Jorge Eslava Meja
Evaluacin clnica de los
E v a l u a c i n c
trastornos del aprendizaje*
t r a s t o r n o s d e
Introduccin
Aprendizaje: el proceso de interaccin con
la experiencia, interiorizado por el individuo, y
capaz de influir en su futuro desempeo.
La anterior definicin nos obliga a enfrentar
un hecho al que estamos poco acostumbrados
en la prctica en el sector salud: la patologa
no surge del sujeto ni del entorno, surge de la
interaccin entre estos dos. El nio con apen-
dicitis la sufre independientemente de que viva
en una cultura u otra, de que lo quieran o lo
maltraten, de que las exigencias del entorno
sean unas u otras, de su inters y motivacin o
la falta de ellos. En otras palabras, la patologa
en este caso y este es el modelo clsico al
que estamos acostumbrados surge del sujeto
mismo. Por otro lado, la malnutricin en un
grupo de nios de una comunidad que padece
una hambruna por una sequa o el maltrato a
un beb de 3 meses son patologas que surgen
del entorno.
A diferencia de las anteriores, las dificulta-
des del aprendizaje no surgen ni del nio ni de
*El presente trabajo es extractado del artculo publicado por el mismo autor en Neuropediatra Revisiones, con permiso del editor.
20 Precop SCP
l n i c a d e l o s
l a p r e n d i z a j e
Jorge Eslava Meja, MD
su entorno, sino de la interaccin entre estas,
y ms exactamente de la interaccin entre el
sistema nervioso de dicho nio y su experien-
cia vital. As, un nio que tenga un trastorno
de conciencia fonolgica (vase ms adelante),
por ejemplo, no tendr ninguna patologa si
vive en una comunidad analfabeta, tendr una
patologa de moderada intensidad si vive en
una comunidad cuya lengua sea relativamente
transparente (el espaol, por ejemplo) y sufrir
un muy severo trastorno del aprendizaje de la
lectura si vive en una comunidad cuya lengua sea
muy poco transparente (el ingls, por ejemplo).
Pero, adicionalmente, ese ltimo nio de una
comunidad angloparlante tendr una mayor o
menor dificultad dependiendo de la habilidad
de su maestra, de lo temprano que se exponga
a la lectoescritura, de la riqueza o pobreza de
su entorno familiar en trminos del acceso a la
cultura letrada, del afecto que lo rodee, de las
motivaciones que encuentre para enfrentarse a
la lectoescritura, entre otros.
La renuencia a realizar estos ajustes en
nuestros propios estilos de pensamiento como
mdicos deja expsito un amplio captulo de la
patologa: la de los trastornos del aprendizaje,
que viene surgiendo como una de las principales
fuentes de morbilidad del ejercicio contempor-
neo. Cualquiera que repase la presencia de esta
condicin en los currculos de pre y posgrado,
y luego la contraste con la frecuencia con que
es motivo de consulta en la prctica cotidiana,
* llegar obligatoriamente a esta asombrosa
conclusin.
No disponemos de estadsticas confiables
de prevalencia o incidencia, entre otras razones
por carencia de definiciones de consenso; es
Neurlogo de nios
esta en realidad una de las mayores torres de
Babel del ejercicio mdico. Cifras prelimina-
res sugieren una prevalencia entre el 6% y el
18% en la literatura universal. Para Colombia,
existen muy pocos estudios epidemiolgicos.
En Bogot, en una muestra intencional, la
prevalencia de dificultades en el aprendizaje
lector fue identificada como del 22%; otra muy
reciente defini la prevalencia del trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)
alrededor del 6%. Un estudio realizado por
nosotros en todos los nios del departamento
de Cundinamarca defini la prevalencia para
dicha poblacin en un 6,3%.
Regresemos, entonces, a las naturales conse-
cuencias de la definicin inicial: los trastornos del
aprendizaje surgen no del sujeto, ni del entorno,
sino de la interaccin del sujeto con la experien-
cia. Esto tiene profundas implicaciones, tanto en
el plano diagnstico como en el teraputico. En
este ltimo, por ejemplo, es concebible solucionar
la patologa sin ninguna accin sobre el sujeto,
por la simple va de actuar sobre las exigencias
del entorno. En el ejemplo que arriba reseamos,
es concebible (no necesariamente aconsejable)
no exponer al sujeto si su entorno natural es
hispanoparlante al ingls hasta despus de
que el aprendizaje de la lectoescritura se haya
consolidado en su lengua materna.
De lo expuesto, es evidente que las fuentes
primigenias de dificultad son tres: condiciones
neurobiolgicas propias del nio, condiciones
propias de la exigencia medioambiental o
condiciones surgidas de la interaccin entre
nio-exigencia del entorno propiamente dichas;
las dos primeras solo a condicin de que en la
interaccin se generen dificultades. Ejemplo de
la primera es un retardo afsico del lenguaje
en un contexto escolar clsico. Ejemplo de lo
segundo es una dispedagoga severa en un
nio con relativa fragilidad neurobiolgica o
emocional. Ejemplo de lo tercero es el aprendi-
zaje de la taxonoma de la botnica: Es difcil
para todos!
