Anemia Macrociticas

Dra. NAVARRO
Generalidades de Hemograma
Se toma desde una linea venosa o arterial con una solucin anticoagulante (EDTA) y se realiza con Tincin May-Grunwald
Giemsa que demora 20 minutos., actualmente como existen contadores de clulas automticos, la tincin pasa a ser un
segundo paso, ya que en el primero con la solucin anticoagulante solo se mete en los computadores se toma la muestra
y se entrega un informe del perfil automatizado hematolgico y en la segunda parte para ver el frotis de sangre se hace la
tincin con giemsa. Es muy importante que para evaluar una anemia se pida un hemograma + frotis sanguneo.
Es muy importante para el anlisis de un hemograma los ndices corpusculares de Wintrobe: VCM, CHCM y HCM.
El contador electrnico puede dar falsos VCM elevados debido a clulas agregadas lo que da una falsa macrocitosis pero
en el frotis se logra distinguir que son cuerpos agregados, por lo tanto siempre evaluar una anemia con un frotis
sanguneo. Otro error frecuente es que en presencia de plaquetas aumentadas de tamao, el computador las cuenta
como linfocitos y por ende arroja una linfocitosis y resulta que eran macroplaquetas.

I).-DEFINICIN:
-La hemoglobina es el principal componente del eritrocito y tiene la funcin de transportar oxgeno y dixido de carbono.
-La anemia se define como niveles de hemoglobina por debajo de los niveles normales 13-17 y 12-16 (sobre esto
sera poliglobulia)
- La anemia tambin se puede definir en base al Hcto <42% y < 37% , y tambin mediante el recuento de glbulos
rojos < 4.5 millones en hombre y 4 millones en la mujer. Pero lo ms certero es mediante la hemoglobina.

Concepto Descripcin Frmula Valor Normal

Hematocrito Es el % de GR contenido en el volumen total de 42% y 37%
sangre
VCM (volumen corpuscular medio) Tamao promedio del GR Hto/GR 80-100fl

CHCM ([] de hb corpuscular media) [hb] promedio por ml de GR Hb/Hto x 100 32-36%
HCM (hb corpuscular media) Promedio de hb contenida cada GR Hb/GR 28-32pg
Reticulocito Evala la produccin de GR. Se observa la cantidad 0,5-2%
de stos directamente en el frotis
IR (ndice reticulocitario) %reticu x hto
paciente/hto N

IPR IR/2 <2 Arregenerativa

2-3 Regenerativa

Otra medida en el hemograma es la Distribucin de anchura de GR (RDW: VN = 13+/-1.5%), mide la variacin de tamao
entre los glbulos rojos, da una medida de anisocitosis.
Para evaluar una anemia es importante el % de reticulocitos:
Es la maduracin de GR en la etapa final previo o posterior a botar su ncleo (por lo general es antes de salir de la
medula). EL reticulocito aun contiene mucho DNA del ncleo recin eliminado. Mediante reactivos azul cresil brillante o
Reactivo nuevo azul de metileno se tie la reticulina de los reticulocitos y se cuentan. Normal 0.2 a 2%, siempre
estamos produciendo GR por lo tanto evala la produccin GR por parte de la medula. Mediante el ndice reticulocitario
podemos determinar si la anemia es regenerativa o no regenerativa, si es capaz de producir asumimos que la mdula est
sana, y si no es regenerativa puede ser por mdula enferma o porque la medula no tiene el sustrato para producir GR. No
se encuentra dentro del hemograma, es necesario pedirlo. Para evaluar la anemia es importante calcular el ndice
reticulocitario (IR) que hay que corregirlo por un factor; El ndice reticulocitario se divide por el periodo de maduracin en
das de GR de acuerdo a la anemia que yo tengo. Si no tengo anemia no se divide y queda igual. Si tengo anemia se ver
menor a 15, divido por 2.5.
IR: % reticulocitos x HtoP/HtoN divide por factor de correccin (segn anemia) ndice de produccin reticulocitario
corregido (IPR). No Regenerativa: IPR <2 y Regenerativa con IPR >2.
HCTO v/s PERIODO DE MADURACIN (P.ej: 20% Hto; 45/1 35/1.5 25/2 15/2.5
IR/2)
LNEA BLANCA FORMULA LEUCOCITARIA DE SCHILLING
Clula Valor Normal Descripcin
Basfilos 0-1 Leucocitos con grnulos basfilos, fagocitan. Estn presentes normalmente en plasma. Aumentan en Sndrome Mieloproliferativo crnico.
Eosinfilos 2-4 Valores >150 + clnica sugerente parsitos o alergias.
Mielocitos 0 Clula de la MO, granulaciones. De este provienen los neutrfilos, basfilos y eosinfilos. Presentes en plasma Leucemia (LMC)
Juveniles 0-1 Clula de serie mieloide, temprana. LMC
Baciliformes 1-5 Antecesor al segmentado. Ncleo distinto. Su elevacin en plasma se denomina Desviacin Izquierda >5%.
Segmentados 50-68 Granulocitos, sumar eosinfilos, basfilos y neutrfilos. Normalmente en plasma.
Linfocitos 21-35 Normalmente en plasma.
Monocitos 4-8 Valores >700 sugieren infeccin y enfermedad del tejido conectivo. Normalmente en plasma.
-Leucocitosis: >4500 -Neutrofilia: >6000
-Leucopenia: <1000 -Eosinofilia: >450

