PROTOCOLO DE PREVENCIN DE CNCER GINECOLGICO

CITOLOGA

Es el estudio de las clulas, incluidas su formacin, origen, estructura, funcin,

actividad bioqumica y sus alteraciones.
Es la evaluacin morfolgica de los caracteres microscpicos de la clula
(citoplasma, ncleo) y de sus componentes extracelulares.
Es el estudio microscpico de extendidos celulares con fines diagnsticos,
pronsticos y de seguimiento

NOTA: La principal ventaja de la Citologia es que es un mtodo sencillo de realizar y

menos cruento que la Biopsia; pero su principal limitacin es que es un mtodo de
presuncin diagnstica (diagnstico orientativo) por lo que debe ser confirmado
mediante Biopsia

PAPANICOLAU (Test PAP, Papatest): Intenta predecir, mediante el estudio de clulas

aisladas, una lesin histolgica subyacente.

ESTUDIO HISTOLGICO: estudio de un fragmento tisular completo obtenido

mediante biopsia. Ofrece un diagnstico definitivo de la lesin. El diagnstico de lesin
intraepitelial y cncer requiere de estudio histolgico obtenido mediante biopsia
exocervical, endocervical o de la lesin tumoral. El tratamiento se indica en funcin de
dicho estudio histolgico. Nunca, salvo alguna excepcin muy concreta, se indicar en
funcin del diagnstico citolgico.

TIPOS DE CITOLOGA

PAAF (Puncin Aspiracin con Aguja Fina)

Por Impronta
De Lquidos
Exfoliativa

NOTA: De inters para el estudio del Ca Ginecolgico: Citologa Exfoliativa

PAAF (PUNCIN ASPIRACIN con AGUJA FINA) o Aspirado Citolgico:

Como el nombre lo sugiere, este estudio se realiza con agujas de pequeo calibre
(agujas de 20 a 25 gauges) montada en una jeringa de 10cc o jeringa pistola. No se
utiliza anestesia local para realizarla. El corte producido por el filo de la aguja y la
presin negativa ejercida por la aspiracin permite desprende un lquido sanguinolento
que contiene grupos celulares e incluso colgajos celulares (los que a veces permiten
incluir el material para histopatologa). La principal ventaja de la PAAF permite un
diagnostico con mnima invasin.

Indicaciones de una PAAF:

Cuando hay masas (ndulos) palpables (por ej. en gl. mamaria, en gl. tiroides).
 Cuando hay masas no palpables pero imagenolgicamente sospechosas de
malignidad (ej. en hgado, pulmones, mediastino, pncreas, retroperitoneo).

Cuando hay masas qusticas

CITOPATOLOGA por IMPRONTA

Consiste en apoyar con cierta presin un portaobjetos sobre la superficie de corte de un

material de Biopsia; tras lo cual se evalan las clulas que adhieren al portaobjetos. Esta
tcnica se usa mayormente en patologa linfoganglionar, siempre asociada a la Biopsia

Indicaciones:

Ganglios Linfticos

Como primer paso en la biopsia por Congelacin

El Smear es una forma particular de este procesamiento que se emplea sobre todo para
material procedente del S.N.C.; donde el fragmento de tejido es atriccionado entre dos
porta objetos, fijado en alcohol 96 y coloreado con tcnica de PAP o H-E rpida.

CITOPATOLOGA DE LQUIDOS

Consiste en recoger las clulas presentes en aquellos lquidos emitidos espontneamente

(orina) o acumulados anormalmente en las cavidades corporales (Ascitis, liq. pleural,
liq. pericrdico) o bien aquellos lquidos introducidos al organismo por el mdico
(Lavado Broco-Alveolar, Lavado Vesical). La obtencin de las clulas presente en los
lquidos puede realizarse por:

a) Decantacin

b) Mtodos de Enriquecimiento:

Centrifugacin = No es un mtodo muy ventajoso ya que se destruyen gran cantidad

de clulas, lo que en algunas ocasiones dificulta el diagnstico (las clulas rotas en el
proceso pueden inducir a confusin con aquellas alteradas, necrticas o neoplsicas)

Ultrafiltrado (Tipo Millipore) = Es un mtodo muy ventajoso que consiste en hacer

pasar el lquido de muestra a un matrz, en el cual se interpone un filtro; ste retiene las
clulas, Luego se fija el filtro con alcohol 96%, se lo corta en 2 , se colorea y se observa
al Microscopio Optico.

