HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES:
Hospital: Flix Torrealva Gutirrez
Lugar: Ica
Fecha: 26-10-2017
Servicio: Medicina Interna
N de cama: 221-A

II. ANAMNESIS
Tipo: Directa

A. FILIACION

Nombre: Yaez De Valverde, Emma

Edad: 57 aos
Sexo: Femenina
Raza: Mestizo
Fecha de nacimiento: 09-11-1960
Lugar de nacimiento: Ica
Estado civil: Casada
DNI: 21432326
Ocupacin: Docente de primaria
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Superior
Idioma: Castellano
Lugar de procedencia: Ica
Domicilio actual: Acomayo S/N 3 cuadra
Fecha de ingreso: 24-10-2017
Fecha de Hospitalizacin: 24-10-2017
Persona Responsable: Enma Valverde Yaez
Numero de celular de persona responsable: 903473111

B. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION

Motivo de consulta: Tos, disnea, fiebre

Tiempo de la enfermedad: 3 meses

Forma de inicio: Insidioso

Curso de la enfermedad: Progresivo

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Relato:

C. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Aumentado (3 veces al da)

Sed: Abundante (1500 ml)

Orina: Conservado (5 veces al da) Olor: Sui generis

Color: Amarillo

Deposiciones: 2 vez al da Color: No refiere Consistencia: No refiere

Sueo: 9 horas diarias, interrumpido, se despierta a las 2am.

D. ANTECEDENTES PERSONALES

1. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

DESARROLLO PRE-NATAL
- Gestacin: No refiere

DESARROLLO POST NATAL

- Edad gestacional: No refiere
- Parto: Eutcico
- Peso y talla al nacer: No refiere
- Lactancia: No refiere
- Psicomotriz.
Primeros pasos: No refiere
Primeras palabras: No refiere
Crecimiento y desarrollo: No refiere
Control de esfnteres: No refiere
Vacuna: Todas la de su poca (No refiere cuales)

DESARROLLO SEXUAL
- Inicio de actividad sexual: 18 aos
- N de parejas sexuales: 2 hombres

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 - Aparicin de vello axilar y pbico: 12 aos
- Alteraciones sexuales: No refiere
- Cambio de voz: 15 aos
- Ultima Relacin Sexual: Hace 1 ao.
- Fecha de ultima regla: Hace 11 aos
- Uso de anticonceptivos:
. Del ao 1994 a 1996, utilizo SOLUNA, en
inyectable
. LIGADURA TUBARICA BILATERAL desde el
ao 1996

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

Gripe estacionales

ENFERMEDADES MDICAS

Infeccin urinaria, no refiere tipo de tratamiento

ANTECEDENTES ALERGICOS:

Ninguno

ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS:

Colecistectoma hace 10 aos

HOSPITALIZACIONES:
- Producto de la Colecistectoma, durante 7 das.

TRANSFUCIONES SANGUINEAS:
Niega
- Grupo Sanguneo: O+

3. ANTECEDENTES DE MEDIO

LUGAR DE NACIMIENTO Y POSTERIORES LUGARES DE

RESIDENCIA

CASA-HABITACION
- Vivienda: Propia (1 piso)
- Material: Noble
- Piso: Cermica
- Techo: Encofrado
- Nmero de habitantes: 6
- Crianza de animales: Niega
- N de habitaciones: 3
- Numero de baos: 1

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 - Servicios Bsicos: Cuenta con luz, agua y desage.

4. HABITOS

ALIMENTACION: Mixta
INTOLERANCIA ALIMENTARIA: Al pescado y la leche
BEBIDAS ALCOHOLICAS: INFRECUENTE ( 3 VECES AL AO)
DROGAS: Niega
TABACO: Niega
CONSUMO DE AJI: Si, con frecuencia
CAF: Niega
TE: Espordicamente

Vestimenta: De acuerdo a la estacin

Higiene: Se ducha 3 veces al da.

E. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

Padre: Fallecido a los 53 aos por cncer de vejiga.

Madre: Aun viva, tiene 85 aos y padece de hipertensin arterial.
Hermanos: 7 hermanos, 4 hombres y 3 mujeres, una de ellas presenta
diabetes mellitus tipo 2.
Hijos: Tiene 3 hijos, 1 mujer y 2 hombres sin enfermedad aparente.

III. EXAMEN FISICO

A. ECTOSCOPIA

Paciente femenino que aparenta su edad, sin signos de malestar y facie

compuesto. Despierta, orientada en tiempo espacio y persona, con lenguaje
coherente y fluido, en posicin de decbito dorsal activo, en regular estado
general, mal estado de nutricin, buen estado de hidratacin, presenta va
perifrica en el brazo izquierdo para administracin farmacologa

Funciones vitales:

- Presin arterial: 120/80 mmHg

- Frecuencia cardiaca: 74 latidos/minuto

- Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones/minuto

- Pulso: 74 pulsaciones/minuto

- Saturacin de oxigeno: 94%

Talla: 1.57 centmetros

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Peso: 85 kilogramos

ndice de masa corporal: 25.3 kg/m2 (Sobrepeso)

B. SISTEMA TEGUMENTARIO

1. PIEL

Color: Trigueo
Hidratacin: Mala
Temperatura: Fra
Tipo de piel: Eudrmica

- Lesiones primarias:
Maculas: No presenta
Vesculas: No presenta
Ppulas: No presenta
Ndulos: No presenta

- Lesiones secundarias:
Escamas: No presenta.
Ulceraciones: No presenta
Cicatrices:
. Cicatriz queloide en brazo derecho, que presenta 3
puntos de sutura.
. cicatriz queloide oblicua, en rea de Kocher

Escaras: No presenta
Necrosis: No presenta
Costras: No presenta

2. FANERAS

CABELLO:
Color: Negro
Cantidad: Abundante
Distribucin: Normal
Implantacin: Buena
Higiene: Buena higiene

UAS
Color: Rosado plido
Brillo: Si presenta
Higiene: Buena higiene
Superficie: Lisa
Consistencia: Dura
Conservacin: Buena conservacin
Alteracin: No presenta
Llenado capilar: 3 segundos

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C. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Distribucin: Abundante.
Edema: No presenta
Signo de Fvea: Negativo

D. SISTEMA LINFATICO
Occipitales: No palpable
Post auriculares: No palpable
Pre auricular: No palpable
Submentonianos: No palpable
Submandibulares: No palpable
Yugular: No palpable
Supraclaviculares: No palpable
Epitrocleares: No palpable
Axilares: No palpable
Inguinales: No palpable

E. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL:

Sin alteraciones, no varices.

F. CABEZA

Forma del crneo: Normocfalo

Simetra: Si presenta
Movimientos involuntarios: No presenta
Deformaciones y prominencias: No presenta

1. CARA
Frente:
Tamao: Amplia
Arrugas: Si presenta, propias de la edad

Parpados:
Simetra: Si presenta
Alteracin: No presenta
Motilidad: Normal

Conjuntiva:
Color: Plida

Esclerticas:
Color: Blanco opaco

Pupilas:
Simetra: Si presenta

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 2. BOCA
Cavidad bucal:
Color de mucosa: Rosado plido
Color de encas: Rosado plido
Paladar: Rosado plido
Alteraciones: No presenta
Dientes: Incompletos
Lengua:
Tamao: Macroglosia
Color: Rosado
Humedad: Si presenta
Alteraciones: No presenta

Orofaringe
Amgdalas: Sin alteraciones
vula: Sin alteraciones
Faringe
Humedad: Presente
Secreciones: No presenta secreciones anormales

G. CUELLO

Simetra: Si presenta
Tamao: De acuerdo al habito
Movilidad: Si presenta
Ingurgitacin yugular: No presenta
Alteraciones: No presenta

