FORMATO NICO DE POSTULACIN

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA. Electro puno S.A.A. tomar en cuenta la informacin en ella
consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse
que se ha omitido o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

TIPO DE CONTRATO PUESTO AL QUE POSTULA

DL. 728 ( )

1. DATOS PERSONALES
LUGAR DE NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
( PAS /DEPARTAMENTO)

FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL

EDAD
(dd/mm/aaaa) DIRECCIN N DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOCUMENTOS
TIPO N DOCUMENTO N RUC N BREVETE CATEGORA
CARN DE
DNI
EXTRANJERA
NMERO DE TELFONO CORREO ELECTRNICO

FIJO: CELULAR:

2. FORMACIN EDUCATIVA (Seale el grado acadmico o nivel de estudios mximo obtenido)

FECHA DE MRITO OBTENIDO
GRADO ACADMICO O NIVEL DE FECHA DE EXPEDICIN DEL
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS EGRESO (TERCIO, QUINTO SUPERIOR U
ESTUDIOS OBTENIDO / CICLO GRADO O TTULO (MES/AO)
(MES/AO) OTROS)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)
FECHA DE
INICIO FIN
DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICACIN HORAS LECTIVAS
(mm/aa) (mm/aa)
(mm/aa)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

4. CONOCIMIENTOS TCNICOS Y/U OTROS REQUISITOS SOLICITADOS EN EL PERFIL: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria)

1) 3)

2) 4)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)

5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

INFORMTICA IDIOMAS NIVEL

Procesador de textos (Word, Open Hojas de clculo (Excel, OpenCalc, Programa de presentaciones
1) INGLS
Office Write, etc) etc) (PowerPoint, Prezi, etc)

2)

1) (Puede insertar ms filas si lo requiere)

OTROS (ESPECIFIQUE)
2)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)

6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

TIEMPO DE
NOMBRE DE LA FECHA DE INICIO FECHA DE FIN REMUNERACIN TIPO DE
REA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES (DIA/MES/AO) (DIA/MES/AO)
SERVICIO (AO-
MENSUAL CONTRATO
MOTIVO DE CESE
ENTIDAD MES-DIAS)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

7. OTROS DATOS

POSEE CERTIFICADO DE ACREDITA SER LICENCIADO

CUENTA CON COLEGIATURA POSEE DISPONIBILIDAD TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR DENTRO DEL
DISCAPACIDAD Y/O REGISTRO DE LAS FUERZAS ARMADAS?
VIGENTE? INMEDIATA? AMBITO DE LA CONCESIN?
EN CONADIS? (Ley N 29973) (Ley N 29248)

SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
N DE
COLEGIATURA: CONDICIN
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) Marque tipo de discapacidad: SI ( ) NO ( )
____________ ACTUAL:
( ) Fsica ( ) Auditiva
Habilitado ( )
( ) Visual ( ) Mental
No habilitado ( )

Participa o ha participado en alguna modalidad WEB ELPU

formativa en ELPU? si es afirmativa seale cual: ( )
Trabaja o ha trabajado CMO SE ENTER DE LA
SI ( ) NO ( ) Programa prcticas pre- profesionales ( ) SI ( ) NO ( ) OTRO:______________________
anteriormente en ELPU? CONVOCATORIA?
Programa prcticas profesionales ( ) ____________________________
Programa de capacitacin laboral ( ) ______

8. REFERENCIAS LABORALES
NOMBRES Y APELLIDOS DE TELEFONO
EMPRESA/INSTITUCION CARGO CORREO ELECTRNICO
CONTACTO FIJO Y ANEXO

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

9. DECLARACIN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Y DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 28175, 26771 y DS
021-2000-PCM DL 728

Declaro bajo juramento lo siguiente: (marque con un aspa "X")

Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de

consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge, conviviente,
padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios,
Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para
hermanos de padres, sobrinos, hijos de hermanos, primos SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
contratar con el Estado o para desempear funcin pblica?
hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos,
nueras, hermanastros, cuados) trabajando en ELPU?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de

locacin de servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del
Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de
SI ( ) NO ( ) Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin de dietas por participacin SI ( ) NO ( )
Sanciones de Destitucin y Despido - RNSDD?
en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente
de un rgano colegiado?

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por

Se encuentra dentro del Registro de Deudores razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
Alimentarios Morosos - REDAM? confianza de ELPU que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o
tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?

Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o

SI ( ) NO ( )
judiciales?

Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con la acreditacin
correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, Electro Puno S.A.A.proceder con las acciones administrativas y/o penales que
correspondan.

Ciudad de ......................................, del ao ........................; del mes de ............................... del da ........

DNI: ............................................. FIRMA: ..................................................................................