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TEMA 1. FISIOLOGA DEL EMBARAZO. ................................................................................3
1.1. Fecundacin e implantacin. ......................................................................................3
1.2. Placenta. .....................................................................................................................3
1.3. Modificaciones gravdicas maternas. ..........................................................................3
TEMA 2. EVALUACIN GESTACIONAL. ................................................................................4
2.1. Diagnstico de gestacin............................................................................................4
2.2. Ecografa obsttrica. ...................................................................................................4
2.3. Mtodos de diagnstico prenatal. ..............................................................................5
2.4. Evaluacin fetal en el tercer trimestre. ......................................................................7
TEMA 3. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. .....................................................8
3.1. Etiologa......................................................................................................................8
3.2. Fisiopatologa y Manifestaciones clnicas. ...................................................................8
3.3. Clasificacin................................................................................................................8
3.4. Definiciones................................................................................................................8
3.5. Tratamiento. ...............................................................................................................8
3.6. Parto. ..........................................................................................................................9
TEMA 4. HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE. ............................................................9
4.1. Aborto. .......................................................................................................................9
4.2. Gestacin Ectpica. ..................................................................................................10
4.3. Enfermedad trofoblstica. ........................................................................................10
TEMA 5. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE. .........................................................11
5.1. Placenta previa. ......................................................................................................11
5.2. Abruptio Placentae. ................................................................................................12
TEMA 6. ELEMENTOS DE TOCOLOGA. .............................................................................12
6.1. Esttica fetal. ............................................................................................................12
6.2. Condiciones generales del parto. .............................................................................12
6.3. Parto en presentacin pelviana. ...............................................................................14
TEMA 7. GESTACIN MLTIPLE..........................................................................................14
7.1. Clasificacin..............................................................................................................14
7.2. Patologa asociada a la gestacin gemelar. ................................................................14
7.3. Conducta obsttrica. ................................................................................................14
TEMA 8. POSTPARTO Y PUERPERIO. ..................................................................................14
8.1. Infeccin postparto y puerperal. ..............................................................................14
8.2. Inhibicin de la lactancia. ..........................................................................................15
8.3. Otros problemas del puerperio. ..............................................................................15
TEMA 9. COMPLICACIONES INFECCIOSAS. ..................................................................15
9.1. Estreptococo B ........................................................................................................15
TEMA 10. OTRAS PATOLOGAS DE LA GESTANTE. ............................................................15
10.1. Cardiopatas y embarazo. ........................................................................................15
10.2. Hgado graso agudo del embarazo o esteatosis heptica aguda gravdica. ...............15
TEMA 11. CICLO GENITAL FEMENINO. ................................................................................15
11.1. Hipotlamo. .............................................................................................................15
11.2. Hormonas sexuales. .................................................................................................16
11.3. Modelo fisiolgico: integracin del ciclo ..................................................................16
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Ginecologa y Obstetricia
TEMA 1. FISIOLOGA DEL EMBARAZO. Preparacin de la glndula mamaria para la lactancia: su im-
portancia es muy inferior a la de la prolactina.
1.1. Fecundacin e implantacin. Pequea accin como hormona de crecimiento fetal.
FUNCIN ENDOCRINA.
1. Gonadotropina corinica humana (HCG).
Tiene una funcin biolgica parecida a la LH. Se detecta en sangre
materna tras la implantacin. Sus niveles aumentan a lo largo del
primer trimestre, alcanzando el mximo alrededor de la 10 semana
(50.000 mUI/ml), para disminuir posteriormente (MIR 98-99, 219).
ACCIN FISIOLGICA.
Funcin luteotrca: sin duda la ms importante. Mantiene
el cuerpo lteo las primeras semanas hasta que la placenta es
capaz de sintetizar progesterona (MIR 97-98F, 38).
Esteroidognesis: interviene en la sntesis de gestgenos, andrge-
nos (estimulacin de la secrecin de testosterona por el testculo
fetal, y de DHEAS por la suprarrenal), as como cierta accin FSH-
like a nivel del ovario fetal. Tambin tiene una accin tirotrpica.
INTERS CLNICO.
Diagnstico de gestacin: se detecta en sangre materna a par- Figura 1. Concentraciones hormonales plasmticas durante la gestacin.
tir de la implantacin, y en orina a partir de la 5 semana de
amenorrea (es la sustancia que detectan en orina los tests de 4. PAPP-A: protena placentaria A asociada a embarazo.
gestacin). Pueden existir falsos negativos. 5. Otras. SP1 (glucoprotena B1 especca del embarazo): se desco-
Diagnstico de patologas obsttricas: niveles aumentados, noce su funcin. Sus niveles aumentan a lo largo del embarazo.
pueden orientar hacia embarazo molar, gemelar, cromoso-
mopatas o tumores productores de HCG: niveles disminuidos 1.3. Modificaciones gravdicas maternas.
sugieren un aborto. Tambin se usa en el diagnstico y control
de la gestacin ectpica. ADAPTACIN CARDIOVASCULAR.
En el embarazo se produce una sobrecarga circulatoria que no suele
2. Lactgeno placentario (HPL). Se detecta en sangre en los 5-6 representar ningn riesgo en una mujer normal, pero que puede
das postimplantacin, aumentando progresivamente sus niveles suponer un peligro en caso de pacientes cardipatas:
a lo largo de la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), pues se Volumen vascular: el volumen total y el plasmtico crecen du-
encuentra en relacin con la masa placentaria. rante la gestacin, alcanzando valores mximos hacia la 28-32
semanas (40% superior al valor previo al embarazo).
ACCIN FISIOLGICA. Presin Arterial: disminuye los dos primeros trimestres (valores
Asegurar el suministro de glucosa: estimula la liplisis, y los mnimos hacia la 28 semana), y se eleva progresivamente en el
cidos grasos formados disminuyen la accin de la insulina tercer trimestre. La presin venosa se mantiene constante, salvo
(sobre todo a partir de la segunda mitad del embarazo). en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve incrementada.
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tre aunque la tendencia actual es intentar hacer el cribado lo ms tacin pielocalicial bilateral, rin poliqustico, hidronefrosis),
precozmente posible, en el primer trimestre. pared abdominal (onfalocele). En caso de detectar una ectasia
pieloureteral unilateral, se mantiene la gestacin a trmino, y
La combinacin de edad materna + -HCG + PAPP-A + trans- al nacimiento se hace el estudio de diagnstico diferencial (eco
lucencia nucal, realizado en el primer trimestre, es actualmente abdominal, urografa intravenosa, uretrocistografa miccional,
el mtodo de eleccin de cribaje, con una sensibilidad superior al etc.) (MIR 00-01F, 197).
90%, pero sigue siendo difcil aplicarlo a toda una poblacin. La Alteraciones de los anejos ovulares. Placenta (quistes, placenta
sensibilidad de la PAPP-A, junto con la -HCG es del 65%, mientras hidrpica), cordn umbilical (arteria umbilical nica, alteraciones
que la sensibilidad de la translucencia nucal de forma aislada es de del volumen de lquido amnitico).
un 73 % (MIR 03-04, 101).
MTODOS DIAGNSTICOS INVASIVOS.
Marcadores ecogrficos. Es necesaria la prolaxis anti-D si el Rh materno es negativo.
Consideramos marcadores ecogrcos sugestivos de cromosomo- Amniocentesis.
pata fetal: a) Precoz (12-16 semanas). Pueden realizarse estudios celulares
(cariotipo fetal) o bioqumicos (enzimopatas, AFP, etc.). Est
A) Del primer trimestre. indicada cuando la edad materna es superior a 35 aos (MIR
Translucencia nucal: es una acumulacin de lquido linftico en 99-00, 255), marcadores bioqumicos y/o ecogrcos, si hay
la nuca. Si mide >3 mm, es marcador de cardiopatas y de sd. Down. anomala cromosmica en gestacin anterior, o si alguno de los
Debe medirse entre la 10 y la 14 semanas. progenitores padecen o son portadores de defectos genticos
En el sd. Turner podemos apreciar una imagen nucal tabicada (MIR 95-96F, 216).
debida a un higroma qustico, tambin en el primer trimestre. b) Tarda (>32s). Se usa para medir la madurez pulmonar fetal:
Fluxometra en ductus venoso de Arancio: una alteracin en la indica madurez pulmonar fetal la presencia de fosfatidilglicerol,
onda con morfologa patolgica (inversin del ujo diastlico, etc) (importante para la formacin del surfactante), y un cociente
es sugestiva de cromosomopata fetal. lecitina/esngomielina >2 (a partir de la 34 semana la lecitina
Retraso en la aparicin del hueso nasal: caracterstico en el comienza a aumentar y cuando duplica a la esngomielina indi-
sndrome de Down. ca madurez pulmonar). Otras indicaciones son: la medicin de
bilirrubina en sospecha de isoinmunizacin Rh, evacuadora en
B) Del segundo trimestre. caso de polihidramnios, amnioinfusin en oligoamnios, o en el
Biometra fetal. Fmur corto: aumento del cociente DBP/LF tratamiento de la transfusin feto-fetal de gemelares.
(MIR 97-98F, 41), LF/longitud del pie, braquicefalia, disminucin
de la longitud humeral. Funiculocentesis/cordocentesis (>18 s). Se puncionan los
Estigmas y malformaciones. SNC (quistes de los plexos vasos umbilicales por va abdominal bajo control ecogrco. Se
coroideos, crneo en forma de fresa, aumento de la cisterna indica cuando interesa obtener un cariotipo fetal rpido en pocas
magna, ventriculomegalia, ausencia del cuerpo calloso), faciales avanzadas de la gestacin, as como para la medida de cualquier
(hendidura palatina, macroglosia), torcicas (hernia diafragm- parmetro en sangre fetal (hemograma, enzimas, anticuerpos, etc.).
tica, malformaciones cardacas), digestivas (atresia duodenal o Puede emplearse con nes teraputicos (transfusiones, infusin
esofgica, ascitis, quistes abdominales), nefrourolgicas (dila- de frmacos).
