Captulo 20

Dolor crnico posquirrgico.

Factores predictivos
y estrategia teraputica
J. Medel Rebollo, M.V. Ribera Canudas, E. Mrquez Martnez,
A. Mesas Ibez, P. Martnez Ripol y L. Mora Miquel

INTRODUCCIN rrgicas, entre las que destacan la ciruga de la

A pesar del incesante desarrollo de nuevos
frmacos, tcnicas y vas de administracin, el plazo tras la reparacin de la hernia inguinal es
tratamiento del dolor postoperatorio contina
siendo todava un problema no resuelto en nues-
tro entorno. Este insuficiente tratamiento del do-
lor no slo contribuye a la morbilidad postope-
ratoria a corto plazo, sino que puede ser un factor
favorecedor en la aparicin de cuadros de dolor
crnico posquirrgico, que disminuyen la cali-
dad de vida de los pacientes a largo plazo.
As, uno de los potenciales resultados ad-
versos posquirrgicos es el dolor crnico. El
anlisis de los posibles factores predictivos y
patolgicos es fundamental para desarrollar
estrategias racionales para poder prevenir este
problema (Perkins et al., 2000).
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
hernia inguinal. Para la mayor parte de los au-
tores, la complicacin ms frecuente a largo
el dolor crnico (Jenkins et al., 2008).
Los problemas que en este momento se es-
tn investigando van desde la relacin entre el
procedimiento quirrgico y el dolor crnico
posquirrgico, entendido como dolor persis-
tente por encima de los 2 meses tras la inter-
vencin quirrgica, la exclusin de otras causas
de dolor no directamente relacionadas con la
ciruga (como la progresin del cncer o la in-
feccin crnica) y en particular la posibilidad
de que el dolor prolongado est relacionado
con un problema preexistente y que la cirugia
no sea sino un mecanismo de exacerbacin de
la condicin previa del paciente. Su incidencia

La evolucin de dolor agudo postoperato- aproximada se refleja en la tabla 20-1.

rio a crnico est demostrada, pero existen es-
casos estudios que se hayan centrado en inves-
tigar la etiologa, su curso cronolgico y cmo
poder prevenir esta transicin.
El primer artculo sobre dolor crnico pos-
quirgico, lo public Crombie en Pain hace tan
slo 10 aos (Crombie et al., 1999). Desde en-
tonces hasta ahora, la literatura publicada se
basa fundamentalmente en estudios de resulta-
dos sobre diversos tipos de intervenciones qui-
Otro aspecto relacionado con el estudio del
dolor crnico posquirrgico es la diversidad de
sndromes relacionados con los muy diversos
gestos quirrgicos. Se hace muy difcil separar el
sntoma del dolor de otros trastornos como la ri-
gidez, la alteracin de la sensibilidad, el dolor de
la cicatriz, dolor del mun y otras sensaciones
desagradables. De ah la dificultad de obtener da-
tos clnicos de estos pacientes aun generalizndo-
se el uso de cuestionarios aplicados en muchos de

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Tabla 20-1.Incidencia de dolor crnico La incidencia global de dolor crnico pos-

despus de procedimientos quirrgicos quirrgico se estima que es de un 15-50% de
pacientes que han sufrido intervenciones qui-
Incidencia de dolor
rrgicas, principalmente en cirugas de repara-
Tipo de ciruga crnico* (%)
cin de hernia inguinal, ciruga del pulmn y
Amputacin 30-85 trax, amputacin de extremidades, bypass co-
ronario, histerectomas y cesreas.
Toracotoma 5-67
Puesto que el dolor crnico puede ser in-
Mastectoma 11-57 tenso en alrededor del 2-10% de estos pacien-
tes y limitante un ao despus de la ciruga, el
Reparacin hernia 0-63
inguinal dolor posquirrgico persistente representa un
importante y muchas veces no reconocido pro-
Esternotoma 28-56 blema clnico (Kehlet et al., 2006; Brandsborg
Colecistectoma 3-56 et al., 2008).
En el dolor crnico posquirrgico se reco-
Artroplastia de rodilla 19-43 nocen factores psicolgicos y econmicos y
Aumento de mama 13-38 tambin interacciones biolgicas muy varia-
bles. Actualmente se estn evaluando diversos
Vasectoma 0-37 factores de riesgo para el desarrollo de dolor
Prostatectoma radical 35 crnico posquirrgico: lesiones nerviosas du-
rante la ciruga, dolor preoperatorio modera-
Laparotoma gineco- 32 do-intenso de larga evolucin, factores psico-
lgica
lgicos y psicosociales, sexo, edad, dolor
Cresta ilaca 30 postoperatorio inadecuadamente controlado y
la susceptibilidad gentica.
Artroplastia de cadera 28
Los sistemas de valoracin basados en la
Safenectoma 27 combinacin de la edad, sexo, tipo de ciruga,
existencia o no de dolor previo y nivel de an-
Histerectoma 25
siedad, se han mostrado predictivos de la in-
Craniectoma 6-23 tensidad del dolor agudo postoperatorio, pero
no del dolor crnico relacionado con la ciru-
Amputacin rectal 12-18
ga.
Cesrea 12 La aplicacin de ciertas medidas preventi-
vas, como evitar las lesiones de fibras nerviosas
Ciruga dental 5-13
durante la ciruga, y la aplicacin de analgesia
SDRC 3-25 multimodal intensa y preventiva, han obtenido
una disminucin en la aparicin de cuadros de
Dolor neuroptico 0,5-1,5
dolor crnico posquirrgico. El efecto de las