Indicaciones de la CX de lq. :

Sospecha de Neoplasia Maligna de Tracto Urinario (material empleado: orina)

Seguimiento de Neoplasia Maligna de Tracto Urinario (material empleado: orina)

Colecciones Lquidas en Cavidades (material empleado: lq. de ascitis, lquido pleural,

etc.)
 Lavado Bronquial

CITOLOGIA EXFOLIATIVA o EXFOLIATRIZ

Consiste en evaluar las clulas descamadas (en forma espontnea o inducida) de las
superficies accesibles. La Cx Exfoliativa se aplica principalmente en la mucosa oral,
vas areas (bronquios) , Tubo digestivo (esfago), Cuello Uterino (crvix).

Obtencin del Material:

Expectoracin: Esputo

Exfoliacin por Raspado: lesiones de mucosa oral, cuello uterino, etc.

Cepillado: bronquial, endocervical, etc.

Citologa Exfoliativa del Esputo :

Resulta til para detectar Carcinoma broncopulmonar (diagnstico que debe

corroborarse con Biopsia) como tambin para detectar infecciones especficas en
pacientes inmunodeprimidos o de riesgo (como por ej. infecciones por Pneumocystiis
Carinii, Hongos, alteraciones citopticas virales, etc) La citologa del esputo permite
identificar hasta un 50% de casos con clulas neoplsicas; mientras que el Cepillado
bronquial permite la identificacin de un 80 90 % de casos con clulas neoplsicas.

Colpocitologa o Citologa Exfoliativa Cervico-Vaginal (PAPANICOLAOU/PAP):

Es un Mtodo de Deteccin Precoz de Lesiones Precursoras y Neoplasias del Crvix

Uterino que permiti bajar la Mortalidad por Cncer de Cuello Uterino hasta en un
90%. Por otro lado cabe aclarar que este tipo de citologa suele designarse bajo el
trmino papanicolau o PAP debido a la coloracin que se aplica en ella. En la actualidad
es el examen citolgico ms utilizado, siendo aplicado en los programas de deteccin
precoz del cncer de Crvix. LA colpocitologia (PAPA) cuenta con los siguientes pasos:

1 - Recoleccin de Datos : La recoleccin adecuada y completa de los datos con los que
se llenar la ficha es importante porque permite realizar estudios estadsticos y
epidemiolgicos que permiten monitorear y evaluar los factores de riesgo.

Incluye los Datos Filiatorios de la paciente (Apellidos, nombres, DNI, edad; etc.)

Deben ser consignados tambin los Datos Ginecolgicos (N de gestaciones, N de

partos, N de cesreas, N de abortos, edad del primer embarazo, etc.)

Tratamientos Realizados

Antecedente Quirrgicos
2 - Toma de Muestra: Para tomar la muestra utilizamos una esptula de madera o
plstico (Esptula de Ayre). Con el Extremo A de la esptula tomaremos la muestra
para realizar la evaluacin oncolgica; mientras que con el Extremo B se tomara una
muestra para su evaluacin hormonal. (SE DESACONSEJA UTILIZAR
BAJALENGUAS O ESPTULAS DE EXTREMO ANCHO)

TOMA ONCOLGICA (CERVICAL) = Se introduce el extremo A en el OCE,

penetrando en el canal endocervical. Se procura acceder a la zona de transformacin del
epitelio (unin del epitelio exocervical -escamoso- con el endocervical glandular-), ya
que es el sitio donde asientan la mayora de las lesiones. Se hace girar la esptula y se la
retira; a continuacin extendemos el material obtenido en un extremo del portaobjetos
(previamente identificado).

TOMA HORMONAL (PARED VAGINAL LATERAL) = Se introduce el extremo

B de las esptula de Ayre y se raspa la pared vaginal lateral; luego se retira con
cuidado la esptula y el material obtenido se extiende en el portaobjetos antes
mencionado, procurando dejar enfrentadas ambas muestras

3 - Fijacin y Envo de la Muestra: Los extendidos deben fijarse inmediatamente en

alcohol 96% o con Spray. Luego se enva al laboratorio de AP cuidadosamente
identificado y acompaada de su respectiva ficha.