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Biopsia corial (>8 s). Consiste en la obtencin de vellosidades cori- nstico y su ausencia indica una cierta desconexin del feto y
nicas, a travs del cuello uterino o va transabdominal. Obtiene direc- su entorno.
tamente tejidos fetales placentarios y los resultados genticos pueden - RAF positivo (reactividad fetal normal): FCF y variabilidad
obtenerse en 48-72 horas. Es el mtodo que permite el diagnstico ms son normales y hay presencia de ascensos. La ausencia de
precoz de cromosomopatas como la trisoma 21 (MIR 99-00, 34) y por alguno de ellos se denomina RAF negativo.
tanto de eleccin si queremos un diagnstico citogentico y molecular
prenatal antes de las 12 semanas de gestacin (MIR 02-03, 260). d) Deceleraciones. Descensos en la lnea de base de ms de 15 lpm,
durante ms de 15-20 segundos. Ver tipos de deceleraciones en
Tabla 2. Mtodos diagnsticos invasivos. tabla 3.
2) MONITORIZACIN FETAL.
1. Anteparto. El registro cardiotocogrco fetal (RCTG) puede
emplearse a partir de la 28 semanas. Valora cuatro parmetros:
a) Frecuencia cardaca fetal. Es normal entre 120-160 lpm. Valores
superiores a 160 se denominan taquicardia e inferiores a 120
bradicardia (peor pronstico). La causa siolgica ms frecuente
de taquicardia fetal es la ebre materna y de bradicardia: hipo-
glucemia y sueo fetal.
b) Variabilidad. Es la variacin latido a latido de la frecuencia car-
daca por la interrelacin simptico-parasimptico. Puede ser:
- Silente: variabilidad <5. Su persistencia indica hipoxia fetal.
- Baja: 5-10. Puede deberse a perodo de sueo fetal, hipogluce-
mia fetal, depresores del SNC. Se considera prepatolgico.
- Normal: 10-25
- Saltatoria: >25. Es de importancia leve.
- Sinusoidal: 2-5 ondulaciones por minuto con prdida de
microuctuacin. Es premortem; suele indicar isoinmuni- Figura 4. Actitud obsttrica segn el registro cardiotocogrfico intraparto.
zacin Rh grave.
4) PERFIL BIOFSICO.
c) Ascensos o aceleraciones. Se trata de aceleraciones transitorias Valora de forma amplia el bienestar fetal. Se realiza un RCTG y una
de la FCF por encima de 15-20 1pm. Son signos de buen pro- ecografa, en la que vamos a analizar los siguientes datos: movi-
Sincrnica Decalaje de aprox 20 segundos Decalaje variable
Especular con la contraccin Especular con la contraccin Variable
Estmulo vagal por compresin Hipoxia. Indican acidosis fetal
Compresin del cordn
ceflica (ceden con atropina) (sufrimiento fetal agudo)
Leve Muy grave Variable segn frecuencia
Las ms frecuentes (ver pH en sangre fetal) e intensidad
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mientos fetales, movimientos respiratorios, tono muscular fetal y aclaramiento de cido rico, producindose hiperuricemia. La
por ltimo el volumen del lquido amnitico. creatinina se eleva en los casos ms graves, por disminucin de su
aclaramiento (MIR 97-98, 214). El edema agudo de pulmn puede
5) PULSIOXIMETRA. ocurrir, sobre todo, en el postparto. La rotura heptica (MIR 02-03,
Se realiza intraparto. Los valores normales oscilan entre el 30-60%. 235) o el infarto heptico masivo son raros, pero fatales.
Valores bajos (menos de 30-40%) se correlacionan con acidosis A nivel digestivo, la enfermedad produce dolor epigstrico,
fetal. Valores entre 10-20% imponen una microtoma de sangre fetal vmitos y elevacin de transaminasas, secundarios a necrosis
y valores menores del 10% requieren terminacin inmediata de la hepatocelular. El sndrome HELLP es la asociacin de Hemlisis,
gestacin. Elevacin de enzimas hepticas Liver, en ingls, y plaquetopenia
Low Platelets. A nivel cerebral, el vasoespasmo se maniesta como
RECUERDA alteraciones occipitales (cefalea frontal, fotopsias, escotomas y
ceguera cortical transitoria) y no como una verdadera encefalopa-
Indicaciones de la microtoma de sangre fetal: (MIR 99-00F, 182). ta hipertensiva, sin que el grado de vasoespasmo se correlacione
Registro patolgico: ausencia de ascensos, variabilidad baja o directamente con la gravedad (hasta 20% de eclampsias debutan
saltatoria, DIP tipo II. con TA normal o lmite).
Amnioscopia positiva: oligoamnios; color verde, amarillo o
sanguinolento. 3.3. Clasificacin.
Saturacin de oxgeno en sangre fetal muy baja (entre 10-20%)
1. Hipertensin crnica: es una HTA detectada previamente a la
gestacin o antes de la 20 semana de embarazo.
2. Preeclampsia: consiste en encontrar despus de la 20 semana
TEMA 3. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL de gestacin: hipertensin mas proteinuria (con o sin edemas)
EMBARAZO. (MIR 03-04, 103). Es precoz, antes de la 20 semana, en los
casos de embarazos gemelares, enfermedad trofoblstica o
3.1. Etiologa. hidrops.
3. Eclampsia: es la aparicin de convulsiones en una paciente con
Su etiologa sigue siendo un misterio sin resolver, aunque parece preeclampsia, cuando no pueden ser atribuidas a otra causa.
ser multifactorial. Se distinguen: 4. HTA crnica con preeclampsia sobreaadida.
1. Factores placentarios. La preeclampsia es un sndrome que apa- 5. HTA transitoria.
rece exclusivamente en el embarazo y necesita que haya placenta
para producirse. Est relacionado con un defecto en la placentacin 3.4. Definiciones.
y un fallo en la reorganizacin de las arterias espirales. Este fallo en la
placentacin puede ser de origen inmunolgico o bien secundario a Hipertensin. Aumento de 30 mmHg en la sistlica o de 15 mmHg
un excesivo tamao de la placenta (gestacin gemelar y enfermedad en la diastlica sobre los valores normales, o tensiones superiores
trofoblstica gestacional). a 140 90 mmHg, medidas dos veces con un intervalo de al menos
2. Factores maternos. Predisponen a esta enfermedad la edad >40 cuatro horas.
aos, la raza negra, la primiparidad, vasculopatas... Proteinuria. Se dene como la existencia de 300 mg o ms de
protenas en orina de 24h 30 mg/dl en muestras aisladas.
3.2. Fisiopatologa y Manifestaciones clnicas.
CRITERIOS DE GRAVEDAD (MIR 01-02, 161; MIR 00-01, 166):
Algunas mujeres con factores predisponentes desarrollan una alte- TA sistlica >160 mmHg.
racin en la inmunotolerancia a la placenta que produce isquemia TA diastlica >110 mmHg.
placentaria. Esta isquemia placentaria provoca una suelta de factores Proteinuria de 2 g o ms/24h.
txicos vasoconstrictores como el tromboxano, lo cual produce una Creatinina >1,2 mg/dl, por disminucin del aclaramiento de
lesin endotelial diseminada. Este predominio de factores vasocons- creatinina.
trictores lleva a un vasoespasmo e hipercoagulabilidad, induciendo Hiperuricemia, porque tambin disminuye el aclaramiento de
una hipoperfusin multiorgnica que empeora el cuadro y explica cido rico.
los sntomas de la enfermedad. La hipertensin es secundaria a ese Plaquetas <100.000, o anemia hemoltica microangioptica.
vasoespasmo (sin que la gravedad se corresponda con el grado de Elevacin de enzimas hepticas (GOT >70 U/L y LDH >600 U/L),
lesin tisular), siendo un sntoma y no una causa de la enfermedad. dolor epigstrico o vmitos.
El endotelio glomerular es muy sensible a la lesin de la preeclampsia Cefalea o alteraciones visuales.
y presenta una lesin caracterstica, la endoteliosis glomerular, que Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema.
produce proteinuria. Esta proteinuria suele desaparecer poco tiempo Edema pulmonar.
despus del parto (MIR 95-96F, 212). Oliguria <600 ml/24h.
Sndrome HELLP: hemlisis, elevacin enzimas hepticas,
plaquetopenia.
3.5. Tratamiento.
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Ginecologa y Obstetricia
3.6. Parto.
Siempre es preferible el parto vaginal.
Se practicar cesrea si el parto efectivo no se presenta a las 6 Metrorragias Escasa Abundante +/ -
horas de la induccin, si se sospecha sufrimiento fetal o si empeora Dolor Leve Intenso +/ -
el estado materno. (MIR 99-00F, 183). En los casos ms graves se
nalizar en el momento que se tenga controlada a la madre, inde- Crvix (OCI) Cerrado Abierto Cerrado
pendientemente de la edad gestacional (MIR 04-05, 171). Embrin Restos de
Se inducir siempre en embarazos a trmino, cuando exista Embrin muerto
Ecografa normal (con embrin
madurez pulmonar fetal demostrada o en los casos de descompen- (sin latido)
latido) o no
sacin del estado materno, sufrimiento fetal u otras indicaciones
obsttricas.
DIAGNSTICO.
Test de embarazo. Ayuda en el aborto incompleto.
TEMA 4. HEMORRAGIAS DEL PRIMER Ecografa. Es el mtodo de eleccin: comprobamos si existen
TRIMESTRE. movimientos cardacos embrionarios.
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DIAGNSTICO. EVOLUCIN.
Se realiza mediante la clnica y antecedentes: historia previa de 2 En el 10% hay resolucin espontnea: aborto tubrico. En el 90%
ms abortos tardos y dilatacin del OCI de 2-3 cm a la explora- rotura tubrica, por la poca distensibilidad de sus paredes.
cin.
TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO. Actualmente disponemos de 3 posibilidades en el tratamiento:
El tratamiento de la incompetencia crvico-uterina es el cerclaje 1. Conducta expectante. Es posible cuando el embarazo ectpico
cervical entre las semanas 14-16, que se retira a las 38 semanas o es diagnosticado con prontitud, siempre que se cumplan los
antes si se desencadena el parto o aparece infeccin intrauterina. siguientes criterios: 1) la cifra de -HCG debe ser decreciente
o baja; 2) localizacin tubrica; 3) no evidencia de hemorragia
4.2. Gestacin Ectpica. intraabdominal o rotura tubrica; 4) dimetro reducido (<4
cm). Se realiza el seguimiento con -HCG y ecografas seria-
Es aquella que est implantada fuera de la cavidad endometrial. das.
2. Tratamiento mdico con metrotexate. Se debe emplear en pa-
ETIOLOGA. cientes que cumplan los mismos criterios que para la conducta
El denominador comn es el retraso en el transporte del vulo, ya expectante, pero adems se puede usar en gestaciones ectpicas
que se implanta all donde se encuentre en el 6-7 da postfecun- no tubricas. Aadimos cido folnico para prevenir la toxicidad.
dacin. Son factores favorecedores: El seguimiento tambin se har con determinaciones seriadas
Antecedentes de gestacin ectpica. de -HCG y ecografa.
Ciruga tubrica previa. 3. Tratamiento quirrgico: salpingostoma laparoscpica. En los
Enfermedad inamatoria plvica. casos en los que la trompa est muy daada, haya gestacin
DIU. Produce un aumento relativo. ectpica recurrente o los deseos gensicos estn cumplidos, se
Endometriosis. extirpa la trompa afectada: salpinguectoma total.
Ligadura tubrica. Si hay inestabilidad hemodinmica, practicaremos una laparo-
Infertilidad. toma urgente.
Tcnicas de reproduccin asistida.
4.3. Enfermedad trofoblstica.
LOCALIZACIN.
La localizacin ms frecuente es en la porcin ampular de la trompa El trmino enfermedad trofoblstica engloba una serie de patologas
de Falopio (MIR 00-01, 161). en las que hay una proliferacin anormal de tejido trofoblstico.
Cuando la vellosidad trofoblstica encuentra una zona rica en
oxgeno en el endometrio, detiene su crecimiento. Cuando una
zona de trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca vasos
sanguneos, no hay buena transmisin de oxgeno y la tendencia a
la proliferacin permanece: enfermedad trofoblstica.
La ausencia de vasos linfticos permite que se acumule l-
quido extracelular, por lo que el tejido adopta una disposicin
qustica. Por tanto, la enfermedad trofoblstica es qustica y
avascular.
CLASIFICACIN
En la enfermedad trofoblstica se engloban diferentes cuadros:
La mola hidatiforme consiste en una proliferacin excesiva
del trofoblasto, junto con edema de las vellosidades. Puede ser
completa (no existe material gentico materno, cariotipo 46 XX,
no hay feto y no se detecta invasin del endometrio) o parcial
(existe un embrin y mezcla de vellosidades normales con otras
que presentan degeneracin hidrpica; el cariotipo suele ser
triploide: 69 XXY, con componentes genticos maternos) (MIR
02-03, 237).
La mola invasora es una mola, completa o parcial, que invade el
Figura 6. Localizaciones de la gestacin ectpica. miometrio o estructuras vecinas (crvix, vagina, vulva).
El coriocarcinoma es un tumor maligno constituido nicamente
CLNICA. por trofoblasto con ausencia de vellosidades coriales y con invasin
El sntoma ms frecuente es el dolor en anejo y plvico junto a signos profunda del miometrio.
de gestacin incipiente (amenorrea de unas 6 a 8 semanas). En el La enfermedad trofoblstica metastsica es aquella situacin en
caso de rotura tubrica se aade la clnica de un abdomen agudo. que la enfermedad sobrepasa los lmites del tero. Las metstasis ms
frecuentes son en pulmn (75%) y despus vagina (50%), cerebro e
DIAGNSTICO. hgado. Se producen por va sangunea. Es de mal pronstico (alto
La ecografa transvaginal: es el primer paso en la exploracin diag- riesgo) si presenta algn factor de riesgo de los siguientes:
nstica (MIR 94-95, 133). El diagnstico se conrma con laparos- HCG: >100.000 mU/ml.
copia y anatoma patolgica. Duracin mayor de 4 meses.
La HCG se duplica cada 2 das durante las primeras semanas Metstasis cerebrales o hepticas.
del embarazo normal, llegando a un mximo hacia la 6-7 semana Fracaso de quimioterapia previa.
(post-implantacin). En los embarazos ectpicos la HCG crecer ms Edad materna superior a 40 aos.
despacio de lo normal (aumenta aproximadamente un 50% en 48
horas) (MIR 99-00, 32). La HCG tambin nos ayuda en el diagnstico ETIOPATOGENIA.
diferencial con procesos como abdomen agudo o aborto completo. Gonadotropina Corinica. La produccin de HCG es mucho ma-
La puncin del fondo de saco de Douglas (culdocentesis) aun- yor que en una gestacin normal, incluso llegando al milln de
que til, se ha abandonado por disponer de tcnicas mejores (MIR unidades.
96-97F, 183). Su efecto FSH-like (recuerda que HCG, FSH, LH y TSH tienen
La clsica demostracin de decidua y ausencia de vellosidades una subunidad alfa comn) estimula el crecimiento de algunos
coriales (signo de Arias-Stella) no es considerada patognomnica, folculos ovricos, que se luteinizan por el efecto LH-like. Son
pero s altamente sospechosa. Recuerda que este signo aparece quistes tecalutenicos. No requieren tratamiento, ya que regresan
tambin en el embarazo incipiente y en el aborto completo. espontneamente al ser evacuada la mola.
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Ginecologa y Obstetricia
- Variable
- Escasa - Roja, con cogulos Escasa, intermitente,
Continua - A veces con VESCULAS
- Roja, con cogulos - Continua oscura
(esto es diagnstico)
Leve Con las contracciones Leve EN PUALADA Leve
- FIEBRE
- AFECTACIN DEL - Anemia
CONTRACCIONES Signos subjetivos ESTADO GENERAL. - HIPEREMESIS
UTERINAS de gestacin - ANEMIA - PREECLAMPSIA
- HIPOTENSIN - (Hipertiroidismo)
- SHOCK
- tero menor que
- Tacto vagino-
amenorrea, tacto
- tero gestacional abdominal muy
- Dilatacin cervical vaginoabdominal tero mayor que
normal doloroso, signos de
- OCI abierto doloroso, a veces amenorrea
- OCI cerrado. irritacin
se palpa masa
peritoneal.
anexial
Disminucin - Cifras bajas para amenorrea.
Normal MUY ELEVADA
progresiva - Crece menos del 66% a las 48 h.
- Latido ausente
- Latido ausente
- No saco gestacional.
Latido fetal presente - En incompleto o Saco gestacional extrauterino, tero vaco
- Imagen "en copos de
diferido se ven restos
nieve"
- Ciruga
laparoscpica
- En casos seleccionados,
- Legrado actitud expectante
- Reposo relativo - Laparotoma
- Tratamiento de las o metrotexate (si Legrado por aspiracin
- Abstinencia sexual urgente
complicaciones cifras de betaHCG
son bajas,
dimetro menor de
4 cm y no rotura)
Actividad estimulante del tiroides. Un 5% de las pacientes con ET TEMA 5. HEMORRAGIAS DEL TERCER
metastsica padecen tirotoxicosis. Esto se debe a la accin TSH-like. TRIMESTRE.
Estrgenos. El estriol, que requiere la participacin fetal est
muy disminuido (el estradiol puede estar algo aumentado por los 5.1. Placenta previa.
quistes tecalutenicos).
Progesterona srica. Aumenta la progesterona signicativamente, Consiste en la insercin de la placenta en el segmento inferior del
debido tanto al trofoblasto como a los quistes tecalutenicos. tero, pudiendo ocluir el oricio cervical interno. Es la primera
Preeclampsia (15%). Es una de las pocas circunstancias (junto a causa de hemorragia del III trimestre.
las gestaciones mltiples, e hidrops fetal por isoinmunizacin Rh) Segn su situacin se clasican en:
en las que esta complicacin ocurre antes de la semana 20. Oclusiva total: el OCI est totalmente cubierto por la placenta.
Oclusiva parcial: la placenta cubre parcialmente el OCI.
SIGNOS Y SNTOMAS. Marginal: la placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobre-
En el curso de un embarazo con tero de tamao mayor que el pasa.
correspondiente al tiempo de amenorrea, aparece una metrorragia Lateral o de insercin baja: la placenta no llega al OCI.
a partir del 2 mes. A veces se produce la expulsin espontnea de
vesculas semejantes a uvas. TRATAMIENTO.
Aparecen con ms frecuencia que en embarazos normales ma- Esperar mientras no haya riesgo ni para la madre ni para el
nifestaciones como: hiperemesis, preeclampsia, hipertiroidismo o feto.
embolismo pulmonar. Inducir el parto cuando aparezca riesgo o cuando el feto est
maduro.
DIAGNSTICO. Preferir la va vaginal siempre que la placenta no obstruya el
Ecografa. Es la tcnica diagnstica de eleccin. Se aprecia una canal (placenta oclusiva total = cesrea)
imagen caracterstica en copos de nieve que corresponde a las En caso de feto pretrmino, la actitud ser expectante. Se in-
vesculas hidrpicas. No se ve saco gestacional ni presencia de feto gresar a la paciente, pautndose corticoides para la madurez
(salvo en molas parciales), pero las imgenes no son especcas, ya pulmonar fetal, y si tiene contracciones y el sangrado no es
que pueden aparecer imgenes similares en miomas coincidentes importante, se pueden administrar tocolticos. No obstante, si
con gestacin temprana. a pesar de ser el feto pretrmino, la hemorragia es muy abun-
El diagnstico de certeza nos lo da la anatoma patolgica tras dante o hay signos de sufrimiento fetal, se realizar una cesrea
el legrado. urgente.
En los casos de placenta oclusiva menos de un 10% del OCI y
TRATAMIENTO. la paciente est de parto se provocar amniorrexis con el n de
El tratamiento consta de 2 partes: evacuacin de la mola y segui- que, al descender la presentacin se cohiba la hemorragia. Se
miento posterior de la enfermedad. El tratamiento evacuador de puede intentar un parto vaginal (MIR 95-96F, 210).
eleccin es: legrado por aspiracin. No dar tocolticos si existe hemorragia severa!
