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Cap 03 Defectos de Refraccion
Cap 03 Defectos de Refraccion
CAPTULO DE REFRACCIN
EMETROPA Y AMETROPA
MIOPA
HIPERMETROPA
ASTIGMATISMO
ACOMODACIN
PRESBICIA
ABERRACIONES DE ALTO ORDEN
1. EMETROPA Y AMETROPA te, existen otras aberraciones del ojo que pue-
den ser responsables, en algunos casos, de
La luz es una forma de energa radiante que alteracin visual y, por tanto, de ametropa.
da a los objetos su visibilidad dependiendo de Son las denominadas aberraciones de alto
la cantidad de luz que se refleje o absorba. orden, entre las que cabe destacar por su
Cuando la fuente luminosa est cercana, los importancia la aberracin esfrica y el coma.
rayos luminosos son divergentes al llegar al A la vista de las ltimas innovaciones en
ojo, mientras que si se encuentra distante, lle- ciruga refractiva y la gran importancia que
garn paralelos. En oftalmologa se conside- est adquiriendo la aberrometra, es conve-
ran paralelos los rayos provenientes de una niente ampliar el concepto de los problemas
distancia mayor de seis metros, debido al refractivos, teniendo en cuenta estas aberra-
pequeo tamao del orificio pupilar. ciones. De ellas hablaremos brevemente al
Los rayos luminosos llegan a la retina tras final del captulo.
atravesar la crnea, humor acuoso, cristalino y
vtreo. Debido a los diferentes ndices de
refraccin de estos medios, alteran su direc-
cin a medida que los atraviesan. Si la imagen
no enfoca sobre la fvea, los objetos aparecen
borrosos. Bsicamente, hemos de considerar
dos situaciones pticas en oftalmologa: eme-
tropa y ametropa.
Emetropa es el estado refractivo del ojo
fisiolgicamente normal, en el cual los rayos
luminosos que llegan paralelos de un objeto
distante, con la acomodacin relajada, quedan
enfocados en el plano de la retina, dando una
imagen ntida del objeto.
Ametropa es la situacin en la que los
rayos de luz paralelos enfocan delante o detrs
del plano de la retina y la imagen de un objeto
lejano es borrosa.
Estas definiciones solo tienen en cuenta los
defectos de refraccin esferocilndricos: mio-
pa, hipermetropa y astigmatismo. No obstan- Fig. 1.
46 Refraccin ocular y Baja Visin
de la curvatura corneal solo se ven en situa- apuntan la existencia de una mayor presin
ciones patolgicas como las ectasias. intraocular en los ojos miopes sanos, la utiliza-
El aumento de curvatura del cristalino es cin de hipotensores oculares no influye en el
raro, las situaciones de lenticono anterior o desarrollo de la miopa. Adems, el adelgaza-
posterior, esferofaquia o microesferofaquia, miento escleral no es consecuencia de un esti-
pueden conducir a un grado intenso de miopa. ramiento, sino que parece un fenmeno meta-
Tambin atribuibles a un aumento de curva- blico activo.
tura del cristalino pueden considerarse situa- c) Uso excesivo de la acomodacin: Pare-
ciones como el espasmo de acomodacin, la ce que es el efecto de la proximidad y no la
catarata intumescente o cambios provocados acomodacin o la convergencia, el factor que
por la hiperglucemia. influye en el desarrollo de la miopa. El empleo
En la miopa de ndice la alteracin del ndice de bifocales o de atropina no hace variar la
de refraccin del cristalino es responsable del evolucin de la misma.
desarrollo de miopa en los casos de esclerosis d) Deprivacin visual: La deprivacin visual
nuclear. Tambin es posible que en los casos de en animales de experimentacin puede inducir
miopa diabtica desempee un cierto papel la miopa y en la clnica tambin podemos cons-
disminucin del ndice refractivo de la corteza. tatarla en ocasiones (las opacidades corneales
La alteracin del ndice de refraccin del en los primeros aos de vida se asocian a elon-
humor acuoso o vtreo no produce habitual- gacin ocular), pero ello no justifica la mayora
mente un efecto apreciable, salvo en determi- de los casos de miopa en seres humanos.
nadas circunstancias como, por ejemplo, el Los estudios ms recientes indican que es
uso quirrgico de aceite de silicona. la retina el lugar para encontrar la clave de la
Por ltimo, la miopa por cambio en la posi- miopa. El metabolismo de la dopamina en las
cin del cristalino se produce habitualmente clulas amacrinas parece influir en la miopiza-
por desplazamiento anterior del cristalino tras cin.
ciruga.
mayor en animales ms pequeos y, en gene- dos son hipermtropes. Durante estos prime-
ral, cuanto ms evolucionados son los anima- ros aos se reducen todos los errores refracti-
les, menor es el grado de hipermetropa. En el vos hacia la emetropa. El proceso por el cual
hombre la refraccin ms frecuente es un bajo se produce este cambio en la refraccin se
grado de hipermetropa. Las altas hipermetro- conoce como emetropizacin. Diversos fac-
pas son muy escasas (26). tores activos y pasivos se combinan guiando la
refraccin hacia la emetropa (23).