4 - Informe del PAP (segn Sistema Bethesda): Ver ms adelante

HISTOLOGIA DE LA VAGINA Y DEL UTERO

ORGANOS GENITALES EXTERNOS
 SISTEMA BETHESDA

ORIGEN DEL SISTEMA BETHESDA

Se origin en Bethesda, Maryland, en 1988, en un seminariotaller organizado por el

National Cncer Institute de los Estados Unidos. Los participantes concluyeron que la
clasificacin de Papanicolaou no se considera aceptable en la prctica moderna de la
citologa, por cuanto no corresponde a los conocimientos actuales sobre lesiones
crvico-vaginales. El fin principal de este sistema es comunicar al mdico solicitante la
mayor informacin posible para ser utilizada en el manejo de la paciente, a travs de
un informe descriptivo en el que se incluyan todos los aspectos citolgicos (a nivel
hormonal, morfolgico y microbiolgico).

PARMETROS

1.- VALORACIN DE LA IDONEIDAD DE LA MUESTRA PARA SU

ESTUDIO DIAGNOSTICO
 Frotis adecuado para diagnstico con presencia de: clulas endocervicales
conservadas; clulas de metaplasia escamosa.
Frotis limitado por: datos incompletos; material celular escaso; fijacin
deficiente; hemorragia; presencia de exudado inflamatorio; ausencia de clulas
endocervicales
Frotis inadecuado para diagnstico por: presencia de hemorragia intensa; mala
fijacin

2.- ANOMALAS DE LAS CLULAS EPITELIALES

Negativo para Neoplasia

Cambios Celulares Benignos (Infeccin o Cambios Reactivos)

Anormalidades de Clulas Epiteliales:

Celulas Escamosas

Atipias de significado indeterminado

Bajo Grado (VPH-NIC I)

Alto Grado (NIC II, NIC III o carcinoma escamocelular)

Celulas Glandulares

Cel. Aspecto benigno en post menopusicas

Atipias de significado indeterminado (ADC endocervical, endometrial,

extrauterino, sitio no especificado)

Otras neoplasias malignas

Anormalidades de Clulas No Epiteliales

NOMENCLATURA SISTEMA BETHESDA

*ASC US = Clulas Escamosas Atpicas de Significado Incierto o

Indeterminado
ASC H = Clulas Escamosas Atpicas en las que no se descarta Lesin
Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (H-SIL)
AGC = Clulas Glandulares Atpicas (endocervicales, endometriales o no
especificadas)
 *L-SIL = Lesin Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado
*H-SIL = Lesin Escamosa Intraepitelial de Alto Grado
NIC = Neoplasia Intraepitelial Cervical
CIS = Carcinoma in Situ
AIS = Adenocarcinoma in Situ

NOTA: *Son los de mayor relevancia o compromiso

3.- DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO

INFECCIONES. Su presencia puede sugerirse a partir del examen citolgico:

Flora normal, Flora mixta, Gardnerella, Leptotrix, Clamidia, Tricomonas,
Candida, Otros

Cambios Reactivos (Reparativos, por DIU, por radioterapia, inflamacin por

atrofia)

4.- EVALUACIN HORMONAL

Tipos Celulares:

Cl. Superficiales
Cl intermedias (CI)
Clulas Parabasales (CP)
Clulas Basales (CB)

Tipos de Extendido :

TROFICO :

o Mujeres jvenes
o THR

HIPOTROFICO:

o Perimenopausia
o Lactancia

ATROFICO:

o Posmenopausia

NOTA: NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES CERVICALES (NIC)

NIC I

*Clulas con diferenciacin alterada

*Afecta 1/3 inferior del epitelio

*60% regresan a la normalidad

 *20% evolucionan a malignidad

*20% permanecen estacionarios

NIC II

*Clulas Indiferenciadas

*Afecta 2/3 inferiores del epitelio

*50% evolucionan a la normalidad

*50% desarrollan una lesin mayor

NIC III

*Clulas Indiferenciadas

*Afecta al epitelio hasta una altura superior a los 2/3 sin superar la capa basal

*80% - 100% evolucionan a un Ca Invasor

Se trata de un Ca In Situ

NOTA: El Papanicolau debe realizarse cada 6 meses

COLPOSCOPA

Consiste en un examen mdico de vagina y cuello uterino (crvix) mediante un

Colposcopio y con la paciente en posicin ginecolgica. Dicho examen es de suma
importancia puesto que tambin puede detectar cncer de la crvix en una etapa
temprana. La colposcopa se realiza usualmente cuando la colpocitologa (Papanicolau o
PAP) arroj un resultado anormal.

