UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA I

HISTORIA CLINICA

DOCENTE
Dr. Pineda Quevedo, Miguel

ALUMNO
Novoa Cruzado, Julio Anderson

GRUPO
N 23

TRUJILLO-PERU
2017-I
 I. ANAMNESIS

Fecha y hora: 06/04/2017 -8:27 a.m Anamnesis: Indirecta

1. FILIACIN:

- Nombres y apellidos: Garca Garca Martin

- Edad: 43 aos.

- Sexo: Masculino

- Raza: Mestizo

- Estado civil: Soltero

- Religin: Catlico

- Grado de instruccin: Secundaria

- Ocupacin: Vigilante en restaurante

- Fecha y lugar de nacimiento: 12/06/1973 Tarapoto

- Procedencia: Vista Alegre

- Domicilio: Ayacucho 281 Vista Alegre

- Persona Responsable: Hermana: Milagros Garca Garca

- Fecha de Ingreso: 03/04/2017

2. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

No presenta ninguno

3. MOLESTIA PRINCIPAL:

Tos seca, fiebre, perdida de peso

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.: 1 meses Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Hermana refiere que hace 1 mes comenz con cuadro de tos sin expectoraciones en las noches
al momento de irse a dormir, pero que luego se extenda durante todo el da, luego refiere que
fue al seguro donde le hacen una radiografa de trax donde indica la presencia de derrame
pleural y pericrdico, tambin refiere que hace 3 semanas deja de tener ganas de comer, por lo
que baja de peso, tambin refiere que hace 2 semanas se le agrega cuadro febril (39 39.5C)
de tipo continua.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito:

Sueo: conservado (9 horas diarias)

Sed: conservada

Orina: conservada (3 a 4 micciones diarias)

Deposiciones: disminuida (0 a 1 deposiciones diarias)

Peso: Refiere prdida de peso (7 kilos)

5. ANTECENDENTES PATOLGICOS:

Enfermedades anteriores : Epilepsia: Desde los 8 aos

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Hipertensin arterial

Padre: Hipertensin arterial

II. EXAMEN FSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:

Al hacer la historia clnica Al ingreso al hospital

1. T : 38C. T : 39C

2. PULSO :120 p/min PULSO: 125p/ min

3. F.C:130 l/min F.C: 133 l/min

4. F.R :22 r/min F.R: 24 r/min

5. P.A :110/70 mmHg en brazo izquierdo P.A: 130/80 mmHg en brazo izquierdo

6. Peso: 44 kg. Peso: 44 kg

7. Saturacin de Oxigeno: 98% Saturacin de Oxigeno: 98%

ASPECTO GENERAL

Paciente consciente. Se encuentra en decbito dorsal activo, conectado a venoclisis. En

aparente regular estado general y de hidratacin, pero mal de nutricin; no facies
caractersticas, ni marcha caracterstica. Constitucin tipo leptosomico.

TRAX Y PULMONES

A la inspeccin: Trax simtrico, dimetro antero posterior menor que el transverso. Presencia
de nevos hiperpigmentados de distribucin variable, Costillas oblicuas, ventilando sin dificultad
y sin empleo de msculos accesorios, no se aprecia circulacin colateral, aleteo nasal, atrofias
ni contracturas musculares.

A la palpacin: Leve disminucin de la expansin torcica, sensibilidad y vibraciones conservadas

y frmito vocal levemente disminuido

A. la percusin: Resonancia en ambos campos pulmonares con una ligera matidez en la base del
pulmn derecho, matidez en rea cardiaca y heptica.
A la auscultacin: Ruido laringotranqueal y murmullo vesicular normal en todos los campos
pulmonares conservado con una ligera disminucin del murmullo vesicular en la base del
pulmn derecho.

CARDIOVASCULAR

A la inspeccin: Choque de punta no visible.

A la palpacin: No se palpa latido de punta.

A la percusin: rea de matidez cardiaca delimitada desde 3 hasta 6 EIC desde la lnea
paraesternal izquierda a lnea medio clavicular izquierda

A la auscultacin: Frecuencia cardiaca 130 latidos por minuto, ruidos cardiacos rtmicos,
regulares en frecuencia y tono. Sincrona entre frecuencia cardiaca en el foco mitral y las
pulsaciones carotideas. No soplos.

Arterias: Pulso radial, braquial, pedio, temporal, conservados, rtmicos y regulares, sincrnicos
con ritmo cardiaco. No soplos en arteria cartida.

Venas: No presenta reflujo hepatoyugular ni dilatacin tortuosa o prominente de las venas.

ANO, RECTO Y SISTEMA GENITOURINARIO

Ano no evaluado.

Genitales no evaluados.

ABDOMEN:

A la inspeccin: Abdomen simtrico, de coloracin igual al resto del cuerpo, ombligo invertido.
Movimientos peristlticos no visibles. No se observa circulacin colateral, telangiectasias, ni
tumoraciones.

A la auscultacin: Ruidos hidroareos presentes en todos los cuadrantes aumentados y de

mediana intensidad.

A la percusin: Timpanismo presente en todos los cuadrantes.

A la palpacin: Abdomen blando y depresible, sin tensin abdominal, no presenta de dolor a la

palpacin superficial ni a la palpacin profunda.

SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia: Lcido.

Actitud: decbito dorsal activo.

Bipedestacin y marcha: Manos haciendo puo. Marcha suave, regular y simtrica, braceo
suave y simtrico.

Romberg (-).

Signos Menngeos: No presenta rigidez de nuca, signo de Brudzinski y de Kerning negativos.

PIEL:

Normotrmica, suave, blanda, lisa, turgencia conservada, color canela, presencia de nevos de
distribucin variable hiperpigmetados de aproximadamente de 0,2-0,3 mm.

