ARTRITIS REUMATOIDE

Dr. Jos Luis Charles Gonzlez

Residente de Medicina Interna
Cd. Victoria, Tamaulipas, Mxico
Enero 2011
 Definicin

Enfermedad crnica inflamatoria que se

manifiesta primordialmente en la
membrana sinovial de articulaciones
diartrodiales originando una inflamacin
crnica con:

Hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos

Dao estructural en el cartlago

articular, hueso y ligamentos

Opcionalmente, afectacin extraarticular

con implicacin de diferentes rganos y
sistemas.
 Definicin

Artropata inflamatoria

Poliarticular (> 4 articulaciones afectadas)

Crnica (> 6 semanas de duracin)

Aditiva

Bilateral

Simtrica

Erosiva y deformante
 Epidemiologa
Afecta del 1 al 2% de la poblacin mundial.

En Mxico su prevalencia es del 0.3%

En SLP 2.9%

Afecta mayormente a mujeres (2-3:1).

Prevalencia incrementa con la edad

Pico de incidencia entre 4a y 6a dcadas

Rothschild BM, et al. Science 1988; 241:1498-1502

 Epidemiologa
Pariente de 1er grado incrementa el riesgo 16
veces, concordancia del 20-25%

o AR puede producir incapacidad y muerte prematura

o 60-90% de AR deterioro progresivo

o 50% de pacientes estn incapacitados de trabajar en 10 aos

o Mujeres con AR pierden 10 aos de vida y hombres 4

Rothschild BM, et al. Science 1988; 241:1498-1502

 Patogenia
Etiologa: incgnita

Infeccin

Gentico: HLA-DR4, DRB1

CD4 reconoce un Ag artritognico en el tejido sinovial e inicia

el proceso inflamatorio

FR (IgM vs Fc IgG)
Nakajima T., et al. Science 1993; 92: 186-93
Weyand CM., et al. J Clin Invest 1995; 95: 2120-6
 Caractersticas clnicas

Inicio ms frecuente en invierno

Tres patrones de inicio:

* Insidioso 55-70%
* Agudo 8-15%
* Intermedio 15-20%
 Caractersticas clnicas
INICIO INSIDIOSO:

Varias semanas a varios meses

Dolor musculo esqueltico difuso

Fatiga

Febrcula

Prdida de peso

Afeccin simtrica
 Caractersticas clnicas
INICIO AGUDO:

Algunos das a pocas semanas

Dolor muscular importante

Simetra menos comn

Afeccin articular severa

 Caractersticas clnicas
INICIO INTERMEDIO:

Se desarrolla en 2-3 semanas

Las manifestaciones constitucionales ms

severas que en el inicio insidioso

Generalmente es simtrico
 Curso clnico
CURSO CLNICO

Remisiones clnicas prolongadas: <10%

Intermitente: 15 al 20%

Progresivo: 65 a 70%
 Patologa
Lesin en membrana sinovial

Proliferacin capa de revestimiento

Hiperplasia sinovial

Infiltracin LT

Tejido de granulacin en cartlago (panus)

Destruccin periarticular

Kurosaka M., et al. J Exp Med 1983; 158: 1191-1210

Patologa
 Sitios afectados

Articulacin % pacientes

MCF, IFP 91

Muecas 78

Rodillas 64

Hombros 65

Tobillos 50

Pies 43
 Sitios afectados

Tpicamente respeta las articulaciones

toracolumbares y las Interfalangicas distales

Deformaciones: desviacin en
rfaga de los dedos, cuello de
cisne, dedo en martillo, etc.
Deformidades articulares
Afeccin cervical
Monoartritis de rodilla
Tenosinovitis cubital posterior
Dedo en ojal
Cuello de cisne
Deformidad en Z
Bursitis olecraneana
 Manifestaciones extraarticulares
Cutneas: ndulos, vasculitis
Oculares: queratoconjuntivitis
Respiratorias: EPI, pleuresa
Cardacas: derrame, ndulos, aortitis
GI: vasculitis
Renales: proteinuria
Neurolgicas: SLAA, MNM
Hematolgicas: anemia MH

