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DIPLOMADO DE DESARROLLO DE HABILIDADES PROFESIONALES PARA EL MANEJO DEL

SOBREPESO Y LA OBESIDAD
COMPONENTE PRCTICO

HISTORIA CLNICA
PRIMERA CONSULTA

Marco Antonio Garca


NOMBRE FECHA DE CONSULTA 13/01/2016
Fierro
DIRECCIN (CALLE Y
Azahares 1502
NMERO)
COLONIA Santa Mara CDIGO POSTAL 67190
CIUDAD Guadalupe DELEGACIN Nuevo Len
TELFONOS 88806514 LUGAR DE NACIMIENTO Monterrey, N.L.
CORREO ELECTRNICO Marco__fierro@hotmail.com GNERO M F
FECHA DE NACIMIENTO DA 13 MES 01 AO 78 EDAD 38 ESTADO CIVIL Casado
ESCOLARIDAD Licenciatura OCUPACIN Mdico

ESTILO DE VIDA (Distribuya el nmero de horas que se dedica a cada actividad por da)
MODERADA: ALTA:
MUY LIGERA: LIGERA: Caminar muy
Caminar a 5-6lm/h, TOTAL 24
Estar sentado, Tareas ligeras del deprisa, subir
TIPO DE DESCANSO: tareas pesadas del
Dormir, estar
conducir, estudiar, hogar, caminar
hogar, bicicleta,
escaleras, HORAS
ACTIVIDAD recostado
trabajo de despacio, actividades
tenis, baile,
montaismo, La suma debe ser
ordenador, comer, laborales que no ftbol, igual a 24 horas
natacin
cocinar requieran esfuerzo baloncesto,
moderada
natacin fuerte

TIEMPO (horas) 10 10 2 1 1
RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
SU CONSUMO DE ALIMENTOS AUMENTA CUANDO
SI NO CMO? Refresco de dieta
EST TRISTE, NERVIOSO O ANSIOSO?
AGREGA SAL A LA COMIDA YA PREPARADA? SI NO
CON QU ACEITE COCINAN EN CASA? Aceite de Oliva
CUNTOS VASOS DE AGUA CONSUME AL DA? (vaso= 250ml) 10
HA LLEVADO ALGUNA DIETA ESPECIAL? SI NO CUNTAS? 0
HACE
QU TIPO DE DIETA? N/A 0
CUNTO?
OTRA
POR CUNTO POR QU
0 SALUD ESTTICA ENFERMEDAD
TIEMPO? RAZN?

SE APEG A OBTUVO LOS RESULTADOS


SI NO SI NO
ELLA? ESPERADOS?
HA UTILIZADO
MEDICAMENTOS
SI NO N/A
PARA BAJAR DE
PESO?
CUNTO
1 MES 3 MESES 6 MESES 1 AO OTRO: N/A
TIEMPO?
PRESENT
SI NO N/A
MEJORA?
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FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS (coloque una X para sealar cada alimento)


CUNTO LE
GUSTAN O FRECUENCIA DE CONSUMO DE ESTOS GRUPOS DE ALIMENTOS EN LOS LTIMOS 7 DAS
NO LO
DISGUSTAN LOS
CONSUMO CANTIDADES
ALIMENTOS 1 DA 2 DAS 3 DAS 4 DAS 5 DAS 6 DAS 7 DAS (piezas, cucharadas,
SIGUIENTES? tazas, ml, g)

FRUTAS X

VERDURAS X

CEREALES
(arroz, maz, pastas, X
panes, otros)
LEGUMINOSAS
(frijol, alubias, X
lentejas)
CARNES X
(res, carnero, otras)
VSCERAS
(hgado, corazn, X
otras)
CARNES
PROCESADAS X
(jamn, salchicha)
PESCADOS X
(cualquiera)
MARISCOS
(calamar, langosta, X
camarn, otros)
AVES
(pollo, pavo, pato, X
otros)

HUEVO X

LECHE ENTERA X

LECHE
X
DESCREMADA
QUESOS X
(blancos)

QUESOS X
(amarillos)

YOGURT X
(natural)

