UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTBAL DE

HUAMANGA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACIN PROFESIONAL DE ENFERMERA

PRACTICAS PRE-PROFESIONALES-HOSPITAL DOS DE MAYO

INTEGRANTES:

VENTURA CURI; Juliana Mercedes

URIBURU SAYRE; Kelin Korina
ZEVALLOS SINCHITULLO, Susan
ZEVALLOS SULCA, Erika

SERVICION: MEDICINA

AYACUCHO-PER
2015
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Introduccin

El proceso de atencin de enfermera de un paciente con

diagnostico medico: ENCEFALOPATIA- HIPOXICA-ISQUMICA
busca que el (la) estudiante de enfermera logre brindar un cuidado
integral y humanista a travs del mtodo de enfermera, dentro de
los puntos tratados, se analiza los datos significativos del caso dado
y se formula diagnsticos y actividades humanas a realizar.

Espero que el trabajo visualice el logro de las capacidades

establecidas en esta parte del curso dejando en sus manos el trabajo
para su evaluacin aceptando las sugerencias y crticas
constructivas en bien de la mejora de la atencin de enfermera.

Gracias
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.- VALORACIN
Presentacin del paciente:

Paciente adulto de 35 aos de edad con diagnostico medico

encefalopata hipoxica- isquemica.. se encuentra en compaa de su
mama en su unidad en reposo se le observa tranquilo , estable . Con
signos vitales estables: T= 37C R= 40X P=137X.

Con va perifrica en la mano derecha, presenta mucosas orales

deshidratadas, piel plida y regular estado de higiene

I- Informacin De Identificacin:

Nombre y Apellidos: BULEJE SALAS, Carlos

Fecha Nacimiento:
Edad: 35 aos
Sexo: masculino
Religin: ninguno
Procedencia :lima
Fuente de informacin : La mama y la historia clnica

II .- Valoracin De Datos Bsicos

Patrn de percepcin de la salud - control de la salud

La mama refiere que la salud de su hijo en general no es muy

buena y la salud de mi hijo hoy se encuentra estable , tranquilo.

Patrn nutricional y metablico

mama refiere que el apetito de su hijo es poco , como en pocas
cantidades

Patrn De Eliminacin

La mama refiere que su hijo hace deposiciones una vez normales de

consistencia amarillento claro , de cantidad poca y espesa

.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Piel
En la piel del paciente se presenta amarillento, plido

III.- Examen Fsico

1.- Aspecto General

El paciente adulto se observa piel semi plida y con ojos hundidos con
movimientos activos, tranquilo.

2 .- Signos vitales

T= 37.3 C R= 23x FC= 134x SO2: 98%

3.- Piel y anexos

Piel de color semi palida y permeables y integras, en buen estado de higiene,

temperatura normotrmica.

4.- Cabeza

A la inspeccin se encuentra la cabeza simtrica, forma redondeada, tamao

proporcional al resto del cuerpo, buena implantacin de cabello de color

negro, lazio y sin brillo, limpio.

5.- Cara

A la inspeccin observamos simetra, forma ovalada, volumen proporcional al

resto del cuerpo, no presenta ninguna alteracin, el color de pie, integro,

textura blanda. A la palpacin temperatura normotrmica sensible al tacto,

tiene consistencia blanda, no hay dolor o tumefaccin.

6.- Ojos

A la inspeccin se observa buena distribucin y implantacin de cejas,

parpados simtricos, buena oclusin en prpados, ninguna lesin, ninguna

alteracin de posicin de bordes, buena implantacin de pestaas, aparato

 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

lacrimal integro y permeable, conjuntiva bulbar integra color plido,

esclertica integra de color ligeramente ictricas, corneas transparente y

sensible, iris de color negro, pupila redondeada, isocricas, fotoreactivas,

no miosis y no midriasis.