* Dolor de duracin despus de 2 meses de la terapias agresivas y precoces para el tratamien-
ciruga o ms. to del dolor agudo postoperatorio son motivo
SDRC: sndrome de dolor regional complejo.
de estudio, sobre todo intentando correlacio-
nar la intensidad del dolor postoperatorio agu-
los pacientes de las unidades del dolor. Si bien los do con el riesgo de desarrollo de un estado de
mdicos en general muestran un inters cada vez dolor persistente.
mayor en la valoracin de los sndromes doloro- En los ltimos aos se estn desarrollando
sos, son fundamentalmente aquellos que trabajan intensivamente las tcnicas quirrgicas mni-
en estas unidades los que aportan trabajos con manente invasivas con el fin de disminuir el
cierta validez estadstica (Macrae, 2008). riesgo de lesiones nerviosas. Las tcnicas tora-

300

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coscpicas mnimanente invasivas disminuyen
la lesin de los intercostales frente a la infringi-
da con frecuencia por los retractores de costi-
llas durante la cirugia abierta convencional.
Efectos similares se buscan con la ciruga mni-
mamente invasiva en las nefrectomas, las es-
ternotomas, las artrotomas y en las las her-
niorrafias por laparoscopia. Desde otro ngulo,
se propone la preservacin del nervio intercos-
tobraquial en el curso de las mastectomas con
el fin de disminuir el dolor crnico.
FACTORES PREDICTIVOS
DE DOLOR CRNICO
POSQUIRRGICO (tabla 20-2)
El conocimiento de aquellos factores pato-
lgicos o factores de riesgo asociados a la apa-
ricin de dolor crnico postoperatorio es im-
portante para establecer estrategias teraputicas
multimodales que incidan sobre la aparicin
de dolor crnico postoperatorio en las pobla-
ciones de riesgo. En los ltimos aos han apa-
recido gran variedad de estudios que intentan
clarificar estos factores predictivos asociados a
dolor crnico postoperatorio. Existen unos
factores psicolgicos, fisiolgicos y mdicos
que presentan una fuerte asociacin con la in-
cidencia de dolor crnico postoperatorio, aun-
que los resultados no siempre son concluyentes
y extrapolables a diferentes patologas.
Tabla 20-2. Factores predictivos de dolor
crnico
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Factores preope- Dolor preoperatorio
ratorios Vulnerabilidad psicolgica
Predisposicin gentica
Sexo femenino
Factores intrao- Tcnica quirrgica
peratorios Control del dolor intraope-
ratorio
Factores posto- Control de dolor postope-
peratorios ratorio
Radioterapia
Quimioterapia
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Factores preoperatorios
Factores genticos
Existen evidencias que sugieren que ciertas
alteraciones genticas podran favorecer la cro-
nificacin del dolor tras una intervencin qui-
rrgica. La variabilidad individual de respuesta
al dolor, en cuanto a percepcin del dolor y la
respuesta a los tratamientos analgsicos, se po-
dra explicar en parte por la aparicin de poli-
morfismos genticos que afectaran a enzimas
de las vas y sistemas de transmisin del dolor.
Sin embargo, no hay estudios concluyentes que
demuestren esta asociacin, y probablemente
estos polimorfismos aumentaran la predispo-
sicin a sufrir dolor crnico asociados con
otros factores.
Entre los polimorfismos genticos relacio-
nados con la diferente sensibilidad al dolor se
encuentran los del citocromo P450IID6 y los
de la catecol-O-metiltransferasa (COMT); ni-
veles elevados de COMT se han relacionado
con aumento del riesgo de dolor crnico en ar-
ticulacin temporomandibular (Diatchenko et
al., 2005), y en pacientes con fibromialgia se
han observado isoformas menos activas meta-
blicamente de esta enzima con una menor
produccin de betaendorfinas (Grsoy et al.,
2003). En polimorfismos de la COMT tambin
se ha observado unos mayores niveles de ex-
presin de interleucina 6 (IL-6), asociada con
la aparicin de hiperalgesia en humanos y con
sntomas asociados a fibromialgia como la fati-
ga o las alteraciones de sueo y la depresin
(Garcia- Fructuoso et al., 2006).
Factores psicolgicos y psicosociales
Se ha asociado la presencia de alteraciones
psicolgicas o psicopatolgicas (ansiedad, de-
presin) con un aumento de la incidencia de
dolor crnico (Brander et al., 2003). Sin em-
bargo, el nico factor predictor psicolgico re-
producible que se ha observado en diferentes
estudios es el de vulnerabilidad psicolgica
(Perkins et al., 2000), que se correspondera
con una alteracin de la personalidad correla-
301