(De memoria)
Desviacin izquierda: aumento de blastos y clulas inmaduras en plasma (baciliformes). Generalmente se refiere a un proceso infeccioso
baceriano, pero puede ser viral, incluso neoplsico.
-Granulaciones toxicas: grnulos hipertrofiados que da aspecto hipergranular al citoplasma del PMN. Se ven en condiciones txicas como
infeccin, septicemia, quemaduras.
-Reaccin leucemoide: Imagen del hemograma inmune a la leucemia; >50.000 leucocitos/uL + clulas inmaduras (juveniles) + podra haber
blastos (2%) + enfermedad grave. Simula una leucemia (no tiene alteracin en hematocrito, ni otros signos de leucemia. A mnima sospecha de
leucemia realizar mielograma. Con 10% blastos pensar en leucemia.
-Reaccin leucoeritroblastica: leucocitosis + eritroblastos. Est relacionada a estrs agudo (septicemia), en invasin de mdula mestatsica
(linfoma), TBC miliar.
-Mielodisplasia: estados pre-leucmicos. Se sospecha cuando hay citopenias, anemia y/o leucopenia sin causa y al hacer estudio de mdula
aparece mielodisplasia (aumento de blastos). En algn minuto se transformar en leucemia. Los eritroblastos se observan con puntos de
hemosiderina alrededor del ncleo (anillo) anemia refractaria con sideroblastos en anillo/ anemia refractaria con exceso de sideroblastos en
transformacin blstica/ otros.
-Mieloides tempranas promieloide, mielocitos, juveniles, baciliforme y en ocasiones dacriocitos (forma de lgrima).
-Ejemplos: 80% linfocitos Podra ser Leucemia Linftica crnica
15% Bacilifromes Desviacin izquierda (Paciente con sta y fiebre, sugiere bacteriana
>% linfocitos + fiebre sugiere infeccin viral

II).-FISIOLOGA:
CONDICIONES QUE ALTERAN EL DIAGNSTICO:
-Aumento de volumen plasmtico embarazo, IC, sobrehidratacin
-Disminucin del volumen plasmtico deshidratacin
-Prdida de plasma y GR prdida aguda de sangre

MECANISMOS DE ADAPTACIN:
-Estimulacin cardiaca. del gasto cardiaco (clnicamente palpitaciones, taquicardia, disnea, FR y soplos cardiacos; )
-Aumento de 2-3difosfoglicerato favorece la liberacin de oxgeno hacia los tejidos.
-Redistribucin sangunea < oxigenacin tisular que causa cefalea, cansancio y debilidad muscular. Se produce
vasoconstriccin cutnea (palidez), esplcnica (anorexia y nuseas), renal (aldosterona y
con ello la [lquida] y hemodilucin, disminucin en oxigenacin lo que provoca liberacin de
eritropoyetina)
-Aumento de produccin eritrocitaria impulsada por el aumento de la eritropoyetina y
otros.

