Ambliopa.

La importancia de un diagnstico precoz

Hoy en da es cada vez ms importante la deteccin precoz de la ambliopa en un

nio/a, con el con-siguiente tratamiento ptico y ortptico, para un mejor desarrollo
visual. El origen de la ambliopa u ojo vago (disminucin anormal de la agudeza visual
sin causa orgnica o patolgica que lo justifique) normalmente es monolateral, tanto de
tipo orgnico (no considerada por algunos autores, por ejemplo, una catarata congnita)
como de origen por deprivacin de la visin de las formas o exanopsia (muy importante
en las primeras etapas del desarrollo visual), refractivo (ametrpico y anisometrpico),
estrbico, sin olvidar el iatrognico, aunque este ltimo tampoco sea considerado por
algunos autores. En el presente caso, de tipo anisometrpico, relatar la importancia de
descartar su origen por microestrabismo con desviacin en torno a 8 y fijacin
excntrica (se asocia con el sndrome de monofijacin) que muchas veces pasa
desapercibido a los ojos del profesional y, aun catalogando al sujeto como ambliope, no
se trata de manera correcta, eligiendo un protocolo de actuacin inadecuado. En mi caso
conserva la fijacin foveal del ojo vago. Adems, discutir la relevancia actual, no slo
del diagnstico precoz, sino de los diferentes tratamientos para un mejor desarrollo
visual. Centrndonos en este caso, para evitar la aniseiconia formada por dicha
anisometropa, en el uso de lente de contacto. Y todo ello aplicable para el mejor
desarrollo visual de este tipo de pacientes.

PALABRAS CLAVE

Ambliopa, deteccin y diagnstico precoz, anisometropa, aniseiconia,

microestrabismo, oclusin, terapia antisupresin.

CASO CLNICO

Es un paciente de 14 aos (A.Q.A.) que acude a la consulta acompaado de los padres,

motivado por la queja principal de que, como comentan los padres, ve mal de nuevo
del ojo izquierdo. Hace 7 aos se le diagnostic una ambliopa por hipermetropa media
y astigmatismo de ese ojo, realizando, como relatan, terapia de oclusin, que el paciente
no sigui tan continuada (se quitaba el parche habitualmente).Cuando tena 10 aos la
terapia ces por orden del oftalmlogo. Segn me comentan, les dijo que no iba a
recuperar ms visin del 80% con respecto al ojo derecho, por lo que slo debera
ponerse las gafas cuando las necesitara, para los estudios, deporte, etc. Tras esta primera
tentativa, en la que todo hace pensar en la ambliopa del ojo izquierdo, sigo con la
anamnesis, en la que recopilo los siguientes datos:

El paciente no naci prematuro ni tuvo ninguna enfermedad al nacer. Ya

sabemos que la prevalencia del estrabismo va del 3 al 4% de la poblacin
general, y un alto grado de estos estrabismos, incluso los de pequeo ngulo
con supresin central, tienen que ver con nios no nacidos a trmino. Este no
es el caso, y adems existe un caso aislado de estrabismo congnito en la
familia.
Estudiante, con aficiones como el ftbol, la consola, etc.
Alrgico a caros, polen y gramneas.
Antecedentes familiares: ta por parte de madre, operada de beb de
endotropia congnita.
Antigua compensacin ptica: Od: afocal av 0.9 Oi: +3.25 -1.25 a 45 av
0.3 dif. La agudeza visual fue tomada antes al ojo izquierdo para evitar el
efecto memoria de lo visto por el ojo derecho, y en optotipo aislado para
evitar el efecto crowding o de amontonamiento.

Tras estos datos, que nos servirn para el diagnstico, realizamos las siguientes pruebas:

Polo anterior con biomicroscopa y reflejos pupilares: DLN.

