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NEUMOLOGIA
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CIRUGIA TORACICA

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Con la colaboración de

Abe/ García del Egido


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Médico Especialista en Cardiología


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transmitida en forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias,
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permiso escrito del titular del copyright.

Este libro es de entrega gratuita entre los alumnos del Curso MIR Asturias en su
modalidad Presencial. Su utilización es imprescindible para el seguimiento del Curso.
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© 2015. CURSO rNTENSIYO MlR ASTURTAS. S.L.


l.S.B.N.: 978-84-697-0902-3
Depósito Legal: AS 2.228-2014
Imprime: l. Gofer
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Dedicado a mi triuier.

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Método de estudio recomendado
1.- Importancia de la neumología en el MIR

En el examen MIR de cada año aparecen aproximadamente 14- l 5 preguntas confeccionadaspor la comisión de Neumología, y
aproximadamente2 de Cirugía Tor6cica.

97 97 98 98 99 00
Fa Esp Fa Esp Fa
99
Fa
00 01 02 03 04 os 06 07 08 09 10 11 12 13 Media

19 18 18 16 17 20 20 16 16 16 14 16 15 14 16 14 18 15 15 16 15 16,4

_ No obstante, con los conocimientos de esta asignaturase pueden contestar aproximadamente30-35 preguntas cada año (preguntasde
anatomía, fisiología, farmacología, anatomía patológico, microbiología, neumología, cirugía torácica, enfermedades infecciosos,
pediatría, medicina preventiva, hematología, neurología, endocrinología,reumatologío, nefrologío, etc.).
Con esto teoría, se pueden responder 1.507 preguntas de ex6menesMIR anteriores, lo mitad de las cuales procede de secciones del
MIR diferentes a lo de "Neumología - Cirugía Torácica". Los capítulos más importantes de lo asignatura son: infeccionespulmonares,
enfermedadesde los vías aéreas, el cóncer de pulmón, el tromboembolismo pulmonar y los enfermedadespulmonares intersticiales.

No te asustes con el grosor de la teoría de este libro, pues contiene un número muy grande de dibujos, ilustraciones y
preguntas MIR, con el objeto de facilitarte el estudio. Cuando te pongas a leerlo, irás más rápido de lo que en principio
puedes pensar.

---. 1.1. Evolución en los últimos 34 años (40 exámenes)

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45
43
41
39 39
38 38 38 38
37
33 34 34 35 35 35
33 33 33 33 34
32 32 32 32
29 32
29 29 29 2929 29 31
28
24 25

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 951 95 961 96 971 97 981 98 99f 99 01 O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13


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5
V.l.f vipMIR'"
MIR

CLASIFICACIÓN POR IMPORTANCIA


IMPORTANCIA Todos los asignaturas

Clasificacion de todas las asignaturas por el número de preguntas MIR incluidas (directas y relacionadas)

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10 20 50
'° 70 80 go 100

N~ 100
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Neumología y Cirugía Torácica

Importancia
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1 O. lntr«ionc"..-. ............................ 100

08. lnwtiac-ncla tC'..plratod;a y cntcrmcdadc~ de bs vias


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04- Metodos complementarios de diagnostico -11

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u. CLASIFICACIÓN POR RENTABILIDAD


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RENTABILIDAD Todas las osignatu_:as

Clasificacion de asignaturas según la rentabilidad del estudio de cada página de su libro


.......
10 20 30 40 so 60 70 80 90 100

Oncolacla 100

farma 98

Oerma1o1ac1a 85
Nefrologla 64

Gestion 61

Pe<iatna 60
Genetlca 56
Hematoloeia SS

Mtdkina p-eventiva 54

lnf~osas 52

Geriatria so
Roumatologla so
NttumokJcia so
o.eesuvo 46

t:ardiologla 44

Psiquiatria 44
NeurOlogta 44

Endocrino 43

A. Patológica 42

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c. Vascular 41
""" Otomno 37

lnmuoo 32

GinccolQiia vobs. 32

Tr.1uma1oklcla 32

Oltalmologio 26
sauauvcs 25

Aneste.sia 19

Neumología y Cirugía Torácica

o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

06. Traumatismo (Neimoloqla) 00

14. Enfermedad es vasculares p ulmonarcs ( Neumdo9la) 00

07. Pleura (Neumología) 85

09. Di stress respratorio (Neumología)


. 83

08. lnsuficienciarespiratoria y enfermedades de las vias. 80

10. Infecciones (Neumología)


. 74

15. Enfermedad pulmonar intersticial (Neumología) 73

02. Farmacolo;¡ia (Neumología) 73


03. Fisiopatologia (Neumología)
. 72

11. Tumores (Neumología) 59

01. Anatomía (Neumología)


. 50

04. Meto dos complementarios de diagnostico (Neumologla)


. 49
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13. Enfermedades profesionales (Neumología) 49

05. Malformacionescongenitas (Neumologa) 45

12. Mediastino (Neumología) 38

16. Miscelanea (Neumologla) 31

7
2. Número de preguntas de MIR en los distintos capítulos

A. En la historia del MIR (desde 1980)

Anatomía 18

Farmacología 79

Fisiopatolog ía 93

Diagnóstico 64

Malformaciones 18

Trauma 17

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Pleura 67

Vías aéreas 228

Distréss 32

Infecciones 235

Tumores 192

Mediastino 59

Profesionales 27

Vasculares 118

Intersticiales 121
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Miscelánea 7

8
3.- Tiempo que debes dedicar al estudio de esta asignatura

El tiempo que debes dedicar al estudio de esta asignatura es de 5 días la "primera vuelta" del intensivo, 4 días la "segunda" y 1 día de
repaso en los quince días previos al examen. En caso de que te hayas matriculado en las opciones del Curso Intensivo desde Marzo o
en el MIR Plus, dorós uno o dos vueltas adicionales o esta asignatura.

4.- Jornada de estudio recomendada

Uno jornada diario típica de un opositor MIR, durante el Intensivo (desde Junio hasta lo fecha del examen) se compone de 11,5 horas
de trabajo distribuidos de lo siguiente forma: 3 horas de clase, 7 horas de estudio y 1 ,5 horas de test. Las recomendaciones sobre el
método de estudio aconsejado están basadas en uno jornada media de estos característicos.

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7 horos de estudio

8 horas de sueño

• . 1,5 horas de test

3 horas de clase ·

5.- Autoevaluación de tus conocimientos previos al estudio con preguntas de la asignatura


que vas a estudiar esta semana

Tras conocer la importancia de la asignatura en el examen MIR, y antes de comenzar con el estudio de lo asignatura te
recomendamos que realices una Autoevaluación con 112 preguntas que hemos seleccionado para ti. Estas preguntas hay
que hacerlas antes de empezar o estudiar, el primer día de la semana que toque preparar "Aparato Respiratorio", en la
primera vuelta.
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Comenzar la semana realizando este examen te permitirá conocer el tipo de preguntas que suelen salir en el MIR de esta
asignatura, qué enfermedades se repiten rnós, el grado de dificultad de los preguntas de esta asignatura y tu nivel de
conocimientos previos.
Debes realizar este "Simulacro MIR" durante el primer día de trabajo, antes de comenzar el estudio de la asignatura.
Cada examen de Autoevaluación está compuesto por 112 preguntas. Te aconsejamos hacer el examen o un ritmo
rópido, 75 - l 00 preguntas / hora, de forma que puedas acabarlo en poco mós de l hora. No dejes preguntas en
blanco, contesta TODAS las preguntas que leas. Debajo de cada pregunta está la solución. Debes taparla con una tarjeta

9
antes de leer la pregunta. Una vez que hayas escrito tu respuesta en la hoja de respuestas {que seró posteriormente
corregida por un ordenador), destapa la solución, poro comprobar cuál ero lo respuesta correcta (recomendamos lo
corrección inmediata de cada pregunta). Haz una marca al lado de la pregunta ("+" si la has acertado, "-" si la has
fallado).

Estos preguntas hay que hacerlas antes de empezar a estudiar, el lunes de la semana que toque preparar "Aparato
Respiratorio" en la primera vuelta.

Cuando se acabe el tiempo, deja el examen en la pregunto en lo que estés, aunque no hoyas terminado los 112
preguntas. Al principio te costará coger el ritmo, pero poco o poco irás aumentando tu velocidad. Dejo los preguntas
que no te haya dado tiempo a leer, ya les dedicarás tiempo más adelante. Esfuérzate en hacer el mayor número de
preguntas posibles e intenta acabar el examen. Si estás en el curso a distancia, envía tu hoja de respuesta por Internet
o correo al Curso, poro que lo podamos procesar y devolverte un informe sobre tus conocimientos de esa asignatura,
de formo global, y en coda uno de los temas que la componen.
Uno vez realizado lo Autoevoluación, puedes comenzar el estudio de lo asignatura.

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iilmportante!!
:4 utoeva luación
EXCEPCION: Los alumnos que yo hayan hecho estos preguntas en uno preparación anterior
(CURSO MIR ANTERIOR), NO DEBEN VOLVER A REPETIRLAS, pues yo les "sonarán" y serían
poco rentables para ellos. En lugar de repetirlos, DEBEN HACER 112 PREGUNTAS DE TEST
"NUEVAS" (utilizando el aportado "Realizar un examen" de la Web del alumno, donde
puedes seleccionar 112 preguntas "No contestados" de "Neumología").

6.- Estudio de la asignatura

El primer objetivo del estudio es comprender la asignatura, ya que


· Neumología sin entender es imposible recordar a largo plazo. El segundo
& Ctl"HRJ,1 Tnr.ic,a,
objetivo es memorizar las cosas rnós importantes, para no fallar Entender Relacionar -
las preguntas "fóciles" y "regulares" del examen, que constituyen
la mayor parte del MIR (89 - 90% del mismo).
Es imposible memorizar sin esfuerzo por porte del opositor, y por
ello te aconsejamos como método de estudio la lectura activa. Al ir
leyendo el texto debes ir parándote para dibujar un esquema o
apuntar algo en alguno de los dibujos incluidos en el texto, buscar
un concepto no totalmente claro en un diccionario de términos
médicos, hacer un cuadro sinóptico que relacione varios
patologías o tratar de recordar en qué otros enfermedades de Repetir
asignaturas previamente estudiados se utilizaba ese mismo fármaco para el tratamiento,
por ejemplo.
En todo momento tienes que tener en cuenta el concepto de rentabilidad del estudio: no tsf. Sé PUEl>Ef
debes dedicar excesivo tiempo a una parte de la asignatura y quedarte sin tiempo para
~
verla en su totalidad, hacer test o repasar. Todos estos aspectos deben estor
equilibrados en tu estudio con objeto de obtener el máximo rendimiento o tu esfuerzo. LOHAR~

El texto estó confeccionado de forma que intentes en codo una de los "vueltos" realizar
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una lectura activa de la asignatura completa. De todos modos no debes agobiarte si no


te do tiempo; el secreto está en hacer siempre lo que se pueda, sin agobios y trabajar
de forma regular. Hemos intentado incluir el mayor número posible de imágenes en el
texto siguiendo la máxima: "una imagen vale más que mil palabras". No debes
desperdiciar tu tiempo preparando el texto para estudiarlo más adelante, como hacías
en la carrera, ya que en este caso ese "más adelante" no existe. Debes rentabilizar en
conocimientos todo el tiempo que pases encima del texto.

10
7 .- Repaso de la asignatura (resúmenes y clases)

El único método para luchar contra el olvido es el reposo. Al final de cado


- capítulo, y para facilitarte el repaso, encontrarás un resumen de los
aspectos más importantes del mismo. Para que el volumen de la teoría de
De nodo sirve haberlo estudiado ...
este libro no fuera excesivo, los resúmenes del final del capítulo son muy
"resumidos" y escuetos. Si decides repasar la materia únicamente por los
resúmenes del final, recuerda echarle un vistazo a los cuadros, tablas y
esquemas más importantes que aparecen o lo largo del texto (son muy
rentables).
Al final debes poder relacionar los aspectos más importantes de la
asignatura, y para ello he preparado unos cuadros agrupados bojo el
epígrafe "Repaso Relacional", que encontrarás después de la teoría de la
asignatura.
Si, como aconsejamos, acudes a la clase con lo asignatura leído, durante
las 3 horas de clase estarás reposando y fijando las ideas más importantes ... Si no lo recuerdos el día del exornen
con imágenes. En coso contrario no podrás sacarle todo el rendimiento a
la clase (y recuerda que el MIR no es sólo una cuestión de trabajo, sino de
rendimiento).

8.- Test de la asignatura

De lo misma forma que nadie imaginaría que un deportista se preparase paro una prueba de atletismo sin correr todos los días,
preparar el MIR sin hacer diariamente un elevado número de preguntas de test es un error. las preguntas sirven de entrenamiento,
monitorización del nivel de preparación en codo momento, repaso, estudio, etc. La preparación combinado mediante estudio y test es,
sin ninguno dudo, lo que mejores resultados produce en el MIR.

---. Hemos preparado grupos de l 12 preguntas de Neumología-Cirugía Torácico poro que puedas autoevaluarte cada día, después del
estudio. Los preguntas no están escogidas al azar, sino que siguen una distribución por temas idéntica al MIR. Este "exornen" se

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compone de preguntas de test "directas", preguntas "negativas" y "casos clínicos", en una proporción similar a lo que ocurre en los
últimos exámenes MIR.

En el año 2009, aparecieron por primera vez preguntas con imágenes.


También los hemos incluido en los test diarios de entrenamiento para que
estos reproduzcan fielmente el último MIR.

Te aconsejamos hacer el examen a un ritmo rápido, de 100 preguntas /


hora, de formo que puedas acabarlo en 1 hora y cuarto. No dejes
preguntas en blanco, contesto TODAS los preguntas que leas. Debajo de
codo pregunto está lo solución. Debes taparla con una tarjeta antes de leer la
pregunto. Uno vez que hayas escrito tu respuesta en lo hoja de respuestas
(que será posteriormente corregida por un ordenador), destapo la solución,
para comprobar cuál ero lo respuesto correcto (recomendamos lo corrección
inmediata de coda pregunta). Hoz uno marco al lado de lo pregunta("+" si
lo has acertado, "-" si lo has fallado).

• Un tercio de los preguntas del examen MIR son PREGUNTAS DE TEST DIRECTAS. En nuestros exámenes, lo solución viene o
continuación de la pregunto, de forma que puedas conocer, INMEDIATAMENTE, si has acertado o follado y puedas esforzarte en
retener aquello que no sabes.
~ • Desde la década de los 90 las preguntas largas, en forma de "coso clínico", suman más de l 00 preguntas de las 250 de los que se
componía el MIR. En nuestros exámenes encontrarás "CASOS CLÍNICOS COMENTADOS" poro que puedas entrenar este tipo de
preguntas. Coda pregunta será un repaso rápido de cada enfermedad o síndrome. Los conceptos más importantes del comentario
de codo coso están destacados poro agilizar el estudio. Sólo recomendamos leer el comentario cuando, después de haber follado
uno pregunto y haber mirado cuál ero lo respuesto correcta, no se entiende por qué lo opción verdadero es esa y no otra {por
ejemplo, preguntan por el tratamiento de un paciente, pero tú no sobes el diagnóstico de su enfermedad con los datos que te han
dado). Sería muy interesante poder leer todos los comentarios, pero no hoy tiempo y no es lo más rentable. los comentarios están o
continuación de lo pregunto poro poder ahorrar al opositor el tiempo de tener que ir o buscarlo en los libros.
-.. • El resto de los preguntas del MIR son "PREGUNTAS NEGATIVAS". Son preguntas más difíciles, en los que hay que distinguir l
opción falsa de las 4 opciones restantes verdaderas.

-·-·-··- Casos Cllnicos


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Test Comentados 'Preg11111as Negativas

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11
• Cuando se llego o lo TERCERA VUELTA, ya no hay tiempo para nodo. Con los preguntas del apartado "TEST", estarás entrenando
la realización de nuevos preguntas, a la vez que repasas de nuevo los conceptos m6s importantes o novedosos de cada "médica".
Codo pregunto llevo, o continuación, un comentario aclorotorio.

Test
Repaso final ~-.::.=· ~-:;_
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'É'$i:iF.:c.=.

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9.- Resumendel método de trabajo propuesto

En resumen, el sistema de trabajo que te proponemos poro esto osignoturo es el siguiente:

Primera vuelta del Intensivo

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

Corrección
Teoría de la asignatura MIR
2horaa
6 - 7 horas I dla

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Clases de Repaso Corrección
Simulacro
4 hora.a
3 h I día

• Importancia de la asignatura en el MIR: 2 páginas en las que se estudia estadísticamente el peso de lo asignatura en el
exornen y lo distribución de los preguntas en los distintos temas (qué es lo importante y qué no lo es).
• 1,5 horas: TEST NÚMERO 1: 112 preguntas de test de lo asignatura con una distribución idéntica ol MIR. Para no perder
tiempo sólo debes leer los comentarios de las preguntas en los que no entiendas el "porqué" de lo respuesto.
• 7 horas: TEORÍA: Lectura rápido de lo 1 ° quinto porte de lo teoría en siete horas. Aquí pondrás las bases poro entender el
resto de lo materia durante lo semono (onotomío, formocologío, fisiopotologío, métodos complementarios de diagnóstico).
• 3 horas: CLASE: Asistencia a clase como repaso.
Segundo día:
• 6 horos: TEORÍA: Lectura activo en seis horos de lo 2° quinto porte de los páginas de teoría (malformaciones congénitos.
troumotologío, pleura, e insuficiencia respiratorio y enfermedades de los víos aéreos -hasta e/ fino/ de asma-).
• 2,5 horas: MIR: Un examen MIR antiguo en 2,5 horas (250 preguntas). Cuando acabes el tiempo asignado, dejo sin hacer
lo que no te hayo dado tiempo o terminar. Los alumnos que hayan realizado el Curso de Sexto u otro Curso MIR Asturias,
no deberán volver a hacer todas estas preguntas, tan solo las preguntas que fallaron cuando hicieron el examen
anteriormente, y dispondrán de l horo m6s paro dedicar al estudio.
• 3 horas: CLASE: Asistencia o clase como reposo.
• 6 horas: TEORÍA: Lectura activo en seis horas de lo 3° quinta porte de las páginas de teoría (Desde bronguiedosios, distress
respiratorio, infecciones -hosto el fina/ de lo bronquitis agudo-).
• 2,5 horas: MIR: Un examen MIR antiguo en 2,5 horas (250 preguntas). Cuando acabes el tiempo asignado, deja sin hacer
lo que no te hoyo dado tiempo o terminar. Los alumnos que hayan realizado el Curso de Sexto u otro Curso MIR Asturias,
no deberán volver a hacer todos estas preguntas, tan solo las preguntas que fallaron cuando hicieron el examen
anteriormente, y dispondrán de 1 hora más para dedicar al estudio.
• 3 horas: CLASE: Asistencio o clase como reposo.
Cuarto día:
• 7 horas: TEORÍA: Lectura activo en 7 horas de lo 4° quinta parte de las páginas de teoría (Desde bronguiolotis de/ /octante,
tumores y mediastino).
• 1,5 horas: TEST NÚMERO 2: 112 preguntas de test de lo asignatura con uno distribución idéntica al MIR. Para no perder
tiempo sólo debes leer los comentarios de las preguntas en las que no entiendas el "porqué" de la respuesta.
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• 3 horas: CLASE: Asistencia o clase como reposo.


Quinto día:
• 7 horas: TEORÍA: Lectura activa en siete horas de lo última quinto parte de las páginas de teoría (enfermedades
profesionales, enfermedades vasculares, enfermedad pulmonar intersticial y miscelónea).
1,5 horas: TEST NÚMERO 3: 1 12 preguntas de test de la asignatura con una distribución idéntica al MIR. Poro no perder
tiempo sólo debes leer los comentarios de las preguntas en los que no entiendas el "porqué" de la respuesto.
• 3 horas: CLASE: Asistencia a clase como repaso.

12
-- Segunda vuelta del Intensivo

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

Teoría de la asignatura Corrección


MIR
6 - 7 horas I ella y Simulacro

112 preg MIR 112 preg


Test nº4 (falladas) Test n°5

Clases de Repaso Corrección


Simulacro
4 horas
3 h I día
..., Primer día:
• Importancia de lo asignatura en el MIR.
• 1,5 horas: TEST NÚMERO 4: 112 preguntas de test de lo asignatura con uno distribución idéntico al MIR. Poro no perder
tiempo sólo debes leer los comentarios de los preguntas en los que no entiendas el "porqué" de la respuesto.
• 7 horas: TEORÍA: Lectura activa de la 1 ° cuarto porte de lo asignatura en siete horas (Capítulos del 1 al 5).
• 3 horas: CLASE:Asistencia a clase como reposo.
~ Segundo día:
• 7 horas: TEORÍA: Lectura activa de la 2° cuarta porte de la asignatura en siete horas (Capítulos 6 al 9).
• 1, 5 horas: MIR: Un examen MIR antiguo (exclusivamente los preguntas que follaste en lo primero vuelta) en hora y medio.
Cuando termines el tiempo asignado, deja lo que no te hoya dado tiempo a terminar. Los alumnos que hayan realizado el
Curso de Sexto u otro Curso MIR Asturias, no deber6n volver a hacer estas preguntas y los sustituir6n por 112 preguntas
de test diferentes, a realizar en 1,5 horas (TEST NÚMERO 5).
• 3 horas: CLASE:Asistencia a clase como reposo.
Tercer día:

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• 7 horas: TEORÍA: Lectura activa de lo 3° cuarta porte de la asignatura en siete horas (Capítulos 1 O y 11).
• 1, 5 horas: MIR: Un examen MIR antiguo (exclusivamente los preguntas que follaste en lo primera vuelto) en hora y medio.
Cuando termines el tiempo asignado, dejo lo que no te hayo dado tiempo o terminar. Los alumnos que hayan realizado el
Curso de Sexto u otro Curso MIR Asturias, no deberón volver a hacer estas preguntas y los sustituirán por 112 preguntas
de test diferentes, a realizar en 1,5 horas (TEST NÚMERO 6).
• 3 horas: CLASE:Asistencia a clase como reposo.
Cuarto dfa:
• 7 horas: TEORÍA: Lectura activo de la última cuarta porte de lo asignatura en siete horas (Capítulos 12 al 16).
• 1,5 horas: TEST NÚMERO 5: 112 preguntas de test de lo asignatura con uno distribución idéntico ol MIR. Poro no perder
tiempo sólo debes leer los comentarios de los preguntas en los que no entiendas el "porqué" de lo respuesta.
• 3 horas: CLASE:Asistencia o clase como repaso.

Tercera vuelta del Intensivo

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

Teoría de la
asignatura

112 preg
Test nº 6
Clase de Corrección
Repaso Simulacro
4 horas

Único día:
• 7,5 horas: TEORIA: RepasoRelacional y capítulo correspondiente del Manual de Supervivencia. Repaso rápido de los temas
más importantes de lo teoría (tuberculosis, EPOC, asma, tromboembolismo, cáncer de pulmón).
• 1 hora: TEST NÚMERO 6: 112 preguntas de test de lo asignatura con una distribución idéntico al MIR. Paro no perder
tiempo sólo debes leer los comentarios de las preguntas en las que no entiendas el "porqué" de la respuesta.
• 3 horas: CLASE:Asistencia o clase como reposo.
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Este es un calendario de trabajo "provisional", confeccionado antes del comienzo del Curso MIR de este año. Debes mirar
el calendario general del Curso para saber finalmente qué test debes hacer cada día.

13
,
INDICE
Importancia en el MIR 5
Evolución en los últimos 34 años 5
Importancia de los distintos capítulos 8
Índice 14

Capítulo 1: Anatomía 17
1.- Embriología 18
2.- Aanatomía macroscópica 18
3.- Histologia 22

Capítulo 11: Farmacología 26


1.- F6rmocos adrenérgicos 27
2.- Metilxontinas 29
3.- Bromuro de iprotropio 29
4.- Cromonos 30
5.- Corticoides 30
6.- Fármacos antituberculosos 32 -
7 .· Anticoogulantes 35 _

Capítulo 111: Fisiopatología 42


1.- Ventilación pulmonar 43
2.- Control de la ventilación 43

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3.- Mecánica respiratoria 44
4.- Perfusión pulmonar 45
5.- Relación ventilación/perfusión 47
6.- Transporte de oxigeno 48
7.- Funciones endocrinas del pulmón 51
8.- Equilibrio ocido-base 51
9.- Semiología clínico 55 _
10.- Tos 63
11.- Disnea 63 -
12.- Hemoptisis 63 _
13.- Cianosis 64

Capítulo IV: Métodos complementarios de diagnóstico 68


1.- Radiografías de tórax 69
2 .• Pruebas funcionales respiratorias 77
3.- Punción y biopsia torácicos 82
4.- Broncoscopia 84
5.- Test cutóneos 86
6.- Examen de esputo 86
7.- Lavado broncoolveolor (BAL) 87
8.- Cateterizoción de lo arteria pulmonar 88

Capítulo V: Malformaciones con_génitas 92 -


1.- Deformidades de la pared tor6cica 93
2.· Troqueomalocio 93
3.- Ffstulo troqueo-esofágico y atresia del esofógo 93
4.- Hernias diafragmáticos 94
5.- Agenesia e hipoplasia pulmonar 96
6.- Secuestros pulmonares 96
7.- Enfisema labor congénito 97
8.- Malformación odenomotoide quístico 98
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9.- Pulmón hipogenético (síndrome de la cimitarra) 98


10.- Quistes broncogénicos 98
11.- Fístula arteria-venoso pulmonar 99
12.- Síndrome de polond 100 -

14
- Capítulo VI: Traumatismos 102
1.- Reanimación inicial del paciente con traumatismo agudo l 03
2. - Neumotórax a tensión 103
3.- Neumotórax cbierto 104
4.- Tórax batiente l 06
- 5.- Asfixia traumático l 06
- 6.- Otras lesiones l 07

- CapítuloVII: Pleura 11 O
- 1.- Derrame pleural 111
~ 2.- Empiema (piotórax) 115
3.- Hemotórox 118
4.- Quilotórox 119
5.- Neumotórax 121

- CapítuloVIII: Insuficiencia respiratoriay enfermedades de las vías aéreas 127


1.- Insuficiencia respiratorio 128
- 2.- Insuficiencia respiratorio restrictivo 133
~ 3.- Enfermedad pulmonar obstructivo crónico (EPOC) 136
4.- Asma bronquial 152
- 5.- Bronquiectasias 162
- 6.- Mucoviscidosis. Fibrosis quístico del páncreas 165
7 .- Síndromes de hipoventiloción 168

- CapítuloIX: Distréss respiratorio 17 6


~ 1.- Distréss respiratorio del recien nacido. Enf. De los membranas hialinos 177
_ 2.- Síndrome del distress respiratorio agudo (SORA) 180

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- CapítuloX: Infecciones 185
- 1.- Ttuberculosis (TBC) 186
_ 2. - Bronquitis agudo (BA) 211
3.- Bronquiolitis del lactante 213
- 4.- Infección pulmonar por "pseudo-hongos" 214
- 5.- Enfermedod pulmonar por hongos 215
_ 6.- Parásitos pulmonares 221

- CapítuloXI: Tumores 227


- 1.- Tumores pulmonares benignos 228
_ 2.- Carcinoma broncogénico 230
3.- Carcinoma traqueal 263
4.- Tu mores pleurales 263
- 5.- Tumores de la pared torócica 266
6.- Nódulo pulmonar solitario 266

~ CapítuloXII: Mediastino 275


....... 1.- Masas mediostínicas 276
2.- Mediastinitis 285

- CapítuloXIII: Enfermedades profesionales 288


1.- Por inhalación de polvos inorg6nicos. Neumoconiosis 289
_ 2.- Por polvos orgónicos: bronquioloalveolitis alérgica extrínseco. Neumonitis por hipersensibilidad 292
3.- Por gases tóxicos: fiebre por vapor de polímeros 295

Capítulo XIV: Enfermedades vasculares pulmonares 297


1.- Tromboembolismo pulmonar 298
2.- Cor pulmonale 312
3.- Hipertensión pulmonar primario 314
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- 4.- Yasculitis pulmonares 316

15
Capítulo XV: Enfermedad pulmonar intersticial 325
1 .- Sarcoidosis 326
2.- Síndromes de hemorragia alveolar 331
3.- Neumonías eosinófilas 332
4.- Fibrosis pulmonar idiopótica 334
5.- Fibrosis pulmonar por fármacos 337
6.- Afectación pulmonar en los cologenosis 337
7 .- Histiocitosis de células de Langerhans (HCL) 344
8.- Linfagiomiomatosis 346 -
9 .- Proteinosisalveolar 34 7
l 0.- Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO) 348
11.- Granulomotosis broncocéntrico 349
12.- Afectación pulmonar en la amiloidosis 349

Capítulo XVI: Miscel6nea 353


1. - Complicaciones pulmonares postoperatorios 354
2 .• Trasplante pulmonar 355

Repaso relacional 358


1.- Epidemiología 358 -
2.- Etiología 359
3.- Fisiopotología 360
4.- Anatomía patológico 361
5.- Clínica 361
6.- Métodos complementarios de diagnóstico 362
7 .v Trotcmiento 364

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Índice Temático 366
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16
CURSO INTENSIVO MIRAsruRIAS I
Anatomía
Número de preguntas del capítulo en el MIR

2 2 2 2
-
1 1 1
1 1 1 1
- -

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 971 97 98f 98 991 99 OOf OO. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 08. 'Kl 11 12 13

~ Número de preguntas de cada tema

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Anatomía macroscópico
10

3
Histologia

Temo poco rentable. Explico los bases anatómicos del Sistema Respiratorio. Los preguntas suelen ser bastante sencillos (dirigidos hacia
conceptos fundamentales).
• Fundamental conocer lo anatomía topográfico del nervio frénico (trayecto por el que discurre), su función y los situaciones patoló-
gicos en las que disfunciona uni o bilateralmente.
• Diferenciar lo anatomía microscópico de traquea y bronquios principales respecto o lo correspondiente o vías de pequeño tamaño.
•Conocer las patologías en las que predominan unos u otros tipos de leucocitos en los alvéolos .
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• LANATOMLA

1 . Embriolo ía
• El aparato respiratorio se forma a partir de una invagina-
ción de la pared ventral del intestino anterior.
• El endodermo origina el epitelio y glándulas traqueobron-
quiales y el mesodermo forma el tejido conjuntivo, cartílago,
músculos, vasos sanguíneos y linfáticos.
• Del tubo laringe-traqueal se origina la yema traqueal, que
se divide en dos yemas bronquiales, que se irán dividiendo
progresivamente hasta formar los bronquiolos terminales,
bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos al-
veolares y alveolos.

2. Anatomía macroscó ica


Pulmón derecho, visto frontal y visto de su coro mediostínico.
2.1. Pulmones
B. PULMÓN IZQUIERDO:
El pulmón izquierdo tiene 2 lóbulos y 8-1 O segmentos (variable).
a. LÓBULO SUPERIOR:
Segmentos 1 +2 (segmento apical-posterior que corresponde
o uno combinación de los segmentos 1 y 2 derechos), 3, 4 y
5 (los dos últimos forman lo língula).
b. LÓBULO INFERIOR:
Segmentos 6, 8 (segmento antera-medio-basal que corres-
ponde o uno combinación de los segmentos 7 y 8 derechos),
9 y 10.

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~Ji
@n.11$óll'lttm,i\O MIR A,uirlllS

El pulmón derecho tiene 3 lóbulos, el izquierdo sólo dos. Codo lóbulo se


divide en varios segmentos.

Conocer lo división de los pulmones en segmentos tiene aplica-


ciones en el diagnóstico (radiología, endoscopio) y en el trata-
miento quirúrgico de ciertos enfermedades pulmonares. Durante
el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón el cirujano puede
extirpar todo el pulmón (neumonectomía), un lóbulo (lobectom-
ía) o uno o varios segmentos pulmonares (segmentomío o resec-
ción en cuño).
Pulmón izquierdo, visto frontal y visto de su coro mediostínico.

lóbulo I Apical
Posterior
Lóbulo
C. YASCULARIZACIÓN:
Lo sangre llega a los pulmones por lo arteria pulmonar, que sale
superior superior
Anterior
del ventrículo derecho, y regresa al corazón a través de las venos

I
pulmonares, desembocando en la aurícula izquierda (MIR).
Lóbulo Lateral upcrior I Lingulo
medio Medial Inferior MIR 07 (8775): Las siguientes estructuras desembocan en lo
aurícula derecha, EXCEPTO:
Lateral Lateral
1 . Vena cavo superior.
Anterior 2. Vena cavo inferior.
Lóbulo Lóbulo
inferior inferior 3. Seno coronario.
Dorsal
Medial
4. Vena pulmonar derecho.*
5. Venas cardíacos anteriores.
Los lóbulos pulmonares se dividen en segmentos.
2.2. Bronquios
A. PULMÓN DERECHO
Los segmentos pulmonares son las porciones del pulmón que • Los bronquios principales descienden lateralmente desde la
bifurcación de lo tráquea, a lo altura del ángulo esternol,
dependen de lo ramificación terminal de un bronquio lobulor. El
pulmón derecho tiene 3 lóbulos y 1 O segmentos: hasta los raíces de los pulmones.
o. LÓBULO SUPERIOR: • Los bronquios principales acompañan a las arterias pulmo-
Segmentos i. 2 y 3. nares en los hilios pulmonares (MIR). Existen otras estructuras
b. LÓBULO MEDIO: contenidas en el tejido conectivo: arterias y venas bronquia-
Segmentos 4 y 5 (MIR). les, los nervios, los vasos linfóticos y los ganglios linfáticos.
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c. LÓBULO INFERIOR: • En la mayoría de los casos, e/ bronquio principal derecho es


Segmentos 61 7, 8, 9 y 1 O. más ancho, corto y vertical, que el izquierdo.
• Lo anatomía normal de los bronquios influye en lo localiza-
ción de los lesiones por aspiración, más frecuentes en el
pulmón derecho, al estor el bronquio principal derecho m6s
alineado con lo tráquea (más vertical).
CURSO INTENSIVO MIRAsTURIAS •

El bronquio que se relaciona con la superficie anterior del esófago es el


izquierdo, no el derecho.

MIR 01 (7217): Señale cuál de los siguientes estructuras NO~


relaciona con la superficie anterior del esófago:
1. Ganglios linfóticos traqueobronquiales.
2. Bronquio principal derecho.*
El bronquio principal derecho es más ancho que el izquierdo y está más 3. Pericardio.
alineado con la tráquea. 4. Aurícula izquierda.
5. Diafragma.

2.3. Pleura

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A. PLEURA PARIETAL
Recubre el interior de la cojo torácica y posee terminaciones
nerviosas sensibles al dolor. Sólo cuando la enfermedad afecto o
esa hoja de la pleura se oriqino el dolor torácico.

4+.n; Espiración Inspiración


©Curso Intensivo MIR Asturias
Movimiento del diafragma durante la espiración y la inspiración.
Los bronquios principales acompañan a las arterias pulmonares en los
hilios pulmonares.

- MIR 99 FAMILIA (6187): Señale qué afirmación de las siguientes,


relativas a la anatomía del pulmón, es correcta:
1. Lo anatomía normal de los bronquios no influye en lo loca-
lización de las lesiones por aspiración.
2. Lo división de los pulmones en segmentos no tiene ninguna
aplicación en Radiología.
3. Lo división de los pulmones en segmentos no tiene ninguna
aplicación en lo pr6ctica de lo cirugía.
4. El bronquio principal derecho es más estrecho, en la mayor-
ía de los casos, que el izquierdo.
5. Los bronquios principales acompañan a las arterias pulmo-
nares en los hilios pulmonares.*

~·~
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• El bronquio que se relaciono con Jo superficie anterior del


esófago es el izquierdo, no el derecho (MIR). Los relaciones © Curso Intensivo MIR Asturias
anteriores del esófago en el mediastino posterior compren- Sólo cuando se afecto la pleura parietal se origina el dolor torácico.
den: el bronquio principal izquierdo, los ganglios linfáticos
troqueobronquioles, el pericardio, la aurícula izquierda y el
diafragmo (MIR).
oa ,·:,· .·.· ·
' ... Rffi. ~™ •
1' '~ --

la pleura que duele es la parietal


Pain (dolor en inglés): Parietal

B. PLEURA VISCERAL
Recubre los pulmones y es insensible.
En condiciones fisiológicos, lo pleura parietal trasudo uno pe-
queña cantidad de líquido y la visceral lo absorbe.

Relaciones de nervio frénico con el músculo escaleno anterior.

• La lesión de/ frénico en la región cervical provoca la parólisis


del hemidiofrogmo. (MIR).

C. BLOQUEOS NERVIOSOS REGIONALES


a. PLEXO CERVICAL
El bloqueo nervioso de/ plexo cervical se rea/iza inyectan-
do e/ anestésico local a lo largo del borde posterior del
músculo esternocleidomastoideo (MIR). El lugar principal
de inyección es en lo unión del tercio superior y medio; es
decir, alrededor del punto nervioso del cuello. Como el
~A: . nervio frénico (que inervo al hemidiafragma correspon-
©Curso Intensivo MIR Asturias diente) suele paralizarse en el bloqueo cervical, esta in-
tervención no debe efectuarse en pacientes con enferme-

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dad cardiaco o pulmonar.
C. ESPACIO PLEURAL
En el interior de la cavidad pleural los presiones son negativas
b. NERVIO FRÉNICO
(entre -3 y -5 cm de H20). Lo presión más negativa se alcanzo al
El bloqueo frénico se realizo paro producir una parálisis
final de lo inspiración.
iatrogénico temporal. Lo anestesia se inyecta sobre /a co-
2.4. Diafragma ro anterior del tercio medio del músculo escaleno anterior
(MIR), aproximadamente 3 cm. por encima de lo clavícu-
A. FUNCIÓN la. El bloqueo de corto duración del nervio frénico es útil
• Es el principal músculo inspiratorio durante lo respiración en determinados operaciones pulmonares (MIR). Si se
normal. deseo producir una parálisis más prolongada (p. ej. re- -
paración de uno hernia diafragmática), se puede produ-
cir un aplastamiento del nervio frénico. En este coso, se
pinzo el nervio con pinzas hemostáticos en un trayecto de
hasta 1 cm. La compresión del nervio frénico produce
parálisis duradera reversible (MIR).
La incidencia de lesiones del nervio frénico en lo cirugía _
Xiphoid - de los arterias coronarios es del l 0%.
Lo causo más frecuente de parálisis unilateral del dia-
fragmo es lo compresión neoplásica del nervio frénico.
lo causa más frecuente de parálisis diafragmática bilate-
ral son los lesiones medulares altas y los traumatismos
torácicos.

c. PLEXO BRAQUIAL
El bloqueo supraclavicular de/ plexo braquial (poro anes-
tesiar el miembro superior) se hoce inyectando por enci- -
ma del punto medio de lo clavícula (MIR).
Inserciones del diafragma.
MIR 99 FAMILIA (6185): Señale qué afirmación de las siguientes,
B. INERVACIÓN DEL DIAFRAGMA relativas a los bloqueos nerviosos terapéuticos y sus bases
• El nervio frénico, que proporciono lo inervación motora de anatómicos, es INCORRECTA:
este músculo, es uno ramo del plexo cervical que avonzo 1 . El bloqueo de/ plexo cervical se hace inyectando a lo largo
por delante del escaleno anterior (MIR). del borde posterior del esternocleidomastoideo.
2. El bloqueo del frénico se hace inyectando a lo largo del
borde anterior del esternocleidomastoideo.*
3. La compresión del nervio frénico produce parálisis duradera
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reversible.
4. El bloqueo supraclavicular del plexo braquial se hace inyec-
tando por encima del punto medio de la clavícula.
5. El bloqueo de corta duración del nervio frénico es útil en
determinadas operaciones pulmonares .
CURSO IN1'NSIVO MIR AsluRIAS •
r:
___1..5. Mediastino MIR 08 (8843): Un hombre fumador de 50 años, consulta por
ronquera, afonía e hipo. En lo exploración ORL se evidencia
j::I mediastino es la cavidad central del tórax, limitado o los ladas parálisis de lo cuerdo vocal izquierda como única anomalía.
,,or las cavidades pleurales, abaja por el diafragma y arriba por iDónde localizaría lo lesión?
-.,,¡ estrecho torócica. Se divide en tres compartimentos: anterior, l. Cavum.
_medio y posterior. 2. Mediastino posterior.•
Modiostino anterior Mediastino medio Mediastino posterior
3. Língula.
4. Pleura.
5. Esófago distal.
2 .6. Costillas
A. ANATOMÍA
• En general existen 12 costillas a cada lodo del tórax. En
algunas personas este número puede incrementarse (por el
desarrollo de costillas cervicales o lumbares) o disminuirse
(agenesia del 12° por).
• lo primero castillo es lo m6s ancho y curvo de todas.

~J,;
©Curso Intensivo MIR Asturias

Principales masas mediastinicas.


B. FRACTURASCOSTALES

'°l
• Los lesiones por aplastamiento tienden a fracturar las costi-

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llas por su punto más débil, justo por delante del ángulo (lu-
Manubrium gar donde se produce el cambio mayor en lo curvatura cos-
4 tal). Los traumatismos directos pueden fracturar la costilla en
Vértebras - 0 -;,----- Anterior cualquier punto.
torácicos ·;::, 1 • Los cartílagos costales de los personas ióvenes aportan
~ 1 Medio , elasticidad a lo caja torácica y previenen, en cierto medido,
~ 1 1
,
o.. 1
/
de las fracturas costales, o esternales.

~Xiloide

4.&
©Curso Intensivo MIR Asturias
Compartimentos superior, anterior, medio y posterior.

~ A. MEDIASTINO ANTERIOR:
Está situado por arriba y delante del corazón y contiene el timo
-.. (los timamos son tumores del mediastino con localización en e/
mediastino anterior, MIR), tejido adiposo y linfoide .
....... B. MEDIASTINOMEDIO:
~ Contiene el pericardio y el corazón, y los porciones adyacentes
de los grandes vasos (aorta ascendente, cava superior, MIR),
-- nervios frénicos, tráquea, bronquios principales, ganglios linfáti-
--.. cos y otros estructuras de las raíces pulmonares.
C. MEDIASTINO POSTERIOR: Los fracturas costales constituyen la lesión torócico troumótico m6s fre-
..._, Contiene diversas estructuras longitudinales (aorta descendente, cuente. El síntoma principal es el dolor durante la inspiración.
conducto torácico, venas ázigos y hemiázigos, esófago, nervio
vago, tronco nervioso autónomo y nervio recurrente izquierdo -o C. SÍNDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO
lo o/tura del cayado aórtico-, MIR) y transversales (arterias inter- • El síndrome del desfiladero torácico superior consiste en
costales posteriores, conducto torácico a su paso desde el lodo síntomas neurovasculares (MIR), que afectan ol cuello, hom-
derecho al izquierdo, algunos venos intercostales y componentes bro y extremidad superior, y que se deben o lo compresión
de lo vena hemiázigos). e irritación del plexo braquial, arteria y vena subclavia.
• Las causas mós frecuentes son anomalías anatómicas: costi-
MIR 00 FAMILIA (6666): Indique cuál de los siguientes elementos llas cervicales (MIR), apófisis transverso de C7 agrandada y,
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NO se sitúo en el mediastino posterior: sobre todo, bandas fibromusculores anormales en la región


1. Aorta torácico descendente. del escaleno anterior y medio .
....., 2. Vena ácigos.
3. Nervios esp/ócnicos.
4. Vena cavo superior.• ~: en mediastino medio).
5. Conducto torácico.
• I.ANATOMJA --

Desfiladero de los escalenos, atravesado por el plexo braquio/ y lo arteria


subclavio (MIR).

CCunol
El conducto torácico termino en el confluente yúgulo-subclavio izquierdo,
o en el tronco braquiocefálico venoso izquierdo.

Los troncos linfáticos principales son el conducto torácico, que des-~


emboca en lo unión entre lo vena yugular interno izquierdo y lo
subclavia izquierda (MIR), y el conducto linfático derecho, que.,_
desemboco en lo unión entre lo yugular interna y subclavio dere- -
(I ~~ó chas.
li·
El conducto torácico recoge todo lo linfa del cuerpo, excepto lo que
Síndrome del desfiladero torócico superior por uno costilla cervical: procede del lodo derecho de lo cabeza y el cuello, del rniernbro >-
compresión neurológica y vascular. superior derecho y de lo parte derecho de lo cavidad torácica.

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MIR 98 FAMILIA (5653): El conducto torácico desemboca en:
1. Arteria subclavio izquierdo.
2. Tronco braquiocefálico venoso izquierdo.•
25-50 oños
fAUierés
3. Vena yugular anterior derecha.
4. Vena yugular externa izquierdo.
5. Vena porta.

MIR 05 (8256): iDonde desemboca el conducto torácico?


1. En la aurícula derecha.
2. En la vena cava superior.
3. En la vena subclavia izquierdo, en su confluencia con la -
vena yugular interno izquierda.•
4. En lo vena yugular derecha.
5. En el tronco venoso braquiocefálico derecho.

Slndrome del desfiladero torácico. 3. Histología


MIR 99 FAMILIA (6189): Señale qué afirmación de las siguientes,
relativas a la anatomía funcional de las costillas, es correcta:
1. Su punto mós débil poro fracturarse es el extremo próximo
al esternón. e:
-o
2. Lo primero costilla es, generalmente, la más delgada de 's
:>
todas. e: "O 2
e:
...
-c o
3. La presencio de costillas cervicales PUEDE producir síntomas º8::, u 1
1
neurológicos.• "O
"O
e t
4. La presencio de costillas cervicales NUNCA produce sínto-
mas vasculares.
.
8
"O
·§
~
7

"' 'a. 8
5. La elasticidad de la caja torócica no depende de los cartíla- ,Q

gos costales.
>
.
"'!'
'O

2.7. Conductolinfáticotorácico ·º"'


>

• El conducto torácico es el colector de los linfáticos subdia-


fragmóticos. También recibe los linfáticos de la pared poste-
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rolateral del tórax y algunos de lo base del cuello. o


.s
E
• Tiene su origen en la cisterna de Pecquet localizado intro- ºo
abdominalmente. ~g
e: ..
·- o
• Asciende verticalmente por el lado derecho de la aorta para ~O)

llegar a la base del cuello, donde describe una curvo cónca-


va hacia abajo, conocido como cayado del conducto toráci- i
co. Desemboco en e/ confluente yugulosubclovio izquierdo
Víos de conducción y vías de intercambio gaseoso.
(MIR), o en el tronco braquiocefálico venoso izquierdo (MIR) .
CURSO INTENSIVO MIR AsnJRIAS •

ñ. TRÁQUEA Y BRONQUIOS
a. MUCOSA
Mucoso con epitelio respiratorio (pseudoestrotificodo),
donde predominon los células ciliados y los células en
copo (mucosos). Los células caliciformes son responsables
sólo de una mínima cantidad del moco bronquial.

Célula ciliado

4+.I,¡
©CW'50 Íl'Hcnsho MIR ASl.urias

Pared de un bronquio con glóndulos y cartílago.

B. BRONQUIOLOS
• Mucoso de epitelio prismático simple, donde predominan los
células ciliados y los células de Cloro (células no ciliados
(MIR), con gránulos en el citoplasma, como los células sero-
sos, pero que se diferencian de ellos por tener un citoplas-
~,I; ma más electrolúcido, "más claro").
©Curso lnu•nsivo MIR As1unas
o • Ausencia de glándulas y de cartílago.
traquea y los bronquios tienen un epitelio respiratorio
pseudoestratificado, los bronquiolos no.

b. GLÁNDULAS ( ~'\Jl-0!~ )
Glándulas serosas y mucosas. la mayor porte del moco
bronquial es producido en los glándulas. lo cantidad dia-
ria de secreción que produce el árbol bronquio/ es de 7 00
mi aproximadamente (MIR). El índice de Reid (espesor
glándulas submucosos / espesor copo mucoso hasta su-
perficie condrol), que normalmente es inferior o 0,25,

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está aumentado hasta 0,60 en lo bronquitis crónico
(2MIR). Pared de un cronqercro, con ep,te/10 pnsmot,co simple, srn glándulas ni
cartílago.
Gl6ndulos
C. BRONQUIOLOS RESPIRATORIOS
• En su pared hoy algunos alveolos.
• En el enfisema centroocinor o centrolobulillor (tabaco) se
afectan los bronquiolos respiratorios (MIR), en el enfisema
ponocinor (déficit de alfa 1 ontitripsino) se afecto todo el
ocini.

Pared bronquial con mucosa, glóndulas y cortílago.