Los trastornos del aprendizaje:
categoras bsicas
Desde 1990, hemos intentado definir un
modelo para la evaluacin clnica del nio con
dificultades de aprendizaje. Nuestro punto de
partida ha sido considerar que, como proceso,
el aprendizaje requiere del armnico concurso
de mltiples fenmenos tanto biolgicos como
ambientales, cada uno de los cuales es, a su vez,
la expresin de complejos sistemas funcionales.
En concordancia con lo expuesto, podemos
entender que existen diversas fuentes primi-
genias de los aprendizajes. Las alteraciones de
diverso tipo y la variable etiologa darn lugar
a dificultades en el proceso e interferirn con
un sano aprendizaje. Surgen as los principales
captulos en la evaluacin clnica del nio con
dificultades del aprendizaje (figura 1):
Dificultades en los prerrequisitos
bsicos
Los prerrequisitos bsicos son el conjunto de
elementos que disean las condiciones propicias
para que los aprendizajes, en especial los acad-
micos, transcurran sin tropiezos. Se incluyen en
este captulo los defectos sensoriales (ceguera,
sordera), las alteraciones de la coordinacin
motora y de la preferencia lateral, las anomalas
del tono global y segmentario y del equilibrio, y
ese conglomerado de alteraciones de la atencin
y la actividad que llamamos dficit de atencin
con hiperactividad (TDAH).
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 Evaluacin clnica de los trastornos del aprendizaje
Figura 1. Fuente de los trastornos del aprendizaje.
Enfermedad
sistmica
Prerrequisitos
Actividad cortical
bsicos
Enfermedad
neurolgica gruesa
Los defectos sensoriales, en especial la sor-
dera, son sujetos en la actualidad de un inters
particular, principalmente por una tendencia en
ciertos sectores a considerar al sordo ms como
cultura que como patologa, lo cual contrasta
radicalmente con la posibilidad de superar
la condicin con implantes cocleares y otros
desarrollos tecnolgicos. En contraste, el inters
por algunos aspectos de la eferencia motora,
tales como el tono, las alteraciones sutiles de la
motricidad, la lateralidad, el equilibrio, se han
marchitado notablemente al no poder establecer
una clara correspondencia fisiopatolgica entre
ellos y los trastornos del aprendizaje (quin
recuerda ya el estrs piramidal, por ejemplo?).
Es claro, en cambio, el gran inters que en la
actualidad despierta el TDAH. Sujeto de enorme
controversia, se ha puesto de moda en Colombia
y en otras regiones hasta tal punto que, para
muchos, todo el campo de los trastornos del
aprendizaje queda reducido a dicha condicin.
Peor an, en el TDAH se ha encontrado la excusa
perfecta para liberar al mdico, al docente y a
la familia de su responsabilidad en brindar al
nio un entorno y exigencia propicios para un
sano aprendizaje, trasladndosela al nio, a su
patologa y, en ltima instancia, a la farmaco-
terapia. Al margen de consideraciones ticas,
ello sera aceptable... si funcionara.
Infortunadamente ello no ocurre as en
muchos casos y, al cabo de unos pocos meses,
22 Precop SCP
Aspectos
psicoafectivos
Aprendizaje
Proceso
pedaggico
pasado el entusiasmo inicial con la mgica
solucin farmacolgica, incluso despus de
varios cambios de medicamento hacia los de
segunda lnea, la situacin sigue igual o peor, la
verdadera causa sigue inmutable, se hace muy
difcil dar marcha atrs, se han agregado efectos
colaterales de los psicoestimulantes, la familia
que ha navegado extensamente por las pginas
de internet en donde se resean todos los riesgos
de los psicoestimulantes adopta crecientemente
una actitud hostil, y todo ello configura uno de
los panoramas ms complejos (y tal vez el ms
frecuente de todo el ejercicio mdico hoy en
Colombia) de iatrogenia.
Es nuestra conviccin que el exagerado
entusiasmo con que se le ha acogido es causa de
grandes errores en el diagnstico, de importante
iatrogenia en el manejo y de un inminente (en
varios casos, ya consumado) desencanto de la
comunidad, que tendr graves consecuencias en
el rechazo a la ayuda profesional que ya se vive
con alarmante frecuencia. Lo anterior no puede
llevar a desconocer su existencia (el TDAH, en
efecto, existe), pero s a reclamar prudencia y
solidez terica antes de aventurar el diagnstico.
Todo ello se dificulta ante la precaria solidez
metodolgica de los instrumentos que corriente-
mente se utilizan para su diagnstico. En efecto,
al evaluar crticamente instrumentos como las
encuestas estructuradas (Connors, BASC, entre
otras), se hace rpidamente evidente que estas
identifican alteraciones del desempeo de cajn.
As, un nio con TDAH tendr una alta pun-
tuacin en la tabla de Connors, pero tambin la
tendr un nio con defectos de crianza, aquel con
alteraciones del sueo, otro con dficit cognitivo
limtrofe (por la va de una pobre autocrtica),
otro ms con rasgos autistas discretos, aun otro
con retardo afsico del lenguaje (por la va de
la fatigabilidad propia de esta condicin), entre
otros. De manera que el diagnstico de TDAH
sigue reposando sobre bases clnicas y exige
unos slidos fundamentos tericos, considerable
experiencia y un especial cuidado al interpre-
tar los diversos factores intervienientes en esa
delicada interfase entre el nio y las exigencias
acadmicas. En nuestra prctica, empleamos suficientemente sutil como para asimilarse
una prueba terapetica ciega antes de rotular
al nio dentro de esa categora. Por lo dems, as las afasias adquiridas, algunas dificultades
debe recordarse que, si bien los psicofrmacos
tienen un lugar importante en el tratamiento
de esta condicin, no son la nica alternativa
teraputica, ni excluyen la necesidad de otras
intervenciones.
