ARRITMIAS CARDIACAS EN

RCP
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO ELECTRICO

Dr. Luis A. Ramos Gmez

Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de La Palma
 SUMARIO

Diagnstico de las arritmias

Tratamiento elctrico

Algoritmos de manejo
 OBJETIVOS
1. Nociones bsicas sobre la formacin del impulso y el
origen de las arritmias cardiacas
2. Bases de la monitorizacin electrocardiogrfica
3. Sistemtica de anlisis de una tira de ritmo
4. Arritmias cardiacas ms frecuentes
5. Ritmos asociados a la parada cardiaca
6. Importancia de la desfibrilacin precoz
7. Estrategias y tcnicas de desfibrilacin
8. Fundamentos de la cardioversin
9. Indicaciones y uso del marcapasos transcutneo
10. Algoritmos de manejo de las taquiarritmias y bradiarritmias
SISTEMA ELECTRICO DEL CORAZON

Ndulo sinusal 70 impulsos/min

Ndulo AV 60 impulsos/min
Sistema His-Purkinje 40 impulsos/min
Despolarizacin Repolarizacin
auricular ventricular

Despolarizacin
ventricular

PR: 0,12-0,20 seg.

QRS: 0,06-0,10 seg.

 RITMO SINUSAL

Ritmo regular
Frecuencia: 60-100 lat./min
Onda P + en II, III, aVf
Cada onda P se sigue de un complejo QRS
Complejo QRS estrecho (0,06-0,10 seg.)
Intervalo PR constante (0,12-0,20 seg.)
 GENESIS DE LAS ARRITMIAS

Definicin
Ritmo cardiaco distinto al sinusal
Mecanismos electrofisiolgicos
Alteraciones del automatismo
Ritmos ectpicos
Ritmos de escape
Alteraciones de la conduccin
Bloqueos
Reentrada
2 vas de conduccin
Va comn proximal y distal Mecanismo de reentrada
Bloqueo unidireccional
 MONITORIZACION
ELECTROCARDIOGRAFICA
Palas del desfibrilador

Monitor
Electrodos adhesivos
Rojo: Hombro derecho
Amarillo: Hombro izquierdo
Verde: Pectoral izquierdo

Derivacin: DII (onda P)

Ondas R y S bien visibles
En RCP desplazar los electrodos
Cuidado con artefactos y desconexiones!

Electrocardiograma de 12 derivaciones
Anlisis del segmento ST
ARTEFACTOS
IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICO
DE LAS ARRITMIAS
 GENERALIDADES

Arritmias periparada
Preceden a la PCR
Aparecen tras RCP

Valoracin de una arritmia

Trazado electrocardiogrfico
Contexto clnico del paciente
 SISTEMATICA PARA EL ANALISIS DE UNA
TIRA DE RITMO
1.Presencia o ausencia de ritmo

2.Frecuencia ventricular

3.Regularidad del ritmo

4.Anchura del complejo QRS

5.Presencia o ausencia de ondas P

6.Relacin onda P-complejo QRS

7.Latidos prematuros, pausas

 CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS

Origen del impulso Anchura del complejo QRS

Supraventriculares QRS estrecho
Encima bifurcacin haz de His Supraventriculares
Ventriculares QRS ancho
Debajo bifurcacin haz de His Ventriculares
Frecuencia cardiaca Presentacin clnica
Taquiarritmias Paroxsticas
> 100 lat./min Inicio y final sbitos
Bradiarritmias Permanentes
< 60 lat./min Incesantes
Regularidad de la conduccin
Regulares
Irregulares
Irregularidad cclica
Irregularmente irregulares
 ARRITMIAS HIPERACTIVAS

Extrasstoles

Taquiarritmias con QRS estrecho

Taquiarritmias con QRS ancho

 EXTRASISTOLIA AURICULAR

Origen en cualquier punto de la aurcula salvo en NS

Onda P adelantada con morfologa diferente a la sinusal
Intervalo PR dependiente del foco ectpico
Complejo QRS estrecho
Pausa postextrasistlica no compensadora
 EXTRASISTOLIA DE LA UNION

Origen en la unin auriculoventricular

Onda P positiva o invertida, antes, despus o en el QRS
Complejo QRS estrecho
 EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
Origen en cualquier punto del ventrculo
Complejo QRS adelantado sin onda P precedente
QRS ancho y aberrado
Pausa postextrasistlica compensadora
Monofocales o multifocales
TAQUIARRITMIAS CON QRS ESTRECHO