Gridley G., et al. Ann Intern Med 1994; 120: 35-9

Manifestaciones cutneas
Manifestaciones cutneas
(Quiste de Baker)
Purpura cutnea
Vasculitis leucocitoclastica
 Manifestaciones extraarticulares
VASCULITIS

Arteritis distal
Ulceraciones cutneas
Neuropata perifrica
Pericarditis
Arteritis visceral
Prpura palpable
Vasculitis
Epiescleritis Escleritis

Escleritis necrotizante
Escleromalacia Ulcera corneal

Escleritis
Conjuntivitis
 Manifestaciones pulmonares

Enfermedad pleural (50%)

Fibrosis pulmonar (28%)

Bronquiolitis

Enfermedad nodular pulmonar

Arteritis

Enfermedad de va respiratoria
Sospecha clnica
Criterios diagnsticos ACR / EULAR
1987 para Artritis Reumatoide
1. Rigidez matutina > 1 hora
2. Artritis de 3 ms reas articulares
3. Artritis de las articulaciones de la mano
4. Artritis simtrica
5. Ndulos reumatoides
6. FR srico
7. Alteraciones Rx tpicas: afectacin articular
simtrica, osteopenia yuxtaarticular, perdida de
cartlago y erosiones seas subcondrales

Duracin mayor de 6 semanas

Arnett FC, et al. Arthritis Rheum 1998; 31: 315-24.

Criterios diagnsticos ACR / EULAR
2010 para Artritis Reumatoide
 Reglas para clasificacin 2010

Se debera hace diagnostico diferencial con LES, artritis psoriatica y GOTA;

si persiste la duda interconsultar a reumatologia

Articulaciones grandes se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y

tobillos

Articulaciones pequeas se refiere a metacarpofalangicas, interfalangicas

proximales, metatarsofalangicas de la 2a a la 5a, interfalangica del pulgar y
muecas

Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

 Reglas para clasificacin 2010

En esta categoria, al menos una de las articulaciones involucradas debe

ser pequea o inclusive otras no mencionadas
(temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular)

Negativo significa dentro de valores normales, bajo positivo 3 veces o

menos arriba del limite superior y altamente positivo mayor a 3 veces el
limite superior de corte normal; si solo se reporta como positivo o
negativo, el positivo se tomara como bajo positivo

Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

Criterios de progresin radiolgica

I: temprana: osteopenia

II: tarda: destruccin leve

subcondral, erosiones, disminucin del espacio
articular

III: terminal: anquilosis sea

Steinbrocker O., et al. JAMA 1989; 140: 659-62

 Tratamiento de la
Artritis Reumatoide
Educacin

Terapia fsica

AINEs y Analgsicos

Esteroides

Drogas inmunosupresoras

Agentes biolgicos
Cash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75
Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167-73
ODell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8
 Recomendaciones claves

Reposo y ejercicio individualizado en cada paciente

Terapia ocupacional en todo paciente

Otras modalidades teraputicas no farmacolgicas

no han demostrado utilidad

Uso de analgsicos y AINEs ayuda sintomtica,

no reemplazan a FARMEs
 AINEs

Nabumetone 2000mg/d
Naproxeno 1500mg/d
Piroxicam 20mg/d
Diclofenaco 200mg/d
Indometacina 200mg/d
Acemetacina 180mg/d
Meloxicam 15mg/d
 GLUCOCORTICOIDES

Dosis bajas (aprox 7,5 mg/d) ayudan de forma eficaz

al control de los sntomas

Adems parecen retrasar la progresin de las

erosiones seas

Dosis altas se pueden usar para casos severos

 GLUCOCORTICOIDES

La prednisolona tiene mayor efecto que los AINEs para

mejorar la sensibilidad articular y el dolor pero no se
encontr diferencia significativa en los estudios en cuanto a
la fuerza de prensin