C. CARTÍLAGO
Esqueleto fibrocortiloginoso. Lo tráquea está segmentada
en 18-22 anillos cartilaginosos. Estos son rígidos en sus
dos tercios anteriores y membranosos en su tercio poste-

Acini respiratorio: bronquiolos resprratonos, conductos y sacos alveolares.

D. CONDUCTOS ALVEOLARES
• En su pared hoy muchos alveolos.

E. SACOS ALVEOLARES
• En su pared sólo hay alveolos.
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• los alveolos están formados por dos tipos de células:


• los neumocitos tipo 1, de citoplasma aplanado, o través
de los cuales se produce el intercambio gaseoso.
• Los neumocitos tipo 11. de formo globuloso, que contie-
nen cuerpos laminares en su interior y que est6n encar-
gados de formar, almacenar, secretor y reciclar lo pelícu-
La tráquea y los bronquios tienen esqueleto la alveolar tensiooctivo o surfoctonte (MIR).
cartilaginoso, los bronquiolos no .
• l. ANATOMIA

El surfactante se sintetiza o partir de los 6cidos grosos extraídos del


plasmo por los neumocítos tipo 11.

El surfactonte aparece hocio lo 34 semono de gestación (2MIR) y


est6 compuesto principalmente por dipolmitoil-fosfotidilcolino (MIR).
Al disminuir la tensión superficial del líquido que lapizo los alveolos,
el surfactante disminuye las fuerzas de atrocci6n en lo superficie
alveolar, aumento lo distensibilidod pulmonar e impide el colapso
alveolar en lo espiración (MIR).
Tiene una vida media corto, y un recambio elevado. Poro mantener
una síntesis adecuada del mismo se requiere uno perfusión normal
del parénquima pulmonar (MIR).

4.11,;
©Curso Intensivo MIR Asturias
En condiciones normales, el BAL (Lavado Bronco-Alveolar)se compone
moyoritoriomente de macr6fagos alveolares.

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• Las partículas <0, 1 mm que llegan hasta los alveolos, son
fagocitados por los mocrófagos alveolares.

Nevmocito tipo I
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Lo pared de los alveolos está formado por neumocítos tipo I y 11.


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

1.-ANATOMÍA MACROSCÓPICA
• El pulmón derecho tiene tres lóbulos y l O segmentos. El lóbulo medio está formado por los segmentos 4 y 5 (MIR).
El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos y 8-1 O segmentos. Lo lingulo está formado por los segmentos4 y 5.
• Los bronquios principales ocompoñon o los arterias pulmonares en los hilios pulmonares (MIR). El bronquio principal derecho es,
en relación con el izquierdo, más ancho, corto y vertical. Por ello los lesiones por aspiración y lo impoctoción de cuerpos extraños
son mós frecuentes en el bronquio principal derecho.
-• Los relociones anteriores del esófago en el mediastino posterior comprenden: el bronquio principol izquierdo (.!lQ. el derecho), los
ganglios linfáticos troqueobronquiales, el pericardio, lo aurícula izquierdo y el diofrogma (MIR).
Sólo las lesiones de lo pleura parietal producen dolor, por poseer ésta terminaciones nerviosas (Pain-Parietal).
• La presión dentro del espacio pleural es negativa.
• El diafragma es el principal músculo inspiratorio durante la respiración normal. la espiración normal es un proceso pasivo. fil
diafragma estó inervado por el nervio frénico. El nervio frénico es uno roma del plexo cervical. En su trayecto cruzo por delante del
músculo escaleno anterior (MIR).
• La causa m6s frecuente de parálisis diafragmática unilateral es la compresión neoplásica del frénico. El diagnóstico de la parálisis
diafragmática se hoce con radioscopia dinámica (movimiento paradójico del hemidiafrogma paralizado). Lo incidencia de lesiones
del nervio frénico en la cirugía de las arterios coronarios es del l 0%.
• Lo parálisis frénica bilateral suele producir insufíciencio respiratorio restrictivo extraparenquimatosa, con limitación de lo inspira-
ción, curso con retención de C02 y se trato con ventilación mecánico.
• El bloqueo nervioso del plexo cervical se realiza inyectando el anestésico local o lo largo del borde posterior del músculo esterno-
cleidomastoideo (MIR). El bloqueo del plexo braquial se hoce inyectando por encima del punto medio de lo clavícula (MIR).
- • lo aorta ascendente y lo cavo superior (MIR) se encuentran en el mediastino medio. Lo aorta descendente se encuentro en el me-
diastino posterior, ol igual que el nervio recurrente laríngeo izquierdo (MIR).
• El síndrome del desfiladero torácico superior consiste en síntomas neurovasculares (MIR). Los causas mós frecuentes son anomal-
ías anatómicos: bandos fibromusculores a nivel del músculo escaleno anterior, costillas cervicales (MIR), ele.

2.-ANATOMÍA MICROSCÓPICA
-- • La tráquea y los bronquios tienen epitelio respiratorio (pseudoestratificado), los bronquiolos epitelio prismático simple. La tráquea y

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los bronquios tienen glándulas y un esqueleto fibrocortilaginoso, los bronquiolos no.
• Lo células cloros son células no ciliados del epitelio bronquiolor (MIR).
- • Los neumocitos tipo II se encargan de formar, almacenar, secretar y reciclar el surfoctante (MIR). El surfoctonte aparece hacia la
34° semono de gestación (MIR).
• El índice de Reíd está aumentado en la bronquitis crónica (MIR).
-. • Lo cantidad diario de secreción del árbol tragueobronquial es de unos 100 mi (MIR).
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11 11. fASMACOtOGIA

Farmacología
Número de preguntas del capítulo en el MIR

4
4 4
3 3 3 l 3 3
2 2 2
2 2 2 2 2

1.
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 951 95 961 96 971 97 981 98 991 99 OOf OO. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10 11 12 13

Número de preguntas de cada tema

Fórmocos odrenérgicos 10

Metilxontinos 2

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Bromuro de ipratropio

Cromonos 4

Corticoides 3

Fármacos cntitubercolosos 14

Anticoagulantes 17

Todos los años cae alguno pregunto sobre fórmocos relacionados con el Aparato Respiratorio. Suelen ser preguntas sencillos.
Betoblogueontes, contraindicados en patología respiratorio obstructivo.
Conocer las interacciones de lo Rifompicino.
Muy preguntado el tratamiento del tromboembolismo pulmonar (con heporinos).

Este capítulo contiene varios conceptos repetidos en el exornen MIR:


l. El tratamiento inmediato del shock onofiláctico se realizo con Adrenalina (4MIR).
2. Los betabloqueantes están contraindicados en pacientes con patología bronquial obstructiva (6MIR).
3. Los onticolinérgicos (Tiotropio / lprotropio) son los fórmocos de elección poro el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructi-
vo Crónico (EPOC) (2MIR).
4. El cromoglicoto y el nedocromil sódicos inhiben lo degronulación de los mastocitos {o células cebadas] {2MIR).
S. La vía de elección para el tratamiento corticoideo en el asma es lo inhalado, poro evitar los efectos secundarios (2MIR).
6. La rifompicina es un potente inductor enzimático de microsomas hepótícos (P450). Puede interferir con otros fármacos al inducir su
6 metabolismo, y por tanto disminuye los efectos de: anticoogulantes orales, anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos, anti-
u
·~ díabéticos orales, benzodiazepinas, esteroides, ciclosporino, digitoxino, metodona, inhibidores de proteasa de VIH, teofilino ...
o
1- (8MIR).
.~ 7. El tratamiento con heporino debe iniciarse en el momento que se sospecho la presencia de un TEP o TVP (salvo contraindicación),
0
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~ sin esperar o lo confirmación diagnóstica (l 2MIR).


o
o(!
8. Tratamiento del TEP: Heporino. En caso de ser masivo, fibrinolisis con octivodor tisular del plosminógeno (6MIR).

.s
0
o...,
o
§


w
z
CURSO INTENSIVO MIRAslURIAS •

. Fármacos adrenér icos Médula odrenal

.J receptor odrenérgico formo porte de un complejo proteico situo-


-do en lo membrana. Los receptores odrenérgicos estón acoplados o


unos mediadores, denominados proteínas G. los proteínas G son
- irotelnos moduladoras que unen GTP, y se encargan de tronsducir
lo señal que llego al receptor (2MIR). Lo activación o inhibición de
estos proteínas, como consecuencia de lo unión de un ligando ol
-•eceptor, va a provocar la activación o inhibición de cascados de
segundos mensajeros dependientes de AMPc o Ca2 .. ·

Diloloci6n de vaso
coronorios

Receptor adrenérgico.

_ Existen varios subtipos de receptores adrenérgicos: los alfo l , t Eficiencia de contracción


muscular
alfo 2, beta 1 y beta 2.
- Los receptores beto adrenérgicos estón acoplados a la enzima
~ adenilciclasa (que al activarse aumenta el AMPc).

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t Liberoci6n de ócidos .J.Motilidod inlestinol
grosos

cardiaca
Acciones de la adreno/ino.

f3 l b. INDICACIONES:
• Crisis grave de asma (MIR).
liberación I • Reacción de hipersensibilidad (3MIR), a medicamen-
tos u otros alérgenos (picadura de abeja en paciente
sensibilizado, ele.).
• Reanimación cardiopulmonor (MIR).
• Asociado a anestésicos loco/es (para prolongar su
acción y disminuir su toxicidad, MIR).
• Efecto hemostótico tópico.
c. EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Ansiedad, tem-
blor, palpitaciones, taquicardia, cefalea, sudor y palidez.
d. CONTRAINDICACIONES: Hipertensión, hipertiroidismo,
cardiopatía isquémica, insuficiencia cerebrovascular.

Broncodilatoción

Efectos de la activación de los distintos receptores adrenérgicos.

1. 1 . Adrenalina, epinefrina
a. ACCIONES: Estimula o los receptores o/fa y beta, produ-
ciendo:
• Receptores alfa: vosoconstricción en la piel, mucosas ~e)C'w,o ll'M9IWMlltM11na :'00>
y riñón.
• Receptores beta 1 : estimu/oción cardiaco (efecto
Lo alergia al veneno de la abejo puede provocar un
shock anofiládico.
i5o
inotrópico y cronotrópico positivo). -~
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
• Receptores beta 2: broncodilatoción, estimulando lo ~
producción de AMP cíclico. 'i3
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:)

""
El tratamiento inmediato del shock anafiláctico se realiza con O
oeS
Adrenalina. (4+) ~
o
s
~
:)
w
z
II II. fAOMACOLOGÍ,

MIR 12 (9927): Acude de urgencia al cenlro de salud, un niño c. EFECTOS SECUNDARIOS:


de 15 meses de edad, que durante la cena, tras ingerir un bo- El más frecuente es el temblor muscular.
cado de tortilla, presento de forma súbita: enrojecimiento facial d. VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
de predominio perioral, lesiones habonosas en tronco y extremi- El aerosol es lo meior vía de administración pues es k
dades, y tos. A su llegada al centro se encuentra consciente y se más eficaz y la que tiene menos efectos secundarios. $1 ~
objetiva, además de lo descrito: tiraje supraesternal, rinorrea efecto se inicio o los pocos minutos y dura 6 horas.
acuosa abundante, hipoventilación bilateral sin sibilancias, y
relleno capilar inferior a 2 segundos. De las siguientes afirma-
ciones, señale la respuesta CORRECTA:
l. Lo prioritario es canalizar una vía venosa.
2. La metilprednisolona por vía inlramuscular es el frotamiento
de elección.
3. Se troto de un cuadro de urticaria asociado a asma, y debe
ser tratado con antihistamínicos y broncodilatadores inhala-
dos.
4. Se debe recomendar a los padres su traslado a un Servicio
de Urgencias hospitalario
S. Se debe administrar sin más dilación, adrenalina por vía
intramuscular.•

MIR 13 (l 0179): Acude al Centro de Salud un niño de 4 años


que, 5 minutos antes, comienza con cuadro de angioedema en
cara, conjuntivitis, congestión nasal y ronquera, coincidiendo con
la ingesta de una cucharada de yogur que le dieron por error en
el colegio. Entre los antecedentes está diagnosticado de alergia
a proteínas de leche de vaca. En la exploración se constato hipo·
tensión leve, frecuencia cardiaca 11 O lat/min, Sat 02 93%, está
pálido y algo sudoroso, con sibilancias diseminadas. iCuál es el
primer tratamiento de elección?
1. Provocar el vómito.
2. Adrenalina 1/1000 subcutánea.
3. Adrenalina 1/1000 intramuscular.*
4. Metilprednisona intramuscular.

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S. Salbutamol nebulizado. Los estimulontes beto-2 en oerosol son el trotomiento de elección en
el osmo leve.
1.2. Efedrina e. INDICACIONES:
• Los estimulantes beto-2 selectivos son el frotamiento
o. ACCIONES: Estimulo o los receptores o/fo y beta (acción de elección para el asma (MIR). Lo formo más eficaz
directa), y libera noradrenalina (acción indirecta). Tiene de trotar los episodios agudos de asma son los cero- -
los mismos efectos que la adrenalina, pero mayor esti- soles de agonistas beto-2 (MIR). En el tratamiento _
mulación del sistema nervioso central. crónico, lo mismo que en la situación agudo, el lro-
lamiento de primero línea debe ser un agonista be-
1 .3. lsoproterenol ta-2 inhalado (Harrison).
a. ACCIONES: Estimula receptores beta.
MIR 00 (6970): En una crisis asmática aguda, el tratamiento más
1 .4. Betarestimulantes adecuado poro lo pronto resolución de la obstrucción bronquial
es:
o. FÁRMACOS:
1 . Corticoides intravenosos.
• Acción corta {4-5 horas}: Sa/butomol (2MIR), terbuto-
2. Teofilina intravenosa.
lino (2MIR), fenoterol (MIR).
3. Epinefrino subcutánea.
• Acción prolongada (12 horas, MIR): Salmeterol y
4. Beta2 agonistas adrenérgicos en aerosol.*
formoterol.
5. Anticolinérgicos en aerosol.
• Acción prolongada {24 horas): lndocoterol (sólo pa-
ro EPOC.
MIR 08 (8839): iCuól de los siguientes afirmaciones es cierto
con referencia al uso de agonistas beta-2 adrenérgicos en crisis ~
de broncoespasmo?
1. Los beta-2 odrenérgicos carecen de efectos estimulantes
cardíacos.
2. Son eficaces por vía oral.
SALMeterol 3. Consiguen relajación de la musculatura lisa de vías aéreos
FORMO te rol
de pequeño y gran calibre."
4. Tienen efectos antiinflamatorios bronquiales.
SAlM6n en FORMol
5. Su potencia como broncodilatadores es similar a la de la
aminofilina.

MIR 09 (9113): Por lo que hace referencia al tratamiento del


asma bronquial, una de las siguientes respuestases FALSA:
1 . El solbutamol se indico como medicación de rescate.
Estimulantes /f2 de acción prolongado (12h). 2. La prednisona oral o pequeñas dosis PUEDE estar indicada
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en el asma inestable moderado.


b. ACCIONES: 3. Los glucocorticosteroides inhalados se metabolizan en el
• Estimulantes selectivos de los receptores beta 2 hígado.
4. Los agonistas cdrenérqicos-beto, PUEDEN emplearse en
(broncodilotoción), que relo¡on lo musculoturo liso de
los vías aéreos (MIR). Su mayor ventaja es que sus combinación con los glucocorticosteroides inhalados en el
efectos sobre el corazón son mínimos, pero existen asma persistente leve-moderada.
(toquicardizan). S. El efecto del salmeterol duro 24 horas."
Hipopotosemio (MIR).
CURSO INTieNSNO MIR AsTVRIAS •

os fórmacos beta-bloqueantes deben su acción antianginosa o la


-disminución de los necesidades de oxígeno del miocardio al disrni-
, iuir lo frecuencia y la contractilidad cardiacos (MIR) .
•os beta-bloqueantes (proponolol) estón contraindicados en los
-oocientes con enfermedad broncopulmonor obstructiva (asma,
éPOC) por provocar broncoconstricción (6 MIR).

LOS betabloqueantes están contraindicados en pacientes con pato-


-1ogía bronquial obstructiva. (6+)

MIR 99 FAMILIA (5990): Se diagnostica HTA moderado o una En los f6rmocos en los que lo relación entre lo dosis y lo concentra-
- mujer de 49 años, menopáusica desde hoce 3. Tiene anteceden- ción sérico no es predecible, y en los que tienen un margen terapéu-
tes de migraña desde los 20 años y asma intrínseco desde los tico estrecho, puede estor indicado lo determinación de concentra-
- 41. iCuól de los siguientes fármacos NO estaría indicado en el ciones plosm6ticos (MIR).
- tratamiento de su HTA?
l. Betoblogueantes.* (Nota: broncoconstrictor). A. LA ELIMINACIÓN ESTÁ DISMINUIDA (HAY QUE DISMINUIR
2. Diuréticos. LA DOSIS) EN:
_ 3. Antagonistas del calcio. • Ancianos.
4. IECA. • Insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaco (MIR).
- 5. Prozosin. • Cor pulmonale.
• Obesidad.
MIR 06 (8304): En un paciente con IC por cardiopatía isguémico • Fiebre (MIR).
- crónica post infarto y disfunción sistólico, icuál de los siguientes • Tratomiento con erítromicino, alopurinol (MIR), cimetidi-
NO considero uno contraindicación absoluto poro lo introduc- no (MIR), propanolol, onovulotorios (MIR), quinolonas
- ción de betobloqueontes? (ciprofloxacino).
- 1. Insuficiencia cardiaco inestable. • Infecciones víricos.
2. Enfermedad pulmonar crónico. * (Noto: no es contraindicación

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absoluto si no es uno enfermedad pulmonar obstructivo crónico que B. LA ELIMINACIÓN ESTÁ AUMENTADA (HAY QUE DAR DOSIS
pueda empeorar por el broncoesposmo de los beta-bloqueantes). MAYORES) EN:
- 3. Bloqueo A-V avanzado. • Niños (Lo dosificación habitual en el niño es de 5 mg /
- 4. Bradicardia sintomático. Kg. / 6 horas) (MIR).
5. Broncoesposmo. • Fumador (MIR), de tabaco o marihuana.
• T rotomiento con f6rmocos inductores de los enzimas mi-
crosomales hepáticos: fenoborbital (MIR), difenilhidon-
2. Metilxantinas toíno, rifompicino (MIR).
• Dieta rico en proteínas.
_ 2.1. Fórmacos • Dieta pobre en hidratos de carbono.
• Teofilino, ominofilino, leobromino, cafeína. 2.5. Indicaciones
• Se utilizan por vía oral, e.v., i.m. y rectal.
---. • Yo no se consideran fármacos de primero líneo en el trata- Asma (MIR), enfermedad pulmonar obstrudiva crónico.
miento del asma.
2.6. Efectossecundarios y toxicidad
2.2. Mecanismo de acción A. ADMINISTRACIÓN ORAL
Se desconoce el mecanismo de acción de estos fármacos. Se Cefalea, nerviosismo, náuseas, vómitos y dolor epigástrico. Debe
pensaba que lo acción broncodilatadoro se debía a la inhibición evitarse en pacientes con esofogitis por reflujo (MIR), porque
competitivo de lo fosfodiesteraso (MIR), la enzima que degrado aumenta la secreción gástrica.
al AMP cíclico, pero posteriormente se demostró que no ero así. B. ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA
Convulsiones, arritmias, parada cardíaca o respiratorio. Cual-
2.3. Acciones quier administración por esto vía requiere un mínimo de 20 minu-
tos paro evitar toxicidad grave.
• Broncodilatoción (MIR). C. NIÑOS
• Estimulante cerebral. Estimulación del sistema nervioso central, fiebre y diuresis.
• Aumento de la conlractilidad cardiaco.
- • Aumento del gasto cardiaco (MIR).
• Taquicardia. 3. Bromuro de i ratro io
• Vasodilotación muscular y esplócnica.
- • Vasoconstricci6n cerebral (MIR).
3. 1 . Mecanismo de acción
• Aumento de lo diuresis (MIR).
• Aumento de la secreción gástrica. Es un fármaco onticolinérgico que inhibe el efecto broncocons-
trictor de la acetilcolina bloqueando los receptores muscorínicos.
2 .4. Dosificación
3.2. Indicaciones
Los niveles sanguíneos terapéuticos son de 1 O o 20 microgramos
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/ mi. (cuando los niveles leropéuticos superan los 30 µg/ml Se utilizo por vía inholatoria. Su efecto broncodilotodor (2MIR),
existe riesgo de convulsiones y arritmias cardiacas). La dosis es similar a los betamiméticos pero se inicia más lentamente.
necesario para alcanzar estos niveles varío mucho de unos indivi- Es el broncodilotodor de elección en el EPOC.
duos o otros debido a las diferencias en la metabolización del
fármaco, por lo que en situaciones especiales es necesario ajus-
tar los dosis de /os metilxontinas de acuerdo con sus niveles
plasmáticos (MIR).
• 11. FARMACOLOG~

B. RINITIS ALÉRGICA
, REPASO

MECANISMOS DE ACTUACIÓN DE LOS FÁRMACOS


BRONCODILATADORES
F6rmaco Mecanismo El cromoglicato sódico se puede utilizar para el trotamiento de lo
Beta-2 estimulantes Aumento AMPc. conjuntivitis y las rinitis alérgicas (MIR).

Metilxantinas Desconocido.
Bromuro lpratropio Disminución GMPc.

Está indicado el uso de cromoglicoto disódico en el tratomienl<.


, REPASO
de lo alergia gastrointestinal (por ejemplo lo alergia o lo leche-
de vaca) (MIR), cuando no sea posible evitar totalmente el ali-
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS:
mento ó sean muchos los alimentos implicados. Se administre
F6rmaco Vía por vía oral antes de los comidas. Puede prevenir lo sintomato-
Beta-2 estimulantes lnhalatoria. logío digestivo ó cutáneo, pero no se consigue reducir la sensibi-
Bromuro lpratropio lnhalatoria. lización.

Cromoglicato lnhalatoria.
Corticoides lnhalatoria, oral, endovenosa. 5. Corticoides
Metilxantinas Oral, endovenoso. Los corticoides reducen la inflamación y el edema y potencian el
efecto broncodilatador de los fármacos odrenérgicos. Los corti-
4. Cromonas coides no ejercen ningún efecto agudo sobre el calibre de lo vía -
aérea (no son broncodilotodores). Su efecto ontiinflamatorio
tardo en aparecer entre 3 y 6 horas. Se utilizan en el asma como -
4. 1 . F6rmocos fármacos preventivos.
Cromoglicoto sódico, nedocromil sódico. Gluconeogénesis

4.2. Vía de administración


Vía inhalatoria.

4.3. Acciones

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• Inhibición de Jo degronu/oción de los mostocitos D células
cebadas (2MIR).
• Son fármacos de acción preventivo y NO actúan como bron-
codilatadores (2MIR).
• Carecen de efectos secundarios.

MIR 98 (5916): iCuól, de los propuestos, es la acción principal


del cromoglicato?:
l . Relajación de la musculatura lisa bronquial.
2. Estimulación de la secreción de cortisol por las suprarrenales.
3. Bloqueo de los canales de calcio en los linfocitos.
4. Bloqueo de la liberación de mediadores de las células ceba-
dos."
Atrofio linfótico
·o..,
5. Bloqueo de la fosfodiesterasa de las células cebadas. Linfocitopeni

4.4. Indicaciones
e-i- .~. Excreción de colcio

o·e
Eosinopenio Diuresis de oguo
A. ASMA ) (
• Sólo se utilizo para lo prevención de /os ataques de asma; no neumofilia
sirve paro el tratamiento de los mismos (2MIR).
• Cuando se administran de formo profiláctico, bloquean los

Policitemio
efectos obstructivos agudos del ejercicio y del aire frío, de la
exposición al antígeno y o los productos químicos industria- ~ antinflamotoria Acción
ontialérgico
les. Por tonto, un paciente que tiene exposición intermitente o CCW'IOlruensivo
MIR~

estímulos que provocan episodios agudos de asma puede Efectos de los glucocorticoides.
protegerse limitándose o tomar cromoglicato o nedocromil J 5
o 20 minutos antes del contacto con el desencadenante 5.1. Prednisono y prednisolono
(MIR).
A. INDICACIONES
• Se suelen utilizar por vía oral, yo seo en ciclos cortos o en
MIR 97 (5190): Panadero de 20 años que. o lo una o dos horas
tratamientos prolongados en el asma persistente grave. lndi-
de comenzar su trabajo. empiezo con disnea y ruidos de pecho.
codos por vía intravenosa en el tratamiento del status osmóti-
En lo espirometrío ton sólo hoy afectación de la pequeño vía
co (MIR). Uno vez que se controlo el episodio, se cambia el
aérea IMEF50 < 50%1. De la siguiente medicación inhalada,
frotamiento o vía oral con la dosis mínima que controle los
icuál sería la más indicada como tratamiento de mantenimien-
síntomas. El mejor criterio para poder reducir lo dosis del es·
to?
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teroide utilizado en el ataque agudo de asma, sin riesgo de


l. Budesonida.
recaída es la normalización del flujo pico (MIR).
2. Cromoglicato sódico.* (Noto: asma profesional).
3. Bromuro de lpratropio.
• Tombién están indicados en algunos pacientes con EPOC,
sarcoidosis (MIR), neumonitis por hipersensibilidad, fibrosis
4. Beclometasona.
pulmonar idiopótico, aspergilosis broncopulmonar alérgico,
5. Salmeterol.
hemosiderosis pulmonar primaria, neumonía eosinófila cróni-
co (MIR), neumonía lúpica y derrame pleural del lupus .
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS

Los corticoides se utilizan asociados o inmunosupresores en e/


tratomiento del síndrome de Goodposture, gronulomotosis de
Wegener (2MIR), gronulomotosis de Churg-Strauss y gronulo-
matosis linfomotoide.

13. COMPLICACIONES
Los tratamientos crónicos con esferoides condicionan una
atrofio de los glándulas suprarrenales por inhibición del eie
hipotálomo-hipófiso-suprarrenol. Una vez estabilizado el os-
mo, se debe comenzar a reducir lo medicación hasta la
minimo requerido poro el bienestar del paciente.
• Paro reducir los efectos secundarios de un tratamiento este-
roideo prolongado se administrará lo dosis total de 48 horas
en uno tomo único matutina, o días o/ternos y utilizando un
preparado de acción esteroideo intermedio.
-. Paro suspender el tratamiento, se va reduciendo la dosis de
forma progresivo hasta alcanzar lo dosis sustitutivo, momento
en el cual yo se puede suspender.
~• El uso de corticoides por vio sistémico favorece lo aparición
de efectos secundarios, tales como: aumento de peso, diabe-
tes, osteoporosis y miopatíos (MIR).

MIR 08 (8869): El uso clínico de los glucocorticoides frecuente-


- mente conlleva el desarrollo de complicaciones. Todas los que se
--., enumeran lo son SALVO una. lndíquela:
1 . Aumento de peso.
- 2. Diabetes Mellitus.
3. Osteoporosis.
4. Disminución de lo presión intraocular.*
- 5. Miopotio.

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~ Tras la retirada de los corticoides, las complicaciones son roras,
Los tratamientos crónicos con esferoides condicionon una atrofio de los
glándulas suprarrenoles por inhibición del eje hipotálamo - hipófiso -
excepto si aparece uno situación de estrés importante, por lo que suprarrenal.
..... se debe indicar al paciente lo necesidad de administrar de for-
ma profiláctica suplementos de corticoides en caso de infección 5.2. Beclometasona, budesonida,
grave, cirugía o traumatismo durante al menos un año tras la
suspensión de un tratamiento esteroideo prolongado con dosis fluticasona
_,...., elevadas (iguales o mayores o 30 mg. de prednisono por espa-
Se administran por vía inholatoria (aerosol) en el tratamiento del
cio superior o 7 días) (MIR).
asma moderado (MIR). La absorción sistémico es muy escoso,
por lo que prácticamente carece de los efectos secundarios
Enrojecimiento facial
sistémicos de los corticoides (inhibición del eje hipotólomo-
hipófisis-adrenal, hiperglucemia, úlcera péptica, osteoporosis,
aumento de lo susceptibilidad o infecciones por linfopenio, etc.).
Los efectos secundarios locales más frecuentes son: disfonía, tos,
Hirsutismo
Gibo de
irritación de garganta y candidiasis orofaríngea.
búfolo Lo vía inholotoria es /o indicado de entrado en el asma estable,
ya que así los efectos secundarios son menores (MIR).
El tratamiento farmacológico de fondo del asma está dirigido o
disminuir lo inflamación de los vías respiratorios (glucocorticoides
inhalados MIR, reservando los broncodilatadores para un papel
paliativo de los episodios de broncoconstricción).

Osleoporosis
El tratamiento farmacológico de
compresión
fondo del asma está dirigido o
vertebro1
disminuir lo inflamación de los
víos respiratorios con
glucocorticoides inhalados

Es1ríos
Rojo-vinosos
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~L
._lf.1: ©Curso Intensivo MJR Asturias

©Curso IntensivoMIR Astu:rias2003 Los corticoides inhalados pueden provocar condidiasis orofaríngea.
Síndrome de Cushing.
II II. fARMACOlOG[A

pauta de 9 meses (3MIR). La pauto RIPE de 6 meses tombiér.


está aceptado poro el tratamiento en la embarazada.
• Rifompicino + mocró/ido paro el trotomiento de la neumonía-
grave por Legionello (MIR).
• Vancomicino + gentomicino + rifompicina para el trotamientr
de la endocarditis por Stophylococcus epidermidis (MIR).

, REPASO
B -;\!,_, __
(A). Paciente asmática con síndrome de Cvshing iatragénica par trata- El tratamiento de elección de ... Es ...
miento con corticoides sistémicos. Rifompicina (6 meses) +
(B). Mismo paciente con desoporición del síndrome de Cvshing cuando se lsoniacida (6 meses) + Piro-
svstitvy6 el tratamiento con corticoides sistémicos por corticoides en Tuberculosis inicial
zinamida (2 meses)(3MIR) +
aerosol. Etambutol (2 meses).
MIR FAMILIA 97 (4930): Cuando se usen corticosteroides en el Rifompicina + lsoniacido +
Tuberculosis en el embarazo
asma bronquial. es necesario saber que: Etambutol (3MIR).
1 . La vía inhalatoria es la indicado de entrada en el asma
estable. ya que asl los efectos secundarios son menores."
2. Por vía porenterol, se deben emplear preferentemente los
preparados de depósito.
3. Si se recurre persistentemente o lo vía oral es conveniente La Rifampicina también se empleo en la profilaxis en las epide- _
suspender el resto de la medicación antiasmática. mios de meningitis por meningococo (2MIR), y Haemophilus
4. Los aerosoles de budesonida o de beclometasona sólo son influenzae tipo B (MIR), ya que atraviesa bien la barrera hemato- -
eficaces cuando se combinan con corticoesteroides por vía encefálica, (MIR). La quimioprofilaxis es eficaz en la extensión de
oral. la enfermedad a contactos y en la erradicación del estado de -
5. Los orales son lo base del tratamiento en la mayoría de los portador (MIR). Está indicado en los profesares y compañeros de
cosos de asma. la misma clase que el caso detectado (2MIR). En los casos de
contactos íntimos de pacientes afectados de meningitis menin-
MIR 99 FAMILIA (6176): iCu61 de los siguientes fármacos consti- gocócica debe administrarse rifompicina 600 mg vía oral cada _
tuye un tratamiento de fondo en el asma? 12 horas durante 2 días. Si el microorganismo causante es
1. Sulbutomol inhalado. Haemophilus influenzae, la dosis de rifompicina será de 600 mg -
2. Loratadina oral. vía oral cada 12 horas durante 4 días.

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3. Budesonida inhalada.•
4. lpratropio inhalado.
5. lbuprofeno oral.
La Rifampicina, junto a vancomicina puede tener efecto sinérgico -
6. Fármacos antituberculosos frente a Staphylococcusepidermidis (MIR).

D. TOXICIDAD
• Ni lo rifompicino ni lo isoniacida han sido asociadas por el
momento con efectos teratogénicos (MIR).
• Sus efectos secundarios más frecuentes son los síntomas
gastrointestinales.
• En tratamientos continuos es bastante segura, siendo su -
efecto secundario rnés importante lo hepatotoxicidad (1%) _
(MIR).
• No afecto o lo función vestibular (MIR).
• Tiñe lo orino de color naranja.
• Lo administración intermitente puede producir una serie de
efectos secundarios que se cree son de naturaleza inmunoló-
Tratamiento de la tvberculosis.
gica: cuadro pseudogripol (MIR), disnea, insuficiencia renal
(MIR), y síndrome hepoto-renal.
Noto: Desde Harrison 17° Ed., el tratamiento debe ser con 4 MIR 1 O (9492): Un paciente con insuficiencia renal moderada
fórmocos: Rifampicina e /soniocido (6 meses) y Pirozinamida + (filtrado glomerular de 55ml/min) es diagnosticado de tubercu-
Etambutol (los 2 primeros meses). losis pulmonar. iCuál sería la actitud correcta respecto a la dosis
de rifompicina a emplear en su tratamiento?
6.1. Rifampicina 1 . No es preciso modificar la dosis hobituol."
A. POSOLOGÍA 2. Debe reducirse la dosis al 50% de la dosis habitual.
• 600 mg. / día (MIR). 3. El periodo de tiempo interdosis debe duplicarse.
• No preciso cambio de dosis en /o insuficiencia reno/ (2MIR). 4. Esta contraindicada su utilización.
5. Debe reducirse la dosis o un tercio de la dosis habitual.

B. ACCIÓN
·~Oo Bactericida extra e intracelularmente. E. INTERACCIONES
1- • Es un inductor de las enzimas hepáticos (4MIR) (sistema del
.s
g C. INDICACIONES cifocromo P450). La rifabutina también es un inductor de los
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O • Tratamiento de la tuberculosis (6MIR) pulmonar y extrapulmo- enzimas del citocromo P450, pero mucho menor que lo ri-
fampicina.
c:>6 nar. Hasta ahora se usaba lo pauto de 6 meses con rifompici-
'6 na + isoniocida, añadiendo pirazinomido /os dos primeros • Disminuye los efectos de la teofilina (MIR), anticonceptivos
(3MIR), anticoagulontes (2MIR), ciclosporina (MIR), digital,
g (3MIR). Actualmente, se deben usar 4 fármacos (misma pauta
~ que la anterior, añadiendo etambutol los 2 primeros meses. quinidina, corticoides (2MIR), antiepilépticos, benzodiacepi-
¡¡l • Para el tratamiento de la tuberculosis en lo embarazado se
nas, fluconazol, ketoconazol, itraconazol, inhibidores de lo


Z recomienda la rifompicina + isoniacida + etambutol con lo proteasa, zidovudina, metadona, sulfonilureas y verapamilo.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

• Hoy que advertir a /as mujeres que estón tomando anticon- MIR 99 FAMILIA (6192): Paciente de 25 años con historio de J
ceptivos y rifompicino que tomen precauciones adiciono/es ~ de evolución de cansancio progresivo, adelgazamiento,
poro evitar un embarazo yo que /o rifompicino disminuye el diarrea episódico y febrícula. T.A. l 00/60 mmHg, P.A. 98 lpm,
efecto de los anticonceptivos al aumentar su metabolismo Montoux + + +. RX tórax: infil!rado en segmento posterior de
(MIR). lóbulo superior derecho. Inicio frotamiento tuberculostótico con 3
_• En pacientes con SIDA trotados con inhibidores de lo proteoso drogas: hidrocida (isoniocidal. rifampicino y etombutol. Tras dos
(indinovir, etc.), no se debe administrar rifampicino, por exis- semonos de tratamiento, el paciente refiere aumento del can-
tencia de interacciones medicamentosos. Lo rifompicino es un sancio. mayor frecuencia de los diarreas y. odemós. vómitos
potente inductor de los enzimas del citocromo P450 y su ad- frecuentes. T.A. 90/60 en decúbito, 70/50 en bipedestoción. P.A.
ministración abrevia la semivida de muchos fórmacos, entre 11 O lpm "mollis et porvus". Niego fiebre y síntomas respirato-
ellos los inhibidores de lo proteoso, disminuyendo su efica- rios. ¿cuól de los siguientes circunstancias es, con mós probabi-
cia. En estos cosos se cconseic lo sustitución de lo rifompicino lidad, lo causo del cuadro actual?:
por rifobutino (salvo en pacientes que toman ritonovir, donde l. Error en el diagnóstico inicial.
la rifabutina también estó contraindicado, por riesgo de toxi- 2. Generalización del foco pulmonar inicial.
cidad). 3. Desarrollo de hepatitis tóxico por hidrocidos.
4. Desarrollo de uno colitis pseudomembronoso.
S. Presencio de insuficiencia suprarrenal desenmascarado por
rifompicino. • (Nota: la rifampicina, al ser inductorde las enzimas
microsomoleshepáticos, acelero el metabolismo de los corticoides,
Lo rifampicina es un potente inductor enzimótico de microsomos incrementandolo sintomotología de insuficiencio suprorrenolde lo
- hepóticos (P450). Puede interferir con otros fármacos al inducir su paciente. Los dos cousos mós frecuentes de enfermedad de Addison
metabolismo, y por tonto disminuye los efectos de: onticoogulontes son lo destrucción oufoinmune y lo destrucción tuberculoso de los
suprarrenales).
orales, anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos, ontidia-
~ béticos orales, benzodiazepinas, esteroides, ciclosporino, digitoxi-
MIR 00 FAMILIA (6682): Uno mujer que estó tomando anticon-
~ no, metodono, inhibidores de proteosa de VIH, teofilina ... (8+)
ceptivos orales comienzo un tratamiento de Rifompicino que
Rifompicino durará algunos meses. ¿oe entre los siguientes consideraciones
cual le parece adecuado?
Hidontoínos
l . Que suspenda los anticonceptivos orales porque aumentan
Barbitúricos
los niveles de Rifompicino favoreciendo su toxicidad.
2. Que tome precauciones adicionales poro evitar un embara-
zo yo que lo Rifompicino disminuye el efecto de los anticon-
ceptivos al aumentar su metabolismo.*

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3. Que tome precauciones adicionales para evitar un embara-
zo yo que lo Rifompicino disminuye el efecto de los anticon-
ceptivos al reducir su absorción.
4. Que lo Rifompicino aumenta lo toxicidad de los anticoncep-
tivos orales y por tonto tiene ahora un riesgo aumentado de
enfermedad tromboembólico.
Inducción enzimática
5. Que se deberé administrar dosis de Rifompicino mayores de
los hobituoles, yo que los anticonceptivos reducen la con-
centración de Rifompicina.

tMetobolismos de otros fármacos y+ sus efectos MIR 07 (8799): iCuál de los siguientes fármacos debe ser utili-
zado con gron precaución por el riesgo derivado de su capaci-
La rifampicino es un inductor de los enzimas microsomales hepáticos que dad poro inducir la actividad de varias de los isoenzimos
aumenta el catobalismo de muchos fórmocos. CYP450 provocando interacciones peligrosos?
1. Cloromfenicol.
MIR FAMILIA 97 (5027): En un paciente trotado con anticoagu- 2. Eritromicino.
lación de formo crónica, señale cuól de los medicamentos rese- 3. Rifompicina!
ñados tiene riesgo de disminuir la eficacia anticoogulonte, al 4. Ritonovir.
administrarlo conjuntamente: 5. ltroconozol.
1. Rifampicino."'
2. Metronidozol. MIR 08 (9024): iCuól de los siguientes antibióticos es el que
3. Clofibroto. puede generar un mayor número de interacciones medicamen-
4. Trimetoprim-sulfometoxozol. tosos?:
5. Aspirina. l. Ciprofloxocino.
2. Ceftozidimo
MIR FAMILIA 98 (5662): Por su actividad inductora del sistema 3. Azitromicino.
del citocromo P450, lo rifompicino disminuye los niveles séricos e 4. Rifompicina. *
interfiere lo actividad de todos los fármacos siguientes MENOS 5. Gentomicino.
uno. Señale cuól:
l. Ciclosporina.
2. Penicilina G.* 6.2. lsoniacida
3.
4.
Glucocorticoides.
Anovulodores orales. A. POSOLOGIA
o
a
5. Dicumorínicos. 300 mg. / día (MIR) (poro el tratamiento y poro lo quimioprofi- -~
loxis de lo tuberculosis). o
1-
-~o
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B.ACCIÓN ~
Bactericida extra e introcelulormente. o
ocS
C. INDICACIONES -~
so
C)
• Es el fármaco antituberculoso más importante.
• Profilaxis de lo tuberculosis (2MIR). ~
::::>
• Trotomiento de la tuberculosis (3MIR). w
z
• 11. FAi>MACOLOG~

• Tratamiento de lo tuberculosis en lo embarazada (2MIRJ. Lo • Neuritis óptico (3MIR) (debe evitarse en niños de menos de
isoniocido es inocuo durante el embarazo (MIR). 5 años). Provoco disminución de lo agudeza visual, escoto
ma central y ceguera paro el color verde.
D. TOXICIDAD • Nefrot6xico (en caso de insuficiencia renal deben reducirse
o. HEPATOTOXICIDAD los dosis).
• El efecto secundario m6s frecuente es lo hepatitis
(MIR).
• El riesgo de hepatitis aumenta con lo edad (2MIR),en
mayores de 35 años (MIR).
• Un 1 O - 20% de los personas que toman esto droga
tienen aumento de tronsominosos (MIR), aunque sólo
debe suspenderse en coso de valores de tronsamina-
sos 5 veces superiores o lo normalidad (2MIR), o de
fosfatasa alcalina 3 veces superiores a la normalidad
(Nota: En un capítulo del Horrison se citan valores de
transominosos 3-5 veces superiores o lo normalidad,


y en otro 5-6 veces).
El uso de rifampicina y alcohol aumenta el riesgo de
4+.1:~ is>
©cwso lólett!'I\ MIR '" . .s
hepatitis (MIR).
• Lo hepatitis ocurre generalmente en las primeros 12 En lo tuberculosis, lo emborozodo se RIE 9 meses.
semanas del frotamiento (MIR).

b. NEUROTOXICIDAD
La isoniacida suele administrase con 1 O mg de piridoxina
(vitamina 86) (2MIR), con el fin de prevenir la polineuritis, El tratamiento de lo tuberculosis en la embarazada se realiza co-r-
aunque solo estaría indicado en presencio de factores de Rifompicina, lsoniacida y Etambutol (9 meses) -pauta clásico- (ac-
riesgo poro dicho enfermedad (SIDA, alcohólicos, desnu- tualmente también se puede emplear la pauta convencional -RIP
tridos, insuficiencia renal, embarazados y ancianos). En 6 meses-). (2+)
caso de polineuritis franco no se debe suspender el tra-
tamiento con isoniocido, sino que se oumentor6 lo dosis MIR 98 (5914): Kuál de los siguientes fármacos administrado •
de piridoxina hasta 100 - 200 mg / día. por vía sistémica NO produce toxicidad ocular?
1. Cloroquino.
6.3. Pirazinamido

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2. Fluconazol.*
3. Amiodarono.
A. POSOLOGÍA
4. Etambutol.
25-30 mg J Kg./ día.
5. Corticoides.
B.ACCIÓN
Bactericida intracelular. Atraviesa la barrera hematoencefólica.
Sólo es activo frente a M. tuberculosis (MIR).

C. INDICACIONES
Tratamiento de lo tuberculosis (5MIR).
En la pauto corto se administra pirazinamida durante los dos
primeros meses (MIR), junto con etambutol, y rifompicina e iso-
niacido durante 6 meses.

D. CONTRAINDICACIONES
Utilizar con precaución durante el embarazo.

E. TOXICIDAD
• Su principal efecto secundario es la hiperuricemia, por lo que
está contraindicado en enfermos gotosos (los tuberculosos
con antecedentes de crisis de gota no deben ser tratados
con lo pauto de 6 meses).
• También puede producir hepototoxicidod (MIR) y erupciones
El etambutol no se debe utilizar en los niños por el riesgo de producir
cutáneos. neuritis óptica.
6.4. Etambutol
A. POSOLOGÍA 6.5. Estreptomicina
25 mg / Kg. / día. A POSOLOGÍA
0,5 - l g / día i.m.
B. ACCIONES
Bacteriostático (es el único fármaco antituberculoso de primera B. ACCIONES
líneo no bactericida). Bactericida extrocelulor.

C. INDICACIONES
• Fármaco de primera línea en el tratamiento de la tuberculo-
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sis (3MIR). (RIPE 2 m. + RI otros 4 m.).


• Tratamiento de la tuberculosisde la embarazada (2MIR). Los aminoglucósidos (como la estreptomicina) son antibióticos
que actúan inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianos
C. TOXICIDAD (2MIR), actuando sobre la subunidad pequeña del ribosoma
• Puede administrarse en el embarazo (MIR). (305)
• No es frecuente lo hepototoxicidod (MIR).
Hepatoxicidad de los antituberculosos: RIP
Rifompicina, lsoniocido, Pirozinomido
Tetrociclinos
Aminoglucósidos
Subunidod pequeño

Nefrotoxicidad de los antituberculosos: iEhl


Estreptomicina, Etambutol

7. Anticoa ulantes

~··
©e .
Antibióticos que octúon sobre lo subunidod pequeño del ribosomo(30$).
Trombosis.
~ C. INDICACIONES
Fármaco antituberculoso de primero líneo (2MIR). En caso de no 7.1. Heparina
poderse utilizar el etambutol, se puede sustituir por estreptomici-
A. INDICACIONES
na. En la actualidad no se utiliza en las pautas de tratamiento

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habituales. • Tratamiento de lo trombosis venoso profunda (4MIR) y del
D. CONTRAINDICACIONES tromboembolismo pulmonar (MIR), por vía e.v., durante los
primeras 7 a 10 días (2MIR).
Debe evitarse en el embarazo (por la posibilidad de lesionar el
oído del feto), lactancia y en niños. • Lo rozón más importante paro trotar a los pacientes con
trombosis venoso profundo con onticoogulonte es prevenir el
E. TOXICIDAD embolismo pulmonar (MIR).
• Lo toxicidad producido por ominoglucósidas se relaciono con • Paro el inicio del tratamiento onticoogu/onte bosta con tener
el mantenimiento de uno concentración mínimo (concentra- uno sospecho fundado en los datos clínicos y pruebas rutina-
ción previo o uno dosis) elevado (MIR). rios de laboratorio (2MIR), a menos que la dosis inicial de
• No es hepototóxico. heparina suponga un grave riesgo para el paciente (enfer-
mos con hemorragia reciente o activo o con un defecto co-
• Nefrotóxico. En coso de insuficiencia renal deben reducirse
nocido de lo hemostasia). Salvo en estos pacientes, el trata-
los dosis (MIR). La estreptomicina es menos nefrotóxica que
miento con heporino no debe esperar o tener confirmación
los otros aminoglucósidos.
diagnóstico (2MIR), siempre se puede interrumpir dicho tra-
• Otot6xico (MIR). La ototoxicidod afecto tonto al oído como o
tamiento si se descarta el diagnóstico.
la función vestibular.
B. MECANISMO DE ACCIÓN
, REPASO La heparina se une a lo antitrombina 111 y acelera su actividad
(inhibe los factores de coagulación lle, IXa, Xa, Xlo y Xlla). Por
Efectossecundarios De... ello, lo heparina previene lo formación de un trombo adicional y
Rifompicino (MIR). permite que lo fibrinolisis endógena disuelva el trombo yo forma-

~--·
Hepatotoxicidad lsoniacida (MIR). do. Lo heporino no disuelve directamente el trombo yo existente.
Pirazinamida (MIR).
Estreptomicina (MIR).
Nefrotoxicidad
Etambutol.
lsoniacida (MIR).
Neurotoxicidad Etombutol (11 por) (3MIR).
Estreptomicina (VIII par) (MIR).

, REPASO La heparina estándar o no fraccionadase obtiene de pulmón bovino o


mucoso intestino/ porcino. ~
u
El mecanismo de actuación '~
Es ... o
de ... C. CONTROL DE LA ANTICOAGULACIÓN .......
Rifampicina Bactericida extra-intracelular. Se controlo con el tiempo de tromboplastina parcial activada .s
(3MIR) (TIPA), y con el tiempo de coagulación (2MIR). La dosis de o
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::,
lsoniacido Bactericida extra-intracelular.
Pirazlnomida Bactericida intracelular.
heparina debe producir un tiempo de tromboplastina parcial o""
activada de l .5 a 2 veces el tiempo control. o¿¡
Estreptomicina Bactericida extrocelular. .s
o
Etambutol Bacteriostático. o
......
o
~
::>


z
w
II II. fARMACOlOGIA

D. COMPLICACIONES
• La complicación más frecuente del tratamiento con heparina
es la hemorragia. Si aparece una hemorragia durante el tra-
tamiento con heparina deber6 administrarse sulfato de pro-
tamina (MIR).
• Otro complicación frecuente es lo trombocitopenia (MIR),
por una reacción de base inmunológica.

