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NEUROPSICOLOGA EN EPILEPSIA
NEUROPSYCHOLOGY IN EPILEPSY
1. Psicloga. Magister en Neurociencias. Universidad de Chile. Centro Avanzado de Epilepsias. Clnica Las Condes.
2. Associate Professor of Neurology & Psychiatry. Director of Neuropsychology. New York University Comprehensive Epilepsy Center.
(ver Figura 1). La operacin fue un xito en trminos del control de sus distintos. El hipocampo pareca participar en la transferencia de infor-
crisis, pero gener un efecto devastador en su memoria, del que nunca macin del corto al largo plazo.
pudo recuperarse. H.M. conserv la inteligencia, bondad y gracia que 3. Que la prdida de masa enceflica de otras regiones cerebrales no
lo caracterizaban, pero nunca logr transformar sus vivencias nuevas en afecta el tipo de memoria afectada en H.M.
recuerdos permanentes. Poda recordar una sucesin de dgitos que se
le mostraba brevemente, poda llevar una conversacin normal (siempre Con ste y otros trabajos llevados a cabo por el equipo de Milner, se
que no durara demasiado), recordaba con detalle los hechos ocurridos consolida una de las reas ms interesantes y vastas de la neuropsico-
antes de la operacin, particularmente los de su infancia; sin embargo no loga: la neuropsicologa de las epilepsias.
lograba transferir vivencias nuevas a la memoria de largo plazo: una En 1990, el Instituto Nacional de Salud de EEUU (NIH) declar que la
hora ms tarde no lograba recordar lo que haba comido (ni que lo ha- neuropsicologa es necesaria, no slo en la evaluacin pre-quirrgica de
ba hecho). A pesar de evaluarlo durante 30 aos, H.M. siempre salud pacientes candidatos a ciruga de la epilepsia, sino que tambin para
a la Dra. Milner como si la estuviera conociendo recin; con el tiempo ni evaluar los resultados quirrgicos (3).
siquiera se reconoca a s mismo en el espejo o en fotografas recientes,
pues slo se recordaba como era antes de la operacin. Fue como si su
identidad quedara congelada durante ms de 50 aos. OBJETIVOS DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA EN
PACIENTES CON EPILEPSIA
De sus trabajos con ste y otros tantos pacientes, Milner inri tres La participacin del neuropsiclogo en la evaluacin del paciente epi-
principios: lptico tiene como propsitos generales:
1. Que la memoria es una funcin mental diferenciada de las capacida- s %STABLECER UNA LNEA DE BASE SOBRE LA CUAL EVALUAR CAMBIOS COGNITIVOS
des perceptivas, motoras y cognitivas. y conductuales.
2. Que la memoria de corto y de largo plazo se almacenan en lugares s !YUDAR A LATERALIZAR Y LOCALIZAR FOCOS EPILEPTGENOS
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-Escala de Inteligencia para Pre-escolares de Wechsler (WPPSI-III) -Copia de Figura Compleja de Rey (TRO)
-Escala de Inteligencia para Nios de Wechsler (WISC-IV) -Subtests de Construccin con Cubos, Rompecabezas Visuales, Figuras
-Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS-IV) Incompletas de WAIS-IV, WISC-IV y WPPSI-III
-Test de Organizacin Visuoespacial de Hooper
CONTROL MENTAL/PROCESOS ATENCIONALES
-Batera de Percepcin Visual Espacial y de Objetos (VOSP)
-ndice de Memoria de Trabajo de las Escala de Inteligencia y de Memoria
FUNCIONES EJECUTIVAS
de Wechsler (WISC-IV, WAIS-IV, WMS-III)
-Trail Making Test-A (TMT-A) -Frontal Assessment Bedside (FAB)
-Continuous Performance Test (CPT-II) -Batera de Evaluacin Frontal de Ineco (FBI)
-Trail Making Test-B
LENGUAJE
-Test de Clasificacin de Cartas de Wisconsin (WCST)
-Test de Denominacin de Boston (TDB) -Test de Stroop
-Subtests de Comprensin de Instrucciones, Velocidad de Denominacin, -Torre de Londres (versiones para nios y adultos) (TOL)
Fluencia Verbal de la Batera de Evaluacin Neuropsicolgica para Nios -Fluencias Verbales (COWAT)
(Nepsy-II) -Subtests de Analogas, Comprensin, Conceptos con Dibujos, Razonamiento
-Subtests de Vocabulario, Analogas, Comprensin, Informacin de las con Matrices de WPPSI-III, WISC-IV, WAIS-IV
Escalas de Inteligencia de Wechsler (WPPSI-III, WISC-IV, WAIS-IV)
PERCEPCIN SOCIAL
-Token Test
-Fluencia Verbal (COWAT) -Subtest de Comprensin de WISC-IV, WAIS-IV
-Subtest de Reconocimiento de Afectos y Teora de la Mente de Nepsy-II
MEMORIA
-Test de Lectura de la Mente en los Ojos
-Escala de Memoria de Wechsler (WMS-III)
CUESTIONARIOS Y ESCALAS
-Test de Aprendizaje Verbal de California para Adultos (CVLT-II)
-Test de Aprendizaje Verbal de California para Nios (CVLT-C) -Escala de Comportamiento de Nios (CBCL)
