SEPSIS, SIRS, SHOCK SEPTICO

INFECCIN: Fenmeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria a presencia de

microorganismos o a la invasin de tejidos estriles del husped por dichos organismos

INFLAMACIN: respuesta no especfica inicial ante la lesin tisular producida por un estmulo
mecnico, qumico o microbiano

SIRS: manifestaciones clnicas de la respuesta inflamatoria, ocasionadas por causas infecciosas y

no infecciosas (por ejemplo quemaduras, injuria por isquemia/reperfusin, trauma mltiple,
pancreatitis, ciruga mayor e infeccin sistmica).

SEPSIS: es la respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin.

SEPSIS SEVERA: cuadro sptico asociado con disfuncin orgnica, hipotensin arterial (es la
presin arterial sistlica de menos de 90 mmHg) e hipoperfusin (acidosis lctica, oliguria, y
alteracin del estado mental).

SHOCK SPTICO: cuadro de sepsis severa con hipotensin arterial que no responde a reanimacin
adecuada con lquidos, requiriendo el uso de drogas vasopresoras.

SHOCK SPTICO REFRACTARIO: shock sptico de ms de una hora de duracin que no responde a
la intervencin teraputica con lquidos endovenosos o agentes farmacolgicos, se admite que el
trmino de una hora es arbitrario.

INSUFICIENCIA ORGNICA MLTIPLE (IOM): alteracin o anormalidad funcional grave adquirida

en al menos dos aparatos o sistemas, que dure un mnimo de 24 a 48 horas, como consecuencia
del efecto acumulado de la deficiencia de los mecanismos de defensa del husped y una
inadecuada regulacin de las reacciones inmunitaria e inflamatoria. Evolucin habitual de IOM de
14 a 21 das, despus de la cual se llega a la recuperacin o a la muerte, consta de 4 fases:

1. Shock
2. Reanimacin
3. Hipermetabolismo
4. Transicin de la IOM a mltiples vas de dao celular e inflamacin de los tejidos.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE SIRS:

1. Temperatura corporal mayor de 38C menor de 36C.

2. Frecuencia cardaca mayor de 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO2 menor de 32 mmHg.
4. Recuento de leucocitos mayor de 12.000 por mm3 menor a 4.000 por mm3

FACTORES QUE DETERMINAN EL EFECTO DE SEPSIS O SIRS EN EL HUSPED

Severidad de la respuesta inflamatoria inicial; directamente proporcional a la severidad

de la infeccin o injuria.
Persistencia del SIRS ms all del segundo da despus de un trauma severo o injuria
trmica; est asociado con una tasa de complicacin creciente.
 Capacidad de adaptacin del husped; algunos individuos estn genticamente
predispuestos a desarrollar una respuesta inflamatoria ms severa ante cualquier injuria.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SEPSIS

FISIOLOGA DE LA INFLAMACIN:

Se producen cuatro eventos fundamentales en el desarrollo del proceso inflamatorio:

1. Vasodilatacin: ocasionada por el xido ntrico y las prostaglandinas vasodilatadoras, esta

respuesta est diseada para facilitar el transporte de leucocitos y mediadores solubles
hacia el sitio de injuria o infeccin. (esta fase puede causar hipotensin)
2. Incremento de la permeabilidad microvascular: El propsito de esta respuesta exudativa
es trasladar los mediadores solubles, tales como anticuerpos y protenas de fase aguda
hacia el sitio de la injuria. Un aumento inapropiado de la permeabilidad vascular puede
causar el paso significativo de fluidos al interior de los tejidos y ocasionar disfuncin
orgnica, el ejemplo ms dramtico es el sndrome de distrs respiratorio agudo.
3. Activacin y adhesin celulares
4. Coagulacin

CRITERIOS CLINICOS DE CHOQUE SPTICO

1. Infeccin Bacteriana (documentada o evidencia clnica de un foco sptico).

2. Vasodilatacin perifrica.(piel rosada)
3. Fiebre > (38C) o < 36C
4. Leucocitosis > 15,000 o Leucopenia < 4,000.
5. Disminucin de la TA Sistlica > 90mmHg ( e IC )
6. Requerimiento de drogas vasoactivas durante ms de 12 Hs, despus de una correcta
reposicin de volumen intravascular.
7. Lactoacidosis (Lactato > 2mEq/l) - (Presencia-Dmero D)
8. Oliguria ( < 20ml / hr)
9. Alteraciones Mentales (Confusin).

CRITERIOS HEMODINAMICOS:

1) Aumento del Gasto Cardiaco

2) Aumento del ndice Cardiaco

3) Abatimiento de la TA M y de la

Resistencia Vascular Perifrica

4) Vasoconstriccin Esplcnica y Pulmonar

5) Reduccin de la diferencia de oxgeno Arterio- Venoso.(en venas pulmonares) ( A pesar del

estado de circulacin hiperdinmica y adecuado DO2, el consumo corporal total de 02 (VO2), est
disminuido en relacin a los elevados requerimientos metablicos =>40% ).

