Reglamento Del Programa de Asistencia de Víctimas y Testigos

N "5 ~ ~ -2008- MP-FN
Limar 12 NOV. 2008

VISTO Y CONSIDERANDO:
Que, por Resolucin de la Fiscala de la Nacin N

053-2008-MP-FN, de fecha 15 de enero de 2008, se aprob el Reglamento del Programa
Nacional de Asistencia a Vctimas y Testigos.
Que, en atencin a la informacin y experiencia en los

distritos judiciales donde se viene aplicando el nuevo Cdigo Procesal Penal, se conform
mediante la Resolucin de la Fiscala de la Nacin W 1011-2008-MP-FN, de fecha 30 de
julio de 2008, una comisin encargada de revisar el citado reglamento, con el objeto de
. introducir mejoras en los mecanismos y procedimientos asistenciales para las vctimas y
testigos que intervengan en todo tipo de investigacin y/o procesos penales.
Que, a travs del Oficio W 153-2008-MP-FN-FSC, la

doctora Mara de lourdes loayza Garate, Fiscal Suprema y Presidenta de la referida
Comisin, remite para su correspondiente aprobacin el proyecto de Reglamento del
Programa de Asistencia de Vctimas y Testigos, cuya elaboracin incorpora las
recomendaciones para el mejoramiento de las normas y procedimientos relacionados con
las medidas de asistencia que los fiscales concedan a las victimas y testigos que se
encuentren en riesgo.
Que, uno de los principales objetivos del Ministerio

Pblico en cumplimiento de las funciones que la Constitucin y la ley establecen, es
brindar a la sociedad un servicio fiscal eficiente y oportuno.
Estando a las atribuciones conferidas por el artculo

64 del Decreto legislativo N 052, ley Orgnica del Ministerio Pblico
SE RESUELVE:
. ARTCULO PRIMERO.- Aprobar el "Reglamento del

Programa de Asistencia de Victimas y Testigos", el cual forma parte integrante de la
presente resolucin.
ARTCULO SEGUNDO.- Dejar sin efecto el artculo

primero de la Resolucin de la Fiscala de la Nacin W 053-2008-MP-FN, de fecha 15 de
enero de 2008, en el extremo que aprob el Reglamento del Programa Nacional de
Asistencia a Vctimas y Testigos.
ARTCULO TERCERO.- la Gerencia General y sus

respectivas unidades orgnicas, en coordinacin con los Fiscales Superiores Decanos,
dispondrn las medidas necesarias para la debida implementacin de las disposiciones
contenidas en el Reglamento aprobado.
ARTCULO CUARTO.~ Hacer de conocimiento la
presente, a la Presidencia del Poder Judicial, Ministerio de Justicia, Decanatos Superiores
de los Distritos Judiciales de Huaura, La Libertad, Moquegua, Tacna y Arequipa, Gerencia
General y sus unidades orgnicas, .Escu a del Ministerio Pblico para los fines
pertinentes.
GLADY MARGOT ECHAIZ RAMO~

F 'CAL DE I.A NACiN
AlP/fmd !

MINISTERIO PBLICO
REGLAMENTO DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA

DE VICTIMAS y TESTIGOS
Cdigo Procesal Penal
Mara de Lourdes Loayza Grate

Fiscal Supremo en lo Civil (P)
Rosario Lpez Wong
Fiscal Superior Penal de Lima
Azucena Solari Escobedo
Fiscal Superior Civil de Lima (P)
Ivn Quispe Mansilla
Fiscal Provincial Antidrogas
Ana Mara Linares Zamora
Fiscal Provincial Penal de Lima
Roco Reyes Tapia
Fiscal Adjunta Provincial de Lima
Lima, Octubre del 2008.

Reglamento del Programa de Asistencia a Vctimas y Testigos
IN DICE
Disposiciones Generales
Captulo Primero
Programa de Asistencia a las Vctimas y Testigos
Captulo Segundo
Organizacin del Programa
Unidad Central
Unidad Distrital
Unidad de Atencin Inmediata
Captulo Tercero
Medidas de Asistencia y Equipo Multidisciplinario
Captulo Cuarto
Procedimiento de Asistencia
Captulo Quinto
Causales de Exclusin y Cierre de la
Carpeta de Asistencia.
Disposiciones Finales
Anexos: Formatos y Guas Tcnicas de la Carpeta de Asistencia.
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REGLAMENTO DE ASISTENCIA lE VICTIMAS y TESTIGOS
DISPOSICIONES GENERALES
ARTICULO 1. OBJETO
EJ presente reglamento tiene por objeto establecer las normas y procedimientos
relacionados con las medidas de asistencia que los Fiscales concedan a las
vctimas y testigos que se encuentren en riesgo con ocasin de su participacin en
una investigacin o proceso penal, as como en los casos de violencia familiar.
ARlCULO 2. FINALIDAD
Promover el adecuado cumplimiento de las medidas de asistencia, diseadas por
el Programa de Asistencia a vctimas y testigos del Ministerio Pblico, con la
finalidad de cautelar sus testimonios o aportes para que no sufran interferencia o
se desvanezcan por factores de riesgo ajenos a su voluntad.
ARTCULO 3.- ALCANCE

Las disposiciones establecidas en el presente reglamento son de obligatorio
cumplimiento para los fiscales, personal del Programa, profesionales del Instituto
de Medicina Legal y personal administrativo del Ministerio Pblico, segn
corresponda.
ARTCULO 4.- AMBfTO

Las disposiciones contenidas en el presente Reglamento son de aplicacin
inmediata en los Distritos Judiciales donde se encuentre vigente el Cdigo Procesal
Penal y progresivamente en los dems Distritos Judiciales segn el calendario
aprobado por el Poder Ejecutivo.
ARTCULO 5.- BASE LEGAL

1. Artculos 1, inciso 1) del Artculo 2, Artculo 159 de la Constitucin Poltica
del Per.
2. Declaracin sobre los Principios Fundamentales de Justicia para las
Vctimas de Delitos y del Abuso de Poder.
3. Numeral 3) del Artculo I del Ttulo Preliminar, inciso c) del Artculo 95 , Y
numeral 4) del artculo 170 del Cdigo Procesal Penal
4. Artculos 94,96 A de la Ley Orgnica del Ministerio Pblico.
5. Ley No. 26260 -Ley de Proteccin frente a la Violencia Familiar-
3
Captulo Primero
DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA A VCTIMAS Y TESTIGOS
Artculo 6. DEFINICiN DEL PROGRAMA

El Programa de Asistencia a vctimas y testigos es un diseo desarrollado e
implementado por la Fiscala de la Nacin, cuya finalidad esencial es apoyar la
labor fiscal, adoptando las medidas de asistencia legal, psicolgica y social a favor
de las vctimas y testigos que intervengan en la investigacin o en los procesos
penales, cautelando que sus testimonios o aportes no sufran interferencia o se
desvanezcan por factores de riesgo ajenos a su voluntad; as como supervisar la
ejecucin de las medidas de proteccin que eventualmente se dispongan.
Artculo 7. CONCEPTO DE VCTIMA

Para efectos del presente reglamento, se considera vctima a todo aquel que
resulte directamente ofendido por el delito, pe~udicado por sus consecuencias o
haya sufrido menoscabo a sus derechos fundamentales, y en caso de muerte o
exista la imposibilidad de que ste ejerza directamente sus derechos, se considera
vctimas a los descendientes, ascendientes, cnyuge, convivientes, parientes
colaterales hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, o la
persona que mantiene vnculo directo e inmediato con la vctima siempre y cuando
habite en el mismo domicilio.
Artculo 8. CONCEPTO DE TESTIGO

Se considera testigo a la persona que ha conocido directamente o por terceros,
hechos que son objeto de prueba en la investigacin o proceso penal.
Artculo 9. BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA

El Programa brindar asistencia a las vctimas y testigos cuya integridad fsica,
libertad o bienes se encuentren en riesgo como consecuencia de su participacin
en la investigacin, procedimientos ordinarios, en los procedimientos penales
especiales hacindose extensiva a su cnyuge o conviviente, y familiares hasta el
cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, as como en los casos de
violencia familiar.
Captulo Segundo
DE LA ORGANIZACiN DEL PROGRAMA
Artculo 10. UNIDADES DEL PROGRAMA

El Programa de Asistencia a vctimas y testigos cuenta para su debido
funcionamiento con la Unidad Central, Unidades Distritales en cada Distrito Judicial
y Unidades de asistencia Inmediata en los lugares distantes donde la necesidad de
la asistencia lo justifique. Las Unidades Distritales y de Asistencia Inmediata
dependen funcionalmente de la Unidad Central.
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Artculo 11. UNIDAD CENTRAL DE ASISTENCIA A VICTIMAS y TESTIGOS
La Unidad Central de asistencia a vctimas y testigos es el rgano de apoyo de la
Fiscala de la Nacin que tiene como funcin principal, proponer [as polticas del
Programa y emitir directrices tcnicas para el ptimo funcionamiento de las
Unidades Distritales y las Unidades de Asistencia Inmediata a vctimas y testigos.
As como, dirigir, supervisar y coordinar la ejecucin de los fines del Programa a
nivel nacional, propiciando el establecimiento de redes de asistencia.
Artculo 12. CONFORMACiN DE LA UNIDAD CENTRAL

La Unidad Central de Asistencia a Vctimas y testigos, est conformada por los
siguientes miembros designados por la Fiscala de la Nacin:
Un Fiscal Superior, quien ser el Coordinador;
Un Fiscal Provincial Penal; y
Un Fiscal Provincial de Familia.
La Unidad Central adems contar con una Secretara Tcnica que apoyar de
manera permanente la labor de dicha unidad .
Artculo 13. FUNCIONES DE LA UNIDAD CENTRAL

Son funciones de la Unidad Central las siguientes:
a) Planificar, disear y proponer las polticas institucionales del Programa de
asistencia a vctimas y testigos a nivel nacional.
b) Dirigir la ejecucin de los lineamientos de accin que se requieran para el
fortalecimiento del Programa.
e) Proponer la celebracin de convenios y proyectos con instituciones
nacionales e internacionales que permitan el desarrollo del Programa.
d) Elevar las propuestas de reformas legales y emitir directrices tcnicas para
optimizar la operatividad del Programa.
e) Coordinar con los Fiscales Superiores Decanos, a nivel nacional el
cumplimiento de los fines del Programa por el sistema fiscal.
f) Propiciar la implementacin de un sistema de atencin integral orientado a
establecer redes de asistencia, coordinando con los Fiscales Superiores
Decanos en el mbito de su competencia.
g) Supervisar y monitorear la adecuada ejecucin del Programa, para lo cual
establecer un sistema de control basado en indicadores de desempeo,
proponiendo las medidas correctivas necesarias.
h) Promover la capaCitacin y sensibilizacin de los operadores del sistema de
justicia procurando el buen trato a las vctimas y testigos, evitando la
victimizacin secundaria.
i) Proponer y fortalecer las estrategias de difusin a la comunidad en general
en materia de atencin integral a las vctimas y testigos que son
incorporados al Programa.
D Proponer el perfil de los profesionales que integrarn las Unidades
Distritales y de Asistencia Inmediata.
k) Proponer la creacin de las Unidades Distritales y de Asistencia Inmediata
as como su desactivacin en los casos que corresponda.
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1) Elevar a la Fiscala de la Nacin el informe anual sobre la gestin del
Programa.
m) Las dems que le asigne la Fiscala de la Nacin.
Artculo 14. FUNCIONES DEL FISCAL SUPERIOR COORDINADOR

Las funciones del Fiscal Superior Coordinador son las siguientes:
a) Ejercer la coordinacin del Programa a nivel nacional.
b) Representar a la Unidad Central de Asistencia a vctimas y testigos.
c) Elevar las propuestas y ejecutar las polticas institucionales del Programa de
asistencia a vctimas y testigos a nivel nacional.
d) Efectuar las coordinaciones interinstitucionales a fin de afianzar el Programa
de asistencia a vctimas y testigos.
e) Garantizar la reserva y confidencialidad de la informacin recibida.
f) Presentar el proyecto anual de presupuesto del Programa Nacional de
Asistencia a Victimas y Testigos
g) Elevar a la Fiscala de la Nacin el informe anual sobre la gestin del
Programa.
h) Controlar la ejecucin del Programa de Asistencia en las Unidades
Distritales y de Asistencia Inmediata a nivel Nacional.
i) Emitir resoluciones de acuerdo al mbito de su competencia.
j) Las dems que correspondan de acuerdo al presente reglamento.
Articulo 15. UNIDADES DISTRITALES

