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Cetoacidosis Diabetica Lovesio PDF
Cetoacidosis Diabetica Lovesio PDF
El presente artculo es una actualizacin al mes de julio del 2006 del Captulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA
Aunque en los ltimos aos se ha producido una disminucin en la frecuencia del coma
cetoacidtico, an es un problema relativamente frecuente, variando entre tres a ocho episodios
por cada 1.000 diabticos por ao, y representa el 9% de todas las admisiones en las cuales la
diabetes es la causa primaria de la hospitalizacin. El 80% de los episodios de coma cetoacidtico
ocurre en diabticos conocidos y el 20% de los pacientes tienen varios episodios anuales. Si bien
se admite que la cetoacidosis es un problema de los jvenes, esto no es totalmente absoluto.
Aunque slo el 3% de los adultos tienen cetoacidosis grave, en contraste con el 31% de los nios
y jvenes, el nmero absoluto de episodios de coma cetoacidtico es ocho veces mayor en adultos
que en nios, debido a la mayor frecuencia de diabetes en los adultos.
FACTORES PRECIPITANTES
FISIOPATOLOGA
Los cambios hormonales responsables del coma cetoacidtico son una deficiencia
absoluta o relativa de insulina y un exceso de hormonas contrarreguladoras (HCRI) de la insulina
(Tablas 2 y 3). En todas las crisis hiperglucmicas, la deficiencia de insulina, absoluta o relativa,
asociada a un aumento de la resistencia a la insulina, es el principal defecto de base. Los niveles
de insulina no son adecuados para mantener la glucosa srica normal y para suprimir la
cetognesis. La hiperglucemia por si compromete a la capacidad secretoria de insulina y aumenta
la resistencia a la hormona, produciendo un crculo vicioso de mayor hiperglucemia y menor
produccin de insulina. En los ancianos con capacidad secretoria reducida, este efecto puede ser
muy pronunciado.
Aumento de la Glucosuria
cetognesis
Diuresis osmtica
Aunque la alteracin en la utilizacin perifrica de los cetocidos puede jugar cierto rol,
el mecanismo principal responsable de su acumulacin en la cetoacidosis es la excesiva
produccin. La produccin de cetocidos requiere dos etapas metablicas mayores: liberacin de
cidos grasos por el tejido adiposo y oxidacin de estos cidos grasos a cetocidos en el hgado.
Ambos procesos estn alterados en la cetoacidosis diabtica.
La cantidad de cidos grasos que entra a las mitocondrias hepticas est determinada
por la actividad de la enzima carnitinapalmitoiltransferasa (CPT), localizada en la membrana
mitocondrial. Esta enzima es inhibida por concentraciones elevadas de malonil CoA, que a su vez
est regulada por el glucagn. El glucagn inhibe la produccin de malonil CoA, bloqueando
tanto la glucolisis como a la carboxilasa malonil CoA. En definitiva, durante estados de alta
actividad de glucagn, los niveles hepticos de malonil CoA son bajos, la actividad de CPT est
incrementada, y grandes cantidades de cidos grasos libres son transferidos a la mitocondria para
la sntesis de cuerpos cetnicos.
Las clulas del organismo, excepto las del sistema nervioso central, pueden metabolizar
los cidos grasos y los cuerpos cetnicos. Normalmente, la grasa es la mayor fuente de energa del
organismo. En la cetoacidosis diabtica, sin embargo, la produccin de cetocidos excede la
capacidad de su metabolizacin. Tal incremento de produccin es el factor ms importante en el
desarrollo de la cetoacidosis.
Puesto que el pK del cido diactico es 3,58 y el pK del cido beta hidroxibutrico de
4,39, estos cidos estn completamente ionizados en los fluidos orgnicos. Por cada molcula
formada, se libera un catin hidrgeno para ser neutralizado. La cantidad de catin hidrgeno que
se forma oscila entre 1.000 y 2.000 nanomoles por da. Esto se refleja en una progresiva reduccin
del bicarbonato y del pH sanguneo. Se produce hiperventilacin compensadora que origina
respiracin de Kussmaul. El umbral renal para los cuerpos cetnicos es aparentemente bajo y el
incremento de los niveles hemticos determina una rpida excrecin de estas sustancias en la
orina, que se pueden eliminar a razn de 60 gramos o ms por da.
La acetona, formada por descarboxilacin no enzimtica del cido acetoactico,
tambin circula en gran cantidad (ms de 12 mmol/l), y aunque es responsable del caracterstico
olor a manzana del aire espirado por el paciente, no contribuye al descenso del pH.
Trastornos hidroelectrolticos
Otros factores que pueden contribuir a la excesiva prdida de volumen incluyen el uso
de diurticos, fiebre, diarrea y nauseas y vmitos. La diuresis osmtica promueve la prdida neta
de mltiples minerales y electrolitos (Na, K, Ca, Mg, Cl, y PO 4). Aunque algunos de estos pueden
ser reemplazados rpidamente durante el tratamiento, otros requieren das o semanas para
restaurar las prdidas y obtener un adecuado balance.