Regulares
Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular
Flter auricular

Irregulares
Fibrilacin auricular
 TAQUICARDIA SINUSAL

Ritmo regular
Frecuencia: 100-160 lat./min
Onda P normal
Cada onda P se sigue de un complejo QRS
Complejo QRS estrecho
Intervalo PR constante
 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Ritmo regular
Frecuencia: 140-250 lat./min
Onda P no visible o - en II, III, aVf
Complejo QRS estrecho
 FLUTER AURICULAR
Frecuencia auricular rtmica: 250-350 lat./min
No hay ondas P. Ondas F en dientes de sierra
Bloqueo AV fijo con relacin F-QRS: 2:1, 3:1, 4:1
Ritmo ventricular regular, salvo bloqueo AV variable
Complejo QRS estrecho
 FIBRILACION AURICULAR

Ritmo auricular catico: > 400 lat./min

Ondas f a veces no visibles. No hay ondas P
Bloqueo AV variable
Ritmo ventricular irregularmente irregular
Complejo QRS estrecho
TAQUIARRITMIAS CON QRS ANCHO

Regulares
Taquicardia ventricular
Taquicardia supraventricular con QRS ancho

Irregulares
Fibrilacin auricular con QRS ancho
Taquicardia ventricular polimorfa
 TAQUICARDIA VENTRICULAR

Ritmo regular o ligeramente irregular

Frecuencia ventricular: > 100 lat./min (140-250)
Onda P no visible o disociacin AV
Complejo QRS ancho y aberrado, distinto al basal
 TAQUICARDIA VENTRICULAR
POLIMORFA
Giro de QRS alrededor de la lnea isoelctrica
QRS con polaridad cambiante
Si intervalo QT normal: TV polimorfa
Si intervalo QT prolongado: Torsades de Pointes
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS
TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO
Causas de taquicardias con QRS ancho
Taquicardia supraventricular
Bloqueo de rama preexistente
Bloqueo de rama funcional (aberrancia)
Preexcitacin (WPW)
Taquicardia ventricular
 ARRITMIAS HIPOACTIVAS

Bradicardia sinusal

Ritmo de la unin AV

Bloqueo auriculoventricular
 BRADICARDIA SINUSAL

Ritmo regular
Frecuencia: < 60 lat./min
Onda P normal
Cada onda P se sigue de un complejo QRS
Complejo QRS estrecho
Intervalo PR constante
 RITMO DE LA UNION AV
Ritmo regular
Frecuencia: 40-60 lat./min
Onda P + o -, antes, despus o en el QRS
Complejo QRS estrecho
Es un ritmo de escape
 BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

Ritmo regular
Frecuencia cardiaca normal
Onda P normal
Cada onda P se sigue de un complejo QRS
Intervalo PR prolongado (> 0,20 seg.), pero constante
Complejo QRS estrecho
 BLOQUEO AV DE 2 MOBITZ I
WENCKEBACH
Ritmo auricular regular y ventricular irregular
Frecuencia normal o lenta
Onda P normal
Alargamiento progresivo del PR hasta que una P se bloquea
Acortamiento progresivo de RR hasta que se produce la pausa
Complejo QRS estrecho
 BLOQUEO AV DE 2 MOBITZ II

Ritmo auricular regular y ventricular irregular

Frecuencia normal o lenta
Onda P normal
PR constante
Peridicamente una P no se sigue de QRS
Complejo QRS estrecho
 BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

Ritmo auricular y ventricular regulares

Frecuencia auricular normal y ventricular lenta
Onda P normal
Disociacin entre la onda P y el complejo QRS
Complejo QRS estrecho o ancho
 RITMOS DE PARADA CARDIACA

Todas conducen a paro circulatorio

Fibrilacin ventricular

Taquicardia ventricular sin pulso

Asistolia

Actividad elctrica sin pulso (DEM)

 FIBRILACION VENTRICULAR

Actividad elctrica catica y desorganizada

Ritmo ondulante, rpido e irregular
No se identifican ondas P ni complejos QRS
 TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN
PULSO
TV que induce paro circulatorio
Caractersticas electrocardiogrficas de TV
 ASISTOLIA