MIR 06 (8396): Pacientede 70 años, operado de cirugía ortopé-


dica, sin antecedentes patológicos de interés habiendo tomado
~J. los medidas profilácticas adecuadas. y con uno analítica normal
©Curso Intensivo MIR Aswrios previo. A los 7 días se le detecta una trombopenia de
Lo heporinizoción se controla con el tiempo de coagulacióny con el 40.000/mm3. ¿cuól será la causo más probable?
tiempo de tromboplastino parcial octivodo. 1 . Púrpura trombopénico idiopótico.
Vía intrínseco Vía extrínseco 2. Aplosio medular.
3. Trombocitopenio inducido por heporino.*

...
111
4. Mielodisplosia.
5. Hepotopotío.
VII Ca MIR 11 (9629): De todos los siguientes, ¿cuól es lo complicación
VIII
Meiit#
(Heporino)
, que puede observarse en los enfermos que reciben heporina?:
1. Insuficiencia renal agudo.
(ACO)
2. Anemia hemolítico outoinmune.
3. Trombosis venas suprahepáticas.
4. Síndrome leucoeritroblóstico.
5. Ploguetopenio.*
Trombosis
E. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR(HBPM)
Vía intrínseco: • los preparados de HBPM (enoxoporino) han sustituido en su
Los heporinos se unen o lo antitrombina 111, mediante lo cual neutro/izan mayor porte o lo heporino estándar (no fraccionado).
fundamentalmente los factores II y X, y en menor grado IX, XI y XII. Se • Algunos son compuestos obtenidos o partir de lo heporina
controla mediante el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado. Su no fraccionado (MIR) por despolimerización química o en-
efecto es inmediato y su antídoto, tambiéninmediato, es el sulfato de zimático de lo heporina estándar

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Protamina. • Su biodisponibilidad es superior o lo de la heparina no frac-
cionada (MIR). Su vida medio es más prolongada que lo -
heporino estándar. Todos se eliminan por el riñón (MIR).
• Sólo un 20% del producto de los preparados comerciales de
Es uno PLASTINA ver o lo HEPARINA de PROTA. heporino no fraccionada, es biológicamente activo. los pre-
parados comerciales biológicamente activos de heporino de
bojo peso molecular (HBPM) son más coros, pero tienen va-
rias ventajas:
o Se pueden administrar por vía subcutánea, uno o dos
veces al día (100 U/Kg. o 1 mg/Kg. S.C. codo 12 -
horas).
o Su farmacocinética es tan predecible que no es nece-
sario vigilar el TTPA. NO es preciso monitorizar sus -
efectos en la mayoría de los pacientes (2MIR), o me-
nos que el paciente sea muy obeso o tenga insuficien-
cia renal.
o Son menos inmunógenos, y producen trombocitopenia
con menor frecuencia que la heparina no fraccionada
(MIR\.

Control del tratamiento con HEPARINA con el tiempo de tromboPLASTINA.


El antídoto de la heparína es la PROTAmina.

6
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....
o
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~ ............. _ _,
Tanto el efecto de lo heparina como el de su antídoto, el sulfato de pro-


w trombina, son inmediatos.
z Las heparinas de baio peso molecular se administran por vía subcutánea.
MIR 00 FAMILIA (6521 ): Paciente de 65 años, intervenido de
CURSO INTEN0,0

MIR 13 (10044): ¿cuál de los siguientes emparejamientos entre


MIR AsTUOAS II
fractura de cadera derecha de 15 días antes, que consulta por f6rmaca anlicoagulante y mecanismo de acción es
dolor e hinchazón en miembro inferior derecho. A la exploración INCORRECTO?
destoca aumento de la temperatura local con edema hasta lo 1. Heporina - cofoctor de lo antitrombina 111.
raíz del miembro. ¿cuól de las siguientes considero que es la 2. Acenocumarol - inhibe la vitamina K. epóxido reductasa.
actitud o seguir? 3. Dobigotrón - inhibe la lrombino.
l. Realizar una gammagrafía pulmonar de ventilación- 4. Rivoroxabón - inhibe el factor Xa.
perfusión. Si fuera negativa indicar tratamiento con hepari- 5. Worforino - inhibe la absorción de lo vitamina K. •
na subcutónea a dosis profilóctica.
2. Indicar la colocación de un filtro de la cava inferior dada la B. INDICACIONES
contraindicación de establecer un tratamiento anticoagulan- • En los pacientes con lromboembolismo pulmonar, Iras el
te por la proximidad de la cirugía. tratamiento con heparina, se comenzaró con dicumarínicos
3. Solicitar una radiografía de lo cadera intervenida. por vía oral de 3 o 6 meses (2MIR), para prevenir recurren-
4. Solicitar una ecografía-doppler color para confirmar el cios de tromboembolismo. Como los onticoagulanles orales
diagnóstico de trombosis venoso profunda, e iniciar trata- tardan unos días en hacer efecto, se deberán simultanear
miento con heparino de boio peso molecular o dosis terap- con lo heparina hasta que el INR seo estable y superior o 2,
éuticos.* momento en el cuol se suspenderá la heporino y continuará
5. Poner una bomba de infusión i.v. de heparino ajustando el tratamiento sólo con /os onticoagulantes oro/es (MIR).
dosis según el APTI. • Tratamiento de lo hipertensión pulmonar primaria (MIR).

MIR 00 (6829): En relación con las heparinas de bajo peso mo-


lecular, señale cu61 de los siguientes enunciados es el verdadero:
1. Sólo se pueden administrar por vía intravenoso o intramus-
Los pacientes con fibrilación auricular crónico, y factores de riesgo
cular.
de accidente vascular cerebral (volvulopalía, hipertensión, mayores
2. No originan agregación plaquetaria y trombopenia. de 75 años, insuficiencia cardiaco congestivo, etc) se deben anti-
3. Han sustituido absolutamente a las heparinas cólcica y coogulor con worforina, manteniendo un INR entre 2 y 3 (2MIR).
sódica convencionales.
4. Su principal ventaja es la facilidad de su uso, pues no preci-
C. MECANISMO DE ACCIÓN
san controles de laboratorio.*
Actúan inhibiendo lo activación de los factores de coagulación
5. Aunque tienen muchas ventajas, originan mós hemorragias
dependientes de lo vitamina K.
que la heparina convencional, al no actuar selectivamente
sobre el factor X de la coagulación.
D. CONTROL DE LA ANTICOAGULACIÓN
• Se controlan con el tiempo de protrombina (3MIR) (Índice de

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MIR 01 (7099): Señale lo respuesta FALSAsobre las heporinas
Quick). No se realizo /o determinación de los niveles plasmá-
de bojo peso molecular:
ticos del fármaco (MIR).
1 . Algunas son compuestos obtenidos o partir de la heparina
• Lo dosis de dicumarínicos debe producir un tiempo de pro-
no fraccionado.
2. Todas se eliminan por el riñón. trombino de 1.25 o 1.5 veces el tiempo control o un cociente
3. Su biodisponibilidad es superior a la de la heporina no frac- internacional normalizado (INR) entre 2 y 3 (3MIR).
cionado.
4. Es preciso monitorizar sus efectos en la mayoría de los pa-
cientes."
5. Producen trombocitopenio con menor frecuencia que lo
heparina no fraccionada.

_ MIR 07 (8655): ácuól de las siguientes afirmaciones sobre el


tratamiento de lo trombosis venoso profundo (TVP) es FALSA?
l . En pacientes con TVP confirmado objetivamente, recomen-
damos tratamiento agudo con heporino de bojo peso sub-
cutáneo o heparino no fraccionada.
2. Paro pacientes con elevado sospecho clínico de trombosis,
se recomienda tratamiento anticoogulonte mientras se espe-
ra el resultado de los pruebas diagnósticos.
3. El tratamiento con heporino se dice debe controlarse reali- Tonto los onticoogulontes como su antídoto específico, lo
vitamina K. son lentos en su acción.
zando TPT (tiempo parcial de tromboplostino).
El efecto inmediato de los onticoogulontes se puede revertir adminis-
4. Se recomiendo iniciar lo administración de onticoagulantes trando factores de lo coagulación o plasmo fresco congelado.
orales junto con heporina en el primer día del tratamiento, e
interrumpir lo administración de heporina cuando el INR sea
estable y superior a 2.
5. En los pacientes trotados con heparina de bajo peso es
El tiempo de Protrombinose utilizo poro control de
necesario hacer mediciones sistemáticas de la actividad an- AntiCoogulontesOroles
ti-Xo con el fin de ajustar la dosis.* P-ACO

7 .2. Anticoagulantes orales


A FÁRMACOS
Fármacos anti-vitamina K: Dicumorol, ocenocumorol (MIR), wor-
farina (MIR), que inhiben la síntesis de factores de la coagulación
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mediada por vitamina K (factores 11, VII, IX y X, MIR), y nuevos


- anticoogulantes orales: Dabigotrán (inhibidor del factor llal)
Rivoroxabón, Apixabón y Edoxabón (estos últimos, inhibidore
del factor Xa).

~tA~~


• 11. FARMACOLOGIA

MIR 11 {9728): We cuál de los siguientes fórmacos NO se suele


., REPASO realizar la determinación de las concentraciones plosmóticos en
lo práctica clínica?:
CONTROL DE LOS ANTICOAGULANTES
1 . Acenocumarol.*
Fórmaco Control con ... 2. Gentamicina.
Tiempo de Tromboplastina Parcial 3. Digoxino.
Heparina Activada (3MIR). 4. Fenitoína.
Tiempo de Coagulación (2MIR). 5. Litio.
Tiempo de Protrombina (3MIR).
Anticoagulantes orales INR (cociente internacional normali- E. CONTRAINDICACIONES
zado) (2MIR). • Trastornos de lo hemostasia.
• Hernio de hiato.
Métodos de control de los anticooqu/ontes • Aneurisma diseconte de aorta.
• Antecedentesde hemorragia cerebral.
Vlo intrínseco Yío extrínseco • Antecedentesde intervenciones oculares recientes.
XII • Antecedentesde intervenciones recientes en el SNC.
111
XI • Retinopotíos.

-···
• Insuficiencia renal.
IX

l ..
Ca .. Ca • Procesos renales quirúrgicos y urológicos.
VIII • Malabsorción de grosos.
• Insuficiencia cardiaco.

o
(Heparino) (ACO)
1 • Hepatopatías.
• Embarazo y lactancia. Los anticoagu/ontes ora/es estón con-
traindicados durante e/ embarazo (2MIR), porque pueden
causar defectos congénitos (nariz en silla de montar),
hemorragias en neonotos o en fetos, muerte intrauterino y
Trombosis
aborto. El tratamiento correcto del tromboembolismo en /a
Vía extrínseco: embarazado sería heporino l. V. continuo hosto lo fose pre-
Los onticoogulontes oro/es impiden lo síntesis de factores vitamina K
coz de/ parlo, revertir los efectos con protamino, continuan-
dependientes: 11, VII, IX, X. El mós sensible es el VII (vfa extrínseco).
do con heporino o /os 2-4 horas post-porto y worforino en
días posteriores (MIR), o heporinos de bajo peso molecular
(MIR), ajustando los dosis.

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Lo heporino se controla mediante el TIPA y el Tiempo de Coagu-
lación.
Los anticoagulantes orales se controlan mediante el INR y el
El tratamiento con anticoagulontes es una contraindicación
Tiempo de Protrombina. (3+)
absoluta poro utilización de DIU (MIR).

TI-PEX
El tiempo de Iromboplastina parcial activada controla la vía
lntrínseco de la coagulación
El tiempo de f}otrombina
controlo lo vío EXtrínseco de lo coagulación

"TI-PEX"
~----9
El tratamiento con anticoagulontes es uno contraindicación absoluta
utilización de DIU.
poro

MIR 98 FAMILIA (5660): Paciente de 50 años en tratamiento


anticoagulante con dicumarínicos. iCuál de las siguientes prue-
bas pediría para medir la actividad del onticoagulante?
l . Fibrinógeno.
2. Tiempo de trombina.
3. Tiempo de protrombina.*
4. Tiempo de tromboplastina parcial.
5. Tiempo de sangría.

MIR 00 FAMILIA (6510): El objetivo terapéutico a alcanzar en un


paciente en el que se inicio tratamiento con acenocumarol por Los onticoogu/ontes ora/es están contraindicados durante el embarazo
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porque pueden provocar defectos en el feto.


haber presentado un segundo episodio de embolismo pulmonar
es prolongar el tiempo de protrombina hasta alcanzar un INR
(lnternationol Normalized Ratio) entre:
l. 1-2.
2. 1,5-2.
3. 2-3.*
ACO: Los AntiConceptivos Orales antagonizan o los
AntiCoogulantes Orales


4. 3-4.
5. 4-5.
F. INTERACClONES MEDICAMENTOSAS
CURSO IN1'NSIVO MIR AsTURIAS I
a. INCREMENTAN EL EFECTO DE LOS
ANTlCOAGULANTES
Acido acetilsalicílico (MIR), alopurinol, fenilbutozono
(MIR), sulfisoxazol, etc.

b. REDUCEN EL EFECTODE LOS ANTICOAGULANTES


Los anticonceptivos orales (MIR}, lo rifompicino (2MIR), los
barbitúricos (MIR), difenilhidontoíno o fenitoíno (MIR),
estr6genos, colestiromina, glutetimida y griseofulvina in-
hiben el efecto anticoogulante de los dicumarínicos.

Fármacos que disminuyen los efectos de los anticoagulantes


orates ABCDEFG
A Anticonceptivos orales (MIR)
B Barbitúricos (MIR)
e Colestiramina
D Difenilhidontoina (Fenitoíno)
E Estrógenos
F RiFampicina (2MlR)
G Griseofulvino, Glutetimida

- MIR 97 FAMILIA (5027): En un paciente tratado con onticoogu·


. loción de formo crónico, señale cu61 de los medicamentos rese-
ñados tiene riesgo de disminuir lo eficacia onticoagulonte, al
administrarlo conjuntamente:
1. Rifampicina.*
2. Metronidozol.
- 3. Clofibrato.
4. Trimetoprim-sulfometoxozol.

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5. Aspirina.

MIR 1 O (9496): El fármaco inmunosupresor tacrólimus es meta-


bolizodo principalmente por el citocromo P-450 (CYP3A4).
_ ¿cu61 de los siguientes fármacos puede reducir lo concentración
de Tacrólimus en sangre, por uno interacción a este nivel?:
~ 1 . Fenitoíno.*
2. Cisoprida.
3. Cloritromicina.
- 4. ltraconazol.
5. Omeprozol.

-. G. COMPLICACIONES
Como sucede con lo heporina, lo hemorragia constituye lo com-
- plicación más importante y común de lo worforino. El antídoto es
_ lo vitamina K o el plasmo fresco congelado.

, REPASO

EFECTOSSECUNDARIOS DE LOS ANTICOAGULANTES


Fármaco Efecto secundario
Hemorragia.
Heparina
Trombopenia (MIR).
Anticoagulantes orales Hemorragia.

, REPASO

ANTIDOTOS DE LOS ANTICOAGULANTES


Fármaco Antídoto
~ Heparina Sulfato de protomina (MIR).
Anticoagulantes orales Vitamina K.

H. NUEVOS ANTICOAGULANTES
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Recientemente se ha aceptado el uso de Fondoparinux (subcutá-


neo) y Rivoroxobon (oral) poro lo profilaxis de la trombosis veno-
sa profunda y el tratamiento del tromboembolismo pulmonar.
Ambos fármacos actúan inhibiendo el factor X activado (Xa) en
la cascado de lo coogvloción.
Tombién se han aprobado para lo profilaxis de la trombosis
venoso profundo el dobigatr6n (anti-llo) y Apixabón (onti-Xo).
• 11. FARMACOLOGIA

1.-FÁRMACOS ADRENÉRGICOS
• La adrenalina, la epinefrina y lo efedrina estimulan receptores alfa (vasoconstricción) y beta (estimuloción cardiaca y broncodiloto-
ción). La adrenalina est6 indicado en el asma (crisis grave) (MIR), en la reanimación cardiopulmonar (MIR), en la reacción de hi-
persensibilidad (shock anofil6ctico) (MIR) y asociado a anestésicoslocales (paro prolongar su acción y disminuir su toxicidad (MIR).
• Los receptores odrenérgicos forman parte de un complejo proteico de membrana, y est6n acoplados o ciertos mediadores deno-
minados Proteínas G (MIR). Los receptores beto-adrenérgicos est6n acoplados a la Adenilcicloso, que al adivorse aumenta el
AMPc.
• El isoproterenol estimula receptores beta.
• Son betg-2 estimulantes de acción corto (4-5 horas): solbutomol (MIR), terbutalina (MIR), fenoterol (MIR).
• El solbutamol (MIR), terbutolina (MIR), y fenoterol (MIR) (acción 4-5 h) son estimulantes selectivos beta 2 (sólo broncodilatoción)
(MIR). Son el tratamiento de elección poro lo crisis aguda del asma, y el tratamiento de elección en el asma episódico agudo (MIR).
Su vía ideal de administración es en aerosol. Pueden generar hipopotosemia.
• Los beta-bloqueantes (propanolol) son fórmacos ontionginosos que disminuyen las necesidades de 02 del miocardio al reducir
frecuencia y contractilidad cardiaca. Est6n contraindicados en los pacientes con EPOC, por provocar broncoconstricción (MIR).

2 .-METILXANTINAS
• Los metilxantinas (teofilina, teobromina) son broncodilatadores (MIR), aunque NO de primero línea. Además aumentan el gasto
cardíaco (MIR), lo diuresis (MIR) y producen vosoconstriccióncerebral (MIR).
• Su mecanismo de acción es desconocido. Sus niveles terapéuticos son de 1 O o 20 microgromos / mi. Lo dosificación habitual en lo
crisis asmática del niño es de 5 mg / kg. / 6 horas (MIR). La administración por vía intravenoso requiere de un mínimo de 20 mi-
nutos para evitar toxicidad grave. Por vía oral deben evitarse en la esofogitis por reflujo (MIR).
• Disminuir dosis (eliminación reducida) (MIR) en: ancianos, fiebre, insuficiencia cardiaco, etc.
• Aumentar dosis (eliminación aumentada) (MIR) en: niños, fumadores, fórmocos inductores de enzimas microsomales hepáticas
(MIR).

3.-CROMOGLICATO SÓDICO
• El cromoglicoto sódico, el ketotifeno y los corticoides actúan estabilizando lo membrana del mostocito (MIR), impidiendo su degra-

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nulación.
• El cromoglicoto sódico se utilizo por vía inholatorio para la prevención de los ataques de asma, NO sirve para el tratamiento de lo
crisis aguda (MIR). Un paciente con exposición intermitente a estímulos que generan asma (asma profesional o asma del ejercicio),
puede protegerse con cromoglicoto o nedocromil 15-20 minutos antes del contacto con el desencadenante (MIR). El cromoglicato
sódico se utiliza por vfa conjuntiva! en lo conjuntivitis alérgica (MIR). El cromoglicoto sódico se utiliza por vía oral en la alergia gas-
trointestinal (MIR).

4.-CORTICOIDES
• NO son broncodilotodores. Su efecto tardo entre 3 y 6 horas.
• Los corticoides por vía oral se usan en el asma persistente grave y por vía intravenosa (prednisono y prednisolona) se utilizan en el
tratamiento del status osmótico (MIR). También se usan en sarcoidosis (MIR), neumonitis par hipersensibilidad, fibrosis pulmonar
idiopótica, aspergilosis broncopulmonar alérgico, hemosiderosis pulmonar primaria, neumonía eosinófila crónica (MIR), neumonía
lúpica, derrame pleural del lupus, y asociados a inmunosupresores en el síndrome de Goodposture, granulomatosis alérgica de
Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener (asociado a ciclofosfamida) (MIR) y granulomatosis linfomotoide (asociado a ciclofos-
fomida). Por vía sistémica producen atrofio de glándulas suprarrenales. Paro reducir los efectos secundarios de un tratamiento
prolongado se administrará la dosis total de 48 h en una dosis única matutina o días alternos. Antes de suspender el tratamiento,
éste se reducirá de forma progresiva. Se administrarón suplementos de corticoides en situaciones de stress (infección, cirugía o
traumatismo) durante al menos 1 año si el tratamiento fue prolongado (30 mg / día o más de prednisono durante más de 7 días)
(MIR).
• Los corticoides por vía inhalatoria (beclometasona, budesonida) se utilizan en el tratamiento del asma moderado. Son coadyuvan-
tes del tratamiento crónico, pero no son útiles en lo crisis aguda. Lo vía inhalatoria tiene menos efectos secundarios (MIR). El mejor
criterio para poder reducir la dosis del esferoide utilizado en el ataque agudo de asma. sin riesgo de recaída es la normalización
del flujo pico (MIR).

5.-BROMURO DE IPRATROPIO
• El bromuro de ipratropio es un anticolinérgico (bloqueo muscarínico), broncodilatador (más lento que los beta-2) (MIR), que se
utiliza en lo bronquitis crónica, siendo el broncodilatodor de elección en la EPOC (MIR).

6.-FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS
6.1. RIFAMPICINA
• Bactericida extrocelular. 600 mg / día. No requiere ajuste en insuficiencia renal (MIR). Teratogenia no demostrada.
• Indicaciones:
- Tratamiento de la tuberculosis (MIR) 6 meses con rifampicina + isoniocido, añadiendo los dos primeros meses pirazinomida (MIR)
y etambutol. En la embarazada se recomiendo 9 meses con rifompicino + isoniacida, añadiendo los dos primeros meses etambu-
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tol (MIR) (lo embarozoda RIE 9 meses).


Profilaxis en los epidemias de meningitis por meningococo (2 días) (MIR), y Haemophilus influenzae tipo B (4 días) (MIR), ya que
atraviesa bien lo barrera hemato-encefálica, (MIR). La quimioprofilaxis es eficaz en lo extensión de la enfermedad a contactos y en
la erradicación del estado de portador (MIR). Estó indicado en los profesores y compoñeros de la misma clase que el caso detec-
tado (MIR).

-
- Neumonfa grave por Legionella.
- Sinérgico con Vancomicina en infecciones por Staphylococcusepidermidis.

CURSO INTENSVO MIR As1UR1AS

Interacciones: es un inductor de las enzimas hepóticos (MIR) {sistema del citocromo P450). Disminuye los efectos de la teofilino
I
(MIR), anticonceptivos (MIR), onticoagulantes (MIR), ciclosporina (MIR), digital, quinidina, corticoides (MIR) e inhibidores de la pro-
teasa (en este caso se recomiendo Rifabutino, salvo que se trate del inhibidor de la proteasa Ritonovir, dado que lo rifabutino tom·
bién estó contraindicado en éste por riesgo de toxicidad).
• Efectos secundarios: es hepatot6xico (MIR). Insuficiencia renal de base inmune. Disnea. Cuadro pseudogripal.
- 6.2. ISONIACIDA
• Bactericida extrocelulor. Es el fórmaco antituberculoso mós importante.
• Indicaciones: profilaxis (MIR) y tratamiento (MIR} de la tuberculosis.
- • No terat6geno. Puede darse en el embarazo (RIE 9 meses).
• Efectos secundarios: es hepatotóxico (efecto secundario mós frecuente) y neurot6xico (prevención con Piridoxino o vitamina 86)
(MIR). El riesgo de hepatitis aumento con la edad (>35 años) (MIR) y suele aparecer en las primeras 12 semanas de tratamiento.
Un 10-20% de las personas que toman esto drogo tienen aumento de transominasas (MIR), aunque sólo debe suspenderse en coso
de valores 5 veces superiores o la normalidad {MIR). Lo Rifampicino y el alcohol aumentan el riesgo de hepatitis.
6.3. ETAMBUTOL
- • Bacteriostótico. Único antituberculoso de primera llnea que no es bactericida.
• Indicaciones: fármaco de primero línea en el tratamiento de lo tuberculosis (MIR). Se utiliza en los dos primeros meses del trata-
miento de la tuberculosis en la embarazada (MIR) (RIE 9 meses).
~• Efectos secundarios: no es hepototóxico (MIR). Es nefrotóxico y produce neuritis óptico (MIR). No dorio a niños de menos de 5 años.
_ 6.4. PIRAZINAMIDA
• Bactericida intracelular, sólo activo frente a M. tuberculosis.
• Indicaciones: frotamiento de la tuberculosis (MIR) (en la pauta corto, se utiliza durante los dos primeros meses).
- • Efectos secundarios: es hepatotóxico (MIR) y produce hiperuricemic.
6.5. ESTREPTOMICINA
• Bactericida extracelulor. Inhibe síntesisde proteínas bacterianas (MIR).
-· • Indicaciones: fármaco antituberculoso de primero líneo (MIR).
• Toxicidad: es ototóxico (MIR) y nefrotóxico (MIR). No debe darse a embarazados.

~ 7 .-ANTICOAGULANTES
- 7 .1. HEPARINA
• Indicaciones: tratamiento de la trombosis venoso profundo (TYP) y del tromboembolismo pulmonar (TEP) {MIR) por vía e.v., durante

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los primeros 7 o l O días (MIR). La principal rozón de trotar lo TYP es prevenir el TEP, de formo que el trotamiento con heporino no
debe esperar o la confirmación diagnóstico (MIR), siendo suficiente uno sospecha fundada basada en datos clínicos y de loborcto-
rio,
• Se controlo con el 1iempo de tromboplastino parcial activado (TIPA) (MIR) y con el tiempo de coagulación {MIR).
~ • La complicoci6n m6s frecuente es la hemorragia. Si aparece, administrar sulfato de protomina (MIR). También produce trornbope-
nia de base inmune (MIR).
• Heporinas de bojo peso molecular:
• Biodisponibilidod y vida media superiores (MIR) o los de lo heparina estóndor. Eliminación renal (MIR).
• Administración subcutánea 1-2 veces/día.
• Formococinético muy predecible. No es necesario vigilar el TIPA ni monitorizar sus efectos en la mayoría de pacientes (MIR) (salvo
_ en obesos, insuficiencia renal y embarazo).
• Menos inmunógenas. Producen trombocitopenia con menor frecuencia (MIR).
7.2. ANTICOAGULANTES ORALES
• Inhiben lo activación de los factores de la coagulación dependientes de lo Vitamina K (los clósicos), o los factores lle y Xa (los nue-
vos anticoogulontes).
• Indicaciones: poro prevenir recurrencios de tromboembolismo: dicumorínicos por vía oral de 3 o 6 meses (MIR). Los pacien1es con
fibrilación auricular crónica y factores de riesgo de accidente vascular cerebral se deben anticoagular con warfarino, manteniendo
un INR entre 2 y 3 (MIR). Tratamiento de la Hipertensión pulmonar (MIR).
• Control: con el tiempo de protrombino (MIR) (Quick). Lo dosis de dicumorínicos debe producir un tiempo de protrombina de 1.25 o
1.5 veces el tiempo control o un cociente internacional normalizado (INR) entre 2 y 3 {MIR).
• Contraindicaciones: Embarazo. El tratamiento correcto del tromboembolismo en la embarazada sería heporino 1.V. continua hasta
lo fase precoz del parto, revertir los efectos con protamino, continuando con heparino a las 2-4 horas post-parto y warfarina en
días posteriores (MIR). Contraindicación absoluta para DIU.
• La complicación más frecuente es la hemorragia. Su antídoto es lo Vitamina K.
• Incrementan el efecto de los antícoagulontes: acido acetilsalicílico (MIR), fenilbutazona (MIR).
- • Reducen el efecto de los anticoagulontes los anticonceptivos orales {MIR), lo rifampicino (MIR), y los barbitúricos (MIR).
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• 111. FISOPATOLOGI,

Fisiopatología
Número de preguntas del capítulo en el MIR

6 6

5 5 5 5
4
4 4

3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3

2 2 2 2

00 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 951 95 961 96 971 97 981 98 991 99 OOf OO. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10 11 12 13

Número de preguntas de cada tema

Ventilación pulmonar

Control de lo ventilación 3
Mecánico respiratorio

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Perfusión pulmonar 6
Relaciones ventilación/perfusión 3
Transporte de oxígeno
1------- 7

Funciones endocrinos del pulmón

Equilibrio ácido-base

Semiología clínico 10

Tos

Disnea

Hemoptisis 3

Cianosis 2

Capítulo rentable. Todos los años caen preguntas, generalmente asequibles.


• Equilibrio ácido-base. Fundamental dominar los valores normales (no siempre preguntan cosos patológicos).
• Semiología clínico. Hoy que saber diagnosticar un derrame pleural, neumonía, enfisema o atelectasia únicamente con inspec-
ción, palpación, percusión y auscultación.
• Es importante el aportado del transporte de oxígeno (comportamiento de lo curvo de disociación de la Hemoglobina).

Entre los preguntas repetidas en varios MIRes, destacan las siguientes:


1. La complianza es el parámetro que relaciona los cambios de volumen en relación con los cambios de presión (2MIR).
2. Desplazamiento de la curva de hemoglobina a lo derecha: hipercapnia, acidosis, hipertermia y aumento de 2-3 difosfoglicerato
(2MIR).
3. Gasometría arterial normal: pH 7,36-7,44 // pC02 36-44mmHg // p02 >80mmHg JI HC03 24-30 (2MIR).
4. Alcalosis respiratoria: pH > 7.44, pC02 <34 mmHg. Causas más frecuentes: TEP y ansiedad (2MIR).
5. Semiología del derrame pleural: disminución de la movilidad del hemitórax afecto, matidez, abolición del murmullo respiratorio y
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de las vibraciones vocales (2MIR).


6. El algoritmo diagnóstico paro una tos crónica comprende lo realización de una radiografía de tórax y uno espirometrío, con
pruebo broncodilatadora o broncoconstrictora (3MIR).
7. La cianosis central se debe a un aumento de lo hemoglobina reducida(> 5 g/dl) (2MIR}.
D. VENTILACIÓN ALVEOLAR
CURSO IN"Nsivo MIR Asru•AS I
1. Ventilación ulmonar 5 litros/ minuto (7,5 litros / minuto de ventilación total, menos
2,5 litros/minuto de ventilación de espacio muerto) .

.. lrúAiJt114¿J
Lo ventilación alveolar es de 5 litros<t!~~

Lo unidad funcional respiratorio es el lobulillo, es 1:;'r~;l;j.


ción de pulmón que ventilo un bronquiolo termino/.
La red copilar pulmonar dispone uno lámina de sangre en con-
tacto con el gas alveolar.

Lo función principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseosa. E. VOLUMEN RESIDUAL


Es la cantidad de aire que quedo en el tórax después de uno
- A. ESPACIO MUERTO espiración forzada y supone unos 7 .500 mi.
_ En los vías de conducción no hoy intercambio gaseoso.
El espacio muerto anatómico tiene un volumen aproximado de Nota: Durante la espiración llego un punto donde la presten
,...._ 150 mi. y es el aire contenido en lo vía aéreo que va desde lo transbronquial es nula (punto de igual presión, donde se igualan
nariz hasta los bronquiolos termino/es. los presiones dentro y fuera de la vía aéreo). A partir de ese
punto, lo vía aérea se colapso, atrapando un volumen de aire en
los pulmones, que no puede ser expulsado (volumen residual).

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, REPASO

El valar normal de ... Es ...


Frecuencia respiratoria 1 5 respiraciones /minuto.
Ventilación pulmonar 7,5 litros /minuto.
Ventilación alveolar 5 litros /minuto.

2. Control de la ventilación
A. CENTRO RESPIRATORIO
• El ritmo continuo de la respiración depende de los impulsos
nerviosos intermitentes que nacen del Centro Respiratorio en
la sustancio reticular del bulbo raquídeo (centro inspirotorio
y centro espiratorio) y de lo protuberancia (centro neu-
En los víos de conducción no hay intercambio gaseoso. motáxico y centro apnéustico).
• El centro inspiratorio produce descargos periódicos respon-
- Lo hipoxemio que aparece en lo embolia de pulm6n masivo se sables del ritmo respiratorio. Lo inspiración es un proceso
_ debe fundamento/mente al aumento del espacio muerto ventiloto- activo, debido a la contracción del músculo diafragma.
rio en los áreas mol perfundidos (MIR). • El centro espiratorio está inactivo durante la respiración
normal, ya que la espiración normal es pasiva, debida al re-
MIR 98 FAMILIA (5460): lo hipoxemio que oporece en lo embo- troceso elástico del tórax.
- lia de pulmón masiva se debe fundamentalmente a: • El centro neumotáxico se encarga de la regulación fina del
- 1. Alteración de la difusión secundaria a la disminución del ritmo respiratorio.
tiempo de paso por el lecho vascular pulmonar. • El centro apnéustico produce estímulos inspiratorios prolon-
2. Disminución de lo P02 en sangre venoso secundaria a lo gados de función desconocida. Cuando se lesiona e/ centro
insuficiencia cardiaca. neumotáxico, domina el centro opnéustico y se produce un
3. Aumento del espacio muerto ventilatorio en los áreas mal espasmo inspiratorio sostenido o apneusis (respiración apn-
perfundidas.• éustico, MIR).
4. Aumento de la mezclo venosa secundario al mantenimiento
de la perfusión en área mal ventilado. B. QUIMIORRECEPTORES
5. Mezclo venoso a nivel auricular por apertura del agujero a. BULBO RAQUÍDEO
oval. Responden a los cambios de la PaC02 (es el estímulo más
importante a nivel central) (2MIR) y del e.ti (2MIR).
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B. VOLUMEN TIDAL b. CUERPO CAROTÍDEO


El volumen de ventilación normal o volumen corriente es de 500 Responden a cambios en la Pa02 (es el estímulo mós im-
mi. (MIR). portante), el mi (2MIR) y la PaC02 (MIR).

C. FRECUENCIA RESPIRATORIA Cuando en el curso de uno insuficiencia respiratoria la PoC02


15 respiraciones / minuto. empieza a elevarse, indica que el centro respiratorio se está
haciendo insensible (MIR). En pacientes con retención crónica de
• 111. flSIOPATOLOGIA

C02 (EPOC), el principal estímulo respiratorio es la hipoxemia,


pues el centro bulbar se "acostumbra" en pocos días a trabajar 3. Mecánica res iratoria
con elevados concentraciones de C02 y se hace "insensible" a su
aumento. Por ello, en el tratamiento de estos pacientes no deben La ventilación se debe al gradiente de presiones entre el alveolc.
emplearse elevados concentraciones de oxígeno, que eliminar- y el exterior, inducido por los cambios de presión pleural pravo·
ían el estímulo hipóxico que mantiene lo ventilación en estos codos por los movimientos respiratorios.
enfermos.
A. INSPIRACIÓN
C. ALTERACIONES DE LA VENTILACIÓN El principal músculo inspiratorio es el diafragma. El principal
El parámetro fundamental para determinar el estado de lo venti- trabajo de los músculos respiratorios se consume en vencer los
lación en un paciente es la PaC02 (desciende en lo hiperventila- resistencias y los fuerzas elásticos que se oponen a lo respira-
ción y aumenta en la hipoventiloción). ción.
Patrones de alteración de la ventilación: Respiración de Kussmoul Músc. Accesorios
(respiración rápida y profunda) y de Cheyne-Stokes (alterno Intercostales ext
Escalenos
apneas con respiraciones de amplitud y frecuencia variable)
Esternocleidomastoideos
(MIR).
Desplczcmiento

11
ont-sup. de las
costillas

Movimiento
en oso de caldero

Receptores Reflejo de Hering-Breuer por Receptores


irritación estiramiento m. liso bronquial movimiento
6rbol Estiramiento m. respiratorios orticulor y
bronquial Receptores de irritación muscular
Receptores J yuxtacapilares

Músc. Principal
Desplazamiento inferior
del diafragmo

Exponsión de los pulmones durante la inspiroción.

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CENTRO
RESPIRATORIO

~.lió
©Curso lmensivo MIR Asturias
El diofragmo es el principal músculo inspirotorio.

B. ESPIRACIÓN
La espiración normal es un proceso pasivo.
Lo espiración desde lo capacidad pulmonar total hasta la capa-
cidad residual funcional es un proceso pasivo inducido por la
Sensores centrales fuerza elástica que hace volver al pulmón a su posición de repo-
P0C02 es el estímulo mós importonte so. Para seguir expulsando aire hasta un volumen inferior a la
poro el control respiratorio al indvcir capacidad residual funcional es necesario la contracción de los
cambios en el pH del LCR músculos espiratorios.
El pH del LCR se normaliza
rópidamente, por lo que hipercapnias
M. ACCESORIOS
de larga evolución no ejercen efecto M. obdominol
sobre los sensores centro les Intercostales int
Glomus aórtico y corotideo
Respuesto o P002 y P0C07
l' fl,
-t+t¡¡g;
l
(corotídeos también o pH) (~}L\ursoIntensivo f...iff{ i\;;1uria~1{HJ4
Los centros de control de la respiración están en el troncoencéfo/o.

MIR 11 (9596): Existen varios términos semiológicos que tienen


en cuenta el patrón respiratorio de un paciente. Si se observa en
un paciente, tras un período de apnea, que se producen respira-
ciones que van aumentando progresivamente de amplitud y
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frecuencia y luego disminuyen progresivamente hasta otro epi-


sodio de apnea. 2A qué patrón corresponde?:
1. Respiración de Cheyne-Stokes."'
2. Taquipnea. Retroceso
3. Platipnea. el6stico del
4. Respiración de Kussrnaul. tórax (MIR)
5. Bradipnea.
Lo espiroción normal es un proceso pasivo .
C. RESISTENCIA DE LAS VÍAS AÉREAS (RAW):
CURSO INTENSIVO MIRAsTURIAS

MIR 99 FAMILIA (5976): La distensibilidad, adaptabilidad o


I
Lo mayor porte de lo resistencia al fluio de aire pulmonar (80- "compliance" pulmonar estudio las propiedades elásticas del
90%) se encuentro en los vías aéreos centrales (tróqueo y bron- pulmón relacionando:
quios) (MIR). l. El volumen pulmonar con el flujo espirado o cado nivel
El lugar de mayor resistencia de los vías respiratorios son los volumétrico.
bronquios de mediano calibre. 2. El volumen pulmonar con la presión transpulmonar en con-
diciones estéticos."
3. El flujo espirado con el gradiente de presión alveolo-boca.
4. El volumen residual con la capacidad total.
5. La diferencio entre la ventilación voluntario máximo y lo
ventilación durante el ejercicio con lo ventilación voluntaria
máxima.

4. Perfusión ulmonar
4.1. Recuerdo de la circulación pulmonar
El circuito pulmonar manejo el mismo volumen minuto que el
sistémico, pero o presiones inferiores (lo resistencia es menor)
(MIR). Lo presión media en la arteria pulmonar es de aproxima-
damente 15 mm de Hg (mientras que en la aorta es de 95 mm
Lo moyor porte de lo resistencia ol flujo de oire pulmonar (80-90%) se de Hg), en los copilares de 6 mm de Hg y en las venas de 4 mm
encuentro en los vlos oéreos centro/es (tróqueo y bronquios). de Hg.
Los víos aéreos centrales tienen uno Los vfos aéreos periféricos ( <2mm de
sección pequeño y suponen el 80· dfómetro) suponen solo el 10-20% de Los paredes arteriales y orteriolores son mucho más finas en el
90% de los resistencias lo resislencio yo que lo sumo de sus circuito pulmonar que en el sistémico, por lo que lo resistencia
secciones es gronde que oponen al flujo sanguíneo es menor, y también son menores
los presiones arteriales pulmonares.

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D. ELASTICIDADPULMONAR
Si se abriera el espacio pleural a lo presión atmosférico, los
pulmones se colapsarían inmediatamente debido a las fuerzas
- elásticas. La elasticidad pulmonar depende de:
• Las fibras elásticos del tejido pulmonar. Presiones oproximodos en el circuito pulmonar.
• La tensión superficial del líquido que recubre los alvéolos.
Lo tensión superficial es lo atracción existente entre las
moléculas del líquido que recubre los alveolos.

E. COMPLIANCE O DISTENSIBILIDADPULMONAR:
Las modificaciones de la elasticidad pulmonar se suelen conside-
ror en función do su invcrao, /o comptionce u di:.l,m:.ibilidad, que
mide los cambios de volumen en relación con los cambios de
presión (MIR). Lo distensibilidod, adaptabilidad o "complionce"
pulmonar estudio los propiedades elásticas del pulmón re/ocio-
- nondo el volumen pulmonar con lo presión tronspulmonor en
condiciones estáticos (MIR). Poro valores próximos o lo Capaci-
dad Pulmonar Total el pulmón y lo pared torácica están más
rígidos, precisando una presión de inflado muy superior a la
necesaria en volúmenes pulmonares menores.
o. COMPLIANCE NORMAL:
Lo compliance normal paro los presiones de volumen co-
rriente es de 200 mi/cm. H20.
b. COMPLIANCE DISMINUIDA:
En lo fibrosis pulmonar, el edema pulmonar, el síndrome
del distress respiratorio agudo (MIR), y en anomalías es-
queléticas de la coio torácico como lo cifoesco/iosis.
El circuito pulmonar manejo el mismo volumen minuto que el sistémico,
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c. COMPLIANCEAUMENTADA: pero o presiones inferiores.


En el enfisema.
La presión medio en arteria pulmonar es de 15 +/- 3,5 mm de
Hg, lo sistólico 21,5 +/· 5 mm de Hg, y la diastólico de 9,5 +/-
3 mm de Hg.
Se considero que existe hipertensión arteria/ pulmonar cuando lo
presión medio en lo arteria pulmonar excede /os 25 mm de Hg en
• 111. FISOPATOLOGI.A

El trabaja realizado por el ventrículo izquierdo es significativa- TIPOS DE Presión capilar


mente mayor que el realizado por el ventrículo derecho, como Presión arterial
HIPERTENSIÓN pulmonar:
resultado de la diferencio en los presiones arteriales (MIR). pulmonar:
PULMONAR ("enclavada")
Hipertensión pulmonar Aumentado Normal
precapilar: (MIR). (3MIR).
Hipertensión pulmonar
Aumentada. Aumentada.
postcapilar:
10
A. HIPERTENSIÓN PULMONAR PRECAPILAR
Puede deberse a los siguientes mecanismos:
a. PORAUMENTO DEL FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR:
Cardiopatías congénitas con shunt izquierda-derecha (CIA
y CIV, MIR). En los cortocircuitos arteriovenosos la sangre
poso de los cavidades izquierdos o los derechos, sobre-
cargando la arteria pulmonar (segmentopulmonar salien-
te, MIR) y el órbol vascular pulmonar (morcas vasculares
prominentes, MIR). Radiológicamente, odemós de la dila-
tación del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas y lo
plétora sanguínea pulmonar, suele estar presente cierto
grado de cordiomegolio (MIR).

--*·~ 2
©Cursu Intensivo MIR Asturias
120/0
Presiones en corozón, circuito pulmonor y sistémico.

El factor que más influye en lo resistencia al paso de la sangre


es el rodio interior del vaso (MIR).
Resistencia = k (longitud / radio")

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k es una constante que, entre otras, tiene en cuenta la viscosidad
de lo sangre.

La hipoxemia induce vasodilatacíón en las arterias sistémicos,


para aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos. Por el contra-
rio /a hipoxemia induce o lo vasoconstricción en los orterios pul-
monares. Los arterias pulmonares responden o lo hipoxio o/veo-
/ar con uno vasoconstricción que impide perfundir unidades a/- Los cardiopatías con shunt izquierdo-derecha curson con hipertensión
veo/ores mol ventilados. Con esto se logro mantener el equilibrio pulmonarprecapi/ar.
ventilación/ perfusión. En la ate/ectasia (ventilación =O) no suele
ser importante la desaturación de oxígeno por vasoconstricción b. PORAUMENTO DE LAS RESISTENCIAS:
selectivo (disminución de la perfusión) (MIR). • Por reducción del lecho vascular del pulmón: Embo-
lismo pulmonar, enfisema, resección pulmonar, fibro-
La presión capilar pulmonar (presión de enclavamiento), es tan sis pulmonar, vasculitis, hipertensión pulmonar prima-
solo unos 2 mm de Hg superior a la de la aurícula izquierda (se ria (2MIR), etc.
considero que son equivalentes). • Por vasoconstricción:
• Las arterias se constriñen activamente por e/ reflejo
4.2. Tipos de hipertensión pulmonar alveolo-arterial en los situaciones en los que existe
hipoxia alveolar (EPOC, enfermedad pulmonar in-
La utilización del catéter de Swan-Ganz (Ver Capítulo IV: Méto-
tersticial, síndrome de apnea del sueño, cifoesco-
dos complementarios de diagnóstico) permite clasificar los hiper-
liosis, enfermedades neuromusculares, ascensión a
tensiones arteriales pulmonares en precapilares y postcapilares.
gran o/tura MIR.. síndrome del distress respiratorio
del adulto MIR, etc.). Lo vasoconstricción pulmonar _
provoca hipertensión pulmonar, y ésta produce el
cor pulmonole. Lo hipoxio o/veo/ar es el estímulo -
más potente poro la vasoconstricción pulmonar y es
/o causa mós frecuente de hipertensión pulmonar
(MIR). Lo oxigenoteropio en e/ cor pu/mona/e inten-
ta evitar la vosoconstricción por hipoxia alveolar
(MIR). El objetivo es mantener uno Po02 de más de
-c 60 mm de Hg.
u
o • Las resistencias vasculares pulmonares se incremen-
·~
tan con lo ascensión o gran o/tura como respuesto
~
o lo hipoxia o/veo/ar de la altitud (MIR).
·5
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::) • También se produce una vosoconstricción pulmonar


o"" reileia inducida por factores humorales vosooctivos -
o6 en algunos casos de congestión pulmonar pasivo
-~o (estenosis mitral, MIR, etc.) y en el embolismo pul-
o
~ monar.
o
~
~ Catéterde Swon-Gonz.
z
CURSO INTleNSIVO MIR AsluRL<i •

B. VENTILACIÓN
t La ventilación alveolar también es mayor en /as bases (MIR), pero
los cambios son menores que paro la perfusión.

Lo hipoxio o/veo/ar es el estímulo mós potente poro lo vosoconstricción


pulmonar y es lo causo mós frecuente de hipertensión pulmonar.

MIR 98 FAMILIA (5451 ): Ku61 es el factor m6s importante en lo La ventilación es mayor en los bases.
producción de hipertensión orteriol pulmonar?:
1. Enfisema. C. RELACIÓNVENTILACIÓN / PERFUSIÓN
2. Policitemio. • Lo diferencio de perfusión entre vértices y bases es m6s
3. Obstrucción bronquial. acusada que lo diferencio de ventilación.
4. Infeccionesde repetición. Lo relación ventilación / perfusión disminuye mucho, por tonto,
5. Hipoxemio.• desde los vértices a las bases pulmonares. La relación ventilación
/ perfusión es más alto en /os vértices que en las bases (MIR).
B. HIPERTENSIÓNPULMONAR POST-CAPILAR
_ Puede deberse o los si~uientes mecanismos:
a. POR ELEVACION DE LA PRESIÓN EN LA AURÍCULA
IZQUIERDA:
Estenosis mitral e insuficiencia ventricular izquierda. Lo
causo más frecuente de hipertensión pulmonar postcopilor
es lo insuficiencia ventricular izquierdo (MIR).

b. ENFERMEDADPULMONARVENOOCLUSIVA:
Enfermedad raro, de causo desconocida, que afecto o

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niños y jóvenes, donde se produce una obstrucción fibró-
tico progresiva de los venos y vénulos pulmonares. No
tiene tratamiento eficaz. Se pienso que puede ser una va-
riante de la hipertensión pulmonar primaria (orteriopatía
pulmonar plexogénico).
Noto: Dado lo distribución irregular de esto enfermedad,
la presión de enclavamiento capilar puede ser norma/
(MIR), hasta estadios avanzados, donde se elevarla.

