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una colecistectoma. La prevalencia de enfermedad litisica obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia (especialmen-
biliar en el mundo occidental oscila entre el 5 y el 15%, sien- te niveles bajos de HDL y altos de triglicridos) o edad avan-
do ms frecuente en mujeres que en hombres1. zada.
dica que entre el 21 y el 34% de las coledocolitiasis migrarn el abordaje laparoscpico a la laparotoma. Aunque no hay
espontneamente al duodeno8,9. La migracin de dichas litia- diferencias en cuanto a mortalidad y complicaciones, el abor-
sis entraa un riesgo de pancreatitis (25-36%) y colangitis en daje laparoscpico disminuye la estancia hospitalaria y acorta
caso de impactacin en la va biliar distal10. Parece que el el periodo de convalecencia20. La tasa de complicaciones es
pronstico de la coledocolitiasis diagnosticada incidental- del 5%, y stas incluyen lesin de la va biliar, fugas biliares,
mente durante una colecistectoma es mejor que el de los hemorragia e infeccin de la herida quirrgica. La mortalidad
casos sintomticos diagnosticados antes de la ciruga11. Ge- del procedimiento est entre el 0 y el 0,3%20,21. Se han pro-
neralmente se recomienda la extraccin sistemtica de este puesto distintos tratamientos mdicos en formas leves de li-
tipo de litiasis dado el riesgo que entraan sus potenciales tiasis biliar en pacientes con alto riesgo quirrgico o que re-
complicaciones12,13. chacen la ciruga. Los cidos biliares, principalmente cido
ursodesoxiclico, por va oral (dosis habitual de 10 mg/kg/
da) logra tasas de disolucin de alrededor del 50% en pacien-
tes seleccionados (litiasis nica no calcificada con una vescu-
Cuadros clnicos la normofuncionante), pero requiere tratamientos prolonga-
dos (ms de dos aos) y presenta una tasa de recurrencia alta,
Clico biliar por lo que no se recomiendan como primera opcin terapu-
tica22. Un estudio demostr recurrencia de la colelitiasis en el
Es la manifestacin clnica inicial ms frecuente de la enfer- 28% de los pacientes tratados con cido ursodesoxiclico y
medad litisica biliar. Ocurre cuando la contraccin de la ve- litotricia biliar extracorprea23. Tambin se pueden disolver
scula moviliza los clculos o el barro biliar hacia el conducto los clculos infundiendo diferentes sustancias qumicas en la
cstico, produciendo su obstruccin transitoria. Generalmen- vescula biliar, pero este proceder es poco utilizado por su
te, cuando la vescula se relaja, la litiasis vuelve a caer en el baja eficacia y alta morbilidad12.
interior de la vescula. Los sntomas aparecen durante la obs-
truccin del cstico y posteriormente ceden. En la mayora de
los pacientes (59%) cursa como dolor en el hipocondrio de- Colecistitis calculosa aguda
recho o el epigastrio. En un 24% el dolor puede ser torcico.
El dolor es constante, de intensidad variable, puede irradiarse En el 95% de los casos, el conducto cstico est completa-
hacia la escpula derecha y asociar diaforesis, nuseas y vmi- mente obstruido por un clculo. Esto conlleva un aumento
tos. En ocasiones se desencadena una o dos horas despus de de la presin intravesicular, con el consiguiente riesgo de is-
una ingesta rica en grasas. El paciente no impresiona de gra- quemia parietal por compromiso del flujo sanguneo. La obs-
vedad en la exploracin fsica, ni presenta datos de irritacin truccin del cstico es una condicin necesaria pero no sufi-
peritoneal (signo de Murphy negativo). Los estudios analti- ciente para el desarrollo de colecistitis. Es necesario que se
cos no muestran alteraciones significativas. El clico biliar produzca una irritacin de la pared, generalmente por la ac-
tiene una odds ratio de 2,6 para la presencia de colelitiasis14. cin txica de sales biliares y lpidos. Frecuentemente se aso-
Por lo tanto, ante un paciente con historia de clicos biliares, cia con infeccin de la bilis, siendo los principales microor-
debe realizarse una ecografa abdominal para confirmar la ganismos implicados E. coli, S. faecalis y Klebsiella sp.