cionada con el neuroticismo. Esta alteracin de
la personalidad reflejara un vulnerabilidad
psicosocial asociada a una mayor ansiedad
preoperatoria, un mayor catastrofismo y una
dificultad de adaptacin que pueden aumentar
la incidencia de dolor crnico postoperatorio.
Tambin se ha observado que la falta de
apoyo social y familiar influye en la aparicin
de dolor crnico y las repercusiones de este a
nivel de independencia funcional. En el ao
2004 Hanley y colaboradores estudiaron los
factores psicosociales predictivos en la ampu-
tacin de miembros inferiores y el sndrome
del miembro fantasma. El catastrofismo, el so-
porte social y la ansiedad preoperatoria se rela-
cionaban como factores predictivos de este sn-
drome doloroso ms all de los 2 aos de la
amputacin (Hanley et al., 2004).
Otro factor psicosocial predisponente aun-
que difcilmente objetivable es la educacin de
los pacientes y de los cirujanos respecto al do-
lor crnico posquirrgico.
Gnero
Se ha asociado el gnero femenino con un
mayor riesgo de presentar dolor crnico en dife-
rentes patologas como en el dolor postoracoto-
ma (Gotota et al., 2001; Ochroch et al., 2002) o
posciruga gastrointestinal (Bruce et al., 2006).
Las mujeres parecen mostrar una mayor sensi-
bilidad al dolor y refieren una mayor intensidad
en las escalas de dolor en el postoperatorio, pro-
bablemente por una interaccin de factores psi-
colgicos y fisiolgicos. En estudios de tomo-
grafa por emisin de positrones se ha observado
que las mujeres muestran una mayor activacin
del crtex prefrontal contralateral ante un est-
mulo trmico doloroso, y parecen tener un dis-
minucin del umbral doloroso y una mayor
sensibilizacin central y perifrica, lo que podra
explicar esta diferencia de sensibilidad al dolor
entre hombres y mujeres.
Edad
Se ha observado un aumento de la inciden-
cia de dolor postoperatorio crnico en pacien-
302
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tes jvenes, menores de 50 o 60 aos, respecto
a pacientes mayores en algunos estudios en ci-
ruga abdominal (Bruce et al., 2006) o ciruga
de mama (Poleshuck et al., 2006), aunque en
otros estudios no aparece como factor de ries-
go independiente.
Dolor preoperatorio
Se ha observado que la presencia de dolor
intenso preoperatorio se asocia con un aumen-
to de la incidencia y la intensidad del dolor
agudo postoperatorio y de la cronificacin de
este (Perkins et al., 2000), por ejemplo, en ciru-
ga de amputacin de miembro, ciruga mama-
ria con dolor de mama fantasma, en dolor ab-
dominal poscolecistectoma o en dolor tras
artroplastia total de rodilla (Brander et al.,
2003). Si se consigue un mejor control del do-
lor preoperatorio podra disminuirse la inci-
dencia de dolor crnico postoperatorio, por
ejemplo, con analgesia epidural para control
del dolor preoperatorio en pacientes pendien-
tes de amputacin de miembro.
Factores intraoperatorios
Tcnica quirrgica
La lesin nerviosa es una de las causas de la
aparicin de dolor crnico postoperatorio y,
aunque no todos los pacientes con lesin ner-
viosa y alteraciones de la sensibilidad refieren
dolor crnico, se ha observado que las tcnicas
quirrgicas menos invasivas, en las que se in-
tenta preservar o minimizar la posible lesin
nerviosa presentan a su vez una menor inci-
dencia de dolor crnico en ciertas cirugas.
Se ha observado que el acceso posterolate-
ral clsico de la toracotoma presenta mayor
incidencia de dolor agudo y dolor crnico
postoperatorio que el acceso anterolateral o el
acceso por toracoscopia (Benedetti et al., 1998),
y la disfuncin de los nervios intercostales se
asocia a mayor incidencia de dolor agudo y
crnico posquirrgico. En ciruga de mama, las
pacientes con lesin de nervio intercostobra-
 Captulo 20. Dolor crnico posquirrgico. Factores predictivos y estrategia teraputica
quial tras el vaciamiento axilar presentan ms
dolor y ms alteraciones sensitivas que aquellas
en las que se preserv el nervio (Abdullah et
al., 1998 ), y las pacientes en las que se ha reali-
zado vaciamiento ganglionar axilar presentan
mayor incidencia de dolor en extremidad ipsi-
lateral y mayores alteraciones psicolgicas. En
ciruga abdominal, como en colecistectoma o
herniorrafia inguinal, no hay resultados con-
cluyentes, ya que hay estudios que no encuen-
tran diferencias entre las tcnicas abiertas y la
tcnica laparoscpica, mientras que otros s
observan una disminucin del dolor en las tc-
nicas laparoscpicas respecto a las abiertas a
corto y largo plazo.
Hay otros factores que pueden influir en el
resultado de la tcnica quirrgica, como es la
experiencia del cirujano; se ha observado que
en centros con cirujanos en formacin suelen
tener mayor incidencia de dolor crnico
Control del dolor intraoperatorio
En algunos estudios se ha observado que
iniciar tratamiento agresivo del dolor de forma
intraoperatoria puede mejorar el control del
dolor y disminuir la incidencia de dolor crni-
co, por ejemplo, utilizando tcnicas de aneste-
sia regional, como la analgesia epidural torci-
ca intraoperatoria en toracotomas (Obata et
al., 1999).
Factores postoperatorios
Control del dolor agudo
postoperatorio
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La intensidad y la prolongacin en el tiem-
po del dolor agudo postoperatorio es el factor
predictivo que muestra una asociacin ms
fuerte para la aparicin de dolor crnico (Per-
kins et al., 2000; Gotoda et al., 2001; Poleshuck
et al., 2006) en mltiples cirugas como toraco-
tomas, ciruga de mama, herniorrafias o ciru-
ga de amputacin de miembro. La persistencia
de dolor postoperatorio ms all de la 1.-
6. semana se correlaciona con la persistencia
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de dolor crnico posquirrgico a los 3 meses
de la intervencin, aunque la progresin habi-
tual es que la incidencia vaya disminuyendo a
partir de los 6 meses-1 ao. Esto se explicara
porque el mantenimiento del estmulo noci-
ceptivo producira una sensibilizacin del ner-
vio perifrico y del sistema nervioso central. El
tratamiento del dolor de forma multimodal,
asociando tcnicas de bloqueo regional si son
factibles junto a analgesia intravenosa conven-
cional (antiinflamatorios no esteroideos
[AINE], opioides) de forma precoz y agresiva
parece que pueden aumentar la efectividad
para prevenir la sensibilizacin del sistema
nervioso y disminuir la incidencia de dolor
crnico.
Quimioterapia/radioterapia
postoperatorias
Son factores que influyen negativamente en
la aparicin de dolor crnico. La neurotoxici-
dad de la quimioterapia postoperatoria au-
menta la incidencia de dolor de miembro fan-
tasma. La radioterapia postoperatoria en
ciruga de mama aumenta el riesgo de padecer
dolor postoperatorio en la zona mamaria, y do-
lor en el brazo ipsilateral (Tasmuth et al., 1997)
y tambin dolor de mama fantasma.
DOLOR CRNICO
Y TIPOS DE CIRUGA
Vamos a exponer las cirugas con una pre-
valencia elevada de dolor crnico posquirrgi-
co, y que corresponden a las de mayor referen-
cia bibliogrfica en la literatura cientfica.
Ciruga torcica
Es evidente que la transmisin hacia el sis-
tema nervioso central de los imputs nocivos
tras ciruga torcica se realiza a travs de los
nervios intercostales, frnico y vago, siendo la
disfuncin intercostal por la incisin quirrgi-
ca, retraccin, colocacin de trcares o sutura,
303

