NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

La neumona intrahospitalaria (NIH) es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso,

ausente en el momento del ingreso hospitalario, y que se desarrolla tras ms de 48 h de haber
ingresado en el hospital. Se conoce por neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAVM) el
subgrupo de NIH que inciden en pacientes con ventilacin mecnica a travs de intubacin
traqueal, que llegan a representar ms del 80% de las neumonas adquiridas en UCI.

La NIH es la segunda infeccin ms frecuente de origen hospitalario, con una incidencia de 4 a 7

casos por cada 1000 altas hospitalarias. Por otro lado, la NAVM es la infeccin nosocomial ms
frecuente en UCI, donde afecta el promedio al 20% de pacientes que requieren intubacin
orotraqueal prolongada, con una incidencia de 7,6 casos por 1000 das de ventilacin mecnica.
Asimismo, la NIH y la NAVM constituyen situaciones clnicas de gran relevancia debido a su
elevada morbilidad y mortalidad.

ETIOLOGA

Existe una amplia gama de microorganismos implicados P. aeruginosa, S. aureus (resistente o

sensible a meticilina) y los BGN.

Los microorganismos que causan infecciones respiratorias en la comunidad, como a S.

pneumoniae y H. influenzae, as como S. aureus sensible a meticilina, tambin son responsables
de algunas NIH, principalmente las neumonas endgenas primarias o de adquisicin precoz.

PATOGENIA

La patogenia de la NIH es multifactorial y puede explicarse por tres mecanismos:

a) microaspiracin a las vas areas de contenido orofarngeo y/o gstrico colonizado

por bacterias.

b) inoculacin directa de microorganismos a las vas areas a travs de aerosoles

generalmente originados por la contaminacin bacteriana de los equipos de terapia
respiratoria.

c) infecciones pulmonares causadas por la diseminacin hematgena de focos spticos

localizados en otras partes del organismo.

El primer mecanismo es el ms frecuente. En individuos hospitalizados se pueden producir

cambios de la flora saprofita comensal por microorganismos potencialmente patgenos que no
existen de manera habitual en estas zonas del organismo. La cavidad orofarngea es colonizada
por BGN y/o Staphylococcus aureus. Se ha comprobado que P. aeruginosa coloniza
selectivamente el rbol traqueobronquial de los pacientes tratados mediante ventilacin
artificial. En esta colonizacin selectiva por P. aeruginosa, el estado nutricional del enfermo
desempeara un papel primordial. A mayor grado de desnutricin, mayor sera la adherencia
de las clulas de la mucosa bronquial para dicho microorganismo. Por el contrario, los BGN
entricos colonizaran inicialmente y de forma preferencial la cavidad orofarngea.
El paso final hacia el desarrollo de la NIH es la alteracin de los mecanismos de defensa
pulmonares. Los mecanismos de defensa inespecficos son el transporte mucociliar, la activacin
de sustancias antimicrobianas (lisozima e interfern) y el aclaramiento alveolar llevado a cabo
por los macrfagos alveolares y los linfticos pulmonares. El transporte mucociliar est alterado
en pacientes con enfermedades crnicas de las vas areas, en fumadores, en alcohlicos y en
pacientes con enfermedades vricas recientes. La actividad de los macrfagos alveolares puede
estar afecta por una serie de factores endgenos y exgenos, como tabaquismo, alcoholismo,
terapia con glucocorticoides, hipoxia, uremia, acidosis y enfermedades vricas. Los mecanismos
de defensa especficos consisten en la respuesta inmunolgica humoral y la celular. En el primer
caso, las IgG y las IgA son las principales inmunoglobulinas del aparato respiratorio. Respecto a
la inmunidad celular, el macrfago alveolar es nuevamente la clula clave.

FACTORES DE RIESGO

Tratamiento antimicrobiano en los ltimos 90 das.

Hospitalizacin actual de 5 das o ms.

Alta frecuencia de resistencia a antibiticos en la comunidad o en la unidad hospitalaria.

Presencia de factores de riesgo para neumona asociada a cuidados relacionados con la salud:

Hospitalizacin 2 das en los ltimos 90 das.

Residencia en un geritrico.

Tratamiento intravenoso previo (includo ATB).

Dilisis crnica en los ltimos 30 das.

Heridas infectadas.

Familiar con un microorganismo patgeno multirresistente.

Enfermedad inmunodepresora o tratamiento inmunosupresor.