Puede usarse de forma intermitente en pacientes con

AR, sobre todo si sta no puede controlarse con otros
medios
 FARME
Metotrexate Sales de oro
Sulfasalazina Ciclofosfamida
Antimalricos Mofetil micofenolato
Azatioprina Ciclosporina
Leflunomida D-penicilamina

Reducen o previenen el dao articular, preservan la integridad articular y su funcin

Cash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75

Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167-73
ODell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8
 FARME

Sulfasalazina 1.5-3g/d
Cloroquina 3-5mg/Kg/d
Sales de oro 50mg/sem
Auranofn 3-9mg/d
D-Penicilamina 300mg/d
Metotrexate 7.5-15mg/s
Azatioprina 1-3mg/Kg/d
Ciclosporina 3-5mg/Kg/d
 Metotrexate

Antagonista del cido Flico

 Metotrexate

Unindose a
Dihidrofolato
Reductasa
inhibe sntesis
de nucletidos
de Purina y
Timidilato
 Metotrexate

Alivia signos y sntomas

Retarda la aparicin de erosiones y deformidad

Inhibe colagenasas

7.5-20mg semanales

Respuesta satisfactoria en aprox 70%

Recomendaciones sobre seguridad
del Metotrexate

Debido a potencial hepatotoxicidad: controlar enzimas

hepticas

Citrato potsico y otros citratos para acidificar orina y

prevenir clculos renales, pueden reducir niveles
plasmticos y eficacia del MTX

La toxicidad gstrica se puede evitar mediante cido

folnico (1-5 mg/semana). Reduce sintomatologa y
colabora en mantenimiento de funcin hematopoytica
 Efectos adversos del MTX
A altas dosis (antineoplsico) suele afectar ms al tubo
digestivo y al sistema hematopoytico

A bajas dosis (AR), mayor afectacin pulmonar

(fibrosis, neumonas micticas), heptica (fibrosis
portal, cirrosis) y renal

Ann Intern Med 1997;127:35664

N Engl J Med 1994;330:136975
N Engl J Med 1996;334:128791
 HIDROXICLOROQUINA
Efectividad menor que Metotrexate

De utilidad en caso leves

Se utilizan en combinacin

Dsis 400mg/d
 FARMEs: Efectos adversos
Farm Hem Hig Pulm Renal Infec Canc Otros
HCQ + - - - - - Ojos
SSZ + + + - - - GI
Gold ++ - + ++ - - Rash
MTX + + ++ - ++ ? Mucositis
AZA ++ + - - ++ + Pncreas
PcN ++ + + ++ - -
Cy +++ - - - +++ +++ Cistitis
CSA + ++ - +++ ++ +
TNF* - - - - ? ? Local
Lef* ++ ++ - - ? ?

*datos a largo plazo no disponibles

 Recomendaciones claves

Corticoides usar en dosis < de 15 mg y por el menor tiempo

posible, no como monoterapia, asociado a calcio y vitamina D

FARMEs deben utilizarse en AR individualizado metotrexato

de primera eleccin

Tratamiento biolgico si falta respuesta a la combinacin de

FARMEs, exclusivamente por reumatlogos
 TERAPIAS COMBINADAS
Arthritis & Rheumatism 2002; 46:1164-1170
MTX + SSZ + HCQ > MTX + HCQ > MTX + SSZ

78%
80%

70%
60%
60% 55%
49%
50% MTX
40%
MTX+HCQ
40%
MTX+SSZ
29%
30%

20%

10%

0%
ACR 20 ACR 50

En la progresin radiolgica, la triple terapia es significativamente superior a la doble

y la monoterapia, pero no hay diferencia significativa entre estas ltimas.
 Tratamiento: Biolgicos

Anti-TNF

Abatacept

Rituximab

Tocilizumab

Otros Van der Heijde D., et al. Arthritis Rheum 2006; 54:1063-74
Burmester GR., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:732-9
Sibilia J., et al. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 46-56
Smolen JS., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 143-50
Nishimoto N., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1162-7
 ANTI-TNF
Primera opcin de terapias biolgicas en la AR refractaria.

