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REV MED POST UNAH
Vol. 5 No. 2
Mayo-Agosto, 2000.
HERIDAS PENETRANTES DE TRAQUEA CERVICAL
ES LA TRAQUEOSTOMIA REALMENTE NECESARIA?
PENETRATING INJURIES OF THE CERVICAL TRACHEA
IS TRACHEOSTOMY REALLY NECESSARY?
Santos Caiderwood-Altamirano*, Francisco Ayes-Valladares**
RESUMEN.OBJETIVO: Demostrar que las lesiones
penetrantes de trquea cervical pueden y deben ser
manejadas hasta donde sea posible con cierre primario
con o sin reseccin y sin necesidad de traqueostomia y
que la identificacin de las lesiones asociadas y su
manejo adecuado es factor predominante en la evolucin
de los pacientes.
MATERIAL Y MTODOS: Se realiz un estudio
prospectivo y analtico que comprendi un periodo de 1
ao 10 meses, desde Diciembre de 1998 a septiembre del
2000. Se incluy a 24 pacientes que fueron recibidos y
atendidos en la Emergencia de Ciruga del Hospital Es-
cuela. A los pacientes seleccionados se les aplic un
instrumento de recoleccin de datos y los resultados se
analizaron en grficos y tablas.
RESULTADOS: De los 24 pacientes seleccionados para
el estudio, 14 fueron sometidos a cierre primario como
nico tratamiento adems del manejo de lesiones conco-
mitantes. Las complicaciones se derivaron de estas lti-
mas y son alrededor del 21%, con una estancia promedio
de 9 das. No hubo mortalidad. 10 pacientes manejados
con traqueostoma y cierre primario de las lesiones de va
area se complicaron en el 40% de los casos con una
estancia hospitalaria promedio de 24 das. El 20% falle-
ci por las lesiones concomitantes.
CONCLUSIONES:Los resultados obtenidos concuer-
dan con la literatura revisada y nos permiten recomendar
el manejo de ias heridas de la va area cervical con o sin
lesiones digestivas y/o vasculares sin traqueostoma de
no tener indicaciones precisas.
PALABRAS CLAVES: Traqueostoma, Traqueorrafa,
reseccin traqueal, Laringoscopia.
* Mdico Residente de III Ao de Postgrado de Ciruga General Universidad Nacional Autnoma de Honduras. **
Departamento de Ciruga Genral Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.
SVMMARY.OBJECTVE. To demnstrate that the
penetrating injuries ofthe cervical trachea with or with-
out resection, a\'0iding unnecessary tracheostomy and
that the idenficalion of can and mus be managed with
primary repair associated injuries is determinan! in the
outcome ofpatients.
MATERIAL AND METHODS: A prospective andana-
lytical study was moded covering 1 year and 10 months
from December, 1998 throngh september, 2000. Tweny-
four patients were included after being attended in the
Surgery Emergency Room of the Hospital Escuela. To
selected patients we applicated an instrument for data
recollection and the resals were analyzed in graphics
and charts.
RESULTS: From the 24 cases selected, 14 patients
underwent primary repair without tracheostomy as only
reatment for cervical airway injuries and treatment of
combined injuries. Complications ranged around 21% in
association with digesve injuries. There were no mor-
tality in this group and the hospital stay was short
(mean^ 9 days). 10 patients underwent primary repair
and tracheostomy with morbidity of 40% and mortality
of 20% because of combined injuries, the hospital stay
was longer with a mean of24 days. CONCLUSIONS: The
results we obtained are in accor-dance with medical
literature and aloud us to propose primary repair of
cervical airway injuries associated or not to vascular or
digestive injuries without tracheostomy unless there are
precise indications for it.
KEY WORDS: Tracheostomy, Tracheorrafy, tracheal
resection, Laryngoscopy.

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INTRODUCCIN.
