Inmunologia PDF

Fundamentos
de Inmunologa
Bsica y Clnica
Editores
Ivn Palomo G., Arturo Ferreira V., Cecilia Seplveda C.,
Mario Rosemblatt S., Ulises Vergara C.
EDITORIAL
UNIVERSIDAD
DE
TALCA
UNIVERSIDAD DE
MCMXCI TALCA
EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA

COLECCIN E-BOOK
Serie de libros electrnicos
Fundamentos de Inmunologa
Bsica y Clnica
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Vicerrectora Acadmica
COLECCIN E-BOOK
Serie de libros electrnicos
EDITORIAL
UNIVERSIDAD
DE
TALCA
UNIVERSIDAD DE
MCMXCI TALCA
Registro de propiedad intelectual N 128.873
ISBN: 978-956-7059-86-7
Talca- Chile, julio de 2009

Edicin soporte papel ao 2002
Diseo Editorial:
Marcela Albornoz Dachelet
Correccin de textos:
Mara Cecilia Tapia Castro
1
Sin ttulo-2 1 5/26/06, 10:25 AM

Registro de propiedad intelectual N 128.873
ISBN: 956-7059-51-9
Talca - CHILE, 2002
Ilustraciones
BQ. Marcos Prez Cid
Diseo grfico
Marcela Albornoz Dachelet
Revisin de textos
Mara Cecilia Tapia Castro
La ilustracin de la portada muestra la interaccin entre una Clula Presentadora de Antgeno y un Linfocito T. Se
representan algunas de las molculas que participan: Receptor de clulas T (TCR), molcula del Complejo Princi-
pal de Histocompatibilidad (MHC), Pptido Antignico y Molculas de Adhesin Celular.
Diagramacin e impresin
Gutenberg-Talca
Impreso en Chile
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Fundamentos de
Inmunologa
Bsica y Clnica
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UNIVERSIDAD
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TALCA
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4
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UNIVERSIDAD DE TALCA
FUNDAMENTOS DE INMUNOLOGA
BSICA Y CLNICA
Editores
Prof. Dr. Ivn Palomo Gonzlez

Unidad de Inmunologa y Hematologa
Departamento de Bioqumica Clnica
e Inmunohematologa
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Talca
Prof. Dr. Arturo Ferreira Vigouroux

Programa Disciplinario de Inmunologa
Instituto de Ciencias Biomdicas
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Prof. Dra. Cecilia Seplveda Carvajal

Unidad de Inmunologa
Departamento de Medicina
Prof. Dr. Mario Rosemblatt Silber

Fundacin Ciencias para la Vida
Departamento de Biologa
Facultad de Ciencias
Prof. Dr. Ulises Vergara Castillo

Escuela de Postgrado, Facultad de Medicina y
Departamento de Medicina Preventiva,
Facultad de Ciencias Veterinarias,
Universidad de Chile.
Sin ttulo-2 5 5/26/06, 10:25 AM

AUTORES DE CAPTULOS
Dra. Ana Mara Agar Muoz Dra. Luz P. Blanco Palma

Unidad de Inmunologa Laboratorio de Inmunobioqumica
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Molecular
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Facultad de Ciencias Biolgicas Universidad de Chile
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Instituto de Salud Pblica Prof. Dr. Flavio Carrin Arriagada
Dr. Miguel Barra Maldonado Facultad de Medicina
Instituto de Inmunologa Universidad de Los Andes
Universidad Austral de Chile Dr. Darwins Castillo Alvarez
Seccin Inmunodiagnstico
Prof. Dra. Mara Ins Becker Contreras Unidad de Inmunologa
Unidad de Inmunologa Instituto de Salud Pblica
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Departamento de Medicina Oriente
Prof. Dr. Rosario Billetta Daquila Universidad de Chile
Programa disciplinario de Inmunologa Instituto Nacional del Trax
Instituto de Ciencias Biomdicas
Facultad de Medicina Prof. Dra. Mnica Cornejo De Luigi
Universidad de Chile Unidad de Inmunologa
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Departamento de Biologa
Sin ttulo-2 6 5/26/06, 10:25 AM

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Unidad de Inmunologa Unidad de Hematologa
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Facultad de Medicina Instituto de Biologa y Biotecnologa
Universidad de Chile Universidad de Talca
Dra. Susana Elgueta Miranda Prof. Dr. Jorge Gonzlez Corts

Seccin Histocompatibilidad Unidad de Parasitologa
Unidad de Inmunologa Departamento de Tecnologa Mdica
Instituto de Salud Pblica Facultad de Ciencias de la Salud
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Facultad de Medicina Unidad de Inmunologa
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Jaramillo
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Facultad de Medicina Unidad de Inmunogentica
Universidad Austral de Chile Instituto de Ciencias Biomdicas
Prof. Dr. Jorge A. Fernndez Vargas Universidad de Chile
Unidad de Virologa
Facultad de Medicina Prof. Dra. Mnica Imarai Bahamonde
Universidad de Chile Departamento de Biologa
Facultad de Qumica y Biologa
Prof. Dr. Arturo Ferreira Vigouroux Universidad de Santiago de Chile
Programa disciplinario de Inmunologa
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Facultad de Medicina Departamento de Reumatologa e
Universidad de Chile Inmunologa Clnica
Prof. Dr. Hugo Folch Vilches P. Universidad Catlica de Chile
Instituto de Inmunologa
Facultad de Medicina Prof. Dra. Cecilia Koenig Samohod
Universidad Austral de Chile Departamento Biologa Celular y
Molecular
P. Universidad Catlica de Chile
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Dra. Mara Anglica Marinovich Prof. Dr. Ivn Palomo Gonzlez
Unidad de Reumatologa Unidad de Inmunologa y Hematologa
Departamento de Medicina Interna Departamento de Bioqumica Clnica e
Universidad de Chile Inmunohematologa
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Rondanelli Prof. Dr. Jaime Pereira Garcs
Departamento de Patologa Oral Departamento de Hematologa y
Facultad de Odontologa Oncologa
Universidad Mayor Facultad de Medicina
Dr. Rodrigo Mora Sanhueza
Programa Doctorado en Ciencias Prof. Dra. Silvia Pierangeli
Biomdicas Departamento de Microbiologa e
Facultad de Medicina Inmunologa
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Atlanta, Georgia, USA.
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Departamento de Histocompatibilidad e Prof. Dr. Javier Puente Piccardo
Inmunogentica Laboratorio de Inmunobioqumica
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Londres, Inglaterra Biologa Molecular
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Unidad de Inmunologa Facultad de Medicina
Servicio de Pediatra Universidad de Chile
Hospital Exequiel Gonzlez Corts
Dr. Santiago Rivero Daz
Prof. Dr. Jos M. Ojeda Fernndez Departamento de Reumatologa e
Unidad de Virologa Inmunologa Clnica
Facultad de Medicina Facultad de Medicina
Universidad de Chile P. Universidad Catlica de Chile
Prof. Dr. Mauricio Oqueteaux Prof. Dr. Cristin Rodrguez Guiraldes

Tacchini Unidad de Inmunologa
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Oncologa Universidad de Los Andes
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Prof. Dr. Mario Rosemblatt Silber Prof. MgCs. Marcela Vsquez Rojas
Fundacin Ciencias para la Vida Unidad de Inmunologa y Hematologa
Departamento de Biologa Departamento de Bioqumica Clnica e
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Instituto de Ciencias Biomdicas Seccin Inmunidad Celular
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Asociacin Latinoamericana de Inmunologa (ALAI)
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AUSPICIO
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Biomrieux S.A.
Equilab
Laboratorio Clnico Talca Ltda.
10
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A nuestras queridas familias y a nuestros estimados alumnos
11
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CONTENIDOS
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PREFACIO 31
PRLOGO 35
SECCIN I: GENERALIDADES SOBRE INMUNIDAD 37
Captulo 1 39
INTRODUCCIN A LA INMUNOLOGA: LAS BASES
BIOLGICAS DE LA INDIVIDUALIDAD
Prof. Dr. Gustavo Hoecker S.
Captulo 2 45
HISTORIA DE LA INMUNOLOGA
Prof. Dr. Ivn Palomo G. y Prof. Dr. Arturo Ferreira V.
1. Introduccin 47
2. Dos siglos de inmunologa 48
2.1. Inmunidad 48
2.2. Serologa 48
2.3. Inmunoqumica 48
2.4. Inmunobiologa 48
3. Premios Nobel 49
Captulo 3 53
CLULAS Y RGANOS DEL SISTEMA INMUNE
Prof. Dr. Ivn Palomo G., Prof. Dr. Jaime Pereira G. y Prof. Dra. Cecilia Koenig S.
1. Introduccin 55
2. Clulas del sistema inmune 55
2.1. Hematopoyesis 55
2.2. Linfocitos 57
2.3. Sistema fagoctico mononuclear 62
2.3.1. Monocitos 62
2.3.2. Macrfagos 63
2.3.3. Clulas dendrticas 65
2.4. Granulocitos 65
2.4.1. Neutrfilos 65
2.4.2. Eosinfilos 73
2.4.3. Basfilos 74
3. rganos linfoides 75
3.1 rganos linfoides primarios 75
3.1.1. Mdula sea 75
3.1.2. Timo 78
3.2. rganos linfoides secundarios 80
3.2.1. Ganglios linfticos 80
3.2.2. Bazo 82
3.2.3. Tejido linfoide asociado a mucosa 83
3.2.4 Amgdalas 84
12
Sin ttulo-2 12 5/26/06, 10:25 AM

4. Trnsito linfocitario 84
Captulo 4 87
INMUNIDAD INNATA
Prof. Dr. Ivn Palomo G., Prof. Dra. Adriana Ardiles S. y Prof. Dr. Ulises Vergara C.
1. Introduccin 89
2. Componentes de la inmunidad innata o natural 90
3. Fase de reconocimiento en la respuesta inmune innata 93
4. Fase efectora en la respuesta inmune innata 94
5. Proyeccin clnica 98
6. Filogenia de la respuesta inmune innata 99
SECCIN II: ESPECIFICIDAD DE LA RESPUESTA INMUNE 101
Captulo 5
ANTGENOS 103
Prof. Dra. Mara Ins Becker C. y Prof. Dr. Alfredo De Ioannes I.
1. Introduccin 105
2. Conceptos generales 105
2.1. Antgeno 105
2.2. Inmunogenicidad y antigenicidad 106
2.3. Determinante antignico 106
2.4. Haptenos 108
3. Caractersticas del antgeno que lo hacen inmunognico 108
3.1 Tamao 109
3.2. Presencia de grupos qumicos activos 109
3.3. Conformacin espacial de los eptopos 110
3.4. Movilidad atmica 110
4. Naturaleza qumica de los antgenos 110
4.1. Protenas 110
4.2. Carbohidratos 111
4.3. Lpidos 112
4.4. cidos nucleicos 113
5. Clasificacin de los antgenos segn las clulas inmunes involucradas en su reconocimiento 113
5.1. Antgenos timo-dependientes 113
5.2. Antgenos timo-independientes 113
6. Clasificacin general de los antgenos segn su funcin 113
6.1. Antgenos de trasplante 113
6.2. Antgenos tumorales 113
6.3. Autoantgenos 113
6.4. Antgenos de diferenciacin 114
6.5. Superantgenos 114
6.6. Alergenos 114
Captulo 6 117
RECEPTOR DE LINFOCITOS B E INMUNOGLOBULINAS
Prof. Dr. Ivn Palomo G., Prof. Dra. Mara Ins Becker C., Prof. Dra. Silvia Pierangeli y Prof. Dr.
Ulises Vergara C.
1. Introduccin 119
2. Receptor de linfocitos B (BCR): Estructura y funcin 120
2.1. Inmunoglobulina de membrana 121
2.2. Complejo accesorio Ig/Ig 124
13
Sin ttulo-2 13 5/26/06, 10:25 AM

3. Linfocitos B y seales accesorias de coestimulacin 125
3.1. Antgenos T-dependientes y antgenos T-independientes 125
3.2. Co-Receptor CD21 (CR2) 125
4. Subpoblaciones linfocitarias B1 y B2 126
5. Estructura y funcin de inmunoglobulinas 126
5.1. Estructura general 127
5.2. Dominios de inmunoglobulinas y regiones hipervariables 128
5.3. Variaciones isotpicas, alotpicas e idiotpicas 129
5.3.1. Variaciones isotpicas 130
5.3.2. Variaciones alotpicas 130
5.3.3. Variaciones idiotpicas 130
5.4. Clases y subclases de inmunoglobulinas 130
6. Respuesta inmune humoral 135
6.1. Avidez 136
6.2. Afinidad 136
7. Bases genticas de la diversidad de inmunoglobulinas 136
7.1. Genes de inmunoglobulinas 137
7.1.1. Genes de cadenas pesadas 138
7.1.2. Genes de cadenas livianas 138
7.2. Reordenamiento gnico 139
7.2.1. Reordenamiento de cadenas pesadas 140
7.2.2. Reordenamiento de cadenas livianas 140
7.2.3. Reordenamiento impreciso del DNA 141
7.2.4. Diversificacin de la regin N 141
7.2.5. Exclusin allica 142
7.2.6. Exclusin isotpica 142
7.2.7. Cambio de clase de cadenas pesadas 142
7.3. Hipermutacin somtica 143
7.4. Control de la transcripcin de los genes de inmunoglobulinas 144
7.5. Estimacin numrica de la diversidad de anticuerpos 144
8. Edicin del receptor linfocitario 145
9. Biosntesis y ensamblaje de las inmunoglobulinas 146
Captulo 7 149
RECEPTOR DE LINFOCITOS T Y SEALES ACCESORIAS DE COESTIMULACIN
Prof. Dr. Ulises Vergara C. y Prof. Dr. Ivn Palomo G.
1. Introduccin 151
2. Estructura del receptor T 152
2.1. TCR 152
2.2. TCR 153
3. Estructura y funcin del complejo CD3 154
4. Receptor T y reconocimiento antignico 154
4.1 Linfocitos TCD4 , linfocitos TCD8 y restriccin MHC 156
4.2. Clulas TNK 157
5. Gentica molecular del receptor T 159
5.1. Genes de cadenas TCR, TCR, TCR y TCR 159
5.1.1. Genes de cadenas TCR 159
5.2. Reordenamiento gnico 161
6. Linfocitos T y seales accesorias de coestimulacin 163
7. Homeostasis y desarrollo post-tmico de linfocitos T 165
14
Sin ttulo-2 14 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 8 167
COMPLEJO PRINCIPAL DE HISTOCOMPATIBILIDAD
Prof. Dr. Ulises Vergara C., Prof. Dr. Ivn Palomo G., Dr. Claudio Ziga M. y Prof. Dra. Cristina
Navarrete
1. Introduccin 169
2. Genes y molculas del Complejo Principal de Histocompatibilidad 170
2.1. Genes del MHC 171
2.1.1. Genes de clase I 171
2.1.2. Genes de clase II 172
2.1.3. Genes de clase III 173
2.1.4. Otros genes del MHC 173
2.2. Estructura y funcin de las molculas MHC 174
2.2.1. Estructura y funcin de las Molculas MHC de clase I 174
2.2.2. Estructura y funcin de las Molculas MHC de clase II 174
3. El concepto de restriccin MHC 175
4. Otras molculas de presentacin 176
4.1. Molculas CD1 176
5. Herencia de los genes HLA 176
6. Complejo Principal de Histocompatibilidad y enfermedad 176
7. Nomenclatura y tipificacin HLA 178
Captulo 9 179
PROCESAMIENTO, PRESENTACIN Y RECONOCIMIENTO ANTIGNICO
Prof. Dr. Ulises Vergara C., Dr. Claudio Ziga M., Prof. Dr. Ivn Palomo G., y Prof. Dra. Cristina
Navarrete
1. Introduccin 181
2. Linfocitos T y reconocimiento antignico 181
2.1. Subpoblaciones linfocitarias T y reconocimiento peptdico 182
2.2. Linfocitos T 182
2.3. Clulas NK 182
2.4. Clulas presentadoras de antgenos 183
3. Trfico celular y procesamiento antignico 184
4. Antgenos endgenos y exgenos 184
5. Fragmentos peptdicos y molculas MHC 184
6. Procesamiento y presentacin de antgenos endgenos 185
7. Procesamiento y presentacin de antgenos exgenos 187
8. Presentacin alternativa de pptidos 189
Captulo 10 191
ACTIVACIN DE LOS LINFOCITOS
Prof. Dr. Javier Puente P.
1. Introduccin 194
2. Activacin de los linfocitos T 195
2.1. Relacin estructura-funcin del complejo TCR 195
2.2. Secuencias de activacin en el TCR-CD3 y cadenas 196
2.3. Protenas tirosina quinasas en la activacin de los LT 196
2.4. Protenas adaptadoras en la activacin de los linfocitos 198
2.5. Modelo general de activacin de los LT 198
2.6. Las dos seales necesarias para la activacin de los LT 201
3. Activacin de los linfocitos B 202
3.1. Secuencias de activacin en el BCR y sub-unidades asociadas 202
3.2. Modelo general de activacin de los LB 202
4. Activacin de las clulas NK 205
15
Sin ttulo-2 15 5/26/06, 10:25 AM

4.1. Modelo de activacin de las clulas NK 205
Captulo 11 209
CITOQUINAS
Dr. Rodrigo Naves P. y Prof. Dra. Mara Rosa Bono M.
1. Introduccin 211
2. Propiedades generales de las citoquinas 211
3. Receptores de las citoquinas y mecanismos de transduccin de seales 219
3.1. Receptores de citoquinas 219
3.2. Transduccin de seales 223
4. Principales actividades biolgicas de las citoquinas 223
4.1. Inmunidad innata 223
4.1.1. Inmunidad antiviral 224
4.1.2. Citoquinas e inflamacin 224
4.2. Citoquinas y respuesta inmune 225
4.2.1. Citoquinas y diferenciacin de clulas linfoides 225
4.2.2. Clulas Th1 y Th2 226
4.2.3. Activacin de linfocitos B 228
4.2.4. Respuesta inmune especfica mediada por clulas 228
4.3. Citoquinas y hematopoyesis 229
4.3.1. Factores estimuladores de colonias 230
4.3.2. Otras citoquinas estimuladoras de la hematopoyesis 231
4.3.3. Citoquinas supresoras 232
5. Quimioquinas 232
5.1. Quimioquinas en la diferenciacin linfocitaria 232
5.2. Quimioquinas en la recirculacin de los linfocitos a travs de los rganos linfoides
secundarios 234
5.3. Quimioquinas en el homing de los linfocitos a sitios efectores perifricos 235
5.4. Quimioquinas y enfermedades 235
5.5. Quimioquinas y terapia 237
Captulo 12 239
RECEPTORES DE ADHESIN, HOMING Y ACTIVACIN DE LINFOCITOS
Dr. Jorge Rodrigo Mora S. y Prof. Dr. Mario Rosemblatt S.
1. Introduccin 241
2. Modelo general de adhesin leucocitaria 242
3. Receptores de adhesin y sus ligandos 244
3.1. Receptores de adhesin de la familia de las integrinas 245
3.2. Receptores de adhesin de la superfamilia de las inmunoglobulinas (SFIg) 246
3.3. Molculas de adhesin de la familia de las selectinas 248
4. Interacciones linfocito-endotelio 248
4.1. Trfico linfocitario a travs del endotelio inflamado 250
4.2. Trfico linfocitario a travs del endotelio columnar (HEV) 252
4.3. Trfico linfocitario hacia la piel 253
5. Regulacin del posicionamiento (homing) de linfocitos 253
6. Receptores de adhesin en la diferenciacin y activacin linfocitaria 257
6.1. Receptores de adhesin y diferenciacin temprana en la mdula sea 257
6.2. Receptores de adhesin y diferenciacin en el microambiente de los OLS 258
Captulo 13 261
ONTOGENIA Y DIFERENCIACIN DE CLULAS B Y T
Dr. Rodrigo Naves P. y Prof. Dr. Mario Rosemblatt S.
1. Introduccin 263
16
Sin ttulo-2 16 5/26/06, 10:25 AM

2. Regulacin gnica de la diferenciacin linfocitaria 264
3. Diferenciacin y maduracin de linfocitos B 266
3.1. Etapa antgeno-independiente 266
3.2. Etapa antgeno-dependiente 267
4. Diferenciacin y maduracin de linfocitos T 269
4.1. Migracin de los precursores de linfocitos T 269
4.2. Diferenciacin 269
4.3. Seleccin tmica 271
Captulo 14 275
REGULACIN DE LA RESPUESTA INMUNE
Prof. Dr. Ulises Vergara C., Dr. Claudio Ziga M. y Prof. Dr. Ivn Palomo G.
1. Introduccin 277
2. Regulacin de la respuesta inespecfica 277
2.1. Regulacin del sistema del complemento 277
2.2. Regulacin de la accin de clulas NK 277
3. Regulacin de la respuesta inmune especfica 278
3.1. Mecanismos inmunolgicos y no inmunolgicos de regulacin 279
3.2. Delecin y anergia clonal. Tolerancia inmunolgica 280
3.3. Activacin de linfocitos T supresores 281
3.4. Regulacin mediante linfocitos Th1 y Th2 282
3.5. Regulacin idiotpica o red idiotipo-anti-idiotipo 283
3.6. Regulacin o feedback por anticuerpos y complejos inmunes 284
3.7. Regulacin por Prostaglandinas 286
3.7.1. Prostaglandina E2 (PGE2) 286
3.7.2. Prostaglandina 15-d PGJ2 286
Captulo 15 289
NEUROINMUNOLOGA
Prof. Dr. Hugo Folch V., Dr. Miguel Barra M. y Prof. Dr. Patricio Esquivel S.
1. Introduccin 291
2. Interacciones entre el sistema nervioso central, sistema endocrino y sistema inmune 292
2.1. Inervacin de los rganos linfoides 293
2.2. Existencia de un eje Sistema nervioso central-hipfisis-sistema inmune 293
2.3. El SNC tiene conocimiento de la entrada de antgeno al organismo y responde a l 294
2.4. El sistema inmune produce hormonas 294
2.5. El sistema inmune tiene receptores para hormonas y neuropptidos 295
2.6. Otras seales derivadas del sistema inmune tienen efecto en el sistema neuroendocrino 295
3. Resultante de la interaccin del sistema nervioso, sistema endocrino y el sistema inmune:
evidencias en el organismo vivo que demuestran su efecto en la respuesta inmune 297
3.1. Efecto del stress en la respuesta inmune 297
3.2. Depresin e inmunidad 297
3.3. Efecto de los factores sociales en la respuesta inmune 297
3.4. Las drogas psicoactivas alteran el funcionamiento del sistema linfoide 298
3.5. Las hormonas sexuales modulan la respuesta autoinmune 298
4. Algunos casos en que el sistema inmune origina cambios o trastornos en el sistema nervioso 298
4.1. Efecto de los anticuerpos a nivel del sistema nervioso 298
4.2. Efecto de complejos antgeno-anticuerpo en el sistema nervioso central 298
4.3. Rol patognico de linfocitos T, macrfagos y citoquinas en el tejido nervioso 298
17
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Captulo 16 299
INMUNIDAD DE MUCOSAS
Prof. Dr. Ulises Vergara C. y Prof. Dr. Ivn Palomo G.
1. Introduccin 301
2. Sistema inmune de mucosas 302
2.1. Organizacin estructural 302
2.2. Transporte y presentacin de antgenos 304
3. Funciones efectoras de la inmunidad de mucosas 305
3.1. Respuesta inmune de anticuerpos 305
3.2. Respuesta inmune celular 306
4. Inmunizacin a travs de mucosas 307
4.1. Uso de adyuvantes 308
5. Tolerancia inducida a travs de mucosas 309
Captulo 17 311
INMUNOLOGA DE LA REPRODUCCIN
Prof. Dra. Mnica Imarai B. y Prof. Dra. Juana Villegas M.
1. Introduccin 313
2. El sistema inmune asociado a la mucosa reproductiva 314
2.1. El sistema inmune asociado a la mucosa reproductiva de la hembra 314
2.2. El sistema inmune asociado a la mucosa reproductiva del macho 316
3. Induccin de la respuesta inmune en la mucosa reproductiva 316
3.1. Induccin de la respuesta inmune en la mucosa reproductiva de la hembra 316
3.2. Respuesta inmune a las infecciones en la mucosa reproductiva de la mujer 317
4. El sistema inmune local en el embarazo 318
4.1. La Interfase materno fetal 318
4.2. Expresin de MHC en las clulas trofoblsticas 318
4.3. Las clulas NK de la decidua 319
4.4. Los linfocitos T de la decidua 319
4.5. Citoquinas en la preez 320
5. Factores inmunolgicos que afectan la fertilidad 320
5.1. Aborto espontneo recurrente de causa inexplicada 320
5.2. Anticuerpos antiespermticos 321
SECCIN III: MECANISMOS EFECTORES DE LA RESPUESTA INMUNE 325
Captulo 18 327
SISTEMA DEL COMPLEMENTO
Prof. Dr. Arturo Ferreira V. y Prof. Dr. Julio Scharfstein
1. Introduccin 329
2. Generalidades sobre la activacin y regulacin del Sistema del Complemento 331
2.1. Generacin de enlaces covalentes por parte de C3b y C4b, al reaccionar con
estructuras de las superficies atacadas por el sistema 335
2.2. Las C3 y C5 convertasas de las rutas clsica y alterna son funcionalmente homlogas 336
3. Ruta clsica: algunos detalles moleculares 337
3.1. Unin C1 337
3.2. Activacin de C4 y C2 338
3.3. Convertasa de C3 339
3.4. Convertasa de C5 340
3.5. Mecanismos que confinan la activacin del complemento a las membranas
blanco (target) o culpables 340
3.6. Rutas de las lectinas 340
18
Sin ttulo-2 18 5/26/06, 10:25 AM

4. Ruta alterna: algunos detalles moleculares 341
4.1. Activacin de la ruta alterna 342
4.2. Papel de la properdina 344
5. Fase terminal: generacin del complejo destructor de membranas 344
5.1. Generacin de C5-8 344
5.2. Polimerizacin de C9 345
5.3. Efecto funcional de la insercin del MHC en las membranas 346
5.4. Perspectivas futuras del estudio de la fase final de la activacin del complemento 347
6. Algunos aspectos genticos del Complemento 347
7. Complemento y enfermedad 347
Captulo 19 349
INMUNIDAD MEDIADA POR CLULAS
Dra. Luz Blanco P. y Prof. Dr. Javier Puente P.
1. Introduccin 351
2. Citolisis mediada por linfocitos T 352
2.1. Mecanismo membranoltico 355
2.2. Mecanismo dependiente de la interaccin FasL-Fas 356
3. Citolisis mediada por clula NK 358
3.1. Citotoxicidad mediada por clulas NK 358
3.2. Receptor FcRIIIA (CD16) 360
4. Mtodos de estudio del proceso citoltico 361
5. Hipersensibilidad retardada (HR) 362
Captulo 20 365
RESPUESTA INMUNE MEDIADA POR IgE
Prof. Dr. Arnoldo Quezada L. y Dr. Edgardo Carrasco C.
1. Introduccin 367
2. Caractersticas de la IgE 367
3. Mastocitos y Basfilos 367
4. Receptores para IgE y liberacin de mediadores 368
5. Regulacin de la sntesis de IgE 371
6. Rol biolgico de la respuesta mediada por IgE 372
7. Aplicaciones biomdicas 373
SECCIN IV: INMUNOLOGA CLNICA 375
Captulo 21 377
HIPERSENSIBILIDAD
Prof. Dr. Arnoldo Quezada L. y Dra. Ximena Norambuena R.
1. Introduccin 379
2. Clasificacin de las reacciones de hipersensibilidad 380
3. Hipersensibilidad inmediata mediada por IgE (tipo I) 381
4. Hipersensibilidad citotxica (tipo II) 382
5. Hipersensibilidad mediada por complejos inmunes (tipo III) 383
6. Hipersensibilidad retardada mediada por clulas (tipo IV) 384
Captulo 22 387
ANAFILAXIS
Prof. Dra. Patricia Daz A.
1. Introduccin 389
2. Fisiopatologa 389
19
Sin ttulo-2 19 5/26/06, 10:25 AM

2.1. Mastocitos 389
2.2. Degranulacin de mastocitos y basfilos 390
2.3. Participacin de cascadas de la inflamacin en la reaccin anafilctica y anafilactodea 393
2.4. Alteraciones Funcionales 393
3. Causas de anafilaxis 394
3.1. Frmacos 394
3.2. Ltex 394
3.3. Picaduras de himenpteros 394
3.4. Alimentos 394
3.5. Anafilaxis inducida por inmunoterapia 395
3.6. Anafilaxis inducida por ejercicio 395
3.7. Anafilaxis idioptica 395
4. Causas de reacciones anafilactodeas 395
4.1. Aditivos 395
4.2. Medios de contraste 395
4.3. cido acetil saliclico (AAS) y anti-inflamatorios no esteroidales (AINE) 395
5. Reacciones anafilcticas y anafilactodeas en pabellones quirrgicos 396
6. Signos y sntomas 396
7. Laboratorio 397
8. Tratamiento 397
Captulo 23 399
AUTOINMUNIDAD
Dra. Ana Mara Agar M. y Dra. Mara Anglica Marinovic M.
1. Introduccin 401
2. Formas clnicas y caractersticas comunes 401
3. HLA y enfermedades autoinmunes 403
4. Patogenia de las enfermedades autoinmunes 404
5. Autotolerancia 404
5.1. Falla de la tolerancia central del linfocito T 405
5.2. Falla de la tolerancia perifrica del linfocito T 405
5.3. Falla de la tolerancia del linfocito B 405
6. Citoquinas y enfermedades autoinmunes 406
7. Nuevos tratamientos 407
Captulo 24 409
ENFERMEDADES REUMTICAS
Prof. Dr. Sergio Jacobelli G. y Prof. Dr. Santiago Rivero D.
1. Introduccin 411
2. Artritis Reumatodea 411
2.1. Patogenia 412
2.1.1. Gentica 412
2.1.2. Infecciones 413
2.1.3. Autoinmunidad 414
2.2. Clnica y tratamiento 416
3. Lupus eritematoso sistmico 416
3.1. Patogenia 416
3.1.1. Factores genticos 417
3.1.2. Factores ambientales 417
3.1.3. Disregulacin del sistema inmune 417
3.1.4. Inflamacin y dao celular/tisular 419
3.2. Clnica y tratamiento 419
20
Sin ttulo-2 20 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 25 423
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
Prof. Dr. Ivn Palomo G., Prof. Dr. Antonio Cabral, Prof. Dra. Silvia Pierangeli
y Prof. Dr. Ricardo Forastiero V.
1. Introduccin 425
2. Antgenos y anticuerpos 425
2.1. Antgenos 425
2.2. Anticuerpos 426
3. Mecanismos de trombosis 427
3.1. Biosntesis de eicosanoides e isoeicosanoides 427
3.2. Sistema antitrombtico de la protena C 428
3.3. Va del factor tisular 428
3.4. Sistema fibrinoltico 428
3.5. Anexinas y activacin celular 428
3.6. Inmunidad celular y perfil de citoquinas 429
3.7. Asociacin con factores genticos de riesgo trombtico 429
4. Manifestaciones clnicas 429
4.1. Manifestaciones vaso-oclusivas 429
4.2. Manifestaciones hemocitopnicas 430
4.3. Otras manifestaciones 430
5. Laboratorio 430
5.1. Anticardiolipina por ELISA 431
5.2. Anticoagulante Lpico 432
5.3. Pruebas de laboratorio ms especficas para el diagnstico de SAF 432
5.4. Qu pruebas de laboratorio se deben usar en el diagnstico de SAF? 432
6. Tratamiento 433
Captulo 26 437
CITOPENIAS INMUNES
Prof. Dr. Ivn Palomo G., Prof. Dr. Jaime Pereira G. y Prof. MgCs. Marcela Vsquez R.
1. Introduccin 439
2. Anemias hemolticas inmunes 439
2.1. Sistemas antignicos de los glbulos rojos 439
2.2. Anemias hemolticas inmunes 441
2.2.1. Anemias hemolticas aloinmunes 442
2.2.2. Anemias hemolticas autoinmunes 443
3. Trombocitopenias inmunes 445
3.1. Sistemas antignicos de las plaquetas 446
3.2. Trombocitopenias inmunes 447
3.2.1. Trombocitopenias aloinmunes 449
3.2.2. Trombocitopenias autoinmunes 451
4. Neutropenias inmunes 453
4.1. Sistemas antignicos de los neutrfilos 453
4.2. Neutropenias inmunes 454
4.2.1. Neutropenias aloinmunes 454
4.2.2. Neutropenias autoinmunes 455
Captulo 27 459
GAMMAPATAS MONOCLONALES
Prof. Dra. Mireya Silva B. y Prof. Dr. Mauricio Oqueteaux T.
1. Introduccin 461
2. Estudio inmunolgico de las gammapatas monoclonales 462
2.1. Pesquisa de una protena monoclonal 462
21
Sin ttulo-2 21 5/26/06, 10:25 AM

2.2. Identificacin de una protena monoclonal 463
2.3. Cuantificacin de inmunoglobulinas 465
2.4. Viscosidad srica 465
2.5. Beta-2 microglobulina 465
2.6. Protena C reactiva 465
2.7. Interleuquina-6 466
2.8. Estudios inmunolgicos en orina 466
3. Gammapata monoclonal de significado incierto 466
3.1. Aspectos generales 466
3.2. Evolucin de las MGUS en el tiempo 466
4. Mieloma mltiple 467
4.1. Manifestaciones clnicas 467
4.2. Pronstico 468
5. Variedades infrecuentes de mieloma mltiple y otras gammapatas 469
5.1. Mieloma "indolente" 469
5.2. Leucemia de clulas plasmticas 470
5.3. Mieloma osteoesclertico 470
5.4. Plasmocitoma extramedular 470
5.5. Plasmocitoma seo solitario 470
5.6. Macroglobulinemia de Waldenstrm (MW) 470
5.7. Enfermedad de cadenas livianas 470
5.8. Amiloidosis primaria 471
5.9. Enfermedad por cadenas pesadas 471
6. Diagnstico diferencial entre MGUS y MM 471
7. Patogenia 472
7.1. Papel de la IL-6 y va de la ciclina D1 472
7.2. Genes supresores de tumores 473
7.3. Apoptosis de CPs 473
7.4. Papel del estroma en las discrasias de CPs 473
8. Tratamiento 473
Captulo 28 477
ENFERMEDADES ORALES DE ORIGEN INMUNOLGICO
Prof. Dr. Benjamn Martnez R.
1. Introduccin 479
2. Reacciones de hipersensibilidad orales 479
3. Manifestaciones orales de inmunodeficiencias 480
3.1. Candidiasis oral en infeccin por VIH 480
3.2. Leucoplasia pilosa 482
3.3. Sarcoma de Kaposi 482
4. Enfermedades autoinmunes orales 482
4.1. Sndrome de Sjgren 482
4.2. lcera oral recurrente (aftas) 484
Captulo 29 489
OTRAS ENFERMEDADES INMUNOMEDIADAS
Prof. Dra.Cecilia Seplveda C.
1. Introduccin 491
2. Algunas enfermedades inmunomediadas 491
2.1. Lupus eritematoso sistmico 491
2.2. Artritis reumatoidea 492
2.3. Enfermedades mediadas por anticuerpos 492
2.4. Otras enfermedades 494
22
Sin ttulo-2 22 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 30 495
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Prof. Dra. Mnica Cornejo De L. y Prof. Dra. Marta Zelazko de Ch.
1. Introduccin 497
2. Inmunodeficiencias primarias 499
2.1. Aspectos genticos de las IDP 499
2.2. Estudios de laboratorio inmunolgico para el diagnstico de IDP 500
2.3. Caractersticas de las IDP 501
2.3.1. Defectos predominantemente de anticuerpos 501
2.3.2. Defectos combinados de clulas T y B 503
2.3.3. Inmunodeficiencias asociadas a otros defectos 507
2.3.4. Defectos congnitos de inmunidad natural 508
3. Tratamiento de las inmunodeficiencias congnitas 509
Captulo 31 511
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
Dra. Mara Antonieta Guzmn M. y Prof. Dra. Cecilia Seplveda C.
1. Introduccin 513
2. Infeccin por VIH y SIDA 513
2.1. Magnitud del problema 514
2.2. Caractersticas del virus 514
2.3. Progresin de la infeccin por VIH-1 517
2.4. Ingreso al organismo 517
2.5. Respuesta inmune anti-VIH 518
2.6. Diagnstico de laboratorio 530
2.7. Tratamiento 530
3. Sistema inmune fetal y neonatal 519
3.1. Inmunidad celular 519
3.2. Inmunidad humoral 519
3.3. Inmunidad innata 519
4. Envejecimiento y sistema inmune 520
4.2. Inmunidad humoral 521
5. Inmunidad y nutricin 521
5.2. Dficit de nutrientes especficos 522
6. Inmunodeficiencia inducida por ciruga y trauma 522
7. Inmunodeficiencia secundaria a enfermedades infecciosas 523
7.1. Inmunodeficiencia secundaria a infecciones virales 523
7.2. Inmunodeficiencia secundaria a infecciones bacterianas y fngicas 524
7.3. Inmunodeficiencia secundaria a infecciones parasitarias 525
8. Inmunodeficiencia secundaria a enfermedades infiltrativas y tumores 525
8.1. Evasin de la respuesta inmune por tumores 525
8.2. Defectos inmunolgicos en tumores 526
9. Inmunodeficiencia secundaria a terapia inmunosupresora 526
9.1. Mecanismos de accin 526
9.2. Impacto de la inmunodeficiencia asociada a inmunosupresora 529
Captulo 32 531
INMUNIDAD FRENTE A BACTERIAS
Prof. Dra. Eva Burger, Prof. Dra. Edilia Andrews G. y Prof. Dr. Heriberto Fernndez J.
1. Introduccin 533
23
Sin ttulo-2 23 5/26/06, 10:25 AM

2. Inmunidad frente a bacterias extracelulares 533
2.1. Caractersticas generales de las bacterias extracelulares 533
2.2. Mecanismos de inmunidad natural 534
2.2.1. Mecanismos comunes a bacterias extra e intracelulares 534
2.2.2. Inmunidad natural a bacterias extracelulares 535
2.3. Inmunidad adquirida a bacterias extracelulares 536
2.3.1. Neutralizacin de toxinas o enzimas bacterianas por anticuerpos 536
2.3.2. Efectos directos del sistema del complemento 536
2.3.3. Efecto conjunto de anticuerpo, complemento y lisozima 536
2.3.4. Opsonizacin y facilitacin de la fagocitosis 536
3. Inmunidad frente a bacterias intracelulares 537
3.1. Caractersticas generales de las bacterias intracelulares 537
3.2. Inmunidad natural a bacterias intracelulares 537
3.2.1. Clulas NK 537
3.2.2. Leucocitos polimorfonucleares neutrfilos 538
3.3. Inmunidad adquirida a bacterias intracelulares 538
3.3.1. Macrfagos activados 538
3.3.2. Linfocitos T 538
3.3.3. Efecto conjunto de linfocitos T CD4+ y CD8+ 539
3.3.4. Linfocitos T- 539
3.3.5. Citoquinas 539
3.3.6. Granulomas 540
4. Anlisis comparativo del desarrollo de inmunidad en infecciones por bacterias
extracelulares e intracelulares 540
5. Estrategias de intervencin inmune en relacin a bacterias intracelulares 540
5.1. Tipos de vacunas para bacterias intracelulares en uso 541
5.2. Desarrollo de nuevas vacunas 541
5.2.1. Identificacin de antgenos protectores 541
5.2.2. Cepas vaccinales atenuadas y recombinantes 541
5.2.3. Vacunas de subunidades y empleo de adyuvantes 541
5.2.4. Vacunas DNA 542
Captulo 33 545
INMUNIDAD FRENTE A HONGOS
Prof. Dra. Eva Burger, Prof. Dr. Luiz Zaror C., y Prof. Dr. Heriberto Fernndez J.
1. Introduccin 547
1.1. Consideraciones histricas 547
1.2. Caractersticas generales de algunos hongos oportunistas 547
1.3. Caractersticas generales de algunos hongos patognicos 548
1.4. Caractersticas generales de los dermatofitos 548
1.5. Conceptos sobre inmunidad a hongos patognicos 549
2. Inmunidad natural 549
2.1. Factores hormonales 549
2.2. Concentracin de hierro 549
2.3. Sistema del complemento 550
2.4. Clulas natural killer (NK) 550
2.5. Leucocitos polimorfonucleares neutrfilos (PMN) 550
2.6. Macrfagos 550
3. Inmunidad humoral a hongos 551
3.1. Papel de la inmunidad humoral 551
3.2. Mecanismos protectores de la inmunidad humoral 551
4. Inmunidad celular a hongos 552
4.1. Macrfagos 552
24
Sin ttulo-2 24 5/26/06, 10:25 AM

4.2. Linfocitos T 522
4.3. Citoquinas 553
4.4. Granulomas 553
5. Mecanismos de inmunidad protectora 554
5.1. Mecanismo principal 554
5.2. Otros mecanismos 555
Captulo 34 557
RESPUESTA INMUNE FRENTE A VIRUS
Prof. Dr. Jos M. Ojeda F. y Prof. Dr. Jorge A. Fernndez V.
1. Introduccin 559
2. Infeccin viral 560
2.1. Interaccin virus-husped 560
3. Respuesta inmune en infecciones virales 560
3.1. Inmunidad antiviral natural 561
3.1.1. Produccin de IFN tipo I y otras citoquinas 561
3.1.2. Clulas NK 561
3.1.3. Activacin del complemento y fagocitosis 561
3.2. Inmunidad antiviral especfica 562
3.2.1. Inmunidad humoral 562
3.2.2. Inmunidad celular 562
3.3. Evasin de la respuesta inmune por virus 564
3.3.1. Persistencia intracelular 564
3.3.2. Variacin antignica 564
3.3.3. Interaccin con componentes del sistema inmune 565
3.3.4. Interferencia con la presentacin antignica 565
3.3.5. Simulacin molecular 566
3.3.6. Inmunosupresin 566
Captulo 35 567
INMUNIDAD FRENTE A PARSITOS
Prof. Dr.Ulises Vergara C. y Prof. Dr. Jorge Gonzlez C.
1. Introduccin 569
2. Respuesta inmune frente a protozoos 570
2.1. Desarrollo de inmunidad protectora 572
2.2. Activacin de macrfagos infectados 574
2.3. Activacin de linfocitos T CD8+ 575
2.4. Rol de los anticuerpos en el control de protozoos 575
3. Respuesta inmune frente a nemtodos intestinales 576
3.1. Aspectos generales de la respuesta inmune 577
3.1.1. Enterocitos 577
3.1.2. Inmunoglobulinas 577
3.1.3. Linfocitos 578
3.1.4. Clulas mieloides 578
3.2. Respuesta Th2 y proteccin inmunolgica 578
3.2.1. Mecanismos efectores y resistencia a la infeccin 579
3.3. Respuesta Th1 y susceptibilidad a la infeccin 579
4. Respuesta inmune frente a tremtodos intestinales 580
4.1. Inmunidad protectora frente a Schistosoma 581
4.1.1. Eosinfilos 582
4.1.2. Macrfagos 582
4.2. Inmunidad en la rata 583
4.3. Inmunidad en el ratn 583
4.4. Interferencia con la inmunidad 584
25
Sin ttulo-2 25 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 36 587
VACUNAS
Prof. Dr. Ulises Vergara C. y Prof. Dr. Rosario Billetta
1. Introduccin 587
2. Vacunas naturales o tradicionales 590
3. Vacunas recombinantes 593
4. Vacunas anti-idiotpicas 596
5. Vacunas sintticas 596
6. Vacunas de DNA 598
7. Vacunas Genmicas 600
8. Adyuvantes, inmunomoduladores e inmunogenicidad 600
Captulo 37 605
MECANISMOS DE INMUNIDAD ANTITUMORAL
Prof. Dr. Flavio Salazar O. y Prof. Dr. Javier Puente P.
1. Introduccin 607
2. Defensa inmunolgica contra el cncer 608
2.1. La hiptesis de vigilancia inmunolgica antitumoral 608
2.2. Componentes de la respuesta inmune antitumoral 608
2.2.1. Respuesta inmunolgica humoral 609
2.2.2. Respuesta inmunolgica celular 609
3. Antgenos asociados a tumores 610
3.1. Clasificacin de AAT reconocidos por LT 610
4. Estrategias tumorales de evasin inmunolgica 610
4.1. Disminucin de la expansin de las molculas MHC 610
4.2. Factores inmunosupresores producidos por los tumores 613
5. Terapia inmunolgica contra el cncer 613
5.1. Anticuerpos monoclonales 613
5.2. Terapia biolgica contra el cncer 614
5.2.1. Utilizacin de citoquinas 615
5.2.2. Terapia celular adoptiva 615
5.3. Inmunizacin activa contra tumores 617
Captulo 38 619
MECANISMOS INMUNOLGICOS DEL RECHAZO DE ALOINJERTOS
Prof. Dra. Cecilia Seplveda C.
1. Introduccin 621
2. Rechazo de aloinjertos 621
2.1. Presentacin directa de aloantgenos 622
2.2. Presentacin indirecta de aloantgenos 622
2.3. Clulas que participan en el rechazo 623
3. Mecanismos efectores del rechazo 623
3.1 Rechazo hiperagudo 623
3.2. Rechazo agudo 624
3.3. Rechazo crnico 624
4. Prevencin y tratamiento del rechazo 624
4.1 Inmunosupresin 624
4.2. Seleccin de donantes 625
4.3. Induccin de tolerancia 625
26
Sin ttulo-2 26 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 39 627
INMUNOMODULADORES
Prof. Dra. Cecilia Seplveda C. y Dra. Mara Antonieta Guzmn M.
1. Introduccin 629
2. Principales Inmunomoduladores 629
2.1. Antiproliferativos 629
2.2. Antagonistas de las Inmunofilinas 630
2.3. Glucocorticoides 631
2.4. Agentes biolgicos 631
2.5. Citoquinas 632
2.6. Trasplante de mdula sea 633
2.7. Clulas autlogas modificadas 633
2.8. Isoprinosine 633
3. Efectos Adversos de los Inmunomoduladores 633
SECCIN V: MTODOS INMUNOLGICOS Y DE BIOLOGA

MOLECULAR 635
Captulo 40 637
MTODOS INMUNOQUMICOS
Dr. Darwins Castillo A. y BQ. Carolina Valenzuela B.
1. Introduccin 640
2. Inmunoanlisis 641
2.1. Inmunoanlisis con reactivos no marcados 641
2.1.1. Reaccin de precipitacin 641
2.1.1.1. Reaccin de precipitacin en medio lquido 641
a) Precipitacin en tubo 641
b) Floculacin 642
c) Turbidimetra 642
d) Nefelometra 643
e) Precipitacin de complejos inmunes solubles 643
2.1.1.2. Reaccin de precipitacin en gel 643
a) Inmunodifusin doble 643
b) Inmunodifusin radial 644
c) Inmunoelectroforesis 644
d) Inmunofijacin 645
e) Contrainmunoelectroforesis 645
f) Rocket inmunoelectroforesis 646
g) Inmunoelectroforesis cruzada o bidimensional de Laurell 647
2.1.2. Reaccin de aglutinacin 647
a) Aglutinacin directa 647
b) Aglutinacin indirecta 648
c) Aglutinacin pasiva 648
2.1.3. Reaccin con participacin del complemento 648
a) Fijacin del complemento 648
b) Actividad hemoltica del complemento 648
2.2. Inmunoanlisis con reactivos marcados 648
2.2.1. Inmunoanlisis fluorescente 648
a) Microscopa inmunofluorescente 648
b) Inmunoanlisis de fluorescencia polarizada 649
c) Inmunoanlisis de fluorescencia unida a enzima 650
d) Citometra de flujo 650
27
Sin ttulo-2 27 5/26/06, 10:25 AM

2.2.2. Enzimainmunoanlisis (EIA) 650
a) EIA homogneo 650
b) EIA heterogneo 651
c) Electroinmunotransferencia o Western blot o Immunoblotting 651
2.2.3. Radioinmunoanlisis (RIA) 652
a) RIA en fase soluble 652
b) RIA en fase slida 652
c) Deteccin inmunorradiomtrica para antgeno 652
2.2.4. Quimiluminiscencia 652
2.2.5. Bioluminiscencia 652
Captulo 41 655
MTODOS DE ESTUDIO DE LA INMUNIDAD CELULAR
Prof. Dr. Jorge Gonzlez C. y Dra. Pilar Vega C.
1. Introduccin 657
2. Preparacin y aislamiento de diferentes poblaciones celulares 658
2.1. Mtodos de purificacin tradicionales 658
2.2. Separacin inmunomagntica 659
3. Estudio de la respuesta inmune celular especfica 660
3.1. Estudio de las subpoblaciones de linfocitos 660
3.2. Estudio de las funciones de inmunidad celular especfica 662
3.3. Estudio de la sntesis de citoquinas y sus receptores 670
3.4. DNA microarrays 675
3.5. Pruebas para evaluar reacciones de hipersensibilidad retardada (RHR) 676
3.6. Estudios de la especificidad de clulas T 676
3.7. Deteccin de clulas T supresoras 677
4. Estudio de la inmunidad celular inespecfica 678
4.1. Ensayos funcionales de neutrfilos 678
4.2. Ensayos funcionales de eosinfilos 679
4.3. Funciones de monocitos y macrfagos 679
5. Evaluacin de laboratorios del paciente infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana.
Un modelo del estudio de las deficiencias en la respuesta celular 682
5.1. Estudio fenotpico de linfocitos 682
5.2. Estudio de la respuesta proliferativa 683
5.3. Estudio de la respuesta citotxica 683
5.4. Evaluacin de los niveles de citoquinas y subpoblaciones de linfocitos T 684
Captulo 42 685
LABORATORIO DE HISTOCOMPATIBILIDAD Y TRASPLANTE DE RGANOS
Dra. Susana Elgueta M., BQ. Alejandra Arenas C. y Prof. Dra. Cristina Navarrete
1. Introduccin 687
2. Nomenclatura HLA 689
2.1. Herencia 690
3. Tipificacin HLA 691
3.1. Tcnica serolgica 691
3.2. Tcnica celular 692
3.3. Tcnica molecular 692
4. Anticuerpos HLA 693
4.1. Anticuerpos reactivos con panel 693
4.2. Crossmatch 694
5. Requerimientos de histocompatibilidad para trasplante 695
6. Otras aplicaciones de la tipificacin HLA 696
28
Sin ttulo-2 28 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 43 699
CITOMETRA DE FLUJO: PRINCIPIOS BSICOS Y APLICACIONES
Tc. Qum. Valeska Simon Z. y Prof. Dra. Mara Rosa Bono
1. Introduccin 701
2. Principios generales 701
2.1. Sistemas de fluidos 702
2.2. Sistema ptico 703
2.3. Sistema electrnico 703
2.4. Reactivos para citometra de flujo 704
3. Aplicaciones de la citometra de flujo 705
3.1. Determinacin de poblaciones celulares 705
3.2. Fenotipificacin de neoplasias hematolgicas 708
3.2.1. Fenotipificacin de leucemias 708
3.2.2. Fenotipificacin de linfomas 710
3.3. Enfermedad de Hodgkin 713
3.4. Trasplante de mdula sea 713
3.5. Anlisis de DNA y ciclo celular 714
3.6. Anlisis de enfermedad residual mnima 715
Captulo 44 719
ANTICUERPOS MONOCLONALES
Prof. Dra. Mara Ins Becker C. y Prof. Dr. Alfredo E. De Ioannes I.
1. Introduccin 722
2. Fundamentos del desarrollo de hibridomas 722
2.1. Mielomas 722
2.2. Fusin celular 723
2.3. Medio de seleccin 723
3. Etapas de la produccin de hibridomas murinos 724
3.1. Inmunizacin 724
3.2. Fusin 725
3.3. Seleccin y crecimiento 726
3.4. Subclonacin y congelacin 727
3.5. Cultivo masivo 727
4. Anticuerpos monoclonales versus anticuerpos policlonales 727
4.1. Especificidad 727
4.2. Avidez y afinidad 729
5. Aplicaciones de los anticuerpos monoclonales 729
5.1. Investigacin bsica 729
5.2. Medicina 730
5.3. Biotecnologa 731
6. Otros tipos de hibridomas 731
6.1. Heterohibridomas 731
6.2. Hibridomas humanos 732
Captulo 45 737
MTODOS FUNDAMENTALES DE BIOLOGA MOLECULAR
Prof. Dr. Claudio Vsquez G. y Prof. Dr. Enrique Gonzlez V.
1. Introduccin 739
2. Bases de la Biologa Molecular 739
2.1. El DNA es el material gentico 740
2.2. Componentes del DNA 740
2.3. Estructura del DNA 741
3. Las nuevas tecnologas 741
29
Sin ttulo-2 29 5/26/06, 10:25 AM

3.1. Endonucleasas de restriccin 742
3.2. Clonamiento del DNA 742
3.3. Transferencia de Southern 743
3.4. Transformacin de clulas 743
3.5. Secuenciacin del DNA 744
3.6. Reaccin de la polimerasa en cadena 745
3.7. Animales transgnicos y knock out de genes 746
4. La expresin gnica en organismos eucariticos 747
4.1. Estructura de los genes eucariticos 747
4.2. El proceso de expresin gnica y sus etapas 748
4.3. La expresin diferencial de genes y su regulacin 749
5. Mtodos de anlisis de la expresin gnica 752
5.1. Hibridacin Northern 752
5.2. Reaccin de la polimerasa en cadena acoplada a la reaccin de la transcriptasa
reversa (RT-PCR) 753
5.3. Anlisis del perfil transcripcional mediante el mtodo de differential display de mRNAs. 753
5.4. Hibridacin sustractiva 755
Captulo 46 757
GRUPOS DE DIFERENCIACIN ANTIGNICA
Prof. Dr. Ivn Palomo G., Prof. Dr. Flavio Carrin A. y Prof. Dr. Cristin Rodrguez G.
1. Introduccin 759
2. Estructura de los antgenos de membrana 775
2.1. Protenas de transmembrana tipo I 775
2.2. Protenas de transmembrana tipo II 775
2.3. Protenas de transmembrana tipo III 776
3. Molculas CD asociadas a lneas celulares 777
3.1. Molculas CD expresadas principalmente en "stem cell" 777
3.2. Molculas CD expresadas principalmente en clulas B 777
3.3. Molculas CD expresadas principalmente en clulas T 778
3.4. Molculas CD expresadas principalmente en clulas NK 779
3.5. Molculas CD expresadas principalmente en granulocitos 780
3.6. Molculas CD expresadas principalmente en monocitos-macrfagos 780
3.7. Molculas CD expresadas principalmente en plaquetas 780
4. Familias de molculas CD 781
5. Algunas aplicaciones de la nomenclatura CD en Inmunologa 781
GLOSARIO 785
NDICE ALFABTICO GENERAL DE MATERIAS 801
30
Sin ttulo-2 30 5/26/06, 10:25 AM

PREFACIO
Nuestras primeras palabras queremos que sean para dedicar un homenaje ps-
tumo a Csar Milstein, quien junto a George Khler, en la dcada del setenta, desarro-
llaron la metodologa para obtener anticuerpos monoclonales. Tal importancia cien-
tfica represent su aporte, que recibieron el Premio Nobel en 1984 (ver captulo 2). El
Dr. Milstein, naci el 8 de octubre de 1927 (Baha Blanca, Argentina) y falleci a
comienzos del presente ao. Despus de obtener el Doctorado en Qumica en la Uni-
versidad de Buenos Aires (1957), obtuvo el grado de PhD en la Universidad de
Cambridge, Inglaterra, institucin en la que trabajaba cuando recibi el mximo pre-
mio cientfico. Su conferencia (Nobel Lecture, 8 de diciembre, 1984) se titul From
the structure of antibodies to the diversification of the immune response. Dada la
importancia de esta herramienta en el estudio molecular de diversas macromolculas
y que su aplicacin se realiza tanto en ciencias bsicas como en clnica, dedicamos un
captulo del libro a la descripcin de los anticuerpos monoclonales (captulo 44).
Por otra parte, en las personas de Walter Gilbert, Francis Collins y J. Craig
Venter, queremos expresar nuestro reconocimiento a todos los cientficos que partici-
paron en uno de los ms importantes avances de la biologa moderna, nos referimos a
la decodificacin del genoma humano. Mientras trabajbamos en la edicin de este
libro: Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica, la noticia recorri el mundo, a
mediados de 2000, primero, y luego a comienzos de 2001. Alrededor de 50 aos des-
pus que James Watson y Francis Crick publicaran en Nature (Abril de 1953) la es-
tructura del DNA, dos grupos de investigadores (del Proyecto Genoma Humano y de
una compaa privada), publicaron, en febrero de 2001, en Nature y Science, respec-
tivamente, la informacin sobre el genoma humano. Describieron que los humanos
tenemos alrededor de 30.000 genes, nmero significativamente menor de los, aproxi-
madamente, 80.000 que se esperaba. Deseamos que el nuevo conocimiento que se
generar en los prximos aos, a partir de este significativo avance cientfico, sea
utilizado en la bsqueda de terapias para las casi cinco mil enfermedades genticas
conocidas y en el tratamiento del cncer.
Adicionalmente, queremos expresar en estas lneas nuestro reconocimiento a los

inmunlogos, ex-acadmicos de la Universidad de Chile, Dra. Olga Pizarro y Dr. Tulio
31
Sin ttulo-2 31 5/26/06, 10:25 AM

Pizzi, por sus contribuciones a la inmunologa, en el conocimiento de la inmunogentica
H2, y por su labor en la formacin de especialistas en Inmunologa Clnica y los apor-
tes en el mbito de la Enfermedad de Chagas, respectivamente.
El libro Fundamentos de Inmunologa (Julio de 1998, 33 captulos) represent

un aporte significativo a la enseanza de la Inmunologa moderna en Chile. El respal-
do del Comit Editorial de la Editorial de la Universidad de Talca, de los inmunlogos,
profesores de Inmunologa y de los alumnos de pre y postgrado nos compromete a
entregar un texto de calidad internacional y que pueda ser utilizado en Chile como
tambin en otros pases de lengua espaola.
Este texto cuenta con 46 captulos, estructurados en cinco secciones: En la sec-

cin I, Generalidades sobre inmunidad, entre otros aspectos se incluye el captulo
Introduccin a la Inmunologa: las bases biolgicas de la individualidad celular,
escrito por el Dr. Gustavo Hoecker, destacado Inmunlogo y Premio Nacional de Cien-
cias; adems en la seccin hay un captulo dedicado a las clulas y rganos del siste-
ma inmune. La seccin II, Especificidad de la respuesta inmune, trata sobre molcu-
las del sistema inmune, como por ejemplo las inmunoglobulinas, los receptores de
clulas T, Complejo Principal de Histocompatibilidad y las citoquinas. La seccin III,
Mecanismos efectores de la respuesta inmune, principalmente est dedicada al siste-
ma del complemento y a la citotoxicidad mediada por clulas. La seccin IV,
Inmunologa clnica, se refiere a las enfermedades que presentan un mecanismo
patognico de tipo inmune. Finalmente la seccin V, Mtodos inmunolgicos y de
biologa molecular, presenta los principios de los mtodos inmunoqumicos y de inmu-
nidad celular, y de biologa molecular.
Salvo excepciones, los captulos estn escritos por dos o ms autores, lo que
garantiza una mayor calidad al contenido. Participan 64 inmunlogos; adems de
destacados inmunlogos chilenos participaron siete inmunlogos de universidades ex-
tranjeros (Estados Unidos, Inglaterra, Mxico, Brasil y Argentina), lo cual es una for-
taleza que destacamos.
Por tratarse de un texto docente, con el propsito de facilitar la lectura, en los

captulos se han numerado los subttulos, y en cada uno de ellos se ha incluido, al
comienzo, un ndice de captulo y Resumen; y al final las Lecturas Sugeridas. Para
cerrar el libro se incluye un Glosario que comprende los trminos inmunolgicos ms
usados y un ndice alfabtico general de materias.
En los ltimos aos se han realizado importantes avances en el conocimiento del

Sistema Inmune y en las aplicaciones de la nueva informacin. Ello justifica que, ac-
tualmente, los Planes de Estudios de las carreras de la salud y biolgicas en general,
incluyan Inmunologa como asignatura independiente. Siendo este un libro docente,
est dirigido a alumnos de carreras que, en sus Planes de Estudios, tienen esta asigna-
tura: Medicina, Odontologa, Medicina Veterinaria, Bioqumica, Qumica y Farma-
32
Sin ttulo-2 32 5/26/06, 10:25 AM

cia, Tecnologa Mdica, Biotecnologa y Licenciatura en Biologa, entre otras. Cree-
mos que el libro tambin ser de gran utilidad para alumnos de postgrado y profesio-
nales que se interesen en esta disciplina.
Si bien el texto est escrito en castellano, se usarn algunos trminos y siglas en

ingls por lo difundido de su uso, como por ejemplo LT helper, TCR, entre otros.
Agradecemos a las personas que colaboraron en la edicin del libro; a la correc-

tora de textos, Profesora Mara Cecilia Tapia Castro, por el inters puesto en esta obra
como tambin por su excelente trabajo profesional; a la diseadora grfica Marcela
Albornoz D. y al BQ Marcos Prez C., quien realiz las figuras del libro; a la secreta-
ria Hayde Alvarez A., nuestro reconocimiento por su destacada colaboracin en el
trabajo de preedicin.
Agradecemos a las instituciones que han respaldado nuestro trabajo con su pa-
trocinio: la International Union of Immunology Societies (IUIS) en la persona de la
Prof. Dr. Genevieve Milon, Chairperson IUIS Education Committee; la Asociacin
Latinoamericana de Inmunologa (ALAI); la Sociedad Chilena de Inmunologa
(SOCHIN); y la Sociedad Chilena de Alergia e Inmunologa. Tambin agradecemos a
la Universidad Favaloro (Argentina), Universidad de Chile (Facultades de Medicina,
de Ciencias, de Ciencias Qumicas y Farmacuticas, de Ciencias Veterinarias y Pe-
cuarias), Pontificia Universidad Catlica de Chile (Facultad de Ciencias Biolgicas),
Universidad Austral de Chile (Facultad de Medicina), Universidad de Valparaso (Fa-
cultad de Medicina), Universidad de Santiago de Chile (Facultad de Qumica y Biolo-
ga), Universidad de la Frontera (Facultad de Medicina), Universidad de Antofagasta
(Facultad de Ciencias de la Salud), Universidad de Talca (Facultad de Ciencias de la
Salud), Universidad Mayor (Facultad de Odontologa), Universidad de Los Andes (Fa-
cultad de Medicina) e Instituto de Salud Pblica de Chile.
Damos las gracias a la Universidad de Talca, en la persona de su Rector, Prof.

Dr. lvaro Rojas Marn, y a la Editorial de esta institucin en la persona del Vicerrector
de Extensin y Comunicaciones, Prof. Dr. Pedro Zamorano Prez, por el apoyo otor-
gado durante el desarrollo de esta obra.
Finalmente, expresamos nuestro deseo que este libro sea de utilidad e inters para
alumnos y profesionales que quieran conocer algo ms sobre las clulas, molculas y me-
canismos del sistema inmune, tanto en situaciones de normalidad como en enfermedad.
Dr. Ivn Palomo Gonzlez

Dr. Arturo Ferreira Vigoroux
Dra. Cecilia Seplveda Carvajal
Dr. Mario Rosemblatt Silber
Dr. Ulises Vergara Castillo
Editores
33
Sin ttulo-2 33 5/26/06, 10:25 AM

34
Sin ttulo-2 34 5/26/06, 10:25 AM

PRLOGO
Al calor de las nuevas tecnologas de biologa celular y molecular, y de la re-

ciente aparicin de la genmica, la protemica y la bioinformtica, la Inmunologa
moderna se desarrolla de forma vertiginosa. Se produce un volumen colosal de nuevos
conocimientos, algunos de los cuales echan por tierra nuestros dogmas ms repeti-
dos, y los nuevos descubrimientos y conceptos sobre cmo opera el sistema inmune se
convierten rpidamente en productos aplicables en la prevencin y en el tratamiento
de las enfermedades, gracias a la Biotecnologa. Es este el contexto donde se mueve la
enseanza de la Inmunologa de estos tiempos, que debe combinar el estmulo al ins-
tinto de experimentacin y el alto rigor acadmico, con la idea de que es importante
convertir los conocimientos en objetos de impacto real para nuestras sociedades.
Con un extenso contenido formado por cinco secciones y cuarenta y seis captu-
los, Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica, descolla por su cuidadosa ela-
boracin, resultado del trabajo de un grupo importante de inmunlogos. Las generali-
dades de la Inmunologa, los aspectos ms especficos de la respuesta inmune, la
Inmunologa Clnica y algunos de los mtodos ms empleados para la aplicacin de
estos conocimientos, o para su descubrimiento, forman parte de un texto que est lla-
mado a jugar un rol importante en la docencia de esta ciencia.
Slo me queda felicitar a los autores de este excelente texto y conminar a sus
lectores a enfrentar con esfuerzo y dedicacin los nuevos retos que impone el desarro-
llo de la Inmunologa en Latinoamrica para experimentadores y clnicos, ms ahora
cuando tenemos el honor y el compromiso de organizar el Congreso Mundial de
Inmunologa del 2007, cuya sede fue recientemente concedida a Ro de Janeiro.
Jorge Victor Gavilondo Cowley, D.Sc.

Presidente de la Asociacin Latinoamericana de Inmunologa
(ALAI) 2000-2002
35
Sin ttulo-2 35 5/26/06, 10:25 AM

36
Sin ttulo-2 36 5/26/06, 10:25 AM

Fundamentos de Inmunologa Bsica y Clnica
Editorial Universidad de Talca, 2002
SECCIN I
GENERALIDADES SOBRE INMUNIDAD
37
Sin ttulo-2 37 5/26/06, 10:25 AM

38
Sin ttulo-2 38 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 1
INTRODUCCIN A LA INMUNOLOGA: LAS BASES

BIOLGICAS DE LA INDIVIDUALIDAD CELULAR
Gustavo Hoecker S.*
* Premio Nacional de Ciencias, 1989.
39
Sin ttulo-2 39 5/26/06, 10:25 AM

40
Sin ttulo-2 40 5/26/06, 10:25 AM

El avance sorprendente de la ciencia y la a las inmunoglobulinas de los animales inyectados.
tecnologa ha adquirido tal velocidad que, por una Deseo sealar en un parntesis, que
parte, su ltimo fruto, la biologa molecular ha Landsteiner era, y fue hasta su muerte, un
conducido a identificar las molculas responsables anatomopatlogo que hizo autopsias todos los das
de la herencia como sus productos de traduccin, desde las 6 a las 8 de la maana. De ah, suba a su
las protenas, y se estn visualizando los caminos modesto laboratorio para leer, hacer experimentos,
complejos por los cuales discurren todas las pensar y describir sus resultados. Ambos, Ehrlich
funciones vitales. y Landsteiner, fueron Premios Nobel y son el
Los seres vivientes desde las bacterias hasta origen de la inmunologa humoral clsica y sus
los elefantes, incluido el hombre, se caracterizan extensos descubrimientos acerca del origen y
por una individualidad podra decirse total o sea causas de casi todas las enfermedades infecciosas,
que no existen dos seres exactamente iguales. De y de las aplicaciones a la transfusin sangunea.
esto se infiere que otra caracterstica mayor de las Landsteiner mismo fue el descubridor de la mayor
especies vivientes es la heterogeneidad. Esta parte de los antgenos mayores de los glbulos
resulta de la recombinacin, tanto de los factores rojos humanos (ABO y Rh).
hereditarios, los genes, como de los factores El continuo y rpido progreso de la
ambientales que comparten los miembros de una inmunologa demostr que unas clulas
misma especie. insignificantes, pero muy abundantes en el
En el segundo captulo de este libro, que organismo (aproximadamente un dcimo del peso
detalla el desarrollo histrico de nuestra disciplina, total), los linfocitos, eran responsables de la
vern que el avance del conocimiento ha sido el produccin de las inmunoglobulinas: los linfocitos
resultado de la prctica de la crianza de plantas y B. Esta era una clara indicacin de una extensa
de la observacin de las propiedades y heterogeneidad celular, inaparente a la inspeccin
enfermedades en todos los seres vivos, algunos microscpica. Exista, tambin, una inmunidad
de los cuales moran y otros se recuperaban y celular.
sobrevivan. Se dedujo que la produccin y la La simple observacin permiti ver que al
resistencia a las enfermedades, dependan de la comienzo de las infecciones y en los primeros
individualidad de cada miembro del grupo cinco das, los organismos se defendan de los
biolgico, lo que llev a la seleccin artificial de agentes infecciosos y parasitarios. Exista una
las especies domsticas. Independientemente de inmunidad natural. Los elementos celulares
sta, la seleccin natural, al azar, trabaja sobre centrales en esta inmunidad eran los macrfagos
todos los seres vivientes. y a nivel humoral, una serie de diferentes
La inmunologa en su estado presente, podra substancias que eran activadas o existan
decirse que empez en 1900 y ha crecido naturalmente en el suero (alexinas, substancia A,
paralelamente con el redescubrimiento y progreso complemento, etc.). Debemos a Metchnikoff, un
de la gentica. Los hechos fundamentales fueron bilogo general, el descubrimiento de esta fraccin
el descubrimiento en el suero de las inmu- celular fundamental de la inmunidad tanto natural
noglobulinas, que reaccionaban especficamente como inducida.
con ciertas clulas, bacterias, hongos o parsitos Establecida en los primeros 50 aos del siglo
y sus productos de secrecin. El centro de este pasado las bases de la inmunidad humoral y su
progreso fue el desarrollo de la teora qumica de estructuracin gentica, se expandi una cantidad
los receptores y de sus agentes especficos que enorme de investigaciones acerca de la
debemos a Ehrlich en lo qumico, y a Carl heterogeneidad de los linfocitos. Primero se
Landsteiner, primero, por su descubrimiento de los descubri que la respuesta humoral era el resultado
grupos sanguneos humanos (1900) y segundo, por de la multiplicacin clonal de un escaso nmero
su demostracin de la inmunogenicidad de de linfocitos (Jerne, 1952) portadores de
substancias qumicas artificiales que, ligadas a receptores especficos para una porcin menor,
protenas naturales, reaccionaban especficamente aproximadamente 10 a 12 aminocidos, de la
41
Sin ttulo-2 41 5/26/06, 10:25 AM

macromolcula inmunognica, el eptopo. La ms dbiles - 20 o ms das. Peter Gorer en
unin de ambos transmita una seal que llegaba Inglaterra e investigadores chilenos establecieron
al ncleo. ste, a su vez, traduca la seal y sus que los genes mayores de histocompatibilidad
productos estimulaban a unos pocos clones de determinaban, un complejo de antgenos que se
linfocitos a multiplicarse y a diferenciarse. La heredaban estrechamente ligados (ver captulo 8)
respuesta total puede ser la secrecin de y se expresaban en prcticamente todas las clulas
inmunoglobulinas especficas, la conversin del del organismo (Gorer et al, 1955; Hoecker et al,
linfocito neutro en un linfocito citotxico para los 1954 ) y que haba, por lo menos, dos clases
agentes infectantes o uno de colaboracin y diferentes, 1 y 2, de este sistema que se expresaban
estimulacin del complejo inmunitario. diferencialmente en los linfocitos de clase 1, en
El desarrollo de la inmunologa, como los linfocitos citotxicos y los linfocitos B, y de
dependiente de los genes y stos, a su vez, agentes clase 2 en los linfocitos originados en el timo,
inmutables, salvo excepcionales y poco frecuentes linfocitos T. Estas eran las clulas responsables
mutaciones, explicaban la individualidad como de la inmunidad adquirida. El sistema
resultado de las recombinaciones de los genes en inmunolgico, como todas las funciones vitales,
el curso de las generaciones, pero no exista una es de una eficacia, economa y adaptabilidad
explicacin para la inmensa cantidad de increble frente a las variantes inmunognicas
inmunoglobulinas especficas. No haba una ambientales.
interpretacin para esta extensa heterogeneidad Las investigaciones siguientes cuyos detalles
adaptativa del individuo que se manifestaba slo pueden verse en los diversos captulos de este libro,
en los linfocitos, y que tena una base gentica analizan las interrelaciones celulares y humorales
desde que se trasmita a todos los miembros de un de la respuesta inmune, en especial, los aspectos
mismo clon y a sus productos. El nico problema moleculares de estos procesos. El estado actual
comparable era el sistema nervioso. La clave de la investigacin inmunolgica se centra en
sigui al descubrimiento por Barbara McClintock especial en los caminos moleculares que siguen,
y Jacob y Monod (1958) de los genes saltarines, por una parte los factores inmunognicos y por
o sea, de los fenmenos de recombinacin gentica otra la respuesta inmune especfica y algunos
en clulas somticas. factores estructurales y metablicos que regulan
Susumi Tonegawa en 1976 descubri que la respuesta inmune.
los genes caractersticos de las inmunoglobulinas, Scott & Rawson (Sc.Am., June, 2000 54- 64)
v por variable, j por unin (joint en ingls), y c sealan que las clulas de nuestro cuerpo tienen
por constante (ver captulo 6) eran totalmente una sorprendente red de comunicaciones internas
uniformes en el embrin, inmunolgicamente y que comprender estos circuitos ayuda a los
inmaduro y en cambio, en el adulto, inmu- cientficos a desarrollar nuevas terapias para
nolgicamente maduro, eran extremadamente muchos y serios desrdenes.
heterogneos. De esto concluy que la hetero- La biologa molecular, en especial la gentica,
geneidad era el resultado de la recombinacin establecieron que la estimulacin especfica de los
somtica de los genes para las regiones v, j y c. A genes nucleares se traducira en protenas
esta heterogeneidad contribuye tambin una alta especficas en el citoplasma. stas eran con
tasa de mutaciones espontneas en este sistema. frecuencia, enzimas hidrolticas y el citoplasma
Podramos decir que la inmunologa clsica pareca un saco de enzimas y otras molculas. Un
termina con el descubrimiento de las bases de la sistema as no permitira trasmitir las protenas
especificidad de los trasplantes de tejidos. Era un inducidas. Y es caracterstico de los seres vivientes
hecho conocido en los mamferos que slo los que los sistemas de comunicacin intracelular, a
autotrasplantes se establecen: los alotrasplantes diferencia de las comunicaciones extracelulares,
- entre individuos de la misma especie - son se transmiten sin ningn error. Cuando se
siempre rechazados. Con mayor razn, los producen errores -mutaciones- las funciones
trasplantes entre diferentes especies - los metablicas y orgnicas funcionan mal, o los seres
heterotrasplantes, no prenden: o sea, que los mutantes, mueren. De lo cual se deduce que en el
organismos reconocen lo propio y lo distinguen interior de las clulas existen caminos exactos
de lo ajeno. Debemos a George Snell el entre las molculas mensajeras vgr. un antgeno,
descubrimiento de las bases de este fenmeno: los y los receptores especficos para ellas. A esta unin
genes de histocompatibilidad y, en especial, una se sigue un complejo grupo de seales moleculares
familia de ellos, los genes mayores (MHC), HLA que llega hasta el ncleo. En ste, un gen especfico
y H.2 en el hombre y el ratn, respectivamente. se activa y su accin se traduce en la produccin
Las diferencias entre dador y receptor entre stos y secrecin de la protena que l determina.
provoca el rechazo del injerto en no ms de 10 a Para que esto ocurra, los mensajeros cruzan
12 das, los otros genes H, determinan rechazos cada una de las estructuras celulares protegidas
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de la destruccin enzimtica por su unin con
molculas de algunos sistemas que no son
hidrolizables. Entre stos y muy importantes, son
los antgenos mayores de histocompatibilidad
(MHC). Se sabe que las molculas MHC de clase
1 pueden asociarse a receptores de superficie para
diversas hormonas -beta-adrenrgicas, insulina,
interleuquina -2, endorfinas y otras. Ligado a este
problema est el hecho que los linfocitos
citotxicos slo se activan si son portadores en la
superficie de antgenos de clase 1. Los antgenos
solubles a su vez, pueden penetrar al citoplasma
unidos a antgenos MHC de clase 2 de aqu
vuelven a la superficie celular donde las
inmunoglobulinas circulantes y el complemento
los eliminan a travs de los macrfagos.
Este no es solamente un caso especial para el
sistema inmunolgico sino que un proceso
continuo para todas las funciones celulares y puede
decirse que todos los sistemas estn inter-
conectados incluido el sistema nervioso.
Como ltimo comentario, creo poder predecir
que en este siglo y en base a informacin
inmunogentica y tcnicas moleculares ya en uso,
cambiar substancialmente la farmacologa: se
fabricar vacunas de DNA o RNA, se inocular
genes para la produccin de anticuerpos y clulas
especficas, adecuadas para la mayor parte de las
enfermedades infecciosas, bacterianas,
parasitarias, virales y autoinmunes. Como
resultado, el hombre vivir unos cuantos aos ms
y aparecern otras enfermedades o disfunciones
todava no conocidas o estudiadas. Tendrn buena
tarea los jvenes inmunlogos clnicos.
LECTURAS SUGERIDAS
Hoecker, G., Counce Sh., Smith, P., The antigens

determined by the H-2 locus. A rhesus-like
system in the mouse, Proceedings of the National
Academy of Sciences, 1954; 40: 1040 - 1051.
Monod, J., Le hasard et la necessit. Essai sur

la philosophie naturelle de la biologie moderne,
Editions du Seuil, Paris, 1975.
Scott J. D., Pawson R., Cell communication: the

inside story, Scientific American, 2000, pp. 54 -
61.
43
Sin ttulo-2 43 5/26/06, 10:25 AM

44
Sin ttulo-2 44 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 2
HISTORIA DE LA INMUNOLOGA
Ivn Palomo G. y Arturo Ferreira V.
1. Introduccin
2. Dos siglos de inmunologa
2.1. Inmunidad
2.2. Serologa
2.3. Inmunoqumica
2.4. Inmunobiologa
3. Premios Nobel
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RESUMEN
La Inmunologa tiene una historia de aproximadamente 200 aos, los que se pueden separar
en dos perodos: 1796-1958 y 1959 a la fecha. Este ltimo perodo se ha caracterizado por impor-
tantes avances en el conocimiento del sistema inmune a nivel molecular.
Veintitrs cientficos han obtenido quince Premios Nobel por sus aportes en el campo de la
Inmunologa: Boehring, Koch, Erlich, Metchnikoff, Richet, Bordet, Lansteiner, Theiler, Bovet,
Burnet, Medawar, Edelman, Porter, Yalow, Benacerraf, Dousset, Snell, Jerne, Koller, Milstein,
Tonegawa, Doherty y Zinkernagel.
En este captulo se menciona los avances ms importantes en inmunidad, serologa,
inmunoqumica e inmunobiologa, realizados durante los dos siglos de historia de esta ciencia.
1. INTRODUCCIN Metchnikoff que investig la fagocitosis, Koch que

hizo aportes fundamentales sobre hipersensibili-
El origen de la inmunologa se ha relaciona- dad y Landsteiner que demostr la existencia de
do con el descubrimiento de la vacuna contra la varios sistemas antignicos en los glbulos rojos
viruela, hace aproximadamente 200 aos (1796), humanos.
aporte realizado por Edward Jenner, un mdico Perodo 1959 a la fecha. Este perodo, se
rural ingls. Jenner, observ que las personas que inicia con los hallazgos sobre estructura de los
contraan la vacuna (erupcin viral leve que anticuerpos realizados en 1959 por Porter y
afectaba al ganado y que se transmita a las orde- Edelman (Premio Nobel en 1972; ver punto 3).
adoras), quedaban protegidas contra la viruela. Estas cuatro dcadas, llamado perodo de la
Esta observacin le llev a transferir pus de una Inmunologa Molecular, se ha caracterizado por
lesin de vacuna de una ordeadora, al brazo de la velocidad en la generacin de nuevo conoci-
un nio, al cual seis semanas ms tarde volvi a miento y tecnologa. Durante estos aos se han
inocular, pero esta vez con pus tomado de una identificado las molculas que son propias del sis-
pstula de viruela y el nio no enferm. tema inmune, y de los genes que las codifican.
En dos siglos de historia de la inmunologa Entre los descubrimientos ms relevantes de este
se han realizado importantes avances cientficos perodo se pueden citar, la obtencin de
en reas como la serologa, inmunidad celular, anticuerpos monoclonales, el conocimiento de la
inmunologa molecular e inmunogentica. Por otra gentica de las inmunoglobulinas, la descripcin
parte, se han postulado y demostrado mecanismos de los genes del Complejo Principal de
inmunolgicos que explican la patogenia de en- Histocompatibilidad (MHC). Adems, en este pe-
fermedades como las alergias, las inmu- rodo se realiz el aislamiento de las molculas y
nodeficiencias, las gammapatas monoclonales y genes de los receptores de clulas T, de citoquinas
las enfermedades autoinmunes. Adems, se han y de molculas de adhesin celular.
desarrollado reas como son la inmunofar- Adicionalmente se han conocido importantes as-
macologa, la inmunologa del cncer y la pectos moleculares de la activacin linfocitaria.
inmunologa de trasplante. Por otra parte, estos conocimientos de inmunologa
Los doscientos aos de historia de la bsica han permitido importantes avances en el
inmunologa pueden ser divididos en dos pero- conocimiento de la patogenia y tratamiento de di-
dos: 1796-1958 y 1959 a la fecha. ferentes enfermedades inmunes.
Perodo 1796-1958. Al menos treinta y cin- En este captulo slo se har una relacin
co destacados investigadores hicieron contribucio- de los principales investigadores en inmunologa
nes seminales en este perodo. En 1980, casi un indicando una breve descripcin de sus contribu-
siglo despus que Jenner inmunizara contra la vi- ciones.
ruela, Louis Pasteur realiz importantes investi-
gaciones en relacin a la atenuacin de vacunas.
Otros investigadores de este perodo fueron
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2. DOS SIGLOS DE INMUNOLOGA KRAUSS, Rudolf. En 1987 observ que los
filtrados de cultivos bacterianos o los extractos de
A continuacin se describen, brevemente, los bacterias lisadas, precipitaban con antisueros
aportes realizados por alrededor de setenta cient- bacterianos.
ficos durante los doscientos aos de historia de la BORDET, Jules. Obtuvo el Premio Nobel en
inmunologa. Han sido separados en cuatro reas 1919 (ver punto 3).
(inmunidad, serologa, inmunoqumica e VON WASSERMANN, August. En 1906
inmunobiologa) y ordenados cronolgicamente desarroll la prueba de fijacin del complemento
en cada una de ellas. para el diagnstico de la sfilis.
En este punto los Premios Nobel slo sern COONS, Albert. En 1942 desarroll una tc-
nombrados ya que su aporte se describe en el punto nica de marcacin de los anticuerpos basada en la
3. Algunos de ellos son citados en ms de un rea. unin covalente del isotiocianato de fluorescena.
COOMBS, Robin. En 1945 desarroll la
2.1. Inmunidad prueba de antiglobulinas.
OUCHTERLONY, rjan; OUDIN, Jacques
JENNER, Edward. En 1796 realiz la inmu- y ELECK, Stephen. Entre 1946 y 1948 desarro-
nizacin contra la viruela. llaron pruebas de inmunodifusin.
PASTEUR, Louis. En 1880 describi lo que GRABAR, Pierre y WILLIAMS, Curtis. En
represent la primera vacuna atenuada. Observ 1953 modificando la prueba de inmunodifusin
que los cultivos viejos del bacilo del clera, al ser en gel, desarrollaron la tcnica de inmu-
inoculados en aves no provocaban la enferme- noelectroforesis.
dad. Por otra parte, describi que la incubacin de YALOW, Rosalyn. Obtuvo el Premio Nobel
Bacillus anthracis a 42C, haca perder la viru- en 1977 (ver punto 3).
lencia del bacilo. Posteriormente, en 1885, desa-
rroll una vacuna contra la rabia, atenuando el 2.3. Inmunoqumica
virus causante de la enfermedad.
METCHNIKOFF, Elie. Obtuvo el Premio EHRLICH, Paul. Obtuvo el Premio Nobel en
Nobel en 1908 (ver punto 3). 1908 (ver punto 3).
NUTTALL, George. En 1888 demostr que OBERMAYER, Friedrich y PICK, Ernst. En
la sangre desfibrinada era bactericida por s mis- 1906 observaron que la nitrificacin o yodacin de
ma y sugiri que en dicho fenmeno participara las protenas, modifican su especificidad serolgica.
una sustancia termolbil presente en el suero. ARRHENIUS, Svante. En 1907 acu el tr-
VON BEHRING, Emil. Obtuvo el Premio mino inmunoqumica. La primera contribucin
Nobel en 1901 (ver punto 3). importante, en esta rama de la inmunologa, fue el
EHRLICH Paul. Obtuvo el Premio Nobel en estudio de los haptenos.
1908 (ver punto 3). LANDSTEINER, Karl. Obtuvo el Premio
WRIGTH, Almroth y DOUGLASS, Stewart. Nobel en 1930 (ver punto 3).
En 1903 demostraron que ciertas sustancias pre- MARRACK, John. En 1934 propuso un nue-
sentes en el suero, que denominaron opsoninas, vo modelo de reaccin antgeno-anticuerpo, ba-
favorecan la fagocitosis de bacterias. sado en la polivalencia, es decir la presencia de
RAMON, Gastn. En 1923 observ que al varios sitios de combinacin, de cada uno de ellos.
tratar las toxinas con formaldehido, stas perdan HEIDELBERGER, Michael y KENDALL,
sus efectos nocivos y conservaban la actividad F.E. En 1935, disearon una tcnica de precipita-
antignica. Los toxoides resultantes comenzaron cin cuantitativa que permiti expresar la canti-
a usarse como vacunas. dad de anticuerpos en mg de protena por ml, en
THEILER, Max. Obtuvo el Premio Nobel lugar de usar el mtodo de titulacin.
en 1951 (ver punto 3). KABAT, Elvin y TISELIUS, Arne. En 1938
ISAACS, Alick y LINDENMANN, Jean. En demostraron que los anticuerpos estn en la frac-
1957 describieron el interfern. cin gamma-globulina del suero.
PORTER, Rodney y EDELMAN, Gerald.
2.2. Serologa Obtuvieron el Premio Nobel en 1972 (ver punto 3).
GRBER, Max y DURHAM, Herbert. En 2.4. Inmunobiologa

1896 demostraron la reaccin de aglutinacin del
Vibrio cholerae y del bacilo de la tifoidea por KOCH, Robert. Obtuvo el Premio Nobel en
antisueros especficos. 1905 (ver punto 3).
WIDAL, Georges. En 1986 desarroll la RICHET, Charles. Obtuvo el Premio Nobel
prueba de serodiagnstico para fiebre tifoidea. en 1913 (ver punto 3).
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LANDSTEINER, Karl. Obtuvo el Premio 1901, Von Behring
Nobel en 1930 (ver punto 3). Emil Von Behring (1854-1917) recibi el
VON PIRQUET, Clemens y SCHICK, Bela. primer Premio Nobel en Medicina. Estudi en el
En 1905 estudiaron la Enfermedad del suero. Instituto Koch en Berln. Entre 1890 y 1892, jun-
Pirquet realiz varios aportes sobre la alergia que to a sus colaboradores, demostr que la inmuni-
siguen siendo vlidos. dad contra la difteria y el ttano se basaba en anti-
EHRLICH, Paul. Obtuvo el premio Nobel en toxinas y demostr que la administracin pasiva
1908. de sueros antitoxina diftrica y antitoxina tetnica,
PRAUSNITZ, Carl y KSTNER, Heinz. En respectivamente, podan curar estas enfermeda-
1921 publicaron sus observaciones sobre la des. Cre as una estrategia teraputica que sera
reagina, una sustancia de tipo anticuerpo presente usada ms tarde en otras patologas.
en el suero y asociada con procesos alrgicos. Hoy
se acepta que la reagina corresponde a la IgE. 1905, Koch
HAUROWITZ, Flix. En 1930 formul la Robert Koch (1843-1910), mdico que ini-
teora del molde o plantilla para la formacin de cialmente investig sobre el Bacillus anthracis en
anticuerpos. un pequeo pueblo de Alemania y luego trabaj
BOVET, Daniel. Obtuvo el Premio Nobel en en el Instituto Koch en Berln. Hizo contribucio-
1957 (ver punto 3). nes en metodologa de cultivo y aislamiento
BURNET, Macfarlane y MEDAWAR, Peter. bacteriano, y public los famosos postulados de
Obtuvieron el Premio Nobel en 1960 (ver punto 3). Koch para probar la etiologa. Hizo aportes en
WITEBSKY, Ernest. En 1956 estableci los varias enfermedades pero fueron sus aportes en
criterios para demostrar la existencia de una en- relacin a tuberculosis: descripcin del
fermedad autoinmune. Micobacterium tuberculosis y la reaccin de
SNELL, George; DAUSSET, Jean y tuberculina (fenmeno de hipersensibilidad retar-
BENACERRAF, Baruj. Obtuvieron el Premio dada), los que le hicieron merecedor del Premio
Nobel en 1980 (ver punto 3). Nobel.
MILSTEIN, Csar; KHLER, George y
JERNE, Nils. Obtuvieron el Premio Nobel en 1984 1908, Metchnikoff y Ehrlich
(ver punto 3). Elie Metchnikoff (1845-1916) naci en Ru-
TONEGAWA, Susumu. Obtuvo el Premio sia y estudi zoologa. En 1884, trabajando en un
Nobel en 1987 (ver punto 3). laboratorio de biologa marina en Italia, realiz
DOHERTY, Peter y ZINKERNAGEL, Rolf. las observaciones iniciales sobre clulas
Obtuvieron el Premio Nobel en 1996 (ver punto 3). fagocticas de estrella de mar, que le permitieron
JANEWAY, Charles; MEDZHITOV, Rusian desarrollar la teora de inmunidad celular
y PRESTON-HURLBURT, Paula. En 1997 (fagocitosis; ver captulos 3 y 4). Despus sigui
(Nature, 388:394-397) comunicaron la existencia investigando sobre fagocitosis en el Instituto
en humanos de la protena Toll, homloga a la Pasteur en Pars.
descrita en Drosophila y que induce respuesta in- Paul Ehrlich (1854-1916), naci en Alema-
mune natural y adquirida. Se trata de una protena nia y estudi Medicina. Realiz aportes en las
de transmembrana que presenta un dominio reas de inmunidad, serologa e inmunobiologa.
extracelular rico en leucina y otro citoplasmtico Ehrlich desarroll varias tinciones citoqumicas
homlogo al que presenta el receptor de en tejidos; desarroll las tinciones ms usadas
interleuquina 1 (IL-1R). Ambas protenas en hematologa para teir las clulas sanguneas.
transducen seales a travs de NF-kB. Este ha- En 1891, siendo asistente de Koch, comenz a
llazgo ha significado el primer ejemplo de una realizar estudios inmunolgicos. En 1897 hace
conexin a nivel molecular entre el sistema inmu- su primera contribucin a la inmunologa des-
ne innato y adaptativo. cribiendo un mtodo para estandarizar la pre-
paracin de toxina y anti-toxina diftrica.
3. PREMIOS NOBEL Ehrlich hizo contribuciones tericas sobre la
formacin de anticuerpos; postul la hiptesis
Entre 1901 y 1996 veintitrs cientficos han de las cadenas laterales. Tambin plante algu-
obtenido el Premio Nobel por sus aportes a la nos mecanismos en la patogenia de hemlisis
inmunologa y temas afines (tabla 2-1). inmune. Ms adelante hizo importantes aportes
A continuacin se indican algunos anteceden- en el tratamiento de tripanosomiasis y sfilis.
tes sobre los Premios Nobel otorgados a cientfi-
cos que han hecho aportes significativos en
Inmunologa:
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Tabla 2-1. Premios Nobel por investigaciones en Inmunologa
Ao Investigador Aporte
1901 Emil von Behring Teraputica con antisueros

1905 Robert Koch Tuberculosis
1908 Paul Ehrlich Teoras sobre inmunidad
Elie Metchnikoff Fagocitosis
1913 Charles Richet Mecanismo de la Anafilaxia
1919 Jules Bordet Accin bactericida del Complemento
1930 Karl Landsteiner Grupos sanguneos humanos
1951 Max Theiler Vacuna contra la Fiebre amarilla
1957 Daniel Bovet Antihistamnicos
1960 Macfarlane Burnet y Tolerancia inmunolgica
Peter Medawar
1972 Gerald Edelman y Estructura qumica de
Rodney Porter las inmunoglobulinas
1977 Rosalyn Yalow Radioinmunoanlisis
1980 Baruj Benacerraf, Inmunogentica e Histocompatibilidad
Jean Dausset y
George Snell
1984 Niels Jerne Teora selectiva
Red idiotipo/anti-idiotipo
Georges Koller y Tecnologa del hibridoma
Csar Milstein
1987 Susumu Tonegawa Gentica de las inmunoglobulinas
1996 Peter Doherty y Restriccin gentica de la respuesta inmune
Rolf Zinkernagel
1913, Richet poliomielitis se poda producir en primates no

Charles Richet (1850-1935). Naci en Pars, humanos y uno de los primeros en hacer la misma
Francia y estudi Medicina. Interesado en la fisio- observacin en sfilis. Por otra parte, contribuy
loga estudi el efecto del veneno de invertebrados a entender las bases qumicas de las interacciones
marinos sobre mamferos. Junto a Paul Portier des- antgeno-anticuerpo.
cribi la Anafilaxia (ver captulos 21 y 22). As
mostr que los mecanismos protectores de la in- 1951, Theiler
munidad tambin podran causar enfermedad. Max Theiler (1899-1972), naci en Sudfrica,
estudi Medicina en Inglaterra y luego viaj a Es-
1919, Bordet tados Unidos. Demostr que la Fiebre amarilla era
Jules Bordet (1870-1960) fue un mdico na- causada por un virus filtrable; luego obtuvo virus
cido en Blgica. Siendo joven fue a estudiar con atenuados y logr inmunizar contra esta infec-
Metchnikoff en el Instituto Pasteur en Pars. Hace cin. Sus estudios permitieron obtener la actual
importantes contribuciones al entendimiento del vacuna contra la Fiebre amarilla.
mecanismo bactericida mediado por complemen-
to (ver captulo 18). En 1899 describe el fenme- 1957, Bovet .
no de hemlisis especfica. Luego, junto a Octave Daniel Bovet (1907- ), fisilogo y farmaclo-
Gengou, describe el fenmeno de fijacin de com- go. Trabaj con Emile Roux en el Instituto Pasteur
plemento y sus posibilidades diagnsticas. (Pars) en la respuesta del sistema nervioso aut-
nomo a varios productos qumicos. Se interes en
1930, Landsteiner sustancias que pudieran oponerse a la accin de la
Karl Landsteiner (1868-1943), mdico de histamina y desde all surgieron drogas
Viena. En 1901, estudiando anticuerpos antihistamnicas para el tratamiento de alergias
antieritrocitarios identific el sistema antignico (Asma y Fiebre del heno) (ver captulos 21 y 22).
ABO en los glbulos rojos (ver captulos 4 y 26).
Posteriormente, en 1926, con Philip Levine des- 1960, Burnet y Medawar
cribe el sistema MNP y en 1940 con Alexander Macfarlane Burnet (1899-1985), mdico aus-
Wiener describe el sistema Rh. En otro orden, traliano. Alrededor de 1950 Burnet junto con
Landsteiner fue el primero en demostrar que la proponer una teora sobre la formacin de
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anticuerpos (teora de la seleccin clonal), postu- deteccin de diferentes antgenos en el orden de
l que la respuesta inmune se desarrolla tarda- los nanogramos o picogramos ( ver captulo 40).
mente durante la vida embrionaria e involucra un
sistema de reconocimiento de lo propio y lo ex- 1980, Benacerraf, Dausset y Snell
trao. En otras palabras plante que el autorre- Se les otorg el Premio Nobel a Benacerraf,
conocimiento (tolerancia a los antgenos propios) Dausset y Snell por sus trabajos en molculas
sucede en la vida neonatal por contacto de las c- genticamente determinadas en la superficie ce-
lulas formadoras de anticuerpos con nuevos lular y que regulan las reacciones inmunolgicas.
antgenos; cuando el feto sintetiza estas clulas George Snell (1903-1996) a mediados de la
por primera vez. dcada del cuarenta desarroll cepas congnicas
Peter Medawar (1915-1987), inicialmente se de ratones, las que slo se diferencian en un locus
interes en la reparacin de tejidos y problemas gnico. Junto con Peter Gorer, comprobaron que
asociados a los trasplantes. Algunos aos despus los genes controlan la sntesis del antgeno II, de-
comprob la teora postulada por Burnet en ex- nominado posteriormente H-2; hoy conocido
perimentos realizados en ratones. como Complejo Principal de Histocompatibilidad,
clase II (MHC-II) (ver captulo 8). Adems de-
1972, Porter y Edelman mostraron que de estos antgenos depende el xi-
Rodney Porter (1917-1985) de la Universi- to o el fracaso de los injertos entre ratones
dad de Oxford y Gerald Edelman (1929- ) de la congnicos. En los experimentos que condujeron
Universidad Rockefeller. Recibieron el Premio a estos fundamentales hallazgos particip Gusta-
Nobel por sus trabajos en la estructura qumica de vo Hoecker S, profesor e inmunlogo chileno, y
los anticuerpos (inmunoglobulinas). Ambos tra- Premio Nacional de Ciencias 1989.
bajaron con la misma inmunoglobulina, hoy co- Jean Dausset (1916- ), francs, descubri que
nocida como IgG, pero cada investigador la trat los pacientes que reciben mltiples transfusiones
con diferentes mtodos analticos. sanguneas producen isoanticuerpos contra los
Porter emple diferentes enzimas; en 1958, leucocitos del dador. Dichos anticuerpos reaccio-
a partir de la molcula IgG purificada, utilizando nan con los antgenos de superficie de los
papana obtuvo dos fragmentos Fab (fragmento leucocitos del dador (HLA, human leukocyte
que une antgeno) iguales y un fragmento Fc (frag- antigen) (ver captulo 8) o con el mismo antgeno
mento cristalizable) (ver captulo 6). en los leucocitos de otras personas. Poco despus
Edelman, a partir de IgG de Mieloma Mlti- se relacion la produccin de una respuesta in-
ple (ver captulo 27) y utilizando urea (reductor), mune a los HLA con los rechazos de injertos (ver
obtuvo la separacin en cadenas pesadas (H) y li- captulo 38).
vianas (L) (ver captulo 6). Tambin demostr que Baruj Benacerraf (1920- ) y colaboradores
diferentes anticuerpos de cerdos guinea tenan dis- demostraron que otros genes presentes en el locus
tinta movilidad electrofortica. del Complejo Principal de Histocompatibilidad,
Luego Porter y colaboradores demostraron en la regin I, tambin participan en el control de
que cada molcula de inmunoglobulina estaba for- la respuesta inmune.
mada por dos cadenas H y dos cadenas L.
Posteriormente Porter, Edelman y otros in- 1984, Milstein, Khler y Jerne
vestigadores realizaron la primera secuenciacin Csar Milstein (1927- ) y George Khler
aminoacdica parcial de las cadenas de los (1946-1995) en la dcada del setenta desarrolla-
anticuerpos. En 1969 Edelman y colaboradores ron la metodologa para obtener anticuerpos
realizaron la secuenciacin aminoacdica completa monoclonales (ver captulo 44). Henry Kunkel y
de la molcula de inmunoglobulina, lo que ayud colaboradores (1955) mostraron que los mielomas,
a definir sus diferentes dominios funcionales. tumores de clulas plasmticas (ver captulo 27)
producan anticuerpos monoclonales; en 1962
1977, Yalow Michael Potter mostr que dicho tumor poda ser
A comienzos de la dcada del 50, Rosalyn inducido en ratones y otros mostraron que podan
Yalow (1921- ) junto a su colaborador Solomon crecer indefinidamente en cultivo.
Berson, estudiaron las causas de la resistencia a la En 1974 Khler inici un postdoctorado en
insulina en la diabetes. Demostraron la formacin el laboratorio de Milstein en Cambridge; ambos
de anticuerpos anti-insulina; el complejo antgeno- emprendieron la tarea de inmortalizar clulas
anticuerpo lo pudieron medir desarrollando un formadoras de anticuerpo por fusin con clulas
mtodo inmunorradiomtrico de competencia en de mieloma, con el propsito de estudiar las ba-
que marcaban con un istopo el antgeno. Este ses genticas de la diversidad de los anticuerpos.
mtodo ha servido de base a las tcnicas de Para ello usaron una lnea celular mutante de
radioinmunoanlisis actualmente usadas para la mieloma deficiente en la enzima hipoxantina
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fosforibosiltransferasa; clulas que mueren en un vena otro segmento gnico adicional a V y J que
medio que contiene hipoxantina, aminoptirina y denominaron D (diversity, diversidad) (ver ca-
timidina (medio HAT), pero las clulas hbridas ptulo 6). Los trabajos de Tonegawa han tenido
(hibridomas) sobreviven, pudiendo ser seleccio- repercusin en el conocimiento de la variabilidad
nadas. stas sintetizan anticuerpos con una nica gentica de los receptores de linfocitos T (TCR).
especificidad (anticuerpos monoclonales) en for-
ma indefinida. Los anticuerpos monoclonales han 1996, Doherty y Zinkernagel
sido una poderosa herramienta en el estudio A Peter Doherty (1940- ) y Rolf Zinkernagel
molecular de diversas macromolculas y su apli- (1944- ) se les otorg el Premio Nobel por la de-
cacin se realiza tanto en ciencias bsicas como mostracin de la restriccin MHC en el reconoci-
en clnica. miento de antgenos virales sobre clulas infecta-
Nils Jerne (1912-1994) realiz varias contri- das, por parte de los linfocitos T citotxicos. En
buciones a la inmunologa. Principalmente hizo la dcada del setenta Doherty y Zinkernagel reali-
aportes tericos. En 1955 fue el primer cientfico zaron experimentos en un sistema in vitro que
moderno que plante la teora selectiva para la permita medir la capacidad de clulas efectoras
formacin de los anticuerpos, en la cual el antgeno de destruir clulas blanco infectadas por virus;
selecciona el anticuerpo a partir de un repertorio utilizaron el virus de la coriomeningitis linfoctica
preformado. En 1971 postula una hiptesis sobre (LCMV) que infecta ratones. Cuando los dos ti-
el desarrollo de especificidades del repertorio de pos celulares (linfocito T citotxico y clula blan-
clulas T; dice que el principal estmulo para que co) pertenecan a la misma cepa de ratn, la muerte
los linfocitos se dividan en el timo son los fue eficiente. En cambio cuando ambas clulas
antgenos MHC. En 1974 desarrolla la teora ms pertenecan a ratones con diferente haplotipo
importante; predijo que cada molcula de anticuer- MHC, la destruccin de las clulas blanco gene-
po tiene una regin inmunognica especfica lla- ralmente no ocurre. Ellos concluyeron que la c-
mada marcador idiotpico, que estimulara la for- lula efectora deba reconocer dos seales sobre la
macin de un segundo anticuerpo que reacciona- clula infectada, una derivada del virus y otra de
ra con ese marcador y as sucesivamente (red las molculas MHC presentes en la clula blanco
idiotipo-anti-idiotipo), pudiendo representar uno (ver captulo 9)
de los principales mecanismos reguladores de la
respuesta inmune (ver captulo 14).
LECTURAS SUGERIDAS
1987, Tonegawa
Susumu Tonegawa (1939- ) recibi el Pre- Barret, J., Inmunologa mdica, Captulo 1, Quin-
mio Nobel por sus trabajos en biologa molecular ta edicin, Ed. Interamericana, Mxico, 1990.
de los genes de inmunoglobulinas, mostrando
cmo se genera la diversidad de las inmu- Hoecker, G., Los Complejos Mayores de
noglobulinas. Histocompatibilidad, Universum, ao 9:61-72,
En 1965 Dreyer y Bennett propusieron que 1994.
podra ser necesario menos DNA para codificar
las diferentes especificidades de las Silverstein, A., A history of Immunology,
inmunoglobulinas si mltiples genes para regio- Appendix B and appendix C, Ed. Academic Press
nes variables (V) se combinaban con un nico gen Inc., California, 1988.
para regin constante (C) (ver captulo 6).
En 1976 Tonegawa y Hozumi confirmaron Silverstein, A., The history of Inmunology en
la hiptesis de Dreyer y Bannett; demostraron que Fundamental Immunology, Chapter 2, Ed. Paul
en el DNA embrionario los segmentos gnicos V W., Leppincott-Raven, Publisher, 1999.
y C estaban separados. Luego Tonegawa, Gilbert
y Maxam mostraron, en diferentes clulas, que Stites, D. and Terr, A., Basic and Clinical
estos dos genes estaban an separados por DNA Inmunology, Chapter 1, Seventh edition, Ed.
no codificante (intron). Ms adelante, Tonegawa Appleton & Lange, USA, 1991.
y Philip Leder, encontraron que la secuencia
amininoacdica de la regin V de la cadena L te-
na ms aminocidos que los codificados por los
segmentos gnicos V. Tonegawa y colaboradores
pronto encontraron el segmento restante que lla-
maron J (joining, unin). Posteriormente
Tonegawa y Leroy Hood describieron que en el
caso de la regin variable de las cadenas H, inter-
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Sin ttulo-2 52 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 3
CLULAS Y RGANOS DEL SISTEMA INMUNE
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G. y Cecilia Koenig S.
1. Introduccin
2. Clulas del sistema inmune
2.1. Hematopoyesis
2.2. Linfocitos
2.3. Sistema fagoctico mononuclear
2.3.1. Monocitos
2.3.2. Macrfagos
2.3.3. Clulas dendrticas
2.4. Granulocitos
2.4.1. Neutrfilos
2.4.2. Eosinfilos
2.4.3. Basfilos
3. rganos linfoides
3.1 rganos linfoides primarios
3.1.1. Mdula sea
3.1.2. Timo
3.2. rganos linfoides secundarios
3.2.1. Ganglios linfticos
3.2.2. Bazo
3.2.3. Tejido linfoide asociado a
mucosa
4. Trnsito linfocitario
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Sin ttulo-2 53 5/26/06, 10:25 AM

54
Sin ttulo-2 54 5/26/06, 10:25 AM

RESUMEN
Las clulas del sistema inmune que incluyen linfocitos, granulocitos y monocitos-
macrfagos, se forman en la mdula sea a partir de clulas pluripotentes, a travs de un proceso
finamente regulado y en el que participan varias citoquinas.
Los linfocitos son las clulas que participan en la inmunidad adquirida o especfica. Las
clulas T participan en la inmunidad celular y las clulas B en la inmunidad humoral. Una tercera
subpoblacin de linfocitos, las clulas NK, participan en la inmunidad celular de tipo innata.
Las clulas del Sistema Fagoctico Mononuclear (monocitos, macrfagos y clulas
dendrticas) tienen como funcin fagocitar, actividad ms desarrollada en los macrfagos, que
son clulas tisulares derivadas de los monocitos circulantes.
Los granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) presentan particularidades
morfolgicas y funcionales. La principal funcin de los neutrfilos es su capacidad fagoctica.
En el captulo se explican los procesos de activacin, quimiotaxis, fagocitosis y bacteriolisis.
Los rganos linfoides se pueden clasificar en primarios (timo y mdula sea) y secunda-
rios (bazo, ganglios linfticos y tejido linfoide asociado a mucosas). En el timo maduran los LT
y en la mdula sea los LB. En los rganos linfoides secundarios, los linfocitos toman contacto
con los antgenos y es en ellos donde se genera la respuesta inmune especfica (clulas efectoras
y de memoria). En estos rganos existen zonas ricas en clulas B, y otras en que, principalmente,
existen clulas T.
La capacidad de los linfocitos de recircular entre los rganos linfoides secundarios, vasos
linfticos, conducto torcico y vasos sanguneos le permiten tomar contacto con antgenos en
diferentes lugares del organismo.
1. INTRODUCCIN la mdula sea, rgano en que ocurre la

hematopoyesis, proceso por el cual se forman, di-
El sistema inmune humano, y de los ferencian y maduran las clulas sanguneas.
vertebrados en general, consiste en varios rga-
nos y diferentes tipos de clulas, que le permiten 2.1. Hematopoyesis
al organismo distinguir lo propio y eliminar lo
extrao. En el feto la hematopoyesis ocurre en el h-
En este captulo se revisan los aspectos fun- gado y en el bazo. A partir del nacimiento se sus-
damentales de las clulas del Sistema Inmune, que pende este proceso en esos rganos y se incrementa
participan en la inmunidad especfica e en la mdula sea, sitio donde haba comenzado
inespecfica (ver captulo 4), y los rganos que en los ltimos meses de gestacin. En la mdula
componen este sistema, tanto los que participan sea tres aspectos son importantes a considerar:
en la produccin y maduracin celular, como los (a) la estructura anatmica (ver punto 3.2.1): dis-
que sirven para encuentro de las clulas del siste- posicin tridimensional de vasos sanguneos y di-
ma inmune con los antgenos. ferentes tipos celulares; (b) el estroma: incluye va-
rios tipos celulares, (fibroblastos, adipocitos,
2. CLULAS DEL SISTEMA INMUNE macrfagos, linfocitos y clulas endoteliales de
los sinusoides) y macromolculas de la matriz
Las clulas del sistema inmune incluyen extracelular (colgeno, fibronectina, laminina,
linfocitos y diferentes clulas fagocticas, organi- hemonectina, tenascina, trombospondina y
zadas en los tejidos linfoides. Las clulas del sis- proteoglicanos).
tema inmune derivan de clulas pluripotentes de En la mdula sea las clulas hemato-
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Sin ttulo-2 55 5/26/06, 10:25 AM

poyticas se distribuyen en tres compartimientos eritroblstica se reconocen las etapas,
morfo-funcionales: (a) compartimiento de clulas proeritroblasto, eritroblasto basfilo, eritroblasto
madres, (b) compartimiento mittico o de divisin poliromatfilo, eritroblasto ortocromtico,
y (c) compartimiento de maduracin almacena- reticulocito y glbulo rojo. En la lnea linfoide, a
miento (figura 3-1). partir de la CFU-L, despus de un proceso de di-
Figura 3-1. Compartimientos celulares en la mdula sea. Se distinguen 3 compartimientos morfo-funcionales: de clulas
madres (stem cells), mittico y de maduracin almacenaje. En la figura, los dos ltimos compartimientos ejemplifican la serie
granultica, representndose el tamao relativo de los diferentes compartimientos.
Las clulas del compartimiento stem cell ferenciacin y maduracin se originan los
(de clulas madres) corresponden a menos del 1% linfocitos T y linfocitos B.
de las clulas de la mdula. No son identificables En el proceso de diferenciacin y madura-
morfolgicamente, por lo que deben ser estudia- cin de las diferentes lneas celulares, participan
das en cultivos in vitro. La stem cell o clula varios factores de maduracin y citoquinas
madre pluripotente, tambin denominada CFU- secretadas por clulas del estroma (ver captulo
ML (Unidad formadora de colonias mieloides y 11). Existen factores que actan sobre progenito-
linfoides) tiene la capacidad de dividirse y res de multilinaje: Kit ligand, GMCSF (CSF:
autoperpetuarse. Da origen a dos lneas celulares Factor estimulador de colonias), G-CSF,
principales, mieloide y linfoide (figura 3-2). En la interleuquina (IL)-3, IL-4, IL-6, IL-11, IL-12, Flt-
lnea mieloide, a partir de la CFU-GEMM 3 ligand, Factor inhibidor de leucemia (LIF),
(granuloctica, eritroide, monoctica y Oncostatin (OSM). Algunos de estos factores par-
megacarioctica) se producen dos diferentes CFU ticipan tambin en la maduracin de algunas l-
encomendadas, CFU-GM (granulocito, neas celulares en particular. Entre los factores de
monocito) y CFU-MegE (megacariocito, maduracin de los granulocitos y monocitos, se
eritroide); posteriormente se generan las CFU-G, reconocen a GM-CSF; G-CSF favorece la madu-
CFU-M, CFU-E, CFU-Meg. En el compartimiento racin a neutrfilos, M-CSF a monocitos, IL-5 a
mittico, a partir de las CFU de las lneas celula- eosinfilos y Kit ligand a basfilos. Por su par-
res especficas antes mencionadas, se generan las te, el regulador fisiolgico de la maduracin
primeras clulas reconocibles morfolgicamente eritroide es la eritropoyetina (EPO) y de los
de cada lnea celular: mieloblasto en el caso de megacariocitos la trombopoyetina (TPO) tambin
los granulocitos, que posteriormente madurar a denominada mpl-ligand. Kit ligand tambin
promielocito y luego a mielocito etapa en la cual parece tener participacin en la maduracin
se diferencian las tres lneas especficas de los eritroide.
granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos); En la lnea linfoide B, que a diferencia de los
las etapas posteriores de maduracin de los linfocitos T, maduran en la mdula sea, el factor
granulocitos corresponden a juveniles, bacilifor- de maduracin es la IL-7.
mes y segmentados. Por su parte, la serie monoc- Las clulas de las diferentes lneas hematopo-
tica madura en las etapas de monoblasto y monoci- yticas presentan receptores para los factores de
to. De la CFU-Meg, la lnea megacarioctica se maduracin antes nombrados. En la tabla 3-1 se
reconoce las etapas de megacarioblasto, resumen los principales factores maduracin
megacariocito y plaquetas; por su parte en la serie hematopoyticos y sus receptores.
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Sin ttulo-2 56 5/26/06, 10:25 AM

Figura 3-2. Esquema de la Hematopoyesis. La clula madre pluripotencial autoperpetuable, da origen a una clula pluripotencial,
tambin denominada CFU-ML (Unidad formadora de colonias mieloides y linfoides), de la que se originan: a) el progenitor
mieloide (CFU-GEMM), a partir del cual por procesos de maduracin y diferenciacin se originan los granulocitos (neutrfilos,
eosinfilos y basfilos), monocitos, eritrocitos y plaquetas; y b) el progenitor linfoide (CFU-L), que despus de un proceso de
maduracin y diferenciacin, da origen a los linfocitos T y linfocitos B. Se muestra los puntos de accin de las citoquinas (IL-1, IL-
3, IL-6 e IL-7) y factores estimuladores de colonias (CSF) especficos, que participan como factores reguladores de la granulopoyesis
y linfopoyesis. EPO, eritropoyetina; TPO, trombopoyetina.
Tabla 3-1. Factores de maduracin hematopoyticos y sus receptores
Factor Receptor
Eritropoyetina (EPO) EPOR

Kit ligand (KL) Kit
Interleuquina-1, etc. (IL-1, etc.) IL-1 receptor
Factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF) G-CSF receptor
Factor estimulador de colonias de granulocitos-
macrfago (GM-CSF) G-CSF receptor
Factor estimulador de colonias de monocito-macrfago
(M-CSF, CSF-1) CSF-1R
Interfern (IFN) , , IFN-, , receptor
Trombopoyetina (TPO, mpl, ligand) mpl
Factor inhibidor de leucemia (LIF) LIF receptor
Oncostatin M (OSM) OSM receptor
Factor de crecimiento transformante (TGF-) EGF receptor
Factor de crecimiento tipo insulina (IGF-1) IGF-1R
Flt-3 ligand (FL) Flt-3, STK
Flk-1 ligand Flk-1
2.2. Linfocitos
Los linfocitos, junto con las clulas presentadoras linfocitos son uno de los tipos de clulas mejor
de antgeno (CPA) son la base celular de la res- estudiadas. Dado que una parte importante del li-
puesta inmune especfica. Actualmente los bro trata sobre la inmunidad especfica y, por lo
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Sin ttulo-2 57 5/26/06, 10:25 AM

tanto, sobre la ontogenia y funcin de las diferen- Los denominados "linfocitos activados" co-
tes subpoblaciones de linfocito, en este captulo el rresponden a linfocitos asociados a una respuesta
tema ser tratado slo en sus aspectos generales. inmune. Estos linfocitos estimulados antignica-
mente se caracterizan por presentar citoplasma
Caractersticas generales abundante, hiperbasfilo (azul intenso) y de bor-
des irregulares.
Los linfocitos constituyen aproximadamente A la microcospa electrnica de barrido, los
el 20-25% de los leucocitos circulantes en el adul- linfocitos en reposo presentan una superficie lisa;
to (tabla 3-2). Desde el punto de vista morfol- que se hace irregular (velluda) al estar activados.
gico, en frotis sanguneo teido con May Los linfocitos, al igual que otros leucocitos,
Grnwald-Giemsa se distinguen dos tipos: los se pueden movilizar. Inicialmente se forma un
linfocitos pequeos (7-9 m) que presentan una pseudpodo que rodea la clula y al contraerse
relacin ncleo/citoplasma alta y representan la empuja el ncleo hacia delante quedando una cola
mayora, y los linfocitos grandes (11-20 m), citoplasmtica llamada urpodo (ura: cola, podi:
que presentan citoplasma ms abundante (figura pie), presentando la clula un aspecto de espejo
3-3). El ncleo generalmente es redondo u oval de mano o pera. La velocidad es de aproximada-
y compuesto predominantemente de heterocro- mente 20 m/minuto, la que aumenta cuando la
matina. Los nuclolos pueden no observarse con clula es estimulada. El urpodo, adems de per-
tincin de May Grnwald-Giemsa. En los mitir el movimiento facilita las interacciones con
linfocitos grandes puede observarse grnulos otras clulas (linfocitos, macrfagos), etc.
citoplasmticos (linfocitos granulares grandes). Los linfocitos adems de presentar diferen-
Tabla 3-2. Leucocitos normales en sangre perifrica del humano adulto normal
Tipo de clula % Nmero absoluto (/L)
Leucocitos (totales) 4 - 10 x103

Neutrfilos 60-65 2 - 7 x103
Eosinfilos 0-4 0 - 0,4 x103
Basfilos <1 0,1 - 1 x103
Monocitos 4-10 0,2 - 0,8 x103
Linfocitos 20-25 1,5 - 3,5 x103
cias morfolgicas son un grupo heterogneo es-

tructural y funcionalmente. Se dividen en tres gru-
pos funcionales diferentes: los linfocitos T (LT)
que participan en la inmunidad adquirida de tipo
celular, los linfocitos B (LB) que participan en la
inmunidad adquirida de tipo humoral y las clu-
las NK ("Natural Killer") que no expresan mar-
cadores de clulas T ni clulas B y que participan
en la inmunidad natural o innata.
Las clulas T y B, originadas a partir de la
CFU-L en la mdula sea (figura 3-2), experimen-
tan un proceso de maduracin y diferenciacin en
el timo y mdula sea (tejido bolsa equivalente en
el humano). La mayor parte de los linfocitos que
Figura 3-3. Esquema de estructura subcelular de un linfo-
se encuentran en la sangre, linfa, ganglio linftico
cito pequeo. En el frotis de sangre teido con May Grnwald
- Giemsa los linfocitos pequeos presentan un dimetro simi- y timo son linfocitos T, en cambio un mayor por-
lar a los glbulos rojos (7-9 mm). A la microscopa electrnica centaje de los linfocitos presentes en la mdula
se observa nuclolo y un pequeo aparato de Golgi. Adems, sea son linfocitos B; en el bazo y amgdalas el
en su escaso citoplasma presenta algunos ribosomas y un pe-
porcentaje de ambas subpoblaciones es similar.
queo retculo endoplsmico y escasos grnulos.
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Las clulas plasmticas generalmente presen- subpoblaciones de clulas T "helper": LTh1 y
tan forma ovalada. Corresponden a las clulas LTh2. Los LTh1 secretan IL-2, IFN-, IL-3 y es-
efectoras de la lnea linfoide B (productoras de timulan la inmunidad mediada por clulas; los
inmunoglobulinas). El ncleo, con una distribu- LTh2 secretan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 y favore-
cin radial de la heterocromatina, est ubicado cen la respuesta inmune humoral. Por su parte,
excntricamente y el citoplasma presenta una gran los linfocitos B se reconocen por la expresin en
cantidad de retculo endoplsmico rugoso que le su membrana de inmunoglobulinas IgM y en al-
otorga la intensa basofilia que le caracteriza al ser gunos casos IgD. Adems son CD19+, CD20+,
teidas estas clulas con May Grnwald - Giemsa. CD22+ y tambin expresan molculas MHC
A nivel perinuclear presenta un desarrollado apa- clase II. Las clulas NK presentan los siguientes
rato de Golgi (figura 3-4). marcadores: FcRIII (CD16), CD56 y CD57.
Diferenciacin de linfocitos
Los linfocitos se generan a partir de la CFU-

L de la mdula sea (ver punto 2.1) que presenta
desoxinucleotidil transferasa terminal (TdT) en el
ncleo y expresa CD34, C-Kit y HLA-DR (tipo
de molcula MHC clase II en humanos) en la mem-
brana celular. La lnea linfoide B madura en la
propia mdula sea y la lnea linfoide T en el timo.
En ambos casos la maduracin implica una etapa
independiente de antgeno, que ocurre en la m-
dula sea (lnea B) y en el timo (lnea T), y una
Figura 3-4. Esquema de la estructura subcelular de una etapa dependiente de antgeno que en ambas l-
clula plasmtica. Las clulas plasmticas presentan un di- neas celulares ocurre en los rganos linfoides se-
metro de 10-25 mm. Se ubican principalmente en los rganos
linfoides secundarios y muy raramente en sangre perifrica.
cundarios (ver punto 3.2). La maduracin de las
clulas B se puede separar en dos estadios previos
al LB maduro: Pro-B en que las clulas son TdT+,
En el estudio hematolgico de rutina de los CD10+, CD19+, CD24+, CD34+, CD38+ y HLA-
linfocitos sanguneos slo se utiliza la tincin de Dr+ y Pre-B se caracterizan por ser TdT+, CD10+,
May-Grnwald-Giemsa, metodologa que no per- CD19+, CD20+, CD24+, CD38+ y cadenas
mite conocer la lnea celular de los linfocitos. En citoplasmticas + (de IgM; ver captulo 6). Las
caso de requerirse dicha informacin, como es el clulas B maduras presentan el siguiente
caso de diagnstico diferencial de leucemias, se Inmunofenotipo: CD19, CD20, CD21, CD22,
puede recurrir a tinciones citoqumicas que identi- CD24, CD38, IgM, IgD (no siempre) y FcR.
fican la presencia o ausencia de ciertas enzimas y Las etapas finales de diferenciacin de los
otras molculas en el citoplasma de los linfocitos. LB tienen lugar en periferia, en algn rgano
Ms recientemente se utiliza citometra de flujo linfoide secundario (ver punto 3.2) y son antgeno
para identificar las subpoblaciones de linfocitos dependientes. En el punto siguiente se explica muy
(ver captulo 43). Al respecto, el uso de brevemente el proceso de activacin linfocitaria
anticuerpos monoclonales conjugados con que ocurre como consecuencia de la interaccin,
fluorocromos permite identificar marcadores de en este caso, entre IgM o IgD de membrana de un
superficie designados con el sistema CD ("clus- LB y el antgeno respectivo. Los LB vrgenes ex-
ter designation") a modo de ejemplo se mues- presan en su membrana IgM y IgD y son CD10-,
tran algunos en la (tabla 3-3) (ver captulo 45). CD23-, CD38- y CD77-; de tomar contacto con
De esta forma se reconoce como marcadores de el antgeno expresa CD23. Luego, como clula
las clulas T al complejo CD3 y a las dos precursora del centro germinal en los folculos
subpoblaciones ms importantes de esta lnea ce- linfoides (ver punto 3.2) el fenotipo que le carac-
lular se les identifica por ser CD4+ (LT "helper") teriza es IgM+, e IgD+, CD10+, CD23-, CD38+ y
o CD8+ (LT citotxicos). Basndose en el pa- CD77- (figura 3-5). Posteriormente en la zona
trn de secrecin de citoquinas, se reconocen dos oscura del centro germinal, las clulas
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Tabla 3-3. Molculas CD asociadas a linfocitos
CD Sinnimo Expresin Funcin(es)
clula
CD2 LFA-2 LT, clulas NK CAM

CD3 LT Transduccin de seales
CD4 LT "helper" Adhesin, transduccin de seales
CD7 LT y timocitos
CD8 LT citotxicos Adhesin, transduccin de seales
CD10 CALLA LT inmaduros
CD11b CR3 () Granulocitos, CAM. Con CD18 forma Mac-1
monocitos, NK Receptor de iC3b
CD16 FcRIII Granulocitos, Receptor de baja afinidad para IgG
macrfagos, clulas NK
CD19 Clulas B Regulacin de activacin
CD20 Pre-B y LB Regulacin de activacin?
CD21 LB Receptor de C3d y virus de Epstein Barr
Ligando de CD23
CD22 LB maduros CAM
CD23 FcRIIa LB activados Receptor de IgE de afinidad intermedia
CD25 Receptor de IL-2 LT, LB, macrfagos Con cadena 70 KDa forma
baja afininidad Activados receptor alta afinidad IL-2
CD28 LT citotxicos
CD29 VLA () Amplia CAM con CDw49a,b,c,d,e,f
CD35 CR1 Granulocitos, mono- Receptor de C3b
citos, eritrocitos LB
CD40 LB Une CD40-L. Activacin de LB.
CD54 ICAM-1 Amplia CAM
CD55 DAF Amplia Regulador del complemento
CD56 NK, algunos LT
CD57 NK, algunos LT
CD, "cluster designation"; CAM, molcula de adhesin celular; LB, linfocitos B; LT, linfocitos T; LFA,
antgeno asociado a funcin de linfocito; ICAM, molcula de adhesin intercelular; VLA, antgeno muy
tardo; DAF, "Decay Accelerating factor"; NK, clulas "Natural Killer".
(centroblastos) son IgM+, IgD- CD10+, CD23-, subpoblaciones de clulas B, LB1 y LB2: Entre
CD38+ y CD77-; luego en la zona clara del mis- otros aspectos la subpoblacin B1 presenta recep-
mo centro las clulas (centrocitos) presentan el tores BcR polirreactivos de baja afinidad y se en-
siguiente fenotipo; IgG+ o IgM+ o IgE+, CD10+, cuentra mayoritariamente en el peritoneo y en el
CD23-, CD38+ y CD77-. Durante la etapa de pre- bazo. La subpoblacin B2, constituye la mayor
cursor del centro germinal y centroblasto ocurre parte del repertorio linfocitario B y se encuentra
el fenmeno de mutacin somtica y entre la eta- fundamentalmente en los rganos linfoides secun-
pa de centroblasto y de centrocito se produce el darios y en la sangre (ver captulo 6).
fenmeno de cambio de clase (ver captulo 6). La mayora de los linfocitos B1 se caracteri-
La ltima etapa es en la que se generan clulas za por la expresin del marcador CD5
plasmticas (IgG+ o IgA+ o IgE+, CD10-, (glicoprotena monomrica de 67 kDa, propia de
CD23-, CD38+ y CD77-) y clulas de memoria linfocitos T) y aunque su funcin es todava un
(IgG+ o IgA+ o IgE+, CD10-, CD23-, CD38- y misterio, se ha sugerido que la activacin de estas
CD77-). Por otra parte, se distinguen dos clulas conduce a la produccin de anticuerpos que
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Figura 3-5. Maduracin de los linfocitos B en el centro germinal de los folculos linfticos. Los LB vrgenes toman contacto
con el antgeno en la zona oscura del centro germinal (del folculo linfoide). En esta zona ocurre la expansin clonal y mutacin
somtica. Luego en la zona clara del centro germinal se produce el cambio de clase, y se generan clulas B de memoria (recirculan)
y clulas plasmticas (algunas migran a la mdula sea). CDF, clula dendrtica folicular.
proporcionan proteccin contra infecciones Por su parte, la maduracin de las clulas T

bacterianas durante la vida fetal, mucho antes que se puede separar tambin en dos estadios previos
el repertorio linfocitario de .la respuesta inmune al LT maduro: Pro-T que son TdT+, HLA-DR+,
adquirida sea completamente funcional. Adems, CD1+, CD2+, CD5+, CD7+, C-kit+ y CD3
en el repertorio adulto, los linfocitos B1 dan ori- citoplasmtico +, y Pre-T que son TdT+, CD1+,
gen a clulas plasmticas que secretan IgM y a CD4+, CD5+, CD7+, CD8+, CD3 citoplasmtico
una fraccin importante de clulas plasmticas + (ver captulo 7). Las clulas T maduras
productoras de IgA en el intestino. De hecho, la presentan el siguiente inmunofenotipo: CD2+,
transferencia pasiva de linfocitos peritoneales B1 CD3+, CD4+ CD8+, CD7+, TCR+ (ver
en ratones Scid (que sufren de una severa captulo 7). Por otra parte, en base al diferente
inmunodeficiencia combinada), reconstituye la patrn de secresin de citoquinas, se distinguen
produccin de IgA contra muchas bacterias intes- dos subpoblaciones de clulas T helper (CD4+),
tinales. Por otro lado la transferencia pasiva de LTh1 y LTh2 (ver captulos 11 y 14).
clulas de hgado fetal o del omentum intestinal, Mayores antecedentes sobre la diferenciacin de
a ratones irradiados, rpidamente reconstituye la los linfocitos B y T, sern descritos en el captulo 13.
subpoblacin B1, mientras la transferencia de de
precursores de mdula sea adulta reconstituye la Reconocimiento antignico
subpoblacin B2 pero no la B1.
En el repertorio linfocitario adulto, los Los LB y LT presentan receptores para
linfocitos B 1 son bastante frecuentes en la pobla- antgenos especficos, como son la IgM de mem-
cin B que sufre neoplasias y en aqullos que re- brana que forma parte del BCR (Receptor de c-
conocen una gran variedad de autoantgenos y re- lulas B) y el TCR (Receptor de clulas T), respec-
accionan cruzadamente con antgenos bactarianos tivamente (ver captulos 6 y 7).
como polisacridos y lipopolisacridos. El reper- Adems de presentar un receptor diferente,
torio de receptores BcR es bastante ms limitado las clulas B y clulas T reconocen el antgeno en
en los linfocitos B1 que en los linfocitos B2, sus diferente forma; en el caso de los LB las IgM de
reordenamientos gnicos VH son ms restringi- membrana reconocen el antgeno directamente, sin
dos, y, como no expresan la enzima TdT (Termi- intervencin de otra clula, en cambio en el caso
nal deoxinucleotidil Transferasa), carecen de re- de los LT los TCR reconocen pptidos extraos
giones N en las uniones VDJ. que son presentados por otra clula, unidos a mo-
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Sin ttulo-2 61 5/26/06, 10:25 AM

lculas MHC, clase I si se trata de LTc y clase II
si es LTh. Estos pptidos se originan durante el
procesamiento del antgeno en clulas blanco
(cuando son presentados en molculas MHC cla-
se I), y en las denominadas clulas presentado-
ras de antgeno (cuando son presentados en mo-
lculas MHC clase II). En el captulo 9 se expli-
ca en detalle el procesamiento de los antgenos a
travs de dos vas diferentes (endgena y
exgena) segn los pptidos sean presentados a
LTc o LTh. Adems se explica el concepto de
restriccin MHC.
Las clulas NK, que no expresan
inmunoglobulinas ni TCR, poseen dos tipos de
receptores: de activacin (KAR: "Killer
Activating Receptor") y de inhibicin (KIR:
"Killer Inhibition Receptor"). Los KAR recono-
cen patrones moleculares hidrocarbonados carac-
tersticos de microorganismos y los KIR recono-
cen molculas MHC propias en otras clulas; si
stas son propias transducen seales de inhibi-
cin de los mecanismos de citoxicidad (ver cap-
tulo 19). Figura 3-6. Esquema de la seleccin clonal de las clulas B
y clulas T. Luego que un antgeno interacciona con la clula
T y/o B que posee el receptor que le es especfico, el linfocito
Activacin de los linfocitos es activado, sufriendo una transformacin blstica. La activa-
cin linfocitaria lleva a una proliferacin clonal y diferencia-
La unin del antgeno con el receptor espe- cin celular con produccin de clulas efectoras y de memo-
cfico de una clula T o B activa al linfocito me- ria, tanto en la lnea celular B como T.
diante un delicado proceso bioqumico que im-
plica transduccin de seales al interior de la
clula, generacin de segundos mensajeros (IP3, 2.3. Sistema fagoctico mononuclear
DAG, Ca2+) y fosforilacin de protenas (ver ca-
ptulo 10). Protenas fosforiladas, se unen a se- Dada su relacin ontognica, y sus caracte-
cuencias reguladoras de genes que participan en rsticas estructurales y funcionales, a los monocitos
la activacin de los linfocitos. Como consecuen- y macrfagos se les agrupa en el denominado Sis-
cia de la activacin, el linfocito sufre un proceso tema fagoctico mononuclear (SFM), antes lla-
denominado transformacin blstica que im- mado sistema retculo endotelial. Se describir
plica una serie de cambios estructurales y en este punto a las clulas dendrticas (DC,
bioqumicos que terminan en la formacin de una Dendritic Cells) por su origen comn, aunque
clula grande, de citoplasma basfilo (por aumen- no son principalmente fagocticas.
to de retculo endoplsmico), ncleo laxo, seme- Estas clulas presentan un amplio espectro
jante a un linfoblasto. La activacin linfocitaria de funciones: (a) remocin de clulas muertas,
produce una amplificacin clonal (etapa de pro- senescentes, extraas, y alteradas; (b) regulacin
liferacin de clulas con la misma especifici- de la funcin de otras clulas; (c) procesamiento
dad antignica), posteriormente ocurre una pro- y presentacin de antgenos; (d) participacin en
duccin de clulas efectoras, responsables de reacciones inflamatorias; (e) destruccin de
la sntesis de anticuerpos (clulas plasmticas) y microorganismos y (f) destruccin de clulas
de la inmunidad mediada por clulas (LT CD4+ neoplsicas.
y LT CD8+) y clulas de memoria (estas dos
ltimas como parte de la etapa de maduracin) 2.3.1. Monocitos
(figura 3-6).
Los monocitos presentan un dimetro de 12-
15 m (figura 3-7) y representan un 4-10% de los
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Sin ttulo-2 62 5/26/06, 10:25 AM

leucocitos sanguneos (tabla 3-2). En su citoplas- (testculo, ovario, tero, oviductos), hueso
ma tienen grnulos azurfilos o primarios que (osteoclastos) e intestino. Tambin se encuentran
contienen hidrolasas cidas, que junto con los en la leche materna.
mecanismos oxidativos, participan en la destruc-
cin de las partculas fagocitadas; al respecto es Receptores de fagocitos mononucleares
vlido lo descrito antes para los neutrfilos.
Los macrfagos y monocitos presentan una
gama importante de receptores: para regin Fc
inmunoglobulinas, complemento, lipoprotenas,
citoquinas y factores quimiotcticos, entre otras
molculas (tabla 3-4).
Las Molculas de Adhesin Celular (CAM)
participan en las uniones clula-clula y clula-
matriz. En los monocitos y macrfagos, entre otras
molculas de adhesin se han descrito las mol-
culas LFA1 (CD11a/CD18), Mac-1 (CD11b/
CD18) y p150,95 o CR1(CD11c/CD18) de la fa-
milia integrinas y las molculas CD2 e ICAM-1
(CD54) de la superfamilia de las inmunoglobulinas
(SFIg) (ver captulo 12).
2.3.2. Macrfagos
Los macrfagos pueden ser residentes (fijos

en tejidos) o libres. Entre los primeros destacan:
a) Macrfagos intestinales. Los macrfagos se