la que juega un papel ms determinante (Bene-
detti et al., 1998). Sorprendentemente la ciru-
ga por toracoscopia presenta ndices muy si-
milares (22-63%) a la ciruga abierta debido a
la colacin de los trcares que pueden daar la
musculatura y los nervios intercostales, a dife-
rencia de la esternotoma media donde las fre-
cuencias oscilan por debajo del 25%, por la
menor afectacin nerviosa y la mejor estabili-
dad mecnica al cerrar la caja torcica (Kalso et
al., 2001). Tambin se han determinado facto-
res demogrficos y clnicos que pueden identi-
ficar a pacientes con mayor predisposicin a
padecer dolor crnico, incluyendo ansiedad,
depresin, sexo femenino, edad joven, intensi-
dad elevada del dolor y alto consumo de anal-
gsicos en el perodo perioperatorio.
Sin embargo, la elevada frecuencia de dolor
postoracotoma puede ser modificada a valores
por debajo del 21% cuando las estrategias anal-
gsicas perioperatorias han sido intensivas
(Ochroch et al., 2002). Una reciente revisin
basada en la evidencia nos muestra las estrate-
gias a seguir en la prevencin y el tratamiento
de este tipo de dolor (Gottschalk et al., 2006),
siguiendo una estrategia teraputica multimo-
dal, debido a las diferentes vas de activacin
que se originan y, por tanto, los diferentes me-
canismos farmacolgicos que los pueden mo-
dular. Asimismo, la necesidad de una analgesia
efectiva en este perodo minimiza los efectos
secundarios tan indeseables como la depresin
respiratoria.
La revisin muestra a la analgesia epidural
torcica como estndar de utilizacin, siempre
y cuando no est contraindicada, mediante
combinaciones de anestsico local a concentra-
ciones bajas y opioides lipoflicos (fentanilo,
hidromorfona) en regmenes de analgesia con-
trolada por el paciente (PCA), asociados a
analgesia intravenosa con AINE para tratar el
dolor de hombro (disfuncin frnica) que la
analgesia epidural a veces no puede controlar.
Otras alternativas regionales seran la coloca-
cin del catter epidural a nivel torcico bajo o
lumbar (usando opioides hidroflicos como la
morfina), el bloqueo intercostal, el bloqueo in-
trapleural; y, destacando entre stos, el catter
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Manual prctico de dolor neuroptico
paravertebral torcico, percutneo o bajo vi-
sin directa, que ha demostrado ser igual de
efectivo que el epidural torcico, en el control
del dolor y la preservacin de la funcin pul-
monar (Karmakar, 2001).
Tambin destaca la necesidad de abordajes
quirrgicos correctos que eviten grandes re-
tracciones y resecciones costales junto a tcni-
cas de aproximacin costal que disminuyan la
lesin nerviosa.
A pesar de realizar el tratamiento analgsi-
co adecuado, algunos pacientes desarrollan do-
lor crnico, por lo que es muy importante
identificarlos de manera inmediata para reali-
zar tratamientos preventivos especficos. El do-
lor crnico postoracotoma es de caractersti-
cas neuropticas, e incluso puede llegar a
desarrollar sndrome de dolor regional com-
plejo en la extremidad superior ipsilateral. La
revisin muestra un algoritmo de actuacin
segn las caractersticas del dolor, utilizando
de manera sistemtica tratamientos tpicos,
analgsicos, antiepilpticos, antidepresivos y
tcnicas intervencionistas y de neuromodula-
cin.
Como ya se ha comentado, diferentes estu-
dios demogrficos han demostrado que aproxi-
madamente el 50% de los pacientes sometidos
a algn tipo de ciruga torcica experimentan
dolor persistente (Dajczman et al., 1991). Sin
embargo, pocos estudios han analizado la mor-
bilidad, la evolucin y los factores predictivos
del dolor postoracotoma de larga duracin.
Un estudio realizado (Gotota et al., 2001)
sobre 113 pacientes sometidos a ciruga por
neoplasia pulmonar observ durante un ao
las posibles variables predictivas. La tcnica
anestsica-analgsica fue comn a todos los