Las lesiones laringotraqueales son comunes en el
trauma penetrante de cuello. Esta lesin combinada
representa aproximadamente el 10% de los pacien-
tes con lesin penetrante cervical. En lo que es tal
vez la mayor serie de pacientes con lesiones pene-
trantes de la va area, Kelly y Col. (1) reportaron
100 casos de los cuales 78 correspondan a la tr-
quea cervical y 22 de trquea torcica y bronquios
principales. La mortalidad de las lesiones cervicales
fue de 14% y de las torcicas de 50%. Pero la ocu-
rrencia de lesiones esofgicas asociadas y ms si
pasan desapercibidas de inicio, aumenta la mortali-
dad hasta el 21%. La broncoscopia y la esofagosco-
pia (23) se realizan en forma rutinaria en pacientes
con lesiones penetrantes, pero estos procedimientos
frecuentemente son diferidos si el paciente requiere
exploracin de emergencia para controlar hemorra-
gia. Es imperativo el control de la va area e
idealmente debera tenerse una radiografa de trax
a la brevedad posible.
Si la endoscopia no puede realizarse antes de la
exploracin cervical, el esfago cervical debe ser
explorado en toda su extensin ya que las conse-
cuencias de una lesin esofgica desapercibida no
pueden ser subestimadas. Las manifestaciones var-
an de acuerdo a la localizacin y severidad de la
lesin penetrante. Frecuentemente las manifestacio-
nes de lesiones asociadas, particularmente las de
origen vascular; pueden oscurecer las manifestacio-
nes clnicas esperadas en las lesiones de la va a-
rea. Los principios del manejo giran alrededor del
control inmediato de la va area, pero la ocurrencia
de una lesin primaria de la misma presenta pro-
blemas especiales. La mayora de los pacientes, aun
aquellos con lesiones de la trquea pueden ser ma-
nejados con intubacin naso u orotraquea. Ocasio-
nalmente se requiere asistencia con el broncoscopio
flexible, especialmente en casos de disrupcin de
traquea cervical. La traqueostoma si bien rara vez
es requerida, puede ser necesaria en casos de lesin
laringotraqueal o en el individuo con trauma facial
complejo. Ya que la reparacin primaria, con o sin
reseccin de la va area es el tratamiento de elec-
cin se prefiere evitar la traqueostoma siempre que
sea posible dado que puede afectar la evolucin de
la reparacin definitiva (47). Levy y Col. reportaron
29 casos recopilados en 2 aos de los cuales el 55%
se manejaron exitosamente sin traqueostoma (8).
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Pacientes con heridas de la trquea cervical co-
mnmente se presentan con disnea y enfisema sub-
cutneo del cuello. La hemoptisis leve es relativa-
mente frecuente, de hecho; la presencia de hemopti-
sis masiva asociada a lesin aislada de la va area
es rara y generalmente indica lesin vascular con-
comitante. En caso de lesin combinada laringotra-
queal, se puede observar tambin estridor, hipersen-
sibilidad cervical y dificultad respiratoria franca (9).
Es comn que pacientes con heridas penetrantes
desarrollen neumotorax si bien este hallazgo no es
especfica de lesin de va area. Por el contrario,
las lesiones de la va area pueden presentarse con
hallazgos tan sutiles como neumomediastmo o enfi-
sema subcutneo observable solo la radiografa de
trax.
El abordaje ideal de la va area en orden de realizar
una reparacin primaria es decidido por la localiza-
cin de la lesin y por la presencia de lesiones aso-
ciadas, sean vasculares o de otros rganos. Para el
trauma de trquea cervical, la incisin transversa
(Kocher) que puede ser extendida a ambos lados en
caso de lesiones vasculares, es la preferida ya que
las lesiones ms frecuentes son las de la cara
anteroateral de la trquea cervical.
El cierre primario se recomienda generalmente con
sutura absorbible (poligliclico o poliglactinato) del
30 o 40 en un solo plano (10), la interposicin mus-
cular con omohiodeo o estemocleidomastoideo es
esencial en caso de lesin agregada del esfago y/o
vascular en orden de disminuir a posibilidad de una
fstula trqueoesofgica o trqueoarterial (11).
Otras complicaciones adems de las fstulas son
erosin arterial por drenos, estenosis traqueal o
laringotraqueal y mediastinitis. El diagnstico opor-
tuno, la intervencin temprana y el manejo quirr-
gico apropiado debern minimizar estas complica-
ciones en contraposicin con la traqueostoma in-
discriminada sin exploracin sistemtica y la colo-
cacin de drenajes a ciegas que se asocia a morbili-
dad importante y prolongadas estancias hospitala-
rias y complicaciones adicionales (12,13,14,15).