MIR 99 FAMILIA (5987): Todos los siguientes cuadros pueden


ser causo de hipertensión pulmonar precopilor aislado.,
EXCEPTO uno. Señólelo:
l . Arteriopotío pulmonar plexogénico.
V/Q; 0.63
2. Arteriopatía pulmonar trombótico.
3. Enfermedad pulmonar veno-oclusivo. Lo relación ventilación / perfusión es mayor en los vértices.
4. Intoxicación por aceite desnaturalizado de colza.
5. Insuficiencia ventricular izquierda.• • La causa más común de hipoxia respiratoria es lo discordan-
cia entre ventilación y perfusión (2MIR). Puede ocasionarse
porque uno porte considerable de lo perfusión se distribuye
S. Relación ventilación/ erfusión en unidades alveolares mol ventilodos (cociente V/Q reduci-
do), o porque un porcentaje variable de lo ventilación alveo-
A. PERFUSIÓN lar se sitúa en unidades escasamenteperfundidos (cociente
La perfusión es mayor en las bases pulmonares. V/Q elevado).
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Lo causa más común de hipoxio respiratorio es lo discordancia entre


ventilación y perfusión.
La perfusión es mayor en los bases.
Noto: lo alteración de la relación ventilación-perfusión es lo
causa más frecuente de hipoxemio, pero sin embargo es roro
- Nota: el pulmón debe considerarse como uno columna de 30
que produzco hipercopnia, ya que se produce hiperventilación
--. cm. de altura llena de agua. Esta columna ejerce uno presión
reactivo. Esto hiperventilación consigue normalizar lo P0C02,


hidrostática. En la bose esta presión añadida es de 23 mm Hg.
pero no normaliza la P002 •
.~. (30 cm. H20) y en el vértice de O mm Hg. (O cm. H20) .
• 111. flSIOPATOLOGJA

• lo situación ideal, es lo concordancia entre ventilación y MIR 98 (5680): Varón de 50 años pendiente de cirugía de her-
perfusión, con un cociente V/Q que tiendo o 1. nio inguinal. En el preoperolorio lo gosometrío basal muestro los
• Si uno unidad no es ventilado, lo relación VJQ tiende o cero siguientes resultados: pH 7 .37, p02 41 mmHg, pC02 46 mmHg,
(Ventilación=O), y se comporto como un shunt de sangre no saturación de 02 74%. La Rx de tórax es normal, el paciente se
oxigenado que se mezclo con sangre oxigenado. encuentro asintomótico y lo exploración es anodino. iCuál de los
• Si uno unidad es pobremente perfundida, lo relación V/Q siguientes situaciones es lo más probable?
tiende o infinito (Perfusión=O), y se comporto como espacio 1 . Embolia pulmonar.
muerto que no interviene en el intercambio gaseoso (MIR). 2. Enfisema pulmonar.
• En lo fibrosis pulmonar /o hipoxemio de reposo se produce 3. Bronquitis crónico.
por alteración en la relación ventilación/ perfusión (MIR), yo 4. Neumonía.
que los alteraciones de lo difusión no suelen provocar por sí 5. Muestro venoso." (Noto: Lo composición de lo sangre venosa al
mismos hipoxemio. llegar al copilar pulmonar es de 40 mmHg de P02 y de 46 mmHg
de PC02).
MIR 99 (6229): iCuol de los siguientes aseveraciones relativos o
lo insuficiencia respiratoria es correcto? , REPASO
1. Conceptualmente se considero que existe cuando lo P02 es
inferior o 70 mm. Hg. INTERCAMBIO GASEOSO
2. Su mecanismo fisiopatológico más frecuente es uno discor- Lugar 02(mm de Hg) C02 (mm de Hg)
dancia entre lo ventilación y lo perfusión.* Aire ambiente 159 0,3
3. Se produce con más frecuencia por uno dificultad de lo
capacidad de difusión alveolo-copilar del 02.
Aire alveolar 104 40
4. Conceptualmente se considero que existe cuando lo PC02 Aire espirado 120 27
es superior a 42 mm. Hg. Sangre venoso 40 (MIR) 46 (MIR)
5. Produce uno disminución de lo diferencio alveolo arterial de Sangre arterial 95 (MIR) 40 (MIR)
02 (PAOrPo02).
En los alveolos de una zona normalmente ventilada y no perfun-
6. Trans orte de oxígeno dida, la presión parcial de oxígeno será igual a la del aire inspi-
rado (MIR) (aproximadamente 150 mm Hg.).
Lo hipoxemio que aparece en la embolia de pulmón masivo se
6.1. Paso de oxígeno del pulmón a la debe fundamentalmente al aumento del espacio muerto ventiloto-
sangre rio en las áreas mol perfundidas (MIR).
Lo P02 Alveolar es de 100 mm Hg, y lo P02 de lo sangre venoso

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MIR 98 (5900): En los alveolos de uno zona normalmente venti- -
que llego al capilar pulmonar es de 40 mm Hg. y tiene uno satu-
lada y no perfundido. la presión parcial de oxígeno será igual o
ración de oxígeno de lo hemoglobina cercano al 70% (MIR). El
lo de:
oxígeno se desplazo siguiendo este gradiente de presión y la
1. El aire inspirado.*
P02 del glóbulo rojo aumento con rapidez o su poso por el copi-
2. El aire espirado.
lar pulmonar.
3. Lo sangre venosa.
Noto: En 0,25 segundos, el gradiente de presión desaparece y lo
4. Lo sangre arterial.
sangre alcanzo uno saturación de 02 de casi el 1 00%. Cuando
5. Lo atmósfera tipo.
el flujo sanguíneo es normal, el hematíe permanece en el copilar
0,75 segundos, por lo que lo reservo funcional de difusión pul- La capacidad de difusión del C02 es unas 20 veces mayor que
monar es muy elevado.
lo del 02, por lo que, en el follo respiratorio, lo disminución del
02 suele preceder al aumento de lo C02.

6.2. Transporte de oxígeno por la sangre


A. FORMAS DE TRANSPORTE DE OXÍGENO POR LA SANGRE
• Lo mayor porte del oxígeno viajo en lo sangre unido o lo
hemoglobina de los hematíes (20 ml de 02 en coda dl de
sangre).
• Una pequeño cantidad de 02 (aproximadamente el 2 %),
viajo disuelto en el plasmo (0,3 ml de 02 en cada dl de
sangre), y es éste el oxígeno que se mide con la P002. Se -
considero que existe insuficiencia respiratorio cuando el
Po02 es inferior o 60 mm de Hg.

o, en solución en el plasmo
0,003 mi de 02/1 OOml de
O, combinodo con lo Hb
1,34 mi de 01/g Hb

6
'~
~ Torrcntesanguíneo
.so
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¡;! Plasmo
o
~
-c
T5 Lo Po02 refleja el 02 disuelto en el plasma, que sólo es uno pequeño
g parte de todo el 02 qve transporta lo sangre (la mayoría en formo de
o oxihemoglobino).
~
3 Lo saturación de 02 de lo hemoglobina de lo sangre arterial es del 98 % y
z la de la sangre venoso del 75 %.
B. SATURACIÓN DE OXÍGENO DE LA HEMOGLOBINA
CURSO INTENSIVO MIR Asn!RIAS

MIR 98 (5901 ): Una muestra de sangre contiene 15 gr/dl de


I
hemoglobina normal y tiene uno presión parcial de oxígeno de
50 mmHg (muestro Al. Otro muestra con 7 ,5 gr/dL de hemo-
globina normal tiene uno presión parcial de oxígeno de 100
mmHg (muestro B). El tipo de hemoglobina de los dos muestras
es la misma, están a la mismo temperatura y con las mismas
condiciones metabólicos. Señale cuól de los afirmaciones si-
guientes es lo correcta, en relación con el contenido total de
oxígeno de la sangre en esta situación:
1 . Es igual en ambas muestras.
2. Es mayor en lo muestro B.
3. Es mayor en la muestro A.•
4. Es el doble en lo muestro B que en lo A.
5. No podemos calcularlo con estos datos.

Noto: El contenido en oxígeno de uno muestro sanguíneo viene definido


por lo siguiente fórmula:
02 = 1,39 x Hb x Saturación + 0,003 x P002
Suponiendo que ambos muestras A y B fuesen tomados en condiciones
similares (mismo 1emperoturo, pH, presión parcial de C02 y concentra-
ción de 2,3 BPG) lo saturación de lo hemoglobina dependería únicomen-
~,k Codeno globfnico te de lo P002. Teniendo en cuento que lo P30 de lo hemoglobina normal
@Curso lntcm~ivo MIR Asturias es de 25 mm Hg, la saturación de la muestra A con una p02 de 50 mm
Hemoglobina. Hg se encontraría en torno al 80%, y en cualquier coso siempre sería
mayor del 50%. La hemoglobina de la muestro 8 estaría saturada
El porcentaje de hemoglobina que se encuentra saturado de aproximadamente en un 98%. Las contenidos de oxígeno respectivos de
las dos muestras serían:
oxígeno (% Sal) depende de la Pa02, siguiendo esta relación una
Mues1ra A: 02 = 1 .39 x 15 x 0.8 + 0.003 x 50 = 19.18 mi 01
- curvo sigmoideo que se conoce como curva de disociación de lo Muestro B: 02 = 1.39 x 7.5 x 0.98 + 0.003 x 100 = 10.52 mi 02
hemoglobina. Por tanto, el contenido en 01 de la muestro A es mayor que el de la B, a
pesar de que lo P002 en A es la mitad que en B.

100%

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i.JJ
8'
l
i 50%
j

10 50 100
P,esi6n 02 (mm H9l

Curvo de disociación de la oxihemoglobino.

Por la forma sigmoide de lo curvo de disociación de la oxihemo-


globina, lo hemoglobina se encuentro casi saturado o uno Po02 4.1:
©Curso lnaensivoMlR Asruri3s
~ de 60 mm Hg. (90% de saturación). Por otro porte, y debido a lo
forma de lo curvo, por debajo de 60 mm de Hg. lo saturación La diferente afinidad de la hemoglobina por el oxígeno según lo presión
de 02 cae muy rápidamente. parcial de oxigeno existente en el teiido permite o los hematíes captor
oxígeno en los alveolos pulmonares (presión parcial de oxígeno alta) y
Lo presencio de niveles elevados de H+ y C02 en los capilares soltarlo en los tejidos periféricos (presión parcial de oxígeno boio).
de los teiidos metobólicomente activos favorecen la liberación de
O¡ por lo oxihemoglobino (efecto Bohr), permitiendo que esto Lo saturación de oxígeno de lo hemoglobina se mide en la clínica
capte C02. mediante la pulsioximetría (MIR). Se considera que existe insufi-
El efecto recíproco, descrito por Haldane, ocurre en los copilares ciencia respiratoria cuando la saturación es inferior al 90% (que
pulmonares: la elevada concentración de 02 en los mismos corresponde o uno Pa01 inferior o 60 mm de Hg).
libera H+ y C02 de la hemoglobina, permitiendo que esto capte
~- C. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESPLAZAMIENTO DE LA
CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA HEMOGLOBINA
100 Lo disminución de lo afinidad de lo hemoglobina por el oxígeno
o es un mecanismo de compensación de la hipoxia tisular (MIR).
e
:.a
~o 90
E
J] -c
~ u
o
-8
o -~o
4l 1-
-~o
1.2
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::::,
o
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o ""
c,¿s

25 50 60 100 150 -~e


Presión porciol de 01 9
Lo P50 es lo Po02 poro lo que lo hemoglobina se encuentro saturado al ~
w
50% (25 mm de Hg). z
• 111. flSIOPATOLOGlA

100 • El tratamiento óptimo de este envenenamiento con-


siste en administrar oxígeno al 1 00% mediante
máscara de ajuste firme o por intubación endotro-
queol y ventilación mecánico.

1O 20 30 40 50 60 70 80 90
P50 Presiónporciol de O (mmHg)
2
Factores que desplazan lo curvo de saturación de oxígeno de lo
hemoglobina.

a. DESPLAZAMIENTO DE LA CURVA A LA DERECHA:


Lo hemoglobina cede más oxígeno (disminuye la afinidad
de la hemoglobina por el oxígeno) en situaciones de:
• Acidosis (MIR) (aumento de hidrogeniones, efecto
Bohr].
• Hipercapnia (MIR), hipertermia (2MIR) y aumento de
la concentración de 2,3-difosfogliceroto (MIR).

MIR 97 FAMILIA (5156): Lo disminución de lo afinidad de la


hemoglobina por el oxígeno es un mecanismo de compensación
de lo hipoxio tisular. z Cuóles de los siguientes circunstancias
desvían la curvo de saturación de la hemoglobina hacia la dere-
cha al disminuir dicho afinidad?

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l . Alcalosis, hipocapnio, hipotermia e hipoglucemia.
2. Hipofosfotemio, disminución del 2,3-difosfogliceroto eritro-
citorio, hiperglucemio e hipocopnio.
3. Hipotermia, acidosis, hipocapnia e hiperfosfotemia
4. Acidosis. hipercopnio, hipertermia y aumento del 2,3-
difosfoglicerato eritrocitario. *
..... .,.,..1...n .. -1·
El CO es lo causo principal de hipoxio en lo mortalidad por incendios en
S. Alcalosis, disminución del 2,3-difosfoglicerato eritrocitorio,
ambientes urbanos.
hipotermia e hiperfosfatemio.
b. ANEMIA
b. DESPLAZAMIENTODE LA CURVAA LA IZQUIERDA:
• En la anemia la Pa02 es normal (el 02 disuelto en la
La hemoglobina cede menos oxígeno (aumenta la afini-
sangre es normal), la saturación de oxígeno de la
dad de lo hemoglobina por el oxígeno) en situaciones de hemoglobina es normal (hay poco hemoglobina, pero
hipocapnia (MIR), alcalosis (MIR), hipotermia, disminución
la que hay estó correctamente saturada), pero el con-
de la concentración de 2,3-difosfogliceroto (MIR) (causo
tenido de 02 de la sangre es bajo (ya que existe poca
principal de la mala cesión de oxígeno en el shock sépti- hemoglobina para transportarlo, 3MIR).
co, MIR), y en presencia de monóxido de carbono.

D. HIPOXIA E HIPOXEMIA ., REPASO


Estos dos conceptos no significan lo mismo:
• Hipoxemia es el descenso del 02 disuelto en lo sangre % satura- Contenido de
(Po02). Puede deberse o disminución del 02 en el aire inspi- Enfermedad Po02 ción de 02 02 de lo san-
rado, hipoventiloción, shunt o alteración del cociente venti- de la Hb gre
lación/perfusión. Normal Normal Bajo
• Hipoxia es el déficit de lo oxigenación y el aprovechamiento Anemia
(MIR) (2MIR) (2MIR)
del oxígeno en los te¡idos. Puede deberse o hipoxemio,
Intoxicación
anemia (falto Hb), redistribución vascular y otropamiento Normal Bajo Bajo
microcirculotorio (shock), alteración de los procesos me-
co
tabólicos enzimáticos que utilizan oxígeno para lo obtención Hipoxio Bojo
Bajo Bojo
de energía (intoxicaciones), etc. hipoxémico (MIR)
• Por lo tonto, podemos encontrar situaciones de HIPOXIA Hipoxia circula-
Normal Normal Normal
HÍSTICA SIN HIPOXEMIA, como: torio
Hipoxia Normal
a. INTOXICACIÓN PORMONÓXIDO DE CARBONO: Normal Normal
histotóxico (MIR)
• El CO es la causa principal de hipoxia en la mortali-
dad por incendios en ambientes urbanos. Nota l : el aumento de lo cantidad de 02 extraído por los tejidos -
• El CO tiene 21 O veces más afinidad por la hemoglo-
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se traduce en un aumento de la diferencia arterio-venosa de 02


bina que el oxígeno. En los pacientes con exposición en las hipoxias hipoxémico, anémico y circulatoria (MIR).
o monóxido de carbono, éste desplaza al 02 de lo
hemoglobina, convirtiendo a una porte de lo hemo- Nolo 2: La hipoxio promueve la secreción de eritropoyetina, de
globina en inservible paro el transporte de oxígeno. formo que aparece policitemia compensadora en la hipoxio
• En esto situación lo saturación de oxígeno de la hipoxémica (MIR) y circulatoria. No aparece, por motivos obvios,
hemoglobina es baja, a pesar de tener una Pa02 en lo anemia.


(que reflejo el oxígeno disuelto en el plasmo) normal .
MIR 99 FAMILIA (5968): Entre las siguientes afirmaciones relati-
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

PoC02 = Presi6n parcial arlerial de C02 (MIR).


II
vas o lo hipoxia, señale lo que NO es correcta: R = cociente Respiratorio o lo relación entre lo produc-
1 . En lo anémica hay disminución de la saturación de la ción de C02 y el consumo de 02 (normalmente 0.8).
hemoglobina.•
2. En lo hipoxémico hoy disminución de presión parcial de Sustituyendo en la ecuación los valores normales en un
oxígeno en sangre arterial. sujeto respirando aire ambiente o nivel del mar tenemos:
3. En /o circulatorio hoy aumento de lo diferencio orterio-
venoso del oxígeno. PA02 = [0.21 x (760 - 47)] - [PaC02 / 0.8)
4. En lo histotóxico el contenido de oxígeno en sangre arterial
es normal. PA02 = 150 - [ 1.25 x PoC02) (2MIR).
5. Lo policitemio es un mecanismo compensador de lo hipoxé-
mrco. El valor normal en un individuo de 30 años es de 15 mm
Hg. Aumento 3 mm por coda década después de los 30.

7. Funciones endocrinas del ulmón MIR 00 (6969): El gradiente alvéolo-arterial de oxígeno:


1. Normalmente es de 25-30 mm Hg en una persona joven.
Además de los funciones respiratorios, el pulmón desempeño 2. A efectos prácticos, puede calcularse mediante uno sencillo
_ funciones metabólicas:
fórmula que requiere únicamente conocer lo presión parcial
de oxígeno en sangre arterial.
A. ACTIVACIÓN DE SUSTANCIAS 3. Su cálculo exacto requiere calcular primero lo presión par-
Lo ongiotensino I es transformado por el pulmón en ongiotensino cial de oxígeno o nivel alveolar.*
// (MIR), por lo enzima convertidora (ECA). Esto enzima está
4. Es muy diferente en sujetos sanos que viven o nivel del mor
- e/evado en el suero en /o sorcoidosis (MIR), y sirve poro conocer
de aquellos que viven en altiplanicies.
e/ grado de actividad de esto enfermedad (MIR).
5. Es un parámetro muy constante o lo largo de lo vida.

- B. DESACTIVACIÓN DE SUSTANCIAS:
MIR 05 {8269): En condiciones de presión atmosférica de 760
Lo serotonino , la bradicinina, lo noradrenolina y algunos presto-
mm Hg. y humedad relativo del aire del 100%, iQué fórmula
- glondinos son inoctivados en el pulmón. utilizaría poro calcular lo Presión alveolar de oxígeno (PA02 l?
1. PA02 = Presión arterial de C02 (PaC02) - Presión arterial
8. E uilibrio ácido-base de 02 (Pa02) / 3.
2. PA02 = 100 - 1,25 x Pa02 / 3.
- A. VALORES NORMALES: 3. PA02 = 150 - l .25 x PaC02• *
Para conocer el estado del equilibrio ácido-base de un paciente 4. PA02 = 125 - 1,25 x Po02 J 3.

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se debe tomar una muestro de sangre arteria/, y enviarla al 5. PA02 = Pa02 - 1,25 x PaC02.
- laboratorio paro estudio de gosometría.
a.pH d. PaC02
pH = - log (W) =/og 1 / W. 36 o 44 mm de Hg. (2MIR).
El pH es uno medida odimensionol que nos informo en Se e/evo en la hipoventiloción (MIR).
términos manejables de la concentración de H ... existente
en uno disolución. Se emplean escalas logarítmicos y pe- e. BICARBONATO:
queñas desviaciones corresponden a grandes cambios en 24 a 30 mmol / litro (2MIR).
la concentración de H+. Un aumento del pH en uno uni- El metabolismo celular y lo dieto aportan ácidos que de-
dad indico un aumento en /o concentración de OW de 10 ben ser neutralizados. El organismo dispone paro ello de
veces. sistemas amortiguadores, compuestos por ácidos o bases
Su valor normal es de 7,36 a 7,44 (2MIR). Se consideran débiles. El sistema bicarbonato es el buffer plasmático
incompatibles con la vida un pH < 6,8 - 7,0 o pH > 7,8 - más importante (2/3 de la capacidad buffer total). En con-
8,0. diciones normales, lo relación HC03- / C02 permanece
Acidosis = pH menor de 7,36 (7 .3 7 en una pregunta de constante en torno o 20 porque el buffer se comporta
MIR). como un sistema abierto permitiendo lo eliminación de
Alcalosis = pH mayor de 7,44. ácidos por el pulmón en formo de C02 y lo regeneración
renal del HC03 -.
b. Pa02
Su valor normal es superior a 80 mm de Hg. (2MIR).
Se considera Insuficiencia respiratoria por deboio de 60
mm de Hg. (MIR).
Lo saturación normal de oxígeno es del 97%. A 60 mm de Sistema amortiguador del bicarbonato
Hg. lo saturación es de/ 90%.
El contenido de oxígeno de lo sangre es de 20 mi / J 00
ce de sangre.
Lo Po02 reflejo el 02 disuelto en el plasma, que sólo es MIR 07 (8578): lo siguiente gasometría arterial: pH 7.40, Po02
uno pequeño porte de todo el 02 que transporto /a sangre 98, PoC02 38, HC03- 25, refleja:
(lo mayoría en forma de oxihemoglobina). En la anemia y 1. Acidosis metabólico.
en lo intoxicación por CO, lo Po02 es norma/ pero el con- 2. Alcalosis metabólico.
tenido de 02 de /o sangre es bojo, 3. Valores normales.*
c. PA02 Pa02 (diferencio Alveolo - arterial de oxígeno)
- 4. Alcalosis respiratorio.
Para calcularlo hoce fo/to conocer el valor de lo PA02 5. Acidosis respiratorio.
(MIR), utilizando lo siguiente fórmula:
f. EXCESO DE BASES:
+ 2 o -2 mEq / litro.
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PA02 = LFI02 X {P9 - PH2on - LPaC02 / RJ (MIR).

PA02 = Presión Alveolar de Oxígeno. g. PROTEINAS:


FI02 = concentración Froccionol de Oxígeno en el aire Los proteínas actúan como amortiguadores (tampones) fi-
Inspirado (normalmente 0.21). siológicos de lo sangre.
P0 = Presión Barométrico (760 mm Hg. a nivel del mar). lo hemoglobina es el amortiguador sanguíneo más abun-
PH2o = Presión de vapor de H20 {normalmente 47 mm dante (aunque el más importante es el sistema del Bicar-


de Hg). bonato).
" 111. FISIOPATOLOGIA

h. ANION GAP (ANIONES INNOMINADOS): MIR 13 (10136): Una mujer de 24 años es encontrada tirado en
Representa los aniones no medibles (sulfatos MIR, fosfa- lo calle por unos transeúntes. Al llegar el quipo de emergencias -
tos MIR, proteínas, etc.). la encontraron con una saturación de oxígeno del 88% respiran- _
En condiciones normales, lo albúmina debe representar /o do aire ambiente y al examen pupilas puntifomes. Se la traslada
mitad de su valor (MIR). a la urgencia del hospital más cercano, donde la gasometría -
Los sulfatos y fosfatos procedentes del metabolismo tam- arterial basal muestra: pH 7,25, PaC02 60 mmHg, Pa02 58
bién estón representados en su valor (MIR). mmHg. bicarbonato de 26 mEq/1 y exceso de bases de -1. En
Anion GAP = Na+ - c1- - C03H- = JO a 72 mEq I L sangre el sodio es 137 mEg/1 y el cloruro 100 mEq/1. Desde el
(MIR). punto de vista gosométrico, la paciente tiene:
Si se incluye el K+ en lo fórmula (ani6n GAP = Na+ + K+ 1 . Insuficiencia respiratoria parcial.
- CI - HC03-J, el valor normal sería de 12 ± 4 mEq / L. 2. Acidosis metabólica.
3. Acidosis respiratoria pura.*
B. ALTERACIONESDEL EQUILIBRIOÁCIDO-BASE: 4. Alcalosis respiratorio por falto de cloro.
Lo regulación del pH normal (7 .35 o 7 .45) depende de los pul- 5. Lo gosometría solo puede ser de sangre venoso.
mones y de los riñones. Según lo ecuoci6n de Henderson-
Hasselbach, el pH es una función del cociente entre el HC03 b. ALCALOSIS RESPIRATORIA(pH alto, PaC02 bo¡o <35
(que se regula por el riñón) y la PoC02 (regulado por los pulmo- mm. Hg.) (6MIR)
nes). • Eliminación excesivo de C02 por hiperventilación
(MIR). Se compenso mediante la secreción de _
Cuando uno de los mecanismos reguladores falla, el otro intento HC03 y la resorción de H+ en el riñón.
compensarlo. Lo compensación respiratorio es rápido y la renal • Las causas mós frecuentes de hiperventilación inex- -
lento (tardo varios días). Si un paciente con acidosis respiratorio plicoble son lo ansiedad (4MIR), y el tromboembo-
(PaC02 o/to) tiene un HC03- elevado, ello indico que estamos lismo pulmonar. En lo ansiedad el gradiente Alveo-
ante un trastorno crónico, no agudo (MIR). lo-arterial de oxígeno y lo Po02 permanecen nor-
males (3MIR), mientras que, en el tromboembolis-
HC03 rno, el gradiente está elevado y existe hipoxemio
pH = 6, 1 + log --------=----- (MIR).
PoC02 x 0.0301
• Otras causas de hiperventiloción: fiebre (MIR),
hipertiroidismo, embarazo, ansiedad, occidente ce-
rebrovascular, hemorragia subaracnoidea, menin-
gitis, asma y disminución de lo Fi02 (MIR).
• Lo alcalosis respiratorio es el trastorno ócido-base
mós frecuente en los pacientes críticos (por ejem-

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plo, por sepsis).
• Los salicilatos (MIR) son lo causo más frecuente de
alcalosis respiratorio inducida por fármacos, como
consecuencia de la estimulación directo de los
Orino quimiorreceptores bulbares (Nota: los salicilatos -
pueden producir alcalosis respiratorio y acidosis
El pulmón interviene en lo regulacióndel equilibrio ácido-base eliminando metabólico).
más o menos ácidos (en forma de CO:z) y el riñónreteniendo más o me-
nos bases (en formo de bicarbonato). MIR 98 (5684): Un paciente acude a Urgencias por disnea. La
exploración física es normal. Se le realiza uno gosometría arte-
o. ACIDOSIS RESPIRATORIA (pH bojo, con PoC02 alta) rial que muestro los siguientes valores: pH 7.4 7, P02 66 mm.
(6MIR). Hg. PC02 29 mm. Hg y HC03- 22 mmol/L. Se sospecho crisis
Producido por todos las enfermedades respiratorias que de ansiedad. iCuál de los siguientes pruebas apoyaría lo sospe- -
producen hipercapnia (por ejemplo, hipoventilación MIR, cho de hiperventiloción psicógeno?
agudización grave del asma 2MIR, EPOC descompensado 1. Electrocardiograma con taquicardia sinusal.
MIR). 2. Recuento leucocitario normal.
En la acidosis respiratorio crónica el bicarbonato se e/evo 3. Gradiente alveolo-arterial de oxígeno normal.*
(MIR), como intento de compensación renal (lento) del ex- 4. Espirometrío normal.
ceso de ácidos de origen respiratorio. 5. Rx de tórax normal.
Noto: Los causas más frecuentes de hiperventilocióninexplicable son lo
MIR 98 (5894): Señale de cuál de las siguientes situaciones es hiperventilación psicógena y los enfermedadesvasculares pulmonares
característica una gasometría arterial con valores de pH 7 .34, {tromboembolismo). En lo hiperventiloción psicógeno el gradienteolveo-
pC02 60 mmHg, HC03 32 mmo//L: lo-orteriol de 02 es normal ya que el parénquima pulmonar es normal, -
l. Acidosis respiratorio crónica.* mientras que en la enfermedadvascularpulmonarel gradientealveolo-
2. Alcalosis metabólica compensada. orteriol de 02 estó aumentado.
3. Acidosis respiratoria aguda.
4. Acidosis metabólica aguda. MIR 99 (6224): En el postoperotorio de una apendicitis, una
5. Acidosis de causa mixto. mujer de 35 años presento un cuadro de mareo, parestesias e
hiperventilación. La gosometría arterial muestro: pH 7.51; PC07
MIR 12 (9814): Un paciente con EPOC grave acude agudizado 28 mm. Hg.; P02 l 03 mm. Hg.¡ HC03- 25 mEg/L y P02 (A-al
o Urgencias y presenta una gasometría arterial extraído con Fi02 ll. 2Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico más probable?
del 31% o nivel del mar con una Pa02 de 86 mmHg, PoC02M. 1. Tromboembolismo pulmonar.
mmHg, pH 7 .13 y Bicarbonato 27 mmol/litro. iCuál de las 2. Síndrome de ansiedad.*
siguientes afirmaciones es FALSA? 3. Acidosis láctico.
l . El paciente está hiperventilando. * 4. Neumonía.
2. El gradiente o/veolo-orteriol de oxígeno estó elevado. 5. Shunt cardiaco.
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3. El paciente está en acidosis respiratoria.


4. El nivel de bicarbonato es norma/.
5. Se debería considerar iniciar ventilación mecónica.

11
MIR 08 (8838): Un paciente con antecedentes de trastorno de
CURSO IN1'NSIVO MIR AsTURIAS II
ansiedad, acude a urgencias, presenlando: PC02 = 18 mmHg,
pH = 7.6, [HC03·J = 20 mEq/1. iQué trastorno puede padecer?
1. Acidosis metabólico.
2. Alcalosis metabólica.
3. Alcalosis respiratorio agudo.•
4. Acidosis respiratoria crónica.
5. Acidosis respiratoria agudo.

MIR 09 (9068): Pregunto vinculada a la imagen nº 5. Una mujer


"" de 62 años de edad, acude a Urgencias de un Hospital por
presentar disnea de reposo que se inició bruscamente una se-
mana antes y se ha agravado en los últimos horas. La explora-
ción inicial muestro una paciente ansiósa, taguipneica, con TA
153/104, Tº 37 ,2ºC, frecuencia cardiaca de 128 lat/min, satu-
ración de 02 por pulsoxímetro del 85%. Se realiza una radio-
grafía de tórax con un aparato port6til que se muestra en la
imagen 5. Señale de las siguientes hipótesis diagnósticas inicia-
- les la que es m6s IMPROBABLEen el cuadro clínico referido Crisis de angustia.
hasta el momento:
IMAGEN 5 c. ALCALOSIS METABÓLICA(pH alto, Bicarbonato aumen-
tado >30 mEq/1,excesode bases >2 mEq/1)
Producido por pérdida de ócidos por vómitos, (por ejem-
plo en lo estenosis hipertrófico del pi/oro, ?MIR), hipoko-
lemia (K+ <2 mEq/1) por diuréticos, hiperminerolocorti-
cismo o ingesta de bases.

Estenosis hipertrófica del píloro: lactante de 25-35 días de vida


con vómitos y alcalosis metabólico hipoclorémica e hipopotosémi-
ca. Diagnóstico con ecografía abdominal. (9+)

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1. Síndromeonsioso."
2. Embolia Pulmonar.
3. Neumotórax.
4. Hipertiroidismo.
S. Insuficiencia cardiaca.

MIR 09 (9153): Entre las causasde alcalosis respiratoria se en-


cuentran los siguientes EXCEPTO:
1. Tratamiento con salicilatos. Hipertrofia de las fibras Intervalo asintomático
2. Aldosteronismo primario.• (Nola: Alcalosis melobólico). circulares del píloro (2% (15-25 días)
3. Exposición a grandes alturas. de lactantes)
4. Crisis asmático.
5. Cuadros febriles.

MIR 11 (9588): Una mujer de 67 años con antecedentesde


insuficiencia cardíaco congestivo (que lleva tratamiento con
romipril y furosemido) y diabetes tipo 2 (en tratamiento con
insulina) acude a urgencias por disnea. En la gasometría reali-
zado respirando aire ambiente se observa un pH: 7.45. Po022§
-.... mmHg. PoC02 30 mmHg. HC03· 26 mmol/L. ¿Qué alteración
gosométrica presenta la paciente?: Vómitos Pérdida de peso Deshidratación
1 . Insuficienciarespiratorio hipoxémico con alcalosis respirato-
proyectivos
ria compensada.*
2. Alcalosis metabólica agudo con insuficiencia respiratorio
hipoxémica e hipocápnica.
3. Insuficiencia respiratoria normoc6pnica crónica, sin altera-
ción del equilibrio 6cido-bose.
4. Insuficiencia respiratorio hipoxémico crónico con acidosis
metabólica compensada. ~~
5. Insuficiencia respiratoria hipoxémico, con alcalosis mixto ©Curso
compensada.
Estreñimiento Avidez por el alimento
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La estenosis hipertrófica del píloro cursa con alcalosis metabólico.

Lo crisis i:le angustio cursa con palpitaciones, temblores, sensa-


ción de dificultad respiratoria, ahogo, hiperventiloción, hipocap-
nia, alcalosis, parestesias, opresión precordial y miedo o morir o


o perder el control sobre sí mismo {MIR).
1111 flSIOPATOLOGLA

MIR 1 O (9445): Niño de 28 días de vida, nacido o término.


Antecedentes de embarazo y porto normales. Ho sido alimenta- " REPASO
do con lactancia materno desde el nacimiento. Consulto porque El valor normal del ... Es ...
hace 8 días comenzó con vómitos, inicialmente esporádicos y
desde hoce 5 días., después de todos los tomas. Estó permanen- pH 7.36 o 7.44 (2MIR)
temente hambriento. Los vómitos son de contenido alimentario Pa02 Superior o 80 mm de Hg. (2MIR)
"o chorro". El abdomen, en lo palpación, es blando y depresible, PaC02 36 a 44 mm de Hg. (2MIR)
sin visceromoegolios. En los cnólisis destocaban, en la gaso- Soturoci6n de 02 de lo
metrío pH 7.49, bicarbonato 30 mEq/L, PC02 53 mmHg, exceso 97%
Hemoglobina
de base +8mEq/L. Iones: Na 137 mEq/L, K 3.1 mEq/L, CI 94
Contenido de oxígeno
mEq/L. Teniendo en cuenta el diagnóstico m6s probable en el 20 mi de 02 / 100 mi de sangre.
de lo sangre
cuadro clínico descrito. iCu61 es la pruebo complementario de
elección paro confirmar ese diagnóstico clínico? Bicarbonato 24 o 30 mmol /litro. (2MIR)
l . Radiografío simple de abdomen.
2. pH metria. MIR 98 FAMILIA (5561 ): Un hiato aniónico ("onión-gop") eleva-
3. Ecografía obdorninol." do es congruente con:
4. Determinación de electrolitos en el sudor. 1. Alcalosis metabólica.
5. Esofagogostroscopio. 2. Edema pulmonar.
3. Diarrea agudo.
d. ACIDOSIS METABÓLICA (pH bojo, Bicarbonato disminui- 4. Cetoacidosis diabética.•
do <24 mEq/1MIR, exceso de bases< -2 mEq/1). 5. Uso de diuréticos.
Se produce por un incremento en los 6cidos circulantes
(por exceso de producción endógena o por administra- MIR 98 (5857): Un lactante de 5 meses presenta deshidratación -
ción exógena), o por pérdida de bicarbonato. La com- con los siguientes dolos analíticos en sangre: No+ 142 mEg/L:
pensación de la acidosis metabólica es respiratoria, au- K+ 4.5 mEg/L¡ c1- 115 mEg/L¡ pH 7.25; C03H- 15 mEg/L¡ P0•
mentando la ventilación alveolar (2MIR) (respiraciones es- C02 28 mEq/L. El diagnóstico preciso es una deshidratación:
pecialmente profundas: respiración de Kussmaul, MIR) y 1. lsonotrémico aislado.
reduciendo la presión parcial de C02 en sangre. En la 2. Hipernatrémica aislada.
acidosis metabólica, los cambios de lo ventilación son 3. lsonotrémico con alcalosis metabólico.
consecuencia del aumento de W (MIR). 4. lsonatrémico con acidosis metabólica.*
Las causas mós frecuentes de acidosis metabólico son: 5. lsonatrémica con acidosis respiratoria.
• Con Aniones innominados aumentados (más de 12
mEq/L) (MIR), normoclorémicas: MIR 00 (6785): Un muchacho de 12 años acude al hospital con

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Aumento de ácidos por: disminución del apetito, aumento de la sed, micción frecuente y
• Ácidos exógenos: intoxicación por salicilatos pérdida de peso durante los últimos tres semanas. En las últimos
24 h. aparece letárgico. Los análisis muestran una natremia de
(3MIR), intoxicación por etilenglicol (MIR) o por me-
147 mEg/1, uno potasemio de 5.4 mEg/1. un cloro de 112
tano/ (MIR).
• Ácidos endógenos: hiperlactacidemia (por ejem- mEg/1, un bicarbonato de 6 mfo/1, una glucosa de 536 mg/dl,
una urea de 54 mg/dl, una creatinina de 2 mg/dl y un pH de
plo, por shock, 3MIR), cetoacidosis (3MIR) (diabe-
7, 18. La cetonuria es positiva. iCuál de las siguientes afirmacio-
tes, inanición, alcohol), imposibilidad renal para
eliminar ócidos por insuficiencia renal (MIR). nes define mejor el estado de su equilibrio ácido-base?
1. Acidosis metabólica con vacío aniónico normal.
• Con Aniones innominados normales, hiperclorémi-
2. Acidosis metabólico con vacío aniónico alto.*
cos:
3. Alcalosis metabólica con vacío aniónico alto.
Pérdida de bases (HC03-) por el aparato digestivo
4. Acidosis mixta.
(diarrea, ureterosigmoidostomío), o por el riñón (aci-
5. Acidosis metabólica con vacío aniónico descendido.
dosis tubular proximal o distal, 2MIR).
Nota:AniónGAP = 147 + 5.4 - 112 - 6 = 34.4 mEq/1 (aumentado).

MIR 04 (7855): Pacientede 68 años diabética, que consulto por


~alestar general. En la gosometría venosa destaca pH 7.25,
Bicarbonato 15 mmal/1 (normal 24-28 mmol/1}. Hiato oniónico _
El aumento de ácidos produce acidosis metabólica con anión
GAP elevado: (anión GAP): 11 mmol/1 (normal 10-12 mmol/1). iCuál de las
siguientes entidades NO descartaría como diagnóstico?
1. Cetoacidosis diabética.
2. Insuficiencia renal crónica.
3. Acidosis tubular renol." (Noto: acidosis metabólico con anión
GAP normoll.
Causas de acidosis metabólica con anión GAP aumentado:
4. lngesta de salicilatos.
KUSMAUL 5. Acidosis láctica.
Acidosis metobolica con Anion oao t:
MIR 05 (8207): En un niño de 7 meses deshidratado. con vómi-
Ketoacidosis (MIR).
tos, diarrea y fiebre nos llego lo siguiente analítica: Hb 11.6 gr%;
Uremia. Hto: 39%; Leucocitos: 14.900 / mm3 (Neutrófilos: 63%; Linfoci-
Salicilatos (2MIR). tos: 30%; Monocitos: 7%); Plaquetas: 322.000 / mm3; Osmola-
ridad: 295 mOs/L; Na+: 137 mEg/L (Nota: isotónico, No~ entre
Metano. 130 y 150); K+: 5.6 mEq/L; Ca2+ iónico: 1,2 mmol/L; pH: 7.20
Ayuno. (Noto: acidosis); pC02: 25 mm. Hg: C03H-: 11 mEg/L; E.B.: -
Una rabdomiolisis. 19mEq/L (Noto: acidosis metabólico); Lactato: 5.3 mmol/L, Creoti-
nina: 4.2mgr%. iCuál es lo valoración metabólica de esto des-
Loctacidosis (MIR).
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hidratación?
1. Deshidratación isotónica con acidosis mixta.
2. Deshidratación hipotónica con acidosis metabólica.
3. Deshidratación isotónica con acidosis metabólica.•
4. Deshidratación hipertónico con acidosis metabólico.
5. Deshidratación isotónica con acidosis respiratoria .


CURSO INTENS.0 MIR AsTUR1AS II
MIR 09 (9226): Un niño viene a la urgencia en un estado estu- MIR 13 (1 O 123): Excepto en los pacientes cuyo fracaso renal
- poroso y con taguipnea. Presenta un pH de 7.28, presión arterial crónico seo debido a nefropatío diabético o o nefropotío túbulo-
de oxígeno de l 05 mmHg ( 14 kPo) y presión arterial de anhídri- intersticial, el patrón de gosometrío arterial que usted esperaría
do carbónico de 28 mmHg (3,4 kPo) con bicorbonato de 17 encontrar en un paciente con fracaso renal crónico sería:
mmol/1 y exceso de bases de -12 mmol/1 en plasmo. Desde el l. pH 7.30, HC03 18 mEq/L, CI 116 mg/dL, porque es carac-
punto de visto 6cido-base. presento: terística la acidosis metabólica con anión gap normal.
1 . Acidosis respiratoria no compensada totalmente. 2. pH 7.46, HC03 18 mEq/L, CI 116 mg/dL, porque es carac-
2. Acidosis respiratoria totalmente compensada. terístico la alcalosis metabólico hiperclorémica.
3. Acidosis metabólica totalmente compensada. 3. pH 7.456, HC03 18 mEg/L, CI 100 mg/dL porgue es carac-
- 4. Acidosis metabólico no compensada totalmente.• terística la acidosis metabólica con anión gap aumentado!
5. Alcalosis respiratoria compensada. 4. pH 7.46, HC03 30 mEq/L, CI 90 mg/dL, porque es carac-
terística la alcalosis metabólico con anión gap normal.
MIR 1 O (9398): La acidosis metabólico con anion gap (hiato 5. pH 7 .45, HC03 23 mEq/L, CI 100 mg/dL, porque es carac-
aniónico) aumentado puede ser producido por todas las siguien- terístico lo alcalosis rnetobólico con anión gap normal.
tes causas MENOS una. Señólela.
1 . Cetoacidosis dio bética.
2. Acidosis /óctico.
- 3. Diarrea agudo.* (Noto: acidosis por pérdida de boses).
4. Insuficiencia renal agudo.
5. Intoxicación por metano/.

, RESUMEN: ALTERACIONESDEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

Gasometría arterial
pH = 7.40 ± 0.04
PaC02 = 40 ± 4
Bicarbonato = 27 ± 3

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Bicarbonato <24 mEq/1 Bicarbonato>30 mEq/1
PaC02 >44 mm Hg PoC02 <36
Exceso de bases < -2 Exceso de boses> 2

Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria


HIPOYENTILACION ALVEOLAR
Acidosis metabólica Alcalosismetabólica
HIPERVENTILACION ALVEOLAR

1
Crónica (Compensada) Anion GAP Crónica (Compensado)
Bicarbonato >30 mEq/1 K + Na - CI - Bicorbonato Bicarbonato <24 mEq/1
Exceso de bases > 2 Exceso de bases < -2

1 1
8- 16 ( l O- 12) >16 (>12)
Anion GAP normal Anion GAP
(Hiperclorémicos) (Normoclorémicos)

C. PERCUSIÓN
9. Semiología clínica • Cuando el contenido aéreo del tórax aumento, lo percusión
es timp6nica.
A. INSPECCIÓN • Si ha desaparecido el aire de los alveolos, ha sido remplazo-
Inspección de lo morfología del tórax, diferencias entre ambos do por líquido o se interpone una capa de líquido entre el
_ hemitórax, y frecuencia, amplitud y ritmo de los movimientos pulmón y la pared del tórax (derrame pleural, 2MIR), lo per-
respiratorios. cusión será mate.

B. PALPACIÓN D. AUSCULTACIÓN
• Para percibir las vibraciones vocales, generadas en la laringe
cuando el paciente dice "33", y transmitidas por las vías aé-
reas y el parénquima pulmonar hasta la pared del tórax.
• Las vibraciones vocales están aumentados cuando el parén-
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quima está consolidado (MIR).


• Las vibraciones vocales están disminuidas o abolidas si los
bronquios están obstruidos o se interpone una masa aislante
de líquido (derrame pleural, MIR) o de aire entre el pulmón y
la pared torácica.


Auscultación .
1 111. flSIOPATOLOGÍA

o. RUIDOS NORMALES (MURMULLO VESICULAR) Y SUS MIR 1 O (9350): En una neumonía de lóbulo inferior derecho
ALTERACIONES asociado a derrame pleural metoneum6nico, ¿cuales serían los
• El sonido respiratorio normal que se percibe o lo aus- hallazgos semiológicos mós probables?
cultación de lo periferia del pulmón se conoce como 1. Inspección y palpación del tórax normal. Crepitantes
murmullo vesicular. Lo inspiración se escucho con un homoloteroles en la auscultación.
1ono m6s alto y prolongado que lo espiración. 2. Reducción de la transmisión de los vibraciones vocales en
• El murmullo vesicular se debilito o desaparece en el hemitórax derecho. Murmullo vesicular normal en el mismo
derrame pleural (2MIR). el neumotórax, el enfisema y hemitórax.
en lo otelectosio. 3. Matidez. o lo percusión en hemitórox derecho. Sonido
• Cuando lo transmisión del sonido se acentúo por uno pulmonar reducido y roncus en el mismo hemitórax.
consolidoci6n pulmonar, se ausculta un ruido bron- 4. Reducción de lo transmisión de las vibraciones vocales en
quio/, con uno calidad mós tubular y uno fose espira- hemitórax derecho. Crepitantes inspiratorios y broncofonio
torio más pronunciado (MIR). Lo auscultación de respi- homolateral.* (Noto: el derrame curso con disminución de vibra-
ración bronquial preciso que existo permeabilidad ciones vocales y lo condensación con crepitantes y broncofonío).
bronquio/ (2MIR). Por lo tonto, un paciente con obs- 5. Matidez a la percusión en hemitórax derecho. Aumento de
trucción bronquial DQ tendr6 respiración bronquial en lo transmisión vocal y roncus difusos homolaterales.
lo auscultación.
• Lo transmisión de los sonidos también se puede medir b, RUIDOS PATOLÓGICOS
escuchando palabras hablados o susurrados por el • Crepitantes: Los estertores crepitantes se crean cuan- -
paciente, mientras se le ausculto. Cuando existe una do se obren o se cierran los alvéolos y vías respirato-
consolidación pulmonar, lo transmisión del sonido rios de menor tamaño durante lo respiración (MIR) y se -
hacia el estetoscopio varío y cuando el paciente hablo asocian o enfermedades pulmonares intersticiales, o _
se escucho uno broncofonío (MIR) (que es un aumento invasión de los alvéolos por líquido.
en lo intensidad del sonido) y cuando el paciente su- • Sibilancias: Broncoespasmo, edema, colapso de las
surra palabras, uno pectoriloguio susurronte (MIR) (lo vias respiratorios, obstrucción endoluminol por neo-
normal es que cuando el paciente susurro, con el fo. plasias o secreciones. Los sibiloncios suelen ser mós
nendoscopio no entendamos nodo de lo que dice. acusadas en lo espiración que en lo inspiración (MIR),
Cuando hay una consolidación, se entiende perfec- y reflejan lo oscilación de las paredes de las vías res-
tamente y esto se denomino pectoriloquia susurrante). piratorios cuando se reduce el flujo.
Adem6s, el sonido de lo "E" hablado se parece en- • Roncus: Aparecen cuando hoy líquido en la luz del
tonces más a la "A", pero con una cualidad nasal o árbol respiratorio.
de gemido, signo que se denomino egofonía. • Roce pleural: Aparecen por fricción de las superficies
pleurales inflamadas.