III).-CUADRO CLNICO:
-Manifestaciones generales astenia
-M. CV palpitaciones, disnea de esfuerzo, hipotensin
-M. neurolgicas cefalea, mareo, vrtigo, somnolencia, confusin, irritabilidad, tinitus
-M. de piel palidez, fragilidad de uas, queilitis angular
-M. de anemia severa o de rpida instalacin piel fra y hmeda, hipotensin, disminucin del volumen
de orina, dolor precordial.
-Manifestaciones especficas de cada tipo de anemia.
IV).-CLASIFICACIN:
SEGN IR: SEGN ETIOLOGA SEGN VCM
Anemia Microctica (VCM
<82)
-Ferroprivas
-Deficiencia de sntesis de
globinas:
-Talasemias
-Hemoglobin
-Enf. crnica
-SHU
-Sideroblstica
-Saturnismo
Anemia Normoctica (VCM
82-98)
1) REGENERATIVA O PERIFRICA: IR >3 -Hemorragia aguda
-Prdida acelerada de hemates circulantes por prdida o destruccin de hemates. -Hemoltica
A. Hemorrgica: aguda o crnica -Embarazo
A. Hemoltica: -A. Aplstica
-Congnita: membranopatas, enzimopatas, hemoglobinopatas. -Infiltracin medular
-Adquirida: mecnicas, inmunitarias, parasitarias, txicas. -Mieloptisis
-Aplasia pura de GR
2) ARREGENERATIVA O CENTRALES: IR<3 -A. secundaria a
Insuficiente produccin de GR por la MO enfermedad crnica.
T. cuantitativo de la eritropoyesis: -Hipotiroidismo
-Aplasia medular ocupacin medular, leucemia, linfoma -Enf. Heptica (tambin
-Enf. crnicas: infeccin, inflamacin cncer, IRC. aguda)
T. Cualitativos de la eritropoyesis: -Enf. renal (tambin
-A. Carenciales ferropnicas, megaloblsticas. aguda)
-A. Diseritropoyticas. Anemia Macroctica (VCM
>100)

ANEMIA MACROCITICA -Hematolgicas

I).-DEFINICIN: -A. Megaloblstica
Macrocitosis: -A. perniciosa (Dficit
-Se determina por el valor de VCM (fl) = Hto x 10/Rcto GR x 106 /uL Valor normal = 80- B12)
100 fl -A. por dficit de
-Macrocitosis GR con VCM >100 folatos
-3% poblacin general en condiciones normales (sin enfermedad) -A. Hemoltica
-Sd. Mielodisplsico
II).-CLASIFICACIN: macrocitosis -No hematolgicos:
1.-No megaloblstica: -OH(+)
-No producen restos citoplasmticos de GR -Hepatopata
-No hay alteracin de restructuracin.
2.-Megaloblstica
-Megaloblastos Se caracterizan por su gran tamao y alteraciones de la cromatina nuclear
- Alteracin de la maduracin del glbulo rojo.
 -Problema en la replicacin de DNA

MECANISMOS: CAUSAS:
1.-Anormalidades del metabolismo de ADN: 1.-Megaloblastica relacionada con dficit Vit B12 y A. flico:
-Deficiencia de vitamina B12 -Gastritis atrfica
-Deficiencia de folato -Malabsorcin enteral
-Drogas o Frmacos Metotrexato, Carbamazepinas, Hidoxyureas, -Tratamiento VIH
Zidovudine, Citosina arabinosida, Azatriopina o 6-mercaptopurina, -Anticonvulsivante (algunos causan deplecin de folato)
Cladribina, Imatinib, Sunitinib COTRIMOXAZOL -Desordenes primarios de MO
2.-Glbulos rojos inmaduros o estresados: -Intoxicacin con ON
-Reticulocitosis -Desordenes hereditarios
-Accin de la eritropoyetina macrocitosis, eritrocitosis por estrs 2.-No megaloblstica:
-Anemia aplstica/Anemia de Fanconi -Abuso alcohol
-Aplasia pura de GR -Efectos secundarios a medicamentos
3.-Desordenes primarios de MO -Mielodisplasia
-Sndrome Mielodisplastico -Hipotiroidismo
-Anemia Diseritropoyetica congnita -Enfermedad heptica
-Leucemia linfoctica -Hemolisis
4.-Anormalidades lipdicas: -Hemorragia
-Enfermedad heptica no OH -Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
-Hipotiroidismo -Esplenectoma
5.-Mecanismos desconocidos: 3.-Falsas:
-Abuso de alcohol -Crioaglutininas agregados de GR
-Mieloma mltiple y otros desordenes de clulas plasmticas -Hiperglicemia
-Leucocitosis marcada