Figura 3-7. Esquema de la estructura subcelular de encuentran principalmente en la lmina pro-
monocitos y macrfagos. Los monocitos son precursores san- pia del tracto gastrointestinal. Las reas
guneos de los macrfagos tisulares. Ambos tipos de clulas corticales ricas en linfocitos asociados a in-
presentan un ncleo excntrico arrionado. En la indentacin
presentan el aparato de Golgi. Ambos poseen escasa cantidad
testino (GAL) y las placas de Peyer contie-
de retculo endoplsmico rugoso y las mitocondrias estn dis- nen muy pocos macrfagos. Respecto a su
tribuidas en el citoplasma. Los macrfagos son de mayor ta- funcin podran participar en la presentacin
mao que los monocitos y presentan diferente forma y fun- antignica, en la fagocitosis de bacterias y
ciones segn el tejido en que estn ubicados. En los macrfagos
es posible observar microfilamentos, liposomas, gotas de gra-
clulas muertas.
sa y vesculas endocticas conteniendo molculas solubles y b) Macrfagos del hgado. Las clulas de
partculas de distintos tamaos que han sido internalizadas. Kupffer se ubican en las paredes
vasculares de los sinusoides hepticos.
Pueden fagocitar un espectro amplio de
Despus de salir de la mdula sea los clulas y partculas, entre ellos, liposomas,
monocitos circulan aproximadamente 8 horas; al bacterias, parsitos, virus, glbulos rojos
igual que los neutrfilos, en la sangre se recono- y plaquetas opsonizadas con IgG y/o com-
cen dos compartimentos, circulante y marginal; plemento.
luego pasan a los tejidos donde se transforman en c) Macrfagos cerebrales. Estos macrfagos
macrfagos. En relacin a los monocitos los son llamados clulas microgliales. La funcin
macrfagos son de mayor tamao y presentan de estos macrfagos no es bien conocida,
mayor capacidad fagoctica y microbicida. Pue- posiblemente participan en la induccin de la
den permanecer vivos entre algunos meses y aos. respuesta inmune y probablemente modulen
Se encuentran en varios rganos, destacando su la funcin neuronal.
presencia en el hgado (clulas de Kupffer), rio- d) Macrfagos peritoneales. stos se encuen-
nes, pulmones (macrfagos alveolares e tran entre los macrfagos de serosas; tienen
intersticiales), serosas (peritoneal y plural) bazo, capacidad para destruir clulas neoplsicas y
ganglios linfticos, cerebro, aparato reproductivo bacterias. En casos de peritonitis o ascitis
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Sin ttulo-2 63 5/26/06, 10:25 AM

Tabla 3-4. Receptores de macrfagos y monocitos
Receptores de Inmunoglobulinas
FcRI (CD64)
FcRII (CD32): A, B y C
FcRIII (CD16): A y B
FcRI
FcRI
FcRII (CD23): A y B
FcR
Receptores del Complemento
CR1 (CD35)
CR3 (CD11b/CD18)
Receptores de Citoquinas
TNF-R
IL-1R
M-CSFR
IFNR
Receptores de factores quimiotcticos
De pptidos formilados
De quimioquinas
De C5a
Receptor de lipopolisacrido (CD14)
Receptores de lipoprotenas
LDL-R
Receptor scavenger (de LDL modificada)
Receptores de hormonas
De Glucocorticoides
De Insulina
De Estrgenos
Otras hormonas
Receptor de transferrina
Receptor de lactoferrina
Receptor de fibronectina
maligna aumenta el nmero de macrfagos. ganos linfoides secundarios; all atrapan material
e) Macrfagos de rganos reproductivos. Los extrao: macrfagos de los sinusoides esplnicos
testculos contienen un gran nmero de y de los senos medulares en los ganglios linfticos.
macrfagos. Pueden participar en la fago- Los macrfagos tienen una vida vida media
citosis de espermios moribundos no eyacula- mucho ms larga que los neutrfilos en los tejidos
dos y en la destruccin de microorganismos. (meses e incluso aos).
En los ovarios los macrfagos pueden parti- Una subpoblacin de los monocitos y
cipar en la fagocitosis de clulas degenerativas macrfagos, expresa en su superficie molculas
del cuerpo lteo. de clase II del Complejo Principal de
f) Macrfagos del hueso. Los osteoclastos se Histocompatibilidad (MHC), que participan en
encargan de la resorcin sea. la presentacin del antgeno a los linfocitos T
g) Macrfagos del tejido conjuntivo: "helper" (LTh) (ver captulos 8 y 9). Por otra par-
Histiocitos. te, sintetizan y secretan citoquinas como
h) Macrfagos renales. Cluas mesangilales de Interfern (IFN) y , IL-1 y Factor de necrosis
los glomrulos renales tumoral (TNF).
Los macrfagos libres estn situados en r-
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Sin ttulo-2 64 5/26/06, 10:25 AM

2.3.3. Clulas dendrticas receptor de manosa, quimioquina CCR5 (ver
captulo 11) y FcR, y no expresan la molcula
Junto a los monocitos y macrfagos las DC de adhesin ICAM-1 y molcula coestimuladora
son clulas presentadoras de antgeno, pero este B7. En el paso a DC maduras participan LPS
ltimo tipo celular es el que presenta una mayor (Lipopolisacrido) de la pared bacteriana,
capacidad, siendo muy eficiente en el inicio y mo- citoquinas como IL-1 y TNF. Las DC madu-
dulacin de la respuesta inmune. Morfolgi- ras expresan en su superficie altos niveles de
camente se caracterizan porque del cuerpo celular molculas MHC clase II, de molculas
salen prolongaciones alargadas. coestimulatorias (CD40, CD86/B7-2 y B7-1),
Durante su maduracin sufren una serie de molculas de adhesin (ICAM-1 y LFA-3) y
de cambios inmunolgico-funcionales que les de receptores para quimioquinas como CCR7
permiten una mayor adaptacin a las circuns- (ver captulo 11).
tancias, as consiguen una mayor especializa- In vivo, factores, tanto de tipo infecciosos
cin en sus funciones de activacin de como inflamatorios, influyen en estimular la ma-
linfocitos T. duracin y el movimiento de las DC hacia los te-
Se ha demostrado la existencia de distintas jidos linfoides secundarios.
lneas de DC, con diferentes estadios madurativos
y vas de migracin, lo que implica una distribu- 2.4. Granulocitos
cin anatmica diferente. A partir de la clula
pluripotencial CD34+ y en presencia de GM-CSF Como se indic antes, en la serie
y TNF se diferencia en: (a) CD1+, CD14-, de granuloctica, a partir del estadio madurativo de
las que se originan las clulas de Langerhans (DC mielocito se reconocen tres lneas celulares dife-
de la piel) y (b) CD1-, CD14+ que dan origen a rentes: neutrfilos, eosinfilos y basfilos. En la
las DC mieloides. tabla 3-2 se muestra el porcentaje que cada lnea
Las clulas de Langerhans se trasladan ha- celular ocupa entre los leucocitos en los adultos y
cia tejidos no vascularizados como la epidermis el nmero absoluto que representa.
en la piel, y las DC mieloides lo hacen hacia zo-
nas vascularizadas, localizndose en los intersti- 2.4.1. Neutrfilos. En los adultos, los
cios (DC intersticiales). Una vez que las clulas neutrfilos maduros representan aproximada-
de Langerhans han incorporado el antgeno en la mente el 65% de los 4-10 x 103 glbulos blan-
piel, migran por la linfa hacia los ganglios cos o leucocitos por microlitro de la sangre.
linfticos donde lo presentan a las LT; las DC Los neutrfilos tienen un dimetro de 10-
intersticiales, por su parte, migran hacia el bazo a 15 m y un ncleo segmentado con 2-5 lbulos
travs de la sangre. (figura 3-8). En su citoplasma se han descrito
Segn su distribucin las DC se clasifican cuatro tipos de grnulos, los primarios o
en: (a) DC del tejido linfoide (DC azurfilos (lisosomas), secundarios (especfi-
interdigitantes); existen en la mdula sea y timo cos), terciarios y vesculas secretoras (tabla 3-
y se denominan de la zona marginal, cuando 5). Los grnulos primarios, son escasos en los
estn presentes en bazo, (b) DC de los tejidos estadios maduros, y contienen enzimas y pro-
slidos no linfoides (clulas de Langerhans, tenas microbicidas (entre otras, peroxidasa,
cuando se localizan en la epidermis y clulas lisozima, protenas catinicas) protenas
intersticiales a las localizadas en el corazn y (elastasa, catepsina G y otras protenas) e
riones) y (c) DC de fluidos a las que se en- hidrolasas cidas (entre otras, N-acetilglu-
cuentran en trnsito, tanto en los vasos linfticos curonidasa y catepsinas B y D). Los grnulos
aferentes como en la sangre. secundarios, son los ms numerosos en los
La maduracin de la DC es fundamental neutrfilos maduros; contienen lisosima,
en la iniciacin de la respuesta imune. Los es- colagenasa, fosfatasas alcalina, lactoferrina y
tudios de maduracin in vitro de DC se realizan otras enzimas y protenas. Los grnulos ter-
a partir de monocitos obtenidos de sangre ciarios contienen principalmente gelatinasa. Las
perifrica e incubados en presencia de GM-CSF vesculas secretoras, al parecer formadas por
e IL-4; se obtiene as una poblacin de DC endocitosis, contienen algunas protenas
inmaduras, clulas que expresan en su super- plasmticas.
ficie molculas MHC clase II en baja densidad,
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Tabla 3-5. Contenido de los grnulos de los neutrfilos humanos
Grnulos Primarios Grnulos Secundarios Grnulos Terciarios Vesculas Secretoras

Membrana CD11b (Mac-1) CD11b (Mac-1) CD11b (Mac-1)
Citocromo b558 Citocromo b558 Citocromo b558
Receptor de FMLP Receptor de FMLP Receptor de FMLP
Receptor de laminina Receptor de laminina
Receptor de uPA Receptor de uPA
CD63 CD15 Fosfatasa alcalina
CD66c CD66a CD10, CD13, CD45
CD68 CD666 CD16
Receptor de fibronectina DAF (CD55)
Subunidad de Protena G CR1 (CD35)
Antgeno NB1
RAP1, RAP2
Receptor de Trombospondina
Receptor de TNF
Receptor de Vitronectina
Matriz
Agentes microbicidas
Lisozima Lisozima Lisozima
Mieloperoxidasa Colagenasa
Defensinas
Protenas catinicas
Protena bactericida
permeabilizante (BPI)
Proteasas Elastasa
Catepsina G
Proteinasa 3
Hidrolasas cidas N-Acetilglucuronidasa
Catepsinas B y D
-Glucuronidasa
-Glicerofosfatasa
-Galactosidasa
-Glucosaminidasa
-Fucosidasa
-Manosidasa
N-Acetil--glucosaminidasa
Otros Sialidasa Sialisidasa
Azurocidin Pro-uPA Pro-uPA/uPA
cido mucopolisacrido Apolactoferrina Gelatinasa Protenas plasmticas:
Protena ligante de heparina 2-Microglobulina Acetiltransferasa Tetranectina,
Factor inactivador de C5a Histaminasa Albmina,
Heparinasa Otras
Protena ligante de Vitamina B12
Inhibidor de protena Kinasa C
Otros
FMLP, pptido formil-metil-leu-phe; uPA, Activador del plasmingeno tipo uroquinasa.
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factor, (DAF, CD55), Antgeno lencocitario co-
mn (CD45) (Protena tirosina fosfatasa).
Una vez que los neutrfilos salen de la m-
dula sea, permanecen en circulacin aproxima-
damente 7 horas, para luego pasar al azar a los
tejidos, donde subsisten vivos 2-3 das. La pro-
duccin y destruccin diaria de neutrfilos es de
0,9x109/Kg de peso.
Para que los neutrfilos puedan cumplir su
funcin de fagocitar y destruir las partculas inge-
ridas deben movilizarse al foco infeccioso.
Figura 3-8. Esquema de la estructura subcelular de un
neutrfilo. Clula de 10-15 m. Debido al pH neutro de su Quimiotaxis
citoplasma y contenido granular, stos no se tien con la clsi-
ca tincin hematolgica de May Grnwald-Giemsa. Una ca-
racterstica de los neutrfilos maduros es su ncleo segmentado.
El movimiento de los neutrfilos al sitio de
El citoplasma contiene un pequeo aparato de Golgi y retculo infeccin es dirigido por un gradiente qumico
endoplsmico rugoso, y escasas mitocondrias y ribosomas. Los (quimiotaxis). Entre otros factores quimiotcticos
neutrfilos presentan dos tipos de grnulos, primarios y se- (tabla 3-6), para los que estos leucocitos poseen
cundarios; estos ltimos ms numerosos en neutrfilos madu-
ros. Adems contienen numerosos y pequeos grnulos de
receptores, destacan algunas protenas del com-
glicgeno.
plemento (C5a, C3a), pptidos formilados (Ej. N-
formil-met-leu-phe, FMLP) y lpidos derivados de
las bacterias, factor plaquetario 4 (PF4),
Algunas molculas expresadas en la membra- metabolitos de la va de la lipoxigenasa del
na de los neutrfilos son: (a) molculas de adhe- metabolismo del cido araquidnico, especial-
sin (ver captulo 12), entre ellas LFA-1 (CD11a), mente el leucotrieno B4 (LTB4), y las llamadas
Mac-1 (CD11b), p150, 95 (CD11c), 2- integrina quimioquinas, entre ellas la IL-8. Varios de estos
(CD18), ICAM-3 (CD50), L-selectina (CD62b), (b) factores han sido clonados y secuenciados. A modo
receptores: FcRI (CD64), FcRII (CD32), FcRIII de ejemplo el receptor de C5a es una protena de
(CD16), Receptor para C5a (CD68), receptor para transmembrana de 30 kDa y presenta tres loops
G-CSF (CD114), (c) ectoenzimas: aminopeptidasa extracelulares e intracelulares, siete dominios
N (CD13, inactiva IL-8), endopeptidasa (CD10, transmembrana, el extremo carboxilo citoplas-
inactiva FMLP) y (d) otros: Decay accelerating mtico y el extremo amino extracelular.
Tabla 3-6. Factores quimiotcticos para neutrfilos
Factor quimiotctico Fuente

Clsicos
Pptidos formilados Bacterias
Fragmento C5a Activacin del Complemento
Leucotrieno B4 (LTB4) Metabolismo del cido araquidnico
Factor activador de plaquetas (PAF) Metabolismo de fosfatidilcolina
Quimioquinas C-X-C
Interleuquina 8 (IL-8) Linfocitos T, monocitos, clulas

endoteliales, otras clulas.
-tromboglobulina Grnulos de plaquetas
gro- Clulas endoteliales, monocitos,
otras clulas.
ENA-78 Clulas epiteliales
Quimioquinas C-C
MIP-1 Monocitos
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Los factores quimiotcticos actan a bajas Entre los receptores de opsoninas, se distin-
dosis (0,1-1mM). El efecto biolgico de los fac- guen: (i) los receptores de fragmento Fc de IgG
tores quimiotcticos es lograr una migracin diri- (FcR) e IgA (FcR) unidos a un dmero de cade-
gida de los neutrfilos. La respuesta leucocitaria nas , los receptores del complemento y otros
a los factores quimiotcticos es regulada positiva receptores (de colectinas y de protenas
o negativamente por varios estmulos fisiolgicos plasmticas). Los receptores de Fc son miembros
y farmacolgicos. Varias citoquinas, como por de la superfamilia de las inmunoglobulinas (ver
ejemplo, TNF e IFN favorecen la quimiotaxis. captulo 6), con 3 (FcRIA) o 2 (otros receptores
En el caso del IFN participa aumentando la Fc) dominios tipo inmunoglobulina extracelu-
hidrlisis de fosfatidilcolina por la fosfolipasa D. lares, un dominio transmembrana y una corta cola
La desensibilizacin celular al estmulo del factor citoplasmtica; FcRIIIB, unido a glicofosfa-
quimiotctico puede ocurrir por aumento de cAMP tidilinositol (GPI), es una excepcin. En la tabla
o degradacin del factor quimiotctico. 3-7 se muestra en diferentes FcR y el FcR indi-
cado las clulas que los presentan:
Receptores que participan en la fagocitosis Los receptores del complemento incluyen
CR1, una protena de transmembrana que une C3b,
Una etapa inicial de la fagocitosis es el reco- y dos integrinas CD11b/CD18 y CD11c/CD18, lla-
nocimiento, por parte de la clula fagoctica, de la madas tambin CR3 y CR4, respectivamente. Es-
partcula a ser fagocitada. Para ello las clulas tos dos ltimos receptores unen iC3b, molcula
fagocticas poseen 2 grupos de receptores, capa- derivada de C3b y se une covalentemente a la su-
ces de reconocer: (a) ligandos propios de los or- perficie celular.
ganismos o clulas a fagocitar y (b) molculas que Otros receptores unen un grupo de molcu-
se han unido a ellas y que favorecen la fagocitosis las llamadas colectinas, entre ellas la protena que
(opsoninas). une manosa (MBL), molcula que participa en la
Entre los receptores que unen molculas no activacin del sistema del complemento y la pro-
opsnicas y que se presentan fundamentalmente tena C reactiva (PCR) que se puede unir por ejem-
los macrfagos, se encuentran: (i) los receptores plo al carbohidrato C del Streptococcus
scavenger que unen varios ligandos, entre otros, pneumoniae. Adems de receptores para las
protenas modificadas, polianiones (incluye ci- colectinas tambin existe receptores para algunas
dos nucleicos), fosfolpidos cidos (incluye protenas plasmticas que se pueden unir a los
lipopolisacrido de bacterias Gram negativas y microorganismos, por ejemplo receptores para
cido lipoteicoico de bacterias Gram positivas y fibringeno y fibronectina.
(ii) el receptor de manosa, que une carbohidratos.
Tabla 3-7. Receptores de la regin Fc de IgG e IgA
Receptor CD Clulas
FcRI* CD64 Monocitos, macrfagos,

Neutrfilos maduros tratados con IFN
FcRIIA CD32 Neutrfilos maduros, monocitos
Macrfagos, plaquetas
FcRIIB CD32 Monocitos, macrfagos
Linfocitos B, mastocitos
FcRIIIA CD16 Macrfagos, clulas NK
Mastocitos
FcR CD89 Granulocitos, monocitos
Macrfagos
* Tres locus gnicos; I, alta afinidad; II, afinidad intermedia; III, baja afinidad
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Transduccin de seales en la fagocitosis DAG activa la protena kinasa C que fosforila
protenas que participan en los procesos de
Se describir el mecanismo de transduccin degranulacin y secrecin. La fosfolipasa D
de seales asociados a la fagocitosis mediada por escinde fosfatidilcolina a cido fosfatdico y coli-
FcR. Los receptores FcRI, FcIIA y FcIIIA na; su activacin se asocia a la unin de ligandos
comparten la capacidad para activar la cascada de a receptores del complemento.
tirosina kinasa. Los dominios ITAM (inmune-
tyrosine activation motifs) de la cadena de los Adhesin de neutrfilos al endotelio
receptores FcR pueden ser fosforilados por
tirosina kinasa de la familia SyK. Esta etapa es Para que los neutrfilos lleguen a los tejidos
fundamental para la ingestin y polimerizacin de infectados, junto recibir la seal quimiotctica, s-
actina. Paralelamente, la unin ligando-receptor tos deben unirse al endotelio, luego rodar sobre
activa la fosfolipasa C la cual desdobla el fosfatidil ste (rolling), sufrir un proceso de activacin
inositol-4,5-difosfato (PIP2) en inositol-1,4,5- adicional y luego participar de un proceso de mi-
trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG) (figura gracin transendotelial. En este proceso tienen
3-9). El IP3 permite que se libere Ca2+ de los de- importante participacin algunas molculas de
psitos citoplasmticos, el que tiene dos acciones: adhesin celular (captulo 12), expresadas en for-
(a) desencadena el ordenamiento de los filamen- ma constitutiva e inducida en la membrana de los
tos de actina y de la protena contrctil miosina, neutrfilos y clulas endoteliales.
responsables del movimiento de los neutrfilos Aproximadamente la mitad de los neutrfilos
y (b) activa la fosfolipasa A2 que convierte los circulantes forman parte del pool marginal, que
fosfolpidos de membrana en cido araquidnico mantienen interaccin intermitente con el
a partir del cual se obtienen otros metabolitos. El endotelio. Las molculas de adhesin de la fami-
Figura 3-9. Activacin de los neutrfilos a travs de FcR. La unin de bacterias opsonizadas con IgG a FcR favorece la
fosforilacin de las cadenas del FcR por protena kinasa. Adems se activa la fosfolipasa C que desdobla el fosfatidil inositol -
4,5-difosfato (PIP2) en inositol-1,4,5-trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). La figura muestra esquemticamente la participacin
de los segundos mensajeros (IP3, Ca2+ y DAG).
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lia selectinas (L-selectinas, CD62L en leucocitos con IgG (subclases 1 3) y/o fracciones del
y E-selectinas, CD62E en clulas endoteliales) y complemento (C3b y/o C4b). Los neutrfilos al
sus ligandos, carbohidratos sialilados, son respon- igual que los monocitos y macrfagos, poseen
sables del rolling de los neutrfilos sobre el receptores para la regin Fc de IgG (FcR) y
endotelio. La interaccin de los factores para C3b y C4b (tabla 3-8). La unin de estas
quimiotcticos con sus respectivos receptores ini- opsoninas con el receptor respectivo, activa la
cia el proceso de transduccin de seales en los clula fagoctica, sta emite prolongaciones que
neutrfilos, lo que inicialmente se asocia con ex- engloban al microorganismo. El fagosoma for-
presin de molculas de adhesin de la familia mado por la membrana plasmtica, posterior-
integrinas, especialmente LFA-1 (CD11a-CD18) mente se fusiona con la membrana de los gr-
que se une a su ligando de la superfamilia de las nulos citoplasmticos que descargan su conte-
inmunoglobulinas ICAM-1 (CD54) en las clu- nido enzimtico en el interior del fagosoma (fi-
las endoteliales. Este ltimo tipo de interaccin gura 3-10). El DAG, a travs de la protena
resulta en un marcado incremento de la adhesin kinasa C que fosforila protenas, gatilla la
de los neutrfilos al endotelio y trmino del degranulacin.
rolling. Luego los neutrfilos migran entre las
clulas endoteliales al tejido.
Fagocitosis
La endocitosis, proceso por el cual el mate-

rial es introducido en la clula, puede tomar la
forma de una pinocitosis (bebiendo por clulas) y
fagocitosis (comiendo por clulas). La fagocitosis
es visible al microscopio ptico; la pinocitosis se
refiere a la ingestin de macromolculas. Ambos
procesos involucran invaginacin de la membra-
na celular y la formacin de vesculas o vacuolas
(fagosomas). La mayora de las clulas pueden
realizar pinocitosis, pero la fagocitosis es un pro-
ceso caracterstico de los neutrfilos, monocitos Figura 3-10. Esquema de fagocitosis. Se muestra el proceso
y macrfagos, y, en mucho menor grado, de los de fagocitosis de bacterias opsonizadas. La unin de grnulos
primarios y especficos con el fagosoma forman la vacuola
eosinfilos y basfilos. digestiva. La degradacin bacteriana conduce a la formacin
La fagocitosis de los microorganismos se ve de un cuerpo residual y a la expulsin (exocitosis) de compo-
favorecida si stos estn recubiertos (opsonizados) nentes no degradables.
Tabla 3-8. Receptores para inmunoglobulinas y fracciones del complemento en los

granulocitos y monocitos/macrfagos.
FcRI FcRII FcRI FcRII FcRIII C5aR CR1 CR3
Neutrfilos - + - +? + + + +
Eosinfilos - + - - + + + +
Basfilos + - - - + + + +
Monocitos/
macrfagos ? - + + + + + +
FcR, Receptor para IgE (I, alta afinidad; II, afinidad intermedia); Fc, Receptor para IgG (I, alta afini-
dad; II, afinidad intermedia; III, baja afinidad); C5aR, receptor de C5a; CR1, receptor de C3b; CR3,
receptor de iC3b.
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Sin ttulo-2 70 5/26/06, 10:25 AM

Antes se indic el contenido de cada uno de los tres a) Mecanismos antimicrobianos dependientes
tipos de grnulos de los neutrfilos (tabla 3-5). As del oxgeno. Durante la fagocitosis, proceso de-
por ejemplo los grnulos azurfilos contienen pendiente de energa, se produce un aumento del
componentes antibacterianos; tambin contienen consumo de oxgeno, de la oxidacin de la gluco-
elementos como elastasa que puede favorecer el sa y de la produccin de metabolitos del oxgeno,
movimiento de los neutrfilos al hidrolizar algu- fenmeno tambin denominado estallido respi-
nos componentes de la matriz extracelular. Los ratorio (figura 3-11). La generacin de estos l-
grnulos secundarios son liberados ms fcilmente timos se debe a la activacin de la NADPH oxidasa
de los neutrfilos, conteniendo entre otras mol- que al oxidar el NADPH reduce el oxgeno
culas, algunas que activan el sistema del comple- molecular a in superxido (O-2), el que se con-
mento. Tambin contienen colagenasa, que al igual vierte en perxido de hidrgeno (H2O2). Los
que la elastasa puede favorecer el movimiento de metabolitos del oxgeno pueden actuar a travs de
las clulas fagocticas. Por otra parte, la un mecanismo dependiente o independiente de
apolactoferrina al unir hierro puede tener un efec- mieloperoxidasa (MPO), enzima presente en alta
to antimicrobiano, entre otras razones por privar concentracin en los grnulos primarios, los que
de este elemento a las bacterias. Por su parte, la son degranulados al interior del fagosoma (figura
gelatinasa contenida en los grnulos terciarios 3-11). La MPO, en presencia de un in haluro
puede participar, junto a otros componentes, en la como Cl- (o Br-), transforma el H2O2, generada por
modificacin de la matriz extracelular durante el mecanismos dependientes de oxgeno pero inde-
desplazamiento de los neutrfilos. En otro orden, pendiente de MPO, en cido hipocloroso (HOCl),
protenas de membrana de los grnulos terciarios un potente oxidante y antimicrobiano,
y de las vesculas secretoras, pueden aumentar su (antibacteriano, antifngico, antiviral y
expresin en la superficie celular, despus de la antimicoplasma). Los radicales superxido e
activacin. hidroxilo, por s solos tienen accin microbicida.
La oxidasa dependiente de NADPH, es un
Mecanismos microbicidas complejo multienzimtico que incluye dos prote-
nas de membrana (de dos tipos de grnulos: ves-
Una vez fagocitados los microorganismos, culas secretoras y grnulos secundarios) y tres
stos son destruidos por mecanismos dependien- citoslicas, cuando la clula est en reposo (figu-
tes e independientes del oxgeno, tambin deno- ra 3-12). El componente de membrana es un
minados mecanismos oxidativos y no oxidativos, heterodmero formado por una protena de 91 kDa
respectivamente (tabla 3-9). (gp91phox) y una protena de 22 kDa (p22phox).
Estas protenas, junto con flavin adenin
dinucletido (FAD) forman un flavocitocromo
Tabla 3-9. Mecanismos antimicrobianos de
denominado citocromo b558. Adicionalmente en la
los neutrfilos
membrana participa una protena de unin de
nucletidos de guanina denominada rap1. La
Dependientes del oxgeno
subunidad de 91 kDa presenta el sitio de unin
Mediados por mieloperoxidasa para el NADPH. Ambas subunidades presentan
cido hipocloroso (HOCl) grupos HEME. El componente citoplasmtico est
Independientes de mieloperoxidasa formado por tres protenas independientes:
Perxido de hidrgeno (H2O2) p40phox, p74phox y p67 phox. Adems participa
In superxido (O2-) otra protena de unin de nucletidos de guanina,
Otros? rac2; en reposo una GDP y cuando la clula es
activada une GTP.
Independientes del Oxgeno
Precozmente durante la activacin, las ve-
sculas secretoras y posteriormente los grnulos
pH cido
secundarios, se fusionan con la membrana
Lisozima
plasmtica, la cual durante la fagocitosis se
Lactoferrina
invagina y por tanto la membrana de los
Defensinas
fagosomas presentar las protenas de membra-
Protena bactericida permeabilizante (BPI)
na de la NADPH oxidasa. Como consecuencia
Protenas catinicas de los grnulos
de la activacin de los neutrfilos, proceso en
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Sin ttulo-2 71 5/26/06, 10:25 AM

Figura 3-11. Mecanismos microbicidas oxidativos. Una oxidasa cataliza la reduccin de oxgeno a in superxido (O-2) a expen-
sas del NADPH. El NADPH es regenerado a travs de la va de las hexosas. El O-2 es transformado en perxido de hidrgeno
(H2O2) y O2 por la superxido dismutasa (SOD). Reacciones posteriores que comprometen al H2O2 y al O-2, llevan a la formacin
de dos tipos de compuestos microbicidas: radicales libres altamente oxidantes (OH) o halgenos oxidados (por ejemplo: cido
hipocloroso, HOCl).
Figura 3-12. NADPH oxidasa. La oxidasa dependiente NADPH est formada por protenas de membrana (22 y 91 kDa), unidas
a flavin adenin dinucletido (FAD) y a protenas citoslicas (40, 47 y 67 kDa y Rac 2). Estas ltimas se translocan a la membrana
cuando el neutrfilo es activado.
que p47phox es fosforilada, las protenas NADPH oxidasa (p47phox, p67phox, p22phox
citoslicas son translocadas a la membrana o p91phox).
plasmtica, formndose y activndose el comple-
jo NADPH oxidasa. b) Mecanismos antimicrobianos indepen-
La enfermedad granulomatosa crnica es dientes del oxgeno. Estos mecanismos fun-
una inmunodeficiencia primaria, caracterizada cionan en ausencia de metabolitos del oxge-
por una mayor susceptibilidad a infecciones no, situacin que se presenta en un ambiente
bacterianas y fngicas. Es causada por muta- anaerbico; sin embargo ambos tipos de me-
ciones que producen una prdida o inactivacin canismos, oxidativos y no oxidativos, a menu-
de una de las subunidades principales de la do participan en forma sinrgica. En los meca-
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Sin ttulo-2 72 5/26/06, 10:25 AM

nismos microbicidas independientes del ox- Una vez muertas las bacterias en el interior
geno participan protenas y enzimas presentes de los fagolisosomas, son degradadas por
en los grnulos citoplasmticos de los fagocitos hidrolasas cidas, que por la generacin de ci-
(tabla 3-3). Entre otros componentes de estos do lctico durante la gliclisis, encuentran su pH
mecanismos destacan: (a) la lisozima, enzima ptimo para actuar.
catinica que destruye el pptidoglican de la
pared celular, principalmente de las bacterias 2.4.2. Eosinfilos. Los eosinfilos son clulas de
Gram positivas; (b) la protena bactericida aproximadamente 10 m de dimetro y cuyo n-
permeabilizante (BPI), protena catinica que cleo es generalmente bilobulado (figura 3-14) y
permeabiliza la membrana bacteriana; (c) la su citoplasma anaranjado con tincin de
catepsina G, una serino proteasa con actividad hematoxilina-eosina. Representan el 1-4% de los
sobre bacterias Gram negativas y (d) las leucocitos sanguneos (tabla 3-2); alrededor del
defensinas, pptidos de 29-34 aminocidos, ri- 99% de los eosinfilos se encuentra en los tejidos
cos en arginina y cistena, y que presentan acti- donde llegan luego de un breve paso de aproxi-
vidad microbicida sobre bacterias Gram positi- madamente 30 minutos por la sangre, despus de
vas, Gram negativas, hongos y algunos virus. salir de la mdula sea.
En la figura 3-13 se muestra un resumen
de los mecanismos microbicidas durante la
fagocitosis.
Figura 3-14. Esquema de la estructura subcelular de los

eosinfilos. Los eosinfilos son leucocitos de aproximadamen-
te 10 m de dimetro. Presentan un ncleo bilobulado con un
nuclolo medianamente grande. En el citoplasma se observan
ribosomas, mitocondria y pequea cantidad de retculo
endoplsmico rugoso. El aparato de Golgi es pequeo. Un
hecho caracterstico de los eosinfilos son sus grnulos esfri-
cos u ovales.
Grnulos
Figura 3-13. Fagocitosis y mecanismos microbicidas. (A) Los eosinfilos presentan dos tipos de gr-
Bacteria opsonisada con IgG y C3b se une a una clula nulos en su citoplasma: grnulos especficos de
fagoctica a travs de los respectivos ligandos (FcR y CR1). eosinfilos y grnulos pequeos. Los grnulos
(B) Luego de emitir pseudpodos la bacteria es fagocitada,
especficos, aproximadamente 20 por clula, en
los grnulos azurfilos y secundarios se acercan al fagosoma
en formacin, y se estructura la NADPH oxidasa. (C) En el su centro presentan la protena bsica mayor
fagosoma se inicia el estallido respiratorio en el que a (MBP) y algunas citoquinas; en la matriz con-
partir de oxgeno molecular y con participacin de la tienen protena catinica eosinfila (ECP),
superxido disminutasa (SOD) se genera perxido de hi-
peroxidasa eosinfila (EPO), neurotoxina deri-
drgeno (H2O2) y por accin de la mieloperoxidasa (MPO)
de los grnulos azurfilos se genera cido hipocloroso vada de eosinfilos (EDN) y algunas citoquinas.
(HOCl). Adicionalmente participan otros componentes Los grnulos pequeos que almacenan
bactericidas (lisozima y otras protenas) de los grnulos es- arilsulfatasa, se encuentran en los eosinfilos
pecficos. La enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
maduros.
(G 6 PD) pertenece a la va de derivacin de la hexosa
monofosfato.
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Sin ttulo-2 73 5/26/06, 10:25 AM

Otras molculas sintetizadas en los eosinfilos Eosinfilos y patologas
Cuando los eosinfilos son estimulados Hay varias situaciones patolgicas en que au-
secretan algunos mediadores derivados de mem- menta la cifra absoluta de eosinfilos en la sangre
brana: Leucotrieno C4 (LTC4), leucotrieno B4, 15- (eosinoflia). Destacan: (a) las infecciosas parasi-
HETE y PAF. tarias, particularmente por helmintos, en las cua-
Los eosinfilos pueden sintetizar varias les se ha observado que los eosinfilos pueden
citoquinas proinflamatorias; se ha descrito mRNA tener una accin efectora (captulo 35) y (b) las
para ellas: Interleuquinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL-5, enfermedades alrgicas (captulos 21 y 22). En-
IL-6, IL-10, IL-16) factores de crecimiento fermedades mieloproliferativas, otras neoplasias
(TGF, TGF, TNF, GM-CSF), Interferones y algunos frmacos (Ej. Penicilina, Tetraciclina,
(IFN) y quimioquinas (IL-8, MIP-1 y Nitrofurantoina) pueden asociarse con eosinfilos.
RANTES).
2.4.3 Basfilos. Los basfilos representan menos
Receptores de membrana del 1% de los leucocitos sanguneos (tabla 3-2).
Al igual que los otros granulocitos maduros pre-
Uno de los receptores ms importantes des- sentan un dimetro aproximado de 10 m. En los
de el punto de vista fisiopatolgico son los re- frotis sanguneos teidos con May-Grnwald
ceptores de Fc de IgE de baja afinidad (FcRIII) Giemsa, los grnulos citoplasmticos cidos que
(tabla 3-8). se caracterizan por presentar un intenso color
azul violeta, casi cubren completamente el ncleo
Acumulacin de eosinfilos en tejidos bilobulado. La figura 3-15 muestra un esquema
de su estructura subcelular.
La quimiotaxis, adhesin a clulas
endoteliales y matriz extracelular parece ser con-
trolada por la respuesta inmune de clulas T y sub-
secuente liberacin de citoquinas. Las citoquinas
liberadas en procesos alrgicos son las que parti-
cipan en respuestas inmunes tipo Th2 (IL-4, IL-
5), en cambio en la reaccin de hipersensibilidad
de tipo retardada (DTH) se encuentran citoquinas
asociadas a respuesta tipo Th1 (Ej. IL-2, IFN).
La liberacin de IL-5 por LTh2 sensibilizados lue-
go de su estimulacin con antgeno especfico, se
puede asociar al desarrollo de eosinofilia durante
enfermedad alrgica.
Las citoquinas adems de participar en la di- Figura 3-15. Esquema de la estructura subcelular de un
ferenciacin de los eosinfilos a partir de los pre- basfilo. El ncleo es bilobulado y la cromatina presenta una
distribucin similar a los neutrfilos y eosinfilos. Presenta
cursores, contribuyen a su acumulacin en el teji- un pequeo aparato del Golgi y retculo endoplasmtico; es-
do inflamado. En esta ltima funcin participan caso nmero de ribosomas libres y mitocondrias.
principalmente IL-3, IL-5, GM-CSF, PF4, LTB4,
IL-8 y RANTES.
En la adhesin a endolelio y migracin Los basfilos son muy similares a los
transendotelial participan, al igual que para los mastocitos o clulas cebadas, en cuanto a la com-
neutrfilos, las molculas de adhesin celular: posicin de sus grnulos y a su funcin.
selectinas, integrinas y de la superfamilia de las La diferenciacin a basfilos y mastocitos
inmunoglobulinas (ver punto 2.2.1). desde clulas inmaduras (CD34+, c-kit-, FcRI-)
Algunas citoquinas (IL-3, IL-5 y GM-CSF) ocurre a travs de varias etapas en que estos y otros
prolongan la sobrevida de los eosinfilos en los marcadores de membrana se van modificando. Las
tejidos. Estas citoquinas tambin aumentan la ca- clulas cebadas maduras presentan el siguiente
pacidad citotxica de ellos. fenotipo FcRI+ y c-kit+ y los basfilos son
FcRI+, c-kit-, CD23+. Adems al igual que los
eosinfilos son CD25+ y CD125+.
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Sin ttulo-2 74 5/26/06, 10:25 AM

En la tabla 3-10 se indican las principales pro- Concavalina A), algunas citoquinas (ej. IL-1, MIP-
tenas de membrana de los basfilos y mastocitos. Am- 1). El pptido formil-met-leu-phe slo estimula
bos tipos de clulas presentan receptores de alta afini- la secrecin de los basfilos.
dad para IgE (FcRI), slo los basfilos presentan Ambos tipos celulares participan en las eta-
integrinas y solamente los mastocitos presentan c-kit. pas iniciales del proceso inflamatorio, pero en las
etapas ms avanzadas de reparacin slo lo hacen
los mastocitos. As, inicialmente ambos secretan
Tabla 3-10. Protenas de membrana de mediadores inflamatorios: (Histamina, IL-4,
basfilos y clulas cebadas quimioquinas; basfilos: IL-13; mastocitos:
TNF, etc.), molculas que durante el proceso van
Marcador Bsofilo Mastocitos disminuyendo. Por su parte, las clulas cebadas
durante el desarrollo del proceso siguen liberan-
FcRI + + do otros mediadores, ahora antiinflamatorios (IL-
FcRII - + 10, TGF-, etc.) y ms adelante, molculas que
Integrina CD11a/18 - + favorecen la reparacin tisular (proteinasas, fac-
Integrina CD11b/18 - + tores de crecimiento y otras citoquinas).
Integrina CD11c/18 - + Varios frmacos antialrgicos y antiinflama-
IL-2R (CD25) - + torios inhiben la secrecin de mediadores desde
C-Kit (CD117) + - los basfilos y mastocitos; sus acciones son ml-
IL-3R (CD123) - + tiples y variadas. Entre ellas se incluyen: Agonistas
IL-3/5/GMR - + de B 2 , antagonistas de H 1 , corticoides y
ciclosporina A, entre otros.
3. RGANOS LINFOIDES
En las primeras etapas de maduracin parti-
cipa el factor de stem cell o c-kit ligand. En Desde un punto de vista inmunolgico, los
la maduracin de clulas cebadas participan rganos y tejidos linfoides, se pueden clasificar
citoquinas como IL-3, IL-6. En cultivos celulares en primarios y secundarios (figura 3-16). Ms re-
se han descrito las CFU de basfilo y eosinfilos cientemente se han descrito los tejidos linfoides
(CFU- baso/eo). terciarios; parte de ellos son descritos aqu como
En la diferenciacin de basfilos la principal tejido asociado a mucosas (punto 3.2.3) y se in-
citoquina que participa es IL-3; tambin partici- cluye adems en este concepto el tejido linfoide
pan GM-CSF, IL-4 e IL-5. Esta ltima promueve asociado a piel (ver captulo 16).
adems la diferenciacin de eosinfilos. El TGF-
, en presencia de IL-3 suprime la diferenciacin 3.1. rganos linfoides primarios
de eosinfilos y favorece la diferenciacin de
basfilos. En los rganos linfoides primarios, timo y
Varias molculas mediadoras de inflamacin mdula sea en el hombre, las clulas linfoides
son liberadas desde ambos tipos celulares por me- experimentan un proceso de proliferacin y dife-
canismos mediados por unin de IgE u otros me- renciacin a clulas T y clulas B, respectivamen-
canismos. Ambas clulas contienen histamina, te. Este proceso no requiere presencia de antgenos
PAF, condroitinsulfato, LTB4, LTC4, IL-4 e IL-13. extraos (antgeno independiente). All los
Slo en los mastocitos, xido ntrico (NO), linfocitos adquieren el repertorio de receptores
prostaglandinas D2 (PGD2), PGF2, tromboxano A2, antignicos especficos (LT: TCR y LB: IgM e
triptasa, carboxipeptidasa A, IL-5, IL-6, IL-8, IL- IgD) y aprenden a distinguir entre lo propio y lo
10, TNF, TGF-, IFN. Slo en los basfilos, extrao.
MIP-1.
Varios factores pueden activar la secrecin 3.1.1. Mdula sea
de mediadores de inflamacin por parte de
basfilos y clulas cebadoras. Entre ellos, la unin En la mdula sea, a partir de la segunda
de una molcula de IgE (o IgG) y su respectivo mitad del embarazo y en el resto de la vida, ocu-
antgeno (alergeno) a los FcRI (o FcRII), rre la diferenciacin y maduracin de los glbu-
anafilotoxinas (C3a y C5a), lectinas (ej. los rojos, glbulos blancos y plaquetas
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Sin ttulo-2 75 5/26/06, 10:25 AM

Figura 3-16. rganos linfoides. Se muestran los rganos linfoides primarios, (Mdula sea y Timo) secundarios (Bazo, Ganglios
linfticos: cervicales, axilares mesentricos e inguinales), tejido asociado a mucosa (GALT: intestinal; BALT: bronquial) y amg-
dalas (palatinas, farngea y linguales). Adems se indica el lugar de drenaje de los linfocitos desde el conducto torcico a la sangre
(vena subclavia izquierda).
(Hematopoyesis, ver punto 2.1). Entre los

leucocitos, tiene especial inters en este caso la
maduracin de los linfocitos B.
En el hombre y otros mamferos, la mdula
sea es el tejido equivalente a la bolsa de
Fabricio, rgano en el que se diferencian los
linfocitos B en las aves; el origen de "B" se re-
fiere a bolsa. La bolsa de Fabricio es un rgano
linfoepitelial, que corresponde a un trozo de in-
testino modificado, localizado cerca de la cloa-
ca; los folculos estn en la corteza y mdula de
la bolsa.
La mdula sea se encuentra en la cavidad
medular de los huesos largos (principalmente en
las epfisis) y en los espacios existentes entre las
trabculas de los huesos esponjosos.
Histologa. La mdula sea est formada por dos

importantes compartimientos: vascular y
hematopoytico (figura 3-17). Figura 3-17. Estructura general de la mdula sea. Se des-
taca el compartimiento vascular (arterias, venas y sinusoides)
y del compartimiento hematopoytico.
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Sin ttulo-2 76 5/26/06, 10:25 AM

Los vasos sanguneos del compartimiento gracin transitorios (<4 m de dimetro) que se
vascular forman un esqueleto estructural en la forman en las clulas endoteliales de los
mdula sea. La sangre que ingresa a la mdula sinusoides.
sea lo hace por las arterias nutricias que perfo- El Compartimiento hematopoytico est
ran la difisis a travs de los agujeros nutricios. formado por los islotes de clulas hematopoyticas
Estas arterias entran en la cavidad medular y dan de las diferentes lneas celulares (serie
origen a la arteria longitudinal central, desde la granuloctica, serie monoctica, serie eritroblstica,
cual se generan pequeos vasos que irrigan tanto serie megacarioctica y serie linfoide), en sus dis-
la mdula como el hueso cortical. Las ramas di- tintos estadios madurativos. En clulas se ubican
rigidas a la mdula descargan su sangre a capila- entre los sinusoides, y entre stos y la cortical del
res los cuales vacan en una extensa red de hueso.
sinusoides. Los sinusoides (45 a 80 m de di- Adems de las clulas hematopoyticas en
metro) estn compuestos por clulas la mdula sea tambin existen otras clulas que
endoteliales, una lmina basal y una capa exter- forman parte de denominado estroma medular.
na de clulas reticulares; estas ltimas cubren Entre ellas destacan: macrfagos, clulas
aproximadamente el 50% de la superficie reticulares y algunas clulas adiposas (figura 3-
endotelial. Estos sinusoides drenan en una vena 18). Estas clulas participan activamente en la re-
longitudinal central, que a su vez descarga su gulacin de la hematopoyesis secretando
contenido en venas que salen del hueso por el citoquinas y factores de maduracin.
conducto nutricio. Adicionalmente los macrfagos fagocitan ncleos
El pasaje transendotelial de clulas maduras, expulsados por los eritroblastos ortocromticos al
desde el comportamiento hematopoytico a la san- madurar a reticulocitos, clulas alteradas y clu-
gre ocurre directamente a travs de poros de mi- las muertas.
Figura 3-18. Estructura histolgica de la mdula sea. La mdula sea est formada por vasos sanguneos, sinusoides, clulas
del estroma y clulas hematopoyticas. Los distintos tipos de clulas se desarrollan en islotes hematopoyticos ubicados a diferen-
te distancia de la pared de los sinusoides, segn el linaje celular.
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Sin ttulo-2 77 5/26/06, 10:25 AM

La hematopoyesis implica un complejo pro- llegan, en estado inmaduro, desde la mdula sea.
ceso de maduracin y diferenciacin celular. A En el humano, el timo comienza a originarse
partir de una clula pluripotencial se originan los hacia el final de la sexta semana de gestacin. Para
diferentes tipos de leucocitos (neutrfilos, el nacimiento el timo est totalmente desarrollado.
linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos), gl- El timo es un rgano de naturaleza
bulos rojos y plaquetas. En dicho proceso partici- linfoepitelial que se ubica en el mediastino antero-
pan varias citoquinas (ver punto 2.1). Por otra par- superior, sobre los grandes vasos del corazn (fi-
te, las molculas de adhesin celular (ver captulo gura 3-16). Su tamao y grado de desarrollo va-
12) presentes en las clulas hematopoyticas y del ran con la edad del individuo, alcanzando su mxi-
estroma, y la matriz extracelular tienen fundamen- mo desarrollo (40 a 50 gramos), cerca de la pu-
tal participacin en el proceso de maduracin y bertad, despus de la cual empieza a involucionar,
focalizacin en la mdula sea. En el caso parti- proceso que contina hasta avanzada edad.
cular de los linfocitos, las clulas B maduran en la
propia mdula sea. En la figura 3-19 se muestra Histologa. Es el nico rgano linfoide lobulado;
esquemticamente este proceso. est formado por dos lbulos, derecho e izquierdo
Figura 3-19. Maduracin de clulas B en la mdula sea. Esquemticamente se muestra la secuencia de maduracin de las
clulas B a partir de una clula madre (stem cell); durante este proceso depende de clulas de estroma (clulas reticulares, entre
otras). Otro aspecto importante es que muchas clulas no reordenan correctamente los segmentos gnicos VDJ o VJ (ver captulo
6) y sufren apoptosis por lo que son fagocitadas por los macrfagos medulares. Las clulas B vrgenes (este proceso no ha
requerido de contacto con antgeno) pasan a la sangre a travs de los sinusoides y luego a los rganos linfoides secundarios donde
pueden tomar contacto con el antgeno para el cual presentan especificidad. Se indican los principales marcadores en diferentes
etapas de maduracin. , cadena pesada mu (IgM); k, cadena liviana de Ig; TdT, desoxinucleotidil transferasa terminal.
Respecto a las clulas T, si bien stas madu- unidos por tejido conectivo. Ambos lbulos es-
ran en el timo, desde la mdula sea emigran clu- tn rodeados por una cpsula de tejido conectivo;
las encomendadas a madurar como linfocitos T. sta emite numerosos tabiques al interior de los
Usando citometra de flujo (ver captulo 43), en m- lbulos subdividindolos en miles de lobulillos de
dula sea, se ha detectado una subpoblacin que 0,5-2 mm. Cada lbulo posee una zona perifrica
coexpresa CD34 (marcador de Stem Cells), CD2, y ms rica en clulas, denominada corteza y la
CD7 y CD3 citoplasmtico (marcadores de lnea mdula. Los tabiques llegan hasta el lmite
T). Sin embargo, tambin se propone la existencia corticomedular (figura 3-20).
de un progenitor comn para ambos linajes celula- El estroma laxo, compuesto por clulas
res, B y T. Otros hallazgos indican que CD44 po- reticulares epiteliales entreteje la corteza y la m-
dra participar en el "homing" de las clulas linfoides dula. En el retculo se encuentran linfocitos,
que llegan al timo a madurar como clulas T. macrfagos y clulas dendrticas interdigitantes.
3.1.2. Timo Las Clulas reticulares epiteliales tienen un as-

pecto variable. Presentan prolongaciones en for-
La principal funcin del timo es participar en ma de estrella, que interaccionan entre s. En la
la maduracin y diferenciacin de los linfocitos T a periferia de la corteza y alrededor de los vasos san-
partir de la proliferacin y diferenciacin de linfocitos guneos, estas clulas conforman una capa conti-
troncales inmunolgicamente no competentes que nua de clulas planas.
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Figura 3-20. Estructura histolgica del timo. En cada lbulo del timo se pueden describir 2 regiones: corteza y mdula. En
ambas zonas, corteza y mdula tmica, existen clulas linfoides, reticulares epiteliales y macrfagos. En la corteza ocurren los
procesos de seleccin positiva y negativa de las clulas linfoides T (ver texto) en el que participan las clulas reticulares
epiteliales corticales. Las clulas linfoides a medida que maduran migran a la mdula tmica desde donde emigran a la sangre. A
medida que maduran las clulas linfoides expresan diferentes marcadores de superficie.
En la mdula existen ms clulas reticulares llas que dejan las clulas retculo epiteliales. Las
epiteliales que en la corteza, conformando en la clulas linfoides son mucho ms abundantes en la
primera los corpsculos de Hassall. corteza que en la mdula. En la corteza subcapsular
Las clulas reticulares epiteliales expresan en externa son clulas grandes ( 15 m); correspon-
su superficie molculas MHC de clase I y de cla- den a linfoblastos (clulas linfoides inmaduras).
se II, las que al interaccionar con las clulas En el resto de la corteza y mdula son ms peque-
linfoides son fundamentales en el proceso de ma- os.
duracin de estos ltimos. Esto es especialmente Despus de la pubertad, cuando el timo co-
significativo en la corteza capsular. mienza a involucionar, pierde peso y aumenta pro-
gresivamente la proporcin de adipocitos (clu-
Los Macrfagos se encuentran en cantidad mo- las grasas); sin embargo durante toda la vida per-
derada en la corteza, pero son ms abundantes en sisten restos de parnquima. En el adulto una vez
la mdula. Tambin expresan molculas MHC de que se ha formado un pool de clulas T
clase I y II. perifricas, aparentemente no es necesario la pro-
duccin de grandes cantidades de linfocitos T.
Las Clulas dendrticas interdigitantes se en- Respecto a los Vasos sanguneos, el timo
cuentran en abundante cantidad en el lmite es irrigado por sangre que fluye a travs de arte-
crticomedular y en la mdula, se ubican entre el rias que ingresan por la cpsula, formando
retculo que conforman las clulas retculo arteriolas en los tabiques. Aqu se forman las
epiteliales. Al igual que estas ltimas presentan vnulas interlobulares las cuales se vacan en la
largas prolongaciones citoplasmticas a travs de vena tmica eferente. Los capilares presentan un
las cuales toman contacto con los linfocitos. Al endotelio rodeado de una gruesa lmina basal.
igual que las clulas reticulares epiteliales expre- La corteza slo es irrigada por capilares, stos
san en su membrana molculas MHC clase I y II, participan de la llamada barrera hematotmica,
y participan en la maduracin de los linfocitos. que protegera a las clulas linfoides en madura-
cin en la corteza tmica, contra sustancias
Las Clulas linfoides se localizan entre las ma- antignicas circulantes.
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Fisiologa. En el timo ocurre la maduracin de asociado a mucosas (MALT). Los rganos se-
los linfocitos T, clulas que participan de la inmu- cundarios, son los tejidos donde los linfocitos vr-
nidad celular e indirectamente en la inmunidad genes (B y T) interactan con los antgenos y con
humoral. otras clulas del sistema inmune; es aqu donde se
Clulas linfoides inmaduras llegan, desde la inicia la respuesta inmune. En estos tejidos existe
mdula sea (durante la gestacin: del saco un microambiente linfoide altamente organizado,
vitelino, bazo e hgado) a la regin subcapsular donde las clulas B y T toman contacto con el
de la corteza tmica donde se diferencian a clulas antgeno y como consecuencia de ello se activan
T inmaduras (timocitos). En el proceso de madu- y proliferan (expansin clonal), desarrollndose
racin, desde clulas doble negativas (CD4-, CD8- dos subpoblaciones, clulas efectoras y clulas de
) y CD3- y TCR- a clulas T CD4+ (LTh) o CD8+ memoria.
(LTc) y CD3+ y TCR+, las clulas linfoides se
movilizan desde la corteza a la mdula tmica. 3.2.1. Ganglios linfticos
Durante este recorrido interaccionan con clulas
reticulares epiteliales y clulas dendrticas Los ganglios linfticos son pequeos rga-
interdigitantes, las cuales expresan en su membra- nos linfoides ovales y encapsulados, de 1-3 cm de
na molculas de MHC clase I y II. dimetro. A diferencia de otros rganos linfoides,
En el proceso de maduracin ocurren los pro- estn interpuestos en el trayecto de los vasos
cesos de seleccin, positiva y negativa (ver captu- linfticos, actuando como filtros a travs de los
lo 13). En la primera, los linfocitos que a travs de cuales pasa la linfa en su camino hacia la sangre;
su TCR reconocen las molculas MHC propias son entre otros elementos filtran bacterias, otros
seleccionados positivamente (pueden continuar el microorganismos y otras sustancias extraas.
proceso de maduracin); los otros sufren apoptosis. Los ganglios linfticos se encuentran en n-
Las clulas que pasan la primera etapa son someti- mero variable en ciertas zonas del cuerpo, pero
das a la llamada seleccin negativa, durante la cual son ms abundantes en las regiones axilar, cervi-
son eliminadas (apoptosis) las que, a travs de su cal, inguinal, en las cavidades corporales (Ej.
TCR, reconocen con alta afinidad antgenos pro- Mesenterio) y a lo largo de los vasos mayores (fi-
pios en las molculas MHC de clase I o II de las gura 3-16).
clulas reticulares epiteliales o clulas dendrticas
interdigitantes. Durante el proceso de maduracin Histologa. Los elementos de sostn del ganglio
tmica sobrevive alrededor del 5% de las clulas linftico son: (i) cpsula: rodea al ganglio y est
linfoides que proliferaron en la corteza tmica. compuesta de tejido conectivo, (ii) trabculas: son
Las clulas T maduras, (LTc y LTh), aban- prolongaciones de la cpsula hacia el interior del
donan la mdula tmica a travs de las venas que parnquima ganglionar, especficamente de la cor-
drenan al timo. teza y (iii) tejido reticular: red tridimensional for-
La falta de desarrollo congnita de timo se mada por clulas y fibras reticulares, suspendidas
denomina Sndrome de DiGeorge. Estas personas de la cpsula y trabculas, que forma la estructura
no pueden producir linfocitos T, desarrollando una del rgano. En uno de los bordes donde la cpsula
inmunodeficiencia grave (ver captulo 30). es ms gruesa se distingue el hilio.
El parnquima del ganglio se divide en dos
3.2. rganos linfoides secundarios regiones: corteza y mdula (figura 3-21). La cor-
Los diferentes tejidos linfoides secundarios teza, es la zona ms externa y separada en com-
presentan especificidades asociadas a sus funcio- partimientos por las trabculas. Se distinguen las
nes, sin embargo tienen algunas caractersticas es- cortezas externa y profunda (o paracorteza). La
tructurales comunes: (a) presentan mecanismos corteza externa alberga los denominados folculos
para transportar los antgenos al microambiente (o ndulos) linfoides primarios que son agrega-
linfoide; (b) tienen adaptaciones vasculares espe- dos esfricos de LB (vrgenes y de memoria). Es-
cializadas para atraer linfocitos, desde la sangre, tos ndulos pueden presentar un centro
especialmente vrgenes; y (c) presentan regiones germinativo, denominndose as folculos
donde principalmente existen LT o LB, llamadas linfoides secundarios. Estos ltimos se forman
zona T y zona B, respectivamente. cuando se desarrolla una respuesta inmune; en el
Los rganos linfoides secundarios incluyen centro germinal se encuentran LB llamados
los ganglios linfticos, el bazo y el tejido linfoide centroblastos. Aqu se generaran los LB de me-
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Figura 3-21. Estructura histolgica de un ganglio linftico. El ganglio posee elementos de sostn (cpsula, trabculas y tejido
reticular). Su parnquima se divide en corteza y mdula; en la corteza existe tejido linfoide organizado como folculos y en la
mdula existen cordones de tejido linfoide separados por senos medulares. Vasos linfticos aferentes y eferentes entran y salen de
los ganglios, respectivamente.
moria y clulas plasmticas (clulas efectoras de el endotelio y migracin transendotelial partici-

las clulas B). La regin perifrica de los folculos pan molculas de adhesin, en forma similar a lo
secundarios se denomina zona del manto o calota, descrito para los neutrfilos (ver punto 2.4.1.). Los
formada por linfocitos que estn emigrando del LB que ingresan migran a la corteza y la mayora
centro germinal. de los LT, permanecen en la corteza profunda.
La corteza externa es una zona dependiente
de mdula sea o zona B. En la corteza profunda La mdula corresponde a la parte ms interna del
(paracorteza) no existen folculos y est poblada ganglio. Consiste en los llamados cordones
principalmente de clulas T. (zona dependiente de medulares constituidos por linfocitos, clulas
timo, zona T) Las clulas presentadoras de plasmticas y macrfagos. Estos cordones estn ubi-
antgeno emigran hacia esta zona para presentar cados alrededor de los senos medulares, los que con-
los antgenos en molculas MHC clase II a los LTh. vergen a la regin del hilio donde desembocan en
Si stas se activan, ocurrir una expansin clonal los vasos linfticos eferentes. Los linfocitos de los
y aumentar la anchura de la paracorteza. Las c- cordones estn en proceso de emigrar desde la cor-
lulas T recin formadas emigran hacia los senos teza para entrar en los senos medulares y as va
medulares, dejan el ganglio y van a la zona de linfticos eferentes alcanzar el conducto torcico, y
actividad antignica. Las vnulas de endotelio luego la circulacin general (ver punto 4).
columnar (HEV) estn localizadas en esta regin; Los vasos que llegan al ganglio se llaman
a travs de este tipo de epitelio los linfocitos de la vasos linfticos aferentes y se introducen en l
circulacin general ingresan al parnquima por varios puntos de la superficie convexa y vacian
ganglionar. En la interaccin de los linfocitos con la linfa en el seno subcapsular. Este seno se conti-
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na con los senos corticales o paratrabeculares teza profunda y otros reclutados desde la corteza
(paralelos a las trabculas) los que descargan la externa pueden endocitar el antgeno, procesarlo
linfa en los senos medulares que a su vez drenan y presentarlo a los LTh. Por su parte, los LT CD4+
la linfa en los vasos linfticos eferentes. stos facilitan la respuesta inmune humoral, particular-
abandonan el ganglio por el hilio; ambos vasos mente en el caso de los llamados antgenos timo
linfticos, aferentes y eferentes poseen vlvulas. dependientes (ver captulo 5). As en la paracorteza
Tambin entran y salen a travs del hilio (zona se generan pequeos focos de diferenciacin y
cncava del ganglio), los vasos sanguneos (arte- maduracin de LB a clulas plasmticas las que
ria y vena) y nervios. Otros tejidos linfoides como secretarn anticuerpos (IgM, IgG) que llegan a la
las amgdalas, el bazo y el timo tienen slo vasos sangre va linfa eferente. Posteriormente algunos
linfticos eferentes. LTh y LB migran a los folculos primarios de la
corteza externa amplificando la respuesta inmu-
Fisiologa. Entre las funciones de los ganglios ne. All se generan linfoblastos, llamados en este
linfticos, est el filtrar la linfa que ingresa va va- caso centroblastos. Por un proceso de maduracin
sos linfticos aferentes, as los macrfagos pueden y seleccin por afinidad van siendo selecciona-
fagocitar alrededor del 90% de los antgenos que dos los que presentan mayor afinidad por el
ingresan a los ganglios. Esto causa un proceso in- antgeno. Tambin ocurre aqu el fenmeno deno-
flamatorio con aumento de volumen del ganglio. minado cambio de clase (ver captulo 6).
Adems de la fagocitosis del antgeno en los
ganglios linfticos los linfocitos B y/o T toman 3.2.2 Bazo
contacto con los antgenos. Una respuesta inmu-
ne primaria (primer contacto con el antgeno es- El bazo es el rgano linfoide de mayor tama-
pecfico) la respuesta se inicia con activacin de o del cuerpo (aproximadamente 150 g en adul-
LTh vrgenes, ubicados en la corteza profunda; tos); est situado en el peritoneo, en la regin su-
aproximadamente 48 horas despus de la activa- perior izquierda del abdomen.
cin se transforman en linfoblastos los que sufren El bazo est rodeado por una cpsula de teji-
mitosis generndose a los 5 das un clon de LTh do conectivo desde la cual parten trabculas hacia
efectores y de memoria. Si el agente infeccioso es el parnquima del rgano (figura 3-22). Por el hilio
intracelular (Ej. Virus) se activan los LTc que re- entran la arteria esplnica y nervios, y salen por
conocen los antgenos expresados en molculas la vena esplnica y vasos linfticos. La estructura
MHC de clase I (ver captulos 8 y 9). del rgano est dada por una red tridimensional
Al mismo tiempo que se activa la respuesta de fibras y clulas reticulares, conectadas a la cp-
inmune celular los escasos LB existentes en la cor- sula y trabculas (similar a los ganglios linfticos).
Figura 3-22 Estructura histolgica del bazo. Una cpsula de tejido conectivo rodea al bazo; de sta se originan trabculas hacia
el parnquima. La pulpa blanca est compuesta principalmente por linfocitos. La pulpa roja la componen sinusoides venosos,
clulas y fibras reticulares, eritrocitos, macrfagos, linfocitos y granulocitos.
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La arteria esplnica se ramifica en las arte- recirculante de linfocitos. La mayora de las clu-
rias trabeculares, las que al presentar un dimetro las plasmticas emigran a la mdula sea para sin-
de 0,2 mm dejan las trabculas y son rodeados tetizar y secretar anticuerpos en los senos medulares;
por linfocitos denominndose a stos vaina slo algunas se quedan en la zona marginal para
linftica periarterial y al vaso, arteria central. hacer lo propio en los senos marginales.
Luego sta pierde la vaina linftica y se subdivi- La pulpa roja est compuesta de sinusoides
de en varias arterias penicilares, que entran la lla- venosos separados por cordones parenquimatosos,
mada pulpa roja (ver ms adelante). El extremo que consisten en mallas de clulas reticulares y
de las arterias penicilares corresponden a capila- fibras reticulares, en la que existen abundantes
res arteriales terminales que descargan la sangre eritrocitos, macrfagos, linfocitos, clulas
en los senos esplnicos. stos drenan en las venas plasmticas y granulocitos. Estos macrfagos son
pequeas de la pulpa, las que van aumentando de responsables de retirar de la circulacin los gl-
calibre, llegando a formar la vena esplnica, que bulos rojos y plaquetas, senescentes y alterados.
drena en la vena cava. Desde el punto de vista inmune, el bazo pre-
El parnquima esplnico o pulpa esplnica, senta una funcin similar a los ganglios linfticos,
se divide en pulpa blanca y pulpa roja. La pulpa la diferencia fundamental radica en que el bazo es
blanca est compuesta por tejido linfoide, prin- el ms importante sitio de respuesta inmune a
cipalmente linfocitos, estrechamente asociados a antgenos circulantes y los ganglios linfticos par-
la arteria central, a cuyo alrededor forman la vai- ticipan en la respuesta inmune a antgenos pre-
na linftica periarterial. En sta existen principal- sentes en la linfa. El concepto de respuesta inmu-
mente clulas T (aproximadamente 70% de CD4+ ne se refiere a la respuesta inmune innata y espe-
y 30% de CD8+). Las clulas B estn organizadas cfica, tanto celular (fagocitosis, activacin de c-
en folculos, generalmente incorporados en la vai- lulas T) como humoral (activacin de clulas B
na linftica periarterial. Los folculos primarios con la consiguiente sntesis de anticuerpos).
contienen clulas B no estimuladas y los folculos
secundarios son sitios de activacin y prolifera- 3.2.3 Tejido linfoide asociado a mucosa
cin de clulas B, y contienen centro germinal.
La pulpa blanca est rodeada por una delgada zona En muchas regiones del cuerpo, el tejido
marginal que la separa de la pulpa roja, que con- linfoide no est encapsulado como en los ganglios
tiene clulas B, clulas helper, macrfagos y linfticos y el bazo. Se trata de tejido linfoide di-
clulas dendrticas interdigitantes (clulas presen- fuso sin organizacin especial, que no se separa
tadoras de antgeno). con precisin del tejido conectivo vecino, pero que
En la zona marginal tambin se encuentran presenta folculos linfoides aislados. A estos teji-
los senos marginales; aqu es donde las clulas y dos se le denomina tejido linfoide asociado a
antgenos transportados por la sangre tienen ac- mucosa (MALT), las localizaciones ms caracte-
ceso al parnquima del bazo. As puede ocurrir: rsticas son las asociadas a la mucosa intestinal
(i) contacto entre los antgenos y las clulas pre- (GALT, gut) y respiratoria (BALT, broncus)
sentadoras de antgeno; (ii) los macrfagos pue- (figura 3-16); tambin existe en la mucosa
den fagocitar microorganismos y clulas urogenital (ver captulo 16). Adems de linfocitos,
senescentes; (iii) clulas T y B de la sangre pue- clulas que se encuentran en mayor porcentaje,
den ingresar a la pulpa blanca; y (iv) los LTh, tambin se hallan linfoblastos, clulas plasmticas
reconocen antgenos presentados en molculas y macrfagos. Los folculos de los MALT son si-
MHC clase II por las clulas dentrticas milares a los existentes en el bazo y los ganglios
interdigitantes; esto dar lugar a activacin y pro- linfticos; las regiones centrales son ricas en c-
liferacin clonal en la pulpa blanca (folculo se- lulas B, igual que los centros germinales.
cundario).
A modo de resumen, los linfocitos se forman GALT. Todo el tracto gastrointestinal contiene
en la pulpa blanca, las clulas B de memoria y c- MALT. Sin embargo, el intestino delgado, princi-
lulas plasmticas en los folculos linfticos y las palmente el leon, adems de folculos linfoides
subpoblaciones de clulas T en las vainas linfticas aislados, contiene conglomerados linfoides deno-
periarteriales. Los LB y LT recin formados entran minados placas de Peyer. stas presentan un fo-
en los senos marginales y emigran hacia el sitio lculo formado por clulas B, rodeado por una
inflamatorio, o forman parte de la reserva regin ms laxa de clulas T y macrfagos que
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actan como CPA. Las placas de Peyer no cuen- La IgA es la clase de anticuerpo que ms activa y
tan con vasos linfticos aferentes, pero s presen- eficientemente puede ser secretada a travs del
tan vasos linfticos eferentes que drenan en los epitelio. Ello le significa una importante partici-
ganglios linfticos mesentricos. Los linfocitos pacin en la defensa contra patgenos a nivel de
llegan a las placas a travs de pequeas arteriolas las vas respiratorias y del tracto intestinal. En el
que son drenadas por HEV. Si bien el leon est intestino la produccin de IgA se inicia por el in-
revestido por epitelio cilndrico simple, las zonas greso de los antgenos a las placas de Peyer, don-
adyacentes a los folculos linfoides de las placas de clulas T de regiones interfoliculares y clulas
estn cubiertas por clulas de tipo escamoso (pe- B foliculares, son estimuladas. Algunos de los
queas y anchas) llamadas clulas M, a travs de linfocitos B se diferencian a clulas productoras
las cuales los antgenos luminales penetran por de IgA y migran a la lmina propia, ubicada bajo
pinocitocis y fagocitosis. (figura 3-23) el epitelio de mucosa. Las citoquinas ms impor-
tantes en el cambio de clase a isotipo IgA son el
factor de crecimiento transformante B (TGF-B) e
IL-5 (ver captulo 6). Algunas clulas B activadas
migran a los centros germinales de las placas de
Peyer, donde ocurren proliferacin de los LT y
mutaciones somticas de los genes de Ig, lo que
conduce a una mayor afinidad de los anticuerpos.
Los linfocitos productores de IgA pueden perma-
necer en la lmina propia o pueden migrar a otras
mucosas u rganos linfoides.
3.2.4 Amgdalas
Las amgdalas son agregados encapsulados,

de manera incompleta, de folculos linfoides. Exis-
ten 3 tipos de amgdalas: (a) palatinas: bilaterales,
localizadas en los lmites de la cavidad oral y la
faringe; (b) farngea: nica, ubicada en el techo de
la faringe nasal y (c) linguales: varias, se encuen-
tran en superficie dorsal del tercio posterior de la
lengua (figura 13-16). Por su estratgica localiza-
Figura 3-23. Participacin de las clulas M en la incorpo- cin, las amgdalas estn directamente expuestas a
racin de antgenos hasta las placas de Peyer. Las clulas tomar contacto con antgenos inhalados e ingeri-
M, expuestas hacia el lumen intestinal, permiten el ingreso de dos. El parnquima de los diferentes tipos de amg-
antgenos por pinocitosis y fagocitosis. De esta forma los dalas es similar, est conformado por folculos
antgenos pueden tomar contacto con los linfocitos y
macrfagos de las placas de Peyer. linfoides ricos en clulas B, los que pueden presen-
tar centros germinales. Reaccionan a los antgenos
formando linfocitos y estableciendo una reaccin
inflamatoria. La superficie de las amgdalas est
BALT. El tejido linfoide asociado la mucosa de recubierta por epitelio, diferente en cada caso.
bronquios es, estructuralmente, similar a las pla-
cas de Peyer, presenta folculos ricos en clulas 4. TRNSITO LINFOCITARIO
B, y sectores en que existen LT y CPA. El BALT
se encuentra en los bronquios de todos los lbulos Una parte de los linfocitos formados en la
pulmonares; se ubica principalmente en las bifur- mdula sea pasa al timo, donde se diferencia a
caciones de los bronquios y bronquiolos. Al igual clulas T y otra parte se diferencia a clulas B en la
que en el GALT en la zona adyacente a los propia mdula sea. Luego de adquirir en los r-
folculos linfoides el epitelio cilndrico es reem- ganos linfoides primarios, los receptores que los
plazado por clulas M descritas en el GALT. Tam- caracterizan como linfocitos T (helper y
poco presentan vasos linfticos aferentes, pero s
eferentes y est ricamente vascularizado.
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Sin ttulo-2 84 5/26/06, 10:25 AM

citotxicos) y linfocitos B, las clulas linfoides vr- LECTURAS SUGERIDAS
genes pasan a travs de la circulacin general a los
tejidos linfoides secundarios. El paso desde la san- Austyn, J. and Wood, K., Principles of cellular
gre por las HEV se ve favorecido por molculas de and molecular immunology, Chapter 1, Oxford
adhesin (ver captulo 12); molculas que presen- University Press, New York, 1993.
tan ciertas diferencias dependiendo del tipo de lin-
focito (virgen o de memoria) y del tejido de destino Babior, B., NADPH oxidase: An update, Blood,
(ganglio linftico, placas de Peyer, GUT o piel). 93(5):1464-1476, 1999.
All toman contacto con los antgenos para los cua-
les presentan especificidad. En los rganos linfoides Bokoch, G., Chemoattractant signaling and leu-
secundarios se ubican en zonas especficas, as los cocyte activation, Blood 86(5):1649-1660, 1995.
folculos linfoides son ricos en LB y la paracorteza
(de los ganglios linfticos) es rica en LT. Aqu en Degos, L; Linch, C.; Lwenberg, B., Textbook of
los rganos linfoides secundarios se generan los Malignant Haematology, Chapters 3, 4, Martin
linfocitos de memoria (T y B) y efectores (linfocitos Dunitz, 1999.
T citotxico y clulas plasmticas Los linfocitos
salen de los ganglios linfticos a travs de los va- Gartner, L. y Hiatt, J., Traducido por Sapia, S.,
sos linfticos eferentes, para llegar nuevamente a Histologa, texto y atlas, Captulos 10 y 12,
la circulacin a travs del conducto torcico y con- Interamericana, 1997.
ducto linftico derecho (figura 3-24).
En condiciones normales, los linfocitos es- Geneser, F., Histologa: sobre bases moleculares,
tn recirculando permanentemente, lo cual pro- Captulos 10, 11 y 16, Editorial Panamericana,
porciona una vigilancia inmunolgica ms eficien- 2001.
te, al permitir la presencia de todo el repertorio de
linfocitos antgeno-especficos, en diferentes par-
tes del organismo.
Figura 3-24. Recirculacin de los linfocitos. Una vez que las clulas T y B salen de los rganos linfoides primarios como
linfocitos maduros, pasan a travs de la circulacin general a los tejidos linfoides secundarios. Desde los ganglios linfticos, salen
a travs de los vasos linfticos eferentes y vuelven a la circulacin general, fundamentalmente, por el conducto torcico.
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Sin ttulo-2 85 5/26/06, 10:25 AM

Hampton, M.; Kettle, A.; Winterbown, C., Inside
the neutrophil phagosome: oxidants,
mieloperoxidase, and bacterial killing, Blood,
92(9): 3007 - 3017, 1998.
Lee, R.; Foerter, J.; Lukeng, J.; Pareskevas, F.;

Greer, J.; Rodgers, G., Editors, Wintrobe's clini-
cal hematology, Chapters 8, 13, 14, 15, 16, 17,
18, 19, 20, Lippincott Willians E. Wilkins, Phila-
delphia, 1998.
Palomo, I. y Pereira, J., Fundamentos

inmunolgicos en Fisiopatologa de las
citopenias inmunes, Editorial Universidad de
Talca, Talca, 1995.
Paul, W., Editor, Fundamental Inmunology (Four

Edition), Chapters 14, 30, Lippincott-Raven Pub-
lishers, Philadelphia, 1999.
Pereira, J., Produccin, cintica y funcin de los

granulocitos en Fisiologa de la sangre
(Mezzano, D. y Pereira, J., Editores), captulo 7,
Editorial Universitaria, P. Universidad Catlica de
Chile, Santiago, Chile, 1993.
Stiene-Martin, A.; Lotspeich-Steininger, Ch.;

Koepke, J., Clinical Hematology: Principles,
procedures and correlations, Second edition,
Chapter 23, 1998.
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Sin ttulo-2 86 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 4
INMUNIDAD INNATA
Ivn Palomo G., Adriana Ardiles S. y Ulises Vergara C.
1. Introduccin
2. Componentes de la inmunidad
innata o natural
3. Fase de reconocimiento en la
respuesta inmune innata
4. Fase efectora en la respuesta
inmune innata
5. Proyeccin clnica
6. Filogenia de la respuesta
inmune innata
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RESUMEN
La inmunidad innata es la primera lnea de defensa contra la infeccin. Posee mecanismos

de reconocimiento de diversidad limitada codificadas en la lnea germinal. No posee memoria.
Est constituido por diversos tipos celulares y molculas solubles que juegan un rol en el recono-
cimiento de microorganismos y tambin en la fase efectora de la respuesta innata.
Filogenticamente es el mecanismo de defensa ms antiguo y se ha conservado a lo largo de la
evolucin. Acta rpidamente para eliminar al antgeno a travs de mecanismos microbicidas y
respuesta inflamatoria. Por ser sus mecanismos efectores tan potentes y con capacidad de produ-
cir dao tisular del husped estn finamente regulados por diversos mecanismos de control. La
respuesta innata tiene la capacidad de alertar y dirigir la respuesta inmune adquirida orientndola
hacia una respuesta celular o humoral especfica.
1. INTRODUCCIN da por un conjunto de diversos tipos celulares y

factores solubles encargados de la resistencia del
El sistema inmune es parte de los mecanis- husped ante agentes infecciosos con los cuales
mos biolgicos destinados a mantener la integri- nunca ste ha tenido contacto. A diferencia de la
dad estructural y funcional de los individuos y, inmunidad especfica, la inmunidad innata es de ac-
est genticamente programado para la neutrali- cin inmediata, no requiere exposicin previa al
zacin y eliminacin tanto de agentes infeccio- antgeno y no se modifica con exposiciones repeti-
sos, clulas y molculas extraas, como detritus y das al agente infeccioso. Su rapidez de activacin
productos moleculares de clulas propias enveje- y, por lo tanto, rapidez de la respuesta efectora a la
cidas, transformadas o tumorales. infeccin, colocan a la inmunidad innata en una si-
Los componentes celulares y moleculares del tuacin privilegiada para eliminar a los agentes in-
sistema inmune se han separado tradicionalmente fecciosos. Sin embargo, no debemos olvidar que
en componentes naturales o innatos y componen- en el curso de la evolucin estos microorganismos
tes adquiridos o especficos que han desarrollado han desarrollado diversas estrategias para evadir,
estrategias, mecanismos y receptores distintos para distraer, suprimir o manipular en su propio benefi-
el reconocimiento inmunolgico. As, mientras la cio, los diversos mecanismos efectores de la res-
inmunidad especfica se basa en el tamao y la puesta inmune. Por otra parte, los huspedes han
diversidad del repertorio linfocitario T (1018) y B desarrollado mecanismos defensivos cada vez ms
(1014) y requiere la activacin y expansin clonal selectivos y especficos. Esto ha significado mejo-
de linfocitos T y B nicos y especficos para el rar, diversificar y amplificar mediante mecanismos
desarrollo de una respuesta inmune eficiente; el de recombinacin gnica, el repertorio de recepto-
sistema innato utiliza unos pocos cientos de re- res linfocitarios aumentando as la probabilidad que
ceptores de expresin constitutiva y no clonal en un linfocito individual y nico reconozca antgenos
las clulas de la inmunidad natural y, cuya especi- del microorganismo. Estos cambios evolutivos han
ficidad est dirigida a molculas o patrones permitido el surgimiento de la inmunidad adquiri-
moleculares altamente conservados en grandes da, optimizando la defensa inmunolgica de los
grupos de agentes infecciosos (PAMPs= Pathogen hospederos y por lo tanto su sobrevida en un am-
Associated Molecular Patterns). biente siempre cambiante y de gran complejidad.
La inmunidad innata es filogenticamente ms Existe una interaccin bidireccional entre
antigua que la adquirida, se ha conservado a lo lar- estos dos sistemas: el sistema inmune innato
go de la escala evolutiva y constituye la primera funciona como una alerta para el sistema inmune
lnea de defensa contra la infeccin. Est constitui- especfico y puede determinar el tipo de respuesta
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adquirida, ya sea humoral o celular. Por otra parte, (tabla 4-1), se puede citar la integridad de la piel y
el sistema inmune especfico utiliza los mecanis- de las mucosas del tracto respiratorio, digestivo y
mos efectores de la inmunidad innata para eliminar urogenital. Al estar las clulas epiteliales firme-
a los microorganismos haciendo ms eficiente el mente adheridas, constituyen una barrera muy im-
proceso de fagocitosis y amplificando la respuesta portante en la resistencia del husped a la infec-
inflamatoria mediante la activacin del complemen- cin. Cada sistema posee caractersticas particu-
to por la va clsica (figura 4-1). Del balance entre lares de acuerdo con su anatoma y fisiologa. As
la efectividad de los mecanismos inespecficos para por ejemplo, en el aparato respiratorio, el flujo de
eliminar la infeccin y de la carga del agente aire o de fluidos a lo largo del epitelio, unido al
infectante va a depender la evolucin de la infec- movimiento ciliar ejerce una funcin de barrido
cin. Si sta persiste por ms tiempo, el influjo de de microorganismos que se hayan adherido al
monocitos y macrfagos al sitio de infeccin va a mucus impidiendo de esta manera la adhesin a
llevar al procesamiento y presentacin de antgenos las clulas epiteliales.
del agente infeccioso al sistema inmune especfi- En la inmunidad innata participan linfocitos
co, con su consecuente activacin (figura 4-2). con caractersticas especiales que los hacen ms
Despus de un tiempo relativamente corto de 3 a 5 afines con sta que con la inmunidad adquirida.
das, los anticuerpos producidos por la progenie de Estos linfocitos tienen un receptor para antgeno
los clones de linfocitos B activados van a producir de diversidad limitada. Son los linfocitos T
una opsonizacin adicional del agente infeccioso. intraepiteliales y los linfocitos B-1. Los primeros
La fijacin de anticuerpos en la superficie bacteriana producen citoquinas, activan fagocitos y causan
por s sola puede no tener un efecto nocivo para la la muerte de las clulas infectadas; y los segun-
sobrevida bacteriana, sin embargo, a travs de la dos, producen anticuerpos naturales clase IgM.
activacin de la va clsica de complemento y de la Constituyen un mecanismo preformado para en-
fagocitosis se acelera la eliminacin de dicho agen- frentar microorganismos que sobrepasan las ba-
te. A su vez, los linfocitos T (LT) secretan citoquinas rreras epiteliales.
que activan a los monocitos y macrfagos, permi- Los mastocitos son otro tipo celular que par-
tindoles eliminar organismos ingeridos que resis- ticipa en la inmunidad innata. Se ubican en las
ten la destruccin por parte de clulas no activadas. proximidades de pequeos vasos sanguneos y
As, los mecanismos inespecficos que iniciaron la posee mediadores de la inflamacin preformados
reaccin inmune vienen ahora a completar su efec- como histamina, serotonina, factor quimiotctico
to, bajo la direccin y activacin de la inmunidad para eosinfilos, factor quimiotctico para
especfica (figuras 4-1 y 4-2). neutrfilos, heparina, quimasa, peroxidasa, etc.
Tambin tienen la capacidad de secretar media-
dores lipdicos de neoformacin tales como las
2. COMPONENTES DE LA INMUNIDAD prostaglandinas, tromboxano y leucotrienos y
INNATA mediadores proteicos de neoformacin como las
citoquinas. El lipopolisacrido puede inducir di-
Los componentes del sistema inmune innato rectamente la liberacin de productos de los
son un grupo heterogneo de clulas y factores mastocitos e indirectamente, a travs de la activa-
solubles (tabla 4-1). Estos componentes se ubican cin del sistema del complemento. Los
en posibles puntos de entrada de los agentes in- mastocitos, por estas caractersticas, pueden ini-
fecciosos desde el medio ambiente; en la circula- ciar y orquestar la respuesta inflamatoria en los
cin, donde pueden hacer una labor de vigilancia sitios de infeccin.
y, en los tejidos donde finalmente se llevar a cabo Otros tipos de clulas que intervienen en la
la respuesta efectora si es que el agente infeccioso inmunidad innata son los polimorfonucleares
ha logrado sobrepasar estas primeras barreras. (PMN) neutrfilos, eosinfilos, los monocitos y
Estos mecanismos son de tipo fsico; estn las clulas natural killer (NK). Todas estas c-
preformados o mantenidos bajo control por el lulas tienen la propiedad de circular y migrar. Ello
husped. Deben ser activados rpidamente en res- les permite ejercer una vigilancia eficiente y una
puesta a la infeccin, pero debido a su alta poten- rpida llegada a los lugares de infeccin. Estas
cia e inespecificidad, pueden producir dao tisular, clulas se originan en la stem cell de la mdula
por lo tanto, su activacin debe ser regulada. sea, la que se diferencia a un precursor mieloide
Con respecto a los componentes celulares (que genera los granulocitos, monocitos y
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Figura 4-1. El sistema inmune. El sistema inmune est compuesto de dos ramas principales: inmunidad innata y adquirida. La
confrontacin del sistema inmune innato con patgenos lleva a su rpida activacin y capacita al sistema inmune especfico para
responder apropiadamente. Existen interconexiones entre los mediadores solubles y celulares de ambos sistemas, que interactan
aumentando la eficacia de la respuesta. Modificado de Ploegh, HL., Science 1998; 280:248.
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Sin ttulo-2 91 5/26/06, 10:25 AM

acetlglucosamina en la pared celular bacteriana;
hidrolasas neutras y cidas, que degradan
macromolculas microbianas, y protenas
catinicas que destruyen bacterias gram negati-
vas. Los grnulos secundarios contienen lisozima,
lactoferrina, que tiene la capacidad de que el fie-
rro requerido para el crecimiento microbiano lo
que produce bacteriostasis y colagenasa que di-
giere macromolculas bacterianas.
Los monocitos son los precursores circulan-
tes de los macrfagos tisulares. Se encuentran en
gran nmero en tejido conectivo, pulmn
(macrfagos alveolares e intersticiales), hgado
(clulas de Kpfer), bazo (macrfagos esplnicos),
cerebro (clulas de la microgla).
Figura 4-2. Interacciones entre inmunidad innata y adqui-
rida. Los anticuerpos producidos por los linfocitos B, al unir- Las clulas NK o linfocitos granulares gran-
se a los microorganismos actan como agentes opsonizantes. des presentan actividad citotxica directa y
Las citoquinas liberadas por las clulas T activan las clulas citotoxidad dependiente de anticuerpos y partici-
fagocticas para destruir el material que stos han endocitado.
pan en defensa contra clulas infectadas por virus
A su vez, los macrfagos y monocitos pueden presentar el
antgeno a las clulas T y causar su activacin. precozmente durante la infeccin (ver captulo 19).
No expresan receptores de linfocitos T. Poseen
receptores de activacin KAR (Killer Activating
Receptor) que reconocen patrones moleculares
macrfagos) y a un precursor linfoide del cual o PAMPs hidrocarbonados propios de los agentes
derivan las clulas NK (ver captulo 3). infecciosos y activan la citotoxicidad directa. Re-
Los polimorfonucleares son el tipo celular ceptores Fc reconocen anticuerpos especficos
ms numeroso a nivel circulante. Son de corta vida unidos a la membrana de los agentes infecciosos
y se producen en gran nmero en la respuesta y activan la citotoxicidad dependiente de
inflamatoria. Estas clulas deben migrar al sitio anticuerpos. Las clulas NK poseen adems re-
de infeccin abandonando el torrente sanguneo ceptores de inhibicin KIR Killer Inhibition Re-
en respuesta a seales moleculares. Los PMN po- ceptor que reconocen molculas codificadas por
seen grnulos primarios y secundarios. Los gr- el Complejo Principal de Histocompatibilidad
nulos primarios contienen mieloperoxidasa, que (MHC) y transducen seales de inhibicin de la
potencia la actividad microbicida del perxido de citotoxicidad contra clulas propias que expresan
hidrgeno; lisozima, que hidroliza uniones estas molculas MHC.
glicosdicas entre cido acetilmurmico y Adems de ser una barrera fsica, la piel y
Tabla 4-1. Componentes de la inmunidad innata
Celulares Solubles
Clulas epiteliales de la piel y mucosas Defensinas, lisozima y otras

Linfocitos T intraepiteliales Sistema del complemento
Linfocitos B-1 Colectinas
Mastocito Pentraxinas
Polimorfonucleares neutrfilos Factores de coagulacin
Monocitos Citoquinas:
Macrfagos TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IFN
Clulas Natural Killer Quimioquinas:
IL-8, MC, MIP
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mucosas poseen sustancias como cidos grasos flamatorio secundario a la infeccin. Interviene en
(piel), enzimas como lisozima (presente en sali- la fase de reparacin tisular y en consecuencia en
va, sudor, lgrimas) y pptidos antibacterianos la recuperacin de la integridad de los tejidos. El
como defensinas con accin microbicida o sistema de la coagulacin, junto a las otras casca-
inhibidora del crecimiento bacteriano. das plasmticas enzimticamente gatilladas, como
A nivel digestivo, participan la lisozima de el sistema de las quininas, el sistema de la fibrinolisis
la saliva, el pH cido del estmago, las criptidinas y el sistema del complemento, son mediadores de
(pptidos antibacterianos generados en las criptas la inflamacin. Estos sistemas se interrelacionan por
del intestino delgado), y la flora normal que com- lo que la activacin de uno de ellos puede produci-
pite por nutrientes con microorganismos patgenos r la activacin de los otros. La puesta en marcha
y tambin elabora sustancias antibacterianas tales de la accin de los mediadores plasmticos de la
como las colicinas, que previenen la colonizacin inflamacin junto con la activacin de los media-
por otro tipo de bacterias dentro del intestino. dores celulares, contribuye a la eliminacin del
Adems de los Componentes solubles men- agente infeccioso a travs de la respuesta
cionados en relacin con las barreras epiteliales y inflamatoria local. Las citoquinas son una familia
mucosas, en la inmunidad innata hay otros com- de protenas que participan tanto en la inmunidad
ponentes de este tipo, que participan en la fase de innata como en la inmunidad adquirida (ver cap-
reconocimiento y en la fase efectora (tabla 4-1). A tulo 11). Ellas son producidas por diversos tipos
continuacin se describen brevemente: celulares. Comunican clulas del sistema inmune
El complemento es un sistema de protenas entre s. Ejercen acciones locales y a distancia so-
plasmticas que interactan entre s de una manera bre diferentes tipos celulares. Las citoquinas que
regulada. Es un mecanismo efector de la inmunidad participan en la inmunidad innata son generadas
humoral inespecfica y tiene un rol amplificador de por macrfagos activados en sitios de infeccin.
la respuesta inflamatoria. Los precursores de este Hay citoquinas de alarma o proinflamatorias
sistema deben ser activados secuencialmente por como interleuquina 1 (IL-1), factor de necrosis
reacciones bioqumicas a travs de dos vas princi- tumoral (TNF) e interleuquina 6 (IL-6), las cuales
pales: clsica y alterna, que comparten una secuen- inducen en la etapa precoz de la infeccin una re-
cia terminal comn. La va clsica se activa por puesta inflamatoria local dirigida a contenerla y,
inmunocomplejos de IgG o IgM y la va alterna se eventualmente, inducen una respuesta sistmica
activa por lipopolisacridos de pared bacteriana, o de fase aguda. Otras citoquinas tienen funcin
polisacridos y agregados de inmunoglobulinas. La quimiotctica para leucocitos como interleuquina
va de las lectinas de la activacin del complemento 8 (IL-8). La interleuquina 12 (IL-12) activa clu-
es gatillada por la unin de polisacridos microbianos las NK y estimula a los macrfagos, la
a lectinas circulante (ver captulo 18). interleuquina 10 (IL-10) inhibe a los macrfagos
Las colectinas son una familia de protenas y los interferones (IFN) y tienen actividad
caracterizadas por la presencia de un dominio antiviral.
colgenosmil y un dominio lectina. Juegan un
rol en la inmunidad innata al actuar como recep-
tores de patrones de reconocimiento y pueden ac- 3. FASE DE RECONOCIMIENTO EN LA
tivar al complemento va unin de C1q. RESPUESTA INMUNE INNATA
Las pentraxinas son una familia de protenas
del plasma que contienen cinco unidades globula- La diferencia esencial entre los sistemas
res. La protena C reactiva es el miembro ms im- inmunolgicos innato y adquirido es el modo a tra-
portante de esta familia: (a) es un reactante de fase vs del cual reconocen a los microorganismos. El
aguda que se sintetiza a nivel heptico, (b) su ligan- sistema inmune innato emplea protenas codificadas
do es polisacrido bacteriano, (c) reconoce tambin en la lnea germinal. Reconoce estructuras compar-
constituyentes fosfolipdicos de clulas daadas, (d) tidas por diferentes tipos de microorganismos (pa-
funciona como opsonina y (e) puede activar el com- trones moleculares). Estas protenas pueden ser re-
plemento por va clsica, por su unin a C1q. ceptores de superficie celular o sustancias solubles
El sistema de la coagulacin adems de parti- de diversidad limitada.
cipar en la hemostasia y contribuir a evitar local- Las principales molculas solubles de recono-
mente la diseminacin de la infeccin, est estre- cimiento de la inmunidad innata, en general, reco-
chamente unido a la injuria tisular y al proceso in- nocen estructuras carbohidrato (tabla 4-2). Las prin-
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cipales son Protena C reactiva, Protena amiloide Subsecuentemente la activacin del macrfago es el
srico, mannose binding protein (MBP), resultado de seales gatilladas por la subunidad Toll-
lipopolysaccharide binding protein (LBP), CD14 like-4. La activacin de los macrfagos se eviden-
soluble y C3. Es importante destacar que algunos de cia a travs de la estimulacin de sntesis de prote-
estos receptores solubles tienen la capacidad de acti- nas que van a favorecer la funcin microbicida
var complemento y de esa manera pueden favorecer (oxidasas, xido ntrico sintetasa), la trombosis (fac-
la fagocitosis, amplificar la respuesta inflamatoria y tor tisular), la remodelacin tisular (proteasas, facto-
lisar a microorganismos. Otros son profagocticos. res de crecimiento, factores angiognicos), inflama-
Claramente se puede ver que la funcin de reconoci- cin local y respuesta de fase aguda (IL-1, IL-6 y
miento est unida a funciones efectoras. TNF), activacin de otros tipos celulares (IL-12) y
Tabla 4-2. Inmunidad innata: molculas solubles de reconocimiento
Sntesis Ubicacin Ligando: Ligando: Activacin Profagoctica

heptica srica Polisacridos Protena complemento
matriz
extracelular
PCR + + + + +
PAS + + + + +
MBP + + + + +
LBP + + + +
sCD14 + + +
C3 + + + + +
PCR, Protena C reactiva; PAS, Protena amiloide A; MBP, Mannose binding protein;
LBP, Lipopolysaccharide binding protein; sCD14, CD14 soluble.
Los principales receptores celulares de reconocimien- estimulacin de la respuesta especfica a travs de

to de la inmunidad innata (tabla 4-3) se ubican en la presentacin antignica y de la expresin de mol-
membrana celular de polimorfonucleares neutrfilos, culas coestimuladoras. Entre otros receptores celu-
monocitos y macrfagos, dotndolos as de la capa- lares de reconocimiento que presentan los
cidad de vigilancia de microorganismos que puedan polimorfonucleares neutrfilos se encuentran el re-
haber ingresado al husped habiendo sobrepasado ceptor para el pptido bacteriano que contiene resi-
la barrera inicial del sistema de defensa inespecfi- duos N-formil metionil y el receptor para fragmento
co. Reconocen glicoprotenas y lipopolisacridos de complemento como CR3, que puede directamen-
bacterianos comunes a muchos patgenos y que no te reconocer bacterias para fagocitosis.
estn presentes en clulas de mamferos. Son los re-
ceptores de patrones de reconocimiento. Adems, los
receptores solubles y celulares de reconocimiento 4. FASE EFECTORA EN LA RESPUESTA
pueden actuar en conjunto para llevar a cabo su fun- INMUNE INNATA
cin. De este modo el sistema sensor de
lipopolisacrido (LPS) del macrfago est constitui- La unin ligando-receptor induce respuestas ce-
do por tres componentes: una protena plasmtica lulares que estimulan la inflamacin y la accin
de unin a LPS que es LBP, un receptor de superfi- microbicida. Entre los sistemas mediadores de
cie celular para LPS que es CD14 y un receptor la inflamacin juega un rol preponderante el sis-
transductor de seales llamado receptor Toll-like- tema de las cascadas plasmticas enzimtica-
4. LPS circulante es inicialmente unido a LBP y mente gatilladas: sistema de la coagulacin, sis-
luego es entregado a CD14 sobre la superficie del tema de las quininas, sistemas de la fibrinolisis y
macrfago donde la LBP es liberada. sistema del complemento (figura 4-3). Estos siste-
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Tabla 4-3. Inmunidad innata: receptores celulares de reconocimiento
Ubicacin Ligando Funcin
Receptor de manosa Macrfago tisular Glicoprotenas Fagocitosis

microbianas
Receptores scavenger Macrfago tisular Pared celular de Fagocitosis
bacterias y hongos
Receptor CD14/Toll-like Monocitos y macrfagos LPS Activacin de macrfagos
Receptor CR3 Monocitos, macrfagos iC3b, LPS Fagocitosis, adhesin
y PMN neutrfilos
Receptor pptido N- PMN neutrfilos, Protenas bacterianas Activacin neutrfilos
formilmetionil macrfagos y macrfagos
LPS, Lipopolysaccharide (lipopolisacrido) ; PMN, polimorfonucleares.
mas estn interrelacionados y juegan un papel am- opsonina y favorece la fagocitosis por neutrfilos
plificador de la respuesta inflamatoria. El factor y macrfagos. La activacin del sistema de las
Hageman o factor XII es fundamental; su activa- quininas libera bradiquinina, que aumenta la per-
cin (por superficies cargadas negativamente, meabilidad vascular y tambin provoca dolor. Ade-
como colgeno, membranas basales, expuestos ms, el quiningeno, de alto peso molecular, es
durante la injuria tisular) inicia la cascada de la un cofactor en la activacin del factor Hageman.
coagulacin, del sistema de las quininas y de la La calicreina por s misma, al ser un activador de
fibrinolisis. La plasmina activa al sistema del com- este factor, permite la amplificacin autocataltica
plemento; factores derivados de ste participan en del estmulo inicial. Los neutrfilos y macrfagos
la inflamacin aguda, como C3a y C5a, que ac- activados matan microorganismos por medio de
tan sobre el mastocito produciendo su enzimas lisosomales, intermediarios reactivos del
degranulacin y liberando histamina, lo que pro- oxgeno y xido ntrico, o sea tambin en relacin
duce aumento de la permeabilidad vascular y con estos receptores de superficie celular se pue-
vasodilatacin. C5a favorece la adhesin, de ver la unin entre funcin de reconocimiento y
quimiotaxis y activacin de leucocitos. C3b es una funciones efectoras.
Figura 4-3. Sistemas mediadores del plasma en la inflamacin. Protenas de los sistemas de la coagulacin, de la fibrinolisis, de
las cininas y del complemento interaccionan, participando como mediadores qumicos de la inflamacin. CAPM, ciningeno de
alto peso molecular; AP, activador del plasmingeno; PDF, productos de degradacin de la fibrina.
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Con respecto a mediadores de la inflamacin bios vasculares de aumento de flujo y de permeabi-
de origen celular los productos derivados del me- lidad, producidos por los mediadores qumicos de
tabolismo del cido araquidnico son fundamen- la inflamacin y el reclutamiento de leucocitos ha-
tales (figura 4-4). Luego de su liberacin desde cia los sitios de infeccin con la formacin subse-
fosfolpidos de membranas a travs de la activa- cuente del infiltrado inflamatorio. Este recluta-
cin de fosfolipasa A2, el cido araquidnico es miento es estimulado por citoquinas y mediado
metabolizado a travs de dos vas, la va de la por molculas de adhesin. Estas molculas son
cicloxigenasa y la va de la lipoxigenasa. En la glicoprotenas unidas a la membrana celular que
va de la cicloxigenasa se obtienen secuen- permiten a la clula interactuar con otra (ver cap-
cialmente, entre otros metabolitos, los endoper- tulo 12). La migracin de los leucocitos se realiza
xidos prostaglandinas G2 y H2, tromboxano A2 a travs del endotelio de la vnula postcapilar. Pro-
(agregante plaquetario y vasoconstrictor), ductos bacterianos como lipopolisacridos e IL-1
prostaciclina o prostaglandina I2 (antiagregante y TNF secretados por macrfagos estimulan a las
plaquetario y vasodilatador) y las prostaglandinas clulas endoteliales para expresar secuencialmente
E2, F2 y D2 (vasodilatadores). El tromboxano A2 selectinas e integrinas que median la adhesin pre-
se sintetiza, fundamentalmente, en las plaquetas y ferencial de diferentes tipos de leucocitos. Las
la prostaciclina en las clulas endoteliales. En la selectinas intervienen en la unin inicial, laxa del
va de la lipoxigenasa se genera el cido leucocito con la clula endotelial y las integrinas
hidroperoxieicosatetraenoico (HETE), un potente median la unin estable entre aquellas clulas. Esta
agente quimiotctico para los neutrfilos. El HETE unin es previa a la migracin del leucocito a tra-
puede originar el leucotrieno A4, a partir del cual se vs de los espacios intercelulares endoteliales. Los
generan los leucotrienos B4 (factor quimiotctico) quimioatractantes activan la adhesividad de las
y leucotrienos C4, D4 y E4, que aumentan la per- integrinas y dirigen la migracin de los leucocitos
meabilidad vascular. El trmino leucotrieno se debe de acuerdo al gradiente de concentracin de fac-
a que presentan una cadena conjugada trinica y tores quimiotcticos hasta llegar al foco de infec-
que se aislaron originalmente en los leucocitos. cin (figura 4-5).
Figura 4-4. Metabolitos del cido araquidnico. Una vez Figura 4-5. Migracin de leucocitos en inflamacin. Varias
desesterificado por la fosfolipasa A2, el cido araquidnico familias de molculas de adhesin controlan la migracin de
es metabolizado a travs de las vas de la cicloxigenasa y de la leucocitos durante la inflamacin; las selectinas facilitan el
lipoxigenasa. PGG2 y PGH2, endoperxidos; PGI2, rodamiento (rolling), las quimioquinas dan las seales que
prostaciclina; PGE2, PGF2a y PGD2, prostaglandinas; HPETE, convierten la interaccin de baja afinidad mediada por
cido hidroxieicotetranoico; LTA4-LTE4, leucotrienos. selectinas en una interaccin de alta afinidad mediadas por
integrinas previa a la extravasacin de leucocitos.
La respuesta inflamatoria local se evidencia

semiolgicamente por los cinco signos clsicos: Los neutrfilos inician el englobamiento a
aumento de volumen, eritema, aumento de tem- travs de la proyeccin de pseudpodos alrede-
peratura local, dolor e impotencia funcional. Di- dor del microorganismo, y luego fusionan los po-
chos signos son la expresin clnica de los cam- los distales de aquellos, para formar el fagosoma.
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Los grnulos citoplasmticos de los leucocitos tes, anemia de enfermedades crnicas y
polimorfonucleares se fusionan a la base del trombocitosis; balance nitrogenado negativo, pr-
fagosoma y descargan su contenido dentro de l. dida de masa muscular, disminucin de la
Estos grnulos, como se dijo anteriormente, con- gluconeognesis, aumento de la lipolisis del teji-
tienen enzimas y otras sustancias bactericidas o do adiposo y caquexia; disminucin del zinc y del
bacteriostticas. Cuando los fagocitos son activa- fierro sanguneos; y aumento de la sntesis hep-
dos por estmulos particulados o solubles, la va tica de protenas de fase aguda.
glicoltica y el shunt hexosamonofosfato, son es- En general, las protenas de fase aguda tie-
timulados para producir nicotinamida adenina nen funciones destinadas a favorecer la elimina-
dinucletido fosfato reducido (NADPH). NADPH cin de agentes infecciosos, limitar el dao tisular,
es un sustrato para la enzima NADPH oxidasa, favorecer la reparacin y por lo tanto restablecer
que es activada. Esta activacin reduce el oxge- la homeostasis (tabla 4-4). Hay protenas de fase
no molecular a anin superxido, que es converti- aguda cuyos niveles sricos aumentan signifi-
do a H2O2, el cual por medio de la accin de la cativamente y se conoce su evolucin durante el
mieloperoxidasa, tambin presente en fagocitos, curso de la infeccin. La variacin de estos
forma OCl-, potente citotxico (ver captulo 3). parmetros tiene utilidad clnica para el seguimien-
Otra va incluye la produccin de xido ntrico. to de las infecciones. Las protenas de fase aguda
Los neutrfilos activados expresan una enzima cuyos niveles tienen mayor modificacin son: Pro-
inducible llamada xido ntrico sintetasa que ge- tena C reactiva y protena amiloide srico. Tam-
nera xido ntrico a partir del aminocido arginina bin aumenta MBL (Mannose Binding Lectin).
y oxgeno molecular; en presencia de otras espe- La Protena C reactiva inicia su aumento srico
cies reactivas de oxgeno dentro de la vacuola entre seis u ocho horas de iniciado el proceso, al-
fagoctica el xido ntrico se convierte en otros canzando el mximo nivel a los dos o tres das. La
productos altamente txicos para microorga- Protena C reactiva y MBL actan como opsoninas
nismos. Hay un aumento del consumo de oxgeno y activan complemento, por lo tanto el husped
por el neutrfilo llamado estallido respiratorio que puede disponer rpidamente de dos protenas con
se produce inmediatamente despus de la propiedades funcionales que facilitan la fagocitosis
fagocitosis. Estas vas oxidativas proporcionan y amplifican la respuesta inflamatoria. La concen-
algunos de los efectos antimicrobianos preponde- tracin srica de otras protenas disminuye durante
rantes de los neutrfilos. La generacin de radica- la respuesta de fase aguda; estas protenas no son
les libres es regulada cuidadosamente para evitar requeridas para la defensa del husped.
dao tisular por el sistema del glutatin, catalasa, La respuesta de fase aguda disminuye al eli-
superxidodismutasa, etc. minarse la infeccin, por la inhibicin de
La respuesta de fase aguda se caracteriza por citoquinas mediada por glucocorticoides y por
un conjunto de cambios que afectan al sistema ner- citoquinas reguladoras, como IL-10, que inhibe
vioso, endocrinolgico y hematolgico. Tambin a los macrfagos activados. IL-10 est
se presentan alteraciones del metabolismo y de la involucrada en el control homeosttico de la in-
nutricin. Pero, sin duda, lo ms llamativo es la munidad innata.
respuesta febril y la sntesis de protenas de fase En relacin con la evolucin temporal de la
aguda. Estos cambios reemplazan a los mecanis- respuesta inmune innata y adquirida, los mecanis-
mos homeostticos normales por nuevos equili- mos innatos actan inmediatamente ya que se pro-
brios y prioridades los que presumiblemente conduce el reconocimiento por efectores preformados
tribuyen a mejorar la respuesta adquirida. La ma- inespecficos (0-4 horas). Los mecanismos de in-
yor parte de estos cambios se presentan dentro de munidad innata son seguidos horas despus por
las etapas iniciales de la infeccin y son mediados respuestas inducidas precoces (4-96 horas) que
por IL-1, TNF e IL-6. La sntesis de estas pueden ser activados por la infeccin pero no dan
citoquinas es inducida por lipopolisacridos inmunidad protectora. Estas etapas precoces ayu-
bacterianos que estimulan al macrfago. La res- dan a mantener la infeccin bajo control mientras
puesta de fase aguda se caracteriza por la presen- los linfocitos especficos para el antgeno y que
cia de fiebre, somnolencia, anorexia; aumento de pertenecen al sistema inmune especfico son acti-
ACTH, cortisol y catecolaminas y disminucin de vados (ms de 96 horas). Las citoquinas y mol-
Insulin like growth factor 1 (IGF-1); aumento culas coestimuladoras producidas durante estas
de la cantidad de neutrfilos inmaduros circulan- etapas precoces tienen un importante rol en dar
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Sin ttulo-2 97 5/26/06, 10:25 AM

Tabla 4-4. Protenas de fase aguda
Reactantes positivos Reactantes negativos
Complemento: Albmina
C3, C4, C9, Factor B, MBL, Transferrina
Inhibidor de C1, C4b-bp. Transtiretina
Coagulacin y fibrinolisis: IGF-1
Fibringeno, Plasmingeno, Factor XII
Activador tisular de plasmingeno, Feto protena
Uroquinasa, Protena S, Vitronectina,
Inhibidor I del activador de plasmingeno.
Antiproteasas:
Inhibidor 1 proteasa, 1 Antiquimotripsina,
Inhibidor de la tripsina pancretica.
Protenas de transporte:
Cruloplasmina, Haptoglobina, Hemopexina.
Otras:
Protena C reactiva, Amiloide A srico,
1-Glicoprotena cida, Fibronectina,
Ferritina, Angiotensingeno, LPS-bp.
MBL: Mannose binding lectin; C4b-bp: C4b binding protein; LPS-bp: Lipopolysaccharide binding
protein; IGF-1: Insulin like growth factor 1.
forma a la respuesta inmune especfica y puede se asocian con mayor frecuencia a pacientes que
determinar que una respuesta sea mediada por LT presentan deficiencias de este sistema. Estos pa-
o LB. cientes presentan infecciones muy graves y recu-
En la inmunidad innata, microorganismos que rrentes especialmente bacterianas o por hongos a
son reconocidos e ingeridos por macrfagos, acti- pesar de tener un sistema inmune adquirido intac-
van macrfagos o clulas presentadoras de to.
antgenos (CPA) para secretar citoquinas y expre- Es as como pacientes con alteraciones de
sar molculas coestimuladoras como B7-1 y B7- barrera cutnea como los grandes quemados pre-
2 que en conjunto con el antgeno estimulan al LT sentan infecciones muy graves y pacientes con de-
especfico. Microorganismos extracelulares que ficiencias cuantitativas o cualitativas de
son reconocidos a nivel srico pueden activar com- polimorfonucleares neutrfilos presentan infeccio-
plemento; la protena C3d liberada durante esta nes recurrentes principalmente bacterianas (ver
activacin como producto de clivaje de C3 se une captulo 30). Las deficiencias cualitativas pueden
a CR2 de LB especfico para ese antgeno y que ser primarias (deficiencias de grnulos azurfilos
ha recibido, al reconocer al microorganismo, su y especficos, deficiencias de adhesin
primera seal de activacin. CR2 es un receptor leucocitaria, deficiencias de generacin de
para C3d que est presente en LB maduros. La metabolitos intermediarios del oxgeno, etc.) o
unin de C3d a CR2 da la segunda seal de acti- pueden ser adquiridos (deficiencias de quimiotaxis
vacin para LB y de este modo se inicia la res- y fagocitosis que se observan en Diabetes Mellitus
puesta inmune humoral especfica. e Insuficiencia Renal crnica).
Las deficiencias cuantitativas tambin pue-
den ser primarias o adquiridas. Neutropenias me-
5. PROYECCIN CLNICA nores a 500 clulas/L, conllevan un serio riesgo
de infeccin por hongos o bacterias cuyo prons-
La importancia de la inmunidad innata que- tico va a depender de la rapidez de la cada de los
da de manifiesto al pensar en las patologas que neutrfilos, de la reserva medular, de la duracin
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Sin ttulo-2 98 5/26/06, 10:25 AM

y de la causa de la neutropenia. Entre las transduccin de seales, disminucin en la ex-
neutropenias adquiridas, las ms importantes son presin de receptores en la superficie celular, al-
las autoinmunes y las secundarias a drogas teracin de la estructura del citoesqueleto y dis-
citotxicas. minucin en la produccin de intermediarios
Pacientes con deficiencias del sistema de reactivos del oxgeno. En los recin nacidos tam-
complemento se presentan con diferentes cuadros bin se ha descrito deficiencia de regulacin de
clnicos segn las fracciones del complemento expresin de molculas de adhesin (selectinas e
que estn deficitarias (ver captulos 18 y 30). Aque- integrinas) en PMN lo que podra explicar la falla
llos con deficiencias de C1, C2 y C4 presentan relativa de estas clulas para formar el infiltrado
asociacin a patologas autoinmunes como Lupus inflamatorio.
Eritematoso Sistmico y discoide con mayor fre- Los monocitos en el recin nacido son seme-
cuencia que la poblacin general. Aquellos con jantes a los de los adultos en cantidad, capacidad
dficit de C3, Factor H, Factor I, Properdina pre- fagoctica, capacidad microbicida, perfil enzimtico
sentan susceptibilidad a infecciones pigenas. Por y propiedades migratorias al azar. Son
ltimo los pacientes con dficit de los componen- funcionalmente deficientes en relacin con la acti-
tes finales del sistema del complemento (Complejo vacin de LT y en presentacin antignica de
de ataque a la membrana) y con dficit de los com- aloantgenos y antgenos virales. Los monocitos del
ponentes de la va alterna son ms susceptibles a recin nacido presentan menor capacidad de pro-
infecciones fulminantes por Neisserias. duccin de IL-6 y TNF. Este hecho conlleva menor
Existen dficit inmunes fisiolgicos que con- reactividad inflamatoria y menor respuesta febril
tribuyen a una mayor susceptibilidad a infeccio- en esta etapa de la vida. La adhesin de los
nes en pacientes peditricos. En el perodo de re- monocitos est disminuida lo que incide en el re-
cin nacido la inmadurez del sistema inmune ines- clutamiento de estas clulas al foco de infeccin.
pecfico contribuye a este hecho. Se puede evi- La actividad de las clulas NK en los recin
denciar tambin la importancia de la inmunidad nacidos est disminuida con respecto al adulto.
innata al revisar la maduracin de los componen- Responden menos a seales de activacin
tes de sta durante la etapa postnatal y en los pri- exgenas.
meros aos de vida y su relacin con la inmuni- Durante el perodo de lactante hay una ma-
dad adquirida. La respuesta inmune especfica a duracin de los fagocitos y un aumento progresi-
la mayora de los antgenos depende de comple- vo de las concentraciones de complemento.
jas interacciones entre macrfagos, LT y LB. Pero
la expresin completa de mecanismos de defensa
del husped requiere la maduracin de otras l- 6. FILOGENIA DE LA RESPUESTA INMU-
neas celulares y componentes sricos relaciona- NE INNATA
dos con la fase efectora de la inmunidad. Esto in-
cluye complemento, fagocitos, mastocitos, Los mecanismos de la inmunidad innata es-
basfilos, etc., que son componentes de la inmu- tn presentes en todos los organismos en diferen-
nidad innata. En el recin nacido los niveles de te forma. La defensa del husped en invertebra-
complemento son bajos en comparacin con los dos es mediada por clulas y molculas que se
del adulto, y los fagocitos presentan una inmadu- parecen a los mecanismos efectores de la inmuni-
rez fisiolgica. Hay una produccin defectuosa y dad innata de los organismos superiores.
una migracin disminuida de polimorfonucleares Los invertebrados, por ejemplo,
al foco infeccioso. Hay una capacidad disminuida equinodermos, anlidos y artrpodos, poseen ba-
de la stem cell para responder a las demandas rreras defensivas fsico qumicas, procesos de coa-
de la infeccin. Adems, la produccin de factor gulacin y cicatrizacin de heridas. La fagocitosis
estimulador de colonias de granulocitos y est presente en todos los invertebrados. Los
monocitos (GM-CSF) por monocitos est dismi- equinodermos y artrpodos adems poseen facto-
nuida. Tambin se ha invocado dficit funciona- res humorales defensivos naturales o inducibles y
les intrnsecos de los PMN del recin nacido. Es- un sistema ltico anlogo al complemento. En al-
tos pueden presentar defectos en adherencia, agre- gunos invertebrados como esponjas, celenterados,
gacin, migracin, fagocitosis y funciones anlidos, artrpodos, tunicados y equinodermos
microbicidas. Esto se ha asociado con dficit de hay reacciones de reconocimiento de injertos
maduracin que se expresa en alteracin de la alognicos, limitadas y de corta duracin. Los
99
Sin ttulo-2 99 5/26/06, 10:25 AM

mecanismos especficos y especializados propios Janeway, C.A.; Travers, P.; Walport, M.; Capra,
de la inmunidad adquirida se encuentran slo en J.D., Immunobiology. The immune system in
vertebrados. No obstante lo anterior, existen se- health and disease, Fourth edition, Current
mejanzas entre reconocimiento de patgenos, vas Biology Publications, Elsevier Science Ltd./
de seales y mecanismos efectores de inmunidad Garland Publishing, London, 1999.
innata en animales inferiores y mamferos lo que
apunta a un ancestro comn de estas defensas. Jurlow, E., Ed. Inflamacin y reparacin tisular,
Recientemente, la inmunidad innata ha logra- Mediterrneo, Santiago, 1996.
do despertar mayor inters en investigacin ya que
la permanencia de sus mecanismos en especies Kopp, E.B.; Medzilitov, R., The Toll-receptor
ms evolucionadas que cuentan con el sistema de family and control of innate immunity, Current
inmunidad adquirida, avala su eficacia en la pri- Opinion in Immunology; 11:13-18, 1999.
mera lnea de defensa, y conjuntamente con eli-
minar la infeccin, es capaz de estimular y orien- Mackay, I.; Rosen, F.S.; Delves, P.J.; Roitt, I.M.,
tar la respuesta inmune especfica. The immune system, New Engl J Med; 343
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100
Sin ttulo-2 100 5/26/06, 10:25 AM

SECCIN II
ESPECIFICIDAD DE LA
RESPUESTA INMUNE
101
Sin ttulo-2 101 5/26/06, 10:25 AM

102
Sin ttulo-2 102 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 5
ANTGENOS
Mara Ins Becker C. y Alfredo De Ioannes I.
1. Introduccin 4.2. Carbohidratos

2. Conceptos generales 4.3. Lpidos
2.1. Antgeno 4.4. cidos nucleicos
2.2. Inmunogenicidad y antigenicidad 5. Clasificacin de los antgenos segn
2.3. Determinante antignico las clulas inmunes involucradas en
2.4. Haptenos la respuesta
3. Caractersticas del antgeno que lo 5.1. Antgenos timo-dependientes
hacen inmunognico 5.2. Antgenos timo-independientes
3.1. Tamao 6. Clasificacin general de los ant-
3.2. Presencia de grupos qumicos ac- genos segn su funcin
tivos 6.1. Antgenos de trasplante
3.3. Conformacin espacial de 6.2. Antgenos tumorales
los eptopos 6.3. Autoantgenos
3.4. Movilidad atmica 6.4. Antgenos de diferenciacin
4. Naturaleza qumica de los ant- 6.5. Superantgenos
genos 6.6. Alergenos
4.1. Protenas
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104
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RESUMEN
Los antgenos son compuestos de diversa naturaleza qumica provenientes del medio o
generados por el propio organismo- que son capaces de inducir una respuesta inmunolgica en
los vertebrados, propiedad denominada inmunogenicidad. La interaccin del antgeno con los
productos de la respuesta inmune y especialmente, con los anticuerpos propiedad denominada
antigenicidad- ha permitido conocer la estructura y funcin de numerosos antgenos, demostrn-
dose que los productos de la respuesta inmune interactan con regiones especficas del antgeno,
denominadas eptopos, los cuales pueden corresponder a una secuencia aminoacdica determina-
da (eptopos lineales) o a un arreglo espacial de la cadena polipeptdica (eptopos
conformacionales).
Aunque la capacidad inmunognica de un antgeno depende de su naturaleza qumica in-
trnseca (tamao, forma, movilidad atmica, presencia de grupos qumicos activos y residuos
aromticos) tambin est relacionada con la capacidad de respuesta del organismo y, en este
sentido, son determinantes sus caractersticas genticas y su historial inmunolgico.
1. INTRODUCCIN conceptos de vitalidad y patogenicidad eran per-

fectamente disociables de la inmunogenicidad, lo
Los conceptos de antgeno e inmungeno son que determin que la inmunologa se
tan antiguos como la inmunologa. Inicialmente independizara de la microbiologa. Fue en esta
se asoci el concepto de vitalidad y patogenicidad poca cuando Landsteiner, padre de la
a la capacidad de inducir una respuesta inmune inmunoqumica, acu el concepto de determinan-
protectora: los inmunlogos del siglo pasado se te antignico o eptopo y defini serolgicamente
resistan a pensar que algo inerte e inocuo esen- los grupos sanguneos humanos.
cialmente intil- pudiera despertar una respuesta
inmune. Esa lnea de pensamiento asociaba a la 2. CONCEPTOS GENERALES
microbiologa como una disciplina secundaria, li-
mitando el desarrollo de vacunas para la profilaxis 2.1. Antgeno
de enfermedades graves que afectaban a la huma-
nidad. Con el tiempo, la patogenicidad como re- La definicin de antgeno deriva de la esen-
quisito de la inmunogenicidad, cedi el paso al cia misma del sistema inmune: su capacidad para
uso de cepas bacterianas atenuadas, o, simplemen- reconocer en forma especfica, en una molcula,
te se utilizaron microorganismos con reaccin cru- caractersticas que no son constituyentes norma-
zada para inducir una proteccin efectiva, siendo les del organismo, mediante la activacin de
el caso ms notable el desarrollo de la vacuna para linfocitos B o T.
la viruela por Jener. La demostracin por parte de Los antgenos pueden ser compuestos de di-
Ehrlich y Von Behring que microorganismos muer- versa naturaleza qumica provenientes del medio,
tos por fijacin con formaldehdo o por calenta- que se encuentran presentes en microorganismos,
miento eran inmunognicos, fue un nuevo paso plantas, alimentos, frmacos y cosmticos, etc.
para acercarse a la esencia del reconocimiento Los antgenos tambin pueden ser compuestos que
inmunolgico. se generan en el organismo como resultado del
A principios de este siglo, se pudo inducir metabolismo en el caso de la detoxificacin de
inmunidad protectiva con fracciones de drogas, como resultado de una transformacin
microorganismos, los toxoides, que son exotoxinas neoplsica (antgenos tumorales) o como mani-
bacterianas inactivadas, demostrndose que los festacin de enfermedades autoinmunes
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Sin ttulo-2 105 5/26/06, 10:25 AM

(autoantgenos). cuerpo, tambin pueden ser aplicados a la re-
lacin del antgeno con receptores especficos
2.2. Inmunogenicidad y antigenicidad de las clulas T. Sin embargo, a los fragmen-
tos peptdicos presentados clsicamente por los
Dos propiedades de un antgeno son MHC a los Receptores de clulas T (TCR), se
inmunogenicidad y antigenicidad. han agregado lpidos y glicolpidos presentes
Cuando un antgeno induce una respuesta del en micobacterias que son presentados por
sistema inmune se dice que es inmunognico, pro- CD1.
piedad que est ntimamente relacionada con la En resumen, gran parte del conocimiento dis-
capacidad de estimular linfocitos T en el caso de ponible sobre la estructura y funcin de numero-
las protenas y con la actividad mitognica de los sos antgenos se debe a que ha sido posible desa-
polisacridos en las clulas B. Aunque la capaci- rrollar anticuerpos especficos contra ellos; esto
dad inmunognica de una molcula depende de ha permitido estudiar las regiones del antgeno con
varios factores intrnsecos relacionados con su las cuales dichos anticuerpos interactan y tam-
estructura qumica, esta propiedad es la sumatoria bin ha hecho posible comprender las condicio-
de una serie de influencias que reflejan tanto el nes y mecanismos fisicoqumicos que gobiernan
historial inmunolgico del animal como los atri- esta interaccin.
butos genticos de que ste dispone para recono-
cerlo como tal. Es decir: el repertorio de clulas 2.3. Determinante antignico
B, la actividad de clulas T helper y clulas T
supresoras, la red idiotipo-anti-idiotipo y el Com- El lugar de reconocimiento especfico de los
plejo Principal de Histocompatibilidad (MHC) anticuerpos en el antgeno se denomina deter-
(ver captulo 8). minante antignico o eptopo. En general, los
Recientemente, se ha postulado que las mo- eptopos presentes en protenas y macromo-
lculas, para ser inmunognicas adems de ser lculas corresponden a zonas flexibles que po-
capaces de ser reconocidas por los receptores seen grupos qumicos ricos en posibilidades de
especficos, deberan generar seales de peli- interaccin con el sitio activo de los anticuerpos.
gro para el sistema inmune por medio de recep- Como se ver ms adelante, la presencia de gru-
tores de la respuesta innata, como son los de la pos aromticos y de regiones con alta movilidad
familia Toll, descritos inicialmente en atmica es determinante en la interaccin
Drosophilia melanogaster, que reconocen es- antgeno-anticuerpo.
tructuras ms generales presentes en compues- Los antgenos proteicos pueden contener uno
tos bacterianos como son el LPS por el receptor o ms determinantes antignicos diferentes -a me-
TLR4, pptido glicanos, lipoprotenas nos que la protena tenga subunidades o segmen-
bacterianas y lipoarabino-mananos de tos repetidos- y, en teora, cada uno de ellos pue-
micobacterias por el receptor TLR2. El DNA de interactuar con un anticuerpo.
bacteriano con motif CpG es reconocido por La observacin que los anticuerpos produci-
TLR9. La estimulacin de estos receptores fi- dos contra una protena nativa a menudo no reac-
nalmente converge en la activacin del factor cionan con la protena desnaturalizada, llev a de-
NFkB, que induce la expresin de genes defen- finir dos clases de determinantes antignicos: los
sivos y pro-inflamatorios en clulas claves de de tipo lineal o secuencial y los de tipo
la respuesta innata. Por esta razn, la incorpo- conformacional o discontinuo, como lo ilustra
racin de bacterias o productos de ellas en los la figura 5-1, utilizando la protena lisozima como
adyuvantes para aumentar la inmunogenicidad modelo.
de protenas, tiene como fundamento la Los determinantes lineales, derivan de la es-
estimulacin de clulas accesorias del sistema tructura primaria de la protena; corresponden a
inmune. eptopos formados por aminocidos adyacentes en
El trmino antigenicidad se refiere a la la secuencia polipeptdica, y se calcula que el ta-
capacidad de interaccin de un antgeno con mao necesario de un eptopo para unir un anti-
los productos de una respuesta inmune, ya sea cuerpo especfico es de unos seis aminocidos de
con anticuerpos o con clulas T. Aunque mu- longitud. Estos eptopos se localizan en la super-
chos de los conceptos definidos aqu han sur- ficie o en una regin extendida de la molcula. Si
gido del estudio de la reaccin antgeno-anti- los determinantes lineales se encuentran al inte-
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Sin ttulo-2 106 5/26/06, 10:25 AM