7.- Odos

A la inspeccin se observa que los odos se encuentran en la zona lateral,

integra, simtrica, tamao proporcional al resto del cuerpo. En el conducto

auditivo externo se observa piel lisa, integra, no hay presencia de lesiones,

pabelln auricular integro, simtrico, buen estado de piel, sensible a la

palpacin temperatura normotrmica.

8.- Nariz y senos paranasales

A la inspeccin y a la palpacin forma recta, tamao proporcional a la cara,

presenta tabique permeable con sonda nasogatrica.

9.- Orofaringe

A la inspeccin de la boca se encuentra los labios simtricos, integro

tamao proporcional al cuerpo, hmedos, no presenta lesiones, mucosa

bucal color rosado plido, integro, encas rosadas plidas, lengua cara

dorsal simtrica tamao proporcional a su boca.

10.- Cuello

Se observa color de piel triguea, simtrico, tamao proporcional al cuerpo. A

la palpacin se determina temperatura normal , no hay ganglios inflamados,

no hay dolor en movimientos activos y en pasivos.

Traqueostomia.

11.- Trax
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

A la inspeccin se observa mal estado nutricional, piel lisa, trax integro forma
elptica, no abombamiento de espacios intercostales, al momento de la
auscultacin los pulmones escuchamos sonidos tipo torcica abdominal.

A la palpacin se determina que no hay presencia de masa, sensible,

temperatura normotrmica, contextura delgada .

Auscultacin: se escucha sonidos roncantes y subcrepitante , donde

predomina el lado derecho del pulmon y respiraciones de 40 x

12. Corazn

A la Inspeccin No soplos y Pulsaciones de 134x , Sincrnico, regular,

rtmico

13. Abdomen

A la inspeccin se observa abdomen plano, flexible, sin ningn ruidos

hidroaereo .

14.Sistema Nervioso

Paciente esta despierto.

15.Extremidades superiores: no se observa ninguna lesin , ni heridas

16.Genitales: en el pene se observa lesiones puntiagudas y en formas

redondeadas y escaldaduras .

17. Extremidades inferiores: normales.

18Ano: Permeable.

19. Columna vertebral: Normal.

IIII .- Diagnostico Medico:

Insuficiencia Respiratoria D/C Neumona.

IV- Tratamiento Medico Actual:

Dieta blanda + lquidos a voluntad
Dextrosa 1000cc + ClNa ( 10 gts)
Ceftriaxona 500 mg E.V c/12h
Clindamicina 150mg E.V c/6 h
CFV
Dexametasona 1g c/ 6h
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Nebulizacin con fenoterol 3gts + 3cc c/3h

V .- Examenes Auxiliares :
Urianalisis :

Color : amarillento
Aspecto : turbio
Densidad : 1010
Ph : 6.5

Examen Bioqumico:
Resultado : negativo
Sedimento
Leucocitos 0 2
Hemates : 1- 3
Clulas epiteliales : escaso
Filamentos mucoide : en cantidad
Grmenes : escaso

Radiografa de trax :

Resultado: Proceso Pleuroparenquima En La Proyeccin De

Hemitorax Derecho.

Hemitorax izquierdo : de aspecto hiperventilado sin alteracin

ninguna.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

II.- DIAGNOSTIC DE ENFERMERA:

Modelo s Clasificacin de Problema R/ Factor etiolgico Diagnstico de
dominios datos C enfermera
Dominio 11: Presencia de Vas areas con r/c Proceso invasivo 00031
Seguridad / secreciones en secreciones (TET) Limpieza ineficaz
proteccin TET y boca. de vas areas
Clase 2: r/c proceso
Lesin fsica invasivo.
Dominio 11: TET, proceso que Riesgo de r/c Proceso invasivo 00004
Seguridad / apertura una adquirir (TET) Riesgo de
proteccin nueva va de infeccin infeccin r/c
Clase 1: comunicacin el proceso invasivo.
Infeccin exterior del
organismo al
interior de este.
Dominio 11: TET, proceso Deterioro del r/c Proceso invasivo 00046
Seguridad / invasivo que continuidad de (TET) Deterioro de la
proteccin deteriora la la anatoma del integridad
Clase 2: continuidad de la cuello. cutnea r/c
Lesin fsica piel. proceso invasivo.
Dominio 2: Alimentacin por Deglucin r/c Proceso invasivo 00103
Nutricin SNG deficiente (TET) Deterioro de la
Clase 1: deglucin r/c
Ingestin proceso invasivo.
Dominio 1: Grado de Disminucin de r/c Proceso de 00043
Promocin de dependencia III la capacidad enfermedad Proteccin
la salud para auto ineficaz r/c
Clase 2: protegerse deterioro
Gestin de la neuronal
salud
Dominio 4: Paciente Alteracin de la r/c Proceso patolgico 00085
Actividad / permanece en movilidad Deterioro de
reposo cama sin realizar movilidad fsica
Clase 2: movimientos r/c deterioro
Actividad neuronal
/ejercicio
Dominio 2: Segn el examen Inadecuado r/c Dficit en el 00001
Nutricin de IMC pero, sobre los conocimiento sobre Desequilibrio
Clase 1: valores dieta adecuada nutricional:
Ingestin normales ingesta superior a
las necesidades
r/c conocimiento
deficiente.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

III.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIN DE FUNDAMENTO
ENFERMERA ENFERMERA CIENTFICO
00031 Permeabilizar Aspiracin de La aspiracin de
Limpieza ineficaz de vas vas areas secreciones secreciones libera todo el
areas r/c proceso Limpieza de TET y conducto de las vas
invasivo. boca areas.
00004 Evitar Administracin de El tratamiento con
Riesgo de infeccin r/c infecciones en medicamentos segn medicamentos proteger al
proceso invasivo. zona de kardex. paciente de posibles
apertura de TET Observacin de la infecciones.
y vas areas. zona de apertura La observacin nos dar
TET signos de una infeccin.
Observacin de
signos de infeccin.
00046 Mantener zona Observacin constante El TET es un proceso
Deterioro de la integridad de apertura libre de zona de apertura invasivo que demanda el
cutnea r/c proceso de lesiones. TET. cuidado constante.
invasivo.
00103 Continuar con la Alimentacin por SNG La SNG es un medio por el
Deterioro de la deglucin alimentacin del cual se puede continuar con
r/c proceso invasivo. paciente. la alimentacin.
00043 Mantener la Brindar cuidados de La proteccin brinda
Proteccin ineficaz r/c integridad fsica proteccin tanto como seguridad fsica del
deterioro neuronal del paciente el personal de salud. paciente.
00085 Recuperar Estimular a travs de La comunicacin verbal
Deterioro de movilidad algunos la comunicacin capta la atencin del
fsica r/c deterioro movimientos verbal. paciente y motiva a realizar
neuronal movimientos tales como
girar la cabeza.
00001 Restablecer al Mantener una dieta La dieta balanceada permite
Desequilibrio nutricional: paciente a su balanceada. la recuperacin de un peso
ingesta superior a las peso adecuado. adecuado.
necesidades r/c
conocimiento deficiente.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

IV.- INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

DIAGNSTICO DE FECHA Y INTERVENCIN DE ENFERMERA
ENFERMERA HORA
00031
Se aspir a presencia de secreciones
Limpieza ineficaz de vas 14 / 12 / 15
Se limpia a presencia de secreciones el
areas r/c proceso 8:00 am
TET y boca
invasivo.
Se administra los medicamentos segn
kardex.
00004
14 / 12 / 15 Se observa constantemente la zona de
Riesgo de infeccin r/c
Constante apertura TET
proceso invasivo.
Se observa constantemente los signos
de infeccin.
00046
Deterioro de la integridad 14 / 12 / 15 Se observa constante la zona de apertura
cutnea r/c proceso Constante TET.
invasivo.
00103
14 / 12 / 15
Deterioro de la deglucin Se alimenta por SNG
D-A-C
r/c proceso invasivo.
00043
14 / 12 / 15 Se brinda los cuidados de proteccin tanto
Proteccin ineficaz r/c
Constante como el personal de salud.
deterioro neuronal
00085
Deterioro de movilidad 14 / 12 / 15 Se estimula a travs de la comunicacin
fsica r/c deterioro Constante verbal.
neuronal
00001
Desequilibrio nutricional:
14 / 12 / 15
ingesta superior a las Se mantiene una dieta balanceada.
A-D-C
necesidades r/c
conocimiento deficiente.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

