Encefalitis, conceptos bsicos y manejo prctico

Mara Luisa Navarro a, Teresa Hernndez-Sampelayo b, Fernando Baquero-Artigao c

a
Seccin de Enfermedades Infecciosas Peditricas. Hospital Materno-Infantil. HGU Gregorio
Maran. Madrid. mnavarrog.hgugm@salud.madrid.org
b
Seccin de Enfermedades Infecciosas Peditricas. Hospital Materno-Infantil. HGU Gregorio
Maran. Madrid. thernandez.hgugm@salud.madrid.org
c
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.
fbaquero@teleline.es

Artculo

Puntos clave

La encefalitis es una enfermedad aguda del sistema nervioso central casi siempre
secundaria a infeccin por virus neurotropos, de etiologa y pronstico muy diversos y
difcil diagnstico. Debe diferenciarse de la encefalitis postinfecciosa autoinmunitaria y de
las encefalopatas.

El pediatra debe tener un alto ndice de sospecha de la encefalitis, basada en los

antecedentes y la clnica para diagnosticarla precozmente e instaurar tratamiento
inmediato.

Ante la sospecha de encefalitis, es importante revisar las causas que tienen tratamiento
con un antiinfeccioso especfico y descartar lo antes posible otras causas de encefalopata
tratables.

La encefalitis por herpes simple es una infeccin focal del sistema nervioso central de
elevada morbimortalidad que tiene un tratamiento especfico (aciclovir intravenoso) y
eficaz que, aplicado en los primeros 4 das, condiciona el pronstico.

La determinacin por reaccin en cadena de polimerasa del herpes en el lquido

cefalorraqudeo es la prueba diagnstica con ms sensibilidad y especificidad en el
diagnstico de encefalitis herptica.

La resonancia magntica es la tcnica de imagen de mayor utilidad para el diagnstico de

encefalitis aguda y postinfecciosa.

Lectura rpida

Concepto
Encefalitis aguda es la inflamacin del sistema nervioso central (SNC) secundaria a la
accin de mltiples agentes, casi siempre virus con capacidad neurotropa. Muchos
cuadros son leves y autolimitados, otros tienen importante morbimortalidad asociada.
 Epidemiologa
La epidemiologa de la encefalitis es muy variada, depende de la edad del paciente, la
localizacin geogrfica y la poca del ao. Dado que muchos de los agentes infecciosos
productores de encefalitis (arbovirus, rickettsias, etc.), son transmitidos por vectores
(mosquitos, piojos o garrapatas), la epidemiologa est condicionada por la localizacin y
ciclo biolgico de stos.

Etiologa
En nuestro pas la causa ms frecuente de encefalitis es la infeccin por enterovirus, pero
la forma ms grave de enfermedad y causa de mayor morbimortalidad es la secundaria a
infeccin por virus herpes simple (VHS).

Incidencia
La incidencia de encefalitis, aunque probablemente infradiagnosticada, es similar a la de
meningitis, por lo que ante toda sospecha de meningitis, se pensar en la posibilidad de
que se trate de una encefalitis. A veces es difcil diferenciar estos dos cuadros, y es ms
tpica de la encefalitis la alteracin del estado de conciencia.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de encefalitis en nios son mltiples, debe pensarse en ella
ante un paciente con fiebre que presenta de forma progresiva sntomas de alteracin del
comportamiento (comportamiento agresivo, desorientacin, alteracin del lenguaje,
dificultad para lectura, escritura o clculo), alteracin del nivel de conciencia acompaado
de afeccin neurolgica focal (parlisis de pares craneales, hemipleja o hemiparesia) o
difusa (convulsiones) que suele ser progresiva y puede llegar a estupor y coma. En los
recin nacidos los sntomas son muy inespecficos y cursa con clnica superponible a la
sepsis neonatal u otras infecciones congnitas, por lo que si no hay un alto ndice de
sospecha, pueden no diagnosticarse.

Diagnstico
El manejo de la encefalitis es un importante reto diagnstico y teraputico. Por una parte
hay un amplio abanico de enfermedades no infecciosas que producen alteracin del SNC
(encefalopatas) que requieren un manejo diagnstico y teraputico especficos. Por otra,
hay algunas encefalitis que son tratables, y de su diagnstico y tratamiento precoces
dependern la supervivencia y el pronstico del paciente.

