GESTIN DE HISTORIAS

CLNICAS

Psic. NORMAN BERROS SILVA

CPP N 09847

OBJETIVOS

1. Lograr que los participantes cuenten con

instrumentos prcticos para el tratamiento
tcnico de las historias clnicas.
2. Conocer la normatividad bsica, sobre las
historias clnicas como documento de archivo,
Patrimonio Cultural de la Nacin y registro
mdico,
3. Fomentar la responsabilidad de la
conservacin de las Historias Clnicas como
Patrimonio Documental de la Nacin.

1
.Qu es un documento?
Etimolgicamente est
relacionado con el verbo en
latn DOCERE que significa
ensear o pequea
enseanza, Vicenta Corts
nos remonta al griego
doxein que es parecer,
ser opinin de alguien. En
un sentido genrico
abarca todo lo que puede
trasmitir el conocimiento
humano.

.AMPLITUD DEL CONCEPTO DE DOCUMENTO

El documento tratado por profesiones:
Documentlogo.- Todo objeto fsico que
contiene informacin para una determinada
materia.
Muselogo.- Objeto que puede exhibirse que
lleva informacin.
Historiador.- Testimonio del pasado humano.
Bibliotecologa.- mensaje cultural que se
edita. Destinado a muchos usuarios
Juristas.- Texto con validez legal para probar
un hecho o disponer algo
Diplomatistas.- Escrito en papel asunto
jurdico (instrumento de prueba).
Archivstica.- Texto que surge de tramitacin.
ES DOCUMENTO LO QUE SE GRABA O FIJA
EN UN SOPORTE

2
QU ES EL DOCUMENTO DE ARCHIVO?

Informacin contenida en cualquier

soporte y tipo documental,
producida, recibida y conservada por
cualquier organizacin o persona en
el ejercicio de sus competencias o en
el desarrollo de su actividad (CIA -
2000)
5

PARTES DEL DOCUMENTO

SOPORTE: Es la parte material o
fsica (arcilla, madera. pergamino,
lienzo, papel, pelcula, disco, etc.)
EL ARCHIVO ES
LA MEMORIA MEDIO: Es el vehculo de la
DE LA informacin, utilizado para fijar el
HUMANIDAD contenido en el soporte (escritura,
grficos, colores, smbolos, etc.)
CONTENIDO: Es la informacin el
mensaje que se trasmite (pago de
impuestos, proyectos.)

3
.Qu es el Tipo documental?
Historia
Clnica
La forma como se distribuye el contenido
del documento, permite establecer un
diagrama de l, un formato, al que
denominamos tipo documental. As
tenemos por ejemplo, cuando se quiere Comprobante
proporcionar datos, valoraciones, emitir de Pago
juicios u opiniones se realizar mediante
el tipo documental denominado informe;
el documento que asegura y acredita
Hipoteca
actos o situaciones de carcter
administrativo, es un tipo documental
denominado certificado.

.Culesson las caracteristicas de un Documento de

Archivo?
GENESIS U ORIGEN.- Nace dentro del proceso natural de
las actividades llevadas a cabo por personas fsicas o jurdicas,
se produce espontneamente como testimonio material de las
funciones que lleva a cabo un productor

CARCTER SERIADO.- Para el cumplimiento de las actividades

administrativas de una oficina se generan documentos antes, durante y
posterior a los hechos, todos aquellos que resultan de una misma funcin,
estn unidos por ella desde el momento en que se generan, no pueden
existir en forma aislada o sueltos, siempre estn agrupados y por su
produccin secuencial, se denomina a esta agrupacin, SERIE
DOCUMENTAL.
CARCTER UNICO.- Al ser creado como soporte material del
acto administrativo, prueba o testimonio del mismo, contiene
elementos de validacin necesaria, como la firma sellos y el
contenido con relacin a la funcin del sujeto productor. El
documento de archivo no puede repetirse, es fuente de
informacin primaria.

4
.Diferencias
entre un documento de Archivo y un
documento Bibliogrfico
Documento de Documento
Archivo Bibliogrfico (Libros)

Se reproduce en
Unico - Fuente
grandes cantidades -
primaria de informacin.
Fuente Secundaria de
informacin.
Forman Series Forman Colecciones
.

Se generan en forma Son producidos

espontnea como intencionalmente por un
testimonio del autor para su difusin.
cumplimiento de
funciones.

LAS UNIDADES DE
ARCHIVAMIENTO-
CONSERVACIN -

Carpeta o flder
Sobre
Volumen (empastado)
Legajo
Paquete
Caja
CD, DVD, USB

10

5
 EL ESTANTE

CUERPO
1 2

BALDA: 90 A
x 40cm.
B
C
ANAQUEL?:
30 cm. D
E

11

COMO SE LLAMA CADA UNA DE LAS PARTES

QUE FALTAN EN ESTE ROMPECABEZAS?

6
 LAUNIDAD DEL DOCUMENTO ES SU
INTEGRIDAD

Qu es la pieza o unidad
documental?