V.- EVALUACIN DE ENFERMERIA

DIAGNSTICO DE OBJETIVO OBJETIVOS OBJETIVOS NO
ENFERMERA LOGRADOS LOGRADOS
Vas areas
00031
permeables, boca y
Limpieza ineficaz de vas Permeabilizar
TET limpios.
areas r/c proceso vas areas
Contina en
invasivo.
observacin.
Evitar
00004 infecciones en
No se registra signos
Riesgo de infeccin r/c zona de
de infeccin.
proceso invasivo. apertura de TET
y vas areas.
00046
Mantener zona
Deterioro de la integridad No se registra signos de
de apertura libre
cutnea r/c proceso lesiones.
de lesiones.
invasivo.
00103 Continuar con la
Alimentacin constante
Deterioro de la deglucin alimentacin del
segn dieta por SNG.
r/c proceso invasivo. paciente.
Paciente protegido por
00043 Mantener la todo el personal de
Proteccin ineficaz r/c integridad fsica salud y familia.
deterioro neuronal del paciente Paciente contina en
observacin.
00085
Recuperar
Deterioro de movilidad Paciente contina con
algunos
fsica r/c deterioro movimientos oculares.
movimientos
neuronal
00001
Desequilibrio nutricional: Restablecer al
Paciente contina en
ingesta superior a las paciente a su
observacin.
necesidades r/c peso adecuado.
conocimiento deficiente.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Encefalopata isqumica-hipoxica

Definicin:

La encefalopata hipxica isqumica es un estado anatomo funcional

anormal del sistema nervioso central (SNC) que se produce en el neonato
asfctico durante la primera semana de vida, en el que aparecen signos
neurolgicos en las primeras 24 horas. Es el sndrome producido por la
disminucin del aporte de oxgeno (O2) o la reduccin mantenida del flujo
sanguneo cerebral al encfalo. Puede ser provocada por una hipoxemia
sistmica (asfixia) o una alteracin en el transporte del O2 (anemia aguda).
Esta condicin est relacionada con una serie de trastornos fsicos y peligros
ambientales, como la falta de aclimatacin y submarinismo. Los individuos que
sufren de encefalopata isqumica hipxica a menudo experimentan prdida de
la memoria, descontrol de sus movimientos y aumentos en la frecuencia
cardaca.
Patogenia
No ha sido fcil establecer los efectos netos de la falta de oxigeno tisular en
condiciones de isquemia cerebral, debido a que tanto la falta de oxigeno
como la de glucosa, al igual que la acumulacin de Co2 y otros productos
de deshecho metablico ocurren de manera simultnea y cada uno de ellos
aporta al deterioro funcional. No obstante, la ausencia de oxigeno es sin
duda un factor determinante. Esa falta de oxigeno genera una rpida
alteracin de la barrera hematoenceflica, con edema cerebral subsecuente
y colapso de la pequea vasculatura que condiciona el fenmeno de no-
reperfusin. Los mecanismos que defienden al encfalo de la isquemia y
que tienen como propsito mantener la cifra mgica de Flujo Sanguneo
Cerebral (FSC) de 50 ml x 100 gm/min son diversos; contribuyen la
acidosis, la reduccin de la presin parcial de oxigeno y el aumento de la de
C02 , todos los cuales producen vasodilatacin en un primer esfuerzo por
mantener el FSC. A este proceso compensador contribuye el mecanismo de
autoregulacin cerebral, mediante el cual se requieren presiones arteriales
medias inferiores a 60 mm de Hg para 242 Captulo 17 M. Muoz, E. Solano
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