YOGURT X
(sabor)
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MANTEQUILLA,
CREMA, X
MAYONESA
CHOCOLATES,
DULCES, X
CARAMELOS
REFRESCOS X
(cualquiera)

CAF, T U OTRAS
X
INFUSIONES
BEBIDAS
X
ALCOHLICAS

DIETA HABITUAL
REALIZA LA ENTRE SEMANA FINES DE SEMANA
SIGUIENTE
COMIDA: SI NO SI NO

DESAYUNO HABITUALMENTE, 1 Taza de arroz + 120 g de carne de puerco + 2 cuch de aceite + 4 Tortillas + 1 Taza de caf
QU CONSUME? americano + 2 Cuch de azcar

HORA 11:00 am LUGAR Casa

REALIZA LA ENTRE SEMANA FINES DE SEMANA


SIGUIENTE
COMIDA: SI NO SI NO
COLACIN HABITUALMENTE,
MATUTINA 1 Taza de Yogurth
QU CONSUME?

HORA 13:30 LUGAR Trabajo

REALIZA LA ENTRE SEMANA FINES DE SEMANA


SIGUIENTE
COMIDA: SI NO SI NO

COMIDA HABITUALMENTE, 1 Taza de espagueti + 2 bolillos de pan + 2 Piezas de pollo + Taza de frijoles + 2 Vasos de
QU CONSUME? refresco

HORA 19:00 LUGAR Casa

REALIZA LA ENTRE SEMANA FINES DE SEMANA


SIGUIENTE
COMIDA: SI NO SI NO
COLACIN HABITUALMENTE,
VESPERTINA 3 Piezas de papas + 3 cuch de aceite + 30 g de queso amarillo + 10 g de ctsup
QU CONSUME?

HORA 20:30 LUGAR Trabajo


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REALIZA LA ENTRE SEMANA FINES DE SEMANA
SIGUIENTE
COMIDA: SI NO SI NO

CENA HABITUALMENTE,
1 Taza de leche entera + 1 Taza de cereal + 1 Pieza de pan dulce
QU CONSUME?

HORA 23:00 LUGAR Casa

ASPECTOS PSICOLGICOS
MENCIONE SI HA
VIVIDO ALGUNA CASI SIEMPRE FRECUENTEMENTE RARA VEZ NUNCA
DE ESTAS
EXPERIENCIAS: 1 2 3 0

SIGO DISFRUTANDO CON LAS MISMAS COSAS DE SIEMPRE 3

SOY CAPAZ DE REIRME Y VER EL LADO GRACIOSO DE LAS COSAS 3

ME SIENTO ALEGRE 3

ME SIENTO LENTO Y TORPE 2

HE PERDIDO EL INTERS POR MI ASPECTO PERSONAL 2

ESPERO LAS COSAS CON ILUSIN 2

SOY CAPAZ DE DISFRUTAR CON UN BUEN LIBRO, PROGRAMA DE RADIO O TELEVISIN 3

ME SIENTO TENSO O NERVIOSO 2

SIENTO UNA ESPECIE DE TEMOR, COMO SI ALGO ME FUERA A SUCEDER 2

TENGO LA CABEZA LLENA DE PREOCUPACIONES 2

SOY CAPAZ DE PERMANECER SENTADO TRANQUILA Y RELAJADAMENTE 3

EXPERIMENTO UNA DESAGRADABLE SENSACIN DE NERVIOS Y VACO EN EL ESTMAGO 2

ME SIENTO INQUIETO, COMO SI NO PUDIERA DEJAR DE MOVERME 2

EXPERIMENTO DE REPENTE UNA SENSACIN DE GRAN ANGUSTIA O TEMOR 2


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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Y PERSONALES DE COMORBILIDAD POR OBESIDAD

Madre con DM2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS (DETERMINAR CANTIDAD Y TEMPORALIDAD)