Principios sobre su uso:

No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro

Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro

Son ms eficaces si se asocian a MTX

Infliximab se administra IV en asociacin con MTX

Etanercept y Adalimumab por va SC

 ANTI-TNF

INFLIXIMAB ( remicade )

ETANERCEPT ( enbrel )

ADALIMUMAB ( humira )
 ANTI-TNF

Respuesta dramtica ( en unos das )

2/3 de pacientes presenta disminucin de 20% cuenta

articular en pocas semanas

Disminuyen citocinas en suero y lquido sinovial

Disminuye VSG y PCR

Evita erosiones y deformidad

Regresin (?)
 CRITERIOS DE EVALUACION DE
RESPUESTA AL TRATAMIENTO ACR
ACR 20: Consiste en una mejora de al menos el 20% en:
- Recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas, y al menos 3
de los siguientes:
PCR
EVA de la actividad por el mdico
EVA de la actividad por el paciente
EVA del dolor
Test de capacidad
Los pacientes deban alcanzar el ACR 20 al ao y mantenerlo
durante todo el siguiente ao

ACR 50 ACR 70 elevan el requisito anterior al 50% al 70%

 INFLIXIMAB: EFICACIA
Ac anti TNF quimrico (75% humano/25% ratn)
 ETANERCEPT: EFICACIA

Dmero proteico que se liga al TNF

impidiendo la unin a su receptor

25mg S.C. 2 veces/semana: respuesta 6 meses:

64% ACR20
39% ACR50
15% ACR70
 ADALIMUMAB: EFICACIA
Ac anti TNF 100% humano

ACR 20: Adalimumab 54,2%

Placebo 10% p<0,001

ACR 50: 23,9%
1,4% placebo p<0,001

ACR 70: 10%

0% placebo p<0,05
 LEFLUNOMIDA
Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa, impidiendo la sntesis de
novo de pirimidinas, con bloqueo subsiguiente en fase G1 de la replicacin
de linfocitos T activados

Indicado en pacientes que no responden a MTX o presentan toxicidad a ste

Reduccin de quimiotaxis PMNs

Reduccin de produccin de radicales de oxgeno
Inhibicin de la activacin NF- B
Inhibicin de la ciclooxigenasa 2
Tan efectivo como metotrexate
Dsis de carga 100mg/d x 3d
Dsis de mantenimiento 20mg/d

Manna et al. 1999 J Inmunol 162:2095; DeEdad et al. 1998 Eur Citokina Netw 9:663;
Schorlemmer 1998 Int J Inmunol 14:213; Kraan et al. 2000 Arthritis Rheum 43:1820.
Leflunomida en combinacin con MTX

La combinacin proporciona mejora teraputica significativa en

los pacientes que fracasan en monoterapia con MTX

El cambio de PL por LEF, alcanza la misma magnitud de

respuesta despus de 6 meses de tratamiento con LEF + MTX

La combinacin de LEF + MTX es bien tolerada

Las alteraciones hepticas son reversibles, con la reduccin de

dosis o la discontinuacin de LEF

Kremer et al. ACR 66 th ASM (549)

 ANAKINRA

Antagonista de IL 1

Indicaciones:

1. Pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas

del TNF

2. Contraindicacin al tratamiento con aTNF

3. Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y

Enfermedades Desmielinizantes
 ANAKINRA: EFICACIA

Dosis <1mg/kg s.c. diario

En monoterapia o en asociacin con MTX

150 mg/dia

44 semanas:

ACR 20 42% frente 9,5% placebo

ACR 50 24%- 1% placebo

ACR 70 10%- 0%
 CRITERIOS DE REMISION
DE AR DE LA ACR
Criterios

Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos

Ausencia de cansancio
Ausencia de dolor articular
Ausencia de dolor articular a la exploracin
Ausencia de tumefaccin sinovial o tenosinovitis
VSG < 30 mm/hr mujer - 20 mm/hr hombre

La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se

considera remisin completa de la enfermedad

Pinals RS., et al. Arthritis Rheum 1981; 24:130-15

 FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Factor reumatoide en la sangre.