-Evocacin de Figura Compleja de Rey (TRO) -Escala de Funciones Ejecutivas para Nios (BRIEF)
-Test de Reconocimiento de Rostros de Warrington -Escala de Disfuncin Ejecutiva (DEX)
-Subtests de Caras, Memoria Narrativa, Memoria de Diseos de Nepsy-II -Escala de Depresin de Beck-II (BDI-II)
-Escala de Screening de Depresin Mayor en Epilepsia (NDDI-E)
-Escala de Ansiedad de Zung
-Cuestionario de Calidad de Vida para pacientes con Epilepsia (Qolie-31, Qolie-48)
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focales, como H.M. Los resultados de las pruebas neuropsicolgicas nos de los factores que subyace a estos hallazgos es la anormalidad en la
permiten observar un perl de fortalezas, debilidades y de habilidades en estructura cerebral: estudios con nios con epilepsia crnica de inicio
rango normal en esta serie de dominios cognitivos y conductuales. precoz sealan que stos suelen presentar anormalidades cerebrales
globales (6, 7). Los pacientes con epilepsia presentan ms frecuente-
mente dcit atencional (8), problemas de aprendizaje, alteraciones
VARIABLES QUE PUEDEN INCIDIR SOBRE EL DESEMPEO conductuales (9), alteraciones emocionales y psicosociales (9) y dcits
COGNITIVO DE LOS PACIENTES CON EPILEPSIA cognitivos focales (10, 11), si se les compara con sujetos controles. Estas
La conducta y el status cognitivo de los pacientes con epilepsia pueden manifestaciones pueden incluso preceder a la primera crisis clnica o
ser afectados por mltiples factores: la etiologa de las crisis, los tipos bien presentarse muy precozmente, constituyendo un sntoma primario
de crisis, la frecuencia, duracin y severidad de cada crisis, eventuales de una presunta alteracin cerebral. En un estudio en que se evalu el
lesiones cerebrales u otras condiciones neuro-psiquitricas previas al rendimiento intelectual de 613 nios con epilepsia recientemente diag-
inicio de las crisis, la edad del sujeto al inicio de la patologa, el posible nosticada con inicio temprano de crisis, uno de cada cuatro present
dao estructural producto de crisis prolongadas o repetidas, factores rendimientos bajo el rango normal (12). Otro estudio publicado el ao
hereditarios, entre otros (5) (ver Figura 2). Revisaremos brevemente al- 2012 (13) present los resultados del status intelectual de 106 nios
gunas evidencias en relacin a estas variables: con epilepsia de inicio a los 5 aos en promedio, todos ellos candidatos
a ciruga: un 36% presentaban Coeciente Intelectual (CI) concordantes
s %DAD DE INICIO DURACIN DE LA EPILEPSIA Y SU IMPACTO EN LA con dcit intelectual (bajo 70 puntos), versus <1% de sus pares con-
COGNICIN troles. Los ndices de memoria de trabajo y velocidad de procesamiento
En trminos generales, los pacientes que presentan sus primeras crisis a de la informacin fueron los ms descendidos. El nmero de frmacos
edades ms tempranas, presentan mayores dcits cognitivos (6). Uno antiepilpticos utilizados se correlacion inversamente con el CI y con
FACTORES FLEXIBLES
FACTORES FIJOS Medicamentos
Naturaleza de la patologa Alteraciones en EEG
(Etapa del desarrollo evolutivo; PERFIL COGNITIVO ictales/interictales
reorganizacin/plasticidad). EVALUACIN Control de crisis
Lateralidad de la patologa NEUROPSICOLGICA nimo
Edad de inicio del tratamiento Motivacin
Impacto en la educacin Calidad del sueo
Gnero Proximidad entre ltima crisis y
Capacidad intelectual ptima evaluacin
CURSO DE LA PATOLOGA
Historia de estatus epilpticos
Historia de crisis generalizadas
Historia de dao cerebral
Historia quirrgica
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los rendimientos en velocidad de procesamiento de la informacin, otras. Sin embargo, estas evidencias de localizacin y lateralizacin
memoria de trabajo, habilidades verbales y visuoperceptivas; y se que se observan comnmente en pacientes adultos con epilepsia fo-
encontr que aquellos nios que presentaron sus primeras crisis a cal, podran no presentarse en los nios (22), en parte, porque los
edades ms tardas, y aquellos que padecan epilepsia durante menos sustratos patolgicos subyacentes generalmente son diferentes. Por
tiempo, obtuvieron mejores puntajes. ejemplo, las displasias corticales que suelen generar crisis a edades
ms tempranas, suelen dar origen a alteraciones anatmicas y funcio-
En relacin al pronstico, la presencia de alteraciones cognitivas cobra nales ms amplias (23) que las observadas por otras etiologas ms
particular relevancia: aquellos pacientes con CI pre-quirrgicos ms propias de los adultos, como los traumatismos encfalo-craneanos.