Figura 5-1. Estructura antignica de la lisozima de huevo de pollo. La lisozima es una pequea protena globular cuya estruc-
tura primaria consiste en una cadena polipeptdica de 129 aminocidos unida por cuatro puentes disulfuro. Estudios cristalogrficos
apoyados con antisueros convencionales de cabra y conejo y anticuerpos monoclonales murinos, han permitido definir en su
estructura antignica 8 pptidos principales denominados de la siguiente forma: N-C; LII, pIb; una regin continua entre los
aminocidos 34 y 54 dentro de pIb; pptido 8; regin del loop (asa) entre los residuos 60 a 83; loop II y loop III. Para
determinar la importancia de diferentes aminocidos en la unin de los anticuerpos, se han realizado estudios con anticuerpos
dirigidos contra la regin del loop (la ms inmunognica, junto con el pptido N-C) utilizando lisozima obtenida de huevos de
diferentes aves, pptidos derivados de la protena nativa y pptidos sintticos en que algunos aminocidos han sido modificados.
Los resultados demuestran claramente que no todos los aminocidos de esta regin contribuyen a la antigenicidad de este pptido,
siendo la arginina que se encuentran en la posicin 68, el requerimiento principal para la unin de los anticuerpos. Se ha demostra-
do que la antigenicidad de esta molcula depende de su estructura conformacional intacta, puesto que existe muy poca reaccin
cruzada entre lisozima nativa y desnaturada.
rior de la protena, es necesario desnaturalizarla la lisozima, el citocromo c y la albmina del sue-

para hacer accesibles los anticuerpos. ro. Los estudios con estas protenas han permiti-
Los determinantes conformacionales corres- do definir los siguientes conceptos sobre la estruc-
ponden a eptopos derivados del arreglo espacial tura antignica de las protenas: (a) prcticamente
o plegamiento de la cadena peptdica; es decir, de- toda la superficie de una protena puede ser
penden de la estructura secundaria y terciaria de inmunognica y antignica a la vez y puede in-
la protena, siendo en ciertos casos estabilizados cluir mltiples determinantes antignicos a me-
por puentes disulfuro. nudo sobrepuestos. (b) muchos sitios antignicos
Con ayuda de los anticuerpos monoclonales presentan un arreglo tridimensional de residuos
(ver captulo 44) -una de cuyas propiedades ms de aminocidos que requieren la conformacin
poderosas es que se unen a un slo eptopo del nativa de la protena, para su integridad antignica.
antgeno- se ha logrado conocer la estructura c) en un antgeno dado, los determinantes poten-
antignica completa de algunas protenas globu- cialmente inmunognicos varan de una especie a
lares, que han sido utilizadas como antgenos otra y dependen tanto de las diferencias estructu-
modelo. Entre ellas se encuentran la mioglobina, rales entre el antgeno y las protenas propias del
107
Sin ttulo-2 107 5/26/06, 10:25 AM

husped como de los mecanismos que regulan las masa molecular inferior a 5 kDa (alergenos, dro-
interacciones entre las diferentes subpoblaciones gas, mono u oligosacridos y oligopptidos) slo
celulares que desarrollan la respuesta inmune. pueden actuar como inmungenos al ser acopla-
De tal modo, se puede decir que en algunas das qumicamente a macromolculas de
protenas los eptopos estn suficientemente se- inmunogenicidad probada, que funcionan como
parados como para unir anticuerpos especficos transportadoras; son los denominados haptenos.
sin interferirse; pero, algunas molculas tienen La base del concepto de la ntima relacin de
eptopos sobrepuestos y, a menudo, la unin del la respuesta inmune a un antgeno con su estruc-
primer anticuerpo puede interferir estricamente tura qumica, fue planteada por Landsteiner a prin-
con la unin de otro anticuerpo. Adems hay ca- cipios del siglo XX. Este investigador acopl va-
sos de eptopos que se exponen a raz de un cam- rios haptenos a diferentes protenas transportado-
bio conformacional producido por la unin de un ras y demostr que los anticuerpos producidos
anticuerpo a otro eptopo de la molcula. Final- contra estas protenas conjugadas artificialmente,
mente, se pueden producir neoeptopos como re- exhiban reacciones especficas con los grupos
sultado, por ejemplo, del tratamiento de una pro- introducidos (figura 5-2). Debido a que tambin
tena con proteasas. se formaban anticuerpos contra la protena trans-
Cabe destacar que el conjunto de anticuerpos portadora, para evidenciar la antigenicidad del
que predominan despus de una inmunizacin con hapteno, fue preciso emplear antgenos de prue-
una protena nativa, no es igual al repertorio po- ba, en los que el mismo hapteno estaba acoplado
tencial total del animal. Ciertas secuencias y a a una protena no relacionada.
veces residuos individuales sobre la superficie de Cuando se desarrollan anticuerpos
la protena, pueden identificarse como policlonales o monoclonales contra un hapteno,
inmunodominantes: son aquellos a los cuales se se observa que, en gran parte de ellos, el recono-
dirige la mayor parte de la respuesta inmune. Esto cimiento del hapteno depende total o parcialmen-
puede deberse a propiedades estructurales espe- te de nuevas estructuras, generadas por el tipo
ciales intrnsecas de esa regin y a factores de enlace qumico aportado por el agente
genticos propios del animal. acoplante. Este hecho tiene gran trascendencia:
El elemento estructural del determinante si los anticuerpos estn destinados a reconocer
antignico que se proyecta distalmente desde la el hapteno en solucin como en el caso de un
masa central del antgeno y, que aporta mayor can- RIA o un ELISA de competencia (ver captulo
tidad de energa libre para la interaccin con el 40), la nica forma para que esto ocurra ser mo-
anticuerpo, se denomina grupo inmuno- dificando el hapteno con el mismo compuesto
dominante y determina la especificidad del anti- utilizado para acoplarlo a la protena transporta-
cuerpo. Este concepto surgi de los estudios para dora.
determinar las fuerzas responsables de la estabili- En conclusin, los haptenos no inducen la
dad de la unin antgeno-anticuerpo. Dado que produccin de anticuerpos pero s son capaces de
ellas afectan la especificidad de la unin, se pue- reaccionar especficamente con ellos, ofreciendo
de afirmar lo siguiente: Los anticuerpos reaccio- al inmunlogo un modelo excepcional para inves-
nan ms efectivamente con antgenos que estimu- tigar los mecanismos de la reaccin antgeno-an-
lan su formacin que con otros. Dentro de este ticuerpo, ya que la estructura de por lo menos uno
contexto, se les designa como antgenos de los reactivos, el hapteno, es conocida.
homlogos. Sin embargo, ocasionalmente, como
resultado de una reaccin cruzada, algunos
anticuerpos reaccionan con mayor afinidad con un 3. CARACTERSTICAS DEL ANTGENO
antgeno heterlogo (antgeno diferente al que QUE LO HACEN INMUNOGNICO
gener el anticuerpo) que con uno homlogo; es
el caso de los anticuerpos denominados Como se ha mencionado, existen varios fac-
heteroclticos. tores que influyen en la inmunogenicidad de una
protena. Algunos son de carcter intrnseco y tie-
2.4. Haptenos nen que ver con su propia naturaleza qumica, lo
que determina su hidrofilicidad y su flexibilidad.
No todas las molculas son inmunognicas; En cambio, otros factores son extrnsecos y estn
por ejemplo, numerosas substancias pequeas de relacionados con la capacidad de respuesta del ani-
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Figura 5-2. Efecto sobre la reaccin antgeno-anticuerpo de la posicin y naturaleza de grupos haptnicos substituidos en
una protena transportadora. Landsteiner desarroll antisueros de conejo especficos contra globulina de suero de caballo
substituida con haptenos como sulfonato de m-aminobenceno (A) y p-azotoluidina (B). Luego estudi, mediante reacciones de
precipitacin, el efecto que producan sobre la especificidad de la reaccin antgeno-anticuerpo, modificaciones de la posicin y
naturaleza de los grupos haptnicos substituidos en globulina de pollo. La intensidad de la reaccin observada (cantidad de
precipitado) se seala en una escala arbitraria que va desde 0 a dos cruces (++). La reaccin con el hapteno homlogo se destaca
en negrita.
mal y con la dosis de antgeno: concentraciones 3.1. Tamao

muy pequeas no producen estimulacin de la res-
puesta inmune y concentraciones muy elevadas Se sabe que las protenas de masa molecular
pueden inhibirla. superior a 10 kDa son inmunognicas. Sin em-
En la ltima dcada, con el desarrollo de bargo, algunas protenas de menor masa, inocula-
la tecnologa de pptidos sintticos, se ha iden- das con un coadyuvante apropiado, inducen la pro-
tificado las propiedades de una molcula que duccin de anticuerpos; tambin ocurre lo inver-
inciden directamente en su inmunogenicidad. so es decir existen protenas de elevada masa
As, construyendo pptidos de un mismo molecular que no son buenos inmungenos; es el
aminocido, pptidos que combinan las diferen- caso de las histonas, las protaminas y la gelatina.
tes propiedades de los aminocidos, pptidos Su falta de inmunogenicidad se explica en parte
lineales y ramificados, elaborados exclusiva- porque carecen de grupos qumicos activos.
mente con la forma D o L de los aminocidos o
con mezclas de ambos, ha quedado en eviden- 3.2. Presencia de grupos qumicos activos
cia que, para la produccin de anticuerpos es
determinante la ramificacin y arreglo espacial Ha quedado en evidencia que la inmuno-
del pptido, la naturaleza levogira (L) de los genicidad de las protenas depende de la presen-
aminocidos y la presencia de aminocidos con cia de ciertos grupos qumicos activos, especial-
ncleos aromticos. mente los de carcter polar.
109
Sin ttulo-2 109 5/26/06, 10:25 AM

La presencia en la superficie de las protenas 4. NATURALEZA QUMICA DE LOS
de aminocidos con residuos aromticos o con gru- ANTGENOS
pos cargados positivos (Lisina) o negativos
(Glutmico y Asprtico) contribuye a aumentar su En general las protenas son las molculas
antigenicidad. ms inmunognicas y, en orden decreciente, les
Otro aminocido frecuentemente siguen los carbohidratos, los lpidos y los cidos
involucrado es Tirosina y un buen ejemplo de la nucleicos.
importancia de este aminocido es la protena
Nicrosina presente en invertebrados. El estudio 4.1. Protenas
cristalogrfico de Nicrosina no revela en condi-
ciones normales la presencia de una tirosina ex- Las protenas son antgenos timo dependien-
puesta en la superficie; pero la sntesis de la pro- tes, es decir, en su reconocimiento participan
tena recombinante, en la que se introduce un linfocitos T y B. Debido a su gran complejidad
cambio en el residuo de tirosina no expuesto, estructural, puesto que adems de estructura
conduce a la prdida de un eptopo. Un anlisis primaria, secundaria y terciaria, poseen mltiples
de cristales de Nicrosina que incluyen el Fab de eptopos, lo que las hace a la vez antignicas e
un anticuerpo monoclonal contra ella, muestra inmunognicas. La agregacin y la presencia de
claramente que, a consecuencia de la interaccin formas polimricas aumentan la inmunogenicidad
antgeno-anticuerpo, se produce un cambio de las protenas.
conformacional en la protena: la Tirosina emerge Para conocer la estructura antignica de al-
a la superficie y participa activamente en la gunas protenas, se ha usado la cristalografa y,
interaccin. Este ejemplo, pone de manifiesto la sin duda, la herramienta ms utilizada actualmen-
notable dinmica de la reaccin antgeno-anti- te son los anticuerpos monoclonales, que han per-
cuerpo y la importancia de la movilidad atmica mitido realizar mapeos epitpicos precisos de nu-
en la definicin de un eptopo. merosas protenas modelo -como Lisosima,
Mioglobina y Albmina- y tambin de protenas
3.3. Conformacin espacial de los eptopos utilizadas en la formulacin de vacunas para hu-
manos, por ejemplo, el antgeno de superficie del
La palabra eptopo presupone que las regio- virus de la Hepatitis B y las protenas de la cu-
nes antignicas corresponden a prominencias so- bierta del virus del SIDA.
bre la superficie de la molcula, lo cual es vlido El anlisis antignico de protenas virales tie-
en muchos casos; pero tambin se ha descrito que ne gran relevancia, puesto que mediante sntesis
pueden ser hondonadas de la superficie y que el peptdica, se cree que podran construirse vacu-
sitio de unin del anticuerpo se introduce en la nas compuestas de aquellos pptidos que produ-
cavidad epitpica. cen anticuerpos capaces de neutralizar la
infectividad viral. Esta idea ha sido abordada
3.4. Movilidad atmica experimentalemente con varios modelos, entre
ellos se ha utilizado dos antgenos de superficie
Dado que el repertorio de receptores del sis- del virus de la influenza, denominados
tema inmune humoral es finito y se genera du- Hemaglutinina (HA) y Neuraminidasa (NA).
rante el desarrollo embrionario de los Tambin este concepto se ha aplicado en el anli-
vertebrados, antes de la exposicin con los sis de antgenos de patgenos como Plasmodium
antgenos, la posibilidad de que una estructura falciparum (agente causal de la malaria) y de
antignica se una a algn receptor depende de su Tripanosoma cruzi (agente causal de la Enferme-
capacidad de interactuar con cierta afinidad con dad de Chagas) que poseen mecanismos que les
un receptor preexistente. Por lo tanto, la flexibi- permiten evadir la respuesta inmune del hospede-
lidad de las estructuras antignicas contribuye a ro; sin embargo, a la fecha no se tienen resultados
su antigenicidad ya que les permite adaptarse a plenamente satisfactorios.
receptores preexistentes. Este fenmeno tambin Otro ejemplo de antgeno proteico es el sis-
se observa en las regiones hipervariables de los tema antignico Rh de los glbulos rojos. El sis-
anticuerpos, que tambin presentan alta movili- tema Rh es uno de los sistemas sanguneos ms
dad molecular. polimrficos, ya que a la fecha se han descrito 47
antgenos diferentes, siendo comunes slo cinco,
110
Sin ttulo-2 110 5/26/06, 10:25 AM

que se denominan: D, C, c, E y e (ver captulo en trasplantes y en otros procesos patolgicos (ver
26). El antgeno ms importante de este sistema captulo 26).
es el antgeno proteico D, ya que su tipificacin El sistema ABO fue descrito a principio de
determina que la sangre del paciente sea clasifi- este siglo por Landsteiner, quien descubri que el
cada como Rh positiva (presencia del antgeno D) suero de dadores humanos normales aglutinaba a
o negativa (ausencia del antgeno D). La protena los eritrocitos de otros dadores. Al analizar el pa-
D est compuesta por 417 aminocidos, tiene una trn de reacciones, defini los principales
masa molecular en torno a 30 kDa y no es antgenos de este sistema como A, B y O, que co-
glicosilada. Presenta 12 dominios transmembrana rresponden a determinantes antignicos de natu-
ricos en aminocidos hidrofbicos. La diferencia raleza oligosacrida. Los antgenos del sistema
entre los antgenos D, difiere de C/c y E/e se basa ABO se heredan en forma autosmica, siendo los
en cambio de aminocidos. El paso de eritrocitos genes A y B codominantes entre s y dominantes
fetales a la circulacin materna puede inducir sobre O.
anticuerpos anti Rh (D+) en la madre cuando sta El sistema ABO se caracteriza por su ubi-
carece de estos antgenos (ver captulo 26). cuidad, puesto que los antgenos estn presentes
en alta densidad sobre la superficie de los
4.2. Carbohidratos eritrocitos y clulas epiteliales y tambin se reco-
nocen en numerosas secreciones como la saliva,
Los determinantes antignicos de numerosas leche, y mucosa gstrica, entre otras. Los antgenos
substancias de inters biolgico, corresponden a del sistema ABO se caracterizan tambin porque
carbohidratos que se encuentran en glicolpidos y en un individuo existe la presencia natural de
glicoprotenas. Buenos ejemplos son el lipopo- anticuerpos IgM contra el producto de el o los
lisacrido (LPS) de las bacterias Gram-negativas alelos que l no posee. La formacin de estos
y el sistema de antgenos de grupo sanguneo en anticuerpos se explica en parte, por la ubicuidad
humanos, como el sistema ABO. de este tipo de oligosacridos, ya que tambin se
encuentran antgenos muy similares en la pared
LPS de numerosas bacterias, algunas de las cuales se
localizan en la flora normal del intestino. Por otra
La diversidad antignica entre las especies parte, tambin se postula que se formaran como
de bacterias Gram negativas, reside en las dife- consecuencia del paso de eritrocitos maternos a la
rencias estructurales de los componentes del LPS, circulacin fetal en el momento del parto.
antiguamente denominado endotoxina, porque El conocimiento de la estructura qumica de
estaba unido a la clula y tena carcter los antgenos ABO se facilit enormemente por el
termoestable. El LPS es el principal blanco de la hecho que los determinantes antignicos corres-
respuesta inmune humoral contra este tipo de ponden a oligosacridos, que pueden ser prepara-
patgenos. dos mediante sntesis qumica. Por lo tanto, fue
La estructura qumica del LPS puede divi- posible utilizarlos en estudios de inhibicin de la
dirse en tres regiones: el polisacrido O-especfi- aglutinacin de eritrocitos por haptenos. Posterior-
co, que tambin acta como sitio receptor para mente, se realiz un avance enorme con el adve-
algunos bacterifagos y confiere la especificidad nimiento de los anticuerpos monoclonales, pues-
serolgica; el polisacrido central, que contiene to que permitieron realizar una fina diseccin de
cido 2-ceto-3-desoxioctnico (KDO) y heptosa, los diferentes tipos de cadenas oligosacridas pre-
que son compuestos exclusivos de bacterias; y, sentes en cada grupo.
finamente, el lpido A (regin III) donde reside la Desde el punto de vista bioqumico, los
toxicidad. antgenos del sistema ABO estn constituidos por
cadenas de oligosacridas, formadas por azcares
Sistema ABO unidos por enlaces a (1-2 1-4) b (1-3), producto
de la accin de glicosiltransferasas -del tipo
En humanos, se conocen actualmente 19 sis- fucosil, N-acetil y galactosil transferasas- que ac-
temas de grupos sanguneos, que suman ms de tan sobre un substrato tetrasacrido denominado
200 antgenos. Sin embargo, dos de ellos el siste- paraglobsido. Este posee una galactosa como
ma ABO y el sistema Rh, son los de mayor impor- residuo terminal, unida por enlace b (1-3) o b (1-
tancia clnica desde el punto de vista transfusional, 4), segn se trate de un tetrasacrido tipo I (en
111
Sin ttulo-2 111 5/26/06, 10:25 AM

antgenos secretados) o tipo 2 (sobre eritrocitos), Es importante destacar que dentro de cada
respectivamente. Posteriormente, sobre la grupo existen variaciones: son los subgrupos de A
galactosa terminal acta una fucolsiltransferasa de- y B, que reflejan diferencias cuantitativas, segn
nominada H, que le adiciona una fucosa por enla- el nmero de eptopos presentes en la superficie
ce a (1-2). De esta forma, se completa una cadena del eritrocito y cualitativas, segn el largo y rami-
denominada antgeno H, que est presente en la ficacin de las cadenas oligosacridas.
membrana plasmtica de todos los eritrocitos, an-
clada va una protena integral de membrana de- 4.3. Lpidos
nominada Banda 3 (figura 5-3).
La especificidad antignica en los individuos Los lpidos son, en general, poco inmuno-
del grupo A, est dada por la adicin de N- gnicos, fundamentalmente por su poca
acetilgalactosamina a la substancia H y, en los solubilidad en agua; sin embargo, al unirse a pro-
individuos del grupo B, por la adicin de galactosa, tenas, algunos pueden generar eptopos. En el
azcares que constituyen el grupo caso de lpidos compuestos, como los lipopolisa-
inmunodominante de los determinantes cridos de las bacterias Gram negativas, la frac-
antignicos A y B, respectivamente. Los indivi- cin lipdica participa activamente en la
duos del grupo O slo poseen el antgeno H. mitogenicidad de estas substancias.
Figura 5-3. Estructura de los antgenos ABO de grupo sanguneo humano. Los antgenos ABO tienen estructura de tipo
carbohidrato y estn presentes en numerosos tejidos, siendo sintetizados bajo el control de varios genes que codifican para
glicosiltransferasas. Se pueden expresar de diferentes formas: como oligosacridos en la orina, como glicoprotenas en las secreciones
y fluidos corporales y como glicolpidos en las membranas de numerosas clulas. El compuesto bsico inicial desde el cual crecen
las cadenas oligosacridas que conforman los antgenos ABO, es un compuesto de tipo cermido (formado por una molcula de
glucosa y galactosa) que est anclado a un glicolpido. Sobre el paraglobsido acta una transferasa que agrega una fucosa (Fuc)
en el azcar terminal, formndose de esta forma el producto denominado substancia H, que posteriormente es convertida en
substancia A o B por la apropiada adicin de una molcula de N-acetilgalactosamina (Galnac) o galactosa (Gal) respectivamente.
(Glu), glucosa.
112
Sin ttulo-2 112 5/26/06, 10:25 AM

4.4. cidos nucleicos independientes. Entre las propiedades que pre-
sentan estos antgenos podemos mencionar las si-
Los cidos nucleicos son poco inmuno- guientes: (a) Son molculas de gran tamao con
gnicos ya que para inducir anticuerpos requieren eptopos repetidos, lo que les permite interactuar
ser conjugados a protenas inmunognicas. Sin con mltiples receptores de la superficie, dando
embargo, en varias patologas de tipo autoinmune como resultado una reaccin de alta avidez que
-en que componentes normales del organismo pa- induce el coronamiento (capping) de los mis-
san a ser autoantgenos- es frecuente observar la mos, (b) Son mitognicos, es decir, inducen proli-
presencia de anticuerpos anti-DNA, actividad que feracin de los linfocitos B y (c) Pueden activar la
ayuda al diagnstico de las enfermedades. De he- va alternativa del complemento.
cho, existen anticuerpos que reconocen diferen-
tes formas de DNA como el denominado tipo Z,
entre otros. 6. CLASIFICACIN GENERAL DE LOS
ANTGENOS SEGN SU FUNCIN
5. CLASIFICACIN DE LOS ANTGENOS 6.1. Antgenos de trasplante

SEGN LAS CLULAS INMUNES INVO-
LUCRADAS EN SU RECONOCIMIENTO El trasplante de tejido incompatible y la ma-
ternidad multpara van acompaados de la induc-
5.1. Antgenos timo-dependientes cin de altos ttulos de anticuerpos que reconocen
a los antgenos de histocompatibilidad, especial-
Abundante evidencia experimental muestra mente de Clase I. Esto se debe al alto polimorfismo
que la produccin de anticuerpos por las clulas gentico de la cadena pesada de estas molculas
B contra numerosos antgenos y especialmente en la especie humana y en los animales superio-
para los de naturaleza proteica requiere de la ayu- res. Estos antisueros naturales, han sido una he-
da de clulas T, de ah que se los denomine rramienta fundamental para entender las reglas que
antgenos timo-dependientes. En la dcada de gobiernan la histocompatibilidad y prolongar la
los 60, dos grupos de investigadores, Miller y sobrevida de los trasplantes. Los antgenos o mo-
Mitchell en Australia y Claman en Denver, demos- lculas MHC de clase II son menos potentes
traron que animales deficientes en clulas T, por en la induccin de anticuerpos y en la actualidad
timectoma neonatal eran incapaces de producir se usan tcnicas de biologa molecular para su
anticuerpos contra antgenos proteicos; sin embar- tipificacin.
go, cuando se reconstituan con clulas tmicas,
esta capacidad se restauraba. Estudios posterio- 6.2. Antgenos tumorales
res revelaron que la capacidad de ayuda de las
clulas T corresponde a una subpoblacin de Se han descrito numerosos anticuerpos
linfocitos T denominada T helper ( LT CD4+). monoclonales que son reactivos con antgenos que
Los antgenos timo-dependientes provocan se expresan exclusivamente o, en mayor cantidad
respuestas primarias caracterizadas por la sntesis en clulas tumorales, por lo tanto son utilizados
de anticuerpos de la clase IgM, pero en exposi- en diagnstico clnico de humanos como marca-
ciones posteriores al antgeno maduran hacia IgG dores de la presencia de clulas neoplsicas. En-
(suero) o IgA (secreciones) y clulas de memoria, tre estos antgenos, se encuentran marcadores de
a diferencia de las respuestas a los antgenos timo- melanoma, carcinoma colo-rectal, neuroblastoma,
independientes, que slo estimulan la produccin antgeno prosttico y antgenos de leucemias
de anticuerpos de la clase IgM y muy pocas clu- linfticas, entre otros.
las de memoria.
6.3. Autoantgenos
5.2. Antgenos timo-independientes
Existen procesos patolgicos en que el siste-
Algunos antgenos, como los polisacridos ma inmunolgico reconoce como antgenos com-
y lipopolisacridos de bacterias, son capaces de ponentes propios; son las denominadas enferme-
activar linfocitos B sin la ayuda de linfocitos T dades autoinmunes. Si bien pueden afectar cual-
helper; son los denominados antgenos timo- quier rgano de un individuo, las ms frecuentes
113
Sin ttulo-2 113 5/26/06, 10:25 AM

incluyen: la substancia blanca del cerebro y la es- bia, el Sag se encuentra incluido en la partcula in-
pina dorsal (Esclerosis mltiple); los fecciosa como una protena que encapsula el mate-
revestimientos de las articulaciones (Artritis rial nuclear. En el caso de algunos retrovirus, como
reumatoide); las clulas secretoras de la insulina el que produce tumores mamarios en algunas ce-
(Diabetes mellitus juvenil). Otras enfermedades pas endogmicas de ratn, se produce expresin de
autoinmunitarias destruyen las conexiones entre Sags despus de la infeccin e integracin del DNA
nervios y msculos (miastenia gravis), producen proviral en el genoma del hospedero.
ampollas en la piel (Pnfigo vulgar) o destruyen
los riones y otros rganos (Lupus eritematoso 6.6. Alergenos
sistmico) (ver captulo 23).
Los alergenos son antgenos capaces de pro-
6.4. Antgenos de diferenciacin vocar reacciones de hipersensibilidad de tipo in-
mediato (minutos despus de su exposicin) o re-
El trmino antgeno de diferenciacin sur- tardado (das despus del desafo antignico) (ver
ge del uso de los anticuerpos como herramienta captulos 21 y 22). Desde el punto de vista
para identificar molculas que se localizan en de- bioqumico, los alergenos incluyen polisacridos,
terminados tipos celulares o tejidos. Sin embar- protenas y haptenos de origen sinttico y natura-
go, este trmino es ambiguo, porque se refiere tan- les. En este ltimo caso se incluye la sustancia
to a los antgenos especficos de estado como los exudada por el Litre, compuesto que pertenece a
antgenos especficos de tejido. la familia de los urushioles, que incluyen especies
Un antgeno que se reconoce exclusivamen- como el Poyson ivy, Poyson oack y Laca Japnica,
te durante una etapa del desarrollo embrionario entre otros, que provocan severas alergias en hu-
de un organismo, pero que posteriormente no es manos susceptibles.
reconocido en clulas terminalmente diferencia- El Litre es un rbol de la familia
das corresponde a un antgeno especfico de es- Anacardiaceae que causa una severa dermatitis de
tado; mientras que un antgeno reconocido en cier- contacto en campistas, guardabosques, scouts, etc,
to tipo celular diferenciado, que sirve como mar- que transitan por la zona central de Chile. Como
cador para distinguirlo de otro, es propiamente un resultado del metabolismo secundario de la plan-
antgeno especfico de tejido. En esta ltima ta, se produce un compuesto identificado como 3
categora se pueden incluir aquellos antgenos que pentadecyl-10-en catecol, que es el responsable
reconocen en tipos celulares embrionarios, son los de la alergia. Esta pequea molcula es un clsi-
denominados marcadores de linaje celular. co hapteno, es decir, slo causa la alergia cuando
se une a protenas de la piel del husped. A pesar
6.5. Superantgenos de su potencia, no se ha descrito al alergeno del
litre como un inductor de anticuerpos. La reac-
Se definen como superantgenos (Sags) nucin alrgica es de tipo retardado, es decir los sn-
merosas protenas de microorganismos bacterianos tomas se comienzan a observar despus de 24 ho-
(estafilococos, estreptococos, micobacterias, y ras de exposicin al hapteno en un individuo ya
micoplasmas, entre otras) y virales (del tipo sensibilizado y participan en ella clulas T CD8+.
rabdovirus y retrovirus), que se unen a molculas Las lesiones que provoca este alergeno son
MHC clase II y que estimulan las clulas T predo- exudativas y presentan infiltracin de macrfagos
minantemente va unin directa al dominio Vb del y monocitos.
receptor de la clula T, fuera de la regin de unin Aunque este tipo de compuestos se conoce
al antgeno (ver captulo 7). Se les denomina Sags desde principios de este siglo, los mecanismos ce-
debido a que el nmero de clulas T involucradas lulares y moleculares que conducen a esta alergia
en la respuesta inmune es mucho mayor que el de son poco conocidos. Se sabe que la cadena
las clulas especficas a antgenos proteicos con- aliftica es fundamental para la inmunogenicidad,
vencionales. porque solubiliza el alergeno en las membranas
Los superantgenos de microorganismos es- celulares; por otra parte, el anillo cateclico per-
tn presentes en diferentes formas. En el caso de mite la reaccin electroflica con grupos amino
las bacterias, generalmente son protenas de las protenas de la piel, modificndolas (vase
secretadas como por ejemplo las enterotoxinas figura 5-4).
estafiloccicas; mientras que en el virus de la ra-
114
Sin ttulo-2 114 5/26/06, 10:25 AM

LECTURAS SUGERIDAS
Aderem, A., Ulevitch, R.J., Toll-like receptors in

the induction of the innate immune response,
Nature, 17, 782-787, 2000.
Barlow, D.J., Edwards, M.S., Thornton J.M.,

Continuous and discontinuous protein antigenic
determinants, Nature, 322: 747 748, 1986.
Figura 5-4. Estructura del compuesto activo del litre; 3- Benjamin C., Berzofsky JA., East IJ., Gurd, FRN.,
pentadecil (10-enil) catecol. Hannum, C., Leach SJ., Margoliash E., Michael
JG., Miller A., Prager EM., Reichlin M., Sercarz
EE., Smith-Gill SJ., Todd PE., Wilson AC. The
De esta forma, los pptidos modificados por antigenic structure of proteins: A reapraisal, Ann.
el Litre emergen a la superficie de las clulas epi- Rev. Immunol, 2: 67 101, 1984.
drmicas unidas a molculas MHC de clase I y
clase II, los cuales inician y desencadenan la re- Berzofsky, J. A., Berkower, I.J., Immunogenicity
accin alrgica. and antigen structure en Fundamental
Debido a que los ratones de cepas utilizadas Immunology, Editor: W. Paul, 4 Edicin, Raven
en experimentacin tambin son sensibles al litre, Press, New York, pp. 651 700, 1999.
han sido un modelo muy valioso en el estudio de
los componentes celulares involucrados en la aler- Davies, D.R., Padlan, E.A., Antibody-antigen
gia provocada por este compuesto. La elimina- complexes, Ann. Rev. Biochem, 59: 439 473,
cin selectiva de subpoblaciones de linfocitos T 1990.
con anticuerpo monoclonales especficos para cada
una de ellas (anti-CD4+ anti-CD8+), ha mostra- Janeway, C.A., Travers, P., Walpot, M., Capra,
do que los linfocitos T CD4+ regulan esta respuesta J.D., Immuno Biology. The immune system in
en ratones y que los linfocitos T CD8+ son los health and disease. CB Current Biology
efectores. Nuestro grupo de investigacin tam- Publications Elsevier Science Ltd/Garland
bin ha encontrado evidencia de que la cadena Publishing, 1999.
aliftica se metaboliza intracelularmente, lo que
sugiere que el producto final del litre que modifi- Landsteiner, K., Van der Scheer J., Serologcal
ca las protenas propias no sera el mismo que pro- studies on azoproteins. Antigens containing azo
duce la planta. components with aliphatic side chains, J. Exp.
Recientemente, se ha demostrado que los Med., 59: 751 768, 1934.
urushioles inhiben la respiracin mitocondrial a
nivel del Complejo III. Este fenmeno es espec- Laver, W.G., Gillian, M.A., Immune recognition
fico, porque requiere la presencia de la estructura of protein antigens en Current
cateclica y de la cadena aliftica, ya que Communications in Molecular Biology, Cold
pentadecil fenol y 3 metil catecol no ejercen una Spring Harbor Laboratory, New York, 1985.
inhibicin significativa en la respiracin. El
alergeno del poison ivy, que posee tres veces ms Lpez C.B., Kalergis A.M., Becker M. I.,
insaturaciones en la cadena aliftica, es el inhibidor Garbarino J.A., De Ioannes A.E., Contact Der-
ms potente de la respiracin y el ms alergnico matitis to the Urushiol Related Compound 3-
en humanos. Estudios recientes en que se analiza pentadecyl (10 enyl) catechol is Mediated by
la unin de Litreol marcado con 3H en la cadena CD8+ Cells and Regulated by CD4+ Cells in
aliftica a protenas mitocondriales, muestran la Mice, J., Allergy and Immunology 117: 194-201,
aparicin de protenas marcadas especficamente 1998.
de una masa molecular relativa en torno a 30 kDa,
que se encuentran distribuidas en la membrana
mitocondrial interna.
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Sin ttulo-2 115 5/26/06, 10:25 AM

Moody, D.B., Ulrichs,T., Muhlecker, W., Young,
D.C., Gurcha, S.S., Grant, E., Rosat J.P., Brenner,
M.B., Costello, C.E., Besra, G.S., Porcelli, S.A.,
CD1c-mediated T-cell recognition of isoprenoid
glycolipids in Mycobacterium tuberculosis
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Palomo G., I., Pereira G., J., Fisiopatologa de

las citopenias inmunes. Editorial Universidad
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Tainer, J.A., Getzoff, E.D., Paterson, Y., Olson,

A.J., Lerner, R.A., The atomic mobility
component of protein antigeniciicity, Ann. Rev.
Immunol, 3: 501- 535, 1985.
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Sin ttulo-2 116 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 6
RECEPTOR DE LINFOCITOS B
E INMUNOGLOBULINAS
Ivn Palomo G., Mara Ins Becker C., Silvia Pierangeli y Ulises Vergara C.
1. Introduccin 7. Bases genticas de la diversidad de inmu-

2. Receptor de linfocitos B (BCR): Estruc- noglobulinas
tura y funcin 7.1. Genes de inmunoglobulinas
2.1. Inmunoglobulina de membrana 7.1.1. Genes de cadenas pesadas
2.2. Complejo Ig/Ig 7.1.2. Genes de cadenas livianas
3. Linfocitos B y seales accesorias de 7.2. Reordenamiento gnico
coestimulacin 7.2.1. Reordenamiento de cadenas pesadas
3.1. Antgenos T-dependientes y antgenos 7.2.2. Reordenamiento de cadenas livianas
T-independientes 7.2.3. Reordenamiento impreciso del DNA
3.2. Co-Receptor CD21 7.2.4. Diversificacin de la regin N
4. Subpoblaciones linfocitarias B1 y B2 7.2.5. Exclusin allica
5. Estructura y funcin de inmunoglobulinas 7.2.6. Exclusin isotpica
5.1. Estructura general 7.2.7. Cambio de clase de cadenas pesadas
5.2.Dominios de inmunoglobulinas y re- 7.3. Hipermutacin somtica
giones hipervariables 7.4. Control de la transcripcin de los genes
5.3.Variaciones isotpicas, alotpicas e de inmunoglobulinas
idiotpicas 7.5. Estimacin numrica de la diversidad
5.3.1. Variaciones isotpicas de anticuerpos
5.3.2. Variaciones alotpicas 8. Edicin del receptor linfocitario
5.3.3. Variaciones idiotpicas 9. Biosntesis y ensamblaje de las inmuno-
5.4. Clases y subclases de inmunoglobulinas globulinas
6. Respuesta inmune humoral
6.1. Avidez
6.2. Afinidad
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RESUMEN
La inmunidad especfica humoral se asocia a linfocitos B y anticuerpos. Los aspectos ms

importantes que revisa este captulo son: la estructura y funcin del Receptor de clulas B
(BCR) y de inmunoglobulinas, y las bases genticas de la diversidad de estas ltimas.
El BCR es un complejo glicoproteico hetero-oligomrico transmembrana, que incluye dos
subunidades: una inmunoglobulina de membrana (IgM o IgD) responsable del reconocimiento
especfico del antgeno y el complejo accesorio Ig-/Ig-, conservado en todos los linfocitos B
y responsable de la transduccin de seales de activacin. Dependiendo de la naturaleza qumica
del antgeno, la activacin de los linfocitos B, requerir seales accesorias de coestimulacin,
proporcionadas por el correceptor CD21 (CR2) y por linfocitos T helper.
Las inmunoglobulinas (Igs) son una familia de glicoprotenas estructuralmente relaciona-
das, presentes en la membrana de linfocitos B y en el suero y fluidos titulares La unidad estruc-
tural bsica de las inmunoglobulinas est dada por un monmero glicoproteico formado por
cuatro cadenas polipeptdicas - dos cadenas pesadas (H) y dos cadenas livianas (L) idnticas:
IgG (2, 2 2), IgM (2, 2 2), Ig (2, 2 2), IgD (2, 2 2) e IgD (2, 2 2).
Entre las regiones funcionales ms importantes de la estructura de las Igs destacan la regin de
unin con el antgeno (Fab), ubicada en el extremo amino y el fragmento Fc que participa en
funciones efectoras tales como: activacin del sistema del complemento, activacin de clulas
fagocticas, citotoxicidad dependiente de anticuerpos (ADCC), inmunidad de mucosas, inmuni-
dad neonatal, hipersensibilidad inmediata y regulacin de la respuesta inmune.
Cada cadena, H y L, presenta slo un dominio variable. Las cadenas H presentan 3 4
dominios constantes y las cadenas L solamente un dominio constante.
La variabilidad idiotpica de las Igs se genera somticamente en la mdula sea (en
humano), durante un proceso de diferenciacin que es independiente del antgeno y que permite
que cada linfocito B est provisto de un BCR nico. El repertorio de estos receptores y por tanto
de Igs secretadas, es generado al azar durante un proceso regulado de reordenanamiento o
recombinacin de segmentos gnicos V(D)J. En humanos, los genes para codificar las cadenas
H, y , se encuentran en el cromosoma 14, 2 y 22, respectivamente. La variabilidad puede
aumentar por otros mecanismos que sern descritos en el captulo.
1. INTRODUCCIN ne puede reconocer una gran variedad de antgenos

distintos, slo aquellos clones linfocitarios con
El desarrollo de una respuesta inmune hu- la especificidad apropiada para un eptopo del
moral requiere la seleccin, activacin y expan- antgeno particular, sern expandidos por divi-
sin clonal de linfocitos B individuales provistos sin celular.
de un receptor antgeno-especfico (BCR: "B cell El receptor de un linfocito B (BCR) es un
receptor") anclado en su membrana plasmtica. complejo glicoproteico transmembrana que inclu-
Esta habilidad de un individuo para responder vir- ye una inmunoglobulina (Ig) de membrana pro-
tualmente a cualquier antgeno, depende de la ca- pia de cada linfocito y responsable del reconoci-
pacidad del sistema inmune para generar un re- miento especfico del antgeno. Cuando un indi-
pertorio muy grande de linfocitos, cada uno de los viduo es expuesto a un antgeno extrao, slo aque-
cuales expresa un receptor especfico para un llos linfocitos cuyo BCR es capaz de reconocer
eptopo antignico particular. Por otra parte, la un eptopo antignico, sern activados y expandi-
naturaleza clonal del reconocimiento antignico, dos para diferenciarse en linfocitos B de memo-
constituye un elemento esencial de la respuesta ria o en clulas plasmticas productoras de
inmune, puesto que an cuando el sistema inmu- anticuerpos. Las clulas plasmticas producen
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generalmente slo un tipo de anticuerpo y ste recombinacin o reordenamiento gnico, que con-
siempre corresponde a la forma secretada o so- duce al switching isotpico o cambio de clase de
luble de la Ig de membrana del linfocito B del cual la inmunoglobulina del BCR en linfocitos B de
deriva la clula plasmtica. La forma de membra- memoria, y (iii) reordenamientos gnicos secun-
na de una Ig es un componente estructural y fun- darios, que conducen a la edicin del receptor.
cional del receptor BCR; su forma soluble o En el presente captulo se describe la estructura
secretada constituye en cambio un anticuerpo, que y funcin del receptor linfocitario B (BCR), las ca-
conserva la especificidad por el antgeno y es ractersticas estructurales y funcionales de las dis-
adems responsable de la funcin efectora de la tintas clases de inmunoglobulina y los mecanismos
respuesta inmune humoral: neutralizacin del genticos que explican su diversidad y heterogenei-
antgeno, reclutamiento y activacin de fagocitos, dad: recombinacin V(D)J, hipermutacin,
activacin del sistema del complemento, recluta- reordenamiento de clase y edicin del receptor.
miento y activacin de clulas NK, macrfagos y
otras clulas capaces de realizar citotoxicidad
dependiente de anticuerpos. 2. RECEPTOR DE LINFOCITOS B (BCR):
La expresin de un receptor BCR responsa- ESTRUCTURA Y FUNCIN
ble de la iniciacin de una respuesta inmune con-
tra diversos agentes infecciosos y otros antgenos, El receptor de los linfocitos B (BCR) es ge-
es uno de los eventos cruciales en el desarrollo de nerado somticamente durante la diferenciacin
los linfocitos B. Durante este proceso, receptores linfocitaria, lo cual permite que cada clula B est
antgeno-especficos nicos, son expresados por provista de un receptor nico que no est codifi-
linfocitos individuales despus del reordenamiento cado en el DNA germinal y no est predestinado
regulado de segmentos gnicos para cadenas li- a reconocer un antgeno extrao particular.
vianas y pesadas de una inmunoglobulina. La na- El repertorio linfocitario es generado al azar
turaleza azarosa del reordenamiento gnico, aco- y, los linfocitos B cuyo receptor es capaz de reco-
plado a la mayor complejidad que se consigue nocer un eptopo antignico particular sern se-
con el apareamiento de cadenas pesadas y livia- leccionados para su proliferacin y expansin
nas crea una increble diversidad en el repertorio clonal. La interaccin BCR-antgeno inicia la
linfocitario B. Aunque tal diversidad permite el transduccin de seales bioqumicas que condu-
reconocimiento de un gran nmero de protenas cen a la activacin, proliferacin y diferenciacin
extraas, la independencia antignica del linfocitaria; adems gatillan la internalizacin
reordenamiento gnico inevitablemente conduce endoctica del complejo y el procesamiento y pre-
a la generacin de linfocitos B autorreactivos. Para sentacin de fragmentos antignicos a linfocitos
evitar la autoinmunidad inducida por la eventual T-antgeno especficos, en aquellos casos en que
activacin de estas clulas autorreactivas, el sis- el desarrollo de respuesta inmune requiere de co-
tema inmune debe poner en marcha mecanismos laboracin de linfocitos T "helper" (LTh).
que le permitan inducir tolerancia a antgenos pro- El BCR es un complejo glicoproteico hetero-
pios. Entre estos mecanismos se encuentran la eli- oligomrico transmembrana, que incluye dos
minacin por apoptosis de las clulas subunidades, estructural y funcionalmente distin-
autorreactivas (delecin clonal), la inhibicin de tas y no covalentemente unidas entre s (figura 6-
su actividad (anergia clonal), o la edicin de su 1). La primera subunidad corresponde a una
receptor mediante un reordenamiento secundario inmunoglobulina (Ig) de membrana, que acta
de segmentos gnicos para cadenas livianas, lo que como receptor clonotpico propio de cada linfoci-
conduce a modificar la especificidad del BCR to y responsable del reconocimiento especfico
autorreactivo. del antgeno. La segunda subunidad, denominada
Linfocitos B apropiadamente activados pro- complejo accesorio Ig-/Ig-, es invariante o
liferan y luego diferencian en clulas plasmticas (conservado) en todos los linfocitos B y, respon-
o en clulas B de memoria. Durante este proceso sable del transporte y expresin del receptor
de diferenciacin los linfocitos B expresan estra- clonotpico en la membrana y de la transduccin
tegias nicas que llevan a diversificar aun ms el de seales de activacin, luego de la interaccin
repertorio de receptores BCR: (i) hipermutacin BCR-antgeno.
somtica que conduce a un aumento de la afini-
dad del receptor por su eptopo antignico, (ii)
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Figura 6-1. Estructura del receptor linfocitario BCR y del correceptor CD21. El receptor de un linfocito B (BCR) est
constituido por una Ig de membrana, responsable del reconocimiento especfico del antgeno y por un complejo accesorio Ig-/Ig-
, responsable del transporte y expresin del receptor BCR en la membrana y de la transduccin de seales de activacin, luego de
la interaccin BCR-antgeno. La proliferacin y diferenciacin de los linfocitos B, requiere adems de seales accesorias de
coestimulacin proporcionadas por el correceptor CD21. Mientras el receptor BCR reconoce al antgeno, el correceptor reconoce
C3d, que se ha unido al antgeno luego de la proteolisis enzimtica parcial de C3 por activacin del sistema del complemento
durante el reconocimiento innato del antgeno. CD21 reconoce C3d y CD19 transduce luego las seales accesorias de coestimulacin.
2.1. Inmunoglobulina de membrana As como la capacidad para unir antgeno

reside, fundamentalmente, en la especificidad y
Todas las inmunoglobulinas, tanto de mem- afinidad de los sitios de combinacin amino-
brana como de secrecin, tienen una estructura terminales de una Ig, su eventual capacidad para
bsica general constituida por 4 cadenas activar mecanismos efectores de respuesta inmu-
polipeptdicas: 2 cadenas pesadas (H, "heavy") ne, reside en la regin constante carboxiterminal
idnticas entre s y 2 cadenas livianas (L, "light"), de las cadenas pesadas.
tambin idnticas entre s. Las cadenas pesadas y En la Ig de membrana, la regin constante
livianas se asocian de modo tal que forman una carboxiterminal de sus cadenas pesadas incluye
estructura simtrica compuesta por dos una regin hidrofbica transmembrana de 25
heterodmeros H/L idnticos y unidos aminocidos, que no est presente en la Ig de se-
covalentemente entre s por uno o ms puentes crecin y es responsable del anclaje obligado de
disulfuro (figura 6-2). De esta manera, en la es- la Ig a la membrana plasmtica de linfocitos B.
tructura tetramrica bsica de una Ig, la interaccin La regin carboxiterminal de las cadenas pesadas
entre las regiones variables aminoterminales de incluye adems un dominio citoplasmtico, cuya
las cadenas H y L, forman dos sitios idnticos de longitud vara entre los distintos isotipos de Ig de
combinacin para el antgeno. La estructura de las membrana (3 residuos aminoacdicos en IgM y
Ig se describe en el punto 5 de este captulo. 28 residuos en IgG). El anclaje a la membrana
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Figura 6-2. Los anticuerpos estn constituidos por cuatro cadenas polipeptdicas, dos cadenas pesadas (H) y dos cadenas
livianas (L) unidas por enlaces disulfuro (S-S) e interacciones no covalentes. Los dominios variables de 110 aminocidos de
cadenas pesadas y livianas forman el sitio de unin para el antgeno. Los dominios constantes (CH1 a CH3) determinan las
funciones efectoras de un anticuerpo. Las cadenas pesadas de IgM e IgE, contienen un dominio constante adicional (CH4), que no
existe en los otros isotipos inmunoglobulnicos.
impide que los dominios carboxiterminales de las minan la existencia de 5 clases de cadena pesada,
cadenas pesadas estn disponibles para reclutar denominadas , , , y . De esta manera, la
y activar mecanismos efectores de respuesta in- asociacin de una misma regin variable a distin-
mune. Por lo tanto, una Ig de membrana es una tas regiones constantes pesadas, conduce a la pro-
molcula bivalente y monofuncional: tiene capa- duccin de distintas clases o isotipos de Ig (IgM,
cidad para unir especficamente el antgeno (me- IgD, IgG, IgA e IgE, respectivamente) que difie-
diante 2 sitios de combinacin idnticos), pero ren en su capacidad para reclutar y activar distin-
carece de funcin efectora. tos mecanismos efectores de respuesta inmune
Los anticuerpos o Ig de secrecin, que estn humoral.
presentes en el plasma y otros fluidos de un indi- En su etapa final de maduracin y previo al
viduo, son en cambio molculas bifuncionales: encuentro con el antgeno, los linfocitos B vrge-
conservan la capacidad de unir el mismo antgeno, nes expresan simultneamente en su membrana
pero adems los extremos libres carboxiterminales receptores BCR que contienen IgM y receptores
de sus cadenas pesadas tienen la capacidad de BCR que contienen IgD, ambos con idntica es-
reclutar y activar mecanismos efectores destina- pecificidad y afinidad por el eptopo antignico
dos a la eliminacin del antgeno (fagocitosis, sis- pero con distinta regin constante en sus cadenas
tema del complemento y citotoxicidad dependiente pesadas. Luego del primer encuentro con el
de anticuerpos). antgeno, los linfocitos B vrgenes proliferan au-
Variaciones estructurales en la regin cons- mentando el nmero de linfocitos eptopo-espec-
tante carboxiterminal de la cadena pesada, deter- ficos para el antgeno, los cuales se diferencian
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luego en clulas plasmticas (con la habilidad de Los linfocitos B de memoria, an cuando con-
sintetizar y secretar altos niveles de lo que ser el servan las cadenas livianas y las regiones varia-
repertorio primario de anticuerpos IgM), y en dis- bles de las cadenas pesadas de su receptor
tintos linfocitos B de memoria que difieren en la clonotpico (y por lo tanto, mantienen la especifi-
clase de Ig de membrana que expresan como par- cidad por el mismo antgeno), han sufrido durante
te de su receptor BCR (figura 6-3). su diferenciacin antgeno-dependiente: (i) un pro-
Figura 6-3. Diferenciacin de clulas plasmticas y de linfocitos B de memoria. Luego de la expansin clonal de linfocitos B
vrgenes (gatillada por su encuentro con el antgeno), los linfocitos se diferenciarn en clulas plasmticas responsables de la
sntesis del repertorio primario de anticuerpos IgM, o en linfocitos B de memoria en los que se produce "switching" isotpico hacia
IgG, IgA o IgE, y mutacin somtica que conduce a un aumento de afinidad por el mismo antgeno. Un encuentro posterior de
cada linfocito B de memoria con el antgeno, gatillar la generacin de clulas plasmticas que sintetizarn los respectivos anticuerpos
de clase IgG, IgA o IgE.
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ceso de hipermutacin somtica, que conduce a secundarios, luego del reconocimiento e inte-
una mayor afinidad por el antgeno, y (ii) un pro- raccin especfica BCR-antgeno.
ceso de recombinacin gnica, que conduce a un Ig- e Ig- son protenas de 30 a 45 kDa (va-
cambio de la regin constante pesada expresada riaciones en el peso molecular obedece al grado
en los linfocitos B vrgenes originales, por una de glicosilacin de cada molcula), cuyo dominio
regin constante distinta (, ) en los linfocitos transmembrana contiene grupos polares que pue-
B de memoria. den interactuar con grupos similares de la regin
Durante la diferenciacin antgeno-indepen- transmembrana de la Ig del BCR. Las molculas
diente de linfocitos B (que ocurre en los rganos Ig- e Ig- presentan adems, dominios
linfoides primarios), opera un mecanismo de fil- extracelulares y dominios citoplasmticos simila-
tro o de seleccin del receptor, que ha evolucio- res a los de las protenas del complejo CD3 del
nado para seleccionar slo aquellos linfocitos cuyo receptor TCR de linfocitos T, y que funcionan de
BCR ser ms til en el desarrollo de una respues- manera tambin similar en la transduccin de se-
tas inmune en la periferia (ver captulo 13). Du- ales de activacin luego del encuentro con un
rante la diferenciacin antgeno-dependiente (que antgeno que contiene eptopos reconocibles por
ocurre en los centros germinales de los rganos el receptor linfocitario. La valencia, grado de agre-
linfoides perifricos), opera un mecanismo de se- gacin, concentracin local y persistencia del
leccin que ha evolucionado para seleccionar antgeno parecen tener una importante influencia
aquellos linfocitos B de memoria que presentan en la generacin de las seales intracelulares que
mayor afinidad por el antgeno y que simultnea- conducirn a la tolerancia por antgenos propios
mente han realizado el switching isotpico o o la iniciacin de una respuesta humoral contra
cambio de clase de la cadena pesada, para expre- antgenos extraos.
sar IgG, IgA o IgE como parte de su receptor BCR La unin del antgeno a la inmunoglobulina
(figura 6-3). En un siguiente encuentro con el del receptor BCR, conduce a la fosforilacin de
antgeno, los linfocitos B de memoria se diferen- los dominios citoplasmticos de Ig- (61
ciarn en clulas plasmticas que secretarn la aminocidos) y de Ig- (48 aminocidos) que con-
misma clase de inmunoglobulina expresada como tienen secuencias de 26 aminocidos ricas en
parte del receptor BCR del linfocito B de memo- tirosina (ITAM: "Immunoreceptor Tyrosine-based
ria del cual derivan. Activation Motifs") y al reclutamiento y activa-
cin de diversas tirosina quinasas.
2.2. Complejo accesorio Ig-/Ig- La evidencia experimental en ratones, sugie-
re que los individuos deficientes en la expresin
En los linfocitos B, las inmunoglobulinas re- de Ig- muestran un desarrollo linfocitario B com-
cientemente sintetizadas son transportadas a la pletamente bloqueado, en un estado equivalen-
superficie celular slo cuando estn no te al de CD44-/low CD25+ del desarrollo linfocitario
covalentemente asociadas con las protenas acce- T. Los reordenamientos V H hacia D HJ H estn
sorias Ig- (CD79a) e Ig- (CD79b), que se en- marcadamente reducidos, mientras los reorde-
cuentran como heterodmeros covalentemente namientos DH a JH ocurren normalmente (V, D, J
unidos mediante puentes disulfuro. Los comple- se explica en punto 7 de este captulo). De esta
jos BCR parcialmente ensamblados, en los que manera Ig- parece involucrado en la iniciacin
falta cualquiera de sus componentes polipeptdicos del reordenamiento VH hacia DHJH, antes de fun-
(cadenas H, L, Ig- o Ig-) son retenidos en el cionar como parte de la subunidad de transduccin
retculo con la participacin de diversas de seales en el receptor pre-BCR. Un ratn
chaperoninas (protenas que ayudan a que los pro- mutante que carece de la mayor parte del dominio
cesos intracelulares ocurran adecuadamente). Ade- citoplasmtico de Ig-, exhibe slo un trastorno
ms de su participacin en el ensamblaje y trans- moderado en el desarrollo B temprano, aun cuan-
porte del BCR, las cadenas Ig- e Ig- desempe- do est casi completamente bloqueada la apari-
an un rol fundamental en la transduccin de se- cin de linfocitos B perifricos. Todo lo anterior
ales de activacin en los primeros estados de di- indica que se requiere un heterodmero Ig- /Ig-
ferenciacin de los linfocitos B en los rganos intacto para el desarrollo y mantencin de
linfoides primarios (hgado fetal, mdula sea o linfocitos B maduros en la periferia.
bolsa de Fabricio), y en la diferenciacin de Por ltimo, el modelo ms ampliamente acep-
linfocitos B perifricos en los rganos linfoides tado sobre la organizacin del receptor de
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linfocitos B, sugiere que el BCR es un complejo gado al cromosoma X, representan un claro ejem-
proteico en el que la Ig de membrana est unida a plo de la importancia de las seales accesorias de
dos heterodmero Ig- /Ig-, uno a cada lado de coestimulacin en la funcin de los linfocitos B
la molcula (figura 6-1). Sin embargo, estudios (ver captulo 30). En los pacientes con este sn-
recientes sugieren que en el complejo Ig-Ig- /Ig- drome (muy susceptibles a las infecciones
, la molcula de Ig est asociada a un nico pigenas), los niveles sricos de anticuerpos IgG,
heterodmero Ig- /Ig- y que, en la superficie IgA e IgE son muy bajos y en circulacin slo
celular, distintos BCR se asocian luego en expresan IgM, debido a que son incapaces de rea-
oligmeros, en microdominios, regiones o rafts lizar "switching" isotpico, maduracin de afini-
lipdicos ricos en colesterol y esfingolpidos. dad y generacin de linfocitos B de memoria. Pa-
radjicamente el sndrome de hiper-IgM ligado al
3. Linfocitos B y seales accesorias de cromosoma-X es ms un defecto de los linfocitos
coestimulacin T que de linfocitos B, ya que es consecuencia de
una deficiente expresin de CD40L en LTh.
La activacin de linfocitos B requiere la En la respuesta a antgenos T-dependientes,
unin del antgeno a la Ig de membrana del rela interaccin BCR-antgeno y la transduccin de
ceptor BCR. Sin embargo, la valencia, grado de seales a travs del complejo Ig- /Ig- conduce
agregacin, concentracin local y persistencia del rpidamente a: (i) entrada de los linfocitos en el
antgeno, parecen tener una importante influen- ciclo celular, (ii) rescate de la apoptosis, (iii) au-
cia en la generacin de seales intracelulares que mento en la expresin de molculas MHC de cla-
conducirn a la tolerancia por antgenos propios se II y de las molculas coestimuladoras CD80 y
o la iniciacin de una respuesta contra antgenos CD86, y (iv) aumento de la expresin de recepto-
extraos. Por otro lado, dependiendo de la natu- res para citoquinas liberadas por linfocitos T. Sin
raleza qumica del antgeno, la entrada en el ci- embargo, en ausencia de las seales accesorias
clo celular y la proliferacin y diferenciacin de de coestimulacin, el reconocimiento antignico
los linfocitos B, requerir seales accesorias de y la transduccin de seales a travs de comple-
coestimulacin, proporcionadas por el corre- jo Ig-/Ig- inevitablemente terminan en anergia
ceptor CD21 (CR2) y por LTh antgeno-espec- o en apoptosis de los linfocitos B antgeno-espe-
ficos, que expresan molculas coestimuladoras cficos.
de membrana (CD40L, CD28) y liberan diver- Los antgenos T-independientes (entre los que
sas citoquinas (IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IFN-, se encuentran polisacridos y protenas
TGF-). Estas seales accesorias de coesti- polimricas de origen bacteriano), no inducen la
mulacin son indispensables para la induccin formacin de centros germinales y son, por lo tan-
del "switching" isotpico y la hipermutacin que to, incapaces de inducir la generacin de linfocitos
conducen a la sntesis de anticuerpos con diver- B de memoria. Estos antgenos inducen general-
sas funciones efectoras y mayor afinidad por el mente anticuerpos IgM de baja afinidad, debido
antgeno. a que son incapaces de inducir la hipermutacin
que conduce a la produccin de anticuerpos de
3.1. Antgenos T-dependientes y Antgenos T- alta afinidad y porque el "switching" isotpico est
independientes severamente limitado en ausencia de las citoquinas
producidas por LTh.
La activacin de linfocitos B puede ser T-de-
pendiente o T-independiente, dependiendo de si 3.2. Correceptor CD21 (CR2)
requiere o no de seales accesorias de
coestimulacin proporcionada por LTh. Esta se- As como los linfocitos T expresan las mol-
gunda seal de coestimulacin puede ser propor- culas CD4 o CD8 que actan como correceptores
cionada a travs de CD40 que interacta con su linfocitarios de activacin celular, los linfocitos B
ligando CD40L (CD154) expresado en la mem- expresan en su membrana el correceptor CD21
brana de linfocitos T activados y por B7.1 (CD80) que funciona en coordinacin con el receptor BCR,
y B7.2 (CD86) que se expresan en linfocitos B para gatillar la proliferacin y diferenciacin de
activados e interactan con su ligando CD28, linfocitos B antgeno-especficos (figura 6-1).
constitutivamente expresado en linfocitos T. In- Mientras el receptor BCR reconoce al antgeno,
dividuos que sufren el sndrome de hiper-IgM li- el correceptor CD21 reconoce C3d que est
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covalentemente unido al antgeno y ha sido gene- bacterianas durante la vida fetal, mucho antes que
rado por digestin parcial de C3 durante la acti- el repertorio linfocitario de la respuesta inmune
vacin del sistema del complemento inducida por adquirida sea completamente funcional. Adems,
el reconocimiento innato del antgeno. De esta en el repertorio adulto, los linfocitos B1 dan ori-
manera, el receptor CD21 permite integrar el re- gen a clulas plasmticas que secretan IgM y a
conocimiento innato de antgenos bacterianos por una fraccin importante de clulas plasmticas
el sistema del complemento, con la respuesta in- productoras de IgA en el intestino. De hecho, la
mune humoral a travs de la activacin y diferen- transferencia pasiva de linfocitos peritoneales B1
ciacin de linfocitos B. La molcula CD21 se ex- en ratones Scid (presentan una severa
presa tambin en clulas dendrticas foliculares y inmunodeficiencia combinada), reconstituye la
es responsable de la retencin prolongada del produccin de IgA contra muchas bacterias intes-
antgeno en el tiempo y la mantencin de los tinales. Por otro lado la transferencia pasiva de
linfocitos B de memoria. clulas de hgado fetal o del omentum intestinal,
El correceptor CD21 (tambin conocido a ratones irradiados, rpidamente reconstituye la
como CR2 o receptor para complemento tipo 2) subpoblacin B1, mientras la transferencia de pre-
se expresa en la membrana de los linfocitos B cursores de mdula sea adulta reconstituye la
como un complejo proteico que incluye 3 prote- subpoblacin B2 pero no la B1.
nas distintas: CD21, CD19. y CD81 (tambin de- En el repertorio linfocitario adulto, los
nominado TAPA-1). En el complejo CD21/CD19/ linfocitos B1 son bastante frecuentes en la pobla-
CD81, el correceptor CD21 acta como subunidad cin B que sufre neoplasias y en aquellos que re-
que une C3d y asocia el reconocimiento del conocen una gran variedad de autoantgenos y re-
antgeno por el sistema del complemento, a la ac- accionan cruzadamente con antgenos bacterianos
tivacin de linfocito B a travs de la transduccin como polisacridos y lipopolisacridos. El reper-
de seales bioqumicas gatilladas por CD19. torio de receptores BCR es bastante ms limitado
en los linfocitos B1 que en los linfocitos B2, sus
4. Subpoblaciones linfocitarias B1 y B2 reordenamientos gnicos VH son ms restringi-
dos, y, como no expresan la enzima TdT
En el repertorio linfocitario B (estimado en (Deoxinucleotidil Transferasa Terminal), carecen
1014 linfocitos B distintos), se distinguen al me- de regiones N en las uniones VDJ.
nos dos subpoblaciones celulares denominadas B1
y B2, que presentan caractersticas estructurales y
funcionales distintas, tienen distinta distribucin 5. ESTRUCTURA Y FUNCIN DE INMU-
anatmica y se generan a distintas edades durante NOGLOBULINAS
la ontogenia de los LB. La subpoblacin
linfocitaria B1 se desarrolla durante la vida fetal/ Las inmunoglobulinas son una familia de
neonatal, presenta receptores BCR polirreactivos glicoprotenas estructuralmente relacionadas, pre-
de baja afinidad, se asocia a la produccin de sentes en la membrana de linfocitos B y en el
anticuerpos naturales T-independientes y se en- suero y fluidos titulares de todos los vertebrados,
cuentra mayoritariamente en el peritoneo, la cavi- con excepcin de los ciclostomos. Sus genes se
dad peritoneal y en el bazo. La subpoblacin expresan exclusivamente en los linfocitos B y, en
linfocitaria B2 se genera a partir de clulas respuesta a la exposicin a un antgeno, se secretan
progenitoras de la mdula sea adulta, constituye como anticuerpos que actan como mediadores
la mayor parte del repertorio linfocitario B, su de la inmunidad humoral especfica. Aunque to-
activacin es T-dependiente y se encuentra fun- dos los anticuerpos tienen una estructura
damentalmente en los rganos linfoides secunda- monomrica bsica similar, se agrupan en clases
rios y en el torrente sanguneo. estructural y funcionalmente distintas.
La mayora de los linfocitos B1 se caracteri- En la ltima dcada, los esfuerzos de nume-
za por la expresin del marcador CD5 rosos inmunlogos se han centrado tanto en el
(glicoprotena monomrica de 67 kDa, propia de anlisis de la estructura de los anticuerpos, como
linfocitos T) y aunque su funcin es todava un en la comprensin de los mecanismos genticos
misterio, se ha sugerido que la activacin de estas que dan cuenta de su sntesis y del potencial prc-
clulas conduce a la produccin de anticuerpos ticamente ilimitado del repertorio linfocitario.
que proporcionan proteccin contra infecciones
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5.1. Estructura general dad, ubicada entre los dominios CH1 y CH2. La
longitud de la regin bisagra vara de 10 a 60
La unidad estructural bsica de las aminocidos en los distintos isotipos de Ig y su
inmunoglobulinas est dada por un monmero flexibilidad es determinante en la orientacin es-
glicoproteico formado por cuatro cadenas pacial de los paratopos y en la eficiencia de la
polipeptdicas -dos cadenas livianas (L) idnticas unin antgeno-anticuerpo.
y dos cadenas pesadas (H) tambin idnticas- Las cadenas livianas de la Ig, tienen un peso
covalentemente unidas por puentes disulfuro y molecular en torno a 25 kDa; no contienen
estabilizadas por uniones no covalentes, como carbohidratos y estn constituidas por aproxima-
puentes de hidrgeno, fuerzas de Van der Waals e damente 220 aminocidos, separados en un do-
interacciones electrostticas. Al asociarse una ca- minio variable (VL) aminoterminal y un dominio
dena pesada con una liviana, sus extremos constante (CL) carboxiterminal. Variaciones estruc-
aminoterminales forman un paratopo o sitio de turales en el dominio constante carboxiterminal,
unin para el antgeno; existen por lo tanto, dos permiten distinguir dos tipos de cadena liviana:
sitios de combinacin por monmero de Ig (figu- kappa (k) y lambda (). En una Ig, las cadenas
ra 6-2). Esto significa que una Ig es una molcu- livianas son siempre idnticas entre s; por lo tan-
la bivalente, que puede interactuar simultneamen- to, un monmero inmunoglobulnico slo puede
te con dos eptopos idnticos. Sin embargo, algu- tener cadenas de tipo kappa o de tipo lambda,
nos anticuerpos se secretan como multmeros pero nunca de ambas.
inmunoglobulnicos, en los cuales monmeros Ig Utilizando enzimas proteolticas como
se asocian covalentemente entre s mediante una papana y pepsina, se ha logrado degradar
cadena peptdica adicional, denominada cadena monmeros de Ig y establecer que el reconoci-
J. En estos casos, anticuerpos multimricos como miento del antgeno y la funcin efectora de la
IgM e IgA, presentan una valencia mayor (pro- respuesta inmune, residen en fragmentos defini-
porcional al nmero de sitios de unin para el dos y distintos de la molcula. La papana ataca
antgeno) y pueden estar presentes en las selectivamente cada cadena pesada justo en el si-
secreciones, gracias a su capacidad de unirse a un tio aminoterminal del enlace disulfuro intracadena
receptor poli-Ig existente en la cara basolateral pesada, liberando tres grandes fragmentos: un frag-
de clulas epiteliales del tracto respiratorio, mento Fc y dos fragmentos idnticos de aproxi-
gastrointestinal y genitourinario. madamente 45 kDa, denominados Fab (fragmen-
Las cadenas pesadas tienen un peso to de unin con el antgeno) que contienen la ca-
molecular que flucta entre 55 y 77 kDa. Estn dena liviana completa (VL y CL) y los dominios
constituidas por aproximadamente 450 550 VH y CH1 de la cadena pesada (figura 6-4). Los
aminocidos y contienen 3 a 15% de carbohidratos, fragmentos monovalentes Fab, pueden unirse
que resultan esenciales para mantener la estructu- especficamente al antgeno pero no lo precipitan,
ra del monmero inmunoglobulnico y favorecer puesto que presentan un nico sitio de combina-
la activacin del sistema del complemento y la cin con el antgeno. El tercer fragmento, deno-
unin a receptores Fc. Cada cadena pesada est minado Fc (fragmento cristalizable) de aproxima-
formada por segmentos o dominios de 110 damente 50 kDa, contiene el segmento
aminocidos, que incluyen un dominio variable carboxiterminal de la cadena pesada, es responsa-
(VH) aminoterminal que forma parte del paratopo ble de la funcin efectora de un anticuerpo y,
y tres o cuatro dominios constantes (C H ) presenta una gran facilidad para cristalizar en so-
carboxiterminales, que determinan la funcin luciones amortiguadoras neutras.
efectora de un anticuerpo.
Diferencias estructurales en la regin El fragmento Fc de un anticuerpo, participa
carboxiterminal, permiten reconocer, en un mis- en funciones efectoras tales como: activacin del
mo individuo, cinco clases o isotipos de cadenas sistema del complemento, activacin de clulas
pesadas, que se designan con letras griegas: fagocticas, citotoxicidad dependiente de
gamma () presente en la IgG, mu () en la IgM, anticuerpos (ADCC), inmunidad de mucosas, in-
alfa () en la IgA, delta () en la IgD y psilon () munidad neonatal, hipersensibilidad inmediata
en la IgE. y regulacin de la respuesta inmune. Distintos ti-
La cadena pesada contiene adems una re- pos celulares (monocitos, clulas NK, macrfagos,
gin bisagra, rica en prolina y de gran flexibili- clulas cebadas y granulocitos, entre otras) pre-
127
Sin ttulo-2 127 5/26/06, 10:25 AM

sentan en su membrana plasmtica receptores Fc 5.2. Dominios de inmunoglobulinas y regiones
(FcR) isotipo-especficos para el fragmento Fc de hipervariables
distintas clases de anticuerpos (FcR, FcR,
FcR). Estos receptores Fc, presentan un dominio La secuenciacin completa de una molcula de
citoplasmtico implicado en la transduccin de inmunoglobulina, permiti definir los sitios de unin
seales de activacin tales que, la naturaleza de la al antgeno y localizar las regiones responsables de
respuesta efectora depender del isotipo de Ig las actividades biolgicas secundarias o efectoras de
unida al FcR y del tipo de clula que expresa el los anticuerpos. Se descubri as que las cadenas
receptor. pesadas y livianas de los Igs estn estructuradas en
El tratamiento de un anticuerpo con regiones o dominios homlogos y globulares, de
pepsina, genera un fragmento bivalente F(ab)2, aproximadamente 110 aminocidos, que forman un
que contiene dos fragmentos Fab covalente- asa o loop caracterstico, unido por puentes
mente unidos entre s y pequeos fragmentos disulfuro intracatenarios (figuras 6-1 y 6-2).
peptdicos derivados de la degradacin de la La homologa aminoacdica entre los distin-
regin carboxiterminal Fc, de las cadenas pesa- tos dominios de la molcula, sugiere que las
das (figura 6-4). inmunoglobulinas se habran originado a partir de
un gen ancestral comn, que codificaba para un
polipptido de 110 aminocidos y de funcin des-
conocida. En el curso de la evolucin este gen
habra sufrido sucesivas duplicaciones y mutacio-
Figura 6-4. Fragmentos obtenidos por accin de papana y pepsina, sobre la molcula de inmunoglobulina. La papana
separa la Ig en dos fragmentos monovalentes Fab que conservan la capacidad de unir especficamente el antgeno y, un fragmento
Fc, responsable de la funcin efectora de un anticuerpo. La pepsina en cambio, escinde la molcula en un fragmento bivalente
F(ab)2, con dos sitios de combinacin para el antgeno y, en mltiples pptidos de bajo peso molecular derivados de la degradacin
del fragmento Fc.
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Sin ttulo-2 128 5/26/06, 10:25 AM

nes, que generaron las distintas clases y subclases giones hipervariables o regiones determinantes
de inmunoglobulinas. de complementariedad (CDR: "Complementary-
La comparacin de la secuencia aminoacdica Determinig-Region"). Los CDRs que son tres seg-
de cadenas pesadas y livianas de diferentes Igs, mentos cortos de 10 aminocidos (denominados
revela la existencia de una gran variabilidad en el CDR1, CDR2 y CDR3), no contiguos en la se-
extremo aminoterminal, que constituye precisa- cuencia primaria de cadenas pesadas y livianas.
mente el dominio variable (VH y VL) de cada ca- En ambos tipos de cadenas H y L las regiones
dena. En el extremo carboxiloterminal de las ca- hipervariables se localizan en las posiciones 25-
denas pesadas y livianas en cambio, los distintos 35, 50-60 y 90-100 de la cadena polipeptdica.
dominios presentan una muy escasa variacin Adyacente a los CDR existen segmentos de
constituyendo los dominios constantes (CH o CL) aminocidos de menor variabilidad, conocidos
de cada cadena. En las cadenas pesadas , y como regiones marco, regiones de entramado o
existen tres dominios constantes (CH1, CH2 y CH3), regiones flanqueantes FR1, FR2, FR3 y FR4 (FR:
mientras en las cadenas pesadas y , existen "Framework-Regions"), situadas en las posicio-
cuatro dominios constantes (CH1, CH2, CH3 y CH4). nes 1-30, 35-50, 60-90 y 98-110, respectivamen-
En las cadenas livianas existe slo un dominio te. Estas regiones FR proporcionan un marco es-
constante CL (figuras 6-1 y 6-2). tructural para la yuxtaposicin de los CDR y con-
Cada dominio de la molcula de inmuno- formacin del paratopo y, eventualmente, pueden
globulina tiene la forma de un cilindro compuesto estar involucradas en el contacto con el antgeno,
por dos hojas: una contiene tres hebras de cadenas especialmente cuando se trata de haptenos, donde
polipeptdicas y la otra cuatro. En cada hoja, las uno o ms CDRs puede estar fuera de la regin de
hebras adyacentes son antiparalelas y forman una contacto con el antgeno.
estructura secundaria tipo beta u hoja plegada. Las regiones variables de las cadenas pesa-
Ambas hojas estn alineadas en forma casi parale- das y livianas pueden dividirse en subgrupos, se-
la y tienen enlaces disulfuro intracadenas entre dos gn la secuencia aminoacdica de las regiones de
cistenas altamente conservadas, cada una pertene- entramado. El nmero de subgrupos depende de
ciente a una de las hlices de cada lmina (figura 6- cada especie. En humanos, existen cuatro
5). Las protenas que presentan una estructura si- subgrupos para cadenas kappa, seis para cadenas
milar, se clasifican en el grupo denominado lambda y tres para cadenas pesadas.
superfamilia de las inmunoglobulinas.
De los 110 aminocidos de la regin varia- 5.3. Variaciones isotpicas, alotpicas e
ble de las cadenas H y L, slo participan en el idiotpicas
sitio de unin con el antgeno alrededor de 30 re-
siduos de cada cadena, situados en las regiones de El sistema inmune es capaz de generar un
mayor variabilidad aminoacdica, denominadas re- repertorio linfocitario B estimado entre 1014 y 1016
Figura 6-5. Dominio constante y variable de una cadena liviana. Los dominios tienen una estructura beta mantenida por
puentes disulfuro. En el extremo de la regin variable, las regiones hipervariables forman parte del sitio de unin al antgeno. Este
sitio se completa con las regiones hipervariables presentes en la cadena pesada.
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Sin ttulo-2 129 5/26/06, 10:25 AM

clulas distintas y capaces de originar un reper- As, en humanos se han descrito cinco gru-
torio de anticuerpos de igual diversidad. Las fun- pos distintos de marcadores alotpicos denomina-
ciones biolgicas de este repertorio de anti- dos Gm, Am, Mm (que se expresan en los domi-
cuerpos estarn fundamentalmente determinadas nios constantes de las cadenas pesadas , y ,
por variaciones en la especificidad y afinidad de respectivamente), Km que se expresa en el domi-
sus paratopos y por diferencias estructurales en nio constante de las cadenas livianas kappa y Hv
la regin carboxiterminal (Fc), de sus cadenas que se expresa en el dominio variable de las cade-
pesadas. nas pesadas y debe por lo tanto ser considerado
El estudio de las variaciones estructurales y/ como marcador idiotpico. Variaciones en la re-
o funcionales de cadenas pesadas y livianas, ha gin constante de las cadenas pesadas de IgG han
permitido identificar en los anticuerpos 3 tipos permitido distinguir al menos 24 variantes distin-
distintos de variaciones, denominadas: (i) varia- tas (3 de las cuales han sido asociadas con IgG1,
ciones isotpicas expresadas en los dominios cons- 1 asociada con IgG2, 13 asociadas con IgG3 y 7
tantes de cadenas pesadas o livianas de todos los variantes que no han sido asociadas a una subclase
individuos de una especie, (ii) variaciones particular).
alotpicas expresadas en los dominios constantes
de cadenas pesadas o livianas de algunos, pero no 5.3.3. Variaciones idiotpicas
todos los individuos de una misma especie, y (iii)
variaciones idiotpicas, expresadas en las regio- La utilizacin de inmunoglobulinas como
nes variables o en los paratopos de distintos antgeno, ha permitido definir determinantes
anticuerpos. antignicos especficos, denominados
idiotopos, asociados a las regiones o dominios
5.3.1. Variaciones isotpicas variables de cada Ig. El conjunto de idiotopos
de una inmunoglobulina, particularmente aqu-
Definen variaciones estructurales en la re- llos asociados al sitio de combinancin o
gin constante de cadenas livianas o pesadas de paratopo, definen el llamado idiotipo de esa
una inmunoglobulina. As, diferencias aminoa- Ig o anticuerpo particular. Los idiotipos son
cdicas en el dominio constante, de cadenas livia- generalmente propios o especficos de
nas que expresan la misma regin variable VL , anticuerpos derivados de un clon linfocitario
determinan la existencia de dos tipos o isotipos de B particular (idiotipos privados) o pueden ser
cadenas livianas, denominados kappa () y lambda compartidos por varios clones linfocitarios
(). (idiotipos pblicos).
Diferencias estructurales en la regin cons-
tante de cadenas pesadas que expresan la mis- 5.4. Clases y subclases de inmunoglobulinas
ma regin variable VH, determinan la existen-
cia de 5 clases o isotipos de cadenas pesadas En mamferos superiores, especficamente
(denominadas , , , y ) que conducen a la en humanos, se reconocen clases y subclases
existencia de 5 clases o isotipos de inmu- de inmunoglobulinas que difieren en tamao,
noglobulinas que difieren en su funcin efectora carga, composicin aminoacdica y contenido
y se denominan IgM, IgD, IgG, IgA e IgE, res- de carbohidratos de sus cadenas pesadas.
pectivamente Electroforticamente, presentan un espectro de
migracin, que va desde la fraccin gamma a la
5.3.2. Variaciones alotpicas alfa del suero normal. Las fracciones en que
migran ms frecuentemente son: IgG en la frac-
Definen variaciones estructurales en las recin gamma, IgA en gamma-beta, e IgM e IgD en
giones constantes de las cadenas pesadas o livia- beta.
nas de una clase de Ig, entre diferentes individuos La tabla 6-1, presenta las caractersticas
de una misma especie. Estas variaciones se here- fisicoqumicas de las Igs humanas y la tabla 6-2
dan en forma estrictamente mendeliana y no liga- muestra sus caractersticas biolgicas.
da al sexo. Los isotipos se expresan en todos los
individuos de una especie, mientras los alotipos
se expresan slo en algunos individuos de la es-
pecie.
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Sin ttulo-2 130 5/26/06, 10:25 AM

Tabla 6-1. Caractersticas fisicoqumicas de las inmunoglobulinas humanas
Caracterstica Clase de Inmunoglobulina
IgG IgM IgA IgD IgE
Cadenas H
Subclases de cadenas H 1, 2, 3, 4 1, 2 1, 2 _ _
Cadenas L
Peso molecular (kDa) 150 970 160 - 400 184 188
Nmero de monmeros 1 5 1-2 1 1
Carbohidratos (%) 2-3 12 7 - 11 9 - 13 12
S 7 19 7 - 18 7 8
Valencia 2 10 2-4 2 2
Cadena J No S S, No No
polimrica
H, pesada; L, liviana; S, coeficiente de sedimentacin.
Inmunoglobulina G. La IgG representa el media de aproximadamente 21 das. Entre sus pro-

70-75% del repertorio total de inmunoglobulinas, piedades biolgicas destaca que todas las subclases
siendo en su mayor parte de la subclase IgG1. Es (con excepcin de IgG 2 ), pueden unirse al
una glicoprotena monomrica que posee dos ca- sincitiotrofoblasto placentario a travs de los do-
denas pesadas g y dos cadenas livianas ( o ) minios CH1 y CH2; son por lo tanto, capaces de
(figura 6-2). Su peso molecular es de aproxima- atravesar la placenta y responsables de la protec-
damente 150 kDa y est glicosilada en un 2 a 3%. cin del recin nacido en los primeros meses de
Existen cuatro subclases (IgG1 a IgG4) originadas vida. La IgG es tambin importante en la induc-
por pequeas diferencias en la regin constante cin de fagocitosis (opsonizacin) dado que sus
de la cadena pesada, particularmente a nivel de la dominios CH1 y CH2 pueden unirse a receptores
regin bisagra. Son los anticuerpos predominan- (FcR) presentes en la superficie celular de
tes en la sangre, linfa y fluidos peritoneal y cere- monocitos, macrfagos y neutrfilos. Todas las
broespinal. En cuanto a su comportamiento tr- subclases de IgG (excepto IgG4 que lo hace muy
mico, las IgG reaccionan mejor a 37C. dbilmente), unen el primer componente (C1q),
Los anticuerpos de clase IgG predominan en del sistema complemento y pueden por lo tanto,
la respuesta inmune secundaria y tienen una vida activar complemento a travs del dominio CH2.
Tabla 6-2. Caractersticas biolgicas de las inmunoglobulinas humanas
Caracterstica Clase de Inmunoglobulina

IgG IgM IgA IgD IgE
Porcentaje del total de Ig
en la sangre 70 -75 10 15 - 20 1 1
Concentracin en el suero 800 - 1600 50 - 200 140 - 400 0,3 - 40 0,01 - 0,1
(mg/ml)
Fija complemento S S S No No
Atraviesa la placenta S No No No No
Unin a macrfagos y S No No No No
neutrfilos
Unin a clulas cebadas y No No No No S
basfilos
Unin a plaquetas S No No No No
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Sin ttulo-2 131 5/26/06, 10:25 AM

Inmunoglobulina M. La IgM tiene un peso te en la respuesta inmune primaria y tiene una vida
molecular de aproximadamente 970 kDa y repre- media de 5 das. Es la Ig ms eficiente en la fija-
senta el 10% del repertorio total de anticuerpos. cin de complemento, en las reacciones de lisis
Es una inmunoglobulina o anticuerpo polimrico celular y en la potenciacin de las reacciones de
con 10 12 sitios de unin para el antgeno (da- fagocitosis. Es una inmunoglobulina que reaccio-
dos por 5 6 monmeros inmunoglobulnicos) y na bien a temperaturas inferiores a 37C.
est glicosilada en un 12%. La estructura bsica
del monmero IgM est dada por dos cadenas pe- Inmunoglobulina A. La IgA representa de 10 a
sadas m y dos cadenas livianas o . 5% del total de inmunoglobulinas corporales. Pue-
Las cadenas m poseen cuatro dominios cons- de ser monomrica (160 kDa) o dimrica (385
tantes (figura 6-6). Las subunidades se unen a tra- kDa); la forma dimrica existente en las
vs de enlaces disulfuro entre los dominios C3. secreciones, se denomina IgA secretora (IgAs);
La polimerizacin de la molcula se ve favoreci- Los anticuerpos IgA polimricos presentan, al
da por la existencia de la cadena J (joining o de igual que las IgM polimricas, la cadena J y el
unin), de aproximadamente 15-20 kDa, que se llamado componente secretor (glicoprotena de
une a nivel de los penltimos residuos de cistena 70 kDa), que constituye un remanente del recep-
de cadenas , entre la primera y la ltima unida- tor poli-Ig (poli-IgR) sintetizada por las clulas
des monomrica del polmero. El 80% de la IgM epiteliales (figura 6-7). La cadena J se une al do-
se encuentra en el espacio intravascular. minio CH3 y el componente secretor al dominio
La IgM es la inmunoglobulina predominan- CH2 del dmero IgA.
Figura 6-6. Estructura de la Inmunoglobulina M. Las cinco unidades estructurales bsicas se unen por puentes disulfuro. Las
cadenas m poseen cuatro dominios constantes. Una cadena J inicia el ensamblaje del pentmero.
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Sin ttulo-2 132 5/26/06, 10:25 AM

Figura 6-7. Inmunoglobulina A monomrica, dimrica y de secrecin. Las IgA monomrica y dimrica corresponden a formas
sricas; la dimrica tiene una cadena J. La IgA secretora, adems de la cadena J, presenta un componente secretor.
La IgA es la principal inmunoglobulina pre- de las lectinas, impide la adherencia de bacterias

sente en leche, saliva, lgrimas, y secreciones res- a la superficie de la mucosa intestinal y su por-
piratorias y digestivas. Las clulas epiteliales sin- cin Fc se une al receptor fagoctico Fc-R
tetizan el poli-IgR en el retculo endoplsmico, y (CD89).
luego de pasar por el complejo Golgi ser expues- Existen dos subclases de IgA (IgA1 e IgA2)
to, como receptor para las IgA e IgM polimricas, que presentan pequeas diferencias en las regio-
en la superficie basolateral de la clula epitelial. nes constantes de las cadenas alfa. No se han ob-
La unin no covalente, del extremo servado diferencias en la actividad biolgica.
carboxiterminal del anticuerpo al receptor es de-
pendiente de la cadena J. El complejo IgA-poli- Inmunoglobulina D. La IgD tiene un peso
IgR (o IgM-poli-IgR) ingresa por endocitosis a la molecular de aproximadamente 185 kDa, est
clula epitelial y es luego transportado a la super- glicosilada en un 9 a 14% y tiene una vida media
ficie apical o luminal del epitelio (transcitosis) de 2 a 3 das. Existe controversia sobre su fun-
donde el receptor ser parcialmente digerido, de- cin; sin embargo, se piensa que por encontrarse
jando un fragmento o componente secretor presente en cantidades importantes sobre la mem-
covalentemente unido al anticuerpo secretado. El brana de los linfocitos B circulantes, podra estar
componente secretor protege a IgA e IgM, de la involucrada en la activacin de dichas clulas
accin de las enzimas proteolticas presentes en como receptor de antgeno. Representa menos del
las secreciones (figura 6-8). 1% del total de las inmunoglobulinas y la mayor
Entre las propiedades de la IgA destacan las parte se encuentra en el espacio intravascular (fi-
siguientes: neutraliza los virus, activa el sistema gura 6-9).
del complemento por la ruta alterna y por la ruta
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Sin ttulo-2 133 5/26/06, 10:25 AM

Figura 6-8. Proceso de secrecin de la IgA. La IgA plasmtica dimrica se une al receptor poli-Ig expuesto en la superficie
basolateral de la clula epitelial e ingresa a la clula como complejo poli-Ig-IgA, por endocitosis. Posteriormente, hacia el lado
luminal de la clula, el receptor poli-Ig, es parcialmente digerido, dejando un fragmento o componente secretor, covalentemente
unido a la IgA dimrica secretada.
Figura 6-9. Estructura de las inmunoglobulinas E y D. La IgD y la IgE son inmunoglobulinas monomricas de aproximada-
mente 185 y 190 kDa, respectivamente. Las cadenas e poseen cuatro dominios constantes.
Inmunoglobulina E. La IgE es una glico- inmunoglobulinas y el 50% de ella se encuen-

protena de aproximadamente 190 kDa, que se tra en el espacio intravascular. La regin Fc de
encuentra glicosilada en un 12% y tiene una vida la IgE se une con facilidad a receptores espe-
media de 2 a 3 das. Las cadenas e presentan cua- cficos de alta afinidad (receptores FcRI),
tro dominios constantes (figura 6-9). La IgE re- constitutivamente expresados en la membrana
presenta menos del 1% del total de las de clulas cebadas, basfilos y eosinfilos, de
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Sin ttulo-2 134 5/26/06, 10:25 AM

esta manera estas clulas adquieren receptores 6. RESPUESTA INMUNE HUMORAL
antgeno-especficos. La unin de antgenos
(alergenos) a las IgE unidas a mastocitos y Los anticuerpos producidos por las clulas
basfilos, gatilla no slo la degranulacin ce- plasmticas -que representan el estado final de dife-
lular y la liberacin (exocitosis) de mediado- renciacin de los linfocitos B- son mediadores de la
res de inflamacin (histamina, serotonina, respuesta inmune humoral y por lo tanto, responsa-
triptasa), sino tambin la sntesis de citoquinas bles de la neutralizacin y eliminacin de diversos
(IL-4, IL-5, IL-6, TNF) y de mediadores deri- antgenos, gatillando una variedad de reacciones
vados del cido araquidnico (leucotrieno C4, inmunolgicas. Una de las caractersticas esenciales
prostaglandina D2). La liberacin de estos me- de esta respuesta es su carcter especfico y heterog-
diadores de hipersensibilidad inmediata en re- neo; es decir, se sintetizan anticuerpos de distinta cla-
acciones alrgicas como asma, fiebre del heno se, avidez y afinidad, capaces de interactuar con
y urticaria, induce rpidamente edema de la eptopos antignicos segn un claro patrn temporal.
mucosa bronquial, secrecin de mucus, con- En un individuo que por primera vez toma con-
traccin de la musculatura lisa y, subse- tacto con un antgeno, se distinguen cuatro fases en
cuentemente, infiltrado leucocitario en el sitio la respuesta primaria de produccin de anticuerpos
de inflamacin. (figura 6-10): (i) Fase de latencia, en la que no se
Un FcR de baja afinidad y rol biolgico has- detectan anticuerpos, (ii) Fase logartmica, en la cual
ta ahora desconocido (FcRII) se expresa el ttulo del anticuerpo se eleva en forma exponencial,
constitutivamente en linfocitos B (receptor (iii) Fase de meseta, en cual el ttulo de anticuerpos
FcRIIA) o en respuesta a IL-4, en monocitos y se estabiliza, y (iv) Fase de descenso, en cual la con-
eosinfilos (receptor FcRIIB o CD23). centracin de anticuerpos disminuye por eliminacin
o catabolismo.
Figura 6-10. Respuesta inmune humoral. La figura superior presenta las etapas de una respuesta inmune humoral, expresadas
como ttulo de anticuerpos: Fase de latencia, logartmica, de meseta y de decadencia. La figura inferior muestra diferencias entre
las respuestas inmune humoral primaria y secundaria, particularmente respecto a la clase de inmunoglobulinas y al ttulo de los
anticuerpos. Se destaca que en la respuesta primaria, se pesquisa primero IgM en bajo ttulo y en la respuesta secundaria predomi-
na la sntesis de IgG, en un ttulo significativamente superior (ver cambio de clase).
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Sin ttulo-2 135 5/26/06, 10:25 AM

Aunque estas fases de la curva de produc- el antgeno y el anticuerpo. Operacionalmente, esto
cin de anticuerpos se presentan siempre en la res- significa que mientras mayor es la afinidad de la
puesta primaria, en los posteriores contactos con interaccin, es ms difcil separar los componen-
el antgeno (respuesta secundaria, terciaria, etc.), tes del complejo antgeno-anticuerpo.
pueden distinguirse los siguientes aspectos (figu- Dado que las interacciones antes menciona-
ra 6-10): (i) Evolucin cronolgica, fase de das no son covalentes, la unin antgeno-anticuer-
latencia ms corta y fases de meseta y de descen- po se puede representar por la constante de aso-
so ms largas, (ii) Ttulo de anticuerpos, en la fase ciacin o afinidad Ka, (que se expresa en M-1). Se
de meseta mucho mayor concentracin de obtiene asumiendo que esta reaccin obedece ri-
anticuerpos, (iii) Clase de anticuerpos, en la res- gurosamente a la ley de accin de masas, como
puesta primaria para los antgenos timo-depen- sigue:
dientes, se sintetizan y secretan fundamentalmen-
te anticuerpos de isotipo IgM, de gran avidez, en
cambio en la respuesta secundaria se encuentran Ka [ AgAc ]*
casi exclusivamente anticuerpos de isotipo IgG, y Ag + Ac AgAc Ka =
(iv) Afinidad de los anticuerpos, generalmente Kd [ Ag ] x [ Ac ]
mucho mayor en la respuesta secundaria o poste-
rior. Este fenmeno se denomina maduracin de * Concentracin Molar
la afinidad y es consecuencia de la hipermutacin
somtica en los genes recombinados del anticuer-
po y de una expansin selectiva de los clones de La Ka se puede medir por varias tcnicas,
alta afinidad. tales como: dilisis en equilibrio, radioinmu-
noensayo y precipitacin con sulfato de amonio
6.1. Avidez de complejos antgeno-anticuerpo.
El trmino avidez se refiere a la fuerza con

que un anticuerpo se une a un antgeno multi- 7. BASES GENTICAS DE LA DIVERSI-
valente y, por lo tanto, tiene relacin con la afini- DAD DE LAS INMUNOGLOBULINAS
dad y con la valencia del antgeno y del anticuer-
po. Si tanto el antgeno como el anticuerpo tienen En los vertebrados superiores el tamao y di-
carcter multivalente, la fuerza de unin entre ellos versidad del repertorio linfocitario, aumenta la pro-
es mayor que la suma de las afinidades. babilidad que un linfocito individual encuentre un
Debido a que la avidez de un anticuerpo es antgeno que se una a su receptor de superficie y
una funcin de los mtodos utilizados para me- gatille la proliferacin y diferenciacin celular a
dirla (precipitacin con sulfato de amonio o con travs de un proceso de seleccin clonal de
suero anti-Ig o, seroneutralizacin de fagos o bac- linfocitos.
terias, entre otros), slo puede expresarse en uni- El receptor de un linfocito B (BCR) es ge-
dades arbitrarias. nerado somticamente en el rgano linfoide pri-
mario, durante un proceso de diferenciacin
6.2. Afinidad antgeno independiente que permite que cada
linfocito B est provisto de un receptor nico,
El trmino afinidad de un anticuerpo, es cuyas cadenas pesadas y livianas no estn co-
una expresin termodinmica de la fuerza de la dificadas en el DNA germinal y no est predes-
interaccin entre un eptopo del antgeno y el sitio tinado a reconocer un antgeno extrao particu-
de combinacin de un anticuerpo; por lo tanto, es lar.
una medida de la compatibilidad estereoqumica El repertorio de receptores linfocitarios B
entre ambas molculas y puede aplicarse a es generado al azar durante un proceso regula-
interacciones que involucran determinantes sim- do de reordenamiento o recombinacin de seg-
ples (como los haptenos). mentos gnicos V(D)J (como ocurre en huma-
La afinidad resulta de la suma de las fuerzas nos), por conversin gnica (como ocurre en
de repulsin y atraccin (puentes de hidrgeno, pollos y conejos) o por mutacin somtica
interacciones de Van der Waals, interacciones (como ocurre en ovejas). Adems durante la
electrostticas e interacciones hidrofbicas) entre recombinacin V(D)J, puede introducirse una
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Sin ttulo-2 136 5/26/06, 10:25 AM

mayor diversidad por: (i) corte impreciso de los 7.1. Genes de inmunoglobulinas
segmentos gnicos que se recombinan, (ii)
agregado de nucletidos al azar, en los sitios En el DNA germinal de los vertebrados su-
de corte y unin de los distintos segmentos periores no existen genes que codifiquen la snte-
gnicos y, (iii) combinacin al azar de distintas sis de cadenas pesadas y livianas de una
cadenas pesadas y livianas. A estos mecanismos inmunoglobulina; al contrario estos genes deben
de generacin de diversidad en el rgano ser creados o ensamblados a partir de copias ml-
linfoide primario, se agregarn luego, en los tiples de pequeos segmentos gnicos, en un pro-
rganos linfoides secundarios, mecanismos ceso de recombinacin sitio-especfico, catalizado
antgeno-dependientes como: (i) la hipermu- por un complejo enzimtico denominado
tacin de las regiones hipervariables (CDRs) de recombinasa (figuras 6-11 y 6-12).
cadenas pesadas y livianas, (ii) el switching Los segmentos gnicos que codifican las dis-
isotpico o cambio de clase de las cadenas pe- tintas regiones o dominios de cadenas pesadas y
sadas y (iii) la edicin del receptor a travs de livianas de una inmunoglobulina, se encuentran
reordenamientos secundarios V en las cadenas agrupados en tres grupos o familias gnicas dis-
livianas. tintas: (i) una nica familia gnica H, que incluye
Figura 6-11. Generacin del gen activo de la cadena pesada. El gen activo para una cadena H surge de cuatro genes (V, D, J y
C) de la lnea germinal. Mediante recombinacin somtica se unen a una de las secuencias V, D y J, formando la regin variable.
Los genes para regin constante (nueve en el ser humano) estn situados ro abajo (hacia 3'). Uno de los genes constantes se une a
los segmentos ya recombinados que codifican la regin variable. El montaje final de las secuencias se realiza durante el procesa-
miento del RNA.
Figura 6-12. Recombinacin de segmentos gnicos y generacin de RNA mensajero para cadenas livianas. En la clula
precursora de un linfocito B, los distintos segmentos gnicos se encuentran en configuracin germinal y deben recombinarse para
generar un gen que codifique la cadena liviana de una inmunoglobulina.
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Sin ttulo-2 137 5/26/06, 10:25 AM

genes CH (constantes), genes VH (variables), genes denas pesadas ocupa 1250 kilobases (kb), en el
JH (unin) y genes DH (diversidad) de las cadenas brazo largo del cromosoma 14, y consiste de 123
pesadas; (ii) dos familias gnicas livianas distin- a 129 segmentos gnicos variables VH, 27 segmen-
tas (kappa y lambda) que incluyen genes CL (cons- tos gnicos DH, 9 segmentos gnicos JH y 11
tantes), genes VL (variables) y genes JL (unin). minigenes constantes CH. Los segmentos gnicos
En humanos, los segmentos gnicos que codifi- variables ocupan una posicin muy cercana al
can las cadenas pesadas se encuentran en el telmero cromosmico y entre ellos se distinguen
cromosoma 14 y los de cadenas livianas y en 41 seudogenes y slo 82 a 86 segmentos funcio-
los cromosomas 2 y 22, respectivamente. En el nales que se clasifican en 7 familias o subgrupos
ratn, en cambio, los genes para cadenas pesadas cuyos miembros presentan ms de 70% de
se ubican en el cromosoma 12, y los genes para homologa. Los minigenes constantes ocupan una
cadenas livianas y , se ubican en los posicin ms centromrica en el cromosoma 14
cromosomas 6 y 16, respectivamente. humano. Se han descrito adems, fuera del
cromosoma 14 humano, 35 segmentos gnicos
7.1.1. Genes de cadenas pesadas hurfanos y no funcionales que no contribuyen a
la sntesis de cadenas pesadas: 9 segmentos VH y
La regin variable de una cadena pesada 10 segmentos DH en el cromosoma 15; 16 seg-
(VH, de aproximadamente 110 aminocidos), se mentos VH en el cromosoma 16 y un segmento VH
genera a partir de tres segmentos gnicos dis- en el cromosoma 9.
tintos: un segmento gnico variable VH, de 285 Los seudogenes o segmentos gnicos no fun-
pares de bases, que codifica los primeros 95 cionales, aunque no contribuyan directamente a
aminocidos y dos segmentos gnicos distintos la diversidad de las cadenas, pueden constituir un
(de diversidad DH y de unin JH) que codifican importante reservorio de diversidad, puesto que
los ltimos 13 aminocidos del dominio varia- pueden utilizarse en la recombinacin desigual
ble. Cada segmento gnico VH contiene ade- (conversin gnica) con segmentos gnicos fun-
ms en su extremo 5, una pequea secuencia cionales y generar as nuevos segmentos gnicos
nucleotdica de 60 a 90 pares de bases, que co- funcionales.
difican una secuencia aminoacdica lder o se-
al aminoterminal hidrofbica de 20 a 30 7.1.2. Genes de cadenas livianas
aminocidos, que permite la sntesis de la cade-
na liviana en ribosomas asociados al retculo La regin o dominio variable de una cadena
endoplsmico celular. Iniciada la sntesis de la liviana (V L de aproximadamente 110 ami-
cadena liviana, la secuencia lder o seal es lue- nocidos), se genera a partir de dos segmentos
go, rpidamente removida del extremo amino gnicos distintos: un segmento gnico variable VL,
de la protena (figura 6-11). de 285 pares de bases, que codifica los primeros
El sitio de ensamblaje de los segmentos 95 aminocidos y, un segmento gnico de unin
V(D)J codifica la tercera regin hipervariable JL, de 39 pares de bases que codifica los ltimos
(CDR3), de la cadena pesada, mientras las dos 13 aminocidos del dominio variable liviano
primeras regiones hipervariables (CDR1 y CDR2), (aminocidos 96 al 108 en direccin amino-
estn codificadas dentro del segmento gnico VH. carboxilo). Cada segmento gnico VL contiene
La regin constante de la cadena pesada est adems en el extremo 5, una pequea secuencia
codificada por un segmento gnico o minigen nucleotdica de 60 a 90 pares de bases, que codifi-
constante CH que contiene 3 4 exones (CH1, CH2, ca una secuencia aminoacdica lder o seal
CH3, CH4: que codifican la regin constante de las hidrofbica, ubicada en el extremo amino de la
cadenas pesadas de los anticuerpos) y exones ms cadena liviana (figura 6-12).
pequeos que codifican la regin transmembrana El dominio constante de la cadena liviana
y el dominio citoplasmtico de la cadenas pesa- est codificado por un segmento o minigen cons-
das de Ig del receptor linfocitario BCR (figura 6- tante (CL) que contiene un nico exn de aproxi-
1). Los minigenes de cadenas pesadas de diferen- madamente 330 pares de bases, puesto que las
tes isotipos (C, C, C, C y C), estn ordena- cadenas livianas no contienen dominios
das en series (en tndem), en un orden que es ca- transmembrana y citoplasmtico (figura 6-1).
racterstico de cada especie.
En humanos, el repertorio genmico de ca-
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Sin ttulo-2 138 5/26/06, 10:25 AM

a) Genes de cadena kappa sadas y luego los segmentos gnicos que codifi-
can las cadenas livianas.
En humanos el repertorio genmico para cade- La recombinacin es iniciada por un com-
nas livianas kappa (), ocupa 1820 kb en el brazo cor- plejo enzimtico o recombinasa, que reconoce y
to del cromosoma 2 y consiste de 76 segmentos varia- corta de manera especfica, una secuencia seal
bles V (agrupados en 7 familias distintas, y cuyos de recombinacin (RSS: "Recombination Signal
miembros muestran ms de 70% de homologa), 5 Sequence") que flanquea o es adyacente a cada
segmentos gnicos de unin J y un nico gen cons- uno de los segmentos gnicos V(D)J que deben
tante C. Los segmentos variables V, estn separa- reordenarse. Cada secuencia RSS consta de un
dos en dos grupos o clusters: uno distal contenien- heptmero conservado (5CACAGTG) y un
do 36 genes en 400 kb (ms centromrico y en posi- nonmero tambin conservado (5
cin 5, ms lejos del gen constante C) y, otro ms ACAAAAACC), separados entre s por un
proximal conteniendo 40 segmentos gnicos en 600 espaciador no conservado de 12 23 pares de
kb (en posicin ms telomrica y en posicin 3, ms bases (figura 6-13). Los espaciadores definen dos
cercano al gen constante C). tipos distintos de secuencias de recombinacin (de-
Se ha descrito adems un haplotipo raro que nominadas 12-RSS y 23-RSS) y, el reor-
contiene slo el cluster proximal con 40 segmen- denamiento se realiza de manera tal que una
tos gnicos V distribuidos en 7 familias, de los recombinacin eficiente slo ocurre cuando un
cuales 18-20 son segmentos funcionales. En este segmento gnico que contiene el espaciador 12-
haplotipo se han identificado y secuenciado, ade- RSS, se reordena con un segmento gnico distin-
ms, 28 segmentos gnicos V adicionales y hur- to que contiene el espaciador 23-RSS. Esta res-
fanos, distribuidos en distintos cromosomas: 3 triccin del reordenamiento gnico, se conoce
ubicados en el brazo corto del cromosoma 2, (pero como la regla 12/23 y determina qu segmen-
fuera del locus mayor IgL), 13 segmentos en el tos podrn recombinarse entre s, dependiendo
brazo largo del cromosoma 2, 6 segmentos en el de la posicin de las secuencias 12-RSS o 23-
cromosoma 22, 1 en el cromosoma 1, 1 en el RSS, en el extremo 5 o 3 de cada segmento
cromosoma 15 y 4 fuera del cromosoma 2. gnico (figura 6-14). La secuencia RSS se encuen-
tra en el extremo 3 de cada segmento variable V,
b) Genes de cadenas lambda en el extremo 5 de cada segmento de unin J y en
ambos extremos, 5 y 3, de los segmentos gnicos
En humanos el repertorio genmico de cade- de diversidad D.
nas livianas lambda (), ocupa 1050 kb en el bra- El proceso de recombinacin o reordena-
zo largo del cromosoma 22 y contiene: 70-71 seg- miento gnico es altamente complejo e implica la
mentos variables V, que ocupan 900 kb (depen- participacin de una maquinaria enzimtica
diendo del haplotipo), 7 a 11 segmentos constan- (recombinasa) que incluye componentes de expre-
tes (C) en posicin ms telomrica y, adems, sin exclusivamente linfocitaria y componentes
cada segmento gnico constante est precedido que forman parte de la maquinaria de reparacin
por un nico segmento gnico J. Los segmentos del DNA celular.
gnicos V ocupan una posicin ms centromrica El reordenamiento V(D)J es iniciado por los
y entre ellos se distinguen 14 seudogenes y 56-57 productos de expresin linfoide-especfica de los
segmentos V funcionales, agrupados en 11 fa- genes RAG-1 y RAG-2 (RAG: "Recombination
milias distintas. Se han descrito adems dos seg- Activating Gene") que reconocen y cortan las se-
mentos gnicos hurfanos ubicados en el cuencias RSS, adyacentes a cada segmento gnico
cromosoma 8 humano y dos segmentos V y dos que ser recombinado. Las secuencias RSS son
segmentos constantes C, en el cromosoma 22, primero reconocidas por la maquinaria de
por fuera del locus mayor de cadenas livianas recombinacin y luego aproximadas en estrecha
lambda. yuxtaposicin o sinapsis para cortar de manera
precisa el DNA, en el lmite entre el heptmero
7.2. Reordenamiento gnico de cada secuencia RSS y el segmento gnico
codificante. Protenas de alta movilidad de los gru-
El reordenamiento gnico se realiza de manera pos 1 y 2 (HMG1/2) parecen desempear un rol
definida y ordenada, recombinando primero los auxiliar en estos eventos tempranos de la
segmentos gnicos que codifican las cadenas pe- recombinacin gnica. El corte o dao en el DNA
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Sin ttulo-2 139 5/26/06, 10:25 AM

agregar nucletidos en los extremos libres de los
segmentos gnicos codificantes, incrementando
notablemente la diversidad generada durante este
proceso de reordenamiento o recombinacin
gnica.
7.2.1. Reordenamiento de cadenas pesadas
El reordenamiento de segmentos gnicos en

el locus para cadenas pesadas, se realiza en un
orden preciso e implica la eliminacin o delecin,
de todos los segmentos que separan a aqullos
que deben recombinarse. Primero se reordena un
segmento gnico de diversidad D, con un seg-
mento de unin J, eliminando toda la secuencia
nucleotdica que los separa, pero manteniendo
todos los segmentos gnicos que estn en posi-
cin y direccin 5 del segmento D y en posicin
y direccin 3 del segmento J que se recombina.
Luego, uno de los segmentos gnicos variables
V, se recombina con el complejo DJ ya
reordenado, eliminando los segmentos que los
separan y conservando aqullos que estn en
Figura 6-13. Recombinacin de segmentos gnicos V(D)J. posicin y direccin 5 de V y en direccin 3 del
La recombinacin de segmentos gnicos es iniciada por un complejo DJ.
complejo enzimtico (recombinasa) que reconoce y corta de El DNA ya reordenado, es ahora utilizado
manera especfica una secuencia seal de recombinacion (RSS)
que flanquea los segmentos gnicos que deben reordenarse. como molde para la sntesis de una RNA o
Cada secuencia RSS consta de un heptmero conservado (5 transcrito primario que incluir, tantos los seg-
CACAGTG) y un nonmero tambien conservado (5 mentos gnicos V(D)J recombinados, como los
ACAAAAACC), separados entre s por un espaciador no con- genes constantes C y C, ubicados en direccin
servado de 12 23 pares de bases. El reordenamiento se reali-
za de manera tal que una recombinancin eficiente slo ocu- 3 de los segmentos J. El transcrito primario es
rre cuando un segmento que contiene el espaciador 12-RSS, luego procesado de manera tal que: (i) se elimi-
se reordena con un segmento gnico distinto que contiene el nan por "splicing" los segmentos J que separan
espaciador 23-RSS (regla 12/23). V(D)J de CC y los segmentos gnicos V, si-
tuados en direccin 5 del complejo V(D)J
reordenado. Se eliminar adems C o bien C,
para generar por splicing alternativo, dos RNA
es ahora detectado por la maquinaria celular de mensajeros distintos: uno que contiene V(D)J-
reparacin del DNA, que incluye una protena C y codificar una cadena pesada de tipo mu y
quinasa DNA dependiente (DNA-PK ), reclutada otro que contendr V(D)J-C y codificar la sn-
en sitio del dao a travs de su interaccin con el tesis de una cadena pesada delta; (ii) se agrega
heterodmero regulador Ku70/Ku80, que recono- un capuchn de 7-metil guanosina en el extremo
ce los extremos cortados del DNA. La quinasa 5 del RNA, y (iii) se agrega una cola de poli-A
DNA-PK es una protena de 450 kDa, codificada (de 150 a 200 adeninas), en el extremo 3 de
por el gen XRCC7 y perteneciente a la familia de V(D)J-C y en el extremo 3de V(D)J-C, para
las fosfatidil inositol (PI) quinasas. Forma tam- generar mRNA funcionales, que sern transpor-
bin parte de la maquinaria de reparacin el pro- tados desde el ncleo al citoplasma celular pro-
ducto del gen XRCC4 que se une a la DNA-PK y B, para la sntesis de las respectivas cadenas
acta como una ligasa IV para unir los extremos pesadas H y/o H.
cortados del DNA codificante, en los eventos fi-
nales de reparacin del DNA. Previo a la repara- 7.2.2. Reordenamiento de cadenas livianas
cin final del DNA, una exonuclesa puede remo-
ver nucletidos al azar y la enzima TdT puede El reordenamiento de segmentos gnicos
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Sin ttulo-2 140 5/26/06, 10:25 AM

de cadenas livianas kappa o lambda se realiza segmento, presenta cierto grado de imprecisin
de manera similar al reordenamiento de cade- que contribuye a aumentar la diversidad del re-
nas pesadas. Primero se reordenan al azar seg- pertorio linfocitario. Esto significa que en
mentos gnicos V y J, con deleccin del DNA linfocitos que utilizan los mismos segmentos
que separa los segmentos que se recombinan y gnicos para generar las cadenas y livianas de su
mantencin de los segmentos gnicos que estn receptor BCR, el corte impreciso del DNA con-
en direccin 5 del segmento V y en direccin ducir a variaciones aminoacdicas codificadas por
3 del segmento J que se recombina. El comple- diferencias en el nmero de nucletidos en la re-
jo VJ reordenado, se recombina ahora con un gin de unin de los segmentos gnicos
gen constante C, eliminando todo el DNA que recombinados (figura 6-14).
los separa. Si los segmentos J y C estn asocia- El reordenamiento impreciso tambin puede
dos en un mismo grupo o cluster, el reorde- llevar a reordenamientos no funcionales que es-
namiento de un J determinado implicar la tn fuera del marco de lectura, de modo que el
recombinacin, del gen C asociado a ese seg- DNA no pueda transcribirse
mento gnico J.
Reordenado el DNA, se sintetiza ahora un 7.2.4. Diversificacin de la regin N
transcrito primario que ser procesado para gene-
rar el RNA mensajero que codifica la sntesis de Linfocitos que utilizan los mismos segmen-
una cadena liviana kappa o lambda. tos gnicos V(D)J para generar las cadenas pesa-
das y livianas de su receptor, pueden presentar un
7.2.3. Reordenamiento impreciso del DNA BCR con claras diferencias aminoacdicas como
consecuencia de la remocin o agregado de
El reordenamiento de segmentos gnicos y nucletidos en la regin de unin de esos segmen-
el corte de las secuencias RSS adyacentes a cada tos V(D)J. El agregado aleatorio de nucletidos
Figura 6-14. Reordenamiento impreciso del DNA. El punto de corte nucleotdico durante la recombinacin entre segmentos V
y J, puede variar en un margen de varios nucletidos, dando lugar a diferentes secuencias nucleotdicas en el gen activo de la
cadena kappa. El aminocido 96 podra estar codificado por los codones TGG (triptfano), CGG (arginina) y CCG (prolina).
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Sin ttulo-2 141 5/26/06, 10:25 AM

que no estn codificados en el DNA germinal es 7.2.6. Exclusin isotpica
catalizado por la enzima TdTy conduce a la gene-
racin de la llamada regin N (N: "New El reordenamiento de los genes que codifi-
nucleotides") que, en algunos casos, puede incluir can inmunoglobulinas es desde luego complejo,
hasta 20 nuevos nucletidos, en la regin de unin pero es tambin altamente ordenado: primero se
de los segmentos gnicos reordenados. reordenan los segmentos gnicos que codifican
Durante la reparacin del DNA en la regin cadenas pesadas y luego, la familia de segmentos
de unin de los segmentos gnicos, pueden tam- kappa se reordena antes que aqullos que codifi-
bin transferirse nucletidos desde la hebra no can la cadena liviana lambda.
codificante, a la hebra codificante del DNA, gene- El reordenamiento productivo (paterno o ma-
rando las denominadas secuencias nucleotdicas P. terno) de una cadena liviana kappa implica por lo
El agregado de nucletidos en la regin de tanto exclusin allica materna o paterna del locus
unin de los segmentos gnicos V(D)J que se kappa y simultneamente exclusin de los
recombinan, puede llevar a reordenamientos no cromosomas que contienen los segmentos gnicos
funcionales que estn fuera del marco de lectura, que codifican la expresin del isotipo liviano
generando codones sin sentido o de trmino, en lambda (exclusin isotpica).
dos de cada tres reordenamientos. La generacin de genes funcionales que co-
difiquen la expresin de cadenas pesadas y livia-
7.2.5. Exclusin allica nas de una inmunoglobulina depende del fenme-
no ensayo-error durante el reordenamiento de seg-
El receptor linfocitario BCR, est constituido mentos gnicos y depende de diversos elementos
por dos cadenas pesadas idnticas y dos cadenas li- reguladores positivos ("enhancers") y negativos
vianas tambin idnticas, implicando que cada lin- ("supressors"), ubicados entre los segmentos
focito B slo puede expresar el locus paterno o ma- gnicos que deben reordenarse.
terno, para la sntesis de una cadena pesada o para la
sntesis de una cadena liviana kappa o lambda. La 7.2.7. Cambio de clase de cadenas pesadas
sntesis de una cadena pesada , como resultado del
reordenamiento exitoso de segmentos gnicos V(D)J Una estrategia adicional para la diversifica-
en el alelo de uno de los cromosomas homlogos cin del repertorio de anticuerpos de un individuo
(materno o paterno), inhibe o excluye irreversible- es, durante la generacin de linfocitos B de me-
mente el reordenamiento gnico en el alelo del otro moria, el cambio de clase de la regin constante
cromosoma (exclusin allica). de la cadena pesada.
El reordenamiento gnico en un cromosoma Los linfocitos B vrgenes clonalmente expan-
puede no traducirse en la sntesis de la respectiva didos luego del encuentro con su antgeno espec-
cadena polipeptdica debido a que: (i) durante el fico sufrirn una diferenciacin que incluye un
reordenamiento de segmentos gnicos V(D)J se proceso de recombinacin gnica que conduce a
produce delecin o generacin de codones de tr- un cambio de la regin constante m expresada en
mino de lectura, (ii) el reordenamiento es exitoso el linfocito virgen original, por una regin cons-
pero no se generan mRNA funcionales, debido a tante distinta (, ) en la cadena pesada del
un procesamiento inadecuado del transcrito pri- receptor clonotpico del linfocito B de memo-
mario, y (iii) el reordenamiento gnico es incom- ria. De esta manera la asociacin de una misma
pleto, puesto que se recombinan algunos segmen- regin variable (que mantiene la especificidad
tos (DH-JH o VH-DH) pero no todos aqullos nece- por el antgeno), a distintas regiones constantes
sarios para generar un adecuado transcrito prima- pesadas conduce a un cambio en la funcin
rio. efectora de los anticuerpos, que difieren as en
Si la recombinacin V(D)J en un cromosoma su capacidad para reclutar y activar distintos
materno o paterno genera un reordenamiento no mecanismos efectores de la respuesta inmune
productivo, el segundo cromosoma (paterno o humoral (figura 6-15).
materno, respectivamente) ser reordenado; inclu- La recombinacin gnica de cambio de clase
so cabe la posibilidad de corregir combinaciones es gatillada por seales accesorias de coestimu-
aberrantes en un cromosoma recurriendo a un se- lacin linfocitaria (dependientes fundamentalmen-
gundo reordenamiento (reordenamiento secunda- te de CD40/CD40L y citoquinas) e implica el re-
rio) sobre el mismo cromosoma. conocimiento de secuencias nucleotdicas Ss
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Sin ttulo-2 142 5/26/06, 10:25 AM

Figura 6-15. Cambio de clase de cadenas pesadas. Cuando un linfocito sintetiza cadenas mu o delta, el gen de las cadenas
pesadas presenta la ordenacin ilustrada en la parte superior de la figura. Las secuencias S intervienen en un proceso de recombinacin
que une la secuencia VDJ a una de los otros genes para la regin constante. Decidida la clase, el DNA se transcribe y el RNA se
procesa, formndose un mRNA especfico para la regin gamma-3, psilon o alfa, segn el ejemplo de la figura.
(Switching sequences) de 1 a 10 kb localizadas Growth Factor " beta (TGF-) e IL-5 promueven
en el extremo 5 de cada segmento o gen constan- el cambio hacia IgA. En ratones, el interfern
te pesado (excepto en el extremo 5 del gen ). gamma (IFN-) induce un cambio selectivo hacia
En general las secuencias de switching tie- IgG2a, que activa el sistema del complemento y
nen la forma (GAGCT)n GGGGT, donde el pri- promueve la fagocitosis de agentes infecciosos
mer elemento est repetido en tndem de 1 a 7 opsonizados por estos anticuerpos.
veces y luego la secuencia completa est repetida Por otra parte, dependiendo del sitio de en-
hasta 150 veces en una regin de DNA que ocupa trada y la distribucin del antgeno en el organis-
de 1 a 10 kb y est ubicada entre 1 a 4 kb hacia mo, puede inducirse una respuesta inmune carac-
arriba del extremo 5 del gen constante. El terizada por la sntesis de distintas clase de
reordenamiento implica adems la participacin anticuerpos. As un antgeno que ingresa a la cir-
de una recombinasa de "switching" que no es si- culacin sangunea o linftica inducir la sntesis
tio-especfica porque la regin Ss puede variar de distintos isotipos, mientras aquellos que ingre-
enormemente en longitud y los cortes en el DNA san por va oral o respiratoria activan preferente-
no necesariamente ocurren dentro de la regin de mente inmunidad de mucosas caracterizada por
cambio de clase. la secrecin de IgA. En algunos individuos existe
Aunque los componentes de la recombinasa adems una clara predisposicin gentica (atopia)
de switching no han sido claramente definidos, a desarrollar alergias como resultado de la snte-
se ha logrado establecer que no incluye los pro- sis y secrecin de IL-4 e IL-5 que estimulan la
ductos de los genes RAG-1 y RAG-2 y que con- produccin de IgE y la diferenciacin especfica
tiene componentes de la maquinaria de reparacin de eosinfilos, respectivamente.
del DNA celular y un complejo proteico denomi- En el hombre, el ordenamiento de genes para
nado SWAP (Switching Activation Protein) en las regiones constantes de las cadenas pesadas en
el que se han identificado cuatro protenas: direccin 5' a 3' en el cromosoma 14 es el siguien-
nucleoplasmina, poli-ADP-ribosa polimerasa, te: mu, delta, gamma (1-4), psilon y alfa (1-2).
nucleolina y la protena SWAP-70. En el ratn, el cromosoma 12 presenta el orden:
El cambio de clase de cadenas pesadas es re- mu, delta, gamma-3, gamma-1, gamma-2b,
gulado de manera tal que diferentes citoquinas, gamma-2a, psilon y alfa (figura 6-16)
producidas fundamentalmente por linfocitos T
CD4+, promueven el cambio hacia un isotipo 7.3. Hipermutacin somtica
particular de inmunoglobulina.. En humanos por
ejemplo, la interleuquina-4 (IL-4) promueve el El proceso de recombinacin V(D)J genera
"switching" IgE, mientras que "Transforming un repertorio primario de inmunoglobulinas el que,
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Sin ttulo-2 143 5/26/06, 10:25 AM

luego del encuentro con el antgeno en los rga- Los promotores se ubican inmediatamente
nos linfoides secundarios, ser enormemente hacia el extremo 5' del segmento V que se va a
diversificado en los centros germinales, a travs transcribir. Su funcin consiste en garantizar trans-
de un proceso de mutacin puntual en sus regio- cripciones exactas y especficas, determinando
nes hipervariables o CDRs. El microambiente par- dnde inicia la transcripcin la ARN-polimerasa
ticular de los centros germinales, no slo favore- II. La organizacin bsica de todos los promoto-
ce la expansin clonal de los linfocitos antgeno- res de inmunoglobulinas presenta dos secuencias
especficos sino que tambin favorece el ricas en adenina (A) y timina (T). Una de ellas
"switching" isotpico y la modificacin paratpica est restringida slo a tejido linfoide y tiene un
de cadenas pesadas y livianas. Aquellos linfocitos elemento temtico (motif) de 8 nucletidos,
en los cuales el proceso de hipermutacin genera ATTTGCAT o la secuencia inversa. La otra se-
un receptor de mayor afinidad por el antgeno, cuencia, no es restringida ya que tambin se en-
sern selectivamente seleccionados para continuar cuentra en otros linajes celulares, es la denomina-
su maduracin en linfocitos B de memoria. da TATA box. Mutaciones de estas secuencias
El nivel de mutacin en las regiones reducen drsticamente la transcripcin de los genes
hipervariables de una inmunoglobulina, se ha es- de Igs.
timado en 10-3 pares de bases por generacin, lo Los "enhancers" son secuencias de DNA cuya
cual es seis rdenes de magnitud ms alto que una funcin principal es aumentar la tasa de transcrip-
mutacin espontnea. Aunque la mayora de estas cin de los genes recombinados. A diferencia de
mutaciones son cambios puntuales, se ha logrado los promotores, pueden actuar cuando estn ubi-
establecer que las deleciones representan entre 4- cados a distancia, ya sea ro arriba (hacia el extre-
7% de las mutaciones, mientras las duplicaciones mo 5') o ro abajo (hacia el extremo 3'). Se han
representan casi el 1% de las modificaciones en identificado en ratones y seres humanos, para locus
las regiones hipervariables. de cadenas pesadas y livianas, demostrndose que
Las mutaciones parecen estar de alguna ma- algunos han sido muy conservados durante la evo-
nera asociadas al proceso de transcripcin y con- lucin; es el caso de los denominados ENHI H, y
finadas a un dominio de hipermutacin ("HYM ENH3H y ENHi k. Por ejemplo en el ratn, se cree
domain") que se extiende 2000 pares de bases (2 que una consecuencia de la recombinacin VDJ
kb) hacia abajo, en direccin 5- 3 desde el pro- es acercar al promotor ubicado hacia 5' de un gen
motor asociado a cada segmento V que se ha V al "enhancer" localizado hacia 3 de los seg-
recombinado. Por otro lado, la hipermutacin no mentos JH, permitiendo un inicio ms eficiente
parece ser un proceso al azar puesto que las tran- de la transcripcin.
siciones son ms frecuentes que las transversiones Se han identificado factores nucleares que son
y los nucletidos que contienen Adenina son ms activados por estmulos externos, y que se unen a
frecuentemente utilizados que aqullos que con- "enhancer" de cadenas pesadas y livianas. Es el
tienen Timina. caso del factor llamado NF-B; reconoce un
La figura 6-3 muestra esquemticamente la motif de 10 pares de bases llamado B que es
diferenciacin celular del linfocito B en presen- crucial en la actividad de ENHi , puesto que mu-
cia del antgeno: activacin, proliferacin celular taciones de B la eliminan. Las interacciones de
y cambio de clase. estos factores proteicos entre s, y con secuencias
de DNA reguladoras, son crticos en la
7.4. Control de la transcripcin de los genes estimulacin de la transcripcin de genes espec-
de inmunoglobulinas ficos de inmunoglobulina en linfocitos B.
La regulacin de la transcripcin de los genes 7.5. Estimacin numrica de la diversidad de

de Igs, es uno de los modelos mejor estudiados anticuerpos
para entender la transcripcin de genes que se ex-
presan de manera tejido-especfica y dependien- Diversos mecanismos genticos contribuyen
tes del estado de desarrollo. El mapeo de los genes a la diversidad de los anticuerpos: (i) mltiples
de Igs, revela que cada uno contiene mltiples genes V en la lnea germinal, (ii) recombinacin
elementos regulatorios, promotores y estimulado- de los genes VJ en las cadenas livianas y VDJ en
res ("enhancers"), que son especialmente activos las cadenas pesadas, (iii) imprecisin en la
en linfocitos B. recombinacin, (iv) diversidad de regin N, (v)
144
Sin ttulo-2 144 5/26/06, 10:25 AM

mutacin somtica, y (vi) combinacin de las ca- distintos, localizados en la lnea germinal.
denas H y L. Los linfocitos B perifricos no expresan si-
El aporte estimado de los mecanismos ms multneamente todo el repertorio. Las clulas B
clsicos a la generacin de la diversidad de los maduras localizadas principalmente en los
anticuerpos en el ratn, se resume en la tabla folculos linfoides primarios y secundarios, pre-
6-3. sentan una vida media de slo algunas semanas,
La formacin de un gen activo en la regin si no unen antgeno, mueren. Diariamente, la
variable de la cadena pesada puede generar un mdula sea libera a circulacin ms de 5 x 107
nmero muy grande de posibilidades genticas. linfocitos B, de tal forma que se va renovando el
En el hombre hay 80 genes V en la lnea germinal pool de especificidades.
y 6 genes J activos. Si se estima que los genes D
se componen de 50 miembros, la recombinacin
somtica VDJ puede generar, aproximadamen- 8. Edicin del receptor linfocitario
te, unas 24.000 combinaciones genticas diferen-
tes (80x6x50). Si este nmero se multiplica por La naturaleza aleatoria del reordenamiento
un factor de 100 debido a la flexibilidad gnico, acoplada a la mayor complejidad propor-
recombinatoria, se obtiene un total de 2.400.000 cionada por la combinacin de distintas cadenas
cadenas diferentes. pesadas y livianas, crea una enorme diversidad
En las cadenas livianas de tipo kappa, la unin en el repertorio de anticuerpos que, aunque per-
de uno de los cientos de genes para regin varia- mite el reconocimiento de agentes infecciosos
bles (ms de 150) a uno de los cinco genes J, pue- puede eventualmente contener receptores
de producir hasta 750 genes V activos diferentes autorreactivos. Para evitar una eventual respues-
(150x5). Por el mecanismo de flexibilidad ta autoinmune el sistema inmune debe poner en
combinatoria, el nmero potencial de recombi- marcha mecanismos que le permitan inducir to-
naciones VJ puede aumentar unas 10 veces la di- lerancia a antgenos propios: (i) la eliminacin
versidad, llegando a ser de 7.500 cadenas L dife- por apoptosis de las clulas autorreactivas
rentes (150x5x10). (delecin clonal), (ii) la inhibicin de su activi-
Si se considera la potencialidad para gene- dad (anergia clonal), y (iii) la edicin o modifi-
rar diversidad que poseen las cadenas H y L, re- cacin antgeno-dependiente del receptor
sulta un total posible de 18.000 millones de linfocitario BCR, mediante un reordenamiento
anticuerpos (2.400.000 posibles cadenas H x secundario de segmentos gnicos, particularmen-
7.500 posibles cadenas L), generados a partir de te aqullos que codifican cadenas livianas.
slo aproximadamente 300 segmentos gnicos Aparentemente el fenmeno de edicin del re-
Tabla 6-3. Estimacin de la diversidad de anticuerpos en ratn, considerando

algunos de los mecanismos genticos involucrados
Mecanismo Cadenas H Cadenas L Cadenas L

Genes de la lnea germinal
Segmentos V 250 - 1000 250 2
Segmentos J 4 4 3
Segmentos D 12 _ _
Recombinacin somtica
VxJxD 10.000 - 40.000 1000 6
Asociacin de cadenas H L
H x kappa 1 - 4 x 107
H x lambda 5 - 10 x 104
Potencial total de diversidad del repertorio 109 - 1011
145
Sin ttulo-2 145 5/26/06, 10:25 AM

ceptor linfocitario B, no slo puede ocurrir a nivel LECTURAS SUGERIDAS
central en el rgano linfoide primario, sino tam-
bin en los rganos linfoides secundarios e implica Abbas, A.K.; Lichtman, A.H.; Pober, J.S., Cellu-
la reexpresin de las protenas RAG-1 y RAG-2. lar and Molecular Immunology, Fourth Edition,
W.B. Sanders Company, USA, Captulos 3, 9 y
9. Biosntesis y ensamblaje de las inmuno- 14, 2000.
globulinas
Bishop, G.A., Hostager, B.S., B lymphocyte ac-
Al igual que la mayora de las protenas de tivation by contact-mediated interactions with T
secrecin y de membrana, las cadenas pesadas y lymphocytes. Curr. Opin. Immunol. 13: 278-285,
livianas de las inmunoglobulinas son sintetizadas 2001.
en ribosomas unidos a la membrana del retculo
endoplsmico rugoso (RER), donde los pptidos Davies, D.R., Matzger, H., Structural basis of
lderes son escindidos cotranslacionalmente. antibody function, Ann. Rev. Immunol., 1: 87 -
La asociacin covalente va puentes disulfuro 117, 1983.
de cadenas H y L tambin se produce en el RER,
donde adems se agregan a los residuos de Durandy, A., Honjo, T., Human genetic-defects
asparragina oligosacridos ricos en manosa. Lue- in class-swith recombinatio (hyper-IgM
go las Igs nacientes se dirigen a las cisternas del sndromes), Curr. Opin. Immunol. 13: 543-548,
aparato de Golgi, donde los carbohidratos ricos 2001.
en manosa se convierten en sus formas maduras
(tipo O-unido y tipo N-unido ) incorporando ca- Fagarasan, S., Honjo, T., T-independent Immune
denas laterales de azcares. Finalmente, las mo- Response: New Aspects of B Cell Biology,
lculas de inmunoglobulinas son transportadas a Science 290: 89-92, 2000.
la membrana plasmtica ancladas en vesculas y
son secretadas por un fenmeno de pinocitosis in- Fearon, D.T., Carroll, M.C., Regulation of B
versa (figura 6-16). Lymphocytes Response to Foreign and Self-anti-
Otros pptidos que se unen a la estructura gens by the CD19/CD21 Complex, Annu. Rev.
bsica de las inmunoglobulinas son regulados co- Immunol. 18: 393-422, 2001.
ordinadamente, como en el caso de las cadenas J
(IgA e IgM). Fugmann, S.D.; Lee, A.I.; Shickett, P.E.; Villey,
I.J.; Schatz, D.G., The RAG Proteins and V(D)J
Recombination: Complexes, Ends and Transposi-
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Figura 6-16. Biosntesis y ensamblaje de las Kurosaki, T., Functional dissection of BCR sig-
inmunoglobulinas. Las cadenas H y L de las inmunoglobulinas
son sintetizadas y ensambladas va puentes disulfuro en el RER,
nalling pathways, Curr. Opin. Immunol. 12. 276-
donde adems se agregan oligosacridos ricos en manosa, que 281, 2000.
posteriormente maduran en el aparato de Golgi incorporando
otros azcares. Las inmunoglobulinas son transportadas a la
membrana plasmtica ancladas a la membrana de vesculas y
secretadas por pinocitosis inversa.
146
Sin ttulo-2 146 5/26/06, 10:25 AM

Lefranc, M.P., Locus Map and Genomic Reper-
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147
Sin ttulo-2 147 5/26/06, 10:25 AM

148
Sin ttulo-2 148 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 7
RECEPTOR DE LINFOCITOS T Y SEALES

ACCESORIAS DE COESTIMULACIN
Ulises Vergara C. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin 5. Gentica molecular del receptor T

2. Estructura del receptor T 5.1. Genes de cadenas TCR, TCR,
2.1. TCR TCR y TCR
2.2. TCR 5.1.1. Genes de cadenas TCR
3. Estructura y funcin del complejo 5.1.2. Genes de cadenas TCR
CD3 5.1.3. Genes de cadenas TCR
4. Receptor T y reconocimiento 5.1.4. Genes de cadenas TCR
antignico. 5.2. Reordenamiento gnico
4.1. Linfocitos TCD4, linfocitos 6. Linfocitos T y seales accesorias de
TCD8 y restriccin MHC coestimulacin
4.2. Clulas TNK (Linfocitos 7. Homeostasis linfocitaria y desarro-
TNK1.1 o NKT). llo post-tmico de linfocitos T
149
Sin ttulo-2 149 5/26/06, 10:25 AM