Enfermedad sistmica
El lector que recuerde la ltima vez que
se enfrent a una exigencia acadmica (clase,
examen, entre otras) al tiempo que sufra una
condicin mdica definida (gripa, guayabo,
migraa, hipotiroidismo) aceptar sin reticen-
cia que varias de estas condiciones mdicas,
si bien no constituyen en rigor trastornos del
aprendizaje, tampoco configuran el mejor
escenario para que los aprendizajes transcurran
sin tropiezo. As, condiciones tales como neo-
plasias, infecciones crnicas (tuberculosis, por
ejemplo), malnutricin o endocrinopatas son
factores que, pese a no ser aceptables dentro
de las clasificaciones ortodoxas de trastornos
del aprendizaje, interfieren sin duda con las
posibilidades de un sano aprendizaje. El comn
denominador en estas condiciones mdicas,
que hemos agrupado como enfermedad sis-
tmica, es la adinamia, la disminucin de la
motivacin y de la proactividad, cercanos a
Jorge Eslava Meja
lo que se observa en los sndromes prefronta-
les. Especial mencin merecen los nios que
sobreviven al cncer. Cada vez nos hacemos
ms conscientes del conjunto de fenmenos
cognitivos residuales derivados de la condicin
misma, de la teraputica (radio y quimioterapia)
y de los fenmenos emocionales que rodean
al nio y su familia.
Enfermedad neurolgica gruesa
Bajo este infortunado ttulo a falta de uno
mejor agrupamos las condiciones reconocidas
clsicamente por la neurologa que pueden
afectar los aspectos cognitivos de manera
a los trastornos del aprendizaje. Se incluyen
cognitivas de la clsica parlisis cerebral, la
hipertensin endocraneal progresiva y las
enfermedades degenerativas.
Mencin especial dentro de esta categora
merece la epilepsia. Quienes lleven varios aos
en el ejercicio de la especialidad recordarn
con horror las pocas en que la epilepsia era
considerada sinnimo de retardo mental y
locura, razones que justificaban el ostracismo
social inevitablemente conducente a la invali-
dez psicosocial que era la norma en epilepsia,
mucho peor en trminos de morbilidad que
las convulsiones mismas. Hemos superado
esa noche oscura, pero en el proceso caemos a
veces en el otro extremo de negar toda relacin
entre epilepsia y dificultades cognitivas. Estas
relaciones s pueden existir en algunos casos
por diversas razones:
Epilepsia y trastornos del aprendizaje coexisten:
es la situacin en donde una situacin determi-
nada (trastorno de migracin, secuela de ence-
falopata hipxica, entre otros) ha dejado dos
secuelas diferentes, definidas, que coexisten en
el mismo sujeto: epilepsia y trastorno cognitivo
de diverso tipo.
Los anticonvulsivantes pueden tener efectos co-
laterales deletreos sobre la cognicin. Es una
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 Evaluacin clnica de los trastornos del aprendizaje
situacin bien conocida, pero frecuentemente
desestimada.
Alta frecuencia ictal: un nio con ausencias
infantiles puede tener hasta varios cientos de
pequeas ausencias al da. Ello significa que
est ausente durante buena parte de la activi-
dad acadmica. Es evidente que su rendimiento
acadmico se ver, entonces, comprometido.
Igual ocurre cuando, luego de una crisis focal
compleja subclnica, que por ello mismo pasa
desapercibida, queda un estado postictal con-
fusional prolongado.
El sndrome epilptico incluye compromiso
cognitivo: son bien reconocidos desde siempre
algunos sndromes epilpticos que en su esen-
cia misma incluyen compromiso cognitivo y del
desarrollo, tales como el sndrome de Lennox-
Gastaut, el de West y el de Landau-Kleffner.
Ocurren alteraciones en el sueo: la epilepsia
en s misma, aunque ms frecuentemente el uso
consecuente de anticonvulsivantes, puede con-
ducir a alteraciones en el sueo. Cada vez se
reconoce mejor el hecho de que estas alteracio-
nes del sueo pueden conducir, al da siguiente,
durante la vigilia, a menor rendimiento y errores
cognitivos.
Estas reflexiones no pueden devolvernos a
justificar de nuevo el ostracismo de las personas
con epilepsia, pero s animarnos a definir mejor
en cules pacientes con epilepsia se presenta
esta asociacin y en cules no, y, por supuesto,
a disear las alternativas terapeticas que mejor
atiendan tanto al control convulsivo como a los
aspectos cognitivos y psicoafectivos.
Alteraciones de la actividad cortical
Con el nombre de funciones cerebrales supe-
riores se designa al conjunto de manifestaciones
fenomenolgicas de nuestra neurobiologa que
nos hace humanos. Herederas de todo el acervo
de conocimientos neuropsicolgicos de los siglos
XIX, XX y XXI, son las verdaderas fuentes de
los aprendizajes acadmicos. Por otro lado, ellas
son en s mismas aprendidas y conforman el
24 Precop SCP
continuum aprendizaje fisiolgico-aprendizaje
pedaggico.