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MIR 03 (7537): íCuál de las siguientes respuestas, que se refie- • Estridor: Vía aérea superior estrecho (por ejemplo por
ren a la exploración del aparato respiratorio es cierta? Crup, MIR).
1. Las sibilancias son audibles, especialmente en la fase inspi-
ratoria. MIR 12 (9820): En lo ouscultoci6n respiratoria se producen uno
2. El indicador clínico m6s fiable del signo "cianosis central" es serie de sonidos b6sicos que debemos reconocer y por ello pro-
su presencio en las portes ocres de los extremidades. pongo uno serie de parejas (sonidos / posibles patologías) ~
3. La percusión de una zona de Neumotórax tiene un tono se relacionan, SALVO en un caso que no existe ninguno con-
mate. gruencia.
4. La auscultación de respiración bronquial precisa que exista l. Crepitantes finos - fibrosis intersticio/.
permeabilidad bronquial.* 2. Estridor - obstrucción bronguiolor.•
5. Los estertores crepitantes son debidos al burbujeo intraal- 3. Crepitantes gruesos - bronquitis agudo.
veolar. 4. Uno respiración superficial con difícil audición de los ruidos
respiratorios - enfermedad neuromusculor.
MIR 04 (7797): Una paciente de 42 años. fumadora de dos 5. Crepitantes que recuerdan ol frote de dos trozos de cuero -
paquetes al día, con clínica de dolor de costado derecho, disnea inflamación pleural.
y tos desde hace 2 meses, presenta, en la exploración física,
matidez a la percusión en la mitad inferior del hemitórox dere- 9. 1 . Enfisema
cho, plano posterior, con una línea limitante de la matidez dirigi-
A INSPECCIÓN
da hacia arribo y afuera. Al auscultar sobre eso zona no se oye
Tórax dilatado. Disminución de la movilidad.
murmullo vesicular y existe transmisión de lo voz cuchicheada
(pectoriloguio áfono). Entre los siguientes posibles hallazgos en B. PALPACIÓN
la placa de tórax, ácuól esperaría encontrar en este caso?
Disminución de las vibraciones vocales.
1 . Derrame pleural derecho asociado o condensación pulmo-
nar en lóbulo inferior derecho." (Noto: el derrame curso con
C. PERCUSIÓN
matidez y ausencia de murmullo vesicular, y lo condensación con
Timponismo.


matidez y pecloriloquia).
2. Un hemitórox derecho blanco con mediastino retraído hacia
D. AUSCULTACIÓN
ese lado. (Nota: la atelectasia tiene matidez y disminución del
murmullo vesicular, pero QQ pecloriloquio). Disminución del murmullo vesicular, espiración
3. Uno maso pulmonar derecha, localizado en el lóbulo infe- alargado.
rior derecho, con pequeño pinzomiento del seno costofréni-
~ E. RADIOLOGÍA
co homolateral.
o Hiperclaridad de campos pulmonares, costillas horizontalizados,
-~ 4. Un derrame pleural derecho que ocupa el tercio inferior del
o
1-
hemitórax derecho. (Nota: !1Q tiene pectoriloquia).
descenso y aplanamiento del diafragma.
.so 5. Un hidroneumotórox derecho (Noto: no tiene pectorilaquio).
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CURSO INTieNSIVO MIR AsllJRJAS II
E. RADIOLOGÍA
El signo radiográfico más importante es aumento de densidad
con retracción (MIR). Reducción del tamaño del hemitórox, des-
viación del mediastino hacia el lado lesionado, elevación del
diafragmo, disminución de lo altura de los espacios intercosta-
les.

Enfisema.

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Ateledosio: aumento de densidad con retracción.

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Los pacientes con enfisema tienen un tórax hiperinsuflodo por olropo-
miento aéreo durante lo espiración (tórax en tonel).

Niño con otelectosio del lóbulo superior derecho (At) debido o obstrucción
bronquio/ por un tapón de moco. Los flechas señalan lo cisura menor
desplozodo hocio arribo por lo ote/ectosio.

EPOC: hipercloridod pulmonar bilateral.

9. 2. Ateledasia
La ate/ectasia es la complicación respiratoria más frecuente tras
una intervención con anestesio genero/ (MIR).
Cursa con fiebre en los primeros 24 horas tras lo intervención
(MIR) .

.-._ A. INSPECCIÓN
Retracción hemitórax. Disminución de lo movilidad.
B. PALPACIÓN
Vibraciones vocales abolidas.
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Radiografío PA: otelectosio del lóbúlo pulmonar superior izquierdo, des-


C. PERCUSIÓN viación del mediastino hacia lo izquierdo.


Matidez .

D. AUSCULTACIÓN
,....,_ Silencio.
1111. f'"OPATOLOGÍA

G. TRATAMIENTO
En ate/ectasias importantes estó indicado lo aspiración del tapón
mucoso por fibrobroncoscopio (MIR).

~.&:
@Cwso lnknsh" MIR Ascurias
Atelectosios del lóbulo inferior derecho (señolodos con flechas). Aspiroción de un topón de moco que ho provocado una ate/ectasia desde
el broncoscopio.
, REPASO

Mediastino desviado hacia el lado


9 .3. Condensación
Mediastino desviado
hacia el lado enfermo sano
Atelectasia. Derrame pleural.
Neumonectomía. Neumotórax.

MIR 03 (7547): Paciente de 42 años que acude a la consulta por


disnea progresivo. La radiografío de tórax muestro una opaci-

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dad completa de hemitórax derecho. Tráquea y estructuras me-
diostínicgs están en lo línea media. iCuól es el diagnóstico más
probable?
1 . Derrame pleural masivo.
2. Carcinoma de pulmón.*
3. Hemotórox.
4. Cuerpo extraño.
5. Tumor endobronquial benigno.
Noto: Ante una opacidad completo de un hemitórax (pulmón blanco) hay
que hacer el diagnóstico diferencial entre otelectasio y derrame pleural
masivo. La atelectasio produce desplazamiento medioslínico hacia el
lodo afecto, mientras que el derrame pleural masivo lo desplazará hacia
el lado sano.
Entre los respuestos figuran dos causas de derrame pleural (derrame
pleural masivo y hemotórox) y tres posibles causas de otelectasio por
obstrucción endobronquial (carcinoma de pulmón, tumor endobronquial
benigno y cuerpo extraño). ..u.,..
Si el mediastino está centrado, se requiere que existan simultáneamente ~1~-o~UR~~-
----~~~-~

atelectasia y derrame pleural. la única enfermedad que puede provocar Neumonfa: a/veo/os rellenos de exudado y microorganismos.
simultáneamente otelectasia y derrame pleural es el carcinoma de
pulmón (respuesta 2 correcta). (Ver lo Rx siguiente)
A. INSPECCIÓN
Disminución de la movilidad.
B. PALPACIÓN
Aumento de los vibraciones vocales (3MIR).
C. PERCUSIÓN
Matidez.


D. AUSCULTACIÓN
Soplo o respiración bronquial. Crepitantes (MIR).
Broncofonío (2MIR).
Se denomino respiración bronquio/ o la transmi-
sión de los ruidos respiratorios desde los grandes
vías aéreos a la pared del tórax, cuando existe consolidación o
fibrosis (MIR). En lugor del murmullo vesicular normal, se percibe
a lo auscultación un soplo, denominado bronquial o tubórico,
que no es sino el ruido respiratorio bronquial conducido hasta lo
superficie torócico por el tejido pulmonar consolidado. Es carac-
terístico de lo respiración bronquial que existo uno pauso entre el
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fino/ de lo inspiración y e/ comienzo de lo espiración (MIR).


Cuando existe respiración bronquio/, /o espiración se prolongo
Atelectasio del pulmón derecho osociodo o derrame (neoplasia pulmo-
(MIR). Los soplos tubáricos audibles en las consolidaciones
nar). Opacificación del hemitórax derecho Wl desviación mediostínico.
neumónicos son manifestaciones de respiración bronquio/ (MIR).
F. GASOMETRÍA
En la atelectasio no suele ser importante la desoturación de
oxígeno por vasoconstricción selectiva.
CURSO INTENSWO MIR AsTU•AS II
MIR 98 FAMILIA (5454): El aumento de vibraciones vocales y la
presencia de broncofonía en la auscultación pulmonar es suge-
rente de uno de los siguientes cuadros. Señálelo:
1 . Neumotórax.
- 2. Neumonía lobor."
3. Broncoesposmo.
4. Derrame pleural.
5. Edema intersticial pulmonar.

MIR 02 (7275): Se denomina Respiración Bronquial o lo transmi-


sión de los ruidos respiratorios desde las grandes vías aéreas o
la pared del tórax, cuando existe consolidación o fibrosis. Señale
lo respuesto FALSA:
1 . Cuando existe respiración bronquial, la espiración se pro-
longa.
2. Los soplos tubáricos audibles en las consolidaciones neumó-
nicas son manifestaciones de Respiración Bronquial. Neumonía. Infiltrado porenquimotoso en lóbulo superior derecho en
3. Cuando existe obstrucción de los bronquios que llegan a
paciente con fiebre.
una zona de consolidación, se manifiesta más intensamente
la Respiración Bronquial.* (Noto: Lo ouscultoción de lo respira-
ción bronquio! preciso que existo permeobilidod bronquio!).
4. La auscultación de la Respiración Bronquial, asociada a una
zona de consolidación, se acompaña de aumento de la
transmisión de las vibraciones vocales.
5. Es caracterfstica de la Respiración Bronquial, que existe uno
pausa entre el final de la inspiración y el comienzo de la es-
piración.

MIR 09 (9070): Pregunta vinculado o lo imagen n° 6. Lo radio-


grafía de la imagen 6 corresponde a un hombre de 72 años
bebedor habitual y con descuido imporlante en el oseo personal.
Desde hoce l mes, sensación distérmico que se acompaña de
tos y expectoración purulento. No refiere dolor torácico, náuseas

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......, ni vómitos. Qué cabe NO esperar en la exploración del pocien-
~: ..... ...-..
TC pulmonar de un pocienle con neumonía. Infiltrado parenquimatoso
IMAGEN 6
alveolar en el lóbulo superior izquierdo limitado posteriormente por la
cisura mayor (flechas). Puede verse claramente la presencia de bronco·
gramos aéreos (puntas de flecha).

9.4. Enfermedad pulmonar intersticial


A. ETIOLOGÍA
a. ETIOLOGIA CONOCIDA:
• Neumoconiosis (polvos inorgánicos) (MIR).
• Alveolitis alérgicas extrínsecas (MIR) .
• Enfermedades producidas por sustancias químicos,
gases, vapores y aerosoles.
• Enfermedades producidos por fármacos.
• Radioterapia.
l. Abolición del sonido en el lóbulo superior izquierdo.• • Distressrespiratorio del adulto.
2. Soplo anfótero en el lóbulo superior izquierdo. b. ETIOLOGÍA DESCONOCIDA:
......, 3. Roncus . • Fibrosis pulmonar idiopática (2MIR).
4. Crepitantes. • Fibrosis pulmonar asociado o enfermedades del
5. Aliento fétido. colágeno (MIR).
• Neumonía intersticial linfoide .
E. RADIOLOGÍA • Sarcoidosis (MIR) .
......, Opacidad. Patrón alveolar (MIR). Lo presentación aguda en uno • Histiocitosis X (MIR) .
radiografía de tórax de una opacidad con broncogroma aéreo en • Enfermedades hereditarias (focomatosis) .
su interior es típica de las neumonías tobares (MIR). • Linfangioleiomiomatosis (MIR) .
• Proteinosis alveolar .
• Neumopotía intersticial asociado a hepatopatías.
• Neumopotía intersticial asociado o enfermedades in-
testinales.
• Microlitiasis alveolar .
• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizado .

B. INSPECCIÓN


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Taquipnea. Respiración superficial.

C. AUSCULTACIÓN
Crepitantes.

D. RADIOLOGÍA
Condensación pulmonar. Imágenes lineales, nodulares y reticulares .
• 111. flSIOPATOLOGÍA

Enfermedad pulmonor intersticio/.

Derrame pleural izquierdo masivo. Opocificoción del hemitórox izquierdo


con desviación mediostínicocontra/otero/ (obsérvese el desplazamiento
troqueo/).

9.6. Neumotórax
A. INSPECCIÓN
Hemitórax dilatado. Disminución de la movilidad.
B. PALPACIÓN
Disminución de los vibraciones vocales. Mediastino desviado
hacia el lado sano.


TC de alto resolución que muestro extensas áreas de ponolización (fibrosis C. PERCUSIÓN
pulmonar).
Timponismo.
D. AUSCULTACIÓN
E. PRUEBAS FUNCIONALES Silencio.
Insuficiencia respiratorio restrictivo: capacidad vito/ disminuido, E. RADIOLOGÍA
capacidad pulmonar total disminuida y un indice de FEV1 / FVC Se ve mejor en lo radiografío PA en espiración forzado (4MIR).
elevado (MIR). Hiperclaridad. Muñóri pulmonar. Mediastino desviado hacia el

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9 .5. Derrame pleural lodo sano.

A. INSPECCIÓN
Hemitórax dilatado. Disminución de la movilidad (MIR).

B. PALPACIÓN
Disminución de /os vibraciones vocales (2MIR). Mediastino des-
viado hacia el lodo sano.

C. PERCUSIÓN


Matidez (MIR).

D. AUSCULTACIÓN
Silencio. Soplo pleural (MIR).
Neumotórax.
E. RADIOLOGÍA
Opacidad de borde superior cóncavo. Ensanchamiento del
hemitórax. Desviación del mediastino hacia el lado sano.

Derrame pleural.

Hipercloridod del hemitórox derecho secundario o neumotórax. Los fle-


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chas indican el co/opso del pulmón debido al neumotórax.

Lo radiografía de tórax en espiración forzada está indicada poro


el diagnóstico de neumotórax mínimos y atrapamienlo aéreo


unilateral. {4+)
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CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS III
1 O. Tos

El síntoma m6s frecuente del paciente respiratorio es fa tos.

11. Disnea Hemoptisis.

11 . 1 . Etiología 12.2. Etiología


A. VÍAS AÉREAS SUPERIORES: A. MÁS FRECUENTES
En la obstrucción de las vías aéreas superiores el síntoma más • Las bronquiectasias, la bronquitis y el carcinoma broncogé-
frecuente es la disnea, inicialmente de esfuerzo, que puede lle- nico son las causas m6s frecuentes de hemoptisis.
gar a ser de reposo. • El carcinoma broncogénico es lo causa mós frecuente de
B. CAUSAS PULMONARES: hemoptisis en el adulto fumador (MIR).
Las causas pulmonares m6s frecuentes de disnea son fibrosis • lo TBC y las bronguiedosios continúan siendo lo causa más
pulmonar, EPOC (MIR) y asma (MIR). frecuente de hemoptisis masiva en algunas series, aunque
C. CAUSAS CARDIOVASCULARES: son menos frecuentes ahora que antes.
a. CON COMPLIANCE PULMONAR DISMINUIDA
• Hipertensión pulmonar crónico secundaria a valvulo- MIR 13 (10140): la causa más frecuente de hemoptisis leve-
potía mitral (MIR), o aórtico, insuficiencia del ventricu- moderada es:
lo izquierdo. 1. Bronquiectasias.*
• Hipertensión pulmonar primaria. 2. Carcinoma broncogenico.

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b. CON COMPLIANCE PULMONAR NORMAL 3. Diátesis hemorrágico.
Cardiopatía congénito (estenosis pulmonar). 4. Infarto pulmonar.
5. Neumonía.

B. MENOS FRECUENTES
Las principales causas de disnea de origen respiratorio: Neumonía, absceso de pulmón, tumores benignos endobron-
quiales (e/ corcinoide bronquial MIR, es el tumor benigno o de
FEA
bajo malignidad más frecuente), embolismo con infarto pulmonar
Fibrosis pulmonar, Epoc, Asma.
(MIR), cuerpos extraños, estenosis mitral, vasculitis (gronu/omoto-
- MIR 04 (7784): Hombre de 67 años. hipertenso y fumador que
sis de Wegener, MIR), hemorragias pulmonares (Síndrome de
acude a urgencias por disnea de grandes esfuerzos en el último
Goodpasture, MIR), fístulas arterio-venosos, linfongioleiomioma-
tosis, aspergiloma (MIR), etc.
!JJ.§. La auscultación demuestra disminución del murmullo vesi-
- cular sin otros hallazgos. La Rx de tórax y el ECG realizados son 12.3. Clínica
_ normales. Los valores en sangre de péptido natriurético tipo B
son de 60 pg/ml. (valores normales < 1 OOpg/ml.). iCuól de los A. SI ES HEMOPTISIS FRANCA
~ siguientes diagnósticos es el MENOS probable? Hemoptisis con expectoración de sangre franco en cantidades
1. Disfunción ventricular sistólico." superiores o 300 - 600 mi. en 24 h. Signos y síntomas de hemo-
2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónico. rragia aguda.
~ 3. Asma.
4. Hipertensión pulmonar primaria. B. SÍNTOMAS DE OTRAS ENFERMEDADES
5. Tromboembolismo pulmonar. Muchas veces primer síntoma de cáncer, tuberculosis, corcinoide
Noto: El péptido notriurético tipo B (BNP) se utilizo poro detector insufi- bronquial o síndrome de Goodpasture (2MIR).
ciencia cardiaco. Se elevo de forma secundario al aumento de presión
- introventriculor. Si sus valores son norma/es, como en esta pregunto, se 12 .4. Métodos complementarios
puede excluir que lo disnea de este paciente sea secundario o insuficien-
- cia cardiaco. Radiografía de tórax (es lo pruebo aislada más útil poro descubrir
lo etiología de lo hemoptisis), broncoscopia (indicada inrnedio-
tomente en las hemoptisis masivas y en adultos fumadores con
hemoptisis poro descartar carcinoma, MIR), TAC, angiogrofío.

~ La determinación del péptido notriurético (BNP) permite distin- MIR 98 FAMILIA (5457): Un paciente de 56 años, fumador de 20
guir la disnea de origen cardiaco (BNP superior a 1 00 pg/ml) de cigarrillos al día desde los 13 años de edad, presenta desde 6
la disnea de origen pulmonar (BNP inferior a 100 pg/ml) (MIR). hoce un mes expectoración hemoptoica escaso. Lo radiografío o
de tórax simple muestra uno imagen de maso parotrogueol ·~
o
1-
derecho de unos 1 O cm de diámetro. ¿Qué estudio de los pro·
.s
1 2. Hemoptisis puestos considera prioritario en este paciente? o
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1. Broncoscopio.* (Noto: sospecho de cáncer de pulmón). ac:

2. Baciloscopio de esputo y tinción de Ziehl.


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1 2 .1 . Concepto 3. Gammagrafía pulmonar con Galio.
oc!S
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4. Ecografía abdominal. t3
Expulsión de sangre por la boca procedente del árbol traqueo- o
.....,
bronquiol o de los pulmones (usualmente procedente de lesiones 5. Espirometrío. o
......, voscularizadas por lo circulación bronquio/). ~
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1 111. flSIOPATOLOGL,

MIR 00 (6753): Mujer de 58 años, fumadora de 25 cigarri-


llos/día desde hace 25 años. Habitualmente refiere tos y esputo
12.5. Diagnóstico diferencial
mucoso matinal en pequeño cuantío. Acude por presentar espu- A. HEMOPTISIS
tos hemoptoicos escasos durante 48 horas sin otros síntomas. La Color rojo vivo, se expulsa tosiendo, mezclada con esputo, con-
radiografío de tórax es normal. iCuól, entre los siguientes, le tiene macrófagos con hemosiderina, pH a/colino.
parece la exploración mós imprescindible en este coso?
1. Investigación de BMR en esputo. B. HEMATEMESIS
2. Fibrobroncoscopia. * Color oscuro, se expulsa vomitando, pH ácido, mezclada con
3. Espirometría. partículas alimenticios, prueba de sangre en heces positiva.
4. Radiografía de senos.
5. Análisis rutinario, Hemograma, VSG y bioquímica estándar. C. SANGRADO DE VÍAS RESPIRATORIASSUPERIORES

Historia clínica y exploración física

Sugiere foco respiratorio


alto gastrointestinal Sugiere foco respiratorio bajo

!
Evaluación ORL, Gl

¡ l

-+
Normal Masa Otra enfermedad
parenquimatosa

+ 1
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Ningún factor

I
Factores de riesgo ---- Sugiere un diagnóstico ••
de riesgo para
La historia sugiere bronquitis t

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y no existen factores de para cáncer concreto
cánoer. la historia
riesgo para el cáncer

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no sugiere bronquitis No sugiere

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concreto
Recidiva de
Considerar la broncoscopia Observar La evaluación se dirige
la hemoptisis No sugiere ningCm
ola TCAR diagnóstico concreto
l al diagnóstico
Cese de sospechoso
la hemorragía
Mli·hM
!
Ninguna otra
evaluación

Algoritmo diognóstico poro el paciente con hemoptisis.

Lo cianosis se observa cuando lo concentración de Hb reducido


12.6. Tratamiento en lo sangre copilar es superior o 5 g/dl (MIR). Como la hemo-
globina reducida en sangre copilar es lo media aritmético de la
A. HEMORRAGIA LIGERA O MODERADA
que contienen la sangre arterial y venoso, el aumento puede ser
Sedación, reposo en decúbito lateral sobre el lodo afecto, anti-
por anormalidad de ambos. Por tonto, es posible diferenciar
tusígenos, oxígeno, vasopresino i.v.
estos dos tipos:
B. HEMOPTISIS FRANCA
Tiene una alto mortalidad. Broncoscopio rígido para aspiración y • Cianosis central: por aumento de lo hemoglobina reducida
lavado con suero salino. Enclavar el broncoscopio o un catéter en la sangre arterial.
de Fogorty en el bronquio sangrante. Intubación del pulmón • Cianosis periférico: por aumento de lo hemoglobina redu- -
contraloteral. Arteriografía bronquial y embolización de las arte- cida en la sangre ~· La sangre arterial tiene uno com- _
posición normal, y el aumento de lo hemoglobina reducido
rias bronquiales. Como último recurso, cirugía de resección
(hemoptisis masiva o severo recurrente de origen tuberculoso venosa se debe a un aumento de lo extracción de oxígeno -
MIR, aspergilomos, bronquiectasias localizadas, malformaciones por los tejidos (por disminución de la perfusión o aumento _
orteriovenosos). del consumo de oxígeno).

13.2. Cianosis central


13. Cianosis A. PATOGENIA
Se debe o desoturoción de lo sangre arterial, con aumento de lo
1 3. 1 . Concepto hemoglobina reducido circulante (2MIR).

Coloración azul en lo piel o mucosos, por aumento de lo hemo- B. ETIOLOGÍA


globina reducida (sin oxígeno) circulante (2MIR). • Por insuficiencia respiratoria {neumonía, edema pulmonar,
EPOC, etc.).
La cianosis es un índice indirecto de hipoxio, aunque no aparece • Comunicaciones vasculares anormales (mezcla de sangre
en todas las hipoxios y puede observarse en pacientes que no
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venosa no saturado con lo sangre de lo circulación arterial,


sufren hipoxio. El valor absoluto de hemoglobina reducido es el por una cardiopatía congénito o una fístula AV pulmonar). -
factor más importante poro detectar visualmente lo cianosis y Lo lesión cardiaco congénito que con más frecuencia se aso-
generalmente aparece con valores superiores a 5 g/dl de Hb cio con cianosis en el adulto es lo combinación de una co-
reducida. En pacientes hipoxémicos con anemia, o pesar de municación interventricular con una obstrucción de la vía de
tener un % alto de Hb reducido, puede no observarse cianosis y salida pulmonar {tetralogía de Follot).
en pacientes con policitemia puede observarse cianosis aunque • Menor contenido de oxígeno del aire inspirado (alturas
no tengan hipoxemio. superiores o 2.400 metros).

11
cusso INTI'NSIVO MIR Asn!RIAS II
• Hemoglobinas anormales: metohemoglobinemio, sulf-
hemoglobinemia y mutaciones de los cadenas de hemoglo-
bina con bojo afinidad por el oxígeno.

MIR 99 FAMILIA (5988): Kuál de los siguientes situaciones


fisiopatológicos es condición "sine qua non" poro que exista
clínicamente cianosis central?
1. Insuficiencia cardiaco derecho de cualquier grado de seve-
ridad.
2. Insuficiencia cardiaca izquierdo de cualquier grado de seve-
ridad.
3. Cantidad de hemoglobina reducida por encima de 5 g/dl. •
4. Insuficiencia respiratoria de cualquier grado de severidad.
5. Disminución de la capacidad vital pulmonar por debajo del
40%.

MIR 05 (8057): La cianosis central sólo se debe o:


1 . Aumento del volumen minuto cardiaco.
2. Aumento de la masa eritrocitaria.
3. Aumento del valor hemotocrito.
4. Aumento de la hemoglobina reducido.•
5. Aumento de lo carboxihemoglobina. (Nota: produce uno colo-
roci6n cutánea roio - cerezo, en lugar de azulado. Aparece, por
ejemplo, en lo intoxicación por CO).

13.3. Cianosis periférica


A. PATOGENIA
Aparece cuando, siendo normal la saturación de oxígeno de lo
sangre arterial, aumento la hemoglobina reducido en sangre
venosa por aumento de lo extracción de oxígeno en los capilares
debido o hipoperfusión por disminución del gasto cardiaco
(shock), enfermedad vascular periférica con vasoespasmo u

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obstrucción arterial, etc.

B. ETIOLOG[A
Lo causa más frecuente de cianosis periférico es la vosoconstric-
ción generalizado que resulto de lo exposición al aguo o al aire
frias.

Lo couso mós frecuente de cianosis periférico resulto de lo exposición al


oguo o o/ aire fríos.

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• 111. flSIOPATOLOC~

1.-VENTILACIÓN
• En los vías de conducción no hoy intercambio gaseoso. El espacio muerto anatómico es de 150 mi.
• El volumen corriente o tidol es de 500 mi (MIR).
• Lo frecuencia respiratorio normal es de 15 respiraciones / minuto.
• Lo ventilación pulmonar es de 7 .5 litros / minuto. Lo ventilación alveolar es de 5 litros / minuto.
• El volumen residual es el aire que quedo en los pulmones tras uno espiración forzado. Su volumen es de 1500 mi. Su función es
asegurar el intercambio gaseoso durante lo espiración.

2.-CONTROL DE LA VENTILACIÓN
• Los centros inspirotorio y espiratorio estón en el bulbo. Los centros neumot6xicoy opnéustico en lo protuberancia.
• Los quimiorreceptores del bulbo raquídeo responden o los cambios de lo PoC02 (es el estímulo más importante o nivel central)
(MIR) y del pH (MIR). Los guimiorreceptores del cuerpo carotídeo responden a cambios en la Po02 (es el estímulo mós importante
paro ellos), el pH (MIR) y lo PoC02 (MIR).
• El estímulo mós importante poro los quimiorreceptores centrales es lo hipercopnio (MIR). El estímulo mós importante poro los
quimiorreceptores periféricos es la hípoxio (MIR).
• Cuando en el curso de una insuficiencia respiratoria la PoC02 comienzo o elevarse, indica que el centro respiratorio se estó
haciendo insensible.

3.-RELACIONES VENTILACIÓN / PERFUSIÓN


• Lo perfusión es mayor en las bases. La ventilación es mayor en los bases. Sin embargo, lo relación ventilación-perfusión es mayor
en los vértices,
• Lo causa mós común de hipoxio respiratorio es la discordancia entre ventilación y perfusión que ocurre cuando se perfunden al-
veolos mol ventilados (MIR).

4.-MECÁNICA RESPIRATORIA
• El principal músculo inspirotorio es el diafragmo. Lo espiración es un proceso pasivo.

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• La mayor porte de lo resistencia de las vías aéreas está en traquea y bronquios.
• El lugar de mayor resistencia de las vías respiratorios son los bronquios de mediano calibre.
• Lo complíonce mide los cambios de volumen en relación con los cambios de presión y estudio los propiedades elásticos del
pulmón. La complíance está aumentada en el enfisema (MIR). Lo complíonce está disminuida en la fibrosis pulmonar, edema pul-
monar y cifoescoliosis.

5.-CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA OXIHEMOGLOBINA


• Lo hemoglobina se encuentro cosí totalmente saturada paro uno Po02 de 60 mm. Hg., que corresponde a una saturación de 02
de 90%.
• Lo hemoglobina cede más oxígeno (desplazamiento de lo curvo hacia la derecho) como mecanismo de compensación de la
hipoxia tisular, en situaciones de hipercopnio (MIR), acidosis (MIR), hipertermia (MIR) y aumento de lo concentración de 2-3 dífosfo-
gliceroto (MIR). Lo causa principal de la mala cesión de oxígeno o los tejidos que ocurre en el shock séptico es la disminución del
2,3 difosfogliceroto en el hematíe (lo curvo de disociación se desplaza o la izquierdo).

6.-TRANSPORTE DE OXÍGENO
• En lo anemia lo Po02 es normal (el oxígeno disuelto en la sangre es normal), lo saturación de oxígeno de lo hemoglobina es nor-
mal (hoy poca hemoglobina, pero lo que hoy está correctamente saturado), pero el contenido de 02 de la sangre es bajo (ya que
existe poco hemoglobina poro transportarlo) (MIR). En la intoxicación par CO, la saturación de la Hb es bajo, a pesar de tener uno
Pa02 normal. En ambos situaciones hay hipoxio sin hipoxemio.

7 .-FUNCIONES ENDOCRINAS DEL PULMÓN


• La angiatensíno es activado metobólicamente en el pulmón por lo ECA (MIR). Lo ECA est6 aumentado en la sorcoidosis y es un
índice de su actividad. La serotonina es inactivado en el pulmón.

8.-EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
• Valores normales: pH = - log (W). El Q!:i normal de lo sangre es de 7.36 o 7.44 (MIR). La Po02 superior o 80 mm. Hg. (MIR) (se
considero insuficiencia respiratorio por debajo de 60). Lo PaC02 de 36 a 44 (MIR). Lo saturación de hemoglobina 97%. (60 mm.
Hg. de Pa02 corresponden a saturación del 90%). El contenida de oxígeno de lo sangre de 20 mi / l 00 mi de sangre. El bicarbo-
nato de 24 o 30 rnrnol / litro (MIR). Exceso de bases: desde +2 hasta -2 mmoles/litro. Anion gap (aniones innominados): Na+ -
(CI- + C03H-) = l O a 12 mmol /1 (MIR). En condiciones normales la albúmina debe representar lo mitad de su valor (MlR). Los sul-
fatos y fosfatos procedentes del metabolismo están representados en su valor (MIR). Los proteínas (incluyendo lo Hb) son los tam-
pones más importantes de lo sangre, junto con el bicarbonato.
• En lo acidosis respiratoria lo PoC02 es alta (MIR) y en lo alcalosis respiratoria boja (MIR) (ansiedad, MlR).
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• En lo alcalosis metabólica el bicarbonato está aumentado (estenosishipertrófica del píloro, MIR).


• En lo acidosis metabólico el bicarbonato está disminuido (la compensación de la acidosis metabólico es respiratorio, aumentando
lo ventilación alveolar, MIR, respiración de Kussmaul). Lo acidosis metabólico puede clasificarse en:
- Anion gap aumentado: Por aumento de ócidos (Reglo: Anión Aumentado, Aumento Ácidos).
- Anion gap normal: Por pérdida de bases .
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS

9.-SEMIOLOGÍA CLÍNICA
• Los vibraciones vocales eslón aumentados en lo condensación pulmonar (MIR). Estón disminuidos cuando los bronquios están
obstruidos o hoy líquido o aire en el espacio pleural.
• El mediastino est6 desviado hacia el lodo enfermo en lo atelectosio y hacia el lodo sano en el derrame pleural {excepto en el me-
soteliomo maligno) y en el neumotórax.
• El signo rodiogrófico mós importante de lo otelectosio es aumento de lo densidad con retracción (MIR). Lo oteleclosio es lo compli-
cación respiratorio mós frecuente tras anestesio general (fiebre en los primeros 24 h).
• Lo mejor proyección radiogrófica poro ver un neumotórax pequeño es lo radiogroflo PA en espiración forzado (MIR).
• Cuondo lo transmisión del sonido se acentúa por uno consolidación pulmonar, se ausculto un ruido bronquial, con uno calidad
más tubular y uno fose espiratorio mós pronunciada (MIR). Se denomino respiración bronquial a lo transmisión de los ruidos respi-
ratorios desde los grandes vías aéreos o la pared del tórax, cuando existe consolidación o fibrosis (MIR). Lo auscultación de respira-
ción bronquial precisa que existo permeabilidad bronquial (MIR). En lugar del murmullo vesicular normal, se percibe o lo ausculta-
ción un 1º.P..!.Q, denominado bronquial o tubórico, que no es sino el ruido respiratorio bronquial conducido hasta lo superficie toro-
cica por el tejido pulmonar consolidado. Es coroderística de lo respiración bronquial, que exista una pausa entre el final de lo ins-
piración y el comienzo de lo espiración (MIR). Cuando existe respiración bronquial, la espiración se prolongo (MIR). Los soplos
tubóricos audibles en las consolidaciones neumónicos son manifestaciones de respiración bronquial (MIR).
• Lo transmisión de los sonidos también se puede medir escuchando palabras habladas o susurradas. Cuando estos se transmiten a
través del pulmón consolidado, se escucho uno broncofonfo (MIR) y una pedoriloquia susurrante. El sonido de lo HE" hablado se
parece entonces mós o lo "A", pero con uno cualidad nasal o de gemido, signo que se denomino egofonlo.
• En el enfisema lo espiración está alargado.
• En el derrame pleural hay disminución de los movimientos del tórax, disminución de los vibraciones vocales, matidez a lo percusión
y silencio y/o soplo pleural o lo auscultación.

10.-DISNEA
• Las causas pulmonares m6s frecuentes de disnea son el EPOC, el asma y lo fibrosis pulmonar (reglo: FEA).

11.-HEMOPTISIS
• Los causas mós frecuentes de hemoptisis son bronquitis y carcinoma broncogénico.
• Lo causo más frecuente de hemoptisis en el adulto fumador es el cáncer de pulmón. En un adulto fumador con hemoptisis estó
indicado inmediatamente la broncoscopia poro descartar cáncer de pulmón.
• Las causas m6s frecuentes de hemoptisis masivo son la TBC y las bronquieciosias .

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Lo hemoptisis franca es superior a 400 - 600 mi/ 24 horas. Como último recurso está indicado la cirugía de resección.
• Muchos veces lo hemoptisis es el primer síntoma de otros enfermedades como síndrome de Goodposture (MIR), etc.
• La pruebo aislada más útil para descubrir la etiología de lo hemoptisis es la radiografía de tórax .

12.-CIANOSIS
• Concentración de Hb reducido en sangre copilar > Sg/dl (2MIR).
Central: Por aumento de Hb reducido en sangre arterial (Tetralogía de Follo!).
. Periférico: Por aumento de Hb reducido en sangre venoso (exposición al agua o aire fríos).
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• IV. MÉTODOS COMPLEMENTARIOSDE DIAGNÓSTICO

Métodos complementariosde diagnóstico


Número de preguntas del capítulo en el MIR

5
5

4 4 4 4

3 3

2 2 2
2 2 2

80 81 82
1
83 84
.D.
85 86 87 88 89 90 91 92 93
.D.
94 951 95 961 96 971 97 981 98 991 99 001 OO. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10 11 12 13

Número de preguntas de cado tema

Radiografías de tórax 12

Pruebas funcionales respiratorios 21

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Punción y biopsia torácico

Broncoscopio

Test cutóneos 3

Examen de esputo

Lavado broncoolveolor

Cateterización de la arteria pulmonar

Todos los años preguntan cosas de este capítulo (sobre todo, desde lo inclusión de imágenes en el MIR -hcsto lo fecha, siempre han -
puesto una radiografía de tórax o un escáner-). Es el último de los capítulos "básicos", antes de comenzar con los patologías propios del
Aparato Respiratorio.
• Indispensable dominar los pruebas de función respiratorio (todo lo relacionado con la espirometrío): volúmenes y capacidades,
significado del VEMS,Tiffeneau ... etc.
• Conocer los estructuras representadas en una radiografía de tórax normal y saber diferenciar un patrón alveolar de uno intersti-
cial.
• Diferenciar cuándo hoy que solicitar un Angio-TC para el diagnóstico de TEP y cuándo una gammagrafía de Ventilación - Perfu-
sión.

Recuerdalos siguientes conceptos repetidos:


1. El volumen residual es el volumen de aire que permanece en los pulmones tras una espiración forzada (2MIR).
2. La enfermedad pulmonar obstructiva cursa con índice de Tiffeneau <70% (2MIR).
3. La debilidad de los músculos inspiratorios (diafragma) se manifiesta con disminución de la Capacidad Vital Forzada (CVF) en de-
cúbito supino (3MIR).
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4. El Dímero-O tiene un alto Valor Predictivo Negativo y descarta la presencia de TEP cuando se aplica en una población con bajo
probabilidad pre-test (2MIR).
5. El diagnóstico de TEP se realizo con Angia-TAC. Antiguamente se empleaba la gammagrofía de ventilación/perfusión (hoy en día,
sólo se utiliza en insuficiencia renal o alergia a contrastes yodados, donde no podremos realizar el Angio-TC) (9MIR).
6. El Mantoux o prueba de lo tuberculina indico infección tuberculoso (2MIR).
7. El diagnósticoy tratamiento de lo proteinosis alveolar se realizo con lavado bronco-alveolar (2MIR).


CURSO INTENS>O MIR ASTURIAS II
1 . Radiografías de tórax
Ningún patrón radiológico es lo suficientemente específico como
poro establecer un diagnóstico de seguridad.

~ ...
©Curso Intensivo MIR Asturias

~ 1 .1 . Radiografía simple (PA)


• Posteroonterior (los royos entran por la espalda, la placa
est6 en el pecho).

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Radiografío PA de tórax: principales estruduras anatómicos visualizados.

Lo elevación radiológico del bronquio principal izquierdo está asociada


con el agrandamiento de lo aurícula izquierda.

• En inspiración móximo.
• El contorno del ventrículo derecho se confunde con el dio-
frogmo, correspondiendo o lo porte inferior de fo silueto car-
diaco (MIR).
• Lo elevación radiológico del bronquio principal izquierdo
está asociado con el agrandamiento de lo aurícula izquierdo
{MIR).
• En un paciente con dolor torácico, lo primera exploración
radiológico o realizar es uno radiografío P.A. y otro lateral,
en inspiración (MIR).
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MIR 07 (8585): iCuál sería la primera exploración radiológica


que se haría en un paciente con dolor tor6cico?
1. Rx PA y Lot del tórax en inspiración.*
2. Rx PA y Lat del tórax en espiración.
3. Rx en decúbito supino.
4. Rx oblicuas de ambos pulmones.
5. Rx en proyección lordótica .
• IV. MÉTODOS COMPlfMENTARIOSDE DIAGNÓSTICO

A. PATRONESRADIOLÓGICOS MÁS FRECUENTES MIR 1 O (9303): Pregunto vinculado o lo imagen nºS. Hombre de
a. ENFERMEDADALVEOLARDIFUSA 45 años de edad, indigente, bebedor habitual y fumador de 20
• Edema pulmonar cardiogénico (MIR). cigarrillos/día. No manifiesto otros antecedentes de interés.
• Síndrome del distrés respiratorio del adulto (MIR). Refiere tos. expectoración habitual y disnea a moderados esfuer-
• Neumonía bilateral (MIR): bacteriana, vírica o por zos. Se realiza un examen radiológico en el que se detecta la -
Pneumocystis. imagen que se muestro en la figuro 5. ¿cómo lo definiría desde


Aspiración (MIR).
Hemorragia alveolar difusa (síndrome de Goodpostu-
el punto de vista radiológico?:
.-. . ,. . .--
re, MIR).
• Sarcoidosis.

MIR ,02 (7281 ): En la radiografío simple de tórax de un hombre


con disnea como síntoma clínico mós importante, se ven infiltra-
dos alveolares bilaterales, difusos. Kuól de las siguientes enti-
dades NO suele producir este patrón radiológico?
1. Edema pulmonar cardiogénico.
2. Neumonía bilateral.
3. Distress respiratorio.
4. Aspiración.
5. Tuberculosis milior."

b. ENFERMEDADINTERSTICIAL DIFUSA
• Fibrosis pulmonar idiopótica (MIR).
• Fibrosis pulmonar por enfermedad reumática (MIR).
• Fibrosis pulmonar por medicamentos.
• Sorcoidosis (MIR). 1. Condensación pulmonar bilateral.
• Neumoconiosis (MIR). 2. Infiltrados pulmonares bilaterales e hiperclaridad lateral y
• Neumonitis por hipersensibilidad (MIR). basal izquierda.*
• Gronuloma eosinófilo (MIR). 3. Patrón intersticial bilateral difuso e hipercloridod pulmonar
• Neumonía vírico (MIR) o por Pneumocystis. basal bilateral.
c. ENFERMEDADNODULAR DIFUSA 4. Patrón reticulonodular bilateral.
• Neoplasia metastósico. 5. Patrón alveolar bilateral e hiperclaridad bilateral.

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• Neumoconiosis (MIR).
• Granuloma eosinófilo. B. SIGNO DE LA SILUETA
• Granulomotosis de Wegener (MIR): uno o vanos Un borde sólo se ve en uno interfase de dos densidades diferen-
nódulos. tes, como por ejemplo, corazón (aguo) y pulmón (aire).
• Granulomatosis linfomatoide (MIR). • La silueto se pierde si el aire del pulmón es sustituido por
• Diseminación hematógena de infección bacteriana, una consolidación (agua) al mismo nivel que el corazón (en -
micobacteriana (tuberculosis miliar, MIR) o fúngica el lóbulo medio, 2MIR, o la /íngu/a).
(MIR).
e. NÓDULO O MASA SOLITARIA
• Neoplasia primaria (MIR) o metastásica.
• Infección localizada (absceso bacteriano, infección
micobacteriana, MIR, o fúngica MIR).
• Granulomotosis de Wegener (MIR): uno o varios
nódulos.
• Nódulo reumatoide (MIR): uno o varios nódulos.
• Malformación vascular.
• Quiste broncogénico.
d. INFILTRADOLOCALIZADO
• Neumonía (MIR).
• Neoplasia.
• Neumonitis por radiación.
• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada.
• Granulomatosis broncocéntrica.
• Infarto pulmonar (MIR). Masa en ángulo cardiofrénico(quiste pericárdico). Obsérvese cómo borra
el borde cardíaco derecho.
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Lesión alveolarque borra el borde cardíaco izquierdo, correspondiente o


una neumonía en lo língulo .
• Lo silueto cardiaco no se pierde sí la consolidación pulmo-
CURSO INTENSIVO

MIR 08 (8845): Si una masa borro en lo rodiogrofio posteroon-


MIR AsTVRIAS II
nar est6 situado en distinto plano que el cÓrozón(posterior al lerior de tórax el borde derecho de la silueta cardiaca, está loca-
corazón, en el lóbulo inferior, 2MIR). lizado en:
1. Ungulo.
2. Lóbulo superior derecho.
3. Lóbulo medio."
4. Lóbulo inferior derecho.
5. Hilio pulmonar.

imagen nº 7. ¿Dónde

l. Lóbulo superior.
2. Lóbulo medio.
3. Lóbulo inferior."
4. Pleura.
5. Mediastino.

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Segmento ontcfio.-.
LSD
Lesión alveolar en la base del pulmón derecho que no borro el borde
-. cordíoco derecho, lo que nos indica que se encuentro en el lóbulo inferior
derecho (si borrase el borde cardíaco se encontraría en el lóbulo medio,
- yo que ésto es la parte de pulmón que se localizo adyacente o/ corazón).
Lóbulo medio

Localización radiológica de lesiones pulmonares.

C. LÍNEAS DE KERLEY
Son engrosamientos del espacio perilinfótico (MIR) en los septos
interlobulares del pulmón.
Se clasifican en:
a. LÍNEASA DE KERLEY: Son opacidades curvilíneas de 3-5
cm de longitud que asientan en el Ápex y zona media del
pulmón.
b. LÍNEAS B DE KERLEY: /os más frecuentes. Son opacidades
lineales horizontales de 1-2 mm de grosor y l cm de lon-
gitud que asientan en las Bases pulmonares. Aparecen,
~ntre otros patologías, en el cor pu/mono/e agudo (MIR).
-e--, Rx de tórax en la que se observan dos masas de densidad agua, redondas
c. LINEAS C DE KERLEY: Líneas A y B superpuestas (Cruza-
y de contornos muy bien definidos que corresponden o dos quistes hidotf- das).
-. dicos, localizados uno de ellos en el lóbulo superior izqdo y el otro en el
lóbulo inferior izqdo (puede verse cómo el quiste no borra el borde cord-
-. taco izqdo y odemós podemos ver el contorno medio/ del quiste (flechas) Líneas A
a través del corazón, datos que nos permiten decir que el quiste está en el
lóbulo inferior izqdo sin necesidad de ver la Rx lateral).

MIR 00 FAMILIA (6491 ): En una radiografío pastero-anterior de


-- tórax practicado a un hombre de 44 años asintomático, se ob-
serva uno maso redonda de unos 3 cm de diámetro, de contor-
,....... nos nítidos en lo porte medial del lóbulo inferior izquierdo que,
,....... aunque llego iunto o la silueto cardiaca, tiene todo su contorno
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visible. ¿Cómo consideraría la citada masa?


-r--, ~a maso es muy probablemente de origen pleural. Líneas B
- 2. Lo más probable es que se trate de derrame pleural en la
cisura.
~ 3. Lo maso es de localización posterior al corozón." Líneos de Kerley.
4. Lo maso es muy probablemente de origen parietal.
5. No es posible localizar lo masa sin hacer radiografío lateral.
• IV. MéTODOS COMPCEMENTARIOS DE DIAGNÓsnco

1.2. Radiografío lateral

Radiografía lateral de tórax.


Derrame pleural loculado en pared torócica posterior derecha, bien de-
mostrado en la proyección lateral (flechas) donde muestra las característi-
cas radiológicas típicas de lesión extrapulmonar. (En la proyección PA se
observo un aumento de densidad en la mitad inferior del hemitórax dere-
cho cuya localización es dificil de precisar si no se dispone de la radio-
grafía lateral).

1.3. Radiografío oblicuoo 55º


Útil para adenopatías hiliares.
1.4. Radiografío lordótico
Correspondencias anatómicas de los estructuras visibles en lo radiografía

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lateral de tórax. Útil para ver el ápex (afectado en el tumor de Poncoost, 2MIR,
cuya causa más frecuente es el carcinoma epidermoide pulmo-
nar, MIR) y el lóbulo medio.

\
~,
1

~ \
Radiografía lateral de tórax: principales estructuras visualizadas. La proyección lordótica es útil para ver el ópex pulmonar y el lóbulo
medio.

1 .5. Radiografía en decúbito lateral con


rayo horizontal
Poro detector derrames pleurales pequeños.
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La radiografío en decúbito lateral con rayo horizontal sirve poro detector


derrames pleurales pequeños.

11
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS III
__ 1.6. Radiografía en espiración
Útil poro neumotórax pequeños (4MIR), y atropamiento aéreo
- unilateral por obstrucción de un bronquio (por ejemplo por un
- cuerpo extraño introbronquial, 3MIR, o un tumor corcinoide) .

. . . _ La causa más frecuente de obstrucción endobronquial en los


. . . _ niños es lo aspiración de un cuerpo extraño, y en los adultos el
carcinoma. Lo aspiración de un cuerpo extraño en un niño pue-
Inspiración Espiración
- de ser difícil de diagnosticar radiogróficamente yo que la mayor- (El neumot6roxes m6s evtden1e)
ía de los veces el cuerpo extraño suele ser rodiolúcido. lo rodio- La radiografía en espiración forzada sirve para valorar neumotórax pe-
' grafía de tórax en inspiración puede ser normal (MIR). No obs- queños.
- tonte puede sospecharse por poder provocar:

g':J
• Consolidación pulmonar (MIR). En niños menores de tres
años con neumonía hoy que considerar un posible cuer- repeMIR
po extraño en e/ árbol bronquio/ (MIR).
• Atropomiento aéreo unilateral, con hiperinsuffación Lo rodiogroffo de tórax en espiración forzado está indicado paro
pulmonar en e/ lodo afecto (MIR). Visible mejor con Jo
el diagnóstico de neumotórax mínimos y atrapomiento aéreo
radiografío en espiración forzada (MIR).
unilateral. (4+)

MIR 98 (5693): Lo práctica de una radiografía posteroanterior


de tórax en espiración máxima es de gran utilidad para el diag-
nóstico de:
l. Un derrame pleural.
2. Un neumotórax mínimo.*
3. Un hemotórax.
4. Una otelectosio pulmonar.
5. Uno atelectosio lobor.
Inspiración Espiración
Lo radiografío en espiración forzado sirve poro valorar el otrapomiento MIR 99 (6371 ): Niña de 24 meses que es traída a consulta por
aéreo unilateral por obstrucción de un bronquio (el bronquio obstruido presentar desde el día anterior dificultad respiratoria que ha ido
impide que se vacíe el aire de un pulmón). en aumento, con taguipnea y, según la madre, pitidos con lo

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respiración. No ha presentado fiebre ni síntomas catarrales. A la
exploración presenta, en el hemitórax derecho, hipoventilación y
sibilancias diseminadas. iQué exploración, entre las siguientes,
hoy que solicitar en primer lugar?
1 . Radiografía lateral de tórax.
2. Electrolitos en sudor.
3. Hemograma con fórmula leucocitaria.
4. Espirometría.
5. Radiografía antero posterior de tórax en inspiración y en
espiración.*

MIR 00 (6900): En un niño con aspiración de cuerpo extraño,


ácuól de los siguientes afirmaciones es INCORRECTA respecto a
los hallazgos en una radiografía de tórax?
1 . PUEDE apreciarse uno consolidación pulmonar.
2. PUEDE observarse uno hiperinsufloción pulmonar en el lado
afectado.
Rx en inspiración 3. La radiografía de tórax en inspiración PUEDE ser normal.
4. El diagnóstico se facilito porgue el 60-70% de los cuerpos
extraños son radiopacos. * (Noto: sólo el 10% de los cuerpos ex-
traños son rodiopocos).
5. En niños menores de tres años con neumonía hoy que consi-
derar un POSIBLE cuerpo extraño en el árbol bronquial.