150
Sin ttulo-2 150 5/26/06, 10:25 AM

RESUMEN
As como los linfocitos B reconocen el antgeno a travs de receptores BCR, los linfocitos
T lo hacen a travs de receptores TCR. stos son heterodmeros o que reconocen pptidos
antignicos unidos a molculas MHC (de clase I o II) o antgenos glicolipdicos unidos a molcu-
las CD1. Los receptores T se expresan asociados al complejo CD3, que entre otras funciones,
participa en la transduccin de seales de activacin de la clula, una vez que el TCR ha recono-
cido el antgeno.
El captulo se refiere adems al fenmeno de restriccin MHC. Por otra parte, se describe la
subpoblacin de linfocitos T, denominada clulas TNK, las cuales pueden ser CD4+, CD8+, o
CD4- y CD8-, y presentan marcadores de clulas NK.
En humanos los segmentos gnicos que codifican para las cadenas TCR y TCR se en-
cuentran en el cromosoma 14 y los de las cadenas TCR y TCR en el cromosoma 7. El captulo
revisa en detalle los mecanismos de variabilidad gentica del TCR, los que son similares a los
descritos para BCR. La diversidad del repertorio linfocitario T se ha estimado ms elevada (1018)
que la del repertorio linfocitario B (1014). Los segmentos gnicos que codifican para las cadenas
TCR se reordenan primero que los segmentos gnicos para cadenas TCR; en las clulas B se
reordenan primero los segmentos gnicos de cadenas pesadas y luego aquellos de las cadenas
livianas. Al igual que en el reordenamiento gnico de las inmunoglobulinas, en el reordenamiento
de segmentos gnicos de cadenas del TCR tambin existen los fenmenos de exclusin allica
y exclusin isotpica (T versus T).
Las clulas T, adems del TCR y de las molculas CD4 o CD8, expresan otros receptores de
membrana que resultan importantes en la transduccin de seales accesorias de coestimulacin,,
en la estabilidad de la interaccin linfocito T-clula presentadora de antgeno, o en el recluta-
miento, recirculacin y homing linfocitario. Entre estos receptores se encuentran: CD28, CD40L,
CD2, LFA-1 y CD45.
1. INTRODUCCIN lpidos, cidos nucleicos, haptenos), el repertorio

de receptores linfocitarios T reconoce fundamen-
El desarrollo de una respuesta inmune hu- talmente protenas antignicas en forma de frag-
moral mediada por anticuerpos, se asocia prima- mentos peptdicos unidos a molculas de presen-
riamente a los linfocitos B y requiere el reconoci- tacin MHC ("Major Histocompatibility
miento antignico por el receptor (BCR) de Complex") o antgenos glicolipdicos unidos a mo-
linfocitos B especficos. El desarrollo de una res- lculas de presentacin CD1, expresadas en la
puesta inmune celular en cambio, se asocia a membrana de clulas presentadoras de antgeno
linfocitos T y requiere el reconocimiento (ver captulo 9).
antignico por el receptor (TCR ,"T cell recep- En el repertorio linfocitario B (estimado en
tor") de linfocitos T especficos. 1014 linfocitos B distintos) se distinguen al menos
Los mecanismos efectores humoral y celular dos subpoblaciones celulares, denominadas B1 y
de respuesta inmune resultan entonces de la se- B2, que presentan caractersticas estructurales y
leccin, activacin y expansin clonal de dos po- funcionales distintas y se generan a diferentes eda-
blaciones linfocitarias distintas, que utilizan me- des durante la ontogenia linfocitaria. La
canismos y receptores distintos de reconocimien- subpoblacin B1 se desarrolla durante la vida fe-
to antignico. As, mientras el repertorio tal/neonatal, presenta receptores polirreactivos de
linfocitario B puede reconocer directamente baja afinidad, se asocia a la produccin de
antgenos solubles o de membrana de muy diver- anticuerpos naturales T-independientes y se en-
sa naturaleza qumica (protenas, carbohidratos, cuentra mayoritariamente en las cavidades
151
Sin ttulo-2 151 5/26/06, 10:25 AM

peritoneal y pleural. La subpoblacin linfocitaria reconocern un complejo formado por un fragmento
B2 que se genera a partir de clulas progenitoras peptdico alojado en el bolsillo de presentacin de
de la mdula sea adulta, constituye la mayor par- una molcula MHC, o un antgeno glicolipdico
te del repertorio linfocitario B, su activacin es unido a una molcula CD1. La mayora de los
linfocito T-dependiente y se encuentra, fundamen- linfocitos T no reconocen el antgeno en la for-
talmente, en los rganos linfoides secundarios y ma de un complejo MHC-pptido, aunque mol-
en el torrente sanguneo. culas MHC-Ib no clsicas (como CD1, H-2M3 y
En el repertorio linfocitario T (estimado en Q de ratn) pueden presentar ciertos antgenos a
1018 linfocitos T distintos) se distinguen tambin esta subpoblacin de LT. Adems algunos linfocitos
dos subpoblaciones celulares, denominadas T pueden reconocer directamente al antgeno, de
linfocitos T y linfocitos T, que presentan TCR la misma manera como hacen los linfocitos B.
con caractersticas estructural y funcionalmente Linfocitos T y T recombinan su DNA y
distintas. Entre los linfocitos T se distinguen expresan su receptor clonotpico, en momentos dis-
adems 3 subpoblaciones celulares distintas de- tintos durante la ontogenia linfocitaria tmica. As,
nominadas linfocitos T CD4+, linfocitos T CD8+ linfocitos T emergen tempranamente desde el timo
y linfocitos TNK. Los linfocitos TNK (denomi- y expresan un receptor denominado TCR1 que se
nados tambin clulas NKT: "natural killer T genera antes que el receptor TCR2, cuya expresin
cells"), corresponden a una subpoblacin est limitada a los linfocitos T, que maduran ms
linfocitaria T, que presenta marcadores o re- tardamente en el rgano linfoide primario. Aunque
ceptores propios de clulas NK (natural killer). el timo es el principal sitio anatmico de desarrollo
linfocitario T, se ha descrito en el intestino la exis-
tencia de una lnea celular T distinta, generada
2. ESTRUCTURA DEL RECEPTOR T extratmicamente a partir de precursores celulares
presentes en la lmina propia intestinal.
En el receptor de un linfocito B se distinguen
dos subunidades, estructural y funcionalmente dis- 2.1. TCR
tintas: el receptor clonotpico representado por una
inmunoglobulina de membrana (responsable del El 90 a 95% de los clones presentes en el
reconocimiento antignico) y el complejo acce- repertorio linfocitario expresan copias mltiples
sorio Ig/Ig, responsable del transporte y expre- de un receptor T, constituido por las glico-
sin del BCR en la membrana y de la transduccin protenas y covalentemente unidas entre s por
de seales de activacin cuando el receptor enlaces disulfuro (figura 7-1) y no covalentemente
clonotpico une especficamente un antgeno. unidas al complejo accesorio CD3 (figura 7-2) (ver
De manera similar, en el receptor de un lin- punto 3).
focito T se describen tambin dos subunidades es- La cadena es una glicoprotena acdica de
tructural y funcionalmente distintas: el receptor 40-50 kDa y la cadena es una glicoprotena bsi-
clonotpico T o T (responsable del reconoci- ca o neutra de 40-45 kDa. Ambas cadenas tienen
miento especfico del antgeno) y el complejo ac- similitud estructural con las cadenas pesadas y li-
cesorio CD3, responsable del transporte y expre- vianas de las inmunoglobulinas, presentando una
sin del TCR en la membrana y de la transduccin regin o dominio variable aminoterminal de 102-
de seales de activacin cuando el receptor 119 aminocidos (V y V) y un dominio constan-
clonotpico T une especficamente su antgeno. te carboxiterminal de 138 a 170 aminocidos (C
El receptor clonotpico TCR es un y C, respectivamente). Tal como ocurre con los
heterodmero o formado por dos cadenas linfocitos B, la diversidad y especificidad del TCR
glicoproteicas de 40 a 60 kDa, covalentemente uni- estn dadas fundamentalmente por las regiones
das entre s por puentes disulfuro. Como ocurre en hipervariables o determinantes de complemen-
los linfocitos B, este receptor tiene una distribu- tariedad CDR1, CDR2 y CDR3 de los dominios
cin clonal, indicando que clones linfocitarios con V y V, que se asocian y configuran de manera
distinta especificidad antignica expresarn distin- tal que se forma un nico paratopo T, que presen-
tos TCR. De la misma manera, la regin variable ta por el antgeno una afinidad entre 10-5 y 10-7 M,
de los componentes clonotpicos del receptor TCR en los distintos clones linfocitarios T.
presenta, como en las inmunoglobulinas, tres re- En la regin constante carboxiterminal de las
giones CDR que en el caso de los linfocitos T, cadenas T y T (o T y T), se distinguen 4 domi-
152
Sin ttulo-2 152 5/26/06, 10:25 AM

Figura 7-1. Estructura esquemtica del receptor linfocitario T. El receptor TCR est formado por dos cadenas polipeptdicas
covalentemente unidas entre s por puentes disulfuro. Los receptores TCR2 presentan cadenas y, los TCR1 cadenas y . En
cada una de las cadenas y (o /), existe un dominio variable aminoterminal y un dominio constante carboxiterminal, de
manera similar a lo que ocurre en las cadenas pesadas y livianas del receptor linfocitario B (BCR).
nios estructural y funcionalmente distintos: a) un una regin bisagra inmediatamente por fuera de la
dominio constante extracelular hacia el extremo membrana plasmtica linfocitaria y que contiene
aminoterminal y que forma un loop semejante a el enlace disulfuro que une el heterodmero del
los dominios constantes de inmunoglobulinas; b) receptor clonotpico T; c) un dominio
hidrofbico transmembrana de 20 a 25 aminocidos
y que incluye residuos polares conservados como
arginina y lisina, que permiten la unin no covalente
con residuos de cido glutmico y cido asprtico
negativamente cargados del complejo accesorio
CD3; d) un dominio citoplasmtico carboxitermi-
nal, de 5 a 12 aminocidos.
2.2. TCR
Entre los linfocitos T pueden distinguirse di-

ferentes subpoblaciones celulares que se desarrollan
en momentos distintos de la ontogenia linfocitaria;
expresan distintos dominios variables y tienen
distinta distribucin tisular perifrica. En ratones por
ejemplo, los linfocitos T que se encuentran en la
Figura 7.2. Complejo CD3. El complejo CD3 est constitui- piel, se desarrollan neonatalmente y expresan regio-
do por cinco protenas transmembrana denominadas , , , y nes variables distintas de los linfocitos T que se
(o ). El complejo CD3 est funcionalmente asociado
con la expresin del TCR en la membrana y con la transduccin encuentran en vagina, tero y lengua, que se dife-
de seales de activacin, luego del reconocimiento antignico. rencian ms tardamente en el timo.
153
Sin ttulo-2 153 5/26/06, 10:25 AM

Los linfocitos T constituyen entre 5 a 10% tintos, dos de los cuales corresponden a los
del repertorio linfocitario T en sangre perifrica, heterodmeros y . En aproximadamente el
bazo y ganglios linfticos de humanos, ratones y 90% de los linfocitos T, el tercer dmero corres-
aves; pero pueden representar hasta el 50% de los ponde al homodmero y slo el 10 % de los
linfocitos intraepiteliales en piel y mucosas intes- linfocitos T perifricos expresan el heterodmero
tinal y gnitourinaria murina. En ovejas, los . Los dominios transmembrana de cada una de
linfocitos T pueden representar hasta el 30% las protenas del complejo CD3 contienen residuos
de los linfocitos T perifricos. aminoacdicos negativamente cargados, que se
Las cadenas (45-55 kDa) y (40-50 kDa) de asocian no covalentemente con residuos
receptor clonotpico T, son glicoprotenas de mem- transmembra positivamente cargados de los recep-
brana con estructura similar a las cadenas y del tores clonotpicos T o T.
receptor T. Ambas presentan un dominio variable
aminoterminal y un dominio constante carboxiterminal
que incluye una regin bisagra, un dominio 4. RECEPTOR T Y RECONOCIMIENTO
transmembrana, y una corta cola citoplasmtica. Las ANTIGNICO
distintas regiones y presentan caractersticas simi-
lares a las descritas para las cadenas polipptdicas Los linfocitos T MHC-restringidos, expre-
del receptor T (figura 7-1). san receptores clonotpicos que slo reconocen
fragmentos peptdicos presentados por molculas
MHC de clase I o de clase II, en la superficie de
3. ESTRUCTURA Y FUNCIN DEL COM- las clulas presentadoras profesionales y otras c-
PLEJO CD3 lulas (figura 7-4). Los linfocitos T CD1-restrin-
gidos, expresan en cambio receptores clonotpicos
Los receptores clonotpicos T y T se ex- que slo reconocen antgenos glicolipdicos, aso-
presan asociados de manera no covalente, al com- ciados a molculas de presentacin CD1, expre-
plejo accesorio CD3, que representa la subunidad sadas en la membrana de clulas presentadoras
responsable del transporte y expresin del TCR profesionales (clulas dendrticas, macrfagos y
en la membrana y de la transduccin de seales linfocitos B).
de activacin, luego del reconocimiento antignico Linfocitos T cittoxicos T reconocen
por el receptor clonotpico T. antgenos MHC clase I-restringidos y son prima-
El complejo CD3 est constituido por cinco riamente responsables de la eliminacin de clu-
protenas denominadas , , , y de 25, 20, 20, las infectadas con virus o bacterias intracelulares.
16 y 22 kDa, respectivamente (figuras 7-3 y 7-4). Para la mayora de las clulas, los antgenos MHC
Las protenas del complejo CD3 se asocian entre clase I-restringidos, derivan de protenas sinteti-
s de manera tal que se forman tres dmeros dis- zadas en el citoplasma de la misma clula, exis-
Figura 7-3. Relacin estructural TCR-CD3. La asociacin entre TCR y del CD3 es no covalente. Se produce una interaccin
electrosttica entre aminocidos transmembrana con carga positiva del TCR, con aminocidos negativamente cargados del com-
plejo CD3. Existen enlaces disulfuro entre las cadenas (o ) del receptor T, y entre los homo o heterodmeros formados por las
cadenas y .
154
Sin ttulo-2 154 5/26/06, 10:25 AM

tiendo un acceso limitado de antgenos exgenos
a esta va endgena de procesamiento y presenta-
cin antignica. Sin embargo, existe una
subpoblacin de clulas presentadoras (particular-
mente clulas dendrticas) que pueden capturar
antgenos exgenos tejido especficos en la peri-
feria y presentarlos, asociados a molculas MHC
de clase I, a linfocitos T citotxicos en los ganglios
linfticos, mediante un mecanismo de presenta-
cin cruzada (cross-priming). Adems, en in-
fecciones con Mycobacterium tuberculosis, se
activan tambin linfocitos citotxicos T CD1-
restringidos que reconocen glicolpidos
bacterianos y linfocitos citotxicos T que reco-
nocen ligandos fosforilados.
Las clulas dendrticas son clulas de origen
medular que estn normalmente presentes en un
estado inmaduro en epitelios y tejidos perifricos.
Estas clulas dendrticas son capaces de una efec-
tiva fagocitosis de clulas apoptticas y de
endocitosis y macropinocitosis de antgenos solu-
bles, pero no expresan molculas MHC y ligandos
coestimuladores, en los niveles requeridos para la
activacin de linfocitos T. Esta forma de incorpo-
Figura 7-4. TCR y reconocimiento antignico MHC-cla- racin antignica por clulas inmaduras, resulta
se II-restringido. El receptor linfocitario T, reconoce el en un mayor y mejor cross-priming de antgenos
complejo molecular MHC-fragmento peptdico. La molcula
CD4 acta como co-receptor reconociendo una regin con- exgenos en el contexto de molculas MHC de
servada, en cadena de la molcula MHC de clase II. clase I por clulas dendrticas maduras, lo que re-
Figura 7-5. Migracin de clulas dendrticas y linfocitos T. Clulas dendrticas inmaduras capturan antgenos en los tejidos
perifricos y migran a los tejidos linfoides convirtindose en clulas maduras que expresan altos niveles de molculas MHC y
ligandos coestimuladores para los linfocitos T. Los linfocitos se movilizan desde el torrente sanguneo a los rganos linfoides
secundarios y luego de su activacin y expansin clonal se diferencian en linfocitos T efectores y linfocitos T de memoria central
( TMC) y linfocitos de memoria efectores (TEM).
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Sin ttulo-2 155 5/26/06, 10:25 AM

sulta fundamental, tanto para el desarrollo de una generacin de nuevos linfocitos T de memoria.
respuesta inmune dependiente de linfocitos T Se ha sugerido que la expresin de CCR7,
citotxicos, como para la induccin de tolerancia un receptor para las quimioquinas MIP
a lo propio. ("Macrophage Inflammatory Protein") y SLC
En respuesta a un estmulo inflamatorio (ge- ("Secondary Lymphoid Chemokine") controla el
neralmente proporcionado por citoquinas "homing" a rganos linfoides secundarios y per-
proinflamatorias o productos bacterianos), las mite separar los linfocitos de memoria T efectores
clulas dendrticas inmaduras capturan material (CCR7-) que tienen funcin efectora inmediata y
antignico en la periferia (microorganismos, c- representan la primera lnea de defensa inmune
lulas apoptticas y detritus celulares) e inician su especfica, de los linfocitos de memoria centrales
diferenciacin en clulas maduras que pierden sus CCR7+ que carecen de funcin efectora inme-
receptores para quimioquinas inflamatorias y au- diata pero patrullan los rganos perifricos y cons-
mentan la expresin de receptores para tituyen la lnea defensiva de reserva. Los linfocitos
quimioquinas de tejidos linfoides. Las clulas T efectores CCR7- producen citoquinas efectoras
dendrticas en maduracin se movilizan hacia los como IFN-, IL-4, IL-5 o expresan perforina
rganos linfoides secundarios donde culminan su (linfocitos T citotxicos).
diferenciacin expresando altos niveles de mol-
culas MHC y ligandos coestimuladores que las 4.1. Linfocitos T CD4, Linfocitos T CD8 y res-
convierten en clulas maduras extraordinariamente triccin MHC
eficientes en la presentacin de antgenos a
linfocitos T vrgenes (figura 7-5). Mediante la se- Linfocitos T parecen reconocer slo frag-
crecin de distintos patrones de citoquinas, las mentos peptdicos presentados en asociacin con
clulas dendrticas maduras inducen y regulan la molculas MHC o fragmentos glicolipdicos pre-
respuesta inmune promoviendo la activacin y sentados en asociacin con molculas CD1, en la
diferenciacin de linfocitos T, la expansin clonal superficie de clulas presentadoras profesionales.
de linfocitos B, la produccin de anticuerpos y la Este fenmeno se explica como resultado del pro-
estimulacin de la actividad citotxica de clulas ceso de educacin tmica que permite que du-
NK y la produccin de IFN-. rante la diferenciacin en este rgano linfoide pri-
Los linfocitos T vrgenes se movilizan des- mario, precursores linfocitarios T sean positiva-
de el torrente circulatorio a las regiones T de los mente seleccionados en funcin de su capacidad
rganos linfoides secundarios, en busca de para reconocer antgenos asociados a molculas
antgenos presentados por clulas dendrticas. de presentacin antignica en la membrana de
Como consecuencia de su estimulacin, los clulas del epitelio tmico.
linfocitos T proliferan por expansin clonal y se La mayora de los linfocitos perifricos T,
diferencian en clulas efectoras que expresan re- son linfocitos MHC restringidos que expresan el
ceptores que les permiten luego migrar a las reas correceptor CD4 o el correceptor CD8, y han sido
de linfocitos B del rgano linfoide secundario o positivamente seleccionados en funcin de su ca-
hacia los sitios de inflamacin en los tejidos pacidad para reconocer slo fragmentos peptdicos
perifricos. An cuando la mayora de los asociados a molculas MHC de clase I (linfocitos
linfocitos T efectores son de corta vida media, T CD8+) o fragmentos peptdicos asociados a
unos pocos sobreviven durante varios aos como molculas MHC de clase II (linfocitos T CD4+)
linfocitos T de memoria que pueden separarse en (figura 7-6).
dos subpoblaciones de acuerdo a sus habilidades El correceptor CD4 es una glicoprotena
migratorias: (i) las llamadas clulas efectoras de transmembrana de 55 kDa que se expresa en aproxi-
memoria (TEM), migran a los tejidos perifricos y madamente el 65% de los linfocitos perifricos T;
(ii) las denominadas clulas T de memoria central reconoce una regin conservada (2) de la mol-
(TCM), permanecen en circulacin. Esta ltima cula MHC de clase II y transduce seales acceso-
subpoblacin expresa receptores de homing si- rias de coestimulacin linfocitaria T.
milares a los de linfocitos T vrgenes que les per- El correceptor CD8 es un heterodmero o
mite migrar preferentemente a los rganos un heterodmero , de 78 kDa, que se expresa
linfoides secundarios donde, luego de una re- en aproximadamente el 35% de los linfocitos T
estimulacin con el antgeno, inducirn el desa- de sangre y tejido linfoide perifrico, reconoce una
rrollo de una respuesta inmune secundaria y la regin conservada (3) de la molcula MHC de
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Sin ttulo-2 156 5/26/06, 10:25 AM

T restringidos por molculas MHC de clase Ib
y linfocitos T y T restringidos por molculas
CD1 que reconocen ligandos bacterianos altamen-
te conservados.
Durante mucho tiempo se pens que los
linfocitos T slo reconocan fragmentos peptdicos
presentados por molculas MHC de clase I o de
clase II. Sin embargo, el descubrimiento de las
molculas CD1 que presentan ligandos
glicolipdicos, ha permitido la identificacin de
subpoblaciones linfocitarias T CD1-restringi-
das: TCD4+, TCD8+, TCD4-, CD8- (TDN o do-
ble negativos) y de linfocitos T NK1.1 (clulas
TNK o NKT), que constituyen poblaciones celu-
lares heterogneas presentes en diferentes tejidos.
Las molculas CD1 se expresan predominan-
temente en clulas presentadoras profesionales e
incluyen 4 molculas distintas en humanos (CD1a,
CD1b, CD1c y CD1d) y slo una en ratones
(CD1d). Las molculas son similares a las mol-
culas MHC de clase I, estn no covalentemente
unidas a la 2-microglobulina, pero su bolsillo de
presentacin antignica es ms estrecho y ms
profundo que el de las molculas MHC y une su
ligando glicolipdico mediante interacciones
hidrofbicas.
Las molculas CD1a, b y c (grupo I) se ex-
Figura 7-6. Estructura del receptor de la clula T, comple-
presan en timocitos corticales y clulas
jo CD3 e interaccin con el complejo MHC-pptido.
dendrticas, mientras las molculas CD1d (gru-
po II) se encuentran principalmente en clulas
epiteliales, timocitos corticales, hepatocitos y
clase I y transduce seales accesorias de
clulas presentadoras de antgeno profesiona-
coestimulacin linfocitaria T, luego de su
les (clulas dendrticas, macrfagos y linfocitos
interaccin con la molcula MHC de clase I.
B). Glicolpidos como fosfatidil inositol
Los linfocitos T CD4+ expresan funciones
mansido (PIM), lipoarabino manan (LAM),
de colaboracin o helper por medio de
cido miclico y hexosil-1-fosfo-isoprenoide,
citoquinas que activan macrfagos y/o linfocitos
son presentados a linfocitos T, por molcu-
B, mientras los linfocitos T CD8+ actan prima-
las CD1 del grupo I (tabla 7-1). Tanto en huma-
riamente como clulas citotxicas que destruyen
nos como en ratn, se ha descrito que las mol-
las clulas infectadas.
culas CD1d presentan -galactosil ceramida
Los linfocitos T CD4+ MHC de clase II-res-
existente en esponjas marinas.
tringidos desempean un rol muy importante en
la inmunidad protectora contra bacterias y
4.2. Clulas TNK
protozoos, mientras los linfocitos T CD8+ MHC
de clase I-restringidos resultan fundamentales en
Las clulas TNK (linfocitos T NK1.1 o
la respuesta inmune contra infecciones virales.
NKT) corresponden a una subpoblacin
Sin embargo, la respuesta inmune contra bacte-
heterognea de linfocitos T, que presentan mar-
rias intracelulares involucra la participacin no
cadores propios de las clulas NK o natural killer
slo de linfocitos T CD4+ MHC-II restringidos,
e incluye clulas TNK CD4+, clulas TNK/CD8+
sino tambin de diversas subpoblaciones
y clulas TNK DN (CD4- CD8-) que presentan
linfocitarias entre las que se encuentran clulas T
distinta distribucin tisular (timo, hgado, bazo,
CD8+ MHC-I restringidos, linfocitos T que
ganglios linfticos y mdula sea). El marcador
reconocen fosfoligandos en ausencia de clulas
NK1.1 corresponde a NKRP1C o CD161.
presentadoras de antgeno y finalmente, linfocitos
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Sin ttulo-2 157 5/26/06, 10:25 AM

Tabla 7-1. Antgenos lipdicos presentados por molculas CD1 humanas
Antgeno Linfocitos T Molcula CD1
Glicolpidos bacterianos
Lpidos no definidos T CD1a
Lipoarabinomanan (LAM) T CD1b
Glucosa monomicolato T CD1b
Fosfatidil inositol (PI) T CD1b
Hesoxil 1- fosfoisoprenoide T CD1c
Glicolpidos autlogos
Lpidos no definidos T CD1a
Ganglisidos cerebrales T CD1b
Lpidos no definidos T y T CD1c
Lpidos no definidos TNK CD1d
Otras molculas
A-Galactosil Ceramida TNK CD1d
La diversidad de su receptor T es bastan- la secrecin de IL-4. El desarrollo de una respuesta

te restringida y limitada a la expresin de unas Th1 sera inhibida mediante la secrecin de IL-4,
pocas cadenas TCR (V8-2, V7, V2 y IL-10 y TGF-. Las clulas TNK tambin produ-
V14J281 en el ratn y de sus equivalentes cen altos niveles de quimioquinas, tales como
V11 y V24JQ en humanos), que resultan MIP- y MIP-, lo que concuerda con su capaci-
CD1d restringidas. La proporcin de clulas TNK dad para reclutar monocitos, clulas dendrticas
vara en diferentes tejidos y representan mieloides y linfocitos T convencionales, e ini-
subpoblaciones funcionalmente distintas en el ciar una respuesta inmune adquirida. Finalmente
hgado (30-50%), mdula sea (20-30%) y timo la actividad efectora citotxica de las clulas TNK,
(10-20%), y son menos frecuentes en rganos es mediada por perforina y granzimas.
como bazo (3%), ganglios linfticos (0,3%), san- Se desconoce la influencia de molculas co-
gre perifrica (4%) y pulmn (7%). estimuladoras y otros receptores asociados a las
Las clulas TNK CD4+ y TNK DN parecen clulas T NK y aunque es claro que el receptor
ser de origen tmico, puesto que no se desarrollan TCR de clulas TNK responde a molculas CD1d,
en ratones atmicos o en ratones neonatalmente el ligando natural de CD1d es todava desconoci-
timectomizados. Las clulas TNK CD8+ en cam- do. La mayora de las clulas TNK reconoce mo-
bio, parecen tener un origen extratmico, puesto lculas CD1d asociadas a un ligando hidrofbico,
que se encuentran normalmente en la periferia en probablemente glicolipdico y de naturaleza des-
ratones timectomizados neonatalmente. conocida. Sin embargo, se ha sugerido que podra
Las clulas TNK constituyen una ser glicofosfatidil inositol (GPI) y/o fosfatidil
subpoblacin linfocitaria heterognea en la que inosito mansido (PIM). La molcula -galactosil
es posible encontrar clulas CD1-restringidas y ceramida derivada de esponjas marinas se une a
clulas MHC-restringidas (estas ltimas expresan molculas CD1d, estimula linfocitos TNK CD4+
TCR de mayor diversidad), que tienen la capaci- y TNK DN y parece imitar al ligando natural de
dad de secretar diferentes citoquinas (IL-4, IFN- CD1d en humanos y ratones.
, TNF), dependiendo del microambiente tisular. Las clulas TNK tienen tambin la habilidad
La produccin de altos niveles de IL-4 e IFN-, de responder no slo a ligandos especficos deri-
sugieren un rol regulador en el desarrollo de las vados de agentes patgenos sino tambin a
respuestas Th1 y Th2 dependientes. El desarrollo ligandos lipdicos autlogos derivados de clulas
de una respuesta Th2 sera estimulada a travs de tumorales y parecen desempear un rol impor-
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Sin ttulo-2 158 5/26/06, 10:25 AM

tante en la regulacin de la respuesta inmune a cadena TCR) y, un segmento gnico C
clulas tumorales y agentes patgenos y en la man- (codifica la regin constante TCR).
tencin de la tolerancia a lo propio.
Familia TCR: incluye segmentos gnicos
V, D, J y C.
5. GENTICA MOLECULAR DEL RECEP- Familia TCR: incluye segmentos gnicos V,
TOR T J y C.
El TCR es generado a partir de la Familia gnica TCR: incluye segmentos V,

recombinacin somtica de segmentos gnicos, D, J y C.
durante un proceso de diferenciacin que permi-
te que cada linfocito T o T est provisto de En humanos, los segmentos gnicos que co-
copias mltiples de un receptor clonotpico nico difican las cadenas TCR y TCR, se encuentran
que no est codificado en el DNA germinal de la en el cromosoma 14 (en regin alejada del locus
clula precursora. para cadenas pesadas de Inmunoglobulinas (Ig),
La organizacin genmica de los TCR es si- mientras los segmentos gnicos de cadenas TCR
milar a la organizacin de las inmunoglobulinas y y TCR, se encuentran en el cromosoma 7. En ra-
contiene tanto segmentos gnicos V(D)J que co- tones, los segmentos gnicos que codifican las ca-
difican la regin variable, como segmentos gnicos denas TCR y TCR, se encuentran en el
C, que codifican la regin constante de cada ca- cromosoma 14, mientras los segmentos gnicos
dena del receptor clonotpico. De esta manera el que codifica las cadenas TCR y TCR, se en-
repertorio de linfocitos T (estimado en 10 18 cuentran en los cromosomas murinos 6 y 13, res-
linfocitos T distintos), es generado tambin al azar pectivamente.
por reordenamiento gnico V(D)J y, la variabili-
dad TCR, generada por la recombinacin de dis- 5.1.1. Genes de cadenas TCR
tintos segmentos gnicos, ser tambin enorme-
mente diversificada por: (i) corte impreciso de El repertorio genmico de cadenas TCR
los segmentos gnicos que se recombinan, (ii) ocupa 1000 kilobases en el brazo largo del
agregado de nucletidos al azar en los sitios de cromosoma 14 humano e incluye 54 segmentos
corte y unin de los distintos segmentos gnicos, gnicos variables V en posicin centromrica,
(iii) combinacin al azar de cadenas TCR y 61 segmentos gnicos de unin J y, un nico seg-
TCR (o TCR y TCR), y (iv) edicin del re- mento constante C, en posicin ms telomrica.
ceptor T o T. Como ocurre en el repertorio genmico de las
inmunoglobulinas, cada segmento TCR variable,
5.1. Genes de cadenas TCR, TCR, TCR y est precedido de una secuencia lder o seal (L),
TCR en posicin 5(figura 7-7).
Los segmentos gnicos VJ, situados en po-
En el DNA germinal de un vertebrado, no sicin 5, se encuentran separados de C, por una
existen genes que codifiquen la sntesis de los com- regin genmica que contiene los segmentos
ponentes polipeptdicos del receptor clonotpico gnicos de la cadena TCR.
TCR. Al contrario, estos genes deben ser genera- El potencial de este repertorio genmico con-
dos o ensamblados, por una recombinasa sitio-es- siste de 41 a 47 segmentos funcionales V (que
pecfica que reordena segmentos gnicos V(D)J, pertenecen a 35-37 subgrupos o subfamilias) y 50
distintos de aqullos utilizados para ensamblar los segmentos funcionales J. Entre los segmentos va-
genes que codifican las cadenas pesadas y livia- riables se encuentran adems 5 segmentos desig-
nas del receptor de linfocitos B (ver captulo 6). nados TCRV/V que pueden reordenarse con J
Los segmentos gnicos que codifican las dis- o con D y pueden, por lo tanto, utilizarse en la
tintas regiones o dominios de las cadenas TCR, generacin de genes TCR o TCR.
TCR, TCR o TCR, se encuentran agrupados
en cuatro grupos o familias gnicas distintas: 5.1.2. Genes de cadenas TCR
Familia TCR: incluye segmentos gnicos En humanos, el repertorio genmico de ca-

V y J (codifican la regin variable de la denas TCR ocupa 620 kb en el brazo largo del
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Sin ttulo-2 159 5/26/06, 10:25 AM

Figura 7-7. Distribucin de los segmentos gnicos TCR y TCR. En el cromosoma 14 humano y 14 murino, se encuentran el
locus que contiene los segmento gnicos V y C asociado a segmentos J y D. Los segmentos V y J, localizados en
posicin 5, estn separados de C por el locus TCR.
cromosoma 7 y consiste de 62-65 segmentos ble precedido de un exn lder (L) o seal (figura
gnicos variables V y de segmentos D, J y C 7-8).
que se encuentran separados en dos grupos Se han descrito adems, 6 segmentos V
(clusters) distintos. El primer grupo, situado en hurfanos, localizados en el brazo corto del
posicin 5, contiene un segmento D1, seis seg- cromosoma 9 humano.
mentos J1 (J11 a J16) y un segmento C1. El
segundo grupo, situado en posicin 3 con respec- 5.1.3. Genes de cadenas TCR
to al primero, incluye un segmento D2, ocho seg-
mentos J2 y un nico segmento C2. El locus TCR humano ocupa 165 kb en el brazo
Los segmentos V se encuentran en posicin corto del cromosoma 7 y consiste de 12-15 seg-
ms telomrica, pero existe un segmento gnico mentos gnicos variables V, en posicin ms
V30, en orientacin invertida con respecto a la centromrica y dos "clusters" de segmentos CJ.
transcripcin, localizado en posicin 3, ms El primer grupo contiene tres segmentos J1 y un
centromrico que el segundo "cluster" nico segmento C1. El segundo grupo, situado
D2J2C2. El repertorio genmico potencial en posicin ms telomrica, contiene dos segmen-
consiste de 39-46 segmentos V funcionales, que tos J2 y un segmento a C2. El repertorio poten-
pertenecen a 23 subgrupos o subfamilias. Cada cial incluye 4-6 segmentos V que se agrupan en
segmento J codifica 3-5 aminocidos, mientras dos subfamilias y los dos "clusters" DJC (figu-
los segmentos, segmentos D, codifican de 15 a ra 7-9).
17 residuos aminoacdicos. Cada segmento varia-
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Sin ttulo-2 160 5/26/06, 10:25 AM

Figura 7-8. Distribucin de segmentos gnicos TCR. En los cromosomas 7 humano y 6 murino, se encuentran distribuidos los
segmentos V y los dos conjuntos C con sus respectivos segmentos gnicos J y D.
5.1.4. Genes de cadenas TCR se agregan, finalmente, los 5 segmentos TCRV/

V (mencionados en 5.1.1.), que pueden compor-
En humanos el locus TCR ocupa una regin tarse como funcionales o como seudogenes.
de 60 kb localizada dentro del locus TCR y con-
tiene un cluster formado por un segmento gnico 5.2. Reordenamiento gnico
V (V3), tres segmentos D, cuatro segmentos
JD y un nico gen C (figura 7-7). Al igual como ocurre en las clulas B
El locus TCR contiene adems un segmen- inmaduras, respecto a las inmunoglobulinas, en
to gnico V (V3), localizado hacia abajo en po- las clulas T precursoras los segmentos gnicos
sicin 3 del gen C y, un segmento gnico varia- V(D)J y C que codifican las cadenas TCR, se en-
ble V1, localizado 360 kb hacia arriba en direc- cuentran en una configuracin germinal no fun-
cin 5, entre los segmentos V. Todos los seg- cional y deben reordenarse por recombinacin si-
mentos gnicos TCR/D son funcionales y a ellos tio-especfica, para generar la enorme diversidad
Figura 7.9. Familia de segmentos gnicos TCR murino y humano.
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Sin ttulo-2 161 5/26/06, 10:25 AM

del repertorio linfocitario T, durante un proceso eliminando los segmentos gnicos que los separa.
regulado de maduracin y educacin tmica. Sin embargo, dada la existencia de "clusters" DJC,
La recombinacin de segmentos gnicos la seleccin de un determinado segmento D obli-
V(D)J, es fundamental en el desarrollo del siste- ga a la recombinacin con los segmentos J y C,
ma inmune de los vertebrados e implica la partici- incluidos en el mismo "cluster".
pacin de una recombinasa que reconoce y corta El DNA ya reordenado, ser luego utilizado
secuencias especficas de recombinacin (12-RSS como molde para la sntesis de un transcrito pri-
y 23-RSS) (figura 7-10) y de una compleja mamario, el que una vez procesado dar origen al
quinaria de reparacin del DNA que incluye una correspondiente mRNA que codifica la cadena
protena quinasa DNA-dependiente (DNA-PK), TCR (figura 7-11).
las protenas Ku/Ku80 y Artemisa, la DNA ligasa La maquinaria de recombinacin de segmen-
IV (ver captulo 6), y diversas otras protenas tos gnicos es siempre la misma, tanto en linfocitos
como Xrcc, histona H2AX y el complejo Mre11/ B como linfocitos T. Sin embargo, slo las Ig se
rad50/Nbs1. Deben adems existir diversos fac- reordenan en linfocitos B, y slo cadenas TCR se
tores de remodelacin de la cromatina, que limi- reordenan en los linfocitos T. Adems en cada una
tan el acceso a las secuencias de recombinacin de estas lneas celulares existe un orden preciso
RSS de modo tal que las regiones genmicas que de reordenamiento de modo tal que las cadenas
contienen los segmentos V(D)J y C, de Ig o TCR, pesadas se reordenan siempre antes que las cade-
slo estn disponibles en ciertos tipos celulares y nas livianas del BCR y las cadenas TCR se
en ciertos estados de desarrollo, segn el reordenan siempre antes que las cadenas TCR
microambiente tisular. en los linfocitos T.
El orden en el reordenamiento, es similar a La diversidad potencial de los TCR se estima
como ocurre con las inmunoglobulinas y tambin mayor que en las inmunoglobulinas y ello obede-
implica el cumplimiento de la regla 12/23 y la ce, fundamentalmente a una mayor diversificacin
eliminacin o deleccin de todos los segmentos de las regiones N (generada por agregado de
que separan a aqullos que deben recombinarse nucletidos al azar) y P (generada por transferen-
(ver captulo 6). As, en las cadenas TCR y cia de nucletidos desde la hebra no codificante del
TCR, primero se reordena un segmento gnico DNA. Adems, a diferencia de lo que ocurre con
de diversidad D, con un segmento de unin J, eli- las inmunoglobulinas, los genes de TCR ya
minando toda la secuencia nucleotdica que los reordenados no sufren hipermutaciones en sus
separa. Luego uno de los segmentos variables V, CDRs, que conduzcan a cambios en la funcin o
se recombina con el complejo DJ ya reordenado, afinidad del receptor, durante la respuesta inmune.
Figura 7-10. Secuencia seal de recombinacin (RSS) y segmentos gnicos V(D)J. (A) Heptmero, espaciador y nonmero de
las secuencias RSS. (B) Los diversos reordenamientos de los segmentos gnicos V(D)J que generan los genes que codifican las
cadenas TCR, TCR, TCR y TCR. Las secuencias 12-RSS se muestran con tringulos abiertos y las secuencias 23-RSS con
tringulos cerrados.
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Sin ttulo-2 162 5/26/06, 10:25 AM

Figura 7-11. Reordenamiento gnico y transcripcin de la cadena TCR. El proceso se inicia con el reordenamiento de un
segmento gnico D y un segmento J. Luego, el complejo D-J ya reordenado, se recombina con un segmento V. Posterior-
mente, el transcrito primario ser procesado para generar el mRNA que codifica la cadena TCR.
Finalmente, slo uno de los dos loci de cada inmunoglobulinas, es tambin vlido para los
una de las cadenas TCR, TCR, TCR o genes TCR, puesto que un reordenamiento
TCRD que existen en el DNA germinal, ser TCR excluye todo reordenamiento TCR y
funcionalmente reordenado y expresado en un viceversa.
linfocito T maduro. De esta manera, al igual
que en los genes de inmunoglobulinas, el fen-
meno de exclusin allica impide que se 6. LINFOCITOS T Y SEALES ACCESO-
reordenen ambos alelos de un mismo gen. As RIAS DE COESTIMULACIN
por ejemplo, slo cuando del reordenamiento
de segmentos gnicos en uno de los Los linfocitos T, aparte del receptor TCR y de
cromosomas homlogos, se obtiene un gen los correceptores CD4 y/o CD8, expresan otros
TCR no funcional (que no puede ser transcrito receptores de membrana que, aunque no reco-
o el transcrito no puede ser traducido) se inicia nocen antgenos, resultan fundamentales en la
el reordenamiento de segmentos en el otro transduccin de seales accesorias de activa-
cromosoma homlogo. Si de ambos alelos se cin celular (molculas accesorias), en la es-
obtienen genes no funcionales, se induce tabilizacin de la interaccin linfocitoT-clula
apoptosis de la clula T en diferenciacin. El presentadora de antgeno (CPA), o en el reclu-
fenmeno de exclusin isotpica que ocurre en- tamiento, recirculacin y homing linfo-
tre las cadenas livianas y de las citario (molculas de adhesin) (figura 7-12).
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Sin ttulo-2 163 5/26/06, 10:25 AM

Figura 7-12. Activacin de linfocitos T y seales accesorias de coestimulacin. Adems del receptor TCR, del complejo CD3
y de los correceptores CD4 o CD8, los linfocitos T expresan otros receptores de membrana (CD2, CD28, LFA-1, CD40L, etc.),
que resultan fundamentales en la transduccin de seales accesorias de coestimulacin, en la estabilizacin de la interaccin
linfocito T-clula presentadora o en el reclutamiento, recirculacin y homing linfocitario.
En ausencia de seales accesorias de CD40L (CD154), que se expresa en linfocitos

coestimulacin, el reconocimiento antignico y la T activados y une su ligando CD40 (cons-
transduccin de seales a travs del complejo titutivo en la CPA).
TCR-CD3, no conduce a activacin celular. Al CD2 (LFA-2), que une su ligando LFA-3
contrario, seales aisladas transducidas por TCR- (CD58 en humanos) CD48 en ratn.
CD3, conducen a anergia celular y/o apoptosis. LFA-1 ("Leukocyte Function Associated
Las seales adicionales requeridas para la activa- Antigen-1") que une su ligando ICAM
cin de linfocitos T, son fundamentalmente pro- ("Intercellular Adhesin Molecule-1" o
porcionadas por molculas coestimuladoras expre- CD54).
sadas en la membrana de clulas vecinas o de c- CD45, una tirosn fosfatasa que une su ligan-
lulas presentadoras de antgeno y por mediadores do CD22. La isoforma CD45RA se expresa
solubles como citoquinas. en linfocitos T en reposo y CD45RO en
Entre las molculas accesorias expresadas en linfocitos T activados.
la superficie de linfocitos T y que unen molcu-
las coestimuladoras, se encuentran: Adems, molculas como ICOS ("Inducible
costimulator", similar a CD28 pero no une CD80
CD8 y CD4, que se unen a molculas MHC o CD86), citoquinas (IL-1, IL-2 , IL-4, IL-6, IL-
de clase I y II, respectivamente, 12, TNF) y diversas molculas de adhesin
CD28 que une sus ligandos B7.1 (CD80) y (integrinas 1 y 2, selectinas), tambin propor-
B7.2 (CD86), expresados en clulas presen- cionan seales secundarias o terciarias que facili-
tadoras de antgeno (CPA) activadas. tan o promueven la activacin y/o diferenciacin
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Sin ttulo-2 164 5/26/06, 10:25 AM

de distintas subpoblaciones de linfocitos T. distintos clones linfocitarios estn bajo control
Sin embargo, no todas las seales proporcio- homeosttico. Por lo tanto, nuevos linfocitos que
nadas por citoquinas o molculas de superficie, son continuamente generados en los rganos
proporcionan estmulos coactivadores. As por linfoides primarios y secundarios (linfocitos vr-
ejemplo, IL-10 y TGF- ("transforming growth genes y linfocitos activados/linfocitos memoria,
factor-"), a menudo inhiben diversas poblacio- respectivamente) deben competir con los linfocitos
nes linfocitarias T, B y NK. De manera similar, residentes en los distintos rganos y tejidos y man-
la unin a CTLA-4 (CD152, una molcula tener la diversidad del repertorio linfocitario.
homloga a CD28 y que se expresa en la superfi- Luego del encuentro con el antgeno, los
cie de linfocitos T activados), a sus ligandos CD80 linfocitos T vrgenes se convertirn en clulas T
o CD86, tambin proporciona seales de inhibi- efectoras o en clulas T de memoria, que se dis-
cin linfocitaria. tinguirn de los linfocitos vrgenes en funcin del
El efecto de las seales accesorias de patrn de molculas de adhesin y de receptores
coestimulacon va a depender de diversos facto- para citoquinas que expresan en su membrana.
res; entre stos se encuentran: el nmero de com- Como la homeostasis de linfocitos vrgenes y de
plejos MHC-pptido que inician las seales de memoria se regula independientemente, nuevos
transduccin, la afinidad, avidez y duracin de esa linfocitos T de memoria reemplazarn slo a otros
interaccin y el nivel de molculas linfocitos T de memoria; de esta manera el nme-
coestimuladoras que amplifican las seales inicia- ro de linfocitos vrgenes y de memoria permane-
les de activacin. cer relativamente constante y equivalente en la
Clulas dendrticas y linfocitos B, expresan periferia.
constitutivamente molculas MHC, CD40, En los ltimos aos se ha establecido que an
ICAM-1, LFA-3 y son bastante eficientes en la en ausencia de antgeno, la sobrevida post-tmica
captura y procesamiento de antgeno. Sin embar- de los clones linfocitarios T, es un proceso activo
go, slo una vez activadas (y como consecuencia y requiere la interaccin continua de linfocitos vr-
de la expresin de altos niveles de las molculas genes perifricos con molculas MHC para las
coestimuladoras CD80 y CD86 y de molculas de cuales los linfocitos fueron positivamente selec-
presentacin MHC), se convertirn en potentes cionados en el timo. En ratones por ejemplo,
clulas estimuladoras de linfocitos T. La madura- linfocitos T CD8 MHC de clase I (H-2Db)-restrin-
cin de la clula presentadora de antgeno, aumen- gidos sobrevivirn sin proliferar si se transfieren
ta notablemente los niveles de CD80 y CD86, pasivamente a ratones de haplotipo H-2Db, pero
que se coexpresan en microdominios de membra- no sobrevivirn si se transfieren a ratones de
na junto a molculas MHC, lo que favorece la haplotipo H-2Dk que expresan molculas MHC de
efectividad de las seales transducidas por TCR/ clase I distintas. Si la transferencia es hacia rato-
CD3 y CD28. La unin de CD28 a CD80 o CD86 nes que expresan bajos niveles de molculas H-
gatilla la activacin de linfocitos T, la expresin 2Db de clase I, sobrevivir slo una pequea frac-
de CD40L que potencia la activacin y la sntesis cin de los linfocitos T CD8 adoptivamente trans-
de IL-2 y sus receptores (IL-2R), todo lo cual con- feridos y esta fraccin ser proporcional al nivel
duce a la proliferacin y diferenciacin linfocitaria de expresin de estas molculas MHC de clase I
(figura 7-12). En una fase posterior, las molculas en el individuo receptor.
CD80 y CD86 las puede modular la diferencia- Aunque el antgeno no parece ser un
cin Th1/Th2 e inhibir la respuesta celular T, ya prerrequisito para la sobrevida de los linfocitos
sea directamente mediante la unin a su ligando de memoria, el tamao de un clon linfocitario
CLA-4 (expresado en la fase final de activacin antgeno-especfico puede disminuir en ausencia
de los linfocitos) o indirectamente promoviendo del antgeno, simplemente por mecanismos
la generacin de clulas T reguladoras. homeostticos. Se ha sugerido, por lo tanto, que
la vida media de los linfocitos memoria est de-
terminada por la frecuencia con que los linfocitos
7. HOMEOSTASIS Y DESARROLLO POST- se encuentran con el antgeno y del espacio dispo-
TMICO DE LINFOCITOS T nible para su sobrevida en el repertorio linfocitario
T. As, la memoria inmunolgica contra un
Una de las caractersticas del sistema inmu- antgeno que se encuentra una nica vez, ser re-
ne es que el nmero total y la distribucin de los lativamente corta, mientras que el encuentro fre-
165
Sin ttulo-2 165 5/26/06, 10:25 AM

cuente con un antgeno ser suficiente para man- Lanzavecchia A. and Sallusto F., Dynamics of T
tener o aumentar el tamao clonal de los linfocitos lymphocyte Responses: Intermediates, Effectors
T antgeno-especficos, generando una memoria and Memory Cells, Science 290: 92-97, 2000.
inmunolgica casi indefinida, debido a la genera-
cin continua de nuevas clulas de memoria. Lefranc, M.P., Locus maps and genomic reper-
El compartimiento linfocitario T puede ser toire of the human T-cell receptor genes, Immu-
mantenido o reemplazado por nuevas clulas que nologist 8: 72-80, 2000.
emergen desde el rgano linfoide primario o bien
por repoblamiento a partir de la expansin MacDonald H.R., Radke F., Wilson A., T cell fate
perifrica de clones linfocitario T maduros, sobre specification and / lineage commitment,
todo cuando la actividad tmica disminuye como Curr. Opin. Immunol. 13: 219-224, 2001.
consecuencia de la edad.
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166
Sin ttulo-2 166 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 8
COMPLEJO PRINCIPAL DE
HISTOCOMPATIBILIDAD
Ulises Vergara C., Ivn Palomo G., Claudio Ziga M. y Cristina Navarrete
1. Introduccin
2. Genes y molculas del Complejo
Principal de Histocompatibilidad
2.1. Genes del MHC
2.1.1. Genes de clase I
2.1.2. Genes de clase II
2.1.3. Genes de clase III
2.1.4. Otros genes del MHC
2.2. Estructura y funcin de las
molculas MHC
2.2.1. E s t r u c t u r a y f u n c i n d e
las molculas MHC clase I
2.2.2. E s t r u c t u r a y f u n c i n d e
las molculas MHC clase II
3. El concepto de restriccin MHC
4. Otras molculas de presentacin
4.1. Molculas CD1
5. Herencia de los genes HLA
6. Complejo Principal de Histocompa-
tibilidad y enfermedad
7. Nomenclatura y tipificacin HLA
167
Sin ttulo-2 167 5/26/06, 10:25 AM

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Sin ttulo-2 168 5/26/06, 10:25 AM

RESUMEN
El Complejo Principal de Histocompatibilidad (MHC) es un complejo gnico altamente

polimrfico que controla la expresin de molculas que desempean un rol fundamental en las
interacciones celulares que inducen y regulan la respuesta inmune a travs del procesamiento y
presentacin de antgenos a los linfocitos T.
Los genes de clase I del MHC (en el hombre llamado HLA) controlan la expresin de los
antgenos de histocompatibilidad clsicos HLA-A,-B,-C y no clsicos HLA-E, -F, G y MIC, y
su funcin principal es la de presentar pptidos antignicos a los linfocitos T citotxicos
CD8+, linfocitos T y a clulas NK.
Los genes de clase II (HLA-DR,-DQ y -DP en el hombre) corresponden a los antiguos
genes de respuesta inmune (genes Ir) y codifican la expresin de molculas que presentan pptidos
a linfocitos T CD4+ (linfocitos T "helper").
Los genes de clase III codifican la expresin de los factores de complemento C4, Bf y C2.
El complejo incluye adems genes que codifican la expresin de molculas importantes en el
procesamiento antignico como por ejemplo tapasina, LMP2, LMP7, TAP1, TAP2, DM y DO y
molculas involucradas en la respuesta inflamatoria (TNF, TNF, Linfotoxinas, hsp70).
1. INTRODUCCIN conducir al desarrollo de inmunodeficiencia (ver

captulos 30 y 31) o autoinmunidad (ver captulo
La defensa inmunolgica contra diversos 23), respectivamente.
agentes infecciosos depende de la habilidad del El MHC est constituido por un conjunto de
sistema inmune para reconocer antgenos del genes que controlan la expresin de molculas que
agente patgeno y poner en marcha un conjunto desempean un rol fundamental en el procesa-
de mecanismos que incluyen la activacin del miento y presentacin de antgenos a los linfocitos
complemento y la activacin, tanto de clulas T y en la regulacin de las interacciones celulares
fagocticas como de distintas clulas inmunocom- que caracterizan la respuesta inmune. Este
petentes. El desarrollo de una respuesta inmune complejo gnico parece estar presente en todos
efectiva implica entonces una compleja serie de los vertebrados y en algunos invertebrados, lo que
eventos que conducen a activacin celular y la revela un origen temprano en la evolucin de las
generacin de clulas efectoras que secretan distintas especies.
anticuerpos y clulas citotxicas (ver captulo 10), El MHC es un sistema polignico que
que destruirn al agente infeccioso, o a la clula contiene muchos genes estructural y funcional-
infectada en el caso de patgenos intracelulares. mente relacionados y altamente polimrficos,
En general, tanto la respuesta contra puesto que en la poblacin existen mltiples alelos
antgenos extraos (inmunidad) como la tolerancia para cada gen. Los distintos genes del complejo
a antgenos propios, estn sujetas a un coordinado estn adems estrechamente ligados y tienden a
y complejo mecanismo de regulacin que incluye heredarse como una unidad, como un complejo
inmunoglobulinas (ver captulo 6), receptores de supergnico o haplotipo, entendindose como tal
clulas T (TCR) (ver captulo 7) receptores de a una combinacin particular de genes en un
clulas NK (ver captulo 10), citoquinas (ver complejo gnico o en un cromosoma. En la
captulo 11) y molculas codificadas por el poblacin de individuos de la especie existir
denominado Complejo Principal de Histocom- tericamente entonces, tantos haplotipos MHC
patibilidad (MHC, "Major Histocompatibility como diferentes combinaciones de alelos de los
Complex"). Una falla en estos mecanismos de distintos genes del complejo.
regulacin de la inmunidad o la tolerancia puede El Complejo Principal de Histocompatibili-
169
Sin ttulo-2 169 5/26/06, 10:25 AM

dad fue originalmente descrito por Peter Gorer en significado biolgico de las molculas codificadas
el ratn (1936), como un locus de grupos por el Complejo Principal de Histocompatibilidad,
sanguneos que controlaba la expresin de diversos puesto que el trasplante de tejidos es un fenmeno
antgenos en los glbulos rojos. Gorer defini, artificial, que no ocurre espontneamente en la
inicialmente, cuatro antgenos eritrocitarios, naturaleza. As, en las dcadas del 60 y del 70, se
denominados antgenos I, II, III y IV, y ms tarde demostr que la capacidad para desarrollar una
demostr que el denominado antgeno II se respuesta inmune contra diversos antgenos natu-
expresaba tambin en diversos tejidos y jugaba rales y sintticos, estaba bajo el control de genes
un rol decisivo en la susceptibilidad o resistencia MHC (genes de respuesta inmune o genes Ir).
al trasplante de tumores y en la aceptacin o Finalmente, se demostr que la funcin biolgica
rechazo del trasplante de tejidos entre distintas real de estas molculas era la de actuar como
cepas consanguneas o endogmicas de ratn. presentadoras de antgenos (incluido aloantgenos)
Trasplantes entre cepas genticamente idnticas a los linfocitos T. Asimismo se demostr que estos
(cepas isognicas o singnicas) son aceptados, antgenos altamente polimrficos al ser
mientras los trasplantes entre cepas genticamente expresados en la membrana participaban en el
distintas (cepas alognicas) que presentan alelos fenmeno de rechazo al trasplante de tejidos
distintos de uno o ms genes son rpida y mediante un mecanismo de reconocimiento directo
fuertemente rechazados. Slo en las cepas que e indirecto (figura 8-1). En el caso de recono-
rechazaban el trasplante, era posible detectar cimiento directo estos antgenos son reconocidos
anticuerpos que reaccionaban con el antgeno-II, directamente por las clulas T del receptor y
proporcionando evidencia acerca de la naturaleza reconocimiento indirecto, cuando la presentacin
inmunolgica de la resistencia al trasplante de de pptidos antignicos derivados de estas
tumores y del rechazo al trasplante de tejidos. molculas ocurre por las clulas presentadoras
Ms tarde, en 1948, George Snell design a autlogas. Este ltimo mecanismo es el que est
los genes y antgenos, responsables de la involucrado en el reconocimiento de cualquier otro
compatibilidad tisular, como genes y antgenos de antgeno ya sea derivado de protenas virales, bac-
histocompatibilidad, respectivamente. As el lo- teria u otra molcula polimrfica.
cus y antgeno-II de grupo sanguneo, se
designaron como locus y antgeno de
histocompatibilidad-2 (o locus y antgeno H-2, 2. GENES Y MOLCULAS DEL COMPLE-
respectivamente). Muy pronto se demostr que el JO PRINCIPAL DE HISTOCOMPA-
locus H-2 era en realidad un conjunto de genes, TIBILIDAD
estrechamente ligados que controlaban la
expresin de diversos antgenos de Anlisis inmunogenticos, funcionales y ms
histocompatibilidad. Como estos antgenos recientemente estudios de biologa molecular, han
inducan el ms rpido y el ms fuerte rechazo al permitido identificar ms de 200 genes en el lo-
trasplante de tejidos, el conjunto gnico fue cus MHC. stos se han separado en tres familias
definitivamente designado como Complejo Prin- o clases distintas: genes de clase I, de clase II y de
cipal de Histocompatibilidad-2 o Complejo H-2 clase III. En el complejo HLA estos genes ocupan
del ratn. una extensin de alrededor de 4 millones de pares
El MHC humano, HLA (Human Leukocyte de bases, en el brazo corto del cromosoma 6
Antigen), fue descrito en la dcada del 50 por humano. En el ratn el complejo H-2 ocupa una
Dausset y van Rood, a partir de anticuerpos extensin de alrededor de 3 millones de pares de
leucoaglutinantes encontrados en el suero de bases, en el cromosoma 17 murino.
pacientes politransfundidos y de madres Los genes de clase I y de clase II codifican la
multparas, que reaccionaban con los leucocitos expresin de protenas integrales de membrana que
presentes en los productos sanguneos participan en la discriminacin entre lo propio y
transfundidos lo que dio el nombre al sistema. lo ajeno, al actuar como elementos de restriccin
Los antgenos de histocompatibilidad fueron en la presentacin de antgenos a linfocitos T. Los
durante muchos aos reconocidos como el mayor genes de clase III, en cambio, codifican la
obstculo al trasplante de tejidos entre distintos expresin de protenas plasmticas que tienen una
individuos de la misma especie. Sin embargo, funcin completamente distinta, puesto que
pareca claro que esta no era la funcin o el forman parte de la cascada de activacin del
170
Sin ttulo-2 170 5/26/06, 10:25 AM

Figura 8-1. Mecanismos de presentacin directa e indirecta de molculas MHC del injerto por parte de clulas T del
receptor.
sistema del complemento. I (Ia: HLA-A, -B y C en el humano y H-2 K, D y

En el complejo existen varios genes de clase L en el ratn) se expresan en la mayora de las
I y de clase II, cada uno de los cuales presenta clulas nucleadas del organismo y son los que han
mltiples alelos (y por tanto elevado sido tradicionalmente reconocidos como el mayor
polimorfismo), que codifican la expresin de obstculo al trasplante de tejidos entre individuos
diferentes molculas de clase I o de clase II y por de la misma especie. La participacin de estas
lo tanto con distintas capacidades para presentar molculas en el rechazo de tejidos es slo un efecto
fragmentos peptdicos a linfocitos T especficos. secundario de su rol fisiolgico como elemento
Esta forma de organizacin del MHC confiere a de restriccin en la presentacin antignica a
los distintos individuos una enorme capacidad para linfocitos T CD8+. Estos linfocitos (T citotxicos
presentar y responder a una gran variedad de o T supresores), son incapaces de reconocer el
antgenos distintos, ya que los diferentes alelos de antgeno en su conformacin natural y slo lo
cada gen son codominantes, es decir los productos reconocen en la superficie de una clula
moleculares de cada alelo se expresan y funcionan presentadora de antgeno, en asociacin con una
de manera independiente en la superficie celular. molcula MHC de clase I.
Estos genes presentan un alto grado de
2.1. Genes del MHC polimorfismo, es decir en la poblacin se describe
un elevado nmero de variantes allicas para cada
2.1.1. Genes de clase I uno de estos locus. Por ejemplo en el ratn, en el
locus K se han descrito ms de 100 alelos,
Los genes de clase I controlan la expresin considerando las cepas de laboratorio y
de los antgenos clsicos y no clsicos. Los poblaciones silvestres. En los humanos se han
antgenos clsicos de histocompatibilidad de clase descrito, hasta ahora, 209 alelos HLA-A, 414
171
Sin ttulo-2 171 5/26/06, 10:25 AM

alelos del gen B y 101 del gen C . 2.1.2 Genes de clase II
Cada gen de clase I codifica la cadena pesada
o cadena alfa del heterodmero glicoproteico y Los genes de clase II corresponden, a los
est formado por 7 exones: el exn 1 codifica para antiguamente denominados como genes de
el pptido seal, los exones 2, 3 y 4 para los respuesta inmune (genes Ir) del Complejo Princi-
dominios 1 a 3 de la cadena (ver punto 2.2.1), pal de Histocompatibilidad y controlan la
el exon 5 para el dominio transmembrana y los expresin de molculas de clase II, involucradas
exones 6 y 7 para la regin citoplasmtica. en la presentacin de fragmentos peptdicos a los
Los genes de clase I no clsicos (Ib) incluyen linfocitos T CD4+.
HLA-E, -F, -G y MIC en el humano y H2-Q, -T y En el Complejo HLA humano los genes de
-M en el ratn. stos son menos polimrficos, se clase II se ubican en las regiones HLA-DP, -DQ y
expresan en forma ms restrigida a travs de las -DR del complejo. En el ratn los genes de Clase
diversas clulas y tejidos y tienen una funcin II se ubican en las regiones I-A e I-E del sistema
diferente. La mayora de ellos participan en la H-2 murino (figura 8-2).
interaccin con receptores de clulas NK. Adems Los genes de clase II estn formados por 4
estn los genes relacionados con la cadena pesada exones: el exon 1 codifica para el pptido seal, los
de clase I (MIC) A, B, C y D de los cuales slo A exones 2 y 3 codifican para los dominios 1 y 2 y el
y B se expresan. Los genes MIC codifican para exon 4 codifica para las regiones transmembrana y
molculas reconocidas por linfocitos T en citoplasmtica.
situaciones de stress. Cada regin contiene por lo menos dos genes:
Figura 8-2. Organizacin Gentica del Complejo Principal de Histocompatibilidad en humanos (Complejo HLA) y en el
ratn (Complejo H-2). Tanto en humanos como en el ratn los genes de clase I incluyen a los genes clsicos altamente polimrficos
(genes de clase Ia), como genes oligomrficos o monomrficos (genes de clase Ib). En humano los genes de clase II se ubican en
las regiones DP, DQ y DR y en el ratn corresponden a los genes de las regiones IA e IE que codifican la cadena alfa (genes A) y
genes que codifican la cadena beta (genes B) de la molcula de clase II. Los genes clase III codifican para algunos componentes
del sistema del complemento y otras protenas.
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Sin ttulo-2 172 5/26/06, 10:25 AM

uno que codifica la cadena alfa (gen A) y otro que una funcin completamente distinta a las
codifica la cadena beta (gen B) de la molcula de clase molculas de clase I y de clase II, puesto que
II, y el heterodmero se forma siempre a partir de codifican la expresin de molculas como C2, C4
cadenas y codificadas por genes de la misma y factor B (Bf) que forman parte de la cascada de
regin. En la regin DR, por lo menos hay descritos 4 activacin del sistema del complemento (ver
genes B funcionales (B1 y B3 B4 B5'), por lo captulo 18) (figura 8.2).
tanto en esta regin se pueden originar 2 molculas Tanto en el Complejo HLA como en el
DR diferentes dependiendo del haplotipo. Los genes Complejo H-2, la regin de los genes de Clase III
de clase II tambin, presentan un alto grado de contiene: el gen que codifica la expresin del
polimorfismo, al igual que los genes Ia. Sin embargo segundo factor del complemento (C2), dos genes
en el caso de estos genes solamente el DQA y DPA (C4A y C4B) que codifican la expresin de dos
son polimrficos; el DRA es relativamente formas del cuarto factor del complemento (C4),
monomrfico y hasta el momento se han descrito slo el gen que codifica el factor B (Bf) de la ruta alterna
dos variantes. Esto en contraste a los 273 alelos DRB1, del sistema del complemento, los genes CYP-21A
21 DQA, 45 DQB, 19 DPA y 93 DPB. Por lo tanto el y CYP-21B que codifican la expresin de la 21
nmero de molculas de clase II distintas que puede hidroxilasa (21-OH), enzima involucrada en la
codificar una regin de clase II, depende del nmero sntesis de esteroides.
de combinaciones - que puedan formarse a partir Entre los genes de clase III estn tambin los
de los distintos genes funcionales A y B de la regin. que codifican para el Factor de Necrosis Tumoral
En un individuo heterozigoto, con un haplotipo distinto alfa (TNF-), Linfotoxina A, B y C y aquellos que
en cada cromosoma homlogo, el nmero de codifican la expresin de protenas de shock trmico
combinaciones es an mayor, dado que no slo pueden de 70 kDa (hsp 70) (figura 8-2). Estas molculas
codificarse molculas de clase II a partir de genes A y estn relacionadas con fenmenos inflamatorios y
B que estn en posicin cis (genes en el mismo algunos autores han planteado la posibilidad de
cromosoma), sino tambin a partir de genes A y B en clasificar esta regin como genes clase IV.
posicin trans (genes en cromosomas homlogos
distintos) (figura 8-3). Sin embargo la mayora de las 2.1.4. Otros genes del MHC
molculas expresadas estn codificadas en cis ya que
las molculas codificadas en trans no son estables. En la regin de los genes clase II se ubican
una serie de genes que codifican para molculas
2.1.3. Genes de clase III involucradas en el procesamiento antignico por
las molculas de clase I tales como, tapasina (tps),
Los genes de clase III tambin codifican la LMP2 y LMP7, TAP1 y TAP2 y aquellas
expresin de protenas plasmticas que cumplen involucradas en la seleccin y presentacin de
pptidos antignicos a las molculas de clase II
incluidos DMA y DMB y DOA y DOB.
No todos los genes ligados en el Complejo Prin-
cipal de Histocompatibilidad pueden clasificarse
como genes de clase I, II III. En esta categora se
encuentran: (a) los genes LMP-2 y LMP-7 que
codifican subunidades de la maquinaria
citoplasmtica de degradacin o procesamiento de
protenas (Proteasoma), (b) los genes TAP-1 y TAP-
2 que codifican las subunidades de un transportador
peptdico ATP dependiente (TAP, "Transporter
Associated with Antigen Processing"), (c) el gen
que codifica para la protena Tapasina, chaperona
involucrada en la formacin del complejo molcula
MHC-pptido, en el interior del retculo
Figura 8-3. Asociacin de cadenas del mismo cromosoma endoplsmico (d) los genes DMA y DMB que
(apareamiento cis) y de cromosomas opuestos (apareamiento codifican la expresin de las subunidades del
trans). Un individuo heterocigoto para los genes DRA1 y DRB1
heterodmero o molcula DM, involucrada en la
puede codificar para 2 cadenas y 2 cadenas diferentes por lo
que puede formar cuatro cadenas DR diferentes. unin de fragmentos peptdicos a las molculas de
173
Sin ttulo-2 173 5/26/06, 10:25 AM

clase II. Todas estas molculas estn involucradas La cadena contiene aproximadamente 330
en el procesamiento antignico y sus genes mapean aminocidos y su conformacin en la membrana
en la regin de los genes clase II. es tal que presenta distintas regiones o dominios
claramente definidos: 3 dominios extramembrana
2.2. Estructura y funcin de las molculas MHC denominados 1, 2 y 3, de alrededor de 90
aminocidos cada uno; una regin hidrofbica
2.2.1. Estructura y funcin de las molculas transmembrana de alrededor de 25 aminocidos
clase I de anclaje en la membrana y, una cola o segmento
citoplasmtico de 30 aminocidos (figura 8-4).
Las molculas MHC de clase Ia se expresan Los dominios 1 y 2 conforman la ranura o
en todas las clulas nucleadas en niveles de 104 a bolsillo de unin para la presentacin de
105 molculas por clula, particularmente en clulas fragmentos peptdicos, de 8-9 aminocidos, a
linfoides. Una menor expresin de estas molculas clulas T CD8+. El dominio 3 presenta una
MHC de clase I se observa en clulas germinales y regin de unin no covalente a la 2m y un sitio
glbulos rojos. o regin no polimrfica o monomrfica para
Las molculas MHC de clase Ia y Ib son interaccin con la molcula CD8, co-receptor
glicoprotenas integrales de la membrana plasmtica linfocitario.
y se expresan como un heterodmero constituido Tanto el dominio 3, como la 2m
por una cadena pesada o cadena de 45 kDa presentan una secuencia aminoacdica y una
(codificada por los genes MHC de clase I) y una conformacin similar a los dominios constantes
cadena liviana de 12 kDa, la Beta-2 microglobulina de las molculas de inmunoglobulinas (ver
(2m) no codificada por el MHC, sino por un gen captulo 6). Por lo tanto las molculas de clase
situado en el cromosoma 15 en humanos y en el I se clasifican dentro del gran grupo de protenas
cromosoma 2 en el ratn (figura 8-4). de la superfamilia de las inmunoglobulinas. La
Las molculas clase Ia (B, C, A en el humano mayor parte del polimorfismo de las molculas
y K, D, L en el ratn) se caracterizan por expresarse de clase I est localizado en los dominios alfa 1
en prcticamente todas las clulas nucleadas, y alfa 2.
tambin en los glbulos rojos y plaquetas; su Los productos de los genes clsicos de clase
funcin se asocia a la presentacin de pptidos I (HLA-A, -B y -C) interactan con el receptor de
antignicos principalmente de origen endgeno a las clulas T y con el receptor KIR (killer/immu-
los linfocitos T CD8+. noglobulin like receptor) presente en las clulas T
La cadenas y de la molcula de clase I y NK, respectivamente. Por otra parte, HLA-E
estn no covalentemente unidas y slo la cadena interacta con los receptores tipo lectina presente
alfa se encuentra anclada a la membrana en las clulas NK. Los productos de los genes MIC
plasmtica celular. que no estn unidos a la 2m, no participan en la
presentacin de antgenos a los linfocitos T ,
pero s son reconocidos por linfocitos T
intraepiteliales.
2.2.2. Estrcuctura y funcin de las molculas

clase II
A diferencia de las molculas MHC de

clase I, que se expresan en virtualmente todas
las clulas nucleadas, las molculas MHC de
clase II tienen una distribucin ms restringida
expresndose en forma constitutiva en clulas
como linfocitos B, monocitos, macrfagos,
Figura 8-4. Esquema de las molculas MHC de clase I. La
molcula MHC de clase I es un heterodmero glicoproteico clulas de Langerhans, clulas dendrticas y, en
formado por una cadena pesada de 45 kDa codificada por el general en clulas presentadoras de antgeno
complejo MHC y una cadena liviana de 12 kDa, 2m, (CPA). Clulas endoteliales, epiteliales y
codificada en el cromosoma 15 humano y en el cromosoma 2
estromales no expresan molculas MHC de
murino. El bolsillo o sitio de unin de fragmentos peptdicos
se conforma de los dominios 1 y 2 de la cadena . clase II en forma constitutiva, pero pueden
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Sin ttulo-2 174 5/26/06, 10:25 AM

hacerlo bajo el estmulo de citoquinas como Los dominios 3 y 3 de las molculas de
interfern gamma (IFN), lo que puede tener clase II, lo mismo que el dominio 3 y la 2m
importantes consecuencias en la respuesta de las molculas de clase I, tienen una secuencia
inmune normal y/o en el desarrollo de aminoacdica y una conformacin similar a los
autoinmunidad. Los linfocitos T son claramente dominios constantes de las molculas de
negativos para molculas MHC de clase II, pero inmunoglobulinas y se clasifican entonces
tambin pueden expresarlas como resultado de dentro de la misma superfamilia de las
la activacin celular. inmunoglobulinas.
Las molculas MHC de clase II tambin son
glicoprotenas integrales de la membrana celular
y estn constituidas por dos cadenas polipeptdicas, 3. EL CONCEPTO DE RESTRICCIN MHC
y , no covalentemente asociadas y codificadas
por genes de clase II del complejo. Un linfocito T, especfico para un
Tanto en la cadena (32-34 kDa), como en la fragmento peptdico presentado en el contexto
cadena (28 -32 kDa) del heterodmero de clase II, de una molcula MHC particular, slo
se distinguen claramente: dos dominios reconocer este complejo molcula MHC-
extracelulares de 90 aminocidos, 1 y 2 y 1 y pptido y no reconocer el mismo pptido
2, respectivamente; una regin o dominio presentado en el contexto de una molcula
hidrofbico transmembrana de alrededor de 25 MHC de la misma clase (I o II), pero distinta.
aminocidos para anclaje en la membrana celular y, El genotipo o la molcula MHC restringe
una pequea cola citoplasmtica de longitud vari- entonces la especificidad del linfocito T, el
able en las distintas molculas MHC de clase II que no reconoce a la molcula MHC o al
(figura 8-5). La ranura o bolsillo peptdico de fragmento peptdico, sino slo al complejo
presentacin antignica est conformado por los MHC-pptido especfico.
dominios 1 y 1 y, normalmente, presenta a los El origen del fenmeno de restriccin
linfocitos T CD4+ fragmentos peptdicos de 13 a 15 MHC se encuentra en el proceso de
aminocidos. El polimorfismo de esta molcula est diferenciacin o "educacin tmica", puesto
localizado principalmente en los dominios alfa 1 y que en el timo se produce la seleccin positiva
alfa 2 de las molculas y est concentrado en tres de linfocitos T, en funcin de su capacidad para
regiones hipervariables que son las que hacen reconocer fragmentos peptcos en el contexto
contacto directo con el ppetido antignico y/o el de molculas MHC propias. Sin embargo, un
receptor de clulas T. linfocito T citotxico especfico para un
fragmento peptdico presentado en el contexto
de una molcula MHC de clase I propia, puede
reconocer o reaccionar cruzadamente con un
fragmento peptdico extrao, presentado en el
contexto de una molcula MHC de clase I
extraa o contra un pptido propio presentado
en el contexto de una molcula de clase I
extraa o alognica. De esta manera puede
entonces explicarse, al menos en parte, el
rechazo al trasplante de tejidos, puesto que
antgenos propios o extraos (alognicos) estn
siendo presentados en el contexto de molculas
MHC extraas en la superficie de clulas
extraas o alognicas, presentes en el tejido del
donante. Un fenmeno similar puede explicar
la denominada reaccin del trasplante o injerto
Figura 8-5. Esquema de las molculas MHC de clase II. La
molcula de clase II es un heterodmero glicoproteico contra el husped (GvH, "graft-versus-host"),
constituido por una cadena de 32-34 kDa y una cadena de en la que linfocitos T citotxicos presentes en
28-34 kDa. Ambas cadenas estn codificadas por genes MHC el tejido trasplantado (linfocitos alognicos)
de clase II y estn asociadas no covalentemente. El bolsillo o
reaccionan contra tejidos o clulas del recep-
sitio de unin de fragmentos peptdicos se conforma de los
dominios 1 y 1 y de las cadenas y respectivamente. tor.
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Sin ttulo-2 175 5/26/06, 10:25 AM

4. OTRAS MOLCULAS DE PRESENTA- de mecanismos complementarios para establecer
CIN una respuesta inmune adecuada en la infeccin con
bacterias intracelulares y abre la posibilidad del
4.1. Molculas CD1 uso de antgenos glicolipdicos en posibles
vacunas, por ejemplo contra la tuberculosis.
Las molculas CD1 son glicoprotenas
transmembrana constituidas por una cadena alfa 5. HERENCIA DE LOS GENES HLA
de 43-49 kDa asociada no covalentemente a una
2m. Lo anterior indica una semejanza estructural Los genes HLA se heredan en forma
con las molculas MHC clase I, con las cuales codominante, por tanto los alelos de ambos locus
comparten una limitada pero significativa son expresados, as dos set de molculas HLA o
homologa de secuencia (20%). Estas molculas haplotipos pueden ser pesquisados en las clulas,
son codificadas por genes fuera del MHC uno heredado del padre y otro de la madre.
(cromosoma 1 humano y 3 murino) y tienen un Existe un 25% de posibilidades que 2 hijos
bajo polimorfismo. Su transporte intracelular es compartan ambos haplotipos (HLA idnticos), un
TAP o Ii independiente, molculas importantes en 25% de posibilidades que no compartan ningn
el movimiento de las molculas clase I y II, haplotipo y un 50% de posibilidades que
respectivamente. Aunque existe evidencia de que compartan un haplotipo (figura 8-6).
estas molculas estn presentes en, al menos, todos
los mamferos, la mejor caracterizacin se ha
hecho en humano y ratn. Los miembros de la fa-
milia CD1 se dividen en dos grupos, sobre la base
de sus secuencias aminoacdicas. El grupo I
comprende slo molculas descritas en humano:
CD1a, CD1b y CD1c; al parecer no habra
protenas grupo I en el ratn. El grupo II incluye a
CD1d en el humano, y CD1d.1 y CD1d.2 en el
ratn.
Las molculas CD1 son fundamentalmente
expresadas en timocitos inmaduros y clulas Figura 8-6. Herencia de haplotipos HLA. En la figura, (a) y
presentadoras de antgeno, incluyendo clulas (b) representan los dos haplotipos maternos, y (c) y (d)
representan lo haplotipos paternos. Al heredar uno de los
dendrticas, macrfagos activados por citoquinas haplotipos de cada padre, pueden obtenerse los haplotipos (ac),
y linfocitos B. Esto es un indicio de la participacin (ad), (bc) y (bd). Existe un 25% de posibilidades que dos hijos
de estas molculas en la presentacin antignica, dean HLA idnticos (ejemplo (ac) y (ac), un 25% de
pero a diferencia de las molculas convencionales, posibilidades que sean totalmente HLA no idnticos (ejemplo
(ac) y (bd) y 50% de posibilidades que ellos sean HLA semi-
ellas participan en la presentacin de lpidos y idnticos.
glicolpidos a linfocitos CD4+, CD8+ y dobles
negativos (DN). Glicolpidos de micobacterias,
como mansidos de fosfoinositol (PIM), 6. COMPLEJO PRINCIPAL DE HISTOCOM-
lipoarabinomananos (LAM), cido miclico y PATIBILIDAD Y ENFERMEDAD
hexosil-1-fosfoisoprenoide (hPIP) se presentan en
el contexto de molculas CD1, grupo I. Durante muchos aos se ha sabido que la
Las molculas CD1d (del grupo II) resistencia o susceptibilidad a contraer diversas
interactan con las recientemente descritas NKT enfermedades est en muchos casos determinada
cells. Las celulas NKT representan una por factores genticos y, en los ltimos aos se han
subpoblacin linfocitaria que expresa receptores identificado diversos marcadores genticos que son
T (TCR) y NK (CD161). Estas clulas utilizan idnticos o estn estrechamente ligados a los genes
una cadena invariante del TCR alfa (Va14Ja281 que confieren resistencia o susceptibilidad a la
en el ratn y Va24JaQ en el humano). A pesar que enfermedad. El anlisis de tales marcadores permite
se sabe que estas clulas participan en la regulacion no slo identificar a los individuos que estn en
de la respuesta inmune, los mecanismos precisos riesgo de contraer o desarrollar una cierta
no estn an bien definidos. enfermedad, sino tambin estudiar o determinar la
Las molculas CD1 forman parte, al parecer, patognesis de la enfermedad.
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Sin ttulo-2 176 5/26/06, 10:25 AM

Ciertos genes o haplotipos del MHC parecen estn directamente involucrados en la patologa
estar asociados con la susceptibilidad o de la EC. En el caso de PAN los pptidos son
resistencia a desarrollar algunas enfermedades. derivados del aloantgeno HPA1a que son
Sin embargo, los exactos mecanismos presentados por el alelo HLA-DRB3*0101 y que
responsables de estas asociaciones son variados lleva a la produccin de anticuerpos patgenos
y en general nos estn claramente definidos. Se en contra de este aloantgeno, resultando en grave
postula que esta asociacin puede ser debida a la trombocitopenia en el recin nacido. Finalmente
semejanza entre pptidos propios y pptidos es posible que esta asociacin sea con un gen an
derivados de patgenos como por ejemplo Kleb- no identificado que se encuentra en desequilibrio
siella, lo que llevara al desarrollo de una de unin con algunos de los genes de HLA como
respuesta autoinmne. Este sera el mecanismo que es el caso de Hemocromatosis Hereditaria (HH)
explicara la asociacin entre HLA-B27 y y HLA-A3. Hoy se sabe que HH ocurre como
ArtritisAnquilosante (AS). Otra posibilidad es resultado de mutaciones en el gen HFE
que la asociacin se deba a la presentacin localizado telomrico de HLA-A. La asociacin
preferencial de ciertos pptidos derivados de con HLA-A3 se debe al desequilibrio de unin
patgenos u otros antgenos como es el caso de con ese alelo en un haplotipo ancestral en el cual
la enfermedad celiaca (EC) y el Prpura se origin la mutacin inicial. En este caso se
aloinmune neonatal (PAN). En el caso de la EC habla de enfermedades ligadas al HLA.
los alelos HLA-DQ2 y DQ5 presentan pptidos En la tabla 8-1 se muestran algunos ejemplos
derivados del gluten a los linfocitos T y stos de asociaciones entre HLA y enfermedades.
Tabla 8-1. Enfermedades asociadas y ligadas al sistema HLA
Enfermedades asociadas a HLA

Corioretinopata de Birdshot HLA-A29
Enfermedad de Behet's HLA- B51
Espondilitis anquilosante HLA-B27
Malaria HLA-B53
Diabetes Mellitus insulino dependiente HLA-DQ8

Artritis reumatoidea Aminocidos 70-74 codificados por gen DRBI
(QKRAA or QRRAA)
Narcolepsia HLA-DQBI*0602/DQAI*0102
Enfermedad celiaca HLA-DQBI*0201/DQAI*0501
Deficiencia selectiva de IgA HLA-DRBI*0301/-DQBI*02
Desarrollo de anticuerpos HPA-Ia PAN HLA-DRB3*0101

No respuesta de anticuerpos con vacunas HLA-B44-DR7-DQ2 (en Caucsicos)
para VHB HLA-B8-DR-DQ2 (en Caucsicos)
HLA-B564-DR4-DQ4 (en Japoneses)
Remocin de HCV circulante HLA-DRBI*11-DQB1*0301
Enfermedades ligadas a HLA
Hemocromatosis (HLA-A3) gen HFE C282Y y H63D

Deficiencia de 21 OH (HLA-B27) gen 21 OH
PAN, Prpura aloinmune neonatal; VHB, Virus de Hepatitis B; (), Alelo asociado
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Sin ttulo-2 177 5/26/06, 10:25 AM

El riesgo relativo a desarrollar una enfermedad se Campbell, R., and Trowsdale, J., A map of the
calcula a partir de la frecuencia del alelo o human Major Histocompatibility Complex,
haplotipo en la poblacin enferma y su frecuencia Inmunol. Today. 18: 43-45, 1997.
en la poblacin control sana. As, en una tabla de
2 x 2, el nmero de individuos enfermos y sanos Gruen, J., and Weissman, S., Evolving views of
que presentan o carecen de un determinado alelo the Major Histocompatibility Complex, Blood 11:
o haplotipo HLA es: 4252-4246, 1997.
Jackson, M.R. and Peterson, P.A., Assembly and

Alelo HLA intracellular transport of MHC class I molecules,
+ - Ann. Rev. Cell Biology 9: 207-233, 1993.
A/D
Enfermos A B Riesgo relativo = B/C Kirberg, J., Berns, A. and von Boehmer, H., Pe-
Sanos C D ripheral T cell survival requires continual ligation
of the T cel receptor to Major Histocompatibility
As, por ejemplo, la Espondilitis anquilosante complex-encoded molecules, J. Exp. Med. 8:
presenta un riesgo relativo de 87.4 y Enfermedad 1269-1275, 1997.
Celiaca 10.8.
Matsuda, J. and Kronenberg, M., Presentation of
self and microbial lipids by CD1 molecules, Curr.
Opin. Inmunol. 13: 19-25, 2001.
7. NOMENCLATURA Y TIPIFICACIN HLA
Schaible, U. and Kaufmann, H., CD1 and CD1-
Las molculas MHC clase I y II son muy restricted Tcells in infections with intracellular
polimrficas. En humanos (HLA) actualmente se bacteria, Trends Microbiol. 9: 419-425, 2000.
les identifica con una nueva nomenclatura que
incluye el locus (Ej. A, de clase I), seguido de un Sette, A. and Sidney, J., HLA supertypes and
asterisco (*) y 3 4 dgitos en que los dos primeros supermotifs: a funcional perspective on HLA poly-
corresponden a la especificidad serolgica y los morphism, Curr. Opin. Inmunol. 10: 478-482,
dos segundos al nmero de la variante. Ejemplo: 1998.
HLA-A*0203 .
La tipificacin HLA, requerida entre otras Steven, G.E., Marsh., Julia G. Bodmer ., Ekkehard
situaciones, para trasplantes y determinacin de D. Albert et al., Nomenclature for factors of the
riesgo de enfermedad, se estudia a travs de HLA system, European journal of immunogenet-
pruebas serolgicas (microlinfocitotoxicidad), ics. 28:377-424. 2000.
mtodos celulares y de biologa molecular (ver
captulo 42).
LECTURAS SUGERIDAS
Bahram, S., and Spies, T., The MIC gene fam-

ily, Res. Immunol. 147:328-334, 1996.
Barber, L.D., and Parham, P., Peptide binding to

major histocompatibility complex molecules,
Ann. Rev. Cell Biology 9:163-206, 1993.
Braud, V., Alland, D., And Mc Michael A. Func-

tions of non classical MHC and non-MHC-
encodedclas I molecules, Curr. Opin. Inmunol.
11: 100-108, 1999.
178
Sin ttulo-2 178 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 9
PROCESAMIENTO, PRESENTACIN Y
RECONOCIMIENTO ANTIGNICO
Ulises Vergara C., Claudio Ziga M., Ivn Palomo G. y Cristina Navarrete
1. Introduccin
2. Linfocitos T y reconocimiento de
antgenos
2.1. Subpoblaciones linfocitarias T y
reconocimiento peptdico
2.2. Linfocitos T
2.3. Clulas NK
2.4. Clulas presentadoras de antgenos
3. Trfico celular y procesamiento
antignico
4. Antgenos endgenos y exgenos
5. Fragmentos peptdicos y molculas
MHC
6. Procesamiento y presentacin de
antgenos endgenos
7. Procesamiento y presentacin de
antgenos exgenos
8. Presentacin alternativa de pptidos
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Sin ttulo-2 179 5/26/06, 10:25 AM

180
Sin ttulo-2 180 5/26/06, 10:25 AM

RESUMEN
Los linfocitos T reconocen fundamentalmente antgenos proteicos, en forma de fragmentos

peptdicos presentados en asociacin con una molcula del Complejo Principal de
Histocompatibilidad (MHC) en la membrana de una clula presentadora de antgenos (CPA). As
la presentacin antignica en el contexto de una molcula MHC y el reconocimiento del comple-
jo molcula MHC-pptido por el receptor T, proporciona al sistema inmune de un mecanismo de
control o deteccin de protenas anormales en clulas transformadas o tumorales y de protenas
extraas en clulas infectadas por virus, bacterias o parsitos.
Las evidencias experimentales sugieren que el procesamiento antignico y la unin de frag-
mentos peptdicos a molculas MHC parece depender tanto del origen del antgeno, como del
trfico antignico a travs de distintos compartimientos celulares. As, los antgenos intracelulares
o endgenos son procesados o degradados por la maquinaria multicataltica citoplasmtica
(Proteasoma) y los fragmentos peptdicos all generados son luego translocados al retculo
endoplsmico, con la participacin de un transportador ATP-dependiente (TAP). En el retculo,
los pptidos endgenos sern unidos a una molcula MHC clase I y slo el complejo correcta-
mente ensamblado ser transportado y expresado en la superficie celular, para su presentacin a
linfocitos T CD8+. Los antgenos extracelulares sern en cambio, internalizados por la clula
presentadora y procesados en un compartimiento acdico celular (endolisosoma o fagolisosoma).
Los fragmentos peptdicos aqu generados son luego asociados a una molcula MHC clase II y
slo el complejo correctamente ensamblado, se expresar en la membrana celular para la presen-
tacin del fragmento peptdico a linfocitos T CD4+.
1. INTRODUCCIN eptopos conformacionales o discontinuos en

antgenos de naturaleza qumica tan variada como
El sistema inmune es parte de los mecanis- protenas, hidratos de carbono, lpidos y cidos
mos biolgicos destinados a mantener la integri- nucleicos. Los linfocitos T en cambio, reconocen
dad estructural y funcional de los individuos y est fundamentalmente determinantes continuos o de
genticamente programado para defendernos de secuencia en antgenos proteicos y, slo en forma
la agresin de agentes infecciosos, clulas y mode pequeos fragmentos peptdicos presentados en
lculas extraas. asociacin con una molcula del Sistema o Com-
El sistema inmune est constitudo por clu- plejo Principal de Histocompatibilidad, en la su-
las con capacidad para reconocer y neutralizar o perficie de una CPA. Dada la elevada homologa
eliminar molculas extraas (linfocitos B, tanto estructural como funcional, entre el recep-
linfocitos T y clulas NK) y por clulas acceso- tor antignico de los linfocitos B (BCR) y el re-
rias que cumplen una importante funcin en el pro- ceptor de los linfocitos T (TCR), no exista hasta
cesamiento y presentacin de antgenos ahora una explicacin satisfactoria que diera cuen-
(monocitos, macrfagos, clulas dendrticas, c- ta de esta capacidad limitada o restringida de los
lulas interdigitantes, etc.). linfocitos T para reconocer fundamentalmente
eptopos o determinantes antignicos de naturaleza
proteica. Sin embargo, todo parece indicar que esta
2. LINFOCITOS T Y RECONOCIMIENTO restriccin estaba determinada por las molculas
ANTIGNICO MHC, que slo son capaces de unir o presentar frag-
mentos peptdicos. Pero con el reconocimiento de
Los linfocitos B pueden reconocer eptopos las molculas CD1, que son capaces de presentar
estructurales, continuos o de secuencia y/o antgenos lipdicos o glicolipdicos a los linfocitos
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Sin ttulo-2 181 5/26/06, 10:25 AM

T CD4+, CD8+ y DN, sta visin limitada ha cam- tesis y secrecin de interleuquina 2 (IL-2),
biado y al parecer el receptor T es capaz de recono- interleuquina 12 (IL-12), interferon gamma (IFN)
cer antgenos de diversa naturaleza qumica, aun- y factor de necrosis tumoral (TNF). Los
que presentadas por molculas diferentes a las cl- linfocitos T helper 2 (Th2) en cambio, regulan la
sicas MHC. De todas maneras, adems de estos respuesta inmune humoral mediada por anticuerpos
mecanismos complementarios, la presentacin y se caracterizan por la sntesis y secrecin de
antignica en el contexto de molculas del MHC y interleuquina 4 (IL-4), interleuquina 5 (IL-5),
la deteccin o reconocimiento del complejo mol- interleuquina 6 (IL-6) e interleuquina 10 (IL-10).
cula MHC-pptido por el receptor de un linfocito El reconocimiento especfico y restringido
T, proporciona al sistema inmune de un mecanis- por las molculas del MHC est mediado funda-
mo de control o deteccin de la expresin de pro- mentalmente por linfocitos T que poseen el recep-
tenas anormales en clulas transformadas o tor (TCR).
tumorales y de protenas extraas en clulas infec-
tadas por virus, bacterias o parsitos. 2.2 Linfocitos T
2.1. Subpoblaciones linfocitarias T y recono- Los linfocitos T se encuentran predominante-

cimiento peptdico mente en tejidos epiteliales, tienen una diversidad
restringida y forman parte de las respuestas inna-
Los linfocitos T (TCR) tanto como tas a patgenos intracelulares y a tumores. Estos
citotxicos (LTc) y linfocitos T supresores (LTs) linfocitos no requien de las molculas clsicas
reconocen fragmentos peptdicos asociados o pre- presentadoras de antgenos ni tampoco utilizan las
sentados por molculas MHC clase I, mientras los vas clsicas de reconocimiento antignico utili-
linfocitos T "helper" (LTh), reconocen fragmentos zado por los linfocitos T . Sin embargo, esta
peptdicos asociados a molculas MHC clase II. subpoblacin de linfocitos T si reconocen los
Esta especificidad en el reconocimiento de pptidos antgenos no clsicos de clase I, MICA y MICB
asociados a una clase particular de molcula MHC que se expresan principalmente en clulas
est determinado por las molculas CD4 y CD8, tumorales de origen epitelial que han sido someti-
que actan como co-receptor linfocitario para el das a stress. El reconocimiento especfico de es-
reconocimiento de la molcula MHC. As, la mo- tas molculas est mediado por el receptor NK
lcula CD8 slo se une con la molcula de clase I, (NKG2D) expresado en estos linfocitos. Los
reconociendo una regin monomrfica situada en linfocitos T tambin reconocen antgenos no
el dominio -3 de esta molcula MHC. La mol- peptdicos (lpidos) tales como isopentenyl
cula CD4 en cambio, slo se une con la molcula pirofosfatasa (IPP) derivados de M. tuberculosis.
MHC clase II, reconociendo una regin El reconocimiento de estos antgenos es media-
monomrfica situada en el dominio -2. do por la presencia de CD1 y en la mayora de
El reconocimiento antignico asociado a mo- los casos requiere de la capacitacin y transpor-
lculas MHC clase I resulta en la destruccin te de antgeno a un compartimiento intracelular
citotxica de la clula presentadora o clula blan- acdico en la CPA similar al procesamiento de
co, mientras el reconocimiento de antgenos en el pptidos restringido por las molculas de MHC
contexto de molculas MHC clase II conduce a la clase II (ver punto 7). Sin embargo, el sistema de
activacin y proliferacin de distintas transporte TAP1/TAP2 o las molculas DM no
subpoblaciones de clulas T "helper", con sntesis son requeridas ya sea para la expresin de CD1
y secrecin de una combinacin particular de o para la funcin presentadora de estas molcu-
citoquinas que promueven una amplificacin de las (captulo 8).
la respuesta inmune humoral o celular, al activar
linfocitos B y/o macrfagos, y diversas clulas 2.3 Clulas NK
inflamatorias.
La respuesta inmune humoral y celular son re- Las clulas NK estn directamente involucradas en
guladas por subpoblaciones distintas de clulas T la respuesta inmune en contra de virus, parsitos,
"helper". As, los linfocitos T helper 1 (Th1) parti- bacterias intracelulares y tumores. Tambin contri-
cipan en la regulacin de la respuesta inmune celu- buyen directamente a la eliminacin de clulas
lar (reacciones inflamatorias, de hipersensibilidad alognicas y, mediante la secrecin de citoquinas,
retardada y citotxicas) y se caracterizan por la sn- participan en la regulacin de otras funciones
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Sin ttulo-2 182 5/26/06, 10:25 AM

inmunolgicas, como la produccin de anticuerpos reconocer pptidos antignicos, est en gran parte
y la hematopoyesis. Las clulas NK presentan en su determinada por las caractersticas de las clulas
membrana una gran variedad de receptores. Los re- presentadoras de antgeno: monocitos,
ceptores como CD2, CD69 y CD16 funcionan en macrfagos, clulas dendrticas, clulas
forma independiente de la expresin de molculas interdigitantes, linfocitos B. etc. De stas, las
de MHC, mientras que otros si dependen de la ex- clulas dendrticas (CD), son sin duda las ms
presin de las molculas clsicas y no clsicas de importantes debido a su capacidad para activar
MHC clase I. En este ltimo grupo se encuentran linfocitos T "naive". Las CD forman parte de un
los receptores del tipo C lectin-like (NKC) por ejem- grupo heterogneo de clulas que se encuentran
plo CD94/NKG2D y los "Ig like receptors" (LRC), en los rganos linfoides secundarios y en la
por ejemplo KIRs (ver captulo 10). Los receptores periferia, en distintos estadios de diferenciacin y
de la familia NKC estn localizados en el cromosoma maduracin. En los tejidos perifricos, las CD
12 mientras que los LRC en el cromosoma 19. Tanto inmaduras tienen un grado moderado de sntesis
los NKC como los LRC incluyen receptores de inhi- y expresin de molculas MHC de clase II y una
bicin y activacin de las clulas NK, que tienen gran capacidad fagoctica. Luego de su
como ligandos molculas MHC de clase I clsicas y reclutamiento y activacin, ya sea por citoquinas
no clsicas (tabla 1). Estos receptores son altamente u otros estmulos capaces de sealar la presencia
polimrficos y su variacin est dada no slo por de patgenos o de dao tisular, se produce un
mutaciones en los distintos genes, sino tambin por aumento pasajero en la sntesis de molculas MHC
su expresin diferencial en distintos individuos, vale de clase II, seguido de una disminucin de la
decir no todos los individuos expresan el mismo capacidad fagoctica, luego de la captura o
nmero de receptores. incorporacin de antgenos. Estas CD inmaduras,
migran luego a los rganos linfoides secundarios,
2.4 Clulas presentadoras de antgeno donde completan su proceso de maduracin para
el adecuado procesamiento y presentacin de
La posibilidad que linfocitos T puedan antgenos a linfocitos T.
Utilizando marcadores de membrana de la
serie mieloide (CD11c y CD33) se ha podido
identificar, en sangre perifrica, 2 subpoblaciones
Tabla 9-1. Interaccin entre molculas MHC
de clulas dendrticas de origen mieloide y una
clase I y los receptores activadores e
subpoblacin CD11-, de origen linfoide o
inhibidores de las clulas NK.
plasmocitoide. Las CD de origen mieloide son ms
propensas a secretar IL-12 (una citoquina
inductora de respuesta Th1), mientras que las CD
Ligandos Receptores activadores
de origen linfoide secretan IL-10, que promueve
HLA-E CD94/NKG2C una respuesta de tipo TH2. La subpoblacin
(DAP 12) mieloide tiene la capacidad de inducir respuestas
MIC NKG2D proliferativas contra diversos antgenos y
(DAP 10) aloantgenos mientras que la subpoblacin linfoide
tiene una funcin limitada como clula presen-
HLA-C KIR2DS tadora de antgeno, pero parece tambien involu-
(DAP 12) crada en la induccin de tolerancia.
HLA-B KIR3DS La presentacin de fragmentos antignicos
(DAP 12) asociados a molculas MHC ha llevado a los
inmunlogos a preguntarse dnde y cmo se
HLA-G KIR2DL4 realiza el procesamiento antignico en la clula
Ligandos Receptores inhibidores presentadora y cmo y dnde se realiza la
asociacin de los fragmentos peptdicos a las
HLA-E CD94/ NKG2A/
molculas MHC clase I o clase II. Existe alguna
HLA-C KIR2DL relacin entre el procesamiento y presentacin de
HLA-B KIR3DL antgenos y la sntesis, transporte y expresin de
las molculas MHC en la membrana de la clula
HLA ILT2/4 presentadora?.
183
Sin ttulo-2 183 5/26/06, 10:25 AM

3. TRFICO CELULAR Y PROCESA- la CPA o de la clula blanco de la respuesta
MIENTO ANTIGNICO inmune. Estas protenas son generalmente
sintetizadas en ribosomas libres en el citoplasma
La evidencia experimental hasta ahora o pueden corresponder a protenas derivadas de
acumulada sugiere que el procesamiento antignico virus, bacterias o parsitos intracelulares; pero,
y la unin de pptidos a molculas MHC parece para todas ellas, sus fragmentos peptdicos se
depender tanto del origen del antgeno como del generan mediante protelisis citoplasmtica. Los
trfico antignico a travs de distintos fragmentos antignicos deben ser luego
compartimientos celulares. As, los antgenos translocados o transportados al retculo
intracelulares y extracelulares constituyen desafos endoplsmico, donde se encuentran las molculas
distintos para el sistema inmune puesto que los MHC clase I sintetizadas en ribosomas asociados
fragmentos peptdicos derivados de antgenos al retculo.
intracelulares o endgenos son normalmente unidos Los antgenos proteicos exgenos corres-
a molculas MHC clase I y presentados a linfocitos ponden a protenas extracelulares internalizadas
T CD8+, mientras los antgenos extracelulares o mediante la unin a un receptor especfico de la
exgenos se unen a molculas MHC clase II y son superficie celular o en fase fluda mediante
normalmente presentados a linfocitos T CD4+. La vesculas membranosas en procesos de fagoci-
asociacin de fragmentos peptdicos a molculas tosis, pinocitosis o endocitosis. Las protenas
MHC clase I o clase II es entonces funcin de la as internalizadas sern procesadas en un compar-
ruta de introduccin del antgeno a la clula y de su timiento acdico celular (fagolisosoma o
susceptibilidad al procesamiento o degradacin en endolisosoma) y los fragmentos peptdicos all
distintos compartimientos celulares. generados sern luego asociados a una molcula
El aislamiento e identificacin de lneas MHC clase II para su transporte y expresin en
celulares con defectos en el procesamiento y la superficie celular.
presentacin de antgenos, ha constitudo un avance
significativo en el conocimiento de la biologa de
la respuesta celular T y del ensamblaje y transporte 5. FRAGMENTOS PEPTDICOS Y MOL-
de las molculas MHC. As, la lnea celular RMA- CULAS MHC
S derivada de clulas mutagenizadas de linfoma H-
2b de ratn transformadas por virus de Rauscher y La evidencia experimental indica que las
la lnea linfoblastoide humana LBL 721.174, molculas MHC clase I unen preferentemente,
expresan bajos niveles de molculas MHC en la pptidos de 8 a 9 aminocidos generados en el
superficie celular, an cuando sintetizan niveles citoplasma celular. Las molculas MHC clase II en
normales de la cadena alfa de la molcula clase I y cambio, unen preferentemente pptidos de 13 a 15
de beta-2 microglobulina (2m). La incubacin de aminocidos, generados en un compartimiento
estas lneas celulares con pptidos virales capaces acdico celular (compartimiento endoctico MIIC).
de unirse especficamente a las molculas MHC Esta diferencia en la longitud de los fragmentos
clase I, conduce a la expresin del complejo MHC- peptdicos que pueden asociarse a molculas clase
pptido en la superficie celular y a su destruccin I o clase II parece depender de la estructura y
citotxica si se les cocultiva con linfocitos T CD8+ conformacin del bolsillo de unin de la molcula
citotxicos especficos para ese complejo MHC- MHC: el bolsillo es cerrado en las molculas de
pptido. Estos fenmenos no ocurren si las lneas clase I y abierto en las molculas clase II. De esta
celulares se infectan con el virus original, sugiriendo manera las molculas clase II puede unir pptidos
un defecto en el procesamiento y presentacin de de mayor longitud que las molculas clase I.
antgenos y una relacin con el ensamblaje de las Cuando se purifican molculas MHC por
molculas MHC. inmunoprecipitacin de extractos celulares con
anticuerpos monoclonales especficos para
molculas clase I o clase II, se encuentra que ellas
4. ANTGENOS ENDGENOS Y EXGE- coprecipitan con los fragmentos peptdicos alojados
NOS en su bolsillo de unin. La secuenciacin de los
fragmentos peptdicos, eludos o aislados del
Antgenos proteicos endgenos son todas complejo MHC-pptido por denaturacin cida,
aquellas protenas residentes en el citoplasma de demuestra la existencia de 2 a 3 residuos
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Sin ttulo-2 184 5/26/06, 10:25 AM

conservados de anclaje a la molcula MHC. a esta estructura se le denomina inmunoproteasoma.
En los pptidos de 8 a 9 aminocidos que se LMP-2 y LMP-7 ("low molecular mass protein")
unen a las molculas MHC clase I, los residuos de codifican en la regin de los genes de clase II del
anclaje se encuentran normalmente en los extremos Complejo Principal de Histocompatibilidad.
amino y carboxilo del fragmento peptdico y slo
pueden ser ocupados por un aminocido especfico
o por residuos aminoacdicos que contienen cadenas
laterales similares o estrechamente relacionadas. El
extremo carboxiterminal es con frecuencia un
aminocido con cadena lateral aliftica (como
isoleucina, leucina o valina) o cargada positiva o
negativamente.
Pptidos distintos pueden entonces asociarse a
la misma molcula MHC, siempre y cuando los
residuos de anclaje tengan la naturaleza y la posicin
que corresponde para una adecuada y estable
asociacin a esa molcula. Sin embargo, cada
complejo MHC-pptido ser reconocido por un
linfocito T distinto y especfico para ese complejo.
Figura 9-1. Procesamiento de antgenos endgenos.

6. PROCESAMIENTO DE ANTGENOS Antgenos endgenos son degradados por el Proteasoma
ENDGENOS citoplasmtico, generando fragmentos peptdicos de 8 a 9
aminocidos que sern translocados al retculo endoplsmico
por el transportador TAP. En el retculo endoplasmtico la
Los antecedentes hasta ahora disponibles molcula MHC clase I ser ensamblada a partir de la cadena
sugieren que los antgenos endgenos son de clase I, la 2m y un fragmento peptdico especfico. En el
degradados o procesados en el citoplasma celular, ensamblaje participan chaperoninas como calnexina y protenas
de shock trmico (hsp 60 y hsp 70).
generando fragmentos peptdicos de 8 a 9
aminocidos por accin de un complejo
multicataltico de 700 kDa, denominado
Proteasoma, Macropana o MCP ("multicatalytic Al parecer los cambios anteriores no tienen
proteinase"), que es responsable de la degradacin consecuencias drsticas en la generacin de
de la mayora de las protenas en el citoplasma y el pptidos, pero si se inducen algunas diferencias
ncleo celular (figura 9-1). Esta estructura cilndrica cualitativas, preferentemente en la regin
est formada por 4 anillos heptamricos de carboxiterminal de los pptidos generados. Las
subunidades alfa y beta ( alfa7beta7beta7alfa7 ), a protenas LMP tienen alguna homologa con sern-
este cuerpo central se le puede adicionar una proteasas, y an cuando no existe evidencia directa
subunidad reguladora denominada 19S, que y convincente que muestre su actividad
corresponde a un complejo ATPasa, generando el enzimtica, se supone que ellas se incorporan al
proteasoma 26S, responsable del procesamiento de proteasoma alterando sus propiedades catalticas
la mayoria de las protenas citoplasmticas, unidas de endopeptidasa, de manera tal de aumentar la
a una proteina seal llamada ubiquitina. Este generacin de algunos fragmentos peptdicos.
proteosoma genera pptidos con un rango entre 5 Estudios realizados utilizando lneas celulares
30 aminocidos, y alrededor de un 15% de ellos mutantes incapaces de generar fragmentos
cae dentro del rango de 9-10 aminocidos, que peptdicos, demuestran que la presentacin
poseen la longitud apropiada para unirse a las antignica puede restaurarse an en ausencia de
molculas MHC clase I. Bajo la influencia del las subunidades codificadas por los genes LMP
interfern gamma, tres subunidades beta, del sistema principal de histocompatibilidad,
denominadas X, Y y Z en el house-keeping indicando que no existe un requerimiento absoluto
proteasoma son reemplazadas por las subunidades de estas protenas en la generacin de pptidos.
homlogas LMP-7, LMP-2 y MECL-1, Sin embargo, esto no descarta la posibilidad que
respectivamente y tambin se induce la unin de las molculas LMP incrementen la eficacia del
otra subunidad reguladora denominada 11S o PA28, complejo enzimtico, generando ms frecuen-
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Sin ttulo-2 185 5/26/06, 10:25 AM

temente fragmentos peptdicos escindidos despus
de aminocidos bsicos, cidos o hidrofbicos.
Estudios realizados con inhibidores
especficos del proteasoma han revelado que frente
a su inactivacin se inducen o se hacen evidentes
mecanismos proteolticos compensatorios de la
prdida de actividad del proteasoma, que pueden
corresponder a complejos proteicos semejantes o
a sistemas de endo y exopeptidasas.
El sitio preciso donde los pptidos generados
en el citoplasma se unen a las molculas MHC es
el retculo endoplsmico. El tratamiento de clulas
con Brefeldina A (metabolito de hongos que
bloquea el transporte de protenas desde el retculo
endoplsmico al Golgi) o con la protena E19
derivada de citomegalovirus (que retiene
molculas MHC clase I en el retculo), bloquean
o interfieren la presentacin antignica.
Los fragmentos peptdicos generados por el
complejo multienzimtico deben ser translocados
desde el citoplasma al retculo donde se unirn a Figura 9-2. Trfico antignico y presentacin de pptidos
las molculas MHC clase I, para su transporte a la endgenos. En el contexto de MHC de clase I. En el retculo
superficie celular a travs de la va exoctica (figura endoplsmico la molcula MHC clase II correctamente
9-2). La evidencia experimental sugiere la ensamblada a partir de la cadena , 2m y un fragmento
peptdico, es transportado al Golgi y desde aqu presentado a
participacin de transportadores dependientes de un LT CD8+, en el contexto de una molcula MHC clase I.
ATP y codificados por los genes TAP-1 y TAP-2 LMP, Low molecular mass protein; TAP, Transporter asso-
localizados en las proximidades de los genes de ciated with Antigen Processing.
clase II del MHC. Las protenas TAP-1 y TAP-2
se asociaran formando un heterodmero
transportador en la membrana del retculo
endoplsmico. asociados al retculo endoplsmico y pueden por
La transfeccin del gen TAP-2 en la lnea lo tanto ensamblarse en el lumen del retculo. Sin
celular RMA-S y de los genes TAP-1 y TAP-2 en embargo, la evidencia experimental sugiere que
la lnea LBL 721.174 restablece la expresin de la unin de un fragmento peptdico es un pre-
las molculas MHC clase I y la adecuada requisito necesario para la conformacin y
presentacin de antgenos. ensamblaje estable de la molcula clase I y, en la
La molcula MHC clase I est constituda por mayora de los casos, slo el complejo trimolecular
una glicoprotena integral de membrana (cadena estable (pptido-cadena -2m) abandona el
pesada de 45 kDa) que est asociada no retculo endoplsmico para completar su
covalentemente con una subunidad soluble de 12 glicosilacin en el Golgi y luego viajar a la
kDa, la -2 microglobulina, (2m) que no est superficie celular por la va exoctica. Las
codificada por genes MHC y se encuentra molculas MHC clase I, libres o mal ensambladas
normalmente libre en el plasma y fludos tisulares seran retenidas por protenas residentes en el
(ver captulo 8). La cadena pesada alfa contiene 3 retculo endoplsmico (como la protena p88 o
dominios extracelulares, dos de los cuales (-1 y calnexina), previniendo su degradacin y
-2) forman la regin o bolsillo de unin para el mantenindolas en una conformacin compatible
fragmento peptdico. El tercer dominio (-3), con el ensamblaje adecuado. La calnexina parece
contiene una regin para el reconocimiento o funcionar como molcula chaperona o
interaccin con el co-receptor CD8 del linfocito T chaperonina, para el plegamiento o conformacin
citotxico, y una regin para la unin no covalente estable de diversas protenas, incluyendo los TCR
con 2m. y las inmunoglobulinas. Si clulas de Droso-
Tanto la cadena como la 2m de la phila melanogaster (que carecen de molculas
molcula MHC clase I se sintetizan en ribosomas MHC, 2m y TAP), se transfectan con los genes
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Sin ttulo-2 186 5/26/06, 10:25 AM

para molculas MHC clase I y de 2m, se endoplsmico. Al parecer ms que el tamao del
encuentra que estas clulas son capaces de expresar pptido lo que importa para un transporte
en su superficie, el complejo MHC-2m o adecuado desde el citosol, es la naturaleza del
molculas MHC libres. Si adems de los genes extremo carboxiterminal del fragmento peptdico.
MHC y 2m, las clulas se transfectan tambin As en humanos, el heterodmero TAP es
con el gen para calnexina, las molculas MHC permisivo para el transporte de pptidos con
son retenidas en el retculo mediante asociacin cualquier extremo carboxi-terminal, excepto si este
con calnexina y por lo tanto, no se expresan en la contiene prolina y probablemente glicina,
superficie celular. existiendo molculas MHC que unen
Las chaperoninas cumplen un rol fundamen- preferentemente pptidos con extremos polares y
tal en la estabilidad de diversas protenas, otras que unen preferentemente pptidos con
impidiendo su agregacin y favoreciendo un extremos carboxi-terminal hidrofbicos. En
adecuado plegamiento, ensamblaje y retencin en ratones en cambio, TAP parece restringido a
diversos compartimientos celulares. La interaccin fragmentos peptdicos con extremo carboxi-termi-
de las molculas MHC con chaperoninas nal hidrofbico.
residentes en el retculo endoplsmico asegura que En resumen, una molcula MHC clase I
distintas molculas MHC unan fragmentos madura y correctamente ensamblada consiste de
pptidicos en el compartimiento celular adecuado. 3 subunidades: la cadena MHC, la 2m y el
Por otro lado, chaperoninas citoslicas de la fa- fragmento peptdico alojado en el bolsillo de unin
milia de las protenas de shock trmico de 60 kDa formado por los dominios -1 y -2 de la molcula
(hsp 60) y de 70 kDa (hsp 70), el heterodmero MHC. La unin del pptido adecuado induce
transportador TAP, calnexina y tapasina aseguran pequeos cambios conformacionales en la
el transporte y asociacin de los pptidos molcula MHC, lo que permite la disociacin de
adecuados a las molculas MHC de clase I (figura las protenas chaperonas. Este complejo
9-2). Tapasina es una protena transmembrana de trimolecular es fundamental no slo para el
48 kDa, con una seal de retencin en el retculo correcto ensamblaje de la molcula MHC de clase
endoplsmico. Esta chaperona se une a la molcula I, sino tambin para su glicosilacin en el Golgi,
MHC clase I y sirve de nexo para asociarse al transporte efectivo por la va exoctica y expresin
complejo TAP. Habitualmente 4 complejos MHC en la superficie celular. As clulas que carecen
I-Tapasina se unen a un transportador TAP, de de 2m o del transportador TAP, acumulan en el
manera de concentrar el nmero de molculas retculo cadenas MHC o complejos MHC-2m,
MHC vacas en el lugar de entrada de los pptidos. respectivamente.
Esta molcula, aparte de actuar como chaperona
en el ensamblaje y retencin de las MHC I,
probablemente tambin participa como editora de 7. PROCESAMIENTO DE ANTGENOS
pptidos, con una funcin semejante a lo que EXGENOS
realiza la protena DM en relacin a las molculas
MHC clase II. Se supone adems la existencia de Antgenos proteicos exgenos internalizados
un transportador, distinto de TAP, pero dependiente mediante interaccin ligando-receptor o en fase fluda
tambin de ATP, encargado del reflujo retrgado mediante vesculas membranosas (en procesos de
de fragmentos peptdicos desde el retculo al fagocitosis, pinocitosis o endocitosis), sern
citosol, para mantener un bajo nivel de pptidos procesados en un compartimiento acdico celular
en el retculo endoplsmico y favorecer la unin a (fagolisosoma endolisosoma) y los fragmentos
las molculas MHC, de los fragmentos peptdicos peptdicos all generados, sern luego asociados a
que presentan mayor afinidad. La glicosilacin de una molcula MHC clase II para su transporte y
fragmentos peptdicos en el retculo o su presentacin en la superficie celular (figura 9-3).
asociacin con una molcula MHC clase I, evitara Las molculas MHC clase II son heterodmeros
el reflujo retrgado de pptidos al citosol. glicoproteicos constituidos por una cadena alfa de
Ahora bien, an cuando el heterodmero TAP 33 kDa y una cadena beta de 28 kDa, sintetizadas
transporta preferentemente fragmentos peptdicos en ribosomas asociados al retculo endoplsmico
de 8 a 10 aminocidos, ello no impide que pptidos y ensambladas en el lumen del mismo (ver captulo
de hasta 30 aminocidos puedan ser eficientemente 8). Al igual que las molculas de clase I, el
transportados desde el citosol al retculo ensamblaje de las molculas MHC clase II requiere
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Sin ttulo-2 187 5/26/06, 10:25 AM

ocurre completamente en el retculo endoplsmico,
mientras el ensamblaje de las molculas clase II
se realiza en 2 etapas: (a) la primera ocurre en el
retculo endoplsmico e implica la participacin
de calnexina para la asociacin de las cadenas
MHC alfa y beta entre si y con la invariante Ii. (b)
La segunda etapa del ensamblaje de la molcula
de clase II ocurre en el compartimiento acdico
celular e implica la participacin de un
heterodmero proteico denominado molcula DM
(molcula asociada a la regin D, de clase II en el
HLA humano), que favorece tanto la digestin
parcial y remocin de la cadena invariante Ii del
bolsillo de la molcula de clase II, como la
asociacin de un fragmento peptdico exgeno a
esta molcula MHC.
La protena Calnexina retendr en el retculo
endoplsmico las cadena y de las molculas
clase II, si no se logra un correcto ensamblaje del
complejo trimolecular (--Ii). El bajo pH del
compartimiento endoctico es fundamental para el
procesamiento antignico y el ensamblaje final de
Figura 9-3. Procesamiento de antgenos exgenos y las molculas clase II. As, drogas lisosomo-
presentacin en el contexto de molcula MHC clase II. En
trpicas (primaquina, cloroquina, monosina,
el retculo endoplsmico las molculas MHC de clase II son
ensambladas a partir de las cadenas a y b, y la cadena invariante cloruro de amonio) que elevan el pH del
Ii. La asociacin de la cadena Ii bloquea el bolsillo peptdico compartimiento endoctico, inhibirn la
de la molcula de clase II, adems asegura su transporte a travs presentacin antignica en el contexto de
de la va endoctica al compartimiento acdico celular. Aqu se
molculas MHC clase II.
realiza el procesamiento de los antgenos exgenos y se realiza
adems la digestin parcial de la cadena Ii, dejando el pptido La cadena invariante Ii es una glicoprotena
CLIP alojado en el bolsillo antes citado. La molcula DM que de membrana, no polimrfica, codificada en el
es transportada por la va endoctica en forma independiente, cromosoma 5 humano y en el cromosoma 18
participa en el desplazamiento de CLIP y en la unin de un
murino. Presenta 4 formas de distinto peso molecu-
fragmento peptdico exgeno al bolsillo MHC de clase II. El
complejo MHC clase II pptico es luego transportado a la lar (31, 33, 41 y 43 kDa) generadas por una
superficie celular para su presentacin a un LT CD4+. combinacin de procesamiento alternativo del
transcrito primario y el uso de distintos sitios de
iniciacin de la sntesis proteica. Todas estas formas
de la cadena invariante Ii poseen un extremo o
la interaccin con diversas chaperoninas, entre las dominio carboxiterminal, de 20 aminocidos, que
que se destaca la denominada cadena invariante se une y bloquea el bolsillo peptdico de clase II
gamma o cadena invariante Ii. La protena impidiendo as la asociacin de pptidos endgenos.
Calnexina y chaperoninas de las familias de Adems, en la cola citoplasmtica aminoterminal
protena de shock trmico hsp 70 y hsp 90 presentan una secuencia seal de 30 aminocidos
favorecen el ensamblaje de las cadena y de la que dirige el transporte a la va endoctica, del
molcula clase II, pero el rol ms importante en complejo MHC clase II-Ii, correctamente
este proceso lo desempea la cadena invariante Ii. ensamblado en el retculo endoplsmico. En
La cadena invariante Ii no slo favorece el ausencia de la cadena invariante Ii, las molculas
ensamblaje del heterodmero -, sino que MHC clase II pueden eventualmente unir pptidos
tambin impide que pptidos endgenos puedan endgenos en el retculo endoplsmico, pero su
unirse al bolsillo de las molculas clase II y desva transporte y expresin en la superficie celular se
o dirige el transporte del complejo trimolecular har a travs de la va exoctica, como ocurre con
(alfa-beta-Ii) hacia la va endoctica celular donde la presentacin antignica en el contexto de
estn siendo generados los pptidos exgenos. molculas MHC clase I.
El ensamblaje de las molculas MHC clase I La cadena invariante, una vez sintetizada en
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el retculo endoplsmico, forma homotrmeros que II associated Ii peptide) del bolsillo peptdico de
se ensamblarn con 3 heterodmeros - de clase las molculas de clase II y (b) estabilizando los
II. De esta manera, el ensamblaje adecuado de la heterodmeros MHC de clase II vacos o sin
molcula de clase II en el retculo endoplsmico, pptido. Esta estabilizacin previene la agregacin
implica en realidad la formacin de un nonmero y subsecuente degradacin que sufren estos
proteico contitudo por 3 trmeros (--Ii). El heterodmeros MHC, en ausencia del fragmento
nonmero es entonces dirigido al complejo de Golgi peptdico. De este modo las molculas DM juegan
y desde aqu el extremo amino terminal de la cadena un rol crucial en la presentacin de antgenos
invariante Ii desviar o dirigir el transporte del exgenos.
complejo al compartimiento acdico o endoctico
celular, denominado MIIC (MHC class II Compart-
ment). El bajo pH y la accin de cisten proteasas 8. PRESENTACIN ALTERNATIVA DE
(principalmente las catepsinas S y L del PPTIDOS
compartimiento endoctico), no slo favorecen la
degradacin o procesamiento de los antgenos Pptidos endgenos pueden tambin
exgenos, sino tambin la digestin parcial del presentarse en el contexto de molculas MHC
extremo carboxilo de la cadena invariante Ii. Se clase II. Esto puede explicarse por: (a) pptidos
genera as un fragmento peptdico, que incluye los endgenos compiten con la cadena invariante Ii
residuos aminoacdicos 81 al 104 de Ii, denominado por el bolsillo de unin del heterodmero de clase
CLIP ("Class II-associated invariant-chain pep- I, (b) pptidos endgenos, generados en el
tide"), que permanecer unido al bolsillo del citoplasma, pueden translocarse al compartimiento
heterodmero de clase II. El heterodmero proteico acdico celular, para su asociacin con molculas
DM, anteriormente mencionado, estara involu- de clase II, (c) protenas endgenas que han sido
crado en la liberacin del pptido CLIP del bolsillo secretadas o que se expresan en la membrana
de las molculas MHC de clase II y en la edicin celular, pueden ser internalizadas y luego
de los fragmentos peptdicos que se unirn a la procesadas en el compartimiento acdico celular
mollula MHC. En ausencia del heterodmero DM, y (d) autofagia de componentes celulares a partir
molculas de clase II conteniendo el pptido CLIP del retculo endoplsmico y su transporte, por va
se expresarn en la superficie celular. endoctica, al compartimiento acdico celular.
La molcula DM humana (denominada De manera alternativa, pptidos exgenos
molcula M en el ratn) est codificada por genes pueden presentarse asociados a molculas clase I.
de la regin de clase II del Complejo Principal de Este fenmeno ocurre cuando fragmentos pptidicos
Histocompatibilidad (genes HLA-DMA y HLA- o protenas exgenas escapan del compartimiento
DMB en humanos y, genes Ma, Mb1 y Mb2 en endoctico DIC y luego de su degradacin por la
ratn). Su sntesis se realiza en ribosomas maquinaria citoslica de procesamiento antignico,
asociados al retculo endoplsmico, pero su son translocados al retculo endoplsmico para su
ensamblaje y transporte final al compartimiento asociacin a molculas MHC clase I. Algunas
endoctico celular, se realizara en forma bacterias intracelulares secretan lisinas de membrana
independiente del complejo molcula MHC clase que favoreceran el escape de antgenos o fragmentos
II-cadena invariante Ii. peptdicos exgenos desde el compartimiento
Los pptidos derivados de protenas endoctico al citoplasma de la clula presentadora
endgenas son altamente promiscuos y por lo tanto de antgeno.
capaces de ser presentados por una gran variedad
de molculas MHC de clase II. De este modo las
molculas de clase II pueden unirse a un rango LECTURAS SUGERIDAS
ms amplio de pptidos en el compartimiento
endoctico, que las molculas MHC de clase I, en Amigorena, S.; Webster P., Drake, J.; Newcomb,
el retculo endoplsmico rugoso. Es en el J.; Cresswell, P. and Mellman I., Invariant chain
compartimiento endoctico donde se encuentra la cleavage and peptide loading in MHC class II
molcula DM, que acta editor peptdico, vesicles. J. Exp. Med. 181:1729-1741, 1995.
favoreciendo la presentacin de pptidos de mayor
afinidad y estabilidad. Las molculas DM parecen
funcionar: (a) removiendo el pptido CLIP (Class
189
Sin ttulo-2 189 5/26/06, 10:25 AM

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190
Sin ttulo-2 190 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 10
ACTIVACIN DE LOS LINFOCITOS
Javier Puente P.
1. Introduccin
2. Activacin de los linfocitos T
2.1. Relacin estructura-funcin del
complejo TCR
2.2. Secuencias de activacin en el
TCR-CD3 y cadenas
2.3. Protenas tirosina quinasas en
la activacin de los LT
2.4. Protenas adaptadoras en la acti-
vacin de los linfocitos
2.5. Modelo general de activacin de
los LT
3. Activacin de los linfocitos B
3.1. Secuencias de activacin en el
BCR y sub-unidades asociadas
3.2. Modelo general de activacin de
los LB
4. Activacin de las clulas NK
4.1. Modelo de activacin de las c-
lulas NK
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Sin ttulo-2 191 5/26/06, 10:25 AM

192
Sin ttulo-2 192 5/26/06, 10:25 AM

RESUMEN
El reconocimiento de los antgenos por parte de los receptores especficos de los linfocitos
B y T, BCR y TCR respectivamente, es el evento que inicia la etapa de activacin. El TCR (),
une especficamente al antgeno peptdico procesado ligado a las molculas de MHC (clase I o
II). El heterodmero de localizacin mayoritariamente extracelular, est asociado en forma no
covalente a un complejo de protenas de membrana denominado CD3- cuyos componentes
estn localizados mayoritariamente en el extremo citoplasmtico. Participan en la unin adems
los co-receptores CD4 o CD8, que se unen a determinantes no polimrficos de los MHC clase II
y clase I respectivamente. Una de las principales caractersticas estructurales de los componentes
del complejo CD3- es la presencia de secuencias aminoacdicas que contienen residuos de
tirosina (ITAM) que pueden ser fosforilados por PTK. Esta accin de las PTK ocurre slo bajo
las condiciones de la interaccin TCR, y estructuras asociadas, con el antgeno. Las secuencias
ITAM estn presentes en todas las sub-unidades del complejo CD3- y estando fosforiladas
pueden interactuar con otras secuencias aminoacdicas del tipo SH2 presentes en diversas PTK
citoplasmticas como Zap-70, lo que permite una masiva fosforilacin de protenas adaptadoras
citoslicas y de membrana y de enzimas. Las enzimas fosforiladas se activan y en estas condicio-
nes fosforilan a otros sustratos celulares propagando la seal, proceso que se encarga de asociar
el fenmeno de membrana con el citosol y el ncleo celular generando los cambios caractersti-
cos en la expresin gnica. Una de las protenas activadas por fosforilacin es la fosfolipasa C1
o C2 que permite la generacin de los segundos mensajeros IP3, Ca2+, DAG y la posterior acti-
vacin de determinadas PK-C; estos primeros eventos son fundamentales para la respuesta
proliferativa y efectora del respectivo LT. Otra interaccin importante ocurre entre CD28 (LT) :
B7.1, B7.2 (CPA); esta interaccin aporta una segunda seal prcticamente obligatoria para una
ptima activacin de los LT.
El BCR, estructuralmente una Ig de membrana de localizacin principalmente en el extre-
mo extracelular, se encuentra asociado a sub-unidades (Ig, Ig) que poseen secuencias ITAM.
La interaccin del antgeno con el BCR y estructuras asociadas, que tambin poseen este tipo de
secuencias permite el traspaso de la seal hacia el interior celular. Para ello como en el caso del
TCR, el LB posee PTK unidas a membrana y citoslicas como la p72syk que pueden interactuar
con los dominios ITAM fosforilados a travs de las secuencias SH2 y otro tipo de quinasas como
la PI-3 quinasa que puede interactuar con las secuencias del tipo SH2 y SH3. Participan tambin
protenas adaptadoras citoslicas que permiten agrupar una gran diversidad de protenas y enzimas
en la superficie celular. Una de las enzimas activadas por fosforilacin unida a una protena
adaptadora, es la FL-C que cataliza la hidrlisis del PIP2, la generacin de los segundos mensa-
jeros y la activacin de la PK-C y calcineurina en forma similar a los LT. Estos eventos iniciales
permiten la activacin de otras seales que actan a nivel del ncleo celular promoviendo los
cambios en la expresin gentica tpicos de este tipo de linfocitos.
La activacin de las clulas NK, tanto la ADCC como la citotoxicidad natural, ocurre a
travs de la interaccin de receptores como FcIIIR (CD16) con la fraccin Fc de inmunoglobulinas
o de los receptores NCR con sus ligandos, resulta tambin en una propagacin de la seal a travs
de dominios ITAM fosforilados. En las clulas NK se han descrito tambin PTK de la familia src
y syk y protenas adaptadoras de membrana y citoslicas. La activacin de los receptores CD16
y NCR, ambos asociados a sub-unidades de tipo y DAP12 presentan fosforilacin de secuen-
cias ITAM y la generacin de los mismos segundos mensajeros ya sealados. La descripcin de
un gran conjunto de receptores de inhibicin, de la familia de las inmunoglobulinas (KIR) y
lectinas (CD94-NKG2A) que reconocen segmentos conservados de los complejos MHC-I, re-
presentan uno de los aspectos fundamentales del control de su funcionalidad.
193
Sin ttulo-2 193 5/26/06, 10:25 AM

1. INTRODUCCIN como tanto el BCR y TCR en conjunto con sus
molculas asociadas, que no poseen actividad
Los linfocitos B y T, pertenecientes a la res- enzimtica transmiten una seal hacia el inte-
puesta inmunolgica especfica, tienen la capa- rior celular; cmo diversas enzimas protena
cidad de reconocer y discriminar, entre una vasta quinasas, bajo las determinadas condiciones de
diversidad de estructuras, a aquellas que son la interaccin del antgeno con su receptor, son
agentes extraos para el organismo vertebrado, capaces de interaccionar con los extremos
especialmente de carcter infeccioso. Para lle- citoslicos de las sub-unidades de las molcu-
var a cabo estas funciones poseen receptores al- las asociadas y activarse fosforilando una serie
tamente especficos en su superficie para el re- de sustratos de membrana e intracelulares, es-
conocimiento de los antgenos: el receptor de pecialmente enzimas y protenas adaptadoras,
antgenos de los linfocitos B (BCR) y el recep- que finalmente van a permitir la comunicacin
tor de antgenos de los linfocitos T (TCR). Cada con el ncleo celular.
precursor linfocitario reordena exclusivamente Los linfocitos B y T tienen receptores
sus genes nicos para estos receptores y los oligomricos antignicos que reconocen funda-
linfocitos maduros permanecen en estado mentalmente distintas formas de los antgenos. Los
quiescente en la ausencia de antgeno. El con- LB para proteccin de patgenos extracelulares;
tacto del antgeno especfico con estos linfocitos sus receptores tpicamente reconocen formas na-
induce en stas clulas un estado denominado tivas o desnaturadas de protenas y carbohidratos
activacin, que implica su expansin en nme- ya sea solubles, particuladas o unidas a clulas.
ro, y en el caso de los LB la produccin de En contraste los LT protegen contra patgenos
anticuerpos y de los LT la adquisicin de fun- intracelulares, el TCR reconoce pptidos
ciones efectoras tales como citotoxicidad y se- antignicos proteolticamente procesados (8-15
crecin de mediadores de la respuesta inmune residuos) unidos a molculas del Complejo Prin-
denominadas citoquinas. cipal de Histocompatibilidad (MHC) de la clula
Adems del receptor especfico, intervienen presentadora de antgenos (CPA). Sin embargo,
otras molculas de superficie denominadas co-rela transduccin de seales que resulta de la
ceptores, molculas de adhesin, receptores de mo- interaccin de cada receptor con su antgeno son
lculas co-estimuladoras; participando no sola- muy similares.
mente en la estabilizacin de la interaccin Las clulas NK, pertenecientes a la respues-
antgeno-receptor, sino tambin en la generacin ta inmunolgica innata, pueden tambin recono-
de las seales bioqumicas caractersticas del pro- cer ligandos. Por ejemplo el receptor CD16
ceso de activacin o de inhibicin de los linfocitos. (RFcIII) de las clulas NK une al fragmento Fc
La especificidad de esta respuesta est influida de inmunoglobulina G, y de esta forma las clulas
tambin por la localizacin de los mediadores par- se activan utilizando mecanismos bioqumicos si-
ticipantes en zonas lipdicas especficas de la mem- milares a los de los LB y LT.
brana plasmtica. Los tres grandes sistemas de integracin de
Aun cuando entonces, la respuesta a un los organismos pluricelulares complejos son los
antgeno es comnmente denominada activa- sistemas: endocrino, nervioso e inmunolgico,
cin, este trmino refleja toda la complejidad cada uno de ellos responde a una variedad de se-
del proceso, que abarca desde la generacin de ales o mensajes caractersticos. Sin embargo,
las primeras seales bioqumicas, transduccin los mecanismos bioqumico-moleculares
de seales y la produccin de segundos mensa- involucrados son universales; en este caso los re-
jeros, hasta cambios en la expresin gentica y ceptores de membrana (BCR y TCR), al
la morfologa y funcionalidad de los linfocitos. interaccionar con el antgeno y el receptor CD16
En el presente captulo se analizarn aquellos de las clulas NK al interactuar con su ligando,
aspectos estructurales de los receptores y de- activan vas mediadas por protena quinasas,
ms molculas accesorias involucradas en el quinasas de lpidos, protenas adaptadoras de
contacto con el antgeno respectivo y cmo esta membrana y citoslicas permitiendo la hidrlisis
situacin inicia la serie de eventos bioqumicos del fosfolpido de membrana fosfatidil-inositol
que se encargan de la inter-comunicacin entre (PIP2) a travs de una isoenzima de la fosfolipasa
un fenmeno de membrana con el citosol y n- C y la generacin de los segundos mensajeros,
cleo celular. Para ello es indispensable aclarar inositol-trisfosfato (IP3), diacilglicerol (DAG) y
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Sin ttulo-2 194 5/26/06, 10:25 AM

Ca2+. Estos son tambin segundos mensajeros de estimuladoras como CD28 (CTLA-4), ICOS,
la accin de hormonas y de factores de crecimien- CD40L, 4-1BB, OX40; muchas de stas son in-
to (sistema endocrino) y neurotrasmisores (sis- ducidas post-contacto con la CPA y molculas de
tema nervioso). adhesin como CD2, CD5 y LFA-1 (figura 10-2).
Este evento de unin entonces le permite, durante
2. ACTIVACIN DE LOS LINFOCITOS T el desarrollo de las clulas T, entrar a seleccin
positiva o bien a apoptosis, entrar al ciclo celular,
2.1. Relacin estructura-funcin del comple- producir citoquinas o adquirir una funcin efectora
jo TCR. El inmuno-receptor TCR es un citoltica. Por lo tanto, todas las responsabilida-
oligmero complejo compuesto de los produc- des de las clulas T estn radicadas en su TCR y
tos de seis genes (figura 10-1) (ver captulo 7), en las estructuras accesorias. La interaccin esta-
todos ellos requeridos para una eficiente expre- ble entre el TCR y el antgeno presentado ha sido
sin en la membrana plasmtica. Las cadenas denominada tambin sinapsis inmunolgica, que
y forman la sub-unidad de unin al ligando, implica tanto la interaccin como la propagacin
responsable del reconocimiento de un pptido de una seal hacia el interior de la clula.
antignico unido a molculas de los complejos
mayores de histocompatibilidad clase I o clase
II de la clula presentadora, propagndose una
respuesta que implica una interaccin cooperati-
va entre el TCR, el complejo CD3 y las sub-uni-
dades (que pueden existir como dmeros o
heterodmeros). Tanto el receptor como diversas
protenas que participan en la activacin de los
LT, se encuentran ubicadas en zonas lipdicas
especficas de la membrana plasmtica (ZLE),
denominadas tambin GEM (micro-dominios
enriquecidos en glico-lpidos), cuya composicin
bioqumica es diferente a la del resto de la mem- Figura 10-2. Representacin esquemtica de algunas de las
brana. Estos dominios estn enriquecidos en interacciones moleculares que ocurren durante el recono-
cimiento antignico en la interfase de un LT y una CPA. En
colesterol y esfingolpidos y pueden ser experi-
este caso es un LT CD4, en el que las molculas CD40L y
mentalmente visualizados en la clula y purifi- CTLA-4 son inducidas por el contacto con la CPA, las restan-
cados para su estudio in vitro. tes molculas de superficie del LT son constitutivas.
Figura 10-1. Estructura de los receptores de los linfocitos T, B y NK. TCR, BCR, FcIIIR (CD16), NKp46 (NCR) y de los
receptores de inhibicin CD94/NKG2A y KIR2DL4 y de sus sub-unidades. El nmero de las sub-unidades y sus asociaciones
puede variar de acuerdo a la funcin celular. Las lneas interconectoras representan puentes dislfuro. Los rectngulos negros
representan secuencias ITAM (motivos o secuencias de activacin basados en tirosina del inmuno-receptor) y los rectngulos
achurados, secuencias ITIM (motivos o secuencias de inhibicin basados en tirosina del inmuno-receptor).
195
Sin ttulo-2 195 5/26/06, 10:25 AM