bajos, tienen un peor pronstico en relacin a libertad de crisis que Adems existen estudios en pacientes con epilepsias parciales de ori-
aquellos con CI ms alto (14, 15). Probablemente esto se relacione gen focal, cuyas neuroimgenes permiten observar cambios en redes
con que CI muy bajos (menores a 65 puntos) a menudo se asocian cerebrales globales que se correlacionan con dcits cognitivos am-
con alteraciones de inicio temprano, que involucran un dao difuso plios, atribuibles a regiones que van ms all del foco epileptgeno
(16-18). (24, 25).
Sin embargo, en algunas condiciones, como tras una lobectoma tem- s 3TATUS COGNITIVO EN PERIODOS PRE
ICTAL ICTAL POST
ICTAL
poral anterior, el inicio temprano de crisis y su precoz intervencin, son La magnitud de los dcits cognitivos observados puede ser ms pro-
consideradas como factores protectores, debido a la reorganizacin nunciada cuando la evaluacin es efectuada en el periodo postictal
ocurrida en etapas tempranas, estimulada por estas crisis de inicio inmediato (26-28). Aunque las crisis recientes pueden ser un factor
precoz (20). confundente a la hora de interpretar el perl de alteraciones cogni-
tivas del paciente, dada la frecuente alteracin de consciencia post-
Cabe mencionar que la mayor parte de los estudios clnicos son rea- ictal, an no existe consenso en cunto es el tiempo requerido para
lizados en nios y adultos jvenes, a pesar que la epilepsia es una de realizar una evaluacin luego de ocurrida una crisis. Por cierto, esto
los trastornos neurolgicos ms comunes tambin en la tercera edad depender tambin de las caractersticas de la crisis, pues los efectos
(21). Su mayor riesgo se asocia a condiciones mdicas propias de este de una crisis breve, de menos de 5 segundos, es muy distinta a las
grupo etreo como infartos, demencia y trastornos metablicos. En repercusiones cognitivas de crisis tnico-clnica generalizadas, que
ellos es particularmente desaante la distincin entre decline cogni- suelen asociarse a periodos ms extensos de confusin y somnolencia.
tivo asociado a la edad, cuadros que cursan con deterioro cognitivo En general se recomienda un periodo de libertad de crisis de 24 horas
como las demencias, y posibles alteraciones cognitivas vinculadas a previo a la evaluacin neuropsicolgica. Sin embargo esta libertad de
una epilepsia propiamente tal. crisis no siempre es posible de objetivar, puesto que en un grupo no
menor de pacientes se observan descargas epileptiformes subclnicas
s %TIOLOGA en el registro electroencefalogrco, que pasan inadvertidas para los
La etiologa de las crisis tambin puede ser determinante en rela- propios pacientes y eventualmente para los clnicos. En 1984, Aarts
cin al estatus cognitivo del paciente: aquellos que presentan crisis y cols. (29) introdujeron el trmino alteracin cognitiva transitoria
producto de lesiones cerebrales focales pueden mostrar un patrn para dar cuenta de la interferencia cognitiva momentnea asociada a
especco de dcits neuropsicolgicos, mientras que pacientes con estas descargas, cuya duracin es de al menos tres segundos, y que
crisis producidas por una disfuncin cerebral progresiva, difusa, gene- provoca cambios cognitivos y sensorio-motores que no constituyen
ralmente presentan dcits cognitivos generalizados. Las crisis focales una crisis propiamente dicha. Los tests de memoria de corto plazo,
originadas en un hemisferio cerebral pueden generar un patrn de de atencin continua y de memoria de trabajo, suelen ser sensibles a
disfuncin cognitiva similar al esperado en pacientes sin crisis, pero estas manifestaciones (30).