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Figura 7. Tratamiento de la enfermedad trofoblstica (MIR 03-04, 95; MIR 96-97, 247).
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Ginecologa y Obstetricia
DPPNI Placenta previa Vasos previos Rotura uterina Desgarro del canal
Bruso, coincide con Brusco, antes o
Brusco Lento Tras salida del feto
ammiorexis durante el parto
Rojo, abundante, Hemorragia vaginal
discontinuo, Lquido amnitico variable, shock
Escaso, oscuro Rojo, cuanta variable
recidivante, tendencia a teido de sangre hipovolmico,
coagular hemoperitoneo
Muy malo (shock)
Malo Bueno Bueno Bueno
Dolor intenso
Sufrimiento fetal,
Afectado, riesgo de anoxia, No afectado, riesgo de elevada mortalidad Muy afectado, alta
Bueno
muerte prematuridad (la sangre es de mortalidad
origen fetal)
S No No S Variable
Hipertona, tetania Normal Normal Atona Normal
Preeclampsia
Embarazo mltiple Cicatriz uterina: la
HTA
Cicatriz uterina Insercin dehiscencia de la
Polihidramnios Parto instrumental
Multiparidad velamentosa del cesrea anterior es
Cortedad de cordn Macrosoma fetal
Tabaco cordn la causa ms
Dficit de cido flico
Edad avanzada frecuente.
Alcohol, tabaco, multiparidad
Ecografa Sospecha: vasos que Se palpan las partes
Clnico (ms importante)
transabdominal o laten en la bolsa fetales, cese de la
Ecografa
transvaginal amnitica dinmica uterina
Oclusiva total : cesrea Cesrea urgente+
Cesrea urgente
En el resto: parto Cesrea urgente reparar /
(si feto muerto, va vaginal)
vaginal si posible histerectoma
Cesrea.
Como consecuencia del aumento progresivo en el nmero de
cesreas cada vez es ms frecuente el encontrar gestantes con una Parto instrumental.
o ms cesreas anteriores (iterativa). Una cesrea anterior no es Se dene como aqul en el que se utilizan las esptulas, el frceps
contraindicacin absoluta para el parto por va vaginal. Dos o ms o la ventosa.
cesreas anteriores s lo son (MIR 00-01F, 176). La tabla siguiente te muestra las indicaciones de cada una. Las
La distocia o falta de progresin del parto es la primera causa condiciones generales necesarias para su aplicacin son la dilata-
de cesrea en Espaa y la segunda causa del aumento de cesrea en cin completa y bolsa rota.
EEUU desde los aos 60, despus de la cesrea iterativa. Al necesitar dilatacin completa, cuando no se presenta sta
Los obstculos mecnicos a la progresin del parto son la causa y es necesaria una extraccin fetal inmediata, se indicar la ce-
ms frecuente de hiperdinamia uterina secundaria (MIR 00-01, 160). srea.
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6.3. Parto en presentacin pelviana. 1. Aumenta el riesgo de aborto, sobre todo en gemelos monocigo-
tos. En ocasiones, una de las gestaciones se interrumpe, mientras
Algunos autores recomiendan realizar una radiografa simple de la otra prosigue y llega incluso a trmino. Si la interrupcin es
abdomen antes de aceptar el parto vaginal para valorar la actitud tarda, el feto sufre un proceso de momicacin y se denomina
de la cabeza fetal, aunque otros autores no lo consideran necesario feto papirceo. Esto puede resultar peligroso debido a la libe-
(MIR 96-97, 242). racin de tromboplastinas fetales y placentarias, que pueden
Se acepta la cesrea electiva como terminacin de eleccin de desencadenar un cuadro de CID (Coagulacin Intravascular
los partos en pelviana (MIR 99-00F, 181). En Espaa se admite la Diseminada).
posibilidad de parto de nalgas por va vaginal siempre que se den 2. Complicaciones asociadas al estado de hiperplacentosis: hipe-
los siguientes requisitos y se obtenga el consentimiento informado remesis gravdica, preeclampsia de debut ms precoz (antes de
de la madre: las 20 semanas).
Edad gestacional igual o superior a 36 semanas. 3. Hipertensin inducida por el embarazo.
Feto de tamao normal: menor de 3500 gramos, DBP normal 4. Amenaza de parto pretrmino. La causa principal de mor-
Modalidad de nalgas puras o completas (al tacto vaginal, slo bimortalidad neonatal asociada a la gestacin gemelar es la
se palpan nalgas). prematuridad.
Cabeza exionada o indiferente. 5. Rotura prematura de membranas.
Sin factores obsttricos desfavorables: primpara mayor de 6. Crecimiento discordante de ambos gemelos. Es ms frecuente
35 aos, esterilidad previa, cicatriz uterina, CIR, pelvis estre- entre gemelos monocigotos. Una de las causas principales es el
cha sndrome de transfusin gemelo a gemelo. Se da casi exclusiva-
mente en gemelos monocoriales (MIR 02-03, 238), y es necesario
Durante el transcurso del expulsivo en un parto en presenta- que se desarrollen anastomosis vasculares entre ambos fetos,
cin pelviana son causa de distocia mecnica la procidencia de un fundamentalmente arteriovenosas (MIR 00-01, 163) dando lugar
pie, distocia de hombros, la rotacin de la cabeza a occipito-sacra, a un feto transfusor y a un feto transfundido. El feto transfundido
distocia de cabeza ltima (deexin de la cabeza fetal) y el parto puede llegar a un estado de policitemia tal que desencadene
rpido de la cabeza fetal (MIR 03-04, 102). una insuciencia cardaca de alto gasto, y que desarrolle una
diferencia de peso a su favor con el otro gemelo de ms del 20%.
A su vez, el feto transfusor desarrollar anemia y CIR. Cuando el
TEMA 7. GESTACIN MLTIPLE. sistema circulatorio del feto transfundido adquiere predominio
sobre el del feto transfusor, se puede llegar a la situacin de que
7.1. Clasificacin. este se convierta en un feto acardio.
7. Las malformaciones congnitas son ms frecuentes, princi-
palmente las cardiopatas congnitas y los defectos del tubo
neural.
8. Patologa de cordn, sobre todo prolapso de cordn.
9. Abruptio placentae.
1. Monocigticos o univitelinos. Proceden de un mismo vulo Endometritis. Suele aparecer durante el segundo o tercer da
que se divide tras ser fecundado por un slo espermatozoide; por postparto. El factor de riesgo ms importante es la cesrea. Otros
lo tanto, tienen idntico genotipo y sexo. Segn el momento en el factores que favorecen la endometritis son: rotura de mem-
que se produzca esta divisin, podemos distinguir: branas durante >12h, corioamnionitis, tactos vaginales, parto
a) Bicorial-biamnitica. Con dos placentas y dos sacos amniticos. prolongado >12h, preeclampsia, parto instrumental o cesrea...
Esto ocurre cuando la divisin tiene lugar en los primeros 3 das Hay fiebre, leucocitosis y tero subinvolucionado y doloroso a
tras la fecundacin. la palpacin, con loquios ftidos ocasionalmente (MIR 98-99,
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Ginecologa y Obstetricia
176). En los casos severos, puede aparecer malestar, hipotensin, La prolaxis se hace en pacientes con cultivo positivo o en las
leo y shock. El tratamiento consiste en antibiticos iv de alto que, teniendo cultivo negativo o desconocido, presentan factores
espectro. En pacientes con factores deriesgo se debe instaurar de riesgo (MIR 01-02, 165).
profilaxis antibitica.
Mastitis. Aparece por suras del pezn e infeccin por S. au- TEMA 10. OTRAS PATOLOGAS DE LA GESTANTE.
reus del neonato. El tratamiento incluye calor local, vaciamiento
mamario tras las tomas y antibioterapia especca (cloxacilina, 10.1. Cardiopatas y embarazo.
amoxicilina-clavulnico). Si aparece absceso: vaciamiento y curas
tpicas. Entre el 1-2% de las gestantes padece alguna cardiopata, siendo las
ms frecuentes las reumticas, y de ellas, la estenosis mitral, la ms
8.2. Inhibicin de la lactancia. frecuente de todas. La estenosis pulmonar es poco frecuente. Dentro
de las congnitas, las ms frecuentes son la comunicacin interauri-
La lactancia est contraindicada en caso de infeccin materna por cular y la persistencia del conducto arterioso. La mortalidad materna
tuberculosis, infeccin por VIH, infeccin por herpes activo (slo est alrededor del 1%. El pronstico fetal tambin empeora, teniendo
si hay lesiones en las mamas), drogadiccin (cocana, herona), peor pronstico en caso de cardiopatas cianticas maternas.
toma de determinados frmacos (ciclofosfamida, ciclosporina, La actitud debe ser esperar un parto vaginal, aunque debemos
ergotamina, litio, o metrotexato), motivos sociales maternos o evitar periodos de dilatacin y expulsivos prolongados. La cesrea
psicosis puerperal. aumenta la mortalidad en pacientes cardipatas, y debe reco-
Hay contraindicaciones para la lactancia materna que depen- mendarse evitar el embarazo en caso de cardiopatas graves o mal
den del recin nacido: anomalas de la boca y la va respiratoria, compensadas, como aneurismas articos (MIR 99-00, 44), siendo un
alteracin en la succin/deglucin, metabolopatas (galactosemia, buen mtodo la anticoncepcin de barrera (MIR 99-00F, 185).
fenilcetonuria), etc.
El frmaco de eleccin para inhibir la lactancia es: cabergolina. 10.2. Hgado graso agudo del embarazo o esteatosis
Durante la lactancia natural se administran las tomas cada 3 heptica aguda gravdica.
horas (MIR 99-00F, 190), aunque es ms importante seguir la de-
manda del recin nacido. Tabla 9. Diagnstico diferencial entre colestasis intraheptica
gestacional y el hgado graso agudo del embarazo
8.3. Otros problemas del puerperio.
Los entuertos son contracciones uterinas dolorosas que pueden
aparecer durante el puerperio, ms frecuentes en multparas (MIR
96-97, 243) o cuando se ha empleado oxitocina. Suelen estar en
En 2 mitad del embarazo A partir de la semana 35
relacin con la liberacin de oxitocina por el estmulo del pezn.
