RESPALDO SOLICITUD EVALUACIN

V 09
IDENTIFICACIN TIPO DE EXAMEN

PREOCUPACIONAL OCUP. EXP. RIESGO ESPECIFICO OCUPACIONAL SALUD INTEGRAL

IMPORTANTE: PARA LA REALIZACIN DE ESTA EVALUACIN, ES IMPRESCINDIBLE COMPLETAR EL SIGUIENTE FORMULARIO. LAS SOLICITUD SER VALORIZADA AL MOMENTO DE SER AGENDADA. PODR ANULAR
CON UNA ANTELACIN DE 2 DAS HBILES A TRAVS DE WWW.MUTUAL.CL. AQUELLOS CUPOS NO ANULADOS NI UTILIZADOS EN FECHA Y HORA AGENDADAS, SERN INCLUIDOS EN LA FACTURACIN
MENSUAL. LAS EVALUACIONES OCUPACIONALES ASOCIADAS A CARGOS DE RIESGO O RIESGOS LABORALES, SON SIN COSTO PARA TRABAJADORES CONTRATADOS DE EMPRESAS ADHERENTES A
MUTUAL DE SEGURIDAD C.CH.C.

IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA (* Campos obligatorios)

Razn Social * Fecha Solicitud

N adherente* RUT Empresa

Responsable Solicitud RUT responsable *

e-mail responsable Fono *

Direccin envo factura Comuna

IDENTIFICACIN DE RIESGOS LABORALES Y CARGOS DE RIESGOS

Slo en Preocup. Expuesto a Gran Altura Geogrfica Slo en Ocup. Trabajo espordico en Gran Altura Geogrfica
Preocup u ocup. Preexp. Plaguicidas Slo en Ocup. Hipobaria Intermitente Crnica por GAG
Preocup u ocup. Preexp. Ruido Preocup u ocupac. Trabajo en Alta Mar
Preocup u ocup. Preexp. Polvos Neumoconigenos Preocup u ocupac. Vigilantes Privados y Guardias
Preocup u ocup. Preexp. Agentes Productores de Asma Preocup u ocupac. Conductor u Operador de Equipo Mvil
Preocup u ocup. Preexp. Arsnico Preocup u ocupac. Operador de Equipo Fijo con Parte Mvil
Preocup u ocup. Preexp. Plomo Preocup u ocupac. Brigadista de Rescate
Preocup u ocup. Preexp. Anhidrido sulfuroso Preocup u ocupac. Buzos
Preocup u ocup. Preexp. Radiaciones Ionizantes Siempre Con Costo Certificacin Manipulador de Alimentos
Preocup u ocupac. Espacio Confinado Siempre Con Costo Certificacin Aplicadores de plaguicidas
Preocup u ocupac. Altura Fsica Siempre Con Costo Certificacin Operador de Fuente Radioactiva
Preocup u ocupac Calor (fuente generadora de calor) Siempre Con Costo Sin Condicin de Riesgo Laboral A
Preocup u ocupac. Fro (recinto no calefaccionable) Siempre Con Costo Sin Condicin de Riesgo Laboral B
Nota:
- Seleccione Hipobaria Intermitente Crnica si trabajador contratado ha estado expuesto a 3.000 mt sobre nivel del mar, durante al menos 30% de su jornada por 6 meses consecutivos.
- Seleccione Trabajo espordico en Gran Altura Geogrfica, para trabajadores contratados expuestos a 3.000 mt sobre nivel del mar, que no cumplan con criterio anterior
- Cargos de Riesgo: recordar que los cargos de riesgo tales como Vigilantes Privados y Guardias, Conductor u Operador de Equipo Mvil, deben ser marcados en este item junto con el listado de
riesgos a evaluar, para ser evaluados y concluidos en forma correcta
EXMENES ADICIONALES
1.- OTROS EXAMENES (Especifique)

2.- EXAMEN DE DETECCIN DE CONSUMO DE DROGAS TCNICA A USAR: DIFERIDA RPIDA

Marihuana Cocaina Benzodiazepinas Anfetamina Alcohol

SUSTANCIAS A EVALUAR:
Barbitricos Opiaceos Otra:

NMINA DE TRABAJADORES (* Campos obligatorios)

AGENCIA O CIUDAD REQUERIDA:

No modifique esta planilla en su columnas, ni lneas, para que el Sistema pueda reconocerla
Ingrese RUT o Pasaporte (nunca ambos). En RUT slo use nmeros sin puntos ni guin.
En caso que el trabajador no tenga apellido Materno ingresar punto (.)

Digito Apellido Fecha Nacimiento Sexo Informacion

Rut * Pasaporte Nombres * Apellido Materno* Cargo * Centro Costo
Verificador * Paterno * dd/mm/aaaa * (M/F) * Adicional
 SOLICITUD EVALUACIN REA PSICOLOGA V2

IMPORTANTE: Para la realizacin de la evaluacin, es imprescindible completar el siguiente formulario, que deber ser enviado con anterioridad a la fecha del
examen va e-mail indicado.
SIN EL ENVO DEL PRESENTE FORMULARIO NO SE REALIZAR EL EXAMEN.
LAS HORAS DEBEN SER ANULADAS CON 24 HORAS DE ANTICIPACION

DATOS DE LA EMPRESA (Favor completar TODOS los antecedentes solicitados)

RAZON SOCIAL RUT

GIRO N ADHERENTE

DIRECCIN CIUDAD

E - MAIL FONO

RESPONSABLE SOLICITUD CENTRO COSTOS

DIRECCIN ENVO FACTURA FECHA

TIPO DE EVALUACIN
PSICOSENSOTCNICO EVALUACIONES PSICO-LABORALES
Sensotecnico Para Maquinaria Pesada - Vehculo de Emergencia- Seleccin de Personal

Sensotcnico A2 Carga Peligrosa - Transporte de Pasajeros Seleccin de Personal Unidad Educativa

Maquinaria Fija Vehculo Liviano Escolta Espacios Confinados

Vehculo Liviano Aversin al Riesgo

Operador de Gruas y Camiones Transporte de Carga Peligrosa

Operacin de Alta Criticidad Brigadista de Emergencia

Collahuasi Vigilante Privado con porte de Armas

Conductor de Metro GAT-B

Angloamerican Vehculo Liviano

Angloamerican Equipo Pesado

Nota: para seleccionar, posicionese en la celda

correspondiente y realice un clic (slo 1)

NMINA DE TRABAJADORES
Apellidos/ Nombre RUT Fecha de Nacimiento Cargo Fecha Examen Hora de Citacin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nota: El trabajador deber presentar su cdula de identidad, lentes en el caso de que los use y un lpiz. Se le solicita puntualidad
CET: Direccin:

Fono: e-mail:

AGREGAMOS VALOR, PROTEGIENDO A LAS PERSONAS