La Unidad Distrital de Asistencia a vctimas y testigos depende funcionalmente de
la Unidad Central. Es la encargada de apoyar a los fiscales que disponen las
medidas de asistencia bsica de tipo legal, psicolgico y social a favor de las
vctimas y testigos admitidos al Programa, a travs de un equipo multidisciplnario
y en su caso deriva la atencin a instituciones pblicas, privadas o redes de
asistencia. La Unidad Distrital cuenta con un profesional abogado que tiene la
funcin de coordinador.
Artculo 16. FUNCIONES DE LAS UNIDADES DISTRITALES

Son funciones de las Unidades Distritales apoyar al Fiscal a cargo del caso:
1. Brindando la asistencia legal, psicolgica o social a las vctimas o testigos
que ste disponga.
2. Informar peridicamente al Fiscal del caso, respecto al desarrollo y
cumplimiento de las diferentes actividades realizadas en la aplicacin de las
medidas de asistencia, efectuando recomendaciones tcnicas.
3. Efectuar las coordinaciones pertinentes para la implementacin de las redes
de asistencia locales, con la supervisin de la Unidad Central.
4. Presentar peridicamente a la Unidad Central el diagnstico situacional y
proponer las alternativas de solucin para su respectiva evaluacin.
5. Cumplir los lineamientos de gestin y directrices tcnicas impartidos por la
Unidad Central.
6. Supervisar la ejecucin de las medidas de proteccin que se dispongan
eventualmente a favor de los beneficiarios del Programa.
6
7. Las dems funciones que le encargue la Unidad Centrar de asistencia a
vctimas y testigos, dentro del mbito de la normatividad pertinente.
Artculo 17. FUNCIONES DEL COORDINADOR DE LA UNIDAD DlSTRITAL

Son funciones del Coordinador de la Unidad Dis1ritallas siguientes:
a) Representar a la Unidad Distrital.
b) Planificar, organizar, articular y supervisar las actividades de los
profesionales integrantes de la Unidad Distrital de asistencia a vctimas y
testigos.
c) Ejercer simultneamente el cargo de profesional abogado de la Unidad
oistrita 1.
d) Coordinar directamente con el Fiscal a cargo del caso la atencin de las
vctimas y/o testigos admitidos al Programa. informndole peridicamente
sobre las actividades desarrolladas, avances y/o resultados obtenidos.
e) Verificar que el equipo multidisciplinario, adopte y aplique las acciones
orientadas a brindar efectiva asistencia integral a las vctimas y testigos.
f) Remitir los informes tcnicos de asistencia de los profesionales de la Unidad
Distrital al Fiscal del caso, y un informe final al trmino de la asistencia.
g) Proponer la formulacin de convenios locales con las entidades pblicas y
privadas relacionadas a la asistencia de las vctimas y testigos. previa
coordinacin con la Unidad Central.
h) Remitir los informes mensuales y anuales sobre el desarrollo de las
actividades de los profesionales integrantes de la Unidad Distrital y de las
Unidades de Asistencia Inmediata, segn corresponda.
j) Remitir al Fiscal del caso, un informe tcnico sobre el estado de la asistencia
cuando la investigacin o el proceso penal haya concluido y la asistencia no,
proponiendo las recomendaciones a que hubiera lugar para que dicte las
disposiciones pertinentes.
k) Las dems funciones que le asigne la Unidad Central.
Artculo 18. UNIDADES DE ASISTENCIA INMEDIATA

En los lugares de la Repblica distantes a la sede del Distrito Judicial donde exista
Fiscala Provincial Penal o Mixta, se implementar una Unidad de Asistencia
Inmediata de Vctimas y Testigos integrada por un profesional psiclogo, cuando la
necesidad de la asistencia lo justifique.
Artculo 19. FUNCIONES DE LAS UNIDADES DE ASISTENCIA INMEDIATA

a} Prestar la asistencia psicolgica a las vctimas o testigos que disponga el
Fiscal del caso.
b) Informar al Fiscal del caso la aplicacin de medidas de asistencia as como
las propuestas y requerimientos necesarios.
e) Presentar a la Unidad Distrital el diagnstico siluacional y las propuestas
de ~olucin que formule sobre sus actividades.
d) Cumplir los lineamientos de gesti!1 y directrices tcnicas impartidos por la
Unidad Central.
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e) Las dems funciones que le encargue la Unidad Central yla Unidad Distrital
de Asistencia.
Captulo Tercero
MEDIDAS ASISTENCIALES Y EQUIPO MULTIOISCIPLINARIO
Artculo 20. MEDIDAS ASISTENCIALES:

Las medidas que brinda el Programa de asistencia a las vctimas y testigos son las
siguientes:
a) Asistencia Legal.- Apoyar la labor del Fiscal a cargo del caso informando a
las vctimas y testigos sobre los derechos que les asiste durante la
investigacin y el proceso judicial, as como orientarlos para su debida
participacin en las diligencias cuando el Fiscal lo disponga, previniendo la
victimizacin secundaria . Proponer su derivacin a la red legal asistencial
cuando corresponda. Orientar respecto a las medidas de proteccin que
puedan recibir de las entidades e instituciones correspondientes.
b) Asistencia psicolgica.- Apoyar la labor del Fiscal a cargo del caso
proporcionando a la vctima y testigo el soporte psicolgico adecuado que
los ayude a enfrentar las consecuencias emocionales del delito y aquellas
perturbaciones generadas por las actuaciones procesales en las que deba
intervenir, posibilitando as un testimonio idneo.
c) Asistencia Social.- Apoyar la labor del Fiscal a cargo del caso evaluando la
situacin familiar y socio-econmica de la vctima y testigo. El informe social
permite verificar la veracidad de la informacin, organizar y aplicar
adecuadamente las medidas de asistencia dispuestas y cuando
corresponda, proponer la derivacin de la atencin a las entidades e
instituciones correspondientes.
Artculo 21. EQUIPO MULTI DISCIPLINARIO

Las Unidades Dstritales cuentan con un equipo multdisciplinario conformado por
profesionales de las reas de derecho, psicologa y asistencia social, quienes
ejecutan las medidas de asistencia dispuestas por el Fiscal a cargo del caso, y
estn obligados a cautelar la confidencialidad de la informacin que reciban. La
coordinacin la ejerce el profesional abogado.
Artculo 22. Funciones del profesional Abogado.

Son funciones del profesional abogado, en apoyo al Fiscal a cargo del caso las
siguientes:
a) Informar a las victimas y testigos sobre los derechos que les asiste durante
la investigacin y el proceso judicial.
b) Orientar a las vctimas y testigos para su adecuada participacin durante la
investigacin y el proceso judicial.
c) Orientar a las victimas cuando el Fiscal lo disponga, para su participacin en
las diligencias de acuerdos reparatorios, terminacin anticipada, principio de
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oportunidad y conclusin anticipada, as como verificar su cumplimiento a
peticin del beneficiario.
d) Familiarizar a las vctimas y testigos con los ambientes judiciales y en los
casos estrictamente necesarios, acompaarlos a las diligencias a fin de
facilitar su debida participacin y evitar respecto a las vctimas, la
victimizacin secundaria; sin que dicha presencia implique asesoramiento
legal.
e) Proponer su derivacin a la red legal asistencial cuando la victima o testigo
no cuente con abogada de su eleccin.
f) Orientar a las vctimas y testigos respecto a las medidas de proteccin que
pueda recibir de las entidades e instituciones correspondientes.
g) Supervisar e informar al Fiscal del caso el cumplimiento de las medidas de
asistencia y las de proteccin que eventualmente disponga.
h) Informar a los beneficiarios el estado procesal de sus casos.
i) Remitir los informes tcnicos al Fiscal del caso a travs del Coordinador de
la Unidad Distrital.
j) Las dems funciones que le asigne la Unidad Central y la Coordinacin de la
Unidad Distrital.
Artculo 23. Funciones del profesional Psiclogo.

Son funciones del profesional psiclogo en apoyo al Fiscal a cargo del caso las
siguientes:
a) Proporcionar a la vctima y testigo el soporte psicolgico adecuado que los
ayude a enfrentar las consecuencias emocionales del delito y aquellas
perturbaciones generadas por las actuaciones procesales en las que deba
intervenir, posibilitando as un testimonio idneo; y en los casos de violencia
familiar procurar la estabilidad emocional de la vctima.
b) Proponer la transferencia de los beneficiarios a las redes establecidas u
otras entidades prestadoras de salud cuando la patologa sea compleja, o el
tratamiento resulte prolongado.
c) Expedir informes psicolgicos indicando el diagnstico, terapia psicolgica,
evolucin y pronstico de la enfermedad a solicitud de la autoridad fiscal o
del interesado.
d) Brindar terapias individuales o grupales de acuerdo a la naturaleza del delito
y las circunstancias del hecho cometido.
e) Remitir los informes correspondientes al Fiscal del caso a travs del
Coordinador de la Unidad Distrital.
f) Proponer y desarrollar procedimientos tcnicos que mejoren la calidad de la
asistencia psicolgica.
g) Las dems funciones que le asigne la Unidad Central y la Coordinacin de la
Unidad Distrital.
Artculo 24. Funciones del profesional Asistente Social.

Son funciones del profesional asistente social en apoyo al Fiscal a cargo del caso
las siguientes:
a) Evaluar la situacin familiar y socio-econmica de la vctima y testigo.
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b) Elaborar un informe social luego de constituirse en la vivienda del
beneficiario, verificando la veracidad de la informacin a fin de que se
dispongan las medidas de asistencia y de ser el caso, proponer la derivacin
de la atencin a las redes establecidas u otras entidades pblicas y
privadas.
c) Evaluar a los beneficiarios en situacin de extrema pobreza, para que el
Fiscal disponga -las exoneraciones de pagos que estipula el TUPA del
Instituto de Medicina Legal, cuando corresponda.
d) Expedir informes sociales teniendo en cuenta la gua socio-econmica de la
carpeta de asistencia a solicitud del Fiscal del caso o del interesado, que
sern remitidos a travs del Coordinador de la Unidad Distrital.
e) Efectuar el seguimiento de la asistencia, cuya evaluacin remitir al Fiscal a
cargo del caso.
f) Las dems funciones que le asigne la Unidad Central y la Coordinacin de la
Unidad Distrital.
Captulo Cuarto
PROCEDIMIENTO DE ASISTENCIA
Artculo 25. PROCEDENCIA

El Fiscal de oficio o a pedido la vctima o testigo, de apreciar la existencia de un
riesgo podr disponer el procedimiento de asistencia.
Artculo 26. FORMATO DE SOLICITUD DE ASISTENCIA

Para que el beneficiario ingrese al Programa, el Fiscal registrar la informacin
contenida en el Formato de Solicitud de Asistencia, que deber ser firmado por el
Fiscal y remitido a la Unidad operativa correspondiente, para que se agregue a la
carpeta de asistencia y se inicie el procedimiento.
Artculo 27. CARPETA DE ASISTENCIA

La carpeta de asistencia estar a cargo de las unidades operativas y deber
contener los formatos que se encuentran en el sistema intranet del Ministerio
Pblico, segn corresponda : Formato de Solicitud de Asistencia, Acta de
Compromiso de Asistencia a Vctimas y Testigos, Fonnato de Exclusin del
Programa, Formato de renuncia voluntaria, las guas de evaluacin profesional, los
informes del equipo multidisciplinario y dems actuaciones realizadas dentro del
procedimiento de asistencia.
Artculo 28. DELITOS OBJETO DEL PROCEDIMIENTO DE ASISTENCIA.

