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VERSIN 1

FORMULARIO NICO DE AFILIACIN DE TRABAJADORES


DEPARTAMENTO DE SUBSIDIO

FECHA DE VIGENCIA: 2008-10-15

Antes de diligenciar el formulario lea las instrucciones al respaldo

Los espacios sombreados son para el uso de la Caja

INSCRIPCIN DEL TRABAJADOR


CDIGO EMPRESA RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA

AUMENTO PERSONAS A CARGO


NIT.

DATOS DEL TRABAJADOR (A)


NUMERO DOCUMENTO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

CLASE DE DOCUMENTO C.C. 1 T.I. 2 C.E. 3 SEGUNDO NOMBRE


DA FECHA NACIMIENTO MES AO

PRIMER NOMBRE

SEXO Soltero M F 1 2 Casado U. Libre

ESTADO CIVIL 1 2 3 Separado Viudo 4 5

DIRECCIN RESIDENCIA BARRIO:

TELFONO RESIDENCIA

FECHA DE INGRESO A EMPRESA DA MES AO

MUNICIPIO

CORREO ELECTRONICO

CELULAR

ESTUDIOS Ninguno Primaria Secundaria Tcnico Profesional Otros Dependientes Facultativos Voluntarios

TIPO DE AFILIADO Por Fidelidad Con exencin

MUJER CABEZA DE FAMILIA

CENTRO COSTOS

HORAS LABORADAS EN EL MES

SUELDO BSICO Y/O PROMEDIO

SI NO

DATOS DEL CONYUGE COMPAERA (O)


NUMERO DOCUMENTO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

CLASE DE DOCUMENTO C.C. 1 T.I. 2 PRIMER NOMBRE

C.E.

3 SEGUNDO NOMBRE
DA FECHA NACIMIENTO MES AO

SALARIO MENSUAL

CONVIVEN

SI
DIRECCIN RESIDENCIA

NO

MUNICIPIO

TELFONO RESIDENCIA

ESTUDIOS Ninguno Tcnico Profesional Otros


(3)

BARRIO:

Primaria Secundaria

TIPO DE DOCUMENTO (1)

DISCAPACITADO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN

PARENTESCO

(2)

HIJOS Y HERMANOS HURFANOS DE PADRES

SEXO FECHA DE NACIMIENTO

NUMERO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

EDAD

M / F

DD

MM

AAAA

(1)

Tipo de documento: 1.Cedula de Ciudadana 2. Tarjeta de Identidad 3. Registro Civil.

(2)

Parentesco: 1. Hijo de Conyuge 2. Hijo Adoptivo 3. Hijastro 4. Hermanos Hurfanos

(3)

Discapacitado: Marque con una x si alguno del grupo familiar es discapacitado

DATOS DE PADRES
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN
TIPO DE DOCUMENTO (1)

SEXO
LIMITADO

FECHA DE NACIMIENTO

NUMERO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

EDAD

M/F

DD

MM

AAAA

OBLIGACIONES QUE SE CONTRAEN

DIRECCION DE LA EMPRESA

RECIBIDO

El empleador se obliga con Comfamiliar, para que en el evento de que se produzca la terminacin del contrato laboral con el trabajador beneficiario del subsidio y este haya recibido suma de dinero a buena cuenta del subsidio familiar, le retendr de su salario y prestaciones sociales las sumas adeudadas a la Caja, para lo cual el trabajador lo autoriza, al firmar este Documento. . Para todos los efectos legales certifico que este formulario contiene una verdadera y completa informacin sobre los hijos, conyuge o compaera(o) padres y hermanos.

TELFONO:

DA

MES

AO

FIRMA TRABAJADOR

C.C.

FIRMA Y SELLO EMPRESA

VIGILADO

SUPERINTENDENCIA DEL SUBSIDIO FAMILIAR

EN CASO QUE LAS CASILLAS SEAN INSUFICIENTES UTILICE OTRO FORMATO

CDIGO. 311939

y no esten afiliados por otro hijo.

, con NUIP de 10 dgitos numrico para los menores nacidos desde el ao 2000 y nmero serial o NIP de once dgitos numrico para los nacidos del ao 1999 hacia atrs y certificado de escolaridad para los beneficiarios a partir de los 12 aos.

original

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