La tiroiditis postparto es de origen inmunolgico, y cursa como Prurito Sntomas de hepatitis aguda
crisis leve de hipertiroidismo, seguido de hipotiroidismo. Suelen Aumento de las enzimas de
normalizarse a los 6-9 meses. colestasis (FA, bilirrubina) y Aumento de transaminasas
En ocasiones se instaura un estado maniestamente psictico: colesterol
psicosis puerperal, que se caracteriza por un cuadro confuso-
onrico (MIR 95-96F, 221). Aparece ms en pacientes con ante- Buen pronstico Alta mortalidad (de madre y feto)
cedentes maniacodepresivos y en primparas. Recurrente en otros embarazos No recurrente
Muerte materna: La causa ms frecuente es la hemorragia (30%):
Tratamiento mdico
por abruptio, atona uterina, CID, etc. Finalizar la gestacin
(colestiramina y urodesoxiclico)
La afectacin de recin nacido precoz suele dar sepsis grave, y Figura 11. Acciones de la GnRH.
la tarda, meningitis purulenta.
El cribado de madres portadoras implica un cultivo de exudado El hipotlamo produce GnRH (Hormona Reguladora de la secrecin
vaginal y anorrectal a todas las mujeres embarazadas en la semana de las Gonadotropinas FSH y LH). Esta GnRH hipotalmica estimula
35-37. en la hipsis la produccin de las gonadotropinas (LH y FSH). La
La prevencin de la sepsis neonatal consiste en administrar liberacin se produce de manera pulstil, de tal forma que los pulsos
intraparto (desde el comienzo del parto, hasta el nal del expulsivo) lentos sobreestimulan la FSH y los rpidos sobreestimulan la LH
antibioterapia intravenosa: ampicilina o penicilina. (como ocurre en el sndrome del ovario poliqustico). La liberacin
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continua de GnRH desensibiliza las clulas por internalizacin de A partir de la ovulacin el folculo sufre una transformacin
sus receptores inhibiendo la FSH y la LH, provocando un estado gracias a la LH, y se convierte en cuerpo lteo, cuya misin es
de hipoestrogenismo, por ello los anlogos de la GnRH son tiles establecer las condiciones que favorezcan la gestacin: para ello
en el tratamiento de la endometriosis, miomas uterinos, pubertad produce progesterona. Parte de esta progesterona producida por
precoz y estimulacin ovrica (MIR 03-04, 105). el cuerpo lteo se transforma en andrgenos y en estrgenos, lo
que motiva el pico de estrgenos y de progesterona en la mitad de
11.2. Hormonas sexuales. la fase secretora del ciclo.
Por tanto, en la fase proliferativa o preovulatoria se segregan
Dentro de los andrgenos naturales, el ms importante es la testos- fundamentalmente estrgenos, mientras que en el perodo postovu-
terona, aunque su derivado, la dihidrotestosterona, es ms potente latorio o secretor se producen grandes cantidades de progesterona
desde el punto de vista biolgico. Como andrgeno natural de origen y tambin de estrgenos (MIR 96-97F, 186).
suprarrenal est la dehidroepiandrosterona, y con origen mixto Si no se produce la fecundacin, se produce la lutelisis y la
gonadal y suprarrenal, la androstendiona (MIR 01-02, 170). menstruacin, pero antes de que nalice la fase secretora, ya co-
El estrgeno sintetizado por el ovario de forma ms activa e mienza a aumentar la FSH, que estimular el crecimiento de un
importante es el estradiol (MIR 96-97, 241). nuevo grupo de folculos en el siguiente ciclo.
Los progestgenos producen modicaciones en todo el aparato
genital que lo adecan a la gestacin. Elevan el metabolismo y la
temperatura corporal: hasta el da 14, la temperatura es menor de TEMA 12. PATOLOGA BENIGNA DE LA MAMA.
36,9C. A partir de la ovulacin, la temperatura sube por encima de
37C, debido a la progesterona (MIR 98-99, 169). 12.1. Trastornos funcionales.
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Ginecologa y Obstetricia
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MECANISMO DE ACCIN.
Produce una reaccin inamatoria asptica en el endometrio
que evita la implantacin, debido a la introduccin de un cuerpo
extrao. (MIR 96-97F, 184). Los DIUs que contienen progesterona
provocan atroa endometrial y cambios en el moco cervical.
Sus principales problemas son la hipermenorrea y la disme-
norrea.
CONTRAINDICACIONES.
Figura 16. Tratamiento del cncer infliltrante de mama. Absolutas.
- Embarazo conrmado o sospechado.
RADIOTERAPIA. - Infeccin plvica aguda, reciente o recurrente.
Est indicada tras la ciruga conservadora en todos los casos, y post- - Sangrado uterino anormal o tratamiento con anticoagulan-
mastectoma si existen factores de mal pronstico (MIR 04-05, 178). tes (MIR 95-96, 226).
- Tumor maligno cervical o uterino.
QUIMIOTERAPIA.
Es el principal adyuvante. Se suele dar poliquimioterapia CMF Relativas: nuliparidad, riesgo de ETS, dismenorrea importante
(ciclofosfamida, MTX, 5-uoruracilo) y tambin se emplean adria-
micina, vincristina, mitoxantrona y taxol. Est indicada en pacientes PATOLOGAS ASOCIADAS CON EL DIU.
con ganglios axilares positivos y axila negativa con factores de mal Embarazo ectpico. El DIU previene mejor el embarazo normal que el
pronstico (MIR 03-04, 104; MIR 01-02, 175). ectpico, por lo que la frecuencia relativa de este ltimo aumenta.
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Ginecologa y Obstetricia
Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP). El DIU pone en contacto La anticoncepcin hormonal induce una elevacin de los fac-
una cavidad sptica (vagina) con la cavidad uterina. Ante la sospecha tores I-II-VII-IX-X y plasmingeno.
de EIP se debe extraer el DIU, hacer cultivos y tratar empricamente Aumentan la actividad brinoltica, sobre todo los estrgenos
con antibiticos. A la colocacin del DIU se asocia la infeccin por en altas dosis.
Actynomices. Aumentan el riesgo postoperatorio, por lo que se aconseja sus-
penderlos 1 mes antes de una intervencin.
14.3. Anticoncepcin hormonal.
PIEL.
MECANISMO DE ACCIN. Pueden producir hiperpigmentacin similar al cloasma. Mejoran el
1. Disminuyen la GnRH, ya que producen un feedback negativo acn, la alopecia y el hirsutismo por efecto antiandrognico.
que inhibe la liberacin hipotalmica de GnRH.
2. Los gestgenos impiden el pico ovulatorio de LH, ya que anulan CONCEPTO DE PLDORA ACTUAL CON BAJA DOSIS.
la secrecin pulstil de GnRH, responsable del pico preovulato- La inuencia ESTROGNICA sobre las lipoprotenas es globalmente
rio de LH. favorable, ya que disminuyen porcentualmente las betalipoprote-
3. En el ovario: inhiben la ovulacin, ya que no se ha producido el nas aterognicas (LDL-C) y aumentan las alfa lipoprotenas (HDL-
pico preovulatorio de LH. C), por lo que se acepta que son antiaterognicos y cardioprotec-
4. Alteran la motilidad y funcionalidad de la trompa, dicultando tores. Producen hipercoagulabilidad por aumento de bringeno,
la fecundacin. factor VII, X, actividad plaquetaria y disminucin de antitrombina
5. Alteran la contraccin uterina, dicultando el transporte de los III. (MIR 96-97, 121).
espermatozoides. Los PROGESTGENOS inhiben los efectos estrognicos, su-
6. Modican la estructura endometrial e impiden la implantacin. primiendo el aumento de HDL-C inducido por los estrgenos, por
7. Modican la capacitacin espermtica, modican el moco lo que son aterognicos. Cuanto mayor sea el efecto andrognico
cervical y alteran el medio vaginal. del progestgeno, mayor aterogenicidad, siendo actualmente la
dosis de progestgenos andrognicos el mayor riesgo de efectos
CLASIFICACIN. metablicos indeseables.
Segn la forma de administracin: La reduccin total obtenida con los preparados combinados de
- Oral: el estrgeno sinttico usado es el etinilestradiol. Los baja dosis hacen que el riesgo cardiocirculatorio sea casi nulo, salvo
gestgenos ms usados son los de ltima generacin (des- que se asocien otros factores de riesgo (fumadoras de >35 aos, HTA,
ogestrel y gestodeno), que no son andrognicos. Los que se obesidad, diabetes, hiperlipoproteinemia tipo II).
usan actualmente son combinados (no secuenciales), no
andrognicos y en dosis bajas. Son bien tolerados, aunque OTROS EFECTOS.
por ser en dosis bajas pueden producir spotting (sangrado Disminucin de la libido.
intermenstrual). Parecen aumentar la frecuencia de cefaleas y depresin.
El uso de anticoncepcin hormonal exclusivamente con ges- La dismenorrea suele ceder con la administracin de anticon-
tgeno se indica en lactancia o intolerancia a estrgenos. ceptivos orales (MIR 97-98F, 43).
- Parenterales: se usa una inyeccin intramuscular de acetato
de medroxiprogesterona cada 3 meses. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.
- Sistemas de liberacin continuada: anillo anticonceptivo Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras mayores de 35
vaginal, implantes subdrmicos, parches. aos (o no fumadoras mayores de 40).
Antecedentes de enfermedad tromboemblica.
La causa ms frecuente de fallo en la anticopcepcin hormonal es HTA mal controlada.
el olvido de una o ms tomas. Diabetes con afectacin vascular.
Vasculopata inamatoria.
EFECTOS SOBRE LA DESCENDENCIA. Cardiopatas graves.