Las Unidades Distritales y Unidades de Asistencia Inmediata podrn brindar
asistencia a las Vctimas y Testigos en los siguientes delitos:
Delitos contra la vida, el cuerpo y la salud: Homicidio, Aborto, Lesiones y
Exposicin a Peligro o Abandono de personas en peligro.
Delitos contra la Libertad Personal: coaccin, secuestro, trata de personas.
Delitos contra la Libertad - Violacin de la libertad Sexual.
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Delitos contra la Libertad - Proxenetismo.
Delitos contra el Patrimonio: Hurto agravado, Robo, Robo agravado, Abigeato,
Extorsin, Chantaje, Usurpacin agravada.
Delitos contra la Seguridad Pblica- Delitos de Peligro comn-: Trfico de
armas, Produccin, desarrollo y comercializacin de armas qumicas.
Delitos contra la Salud Pblica: Trfico Ilcito de Drogas
Delitos contra el Orden Migratorio - Trfico Ilcito de Migrantes y su forma
agravada.
Delitos contra la Tranquilidad Pblica: Asociacin Ilcita para delinquir,
Terrorismo.
Delitos contra la Humanidad: Genocidio, Desaparicin forzada, tortura y
discriminacin.
Delitos contra la Administracin Pblica: Concusin, Colusin y Corrupcin de
funcionarios.
Esta disposicin se hace extensiva a los casos de Violencia Familiar.
La relacin que precede no excluye los dems delitos, por lo que el Fiscal del caso
podr disponer el procedimiento de asistencia cuando tomando en cuenta los
criterios de calificacin previstos en este reglamento, lo considere pertinente.
Artculo 29. CRITERIOS DE CALIFICACiN

El Fiscal a cargo del caso con el fin de disponer o aceptar la admisin al Programa
de asistencia de la vctima y testigo, deber tener en cuenta entre otros elementos
los siguientes criterios:
a} Nexo entre la participacin del asistido en la investigacin o proceso penal y
los factores de vulnerabilidad.
b} La vctima o testigo se encuentra en una situacin de riesgo comprobado.
c) El aporte de informacin de la vctima o testigo reviste inters relevante para
el esclarecimiento del hecho.
d) Contar con el consentimiento expreso del beneficiario para incorporarse al
Programa.
e) Existan actos de intimidacin o perturbacin, o se produzcan en cualquier
etapa de la investigacin o el proceso, atendiendo a las caractersticas
personales de los agentes y del delito cometido.
f) La situacin personal, familiar y procesal de quien aporta su testimonio, as
como de las victimas de violencia familiar.
Articulo 30. EVALUACIN DEL RIESGO

El riesgo o perturbacin a la que puedan verse expuestas las vctimas o testigos
por su participacin en una investigacin o proceso penal, debe ser especfico,
concreto, basado en acciones particulares y manifiestas, presente y de
materializacin probable por las circunstancias del caso.
El riesgo o perturbacin se evaluar privilegiando los siguientes factores:

a) Por la condicin de la vctima y testigo:
Menor de edad
Enfermo mental grave
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- Con capacidad fsica disminuida
- Con afectacin psicolgica a consecuencia del delito.
b) Por la naturaleza del delito:
Delitos con resultado de muerte o riesgo concreto para la vida
Delitos con resultado de lesiones corporales
Delitos sexuales.
Delitos de secuestro, extorsin y trata de personas.
e) Por el riesgo existente:
Caractersticas del victimario
Caractersticas del entorno social y familiar.
Relacin de subordinacin, dependencia o vnculo de parentesco entre
el imputado y la vctima o testigo.
Artculo 31 . VERIFICACiN PRELIMINAR

Cuando resulte necesario, el Fiscal del caso previamente a decidir la admisin al
Programa de Asistencia podr requerir un informe preliminar de alguno de los
profesionales que conforman el Equipo Multidisciplinario de la Unidad Distrital de
Asistencia o en su caso, de la Unidad de Asistencia Inmediata.
Artculo 32. PLAZO DEL PROCEDIMIENTO DE DERIVACiN

En todos los casos el plazo previsto para que el Fiscal efecte la derivacin a la
Unidad de Asistencia no exceder los 10 das hbiles, computados desde que
recibe la solicitud de la vctima y testigo, o advierte la existencia del riesgo.
Artculo 33. ACTA DE COMPROMISO

La decisin de incorporacin al Programa se har constar en el formato
denominado Acta de Compromiso, que debern suscribir el asistido, el responsable
cuando se trate de un menor de edad o incapaz y el Fiscal a cargo del caso,
debindose consignar lo siguiente:
Compromiso para el beneficiario:

a) El deber de colaborar con la administracin de justicia.
b) Acatar las recomendaciones que le sean formuladas en materia de
asistencia.
c) Utilizar correctamente las instalaciones y los dems recursos que para dicho
fin, el Programa de Asistencia coloque a su disposicin.
d) Abstenerse de asumir conductas que irresponsablemente puedan poner en
peligro su seguridad.
e) Colaborar y someterse a los tratamientos psicolgicos, de asistencia social y
orientacin legal que se hubieran dispuesto.
f) Observar un comportamiento idneo dentro del marco del prooedimiento de
asistencia que se le est brindando.
g) Renunciar al Programa de asistencia cuando lo considere conveniente.
h) Solicitar su reincorporacin, lo que ser objeto de evaluacin por parte del
Fiscal a cargo del caso.
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Compromiso para el Progrcrna:
a) Disear e implementar el procedimiento ms adecuado para atender las
necesidades legales, psicolgicas y asistenciales del beneficiario, lo que
incluir la derivacin a las redes de asistencia de ser el caso.
b) Brindar un trato digno al asistido con estricto respeto a sus derechos
humanos.
e) Velar que los recursos asignados sean correctamente empleados.
d) Supervisar el debido cumplimiento de las recomendaciones brindadas por la
Unidad de Asistencia de Vctimas y Testigos en cada caso particular.
Artculo 34.0BLlGACIONES NO COMPRENDIDAS POR EL PROGRAMA

El Programa no responder por las obligaciones adquiridas por el beneficiario
antes del acto de incorporacin, as como tampoco por los ofrecimientos que hayan
realizado personas o entidades no autorizadas para el cumplimiento del objeto del
presente reglamento y sus alcances.
Artculo 35. RESPONSABIUDAD DEL PERSONAL DEL PROGRAMA

El personal profesional y administrativo que conforman las diversas Unidades del
Programa de Asistencia a vctimas y testigos que incumpla con el deber de
confidencialidad de la informacin recibida durante el procedimiento de asistencia,
est sujeto a responsabilidad administrativa.
Capitulo Cinco
CAUSALES DE EXCLUSiN DEL PROGRAMA Y CIERRE DE LA CARPETA DE

ASISTENCIA
Artculo 36. CAUSALES DE EXCLUSIN

Son causales de exclusin del Programa los siguientes:
a) Negarse injustificadamente a colaborar con la administracin de justicia o
con los fines del Programa. .
b) Incumplir alguna de las obligaciones establecidas en el Acta de
Compromiso.
c) Realizar hechos punibles que afecten gravemente la investigacin o el
proceso.
d) Efectuar actos que afecten gravemente la seguridad del Programa de
Asistencia.
Artculo 37. RENUNCIA

El beneficiario podr renunciar voluntariamente al Programa debiendo suscribir el
formato correspondiente, ante el Fiscal que conoce la investigacin o el proceso al
momento de producirse dicha renuncia.
Artculo 38. PLAZO DE LA EXCLUSiN

La decisin de exclusin y aceptacin de la renuncia del beneficiario, ser
adoptada por el Fiscal a cargo del caso en un plazo mximo de tres das siguientes
a la materializacin del hecho que la motiv, mediante acta en la que se consignen
13
las causas y condiciones. De ello se informar al renunciante o excluido y a la
Unidad que corresponda para los fines pertinentes.
Artculo 39.- REINCORPORACIN

El Fiscal, siempre que existan hechos nuevos o sobrevinientes que lo
justifiquen, previa evaluacin, podr admitir las solicitudes de reincorporacin.
Artculo 40._ CIERRE DE LA CARPETA ASISTENCIAL

El procedimiento de asistencia culmina en los siguientes casos:
1. Por renuncia o exclusin del Programa.

2. Conclusin de la investigacin o el proceso.
3. Se cumplen los fines de asistencia del Programa.
DISPOSICIONES TRANSITORIAS
Primera.- La Unidad Central de Asistencia de Vctimas y Testigos, por encargo

de la Fiscala de la Nacin, realizar las coordinaciones interinstitucionales
pertinentes para la definicin del Programa de Proteccin de vrctimas, testigos,
peritos y dems colaboradores de la justicia que seala el Artculo 2520 del
Cdigo Procesal Penal.
Segunda.- La Unidad Central de Asistencia a Vctimas y Testigos por encargo

de la Fiscala de la Nacin, propiciar con los Fiscales Superiores Decanos, la
inmediata implementacin de un sistema de redes de asistencia en los Distritos
Judiciales en los que se encuentre en vigencia el Cdigo Procesal Penal y en
Urna, que contribuya al cumplimiento de los fines del Programa.
Tercera.- La Unidad Central de Asistencia a Vlctimas y Testigos promover la

celebracin inmediata de convenios entre la Fiscala de la Nacin e
instituciones pblicas o privadas que puedan brindar asistencia a las vctimas y
testigos en los Distritos Judiciales en los que se encuentre en vigencia el
Cdigo Procesal Penal y en aquellos donde se hayan implementado programas
o acciones al respecto .
Cuarta.- La Escuela del Ministerio Pblico en coordinacin con otras

instituciones pblicas o privadas propiciar la inmediata capacitacin y difusin
del Programa de Asistencia a vctimas y testigos, con especial nfasis en los
Distritos Judiciales donde se encuentra vigente el Cdigo Procesal Penal.
Quinta.- Dejar sin efecto el Reglamento del Programa aprobado por la

Resolucin
No. 053-2008-MP-FN del 15 de enero del 2008.
14
DISPOSICIONES FINALES
Primera. Encargar a la Gerencia de Planificacin, Racionalizacin y Estadstica la

elaboracin de las herramientas de gestin coherentes con el diseo del Programa
de asistencia a vctimas y testigos.
Segunda. Encargar a la Gerencia de Tecnologas de la Informacin la

implementacin y registro del sistema informtico acorde al diserio del Programa
de Asistencia y su respectivo sistema de evaluacin y monitoreo.
Tercera. La Gerencia General deber proveer los recursos necesarios para la

implementacin o reubicacin de las Unidades Distritales y de Asistencia Inmediata
a nivel nacional, en coordinacin con la Unidad Central.
Cuarta. Los formalos y guas tcnicas que conforman la carpeta de asistencia

integral, son parte integrante del presente reglamento.
Quinta. El presente reglamento entrar en vigencia desde el da siguiente de su

publicacin en los Distritos Judiciales donde se encuentra vigente el Cdigo y en
los dems de acuerdo al calendario aprobado por el Poder Ejecutivo nmero 007-
2006-JUS.
Anexos:
La carpeta de asistencia integral contiene:

Guas tcnicas de evaluacin profesional.
Formato de solicitud de asistencia.
Formato de Acta de Compromiso de Asistencia a Vctimas y Testigos.
Formato de Exclusin del Programa.
Formato de renuncia voluntaria del asistido.
15
MINISTERIO PUIJLICO
Unidad Distrital de Asistencia
a Vctimas y Testigos
CARPETA DE ASISTENCIA INTEGRAL
INDleE
Pg.
1) Documentos para ser llenados por el Fiscal
1.1. Formato de Solicitud de Asistencia 02
1.2. Formato de Acta de Compromiso 07
1.3. Formato de Exclusin del Programa' 08
1.4. Formato de Acta de Renuncia Voluntaria al Programa 09
2) Documentos para ser llenados por la Unidad

2.1. Motivo de Ingreso y Control 10
2.2. Datos de IdentifIcacin 11
2.3. Guia de Asistencia Legal 12

2.3.1. Seguimiento Legal 14
2.4. Gua de Asistencia Psicolgica 15

2.4.1. Gua de Evaluacin de la Violencia 17
2.4.2. Gua de Evaluacin PSicolgica - Adultos 19
2.4.3. Gua de Evaluacin Psicolgica - Nios, Nias y Adolescentes 22
2.4.4. Seguimiento Psicolgico 2S
2.5. Gura de Asistencia Socio-Econmica 26

2.5.1.- Seguimiento Social 27
2.6. Cierre de la Carpeta de Asistencia 28

CDIGO NICO DE CARPETA FISCAL
DE ASISTENCIA
DISTRITO JUDICIAL:
SOLICITUD DE ASISTENCIA A VCTIMAS Y TESTIGOS

(Art. 26 0 Reglamento)
FORMATO A-21
l. PROCEDENCIA
a) DE OFICIO (DISPOSICIN DEL FISCAL) O

b) A SOLICITUD DE LA VCTIMA O TESTIGO O
II. DATOS PERSONALES
CONDICIN: A) VICTIMA O B) TESTIGO D

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
EDAD
DOMICILIO REAL
DOMICILIO PROCESAL
TELEFONO FIJO
TELEFONO CELULAR
CORREO ELECTRONICO
DATOS DEL CONYUGE '0
CONVIVIENTE
EN CASO DE MENOR DE EDAD O
INCAPAZ (PARIENTE/TUTOR
RESPONSABLE)
NOMBRES Y EDADES DE HIJOS MAYORES Y MENORES DE EDAD U OTRAS