La emetropizacin pasiva ocurre con el cre-
3.2. Clasificacin cimiento del ojo. La elongacin del eje axial del
ojo, que ocasiona una importante miopa, se
Podemos clasificar la hipermetropa en tres compensa con la reduccin del poder refractivo
grados: del cristalino y de la crnea, que se hace ms
Baja: de 1 a 3 dioptras. plana con la edad (22). Este proceso ayuda a
Moderada: de 3 a 6 dioptras. mantener la emetropa con el crecimiento del
Alta: ms de 6 dioptras. ojo pero no puede explicar la reduccin hacia la
La mayora de la bibliografa especializada emetropa observada en la infancia.
coincide en considerar alta hipermetropa por El trmino emetropizacin activa descri-
encima de 6 dioptras. Se ha observado que be el papel de la experiencia visual en el con-
estos ojos habitualmente tienen longitudes trol del crecimiento del ojo. La alteracin de la
axiales fuera del rango emtrope (22). experiencia visual normal (desenfoque o depri-
La distincin entre leve y moderada tiene un vacin) ha mostrado en estudios animales y
origen fundamentalmente clnico, pues a partir humanos afectar el proceso de emetropiza-
de 3 dioptras se observa mayor incidencia de cin. Sin embargo, el mecanismo a travs del
estrabismo y ambliopa que en hipermetropas cual lo hace no est claro (23).
menores (23). De cualquier modo, el proceso de emetropi-
zacin reduce la hipermetropa durante el pri-
mer ao de vida y en aquellos casos en los
3.3. Frecuencia y evolucin que falla el proceso de emetropizacin pueden
de la hipermetropa aparecer los problemas de estrabismo y de
ambliopa (23).
En el hombre, la distribucin de los errores 2) En la edad escolar los cambios refracti-
refractivos en la poblacin adulta muestra una vos en sujetos hipermtropes son muy peque-
curva ms estrecha de la que sera esperable os, siempre en el sentido de una reduccin
en una distribucin normal, con un marcado en la hipermetropa. En estudios que compa-
pico en torno a la emetropa y una desviacin ran el cambio de equivalente esfrico en suje-
estndar de aproximadamente una dioptra. tos hipermtropes y miopes se observan
En la poblacin infantil la distribucin del error mayores cambios en miopes (0,55 D al ao
refractivo sigue una distribucin normal con en miopes y 0,12 D en hipermtropes). Inclu-
una media de +2 dioptras y una desviacin so se ha visto que el cambio es ms rpido
estndar de 2,75 D (23). cuando un nio que era hipermtrope se hace
Estas diferencias entre la poblacin infantil miope. Mientras es hipermtrope, el cambio
y adulta ponen de manifiesto que la refraccin refractivo al ao es pequeo, de 0,21 D, y, al
sufre diversos cambios a lo largo de la vida: hacerse miope, aumenta a 0,60 D (24).
1) Durante los tres primeros aos de vida 3) Cambios en el adulto joven (20-40
se producen los mayores cambios. La distribu- aos). Generalmente, durante estos aos, la
cin de los errores refractivos en el nacimiento refraccin suele ser estable en hipermtropes,
es muy amplia y se pueden ver grandes defec- aunque algunos experimentan un pequeo
tos refractivos. El 75-80% de los recin naci- aumento en la hipermetropa (24).
Captulo 3. Defectos de refraccin 51
4) De los 40 aos en adelante, se observa El acortamiento del eje puede ser patolgi-
una tendencia hacia la hipermetropa. Ello se co como en procesos expansivos subretinia-
debe fundamentalmente a los cambios que se nos o retrobulbares, edema macular y des-
producen en el cristalino. El continuo creci- prendimiento de retina (19).
miento del mismo condiciona una menor cur- Menos frecuentes son los casos en los cua-
vatura de las capas corticales externas que la les el problema radica no en el eje axial sino en
de las internas, lo que reduce el poder de con- el poder diptrico reducido del ojo o hiperme-
vergencia. El ndice de refraccin tambin tropa refractiva. Ello puede ser debido a la dis-
vara. As, en el joven, el ndice de refraccin minucin de la curvatura de la crnea o el cris-
del ncleo es mayor que el de la corteza y esta talino, de la distancia del cristalino a la retina o
combinacin de un ncleo central rodeado por a la disminucin del ndice de refraccin de los
dos meniscos convergentes incrementa el medios trasparentes.