Sobrepeso desde los 21 aos de edad. Nunca ha recibido atencin mdica o nutricional para corregir su peso. Obesidad desde los
33 aos de edad, comenta que presento un cuadro depresivo posterior a su divorcio. Ha acudido a manejo psicolgico en 5
ocasiones con periodos de duracin de 3 a 4 meses. Su ltima sesin fue hace 4 aos. Niega hasta ahora alteraciones metablicas
como intolerancia a la glucosa, niveles elevados de tensin arterial, colesterol o triglicridos. Se interroga sobre ltimos
exmenes de laboratorio y menciona que su ltima revisin fue hace 1 ao, obteniendo resultados dentro de lo normal.
Niega alteraciones gastrointestinales como gastritis, estreimiento, diarrea, dolor o distensin abdominal. Refiere alcoholismo
social a razn de 5 a 6 botellas de cerveza cada semana, niega tabaquismo, niega alergias y actualmente no realiza ninguna
actividad fsica.

INSPECCIN GENERAL

Orientado en tiempo y espacio. Circunferencia abdominal 110 cm

EXPLORACIN FSICA

CABEZA Normocefalo

CUELLO Trquea central, mvil, ganglios no palpables

TRAX Campos pulmonares limpios, con adecuada ventilacin, movimientos adecuados.

ABDMEN Blando depresible, no doloroso, sin masas ni megalias palpables.

GENITALES Sin alteracin presente

EXTREMIDADES Eutrficas, eumorficas, sin alteracin.


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COMENTARIOS

Tendencia a la depresin

PADECIMIENTO ACTUAL (indicar edad en la que se present la obesidad)

Sobrepeso desde los 21 aos de edad. Nunca ha recibido atencin mdica o nutricional para corregir su peso. Obesidad desde los
33 aos de edad. Refiere alcoholismo social a razn de 5 a 6 botellas de cerveza cada semana, niega tabaquismo, niega alergias y
actualmente no realiza ninguna actividad fsica.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR Sin datos patolgicos

RESPIRATORIO Sin datos patolgicos

DIGESTIVO Sin datos patolgicos

URINARIO Sin datos patolgicos

ENDCRINO Sin datos patolgicos

SISTEMA NERVIOSO Sin datos patolgicos

SISTEMA HEMATOPYICO Sin datos patolgicos

RGANOS DE LOS
Sin datos patolgicos
SENTIDOS

PSIQUITRICOS Ligera tendencia a estar deprimido

DERMATOLGICOS Sin datos patolgicos

SISTEMA MSCULO-
Refiere dolor leve al realizar movimientos de flexin en ambas rodillas
ESQUELTICO
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ANTROPOMETRA
102
PESO KG TALLA 178 cm IMC 32.31 Kg/m
.4

CINTURA 99 cm CADERA 104 cm ICC 0.95

40. GRASA
GRASA % 8 MASA MAGRA 28.5 %
8 VICERAL
DISTRIBUCIN
EDAD
45 AOS DE TEJIDO ANDROIDE X GINECOIDE
METABLICA
ADIPOSO

EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES
TA 120
mm/Hg TEMPERATURA 36.2 C
(sentado) /70
FRECUENCIA FRECUENCIA
82 lmp 16 rpm
CARDIACA RESPIRATORIA

EXMENES DE
LABORATORIO Y Glucosa 90 mg/dl, Triglicridos 149 mg/dl, Colesterol total 200 mg/dl, LDL Col 100 mg/dl,
GABINETE HDL Col 40 mg/dl.
(En caso de contar con ellos en la
primera consulta)

DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS

DIAGNSTICO Obesidad grado 1

CODIAGNSTICO Trigliceridemia

COMORBILIDADES Probabilidad de Dislipidemia

TRATAMIENTO
TIPO FRECUENCIA INTENSIDAD TIEMPO
PLAN DE EJERCICIO 3 a 5 veces por
Aerbico Intermedio 30 a 60 mins
semana

PLAN NUTRICIONAL 1250 Kcal/da


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TRATAMIENTO FARMACOLGICO (va de administracin y posologa)

PREESCRIPCIN N/A

COPREESCRIPCIN N/A

TRATAMIENTOS ACTUALES Ninguno

NOMBRE Y FIRMA DEL


Dra. Adriana Garca Lazcano
MDICO TRATANTE