FACTORES DE RIESGO

Aunque el tabaquismo es el factor de riesgo de EPOC mejor estudiado, no es el nico factor de

riesgo y existe una evidencia consistente de estudios epidemiolgicos de que los no fumadores
tambin pueden desarrollar una limitacin crnica del flujo de aire. Gran parte de la evidencia
sobre los factores de riesgo para la EPOC proviene de estudios epidemiolgicos transversales
que identifican asociaciones en lugar de relaciones causales. Sin embargo, en comparacin con
los fumadores con EPOC, nunca fumadores con limitacin crnica del flujo de aire tienen
menos sntomas, enfermedad ms leve y menor cantidad de inflamacin sistmica.
Curiosamente, nunca fumadores con limitacin crnica del flujo de aire no parecen tener un
mayor riesgo de cncer de pulmn o comorbilidades cardiovasculares, en comparacin con
aquellos que no tienen limitacin crnica del flujo de aire. Sin embargo, hay evidencia de que
tienen un mayor riesgo de neumona y mortalidad por insuficiencia respiratoria

Aunque varios estudios longitudinales de EPOC han seguido a grupos y poblaciones hasta por
20 aos, hasta la fecha ningn estudio ha monitoreado la progresin de la enfermedad a lo
largo de todo el curso, o incluye los perodos pre y perinatales que pueden ser importantes
para moldear el individuo. riesgo futuro de EPOC. Por lo tanto, la comprensin actual de los
factores de riesgo para la EPOC es en muchos aspectos an incompleta.

La EPOC resulta de una interaccin compleja entre los genes y el medio ambiente. El
tabaquismo es el principal factor de riesgo ambiental para la EPOC, incluso para los fumadores
empedernidos, menos del 50% desarrolla EPOC durante su vida. Aunque la gentica puede
desempear un papel en la modificacin del riesgo de EPOC en los fumadores, tambin puede
haber otros factores de riesgo involucrados. Por ejemplo, el gnero puede influir en si una
persona comienza a fumar o si experimenta ciertas exposiciones ocupacionales o ambientales;
el estado socioeconmico puede estar relacionado con el peso al nacer de un nio (ya que
tiene un impacto en el crecimiento y desarrollo de los pulmones y, a su vez, en la
susceptibilidad al desarrollo de la enfermedad); y una mayor esperanza de vida permitir una
mayor exposicin de por vida a los factores de riesgo. Comprender las relaciones e
interacciones entre los factores de riesgo requiere una mayor investigacin

Factores genticos

El factor de riesgo gentico mejor documentado es una deficiencia hereditaria grave de alfa 1
antitripsina (AATD), un importante inhibidor circulante de serina proteasas. Aunque la
deficiencia de AATD es relevante solo para una pequea parte de la poblacin mundial, ilustra
la interaccin entre los genes y las exposiciones ambientales que predisponen a un individuo a
la EPOC.

Se ha observado un riesgo familiar significativo de limitacin del flujo areo en personas que
fuman y son hermanos de pacientes con EPOC grave, lo que sugiere que la gentica junto con
factores ambientales podran influir en esta susceptibilidad. Los genes nicos, como la
metaloproteinasa 12 de la matriz generadora de genes, se han relacionado con una
disminucin de la funcin pulmonar. Varios estudios de asociacin del genoma han vinculado
los loci genticos con la EPOC, incluidos los marcadores cercanos al receptor de acetilcolina
alfa nicotnico, la protena que interacta con hedgehog y muchos otros. Sin embargo, sigue
siendo incierto si estos genes son directamente responsables de la EPOC o son simplemente
marcadores de genes causales
Edad y gnero

La edad a menudo aparece como un factor de riesgo para la EPOC. No est claro si el
envejecimiento saludable como tal conduce a la EPOC, la edad refleja la suma de las
exposiciones acumuladas durante toda la vida. La agin de los ariways y el parnquima imitan
algunos de los cambios estructurales asociados con la EPOC. En el pasado, la mayora de los
estudios informaron que la prevalencia de EPOC y la mortalidad son mayores en hombres que
en mujeres, pero datos ms recientes de pases desarrollados informaron que la prevalencia
de la EPOC es casi igual en hombres y mujeres, lo que probablemente refleja los patrones
cambiantes del tabaco. de fumar. Aunque controversial, algunos estudios incluso han sugerido
que las mujeres son ms susceptibles a los efectos del humo de tabaco que los hombres, lo
que lleva a una enfermedad ms grave por la cantidad equivalente de cigarrillos consumidos.
Esta nocin ha sido validada en estudios en animales y muestras de patologa humana, que
han demostrado una mayor carga de enfermedad de las vas respiratorias pequeas en las
mujeres en comparacin con los hombres con EPOC a pesar de una historia similar de
exposicin al humo de tabaco.