presencia de colelitiasis o barro biliar. La ecografa es la tc- El cuadro clnico se caracteriza por dolor en el hipocon-
nica de eleccin, dada su amplia disponibilidad y nulo riesgo drio derecho o epigastrio, intenso y prolongado (general-
para el paciente. Presenta una sensibilidad del 84% y una es- mente ms de 4-6 horas), que puede irradiarse hacia la
pecificidad del 99%15. Aquellos pacientes con sntomas espe- escpula derecha. El diagnstico diferencial debe hacerse
cficos de patologa biliar (clico biliar), pero en los que no se con patologas como la cardiopata isqumica, patologa pp-
ha demostrado presencia de colelitiasis en la ecografa, deben tica, pancreatitis aguda, apendicitis retrocecal o dolores neu-
ser sometidos a otras pruebas diagnsticas ms sensibles para romusculares. El hecho de que la pared de la vescula se en-
la deteccin de clculos de pequeo tamao o barro biliar, cuentre inflamada condiciona la aparicin de irritacin
como la ecoendoscopia (sensibilidad 96%, especificidad 86%) o peritoneal (signo de Murphy positivo). Estos pacientes gene-
el examen microscpico de la bilis (sensibilidad 67%, especifici- ralmente impresionan de gravedad y pueden estar febriles,
dad 91%)16. El diagnstico diferencial debe realizarse con la especialmente en caso de infeccin asociada. Analticamente
patologa coronaria, pptica, esofgica y distintos cuadros destaca la presencia de leucocitosis, elevacin de protena C
funcionales como la dispepsia o el sndrome de intestino irri- reactiva (PCR) (por encima de 3 mg/dl) y leve alteracin del
table. Es importante descartar colecistitis aguda mediante perfil heptico. En un estudio24 el 51% de los pacientes pre-
parmetros clnicos, analticos y de imagen, como se discutir sent elevacin de la alanina aminotransferasa (ALT) y el
ms adelante. 41,2% de la aspartato aminotransferasa (AST). Otro estu-
El tratamiento del clico biliar comprende reposo intestinal dio25 encontr que el 70% de los pacientes con colecistitis
y adecuada analgesia. Para ello se recomienda el empleo de aguda tena valores normales de fosfatasa alcalina (FA) y bi-
AINE17,18 o meperidina. El tratamiento definitivo consiste en lirrubina, y el 50% valores normales de aminotransferasas.
la realizacin de colecistectoma, ya que el riesgo de desarrol- La ictericia es muy rara, generalmente traduce coexistencia
lar sntomas recurrentes o complicaciones (por ejemplo, cole- de coledocolitiasis.
cistitis o pancreatitis aguda) asciende al 70% a los dos aos de El diagnstico de certeza se alcanza cuando existen datos de
la presentacin inicial19. Siempre que sea posible, se prefiere inflamacin local (signo de Murphy, dolor o masa palpable
pared, con ecos fuertes en su interior4 (fig. 2). El tratamiento extraccin del clculo impactado. Dependiendo del grado de
de eleccin es la colecistectoma en aquellos casos sintom erosin de la pared del conducto heptico en caso de existir
ticos. fstula, se puede realizar una sutura simple del defecto o pue-
de ser necesario realizar una derivacin bilioentrica. Se pre-
fiere el abordaje abierto al laparoscpico en la mayora de los
leo biliar casos. Puede realizarse un tratamiento provisional endosc-
pico mediante la colocacin de una prtesis que descompri-
Es una complicacin infrecuente, que ocurre en menos del ma la va biliar. Se ha descrito una asociacin entre la pre
0,5% de los pacientes con colelitiasis27. Consiste en la obs- sencia de sndrome de Mirizzi y el desarrollo de cncer de
truccin del tubo digestivo a cualquier nivel por impactacin vescula biliar3.