Hoy ya no existe duda alguna sobre que los
cambios que sufren las estructuras neurales son
influidos por la experiencia, fenmeno este que
ha recibido el nombre de plasticidad neuronal.
Por algn curioso desliz histrico-semntico, interaccin con la experiencia de donde surgen
el comn del profesional en las reas de la
salud identifica la plasticidad con la patologa,
entendiendo sin dificultad que en esta ltima la
plasticidad ayuda a la recuperacin funcional.
Sin embargo, no se entiende con igual vigor
que la plasticidad no es un fenmeno de la
patologa... es un fenmeno siempre actuante de
la vida misma. De manera que dicha evolucin
permanente posnatal de las estructuras neurales
que soporta el desarrollo y el aprendizaje aca-
dmico se realiza al influjo tanto de influencias
genticas como de aferencias medioambientales:
en otras palabras, los aprendizajes!
Entenderemos entonces fcilmente que la
evolucin natural de las estructuras neurales
al influjo de influencias medioambientales
conforma el sustrato para el surgimiento y la
consolidacin de habilidades, comnmente
llamadas desarrollo, que prefiero denominar
aprendizaje fisiolgico. Y es as como el nio
aprende a caminar, a jugar, a rer, a hablar (no
por casualidad en su lengua en lugar de en otra),
a querer (u odiar)... a ser humano. Algunos aos
ms tarde, estas influencias medioambientales se
sistematizan, ordenan, categorizan, normatizan,
y lo llamamos entonces aprendizaje pedaggi-
co y que todos reconocemos como el ingreso
a la escuela. Sin embargo, en su esencia, los
fenmenos son los mismos; lo nico diferente
es que las aferencias han sido organizadas por
un extrao.
Es esta la razn por la que la comprensin
de la patologa del aprendizaje escolar se soporta
en la comprensin de los mismos fenmenos del
desarrollo y su patologa, a su vez sustentada
en los elementos fisiolgicos y fisiopatolgicos
Jorge Eslava Meja
comunes a toda la neurologa de nios. Se memoria, la sensopercepcin, la motivacin y
requiere tan solo como se seal al inicio de la atencin. Finalmente reconocemos cada vez
este artculo que se incorpore el conocimien- con mayor vigor la existencia de un sistema
to de dichas exigencias medioambientales y funcional complejo supramodal las funciones
se contraste la mayor o menor perfeccin del ejecutivas, que nos permite enfrentar las tareas
sustrato neurobiolgico con cada una de estas que por fuerza debemos ejecutar.
exigencias, puesto que es en esta interfase de
Praxias
los adecuados o defectuosos aprendizajes.
La praxia es la organizacin propositiva del
Y es aqu donde entendemos con facilidad movimiento. Se incluyen en este captulo, por
al profundizar un poco en la letra menuda supuesto, las clsicamente reconocidas en la
del desarrollo embriolgico que tan complejo neurologa (marcha, uso de instrumentos, gestos,
proceso debe por fuerza sufrir imperfecciones entre otras), aunque se destacan con especial
(variaciones) en todos los sujetos que conducen nfasis aquellas que se vern involucradas en
a la unicidad de cada uno de nosotros... pero, y facilitarn o estorbarn los aprendizajes
al mismo tiempo, nos dota a cada uno con una acadmicos: postura, uso de las manos, en
variable perfeccin en cada habilidad. Dentro especial para el agarre del lpiz (aunque luego
de ciertos lmites, asistimos a las naturales para las teclas del computador, despus para
diferencias individuales. Ms all se encuentra los touch-screens y, ms recientemente, para
la patologa. los dispositivos mviles), y las praxias de los
movimientos oculares.
Como se ve, no es este un proceso de lmites
tajantes entre la normalidad y la patologa. Y es Se desprende entonces de lo anterior que,
all donde entra en juego la exigencia medioam- al ocupar los escritos por computador y por
biental. Si esta se encuentra sintonizada con las mvil cada vez ms una posicin estndar como
habilidades del sujeto, no habr trastornos del vehculo de comunicacin entre los humanos del
aprendizaje. Si, por el contrario, es disarmnica siglo XXI, la escritura manuscrita se convierte
con aquella, tendremos al nio consultando por cada vez ms en un ejercicio de yo con yo, con
trastornos del aprendizaje. lo que la importancia de la caligrafa se adelgaza
cada vez ms. No tiene por ello sentido darle
De manera que cada nio ingresa a la escuela a la evaluacin (y consecuente correccin) de
con un bagaje determinado de funciones cere- la praxia manual la misma importancia que
brales superiores, aprendidas a lo largo de su se le asign hace tres o cuatro dcadas. Enfa-
desarrollo previo (aprendizaje fisiolgico); con ticemos con este ejemplo lo dicho al inicio del
ellas se enfrenta a las exigencias medioambien- artculo: es en la interaccin entre el sujeto y la
tales (escolares) y de ello resultan sus logros experiencia en donde se genera la patologa; si
acadmicos (aprendizaje pedaggico). Es por la exigencia medioambiental no demanda ya
todo ello por lo que el eje fundamental de la la misma perfeccin en ese aspecto particular,
evaluacin clnica de los trastornos del apren- la misma apraxia del desarrollo que hace unos
dizaje se encuentra en las funciones cerebrales aos hubiera determinado un severo trastorno
superiores. del aprendizaje hoy puede tener un impacto
mucho menor o, incluso, pasar desapercibida.