, REPASO

Solicitaremos Rx de
Ante sospecha de ...
tórax
Neumotórax no visualizado o dudoso
En espiración en lo Rx de tórax inicial (hecho en inspi-
ración).
En inspiroción- Atrapamiento aéreo por cuerpo extraño
espiración endobronquial.
Derrame pleural (cuando hay dudas en
En decúbito lateral
la Rx PA).
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Rx en espiroción
En proyección lordóti- Lesión en vértice pulmonar, lóbulo me-
ca dio y língulo.
Niño de 3 años con sospecha de aspiración de cuerpo extraño. Obsér-
vese lo hiperinsuflación de todo el pulmón izquierdo visible en lo radio-
grafío hecho en espiración, sugiriendo lo presencio de un cuerpo extra-
ño en el bronquio principal izquierdo, Jo que se confirmó en lo
broncoscopia.
• IV. M!TODOS COMPLEMENTARIOS DE D~GNÓSTICO

1.7. Radioscopia
Útil para ver parólisis del diafragma (MIR) (movimiento paradóji-
co del hemidiafragma afecto) y para control de punción trans-
torácica, broncografía y angiografía.

Lo incidencia de lesiones del nervio frénico en lo cirugía de los


arterias coronarios es del 10%.

1 .8. Esofagograma
Útil en la patología mediostínica.

1 . 9. Cavografíosuperior
Útil en lo obstrucción de la vena cavo superior (su causo mós
frecuente es el carcinoma pulmonar de células pequeños, 6MIR).

1 .1 O. Broncografía
A. INDICACIONES
Antes se utilizaba para el estudio de las bronquiectasias y del
cóncer de pulmón. Hoy en día tiene pocas indicaciones, salvo
La arteriografía pulmonar es el método diagnóstico de seguridad en el
paro el estudio preoperatorio de bronquiectasias localizadas tromboembolimo pulmonor. En la imagen se muestra lo visión de una
(MIR). arteria pulmonar normal al ser rellenoda por el medio de contraste radio-
paco en la fase arterial de la arteriografía.
B. CONTRAINDICACIONES
Está contraindicado en presencia de insuficiencia respiratoria. El
principal problema tras la realización de uno broncografío es el
broncoesposmo.

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TC helicoidal: TEP central.

1 .12. Arteriografía aórtico


A. AORTOGRAFÍA
Para el estudio de los secuestros pulmonares (MIR) (segmentos
pulmonares anormalmente vascularizados por lo aorta, 5MIR) y
anomalías de los grandes vasos.

El secuestro pulmonar recibe irrigación por uno arteria procedente-


de lo circulación sistémica (aorta), se diagnostico por oortogrofía y
se trota con cirugía. El más frecuente es el lntrolobor, en el lóbuk
Inferior Izquierdo. Es el que más se Infecto y presento un shunt-,
1 .11 . Arteriografíapulmonar Izquierda - Izquierdo (7 +)

Método diagnóstico de seguridad en el embolismo pulmonar


(método con mayor sensibilidad y especificidad, 2MIR). Útil en
las malformaciones arterio-venosas.
Ante un paciente con gran sospecha clínica de tromboembolismo
pulmonar, la prueba que tiene un mayor valor predictivo negativo
es una arteriografía pulmonar por inyección directa normal (MIR).
Otros métodos de imagen con un papel codo vez más relevante
en el diagnóstico del embolismo pulmonar son la TC espiral o
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helicoidol y lo resonancia magnética (RM).

Secuestro pulmonar introlobor y extralobar .


CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS II

TC de tórax.

Aortogrofío de secuestro introlobor.


Lo TC de alto resolución pulmonar (TACAR) es lo técnico radioló-
gico de elección poro el estudio de los lesiones pulmonares difu-
B. ARTERIOGRAFÍA BRONQUIAL
sas (patrones intersticiales) y bronquiectasias (la broncogrofía se
Útil en caso de hemoptisis masiva, como poso previo o la embo-
reserva para casos muy seleccionados que sean subsidiarios de
lización de las arterias bronquiales.
cirugía).
- 1.13. Tomografía
Para estudio de metástasis pulmonares invisibles con la radiolog-
ía cónvencionol, ápex, hilio, micetomas, mediastino y fístulas.
Actualmente muy desplazada por lo tomografía axial computari-
zada (TAC), con mayor resolución.

1 . 14. Tomografía computerizada


Es la técnica de elección poro lo valoración de patología me-
diostínico (MIR).

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TC de alto resolución que muestro extensos óreos de ponolizoci6n (fibrosis
pulmonar).

El TAC es lo técnico de elección poro la voloroción de potologfo


mediostínico.

TC de alto resolución: bronquiedasios en ambos lóbulos superiores, sobre


todo el derecho. Paciente con fibrosis quística.

J,+.n.
©curso lntcnsi,ot-llR Asturias

TC de tórax: neumotórax izquierdo (estrello).


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Corte anatómico axial del tórax.


• IV. MÉTODOS COMPLEMENTA.OS OEOIAGNÓSTICO

La mejor formo de localizar vn derrame plevrol locvlodo para realizar vno


toracocentesis del mismo, es mediante ecografía.

TC de tórax. Derrame plevral (dpl) bilateral qve provoca ateledasia


pasiva (At) de los lóbvlos inferiores. Existeademós derrame pericórdico
(DP).
AD: avrícvla dcha; Al: avrícvla izda; VD: ventrícvlo dcho; VI: ventrfcvlo
izdo; Ao: aorta descendente.

Derrame pleural bilateral y en lo cisvro menor


(tvmor evanescente, flechas).

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MIR 98 FAMILIA (5445): iCuál de las siguientes es la mejor
forma de localizar un derrame pleural loculado?
1 . Radiografía de tórax en espiración forzada.
2. Radiografía de tórax en decúbito ipsilateral.
3. Radiografía de tórax en decúbito contralateral.
4. Ecografía.•
5. Pleurocentesis.

1.16. Gammagrafía de ventilación (Xe133) -


Maso mediasfínica en vn TAC torócico: localización en el mediastino perfusión (albúmina-T c99)
anterior.
• La indicación más frecuente de la gammagrafía de ventila-
1.15. Ecografía ción - perfusión pulmonar es la sospecho de embolia pul-
Paro dirigir las toracocentesis en derrames /aculados (MIR), y monar.
paro localización de colecciones líquidas por encima o por de- Antiguamente ero /o exploración incruenta mós sensible y especí-
bajo del diafragma. fico poro el diagnóstico de embolismo pulmonar (3MIR).
• En el tromboembolismo pulmonar existe un defecto de perfu-
sión con ventilación normal.
• Uno gammografía de perfusión normal permite excluir el
diagnóstico, por lo que ésto es lo primero exploración o reo-
/izar (2MIR).

Ecografía.
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CURSO INTENSIVO MIR AsTUROAS II

Lo resonancia magnética está contraindicadaen presencio de prótesis


Gommografío de Perfusión (Albúmino-TC99) y de
Ventilación (Xe1"). metálicos y marcapasoscardiacos.

1.17. Gammagrafía ga-67 , REPASO


La gammagrafía con Ga67 se ha utilizado en lo detección de lo
alveolitis en algunas enfermedades intersticiales (fibrosis idiopó- El método diagnóstico de
Es...
tico, sorcoidosis MIR, neumonía por Pneumocystis jiroveci - elección en ...
antiguamente llamado Pneumocystis corinii-). Radiografía de tórax en espira-
Neumotórax pequeño
Es poco especifico para tumores. ción forzado (4MIR).
Lo gommagrofío con Ga67 QQ_permite establecer el diagnóstico Radiografía de tórax en decúbito
de enfermedad intersticial y en lo actualidad, no está indicada Derrame pleural pequeño
lateral con royo horizontal.
(MIR), en el estudio de estos enfermedades. TAC y RMN (MIR).
Patología mediastínica
1.18. Resonancia magnética nuclear (RMN)
Bronquiectasias TAC.
• No utilizo radiaciones ionizantes.
Bronquiectasia localizada
• Es útil poro hacer el diagnóstico diferencial entre odenopot- Broncografía (MIR).

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previamente a lo cirugía
íos hiliares y vasos normales del hilio.
• Junto con el TAC, es lo técnica de elección para la valora- Arteriografía aórtica (4MIR).
Secuestropulmonar
ción de la patología mediostínico (MIR).
• Estó contraindicado en presencia de prótesis metólicos (por Fístula arteriovenosa
Arteriografía pulmonar.
movilización) y morcopasos cardiacos. pulmonar
Embolismo pulmonar Arteriografía pulmonar (3MIR).
Trombosis vena profunda Flebografía ascendente con con-
de la pierna traste (MIR).

2. Pruebas funcionales res iratorias


2.1. Espirometría simple
Mide volúmenes pulmonares estáticos (excepto el volumen resi-
dual, capacidad residual funcional y capacidad pulmonar total).
Los valores obtenidos se interpretan comparándolos con los
valores correspondientes a lo edad, tollo, sexo y rozo del pacien-
te. Debido o que existen variaciones entre los individuos norma-
les, se consideran normales los valores entre el 80 y 120 % del
volumen previsto (MIR).

A. VOLÚMENES PULMONARES:
o. VOLUMEN CORRIENTEO VOLUMEN TIDAL.
Exploración con RMN. Es el aire que movilizamos en cada respiración normal y,
aproximadamente, es de 500 mi. (MIR).
b. VOLUMEN RESIDUAL
Es el aire que quedo en el pulmón después de una espiración
móximo (3MIR) y, aproximadamente, es de 1500 mi .
.~
MIR 99 FAMILIA(6162): En una espirometría el volumen residual
es igual o:
l. Volumen de cierre.
2. Capacidad pulmonar total menos capacidad vital.*
3. Copocidod pÚlmonor total menos volumen de reservo inspi-
ratorio menos volumen de reservo espiratorio.
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4. Capacidad funcional residual menos volumen corriente.


5. Capacidad vital menos volumen corriente.

c. VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA


Imagen de RM (sección coronal). Lo capacidad multiplonor de lo RM Aproximadamente es de 2500 mi.
permite estudiar la región de interés en cualquier plano del espacio. d. VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA


Aproximadamente es de 1500 mi .
• IV. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO

B. CAPACIDADESPULMONARES: MIR 99 FAMILIA (5974): Señale qué afirmación, de los siguien-


o. CAPACIDAD INSPIRATORIA tes, relativas a la capacidad pulmonar total es correcto:
Volumen corriente + volumen de reserva inspiratoria. l. Es el volumen de aire que permanece atrapado en los pul-
b. CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL mones al final de uno espiración normal.
Volumen residual + volumen de reserva espiratorio (MIR). 2. Se incrementa característicamente en las neumopatías in-
c. CAPACIDAD VITAL tersticiales difusas.
Volumen de reservo espiratorio + Volumen corriente + 3. En personas sanas oscila entre 20 y 30 L/min.
Volumen de reserva inspiratorio (2MIR). Lo capacidad vital 4. Es la sumo de la capacidad vital y el volumen residual.*
normal es de 70 mi / Kg. 5. Es el volumen de aire movilizado por el parénquima pulmo-
Disminuye en coso de debilidad diafragmático (2MIRJ. nar en un minuto.

MIR 11 (9587): Kuól de estos alteraciones funcionales resulto C. INSUFICIENCIA RESPIRATORIARESTRICTIVA


sugestivo de debilidad diafrogmótica?: • las alteraciones restrictivos se caracterizan por dificultad
1. Alteración de los flujos mesoespiratorios forzados sin afecta- para el llenado de aire de los pulmones, que origina una
ción del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y disminución de los volúmenes pulmonares.
de lo capacidad vital forzado (FVC). • Están muy disminuidos los volúmenes estáticos (Capacidad
2. Disminución importante del FEV1/FVC. Vital, Volumen Residuo/ y Capacidad Pulmonar Total, 2MIR).
3. Disminución de lo difusión poro el monóxido de carbono • Lo medición del volumen residual y de lo capacidad pulmonar
(DLCO) relacionada con el volumen alveolar. foto/ está indicada en /os pacientes en los que se sospecho
4. Disminución de la FVC con empeoramiento del resultado restricción (MIR).
obtenido en decúbito supino respecto a la sedestación.• • El FEV1 (volumen máximo que se expulsa en el primer segun-
5. Mejoría de lo alteración de lo capacidad pulmonar total do de una espiración forzada) disminuye de forma paralelo a
(TLC) tras ejercicio moderado. lo capacidad vital forzado o incluso está relativamente pre-
servado (también se denomino VEMS -Volumen Espiratorio
MIR 12 (9819): Una capacidad vital normal en decúbito supino Máximo en el primer Segundo-). En consecuencia se obser-
(es decir no inferior al 5% de la capacidad vital sentando) nos van valores normales o incluso aumentados del cociente FEV,
indica: / FVC {MIR). (Nota: FVC = Capacidad Vital Forzada = Ca-
l.Que el paciente no tiene un síndrome de apnea obstructiva pacidad Vital = 4.500 mi. No confundir Capacidad Vital
del sueño. "CV" con Volumen Corriente o Volumen Tidal "VC").
2. La capacidad vital no se debe medir NUNCA en decúbito • Este tipo de alteración espirométrico se puede observar en la
supino. sarcoidosis, fibrosís pulmonar ídiop6tico (MIR), neumoconio-
3. Que el paciente no tiene un síndrome hepato-pulmonar. sis y enfermedad pulmonar intersticial inducida por fármacos
4. Que el paciente no tiene enfisema clínicamente relevante. o radiación.

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5. Que el paciente no tiene una debilidad clínicamente rele-
vante de los músculos inspiratorios.*

d. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL


Volumen residual (1500 mi) + volumen de reserva espira-
torio (1500 mi) + volvmen corriente (500 mi) + Volumen
de reservo inspiratoria (2500 mi)= 6000 mi. {2MIR).

5 -----------------¡------ ------~--------------1--· ----· CPT

4 VRI

cv
3
CT Normal Res1ridivo

En el patrón funcíono/ restrictivo hay disminución de la capacidad pulmo-


2 ·--- --1- nar total a expensas de disminvción del volumen residval y de la capaci-
VRE dad vito/.

i ~~r------------------------ ----------~-- - ---- ~


CFR
VR

La espirometrfa simple mide /os volúmenes est6ticos. Se consideran nor-


males valores entre el 120 y el 80 % de los previstos.

, REPASO

VOLÚMENESY CAPACIDADES
VRI 2.500 mi CI
CV 4.500 mi VT 500 mi 3.000 mi CPT
VRE 1.500 mi CRF 6.000 mi
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VR 1.500 mi 3.000 mi

Cifoesco/iosis .
CURSO INTieNSIVO MIR AsTURIAS II
MIR 03 (7539): iCuóndo está indicada la medición de volúrne- ~ REPASO: ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
- nes pulmonares (capacidad pulmonar total y volumen residual)? • RESTRICTIVAS EXTRA-PARENQUIMATOSAS
l . En TODOS los pacientes con obstrucción crónica al flujo
Restrictivas - EXTRAPARENQUIMATOSAS
aéreo la primera vez que se les hace estudio funcional.
2. En los pacientes en los que se sospecho restricción! 1. Neuromusculares
3. En pacientes con patología neuromuscular. Disfunción inspiratorio
4. En los sujetos fumadores para detectar alteraciones no ob- Debilidad / parálisis diafragmática (MIR).
servables en la espirometría convencional. Disfunción inspiratoria + espiratoria
5. En los osmóticos en fases de inactividad clínica, para dife- Miastenia grave (MIR).
renciarlos de los pacientes con bronquitis crónica o enfise-
Síndrome de Guillain-Barré (MIR).
ma.
Distrofias musculares (MIR).
lesiones de la columna cervical (MIR).
, REPASO: ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
. RESTRICTIVAS PARENQUIMATOSAS
2. Enfermedades de la pared torácica
Disfunción inspiratoria
Restrictivas - PARENQUIMATOSAS
Cifoescoliosis.
Sarcoidosis (MIR).
Obesidad.
Fibrosis pulmonar idiopática (MIR).
Disfunción inspiratoria + espiratoria
Neumoconiosis (MIR).
Espondilitis anquilosante (MIR).
Enfermedad intersticial inducida por fármacos.
Enfermedad intersticial inducida por radiación. MIR 98 (5688): En un paciente se muestra una insuficiencia
ventilatoriq con fallo global tonto en lo inspiración como en la
espiración. Señale en qué situación clínica de las siguientes NO
se produce esta circunstancia:
l. Espondilitis anquilosante.
2. Parálisis diafragmática.•
3. Miostenio grovis.
4. Síndrome de Guillain-Borré.
5. Distrofias musculares.

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, REPASO

CARACTERÍSTICAS DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS SEGÚN SU PATRÓN DE FUNCIÓN PULMONAR


Enfermedades CPT VR CV FEV /CVF PIM PEM
Obstructivas N/ t t -1- -1- N N
Restrictiva -!- -!- -!- N / t N N
parenquimatosa
Restrictiva extraparenquimatosa inspiratoria -!- N /-!- -!- N -!- / N(*)
Restrictiva extraporenquimatosa inspiratoria + espiratorio -!- i -!- Variable -!- / N(•)
(*) Reducido si se debe a debilidad de los músculos respiratorios, y normal (N) si se debe a rigidez de la pared torácico

CPT: capacidad pulmonar total, VR: volumen residual, CV: capacidad vital, FEV1 / CVF: índice de Tiffeneau, PIM: presión inspiratorio
máxima, PEM: presión espiratoria máxima. la PIM y la PEM valoran la fuerza muscular desarrollado en una inspiración o espiración
- forzada contra una vía aérea ocluido.

2.2. Espirometría forzada


_ Mide volúmenes dinámicos (en relación al tiempo).

la enfermedad pulmonar obstrudivo cursa con índice de Tiffeneau


A. VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL PRIMER
<70%. (2+)
SEGUNDO (FEV1 O VEMS)
- Está disminuido por deboio del 80 % del valor de referencia en
D. FEV25•75" (VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO MEDIO)
- los obstrucciones (5MIR).
Cuando la FEV1 previsto tras cirugía torácico de resección pulmo- • Es el parámetro más sensible poro detector obstrucciones
incipientes en vías de menos de 2 mm de diámetro (MIR)
nar es inferior o 800 mi, la mortalidad perioperotoria se incre-
mento mucho, por lo que generalmente no se considero al pa- (asma leve, primero alteración obstrudiva de los fumadores,
etc.).
ciente candidato o cirugía (MIR).
• Lo primero alteración que se produce en el bronquítico cróni-
co es lo disminución de los flujos mesoespiratorios.
B. PRUEBA BRONCODILATADORA
Se utiliza paro evaluar el efecto de la medicación broncodilata-
MIR 00 FAMILIA (6488): En lo enfermedad pulmonar obstructiva
- doro en la insuficiencia respiratoria obstructiva y en la hiperreac-
incipiente originado en lo pequeño vía aéreo. lo medida más
tividod bronquial.
Se considero pruebo positiva si hoy un aumento del J 2% y más sensible de las que recoge la espirometrío es:
de 200 mi del VEMS tras lo administración de un broncodilata- l. Capacidad vital forzada.
fl.J 2. Volumen espiratorio forzado por segundo.
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dor. ( if f! 3. Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capaci-


dad vital.*
C. FEV, / CAPACIDAD VITAL FORZADA (INDICE DE
4. Relación entre volumen espiratorio forzado por segundo y
TIFFENEAU)
- Es el parámetro espiratorio más útil en lo obstrucción. Normal- capacidad vital forzada.
mente es del 80% o 0,8. Está disminuido en lo obstrucción (menos 5. Capacidad vital.
....._ del 70%, 4MIR) y es norma/ en lo restricción (superior al 70%,
MIR).
l iv. M!rooos COMPLEMENTAl<IOSOE DIAGNÓSTICO

E. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA OBSTRUCTIVA


, REPASO
• Las alteraciones obstructivas se caracterizan por uno dificul-
tad poro el vaciamiento pulmonar, que se traduce en un
El valor normal del. .. Es ...
aumento de la capacidad pulmonar total (2MIR}, o expensas
de un aumento del volumen residual (3MIR), estando lo ca- 500 mi (MIR).
Volumen corriente
pacidad vito/ normal o disminuida (2MIR).
• Los volúmenes din6micos (FEV,, FEV25•75) est6n muy disminui- Volumen de reservo
2.500 mi.
dos (4MIR}. inspirotorio
• El índice de Tiffeneau est6 disminuido (3MIR). Volumen de reservo
1.500 mi.
• Son enfermedades obstructivos el EPOC (bronquitis crónica, espiratorio
enfisema), el asma, /os bronquiectasias y /o bronquiolitis Volumen residual l.500ml.
obliterante (MIR).
Capacidad inspiratorio 3.000 mi.
Capacidad residual
3.000 mi.
funcional
Capacidad vital 4.500 mi.
Capacidad pulmonar
6.000 mi.
total
Indice de Tiffeneau Superior al 80 % (4MIR).
VEMS Superior al 80 % (5MIR).
CPT

CPT CRF
2.3. Dilución gases inertes (HEN2},
planimetría de la radiografía de tórax y
pletismogrofía corporal.
Estos tres métodos se utilizan poro calcular el volumen residual,
único volumen que no puede conocerse por espirometría simple.
Normal Obs1rucci6n
A. DILUCIÓN DE GASES INERTES {HELIO)
En el potrón funciono/ obstrudivo hoy aumento de lo copocidod pulmonar El helio no difunde por la membrana olveolocapilar, por lo que
total, a expensas de aumento del volumen residual. La capacidad vito/ se utilizo poro ca/cu/ar el volumen residuo/ y, junto con los datos

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est6 normal o disminuida. de la espirometrío simple, lo capacidad residual funcional y
capacidad pulmonar total. La medición del volumen residual y de
1/ REPASO lo capacidad pulmonar total estó indicada en los pacientes en /os
que se sospecho restricción (MIR).
CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS PRUEBAS a. VOLUMEN RESIDUAL DISMINUIDO
FUNCIONALES RESPIRATORIAS EN LA OBSTRUCCIÓN Y En la restricción de causa pulmonar el volumen residual
RESTRICCIÓN está disminuido (MIR) (y más aún lo capacidad pulmonar -
total).
Obstrucción Restricción
b. VOLUMEN RESIDUAL AUMENTADO
Normal o dismi-
VEMS Disminuido. • Obstrucción:
nuido.
El volumen residuo/ está aumentado por atrapomien-
Normal o aumen- to aéreo en los obstrucciones {2MIR) (hoy mucho difi-
Tiffeneau Disminuido. todo. cultad poro /o espiración). Lo capacidad pulmonar
CPT Aumentada. Disminuida. total es normal o está aumentado también por dicho
motivo.
MIR 01 {7001 ): ¿cuól de las siguientes alteraciones espirométri- • Restricción de causa extropulmonar con disfunción
cas NO indico uno patología bronquial obstructivo? inspiratoria y espiratoria:
1. Disminución de lo capacidad pulmonar total.* (Miostenia, espondilitis anquilosante).
2. Aumento del volumen residual pulmonar.
3. Disminución de /o relación FEV1 / FVC. B. PLANIMETRÍA DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
4. Disminución de la capacidad vital.
5. Depresión del FEV25•75• Visión posleroanterior Visión lateral

MIR 04 {7799): Un paciente tiene un volumen espiratorio en el


primer segundo, (FEV1) <60% de lo previsto después de bronco-
dilatodores y lo relación entre el FEV1 y lo capacidad vital inspi-
ratoria (FEV, / FVCJ es del 78%. El patrón espirométrjco corres- 111 -
ponde o:
l. Tiene uno obstrucción leve.
2. Tiene una obstrucción moderada.
3. Tiene una obstrucción severo.
-c
u 4. No tiene obstrucción.* (Nota: el FEV1 / CVF en lo obstrucción es
-~o
G inferior ol 70%).
s. Podemos concluir que tiene uno fibrosis pulmonar. (Noto:
1- este paciente tiene un patrón restrictivo, pero no sobemos si es por
-~o fibrosis o por otro causo).
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o"" @Cl.lr90 lntmsi, a MlR Asturias

Planimetría de lo rodiogrofío de tórax: Dos radiografías (PA y loterol) en


o6
-~o inspiración máximo, se dividen en 5 segmentos elípticos paro el cálculo
g de la copocidod pulmonar total.
o
~
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u,
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Espirolorio
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS II
C. PLETISMOGRAFfA CORPORAL
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Flujo
(Us)

Obstrucción
Extra-torácico

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© Curso Intensivo MIR Asturias lnspirotorio


Durante este estudio el paciente presiona con las manos las mejillas para
impedir que éstas se inflen y desinflen durante la respiración.
Curvos flujo/ volumen en obstrucción
MIR 05 (8059); Un paciente de 58 años de edad, no fumador.
de víos respiratorios.
con disnea y tos, es enviado al neumólogo. Lo historio clínica
revelo catarros invernales prolongados, con tos y expectoración, 2.5. Capacidad de transferencia CO
desde hoce l O años. Lo situación funcional ha sido muy bueno
- hasta hace unos seis meses. En este período ha aparecido dis-
(DLCO SB)
nea progresiva, que en la actualidad es de pequeños esfuerzos. Valoro lo difusión pulmonar o partir de la captación de CO (gas
La tos es improductiva. En lo exploración se aprecian cianosis que difunde de formo parecido al 02 o través de lo membrana
- central. acropaguios. disminución de la movilidad respiratoria. olveolocapilor). El C01 difunde 20 veces mejor que el 02 por lo
sibilancias espiratorias y prolongación del tiempo espiratorio. En membrana.
la misma consulta se realiza una espirometría que muestro los Poro realizar lo pruebo se inspira uno pequeña cantidad conoci-
siguientes resultados; Capacidad vital 40% del valor teórico, do de CO mezclado con aire, se mantiene en los pulmones
volumen espiratorio máximo en 1 segundo (FEV1) 70% del valor durante l O segundos y se mide lo cantidad que queda en el aire
- teórico, el FEV25•75 es 66% del teórico. ¿cuál, entre las que se espirado. El CO que folta ha difundido por lo membrana alveo-
enumeran o continuación es lo siguiente pruebo o realizar que

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locapilor y se ha unido o lo hemoglobina. La DLCO es la canti-
mejor podría aclarar lo alteración funcional encontrada? dad de CO absorbida por minuto y por mm de Hg. de gradiente
- l. Radiografía de tórax, PA y lateral. de presión entre o/ a/veo/o y la sangre capilar. Habitualmente su
2. Citología de esputo. valor es de 20 mi / min.
3. Medición de volúmenes pulmonares por pletismografía.• En la difusión del oxígeno o nivel pulmonar influye la ventilación
4. Espirometría con broncodilotodores. alveolar, los características de la membrana alveolo - capilar, la
5. Hemograma, bioquímica sérico, estudio inmunológico. perfusión copilar pulmonar y la hemoglobina [MIR).
Noto: Se trola de un paciente con enfermedad pulmonar crónica.
La clínica no es clara.
• Hoy datos que apuntan hacia uno enfermedad obstrudivo (tos y ex-
pectoración desde hoce años, sibilancias espiratorios y prolongación
del tiempo espiratorio, compatibles todos ellos con enfermedad obs-
trudiva), pero hay ausencia de hábito tobéquico, que nos debe hacer
dudar de este diagnóstico. Las acropaquios no son frecuentes en el
EPOC, siendo sus tres causas m6s frecuentes la fibrosis pulmonar. el
cáncer de pulmón y las bronquiectosios.
• Los datos clínicos m6s recientes (de los últimos 6 meses) apuntan
hacia una posible fibrosis pulmonar (la tos se ha hecho seca, hay dis-
nea de pequeños esfuerzos, cianosis y acropaquias) .
.-., • Los datos de la exploración funcional también apuntan hacia uno
enfermedad restrictivo. Lo capacidad vital está muy disminuido (40%
de lo normal, aproximadamente 1,8 L). el FEV1 disminuido (70% del
normal. aproximadamente 2,5 L), el FEV25•7s disminuido (66%), pero el
índice de Tiffeneau está aumentado (es, aproximadamente, de 2,5 /
1 .8= 1.38 ó138%), lo que nos debe hocer sospechar uno restricción y
descarto lo obstrucción. Poro confirmar lo sospecho de enfermedad
" restrictivo hay que conocer el volumen residual por plelismogrofía cor-
poral (si lo enfermedad es restrictivo el volumen residual estará dismi-
nuido, mientras que en las enfermedades obstrudivos esl6 aumento·
do, por otropomiento aéreo).

2.4. Curvas flujo-volumen


A. DIFUSIÓN AUMENTADA
Miden los flujos máximos o distintos volúmenes pulmonares. Se
En los síndromes de hemarrogio pulmonar (2MIR) (síndrome de
utilizo poro el estudio de lo obstrucción de vías aéreos centrales.
Goodposture) lo extravasación de hematíes proporciona hemo-
globina "extra" poro captar el CO.
B. DIFUSIÓN DISMINUIDA
• Enfermedades que engruesan la membrana alveolar: fi.
brosis intersticial (3MIR), sarcoidosis (MIR), edema pulmo-
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nar (3MIR).
• Enfermedades con reducción del área de la membrana
olveolocapilar: e/ enfisema (l OMIR), postneumoneclomía.
• Enfermedades con disminución del volumen sanguíneo o
del número de eritrocitos circulantes por los capilares al-
veolares: Embolia pulmonar (3MIR), hipertensión pulmo·


nor primaria (MIR), anemia .
3.2. Biopsia pleural percutánea
Biopsia "a ciegas". Indicada en el diagnóstico del derrame tuber-
El enfisema curso con disminución de lo difusión de monóxido de culoso (2MIR).
carbono (DLCO) (10+)

MIR 02 (7276): ¿cu61 de los siguientes respuestoses cierto con


respecto o lo pruebo de difusión de monóxido de carbono (Oleo
ó Tlcol en pacientes con uno espiromelrlo con patrón obstructivo
y antecedentes de haber fumado? (Noto: EPOC)
1 . Lo pruebo de difusión bajo se correlaciono muy bien con el
grado de enfisema.*
2. Lo pruebo de difusión baja es característicodel asma.
3. Lo pruebo de difusión sólo está bajo en los pacientes con
hipoxemio.
4. La pruebo de difusión sirve para distinguir si lo obstrucción
es de los vías aéreos centrales o periféricos.
5. Lo pruebo de difusión de monóxido de carbono se uso poro
identificar aquellos que siguen fumando.

2.6. Gasometría arterial


El estudio de los gases sanguíneos debe realizarse en sangre
arterial, generalmente por punción de la arteria radial o de lo 3.3. Toracoscopia
humeral.
Se considera que existe Insuficiencia respiratoria cuando la Pa02 Introducción de un toracoscopio en la covidad pleural que per-
es inferior a 60 mm Hg. (MIR) y/o la PaC02es ~ 50 mm Hg. mite biopsia pleural dirigida, pleurocentesis, y biopsia pulmonar.
La PaC02 informo de lo ventilación alveolar del paciente (se Ante un paciente con cáncer de pulmón y un derrame pleural tipo
eleva en las hipoventilaciones (2MIR). exudado con citología negativa está indicada una toracoscopia
para descartar afectación pleural tumoral (MIR).

3. Punción biopsia torácicas


3.1. Toracocentesis

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Punción justo por encimo de lo costilla para evitar vasos y nervios
intercostales, que van en el surco inferior de las costillas.

.----....
La toracoscopia se utilizo cuando la toracocentesis y lo biopsia pleural
cerrado no han permitido llegar al diagnóstico de uno enfermedad
pleural.
3.4. Punción pulmonar transparietal
espirativa
Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) con control radioscó-
~~ pico o TAC.
©CutSOlntensivo MIR Asturias
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Punción pulmonar transporietol ospirotivo.

A INDICACIONES
©Curso Intensivo MIR Asturias 2006 • Cáncer pulmonar periférico (MIR) (citología).
Los punciones torácicas deben reo/izarse inmediatomente por encima de • Patología infecciosa de riesgo (microbiología de neumonías).
las costillas paro evitar los vasos.
Es la prueba con menos fo/sos positivos poro el diagnóstico


de neumonía bacteriana (MIR).
CURSO INTENSIVO MIR ÁSTURIAS II
3.7. Mediastinoscopia cervical
B. CONTRAINDICACIONES
• Hipertensión pulmonar y coagulopatía (riesgo de sangrado). • Método de elección para biopsias de ganglios linfóticos me-
• Enfisema bulloso ó gran otrapamiento aéreo (riesgo alto de diastínicos (2MIR) (excepto los localizados en lo parte superior
neumotórax). izquierda del mediastino, MIR).
C. COMPLICACIONES • Los complicaciones mós frecuentes son lo lesión del nervio
La complicación mós frecuente es el neumotórax (10%). Hemopti- recurrente izquierdo y la infección de la herido quirúrgica.
sis. • los complicaciones mós graves son la hemorragia y la me-
diostinitis.
- MIR 1 O (9323): Pregunta vinculada o la imagen nºl 5. Paciente • Toda adenopatía mediastínica de mós de J cm descubierto en
de 65 años, fumador de 40 cigarrillos al día durante treinta y el estudio previo a la intervención del cóncer de pulmón, re-
cinco años. Diagnosticado de tuberculosis cavilada en lóbulo quiere biopsia por mediastinoscopia o mediostinostomía
superior derecho a los 20 años de edad, tratada. Acude a con- (2MIR). Hoy en día, la Tomografía por Emisión de Positrones
sulta por dolor costal derecho, de bajo intensidad que mejora (PET) sirve poro averiguar si estos adenopatías son tumorales
con analgésicos y, desde hace diez dios, tos mucopurulenta con o no, evitando así lo realización de estos pruebas invasivos.
sensación distérmica. Radiología: masa en cara costal del lóbulo
• En el estudio de extensión de un paciente con un cóncer de
superior derecho con cavitación central. la broncoscopia no
pulmón y parálisis completa del nervio recurrente no estó ios-
demuestra lesión a la visión directa. Cuál de los siguientes pro-
tificada la mediastinoscopia, por ser un coso irresecable
- cedimientos tendría un mayor rendimiento diagnóstico con me-
(MIR).
nor incomodidad poro el paciente, en el coso de que la lesión
' no fuera resecable: • Si en lo biopsia de adenopatías mediastínicos aparecen gro-
IMAGEN 11 nulomas, pueden deberse a tuberculosis (gronulomas coseifi-
cantes, MIR), sarcoidosis (granulamos no caseificantes, 3MIR),
beriliosis (granulomas no caseificantes), etc.

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l. La citología exfoliativa.
2. La biopsia por videotoracoscopia. \
3. La toma de muestra por punción para cultivo microbiológi-
co.
4. La biopsia transparietal con obtención de cilindro tisular.*
5. Mediastinoscopia y biopsia.

3.5. Punción intercricoidea


Para tomas para estudios bacteriológicos (absceso pulmonar ~,I¡
- 2MIR, ele.). Es la parte de la vía respiratoria más cercano a la @CW'SOl~n~\'OMIR Asmri.u

piel, y por ser relativamente fácil el acceso a su través, es el Mediastinoscopia.


lugar donde se realizo lo cricotirotomía.
3.8. Mediastinostomía anterior paraesternal
La aspiración transtraqueal, muy usada hace varios decenios,
raramente se reo/izo en lo actualidad (alta sensibilidad pero baja izquierda
especificidad).
Poro biopsia de tumores pulmonares de lóbulo superior izquierdo,
ganglios de la porción proximal del bronquio izquierdo (MIR),
ganglios subaórticos y anteriores (no accesibles con mediastinos-
Aerobios/ onoerobtos
copia cervical).
Lavado nosol:\Q. JO'/ 101-10' por mi

Solivo: 107-10' / 10"-10' par rnl


Superficie dental: 1 O' / I O' por mi
Raspados gingivoles: 107 / 107 por mi
Contominodo

Eslóril

Recvento de lo microfloro endógeno en distintos locolizociones de los vías


respiratorias o/los. Por debajo de la glotis, la vía respiratoria debe ser
estéril.
~.&
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3.6. Biopsia pulmonartransbronquial ©Curso Intensivo MTR Asturias


Los ganglios subaórticos y de /o región proximal del bronquio izquierdo no
Permite la toma de biopsias desde el broncoscopio. Indicado en son accesibles por mediastinoscopia.
enfermedades pulmonares difusos (linfangitis carcinomalosas,
sarcoidosis con afectación parenquimatoso, MIR, neumonía por
Pneumocystis corinii, MIR -ahora Pneumocystis jiroveci- y tumo-
res no visibles con el broncoscopio {bojo control radioscópico) .
l rv. MCTooos COMPlEMENTA"º' DE D"'3N6snco

, REPASO

El método diagnóstico de
Es...
elección en...
Derrame pleural tuber-
Biopsia pleural (2MIR).
culoso
Biopsia de ganglios
Mediastinoscopia cervical (2MIR).
mediostínicos
Biopsia de ganglios de lo
Mediostinostomía anterior paraes-
porción proximal del
ternal izquierdo (MIR).
bronquio izquierdo
Granulomatosis de We-
Biopsia pulmonar (MIR).
gener
Biopsia cutánea (lupus pernio) o
Sorcoidosis pulmonar (biopsia transbronquial
por broncoscopio, MIR).
Fibrosis pulmonar Biopsia pulmonar tronsbronquiol o
idiop6tica por minitoracotomía.

~ REPASO

Enfermedades pulmonares con granulamos:


Tuberculosis (MIR).
Sorcoidosis (3MIR).
Alveolitis alérgico extrínseco (MIR).
Beriliosis (MIR).
Histoplasmosis {MIR).
Granuloma eosinófilo {MIR).
Gronulomatosisde Wegener (MIR).

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Gronulomotosis de Churg-Strouss (MIR).
Gronulomotosis linfomotoide (MIR).
Granulomatosis y ongeitis linfocítico benigno.

4. Broncosco ia
4.1. Broncoscopio rígido
Poro hemoptisis masivo, extracción de cuerpos extraños y tumores
obstructivos centro/es.

~-lió
© Curso Intensivo MlR Asturias 2006
Mediostinostomío anterior poroesternol izquierdo para acceder a adeno-
patías en lo región suboórtico o en la zona proximal del bronquio princi-
pal izquierdo.

3.9. Biopsia pulmonarpor minitoracotomía


Máximo rentabilidad diagnóstico.
Indicado cuando han fracasado otras técnicas menos agresivas:
• Nódulo pulmonar solitario en el que no se ha podido excluir
malignidad (MIR).
• Enfermedad pulmonar progresivo y sintomático (MIR):
• Fibrosis pulmonar idiop6tico (MIR).
• Alveolitis alérgica extrínseco (MIR).
• Gronulomotosis de Wegener (MIR).
• Infiltrados pulmonares múltiples no filiados (MIR).
• Granulomotosis alérgico de Churg-Strouss (MIR). -#,1¡
Ocurso1r11emh'<>MIR Asluriil$
• Infiltrados pulmonares en inmunodeprimidos (MIR).
• Aspergilosis invasivo (MIR). Broncoscopio rígido.

4.2. Broncoscopioflexible
Es el utilizado normalmente. Complicaciones serias: 0,08%.
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Mortalidad: 0,01 % (1 de codo l 0.000). Permite llegar hasta


bronquios segmentorios-subsegmentorios.


CURSO INTENSlVO MIR AsTURIAS II

Broncoscopio flexible.

t
11M1numh~,,, 1 m @Wiliiihhhub

e Dhlh,iiftiNl

Broncoscopio flexible.

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~·~© Curso lntensivo MIR Asturias 2006
Indicaciones diogn6sticos del broncoscopio flexible: punción aspiración,
biopsia y cepillado con catéter telescópico para estudios citológicos o
microbiológicos .

-e-, Pinza de biopsia transbronquial: indicada en sospecho de carcinoma o en


enfermedades pulmonares difusas.

A. INDICACIONES DIAGNÓSTICAS
• Sospecha de carcinoma o lesión endobronquial (3MIR).
• Enfermedad pulmonar difusa: linfangitis carcinomatosa,
carcinoma broncoalveolar, tuberculosis miliar, neumonía
por Pneumocystis (MIR), citomegolovirus, sorcoidosis
(MIR), alveolitis alérgicas extrínsecas, neumoconiosis, his-
tiocitosis X, linfongioleiomiomotosis y amiloidosis.
• Infección en inmunosuprimidos o enfermos de o/to riesgo.
• Broncogrofía selectivo paro bronquiectosios.

1~
©Curso Intensivo MIR Asturias 2005 /.
,
Broncoscopio flexible.

' . -- . -- -- --.-- --- - --· '=" -~6u


~ repeMIR - - - ~ ;~
'6~
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Ante la sospecha de un tumor pulmonar se debe realizar broncos-


copia con toma de biopsia para valorar el subtipo celular. (4+) O
o¿s
B. INDICACIONES TERAPÉUTICAS .s
e,
• Hemoptisis importante (bloqueo del bronquio sangrante so
con catéter hinchable). ~
• Aspiración del tapón mucoso en los ate/ectasias (MIR). ~
w
z
• Intubación dificultosa .
• IV. M!rooos COMPLfMENTARIOSDEOIAGNÓSTICO

• Extracción de cuerpos extraños pequeños. • Se considera positiva uno induración de la zona de inyección
• Proteinosis alveolar (lavado alveolar, MIR). introdérmico de PPD, o los 48-72 horas mayor o igual a 5
• Drenoje de un absceso pulmonar. mm. Actualmente, en vacunados con BCG, también se consi-
dero positivo por encima de 5 mm en pacientes con alto
riesgo de enfermar {antiguamente el límite estaba en 14 mm
, REPASO 2MIR).
• Su positividad indico infección, NO enfermedad tuberculoso
El método diagnóstico de Es ... (4MIR).
elección en...
Broncoscopio con cepillado con
Neumonía nosocomial
catéter telescópico.

El Montoux o prueba de lo tuberculino indica infección tuberculosa


C. CONTRAINDICACIONES
(no enfermedad). (4+)
• Realización por personal inexperto.
• Hipoxemia severa. MIR 97 FAMILIA (511 O): Señale la respuesta FALSA en relación
• Arritmias cardiacas graves e infarto de miocardio recien-
con la prueba tuberculínico (Montoux):
te. 1 . Existen falsos positivos por vacunación con BCG.
2. los positividades dudosas PUEDEN ser debidas o infecciones
por otras micobocterios.
3. lo positividod se mide por la induración.
4. PUEDEN existir fo/sos negativos por causas técnicos.
5. Lo tuberculina mide el grado de inmunidad frente a la tu- -
berculosis.*

• Pueden existir falsos negativos por causas técnicas, inmuno-


depresión (MIR), infecciones muy recientes, infección hoce
mucho tiempo {MIR), tuberculosis miliar (3MIR), etc.
• Pueden existir falsos positivos por vacunación con BCG, infec-
ción por micobocterios no tuberculosos {MIR), etc.
• Las positividodes dudosos pueden ser debidos o infecciones
por otros micobocterios (MIR).
• la hipersensibilidad tuberculínica va otenuóndose con el

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tiempo (efecto debilitador, "warning effect"), de forma que -
un paciente infectado hace tiempo puede dar negativo en la _
~JI¡ prueba de lo tuberculina {falso negativo). El fenómeno de
©Curso lntt'mivu MIR Asturias
booster o "empuje" explicaría que un fo/so negativo en una
Aspiración de un tapón de moco que ha provocado una otelectosio desde primera prueba de la tuberculina, dé positivo al repetir lo
el broncoscopio. pruebo uno semana después por el efecto de estimulación de
lo primera prueba (2MIR).
5. Test cutáneos
5.2. Test de Kveim
5.1. Tuberculina (reacción de Mantoux) Utilizado en el pasado en el diagnóstico de la sarcoidosis (MIR).
• En la prueba de la tuberculina se rea/iza uno inyección in- Consiste en la inyección intradérmica de antígeno de bazo sor-
tradérmica (no subcutáneo) de PPD (MIR). coide humano y posterior biopsia del nódulo (varias semanas
después, MIR), buscando gronulomas de células epitelioides.
5.3. Antígeno de aspergillus
En la aspergilosis broncopulmonar alérgico se produce una reac-
ción inmunológico inmediato (tipo /, criterio mayor, 2MIR) y semi-
rretardada (tipo 111, criterio menor) al antígeno de Aspergillus.

5.4. Otros test cutáneos


Antígenos para histoplamosis, coccidiomicosis, blastomicosis,
triquinosis, toxoplosmosis y antígenos implicados en las neumoni- -
tis por hipersensibilidad (MIR).

6. Examen de es uto
• Una vez obtenido el esputo se deberó teñir (Gram, Zielh-
Neelsen, etc.) buscando el agente etiológico de la infección
pulmonar.
• lo tinción de Gram de las muestras de esputo, observada
En la prueba de la tuberculina se realiza una inyección intradérmica (no inicialmente con poco aumento a fin de determinar el grado
subcutónea) de PPD. La prueba de la tuberculina se considera positiva, en de contaminación por células epiteliales escamosas, es im-
España, por encima de 5 mm de induración a las 48-72 horas de la portante en la evaluación del paciente con neumonía. El es-
inyección.
puto de las vías respiratorios bajas se diferencia de la saliva
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por la presencia de menos de 1 O células epiteliales y más de


• Reacción inmunológica tipo IV (hipersensibilidod mediada por 25 leucocitos por campo.
células).
• Se puede utilizar cuando se desea estudiar /o capacidad de
• El material expectorado a menudo está contaminado por
bacterias potencialmente patógenos que colonizan las vías
respuesta de los linfocitos T (2MIR). respiratorias superiores y, en ocasiones, las inferiores, sin
• Después de la infección inicial, lo reacción de hipersensibili- provocar enfermedades en realidad.
dad celular en lo tuberculosis pulmonar se desarrolla entre
dos y diez semanas (MIR). • Ciertos patógenos pulmonares muy frecuentes, toles como
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS II
anaerobios, Mycoplasma, Chlamydio, Pneumocystis, mico- 7.2. Indicaciones diagnósticas
bocterias, hongos y Legionella, no pueden cultivarse con los
métodos de rutina. A ANÁLISIS CELULAR Y MICROBIOLÓGICO:
• Se ha calculado que los métodos habituales de procesado En los pacientes inmunodeprimidos, el BAL es la técnico de elec-
en el laboratorio permiten obtener el patógeno pulmonar en ción paro lo va/oración de los infiltrados pulmonares, sean o no
menos del 50% de las muestras de esputo expectorado en de etiología infecciosa.


los pacientes con neumonía bocteriémica. a. NEUTRÓFILOS AUMENTADOS:
El diagnóstico de seguridad de tuberculosis se hoce por Fibrosis pulmonar (MIR). Asbestosis. Histiocitosis X. Bron-
cultivo (MIR), de M. tuberculosis. En la próctico, dado lo de- quiolitis obliterante (MIR). Sarcoidosis (en los casos de
mora con que se dispone del cultivo (en ocasiones, mós de evolución hacia fibrosis pulmonar).
un mes), es suficiente con disponer de una baciloscopio
(MIR), si se acompaña de clínica y/o radiología sugestiva de
tuberculosis. Se recomiendan tres muestras de esputo en días
consecutivos (MIR).

Neutrófilo.

- A ESPUTO INDUCIDO b. LINFOCITOS AUMENTADOS:


Cuando se sospecho neumonía por Pneumocystis corinii (2MIR), Sarcoidosis (CD4, 2MIR). Beriliosis (CD4)._ Alveolitis alér-
se puede teñir una muestra de esputo inducido por lo inhalación gica extrínseca (CD8, MIR).
de un nebulizado de suero salino hipertónico, buscando el pro- c. EOSINÓFILOS AUMENTADOS:
tozoo. Fibrosis pulmonar (MIR). Asbestosis. Eosinofilia pulmonar.
d. MASTOCITOS AUMENTADOS:
Alveolitis alérgicos extrínsecas.
7. Lavado broncoalveolar BAL) e. CÉLULAS NEOPLÁSICAS:

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Neoplasias difusos (carcinoma broncoalveolar, linfangitis
7.1. Técnica carcinomatosa).
Tras enclavar el fibrobroncoscopio se instilan 100 mi de suero f. CÉLULAS DE LANGERHANS:
salino y se aspira. Con ello se obtienen entre l y 3 mi del líquido
En la histiocitosis X hay más de un 3 % de células de Lan-
de revestimiento alveolar, que puede ser analizado desde el gerhans (MIR).
punto de vista celular, microbiológico, bioqulmico y mineralógi-
B. ANÁLISIS BIOQUÍMICO
co.
En condiciones normales, el BAL se compone mayoritariamente a. ASBESTOSIS:
de macr6fogos alveolares (80-90%). Cuerpos de asbesto.
b. NEUMONÍA LIPOIDE:
Macrófagos cargados de groso en pacientes que han as-
pirado aceites.
c. PROTEINOSIS ALVEOLAR:
Material eosinofílico PAS positivo, bioquímicamente muy
parecido o/ surfactante (MIR).