El diagnstico basado en los antecedentes, manifestaciones clnicas y exploracin del

paciente se apoya en: el laboratorio (estudio de LCR y determinacin de PCR para virus y
bacterias), tcnicas de imagen RM, tcnica de eleccin, y TC, estudios de EEG y
determinacin de seroconversin frente a agentes sospechosos de encefalitis (virus,
rickettsias, Mycoplasma).

La encefalitis postinfecciosa es un proceso inflamatorio del SNC, de etiologa

autoinmunitaria, caracterizado porque una semana despus de un cuadro febril con
 infeccin respiratoria, una enfermedad exantemtica en remisin o una vacunacin
reciente se presenta de forma aguda afeccin neurolgica. Los sntomas clnicos se
producen de forma brusca y son indistinguibles de los de las encefalitis, aunque lo ms
caracterstico y persistente son las convulsiones. Su manejo diagnstico es igual al de la
encefalitis infecciosa y su tratamiento est basado en inmunomoduladores (corticoides y
gammaglobulina a dosis elevadas).

Tratamiento
Ante un paciente con encefalitis, hay que revisar las causas tratables, aunque puedan ser
infrecuentes (encefalitis por VHS, Mycoplasma en el 0,1% de las infecciones, VHS, VH-6,
VH-7, etc.) y tener en cuenta otras causas no infecciosas de encefalopata, que tienen
clnica de encefalitis y son tratables: tumores, hemorragias, abscesos intracraneales,
enfermedades metablicas o txicas.

La complejidad y gravedad de estos cuadros hacen recomendable que el paciente sea

manejado por un equipo multidisciplinario (neurlogo, especialista en enfermedades
infecciosas, neurocirujanos, rehabilitadores y otros especialistas) y en la fase aguda, UCI
por poder necesitar apoyo respiratorio y un tratamiento de la posible hipertensin
intracraneal.

Encefalitis herptica
La encefalitis herptica es una enfermedad poco frecuente, secundaria a la infeccin del
sistema nervioso central por VHS, y es la de mayor morbimortalidad en todos los grupos
de edad. Su mortalidad es del 70% en los pacientes no tratados, y las secuelas
neurolgicas entre los que sobreviven son importantes y muy frecuentes, solamente el
2,5% de los supervivientes no tratados recuperan completamente sus funciones
neurolgicas. Por eso es imprescindible su diagnstico precoz y tratamiento inmediatos.

El diagnstico de encefalitis por VHS se realiza mediante PCR en LCR, tcnica de altas
especificidad y sensibilidad, superiores al 95% en la primera semana de enfermedad. Su
negatividad no excluye totalmente la infeccin, por lo que ante sospecha fundada y
apoyada por otras tcnicas (RM y EEG) es obligado tratar. El tratamiento de eleccin es
aciclovir intravenoso 10 mg/kg/8 h durante 14-21 das.

La encefalitis postinfecciosa, encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) o encefalitis

autoinmunitaria es un proceso desmielinizante agudo, que supone 100-200 casos/ao en Estados
Unidos (un tercio de las encefalitis descritas en ese pas)2. Se produce despus de infecciones
(gripe, varicela, virus exantemticos) y excepcionalmente tras vacunacin3-5.

Se reserva el trmino encefalopata para definir la alteracin del SNC, sin inflamacin ni infeccin,
debido a mltiples causas y con alteraciones neurolgicas superponibles a las de las encefalitis, lo
que dificulta el diagnstico y la diferenciacin de estos cuadros de etiologa, pronstico y manejo
teraputico distintos.
Se revisa los conceptos bsicos y de manejo prctico de la encefalitis aguda y postinfecciosa. Se
comenta detalladamente la encefalitis por virus del grupo herpes, especialmente por virus herpes
simple (VHS), por ser la de mayor morbimortalidad en todos los grupos de edad.

Epidemiologa

La encefalitis es una enfermedad poco frecuente, probablemente infradiagnosticada, cuya

incidencia oscila en 0,3-0,5 casos/100.000 habitantes. Ms frecuente en nios, ancianos e
inmunodeprimidos, algunos autores han descrito incidencias de hasta 10,5 casos/100.000 nios,
que alcanzan en el primer ao de vida hasta 17 casos 100.0001,2,6.