Se reconocen clsicamente tres: las praxias, Por ello, es inaceptable que padres de familia,
las gnosias y el lenguaje. Adicionalmente se maestros y mdicos nos empeemos tercamente
sabe que estas funciones cerebrales superio- en hundir a nios en la patologa por el hecho
res requieren algunos dispositivos bsicos: la de no ser competentes en una habilidad bastante
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 Evaluacin clnica de los trastornos del aprendizaje
anodina hoy y casi con seguridad inexistente
en el mundo futuro en el que morarn.
Gnosias
Se definen como el reconocimiento de un
referente concreto. Contrario a lo que sugiere
el sentido comn, la realidad que nuestro cere-
bro registra no es una copia fotogrfica de la
realidad real. Esa realidad real est compuesta
de innumerables elementos de ondas de luz,
electromagnticas, de sonido (incluidos los
ultrasonidos), hertzianas, energas cinticas,
elementos qumicos del entorno (olfato, prurito,
entre otros) e incluso elementos psicoafectivos
incluidos en dicha experiencia.
En ese reconocimiento del referente concreto
que constituye la gnosia solo agarramos algunos
de estos elementos y con ellos construimos nues-
tra realidad. Son nuestros aprendizajes previos
acoplados con la mayor o menor perfeccin de
nuestro aparato sensoperceptual y cortical los
que determinan la consecuente mayor o menor
perfeccin de nuestra experiencia gnsica. Es
fcil entender as que, al enfrentarse a tareas de
identificacin de posiciones en el espacio, de
colores, de formas, de secuencia de movimiento,
o, igualmente, de identificacin de ritmos, de
armonas sonoras, entre otros, los diferentes
nios y nias tengan variable competencia.
Dentro de ciertos lmites y si ello an se
mantiene armnico con las exigencias escolares,
nos hallaremos frente a las normales diferen-
cias individuales. Ms all de dichos lmites,
y especialmente si ello se torna disarmnico
con las exigencias escolares, estaremos en los
terrenos de la patologa. En consecuencia, en
la evaluacin de los trastornos del aprendizaje,
ocupa lugar importante la evaluacin de las
gnosias visoespaciales y temporoauditivas.
Lenguaje
La literatura universal es unnime sobre
que las alteraciones de la comunicacin y del
26 Precop SCP
lenguaje son las de mayor relevancia en la
gnesis de los trastornos del aprendizaje. Ello
es apenas natural si recordamos que el lenguaje
es la herramienta fundamental y obligada de los
aprendizajes acadmicos, en especial, a travs
de la lectoescritura, y muy particularmente con
referencia a la comprensin del material ledo.
De esta manera, un nio que presente alte-
raciones en su desarrollo del lenguaje llegar
con esa herramienta defectuosa al aprendizaje
pedaggico, con lo que se coloca en grave ries-
go de sufrir trastornos del aprendizaje cuando
dichas dificultades se tornen disarmnicas
con las exigencias escolares. Por esta razn, la
evaluacin del desarrollo del lenguaje y de la
competencia lingstica son elementos centrales
en la evaluacin de los trastornos del aprendizaje.
En cuanto al desarrollo del lenguaje, se
reconocen tres dimensiones: la fonolgico-
sintctica, la semntica y la pragmtica. En la
primera, el nio aprende los elementos formales
con los que se construye su lengua: los fonemas
(elementos fundamentales de la lengua) y los
encadenamientos de los diferentes elementos
sonoros (la sintaxis). La dimensin semntica,
a su vez, es la responsable del aprendizaje de
los significados que constituyen la esencia y
razn de ser del lenguaje: el permitirnos a los
humanos el uso de un segundo sistema de
seales con lo que ya no necesitamos que las
cosas estn fsicamente ah (primer sistema de
seales), sino que podemos referirnos a ellas
con un constructo social que todos comparti-
mos. La dimensin pragmtica hace referencia
a los usos del lenguaje: para comunicar lo que
tenemos dentro, para indagar, para interactuar
emocionalmente, para dirigir la accin propia
y la de los dems, para pensar, para soar
Cada una de ellas tiene su propia constela-
cin de fenomenologa clnica y consecuencias
para los aprendizajes acadmicos en general.
La explicacin detallada de cada una desborda
los alcances de este artculo. Debe destacarse,
sin embargo, con particular nfasis, uno de los
elementos de la disfuncin fonolgico-sintctica:
la conocida como patologa de la conciencia
fonolgica. En la actualidad, se reconoce a la
patologa de la conciencia fonolgica como uno
de los principales gestores de los trastornos del
aprendizaje de la lectoescritura.
Podemos concluir, entonces, que la patologa
del lenguaje es, en efecto, la principal vertiente
de los trastornos del aprendizaje, lo que obliga a
su juiciosa evaluacin en los nios y nias que
consulten por esta condicin.
Memoria
Los aprendizajes escolares de la primera
mitad del siglo XX (y de ah hacia atrs) se
restringan bsicamente a la memorizacin de
cierta informacin sin mayor proceso crtico.
Como reaccin a esto, la pedagoga ha con-
vertido en saludable cruzada el enfatizar que
aprendizaje no es sinnimo de memorizacin.
No obstante, ello ha conducido con frecuencia
en el inconsciente colectivo a la negacin de cual-
quier importancia de los procesos de memoria
en los aprendizajes, hecho este que constituye
un contrasentido flagrante.