Por lo tanto es importante al enfrentar un paciente con macrocitosis:

-Antecedentes Medicamentos (cotrimoxazol) Alcohol
-Historia Enfermedad aguda o crnica
-Hallazgos Examen Fsico

Al enfrentarse a una anemia macrocitica

1) Evaluar cambios megaloblasticos
2) Regenerativa: si es regenerativa y megaloblastica; descargar origen carencial de vitaminas, y pensar en hemolisis.
3) No regenerativa: Pedir niveles de Vit B12.

ANEMIA MEGALOBLASTICA
-Grupo heterogneo de enfermedades que tienen caractersticas morfolgicas en comn (GR macroovalociticos con VCM
>100 en mdula y sangre perifrica Megaloblastosis
- Hemograma con megaloblastosis: Cambios en GB denominada hipersegmentacion de los neutrfilos (>5) y restos de
cromatina dentro de los GR (anillos de Cabot) y macroovalocitos ( grandes, ovalada)
-Globulos rojos macro-ovalociticos (VCM >100fl)
-Megaloblasto es causado por deterioro en la sntesis de DNA con frenacin de maduracin:
Disociacin citonuclear
-Falla en la sntesis de cido desoxirribonucleico que impide la divisin y
caracterstica del megaloblasto
maduracin celular
-Permanece normal el RNA sntesis proteica normal
-Compromiso todas las series hematolgicas (Anemia Bicitopenia o Pancitopania)
-El 95% se debe a dficit de B12 (permite el ingreso de folato al ncleo y posterior divisin) y
cido flico
- Puede aparecer asncronia de maduracin Nucleocitoplasmatica: debido al dficit de cido
flico o vitamina b12, el ncleo no puede dividirse se generan ncleos deformes, dismorficos
entonces el citoplasma tiene todas las caractersticas maduras pero el ncleo con muchos
rasgos de no maduracin. El megaloblasto por lo general se forma por una falla en la
maduracin del DNA El dficit de DNA compromete toda la serie medular, en un comienzo es solo anemia pero
posteriormente tambin compromete la lnea leucocitaria y megacariocitica.
- Tambin hay cambios en glbulos blancos y restos nucleares dentro del GR (cambios megaloblasticos)
- Si la anemia es macrocitica no megaloblastica, no hay cambios megaloblasticos (macroovalocitos, hipersegmetacion de
neutrfilos, sin anillos de cabot) y hay GR macrociticos.
- Cambios megaloblasticos van a ser: Macroovalocitos, neutrfilos hipersegmentados y anillos de cabot.
- En la medula se genera una eritropoyesis inefectiva; los GR se comienzan a destruir dentro de la medula debido a que
tienen 4-5 ncleos, y hay lisis y por eso aumenta mucho la LDH (por hemolisis intra medular y tambin de bilirrubina
indirecta, incluso confunde con anemia hemolitica).

I).-CARACTERSTICAS FROTIS Cambios megaloblasticos:

Frotis sangre perifrica-:
-Macroovalocitos hemates de gran tamao, aumento de VCM (110) y HbCM
-Anisocitosis, poiquilocitosis
-Pleocariocitos Neutrfilos hipersegmentados (>5lobulaciones)
-Juveniles gigantes
-Cuerpos de Howell Jolly Restos citoplasmticos de DNA (pelotitas rojas dentro del eritrocito)
-Anillo de Cabot cuerpos filamentosos en forma de espirales o anillos que corresponden a restos de membrana nuclear
Frotis MO:
-Hiperplasia eritroide medula hipercelular con morfologa anormal, asincronia de maduracin nucleo-citoplasma
(Muchas clulas en mitosis que afanan en tratar de replicarse pero no terminan de dividirse)
-Hemolisis intramedularLDH alta.