poder refractivo total del cristalino. Con la En la hipermetropa de curvatura, la crnea
edad, el ndice de refraccin de la corteza se es el sitio usual de la anomala. La disminucin
incrementa y el cristalino se vuelve homog- de la curvatura de la crnea puede ser cong-
neo, actuando como una lente simple con nita (crnea plana) o por traumatismo o enfer-
menor poder de convergencia. Si se desarro- medad. Cada milmetro de aumento del radio
llan cataratas nucleares, generalmente, des- de la crnea equivale a 6 dioptras de hiper-
pus de los 60 aos, aumenta la densidad metropa (19).
ptica del ncleo y esto mantiene la diferencia La hipermetropa de ndice se debe, gene-
original e incluso la incrementa y la tendencia ralmente, al cristalino. Esta disminucin del
se invierte hacia la miopa (19,24). ndice de refraccin del cristalino se produce
de forma fisiolgica con la edad y tambin se
puede dar en diabticos. En este ltimo caso,
3.4. Tipos estructurales de hipermetropa el cambio hipermetrpico coincide con la
reduccin de la glucemia tras una descompen-
Lo ms frecuente es la hipermetropa axial, sacin en la que ha habido una hiperglucemia
esto es, debida a un eje anteroposterior corto, que ha provocado, primero, una miopiza-
que se suele asociar, adems, a ojos peque- cin (19,21).
os. Si solo tuvisemos en cuenta la longitud La dislocacin del cristalino hacia atrs
axial, aproximadamente, cada milmetro de puede ser congnita o resultado de un trau-
acortamiento representara 3 D de hipermetro- matismo.
pa (19). El caso extremo de hipermetropa es la
El rango de longitudes axiales en sujetos ausencia de cristalino o afaquia.
emtropes vara de 22,3 mm a 26 mm; la
media es 24,2 mm y la desviacin estndar de
0,85 mm. En hipermetropas bajas y modera- 3.5. Herencia
das la longitud axial est, con pocas excepcio-
nes, dentro del rango emtrope, aunque habi- El carcter hereditario de la hipermetropa
tualmente ms cerca del extremo inferior. En ha sido demostrado por numerosas investiga-
altas hipermetropas, la longitud axial suele ser ciones en gemelos y en familias. La concor-
menor de 22,3 mm, salindose del rango em- dancia de la hipermetropa en gemelos mono-
trope (22). cigticos tiende a persistir invariable a lo largo
El caso extremo de acortamiento del eje es de la vida y los factores ambientales no pare-
el microftalmos, que suele tener fuertes hiper- cen ejercer gran influencia (26).
metropas de 15-20 dioptras, aunque en algu- Se han encontrado diferentes patrones
nos casos cursan con fuertes astigmatismos e hereditarios dependiendo del grado de hiper-
incluso miopas (19,21). metropa. As, por un lado, la hipermetropa
52 Refraccin ocular y Baja Visin
baja y moderada puede ser considerada una cin del mismo con ciclopljicos. La hiperme-
variacin dentro de los lmites normales de la tropa manifiesta es la parte del defecto que
distribucin binomial. Algunos estudios han podemos observar sin necesidad de cicloplejia.
hallado un patrn autosmico dominante (26). Esta ltima se diferencia en hipermetropa
Sorsby habla de herencia polignica tanto para facultativa, cuando puede el sujeto compensar-
la emetropa como para las ametropas corre- la con la acomodacin o bien con lentes con-
lativas (22). Por otro lado, la alta hipermetropa vergentes, e hipermetropa absoluta, la que no
es muy poco frecuente. Las formas extremas se puede compensar con la acomodacin y
se asocian a anomalas del ojo como microcr- precisa lentes correctoras. La hipermetropa
nea o microftalmia. La herencia suele ser auto- total es la suma de las anteriores (19,21).
smico recesiva y con escasa frecuencia domi- Podemos diferenciar varios casos segn la
nante. Varios sndromes espordicos y agudeza visual:
hereditarios se asocian a hipermetropa, gene- 1) Pacientes con AV normal en ambos
ralmente, de grado elevado (22,26) (tabla 1). ojos, a pesar de ser hipermtropes. Suele tra-
tarse de pacientes con defectos pequeos que
compensan totalmente con la acomodacin.