pacientes, mediante catter epidural durante
las primeras 72 h. Fueron entrevistados al da,
al mes y al ao de la intervencin recogiendo la
intensidad y las caractersticas del dolor. Asi-
mismo, se recogieron como variables indepen-
dientes el sexo, el gnero, el tipo de abordaje
quirrgico, la existencia de reseccin costal o
del msculo latissimus dorsi y la intensidad de
dolor al primer da postoracotoma. Finaliza-
ron el estudio 85 pacientes, recogiendo las dife-
 Captulo 20. Dolor crnico posquirrgico. Factores predictivos y estrategia teraputica
rentes intensidades de dolor en las tres fases del
estudio (tabla 20-3) y sus posibles cambios du-
rante el ao de observacin. Se realiz regre-
sin de todas las variables independientes de-
mostrando que solamente el sexo femenino y
la mayor intensidad del dolor al primer da de
la ciruga son factores predictivos. De los 35
pacientes que presentaron dolor al ao se reco-
gi las caractersticas del dolor, siendo las ms
frecuentes la parestesia-disestesia (69%), la hi-
poestesia (40%) y la alodinia (29%).
El 41% de los pacientes presentaron dolor
al ao de la ciruga en consonancia con estu-
dios previos, incluso en pacientes donde la
analgesia en el perodo postoperatorio inme-
diato fue correcta, demostrando as que existen
otros factores diferentes de la simple accin
nociceptiva. La asociacin en las caractersticas
del dolor definido como neuroptico implica
la afectacin de los nervios intercostales junto
al sistema simptico, por lo que la estrategia te-
raputica debe ir dirigida a la prevencin de la
lesin o disfuncin neurolgica.
Ciruga de mama
La ciruga de mama y concretamente la re-
lacionada con procesos malignos ha demostra-
do tener una alta incidencia de dolor crnico.
Alrededor de dos tercios de las mujeres someti-
das a ciruga por cncer de mama pueden cro-
nificar el dolor (Jung et al., 2003).
La mayora de estudios retrospectivos
(Carpenter et al., 1999) sugieren que la edad
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tabla 20-3.Intensidad del dolor al da, al mes y al ao de la toracotoma
Intensidad del dolor 1.er da
No dolor 35 (41%)
Dolor leve 39 (46%)
Dolor moderado 11 (13%)
Dolor intenso 0 (0%)
Total 85 (100%)
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joven, la agresividad de la ciruga, la intensi-
dad del dolor agudo postoperatorio, la qui-
mioterapia y la radioterapia posquirrgica son
factores predictivos. Sin embargo, el estado
emocional preoperatorio es un factor de ries-
go que no se ha podido relacionar en estos es-
tudios. En un nuevo estudio (Poleshuck et al.,
2006) prospectivo correlacionan diferentes va-
riables demogrficas, clnicas y psicosociales
para predecir cul de ellas son factores pro-
nstico.
Se reclutaron 114 pacientes recogiendo in-
formacin previa a la ciruga, y los das y meses
posteriores. A los 3 meses de seguimiento el
48,4% de las pacientes refera dolor y se com-
par con el grupo que no present dolor. Se
realiz regresin multivariante de las diferentes
variables recogidas demostrando nuevamente
que las mujeres ms jvenes, las cirugas ms
invasivas, la radioterapia posquirrgica y el do-
lor agudo intenso postoperatorio eran factores
predicitivos. Ninguna de las medidas del esta-
do emocional recogidas en los diferentes cues-
tionarios contribuyeron a ser predictivos; sin
embargo, los autores determinan que el escaso
nmero de pacientes y la falta de especificidad
en las variables psicosociales podran ser deter-
minantes.
As, concluyen con la necesidad de realizar
nuevos estudios prospectivos donde las varia-
bles emocionales sean ms especficas; ya que
el estado emocional ha demostrado ser influ-
yente en la intensidad del dolor agudo posto-
peratorio y, por tanto, indirectamente debe
potenciar su cronificacin.
Mes ao
35 (29%) 50 (59%)
34 (40%) 33 (39%)
14 (17%) 2 (2%)
12 (14%) 0 (0%)
85 (100%) 85 (100%)
305