Es la unidad menor indivisible de una

serie documental, que puede ser simple o
compuesta.
SIMPLE.- Formado por un tipo
documental cuyo contenido mantiene una
unidad de informacin: El oficio, la carta, el
informe, la solicitud, el memorando, recibo,
etc.
COMPUESTA.- Formado por dos o ms
tipos documentales que se sustentan,
cuyo contenido mantienen una unidad de
informacin: El legajo de personal, el
expediente, la historia clnica, etc. 14

7
El
expediente
Se forma mediante la
agregacin sucesiva de
diferentes tipos
documentales.
Los documentos se deben
ordenar y foliar
siguiendo la cronologa de
los hechos

ARCHIVO
Conjunto orgnico de
documentos producidos y/o
recibidos en el ejercicio de
sus funciones por las
personas fsicas o jurdicas,
pblicas o privadas de
cualquier poca y en
cualquier soporte,
incluidos los informticos.

8
 El Sistema
Institucional de
Archivos (SIA)

Archivo Central
Es la unidad responsable de
los documentos cuya consulta
es espordica por parte de las
unidades administrativas de
las instituciones y que
permanecen mientras culmina
su vigencia y se determine su
destino final (eliminacin o
transferencia a un archivo
histrico).

9
 Archivo Perifrico
SE CONSTITUYEN POR RAZONES PRCTICAS DE
CONSERVACIN Y USO DE LOS DOCUMENTOS, AS
TENEMOS:
COMPLEJIDAD DE FUNCIONES: Cuando las unidades
orgnicas cumplen funciones amplias y complejas
UBICACIN GEOGRFICA: Cuando las unidades orgnicas
se encuentran distantes de la sede central. Funcionan como si
fuera un archivo central
NIVEL DE ESPECIALIZACIN: Cuando las unidades
administrativas cumplen funciones especializadas y producen
series documentales especiales

Es el archivo de la oficina o
de la unidad productora de los
documentos. Se forma
mediante las acumulacin
cotidiana y organizada de los
documentos.
Los documentos de este
archivo permanecern en l
mientras se encuentren sin
finalizar su trmite.

10
 SISTEMA NACIONAL DE
ARCHIVOS

21

LEY 25323
SISTEMA NACIONAL DE
ARCHIVOS
Artculo 1. - Crase el Sistema Nacional
de Archivos con la finalidad de integrar
estructural, normativa y funcionalmente los
archivos de las entidades pblicas existentes
en el mbito nacional mediante la
aplicacin de principios, normas, tcnicas y
mtodos de archivos, garantizando con ello
la defensa, conservacin, organizacin y
servicio del Patrimonio Documental de la
Nacin

11
 LEY 25323
SISTEMA NACIONAL DE
ARCHIVOS
Artculo 2. - Son funciones del Sistema
Nacional de Archivos, los siguientes:
Proteger y defender el Patrimonio Documental
de la Nacin.
Contribuir a la eficiente gestin pblica y
privada en apoyo al desarrollo nacional.
Cautelar y difundir los valores de la identidad
nacional.

LEY 25323
SISTEMA NACIONAL DE
ARCHIVOS
Artculo 2. - Son funciones del Sistema
Nacional de Archivos, los siguientes:
Fomentar la investigacin cientfica y
tecnolgica a travs del servicio de los fondos
documentales y,
Asegurar la uniformidad y eficiencia de los
procesos tcnicos archivsticos en la Repblica.

12
REGLAMENTO DE LA LEY 25323
SISTEMA NACIONAL DE
ARCHIVOS
CAPTULO I
GENERALIDADES
Artculo 2.- Entindase por archivos
pblicos los pertenecientes a las Entidades
del Estado, cualquiera fuere su naturaleza,
rgimen legal y dependencia, sean
regionales o locales y archivos notariales.

REGLAMENTO DE LA LEY 25323

SISTEMA NACIONAL DE
ARCHIVOS
CAPTULO I
GENERALIDADES
Artculo 3.- Documento pblico es el
otorgado o extendido por instituciones o
personas en el ejercicio de una actividad o
funcin pblica con el que se afirma, prueba
o justifica algn hecho y que sirven para la
defensa de los derechos.

13
 ESTRUCTURA DEL SISTEMA
NACIONAL DE ARCHIVOS

Archivo General de la Nacin, rgano

rector y central.
Archivos Regionales, velan por el
Patrimonio Documental de la Nacin en
sus respectivas regiones.
Archivos Pblicos, conformados por los
archivos de todas las instituciones del
Sector Pblico incluidos los archivos
notariales.
27

FUNCIONES
2. Contribuir a la eficiente
1.PROTEGER Gestin en apoyo al
DEFENDER EL desarrollo nacional.
PATRIMONIO 3.Cautelar y
DOCUMENTAL difundir los
5.Fomentar la valores
investigacin de identidad
cientfica y nacional
tecnolgica a
4.Asegurar la
travs de los
uniformidad y
fondos.
eficiencia de procesos
28
tcnicos archivsticos

14
CMO Y PARA QUE SE INTEGRAN
LOS ARCHIVOS?
Se integran estructural, normativa
y funcionalmente: El AGN es el
rgano rector, su jefe es la mxima
autoridad del SNA.
Se integran para garantizar la
defensa, conservacin,
organizacin y servicio del PDN.
29

EL PDN EN EL MARCO DE LA LEY 28296

POR PRESUNCIN FORMA PARTE DEL

PCN SI NO ES CALIFICADO COMO TAL .
ES CONSIDERADO COMO UN BIEN
MUEBLE
LOS ARCHIVOS ECLESIASTICOS SON
CONSIDERADOS COMO PRIVADOS.
SE ENCARGA AL AGN EL REGISTRO DE
DOCUMENTOS.
SE COMPROMETE A LAS
MUNICIPALIDADES DESDE EL
REGISTRO HASTA SU CONSERVACIN
30