3.6. Clnica En algunos de ellos el esfuerzo acomodativo
puede ocasionar lo que se denomina asteno-
Sea cual sea la causa, el ojo hipermtrope pa acomodativa con sntomas diversos como
no tiene poder ptico suficiente para su longi- fatiga visual, cefalea frontal, fluctuaciones de
tud axial. Para enfocar adecuadamente nece- la visin y visin borrosa, sensibilidad a la luz,
sita unas lentes convergentes o bien el aumen- congestin ocular, espasmo de acomodacin,
to del poder de convergencia que produce la etc. Lgicamente, dichos sntomas son ms
acomodacin. De la capacidad acomodativa frecuentes cuanto mayor sea la demanda de
va a depender, por tanto, el defecto resultante acomodacin. A lo largo de la vida, al perder-
y la sintomatologa. se progresivamente la capacidad acomodati-
En las personas jvenes, la capacidad aco- va, pueden ponerse de manifiesto defectos
modativa puede compensar defectos importan- que anteriormente estaban latentes. Puesto
tes bien total o parcialmente. Hablamos de que la visin de cerca precisa mayor poder
hipermetropa latente para referirnos al defecto acomodativo, los defectos hipermetrpicos
compensado por el tono del msculo ciliar y empiezan por afectar la visin cercana. Como
que solo se pone de manifiesto tras la relaja- caso curioso cabe comentar la posibilidad de
que el esfuerzo intenso de cerca ocasione un
espasmo del msculo ciliar, debutando en este
Tabla 1. Sndromes asociados caso con un dficit de visin lejana o pseudo-
a la hipermetropa (26) miopa de aparicin brusca (29).
2) Pacientes con AV reducida monocular.
Albinismo
Enfermedad de Best
Como el esfuerzo acomodativo es similar en
Amaurosis congnita de Leber ambos ojos, cuando el defecto es mayor en
Sndrome de Aarskog uno de los ojos, la acomodacin solo llegar a
Sndrome de Adie compensar a uno de ellos, generalmente, el
Sndrome de Gorli-Chaudhry-Moss menor. Ello ocasiona una ambliopa del otro
Sndrome de Kenny ojo. Un ejemplo interesante son los casos en
Microftalmos posterior con pliegues papilo- los que un ojo es miope de 2-3 dioptras y el
maculares otro tiene una hipermetropa leve. En dichos
Sndrome de Rubenstein-Taybi
casos, el esfuerzo acomodativo se dirige a
Sndrome de Sorsby.
Trisoma 21. obtener una visin de unidad en el ojo con leve
hipermetropa, esfuerzo que deja al ojo contra-
Captulo 3. Defectos de refraccin 53
como los oblicuos, y mucho menos frecuente a) El astigmatismo corneal se hace inverso.
es encontrar una crnea que no tenga astig- b) El astigmatismo interno se hace ms
matismo. inverso.
2. El astigmatismo interno est producido c) Ambos se hacen inversos.
normalmente por el cristalino, ya sea por su Se ha comprobado que con la edad la cr-
curvatura o por su inclinacin y, en menor nea tiende a hacerse inversa y el astigmatismo
medida, por la cara posterior de la crnea. interno tambin. El motivo de estos cambios
Normalmente es inverso y de un valor en torno se cree que est en la presin que podra ejer-
a 0,50 D, aunque puede variar entre 0 y 1,50. cer el prpado superior sobre el meridiano
Es raro que sea superior a 2,00 D o que sea horizontal de la crnea, que en la juventud pro-
directo. El astigmatismo interno puede aumen- voca una astigmatismo directo, pero que, al
tar con el envejecimiento debido a la variacin disminuir esta presin con el envejecimiento, la
de la curvatura del cristalino por la formacin crnea se vuelve esfrica o incluso inversa, y
de cataratas. sumado al astigmatismo interno nos da un
3. El astigmatismo refractivo es el resulta- astigmatismo refractivo inverso.
do de la suma aritmtica del astigmatismo cor-
neal y el interno. Este ser el astigmatismo
que habr que corregir refractivamente para 4.4.2. AV del sujeto astgmata
mejorar la agudeza visual. En la poblacin
joven que tiene un corneal de 0,50 y un inter- A diferencia de la miopa o la hipermetropa,
no de 0,50 el resultado ser un refractivo de en el astigmatismo no existe una distancia
0,00 D debido a que sus ejes son perpendicu- ptima en la cual la imagen en retina sea per-
lares entre s. fecta.
La AV ser mejor cuanto ms cerca de la
retina caiga el crculo de mnima confusin,
4.4. Caractersticas del astigmatismo aunque cuanto mayor sea el astigmatismo, el
crculo de mnima confusin ser mayor, as
4.4.1. Variaciones del astigmatismo como el desenfoque. La AV va a ser mala tanto
con la edad de lejos como de cerca, pero va a depender
mucho de la cantidad de astigmatismo y de si
Los recin nacidos suelen tener un astig- este es mipico o hipermetrpico, porque, en
matismo refractivo inverso que decrece unifor- el segundo caso, la AV se puede mejorar
memente hasta los 2 aos, pero que puede mediante la acomodacin.
perdurar hasta los 4 o 5 aos. Si el astigmatis- Si colocamos un objeto puntual delante de
mo inverso persiste a los 6 aos, lo ms pro- un ojo astgmata, la imagen ser una lnea
bable es que perdure toda la vida. Si el nio horizontal, si la retina cae en la focal horizon-
nace con un astigmatismo directo, probable- tal, mientras que si cae en la focal vertical, la
mente lo tendr siempre, mientras que si al imagen ser una lnea vertical. Si el objeto es
nacer no tiene astigmatismo, es improbable una cruz, se ver ms ntida la lnea que sea
que lo adquiera hasta los 4/6 aos de vida. paralela al meridiano ms amtrope. Ello se
A partir de los 6 aos y hasta los 15/20 aos, conoce como paradoja astigmtica.
no se han encontrado variaciones del astigma-
tismo del sujeto y suele predominar el directo.