de un clculo biliar. El clculo generalmente accede al intes-
tino a travs de una fstula bilioentrica, el 60% de las cuales
son colecistoduodenales. Se postula que episodios repetidos Coledocolitiasis sintomtica
de inflamacin de la vescula acaban produciendo adhesiones
entre el sistema biliar y el intestino. La presin ejercida por El 15% de los pacientes con colelitiasis tambin presenta co-
las litiasis intravesiculares sobre la pared acabara provocan- ledocolitiasis. La litiasis en el coldoco puede ser asintom-
do su erosin y la consiguiente formacin de una fstula. El tica, cursar como clico biliar o complicarse con colangitis o
90% de los clculos que producen obstruccin son mayores pancreatitis aguda biliar. A diferencia del clico biliar simple
de 2 cm28, y suelen impactarse en el leon (50-70% de los descrito ms arriba, que tpicamente cursa sin alteraciones
leos biliares), seguido del yeyuno y el ploro29,30. analticas significativas, el hecho de tener obstruido el con-
Es ms frecuente en mujeres mayores de 65 aos, que ducto biliar principal ocasiona ictericia obstructiva con fre-
suelen referir antecedentes de colecistitis crnica. General- cuencia. Varios estudios demuestran que el valor predicti-
mente cursa de forma insidiosa como episodios de suboclu- vo negativo (VPN) de un perfil heptico normal supera el 97%.
sin. El diagnstico de obstruccin puede realizarse con ra- Si bien el VPP de las alteraciones analticas es menor, la pro-
diologa abdominal simple, pero el diagnstico etiolgico babilidad de coledocolitiasis aumenta cuanto mayor es la ele-
suele requerir la realizacin de una TC. Es caracterstica la vacin enzimtica. Los niveles medios de bilirrubina total en
presencia de aerobilia, como consecuencia de la fstula bi pacientes con coledocolitiasis oscilan entre 1,5 y 1,9 mg/dl,
lioentrica, sin embargo, este hallazgo puede aparecer tam- y en menos del 30% de los casos superan los 4 mg/dl. Es
bin tras la manipulacin quirrgica o endoscpica de la va habitual encontrar de manera concomitante una elevacin de
biliar. las enzimas de colestasis (FA y gammaglutamiltransferasa
El tratamiento debe ser quirrgico, para solventar la obs [GGT]). Ocasionalmente, sobre todo si la obstruccin es
truccin intestinal (enterolitotoma). Puede o no realizarse brusca, las transaminasas ALT y AST pueden elevarse de ma-
en el mismo acto quirrgico la reparacin de la fstula y co- nera transitoria.
lecistectoma. La ciruga en un solo paso se reserva para La sensibilidad de la ecografa abdominal para detectar
aquellos pacientes con bajo riesgo quirrgico en los que los coledocolitiasis es del 22-55%, pero alcanza el 77-88% para
hallazgos intraoperatorios permiten una adecuada revisin descubrir dilatacin de la va biliar (ms de 8 mm de calibre
de la va biliar y colecistectoma. En los dems casos, la ci- en pacientes no colecistectomizados) (fig. 3). A su vez, la
ruga sobre la va biliar se pospone a un segundo tiempo ausencia de dilatacin de la va biliar posee un VPN del
quirrgico. En los pacientes con alto riesgo quirrgico dicho 95-96% para excluir coledocolitiasis. A partir de estos resul-
segundo tiempo no es obligatorio, ya que la tasa de recurren-
cia de leo biliar es de slo el 17%30.
Sndrome de Mirizzi
La impactacin de una litiasis en el conducto cstico puede
producir una obstruccin extrnseca del conducto heptico.
Con cierta frecuencia se producen fstulas biliobiliares se-
cundarias a la erosin de la pared del conducto heptico por
la litiasis impactada. Se estima que est presente en el 0,7-
1,8% de todas las colecistectomas. Clnicamente cursa como
colangitis de repeticin, con ictericia y elevacin de FA en
ms del 90% de los pacientes. Los hallazgos en las pruebas
de imagen (ecografa, colangio-RM) muestran dilatacin del
rbol biliar por encima del conducto cstico. La interpreta-
cin de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) no siempre es fcil, ya que puede parecer que la li-
Fig. 3. Coledocolitiasis (flecha 1) con importante dilatacin de va intra (flecha 2)
tiasis se encuentra en el conducto heptico y no en el cstico. y extraheptica (flecha 3). Imagen por cortesa del Dr. Gil Grande. Unidad de
El tratamiento definitivo consiste en una colecistectoma con Ecografa Digestiva del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Ramn y Cajal.
Fig. 4. Asignacin del riesgo de coledocolitiasis y actitud a seguir en cada caso. BT: bilirrubina total; colangio-RM: colangiorresonancia magntica; USE: ultrasono-
grafa endoscpica. Modificada de Maple JT, et al31.