II).-ETIOLOGA:
-Dficit de cianocobalamina Dficit de cobalamina B12 Dficit de cido flico
(vit. B12)- Es la causa mas
Ingesta Vegetarianos estrictos y sus lactantes Nutricin pobre
frecuente
inadecuada Dieta muy escasa Edad avanzada, alcoholismo,
-Dficit de cido flico. (2do
Tastornos psiquitricos
lugar)
Coccin prolongada
-Anemia Megaloblstica
Nutricin parenteral
Aguda (Se ve en algunos
Hemodilisis
anestsicos)
Kwashiorkor
-Frmacos
Prematuros
-Congnitas (alteraciones en
Dieta con leche de cabra
la maduracin del DNA MUY
INFRECUENTES)
Mala Anemia perniciosa Enteropata por gluten
absorcin Gastritis crnica atrfica Sprue tropical
Cncer gstrico Enteritis regional
Gastrectoma parcial o total Reseccin intestinal extensa
Sndrome Zollinger-Ellison Infiltrativas
Reseccin de ileon y enfermedad de Crohn Esclerodermia
Enfermedad celaca Amiloidosis
TBC, linfoma intestinal, Diabetes mellitus
Sndrome asa ciega
Difilobotriasis
Insuficiencia pancretica
Requerimientos Embarazo Embarazo y lactancia
aumentados Hipertiroidismo Prematuros
Sndromes mieloproliferativos Eritropoyesis aumentada
Mieloma mltiple Hemodilisis
Dermatitis exfoliativa
VITAMINA B12 y CIDO FLICO:
Rol fisiolgico Sntesis de purina para replicacin del ADN, sustratao para que homocisteina se transforma en
metionina.

Deficiencia de vit B12 y/o ac flico

-Aumento de niveles de homocisteina
-Reduccin de los niveles de metionina
-Deterioro en la formacin de tetrahidrofolato (THF)Reduccin de folato Deterioro en sntesis de DNA
Para que el folato ingrese a la clula debe transformarse a tetrahidrofolato, y as ocurre la sntesis de las purinas. Por lo
tanto el cido flico con la vitamina B12 se relaciona con la sntesis de las purinas y por ende sntesis y replicacin de DNA.
Si yo administro una supradosis de folato y en realidad tengo un dficit de B12, igual va a aumentar el Hcto porque
permite la replicacin de la clula que esta carente de B12, es por eso que si le doy cido flico, pero carece de B12,
mejora el Hcto y me puedo confundir y pensar que el hcto est mejorando.

Cobalamina (Vit B12)

-Requerimiento diarios 6 a 9 ug/da
-Reserva corporal alta 2500 ug (50% reserva en hgado) Anemia en aos.
- No se produce por el cuerpo y tampoco est en las verduras, es necesario comer carne, huevos o leche.
Se da principalmente en ancianos
-Presente Huevos, carnes, mariscos, leche y derivados.
- Pasos en la Absorcin de cobalamina (compleja):
1) Ingesta adecuada
2) Acidez gstrica + pepsina libera B12 de los alimentos
3) Proteasas pancreticas
4) Secrecin de factor intrnseco (FI) por clulas parietales
5) Receptores en ilen de CBL- FI

cido flico
-Requerimiento diarios 400 mcg/da
-Mujer embarazada o en lactancia 500 a 600 mcg/da
-Adolescencia: 450-500 mcg/da
-Reserva corporal: 5-10 mg Anemia ocurre en meses
-Presente en vegetales, leches, carnes, granos
-Absorcin en yeyuno bastante simple y un pequeo porcentaje es liberado por la saliva
- Una mujer que se embaraza repetidamente en pequeos intervalos de tiempo, y que no se han suplementado de folato
es frecuente que hagan anemias microciticas megaloblasticas.