Ausencia de actividad elctrica

Pueden existir ondas P sin complejos QRS
Excluir desconexin de los electrodos
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

Cualquier actividad elctrica con ausencia de

pulso
 RESUMEN DE LAS ARRITMIAS
Anomalas en frecuencia cardiaca Anomalas de onda P
Taquiarritmias Onda P normal
Taquicardia sinusal Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular Bradicardia sinusal
Taquicardia ventricular Bloqueos AV
Bradiarritmias Onda P anormal
Bradicardia sinusal Extrasistolia auricular y unin AV
Ritmo de la unin AV Ritmo de la unin AV
Bloqueo AV Taquicardia supraventricular
Anomalas en complejo QRS Ausencia de onda P
QRS estrecho Flter auricular
Ritmos supraventriculares Fibrilacin auricular
QRS ancho Ritmos ventriculares
Ritmos ventriculares Anomalas de relacin P-QRS
Ritmos supraventriculares con BRHH o WPW P-QRS constante
Anomalas en regularidad del ritmo Taquicardia sinusal
Ritmos regulares Bradicardia sinusal
Bloqueo AV 1
Taquicardia sinusal
Bloqueo AV 2 Mobitz II
Taquicardia supraventricular
Flter auricular P-QRS variable
Taquicardia ventricular Bloqueo AV 2 Mobitz I
Bradicardia sinusal P-QRS disociados
Ritmo de la unin AV Bloqueo AV 3
Bloqueo AV 1 y 3 Taquicardia ventricular
Ritmos irregulares Ritmo catico
Fibrilacin auricular Fibrilacin ventricular
Bloqueo AV 2 Ausencia de actividad
Asistolia
TRATAMIENTO ELECTRICO
DE LAS ARRITMIAS
 TRATAMIENTO ELECTRICO DE LAS
ARRITMIAS
Definicin
Aplicacin de tcnicas o procedimientos que generan impulsos
elctricos al corazn con un doble objetivo

Revertir una arritmia potencialmente letal

Restaurar la ausencia de un ritmo adecuado

Tcnicas
Desfibrilacin
Cardioversin
Marcapasos
 DESFIBRILACION

Paso a travs del miocardio de una corriente elctrica, de

suficiente magnitud, para despolarizar una masa crtica de
miocardio y posibilitar la restauracin de una actividad
elctrica coordinada
 DESFIBRILACION PRECOZ

2
Desfibrilacin

La desfibrilacin precoz ha pasado del 3 al 2

eslabn de la cadena y constituye la llave de la
supervivencia!
 FUNDAMENTOS DE LA
DESFIBRILACION PRECOZ
La FV es el ritmo inicial ms frecuente de la PCR en el
adulto (hasta un 90%)

La FV evoluciona en pocos minutos hacia asistolia

El nico tratamiento eficaz para revertir una FV es la

desfibrilacin

La FV responde muy satisfactoriamente a la desfibrilacin,

si se realiza en el primer minuto

Durante los 3 primeros minutos de FV la desfibrilacin

consigue tasas de supervivencia del 75%. Posteriormente,
su eficacia disminuye rpidamente
 ONDAS DE DESFIBRILACION

Forma
Sinusoidales
Truncadas

Polaridad
Monofsicas
Bifsicas
DESFIBRILACION BIFASICA FRENTE A
MONOFASICA

La forma de onda bifsica es

Ms segura
Menor riesgo de dao miocrdico
Requiere menos energa
Menor umbral de desfibrilacin
Mayor eficacia
 IMPEDANCIA AL PASO DE LA
CORRIENTE

Monofsica Bifsica

Durante la desfibrilacin, solo un pequeo porcentaje de la

energa atraviesa el corazn (5%), debido a la resistencia
entre los electrodos o impedancia transtorcica (70-80 )
 REDUCCION DE LA IMPEDANCIA
TRANSTORACICA
Rasurado del trax
Tamao palas: 8-12 cm
Posicin palas
Anterolateral
Anteroposterior
Fuerza aplicacin palas: 8 kg
Agentes conductores
Gel conductor
No utilizar alcohol
No usar gel de ultrasonidos
Almohadillas gelificadas
Fase respiratoria
Final de espiracin
Reducir PEEP aplicada
Mayor energa en autoPEEP
Parches autoadhesivos
 RIESGOS DURANTE LA
DESFIBRILACION
Fuente de oxigeno
Mantener la bolsa autohinchable o el
ventilador conectados al TET
Alejar cualquier fuente de O2 al menos 1 m.
del trax del paciente
Utilizar preferentemente parches
autoadhesivos