C. ANÁLISIS MINERALÓGICO
Enfermedades ocupacionales .

-4-~ ., REPASO
©Cuno ln1ensivo MIR Asturias
En condiciones normales, el BAL se compone moyoritoriomente de mocró-
El método diagnóstico de Es ...
fagos o/veo/ores. elección en ...
Tuberculosis sin producción Broncoscopio con BAL y biopsia
de esputo tronsbronquial.
Infiltrados pulmonares en
Broncoscopia con BAL.
inmunodeprimido
Glóbulo rojo
Neumonía por Pneumocystis Tinción del esputo inducido
corinii (2MIR) y broncoscopia con BAL).

7 .3. Indicaciones terapéuticas 6u


Proteinosis alveolar con insuficiencia respiratorio severo (MIR). -~
Extracción de secreciones.
[l.
-~o
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:::>
!!E
u
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ca
.s
El diagnóstico y tratamiento de lo proteinosis alveolar se realizo 8
con lavado bronco-alveolar. (2+) ~
El resto de los células son linfocitos (12%), neutrófilos (1%), eosinófilos y :,
w


mostocitos (menos del 1 %). z
l ,v. MMDOS COMP.eMENTARIOSDE DIAGNósr,co

8. Cateterización de la arteria
ulmonar

·~&'~
(
·~\
\
-
'
1

Cateterización de la arteria pulmonar.

4+.&
©Curso Intensivo MIR Asturias
Se utiliza un tubo endotraqueal de dable luz para intubar un pulmón (y
ventilar al paciente) y simult6neamente poder lavar el otro pulmón.

4.n.
©Curso Intensivo MJR Asturias

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Circulación pulmonar.

A. TÉCNICA
• Se introduce un catéter de Swan-Ganz desde una vena pe- -
riférica (basílica, yugular, subclavia o femoral) hasta la aurí-
cula derecho. Se inflo un boloncito en el extremo del catéter,
lo que permite avanzarlo, guiado por el flujo songuíneo, por
el ventrículo derecho hasta lo arteria pulmonar. El catéter va
conectado a un electromanómetro que permite medir la pre- -
sión en lo arteria pulmonar.
Dos bolsos con un litro de suero salino se conectan ol sistema para petmi-
tir el lavado pulmonar total del pulmón derecho, mientras se mantiene lo
ventilación en el pulmón izquierdo.

-kt·~
©Curso Intensivo MIR Asturias Tomo eléctrico

Catéter de Swan-Gonz.

• Se considera que existe hipertensión pulmonar si lo presión


medio en la arteria pulmonar es> 25 mm de Hg en reposo.
• Lo presión "en cuña" o "de enclavamiento" de los capilares -
pulmonares se mide introduciendo el catéter tanto como sea
posible dentro del árbol arterial pulmonar, o hinchando el
globo en uno arteria pulmonar distal, con lo que se bloqueo -
la presión que ejerce la sangre en la arteria pulmonar y el
catéter puede registrar lo presión venoso o copilar pulmonar.
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En un sistema venoso pulmonar permeable, esto presión re- .


fleje lo presión auricular izquierdo que, o su vez, con uno
válvula mitral normal, reflejo lo presión diastólico del ventrí- -
culo izquierdo.

-
• Durante la coteterizcción se puede medir también el gasto
cardiaco, utilizando la ecuación de fick .

.,

CURSO INTENSIVO MIR AsTURlAS II

~f:B:J
-*JI.
~
©Curso Intensivo MIR Asturias
Catéter de Swan - Ganz: medida de lo presión en lo arteria pulmonar y lo
presión de enclavamiento (copilar).

B. TIPOS DE HIPERTENSIÓNPULMONAR
La utilización del catéter de Swan - Ganz permite clasificar las
hipertensiones arteriales pulmonares en precopilores y postcopi-
- lores.

Presióncopilar
TIPOS DE HIPERTENSIÓN Presiónarterial
pulmonar
PULMONAR pulmonar
("enclavada")
Hipertensión pulmonar Aumentado Normal
precopilor (MIR) (3MIR).
- Hipertensión pulmonar
Aumentada Aumentado
- postcopilor

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- C. HIPERTENSIÓNPULMONAR PRECAPILAR
Puede deberse a los siguientes mecanismos:
o. PORAUMENTO DEL FLUJO SANGUINEO PULMONAR:
Cardiopatías congénitos con shunt izquierdo-derecho
(CIAy CIV).

b. PORAUMENTO DE LAS RESISTENCIAS:


• Por reducción del lecho vascular del pulmón: Embo-
lismo pulmonar (2MIR), enfisema, resección pulmonar,
fibrosis pulmonar, vosculitis, hipertensión pulmonar
primaria (2MIR), etc.
• Por vosoconstricción: Los arterias se constriñen odi-
vamente por el refleio alveolo-arterial en los situacio-
nes en /os que existe hipoxio alveolar: EPOC, enfer-
medad pulmonar intersticial, síndrome de apnea del
sueño, cifoescoliosis, enfermedades neurornusculares,
ascensión o gran altura (MIR), síndrome del distress
respiratorio del adulto (2MIR), etc. También se produce
una vosoconstricción pulmonar reflejo inducido por
factores humorales vasoactivos en algunos cosos de
congestión pulmonar pasivo (estenosis mitro/, MIR,
etc.) y en el embolismo pulmonar.
El factor más importante en /o producción de hiperten-
sión arterial pulmonar es lo hipoxio (MIR).

C. HIPERTENSIÓNPULMONAR POSTCAPILAR
Puede deberse o los si~uientes mecanismos:
o. POR ELEVACION DE LA PRESIÓN EN LA AURÍCULA
IZQUIERDA:
Estenosis mitral e insuficiencia ventricular izquierdo. Lo
causo más frecuente de hipertensión pulmonar postcopilor
es lo insuficiencia ventricular izquierdo (MIR).

b. ENFERMEDADPULMONARVENOOCLUSIVA
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• IV. M!TODOS COMPlfMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO

1.-RADIOLOGÍA DE TÓRAX
• Ningún patrón radiológico es lo suficientemente específico como poro establecer un diagnóstico.
• Signo de lo silueta: la silueta se pierde si hoy uno condensación al mismo nivel que el corazón (lóbulo medio o língulo). La silueto
no se pierde si la condensación estó por detrás del corazón (lóbulo inferior). El contorno del ventrículo derecho se confunde con el
diafragma, correspondiendo o la porte inferior de la silueto cardiaca (MIR).
• Líneas de Kerley: A (ópexl, B (bases),C (cruzadas).
• La proyección lordótica es útil poro ver el ópex (afectado en el tumor de Pancoost, MIR) y el lóbulo medio.
• lo radiografía de tórax en espiración sirve poro ver neumotórax pequeños (MIR) y otropomiento aéreo unilateral por obstrucción
de un bronquio (por ejemplo por un cuerpo extraño intrabronquiol, MIR). En niños menores de tres años con neumonía hoy que
considerar un posible cuerpo extraño en el árbol bronquial (MIR).
• La radiograffa en decúbito lateral con rayo horizontal sirve paro ver derrames pequeños.
• La radioscopia es útil para ver el movimiento paradójico en lo parálisis del diafragma (MIR).
• la arteriografía aórtico es el método de seguridad paro el diagnóstico del secuestro pulmonar (MIR) (segmentos pulmonares
anormalmente vosculorizodos por lo aorta, MIR).
• La TAC es la prueba más sensible para el diagnóstico de bronquiectasias.
• la técnica de elección para la valoración de patología mediastínica es lo TAC y lo RMN (MIR). La RMN está contraindicado en
presencia de prótesis metálicas y marcapasos cardiacos.
• la gommagraffa de ventilación / perfusión era la exploración incruenta más sensible y especifica poro el diagnóstico de embo-
lismo pulmonar (MIR). Una gammagrafío de perfusión normal permife excluir el diagnóstico, por lo que ésto es la primera explora-
ción a realizar (MIR). En el tromboembolismo pulmonar existe un defecto en lo gammagrafío de perfusión con gommografío de
ventilación normal (MIR).
• Lo arteriografía pulmonar es el método de seguridad para el diagnóstico de embolismo pulmonar (método con mayor sensibili-
dad y especificidad, MIR). Ante un paciente con gran sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar, la prueba con mayor valor
predictivo negativo es una arteriografía pulmonar normal (MIR).

2.-PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS


• La espirometría simple mide volúmenes estáticos. No mide el volumen residual.

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• El volumen corriente o Tidal es de 500 mi aproximadamente. El volumen residual es el aire que quedo en el pulmón después de
una espiración máximo (MIR) y aproximadamente es de 1500 mi.
• Lo capacidad inspirotorio (3000 mi) es la sumo del volumen corriente (500 mi) y el volumen de reserva inspirotorio (2500 mi). Lo
capacidad residual funcional (3000 mi) es lo suma del volumen residual (1500 mi) y el volumen de reserva espiratorio ( 1500 mi)
(MIR). Lo capacidad vital (4500 mi) es lo sumo del volumen de reservo espiratorio, el volumen corriente y el volumen de reserva
inspirotorio (MIR). Su valor normal es de 70 ml/kg. La capacidad pulmonar total es lo sumo de los cuatro volúmenes (6000 mi).
• En lo insuficiencia respiratoria restrictivo estón disminuidos los volúmenes estáticos (MIR). En lo insuficiencia respiratoria obstructiva
están disminuidos los volúmenes dinámicos.
• El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1 o VEMS) estó disminuido por debajo del 80% del valor de referencia en
los obstrucciones (MIR). Cuando el VEMS post-operatorio previsto es inferior a 800 mi contraindico la neumonectomío.
• Uno pruebo broncodilotodoro es positiva cuando el VEMS aumento en un 12% y > 200 mi tras el broncodilatador.
• El índice de Tiffeneou (FEV1 / Capacidad Vito! Forzado) es el parámetro espiratorio más útil en la obstrucción. Normalmente es
superior al 70 %. Está disminuido en la obstrucción (MIR) y es normal 6 aumentado en la restricción (MIR).
• El volumen espiratorio forzado medio IFEV25•7Jhl es el parámetro más sensible para detedar obstrucciones incipientes de vías de
menos de 2 mm. de diámetro. La primera alteración que se produce en el bronquítico crónico es la disminución de los flujos me-
soespiratorios.
• El volumen residual está aumentado en los obstrucciones (MIR) y en los restricciones de causo extropulmonor con disfunción inspi-
ratorio y espiratoria. El volumen residual está disminuido en los restricciones de causo pulmonar.
• La medición del volumen residual y de lo capacidad pulmonar total está indicada en los pacientes en los que se sospecho restric-
ción (MIR). lo espirometrío con dilución de gases inertes (HeN2) se utiliza para calcular el volumen residual. El volumen residual se
mide por pletismogrof!o corporal, espirometrío por dilución de gases inertes 6 planimetría de lo radiografío de tórax.
• los curvos flujo-volumen sirven poro el estudio de lo obstrucción de los vías aéreos centrales.
• La capacidad de transferencia de CO sirve poro valorar lo difusión pulmonar. La DLCO está aumentada en los síndromes de
hemorragia pulmonar (MIR). La DLCO está disminuida en lo fibrosis intersticial (MIR), enfisema (MIR), embolia pulmonar (MIR),
edema pulmonar (MIR), anemia, sarcoidosis e hipertensión pulmonar primaria.

3.-GASOMETRÍA
• La gasometría debe hacerse en sangre arterial. Se considera insuficiencia respiratoria uno Po02 menor de 60 mmHg y/o uno
PaC02 mayor o igual a 50 mm Hg.
• Lo PoC02 aumento en lo hipoventiloción (MIR).

4.-PUNCIÓN Y BIOPSIA TORÁCICA


• La biopsia pleural percutónea está indicada en el diagnóstico del derrame tuberculoso (MIR).
• la punción pulmonar transporietol ospirotivo es lo pruebo con menos falsos positivos poro el diagnóstico de neumonía bacteria-
no (MIR). Su complicación más frecuente es el neumotórax.
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• La punción intercricoidea se utilizaba para estudios bacteriológicos (absceso pulmonar, MIR).


• Lo biopsia pulmonar tronsbronquiol está indicado en enfermedades pulmonares difusas.
• Torocoscopio: ante un paciente con cáncer de pulmón y un derrame pleural tipo exudado con citología negativa est6 indicado
uno torocoscopia para descortor afectación pleural tumoral (MIR).

CURSO INrENSNO MIR Asru•AS

Lo mediostinoscopio cervical es el método de elección para las biopsias de ganglios linfáticos mediostinicos (MIR), excepto los
II
localizados en la parle superior izquierda del mediastino (MIR). Toda adenopatía mediastínico de más de 1 cm descubierta en el
estudio previo o la intervención del c6ncer de pulmón, requiere biopsia por mediastinoscopia o med1astinostomla (MIR), o estudio
por PET, para confirmar si es tumoral y permitir el corredo estadiaje del paciente. En un cáncer de pulmón con porólisis completo
del nervio recurrente no estó justificado la mediastinoscopia, por ser un caso irresecable (MIR). Si en lo biopsia de adenopatías
mediostlnicos aparecen gronulomos. pueden deberse o tuberculosis (granulamos coseificontes, MIR), sorcoídosis (granulamos no
coseificontes, MIR), beriliosis (granulamos no coseifíconles), etc.
• Lo mediostinostomío anterior poroesternal izquierdo sirve poro biopsias de lóbulo superior izquierdo, ganglios de la porción
proximal del bronquio principal izquierdo, ganglios subaórticos y anteriores (MIR).
• Lo biopsia pulmonar por minitoracotomfo estó indicada cuando han fracasado otros técnicas menos agresivas.

5.-BRONCOSCOPIA
• Lo broncoscopio rígida esló indicado en hemoptisis masiva, extracción de cuerpos extraños y tumores obstructivos centrales.
• Los indicaciones diagnósticas del broncoscopio flexible son: sospecho de carcinoma o lesión endobronquial (MIR), enfermedad
pulmonar difuso, infección en inmunodeprimido o de alto riesgo y broncogrofío selectivo poro bronquiectasias.
• Los indicaciones terapéuticos del broncoscopio flexible son: hemoptisis importante, aspiración de lapón mucoso en atelectasias
(MIR), intubación dificultosa, extracción de pequeños cuerpos extraños, lavado alveolar en lo proteinosis alveolar (MIR) y drenaje de
un absceso pulmonar.

6.-TEST CUTÁNEOS
6.1. TUBERCULINA (REACCIÓN DE MANTOUXl
• Se realizo con una inyección introdérmico de PPD, no subcutáneo.
- • Lo prueba de la tuberculina se considera positivo con uno induración mayor o igual o 5 mm (MIR) o los 48-72 horas de la inyec-
ción (MIR). Su positividod indica infección, no enfermedad tuberculoso (MIR).
• Es una reacción inmunológica tipo IV. Se puede utilizar cuando se desea estudiar la capacidad de respues1a de los linfocitos T
(MIR). Después de lo infección inicial. la reacción de hipersensibilidad celular en la tuberculosis pulmonar se desarrolla entre dos
y diez semanas (MIR).
• Pueden existir falsos negativos por defectos en la técnica, inmunodepresión (MIR), infecciones muy recientes, infección hoce mucho
tiempo (MIR), tuberculosis miliar (MIR). Positividodes dudosas pueden darse por otras micobacterias.
El fenómeno de booster o "empuje" expltcarla que un falso negativo en uno primera pruebo de la tuberculina, dé positivo al repetir
lo prueba una semana después (MIR).
6.2. ANTÍGENO DE ASPERGILLUS

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• En lo aspergilosis broncopulmonar alérgica se produce una reacción inmunológico inmediato (tipo 1, criterio mayor, MIR) y semi-
rretardado (criterio menor) al antígeno de Aspergillus.

7.-EXAMEN DE ESPUTO
• El estudio del esputo inducido se utiliza cuando se sospecho neumonía por Pneumocystis carinii (MIR).

8.-LAVADO BRONCO-ALVEOLAR
• En condiciones normales el SAL se compone mayoritariamente de macrófagos alveolares. Los neutrófilos aumentan en el BAL en
la fibrosis y lo asbestosis. Los linfocitos aumentan en el BAL en la sarcoidosis (T4) (MIR), beriliosis (T4) y alveolitis alérgica extrlnseca
(T8) (MIR). Los eosinófilos aumentan en la fibrosis pulmonar. En el BAL de la Hisliocitosis X hoy mós de un 3% de células de Lon-
gerhans. En el BAL de lo proteinosis alveolar se obtiene un material eosinofrlico PAS+ muy parecido al surfactante. En la proteino-
sis alveolar con insuficiencia respiratoria severa está indicado el lavado broncoalveolar terapéutico (MIR).
• En el pacienfe inmunodeprimido el BAL es la técnica de elección para valorar los infiltrados pulmonares.

9.-CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR


• Se considera hipertensión pulmonar cuando la presión pulmonar media es superior o 25 mm Hg en reposo.
• Lo hipertensión pulmonar precapilor cursa con presión capilar pulmonar ("enclavada") normal (MIR). La causa más frecuente de
hipertensión pulmonar precapilar es lo hipoxia alveolar (MIR). Las arterias se constriñen por el reflejo alveolo-arterial en situaciones
de hipoxio alveolar (EPOC, gran altura, SDRA... ). También se produce una vasoconstricción pulmonar reflejo inducido por factores
humorales vasoactivos.
• La causa mós frecuente de hipertensión pulmonar postcopilar es lo insuficiencia ventricular izquierdo .
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I V. MAi.FORMACiONES CONGINITAS

Malformaciones congénitas
Número de preguntas del capítulo en el MIR

2 2 2

1 1 1 1

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 951 95 961 96 971 97 981 98 991 99 001 OO. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10 11 12 13

Número de preguntas de cada tema

-
Deformidades de la pared torócica
-
Traqueomalacia

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-
Fístula traqueoesofógica y atresia de esófago l3
-
Hernias diafragmóticas 4

Agenesia e hipoplasia pulmonar

Secuestros pulmonares 3

Enfisema lobar congénito

Malformación adenomatoide quística

Pulmón hipogenético

Quiste broncogénico

1
Fístula arteriovenosa pulmonar 1

Síndrome de Poland

. -- ~~.- : - - ..... - - . -- - ~- - --.--·..; -.;._~

.®. Imprescindible -
4 - ~ -
·
-- -----
h.

Capítulo poco rentable debido a que no lo preguntan todos los años.


• De los fístulas tragueo-esofógicos, sólo es necesario conocer lo tipo 3 (lo más frecuente).
Lo más preguntado del temo es el secuestro pulmonar (definición, localización, diagnóstico y tratamiento).

El concepto más repetido de este capítulo es el siguiente:


j 1 . El secuestro pulmonar recibe irrigación por uno arteria procedente de la circulación sistémica (aorta), se diagnostico por corto-
ü grafía y se trato con cirugía. El más frecuente es el lntrolobor, en el lóbulo Inferior Izquierdo. Es el que más se Infecta y presento
·~ un shunt Izquierdo - Izquierda (7MIR).
~
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o
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~
o
c>IS
.so
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~
z
::>

9 •
CuRSO INTEN5"'0 MIR AsTURIAS II
1 . Deformidades de la pared 2. T ra ueomalacia
torácica A. CONCEPTO
Estenosis traqueal por ablandamiento de los elementos de so-
porte de la misma (degeneración adiposo de los cartílagos tra-
1 .1 . Tórax en embudo (pedus excavatum) queales).
Es lo deformidad congénito m6s común de lo pared tor6cico. El B. EPIDEMIOLOGIA
esternón estó desplazado hacia otrós, produciendo una depre- Los causas m6s frecuentes de estridor en e/ recién nacido son lo
sión en lo pared torócica en forma de embudo. laringomolacia y lo traqueomolacia.
No presento alteraciones respiratorias y las pruebas funcionales C. CLÍNICA
son normales. Produce estridor.
Se recomienda la corrección quirúrgica, preferentemente antes D. PRONÓSTICO
de los 5 años, paro prevenir las consecuencias psicológicas del Lo mayoría de los ocasiones se resuelve espontáneamente antes
defecto. de los 18 meses de edad (MIR).

clf • "{ -1\" ©Curso Intensivo MIR Asturias


© Curso tmensivo MIR Mlun .. 2007 ©Cllr,o ln1<0sivo MIR """""
Pectus excovotum. Troqueomolocio.

1.2. Tórax en quilla (pectus carinatum) 3. Fístula traqueo-esofágica y

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Deformidad por protrusión del esternón.
Es asintomótico. Se ha descrito su asociación con defectos septo-
atresia del esofágo
- les auriculares y ventriculares congénitos, así como con asma A. CONCEPTO
infantil severo. La formo clínico más frecuente (90%) consiste en un soco ciego
esofágico superior, y un muñón esofógico inferior comunicado
con la tráquea. Con frecuencia se asocio o otras anomalías
congénitos (ano imperforado, cardiopatía, anomalías esqueléti-
cas).
Tiene una asociación muy fuerte con hidramnios (aumento del
líquido amniótico).

Pectus corinotum.

1.3. Fisuras esternales


La hendidura esternal superior se extiende hasta el cuarto cortí-
- · lago costal.

Lo formo clínico más frecuente de atresia esofágico es la tipo 111, que


consiste en un saco ciego esofágico superior, y un muñón esofágico
inferior comunicado con la tráquea.
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º I
Hendidura estema/.
• V. MAlfORMAOONES CONG!NITAS

MIR 11 (9664): Un recién nacido de 37 semanas de edad gesta-


cional, sin hallazgos patológicos en lo ecografía prenatal, pre-
senta en la exploración realizada en el paritorio un "stop" al paso
de lo sonda nosogástrico. Lo radiografío de tórax y abdomen
muestro un bolsón esofágico atrésico, con uno neumatización
gastrointestinal normal. Tras evaluación diagnóstico que descar-
to otras anomalías y encontrándose en situación respiratorio
estable, se decide intervención quirúrgico. ¿En qué se baso lo
prioridad de intervenir a este paciente?:
Tipo 3 (85%) Tipo 1 (8%) l. Por la imposibilidad de deglutir la saliva.
2. Por las malformaciones cardiacas frecuentemente asocia-
das.
3. Por el riesgo de neumonitis por aspiración.•
4. Por la imposibilidad de alimentación entera!.
5. Por la traqueomalacia asociada.

Tipo 5 (4%) Tipo 2 (1%) Tipo 4 (1%)


Atresias de esófogo.

B. CLÍNICA
Salivación excesivo. Los intentos de alimentación producen sofo-
cación, cianosis y vómitos. Neumonía por aspiración (MIR).
Se puede asociar a ano imperforodo y cardiopatías en el l 0%.
C. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
El diagnóstico se establece por la imposibilidad de hacer pasar
una sonda fina hasta el estómago {MIR) y se comprueba median-
te la instilación de una pequeña cantidad de contraste radiológi-
co en el esófago. La fístula traqueoesofágica provocará que en
lo radiografía del abdomen se observen el estómago e intestino

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llenos de aire.

D. TRATAMIENTO
Aspiración del muñón esofágico superior con sonda. Rehidrotor
Cirugía de atresia esofágica.
al paciente. Antibióticos. Corrección quirúrgica (anastomosis
término-terminal del esófago) por riesgo de neumonitis por aspi-
ración (MIR).
4. Hernias diafra máticas
E. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
• La complicación quirúrgica más frecuente es el reflujo gas-
troesofágico (25-50%), por mala motilidad del esófago (MIR).
• Otras complicaciones son lo estenosis de la anastomosis
esofágica (MIR) en el 15-30%, fístula anastomótica (MIR) en
el l 0-20%, traqueomalacia (2MIR) en el 8%, y fístula tra-
queoesofágica recidivante (MIR).
• Ante un neonato operado de atresia de esófago al nacimiento
y que tiene síntomas leves de traqueomalacia al mes de vida,
está indicado un tratamiento conservador (MIR).

F. PRONÓSTICO
Supervivencia del 90%.

MIR 02 (7429): ¿Cuál debe ser la actitud ante un neonato ope-


rado de Atresia de Esófago al nacimiento y que tiene síntomas
leves de tragueomalacia al mes de vida?
l. Intubación prolongada.
2. Funduplicotura de Nissen.
3. Tratamiento conservador.*
4. Colocar un stent.
5. Gostrostomía.

MIR 05 (821 O): En relación con lo fístula trogueoesofágica


congénito, refiera cuál de las complicaciones siguientes al trata-
Hernia de la víscera abdominal
miento quirúrgico es la más frecuente: en el interior del tórax; desplaza-
l . Fístula anastomótica. miento y compresión de las
I
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2. Estenosis esofágica. vísceras torácicas.


3. Fístula traqueoesofágica recidivante.
4. Reflujo gastroesofágico.* ~J~
5. Traqueomolacia.
© Curso Intensivo MIR Asturias 200
Orificios de entrada al tórax de las hernias diafragmáticas .


CURSO INTENSl',O MIR AsTuRIAS II
- 4.1 . Hernia de Morgagni 4.2. Hernia de Bochdaleck (posterolateral)
,..... • Se produce a través del agujero de Morgagni, por detrós del • Es la hernia diafragmótica mós frecuente.
esternón {MIR). Es mós frecuente en el lado derecho. • Se produce a través del trígono lumbocostal {MIR). En el 85 %
-. • Puede contener epiplón y colon. se produce en el lado izquierdo (el hígado actúo como pro-
---• El tratamiento es quirúrgico. tección en el lado derecho).
• A través del defecto pueden herniarse el estómago, porciones
de los intestinos delgado y grueso, el bozo y el polo superior
del riñón. los vísceras abdominales herniadas dificultan el
desarrollo de los pulmones. Actualmente se sobe que el efec-
to maso de los vísceras herniados en la vida postnotol contri-
buye mínimamente o los alteraciones cordiorrespirotorios, en
Hiato esofógico comparación con la hipertensión y la hipoplasio pulmonar.
• Provoca distress respiratorio grave en el recién nacido (MIR).
lo radiografía de tórax puede demostrar la presencia de imó-
genes aéreas circulares en el hemitórax izquierdo (MIR), que
corresponden o las asas abdominales herniadas.
Orificio de Bochdolek • Casi todos los niños afectados sufren, odemós, rotación
patológico intestinal e hipoplosio pulmonar. La malformación
digestiva mós frecuentemente asociado es lo molrotoción in-
testino/ (MIR).

Tróqueo (desviada)

Epiplón

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Pulmón izq.
(atrófico)

Bozo
Corazón

Diafragmo

Hernia de Bochdoleck.

,...__ Hernia de Morgagni. Se observa un órea de aumento de densidad en el TC de tórax a nivel de las bases pulmonares. Hernia de Bochdaleck (fle-
ángulo cardiofrénico derecho (flechas en la proyección PA, donde se chas) conteniendo grasa (localización posteroloteral dcha). El paciente
borro el borde cardíaco derecho). En su interior se aprecian áreas de presenta además una hernio de hiato (HH) (localización retrocardíaca).
densidad aire (punta de flecha en la PA, flechas en la lateral), que se LID: lóbulo inferior dcha; L//; lóbulo inferior izdo; Ao: aortadescendente.
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corresponden con gas en el colon herniado.


• Puede asociarse al síndrome de circulación fetal persistente
(shunt extrapulmonar derecha-izquierda). En lo circulación fe-
tal hoy poso de sangre de lo aurícula derecho o la aurícula
izquierdo por el foramen ovale, y de lo arteria pulmonar a la
aorta por el ductus arterioso.


I V. MALFORMACIONESCONG(NITAS

Ouctvi orteriosu¡
--- MIR 05 (8257): Uno de los siguientes hiatos NO se encuentro en
el diafragmo:
1. Hiato de Bochdaleck.
2. Hiato esofágico.
3. Hiato de Winslow.* (Noto: El hiato de Winslow !lQ formo porte del
diafragmo. Se encuentrapor detrós del hilio hepótico y por delante
de la vena cava inferior. Comunica la transcavidad de los epiplones
con lo cavidad periloneol).
4. Hiato aórtico.
5. Hiato de Morgagni.

, REPASO

. . . ,. ,., ,. íl
La localización mós Es ...
frecuente de ...
Hernio de Morgogni Retroesternal derecha.
H. de Bochdoleck Trígono lumbocostal izquierdo

La hernia de Bochdaleck puede asociarsea un síndrome de circulación


fetal persistente.
5. A enesia e hi oplasia pulmonar
• El diagnóstico prenatal puede hacerse con ecografía. Se 5.1 . Agenesia pulmonar
asocio con polihidramnios.
A. BILATERAL
Incompatible can la vida.
B. UNILATERAL
Lo agenesia unilateral aislada permite una vida normal. lo más
frecuente es lo ausencia de pulmón izquierdo.

5.2. Hipoplasia pulmonar


Suele verse junto con anomalías que compiten con los pulmones
por el espacio, como los hernias diafragmáticos.

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6. Secuestros ulmonares
Exclusión de un segmento del parénquima pulmonar de su con- _
tinuidod con el árbol bronquial. Tiene uno estructuro quístico y
no es funciononte. Está revestido por epitelio respiratorio (MIR),
como los bronquios.
lo vosculorizoción es anormal, recibiendo irrigación arterial de la
aorta (por el/o lo prueba diagnóstica mós útil es la aortografía, _
?MIR).
La hernia de Bochdaleck y la fístula traqueoesof6gico se asocian con
hidromnios.

• El tratamiento es lo reparación quirúrgico.


• La disponibilidad de la oxigenación con membrana extra- El secuestro pulmonar recibe irrigación por uno arteria proceden!t.
corpórea (ECMO, sxtra~orporeal Membrane Oxigenotion) de la circulación sistémica (aorta), se diagnostico por oortogrofío -
antes, durante y tras la cirugía, y lo posibilidad de la estabili- se trato con cirugía. El más frecuente es el lntrolobor, en el lóbulo,
zación preoperotoria hacen que actualmente la hernio dia- Inferior Izquierdo. Es el que más se Infecto y presento un shu,.
fragmática no se considere una urgencia quirúrgica. Izquierda - Izquierda. (7 +)

MIR 00 (691 O): Lo hernia diafragmático congénito: MIR 97 FAMILIA (4927): Señale el aserto correcto respecto al
1 . Es una malformación congénita del diafragma del árbol secuestro pulmonar:
bronquial y del tabique interouriculor. 1. Está producido por infecciones repetidas en lo misma zona
2. El tratamiento quirúrgico debe de realizarse en las primeros del pulmón.
24 horas de vida. 2. No origino ninguno imagen en radiología simple.
3. Se asocia frecuentemente con una comunicación interauri- 3. Se localizo en los vértices.
culor. 4. Tiene circulación arterial sistémico."
4. La incidencia es más elevada en el lado derecho. 5. Produce imagen de hipertronsporencio pulmonar localizo- _
5. La malformación digestivo más frecuentemente asociado es da.
la mol rotación intestinal.*
MIR 02 (7289): Lo característico diferencial de un Secuestro
MIR 04 (7939): Un recién nacido con grave distress respiratorio Pulmonar respecto de otras patologías pulmonares congénitos
presenta imágenes aéreas circulares que ocupan el hemitórax es:
izquierdo. El diagnóstico más probable es: 1. Imagen radiológico poliquístico.
1. Pulmón poliquístico. 2. Calcificaciones en su interior.
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2. Malformación adenomatoideo. 3. Presencio de recubrimiento interno por epitelio respiratorio.


3. Quiste pulmonar multiloculor. 4. Irrigación por uno arteria procedente de lo circulación
4. Hernio diafragmático.* sistémico."
5. Agenesia bronquial segmentaría. 5. Su localización lobar .
CURSO INTENSIVO MIR AsTURIAS II
E. TRATAMIENTO
. . . . 6.1. Secuestros intralobares Lobectomía.
A. EPIDEMIOLOGÍA 6.2. Secuestrosextralobares(lóbulo
Son los m6s frecuentes (MIR).
accesorio}
B. ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se encuentran rodeados de uno pleura visceral propia. lo irriga-
....., Se encuentran dentro de lo pleura visceral del lóbulo ol que
ción arterial proviene de la aorta abdominal y el drenaje venoso
~ pertenecen. Se loco/iza en más del 75% de los casos en el seg-
es por venas sistémicas (shunt izquierda-derecho). Se infecto mós
mento posterior del lóbulo inferior izquierdo (2MIR), es menos raramente. El tratamiento es la exéresis cuirúrqico.
~ frecuente en el lóbulo inferior derecho y mucho menos en los
lóbulos superiores. La irrigación arterial proviene de la oorta
descendente y el drenaje venoso va o venos pulmonares (shunt
- izquierda-izouierdo).

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Secuestro intralobor. Secuestro extralobor.

7. Enfisema lobar con énito


Enfisema obstructivo producido por defectos del cartílago bron-
Los secuestros lntralobores tienen shunt Izquierdo-Izquierdo y
quial, obstrucción por un pliegue mucoso, tumor, tapón mucoso,
locolizoción Inferior Izquierdo.
arteria aberrante o bando fibroso (conducto arterioso fibroso)
que adúa como válvula permitiendo la entrada de aire en la
C. COMPLICACIONES inspiración y no su solida en la espiración. Produce una disten-
Suelen ser asintomáticos durante la infancia (2MIR). Posterior- sión masiva de un lóbulo o segmento pulmonar que desplaza el
mente se pueden infectar (MIR) con frecuencia (neumonías recu- mediastino hacia el lado sano y comprime el pulmón contralate-
rrentes). ral. Afecto más frecuentemente o los lóbulos superior y medio.
Suele asociarse a malformaciones cardiacas. El tratamiento es la
lobectomía de urgencia (MIR).

Aortografío de secuestro introlobor.

D. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
a. Lo PLACA SIMPLE DE TÓRAX suele descubrir una imagen
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pulmonar densa (MIR), con vasos que festonean su p~ri-


feria, pero en los cosos con infecciones secundarias
puede adquirir aspecto poliquístico, a veces con nivel
Enfisema labor congénito.
~. hidroaéreo.
b. En ocasiones la TAC permite identificar el vaso sistémico
anómalo, pero antes de la resección se, debe localizar


adecuadamente mediante ARTERIOGRAFIA (?MIR) .
Síndrome de lo cimitarra.

Neonato con enfisema lobor congénito (e) del lóbulo medio. TC pulmonar
que muestro uno marcada distensión del lóbulo medio que comprime el 1 O. Quistes bronco énicos
lóbulo inferior dcho (LID) y desplazo el mediastino hocio la izda.
Se produce por uno anomalía en la ramificación del árbol tro-
queobronquiol. Puede estor localizado en el parénquima pulmo-
8. Malformación adenomatoide nar o en el mediastino medio (/o carina es la /oco/izoción más
frecuente). Contiene moco. Puede infectarse (más frecuente en e/
quística intrapulmonar) o producir compresión mediostínico. El tratamien-
to es lo resección quirúrgico poro evitar uno posible infección
Se manifiesta como sufrimiento respiratorio en las primeras crónica.
horas de vida. En la radiografía de t6rax se observa una lesión
multiquística, en queso suizo, con sobredistensi6n y desviación
del mediastino hacia el lodo sano. El tratamiento es lo lobectom-
ía.

~ REPASO

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Malformación Tratamiento
Secuestro intralobor Lobectomío.
Enfisema lobar congénito Lobectomía (MIR).
Malformoci6n odenomotoide quístico Lobectomío.

Quiste broncogénico corinol, en mediastino medio.

Malformación odenomotoide quística.

9. Pulmón hipogenético (síndrome


de la cimitarra) -*J,;
@Curso Lntc..'n$ivo MIR Asturias
Quiste broncogénico intrapulmonor.
Hipoplasia del pulmón derecho y de lo arteria pulmonar dere-
cha. El drenaje venoso es o través de una vena an6molo, que
desciende desde el hilio hasta el diafragmo produciendo en los , REPASO
radiografías uno imagen de cimitarra turco. Produce infecciones
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de repetición. Se infectan más frecuentemente los ... Que los ...


Secuestros extraloba-
Secuestros INTRAlobares
res.
Quistes broncogénicos Quistes broncogénicos
INTRApulmonares extra pulmonares .


CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

1. Se aconseja que todos los pacientes con esto sospecho


11. Fístula arterio - venosa diagnóstico se sometan o uno pruebo de imagen poro des-

ulmonar 2.
cartar un aneurisma de aorta.
La causa de muerle mós frecuente, a menos de que se
~ A CONCEPTO haga un tratamiento preventivo específico, es lo hemorragia
Conexión entre orleriolos (sangre venoso) y vénulos pulmonares cerebral.
~ (sangre oxigenado) que produce un shunt derecho-izquierdo. Los 3. El sustrato anatomopatológico es de vasculitis leucocitoclós-
~ fístulas son m6s frecuentes en los lóbulos medio e inferior y con tico con necrosis fibrinoide en los pequeños vasos dérmicos.
frecuencia son múltiples (50%). 4. Es relativamente frecuente que estos pacientes desarrollen
uno anemia ferropénica. En este coso, lo causo más fre-
cuente es lo hemorragia digestiva.
5. A pesar de que en este caso había anemia. es posible que
estos pacientes desarrollen poliglobulia hipoxémico por
fístulas pulmonares.*

D. COMPLICACIONES
Hemoptisis, hematuria, melenas y occidentes cerebrovosculares
(o causa de otras telangiectosios viscerales). En el 5% se desarro-
llan abscesos cerebrales, con absceso pulmonar previo o sin
éste.

El shunt de lo fístula orteriovenoso pulmonar es derecha-izquierda. Cursa


con hipoxemia que no se corrige con oxígeno al 100%, ya que existe una
porte de la sangre (la que pasa por la fístula) que no se pone en contacto
con el oxígeno.

~ B. ETIOLOGIA
,....._ Lo mós frecuente es que los fístulas orleriovenosos congénitos en
el circuito pulmonar se asocien o comunicaciones arleriovenosas
,......,. sistémicas, formando parle del síndrome de Rendu-Osler (MIR).
,......, (telangiectosio hemorrógica hereditaria). En lo enfermedad de
Rendu-Osler, los sangrados estón en relación con las malformo-
"" ciones vasculares, y todos los estudios de coagulación son nor-

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males (MIR). Absceso cerebral.
" Otros causas: traumatismo, esquistosomiasis y cáncer de
E. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
"pulmón.
a. RADIOLOGÍA
.,....._ C. CLÍNICA Opacidad pulmonar redondeada o lobulada, única o
múltiple, a veces pulsátil, cuyo tamaño disminuye con lo
" Lo tríada clásico es: cianosis (suele ser el primer signo), poliglo-
maniobro de Valsalva (espiración forzada contra la glotis
bulio y ocropoquios (dedos en poli/los de tambor, 2MIR). Existen
cerrada) y aumento con lo de Müller (inspiración forzada
" pacientes asintomóticos (formas latentes).
contra la glotis cerrada).
" MIR 1 O (9314): Pregunto vinculado o la imagen nºl O. Supon-
gamos que se establece el diagnóstico de presunción de uno
enfermedad outos6mico dominante en la que se ven implicados
diversos genes relacionados con el remodelodo vascular y la
¿cual de las siguientes afirmaciones parece más

~.

Rx simple de una fístula arteriovenosa. Se observa un nódulo (n) en cam-


po medio del pulmón dcho del que parte una estructura lineal (flechas)
correspondiente o lo vena de drenaje de la fístula.

b. ARTERIOGRAFÍA PULMONAR Y DIVAS (ANGIOGRAFÍA


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POR SUSTRACCIÓN DIGITAL)


Método diagnóstico de seguridad .


Arteriogrofío pulmonor que demuestro lo fistulo orteriovenoso (flecho
grueso) y uno gron veno de drenoi« (f/echos finos) (ombos hollazgos
visibles en la Rx simple de t6rox).
Muier de 20 años. Síndrome de Polond. Obsérvesela ausencia de la
momo izdo, lo deformidad del hemitórox izdo y la hiperclaridad de dicho
hemitórax debido o lo ausencia de tejidos blandos (falta la momo y lo
musculoturo pectorol y esto es lo que hoce que ese hemitórax se veo mós -
negro).

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Angiogrofío por sustracción digital (DIVAS)

c. GASOMETRÍA
Hipoxemio que no se corrige con oxígeno al 100%. (MIR).
PA02 - Pa02 oumentoda. Mujer de 20 años. Síndrome de Poland. TC torócica en la que se observa
la ausencio de lo mama izdo y de la musculaturapedorol izqdo. los
flechas señalan la musculotura pectorol dcho normol. El hemitórax izdo
F. TRATAMIENTO está menos desarrollodo a este nivel./
Puede estor indicado el tratamiento quirúrgico (resección).

12. Síndrome de Poland


El Síndrome de Poland es uno ausencia congénita o hipoplasia de
lo momo, te¡ido subcutáneo, pectoral mayor, pectoral menor y
cartílagos costo/es. Es causo de pulmón hipercloro unilateral en
lo radiografía de tórax.
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'\,/,,#Á
.,/)
\
El Síndrome de Poland es uno ousencia congénita o hipoplasia de la
mama, tejido subcutóneo,pectoral mayor, pedorol menor y cortílogos


costales.
CURSO INTENSIVO MIR AsTuRIAS II
- 1.- DEFORMIDADES DE LA PARED TORÁCICA
• El tórax en embudo (péctus excavatum) es la deformidad congénita mós común de la pared torócico.

- 2.- FfSTULA TRAQUEO-ESOFÁGICA


• Lo forma mós frecuente de fístula traqueoesofógica congénita consiste en un soco esofágico superior y un muñón esofágico infe-
rior comunicado con la tráquea (tipo 111 de fístula troqueo-esofágico).
• Ante un neonato operado de atresia de esófago al nacimiento y que tiene sintamos leves de troqueomalacio al mes de vida, está
indicado un tratamiento conservador (MIR).

3.- HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS


• Lo fístula traqueo-esofágica y lo hernio de Bochdoleck se asocian con hidramnios.
• Lo hernio de Morgogni se produce por detrás del esternón (MIR). Es mós frecuente en el lodo derecho.
• La hernio diofrogmótico mós frecuente es lo de Bochdoleck. Se produce o través del trígono lumbocostol. Es más frecuente, al
igual que lo roturo de diafragmo, en el lodo izquierdo. Se puede asociar a síndrome de circulación fetal persistente (shunl extro-
pulmonar D-1) y a rnolrotoción intestinal.

...... 4.- AGENESIA PULMONAR


• La agenesia pulmonar mós frecuente es lo izquierda. Es compatible con la vido.

5.- SECUESTRO PULMONAR


• Los secuestros pulmonares más frecuentes son los intralobares. La localización más frecuente de los secuestros pulmonares intro-
lobares (> 75% de los cosos)~ el segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo (MIR).
• Suelen ser asintomáticos durante lo infancia (MIR). Los secuestros pulmonares que más frecuentemente se infectan son los introlo-
bores.
• En los secuestrosintralobares el shunt es izquierdo-izquierdo (irrigación de aorta descendente, drenaje o venas pulmonares), en los

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extralobares izquierda-derecha (irrigación de aorta abdominal, drenaje o venos sistémicos).
• Lo vascularización es anormal, recibiendo irrigación arterial de lo aorta. El diagnóstico de seguridad del secuestro pulmonar se
hoce con oortogrofío (MIR). Antes de lo resección se debe hacer una aortogroffa.

6.- ENFISEMA LOBAR CONGÉNITO


• El enfisema labor congénito afecto más frecuentemente g los lóbulos superior y medio.
• Se trato con lobectomío de urgencia.

7.- QUISTES BRONCOGÉNICOS


• La localización más frecuente de los quistes brancogénicos es la carino.
• Los quistes broncogénicos que se infectan más frecuentemente son los intrapulmonores.

8.- FÍSTULA ARTERIO-VENOSA PULMONAR


• Las fistulas arteria-venosas pulmonares se localizan más frecuentemente en los lóbulos inferior y medio.
• La tríada de la fístula arteriovenosa pulmonar es: cianosis, poliglobulia y acropoquio.
• El primer signo de fístula arteriovenoso pulmonar suele ser lo cianosis.
• Lo hipoxemia de la fístula orteriovenoso pulmonar no se corrige con oxígeno al 100%. PA02 - Pa02 aumentado.
- • El diagnóstico de seguridad de la ffstulo orteriovenosa pulmonar se hace por arteriografía pulmonar.

9.- SfNDROME DE POLAND


• El Síndrome de Poland es hipoplosio de momo y tejido subcutáneo, ausencia de pectoral mayor, ausencia o hipoplosio del pectoral
menor y ausencia o hipoplosio de cartílagos costales.
• Es uno de las causas de hiperclaridad pulmonar en la placa de tórax.
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II VI. TRAUMATISMOS

T reumatismos
Número de preguntas del capítulo en el MIR

2 2 2

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 9• 951 95 961 96 97f 97 981 98 991 99 001 OO. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09 10 11 12 13

Número de preguntas de cada tema

Reanimación inicial del


paciente con traumatismo 5
agudo

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Neumotórax a tensión 5

2
Neumotórax abierto

Tórax batiente
2

Asfixio tro u mótico

Otras lesiones torócicos

Capítulo poco rentable. Los preguntas MIR que incluye no son propias de Neumología, sino de "Urgencias" o "Traumatología".
• Conocer el orden de prioridades ante un paciente crítico (las lesiones traumatológicas o neuroquirúrgicos son menos relevan-
tes que las respiratorias o circulatorias).
• Muy importante saber diagnosticar un Neumotórax a tensión (en base a los datos clínicos) y su tratamiento.

El concepto más repetido en este capítulo es la atención al politraumatizado (generalmente del bloque de preguntas de Traumatolog-
ía).
l. La primera acción a realizar en la atención a un politraumatizado es el mantenimiento de la vía aérea permeable (protocolo
ABC) (7MIR).
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CURSO INTENSNO MIR AsTURJAS •

MIR 07 (8630): T ros un occidente de coche llego al servicio de


1. Reanimación inicial del paciente urgencias uno paciente de 34 años inconsciente, hipotensa.
disneica y con fracturas abiertos en ambas extremidades inferio-
con traumatismo a udo .r:fil. En la valoración inicial o revisión primario rópido y resucita-
ción, usted debe realizar el llamado protocolo ABCDE de la
El tratamiento inicial de un paciente con un atención al paciente politroumatizodo. Este incluye los siguientes
traumatismo de tórax requiere realizar los pasos, EXCEPTO !illQ. Indique este último:
medidas b6sicas de resucitación (A, B, C). 1 . Mantenimiento vía aérea con control de la columna cervical.
La primera prioridad en el tratamiento del (Noto: A).
politraumatizado es el control de la vía aéreo 2. Anólisis del déficit neurológico. (Nota: D).
(5MIR). 3. Tratamiento de las fracturas abiertos.*
4. Desvestir completamente o lo paciente y prevenir la hipoter-
mia. (Noto: E).
El tratamiento inicial de un paciente 5. An6/isis del estado circulatorio. (Noto: C).
con un traumatismo de tórax requiere
realizar las medidas bósicos de resuci- MIR 07 (8797): Durante lo celebración de un concierto multitu-
tación (A, B, C). dinario de rock, un asistente al mismo sufre un colapso súbito y
se solicita su participación profesional entre tonto no llego el
sistema de emergencias médicas ya contactado. Su primero
valoración del paciente es que estó inconsciente, con movimien-
tos respiratorios de lucho, cianótico y con pulso corotídeo pre-
sente. En esto situación, ¿cu61 debe ser su PRIORIDAD terapéuti-
co?
l. Iniciar lo respiración boca a boca.
2. Coteterizor uno vía venoso periférico y administrar 1 mg de
adrenalina.
3. Asegurar que no existen cuerpos extraños en la boca, levan-
tar lo mandíbula e hiperextender lo cobezo."
4. Hacer compresiones torócicos a razón de 80-100 por minu-
to tras colocar al paciente sobre plano duro.
5. Aplicar uno desfibrilación eléctrica 200 joules.

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2. Neumotórax a tensión
A. SINONIMIAS
Neumotórax volvulor. Neumotórax hipertensivo.

B. FISIOPATOLOGÍA
Se produce cuando uno lesión del parénquima pulmonar permi-
te la entrada, pero no la salida, de aire en lo cavidad pleural,

~--~· con lo que lo presión en la mismo va aumentando progresiva-


mente, produciendo desviación del mediastino, compresión del
Lo primero prioridad en el tratamiento de pulmón controloterol y disminución del retorno venoso.
politroumotizodo es el control de lo vía aéreo.

1-4=( Airwoy ~;e_(:lH~Ml.Bt_.. ,_


(ví~
·- -- -,
B Breothing (respirociónl(_,.__2_M_IR...,_)_. _ .... . , __ !
C Circulation {circLJlaci6n sanguínea) {M!_R...,_. -------
LDisability (exploración neurológico) tM.l.!~L _ 1 .. ~
1 E lI~P.<?.~l:!!~.Jfil<~2sición1 control de hiR.Qtªr..!!.IJ.gJJMJfil_. __ ¡
--14-..1;
Los prioridades en el tratamiento de un politroumotizodo deben Cb•w ~\'O MIR.A,tvrib

ser: Colapso pulmonar por entrada de aire o lo cavidad pleural tras uno
A, ByC herida torácico.