Ndulos reumatoides.

Mujeres jvenes.

Elevado nmero de articulaciones inflamadas al comienzo

Ascenso marcado de reactantes de fase aguda.

Marcadores genticos: antgenos HLA D/DR.

Van Zeben D. et al., Arthritis Rheum 1991; 34: 822-30

 Pronstico

El 90% de las articulaciones afectadas en un determinado

paciente se afectan durante el primer ao de la enfermedad.

Las formas graves de la enfermedad mueren 10-15 aos antes

de lo esperado.

Causas de muerte son infecciones, enfermedad pulmonar y

hemorragia GI.

Van Zeben D. et al., Arthritis Rheum 1991; 34: 822-30

 Causas de muerte en la AR

1: Enfermedades cardiovasculares: 42%

2: Procesos infecciosos: 9%
3: Enfermedades renales: 8%
4: Enfermedades pulmonares: 7%
5: Enfermedades gastrointestinales: 4%

(Callahan LF. Arthritis Care Res 1995; 8: 229-241)

 MORTALIDAD GLOBAL

Disminucin de supervivencia en AR grave similar a

enfermedad coronaria de 3 vasos y algunos linfomas.
(Pincus T. J Rheumatol 1992; 19: 1051-1057).

Factores asociados: edad, duracin, grado de lesin articular

y, sobre todo, discapacidad (medida HAQ).
(Wolfe F. Arthritis Rheum 2003; 48: 1530-1542)

Disminucin de la esperanza de vida entre 3 y 18 aos.

(Sattar N. Circulation 2003; 108: 2957-2963)

Tasa de mortalidad ajustada 2,6 veces mayor que la poblacin

general.
(Sihvonen S. Scan J Rheumatol 2004; 33: 221-227)
 IMPACTO SOCIOECONOMICO

Abandono de trabajo en los primeros 10a.

Enf. reumticas 1 causa de incapacidad laboral

AR ocupa el segundo lugar en incapacidad total y permanente

( 15% )
Capacidad laboral en los pacientes con artropatas inflamatorias tras 8 aos
de seguimiento (%). (Kaarela et al, Scand J Rheumatol 1987; 176: 403-496)
AR APS EA OS Ar
Capacidad laboral normal 36 69 85 87 90
Capacidad laboral limitada 8 0 0 3 4
Retirado por artritis 43 23 15 0 4
Retirado por otra 7 0 0 3 1
enfermedad
Retirado por edad avanzada 7 1 0 3 0

Capacidad laboral en pacientes con AR de reciente comienzo.

ESTADO LABORAL HOMBRES (%) MUJERES (%)

Activos 32,8% 42,6%

Trabajan menos 13,8% 1,6%

Incapacidad temporal 10,3% 14,8%

Incapacidad permanente 43,1% 41,0%

Doeglas D, et al Ann Rheum Dis 1995; 54: 455-460

 Carga y coste de la enfermedad
Coste total de AR:
42 billones de euros en Norteamrica
Distribucin de
Coste medio anual por paciente: las partidas de
EEUU: 21.000 coste en Europa
32%
21%

14%

Costes fuera del sector sanitario son la partida

14% 19%
ms importante (costes indirectos y costes
derivados del cuidado por familiares)
Costes mdicos
La prdida de productividad debido a la Costes no mdicos

incapacidad para trabajar es la partida ms Costes derivados del cuidado por familiares/otros
Coste farmacolgico
importante de coste
Costes indirectos
Jubilacin anticipada
Pensin por discapacidad