2.2. Secuencias de activacin en el TCR-CD3 y Tabla 10-1. Secuencias ITAM
cadenas . Como se puede apreciar de la figura
10-1, las sub-unidades y , responsables de la h1 YNE LNLGRR E EYDVL
unin al antgeno, tienen una estructura
mayoritariamente extra-citoplasmtica, lo que hCD3 YQP LKDR EDDQY S HL
avala muy bin la funcin de unin. Sin embargo, hCD3 YE P 1 RKGQRDLY S GL
ya a nivel estructural es posible descartarles una hCD3 YQP L RDRDDAQY S HL
funcin importante en cuanto a la transduccin de mIg Y E G L N L D D C S MY E D I
la seal, encontrndose por lo tanto ambas fun- mIg YEGLNYDQTATYED I
ciones en forma separada. La funcin de
transduccin de seales la cumplen el complejo
CD3 y las sub-unidades , que tienen una parte
importante de su estructura en la zona 2.3. Protenas tirosina quinasas en la activacin
citoplasmtica, especialmente las sub-unidades . de los LT. Hasta ahora se han descrito tres fami-
La relevancia de CD3 y cadenas ha quedado de lias diferentes de protenas tirosina kinasas (Src,
manifiesto al usar mutantes que carecen de algu- Syk y Tec) en la activacin de los LT. Las PTK no
nas de estas sub-unidades con la consecuente al- forman parte del receptor TCR ni de sus sub-uni-
teracin en la activacin de los LT. Analizando dades asociadas. Dos de las ms importantes PTKs
ms detalladamente ahora la estructura primaria asociadas a este receptor pertenecen a la familia
del complejo CD3-, se pudo determinar que pode protenas src. La oncoprotena viral v- src fue
seen secuencias de consenso en todas las sub-uni- la primera PTK descrita; identificndose posterior-
dades, encontrndose incluso repetidas en las sub- mente una amplia variedad de enzimas en todo
unidades . Estas secuencias de consenso que in- tipo de organismos que comparten un alto grado
cluyen dos tirosinas son: YXX(L/I)X(7-8)YXX(L/ de similitud estructural con esta oncoprotena, in-
I), del cdigo de aminocidos de una letra, siendo cluyendo dominios estructurales y regulatorios.
X cualquier aminocido. Estas secuencias (tabla Estructuralmente las PTK de la familia src con-
10-1), se encuentran en muchas otras protenas con sisten de uno o ms sitios de acilacin en el extre-
caractersticas similares a las descritas, no sopor- mo amino-terminal, requeridos para su localiza-
tan mutaciones y constituyen en la actualidad un cin en la membrana plasmtica en la zona lipdica
conocimiento clave para el entendimiento de la especfica; un dominio nico (que define a cada
activacin de los linfocitos. La nomenclatura para uno de sus miembros) una homologa src SH3,
definirlas se basa en que constituyen una secuen- dominio que tiene una alta afinidad por secuen-
cia o motivo de activacin de reconocimiento del cias aminoacdicas ricas en prolina; una homologa
antgeno, secuencia que posee residuos de tirosina src SH2, dominio con una alta afinidad por se-
y leucina (o isoleucina) en posiciones caracters- cuencias aminoacdicas que contengan tirosinas
ticas. En la actualidad se conocen estas secuen- fosforiladas; un dominio cataltico, responsable de
cias como ITAM (motivo de activacin basado en la actividad enzimtica fosforilante y una secuen-
tirosinas del inmuno-receptor). Un primer hecho cia regulatoria en el extremo carboxilo terminal
relevante de los ITAM, es que son fosforilados (figura 10-3a). Las PTK de la familia src que en
los residuos de tirosina a consecuencia de la unin forma ms consistente aparecen interviniendo en
del antgeno especfico al TCR, situacin que tem- el proceso de activacin de los LT son: la deno-
poralmente ocurre en el orden de unos pocos se- minada fyn, de 59 kDa, (p59 fyn) posee dos
gundos (5 a 30 s); mutantes en tirosina son inacti- isoenzimas una presente en el sistema inmune y
vos. En segundo lugar ni el TCR ni ninguna de las otra en cerebro y la de 56 kDa (p56lck) que se ex-
sub-unidades hasta ahora analizadas posee una presa exclusivamente en el sistema inmune (figu-
actividad fosforilante en tirosina, tpica de las ra 10-3a).
enzimas protenas tirosina quinasas (PTK) por lo Uno de los hechos ms importantes en la par-
que deben actuar PTKs celulares especficas, sien- ticipacin de la p56lck fue la demostracin de su
do el proceso de la fosforilacin un evento deter- unin no covalente a los dominios citoplasmticos
minante en la secuencia de activacin, pues ade- de los co-receptores de membrana CD4 o CD8.
ms de las sub-unidades descritas, se fosforilan, Esta directa interaccin obviamente sugiere un im-
ro abajo, una serie de otras protenas celulares, portante papel de esta enzima en la transduccin
especialmente en residuos de tirosina. de seales mediada por el TCR y numerosas evi-
196
Sin ttulo-2 196 5/26/06, 10:25 AM

cia el plegamiento de la protena lo que le impide
su accin cataltica. Para mantener esta situacin,
existen por un lado una PTK, la Csk, que se en-
carga de mantener siempre fosforilado ese sitio
regulador y una fosfoprotena fosfatasa especfi-
ca para residuos de tirosina fosforilados, la CD45.
Esta enzima provoca la hidrlisis de ese residuo
de fosfotirosina y la transforma en una PTK acti-
va. La enzima CD45 se encuentra ampliamente
distribuida en el sistema inmune.
La PTK p59fyn tambin puede encontrarse
asociada directamente al TCR-CD3-, especfi-
camente se la ha encontrado asociada en forma no
covalente a las sub-unidades y componentes
del CD3. Presenta tambin un rpido y transiente
aumento en su actividad en respuesta a la
estimulacin del TCR y clulas mutantes en esta
Figura 10-3. Dominios estructurales de protenas que par-
ticipan en transduccin de seales en los linfocitos. A) Do- quinasa presentan una significativa reduccin en
minios estructurales de dos familias de PTK que participan en el proceso de activacin y proliferacin celular lo
la activacin de los linfocitos T y B. Desde el extremo amino que sugiere un importante papel de esta enzima
hacia el C terminal: U, dominio nico; M, modificacin por
en la transduccin de seales en el linfocito.
cido mirstico; SH3 y SH2 homologas src 3 y 2, respectiva-
mente; K, dominio quinsico; R, dominio regulado; Y, residuo El descubrimiento de otras PTK fuertemen-
de tirosina. Los sitios con residuos de tirosina fosforilables del te asociadas al TCR slo de clulas T estimula-
N al C terminal pueden ser hasta tres: Y en sitio inter-domi- das, abri la posibilidad de la existencia de una
nios (SH2 y K) fosforilada, permite asociacin a otras prote-
asociacin rpida y transiente de protenas de la
nas; Y fosforilada en sitio cataltico (K) estimula su actividad
e Y fosforilada en el sitio regulador R, bloquea su actividad. membrana con protenas citoslicas. La PTK aso-
B) Dominios estructurales de protenas adaptadoras de mem- ciada a la sub-unidad , result ser una protena
brana y citoslicas: LAT, Grb2 y SLP-76; TM, dominio trans- de 70 kDa, por lo que fue denominada ZAP-70
membrana; PY, dominio fosforilado en tirosina; PPPP, domi-
(protena asociada a la sub-unidad zeta de 70 kDa).
nio rico en prolina.
Tambin se le ha encontrado asociada a sub-uni-
dades CD3 y se encuentra expresada exclusiva-
mente en clulas T y clulas NK. Nuevamente sus
dencias experimentales as lo confirman: clulas propiedades se explican muy bien por su estruc-
T en respuesta al antgeno especfico responden tura, es una enzima citoslica, que presenta dos
con un rpido y transiente aumento en la activi- homologas SH2 hacia el extremo amino-termi-
dad de esta enzima; ratones mutantes en esta en- nal de la protena y un dominio cataltico con ac-
zima, presentan un profundo defecto en el desa- tividad de tirosina quinasa (figura 10-3a). La en-
rrollo de las clulas T, estudios in vitro con la zima ZAP-70 es altamente homloga a la PTK
lnea celular T Jurkat mutante en esta PTK de- syk de 72 kDa muy abundante en los linfocitos B
muestran que prcticamente no se produce el pro- y clulas mieloides, enzima que puede asociarse
ceso de activacin en respuesta a los estmulos al BCR postulndose la funcin de nexo entre los
correspondientes. Otra caracterstica extraordina- procesos de membrana y citoslico/nucleares en
riamente interesante de la p56lck tambin reside en ese tipo de linfocitos. Tanto Zap-70 como syk per-
su estructura. Como se puede apreciar de la figura tenecen a la familia de PTK syk. La Zap-70 es
10-3a, la enzima posee una homologa SH2 y un expresada a lo largo de todo el desarrollo de los
extremo regulador C-terminal en que un residuo linfocitos T, en cambio la syk aparece ligada ms
de tirosina puede encontrarse fosforilado y de he- al desarrollo temprano de los linfocitos, siendo su
cho esa situacin es la observada en el estado de expresin mucho menor en los linfocitos T madu-
reposo no estimulado. De esta forma se encuentra ros. Ambas PTK tienen, a travs de sus dominios
en la misma estructura proteica la posibilidad de SH2, una alta afinidad por las secuencias ITAM
interaccin entre una secuencia SH2 y una secuen- fosforiladas. Ms recientemente se ha incorpora-
cia que posee una tirosina fosforilable; el hecho do una nueva familia de PTK: Tec, cuyos princi-
de encontrarse fosforilada trae como consecuen- pales representantes son Tec, Ikt y Txk; si bien se
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Sin ttulo-2 197 5/26/06, 10:25 AM

ha informado un cierto grado de redundancia en la activacin y maduracin. Especialmente rele-
su funcionalidad utilizando ratones transgnicos, vantes son las mutaciones en las cisteinas que su-
su principal funcin en la activacin es la fren palmitoilacin, en este caso LAT no puede
fosforilacin de la FL-C y por lo tanto en el con- ubicarse en la ZLE; an cuando no se altera su
trol de los niveles de Ca2+. capacidad de unirse a la membrana, pierde su pro-
piedad de ser fosforilada y de participar como un
2.4. Protenas adaptadoras en la activacin de regulador en la transduccin de seales iniciada
los linfocitos. El conocimiento de otro conjunto por el TCR. Ratones carentes del gen LAT, LAT-/-
de protenas, denominadas protenas adaptadoras, , sufren una completa alteracin en la maduracin
en la activacin de los linfocitos ha permitido una de los timocitos. La protena adaptadora SLP-76
comprensin mayor de este fenmeno. Las pro- (protena fosforilable de los leucocitos y que po-
tenas adaptadoras se caracterizan por carecer de see dominios SH2, es una protena citoslica 76
actividad cataltica, al menos hasta ahora conoci- kDa), especfica de las clulas del sistema
da, y por tener la propiedad de dirigir interacciones hematopoytico; se encuentra en los linfocitos T,
especficas protena-protena y protena-lpido. Se clulas NK, monocitos y megacariocitos, pero no
ha demostrado la participacin coordinada de este en los linfocitos B. De acuerdo a su estructura
tipo de protenas en conjunto con los dems even- posee dominios ricos en prolina, P-Y y SH2, lo
tos bioqumicos del proceso de activacin de los que le permite una amplia capacidad de interaccin
linfocitos. Algunos de las protenas adaptadoras con otras protenas. Una vez fosforilada se puede
ms relevantes para los LT aparecen en la figura unir a las protenas adaptadoras vav, Gads y a la
10-3b; se pueden apreciar algunos de los domi- PTK Ikt de la familia Tec. Al igual que en el caso
nios estructurales que median las interacciones de LAT, ratones mutantes en SLP-76 por
moleculares, adems de los dominios SH2 y SH3 recombinacin homloga, provocan una comple-
ya sealados, aparecen otros como PY (sitio ta ausencia de LT en la periferia, el resultado es
fosforilable en tirosina) y PPPP (sitio rico en mas severo que la carencia de otras protenas
prolina). Las protenas adaptadoras pueden ser ya adaptadoras o de cualquiera de las PTK antes
sea de membrana o citoslicas, dos de las ms re- mencionadas, poniendo en evidencia la importan-
presentativas de cada una de stas son las prote- cia de esta protena adaptadora en los linfocitos T.
nas LAT y SLP-76. La protena adaptadora de Como se ha podido apreciar, hasta este pun-
membrana LAT, descrita inicialmente en clulas to se han descrito protenas participantes en el pro-
Jurkat y luego en linfocitos T, clulas NK plaquetas ceso de activacin de los linfocitos que de una u
y monocitos, pero no en los linfocitos B, repre- otra manera estn ubicadas en la membrana
senta el nexo de activacin de los linfocitos T en- plasmtica, ya sea como protenas integrales de
tre los eventos mediados por el TCR y las PTK sta o bien asociadas a las sub-unidades o co-
iniciales, permitiendo explicar como una gran va- receptores. Las preguntas que surgen entonces son
riedad de protenas y enzimas se pueden asociar a cmo se comunican estas estructuras con el
la membrana plasmtica. LAT es una protena de citosol y con el ncleo celular?, Si bien existen
membrana, posee un sitio transmembrana que le enzimas protena quinasas, cmo stas
permite esta localizacin; posee adems dos resi- interaccionan con sus sustratos citoslicos?, Qu
duos de cisteina cercanos al sitio transmembrana. evento les indica a los sustratos proteicos
Estos residuos pueden ser modificados por citoslicos que se asocien en un momento deter-
palmitoilacin lo que le permite a LAT, bajo esas minado a la membrana y eventualmente se modi-
condiciones, ubicarse especficamente en el rea fiquen por fosforilacin?. El siguiente modelo de
de las ZLE. Como posee adems residuos de activacin de los LT permitir responder algunas
tirosina fosforilables (P-Y), una vez fosforilados de estas interrogantes.
estos sitios pueden interactuar con protenas que
posean segmentos SH2 y reclutarlas a la membra- 2.5 Modelo general de activacin de los LT.
na plasmtica. Esto ocurre con las enzimas Manteniendo presente a la activacin de los
fosfolipasa C (FL-C 1), fosfatidil-inositol-3- linfocitos como un proceso altamente complejo,
quinasa (PI3-quinasa) y las protenas adaptadoras podemos con los elementos proteicos estructura-
Grb2, Gads y SLP-76, entre otras. Tanto clulas les y enzimticos sealados visualizar un modelo
mutantes en LAT, ya sea en tirosina, cistena, o simple de la activacin de los LT como el de la
deficientes en su expresin, sufren trastornos en figura 10-4 (a, b). La figura 10-4a indica la situa-
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Sin ttulo-2 198 5/26/06, 10:25 AM

cin basal, previa a la interaccin con el antgeno.
Indudablemente la especificidad de la respuesta
est dada por el reconocimiento por parte del TCR
del pptido antignico presentado por el MHC de
la clula presentadora. Producida esta situacin
(Figura 10-4b), quedan los co-receptores CD4 o
CD8 dependiendo del tipo de LT, topogrficamente
en posicin de interactuar con la misma molcula
de MHC pero en una regin diferente a la de unin
al TCR. Es decir CD4 o CD8 tambin pueden unir-
se al MHC, a un segmento no polimrfico, pero
ese evento ocurre solamente en esta altamente res-
tringida condicin. Bajo estas condiciones la
p56lck, unida al co-receptor puede quedar ahora
muy prxima a los diversos ITAM de las sub-uni-
dades CD3-, producindose la fosforilacin ma-
siva de estas secuencias. De este modo las mol-
culas co-receptoras, CD4/CD8, hacen a los
pptidos antignicos unidos a las molculas de
MHC, activadores mucho ms eficientes de las
clulas T comparados a los ligandos que se unen
directamente al TCR. Esta funcin de fosforilacin
tambin la pueden efectuar la PTK p59 fyn ,
postulndose en este caso una activacin de la
enzima mediada por los cambios
conformacionales siguientes a la interaccin del
TCR con el antgeno. Una vez generados ITAM
fosforilados, puede entrar ahora en accin una PTK Figura 10-4. Mecanismo bsico de activacin de los LT. a)
Tipos celulares participantes: LT que posee el complejo TCR-
como la ZAP-70, pues se satisfacen los requeri- CD3-, co-receptores CD4 o CD8, CD45 y enzimas protena
mientos para una interaccin efectiva, es decir la quinasas PTK intracelulares. La CPA, que posee la molcula
presencia de homologas SH2 (ZAP-70) y de sede MHC (clase I o II) y el pptido antignico. b) Interaccin
cuencias fosforiladas en tirosina (ITAM de las sub- entre el pptido antignico presentado y el TCR que inicia la
serie de eventos de asociacin, activacin y fosforilacin en
unidades CD3). Estando ahora unida, puede a su que participan mltiples protenas celulares como PTK, PK-
vez ser fosforilada por las PTK de membrana ya C, fosfo-protena fosfatasas, protenas que poseen ITAM, pro-
mencionadas y de esta forma activarse y fosforilar tenas adaptadoras, que culmina con la generacin de segun-
otros sustratos celulares propagando la respuesta dos mensajeros y traspaso de la informacin al ncleo celular.
El color azul de la membrana indica la zona lipdica especfica
o bien por el hecho de estar fosforilada crear nue- (ZLE). Los rectngulos negros de las sub-unidades del TCR
vos sitios de reclutamiento de protenas que po- corresponden a los segmentos ITAM, figura 10-4 a y b, los
sean secuencias SH2. Enzimas como la ZAP-70 crculos plomos adyacentes a las secuencias ITAM y tambin
pueden actuar de una manera pivotal, dependien- encontrados en otras protenas, corresponden a la fosforilacin
de esos segmentos (figura 10-4b); en el caso de las enzimas y
do del estado del linfocito; en reposo, ubicada en protenas paritcipantes, los cuadrados verdes corresponden a
el citosol; en estado activado, ligada a la membra- dominios SH3, y los valos amarillos a dominios SH2.
na permitiendo, en conjunto con otras enzimas
activadas, el traspaso de la informacin hacia el
interior celular.
La localizacin de mltiples protenas en la la acumulacin de stas a nivel de la membrana
zona lipdica especfica durante la activacin de plasmtica de los LT. Entre las protenas asocia-
los linfocitos aparece como un requerimiento das estn las isoenzimas de la fosfolipasa C (FL-
crucial. La presencia masiva en esta zona, duran- C) del tipo 1 o 2, la PI3-quinasa y la protena
te la activacin, de la protena adaptadora LAT, adaptadora Grb2 que inicia la va de activacin de
permite que sea fosforilada por Zap-70, lo que a ras. El desdoblamiento del PIP 2 (fosfatidil-
su vez permite la asociacin con diversas prote- inositol[4,5]bisfosfato), formando los productos
nas adaptadoras y con enzimas explicando de paso IP3 (inositol[1,4,5]trisfosfato) y DAG (diacil-gli-
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Sin ttulo-2 199 5/26/06, 10:25 AM

cerol) por parte de la FL-C es un hecho amplia- macin e inhibiendo por lo tanto el proceso de
mente descrito en la literatura, este tipo de enzimas activacin de los LT. Este es uno de los pocos ejem-
puede ser activado ya sea por protenas de tipo G, plos directos que muestran la conexin entre la
la isoenzima FL-C; o por fosforilacin en resi- membrana y el ncleo celular.
duos de tirosina, como es el caso de las isoenzimas La participacin de la protena ras, que se
FL-C. En el proceso de activacin de los LT se sabe inicia una va importante en la activacin de
ha observado hasta ahora, la participacin sola- los LT, es insensible a la accin de CsA. La pro-
mente de isoenzimas del tipo C. Un anlisis muy tena ras (21 kDa) es una de las tpicas protenas
somero de la estructura de estas ltimas, nos reque unen nucletidos de guanina, GDP en el esta-
vela adems de la existencia de secuencias que do inactivo y GTP en el estado activo. La
pueden ser fosforiladas, la existencia de secuen- estimulacin del TCR induce una marcada y rpi-
cias tipo SH2, que le permiten por lo tanto da activacin de ras que se manifiesta por su es-
interactuar con secuencias fosforiladas (en este tado de unin a GTP. Esta activacin se inicia a
caso de LAT), y de esta manera formar parte de la travs de la interaccin de Grb2 con LAT
va de activacin. La FL-C1 en estas condicio- fosforilado, Grb2 puede interactuar con otras pro-
nes es activada por fosforilacin a travs de la PTK tenas adaptadoras y con protenas intercam-
Ikt. La FL-C1 cataliza la hidrlisis del fosfolpido biadoras de guanina (Sos) que permiten la unin
de membrana PIP2 generando los segundos men- de GTP a ras. Ras-GTP activa a la Raf-quinasa
sajeros IP3 y DAG. Estos segundos mensajeros, con la cual se inicia la activacin secuencial de
inducidos a partir del TCR, son los responsables la cascada de las MAP-quinasas, va tambin fun-
del muy rpido y persistente aumento en el Ca2+ damental en la activacin de los LT. La protena
citoslico y de la activacin de la enzima pivotal adaptadora SLP-76 es tambin fosforilada por
protena quinasa C de la cual existen ms de una Zap-70, puede interactuar con otras protenas
docena de isoenzimas, siendo las ms importan- como la PTK Ikt y con Gads. La Ikt en esa posi-
tes en los LT justamente las dependientes de Ca2+ cin activa a la FL-C por fosforilacin y Gads,
y DAG (isoenzimas y ). Las PK-C activadas actuando como puente, le permite interactuar con
pueden actuar fosforilando, en serina/treonina, una LAT. Como se puede apreciar entonces estas pro-
serie de sustratos proteicos propagando de este tenas, LAT y SLP-76, actan como andamios
modo la seal. La enzima PI 3-quinasa, tambin temporales que pueden reclutar una gran canti-
se asocia a LAT fosforilado, y genera a partir del dad de protenas en la superficie celular permi-
del PIP 2 el producto PIP 3 (fosfatidilinosi- tindoles activarse a travs de la interaccin pro-
tol[3,4,5]trisfosfato) que es un activador de la PK- tena-protena o a travs de la fosforilacin y de
C, reforzando el papel de estas isoenzimas. El esta forma engranar toda la maquinaria
aumento del Ca2+ intracelular y activacin de la bioqumica requerida en la transduccin de se-
PK-C son eventos claves en la respuesta tanto de ales.
los linfocitos T y B. La elevacin del Ca 2+ Como resultado del proceso anterior, se acti-
intracelular adems de activar directamente a van diferentes vas: catalizadas por diversas fa-
enzimas, conduce a la interaccin de este metal milias de PTK, isoenzimas de PK-C, MAP-
bivalente con la protena moduladora dependien- kinasas, calcineurina; lo que trae como consecuen-
te de calcio, denominada calmodulina; el comple- cia: a) cambios en el citoesqueleto, polimerizacin
jo calmodulina calcio produce por interaccin de actina y la reorientacin del MTOC hacia la
protena:protena la activacin de diversas zona de contacto inter-celular; b) la activacin de
enzimas, entre stas la calcineurina, una diversos factores transcripcionales que permiten
fosfoprotena-fosfatasa (serina/treonina) que la sntesis de citoquinas, protenas citotxicas,
desfosforila al factor de activacin de la transcrip- entre otras, necesarias para la funcionalidad de los
cin (NFAT) citoslico, que bajo estas condicio- LT CD4 y CD8.
nes ingresa al ncleo y participa en la expresin La transduccin de seales es un proceso r-
del gen para IL-2, citoquina vital en el proceso de pido, su trmino en este caso se encuentra asocia-
activacin de los LT. Esta va es inhibida por el do a la activacin de mecanismos de desfos-
frmaco ciclosporina A (CsA), frmaco que se une forilacin efectuadas por fosfatasas especficas
a protenas citoslicas (ciclofilinas), siendo este (fosfotirosina fosfatasas). Nuevamente aqu se ha
complejo el inhibidor de la fosfatasa calcineurina, descrito un papel importante de CD45, esta enzi-
impidiendo de esta manera el traspaso de la informa puede aparecer, en determinados perodos, in-
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Sin ttulo-2 200 5/26/06, 10:25 AM

cluida o excluida de las zonas lipdicas especfi- mAbs anti-TCR y simultneamente con mAbs
cas; pudiendo actuar como agente desfosforilante anti-CD28, produce una estimulacin de la pro-
que va finalizando el proceso de activacin. De liferacin celular debido, fundamentalmente, a
acuerdo a lo anterior, CD45 participara inicial- la sntesis y secrecin de IL-2; producindose
mente desfosforilando el sitio regulador de la p56lck tambin la sntesis y secrecin de otras numero-
y posteriormente sera excluida de las ZLE. Exis- sas citoquinas. Otro aspecto relevante en la
ten muchas familias de fosfatasas, una de stas estimulacin de CD28 es su potenciacin en la
denominada SHP (fosfatasa que contiene domi- generacin de las zonas lipdicas especficas, lo
nios SH2), de la cual hay una gran variedad: SHP- que resultara en una mayor concentracin de las
1, 2, etc. Este tipo de enzimas tiene la importante protenas participantes en la activacin de los
propiedad de reconocer a las PTK activadas a me- linfocitos. La importancia de B7 como co-
dida que aumenta su grado de auto-fosforilacin, estimulador ha quedado adems de manifiesto en
y por ende de activacin, pueden unirse a stas a numerosos sistemas experimentales in vivo, un
travs de los dominios SH2, desfosforilando a la ejemplo demostrado por varios grupos lo consti-
PTK y por lo tanto volvindola al nivel basal. Este tuye el trasplante de clulas tumorales no
tipo de mecanismos es uno de los principales fre- inmunognicas, que se transforma en
nos de la activacin de los linfocitos. inmunognicas al transfectarlas con el gen de B7.
Si bien el mecanismo de accin mediado por
2.6. Las dos seales necesarias para la activa- CD28 no es del todo conocido, implica la
cin de los LT. Como los LT CD4 controlan la fosforilacin de su dominio citoplasmtico en la
activacin de los LB, macrfagos y, en algunos secuencia YXXM, por quinasas de la familia src
casos la activacin de los LT CD8, su propia acti- activadas por la interaccin del TCR con el
vacin por parte del antgeno, puede representar antgeno. Esta secuencia bajo estas condiciones
uno de los eventos ms importantes en la inicia- puede asociarse con diversas enzimas como la
cin de la inmunidad adquirida. Desde hace ya PI3-quinasa, ras y la activacin de la va de las
varias dcadas atrs, se saba que la estimulacin MAP-quinasas.
antgeno especfica no era suficiente para llevar a La glicoprotena CTLA-4 es altamente
cabo la expansin clonal de los LT. Posteriormen- homloga a CD28, ambas se unen a los mismos
te se demostr la presencia de una interaccin co- ligandos, pero CTLA-4 presenta algunas diferen-
estimuladora antgeno-independiente encargada cias: a) une a los ligandos CD80 y CD86 con
de aportar la necesaria segunda seal. Esta segun- mucho mayor afinidad que CD28, aproximada-
da seal, por lo tanto, no es dependiente del TCR mente 10 veces mayor, b) transmite una seal de
y se ha denominado seal co-estimuladora pues, inhibicin al interior celular. La regulacin de la
siendo esencial, no induce por s misma respuesta expresin de CTLA-4 es un asunto crucial para
alguna en los LT. La interaccin del TCR con el ejercer sus efectos supresores, los LT en reposo
antgeno solamente, sin las seales cono lo expresan y slo comienza a aparecer una
estimuladoras accesorias puede llevar a la muerte vez que stos se han activado. El extremo
del linfocito o a anergia, un estado en el que la citoplasmtico de esta glicoprotena, contiene la
clula no puede ser activada, aun cuando reciba secuencia YXXM que puede ser fosforilada por
todas las seales requeridas. Por lo tanto entonces las quinasas de la familia src; una vez fosforilado
el encuentro con el antgeno puede conducir a dos puede interactuar especficamente con
respuestas bien diferentes: proliferacin y adqui- fosfoprotena fosfatasas como la SHP-2, la cual
sicin de funciones efectoras o inactivacin y bajo estas condiciones se activa y cataliza la
muerte celular. desfosforilacin de las quinasas (src, syk, tec) y
Entre las molculas responsables de ejercer fosfoprotenas (LAT, SLP-76) requeridas para la
esta co-estimulacin aportadas por la CPA, se en- transduccin de seales de los LT. Al interactuar
cuentran entre muchas otras, la protena B7 (B7.1, por lo tanto el TCR y CTLA-4, ocurrira el co-
B7.2 o CD80, CD86) (figura 10-2), siendo CD28 mienzo de la activacin celular de los LT, se
el receptor en los LT. La molcula de CD28 tie- fosforila CTLA-4, estimulando la reaccin de
ne una MM de 44 kDa, es un homodmero ex- desfosforilacin (por su asociacin a fosfatasas)
presado en la mayora de los LT, virtualmente en y la terminacin de la respuesta. Actualmente,
todos los LT CD4 y aproximadamente en el 50% existe un amplio estudio de la utilizacin
de los LT CD8. La estimulacin de los LT con farmacolgica de este efecto, utilizando prote-
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Sin ttulo-2 201 5/26/06, 10:25 AM

nas anlogas a CTLA-4, que compitan con B7 resultado ser muy similar al de los LT, y como
de la CPA, como frmacos inmunosupresores. veremos ms adelante, al de las clulas NK. El
El proceso de activacin de los LT, incluyen- BCR al igual que el TCR, cumple muchas funcio-
do al TCR, co-receptores molculas de adhesin nes, permite la expansin proliferativa y diferen-
y receptores de co-estimulacin; abarca un primer ciacin de las clulas preB en clulas B maduras
evento constituido por la fosforilacin de proteinas y sirve tambin como receptor para internar
en residuos de tirosina y la generacin de los se- antgenos y presentarlos a los LT CD4 ayudadores.
gundos mensajeros IP3, Ca2+ y DAG. Esto consti- Estructuralmente el BCR est compuesto de una
tuye el traspaso de una seal o la transduccin de molcula de Ig asociada no covalentemente con
seales desde el exterior al interior celular y que dos molculas accesorias Ig- (CD79a) e Ig-
inicia a las vas bioqumicas ya sealadas, culmi- (CD79b), las que se encuentran como
nando con los tpicos cambios en la expresin heterodmeros unidos por puentes dislfuro (figura
gentica y cambios morfolgicos y funcionales. 10-1 y 10-5a). Las inmunoglobulinas de membra-
El bloqueo de cualquiera de estas vas ya sea por na difieren de las secretadas en cuanto a que se
inhibidores especficos o mutaciones que las encuentran integradas a la membrana plasmtica,
inactiven, provoca una significativa disminucin con dominios extracelular, trans-membrana y
a anulacin de la respuesta. Por otra parte, agen- citoplasmtico; este ltimo puede ser muy corto,
tes que imiten los efectos de los segundos mensa- tan slo de unos pocos aminocidos (en general
jeros como son los steres de forbol (estimuladores de 3 a 35/40 residuos). Aunque es factible la ex-
de la PK-C) e ionforos de calcio (que favorecen presin de todos los tipos de inmunoglobulinas
el ingreso de Ca2+ al interior celular), reproducen como parte del BCR, son solamente mIgM y mIgD
muchos de los efectos ro abajo, iniciados por el los que se encuentran con mayor frecuencia
antgeno en contacto con el TCR. Adems, exis- (aproximadamente 90%) sobre la superficie del
ten evidencias aportadas por la patologa linfocito. En el caso de la mIgM, las sub-unida-
inmunolgica, en muchos casos de inmunode- des Ig e Ig, poseen 61 y 48 residuos de
ficiencias combinadas severas (SCID) se ha ob- aminocidos citoplasmticos respectivamente. El
servado que el factor deficitario corresponde a una anlisis de la estructura primaria de estas sub-uni-
de las protenas o enzimas de las vas bioqumicas dades permiti apreciar que cada una de stas po-
sealadas; el caso ms conocido es la deficiencia seen una copia de los dominios ITAM, abriendo
de la enzima Zap-70. la posibilidad de la participacin de PTK ya sea
Finalmente, dada la importancia de las PTK de membrana o solubles en la transmisin de la
en diversos procesos tanto normales como pato- seal bioqumica al interior celular. Mutaciones
lgicos, existe en la actualidad una rama impor- en ambas tirosinas de los ITAM resultan en la to-
tante de la farmacologa dedicada a la interrup- tal inactivacin de los LB. Adems del receptor,
cin de la transduccin de seales a travs de esta participan en la interaccin co-receptores, CD19/
va, diseando inhibidores especficos de estas CD21, molculas de adhesin y molculas de su-
PTK que puedan ser utilizados como frmacos. perficie celular que pueden tambin participar en
En el caso del sistema inmune, las PTK que inter- la transduccin de seales (CD40). Se encuentran
vienen en el proceso de activacin se expresan en tambin en la superficie de las clulas B, molcu-
forma prcticamente exclusiva en los linfocitos, las que promueven la inhibicin, como CD22 y
lo que permitira bloquear selectivamente su ac- FcRIIB1. Los co-receptores como CD19/CD21
cin actuando como inmunosupresores. en los LB, son de particular inters en el contexto
de la transduccin de seales mediada por el re-
ceptor antignico, puesto que contribuyen direc-
3. ACTIVACIN DE LOS LINFOCITOS B tamente a la formacin del complejo entre el re-
ceptor y el antgeno, aumentando por lo tanto la
3.1. Secuencias de activacin en el BCR y sub- sensibilidad de la interaccin (figura 10-5a).
unidades asociadas. An cuando la informacin
sobre el mecanismo de activacin de los linfocitos 3.2. Modelo general de activacin de los LB. A
B est aun lejos de ser completa; el conocimiento continuacin se analizar cmo la unin de un li-
creciente de la estructura del receptor de antgenos gando especfico (antgeno) al receptor BCR, des-
de las clulas B (BCR) y de sus sub-unidades aso- encadena una compleja serie de eventos
ciadas ha ido dando paso a un mecanismo que ha bioqumicos que permitirn el desarrollo de la res-
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El modelo de la activacin de los LB por lo
tanto es anlogo al de activacin a travs del TCR;
la interaccin con el antgeno favorece la activa-
cin de PTK de la familia src, como p53/56lyn, la
que a travs de cambios conformacionales per-
miten la aproximacin de la PTK a los dominios
ITAM, fosforilndolos (figura 10-5b). Este hecho
entonces puede permitir el reclutamiento masivo
de la p72syk citoslica, y otras PTK, a travs aho-
ra de la interaccin de los dominios SH2 con los
ITAM fosforilados en tirosina. Durante este pro-
ceso todas las PTK son fosforiladas y en general
en este estado se encuentran activadas y adems y
muy importante van generando sitios de
interaccin con otras enzimas que posean domi-
nios SH2 permitiendo el traspaso de la seal. La
descripcin del papel de protenas adaptadoras
citoslicas ha sido sustancial en el mecanismo de
activacin de los LB. Una de stas denominada
BLNK/SLP-65 es una protena que posee secuen-
cias SH2, secuencias ricas en prolina y secuen-
cias fosforilables en tirosina, por lo cual puede
Figura 10-5. Mecanismo bsico de activacin de los LB. a) interactuar simultneamente con diversas prote-
Estructura del BCR y sub-unidades asociadas (Ig-, Ig-), co- nas participantes en la activacin. Una vez
receptores CD19, CD21, CD22 y enzimas, principalmente PTK fosforilada BLNK/SLP-65 por la PTK syk, puede
intracelulares. b) Interaccin del BCR y estructuras asociadas
en estas condiciones asociarse con esta quinasa, y
con el antgeno (unido a un producto proteoltico del comple-
mento) que inicia los eventos de asociacin y de fosforilacin con otras protenas como Grb2, y FL-C1. Por lo
de las secuencias ITAM y tambin de otras protenas, la acti- anterior BLNK/SLP-65 se encuentra fuertemente
vacin de protena quinasas, generacin de segundos mensa- asociada a la membrana inmediatamente de pro-
jeros y traspaso de la informacin al ncleo celular. El PIP3
ducida la interaccin con el antgeno, favorecien-
producido por la PI3-quinasa, permite la unin de la PTK Btk
a la membrana. do de esta forma la va de ras MAP-quinasas a
travs de Grb2 y la activacin por fosforilacin
de la FL-C1 y 2. Recordemos que estas
isoenzimas catalizan la hidrlisis de PIP2 y la ge-
puesta funcional de los LB. Es ya un hecho esta- neracin de los segundos mensajeros IP3, DAG y
blecido la participacin de diversas PTK de la fa- Ca2+.
milia src, como p55blk, p56lck, p53/56lyn, y p59fyn, El papel de los co-receptores es tambin re-
que tienen la posibilidad de encontrarse unidas a levante, pues se encargan de estabilizar una
la membrana plasmtica o con el BCR de LB no interaccin entre el receptor y el antgeno que pue-
estimulados (figura 10-5a). Estudios de unin in de ser muy dbil; en el caso de los LB es tambin
vitro, sugieren que las src-quinasas pueden un hecho claro que estos mecanismos permiten la
interactuar con los receptores en reposo principal- amplificacin de la seal recibida por el BCR. El
mente con la cadena Ig, a travs de una asocia- principal co-receptor es un complejo molecular
cin con el extremo amino-terminal de la quinasa. formado por CD19 y CD21 (receptor 2 del com-
Otra PTK de importancia en la transduccin de plemento, CR2). El co-receptor CD21 une un pro-
seales de los LB es la p72 syk; esta enzima ducto proteoltico del complemento (C3d) y de esta
citoplasmtica, altamente homloga a la Zap-70, forma participa en conjunto con el BCR en el re-
tiene tambin aqu una funcin similar. Nueva- conocimiento del antgeno. Adems el CD19 se
mente entonces, ni el receptor ni las sub-unida- puede encontrar constitutivamente asociado al
des asociadas poseen actividad enzimtica algu- BCR y es tambin fosforilado en su dominio intra-
na, encontrndose separados los mdulos de citoplasmtico por la p53/56lyn post-contacto del
unin al ligando de los mdulos de transduccin BCR con el antgeno. El co-receptor CD19 una
de la seal. vez fosforilado puede reclutar a enzimas como la
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Sin ttulo-2 203 5/26/06, 10:25 AM

PI3-kinasa, las PTK lyn y fyn y a la protena a los LB. El CD22 est constitutivamente asocia-
adaptadora vav. Cada una de estas molculas tie- do al BCR, por lo que su funcin est asociada a
ne una activa participacin en los eventos la unin del BCR con el antgeno. En cambio
bioqumicos de la activacin de los LB. La PI3- FcRIIB, slo ejerce su accin inhibitoria a travs
quinasa genera como producto, el PIP3, molcula de la interaccin con antgenos asociados a IgG.
que puede interactuar con los sitios PH (homologa Lo interesante de estas protenas de membrana es
tipo Plekstrin) que presentan protenas como la que en sus dominios intra-citoplasmticos poseen
PTK, Btk (tirosina quinasa de Bruton) y las FL- dominios compuestos de secuencias conservadas
C. Las secuencias PH son dominios de aproxi- de aminocidos denominadas ITIM (motivos o
madamente 120 aminocidos que reconocen al secuencias de inhibicin basados en tirosina del
PIP3 de la membrana; este reconocimiento espe- inmuno-receptor) que consisten de dos pares de
cfico les permite a estas protenas asociarse a la YXXL separados por 26 aminocidos. Estos resi-
membrana plasmtica donde deben ejercer sus duos de tirosina pueden ser fosforilados a travs
funciones. La participacin de la PI3-quinasa apa- de la PTK lyn, la misma encargada de la activa-
rece como muy importante en los LB, la enzima cin de los LB; es decir, la misma seal de activa-
est compuesta de dos sub-unidades una de 110 cin puede conducir a la regulacin negativa y de
kDa, sub-unidad cataltica, y una sub-unidad esta forma modular la respuesta. Una vez
reguladora de 85 kDa que posee dominios SH2 y fosforilados los ITIM pueden asociarse con
ricos en prolina. Esta enzima que aparece fuerte- fosfatasas: SHP-1, (fosfotirosina fosfatasas que
mente unida a la membrana post- activacin, po- posee dominios SH2) o con la fosfatasa de lpidos
see en su sub-unidad reguladora regiones ricas en SHIP (inositol-polifosfato-5-fosfatasa que posee
prolina que son afines a los dominios SH3 de las dominios SH2). El co-receptor CD22, al igual que
src PTK y regiones SH2, es decir tiene dos mane- los receptores de inhibicin de las clulas NK que
ras de interactuar con elementos del BCR y acti- se analizarn ms adelante, se asocia con SHP-1
varse (Figura 9-5b). La protena adaptadora vav, que se encarga de desfosforilar a las enzimas y
que es un factor intercambiador de nucletidos de otras protenas fosforiladas en tirosina, inhibiendo
guanina, puede activar una vez fosforilada a la la formacin de IP3 y el proceso de activacin en
familia de las GTPasas Rho, Rac-1, RhoA y Cdc42 general. El receptor FcRIIB se asocia con SHIP,
que inician una de las vas de activacin de las cuyo efecto es regular los niveles del PIP3 de la
MAP-quinasas JNK y p38. La estimulacin de las membrana, dando como producto (PI[3,4]P2) que
Rho GTPasas regula tambin la polimerizacin de no tiene efecto regulador, impidiendo la asocia-
la actina necesaria para la ptima movilizacin de cin de las protenas con dominios PH a la mem-
Ca2+. Los co-receptores de las clulas T pueden brana, inhibiendo por lo tanto la funcionalidad de
llegar a la proximidad del TCR a travs de la los LB. El principal representante de este tipo de
interaccin con la misma molcula de MHC, un molculas es la PTK Btk. El papel de CD22 es
mecanismo fisiolgico similar puede visualizarse complejo pues, independientemente, puede
aqu, pues el entrecruzamiento en la superficie del interactuar con ligandos derivados del cido silico
BCR con CD19/CD21, puede lograrse por la presentes en algunas glicoprotenas, y en este caso
unin a complejos inmunes que contengan tanto particular puede actuar como activador de los LB.
el antgeno y los fragmentos proteolticos del com- Son numerosas las evidencias que validan
plemento que se unan a CD21. El desdoblamien- este modelo, especialmente evidencias genticas.
to por lo tanto del PIP2, la consecuente elevacin Algunos tipos celulares B no poseen p72syk, ob-
del Ca 2+ intracelular y la activacin de las servndose fosforilacin de las sub-unidades de
isoenzimas de la PK-C y de la calcineurina son membrana solamente y ausencia de respuesta bio-
parte de los mecanismos ms importantes en la lgica funcional; la eliminacin del gen para esta
induccin de cambios en la expresin gentica en enzima (knock-out del gen) provoca tambin la
los LB. Existen claros antecedentes sobre el agru- eliminacin de la respuesta funcional. La
pamiento de muchas de estas protenas y enzimas transfeccin de syk (modificacin gentica que
en zonas lipdicas especficas, por lo cual este pro- permite la incorporacin de syk al genoma celu-
ceso tambin operara en la activacin de los LB. lar) a estas clulas restaura la respuesta.
Otras protenas de membrana de importan- Inhibidores de PTK inhiben tambin totalmente
cia en la transduccin de seales en los LB son la funcionalidad y el tratamiento de LB con
CD22 y FcRIIB; ambos regulan negativamente frmacos que activen a la PK-C y eleven los nive-
204
Sin ttulo-2 204 5/26/06, 10:25 AM

les intracelulares de Ca2+, reproduce en gran me- lula blanco, provocan la activacin o inhibicin
dida los efectos mediados por el antgeno espec- de su funcin. En un captulo posterior se analiza-
fico. La deficiencia gentica de CD19, CD19-/-, rn en detalle los mecanismos que explican la
provoca una disminucin de la respuesta humoral citotoxicidad, haciendo ahora slo referencia a que
y la deficiencia gentica de SHP-1, presenta una sta puede ser de dos tipos: 1) citotoxicidad natu-
estimulacin de la respuesta. La deficiencia de ral, lisa a clulas especialmente tumorales y trans-
lyn, provoca una compleja alteracin pues altera formadas por virus y 2) citotoxicidad dependien-
tanto los procesos de activacin como de inhibi- te de anticuerpos (ADCC) a travs del receptor
cin. La alteracin gentica de Btk provoca la pa- CD16 que reconoce a las clulas blanco recubiertas
tologa agamaglobulinemia ligada al cromosoma por anticuerpos del tipo IgG.
X humano y una inmunodeficiencia ligada al
cromosoma X en el ratn. En general la altera- 4.1. Modelo de activacin de las clulas NK. La
cin de cualquiera de las vas sealadas va a per- activacin de las clulas NK ms conocida hasta
turbar la funcionalidad de los LB, poniendo en ahora, es la que ocurre a travs de la interaccin
evidencia la importancia de su funcionamiento de CD16 con clulas blanco recubiertas con IgG.
integral. Como se puede apreciar de la Figura 10-1, el re-
ceptor CD16 est asociado a sub-unidades; stas
pueden ser de tipo , o bien componentes del com-
4. ACTIVACIN DE LAS CLULAS NK plejo CD3. Se han descrito componentes del com-
plejo CD3 asociados a este receptor, lo que viene
Las clulas NK (natural killer o agresoras na- a representar una cierta analoga con el receptor
turales) son una tercera poblacin de linfocitos, de las clulas T (TCR). Considerando adems que
diferentes a los linfocitos B y T, pertenecientes al estas sub-unidades poseen dominios ITAM sus-
sistema inmune innato. Son una sub-poblacin ceptibles de ser fosforiladas, el mecanismo de ac-
celular altamente heterognea que se ha caracteri- tivacin implica tambin un alto grado de
zado en base a su funcin, fenotipo y morfologa: fosforilacin de protenas similar al de los LT. Se
a) funcin, pueden lisar en forma espontnea una han descrito en las clulas NK enzimas tales como:
amplia variedad de clulas (denominadas en ge- PTK de la familia src, syk; FL-C de tipo 1, 2; la
neral clulas blanco), tales como clulas tumorales, va de ras y MAP-quinasas y la presencia de pro-
clulas transformadas por virus e infectadas por tenas adaptadoras como LAT, SLP-76, ya descri-
bacterias o parsitos; secretan adems un conjun- tas, por lo que se desprende un modelo de activa-
to determinado de citoquinas, especialmente IFN- cin celular muy similar a los ya sealados para
. b) Fenotipo, expresan mayoritariamente el los linfocitos B y T. Una vez que el receptor CD16
fenotipo TCR -, BCR -, CD3 -, CD16 +, CD56 +; reconoce a las clulas blanco, a travs del frag-
CD16, uno de los marcadores ms representati- mento Fc de IgG, se inicia la maquinaria
vos, es el receptor de baja afinidad que reconoce a bioqumica de activacin de las clulas NK. La
la fraccin Fc de IgG, por lo que se denomina tam- cascada de fosforilacin implica la generacin
bin FcIIIR (figura 10-1). c) Morfologa, corres- posterior de los mismos segundos mensajeros IP3,
ponden a linfocitos granulares grandes. Una de las DAG y Ca2+ (figura 10-6).
caractersticas ms conocidas de las clulas NK La descripcin de receptores de inhibicin
es la eficiencia de su accin citoltica ejercida so- en las clulas NK ha sido uno de los ms impor-
bre clulas blanco que carecen parcial o comple- tantes aportes de los ltimos aos a la compren-
tamente de la expresin de molculas MHC-I, es sin del mecanismo de accin de la citotoxicidad
decir no dependeran de la expresin de este com- de stas clulas. Estos receptores, que reconocen
plejo; sin embargo, como se podr apreciar mas a las molculas de MHC-I, especficamente a al-
adelante, este concepto est comenzando a cam- gunas secuencias proticas conservadas de estos
biar. La heterogeneidad de las clulas NK se ma- complejos, son bsicamente de dos tipos o fami-
nifiesta en que las sub-poblaciones pueden ex- lias diferentes: a) los denominados KIR (killer
presar diferentes molculas de activacin y de in- cell inmunoglobulin-like receptors), y los LIR
hibicin de su funcionalidad; es decir, molculas humanos (leukocyte immunoglobulin-like
que al interaccionar por ejemplo in vitro, con receptors) que son receptores como su nombre
anticuerpos monoclonales o a travs de sus lo dice de estructura extracitoplasmtica similar a
ligandos naturales especficos presentes en la c- las inmunoglobulinas; b) protenas del tipo de las
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Sin ttulo-2 205 5/26/06, 10:25 AM

lectinas, como CD94-NKG2 humano y Ly-49 temente se han descrito una de las ms importan-
murino. Mientras los KIR y Ly49 pueden recono- tes familias de receptores de activacin que vie-
cer e interactuar con mltiples MHC-I del tipo cl- nen a responder muy satisfactoriamente al reque-
sico (A,B,C), los receptores CD94-NKG2 lo ha- rimiento principal de las clulas NK, es decir ac-
cen con MHC-I no clsicos (HLA-E). Estos re- tuar sobre clulas deficientes o que carecen por
ceptores poseen en sus dominios intra- completo de los complejos MHC-I. Estos recep-
citoplasmticos secuencias de inhibicin del tipo tores que estn implicados en la citotoxicidad na-
ITIM, ya descritas para otros receptores. Al tural se han denominado justamente receptores
interactuar la clula NK con la clula blanco, si la de la citotoxicidad natural (NCR) y son : NKp46
clula NK posee receptores de inhibicin que re- (Figura 9-1), NKp44 y NKp30; su estructura ex-
conocen a su ligando respectivo en la clula blan- terna es de la familia de las inmunoglobulinas y
co, se fosforilan los resduos de tirosina de estas en su extremo citoplasmtico se encuentran aso-
secuencias de inhibicin a travs de las PTK de la ciados a subunidades del tipo de CD3 y DAP12,
familia src; una vez fosforilados los ITIM pueden ambas poseen secuencias ITAM. Los NCR NKp46
asociarse con fosfoprotena fosfatasas SHP-1, y NKp30 se encuentran presentes exclusivamente
SHP-2 que se encargan de desfosforilar a las proen las clulas NK humanas, son los nicos con
tenas quinasas activadas e inhibir el proceso ge- esta caracterstica y por lo tanto son tambin los
neral de fosforilacin caracterstico de la activa- nicos marcadores representativos de este tipo de
cin celular, inhibiendo por lo tanto la clulas. El receptor NKp44 se expresa en respuesta
funcionalidad de las clulas NK. Es decir, el pro- a IL-2 y est tambin presente en los LT. Si bien
ceso de activacin de las clulas NK, al igual que no se les conoce con precisin sus ligandos res-
el de los linfocitos T y B, implica activacin de pectivos, se sabe que pueden actuar especialmen-
quinasas y fosforilacin de protenas. El proceso te sobre clulas tumorales, transformadas por vi-
de inhibicin mediado por los receptores recin rus e incluso tambin sobre clulas autlogas nor-
descritos, si bien requieren PTK para la males, siendo su principal elemento regulador, la
fosforilacin de las secuencias ITIM, activan a presencia o ausencia de los receptores de inhibi-
fosfatasas que frenan el proceso de activacin. La cin.
figura 10-1 muestra dos ejemplos de receptores Por lo tanto, las clulas NK poseen un reper-
de inhibicin. torio de receptores de activacin y un repertorio
Una complejidad adicional la representa la de receptores de inhibicin; ahora, se ha observa-
existencia de receptores del tipo de los de inhibido que al enfrentarse a una clula blanco que po-
cin recin descritos, pero que carecen del sitio sea ligandos para ambos tipos de receptores, pri-
ITIM, y se comportan por lo tanto como recepto- ma la inhibicin. Si se pierde esta propiedad
res de activacin de las clulas NK al interactuar inhibitoria, principalmente por la menor o nula
con las molculas de MHC-I. Uno de ellos el expresin de los complejos MHC-I, por parte de
CD94-NKG2C, tiene asociada la sub-unidad de- la clula blanco y est adems presente el recep-
nominada DAP12 (tambien llamada KARAP), que tor de activacin adecuado, en las clulas NK,
contiene una secuencia de activacin ITAM. De ocurrir la lisis de la clula blanco. Los recepto-
este modo, las molculas MHC-I pueden ser re- res de inhibicin tambin han sido descritos en
conocidas por tres diferentes grupos de los LT, por lo que representan uno de los principa-
inmunoreceptores: TCR, que reconoce al antgeno les factores de control de la activacin de los
presentado por stas moleculas; CD8, co-recep- linfocitos.
tor que reconoce a secuencias de aminocidos La descripcin de receptores de inhibicin
conservadas de las molculas MHC-I y los recep- en las clulas NK ha sido uno de los ms impor-
tores recin descritos, que tambin reconocen se- tantes aportes de los ltimos aos. Estos recepto-
cuencias de estas molculas que pueden inhibir o res, que reconocen a las molculas MHC-I,
activar la respuesta funcional de las clulas NK. especficamente algunas secuencias conservadas
Estos ltimos receptores presentan adems una de estos complejos, son bsicamente de dos tipos
distribucin clonal en las clulas NK, que expli- o familias diferentes: a) los denominados KIR
ca la heterogeneidad de stas clulas. (killer cell inmunoglobulin-like receptors), y los
Por lo que se ha analizado hasta ahora, se LIR humanos (leukocyte immunoglobulin-like
desprende un importante papel de los complejos receptors) que son receptores como su nombre
MHC-I en la respuesta de las clulas NK. Recien- lo dice de estructura extracitoplasmtica similar a
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Sin ttulo-2 206 5/26/06, 10:25 AM

Figura 10-6. Mecanismo bsico de activacin de las clulas NK. Tipos celulares participantes en el mecanismo Citotoxicidad
dependiente de anticuerpos (ADCC): clulas NK que poseen el receptor CD16 y sub-unidades y ; las enzimas protena quinasas
PTK intracelulares, protenas adaptadoras y otras son las que aparecen descritas en las figuras 10-4 y 10-5. La clula blanco en este
caso, es reconocida por un anticuerpo (IgG), que acta como puente entre esta clula y la clula NK.
las inmunoglobulinas. b) Heterodmeros como ceptores de activacin, uno de ellos el CD94-

CD94-NKG2 humano y el homodmero Ly-49 NKG2C, tiene asociada la molcula DAP12 (tam-
murino, que son lectinas del tipo C. Mientras los bin llamada KARAP), que contiene una secuen-
KIR y Ly49 pueden interactuar con mltiples cia ITAM. De este modo, las molculas MHC-I
MHC-I clsicos (A,B,C), los heterodmeros CD94- pueden ser reconocidas por tres diferentes grupos
NKG2 lo hacen con MHC-I no clsicos (HLA-E). de inmunorreceptores: TCR, CD8 y los recepto-
Estos receptores poseen en sus dominios intra- res recin descritos, que pueden inhibir o activar
citoplasmticos secuencias ITIM. Los residuos de la respuesta. Estos ltimos receptores presentan
tirosina de estas secuencias pueden ser fosforiladas adems una distribucin clonal en las clulas NK.
al interactuar el receptor con su ligando, a travs Recientemente se han descrito una de las ms
de las PTK de la familia src, o bien por el inicio importantes familias de receptores de activacin
de una reaccin de activacin de los linfocitos a que vienen a responder muy satisfactoriamente al
travs de un receptor de activacin, en ambos requerimiento principal de las clulas NK, es de-
casos una vez fosforilados los ITIM pueden aso- cir actuar sobre clulas que son deficientes o que
ciarse con fosfoprotena fosfatasas SHP-1, SHP- carecen por completo de los complejos MHC-I.
2 que se encargan de desfosforilar a las protenas Estos receptores que estn implicados en la
activadas e inhibir el proceso, inhibiendo por lo citotoxicidad natural se han denominado justamen-
tanto la funcionalidad de las clulas NK. La figu- te receptores de la citotoxicidad natural (NCR)
ra 10-1 muestra dos ejemplos de receptores de in- y son : NKp46 (figura 10-1), NKp44 y NKp30; su
hibicin. Algunos receptores de inhibicin tienen estructura externa es de la familia de las
truncado el sitio ITIM, y se comportan como re- inmunoglobulinas y en su extremo citoplasmtico
207
Sin ttulo-2 207 5/26/06, 10:25 AM

se encuentran asociados a subunidades del tipo de
CD3 y DAP12, ambas poseen secuencias ITAM.
Los NCR NKp46 y NKp30 se encuentran presen-
tes exclusivamente en las clulas NK humanas,
son los nicos con esta caracterstica y por lo tan-
to son tambin los nicos marcadores representa-
tivos de este tipo de clulas. El receptor NKp44
se expresa en respuesta a IL-2 y est tambin pre-
sente en los LT. Los NCR al ser activados por
anticuerpos monoclonales presentan un aumento
en la concentracin intracelular de calcio, aumen-
to de la citotoxicidad y de la secrecin de
citoquinas. Si bien no se les conoce con precisin
sus ligandos respectivos, se sabe que pueden ac-
tuar sobre clulas tumorales y tambin sobre c-
lulas autlogas normales, siendo su principal ele-
mento regulador, la presencia o ausencia de re-
ceptores de inhibicin. Por lo tanto, las clulas NK
poseen un repertorio de receptores de activacin
y un repertorio de receptores de inhibicin; al en-
frentarse con una clula blanco que posea ligandos
para ambos tipos de receptores, prima la inhibi-
cin; si se pierde esta propiedad, principalmente
por menor o nula expresin de los complejos
MHC-I y est adems presente el receptor de acti-
vacin adecuado, ocurrir la lisis de la clula blan-
co. Los receptores de inhibicin tambin se han
descrito en los LT, por lo que representan uno de
los principales factores de control de la activacin
de los linfocitos.
LECTURAS SUGERIDAS
Dustin M, Chan, A., Signaling takes shape in the

immune system. Cell, 103, 283-294, 2000.
Janes, P., Ley, S., Magee, A. & Kabouridis, P.S.,

The role of lipid rafts in T cell antigen receptor
(TCR) signaling. Semin. Immunol. 12, 23-34,
2000.
Kane, L. P., Lin J. & Weiss, A., Signal

transduction by the TCR for antigen. Curr. Opin.
Immunol. 12, 242-249, 2000.
Kelly, M., & Chan, A., Regulation of B cell

function by linker proteins. Curr. Opin. Immunol.
12, 267-275, 2000.
Lanier, L., NK cell receptors. Annu. Rev.

Immunol. 16, 359-393, 1998.
208
Sin ttulo-2 208 5/26/06, 10:25 AM

Captulo 11
CITOQUINAS
Rodrigo Naves P. y Mara Rosa Bono M.
1. Introduccin 4.3. Citoquinas y hematopoyesis

2. Propiedades generales de las 4.3.1. Factores estimuladores de co-
citoquinas lonias
3. Receptores de las citoquinas y 4.3.2. Otras citoquinas estimulado-
mecanismos de transduccin de ras de la hematopoyesis
seales 4.3.3. Citoquinas supresoras
3.1. Receptores de citoquinas 5. Quimioquinas
3.2. Transduccin de seales 5.1. Quimioquinas en la diferencia-
4. Principales actividades biolgicas cin linfocitaria
de las citoquinas 5.2. Quimioquinas en la recirculacin
4.1. Inmunidad innata de los linfocitos a travs de los
4.1.1. Inmunidad antiviral rganos linfoides secundarios
4.1.2. Citoquinas e inflamacin 5.3. Quimioquinas en el "homing" de
4.2. Citoquinas y respuesta inmune los linfocitos a sitios efectores
4.2.1. Citoquinas y diferenciacin perifricos
de clulas linfoides 5.4. Quimioquinas y enfermedades
4.2.2. Clulas Th1 y Th2 5.5. Quimioquinas y terapia
4.2.3. Activacin de linfocitos B
4.2.4. Respuesta inmune especfica
mediada por clulas
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210
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RESUMEN
En este captulo se describen algunas de las funciones de las citoquinas relacionadas con la
respuesta inmune, en conjunto con las caractersticas propias de cada citoquina. La larga lista de
citoquinas y quimioquinas que se mencionan representa slo a aquellas ms estudiadas. Las
posibilidades que existen hoy en da para identificar y aislar nuevos tipos celulares como son las
clulas T de memoria u otras, combinadas con las tcnicas de biologa molecular y el anlisis de
un gran nmero de genes homlogos, ha llevado a definir nuevas citoquinas que de otra manera
sera imposible detectar. Por lo tanto es imposible pretender, hoy en da, tener una visin acabada
de las citoquinas y sus funciones. La produccin de ratones knock out y transgnicos para las
citoquinas, sus receptores y las molculas implicadas especficamente en la transduccin de
seales de las citoquinas es prometedora para el entendimiento de las funciones de las citoquinas.
Sin embargo las propiedades intrnsecas de las citoquinas, tales como el pleiotropismo y su
redundancia, la compleja red de interacciones clula-citoquina que producen, hace difcil pensar
que se lograr en un futuro cercano entender la regulacin a nivel de los organismos vivos.
Las citoquinas han sido implicadas en numerosas patologas las cuales a menudo se
encuentran relacionadas no slo con la respuesta inmune sino con otros sistemas tales como, el
sistema nervioso central o el sistema endocrino. Muchas de las citoquinas enumeradas tienen
potencial uso clnico. Sin embargo, a pesar de la enorme cantidad de trabajos que se han realizado
con las citoquinas, de la explosin de conocimientos de los ltimos aos, y de las importantes
funciones que ellas regulan, su uso en clnica humana actualmente ha sido autorizado slo para
un nmero muy reducido de citoquinas.
1. INTRODUCCIN quimioquinas las que en total suman actualmente

tantas como el resto de las citoquinas. Las
Las citoquinas son protenas solubles quimioquinas sern tratadas en forma separada en
producidas en forma transitoria por efecto de un este captulo debido a que poseen propiedades
estmulo. stas representan el lenguaje universal particulares y a la importancia que han ido
de las clulas, y gracias a ellas las clulas adquiriendo. Hoy en da existe una gran cantidad
reconocen lo que est ocurriendo a su alrededor y de conocimientos acerca de los mecanismos de
establecen en consecuencia una respuesta. Las accin de las citoquinas, sin embargo, sus
citoquinas participan, entre otros, en la acciones in vivo no son bien comprendidas debido
proliferacin y diferenciacin celular, la a la complejidad de las numerosas interacciones
hematopoyesis, la actividad microbicida, la celulares en las que ellas participan.
reaccin inflamatoria, la respuesta inmune En la tabla 11-1 se muestra una cronografa
especfica y no especfica, y en procesos del descubrimiento de las citoquinas.
relacionados con el desarrollo de los organismos
vivos. Las citoquinas regulan la respuesta
inmune induciendo o inhibiendo la produccin 2. PROPIEDADES GENERALES DE LAS
de otras citoquinas y sus respectivos receptores CITOQUINAS
as como activando mecanismos de transduccin
de seales en clulas blanco o sobre ellas mismas. La mayor parte de las citoquinas han sido
El nmero de citoquinas descubiertas ha ido en caracterizadas en cuanto a peso molecular,
continuo aumento en los ltimos aos, as como secuencia de DNA y aminocidos, e incluso los
los conocimientos en cuanto a los mecanismos genes que codifican para ellas han sido localizados
regulatorios de stas. Un conjunto particular de a nivel de cromosomas tanto en humanos como
citoquinas corresponde a la familia de las en ratn. Los receptores de las citoquinas y sus
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Sin ttulo-2 211 5/26/06, 10:25 AM

Tabla 11-1. Descubrimiento de las citoquinas
1957 Descubrimiento de la primera citoquina, IFN-.

1960-1970 Descripcin de sobrenadantes con diferentes actividades biolgicas.
1966 Se descubri la primera linfoquina, MIF, factor producido por los linfocitos
que Inhibe la migracin de los macrfagos in vitro
1969 Definicin de linfoquinas y monoquinas.
Terminologa inexacta.
1974 Se acu el trmino de citoquina.
1979 Definicin de interleuquinas, IL-1 e IL-2.
Principios de 1980 Purificacin de citoquinas por mtodos bioqumicos
1981 Se utiliz por primera vez una citoquina en clnica humana, IFN-.
Mediados de 1980 Clonamiento mediante tcnicas de biologa molecular de las citoquinas.
1985 Se utiliz IL-2 en clnica humana.
1989 Clonamiento de MIF
1990 Se clonaron los receptores para varias citoquinas
1993 Mecanismos de transduccin de seal de las citoquinas.
Caracterizacin de PTK y STAT asociadas a las respuestas de las
distintas citoquinas.
mecanismos de accin molecular han sido tambin categora especial de citoquinas, las quimio-
ampliamente estudiados en los ltimos aos. En quinas, las cuales tienen propiedades quimiotc-
la mayor parte de las investigaciones se utiliza la ticas hacia diferentes tipos celulares, y poseen
citoquina recombinante la que, en general, muestra caractersticas especiales que las distinguen de las
las mismas funciones que las citoquinas citoquinas. Por esta razn, y por la relevancia que
producidas en forma natural. ellas tienen actualmente, sern discutidas en una
Las principales caractersticas de las seccin separada.
citoquinas se muestran en la tabla 11-2. Las citoquinas son factores proteicos
Cuando se descubrieron las citoquinas se solubles, producidos transitoriamente frente a un
pens que ellas estaban relacionadas nicamente estmulo. La produccin de citoquinas es
con la comunicacin entre los leucocitos y de all controlada a nivel transcripcional y existe un
que se les dio el nombre de interleuquinas para segundo nivel de control dado por la inestabilidad
lo cual se utiliz la abreviatura IL seguida de un de los mRNA. La accin de las citoquinas es lo-
nmero (por ejemplo IL-1, IL-2, etc.). Pero luego cal, pudiendo en algunos casos, ejercer su funcin
se demostr que la funcin biolgica de estos sobre la misma clula productora de la citoquina
factores solubles afectaba a clulas de otros (actividad autocrina) o sobre clulas vecinas
orgenes. Fue entonces que se acu el trmino (actividad paracrina). En algunos casos pueden
ms general de citoquinas. Sin embargo, no todas tener actividad endocrina cuando son producidas
las citoquinas son denominadas segn esta en grandes cantidades y pasan a la circulacin.
terminologa y en muchos casos se utiliza ms bien En general, las citoquinas se encuentran en
una abreviatura relacionada con la funcin de la estado de monmeros, pero en algunos casos la
molcula (por ejemplo, TNF significa factor de forma activa est conformada por dmeros o
necrosis tumoral en ingls, primera funcin trmeros de la misma molcula. Esta caracterstica
asociada a esta citoquina). Adems existe una de las citoquinas es importante, ya que se piensa
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Sin ttulo-2 212 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2
Tabla 11-2. Caractersticas de las citoquinas
Citoquina Tamao Fuente Clula Blanco Efecto sobre cada Bioensayo

clula blanco
213
IL-1- 17-18 kDa Monocitos/macrfagos, Timocito Coestimulador Activacin de timocitos o lneas
IL-1- clulas de Langerhans, Endotelial Activacin, inflamacin, celulares T.
dendrticas, linfocitos T, B, NK, coagulacin Induccin de PGE2 en
LGL, endoteliales, Hipotlamo Fiebre fibroblastos.
msculo, fibroblastos, epitelio Hgado Protenas fase aguda
tmico, astrocitos, microglia, Msculo Catabolismo
glioma, keratinocitos.
IL-2 14-17 kDa Linfocitos T Linfocitos T Proliferacin, produccin de Proliferacin de linfocitos T
213
citoquinas activados, de lneas celulares
NK Proliferacin, activacin dependientes de IL-2 o de
Linfocitos B Proliferacin, sntesis de linfocitos B coestimulados con
anticuerpos anti-IgM.
IL-3 14-30 kDa Linfocitos T Progenitores Proliferacin y diferenciacin. Proliferacin de lneas celulares
hematopoyticos: Proliferacin humanas TF-1, MO7e o AML-
Linfocitos B Activacin 193.
Monocitos
5/26/06, 10:25 AM
Estimulacin de colonias
eritroides, granuloides y
mieloides en mdula sea.
IL-4 15-19 kDa Linfocitos Th2 CD4+, algunas T Linfocitos B Cambio de clase de Ig a Proliferacin de clulas T
CD8+, mastocitos, estroma de IgE, aumento MHC-II. activadas con PHA, en presencia
mdula sea. Linfocitos T Proliferacin y diferenciacin. de anti-IL-2 o anti-IL-2R.
Sin ttulo-2
Inhibicin de activacin. Proliferacin de MO7. Aumento
Macrfagos Estimula la expresin de de CD23, IgM o MHC-II en
Endoteliales molculas de adhesin. clulas B obtenidas de
Proliferacin amgdalas.
Mastocitos
IL-5 40-50 kDa Linfocitos Th2 CD4+, mastocitos Eosinfilos Proliferacin, diferenciacin y Diferenciacin de eosinfilos.
214
y eosinfilos. activacin Proliferacin de TF-1.
Linfocitos B En ratn, coestimulador de
proliferacin de linfocitos B
activados. Aumenta la sntesis
de IgA en linfocitos B maduros.
IL-6 22-29 kDa Linfocitos T y B, macrfagos, Timocitos Coestimulador Proliferacin de lnea celular B9.
estroma de mdula sea, Linfocitos B maduros Proliferacin Aumento de la secrecin de Ig
fibroblastos, keratinocitos, Hgado en lneas B linfoblastoides.
astrocitos, endoteliales. Protenas fase aguda
214
IL-7 20-28 kDa Clulas del estroma de mdula Progenitores de Proliferacin y diferenciacin Proliferacin de precursores de
sea, timo o bazo. Fibroblastos. linfocitos B. linfocitos B.
Linfocitos T maduros Proliferacin y diferenciacin
IL-8 6-8 kDa Monocitos, linfocitos, Leucocitos Quimiotaxis y activacin Quimiotaxis o activacin de
granulocitos, fibroblastos, neutrfilos
endoteliales, epiteliales,
keratinocitos, hepatocitos.
5/26/06, 10:25 AM
IL-9 30-40 kDa Linfocitos Th2 activados por IL-2, Linfocitos T Proliferacin Proliferacin de lneas T
linfoma de Hodgkin's. Mastocitos Proliferacin linfoblastoides humanas
Precursores eritroides Proliferacin estimuladas con PHA e IL-4.
IL-10 17-40 kDa Th0 y Th2 murinas, linfocitos T Macrfagos Inhibe la produccin de citoquinas. Inhibicin de la sntesis de IFN-
CD4+ y CD8+ humanos, linfocitos Inhibe expresin de por clones Th1 activados con
B Ly-1+ murinos, monocitos, MHC-II. mitgenos o antgeno o por
Sin ttulo-2
macrfagos, keratinocitos. Proliferacin y activacin clulas mononucleares de sangre
Linfocitos B Proliferacin perisfrica activadas.
Timocitos Proliferacin Proliferacin de lnea celular
Mastocitos mastoctica MC/9 murina
IL-11 23 kDa Fibroblastos estimulados con IL-1, Progenitores Proliferacin Proliferacin de plasmocitomas
lneas celulares de estroma de hematopoyticos murinos dependientes de IL-6,
215
mdula sea. multipotencial, tal como T1165.
progenitores de
megacariocitos y
macrfagos.
Plasmocitomas. Proliferacin
Pre-adipocitos Inhibicin de adipognesis.
IL-12 Heterodimero Macrfagos, linfocitos B y Linfocitos T Induce produccin de IFN- Estimulacin de la produccin
formado por lneas celulares B Coestimulador de la proliferacin. de IFN- por clulas de bazo.
2 cadenas de linfoblastoides. Induce produccin de IFN-
215
35 y 40 kDa. NK Aumenta la actividad NK y ADCC.
Estimula la proliferacin y
diferenciacin.
LTh1
IL-13 17 kDa Linfocitos T Linfocitos B Promueve la proliferacin Proliferacin de clulas B

activados en combinacin con anti-Ig humanas co-estimuladas con
o anti-CD40. Estimula la secrecin anti-IgM o anti-CD40
de IgM, IgE e IgG4. Aumenta la
expresin de CD23. Prolonga la
5/26/06, 10:25 AM
sobrevida.
Aumenta la expresin de MHC-II
Monocitos y CD23.
IL-14 60 kDa Linfocitos T y Linfocitos B activados Estimula la proliferacin. Proliferacin de linfocitos B

tumores de clulas B. Inhibe la sntesis de Ig. activados con
Staphyloccus aureus.
Sin ttulo-2
IL-15 14-15 kDa Monocitos y clulas epiteliales. Linfocitos T Proliferacin de CTL. Proliferacin de linfocitos T
El mRNA es encontrado en una Generacin de linfocitos T activados.
amplia variedad de tipos celulares. citotxicos especficos.
LAK Estimulacin de la proliferacin.
IL-16 16-17 kDa Linfocitos T Linfocitos T CD4+ Quimiotaxis. Aumento expresin de Quimiotaxis de linfocitos T
IL-2R y MHC-II. CD4+.
Quimiotaxis
216
Quimiotaxis
Monocitos
Eosinfilos activados
IL-17 15 kDa LT activador Estroma de mdula Induce produccin de IL-6, IL-8, G-

sea, clulas CSF y PGE2
endoteliales y
fibroblstos
GM- 22 kDa Linfocitos T, macrfagos, Progenitores Proliferacin y sobrevida No existe un bioensayo
216
CSF fibroblastos y clulas endoteliales hematopoyticos especfico.
Granulocitos Diferenciacin y activacin La formacin de colonias en
Monocitos Diferenciacin y activacin agar blando con lneas celulares
Endoteliales Proliferacin provee una estimacin de la
Eritrocitos Proliferacin actividad.
Megacariocitos Proliferacin
Linfocitos T Proliferacin
G-CSF 21 kDa Macrfagos, fibroblastos, clulas Precursores de Proliferacin, diferenciacin y Formacin de colonias en agar
endoteliales, estroma de mdula neutrfilos. activacin. blando a partir de mdula sea.
5/26/06, 10:25 AM
sea. Progenitores Estimular la proliferacin, en
hematopoyticos sinergia con IL-3
Cl. Endoteliales Proliferacin y migracin.
M-CSF 45-90 kDa Mltiple incluyendo linfocitos, Progenitores de Factor de sobrevida, proliferacin, Formacin de colonias en agar
monocitos, fibroblastos, clulas macrfagos y diferenciacin blando a partir de mdula sea.
epiteliales, clulas endoteliales, macrofgos y activacin.
mioblastos y osteoblastos.
Sin ttulo-2
SCF 28-36 kDa Estroma de mdula sea, hgado, Mastocitos Proliferacin Acta en sinergia con factores
(kit cerebro, rin, pulmn, placenta, Progenitores Desarrollo estimuladores de colonias en
ligand) fibroblastos, oocitos, testculos. hematopoyticos ensayos realizados en agar
Gnadas Desarrollo blando a partir de clulas de la
Precursores mieloides Desarrollo mdula sea.
y linfoides
217
IFN- 16-27 kDa Linfocitos, monocitos y Mltiples tipos Resistencia a virus Inhibicin de la Inhibicin del efecto citoptico
macrfagos celulares proliferacin de EMCV, VSV o SFV en lneas
Aumento de MHC-I celulares epiteliales o en la lnea
celular L929 de ratn.
Inhibicin de la proliferacin en
DAUDI.
IFN- 20-26 kDa Fibroblastos y clulas epiteliales Mltiples tipos Resistencia a virus Inhibicin de la Inhibicin del efecto citoptico
celulares proliferacin de EMCV, VSV o SFV en lneas
217
Aumento de MHC-I celulares epiteliales o en la lnea
celular L929 de ratn.
Inhibicin de la proliferacin en
DAUDI.
IFN- 20-25 kDa Linfocitos T y NK Linfocitos T y B, Activacin, proliferacin y Inhibicin del efecto citoptico
macrfagos y NK. diferenciacin de EMCV, VSV o SFV en lneas
Endoteliales Proliferacin celulares epiteliales o en la lnea
Fibroblastos Proliferacin celular L929 de ratn.
Mltiples tipos Resistencia a virus, inhibicin de la Inhibicin de la proliferacin en
5/26/06, 10:25 AM
celulares proliferacin, aumento de MHC-I y DAUDI.
MHC-II.
TNF- 52 kDa Monocitos y macrfagos Mltiples tipos Mediador de respuestas Citotoxicidad en la lnea celular
activados, muchos otros tipos celulares inflamatorias e inmunes. Regula la de ratn.L929.
celulares incluyendo linfocitos T, proliferacin y diferenciacin.
B y fibroblastos Citotxico para clulas tumorales.
Sin ttulo-2
TNF- 25 kDa Linfocitos T y B activados Mltiples tipos Mediador de respuestas Citotoxicidad en la lnea celular
(Linfoto celulares inflamatorias e inmunes. Regula la de ratn L929.
xina) proliferacin y diferenciacin.
Citotxico para clulas tumorales.
EGF 6 kD Clulas ectodrmicas, monocitos, Clulas epiteliales Estimula proliferacin Proliferacin de la lnea de
rin, glndulas duodenales carcinoma A431
218
MIP-1 8 kDa Linfocitos T y B, clulas de Linfocitos B, T, NK y Quimiotaxis Quimiotaxis para eosinfilos
Langerhan, neutrfilos y eosinfilos
macrfagos Clulas troncales Inhibicin de la proliferacin
MIP-1a 7.8 kDa Linfocitos T, B y macrfagos Leucocitos Quimiotaxis Antagoniza los efectos de MIP-
Clulas mieloides Estimulacin de la proliferacin 1a. Aumenta la formacin de
colonias hematopoyticas junto
con GM-CSF.
218
MCP-1 8-18 kDa Monocitos, linfocitos T Monocitos Quimiotaxis y activacin Quimiotaxis para monocitos o
fibroblastos, clulas endoteliales, Basfilos Activacin basfilos.
msculo liso y keratinocitos.
TGF- 25 kDa Plaquetas y la mayor parte de las Mltiples tipos Inhibicin de la proliferacin Inhibicin del crecimiento de la
clulas nucleadas celulares lnea celular MV-1-Lu.
5/26/06, 10:25 AM
que la forma activa u oligomrica de las citoquinas extracelular enviada por el ligando hacia el inte-
induce la oligomerizacin del receptor, es decir, rior de la clula. La tabla 11-3 muestra las
pone en contacto o aproxima las diferentes caractersticas de los receptores para las pricipales
subunidades que conforman el receptor funcional. citoquinas, as como las tirosinas kinasas que se
Este reordenamiento en la membrana celular pro- activan por efecto de la unin del ligando al re-
duce la activacin de protenas que se encuentran ceptor, y los estimuladores y activadores de la
en forma latente en el citoplasma, desencadenando transcripcin asociados a esta reaccin.
una cascada de reacciones que lleva a los efectos Los receptores para las citoquinas son
que se les conoce a las citoquinas. protenas de transmembrana altamente especficos,
Las citoquinas son pleiotrpicas y siendo en su mayor parte, especficos para una
redundantes lo que quiere decir que una citoquina especie (figura 11-1). Es sorprendente el hecho
puede ejercer una actividad funcional sobre varios de que jams se haya podido demostrar que una
tipos celulares y que una determinada funcin puede citoquina determinada sea capaz de inhibir la unin
ser realizada por diferentes citoquinas, de otra citoquina a su receptor. La especificidad
respectivamente. Las citoquinas en general son de especie que se le atribuye a las citoquinas podra
producidas por una gran variedad de clulas, como explicarse a nivel de unin a su receptor.
es el caso de la IL-1 la cual es producida por todas La interaccin entre la citoquina y su recep-
las clulas nucleadas. Por otra parte, los linfocitos T tor es de gran afinidad, con constantes de
y los macrfagos son las clulas que producen la disociacin cercanas a 10-11 M/L. Las clulas
mayor diversidad de citoquinas, aunque casi pueden presentar en su superficie receptores para
cualquier clula es capaz de producir citoquinas ante varias citoquinas siendo su nmero muy bajo, en-
determinados estmulos. tre 100 a 1.000 receptores por clula. Sin embargo
La produccin de una citoquina desencadena se necesita que slo una fraccin de los receptores
variadas reacciones. Induce la secrecin de al sea ocupada para ejercer una mxima actividad
menos otra citoquina, puede suprimir la actividad biolgica. El receptor funcional de una citoquina
de otras citoquinas o bien puede inducir una est, generalmente, formado por la subunidad que
cascada de citoquinas. La cantidad de citoquina une la citoquina y una o ms subunidades
producida tiene relacin con la actividad biolgica diferentes ms bien relacionadas con la
de ella misma. A menudo, las citoquinas actan transduccin de la seal. Los receptores de las
en sinergia o en forma antagnica. Por otra parte, citoquinas han sido clasificados en familias de
una citoquina puede inducir la expresin de su acuerdo a homologas estructurales, a la presencia
propio receptor en la clula que la est secretando de ciertos dominios conservados, o a homologas
o en clulas vecinas, o bien puede inducir la funcionales. A estas superfamilias pertenecen
expresin de un receptor para otra citoquina. Las tambin protenas que no son, necesariamente,
propiedades de las citoquinas demuestran que receptores para citoquinas:
existe una red de interacciones celulares muy
compleja y dificil de estudiar en los organismos Familia de receptores hematopoyticos. La fa-
vivos. Por esta razn, y a pesar de tener una enorme milia ms numerosa es la de los receptores
cantidad de conocimientos acerca de una citoquina hematopoyticos o receptores de tipo I, que
particular, su utilizacin teraputica es hoy en da contienen en su secuencia primaria de aminocidos
muy limitada. el motivo WSXWS en la regin extracelular
adems de 2 dominios extracelulares con cisteinas
conservadas. Esta familia incluye las cadenas y
3. RECEPTORES DE LAS CITOQUINAS Y de IL-2R, IL-4R, las cadenas y de IL-3R, las
MECANISMOS DE TRANSDUCCIN DE cadenas y de IL-5R, IL-6R, gp130, IL-9R,
SEALES IL-12R, G-CSFR (Granulocyte Colony Stimu-
lating Factor Receptor), GM-CSFR (Granulo-
3.1. Receptores de citoquinas cyte/Macrophage Colony Stimulating Factor Re-
ceptor), CNTFR, LIFR, EpoR (Erythropoietin
La comprensin del mecanismo de accin de Receptor), PRLR (Prolactin Receptor) y GHR
las citoquinas ha avanzado gracias al conocimiento (Growth Hormone Receptor). La sealizacin
que se ha adquirido de los receptores de stas, los a travs de este tipo de receptores no est bien
cuales son responsables de transmitir la seal definida aunque se han descrito la fosforilacin
219
Sin ttulo-2 219 5/26/06, 10:25 AM

Tabla 11-3. Receptores, tirosinas kinasa y protenas STATs activadas por las citoquinas
Citoquina Receptor JAKs acopladas a los STATs implicadas

diferentes receptores en la transduccin
de la seal
Il-1- 2 receptores
IL-1-b Tipo I: 80 kDa (CDw121a)
Tipo II: 60 kDa (CDw121b)
IL-2 Complejo formado de 3 cadenas. JAK1, JAK3 STAT3, STATX
Cadena-: 55 kDa (CD25, Tac)
Cadena-: 75 kDa (CD122)
Cadena-: 64 kDa (conocida como c)
IL-3 Complejo formado de 2 cadenas. JAK2 STAT5
Cadena-: 60-70 kDa CD123)
Cadena-: 110-140 kDa (KH97 en humanos,
AIC2A o AIC2B en ratn)
IL-4 Complejo formado de al menos 2 cadenas. JAK1, JAK3 IL4-STAT
IL-5 Complejo formado de 2 cadenas. JAK2 STAT5
IL-6 Complejo formado de 2 cadenas. JAK1, JAK2, TYK2 STAT1 (IL-6), STAT3
Cadena-: 130 kDa (gp130)
IL-7 Complejo formado de al menos 2 cadenas.
IL-9 Una sola cadena de 64 kDa JAK1, JAK2, TYK2 STAT1, STATX
Es probable que est asociada a la cadena-g
de 64 kD de IL-2R conocida como c.
IL-10 Una sola cadena de 90-110 kDa. TYK2, JAK1 STAT1, STAT3
IL-11 Una sola cadena de 90-151 kDa.
IL-12 Una sola cadena de 180 kDa. TYK2, JAK2 STAT4, STAT3
Probablemente esta cadena est asociada a una
componente relacionada a gp130.
IL-13 Desconocido an, pero probablemente comparta
alguna componente con IL-4R.
IL-14 Receptor formado por una sola cadena. Peso
molecular desconocido.
IL-15 Complejo formado de 3 cadenas. JAK1,JAK3 ?
Cadena-: desconocida, pero no es Tac.
220
Sin ttulo-2 220 5/26/06, 10:25 AM

IL-16 Desconocido an.
GM-CSF Complejo formado de 2 cadenas. JAK2 STAT5
Cadena-: 80 kDa (CDw116)
G-CSF Una sola cadena de 150 kDa. JAK1 STAT3
El receptor humano tiene homologa con la
cadena gp130 del IL-6R.
M-CSF Una sola cadena de 150-165 kDa (CD115). ? STAT1, STATX
El receptor es idntico al proto-oncogen c-fms.
Receptor tiene actividad tirosina kinasa.
SCF Formado de 1 cadena de 145-150 kDa (CD117).
(c-kit Conocido como c-kit.
ligand) El receptor est estructuralmente relacionado al
proto-oncogen c-fms
IFN-/ IFN-/R de 102 kDa que liga JAK1, TYK2 STAT1, STAT1,
IFN- e IFN-. STAT2
IFN- Complejo formado de 2 cadenas JAK2, JAK1 STAT1, STAT1,
IFN-gR de 90 kDa (CDw119) STAT3
Cadena accesoria llamada AF-1 o
cadena- de IFN-R.
TNF- Existen 2 receptores
Tipo I de 55 kDa (CD120a)
Tipo II de 75 kDa (CD120b)
Ambos receptores ligan TNF- y TNF-.
TNF- Mismo receptor que para TNF-.
LT Tipo I de 55 kDa (CD120)
Tipo II de 75 kDa (CD120)
Ambos receptores ligan TNF- y TNF-.
EGF Una sola cadena de 170 kDa. JAK1 STAT1, STAT3
TGF- Existen 3 receptores
Tipo I, 53-68 kDa
Tipo II, 65 kDa
Tipo III, 250-350 kDa
Tipo I y II tienen actividad tirosina kinasa
en tirosinas y activacin de varias protenas activadoras de la transcripcin llamadas STATs

celulares en respuesta a las citoquinas. Estos (STAT1, STAT2, etc). Una vez que se produce la
receptores no tienen actividad tirosina kinasa fosforilacin de una o ms STATs, stas pueden
intrnseca por lo tanto se deben asociar directa o formar dmeros u oligmeros para enseguida
indirectamente con otras protenas tirosina kinasas, translocarse al ncleo de la clula y activar directa
las Janus kinasas (JAK), las cuales activan o indirectamente la transcripcin. Otros substratos
protenas citoplasmticas estimuladoras y incluyen PI-3K, Raf-1 y src kinasas.
221
Sin ttulo-2 221 5/26/06, 10:25 AM

Figura 11-1. Receptores de citoquinas. Estos receptores son protenas de transmembrana altamente especficos. (A) Se representa
esquemticamente algunos receptores de citoquinas, indicando en cada caso los diferentes tipos de dominios que presentan. (B)
Estos receptores a menudo se asocian con una segunda protena que les confiere funcionalidad. En algunos casos esta segunda
protena es compartida por varios receptores.
Familia de los receptores del tipo interfern. tor) y c-kit, tambin denominado SCFR (Stem
Una familia propia de los receptores de las Cell Growth Factor Receptor).
citoquinas es la familia de los receptores del tipo
interfern (IFN) o de tipo II, entre los cuales se Familia con actividad tirosina kinasa
cuentan IFN/R, IFN-R e IL-10R. La intrnseca. La familia de los receptores con
transduccin de la seal por estos receptores in- actividad tirosina kinasa intrnseca la constituye
volucra la fosforilacin y activacin de la familia EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor),
de las kinasas JAK al igual que los de la familia PDGFR, c-kit, M-CSFR y FGFR. El mecanismo
de tipo I. Estos mecanismos han sido descritos con de transduccin de seal para estos receptores in-
bastante precisin para los interferones, no as para volucra la oligomerizacin inducida por la unin
IL-10. de la citoquina. Esta oligomerizacin produce
autofosforilacin del receptor, lo que a su vez lleva
Superfamilia de las inmunoglobulinas. Otra fa- a la unin de otras protenas que contienen
milia de receptores es aquella que contiene dominios SH-2 (dominios src homlogos que se
dominios extracelulares del tipo de las unen a tirosina fosforilada) y que estn
inmunoglobulinas, a la cual pertenecen adems involucradas en la cascada de seales.
varias protenas que tienen un rol fundamental en
la respuesta inmune y que no son receptores para Receptores tipo TNF. Una ltima familia de
citoquinas. Esta familia es caracterizada por una receptores la constituyen los receptores del tipo
unidad estructural de alrededor de 100 TNF (Tumor Necrosis Factor), entre los cuales
aminocidos con un puente dislfuro que le se cuentan NGFR (Nerve Growth Factor Recep-
confiere un plegamiento caracterstico de los tor), TNFR-I (p55), TNFR-II (p75). Otras
dominios de las inmunoglobulinas. Los receptores protenas como Fas y CD40 (la protena Fas juega
de las citoquinas pueden contener uno o ms de un rol en la induccin de la apoptosis y CD40
estos dominios. Entre los receptores para las est involucrado en la activacin de los linfocitos
citoquinas que pertenecen a esta familia se B mediante contacto directo con el linfocito T)
encuentran IL-1R, IL-6R, FGFR (Fibroblast pertenecen a esta familia de receptores. Los
Growth Factor Receptor), PDGFR (Platelet miembros de esta familia se caracterizan por la
Derived Growth Factor Receptor), M-CSFR presencia de tres o cuatro motivos (dominios) de
(Macrophage Colony Stimulating Factor Recep- alrededor de 40 aminocidos con predominancia
222
Sin ttulo-2 222 5/26/06, 10:25 AM

de cistenas en la parte extracelular de la molcula. ser discutida ms adelante separadamente ya que
Los mecanismos de transduccin de seales de esta tiene caractersticas especiales que la distinguen
familia llevan a la activacin de la expresin gnica de todas las citoquinas ya mencionadas.
o a la apoptosis. Estos dos mecanismos son Los mecanismos de transduccin de seales
mediados por adaptadores moleculares. de los receptores de tipo I y II han sido
Tal como se ha mencionado, en numerosos extensivamente estudiados y se ha demostrado que
casos los receptores de las citoquinas estn involucran las JAK kinasas y las protenas STATs.
formados por dos o tres subunidades, una de las Se ha demostrado directamente que la unin de
cuales tiene por funcin unir la citoquina y las otras una citoquina a su receptor induce la transcripcin
subunidades estn encargadas de transmitir la seal de genes especficos a travs de la activacin de
hacia el interior de la clula. El receptor funcional las STATs. En la tabla 10-3 se muestran las kinasas
y de alta afinidad lo constituye el complejo y las STATs activadas por cada citoquina. Se
formado por las diferentes subunidades. En observa que citoquinas que comparten la
algunos casos la subunidad transductora de la seal subunidad transductora de la seal, como es el caso
puede ser compartida por los receptores de varias de la IL-2, IL-4, IL-7, IL-9 e IL-15 para la cadena
citoquinas como es el caso de la cadena del re- , esto lleva a que se activen en todos estos casos
ceptor de IL-2 que se une al receptor de IL-4, IL- las mismas JAKs kinasas (JAK-1 y JAK-3), sin
7, IL-9 e IL-15. Otro ejemplo es la cadena de embargo existen diferencias en cuanto a las STATs
GM-CSF que se une al receptor de IL-3 e IL-5, y que son activadas en cada caso. Al parecer son las
la subunidad gp130 que es compartida por IL- STATs las que le dan la especificidad a las
6R, CNTFR, LIFR (Leukaemia Inhibitory Fac- citoquinas. En este mismo sentido cabe notar que
tor Receptor) y OSMR (Oncostatin M Recep- casi nicamente los ratones knock out para las
tor). Si consideramos adems que la subunidad subunidades comunes a varias citoquinas, las JAK
que comparten estos diferentes receptores es la kinasas o bien las STATs son indispensables
protena transductora de la seal, esto permitira haciendo la mutacin letal.
explicar por qu diferentes citoquinas son capaces
de ejercer una misma funcin, es decir la
"redundancia" de las citoquinas. 4. PRINCIPALES ACTIVIDADES BIOL-
GICAS DE LAS CITOQUINAS
3.2. Transduccin de seales
Las citoquinas participan principalmente en
Por otra parte, ltimamente se han la respuesta inmune innata y la reaccin
descubierto formas solubles de muchos de los inflamatoria, en la respuesta inmune especfica
receptores de las citoquinas. Existen varias o adquirida y en la hematopoyesis. Estas
hiptesis respecto a la funcin de estos receptores actividades se manifiestan en la proliferacin y
solubles. Primero, los receptores solubles seran diferenciacin celular, la induccin de la sntesis
producidos por ruptura enzimtica con lo cual de protenas o de mRNA, su participacin en la
impediran que la citoquina pudiese efectuar su activacin celular, su papel como factores
accin sobre la clula blanco. Tambin los quimiotcticos y tambin su participacin en
receptores solubles podran encontrarse en el fenmenos como la apoptosis.
espacio extracelular y como tal competiran por
la citoquina disponible actuando entonces como 4.1. Inmunidad innata
factores de regulacin negativo. Sin embargo, los
receptores solubles que se encontraran en el Un organismo puede ser infectado por
espacio extracelular podran tener como funcin numerosos tipos de patgenos, para lo cual se
estabilizar la citoquina en el lugar, en cuyo caso requieren diferentes medios para su eliminacin,
estaran ms bien teniendo un efecto positivo sobre adems de diversos mecanismos efectores. Las
la accin de sta. Una ltima hiptesis discutida clulas implicadas en la inmunidad innata o natu-
en la literatura es que los receptores solubles se ral son capaces de desarrollar diferentes funciones
podran ligar a protenas de la superficie de una y de discriminar en funcin del patgeno qu tipo
clula que normalmente no tiene receptor para la de funcin efectora debe ser activada.
citoquina y de esta manera hacerla sensible a sta. Por el contrario, las clulas de la inmunidad
La familia de receptores de las quimioquinas especfica, los linfocitos, no presentan esta
223
Sin ttulo-2 223 5/26/06, 10:25 AM

especializacin sino despus de la etapa de enzimas, entre las cuales la 2'-5'oligoadenil
activacin. Los linfocitos vrgenes son, en este sintetasa es la mejor estudiada. Esta accin de los
sentido, clulas pluripotentes, que pueden interferones es paracrina, es decir, su accin se
diferenciarse hacia distintos linajes dependiendo lleva a cabo en las clulas vecinas que no han sido
de las seales que provengan del medio ambiente. infectadas. Este efecto es conocido como la
Estas seales son inducidas por el patgeno sobre induccin del estado antiviral en el cual la
las clulas efectoras de la inmunidad natural. Cada proliferacin celular es inhibida. Los interferones
tipo de clula efectora una vez activada producir de tipo I aumentan la expresin de las molculas
diferentes citoquinas dependiendo de la naturaleza de histocompatibilidad de clase I (MHC clase I) e
del patgeno. Estas citoquinas producidas inhiben la expresin de las molculas MHC clase
tempranamente en la infeccin, determinan II. Ya que los linfocitos citotxicos (LTc)
finalmente el tipo de respuesta del sistema inmune reconocen los antgenos en funcin de las
especfico. Por lo tanto la inmunidad innata y molculas MHC clase I, la accin de este tipo de
especfica estn integradas en la respuesta inmune. interfern favorece el desarrollo de una respuesta
Dentro de la respuesta inmune innata inmune especfica celular de tipo Th1.
consideraremos el efecto de las citoquinas en
forma separada en la respuesta a patgenos de 4.1.2. Citoquinas e inflamacin
origen viral, recordando que la respuesta
establecida y la produccin de citoquinas tendrn La inflamacin es una respuesta fisiolgica
consecuencias en la respuesta inmune especfica normal al dao, ya sea mecnico o infeccioso. En
as como en la hematopoyesis. Este ltimo tpico, las primeras etapas se encuentra localizada, pero
ser tratado separadamente aunque est luego puede desarrollarse una respuesta sistmica.
directamente involucrado en la respuesta inmune Las principales alteraciones observadas son:
en su totalidad. coagulacin, exudacin plasmtica, activacin del
sistema del complemento, diapedesis y migracin
4.1.1. Inmunidad antiviral leucocitaria, activacin de clulas mononucleares
y polimorfonucleares y produccin de mediadores
Existen dos tipos de respuestas a la infeccin solubles, entre ellos citoquinas.
por un virus. En primer lugar se estimula la Todos los procesos inflamatorios, ya sean de
produccin de interferones de tipo I, es decir INF- origen inmune u otro, llevan consigo la activacin
o IFN-, los cuales tienen como funcin inhibir de macrfagos residentes y la infiltracin de
la replicacin viral. Por otra parte, la infeccin viral leucocitos desde la sangre. La activacin induce
provoca la activacin de las clulas NK las cuales cambios en las clulas entre los cuales se incluyen
son capaces de matar una amplia variedad de la produccin de citoquinas. Determinadas
clulas infectadas por virus. Los IFNs de tipo I citoquinas originan directa o indirectamente la
aumentan adems la actividad ltica de las clulas cascada de eventos que genera otros mediadores
NK, las cuales pueden matar en forma ms eficaz esenciales en la respuesta inflamatoria.
las clulas infectadas. De las numerosas citoquinas presentes en el
Existen al menos 20 genes para interferones sitio de la inflamacin, dos de ellas, IL-1 y TNF-
de tipo los cuales estn localizados en una misma (Tumor Necrosis Factor-), juegan un papel
regin en el cromosoma 21 en humanos. Las fundamental. Algunas de sus acciones sobre
preparaciones naturales de IFN- comprenden una diversos tipos celulares son: la produccin de
mezcla de stos. Los macrfagos son las mejores mediadores lipdicos, enzimas proteolticas y
clulas productoras de IFN- y por esto se lo llama radicales libres, todos elementos involucrados en
interfern leucocitario. El IFN- consiste de un el dao observado. IL-1 y TNF- ejercen su
nico producto gnico, localizado en la misma actividad citotxica sobre tejidos como el
region cromosmica del IFN-. Estos dos tipos endotelio vascular, el cartlago, los huesos,
de interferones presentan muy poca homologa msculos y las clulas de los islotes de Langer-
estructural, sin embargo se unen al mismo recep- hans. Otras citoquinas, tales como el IFN-, IL-3
tor celular. o GM-CSF, que pueden ser producidas por otras
Los interferones inducen diversos efectos clulas presentes o atraidas al sitio de la
sobre las clulas. Primero, inhiben la replicacin inflamacin, las cuales actan amplificando la
del RNA o DNA viral mediante la sntesis de varias respuesta inflamatoria y aumentando la produccin
224
Sin ttulo-2 224 5/26/06, 10:25 AM

de IL-1 y TNF- por los macrfagos. ostelisis, protelisis y citotoxicidad sobre clulas
Las citoquinas producidas en el sitio de la de los islotes de Langerhans. Tambin ejercen
inflamacin participan directamente en el un fuerte efecto en el sistema nervioso central,
reclutamiento de leucocitos en el foco induciendo fiebre, somnolencia y la produccin
inflamatorio. Este efecto es mediado por la de glucocorticoides.
produccin de quimioquinas, tales como IL-8 y
MCP-1 (Monocyte Chemoattractant Protein). 4.2. Citoquinas y respuesta inmune
Adems, en clulas endoteliales, IL-1, TNF-+e
IFN-, inducen la expresin de molculas de Las citoquinas regulan una gran variedad de
adhesin tales como ICAM-1 (Intercellular Ad- respuestas inmunes, estimulando o inhibiendo el
hesion Molecule 1) y VCAM (Vascular Cell crecimiento y la diferenciacin de las clulas que
Adhesion Molecule) participando de esta manera componen el sistema inmune. Las citoquinas
directamente en la adherencia de clulas seleccionan el tipo de respuesta inmune y tambin
sanguneas. Por otra parte, IL-1, TNF- e IL-8 los mecanismos efectores. Las respuestas inmunes
alteran la permeabilidad vascular y permiten una mediadas por clulas involucran la activacin de
extravasacin de protenas plasmticas. macrfagos, linfocitos T "helper" (CD4+) y
La IL-6, muy abundante en los procesos linfocitos T citotxicos (CD8+). Los linfocitos T,
inflamatorios, induce la produccin de las B y los macrfagos responden a la estimulacin
protenas de fase aguda en los hepatocitos y la antignica produciendo una variedad de citoquinas
respuesta febril junto a IL-1 y TNF-. Lo mismo las cuales pueden estimular o inhibir clulas
ocurre con IL-11 y LIF. La reaccin inflamatoria efectoras de la respuesta inmune. Los linfocitos B
es inhibida por varias citoquinas antinflamatorias, se activan y producen inmunoglobulinas
entre las cuales se encuentran TGF- (Transform- dependiendo de las seales que reciben de las
ing Growth Factor beta), IL-4 e IL-10 que inhiben clulas Th. Los linfocitos B pueden producir
la produccin de IL-1 y de TNF-. Los distintas clases de inmunoglobulinas con
glucocorticoides tienen igualmente esta capacidad diferentes afinidades dependiendo de las
y son producidos por una cascada de eventos citoquinas que ellos encuentren. La activacin de
iniciada por IL-1, TNF- e IL-6 a travs del los linfocitos T y B lleva al desarrollo de la me-
sistema o eje neuro-endocrino. La nocin de red moria inmunolgica T y B, lo que le da al sistema
de citoquinas se ilustra perfectamente con la inmune la capacidad de responder de manera ms
participacin de estos mediadores en la reaccin rpida y eficaz frente a un estmulo posterior. Se
inflamatoria. establece as una red de complejas interacciones
Las prostaglandinas inducidas por IL-1 y que determina la respuesta global frente a un
TNF- causan muchos de los efectos observados estmulo.
en la inflamacin. Diversos tipos celulares pueden
producir prostaglandinas (siendo PGE-2 la ms 4.2.1. Citoquinas y diferenciacin de clulas
importante) en respuesta a IL-1 y TNF-. Otro linfoides
mediador lipdico que se produce en la inflamacin
es el factor activador de plaquetas (PAF) que junto En un estado temprano del desarrollo en el
con las prostaglandinas aumentan la permeabilidad timo, algunas citoquinas entre las cuales se
vascular inducida por IL-1. incluyen SCF (Stem Cell Factor), IL-1, IL-2,
La produccin de radicales libres, IL-3, IL-4, IL-6, IL-7 y TNF-, pueden jugar un
principalmente xido ntrico (NO), es altamente papel importante en la diferenciacin de los
eficiente en la eliminacin de microorganismos. linfocitos T. Las clulas que conforman el estroma
Sin embargo, el estrs oxidativo provocado por tmico interactan con los timocitos en los
los radicales libres, daa numerosas clulas. La diferentes estados de desarrollo y regulan la
produccin de NO es inducida fuertemente a produccin de citoquinas de todo el sistema. La
travs de IL-1 y TNF- en clulas endoteliales, combinacin de SCF, IL-3, IL-6 e IL-7 mantienen
monocitos/macrfagos y fibroblastos. el crecimiento de las clulas troncales
En resumen, IL-1 y TNF- tienen tanto hematopoyticas provenientes de la mdula sea.
efectos beneficiosos como dainos para el Los precursores tmicos linfoides expresan el re-
organismo. Entre estos ltimos tenemos las ceptor para SCF (CD117), y la expresin de
lesiones vasculares, la degradacin del cartlago, CD117 se correlaciona negativamente con la
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iniciacin del reordenamiento de la cadena del secrecin de citoquinas por estas clulas accesorias
TCR. La respuesta proliferativa temprana de los depende de la naturaleza del antgeno, de la va de
timocitos a SCF se ve aumentada por la presencia introduccin del antgeno as como de la
de IL-7, citoquina que es producida por las clulas concentracin del antgeno. IL-12, IFN- e IL-4
que conforman el estroma. IL-1 e IL-7, as como juegan un papel crtico en la diferenciacin hacia
TNF-, estn involucradas en la maduracin de una u otra subpoblacin de linfocito Th. Hasta hace
los precursores tempranos de los timocitos CD3- poco se pensaba que los macrfagos, las clulas T
CD4-CD8- hacia el estado de clulas pro-T que NK1.1+ y los mastocitos eran los responsables de
luego pueden dar origen a linfocitos T la produccin temprana de estas citoquinas. Sin
funcionalmente competentes. IL-2 induce el re- embargo, eosinfilos, neutrfilos, clulas
ceptor de alta afinidad para IL-2 en forma epiteliales, clulas dendrticas y keranocitos
autocrina en los timocitos y regula la fase producen y pueden guardar grandes cantidades de
proliferativa temprana permitiendo el pasaje de la stas y otras citoquinas en funcin del estmulo
fase G1 a la fase S del ciclo celular. IL-2 participa que ellas reciben.
adems en la posterior diferenciacin de las No se conocen an marcadores de superficie
clulas T. El estudio de los receptores para las especficos de Th1 o Th2, aunque la molcula
citoquinas en los timocitos, demostr que los CD30 es un buen candidato para las clulas Th2.
receptores para IL-1, IL-2 e IL-4 estn regulados Las clulas Th1 y Th2 tienen diferentes
en el desarrollo y que su expresin est coordinada requerimientos para la proliferacin y activacin.
con la produccin de IL-1 por las clulas Las clulas Th1 usan IL-2 como factor de
estromales y la produccin de IL-2 e IL-4 por los crecimiento autocrino y casi no responden a IL-4.
timocitos. Las clulas Th2 usan IL-4 como factor de
Finalmente, las citoquinas influencian crecimiento autocrino pero tambin proliferan en
tambin el reordenamiento del receptor de los respuesta a IL-2. Las clulas Th2 pueden ser
linfocitos T (TCR). activadas en ausencia de CPA por anticuerpos
dirigidos contra TCR/CD3, pero necesitan IL-1
4.2.2. Clulas Th1 y Th2 como coestmulo para proliferar. La IL-1 regula
positivamente la produccin de IL-4, as como la
Polarizacin de las clulas T "helper" expresin del IL-2R. Se desconoce si aumenta la
expresin del IL-4R. Aparentemente IL-4 aumenta
Los linfocitos T maduros producen citoquinas la expresin del IL-1R. Se puede concluir de esto
en respuesta a una estimulacin antignica. La ltimo que IL-1 e IL-4 son interdependientes. Las
produccin de citoquinas por los linfocitos T clulas Th1 no requieren IL-1 como coestmulo
activados depende de las seales que recibe del para su proliferacin y no expresan el receptor para
microambiente constituido por las clulas esta citoquina.
presentadoras de antgeno (CPA) y clulas Las clulas Th1 y Th2 regulan mutuamente
accesorias de la respuesta inmune. En ratn y su actividad a travs de la produccin de citoquinas
humanos, estudios realizados con clones de inhibitorias de la proliferacin de una u otra
clulas Th (CD4+) han demostrado la existencia subpoblacin. IFN- e IL-4 son antagnicas en el
de al menos 2 subpoblaciones de clulas Th: Th1 desarrollo de clulas Th2 o Th1, respectivamente.
y Th2. Estas subpoblaciones difieren en el espectro Es as como, IFN- inhibe la proliferacin de Th2,
de citoquinas que ellas secretan una vez que son mientras que IL-10 inhibe la proliferacin de Th1
activadas: Los linfocitos LTh1 secretan IL-2, IFN- mediante la inhibicin de la produccin de IFN-.
, TNF- y los Th2 secretan IL-4, IL-5, IL-10. Se Esta regulacin puede ocurrir tambin a nivel de
ha demostrado adems que las clulas T CD8+ y las clulas efectoras activadas por estas
algunas clulas T tienen patrones de secrecin subpoblaciones. Por ejemplo, en la produccin de
de citoquinas similares a Th1 y Th2, aunque no diferentes isotipos de inmunoglobulinas, IL-4 in-
secretan IL-2. duce la produccin de IgE, mientras que IFN-
La polarizacin de los linfocitos T se debe a induce la produccin de IgG2a. De manera gene-
una secrecin temprana de citoquinas por clulas ral Th1 regula negativamente la produccin de
que participan probablemente en la inmunidad anticuerpos inducida por las clulas Th2 en las
natural, como son macrfagos, clulas NK y en clulas B.
algunos casos incluso clulas epiteliales. La
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Precursores de las clulas Th1 y Th2 realizados en clulas activadas o en determinadas
patologas. Algunas respuestas inmunes parecen
Las clulas Th1 y Th2 derivan de una ser dominadas por una u otra subpoblacin,
poblacin Th0, capaz de secretar ambos patrones resultados inferidos a partir del espectro de
de citoquinas. Th0 puede representar un progeni- citoquinas que se produce en una patologa par-
tor no comprometido con la capacidad de ticular. Por ejemplo, la inmunizacin con un
diferenciarse hacia una u otra poblacin antgeno en adjuvante de Freund completo, lleva
dependiendo de las seales que reciba del a respuestas de tipo DTH (hipersensibilidad de tipo
microambiente. Es posible postular que existen retardada) e involucran IFN- y anticuerpos, pero
clulas T precomprometidas capaces de secretar no del tipo IgE. El mismo antgeno adsorbido en
ambos patrones de citoquinas, antes de almina provoca la produccin de IgE y poca
desarrollarse en una clula comprometida hacia DTH. La infeccin de ratones con ciertos tipos de
un determinado linaje T. Si esto fuera cierto, la parsitos (Helmnticos) produce gran cantidad de
activacin policlonal de clulas T debera llevar a IgE, eosinofilia y una reducida cantidad de IL-2 e
la produccin del conjunto completo de citoquinas, IFN-. Por lo tanto se produce una respuesta
pero en realidad slo se encuentran grandes selectiva de tipo Th2. La infeccin con bacterias
cantidades de IL-2. Esto implica que la clula T activa una respuesta dominante de tipo Th1, con
virgen, solamente es capaz de producir IL-2. En altos niveles de IgG2a.
otros estudios en los cuales se activan las clulas Diferentes cepas de ratones pueden activar
T con formol miristato (PMA) y ionforo de Ca, selectivamente una u otra respuesta contra un
se demostr la produccin de IL-2 e IL-4. La mismo antgeno. Ratones Balb/c infectados con
identidad de Th0 no est an establecida. Leischmania mayor, producen una enfermedad
fatal la cual est dominada por altos niveles de
Funcin de las clulas Th1 y Th2 in vivo IL-4. Este efecto se puede revertir si se les inyecta
anticuerpos anti-IL-4 o transfiriendo clulas Th1.
La activacin de las clulas Th por Sin embargo, C57Bl/6 produce una respuesta de
interaccin con un ligando, lleva a la clula Th en tipo Th1 y elimina la infeccin. En general, agentes
reposo a diferenciarse hacia algn subgrupo infecciosos intracelulares expanden clulas Th1,
funcional caracterizado por el espectro de mientras que antgenos exgenos expanden
citoquinas que secretan. Las clulas Th1 secretan respuestas de tipo Th2. No se sabe cules son los
IL-2 e IFN- y activan los macrfagos y factores que activan una respuesta de tipo Th1 o
reacciones de hipersensibilidad retardada. Las Th2, pero estos hechos involucran adems
clulas Th2 producen IL-4, IL-5 e IL-10, las cuales componentes genticos.
son importantes para la produccin de IgE, y Otro rol funcional asignado a las clulas Th1
suprimen la inmunidad mediada por clulas. Se y Th2 es su participacin en el cambio de clase
ha postulado una tercera subpoblacin de linfocitos de inmunoglobulinas secretada por los linfocitos
Th, Th3, la cual secretara principalmente TGF- B. Esto ltimo es importante, ya que el cambio de
. En este ltimo tiempo parece haberse isotipo lleva a un cambio en la funcin efectora
encontrado finalmente las clulas T supresoras del anticuerpo producido, sin cambiar su
postuladas hace muchos aos, actualmente especificidad por el antgeno. Las clulas Th1
llamadas clulas T reguladoras. Esta regulan pricipalmente la produccin de IgG2a por
subpoblacin tiene la caracterstica de coexpresar los linfocitos B, mientras que las clulas Th2
CD4 y CD25 en forma endgena, y de secretar regulan la produccin de IgE. Ambos tipos de
principalmente IL-10, una citoquina clulas Th son capaces de regular la produccin
reconocidamente inhibitoria. Se mencionan aqu de IgM y de IgG3. Los linfocitos Th1 son clulas
por su importancia aunque la caracterizacin es pobremente ayudadoras para los linfocitos B. Esto
an muy reciente. Las citoquinas que produce en parte debido a la produccin de IFN- que
cada subpoblacin actan como factores de inhibe la estimulacin producida por IL-4, en par-
crecimiento autocrino. ticular para la produccin de IgE. Estas clulas
No se sabe an con certeza si estas presentan tambin actividad citotxica contra los
poblaciones se desarrollan in vivo. Actualmente linfocitos B presentadores de antgeno, de all que
existen evidencias indirectas de estas aparezcan como clulas supresoras de un
subpoblaciones ya que estos estudios han sido determinado isotipo de inmunoglobulina.
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Subpoblaciones de linfocitos Th humanos la produccin de anticuerpos, slo que el resultado
est reflejando diferentes condiciones
Los estudios realizados in vitro con clones experimentales.
de linfocitos T activados, no han permitido La funcin ms especfica de las citoquinas
demostrar la existencia de patrones de secrecin sobre los linfocitos B es su participacin en el
bien definidos. Los linfocitos Th humanos se cambio de isotipo de la inmunoglobulina
parecen ms a los linfocitos Th0 murinos. Clones secretada. Los ejemplos ms claros de esta funcin
de clulas T derivados de dadores reactivos a de las citoquinas son IL-4, la cual es absolutamente
alergenos o inmunizados con toxina tetnica, han necesaria para la produccin de IgE e IFN- que
demostrado la presencia de clones especficos para est implicado en la produccin de IgG2a. TGF-
alergenos selectivamente enriquecidos en clulas en conjunto con IL-5 participan en el cambio de
capaces de producir IL-4. La inmunizacin con isotipo a IgA.
toxina tetnica produce preferencialmente IL-2 e La afinidad de las inmunoglobulinas
IFN-. Esto demuestra que la inmunizacin in vivo secretadas por los linfocitos B depende tambin
activa selectivamente subpoblaciones similares a de las citoquinas presentes en el sitio donde se est
las encontradas en el ratn. No ha sido posible llevando a cabo la reaccin.
actualmente diferenciar estas respuestas in vitro
pero los estudios realizados in vivo permiten 4.2.4. Respuesta inmune especfica mediada
postular la existencia de estas subpoblaciones por clulas
celulares en humanos.
Los linfocitos T CD4+ y CD8+ activados
4.2.3. Activacin de linfocitos B secretan un grupo de citoquinas que sirven para
activar clulas efectoras de la respuesta inmune
Los linfocitos B en reposo pueden ser no especfica o natural. Estas citoquinas
activados de manera independiente o dependiente comprenden el interfern inmune o IFN-, TNF-
de los linfocitos T. En cualquiera de los casos, la o linfotoxina, IL-10, IL-5 e IL-12. Todas estas
presencia de determinadas citoquinas es citoquinas producen la activacin de numerosos
indispensable. Las citoquinas tienen dos funciones tipos celulares entre los cuales los principales son
principales en las respuestas mediadas por macrfagos, clulas NK, linfocitos T y B, clulas
inmunoglobulinas: participan en las fases endoteliales, neutrfilos y eosinfilos.
proliferativas y de diferenciacin de los linfocitos El IFN- es producido por los linfocitos T
B y promueven selectivamente el cambio de clase CD4+ del tipo Th1, T CD8+ y clulas NK. La
de las inmunoglobulinas (switch isotpico). produccin de IFN- es producida como
Numerosas citoquinas pueden estimular la consecuencia inmediata de la activacin de la
proliferacin de los linfocitos B. De las citoquinas respuesta inmune especfica y es estimulada por
producidas por los linfocitos Th, IL-2, IL-4 e IL-5 IL-2 e IL-12. IFN- es el ms potente activador
participan en la proliferacin y adems pueden de los macrfagos para matar microorganismos
actuar en sinergia para llevar a cabo este efecto. fagocitados. Tambin activa macrfagos para
La IL-6, que es producida por varios tipos celulares matar clulas tumorales.
participa en la proliferacin de los linfocitos B ya El IFN- acta a nivel de la fase de
diferenciados productores de anticuerpos reconocimiento en la respuesta inmune, mediante
(plasmocitos). IL-1, IL-10 y TNF estimulan su la estimulacin de la sntesis de molculas MHC
crecimiento in vitro. La redundancia de las de clase I y la induccin de la sntesis de molculas
citoquinas involucradas en la proliferacin de los MHC de clase II en numerosos tipos celulares que
linfocitos B explica en parte por qu al bloquear normalmente no las expresan. Por lo tanto, el IFN-
la produccin de una determinada citoquina, esto es capaz de activar tanto clulas T CD4+ como
no tiene efecto en la produccin de anticuerpos. T CD8+. Como ya se seal, el IFN- promueve
Las citoquinas participan directamente en la la diferenciacin de los linfocitos T CD4+ hacia
secrecin de anticuerpos en respuesta a un el fenotipo Th1 e inhibe la proliferacin de clulas
antgeno. En el ratn ha sido demostrado que IL- Th2. La maduracin de los linfocitos T CD8+ hacia
4 e IL-5 participan en esta funcin. En humanos LTc requiere de la presencia de IFN-. Como se
se ha podido demostrar que IL-2 e IL-6 aumentan vio anteriormente, el IFN- acta sobre los
la produccin de anticuerpos. Probablemente todas linfocitos B estimulando el cambio de isotipo de
estas citoquinas participan en ambos sistemas en
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las inmunoglobulinas hacia IgG2a e Ig3, al mismo induciendo adems la produccin de IFN- por
tiempo que inhibe el cambio a IgG1 e IgE. El IFN- estas clulas. Para llevar a cabo estos efectos, la
estimula la actividad citotxica de las clulas IL-12 puede actuar adems en sinergia con IL-2
NK y activa los neutrfilos, aunque de manera produciendo las denominadas clulas LAK (Lym-
menos eficaz que TNF- o LT. El IFN- puede phokine Activated Killer Cells). La diferenciacin
sinergizar la actividad de estas ltimas citoquinas. de las clulas Th1 es dependiente de la presencia
El IFN- estimula la sntesis de numerosas de IL-12, la cual inhibe la proliferacin de clulas
otras protenas, entre otras, molculas de adhesin de tipo Th2. Finalmente, la IL-12 estimula la
en clulas endoteliales vasculares, lo que facilita diferenciacin de linfocitos T CD8+ a clulas T
la extravasacin de linfocitos T CD4+. Todas estas citotxicas.
acciones del IFN- conllevan a respuestas del tipo
Th1 y estimulan la reaccin inflamatoria. 4.3. Citoquinas y hematopoyesis
La linfotoxina (TNF- ) es una citoquina que
tiene un cierto grado de homologa con TNF-, Las clulas de la sangre que ayudan a
pero a diferencia de TNF-, es sintetizada mantener la funcionalidad del organismo, tienen
exclusivamente por linfocitos T. La linfotoxina se una vida media limitada. Por lo tanto, estas clulas
une al mismo receptor que TNF-, regulando en terminales deben ser reemplazadas. La produccin
consecuencia los mismos tipos de reacciones. de las clulas sanguneas es un proceso dinmico
TNF- es un potente activador de los neutrfilos, finamente regulado a nivel celular e intracelular.
y por lo tanto se encuentra implicada en la reaccin La regulacin involucra por una parte las clulas
inflamatoria, y contribuye adems a la lisis de la sangre y clulas accesorias, y por otra parte,
mediada por LTc de las clulas blanco. La las clulas que responden a la accin de las
linfotoxina, al igual que el IFN-, activa las clulas citoquinas. Entre las clulas accesorias, las cuales
endoteliales aumentando la adhesin de leucocitos producen diferentes citoquinas, estn linfocitos,
y la produccin de citoquinas. monocitos, macrfagos, granulocitos, clulas NK,
La IL-10 es una citoquina que tiene ms bien fibroblastos, clulas endoteliales, adipocitos,
efectos inhibitorios sobre la respuesta inmune. Esta miocitos y clulas del estroma en general. Las
es producida por las clulas Th2 y varios otros tipos clulas sobre las cuales van a actuar las citoquinas
celulares. Las actividades ms importantes de la IL- dependern de la presencia en su superficie del
10 son la inhibicin de las funciones accesorias del receptor adecuado para la citoquina producida por
macrfago y la produccin de citoquinas por ste. la clula accesoria.
Estos efectos llevan a una inhibicin de la reaccin Actualmente se conocen ms de 40
inflamatoria mediada por linfocitos T y a la citoquinas, que tienen efecto sobre la
estimulacin de los linfocitos B. Un hecho hematopoyesis. Estas citoquinas tienen efectos
sorprendente es que el virus Epstein-Barr posee en estimulantes o supresores. Muchas de las
su genoma un gen homlogo a IL-10, lo cual podra citoquinas tienen actividad pleiotrpica, ms que
significar que este virus adquiri este gen con el efectos especficos. A su vez, las citoquinas pueden
objeto de evadir la respuesta inmune. ejercer un efecto directo o indirecto en la
La IL-5 es una citoquina producida por hematopoyesis.
linfocitos Th2 y mastocitos activados. Su principal Entre las acciones directas tenemos los
accin es la de estimular la proliferacin y efectos sobre las clulas troncales (stem cells)
diferenciacin de eosinfilos de tal manera que ellos y progenitoras de las clulas de la sangre. Las
sean capaces de eliminar clulas infectadas con un clulas troncales son clulas multipotenciales con
determinado parsito. La IL-5 acta en sinergia con capacidad de autorregenerarse. Dentro del
IL-2 e IL-4 para estimular el crecimiento y la compartimiento troncal existe una jerarqua. Las
diferenciacin de los linfocitos B. clulas ms inmaduras tienen ms capacidad de
La IL-12 tiene gran importancia en la autorrenovarse y una mayor capacidad de
respuesta inmune por las numerosas actividades proliferacin mientras que las clulas ms maduras
biolgicas en las cuales participa. El efecto glo- tienen una capacidad limitada de autorrenovarse
bal de la IL-12 est en la respuesta inmune mediada y son menos proliferativas, pero con mayor
por clulas, debido a los efectos que tiene sobre capacidad para diferenciarse.
las clulas NK y los linfocitos T. La IL-12 es el Las clulas progenitoras hematopoyticas
ms potente estimulador de las clulas NK, pueden detectarse en ensayos de proliferacin en
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medio semislido, por su capacidad formadora de hematopoytico contribuyen a mantener un amplio
colonias. Las clulas troncales se diferencian en rango de funciones fisiolgicas. Por ejemplo, en
una variedad de clulas, entre las cuales tenemos conjunto con un antgeno especfico presentado
las CFU-GEMM (unidades formadoras de por la CPA, la IL-2 contribuye a la proliferacin
colonias granuloides, eritroides, mieloides y de linfocitos T y B, la cual en conjunto con IL-1
mielomonocticas) y clulas con un linaje ms promueve la produccin de clulas NK a partir de
restringido tales como CFU-GM (colonias mixtas progenitores hematopoyticos. La IL-2 e IFN-
granuloctica monoctica), CFU-G (granuloctica), promueven la maduracin de los linfocitos B y
CFU-M (monoctica), BFU-E (eritroides actan directamente en la estimulacin de la
tempranas), CFU-E (eritroides ms maduras) y produccin de IFN- por los macrfagos y clulas
BFU-MK (megacariocticas) (ver captulo 3). Este NK, e igualmente aumentan la capacidad
tipo de ensayo ha permitido definir solamente los citotxica de los macrfagos.
progenitores mieloides. Los progenitores de las
clulas linfoides han sido definidos mediante 4.3.1. Factores estimuladores de colonias
marcadores de superficie principalmente.
Las clulas troncales y progenitoras son muy Las citoquinas que estimulan la
escasas en la sangre, con frecuencias menores que hematopoyesis son tambin responsables del
1/10.000; por lo tanto ha sido dficil demostrar un desarrollo, mantencin y activacin funcional de
efecto directo de las citoquinas sobre estas clulas. las clulas efectoras de la respuesta inmune. Los
Esto ha implicado tener que enriquecer o purificar linfocitos cumplen un papel fundamental en la
una determinada poblacin para un estudio poste- respuesta inmune, pero son clulas tales como
rior. Estas mismas tcnicas se han aplicado en los granulocitos, eosinfilos y otros que participan
trasplantes de mdula sea donde las clulas activamente en la primera lnea de respuesta frente
troncales juegan un papel fundamental. a la agresin causada por un agente patgeno o
Durante la ontogenia las clulas troncales se una agresin mecnica. Las principales citoquinas
encuentran primero en el saco vitelino, luego en que estimulan la hematopoyesis son los diferentes
el hgado fetal, ms tarde en el bazo fetal y "factores estimuladores de colonia", denominados
finalmente en la mdula sea. Al nacimiento, la por CSF antecedido por la inicial del tipo de clulas
sangre que se encuentra en el cordn umbilical y progenitoras sobre la cual acta. Entre estos
la placenta tiene una alta concentracin de clulas tenemos GM-CSF, G-CSF, M-CSF. Otras
troncales. En el caso de los trasplantes de mdula citoquinas como IL-3 , IL-7, IL-12 y "c-kit ligand"
sea, el nmero de clulas troncales que se o (SCF) tienen una funcin esencial en la
trasplantan es muy importante, por lo tanto gracias hematopoyesis. Las acciones de estas citoquinas
a estos conocimientos se ha podido desarrollar la son influenciadas por otras citoquinas, algunas de
tecnologa adecuada para realizar trasplantes las cuales como TNF-, LT, IFN- y TGF-,
alognicos en casos de compatibilidad HLA, inhiben el crecimiento de los progenitores
utilizando como fuente de clulas troncales la hematopoyticos.
sangre de cordn umbilical. Debido al nmero de Las citoquinas que tienen un efecto
clulas troncales, este tipo de trasplante ha sido estimulador directo en la proliferacin de las
posible slo en nios. clulas progenitoras mieloides son IL-3, GM-CSF,
En adultos, la mayor fuente de clulas G-CSF, M-CSF e IL-5. La eritropoyetina (Epo)
troncales es la mdula sea y sta es la fuente usada acta sobre los progenitores eritroides. La IL-3 y
de rutina en los trasplantes autlogos y alognicos. el GM-CSF son citoquinas que actan sobre los
La sangre tambin es una fuente de clulas progenitores ms tempranos, mientras que el G-
progenitoras, pero antes de recolectar las clulas CSF, M-CSF, Epo e IL-5 actan sobre progenitores
troncales es necesario movilizarlas hacia la de linaje ms restringido.
periferia usando factores de crecimiento tales Todas estas citoquinas, a excepcin de IL-5, han
como GM-CSF, G-CSF, IL-3 o combinaciones de sido usadas en estudios clnicos en humanos y ellas
ellos. Sin embargo las citoquinas no slo cumplen han acelerado la recuperacin de la hematopoyesis
una funcin en los trasplantes sino tambin en la en una variedad de patologas. Sus efectos son dosis
estimulacin y supresin de la hematopoyesis en dependientes y su toxicidad es mnima.
una situacin determinada. Los factores estimuladores de colonias actan
Finalmente, los factores de crecimiento en forma aditiva a sinrgica cuando se usan en
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Sin ttulo-2 230 5/26/06, 10:26 AM

combinacin. Esto ha llevado a producir citoquinas 4.3.2. Otras citoquinas estimuladoras de la
recombinantes a partir de protenas de fusin en- hematopoyesis
tre diferentes citoquinas. Una de estas citoquinas,
PIXY321, producida por la fusin de GM-CSF e Varias citoquinas que no tienen un efecto
IL-3 por tcnicas de biologa molecular, es 10 directo sobre las clulas troncales o progenitoras,
veces ms activa que la combinacin de las 2 pueden aumentar el efecto proliferativo de los
citoquinas. Las razones de esta sinergia se factores estimuladores de colonias en combinacin
desconocen . con ellos. Entre estas citoquinas tenemos: SCF,
Algunos de estos factores de crecimiento IL-1, IL-4, IL-6, IL-7, IL-9, IL-11, IL-12, LIF,
interactan con componentes de la matrix MIP-1 (Macrophage Inflammatory Protein-
extracelular para contribuir a la funcin de los 1), MIP-1 (Macrophage Inflammatory Pro-
progenitores o clulas efectoras. tein-1) y MIP-2 (Macrophage Inflammatory
El GM-CSF es producido por linfocitos T, Protein-2).
macrfagos, fibroblastos y clulas endoteliales. De todas estas citoquinas la que tiene el efecto
Esta citoquina es un factor de sobrevida y ms notable es SCF. Esta citoquina est presente de
crecimiento para progenitores hematopoyticos, manera soluble o ligada a la membrana celular debido
as como para precursores ms maduros tales como al procesamiento alternativo del mRNA. SCF soluble
eritrocitos, linfocitos T, megacariocitos, e aumenta el nmero y el tamao de CFU-GEMM,
igualmente para clulas endoteliales. Esta BFU-E, CFU-GM, CFU-G derivadas por
citoquina es adems un factor de diferenciacin y estimulacin con Epo o Epo ms IL-3, GM-CSF o
activacin para granulocitos y monocitos. Por otra G-CSF. SCF acta en sinergia con los factores
parte, GM-CSF junto con G-CSF, IL-5 y M-CSF estimuladores de colonias e IL-7. En estudios en
inducen la proliferacin y diferenciacin de animales, SCF ha sido asociado con aumento de la
precursores de neutrfilos, eosinfilos y monocitos hematopoyesis (aumento de clulas troncales y
respectivamente. progenitoras) en la mdula sea y movilizacin de
Es interesante notar que el receptor de GM- clulas troncales hacia la sangre. El receptor para
CSF, que es un complejo formado por una cadena SCF es el proto-oncogen, c-kit, de ah que SCF sea
de baja afinidad unida a una cadena , comparte tambin conocido como "c-kit ligand", (ligando para
esta ltima cadena con los receptores para la IL-3 c-kit) el cual est expresado en todos los progenitores
e IL-5. Esta propiedad de los receptores podra hematopoyticos excepto en precursores del linaje
explicar, en parte, que estas citoquinas posean B. C-kit es una glicoprotena de membrana que consta
funciones similares. de 5 dominios tipo inmunoglobulina y un dominio
El G-CSF es producido por macrfagos, tirosina kinasa intracelular. El receptor funcional es
fibroblastos, clulas endoteliales y clulas que probablemente un homodmero al igual que el SCF
conforman el estroma de la mdula sea. Este es funcional.
un factor de crecimiento, diferenciacin y La IL-7 es producida por clulas estromales
activacin de neutrfilos y sus precursores. de la mdula sea y del timo. sta acta como un
Sinergiza con IL-3 para estimular el crecimiento factor de crecimiento para los progenitores de los
de progenitores hematopoyticos, y causa linfocitos B y T, aunque tambin estimula el
proliferacin y migracin de clulas endoteliales. crecimiento de linfocitos T maduros.
El receptor de G-CSF est compuesto de una sola La IL-9 es una citoquina que aumenta la
molcula con una estructura hbrida que contiene proliferacin de los linfocitos T y de precursores
un dominio Ig, un dominio hematopoyetina y 3 eritroides aunque su funcin principal es estimular
dominios FNIII. Existen formas solubles del re- a los mastocitos. Esta citoquina es producida
ceptor. principalmente por linfocitos Th2 activados.
El M-CSF es un factor de crecimiento, La IL-11 es secretada por lneas celulares
diferenciacin y activacin para macrfagos y sus obtenidas de clulas estromales de mdula sea y
clulas progenitoras. Este es producido por acta sobre clulas troncales multipotenciales y
mltiples fuentes, incluyendo linfocitos progenitores comprometidos hacia macrfagos y
monocitos, fibroblastos, clulas endoteliales, megacariocitos.
mioblastos y osteoblastos. Esta citoquina puede En un estudio reciente hecho in vivo en
ser producida como una molcula soluble o una ratones, se demostr la capacidad de IL-12 para
molcula de membrana. movilizar progenitores hematopoyticos hacia la
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Sin ttulo-2 231 5/26/06, 10:26 AM

sangre perifrica, efecto que se produce en sinergia CX 3 C corresponden a quimioquinas cuyas
con otras citoquinas. La IL-12 es producida por cistenas se encuentran separadas por uno o tres
macrfagos y linfocitos B. Esta citoquina aumenta aminocidos, respectivamente. Las quimioquinas
la respuesta inmune mediada por clulas, mientras actan a travs de su interaccin con receptores
que suprime la respuesta humoral. Los numerosos que poseen siete dominios de transmembrana
efectos estimulatorios hacen pensar de que IL-12 acoplados a la familia de protenas G heterotri-
podra ser beneficiosa en el tratamiento de mricas y la transduccin de la seal de
neoplasias. quimiotaxis es mediada por la subunidad Gi sen-
sible a la toxina de Pertussis. Los receptores de
4.3.3. Citoquinas supresoras quimioquinas se denominan de la misma manera
que los ligandos seguidos por la letra R y un
Las citoquinas involucradas como molculas nmero (CCR1-9, CXCR1-5, XCR1, etc). Segn
supresoras de la hematopoyesis son: lactoferrina, la nueva nomenclatura propuesta, las quimio-
la subunidad H de ferritina, las prostaglandinas quinas se designan con una letra L seguida por un
E1 y E2, TNF-, TNF-, IFN-a, IFN-, IFN-, nmero correspondiente al nmero del gen que
TGF-, inhibina y algunos miembros de la familia codifica para esa quimioquina (tabla 11-3).
de las quimioquinas. Probablemente la mayora, si no todas, las
quimioquinas se han originado por duplicacin
gnica a partir de un gen ancestral. De hecho, los
5. QUIMIOQUINAS genes de muchas quimioquinas se encuentran
agrupados en ciertas regiones cromosmicas. Un
Las quimioquinas corresponden a un grupo gran nmero de genes de quimioquinas CC
de pequeas protenas bsicas (8-14 kDa), humanas que tienen efectos sobre monocitos se
secretadas y estructuralmente relacionadas que encuentran agrupados en la regin 17q11.2,
fueron inicialmente descritas como molculas mientras que los genes de quimioquinas CXC que
inducidas por la inflamacin y capaces de atraer actan principalmente sobre neutrfilos se
monocitos, neutrfilos y linfocitos T activados. localizan en la regin cromosmica 4q12-13. No
Posteriores investigaciones han mostrado que las obstante, recientemente se ha descrito que algunas
quimioquinas cumplen un importante papel en la quimioquinas CXC especficas para linfocitos T
coordinacin del trfico linfocitario a travs de (CXCL9, CXCL10 y CXCL11) forman una nueva
todo el cuerpo durante la vigilancia inmune y en mini-agrupacin gnica separada de la principal
la direccin de complejos movimientos celulares agrupacin 4q12-13. Esta diversificacin
durante el desarrollo y diferenciacin de los reflejara un cierto grado de especializacin
linfocitos. Las quimioquinas tambin tienen funcional desarrollado a travs de la evolucin.
efectos sobre clulas del sistema nervioso y el La duplicacin gnica de las quimioquinas
endotelio donde ejercen efectos angiognicos. Dos explicara su conservacin entre las especies, la
propiedades generales caracterizan a estas redundancia de sus funciones y la promiscuidad
molculas: no son especie-especficas y son con que se unen a sus receptores. Es posible que
promiscuas en el uso de sus receptores. No obs- esta multiplicidad de funciones haya surgido en
tante, tambin existen quimioquinas muy respuesta a la necesidad de producir una gran
especficas. Hasta ahora se han descrito ms de cantidad de factores quimiotcticos que aseguraran
50 quimioquinas y en algunos casos la misma el reclutamiento de diferentes tipos de leucocitos
molcula ha sido reportada con nombres diferentes al sitio de la inflamacin.
contribuyendo a crear una cierta confusin en este
campo. Por lo tanto, recientemente se ha planteado 5.1. Quimioquinas en la diferenciacin
una nueva clasificacin sistemtica de las linfocitaria
quimioquinas (tabla 11-3). Las quimioquinas se
clasifican en cuatro familias de acuerdo al nmero En los rganos linfoides primarios (mdula
y espaciamiento de los aminocidos cistenas sea para linfocitos B y el timo para linfocitos T)
localizados cerca de su extremo amino-terminal. ocurre la diferenciacin y maduracin de los
La familia CC agrupa a las quimioquinas cuyas linfocitos a partir de una clula progenitora
dos cistenas se encuentran adyacentes, la familia multipotencial (ver captulos 3 y 13). Recientes
C presenta una sola cistena y las familias CXC y estudios han mostrado que las clulas progenitoras
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Tabla 11-3. Clasificacin de las quimioquinas y sus receptores
Nombre sistemtico Ligando humano Ligando murino Receptores
Familia C
XCL1 Linfotactina/SCM-1/ATAC Linfotactina XCR1
XCL2 SCM-1 desconocido XCR1
Familia CX3C
CX3CL1 Fractalquina Neurotactina CX3CR1
Familia CC
CCL1 I-309 TCA-3, P500 CCR8
CCL2 MCP-1/MCAF JE CCR2
CCL3 MIP-1/LD78 MIP-1 CCR1, CCR5
CCL4 MIP-1 MIP-1 CCR5
CCL5 RANTES RANTES CCR1, CCR3, CCR5
CCL6 desconocido C10, MRP-1 desconocido
CCL7 MCP-3 MARC CCR1, CCR2, CCR3
CCL8 MCP-2 MCP-2 CCR3
CCL9/10 desconocido MRP-2, CCF18, MIP-1 desconocido
CCL11 Eotaxina Eotaxina CCR3
CCL12 desconocido MCP-5 CCR2
CCL13 MCP-4 Desconocido CCR2, CCR3
CCL14 HCC-1 Desconocido CCR1
CCL15 HCC-2/Lkn-1/MIP-1 Desconocido CCR1, CCR3
CCL16 HCC-4/LEC LCC-1 CCR1
CCL17 TARC TARC CCR4
CCL18 DC-CK1/PARC AMAC-1 Desconocido desconocido
CCL19 MIP-3/ELC/exodus-3 MIP-3/ELC/exodus-3 CCR7
CCL20 MIP-3/LARC/exodus-1 MIP-3/LARC/exodus-1 CCR6
CCL21 6Cquina/SLC/exodus-2 6Cquina/SLC/exodus-2/TCA-4 CCR7
CCL22 MDC/STCP-1 ABCD-1 CCR4
CCL23 MPIF-1 Desconocido CCR1
CCL24 MPIF-2/Eotaxina-2 Desconocido CCR3
CCL25 TECK TECK CCR9
CCL26 Eotaxina-3 Desconocido CCR3
CCL27 CTACK/ILC ALP/CTACK/ILC CCR10
Familia CXC
CXCL1 GRO/MGSA- GRO/KC CXCR2, CXCR1
CXCL2 GRO/MGSA- GRO/KC CXCR2
CXCL3 GRO/MGSA- GRO/KC CXCR2
CXCL4 PF4 PF4 Desconocido
CXCL5 ENA-78 LIX CXCR2
CXCL6 GCP-2 Cka-3 CXCR1, CXCR2
CXCL7 NAP-2 Desconocido CXCR2
CXCL8 IL-8 Desconocido CXCR1, CXCR2
CXCL9 Mig Mig CXCR3
CXCL10 IP-10 IP-10 CXCR3
CXCL11 I-TAC Desconocido CXCR3
CXCL12 SDF-1/ SDF-1 CXCR4
CXCL13 BLC/BCA-1 BLC/BCA-1 CXCR5
CXCL14 BRAK/bolequina BRAK Desconocido
CXCL15 Desconocido Lungquina Desconocido
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hematopoyticas (CPH) humanas expresan el re- lado, el receptor de esta quimioquina, CCR9, es
ceptor CXCR4 y que en experimentos in vitro son expresado por timocitos doble negativos y doble
capaces de migrar y de inducir la expresin de positivos pero cuando estos linfocitos maduran y
molculas de adhesin en respuesta a la se transforman en linfocitos T simple positivos
quimioquina CXCL12. Esta quimioquina se ha pierden la expresin de CCR9 y adquieren CCR7
detectado tempranamente en el hgado fetal adems de L-selectina. En contraste a la corteza
murino durante la colonizacin de las CPH (da tmica, varias quimioquinas han sido detectadas
embrionario 10.5-12.5) y decae abruptamente en la mdula incluyendo a CCL22, CCL17,
cuando estas clulas migran desde el hgado hacia CCL19, CCL21, CCL11 y CXCL16. La
la mdula sea (da embrionario 14.5). A su vez, participacin de CCL22 y CCL17 es consistente
en la microvasculatura y en las clulas estromales con la expresin del receptor de estos ligandos,
de la mdula sea es posible detectar CXCL12. CCR4, en timocitos que han sobrevivido al
Experimentos genticos han mostrado que ratones proceso de seleccin positiva y que transitan hacia
que no expresan el gen de CXCL12 o el receptor la mdula tmica. En este mismo estado de
CXCR4 (CXCR4-/-) mueren perinatalmente y maduracin los linfocitos T expresan el receptor
presentan una mielopoyesis y linfopoyesis de CCR7 y muestran una aumentada capacidad de
clulas B reducida en el hgado fetal y responder a sus ligandos CCL19 y CCL21. El
prcticamente ausente en la mdula sea. Estos patrn de expresin de estas dos ltimas
resultados sugieren que CXCL12 es el nico quimioquinas y de su receptor, sugiere que ellos
ligando de CXCR4 y son un ejemplo de estn implicados en la organizacin celular tmica
especificidad funcional de las quimioquinas. Una atrayendo a los linfocitos T haca las vas de salida
vez que las clulas B han terminado su proceso de del timo.
maduracin en la mdula sea, ellas abandonan
este rgano y salen a la circulacin perifrica. 5.2. Quimioquinas en la recirculacin de los
Estudios in vitro han mostrado que a partir del linfocitos a travs de los rganos linfoides
estado de diferenciacin descrito como de clulas secundarios
B inmaduras, stas comienzan a perder su
capacidad de respuesta a CXCL12 lo que ha sido Una vez que los linfocitos B y T maduros
interpretado como una estrategia para escapar al son liberados a la circulacin, ellos viajan
efecto de retencin de esta quimioquina y poder constantemente a travs de los rganos linfoides
as emigrar de la mdula sea. secundarios (OLS) en bsqueda de antgeno. Para
Por otra parte, la maduracin de los timocitos que esto ocurra, los linfocitos deben interactuar
implica la migracin de estas clulas a travs de con las clulas endoteliales columnares (HEV) de
distintos subcompartimentos tmicos que las vnulas post-capilares ubicadas dentro del OLS
comienza en la regin ms externa de la corteza y y luego transmigrar hacia su interior (ver captulo
culmina en la mdula tmica. Diversos estudios 12). La sospecha que las quimioquinas podran
han mostrado la expresin diferencial de ciertas participar en este proceso provino de resultados
quimioquinas y la respuesta tambin diferencial que mostraron que la toxina de Pertussis, un
de los timocitos a lo largo de este proceso. Hasta inhibidor de protenas G, bloqueaba la adhesin
ahora, en la regin cortical slo se han identificado de leucocitos al endotelio. Estudios posteriores
las quimioquinas CXCL12 y CCL25. La deteccin demostraron que las quimioquinas median la
de CXCL12 se correlaciona con la alta expresin activacin de las integrinas hacia un estado
de su receptor CXCR4 en timocitos doble positivos conformacional de mayor afinidad, evento crucial
(CD4+/CD8+), si bien su accin puede estar en la obtencin de una adhesin ms firme entre
sobrepuesta con otros factores ya que el desarrollo linfocito y endotelio. La quimioquina CCL21 es
de clulas T ocurre normalmente en los ratones detectada con gran intensidad por HEVs de los
CXCR4-/-. CCL25 es detectada en clulas ndulos linfticos y de las placas de Peyer y su
dendrticas y epiteliales tmicas en la corteza, en importancia en el "homing" de linfocitos a OLS
la mdula e incluso en el timo fetal lo que sugiere est basada en el estudio de ratones plt. Debido a
que podra participar en el reclutamiento de clulas una mutacin espontnea an desconocida, las
progenitoras tmicas. Sin embargo, estudios in HEVs de estos ratones no pueden expresar el gen
vitro han mostrado que la neutralizacin de CCL25 de CCL21 y sus ndulos linfticos y placas de
no influye sobre el poblamiento tmico. Por otro Peyer muestran un reducido nmeros de clulas
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Sin ttulo-2 234 5/26/06, 10:26 AM