Su incidencia ha ido descendiendo progresivamente con los aos, debido a la vacunacin infantil
sistemtica contra virus productores de encefalitis (sarampin, rubola, varicela zster [VVZ],
gripe y parotiditis) y a un mejor control ambiental de los vectores de transmisin de esta
enfermedad.

Muchas son estacionales, como las producidas por enterovirus de predominio a finales de verano
y otoo que afectan a los menores de 15 aos.

Otras estn condicionadas por la distribucin geogrfica de los agentes infecciosos (arbovirus en
Amrica, rickettsias en Estados Unidos y en el centro de Europa, etc.) y por el ciclo biolgico de los
vectores de transmisin (garrapatas, piojos o mosquitos).

Debe conocerse la existencia de encefalitis endmicas regionales, producidas por ms de 30

arbovirus y tenerlas en cuenta ante viajeros procedentes de zonas endmicas que se presentan
con signos de enfermedad. Su complejidad y su extensin superan el objetivo de este artculo, por
lo que se recomienda revisar la bibliografa seleccionada2,7.

Se describe ocasionalmente encefalitis espordicas, como la rabia, que actualmente es una causa
excepcional de encefalitis en los pases occidentales por un buen control sanitario. Otros casos
ocurren en brotes o epidemias, como la encefalitis relacionada con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) de distribucin epidmica, coincidiendo con la pandemia de VIH.

La encefalomielitis postinfecciosa (EMAD) aparece despus del primer ao de vida, su mayor

incidencia es en los 5-6 aos de edad y suele ser secundaria a infecciones respiratorias
(gripe, Mycoplasma pneumoniae y virus exantemticos)5,8.

Etiologa

Muchos agentes infecciosos pueden producir encefalitis en nios y se identifica un agente

infeccioso en un 15-69% de los casos de encefalitis infantiles2,9-13.

La etiologa est muy relacionada con la edad del paciente:

- En el perodo neonatal, los cuadros de encefalitis suelen ser parte de una infeccin sistmica con
afeccin multiorgnica. La etiologa ms frecuente es la infeccin por enterovirus, seguida de
herpes virus (HSV2, HSV1, VVZ)10,14. Suelen ser difciles de diagnosticar debido a que las
manifestaciones clnicas son muy similares a las que presentan otros cuadros neonatales:
infecciones congnitas o encefalopata neonatal isqumica o metablica (tabla 1).

Nios mayores de 1 mes: la causa ms frecuente de encefalitis, pasado el perodo neonatal, es la

infeccin por enterovirus. En general dan cuadros leves y autolimitados, en el seno de una
meningitis asptica que cursa como meningoencefalitis. Otros virus (de las paperas, sarampin,
algunos arbovirus, etc.) tienen una clnica similar.

La encefalitis puede ser una complicacin rara de una infeccin frecuente como sucede en 1/1.000
casos de infeccin por virus de Epstein-Barr (VEB), en la enfermedad por araazo de gato o en la
infeccin por Mycoplasma9.

Otros virus y algunas bacterias tambin producen encefalitis (tabla 1).

Algunos virus pueden producir un cuadro de encefalitis infecciosa aguda o desencadenar despus
de la infeccin una encefalitis postinfecciosa.

El sarampin sigue siendo la ms importante causa mundial de encefalitis postinfecciosa y afecta a

1/1.000 casos de sarampin, seguido del VVZ. Ocasionalmente aparece tras parotiditis, rubola,
gripe o vacunacin.

Algunos virus causan enfermedades neurolgicas graves despus de permanecer latentes y

originan las llamadas infecciones virales lentas del sistema nervioso humano; nos estamos
refiriendo, entre otros, a encefalopata por sida (VIH-1), encefalitis crnicas transmitidas por
garrapatas (flavovirus), panencefalitis rubelica progresiva (rubola), rabia (Rhabdovirus),
panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) (sarampin), paraparesia espstica
tropical/mielopata asociada a HTLV-1 (retrovirus HTLV-1), encefalitis por citomegalovirus (CMV),
leucoencefalopata multifocal progresiva (JC) y encefalitis crnica de Rasmunssen (CMV, VEB). En
estas entidades se encuentra el agente infeccioso responsable originando su replicacin en el
sistema nervioso central de forma lenta con la consiguiente destruccin del mismo. Los cuadros
clnicos son progresivos y habitualmente responsables de una importante morbimortalidad sin
existir tratamiento eficaz demostrado para los mismos.