Retinoscopa: Od:+1.00 av: 0.9 +2 Oi: +5.00-1.25 a 45 Av.: 0.4 dif.
Subjetivo #7: Od: +0.75 av: 1.0 Oi: +4.00 -1.25 a 45 Av.: 0.4.
MEO: DLN/ SPEC. PPC: flucta, intenta suprimir. Cover test.: Lejos orto y
cerca orto concomitante. Tam-bin pueden ser utilizados en este caso test como
el de Bruckner, pero no quisimos someter al nio a tan-ta presin. En este
primer examen, en el que, como ya diremos abajo, no encontramos fijacin
excntrica ni movimientos de refijacin del ojo ambliope, lo que puede hacer
pen-sar en un pequeo estrabismo. En estos casos es tanto o ms impor-tante el
valorar si hay o no fijacin excntrica. Otro test utilizado en la prctica es el test
mculo-macular de Cpper y otras pruebas, que por falta de material tampoco
 fueron realizadas. Por eso es conveniente, en funcin de nuestros recursos,
ofrecer al paciente toda nuestra batera de test, por muy humilde que sea, para
facilitar las pruebas que nos proporcionen el diagnsti-co ms fiable posible. Le
hacemos, adems, las maniobras de Biel-chowsky, sin dato relevante.
Hirschberg: reflejos centrados, po-sicin normal fisiolgica. Luces de
Worth: flucta, suprime el ojo izquierdo, pierde a veces las verdes. Eviden-cia la
existencia de fusin inestable.
Disocio con filtro rojo, y suprime fi-nalmente Oi. Esto nos puede hacer pensar
en escotoma. Disocio con prisma 15 DP BS + luz puntual: hay CRN porque
percibe dos luces fuera de dicho escotoma, desplazadas ho-rizontalmente.
Estereopsis: 60 segundos de arco con test 7 de Titmus (nmeros). Lle-ga con
esfuerzo.
Isihara: no presenta discromatopsias.
Fondo de ojo y visuos-copia: DLN y fijacin central. Descartamos con estas
pruebas rea-lizadas la existencia de microestrabismo, tipo microtropia.

Haciendo una resea, en el microestrabismo la oclusin slo est indicada cuando la

ambliopa es severa (agudeza en torno a 0.1) o en casos en que la agudeza es excelente y
ha descendido. Las oclusiones pueden aumentar ese ngulo (endotropia menor de 8
normalmente) y producir diplopia. Si nos encontramos con un paciente as conviene
advertirlo. La hipermetropa mayor de 4 D puede hacernos pensar en un factor
descompensante, pero mi paciente tiene fijacin central y no hay movimientos de
refijacin que haran pensar en endotropias de pequeo ngulo.

Con los resultados iniciales obtenidos en las pruebas preliminares y diagnsticas

considero que el paciente responde a los datos iniciales: es ambliope del ojo izquierdo
por hipermetropa alta y astigmatismo oblicuo en dicho ojo. Y para evitar supresin
activa de ese ojo, vuelvo a realizar terapia de choque mediante oclusin de la manera
que se relata a continuacin.

PLAN DE TERAPIA
Oclusin total del ojo derecho de 10/1 D/i y para la realizacin de deporte el uso de una
lente de contacto blanda de toro posterior (queratometra de ese ojo Oi: 7.80*7.75 a 40,
lente: D: +4.50-1.25 a 40 R. base: 8.70 m.m. diam.: 14.40 m.m.), de laboratorios
Coopervision. As intento evitar la aniseiconia mostrada por la diferencia diptrica. La
terapia de oclusin tendr una duracin en principio de dos a tres meses en funcin de
las mejoras. A partir de ah, realizar terapia de antisupresin (monocular en campo
binocular), pero antes empezar por motilidad ocular, acomodacin y vergencias para
entrenarlas y hacer partcipe al ojo izquierdo en la visin binocular, sin descuidar el ojo
derecho. Ms adelante describir las fases de la terapia.

De todo el plan de tratamiento, que seguir, se lo hago llegar a los padres y al nio
mediante un consentimiento informado, por el que siento las bases para el tratamiento
ptico, llevando las gafas en todo momento y en su defecto la lente de contacto (oi) y,
ms adelante, la terapia antisupresin descrita que podr ser variada, como indico, en
funcin de las mejoras.

Tras el mes de uso del parche y la lente de contacto encuentro los siguientes datos
relevantes:

MEM: no acepta positivos. - #7 subjetivo: (casi inalterado). Od: +0.75 Av.1.0 Oi:
+4.25-1.25a45 Av. 0.4+2 (leve mejora), siempre tomada la agudeza visual primero del
ojo no dominante. En cover test mismos valores, o un poco exo en cerca. Y la amplitud
de acomodacin en torno a 6dpt de ese ojo, sin descuidar la del ojo derecho que es ms
estable. ARP:-2.25 ARN:+2.00, un poco bajos y debemos mejorarlos. Sigo otro mes
ms con la oclusin. Despus voy a mejorar motilidad, acomodacin y respuesta
sensorial en las fases de la terapia que describo a continuacin, y que estoy realizando:

Fase 1

Vengo de ella, que es la aplicacin de la mejor compensacin ptica adecuada para el

paciente.