La siguiente tabla destaca los principios recomen-
dados para el manejo del trauma laringotraqueal
agudo propuesto por Mathison y Grillo (15,16).
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El mecanismo de lesin ms frecuente fue la agre-

sin con arma blanca 66.6% seguido por herida por
proyectil de arma de fuego 25% y el restante 8.4%
fue producido por perdigones de arma de fabrica-
cin casera.
En cuanto a la procedencia, 58.3% (N=14) acudie-
ron del rea urbana y poblados aledaos del Distrito
Central. Curiosamente, la cuarta parte de )os casos
(N=6) procedan de Comayagua.V Doce de los 14
pacientes procedentes del rea urbana arribaron poco
despus del evento traumtico. 11 de 12 pacientes
que llegaron en las primeras doce horas del evento
traumtico y el caso restante fue referido con ms
MATERIAL Y MTODOS. de 24 horas de evolucin. (Ver Cuadro 1)

Se realiz un estudio prospectivo y analtico que CUADRO 1

comprendi un perodo de 1 ao 10 meses, desde
Diciembre de 1998 a septiembre del 2000. Se in- TIEMPO DE EVOLUCIN ENTRE LESIN Y
ARRIBO AL HOSPITAL
cluy a 24 pacientes que fueron recibidos y atendi-
dos en la Emergencia de Ciruga del Hospital Es-
cuela. Se excluy a i 4 pacientes con heridas pene-
trantes que no interesaron la va area. Del universo
del estudio, que lo integran todos los pacientes con
heridas penetrantes de cuello, slo el 63% calific
para nuestro estudio. A los pacientes seleccionados
se les aplic un instrumento de recoleccin de datos
diseado para el estudio que tom en cuenta los
datos demogrficos de los pacientes, mecanismo de Veintids pacientes que equivale al 91.6% de los
casos presentaron lesin en la Zona II de
lesin, sitio del impacto o penetracin, estado
Monson. Un caso present lesin en Zona I y otro
hemodinmico, presentacin clnica, estudio dia- en el lmite de Jas Zonas II y III (Ver Cuadro 2).
gnstico, procedimiento quirrgico, hallazgos del
procedimiento y evolucin Post Operatoria que
incluy el nmero de das con tubo de traqueosto-
ma si fue el caso y estancia intrahospitalaria as
como las complicaciones que se presentaron. Los
datos obtenidos de la aplicacin del instrumento de
recoleccin fueron analizados en grficos y cuadros
mediante el cruce de variables y fueron expresados
en porcentajes y comparados con lo reportado por la
literatura internacional.

RESULTADOS.

Se tom un total de 24 expedientes clnicos de pa-

cientes que acudieron al Hospital con heridas pene- La herida fue central en 58.3% de los casos (N=14),
trantes de cuello con compromiso de va area cer- el 33.3% fueron del lado izquierdo, 4.2% del lado
vical. El 100% de los casos seleccionados eran va- derecho y en el caso restante (4.2%) es anteroiateral
rones. izquierda. No existi predominancia de localizacin
La distribucin por edad fue as: menores de 20
aos 25% (N=6), de 20 a 35 aos 45.8% (N=ll),
de 36 a 50 aos 20.8% (N=5) y mayores de 50 aos
8.4% (N=2).

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central o lateral con respecto a la ocurrencia de
lesiones asociadas (digestivas o vasculares).
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes fueron:
dolor en el rea de penetracin 100%, hemoptisis
95.8% (N=23) y enfisema subcutneo 91.6%
(N=22).
La presencia de fuga area se document en 19
casos (79.1%), fuga de saliva en otros 12 pacientes
(50%) de los cuales slo 8 presentaron lesin de va
digestiva, los restantes cuatro sufrieron lesin alta
en la laringe. Con respecto a las manifestaciones
hemorrgicas, ocho casos (33.3%) presentaban
sangrado por la herida de los cuales solo uno porta-
ba una lesin vascular y cuatro (16.6%), hematoma.