15
 Clasificacin del patrimonio
cultural
PATRIMONIO CULTURAL

Patrimonio Cultural Material Patrimonio Cultural

Inmaterial

Patrimonio Cultural Patrimonio Cultural

Mueble Inmueble

31

ORGANISMOS COMPETENTES
(LEY 28296)
Ministerio de Cultura, para el patrimonio
arqueolgico, histrico e inmaterial.
La Biblioteca Nacional del Per, para el
patrimonio cultural bibliogrfico;
El Archivo General de la Nacin, para el
patrimonio cultural archivstico.
El patrimonio natural est a cargo del Instituto
Nacional de Recursos Naturales (INRENA).
32

16
 IMPORTANCIA SOCIAL

Nos permite ayudar a forjar una identidad como

nacin, quienes somos y de donde venimos,
logrando as un mejor desarrollo social.

33

LA HISTORIA CLNICAS
PATRIMONIO CULTURAL DE LA
NACIN

34

17
 EL PATRIMONIO CULTURAL
ARCHIVSTICO
Los yacimientos y restos arqueolgicos,
construcciones, monumentos, lugares,
documentos bibliogrficos y de archivo,
objetos artsticos y testimonios de valor
histrico, expresamente declarados bienes
culturales, y provisionalmente los que se
presumen como tales, son patrimonio cultural
de la Nacin, independientemente de su
condicin de propiedad privada o pblica.
Estn protegidas por el Estado (Art. 21
Constitucin Poltica del Per 1993)
35

EL PATRIMONIO CULTURAL
ARCHIVSTICO

Es el conjunto de documentos de
cualquier poca manifestada en todas sus
expresiones, en lenguaje natural y
cualquier expresin grfica, sonora o en
imagen recogidas en soporte
convencional o informtico, generados
y/o recibidos en cumplimiento de las
competencias y actividades de las
entidades pblicas o privadas del mbito
nacional. (Art. 69 D.S. N 011-2006-ED)
36

18
 PATRIMONIO DOCUMENTAL
ARCHIVSTICO
Documentacin existente
en los archivos de los
organismos del Sector
Pblico y Privado
Nacional.
Cartas privadas, previa
evaluacin integra el
patrimonio documental
luego de 100 aos.

ES LA HISTORIA CLNICA PATRIMONIO

CULTURAL DE LA NACIN?
Art 21 de la Constitucin Poltica
del Per: documentos
bibliogrficos y de archivo, objetos
artsticos y testimonios de valor
histrico, espresamente declarados
bienes culturales, y
provicionalmente los que se
presumen como tales, son
patrimonio cultural de la Nacin,
independientemente de su condicin
de propiedad privada o pblica.
Estan protegidos por el Estado.

19
ES LA HISTORIA CLNICA PATRIMONIO
DOCUMENTAL DE LA NACIN?
El PDN es el conjunto de
documentos de valor permanente y
forma parte del Patrimonio Cultural
de la Nacin, conservados en los
archivos pblicos y privados del
mbito nacional que sirven como
fuente de informacin para la
investigacin en los aspectos
histricos, sociales, econmicos,
polticos y legales (Art 4 D.S. N
008-92-JUS).

ES LA HISTORIA CLNICA PATRIMONIO

DOCUMENTAL DE LA NACIN?
El Art 2 del D. Ley 19414: El PDN est
constituido por toda la documentacin existente
en los archivos pblicos, en los archivos
histricos, notariales eclesisticos,
parroquiales y de conventos; en los archivos
particulares y, en general, por el material
documental an de origen privado, que sirve
como fuente de informacin para estudios
histricos y del desarrollo cultural, social,
econmico, jurdico o religioso de la Nacin.

20
 CMO PROTEGE EL ESTADO EL
PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACION?

Art. 28 D.L. N 276: Son faltas de carcter

disciplinario que, segn su gravedad, pueden
ser sancionados con cese temporal o con
destitucin, previo proceso administrativo:
i) El causar intencionalmente daos
materiales en los locales, instalaciones,
obras, maquinarias, instrumentos,
documentacion y dems bienes de propiedad
de la entidad en posesin de sta

CMO PROTEGE EL ESTADO EL

PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACION?
CODIGO PENAL, D. Legislativo N 635:
Art. 226.- Por depredacin, de 2 a 6 aos.
Art. 228.- Por extraccin del pas, de 3 a 8 aos.
Art. 230.- Por destruccin, alteracin o
extraccin del pas, de 2 a 5 aos.
Art. 427.- El que hace un documento falso o
dultera uno verdadero que da origen a derecho u
obligacin, de 2 a 10 aos.
Art. 431.- Expedicin de certificado mdico falso
para internarse en hospital de enfermos mentales,
de 3 a 6 aos.

21
 CMO PROTEGE EL ESTADO EL
PATRIMONIO CULTURAL DE LA NACION?

Art. 157.- El que indebidamente, organiza,

proporciona o emplea cualquier archivo que tenga
datos referentes a las convicciones polticas o
religiosas y otros aspectos de la vida ntima de una
o ms personas, ser reprimido con pena privativa
de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro
aos.
Si el agente es funcionario o servidos pblico y
comete el delito en ejercicio del cargo, la pena ser
no menor de tres ni mayor de seis e inhabilitacin
conforme al artculo 36,inc 1,2 y 4.