Fase 2
La oclusin, que mantengo duran-te dos o tres meses, sumado ya el primer mes en este
cmputo. De 10/1 D/I, para una mejor incisin en provocar el despierte de ese ojo a
nivel sensorial, que ser el final de dicha terapia. Por eso aprovechamos, y
aprovecharemos en lo sucesivo, la plasticidad sensorial residual que estos pacientes
tienen todava, ya que toda terapia de oclusin en combinacin con otras tcnicas debe
ser prolongada hasta la pubertad e incluso ms adelante, y mejorar as las capacidades
visuales del individuo.

Fase 3

Terapia monocular, donde entreno la motilidad gruesa. Para ello utilizo tablas de Hart,
de lejos y de cerca, para as poner en funcionamiento la siguiente fase si es superada
sta, que es la acomodacin, integrndola.

Tambin podemos utilizar el mtodo de los prismas monoculares, provocando con la

base externa e interna el aumento de las reservas fusiona-les. Es conveniente utilizar
prismas verticales al principio para despus entrenar la convergencia y divergencia.
Existen varios programas informticos promovidos por empresas dedicadas a la
optometra que suministran material de software con elementos que pueden ayudar a la
terapia. Disearlos con los programas habituales slo es emprender tiempo para un
mejor servicio a tu paciente.

Es importante, como remarcar, no aburrir con pruebas a resolver, sabiendo

previamente que no nos van a llevar a ningn lado en la terapia. Es indispensable
programar una terapia en la que hagamos al paciente totalmente partcipe e implicado.
Est en juego su mejora y nuestro prestigio profesional.

La parte acomodativa de esta fase consistira en hacer que se integre esa motricidad en
movimientos coordinados con la acomodacin del individuo. La parte monocular debe
estar bien entrenada para as mejorar despus en la parte binocular. Utilizamos tablas de
Hart en visin de lejos y cerca, acercamiento de optotipos en visin prxima y balanceo
acomodativo monocular, adems de flippers de +/-0.50D hasta +/-5.00D, para ordenar
los tamaos de las imgenes y otros procedimientos con dibujos. Todos estos ejemplos
pueden variarse en funcin de la pericia del nio o nia. Tampoco podemos hacer tan
extensa la terapia, sino que debemos buscar siempre pruebas a salvar que sean efectivas,
en funcin siempre del estado visual, en cada momento.
Fase 4

Entrenamiento monocular en un campo binocular. Aqu buscamos la antisupresin, que

en el caso que nos ocupa a estas alturas ya es casi un recuerdo, pero que hay que
afianzar para que no vuelva a fases anteriores. Utilizamos procedimientos como los
anaglifos que, adems de mejorar la convergencia y divergencia, van a mejorar su
estereozsis con la percepcin del efecto acercamiento o alejamiento (SILO o SOLI).
Con lmina de plstico roja, en una pantalla del televisor u ordenador, jugando a las
consabidas consolas, y filtro rojo en la gafa. Es un buen mtodo de fijacin,
acomodacin y la integracin binocular de la visin del ojo izquierdo. El filtro rojo ser
llevado en el ojo ambliope.

Fase 5

Terapia biocular, con prismas, filtro rojo y verde en la pantalla y en gafa. Si tenemos
Bioptor Vision test, reproducir a lpiz o bolgrafo los dibujos.

Fase 6

La terapia binocular. Afianzando fases anteriores, ya sin septum que separe ambos ojos,
dejamos los campos visuales de ambos ojos, motilidad, acomodacin y vergencias, que
se integren en la visin binocular.

Este caso actualmente est en la fase 3, ya que empez a gestarse en diciembre de 2007.

DISCUSIN

La prevalencia de la ambliopa en la poblacin general es de entre el 2 y el 3%. La

primera causa es el estrabismo con sus variantes (mayor en endotropias), seguida de
astigmatismos altos a favor y contra la regla que penalizan el desarrollo visual si no son
compensados, anisometropas e hipermetropas mayores de 3.5 D. La ambliopa es
asintomtica, por tanto, es motivo de programas de investigacin en nios. El estudio es
ms sencillo en nios mayores que colaboran mejor. Sin embargo, cuanto mayor es el
nio ms resistente es al tratamiento, como en el caso relatado.