PERSONAS DEPENDIENTES
NOMBRES Y APELLIDOS
DOMICILIO
RELACION DE PARENTESCO
Formato de Solicitud de Asistencia
2
DOCUMENTOS DE IDENTIDAD: .
a) DNI N ....................................... O b) PARTIDA DE NAC. O e) e.E O

d) OTROS ....................................... D
GRADO DE INSTRUCCIN:
a) PRIMARIA O b) SECUNDARIA O e) TCNICA D d) UNIVERSITARIA O

e) OTROS .......................................... D
III. DATOS LABORALES
CENTRO LABORAL
DOMICILIO
OCUPACION
FECHA DE INGRESO
INGRESO MENSUAL
.
IV DATOS PROCESALES
DELITO
LUGAR DE COMISION
FECHA DE LOS HECHOS
VICTIMA
TESTIGO
INVESTIGADO O PROCESADO
V . FACTORES DE RIESGO
DETALLES FECHA
AMENAZAS
DANOS
AGRESIONES
OTROS
3
VI. VINCULACIN CON EL AGENTE (Precisar)
a) FAMILIAR O b) AMICAL O e) OTROS ........................................ O
VII. CONDICIN DEL AGRESOR EN LA INVESTIGACIN EN EL PROCESO
a) IMPUTADO D e) AGRAVIADO O b) FAMILIAR DE LAS PARTES O

d) AJENO AL PROCESO O
Lugar/ Ao/ Mes/ Dfa y Hora: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Firma _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Impresin Digital "_ _ _ _ _ _ _ _ __
VIII. CASILLERO EXCLUSIVO PARA USO FISCAL (*)
a) DELITO OBJETO DEL PROCEDIMIENTO DE ASISTENCIA (Artculo 22 0

Reglamento)
PREVISTOS EN EL REGLAMENTO: SI O NO O
(EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA INDICAR DELITO(S)}
LOS DEMS QUE SEALE LA LEY (INDICAR DELITO(S
b) EVALUACION DEL RIESGO:

1.- POR LA CONDICIN DE LA VCTIMA D"

2.- POR LA NATURALEZA DEL DELITO O
3.- POR EL RIESGO EXISTENTE O
4
4.- OTROS O
Detallar: ........................................................... "....;.........................................................................................................
u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. u ............ . ......... . ............. . .. . ........................ _ u ........ u. : _ . . . . . .. u . . . . . . . . . . . . . . . _._ .... . ....... . . h ~ ....... ,U . . . . .
e) CONCLSi' ........... . .... . . . ...........................................................................................................
ADMITIDO
NO ADMITIDO
IX. DISPOSICIN FISCAL N _ _ _ _ __

FECHA_I_I _ __
(INDICAR TIPO DE ASISTENCIA{S
Lugar/ Ao! Mes! Da y Hora: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
FIRMA DEL FISCAL
5
X. USO EXCLUSIVO DE UNIDAD DISTRITAL DE ASISTENCIA (O DE
ASISTENCIA INMEDIATA)
COORDINADOR
6
ACTA DE COMPROMISO
(Articulo 33 Reglamento)
FORMATO A .. 22
POR EL PRESENTE DOCUMENTO DON(A) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~_ __
IDENTIFICADO CON f EN SU CONDICIN DE

(Vctima/Testigo) O RESPONSABLE DEL MENOR (Vctima/Testigo) _ _ _ _ __
EN LA INVESTIGACIN/PROCESO INSTAURADO CONTRA _ _ _ _ _ _ _ __
POR EL DELITO DE ,
MANIFIESTA SU LIBRE VOLUNTAD DE ACATAR LOS SIGUIENTES COMPROMISOS por
parte del asistido (Art. 330 del Reglamento del Programa de Asistencia a Vctimas y
Testigos) :
COMPROMISO PARA EL BENEFICIARIO:

a) Colaborar con la administracin de justicia.
b) Acatar las recomendaciones que le sean formuladas en materia de asistencia.
e) Utilizar correctamente las instalaciones y los dems recursos para dicho fin, el -
Programa de Asistencia coloque a su disposicin.
d) Abstenerse de asumir -conductas - que irresponsablemente puedan poner en
peligro su seguridad.
e) Colaborar y someterse a los tratamientos psicolgicos 1 asistenciales y a la
orientacin legal que se hubieren dispuesto.
f) Observar un comportamiento Idneo dentro del marco del procedimiento de
asistencia que se le est brindando.
g) Renunciar al Programa de asistencia cuando lo considere conveniente.
h) Solicitar su reincorporacin, la que ser -objeto de evaluacin por parte del
Fiscal a cargo del caso.
COMPROMISO PARA EL PROGRAMA:

a) Disear e implementar el procedimiento ms adecuado para atender las
necesidades legales, psicolgicas y asistenciales del beneficiario l lo que incluir
la derivacin a las redes asistenciales de ser el caso. -
b) Brindar un trato digno al asistido con estricto respeto por sus derechos-
humanos.
e) Velar que los recursos asignados sean correctamente empleados.
d) Supervisar el debido cumplimiento de las recomendaciones brindadas por la
Unidad de Asistencia de Vctimas y. Testigos en cada caso particular.
SE DEJA CONSTANCIA QUE HE SIDO INFORMADO QUE EN CASO DE

INCUMPUMIENTO _SE ME EXCLUIR DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA A VCTIMAS Y
TESTIGOS QUE PROMUEVE EL MINISTERIO PBLICO, CONFORME LO DISPONE EL.
REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
Lugar/ Ao/ Mes! Da y Hora: _ _ _ _-'--_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Firma _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Impresin DIgital _ _ _ _ _ _ _ __
Formato de Acta de CompromIso
7
ACTA DE EXCLUSION DEL BENEFICIARIO DEL PROGRAMA
(Art. 36 Reglamento) .
FORMATO A.. 23
POR EL PRESENTE DOCUMENTO DON(A) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

______ ------------------------------------------------~---I
DENTIFICADO CON , EN SU CONDICIN DE
(Vctima{Testigo) O RESPONSABLE DEL MENOR (Vctlma{Testigo) _ _ _ _ _ __
EN LA INVESTIGACIN !PROCESO INSTAURADO CONTRA,_ _ _ _ _ _ _ __
POR EL DEUTO DE ,
MANIFIESTA CONOCER SU EXCLUSION DEL PROGRAMA POR HABER INCURRIDO
EN LA(S) SIGUIENTES CAUSALES:
A) Negarse injustificadamente a colaborar con la administracin de justicia o

con los fines del Programa.
S) Incumplir alguna de las obligaciones establecidas en el Acta de Compromiso.
C) Realizar hechos punibles ' que afecten gravemente la investigacin o el
proceso.
D) Efectuar actos que afecten gravemente la seguridad del Programa de
Asistencia.
AJ D B) D . C) O D) O
Lugar! Aol Mes/ Da y Hora: _______________"'--____________
Firma ________________ Impresin Digital _--:-________
Firma del Fiscal a cargo del caso ________________
Fonnato de Exclusin del Programa
8.
ACTA DE RENUNCIA VOLUNTARIA DEL BENEFICIARIO AL PROGRAMA
FORMATO A-24
POR EL PRESENTE DOCUMENTO DON(A) _ _ _ _ _ _ _~_ _ _ _ __
IDENTIFICADO CON , EN SU CONDICIN DE

(Vctima{festigo) O RESPONSABLE DEL MENOR (Vctima{festigo) _~_ _ _ __
EN LA INVESTIGACIN /PROCESO INSTAURADO
CONTRA~ ___________________________________________________
POR EL DELITO DE ,
MANIFIESTA SU RENUNCIA VOLUNTARIA' AL PROGRAMA DE ASISTENCIA A
VICTIMAS y TESnGOS.
Se deja constancia que he sido informado que en caso de que existan hechos nuevos
o sobrevinientes que lo justifiquen, previa evaluacin del seor fiscal que conoce la
investigacin o proceso, tengo la posibilidad de solicitar mi reincorporacin al
Programa de Asistencia.
Lugar/ Ao/ Mes/ Da y Hora: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Firma _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Impresin DIgital _ _ _ _ _ _ _ _~
Firma del Fiscal a cargo del caso _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Formato de Acta de Renuncia Voluntaria al Programa
9
UNIDAD DISTRITAL DE ASISTENCIA A VICTIMAS y TESTIGOS FECHA: ......... I ......... / .............. .
SEDE: ...................................................................................................... HORA: ..........................................
CARPETA DE ASISTENCIA INTEGRAL

MOTIVO DE INGRESO Y CONTROL
BENE'F ICIARIO: ........................................................................................................................ EDAD: ................................................
PROCEDENCIA
DOe Oficio (Disposicin del Fiscal) : ......................................................................................................................................................

DSolidtud (Del aspirante al Programa) : ..............................................................................................................:.................................
MOTIVO DE INGRESO (Especificar el tIpo de deUto)
ODCLS 1 : .....................................................................................................................................................................................................................
ODCVCS 2 : ..................................................................................................................................................................................................................
.
B~~~:~~~:~~~~~.~ : : : : : : : : : : : : : : :=: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ~: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
RESPONSABLE DE LA DERIVACION AL PROGRAMA
. . . . . ~~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u ~._ n u u . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................... ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n ............. .
FECHA DEDERIVACION
. ...................................... H ........ . .. U . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. ............ . . ... .. . . .......... . . ... ..................................... ...................... ... _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . u . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .......... ... .... . . _
ARMA Y SELLO DE LA PERSONA QUE IDENTIFICO: .....................................................................................:......................:......... ..
CONTROL DE ASJiIENCIAlSl
FI!CHA Ll!GAL PSICOLOGICA SOCIAL OBSI!RVACIONES
Motivo de Ingreso y Control

I Delito COntra la LIbertad Sexual.
2 Delito COntra la Vida, el Cuerpo y la Salud.
10
UNIDAD DISTRITAL DE ASISTENCIA A VICITMAS y TESTIGOS FECHA: ......... / ......... / ............. ..
SEDE: ...................................................................................................... HORA: ..........................................
DATOS DE IDENTIFICACION
DE LA PRESUNTA VICnMA
NOMBRES Y APElUDOS: ..............................................................................................................................." .............................................

EDAD: ................................................ SEXO: DFEMENINO DMASCUUNO
F. NACIMIENTO: ........................................................................ L. NACIMIENTO: .................................................................................
DNI NO: ........................................................................................ OTRO DOCUM.: ....................................................................................
INSTRUCCIN: DPrimaria(C)(I) DSecundaria{C)(I) DTcnico(C) (1) DSuperlor(<;)(I) ONlnguna
OCUPACION:, DEstudiante DDependiente DIndependlente OSu casa DOesempleado
E..peclflcar: ........................................................................................................................................................................
ESTADO CIVIL: USoltero{a) DCasado(a) DConviviente DSeparado(a) DDivorciado(a) DViudo(a)
TIEMPO-UNION: DMenos de 1 ao 01 - 5 aos 06 - 10 aos 0+ 10 aos: .............................................
DIRECCION: .........................................................................................................................................................................................................
DISTRITO: .........................................................PROVINCIA: .......................................... DEPARTAMENTO: ..........................................
REFERENCIA DE UBICACIN: ......................................:............... ;............................. TELEFONO: .......................................................
DE LA PERSONA RESPONSABLE (En caso de menores y dependientes)
DMadre OPadre DOtros: ..........................................................................................................................................
APELUDOS y NOMBRES: ....................................................................:............................................................................................................
EDAD: ................................................................................................ DNI NO: ......................................................;............................................
INSTRUCCIN: OPrimaria. DSecundaria DSuperior DTcnico DNinguna.
SI LA PERSONA RESPONSABLE N.Q VIVE EN LA CASA DE LA VICTIMA COMPLETAR LOS SIGUIENTES
DATOS: .
DIRECCION: ..........................................................................................;..............................................................................................................
DISTRITO: ............................................. PROVINCIA: .......................................... DEPARTAMENTO: ..........................................
REFERENCIA DE UBICACIN: .............................................................................. TELEFONO: .......................................................
DEL PRESUNTO AGRESOR {En caso Que exista Informacin}
NOMBRES Y APELLIDOS: ...................................................................................................................................:..........................................