UAS

Manos: cortas y finas, lecho ungueal de color rosado, de consistencia dura. Llenado capilar de
2 segundos.

Uas de pies: cortas y anchas, con buena higiene, lecho ungueal de color rosado de
consistencia dura.

TCSC

No hay presencia de edema

Sistema Piloso:

Cabello:

Cabello negro, corto, buena implantacin, no quebradizo, cada de cabello en mnima

cantidad. Presenta textura lisa, flexible, seca. Distribucin uniforme.

Cejas medianamente pobladas que llegan hasta el canto temporal de buena implantacin,
vello de distribucin variable.

LINFATICOS

No palpables en cuello, cabeza, axila ni ingles.

2. EXAMEN REGIONAL: CABEZA Y CRANEO:

Crneo:

Normocefalo, simtrico, liso sin deformaciones, no presenta dolor a palpacin, caractersticas

faciales simtricas.

NARIZ:

A la inspeccin, mediana, simtrica, coloracin piel igual al resto del cuerpo, de forma
piramidal, tabique nasal en posicin central sin desviaciones ni perforaciones. Fosas
permeables con escasa vellosidad, mucosa sin secreciones ni plipos. Olfaccin conservada y
sin aleteo nasal.

Sin dolor a palpacin de senos paranasales.

ODOS:

A la inspeccin, los Pabellones auriculares alineados en relacin al epicanto normal, de regular

tamao, de coloracin igual al resto del cuerpo.
A la palpacin, no dolor preauricular, mastoideo, ni dolor a la traccin.

Audicin no evaluada. No se realiz prueba de Weber, ni de Rinne.

Boca y garganta:

Labios: Hmedos, simtricos, color rosado claro, de regular tamao, de bordes regulares y bien
definidos; no dolorosos a la palpacin y sin pigmentaciones.

Dientes: Con regular estado de higiene, 8 pares de implantes dentales.

Mucosa bucal y encas: mucosa de color rosado, hmeda y suave, no ulceradas, ni supuradas, ni
hemorrgicas.

Lengua: Mvil, en posicin central. Ventral: Rosada intensa, hidratada. Dorsal: Rosada, sin
ulceraciones e hidratada, en el suelo de la boca se observa el frenillo y los conductos de wharton
sin signos ni sntomas de inflamacin.

Faringe: Amgdalas palatinas, ovoides y rosada no sobresalen de los pilares, vula central,
paladar duro y blando de superficie lisa y color rosado. No hay presencia de amigdalitis,
secreciones purulentas ni signos de inflamacin. Pilares anteriores y posteriores ntegros.
Reflejos nauseoso presente.

CUELLO

A la inspeccin: Cuello Corto, cilndrico, simtrico, con movilidad conservada y en posicin

central. Con presencia de pulso carotideo y horquilla esternal, no hay deformidades,
abultamientos, cicatrices ni cambios de coloracin.

A la palpacin: Sin ndulos, no dolorosa a la palpacin, ni presencia de linfadenomegalia.

Glndula tiroides: no palpable.

Trquea: en posicin central.

PROBLEMAS DE SALUD

- Fiebre
- Tos sin expectoraciones
- Prdida de peso
- Derrame pleural
- Derrame pericrdico

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

- Tuberculosis Hiptesis principal

- Pericarditis

PLAN DIAGNOSTICO

TUBERCULOSIS PERICARDITIS
Cultivo Eletrocardiograma
Baciloscopia Ecocardiografia
Rx. Trax Rx. Trax
PLAN TERAPEUTICO

TUBERCULOSIS PERICARDITIS
Prueba rpida de sensibilidad a isoniacida y Ibuprofeno: 600 mg/8hrs VO
rifampicina
Aspirina: 500 mg/ 6hrs VO
Indometacina: 25 mg/ 8hrs VO

TBC

El contagio se produce habitualmente por va aergena a partir de pacientes bacilferos con

lesiones pulmonares abiertas, es decir, conectadas con el exterior por un bronquio de
drenaje. Al toser se generan aerosoles de pequeas partculas lquidas (gotas de Flgge), en
cuyo interior se encierran uno o dos bacilos. Al evaporarse queda tan slo el ncleo de bacilos
que permanece flotando en el medio ambiente y se desplaza con las corrientes de aire
pudiendo ser aspirado por otras personas. Las partculas de tamao superior a 10 m quedan
retenidas en la barrera mucosa de las vas respiratorias superiores y son eliminadas por el
sistema defensivo mucociliar, pero las de menor tamao (entre 1 y 5 m) tienen la capacidad
de llegar hasta los alvolos y desencadenan la primoinfeccin.

La aspiracin de M. tuberculosis hasta los alvolos desencadena una serie de respuestas

tisulares e inmunolgicas conocidas como primoinfeccin tuberculosa. En primer lugar, se
produce un foco de alveolitis exudativa; los macrfagos eliminan un determinado nmero de
micobacterias y si la invasin no ha sido masiva, muchas veces no se pasa esta fase local.
Cuando la infeccin se propaga por las vas linfticas intrapulmonares hasta los ganglios
regionales paratraqueales o mediastnicos da lugar al llamado complejo bipolar (foco pulmonar
y adenopatas). En esta fase es habitual que se produzcan pequeas diseminaciones bacilares
por va hematgena a los segmentos apicales pulmonares, riones, hgado y huesos, que por lo
general suelen controlarse localmente y que no tienen trascendencia clnica alguna.

Sntomas de la Tuberculosis:

- Tos
- Prdida de peso
- Fiebre
- Sudoracin nocturna
- Decaimiento