T. Adems, la adhesin a HEVs y el "homing" de Los ratones deficientes en la expresin de
linfocitos T a los OLS puede ser restaurado CXCR5 como de CCR7 presentan una severa
despus de que estos ratones plt son inyectados desorganizacin de los OLS, lo que significa que
subcutneamente con CCL21. Se ha determinado las quimioquinas son fundamentales en el
que el receptor de esta quimioquina corresponde desarrollo y mantencin de microambientes
a CCR7 el cual es expresado por linfocitos T localizados dentro de los tejidos linfoides (zonas
vrgenes. Consecuentemente, los ratones CCR7- B y T).
/- presentan el mismo fenotipo que los ratones plt,
es decir, deficiente nmero de linfocitos T en los 5.3. Quimioquinas en el "homing" de los
ndulos linfticos. En el modelo murino existen linfocitos a sitios efectores perifricos
tres quimioquinas capaces de unir a CCR7: dos
isoformas de CCL21, las cuales slo difieren en A diferencia de los linfocitos T vrgenes que
un slo aminocido (serina por leucina en la migran azarosamente a travs de todo el cuerpo,
posicin 65) y CCL19, pero solamente la isoforma los linfocitos T de memoria/efectores presentan
CCL21/serina no es expresada en los ratones plt. una migracin preferencial y selectiva haca los
Esto significa que a pesar de la presencia de los sitios efectores perifricos, proceso conocido como
otros ligandos para CCR7 (CCL21/leucina y "homing". Estudios recientes han demostrado que
CCL19) nicamente CCL21/serina puede mediar las quimioquinas podran jugar un papel
la migracin de linfocitos T a los ndulos importante en el "homing" de los linfocitos a
linfticos. Una posible explicacin para este tejidos tales como la piel (tejido cutneo) e
resultado es que los otros dos ligandos no sean intestino (tejido mucoso). Las clulas T de me-
expresados en el lugar ms apropiado para llevar moria cutneas se caracterizan por la expresin
a cabo la extravasacin o que cada ligando de un antgeno llamado CLA, mientras que los
transduzca diferentes seales a travs del mismo linfocitos de memoria que migran preferen-
receptor. En este caso, CCL21/serina corres- cialmente al tejido intestinal expresan la integrina
pondera a otro ejemplo de especificidad de las 47 como marcador especfico. Se ha determi-
quimioquinas. Otra interesante observacin nado que el receptor de quimioquina CCR4 es
rescatada de los ratones plt es que la recirculacin expresado en altos niveles en linfocitos T CLA+
de linfocitos B a los rganos linfoides secundarios pero est prcticamente ausente en linfocitos T
no se ve afectado, lo que significara que la 47. A su vez, el ligando de CCR4, la
adhesin de las clulas B a las HEVs no depende quimioquina CCL17, ha sido detectada en clulas
de CCL21. Esto es corroborado por el hecho de endoteliales de vnulas de la piel inflamada, pero
que en ratones normales las clulas B se adhieren no en vnulas de la lmina propia de la mucosa
a una regin de las HEVs en la cual no ha sido intestinal. Otra quimioquina, llamada CCL27
detectada CCL21 y a la cual no se adhieren los tambin es capaz de promover la migracin de
linfocitos T. Por lo tanto, la expresin topolgica linfocitos T de memoria a la piel a travs de su
diferencial de quimioquinas podra ser el inicio interaccin con el receptor CCR10, el cual es
de la segregacin de linfocitos haca las zonas B y expresado por las clulas de Langerhans,
T de los OLS, proceso en el cual participan otras melanocitos, fibroblastos y clulas endoteliales de
quimioquinas. Por otra parte, se ha mostrado que la microvasculatura dermal. Por otro lado, el re-
las clulas B de ratones impedidos de expresar el ceptor CCR9 es expresado especficamente por
receptor CXCR5 son incapaces de migrar desde linfocitos T de memoria 4 7hi con homing
la zona rica en clulas T haca la zona folicular B preferencial hacia el tejido intestinal y no por los
en el bazo y en las placas de Peyer. En amgdalas linfocitos T de memoria cutneos. Consecuente-
inflamadas este receptor es expresado por una mente, tan slo los linfocitos T 47hi responden
poblacin particular de linfocitos T de ayuda que a la quimioquina CCL25, ligando de CCR9,
asisten a las clulas B en la produccin de aunque solamente se ha podido detectar la
anticuerpos. El ligando para este receptor, expresin del mRNA de CCL25 en el intestino.
CXCL13, ha sido detectado en el manto folicular
y en las HEVs foliculares pero no en la zona T. 5.4. Quimioquinas y enfermedades
Por lo tanto, en el folculo del OLS, la quimioquina
CXCL13 podra facilitar la interaccin de clulas Las quimioquinas pueden ser divididas en dos
B-T necesaria para una eficiente respuesta inmune. categoras. La primera corresponde a las
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Sin ttulo-2 235 5/26/06, 10:26 AM

quimioquinas constitutivas u homeostticas la deteccin de las quimioquinas CCL5, CCL3,
responsables del trfico linfocitario basal y de la CCL4, CXCL10 y CCL2. La utilizacin de
mantencin y estructuracin de los rganos anticuerpos neutralizantes anti-CCL3 sugiere que
linfoides. La segunda categora est integrada por el desarrollo de lesiones inflamatorias agudas est
las quimioquinas inducibles o inflamatorias que asociado a CCL3, mientras que CCL2 participara
son expresadas en respuesta a un estmulo o estrs en la reincidencia de la enfermedad. A pesar de
fisiolgico. Esta induccin puede significar un algunos resultados discrepantes obtenidos con
aumento en el nivel de expresin del mRNA de ratones knock out para la expresin de estas
una quimioquina de hasta 300 veces en pocas quimioquinas y de sus receptores, pareciera ser
horas de activacin. Sin embargo, una alta que CCL2, su receptor CCR2 y, en menor
expresin de quimioquinas puede ser la causa de extensin CCL3 y CCR1, participaran
una descontrolada activacin celular y provocar activamente en el desarrollo de esta enfermedad.
un dao tisular o enfermedad. De hecho, existe En humanos se ha encontrado que el lquido
una estrecha relacin entre la expresin de ciertas cefalorraqudeo de pacientes con EM en estado
quimioquinas y enfermedades asociadas con la de reincidencia o de ataque activo contiene
infiltracin de leucocitos. En seres humanos la grandes cantidades de CCL3, CXCL10, CXCL9
relacin ms irrefutable se encuentra en el y CCL5. El anlisis de las clulas T presentes en
sndrome de inmunodeficiencia adquirida el lquido cefalorraqudeo demostr que estas
(SIDA), mientras que para otras patologas la expresaban CXCR3 y CCR5. Asimismo, se han
asociacin ha sido inferida de modelos animales. detectado CCL2, CCL7, CCL8, CXCL10 y
En el SIDA se ha demostrado que el VIH CXCL9 dentro de las lesiones activas de cerebros
(Virus de la Inmunodeficiencia Humana) requiere autopsiados de pacientes con EM. Consistente con
de CD4 y los receptores de las quimioquinas estos resultados se encontr que macrfagos, mi-
CXCR4 y CCR5 para infectar una clula . Este croglia y linfocitos T activados expresaban los
hallazgo provino de la identificacin de una receptores CCR2 y CCR5, mientras que los
delecin de 32 nucletidos en el receptor de astrocitos reactivos presentaban CCR3 y CCR5.
quimioquina CCR5 que protege contra el SIDA a Una creciente serie de evidencias ha
individuos homozigotos y frena la progresin demostrado que la formacin de placas
de la enfermedad en personas heterozigotas. Los ateroesclerticas son el resultado de una respuesta
receptores CCR5 y CXCR4 definen diferentes inflamatoria al dao arterial producido por la
poblaciones de clulas T (de memoria y vrgenes, hipercolesterolemia o la hipertensin. Utilizando
respectivamente) lo que probablemente est modelos experimentales de esta enfermedad, se
relacionado con los diferentes tropismos celulares ha observado que ratones CCL2-/- presentan 65-
del virus (macrfagos y clulas T) y con su 85% menos acumulacin de lpidos en las arterias
utilizacin en diferentes estados de la enfermedad que el ratn que expresa CCL2. Similares
(CCR5 en estados tempranos y CXCR4 en estados resultados fueron obtenidos al utilizar ratones con
tardos). una deficiencia en la expresin del receptor de
Otra enfermedad relacionada con la expresin CCL2 (CCR2). En todos los casos, se observ
de ciertas quimioquinas es la esclerosis mltiple una disminucin en el contenido de macrfagos
(EM). Esta es una enfermedad autoinmune, de la pared arterial. Esto sugiere que bajo
neuroinflamatoria crnica y recurrente, en la cual condiciones de hipercolesterolemia, CCL2 podra
el reconocimiento de un autoantgeno presente en participar en la quimioatraccin de monocitos que
las fibras nerviosas recluta a linfocitos T y expresen CCR2 hacia los sitios de formacin de
macrfagos hacia el sistema nervioso central. Esta la placa ateroesclertica. En concordancia con
enfermedad tiene perodos de remisin lo que estos resultados, en un modelo de ratn con
implica la existencia de mecanismos inmunes de hipertensin inducida experimentalmente se
regulacin. El modelo animal para estudiar la observ que CCR2 es requerido para la infiltracin
EM es la Encefalomielitis Alrgica Experimental de macrfagos hacia la pared arterial. La
(EAE), la cual puede ser inducida en ratones extrapolacin de estos hallazgos a los seres
mediante la inmunizacin con antgenos derivados humanos est fundamentalmente basada en la
de la mielina. Utilizando este modelo se ha deteccin de las quimioquinas CCL2, CCL5,
encontrado una correlacin entre las lesiones CCL3 y CCL11 en las placas ateroesclerticas de
inflamatorias provocadas por esta enfermedad y pacientes que sufren de esta enfermedad.
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En la artritis reumatoides se ha encontrado amino-terminal mediante la retencin de la
una variedad de quimioquinas que incluyen a metionina inicial de CCL5 recombinante (Met-
CCL2, CCL3, CCL5, CXCL8 y CXCL10 en el RANTES) o la adicin qumica del radical
fluido sinovial de las articulaciones compro- aminoxipentano a la serina amino-terminal de
metidas. Estas quimioquinas han sido detectadas CCL5 (AOP-RANTES) genera dos potentes
en clulas sinoviales y en los leucocitos antagonistas de esta quimioquina. Tambin ha
infiltrantes. A su vez, en las clulas infiltrantes se resultado interesante el empleo de un inhibidor
ha detectado la presencia de los receptores CCR2, viral de quimioquinas de la familia CC (vCCI)
CCR5, CXCR2 y CXCR3. Al igual que en el utilizado por los Poxvirus para evadir la respuesta
SIDA se ha asociado la presencia del alelo de inmune. Los efectos de estos antagonistas han sido
CCR5 que posee una delecin de 32 nucletidos probados in vitro o en modelos animales de
con una progresin menos severa de la artritis. experimentacin para algunas enfermedades
En el desarrollo del cncer las quimioquinas relacionadas con la expresin de quimioquinas.
podran cumplir varias funciones potenciadoras. Se ha mostrado que Met-RANTES reduce
En primer lugar, se ha observado que las propias la extensin y severidad de la artritis reumatoidea.
clulas tumorales pueden secretar factores Adems, este antagonista es capaz de inhibir la
quimiotcticos de leucocitos, particularmente liberacin de radicales libres de eosinfilos
CCL2, los cuales pueden representar una activados por quimioquinas, por lo que
importante fuente de factores angiognicos. De potencialmente podra ser usado en enfermedades
hecho, en cncer de mama se ha correlacionado asociadas a una infiltracin de este tipo de
el grado de infiltracin de los macrfagos con la leucocitos, tal como el asma alrgica.
vascularidad del tejido invadido. En segundo Adicionalmente, en este tipo de patologas podra
lugar, las mismas quimioquinas pueden actuar emplearse el inhibidor viral de quimioquinas
como factores de crecimiento para las clulas vCCI, el cual provoca una notable mejora de la
tumorales. As por ejemplo, CXCL1 estimula la funcin pulmonar y una disminucin de la
proliferacin de lneas celulares pancreticas y de inflamacin de la va area y del parnquima
melanoma mientras que CXCL8 tiene el mismo pulmonar en modelos de ratn con asma inducida
efecto sobre clulas tumorales de pulmn. Por por alergeno. Por otra parte, AOP-RANTES ha
otro lado, la presencia de leucocitos asociados al resultado ser un potente inhibidor de la infeccin
tumor podra reflejar el intento fallido del sistema de clulas mononucleares de sangre perifrica por
inmune por eliminar el cncer. Siguiendo esta idea VIH-1 y de la replicacin de este virus en
se han desarrollado varios trabajos con CCL2, macrfagos. En el caso de los antagonistas de
CCL5, CCL1, CCL20, CCL21, CXCL10 y XCL1 CCL2, basados en la delecin de aminocidos de
con la finalidad de utilizarlas en la generacin de su regin amino terminal, se ha determinado que
una respuesta inmune antitumoral ms potente. stos son capaces de retrasar la aparicin de la
Finalmente, las quimioquinas podran participar artritis o de reducir sus sntomas en modelos de
en la metstasis del tumor. Varios tipos celulares ratones MRL-lpr. La transfeccin in vivo del
malignos expresan receptores de quimioquinas lo cDNA de uno de los antagonistas de CCL2 (7ND)
que les permitira, una vez alcanzada la ha sido usado como terapia gnica contra la
circulacin, migrar en respuesta a sus ligandos ateroesclerosis suprimiendo el reclutamiento de
presentes en clulas de otros rganos o tejidos. monocitos hacia los vasos sanguneos coronarios.
Finalmente, se ha observado que inhibidores de la
5.5. Quimioquinas y terapia biosntesis del colesterol utilizados ampliamente
como drogas en la prevencin de enfermedades
Debido a la importante funcin que las cardiovasculares tambin inhiben la produccin
quimioquinas cumplen en diversos aspectos de la de CCL2. Esto significa que parte de los efectos
respuesta inmune y a su participacin en graves benficos de estas drogas tambin provienen de
patologas, varios estudios se han orientado a la su accin anti-inflamatoria y que los inhibidores
bsqueda de antagonistas de quimioquinas con de quimioquinas representan innovadoras
potenciales aplicaciones teraputicas. La delecin herramientas farmacolgicas para la prevencin
de los primeros ocho aminocidos de CCL5 o de de enfermedades cardiovasculares.
CCL2 origina protenas incapaces de producir
quimiotaxis. Asimismo, la extensin de la regin
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Sin ttulo-2 237 5/26/06, 10:26 AM

LECTURAS SUGERIDAS
Aggarwal, B.B. and Puri, R.K., Eds., Human

cytokines: their role in disease and therapy,
Blackwell Science, 1995.
Ansel, K.M., and Cyster, J.G., Chemokines in

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Callard, R. and Gearing, A., Eds., The cytokine

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Campbell, J., and Butcher, E., Chemokines in

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lymphocyte homing, Curr. Opin. Immunol.,12:
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Zlotnik, A., and Yoshie, O., Chemokines: A new

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238
Sin ttulo-2 238 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 12
RECEPTORES DE ADHESIN, HOMING

Y ACTIVACIN DE LINFOCITOS
Jorge Rodrigo Mora S. y Mario Rosemblatt S.
1. Introduccin 4.2. Trfico linfocitario a travs del

2. Modelo general de adhesin leuco- endotelio columnar (HEV)
citaria 4.3. Trfico linfocitario hacia la piel
3. Receptores de adhesin y sus 5. Regulacin del posicionamiento
ligandos ("homing") de linfocitos
3.1. Receptores de adhesin de la fa- 6. Receptores de adhesin en la dife-
milia de las integrinas renciacin y activacin linfocitaria
3.2. Receptores de adhesin de la 6.1. Receptores de adhesin y diferen-
superfamilia de las inmunoglo- ciacin temprana en la mdula sea
bulinas (SFIg) 6.2. Receptores de adhesin y diferen-
3.3. Molculas de adhesin de la fa- ciacin en el microambiente de
milia de las selectinas los OLS
4. Interacciones linfocito-endotelio
4.1. Trfico linfocitario a travs del
endotelio inflamado
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RESUMEN
Para que ocurra una respuesta inmune especfica, los linfocitos deben dejar la circulacin
atravesando el endotelio de los rganos linfoides secundarios e ingresar a los rganos linfoides
secundarios: ganglios linfticos perifricos, placas de Peyer (mucosa intestinal), y bazo. Por otro
lado, en el sistema inmune la regulacin de la maduracin y proliferacin de los linfocitos a
clulas efectoras depende del sitio anatmico en el cual se localizan las clulas, y por tanto de las
interacciones que se establecen entre stas y su microambiente. Este dilogo entre linfocitos y
estroma est regulado por la presencia, en la membrana, de linfocitos y de clulas estromales de
receptores y contrarreceptores especficos de adhesin y por la disponibilidad local de citoquinas
y quimioquinas.
En este captulo se describen las diferentes familias de receptores de adhesin y sus
contrarreceptores y se presenta informacin sobre la participacin de estos receptores en los
diferentes mecanismos y procesos involucrados en la respuesta inmune, tanto normal como pa-
tolgica. Se discute el papel de estos receptores as como de sus contrarreceptores en la inicia-
cin y la duracin de la respuesta inmune, as como tambin sobre su participacin en la activi-
dad efectora, recirculacin y posicionamiento o homing especfico de los linfocitos en los
diferentes tejidos. Se presenta la informacin reciente que sustenta la idea de que los linfocitos
vrgenes y de memoria/efectores tienen vas de homing diferentes y especficas para determi-
nados tejidos, lo cual contribuye a hacer ms eficiente y especfica una respuesta inmune. Se
discute la evidencia reciente en el contexto de que el homing tejido-especfico de un linfocito
sea una caracterstica que probablemente perdure en el tiempo, dando fundamento a la idea de
considerarlo como parte de la memoria inmunolgica.
1. INTRODUCCIN parte por la existencia de tejidos especializados

conocidos como rganos linfoides secundarios
Los linfocitos son clulas esencialmente (OLS), los cuales estn encargados por un lado
migratorias. Estudios clsicos que datan desde los de concentrar los antgenos provenientes desde
aos 60 indicaron que los linfocitos circulan entre tejidos no linfoides (tambin llamados tercia-
la sangre y la linfa de forma constante. Nuestro rios), y por otro de permitir la entrada preferen-
sistema inmune se caracteriza por generar una gran cial de linfocitos vrgenes, incrementando con ello
variedad en la especificidad linfocitaria, que en tremendamente la probabilidad de que un linfoci-
un adulto se estima entre 25-100 millones de to dado encuentre su antgeno especfico en lo que
clones distintos. Sin embargo, el nmero de estos se conoce como respuesta inmune primaria, que
linfocitos capaces de reconocer un antgeno indi- es aquella donde un linfocito virgen es activado
vidual es muy limitado (algunos miles como mxi- por primera vez.
mo), lo cual genera un desafo importante, el cual Por otro lado, las clulas dendrticas (DC),
ha sido ilustrado en la siguiente analoga: Imagi- clulas presentadoras especializadas en presentar
nen balones de 150 m de dimetro circunnave- antgenos a linfocitos T nave (vrgenes), se en-
gando la tierra (comparable al volumen de un lin- cargan de captar antgenos en los tejidos
focito en reposo [125 femtolitros] en un adulto perifricos (mediante macropinocitosis,
[75 litros]), que deban detectar dentro de horas fagocitosis, y endocitosis mediada por receptor),
estructuras mucho ms pequeas que se originan procesarlos y presentarlos en el contexto de MHC-
sbitamente en cualquier parte de nuestro planeta I (fenmeno conocido como "crosspriming") o
y que son solamente reconocibles por contacto MHC-II, y finalmente transportarlos a los OLS
directo. Este problema logstico se soluciona en para presentrselos a linfocitos T (LT). Por otro
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lado los linfocitos B, que reconocen antgenos en bio de gases y perfusin del tejido). Una etapa cr-
su forma nativa (sin necesidad de ser procesados tica para que los linfocitos puedan atravesar las
ni presentados), tambin son activados y se dife- vnulas postcapilares es la adhesin de estos
rencian en los OLS. Despus de su activacin ini- linfocitos al endotelio de estos vasos. Esta es una
cial en los OLS, los linfocitos ya transformados etapa finamente regulada, que sucede en una serie
en clulas efectoras y/o de memoria deben dis- de pasos secuenciales y que depende de la
persarse y viajar a aquellos sitios del organismo interaccin entre mltiples receptores de adhesin
(generalmente tejidos terciarios como la piel o l- presentes en la membrana de los linfocitos y sus
mina propia de la mucosa intestinal) donde deben respectivos ligandos desplegados por las clulas
eliminar al antgeno invasor y actuar como vigas endoteliales. En este captulo se har referencia a
frente a futuras invasiones, en lo que se denomina las diferentes familias de receptores de adhesin y
respuesta inmune secundaria. se describirn los mecanismos adhesivos que regu-
La respuesta inmune (RI) secundaria presenta lan la migracin de los linfocitos a los tejidos.
varias caractersticas distintivas: (i) Existe desde
su inicio un nmero enormemente mayor de
linfocitos especficos capaces de reconocer al 2. MODELO GENERAL DE ADHESIN
antgeno, comparados con la RI primaria. (ii) La LEUCOCITARIA
respuesta de cada linfocito es intrnsecamente ms
rpida, ya que se requiere un contacto de mucho El modelo actual de cmo los linfocitos se
menor duracin con la clula presentadora de adhieren al endotelio de un vaso sanguneo es
antgeno (en el caso de LT), y a su vez no se re- extrapolable a la adhesin de los leucocitos en
quiere de seales co-estimuladoras tan exigentes general (incluyendo por ej. neutrfilos). El mo-
como en la activacin inicial. Esto a su vez posi- delo de adhesin de mltiples pasos fue origi-
bilita que clulas no especializadas funcionen nalmente propuesto en 1991 y consta al menos de
como clulas presentadoras de antgenos. (iii) No cuatro etapas, separadas temporal y mecansti-
se requiere que esta respuesta ocurra en OLS, de camente: (a) frenado y rotacin ("tethering" y
hecho la RI secundaria habitualmente se produce "rolling"), (b) activacin de integrinas, (c) adhe-
en tejidos terciarios. (iv) Generalmente es una RI sin firme ("sticking") y (d) transmigracin
polarizada, ya sea de tipo T helper-1 o tipo T helper- (diapdesis). Cada una de estas etapas secuenciales
2, lo cual determina que sea predominantemente es esencial para que ocurra la transmigracin del
celular o humoral y a su vez que est dominada por leucocito y depende de molculas genricamente
linfocitos B que producen un determinado isotipo llamadas molculas de adhesin. Estas mol-
de inmunoglobulina y por ltimo. (v) Actualmente culas se pueden agrupar estructuralmente en dife-
se ha determinado que en una RI secundaria los rentes familias, las cuales se describirn en deta-
linfocitos presentan predileccin para migrar pre- lle ms adelante y se mencionarn en este mo-
ferentemente a aquellos tejidos asociados al OLS mento en el contexto del modelo de adhesin de
donde se produjo la RI primaria, fenmeno que se mltiples pasos. Aunque, en general, estas etapas
conoce como homing tejido-especfico. Inclusi- son comunes para todos los leucocitos, el proceso
ve, se ha postulado que el homing tejido-espec- se describir considerando los linfocitos T (a me-
fico sera una caracterstica adicional de lo que se nos que se indique otra cosa), por ser en ellos don-
conoce como memoria inmunolgica, caractersti- de los fenmenos de adhesin han sido estudia-
ca que se ha transformado en la base de las terapias dos ms en detalle.
actuales de vacunacin. La primera etapa en la cascada de adhesin
Tanto para que pueda ocurrir una RI prima- se conoce como "tethering" y consiste en el fre-
ria como secundaria, los linfocitos deben entrar a nado ("agarre") al endotelio venular. Esta etapa
los tejidos donde se producirn estas respuestas se considera generalmente en conjunto con la eta-
(ya sea OLS o tejidos terciarios, respectivamen- pa inmediatamente siguiente conocida como
te). El paso de los linfocitos desde la sangre al "rolling", donde los linfocitos ruedan adheridos
tejido ocurre en las vnulas postcapilares, el lla- laxamente sobre el endotelio vascular. Tanto el
mado endotelio columnar o High Endothelial "tethering" como el "rolling" dependen funda-
Venules (HEV) (excepto en bazo, pulmones, e mentalmente de molculas conocidas como
hgado), no en arteriolas ni capilares (con lo cual selectinas: L-selectina en los linfocitos y E- o P-
se minimiza el riesgo de interferir con el intercam- selectina en el endotelio vascular, aunque en de-
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terminadas circunstancias pueden tambin parti- secundaria al defecto de adhesin leucocitaria.
cipar integrinas del tipo 4 presentes en el linfo- La etapa siguiente conocida como activa-
cito (47 o 41). En cuanto a la distribucin de cin, est fundamentalmente mediada por
selectinas, L-selectina se encuentra en todos los quimioquinas presentes en el endotelio y los re-
leucocitos, aunque en los linfocitos su expresin ceptores de quimioquinas presentes en los
est restringida especialmente a linfocitos vrge- linfocitos. Respecto a las quimioquinas presentes
nes. E- y P-selectinas se encuentran principalmen- en los endotelios, actualmente no es claro en qu
te en endotelios inflamados, aunque en la piel se medida el endotelio de los diferentes tejidos par-
expresan dbilmente en forma constitutiva. Una ticipa directamente en la produccin de estas
caracterstica importante de las molculas que quimioquinas. Sin embargo, s es claro que el
participan en el "tethering" y "rolling" de los endotelio es capaz de presentar algunas
linfocitos es el estar predominantemente localiza- quimioquinas producidas en el estroma del tejido
das en estructuras conocidas como o que vienen desde sitios distantes (como la piel).
microvellosidades linfocitarias. Esta distribucin Se ha demostrado que estas quimioquinas (ej. IL-
es importante funcionalmente, como se ha demos- 8 y ELC) pueden ser transportadas
trado en experimentos en los cuales se ha reem- transcelularmente y presentadas por
plazado la porcin de transmembrana e intracelular proteoglicanos en la superficie apical del endotelio
de L-selectina para localizarla predominantemente a los linfocitos. De cualquier manera, el resulta-
en zonas del linfocito diferentes de las do final es que un linfocito que est en la etapa de
microvellosidades, con lo cual se reduce "rolling", encuentra a estas quimioquinas en el
importantemente su capacidad de mediar el endotelio, y a travs de sus receptores de
"tethering" y "rolling" (an manteniendo su capa- quimioquinas gatilla una cascada de transduccin
cidad de unir sus ligandos). Interesantemente, las de seales dependiente de protena G, la que fi-
integrinas 4, que son tambin capaces de mediar nalmente lleva al aumento de la adhesin media-
"rolling", se localizan igualmente en las da por integrinas (lo que se denomina en general
microvellosidades del linfocito, no as otras como activacin). Esta activacin de las
integrinas como LFA-1 que no median "rolling". integrinas estara dada por al menos dos mecanis-
Se piensa que esta localizacin dejara estas mo- mos: (i) Aumento en la afinidad intrnseca del
lculas estratgicamente posicionadas para un pri- dmero de integrina, producido por un cambio en
mer contacto eficiente con el endotelio. Los la estructura terciaria y cuaternaria del dmero, y
ligandos para selectinas (tanto en el endotelio (ii) un aumento en la avidez, dado fundamental-
como en el linfocito) son glicoprotenas del tipo mente por un acercamiento de las integrinas entre
sialil-Lewis-X, y que comparten en comn el ser s en la membrana del linfocito. Esta etapa de
fucosiladas, sialiladas y sulfatadas. Estos ligandos activacin es independiente de la etapa preceden-
se encuentran expresados en forma constitutiva en te de "rolling", ya que en linfocitos en los cuales
el endotelio de los ganglios linfticos constituyen- se ha bloqueado la activacin mediada por
do lo que se denomina Peripheral Node Addressin quimioquinas por el tratamiento con toxina
(PNAd) (ligandos para L-selectina), y tambin se pertussis (inhibidor de protena G) se bloquea tam-
encuentran en linfocitos como ligandos para P y bin la adhesin firme ("sticking") sin afectar la
E-selectina, aunque la expresin de estos ligandos capacidad de hacer "rolling". Estos linfocitos nun-
en linfocitos estara restringida a algunos subtipos ca logran adherirse y finalmente se sueltan y vuel-
funcionales, que sern descritos ms adelante. La ven a la circulacin. Este fenotipo, que puede
importancia de la etapa de "rolling" queda ilustra- lograrse experimentalmente, se encuentra presen-
da en experimentos en los cuales luego de blo- te en los ganglios linfticos de animales que son
quear ya sea L-selectina o sus ligandos (PNAd), naturalmente mutantes y que carecen de las
se bloquea casi el 100% de la adhesin a HEV de quimioquinas ELC y SLC (ligandos para el re-
ganglios linfticos. Adicionalmente, en humanos ceptor de quimioquina CCR7). En estos anima-
se ha descrito una enfermedad conocida como les los linfocitos T son incapaces de adherirse fir-
LAD-2 (Leukocyte Adhesion Deficiency-2) en memente a las vnulas de endotelio alto (HEV)
la cual existe una mutacin en una enzima clave de los ganglios linfticos, an cuando efectan el
involucrada en la sntesis de ligandos para rolling sin problema. El mismo fenotipo se ob-
selectinas (una fucosiltranferasa). Estos pacien- serva en ratones "knockout" para CCR7. Por otro
tes presentan una importante inmunodeficiencia lado, el paso de activacin puede ser sobrepasado
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artificialmente si las integrinas se activan previa- descripcin de las molculas de adhesin que ya
mente usando steres de forbol (ej. PMA) o se enunciaron en el contexto de la cascada de ad-
anticuerpos activadores de integrinas. hesin, para lo cual se han agrupado de acuerdo a
La etapa siguiente en la transvasacin caractersticas estructurales en diferentes familias.
linfocitaria, ya enunciada anteriormente, se deno-
mina adhesin firme o sticking, y depende total-
mente de molculas de adhesin heterodimricas 3. RECEPTORES DE ADHESIN Y SUS
conocidas como integrinas, presentes en los LIGANDOS
linfocitos. Experimentos donde se han usado
anticuerpos monoclonales bloqueadores de estas Tres grandes familias de receptores de adhe-
molculas, han demostrado una abolicin de la sin ejercen su accin reguladora en el sistema
adhesin firme de los linfocitos (sin afectar el inmune, receptores de la Familia de las
"rolling" de stos). Por otro lado, en humanos Integrinas, receptores pertenecientes a la
existe una enfermedad en la cual los linfocitos son Superfamilia de las Inmunoglobulinas (SFIg) y
incapaces de adherirse firmemente al endotelio de receptores de la Familia de las Selectinas. Ms
los tejidos, produciendo una importante recientemente se ha incorporado la creciente Fa-
inmunodeficiencia que con el tiempo es letal. En milia de las Quimioquinas y sus Receptores. Si
esta enfermedad (afortunadamente rara), conoci- bien es cierto, las quimioquinas y sus receptores
da como LAD-1 ("Leukocyte Adhesion no participan como pares de adhesin ligando-re-
Deficiency-1"), los pacientes presentan una mu- ceptor clsicos, como se discuti previamente, se
tacin de la cadena de integrina 2, con lo cual sabe que su papel es fundamental en la cascada de
carecen de las integrinas que posee esta cadena, adhesin, y adicionalmente y como se discutir
principalmente LFA-1, la cual es esencial en casi ms adelante, actualmente se acepta cada vez ms
todos los fenmenos de adhesin estudiados. Los que tienen un papel muy importante en la regula-
ligandos para las integrinas, molculas de la cin de especificidad fina del "homing" tejido-es-
superfamilia de las inmunoglobulinas (ej. ICAM- pecfico de las clulas inmunes (y tambin dentro
1 y -2, MAdCAM-1, VCAM-1), se encuentran del microambiente del tejido linfoide). Sin embar-
presentes en el endotelio de los tejidos, ya sea en go, dado que las quimioquinas y sus receptores
forma constitutiva (en los OLS y algunos tejidos son descritos en detalle en el captulo 11, slo se
extralinfoides) o en forma inducible en tejidos in- mencionarn aqu en el contexto de la cascada de
flamados. adhesin, as como tambin aquellas involucradas
Por ltimo, una etapa que hasta el da de hoy en el "homing" tejido-especfico de los linfocitos.
est muy pobremente caracterizada es la trans- Otros receptores de adhesin, o sus ligandos que
migracin linfocitaria (y leucocitaria en gene- no pertenecen a ninguna de estas familias sern
ral). Una dificultad para estudiar esta etapa en presentadas desde un aspecto funcional durante este
forma aislada es el hecho de que adems de ser captulo. Los receptores de adhesin se expresan
dependiente de las etapas anteriores, es probable en la membrana de los linfocitos u otras clulas in-
que requiera tambin de las mismas molculas que munes mientras que sus contrarreceptores o
participan en las etapas previas (ej. quimioquinas). ligandos se encuentran, fundamentalmente, en c-
Por otro lado, se debe tener en cuenta que para lulas no inmunes, tales como clulas endoteliales,
que un linfocito pueda acceder finalmente al teji- clulas accesorias (clulas dendrticas, clulas
do, debe ser capaz de disociar (al menos transito- dendrticas foliculares, monocitos, etc.), en otros
riamente) las uniones entre las clulas endoteliales, linfocitos o en la matriz extracelular. En este cap-
luego la membrana basal endotelial, y finalmente tulo, se nombrar como receptor de adhesin a
abrirse paso entre los elementos de matriz las molculas que se encuentran en la superficie de
extracelular. Cada una de estas etapas adiciona- los linfocitos u otras clulas inmunes (clulas NK,
les podra, en teora, estar regulada y requerir nue- etc.) y como ligando a aquellas molculas que
vos elementos tanto del linfocito (ej. interactan con el receptor y que se localizan en la
metaloproteasas) como del tejido, por lo cual de- clula a la cual se une el linfocito, aunque en mu-
cir meramente transmigracin puede demostrar chos casos molculas de la misma familia deban
ser a la larga una sobresimplificacin de este fe- considerarse como receptor de adhesin cuando se
nmeno. encuentra en el linfocito o como ligando si se en-
En la seccin siguiente se profundizar en la cuentra en otra clula.
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3.1. Receptores de adhesin de la familia de las fibronectina. Por otro lado, la cadena V corres-
integrinas pondiente al clsico receptor para vitronectina 3
puede tambin formar combinaciones con las ca-
Las integrinas son molculas heterodimricas denas 1,+5,+6, y 8, adquiriendo diferentes
de transmembrana que se unen a diferentes especificidades de unin. Actualmente se han des-
ligandos extracelulares y transmiten seales al in- crito ms de 20 diferentes combinaciones .
terior de la clula a travs del citoesqueleto. Las Los receptores de la familia de las integrinas
integrinas estn constituidas por dos cadenas 1 conocida tambin como VLA ("Very Late
polipeptdicas, + y , unidas en forma no Antigen") comparten la cadena comn 1 (CD29)
covalente (figura 12-1), cuyos extremos y se encuentran ampliamente distribuidas tanto en
aminoterminales forman una estructura globular linfocitos B como T. Al menos 9 diferentes cade-
que contribuye a la asociacin no covalente entre nas ++(tabla 12-1) han sido identificadas en aso-
ambas cadenas y tambin a la unin con su ligan- ciacin con 1.++Estas integrinas 1 tienen como
do. Esta unin al ligando es dependiente de ligandos una serie de protenas de la matriz
cationes divalentes (Ca2+ y Mg2+), y su participa- extracelular (MEC) tales como fibronectina (fn),
cin es esencial para la actividad de las integrinas. colgeno (col), vitronectina (vn), y laminina (lm).
Originalmente, las integrinas fueron clasificadas Entre las integrinas expresadas por los linfocitos,
en tres subfamilias, de acuerdo a la cadena+,+en la integrina+51+(VLA-5) tiene como ligando el
las cuales cada una de las tres cadenas ++se aso- tripptido RGD (Arg, Cly, Asp) de la fn. Por otro
ciaba con diferentes cadenas ,++generando di- lado, la integrina 41++(VLA-4) la ms abundan-
ferentes heterodmeros. Recientemente la fami- te en linfocitos, tiene como ligandos un pptido
lia de las Integrinas se ha visto expandida por el de la regin CS-1 de la fn, adems de VCAM-1
descubrimiento de nuevas cadenas y por el he- ("Vascular Cell Adhesion Molecule-1"), una mo-
cho que una misma cadena pueden asociarse lcula que se expresa en la superficie de las clu-
con ms de una cadena . Actualmente se cono- las endoteliales en tejido inflamado y en el
cen 15 cadenas + y 7 cadenas . La asociacin endotelio de los rganos linfoides secundarios (ver
entre las distintas cadenas + y imparten al molculas de adhesin de la Superfamilia de las
heterodmero su especificidad frente al ligando, Inmunoglobulinas ms adelante).
dndose que diferentes combinaciones Cuatro diferentes cadenas + (CD11) se aso-
++pueden actuar como receptor para un mismo cian con la cadena 2++(CD18) formando una
ligando. Por ejemplo, la cadena 1 puede combi- subfamilia (tabla 12-1). Los linfocitos circulantes
narse con varias cadenas , dos de las cuales, 4 y expresan fundamentalmente la molcula LFA-1
5 imparten al heterodmero la capacidad de unir ("Lymphocyte Function Associated Molecule-1")
Figura 12-1. Molculas de adhesin celular. Se muestra esquemticamente la estructura de las molculas de adhesin. (A)
Familia de las Integrinas, (B) Superfamilia de las Inmunoglobulinas y (C) Familia de las Selectinas.
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o L2 formada por la combinacin de CD11a con transendotelial de los linfocitos, as como en la
CD18. Esta integrina juega un papel central en el interaccin de stos con otras clulas durante la
proceso de transmigracin linfocitaria y ha sido respuesta inmune es la molcula CD54 (ICAM-
tambin directamente involucrada en la actividad 1). Esta molcula, presente en el endotelio se in-
de los LT citotxicos (CD8+) as como tambin duce durante los procesos inflamatorios y se une,
en la actividad de clulas T "helper" y clulas "na- a travs de su primer dominio inmunoglobulina
tural killer" (NK). Las otras molculas de la fami- amino terminal, a la integrina CD11 a CD18 (LFA-
lia 2 (CD11b, CD11c, CD11d) se expresan prin- 1) presente en linfocitos, que como se mencion
cipalmente en monocitos, neutrfilos y clulas NK. cumple un rol muy importante en la etapa de ad-
Desde el punto de vista de la recirculacin hesin firme o "sticking" de los leucocitos.
linfocitaria, dos de los principales ligandos de la Otra molcula de esta familia, CD102
integrina CD11aCD18 (LFA-1) son CD54 (ICAM- (ICAM-2) se expresa en forma constitutiva en el
1, "Intercelular Adhesion Molecule-1") y CD102 endotelio y en algunas clulas presentadoras de
(ICAM-2) receptores de adhesin pertenecientes antgeno, y participara en los procesos iniciales
a la Superfamilia de las Inmunoglobulinas (ver de transmigracin y activacin linfocitaria.
ms adelante). Un miembro ms reciente de este grupo de
Otro receptor de adhesin perteneciente a la receptores de adhesin es CD106 (VCAM-1).
familia de las Integrinas, que cumple un rol de CD106 existe en dos formas en la membrana, una
importancia en la migracin y alojamiento de los dominante que contiene 7 dominios Ig, y otra que
linfocitos en placas de Peyer y tejido mucoso es surge del procesamiento del mRNA generando una
la molcula 47, una molcula que comparte la molcula con 6 dominios Ig. Esta molcula no se
misma cadena + presente en 41. El principal expresa en el endotelio vascular normal y es indu-
ligando para 47.corresponde a MAdCAM-1 cida por citoquinas pro-inflamatorias como IL-1,
(Mucosal Addressin Cell Adhesion Molecule-1), IFN o TNF, participando as en el proceso
una glicoprotena presente en las clulas de transmigracin linfocitaria durante la inflama-
endoteliales del tejido mucoso, aunque cin. Datos ms recientes indican que VCAM-1
47++tambin se liga (luego de la activacin se expresara en forma constitutiva en el endotelio
linfocitaria) a fn y VCAM-1 (ver tabla 12-1). columnar (HEV, "High Endothelial Venules") de
los rganos linfoides, y participara en el ingreso
3.2. Receptores de adhesin de la superfamilia de los linfocitos a estos rganos durante los pro-
de las inmunoglobulinas (SFIg) cesos normales de vigilancia y respuesta inmune.
Por otro lado, CD106 ha sido implicada en los
Los receptores de esta familia comparten el procesos de diferenciacin temprana de linfocitos
llamado dominio de inmunoglobulina, compues- B a partir de precursores hematopoyticos en la
to de 90-100 residuos de aminocidos dispuestos mdula sea, as como tambin en las etapas fina-
en dos lminas formadas por cadenas de estructu- les de diferenciacin de linfocitos B en los
ra anti-paralelas estabilizadas por enlaces folculos secundarios. El ligando para VCAM-1
disulfuro (captulo 6). Las molculas pertenecien- es 41 (VLA-4).
tes a este grupo pueden dividirse en dos catego- Un miembro ms reciente de esta familia de
ras; aquellas involucradas en la interaccin de los receptores de adhesin es MAdCAM-1, el ligan-
linfocitos con el antgeno (ej. Inmunoglobulinas do ms importante de 47. Esta molcula se ex-
y receptores de clulas T, (TCR) o con clulas pre- presa tanto en HEV de placas de Peyer como de
sentadoras de antgeno (molculas MHC-I y ganglio mesentrico, y tambin en vnulas
MHC-II, CD4, CD8) y aquellas que participan en postcapilares de la lmina propia de mucosa in-
fenmenos adhesivos ms generales, tales como testinal. Se han descrito dos formas funcionales
CD2, CD54 (ICAM-1), CD102 (ICAM-2), CD106 de MAdCAM-1, una que est presente en placas
(VCAM-1) y MAdCAM-1. Aquellas involucradas de Peyer y que tiene capacidad de unir tanto 47
en el reconocimiento de antgenos se expresan como L-selectina, y otra que se encuentra en l-
fundamentalmente en linfocitos, mientras que mina propia con capacidad de unir slo 47.
aquellas que actan en fenmenos de adhesin ms MAdCAM-1 acta como domicilina de muco-
generales se expresan en el endotelio a excep- sa ("mucosal addressin"), es decir, participa en
cin de CD2 que se encuentra en linfocitos. la adhesin de linfocitos efectores o de memoria
Central en los procesos de migracin con "homing" hacia mucosa intestinal (ver ms
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Tabla 12-1. Receptores de adhesin y sus ligandos.
Molcula de adhesin Distribucin Ligando Papel en la adhesin
Selectinas *Todas unen estructuras tipo Sialil-LewisX
L-Selectina Todos los leucocitos, excepto PNAd, PSGL-1, Homing a ganglios
(CD62L) subgrupos de linfocitos MAdCAM-1, linfticos y placas de Peyer
efectores/de memoria E-Selectina
E-Selectina Clulas endoteliales PSGL-1, ESL-1 (E- Homing de linfocitos
(CD62E) Selectin Ligand-1), efectores y de memoria a la
CLA piel y sitios de inflamacin
P-Selectina Clulas endoteliales, PSGL-1, CD24, PNAd Homing de LT Th1 a
(CD62P) plaquetas sitios de inflamacin,
adhesin de plaquetas a
HEV
Ligandos de Selectinas
Sialil-LewisX Clulas mieloides, algunos LT Todas las Selectinas Depende de la molcula
(sCD15) Th1, HEV que lo exprese
PSGL-1 Todos los leucocitos Ligando esencial para Homing de LT Th1 a
(CD162) E-Selectina, tambin sitios de inflamacin, une
une P- y L-Selectina plaquetas activadas
PNAd HEV en ganglios linfticos, L-Selectina y P- Homing de LT vrgenes y
sitios de inflamacin crnica Selectina en plaquetas activadas LT de memoria centrales a
ganglios linfticos
CLA (HECA-452) LT con homing a piel, E-Selectina Homing de linfocitos
clulas dendrticas, efectores /de memoria a la piel
granulocitos
Integrinas++2
L2 Todos los leucocitos ICAM-1, 2, 3, 4, y 5 Homing de todos los
(LFA-1, CD11aCD18) linfocitos a los ganglios
linfticos, placas de Peyer,
la mayora de los sitios de
inflamacin
M2 Clulas mieloides, algunos LT ICAM-1, Factor X, Desconocido
(Mac-1, CD11bCD18) activados fibringeno, C3bi
X2 Clulas dendrticas Fibringeno, C3bi Desconocido
(p150,95, CD11cCD18)
D2 Monocitos, macrfagos, VCAM-1, ICAM-1 y -3 Desconocido
(CD11dCD18) eosinfilos
Integrinas++ 4
41 La mayora de los leucocitos, VCAM-1, fibronectina, Homing de linfocitos
(VLA-4) excepto neutrfilos integrinas 4 efectores y de memoria a
tejidos inflamados
47 Linfocitos, clulas NK, MAdCAM-1, Homing de linfocitos
(LPAM-1) mastocitos, basfilos, fibronectina, dbil a a tejidos mucosos intestinales
monocitos VCAM-1
Superfamilia de las Inmunoglobulinas
ICAM-1 Mayora de los tipos celulares integrinas L2, M2, Ligando crtico para
(CD54) y fibringeno integrinas 2
ICAM-2 Clulas endoteliales, integrina L2 Desconocido
(CD102) plaquetas
VCAM-1 Clulas endoteliales, estroma Integrinas 41, 47, Homing de linfocitos
(CD106) de mdula sea, clulas y D2 efectores/de memoria a
foliculares dendrticas tejidos inflamados
MAdCAM-1 HEV de placas de Peyer, Integrina 47, L- Homing de linfocitos a
lmina propia, bazo, glndula Selectina tejidos mucosos intestinales
mamaria lactante
247
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adelante), aunque la forma con capacidad de unir principal ligando para P-selectina es una estruc-
L-selectina participa tambin en la adhesin de tura del tipo SLex que se forma por modificacin
linfocitos vrgenes a HEV de placas de Peyer. postraduccional sobre PSGL-1 y probablemente
otras glicoprotenas. Cabe destacar que para la
3.3. Molculas de adhesin de la familia de las formacin de ligandos tanto para P- como para E-
selectinas Selectina participan unas enzimas denominadas
fucosiltransferasas, en particular la Fuc-IV y la
La familia de las selectinas est formada slo Fuc-VII. La expresin de estas enzimas es modu-
por tres protenas caracterizadas por poseer un do- lada por citoquinas (en particular IL-12 y IL-4),
minio amino-terminal similar al de una lectina que a su vez regulan la presencia o no de ligandos
tipo-C, y por lo tanto capaz de ligar carbohidratos para estas selectinas en los linfocitos.
(ver figura 12-1), aunque de manera Ca2+-depen- L-selectina, originalmente designada como
diente. Dos de estas receptores, E-selectina un receptor de migracin y posicionamiento de
(CD62E) y P-selectina (CD62P) se expresan en linfocitos ha sido ms recientemente detectada en
clulas endoteliales, mientras que el tercer miem- prcticamente todos los leucocitos. Sin embargo,
bro de la familia, L-selectina (CD62L) se expresa y como veremos ms adelante, esta molcula est
en leucocitos, a excepcin de linfocitos de memo- expresada diferencialmente en diferentes
ria/efectores (para distinguirlos de los linfocitos subpoblaciones de LT, otorgndoles a su vez pro-
de memoria centrales que seran CD62L+. Ade- piedades migratorias o de "homing" diferencia-
ms de poseer un dominio N-terminal de tipo C- les. Dos ligandos tipo mucina (que poseen
lectina que aporta la especificidad a cada selectina, carbohidratos sulfatados, sialilados y fucosilados)
estas molculas se caracterizan por poseer, inme- parecen ser ligandos para L-selectina; GlyCAM-
diatamente a continuacin de este dominio, una 1 ("Glycosilation-dependent Cell Adhesion
secuencia similar al factor de crecimiento Molecule-1") y CD34, los cuales son sintetizados
epidermal (EGF, "Epidermal Growth Factor") se- por las HEV de los ganglios linfticos perifricos
guido por un nmero variable de dominios SCR (donde colectivamente se denominan PNAd:
("Short Consensus Repeats) anlogos a los en- "Peripheral Node Addressins"). Ms recientemente
contrados en las protenas reguladoras del com- se ha demostrado que adems de 47,+la forma
plemento (2 en L-selectina, 6 en E-selectina y 9 de MAdCAM-1 presente en HEV de placas de
en P-selectina) seguido por una secuencia de Peyer tambin acta como receptor de L-Selectina.
transmembrana y una cola citoplasmtica. Un listado de los receptores de adhesin des-
E-selectina (CD62E) se induce fuertemente critos en el sistema inmune y sus ligandos se re-
en las clulas endoteliales durante la inflamacin. sume en la tabla 12-2.
Durante los procesos de inflamacin crnica E-
selectina se expresa en forma permanente en la
piel donde es reconocida por un ligando sialilado 4. INTERACCIONES LINFOCITO-ENDO-
(tipo SLex) denominado en linfocitos T como CLA TELIO
("Cutaneous Lymphocyte-associated Antigen"), el
cual se expresa preferentemente en una Estudios que datan de ms de 30 aos han
subpoblacin de LT que migran a piel. Se sabe demostrado que los linfocitos tienen normalmente
que CLA es a su vez una modificacin la capacidad de migrar entre la sangre y la linfa, y
postraduccional de otra protena ms general lla- pasar desde la sangre a los OLS tales como
mada PSGL-1 ("P-Selectin Glycoprotein Ligand- ganglios linfticos perifricos (axilares,
1"), la cual puede ser modificada adems para for- inguinales), ganglios mesentricos, placas de
mar ligandos para P-selectina. Peyer, etc. transvasando a travs del endotelio
P-selectina fue inicialmente caracterizada en especializado de estos rganos. Este endotelio,
plaquetas demostrndose posteriormente su pre- denominado endotelio columnar alto (HEV: "High
sencia en clulas endoteliales. Tanto en plaquetas Endotelial Venules"), est formado por clulas
como en clulas endoteliales, P-selectina se acu- endoteliales de morfologa columnar, altamente
mula en grnulos (grnulos en las plaquetas y especializadas en el trfico linfocitario, lo cual se
cuerpos de Weibel-Palade en las clulas logra probablemente en parte por la expresin
endoteliales) desde donde se moviliza a la mem- constitutiva de ligandos para L-selectina (ej.
brana celular durante el proceso de activacin. El PNAd, MAdCAM) y para integrinas (ej. ICAM-
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Tabla 12-2. Caractersticas de los linfocitos T vrgenes, de memoria centrales y de memoria efectores.
LT vrgenes LT de memoria centrales LT de memoria efectores
Fenotipo CD45RA+/ CD44LOW CD45RO+/ CD44HIGH CD45RO+/ CD44HIGH
Molculas de adhesin L-Selectina HIGH L-Selectina HIGH L-selectina NEG

- - 47++CLA
LFA-1+ LFA-1+ LFA-1+
Receptores de CCR7+ CCR7+ CCR7NEG
quimioquina Sin especificidad tisular Sin especificidad CCR9, CCR4,
tisular CCR6 o CCR10
Respuesta funcional al Expansin clonal Proliferacin rpida Proliferacin rpida
Ag (requiere priming por Dan origen a LT efectores Actividad efectora inmediata
CD) de memoria (citoquinas o CTL)
Respuesta de IL-2 (retardada) IL-2 (rpida), sin IFN- ni IL-2, IFN, IL-4
citoquinas al Ag IL-4
Divisiones inducida Ninguna Varias Muchas
por el Ag
Tejidos blanco de OLS, mdula sea OLS (ganglios, placas de Tejidos terciarios (piel, mucosa
homing Peyer) intestinal)
1, MAdCAM). El concepto actual es que el Finalmente, dentro de los resultados importantes

fenotipo HEV de estas vnulas sera dinmico que han emergido en los ltimos aos se encuentra
(y reversible) y probablemente generado por el el descubrimiento de que existen marcadas
microambiente del OLS (entre otras cosas por la diferencias en la dotacin de receptores y ligandos
salida de elementos solubles va linfticos). de adhesin en los diferentes endotelios.
Por otro lado, se sabe que los linfocitos son Primeramente, el endotelio plano normal (no
capaces de atravesar el endotelio vascular plano inflamado) de los rganos no linfoides no presenta
de los diferentes tejidos (no linfoides) slo en casos en su superficie luminal ligandos que permitan la
donde existan procesos de inflamacin, aunque en extravasacin linfocitaria de manera importante.
el caso de algunos tejidos terciarios como la lmina Estos ligandos se inducen durante el proceso
propia del intestino parece existir expresin inflamatorio. Por otro lado, el epitelio columnar
constitutiva de molculas de "homing" como de los OLS presenta diferentes receptores y
MAdCAM-1 y probablemente la quimioquina ligandos de adhesin dependiendo del sitio
TECK (ver ms adelante). La comprensin de los anatmico donde ste se encuentre. As,
procesos de trfico y de extravasacin linfocitarios dependiendo de sus estructuras adhesivas
se ha visto incrementada en los ltimos aos encontramos al menos tres grandes correlaciones;
gracias al avance en el conocimiento de los (i) HEV de los ganglios linfticos perifricos; (ii)
receptores de adhesin y por los estudios de las HEV de los ganglios mesentricos, placas de Peyer
estructuras moleculares presentes en el endotelio y vnulas postcapilares de lmina propia intestinal
que permiten el trfico transepitelial. Uno de los y (iii) vnulas postcapilares de la piel. Cada uno
conceptos importantes que ha surgido de esta de estos endotelios posee ligandos adhesivos
nueva informacin es que existen vas migratorias propios que le permiten seleccionar subpo-
diferentes para los linfocitos vrgenes versus los blaciones linfocitarias especficas. Algunos autores
linfocitos efectores/de memoria. Este aspecto del han postulado adems la existencia de estructuras
trfico linfocitario se ver ms adelante en el punto adhesivas propias en otros sitios tales como el
4 (regulacin del posicionamiento o "homing" de pulmn y el tejido sinovial, aunque an es
los linfocitos). Un segundo aspecto que ha surgido controversial si existen en realidad vas de
de investigaciones recientes es el papel central que migracin eficientes y especficas para esos
juegan algunas citoquinas y quimioquinas en la tejidos.
transvasacin linfocitaria en la inflamacin. A continuacin se revisarn los mecanismos
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involucrados en el trfico en cada uno de estos el sitio de la inflamacin. Todos estos procesos,
endotelios y de las estructuras adhesivas desde la interaccin al azar de los leucocitos con
implicadas. el endotelio hasta la migracin final de stos al
sitio de inflamacin estn regulados por
4.1. Trfico linfocitario a travs del endotelio interacciones mediadas por molculas de adhesin.
inflamado Una serie de estudios con anticuerpos especficos
indican que el rodar de los leucocitos sobre el
En personas que sufren de LAD-1 endotelio luego de una lesin del tejido, est
("Leukocyte Adhesion Deficiency-1"), enfer- mediado por mltiples interacciones de baja
medad en la cual los pacientes muestran una afinidad. Estos contactos involucran predominan-
especial susceptibilidad frente a infecciones temente la interaccin entre selectinas y sus
bacterianas recurrentes, los leucocitos son respectivos ligandos tipo Sialil L-X. As, en esta
incapaces de atravesar el endotelio y acumularse etapa se han demostrado la interaccin de L-
en los sitios de inflamacin. Estudios de adhesin Selectina presente en los leucocitos con sus
realizados in vitro con leucocitos de estos pacientes ligandos en el endotelio (GlyCAM-1 y CD34) as
demostraron que stos son incapaces de adherirse como la de P-Selectina (constitutiva en el
a monocapas de clulas endoteliales. Estos datos endotelio) y E-Selectina (inducida en el endotelio
constituyeron las primeras evidencias de que los por accin de citoquinas pro-inflamatorias) con
receptores de adhesin son requeridos en el sus correspondientes estructuras sialiladas y
proceso de transvasacin leucocitaria in vivo. Una fucosiladas expuestas en la membrana del
serie de estudios en estos pacientes demostr una leucocito (SLex). De este modo, el "rolling" de
deficiencia en la expresin de la cade- los leucocitos sobre el endotelio est fuertemente
na+2++(CD18) de las integrinas, implicando a regulado por las selectinas que actuaran en forma
esta integrina en el mecanismo de migracin de coordinada. Estudios ms recientes han implicado,
los leucocitos desde el lumen vascular a los tejidos adems de las selectinas, la accin de integrinas
durante los procesos inflamatorios. Estudios ms en el "rolling" de los leucocitos sobre el endotelio.
recientes han involucrado a varios otros receptores Ciertas lneas celulares linfoides usan 47+para
de adhesin en la transvasacin, demostrando rodar sobre VCAM-1 o sobre MAdCAM-1 en el
adems la complejidad de este proceso. endotelio de las mucosas como se enunci
Una de las primeras seales de inflamacin anteriormente.
es la captura de linfocitos y leucocitos por el En una segunda fase del proceso de
endotelio (figura 12-2). Una serie de trabajos que transmigracin leucocitaria se produce un aumento
incluyen elegantes estudios de microscopa en la fuerza de la adhesin lo que lleva a una
intravital han ayudado a caracterizar una secuencia adhesin firme de los leucocitos al endotelio y su
de interacciones adhesivas involucradas en la detencin sobre ste ("sticking"). En este proceso
migracin de los leucocitos desde la sangre a los de adhesin firme participan receptores de
sitios de inflamacin. Bajo condiciones normales adhesin de la familia de las integrinas en los
de flujo, la interaccin de los leucocitos con el leucocitos y de la SFIg en el endotelio. La
endotelio es un fenmeno enteramente al azar participacin de estos receptores de adhesin
observndose que los leucocitos ruedan ("rolling") ocurre luego de un proceso de activacin de las
a lo largo del vaso sanguneo. En las cercanas de integrinas (por cambios conformacionales en el
un sitio donde haya ocurrido un dao vascular o heterodmero), o por mecanismos que actan para
un proceso inflamatorio, la produccin de modular la avidez de las integrinas presentes en
citoquinas y otros mediadores de la inflamacin los leucocitos, as como tambin por un aumento
inducen una disminucin de la velocidad del flujo en la expresin de novo de receptores de la SFIg.
leucocitario observndose el aplanamiento de los Entre stos encontramos la accin de ciertas
leucocitos sobre el endotelio y su firme adhesin quimioquinas (IL-8 o MIP-1), citoquinas como
a ste. Posteriormente, algunos de los leucocitos IL-5, o quimioatractantes como C5a producidos
se arrastran por el endotelio buscando un sitio localmente en el sitio de la inflamacin). Por otro
por el cual atravesarlo, pasando finalmente por lado, el entrecruzamiento de ciertas protenas en
entre las clulas endoteliales (diapdesis). Una vez la superficie de los linfocitos tales como CD2,
que los leucocitos se encuentran en el tejido CD3, CD44 as como de las selectinas E y P del
subendotelial, stos continan su migracin hacia endotelio por sus respectivos ligandos inducen un
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Sin ttulo-2 250 5/26/06, 10:26 AM

Figura 12-2. Modelo de las interacciones adhesivas que actan en la migracin transendotelial. Los leucocitos toman contacto
al azar con el endotelio sobre el cual ruedan (rolling). En las cercanas del sitio en que ocurre un proceso inflamatorio disminuyen
la velocidad, sufriendo aplanamiento y adhesin firme al endotelio. Posteriormente los leucocitos salen del vaso sanguneo, pasando
entre las clulas endoteliales (diapdesis) y llegan al sitio de inflamacin. Obsrvese la participacin de distintas molculas de
adhesin por parte de los leucocitos y clulas endoteliales, en las diferentes etapas del proceso.
aumento en la avidez de las integrinas 2,+en leucocitos adheridos al endotelio comienzan a

especial CD11aCD18 (LFA-1). As tambin, la arrastrarse sobre la superficie de ste mediante un
adhesin de LT al endotelio mediante CD31 proceso que requiere la modulacin cclica de la
(PECAM-1) una molcula de adhesin de la SFI actividad de las integrinas y sus ligandos. Algunos
presente tanto en el endotelio como en leucocitos leucocitos logran introducirse en las uniones entre
(que promueve la adhesin a travs de las clulas endoteliales para pasar por diapdesis
interacciones homotpicas CD31-CD31) aumenta al espacio extravascular. Este fenmeno de
la actividad funcional de las integrinas 1. Por otro transmigracin est fuertemente regulado por la
lado, molculas tales como TNF-1, IFN e IL- accin de quimioatractantes como IL-8 y
1 inducen en el endotelio la expresin de VCAM- citoquinas como IL-1 y TNF producidos
1 y de ICAM-1, ligandos de las integrinas localmente. Dado que la adhesin es un requisito
linfocitarias 41 y CD11aCD18 (LFA-1), de la diapdesis, los estudios dirigidos a identificar
respectivamente. El resultado final de la induccin los receptores involucrados en el proceso de
de nuevas molculas de adhesin o del aumento diapdesis se han visto complicados por la
de la afinidad y avidez de receptores preexistentes dificultad de distinguir entre la participacin de
originan nuevas interacciones adhesivas entre los receptores de adhesin en la adhesin
integrinas y molculas de la SFIg con sus propiamente tal o en la transmigracin. Sin
respectivos ligandos provocando la adhesin firme embargo, los resultados obtenidos a la fecha
de los leucocitos al endotelio. Luego de este involucran la participacin de ICAM-1 y su
proceso de adhesin firme, la gran mayora de los receptor CD11aCD18 (LFA-1) y del par VCAM-
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1/41 en el fenmeno de migracin transen- descarga directa de stos a los sinusoides en la
dotelial de los leucocitos. llamada circulacin abierta.
Una vez que los linfocitos han atravesado la
pared vascular, deben adherirse a las clulas del Endotelio Columnar Ganglionar. En los ganglios
epitelio o a los elementos de la matriz extracelular. perifricos se han encontrado dos ligandos
La evidencia experimental sugiere que la especficos para L-Selectina denominados
activacin de los LT in vivo produce un aumento domicilinas (addressins); GlyCAM-1
de la avidez de las integrinas 1 y 2++ por largos ("Glycosylation-dependant Cell Adhesion
perodos, lo que permitira la mantencin de los Molecule-1") y CD34. Ambos ligandos son mucinas
LT activados en el microambiente local del sitio que portan cadenas laterales de carbohidratos que
de la inflamacin. Molculas de la matriz requieren estar sialiladas, y sulfatadas para unir L-
extracelular tales como fibronectina y Selectina. Estos ligandos, que se expresan en mayor
trombospondina jugaran a travs de su interaccin abundancia en el endotelio de los ganglios
con 41 y 51 un rol central en este fenmeno. perifricos que en cualquier otro rgano, permitiran
Un efecto similar tendra la interaccin entre la la recirculacin de linfocitos vrgenes (L-
integrina 31 con epiligrina, una molcula de la selectina+), as como tambin de un subgrupo de
membrana basal de los epitelios. Aquellos linfocitos de memoria (centrales) CD62L+ hacia
linfocitos que hayan disminuido la afinidad/avidez estos ganglios. ICAM-1, presente en las HEV
de sus integrinas u otros receptores de adhesin tambin ha sido involucrado en la recirculacin de
abandonaran el sitio de la inflamacin para volver linfocitos a los ganglios perifricos ya que
a la circulacin va linfticos. anticuerpos contra esta molcula bloquean la
migracin de los linfocitos desde la sangre a los
ganglios. Puesto que CD11aCD18 (LFA-1), el
4.2. Trfico linfocitario a travs del endotelio
ligando de ICAM-1 presente en los linfocitos, se
columnar (HEV)
encuentra normalmente en un estado inactivo, ste
debe ser activado previamente para que se una a su
En los ganglios u otros rganos linfoides
receptor, lo cual est dado por las quimioquinas SLC
secundarios tales como en las placas de Peyer,
y/o ELC, las cuales se unen al receptor CCR7, el
amgdalas, etc. el endotelio venular se encuentra
que se encuentra expresado especficamente en LT
formado por un tipo especfico de clula
vrgenes y de memoria centrales. El papel e
endotelial, la clula endotelial columnar (HEV:
importancia crucial de las quimioquinas en la
"High Endothelial Venules"). Estas clulas
cascada de adhesin ya se ilustr al inicio de este
expresan receptores de adhesin diferentes que
captulo, pero baste recordar que se ha demostrado
las clulas endoteliales planas de la vasculatura
que la presencia tanto de CCR7 como de sus
perifrica y estn especializadas en la migracin
ligandos son esenciales para permitir la adhesin
de los linfocitos hacia el interior de los rganos
firme del linfocito T. Para ilustrar an ms la
linfoides secundarios. Aproximadamente un 25%
importancia del modelo secuencial de mltiples
de los linfocitos que circulan por el endotelio
pasos, esta cascada permite explicar por qu por
columnar lo atraviesan para entrar al OLS,
ejemplo los neutrfilos (que no poseen CCR7) son
comparado con el bajo nmero de linfocitos que
incapaces de adherir y transmigrar en ganglios
atraviesan el endotelio vascular normal. Esto se
perifricos (an cuando expresan L-selectina).
debe a que las HEV expresan vas de adhesin
Aunque el entrecruzamiento del TCR es capaz de
en forma constitutiva, mientras que en el
producir activacin de las integrinas, se sabe que
endotelio normal estas vas de adhesin slo se
en el endotelio esto ocurre por una va independiente
activan durante la inflamacin. Los mecanismos
de la estimulacin del LT por su antgeno ya que
adhesivos que actan en las HEV son diferentes
los linfocitos vrgenes que entran a los ganglios
y dependiendo del rgano en cuestin, ya que
como parte del proceso de vigilancia inmune normal
diferentes receptores de adhesin se expresan en
no se encuentran necesariamente activados.
los ganglios perifricos comparadas por ejemplo
Estudios recientes en endotelio aislado de amgdala
con aquellas expresadas por las HEV de placas
humana indican que VCAM-1 se expresara en
de Peyer, ganglios mesentricos, u otras mucosas.
forma constitutiva en este endotelio, sugiriendo la
En el bazo, por otro lado, la entrada de los
participacin del par VCAM-1/41 en la entrada
linfocitos no ocurre a travs del endotelio sino
de los linfocitos a este rgano.
que se efecta, fundamentalmente, por la
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Sin ttulo-2 252 5/26/06, 10:26 AM

Endotelio columnar de placas de Peyer. dbil). E-Selectina se induce preferencialmente
Estudios de bloqueo de la adhesin con en las vnulas de la piel durante los estados de
anticuerpos especficos permitieron la hipersensibilidad de tipo retardada y durante las
identificacin de una nueva molcula de adhesin inflamaciones crnicas de la piel, proporcionando
llamada MAdCAM-1 ("Mucosal Addressin Cell uno de los elementos centrales que influencia el
Adhesion Molecule-1"), la cual es virtualmente paso de linfocitos T a la piel. En humanos, estudios
especfica del endotelio de mucosa intestinal. efectuados en linfocitos localizados en la piel, han
MAdCAM-1 se expresa principalmente en el demostrado que stos expresan un carbohidrato
endotelio de placas de Peyer, en el endotelio de la especfico denominado Cutaneous Lymphocyte-
lmina propia del intestino, y en las vnulas de la associated Antigen (CLA). Esta molcula, la cual,
glndula mamaria. Esta molcula, que presenta como se mencion, es una modificacin
dominios tipo Ig y tipo mucina, tiene dos postraduccional de PSGL-1, parece encontrarse
receptores descritos. Uno de ellos es una molcula exclusivamente en linfocitos T de tipo memoria/
de la familia de las integrinas que presenta la efector en la dermis y est ausente en otras
cadena 4 ligada a la cadena 7. El otro es L- subpoblaciones linfocitarias provenientes de otros
Selectina, aunque como se mencion, L-selectina epitelios. CLA aparece como el principal ligando
slo se une a la forma de MAdCAM presente en de E-Selectina en esos tejidos. Dado que E-
placas de Peyer. Experimentos de adhesin han Selectina se expresa tambin en otros tejidos
demostrado que clulas portadoras de 47 pero adems de la piel, se ha sugerido que la interaccin
no 41 son capaces de adherirse a HEV de placas CLA/E-Seletina no sera suficiente para explicar
de Peyer o a MAdCAM-1 directamente. Por otro la exquisita segregacin de los linfocitos CLA+
lado, y de acuerdo con el modelo secuencial de en la piel. A este respecto, y al igual que para
mltiples pasos, recientemente se ha descrito que otros tejidos, se ha planteado recientemente que
el receptor de quimioquina CCR9 est presente un elemento de especificidad adicional (y
preferentemente en LT efectores y/o de memoria probablemente determinante), sera el grupo de
de lmina propia y tambin en linfocitos receptores de quimioquina que estara presente en
intraepiteliales (IEL) de intestino delgado. LT CLA+. En particular, se ha planteado que
Interesantemente, su expresin est fundamen- CCR4, y ms recientemente CCR10 y CCR6
talmente restringida a LT 47+, por lo que se ha tendran un papel importante en la determinacin
planteado que ste sera el receptor de quimioquina de especificidad migratoria fina de LT a piel, donde
encargado especficamente de activar la adhesin adems se han identificado las quimioquinas y/o
mediada por esta integrina en la mucosa del ligandos para estos receptores (MDC/TARC,
intestino delgado. Adicionalmente, el nico CTACK, y MIP3, respectivamente). Sin
ligando descrito para CCR9, la quimioquina TECK embargo, hasta el momento esto ltimo es
(CCL25) se ha descrito en endotelio de lmina controversial, ya que se ha identificado que por
propia. ejemplo CCR4 se encuentra tambin en LT CLA
En resumen, la presencia o ausencia de ciertos negativos y que se expresa adems en linfocitos
receptores de adhesin en los linfocitos, o de Th2, por lo cual su especificidad en relacin a
determinados ligandos en el endotelio columnar "homing" a piel es, a la fecha, cuestionable.
de diferentes rganos linfoides definiran las
subpoblaciones de linfocitos que migraran a los
diferentes rganos. As, a los ganglios perifricos 5. REGULACIN DEL POSICIONA-
migran linfocitos con un fenotipo L-Selectina+/ MIENTO ("HOMING") DE LINFOCITOS
+CR7+/+LFA+, mientras que los linfocitos que
migran a placas de Peyer y lmina propia intestinal Qu determina que un linfocito virgen
tendran un fenotipo L-selectina-/low/+CR9+/ adquiera despus de activarse un potencial de
47+. "homing" tejido-especfico?. Para ilustrar la
importancia de esta pregunta, vale la pena recordar
4.3. Trfico linfocitario hacia la piel que los LT vrgenes pueden migrar indistintamente
por todos los OLS (ganglios perifricos,
Estudios recientes han demostrado que el mesentrico y placas de Peyer), pero que slo
endotelio de la piel expresa E- y P-Selectina de despus de activarse y pasar a ser LT de memoria
manera inducible y tambin constitutiva (aunque y/o efectores adquieren preferencia para migrar a
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Sin ttulo-2 253 5/26/06, 10:26 AM

determinados tejidos y no otros, fenmeno que se lo cual se mencionar antecedentes que permiten
ha denominado "homing" o posicionamiento apoyarlas como tambin algunas de sus
tejido-especfico (ej. aquellos con "homing" a debilidades.
mucosa intestinal no migran a piel y viceversa). a) La teora actualmente ms aceptada es
Es importante mencionar que el hecho de que los aquella que propone que el sitio de entrada del
linfocitos presenten restriccin y especificidad en antgeno determinara de algn modo el fenotipo
cuanto al "homing" a determinados tejidos es de "homing" de un linfocito. A este respecto,
determinante para el desarrollo o no de una existen dos trabajos que muestran (en humanos)
respuesta inmune adecuada, especialmente si se que un antgeno que entra por va oral produce un
considera que aquellos linfocitos que presentan significativo mayor nmero de clones que
"homing" tejido-especfico son los llamados expresan la molcula de migracin especfica a
efectores y/o de memoria, y que justamente son la mucosa intestinal+47+y que son, al mismo
los que estn encargados de proteger ms tiempo, especficos contra el antgeno, comparados
eficientemente frente a un segundo encuentro con con el mismo antgeno inoculado por va parenteral
el antgeno. Adicionalmente, en modelos animales (lo cual de hecho produce clones especficos contra
de algunas enfermedades autoinmunes intestinales el antgeno, pero que son 47+negativos). Estos
(ej. enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) se ha trabajos tienen el valor de haber sido hechos en
demostrado que el bloqueo de una de las molculas humanos, pero al mismo tiempo presentan el
implicadas en el "homing" a mucosa intestinal problema de haber usado antgenos complejos (con
( 4 7 ) tendra la capacidad de disminuir muchos potenciales eptopos); cabe as la
importantemente la severidad de la enfermedad. posibilidad de inducir la respuesta de diferentes
Esto tiene la ventaja de que al posibilitarse la clones T y por tanto cabra la posibilidad de que
respuesta inmune en otros tejidos, no sera no sea la misma especificidad de linfocito la que
necesario inmunosuprimir a los pacientes (como se expande preferentemente al inmunizar por una
lo hacen las terapias inmunosupresoras estndar u otra va, con lo cual existe la posibilidad de que
en uso actualmente). Sin embargo, la meta ms en un caso se expandan clones predeterminados
ambiciosa final sera poder bloquear el "homing" para ser+ 4 7+positivos y en el otro, clones
a un tejido slo de aquellos clones implicados en predeterminados para ser+47+negativos. Al
la respuesta patolgica, dejando la posibilidad de mismo tiempo, el hecho de administrar el antgeno
que otros clones no patognicos puedan responder por una u otra va no garantiza que la activacin
a otros antgenos en ese tejido, es decir, en el fondo se producir slo localmente en el tejido de entrada
un modo de establecer tolerancia especfica por (de hecho, se ha demostrado que un antgeno que
esta va. entre por va oral puede activar tambin linfocitos
Volviendo a la pregunta inicial de qu en el bazo). Aunque esta es una hiptesis
determina el "homing" tejido-especfico en un teleolgicamente atractiva, puesto que tiene
linfocito al activarse y pasar a ser linfocito efector sentido fisiolgico que un linfocito vuelva donde
y/o de memoria, partiremos mencionando que encontr por vez primera su antgeno, es bueno
existen al menos cuatro teoras conceptualmente ser cautelosos al interpretar los datos que la
diferentes que intentan explicar este mismo sustentan.
fenmeno. Aunque algunas de ellas tienen mayor b) Otra hiptesis sostiene que la dotacin de
o menor aceptacin, todas estn basadas en receptores de "homing" estara fuertemente
algunos hechos comunes. Se ha demostrado que asociada al fenotipo Th1 o Th2 de un linfocito.
si se reinfunde en un animal linfocitos tomados En lo concreto, se ha demostrado que clulas
desde un tejido, stos preferentemente migrarn cultivadas en condiciones de polarizacin Th1,
al tejido desde donde fueron aislados (en este pero no Th2, adquieren expresin de ligandos para
sentido presentan "homing" por el tejido de origen) P y E-selectinas y por lo tanto capacidad de
y que linfocitos efectores/de memoria tomados "homing" a piel y otros tejidos inflamados.
desde piel o mucosa intestinal, presentan Tratando de conciliar este modelo con el anterior,
preferentemente receptores de "homing" cabe destacar que en mucosa intestinal se ha
especficos para piel o mucosa intestinal descrito una desviacin del equilibrio de linfocitos
respectivamente. A continuacin se discutir hacia Th2, lo cual est de acuerdo con el hecho de
brevemente las diferentes teoras que intentan dar que los linfocitos activados en ese microambiente
cuenta de los hechos descritos anteriormente, para no expresaran ligandos para P/E-selectinas. Sin
254
Sin ttulo-2 254 5/26/06, 10:26 AM

embargo, otro trabajo logr demostrar que in vivo sera el mismo, es decir, slo se encontraran en
no existira una asociacin predominante entre el un tejido linfocitos con un determinado fenotipo
ligando de E-selectina CLA ("homing" a piel) con de "homing" pero no otro, sin que necesariamente
el fenotipo Th1 o Th2, lo que sugiere que si bien exista un evento instructivo inicial en este
es cierto que bajo condiciones in vitro sera posible fenotipo. Aunque esta es una hiptesis altamente
encontrar una asociacin con un fenotipo o provocativa, como se mencion anteriormente no
molcula de "homing", esta asociacin no existen evidencias que la apoyen directamente.
necesariamente ocurre in vivo. De todas las hiptesis enunciadas
c) Otros autores han propuesto que el hecho anteriormente, la ms aceptada actualmente es que
de encontrar linfocitos con un fenotipo el sitio de entrada del antgeno, es decir el tejido
predominante en un tejido dependera de donde el linfocito encontrara su antgeno, jugara
diferencias en la tasa de proliferacin y/o apoptosis un rol determinante en la induccin de "homing"
de estas clulas en el tejido, es decir, linfocitos tejido-especfico. La mayor popularidad de esta
activados en un tejido determinado tendran una hiptesis se debe probablemente a que pensado
mejor posibilidad de sobrevivir y/o proliferar en desde un punto de vista funcional es ms
ese mismo tejido. De esta manera, los partidarios atractivo fisiolgicamente pensar que el
de esta hiptesis sostienen que la acumulacin de potencial de "homing" pueda ser instruido por el
linfocitos en un tejido determinado no dependera microambiente del tejido donde es presentado el
de la entrada preferencial de estas clulas al tejido antgeno, de manera tal que el linfocito
(es decir no dependera de mayor adhesin de esos predominantemente regrese al sitio donde es ms
linfocitos al endotelio), sino que de una mayor o probable que vuelva a encontrar el antgeno, y al
menor proliferacin y/o apoptosis de estas clulas mismo tiempo donde realmente se necesita esta
en el tejido. Sin embargo, los datos que sustentan respuesta inmune, disminuyendo por otro lado la
esta hiptesis podran tambin ser explicados en probabilidad de dao en tejidos donde esta
el contexto de una preferencia en el "homing" en respuesta no se necesita. Desde hace ms de 10
vez que en diferencias de proliferacin y/o aos que se piensa que el potencial de "homing"
apoptosis. tejido-especfico de un linfocito podra ser
d) Finalmente, una hiptesis que ha sido instruido por el microambiente del tejido en el
planteada recientemente es que sera el tejido en cual este linfocito es activado. Sin embargo,
s el que seleccionara los linfocitos con el fenotipo actualmente es completamente desconocido qu
de "homing" adecuado. Hasta el momento no elementos en el tejido seran los encargados de
existen datos que apoyen directamente esta determinar esta propiedad en los linfocitos. Poder
hiptesis, aunque a decir verdad tampoco existe contestar esta pregunta no slo es importante desde
evidencia formal que permita descartarla el punto de vista mecanstico, sino porque adems
totalmente. Sin embargo, los autores de esta dara la posibilidad de poder modular la respuesta
hiptesis sostienen que a la luz de los datos inmune en forma ms especfica.
actuales no se puede excluir que el hecho de En nuestro laboratorio hemos abordado esta
encontrar linfocitos preferentemente con un pregunta planteando como hiptesis que los
determinado fenotipo de "homing" en un tejido elementos que determinaran el "homing" dentro
podra ser el resultado de un evento inicial de un tejido seran las DC presentadoras de
estocstico donde los linfocitos al activarse antgeno. Esta hiptesis se basa, entre otras cosas,
adquieran una dotacin de receptores de homing en el hecho de que para que un linfocito adquiera
al azar, y que sea el tejido en s (con su dotacin un potencial de "homing" tejido-especfico debe
especfica de addressins) el que seleccione en primer lugar ser activado, y que actualmente
aquellos linfocitos con la dotacin de receptores se acepta que las nicas clulas presentadoras de
adecuada o necesaria para entrar. De este modo, antgeno capaces de activar eficientemente
por ej. si el antgeno entra por va mucosa, esto linfocitos T virgen son las CD. Dado lo anterior,
favorecera la proliferacin y sobrevida de aquellos estas clulas seran al menos elementos necesarios
linfocitos 47+ que pudieron entrar al tejido en este proceso. Los resultados de nuestro
mucoso, pero no de aquellos 4 7 que no laboratorio estn plenamente de acuerdo con
ingresaron, lo cual a su vez contribuira an ms a nuestra hiptesis ya que muestran que comparadas
la seleccin adecuada y proliferacin de con CD de ganglios linfticos perifricos (PLN) o
determinados clones. Con esto, el resultado final bazo las CD derivadas de placas de Peyer son
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Sin ttulo-2 255 5/26/06, 10:26 AM

capaces de inducir una significativa mayor LT de memoria efectores. Esta clasificacin est
expresin de la integrina de "homing" a basada en la expresin diferencial de las isoformas
mucosa+47 en linfocitos T y una clara respuesta CD45RA y CD45RO y de las molculas de
a la quimioquina TECK, que como se discuti "homing" L-selectina y CCR7, as como tambin
anteriormente son las dos molculas que han sido por caractersticas funcionales diferenciales. Esto
postuladas como receptores de "homing" para ha planteado un nuevo paradigma para estudios
mucosa intestinal. En acuerdo con estos resultados subsecuentes, por lo cual creemos importante
hemos logrado demostrar adems que estas mencionar las propiedades generales de estas
diferencias fenotpicas se traducen efectivamente subpoblaciones descritas (tabla 12-3).
en una diferencia funcional in vivo, ya que La existencia de subpoblaciones de LT de me-
linfocitos activados con CD de placas de Peyer moria efectores se correlacionara con lo que
migran significativamente ms a placas de Peyer actualmente conocemos en relacin a "homing"
y dramticamente mejor a lmina propia del de LT a tejidos terciarios, tejidos en los cuales se
intestino comparados con aquellos activados con encuentran predominantemente LT con fenotipo
CD de PLN. Finalmente, en nuestros ensayos CD44HIGH / CD45RO / L-SelectinaNEG / y con
hemos encontrado que la mayor expresin dotacin de molculas de "homing" especficas
de+47+inducida por CD de placas de Peyer no para el tejido analizado (ej. 47 / CCR9 para
se asocia a una mayor o menor produccin de IFN mucosa intestinal y CLA para piel). Por otro lado,
, lo que nos ha llevado a pensar que el fenotipo la funcionalidad de los putativos LT de memoria
de "homing" no necesariamente se correlaciona centrales sera mantener un pool de LT de memo-
con una u otra respuesta T "helper". ria (con rpida respuesta al antgeno) que mantenga
En su conjunto, nuestros resultados destacan la capacidad de acceder a OLS en el caso que el
una forma completamente nueva en la cual CD antgeno (o uno relacionado) entre por una va
pueden educar a LT. diferente a aquella que utiliz la primera vez. A su
Un concepto propuesto recientemente es que, vez, frente a una segunda estimulacin antignica,
en general, existiran diferentes subpoblaciones de estos LT de memoria centrales daran origen a LT
LT, a saber: LT nave, LT de memoria centrales, y de memoria efectores, los cuales per se tendran
Tabla 12-3. Caractersticas de los LT nave, de memoria central y memoria efector
LT Nave LT de memoria central LT de memoria efector

Fenotipo CD45RA+/CD44Low CD45RO+/ CD44 High CD45RO+/ CD44 High
Molculas de adhesin L-SelectinaHigh L-Selectina High L-Selectina Neg
47-+/+CLA_ 47-+/+CLA _ 47+/+/+CLA+/-
LFA-1+ LFA-1+ LFA-1+
Receptores de CCR7+ CCR7+ CCR7_
quimioquina Sin especificidad Sin especificidad CCR9+/+/ CCR4+/
tisular tisular CCR6+// CCR10+/
Respuesta funcional al Ag Expansin clonal Proliferacin rpida Proliferacin rpida
(requiere priming Dan origen a LT Actividad efectora
por CD) efectores de memoria inmediata (citoquinas o
CTL)
Respuesta de citoquinas al IL-2 (retardada) IL-2 (rpida), sin IFN- IL-2, IFN, IL-4
Ag ni IL-4
Divisiones inducidas por el Ninguna Varias Muchas
Ag
Tejidos blanco de OLS, mdula sea OLS (ganglios, placas de Tejidos terciarios (piel,
homing Peyer) mucosa intestinal, otros?)
256
Sin ttulo-2 256 5/26/06, 10:26 AM

un compromiso ms restringido para circular por involucradas an no se han definido con certeza.
ciertos tejidos terciarios y no otros (pero no por
OLS). Es importante mencionar, que aunque esta
subdivisin de los LT de memoria es atractiva y 6. RECEPTORES DE ADHESIN EN LA
permite explicar algunos fenmenos, su DIFERENCIACIN Y ACTIVACIN
funcionalidad in vivo en trminos de migracin LINFOCITARIA
diferencial de estas diferentes subpoblaciones an
no ha sido demostrada. Por otro lado, esto se ha 6.1. Receptores de adhesin y diferenciacin
descrito hasta el momento en humanos, y no es temprana en la mdula sea
conocido actualmente si existe un ejemplo murino
para estos diferentes subtipos de LT. Tampoco se Aunque son escasos los estudios que ligan la
conoce qu factores determinan que durante una participacin de molculas de adhesin y sus
estimulacin antignica determinados LT ligandos en la diferenciacin de linfocitos B en la
progresen hasta el estadio de LT de memoria mdula sea, algunos resultados en conjunto con
centrales y otros hasta LT de memoria efectores. datos de experimentos realizados in vivo con
A modo de resumen, y tomando en cuenta esta anticuerpos versus receptores de adhesin en pri-
ltima subdivisin mencionada, los linfocitos LT mates, demuestran en forma clara la importancia
podran ser clasificados de acuerdo a su potencial de los receptores de adhesin y sus ligandos en la
de "homing" como se indica en la tabla 12-4. linfopoyesis temprana.
Tabla 12-4. Potencial de homing de los linfocitos T segn su estado de diferenciacin.
"Tethering"/"Rolling" Activacin "Sticking"

LT Endotelio LT Endotelio LT Endotelio
LT nave y LT de memoria centrales
Migracin a OLS L-selectin PNAd CCR7 SLC /ELC LFA-1 ICAM-1

Sin restriccin (GlyCAM-
1, CD34) /
MAdCAM-
1
LT de memoria efectores
Migracin a mucosa 47 MAdCAM-1 CCR9? TECK? 47 MAdCAM-

intestino delgado LFA-1? 1
ICAM-1?
Migracin a piel CLA / E / P- CCR4? MDC LFA-1 ICAM-1

Otros selectinas CCR6? /TARC? 41? VCAM-1?
ligandos CCR10? MIP3__
de P/E- CTACK?
selectina?
En relacin a "homing" tejido-especfico de Las clulas estromales de la mdula sea, en

linfocitos a otros territorios, al da de hoy se piensa conjunto con receptores de la matriz extracelular
que, en efecto, existiran otras vas de migracin. (MEC) proporcionan el microambiente necesario
A este respecto, cabe mencionar que se han para la linfopoyesis y la hematopoyesis en gen-
postulado vas de "homing" especfico a pulmn, eral. Algunas de las clulas que conforman el
articulaciones, mucosa de intestino grueso, mdula complejo estroma medular proporcionan las
sea, y eventualmente sistema nervioso central, citoquinas requeridas para la diferenciacin de los
aunque su especificidad y las molculas linfocitos B en la mdula, mientras que otras
257
Sin ttulo-2 257 5/26/06, 10:26 AM

seales necesarias para esta diferenciacin fundamentalmente a la insuficiencia de los
provienen de la interaccin directa entre las clulas modelos experimentales con que se cuenta para
estromales y los precursores linfocitarios. In vivo, estudiar las interacciones celulares en el timo. La
la interaccin entre los precursores linfoides y el participacin de receptores de adhesin en las
microambiente medular es compleja; durante las interacciones entre las clulas T maduras y clulas
primeras etapas de diferenciacin los precursores accesorias o con los linfocitos B durante la ayuda
deben permanecer en ciertas zonas cercanas a la inmune se discutir ms adelante.
periferia de la mdula para moverse luego hacia
el centro donde su interaccin con clulas 6.2. Receptores de adhesin y diferenciacin en
reticulares y macrfagos de la mdula promueve el microambiente de los OLS
la diferenciacin. Finalmente las clulas pasan al
seno central de la mdula, en donde su interaccin Los receptores de adhesin participan
con las clulas endoteliales permite a los linfocitos tambin en las etapas finales de la diferenciacin
maduros salir finalmente a la circulacin como de los linfocitos B activados en el microambiente
linfocitos B vrgenes. Estos procesos e de los OLS. Estas interacciones incluyen entre
interacciones requieren de la participacin de otras: (i) contactos que ocurren en las zonas T del
receptores de adhesin y sus respectivos ligandos, OLS entre linfocitos T especficos para un cierto
de manera que estas molculas juegan un papel antgeno y las DC interdigitantes (DC-I), que a
central en la regulacin de la linfopoyesis. Algunas su vez son un subgrupo de las CD y (ii)
de las interacciones que han sido reconocidas en interacciones en el centro germinal entre los
este proceso incluyen contactos entre la integrina linfocitos B activados con las DC foliculares (DC-
41+(VLA-4) presente en los precursores F) y los LT especficos para el mismo antgeno.
linfoides y su ligando VCAM-1 presente en clulas Las DC-I se encuentran en la zona T de los
del estroma medular o con fibronectina presente OLS y en otros rganos no linfoides tales como
en la MEC. Anticuerpos anti-VLA-4 o contra corazn, pulmones, riones, etc. Estas clulas
VCAM-1 bloquean la adhesin de progenitores presentan una alta expresin de antgenos MHC
de lneas celulares B a cultivos de mdula sea e clase II y como se discuti son centrales en la
inhiben la diferenciacin de clulas B en cultivos iniciacin de la activacin de LT, actuando como
de mdula sea de larga duracin. Un receptor de clulas presentadoras de antgeno y entregando
adhesin presente en los linfocitos y que no adems una segunda seal coestimulatoria a los LT
pertenece a ninguna de las familias antes (ej. CD80, CD86, CD2-Ligando), seal que
mencionadas es CD44. Esta molcula, que tiene depende de la interaccin ntima entre el LT y la
como ligando al cido hialurnico, es una protena DC-I. Las DC-I expresan adems numerosos
de membrana que como resultado de un proceso receptores de adhesin, incluyendo CD11aCD18
de "splicing" alternativo de su mRNA presenta (LFA-1), ICAM-1, ICAM-2 y CD44. Experimentos
mltiples isoformas en la membrana celular (una realizados con anticuerpos contra diferentes
de las cuales est presente en los linfocitos receptores de adhesin o sus ligandos bloquean la
efectores y de memoria). CD44 participa en varias respuesta de LT estimulada por DC-I. Estos
etapas durante la linfopoyesis as como en la resultados sugieren que la interaccin funcional
recirculacin linfocitaria. Los progenitores B entre las DC-I y los LT requiere de interacciones
presentan altos niveles de CD44 en su membrana, entre los pares adhesivos ICAM-1/LFA-1, y ICAM-
niveles que disminuyen durante la maduracin 2/LFA-1. En particular, se sabe que la interaccin
para volver a aumentar en el linfocito B maduro. ICAM-1/LFA-1 es esencial para la respuesta CD8
Anticuerpos anti-CD44 bloquean la interaccin CTL, ya sea primaria o secundaria.
entre los precursores B y lneas celulares derivadas Por otro lado, las DC-F actan como un
de la mdula sea e interesantemente son capaces importante sistema para atrapar antgeno en el
de inhibir la diferenciacin de linfocitos B en tejido linfoide ya que ellas ligan complejos
cultivos de mdula sea. antgeno-anticuerpo en forma altamente eficiente
Por otro lado, y aunque no cabe duda de la en los denominados icosomas. Se postula que la
participacin de receptores de adhesin en la interaccin de los linfocitos B con los complejos
diferenciacin de linfocitos T en el timo, la icosomas presentes en la superficie de las DC-F y
contribucin de molculas de adhesin especficas con los LT especficos para el mismo antgeno
en este proceso es menos clara, debido (previamente activados en la zona T por las DC-
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Sin ttulo-2 258 5/26/06, 10:26 AM

I), conjuntamente con la produccin local de duracin de la respuesta inmune, as como tambin
citoquinas en el centro germinal, jugaran un papel la actividad efectora, recirculacin y posi-
central en mecanismos tan importantes como cionamiento o "homing" especfico de los linfocitos
salvar a los LB de la apoptosis, en la induccin de en los diferentes tejidos. Asimismo, cada vez es ms
la sntesis de anticuerpos, en los cambios de clase claro que los linfocitos, tienen vas de "homing"
de inmunoglobulina, en la llamada maduracin especficas para determinados tejidos, lo cual
de afinidad de los LB, y probablemente en la contribuye a hacer ms eficiente y especfica una
mantencin de LB de memoria. Aunque el detalle respuesta inmune. De esta manera, el "homing"
de los mecanismos moleculares involucrados en tejido-especfico sera el equivalente a dotar a los
estos procesos se desconoce, existe evidencia de linfocitos efectores y de memoria de una clave para
que los receptores de adhesin tendran un papel entrar al tejido donde es ms probable que vuelvan
central en estos importantes fenmenos. a encontrar su antgeno, y al mismo tiempo al
Recientemente se ha demostrado la presencia de bloquear la entrada a otros tejidos, se disminuyen
VCAM-1 e ICAM-1 en DC-F. Experimentos con las posibilidades de que estos linfocitos ya
anticuerpos contra estas molculas o contra los armados puedan producir dao al organismo (en
respectivos receptores de adhesin 41++y la forma de hipersensibilidad o autoinmunidad).
CD11aCD18 (LFA-1) presentes en los LB, han Finalmente, el hecho de que el "homing" tejido-
permitido establecer la participacin de estos pares especfico de un linfocito sea una caracterstica que
adhesivos en las interacciones celulares en el probablemente perdure en el tiempo, dara
centro germinal. En relacin al "homing" de los fundamento a la idea de considerarlo como parte
LB en el microambiente de los folculos linfoides, de la memoria inmunolgica.
se ha demostrado que el receptor de quimioquina
CXCR5 presente en LB, al igual que su ligando
BLC (CXCL13) producida especficamente por LECTURAS SUGERIDAS
DC-F en el folculo de los OLS (excepto en
ganglios perifricos, donde se piensa que este rol
Bradley, L., Watson, S., Lymphocyte migration
es cumplido por MIP-3 o MIP-3) son
into tissue, Curr Opin In Immunol 8: 312-320,
requeridos para la localizacin del LB en los
1996.
folculos linfoides. Tambin se ha implicado al par
SDF-1 y a su receptor CXCR4 (CXCL12) en el
Cinamon, G.; Grabovsky, V.; Winter, E.; Franitza,
"homing" microambiental de LB, aunque su rol
S.; Feigelson, P; Shamri, R.; Dwir, O.; Alon, R.,
ha sido menos documentado. En los centros
Novel chemokine functions in lymphocyte mi-
germinales, aquellos LB que no son seleccionados
gration through vascular endothelium under shear
por el antgeno para transformarse en clulas de
flow, J Leukoc Biol 69 (6) 860-6, 2001.
memoria (ya sea porque no responden al antgeno
o porque pierden afinidad por ste en el proceso
Dunon, D.; Piali, L.; Imhof, B.A., To stick or not
de maduracin de afinidad) son eliminados a travs
to stick: the new leukocyte homing paradigm,
de un proceso de apoptosis. Estudios de inhibicin
Curr Opin cell Biol 8( 5):714-23, 1996.
de la adhesin con anticuerpos especficos
sugieren que la adhesin de los LB a las DC-F va
Moser, B., Loetscher, P., Lymphocyte traffic con-
los pares adhesivos ICAM-1/LFA-1 y VCAM-1/
trol by chemokines, Nature Immunol 2(2):123-
41 es necesaria para salvar a los LB de la
8, 2001.
apoptosis, contribuyendo en conjunto con el
antgeno a la seleccin de los linfocitos B.
Taub, D.D., Chemokine-leukocyte interactions.
La informacin presentada en este captulo
The voodoo that they do so well, Cytokine Growth
muestra claramente la importancia de la
factor Rev. 7(4): 355-76, 1996.
participacin de los receptores de adhesin en los
diferentes mecanismos y procesos involucrados en
Worthylake, R.A., Burridge, K., Leukocyte
la respuesta inmune tanto normal como patolgica.
transendothelial migration: orchestrating the un-
Es evidente que estos mltiples receptores y
derlying molecular machinary, Curr Opin Cell
ligandos proporcionan seales que controlan,
Biol 13(5):569-577, 2001.
conjuntamente con los receptores especficos para
el antgeno, la especificidad, la iniciacin y la
259
Sin ttulo-2 259 5/26/06, 10:26 AM

260
Sin ttulo-2 260 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 13
ONTOGENIA Y DIFERENCIACIN
DE CLULAS B Y T
Rodrigo Naves P. y Mario Rosemblatt S.
1. Introduccin
2. Regulacin gnica de la diferencia-
cin linfocitaria
3. Diferenciacin y maduracin de
linfocitos B
3.1. Etapa antgeno-independiente
3.2. Etapa antgeno-dependiente
4. Diferenciacin y maduracin de
linfocitos T
4.1. Migracin de los precursores de
linfocitos T
4.2. Diferenciacin
4.3. Seleccin tmica
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Sin ttulo-2 261 5/26/06, 10:26 AM

262
Sin ttulo-2 262 5/26/06, 10:26 AM

RESUMEN
La produccin de clulas B o T maduras y funcionales involucra la conversin de una

clula troncal pluripotente, cuyo fenotipo est fundamentalmente definido por la expresin de la
molcula CD34, en una clula comprometida con uno de varios linajes. Este proceso est some-
tido a un estricto programa de regulacin gnica en el cual diversos genes son activados o repri-
midos mediante la accin concertada de factores de transcripcin. Involucra tambin la diferen-
ciacin y proliferacin de estas clulas en un microambiente apropiado. Los precursores linfoides
ms inmaduros no estn plenamente identificados, aunque existe una serie de marcadores que
han permitido adjudicar un cierto fenotipo a este precursor. La evidencia experimental indica que
existira una clula progenitora linfoide comn para linfocitos B y T. Las seales de prolifera-
cin y diferenciacin para cada tipo celular estaran dadas por el microambiente particular -
interacciones celulares y los factores solubles- en el cual madura cada uno de estos tipos celula-
res, el timo para las clulas T, y la mdula sea y los rganos linfoides secundarios (OLS) para las
clulas B. Aunque an se desconoce muchas de estas seales.
En la diferenciacin de los linfocitos B encontramos una etapa antgeno independiente que
ocurre en la mdula sea y una etapa antgeno dependiente que ocurre fundamentalmente en los
OLS. Los linfocitos B que emigran de la mdula sea (linfocitos B virgen) expresan simultnea-
mente receptor para antgeno tipo IgM e IgD. Luego de su encuentro y seleccin por el antgeno
en los OLS los linfocitos B sufren un cambio de clase de inmunoglobulinas y, a travs de un
proceso de mutaciones, un aumento en su afinidad por el antgeno. Estos cambios de afinidad se
llevan a cabo con una mantencin fiel de la especificidad por el antgeno. Los procesos de dife-
renciacin tanto en la mdula sea como en los centros germinales de los OLS estn regulados
por las interacciones celulares y por citoquinas producidas localmente.
La produccin de linfocitos T maduros ocurre fundamentalmente en el timo. Los progeni-
tores hematopoyticos generados en la mdula sea migran al timo donde pasan por un activo
proceso de diferenciacin y proliferacin. Los precursores T que llegan al timo no muestran
ninguno de los marcadores tpicos de los linfocitos T maduros, son CD4-CD8- (dobles negati-
vos) y TCR-. A partir de estas clulas se producen timocitos dobles positivos (CD4+CD8+) que
expresan a su vez el TCR maduro. Finalmente estas clulas dobles positivas terminan generando
la poblacin madura de linfocitos circulantes T "helper" (LTh) CD4+ y linfocitos T citotxicos
(TLc) CD8+. Los timocitos dobles positivos pasan por una doble seleccin antes de transformar-
se en simples positivos y salir a la circulacin; una seleccin positiva que permite generar linfocitos
T maduros que reconocen antgeno en funcin de su propio MHC (eliminndose los linfocitos T
que no reconocen a su propio MHC) y una seleccin negativa que elimina los linfocitos T
autorreactivos (que reconocen antgenos propios).
1. INTRODUCCIN En este captulo es abordarn los principales me-

canismos que llevan a la maduracin de los
Los estudios de los procesos de diferencia- linfocitos hacia clulas efectoras capaces de mon-
cin de linfocitos B y T han sido, tal vez, una de tar una respuesta inmune adaptable afectiva y se
las reas ms estudiadas de la inmunologa en la discutir a nivel celular y molecular cmo esta
ltima dcada. Aunque esta rea no ha estado li- respuesta llega a ser eficaz contra patgenos, evi-
bre de controversias y muchas de las cuales an tando el reconocimiento de los antgenos propios.
persisten, sus resultados han sido espectaculares Los mecanismos de diferenciacin deben asegu-
y han sentado las bases de numerosos procesos en rar que el repertorio, tanto de linfocitos B como T
otras facetas de la biologa celular y molecular. se genere en forma continua de manera de poder
263
Sin ttulo-2 263 5/26/06, 10:26 AM

reconocer los antgenos forneos manteniendo la Diversas evidencias han demostrado que la
eficacia de la respuesta inmune. Estos mecanismos activacin del programa de expresin gnica es-
llevan en ltima instancia a la expresin, en la su- pecfica de las clulas B en el siguiente estado de
perficie de los linfocitos, de receptores especficos diferenciacin (pre-pro-B) est controlado por la
para antgeno y de molculas co-estimuladoras que accin coordinada y cooperativa de los factores
aseguran la respuesta inmune. Por otro lado, mu- de transcripcin codificados por el gen E2A (E12
chos de estos linfocitos se transforman en clulas y E47) y por el factor de clulas B temprano EBF.
de memoria que persisten durante largo tiempo. En Estos factores regulan la expresin y el rearreglo
este captulo se discutirn estos mecanismos y se de los genes de IgH e Igk y son requeridos para la
definirn las etapas que llevan a la generacin de adecuada expresin de los genes activadores de
clulas inmunocompetentes. las enzimas de recombinacin (Rags). Dentro de
los genes regulados por E2A y EBF se encuentra
el gen que codifica para el factor transcripcional
2. REGULACIN GNICA DE LA DIFE- Pax-5 el cual acta en el siguiente estado de dife-
RENCIACIN LINFOCITARIA renciacin conocido como pro-B. Se ha observa-
do que clulas pro-B impedidas de expresar Pax-
La maduracin de linfocitos implica la pro- 5 presentan un fenotipo de clulas comprometi-
gresin secuencial de una clula troncal das en el linaje de clulas B pero continan ex-
pluripotente a travs de estados intermedios de presando varios genes relacionados con otros li-
diferenciacin para llegar finalmente a una clula najes celulares. Este resultado sumado al hecho
absolutamente funcional. Se ha observado que las de que Pax-5 puede actuar como un activador
clulas progenitoras troncales expresan bajos ni- transcripcional cuando es expresado en bajas con-
veles de los genes especficos de los diferentes centraciones y como un represor a altas concen-
linajes celulares que ellas son capaces de originar. traciones, han llevado a proponer que la induc-
Esto ha llevado a proponer que una vez que la c- cin de expresin de Pax-5 llevara a la represin
lula troncal se compromete en la diferenciacin de los genes asociados con los otros linajes celu-
de un linaje celular particular ocurrira la consoli- lares.
dacin de la expresin gnica especfica de ese En el caso de la maduracin de los linfocitos
linaje y la represin de los genes que participan T una serie de decisiones deben ser tomadas a lo
en la diferenciacin de los restantes linajes. largo del proceso de diferenciacin. En primer lu-
En base a estudios de expresin gnica dife- gar la clula progenitora linfoide puede seguir por
rencial y al anlisis de ratones deficientes en la ex- la va de maduracin que conduce hacia el linaje
presin de genes especficos se ha podido establecer de las clulas B o T. Luego, el linfocito T puede
la participacin jerrquica y combinatorial de nue- diferenciarse en clulas que expresan un TCR
vos factores de transcripcin implicados en la dife- o un TCR y despus, en el caso de los linfocitos
renciacin de los estados ms tempranos de las clu- TCR, la eleccin debe ser tomada entre seguir
las linfoides (figura 13-1). Por ejemplo, los factores hacia el linaje CD4+ o CD8+. Seales proporcio-
de transcripcin PU.1 e Ikaros participan en la dife- nadas a travs del pre-TCR, el TCR, factores so-
renciacin de la clula troncal hematopoytica al lubles e interacciones celulares son determinan-
estado de clula progenitora linfoide. PU.1 partici- tes en el destino final de los linfocitos T en la di-
pa en la regulacin de la expresin del receptor de ferenciacin. Al igual que en la maduracin de las
IL-7 que es requerido en la etapa de proliferacin de clulas B, el programa de diferenciacin de las
la clula progenitora linfoide. Ratones deficientes clulas T est sometido a un estricto control
en la expresin de PU.1 mueren a las pocas horas o transcripcional. Entre los factores de transcripcin
das de haber nacido y exhiben ausencia de clulas que participan en estos procesos, las protenas
linfoides y mieloides lo que pone de manifiesto su Notch cumplen un destacado papel de regulacin.
importancia en la generacin de una clula Las protenas Notch corresponden a una familia
progenitora comn para ambos linajes. Por su parte, de receptores de transmembrana que regulan pro-
Ikaros es capaz de interactuar con los factores de cesos de diferenciacin neuronal y epidermal.
transcripcin Aiolos y Helios y participa en la espe- Trabajos publicados recientemente han mostrado
cificacin, diferenciacin y homeostasis linfocitaria. que la inactivacin inducible del gen Notch-1 en
Un defecto en la expresin de Ikaros impide el desa- ratones recin nacidos o en clulas troncales de
rrollo de clulas precursoras tempranas. mdula sea conducen a un bloqueo temprano del
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Sin ttulo-2 264 5/26/06, 10:26 AM

Figura 13-1. Regulacin transcripcional de la diferenciacin linfocitaria. La diferenciacin de una clula troncal hematopoytica
en una clula progenitora linfoide o en una clula progenitora mieloide es capaz de dar origen a todas las clulas sanguneas
maduras. La activacin de los factores de transcripcin Ikaros y PU.1 es clave en la etapa de diferenciacin haca una CPL. La
posterior maduracin de esta clula en un linfocito B o T depender de la accin concertada de otros factores transcripcionales, los
cuales activarn o reprimirn la actividad de diversos genes involucrados en el programa de diferenciacin especfico de cada
linaje celular. Algunos de ellos, tales como Ikaros, E2A (E47 y E12) y Notch participan en varias etapas de la maduracin de
linfocitos B y T. Abreviaturas utilizadas: DN, doble negativo; DP, doble positivo; SP, simple positivo; PGM, progenitor granulocito/
macrfago; PME, progenitor megacariocito/eritrocito.
proceso de diferenciacin de las clulas T sin afec- ciacin del linaje de clulas mieloides no fue afec-
tar el desarrollo de los linfocitos B o de algn otro tada. A nivel molecular, se ha mostrado que la va
linaje hematopoytico. La observacin ms inte- de transduccin de seales de Notch es capaz de
resante fue que las clulas del timo de estos rato- interferir con la actividad de la protena E47 codi-
nes expresaban marcadores del linaje de clulas ficada por el gen E2A lo que explicara la repre-
B y que fenotpicamente se asemejaban a clulas sin del programa de diferenciacin de las clulas
B inmaduras. Por otro lado, estudios complemen- B. Tambin hay evidencias que muestran que
tarios mostraron que ratones irradiados trasplan- Notch-1 participara en la determinacin del lina-
tados con clulas troncales de mdula sea, que je de linfocitos T que expresan un TCR o un
expresan constitutivamente la forma activa de TCR, as como tambin en la diferenciacin
Notch-1 (dominio intracelular) dieron origen a una hacia CD4+ versus CD8+. Todos estos resulta-
poblacin de clulas que expresaron marcadores dos demuestran que Notch es esencial en la deter-
del linaje de clulas T. Lo destacado de este ex- minacin del destino de las clulas T. Ya que se
perimento es que el desarrollo de los linfocitos T ha encontrado que el ligando de Notch est pre-
se llev a cabo en la mdula sea, independiente sente tanto en la mdula sea como en el timo. La
de la influencia del ambiente tmico y que la dife- pregunta que an queda por responder es cmo se
renciacin de las clulas B fue abortado en el tem- controla la va de transduccin de seales de Notch
prano estado pre-pro-B. Sin embargo, la diferen- para que slo se active en el timo. La respuesta
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tendra que especular la participacin de factores mieloides). Recientemente, se ha identificado una
adicionales especficos de estos ambientes celu- clula progenitora (linfoide) capaz de diferenciarse
lares, que regulan la capacidad de las clulas especficamente hacia el linaje de las clulas
progenitoras para responder a los ligandos de linfoides (clulas B, T y NK). Esta clula
Notch. progenitora linfoide correspondera al estado ms
En base a todos los recientes antecedentes temprano de diferenciacin linfocitaria, que se
que hemos descrito se ha propuesto un modelo de caracteriza por una alta actividad mittica. Estu-
diferenciacin de clulas linfoides basado en la dios de mutacin gnica y el anlisis de
actividad diferencial de diversos factores inmunodeficiencias primarias (ver captulo 30),
transcripcionales (figura 13-1). Segn este mohan evidenciado el requerimiento de interleuquina-
delo, en la mdula sea las clulas progenitoras 7 (IL-7) en esta etapa de alta proliferacin. Poste-
linfoides seran refractarias a la estimulacin del riormente, y debido a la activacin de un progra-
ligando de Notch-l debido a la ausencia de un es- ma gentico especfico las clulas progenitoras
tmulo adicional apropiado, lo que las conducira linfoides son conducidas hacia la diferenciacin
a travs de la diferenciacin de clulas B. En es- del linaje B. La clasificacin de los siguientes
tados tempranos de esta maduracin la accin co- estados de diferenciacin de las clulas B est
ordinada de los factores E2A y EBF activara la definido, principalmente, por el rearreglo de los
expresin del programa de diferenciacin gnica genes de cadena liviana y pesada de las
de las clulas B entre los cuales se encuentra Pax- inmunoglobulinas y por la ausencia o presencia
5. A su vez, la sobreexpresin de Pax-5 reprimi- de marcadores de superficie celular. Las clulas
ra la expresin de los genes especficos de los en el estado pro-B no producen inmunoglobulinas
otros linajes celulares. Por su parte, la clula y se distinguen por la expresin de los marcado-
progenitora linfoide que migra desde la mdula res CD19, CD43 y B220. En el siguiente estado
sea hacia el timo, encontrara en este de diferenciacin, denominado pre-B, ocurre la
microambiente las seales necesarias para activar recombinacin de los genes V-D-J de las cadenas
la va de transduccin de seales de Notch. A su pesadas de las inmunoglobulinas (ver captulo 6)
vez, Notch inhibira la funcin del factor de trans- y la sntesis y expresin citoplasmtica de la ca-
cripcin codificado por el gen E2A bloqueando dena pesada (H) . Sin embargo, estas clulas no
as el programa de diferenciacin de clulas B en expresan inmunoglobulinas en su membrana, ya
el timo. que an no sintetizan la cadena liviana (L), y por
lo tanto son incapaces de reconocer o responder a
antgeno. Posteriormente, algunas de las cadenas
3. DIFERENCIACIN Y MADURACIN DE H se asocian a una "cadena L de reemplazo", mo-
LINFOCITOS B lcula estructuralmente similar a la cadena L nor-
mal pero que no posee la regin variable de sta.
El proceso de maduracin de los linfocitos B La combinacin de la cadena H con la cadena L
involucra dos etapas generales claves; una etapa de reemplazo constituyen el receptor de clulas
antgeno-independiente, que ocurre en la mdula pre-B (pre-BCR), el que regulara la sntesis ulte-
sea y una etapa antgeno-dependiente que ocu- rior de las cadenas L y la consiguiente madura-
rre, fundamentalmente, en los OLS, lugar en el cin de los linfocitos B. En la etapa siguiente de
cual los linfocitos B especficos para un determi- maduracin (linfocitos B inmaduros) ocurre la
nado antgeno, toman contacto con ste. recombinacin de los genes VJ de las cadenas li-
vianas y por tanto la sntesis de las cadenas livia-
3.1 Etapa antgeno-independiente nas ( o ) las cuales se asocian con la cadena
pesada++para generar una molcula de IgM en
En los mamferos, clulas troncales hematopo- el citoplasma. Estos linfocitos B no pueden gene-
yticas pluripotentes provenientes del hgado fe- rar nuevas regiones variables (de cadenas L o H)
tal colonizan la mdula sea reclutadas por la ac- en la mdula sea y se les considera
cin de la quimioquina CXCL12 secretada por las funcionalmente inmaduros. De hecho, su encuen-
clulas del estroma medular. Estas clulas tro con antgenos propios puede llevarlos a un es-
troncales tienen la capacidad de renovarse perma- tado anrgico (inactivacin funcional) o de muer-
nentemente y de dar origen a la totalidad de las te celular ms que a una activacin. Sin embargo,
clulas sanguneas maduras (linfoides y esta es una importante etapa de seleccin negativa
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de linfocitos B autorreactivos que eventualmente das o semanas. La capacidad del sistema inmune
podran ocasionar enfermedades autoinmunes. de producir inmunoglobulinas de diferentes
Posteriormente, los linfocitos B son capaces de co- especificidades y combatir infecciones est deter-
expresar molculas de IgM y de IgD en la mem- minada por la posterior diferenciacin de los
brana celular, las cuales pueden actuar como re- linfocitos B virgen en los rganos linfoides secun-
ceptores especficos para antgeno. En esta etapa darios, lugar donde se produce el cambio de clase
los linfocitos adquieren competencia funcional y de inmunoglobulinas y la maduracin de la afini-
son denominados clulas B maduras (figura 13-2). dad. Estos cambios se producen con una fiel man-
Adems de la regulacin gnica mediada por di- tencin de la especificidad por antgeno. En este
versos factores de transcripcin y de IL-7, se cono- sentido es importante hacer notar dos caractersti-
ce que protenas tirosina quinasa de la familia Src y cas importantes del proceso de diferenciacin de
ciertos procesos adhesivos entre los linfocitos B en los linfocitos B que aseguran la mantencin de la
desarrollo y los elementos del estroma de la mdu- especificidad antignica: (a) la llamada "exclusin
la sea (ver captulo 12) actan como factores allica" fenmeno que permite que aunque cada
inductores de la diferenciacin de clulas B. individuo heterocigoto recibe dos alelos de los
Los linfocitos B virgen que expresan en su genes para inmunoglobulina (uno de cada padre)
Figura 13-2. Etapas en la maduracin de los linfocitos B.
membrana receptores especficos para un deter- slo uno logra expresarse en cada linfocito y (b)
minado antgeno, salen de la mdula sea y enla denominada "exclusin del isotipo de cadena
tran en la circulacin perifrica. Estudios in vitro liviana" que regula la expresin de las cadenas L
han mostrado que a partir del estado de clulas B de manera que cada linfocito B produce ya sea
inmaduras los linfocitos experimentaran una dis- cadenas k o pero nunca las dos.
minucin en su respuesta a la quimioquina
CXCL12 lo que les permitira escapar a la accin 3.2 Etapa antgeno-dependiente
reclutadora de este factor y abandonar la mdula
sea. En la periferia, los linfocitos B vrgenes En las etapas siguientes de la diferenciacin
migran a los rganos linfoides secundarios donde de los linfocitos B participan como elementos cen-
completarn su proceso de diferenciacin. Estas trales el antgeno y los linfocito T de ayuda (Th).
clulas B virgen expresan, simultneamente, IgM Ciertos antgenos, fundamentalmente antgenos no
e IgD de la misma especificidad en su membrana proteicos tales como los polisacridos y lpidos, no
y de no encontrar antgeno mueren en unos pocos requieren de la ayuda de los LTR. Estos antgenos,
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son llamados Timo-independientes. Por otro lado, Los linfocitos B (al igual que los linfocitos
los linfocitos B que reconocen antgenos Timo- T) entran al ganglio a travs del epitelio columnar
dependientes s requieren de la colaboracin de que tapiza las vnulas post capilares de los OLS
los linfocitos Th. Estos antgenos son encontra- (ver captulo 12) donde entran en contacto breve
dos por los linfocitos en los diferentes OLS: en el con los linfocitos T de ayuda, migrando posterior-
bazo para los antgenos introducidos por la va mente a los folculos linfoides para formar all,
sangunea, en los ganglios para los antgenos co- luego de un proceso de diferenciacin y de una
lectados por la linfa, en las Placas de Peyer y teji- activa proliferacin, los CG. En el folculo, los
do mucoso para antgenos ingeridos o inhalados y linfocitos B entran en contacto con las CFD. Es-
en la piel. Es as que la respuesta humoral a tas clulas estn especializadas en retener y pre-
antgenos T-dependientes propiamente tal comien- sentar al linfocito B, antgeno sin procesar y en
za en las zonas T de los OLS donde los linfocitos forma nativa (formando un complejo con el anti-
B antgeno-especfico toman contacto con los LTh cuerpo, conocido como icosoma). Esta interaccin
capaces de reconocer el mismo antgeno. Los involucra, adems del antgeno y el respectivo re-
linfocitos B migran posteriormente a los folculos ceptor (IgM/IgD) por parte del linfocito B, una
donde entran en contacto con elementos celulares serie de molculas de adhesin y sus respectivos
del estroma llegando a formar los Centros ligandos. Estas interacciones tienen como resul-
Germinales (CG), zona de alta proliferacin celu- tado la produccin de citoquinas que inducen en
lar. Los linfocitos B de los CG presentan una muy el linfocito B nuevos procesos de diferenciacin
baja expresin de la protena anti-apopttica Bcl- con cambios en la clase de inmunoglobulina y
2, de manera que aquellos linfocitos B que no son activa proliferacin. Como resultado de estos cam-
rescatados por las Clulas Foliculares Dendrticas bios se generan los CG, los cuales poseen una es-
(CFD) a travs de antgeno y de otras interacciones tructura fina que contiene una zona oscura de
adhesivas mueren, pasando a otro compartimento centroblastos en activa proliferacin y una zona
donde son destruidos por los macrfagos de cuer- clara que contiene los llamados centrocitos, clu-
pos tangibles que se encuentran en gran nmero las no proliferantes. Esta zona clara contiene ade-
en la zona B de los OLS. ms la ms alta densidad de CFD y una pequea
Con el fin de revisar estas etapas del desa- proporcin de linfocitos T, probablemente
rrollo del linfocito B un poco ms en detalle se antgeno-especficos. Es en estos CG donde se
considerar los eventos que ocurren en un gan- generan los linfocitos B de memoria y donde ocu-
glio linftico como ejemplo de los mecanismos rren las hipermutaciones de las regiones V de las
que llevan a la diferenciacin final y a la prolife- inmunoglubulinas. Estas mutaciones son consi-
racin de los linfocitos B maduros (figura 13-3). deradas necesarias para la llamada maduracin de
Figura 13-3. Etapas que marcan el desarrollo final de los linfocitos B en un ganglio linftico perifrico.
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la afinidad de los anticuerpos sricos las cuales procesos deben generar un repertorio de linfocitos
pueden llevar a cambios de afinidad pero tam- T maduros que cumpla dos requisitos fundamen-
bin a cambios de especificidad. Los procesos tales: primero que reconozca antgeno en funcin
que regulan este fenmeno deben asegurar la se- del propio MHC (restriccin MHC) y segundo que
leccin de los mutantes de alta afinidad y la eli- estos linfocitos T no reconozcan antgenos pro-
minacin de los mutantes de baja afinidad as como pios (tolerancia).
tambin de los linfocitos B autorreactivos que
pudieran resultar del proceso de hipermutaciones. 4.1. Migracin de los precursores de linfocitos T
La maduracin de la respuesta inmune humoral
favorece el aumento de la afinidad, ya que aque- Se desconoce la naturaleza exacta de la clu-
llos linfocitos cuya afinidad disminuye a causa de la precursora que da origen a los linfocitos T. En
las mutaciones, debern competir por antgeno, humanos, una putativa clula precursora de la l-
presentado en la superficie de las CFD, con aque- nea T ha sido identificada en base a la expresin
llos de ms alta afinidad. de la molcula de superficie CD34. Esta molcu-
Las seales y mecanismos que median los la se expresa en las clulas troncales pluripotentes
procesos finales de migracin, de diferenciacin, de la mdula sea que dan origen no slo a los
de proliferacin y de mutacin de los linfocitos B linfocitos T sino que tambin a los linfocitos B, a
dentro del CG son en gran parte desconocidos, las clulas dendrticas y a clulas endoteliales de
aunque los indicios experimentales involucran cla- la vasculatura. Estas clulas CD34+ de la mdula
ramente la participacin de molculas de adhe- sea (o del hgado fetal) se transforman, al ser
sin y citoquinas. Por ejemplo, la administracin colocadas en un microambiente tmico en cultivo,
in vivo de anticuerpos capaces de bloquear la en linfocitos T, desconocindose sin embargo los
interaccin entre CD40 con su ligando CD40L o mecanismos que llevaran a los progenitores T de
entre las molculas coestimulatorias CD28 (B7) la mdula sea a migrar al timo in vivo. Se postu-
con CTLA-4 bloquean las reacciones de los CG. la, sin embargo, que estos precursores expresa-
Mucho queda por investigar en esta importante ran en su superficie receptores de adhesin que
rea de la respuesta inmune humoral, especialmen- se ligaran selectivamente al endotelio tmico per-
te en lo que respecta al posible papel de las mitiendo su entrada al interior del rgano. Uno
citoquinas en las etapas finales de diferenciacin de estos receptores podra ser la misma molcula
y proliferacin. Hasta ahora, tanto IL-2 como IL- CD34 ya que existen evidencias que esta molcu-
10 han sido involucradas en la ayuda proporcio- la interactuara con la L-Selectina, una molcula
nada por los linfocitos T y en la "decisin" final de adhesin presente en los linfocitos.
de los linfocitos B de tomar el camino de un linfo- Una vez en el timo los precursores de los
cito B de memoria o de una clula plasmtica pro- linfocitos T mantienen una alta capacidad
ductora de anticuerpos. proliferativa. Alrededor de 1 a 10 clulas precur-
soras pueden repoblar un timo al ser implantadas
en ste y estudios in vitro han demostrado que una
4. DIFERENCIACIN Y MADURACIN sola clula progenitora es capaz de generar alre-
DE LINFOCITOS T dedor de 105 linfocitos T maduros en un perodo
de 10 a 15 das, con TCRs de una amplia gama de
Es generalmente aceptado que los linfocitos especificidades distintas. Por otro lado, estudios
T se originan en la mdula sea a partir de un pre- efectuados con timos irradiados han demostrado
cursor capaz de migrar al timo, el principal rga- que a pesar de la alta capacidad de divisin de los
no donde se lleva a cabo la diferenciacin de los precursores, stos, una vez en el timo pierden su
linfocitos T. Este proceso de maduracin de los capacidad de autorrenovacin, y deben ser cons-
linfocitos T en el timo (denominados timocitos en tantemente reemplazados por nuevas clulas
oposicin a los linfocitos T maduros que se en- progenitoras a partir de la mdula sea.
cuentran en circulacin), y la generacin del re-
pertorio de receptores de LT puede dividirse en 4.2. Diferenciacin
tres etapas ntimamente relacionadas: (a) la mi-
gracin de los progenitores de la mdula sea al Los estudios de la ontogenia y diferenciacin
timo, (b) la diferenciacin de estas clulas de los linfocitos T se han realizado fundamental-
progenitoras y (c) un proceso de seleccin. Estos mente usando como modelo el ratn. En este ani-
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mal, los primeros precursores T se detectan en el cin durante el proceso de diferenciacin, de aque-
timo en el da 11 de gestacin (correspondiente llos clones de linfocitos T autorreactivos capaces
aproximadamente a la semana 7-8 en humanos) de reconocer antgenos propios.
ubicndose en la zona cortical de ste. A medida Las primeras clulas del linaje T que apare-
que los timocitos migran hacia zonas ms inter- cen en el timo se detectan en la corteza tmica ex-
nas de la corteza stos van avanzando en su pro- terna y no expresan los marcadores CD4, CD8,
ceso de diferenciacin. En estados finales de TCR ni CD3, un marcador comn de clulas T.
maduracin los linfocitos T pasan desde la corte- Este estado de maduracin es conocido como pro-
za hacia la mdula y finalmente salen del timo a T y los timocitos son denominados dobles negati-
la periferia a travs de las vas linfticas o venas. vos. Estas clulas, que representan aproximada-
El ambiente tmico representado por las mente el 5% de los timocitos expresan CD44 (una
interacciones fsicas que se establecen entre los glicoprotena adhesiva de membrana), Thy-1 (en
timocitos y los diferentes tipos celulares que all el ratn) y HSA (antgeno estable al calor). En
se encuentran (clulas epiteliales, dendrticas y este momento de la diferenciacin (da 13 a 14 de
macrfagos) y los factores solubles que son libe- gestacin), los genes del TCR se encuentran an
rados al medio externo son claves en los procesos en la configuracin germinal. En el siguiente es-
de maduracin y seleccin. Una serie de trabajos tado de maduracin conocido como pre-T, se ini-
sugieren que el patrn diferencial de expresin de cia la recombinacin y expresin de los genes de
ciertas quimioquinas y de sus receptores, en parti- la cadena del TCR (da 15 de gestacin) la cual
cular CXCL12, CCL17, CCL19, CCL21, CCL22 se asocia con una protena invariante llamada pT
y CCL25, estara relacionado con la migracin de y con las protenas del complejo CD3
los timocitos a travs de los diferentes (,+,++,+) para dar origen al receptor de c-
subcompartimentos tmicos. Entre las diferentes lulas pre-T o pre-TCR. Este complejo proteico es
citoquinas que las clulas estromales tmicas capaz de transducir seales a travs de la va de
secretan, se ha identificado a IL-7 como un protenas tirosina quinasa Src y su actividad es
modulador directo de la sobrevida, diferenciacin, esencial para la continuacin hacia los posterio-
transcripcin y rearreglo gnico del TCR. Ade- res estados de maduracin. Aproximadamente, el
ms, la diferenciacin de linfocitos T est someti- 80% de estas clulas dobles negativas pasan por
da a un estricto control de expresin gnica me- una etapa en la cual expresan transitoriamente la
diada por factores transcripcionales tales como molcula CD8 (y el HSA) para dar origen, poste-
GATA-3, E12, E47, HEB, NF-kB, Ikaros y Notch. riormente, a un precursor CD4+ CD8+ doble po-
Dos marcadores de superficie presentes en sitivo (ver figura 13-3). Estas clulas dobles po-
las clulas T han sido de gran utilidad en propor- sitivas se encuentran en una etapa activa de
cionar informacin sobre los procesos de diferen- rearreglo de los genes que codifican para la cade-
ciacin de los linfocitos T, stos son las molcu- na del receptor de las clulas T sin que logre
las CD4 y CD8. En base a la expresin de estos detectarse expresin del TCR en el citoplasma o
dos marcadores, la poblacin de linfocitos T en en la membrana (da 17 de gestacin). Los pri-
un individuo adulto puede ser dividida en cuatro meros rearreglos gnicos y la aparicin del TCR
grupos: los linfocitos T dobles negativos (CD4- completo ocurren en forma coordinada con la ex-
CD8-), los dobles positivos (CD4+ CD8+) que represin de los otros marcadores del linaje T, esto
presentan poblaciones ms o menos inmaduras de es CD4, CD8 y CD3 (ver ms adelante). En este
linfocitos T y los simples positivos (CD4+ CD8- estado de clulas dobles positivas el TCR es com-
y CD4- CD8+) que corresponden a las poblacio- pletamente funcional y puede responder a antgeno
nes ms maduras de linfocitos T. En los estudios lo que permite que los linfocitos sean sometidos a
de los procesos y mecanismos que conducen a la los eventos de seleccin positiva y negativa. El
formacin de la poblacin de linfocitos T madu- 20% restante de las clulas dobles negativas pro-
ros, los principales esfuerzos han estado dirigidos bablemente nunca expresan CD4 o CD8 pero s
a definir los mecanismos que llevan a la genera- expresan un TCR con las cadenas . Estas clu-
cin, a partir de un precursor nico, de las dos las son los primeros linfocitos T que maduran en
principales subpoblaciones de linfocitos T madu- el timo y representan clulas que se diferencia-
ros, los linfocitos Th que presentan el fenotipo ran por una va independiente de los linfocitos T
CD4+ CD8- y los linfocitos T citotxicos (Tc) cuyo . Aunque las clulas expresan un TCR fun-
fenotipo es CD4- CD8+, y a explicar la elimina- cional 2 das antes que las clulas la expresin
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de las cadenas rpidamente sobrepasa la ex- gida por MHC (Seleccin Positiva). Estos eventos
presin de de manera que al momento del naci- de seleccin, que llevan a la produccin de linfocitos
miento los ratones tienen un repertorio de T "efectivos" ocurren en el timo luego de la expre-
linfocitos T con un 90% de clulas cuyo TCR es sin del TCR, CD4 y CD8 y antes que estas clulas
fundamentalmente del tipo . Posteriormente, salgan a la periferia (figura 13-3).
los timocitos migran hacia la regin tmica
medular donde se diferenciarn en dos poblacio- a) Seleccin Positiva. En este proceso el
nes distintas de clulas simples positivas; los LTh microambiente tmico, elemento central en la lla-
con fenotipo CD4+ CD8- (restringidos por MHC mada educacin tmica, interacciona con los
clase II) y los LTc con un fenotipo CD4- CD8+ timocitos en desarrollo de manera de permitir la
(restringidos por MHC clase I). Estos dos tipos sobrevida slo de aquellas clulas que expongan
celulares expresan en su membrana altos niveles en su superficie un TCR capaz de interaccionar
de TCR y son clulas totalmente competentes con un pptido presentado por su propio MHC (fi-
capaces de migrar fuera del timo. El curso tem- gura 13-4). De esta manera aquellos linfocitos T
poral del proceso de maduracin de los linfocitos que no presenten afinidad por su propio MHC
T se muestra en la figura 13-3. mueren en el timo. En esta etapa de seleccin
todos aquellos linfocitos T que por azar en el
4.3. Seleccin tmica reordenamiento de sus genes del TCR generaron
un receptor que no est restringido por el MHC
En el timo ocurren dos importantes eventos de propio son eliminados, ya que, posteriormente,
seleccin que son centrales en la generacin del re- ellos sern incapaces de interactuar con las clu-
pertorio de linfocitos T maduros circulantes. Uno las presentadoras de antgeno (CPA) y reconocer
de estos procesos permite la generacin de antgeno. Dado que los linfocitos T no sufren el
autotolerancia eliminando o silenciando aquellos proceso de hipermutacin somtica que les per-
linfocitos T que poseen una alta afinidad por mita cambiar la afinidad o especificidad antignica
antgenos propios (Seleccin Negativa). El otro pro- de su receptor, como ocurre con los linfocitos B,
ceso de seleccin deriva en la generacin de linfocitos el proceso de seleccin positiva permite asegurar
T maduros con un TCR capaz de reconocer el MHC la mantencin de una poblacin de linfocitos T
(Complejo Principal de Histocompatibilidad) pro- cuyos TCR pueden actuar en forma efectiva du-
pio asegurando que la respuesta inmune sea restrin- rante la respuesta inmune.
Figura 13-4. Seleccin positiva y negativa. Etapas en la diferenciacin de los linfocitos T en el timo
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Sin ttulo-2 271 5/26/06, 10:26 AM