EDAD: ......................................................................................:... DNI NO: ........................................................................................................ .
INSTRUCCIN: OPrimarla. DSecundaria OTcnlco DSuperior DNinguna.
RELACION CON LA VICTIMA:
OFamlllar: OPadre/Madre OPadrastro/Madrastra DHermanos DHermanastros DHijos
DEsposo(a) DEnamorado(a) DConvivlente DEx-pareja ................:............................
DOtros familiares: .....................................................................................................................................................;..... .
DConocido~ DAmigo(a) DProfesor(a) DVecino(a) DCompaero(a) ..........................................
Otros: .............................................................~ .........................................................................................................................
ODesconocldo; .................................................................................................................................................................................................
SI EL PRESUNTO AGRESOR !i2 VIVE EN LA CASA DE LA VICTIMA COMPLETAR LOS SIGUIENTES
DATOS:
DIRECCION ....................................................................................................................................................................................................
DISTRITO : ......................:...................... PROVINCIA: ..........................................DEPARTAMENTO: ..........................................
REfERENCIA DE UBlCACIN: .................:;......:...................-............ :.......................... TELEFONO: .......................................................
IMPRESION DACTILAR DE LA PRESUNTA'VICTIMA
INDICE DERECHO MANO DERECHA
5
INDICE IZQUIERDO MANO IZQUIERDA

5
Datos de Identificacin
11
UNIDAD DISTRITAL DE ASISTENCIA A VIcnMAS y TESTIGOS FECHA: ......... I ......... / ...............
SEDE: ...................................................................................................... HORA: .............................;............
GUIA DE ASISTENCIA LEGAL

BENEFICIARIO: ..................................................................................................................... CARPETA N0....................................
DATOS DEL BENEFICIARIO (GENERALES DE lEY)
Apellidos y Nombres: .......................................................................................................................................................................................
Edad: ............ Fecha de nacimiento: ..... / ... :./.......... Telfono: ........................ Sexo: MascullnoO FemenlnoO
Lugar de nacimiento: .......................................... Departamento: ...:................................... Pas: ............................................:..... .
Documento de Identidad: ONI O Pasaporte O Otro O NO .............................................................................................
Religin: ................................. Estado civil: Soltero/a O Casad"o/a O DivorCiado/a O Viudo/a O
Conviviente O Direccin: ........................................................................................................................................................................
Distrito: ................................................... Provincia: ................................................ Departamento: ..............;....................................
Grado de Instruccin: Superior O Tcnica O Secundaria O Primaria D Ninguna O
ORIENTACION LEGAL
I)Brindada a:
Vctima O Testigo O
II)Tipo de orientacin brindada al beneficiario:
Informativa O Asesora Legal D Acompai1arniento a diligencia O
Otros O (Detallar): ...............................:........................................~ .....................................................................:.........................
IlI)Hechos:
. . . u ~ . .. . . . ...... _ . . . . . . . . . . ....... u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . 40 ............ n . . ... . . . . . . ~ 40 . . . . . . . . . . . 40 . . . . . . ... . .. . .................. ; ... . ..
4O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oa . . . . .. . . . . . . ~ . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . t . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u n . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . .... _.o . . . . . . . . . 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ...... 0
. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04 . . . . . . . . . . . . . . . . 06 o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .! .... . ....... .. ............. ............................................................. ....... u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . o . . . . . . . . . . . . . u u ...... . ....... ... . . ........ .. . o ...... . . ... .... ... ..... . .. . ............. . .
: ........................................ . ..... . 0 . . . . .... 0 .. .. ......... . .. . ..... .. .. . .............. . ................... . .......................... ... . ...... ....... . .......................... 0. 0.. . ...................... ....... . .. . ...... . .... .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
. .. . ... _ . . . . .. 0 ... ..... . . ............. . .... . ... ... . .... . .......................... .. . ............~ ............. . ........ . ... "! ........... . . ... . . . .................... .... . ..... . ....... . ................ . . . ...... . . . ............ . .. . ........... .
....................................................................................................................................................... . ....................................................................................
.... . .................... .. ............ . . . .. . .. . .......................... .. ............. . .......... ! .............................. .. ......... .. ...... .. .. . . . ............................... .. ......... . ... . ....... . ................. . .... . u
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . . . oo .......... . . . . . . . . . . . ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . . . . . . . . , . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o ~ . . . . . . . . . . . . . '0' , oo . . . . . . . . . . . . . . . . oo. oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ' -- 0"
o . . . . . . . . . . . ~. . . . . . . . . . . . . . . o . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o ~ o . o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
.. .. . . . . . . . . .. .. .. . ... ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . ... ...... . . . . . . . . . . . . .. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . .. u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 0 ................. . .... .
.... ................................. ........... ............................... ......................... ,................................................................................................................ .................. . ~
IV) Fiscal a 'cargo del caso: .........................................................................,................................................................................,............... ,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . ... . .. . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . u . . ............... . . . . . . . . .. ............ .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
V)Tipo de delito:
Viofacin de la Libertad Personal O Homicidio O Hurto Agravado O Lesiones O
Ofensas al pudor O Aborto O Violacin de la Libertad Sexual O Robo AgravadoD .
Otros O (Detallar): ....................................................................................................................................:.................................
VI)Situacin legal del agresor: .

O'enunciado O Denunciante Investigado O Procesado O o
Otro O (Detallar): ............................................;...-.......................................................... ,...................................................... ..
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VII) Etapa procesal: .

Investigacin preparatoria O Etapa Intermedia O
Actos iniciales de investloacin D JuzQamlento O
Gua de Asistencia Legal

12
VIII) Medidas de Coercin personal o cautelares Impuestas al investigado:
Detencin Preliminar D . Detencin preventiva O
Comparecencia simple O Comparecencia restrictiva O
IX)Informacin legal o estado procesal del caso:

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X) Evaluacin del riesgo o perturbacin:

Integridad Fsica:
Lesiones O Atentado a la vida O
Otro O (Detallar): ................................................................................................................................................. ..
Emocional:
Acoso O CoaccIn O Amenazas O
Otro O (Detallar): ...........................................................................~ ....................................................................
Indicar si existe represalia: DSI ONO

(Detallar): .....................................................................................,.........................................................................................................................
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Conclusiones de la Asistencia Legal:

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Transferencia: OSI ONO

Institucin: ...............................................................................................................................................................................................................
Motivo: ...................................................................................,.......................,............................................................................................................
FIRMA Y SELLO DEL ABOGADO RESPONSABLE:
Gua de Asistencia Legal

13
SEGUIMIENTO LEGAL
BENEFICIARIO: ...........................................................................................................:...... CARPETA N0
FECHA: ............. / ........../ ............ RESPONSABLE: ...............................
HORA: Reg. C.A.(*) NO: SELLO Y FIRMA
Tipo de Intervenci.n: Presencial O Telefnico U Virtual U Visitas U Otros: ..........................................

Motivo: .......................................................................................................................................................................................................................... .
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Intervencin: .....................................................................................................:.........................................................................................................
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Indicaciones: ....................................................................................................................................................................................:..........................
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Observaciones: .......................................................................................................................................................................;.................................
PrxIma Cita Fecha: ........................... Transferencia Lugar: ....................................................................................

Hora: .............................. Motivo: ....................................................................................
FECHA: ............ ./.......... / ............ RESPONSABLE:
HORA: Reg. C.A.(*) N: SELLO Y FIRMA
Tipo de Intervencin: Presencial D Telefnico O Virtual O Visitas O Otros:

Motivo: .....................................................................;.....................................................................................................................................................
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Intervencin: ...............................................................................................................................................................................................................
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Indicaciones: ...............................................................................................................................................................................................................
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Observaciones: .........................................................................................................................................................................................................
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Prxima Cita Fecha: .......................... . Transferencia Lugar: .............. _....................................................................

Hora: .............................. Motivo: ....................................................................................
(*) Registro del Colegio de Abogados
Gula de Asistencia legal

Seguimiento legal
14
UNIDAD DISTRITAL DE ASISTENCIA A VICTIMAS y TESTIGOS FECHA: ......... I ......... / ...............
SEDE: ...................................................................................................... HORA: ..........................................
I GUIA DE ASISTENCIA PSICOLO:G ICA I

BENEFICIARIO: ........:............................................................................................................ CARPETA NO .................................
ASPECTO GENERAL
Higiene: QBuena QRegular bJDeflciente
Alineo Personal: DBuena ORegular DDeficlente
OBSERVACION GENERALES:
Descripcin Fsica del usuario ..................................................~ ..................................................................................................................
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Lenguaje y Tono de voz ........................................................................................................_...... ~ ...................................................................

Actitud frente a la entrevista ..................... ~...................................................................................................................................................
Conducta ..................................................................................:..................................................................................................................................
Otras seas particulares .................................................................................................................................................................................
PROBLEMA ACTUAL
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INDICADORES EMOCIONALES .
blSentimientos de Inutilidad . bJAngustia . bJfrlsteza/Apata
DSentimientos de Minusvala DDesespera~za/lmpotencla OOesnimo/Cansancio
DOesvalorizacln de 51 misma Dlrritabllidad/nervloslsmo ODeslnters en quehaceres
DOlsconforme consigo misma Dlntranqullidad aSentimiento de culpa
Dlnseguridad DSuspicacia/Oesconflanza Ideacin Suicida
DFalta de confianza en s OMledos DSentlmlentos soledad
DPercepcln negativa ante los dems DClera/Ira DSntomas psicosomticos
DOtros: .....................................................................................................................................................................................................................
INDICADORES CONDUCTUALES
bJIntentos suicidas gAislamiento/retralmlento b!Ag~esividad bJCambios en conducta
OUanto . [Jrartamudeo .Dlmpulslvldad WRabletas/Berrinches
DPasvidad/lentitud DFugas del Hogar/ColegoOHI~rvigilancla OConsumo de drogas/alcohol
OProblemas de sueo OReacclones fisiolgicas []remor de llegar a casa
DProblema contro'l de esnteres DAbndono cuidado personal
OProblemas de apetito OProblemas.de APrendizaJeEldtros: .........................................................,....................
ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA
b1Niega, encubre DJustiflca o se autolnculpa UToma riesgos y acta !dAmbivalenca y confusin
DParallzada por Temor y sumisin OReconoce su sltuaclon xplde ~uda DOtros: ..........................................
EXPECTATIVAS
OOptimlsmo DPeslmlsmo UIndiferen~e (*Especlficar) ................................................................................................. ..
SUCESOS ANTERIORES DE VIOLENCIA
Fue Testigo de sucesos violentos: bJSI O 'NO ...............................;................... ~ ........................................................:........ :... ..
Fue Vctima de violencia~ DFslca DSexual OPslcolgica . OOtros: .............................. DNlnguno
Quien fue el agresor: DOesconocldo DConocido .............................. OFamiIJar: ................................................
Tuvo Tratamientos: OMdlco OPSlquitricos OPsicolQgkos
ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO
[JSI []NO Psicolgico ........................................................:............ Pslguitrico..........................................;..................................
IMPRESION DIAGN()SnCA:
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Gua de Asistencia Psicolgica

15
INTERVENCION REALIZADA .
Dlntervencin en crisis: .................................................................. DContencln emocional: ................................................
DConse1eria .y orientacin: ................. ;........................................... OOtros: .......................................................................................
CONCLUSIONES
n.04 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . n n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . wo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h
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PROXIMA CITA A UDAVIT TRANSFERENCIA

Fecha: ........... J ............I ........... ~ ..... . Lugar: ............,.............................................................................................................................
Hora: ..............................." ...... ~ ....... . Motivo: ...........................................:..............................................................................................
FIRMA Y SELLO DEL PSICOLOGO:
Gula de Asistencia PsicolgIca

16
;;
UNIDAD DISTRITAL DE ASISTENCIA A VICTIMAS y TESTIGOS FECHA: ......... / ......... I ...............
SEDE: ...................................................................................................... HORA: ......................................". .
I GUIA DE EVALUACION DE LA VIOLENCIA I

BENEFICIARIO: ..................................................................................................................... CARPETA N0 ....................................
TIPO DE ViOLENCIA
[ JFsica [ ]Pslcolgica [ ]Sexual [ ]Moral [lOtro: .....................................................................
DATOS DEL SUCESO ACTUAL
Fecha: ................................................... Hora: ............................................. 'Tiempo transcurrido: ...................................................
Lugar: ODomicillo (A1 )(V2 ) OCalle OTrabajo OOtros:
Direccin: ...............................................................................:................. ;................................................................................................................

Distrito: ................................................... Provincia: ............................................. Departamento: ...............................................,......
Circunstancias: ......................................................................................................................................................................................................
......................................... U . . . . 604 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . u u u ..................... u . . . . . . . . . . . . . . _ u . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . u . . . .
Estado del Agresor: DSobrlo(a) OEbrlo(a) DDrogado(a) DOtros: .............:..............................................