Patogenia
Se reconocen varios mecanismos patognicos, dependiendo tanto de la virulencia y el tropismo
del agente infeccioso, por el SNC, como por la respuesta inmunolgica del husped a dicha
infeccin.

En las encefalitis agudas el agente infeccioso alcanza el SNC por varias vas:

Hemtica: en el curso de una infeccin diseminada, llega al SNC y da lugar a una encefalitis
diseminada con lesiones mltiples, como ocurre en el caso de la infeccin por herpes neonatal o
en el sarampin.

Neuronal retrgrada: sigue los axones neuronales y da lugar a encefalitis focal, con lesiones
especficamente localizadas en las reas temporales y frontales del SNC, como sucede en la rabia o
la infeccin por VHS.

Inoculacin directa: secundaria a traumatismo abierto del SNC.

En la EMAD, la lesin se produce por mecanismo autoinmunitario. Es tpico del sarampin

(panencefalitis esclerosante subaguda), caracterizado por perivenulitis y zonas de
desmielinizacin.

Las lesiones anatmicas que se encuentran en pacientes con encefalitis son muy variadas: citlisis,
necrosis celular e importante reaccin inflamatoria local, con reas de vasculitis hemorrgica y
necrosis secundarias. Algunos virus condicionan modificaciones celulares, presentndose clulas
gigantes o cuerpos de inclusin como ocurre en el CMV, adenovirus o rabia, de gran ayuda
diagnstica.

Otros agentes causantes de encefalitis (virus, rickettsias y treponemas) producen invasin directa
de la pared endotelial, lesionan los vasos, arterias, arteriolas y capilares, causan vasculitis,
hemorragia y trombosis y dan lugar a un cuadro de vasculitis del SNC con lesiones superponibles a
las encontradas en las enfermedades sistmicas (lupus eritematoso o artritis reumatoide).

Clnica y diagnstico diferencial

Las manifestaciones clnicas de encefalitis revelan una alteracin de las funciones cerebrales y
pueden ser muy variadas, desde alteraciones del comportamiento, que a veces son interpretadas
como trastornos psiquitricos, hasta sntomas neurolgicos en todo su espectro, de los ms leves
a los ms graves, y pueden llegar al estupor y coma.

La fiebre permite distinguir entre encefalitis infecciosas y otras causas de encefalopata que
pueden cursar de forma similar.

En el paciente con encefalitis aguda infecciosa se inicia un cuadro prodrmico de: fiebre y cefalea,
alteracin de la personalidad e irritabilidad que duran unas horas (dficit motores, alteracin de
pares craneales, parestesias, hemiparesia, convulsiones, ataxia y trastornos del movimiento) y
alteracin del estado de conciencia, con letargo que en los casos graves progresa a coma y
muerte1,2,10.
La encefalitis postinfecciosa se caracteriza porque una semana despus de un cuadro febril con
infeccin respiratoria, una enfermedad exantemtica en remisin o una vacunacin reciente, se
presenta de forma aguda la afeccin neurolgica. Los sntomas clnicos se producen de forma
brusca, no de forma progresiva como describimos para la encefalitis aguda; son indistiguibles de
los anteriormente descritos y lo ms caracterstico y persistente son las convulsiones4,8,11,12.

Ciertos patgenos, como el virus de las paperas y el VHS, pueden manifestarse como una
encefalitis aguda, coincidiendo con la fase aguda de la enfermedad (inflamacin parotdea) o
como una encefalitis postinfecciosa.

Hay muchas causas de encefalopata que se presentan con sntomas clnicos superponibles y es
difcil diferenciarlas de las encefalitis agudas o subagudas, y que deben ser tenidas en cuenta
porque requieren un manejo diagnstico y teraputico especfico (tabla 2).

Manejo clnico del paciente con encefalitis

El paciente con encefalitis supone un importante reto diagnstico y teraputico. El objetivo es

tener un alto ndice de sospecha y reconocer precozmente y tratar a los que lo precisen. El manejo
inicial del paciente con sospecha de encefalitis est condicionado por la edad, debido a su
etiologa y patogenia diferentes:

Neonatos. Tienen una respuesta inespecfica y limitada a muy diferentes agresiones, por eso debe
considerarse la posibilidad de encefalitis en cualquier nio con fiebre, rechazo del alimento,
irritabilidad, convulsiones, letargo o sepsis. El manejo incluir los siguientes pasos:
Valoracin de antecedentes maternos: fiebre intraparto o perinatal, lesiones herpticas genitales
o infecciones durante el embarazo pueden orientar a encefalitis por enterovirus, herpesvirus tipo
2 o infecciones congnitas, respectivamente6,10.