1.-ANEMIA MEGALOBLSTICA POR DFICIT VITAMINA B12:

Caso clnico:
-Mujer previamente sana de 45 aos consulta por astenia progresiva y equimosis frecuentes. No usa medicamentos.
Relata un by-pass gstrico a los 15 aos por obesidad mrbida.
-En examen fsico tiene taquicardia, palidez, equimosis en extremidades. En examen neurolgico ella ha notado lentitud
psicomotora. Hay mnima prdida de la sensacin vibratoria y posicional de pies.
-Laboratorio: -Hb: 5,1 gr/dl -VCM 115 fl
-Neutrfilo de 960 -Plaquetas 35.000
-Niveles de cobalamina es < 100 pg/ml
-Ella inicio tratamiento con cobalamina diaria parenteral con mejora sintomtica y Reticulocitosis a la semana.
-Diagnostico Anemia macroctica post ciruga By pass alteracin de la absorcin de cobalamina (produccin FI)

Causas de falta de Vit B12:

-Anormalidades gstricas: Anemia perniciosa (falta factor intrinsico), Gastrectoma/Ciruga bariatrica: Antiguamente se
realizaron muchas cirugas bariatricas con otras tecnicas , Gastritis crnica /Gastritis Autoinmune atrfica metaplasica
-Intestino delgado: -Sndrome malabsorcin, Bypass o reseccin ileal,
Enfermedad de Crohn, Sndrome de asa ciega Prevalencia: Dficit de cobalamina
-Pancreatitis (ya que se requieren de estas encimas para la absorcin) - - EEUU 3,9% Anemia perniciosa 0,25-05
Insuficiencia pancretica crnica casos/1000 personas en su 7 dcada en EEUU
-Reino unido 3-28%
-Dieta: Veganos estrictos, Vegetarianos en embarazo -Chile 12% (viejitos).
-Agentes bloqueantes absorcin: Neomicina, Biguanidas (Ej: Metformina), - - Subdiagnosticado
Inhibidores bomba de protones (omeprazol), Algunos anestsicos
-Deficiencia de transcobalamina II hereditaria (poco frecuente, pacientes Anemia Perniciosa:
peditricos) (raro). -Constituye el 75% de anemias megaloblsticas
-Se debe a un defecto en el factor intrnseco en las
Clnica: clulas gstricas de manera que no es posible la
-Anemia absorcin de Vit B12
-Sntomas digestivos pirosis, malestar esofgico o gastrico, queilitis/queilosis,-Frecuente en fenotipo nrdico (escandinavos,
ingleses e irlandeses)
ardor de lengua, macroglosia, glositis de hunter , diarrea
-Predominio femenino (1.4 1)
-Sntomas neuropsiquiatricos Psicosis, depresin, marcha inestable,
-Frecuente despus de los 60 aos
neuropata perifrica, temblor nocturno, parestesias nocturnas (muy
caracterstica), demencia
-Compromiso de los cordones posteriores y laterales de la medula Polineuropata (parestesias, demencias)
-Sntomas de enfermedad subclnica sntomas de enfermedad subyacente (Crohn, lupus, hipotiroidismo, etc)
-Menor capacidad de esfuerzo
- Disnea, angina, ictericia

A todos los pacientes con demencia, con trastornos de memoria siempre hay que pedirle niveles de Vit B12, aunque no
tenga macrocitosis.

Laboratorio general
-Hemograma anemia macroctica megaloblastica , incluso pancitopenia (moderada generalmente con leucocitos > 1500
y plaquetas > 30.000 )
-Frotis: -Triada macroovalocitos + Hipersegmentacin de neutrfilos + Cuerpos de Howel-Jolly
-Recuento de reticulocitos generalmente bajos, es una anemia arregenerativa
-Mielograma Hiperplasia eritroblstica con cambios megaloblsticos, gran citoplasma y cromatina fina. Presencia de
baciliformes gigantes.
-Bioqumica: -LDH elevada por destruccin intramedular, eritropoyesis ineficaz
-Bilirrubina indirecta elevada por eritropoyesis ineficaz
-Haptaglobina disminuida
-Ferritina aumentada. (Por hemolisis intramedular)

Laboratorio especfico:
-Nivel srico de B12: > de 300 pg/ml normal.
200-300 pg/ml Bordeline Dficit posible, analizar clnica y cambios megaloblasticos
<200 pg/ml 95% especificidad para deficiencia

Existe una mnima posibilidad de que con valores normales, se presente un dficit de Vit B12, sin embargo si est en
rangos normales uno descarta esa posibilidad, pero uno perfectamente podra darle una neurobionta que no le va a hacer
dao.