Crecimiento y desarrollo del pulmn

Los procesos que ocurren durante la gestacin, el nacimiento y las exposiciones durante la
infancia y la adolescencia afectan el crecimiento pulmonar. La reduccin de la funcin
pulmonar mxima alcanzada (medida por espirometra) puede identificar a las personas con
mayor riesgo de desarrollar EPOC. Cualquier factor que afecte el crecimiento pulmonar
durante la gestacin y la niez tiene el potencial de aumentar el riesgo de una persona de
desarrollar EPOC. Por ejemplo, un estudio grande y un meta anlisis han encontrado un efecto
de las infecciones pulmonares en la primera infancia. Los factores en la vida temprana
denominados "factores de desventaja infantil" parecen ser tan importantes como el
tabaquismo intenso para predecir la funcin pulmonar en la vida adulta. Otro estudio reciente
evalu tres cohortes longitudinales diferentes y descubri que aproximadamente el 50% de los
pacientes desarrollaron EPOC debido a la disminucin acelerada del FEV1 con el tiempo,
mientras que el otro 50% desarroll EPOC debido al crecimiento y desarrollo anormales del
pulmn.

Exposicin a partculas

En todo el mundo, fumar cigarrillos es el factor de riesgo ms comn para la EPOC. Los
fumadores de cigarrillos tienen una mayor prevalencia de sntomas respiratorios y
anormalidades de la funcin pulmonar, una mayor tasa anual de disminucin del FEV1 y una
mayor tasa de mortalidad por EPOC que los no fumadores. Otros tipos de tabaco (p. Ej., Pipa,
cigarro, pipa de agua) y marihuana tambin son factores de riesgo para la EPOC. La exposicin
pasiva al humo del cigarrillo, tambin conocido como humo de tabaco ambiental (ETS),
tambin puede contribuir a los sntomas respiratorios y la EPOC al aumentar la carga total de
los pulmones de las partculas y los gases inhalados. Fumar durante el embarazo puede
representar un riesgo para el feto, ya que afecta el crecimiento y desarrollo pulmonar en el
tero, y posiblemente el cebado del sistema inmune.
Las exposiciones ocupacionales, incluidos los polvos orgnicos e inorgnicos, los agentes
qumicos y los humos, son un factor de riesgo poco apreciado para la EPOC. Un estudio de
obesidad cruzada demostr que la exposicin autoinformada al polvo y vapores del lugar de
trabajo no solo est asociada con una mayor limitacin del flujo de aire y sntomas
respiratorios, sino tambin con ms enfisema y atrapamiento de gases, evaluados por
tomografa computarizada, tanto en hombres como en mujeres. Un anlisis de la encuesta
poblacional basada en la poblacin de casi 10,000 adultos de 30-75 aos estim que la fraccin
de EPOC atribuible a las exposiciones en el lugar de trabajo fue de 19.2% en general y 31.1%
entre los no fumadores. Estas estimaciones son consistentes con una declaracin publicada
por la American Thoracic Society que concluy que las exposiciones ocupacionales representan
el 10 - 20% de los sntimes o el deterioro funcional consistente con la EPOC. El riesgo de
exposiciones ocupacionales en reas menos reguladas del mundo es probable que sea mucho
ms alto que el reportado en estudios de Europa y Amrica del Norte.

La madera, el estircol de los animales, los residuos de las cosechas y el carbn, generalmente
quemados al aire libre o en estufas que funcionan mal, pueden generar niveles muy altos de
contaminacin del aire interior. Cada vez hay ms evidencia de que la contaminacin de la
cocina y la calefaccin de biomasa en viviendas con poca ventilacin es un factor de riesgo
importante para la EPOC. Casi tres mil millones de personas en todo el mundo usan biomasa y
carbn como su principal fuente de energa para cocinar, calentarse y otras necesidades
domsticas, por lo que la poblacin en riesgo a nivel mundial es muy grande.