- Puncin lumbar: realizarla a todo neonato con sospecha de encefalitis, tomando siempre una
muestra de lquido cefalorraqudeo (LCR) para cultivo de virus, bacterias y tcnicas de reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR).

- Aciclovir intravenoso emprico de forma precoz si hay alteracin heptica con sospecha de
afeccin multisistmica.

Pruebas de imagen: en los nios menos graves pueden realizarse otras pruebas para apoyar el
diagnstico: electroencefalograma (EEG), resonancia magntica (RM), e instaurar aciclovir
intravenoso slo cuando se demuestre que no hay respuesta a la antibioterapia de amplio
espectro.

Nios mayores. Tienen antecedentes y sntomas clnicos ms especficos de la enfermedad y se

seguirn los siguientes pasos:

Historia clnica detallada, que es fundamental para el diagnstico. Se recogern datos sobre la
presencia o no de fiebre y cmo fue la instauracin y progresin del cuadro clnico.

- Los antecedentes como vacunacin reciente, enfermedades exantemticas en los das previos,
infeccin respiratoria aguda, infeccin por EBV, etc., y la bsqueda de antecedentes
epidemiolgicos sospechosos como poca del ao, picaduras de insectos o garrapatas,
procedencia o viajes recientes a zonas endmicas de encefalitis, todos son imprescindibles para
llegar al diagnstico.

Exploracin fsica: buscar y describir signos de inflamacin parotdea, lesiones cutneas (eritema
crnico migrante, petequias), lesiones de picaduras, hepatosplenomegalia, faringitis,
poliadenopatas, sntomas respiratorios, etc.

Exploracin neurolgica: ser exhaustiva valorando de forma objetiva (escala de Glasgow) la

situacin del paciente: estado de conciencia, alteraciones motrices o sensitivas, parlisis de pares
craneales, movimientos anormales, etc., y haciendo reevaluacin peridica, ya que su situacin
puede cambiar en pocas horas.

Pruebas complementarias.

Pruebas complementarias

Es difcil llegar al diagnstico etiolgico de las encefalitis, pese a realizar las pruebas diagnsticas
indicadas (tabla 3).
Estudio del LCR

Suele estar alterado aunque no se correlaciona con la gravedad del cuadro. Hay presencia de
leucocitos de predominio linfoctico en LCR (< 200 clulas/ml), la glucorraquia suele ser normal o
encontrarse levemente disminuida, y la proteinorraquia normal o discretamente elevada. En
encefalitis por virus del grupo herpes que producen hemorragia y necrosis hay proteinorraquia
muy importante y hemates en LCR.

Tcnicas de PCR en LCR

Para deteccin de ADN viral, permite el diagnstico de infeccin por enterovirus, virus del grupo
herpes (HSV1, HSV2, CMV, HHV6, HHV7, EBV) y algunos arbovirus. Sus altas sensibilidad (> 95%) y
especificidad (100%) para el diagnstico de encefalitis por VHS la han convertido en la tcnica de
eleccin para el diagnstico, desplazando a la biopsia cerebral15,16.

Resonancia magntica

Es la prueba de imagen de eleccin para el estudio de infecciones del SNC. Detecta antes que la
tomografa computarizada (TC) los cambios en el parnquima cerebral y define con mayor
exactitud la extensin de las lesiones. Puede detectar precozmente lesiones desmielinizantes, lo
que permite diferenciar una lesin aguda de una encefalitis postinfecciosa17,18.

Tomografa computarizada

til para descartar procesos intracraneales que simulen una encefalitis (abscesos, tumores
intracraneales). No detecta las lesiones cerebrales en la fase precoz, por lo que se utiliza con mejor
rendimiento diagnstico la RM.

