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Nombre del titular y/o Representante Legal Firma del titular y/o Representante Legal
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V.- IDENTIFICACIN, UBICACIN Y DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO
2. LOCALIZACIN Y UBICACIN FSICA DEL PROYECTO: Deber incluir mapa/croquis, indicando linderos y
colindantes
Calle/Avenida: _________________________________Colonia/Cantn: ______________________
Municipio: ________________________________ Departamento: __________________________
3. FORMA PARTE DE UN: (Slo aplica para el Sector Pblico) [ ] Plan [ ] Programa [ ] Proyecto aislado
Nombre del Plan/Programa: _______________________________________________________________
En caso negativo: No. de frentes de explotacin [ ] y tiempo promedio de agotamiento [ ] meses/ aos
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10. DESCRIPCIN DE LAS ACCIONES TPICAS EN LAS ETAPAS DE EXPLOTACIN Y PROCESAMIENTO DE LA
ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO
CONSTRUCCIN
PREPARACIN DE
SITIO
EXPLOTACIN Y
PROCESAMIENTO
CIERRE
[ ] Alumbrado pblico (m. lineales) ________ [ ] Recoleccin desechos slidos (kg/da) ________
[ ] Alcantarillado pluvial (m. lineales) _______ [ ] Alcantarillado Sanitario (m. lineales) __________
12. FUENTES DE ABASTECIMIENTO DE AGUA DURANTE LAS ETAPAS
[ ] Ro [ ] Lago [ ] Mar [ ] Manantial Nombrar cul (es): _________________________________
[ ] Pozo con permiso [ ] Red con permiso Consumo promedio diario estimado: _____________________
13. RECURSO HUMANO. Detallar el nmero de personas que prev sern requeridas en las etapas
3. DESCRIPCION CLIMATICA:
Precipitacin anual prom. (mm.) _____________ Temperatura prom. anual (C) _______
4. COBERTURA VEGETAL:
Vegetacin predominante: [ ] Pastos [ ] Matorrales [ ] Arbustos [ ] Cultivo:______________
[ ] Bosque Ralo [ ] Bosque Denso
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[ ] Marejadas [ ] Hundimientos [ ] Deslizamientos [ ] Sedimentaciones
VIII. ASPECTOS DE LOS MEDIOS FSICO, BIOLGICO Y SOCIOECONMICO Y CULTURAL QUE PODRIAN SER
AFECTADOS POR LA EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Marque con una X, los recursos a ser
afectados en cada una de las etapas que comprende la ejecucin del proyecto.
CONSTRUCCIN
(incluye la preparacin
de sitio)
EXPLOTACIN Y
PROCESAMIENTO
CIERRE/ABANDONO
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SUELOS
AGUAS
VEGETACIN
FAUNA
AIRE
MEDIO SOCIO
ECONMICO
NOTA: En caso de existir en el marco legal (Nacional, Sectorial y Municipal), una norma que prohiba expresamente la
ejecucin de la actividad, obra o proyecto en el rea propuesta, la tramitacin realizada ante ste Ministerio quedar sin
efecto
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SOLO PARA USO OFICIAL: MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES
DIRECCIN DE GESTIN AMBIENTAL
I. ANALISIS AMBIENTAL
A. LA INFORMACIN SUMINISTRADA EN EL FORMULARIO AMBIENTAL ES:
A.1 CANTIDAD DE INFORMACIN: [ ] COMPLETA [ ] INCOMPLETA
A.2 CALIDAD DE LA INFORMACIN: [ ] BUENA [ ] REGULAR [ ] DEFICIENTE
C. DICTMEN TCNICO