MODS: SINDROME DISFUNCIONAL ORGNICO MLTIPLE

Implica una progresiva y/o secuencial disfuncin rgano/sistmica individual, que habitualmente
ocurre en el orden siguiente:

Disfuncin:
 a. Pulmonar
b. Heptica
c. Renal
d. Digestiva
e. Hematolgica
f. SNC

DISFUNCION RESPIRATORIA:

Hipo
Taquipnea.
Hipercapnea
Aumento de la Diferencia alveolar / arterial de O2.- SIRPA

DISFUNCION HEPATICA:

Ictericia
Coagulopata. EPS

DISFUNCION RENAL:

Oliguria
Hiperazohemia
BUN>36mmol.
Creatinina srica elevada.>310mcrmol/L

DISFUNCION GASTROINTESTINAL:

Hemorragia GI.
Ileo

DISFUNCION HEMATOLGICA:

Leucopenia-Plaquetopenia
Anemia
C I D (coagulacin intravascular diseminada)

DISFUNCION CARDIOVASCULAR:

Hipotensin Art.
Taquicardia.
Fibrilacin ventricular.

DISFUNCION NEUROLGICA:

Nivel de Conciencia alterado

E.Glasgow < 6

DIAGNSTICO:

TRIADA MORTAL:
 1. C.I.D: Coagulacin Intravascular Diseminada
2. Hipotensin
3. Hipotermia

LABORATORIOS

PCR (REACCIN EN CADENA POLIMERASA) Valor normal: 0.025mg/L + P ROCALCITONINA-

Valor normal 1mg/dL

PROTOCOLO GENERAL DE MANEJO (CHOQUE SEPTICO)

I.-MANEJO HEMODINAMICO

1.- Infusin rpida de volmenes (Ringer Lactado) ml.x Kg. X Hora. hasta que PVC>12 mm agua.

2.- Si TA permanece < 90 mmHg, se inicia infusin de DOPAMINA a dosis progresivas:

25mcgrs/Kg./minuto.

3.- Si TA no se estabiliza, agregar NOREPINEFRINA a dosis de 10 mcgr./ Kg./ minuto. (Mantener

Dopamina a dosis Renal 5 mcgrs.Kg. minuto).

4.- Si los signos de choque no revierten a pesar de PVC >15, Instalar Sonda de Swan-Ganz y
continuar infusin de lquidos hasta alcanzar 15 mmHg. (o hasta 18mm/Hg)-PWP.

5.- Si contina la resistencia a elevacin del Dbito Cardaco, infundir DOBUTAMIDA a dosis
crecientes 5 a 20 mcgrs./Kg./min.

CHOQUE RESUELTO:

a) TA sistlica > 100 sin Norepinefrina. (Dopamina mantenerla 5 Mcg/Kg./minuto.Dosis renal)

b) Disminucin del lactato < 2.5 mEq./1

II.- ANTIBIOTICOTERAPIA.- (Casi siempre Emprica)

a) Dosis altas del antibitico que cubra el mayor espectro posible:Imepemen /Silastatina

b) Combinacin de dos 3 para buscar efectos sumativos y mayor cobertura. (Cefalosporina III +
Metronidazol) (Ampi - Genta - Metro).

AGENTES ANTIMICROBIANOS (SURGICAL INFECTIONS SOCIETY)

I.-COMBINADOS :

a)Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucosido (Amikacina)

b)Metronidazol o Clindamicina + Cefalosporina de 3 G.

c)Clindamicina + Aztreonam (Ausencia de toxicidad renal)

II.-AGENTES UNICOS:

A) Infecciones de gravedad moderada :

a) Cefoxitin b)Cefotetan c) Cefmetazole

b) Ticarcilina/Ac.Clavulnico e) Cefpiroma

B) Infecciones Severas :

Imipenem / Silastina

III.- MANEJO QUIRURGICO= ELIMINACION O DRENAJE DE FOCO SEPTICOS= En abdomen :

a) Lavado Peritoneal (habitualmente repetitivo)

b) Debridacin y drenaje de Abscesos peritoneales (Sepsis Intraabdominal).

c) Debridacin de abscesos en otras regiones

IV.-APOYO INMUNOLOGICO

1.- Anticuerpos Monoclonales( Citocinas ): = Anti T N F : = Anti Interleucina -1

2.- Anticuerpos monoclonales ( toxinas ): =Anti-Endotoxina (E5 Y HA-1A.) y =Anti- Exotoxina.

3.- Anticuerpos antagonistas a: Factor activador de Plaquetas ( PAF ) Tromboxano A2 y AT-III

V.-OTROS MANEJOS.

1.- Descontaminacin del Intestino

2.-a) Glucagon------b) Factor de crecimiento.

3.- Inhibidores de la Inflamacin: Ibuprofen.

4.- Moduladores de la Coagulacin: Antitrombina III.