Electroencefalograma
Muchos pacientes con encefalitis tienen convulsiones y alteraciones electroencefalogrficas,
suelen ser descargas localizadas o difusas sobre un ritmo de base lento. Suelen preceder a las
lesiones que aparecen en RM y TC. Localizadas en lbulos temporales son muy indicativas de
encefalitis herptica, aunque su ausencia no es excluyente.

Estudio serolgico

En fase aguda de la enfermedad y en la de convalecencia, no ayuda en el diagnstico inicial ni para

tomar una decisin teraputica, pero es til para el diagnstico retrospectivo y estudios
epidemiolgicos19,20. Actualmente puede detectarse produccin intratecal de anticuerpos, si son
IgM deben dar el diagnstico etiolgico, se comenta ms adelante.

Histopatologa

Actualmente reservado para cuadros de mala evolucin sin diagnstico con sospecha de
enfermedad desmielinizante o de una infeccin por virus lentos o encefalopata espongiforme.

Otras

Revisar cuidadosamente las causas no infecciosas de encefalopata que indiquen encefalitis

requiere tcnicas diagnsticas y tratamientos especficos: tumores, hemorragias, abscesos
intracraneales, enfermedades neu rolgicas, metablicas o txicas (tabla 2). En un futuro se
podrn realizar en la prctica clnica asistencial el diagnstico mediante microarrays21.

Prevencin

Sigue siendo de gran importancia en pacientes con encefalitis y se basa en cuatro puntos.

Vacunacin

La vacunacin masiva contra parotiditis, sarampin y rubola ha llevado a un descenso drstico de

encefalitis de esta etiologa. El virus de la poliomielitis y sus complicaciones han sido
prcticamente eliminados del mundo.

Control y eliminacin de vectores

Se toman medidas contra mosquitos transmisores que son eficaces en la prevencin de encefalitis
en zonas endmicas: insecticidas, repelentes potentes, mosquiteras impregnadas en repelentes.

Profilaxis postexposicin

Para evitar la encefalitis por rabia, est indicada la profilaxis preexposicin y postexposicin en
expuestos a rabia como nica forma de evitar la muerte.

Manejo adecuado de los productos derivados de la carne

Para evitar encefalopata espongiforme ("enfermedad de la vacas locas").

Tratamiento

El tratamiento del paciente con encefalitis es complejo, por lo que es recomendable un manejo
multidisciplinario, consultando si es posible a especialistas de neurologa, enfermedades
infecciosas, neurociruga y otras.

Muchas veces el paciente en la fase aguda requiere cuidados intensivos para apoyo
cardiorrespiratorio, tratamiento anticonvulsivo y manejo de la hipertensin craneal.

Ser especfico del agente etiolgico e individualizado segn la situacin clnica del paciente:

- Aciclovir intravenoso para encefalitis de virus del grupo herpes. Tambin se trata la encefalitis
posvariclica, aunque probablemente sea un cuadro autoinmunitario que no se beneficie de dicho
tratamiento22,23.

- Ganciclovir y foscarnet intravenosos para el tratamiento de encefalitis por CMV1,2.

- Corticoides e inmunomoduladores. Para la encefalitis postinfecciosa se ha utilizado diferentes

inmunomoduladores, corticoides a dosis elevadas e inmunoglobulina hiperinmune, con varios
estudios de resultados diversos, sin tener en el momento actual evidencia que permita hacer
recomendaciones basadas en la evidencia cientfica. Ser una decisin individualizada para la
situacin de cada paciente24,25.

Encefalitis por virus herpes simple

La encefalitis herptica (HSE) es una enfermedad poco frecuente, secundaria a la infeccin del
sistema nervioso central por virus del herpes simple (VHS), que revisamos especficamente por ser
causa de importante morbilidad y el inters de su reconocimiento precoz y tratamiento
adecuados.

Epidemiologa

La encefalitis aguda en el nio mayor de 6 meses y en el adulto puede estar originada por
mltiples virus, de los que destaca herpes simplex tipo 1 ( VHS-1) por su mayor morbimortalidad.
Su distribucin es bimodal, y un tercio de los casos sucede antes de los 20 aos y un 50%, despus
de los 50 aos. Esta distribucin se debe a una primera etapa en que los casos suceden como
consecuencia de la primoinfeccin y en la segunda etapa donde se deben a reactivacin,
sucediendo el pico mximo en torno a los 60-65 aos. A pesar de todo, la incidencia es poco
frecuente en la poblacin general (1/250.000 en Estados Unidos y 2,5/106en Suiza)26.