De estos ltimos, haba lesin vascular asociada
slo en la mitad (N=2) (Ver Cuadro 3).
CUADRO 3
MANIFESTACIONES CLINICAS DE
PACIENTES CON LESIONES DE VIA AEREA
CERVICAL
Trece pacientes (54%) presentaron lesiones asocia-
das a la herida de la va area cervical. Las lesiones
digestivas comprenden 6 de estos 13 casos (25%) y
de estas, cuatro involucraban esfago cervical y una
la faringe. Hubo 3 lesiones vasculares, dos de yugu-
lar interna, una aislada y otra asociada a lesin eso-
fgica y una de la cartida izquierda. Un paciente
con herida autoinfhngida, present seccin de am-
bos nervios larngeos recurrentes. Cuatro pacientes
presentaron lesin de la glndula tiroides. La baja
incidencia de lesiones digestivas y vasculares est
en relacin directa a que solo el 37.5% de los casos
presentaban lesiones laterales en el cuello (Ver
Cuadro 4).
Dado que casi el total de los casos sugeran lesin
de va area por clnica, la principal preocupacin
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fue descartar la posibilidad de lesiones asociadas,
especialmente de va digestiva y/o vascular. Ningu-
na herida fue explorada digitalmente en la Sala de
Emergencia. E 91.6% de los pacientes (N=22),
tenan estudio radiolgico de cuello en proyeccin
AP y lateral, la realizacin de radiografa de trax u
otros estudios dependi de la ocurrencia simultnea
de lesiones en el torso. El cumplimiento del proto-
colo de heridas penetrantes de cuello para Zona II
(91.6% de los casos), se vio entorpecido por varios
factores: estabilidad hemodinmica del paciente a
su ingreso (2 casos), carencia de medio de contraste
hidrosoluble, disponibilidad irregular de los servi-
cios de apoyo (Radiologa y Endoscopia) y subes-
timacin por el cirujano tratante de la necesidad de
aplicar los protocolos de trauma vigentes por la
falta de manifestaciones clnicas al arribo o por
inexperiencia. As, se realiz estudios contrastados
de va digestiva con medio hidrosoluble sin fluoros-
copia a 22 de los 24 pacientes, independientemente
del tiempo transcurrido entre el evento traumtico y
el arribo al Hospital.
Cuatro de los 6 casos en los que haba lesin con-
comitante de la va digestiva fueron diagnosticados
en el preoperatorio, los dos casos restantes fueron
trasladados a Sala de Operaciones, uno estable y
otro en condicin de hipovolemia tipo III y se rea-
liz traqueostoma sin exploracin teniendo que ser
intervenidos posteriormente para resolver las lesio-
nes asociadas. Uno de estos pacientes requiri pro-
cedimiento de Urschel y lavado mediastinal y falle-
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ci tardamente al tratar de reconectar la va diges-
tiva.
Solo 3 pacientes fueron sometidos a laringoscopia
directa, en dos de ellos, en los que se sospechaba
lesin larngea se confirm la misma; el procedi-
miento se realiz en Sala de Operaciones y por el
cirujano a cargo de la exploracin. Ningn paciente
fue propuesto para combinar el estudio contrastado
con esofagoscopia ni arteriografa y se realiz bron-
coscopia en el postoperatorio inmediato a 8 de los
24 casos (33.3%).