producir hipoperfusin; de manera similar el FSC responde de manera

compensadora a la baja en la presin parcial de O2 y al incremento de C02
. Algo similar ocurre en respuesta al pH del espacio extracelular con
incremento del FSC por reduccin en la resistencia vascular en relacin con
el incremento de lactato. En condiciones normales, la glucosa es el nico
sustrato utilizado por el cerebro en su metabolismo oxidativo. Durante
anoxo-isquemia, el tejido cerebral cambia su metabolismo a gliclisis
anaerobia y rompe uniones de compuestos de fosfato (fosfocreatina y
adenositrifosfato) para obtener energa; en un minuto de isqumia hay una
abrupta cada de energa derivada de esas fuentes y la ineficacia energtica
del metabolismo anaerobio es superada rpidamente por la demanda. Los
acontecimientos subsecuentes incluyen la prdida de los gradiantes inicos
trans - membranas debido a la falla de la bomba de sodio potasio ATPasa y
otras bombas inicas dependientes de energa; las neuronas y las clulas
gliales se despolarizan por la entrada de sodio, cloro, calcio y agua al
citoplasma. La falla energtica y los cambios inicos descritos, generan un
incremento de glutamato, hiperexcitacin de los receptores glutamatrgicos
de N-metilD-aspartato (NMDA) ionotrficos y metabotrficos y de los
receptores del cido amino-3-hidroxi-5-metil-4 isoxazolpropinico (AMPA),
que contribuyen al incremento de la concentracin de calcio intracelular
reforzado por la estimulacin de los canales de calcio dependientes de
voltaje. El incremento intracelular de calcio y la acidosis son factores
esenciales de la necrosis celular inmediata; posteriomente, la inflamacin y
la activacin de fenmenos apoptticos contribuirn a la magnitud del dao.
Durante la isquemia y la reperfusin se generan radicales libres, entre los
que se incluye el monxido de nitrgeno (NO). Los radicales libres son
molculas altamente reactivas que se producen en los estados iniciales y
tardos de la isquemia cerebral; se producen especies reactivas de oxigeno
por el metabolismo del cido araquidnico y la NO sintasa neuronal (nNOS)
las cuales encadenan mecanismos de lesin intermedios y tardos
involucrados en la infiltracin de neutr- filos en el rea isqumica y en la
sntesis y activacin de la NO sintasa inducible (iNOS) y la cicloxigenasa-2
(COX-2). Esta secuencia de eventos conduce a la muerte celular conocida
como oncosis o necrofanerosis definida como la prdida de la morfologa
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

celular debida lisis celular y desencadenamiento procesos inflamatorios. Sin

embargo, existe un proceso de muerte apopttica o muerte celular
programada en la cual se activan mecanismos intracelulares dependientes
de energa que llevan a una degradacin regulada de la clula la cual es
eliminada por clulas fagocticas ms tarde, sin desencadenar reaccin
inflamatoria; quizs stas dos formas de muerte celular ocurran desde la
etapa aguda y no correspondan a mecanismos secuenciales. Finalmente,
cabe recordar que los mecanismos de muerte celular programada que
ocurren en forma tarda son cada vez mejor conocidos pero superan el
inters de este captulo. Ocurren cambios electrofisiolgicos inmediatos, en
estrecha correlacin con la anoxo-isquemia, revelando la crtica
dependencia funcional del encfalo del flujo sanguneo. Reducciones de
90% promedio en el contenido de oxigeno producen un discreto incremento
promedio en el voltaje, seguido rpidamente por disminucin de la actividad
alpha y disminucin generalizada del voltaje; luego aparece actividad de 7 a
8 ciclos por segundo en el vrtex que se propaga en direccin posterior.
Esta actividad Captulo 17 243 Encefalopata anoxo-isqumica theta es
reemplazada rpidamente por delta generalizada y de persistir la hipoxia
conduce a la rpida instalacin de silencio elctrico. Frente a
anoxoisquemia sbita como la que ocurre en el PCR la condicin
isoelctrica aparece en 40 segundos, aunque se hayan descrito descargas
de oscilaciones rtmicas en la formacin reticular bulbar, asociadas con
contracciones clnicas en los msculos respiratorios al igual que alguna
actividad en neuronas hipotalmicas. No obstante esta estrecha correlacin,
el EEG convencional es un instrumento de muy poca utilidad en la clnica
dado, que est afectado por las condiciones metablicas y las
intervenciones farmacolgicas de los pacientes en postreanimacin cardio -
cerebro - respiratoria (RCCR) ya que carece de utilidad pronstica como se
ver adelante. En lo relativo a los hallazgos histopatolgicos, la
combinacin sinrgica de deprivacin de oxigeno y de otros sustratos
despus de paro cardiorrespiratorio (PCR) resulta particularmente
importante. No slo existe una notable variacin entre sujetos en trminos
de resistencia cerebral a la hipoxia, explicable por condiciones paralelas
como la temperatura corporal, sino entre poblaciones neuronales. En el
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