Otros agentes que originan encefalitis aguda son otros virus de la familia de los herpes como el
herpes virus tipo 2 ( VHS-2), que habitualmente producen encefalitis en el contexto de la
primoinfeccin, CMV, VEB, VVZ y los herpesvirus humanos tipos (HHV) 6, 7 y 827.

Patogenia
Los herpesvirus llegan al sistema nervioso central (SNC) a travs de tracto olfatorio en el caso del
VHS-125; no obstante, el mecanismo por el que el virus alcanza el SNC es desconocido. En el caso
de la reactivacin, podra llegar a travs de los nervios tentoriales hasta la fosa craneal anterior y
medial. En el caso de la primoinfeccin, el virus invadira los bulbos olfatorios a travs de la nariz y
desde all se diseminara a los lbulos temporales mediales y rbito-frontales. El VHS -1 puede
detectarse por PCR de mltiples zonas de parnquima cerebral en necropsias de sujetos
seropositivos para VHS -1 que han fallecido por causas distintas de encefalitis sin sntomas
neurolgicos, como los bulbos olfatorios, el gyrus rectus, y las reas lmbicas. Se postula que esas
zonas se comportaran como un reservorio del virus dentro del SNC y pueden reactivarse y originar
la encefalitis26. En el caso del recin nacido y los inmunodeprimidos, se puede producir una
diseminacin multiorgnica que afecte a otros tejidos como hgado, rin, pulmn, etc.

El VHS-2 se diseminara desde la mucosa genital a travs de los ganglios sacros y desde all al SNC.
En el recin nacido lo hara por el contacto con mucosas y desde all de forma sistmica se
producira la infeccin diseminada10.

La infeccin origina en el parnquima cerebral inflamacin, congestin y/o hemorragia; las clulas
pierden la membrana plasmtica parcialmente producindose microscpicamente una
transformacin a clulas gigantes multinucleadas. En aproximadamente 2 semanas se origina una
franca necrosis y licuefaccin y en etapas ms avanzadas se producen infiltrados de clulas
mononucleares perivasculares en las zonas subaracnoideas, gliosis y neuronofagia. En un 50% de
los pacientes pueden encontrarse inclusiones intranucleares (Cowdry tipo A), lo cual es
diagnstico de infeccin viral28.

Clnica

Se caracteriza por sntomas neurolgicos con alteracin del nivel de conciencia, cambios
significativos de personalidad, disfuncin cognitiva o sntomas neurolgicos focales. El cuadro se
acompaa en la mayora de las veces de fiebre o febrcula y, aunque no es patognomnico de
encefalitis aguda, debe orientar al diagnstico para iniciar un tratamiento precoz, del que
depender el pronstico en la mayora de los casos. Las convulsiones focales o generalizadas
ocurren en slo dos tercios de los pacientes con encefalitis confirmada28.

Diagnstico

El diagnstico fundamentalmente se basa en demostrar la infeccin mediante pruebas de

laboratorio. Antes de la disponibilidad de la biologa molecular, el estndar para el diagnstico era
el aislamiento viral mediante biopsia cerebral. Actualmente esto ha sido desplazado por la
amplificacin en el LCR mediante PCR del genoma viral. Esta tcnica tiene una sensibilidad del 98%
y una especificidad del 94%, con un valor predictivo positivo de 95% y un valor predictivo negativo
del 98%. La sensibilidad de esta prueba depende del momento de su realizacin, y tiene ms
rentabilidad entre el sexto y el dcimo da del inicio de los sntomas y pierde sensibilidad si se
realiza demasiado precozmente (antes de 72 h del inicio de la clnica) o muy tarde, as como si se
realiza despus de haber empezado tratamiento especfico con antivirales (aciclovir). Los
resultados deben interpretarse siempre en el contexto del paciente. Si el paciente tiene poca
probabilidad de una encefalitis, un falso negativo se reduce por debajo del 1%; sin embargo, si el
paciente tiene alta probabilidad de encefalitis (p. ej., presenta RM y EEG caractersticos), una PCR
negativa puede significar un 5% de falsos negativos. Esto es importante considerarlo a la hora de
valorar la interrupcin del tratamiento y antes de hacerlo repetir una nueva PCR en el LCR en una
nueva determinacin, despus de 72 h de la instauracin de la clnica26.