Entre los 20/40 aos no hay variacin del 4.4.3. Acomodacin del astgmata.
astigmatismo.
A partir de los 40 aos, el astigmatismo A diferencia de la hipermetropa no pode-
refractivo tiende a hacerse inverso, lo cual mos llevar las dos focales a retina con la aco-
sucede porque: modacin, por lo que el ojo intentar colocar
58 Refraccin ocular y Baja Visin
una de las focales en retina. Por norma gene- diferencias en el ndice de refraccin, que en la
ral, se elige el meridiano menos amtrope y, prctica diaria son inapreciables.
en igualdad de condiciones, se elige la focal Cuando la diferencia se incrementa, como
vertical, ya que los objetos se pueden identifi- puede suceder en las cataratas incipientes, los
car mejor cuando estn distorsionados verti- sntomas se hacen ms evidentes.
calmente. Estas dos tendencias se oponen en Normalmente, los astigmatismos irregula-
caso de un astigmatismo directo en visin leja- res que se manifiestan se localizan en la cr-
na y se complementan en un inverso, mientras nea y son consecuencia de una cicatrizacin
que en visin cercana, al acomodar ms, se irregular por traumatismos corneales o lceras
lleva la focal posterior a retina, de modo que causadas por procesos infecciosos, uso de
en un directo estas dos tendencias se ayudan lentes de contacto, etc. As mismo, el astigma-
y se oponen en un inverso. tismo irregular puede estar causado por pato-
Todos los astigmatismos no van a mejorar logas degenerativas de la crnea como el
su visin mediante la acomodacin, ya que en queratocono, el queratoglobo y la degenera-
un astigmatismo mipico compuesto el esfuer- cin marginal pelcida. La ms frecuente de
zo de acomodacin aumentar la distorsin en las tres es el queratocono (50/230 ojos por
la imagen final. Sin embargo, en un astigma- cada 100.000). En l se produce una ectasia
tismo hipermetrpico compuesto s que vamos corneal central o paracentral junto con un
a mejorar la visin mediante la acomodacin, abombamiento hacia delante en forma de
puesto que vamos a llevar el crculo de mnima cono, quedando el vrtice de este cono por
confusin a retina. debajo del centro. Suele ser bilateral, aunque
Este intento de mejorar la visin mediante generalmente no progresa al mismo tiempo en
la acomodacin da lugar a una serie de snto- los dos ojos. Normalmente, aparece en la
mas de fatiga ocular y astenopa acomodativa. segunda dcada o ms tarde.
Estos sntomas son ms frecuentes en los El ojo se vuelve miope por el aumento pro-
astigmatismos hipermetrpicos, cuyo error gresivo y desigual de la curvatura y es esta
refractivo es pequeo, as como es ms habi- desigualdad la que provoca un aumento del
tual en los astigmatismos inversos que en los astigmatismo irregular, que da lugar a que la
directos. Ello se debe a que la mejora de AV visin empeore siendo difcil la mejora por
mediante la acomodacin estimula al ojo a mtodos pticos en casos de queratoconos
continuar con este esfuerzo para mantener la avanzados. El astigmatismo irregular se reco-
nitidez en la imagen final. Cuando el defecto noce rpidamente viendo la distorsin del
es tan grande que no se consigue mejora reflejo corneal que se produce al colocar fren-
mediante la acomodacin, el ojo desiste en su te a la crnea un disco de plcido (disco for-
esfuerzo y no se manifiestan los sntomas aco- mado por crculos concntricos blancos y
modativos, pero s los sntomas visuales. negros), aunque en la actualidad se usa el
Generalmente, los errores pequeos no nece- topgrafo corneal por ser ms preciso y pro-
sitarn ser corregidos, a no ser que los snto- porcionar ms datos.
mas como hiperemia conjuntival, cefalea, fati- El queratoglobo (fig. 5) es extremadamente
ga o visin borrosa se hagan muy evidentes. raro y consiste en una ectasia corneal bilateral
de un 1/3 a 1/5 del espesor normal de la cr-
nea, presentando el mayor adelgazamiento
4.5. Astigmatismo irregular cerca del limbo. Generalmente, el dimetro
corneal es algo mayor de lo normal. Suele
En este tipo de astigmatismo es difcil esta- estar presente en el nacimiento y no es pro-
blecer el error refractivo as como su orienta- gresivo. Puede aparecer hydrops y perforacin
cin. Existen pequeos grados de astigmatis- de la crnea, que, de ocurrir, lo hace antes de
mo irregular en el cristalino, debido a pequeas los 20 aos de edad. Cursa con alta miopa y
Captulo 3. Defectos de refraccin 59
Fig. 3. Queratocono visto por videoqueratoscopia. Fig. 4. Astigmatismo oblicuo visto por videoqueratoscopia.