Descartamos enfermedades del nio prematuro, porque este chico no lo es, ya que en
ese caso todos los sntomas y signos se acentan. En la anamnesis, y en la exploracin
de la retina, no hay hallazgos que lo corroboren. Adems, su ojo dominante (od) no es
miope. Aunque lo utilizara para todas las distancias (el izquierdo parece anularse), hay
que hacerlo presente. No nos guia el ojo izquierdo ante la luz de la linterna. La luz es
antisupresora y podra provocarle visin doble, lo que no es el caso. En el cover test
hemos descartado estrabismo alto. Es ortofrico (foria simple) en todo momento.
Mejora con ms refraccin positiva no compensada en el ojo izquierdo, y equilibro el
ojo derecho con +0.75 D. Por tanto, catalogo como ambliopa refractiva por
anisometropa (le produce aniseiconia la refraccin en gafa que in tentamos mejorar,
lgicamente, con lente de contacto blanda).

Estamos ante una ambliopa media (agudeza de 0.3 a 0.5). El grado de hipermetropa, en
general, aumenta hasta los 6 aos de edad, entre los 6 a 8 aos se estabiliza y entonces
empieza a disminuir hasta los prime-ros aos de adolescencia.

Otras pruebas hechas, como Biel-chowsky y Hirschberg, no me dan informacin sobre

desviacin y tampoco hay hallazgos oftalmoscpicos (visuoscopio), como decamos,
que justifiquen enfermedad del prematuro ni otras causas orgnicas. Por tanto, me
reafirmo ms en lo expuesto en los anteriores prrafos.

En este caso, descartada la posible microtropia y fijacin excntrica, nos centramos en

esta ltima causa, la anisometropa. Sigo el plan de terapia, siendo la oclusin la
primera alternativa y ms severa en estas edades. Otras alternativas pasan por la
penalizacin del ojo derecho con un +3.00D o bien laca transparente (con oclusiones de
4 a 6 h). La duracin se prolonga de 2 a 3 meses con revisiones mensuales. Y despus
relato los pasos de terapia, como siempre desde un principio, con la compensacin
ptica adaptada en todo momento. En este caso, he adaptado lente de contacto para
disminuir la aniseiconia y los efectos prismticos provocados y que as la convergencia
sea ms normal.

La oclusin me est dando sus efectos en estas revisiones, los cuales son satisfactorios,
ya que mejora su pericia y su agudeza. Est despertando el ojo izquierdo. La agudeza
visual la valoramos de lejos y de cerca, pero sobre todo valorando la prxima que, si se
produce mejora, nos da informacin de la buena recuperacin de nuestro paciente.
Volviendo a la oclusin, estudios dan la razn a los mtodos utilizados, y los mejores
resultados se darn en los 3 primeros meses de la oclusin. Lo que debemos tener en
cuenta es que, en pacientes rebeldes a la oclusin como describo, se penaliza
pticamente y, si estamos auspiciados por oftalmlogos, con colirio de atropina del 0.5
al 1%, tres veces al da en el mejor ojo. Pero si no, aplicamos lo descrito anteriormente.
Esto servira para hacer que un ojo se especialice en lejos y otro en cerca. Tambin se
pueden utilizar para mejorar y con-solidar la agudeza visual en el ojo vago, la laca
descrita y los filtros translcidos (tipo Bangster).

El tratamiento farmacolgico sera para controlar la alteracin-inhibicin de la sinapsis.

Hay dos medicamentos utilizados, la levodopa y la carbidopa, con resultados buenos
pero que no duran. El presente se basa en la investigacin en este terreno y en el futuro
se podr utilizar para actuar sobre los neurotransmisores. As se intentar mejorar
resultados, cuando la oclusin sea una mera ancdota, y actuar en edades superiores a
los 13 aos, como en el caso descrito, cuando la oclusin no es tan efectiva como
quisiera.

Por tanto, debemos ser cautos y seguir el protocolo de actuacin con paciencia y
decisin, sin obtener conclusiones precipitadas.