La PCR cuantitativa sirve como marcador pronstico de la infeccin. Si el paciente tiene VHS-1 >
100 copias/l (un elevado nmero de copias), la duracin de los sntomas, as como la alteracin
del nivel de conciencia y la posibilidad de alteracin en la TC ser mayor que si las copias son
pocas.

Otras tcnicas para apoyar el diagnstico son tiles, como la neuroimagen mediante RM, el EEG y
las caractersticas del LCR.

El LCR suele presentar pleocitosis entre 10-500 cel/l en un 85%, si bien la ausencia de celularidad
no excluye el diagnstico. Tambin suele encontrarse hiperproteinorraquia (60-700 mg/dl) en el
80% de los pacientes. La glucorraquia puede estar moderadamente disminuida (30-40 mg/dl). El
VHS no suele crecer en el LCR.

En cuanto a las pruebas de neuroimagen, es la RM la tcnica ms til por su sensibilidad y por la

precocidad con que en ella se ven las lesiones, a diferencia de la TC. En la RM son tpicas las
imgenes de hiperseal en T2 en la zona inferior y medial del lbulo temporal extendindose hacia
la nsula (fig. 1)17,18.

Figura 1. Resonancia magntica de encefalitis herptica por HVS-1 (herpes virus tipo 1). Corte
coronal y sagital donde se aprecian las imgenes tpicas de hiperseal en T2 en la zona inferior y
medial de ambos lbulos temporales.

Con respecto a las alteraciones encontradas en el EEG, la sensibilidad es de un 84% y la

especificidad, de un 32,5%. Podemos encontrar un enlentecimiento de la actividad de forma
generalizada, seguido posteriormente de ondas paroxsticas o procesos trifsicos de predominio
temporal. En algunas circunstancias aparecen descargas epileptiformes peridicas, con una
intensidad de 2-3 Hz, originadas en el lbulo temporal. La ausencia de alteracin en el EEG no
excluye la posibilidad de una encefalitis, as como la resolucin de las anomalas tampoco se
correlaciona con la recuperacin clnica.
La cuantificacin de la produccin intratecal de anticuerpos puede servir para diagnstico si no se
ha podido realizarlo de forma precoz mediante PCR. En este caso podemos encontrarnos IgM en
LCR si se trata de una primoinfeccin, o aumento de IgG cuadruplicando los ttulos en LCR en 3
semanas si se trata de una reactivacin de una infeccin previa. Tambin el aumento de
anticuerpos en LCR proporcionalmente a los anticuerpos en suero indica produccin intratecal de
IgG en respuesta a una infeccin en este compartimento.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial de una encefalitis aguda por VHS debe realizarse con mltiples procesos,
algunos de los cuales es importante diagnosticar, ya que estn originados por causas tratables
(tabla 4)29.

Tratamiento

El aciclovir intravenoso a una dosis de 10 mg/kg/8 h durante 14-21 das28 es el antiviral indicado en
el caso de encefalitis por VHS-1 y 2. Su eficacia y mejora en la morbimortalidad superan a la
vidarabina. El tratamiento se debe iniciar lo antes posible, en cuanto se tenga la sospecha
diagnstica ya en el cuarto de urgencias23,30, dada su repercusin en el pronstico. En encefalitis
por HHV-6 el aciclovir es menos eficaz que ganciclovir y en caso de HHV-7 el antiviral de eleccin
ser foscarnet31.

No hay consenso en cuanto a la necesidad de realizar LCR de control al final del tratamiento (14
das) para monitorizar la positividad de la PCR; sta suele ser negativa y ello no excluye la
posibilidad de una recada posterior. Las recadas son ms frecuentes en los nios (26%) que en los
adultos (12%) y consisten en deterioro clnico. Se barajan dos mecanismos patognicos:
persistencia del virus en el SNC o un mecanismo de tipo inflamatorio mediado
inmunolgicamente. No se conoce la causa por la que puede suceder y no parece relacionada con
una resistencia al tratamiento, ya que los virus aislados de nuevo son sensibles a aciclovir.
Actualmente est en estudio mediante ensayos clnicos promovidos por el Grupo Colaborativo de
Terapia Antiviral (CASG 204) la utilidad de ampliar el tratamiento antiviral hasta 90 das con
valaciclovir ora