MIR 98 FAMILIA (5527): Al Servicio de Urgencias traen un pa-


ciente politraumatizado inconsciente por un accidente de trófico.
Su coro estó aplastado y su boca y nariz llenos de sangre. Pre-
sento obvia deformidad y crepitación de dos extremidades y
sangra pulsátil y abundantemente por la cara medial del brazo.
El orden de las PRIMERAS actuaciones debe ser:
1. Inmovilización de fracturas de extremidad seguido de TAC
craneal y facial.
2. Diagnóstico de lesiones intracraneoles seguido de osteosín-
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tesis de fracturas de extremidades.


3. Control del sangrado arterial seguido de diagnóstico de
lesiones introcraneales.
4. Control del sangrado arterial seguido de inmovilización de
los extremidades.
5. Asegurar vía aéreo permeable seguido de control del san- ~vl~
grado arterial.* © Curso


Intensivo MfR Asturias
Neumotórax valvular o hiperlensivo.
MIR 00 (6806): Mujer de 40 años que sufre occidente de trófico,
y en la sala de Urgencias es diagnosticada de fractura de 7°, 8° -
y 9° arcos costales izquierdos, neumotórax izquierdo con desvia-
ción mediastínico, hemoperitoneo y fractura abierto de tibio
derecho. Señale el orden a seguir en el tratamiento de la enfer-
ma:
l. Tubo de drenaje torácico, laparotomía, tratamiento de lo
fracturo.•
2. Loporotomío, tubo de drenaje torácico, tratamiento de lo
fracturo.
3. Inmovilización de la extremidad afecto, tubo de drenaje
torácico, laparotomía.
4. Ingreso en UCI poro monitorización, gosometrío arterial e
intubación si procede.
5. Intubación orotroqueol en urgencias y posterior laparotom-
ía.

MIR 01 (7073): A lo solo de Urgencias llego un politroumotizodo


con múltiples costillas derechas fracturados que se presenta en
como medianamente reactivo con discreto onisocorio pupilar,
hipotensión arterial muy severo, grave compromiso respiratorio -
Neumotórax izquierdo a tensión. Obsérvese el colapso del pulmón iz- con murmullo vesicular inaudible en hemitórax derecho y abdo-
quierdo (flechas) debido a lo compresión que ejerce el neumotórax.
men controcturodo o la palpación. Indique, entre los siguientes,
cuál es el procedimiento asistencial MENOS prioritario:
l. Radiografío de tórax.
2. Intubación troqueo/.
3. Punción-lavado introperitoneol.
4. Tomogrofío axial computerizodo (TC) croneol."
5. Drenofe pleural derecho.

MIR 08 (8891): En la revisión primario de un paciente que ha


sufrido un traumatismo torácico y presento toguipneo, ausencia
de ruidos respiratorios en el lodo derecho, hipotensión y venos

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del cuello distendidos. Lo mós prioritario es:
l. Rx tórax.
2. Intubación orotraqueal.
3. Mascarilla facial con reservaría de oxígeno.
4. Monitorización con pulsioxímetro.
5. Drenaje hemitórox derecho."
TAC tor6cico. (•): Neumotórax.

C. CLÍNICA
3. Neumotórax abierto
Disnea muy intenso, hipotensión, distensión de los venos del
cuello, timponismo (MIR), desviación de la tráquea hacia el lodo
contrario.

D. TRATAMIENTO
El neumotórax o tensión es uno urgencia vito/
(3MIR). Se debe colocar urgentemente un tubo de
torocostomio poro drenar el neumotórax (MIR) (si
no se dispone del tubo, colocar una aguja de
gran calibre dentro del espacio pleural en el segundo espacio
intercostal) y realizar aspiración para que se reexpanda el
pulmón.
(Prioridad: A=airway, B=breathing, C=circulation).
Lo liberación inmediato de un neumotórax a tensión salva la
vida del paciente por lo que prácticamente todo neumotórax
traumático debe tratarse mediante uno toracostomía con sonda
Neumotórax abierto.
conectada o dtenoie con sellado con agua (MIR).
A FISIOPATOLOGÍA
Se produce por heridas en la pared torácico que mantienen
permeable /o comunicación del neumotórax con el exterior, sobre
todo cuando la sección de dicho comunicación es superior o lo
de la tráquea. Las funciones respiratoria y circulatorio se ponen
en peligro por:
a. BAMBOLEO MEDIASTÍNICO:
Al inspirar entro aire por el orificio de la pared torácica,
desplazando al mediastino hacia el lado sano. Durante la
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espiración sale aire por lo comunicación y el mediastino


se desplaza hacia el lado enfermo.
b. AIRE PENDULO:

-*~
©Curso Intensivo MIR Asturias 2004
Es lo maso de aire que se desplaza del pulmón enfermo
al sano (durante la inspiración) y del sano al enfermo
(durante la espiración) y que no contribuye al intercambio


Tubo de drenaje pleural.
gaseoso por ser pobre en oxígeno y rico en C02 .
CURSO INTENS>O MIR AsruRIAS •

Inspiración Espiración

-*.u. Y ~
©Curso Intensivo MIR Asturias

Fisiopotologfo del neumotórax abierto:aire péndulo y bamboleo mediastf-


nico.

El tratamiento del neumotórax se realizo con tubo de drenaje y


aspiración con sello de aguo. (4+)

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Inspiración

Espiración

B. TRATAMIENTO
r , • Es una urgencia vital. Debe ocluirse de inmediato
lo herida y colocar un tubo de toracostomía
(2MIR), conectado o un depósito sellado con agua
poro la evacuación del neumotórax.
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• En el medio extrohospitolorio debe ocluirse par-


cialmente lo herido torócico y evacuar al paciente ol Hospital
(MIR).

-lf.1.
@Curso Intensivo MTR Asnnias


En la mujer, el tubo de toracostomía se coloca por debajo del surco sub-
mamario, a nivel de lo línea axilar media .
I VI. TRAUMATISMOS

MIR 98 (5778): Un adolescente es apuñalado y golpeado en D. TRATAMIENTO


uno reyerta callejero. Est6 inconsciente, presento 3 heridos por o. VOLET SIN DISTRESS RESPIRATORIO
los que entra y sale aire en hemitórox izquierdo y 2 heridos inci- El principal objetivo en pacientes con volet traum6tico sin
sos en coro anterior y medial de muslo derecho por los que distrés es aliviar el dolor. En lo mayoría de los pacientes,
sangra pulsátil y abundantemente. ¿Cu61 de los propuestos es lo un analgésico oral adecuado o un bloqueo de los nervios -
actitud o adoptar de formo INMEDIATA antes de lo llegado al intercostales proporcionon alivio razonable de/ dolor
hospital? (MIR). Es necesario que pasen de 7 a 1 O días poro que se
1. Taponamiento parcia/ de los heridas tor6cicos seguido de estabilice el segmento inestable.
compresión de los heridas de extremidades y traslado.*
2. Traslado inmediato o un centro hospitalario, intubándolo b. VOLET CON DISTRESS RESPIRATORIO
durante el transporte y perfundiendo líquidos o presión. Lo intubación y ventilación mecánico con presión positivo _
3. Control del sangrado arterial seguido de exploración neu- está indicado en los pacientes con tórax batiente severo
rológica detallado y después intubación y traslado. (fractura de 8 o más costillas) o con insuficiencia respira-
4. Control del sangrado arterial seguido de colocación de tubo toria (MIR). En algunas ocasiones es necesaria una inter-
de Guedel y ventilación con Ambú y traslado. vención quirúrgico poro estabilizar el segmento inestable.
5. Toponomiento completo de los heridos tor6cicos, traslado y
perfusión de líquidos o presión durante el traslado.
5. Asfixia traumática
A. ETIOLOGÍA
4. Tórax batiente Este cuadro se ha descrito en pacientes aplastados por multitu-
A. ETIOLOGÍA des o por algún objeto pesado, y también en buzos por explo-
Traumatismo contuso grave (aplastamiento) de lo pared torácico siones subacuáticas.
que provoco lo fracturo de múltiples costillas en distintos sitios,
ocasionando uno porción central "flotante". B. PATOGENIA
Se produce o partir de una violenta compresión del tórax y parte
B. FISIOPATOLOGÍA superior del abdomen que provoca /a expulsión brusca y forzada
La pared del tórax se torno inestable y el paciente no puede de sangre por la vena cavo superior (MIR), hacia las venos de la -
desarrollar suficiente presión negativa poro mantener la ventila- cabeza, cuello y tórax superior, con rotura de vénulas.
ción.

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C. CLÍNICA
Movimiento parodóiico (MIR), del segmento fracturado: en lo
inspiración el área batiente se mueve hacia dentro y en lo espi-
ración lo hoce hacia afuera.

Asfixia troum6tico y móscoro equimótico.

MIR 97 (5199): Lo móscoro equimótica, que es frecuente en la


asfixia traumática, está causada por:
1. Ruptura bronquial.
2. Contusión del pulmón.
3. Neumotórax a tensión.
4. Compresión aguda de la vena cavo superior.*
5. Enfisema mediostíníco.
C. CLINICA
la asfixio traumática es una alteración en la que existe colora-
ción violácea de /a piel de lo cabezo (móscaro equimótica, MIR),
cuello, hombros y porte superior del tórax, junto con hemorra-
gias subconjuntivales bilaterales y petequias diseminadas en la
parte superior del cuerpo.
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Movimiento porodoiico del segmento fracturado en el vólet costal. Hemorrogios suoconiuntivales en pociente


con asfixia traumática .
CuRSO INTENWO MIRAsru"AS •

Lesiones osociadas: A. FRACTURAS COSTALES


• Lesión de la pared torócica, fracturas costales, contusión Las fracturas costales constituyen lo lesión tor6cico traum6tico
pulmonar, neumotórax y hemotórax. más frecuente. El síntoma principal es el dolor durante lo inspira-
• Daño al corazón y grandes vasos (poco frecuente). ción.
• La pérdida de visión repentina y permanente se atribuye
a la hemorragia retiniana y la pérdida de visión transito-
ria inmediata, a edema retiniano. Este último puede ir
acompañado de papiledema, que se observa en el
examen del fondo de ojo. Puede haber hemorragia sub-
conjuntival unilateral o bilateral, con o sin edema con-
juntiva!.
• Manifestaciones neurológicas. Un tercio de los pacientes
quedan inconscientes en el momento de la lesión. Las
hemorragias intracraneales o intracorticales son raras,
incluso cuando las lesiones son fatales.
• Fraciuras óseas.

D. PRONÓSTICO
Según la causa, la asfixia traumática puede ser crítica y producir
inmediatamente la muerte. De los pacientes que sobreviven a las
- primeras horas después de la lesión, el 90 % se recuperan de la
_ asfixia traumática cuando ésta aparezca como entidad aislada.
La supervivencia está en relación directa con la extensión de la
lesión asociada.
Fracturas costales.

E. TRATAMIENTO
B. ROTURA DEL DIAFRAGMA
No se necesita ningún tratamiento específico. Todos los esfuer-
Son m6s frecuentes (9: 1) en el lodo izquierdo. Pueden provocar
zos deben aplicarse al tratamiento de las lesiones asociadas. Sin
uno hernio del contenido abdominal en el tórax. El tratamiento
- embargo, el paciente debe ser colocado en un ambiente que le
es la reparación quirúrgica.
asegure una concentración de oxígeno del 40 % en la tráquea.
Esta concentración de oxígeno no sólo proporciona uno oxige-
nación segura, sino que también acelera la absorción del aire
que pueda haber en el mediastino.

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6. Otras lesiones

Rotura diafragmático izquierdo con introducción del colon izquierdo en lo


cavidad torácica. Las flechas finos señalan el trayecto del colon y las
gruesos lo zona de lo roturo.
Traumatismo torácico abierto.
C. ENFISEMA INTERSTICIAL
Producido por un traumatismo que provoque desgarro del apa-
rato respiratorio o del esófago sin paso de aire a la cavidad
pleural. El aire se disemina a mediastino, planos tisulares pro-
fundos y al espacio subcutáneo (enfisema subcutáneo). Habi-
tualmente se resuelve espontáneamente.

D. ENFISEMA MEDIASTÍNICO
los causas más frecuentes de neumomediastino son heridos
penetrantes y perforaciones del esófago, tráquea, bronquios,
cuello o abdomen, contusiones con fracturas de costillas o vérte-
bras y barotroumotismos producidos por contusiones o ventila-
,y ción con presión positiva.
, ,.,..'"\
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E. FRACTURAS DE ESTERNÓN
~.fu Muy dolorosas. Es imprescindible descartar lesión de estructuras
© Curso Intensivo MIR Asturias subyacentes (corazón).
Mecanismos que pueden conducir a un shock tras un traumatismo toróci-
co (herido por arma de fuego): (1) hemorragia, (2a) neumotórax o ten-
sión, (2b) taponamiento pericórdico, (3) embolismo aéreo, (4) sección de


lo médula espinal, (5) lesión t6roco-obdominal .
I VI. TRAUMATISMOS

4.&
©curso lmcnsivo MIR As1uñas

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En las fracturas de esternón es imprescindible
descarlar lesión de estructuras subyacentes (corazón).

©Cursolntc
Reparación quirúrgica de una fractura de esternón .
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CURSO INTENSIVO MIR AsTURlAS •

• El tratamiento inicial de un paciente con un traumatismo de tórax requiere realizar las medidas bósicas de resucitación (A-B-C,
Airwoy-Breathing-Circulation, vía aéreo-respiración-circulación) (MIR).
• La primera prioridad en el tratamiento del politraumotizado es el control de lo vía aéreo (MIR).

- 1.-NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• El neumotórax o tensión también se llama neumotórax valvular o neumotórax hipertensivo. La comunicación permite la entrado
pero no lo solido de aire. Es uno urgencia vital (MIR).
• Prócticamente todo neumotórax traum6tico debe trotarse con un tubo de tórax conectado o un sistema con aspiración y sellado con
aguo, poro permitir la reexpansión del pulmón colapsado.

2.-NEUMOTÓRAX ABIERTO
• la comunicación en el neumotórax abierto permite la entrada y la salida de aire. Se produce bamboleo mediastínico y aire péndu-
lo.
• En el medio extrahospitolorio, hoy que ocluir parcialmente lo herido del tórax y evacuar al enfermo o un hospital. En el medio
hospitalario debe ocluirse de inmediato lo herida y colocar un tubo de toracostomla (MIR) conectado a un depósito sellado con
agua.

- 3.-TÓRAX BATIENTE
• El tórax batiente se produce por fracturo en dos puntos de cuatro o más costillas.
• En el tórax batiente hay movimiento paradójico de ese segmento de lo pared torócico. En lo porólisis del hemidiofrogmo hay rno-
vimiento paradójico del hemidiofragma afecto.
• El tratamiento del tórax batiente SIN distréss respiratorio se basa en el control del dolor. Se puede tratar con analgesia por blo-
queo intercostal o analgesia epidural (MIR).
• El tórax batiente CON distréss respiratorio se trota con ventilación mecánica con presión positiva (MIR).

4.- OTRAS LESIONES


• La roturo diofragmótica es mós frecuente en el lado izquierdo (proporción de 9: l ).

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• Las lesiones traumáticas del tórax mós frecuentes son las fracturas costales. Su sintomatología principal es el dolor o la inspira-
ción.
• Lo asfixio traumótica se produce por una compresión violento del tórax que causa la expulsión brusca y forzada de sangre por la
vena cava superior (MIR). hacia las venas de la cabeza, cuello y tórax superior, con roturo de vénulas. Cursa con coloración violó-
cea de lo piel de lo cabeza (máscara equimótica) (MIR).

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1 Capítulo VII: Pleura

Pleura
Número de preguntas del capítulo en el MIR
-
5 5 5

3
3 3 3

2 2 2 2 2

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 951 95 961 96 971 97 981 98 99! 99 001 OO. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10 11 12 13

Número de preguntas de cada tema

Derrame pleural

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Empiema (piotórox) 14

Hemotórax 3

Quilotórax 4

Neumotórax 13

Capítulo muy importante. Las preguntas suelen ser asequibles, porque siempre preguntan los mismos conceptos.
• Diferenciar trasudado de exudado.
• Empiema: pregunto muy sencillo. Suele ser en formo de coso clínico. Fundamental conocer las características del líquido pleu-
ral y su tratamiento.
• El neumotórax espontóneo estó muy de modo (últimamente se estó preguntando en casi todos los exámenes). Hoy que saber
el diagnóstico (por semiología clínico) y el tratamiento.

Este capítulo agrupo varios conceptos RepeMIR fundamentales:


1. Derrame pleural por ruptura esofágica: pH bajo y aumento de amilasa salival (3MIR).
2. La esofogoscopia puede producir rotura esofágica y mediastinitis aguda (2MIR).
3. El derrame pleural del quilotórax cursa con niveles altos de triglicéridos y bajos de colesterol (2MIR).
4. Neumonía con reaparición de fiebre 72 horas tras inicio de antibioterapio y derrame pleural: sospecha de empiema (pH <7.20,
LDH >200, glucosa <40 mg/dl). Tratamiento con antibiótico y tubo de drenaje (l 5MIR).
5. El tratamiento definitivo del derrame pleural recidivante es la pleurodesis química con talco o bleomicina (antiguamente se reali-
zaba con tetraciclinas) (2MIR).
6. Síndrome de Meigs: derrame pleural + ascitis + tumor ovárico sólido (2MIR).
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7. El neumotórax espontóneo se debe a lo ruptura de bullas apicales y es típico de varones, jóvenes, fumadores (4MIR).
8. El neumotórax se diagnostica por Rx de tórax postero-anterior normal y en espiración forzado (3MIR).
9. El tratamiento del neumotórax se realizo con tubo de drenaje y aspiración con sello de agua (4MIR) .

o

CURSO INTENSNO MIR AsTURIAS •

1 . Derrame leural
1.1. Clínica
~ Dolor pleurítico (por irritación de los terminaciones sensitivos de
lo pleura parietal), tos, fiebre, menor movilidad o lo inspección,
matidez o lo percusión, abolición de murmullo respiratorio y de
vibraciones vocales (si es superior o 500 mi.), con alguno zona de
egofonía (MIR).

La egofonía es uno variedad de broncofonío caracterizada por


- su semejanza con el balido de uno cobra. Aparece en ciertos
casos de condensación pulmonar y en los derrames mediano·
mente abundantes (MIR).

1.2. Métodos complementarios


A. RADIOLOGÍA
Radiografía simple PA en bipedestoción (se ven los derra-
mes de mós de 250 mi). Rodiogrofío en decúbito loterol:derrome pleural izquierdo.
• Radiografío en decúbito lateral con royo horizontal (se ven
los derrames pequeños, de 100 ml).
• TAC.

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TAC: permite diferenciar con doridod el derrame pleural (flechas curvos)
de lo consolidación pulmonar odyocente.

B. TORACOCENTESIS:
Lo toracocentesis está indicado en prácticamente todos los de-
rrames pleurales (una excepción a esta regla es el derrame de la
insuficiencia cardiaca congestivo, que no requiere torococentesis,
salvo en situaciones especiales).
Derrame pleural izquierdo. a. PROTEINASY LDH.
Permiten clasificar los derrames pleurales en:
• Exudados (hemotórox MIR, empiema MIR, quilotórox).
• Proteínas superiores o 3 gramos/ dLitro (MIR).
• LDH (deshidrogenoso /6ctico) superior o 200
Uf/Litro.
• Cociente proteínas liquido pleural / proteínas
sangre superior o 0,5. (2MIR).
• LDH del liq. pleural / LDH sangre superior a 0,6

- (2MIR).
• Trasudado (hidrotórax).
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Derrame pleural: obliteración de ambos ~.&


6ngulos costofrénicos. @Curso Intensivo MIR Asturias
Lo torococentesis estó indicado en prácticamente todos los derrames
pleurales.
1 VII. PLEURA


MIR 98 FAMILIA (5445): Kuál de las siguientes
forma de localizar un derrame pleural loculado?:
es la mejor

1. Radiografío de tórax en espiración forzada.


El exudado pleural tiene más de 3 gr / dL de proteínas y mós de 2. Radiografío de tórax en decúbito ipsilaterol.
200 U/ J L de LDH. 3. Radiografío de tórax en decúbito controloteral.
Proteínas ( "ProTRESinos") > 3 g / di 4. Ecografía.•
LDH ("LDOSH") > 200 UI I I 5. Pleurocentesis.

MIR 02 (7285): En uno torococentesis se obtiene un líquido con D. BIOPSIA PLEURAL. TORACOSCOPIA. TORACOTOM[A
un pH 7 .40, un nivel de glucosa 58 mg / di, una relación LDH EXPLORADORA.
pleura / LDH suero de 0.3 y una celularidad con un 75 % de
linfocitos. Señale la afirmación correcta: 1.3. Etiología
1. Es sospechoso de un síndrome linfoproliferativo. A. TRASUDADO PLEURAL
2. Es un exudado, probablemente tuberculoso.
• Lo causo mós frecuente de trasudado pleural (hidrotórax) es
3. Hay indicación de realizar uno biopsia pleural. lo insuficiencia cardiaco (MIR), seguidos de embolismo pul-
4. Es compatible con pleuritis por uno artritis reumotoidea.
monar y cirrosis. El derrame pleural puede ser un signo tonto
5. Es compatible con un trasudado.• de insuficiencia cardiaca izquierdo como derecho (MIR). Lo
causa más común de derrame pleural asociado o insuficien-
b. GLUCOSA~ Normalmente la relación glucosa pleural /
cia cardiaca es lo insuficiencia ventricular izquierdo.
glucosa sérico es mayor de 0.5.
• La toracocentesis está indicado en el diagnóstico de todo
• Inferior Q 60 mg/100 mi derrame pleural, excepto en los casos de insuficiencia car-
En lo tuberculosis, derrame neoplásico, artritis reumo- diaca congestivo típico. Sólo está indicada lo toracocentesis
toide, derrame poroneumónico y empiema (MIR). en el derrame pleural de la insuficiencia cardiaca si:
• Inferior g ~ mg/100 m1.
fill ausencia de infección • El derrame es unilateral {MIR), o asimétrico.
En la artritis reumotoide (2MIR). •' El derrame tiene fiebre o dolor torácico pleurítico (dolor
c. pH: torácico unilateral que empeora con la inspiración pro-
• El pH normal del líquido pleural es de 7.64 fundo, MIR), paro descartar que en lugar de trasudado,
• pH por debo¡o de 7.20 en empiema (2MIR), tuberculo- se trate de un exudado pleural.
sis, artritis reumatoide (MIR), ruptura esofágica (MIR), • El derrame no se resuelve tras 72 horas de tratamiento
hemotórox, tumor, acidosis sistémico. diurético.
d. ADA: Elevado (superior a 45 Ul/l) en el derrame tubercu-
• El derrame pleural de lo cirrosis se debe, fundamentolmen- _
loso (2MIRJ.
te, al poso de líquido peritoneo! al espacio pleural a través

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del diafragmo. No necesita un tratamiento concreto (MIR).

MIR 03 (7546): Un paciente de 70 años con historio de insufi-


ciencia cardiaca consulto por disnea. Lo radiografío de tórax
El derrame pleura/ tuberculoso tiene el ADA e/evado y lo glucosa
demuestro derrame pleural. iEn cuál de las siguientes situacio-
bojo (el hADA "se come" el azúcar'').
nes estaría indicado realizarle uno toracocentesis diogn6stico?
1 . El derrame es bilateral.
\'
2. El paciente tiene disnea de reposo.
3. El paciente tiene dolor torácico unilateral que empeora con
lo inspiración profundo.•

..
4. El derrame ocupa mós de 1 /3 del hemitórox.
5. En general, es conveniente realizarlo de formo rutinario,
Derrame pleural TBC pero SIEMPRE antes de iniciar el tratamiento diurético.
\
1(
deo:
¡, MIR 05 (8272): Uno mujer de 72 años con enfermedad mitral
GLUCOSA! consulta por disnea en situación de insuficiencia cardiaco con-
gestivo. En lo Rx de tórax se observo cordiomegolia, derrame
(h)ADAt
porque come lo pleural bilateral e imagen nodular a nivel de lóbulo medio.
~~"" ln1tr1,lvc1MIR ""•ri•• GLUCOSA ¿cuál es la causo mós común de este nódulo?
1. Neumonía lobor.
2. Derrame cisura l." (Nota: se trola de un derrame pleural que
quedo encapsulado en la cisura menor y da imagen de nódulo. El
diagnóstico se confirma con la desaparición del "nódulo" con Ira- -
~ REPASO tamienfo diurético. Se denomina "tumor fantasma" o "tumor eva-
. .
nescente").
El valor normal del. .... Es ... 3. Atelectasio del lóbulo medio.
Proteínas en el exudado Superiores o 3 gr. / dLitro (MIR). 4. Embolismo pulmonar.
pleural 5. Fístula arteria - venoso.
LDH en el exudado pleural Superior o 200 UI / litro (MIR).
MIR 13 (10138): En un paciente con cirrosis hepática y ascitis,
Proteínas exudado pleural / Superior a 0.5 que desarrollo un derrame pleural con los siguientes datos en el -
proteínas plasma (2MIR).
líquido pleural: LDH 45 U/L (sérico 220 U/L), cociente proteínas
LDH exudado pleural / LDH Superior a 0.6 pleura/suero 0,3 y cociente LDH pleura/suero 0.2. iCuól sería lo
plasma (MIR). actitud adecuado?
ADA en el derrame pleural Superior o 45 UI / litro (2MIR). T.""oebe ampliarse el estudio del líquido con recuento celular,
tuberculoso glucosa, pH, ADA, colesterol y cultivo.
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Lisozima derrame tubercu- Superior o 1.2 2. Biopsia pleural ciego.


loso J lisozima plasma 3. Yideotorocoscopio diagnóstico.
4. Antibioterapio empírica por sospecho de derrame paro-
neumónico.
C. ECOGRAFÍA
5. Continuar el tratamiento de su hepotopatío.*
Para localizar un derrame Joculodo, poro hacer uno torococente-
sis (MIR).
CURSO 1"'1'NSWO MIR Asru"AS •

• Otras causas de trasudado pleural son el síndrome nefr6tico


(2MIR), diálisis peritoneo!, urinotórax (secundario a obstruc-
ción de las vías urinarias, con hidronefrosis), enfermedades
del pericardio, obstrucción de la vena cava superior y mixe-
...._ dema.

\
Derrame pleural
(trasudado)

Ascitis
Tumor ovó rico
sólido

Derrame pleural bilateral y en cisura menor (flechas).

MIR 97 FAMILIA (4940): Un paciente de 46 años es diagnostica-


do de derrame pleural bilateral. En el onólisis del líquido extraí-
do mediante punción torácica se aprecia: Concentración normal Síndrome de Meigs: derrame pleural, derrame peritoneo/ y tumor ovárico.
- de glucosa. escasos leucocitos. concentración de L.D.H. normal y
bajo contenido en proteínas. Señale, considerando estos datos, MIR 99 FAMILIA (5977): Uno mujer de 32 años presenta uno
cuól de los propuestos ser6 el diagnóstico más probable: ascitis moderada y un derrame pleural derecho. No tiene fiebre
l . Empiema pleural bilateral. y su estado general estó conservado. Tanto el líquido pleural
2. Derrames pleurales asociados a orlritis reumotoide. como el peritoneo! tienen característicos bioquímicos de trasu-
3. Derrames pleurales asociados a lupus eritematoso. dado. La prueba de tuberculina es negativo y, tanto la citología
- 4. Tuberculosis pleuropulmonar bilateral. pleural como la peritoneal, son negativas en una primera deter-
S. Síndrome nefrótico. • (Noto: único causo de trasudado en lo minación. iCuól de los siguientes procedimientos diagnósticos

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pregunto, el resto son causo de exudado). sería el más adecuado?
1. Biopsia hepática con aguja.
MIR 98 (5682): El onólisis del líquido pleural de un paciente 2. Biopsia pleural con aguja.
muestra: proteínas en líquido pleural / proteínas en suero <0.5 3. Repetir citologías pleural y peritoneo!.
_ y LDH en líquido pleural / LDH en suero <0.6. iCuál de los 4. Hacer ecografía obdominol." (Noto: para buscar el tumor
siguientes diagnósticos es más probable? ov6rico en esto paciente con síndrome de Meigs).
- 1. Mesotelioma. 5. Repetir lo pruebo de tuberculina pasadas 8 semanas.
2. Tuberculosis.
3. Neumonía.
1 .5. Derrame neoplásico
4. Lupus eritematoso sistémico. A. ETIOLOGÍA
5. Síndrome nefrótico. • (Nota: umco causo de trasudado en la • Lo causa más frecuente de derrame pleural maligno es la
pregunta, el resto son causo de exudado). enfermedad metostásico: cáncer de pulmón (30%), mama
(25%) o /infamo (MIR) (20%).
• Fisiopatológicamente, los trasudados pueden deberse a • El tumor que más frecuentemente afecto a la pleura es el
aumento de los presiones hidrostóticos introvoscu/ores (MIR) odenocorcinomo metastásico (MIR).
(como en la insuficiencia cardiaca) o a disminución de la • El tumor pulmonar que más frecuentemente afecta a /o pleu-
presión oncótica (por ejemplo, por hipoproteinemia). El de- ra es el odenocorcinomo (MIR).
rrame pleural de lo cirrosis se debe fundamentalmente al
poso de líquido ascítico peritoneal al espacio pleural a B. EPIDEMIOLOGÍA
través del diafragma. Algo más de la mitad de los tumores pleura/es malignos se
acompoñon de derrame pleural. Generalmente aparece, pero no
MIR 98 (5906): 2Cuál de las siguientes puede ser la causa de un siempre (MIR).
edema NO inflamatorio?
l.Un~mento de lo presión hidrostótica intravascular.* C. PATOGENIA
2. Un aumento de lo presión coloidosmótico del plasma. El compromiso neoplásico de la pleura puede producirse direc-
3. Una eliminación excesiva de sal y agua por el riñón. tamente por contigüidad a partir de un tumor originado en un
4. La disminución de la presión hidrostótica introvoscular. órgano próximo (pulmón, moma, mediastino, tumor torácico)
5. Un aumento de la permeabilidad vascular. pero lo más frecuente, excepto en el carcinoma de pulmón homo-
lateral, es que sean metástasis pleurales hemotógenas.
B. EXUDADO PLEURAL
• En España, la causa más frecuente de exudado pleural son D. CLÍNICA
/as infecciones pulmonares (derrame pleural paraneum6ni- El síntoma de presentación más frecuente del derrame pleural
co), seguidas de los derrames neoplásicos secundarios a en- maligno es lo disnea.
fermedad metostósico y el derrame tuberculoso. Otras cau-
sas son la infección viral y lo embolia pulmonar. E. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
• El derrame pleural tuberculoso es la causa más frecuente de
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a. TORACOCENTESIS
exudado pleural en muchos lugares del mundo (MIR). Es un exudado. Los derrames pleurales malignos son lo
segundo causo más frecuente de exudado pleural (30 %),
1.4. Síndrome de Meigs sólo superados en incidencia por los derrames poro-
Hidrotórax, ascitis y tumor ovárico (2MIR) (fibroma o tecomo neumónicos, y seguidos, al menos en España, por los de-
benigno). rrames tuberculosos. Cuando las metástasis pleurales
cursan con derrame, el líquido pleural suele tener un as-
pecto serofibrinoso o serohemorrágico. Lo etiología más

e
• VII. Pu;UIIA

frecuente de los derrames pleurales sero-hemorrógicos


unilaterales no traumáticos son los metástasis pleurales
(MIR).
b. CITOLOGÍA y BIOPSIA
Se diagnostico por citología (presencio de células atípicos)
(MIR) y biopsia con ogu¡o.
Lo biopsia pleural con oguio es habitualmente mós renta-
ble en tuberculosis que en neoplasias pleurales (MIR).
c. TORACOSCOPIA
Si la citologío y biopsia "ciega" son negativos, debe reali-
zarse una toracoscopio diagnóstico con tomo de biopsia
y, a la vez, instilarse talco o un agente similor en el espa-
cio pleural paro efectuar uno pleurodesis.
F. TRATAMIENTO
Es un signo de mol pronóstico y el tratamiento es paliativo: colo-
cación de tubo de toracostomía para evacuar el líquido y pleuro-
desis químico (MIR), con talco, o bleomicino.

MIR 98 (5904): Un paciente de 52 años aquejo dolor torócico.


disnea y derrames pleurales recidivantes, presentando una tumo-
ración difusa en la pleura visceral, que histológicomente está
constituida por papilas revestidas por células cuboideas dotadas
con largos y delgados microvillis sin positividad poro el antígeno
corcinoembrionario. iCuál de los siguientes diagnósticos debe
hacerse en primer lugar?
1. Mesotelioma benigno.
2. Metóstosis pleural de adenocarcinomo pulmonar.
3. Metóstasis pleural de un linfoma.
4. Sarcoma pleural.
5. Mesoteliomo maligno.• (Noto: los células del odenocorcinomo
tienen microvillis cortos y gruesos y positividod poro el antígeno cor-
cinoembrionorio).

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MIR 99 (6221): En el contexto de los enfermedades pleurales,
señale cuál de los siguientes aseveraciones es INCORRECTA:
1. En /o tuberculosis pleural la biopsia tiene mayor rentabilidad
diagnóstico que lo bociloscopio del líquido pleural.
2. Las neoplasias pleurales cursan SIEMPRE con derrame.*
3. Lo neoplasia que m6s frecuentemente afecto o lo pleura es
el adenocarcinoma metast6sico.
4. La biopsia pleural con ogu¡a es habitualmente más rentable
en tuberculosis que en neoplasias pleurales. ~-lió
5. El intervalo de tiempo entre lo exposición ol asbesto y lo ©Curso Intensivo MIR Asturias
aparición de un mesoteliomo suele ser mayor de 20 años. Pancreafitis aguda.
MIR 00 (6750): ¿cuál de los siguientes tumores pulmonares
MIR 00 FAMILIA (6484): Una paciente de 44 años con litiasis
invade más frecuentemente lo pleura?
biliar, ingresa por urgencias a causa de un episodio de dolor
1. Carcinoma de células en avena.
abdominal alto. severo. irradiado a lo espalda. Unos días des- _
2. Epidermoide.
pués, se objetiva rodiolágicamente derrame pleural izquierdo; al
3. Broncoalveolar.
punzarlo, resulta ser de aspecto serohemorrágico, con caracteres
4. Células grandes.
de exudado. con abundantes eosináfilos. iQué estudio, de los
5. Adenocarcinoma.* siguientes. realizaría en primer lugar para establecer lo causa
1.6. Derrame de la artritis reumatoide del derrame?
1. Biopsia pleural con aguja.
(Ver el capítulo 15: enfermedad pulmonar intersticial) 2. TAC de tórax.
Más frecuente en varones (MIR). 3. Amilasa sérico.
Exudado (proteínas y LDH elevados) con pH baio y glucosa muy 4. Ami lasa en el líquido pleural.•
boja (inferior a 7 5 mgr %) (MIR). 5. Citología pleural.
No requiere tratamiento, pues lo mayoría se resuelven espontá-
neamente (MIR).

1 . 7. Derrame de la pancreatitis .
, REPASO
- .
':

Lo localización más frecuente de ... Es ...


El 20% de los pacientes con pancreatitis desarrollan derrame
Hernio de Bochdaleck Izquierdo.
pleural. Es más frecuente en hemitórax izquierdo. Niveles altos de
ami/oso (también en derrames neoplásicos y en roturo esofágico Rotura diafragma Izquierda.
(2MIR). En la roturo esofágica la amilasa del líquido pleural es Agenesia pulmonar Izquierda.
salival, no pancreática. Derrame pleural en la pancreatitis Izquierda (MIR).
No es signo de mal pronóstico. Por lo general estos derrames se
resuelven cuando lo hace la pancreatitis.
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, REPASO

Derrames pleurales con amilasa elevado:


Pancreatitis (MIR). Amilosa pancreático (MIR).
Roturo de esófago (2MIR). Amilosa salival (MIR).
Derrames neoplásicos Ami lasa .
CURSO INTENSIVO MIRAsTURIAS

1.8. Derrame de la ruptura de esófago 1 . 9. Derrame tuberculoso


El derrame pleural secundario o lo roturo del esófago es un exu- Ver el capflulo 1 O (Infecciones).
- dado con pH bajo y niveles altos de ami/asa (salival, no pan·
- creótico) (3MIR). A. ETIOLOGÍA:
Producido por la ruptura de un foco tuberculoso pulmonar sub-
- MIR 97 (5172): Varón de 61 años que consulta por dolor retro- pleurol en el espacio pleural.
- esternol intenso de 6 horas de evolución, con disnea, cianosis,
hipotensión y signos clínicos de shock. La radiografío simple de B. EPIDEMIOLOGÍA:
- tórax muestra hidroneumotórax izquierdo y neumomediostino. El Suele ser de comienzo brusco y unilateral. Mós frecuente en
líquido pleural aspirado tiene alto concentración de ami/oso. El jóvenes sin signos de tuberculosis pulmonar.
diagnóstico mós probable es:
- 1. Fístula broncopulmonar por cuerpo extraño. C. PATOGENIA:
2. Rotura espontónea de esófago.• Se cree que se debe o hipersensibilidad o la proteína tuberculosa
~ 3. Pancreotitis aguda necr6tico-hemorr6gica con complicación en el espacio pleural.
torácica.
4. Neumotórax por rotura de bullo infectado. D. CLÍNICA:
'""" 5. Perforación de úlcera gástrica de cara posterior, con com- Fiebre, pérdida de peso, disnea o dolor torácico pleurítico (2MIR).
plicación torócico.
E. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
MIR 00 FAMILIA (6713): Veinticuatro horas tras la dilatación • Radiología de tórax:
endoscópica de esófago por estenosis, un paciente presento Derrame pleural, generalmente unilateral y sin lesión
dolor en el costado derecho, que le impide la respiración pro- pulmonar subpleural (MIR).
- fundo, acompañado de fiebre. El estudio radiológico muestro un • Toracocentesis:
derrame pleural basal derecho. ¿~ tipo de resultados, entre Exudado linfocitario (3MIR), con glucosa bajo (MIR) (infe-
~ los siguientes, espera encontrar en el estudio del líquido pleural? rior a 60 mg/dl). Niveles de ADA (adenosín desaminasa)
_ 1. Abundancia de polinucleores y pH entre 7.20 y 7.40. superiores o 45 U / litro (MIR), en ausencia de empiema,
2. PH inferior o 7 y niveles altos de amilaso.* artritis reumatoide y LES, son casi diagnósticos. Cociente
- 3. PH inferior o 7 y niveles altos de colesterol y triglicéridos. lisozima pleura/ lisozima del plasmo superiores o 7,2. Lo
4. Abundantes polinucleares y niveles bajos de glucosa. presencia de más de un 5 % de células mesoteliales y la
S. Líquido pleural de aspecto purulento, pero con niveles man- eosinofilio van en contra del diagnóstico de derrame tu-
tenidos de glucosa. berculoso.
• Mantoux:

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Lo causo más frecuente de mediostinitis agudo no postquirúr- Uno tercero porte de los pacientes son Montoux negativo.
gico es la perforación esofágica (2MIR). • Biopsia pleural:
• La causa más frecuente de perforación esofágica es lo esofa- Imprescindible poro el diagnóstico. Permite demostrar
goscopia (MIR). granulomos caseificantes en el 80% (MIR). La biopsia
~• La mediastinitis aguda es lo mayor causo de mortalidad y pleural con aguia es habitualmente más rentable en tu-
morbilidad de lo perforación esofógico. berculosis que en neoplasias pleurales (MIR). La biopsia
pleural tiene mayor rentabilidad diagnóstica que la baci-
loscopia del líquido pleural (MIR).
• Cultivo:
Lo mayoría de los veces es negativo (MIR), ya que suele
Derrame pleural por ruptura esofágico: pH bajo y aumento de producirse por un mecanismo de hipersensibilidad.
~ omiloso salival. (3+) • Bociloscopio:
En el 80% es negativo (MIR).

MIR 13 (10137): Paciente de 50 años que presenta un derrame


pleural con las siguientes características: aspecto pajizo, pH 7.3,
cociente de proteínas pleura/suero 0.8, cociente de LDH pleu-
ra/suero 0.9, Gram y Zichl negativos, lípidos totales, colesterol y
trigliceridos normales, células mesoteliales <5%, intenso linfoci-
tosis sin otipios, ADA 64 U/1 . iQue diagnóstico le sugiere?
1. Empiema pleural.
2. Derrame pleural por insuficiencia cardiaco (trasudado).
3. Mesoteliomo pleural.
4. Derrame pleural tuberculoso.*
S. Derrame secundario o infarto pulmonar.
F. TRATAMIENTO:
Hoy uno alto probabilidad de aparición de lesiones tuberculosos
tardías si no se troto adecuadamente (MIR). Aunque la mayoría
se resuelve espontáneamente, sin tratamiento, en el plazo de 5
años 2/3 portes de los pacientes desarrollan tuberculosis pulmo-
nar (MIR). Por ello, en ausencia de un diagnóstico definitivo, un
exudado linfocitorio en un paciente Mantoux positivo debe ser
~.11. trotado con tuberculost6ticos (MIR) (rifampicina + isoniacida
durante 6 meses combinadas, los 2 primeros, con pirazinamida y
© Curso Imensivo MIR Asturias etombutol).
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La causa mós frecuente de mediostinitis aguda no postquirúrgica es lo


perforación esofágico.
2. Empiema ( iotórax)
2.1. Concepto
La causo mós frecuente de la mediastinitis aguda no postquirúrgi- Infección supurativa del espacio pleural. Pus en el espacio pleu-
ca es la perforación esofágica. (3+) ral con uno tinción de Gram positiva .
I VII.PLEURA

2.2. Etiopatogenia
Un derrame paraneumónico es un exudado estéril relacionado ~ REPASO •
con un foco inflamatorio en el pulmón, normalmente una neu-
monía bacteriana. Los derrames paraneumónicos son la causa Derrames pleurales con glucosa baja:
mós frecuente de exudado pleural. La mayor porte de los empie- Artritis reumatoide (MIR).
mas se originan en estos derrames paraneumónicos. Empiema (4MIR).
A. GÉRMENES Tuberculosis.
los gérmenes que más frecuentemente se aíslan en el empiema
Derrame neoplásico.
son anaerobios (35%) o mezclo de aerobios y anaerobios (40%).
• Grom positivos: neumococo y estafilococo. El 40-60% de MIR 98 FAMILIA (5444): Señale cuál de los siguientes resultados -
los neumonías por neumococo o estafilococo se asocian del estudio de un líquido pleural es INCOMPATIBLEcon empie-
a derrames paroneumónicos. El empiema es la complica- ma:
ción supurativa más frecuente de la neumonía neumocóci- 1. >5.000 leucocitos/ mm3.
co (MIR). 2. Proteínas > 3 g / dL.
• Gram negativos: Haemophilus, Klebsiello, Pseudomonas, 3. Glucosa< 40 mg / dL.
Legionello. Para Sabiston, en lo actualidad lo causo más 4. LDH > 600 U / dL.
frecuente de empiema son los microorganismos Grom ne- 5. pH > 7.20.*
gativos y los anaerobios.
• Anaerobios. MIR 99 FAMILIA (6045): El líquido del empiema pleural se ca-
racterizo por:
B. VÍAS INFECCIÓN 1. Nivel hidrooéreo en el TAC torácico.
• Estructuras contiguas: pulmón, esófago, espacio subfréni- 2. Recuentos muy elevados de células mononucleores.
co (un absceso hepático amebiano puede producir un 3. pH inferior a 7.2.*
empiema con liquido achocolatado, MIR). 4. Valores de glucosa inferiores a 100 mg / dl.
• Vasos sanguíneos y linfáticos. 5. Valores de láctico deshidrogenaso bajos.
• lotroqenio (toracocentesis,ciruqlc).
MIR 12 (9821 ): Mujer de 56 años de edad, con antecedentesde
esquizofrenia bien controlado, sin hábitos tóxicos. Ingresado por
neumonía en lóbulo medio con un pequeño derrame pleural
metaneumónico asociado y en tratamiento con levofloxocino
500 mg/24h. Presenta buena evolución clínico salvo por persis-
tencia de febrícula y leucocitosis al sexto día de tratamiento. No

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se dispone de estudios microbiológicos. la conducta más ade-
cuado es:
1 . La evolución es normal, debe mantenerse tratamiento hasta
4+.JI¡ completar los 1 O días.
©Curso lnm,sfvo MlR Asturias 2. Se considera un fracaso terapéutico y debe modificar el
Ante un empiema pleural derecho con líquido achocolatado hay que tratamiento antibiótico.
sospechar un absceso hepático amebiano. 3. Realizar torococentesisparo descartar empiema.•
4. Asociar corticoides a dosis de 0.5 mg/Kg/dío al tratamiento
2.3. Clínica antibiótico.
A. SI ES PORGÉRMENESAEROBIOS 5. Realizar broncoscopia con biopsia. aspiración y lavado
Igual que neumonía (fiebre, dolor torácico, esputo purulento). broncoalveolar.

MIR 13 (10114): Hombre de 50 años, bronquítico crónico que


B. SI ES POR GÉRMENESANAEROBIOS ingreso por cuadro neumónico con hemocultivo positivo a Strep- -
Clínico subagudo (el síntoma más frecuente es lo pérdida de tococcus pneumoniae, con una CMI a la penicilina de 0,0125
peso). mg/1. Se inicio tratamiento con penicilina 2 millones cado 4
horas. Al quinto día sigue con fiebre de 38ºC. iCuál de las si-
C. EMPIEMANECESSITANS guientes decisiones le parece correcto?
Excepcionalmente el empiema drena espontáneamente a través 1. Cambiaría el tratamiento a ceftrioxona por su mayor efica-
de lo pared torácica. cia.
2.4. Métodos complementarios 2. Añadiría al tratamiento una quinolona.
3. Cambiaría a amoxicilino / clavulánico.
A TORACOCENTESIS 4. Descartaría lo presencio de un empiema pleural.•
• Pus y líquido turbio-fétido (exudado). 5. Seguiría con el mismo tratamiento, suponiendo que simple-
• pH inferior o 7 - 7,2 (6MIR). mente es un problema de tiempo.
• Glucosa baja (inferior a 40 mg / 100 mi, 5MIR).
• Leucocitos elevados (generalmente superiores a 15.000 / 2.5. Tratamiento
mi). A. ANTIBIÓTICOS
• Puede tener un contenido elevado de lípidos, a expensas de
colesterol (derrame pseudoquiloso o colesterínico). B. TUBO DE DRENAJE PLEURAL
Está indicado lo colocación de un tubo de drenaje pleural si el _
B. TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO líquido obtenido por torococentesis:
Diagnóstico definitivo. • Es purulento.
• Hay microorganismos visibles en la tinción de Gram del
líquido pleural (MIR).
, REPASO
• Tiene un pH inferior o 7 (MIR) y O. 15 unidades inferiores -
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al pH arterial. Un pH en líquido pleural inferior o 7.20


Derrames pleurales con pH bajo:
;unto con una condensación pulmonar neumónica sugie-
Artritis reumatoide (MIR). re que el derrame poroneumónico es un empiema que -
Empiema (4MIR). prácticamente seguro requerirá ser drenado (MIR).
Tumor. • Tiene una glucosa inferior o 40-50 (4MIR).
Rotura de esófago (MIR). En el empiema agudo tobicodo, uno opción terapéutico previa a _
lo torocotomía puede ser el drenaje endotorácico e instilación de
Acidosis sistémica.
fermentos fibrinolíticos intropleuroles (como lo urokinaso) (MIR).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 05 (8069): Mujer de 64 años ingresada por neumonía en


lóbulo inferior derecho. en tratamiento con antibiótico empírico.
Presento una evolución tórpido los días posteriores al ingreso
con persistencia de la fiebre, disnea y dolor de características
pleuríticas en hemitórax derecho. La radiografío de tórax presen-
to veladura de la mitad inferior del hemitórox derecho compati-
ble con derrame pleural. Se realizo torococentesis diagnóstica
obteniéndose un líquido cloro de aspecto seroso, con un pH
6,95. LDH 200, glucosa 30 y el Gram del líquido es negativo.
iCuál de las siguientes sería la actitud correcto a seguir en este
momento?
l. Mantener el mismo tratamiento antibiótico y nueva toraco-
centesis diagnóstica en 24 horas.
2. Cambiar el tratamiento antibiótico empíri