Estado de la Vctima: OSobrlo(a) DEbrio(a) DDrogado(a) DOtros: ...............................................................
Medios utilizados: OFuerza sica DObjetos DArmas DSustancias OPagos econmicos
OAmenazas DChantajeSOEngaos Dlnsultos DOtros
Especificar: .....................................................:....................................................................................................:.......:.....................................,......
Presuntos motivos: OInfidelldad(A)(V3 ) OAgresividad(A)(V) DHbitos noclvos(A)(V)
OProblemas econmicos Dlncompatibllldad DVenganza DOtros: ........................
Especificar: ...............................................................................................................................................................................................................
frecuencia de la Violencia: Dnica vez OMs de una vez ODiario DSemanal OQulncenal
OMensual DEspordlco .
Prolongacin de la violencia: Omenos 1 afio 01 a 5 aos 05 a 10 aos Oms de 10 aos
Denuncia de la violencia : OPNP OFlscalaDotros: ...................................................................................................
CIRCUNSTANCIAS DE LA VIOLENCIA SEXUAL {En el caso que se trate de DCLS)
Tipo de violencia sexual: gTocamientos bJPenetracin bJOtros: ........................................................................:...... ..
Localiz.acin Tocamientos: OGenltales OAno gOtros: .................................................................................
TocamIentos -partes del cuerpo-; DPene OMano. Boca DOtros: ......................................................
Tocamientos con Objetos: OConsoladores OPrtesls DOtros: .....................................................................;.. ~ ...... ..
Penetracin con pene: OVaginal . BAnal OBucal
Eyaculacin: DE. Interna E. Externa DCon preservativos
P. con partes del cuerpo: ODedos OLengua DOtros: ..............................................................................
Penetracin con objetos: DConsoladores OPrtesls DOtros: ..............................................................................
Medidas tomadas : DLavados OMedlcamentos: .........................................................................................:.. .
Relaciones sexuales Inmediatas al suceso:DAntes: .............................. DDesDus: .............................. ONO
SUCESOS ANTERIORES DE VIOLENCIA '
Denuncias: bJPNP QFlscaHa gOtros: ' ........................................................................................................................
Resultados: ONinguno DFavorable ODesfavorable OOtros: ..............................:..................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hU U
REDES DE APOYO
[ JNinQuno L]Familiares(A)(V) []Amigos []Vecinos [JComunltarios []Otros: ...................................................
RIESGO ACTUAL O PERTURBACION
SI O NO O Detallar: ..............................................................................:.................................,..................................................................
..............................................h ........ U .................. u.: ........... u ........................................... . ............................. U . . . . . . . I9 . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gua de Asistencia psicolgica

Guia de Evaluaci6n de la Violencia .
1 (A) Agresor
2 (V) Vctima
17
INTERVENCION
DConsejeria/Orientaci6n DAcompaamiento UTrmltes UCoordlnaciones UOtros: .......................................
Especificar: ..................................................................................................................................................................................................................
u u ................................... u '.............................. __ ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u _ .............................. .. ........................ h._u ................ ~ ............. "
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Conclusiones: ............. ~ .....................................................................................................................................................................................;........ .

.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o.
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FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE:
Gura de Asistencia Psicolgica

Gua de Evaluacin de la Violencia
18
UNIDAD DISTRITAL DE ASISTENCIA A VICllMAS y TESTIGOS FECHA: ......... / ......... / ...............
SEDE: ...................................................................,.................................. HORA: ..........................................
IGUIA DE EVALUACION PSICOLOGICA - ADULTOS

BENEFICIARIO~ ......................................................................................................... CARPETA N0 ............................................ .
ANTEeEDENT~$ . PERSONALES
DINAMICA FAMILA-" DE ORIGEN
VIvI con sus padres! O SI QNO Motivo: ........................... Con quien vivi: ..........................................
Relacin entre los padre~: O Buena DRegular ODeflclente
Estilos de resolver los conflictos de los .E.Eldres:
UDllogo DGritos DSilencio DLesiones
DOtros: .................................
Relacin entre Hermanos: OBuena BRegu,ar DOeflclente DNmero de hermanos: .....................
Actitud de los Padres con los hijos: Afectiva Dlndlferencia DRechazo
Actitud del Padre con usuario: DAfectlva OIndlferencla DRechazo
Actitud de la Madre con usuario :OAfectlva Dlndlferencia DReChazo
Actitud de usuaria/o hacia ea padre: DAfectlva DIndlferencia DRechazo
Actitud de usuaric:t/o hacia la madre: DAfectlva OIndferencla DRechazo
Se senta amado y respetado por sus ~dres? OSI DNo .................................................................,
Quien aplicaba las sandones en casa? UMam DPap . OHermanos OFa mili ares
Mtodos correctivos: OFrslct> ............... . DPslcolglco ..............................
Consumo de alcohol tabaco y otros: DPap ' BMam 8~~:~~o~a"C?;~~iii~~~. . . . . . . .
Antecedentes de Problemas mentales: DPap Mam DHermanos DFamlUares
Observaciones: ...........................................................................................................................................................................................................
.! ............... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u ................. u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . u ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
, DINAMICA fAMIUAR ACTUAL

Vive con la Pareja: gSI gNo. Motivo: ...............................................................................................................
Relacin con su pareja: OBuena DRegular DOeficlente
Estilos de resolver conflictos con su pareja: OOllogo DGritos' DSilenclo Dleslnes
Ootros: ........................,................................................................................
Como se comunica en su hogar: OPaslvo DASertlvo OAgreslvo DOtros: .............................................
Quien realiza las actividades en la casa: DUsuarla/o OPareja DAmbos OHijos
. OOtros: ................................................................................................:...........
Quien delega responsabilidades en la casa: DUsuarla/o. Pareja DAmbos DHljos
DOtros: ...................................................~ ........................................................
o
:~
Actitud de la pareja con el usuario: DAfectlva OIntiiferente ORechazo
Actitud del usuarIo hacia la pareja: DArecttva OIndlferente ORechazo
Actitud de la pareja hacia los hijos: OAfectlva Blndffer:ente ' ORechazo
Actitud de los hijos hacia la pareja: DAfectlva Indiferente DRechazo
Actitud del usuarlo/a con los hijos: DAfectiva Dlndlferente DRechazo
Actitud de los hijos con el usuario: DAfectlva OIndlferente DRechazo []Temor
Quien aplica. las sanciones en casa: DUsuariOs OPareja []Ambos DOtros
Mtodos Correctivos que usa en casa: OFsico O PSlcolgiCQ DOtros (Detallar) ...........................................
Consumo de alcohol, 'tabaco y otros: DUsuarlo OPareja DHljos OFamiliares
frecuencia del consumo: ODiarlo DSemanal OQulncenal OMehsual DEspordfco
Observaciones: ....................................................................................,...............,..........................................................................................,........ .
r _ . & o . . ... . . . . 0. ............. 400'"'' .......... 0.............. ......... .. ...................... ...... ~ ......... uta . . . . _ . . . . . . . . . . . . , u ........ n .......... ~ ...... ... ...... '.0'0.0' ': .......... 40" ...................... 40 -: ... . . . .. ' u ..... .
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EDUCACIN
Rendimiento Acadmico; b]Bueno IdRegular bJDeflclente . .
Repiti algn afto escolar: OSI ONO O Motivo .........................................................................................
Desercin Escolar: OSI DNO *Motlvo: Embarazo () Econmico () MigracIn ( )
Otros: ( ) ,..........................................................................................................................................,..........
Observaciones: ....................................................~ ....................................................................................................................................................
00 o. o 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o. u ...................... 09 . . . . . . . . . . . o . . . . . u .0 0 , . . . . . . . . . . . . . . . . . . r r. , . ' . o 10 0 . . . . o~ ~.o . . . o o .......... o, 04'0' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n . . . . . . . . . . . . . rou . . . . .
Gua de Asistencia PSicolgica

Gua de Evaluacin Psicolgica - Adultos
19
AREASEXUAL
Educacin Sexual que recibi estuvo a cargo de: b!Papa OMam ("JFamlllares gAmlgos . .
. . DEnamoredo/a OProfesor/a OOtros: ...............................
Edad de primera relacin sexual: ..................... ~.... ,.....................:..................................................................................................................
Identificacin primera experiencia sexual: OVarn DMl:!ler OPap OHermano/a DEnamorado/a
DFamillares OConocldo/a ODesconocido/a
Motivo de primera experiencia sexual: OVoluntarto OPar presin DCon agresin
DOti-os: ........................................................................................................................
Alguna vez presend contenidos pornogrficos: OSI ONO
A travs de? ORevistas DVideos Dlnternet OOtros: ......................................................................................................
Con quien? 05010 DAmlgos OFamillares DConoddo DOesconocldo OOtros: .................................
Ha realizado caricias sexuales a otras personas? OSI DNO .
Porque? OPor Presin OCurlosldad OPor agresin OOtros: ..............................................................................
A quien? OPap DHermanos OFamillares OConocido DOesconocido
OOtro: .............................................:........................................................................................................................................... .
Cuantas parejas sexuales tia tenido?: DUna OVarlas
Ha tenido fracasos conyu~les?: OSI- DNO Motivo: ............................................. ~ .........................................
Tie.ne parej~ sexual?: U~na DMlt~es DNtn~na Motivo: .................................................................................
Motivo del Inicio de su relaclon actual: UEmbarazo UAmor DVlolencia Sexual Dotro: ................. ,.........
La relacin sexual con su pareja es: OPor inters sexual OPor presin de pareja DCon agresin
DOtros: ......................................,.................................................................................. ..
Asume algn mtodo de cuidado en su salud sexual?:
OSI OPldoras DAmpolla DOIU OOtros: ............................................................
ONO DOecls16n propia OOeclsln de ambos DPareja no permite DOeslnformacin DOtros: ..................
Observaciones: ..............................................................................." ....J...........................................; ............................................... ... ................. :.... .
. . . . . . . . . . . . . . u u . . . . . u u u . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n . . . . . h . . . . . . . . . . . . . . . Ow
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. . . . . . . . . . . .. u ........................................................... 09 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... .. ......................... u ............................ h .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . .
AREASOCIAL
Hace usted fcilmente amigos?: USI UNO: .....................................................................................................,.....................
Tiene usted amigos con quIenes comparte experlenct.as personales?: OSI O NO
Participaba en reuniones sociales antes de comprometerse? OFrecuente DEspordico DNunca
Rol en el grupo de amigos: DUder DSeguldor DMarginado
Pertenece a algn grupo?: ONfnguno OSoclal . DRecreatlvo DParroquial Dlaboral
DOtros: .............. ~ ......:....................................................................................................;......:.................
Como reacciona cuando algo no resulta bien?: OPaslvo DAsertivo DAgreslvo Dfmpulsivo
Estilo de comunicacin: DPaslvo . OAsertivo OAgreslvo
Participa en reuniones so.elales: . .
OSI Con qu frecuencia?: 01 vez a la semana 01 vez al mes DOtros: (Especifique) ..........................................
Con qUienes? OPareja DAmlgos DFamillares 05610 DOtros: .....................;..........................
DNO Porque?: OPareja no permite DNo le gusta DNo tiene tiempo DOtros: ................:.......
Observaciones: .......................................................................................................................................................................................................... .
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....................................................... ............. ............................................. .......................................... ,,. .. ,.u ................................................. _ ................. .... ~
AREA LABORAL
Trabaja de forma remunerada: OSI UNO porque? .
OPareja no permite ONo encuentra oferta laboral ONo desea OOesvalorlzacl6n de capacidades
DOtros: ......................................................:...........................:.................
Estilo de comunicacin en el trabajo: . DPasivo Ase rtivo DAgreslvo o
Acata rdenes: OSI DNO . . .
Como es su rendImiento laboral: OSuena DRegular OOeflclente
Observaciones: ...............................................................................................................................................................................................:......... .
. . . . . .& . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~............................... . . . ... . ................. ... ......... , ... . .......... , ....... ..... ; ..... u ........ . . .............. , ...... .. ~ ......... . ........................... u .... .. ...................... ! .... .
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Gura de Asistencia PsicolgIca
Gura de Evaluacin Psicolgica ~ Adultos
20
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Enfermedades significativas que padeci (edac!}: ..............................................................................................................................
Presenta actualmente alguna enfermedad? OSI ONO: Cul ..........................................................................................
Ha estado hospitalizado alguna vez, cuando? ....:..............................................................................:................................................
Accidentes: ..................................................................................................................................................................................................................
Observaciones: ..................................................................................................................................................:...........................................~..........
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HABITOS E INTERESES
Qu hace en sus ratos libres?: .............................................................................................................................,...........................:......... ..
Qu frecuencia dedica a sus ratos libres? 01 vez al da 01 vez por semana 01 vez por mes
DNo tiene tlempo DOtros: ........................................................................
Qu le gusta hacer? OCocinar ODeporte Dbordar o tejer OLeer OPasear OOtros: ..... ~ .....................
Cules son las destrezas o habilidades que posee?: .........................................................................................................:...........
Observaciones: ...............................................................................~ ........................................................................................................................ .
......................................................................................................................... ~ ..................... u ............................................................................. . ....... ................ u .... .
RESUMEN O IMPRESION PSICOLOGICA:

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........................................................ .................................................................... .-............................................... _..................................................:.. .................... .
~ ~.~
CONCLUSIONES
. _ . . . . . . . . . . . . . . IO . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . ~ 10 . . . . . . . . 6 1 . lO . . . . . h .... h ..... _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . "'04 n oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oo n . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . oo . . . . . . lO. l o . . . . ~Oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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................................................... ............... _.................................................. . .........: ..... ....................' ................................ ................................ _.................................