ES LA HISTORIA CLNICA UN DOCUMENTO

PBLICO O PRIVADO?

D.S. N 008-92-JUS, Reglamento de la

Ley 25323 que crea el SNA.- Art. 2:
Entindase por archivos pblicos los
pertenecientes a las entidades del
Estado
Art. 3: Documento pblico es el otorgado
o extendido por instituciones o personas
en el ejercicio de una actividad o funcin
pblica con el que se afirma, prueba o
justifica algn hecho y que sirven para la
defensa de los derechos.

22
ES LA HISTORIA CLNICA UN DOCUMENTO
PBLICO O PRIVADO?

CDIGO PROCESAL CIVIL D. LEGISLATIVO

N 768: Art. 235.- Es documento pblico:
1. El otorgado por funcionario pblico en
ejercicio de sus atribuciones; y
2. La escritura pblica y dems documentos
otorgados ante o por notario pblico, segn la
ley de la materia.
La copia del documento pblico tiene el mismo
valor que el original, si est certificada por
auxiliar jurisdiccional respectivo, notario
pblico o fedatario, segn corresponda.

ES LA HISTORIA CLNICA UN DOCUMENTO

PBLICO O PRIVADO?

CDIGO PROCESAL CIVIL,

DECRETO LEGISLATIVO N
768: Art. 236.- Documento
privado:
Es el que no tiene las
caractersticas del documento
pblico. La legalizacin o
certificacin de un documento
privado no lo convierte en
pblico.

23
 ARCHIVO DE HISTORIA CLINICA
ES EL LUGAR DONDE SE CONSERVAN LAS
HISTORIAS CLINICAS EN FORMA ORDENADA Y
ACCESIBLE.
ASPECTOS A CONSIDERAR EN ESTE ARCHIVO:
1.- NUMERACIN: Es la asignacin de un nmero
permanente de historia a un paciente, la primera vez
que este acude a la institucin. Es continua y
correlativa, en un centro pequeo con 5 dgitos y en
un centro grande con 6 dgitos. Antes de aperturar
uno nuevo debe consultarse con el ndice. Cuando se
consigna ms de un nmero a un mismo paciente se
conserva el primero se anulan los dems. Se entrega
a cada paciente un carn de citas con su nombre y
nmero de H.C..-

ARCHIVO DE HISTORIA CLINICA

ASPECTOS A CONSIDERAR EN ESTE
ARCHIVO:
2.- ORDENAMIENTO.- Debe estar ordenada
para facilitar el manejo y utilizacin de la
informacin
Se debe mantener listas de los formularios en uso
y el orden que deben llevar dentro de la H.C.
3.- UNIFORMIDAD DE LA CARPETA.-Los
documentos de la H.C. deben ser conservados en
una carpeta que lo mantenga como unidad. Debe
ser tamao carta o A4 con acofastener lateral.
IDENTIFICACIN DE FUNCIONARIOS.-
Es necesario identificar al personal que
registra datos de la H.C.

24
 Qu es la Historia Clnica?
Concepto gramatical: Es
la narracin ordenada de
acontecimientos pasados y
cosas memorables o
tambin la narracin,
exposicin ordenada de
sucesos, hechos y
manifestaciones de la
actividad humana

Qu es la Historia Clnica?
Concepto Mdico:
Es el relato escrito o
verbal de la enfermedad
del paciente y, por
extensin, el documento
en que aquel relato recoge
o refleja y se guarda o
conserva

25
 Qu es la Historia Clnica?
Concepto Jurdico:
Conjunto de informacin relativa que cada paciente otorga
o el mdico obtiene en virtud de una relacin asistencial
con la finalidad de prestar servicios que logren mejorar la
salud de las persona. En esta relacin se configura un
conjunto de derechos y obligaciones

La Historia Clnica y la Ley

General de Salud 26842
Artculo 29o.- El acto mdico debe estar sustentado en una
historia clnica veraz y suficiente que contenga las
prcticas y procedimientos aplicados al paciente para
resolver el problema de salud diagnosticado.
La informacin mnima que debe contener la historia
clnica se rige por el reglamento de la presente ley.
El mdico y el cirujano-dentista quedan obligados a
proporcionar copia de la historia clnica al paciente en caso
que ste o su representante lo solicite. El interesado asume
el costo que supone el pedido.

26
 Cdigo de tica y Deontologa
CMP Octubre 2007
Art. 92 La historia clnica es el documento mdico con
valor legal en el que se registra el acto mdico. Debe ser
veraz y completa. El mdico debe ser cuidadoso en su
elaboracin y uso, y no incluir apreciaciones o juicios de
valor o informacin ajenos a su propsito.

Art. 93 El mdico no debe modificar o adulterar el

contenido de la historia clnica, o de cualquier otro
documento clnico relacionado con la atencin del
paciente, sea para perjudicarlo o para obtener algn
beneficio indebido para ste, para s o para terceras
personas.

Cdigo de tica y Deontologa

CMP Octubre 2007
Art. 94 El mdico no debe utilizar la informacin
contenida en una historia clnica elaborada por otro
mdico sin la autorizacin debida, para fines ajenos a la
atencin del paciente.