Tal vez, debido a esa negacin en el incons-
ciente colectivo, la patologa de la memoria haba
sido ignorada hasta hace poco tiempo, laguna
que se est empezando a llenar. Destacan hoy
en la literatura las dificultades de la memoria
audioverbal en relacin con el lenguaje interior y
con el pensamiento discursivo, y las alteraciones
en la memoria operativa como explicacin de
la influencia de un ejecutivo central defectuoso
en la gnesis del dficit atencional.
Dispositivos bsicos de sensopercepcin y
atencin
Los dispositivos bsicos de sensopercepcin
fueron mencionados ya en los prerrequisitos
bsicos.
Jorge Eslava Meja
Funcin ejecutiva
Cules son los pasos para una apendicecto-
ma? Es como si el cirujano tuviese dentro de su
cerebro un enano que tiene la lista de esos pasos.
A medida que transcurre el procedimiento, el
enano va leyendo y el cirujano va obedeciendo.
Pero no basta con los pasos estndar. Qu se
hace si el apndice est en posicin retrocecal o
en otra parte? Si las cosas no estn saliendo bien
y hay un accidente? Cmo no recordar que otra
de las funciones del enano es obligar al cirujano
a no abandonar el quirfano hasta terminar el
procedimiento? Entre otros. Si trasladamos la
anterior analoga al nio que debe enfrentar una
tarea acadmica de cualquier grado de com-
plejidad, entenderemos la vital importancia de
que dicho nio posea igualmente ese enano. En
neuropsicologa lo llamamos funcin ejecutiva.
Como ya se dijo, resulta de la interfase entre
la arquitectura neural intrnseca del nio y la
crianza. Madres sobreprotectoras, sobretoleran-
tes, intrusivas, no permiten esa construccin de
funciones ejecutivas que los nios pagan caro
en la escolaridad y en la vida.
Alteracin de los aspectos
psicoafectivos
La psiquiatra y la psicologa han puesto de
presente y el pediatra es bien consciente de
ello la importancia de los aspectos psicoafecti-
vos en el desarrollo infantil y las imperfecciones
que pueden surgir en el proceso. Si, a pesar de
dichas imperfecciones, el inventario psicolgico
es aceptablemente armnico con las exigencias
escolares, el proceso fluir normalmente. De
lo contrario, tendremos al nio consultando
por trastornos del aprendizaje. En cuanro a
los captulos principales del desarrollo afectivo
emocional, cabe mencionar el apego y la necesi-
dad vital de poder confiar en l; la construccin
de los vnculos; la bsqueda de la gratificacin
inmediata; la intolerancia al disconfort (dolor,
miedo, tedio, entre otros); el egocentrismo; la
definicin de su corporalidad y su identidad;
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 Evaluacin clnica de los trastornos del aprendizaje
la curiosidad; el placer que se derivan del logro
y la aprobacin; la bsqueda de la supremaca;
la autonoma.
Aspectos pedaggicos
Como antes se seal, en el aprendiza-
je fisiolgico, el nio aprende a caminar, a
jugar, a rer, a hablar, a querer (u odiar)... a
ser humano. Algunos aos ms tarde, estas
influencias medioambientales se sistematizan,
ordenan, categorizan, normatizan (aprendizaje
pedaggico) y que todos reconocemos como el
ingreso a la escuela; obsrvese entonces que en
este momento la organizacin de las aferencias
queda al arbitrio de un extrao. Se introduce
as una posible variable que no estaba contem-
plada en las condiciones naturales: la de que
esta sistematizacin y normatizacin no sea
armnica con las condiciones psicobiolgicas
del nio en ese momento y, por tanto, que este
no pueda responder exitosamente a dichas
exigencias. Dado que es este mismo extrao
quien sistematiz las experiencias el que evala
los logros acadmicos, es poco probable que
l sea consciente de su error. La consecuencia
obvia es que la dificultad queda en cabeza del
nio y se le enva a consulta por trastornos del
aprendizaje.
En general, puede afirmarse que el sistema
educativo tiene una muy amplia experiencia y
excelente preparacin. No obstante, posibles
fuentes de dificultad son:
La escuela est adscrita a una metodologa o
escuela terica determinada y el nio debe ajus-
tarse a la escuela, en lugar de que la escuela se
ajuste al nio. Cuando los estilos cognitivos del
nio no coinciden con la metodologa de la es-
cuela, el desenlace final suele ser el fracaso.
La escuela hace exigencias exageradas para lo
que es posible dado el nivel de maduracin de
ese nio en particular (no todos evolucionan a
igual ritmo).
Se escogen metodologas inapropiadas o se apli-
can de manera inapropiada algunos enfoques
metodolgicos.
28 Precop SCP
El nio viene y se mantiene rotulado. En ese
caso, se asume que quien tuvo dificultades las
seguir teniendo y por esa va todos (el nio,
el maestro y la escuela) se condicionan hacia el
fracaso y terminan perpetundolo.
Factores unipersonales relacionados con la acti-
tud o capacitacin del docente en particular.