Si se interrumpe la ingesta antes de la concepcin, no se ha demostrado Pacientes con afectacin heptica importante: adenoma
aumento en la incidencia de malformaciones, pero s de gemelares. heptico, hepatopatas activas (la hepatitis A no se considera
Si persiste la ingesta despus de la concepcin, s aumenta el contraindicacin absoluta).
nmero de malformaciones. La ms frecuente es la masculinizacin Porria aguda intermitente.
de fetos hembra (en los preparados andrognicos). Antecedentes de ictericia durante la gestacin, colestasis intra-
heptica.
EFECTOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS Embarazo, conrmado o sospechado.
EFECTOS GINECOLGICOS (MIR 04-05, 172-173). Cncer de mama y otros tumores hormono-dependientes.
Disminuyen la incidencia de patologa ovrica y mamaria be- Discrasia sangunea, anemia de clulas falciformes.
nigna (mastopata broqustica, adenomas mamarios) aunque Sangrado genital anormal no liado (MIR 01-02, 169; MIR 00-01F,
parecen aumentar ligeramente la incidencia precoz de cncer 182).
de mama.
Disminuyen la incidencia de carcinoma epitelial de ovario y Antes del inicio del tratamiento con anticoncepcin hormonal
adenocarcinoma de endometrio (MIR 99-00, 38). es imprescindible realizar una historia clnica y examen fsico,
Anticoncepcin. Disminuye la tasa de embarazos ectpicos. que debe incluir una exploracin mamaria (MIR 95-96F, 215) y
Tratamiento de endometriosis y sndrome premestrual (adems una citologa, as como medir la presin arterial y el peso. Las pa-
de medidas higenicodietticas, incluso benzodiacepinas). cientes debern tener una revisin ginecolgica anual que incluya
exploracin mamaria, citologa y colposcopia, control de la presin
TUMORES HEPTICOS. arterial, y pruebas de laboratorio que incluirn: glucemia basal y
Se asocia con adenomas hepticos, (tumoraciones qusticas posprandial, colesterol total y las fracciones HDL y LDL, triglicridos
hemorrgicas habitualmente asintomticas que pueden estallar y antitrombina.
y producir shock hipovolmico). Pueden involucionar tras la
supresin de la anticoncepcin hormonal (MIR 96-97F, 181).
Aumentan la incidencia de colelitiasis. TEMA 15. ESTERILIDAD E INFERTILIDAD.
Se debe explorar en cada visita el hipocondrio.
15.1. Estudio de la pareja infrtil.
HIPERTENSIN (5%).
Las pruebas que deben realizarse obligatoriamente en todo estudio
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA. de esterilidad son: anamnesis, exploracin y analtica, ecografa
La anticoncepcin hormonal es un factor de riesgo para la en- transvaginal, valoracin de la ovulacin, seminograma (si es normal,
fermedad tromboemblica y el infarto de miocardio. se realiza el test de capacitacin espermtica), histerosalpingografa.
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Otra serie de pruebas no se realizarn de rutina, sino en funcin folculos, dolor abdominal, vmitos, diarrea y ascitis. Puede llegar
de la sospecha diagnstica: laparoscopia, test postcoital, histeros- a ser grave y provocar fracaso renal, tromboembolismos, SDRA y
copia , biopsia de endometrio (aunque antiguamente era obligada, poner en riesgo la vida de la paciente.
hoy su uso est disminuyendo), determinacin de anticuerpos En los casos leves-moderados el tratamiento consiste en
antiespermticos, cariotipo (MIR 00-01, 174). reposo, hidratacin y control de las constantes vitales. En los
casos graves puede llegar a requerir una laparotoma urgente. Se
15.2. Tratamiento. debe evitar la gestacin cancelando las inseminaciones o crio-
preservando los embriones en el caso de pacientes sometidas a
fecundacin in vitro.
16.1. Epidemiologa.
SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA. Derivan de clulas germinales. Son los tumores ovricos ms frecuentes
Se trata de una respuesta excesiva del ovario a la induccin de la en mujeres jvenes. El sntoma ms frecuente es el dolor y distensin.
ovulacin que desencadena una extravasacin de lquido. Las El teratoma qustico maduro o quiste dermoide, que supone el 90% de
pacientes con sndrome de ovario poliqustico tienen ms riesgo los casos, es benigno. Los del resto del grupo (10%) son malignos.
de hiperestimulacin. Suele ser un cuadro clnico que se desenca- 1. Teratoma qustico benigno o quiste dermoide. Es muy frecuente
dena tras la administracin de hCG y se resuelve en 1-2 semanas, y benigno. Predomina tejido ectodrmico: glndulas sebceas,
cursando con distensin abdominal, grandes ovarios llenos de sudorparas, pelo. Puede producir alfafetoprotena.
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Ginecologa y Obstetricia
Los que son funcionantes secretan hormonas que ayudan a su diag- 2. Quimioterapia adyuvante. En los estadios IA y IB, tanto G1 como
nstico; as, los tumores de clulas de la granulosa y de la teca produ- G2, no se precisa ninguna terapia adyuvante (MIR 98-99F, 173). En
cen estrgenos; los de clulas de Sertoli y Leydig secretan testosterona, los estadios IA y IB con grado G3 y en el IC, daremos slo 3 ciclos
y los ginandroblastomas secretan estrgenos y andrgenos de quimioterapia adyuvante (cisplatino).
1. De la granulosa. Pueden contener regiones acelulares por li- Los estadios IIA, IIB, IIC, III y IV se tratan con poliquimioterapia
cuefaccin, PAS +, llamadas cuerpos de Call-Exner. Producen adyuvante (derivados del platino y del taxol).
estrgenos, por lo que pueden dar clnica de pseudopubertad
precoz, amenorrea-metrorragia, hiperplasia endometrial. Su 3. Pasados 6 ciclos de tratamiento quimioterpico adyuvante, se
mxima incidencia ocurre en la postmenopausia. realizaba sistemticamente una segunda laparotoma para conocer
2. De la tecabroma. Generalmente son benignos. En el 1% en- el estado de la enfermedad, llamada second-look si la primera ciruga
contramos un sndrome de Meigs: ascitis, hidrotrax y tumor quit todo el tumor, y ciruga de rescate si se conoce que hay restos
de ovario. de tumor, aunque hoy slo se realiza en casos seleccionados.
3. Androblastoma. Reproduce elementos testiculares. El 50% Podemos simplicar los estadios del cncer de ovario en:
produce andrgenos, y por ello: acn, hipertroa de cltoris, Estadio I: ovario. Ia (un ovario), Ib (dos ovarios), Ic (con cpsula
atroa sexual secundaria, oligomenorrea, etc. Suelen ser benig- rota, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo).
nos. Pueden estar derivados de clulas de Sertoli, de Leydig, o Estadio II: pelvis.
mixtos. Constituyen la primera causa de virilizacin de origen Estadio III: peritoneo extraplvico.
ovrico. Estadio IV: metstasis.
4. Ginandroblastoma. Son tumores mixtos entre los anteriores.
16.6. Clnica.
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La menopausia es un slo da, el da de la ltima regla (aunque Tras la menopausia, el cambio ms importantes es el descenso
para hacer el diagnstico denitivo de menopausia es preciso que del estradiol, y, al no existir la retroaccin negativa, el aumento
haya pasado 1 ao de amenorrea desde la ltima regla). Denimos de las gonadotronas FSH y LH (MIR 99-00F, 180). La estrona se
menopausia precoz cuando ocurre antes de los 40 aos. convierte en el estrgeno ms importante durante la postmeno-
pausia.
17.1. Clnica.
SNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Sofocos: son los ms frecuentes de todos los sntomas. Consisten
en oleadas de calor que recorren el cuerpo acompaadas de
vasodilatacin y sudoracin.
Otros: sudoraciones, palpitaciones, parestesias, insomnio, vrtigo,
cefalea, etc.
SNTOMAS PSICOLGICOS.
Es frecuente la aparicin de labilidad emocional, nerviosismo, irri-
tabilidad, estado de nimo depresivo, disminucin de la libido, en
parte relacionados con el dcit hormonal y en parte con aspectos
psicosociales.
SNTOMAS SISTMICOS.
Aumenta la patologa cardiovascular.
Aumenta el riesgo de osteoporosis: durante el climaterio la mujer
pierde aproximadamente el 70% de la masa sea que perder a Figura 18. Cambios endocrinolgicos en la menopausia.
lo largo de su vida. Los factores de riesgo de osteoporosis son:
a) Edad: es el factor ms importante. A mayor edad, mayor Cambios metablicos. Se produce un aumento de colesterol,
prdida de hueso VLDL y triglicridos, que va progresando con los aos de ameno-
b) Factores genticos: la raza blanca est ms predispuesta a rrea.
padecer osteoporosis (MIR 95-96, 43). No hay grandes cambios en la glucemia: muy discreto aumento
c) Factores relacionados con el estado estrognico: menar- de la glucemia basal con la edad, porque el estrgeno natural es
quia temprana (se comienzan a gastar pronto los folculos antidiabetgeno.
productores de estrgenos), menopausia precoz (se dejan Peso. Hay un ligero aumento inicial, que disminuye lentamente
de producir pronto los folculos), ooforectoma temprana hasta normalizarse.
(produce una menopausia precoz). TA. Se produce un aumento progresivo que depende de la edad
d) Hbitos higinico-dietticos: la delgadez es un factor de y se acelera con la menopausia.
riesgo, ya que las mujeres obesas tienen una produccin Calcio. Hay balance de calcio negativo por un aumento de la
perifrica de estrona, que, aunque dbil, tiene efecto estro- reabsorcin sea.
gnico que les protege de la osteoporosis (MIR 97-98F, 42).
La baja ingesta de calcio aumenta el riesgo osteoportico. 17.3. Tratamiento.
El tabaco (que disminuye los estrgenos), el alcohol, el t, el
caf (quelante del calcio), y la escasa actividad fsica (el de- MEDIDAS GENERALES.
porte moderado aumenta la masa sea) tambin favorecen Hacer ejercicio fsico moderado, tomar el sol (sin excesos), dieta
la osteoporosis, al igual que la toma de esteroides orales. rica en productos lcteos, poca sal, pocas grasas, pescado y fruta
e) El hipertiroidismo. (MIR 97-98F, 64). abundantes, beber 2 l de agua/da, evitar caf, alcohol y tabaco.