Art. 95 El mdico debe mantener el anonimato del

paciente cuando la informacin contenida en la historia
clnica sea utilizada para fines de investigacin o docencia

27
 LA HISTORIA CLINICA
CONCEPTOS: Resea ordenada, circunstancial y
detallada de todos los datos y conocimientos personales,
familiares y semiolgicos, anteriores y actuales, referidos
a un enfermo, que permiten emitir un diagnstico exacto
de la enfermedad actual. (Diccionario de Ciencias
Mdicas Dorland)
Conjunto de los formularios en los cuales se registran en
forma detallada y ordenada todos los datos relativos a la
salud de una persona. (Definicin operativa OPS)
NORMAS BASICAS:
Ser nica
Son propiedad del hospital y se archivan en l.
El acceso es restringido al personal mdico, de
servicio tcnico de apoyo.
Protegidas contra la inspeccin por personas no
autorizadas.

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.03
DEFINICIN DE HISTORIA CLINICA
Es el documento medico legal
en el que se registra los datos
de identificacin y de los
procesos relacionados con la
atencin del paciente, en forma
ordenada, integrada, secuencial
e inmediata de la atencin que
el mdico u otros profesionales
de salud brindan al paciente.

28
 N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.03
Estructura Bsica de la H.C.
1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.- datos del
paciente, N de H.C. datos del establecimiento de
salud
2. REGISTRO DE LA ATENCIN DE SALUD.-
que se brinda al paciente.
3. INFORMACION COMPLEMENTARIA.-
resultados de exmenes auxiliares, documentos
de sustento legal, tcnico, cientfico
(consentimiento informado, referencia, contra
referencia, seguros y otros).

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.03
Formatos Bsicos
1. FICHA FAMILIAR.- permite la identificacin del grupo
familiar, la definicin de riesgos familiares, y el seguimiento.
2. FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA.- establecimientos
de primer nivel con poblacin asignada, se utiliza por etapas
de vida. Si cuentan con slo tcnicos y auxiliares, llenan datos
generales, antecedentes seguimiento de riesgos, listas de
problemas identificados y el plan de atencin integral.
Atencin integral del nio
Atencin integral del adolescente
Atencin integral del adulto
Atencin integral del adulto mayor

29
 N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.03
Formatos Bsicos
3. FORMATOS DE EMERGENCIA.- H.C. breve, con
informacin mnima (fecha y hora de atencin, filiacin,
anamnesis, enfermedad actual, motivo de la consulta,
antecedentes, examen fsico, exmenes auxiliares,
diagnstico presuntivo, plan de trabajo, teraputica y
seguimiento, fecha hora, firma sello y colegiatura del
mdico.
4. FORMATOS DE HOSPITALIZACIN.- se registra
varios formatos:
anamnesis, examen clnico, diagnstico, tratamiento, plan
de trabajo, evolucin, epicrisis,

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.03
Formatos Bsicos
3. FORMATOS ESPECIALES.- no estn considerados
dentro de los bsicos:
Filiacin
Notas de enfermera
Hoja de control de medicamentos u hoja visible
Grfica de signos vitales
Hoja de balance electroltico
Formato interconsulta.- consta de solicitud, informe
Orden de intervencin quirrgica
Reporte operatorio
Formatos de anestesia.- hoja de evaluacin pre anestesia,
hoja de anestesia, hoja post anestesia
Formato de H.C. perinatal

30
 N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.03
Formatos Bsicos
3. FORMATOS ESPECIALES.- no estn considerados
dentro de los bsicos:
Notas de obstetricia
Fichas odonto-estomatolgicas.- fichas del nio,
adolescente, adulto, adulto mayor y ficha de la gestante
Formatos patologa clnica.- solicitud de examen, informe
de examen.
Formato de diagnstico por imgenes.- solicitud de
examen, informe de examen
Formato de anatoma patolgica.- solicitud de examen,
informe de examen
Formato de consentimiento informado

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.03
Formatos Bsicos
3. FORMATOS ESPECIALES.- no estn considerados
dentro de los bsicos:
Retiro voluntario
Referencia y contrareferencia
Informe de alta

31
 N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02
CAP. VI.2.2. ORGANIZACIN Y MANEJO
DEL ARCHIVO.
ARCHIVO ACTIVO
ARCHIVO PASIVO
HISTORIAS CLINICAS ESPECIALES.-
Mdico legal (foliadas)
ORDENAMIENTO: menos de 10,000.-
secuencial corr.elativo
De 10,000 a 100,000.- dgito terminal simple
Ms de 100,000.- dgito terminal compuesto

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02

CONSERVACIN:
ACTIVO.- 5 aos, pasa al pasivo.
PASIVO.- 15aos despus del
traslado del activo (si lo solicitan pasa
al activo)

32
 N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02

CAP. VI.2.5.
DEPURACIN.
Destruccin selectiva en
caso de hospitalizacin
Destruccin total si tienen
slo consulta

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02
CAP. VI.2.5. DEPURACIN SELECTIVA.-
conservacin en forma original o en medio magntico,
avalado por el Comit de Historias Clnicas de la
Direccin Regional, para el I nivel y el Comit de
Historias clnicas del hospital para los niveles II y III,
registrando los acuerdos en un acta y la lista de
Historias Clnicas.
Hojas de consentimiento informado.
Hojas de retiro voluntaria.
Informes quirrgicos y/o registros de parto.
Informes de anestesia.
Informes de exploraciones complementarias.