con alteraciones cerebrales en aquella misma regin. Por ejemplo, las
crisis que se inician en el hemisferio izquierdo suelen estar asociadas s 4IPOS DE CRISIS
con dcits en funciones verbales, como memoria verbal, abstraccin Los tipos de crisis tambin se encuentran fuertemente asociados con
verbal, etc., mientras que pacientes con crisis de inicio en el hemisferio el desempeo cognitivo (31). Por ejemplo, los pacientes con epilep-
derecho presentan con mayor probabilidad dcits visuo-perceptivos, sia mioclnica juvenil generalmente tienen un desempeo cognitivo
en memoria visual y en habilidades visuo-constructivas. Epilepsias interictal normal, mientras que los nios con espasmos infantiles
temporales suelen asociarse a trastornos de memoria, afectando en generalmente presentan dcits neuropsicolgicos. Al comparar el
mayor medida el recuerdo de material verbal cuando se trata de pa- rendimiento de nios con crisis parciales complejas y epilepsias de
cientes con afectacin temporal medial izquierda, o de material visual ausencias, ambos grupos muestran un rendimiento verbal ms po-
cuando se trata de pacientes con afectacin temporal medial derecha. bre que sus pares controles (32), aunque el primer grupo muestra un
Las epilepsias frontales suelen afectar las funciones ejecutivas, dentro desempeo ms bajo en CI global que el grupo con crisis de ausen-
de las cuales tenemos memoria de trabajo, capacidad de abstraccin, cia. Un estudio realizado a 53 nios con epilepsia idioptica de inicio
planicacin y resolucin de problemas, exibilidad cognitiva, entre reciente, mostr la presencia de un dcit cognitivo leve difuso y de
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alteraciones acadmicas que antecedieron a la primera crisis, asociado En relacin a los efectos neuro-quirrgicos, sabemos que las reseccio-
a una signicativa disminucin del volumen de materia gris parietal nes unilaterales suelen provocar disfunciones que son material-espe-
y occipital izquierda. Otro ejemplo de las diferencias entre diversos ccas: amnesia para material verbal en el caso de resecciones izquier-
sndromes epilpticos lo constituyen los nios con Epilepsia Benigna das, y amnesia para material visual en el caso de resecciones derechas
con Espigas Centro-Temporales (BRE): aunque suelen presentar CI en (42), an cuando existe evidencia equivoca en caso de estructuras
rangos normales, stos suelen ser ms bajos que los CI de sus pares derechas (43), lo que sugiere que esta disociacin no es universal.
controles. Se han reportado adems dcits en memoria visual, coor- Diversos estudios utilizando resonancia nuclear magntica funcional
dinacin visual-motora, lenguaje, y en habilidades visuales, adems han sugerido una interaccin bilateral dinmica de estas estructuras
de trastornos de aprendizaje y dcit atencional (33-35) en varios (44), adems de diferencias de gnero (45): la memoria verbal esta-
estudios. Este constituye un ejemplo de algunos tipos de epilepsias ra menos lateralizada en las mujeres con epilepsia temporal izquier-
de la infancia que fueron consideradas durante mucho tiempo como da y esclerosis temporal mesial, y tendran mejor recuperacin de la
benignas desde el punto de vista cognitivo (36), como es tambin memoria verbal si presentan lesiones temporales mesiales izquierdas
el caso de las epilepsias idiopticas, pero que han revelado que cursan tempranas. Adems, sabemos que la epilepsia del lbulo temporal no
con alteraciones en funciones ejecutivas, habilidades perceptivas, en est slo asociada a problemas de memoria: pacientes con esclerosis
memoria de corto y largo plazo (37), entre otras. De tal manera que el hipocampal unilateral presentan alteraciones que incluyen lenguaje y
concepto de benigno o autolimitado se debe considerar ms bien funcionamiento intelectual global, entre otras (46). Los dcits depen-
en referencia al buen control de crisis que se logra con el tratamiento dern tambin de la adecuacin funcional del tejido que no fue remo-
farmacolgico, ms que a las repercusiones cognitivas que presentan. vido, o reserva funcional. Los fenmenos de plasticidad, que se han
reportado particularmente activos en regiones temporales mediales,
s &RMACOS ANTIEPILPTICOS Y COGNICIN pueden inuir en la naturaleza y extensin de los benecios y costos
Muchos frmacos antiepilpticos alteran el desempeo cognitivo cognitivos post-operatorios. En estos pacientes es fundamental el tra-
(38, 39), aunque varios de estos efectos adversos son menos comu- bajo de estimulacin cognitiva temprana, de rehabilitacin cognitiva
nes con los frmacos de nueva generacin. Los efectos cognitivos de las funciones alteradas, y de entrenamiento en estrategias compen-
son ms probablemente afectados en las primeras etapas del trata- satorias para el manejo de aquellas posibles alteraciones.