La historia clnica en los
trastornos del aprendizaje
Los trastornos del aprendizaje no suelen
restringirse a eso: al nio mismo y a la esfera
cognitiva. Casi siempre afectan la estructura
familiar misma, para quien el fracaso es asumido
como propio, trasladado a la esfera emocional
y, en el proceso, deformado de tal manera que
la informacin que brindan en una historia
clnica frente a la pregunta qu le ocurre al
nio? es ms un recuento de todas las respuestas
emocionales de la familia que una exposicin
coherente de lo que le pasa a l. El profesional
que acepte como real expresin de las habili-
dades, debilidades y desempeos del nio esta
informacin habr entrado en una trampa de
la cual no podr escapar y a donde arrastrar
al nio confiado a su cuidado.
Por esta razn entre otras, ha sido nuestra
prctica desde hace tiempo invertir el orden de
la historia clnica. Una vez que en el motivo de
consulta se define que este es un trastorno del
aprendizaje, pasamos de inmediato al captulo de
antecedentes y hacemos de estos en particular
los antecedentes del desarrollo la verdadera
enfermedad actual. De este modo, seguimos el
hilo conductor de la historia cognitiva y emo-
cional del nio desde sus orgenes, pasando por
las distintas incidencias e hitos de importancia
y continuando en su ingreso a la escolaridad y
la manera en que esos elementos cognitivos y
emocionales previos evolucionaron ya dentro
del contexto escolar, hasta terminar en su des-
empeo actual, en el que se exploran tanto las
fortalezas como las debilidades y las respuestas
y reacciones de todos (nio, maestro, escuela y
familia) frente a los logros y fracasos.
Con frecuencia, este enfoque nos permite
individualizar algunos patrones tpicos:
Existe un antecedente personal definido (hipoxia
perinatal, infeccin, entre otros) a partir del cual
se evidencia una alteracin del desarrollo (bien
global o de algn aspecto especfico) que puede
seguirse hasta la escolaridad y, en ella, identificar
su impacto sobre los aprendizajes.
Existe una evolucin paralela del trastorno del
desarrollo y del aprendizaje respecto de otra
condicin definida (epilepsia, hipotiroidismo,
parlisis cerebral, entre otras).
El patrn de dificultad identificado es de carcter
restringido (por ejemplo, un retardo del lenguaje
que evolucion a un trastorno del aprendizaje
de la lectoescritura), en contraposicin a uno
de carcter global (retardo de todos los hitos
del desarrollo en todas las esferas que conduce
a una situacin de dficit cognitivo), o de otro
que combina algunos elementos cognitivos con
otros de tipo conductual (espectro autista, por
ejemplo).
Se identifica con claridad una patologa emocio-
nal en los padres y/o la familia a partir de la cual
se gestan las dificultades del nio.
Se identifican elementos dispedaggicos
definidos.
Se evidencia un desarrollo normal hasta un
momento concreto a partir del cual aparecen
las dificultades del aprendizaje. Este patrn es
altamente sugestivo de factores psicoafectivos,
dispedagoga, enfermedad sistmica o enferme-
dades degenerativas.
Entre otros.
Como suele ocurrir, al finalizar la anam-
nesis, casi siempre se tiene una hiptesis
concreta y sus correspondientes diagnsticos
diferenciales. Sobre esta base y de manera
absolutamente individualizada se planea la
evaluacin especfica (que incluye los paracl-
nicos que se juzguen pertinentes) en la cual se
identifican elementos concretos de fortaleza y
debilidad, y con ellos se construye el diagns-
tico definitivo.
Jorge Eslava Meja
Estrategias de intervencin
Al campo de los trastornos del aprendizaje
concurren diversos profesionales. Desde la
perspectiva mdica, los principales aportes en
cuanto a intervencin son:
Definir con claridad en esa interfase entre nio
y entorno cunto hay de cada uno en la gnesis
de las dificultades (100% nio y 0% entorno?;
0% nio y 100% entorno?; 50-50%?).
Definir con claridad cul(es) de los subca-
ptulos de estas dimensiones es(son) el(los)
responsable(s) de la dificultad.
Sealar con claridad a los diferentes actores (pero
especialmente con frecuencia al nio mismo) di-
chas condiciones responsables y participar en la
decisin sobre la mejor manera de enfrentarlas y
sobre la participacin de cada uno. De la misma
forma que no podra entender un eficiente y
fluido ejercicio de la neonatologa sin una inte-
raccin profunda e intensa con la enfermera y
dems personal de la unidad de neonatologa,
tampoco soy capaz de concebir una intervencin
mdica en el rea de los trastornos del aprendi-
zaje sin una interaccin profunda e intensa con
los maestros, terapeutas, padres de familia y en
especial con el nio mismo.
Cuando sea pertinente, coordinar los esfuerzos
de los diferentes actores. El mdico debe recor-
dar que goza de una alta credibilidad; debe po-
nerla al servicio de los otros actores del proceso.
Solicitar, interpretar y asignar significado y mag-
nitud a los diferentes auxiliares de diagnstico.
Prescribir los medicamentos pertinentes.
Advertencias finales a modo
de conclusin
La presentacin desglosada de cada categora
(nica manera de presentar coherentemente el
material) puede hacer olvidar al lector que ellas
en s mismas no generan la patologa en la ma-
yora de los casos; solo en la interaccin entre el
sujeto y la experiencia se gestan los aprendizajes,
tanto sanos como anmalos.
CCAP Volumen 15 Nmero 2 29
 Evaluacin clnica de los trastornos del aprendizaje
No existe el nio perfecto. Examinados con sufi-
ciente rigor, todos los nios mostrarn algn tipo
de dificultad. Solo cuando dicha dificultad es
claramente disarmnica respecto a la exigencia
escolar, se presentan los verdaderos trastornos
del aprendizaje.