hombre, la inconciencia ocurre 10 a 15 segundos despus del PCR o

cuando la saturacin de oxigeno arterial decae 60% y la presin parcial de
O2 es de 35 mm Hg o menos. Cuando la presin parcial de O2 en las
clulas cerebrales cae hasta 4 mm Hg, aparecen cambios irreversibles
debido a que a estos niveles de oxigeno ocurre desaturacin de enzimas
como la citocromo-oxidasa. No obstante, ste no es un fenmeno de todo
o nada. El concepto de necrosis incompleta, sealado inicialmente por
Scholz es una forma de necrosis neuronal selectiva, distinta del infarto
regional completo, en la cual algunas clulas desarrollan vacuolizacin o
edema mientras otras permanecen indemnes histolgicamente. Aquellas
que resultan ms vulnerables son la oligodendroglia, los astrocitos, las
clulas endoteliales y la microglia en ese orden.
CAUSAS

Afecciones etiolgicas anteparto

Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.
Restriccin del crecimiento intrauterino
Eventos etiolgicos del trabajo del parto y el parto
Alteraciones del cordn umbilical y de la placenta.
Disdinamias uterinas.
Desproporcin cefaloplvica.
Traumatismo del parto.
Factores etiolgicos despus del parto
Cardiopata congnita con hipoxemia o bajo gasto cardaco.
Trastornos respiratorios graves.
Apnea recurrente.
Estado de choque

MANIFESTACIONES CLINICAS

Trastorno de la conciencia.
Alteraciones del tono muscular.
Modificaciones de los reflejos.
Crisis convulsivas.

CLASIFICACION
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

La gravedad de la encefalopata hipoxicoisqumica est dada por la correlacin clnico-

electroencefalogrfica y por la evolucin de la afeccin, para lo cual resulta til la
clasificacin de Sarnat (tabla), en donde

Leve: Corresponde al estadio 1

Moderado: Corresponde al estadio 2
Grave: Corresponde al estadio 3.

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

Conciencia Irritable, hiperalerta Letargo Coma

Tono muscular Normal Hipotona Flacidez

Clonus Presente Presente Ausente

Reflejo succin Activo Dbil Ausente

Reflejo de Moro Exagerado Incompleto Ausente

Reducido,
Reflejo oculoceflico Normal Hiperactivo
ausente

Reflejo prehensin Normal, exagerado Exagerado Ausente

Pupilas Dilatadas Contradas Variables o fijas

Respiracin Regular Variable Apneas

Frecuencia cardaca Normal, taquicardia Bradicardia Bradicardia

Convulsiones No Comunes Raras

 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Bajo voltaje o perodo Peridico o

Electroencefalograma Normal
paroxstico isoelctrico

De horas a
Duracin 24 horas De 2 a 12 das
semanas