33
 N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02

Epicrisis.
Informes de necropsia.
Hoja de evolucin y de
planificacin de cuidados
de enfermera.

La Historia Clnica como sistema de

informacin
Debe ser:
Confiable
Justo a tiempo
Fcil comprensin
Estructura y organizacin adecuada

34
Finalidad de los datos de la Historia Clnica

Facilita la asistencia clnica, recoge toda informacin

necesaria para asegurar, el conocimiento veraz, exacto
y actualizado del estado de salud del paciente

Esta finalidad es la razn y la nica que puede

justificar:
- Su creacin y actualizacin
- La naturaleza de datos que puede contener
- Su carcter especialmente sensible y confidencial
- Normas legales que garantiza seguridad e intimidad

Finalidad de los datos de la Historia

Clnica

Tambin es til para:

Revisin de casos
Instrumento docente y de investigacin
cientfica
Documento mdico legal
Facturacin por servicios prestados
Instrumento principal de la auditoria
mdica

35
 Auditoria y la Historia Clnica
Es la evaluacin del acto y la relacin
medico-paciente a travs de la historia
clnica para determinar la adecuacin y
correspondencia con los criterios pre-
establecidos (estndares requisitos :
guas, lineamientos, protocolos )

La Historia Clnica y el Consentimiento

Informado
Requiere un tratamiento riguroso del
consentimiento informado (CI)
Probablemente sea el CI la figura jurdica sobre
la que ms se han pronunciado la doctrina y la
jurisprudencia
Desde hace aproximadamente 30 aos, con el
nacimiento de la biotica, la importancia de la
opinin del enfermo adquiri en el curso del
proceso asistencial, la ms alta consideracin,
tica y jurdica, dentro de la relacin mdico-
enfermo

36
 La Historia Clnica actual
Inadecuada formacin en los estudiantes y
en los mdicos
Se redacta, se elabora y se ordena la mayor
parte de las veces de forma deficiente.
Poco inters de los mdicos por cumplir con
su responsabilidad administrativa,
asistencial, docente y de investigacin, que
demuestra la historia clnica

La mala Historia Clnica y sus

riesgos y consecuencias
Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la
normativa legal

Defecto de gestin de los servicios clnicos

Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al

paciente, a la institucin, a la administracin

Riesgo mdico-legal objetivo, por carencia del

elemento de prueba fundamental en reclamaciones por
malpraxis mdica.

37
 Cualidades generales de la Historia
Clnica
La historia clnica es:
nica, por persona y en toda institucin.
Acumulativa, toda informacin sanitaria
generada durante un proceso asistencial
se registra en este expediente, separando
los episodios.
Integrada, contiene para cada proceso
asistencial al menos un resumen como
informe de alta o epicrisis

Cualidades Operativas de la Historia

Clnica
Debe
Ser perfectamente identificable y de rpida
ubicacin
Tener una relacin ordenada, detallada y
cronolgica de datos
Contener un control de la diaria evolucin
del estado del paciente

38
 Normas para la documentacin escrita
Ser legible.
Utilizar terminologa normalizada y universal
No usar abreviaturas. En caso de error anular
entre parntesis y poniendo sobre la palabra o
frase la anotacin "error"
Slo se utilizar tinta negra o azul de bolgrafo o
escritura a mquina o computarizada
Cada hoja debe ser usada nicamente para lo
diseado

La Historia Clnica y el rol del mdico

La exactitud e integridad debe ser
supervisada por mdicos de mayor
experiencia
Generar por norma en cada centro
asistencial un comit de historias
clnicas
El problema de la validacin
cientfica y protocolos
El resguardo del la HC y auditoria
mdica
Uso gerencial de las historias clnicas

39
 La Historia Clnica y el rol del mdico
Debe tener facilidad del anlisis de
la informacin
Debe estar bajo un sistema
estandarizado de anotacin
Uniformidad en terminologa
Uniformidad en la compilacin y
ordenamiento
Modelo nico nacional de historia
clnica
Uniformidad en la valoracin de la
calidad de informacin

Confidencialidad y la Historia
Clnica: Uso cientfico
a) El documento no debe contener aquellos datos
que permitan la identificacin del paciente, como
nombres y apellidos

b) Si es necesario consignar o mostrar la

identificacin del paciente, es imprescindible la
autorizacin expresa y escrita del mismo.

c) La publicacin total o parcial de la informacin

de la HC debe ser autorizada por la Direccin
Mdica.

40
 TIPOLOGA DOCUMENTAL
FORMULARIOS BSICOS:
Hoja de identificacin del paciente.
Hoja de Ingreso y Egreso.
Hoja de Epicrisis.
Hoja de Anamnesis.
Hoja de Examen Clnico
Ordenes Mdicas
Notas de Evolucin
Notas de Enfermera
Hoja de Control de Medicamentos
Hoja de Grfica de controles vitales
Anlisis de Laboratorio
Historia de Consulta Externa.
Hoja de Referencia
Hoja de Contrarreferencia.