Herniorrafia inguinal
La herniorrafia inguinal es un procedi-
miento quirrgico muy comn con escasa
morbilidad, pero que en ocasiones puede llegar
a presentar cuadros de cronificacin de dolor
en la zona quirrgica, llegando a interferir, en
un 10% de los casos con dolor, en la actividad
laboral (Haapapaniemi et al., 2002). El desa-
rrollo del dolor crnico despus de ciruga in-
guinal viene determinado por diferentes meca-
nismos patognicos, destacando la lesin
nerviosa de los diferentes nervios de la regin
inguinal: iliohipogstrico, ilioinguinal y geni-
tofemoral. Diferentes estudios han intentado
determinar la relacin entre las posibles altera-
ciones neurolgicas y la cronificacin del cua-
dro; sin embargo, en todos ellos faltaba objeti-
var las caractersticas sensoriales afectadas
tanto en pacientes que desarrollan dolor crni-
co como los que no. Un nuevo estudio (Mike-
kelsen et al., 2004), donde se recogen 72 pa-
cientes sometidos a ciruga inguinal, intenta
evaluar la relacin de dolor crnico y las dis-
funciones sensoriales presentadas a los 6-12 me-
ses de la ciruga, tanto en pacientes con dolor
como aquellos cuya evolucin fue favorable. Se
recogieron pacientes de sexo masculino, exclu-
yendo los pacientes con ciruga bilateral, reci-
divas, tratamiento crnico con opiceos, enfer-
m e d a d e s n e u ro l g i c a s o a l te r a c i o n e s
cognitivas.
Se obtuvieron los datos cualitativos y cuan-
titativos de la disfuncin sensorial mediante el
Cuestionario de McGill y las pruebas sensoria-
les cuantitativas (QST). El QST recogi el um-
bral del dolor mecnico y trmico, la hipoeste-
sia y la alodinia en la zona quirrgica excluyen-
do la cicatriz.
La incidencia de dolor crnico fue del 28%,
y las disfunciones sensoriales (hipoestesia y
alodinia) fueron del 51%, sin encontrar dife-
rencias entre los grupos con dolor y sin dolor.
El estudio concluye que los QST tienen baja es-
pecificidad para determinar el dolor crnico
en este tipo de ciruga, por lo que los futuros
estudios deben incluir una evaluacin detalla-
da de todos los factores implicados en los pe-
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rodos preoperatorios, intraoperatorios y
postoperatorios para esclarecer la patognesis
del dolor crnico postherniorrafia.
Ciruga abdominal
La ciruga abdominal mediante laparoto-
ma, ya sea digestiva o ginecolgica, provoca la
afectacin de grandes superficies tisulares tan-
to superficiales como profundas, incluyendo la
lesin nerviosa. La implicacin del componen-
te nociceptivo, neuroptico y visceral en la pa-
togenia del dolor, determina que los mecanis-
mos fisiopatognicos en su cronificacin sean
altamente complejos, dificultando as el mane-
jo teraputico.
Diferentes estudios muestran la alta preva-
lencia en su aparicin y los posibles factores pre-
dictivos tanto clnicos como demogrficos, des-
tacando entre stos un estudio cohorte de 4 aos
de duracin donde se recogi una muestra de
435 pacientes sometidos a ciruga abdominal
mediante laparotoma media (Bruce et al.,
2006). Se evalu la prevalencia de dolor crnico
y calidad de vida siguiendo el Cuestionario de
McGill (MPQ) y el QOL (Quality Of LIfe) C-30.
Se incluy a pacientes sometidos a diferentes ti-
pos de ciruga anastomtica tanto neoplsica
como benigna, y de diferente localizacin. El
31% de los pacientes fallecieron antes de finali-
zar el estudio, completndolo 202 pacientes.
La prevalencia de dolor crnico posquirr-
gico fue del 20% (36 pacientes), mantenindo-
se el dolor al finalizar el estudio en ms del
75% de los casos. La localizacin del dolor fue
principalmente en la zona central y baja del ab-
domen, siendo de caractersticas neuropticas
en el 47% de los casos.
Todas las variables recogidas en las escalas
funcionales y de sntomas del Cuestionario
QOL C-30, a excepcin del estreimiento, fue-
ron significativamente peores en los pacientes
con dolor crnico posquirrgico, independien-
temente de la edad, el sexo y la evolucin de la
enfermedad.
Los factores de riesgo recogidos en este es-
tudio determinaron una mayor predisposicin
 Captulo 20. Dolor crnico posquirrgico. Factores predictivos y estrategia teraputica