A estas alturas de nuestra profesin, quin no se ha encontrado con casos de este tipo?
Este artculo anima a todos los pticos-optometristas a diversificar el trabajo en sus
consultas, a no quedarnos en un subjetivo y una adaptacin de lentes de contacto y a ir
ms all. En lo descrito hasta ahora, se nos ha planteado la controversia de si estamos
ante una ambliopa por microestrabismo o bien por una diferencia diptrica. Por eso,
aun sin muchos medios, podemos llegar a la conclusin y mejorar la visin de nuestros
pacientes. En este caso tambin le he adaptado una lente de contacto para mejorar sus
actividades deportivas y para disminuir la diferencia de tamao de la imagen del Oi con
respecto al ojo fijador.

Complementamos as con la lente de contacto la terapia visual y hacemos que, como

describa, los valores de reservas fusionales sean ms ptimos.

Hasta llegar a la pubertad debe-ra seguirse la terapia con un plan fcilmente

reproducible en casa como recordatorio para el paciente. Ya que muchas veces se
obtienen mejoras, que por la plasticidad del nio mejora, tambin puede producirse un
feedback a la fase anterior que eche al traste todos nuestros logros. Esto indicar cierta
plasticidad sensorial. En este caso tiene 14 aos, y en el caso de que fuera de ms edad,
siempre nos podra ayudar la plasticidad residual. Esto nos puede llevar ms tiempo en
estas edades.

Este plan nos va a ayudar a mejorar la flexibilidad acomodativa del paciente y sus
vergencias fusionales, que son dos partes a tener en cuenta, y a integrar en su visin
binocular. As, cualquier tarea de cerca a la que est sometido por ser estudiante, en este
caso, le beneficiar ampliamente.

El seguimiento de estos pacientes y la perseverancia a la hora de realizar los ejercicios

ortpticos debe ser continuada y seguir rigurosamente las revisiones. Las secuencias no
deben ser montonas para que no las abandone y rompa lo construido.

CONCLUSIONES

Este caso me da pie a animar a todo ptico-optometrista a incluir la ambliopa en su

vida profesional, se trate de nios o no. El tema de la infancia nos lleva a veces a
remitirlos a otros profesionales, lo que est bien, sobre todo por la cicloplegia. Se trata
de un proceso normal en la mayora de pticas de nuestro pas, pero debemos atrevernos
a explorar a nios. La optometra peditrica es un campo apasionante. Detectar
anomalas visuales en fases tempranas del desarrollo visual es nuestra misin. La
deteccin precoz es muy importante para evitar problemas futuros, y es en este aspecto
donde invierte la sanidad pblica. Es lo que llamamos I+D+I. Por tanto, padres,
educadores y sanitarios deben ser los implicados. Se debe contar con los medios
adecuados para su deteccin o, por lo menos, los mnimos, como hemos indicado. La
oclusin es el primer paso a realizar en este tipo de pacientes, y a veces en casos que
sean de tipo orgnico. Las fases de la terapia deben contener elementos que desarrollen
las capacidades de motricidad, acomodacin-convergencia e integracin a nivel
sensorial, fciles y repetibles.

No hay que dejar escapar oportunidades de desarrollo profesional. Es el momento de dar

el paso, incluso en las lentes de contacto adaptadas a esta poblacin, cuando hay incluso
laboratorios que disean campaas para ello. Debemos ser proactivos. Incluyamos la
ambliopa y las lentes de contacto para nios en nuestra prctica diaria como pro-
fesionales del sector. Incluyamos la optometra peditrica en nuestros gabinetes. Es un
terreno a explorar para el profesional de la visin. Estos pacientes son nuestro futuro.
Empieza desde hoy mismo.
BIBLIOGRAFA

- Optometra y atencin primaria. Theodor y Grosvenor. Editorial Masson.

Edicin 2004

- ptica del ojo alterado. Monografa Gaceta ptica. Jos A. Calvache

Anaya. Edicin 2007

- Manual de Terapia Visual. Joaqun Vidal Lpez. Saera. Edicin 2007

- Atlas de Lmpara de Hendidura. Biomicroscopa ocular. Javier Gonzlez-

Cavada Benavides. Icm. Edicin 2004

- Avances en Ciencias de La Salud y de la Vida. Casos clnicos de opto-metra

06/07. Universidad Europea de Madrid. Edicin 2007

- Atlas de oftalmologa. Signos clnicos y diagnstico diferencial. Ken K.

Nischal. J.C. kanski. Mosby. Editado en 1999

- Evaluacin en baja visin. Fundamentos del ojo. Jane Mcnaugh. Masson

2006.

- Prismas pticos. Aplicaciones clnicas. Susan A. Cotter. Mosby. Edicin

1996.