-Medicin de intermediarios metablicos (generalmente no se miden, aunque en algunas ocaciones podra ser el MMA ya
que HC jams se mide) Acido metilmalnico (MMA) disminuido y Homocisteina (HC) aumentada
-MMA 70 a 270 nanomol normal
-HC 5 a 12 micromol/lt normal

-Ac antifactor intrnseco (AP) Confirma la anemia perniciosa. Sensibilidad 50-70% y especificidad 100%
-Ac anti clulas parietales baja especificidad
-Test de Schilling (ya no se usa) pastilla reactiva que se mide una vez excretado por orina para ver cunto se absorbi.
Permite diferenciar entre mala absorcin y anemia perniciosa.
- SIEMPRE Endoscopa + Bp: -Determinar secrecin gstrica
-Determinar FI en secrecin o mucosa gstrica
- Buscar en el examen histolgico de la mucosa gstrica ausencia de clulas parietales- principales para Dx
de anemia perniciosa
-Biopsia yeyuno para enfermedad celiaca

Los pacientes con anemia perniciosa tienen mayor prevalencia de Ca gstrico, por lo tanto hay que hacerles endoscopia
todos los aos.
Tratamiento y cobalamina
-Saturar los depsitos y compensar las prdidas diarias
-1000 ug diarias IM diarias por 2 semanas Cuando hay neuropata es cada 12 hr
-1000 ug semanalmente hasta resolucin de anemia
-1000 ug mensualmente de por vida.
-Reemplazo va oral 1000 2000 ug diarios (solo en pacientes que se puedan controlar frecuentemente, que puedo
supervisar si absorbe o no)
- Si hay un paciente con neuropata hay que administrar 1000 ug cada 12 horas por 14 das y luego se va disminuyendo.

*cuando tengo paciente con sospecha de deficit de vit B12 y hay compromiso neurolgico, el tto debe iniciar de manera
urgente, ya que mientras se espera e Dx el paciente queda secuelado de por vida.

Respuesta a tto: -En medula sea cambios megaloblsticos se resuelven en horas post administracin
-Crisis reticulocitaria a los 7- 10 das (de no regenerativa pasa a ser regenerativa de 7-10%)
-Hipersegmentacin de los neutrfilos puede persistir por 2 semanas
- Recuento hematolgico y VCM se normalizan a los 2 a 3 meses
-Anormalidades neurolgicas se resuelven dentro de 3 meses a 6/12 meses
-Si no hay respuesta puede indicar concomitancia con dficit de hierro o hipotiroidismo,
paciente no se esta inyectando, buscar la causa!

2.-ANEMIA MEGALOBLSTICA POR DFICIT CIDO FRMACOS ANTIFLICOS

FLICO: -cido acetilsaliclico -Anticonvulsivantes:
Causas dficit de folato -Anticidos: cimetidina, ranitidina Fenitona
-Deficiencia nutricional: Abuso de sustancias, -Diurticos: triamterene Fenobarbital
Alcoholismo, Dieta pobre o mala ingesta sobre -Alcohol Primidona
coccin de verdura, Pacientes depresivos, en -Antibacterianos: Carbamacepina
hospedera, veganos extrictos Trimetoprim -Antihipertensivos: metildopa
-Malabsorcin (gran causa a descartar): Enfermedad Nitrofurantoina -Antilipemiantes: colestiramina
celiaca, Enfermedades inflamatorias intestinales -Antituberculosos: -Quimioterpicos:
(Colitis ulcerosa, Crohn), Enfermedades Infiltrativas Isoniazida Metotrexato
de intestino (neoplasias), Sndrome intestino corto Cicloserina Fluoruracilo
-Drogas: Metotrexato, Trimetoprim, Etanol, PAS -Inmunosupresores:
Fenitoina (muy frecuente), cotrimoxazol de larga -Antiparasitarios: Sulfasalazina
data. Estos frmacos inhiben el metabolismo de Ac Pirimetamina Aminopterina
Flico. Aqu el tto siempre debe ser EV ya que oral se Pentamidina -Litio
inhibe an ms la absorcin del folato, o dar dosis -Anticonceptivos orales
excesivamente altas (10mg))
-Aumento de requerimiento: Embarazo, lactancia, Hemolisis crnica, Dermatitis exfoliativa