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Ginecologa y Obstetricia
Se usan estrgenos naturales (estradiol). Los sntomas que mejor CAMBIOS DEGENERATIVOS.
responden son los producidos por el hipoestrogenismo (sofocos, Debido a alteraciones vasculares, infecciones o degeneracin
sequedad vaginal, insomnio, frecuencia urinaria...). Se aconseja maligna.
va NO oral, para disminuir el efecto heptico, aunque carece Degeneracin hialina. Es la ms frecuente. Se sustituye el tejido
en parte del benecioso aumento de HDL. miomatoso por material hialino acelular. Ocurre con ms fre-
Los gestgenos se usan para compensar el efecto proliferativo de cuencia en los miomas subserosos.
los estrgenos en el endometrio y evitar as el riesgo de cncer Degeneracin qustica.
de endometrio (MIR 03-04, 97). Por tanto, en caso de pacientes Degeneracin por calcicacin. Es ms comn en las mujeres
histerectomizadas, no daremos gestgenos (ya que si no hay en- menopusicas, al igual que la atroa miomatosa.
dometrio, no hay riesgo de cncer de endometrio) (MIR 99-00F, Degeneracin roja. Es una forma de degeneracin por necrosis
179), aunque este asunto est en discusin, por el posible riesgo que ocurre cuando el mioma crece mucho en poco tiempo,
de cncer de ovario que presenta la terapia slo con estrgenos. producindose un infarto muscular agudo que provoca dolor e
El ms usado es el acetato de medroxiprogesterona. irritacin peritoneal. Es la degeneracin ms frecuente durante
Gonadomimticos (Tibolona). Produce efectos estrognicos, el embarazo (MIR 97-98F, 40).
gestagnicos y andrognicos, estimulando el trosmo de la Degeneracin maligna o sarcomatosa. Es poco frecuente.
mucosa vaginal. Es ecaz en el tratamiento del sndrome clima-
trico y parece til en la prevencin de enfermedades cardio- CLNICA.
vasculares y osteoporosis, aunque no hay suciente evidencia Alrededor de un 50-80% de los miomas son asintomticos.
cientca que los avale. Por sus efectos andrognicos, parece 1. Hemorragias uterinas. Es el sntoma ms frecuente. Las hemo-
aumentar la libido y disminuir los triglicridos, aunque parece rragias ms intensas son las debidas a miomas submucosos. Las
favorecer el hirsutismo. hemorragias que se asocian a miomas con ms frecuencia son las
Moduladores Selectivos de Receptores Estrognicos (Raloxife- menorragias.
no). Se une a los receptores de estrgenos en los tejidos en los 2. Dolor. Suele ser el resultado de torsin de mioma pediculado, de
que el estrgeno es benecioso: hueso, aparato cardiovascular, una dilatacin cervical producida por la salida de un mioma a travs
disminuyendo el colesterol total, LDL y bringeno, pero no del segmento inferior cervical (mioma parido) de degeneracin del
en los que perjudica (mama, endometrio); de hecho, parece mioma o de compresin nerviosa.
prevenir el cncer de mama. No mejora la atroa urogenital ni 3. Sntomas de compresin. Sntomas urinarios por compresin
los sntomas vasomotores. vesical. Puede existir estreimiento por compresin intestinal.
Fitoestrgenos. Son sustancias de origen vegetal que se encuen- 4. Aumento del volumen abdominal.
tran en legumbres, soja, etc. Tienen una accin estrognica dbil 5. Embarazo y mioma.
y vida media muy corta. Las isoavonas son la clase ms potente Infertilidad: el mioma puede impedir la fecundacin o la im-
de toestrgeno y se utilizan como tratamiento sintomtico del plantacin. El riesgo de aborto est aumentado.
sndrome climatrico. Crecimiento: el 20% de los miomas crecen durante el embarazo
Otros. Disponemos de numerosos frmacos usados para la sin- y regresan tras el parto.
tomatologa climatrica: veralipride, clonidina, benzodiacepinas, Necrosis: es ms frecuente, especialmente la degeneracin roja.
acite de onagra, vitamina B6. Para la prolaxis y el tratamiento Parto: est aumentada la incidencia de partos pretrmino,
de la osteoporosis tambin se usan calcitonina y difosfonatos. abruptio placentae, anomalas de la presentacin fetal (transver-
sa y nalgas), dolor, distocias dinmicas, retencin de placenta,
etc.
TEMA 18. INFECCIONES GINECOLGICAS EN 6. Anemia. Es frecuente la anemia hipocrmica secundaria a hi-
VAGINA Y VULVA. permenorreas.
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miniMANUAL 1 CTO
RECUERDA
Los factores de riesgo del cncer ginecolgico en la tabla 12.
La tabla 13 te ayudar a contestar la mayor parte de las preguntas
del cncer ginecolgico.
21.1. Concepto.
Tabla 11. Diferencias entre las vulvovaginitis (MIR 00-01, 172; MIR 99-00, 35; MIR 97-98F,
192; MIR 97-98F, 194; MIR 97-98, 197; MIR 95-96, 230).
Candidiasis Tricomoniasis Vaginosis bacteriana
Es la infeccin ms frecuente
Es la que produce sintomatologa con
La menos frecuente (pero se diagnostican menos casos
ms frecuencia (mayor n consultas)
que Candida)
Niveles altos de estrgenos. Diabetes.
VIH (infeccin ms severa y
Siempre es ETS ETS: gestacin previa, DIU
recurrente). Toma de ATBs amplio
espectro, ACO, corticoides
Prurito!! Leucorrea Asintomtica (en muchos casos)
Flujo blanquecino espeso, en grumos Secrecin abundante, espumosa, Secrecin maloliente blanco-
"de requesn" con burbujas, muy irritante griscea
Eritema Eritema, cervix con aspecto de fresa No hay inflamacin
< 4,5 (normal) > 4,5 > 4,5
Clue-cells o clulas clave
Esporas Polimorfonucleares/tricomonas
(cocobacilos)
Prueba de las aminas positiva
Cultivo en medio Saboureaud (hifas, Examen en fresco
(intenso olor a pescado en
pseudohifas) (visualizacin del protozoo)
descomposicin)
Azoles (el ms usado: clotrimazol) Metronidazol oral (a veces local). Clindamicina o metronidazol va
Local, salvo en recurrencias que es oral Debe tratarse a la pareja. local (a veces oral)
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Ginecologa y Obstetricia
Tabla 12. Cnceres ginecolgicos: factores de riesgo (MIR 98-99, 171; Mir 00-01F, 180; MIR 96-97, 140).
++++ BRCA 1 y 2 No No BRCA 1 y 2
Menarquia precoz.
Menarquia precoz. Ausencia de reposo
Menopausia tarda. No
Menopausia tarda ( estrgenos). ovrico (ACO protegen)
Ciclos anovulatorios.
estrgenos.
Terapia hormonal sustitutiva ( THS).
THS sin gestgenos. ACO? ACO protegen
ACO: cncer precoz.
Tamoxifeno.
Nuliparidad o primer
Nuliparidad multiparidad? Nuligestas
embarazo tardo
Patologa mamaria previa.
Otros tumores: ca.endometrio + Promiscuidad sexual
Obesidad.
ca.digestivo (sndrome Lynch). (infeccin por HPV Edad avanzada.
Hipercolesterolemia.
Radiaciones. 16-18 y VHSII). Gonadas disgenticas
HTA.
Lactancia artificial. ETS. con cromosoma Y
Diabetes mellitas.
Raza blanca. Tabaco. (gonadoblastoma).
Otros tumores ginecolgicos.
Dieta rica en grasa. Inmunodepresin.
Alcohol.
1 2 310% en menores 35 aos 41 causa de muerte
Metrorragia "en agua de Asintomtico (metrorragia "en
Tumoracin o induracin Distensin abdominal
lavar carne" agua de lavar carne")
Ductal infiltrante (70-80%) Adenocarcinoma Epidermoide (90%) Epitelial seroso
Histeroscopia + biopsia
Biopsia Biopsia por conizacin Laparotoma + biopsia
dirigida
No de rutina(si antec.
Mamografa No de rutina Citologa Crvico-vaginal familiares 1 grado: eco +
CA125 anual)
Linftica (intraabdominal, Local: vagina.
Linftica axilar/Pulmn Siembra peritoneal
inguinales) A distancia: pulmn
N ganglios axilares (+) Grado histolgico Estadiaje Estadiaje
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exceso de andrgenos, se desarrolla hacia masculino. La presencia d) Feminizacin testicular, sndrome de Morris o pseudohemafro-
de andrgenos en la pubertad desarrolla el vello axilar y pubiano. ditismo masculino. El cariotipo es masculino: 46 XY. Los testculos
La causa global ms frecuente de amenorrea es la amenorrea estn bien conformados, aunque suelen ser intraabdominales,
siolgica del embarazo. con riesgo de degeneracin en un disgerminoma. Los niveles de
testosterona son los normales en el hombre, pero hay un dcit
22.1. Amenorreas primarias. de los receptores intranucleares andrognicos, lo que impide la
actuacin de los andrgenos, y esto provoca que dichos individuos
Se dene la amenorrea primaria como la ausencia de la mens- tengan fenotipo femenino normal, pero con ausencia de vello axilar
truacin cuando la mujer ha cumplido los 16 aos. La causa ms y pubiano.
frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal (de ellas, e) Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenogenital o
la ms frecuente es el sndrome de Turner); le siguen las alteraciones pseudohermafroditismo femenino. El cariotipo es normal femeni-
mllerianas e himenales y, en tercer lugar, el sndrome de Morris no: 46 XX. Hay una elevacin de andrgenos por hiperproduccin
(feminizacin testicular). suprarrenal, lo cual produce virilizacin de los genitales externos
(observa que este sndrome es, en cierto modo, lo contrario del sd.
Clasificacin etiolgica. Morris). La clnica vara segn el dcit enzimtico (HTA e hipoca-
1. ANOMALIAS GENITALES. liemia, en el dcit de 17 alfa hidroxilasa, sd. pierde sal, etc.) (MIR
99-00F, 178). El dcit ms frecuente es el de 21-hidroxilasa.