Utilizando como modelo ratones transgnicos b) Seleccin Negativa. El proceso de Seleccin
para un TCR que reconoce a antgeno en el con- Positiva recientemente descrito, genera una po-
texto de determinados MHC de clase I y de clase blacin de linfocitos T cuya nica restriccin es
II, se determin la presencia de linfocitos T en la la de reconocer antgeno en funcin de su propio
periferia solamente si el ratn expresaba el MHC MHC. Es concebible entonces que dentro de esta
homlogo con aquel reconocido por el TCR poblacin existan clones de linfocitos T capaces
transgnico. Estos experimentos, conjuntamente de reconocer antgeno propios generados y pre-
con otros de la misma ndole, lograron clarificar sentados en el estroma tmico. Esto resultara en
el papel central del haplotipo de las clulas de la un importante nmero de linfocitos T capaces de
corteza tmica en la seleccin positiva de los generar autoinmunidad. Sin embargo, esto no es
linfocitos T. Estos experimentos lograron demos- la situacin normal sino ms bien la excepcin.
trar tambin que la mayora de los timocitos pro- Actualmente se sabe que la autotolerancia, es de-
ducidos en el timo no son capaces de reconocer cir la incapacidad del sistema inmune de reaccio-
antgeno en el contexto del MHC apropiado, no nar contra antgenos propios se debe principalmen-
logran su estado final de maduracin, y son elimi- te (aunque no nicamente) a la eliminacin o
nados por apoptosis. Pero no slo el haplotipo silenciamiento, durante la diferenciacin de las
MHC de las clulas de la corteza tmica juega un clulas T en el timo, de los clones autorreactivos.
papel importante en la seleccin positiva, el Este proceso de delecin fsica o de eliminacin
pptido contenido en el bolsillo del MHC tam- funcional (anergia) de clones autorreactivos en el
bin participa como elemento de seleccin. Ex- timo se conoce como Seleccin Negativa. Este
perimentos de mutacin de la molcula de MHC proceso funciona de tal forma que solamente aque-
que alteran la unin del pptido al bolsillo redu- llos linfocitos T que posean un TCR capaz de re-
cen en forma significativa la seleccin positiva. conocer un pptido extrao presentado por un
Los resultados de stos y otros experimentos in- MHC propio sern finalmente seleccionados para
dican que existen ciertas combinaciones de salir a la periferia como linfocito T maduro. La
pptido-MHC particularmente efectivas en la se- eliminacin de los clones T autorreactivos ocurre
leccin positiva, probablemente debido a un re- en la etapa en la cual los timocitos
conocimiento directo del pptido por el TCR. La CD4+CD8+TCR+ se unen a un pptido propio
evidencia experimental parece indicar entonces presentado por molculas MHC propios de las
que la gran mayora de los timocitos CD4+ CD8+ clulas dendrticas presentes en el timo. La elimi-
sufren un proceso de muerte programada en el timo nacin de los timocitos autorreactivos ocurre
y que la seleccin positiva los rescatara de la aparentemente por mecanismos de muerte celular
apoptosis. Este rescate estara mediado por sea- programada causada, en este caso, por la activa-
les generadas por el TCR al enganchar al MHC cin de los timocitos provocada por los
del haplotipo correcto y que contiene a su vez un autoantgenos. La evidencia experimental indica
complemento de pptidos adecuados. que las seales intracelulares que se generan a tra-
Resultados experimentales demuestran ade- vs del TCR en un linfocito inmaduro en el timo
ms que la generacin, a partir de los timocitos seran diferentes de las generadas en un linfocito
CD4+ CD8+ (dobles positivos), de los linfocitos T maduro, de manera tal que en un caso causan
T simples positivos, (CD4+CD8- o CD4-CD8+), apoptosis mientras que en el otro causaran acti-
sera un proceso al azar a travs del cual un vacin y generacin de una respuesta inmune.
timocito perdera en forma estocstica la expre-
sin de uno u otro co-receptor (CD4 o CD8) sin
la influencia de la especificidad del TCR. En LECTURAS SUGERIDAS
otras palabras, si por azar un timocito termina
con una combinacin apropiada de CD4 y TCR Akashi, K.; Reya, T.; Dalma-Weiszhausz, D. and
restringido por el MHC clase II entonces ese Weissman, I.L., Lymphoid precursors, Curr.
timocito ser estimulado y rescatado de la Opin. Immunol. 12: 144-150, 2000.
apoptosis mediante la seleccin positiva. Igual-
mente un timocito que por azar termin con la
Ansel, K.M. and Cyster, J.G., Chemokines in
molcula CD8 en su superficie, ser rescatado si
lymphopoiesis and lymphoid organ development,
tiene la combinacin apropiada de TCR restrin-
gido por MHC de clase I.
272
Sin ttulo-2 272 5/26/06, 10:26 AM

Busslinger, M.; Nutt, S.L. and Rolink, A.G.,
Lineage commitment in lymphopoiesis, Curr.
Opin. Immunol. 12: 151-158, 2000.
Deftos, M., and Bevan, M., Notch signaling in T

cell development, Curr. Opin. Immunol. 12: 166-
172, 2000.
Kee, B.L. and Murre, C., Transcriptional factor

regulation of B lineage commitment, Curr. Opin.
Immunol. 13: 180-185, 2001.
Osborne, B., Transcriptional control of T cell

development, Curr. Opin. Immunol. 12: 301-306,
2000.
273
Sin ttulo-2 273 5/26/06, 10:26 AM

274
Sin ttulo-2 274 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 14
REGULACIN DE LA RESPUESTA INMUNE
Ulises Vergara C., Claudio Ziga M. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin
2. Regulacin de la respuesta inespe-
cfica
3. Regulacin de la respuesta inmune
especfica
3.1. Mecanismos inmunolgicos y no
inmunolgicos de regulacin
3.2. Delecin y anergia clonal. Tole-
rancia inmunolgica
3.3. Activacin de linfocitos T supre-
sores
3.4. Regulacin mediante linfocitos
Th1 y Th2
3.5. Regulacin idiotpica o red
idiotipo-anti-idiotipo
3.6. Regulacin "feedback" por anti-
cuerpos y complejos inmunes
3.7. Regulacin por Prostaglandinas
3.7.1. Prostaglandina E2 (PGE2).
3.7.2. Prostaglandina 15-d PGJ2
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RESUMEN
El repertorio linfocitario disponible para la activacin por distintos antgenos, la

autotolerancia y el desarrollo de una respuesta inmune especfica, estn controlados por diversos
mecanismos de regulacin tanto inmunolgicos como no inmunolgicos. Los mecanismos no
inmunolgicos de regulacin implican relaciones recprocas entre el eje hipotlamo-hipfisis-
adrenal (HHA) y citoquinas inflamatorias como IL-1, IL-6 y TNF. Citoquinas, hormonas como
ACTH, prolactina, progesterona y hormonas tiroideas, neurotransmisores como acetilcolina,
catecolaminas y endorfinas y mediadores biolgicos como histamina, serotonina y bradiquinina,
parecen integrados en un poderoso circuito inmunorregulador o red inmuno-neuro-endocrina.
Los mecanismos inmunolgicos de regulacin del sistema inmune implican la disponibili-
dad del antgeno mismo, la interaccin entre distintas clulas inmunocompetentes, la activacin
de diversas subpoblaciones linfocitarias con liberacin de una combinacin particular de media-
dores solubles como citoquinas, leucotrienos y prostaglandinas, la regulacin idiotpica (red
idiotipo-anti-idiotipo) y la regulacin o "feedback" por anticuerpos y complejos inmunes. Estos
mecanismos inmunolgicos de regulacin del sistema inmune pueden operar tanto a nivel cen-
tral como perifrico y pueden controlar la recirculacin y "homing" de las distintas subpoblaciones
linfocitarias, el procesamiento y la presentacin de antgenos y la activacin, proliferacin y
diferenciacin de las distintas clulas inmunocompetentes.
1. INTRODUCCIN inespecficos de proteccin como el sistema del

complemento y la actividad fagoctica y
La respuesta inmune es esencialmente destructiva de neutrfilos y macrfagos. La estra-
destructiva y orientada a la neutralizacin y eli- tegia de la respuesta inmune inespecfica, a dife-
minacin, tanto de agentes infecciosos y de clu- rencia de la respuesta adquirida, no es reconocer
las y molculas extraas, como detritus y produc- un gran nmero de eptopos sino ms bien unas
tos moleculares de clulas propias y de clulas pocas molculas PAMP ("Pathogen-Associated
envejecidas, transformadas o tumorales. Esto im- Molecular Patterns"), altamente conservadas y
plica, necesariamente, la existencia de un sofisti- compartidas por un gran nmero de
cado mecanismo de regulacin que permita res- microorganismos. Estos patrones moleculares son
ponder, agresivamente, contra lo extrao, al tiem- reconocidos por receptores PRR ("Pattern-
po que se acepta, tolera o no se reacciona contra Recognition Receptor") expresados en distintas
las clulas propias, que estn envejecidas, altera- clulas del Sistema Innato. Los ejemplos ms co-
das o transformadas y expresen marcadores nocidos de PAMPs son lipopolisacridos (LPS),
ACAMP (Apoptosis Cell Associated Molecular pptidoglicanos, cido lipoteicoico, mananos,
Pattern). DNA bacteriano y RNA de doble hebra. La ma-
En el presente captulo se describen distintos yora de estas molculas son expresadas slo por
mecanismos de regulacin tanto de la respuesta in- microorganismos, lo que implica una muy baja
mune inespecfica como de la respuesta especfica. probabilidad de respuesta autoinmune por reac-
cin cruzada con patrones moleculares de los
agentes infecciosos. El reconocimiento de mol-
2. REGULACIN DE LA RESPUESTA culas PAMPs por receptores PRR en las clulas
INESPECFICA del hospedero, inducirn cambios que sern muy
importantes en el desarrollo tanto de la respuesta
Adems de las barreras fsicas a la infeccin, innata como de la respuesta adquirida. As,
los individuos estn provistos de mecanismos macrfagos activados iniciarn la sntesis de las
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llamadas citoquinas de alarma (IL-1, IL-6, IL- Carboxipeptidasa N que acta como inhibidor
12, TNF), la produccin de interferones (IFN) - de las anafilotoxinas C3a, C4a y C5a.
y -, con la consiguiente inhibicin de la Inhibidores del complejo de ataque a la mem-
replicacin viral y la activacin de clulas NK. brana ("Membrane Attack Complex") como
La activacin de hepatocitos por IL-6 inducir la la protena S o vitronectina, SP40, el factor
sntesis de protenas de fase aguda PCR y MBP de restriccin homlogo (HRF) y CD59 o
(Protena C Reactiva y Mannose Binding MIRL ("Membrane Inhibitor of Reactive
Protein, respectivamente), con el consiguiente Lysis").
reclutamiento y activacin del sistema del com-
plemento por la ruta de las lectinas Adems las 2.2. Regulacin de la accin de clulas NK
diversas citoquinas van a regular o determinar la
calidad de la respuesta inmune especfica indu- En un individuo inmunocompetente normal,
ciendo la expresin de molculas de presentacin una alta y prolongada respuesta NK puede condu-
antignica, de seales accesorias de coesti- cir a una respuesta autoinmune puesto que las c-
mulacin CD28, CD80, CD86, CD40, CD40L) y lulas NK son capaces de lisar clulas autlogas
la polarizacin hacia una respuesta inmune de tipo normales (precursores de linfocitos B, timocitos
Th1 o Th2. y clulas de la mdula sea) o suprimir la prolife-
La sntesis de IL-12 resulta fundamental en racin de clulas troncales eritroides. Ratones
la desviacin hacia una respuesta Th1 y es re- atmicos y ratones con inmunodeficiencia severa
gulada por un mecanismo de "feedback" positi- combinada (SCID), aun cuando son incapaces de
vo, mediado por IFN o por un mecanismo de generar una respuesta T especfica al virus de la
"feedback" negativo mediado por de IL-10. Por coriomeningitis linfoctica (LMCV), presentan una
otro lado, se ha descrito que la unin del receptor respuesta NK ms elevada y ms prolongada (14
CR3 del sistema del complemento, con anticuerpos das) que los ratones normales, en los cuales la
o partculas unidas a iC3b, inhiben la sntesis de activacin NK no se prolonga ms all de los 3 a
IL-12 en monocitos/macrfagos humanos y de ra- 4 das. Se ha sugerido que la actividad citotxica
tn. Lo anterior, sumado al hecho que CR2 partici- de las clulas NK sera negativamente regulada
pa en la activacin de linfocitos B, implica que el por interleuquina-4 (IL-4) y factor de crecimiento
sistema del complemento no slo es un mecanis- beta (TGF- "Transforming growth factor beta"),
mo efector sino que puede tambin actuar como sintetizado por linfocitos T CD8+ y T CD4+ del
elemento regulador positivo de la respuesta humo- tipo Th2 (ver punto 3.4 y captulo 11).
ral y regulador negativo de la respuesta celular.
Una vez activados, los mecanismos efectores
inespecficos pueden actuar agresivamente, no slo 3. REGULACIN DE LA RESPUESTA IN-
sobre el agente infeccioso invasor, sino tambin MUNE ESPECFICA
sobre clulas propias y deben, por lo tanto, po-
nerse en marcha mecanismos de regulacin que El desarrollo de una respuesta inmune celu-
eviten el dao tisular. lar y/o humoral requiere el reconocimiento
antignico por el receptor de linfocitos T (TCR) o
2.1. Regulacin del sistema del complemento. linfocitos B (BCR), respectivamente. Por otro
lado, la mantencin de la respuesta inmune en el
La activacin del sistema del complemento tiempo requiere la presencia continua del antgeno,
es regulada a travs de una rpida degradacin o pero su sola administracin y la existencia de
inactivacin de algunos de sus componentes me- clones linfocitarios especficos no aseguran el de-
diante protenas reguladoras unidas a membrana sarrollo de una respuesta inmune dado que la na-
o solubles en el plasma. (Ver captulo 18): turaleza, forma fisicoqumica, dosis y va de ad-
Inhibidor de C1 (C1 Inh). ministracin del antgeno son factores importan-
Factor de aceleracin del decaimiento (DAF tes para estimular o inhibir la activacin de
o CD55) de las convertasas de C3 y C5. linfocitos T y/o B especficos. As, polisacridos
Asociacin del factor I y diversos cofactores bacterianos inducen una respuesta IgM mientras
(factor H, C4bp, MCP o CD46 y CDR1 o los antgenos proteicos inducen tanto una respuesta
CD35) para la disociacin o degradacin de inmune humoral, como una respuesta celular. Por
C4b y/o C3b. otra parte, antgenos administrados por va sub-
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cutnea, intramuscular o intradrmica inducen res- lulas efectoras derivadas de linfocitos B o
puesta inmune, mientras los antgenos adminis- linfocitos T y la sntesis de anticuerpos y/o
trados por va oral o va intravenosa inducen tole- citoquinas, con la consiguiente eliminacin del
rancia, fundamentalmente mediante supresin y antgeno y generacin de memoria inmunolgica.
anergia de clones linfocitarios. Dosis bajas del Un antgeno propio, en cambio, puede inducir un
antgeno inducen supresin mientras las dosis altas fenmeno denominado "ignorancia" o estimular
favorecen la anergia. Ratones inoculados primaria una respuesta negativa que conduce a la elimina-
y secundariamente con extracto de mdula espinal cin (deleccin), supresin o inactivacin
en coadyuvante completo de Freund, desarrollan (anergia) de clones autorreactivos especficos. El
Encefalitis Alrgica Experimental (EAE), lo que reconocimiento antignico y seales accesorias de
no ocurre en ratones inoculados con el extracto coestimulacin y citoquinas desempean un rol
medular luego de una administracin primaria por fundamental, tanto en la deleccin o anergia de
va oral, de protena bsica de mielina (MBP). Los los clones linfocitarios autorreactivos, como en la
ratones que desarrollan encefalitis ponen en mar- expansin clonal y la diferenciacin que condu-
cha una respuesta celular T CD4 especfica para cen al desarrollo de una respuesta inmune efectora
MBP, caracterizada por la secrecin de IFN-, y a la eliminacin del antgeno, al tiempo que se
mientras los ratones que no manifiestan la enfer- generan clulas de memoria para responder a un
medad desarrollan una respuesta T CD8 caracte- nuevo encuentro con el antgeno.
rizada por la produccin de TGF- e IL-4. La eliminacin del antgeno se convierte en-
Las citoquinas estn involucradas en la re- tonces en un importante mecanismo accesorio para
gulacin cualitativa y cuantitativa de la respuesta regular el curso de la respuesta inmune, puesto
inmune dado que participan en el control de una que las clulas efectoras y los productos de la ac-
serie de eventos asociados a la activacin, proli- tivacin linfocitaria (anticuerpos, citoquinas), son
feracin y diferenciacin de linfocitos, con la con- por lo general de corta vida media.
siguiente adquisicin de diversas funciones
efectoras o la apoptosis de las distintas 3.1. Mecanismos inmunolgicos y no inmu-
subpoblaciones linfocitarias (ver captulo 11). nolgicos de regulacin
Estos mediadores son liberados por, virtualmen-
te, todas las clulas involucradas en la respuesta En general, la regulacin del sistema inmu-
inmune como linfocitos T, linfocitos B, clulas ne incluye tanto mecanismos inmunolgicos como
NK, macrfagos, granulocitos y clulas no inmunolgicos.
dendrticas, as como clulas derivadas del Los mecanismos no inmunolgicos impli-
endoderma (clulas del epitelio tmico), ectoderma can relaciones recprocas entre el eje hipotlamo-
(queratinocitos) o mesnquima (clulas hipfis-adrenal (HHA) y citoquinas inflamatorias
endoteliales). Las interacciones mutuas entre las como IL-1, IL-6 y TNF (ver captulo 15).
diversas citoquinas y la modulacin de sus recep- Citoquinas, hormonas (ACTH, prolactina,
tores determinan la intensidad de la respuesta progesterona, hormonas tiroideas), neuro-
inflamatoria y el curso de la respuesta inmune es- transmisores (acetilcolina, catecolaminas,
pecfica al determinar si la exposicin a un endorfinas) y mediadores biolgicos como
antgeno determinado conducir a tolerancia o al histamina, serotonina y bradiquinina parecen in-
desarrollo de una respuesta inmune celular y/o tegrados en un poderoso circuito inmunorre-
humoral. Tanto inmunidad como tolerancia son gulador denominado red inmuno-neuro-endocrina.
fenmenos especficos que pueden tener conse- La activacin del eje hipotlamo-hipfisis-
cuencias catastrficas para el individuo si no ope- adrenal, por las citoquinas inflamatorias IL-1, IL-
ran mecanismos que permitan regular el desarro- 6 y TNF, resulta en la produccin de hormona
llo de la respuesta inmune. As, con no poca fre- liberadora de corticotrofina (CRF) por neuronas
cuencia, las consecuencias patolgicas de una en- paraventriculares del hipotlamo y la secrecin de
fermedad infecciosa no son resultado directo de hormona corticotrfica (ACTH) por la hipfisis.
la accin del agente infeccioso, sino de una res- ACTH acta sobre el sistema nervioso simptico,
puesta inmune normal o muchas veces aberrante con la secrecin de epinefrina y norepinefrina, y
contra el patgeno. sobre la corteza suprarrenal estimulando la snte-
Un antgeno extrao induce generalmente una sis y secrecin de glucorticoides que tienen efec-
respuesta que conduce a la diferenciacin de c- to antiinflamatorio, inhibiendo la sntesis de
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Sin ttulo-2 279 5/26/06, 10:26 AM

citoquinas, al tiempo que aumentan la expresin (linfocitos B, linfocitos T y clulas NK; macrfagos
de receptores para estas citoquinas. Los y clulas dendrticas para la presentacin antignica
glucorticoides tienen un efecto inmunosupresor y clulas accesorias como neutrfilos, eosinfilos,
sobre linfocitos B, linfocitos T y clulas NK (dis- basfilos y mastocitos), la secrecin de mediado-
minuyendo la produccin de anticuerpos, la sn- res solubles (citoquinas, leucotrienos y
tesis y secrecin de citoquinas y la actividad prostaglandinas), la activacin de linfocitos T su-
citotxica de linfocitos T y clulas NK). presores, la regulacin idiotpica (red idiotipo-anti-
Los mecanismos inmunolgicos de regula- idiotipo) y el "feedback" por anticuerpos.
cin de la respuesta inmune pueden operar a nivel
central en los rganos linfoides primarios (mdu- 3.2. Delecin y anergia clonal. Tolerancia
la sea y timo) o a nivel perifrico en los rganos inmunolgica
linfoides secundarios o en los distintos rganos y
tejidos. Durante el reordenamiento gnico y la di- Durante la diferenciacin de linfocitos T en
ferenciacin celular que conducen a la generacin el timo, se ponen en marcha una serie de eventos
de linfocitos B (en la mdula sea) o de linfocitos que aseguran la exclusin allica del receptor T
T (en el timo) se producen tanto linfocitos capa- y la seleccin de linfocitos T capaces de recono-
ces de reconocer antgenos extraos como cer fragmentos peptdicos en asociacin con mo-
linfocitos contra lo propio. Deben, por lo tanto, lculas MHC de clase I o de clase II en la superfi-
ponerse en marcha mecanismos de regulacin que cie de clulas del epitelio tmico o de clulas
permitan la expansin de los linfocitos contra lo dendrticas (seleccin positiva) al tiempo que se
extrao y la eliminacin (deleccin) o la eliminan (deleccin) o inactivan (anergia) aque-
inactivacin (anergia) de los clones linfocitarios llos linfocitos autorreactivos que reconocen con
autorreactivos. alta avidez y afinidad los antgenos propios (se-
A nivel perifrico el desarrollo de una res- leccin negativa) (ver captulo 13). La afinidad
puesta inmune efectiva requiere el reconocimien- del receptor TCR, del correceptor CD4 o CD8, de
to de antgenos por el receptor linfocitario, sea- las molculas MHC y de otras molculas de adhe-
les accesorias de coestimulacin (principalmente sin, as como la concentracin del pptido, pare-
las interacciones CD80/CD86/CD28 y CD40/ cen fundamentales para determinar la avidez de
CD40L) y el efecto regulador de diversas la interaccin entre el linfocito T y la clula pre-
citoquinas a travs de receptores especficos. Una sentadora del antgeno. Experimentos utilizando
respuesta inmune efectiva requiere entonces la ratones transgnicos han permitido demostrar que
interaccin entre distintas clulas inmuno- existe una correlacin entre la especificidad del
competentes y los mecanismos de regulacin de receptor TCR por molculas de MHC de clase I o
esta respuesta pueden operar tanto a nivel de la de clase II y el desarrollo o maduracin de
recirculacin y "homing" de las distintas clulas, linfocitos CD8 o CD4, respectivamente. Adems
como a nivel del procesamiento y presentacin de ratones mutantes deficientes en la expresin de
antgenos y la activacin, proliferacin o diferen- molculas MHC de clase I debido al "knock out"
ciacin de los clones linfocitarios especficos. A del gen de la 2 microglobulina o del gen TAP, no
nivel de la recirculacin y "homing" de las distin- contienen clulas CD8, mientras ratones deficien-
tas subpoblaciones celulares, los mecanismos de tes en molculas de clase II contienen muy pocos
regulacin operan a travs de la expresin de re- linfocitos CD4. As y de acuerdo con el modelo
ceptores especficos en el endotelio vascular de instructivo de diferenciacin, la unin coordina-
los ganglios linfticos o en distintos tejidos no da de la molcula MHC de clase I con el receptor
linfoides y la expresin de ligandos especficos TCR y con el correceptor CD8, inhibe la expre-
expresados en las distintas subpoblaciones celu- sin de CD4 en los linfocitos T doble positivos
lares inmunocompetentes. Un ejemplo clsico, es (CD4+ y CD8+) originando linfocitos citotxicos
la molcula PSLG-1, receptor de P-Selectina T CD8+, mientras la unin coordinada de la mo-
(CD62P), expresada slo en linfocitos Th1 lo que lcula de clase II con TCR y el correceptor CD4
permite a estas clulas migrar preferencialmente inhibe la expresin de CD8 para dar origen a
a ciertos tejidos (por ejemplo a piel inflamada). linfocitos Th CD4. En contraposicin a este mo-
En general, los mecanismos de regulacin de delo instructivo se ha planteado un modelo
la respuesta inmune a nivel perifrico implican la estocstico de diferenciacin que postula que la
interaccin entre distintas subpoblaciones celulares inhibicin en la expresin de CD4 o CD8 es al
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Sin ttulo-2 280 5/26/06, 10:26 AM

azar e independiente de la especificidad de TCR respuesta inmune celular y/o humoral. As, las
por la molcula MHC de clase I o de clase II, de clulas presentadoras de antgeno, y linfocitos T
manera que slo aquellos linfocitos doble positi- y linfocitos B especficos, pueden ser destruidos
vos en los que TCR y el correceptor reconocen la por citotoxicidad directa mediada por linfocitos T
misma molcula MHC podrn diferenciarse en citotxicos o clulas NK, por citotoxicidad depen-
linfocitos T CD4 o linfocitos T CD8. diente de anticuerpos (ADCC) o funcionalmente
Eventos de seleccin positiva y negativa ocu- inactivados por accin de mediadores solubles
rren tambin durante la diferenciacin de como prostaglandinas y diversas citoquinas. Ade-
linfocitos B en la mdula sea para la expansin ms es posible encontrar, tanto a nivel perifrico
de los clones linfocitarios B maduros (que expre- como a nivel central, linfocitos con una muy baja
san IgM e IgD) capaces de reconocer antgenos densidad de su receptor o una escasa afinidad del
extraos al tiempo que se eliminan aquellos clones mismo, de manera tal que cuando se encuentran
inmaduros (slo expresan IgM) que unen con avi- con el antgeno, simplemente no se activan o lo
dez antgenos propios multimricos o ignoran completamente (ignorancia antignica).
multivalentes de superficie o se inactivan aqu-
llos que unen antgenos solubles oligovalentes (ver 3.3. Activacin de linfocitos T supresores
captulo 13). Aun cuando linfocitos T y linfocitos
B utilizan distintos genes para generar el receptor Durante el desarrollo de una respuesta inmu-
antignico y presentan requerimientos estructura- ne pueden muchas veces activarse distintas
les y funcionales distintos para reconocer el subpoblaciones de linfocitos T reguladores que
antgeno, los mecanismos generales de diferen- inhiben linfocitos T o linfocitos B especficos para
ciacin en el rgano linfoide primario son simila- el antgeno, y actan por lo tanto como linfocitos
res y en ambos casos se produce deleccin o T supresores. La forma como se activan estos
anergia de los clones linfocitarios autorreactivos. linfocitos T supresores y los mecanismos utiliza-
Los individuos resultan as, especfica y natural- dos para inhibir el desarrollo de una respuesta in-
mente tolerantes a sus propios antgenos. mune celular y/o humoral no estn an definidos
Ahora bien, la tolerancia producida por la y son todava materia de controversia, pero s est
deleccin o anergia clonal, puede ocurrir tanto a claro que la mayora de estas clulas T supresoras
nivel central como a nivel perifrico (dependien- son linfocitos T CD8+ y slo una pequea frac-
do de si el autoantgeno se expresa en los rga- cin corresponden a linfocitos T CD4+.
nos linfoides primarios o en la periferia) y es el Los linfocitos T supresores pueden inhibir el
resultado del reconocimiento antignico en con- desarrollo de una respuesta inmune mediante 3 me-
diciones tales que la unin al receptor linfocitario canismos distintos. El primero implica citolisis por
no conduce a la activacin celular sino ms bien contacto directo con liberacin de perforina y
a su eliminacin o inactivacin debido a la au- granzimas A y B, que activan la cascada de las
sencia de las seales adecuadas de coestimulacin caspasas y conducen a la apoptosis de la clula
o a la puesta en marcha de un programa de muer- blanco (linfocitos T, linfocitos B especficos o
te celular o apoptosis. Durante el desarrollo de cualquier clula que presente antgenos a estos
una respuesta humoral y luego del "switching" linfocitos). El segundo se basa en la expresin
isotpico (o cambio isotpico de la cadena pesa- aumentada de FasL (CD95L), que inicia la muer-
da de la inmunoglobulina) e hipermutacin te programada por agregacin de Fas (CD95) y
somtica del receptor BCR en el centro germinal, activacin de va de las caspasas en la clula blan-
slo aquellos linfocitos B que han desarrollado co. Finalmente, el tercer mecanismo implica la
un receptor con alta afinidad por el antgeno se- secrecin de citoquinas citotxicas como TNF y
rn positivamente seleccionados para continuar linfotoxina TNF. Los linfocitos T supresores
su diferenciacin en clulas plasmticas o en c- (CD4 o CD8), pueden secretar adems citoquinas
lulas memoria, mientras el resto muere por que inhiben la respuesta inmune, como ocurre con
apoptosis. TGF- (que inhibe la activacin y proliferacin
Por ltimo es importante sealar que la tole- de clulas NK y linfocitos T y) , con IFN (que
rancia no slo puede ser inducida contra lo propio inhibe linfocitos Th2 y el "switching" isotpico
por deleccin o anergia de clones linfocitarios hacia IgE en linfocitos estimulados por IL-4) y
autorreactivos, sino tambin contra lo extrao con IL-4 e IL-10 (que inhiben linfocitos Th1 y la
mediante diversos mecanismos de supresin de la activacin de macrfagos).
281
Sin ttulo-2 281 5/26/06, 10:26 AM

3.4. Regulacin mediante linfocitos Th1 y Th2 dades infecciosas por bacterias, virus, hongos o
parsitos y la produccin de IL-12 o de IL-4, lue-
Los linfocitos T "helper" (Th) cumplen un rol fun- go de la estimulacin inicial del sistema inmune,
damental en el desarrollo y la regulacin, tanto de parece un evento crucial en la diferenciacin de
la respuesta inmune celular, como de la respuesta linfocitos Th1 o Th2 a partir de T CD4+ precurso-
humoral. Luego del reconocimiento antignico y res (linfocitos Thp) que slo secretan IL-2. Luego
la estimulacin por IFN o por IL-4, los linfocitos de la estimulacin inicial por el antgeno,
T CD4+ pueden diferenciarse en linfocitos Th1 o macrfagos y clulas dentrticas secretan IL-12,
linfocitos Th2, respectivamente. Los linfocitos Th1 activando clulas NK y promoviendo la produc-
secretan predominantemente IL-2, IFN y cin IFN. Altos niveles de esta citoquina, pro-
linfotoxina (TNF-) que activan macrfagos y son ducidos por clulas NK y/o linfocitos T, actan
los principales efectores de la inmunidad celular sobre linfocitos Thp favoreciendo la diferencia-
contra patgenos intracelulares y de las reaccio- cin hacia Th1, al tiempo que inhiben la produc-
nes de hipersensibilidad retardada. Los linfocitos cin de citoquinas que favorecen la diferenciacin
Th2 en cambio, secretan principalmente IL-4, IL- de Th2 (IL-4, IL-10) (figura 14-1). El efecto be-
5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13 (tabla 14-1) y son los neficioso de la respuesta Th1 es, al menos en par-
inductores de los altos niveles de IgG e IgE, de la te, mediada por la secrecin de IFN que tiene
eosinofilia, de la citotoxicidad mediada por efecto antiviral directo, promueve la citotoxicidad
eosinfilos y de la activacin de mastocitos. de clulas NK y linfocitos T citotxicos (LTc) y
activa la capacidad destructiva de macrfagos es-
timulando la produccin de radicales superxidos,
Tabla 14-1. Citoquinas producidas por xido ntrico y proteasas.
distintas subpoblaciones de linfocitos T. La fuente inicial de IL-4 para la diferencia-
cin de linfocitos Th2 no est claramente defini-
da, pero la evidencia experimental sugiere que
CITOQUINA Th1 Th2 T CD8
linfocitos TABNK1.1 (clulas TNK), linfocitos
T- y mastocitos y basfilos son capaces de se-
IFN ++ - ++ cretar esta citoquina.
IL-2 ++ - +/- El desarrollo de una respuesta con exclusin
TNF ++ - + de la otra (Th1 versus Th2), parece tener efectos
TNF ++ + ++ importantes en la susceptibilidad o resistencia a
GM-CSF ++ + ++ diversas infecciones y la supresin de las funcio-
IL-3 ++ ++ + nes efectoras que se observa en infecciones crni-
IL-4 - ++ - cas, es a menudo el resultado de la produccin
IL-5 - ++ - diferencial de citoquinas en etapas tempranas de
IL-6 - ++ - la misma. En ratones, la induccin de una respuesta
IL-10 - ++ - Th1 tiene un efecto protector contra el parsito
IL-13 - ++ - Leishmania major, lo que no ocurre contra el pa-
rsito Trichuris muris, donde la respuesta protec-
tora es de tipo humoral y por lo tanto activada por
Th2. Por otro lado, la infeccin experimental con
Leishmania major induce una respuesta protecto-
La induccin de una respuesta Th1 y la pro-
ra de tipo Th1 en los ratones de la cepa resistente
duccin de IL-2 e IFN inhibir el desarrollo de
CBA/J, mientras los ratones de la cepa suscepti-
una respuesta Th2, mientras la activacin de
ble Balb/c desarrollan una respuesta Th2 y mue-
linfocitos Th2 y la secrecin de IL-4 e IL-10 inhibir
ren rpidamente durante la infeccin. Estos resul-
el desarrollo de una respuesta Th1. Sin embargo,
tados sugieren que el desarrollo de una respuesta
tanto linfocitos Th1 como linfocitos Th2 colaboran
Th1 o Th2 es de alguna manera dependiente del
en el desarrollo de la respuesta humoral y promue-
repertorio gentico del individuo y la inoculacin
ven el "switching" a diferentes subclases de IgG:
de IL-12 en los ratones susceptibles Balb/c inhibe
en el ratn Th2 promueve el cambio a IgG1 e IgE y
el desarrollo de una respuesta Th2 y los ratones se
Th1 promueve el cambio a IgG2a.
hacen resistentes a la infeccin experimental con
El desarrollo de una respuesta Th1 o Th2 es
Leishmania major.
fundamental en la evolucin de diversas enferme-
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Sin ttulo-2 282 5/26/06, 10:26 AM

cientes en IL-10 (pero producen altos niveles de
IL-12 e IFN) mueren por dao tisular caracteri-
zado por infiltrado celular y necrosis, y no por una
infeccin descontrolada.
Ahora bien, puesto que la respuesta inmune
contra diversas enfermedades infecciosas parece
estar determinada por la particular combinacin
de citoquinas secretada por los linfocitos Th, se
ha sugerido que la incapacidad para controlar la
evolucin de una enfermedad infecciosa es mu-
chas veces el resultado de una respuesta inmune
inapropiada o aberrante y no de una respuesta in-
suficiente. As una respuesta inflamatoria Th1 que
tiene indiscutibles efectos beneficiosos en el con-
trol de diversos microorganismos, es tremenda-
mente nociva si se pone en marcha contra
antgenos propios y, en muchos casos de enfer-
medades autoinmunes rgano-especficas, la ac-
tivacin de una respuesta inmune Th1 desempea
un rol fundamental en la patognesis de la enfer-
medad. As ocurre en la tiroiditis autoinmune, la
Figura 14-1. Diferenciacin de linfocitos Th1 y Th2. (A) esclerosis mltiple, la enfermedad de Crohn, la
Macrfagos y clulas dendrticas (CPA) procesan y presentan artritis reumatoide y la diabetes mellitus tipo I, de
antgenos en el contexto de molculas MHC de clase II a
linfocitos T precursores (Thp) y secretan IL-12 activando c-
manera que cualquier intento de inhibicin de la
lulas NK y produciendo IFN que favorece la diferenciacin respuesta Th1 o la administracin de citoquinas
de linfocitos Th1 a partir de los linfocitos Thp que slo secretan como IL-4 e IL-10 que inhiben la respuesta Th1,
IL-2. Los linfocitos efectores Th1 secretan predominantemente puede tener enorme impacto en la prevencin o
IL-2, IFN y TNF con efecto antiviral directo (IFN) y acti-
vacin de una respuesta celular mediada por linfocitos T
tratamiento de estas enfermedades. Por el contra-
citotxicos y macrfagos activados. (B) La presentacin rio, en cuadros atpicos (como la fiebre de heno,
antignica en el contexto de molculas MHC de clase II a el asma bronquial y la dermatitis atpica) y en el
linfocitos Thp y la estimulacin por IL-4 (producida por lupus eritematoso sistmico (LES) en los que una
linfocitos CD4 NK 1.1+, linfocitos T o mastocitos) favore-
cen la diferenciacin hacia linfocitos Th2 que estimulan la res-
respuesta humoral dependiente de linfocitos Th2
puesta inmune humoral promoviendo la sntesis y secrecin parece estar involucrada en la inmunopatognesis
de IgE y eosinoflia. de la enfermedad, el tratamiento debe estar orien-
tado a la inhibicin de esa respuesta Th2. Se des-
cribe una subpoblacin de LT CD4+ denomina-
En general las infecciones parasitarias se aso- dos Tr1 o Th3, que sintetizan IL-10,TGF- y pe-
cian con frecuencia a la estimulacin de una de queas cantidades de IFN pero no IL-4. Se ha
las subpoblaciones Th1 o Th2. As una respuesta estudiado el papel regulador de estas clulas en el
Th2 con elevados niveles de IgE y una marcada epitelio intestinal; es probable que estn
eosinofilia es caracterstica de las infecciones por involucradas en la regulacin de la respuesta in-
helmintos como Toxocara, Filaria y Schistosoma. mune frente a la flora intestinal normal y por otro
De manera similar las infecciones por protozoos lado, alteraciones en relacin a estas clulas po-
como Toxoplasma, Trypanosoma y Plasmodium dran estar involucradas en patologas como la
estn asociadas a inmunidad celular y fenmenos Enfermedad de Crohn, donde existe una respues-
de hipersensibilidad retardada que son activados ta celular exagerada.
por una respuesta Th1.
La regulacin de la respuesta Th1 por IL-10 3.5. Regulacin idiotpica o red idiotipo-anti-
es fundamental para evitar los efectos nocivos de idiotipo
una respuesta celular aberrante. As, ratones nor-
males son resistentes y sobreviven a la infeccin El desarrollo de respuesta inmune contra un
con Toxoplasma gondii, mientras ratones antgeno conduce a la proliferacin o expansin
genticamente manipulados para hacerlos defi- de clones linfocitarios T o B antgeno especficos
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y a la sntesis y secrecin de anticuerpos especfi- dos en el sitio de combinacin del receptor (son
cos. El receptor de estos linfocitos (TCR o BCR) por lo tanto "imgenes internas" o similares al
y los anticuerpos sintetizados pueden luego acti- eptopo antignico original) y aqullos que reco-
var linfocitos capaces de reconocer determinan- nocen idiotopos ubicados por fuera del sitio de
tes antignicos o idiotopos de la porcin variable combinacin, en el dominio variable del receptor
del receptor linfocitario o del anticuerpo antgeno- linfocitario.
especfico (figura 14-2), poniendo en marcha un Los receptores antignicos de los linfocitos
mecanismo de control idiotpico o red idiotipo- T (TCR), de los linfocitos B (BCR) o las molcu-
anti-idiotipo que regular la activacin de los las de inmunoglobulina se encuentran en niveles
clones linfocitarios antgeno-especficos y deter- muy bajos durante el periodo neonatal y seran
minar la evolucin de la respuesta contra el por lo tanto, incapaces de poner en marcha meca-
antgeno original. nismos de tolerancia a la estructura idiotpica pro-
pia del dominio variable del receptor linfocitario.
En el repertorio linfocitario de un individuo pue-
den, por lo tanto, encontrarse linfocitos T y/o
linfocitos B, capaces de reconocer idiotopos y de
originar una respuesta anti-idiotpica contra todos
los idiotopos de ese receptor. De esta manera la
regulacin idiotpica del sistema inmune contro-
lara el repertorio linfocitario disponible para ac-
tivacin por un antgeno y, en ltimo trmino, es-
tara involucrada en el desarrollo de inmunidad o
de tolerancia a diversos antgenos. El aislamiento
de anticuerpos neonatales, de baja afinidad y ele-
vada multirreactividad con diversos antgenos e
Figura 14-2. Regulacin idiotpica. La red idiotipo-anti- idiotipos linfocitarios, que se producen de mane-
idiotipo incluye tanto: (A) linfocitos B o anticuerpos que
reconocen idiotopos en el receptor de un linfocito T o de un ra natural en ausencia de estimulacin antignica
linfocito B como (B) linfocitos T cuyo receptor reconoce evidente, y la existencia en el suero normal hu-
pptidos idiotpicos de un receptor T o de una inmunoglobulina mano de anticuerpos anti-idiotpicos de clase IgG
presentados en el contexto de una molcula MHC, por una que reaccionan o reconocen anticuerpos naturales
clula presentadora de antgeno o por un linfocito B que pro-
cesa su propio receptor BCR.
parecen apoyar la participacin de la red idiotipo-
anti-idiotipo en el control del repertorio
linfocitario.
Durante el reordenamiento gnico y la dife- Los idiotopos son entonces estructuras ni-
renciacin celular que ocurren en el timo o en la cas de la porcin variable de un receptor
mdula sea, para la generacin de las distintas linfocitario o de un anticuerpo. El conjunto o la
poblaciones linfocitarias, existe una muy baja pro- suma de todos los idiotopos de un receptor
babilidad de originar linfocitos con la misma se- linfocitario particular constituye el idiotipo de ese
cuencia y especificidad en su receptor TCR o BCR, receptor o de esa molcula de inmunoglobulina.
pero s pueden generarse linfocitos cuyo receptor En consecuencia una respuesta anti-idiotpica es-
reconoce o tiene especificidad por la regin va- tar dirigida contra todos los idiotopos de un re-
riable del receptor de otro linfocito T o linfocito ceptor linfocitario o de una molcula de anticuer-
B. La secuencia aminoacdica de la regin varia- po e incluir a todos y cada uno de los linfocitos T
ble del receptor linfocitario constituye, por lo tan- y linfocitos B anti-idiotpicos que han sido
to, una estructura nica y seala la individualidad especficamente activados.
de cada linfocito T o linfocito B y las diferencias
que existen entre los determinantes antignicos o
idiotopos de los distintos receptores, tienden a 3.6. Regulacin o "feedback" por anticuerpos
concentrarse en las regiones hipervariables de los y complejos inmunes
mismos. Adems los anticuerpos anti-idiotpicos,
que reconocen idiotopos de un receptor linfocitario La administracin pasiva de anticuerpos es-
o de una molcula de inmunoglobulina, pueden pecficos contra un antgeno puede regular la res-
separarse en los que reconocen idiotopos ubica- puesta inmune estimulando o inhibiendo el desa-
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Sin ttulo-2 284 5/26/06, 10:26 AM

rrollo de la respuesta humoral y/o celular depen- d) La unin, la regin Fc de los anticuerpos que
diendo del isotipo de los anticuerpos administra- forman parte de complejos inmunes al recep-
dos. La administracin pasiva de IgM por ejem- tor Fc de linfocitos T, promueve la puesta en
plo, puede estimular la sntesis de anticuerpos con- marcha de mecanismos de supresin de la
tra el antgeno favoreciendo el procesamiento y respuesta inmune.
presentacin del antgeno por fagocitos profesio-
nales que incorporan los complejos antgeno-an- En clnica la administracin de inmuno-
ticuerpo por la va de receptores Fc, o poniendo globulina intravenosa representa un tratamiento de
en marcha un mecanismo de regulacin idiotpica primera lnea en pacientes con inmunodeficiencia
que amplifica la respuesta contra el antgeno. La humoral y es un agente inmunomodulador alter-
administracin pasiva de anticuerpos IgG en cam- nativo o complementario en pacientes con desr-
bio, tiende a inhibir el desarrollo de la respuesta denes inflamatorios sistmicos y enfermedades
inmune debido probablemente a: autoinmunes (tabla 14-2), en los cuales suprime,
previene o retarda las manifestaciones clnicas. Los
a) La neutralizacin de eptopos especficos y efectos de la administracin de inmunoglobulina
la eliminacin del antgeno, lo que evidente- intravenosa se manifiestan a distintos niveles y a
mente conduce a la remocin del estmulo travs de distintos mecanismos de accin como el
antignico necesario para activar diversas bloqueo de receptores Fc en macrfagos
subpoblaciones linfocitarias. esplnicos, la neutralizacin de autoanticuerpos
b) La activacin de un mecanismo de regulacin circulantes, inhibicin del dao mediado por com-
idiotpica que inhibe el desarrollo de la res- plemento y la modulacin de la sntesis y secre-
puesta inmune. cin de citoquinas inflamatorias (tabla 14-3).
c) La unin de complejos inmunes que contie-
nen antgenos multideterminantes inhibir la
activacin de los linfocitos B antgeno-espec- Tabla 14-2. Enfermedades autoinmunes y
ficos debido a que la doble seal de reconoci- cuadros inflamatorios sistmicos en los que se
miento generada por la unin simultnea del ha mostrado efecto benfico de
antgeno al receptor linfocitario por una parte inmunoglobulina intravenosa.
y la unin del dominio Fc del anticuerpo a re-
ceptores Fc por la otra, impide la generacin
de segundos mensajeros indispensables para Prpura trombocitopnico idioptico
la activacin linfocitaria (figura 14-3). Neutropenias autoinmunes
Anemias hemolticas autoinmunes
Eritroblastopenia autoinmune
Enfermedad de von Willebrand
Sndrome de Kawasaki
Dermatomiositis
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoide
Polimiositis
Sndrome de Gillain-Barr
Miastenia gravis
Esclerosis mltiple
Diabetes mellitus insulino dependiente
Colitis ulcerativa
Enfermedad de Crohn
Figura 14-3. Regulacin o "feedback" por anticuerpos o
complejos inmunes. La doble seal de reconocimiento gene-
rada por la unin simultnea al receptor linfocitario y a recep-
tores Fc, de complejos inmunes formados en fase fluida, impi-
de la generacin de segundos mensajeros indispensables para
la activacin linfocitaria. Mientras el antgeno multiepitpico
del complejo se une al receptor linfocitario, el dominio Fc de
anticuerpos del mismo complejo se une a un receptor Fc,
inactivando al linfocito B.
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Tabla 14-3. Mecanismos de accin de la inmunoglobulina intravenosa
Bloqueo de receptores Fc en macrfagos esplnicos

Unin de fragmentos C3b y C4b e inhibicin del dao por complemento
Modulacin de la sntesis y secrecin de citoquinas inflamatorias
(IL-1, IFN, TNF).
Neutralizacin anti-idiotpica de autoincuerpos circulantes
Modificacin de la solubilidad, clearance y propiedades inflamatorias
de los complejos inmunes
Neutralizacin de superantgenos y toxinas (Sndrome de Kawasaki)
Regulacin idiotpica de linfocitos B y linfocitos T
3.7. Regulacin por Prostaglandinas trado que la PGE2 induce la apoptosis en clulas T
inmaduras (doble positivas TCD4+/CD8+) y en
Las prostaglandinas son pequeas molcu- clulas T maduras inactivas, pero inhibe la
las lipdicas que regulan numerosos procesos or- apoptosis de clulas T maduras y activadas. En
gnicos, incluyendo funcin renal, agregacin este ltimo caso se ha observado que disminuye
plaquetaria, liberacin de neurotransmisores y la expresin del mRNA que codifica FAS-L (FAS
modulacin de la respuesta inmune. En respuesta ligand). La PGE2 favorece adems la produccin
a un estmulo inflamatorio, la produccin de de IL2, IL-5 e IL-10 (respuesta Th2), probable-
prostaglandinas se inicia con la Fosfolipasa A2 que mente mediada por AMPc, e inhibe la produccin
libera cido araquidnico desde los fosfolpidos de IFN e IL-2 (respuesta Th1).
de membrana. El cido araquidnico es luego En los linfocitos B, la PGE2 induce apoptosis
transformado en endoperxidos cclicos (PGH2) de las clulas inmaduras, pero no en las clulas
por accin de la Cicloxigenasa (Cox-1 y Cox-2). maduras. Por otra parte, en linfocitos B estimula-
La Cox-1 se expresa constitutivamente en la mados con LPS e IL-4, la PGE2 estimula la produc-
yora de los tejidos y acta en procesos de regulacin de la IgG1 e IgE, en desmedro de la produc-
cin mucosa; Cox-2, en cambio, es una enzima cin de IgG3 e IgM, mediante un mecanismo de-
inducible involucrada en los procesos de regula- pendiente de AMPc
cin de la inflamacin. Prostaglandina sintetasas En clulas presentadoras de antgeno
especficas transforman PGH 2 en distintas (CPA) de tejidos perifricos, la PGE2 activa CPA
prostaglandinas (PGI2, PGF2, PGD2 y PGE2 ) que, profesionales (clulas dendrticas, macrfagos),
una vez liberadas de las clulas, actan cerca de pero una vez que stas han migrado a los rganos
su sitio de produccin unindose a receptores de linfoides secundarios, su maduracin y por tanto
membrana especficos. De la PGD2 deriva la mo- su capacidad de presentar antgenos, son inhibidas
lcula 15-d PGJ2 que es producida por diversas por PGE 2. Tambin se ha observado que en
clulas. macrfagos, la PGE2 inhibe la sntesis de TNF,
IL-1, IL-8 e IL12.
3.7.1. Prostaglandina E2 (PGE2)
3.7.2. Prostaglandina 15-d PGJ2
La PGE2 es producida por diversas clulas
(incluyendo fibroblastos y macrfagos) y ejerce Esta prostaglandina es producida por diver-
su accin unindose a uno o varios de los recepto- sas clulas (mastocitos, clulas T, plaquetas y
res: EP1 EP2 EP3 EP4. macrfagos alveolares) y deriva de la PGD2. Se
En linfocitos T, la PGE2 inhibe la prolifera- desconoce su mecanismo de ingreso a las clulas,
cin de linfocitos T helper y T citotxicos y pero probablemente lo hace a travs de un meca-
an cuando el mecanismo de accin no est bien nismo activo o por una molcula transportadora
establecido, se ha sugerido que inhibira la libe- aninica.
racin de Ca2+ intracelular y la actividad de la En linfocitos T y linfocitos B la
tirosina kinasa p59. Por otra parte, se ha demos- prostaglandina 15-d PGJ2 inhibe la proliferacin
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celular e induce apoptosis. En neutrfilos, esta
prostaglandina inhibe la produccin de radicales
libre de oxgeno y en macrfagos se ha descrito
que inhibe la produccin de sintetasa de xido n-
trico (NOS), de TNF y de IL-1, mediante un
mecanismo que involucra la inhibicin de diver-
sas quinasas.
LECTURAS SUGERIDAS
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of the induction of IL-12 and its inhibition by IL-
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Sin ttulo-2 287 5/26/06, 10:26 AM

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Captulo 15
NEUROINMUNOLOGA
Hugo Folch V., Miguel Barra M. y Patricio Esquivel S.
1. Introduccin 3.1. Efecto del "stress" en la respuesta

2. Interacciones entre el sistema nervio- inmune
so central, sistema endocrino y siste- 3.2. Depresin e inmunidad
ma inmune 3.3. Efecto de los factores sociales en la
2.1. Inervacin de los rganos linfoides respuesta inmune
2.2. Existencia de un eje Sistema nervio- 3.4. Las drogas psicoactivas alteran el
so central-hipfisis-sistema inmune funcionamiento del sistema linfoide
2.3. El SNC tiene "conocimiento" de la 3.5. Las hormonas sexuales modulan la
entrada de antgeno al organismo y respuesta autoinmune
responde a l 4. Algunos casos en que el sistema inmu-
2.4. El sistema inmune produce hormone origina cambios o trastornos en el
nas sistema nervioso
2.5. El sistema inmune tiene receptores 4.1. Efecto de los anticuerpos a nivel del
para hormonas y neuropptidos sistema nervioso
2.6. Otras seales derivadas del sistema 4.2. Efecto de complejos antgeno-anti-
inmune tienen efecto en el sistema cuerpo en el sistema nervioso cen-
neuroendocrino tral
3. Resultante de la interaccin del siste- 4.3. Rol patognico de linfocitos T,
ma nervioso, sistema endocrino y el macrfagos y citoquinas en el teji-
sistema inmune: evidencias en el or- do nervioso
ganismo vivo que demuestran su efec-
to en la respuesta inmune
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RESUMEN
El funcionamiento del sistema inmunolgico depende de mltiples factores que regulan

cada uno de los eventos, tanto celulares como moleculares, que se ponen en marcha en el mo-
mento de la entrada del antgeno. Los factores que condicionan la respuesta inmune pueden
clasificarse en intrnsecos, los que se originan en el propio sistema inmune, y en factores extrn-
secos que provienen del medio interno del organismo, alguno de los cuales se encuentran condi-
cionados por el entorno en que el individuo desarrolla su actividad. De los factores reguladores
externos al sistema inmune, el sistema neuroendocrino juega un papel preponderante.
El sistema neuroendocrino influye sobre el sistema inmune directamente mediante la
inervacin de los rganos linfoides, los productos del eje hipotlamo-hipofisiario y otras hormo-
nas o neuropptidos, para los cuales los linfocitos tienen receptores especficos. Por otro lado,
los linfocitos producen hormonas y neuropptidos, que junto con las citoquinas que induce el
estmulo antignico, pueden ser percibidos por el sistema nervioso central y modificar su activi-
dad.
La demostracin de la interaccin de los sistemas neuroendocrinos e inmunolgico, permi-
ten explicar el efecto inmunodepresor producido por circunstancias que inducen "stress", facto-
res sociales adversos, consumo de drogas psicoactivas o las hormonas sexuales, entre otras.
1. INTRODUCCIN hesin expresadas en su superficie, citoquinas y

anticuerpos y por otro, elementos ajenos al siste-
El sistema inmune puede ser considerado ma inmune, pero que condicionan el medio interno
como un rgano sensorial capaz de reconocer esen el cual se desarrolla la respuesta inmune:
tmulos no cognoscitivos como bacterias, virus y citoquinas secretadas por clulas que no pertene-
tumores, mientras que el sistema nervioso central cen al sistema inmune, temperatura, nutrientes, pH,
reconoce estmulos cognoscitivos clsicos: qu- vitaminas, hormonas y neuropptidos; elementos
micos, fsicos y emocionales. Los sistemas in- stos que, a su vez, sufren la influencia de factores
mune, nervioso central y neuroendocrino ajenos al individuo (figura 15-1).
interactan a travs de la liberacin de citoquinas Esta visin integradora del sistema inmune,
y hormonas con un circuito de retroalimentacin. lo hace aparecer como interdependiente del resto
En este circuito la va aferente est representada del organismo, contrapuesta con la posicin sos-
por el sistema inmune que informa al sistema ner- tenida hasta no hace mucho tiempo, en que se con-
vioso central y estimula el eje hipotlamo- sideraba al sistema inmune prcticamente como
hipofisiario-adrenal a travs de la liberacin de autnomo. Probablemente uno de los avances ms
productos de linfocitos activados. significativos del ltimo tiempo, haya sido el po-
La respuesta inmune, elemento efector elabo- ner en evidencia la interdependencia del sistema
rado especficamente frente a un antgeno, depen- nervioso central (SNC), sistema endocrino y sis-
de de una gran cantidad de factores, que pueden tema inmune, que establecen una red interactiva
englobarse en aquellos dependientes del medio in- que regula y condiciona fuertemente la respuesta
terno del organismo y aquellos dependientes del inmune. Este aspecto queda demostrado por la
medio externo. Entre los factores del medio exter- existencia de receptores en la membrana de
no cabe destacar temperatura ambiental, radiacin linfocitos para neurotransmisores y hormonas, se
solar, ciclos estacionales, ciclo da-noche, etc. En- sabe que los linfocitos producen hormonas y que
tre los factores del medio interno destacan, por un existen clulas del sistema neuroendocrino que
lado, los elementos propios del sistema inmune producen citoquinas que hasta hace poco eran atri-
como linfocitos T, linfocitos B, molculas de ad- buidos slo al sistema linfoide (figura 15-2).
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Figura 15-1. Algunos de los aspectos ms relevantes que condicionan el accionar de clulas B, T y macrfagos. stos se
encuentran divididos en 3 categoras: (a) los factores reguladores que provienen del propio sistema inmune, ( b) factores externos
al sistema linfoide, provenientes del medio interno del organismo y (c) elementos externos al individuo que juegan un rol en la
respuesta inmune actuando sobre el sistema linfoide o el medio interno.
Figura 15-2. Interaccin entre el sistema neuroendocrino y el sistema inmune. El esquema muestra cmo adems de las
funciones propias cada uno de estos dos sistemas homeostticos pueden producir linfoquinas, hormonas y neuropptidos y que las
clulas de ambos, tienen receptores para estos factores de regulacin.
2. INTERACCIONES ENTRE EL SISTEMA que asegura que las respuestas inmunes e

NERVIOSO CENTRAL, SISTEMA EN- inflamatoria estn en armona con otras funcio-
DOCRINO Y SISTEMA INMUNE nes del organismo. Estos sistemas usan similares
ligandos y receptores para establecer una comu-
El sistema inmune est constantemente nicacin fisiolgica intra e intersistema, lo que
interactuando con el sistema neuroendocrino lo juega un papel relevante en la homeostasis. As,
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Sin ttulo-2 292 5/26/06, 10:26 AM

no slo las hormonas clsicas pueden ser produ- que mediante sus productos de secrecin puede
cidas por clulas del sistema inmune, sino que una actuar directamente sobre las clulas del sistema
variedad de citoquinas (originalmente descritas inmune o activar a glndulas perifricas del siste-
como producidas por monocitos y linfocitos) son ma endocrino como tiroides, suprarrenales o
sintetizadas y liberadas por una variedad de gln- gnadas, cuyos productos hormonales a su vez
dulas endocrinas y tejido nervioso. Adems, re- pueden actuar sobre el sistema linfoide. La estra-
ceptores especficos para estas molculas pueden tegia ms usada para poner en evidencia la exis-
encontrarse en los sistemas inmune y neuroen- tencia de este eje regulatorio es la lesin selecti-
docrino. A continuacin se desarrollar brevemen- va en determinadas reas del SNC o de la hipfisis.
te algunos expuestos de esta interaccin: Al respecto se ha demostrado que la destruccin
selectiva del hipotlamo anterior reduce la
2.1 Inervacin de los rganos linfoides celularidad del timo y bazo, deprime la respuesta
proliferativa de las clulas T a mitgenos, dismi-
Los rganos del sistema inmune estn con- nuye la actividad NK (de clulas natural killer),
formados por un estroma de clulas y fibras orga- induce una baja en la produccin de anticuerpos e
nizadas en una red tridimensional, que da sopor- inhibe el "shock" anafilctico. Se puede concluir
te a las diferentes poblaciones celulares directa- as, de estos experimentos, que el hipotlamo an-
mente involucradas en la respuesta inmune. Las terior tiene la capacidad de influir la respuesta
clulas del sistema inmune son en su mayora m- inmune tanto celular como humoral. La hipofisec-
viles, dispuestas en compartimentos y sujetas a s- toma, a su vez, produce una baja en la celularidad
bita proliferacin o extensos procesos de muerte de la mdula sea, una discreta anemia y una in-
programada producto de la estimulacin volucin tmica. En animales que presentan
antignica. En la cintica de estos procesos la hipfisis hipofuncional, el bazo y los ndulos
inervacin del estroma juega un papel importan- linfticos se presentan atrofiados. En general los
te: el anlisis de los neurotransmisores que con- reportes coinciden en que la hipofisectoma redu-
tienen los axones de un rea en particular de teji- ce la respuesta inmune celular y humoral.
do linfoide, ha permitido demostrar en sus termi- Por otra parte, experimentos de diferencia-
naciones norepinefrina, neuropptido Y, substan- cin de clulas T in vitro han demostrado que
cia P, el pptido relacionado con el gen de la cocultivos de explantes hipotalmicos (regin
calcitonina y el pptido intestinal vasoactivo. medio basal), con hipfisis y timo representan un
Todas estas substancias son vasoactivas y como eje de accin que culmina con la diferenciacin
tales pueden modificar el flujo sanguneo local, de clulas de mdula sea en clulas Thy1+. Este
influyendo de esta forma en el trfico celular. Por efecto opera a travs del lbulo anterior de la
otra parte, tambin se ha descrito una accin di- hipfisis y es dependiente de la presencia de
recta de estas substancias de origen nervioso so- hipotlamo, lo que indica la produccin por parte
bre los linfocitos, derivado del hecho de que estas de esta estructura nerviosa de factores regulado-
clulas tienen receptores especficos para la ma- res que actuaran sobre hipfisis la cual a su vez
yora de dichos productos. Su accin sobre la c- liberara factores que actuando sobre timo indu-
lula linfoide se traduce en la elevacin de los ni- cen a sus clulas para liberar hormonas tmicas,
veles intracelulares de segundos mensajeros, lo responsables finales de la diferenciacin de clu-
que con seguridad contribuye a la estimulacin las T. En el eje de diferenciacin de clulas T des-
linfocitaria y a la generacin de una respuesta in- crito antes (hipotlamo-hipfisis-timo) se ha de-
mune compartamentalizada. Esto ltimo se deri- mostrado que la hipfisis participa liberando
va de la diferente inervacin que es posible obser- prolactina (PRL) e IL-6 que seran, al menos par-
var en reas T, reas B o zonas de interaccin ce- cialmente, responsables de la liberacin de hor-
lular T-B como la zona marginal del bazo. monas tmicas en esta glndula linfoide.
Estudios in vivo, demuestran que la adminis-
2.2 Existencia de un eje Sistema nervioso centracin de extractos hipotalmicos provenientes de
tral-hipfisis-sistema inmune animales jvenes, restauran los niveles de timulina
circulante en animales viejos, en los cuales esta
La literatura provee mltiples evidencias hormona es inexistente. Adems, estos animales
sobre la existencia de circuitos reguladores que se viejos que presentan una respuesta inmune T de-
originan en el SNC y lo conectan con la hipfisis, pendiente disminuida, cuando reciben extractos
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Sin ttulo-2 293 5/26/06, 10:26 AM

hipotalmicos provenientes de ratones jvenes, su estimulacin va linfoquinas que, mediante la
presentan una respuesta T de niveles tan altos como interaccin con su receptor neuronal son capaces
los detectados en el animal joven. Esto indicara de activar las clulas del sistema nervioso, directa
que el "envejecimiento" del sistema inmune sera o indirectamente, generando un efecto esti-
ms bien responsabilidad del hipotlamo como mulatorio de cascada en un sistema de neuronas
elemento regulador central. interconectadas. Al respecto, existen evidencias
Se sabe que la hipfisis libera una serie de hor- que el lipopolisacrido bacteriano induce la libe-
monas bien conocidas, cuya secrecin se encuen- racin de interleuquinas en estructuras del siste-
tra bajo la influencia de factores hipotalmicos. De ma nervioso y de la hipfisis, siendo esa una se-
las hormonas hipofisiarias conocidas, PRL y hor- al importante de entrada de antgenos bacterianos
mona del crecimiento (GH) parecen jugar papeles al organismo.
importantes en la estimulacin de la funcin inmu-
ne. Por otra parte, la hormona adreno-corticotrofina 2.4 El sistema inmune produce hormonas
(ACTH) tambin aparece involucrada, jugando
generalmente un papel inhibitorio de la respuesta Antiguos experimentos de Pierpaoli, demos-
inmune, ya que estimula la secrecin de traron que ratones enanos hipo-hipofisiarios po-
glucocorticoides (ver tabla 15-1). dan mejorar en parte sus severos trastornos
Adicionalmente, se ha demostrado que la se- endocrinos, si eran transfundidos con linfocitos
crecin hipofisiaria de otros factores de crecimien- singeneicos de animales normales, dando pie para
to e interleuquinas, tambin tienen influencia en pensar que las clulas inmunes eran capaces de
el desarrollo de la respuesta inmune (figura 15-3). producir algunas hormonas. Ms tarde pudo ser
demostrado que leucocitos perifricos de anima-
2.3 El SNC tiene "conocimiento" de la entra- les infectados con virus o bacterias producen
da de antgeno al organismo y responde a l ACTH y endorfinas, idnticas a las producidas
en la adenohipfisis. Igual cosa se ha demostra-
Se sabe que el proceso de inmunizacin in- do para linfocitos T estimulados con super-
duce, a nivel del SNC, por un aumento de las des- antgeno estafiloccicos, los que producen
cargas elctricas en regiones discretas del tirotrofina (TSH), GH y gonadotrofina corinica
hipotlamo. Esto probablemente, es derivado de (GC). Adicionalmente, en lneas celulares tanto
Tabla 15-1. Modulacin de la respuesta inmune por hormonas hipofisiarias
Hormona Efecto Modulador
Corticotropina Sntesis de anticuerpos

Produccin de IFN-
Crecimiento de clulas B.
Endorfinas Sntesis de anticuerpos.
Actividad de clulas NK.
Tirotropina Aumenta sntesis de anticuerpos.
Comitognico con ConA.
Hormona del crecimiento (GH) Clulas T citotxicas.
Aumenta respuesta inmune.
Hormona luteinizantes (LH) y Produccin de citoquinas.
Hormona folculo estimulante (FSH)
Prolactina (PRL) Aumenta respuesta inmune.
Induce receptores a IL-2
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Sin ttulo-2 294 5/26/06, 10:26 AM

Figura 15-3. Esquema de interacciones positivas (+), negativas (-) o de ambos tipos () que ocurren entre hipotlamo-hipfisis y
glndulas endocrinas, hipotlamo, hipfisis y glndulas endocrinas con el timo, accin de las hormonas tmicas sobre los linfocitos
perifricos, efecto de hormonas provenientes de las diferentes glndulas endocrinas y de neuropptidos ya sea origen central o
provenientes de terminaciones nerviosas perifricos, sobre los linfocitos maduros y posible accin de productos de linfocitos
sobre estructuras nerviosas y endocrinas.
B como T se ha demostrado la presencia de la metenkephalina sobre la funcin T. En efecto,

mRNA para la mayora de las hormonas conoci- receptores opioides de alta afinidad han sido iden-
das. Tambin se ha demostrado que las clulas tificados en lneas celulares linfoides de diferente
nodrizas del timo, son capaces de producir origen.
oxitocina y vasopresina, pudiendo as, postularse En la tabla 15-2 se presenta un resumen de
para el sistema inmune una funcin en la modu- los receptores para algunas hormonas y
lacin del sistema endocrino y ms an su forti- neuropptidos en clulas linfoides.
ficacin directa en el "concierto endocrino" del
organismo. 2.6 Otras seales derivadas del sistema inmu-
ne con efecto en el sistema neuroendocrino
2.5 El sistema inmune tiene receptores para
hormonas y neuropptidos El estudio de elementos del sistema inmune que
pueden afectar el sistema nervioso, sirviendo de
La real comunicacin de hormonas y comunicadores entre ambos sistemas, se ha cen-
neuropptidos con las clulas linfoides, necesita trado en las citoquinas, elementos clsicos de
de la demostracin de receptores para estas subs- comunicacin dentro del sistema inmune. Al res-
tancias. As, las primeras evidencias de la exis- pecto se sabe que IL-1 aumenta los niveles de
tencia de receptores opioides en la membrana de ACTH y corticosterona en el torrente sangu-
los linfocitos, surgieron de la demostracin del neo de ratas y ratones, actuando directamente
efecto inmuno-modulador que posee la morfina y sobre la hipfisis y paralelamente estimulando
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Sin ttulo-2 295 5/26/06, 10:26 AM

la produccin de factor liberador de el sistema neuroendocrino.
corticotrofina (CRF) en el hipotlamo. LH, Hormona luteinizante
Adicionalmente, IL-1 induce una hipofuncin Otros mensajeros inmunolgicos potenciales
de la glndula tiroides. Por otro lado, IL-6 y son serotonina e histamina producidos en grandes
TNF (Factor de necrosis tumoral) aumentan los cantidades en determinados procesos inmunes.
niveles de ACTH y junto con INF- se ha de- Fuera de los mediadores sealados existen mlti-
mostrado afectan los mecanismos regulado- ples otras substancias generadas en el sistema in-
res del sueo a nivel del SNC. En la tabla 15-3 mune, candidatos a ejercer funciones parecidas y
se presenta el efecto de diferentes citoquinas en cuyo efecto especfico espera ser demostrado.
Tabla 15-2. Receptores para hormonas y neuropptidos en clulas linfoides
Pptido Clulas que presentan receptores
Corticotropina Linfocitos T y B
Enkefalinas Linfocitos T y B
Endorfinas Linfocitos T y B
Tirotropina Linfocitos T
Hormona del Crecimiento Linfocitos T
Prolactina Linfocitos T, B y macrfagos
Oxitocina Timocitos
VIP Linfocitos T
Somatostatina Linfocitos T y B
Sustancia P Linfocitos T
Tabla 15-3. Efecto de citoquinas en el sistema neuroendocrino
Hormonas Neuroendocrinas
Citoquina ACTH TSH PRL GH LH
IL-1 E I E E I
IL-2 E E E I I
IL-6 E I O I O
IFN- E I O I Nd
TNF E I E E Nd
E, Estimula; I, Inhibicin; O, Sin efecto; Nd, No determinado.

ACTH, Hormona adrenocorticotrofina; TSH, Tirotrofina; PRL, Prolactina; GH, Hormona del crecimiento;
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Sin ttulo-2 296 5/26/06, 10:26 AM

3. RESULTANTE DE LA INTERACCIN plasmticos que se produce por esta va. Sin em-
DEL SISTEMA NERVIOSO, SISTEMA bargo, reconociendo su importancia, parece ser que
ENDOCRINO Y EL SISTEMA INMUNE: los efectos inmunolgicos del "stress" no obede-
EVIDENCIAS EN EL ORGANISMO cen slo a esa causa, ya que cuidadosos estudios
VIVO QUE DEMUESTRAN SU EFECTO en animales adrenalectomizados con la correspon-
EN LA RESPUESTA INMUNE diente terapia de reemplazo, han dado resultados
controversiales.
Al considerar al organismo como un todo, y
mediante la evaluacin de parmetros inmunol- 3.2 Depresin e inmunidad
gicos se hace evidente los efectos que los siste-
mas nervioso y endocrino tienen sobre el sistema La depresin mayor es un cuadro de bastan-
linfoide. Sobresalen al respecto los efectos del te frecuencia. Est estrechamente asociado al
stress, de factores sociales, de drogas psicoac- stress considerndose como una respuesta exage-
tivas y de las hormonas sexuales. rada a l desde el punto de vista biolgico y clni-
co. La depresin se acompaa de cambios
3.1 Efecto del "stress" en la respuesta inmune neuroendocrinos, particular y notoriamente un
aumento en la actividad del eje hipotlamo-
En el hombre es conocido el efecto depresor hipfisis adrenal. Por otra parte las manifestacio-
que, sobre el sistema inmune, tienen los cambios nes de la depresin incluyen cambios en las fun-
en las relaciones interpersonales de los individuos. ciones vegetativas tales como sueo, apetito y
Ejemplos clsicos en este aspecto son el falleci- otras. Dado que hay muchas evidencias que las
miento de uno de los cnyuges o el divorcio. El citoquinas estn involucradas en la mayora de
efecto del "stress" crnico, como el de una fami- estas caractersticas de la depresin, es altamente
lia que cuida a alguno de sus miembros afectados probable su participacin independiente del papel
de demencia, o individuos que sufren diversos de otros neurotransmisores.
grados de depresin, tambin es detectado por el
sistema inmune cuyos parmetros generales, en 3.3 Efecto de los factores sociales en la respues-
estos casos, estn bajo la mediana de una pobla- ta inmune
cin normal. Los individuos bajo condiciones
estresantes presentan, en general, un mayor ries- En la especie humana se correlacionan po-
go a contraer enfermedades virales y representan sitivamente con una buena respuesta inmune: una
un grupo de riesgo en relacin a la ocurrencia de buena calidad de vida, un entorno social agrada-
neoplasias. Los hallazgos ms recurrentes en es- ble y una familia bien avenida. Esta correlacin
tos casos son una pobre respuesta blastognica de positiva aumenta si a esta condicin se adiciona
los linfocitos perifricos, alteracin de la relacin un buen estatus socio-econmico y un alto nivel
de los linfocitos T CD4+/CD8+ y una baja nota- de educacin.
ble en el nmero de las clulas NK. Estudios en roedores demuestran, por otra par-
En animales, el efecto depresor del "stress" te, que el tamao del grupo, su composicin y gra-
en el sistema inmune ha sido probado mediante do de hacinamiento influyen en forma importante
un aumento de la morbilidad y mortalidad por en la respuesta inmune. Tambin el aislamiento o
neoplasias inducidas o trasplantadas. la privacin del contacto materno en los primeros
Los animales sometidos a "stress" presentan, das de vida inducen cambios medibles en la ma-
igual que en el hombre, alteraciones importantes duracin del sistema inmune. Ms an, animales
en la respuesta de sus linfocitos a mitgenos, una mantenidos en un grupo cerrado muestran diferen-
marcada disminucin del nmero relativo de las cias en sus parmetros inmunolgicos de acuerdo
clulas NK en los rganos linfoides perifricos y a la jerarqua social que ocupan en la colonia.
alteraciones en las clulas macrofgicas, que de- Como corolario de esto, se puede suponer
muestran una menor capacidad fagoctica y una que los factores sociales que rodean a cada indi-
baja capacidad germicida intracelular. viduo influyen en su resistencia a las enfermeda-
Los efectos descritos tienden a explicarse, a des infecciosas, crecimiento de neoplasias y en-
menudo, por el efecto estimulador que tiene el fermedades autoinmunes, an cuando este punto
"stress" sobre el eje hipotlamo-pituitaria-glndula requiere mayor investigacin.
suprarrenal y al aumento de los corticoides
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3.4 Las drogas psicoactivas alteran el funcio- ductos de la respuesta inmune celular:
namiento del sistema linfoide
4.1 Efecto de los anticuerpos a nivel del siste-
Es conocido que los opiceos, la cocana y la ma nervioso
marihuana adems de su efecto estimulatorio para
el SNC, ejercen un efecto depresor de diversos Los anticuerpos unidos a receptores de mem-
parmetros inmunolgicos. En general, los fuma- brana de la clula nerviosa pueden bloquear, esti-
dores crnicos de marihuana al igual que los ani- mular o alterar la funcin de estas estructuras. Pue-
males de experimentacin que recibieron 9- den, ms an, inducir lisis celular a travs de la
tetrahidrocananbinol, uno de sus principios activacin de la cascada del complemento, y jun-
psicoactivos ms potentes, demuestran importan- to con esto mediante la accin de sus sub-pro-
tes alteraciones en el sistema macrofgico, una ductos moleculares puede amplificar y diversifi-
reducida respuesta blastognica de los linfocitos car los efectos de la noxa primaria. Adicionalmente
T y B, un bajo porcentaje de clulas NK y baja los anticuerpos dirigidos contra estructuras
produccin de IL-2 e IFN. Los efectos de la co- intracelulares pueden bloquear el transporte axonal
cana parecen ser an ms pronunciados. y causar otros trastornos en las clulas nerviosas.
3.5 Las hormonas sexuales modulan la respues- 4.2 Efecto de complejos antgeno-anticuerpo
ta autoinmune en el sistema nervioso central
El hecho que para la mayora de las enfer- El depsito de complejos inmunes a nivel de
medades autoinmunes, el gnero ms afectado sea vasos sanguneos cerebrales, plexo corodeo y
el femenino, tanto en el hombre como en los ani- neuronas, al activar la cascada del complemento
males de experimentacin, permite suponer que altera la barrera hemato-enceflica y los produc-
las hormonas sexuales juegan un papel importan- tos bioactivos del complemento, al igual que en el
te en la patognesis de estas enfermedades. Esta caso anterior, pueden producir inflamacin y dao
nocin se refuerza cuando se constata que el em- tisular local.
barazo o el climaterio cambia a menudo en las
mujeres el curso de la enfermedad autoinmune. 4.3 Rol patognico de linfocitos T, macrfagos
En animales experimentales la gonadectoma o la y citoquinas en el tejido nervioso
administracin de esteroides gonadales permite
demostrar claramente el papel inmuno-regulador La inmunidad celular, que a menudo tiene
de estos compuestos, el que puede ser ejercido di- como blanco componentes de la mielina o direc-
rectamente sobre las diversas subpoblaciones tamente constituyentes de las clulas neuronales,
linfocitarias o a travs del efecto modulador que pueden generar infiltrados linfocitarios y/o
estas substancias tienen sobre la glndula tmica. monocticos con una alta produccin local de
citoquinas, que en suma producen destruccin o
4. ALGUNOS CASOS EN QUE EL SISTEMA alteracin del tejido nervioso circundante.
INMUNE ORIGINA CAMBIOS O TRAS-
TORNOS EN EL SISTEMA NERVIOSO
LECTURAS SUGERIDAS
Por ltimo, pero no menos importante para
la vida de los individuos, es posible afirmar que Adder, R, Felten, D. and Cohen, N. (Eds.)
una respuesta inmune persistente como la que se Psychoneuroimmunology, second edition,
da en las enfermedades autoinmunes o en las in- Academic Press Inc., 1991.
fecciones virales crnicas pueden alterar profun-
damente el funcionamiento del SNC, causando Immune-neuroendocrinology, special issue,
cambios en el comportamiento de hombres y ani- Immunol Today, 15: 503-552, 1994.
males, estados de letargo y an demencia.
Los agentes desencadenantes de estos cua- Goetzl, E., Adelman, D.C. and Sreedharan, S.P.
dros neurolgicos parecen ser fundamentalmente Neuroimmunology. Advances in Immunology
tres: anticuerpos que dan reaccin cruzada con 48: 161-184, 1990.
estructuras del cerebro, complejos inmunes y pro-
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Sin ttulo-2 298 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 16
INMUNIDAD DE MUCOSAS
Ulises Vergara C. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin
2. Sistema inmune de mucosas
2.1. Organizacin estructural
2.2. Transporte y presentacin de
antgenos
3. Funciones efectoras de la inmuni-
dad de mucosas
3.1. Respuesta inmune de anticuerpos
3.2. Respuesta inmune celular
4. Inmunizacin a travs de mucosas
4.1. Uso de adyuvantes
5. Tolerancia inducida a travs de
mucosas
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Sin ttulo-2 299 5/26/06, 10:26 AM

300
Sin ttulo-2 300 5/26/06, 10:26 AM

RESUMEN
El compartimiento ms conocido del sistema inmune es el sistmico, sin embargo el com-

partimiento epitelial que agrupa los tejidos linfoides asociados a la piel, mucosas y glndulas
secretoras, tiene tambin gran importancia.
El tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) se ubica en mucosas de los tractos
gastrointestinal, genitourinario y respiratorio. En los tractos intestinal y respiratorio son muy
importantes las clulas M, especializadas en el transporte de antgenos desde el epitelio que
tapiza los folculos linfocitarios, a los sitios de induccin de la respuesta inmune. All se encuen-
tran clulas dendrticas, que capturan y procesan los antgenos para ser presentados a los linfocitos
T (LT).
La respuesta inmune de mucosas puede ser de tipo humoral y/o celular. En el primer caso
tiene una fundamental participacin la IgA de secrecin. La inmunidad celular, por su parte,
junto con participar en la eliminacin de microorganismos a travs de LT especficos, proporcio-
na seales accesorias de coestimulacin para la diferenciacin de linfocitos B.
En este captulo, adems, se describe las caractersticas que tiene la inmunizacin a travs
de mucosas y las diferencias que sta presenta respecto de la inmunizacin va sistmica.
1. INTRODUCCIN mariamente de isotipo IgA, que previenen la

entrada de agentes patgenos a travs de mucosas.
Desde un punto de vista estructural, el siste- La respuesta inmune sistmica puede eliminar de
ma inmune puede separarse en dos compartimien- manera muy efectiva las infecciones sistmicas,
tos distintos y finamente regulados: (i) el com- pero generalmente falla en la proteccin de las
partimiento sistmico, que incluye a la mdula superficies mucosas. As, el desarrollo de una ac-
sea, bazo y ganglios linfticos y (ii) el compar- tiva respuesta inmune local, es esencial para la
timiento epitelial, que incluye tejido linfoide aso- prevencin de la mayora de las enfermedades in-
ciado a la piel, las superficies mucosas y glndu- fecciosas.
las secretoras (glndulas lagrimales, glndulas Las mucosas del tracto respiratorio y
salivales y glndulas mamarias). gastrointestinal estn continuamente expuestas a
Cada compartimiento incluye tanto clulas una gran variedad de antgenos y macromolculas,
asociadas a la respuesta inmune humoral, como pero un nmero muy limitado de ellas entran al
aqullas asociadas a la respuesta inmune celular. organismo y causan enfermedad.
Sin embargo la naturaleza y propiedades de la Las barreras epiteliales representan la primera
respuesta inmune son distintas en cada comparti- lnea de defensa contra el ambiente externo, rico
miento. As, la inmunizacin a travs de las en potenciales patgenos. Sin embargo, el tejido
mucosas resulta frecuentemente en la estimulacin linfoide asociado a distintos epitelios difiere en
tanto de una respuesta a nivel de mucosas, como su organizacin celular y en las estrategias utili-
de una respuesta sistmica. La inmunizacin zadas en la captura y presentacin de antgenos,
parenteral, en cambio, slo induce una respuesta no slo para proporcionar resistencia a distintos
sistmica, sin activacin del sistema inmune aso- agentes infecciosos, sino tambin para distinguir
ciado a mucosas. Los anticuerpos asociados al entre agentes dainos y substancias inocuas. Esto
compartimiento sistmico son principalmente de es particularmente importante en el tracto digesti-
isotipo IgG, cuya funcin se asocia, generalmen- vo, donde respuestas no deseadas contra antgenos
te, a la neutralizacin de agentes patgenos en el alimentarios o contra la flora intestinal, puede con-
torrente circulatorio. Los anticuerpos asociados al ducir a alergias alimentarias, inflamacin y otros
compartimiento epitelial, son por el contrario, pri- problemas.
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Sin ttulo-2 301 5/26/06, 10:26 AM

Aun cuando la produccin de anticuerpos marcadamente reducidos en animales de labora-
polimricos (particularlmente IgA) constituye un torio mantenidos en un ambiente libre de grme-
componente claramente importante del sistema nes y expandidos en condiciones de elevada
inmune de mucosas, la respuesta IgE est tambin estimulacin antignica.
asociada a la exposicin a antgenos a travs de
las mucosas (alergenos). Alergias alimentarias y 2.1. Organizacin estructural
asma son ejemplos comunes de reacciones me-
diadas por IgE en las mucosas. Adems, existe una El tejido linfoide MALT incluye una colec-
subpoblacin de linfocitos que residen en los cin de linfocitos y clulas accesorias ubicadas
epitelios (linfocitos intraepiteliales) y pueden cons- en el epitelio y lmina propia de las mucosas aso-
tituir la primera lnea de defensa contra infeccio- ciadas a los tractos gastrointestinal, genitourinario
nes en las mucosas, cumpliendo tanto funciones y respiratorio. En el tracto gastrointestinal el teji-
efectoras citotxicas como funciones reguladoras do linfoide (GALT: Gut Associated Lymphoid
de la respuesta inmune. Las clulas citotxicas son Tissue), incluye las placas de Peyer, apndice y
particularmente importantes en la proteccin con- ndulos linfoides aislados. En el tracto respirato-
tra infecciones virales que son comunes en las rio, el tejido linfoide incluye el tejido linfoide aso-
superficies mucosas. ciado a nasofaringe que est constituido por amg-
Por ltimo, la incorporacin oral de antgenos dalas palatinas y adenoides (NALT:
puede inducir una tolerancia perifrica antgeno- Nasopharyngeal-Associated Lymphoid Tissue)
especfica, conocida como tolerancia oral. Esta y el tejido linfoide asociado al rbol bronquial
tolerancia oral prevendra las alergias alimentarias (BALT: Bronchus-Associated Lymphoid
y las reacciones inflamatorias contra antgenos Tissue).
inocuos derivados de la microflora normal y pue- En el tracto intestinal, la barrera epitelial est
de tener un enorme potencial en el tratamiento de formada por una capa nica de clulas epiteliales
enfermedades autoinmunes y de enfermedades que contiene fundamentalmente enterocitos y c-
inflamatorias. lulas globosas o caliciformes productoras de
mucus. Las clulas epiteliales estn selladas por
uniones estrechas, en la regin apical de sus mem-
2. SISTEMA INMUNE DE MUCOSAS branas. El tejido linfoide asociado a la mucosa
se ubica a lo largo del tracto gastrointestinal y
El sistema inmune de mucosas puede ser contiene folculos linfocitarios distribuidos indi-
morfolgica y funcionalmente separado en dos ti- vidualmente o en forma de grupos que constitu-
pos de estructuras: (i) tejido estructuralmente or- yen estructuras organizadas como las placas de
ganizado en la forma de tejido linfoide asociado Peyer y el apndice. El epitelio que tapiza los
a mucosas (MALT: Mucosal-Associated folculos linfocitarios recibe el nombre de epite-
Lymphoid Tissue) y (ii) tejido linfoide difuso lio asociado al folculo (FAE: Follicle-
que consiste de linfocitos intraepiteliales y clu- Associated Epithelium) y se distingue del epi-
las presentadoras de antgeno, localizados en la telio de otros sitios del intestino, por la presen-
lmina propia del tejido mucoso. El tejido MALT cia de clulas M especializadas en el transporte
representa las reas linfoides aferentes o de antgenos, a los sitios de induccin de respues-
inductivas, donde se produce el encuentro con los ta inmune en las mucosas (figura 16-1). Estas c-
antgenos, su captura y procesamiento por clulas lulas pueden ocupar hasta el 10% del epitelio FAE
presentadoras (clulas dendrticas subepiteliales en las placas de Peyer de humanos y ratones y
y macrfagos) y, una posterior y adecuada pre- hasta el 50% en conejos. Los enterocitos pue-
sentacin a linfocitos T y B, para el desarrollo de den tambin realizar transcitosis de
una respuesta inmune efectiva. Por su parte, las macromolculas y probablemente de partculas
regiones de tejido difuso representan las reas inertes, pero este transporte parece muy poco efi-
linfoides eferentes donde los antgenos entran en ciente en la estimulacin de una respuesta inmu-
contacto con clulas efectoras diferenciadas, ne, debido a que se realiza en sitios alejados del
anticuerpos y/o clulas citotxicas. El desarrollo, tejido linfoide MALT.
tanto del tejido linfoide estructuralmente organi-
zado, como del tejido linfoide difuso, es altamen-
te antgeno dependiente, de manera tal que estn
302
Sin ttulo-2 302 5/26/06, 10:26 AM

mentos celulares necesarios para inducir y regular
una respuesta inmune, pero organizados de manera
tal que facilitan el desarrollo de inmunidad. Existen
reas de linfocitos B (folculos B) que estn rodea-
das por linfocitos T. Aunque los centros germinales
contienen linfocitos B en activa divisin, existen re-
lativamente pocas clulas plasmticas en compara-
cin con sitios similares de ganglios linfticos y bazo.
El rea entre los folculos y el epitelio de la mucosa
intestinal es rica en linfocitos B, linfocitos T,
macrfagos y clulas dendrticas que estn estrat-
gicamente ubicados para responder a los distintos
antgenos, bacterias o partculas transportadas a tra-
vs del epitelio mucoso especializado ubicado por
encima de las placas de Peyer.
En el tracto gastrointestinal, linfocitos activa-
dos en el tejido linfoide GALT y, probablemente
clulas presentadoras de antgeno, pueden adems
migrar a los ganglios mesentricos que drenan las
placas de Peyer, con la consiguiente expansin de
la respuesta inmune puesto que diferentes clulas
efectoras pueden ahora migrar a superficies
mucosas y otros tejidos. Clulas efectoras tal como
clulas productoras de IgA, linfocitos T helper
(LTh), linfocitos T citotxicos, linfocitos T y otras
poblaciones celulares migrarn a la lmina propia
submucosa y al epitelio de la mucosa intestinal. La
Figura 16-1. La estructura general del tejido linfoide aso-
ciado a mucosas es representada por el esquema de una
regin submucosa conocida como lmina propia,
seccin transversal de placa de Peyer. El epitelio asociado es el sitio ms importante de produccin de
al tejido linfoide (FAE) tapiza los folculos linfocitarios (pla- anticuerpos en las superficies mucosas y, se ha es-
cas de Peyer) y se distingue del epitelio de otras regiones del timado que alrededor del 80% de las clulas pro-
intestino, por la presencia de clulas, especializadas en el trans-
porte de antgenos. La parte inferior de la figura, muestra un
ductoras de anticuerpos estn localizadas en esta
esquema ampliado del epitelio FAE (Follicle-Associated regin de las mucosas (figura 16-2).
Epithelium) con clulas M que presentan un nmero reduci-
do de microvellosidades irregulares en su regin apical y una
profunda invaginacin basolateral o bolsillo intraepitelial que
contiene linfocitos T, linfocitos B y eventualmente, macrfagos
o clulas dendrticas.
Las placas de Peyer, linfondulos y apndi-

ce son los mayores sitios de induccin de una res-
puesta inmune contra antgenos gastrointestinales
y microorganismos. Las placas de Peyer y otros
Figura 16-2. Representacin esquemtica de la respuesta
linfondulos se encuentran a todo lo largo del inmune, en el tejido linfoide asociado a la mucosa intesti-
tracto gastrointestinal, y en un gran nmero en nal. Antgenos o bacterias son transportados a las placas de
colon y recto; existen aproximadamente 15 pla- Peyer por transcitosis a travs de clulas epiteliales especiali-
zadas (clulas M). Clulas dendrticas capturan estos antgenos
cas de Peyer o linfondulos por cm2 en el colon y
para su procesamiento y presentacin a linfocitos foliculares.
25 por cm2 en el recto. Sin embargo, este nmero Linfocitos activados y eventualmente clulas presentadoras de
no es estable, dado que existe una reduccin de antgeno migran luego a los ganglios linfticos que drenan las
hasta el 50% en el nmero de placas de Peyer de placas de Peyer y, despus de expansin y maduracin, clones
linfocitarios migrarn a la lmina propia (linfocitos B com-
los 20 a los 50 aos de edad.
prometidos en la produccin de IgA) o al epitelio de la muco-
Las placas de Peyer contienen todos los ele- sa intestinal (linfocitos T citotxicos).
303
Sin ttulo-2 303 5/26/06, 10:26 AM

2.2. Transporte y presentacin de antgenos antignica, los linfocitos B proliferan y diferen-
cian en clulas comprometidas en la sntesis y se-
La forma como los antgenos son adquiridos, crecin de IgA, IgM e IgE.
procesados y presentados por clulas profesiona- Las clulas M se caracterizan por la presen-
les, es fundamental para la induccin de inmuni- cia de microvellosidades cortas, pequeas ves-
dad a nivel de epitelios y a nivel sistmico. culas citoplasmticas y la existencia de un gran
El tejido linfoide asociado a mucosas es dominio membranoso endoctico para la incorpo-
morfolgicamente distinto del tejido linfoide racin de macromolculas, partculas y agentes
sistmico y recibe antgenos a travs de los diver- patgenos. Sin embargo, las clulas M son alta-
sos epitelios, ms que de la circulacin linftica o mente selectivas y no permiten la entrada de to-
sangunea. dos los antgenos o microorganismos. As, slo
El epitelio estratificado de la cavidad oral, patgenos y toxinas bacterianas que pueden esti-
amgdalas, faringe, esfago, uretra y vagina care- mular los mecanismos de transporte intracelular,
ce de uniones estrechas, pero la ntima asociacin pueden atravesar el epitelio intestinal va clulas
entre las clulas epiteliales y las glicoprotenas de M, para su captura, procesamiento y presentacin
la matriz intercelular, determinan que los epitelios por clulas dendrticas y macrfagos alojados en
sean impermeables a la mayora de los antgenos, los bolsillos intraepiteliales. La cara basolateral
agentes infecciosos y vacunas. Protenas o de las clulas M est profundamente invaginada
macromolculas no pueden difundir pasivamente formando un gran bolsillo intraepitelial a travs
a travs de estos epitelios estratificados. Por lo del cual se entregan por transcitosis macromo-
tanto, los antgenos son obtenidos por clulas lculas y partculas. Estos bolsillos intraepiteliales
dendrticas que migran y se prolongan hasta el l- pueden contener linfocitos B, linfocitos T y even-
mite exterior del epitelio para capturar antgenos tualmente macrfagos o clulas dendrticas (figu-
y luego presentarlos en el tejido linfoide local o ra 16-1). De esta manera el transporte de antgenos
en un tejido linfoide distante. solubles y partculas a travs de las clulas M,
En el tracto gastrointestinal, la induccin de constituye el primer paso en la induccin de una
una respuesta inmune requiere que antgenos, bac- respuesta inmune en las mucosas del tracto bron-
terias o partculas sean transportadas desde el quial y del tracto intestinal. Las clulas M son
lumen del epitelio hacia las placas de Peyer. La adems, capaces de sintetizar IL-1 y, se ha sugeri-
superficie mucosa del intestino est cubierta por do que pueden proporcionar seales accesorias de
una capa nica y continua de clulas epiteliales coestimulacin para la activacin de linfocitos T
selladas por uniones estrechas, y cubiertas por y linfocitos B, en el tejido linfoide asociado a la
un fuerte glicocalix formado por una capa de mucosa.
glicoprotenas ancladas a las membranas celula- Las Clulas dendrticas ubicadas en la regin
res. Se agregan adems mucinas, enzimas diges- subepitelial o domo de las placas de Peyer, son
tivas, lactoferrina, lisozima, pptidos antimicro- probablemente las clulas ms importantes en el
bianos e IgA secretora, como mecanismos adicio- procesamiento y presentacin de los antgenos
nales de proteccin de las superficies mucosas, transportados a travs del epitelio y en la regula-
formando una formidable barrera contra potenciacin de la respuesta inmune humoral y celular que
les patgenos y antgenos. pondr en marcha en el tejido linfoide asociado a
En los epitelios simples del tracto intestinal la mucosa intestinal. Las clulas dendrticas estn
y del tracto bronquial, en los cuales los espacios fundamentalmente posicionadas para capturar y
intercelulares estn sellados por uniones estrechas, procesar antgenos solubles transportados por las
existen sin embargo, clulas epiteliales especiali- clulas M, mientras antgenos particulados y bac-
zadas (clulas M) que por transporte transepitelial terias sern fagocitados y procesados por los
desde el lumen, entregan macromolculas, part- macrfagos alojados en las invaginaciones de las
culas y microorganismos, directamente al tejido clulas M. Antgenos ya degradados sern luego
linfoide asociado a la mucosa. Luego de entrar al liberados por los macrfagos, para su captura y
tejido MALT, los antgenos son rpidamente cap- presentacin por las clulas dendrticas
turados y procesados por clulas presentadoras de subepiteliales. Se produce as una colaboracin
antgeno, tales como clulas dendrticas entre clulas dendrticas y macrfagos para la in-
subepiteliales y macrfagos, para su presentacin duccin de una respuesta inmune protectora: los
a linfocitos T y B. Luego de la estimulacin macrfagos induciran fundamentalmente una res-
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Sin ttulo-2 304 5/26/06, 10:26 AM

puesta Th1 con la consiguiente activacin de nado componente secretor la protege de la accin
linfocitos T citotxicos, mientras las clulas de proteasas en las secreciones (ver captulo 6).
dendrticas seran responsables de la induccin de Luego de la activacin por el antgeno, los
una respuesta Th2 con la consiguiente activacin linfocitos B proliferan y hacen switching
de linfocitos B y un switching isotpico (cam- isotpico a clulas comprometidas en la produc-
bio de clase) preferencial hacia anticuerpos IgA cin de IgA, las cuales eventualmente abandonan
(ver captulos 6 y 14). el tejido linfoide asociado a la mucosa y migran
al sitio inicial de induccin de la respuesta inmu-
ne para su diferenciacin final en clulas
3. FUNCIONES EFECTORAS DE LA INMU- plasmticas secretoras de IgA (figura 16-3). As,
NIDAD DE MUCOSAS linfocitos B, comprometidos en la secrecin de
IgA, migrarn desde el tejido linfoide
Luego de la estimulacin antignica en los nasofarngeo, al tracto digestivo alto, mientras el
sitios de induccin, clulas efectoras antgeno es- tracto genitourinario recibe preferentemente c-
pecficas, abandonan el tejido MALT va vasos lulas productoras de IgA desde el tracto digestivo
linfticos aferentes y alcanzan la circulacin san- bajo. El tracto gastrointestinal recibe en cambio
gunea va conducto torcico. Desde ah se dise- clulas desde GALT.
minan hacia los sitios efectores de respuesta in- La migracin preferencial hacia las mucosas,
mune, en la lmina propia y el epitelio de mucosas de linfocitos estimulados en el tejido linfoide aso-
de los tractos respiratorio, gastrointestinal y ciado al epitelio, se asocia claramente a la expre-
genitourinario (figura 16-2). sin de molculas de adhesin especficas en los
Las clulas efectoras incluyen clulas linfocitos y, de sus respectivos ligandos en clu-
plasmticas productoras de IgA, clulas produc- las endoteliales de vasos sanguneos de tejido
toras de IgM y, eventualmente clulas comprome- mucoso y/o en clulas epiteliales de la mucosa.
tidas en la sntesis y secrecin de IgE. Se agregan La principal funcin de la IgA secretada es
linfocitos efectores T de colaboracin y T mantener la integridad de las barreras mucosas de
citotxicos, adems de linfocitos T y otras c- potenciales agentes infecciosos o txicos. En el
lulas. En adultos, alrededor del 80% de los lumen, la IgA secretada puede neutralizar virus,
linfocitos B activados, se localizan en la lmina toxinas bacterianas, enzimas y prevenir la entrada
propia. Los otros linfocitos residen en el epitelio de virus, la adherencia microbiana y la absorcin
y se les conoce como linfocitos intraepiteliales, de antgenos.
que cumplen tanto funciones efectoras, como fun- Durante su transporte a travs de las clulas
ciones inmunorreguladoras. epiteliales de las mucosas, los dmeros de IgA
pueden unir antgenos intracelulares e inhibir el
3.1. Respuesta inmune de anticuerpos ensamblaje de algunas partculas virales.
En la lmina propia, la IgA dimrica elimina
Una caracterstica fundamental de la inmu- antgenos que cruzan la barrera epitelial, unin-
nidad de mucosas es la produccin local de IgA, dose a ellos y transportndolos a lumen o va
que constituye ms del 80% de los anticuerpos en hepatocitos hacia el conducto biliar. Adems, como
los tejidos mucosos, en los cuales son inducidos, consecuencia de su resistencia a la proteolisis y
transportados y regulados por mecanismos distin- alta avidez por el mucus, la IgA secretada retiene
tos de aqullos que caracterizan a la inmunidad sus capacidades de unin y transporte en las
sistmica. secreciones mucosas.
La IgA de secrecin es de primaria impor- Aunque la secrecin de IgA es un compo-
tancia en la defensa inmunolgica y acta no slo nente importante de la inmunidad de mucosas, la
en la resistencia a agentes patgenos restringidos respuesta mediadas por IgE est tambin asocia-
a mucosas, sino tambin contra microorganismos da con la exposicin transmucosal a antgenos
que producen infecciones sistmicas, a pesar que (alergenos). Alergias alimentarias y asma, son
inicialmente colonizan superficies mucosas (es- ejemplos comunes de reacciones mediadas por
pecialmente en los tractos respiratorio o IgE, luego de la exposicin a antgenos en las su-
gastrointestinal). perficies mucosas. Respuestas IgE especficas, son
La IgA de secrecin corresponde a un tambin importantes en la defensa contra enfer-
homodmero unido por una cadena J; el denomi- medades parasitarias.
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Sin ttulo-2 305 5/26/06, 10:26 AM

Figura 16-3. Movilizacin de linfocitos desde sitios de induccin de la respuesta inmune en los tejidos inmunes MALT a los
sitios efectores de la respuesta inmune. Luego de la estimulacin antignica en los sitios de induccin de una respuesta inmune
en las mucosas (GALT, BAT, NALT), linfocitos activados clulas abandonan el tejido linfoide va vasos linfticos aferentes, para
alcanzar la circulacin sangunea a travs del conducto torcico. Va sistmica, los distintos clones linfocitarios pueden ahora
diseminarse a los distintos sitios efectores de la respuesta inmune (epitelio y lmina propia de mucosas y glndulas excretoras).
3.2. Respuesta inmune celular sadas por clulas dendrticas y/o macrfagos.
Linfocitos Th1, linfocitos Th2 o una combinacin
La induccin de una respuesta inmune efec- de ambos, parecen importantes en la mantencin
tiva a nivel de mucosas, requiere la activacin de de la respuesta IgA secretada. La respuesta Th2
linfocitos T especficos, los cuales no slo contri- es importante para la diferenciacin terminal de
buyen a la eliminacin de infecciones, sino tam- los linfocitos B y citoquinas como interfern
bin proporcionan las seales accesorias de gamma (IFN-) producida por linfocitos Th1,
coestimulacin para la diferenciacin de linfocitos parece inducir la expresin del receptor de Ig
B, en clulas productoras de IgA o IgE y la secre- polimricas, requerido para el transporte de IgA
cin de citoquinas y quimioquinas esenciales en en las mucosas. La induccin de una respuesta Th1
el desarrollo de la respuesta inmune. es esencial en la proteccin contra patgenos
intracelulares. La respuesta Th2 en cambio, pare-
Linfocitos Th. Los LTh son mediadores cruciales ce ms importante en la proteccin de patgenos
en la induccin de una respuesta inmune humoral como Helicobacter pylori y de parsitos helmintos
y/o celular a nivel de mucosas y su polarizacin y en el control de enfermedades inmunomediadas
hacia linfocitos Th1 o Th2 est influenciada por como los desrdenes autoinmunes rgano-espe-
citoquinas, quimioquinas y otras molculas expre- cficos y la enfermedad de Crohn.
306
Sin ttulo-2 306 5/26/06, 10:26 AM

La subpoblacin Th2 proporciona seales ac- 4. INMUNIZACIN A TRAVS DE
cesorias de coestimulacin para la activacin de MUCOSAS
linfocitos B y el cambio de clase hacia anticuerpos
de isotipos IgA e IgE, mediante la expresin de La estimulacin adecuada del sistema inmu-
molculas de adhesin y la secrecin de ne asociado a la mucosa es un requisito indispen-
citoquinas como IL-4, IL-5, IL-6 IL-10 e IL-13. sable para el desarrollo de una proteccin efecti-
Aunque las citoquinas Th2 desempean un rol va de las superficies mucosas contra la coloniza-
importante en la diferenciacin de linfocitos B cin e invasin por diferentes agentes patgenos.
comprometidos en la produccin de IgA, el factor La eficacia con la cual los antgenos admi-
transformante beta (TGF-), producido por LTh1 nistrados por va oral son transportados a travs
y otras clulas, es fundamental en el switching del epitelio intestinal depende de la sobrevida de
IgA. Desafortunadamente, TGF- tambin supri- las molculas en el ambiente hostil del tracto
me la proliferacin de linfocitos y as, ratones de- gastrointestinal. El acceso a la membrana de las
ficientes en este factor, mueren como consecuen- clulas epiteliales es inhibido por la capa de mucus,
cia de una masiva enfermedad linfoproliferativa por el empaquetamiento apretado de las
dentro de las primeras 4 semanas de vida. microvellosidades y por el glicocalix celular. To-
La subpoblacin Th1 en cambio, se caracte- das estas estructuras en conjunto retienen diver-
riza por la secrecin de IL-12, linfotoxina, factor sas enzimas y crean un ambiente altamente
estimulador de colonias granulocito-monocito degradativo en la regin apical de las clulas
(GM-CSF) e IFN- y determina la inmunidad ce- epiteliales y se hace, por lo tanto, indispensable
lular regulando la funcin de macrfagos y clu- que los antgenos persistan en el lumen intestinal
las T citotxicas, que resultan particularmente el tiempo necesario para un eficiente contacto con
importantes en el control de agentes patgenos las clulas epiteliales y su posterior transporte
intracelulares que penetran las mucosas. Los hacia el tejido MALT.
linfocitos Th1 estimulan adems el switching Como consecuencia de lo anterior, el desa-
isotpico hacia subclases de IgG, que caracteriza rrollo de un sistema exitoso de inmunizacin a tra-
la respuesta sistmica inducida como consecuen- vs de las mucosas debe cumplir una serie de re-
cia secundaria de la activacin del sistema inmu- querimientos: (i) el sistema debe ser resistente al
ne asociado a mucosas. ambiente enzimtico y hostil del tracto
Luego de su transporte a travs de clulas M, gastrointestinal y debe ser capaz de guiar los
bacterias intracelulares que afectan la mucosa del antgenos a travs de la capa mucosa hasta los si-
tracto intestinal (como Salmonella), penetran en tios de induccin que contienen clulas presenta-
las placas de Peyer para infectar y sobrevivir en doras de antgeno para el desarrollo de una res-
los macrfagos. Macrfagos infectados produci- puesta inmune efectiva y no de tolerancia, (ii) la
rn IL-12 que promueve el desarrollo de una res- respuesta debe inducir inmunidad local en la mu-
puesta Th1 con la consiguiente produccin de cosa (y en algunos casos en sitios efectores de
linfotoxina e IFN- que determinan la activacin mucosas distantes), adems del desarrollo de una
de los macrfagos infectados y de linfocitos T fuerte inmunidad sistmica y (iii) debe activar
citotxicos. mecanismos efectores que incluyan la produccin
de citoquinas y el desarrollo de una respuesta lo-
Linfocitos Tc. En la mucosa del tracto intestinal, cal (anticuerpos IgA) y sistmica (IgG) y de una
cerca del 80% de los linfocitos intraepiteliales respuesta Th1 que incluya la activacin de
pertenecen a la subpoblacin T CD8+, en con- linfocitos T citotxicos para la proteccin contra
traste a lo que ocurre en la lmina propia, donde agentes infecciosos intracelulares.
la mayora de los linfocitos T residentes pertene- Se han desarrollado as, diversas estrategias
cen a la subpoblacin T CD4+. para prolongar la permanencia en el intestino de
Los linfocitos T de la subpoblacin T, pue- drogas y vacunas administradas por va oral. Se
de alcanzar hasta el 50% de los linfocitos han utilizado, por ejemplo, bioadhesinas como
intraepiteliales en algunas cepas de ratones; pero lectinas y adhesinas bacterianas que se unen al
en humanos los linfocitos T pueden constituir mucus intestinal (muco-adhesinas) o a la regin
slo cerca del 13% de los linfocitos apical de las clulas del epitelio intestinal. De
intraepiteliales manera similar se han desarrollado partculas sin-
tticas como liposomas, ISCOMs (Immune
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Sin ttulo-2 307 5/26/06, 10:26 AM

Stimulating Complex) y micropartculas del gnicos y requieren, por lo tanto, adyuvantes
copolmero poli-DL-lactide-co-glycolide, y diver- que al ser coadministrados con los antgenos,
sos vehculos recombinantes vivos, de origen viral estimularn el desarrollo de una respuesta in-
(Vaccinia, Herpes, Adenovirus, Poxvirus) o mune protectora.
bacteriano (Salmonella), destinados a la proteccin Los adyuvantes pueden aumentar la vida
de los antgenos recombinantes extraos, del am- biolgica o inmunognica de los distintos
biente hostil intraluminal del intestino. Adems la antgenos, facilitar su transporte y captura a tra-
conjugacin de antgenos con ligandos como vs de los epitelios, estimular la produccin de
lectinas, adhesimas microbianas o anticuerpos, que citoquinas y el desarrollo de una respuesta Th1
se unen a receptores de membrana de las clulas y/o Th2.
M, constituyen una excelente estrategia para facili- En la tabla 16-1 se muestra algunos
tar el transporte de antgenos a travs del epitelio. adyuvantes que se han usado con xito en di-
ferentes modelos experimentales y utilizando
4.1. Uso de adyuvantes distintas vas de inmunizacin a travs de
mucosas.
Los antgenos administrados a travs de las
mucosas, son generalmente poco inmuno-
Tabla 16-1. Adyuvantes que, coadministrados en el antgeno, estimulan

el sistema inmune asociado a mucosas
Adyuvante Modelo experimental Ruta de inmunizacin Antgeno utilizado
Toxinas bacterianas* Ratn Oral o intranasal Virus papiloma humano
Ratn Intranasal Protena de H. nfluenzae

Ratn Oral Ureasa recombinante de
H. pylori
Ratn Intranasal Pptido sinttico de Virus
Respiratorio Sincicial
IL-12 Ratn Intranasal Vacuna influenza
Toxina tetnica
Muramyl dipptido Ratn Oral, intranasal Rotavirus y Virus Sendai
Rata Intraintestinal Porina de N. gonorrhoeae
CpG oligonucletidos Ratn Intranasal Ag superficie Hepatitis B
Avridina Ratn Oral Virus influenza muertos
Rata Intraintestinal Toxina del clera
Monofosforil- Ratn Intraintestinal Ovoalbmina
Lpido A Rata Intraintestinal Toxina del clera
Almina Ratn Intranasal Toxoide tetnico
MF59 Ratn Intranasal Subunidad de vacuna
virus influenza
Ratn Intranasal Protena envoltura Virus
Respiratorio Sincicial
* Toxina del clera producida por V. cholerae y Txina lbil al calor producida por E. coli.
ISCOM, Immune Stimulating Complex.
308
Sin ttulo-2 308 5/26/06, 10:26 AM

5. TOLERANCIA INDUCIDA A TRAVS DE Chen, H., Recent advances in mucosal vaccine
MUCOSAS development, J. Controll. Rel. 67: 117-128, 2000.
La infeccin con patgenos que afectan las Hoyne, G. F., et al., Immunological tolerance to
mucosas conduce generalmente al desarrollo de inhaled antigens, Am. J. Respir. Crit. Care Med.
una activa respuesta inmune protectora. Sin em- 162: 5169-5174, 2000.
bargo, la administracin oral de antgenos solubles
puede conducir al fenmeno llamado tolerancia Jepson, M.A., Clark, M.A. Studying M cells in
oral, que se caracteriza por la ausencia de Peyers patches of the intestine, Int. Rev. Cytol.
respuesta inmune perifrica, luego de la 167: 91-159, 1998.
inoculacin sistmica del mismo antgeno.
La tolerancia oral parece afectar tanto a la Kaiserlian, D., Etchart, N., Entry sites for oral
inmunidad humoral como a la inmunidad celular, vaccines and drugs: a role for M cells, enterocytes
pero el tipo de respuesta tolerada parece depender and dendritic cells?, Semin. Immunol. 11: 217-224,
de la naturaleza del antgeno y de su forma de 1999.
ingestin. As, la respuesta celular y la respuesta
humoral mediada por IgE se hacen fcilmente Kraehenbuhl, J.P., Neutra, M.R., Epithelial M
tolerantes con bajas dosis de antgeno. La cells: Differentiation and function. Annu. Rev.
tolerancia de tipo IgM o IgG ocurre en cambio, Cell. Dev. Biol. 16: 301-332, 2000.
con altas dosis de antgeno.
La tolerancia oral puede producirse por McCluskie, M.J., Davis, H.L. Mucosal immuni-
deleccin de clones linfocitarios, anergia clonal o zation with DNA vaccines, Microbes and Infec-
debido a una activa supresin de la respuesta inmune tion 1: 685-698, 1999.
producida por factores liberados por linfocitos T
(Ej.:TGF-). La tolerancia oral, mediada por aner- Reseigno, M., Borrow,P. The host-pathogen in-
gia o deleccin clonal, se produce fundamental- teraction: New Themes from Dendritic Cell Biol-
mente a altas dosis de antgeno. La ingestin de ogy, Cell 106: 267-270, 2001.
bajas dosis de antgeno, conduce en cambio a
tolerancia mediada por subpoblaciones linfocitarias Strobel, S., Mowat, A.M., Immune response to
T CD4+ y T CD8+ que suprimen activamente el dietary antigens: oral tolerance. Immunol. Today
desarrollo de una respuesta inmune o de una 19: 173-181.,1998.
respuesta inflamatoria.
Aun cuando la tolerancia puede constituir una Vasquez-Torres, A., Fang, F.C., Cellular routes
dificultad en el desarrollo de vacunas que se of invasion by enteropathogens Curr. Opin.
administren por va oral, la habilidad de la tolerancia Immunol. 3: 54-59, 2000.
oral para prevenir reacciones adversas puede
utilizarse para tratar diferentes enfermedades
inmunolgicas y/o inflamatorias, incluyendo
enfermedades autoinmunes y el rechazo al
trasplante de tejidos.
LECTURAS SUGERIDAS
Brandtzaeg, P., et al., Regional specialization in

the mucosal immune system: what happens in the
microcompartments?, Immunol. Today 20: 141-
151, 1999.
Brandtzaeg, P., Farstad, I.N., Haraldsen, G., Re-

gional specialization in the mucosal immune sys-
tem: primed do not always home along the same
track, Immunol Today 20: 267-277, 1999.
309
Sin ttulo-2 309 5/26/06, 10:26 AM

310
Sin ttulo-2 310 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 17
INMUNOLOGA DE LA REPRODUCCIN
Mnica Imarai B. y Juana Villegas M.
1. Introduccin 4. El sistema inmune local en el em-

2. El sistema inmune asociado a la barazo
mucosa reproductiva 4.1. La Interfase materno fetal
2.1. El sistema inmune asociado a la 4.2. Expresin de MHC en las clu-
mucosa reproductiva de la hem- las trofoblsticas
bra 4.3. Las clulas NK de la decidua
2.2. El sistema inmune asociado a la 4.4. Los linfocitos T de la decidua
mucosa reproductiva del macho 4.5. Citoquinas en la preez
3. Induccin de la respuesta inmune 5. Factores inmunolgicos que afectan
en la mucosa reproductiva la fertilidad
3.1. Induccin de la respuesta inmu- 5.1. Aborto espontneo recurrente de
ne en la mucosa reproductiva de causa inexplicada
la hembra 5.2. Anticuerpos antiespermticos
3.2. Respuesta inmune a las infeccio-
nes en la mucosa reproductiva de
la mujer
311
Sin ttulo-2 311 5/26/06, 10:26 AM

312
Sin ttulo-2 312 5/26/06, 10:26 AM

RESUMEN
El sistema inmune asociado a la mucosa reproductiva de los mamferos constituye la pri-

mera lnea de defensa frente a infecciones que afectan al tracto reproductor. Las clulas
inmunocompetentes presentes en la mucosa reproductiva del macho y de la hembra (incluido el
ser humano), estn constituidas por linfocitos T y B, macrfagos, clulas dendrticas, y en el
tero, por clulas pertenecientes al linaje de las clulas NK. Los microorganismos patgenos
infectan a travs de los epitelios y pueden alcanzar las clulas del estroma, en donde clulas
presentadoras como los macrfagos y clulas dendrticas inducen la respuesta inmune. Algunos
de los epitelios que expresan MHC clase II podran tambin presentar antgenos al sistema
inmune. La inmunidad humoral mediada por IgA e IgG juega un papel fundamental en la protec-
cin a la infeccin por algunos microorganismos como N. gonorrhoeae, mientras que para
microorganismos de infeccin intracelular como Chlamydias y virus Herpes, la inmunidad me-
diada por clulas (Th1), tiene una funcin importante en la eliminacin del patgeno. En los
mamferos, la capacidad del sistema inmune local de reconocer y eliminar elementos
inmunolgicamente extraos debe regularse para evitar el rechazo del feto durante el embarazo o
preez. Algunos mecanismos parecen estar relacionados con la ausencia de MHC clase II y clase
I polimrficos en el tejido fetal que se encuentra en contacto con las clulas inmunocompetentes
maternas (trofoblasto). Adems, la presencia de MHC clase I no polimrficos en el trofoblasto,
podra mantener seales inhibitorias para la poblacin NK de la decidua, que son las clulas
inmunocompetentes ms abundantes durante la preez. Por otro lado, la desviacin de la res-
puesta inmune hacia la activacin de clulas Th2 y la presencia de citoquinas inmunosupresoras
tambin contribuyen a mantener una relacin de tolerancia al feto. Alteraciones de esta condi-
cin de inmunotolerancia podran generar algunas patologas del embarazo en la mujer como el
aborto espontneo recurrente y tanto en mujeres como en hombres, infertilidad mediada por
anticuerpos antiespermticos.
1. INTRODUCCIN canismos de regulacin que llevan a la madre

a tolerar al feto, en la creencia de que este co-
Dos de las ms interesantes reas del conocimiento permitir desarrollar exitosas tera-
nocimiento en el campo de la Inmunologa de pias de tratamiento para la infertilidad. En este
la Reproduccin son la respuesta inmune a las captulo se describe el sistema inmune local
infecciones del tejido reproductivo y la asociado a la mucosa reproductiva del macho
inmunobiologa del embarazo o preez. La pro- y de la hembra y la induccin de respuesta in-
blemtica de las infecciones por diversos mune frente a algunos microorganismos. Ade-
microorganismos patgenos que producen en- ms, se analiza las caractersticas del sistema
fermedades de transmisin sexual, entre las que inmune local de la madre durante el embarazo
se incluye el SIDA, ha motivado el desarrollo y la posible regulacin relacionada con los te-
de la investigacin destinada a caracterizar el jidos fetales. Por ltimo, se describe algunos
sistema inmune local asociado a la mucosa aspectos del sistema inmune local que se aso-
reproductiva, conocer los mecanismos de in- cian a infertilidad.
duccin de respuesta inmune local y los meca-
nismos de inmunidad frente a las infecciones.
Por otro lado, se ha desarrollado un creciente
inters en entender cmo opera el sistema in-
mune durante el embarazo y los complejos me-
313
Sin ttulo-2 313 5/26/06, 10:26 AM

2. EL SISTEMA INMUNE ASOCIADO A LA los agregados leucocitarios. En el estrato funcio-
MUCOSA REPRODUCTIVA nal del endometrio, los leucocitos son linfocitos
T, macrfagos y linfocitos granulares grandes
2.1. El sistema inmune asociado a la mucosa (LGL: CD56+ CD16-). Estas clulas LGL son una
reproductiva de la hembra poblacin caracterstica del endometrio y perte-
necen al linaje de las clulas NK. Por su parte, los
En la hembra de especies como el ratn, la linfocitos B, clulas plasmticas y clulas NK con-
rata y en la especie humana, los leucocitos son vencionales, son muy escasos en este tejido y los
componentes normales de la mucosa del oviduc- granulocitos polimorfonucleares slo aparecen
to, tero y vagina. Los leucocitos son linfocitos T durante la menstruacin. En esta zona del
del fenotipo CD4+ y CD8+, macrfagos y endometrio, la proporcin y distribucin de los
granulocitos, y se encuentran dispersos en el leucocitos vara segn la fase del ciclo (figura 17-
estroma de la mucosa. Tambin se encuentran 1). En la fase proliferativa y secretora temprana,
linfocitos distribuidos en el tejido epitelial. Los los leucocitos constituyen el 10% de las clulas
leucocitos propios de la mucosa reproductiva tam- totales del estroma y se encuentran ms bien dis-
bin residen en los ganglios linfticos regionales persos en el tejido, mientras que en la fase secretora
que drenan estos rganos, pudiendo recircular a tarda, stos constituyen ms del 20% de las clu-
otros tejidos mucosos (ver captulo 16). las estromales y se encuentran agregadas, adya-
En la mujer, el tejido linfoide del tero tiene centes a las glndulas y vasos sanguneos. Este
caractersticas que dependen del ciclo menstrual. incremento se debe en gran parte al aumento de
En el estrato basal del endometrio, que no presen- LGL y a un pequeo aumento en el nmero de
ta variacin con el ciclo, la poblacin leucocitaria macrfagos. Los linfocitos T, dispersos en el
corresponde principalmente a linfocitos T, estroma, epitelio glandular y superficial del
linfocitos B, macrfagos y ocasionalmente clu- endometrio, no varan durante las fases del ciclo
las natural killer (NK). Los leucocitos se encuen- menstrual.
tran en agregados, generalmente adyacentes a las Tal como ocurre en la mucosa gastrointestinal
glndulas y dispersos en el estroma, con excep- y respiratoria, el sistema inmune local del tracto
cin de los linfocitos B que slo se encuentran en reproductor responde frente a los antgenos
Figura 17-1 Variacin de las poblaciones leucocitarias en el estrato funcional del endometrio durante las fases del ciclo
menstrual y embarazo temprano. La poblacin leucocitaria del endometrio aumenta en la fase secretora del ciclo menstrual.
Los leucocitos que aumentan son los linfocitos granulares grandes (LGL) y, en menor magnitud, los macrfagos.
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Sin ttulo-2 314 5/26/06, 10:26 AM

secretando inmunoglobulinas a la superficie mu- ducen y secretan IgA en la mucosa reproductiva
cosa. En estos sitios, la primera lnea de defensa de la mujer son principalmente el oviducto y el
frente a las infecciones son las inmunoglobulinas. endocervix. En el tero, las clulas plasmticas
En la mucosa reproductiva de la mujer, las productoras de IgA son ms bien escasas por lo
inmunoglobulinas estn presentes en el fluido que en este rgano la IgA debe ser transportada
oviductal, secrecin uterina, moco cervical, flui- desde el suero. Una excepcin notoria a la gene-
do cervico-vaginal y fluido vaginal. Las ralidad de las especies es la que se observa en el
inmunoglobulinas secretadas son del isotipo IgG tero del ratn, donde el estroma uterino contiene
e IgA y, en menor proporcin, IgM. La IgG es numerosas clulas plasmticas productoras de IgA,
transferida desde el suero por difusin intercelular, lo que asociado a la presencia del receptor en el
endocitosis de fase fluida y otros mecanismos que epitelio indica que esta inmunoglobulina se pro-
en conjunto se denominan transudacin. La IgA duce localmente. No se conoce el significado fi-
se produce localmente en las clulas plasmticas siolgico de estas diferencias entre especies.
del estroma de la mucosa reproductiva y se une al Aparte de las inmunoglobulinas, en los r-
receptor de inmunoglobulinas polimricas presen- ganos reproductivos de la hembra se produce una
te en la cara basal del epitelio de estos rganos. gran variedad de citoquinas (ver captulo 11). Las
El complejo IgA-receptor es transportado en ve- citoquinas tienen la funcin de promover la proli-
sculas a travs del epitelio y la inmunoglobulina feracin celular y recambio del tejido, de estable-
es liberada en el lumen unida a un polipptido cer comunicacin entre las clulas y entre los sis-
derivado de la protelisis del receptor. Este temas reproductivo e inmune y de regular la res-
polipptido se denomina componente secretor y puesta inmune local. Todas estas funciones son
permanece unido a la IgA. Esta forma de necesarias en el tracto reproductor. En el tero de
inmunoglobulina se denomina IgA secretada la mujer se sintetizan en abundancia Factor
(IgAs) (ver captulo 6). estimulador de colonias 1 (CSF-1), Factor de cre-
La presencia de clulas plasmticas produc- cimiento epidermal (EGF), Factor de crecimiento
toras de IgA y del receptor de inmunoglobulinas de fibroblastos (FGF), Factor de necrosis tumoral
polimricas (receptor Igp), no es uniforme en los (TNF-), Factor transformador de crecimiento
diferentes rganos del tracto reproductor de la (TGF-), Interleuquina 1 (IL-1), Interleuquina
mujer, existiendo adems importantes diferencias 2 (IL-2), Interfern (IFN) y Factor transforma-
entre especies (tabla 17-1). En el oviducto, dor de crecimiento (TGF-). Algunas de las fun-
endocervix y vagina de la mujer existen numero- ciones propuestas para estas citoquinas son el re-
sas clulas plasmticas productoras de IgA, pero clutamiento de macrfagos, estimulacin o inhi-
el receptor Igp slo se encuentra en el epitelio bicin de la proliferacin, angiognesis, diferen-
columnar simple del oviducto y endocervix y no ciacin trofoblstica, desarrollo del miometrio,
existe en los epitelios estratificados de la vagina y funcin en la implantacin y menstruacin, etc.
ectocervix. Esto indica que los rganos que pro- Algunos de los genes que codifican para estas
Tabla 17-1. Clulas plasmticas (CP) secretoras de IgA y componente secretor (CS), en el tracto
reproductor de la mujer
Especie Oviducto tero Cervix Vagina
CP CS CP CS CP CS CP CS
Humana + + - + ++ +/- + Trazas

