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INFORMACION FAMILIAR
ESTADO CIVIL: SOLTERO: SI - NO CASADO(A): UNION LIBRE:
NOMBRE DEL CONYUGE: OCUPACION:
N DE HIJOS: HOMBRES: MUJERES:
SUS PADRES ESTAN VIVOS: PADRE: SI__ NO__ MADRE: SI__ NO__
VIVE EN CASA PROPIA: ARRENDADA: FAMILIAR: AMIGOS:
INFORMACION LABORAL
CARGO QUE DESENPEA: FECHA DE VINCULACION:
REALIZA TRABAJOS DE EN ALTURA: ESPC. CONFINADO: EN CALIENTE:
ALTO RIESGO Certificacin: Certificacin: Certificacin:
HA RECIBIDO INDUCCION Y CAPACITACION DE S.S.T.: SI__ - NO__
TIENE CURSOS CERTIFICADOS DE PRIMEROS AUXILIOS O CONOCIMIENTOS: SI__ - NO__