Tabla 15. Clasificacin de los trastornos del desarrollo sexual. f) Agenesia de vagina. Es poco frecuente. Se detecta en la explo-
racin.
Trastornos del sexo cromosmico (el nmero o estructura de
los cromosomas X o Y es anormal) 2. AMENORREA POR ANOREXIA O DEPORTIVA.
- Disgenesia gonadal o sndrome de Turner. a) Anorexia nerviosa. El 25% de las anorxicas desarrollan ame-
- Disgenesia gonadal mixta. norrea antes de que haya ocurrido prdida importante de peso.
Cursa con gonadotropinas disminuidas. La amenorrea se corrige
Trastornos del sexo gonadal (el sexo cromosmico es normal, con la ganancia de peso.
pero la diferenciacin gonadal resulta patolgica) b) Amenorrea deportiva. Hasta la mitad de las mujeres que
- Disgenesia gonadal pura. practican ejercicio intenso y competitivo pueden presentar
amenorrea. Entre las causas que provocan esta amenorrea des-
Trastornos del sexo fenotpico tacan: disminucin de peso y del porcentaje de grasa corporal,
- Pseudohermafroditismo femenino. aumento de esteroides sexuales, aumento de andrgenos y
- Pseudohermafroditismo masculino. prolactina. Tambin aumenta la temperatura corporal y hay
elevacin de hormona del crecimiento, ACTH, betaendornas
a) Disgenesia gonadal (Turner). Consiste en la defectuosa forma- y betalipotropina, que alteraran el patrn de descarga hipo-
cin de los ovarios, sustituidos por dos cintillas brosas con ausencia talmica de GnRH. La amenorrea deportiva es ms comn en
de folculos ovricos. Los genitales externos son femeninos pero las actividades como carreras, ballet y gimnasia, que requieren
infantiles. Presentan niveles elevados de gonadotropinas, ya que no entrenamiento diario y un estricto control del peso corporal.
se producen las hormonas que llevan a cabo el feedback negativo.
Tienen cariotipos 45 X0, 46 XX, y mosaicos 45X0-46XX. Se carac- 3. CAUSAS CENTRALES.
teriza por amenorrea primaria, infantilismo sexual, talla corta, ano- a) Amenorrea psquica. El estrs, el internamiento, el miedo al
malas congnitas mltiples y estras gonadales bilaterales en mujeres embarazo o a la sexualidad pueden producir amenorreas tanto
fenotpicas que muestran algun defecto del cromosoma X. primarias como secundarias, probablemente por la liberacin
Las malformaciones ms frecuentes son: pliegue cervical de CRH, que inhibe la secrecin de gonadotropinas.
(pterigion colli), cubitus valgus, alteraciones renales, cardacas b) Lesiones hipotlamo-hiposarias. Tumores, traumatismos,
(coartacin artica),Son causa de abortos, y a veces se detectan hematomas, infartos, granulomas, etc., lesionan el eje hipot-
en vida embrionaria por presentar higromas qusticos, que son lamo-hiposario e impiden el normal funcionamiento del ciclo
tumoraciones linfticas visibles en la ecografa desde el primer menstrual.
trimestre. Esta enfermedad se debe diferenciar de: c) Pubertad retrasada.
1) Disgenesia gonadal mixta: suelen tener caractersticas somticas d) Hipogonadismo hipogonadotrpico.
similares al Turner, como talla baja, pero se diferencia por presentar e) Degeneraciones neurogerminales.
un testculo en un lado y una estra gonadal contralateral, y porque Sd. Kallman. Ocurre una detencin en el crecimiento del
el cariotipo ms comn es 45X0-46XY (MIR 98-99F, 178). SNC desde las primeras semanas de vida intrauterina, con
2) Disgenesia gonadal pura: en la que las estras gonadales bilate- defecto de la lnea media. Cursa con atroa del bulbo olfa-
rales se asocian a un cariotipo normal 46XX o 46XY, talla normal torio e infantilismo sexual. Por ello se produce amenorrea
o alta, y muy pocas o ninguna anomala somtica. Recuerda que primaria acompaada de profundas alteraciones del olfato.
si el cariotipo es 46 XY, la disgenesia gonadal pura recibe el nom- Las gonadotropinas estn descendidas. El cariotipo puede
bre de sndrome de Swyer y, en este caso, se pueden desarrollar ser femenino o masculino (MIR 99-00F, 177).
tumores sobre las estras gonadales, siendo el ms frecuente el Sd. Laurence-Moon-Bield. Asocia diabetes, oligofrenia e
gonadoblastoma. hipogonadismo.
3) Sndrome de Noonan: proceso autosmico dominante del va- Sd. Alstrom. Cursa con retinitis pigmentaria, sordera, nefro-
rn y de la mujer caracterizado por pterigion colli, talla corta, pata e hipogonadismo.
cardiopata congnita, cbito valgo y otros defectos congnitos, Progeria. Cursa con calvicie prematura, cabello grisceo,
a pesar del cariotipo y de las gnadas normales. cataratas, atroa muscular y del tejido cutneo. Lleva a la
muerte en fases tempranas de la vida.
b) Sndrome de Rokitansky. En este sndrome lo fundamental es Prader-Willi. Cursa con Hipotona, Hipogonadismo, Hipo-
una alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. mentia y Obesidad (sndrome HHHO). Responden bien al
El fenotipo es femenino normal. La cromatina sexual es positiva. clomifeno.
El cariotipo tamb in es femenino normal: 46 XX. Los ovarios son Rabinowitz. Es un dcit aislado de FSH.
normales. El tero es rudimentario y no est canalizado. Hay age-
nesia de los 2/3 superiores de vagina, por lo que a la inspeccin 22.2. Amenorreas Secundarias.
se aprecia una vagina corta que termina en fondo de saco ciego.
Presenta frecuentes malformaciones renales o urinarias. Se dene como la falta de menstruacin durante al menos 3 meses
c) Himen imperforado. El diagnstico se basa en la exploracin en una mujer que previamente haba tenido la regla. Entre las causas
genital que debe realizarse a toda nia prepber en la primera visita que la producen estn:
al pediatra. El acmulo menstrual retenido puede producir dolor ab- Origen uterino: sd. Asherman (sinequias uterinas tras legra-
dominal. Cura con la incisin y evacuacin del contenido vaginal. dos).
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Ginecologa y Obstetricia
ESTADIO III
Carcinoma invasivo
I-A I-B
III-B
II-B
No afecta
parametrios II-A
Si deseos gensicos
Ia no cumplidos: conizacin. Reevaluar tras gestacin
En caso contrario: histerectoma
Ib
Wertheim Meigs (histerectoma ampliada +
linfadenectoma ilaca y obturatriz).
IIa
Si invasin linftica: RT externa
IIb
IIIa
IVb
Insuciencia ovrica: tambin llamado Fallo Ovrico Precoz un coriocarcinoma de ovario productor de HCG). Si es negativo,
(FOP) o menopausia precoz. Consiste en un agotamiento seguimos el estudio:
folicular antes de los 40 aos, lo que provoca un descenso Determinamos TSH y PRL: si estn alteradas, haremos un tra-
de estrgenos y, por tanto, una elevacin de gonadotropinas. tamiento etiolgico (tratamos el hipotiroidismo, diagnosticamos
Incluimos en este grupo el sndrome del ovario resistente (tras y tratamos la causa de la hiperprolactinemia). Si son normales,
radiacin, ciruga), en el cual se produce una elevacin de las continuamos el estudio.
gonadotropinas, ya que el ovario es resistente a ellas. Damos una pequea cantidad de progesterona (5-10 mg/da
Tumores ovricos. de acetato de medroxiprogesterona durante 5 das). Si la paciente
Hipogonadismo hipogonadotropo. La ms frecuente es la produce con normalidad la 1 fase del ciclo, la proliferativa, pero
amenorrea hipotalmica funcional por ejercicio fsico, anorexia no llega a ovular y por tanto no llega a producir progesterona, al
nerviosa (MIR 02-03, 240) u otros trastornos psquicos. administrarle esta progesterona que le faltaba, tendr la regla y
Hiperprolactinemia. Todas aquellas causas que la produzcan, tan- concluimos que la causa era la anovulacin. Si a pesar de la pro-
to tumorales (prolactinomas) como no tumorales (traumatismos, gesterona no tiene la regla, seguimos el estudio.
sd. Sheehan: amenorrea postparto por infarto hiposario, etc.). Administramos entonces una combinacin de estrgenos y
Frmacos: anovulatorios, fenotiacinas, reserpina, digoxina, etc. progestgenos, durante 3 meses. Si no tiene la regla, a pesar de una
Enfermedades intercurrentes. Insuciencia renal, diabetes. adecuada secuencia hormonal, algo falla en el tero (sd. Asherman),
Amenorreas psquicas. Anorexia nerviosa, pseudociesis, estrs. en el crvix (estenosis) o en la vagina (estenosis). Si tiene la regla,
De origen suprarrenal o tiroideo. Tanto el exceso como el defecto su endometrio funciona y la menstruacin tiene paso libre hacia
de esteroides o de hormonas tiroideas puede producir ameno- el exterior. Ahora hemos acorralado el problema: si tero, crvix y
rrea. vagina responden a la secuencia hormonal, el problema est ms
arriba: el ovario o el eje hipotlamo-hipsis estn fallando. Para
22.3. Diagnstico de la amenorrea. diferenciarlo determinamos gonadotropinas hiposarias. Si estn
elevadas (3-4 veces la cifra normal, que es 10), sospechamos dis-
Ante una amenorrea, lo primero que descartamos es una gestacin funcin ovrica, ya que el eje hipotlamo- hipsis funciona. Si son
y para ello realizamos en primer lugar un test de embarazo. Si es bajas, el problema no est en el ovario, sino en el eje (MIR 03-04,
positivo, pensaremos en gestacin (o, mucho menos frecuente, 99). Para diferenciar si el fallo est en el hipotlamo o en la hipsis,
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