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PROXIMA CITA A UDAVIT TRANSFERi"CIA

Fecha: ........... } ........... } ....... :.......... Lugar: .. ~ ....................................................................................................
:. Hora: ................................................. Motivo: ......................................................................................................
FIRMA Y SELLO OEL PSICOLOGO:
Guia de Asistencia Psicolgica

Gua de Evaluad6n Psicolgica - Adultos
21
UNIDAD DISTRITAL DE ASISTENCIA A VICTIM~ S y TESTIGOS FECHA: ......... I ....... :./ ...............
SEDE: ................................................................................................... .. HORA: ........................................ ..
I,GUIA. DE EVALUACJO~ PSICOLOGICA - NNA

r-------------------------~------------------------~
.1
BEN,EFI.ClARIO: .................................................................................................................... CARPETA NO .....................................
ANTECEO!NtES ''IRSONALE.S
DINAM1CA 'FAMILAR
Padres viven juntos: 'OSI ONO Motivo: .,...............................................................................................................................
Con cual de ellos vive? ....................................... HacE cuanto tiempo? .....................................................................................:....
Con cuntas personas vives? ........................ Cuan os Hermanos Tiene? ..............................................................................
Relaciones entre Jos Padres: OSuena ORe~ ular DDeflclente
Estilos de resolver los conflictos de padres: .
ODilogo OGrJ os DSllenclo DOtros: .......................................................... ..
Como se comunican en tu casa: .
DPaslvo DAse rtivo DAgreslvo OOtros: ...............................................:............
Quien realiza las actividades en tu casa:
OPap DMa n OHermanos OOtros: ............................................................
PartIcipas en la distribucin de responsabilidadE s ~n tu casa: OSI ONO
Quien delega las responsabilidades: OPa~ BMam . OHermanos DOtro: ...........................
Relacin Padre - NNA: DAfectlva OInd ferente Rechazo .
Relacin Madre - NNA: OAfectlva . Dlndlferente ORechazo
Relacin entre Hermanos: OAfectlva Dlndiferente DRechazo
Q~ien Corrige al NNA: ' . DMam OPa~ OAmbOs OHermanos OOtro: ..............................:...........
Me~odos CO~ectIVOS:.. OFrslco D~lcolDi!..co . qOtros:(Oetallar).; ......................................:.............................;.............
QUien Premia al NNA. DMama UPa~fi1' OAmbos DHermanos DOtro ...... _...........................:...,...
Pautas Sociales del Padre: ODemasiada Autc nomfa OAutonoma supervisada DOemaslado COf'ittpl
Pautas Sociales de la Madre: OOemasfadaAutcnoma OAutonomra supervisada OOemasiado control
Consumo de'alcohoJ, tabaco y otros: DPaJ . DMam DHermanosOFamiUares
FrecuenCia del ~onsumo: OOiario OSe nanal OQuincenal BMensua' OEspordlco
Problemas mentales: OPap DMa n OHermanos Familiares: :............................................
Adulto significativo para el NNA: .......;............:.................... ,................ ;.~ ........... :.........................................................................................
Observaciones: ..................................................................................;.....................................................................................................................
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AREA ACAO.EMICA
Edad de 10'100 Escolr: ............................... ..
Adaptacin: OBuena ORegular OOeflclente
Actitud ante Ingreso a la escuela: Dpositiva DNegatlva OIndlferente
Rendimiento Acadmico: OBueno OReguJar DOeflclente
Repiti algn ao escolar ONO OSI Motivo .... ~........................................................................................
Ausentismo Escolar: ONo OSI Especificar ....................................................................................
Fugas del Colegio: ONO OSI EsPecificar ................................... ,...........................................,.... .
Desercin Escolar: OSI ONO: Embarazo() E on6mlco() Falta de apoyo() Otros: ..........................;..,............. ..
Observaciones: ..........................................................................................:........................................................................................ ~ ..:...............>
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Gura de AsIstenda Psicolgica

Guia de Evaluadn PsiCOlgica - NlfioS', Nlfias y Adolescent :s
22
..,
AREA SEXUAL
Mujer: 1ra menstruacin: ..................................................... Varn: ira polucin: .....................................................................
Educacin Sexual que recibi estuvo a cargo de :
OPap DMam OFamlllares DArllgos OEnamorado/a DProfesor/a DOtro: ........................
Edad de primera relacin sexual: .......................................................~ ......
Con quien fue su primera experiencia sexual: ~ Varn DMU r DPap DHermano/a DEnamorado/a
Motivo de su primera experiencia sexual:

.
Alguna vez has presenciado contenidos.,Eornogl flcos: OSI DNO
:: Familiares Conoeldo/a ODesconocldo/a
:: Voluntario . Por Presin OCon Agresin
Otro: .................. ,...................................
B
Cmo? DRevistas DInternet OVldeo~ DOtro: ......................................................
Con quin? OSlo DAmigos OFamlll ~res DConocldo DOesconocido Ootros: ...........................
Has realizado caricias/tocamientos sexuales a o ras personas? OSI DNO .
Porque? OPor Presin OCuriosidad OPl r agresin DOtro: ...............................................:.................................
A quin? OPap DHermanos OF miliares DConocldo DOesconocido
DOtro: ....................................................... .
Te relacionas con NNA de tu mismo sexo? Os DNO .,...................................................................
Te relacfonas con NNA del sexo opuesto? OS ONO .....................................................................
Se siente atrado(a) por el sexo opuesto: DN P OSI Porqu? ..................................................
Tiene pareja sexual: DUna DMltiples ON nguna
Estas informado sobre algn mtodo de cuidal o de tu salud sexual?: OSI DNO Cules?:
Quien te brind la inf~~~~~n~cD~:o~ B~~~ ~naOPa~f,'::e~....DA~ig~~. . bE~~~~~~do/a .

DProfesor/a Ootro: ...................................................;...................... .
Observaciones:
. . . . . . . . . . ~...~ . . . . . . . . . . u u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H . . ............... u . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I9 . . . . . .
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...............; ........................................................................................ ,.................................................................... , .. ,. ,... ,................,............................................... .

AREASOCIAL
.j TIenes amigos con qUienes compartes experie clas personales?: USI UNO
Te es fcil hacer amigos?: OSI O NO: ......................................................................................
Interaccin con sus pares: OFrecuente DE por~ico ONunca
Papel en el grupo de amigos: DUder DS~Uldor OMarginado
Te divierte presenciar peleas L hacer .desorden lt OSI DNO
Perteneces a algn.J!rupo? USI DNO . .
USocial ORecreativo DA admlco OParroqulal DBarras/Pandlllas
DOtro: ............................................. ,.................. . .
Como reaccionas cuando algo no resulta bien? ;:!pasivo OAsertlvo DAgreslvo Dlmpulsivo
. . . ~Otro: ~ .................................................................
Estilo de comunicacin: DPasivo DAsertivo ~Agreslvo
Acatas rdenes fcilmente? OSI DNo ...................................
Te gustan las fiestas? OSI ONO .................................... Asistes? OSI . DNO ..........................................
Con qu frecuencia? 01 vez a la. semana DTli>dos los fines de semana 01 vez al mes
DOtros: .................................................................
Observaciones: ........................................................................................................................................................................................................
~., oaa' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ ........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . u . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . , . . . . . . . . . . . . . , .
U ...................... ~ h ........... _ ..................._ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u ................................ u __ ............................................ _ ;
ACCIDENTES Y ENFeRMEDADES
Enfermedades significativas que padecl ..(~dadr' ....................................:..........................................................................................
Presenta actualmente una enfermedad: OSI ,!::gNO Cual: ......................................................................................................
Has estado hospitalizado alguna vez?: OSI [~NO Cuantas veces?: 1-20 3-40 5+0
Motivo: ........................................................................................:.....,...:....;;..................................................................................................................
Accidentes: .............................................................:.. ,.............................:....... ,..........................................................................................................
Gua de Asistencia Psicolgica

Gua de Evaluadn Psicolgica - Nios, NI~as y Adolescentl ~
23
AREA DE HABITOS E INTERESES
Qu haces'en tus ratos libres? ......................... _...........................................................................,.............................................................
Cunto tiempo dedicas a sus ratos Ubres?
01 vez al da 01 ~ez por semana 01 vez por mes
D'No tiene tiempo Do ro: .....................,..................................................
Qu te gusta hacer? OJugar Odt porte OVer TV OLeer OPasear OOtros; ........................
Cules son las destrezas o habilidades que po eesi' ........................................................................................................."......... ..
Que te gustara ser? ..................................................,.........................................................................................................................................
Observaciones: ..........................................................................................................,.......................................................................................,...... .
" oo, ....... u .................... . . o"u .. , 10 . . . . . . . . . . . . . . __ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .~ _,_ ' . 0 ~ ...... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n' ............... t_._ ._, ............. u ............................... ............... uo ~ 0 . . . . . . . . . . _ ~
............................................... _ .........................- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ...................................... u ............. . . . . . . . . . . . . . . , .. u ................. _ ................ .
RESUMEN O IMPRESION PSICOLOGIa:

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RECOMENDACIONES:
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. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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~
............. -.............................................. ...................................... ....................................................................................................................................,....................

~ ~
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u u . . " . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . . . . u ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ~ . . . . . . . .
u ....................................... 0400 04 . . . . . . . . . . . . 4 _ _ ~......................... u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04 . . . . . . . . . . ................. . .......................... oo. o., ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ : . . ...
PROXIMA CITA A OOAVIT TRANSfERENCIA

"
"
Fecha: ............I ............I .................. Lugar: ......................................................................................................
Hora: ................................................. Motivo: .........................................................................,..................;.........
FIRMA Y SELLO DEL PSlCOLQGO:
. ~
Guia de Asistenda Psicolgica

Guia de Evaluacin PsicolgIca - Nlf'los, Nlflas y Adolescent s
24
USUARIO: .u ....... _ .. ~ . . . . ._ ....... u .............. u .............................................. u ............................. . CARPETA N .........,....... ,.,................
FECHA: .. ,.. ,......./ ........,./... ,....... . RESPONSABLE: ....... ,...... ,., .............
. u . . . . . . . . . . . . . . . . 4 h.! . . . . . . . . . ~.u n . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HORA: ......... _............................ CPSP{"*} NO: .... ~..................................

SELLO Y FI~MA
Tipo de Asistencia: OPresencial . OTelefnico OVtrtual UVIsltas UO~ros: ................................................. ~.
Motivo: ..... ,.. ,............... ,.......... ,., .... ,..............,............,.......... ,........................,...........................,........ ,..... ,...... ,...........................,..... ,.......................... ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ... . . . h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Intervencin: ........................ ,., ...... ,........ ,., ..........,........................,........................................,... ,........,............,... ,.... ,., .....,.................... ,., ......,., ..........
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . , .... . . . . . . . . . n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n ... u . .
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. . . . . . . 04 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " ' ~ . . . . . . . . . . . . . . . u .............. . ..... _ .......................... _ ..... . ............... .

