DISTRIBUCIN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO USO ESSALUD

DE PRESTACIONES ECONMICAS
Formulario USO ESSALUD
Folios
(en nmeros

8002 N Expediente
y letras)

I. DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecn/Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Telfono

Permanencia
Permanencia Laboral
Laboral
Tipo Nmero N Autogenerado
Documento Tipo asegurado Da Mes Ao Contina
de Identidad (Ver Tabla 1) Fecha Ingreso Laborando
Fecha Cese SI NO

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.)
Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao
S/. S/. S/. S/.
Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

S/. S/. S/. S/.

Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

S/. S/. S/. S/.

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA

Tipo de Prestacin Econmica
Incapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio Banco
1 Armada 2 Armada
Da Mes Ao Da Mes Ao
Fecha de Nacimiento Fecha de Fallecimiento
del lactante del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Documento de Identidad
Nombre o Razn Social Telfono
Tipo Nmero

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )

Documento de Identidad
Apellidos y Nombres o Razn Social Telfono
Tipo Nmero

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI

N Autogenerado

Firma y Sello del Representante Legal Firma del AseguradoTitular Firma del Apoderado
de la Empresa Firma del Beneficiario (solo sepelio) (de ser el caso)
Como representante legal de la empresa, declaro bajo N L.E./ DN.I.
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que
juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a
los datos y la documentacin que se adjuntan a la Nombres y Apellidos :
la presente son verdaderos, que el asegurado tuvo vnculo
presente son verdaderos, sujetndome a verificacin
laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en
posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y
enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los
gastos funerarios, declaro haberlos efectuado
negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las
personalmente.
Firma y Sello de Recepcin
sanciones a que hubiere lugar.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO

www.essalud.gob.pe
V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente
segn corresponda :
En la primera presentacin :
1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790.
2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad.
En la segunda presentacin y siguientes :
1.- CITT por los das de incapacidad.

N Certificado N das Da Mes Ao Da Mes Ao

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al
Del Al

Del Al

Total de das

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002

Cundo utilizo este formulario?
Este formulario lo utilizar el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR
econmicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio segn sea el caso. - En caso de prestacin por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres razn
social, telfono y el tipo de documento de identidad del beneficiario - tutor segn la
Cmo lleno el formulario? codificacin siguiente :
(1) DNI (2) Carn de Extranjera (3) NIT (RUC) (4) Pasaporte
En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, segn
(5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales (7) Libreta Militar
corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones :
- Consigne la direccin del beneficiario-tutor.
- Consigne el apellido paterno, apellido materno, nombres y N autogenerado o DNI del lactante,
I. DATOS DEL ASEGURADO
segn corresponda para los casos de la Prestacin por Lactancia.
- Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres.
- Consigne la direccin. V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
- Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente : Por cada documento o CITT deber consignar : su nmero, cantidad de das de descanso
(1) DNI (2) Carn de Extranjera (3) NIT (RUC) (4) Pasaporte mdico y la fecha de inicio y trmino del mismo.
(5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales (7) Libreta Militar
Asimismo consigne el nmero del documento de identidad y el nmero autogenerado. VI. OBSERVACIONES
- Consigne telfono personal del asegurado, indique tipo de asegurado, segn Tabla N 01 a) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deber consignar su firma, nombres
y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el ao con cuatro dgitos). y apellidos completos y el nmero de su D.N.I.
En caso no haya cesado, marcar con un aspa en el recuadro "si" contina laborando. b) Cuando solicite la prestacin por Lactancia por parto mltiple, deber presentar una solicitud
- Slo en el caso de subsidios de Incapacidad Temporal y Maternidad, consigne el mes y el por cada lactante.
ao y el importe de las doce ltimas remuneraciones del asegurado inmediatamente
anteriores a la contingencia (sin gratificaciones, ni bonificacin por vacaciones). Tabla N 01
Tipo de Asegurado
II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Cdigo Descripcin Cdigo Descripcin
- Consigne el tipo de prestacin econmica que corresponda y el banco establecido por
ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque .
- Consigne la fecha de nacimiento del lactante o la fecha de fallecimiento del asegurado Trabajador Activo 34 Agrario Independiente
01
(consigne el ao con cuatro dgitos). Pensionista 20530 36 Pensionista 18846
05
06 Construccin Civil 37 Pensionista AFP
III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Trabajador del Hogar 38 Pensionista SCTR
07
- Consigne el nombre o razn social y telfono de la entidad empleadora a la que pertenece Agrario Dependiente 50 Seguro Potestativo
09
el asegurado. Trabajador del Sector Pblico 66 Pescador y Proc. Artesanal Indep.
13
- Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente : Trabajador de ESSALUD 67 Pescador Pensionista CBSSP
14
(1) DNI (2) Carn de Extranjera (3) NIT (RUC) (4) Pasaporte Pensionista 19990 68 Pescador Activo CBSSP
29
(5) Carn Fuerzas Armadas (6) Carn Fuerzas Policiales (7) Libreta Militar Trabajador Portuario o Panificador 70 Trabajador CAS (D.L. 1057)
31
Asimismo consigne el nmero del documento de identidad correspondiente.
- Consigne la direccin de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado.

CLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR

Da Mes Ao Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin cntimos)

Del
S/.

Al Da Mes Ao

Importe Total en letras

Calificador Jefe de Oficina

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIN DE PAGO

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Formulario USO ESSALUD
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(en nmeros

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y letras)

I. DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecn/Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Telfono

Permanencia Laboral
Tipo Nmero N Autogenerado Da Mes Ao Contina
Documento Tipo asegurado
de Identidad (Ver Tabla 1) Fecha Ingreso Laborando
Fecha Cese SI NO

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.)
Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

S/. S/. S/. S/.

Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

S/. S/. S/. S/.

Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

S/. S/. S/. S/.

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA

Tipo de Prestacin Econmica
Incapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio Banco
1 Armada 2 Armada

Da Mes Ao Da Mes Ao
Fecha de Nacimiento Fecha de Fallecimiento
del lactante del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Documento de Identidad
Nombre o Razn Social Telfono
Tipo Nmero

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )

Documento de Identidad
Apellidos y Nombres o Razn Social Telfono
Tipo Nmero

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI

N Autogenerado

Firma y Sello del Representante Legal Firma del AseguradoTitular Firma del Apoderado
de la Empresa Firma del Beneficiario (solo sepelio) (de ser el caso)
Como representante legal de la empresa, declaro bajo N L.E./ DN.I.
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que
juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a
los datos y la documentacin que se adjuntan a la Nombres y Apellidos :
la presente son verdaderos, que el asegurado tuvo vnculo
presente son verdaderos, sujetndome a verificacin
laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en
posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y
enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los
gastos funerarios, declaro haberlos efectuado
negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las
personalmente.
Firma y Sello de Recepcin
sanciones a que hubiere lugar.

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Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dir.: Av/Jr/Calle/Block/Carretera/Malecn/Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Telfono

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Tipo Nmero N Autogenerado Da Mes Ao Contina
Documento Tipo asegurado
de Identidad (Ver Tabla 1) Fecha Ingreso Laborando
Fecha Cese SI NO

Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones (Slo Incap. y Maternid.)
Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

S/. S/. S/. S/.

Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

S/. S/. S/. S/.

Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao

S/. S/. S/. S/.

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA

Tipo de Prestacin Econmica
Incapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio Banco
1 Armada 2 Armada

Da Mes Ao Da Mes Ao
Fecha de Nacimiento Fecha de Fallecimiento
del lactante del asegurado

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Nombre o Razn Social Telfono
Tipo Nmero

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )

Documento de Identidad
Apellidos y Nombres o Razn Social Telfono
Tipo Nmero

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI

N Autogenerado

Firma y Sello del Representante Legal Firma del AseguradoTitular Firma del Apoderado
de la Empresa Firma del Beneficiario (solo sepelio) (de ser el caso)
Como representante legal de la empresa, declaro bajo N L.E./ DN.I.
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que
juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a
los datos y la documentacin que se adjuntan a la Nombres y Apellidos :
la presente son verdaderos, que el asegurado tuvo vnculo
presente son verdaderos, sujetndome a verificacin
laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en
posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y
enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los
gastos funerarios, declaro haberlos efectuado
negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las
personalmente.
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