Nombre:_________________________________________ Sexo: M F Edad:__________ Fecha: ____/_____/____

Apariencia (porte y estilo): Afectivo:

Edad aparente: Labilidad emocional Aplanamiento afectivo
Postura: Embotamiento Irritabilidad
Indumentaria: Disforia Afecto inadecuado
Piel: Afecto inapropiado
Higiene: Motor:
Facie: Retardo psicomotor Si No
Complexin: Catatonia Si (Especificar) No
Constitucin: Crea Flexibitas Estereotipias
Catalepsia Mutismo
Temperamento: Ecopraxia Manierismos
Ecolalia
Signos de angustia: Hemiplejia Si No
Paraplejia Si No
Barreras de comunicacin: Cuadripleja Si No
Apraxia Si No
Juicio:
Actitud: Insuficiente Debilitado
Cognitivo: Desviado Suspendido
Percepcin Si (Especificar tipo) No Disgregado
Alucinacin: Anotaciones: _______________________
Ilusin:
Pseudoalucinacin: __________________________________
Pensamiento __________________________________
Fuente:
Pensamiento racional Pensamiento derestico.
__________________________________
Progresin: __________________________________
Fuga de ideas Tangencialidad __________________________________
Bradipsiquia Taquipsiquia
Prolijidad Bloqueo del pensamiento __________________________________
Perseverancia __________________________________
Contenido: Si (Especificar) No __________________________________
Obsesin
Compulsin __________________________________
Ideas delirantes __________________________________
Memoria: __________________________________
Hipermnesia Si No
Amnesia Si (Especificar) No
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Etiologa: __________________________________
Curso: __________________________________
Tipo de
informacin: __________________________________
Paramnesia: __________________________________
Confabulacin Falsificacin retrospectiva