miento, particularmente cuando se requiere una incorporacin rpi-
da del frmaco, o cuando los niveles plasmticos son ms altos que
los requeridos. Como grupo, los efectos secundarios ms comunes ALTERACIONES PSICO-SOCIALES EN PACIENTES CON
de los frmacos antiepilpticos son sedacin, alteraciones cognitivas EPILEPSIA
y conductuales, mareos y molestias gastrointestinales (39). De las An cuando excede a los objetivos de este artculo, no podemos dejar
alteraciones cognitivas ms comunes estn las vinculadas con aten- de resaltar las altas tasas de dicultades psicosociales que manies-
cin, concentracin, vigilancia, aprendizaje y memoria, velocidad de tan los pacientes con epilepsia, incluso comparados con pacientes con
procesamiento de la informacin y velocidad motora; mientras que otras condiciones mdicas crnicas (47). Algunas investigaciones han
las alteraciones conductuales ms comunes son irritabilidad, hipe- sugerido que los procesos psicopatolgicos propios de la epilepsia
ractividad, labilidad emocional y agresividad. La fenitona, topirama- probablemente estn asociados a la alteracin del sistema lmbico,
to y cido valproico suelen asociarse a efectos cognitivos, mientras dando cuenta del origen de estas manifestaciones, mientras que otros
que el levetiracetam, lamotrigina y gabapentina son considerados han considerado que stas surgen de los efectos secundarios de los
como con pocos efectos cognitivos (40). Fastenaud et al, 2009 (41) frmacos utilizados para el control de las crisis. Otros estudios su-
encontr que de los nios que mantenan monoterapia y presenta- gieren la co-ocurrencia independiente de estas manifestaciones, sin
ban alteraciones en al menos un dominio cognitivo, un 31% tomaba que exista una relacin causal entre ellos. Se ha propuesto que las
cido valproico, 27% oxcarbamacepina y 21% de carbamazepina. importantes dicultades en la adaptacin a una patologa crnica,
En un estudio ms reciente desarrollado para evaluar la efectividad que en ocasiones es de difcil manejo, y que afectan la calidad de vida
farmacolgica del ethosuximide y valproato en nios con crisis de del sujeto y de su entorno, puedan ser la causa de las alteraciones
ausencia, ambos fueron similares en relacin al control de crisis; sin psicopatolgicas de estos pacientes. Probablemente se trata de ex-
embargo el primero fue recomendado por la FDA por no mostrar presiones de origen multifactorial que incluye variables biolgicas y
efectos adversos sobre la atencin. No es de sorprender el creciente psicosociales, que varan de caso a caso.
nfasis sobre los efectos cognitivos y conductuales de los frmacos,
especialmente en aquellos de uso peditrico, toda vez el importante
impacto que estos efectos tienen sobre los procesos de aprendizaje, CONCLUSIN
adaptacin social y calidad de vida. El riesgo de los efectos secunda- Cuando participamos en la evaluacin y tratamiento de pacientes con
rios, como es de suponer, aumenta con politerapia, condicin que es epilepsia, nos enfrentamos a pacientes particularmente complejos: sus
comn en pacientes de centros especializados. etiologas son muy variadas, en muchos casos desconocidas; variables
como el momento vital en que se inicien las crisis, el o los tipos de cri-
s .EUROCIRUGA Y COGNICIN
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sis que presente el paciente, la frecuencia con que ocurren y su seve- de H.M. Hoy sabemos que los factores relacionados a la epilepsia
ridad, y la historia y condicin farmacolgica actual inuyen sobre su propiamente tal dan cuenta de slo un 5% de la varianza en calidad
estatus cognitivo y emocional y en denitiva sobre su calidad de vida. de vida (49). Los factores psico-sociales como el estado de nimo
del paciente, su estado cognitivo (50), el autoconcepto, la percepcin
Nuestro norte es apoyar al equipo tratante en el diagnstico, caracte- subjetiva de la severidad y discapacidad que le genera la epilepsia, las
rizacin y manejo del paciente, pero tambin lo es el trabajar para me- actitudes respecto de su medicacin y el miedo al estigma, parecen ser
jorar el bienestar integral del paciente y su familia (48). Esto no slo factores ms poderosos (51).
se logra con el control de las crisis, como ya nos lo demostr la historia
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