en pacientes menores de 60 aos y de sexo fe-
menino. A diferencia de otros estudios (Bruce
et al., 2004) donde el ndice de masa corporal
elevado tiene un valor predictivo, en ste no se
demuestra la relacin. Asimismo observan un
mayor ndice en ciruga hepatobiliopancreti-
ca, aunque el nmero de pacientes recogidos
no es representativo. Tambin observan mayor
prevalencia de dolor en procesos benignos
comparados con los neoplsicos; sin embargo,
no se recogi un factor muy determinante
como la intensidad del dolor preoperatorio.
Estudios prospectivos realizados en pacien-
tes sometidas a histerectoma abdominal por
procesos benignos demuestran que en un 4,7-
26,2% de las mujeres, el dolor persiste al ao
de la ciruga (Thakar et al., 2002). Sin embargo,
en ninguno de estos estudios se valor la varia-
ble del dolor como principal, y por tanto los
resultados no fueron determinantes para defi-
nir factores pronsticos.
En un reciente estudio (Brandsborg et al.,
2007) donde se recogen 1.173 pacientes con
patologa benigna sometidas a histerectoma
durante el ao 2005, intenta determinar los
posibles factores predictivos de cronificacin.
Se registr diferentes variables como la intensi-
dad del dolor, la presencia de dolor plvico
previo a la ciruga, el tipo de tcnica quirrgi-
ca, la presencia de ciruga plvica previa, el uso
de analgsicos y otras medidas teraputicas an-
tes y despus de la intervencin, y el tipo de
anestesia practicada. El estudio observ que el
31,9% (n = 362) de las mujeres presentaban
dolor al ao de la ciruga. La localizacin ms
frecuente fue la regin central plvica, aunque
70 mujeres lo localizaban en la herida quirr-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
gica. La intensidad media de dolor en la escala
visual analgica fue de 4 y era de caractersticas
neuropticas. La tcnica quirrgica no mostr
diferencias como predictor de cronificacin,
aunque la histerectoma vaginal tiene menos
tendencia a cronificar el dolor que la abdomi-
nal. En cuanto al tipo de incisin, la de Pfan-
nenstiel parece provocar menos dolor. De los
pacientes con dolor en la cicatriz no existieron
diferencias segn el tipo de incisin. El tipo de
anestesia que mostr menos relacin con la
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cronificacin fueron las tcnicas locorregiona-
les, y concretamente la intradural, por el blo-
queo completo que realiza de las aferencias
nocivas hacia el sistema nervioso central, evi-
tando as los fenmenos de sensibilizacin.
La correlacin de todas las variables mostr
que los factores de riesgos ms significativos se
relacionaban con el estado preoperatorio, y
concretamente la presencia de dolor plvico y
las cirugas plvicas, incluida cesrea, previas a
la ciruga. El estudio plantea la patogenia del
cuadro a partir de mecanismos fiosiolgicos de
sensibilizacin central asociados a mecanismos
psicosociales, concluyendo con la necesidad de
realizar nuevos estudios donde se incluyan to-
das las variables psicosociales y fisiolgicas
(tests sensoriales cuantitativos) antes y despus
de la ciruga.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
DEL DOLOR POSTOPERATORIO
Dado que el dolor postoperatorio crnico
se define como un dolor neuroptico, por le-
sin nerviosa debida a la ciruga o por fenme-
nos de sensibilizacin neuronal a nivel perif-
rico y central, las estrategias para intentar
prevenir su incidencia y disminuir su intensi-
dad irn encaminadas a evitar los factores que
lo producen y tratar de bloquear o modular
esta sensibilizacin neuronal con una terapia
analgsica multimodal perioperatoria. Los tra-
tamientos analgsicos se deben instaurar de
forma precoz y en los casos en que exista dolor
preoperatorio u otros factores de riesgo como
ansiedad o depresin, se deben iniciar medidas
teraputicas lo antes posible.
Bloqueos regionales
El estmulo nociceptivo repetido produce
cambios a nivel perifrico y central, con activa-
cin de las vas excitatorias en la mdula espi-
nal, activacin de neurotransmisores excitato-
r ios y cronificacin de fenmenos de
hipersensibilidad y plasticidad neuronal que
307