CUADRO CLNICO

En la exploracin fsica se objetiva temperatura axilar o rectal elevada, pero en los pacientes
inmunodeprimidos o desnutridos y en los que reciben tratamiento glucocorticoideo o
antibitico o hemodinmicamente inestables, la temperatura corporal puede ser normal o
incluso estar disminuida.
Los signos clsicos de consolidacin pulmonar (incremento de las vibraciones vocales, matidez
a la percusin, estertores crepitantes y soplo tubrico) no suelen estar presentes.

Los exmenes de laboratorio revelan leucocitosis con desviacin a la izquierda, pero en

pacientes ancianos o inmunodeprimidos este hecho no es constante. Puede existir leucopenia
intensa. La gasometra arterial permite detectar, cuando el paciente respira de forma
espontnea, hipoxemia, en general con hipocapnia.

DIAGNOSTICO

El diagnstico microbiolgico de certeza se basa en el aislamiento de un microorganismo

potencialmente causal de neumona en los hemocultivos o del lquido pleural o en una muestra
vlida de secreciones respiratorias.

El lavado broncoalveolar es el mtodo broncoscpico ms rentable para el diagnstico de las

neumonas. El lmite para distinguir entre colonizacin e infeccin se ha fijado en 104CFU/mL. s.
La sensibilidad de la tcnica es elevada (90%), pero disminuye (50%-60%) cuando se emplea en
pacientes que han recibido o reciben antibiticos

En la radiografa de trax puede observarse una condensacin lobular o segmentaria nica, pero
lo ms frecuente es la presencia de focos bronconeumnicos bilaterales. Puede haber derrame
pleural o absceso pulmonar. Cuando se trata de focos neumnicos diseminados a distancia por
va hematgena, la imagen pulmonar suele ser en forma de ndulos bilaterales que pueden
cavitarse con facilidad.

La puncin pulmonar aspirativa con aguja ultrafina (calibre 22-25G), con control fluoroscpico o
sin l. Su especificidad es prcticamente del 100% y su sensibilidad del 70%

En los ltimos aos se han descrito puntuaciones que combinan parmetros clnicos, fisiolgicos
y microbiolgicos. El ms conocido es el Clinical Pulmonary Infection Score, que incluye
temperatura, recuento de leucocitos, aspecto de las secreciones respiratorias, oxigenacin,
radiografa de trax, tincin de Gram y cultivo de aspirado traqueal.
PRONOSTICO

La NIH tiene una mortalidad muy elevada, que oscila entre el 25% y el 50%. La mortalidad es
mayor cuando la neumona se adquiere en el transcurso de la ventilacin mecnica, lo que
asimismo alarga la duracin de la hospitalizacin. Las complicaciones ms frecuentes son la
insuficiencia respiratoria o su agravamiento, la insuficiencia renal, el shock y la CID

TRATAMIENTO

En pacientes con neumona de inicio precoz sin factores de riesgo para microorganismos
multirresistentes, los patgenos ms frecuentes son S. pneumoniae y H. influenzae, S. aureus
sensible a meticilina y BGN sensibles a antibiticos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens). En este caso se recomienda iniciar el
tratamiento antibitico emprico de espectro limitado con cualquiera de los siguientes: una
cefalosporina de tercera generacin no antiseudomonnica (ceftriaxona); la asociacin de un
antibitico b-lactmico y un inhibidor de las b-lactamasas (ampicilina/sulbactam); una
fluoroquinolona con actividad antineumoccica (levofloxacino o moxifloxacino), o ertapenem,
un carbapenem sin actividad antiseudomnica.

En pacientes con neumona de inicio tardo o con factores de riesgo para microorganismos
multirresistentes, antibitico emprico combinado de amplio espectro con al menos dos
antibiticos con actividad antiseudomnica: a) una cefalosporina (cefepime o ceftazidima), un
carbapenem (imipenem, meropenem), o una penicilina asociada a inhibidor de b-lactamasa
(piperacilina/ tazobactam), y b) un aminoglucsido (amikacina, tobramicina) o una
fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino). Si hay sospecha o factores de riesgo para S.
aureus resistente a meticilina se puede aadir a los anteriores linezolid o vancomicina.

La duracin de la terapia antibitica deber individualizarse en cada caso, segn la gravedad de

la enfermedad, la rapidez de la respuesta clnica y del microorganismo causal. En general, los
casos provocados por S. pneumoniae, S. aureus sensible a meticilina o H. influenzae requieren
un tratamiento entre 7 y 10 das.
Bibliografia
Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 13 era. edicin. Doyma, Madrid, 1995.

American Thoracic Society/European Respiratory Society. NIH: diagnosis and

treatement. International consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:
646-64