Los altos niveles de contaminacin del aire urbano son dainos para las personas con
enfermedades cardacas o pulmonares existentes. El papel de la contaminacin del aire
exterior como un factor de riesgo para la EPOC no est claro, pero su papel parece ser
relativamente pequeo en los adultos en comparacin con el papel del tabaquismo. Sin
embargo, hay evidencia de que la contaminacin del aire tiene un impacto significativo en la
maduracin y el desarrollo del pulmn. Por ejemplo, el Children's Health Study encontr que
los nios de las comunidades con los niveles ms altos de dixido de nitrgeno (NO2) y
partculas en suspensin <2.5 um en dimetro aerodinmico (PM2.5) tenan casi 5 veces ms
probabilidades de tener una funcin pulmonar reducida (definido como FEV1 <80% del
predicho) en comparacin con los nios de las comunidades con los niveles ms bajos de NO2
y PM2.5. Es importante destacar que la reduccin en los niveles ambientales de NO2 y PM2.5
mitig significativamente el riesgo de experimentar deterioro del crecimiento pulmonar. Sin
embargo, los efectos relativos de corto plazo, altas exposiciones mximas y exposiciones de
bajo nivel a largo plazo an no se han resuelto.

Estatus socioeconmico

El nivel socioeconmico ms bajo se asocia con un mayor riesgo de desarrollar EPOC, pero los
componentes de la pobreza que contribuyen no estn claros. Existe una fuerte evidencia de
que el riesgo de desarrollar EPOC est inversamente relacionado con el nivel socioeconmico.
Sin embargo, no est claro si este patrn refleja la exposicin a contaminantes del aire interior
y exterior, hacinamiento, nutricin, infecciones u otros factores relacionados con el bajo nivel
socioeconmico.
Asma y hiperreactividad de las vas respiratorias

El asma puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de la limitacin crnica del flujo de
aire y la EPOC. En un informe de una cohorte longitudinal del Estudio Epidemiolgico de
Tucson de Enfermedad Obstructiva de las Vas Areas, se encontr que los adultos con asma
tienen un riesgo 12 veces mayor de adquirir EPOC con el tiempo en comparacin con aquellos
sin asma, despus de ajustar por fumar. Otro estudio longitudinal de personas con asma
encontr que alrededor del 20% de los sujetos desarrollaron una limitacin irreversible del
flujo de aire y un coeficiente de transferencia reducido. Un tercer estudio longitudinal observ
que el asma autoinformado se asoci con un exceso de prdida de FEV1 en la poblacin
general. Un estudio que examin el patrn de disminucin del crecimiento pulmonar en nios
con asma encontr que el 11% cumpli con el deterioro de la funcin pulmonar de acuerdo
con la clasificacin espiromtrica de la EPOC en la adultez temprana. En la Encuesta de Salud
Respiratoria de la Comunidad Europea, la hiperreactividad de las vas respiratorias fue
superada solo por el tabaquismo como principal factor de riesgo de EPOC, responsable del 15%
del riesgo atribuible a la poblacin (fumar tena un riesgo atribuible a la poblacin del 39%). La
patologa de la limitacin crnica del flujo de aire en fumadores asmticos no fumadores y no
asmticos es marcadamente diferente, lo que sugiere que las dos entidades de la enfermedad
pueden permanecer diferentes incluso cuando presentan una funcin pulmonar reducida
similar. Sin embargo, separar el asma de la EPOC en adultos puede ser clnicamente difcil a
veces.

La hiperreactividad de las vas respiratorias puede existir sin un diagnstico clnico de asma y
ha demostrado ser un predictor independiente de EPOC y mortalidad respiratoria en estudios
poblacionales, as como un indicador de riesgo de disminucin excesiva de la funcin pulmonar
en pacientes con EPOC leve.

Bronquitis crnica

En el estudio seminal de Fletcher y colegas, la bronquitis crnica no se asoci con una

disminucin acelerada de la funcin pulmonar. Sin embargo, estudios posteriores han
observado una asociacin entre la hipersecrecin de moco y el aumento en la disminucin del
FEV1, y en adultos ms jvenes que fuman, la presencia de bronquitis crnica se ha asociado
con una mayor probabilidad de desarrollar EPOC. La bronquitis crnica tambin se ha asociado
con un mayor riesgo en el nmero total, as como la gravedad de las exacerbaciones.

Infecciones

Un historial de infeccin respiratoria infantil grave se ha asociado con una funcin pulmonar
reducida y un aumento de los sntomas respiratorios en la edad adulta. La susceptibilidad a las
infecciones juega un papel en las exacerbaciones de la EPOC, pero el efecto sobre el desarrollo
de la enfermedad es menos claro. Existe evidencia de que la infeccin por VIH acelera el inicio
del enfisema relacionado con el tabaquismo y la EPOC; tambin se ha identificado a la
tuberculosis como un factor de riesgo para la EPOC. Adems, la tuberculosis es un diagnstico
diferencial para la EPOC y una posible comorbilidad