4.6. Herencia del astigmatismo cin entre el astigmatismo y una hipoplasia del
nervio ptico. As mismo, se ha asociado a
Muchos autores afirman que los nicos varias formas de albinismo.
datos ciertos respecto a la herencia de las
ametropas son aquellos que conciernen a la
refraccin corneal y el astigmatismo. Se ha 5. ACOMODACIN
comprobado mediante estudios en familias
que el astigmatismo suele pasar de una gene- 5.1. Concepto
racin a otra. As mismo, se ha observado que
la transmisin del astigmatismo no solo coinci- La acomodacin es el proceso por el cual
de en la potencia y en la variedad (mipico, se producen cambios en el poder diptrico del
hipermetrpico y mixto), sino que tambin cristalino, consiguiendo focalizar en la retina
coincide el eje. La forma de transmisin gen- los objetos situados entre su punto remoto y
tica dominante es autosmica dominante, aun- su punto prximo.
que ocasionalmente se ha descrito transmi- Segn la teora clsica de Helmoltz (1909),
sin autosmica recesiva y muy raramente que es la ms aceptada, la acomodacin se
recesiva ligada al sexo. produce por la contraccin del msculo ciliar,
Raramente se ha asociado el astigmatismo que ocasiona la relajacin de la znula, provo-
a otras enfermedades heredadas o condicio- cando un aumento en la convexidad del crista-
nes espordicas. Zeki ha descrito una asocia- lino al tiempo que se produce una disminucin
60 Refraccin ocular y Baja Visin
en el dimetro ecuatorial del mismo y una metros, del punto prximo al ojo, expresada en
reduccin de los radios de curvatura de la dioptras. Por ejemplo, un joven emtrope tiene
lente. El aumento de curvatura es ms impor- su punto prximo a 75 mm. El recorrido de la
tante en la cpsula anterior que en la posterior. acomodacin se extiende desde 75 mm hasta
El radio de curvatura anterior cambia de 10 a el infinito. La amplitud de acomodacin ser:
6 mm, mientras que la curvatura posterior
cambia alrededor de 1 mm. Todas estas modi- A= 1 / 0,075 m = 13,333 D
ficaciones se traducen en el aumento de
potencia ptica del cristalino. Existen tablas desarrolladas por Duane y
El mecanismo de la acomodacin se Donders que dan los valores de amplitud de
demostr por primera vez tras la observacin acomodacin esperados, segn la edad. Tam-
de las imgenes de Purkinje-Sanson, que se bin puede utilizarse la frmula de Hofstetter,
producen por reflexin de la luz desde las basada en los valores de Duane, y que para la
superficies anterior y posterior del cristalino, amplitud media es 18,5 (1/3 de la edad y para
que actan como espejos convexos y cnca- la amplitud mnima 15 1/4 edad.
vos, respectivamente. En los ltimos aos muchos autores han
La acomodacin se expresa en dioptras trabajado sobre el significado clnico de la eva-
(D), se necesita 1 D de acomodacin para luacin de la respuesta acomodativa, flexibili-
enfocar desde el infinito a 1 m, o 3 D para enfo- dad y amplitud, ya que algunos individuos pue-
car a 33 cm. Es mxima en la infancia, deca- den experimentar sntomas astenpicos y
yendo fisiolgicamente con la edad, ocasio- tener un problema acomodativo incluso con
nando la presbicia. una amplitud de acomodacin normal. Flexibi-
lidad acomodativa es la capacidad que tiene el
sistema visual para incrementar o disminuir la
5.2. Amplitud de acomodacin acomodacin de forma rpida y eficaz. Valora
la resistencia y el dinamismo de la respuesta
Se conoce como amplitud de acomodacin acomodativa.
a la diferencia de refractividad del ojo entre el La evaluacin acomodativa debe explorar:
punto remoto, con refraccin mnima, y el
punto prximo, con refraccin mxima; es la
capacidad total de incrementar la potencia len- A) La amplitud de acomodacin
ticular. Cuando es inferior a 3 dioptras, apare-
cen dificultades en la visin prxima. Test de acercamiento. Medicin precisa
No debe confundirse con el trmino recorri- de la distancia a la que el paciente objetiva
do de la acomodacin, que es la distancia line- borrosidad. Se realiza portando el paciente su
al entre los puntos remoto y prximo. correccin de lejos.