Casi siempre el diagnstico es multifactorial. Las
categoras diagnsticas solo son indicadores de
los aspectos sensibles de dificultad, no exclusin
tajante de otras fuentes de dificultad.
Algn lector observar que las definiciones y ca-
tegoras expuestas no coinciden con su versin
favorita. En un campo del conocimiento que
Lecturas recomendadas
1. Aldenkamp AP, Arends J. Effects of epileptiform EEG dischar-
ges on cognitive function: is the concept of transient cog-
nitive impairment still valid? Epilepsy Behav. 2004;5(Suppl
1):S25-34.
2. Azcoaga J. Aprendizaje fisiolgico y aprendizaje pedaggico.
Buenos Aires: El Ateneo; 1979.
3. Azcoaga J. Las funciones cerebrales superiores y sus altera-
ciones en el adulto y en el nio. Buenos Aires: Paids; 1997.
4. Eslava-Cobos J. Significado clnico de las dificultades en la
adquisicin de la lectoescritura. En: Quintanar L, Solovieva
Y, Lzaro E, Bonilla M, Meja L, Eslava-Cobos J. Dificultades
en el proceso lectoescritor. Mxico: Trillas; 2009.
5. Eslava J. Entre el amor y los lmites: ayudando a los hijos a
alcanzar la autorregulacin de la conducta. Bogot: Paname-
ricana Editorial; 2014.
6. Eslava-Cobos J, Solovieva Y. Nmero monogrfico de neu-
ropsicologa infantil. Acta Neurol Col. 2008;24:(S2:1).
7. Eslava-Cobos J (editor). Curso Andino de Trastornos del
Aprendizaje [internet]. Instituto Colombiano de Neurocien-
cias; 2013.
30 Precop SCP
Jorge Eslava Meja
clsicamente se moviliz alrededor de varios
atractores (elementos pedaggicos, neurobiol- 1. Las alteraciones de memoria a. Alteraciones de memoria de corto plazo y
gicos, psicoafectivos, entre otros), es compren- que con mayor frecuencia son memoria experiencial
sible que no se disponga de consensos unni- responsables de las dificultades de b. Alteraciones de memoria audioverbal y
mes y que el panorama sea lo ms cercano a aprendizaje en la infancia son: memoria de trabajo
una torre de Babel. Es nuestra conviccin que
c. Amnesias antergradas
gradualmente estamos encontrando puntos de
convergencia que nos llevarn, ojal en un futu- d. Amnesias simblicas
ro cercano, a presentar un panorama coherente,
de consenso amplio, sobre una de las condi-
ciones de mayor impacto para la morbilidad
en los albores del siglo XXI: los trastornos del
aprendizaje.
2. Las alteraciones de la funcin a. Vicios de crianza
ejecutiva como responsables de b. Compromiso cerebeloso
dificultades en el aprendizaje son
c. Lesiones mesenceflicas secundarias a
principalmente debidas a:
8. Eslava-Cobos J, Meja L, Quintanar L, Solovieva Y (editores). hipoxia perinatal
Los trastornos del aprendizaje: perspectivas neuropsicolgi-
d. Crisis convulsivas sutiles subclnicas
cas. Bogot: Editorial Magisterio; 2008.
9. Eslava-Cobos J, Meja L. TADH: enfermedad endgena
definida por criterios categricos? En: Prez M, Escotto A,
Arango J, Quintanar L (editores). Rehabilitacin neuropsico-
lgica. Mxico: Manual Moderno; 2014.
10. Eslava-Cobos J, Ricaurte J. Integracin al aula: una estra-
3. Las agnosias se definen como: a. Alteracin de las representaciones
tegia para la intervencin y evaluacin guiada a travs del
uso de nuevas tecnologas de intervencin (TIC). Psykhe.
suprasegmentales
2007;16(2):69-84.
b. Compromiso subclnico de las funciones
11. Eslava-Cobos J. La inclusin desde la ptica del nio con simblicas
dificultades: se debe? Se puede? Toca?. En: Eslava-Cobos
J (editor). Curso Andino de Trastornos del Aprendizaje [in- c. Alteracin del reconocimiento de
ternet]. Instituto Colombiano de Neurociencias; 2013. referentes concretos
12. Parra S. El nio hipotnico: mito y realidad. En: Memorias d. Perturbacin en los sistemas de integracin
VII Curso Andino de Trastornos del Aprendizaje. Bogot;
nociceptiva
2005.
4. El esquema ideal de evaluacin a. Prueba de Wisc, tabla de Connors, prueba
inicial en las dificultades de McCarthy
del aprendizaje escolar est b. Prueba de Wisconsin, prueba de Bender,
conformado por: tabla de Connors
c. Prueba de Wais, prueba de integracin,
prueba de Rorschach
d. Evaluacin clnica
CCAP Volumen 15 Nmero 2 31
 Evaluacin clnica de los trastornos del aprendizaje
5. La accin por parte del pediatra
que no puede faltar en la atencin
de nios con dificultades del
aprendizaje es:
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a. Una resonancia magntica simple de
crneo
b. Un EEG de vigilia y sueo
c. Una conversacin con el/la maestro(a) del
nio
d. Un examen neurolgico completo