conducirn a la hiperalgesia y la cronificacin
del dolor. El bloqueo de estas vas a nivel espi-
nal, con anestsicos locales y/o mrficos redu-
cira la incidencia de dolor crnico posquirr-
gico (Eisenbach, 2006).
Analgesia epidural
Como ya se ha comentado, el uso precoz,
desde el perodo intraoperatorio, del bloqueo
epidural, con anestsico local asociado a opioi-
des a dosis adecuadas para controlar el dolor
agudo, disminuye de manera significativa el
dolor crnico postoperatorio en ciruga torci-
ca (Gottschalk et al., 2006). Se suele mantener
una perfusin continua de analgesia epidural
asociada a bolo controlado por el paciente
(PCA epidural) para control del dolor inciden-
tal. En algunos casos se pueden aadir a la per-
fusin de anestsico local otros frmacos adyu-
vantes para mejorar el efecto analgsico y
disminuir los efectos secundarios como la ke-
tamina (antagonista de receptor NMDA, im-
plicado en dolor neuroptico), o la clonidina
(agonista alfa-2-adrenrgico).
Bloqueos nerviosos perifricos
Como la infiltracin del nervio intercostal
en ciruga torcica, el nervio intercostobraquial
en ciruga de mama, el nervio inguinal en her-
niorrafias o el nervio femoral en ciruga de ro-
dilla, en algunos casos se puede dejar un catter
en la proximidad del nervio (por tcnica abier-
ta durante la ciruga o percutnea con neuroes-
timulacin en el postoperatorio) y mantener
una perfusin de anestsico local para conse-
guir una analgesia correcta y prolongada.
La infiltracin de la cicatriz con anestsico
local tambin es una tcnica utilizada para dis-
minuir el dolor posquirrgico, aunque no hay
estudios que evidencien su eficacia.
Analgesia intravenosa
El uso de AINE u opioides intravenosos se
debe instaurar de forma precoz en pacientes en
los que no se ha podido realizar una tcnica re-
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gional o en la que sta no funciona o es insufi-
ciente para controlar el dolor postoperatorio.
Se recomienda una pauta fija de AINE asocia-
do a opioides intravenosos en administracin
controlada por el paciente (PCA).
Frmacos coadyuvantes
Son frmacos que a pesar de no tener efecto
analgsico intrnseco s que actan modulando
la transmisin del dolor y mejoran la efectivi-
dad de otros analgsicos. Se est preconizando
el uso de coadyuvantes como los nuevos antie-
pilpticos (gabapentina o pregabalina) que ac-
tan bloqueando los canales del calcio y sodio
y activando vas inhibitorias gabaminrgicas y
serotoninrgicas. En estudios en animales
(Field et al., 1997) y en modelos humanos (Fas-
soulaki et al., 2005) parece que pueden dismi-
nuir la induccin de hiperalgesia y alodinia en
dolor postoperatorio, iniciando su administra-
cin en el perodo preoperatorio y mantenin-
dola en el postoperatorio inmediato.
CONCLUSIONES
El dolor neuroptico, incluido la mayor
parte de las veces como dolor crnico posqui-
rrgico, es una enfermedad neurodegenerativa
y, por tanto, requiere tratamientos neuropro-
tectores. Sin ninguna duda, el futuro prximo
se basar en la identificacin de los pacientes
de riesgo y en la prevencin y tratamiento del
dolor crnico (Kehlet et al., 2006).
Por otra parte, estamos en los albores de los
estudios sobre el papel de los factores genticos
para intentar determinar la proporcin de pa-
cientes en los que la lesin iatrognica de un
nervio puede desarrollar dolor crnico. Estos
trabajos se basan en el estudio sobre los meca-
nismos moleculares que provocan cambios en
el sistema nervioso perifrico y central, en el
dolor neuroptico y se fundamentan en las in-
tervenciones farmacolgicas multimodales.
La supresin agresiva del dolor en el mo-
mento del acto quirrgico y en el perodo
 Captulo 20. Dolor crnico posquirrgico. Factores predictivos y estrategia teraputica
postoperatorio inmediato es una medida im-
portante pero probablemente insuficiente a
largo plazo. El tratamiento del dolor crnico
posquirrgico necesita dirigirse al freno de la
progresin de los mecanismos y no tan slo a
anular las alteraciones sensoriales que ellos
producen. Esta terapia deber ser superada en
el futuro por estrategias neuroprotectivas como
la administracin de factores de crecimiento,
como los factores neurotrficos derivados de
las clulas gliales que evitarn los cambios de
las neuronas sensitivas inducidos por las lesio-
nes quirrgicas, y la prevencin de la apoptosis
de los ganglios de las races dorsales y del asta
posterior de la mdula espinal.
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