El punto prximo es el punto ms cercano Test de las lentes negativas, aadiendo
en el que una persona ve con claridad. Cuan- negativos en pasos de 0,25. La amplitud de
do la acomodacin se ejerce en su totalidad, acomodacin total es la cantidad de negativos
este punto y la retina son puntos conjugados. que podemos aadir, ms un +2,50, que es la
En el punto prximo influyen dos factores: la demanda acomodativa a 40 cm, distancia a la
amplitud acomodativa y el error refractivo. que se efecta la prueba.
El punto remoto es el punto ms lejano en
el que una persona ve con claridad. Cuando
est en reposo la acomodacin, el punto remo- B) La flexibilidad acomodativa
to y la retina son focos conjugados.
La amplitud de acomodacin en el emtrope Evaluacin con flippers de 2,00 D. Se
se expresa por la inversa de la distancia, en coloca el flipper en posicin de +2,00 y cuan-
Captulo 3. Defectos de refraccin 61
acomodacin parece ser considerable, incluso Sensacin de tirantez alrededor de los ojos.
superior a las 8,00 D (42). No obstante, no hay Fatiga y somnolencia.
estudios debidamente contrastados en la pri- Perdida de concentracin.
mera infancia ya que en esta edad es difcil Podemos diferenciar varias entidades:
asegurar la atencin, el procedimiento de los a) Fatiga acomodativa: Algunos autores la
tests y otras variables. describen como un estadio inicial de la insufi-
ciencia acomodativa. La acomodacin puede
ser mantenida inicialmente mediante el esfuer-
5.7. Factores que afectan zo, pero al cabo de un tiempo aparece la fati-
a la acomodacin ga visual. Depende fundamentalmente de la
amplitud de acomodacin y del estado fisiol-
La prdida de nitidez de la imagen es el gico del individuo. La amplitud de acomoda-
estmulo desencadenante de la acomodacin. cin es normal al medirla inicialmente y dismi-
Este estmulo acomodativo puede verse afec- nuye si se repite de 5 a 10 veces.
tado por mltiples factores (43) que pueden b) Acomodacin desigual : Existe una
condicionar la respuesta acomodativa tales diferencia interocular en la amplitud acomo-
como factores pticos (aberracin cromtica, dativa de, al menos, 0,50 D. Puede deberse
aberracin esfrica, astigmatismo, microfluc- a enfermedades orgnicas, traumatismos o
tuaciones, cambios en la nitidez), factores no ambliopa.
pticos (tamao, proximidad, distancia aparen- c) Parlisis de la acomodacin: La amplitud
te, disparidad de las imgenes retinianas), fac- acomodativa est notablemente reducida o
tores que influyen en la imagen retiniana (fre- ausente, como consecuencia de la parlisis
cuencia espacial, contraste, excentricidad del msculo ciliar. Deben valorarse cuidadosa-
retiniana, movimiento de la imagen retiniana, mente los signos asociados pupilares, oculo-
luminancia, tamao) y otros factores como motores y neurolgicos. Suele deberse a
estimulacin vestibular, esfuerzo voluntario, enfermedades orgnicas, traumatismos o
imaginacin visual, entrenamiento, proximi- causa toxi-infecciosa como la toxina botulnica
dad, etc. o la difteria.
Visin borrosa variable que empeora al va. Se manifiesta como la dificultad para cam-
final del da o tras excesivo trabajo de cerca. biar el enfoque a distintas distancias de cerca
Cefalea. y de lejos, solamente en condiciones de
Dificultad para enfocar de lejos a cerca. esfuerzo o dificultad. En esta situacin, los
Fotofobia. factores dinmicos de la acomodacin (laten-
Para llegar al diagnstico y, al tiempo, deter- cia y velocidad de la respuesta acomodativa)
minar la correccin precisa deben emplearse se encuentran retardados, siendo la magnitud
ciclopljicos. de la respuesta y la amplitud de acomodacin
El grado extremo del exceso de acomodacin normales.
es el espasmo de acomodacin verdadero del
msculo ciliar, que es un fenmeno muy raro. Pro-
duce una miopa elevada. Se asocia con macrop- 5.9. Efecto de las enfermedades
sia. El tratamiento ms eficaz es la parlisis ciliar sobre la acomodacin
completa con atropina durante unas semanas.
Una gran variedad de enfermedades pue-
den afectar adversamente aspectos estticos
5.8.3. Inercia acomodativa o dinmicos de la acomodacin. Las tablas 4
y 5 resumen brevemente las enfermedades
Es relativamente comn. Hace referencia a que pueden asociar anomalas en la acomo-
una disminucin en la flexibilidad acomodati- dacin.