TIPOLOGA DOCUMENTAL
FORMULARIOS ESPECIALES:

Informe de interconsulta.
Informe quirrgico.
Informe de anestesia.
Hoja de Recuperacin.
Informe de Anatoma patolgica.
Informe de Resultados de Imageneologa.
Informe de Radioterapia.
Informe de Electrocardiograma.
Informe de Electroencefalograma.
Protocolo de Autopsia.
Informe de Fisioterapia.
Informe de Servicio Social.
Historia Obsttrica.
Balance Hdrico.
Hoja de Transfusin

41
 TIPOLOGA DOCUMENTAL
FORMULARIOS MDICO LEGALES:

Consentimiento Informado para tratamiento.

Consentimiento Informado para intervencin
quirrgica.
Consentimiento Informado para autopsia.
Consentimiento Informado para la aplicacin de
radioterapia.
Exoneracin de responsabilidad para aborto
teraputico.
Exoneracin de responsabilidad por salida exigida.
Formulario de Autorizacin para retiro de menores.

ORDENAMIENTO DE LOS FORMULARIOS DE

LA HISTORIA CLNICA:
PARA HOSPITALIZACION (I)

Signos vitales.
Exmenes auxiliares de diagnstico.
Ordenes mdicas.
Tratamientos
Evolucin
Interconsulta
Informe quirrgico
Informe de anestesia
Informe de anatoma patolgica
Balance hdrico
Hoja de otros tratamientos (TBC, Rehabilitacin,
odontologa).

42
ORDENAMIENTO DE LOS FORMULARIOS DE
LA HISTORIA CLNICA:
PARA HOSPITALIZACION (II)

Atencin Obsttrica que comprende atencin

prenatal, atencin del parto y puerperio.
Emergencia.
Interconsulta
Referencia
Contrarreferencia.
Atencin general.
Hoja de Identificacin.
Epicrsis.
Informe de Alta
Autorizaciones

ORDENAMIENTO DE LOS FORMULARIOS DE

LA HISTORIA CLNICA:
AL EGRESO DEL HOSPITAL (I)
Hoja de Identificacin.
Epicrsis.
Anamnesis
Emergencia.
Referencia
Contrarreferencia.
Atencin general
Interconsulta
Exmenes auxiliares de diagnstico.
Informe de anestesia
Informe quirrgico
Informe de anatoma patolgica
Balance hdrico

43
ORDENAMIENTO DE LOS FORMULARIOS DE
LA HISTORIA CLNICA:
AL EGRESO DEL HOSPITAL (II)

Evolucin.
Ordenes mdicas
Tratamientos
Signos vitales
Autorizacin para autopsia.
Tratamientos (TBC., Rehabilitacin, odontologa).
Atencin obsttrica, infantil y pre-escolar (CRED),
segn sea el caso.
Autorizaciones

METODOS DE ARCHIVO DE
LA HISTORIA CLINICA

METODO CONVENCIONAL (NUMEROS

CONSECUTIVOS CORRELATIVOS).

METODO DIGITO TERMINAL:

- DIGITO TERMINAL SIMPLE (10 000 A 90
000 H.C.)
- DIGITO TERMINAL COMPUESTO (MAS DE
100 000 HISTORIAS CLINICAS)

44
 VENTAJAS DEL METODO
CONVENCIONAL

FACILIDAD DE APRENDER Y
DESARROLLAR EL METODO.

CUANDO SE REQUIERE MAS ESTANTERIA

RESULTA FACIL AGREGARLA A UN
EXTREMO DEL ARCHIVO.

DESVENTAJAS DEL METODO

CONVENCIONAL
ERRORES DE ARCHIVO FRECUENTES AL AUMENTAR
EL NUMERO DE DIGITOS EN EL NUMERO DE LA
HISTORIA.
LAS HISTORIAS CON NUMEROS MAS ALTOS SE
ARCHIVARAN EN EL EXTREMO DEL ARCHIVO.
RESULTA DIFICIL DIVIDIR EL TRABAJO DEL ARCHIVO
EQUITATIVAMENTE
CUANDO SE RETIRAN LAS HISTORIAS INACTIVAS.
(GENERALMENTE LOS NUMEROS MAS BAJOS), HAY
QUE CORRER TODAS LAS HISTORIAS PARA
ASEGURAR QUE EL ESPACIO VACIO QUEDE EN EL
EXTREMO.

45
 METODO DIGITO TERMINAL

ES UNA MANERA DE ARCHIVO DE

HISTORIAS CLINICAS IDENTIFICADAS
NUMERICAMENTE SEGN LOS ULTIMOS
DOS DGITOS DEL NMERO

ESTE NMERO SE DIVIDE EN DOS O TRES

GRUPOS QUE SE LEEN DE IZQUIERDA A
DERECHA.

METODO DIGITO TERMINAL

CUANDO SE USA ESTE METODO EL ARCHIVO

SE DIVIDE EN 100 SECCIONES, ESTAS A SU VEZ
SE DIVIDEN EN 100 DIVISIONES Y AL INTERIOR
LOS DGITOS FINALES O TERCIARIOS SE
ORDENAN EN FORMA SECUENCIAL.

EJEMPLO:
EL NUMERO 1 SE ESCRIBE 00-00-01
EL NUMERO 1,245 345 SE ESCRIBE 124-53-45

46
 METODO DIGITO TERMINAL

124-53-45 NUMERO PRIMARIO O

SECCION

NUMERO SECUNDARIO O
DIVISION

NUMERO TERCIARIO O
FINAL

VENTAJAS DEL METODO DIGITO

TERMINAL
El trabajo del archivo se realiza en forma ms rpida y
exacta.
Al tener que considerar slo dos o tres dgitos a la vez,
se reducen los errores de archivo.
Es ms fcil archivar y recuperar historias.
Las Historias que se agregan al archivo se distribuyen en
forma pareja en las 100 secciones
Es posible distribuir el trabajo equitativamente.
Las Historia inactivas se retiran de las 10,000 divisiones
del archivo.