Dispositivos implantables
Marcapasos
Desfibrilador implantable

Parches farmacolgicos
transdrmicos
 TIPOS DE DESFIBRILADORES

Manuales

Automticos
Automtico (DEA)
Semiautomtico (DESA)
DESFIBRILADOR MANUAL
 POSICION DE LAS PALAS O
ELECTRODOS

Anteroapical

1. Area infraclavicular derecha a

nivel paraesternal

2. Zona apical, en lnea medioaxilar

izquierda
TECNICA DE DESFIBRILACION MANUAL

No sincronizar nunca!
 ENERGIAS DE DESFIBRILACION

Monofsica
Choques inicial y sucesivos: 360 J

Bifsica
Choque inicial: 150-200 J (200 J)
Choques sucesivos: incrementar hasta 360 J
ALGORITMO DE SOPORTE VITAL AVANZADO
 DESFIBRILADORES AUTOMATICOS

Sensibilidad en deteccin de FV: 82-96%

Especificidad en determinar FV: 100%

Desfibrilador Externo Automtico (DEA)

Analiza el ritmo y descarga de forma automtica sin
intervencin del reanimador

Desfibrilador Externo SemiAutomtico (DESA)

Analiza el ritmo e indica al reanimador la conveniencia
de descarga, debiendo este activar los botones de carga
y/o descarga
ANALISIS DE LAS ONDAS DE
FIBRILACION VENTRICULAR
DESFIBRILADOR SEMIAUTOMATICO
Pantalla
Puede recoger o no el ECG
Mismos mensajes visuales que verbales

1 Encendido

2 Anlisis del ritmo

3 Descarga

Altavoz
Mensajes verbales y acsticos
ALGORITMO DEL DESA
 CARDIOVERSION
Definicin
Tcnica similar a la desfibrilacin en que la descarga se sincroniza
con el pico de la onda R del ECG para obviar el periodo vulnerable
(onda T) y reducir el riesgo de FV

Indicaciones
Taquiarritmias con compromiso clnico
Taquiarritmias refractarias al tratamiento antiarrtmico
TECNICA DE CARDIOVERSION

Palas Parches autoadhesivos

Sincronizar siempre!
 ENERGIAS DE CARDIOVERSION

TPSV y Flter auricular

Monofsica: 100 J
Bifsica: 70-120 J

Taquicardias con QRS ancho y FA

Monofsica: 200 J
Bifsica: 120-150 J
 GOLPE PRECORDIAL
Conversin de energa mecnica en elctrica

Indicacin
Parada cardiaca presenciada en un paciente monitorizado
Desfibrilador no disponible inmediatamente
Mayor utilidad en revertir TV a RS

Tcnica
Impacto sbito con el borde cubital del puo cerrado en la mitad
inferior del esternn, desde una altura de 20-30 cm., con
retraccin rpida posterior del puo para crear un estmulo similar
a un impulso elctrico
 MARCAPASOS

Definicin
Dispositivo que genera impulsos elctricos intermitentes, transmitidos
al corazn mediante unos electrodos para provocar la despolarizacin
de sus fibras e inducir la contraccin cardiaca

Indicaciones
Bradiarritmias sintomticas refractarias a Atropina o -
simpaticomimticos
Asistolia con presencia de ondas P (asistolia ventricular)
Profilaxis en SCA con BRHH
 TIPOS DE MARCAPASOS
POSICION SITUACION
TIPO
ELECTRODO GENERADOR

Transcutneo Piel torcica Externa

Transvenoso Intracavitario Externa

Transtorcico Intracardiaco Externa

Transesofgico Esfago Externa

Epicrdico Epicardio Externa o interna

Permanente Intracavitario Interna

PANEL DE MANDOS DEL MARCAPASOS
TRANSCUTANEO
Modo de estimulacin: a demanda
Frecuencia: 70 impulsos/min
Intensidad de corriente:
Inicialmente 30 mA con incrementos de 5 mA hasta captura
Bradicardia extrema y asistolia: intensidad mxima inicial
POSICION DE LOS PARCHES EN EL
MARCAPASOS TRANSCUTANEO

- - +

Antero-anterior Antero-posterior
(emergencia)

Sedar y/o analgesiar al paciente!

