FORMULARIO DE DECLARACION JURADA DE DATOS

OFICINA DE GRADOS Y TITULOS

Se ha recepcionado una inscripcin en la fecha y hora:
Los detalles ingresados son:
N Documento de Identidad: 01308933
Apellidos y Nombres: PALOMINO PALOMINO, VICTOR HUGO
Fecha de Nacimiento (da/mes/ao): 23/04/69
Email (correo electrnico): vkaktush@hotmail.com
N de boleta o recibo pagado en caja: 001213
Sexo: MASCULINO
Lugar de nacimiento: DEPARTAMENTO: PUNO PROVINCIA: PUNO DISTRITO: PUNO
Direccin: Urb. VILLA DEL LAGO I-17
Estado Civil: SOLTERO
Mvil: 971845601
Telfono Fijo:
CUI: Alumno (UNAS)
Grado Acadmico o Ttulo Profesional que presenta: BACHILLER EN EDUCACION
Modalidad de Obtencin (marque con una X en el recuadro segn corresponda):
BACHILLER AUTOMTICO X
BACHILLER TRABAJO INVESTIGACIN
SUSTENTACIN DE TESIS
TRABAJO DE INVESTIGACIN
TRABAJO ACADMICO
TRABAJO DE SUFICIENCIA
Otra Modalidad que establezca la Facultad, segn Reglamento de Grados y
Ttulos (Ley Universitaria 23733):

Ttulo de Tesis (segn corresponda):

Centro de Trabajo: I.E.S. JOSE CARLOS MARIATEGUI - ILAVE

Direccin: Jr ICA S/N
Telfono de Referencia:
Observaciones/otros:

Por medio del presente, declaro que todos los datos brindados en el presente formulario son
VERDADEROS y estn CORRECTOS, caso contrario me someto a las responsabilidades
correspondientes.
Arequipa,..de ..., del 2017.

Apellidos y Nombres:Victor Hugo PALOMINO PALOMINO

DNI: 01308933
Huella Digital