Fuente: Impreso con el permiso de Butterworth de Londres R. Accommodation. In: Baresi BJ (ed) Ocular Assessment. The Manual of
Diagnosis for Office Practice. Boston; Butterworth, 1984: 123-130.
* Un problema bilateral puede comenzar unilateralmente.
Captulo 3. Defectos de refraccin 65
Neuroftlmica Neuroftlmica
Lesiones en el sndrome de Edinger-Westphal Lesin fascicular del III nervio
Trauma en la regin craneocervical (latigazo) Herpes zoster
Tumor pineal Sndrome de Horner
Sndrome de Parinaud
Polineuropata
Poliomelitis anterior
Fuente: Impreso con el permiso de Butterworth de Londres R. Accommodation. In: Baresi BJ (ed) Ocular Assessment. The Manual of
Diagnosis for Office Practice. Boston; Butterworth, 1984: 123-130.
* Un problema bilateral puede comenzar unilateralmente.
66 Refraccin ocular y Baja Visin
Lentes difractivas. Con una curva de la distancia de trabajo cilioecuatorial del ms-
desenfoque bimodal. Crean dos puntos foca- culo ciliar para aumentar su eficacia. Dentro de
les independientes, segn el principio de inter- estas tcnicas se encuadran las bandas intra-
ferencia constructiva. Proporcionan una buena esclerales de Schachar y las esclerotomas
visin cercana. radiales ciliares anteriores.
Lentes refractivas. Con una curva gra- 6.4.4.3. Incrementar la curvatura de la
dual de desenfoque. Permiten obtener una superficie anterior del cristalino. Est en inves-
adecuada visin intermedia. tigacin la termocapsuloplastia (51,52).
Tambin dentro del concepto de multifocali-
dad, se han propuesto diversas tcnicas de
ciruga corneal como queratotoma radial asi- 7. ABERRACIONES DE ALTO ORDEN
mtrica, LASIK bifocal, PRK zonal y LASIK
transicional. 7.1. Introduccin
El concepto de multifocalidad implica que
solo una parte de la luz contribuye a la forma- Aberracin ptica es la ausencia de simili-
cin de la imagen foveolar para cada foco. Ello tud perfecta entre el objeto y la imagen que de
supone la disminucin de la sensibilidad al l da un sistema ptico, ocasionando una falta
contraste y el aumento de los fenmenos de de nitidez de la imagen.
deslumbramiento por la superposicin de im- Bsicamente, se definen tres tipos de abe-
genes. rraciones:
Por otra parte, la multifocalidad requiere la Aberraciones geomtricas. Se dan
participacin de mecanismos sensoriales cog- incluso con luz monocromtica y solo depen-
nitivos que, segn las necesidades visuales, den de la constitucin del sistema ptico. Se
tiendan a dar preponderancia a la visin cer- deben a que los rayos de luz de un mismo
cana o lejana. punto luminoso no convergen en el mismo
punto imagen despus de atravesar el sistema
ptico.
6.4.3. Lentes Acomodativas Aberraciones cromticas. Se producen
en los sistemas diptricos (lentes) en los que
Estn basadas en el funcionamiento del las imgenes se forman por refraccin en los
msculo ciliar en pseudofacos, de tal manera medios refrigentes. El ndice de refraccin de
que la lente efecte un movimiento hacia estos medios es diferente para cada longitud
delante por accin de este msculo. de onda (dispersin). El efecto de esta varia-
cin en el ndice es que la luz roja queda enfo-
cada por detrs de la luz azul. El ojo exhibe
6.4.4. Recuperacin de la acomodacin una gran cantidad de aberracin cromtica,
pero el procesado de la imagen en el cerebro
Tericamente, podra restablecerse la aco- nos impide ser conscientes de ello.
modacin de varias formas, sobre las que se Aberraciones accidentales. Debidas a la
han realizando algunos estudios experimenta- falta de homogeneidad de las lentes, irregula-
les: ridades de tamao, etc.
6.4.4.1. Aumentar la elasticidad del cristali- El estudio y correccin de las aberraciones
no. Se ha investigado la posibilidad de relle- es muy importante en cualquier sistema ptico.
nado del cristalino o tcnica de Phaco- En oftalmologa clnica, sin embargo, la palabra
Ersatz (50). aberracin apenas era utilizada hasta que,
6.4.4.2. Aumentar la eficacia zonulo-ciliar. recientemente, ha surgido un gran inters por la
Actualmente, se estn estudiando tcnicas de aberrometra. No obstante, los defectos de
expansin escleral que permitan incrementar refraccin (miopa, hipermetropa y astigmatis-
Captulo 3. Defectos de refraccin 69
Fig. 6.
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