CUADRO CLNICO
El dolor abdominal puede adquirir tal intensidad que justifique la sospecha de abdomen
agudo, sobre todo en nios. Como puede observarse sensibilidad anormal, defensa, disminucin
de los ruidos hidroareos y leucocitosis, sin padecimiento intraabdominal manifiesto, es obligada
la evaluacin ininterrumpida de la causa del dolor durante el curso del tratamiento. Aunque la
causa no ha sido dilucidada, la deshidratacin del tejido muscular, el enlentecimiento del
vaciamiento gstrico y el leo inducido por los disturbios electrolticos y la acidosis metablica se
han implicado como causas posibles del dolor abdominal.
LABORATORIO
Anin gap. Aunque la cetoacidosis diabtica es una tpica acidosis metablica con anin
gap elevado en la cual el incremento en los aniones no mensurados es habitualmente equivalente a
la reduccin en la concentracin de bicarbonato, muchos pacientes pueden desviarse de esta
patente y desarrollar una hipercloremia. Recientemente la acidosis metablica de la cetoacidosis
diabtica se ha visto asociada con acidosis metablica hiperclormica y, en casos extremos, puede
ir acompaada de un anin gap normal. El grado variable de hipercloremia en la cetoacidosis
parece estar determinado por la magnitud del dficit de fluidos que se desarrolla. Aquellos
pacientes que mantienen una buena volemia y filtracin glomerular, excretan los aniones
cetocidos en la orina con sodio y potasio, y aumentan la reabsorcin de cloruro, produciendo
hipercloremia.
Utilizando los datos del balance cido base y del anin gap, Adrogu y colaboradores
comprobaron que el 46% de los pacientes con cetoacidosis diabtica tienen una acidosis con anin
gap aumentado, 43% tienen acidosis mixta, y 11% tienen acidosis hiperclormica al ingreso.
Luego de ocho horas de teraputica, el 91% de los pacientes tienen una acidosis mixta o
hiperclormica.
DIAGNSTICO
COMPLICACIONES
El coma cetoacidtico que preludia este accidente no tiene ningn carcter particular.
Glaser y colaboradores recientemente han comprobado que en los nios que desarrollan edema
cerebral luego del tratamiento del coma cetoacidtico, es ms frecuente que exista al ingreso un
nivel de urea elevado y una PaCO2 baja. El tratamiento con bicarbonato sera otro factor
predisponente para el desarrollo de edema cerebral. El proceso se desarrolla en el curso del
tratamiento, en general seis a 12 horas despus de iniciado, en el momento en que la evolucin
parece favorable y las anomalas biolgicas se encuentran en regresin.
Los procedimientos preventivos que pueden disminuir el riesgo de edema cerebral son
un reemplazo gradual de los dficits de agua y de sodio en los pacientes que presentan
hiperosmolaridad, y la adicin de glucosa a la solucin de hidratacin cuando la glucosa en sangre
alcanza los 250 mg/dl. En presencia de signos de edema cerebral, se debe administrar en forma
inmediata manitol en dosis de 1 g/kg en 20 minutos y mantener una infusin de manitol de 0,25
g/kg/hora para prevenir el aumento por rebote de la presin intracraneana. La infusin de
rehidratacin debe ser disminuida a la mitad hasta que la situacin mejore. Al mismo tiempo
puede ser necesario instalar asistencia respiratoria mecnica.
MORTALIDAD
CONDUCTA TERAPETICA
d.- Tiempo transcurrido desde la instalacin del coma. Cuanto mayor es la duracin del
coma, peor es el pronstico.
En pacientes con insuficiencia renal con oliguria o anuria, y en los pacientes que
desarrollan el coma cetoacidtico en el curso de un infarto agudo de miocardio, se debe realizar
un aporte muy controlado de fluidos, siendo recomendable en estos casos el control con catter de
arteria pulmonar.
El reemplazo de fluidos en la cetoacidosis diabtica debe ser guiado por los mismos
principios que son aplicables en otros estados de deplecin de volumen, incluyendo la estimacin
del dficit inicial, las necesidades de mantenimiento y las prdidas concomitantes de fluidos
durante el tratamiento. Habitualmente, estos pacientes requieren la infusin de 6 a 10 litros de
fluidos en las primeras 24 horas. El control clnico debe ir asociado a la determinacin de la
presin venosa central y a la evaluacin de la diuresis horaria, que debe ser al menos de 30-60
ml/h, realizndose los ajustes necesarios en la magnitud de la infusin.
Los regmenes de infusin continua por va intravenosa de dosis bajas de insulina son
tan efectivos como las dosis altas de insulina para reducir la glucemia y corregir la acidosis en la
cetoacidosis. En adultos, no se ha comprobado que este rgimen se asocie con una menor
incidencia de hipoglucemia, hipopotasemia, hipofosfatemia y edema cerebral, cuando se compar
con los regmenes de dosis altas intermitentes. La principal ventaja del mtodo es que requiere un
contacto frecuente con el paciente y la determinacin horaria de la glucemia.
La administracin intravenosa debe ser realizada por infusin continua y no por bolos
intermitentes, ya que estos determinan una estimulacin de la liberacin de las hormonas
contrareguladoras. La dosis de carga de insulina tambin es innecesaria en vista de la rapidez con
que la misma alcanza un nivel estable con la infusin. Sin embargo, es recomendable administrar
una dosis inicial de 10 a 20 U de insulina cristalina para saturar los receptores; continuando con
una infusin continua con las dosis preestablecidas. En nios, la dosis a utilizar es de 0,1
U/kg/hora.
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