FORMULARIO DE DECLARACION DE DATOS MEDIACIN

Objeto:
Descripcin:

Monto: $
Localidad: Partido:
Solicito Beneficio de Litigar sin gastos SI

ABOGADO REQUIRENTE ( Domicilio Constituido) CARACTER: Patrocinante

Ape. y Nom: Tomo: Folio: CUIT:
Calle: Nro: Piso: Dto.
e-mail: Telfono:
Localidad: CP: Dto. Judicial: Azul
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REQUIRENTES
Ape. y Nom./Razn Social: Doc./CUIT:
Calle: Nro: Piso: Dto.
Localidad: CP: Telfono:
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Ape. y Nom./Razn Social: Doc./CUIT:
Calle: Nro: Piso: Dto.
Localidad: CP: Telfono:
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REQUERIDOS
Ape. y Nom./Razn Social: Doc./CUIT:
Calle: Nro: Piso: Dto.
Localidad: CP: Telfono:
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Ape. y Nom./Razn Social: Doc./CUIT:
Calle: Nro: Piso: Dto.
Localidad: CP: Telfono:
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TERCERO
Ape. y Nom./Razn Social: Doc./CUIT:
Calle: Nro: Piso: Dto.
Localiad: CP: Telfono:

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FIRMA Y SELLO
ABOGADO REQUIRENTE