H. MAMA : Sin secreciones

I. SISTEMA RESPIRATORIO:

1. INSPECCION

TORAX ESTATICO
Tipo de trax: Normolineo
Abovedamiento y retracciones: No presenta
Cicatrices: No presenta
Temperatura: Fra
TORAX DINAMICO
Tipo respiratorio: Costal
Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones por minuto.
Amplitud respiratoria: Normal
Ritmo respiratorio: Se mantiene en relacin cronolgica entre
inspiracin, espiracin y apnea (3:2:1)
Signos de dificultad respiratoria: No presenta

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 2. PALPACION

PALPACION GENERAL DE LAS PARTES BLANDAS Y DE LA CAJA

TORACICA
Alteraciones de la sensibilidad: No presenta
Frmito o roce pleural: No presenta
Frmito bronquico o runcus palpables: No presenta
Adenopatas: No presenta
Tumefaccin: No presenta

ELASTICIDAD TORACICA
Normal

EXPANSION TORACICA
Normal

VIBRACIONES VOCALES
Normal

3. PERCUSION

REGION ANTERIOR

Sonoridad: Presente
Matidez: En rea precordial y rea heptica
Timpanismo: No presenta de manera anormal
Submatidez: No presenta de manera anormal
Hipersonoridad: No presenta

VERTICES PULMONARES

Sonoridad: Regin central

Matidez: Hacia afuera y hacia adentro de la lnea de Kronig.
Timpanismo: No presenta
Submatidez: No presenta
Hipersonoridad: No presenta

REGION DORSAL

Sonoridad: Si presenta
Matidez: No presenta
Timpanismo: No presenta
Submatidez: No presenta
Hipersonoridad: No presenta

REGIONES LATERALES

Sonoridad: Si presenta
Matidez: No presenta

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 Timpanismo: No presenta
Submatidez: No presenta
Hipersonoridad: No presenta

4. AUSCULTACION
- Respiracin laringotraqueal: Pasa normal
- Murmullo vesicular: Pasa normal
- Respiracionbroncovesicular: Pasa normal

RUIDOS AGREGADOS:

- SIbilante: No presenta

AUSCULTACION DE LA VOZ: Normal

J. SISTEMA CARDIOVASCULAR

HABITO CORPORAL: Normolineo

DEFORMACIONES TORACICAS: No presenta

1. INSPECCION:
- Choque de punta: No se observa
- Signos cardiacos: No se observa
- Circulacin colateral: No se observa
- No se observa edema, cianosis

2. PALPACION:
- No se palpa frmitos a nivel de la zona precordial.
- No se palpa choque de punta a nivel del pex.
- Pulso: Normal

3. PERCUSIN
- Matidez cardiaca: Presente en el rea precordial

4. AUSCULTACIN:

- 1 ruido: Sin alteraciones

- 2 ruido: Sin alteraciones
- 3 ruido: No presenta
- 4 ruido: No presenta
- Sonidos agregados: No presenta

K. SISTEMA DIGESTIVO

1. INSPECCION

ESTATICA
Forma: Globoso
Latidos: No presenta

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 Movimientos peristlticos: No presenta
Piel: Fra
Vello pubiano: Se mantiene normal
Ombligo: Hacia adentro
DINAMICO
Incapacidad de realizarla: No

2. AUSCULTACION
Soplos: No presenta
Frotes: No presenta
Ruidos hidroaereos: Normales

3. PERCUSION

Sin alteraciones

4. PALPACION

SUPERFICIAL
Tensin abdominal: No presenta
Puntos dolorosos: No presenta
Hernias y eventraciones: No presenta
PROFUNDA
Estomago: No palpable
Intestino delgado: No palpable
Colon: No palpable
Hgado: No palpable
Vescula biliar: No palpable
- Signo de Murphy: Negativo
Bazo: No palpable
Rin: No palpable