El 100% de los casos fueron intervenidos quirrgi-
camente. Los abordajes preferidos fueron la inci-
sin mediana de Kocher (N=10) y la incisin ester-
nocleidomastoidea (N=10) del lado de la lesin. En
4 casos, 2 con herida transcervical y 2 por perdigo-
nes; se escogi el lado izquierdo para iniciar la ex-
ploracin. En los restantes dos casos, se decidi -
contraviniendo los preceptos actuales de tratamien-
to- explorar por la herida. Ambos casos sufrieron
complicaciones de ndole sptica y uno de ellos
falleci a consecuencia de las mismas. Los hallazgos
operatorios se enumeran a continuacin: 14
pacientes presentaron lesin larngea, uno de ellos,
quien se autoinfringi la herida, combinaba con
lesin de larngeos recurrentes y seccin traqueal
incompleta a dos niveles: cricotiroidea y en el 3o
anillo traqueal. Curiosamente este paciente no
present lesin digestiva ni vascular. Otra de las
lesiones de laringe involucr la membrana
cricotiroidea. En 10 de estos casos, la penetracin
fue al nivel del cartlago tiroides. Seis casos
presentaron lesiones deJ 2o anillo traqueal, una de
ellas con lesin tirocricotiroidea concomitante y los
restantes 4 casos presentaron lesin a la altura del 3o
anillo traqueal. Las lesiones faringoesofgicas se
asociaron a lesiones del cartlago tiroides o de los
dos primeros anillos traqueales.a excepcin del
paciente con la herida autoinfringida, ningn
paciente sufri lesin de la porcin membranosa de
la trquea. Los procedimientos realizados para
resolver las heridas de la va area son:
debridamiento y cierre primario sin traqueostoma
independientemente de la estructura lesionada y de
la evolucin de la misma en 14 casos (58.3%),
reseccin y anastomosis laringotraqueal con
traqueostomia (por lesin de recurrentes) en un caso
(4.2%), debridamiento con cierre primario y
traqueostoma en 9 casos (37.5%). Dos de estos
casos fueron referidos de hospitales regionales con
traqueostoma como nica medida
primaria. A uno le fue realizada en reintervencin
por desarrollo de fstula trqueoesofgica (explora-
do previamente por la herida penetrante y manejado
sin puente muscular entre las lneas de sutura) y al
otro se realiz traqueostoma sin exploracin cervi-
cal A pesar de tener una lesin esofgica asociada.
A este paciente se realiz cierre primario en la rein-
tervencin y procedimiento de Urschel mas lavado
mediastinal. Ambos pacientes fallecieron por com-
plicaciones spticas asociadas al manejo inicial
inadecuado.
La estancia hospitalaria del resto de pacientes con
traqueostoma (N=4) oscil entre 9 y 48 das con un
promedio de 24 das y hubo 2 infecciones de herida
quirrgica. (Morbilidad: 40%, mortalidad: 20%)
Las complicaciones de los pacientes con cierre
primario sin traqueostoma (N=14) derivan de una
lesin farngea no reparada que desarroll absceso
de partes blandas que dren espontneamente y se
asoci tambin a exploracin por la herida pene-
trante, y dos casos con infeccin de herida quirrgi-
ca, uno de ellos con lesin esofgica concomitante.
La estancia hospitalaria promedio es 9 das oscilan-
do entre 7 y 35 das en casos de lesiones digestivas
asociadas. No hubo morbilidad asociada a las le-
siones de la va area ni mortalidad en este grupo.
(Morbilidad: 21.4%, mortalidad: 0%).
DISCUSIN.
Del total de lesiones penetrantes de cuello recibidas
entre Diciembre de 1998 y Septiembre del 2000 en
el Hospital Escuela, el 63% presenta lesin de a va
area. Esto la coloca en nuestro centro por encima
de las lesiones vasculares que son reconocidas en la
literatura mdica internacional como las ms fre-
cuentes.
Recientemente hemos visto el aparecimiento de las
heridas por perdigones de armas de fabricacin
casera la cual es un nuevo reto para el manejo pro-
tocolizado de estos pacientes.
Casi el 60% de los casos proceden del casco urbano
lo que permite su arribo temprano y activar el pro-
tocolo en forma oportuna. Esto y la adecuada clasi-
ficacin de las lesiones son los factores que ms
inciden en el pronstico de estos pacientes. El
91.6% de los casos presenta lesin en a Zona II de
Monson lo cual nos hace compartir el criterio de
exploracin temprana en este tipo de lesiones (4,14).
Ms del 90% de los pacientes presentan heridas
anteriores e izquierdas y en nuestra serie, hemopti-

Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 2 Mayo-Agosto, 2000 HERIDAS PENETRANTES DE TRAQUEA CERVICAL...
sis leve, enfisema subcutneo y fuga area son las
manifestaciones ms frecuentes de lesin laringo-
traqueal similar a la literatura internacional (10).