0
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IndIcaciones: ................ ,......,........ ,.......................,........... ,.... ,., .......................................................,... ,." ...........,.........................,..... ,................,..... ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ~ . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u .... n . . . . . . . . .
Evolucin: ...... ,...... ,............ ,..... ,...........,................,.......... ,... ,..................,.............. ,...... ,., .................... ,......,.... ,......................,............ ,..................,... ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u .. . . . . I . . . . . n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Observaciones: ............... ,.............. ,...... ,., .................. ,.............. ,... ,........ ,.....,.................................................,... ,...... ,.....,.............. ,...........;, ....... ,... ,.
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- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., :. . . . . . . . . . . . . . . . .-. . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u., '! .............. , ......................................................................................... ;
Prxima Cita Fecha: ....................:...... Transferencia Lugar: ......................,..... ,....,.....,.:.............................,........... .

Hora: .............................. Motivo: ... ,..........................,............................. ,., .....................
F ECHA: ... ,........./ .... ,.... .{........... . RESPONSABLE: ..............................
HORA: ....................................... CMP{*"') NO: ......... ,............................. . seLLO y FIRMA

Tipo de Asistencia: UPresenclal LJTelefnlco UVirtuat LVlsitas UOtros: ................................................... .
Motivo: ,., ......................:.,................... ,..,.........................,..............................,............ '............,......,.............. ,..... ,........ ,..... ,........,.................................
Intervencin: .......... ,..........................,.......... ,............,............ ,......................,.............. ,...,... ,.. ,....... ,;, ......,.................. ,...................................:.......... .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . ~ , ~ ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ ,. . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . f .u .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h ............................... .. _ . ........... n ........................ n ...................... L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h .................................................. .
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~ ~ ~ -.~
Indicaciones: ,...............,.... ,.,., .... ,... ,.. ,... ,., ........ ,... ,..... ,............................................,............,., ...............................,............ ,.................... ,..,.... ,.... ,., ...
Evolucin: ........,............. ,., ............,....................................,...... ,..... ,.. ,.. ,.......... ,.......... ,... ,....................,............... ,....... " ..... ,.........,.... ,.........................,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o. . . . . U h . . . . . . . . . . . . . . .
Observaciones: ..... " .......... ,...... ,., .......... ,... ,...................... ,............,......... ,....... ,.............................................,... ,..........,.....,......................,............. ,..
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Prxima Cita Fecha: ........................... TranSferencia Lugar: .... ,.... ,., ...... ,., ..,.... ,...................,.............;.:........ ,~, .... :~.
Hora: .............................. Mothio: ....................................... ,.............. ,.......... ,.......,., ....... ..
(**)Coleglo de psiclogos del Per
Gura de Evaluadn Psicolgica
25
UNIDAD DISTRITAL DE ASISTENCIA A VICTlMAS y TESTIGOS FECHA: ......... / ......... / .............. .
SEDE:...................................................................................................;.. HORA: ..............:......................;.. ..
I GUIA DE ASISTEN:C IA SOC10-ECONOMICA l.

BENEFICIARIO: .............................~ ..... _....................................................................... cARPETA NO ...........................;..............
COMPOSICIoN FAMILIAR
Nombre Parentesco edlad Instruccl6n Ocupacl6n
VIVIENDA
Tipo de vivienda: b!Propla ldAlqullada gOtros: .........................................................................................................
TItulo de propiedad: OPersonal OConyugal OOtros: ...................................................................................................... :..
Localizacin: DUrbano DRural DOtros: .........................................................................................................
Material de Construccl6n:ONoble DAdobe o quincha DMadera DEsteras DOtros: ...........:.....................
Habitabilidad: ONO Ambientes ONO Dormitorios ONO Camas DNO Camarotes DOtros: .............. .
Hacinamiento: 09 m2 x persona 0<6 m2 x persona 0<2 0,2 x persona
INGRE$OS FAMILIARES
INGRESO PADRE MADRE USUARIO PAREJA OTR()5 TOTAL
T. Dependiente
T. Independiente
Pensin Jubilado
Renta Inmueble
OTROS
TOTAL
EGRESOS FAMIUARES
TOTAL
INGRESO FAM.: ]Hasta S/.sao l 5/.500-1000 []S/. 1000-3000 l J+ SI. 3'0 00
SALUD
Enfermedades: ldAgudas b!Cr6nlca gNlnguna .
Discapacidades: O Fsfca DMental. DSensorlal ONlnguna .
Familiares Enfermos: OSI ONO...........:........~ ......................................:....................................................................................
SeQuros de Salud: DEsSalud DslS DParticular: ............................................................ ONinauno .
CONSUMO DE SUSTANCIAS TOXICAS
DNlnguno DMedicamentos UAJcohol DDrogasUTabaco : DOtro: ........................................:. .
Especifica r: ......................;...................................................................................................,..........................;.......................................................... .
_ ~ .............................. u u ........... u u ................... u .......................... ' u ................................................................................................ .
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..... n n ......................... n .... .......... ...................................................... u u .......... . . . . . . . ; .................................................. .... ........ .... u ........................................ .
................................................. ,.............. u.u ......... ,.... uh.~ ....... t ..... h ....... uuow .. u........ n............................................................................................... ......... ... .
CONCLUSIONES
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I4 . . . . . . U . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u ....................................................... u u . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u . . . . . . . . . u . . . . . . u
........................................................................ u .. I4..t .. ...................................................... . . ................................................................

................................................................................................................... :....................................................f . .. .... ... .. .. .. . ........,....
............................ ................."................................ ...........n. ... .................................................................................................."................................
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.................. " ............. .... .......... . ...... ... ..... h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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PROXIMA CITA A UDAVn TRANSFERENCIA

Fecha: ............I ............/ .................. Lugar: ...................................................................................................... .
Hora: ................................................. .Motivo: ......................................................................................................
FIRMA Y SEllO DE LA TRABAJADORA SOCIAL:
Gula de Asistencia Socio-Econmica

26
SEGUIMUr,ttg .CIAL
BENEFICIARIO: .........................................................................~ ........................................... CARPETA N0 ....................................
FECHA: ............./ ......... ./............ RESPONSABLE: ..............................
HORA: SELLO y FIRMA
np~ de Asistencia: OPresenclal Orelef6nlco UVirtual DVlsitas UOtros: ...........................................,.......

Motivo: ..................................................................,........................................................................................................................................................
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Intervencin: ........................................................................................................................................................................... 0. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Indicaciones: ...............................................................................................................................................................................................................
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Evolucin: ............................................................:........................................................................................................................................................
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Observaciones: .........................................................................................................................................................................................................
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Prxima Cita .Fecha: ........................... Transferencia Lugar: .................................................................................... .

Hora: .............................. Motivo: ....................................................................................
FECHA: ............ ./........../ .......... .. RESPONSA8LE: .. :: ..........................
HORA: CTSP(** .... ) N: SELLO Y FIRMA
Tipo de Asistencia: OPresenclal []Telef6nlco DVlrtual UVlsltas OOtros: ...................................................

Motivo: .................................................................................................................................................... 0 ..................................................................... .
........................................."......................................-..... \............................................................................,.................................................... ~.~I. .....................

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Intervencin: ..................................................................................................."......................................................................................................:...
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Indicaciones: .............................................................................................................................,............................................................................", ..
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Evolucin: .............................:..........................................................................................................................................................................;.............
Observaciones: ........................................................................;........................................................................................................;.......................
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prxima Cita Fecha: .......................:... Tr.nsferenClII Lugar: ........... :..............................................~ ...... :.. ;........~o .. "o
Hora: .............................. Motivo: ............................................................ 0 ..................... ..
(****)Coleglo de Trabajadores Sociales del Per
Guia de Asistencia Socio-Econmico

Seguimiento Social
27
UNIDAD DISTRITAL DE ASISTENCIA A VICITMAS y TEsTIGOS FECHA: ......... / ......... /.; .............
SEDE:,..................................................................................................... HORA.: ...............................:.... ,... ..
CIERRf! DE LACARP'I TA:D'E ASISTENCIA

BENEFICIARIO: .................................................,.................................................................... CARPETA NO .....;..............................
INFOIlM! DE LA UNIDAD 'DeASIstsNCJA: "
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FIRMA Y SELLO oa COORDINADOR:

CONCLU$lt;N YC!aReoe :LA CARPETA ASlSHMelAt.:. (Detallar motivo}
10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . to . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 . . . . . . . . . 10 . . oo . . . . . . . . . . . . . u .... ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . oo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ .. . . . . . . . . . ~ . . oo ................ lO . . . . . . . . . . . . . . . . . ~.
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ARMA Y SELLO DEL ASCAL A.CARGO DEL CASO:
Cierre de la Carpeta de ASistencia

28

Reglamento Del Programa de Asistencia de Víctimas y Testigos

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N "5 ~ ~ -2008- MP-FN

Limar 12 NOV. 2008

Que, por Resolucin de la Fiscala de la Nacin N

Que, en atencin a la informacin y experiencia en los

Que, a travs del Oficio W 153-2008-MP-FN-FSC, la

Que, uno de los principales objetivos del Ministerio

Estando a las atribuciones conferidas por el artculo

. ARTCULO PRIMERO.- Aprobar el "Reglamento del

ARTCULO SEGUNDO.- Dejar sin efecto el artculo

ARTCULO TERCERO.- la Gerencia General y sus

GLADY MARGOT ECHAIZ RAMO~

REGLAMENTO DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA

Cdigo Procesal Penal

Mara de Lourdes Loayza Grate

Lima, Octubre del 2008.

Anexos: Formatos y Guas Tcnicas de la Carpeta de Asistencia.

ARTCULO 3.- ALCANCE

ARTCULO 4.- AMBfTO

ARTCULO 5.- BASE LEGAL

DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA A VCTIMAS Y TESTIGOS

Artculo 6. DEFINICiN DEL PROGRAMA

Artculo 7. CONCEPTO DE VCTIMA

Artculo 8. CONCEPTO DE TESTIGO

Artculo 9. BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA

DE LA ORGANIZACiN DEL PROGRAMA

Artculo 10. UNIDADES DEL PROGRAMA

Artculo 12. CONFORMACiN DE LA UNIDAD CENTRAL

Artculo 13. FUNCIONES DE LA UNIDAD CENTRAL

Artculo 14. FUNCIONES DEL FISCAL SUPERIOR COORDINADOR

Articulo 15. UNIDADES DISTRITALES

Artculo 16. FUNCIONES DE LAS UNIDADES DISTRITALES

Artculo 17. FUNCIONES DEL COORDINADOR DE LA UNIDAD DlSTRITAL

Artculo 18. UNIDADES DE ASISTENCIA INMEDIATA

Artculo 19. FUNCIONES DE LAS UNIDADES DE ASISTENCIA INMEDIATA

MEDIDAS ASISTENCIALES Y EQUIPO MULTIOISCIPLINARIO

Artculo 20. MEDIDAS ASISTENCIALES:

Artculo 21. EQUIPO MULTI DISCIPLINARIO

Artculo 22. Funciones del profesional Abogado.

Artculo 23. Funciones del profesional Psiclogo.

Artculo 24. Funciones del profesional Asistente Social.

Artculo 25. PROCEDENCIA

Artculo 26. FORMATO DE SOLICITUD DE ASISTENCIA

Artculo 27. CARPETA DE ASISTENCIA

Artculo 28. DELITOS OBJETO DEL PROCEDIMIENTO DE ASISTENCIA.

Artculo 29. CRITERIOS DE CALIFICACiN

Articulo 30. EVALUACIN DEL RIESGO

El riesgo o perturbacin se evaluar privilegiando los siguientes factores:

Artculo 31 . VERIFICACiN PRELIMINAR

Artculo 32. PLAZO DEL PROCEDIMIENTO DE DERIVACiN

Artculo 33. ACTA DE COMPROMISO

Compromiso para el beneficiario:

Artculo 34.0BLlGACIONES NO COMPRENDIDAS POR EL PROGRAMA

Artculo 35. RESPONSABIUDAD DEL PERSONAL DEL PROGRAMA

CAUSALES DE EXCLUSiN DEL PROGRAMA Y CIERRE DE LA CARPETA DE

Artculo 36. CAUSALES DE EXCLUSIN

Artculo 37. RENUNCIA

Artculo 38. PLAZO DE LA EXCLUSiN

Artculo 39.- REINCORPORACIN

Artculo 40._ CIERRE DE LA CARPETA ASISTENCIAL

1. Por renuncia o exclusin del Programa.

Primera.- La Unidad Central de Asistencia de Vctimas y Testigos, por encargo

Segunda.- La Unidad Central de Asistencia a Vctimas y Testigos por encargo

Tercera.- La Unidad Central de Asistencia a Vlctimas y Testigos promover la

Cuarta.- La Escuela del Ministerio Pblico en coordinacin con otras

Lugar! Aol Mes/ Da y Hora: ___"'--