Escuela de Medicina UPeU

Lunes mdicos

Caso clnico 2017-2

Caso presentado por : Promocin 2012

Estudiante : Juan Marco Quispe
Moderador| : Dr. Eloy Pea
Mdico internista HERM
Fecha de presentacin : 03/04/2017

I. FILIACIN:

Nombre: XD
Sexo: masculino
Edad: 36 aos
Lugar de procedencia: Lima - Huaycan (10 aos)
Lugar de nacimiento: Pucallpa
Estado civil: soltero
Nivel acadmico: Secundaria completa
Trabajo: Repartidor de gaseosa

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de ingreso: dificultad respiratoria

Tiempo de enfermedad: 2 meses
Forma de inicio: insidiosa
Curso: progresivo
Sntomas y signos principales: prdida de peso, dificultad respiratoria, tos no
productiva, sudoracin nocturna

RELATO CRONOLGICO

Paciente refiere que hace 2 meses nota prdida de peso, sin otra sintomatologa. Un mes antes
de su ingreso se aade dificultad respiratoria mientras realiza sus actividades cotidianas (que
normalmente realizaba sin dificultad) que va empeorando progresivamente. Tres semanas
antes de su ingreso se aade tos no productiva, sudoracin nocturna con sensacin de alza
trmica; como la sensacin de falta de aire contina acude al hospital, donde se le ingresa.

III. ANTECEDENTES

Patolgicos:
Antecedentes quirrgicos
Apendicetoma a los 26 aos sin complicaciones
Hbitos nocivos
Tabaquismo 5 cigarrillos al da
Alcohol fines de semana
Consumo de cocana (2004-2009)
Inicio de relaciones sexuales a 14 aos
Mantiene relaciones con trabajadoras sexuales
Qu otros datos serian relevante para el caso?
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IV. EXAMEN FSICO

Funciones vitales

Temperatura: 38.9 C
FC: 105 lpm
FR: 25 rpm
PA: 100/60 mmHg
Peso: 38 kg

ASPECTO GENERAL:

Paciente en aparente mal estado general, aparente regular estado hidratacin, mal estado
nutricional (caquctico) orientado en tiempo, espacio, persona, fascies no caracterstica, sin
algn otro hallazgo relevante

Piel y faneras: lcera superficial de 1,5 x 1,5 cm en regin lumbar, sin secreciones y
una cicatriz de aproximadamente 6 cm en hemicara derecha; tejido celular subcutneo
est muy disminuido y no presenta edemas. En los dedos de los pies se encuentran
onicomicosis.
Sistema linftico: Se palpa adenopatas de 0.5 cm en la regin cervical del lado
izquierdo, mvil y no dolorosa.
Sistema cardiovascular: sin alteraciones.
Sistema respiratorio: pulmones con retraccin supraclavicular, respiracin traco-
abdominal y estertores bibasales.
Abdomen: escavado, RHA presentes, blando, depresible, no visceromegalia, no masas,
no doloroso a la palpacin superficial, ni profunda
Aparato Genitourinario: puopercusin lumbar (-) y punto renroureteral (-). No se
observan lesiones en genitales, ni en la regin perianal

Cules son los problemas que identifica?

Qu sndromes identifica?

Cul es tu diagnostico presuntivo?

Cul sera tu plan de trabajo?

Qu tratamiento iniciara?