47
 DESVENTAJAS DEL METODO
DIGITO TERMINAL

LLEVA UN POCO MAS DE TIEMPO

CAPACITAR AL PERSONAL

REQUIERE UNA CUIDADOSA

PLANIFICACION DEL ARCHIVO,

EL AGREGAR ESTANTERIA ADICIONAL

OBLIGA A TRASLADAR TODAS LAS
HISTORIAS.

PROPOSITOS DE LA CONSERVACION
DE HISTORIAS CLINICAS

NECESIDADES DEL PACIENTE

REQUISITOS LEGALES.

INVESTIGACION Y DOCENCIA

48
 PRINCIPALES PROBLEMAS EN LA
ADMINISTRACION DE HISTORIAS CLINICAS

EL CICLO VITAL DE LA HISTORIA CLINICA

LA APERTURA DE HISTORIAS CLINICAS
LA ORGANIZACIN DE LAS HISTORIAS
CLINICAS
LA CONSERVACION DE LAS HISTORIAS
CLINICAS
LA DEPURACION DE LA HISTORIA CLINICA

CONSERVACION DE
LAS HISTORIAS CLINICAS

1. EL CICLO VITAL DE LA HISTORIA

CLINICA
APER

APERTURA
DESTRUC-
O PERIODO PERIODO
CION?
CREACION ACTIVO INACTIVO

49
 PRINCIPALES PROBLEMAS EN LA
ADMINISTRACION DE HISTORIAS CLINICAS

2. ESTRUCTURA DE LAS HISTORIAS CLINICAS

INSTRUMENTOS POR ESPECIALIDADES VERSUS
INSTRUMENTOS BASICOS O GENERALES.
TAMAO Y CALIDAD DE MATERIAL DE
INSTRUMENTOS Y CARATULA DE LA HISTORIA.
ORGANIZACIN DE LOS INSTRUMENTOS EN LA
CARPETA.

PRINCIPALES PROBLEMAS EN LA
ADMINISTRACION DE HISTORIAS CLINICAS

3. MOVIMIENTO Y FLUJO DE LAS

HISTORIAS

CONTROL DE LA SALIDA Y RETORNO.

OPORTUNIDAD EN LOS SERVICIOS PARA LA
ATENCION, PARA ESTUDIO O ASUNTOS
LEGALES.
NIVELES DE RESPUESTA A REQUERIMIENTO.

50
 APLICACIN DE SISTEMAS
INFORMTICOS.
Los sistemas informticos integrados debern
considerar el registro de la cita del paciente para generar
el listado de programacin de historias clnicas para la
consulta externa.
El control del movimiento de toda historia clnica
deber ser a travs del sistema: salida y retorno para
toda unidad productora de servicios u otros fines.
El sistema deber considerar un campo para registrar la
ubicacin el archivo donde se encuentra la historia
clnica.

RESULTADOS

Disminucin de la carga de trabajo del personal Tcnico

de Enfermera dado que el rea de citas se integra al
rea de Admisin.
Un mejor control del movimiento de las historias
clnicas en un trabajo integrado con el personal Tcnico
de Enfermera.
Rpida ubicacin lgica y por ende fsica de la historia
clnica.

51
 RESULTADOS

Permite la implementacin
de un sistema virtual de
monitoreo del movimiento
de historias clnicas.
Mejora la capacidad de
respuesta del Archivo
Clnico.
Optimiza la productividad
del personal del Archivo
Clnico.

CONDICIN SINE QUA NON

Toda historia clnica que sale para consulta externa,
debe retornar al archivo el mismo da al terminar el
turno de atencin en el que fue programada la cita del
paciente.
Todo paciente para salir de alta previamente deber
haber sido correctamente diligenciada su historia
clnica y entregada a la seccin de egresos de la
Unidad de Registros Mdicos.
Ninguna historia clnica deber quedar retenida en
casilleros, armarios o gavetas.

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 CONTROL EN EL ARCHIVO DE LAS HISTORIAS
CLINICAS
Revisa que la documentacin del expediente este completa.
Si no lo est:
Toma nota de la documentacin faltante.
Informa al jefe de archivo los documentos faltantes.
Ordena las formas en el orden establecido por la institucin:
a) Progresivo directo.
b) Progresivo inverso.
c) Funcional.
Archiva los expedientes.
En el caso de que en el hospital se estableciera el procedimiento
de depuracin de expedientes, en esta revisin se retiran las
formas de recoleccin de datos: hojas de la enfermera, control de
temperaturas, control de lquidos, etc.

RESUMEN
LA HISTORIA CLNICA :
Es un documento de archivo.
Es un expediente formado por varios tipos
documentales (pieza documental compuesta)..
Es una serie documental.
Forma el archivo perifrico de historias
clnicas.
Conforma el PDN
Conforma el PCN
Es un documento pblico o privado

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MUCHAS
GRACIAS
www.agn.gob.pe
berriosnorman1@hotmail.com
nberrios@agn.gob.pe

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