Ms de la mitad de los casos presentaron lesiones
asociadas, las lesiones faringoesofgicas son las
ms frecuentes y las que se asocian a mayor morbi-
lidad. Los fallecimientos de esta serie se deben a
este tipo de lesiones y son el manejo inadecuado o
tardo los factores de ms peso.
El protocolo de esta entidad traumtica consiste en
Arteriografa, Laringoscopia, Broncoscopia y Eso-
fagoscopia. Esta ltima se complementa con esfa-
gograma con medio hidrosoluble para disminuir la
posibilidad de falsos negativos (10). En nuestro cen-
tro existe limitacin por la falta de disponibilidad de
endoscopios en Sala de Emergencia, pero los estu-
dios contrastados del esfago se realizan en forma
sistemtica y expedita.
Como regla preferimos que el cirujano a cargo intu-
be al paciente en Sala de Operaciones para valorar
la laringe y faringe. No se realizan arteriografas en
forma rutinaria en este tipo de pacientes. La
exploracin temprana y selectiva de acuerdo a las
limitaciones del medio, es la conducta habitual en
nuestro hospital. La incisin se elige en forma
individualizada, preferimos el acceso medio y es-
ternocleidomastoideo izquierdo por el acceso rpido
al esfago en toda su extensin (14). El cierre pri-
mario o la reseccin con anastomosis siempre con
material absorbible del 30 o 40 y el manejo de Jas
lesiones asociadas fue exitoso en 14 pacientes
(58.3%) con morbilidad alrededor de 21% depen-
diente de las lesiones digestivas concomitantes y sin
mortalidad (10,14). El 41.6% de los pacientes frieron
sometidos a traqueostoma. La morbilidad es del
40% y la mortalidad del 20% ambas derivadas en
parte de las lesiones asociadas. La traqueostoma
prolonga la estancia hospitalaria y predispone a
sepsis y estenosis traqueal (10,12). La revisin de la
experiencia acumulada en el Hospital Escuela con
respecto al manejo de las lesiones penetrantes de
cuello nos permite sealar lo siguiente: las heridas
penetrantes cervicales no han sido sino hasta hace
poco, manejadas por el cirujano general, esto res-
tringe la experiencia en el manejo de lesiones aisla-
das o combinadas de las estructuras cervicales y por
ende el tratamiento habitual no se basa en protoco-
los. As, el uso de la traqueostoma se ha liberalizado
y se antepone a la clasificacin y manejo correc-
159
to de las lesiones de la va areodigestiva. Esto
acarrea mayor morbilidad, mayor estancia hospita-
laria y mortalidad por lesiones faringoesofgicas
y/o vasculares. Hasta hace poco, se utiliza sistem-
ticamente el estudio contrastado de esfago preope-
ratorio y cada vez ms se tiende a realizar procedi-
mientos endoscpicos protocolarios. Gran nmero
de pacientes son referidos de hospitales regionales
por cirujanos generales con o sin traqueostomia
para el manejo definitivo lo cual refuerza nuestro
criterio. La tendencia actual con respecto a las heri-
das de trquea y laringotraqueales no complejas es
el cierre primario sin traqueostoma. Es deseable la
intubacin naso o endotraqueal asistida con endos-
copia flexible de ser necesario (4,15).
CONCLUSIONES.
Las heridas penetrantes de cuello se incrementan en
frecuencia paralelas al aumento de la violencia ci-
vil. El 63% de las heridas penetrantes cervicales
atendidas en nuestro Centro presentan lesin sola o
combinada de la va area. La aplicacin de proto-
colos es la nica forma de sealar que paciente no
es candidato a manejo quirrgico inmediato y est
por encima de la experiencia emprica. Actualmente
el 85% de las lesiones cervicales estn siendo pro-
tocolizadas y exploradas por Residentes de Ciruga
General y en caso de requerir reparacin de la va
area realizan cierres primarios y prescinden del
uso sistemtico de la traqueostoma sin indicacin
precisa con lo que han disminuido la estancia hospi-
talaria, las complicaciones inmediatas y tardas de
estos pacientes.
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