Clnica Similar a deficiencia de Vit B12, pero sin neuropata

Laboratorio: similar a dficit Vit B12.
-Deficiencia cido flico:
 -Niveles sricos: > 4ng/ml descarta
< 2 ng/ml confirma
Se puede alterar por la ingesta reciente de alimentos con folato, incluso alto
-Niveles de folato eritrocitario VN 283-340 moles/lt (< 200 confirma)
- Se recomienda pedir los 2
Tratamiento: Al tener una anemia macrocitica megaloblastica hay que preguntarse si es por falta de Ac flico o por falta
de Vit B12.
-cido flico 1 a 5 mg da por 1 a 4 meses , (a diferencia de vit B12 que es por vida)
-Prevencin 0,2 mg dieta
-Mantener 1 mg da si es la mala absorcin
-Recordar que los folatos pueden revertir anemia en pacientes con dficit de vit B12, pero no solucionan el problema
neurolgico incluso lo exacerban
POR ESO NO TRATAR SOLO CON ACIDO FOLICO SI AUN NO SE SI PUEDE SER POR DEFICIENCIA DE VIT B12 INICIAR TTO
CON AMBOS o SOLO CON B12
En el hospital por lo general se parte con 1000 ug de B12 diarios + cido flico 5 mg/ da, a los 4 meses se suspende el
folato.

Dficit cobalamina Dficit cobalamina Dficit de folato

COBALAMINA O CIDO FLICO?
clnica subclnica
-Antecedentes clnicos: por ej si
Cobalamina srica < 200 ng/L 200-350 ng/L >300 ng/L
paciente es vegana, embarazo
(Apunta a cido flico), un Folato srico >4 ng/ml >4 ng/ml <2 ng/ml
adolescente que crece muy rpido y Homocisteina srica ++ + +
no se alimenta bien (cido flico), etc cido metilmalonico ++ + Normal
-Edad: por ej si es viejito (Vit B12, sobre todo si esto se asocia a frmacos), sin embargo en estos pacientes se ve que
toleran muy bien las anemias incluso con Hcto de 15, ya que es de tan lenta instalacin el dficit de B12 que logran
acomodarse.
-Tiempo de evolucin
-Frmacos
-Coexistencia: Se podra pedir MMC y HC pero generalmente se prefiere tratar con ambas 2.

Recordar Vitamina B12

-Aunque hay diversas etiologas, defectos de absorcin es la causa ms frecuente de deficiencia de cobalamina
-Deficiencia de cobalamina puede derivar a manifestaciones hematolgicas y neuropsquitricas
-Deficiencia subclnica requiere el apoyo diagnostico con niveles elevados MMA y Hc (aunque en la prctica no se hace)
-Existe debate respecto a la deficiencia sintomtica de cobalamina
-Cobalamina oral puede ser dada y se efectiva pero con seguimiento estricto MEJOR IM
-TTo de por vida

Recordar cido flico PRINCIPALES CAUSAS DE DEFICIENCIA DE

-La causa ms frecuente es por Vitamina B12 cido flico
ingesta disminuida
-Anemia perniciosa -Alcoholismo
-El aporte de cido flico debe ser
-Dietas especiales -Edad avanzada
rutinario en el cuidado del
-Asas ciegas o sobrecrecimiento bacteriano -Mala absorcin intestinal
embarazo
-Enfermedad ileal -Algunos medicamentos antagonistas
-Pacientes con hemlisis crnica
-Gastrectoma -Perdidas excesivas
deben recibir suplementos de
-Embarazo
folatos.
-Elevacin de HCY pero no MMA es asociado con dficit de folato
-Folato eritrocitario es el mejor indicador de depsitos de folato en los tejido, pero puede estar disminuido en la
deficiencia de cobalamina.
-Deficiencia de cobalamina debe ser descartada antes que tratar con folatos
Evaluacin de anemia macrocitica:
VCM > 100 Solicitar frotis perifrico Medir B12 Medir Reticulocitos
- Determinar al frotis: Megaloblastico o no megaloblastico (preguntarse por OH, tiroides, Drogas, enf heptica)
- Si es megaloblastica: Reticulocitos? > 2 : Hemolisis (medir LDH; transaminasa, bili, etc) // < 2: Revisar B12 y Folato
- Tratamiento