- Signo de Mc burney: Negativo

- Signo de Blumberg: Negativo
- Signo de Rovsing: Negativo

L. SISTEMA GENITO URINARIO

1. INSPECCION

Abultamientos: No presenta
Signos inflamatorios en regin lumbar: No presenta

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 2. PALPACION

Tcnica de Guyn: No palpable

Punto renoureteral superior izquierdo/derecho: No doloroso
Punto renoureteral medio izquierdo/ derecho: No doloroso

3. PERCUSION

Puopercusin lumbar izquierda: Negativo

Puopercusin lumbar derecha: Negativo

4. AUSCULTACION

Soplos: No presenta

M. SISTEMA NEUROLOGICO

ESTADO DE CONCIENCIA (Escala de Glasgow) : 15/15

Respuesta motora: Obedece ordenes, 6 puntos
Respuesta verbal: Habla espontneamente y coherentemente, 5
puntos
Apertura ocular: Abre los ojos espontneamente, 4 puntos

FACIE: Abotagada

ACTITUD: Decbito dorsal activo

MARCHA: Rtmica, sin alteracin

PARES CRANEALES
I par: Conservado
II par: Conservado
Agudeza visual: Conservado
Visin de colores: sin alteracin
Campo visual: Conservado tanto a nivel central como
perifrico

III par: Conservado

IV par: Conservado
V par: Conservado
VI par: Conservado
VII par: Conservado
VIII par: Conservado
IX par: Conservado
X par: Conservado
XI par: Conservado
XII par: Conservado

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 MOTILIDAD:
Trofismo muscular: Conservado

Tono muscular: Conservado

Fuerza muscular: Conservado

Reflejos:
-Reflejo nasopalpebral: Normal
-Reflejo superciliar: Normal
-Reflejo maseterino: Normal
-Reflejo bicipital: Normal
-Reflejo estilorradial: Normal
-Reflejo tricipital: Normal
-Reflejo cubitopronador: Normal
-Reflejo mediopubiano:
-Reflejo rotuliano: Normal
-Reflejo aquiliano: Normal

Reflejo superficiales
-Reflejo corneopalpebral: Normal
-Reflejo conjuntivo: Normal
-Reflejo palatino: Normal
-Reflejo farngeo: Normal
-Reflejo cutneo abdominal: Normal
-Reflejo cremasteriano:
-Reflejo plantar: Normal
-Reflejo bulbocavernoso:
-Reflejo anal:

Reflejo patologicos
-Reflejo flexor de la extremidad inferior:
-Reflejo cruzado en extensin
-Impulso extensor:
-Contraccin abdominal:
-Respuesta plantar en extensin:
-Reflejo en masa:
-Reflejo de succion:
-Reflejo de hociqueo:
-Reflejo de prensin forzada:
-Reflejo palmomentoniano de Marinesco:
-Reflejo de Hoffman:
-Reflejo de Rossolino:
-Reflejo plantar tnico:

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 SENSIBILIDAD:
Sensibilidad superficial
-Sensibilidad tctil protopatica: Conervado
-Sensibilidad dolorosa: Conservado
-Sensibilidad trmica: Conservado

Sensibilidad profunda:
-Sensibilidad a la presin o barestesia: Conservado
-Sensibilidad vibratoria o palestesia: Conservado
-Sensibilidad postural o batiestesia:
-Grafestesia:
-Sensibilidad dolorosa profunda:

COORDINACION NEUROMUSCULAR:
Taxia estatica: Conservado
Taxia dinmica: Conservado

PRAXIA: Conservado
GNOSIA: Conservado
LENGUAJE: Conservado

N. SISTEMA ENDOCRINOLOGICO

1. GLANDULA TIROIDES
Tamao: Normal (4-6 cm)
Consistencia: Blanda
Movilidad: Si presenta
Sensibilidad: No presenta
Bocio: No presenta

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