Procedimiento:

El mdico introduce un espculo dentro de la vagina y lo abre ligeramente de modo que

se pueda visualizar claramente el crvix. A continuacin visualiza la zona con el
colposcopio. El Colposcopio es un instrumento que posee una luz con la cual se ilumina
el crvix al tiempo que un sistema de lentes proporciona una vista aumentada del
Crvix, esto posibilita revelar zonas anormales no visibles a simple vista. Sin embargo,
las reas que presentan cambios epiteliales pueden ponerse de manifiesto utilizando la
prueba de Schiller (aplicando una solucin de yodo como el lugol) o pincelando el rea
con cido Actico diluido (vinagre o cido white).

Con la Prueba de Schiller la mucosa normal se tie de color rojo parduzco (porque sus
clulas contienen glucgeno), mientras que las clulas atpicas al carecer de glucgeno
se visualizan de color plido. Aplicando cido Actico diluido por razones
desconocidas hace que la clulas de la mucosa infectadas por HPV adquieran un color
blanco plido. Si un patlogo detect en un PAP anterior una lesin intraepitelial de alto
grado (H-SIL), se tomar una muestra para Biopsia o realizar un LEC.
Una biopsia de cuello uterino es un procedimiento para extraer tejidos del cuello del
tero y analizarlos para determinar si hay condiciones anormales o precancerosas, o
cncer de cuello de tero. El cuello del tero es la parte estrecha inferior de su matriz
(tero). Forma un canal que se abre hacia la vagina. Las biopsias de cuello uterino
pueden realizarse de varias maneras. La biopsia puede tomar una muestra de tejido para
analizarlo. Se puede utilizar para extraer por completo el tejido anormal. O puede servir
para tratar clulas que podran convertirse en cncer.

Biopsia de perforacin. En este procedimiento se una una hoja circular, como

una perforadora de papel, para extraer una muestra de tejido. Se pueden realizar
una o ms biopsias de perforacin en diferentes partes del cuello del tero.

Biopsia cnica. En este procedimiento se emplea un lser o un bistur para

extraer una porcin grande del tejido de cuello del tero en forma de cono.

Legrado endocervical (LEC). En este procedimiento utiliza un instrumento

delgado llamado cureta para raspar el recubrimiento del canal endocervical. Es
una zona que no se puede ver desde la parte externa del cuello del tero

NOTA: Actualmente se prefiere la biopsia de sacabocado dirigida por colposcopia a la

realizada en 4 ponches ( a las 12,3,6,9 del reloj).

Debe existir una adecuada correlacin entre la citologa, la colposcopia y las biopsias
para tener un diagnstico definitivo y as decidir conducta ante el caso. Los resultados
pueden ser:

Negativo para Neoplasia

Infeccin por VPH

 NIC I

NIC II o NIC III

Neoplasia Microinfiltrante: escamocelular o adenocarcinoma

Neoplasia Infiltrante: escamocelular o adenocarcinoma

El siguiente paso, al obtener un resultado colposcpico y de biopsia sencilla patolgico,

es realizar una biopsia dirigida por colposcopia, o tambin llamada conizacin

BIOPSIA AMPLIADA O CONIZACIN

La conizacin es un procedimiento teraputico-diagnstico mediante el cual se practica

en el cuello uterino una incisin en forma de cono, utilizando bistur quirrgico
o radiociruga, para hacer la exresis de procesos patolgicos que engloben tanto
el exocrvix como el endocrvix, de etiologa variada. Este cono obtenido es susceptible
a estudiar por anatoma patolgica para corroborar en algunos casos el diagnstico y en
otros para hacerlo.

Conducta

Controles

1. Al mes del tratamiento + Ex. Fsico + Ex. Ginecolgico

2. Lesiones de Bajo Grado: a los 6 meses + citologa + colposcopia / cada ao

hasta 5 citologas negativas, luego citologas cada 3 aos

3. Lesiones de Alto Grado: Cada 6 meses primeros 2 aos + Ex. Ginecolgico +

citologa + colposcopia / Luego controles anuales (5aos) / Si todas las
citologas negativas, cada 3 aos