ESPICULAS DE MARCAPASOS
TRANSCUTANEO

Sin captura ventricular

Con captura ventricular

 PUOPERCUSION

Indicacin
Bradicardia extrema o BAV completo
Atropina inefectiva y MP transcutneo no disponible
de forma inmediata

Tcnica
Golpes precordiales rtmicos con una frecuencia
fisiolgica de 50-70 lat./min
MARCAPASOS TRANSVENOSO
TEMPORAL
ALGORITMOS DE MANEJO DE
LAS ARRITMIAS PERIPARADA
 ARRITMIAS PERIPARADA
Bases del diagnstico

Evaluacin del paciente

Estabilidad clnica y/o hemodinmica
Presencia de signos adversos

Naturaleza de la arritmia
Frecuencia cardiaca
Anchura del complejo QRS
Regularidad del ritmo
 ARRITMIAS PERIPARADA
Signos adversos
Evidencia clnica de bajo gasto cardiaco
Hipotensin arterial
Hipoperfusin perifrica
Taquicardia excesiva: > 150 lat./min
Taquicardia con QRS ancho
Bradicardia extrema: < 40 lat./min
Bradicardia relativa
Insuficiencia cardiaca
Isquemia miocrdica
ALGORITMO DE SVA INTRAHOSPITALARIO
 ARRITMIAS PERIPARADA
Bases del tratamiento
Opciones teraputicas
Tratamiento elctrico
Maniobras vagales
Frmacos antiarrtmicos

En el periodo periparada, si el paciente est

inestable, considerar como TV cualquier
taquicardia con QRS ancho!
 MANIOBRAS VAGALES
Revierten hasta el 25% de las taquicardias
regulares con QRS estrecho

Tcnicas
Maniobra de Valsalva (espiracin forzada
frente a una glotis cerrada)
Soplar una jeringa de 20 ml hasta desplazar el
mbolo
Masaje del seno carotdeo
No realizar si existe soplo carotdeo
 INDICACIONES DE LOS FARMACOS
ANTIARRITMICOS EN RCP
Bradiarritmias
Atropina, Adrenalina o Isoproterenol
Asistolia. AESP < 60 lat./min
Bradiarritmias en pacientes inestables
Taquiarritmias
Adenosina
TPSV por reentrada nodal
Antagonistas del calcio: Verapamil, Diltiacem
TSV con QRS estrecho no controladas por adenosina o MV en pacientes estables
Control de frecuencia ventricular en fibrilacin o flter auricular con duracin < 48 h.
-Bloqueantes: Atenolol, Metoprolol
TSV con QRS estrecho no controladas por adenosina o MV, si buena funcin ventricular
Control de frecuencia ventricular en fibrilacin o flter auricular, si buena funcin ventricular
Amiodarona
FV/TV persistente tras 3 choques
TV en paciente estable. TV polimorfa y TV con QRS ancho de origen incierto
TSV no controlada por adenosina, MV o bloqueo nodal AV
Preexcitacin: WPW
Lidocaina
Alternativa a Amiodarona, si no disponible, en FV/TV persistente tras 3 choques
Magnesio
FV/TV refractaria, si sospecha de hipomagnesemia
Torsades de Pointes
ALGORITMO DE MANEJO DE LA TAQUICARDIA
ALGORITMO DE MANEJO DE LA BRADICARDIA
 PUNTOS CLAVE
1. Valorar al paciente en su conjunto
2. Iniciar monitorizacin ECG con las palas
3. Utilizar sistemtica para analizar el ritmo
4. Los ritmos SV suelen tener QRS estrechos, salvo BRHH
5. La desfibrilacin precoz es la llave de la supervivencia
6. Utilizar en lo posible desfibriladores bifsicos
7. Minimizar el tiempo de parada con RCP inicial
8. Al tratar las arritmias periparada tener en cuenta la estabilidad del
paciente y la naturaleza de la arritmia
9. La Amiodarona es el antiarrtmico de eleccin en taquiarritmias con
QRS ancho
10. La Adenosina es de primera eleccin en taquicardias regulares con
QRS estrecho
Gracias!