Hallazgos analticos
Trada de Charcot (2+3+4)
2 hallazgos clnicos +5+6+7
Asociacin entre
5.- Respuesta inflamatoria * colelitiasis y cncer
6.- Alteracin del perfil heptico
Diagnstico de sospecha:
de vescula
Hallazgos en pruebas de imagen
2 hallazgos clnicos o colangiocarcinoma
7.- Dilatacin de va biliar
Distintos estudios poblacionales
Fig. 5. Criterios diagnsticos de colangitis aguda. *La presencia de respuesta inflamatoria incluye: leucoci- han sugerido la existencia de una
tosis, elevacin de protena C reactiva y otros marcadores de inflamacin. HCD: hipocondrio derecho. Modi- asociacin entre la presencia de co-
ficada de Wada K, et al34.
lelitiasis y el desarrollo de cncer
de vescula o colangiocarcinoma.
Se ha descrito un riesgo relativo de
datos de disfuncin orgnica y buena respuesta inicial al tra- cncer de vescula de 2,4 en presencia de litiasis de 2 a 2,9
tamiento mdico. La colangitis moderada o grado II es aqulla cm, riesgo que aumenta con el tamao de los clculos. No
sin disfuncin orgnica pero con mala respuesta al trata- est claro si este hecho implica una relacin causal o es una
miento mdico inicial, evaluado como persistencia de sn- simple asociacin, lo que hara sospechar la presencia de un
drome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) o sepsis. factor etiolgico comn a ambas condiciones. Parece existir
En estos casos, es necesario cambiar el antibitico o realizar una menor incidencia de colangiocarcinoma en pacientes co-
un drenaje de la va biliar. Por ltimo, en la colangitis grave o lecistectomizados, lo que plantea dudas acerca de una posible
grado III existe disfuncin orgnica y no hay respuesta inicial asociacin entre ambos hechos2,3.
al tratamiento mdico. En esta situacin, debe procederse al
drenaje urgente de la va biliar. El abordaje preferido es la
CPRE para la realizacin de esfinterotoma endoscpica34. Si Asociacin entre colecistectoma
sta fracasa, se debe intentar un abordaje percutneo (colan- y cncer colorrectal
giografa transparietoheptica). En la colangitis aguda, la
CPRE presenta unas tasas de mortalidad de entre el 5 y el Algunos estudios37-39 sugieren un incremento en la inciden-
10%. El tratamiento quirrgico presente unas tasas de mor- cia de cncer colorrectal tras la colecistectoma. Se propone
talidad superiores (16-45%), por lo que no se considera de que la exposicin de las bacterias anaerobias intestinales a
primera eleccin3. una mayor concentracin de cidos biliares primarios conju-
gados tras la colecistectoma incrementara la produccin de
sustancias carcinognicas. Sin embargo, estos hallazgos no
Pancreatitis aguda biliar son constantes, y es cuestionable la relevancia clnica de esta
asociacin, ya que la indicacin de colecistectoma est basa-
La impactacin de un clculo en la ampolla de Vter dificul- da en criterios clnicos, y se han desarrollado programas po-
ta el drenaje de la secrecin pancretica, ocasionando un cua- blacionales de cribado para el cncer colorrectal.
dro de inflamacin del pncreas. La etiologa biliar es la pri-
mera causa de pancreatitis aguda. Clnicamente aparece
dolor epigstrico irradiado en cinturn, asociado en ocasio- Conflicto de intereses
nes a vmitos, y en casos graves a shock. Analticamente des-
taca la presencia de hiperamilasemia e hiperlipasemia, as Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
como ictericia y alteracin del perfil heptico. El tratamiento
combina medidas de soporte con fluidoterapia intensiva.
Aquellos casos que cursan con colangitis aguda asociada Bibliografa
(10%) deben ser sometidos a CPRE urgente. En caso de sos-
pecha de coledocolitiasis persistente con obstruccin de la Importante Muy importante
va biliar (dilatacin de coldoco o visualizacin del clculo Metaanlisis Artculo de revisin
en pruebas de imagen, ictericia o alteracin persistente del
perfil heptico) se debe realizar una CPRE precoz, es decir,
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
en las primeras 72 horas desde la instauracin de los snto-
Epidemiologa
mas. Existe controversia acerca de la indicacin de realizar 1. Shaffer EA. Gallstone disease: epidemiology of gallbladder stone disease.
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