FICHA NICA DE REGISTRO

DE DEFENSORAS DEL NIO Y DEL

ADOLESCENTE
Utilice letra. (F.U.R.)
Por favor, NO LLENE los espacios sombreados.
INDICACIONES PARA EL LLENADO: Rellenar sin borrones ni enmendaduras
Esta ficha tiene carcter de DECLARACIN JURADA.
En caso que la DNA cuente con anexos, llenar una ficha
por cada sede (Ejm: sede central, anexo 1, anexo 2

I. DATOS GENERALES DE LA DEFENSORA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE (DNA)

Nombre de la Registro DNA
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE UCHUMARCA
institucin promotora N
Nombre de la DEFENSORIA MUNICIPAL DEL NIO, NIA Y
Defensora del Nio y ADOLESCENTE UCHUMARCA DEMUNA
del Adolescente UCHUMARCA
Documento de Creacin/ 25 de Julio del 2014.
Constitucin N

II. UBICACIN FSICA DE LA DEFENSORA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

Direccin
(N/Mz/Lote/Urb./
Calle Progreso N25.
Av./Jr./ Centro Poblado,
etc.)

Departamento LA LIBERTAD Provincia BOLVAR Distrito UCHUMARCA

Telfono(s) 044 - 668977

Das y horas de Lunes a viernes de 8am Correo

Atencin a 5pm electrnico
Nmero de ambientes Nmero de ambientes
con los que cuenta la 1 para audiencias 0
DNA privadas

III. DATOS DEL DEFENSOR/A RESPONSABLE DE LA DNA

Apellidos y nombres
Evelyn Yuliary Arroyo Ulloa.
completos 1
e-
Telf./celular 987106990 Evy.10.94@gmail.com DNI 71605743
mail
Grado de Primaria Secundaria Tcnica Colegiatur
instruccin 2 Universitaria a N
Masculino Femenino
Edad 23 Profesin/oficio Ingeniero Ambiental
Sexo
Si ha llevado
Indique fecha y lugar
curso de
de un curso que
Del 15 al 19 de mayo conciliacin
haya llevado sobre
Chiclayo. especializada en
derechos de nias,
DNA, Indique
nios y Adolescentes
fecha/lugar

1
2
Firma del o la Responsable y sello de la DNA Firma y sello de la Mxima
Autoridad de la Institucin
Promotora de la DNA

IV. RELACIN DE DEFENSORAS y DEFENSORES DE LA DNA.

PROFESION/OFIC EDAD
NOMBRE Y APELLIDO D.N.I.
IO F M
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V. RELACIN DE PROMOTORAS y PROMOTORES DE LA DNA.

PROFESION/OFIC EDAD
NOMBRE Y APELLIDO D.N.I.
IO F M

VI. RELACIN DEL PERSONAL DE APOYO DE LA DNA

PROFESION/OFIC EDAD
NOMBRE Y APELLIDO D.N.I.
IO F M

* Si hubieran ms defensores, promotores defensores y personal de apoyo en la Defensora del Nio y del Adolescente adjuntar una
hoja consignando la informacin que figura en estas tablas.
** No olvide consignar el nmero de colegiatura de los profesionales que necesitan estar colegiados para el ejercicio de su profesin;
ejemplo: abogados, psiclogos.

VII. COMENTARIOS O DECLARACIONES ADICIONALES RELACIONADAS AL

REGISTRO DE LA DNA

Fecha: /
/
Firma del o la Responsable y sello de la DNA Firma y sello de la Mxima
Autoridad de
la Institucin Promotora de la
DNA

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