Ratn + ND ++ + +/- + +/- +
Rata ND ND - + - + - +
Equina + - + + + - + -
ND: no determinado
Tabla adaptada de Parr MB, Parr EL (1997)
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Sin ttulo-2 315 5/26/06, 10:26 AM

citoquinas contienen sitios de respuesta a de experimentacin. Por lo tanto, en esta seccin
estrgenos, indicando que en los rganos slo se describe la respuesta inmune local en el
reproductivos existe una relacin de regulacin tracto reproductor femenino.
muy estrecha entre los niveles de hormonas
esteroidales sexuales y las citoquinas producidas 3.1. Induccin de la respuesta inmune en la
localmente. Los niveles de estradiol y/o mucosa reproductiva de la hembra
progesterona regulan la sntesis uterina de CSF-1,
EGF, FGF, TNF, TGF, IL-6 e IFN. Una etapa crtica en la induccin de la res-
puesta inmune es la incorporacin y presentacin
2.2. El sistema inmune asociado a la mucosa de antgenos. En el tracto reproductor femenino,
reproductiva del macho el antgeno se incorpora a la mucosa a travs del
epitelio donde aparentemente no existen clulas
El tejido mucoso del epiddimo, de glndu- especializadas para ello, como son las clulas M
las accesorias (prstata, vescula seminal y gln- del intestino delgado. Donde mejor se ha descrito
dula bulbo-uretral) y de la uretra del hombre, con- este proceso es en el ratn. La incorporacin del
tiene tambin las clulas efectoras y presentado- antgeno al epitelio en la vagina y cervix del ratn
ras del sistema inmune, tales como macrfagos, es dependiente de los niveles de estradiol y
linfocitos T CD4+ y linfocitos T CD8+. Adems, progesterona, de manera que sta ocurre en ma-
la uretra contiene gran nmero de clulas yor magnitud en diestro y preez temprana. Las
plasmticas productoras de IgA indicando que este protenas presentes en el tero del ratn y rata,
rgano, que es puerta de entrada para infecciones son endocitadas en el epitelio en perodos
por diversos microorganismos, tiene gran activi- progestacionales, incluyendo preez temprana y
dad en la respuesta inmune local. tambin en sitios inyectados con progesterona.
La secrecin prosttica y lquido seminal Durante el estro y despus de la administracin
contienen inmunoglobulinas del isotipo IgG e IgA. de estradiol no se produce incorporacin de pro-
Tambin puede detectarse pequeas cantidades de tenas al epitelio. Las clulas epiteliales del cervix,
IgM en el fluido prosttico. La presencia de com- tero y oviducto de varias otras especies, inclu-
ponente secretor asociado a la IgA indica que este yendo el humano, tambin endocitan protenas,
isotipo de inmunoglobulina es de origen local. La partculas y bacterias. En estos casos, no est cla-
uretra masculina tambin contribuye a la produc- ramente definida la influencia de las hormonas
cin local de inmunoglobulinas ya que, adems esteroidales sexuales en el proceso.
de las clulas plasmticas productoras de IgA, Una vez que el antgeno ha ingresado al
contiene el receptor Igp, presente adems en el estroma de la mucosa, las clulas presentadoras
tejido epitelial. de antgenos que infiltran el tejido (clulas de
Varias citoquinas son sintetizadas en el test- Langerhans, clulas dendrticas y macrfagos),
culo y glndulas accesorias. Algunas como CFS- pueden a su vez incorporar, procesar y presentar
1, IFN-, IFN-, IL-1, IL-1, TNF y TGF el antgeno a los linfocitos de la mucosa o de los
podran tener funciones de regulacin de la res- glanglios regionales, induciendo la respuesta in-
puesta inmune local de la mucosa reproductiva mune local. Se ha postulado que las clulas
masculina. Sin embargo, esto slo se ha demos- epiteliales tambin pueden procesar y presentar
trado en el caso de CFS-1, porque los ratones de- antgenos. El epitelio uterino y oviductal de la
ficientes en CSF-1 knock-out, presentan ausen- mujer y hembras de otras especies, contienen en
cia o extremada disminucin de macrfagos en el su superficie molculas MHC de clase II y mol-
tejido reproductivo. culas coestimuladoras como ICAM-1 e ICAM-2
(ICAM: Molcula de adhesin intercelular). Sin
embargo, hasta la fecha no hay evidencias direc-
3. INDUCCIN DE LA RESPUESTA INMU- tas que demuestren que estas clulas epiteliales
NE EN LA MUCOSA REPRODUCTIVA induzcan efectivamente activacin de linfocitos T
frente a un antgeno especfico.
La induccin de la respuesta inmune en las Los estudios realizados en la mujer y en ani-
mucosas del sistema reproductor se conoce mu- males de experimentacin revelan que despus de
cho mejor en el tracto reproductor de la mujer y la inmunizacin local con protenas y microorga-
de las hembras de algunas especies de animales nismos, se puede inducir secrecin de inmunoglo-
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Sin ttulo-2 316 5/26/06, 10:26 AM

bulinas especficas (IgA e IgG), en la mucosa de tipo celular, mediada por linfocitos Th1 y por
reproductiva. Esto indica que en este tejido mu- linfocitos T CD8+. En la respuesta de tipo humo-
coso existen todos los elementos para la presenta- ral, se producen anticuerpos contra la protena prin-
cin y reconocimiento del antgeno. Cuando la cipal de membrana externa. Las inmunoglobulinas
inmunizacin se realiza va sistmica se produce especficas son secretadas y se detectan en el moco
una baja o nula respuesta en la mucosa, mientras cervical de la mujer. Estos anticuerpos neutrali-
que la inmunizacin en otros tejidos mucosos zan la infeccin de clulas en cultivo o la infec-
como el rectal y la cavidad peritoneal, produce cin de animales de experimentacin, adems, la
incluso mejores niveles de respuesta en la muco- presencia de estos anticuerpos en las secreciones
sa reproductiva. Esto se debe a que existe un sis- se correlaciona con un menor nmero de
tema inmune mucoso comn, en el que las clulas Chlamydias recuperadas desde el cuello uterino.
inmunocompetentes circulan y colonizan todos los Esta correlacin no se produce con las
tejidos mucosos (ver captulo 16). imunoglobulinas IgG e IgM especficas presentes
La induccin de respuesta inmune celular me- en el suero, sugiriendo que son los anticuerpos
diada por los linfocitos helper tipo Th1 (ver ca- producidos localmente, presentes en las
ptulos 11 y 14) tambin ocurre en la mucosa secreciones del tracto reproductor, los que estn
reproductiva de la mujer y de animales de experi- involucrados en la eliminacin del patgeno. Res-
mentacin. Los linfocitos Th1 estimulan la acti- pecto a la respuesta inmune celular, se ha demos-
vacin de macrfagos, linfocitos citotxicos y pro- trado que tanto en la mujer como en el ratn, sien-
duccin de anticuerpos que activan el complemen- do los linfocitos Th1 los mediadores ms impor-
to. Estos mecanismos efectores son los ms im- tantes en la eliminacin y resistencia a la infec-
portantes en la eliminacin y resistencia a la in- cin por Chlamydias. Los linfocitos Th1 estimu-
feccin por microorganismos intracelulares. lan la activacin de macrfagos, linfocitos
citotxicos y produccin de anticuerpos que acti-
3.2. Respuesta inmune a las infecciones en la van el complemento. Adems, estos linfocitos pro-
mucosa reproductiva de la mujer ducen IFN- que tiene efectos citotxicos en las
clulas infectadas por Chlamydias. Se ha encon-
Los microorganismos que producen infeccio- trado que animales deficientes en IFN- o que no
nes de transmisin sexual, como Neisseria expresan el receptor para IFN-, eliminan ms len-
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, virus Her- tamente a la bacteria. Los linfocitos T citotxicos
pes simplex 2 y otros virus que producen infec- CD8+ tambin reconocen clulas infectadas por
ciones sistmicas como el virus de la inmune de- Chlamydias. Sin embargo, ratones deficientes en
ficiencia humana (HIV), hepatitis B y hepatitis C, estos linfocitos controlan la infeccin por
infectan la mucosa del tracto reproductor del hom- Chlamydias, indicando que la deficiencia es com-
bre, de la mujer y de animales de experimenta- pensada por la respuesta celular mediada por
cin. La infeccin involucra unin, invasin, macrfagos y por la produccin de inmunoglo-
replicacin y transporte de los patgenos al tejido bulinas especficas en el tracto reproductivo del
subepitelial, donde normalmente inducen respues- ratn.
ta inmune local. En esta seccin, se describe a Neisseria gonorrhoeae infecta la mucosa del
modo de ejemplo algunas caractersticas de la res- cuello uterino y de la trompa de Fallopio de la
puesta inmune local, que se produce frente a los mujer. En este caso se ha caracterizado muy bien
tres microorganismos que infectan con mayor fre- la respuesta inmune humoral pero no se sabe si la
cuencia el tracto reproductor de la mujer: respuesta inmune celular juega un papel impor-
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y tante en la proteccin. En la mujer, las infeccio-
virus Herpes simplex 2. En el hombre la respuesta nes por esta bacteria inducen anticuerpos de los
inmune a la infeccin ha sido mucho menos estu- isotipos IgA e IgG, detectables en la secrecin
diada y no se describe en esta seccin. cervico-vaginal. La IgA es producida localmente
Chlamydia trachomatis infecta el cuello ute- por las clulas plasmticas que invaden el estroma
rino de la mujer y ocasionalmente asciende al del endocervix y las trompas de Fallopio cuando
endometrio y la trompa de Fallopio. La persisten- se produce la infeccin. El mecanismo efector de
cia de la infeccin puede llegar a producir las inmunoglobulinas es diferente segn el isotipo
salpingitis e infertilidad. La respuesta inmune a la y las caractersticas de la mucosa reproductiva. IgA
infeccin es de tipo humoral, sistmica y local, y e IgG pueden activar el complemento presente en
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Sin ttulo-2 317 5/26/06, 10:26 AM

la secrecin cervical que durante la infeccin por induccin de tolerancia inmune al feto.
N. gonorrhoeae se encuentra activado y unido a
la bacteria. La opsonizacin mediada por IgG pro- 4.1. La interfase materno fetal
mueve la fagocitosis por neutrfilos, mientras que,
IgA funciona principalmente neutralizando una Una caracterstica fundamental de la preez
variedad de molculas y de esta manera inhibiendo de los mamferos es la formacin de la placenta,
la unin de la bacteria a los epitelios y la infec- el rgano que permite la interrelacin entre la
cin. Adems, los complejos inmunes formados madre y el feto en desarrollo. El desarrollo de la
por IgA y antgeno estimulan la produccin de placenta involucra una serie de eventos conoci-
secrecin mucosa, lo que contribuye a impedir el dos como implantacin. Durante este proceso el
acceso del patgeno desde el canal cervical a la blastocisto se adhiere, penetra e invade el
cavidad uterina. endometrio (decidua) y las clulas del trofoblasto
El virus Herpes simplex 2 infecta la mucosa del embrin se diferencian para formar la placenta.
oral y reproductiva del ser humano. Despus de En la mujer este proceso es particularmente
la infeccin primaria se localiza en los ganglios invasivo ya que las clulas trofoblsticas infiltran
sensoriales desde donde puede reinfectar la mu- incluso el miometrio.
cosa. Como respuesta a la infeccin por virus Desde el punto de vista anatmico en la mu-
Herpes simplex 2 se producen IgG e IgA sricas jer embarazada se pueden establecer tres zonas de
que reconocen glicoprotenas de la envoltura y interfase materno-fetal (figura 17-2). En estas zo-
cpside viral. En las secreciones cervicales, se nas es donde el tejido inmune de la madre puede
observa una respuesta IgG, IgA e IgM de especi- reconocer los antgenos fetales de origen paterno.
ficidad similar a la de las inmunoglobulinas Una de estas zonas de interfase corresponde a las
sricas. El papel que estas inmunoglobulinas jue- vellosidades placentarias, donde las clulas del
gan en proteccin no est claro, sin embargo, es- sinciciotrofoblasto de origen fetal estn en con-
tos anticuerpos diluidos pueden bloquear in vitro tacto directo con la sangre materna. Otra zona de
la infeccin de clulas epiteliales, indicando que interfase la constituyen las arterias espirales del
in vivo se encuentran en concentracin suficiente endometrio y miometrio, donde el endotelio ma-
como para proteger de la infeccin. La concentra- terno es reemplazado por clulas fetales deriva-
cin de IgA producida localmente se ha das del trofoblasto, denominadas citotrofoblastos
correlacionado con la disminucin de partculas extravellosidades. Estos citotrofoblastos estn en
virales recuperadas del tracto reproductor de la contacto directo con el tejido endometrial. La ter-
mujer, sugiriendo que esta inmunoglobulina esta- cera zona de interfase es la zona de la membrana
ra involucrada en la eliminacin del virus. La in- corinica que se encuentra en contacto con la
feccin de la mucosa reproductiva por virus Her- decidua.
pes simplex 2 produce estimulacin de linfocitos
T CD4+ Th1 y de linfocitos T citotxicos (CD8+) 4.2. Expresin de MHC en las clulas
en la mujer y en ratones. Estos linfocitos se en- trofoblsticas
cuentran en las lesiones y en los ndulos linfticos
regionales y transferidos a animales no inmunes, Las clulas trofoblsticas que estn en con-
producen proteccin de la infeccin. tacto directo con las clulas inmunocompetentes
de la decidua no expresan los genes del MHC de
clase II, an despus de la estimulacin con IFN-
4. EL SISTEMA INMUNE LOCAL EN EL . Tampoco expresan dos de los principales genes
EMBARAZO polimrficos del MHC de clase I, HLA-A y HLA-
B. Sin embargo, las clulas trofoblsticas expre-
La respuesta inmune en la mucosa reproduc- san HLA-G, un gen MHC de clase I conocido
tiva de la hembra de los mamferos, ha debido como no-clsico (ver captulo 8). Varias caracte-
adaptarse para tolerar al feto y a los espermato- rsticas de la protena HLA-G sugieren que su fun-
zoides, que de otra manera seran rechazados al cin est relacionada con la tolerancia materno-
igual que los trasplantes alogeneicos (ver captu- fetal. Primero, esta protena se encuentra casi ex-
lo 37). A continuacin se describe el sistema in- clusivamente en el citotrofoblasto extravellosi-
mune de la mujer durante el embarazo, destacan- dades y en la membrana corinica. Adems del
do aquellas caractersticas que pueden explicar la timo, no existe evidencia concluyente de que esta
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Sin ttulo-2 318 5/26/06, 10:26 AM

Figura 17-2 Zonas de interfase materno-fetal en la placenta. Se distingue al menos dos zonas de interaccin materno-fetal: a)
los sinciciotrofoblastos y la sangre materna de los espacios intervellosidades y b) los citotrofoblastos extravellosidades y tejido
linfoide del endometrio. En estas zonas de interaccin, el sistema inmune de la madre puede ser estimulado por los antgenos
fetales de origen paterno.
protena se exprese en otros tejidos. Segundo, a (clulas granulares de la glndula metrial). A par-
diferencia de MHC-I clsico, el gen HLA-G casi tir de la fase lutea del ciclo menstrual y en la pri-
no presenta polimorfismo, es decir, tiene muy po- mera etapa del embarazo, las clulas NK aumen-
cas variantes allicas. Esto implica que durante tan en nmero hasta llegar a ser las ms abundan-
la preez, la protena trofoblstica heredada de los tes en la decidua. Tanto en la mujer como en el
genes paternos ser idntica o levemente diferen- ratn, estas clulas disminuyen notablemente al
te a la protena materna y por lo tanto, estas mol- trmino de la preez. Las clulas NK se encuen-
culas no inducirn respuesta alogeneica de recha- tran en estrecha relacin anatmica con las clu-
zo. Tercero, una caracterstica propia del gen HLA- las trofoblsticas, distribuidas especialmente al-
G es que el mRNA sufre splicing alternativo y rededor de las arterias espirales, glndulas
se genera una forma soluble que tambin podra endometriales y junto a los trofoblastos que inva-
tener funciones reguladoras sobre el sistema in- den el tejido materno.
mune materno. Aunque la funcin de las clulas NK durante
Las clulas trofoblsticas expresan otros dos la preez es desconocida, se sabe que estas clu-
genes MHC de clase I, HLA-E y HLA-C. El gen las tienen actividad citoltica similar a las clulas
HLA-E codifica tambin para una protena de clase NK de sangre perifrica. Las clulas NK de la
I no clsico, que une un grupo de pptidos muy decidua expresan los receptores inhibitorios (KIR)
restringido. Se postula que su funcin sera inhi- por lo que se cree que su actividad ltica es inhibida
bir el ataque al trofoblasto por parte de las clulas en la interfase materno fetal por la presencia de
NK. HLA-C es un gen MHC de clase I clsico los ligandos HLA-G y HLA-C (figura 17-3).
pero se expresa en niveles mucho ms bajos que
HLA-A y HLA-B en tejidos normales y su fun- 4.4. Los linfocitos T de la decidua
cin es desconocida.
Los linfocitos T se encuentran dispersos en
4.3. Las clulas NK de la decidua la decidua y no varan en nmero durante la pre-
ez. En la mujer, los linfocitos T deciduales no
Las clulas NK de la decidua (LGL: CD56+, proliferan en respuesta a las clulas trofoblsticas
CD16-), difieren fenotpicamente de las encontra- ni frente a linfocitos alogeneicos, indicando que
das en la periferia (CD56+, CD16+). En el ratn los linfocitos T de la decidua se encuentran en un
las clulas NK corresponden a las clulas GMG estado de anergia similar al encontrado en los
319
Sin ttulo-2 319 5/26/06, 10:26 AM

trofoblasto. Otras como IGF-1, TNF-, IL-6 y
CFS-1 promueven la sntesis y secrecin de hor-
monas placentarias.
Varias de las citoquinas producidas en estos
tejidos tienen adems funciones inmunorregu-
latorias, as por ejemplo, IFN- estimula la res-
puesta inmune Th1 (inmunidad celular), IL-10
inhibe la respuesta inmune tipo Th1 y TGF pre-
senta actividad inmunosupresora. El equilibrio
Figura 17-3 Expresin de MHC de clase I (HLA.G y entre los niveles de tales citoquinas en el tracto
HLA.C) en las clulas trofoblsticas. La actividad ltica de reproductor, puede estar relacionado con la capa-
las clulas NK de la decidua que es estimulada por los recep- cidad de discriminacin del sistema inmune lo-
tores de activacin KAR, puede permanecer inhibida por la
unin del MHC del trofoblasto a los receptores KIR.
cal, entre clulas inmunolgicamente extraas pero
normales al individuo (tales como los espermato-
zoides y el embrin) y una variedad de microorga-
nismos patgenos que infectan el tracto
linfocitos de la mucosa intestinal. En ratones reproductor. De esta manera, el sistema inmune
transgnicos existe tolerancia sistmica a los local puede ser capaz de iniciar una respuesta in-
antgenos paternos, lo que se produce por una dis- mune de carcter y extensin apropiados al est-
minucin transiente de los linfocitos especficos mulo, es decir, una respuesta de tolerancia a los
para las molculas MHC paternas durante la pre- espermatozoides y al embrin y de rechazo a los
ez. Tambin a nivel sistmico se produce des- microorganismos patgenos. Este es un campo
viacin de la respuesta inmune hacia una respues- de la inmunologa de la reproduccin de activa
ta humoral mediada por linfocitos Th2, evitando investigacin.
de esta manera el posible dao que una respuesta
celular mediada por Th1 pudiera producir en la
preez. 5. FACTORES INMUNOLGICOS QUE
AFECTAN LA FERTILIDAD
4.5. Citoquinas en la preez
Dada la relevancia de la respuesta inmune
Las citoquinas tienen una funcin importan- en todos los procesos involucrados en la repro-
te durante la preez y son producidas en tejidos duccin, no es raro que fallas a este nivel conduz-
fetales y la decidua. En estos tejidos se sintetizan can a fallas en la fertilidad. En humanos existe
citoquinas inflamatorias tales como IL-1, TNF, una intensa investigacin para conocer ms exac-
IL-6 e IL-8; linfoquinas tales como IFN-, IL-2 e tamente los mecanismos subyacentes y poder de-
IFN-; factores de crecimiento tales como el Fac- sarrollar mejores terapias. A continuacin, se des-
tor estimulador de colonias de granulocitos (G- criben como ejemplos de fallas de la fertilidad por
CSF), Factor estimulador de colonias de causa de factores inmunolgicos, la alteracin en
granulocitos y macrfagos (GM-CSF), Factor la implantacin del embrin que conduce al abor-
estimulador de colonias de macrfagos (M-CSF) to espontneo recurrente y tambin, la produccin
y factores inmunosupresores como TGF1, de anticuerpos antiespermticos, que pueden ser
TGF2 e IL-10 (ver captulo 11). Algunas causa de falla en la fertilidad al dificultar la fe-
citoquinas producidas por los tejidos embrionarios cundacin.
o maternos, tienen efectos regulatorios sobre la
implantacin, el desarrollo del embrin y de la 5.1. Aborto espontneo recurrente de causa
placenta. Su efecto se produce a travs de los re- inexplicada
ceptores que se encuentran en los tejidos blanco.
Por ejemplo, IL-11 se produce en las clulas del El aborto espontneo recurrente de causa
endometrio e induce diferenciacin de las clulas inexplicada se ha relacionado con la
del estroma a clulas deciduales favoreciendo de desrregulacin de varios aspectos de la respuesta
esta manera la implantacin. Otras citoquinas inmune que se requieren para la implantacin del
como CSF-1, que se produce en el citotrofoblasto, embrin a pesar de que ste puede ser considera-
promueven la invasin y diferenciacin del do como un aloinjerto, al portar los antgenos he-
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Sin ttulo-2 320 5/26/06, 10:26 AM

redados del padre. La implantacin es un proceso Th1 en el endometrio peri-implantacional, mien-
esencial para la reproduccin humana en la que se tras que normalmente un predominio Th2 confie-
produce invasin del endometrio materno por parte re proteccin. La falla del embarazo puede expli-
del concepto. Este hecho pone inevitablemente al carse por varios mecanismos inmunolgicos se-
conceptus en contacto con las clulas inmuno- cundarios a cambios en las proporciones norma-
competentes maternas y por ello, la interaccin les de los 2 grupos de citoquinas, sobre todo a ni-
materno-fetal durante el perodo peri-implanta- vel local en la interfase materno-fetal. Entre las
cional es crucial para determinar el xito o el fra- citoquinas Th1, IL-12 sirve de estmulo para la
caso del proceso reproductivo. Cmo escapa nor- diferenciacin de clulas Th0 a Th1, las que por
malmente el feto a la vigilancia por parte de las efecto de IFN- y TNF-, culminan en el desarro-
clulas NK endometriales que son el tipo llo de una respuesta citotxica de rechazo del
linfocitario predominante en el sitio de implanta- conceptus. El aumento anormal de citoquinas Th1
cin?. Una posible explicacin surge del hallazgo puede ser provocado por antgenos del trofoblasto,
de que mujeres y hombres de la misma edad po- del espermatozoide, microbianos u otros, que es-
seen claras diferencias en la actividad de las clu- timulan a las clulas inflamatorias e inmunes ma-
las NK. Las mujeres tienen menor actividad de ternas hacia el desarrollo de respuesta inmune ce-
clulas NK que los hombres de su misma edad. lular.
Asimismo, el nivel de actividad de las clulas NK El aborto recurrente de causa no explicada
previo a la concepcin, puede predecir el resulta- se ha asociado adems, con la expresin de mol-
do del embarazo, ya que mujeres con alto nivel de culas HLA-DR1 y con la presencia de
actividad NK tienen mayor riesgo de aborto. Por autoanticuerpos rgano inespecficos como
otra parte, se ha postulado que la ausencia de las anticardiolipinas y antinucleares. Esto puede de-
molculas MHC polimrficas, HLA-A, HLA-B y berse a la hipersecrecin de TNF-, dado que exis-
de clase II, en la interfase con el tejido materno y te un desequilibrio de ligamiento entre HLA-DR1
a la presencia de molculas MHC clase I HLA-G, y TNF-.
con un bajo polimorfismo en el sinciciotrofoblasto
influyen positivamente en la sobrevida del injerto 5.2. Anticuerpos antiespermticos
fetal. Sumados estos hechos, se plantea que es a
travs de estos determinantes no polimrficos, Anticuerpos con especificidad por el esper-
sumado a la ausencia de otras molculas MHC, matozoide o alguno de sus componentes se pue-
que se logra localmente la inhibicin de la den encontrar en diferentes secreciones corpora-
citotoxicidad por las clulas NK y de linfocitos T. les de hombres y mujeres, pero su significado
De tal manera que tanto una perturbacin en la como posible causante de alteraciones de la ferti-
expresin de HLA-G, como en el estado de acti- lidad es muy variable. El hallazgo de anticuerpos
vacin de las clulas NK influye en la sensibili- antiespermticos en el suero no tiene relevancia en
dad del trofoblasto a la lisis y en el equilibrio man- fertilidad, en cambio s puede tenerla cuando estn
tenido en el sitio de implantacin. presentes en el tracto reproductivo (tabla 17-2). Di-
La actividad de clulas NK es influenciada chos anticuerpos pueden desarrollarse en forma
por numerosas citoquinas, entre ellas las citoquinas primaria sin una causa reconocible. En otros ca-
secretadas por los linfocitos Th1 que son capaces sos, los anticuerpos se desarrollan secundariamen-
de activarlas se han encontrado asociadas con el te a una alteracin en los mecanismos normales
aborto. Por otro lado, TGF- sera una citoquina de supresin de la respuesta inmune, ya que el
protectora del embarazo al disminuir el grado de espermatozoide es altamente inmunognico tanto
activacin de las clulas NK. Ya sea como resul- para la mujer como para el mismo hombre que lo
tado de una mayor activacin o una reduccin en produce. Esto sucede en el hombre porque los
la inmunosupresin, las clulas NK de pacientes antgenos espermticos aparecen durante la puber-
abortadoras parecen estar sujetas a un ambiente tad, es decir despus que ya se ha establecido la
proclive a la activacin, reflejado en un nivel de tolerancia a los antgenos propios.
actividad de clulas NK mayor que en embarazos Actualmente se considera que dichos
normales. Recientemente se han acumulado evi- anticuerpos son una causa de reduccin de la fer-
dencias del importante papel que desempean las tilidad, alterando la capacidad antiespermticos
citoquinas T helper en el rechazo del embarazo, fecundante del espermatozoide, inhibiendo
el cual es mediado por el predominio de citoquinas interacciones gamticas por aglutinacin o por
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Sin ttulo-2 321 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 17-2. Hallazgo de anticuerpos antiespermticos en secreciones humanas
Muestra Isotipo de Ig Relevancia en fertilidad
Suero (hombre) IgG, IgM Ninguna

Suero (mujer) IgG, IgM Ninguna
Moco cervical IgG, IgA Posible
Plasma seminal IgG, IgA Posible
Espermatozoide a IgG, IgA Posible
a
los anticuerpos aparecen adheridos a la superficie del espermatozoide
Referencia: Bohring C., Krause W., Reproduktionsmedizin 16: 3-7, 2000.
inmovilizacin del gameto masculino, o tambin, antiespermtica es la barrera hemato-testicular

influenciando negativamente el desarrollo del constituida por las ajustadas uniones entre las c-
embrin. Se ha sugerido que los anticuerpos uni- lulas de Sertoli en el testculo, luego por el epite-
dos a la superficie espermtica participan en lio mucoso del tracto genital masculino, suplemen-
citotoxicidad mediada por complemento o tado por una barrera inmunosupresora local de
fagocitosis por macrfagos activados. Los linfocitos T supresores abundantes en el tejido
antgenos, blancos de reacciones inmunolgicas intersticial del testculo y en la submucosa del
asociadas con infertilidad, son molculas expre- epiddimo. Las clulas de Sertoli tambin
sadas en la superficie, accesibles en el espermato- fagocitan y degradan espermatozoides y produc-
zoide intacto para reaccionar con linfocitos o tos residuales de la espermatognesis, evitando as
anticuerpos. Se ha intentado caracterizar los el contacto con el sistema inmune. Por ltimo, los
antgenos espermticos relevantes en fertilidad, factores inmunosupresores del plasma seminal
sin lograrlo completamente hasta ahora porque la protegen al espermatozoide incluso al encontrar-
especificidad de los anticuerpos antiespermticos se en el tracto genital femenino. Todo lo anterior
parece ser extremadamente heterognea. Un ejem- explica que la formacin de anticuerpos
plo es el denominado antgeno de fertilizacin (FA- antiespermticos se asocia en el hombre con la
1), que fue caracterizado como una glicoprotena inflamacin o infecciones del tracto genital, trau-
de 49 kDa presente en espermatozoides de varias ma o torsin testicular, lesin y/u obstruccin par-
especies de mamferos. Se afirm inicialmente que cial de los conductos reproductivos masculinos,
este antgeno era el blanco de anticuerpos pre- vasectoma y tumores. La prdida de continuidad
sentes en el suero de hombres y mujeres infrtiles, en la superficie mucosa de los conductos
sin embargo, tambin lo sera para anticuerpos testiculares o eferentes permite el acceso de
presentes en individuos frtiles, con lo que su re- macrfagos al tracto reproductivo, los que
levancia para la reproduccin permanece en dis- engloban y degradan espermatozoides, para lue-
cusin. Posteriormente se ha detectado una serie go presentar antgenos al sistema inmune. Confir-
de antgenos de peso molecular entre 23 y 72 kDa, mando lo anterior, alrededor del 50% de los hom-
mediante electroforesis bidimensional y Western- bres vasectomizados presenta anticuerpos
blot con los anticuerpos presentes en el plasma antiespermticos en el suero y parece haber un
seminal de hombres infrtiles. Esto parece confir- control gentico de la tendencia a formar estos
mar la heterogeneidad ya mencionada de la espe- anticuerpos ya que en el grupo de hombres
cificidad de los anticuerpos antiespermticos. vasectomizados que desarrollaron anticuerpos se
Debido a que el espermatozoide no est pre- encontr mayor frecuencia de HLA-A28 y Bw22.
sente en la etapa de desarrollo del individuo cuan- En la mujer, el depsito de espermatozoides
do se establece la tolerancia a los antgenos proen el tracto genital puede conducir al desarrollo
pios, es necesario su aislamiento del sistema inde anticuerpos antiespermticos. En el caso de
mune para evitar el reconocimiento y rechazo ruptura de las barreras mucosas, hay ingreso de
como clulas extraas. La primera lnea de defen- antgenos espermticos, los que son reconocidos
sa contra el desarrollo de una respuesta autoinmune por linfocitos B subepiteliales que desarrollan una
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Sin ttulo-2 322 5/26/06, 10:26 AM

respuesta de anticuerpos con predominio de IgA. Lim, K.J.H., et al., The role of T-helper cytokines
La aparicin de estos anticuerpos tambin puede in human reproduction. Fertil. Steril; 73: 136-
reflejar una falla de los factores supresores del 142, 2000.
plasma seminal. La presencia de anticuerpos
antiespermticos en el tracto genital femenino in- Naz, R.K., Menge, A.C., Antisperm antibodies:
terfiere con la fecundacin ya sea, porque impide origin, regulation, and sperm reactivity in human
la migracin de los espermatozoides a travs del infertility. Fertil. Steril. 61: 1001-1013, 1994.
moco cervical y con ello las interacciones
gamticas, o porque influye negativamente en el Parr, M.B., Parr. E.L., Immunoglobulins in the
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323
Sin ttulo-2 323 5/26/06, 10:26 AM

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SECCIN III
MECANISMOS EFECTORES DE LA
RESPUESTA INMUNE
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Captulo 18
SISTEMA DEL COMPLEMENTO
Arturo Ferreira V. y Julio Scharfstein
1. Introduccin 3.6. Ruta de las lectinas

2. Generalidades sobre la activacin 4. Ruta alterna: algunos detalles mole-
y regulacin del Sistema del Com- culares
plemento 4.1. Activacin de la ruta alterna
2.1. Generacin de enlaces covalentes 4.2. Papel de la properdina
por parte de C3b y C4b, al reac- 5. Fase terminal: generacin del com-
cionar con estructuras de las su- plejo destructor de membranas
perficies atacadas por el sistema. 5.1. Generacin de C5-8
2.2. Las C3 y C5 convertasas de las 5.2. Polimerizacin de C9
rutas clsica y alterna son funcio- 5.3. Efecto funcional de la insercin
nalmente homlogas: del MHC en las membranas
3. Ruta clsica: algunos detalles mole- 5.4. Perspectivas futuras del estudio
culares de la fase final de la activacin
3.1. Unin C1 del complemento
3.2. Activacin de C4 y C2 6. Algunos aspectos genticos del
3.3. Convertasa de C3 Complemento
3.4. Convertasa de C5 7. Complemento y Enfermedad
3.5. Mecanismos que confinan la ac-
tivacin del complemento a las
membranas blanco (target) o
culpables
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Sin ttulo-2 327 5/26/06, 10:26 AM

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RESUMEN
El Complemento es un sistema extremadamente pleiotrpico conformado por alrededor de

40 protenas, que interrelacionan en el sistema inmune mltiples funciones efectoras, frecuente-
mente mediadoras de mecanismos inflamatorios. Durante su activacin se generan tres grupos de
pptidos con funciones que, en condiciones fisiolgicas, promueven la fagocitosis, la inflama-
cin, la destruccin de membranas biolgicas de agentes agresores y la estimulacin tanto de
mecanismos inmunes innatos, como adquiridos. La activacin del sistema puede ocurrir a travs
de dos rutas, involucrando en la ruta clsica la presencia de complejos inmunes. La ruta alterna se
activa por superficies biolgicas con caractersticas bioqumicas particulares, en ausencia de
anticuerpos. Una variante de la ruta clsica involucra ciertos carbohidratos y enzimas que gene-
ran directamente la convertasa clsica de C3, sin participacin del componente C1, ni de
anticuerpos. Estos mecanismos generan la convertasa de C3 que activa enzimticamente al ter-
cer componente C3, depositndolo sobre las membranas biolgicas prximas al sitio de la acti-
vacin. El tercer componente se une covalentemente a estas membranas por medio de enlaces
hidroxister o amidoster. Estos mecanismos de accin generan tambin convertasas de C5 (cl-
sica y alterna) que activan enzimticamente al quinto componente C5, continuando una serie de
interacciones no enzimticas, que involucra a los componentes C6-C9, culminando con el en-
samblaje del MAC. Estos complejos son estructuras macromoleculares anfifilicas, que se inser-
tan en membranas biolgicas agresoras, generando verdaderos tubos o canales que causan pro-
fundas alteraciones en las membranas, culminando con la lisis celular. La activacin del sistema
es controlada meticulosamente por protenas presentes en la fase soluble y tambin unidas a
membranas. Estas protenas controladoras pueden mediar la degradacin enzimtica de compo-
nentes activos, particularmente C3b y C4b. Tambin pueden impedir la generacin de convertasas
o desensamblar aquellas ya generadas. La regulacin tambin puede ocurrir a nivel de la genera-
cin del MAC. Aunque la mayora de los genes que codifican las protenas del complemento se
encuentran dispersos en el genoma, algunos de ellos se encuentran ligados en cromosomas defi-
nidos. As, por ejemplo, los genes que codifican el segundo y cuarto componente de la ruta
clsica (C2 y C4) y el factor B de la ruta alterna, se encuentran todos ligados en el centro del
MHC, desconocindose las implicancias funcionales de este ligamiento. En sntesis, el arte del
sistema del complemento consiste en generar funciones opsonizantes y lticas concentradas so-
bre membranas agresoras culpables y no sobre membranas vecinas, propias, inocentes, favoreci-
do esto por la funcin de las anafilotoxinas que facilitan el acceso al sitio de la agresin, de
numerosos elementos inmunocomponentes. La marcacin indeleble u opsonizacin de muchas
superficies antignicas por C3b y C4b, las direcciona hacia rganos linfoides, donde se inicia
la respuesta inmune especfica. La incorporacin de C3b y C4b sobre complejos inmunes puede
mediar la solubilizacin de stos. La activacin descontrolada del sistema puede generar una
serie de patologas, al igual que la deficiencia de algunos componentes.
1. INTRODUCCIN un estado de inmunidad que le permitir al indivi-

duo reaccionar en forma ms efectiva en la even-
Si aceptamos que el sistema inmune existe tualidad probable de reencuentros futuros con el
porque existe la agresin exgena (virus, bacte- agente agresor.
rias, hongos, parsitos en general) y endgena (c- En el proceso de reconocimiento participan,
lulas neoplsicas principalmente), entonces, la fun- como componentes esenciales, clulas y
cin principal de este sistema sera el reconoci- anticuerpos. Entre las clulas, los linfocitos T
miento y destruccin de estos agresores. De este citotxicos (LTc) pueden reconocer y destruir c-
encuentro, reconocimiento y destruccin, resulta lulas infectadas en forma autosuficiente. Los LTc
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Sin ttulo-2 329 5/26/06, 10:26 AM

sintetizan complejos macromoleculares que, lue- Complex). Este es un complejo macromolecular
go de contactar estrechamente con las clulas informado por la asociacin de seis molculas: C5b,
fectadas, los insertan en la membrana de stas, C6, C7, C8, C8 y C9. La generacin de este
destruyndolas. complejo est orientada al ataque de membranas
Por otra parte, las clulas B producen biolgicas. Tiene propiedades fsico-qumicas
anticuerpos, altamente especficos, que les sirven anfiflicas (hidrofbicas e hidroflicas) que le per-
como receptores integrales de membrana y como miten insertarse en membranas biolgicas
productos de exportacin, o sea, como verdade- fosfolipdicas que se encuentren en la proximidad
ras sondas que reconocen al agente patgeno, in- inmediata al sitio de activacin, alterando pro-
cluso a gran distancia del punto de produccin. fundamente su estructura. Generan en ellas ver-
Sin embargo, estas sondas, por s solas, normal- daderos forados que cambian drsticamente sus
mente no pueden matar ni destruir a los organis- propiedades de permeabilidad. Una ilustracin
mos invasores. Excepcionalmente, los anticuerpos clsica y dramtica de esto se logra al sensibilizar
podrn ser suficientes si bloquean, por ejemplo, glbulos rojos con anticuerpos especficos. Los
un ligando para un receptor celular presente en un glbulos pueden incluso aglutinarse, pero estarn
parsito, cuyo ciclo biolgico implica necesaria- intactos. Al agregar suero fresco como fuente de
mente una etapa intracelular. (En este captulo, el complemento, las clulas se lisarn. Si una de es-
trmino parsito ser utilizado en un sentido am- tas clulas se mira al microscopio electrnico se
plio, refirindose a agentes agresores tales como ver la membrana perforada por una multitud de
bacterias, virus, hongos, protozoos, etc.). En otras orificios circulares, simtricos, equidistantes, pro-
palabras, los anticuerpos son molculas cuya fun- vocados por el MAC.
cin principal es reconocer, pero, frecuentemen-
te, el reconocimiento, aunque necesario, no es su- b) Opsonizacin de antgenos por fragmentos
ficiente. C3b y C4b. Estas opsoninas se unen
En este contexto, el Sistema del Complemen- covalentemente a la superficie de clulas invaso-
to representa un mecanismo srico auxiliar, efi- ras cercanas al sitio de activacin. Por s solas no
ciente de defensa innata. Es uno de los primeros producen dao, pero si las clulas extraas sensi-
sistemas de amplificacin biolgica cuyos meca- bilizadas con ellas, son detectadas por una clula
nismos moleculares fueron descritos en detalle, fagoctica profesional, como el macrfago, sern
sirviendo como ejemplo sofisticado y didctico so- fagocitadas muy eficientemente y luego destrui-
bre mecanismos de regulacin proteoltica. Debi- das intracelularmente. Estas clulas fagocticas
do a la gran versatilidad de las interacciones pro- tienen receptores de superficie para estos fragmen-
tena-protena, la investigacin sobre su modo de tos opsonizantes. Adems de contribuir a la
activacin y regulacin ofrece ejemplos impor- fagocitosis, estas opsoninas pueden contribuir a
tantes sobre la relacin entre estructura y funcin la focalizacin de antgenos hacia ndulos y
de protenas, sobre la influencia de la variabilidad ganglios linfticos, donde hay una gran concen-
gentica y sobre las consecuencias en clnica m- tracin de linfocitos B. Esto sucede porque, simi-
dica. Capaz de generar una gama de actividades lar a lo que ocurre con los macrfagos, los
biolgicas, el sistema est formado por aproxi- linfocitos B tambin expresan receptores para los
madamente 40 molculas, presentes en el plasma fragmentos de C3 y C4. Adems, las clulas
o sobre membranas biolgicas, en todos los dendrticas foliculares tambin son portadoras de
vertebrados estudiados hasta ahora. Tal como estos receptores. Esto otorga al sistema una im-
ocurre con los procesos de activacin de las portante funcin estimuladora de la respuesta in-
serino-proteasas responsables de la coagulacin y mune, si consideramos que, para ser inmu-
de la hemostasis, la activacin del sistema del nognicos, los antgenos deben llegar a los rga-
complemento implica la activacin sucesiva (cas- nos linfoides. Por otra parte, como los complejos
cada) de precursores enzimticos de serino inmunes pueden activar al sistema, una tercera
proteasas plasmticas. Las principales consecuen- funcin de estos fragmentos sera impedir forma-
cias biolgicas de este proceso son: cin de agregados de complejos inmunes insolu-
bles en el organismo.
a) Formacin de un Complejo Destructor (ltico)
de membrana, conocido tambin como "Killer c) Un tercer grupo de productos generados se co-
Complex" o "MAC (Membrane Attack noce como anafilotoxinas. Son fragmentos de
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Sin ttulo-2 330 5/26/06, 10:26 AM

bajo peso molecular (alrededor de 5 kDa) que se 2. GENERALIDADES SOBRE ACTIVA-
generan a partir de C3, C4 y C5. Se llaman C3a, CIN Y REGULACIN DEL SISTEMA
C4a y C5a. Han sido cristalizadas a homogenei- DEL COMPLEMENTO.
dad. Inoculadas subcutneamente, en cantidades
de nanomoles, inducen una violenta reaccin El complemento puede activarse a travs de
inflamatoria local con un gran edema. Su funcin dos rutas principales (clsica y alterna) presenta-
principal es aumentar la permeabilidad capilar. Son das, en forma muy resumida, en la figura 18-1. C3
agentes fundamentales en el fenmeno inflama- ocupa una posicin central en el sistema, siendo un
torio fisiolgico que, frecuentemente, acompaa objetivo principal de estas rutas el activarlo.
a muchas infecciones. Por el hecho de tener una
potente actividad biolgica, estos factores tienen Ruta clsica: Requiere de la participacin de com-
vida media corta, siendo rpidamente destruidos plejos inmunes. Implica la activacin de C1 a C9.
por caboxi-peptidases plasmticas. Con una sola excepcin, la secuencia de nmeros
El nombre de anafilotoxinas es incorrecto (se refleja la secuencia de pasos en el proceso de acti-
conserva por razones histricas) ya que no son vacin. La excepcin tiene orgenes histricos (C4
toxinas y no inducen shock anafilctico, que es es activado antes que C2 y C3, pero C2 y C3 fue-
una reaccin generalizada. Las anafilotoxinas in- ron descubiertos antes que C4).
ducen la liberacin local de varios productos de En la ruta clsica, la participacin de iones
las clulas mastodeas, siendo el ms importante Ca2+ y Mg2+ es esencial. En ausencia de estos iones
la histamina. Una reaccin similar ocurre con los la activacin no ocurre. As, si a un suero fresco
basfilos circulantes que tienen receptores para se le agrega EDTA, (cido etelendiamino-
C3a y C5a. Los neutrfilos, en cambio, tienen tetraactico), suficiente para quelar todo el Ca2+ y
receptores slo para C5a, induciendo en ellos una Mg2+ y luego agregamos glbulos rojos sensibi-
fuerte actividad leucotxica. lizados con anticuerpos, no habr lisis. El Ca2+
Figura 18-1. Resumen de las dos vas principales de activacin del Sistema del Complemento
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Sin ttulo-2 331 5/26/06, 10:26 AM

estabiliza a C1, formado por la asociacin de 3 en la superficie de la clula hospedadora.
protenas: C1q, C1r, C1s. Como se mencion, la activacin en cascada
Como veremos ms adelante, la manosa, car- es siempre acompaada de la liberacin de mu-
bohidrato presente en una variedad de agentes agre- chos pptidos biolgicamente importantes. Como
sores exgenos, puede mediar la activacin de la convencin, los pptidos o fragmentos se desig-
ruta clsica, prescindiendo de la participacin de nan con letras minsculas. Por ejemplo, C3 pue-
complejos inmunes y de C1, constituyendo as lo de generar varios fragmentos, no todos con fun-
que se conoce como bypass de las lectinas. ciones conocidas. As, a partir de C3 se genera
C3b, C3a, C3c, C3g, C3d, C3dg; de C4 se genera
Ruta alterna: Su objetivo tambin es activar a C4a, C4b, C4c, C4d; de C5: C5a, C5b; de B: Bb,
C3. No requiere la participacin de C1, C2, C4, Ba; de C2: C2a, C2b.
ni de complejos inmunes. Participan, en cambio, Los fragmentos b son de tamao mayor que
los factores B, D y properdina (P). Requiere de la los a, sin excepcin. (A pesar que esto ya fue re-
participacin de Mg2+. suelto en un taller de nomenclatura internacional,
hace ya ms de 15 aos, algunos libros an man-
Regulacin: El sistema del complemento, por su tienen una excepcin representada por C2, en que
potencial destructor para el hospedero, debe ser el fragmento mayor sera a y el menor b. En este
cuidadosamente regulado. Este trabajo es reali- texto usaremos lo convenido en ese taller).
zado por varias protenas que funcionan en dife- En la literatura, con frecuencia, se puede en-
rentes puntos de la cascada. Estas protenas estn contrar una raya sobre un componente o enzima
presentes en el suero o unidas a membranas bio- activada. Por ejemplo C1, significa C1 activado.
lgicas. Las mejor caracterizadas son: Algunas molculas del complemento son muy in-
teresantes, en cuanto a estructura, como es el caso
En el suero: a) Inhibidor de C1 (C1INH) de C1q y C4-bp. Estas molculas, al igual que
b) C4 binding protein (C4-bp) IgG e IgM, presentan al microscopio electrnico
(Protena ligante de C4) imgenes que parecen racionales si se piensa en
c) Inactivador de C3b y C4b (I) sus funciones.
d) Factor H (H) Las caractersticas generales de los compo-
e) Protena S nentes del complemento se resumen como sigue:
f) Inactivador de anafilotoxinas
g) SP40, 40 a) C2, C3, C4, C5, B se fragmentan durante la
h) Properdina (P) activacin generando C2a, C2b; C3a y C3b; C4a
y C4b; C5a y C5b, Ba y Bb. C1r y C1s tambin se
Como parte integral de membranas o actuan- fragmentan pero los productos generados se de-
do sobre ellas: signan simplemente como mayor y menor
a) CR1 : Receptor de C3b y C4b b) Todos los componentes son glicoprotenas
b) DAF: "Decay accelerating fac- c) La concentracin srica flucta entre 1-2 mg/
tor". (Factor acelerador del decai- ml (C3) y menos de 1 ug/ml (D)
miento, de convertasas). d) El peso molecular flucta entre 20 kDa (D) y
c) CR2: Receptor de C3d y C3dg, 750 kDa (C1: q, r, s)
iC3b e) N de cadenas: 18 (C1q); 7 (C4-bp); 3 (C4; C8);
d) MCP: "Membrane Cofactor 2 (C3, C5, C1r, C1s); 1 (C2, C6, C7, C9, B)
Protein" (Protena cofactor de f) Precursores (no funcionales) por proteolisis limi-
membrana) tada se hacen funcionales en una reaccin en casca-
da unidireccional (C1r, C1s, C4, C2, C3, C5, C3, B)
I es el nico factor regulador que posee activi- g) La regulacin ocurre en varios puntos de la cas-
dad enzimtica. Para inactivar irreversiblemente las cada
enzimas C3 convertasas clsica y alterna, I depende h) Durante la activacin se generan mecanismos
crticamente de la interaccin reversible de co-facto- moleculares que concentran la accin ltica y
res especializados (C4-bp, H y CR) con sus ligandos opsonisante sobre membranas biolgicas blanco
respectivos, C4b en la ruta clsica y C3b en la ruta ("culpables") y no sobre clulas vecinas inocentes
alterna. MCP y DAF, aceleran el decaimiento de las i) Algunos componentes se preasocian estratgi-
enzimas convertasas clsica y alterna, ensambladas camente en ausencia de estmulo
332
Sin ttulo-2 332 5/26/06, 10:26 AM

Los genes estructurales de estas protenas cuentra en el cromosoma 6. Se desconoce la razn
estn dispersos en el genoma. Curiosamente, sin por la cual C2, B y C4 estn siempre formando parte
embargo, los genes para C2, B y C4 se encuentran integral del MHC. C8 est formado por dos prote-
en un cluster en el centro del Complejo Princi- nas cuyos genes estructurales estn, en humanos, en
pal de Histocompatibilidad (MHC), en todas las el cromosoma 1. Un gen codifica las cadenas
especies estudiadas hasta ahora. Hay otras curio- alfa-gamma, que son secretadas como un precursor
sidades genticas. El gen estructural de C3 en el de una cadena. Otro gen codifica la cadena beta.
ratn est en el cromosoma 17, ligado a H-2, pero Las tres cadenas se integran postsintticamente para
a una gran distancia gentica, 13 centimorgans, formar la molcula funcional de tres cadenas que
telomrico a la regin D. En humanos, en cam- conocemos como C8. Dos cadenas (alfa y gamma)
bio, el gen estructural de C3 est en el cromosoma estn unidas covalentemente, la otra no. La tabla
19, no ligado a HLA, complejo gentico que se en- 18-1 resume estos datos.
Tabla 18-1. Caracterstica generales de las protenas del Sistema del Complemento
Componente PM Cadenas Cromosoma Concentracin

(kDa) N kDa kDa humano (ug/ml suero) Sustrato
C1q 462 18(6A+6B+6C) A: 26.5 1 80 ---

B: 26.5 1
C: 24 1
C1r 83 1 -- 12 50 C1r, C1s

C1s 83 1 -- 12 50 C4, C2
C4 205 3 (,,) : 97 6 600 ---
: 75
: 33
C2 102 1 -- 6 20 C3, C5
C3 185 2 (,) : 110 19 1300 ---
: 75
D 24 1 -- X? 1 B
B 92 1 -- 6 210 C3, C5
C5 190 2(,) : 115 9 70 ---
: 75
C6 120 1 -- 1 55 ---
C7 110 1 -- 5 56 ---
C8 150 3 (,,) : 64 1 55 ---
: 64 1
: 22 9
C9 71 1 -- 5 59 ---
C1 INH 110 1 -- 11 200 ---
C4-bp 500 7 55 1 250 ---
I 88 2 : 55 4 35 C4b, C3b
: 30
S 83 1 -- 17 505 ---
P 220 4 56 20 5 ---
H 150 1 -- 1 560 ---
CR1 205 1 -- 1 -- ---
DAF 73 1 -- 1 -- ---
*Se designa como substrato slo a aquellas molculas que son degradadas proteolticamente
333
Sin ttulo-2 333 5/26/06, 10:26 AM

De acuerdo a lo mencionado, muchas de las procedimientos bioqumicos estndares.
serino proteasas del sistema complemento circu- Las enzimas (convertasas de C3 y de C5) par-
lan como precursores no funcionales (zimgenos). ticipan en la cascada, son complejas y se generan
La activacin del complemento puede ser defini- durante la activacin:
da entonces como una cascada de reacciones en
que precursores enzimticos no funcionales son a) En la ruta clsica, la convertasa de C3 (C4b,
activados por proteolisis limitada y especfica en C2b), generada por la accin secuencial de C1
un proceso unidireccional e irreversible. As, la sobre C4 y C2 (figura 18-2), acta sobre C3
protena que en una etapa es substrato, al sufrir la generando dos fragmentos, C3b y C3a.
ruptura de un enlace peptdico se transforma en
una enzima nueva, a veces alterando sutilmente su El sitio enzimtico activo de la C3 convertasa
especificidad enzimtica, lo que le permite actuar est localizado en el fragmento C2b. C2 y C4
sobre un substrato distinto. La consecuencia prin- circulan preasociados. C4 al liberar su fragmento
cipal de esto es que un pequeo estmulo inicial C4a, por accin de C1s, cambia en su conforma-
puede ser amplificado tremendamente (efecto de cin terciaria y esto induce un cambio en la
cascada). Mecanismos de este tipo evidentemente conformacin de C2 el que, al igual que C4, ex-
requieren de un sistema de control riguroso, que pondra un sitio susceptible de ser digerido por
opera en diversas etapas de la cascada. C1s. C4 se une covalentemente a estas membra-
Una caracterstica muy interesante del siste- nas. A su vez, C2 slo puede unirse a travs de C4
ma del complemento es que, incluso en ausencia a la membrana que est siendo atacada.
de estmulo, muchas protenas circulan en el C2b, disociado de C4b, es prcticamente in-
plasma ya laxamente asociadas entre s, listas para activo, debe combinarse con C4b para poder ac-
actuar, tal es el caso de: tuar sobre C3. Se cree que la funcin de C4b en la
C3 convertasa es modular (acomodar) al
a) C1q, C1r, C1s (todos necesarios para la activa- substrato C3 en la posicin adecuada para ser
cin de C4 y C2). digerido por C2b. En otras palabras, C4b es un
b) C4, C2, C4bp (C4 y C2 forman la convertasa cofactor enzimtico: es esencial para que la
clsica de C3. C4-bp es cofactor de I para subunidad cataltica C2b pueda romper un enlace
inactivar a C4). peptdico en C3.
c) C3, P, B (participan en la convertasa alterna de La C3 convertasa genera muchos fragmen-
C3). tos C3b. La mayor parte de ellos pasa a la fase
d) C5, C6, C7, C8, C9 (Forman el "killer fluida, una proporcin menor acta como
complex" o Complejo de Ataque de Membranas, opsoninas y tambin para direccionar antgenos
MAC). hacia rganos linfoides
Se trata entonces de un conjunto de verdade- b) C5 convertasa clsica: Como paso posterior a

ros organelos flotantes, dispersos en el plasma, la activacin de C3 en la ruta clsica, ocurre la
listos para actuar. En general, varios de ellos generacin de la convertasa de C5 de la misma
copurifican, cuando se intenta aislarlos por ruta (figura 18-3).
Figura 18-2. Esquema simplificado de la generacin de la convertasa de C3.
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Sin ttulo-2 334 5/26/06, 10:26 AM

Figura 18-3. Esquema simplificado de la generacin de la convertasa de C5.
Una proporcin menor de los fragmentos o como opsoninas se unen indeleblemente a una
C3b, generado por la convertasa respectiva, se variedad de agresores. Como puede predecirse,
asocian a la misma. Se produce as un cambio en la formacin de estos enlaces requiere proximi-
la especificidad del sitio enzimtico presente en dad entre C3 o C4 con clulas. La reaccin puede
C2b. El complejo tendr ahora especificidad por ocurrir con estructuras aceptoras presentes en di-
C5, ya sea a travs de la modulacin de C2b por versos patgenos, aunque accidentalmente puede
C3b (modulacin de enzimtica) o de la modula- involucrar a membranas de clulas del hospede-
cin de la molcula de C5 (modulacin de ro. Es inespecfica, desde el punto de vista
substrato), al contactar con C3b. inmunolgico. Esta proximidad, calculada en 40
nm desde la convertasa o desde C1s (lugares en
2.1. Generacin de enlaces covalentes por par- que se genera C3b y C4b, respectivamente), es un
te de C3b y C4b, al reaccionar con estruc- elemento clave del sistema que centra la accin
turas de las superficies atacadas por el sis- en las membranas atacadas y no sobre membra-
tema nas vecinas inocentes.
En humanos existen dos isotipos de C4, co-
Uno de los aspectos ms importantes y ca- dificados en el complejo HLA. Mientras el enla-
ractersticos del sistema del complemento es que, ce tioster del isotipo C4A reacciona directa-
despus de la activacin, las molculas de C3b y mente con nuclefilos aminos de la superficie ata-
C4b tienen un tiempo muy corto (fracciones de cada, el isotipo C4B es ms complejo. Una vez
segundo) para unirse covalentemente a la mem- activado (por digestin de su cadena por C1s),
brana atacada. Si no lo hacen, decaen. A nivel la histidina en posicin 1106 (cido asprtico en
molecular, esto significa que el sitio de unin C4A) ataca al enlace tioster formando un inter-
neoformado tiene vida corta. Este sitio es mediario acil-imidazol. E tiol liberado acta lue-
hidroflico y aparece despus de la fragmentacin go como una base para catalizar la transferen-
de las molculas por C1s (C4) o por C4b,2b (C3). cia posterior del grupo acil a nuclefilos
En el centro de la cadena alfa de C3 y C4, hidroxlicos, incluyendo el agua.
se encuentra un enlace tioster, formado por Es posible que estos mecanismos bsicos
interaccin del grupo carboxilo de un cido tambin operen en otras especies. De hecho, en
glutmico y el grupo sulfhidrilo de una cistena. el ratn tambin existen dos isotipos de C4, co-
(Este tipo de enlace tambin es compartido por la dificados en el complejo H2.
2-macroglobulina, un inhibidor de proteasas). La Los vertebrados disponen as de un meca-
activacin de estos enlaces es uno de los eventos nismo defensivo de alta eficiencia que les per-
ms importantes en el plasma para la eliminacin mite unir covalentemente, C3b y C4b a la su-
de agresores que activan al complemento. Se ge- perficie atacada. Estos conceptos se resumen en
neran as enlaces covalentes de tipo hidroxister la figura 18-4.
o amidoster con grupos hidroxilos y aminos pre-
sentes en las superficies antignicas agresoras. De
esta manera, C3b y C4b, presentes en convertasas
335
Sin ttulo-2 335 5/26/06, 10:26 AM

Figura 18-4. Generacin de enlaces covalentes entre componentes activados y superficies receptoras.
En concordancia con lo anterior, C3 y C4 pueden

ser inactivados por amonio o hidrazima
(H2NNH2), que pueden atacar nucleoflicamente
el enlace tioster.
2.2. Las C3 y C5 convertasas de las rutas

clsica y alterna son funcionalmente
homlogas
Esta homologa se basa en que ambos tipos

de convertasas (clsica y alterna) generan produc-
tos idnticos (figura 18-5) y sus componentes tie-
nen homologa estructural y gentica.
Basado en estos resultados se puede proponer que:
Figura 18-5. Resumen de los productos generados por las
convertasas de C3 y C5 de las rutas clsica y alterna.
336
Sin ttulo-2 336 5/26/06, 10:26 AM

a) Es posible que C3 y C4 sean productos de genes
duplicados ya que existe alta homologa de se-
cuencia primaria en los vecindarios de los enla-
ces tioster en la cadena alfa de ambas mol-
culas. En otras palabras, la homologa va ms all
de la presencia del cido glutmico y de la cistena
involucrados en el enlace.
b) En ambas convertasas de C3, C3b o C4b ac-
tan como cofactores de las enzimas (C2b o Bb).
c) Es posible que tanto en las C3 convertasas
como en las C5 convertasas de ambas rutas, las
proenzimas (C2, B) sean productos de genes du-
plicados.
d) Las convertasas de C5 clsicas y alternas no
difieren en lo fundamental. En la alterna, C4b
es reemplazado por molculas de C3b que,
posiblemente, representan una duplicacin gnica
de C4 o viceversa. Figura 18-6. Estructura de C1q.
e) Los productos de la accin de las convertasas

clsicas y alternas son los mismos.
porcin resiste la accin de colagenasas y con-
serva la capacidad de unirse a complejos antgeno
3. RUTA CLSICA: ALGUNOS DETALLES anticuerpo an despus de tratada con la enzima.
MOLECULARES C1r y C1s se unen a la porcin fibrilar de
C1q, en forma no covalente. Por su parte, C1q se
3.1. Unin de C1 une, en forma no covalente, a travs de sus por-
ciones globulares, a las molculas de anticuer-
La presencia o generacin de complejos antgeno po del complejo antgeno-anticuerpo. Espec-
- anticuerpo desencadena la cascada a travs de la eta- ficamente, C1q se une al dominio CH2 de la por-
pa de reconocimiento, que requiere la participacin cin Fc de la molcula de anticuerpo. Se une
de C1. C1 est formado por las subunidades q, r, s. eficientemente a IgG1,2,3. Complejos inmunes
El reconocimiento mismo es efectuado por C1q. Al formados por IgG4 no activan al complemento.
microscopio electrnico, C1q tiene una estructura Las IgG no activan al complemento cuando
con un notable parecido a un ramo de 6 tulipanes. estn libres en el suero porque C1q debe formar
La figura 18-6 resume estos conceptos. un complejo con 2 molculas de Ac cuyos frag-
Cada una de las seis unidades de C1q (cada mentos Fc deben estar a una distancia crtica de
tulipn) consta de una porcin fibrilar y una por- 30-40 nm. Se ha demostrado experimentalmente
cin globular, participando tres tipos de cadenas que el nmero de pares de molculas de IgG
de peso aproximado a 25 kDa. C1q tiene entonces adecuadas para unir C1q, aumenta exponen-
18 cadenas, lo que da un peso total aproximado cialmente cuando el nmero total de molculas
de 400 kDa. Las cadenas (A,B,C) son muy simi- de IgG unidas aumenta linealmente. Ej: En un
lares, pero no idnticas y probablemente repre- glbulo rojo que tiene 1.000 molculas de IgG
sentan el producto de tres genes duplicados unidas, slo un 1% forma pares adecuados (pro-
(ligados en la cromosoma 1 en humanos). Los blema estadstico que asume que los antgenos
tulipanes estn unidos en pares a travs de sus estn distribuidos al azar en la superficie). Este
cadenas C, por lo cual hay tres dmeros C-C y seis 1% aumenta al 20% cuando se unen 2.000 mol-
dmeros A-B. Todos unidos por puentes disulfuro. culas de IgG por glbulo rojo.
La parte fibrilar tiene una estructura similar En la IgM los fragmentos Fc estn a una dis-
al colgeno por lo cual es sensible a la colagenasa. tancia adecuada, ya que es un pentmero de
La parte globular es la responsable del reconoci- monmeros de inmunoglobulina tetramrica. Sin
miento de los complejos antgeno-anticuerpo. Esta embargo, no activa al complemento cuando se
337
Sin ttulo-2 337 5/26/06, 10:26 AM

encuentra libre en el suero. Se sabe tambin que ms aceptada es que C1r, como muchos otros
una sola de estas molculas es suficiente para lisar zimgenos, tendra una capacidad limitada de
un glbulo rojo (de all que se dice que es autoactivarse. Esta posibilidad se basa en la ob-
hemolticamente ms eficiente que la IgG y que, servacin que C1r purificado forma dmeros en
incluso, se la llame hemolisina). La IgM, al reac- solucin y que en estos dmeros se produce la
cionar con antgenos sobre una membrana celu- autoactivacin, o sea que cada miembro del par
lar cambia su estructura plana a una forma es capaz de activar al otro. Es posible entonces
tridimensional, semejante a un corchete, exponien- que cuando C1 se combina con los complejos in-
do el dominio CH3 que une la porcin globular munes, a travs de la porcin globular de C1q, las
de C1q. Con antgenos solubles, o en ausencia de relaciones espaciales en el tetrmero 2(C1r:C1s)
antgenos, tender a asumir la forma plana. La IgM sean favorables para que se produzca la
es la molcula diseada para mediar el ataque autoactivacin de por lo menos una molcula de
temprano de membranas biolgicas por parte del C1r, la que podra activar a la otra. Las dos mol-
complemento. culas de C1r activado estaran as en condiciones
C1s y C1r son serino esterasas. Se unen de activar a las dos molculas de C1s. Evidente-
no covalentemente a la porcin fibrilar de C1q, mente, este mecanismo implica una considerable
en forma de dmeros de frmula 2C1r: 2C1s, flexibilidad dentro del tetrmero para que se rea-
generando un tetrmero lineal (figura 18-7). Las lice la activacin o autoactivacin, considerando
molculas de C1s estn en los extremos de la que las molculas de C1r estn en los extremos
cadena que tiene una longitud de 50 nm. La del mismo.
estructura y contenido aminoacdico de ambas
es parecido, lo que sugiere que se originaron por 3.2. Activacin de C4 y C2
duplicacin gnica. Cada monmero tiene un
peso de 83 kDa y est formado por una sola ca- Esta etapa cumple al menos 3 funciones, to-
dena polipeptdica. Al activarse, cada cadena se das derivadas de la asociacin covalente de C4b y
fragmenta y el sitio cataltico aparece en el frag- C3b sobre la superficie activante:
mento menor. Este y el mayor permanecen uni-
dos por un puente disulfuro, lo cual implica a) Se facilita la fagocitosis a travs de la unin a
la existencia de al menos una cistena en cada los receptores para C3b y C4b presentes en la su-
fragmento. Esto permite que la actividad perficie de los fagocitos profesionales (CR1).
enzimtica se mantenga incorporada al comple-
b) Se genera C3 y C5 convertasas, utilizando C4
jo C1q-Ac-Ag.
y C2, de modo que la activacin pueda proseguir
Se desconoce el mecanismo exacto de la
hasta la activacin de C3 y C5.
autoactivacin de C1r que ocurre cuando la por-
cin globular de C1q interacta con los fragmen- c) El depsito covalente de C3 y C5, direcciona
tos Fc de los complejos inmunes. La explicacin los antgenos hacia rganos linfoides, facilitan-
do as la induccin de la respuesta inmune espe-
cfica.
La molcula de C4 no es una enzima sino

que acta como matriz o cofactor positivo para el
ensamblaje de las C3 y C5 convertasas. Es una
molcula extremadamente verstil. Tiene al me-
nos siete dominios importantes y topogrfica-
mente diferentes que le permiten interactuar con:
a) C1s de la ruta clsica, o MASP de la ruta de

las lectinas, lo que determina su activacin.
b) Membranas biolgicas atacadas (unin
covalente).
c) C2, para formar la convertasa de C3.
d) CR1, de clulas fagocticas, lo que le permite
Figura 18-7. Unin de C1s y C1r a C1q. actuar como opsonina.
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Sin ttulo-2 338 5/26/06, 10:26 AM

e) C4bp, lo que media su inactivacin, cuando presente en fase fluida, generando gran cantidad
pasa a fase fluida. de C3b. C3 es digerido en su cadena alfa por el
f) I, lo que media su inactivacin en fase fluida, sitio cataltico presente en C2b del complejo
cuando es reconocido por C4bp. C4b,2b (C3 convertasa). Esta etapa tiene al me-
g) C3, requisito para la activacin de ste por parte nos 3 funciones, derivadas tambin del depsito
de C2b. As, C3 puede actuar como opsonina, covalente de C3b sobre membranas biolgicas:
o formar parte de la convertasa de C5.
a) Facilitar la fagocitosis.
Una vez iniciada la activacin de C4 y C2, la
b) Proporcionar un sitio de unin para C5, de ma-
reaccin puede ocurrir en muchos puntos de la
nera tal que C5 es modulado y puede ser digerido
membrana simultneamente, alejndose en forma
por C2b presente en la nueva convertasa genera-
radial desde el punto en que se produjo la reac-
da (convertasa de C5 o C4b,2b,3b).
cin Ag-Ac (figura 18-8).
La fragmentacin de C4 en C4b + C4a es un c) Direccionar antgenos hacia rganos linfoides,
punto de amplificacin de la cascada. As, por facilitando as la induccin de la respuesta inmu-
cada molcula de C1s activado se generan alrede- ne adquirida. Esta funcin sera compartida con
Figura 18-8. Esquema de la secuencia desde el reconocimiento antignico hasta la implantacin del Complejo de Ataque a
Membrana.
dor de 30 molculas de C4b que se unirn a la C4, dado que el receptor CR1 de los linfocitos B
membrana, lo que representa no ms del 5% del es comn para C3b y C4b. C3 es una molcula de
C4b generado por esa molcula de C1s. 190 kDa, sintetizada como una sola cadena que es
Qu ocurre con los C4b que pasan a la fase luego digerida a una cadena alfa de 115 kDa y una
fluida? Para evitar el ataque a membranas propias, cadena beta de 75 kDa, que permanecen unidas
inocentes, vecinas, es importante inactivarlos. por puentes disulfuro.
Hoy, existe considerable evidencia que los
3.3. Convertasa de C3 genes estructurales de C3 y C4 se originaron por
duplicacin. Esta aseveracin se basa en que, apar-
Las molculas de C3 convertasa generadas te de la importante homologa gnica, son
sobre la membrana biolgica reaccionarn con C3, funcionalmente anlogos: Se unen covalentemente
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Sin ttulo-2 339 5/26/06, 10:26 AM

a las superficies celulares y son capaces de generar c) La corta vida de los sitios de unin de C3b y
las C3 y C5 convertasas por accin de dos serino C4b restringe la unin de estas molculas a un rea
proteasas que tambin son anlogas (C2b y Bb). circular de 40 nm de radio, cuyo centro est dado
El 10-15% del total del C3b generado se une por la molcula de C1s o por la C3 convertasa.
a las clulas. Es otro paso de amplificacin ya que
aproximadamente 200 molculas de C3b se depo- Finalmente, en la figura 18-9 se muestran las
sitan sobre la clula por cada C3 convertasa. Al igual etapas en que ocurre amplificacin.
que en el caso de C4b, la gran cantidad de C3b que
pasa a la fase fluida debe ser inactivada.
3.4. Convertasa de C5
La C5 convertasa fragmenta a C5 en C5a y

C5b. Este es el ltimo paso enzimtico en la ac-
tivacin del complemento. C5 circula preasociado
con C6-C7-C8-C9. Al generarse C5b, el comple-
jo C5b-C9 cambia de hidroflico a anfiflico, ex-
poniendo sectores hidrofbicos que le permiten
insertarse en membranas biolgicas.
C6, C7, C8 y C9 en el complejo destructor
MAC se encuentran en proporciones estequio-
mtricas definidas. C9 se polimeriza alrededor de Figura 18-9. Etapas de amplificacin en la activacin del Sis-
un pilar formado por C5b-C8, formando una espe- tema del Complemento.
cie de tubo que se inserta en la membrana. Esta
estrategia es similar a la usada por las clulas T
killer o citotxicas y NK que destruyen a la clula 3.6. Ruta de las lectinas
blanco insertando una estructura tubular (perforina)
en sus membranas plasmticas. Es un verdadero La ruta de las lectinas, descrita ms re-
misil que las clulas T insertan en las membranas cientemente, puede considerarse como un
que ellas, con sus receptores especficos, recono- bypass de la ruta clsica. Al igual que la
cen como extraas. Esta estructura tubular tiene ruta alterna, se activa en forma independiente
una notoria similitud al MAC. de anticuerpos. Cuando los macrfagos
En la membrana celular atacada por la acti- fagocitan bacterias u otros agentes agresores,
vacin de la ruta clsica podemos distinguir tres son estimulados para secretar citoquinas como
tipos de sitios topogrficamente definidos. El pri- IL-1, IL-6 y TNF. stas actan sobre los
mero, donde se realiza el reconocimiento hepatocitos, los que responden produciendo
antignico por los anticuerpos; el segundo, donde protenas de fase aguda, entre las cuales se
se generan las C3 y C5 convertasas y, el tercero, encuentra la lectina que une manosa (mannose
donde se inserta el MAC. binding lectin o MBL).
Siendo la manosa un componente principal
3.5. Mecanismos que confinan la activacin del de las glicoprotenas de la pared bacteriana (y
complemento a las membranas blanco probablemente de otros agresores), la MBL se
(target) o culpables, en la ruta clsica. une a las bacterias y otros patgenos, actuando,
no slo como una potente opsonina, sino tam-
a) La activacin de C1 requiere la unin de por lo bin mediando la activacin del complemento.
menos un par de inmunoglobulinas a una distan- Concretada esta unin, un complejo proen-
cia crtica o de una molcula de IgM unidas a la zimtico, unido en forma dimrica a MBL (MBL
superficie antignica. -associated serine protease o MASP) se activa,
actuando sobre C4 y C2, en una manera aparen-
b) Slo C2b, modulado por combinacin con C4b temente idntica a como lo hace C1s activado,
unido a superficies antignicas, puede formar las presente en el complejo macromolecular C1q-
C3 y C5 convertasas. C1r2-C1s2 (figura 18-10).
340
Sin ttulo-2 340 5/26/06, 10:26 AM

Figura 18-10. Ruta de las lectinas. La manosa de la superficie bacteriana se une a MBL (mannose binding ligand). La MASP2
(MBL-associated serine protease, forma dimrica), forma complejo con MBL (MBL - MASP2) que hidroliza a C2 y C4. Se
muestra adems la activacin de la ruta clsica a travs de un complejo antgeno-anticuerpo (Ag-Ac).
Parece, entonces, que habra similitudes fun- especficos, caracterstica fundamental de esta ruta,
cionales y estructurales importantes entre los com- al igual que la ruta de las lectinas. Difiere de la
plejos C1q-C1r2-C1s2 y MBL-MASP2. As, MBL ruta clsica mediada por anticuerpos, en que
tiene similitudes estructurales importantes con C1q proporciona una lnea de defensa que est inme-
(de hecho, al microscopio electrnico, tambin diatamente disponible pues no requiere de inmu-
presenta una estructura semejante a un ramillete nizacin previa. Participan en ella seis protenas
de tulipanes) y, en MASP2, un monmero sera plasmticas: C3, B, D, H, I y P. De stas, B, D y P
similar a C1r y, el otro, a C1s. La deficiencia de participan exclusivamente en esta ruta. Las seis
MBL ha sido asociada con susceptibilidad a un protenas realizan una vigilancia continua que es-
amplio rango de enfermedades bacterianas. capa un poco a los conceptos inmunolgicos con-
MBL tambin puede unirse a IgA polimrica, vencionales. Por ello, esta ruta y la de las lectinas
induciendo la activacin del complemento, lo cual corresponden esencialmente a mecanismos de in-
podra explicar mecanismos defensivos mediados munidad innata
por IgA, a nivel de mucosas. Cmo ocurre la discriminacin entre mol-
culas del hospedador y molculas extraas si no
participan los anticuerpos?
4. ACTIVACIN DE LA RUTA ALTERNA Una de las consecuencias inevitables del ini-
cio de los mecanismos de amplificacin descri-
La ruta alterna proporciona al hospedador un tos, anteriormente, es la generacin de una gran
mecanismo de defensa innata, muy efectivo. Este cantidad de molculas C3b que se unen
mecanismo se realiza en ausencia de anticuerpos indiscriminadamente a clulas del organismo
341
Sin ttulo-2 341 5/26/06, 10:26 AM

agresor activador y a clulas del hospedador (no P: Regulador positivo. Existe en dos formas,
activadoras o inocentes o bystanders). En el activa e inactiva. Se activa en presencia de
hospedador existe una serie de protenas C3b,Bb (C3b convertasa alterna) y
reguladoras que inactivan rpidamente a las mo- estabiliza este complejo. Tambin estabiliza
lculas de C3b que atacan a sus propias clulas. a la C5 convertasa alterna, (C3b)n,Bb, (n>1)
Estas protenas reguladoras estn presentes en el
plasma y tambin como protenas integrales de las 4.1. Activacin de la Ruta Alterna
membranas celulares del hospedador.
Los organismos sensibles al ataque de la ruta Se desconoce el mecanismo exacto de gene-
alterna incluyen bacterias, hongos, virus, clulas racin de las primeras molculas de C3b
tumorales inducidas por virus, otras lneas de c- metaestables (enlace tioster activado). Est cla-
lulas tumorales y eritrocitos humanos carentes de ro que participan slo las seis molculas mencio-
DAF (factor acelerador del decaimiento de nadas. Los pasos ms aceptados se ilustran en la
convertasas). figura 18-11.
El C3b que se deposita en estos tipos de par- Se distinguen cuatro etapas: Iniciacin, De-
tculas puede funcionar como opsonina o pasar a psito de C3b, Reconocimiento y Amplificacin.
formar parte de C3 o C5 convertasas alternas. Las
C3 convertasas neoformadas pueden generar ms a) Iniciacin. En la Iniciacin se generara una
C3b que se deposita hasta que la superficie es sa- forma de C3 alterado por hidrlisis de su enlace
turada o hasta que se agota el stock de C3. La ruta tioster (sin proteolisis de la cadena alfa, como
alterna del complemento puede depositar hasta 2 ocurre en la ruta clsica y en la ruta de las lectinas).
millones de molculas C3b en la superficie de un Designaremos a este C3 como C3(H20). Se for-
glbulo rojo en un perodo menor de 5 min. mara muy lentamente en soluciones acuosas fi-
Las caractersticas principales de las prote- siolgicas (0,005% del C3 disponible) o 50 - 100
nas que participan en la ruta alterna son las si- ng/ml (cercano a la concentracin de D). La
guientes: concentracin de C3 es 1 - 2 mg/ml en todas las
especies vertebradas estudiadas.
B: Contiene histidina, cido esprtico y serina En la ruta alterna, C3(H2O), tendra todas las
en posiciones homlogas con otras serino propiedades funcionales de C3b excepto que, por
proteasas. Sin embargo, en el extremo un perodo corto de tiempo, esta protena sera
amino terminal tiene 300 residuos adicio- resistente a la inactivacin por H e I, dado que
nales con secuencia diferente a las de otras mantiene intacto el extremo amino terminal de su
serino proteasas. Esta es tambin una ca- cadena alfa. C3(H2O) forma un complejo con B
racterstica de C2. nativo, en presencia de concentraciones fisiolgi-
cas de Mg2+. Esta propiedad aparece inmediata-
D: Circula en forma activa. Es una proteasa
mente despus de la hidrlisis del enlace tioster.
altamente especfica, ya que su nico
El complejo C3(H2O),B es activado por D for-
substrato conocido es B. Rompe un enlace
mndose una C3 convertasa de fase fluida C3(H2O),
Arg-Lys en B slo cuando est unido a C3b,
Bb. (Ntese que en esta enzima C3 no ha sido dige-
liberando el fragmento Bb. Juega un papel
rido proteolticamente). Esta C3 convertasa de fase
similar al de C1s de la ruta clsica. No se
fluida es la primera enzima capaz de generar C3b
sabe si hay homologa de secuencia prima-
metaestable. La enzima misma est confinada a la
ria entre estas dos enzimas.
fase fluida (a diferencia de la ruta clsica y de las
H: Cofactor regulador negativo. Se une a C3b lectinas, donde la C3 convertasa, C4b, 2b, est con-
y slo en estas condiciones, la cadena alfa finada a la superficie de la clula atacada, unida
de ste se torna sensible a la digestin por I. covalentemente a travs de C4b). El C3b metaestable
generado puede difundir durante 60 seg, hasta en-
I: Serino proteasa que acta como factor re-
contrar una superficie receptiva.
gulador negativo. Digiere las cadenas alfa
Ntese que la iniciacin no necesita de par-
de C3b y C4b. Requiere de los cofactores
tculas activantes, es espontnea, y estara ocu-
H, (sobre C3b), CR1 (sobre C3b y C4b,
rriendo siempre. Se podra decir que la ruta alter-
ambos unidos a membranas) y C4-bp (so-
na est siempre iniciada. Si contina o no depen-
bre C4b, en fase fluida), para ejercer su fun-
der de la naturaleza de la superficie receptiva.
cin enzimtica.
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Sin ttulo-2 342 5/26/06, 10:26 AM

Figura 18-11. Activacin de la Ruta Alterna. En este proceso se distinguen 4 etapas: Iniciacin, Depsito de C3b, Reconoci-
miento y Amplificacin.
b) Depsito de C3b. La habilidad del enlace activadores y no activadores ocurre poco despus
tioster del C3b metaestable para reaccionar con del depsito inicial de C3b. Esta discriminacin
una amplia variedad de carbohidratos (grupos es el resultado de una capacidad diferencial de los
hidroxilos), protenas (grupos aminos), capacita a factores reguladores para controlar el proceso de
esta ruta para depositar C3b sobre una amplia gama amplificacin, dependiendo si se trata de una su-
de microorganismos. Es muy posible entonces que perficie activadora o no activadora. En general,
el primer factor de resistencia del hospedero que C3b en fase fluida y C3b unido a superficies o
encuentra un microorganismo invasor, es C3b, membranas del hospedador (no activadores por
generado constantemente por C3(H2O), Bb en fase definicin) es rpidamente inactivado por H e I.
fluida. C3b se unir covalentemente a su superfi- En cambio, cuando C3b se une a partculas inva-
cie y lo har apetecible para los fagocitos profe- soras activantes, la C3 y C5 convertasas son pro-
sionales. tegidas de la destruccin mediada por las prote-
Una caracterstica muy particular de la ruta nas reguladoras de la fase fluida. Aparentemente,
alterna es que el depsito covalente de C3b pare- esto es determinado por la eficiencia con que el
ce continuo e indiscriminado tanto sobre las clu- factor H pueda interactuar con el C3 unido a la
las del hospedador como sobre las de los organis- superficie. As, se ha determinado que C3b, uni-
mos agresores. El hospedador resuelve este pro- do a superficies activantes, no muestra afinidad
blema con molculas reguladoras negativas que por el factor H, mientras que su afinidad por el
inactivan a C3b. Ms adelante se ver cmo se factor B y la properdina permanece inalterada. En
resuelve este problema. otras palabras, la habilidad para distinguir entre
superficies activadoras y no activadoras de la ruta
c) Reconocimiento. La discriminacin entre alterna es un atributo de C3b o de H o de ambos y
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Sin ttulo-2 343 5/26/06, 10:26 AM

este atributo es expresado o modulado por carac- miento, c) Aumenta exponencialmente, debido a
tersticas bioqumicas de la superficie de la part- la amplificacin o retroalimentacin y, d) Alcan-
cula. za un plateau, correspondiente al agotamiento de
An no est claro qu estructuras molecu- componentes o de receptores de superficie.
lares son reconocidas por la ruta alterna. Un as- La vida media de C3b,Bb (Mg2+) es alrede-
pecto comn de todos los activadores es la pre- dor de 90 segundos. La presencia de concentra-
sencia de carbohidratos, pero la gran variedad y ciones fisiolgicas de H acelera la disociacin del
complejidad de las estructuras glucosdicas hace complejo, bajando la vida media a menos de 1 se-
difcil visualizar cules son los determinantes gundo.
moleculares compartidos que son reconocidos. Un
aspecto comn a la mayora de los activadores es 4.2. Papel de la properdina
la presencia de concentraciones muy bajas de ci-
do silico. Es notorio el hecho que los glbulos La properdina se une slo a la convertasa de C3 o
rojos de oveja, que activan muy mal la ruta alter- de C5 alterna que se encuentran unidas a mem-
na humana, se convierten en activadores eficien- branas. Su participacin comienza slo despus
tes si se elimina o modifica el cido silico de su que se ha iniciado el proceso de amplificacin.
superficie, por ej. con neuraminidasa. Es poco As, C3b,Bb,P tiene una vida media dos logaritmos
probable, sin embargo, que ste sea el nico fac- ms larga que C3b,Bb. Este efecto condujo a al-
tor implicado. Es posible que el cido silico cum- gunos investigadores a creer que la ruta alterna no
pla una funcin moduladora cuyo mecanismo no poda ser activada en ausencia de properdina.
est definido.
d) Amplificacin y Regulacin La retroalimen- 5. FASE TERMINAL: GENERACIN DEL

tacin positiva, dependiente de C3b, es una ca- COMPLEJO DESTRUCTOR DE MEM-
racterstica exclusiva de la activacin de la ruta BRANAS
alterna del complemento, o sea, la convertasa de
C3 es capaz de generar muchas molculas de C3b En esta fase participan siete componentes del
que tienen la capacidad potencial de generar nue- Sistema del Complemento (tabla 18-2).
vas convertasas de C3 y C5. Es importante sea- El ensamblaje del MAC puede visualizarse
lar que D convierte B en Bb slo cuando ste est en dos etapas: a) ensamblaje del complejo C5b-8
unido a C3b. Este proceso es controlado por los y b) polimerizacin de C9.
factores H e I. As, C3b depositado en una super-
ficie activadora es relativamente resistente a la 5.1. Generacin de C5b-8
inactivacin por H e I. Lo mismo ocurre con las
convertasas de C3 que se generen sobre este tipo C5 no tiene enlace tioster a pesar de tener
de superficie. Este balance entre amplificacin y homologa de secuencia primaria con C4, C3 y
control permite a la ruta depositar C3b de la fase alfa 2 M. Por lo tanto, no forma enlaces covalentes
fluida al azar sobre partculas activantes y no con membranas. El pilar C5b-8 se encuentra uni-
activantes. Sin embargo, tambin le permite, am- do, por medio de C5b, a C3b de las convertasas
plificar slo aquellas pocas molculas que se han de C5 clsica o alterna. A su vez, ese C3b se en-
unido a superficies activantes. cuentra unido covalentemente a la superficie de
La convertasa de C3 estabilizada, C3b, Bb, la clula agresora.
P, al actuar sobre C3, genera una gran cantidad de Los componentes terminales del complemen-
fragmentos C3b parte de los cuales, en presencia to son hidroflicos en su estado no activado. Para
de Mg2+, pueden combinarse con el factor B que expresar su funcin, consistente en destruir o al-
se hace sensible a la accin de D. Se genera as la terar drsticamente las membranas externas de
convertasa de C3 alterna que puede repetir el pro- los organismos invasores, estos componentes de-
ceso. ben sufrir una transicin del estado hidroflico o
En sntesis, el depsito de C3b sobre part- un estado anfiflico, para poder insertarse en la
culas activadoras tiene cuatro caractersticas im- fase lipdica de las membranas. Esta transicin es
portantes: a) Depende del tipo de partcula una caracterstica que define a las protenas ter-
activante, b) Tiene un perodo de latencia, proba- minales del complemento. Bsicamente, implica
blemente correspondiente a la etapa de reconoci- una serie de interacciones protena-protena que
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Sin ttulo-2 344 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 18-2. Propiedades de las protenas terminales del Complemento
Componente Subunidades Peso molecular

(kDa)
C5 alfa 124
(S-S)n
beta 76
C6 1 cadena 120
C7 1 cadena 110
C8() alfa 64
(S-S)n
gamma 22
C8() beta 64
C9 1 cadena 73
S 1 cadena 80
S-S : Puente disulfuro.
se traducen en el ensamblaje de complejos superficie activante no es parte de una membrana

macromoleculares heteropolimricos que expre- fosfolipdica, como el caso de los complejos in-
san simultneamente dominios hidroflicos e munes y las membranas de ciertos tipos de hon-
hidrofbicos. gos, como el zimosan mismo, C5b-7 no tendr
La activacin proteolitca de C5 es realizada dnde unirse y el complejo ser liberado a la fase
por cualquiera de las dos C5 convertasas. C5 se fluida. Este complejo es peligroso para el
une a C3b de la C5 convertasa donde sufre modu- hospedador pues puede insertarse en membranas
lacin de substrato y posterior accin proteoltica, inocentes vecinas y generar el MAC. Esto es evi-
ya sea por parte de las sub-unidades catalticas tado por un conjunto de protenas plasmticas o
C2b (clsica) o Bb (alterna). Como productos se inhibidores de C5b-7.
libera C5a y el fragmento C5b permanece unido C8 se une al pilar heteropolimrico a travs
a la sub-unidad C3b de la C5 convertasa y modu- de su subunidad beta. C8 alfa-gama es necesario
la a C6, para iniciar la formacin de un pilar (for- para iniciar la polimerizacin de C9. Por lo tanto,
mado por C5b a C8) sobre el cual se ordenar C9 ambas unidades, la beta y la alfa-gamma son ne-
para formar el tbulo. C5-C9 circulan cesarias para que C8 exprese su funcin. Un de-
preasociados laxamente, con caractersticas fecto gentico en cualquiera de los tres genes
hidroflicas. involucrados en la generacin de las 3 cadenas de
C5b se une estequiomtricamente con C6. C8, resulta en la incapacidad de formar el MAC,
El complejo C5b-6 permanece an unido al C3b con las consecuencias patolgicas que correspon-
de la convertasa y modula a C7 producindose de (susceptibilidad aumentada a una serie de in-
una transicin irreversible de un complejo fecciones bacterianas). La porcin alfa-gamma de
hidroflico a un complejo anfiflico. Esta es la pri- C8 pasa a formar parte del dominio hidrofbico
mera oportunidad en la activacin del complemen- del heteropolmero.
to en que se realiza la transicin hidroflica -
anfiflica. 5.2. Polimerizacin de C9
Considerando que C5b est unido al C3b de
las convertasas, este complejo est muy prximo C9 monomrico es hidroflico, globular de
a la membrana por lo cual la insercin es muy 50-80Ao de dimetro. Si se incuba en forma pura
eficiente y se acerca al 100%. Por otra parte, si la a 37oC, en condiciones fisiolgicas, se produce la
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Sin ttulo-2 345 5/26/06, 10:26 AM

polimerizacin de aproximadamente 17 molcu- En el MAC, el receptor de poli C9, esto es
las, generando un complejo tubular anfiflico (poli C5b-8, es detectado como un apndice de 150 Ao
C9). La velocidad de polimerizacin es fuerte- ubicado en la salida del tbulo. Este apndice se
mente aumentada in vitro si se incluye C5b-8. disocia en presencia de SDS, mientras que la es-
Poli C9 tiene una estructura de 160Ao de lar- tructura tubular permanece intacta. La estructura
go, 100A o de luz y est formado por 17 tubular del MAC es diferente a la de poli-C9 en-
protmeros. Este tbulo tiene un dominio samblado in vitro. El MAC est compuesto de una
hidrofbico localizado en la cara externa de uno molcula de C6, una de C7, C8 alfa-gamma, C8
de los extremos del homopolmero y un ensan- beta y 10-17 molculas de C9. Se trata entonces
chamiento en el otro extremo. El interior del tbulo de una estructura heteropolimrica. La figura 18-
parece ser hidroflico. El dimetro de los tbulos 12 compara la estructura del MAC y de poli C9.
en solucin y el dimetro de las lesiones produci- Es muy posible que C6, C7, C8 y C9 sean
das por el complemento es similar, lo cual indica protenas codificadas por genes duplicados pues
que esta estructura forma parte importante del muestran cierta homologa de secuencia primaria
MAC. y reactividad cruzada con algunos anticuerpos.
Si poli C9 es agregado a una suspensin de
glbulos rojos inducir la lisis de stos de mane- 5.3. Efecto funcional de la insercin del MAC
ra similar a como lo hace el MAC. Esta lisis ocu- en las membranas
rrir incluso si los glbulos rojos y el poli C9 son
de un mismo individuo. En condiciones fisiolgi- El MAC, insertado en la membrana, ocupa
cas. Esto no ocurre, pues el proceso de una rea del 10.000 (AO)2. Si se insertan grandes
polimerizacin de C9 y su insercin a membranas nmeros de este heteropolmero, por ej. sobre
biolgicas requiere de la presencia tutelar de membranas bacterianas, la superficie total de la
C5b-8, complejo que acta como aceptor de C9. bacteria puede aumentar ms de dos veces. Evi-
La polimerizacin de C9 ocurre simultnea- dentemente, esta expansin dramtica puede ser
mente con el desplegamiento de los monmeros devastadora si consideramos slo el efecto mec-
que, en su forma globular hidroflica no activa, nico implicado. Si los atacados son glbulos ro-
tienen un dimetro de 50Ao. Se genera as una jos, la insercin de slo 800 MAC har que estas
forma alargada anfiflica de 160Ao de longitud. clulas pierdan su forma bicncava y adoptarn
El homopolmero tubular formado por C9 en una forma esfrica. Es muy posible que slo el
solucin es resistente a la disociacin por SDS. efecto mecnico de la insercin de los MACs pro-
La estabilidad del tbulo frente a SDS se explica voque la muerte celular independientemente de
por la generacin de enlaces disulfuro entre los otros efectos osmticos o metablicos que los ca-
monmeros. Es probable que esta estabilidad nales puedan inducir. Entre estos otros efectos
bioqumica de poli C9 es un prerrequisito para que estn:
pueda cumplir su funcin citoltica en el MAC, 1. Entrada de Ca2+ al ambiente intracelular
resistiendo las defensas proteolticas de las clu- con la activacin indiscriminada de una variedad
las atacadas. de rutas metablicas.
Figura 18-12. Complejo de ataque a membrana (MAC) comparado con poli C9.
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Sin ttulo-2 346 5/26/06, 10:26 AM

2. Salida K+, entrada Na+. La clula activa 6. ALGUNOS ASPECTOS GENTICOS
una serie de mecanismos de bombeo compensa- DEL COMPLEMENTO
torio lo cual conduce a desembolso indiscrimina-
do de ATP, con altos gastos de energa, sucesos C2, B y C4:. Los genes que codifican C2, B y C4,
que pueden acelerar la muerte celular. sin excepcin, se encuentran en el centro de los
Existen algunos tipos celulares que han de- MHC de todas las especies vertebradas estudia-
sarrollado mecanismos de escape al ataque por das. Son componentes especiales, porque partici-
MAC. As, las bacterias Neisseria gonorrhea, pan en la formacin de los 2 tipos de convertasas
Salmonella minesota, ciertos tipos de Escherichia de C3 y de C5.
coli, y algunas lneas de clulas neoplsicas, acti-
C3: El gen que codifica C3 se encuentra en el
van el complemento, hasta la formacin del MAC,
cromosoma 17 del ratn, a 13cM de la regin D.
pero, usando diferentes mecanismos, resisten la
En humanos se encuentra en el cromosoma 19, no
accin de este complejo.
ligado a HLA.
5.4. Perspectivas futuras del estudio de la fase C4-bp, H, CR1 (CD35), CR2 (CD21), DAF
final de la activacin del complemento (CD55), MCP (CD46): Constituyen un con-
junto de protenas reguladoras, que actan ya
El descubrimiento de la polimerizacin de C9 sea en fase fluida (C4-bp, H o como molcu-
como el mecanismo subyacente al dao de mem- las integrales de membranas (CR1, CR2, DAF,
branas biolgicas mediado por el complemento MCP). Todas estas protenas presentan propie-
hizo renacer el inters en el estudio de esta fase de dades estructurales similares y los genes que
la activacin. Por otra parte, se ha descubierto que las codifican se encuentran ubicados en un solo
los linfocitos T citotxicos y clulas NK pueden cromosoma (1, en humanos y ratones). Con ex-
destruir clulas agresoras o extraas, insertando cepcin de DAF, todos son cofactores de I, ya
en sus membranas protenas citolticas o sea en fase fluida o en membranas, mediando
perforinas. La perforinas polimerizan en el cito- as la degradacin de molculas de C3b o C4b
plasma de estas clulas en poliperforinas, en una que se hayan insertado accidentalmente en
manera muy similar a poli-C9. La reactividad membranas propias o que hayan pasado a la
inmunolgica cruzada entre C9 y poliperforina, fase fluida.
sugiere relaciones de homologa entre los genes
C8: Est formado por la asociacin del producto
que los codifican.
de 3 genes. C8 alfa es codificado en el cromosoma
Las imgenes al microscopio electrnico de
humano 1 (se desconoce la ubicacin del gen en el
lesiones producidas por clulas NK o clulas T
ratn). C8 beta es codificado en los cromosomas 1
citotxicas y aquellas producidas por el comple-
y 4, mientras que C8 gamma es codificado en los
mento son muy similares.
cromosomas 9 y 2, en humanos y ratones, respecti-
Probablemente, los mecanismos moleculares
vamente. A nivel proteico, las cadenas alfa y gamma
de polimerizacin, cambios conformacionales,
estn unidas covalentemente, mientras que la ca-
transicin hidroflica-anfiflica, insercin en mem-
dena beta se asocia al dmero en forma no covalente.
branas y formacin de canales transmembranas,
El dmero y el monmero se ubican en posiciones
son similares para C9 y perforinas. Es muy pro-
diferentes en el pilar molecular C5b C9.
bable entonces que C9 y las perforinas sean miem-
bros de familias genticamente relacionadas cuya
funcin es la destruccin de las membranas de
7. COMPLEMENTO Y ENFERMEDAD
agentes invasores y, posiblemente, de clulas
tumorales.
El sistema del complemento ha evoluciona-
Evidentemente, existen diferencias importan-
do como un medio rpido para destruir agentes
tes en las estrategias seguidas por las perforinas y
agresores, ya sea directamente lisndolos o, indi-
por C9 para lograr la insercin del misil en las
rectamente, mediando la activacin de clulas
membranas extraas, pero el resultado final sera
fagocticas profesionales. El arte del sistema del
el mismo: muerte celular. En el primer caso, el
complemento consiste en focalizar la accin ltica
complejo macromolecular citotxico es ensambla-
y opsonizante sobre membranas biolgicas de
do intracelularmente para ser luego transferido a la
agresores. Esta tarea no es trivial, considerando
clula blanco, que contacta a la clula citotxica.
que las distancias entre membranas de clulas pro-
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Sin ttulo-2 347 5/26/06, 10:26 AM

pias, inocentes, y clulas agresoras, culpables, Morgan, B.P. and Harris, C.L., Complement
son frecuentemente virtuales. Por lo tanto, el com- Regulatory Proteins, Academic Press, N.Y,
plemento puede, accidentalmente, mediar dao a USA, 1999.
tejidos propios.
Durante la activacin del sistema se generan Morley, B.J. and Walport, M.J., The Complement
una serie de fragmentos flogsticos que en situa- Facts Book, Academic Press San Diego, USA,
ciones particulares pueden mediar inflamaciones 2000.
severas.
Ms conocidas son las consecuencias pato- Reid, K., The Complement System a Major
lgicas de las deficiencias en componentes del sis- Effector Mechanism in Humoral Immunity, The
tema. As, las deficiencias de C3, gentica o deri- Immunologist, 3: 206-209, 1995.
vada de la accin de protenas reguladoras, con-
duce a problemas de opsonizacin, que se mani- Ross, G., Immunobiology of the Complement
fiestan en susceptibilidad aumentada a una serie System. An Introduction for Research and
de infecciones. Las deficiencias parciales de MBL Clinical Medicine, Academic Press, INC, 1986.
conducen a infecciones piognicas que afectan
principalmente a nios que ya han perdido la in-
munidad pasiva materna. Las deficiencias aso-
ciadas con componentes del MAC se asocian con
infecciones principalmente con Neisseria.
Deficiencias de C1q, C1r, C1s, C4 y C2: Se
asocian con enfermedades tipo lupus eritematoso
sistmico (SLE). La patogenia de estas enferme-
dades estara asociada con la capacidad del com-
plemento para solubilizar complejos inmunes.
La deficiencia del inhibidor de C1r y C1s
(C1-INH) conduce a una activacin descontrolada
de las serino proteasas, lo que conduce a
angioedema hereditario, enfermedad que afecta
principalmente a mujeres.
Finalmente, la interaccin de MBL con IgA
polimrica podra explicar el depsito de prote-
nas del complemento en nefropatas mediada por
IgA.
LECTURAS SUGERIDAS
Abbas, AK.; Lichtman, AH.; Pober J.S., Cellular

and Molecular Immunology, Fourth Edition.
W.B. Saunder Company. Pennsylvania, USA,
2000.
Janeway, Ch.A.; Travers, P.; Walport, M. and

Shlomchik, M., Immunobiology, Fifth Edition,
Garland Publishing, NY, USA, 2001.
Male, D.; Cooke A.; Owen, M.; Trowsdale, J. and

Champion, B., Complement, Advanced
Immunology, MOSBY, New York, USA, 1996.
348
Sin ttulo-2 348 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 19
INMUNIDAD MEDIADA POR CLULAS
Luz Blanco P. y Javier Puente P.
1. Introduccin
2. Citolisis mediada por linfocitos T
2.1. Mecanismo membranoltico
2.2. Mecanismo dependiente de la inte-
raccin FasL-Fas
3. Citolisis mediada por clulas NK
3.1. Citotoxicidad mediada por clulas
NK
3.2. Receptor FcRIIIA (CD16)
4. Mtodos de estudio del proceso citoltico
5. Hipersensibilidad retardada (HR)
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RESUMEN
Los principales linfocitos citotxicos son los linfocitos T CD8+ citotxicos (LTc) pertene-
cientes a la respuesta inmunolgica especfica y las clulas NK, pertenecientes a la respuesta
inmunolgica innata. Los primeros, como una caracterstica general de los LT, basan su especifi-
cidad en el reconocimiento del antgeno a travs del TCR; las clulas NK, que son TCR-, poseen
una amplia variedad de receptores de activacin y de receptores de inhibicin de la citotoxicidad
para interactuar con la clula blanco, lo que apoya su falta de especificidad. Uno de los recepto-
res de las clulas NK es el receptor para la porcin Fc de las IgG (FcRIII o CD16), el cual
permite explicar la citotoxicidad dependiente de anticuerpos (ADCC). El mecanismo de citolisis
es muy similar en ambos casos e implica las siguientes etapas: reconocimiento y unin de la
clula sensible o clula blanco; activacin de la clula citotxica: transduccin de seales y
reorientacin de los elementos del citoesqueleto hacia la zona de contacto con la clula blanco;
secrecin de los componentes de los grnulos, perforina y granzimas (enzimas proteolticas de
los grnulos) que van a provocar dao a la membrana de la clula blanco (mecanismo
membranoltico) y adems los componentes de los grnulos pueden ingresar a la clula blanco y
activar el mecanismo de muerte celular programada o apoptosis de la clula blanco. La interaccin
FasL - Fas inicia el proceso de apoptosis que se caracteriza por la activacin de enzimas proteolticas
(caspasas) y la posterior fragmentacin del DNA. Ambos mecanismos participan simultnea-
mente en los linfocitos citotxicos granulares, en cambio los linfocitos agranulares y otros sub-
tipos minoritarios de LT, produciran lisis solamente a travs del mecanismo de apoptosis. Final-
mente, ocurre la lisis de la clula blanco y la apoptosis o el reciclamiento de la clula efectora, la
cual puede transformarse en una clula de memoria en el caso de los LTc. Los monocito/macrfagos
activados pueden ejercer la destruccin de microorganismos por fagocitosis y de clulas
eucariticas por citotoxicidad. Un mecanismo que refleja muy bien estas acciones es el de hiper-
sensibilidad retardada, en el cual se logra la activacin de los macrfagos a travs de las citoquinas
producidas por los LT CD4+ y CD8+ post contacto con la clula presentadora del antgeno,
inicindose un complejo proceso que culmina con la activacin de los macrfagos.
1. INTRODUCCIN lulas tumorales, clulas transformadas por virus,

clulas infectadas con bacterias patgenas
La citotoxicidad mediada por clulas la ejer- intracelulares; y adems, tambin lisan bacterias
cen principalmente los linfocitos T citotxicos y parsitos libres. La unin entre los linfocitos
(LTc) y las clulas natural killer (NK) o agreso- citotxicos y las clulas blanco resulta en una
ras naturales. Si bien ambos tipos celulares po- interaccin caracterstica que culmina con la lisis
seen una serie de propiedades comunes, existen de la clula blanco, proceso que ser analizado en
importantes diferencias. Slo las clulas NK, que el presente captulo.
forman parte de la inmunidad innata, poseen La primera etapa del proceso citoltico es la
citotoxicidad espontnea y expresan constitu- etapa de unin entre la clula citotxica y la c-
tivamente las molculas citotxicas determinan- lula blanco. La unin en el caso de los LTc, impli-
tes del proceso ltico; en cambio, las clulas T ca el reconocimiento del antgeno asociado al
constituyentes de la inmunidad adquirida, requie- Complejo Principal de Histocompatibilidad
ren del proceso de seleccin por el antgeno y no (MHC) de la clula blanco por el receptor T (TCR)
expresan en reposo los genes de las molculas y adems participan numerosas molculas de ad-
citotxicas; es decir, en este caso corresponden a hesin de la superficie de las clulas en contacto.
genes inducibles. Las clulas sensibles a su ac- En el caso de las clulas NK, clulas altamente
cin o clulas blanco son fundamentalmente: c- heterogneas, pueden participar en la interaccin
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con la clula blanco una gran variedad de recep- independiente de la clula efectora, las que pueden
tores de activacin e inhibicin de la citotoxicidad reciclarse e iniciar nuevamente el proceso o quedar
y molculas de adhesin; uno de stos es el recep- como una clula de memoria en el caso de los LTc.
tor para la porcin Fc de las inmunoglobulinas G: Tambin, estas clulas efectoras activadas pueden
FcRIII (CD16), responsable de la citotoxicidad sufrir apoptosis inducida por el contacto con la c-
dependiente de anticuerpos (ADCC). Las clulas lula blanco y post-activacin, proceso que experi-
NK tambin son capaces de reconocer las mol- mentan tanto los LTc como las clulas NK. Por su
culas MHC en la clula blanco, a travs de recep- parte, la clula blanco queda bajo la accin de los
tores especficos, tanto de inhibicin (en la mayo- mecanismos intracelulares que gobiernan la
ra de los casos) que genera una seal inhibitoria apoptosis y bajo la accin ltica de las molculas
de la actividad ltica como tambin de activacin citotxicas que culminarn con su muerte.
de la citotoxicidad. Finalmente, en este captulo se analiza la ac-
La etapa siguiente denominada etapa de accin efectora de los macrfagos en un tipo especial
tivacin, implica cambios importantes en ambos de hipersensibilidad, denominada hipersensibili-
tipos celulares, en los linfocitos citotxicos se ini- dad retardada en que la interaccin de clulas pre-
cia este proceso a travs de la transduccin de se- sentadoras de antgeno (CPA) con linfocitos T CD4
ales (ver captulo 10); reordenamiento de los ele- (Th1) provoca la generacin de citoquinas y otros
mentos del citoesqueleto y finalmente cambios en mediadores endgenos que permitirn la migracin
la expresin gnica y cambios morfolgicos. Esta y activacin de los macrfagos y otros leucocitos
unin conducente a la activacin de los linfocitos en una reaccin localizada.
citotxicos, es tambin determinante para la clu-
la blanco, pues genera en stas la seal letal que
marca el punto irreversible conducente a su muer- 2. CITOLISIS MEDIADA POR LINFOCITOS T
te. Esta seal letal puede ocurrir por dos mecanis-
mos: (a) La interaccin de las molculas de la su- El establecimiento de una respuesta inmune
perficie celular ligando de Fas o FasL y Fas (FasL requiere la interaccin concertada de linfocitos T
- Fas), puede iniciar el fenmeno de muerte celu- y B activados por sus respectivos antgenos. El
lar programada o apoptosis de la clula blanco, el reconocimiento del antgeno especfico por los re-
cual se caracteriza por la fragmentacin inicial del ceptores B o T de los linfocitos maduros, conduce
DNA; FasL es inducido en las clulas citotxicas a su proliferacin y por lo tanto, a la expansin
post-contacto con la clula blanco. (b) A travs de clonal. Parte de la poblacin de linfocitos que ha
la secrecin de componentes citotxicos de los reconocido a su respectivo antgeno se diferencia
grnulos, constituidos por protenas formadoras en clulas hiperreactivas al antgeno y de larga
de poro (PFP o perforina) y enzimas proteolticas, duracin, denominadas clulas de memoria. Den-
denominadas en general granzimas. Estos com- tro de las clulas T existen diferentes subtipos, por
ponentes provocan dao en la membrana de la lo que pueden ocurrir diferentes respuestas
clula blanco lo que culminar con la lisis celular efectoras: tales como la produccin de citoquinas
(mecanismo membranoltico). Bajo estas circuns- a travs de los linfocitos CD4+ o la generacin de
tancias, las perforinas, granzimas y otros compo- una actividad citotxica, predominantemente me-
nentes de los grnulos pueden ingresar a la clula diada por los linfocitos T CD8+ (LTc). Estas clu-
blanco y activar la va de la apoptosis. Adems, las citotxicas se encargan de lisar selectivamente
tanto los LTc como las clulas NK producen y clulas del individuo infectadas o transformadas
secretan una serie de citoquinas que pueden parti- por mecanismos citotxicos dependientes del con-
cipar directamente en el proceso ltico o bien, es- tacto clula-clula. Por lo tanto, la accin princi-
timular a otras clulas del sistema inmune. Es pal defensiva de las clulas citotxicas es com-
importante sealar que la muerte de la clula blan- plementar la accin de los anticuerpos encarga-
co ocurre generalmente a travs de mecanismos dos fundamentalmente de reconocer antgenos
mixtos, membranoltico y mediado por la forneos en el organismo y activar mecanismos
interaccin FasL-Fas; sin embargo, existen sub- efectores para su destruccin.
poblaciones minoritarias de LTc y clulas NK sin Los LTc se caracterizan por el siguiente
grnulos en su citosol, capaces de provocar fenotipo bsico: TCR+, CD3+, CD8+; en algunos
citlisis aparentemente mediada slo por casos pueden ser tambin CD4+. Algunos son pe-
apoptosis. La etapa de lisis propiamente tal, es queos agranulares, otros grandes y granulares,
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lo que explica la existencia de los diversos meca- dendrticas son capaces de presentar antgenos
nismos citolticos. Originalmente se pensaba que exgenos en el contexto de molculas MHC clase
la interaccin del LTc con la clula blanco ocurra I, por lo cual estas clulas son los principales can-
nicamente entre el complejo TCR-CD3 con el didatos para realizar la labor de muestreo
pptido presentado en conjunto con las molculas antignico permanente.
de MHC clase I o II; sin embargo, la fuerza de Las clulas T CD8+ que han reconocido a su
esta interaccin es muy dbil y son numerosas las antgeno se encuentran capacitadas para lisar a las
molculas adicionales cuya participacin es ne- clulas blanco y esta funcin efectora debe ser ejer-
cesaria, tales como: CD2, CD8, CD28 y LFA-1 y cida para que se generen LTc de memoria. La
en la clula blanco, B7, CD22, ICAM-1 o 2 y LFA- interaccin de LTc con la clula blanco es fuerte-
3. Entre las principales molculas inducidas post- mente dependiente de Mg2+, este requerimiento
contacto con las clulas blanco se encuentra la pro- reside principalmente en la unin LFA-1 - ICAM-
tena de superficie celular FasL, conocida tambin 1; Ca2+ no puede reemplazar al Mg2+ aunque pre-
como Apo1L y CD95L. La contribucin de estas senta un comportamiento sinrgico a concentra-
molculas no est limitada solamente a la unin ciones sub-ptimas de este ltimo.
intercelular, sino que tambin pueden generar se- La figura 19-1 esquematiza el proceso citoltico
ales coestimuladoras para los LTc que complemen- general: (a) unin a la clula blanco (conjugacin);
tan la seal iniciada por la interaccin entre los com- (b) activacin de la clula efectora (reconocimiento/
plejos TCR-CD3 y MHC-pptido. En esta etapa los transduccin de seales); (c) generacin de la seal
LT interactan con su clula presentadora o clula letal en la clula blanco, que abarca a los mecanis-
blanco, formando una estructura fsica y funcional mos de muerte celular por mecanismos:
importante o sinapsis inmunolgica, la que per- membranoltico (exocitosis de grnulos) y/o a tra-
mite una unin ptima entre los receptores y sus vs de la interaccin FasL Fas que induce la muer-
respectivos ligandos, y la liberacin de los media- te celular programada o apoptosis de la clula blan-
dores en forma localizada. co y (d) separacin y reciclamiento de la clula
Como ya se ha analizado previamente, los efectora y lisis propiamente tal de la clula blanco.
LTc requieren presentacin del antgeno, general-
mente un pptido proveniente del medio
intracelular unido al MHC tipo I (ver captulo 9).
En nuestro organismo existen alrededor de 1013
clulas nucleadas y slo unos cientos de LTc vr-
genes. Luego, es prcticamente imposible que cada
LTc est permanente vigilando esta enorme canti-
dad de clulas en bsqueda del antgeno contra el
cual est predeterminado. De hecho, raramente se
encuentran circulando LTc en los tejidos
perifricos. Recientemente, se ha caracterizado a
la clula capaz de realizar la vigilancia
inmunolgica en la periferia y de transportar a los
rganos linfoides los antgenos desde ubicaciones
distantes en el organismo. Esta es una clula pre-
sentadora derivada de la mdula sea, que
internaliza protenas forneas (derivadas de virus
o patgenos intracelulares) o directamente fagocita
a las clulas infectadas, transformadas o los res-
tos celulares y luego migra al rgano linfoide para
presentar los antgenos as adquiridos; an no est
definido molecularmente cmo esta clula logra
presentar antgenos exgenos en el contexto de
molculas MHC clase I, tericamente destinado
exclusivamente a la presentacin de antgenos
endgenos. En estudios realizados in vitro se ha
Figura 19-1. Diagrama representativo de las principales
demostrado que tanto macrfagos como clulas etapas de la citotoxicidad mediada por clulas T y NK.
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En el programa de transduccin de seales, inhiben el proceso citoltico. Adems, en general,
durante la activacin de los LT (ver captulo 10) aquellos mediadores endgenos (hormonas,
ocurren bsicamente una serie de eventos de neurotrasmisores) o exgenos (frmacos) que ac-
fosforilacin/desfosforilacin de protenas, media- ten a travs de influjos de Ca2+, en los linfocitos
dos por protena quinasas PK y/o fosfatasas, la citotxicos estimulan la citoxicidad y aquellos que
generacin de segundos mensajeros inositol producen aumento de AMPc se comportan como
trifosfato (IP3), diacilglicerol (DAG) y Ca2+ como inhibidores.
seales positivas y otras mediadas ya sea por Estudios realizados principalmente in vitro
fosfatasas encargadas de la desfosforilacin de las han demostrado que los LTc pueden quedar en un
protenas activadas (por fosforilacin) o por me- estado anrgico o tolerante al reconocer a su
diadores que desarrollen su accin a travs de antgeno en ausencia de las molculas
AMP-cclico, actan como seales negativas. Este coestimuladoras o cuando reconocen a un antgeno
programa tambin ocurre en los LTc, por lo cual modificado respecto del original (con ciertos
es conveniente tenerlo presente en el anlisis del aminocidos cambiados respecto del pptido
proceso de citotoxicidad. De particular importan- antignico).
cia, es la participacin de las isoenzimas de la PK- La seal letal en la clula blanco, definida
C en el proceso de exocitosis de los grnulos; este como el punto a partir del cual la clula blanco
tipo de enzimas es estimulado por DAG y Ca2+, y queda irreversiblemente programada para la lisis,
el proceso de exocitosis es imitado por steres de se puede generar en base a cualquiera de los dos
forbol e ionforos de calcio. Los inhibidores de mecanismos: membranoltico o dependiente de la
protenas tirosina kinasas y de protena kinasa C, interaccin FasL Fas apopttico, (figura 19-2)
Figura 19-2. Representacin esquemtica de la citotoxicidad de los LTc CD8+, frente a clulas blanco (CPA) Fas+ y Fas-. En
el primer caso ocurren simultneamente los dos mecanismos de citolisis: membranoltico e interaccin Fasl-Fas; FasL es inducido
postcontacto con la CPA. En este tipo de lisis hay formacin de poros y apoptosis. En el caso de clulas Fas-, solamente ocurre el
mecanismo membranoltico. En algunos casos ocurre slo la interaccin FasL Fas: LT agranulares y otros sub-tipos minoritarios
de LT, el mecanismo de lisis est basado solamente en esta interaccin.
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los que sern analizados en detalle a continuacin: nada Linfohistiocitosis hemofagoctica en la cual
se encuentra mutado el gen que codifica para
2.1. Mecanismo membranoltico perforina o PFP. Estos pacientes tienen
descontrolada su respuesta inmune predominan-
Como su nombre lo indica, el mecanismo do los LTc y macrfagos activados y tambin al-
membranoltico implica la secrecin, por parte de tas concentraciones de IFN- y TNF- en la san-
los LTc de diversos componentes contenidos en gre. En base a estos antecedentes, se ha propuesto
los grnulos (ej: perforina, granzimas y una funcin adicional para esta protena la cual
proteoglicanos) los que participan en la destruc- sera esencial para el control de la respuesta in-
cin de la membrana celular y por tanto de la c- mune ya que permitira la eliminacin de las clu-
lula blanco. Un evento importante y previo a la las activadas y/o de las clulas presentadoras de
secrecin, es el reordenamiento de los elementos antgeno.
del citoesqueleto hacia la zona de contacto. Este Las granzimas (enzimas de los grnulos) son tam-
reordenamiento ocurre nicamente en la clula bin importantes en el proceso de lisis de la clula
efectora (en este caso LTc), no en la clula blanco blanco. La mayor parte de stas (ms del 90% de
favoreciendo la fusin de los grnulos con la mem- las protenas de los grnulos) presentan actividad
brana para la liberacin de su contenido al exte- de serina-proteasa y pueden ser divididas en dos
rior. Muy rpidamente, luego de la unin con la grupos: granzimas B, C, D, E, F y G que son alta-
clula blanco, el centro organizador de mente homlogas entre s (aproximadamente 60-
microtbulos (MTOC) de la clula efectora se 90%) y granzima A que est menos relacionada
orienta hacia la zona de contacto; es por esto que (aproximadamente 54-62%). Si bien su actividad
los agentes perturbadores de los microtbulos son proteoltica las ajusta muy bien a la accin
potentes inhibidores de la citolisis, enfatizando la citotxica de los LT, tambin se encuentren en los
importancia de esta etapa. La secrecin de los gr- linfocitos CD4+ no citotxicos, por lo cual podran
nulos, como ya se mencion, es un proceso detener otras funciones como por ejemplo la separa-
pendiente de Ca2+. cin de la clula blanco de la clula efectora, per-
La perforina o protena formadora de poro mitiendo el reciclaje de esta ltima. A travs del
(PFP), inicialmente tambin denominada estudio acucioso de los poros formados por poli-
citolisina, se encuentra en los grnulos de secre- perforina, se pudo demostrar el paso de granzimas,
cin, es la principal protena citotxica y por lo especialmente de la granzima B, hacia la clula
tanto la candidata esencial para explicar la blanco y de esta forma pueden activar a las enzimas
citotoxicidad mediada por los linfocitos. Es una proteolticas cistena proteasas o caspasas que ini-
protena inducible en los LT, que se expresa con cian la cascada de reacciones bioqumicas condu-
su funcin citotxica a las 18-30 horas post-in- centes a la apoptosis de la clula blanco. Se ha
duccin; es decir, luego de la activacin del TCR demostrado adems, que la granzima B ingresa a
o bien por accin de citoquinas, tales como IL-2 o la clula blanco a travs de la interaccin con re-
IL-7. La perforina (65 kDa) presenta y homologa ceptores y una posterior endocitosis; es decir, por
estructural con los componentes C6-C9 del com- un mecanismo independiente de la formacin de
plemento. La PFP es secretada al medio poros. En estas condiciones tambin puede iniciar
intercelular donde se une a la membrana la cascada de activacin de las caspasas. Otros
plasmtica de la clula blanco y polimeriza a poli- constituyentes de los grnulos son enzimas
perforina, proceso que tambin depende de Ca2+. hidrolticas como fosfatasa cida, catepsina D y
La PFP se une a fosfolpidos de la membrana, es- L-glucosidasa, las que tambin pueden activar la
pecialmente a residuos de fosforil-colina. De esta apoptosis de la clula blanco. Recientemente se
forma, se generan lesiones similares a las obser- ha descrito un nuevo componente de los grnu-
vadas por accin del complemento, pero en este los, la protena granulisina que tiene una muy li-
caso mediadas por un solo tipo de protena. De mitada actividad ltica sobre diversas clulas. Per-
hecho, la PFP en presencia de Ca2+ puede lisar di- tenece a las protenas que unen lpidos activando
rectamente una gran variedad de clulas nucleadas, a enzimas que degradan lpidos como glucosil-
eritrocitos y vesculas lipdicas; sin embargo, tam- ceramidasa, con lo cual aumenta la concentracin
bin hay clulas resistentes a su accin. Reciente- de ceramidas; las ceramidas son tambin
mente, se ha descrito una enfermedad gentica activadoras de la cascada de caspasas. Mediante
muy poco frecuente y fatal en humanos, denomi- miscroscopa electrnica se ha demostrado que la
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granulisina provoca dao a la pared de bacterias trado que el bloqueo de la expresin de PFP no
tanto libres como intracelulares que infectan a impide la activacin ni la proliferacin de las c-
clulas. Esta importante observacin sugiere un lulas T y adems, en cepas de ratones deficientes
nuevo papel a los LTc que les permite actuar di- en PFP se ha demostrado la existencia de un me-
rectamente en la destruccin de patgenos libres canismo citotxico totalmente independiente de
e intracelulares. El mecanismo de accin de esta PFP. Esta actividad citotxica ocurre a travs de
protena es la separacin de la membrana externa la interaccin de FasL, presente en las clulas
del citoplasma, con la consiguiente acumulacin efectoras activadas, y el receptor Fas (Apo1,
de lquido en el citoplasma, alteracin de la per- CD95) presente en las clulas blanco. El receptor
meabilidad de la membrana conducente a la lisis Fas es una glicoprotena de 35 kDa, pertenecien-
osmtica de la bacteria. te a la superfamilia de receptores para TNF; se
Los LTc sintetizan y almacenan en sus gr- encuentra expresado en linfocitos maduros, en
nulos proteoglicanos, mayoritariamente linfocitos transformados por infeccin viral
condroitinsulfato A; estos compuestos tambin son (HTLV-1, HIV, EBV) y en diversos tejidos no
secretados en el proceso citoltico y se les atribu- linfoides. Los anticuerpos anti-Fas pueden indu-
ye un papel protector de la clula efectora contra cir el proceso de apoptosis en las clulas que po-
las molculas citotxicas, ya que los LTc no son seen estas molculas; por lo que el conjunto de la
destruidos en el proceso ltico. Adems, al pH de informacin existente permite sugerir una directa
los grnulos, estos proteoglicanos se unen a la PFP correlacin entre la presencia de Fas en la clula
y granzimas evitando la degradacin o inactivacin blanco y su probabilidad de sufrir apoptosis. La
de estos componentes mientras se encuentran al- molcula FasL es una protena transmembrana
macenados. de 40 kDa, que aparece en los linfocitos activa-
Para explicar la citotoxicidad mediada por los dos; puede ser tambin liberada de la membrana
linfocitos, se han postulado diversos mecanismos por accin de una metaloproteinasa y de esta for-
efectores alternativos, no necesariamente ma transformarse en CD95L soluble que acta
excluyentes entre s. Los LT activados tambin como una molcula efectora citotxica.
secretan una gran variedad de citoquinas, tales La interaccin LTc con la CPA respectiva,
como: TNF y (linfotoxina) e IFN-. In vitro provoca la induccin de FasL en los primeros; si
TNF- presenta actividad citotxica frente a una la CPA es Fas+ se producir la interaccin que ini-
amplia variedad de clulas, an cuando no se ha cia la cascada de activacin de caspasas. El re-
demostrado su participacin directa en la accin ceptor Fas se encuentra asociado a la protena
de los LTc. Finalmente, tambin se ha postulado adaptadora FADD (protena con dominio de muer-
un papel citotxico a la molcula de ATP; este te asociada a Fas) y con la aspartil-proteasa, enzi-
nucletido es efectivamente secretado al medio ma convertidora de interleuquina-1- (ICE), que
intercelular por los LTc activados y a travs de es la enzima iniciadora de la cascada de activa-
receptores purinrgicos en la clula blanco gatilla cin de las cistena proteasas o caspasas (cistena-
la lisis y defragmentacin del DNA en distintos aspart-asas) va que permite la activacin de
tipos celulares. Los LTc son resistentes a esta ac- nucleasas con el consiguiente dao al DNA y
cin aparentemente gracias a la presencia de una muerte celular por apoptosis. Algunas de las
activa ecto-ATPasa. enzimas de esta va participan tambin en otros
El mecanismo membranoltico entonces im- procesos fisiolgicos tales como la activacin de
plica la participacin combinada de diversos agen- citoquinas pro-inflamatorias. Las caspasas se en-
tes citotxicos que permiten explicar el dao en la cuentran como pro-enzimas, las que una vez acti-
clula blanco: muerte celular por la lisis osmtica vadas, por protelisis limitada, pueden propagar
y por apoptosis. esta accin mediante su actividad proteoltica so-
bre residuos especficos de cido asprtico. La
2.2. Mecanismo dependiente de la interaccin induccin del proceso de apoptosis provoca una
FasL-Fas elevacin pre-ltica del Ca2+ intracelular lo que
favorece la accin de las enzimas encargadas del
Los CTL agranulares y tambin los desenrrollamiento y fragmentacin del DNA
granulares presentan la posibilidad de lisar direc- (topoisomerasas y endonucleasas) que son depen-
tamente a la clula blanco a partir solamente de la dientes de Ca2+. En suma la apoptosis de la clula
interaccin de receptores y ligandos. Se ha demos- blanco se caracteriza por la condensacin de la
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cromatina, la formacin de estructuras tipo bur- Los mecanismos efectores utilizados por los
buja en la membrana plasmtica y la fragmenta- LTc CD8+ son tambin empleados por otras clu-
cin del DNA. Posteriormente, ocurre estrecha- las del sistema inmunolgico. Tanto las clulas
miento celular, dilatacin del retculo NK, como algunos linfocitos T CD4+, expresan o
endoplsmico y finalmente fragmentacin celu- pueden expresar luego de ser activados; perforina,
lar con la formacin de fragmentos membranosos granzimas y FasL, y por lo tanto ejercer funcio-
sellados denominados cuerpos apoptticos, los nes citotxicas. En base a mutaciones de cada una
cuales son eficientemente removidos por de estas vas mediadoras de la lisis se ha compro-
fagocitosis evitando de este modo la generacin bado que en el ratn, los LTc CD8 + ejercen
de una respuesta inflamatoria. Los LT activados citotoxicidad principalmente por exocitosis de los
que expresan simultneamente Fas y FasL, pue- grnulos, mientras que los LTc CD4+, la ejercen
den interactuar entre s y autodestruirse, proceso principalmente por la interaccin FasL Fas. Un
que permite la disminucin de la respuesta sub-tipo minoritario de LT, descritos principalmen-
inmunolgica. Como ya se ha mencionado, la te en el ratn, se caracteriza por un fenotipo CD4+
apoptosis de la clula blanco puede ser inducida o CD4-, CD8- doble negativo (DN) y NK1.1+
tambin por accin de la perforina y de algunas marcador de clulas NK murinas, por lo que se
de las granzimas del mecanismo membranoltico. han denominado linfocitos NKT. Este tipo de LT,
La tabla 19-1 resume las principales caractersti- que tambin se ha identificado en los seres huma-
cas de los LTc CD8+. nos, expresa un TCR constituido por un restringi-
Tabla 19-1. Propiedades generales de las clulas citotxicas
Linfocitos T citotxicos
Receptores y co-receptores que interactan con la clula blanco1.
- TCR, CD8, CD28, CD95L2

Funcin citotxica
- Mecanismo membranoltico: Muerte celular por lisis osmtica y apoptosis
- Interaccin FasL Fas (CD95L CD95): Muerte celular por apoptosis.
Clulas NK
Receptores y co-receptores que interactan con la clula blanco

- Receptores de activacin
NKp46, NKp44, NKp30, NKG2C/D, CD2, CD16, CD28, CD44, 2B4, CD95L2
- Receptores de inhibicin3
Superfamilia del tipo lectina C: NKG2A/B; Superfamilia inmunoglobulinas:KIR 2-DL1 (p58.1),

KIR2-DL2/3 (P58.2); KIR 3-DL1 (p70). LIR-1.
Funcin citotxica : Citotoxicidad natural y ADCC.
- Mecanismo membranoltico: Muerte celular por lisis osmtica y apoptosis
- Interaccin FasL Fas (CD95L CD95): Muerte celular por apoptosis.
1
Se incluyen los receptores y co-receptores ms representativos de la funcin citotxica.
2
CD95L es inducido post-contacto con la clula blanco.
3
Algunas sub-poblaciones de LT CD8+ tambin expresan receptores de inhibicin de las familias de
protenas sealadas, actuando como inhibidores de la citotoxicidad y de la secrecin de citoquinas. CD:
Antgenos de grupo de diferenciacin. KIR: Receptor de citotoxicidad del tipo inmunoglobulinas; LIR:
receptor similar a inmunoglobulinas.
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do conjunto de cadenas y una cadena mielomonocticas en base a su origen, fenotipo y
invariante; reconocen a la molcula CD1 de la funcionalidad. Provienen de la mdula sea y se
CPA, que son similares a las molculas MHC-I, encuentran en la sangre y tejidos linfticos, espe-
pero se encuentran localizadas en el genoma fue- cialmente el bazo. Una de las funciones ms ca-
ra de la regin que codifica para las molculas racterstica de las clulas NK es la citolisis ejerci-
MHC-I. La molcula CD1 presenta componentes da sobre una gran variedad de clulas: clulas
lipdicos bacterianos a las clulas NKT. Los tumorales, clulas transformadas por virus, clu-
linfocitos NKT estn capacitados para expresar las infectadas por bacterias intracelulares y diver-
FasL y en respuesta a la IL-12 producen perforina sos microorganismos tales como bacterias, hon-
y adquieren funciones citotxicas frente a clulas gos y parsitos. Una segunda caracterstica impor-
tumorales. tante es la secrecin de citoquinas, especialmente
La expresin constitutiva de FasL por algu- IFN-. Morfolgicamente las clulas NK corres-
nos tipos celulares ha permitido explicar, al me- ponden a linfocitos granulares grandes y su
nos parcialmente, la existencia de reas fenotipo ms aceptado es: CD3-, TCR-, CD2,
inmunolgicas privilegiadas, definidas como aque- CD8 , CD16 + , CD56 + . Existen tambin
llas reas en que una alteracin aun muy menor, subpoblaciones minoritarias agranulares. Las c-
puede provocar un dao irreversible. Tal es el caso lulas NK pueden activarse a travs del contacto
del ojo, las clulas del parnquima y testculo, las con clulas sensibles o clulas blanco o por la ac-
clulas de Sertoli, ambos tipos celulares expre- cin de mediadores solubles, principalmente
san FasL en forma constitutiva, lo que les permite citoquinas.
eliminar clulas T y clulas tumorales que expre- La accin citoltica mediada por estas clulas,
sen Fas. En estas reas se ha observado tambin es mayoritariamente espontnea, es decir no re-
un menor rechazo a los trasplantes de tejido. quiere activacin previa y no est restringida a la
Los LTc que han reconocido y destruido a presencia del Complejo Principal de Histo-
una clula blanco pueden diferenciarse a clulas compatibilidad. Este concepto actualmente ha
de memoria adquiriendo una hiper-reactividad cambiado pues se ha descrito una gran variedad
contra el antgeno reconocido y pueden durar de receptores que reconocen a los complejos MHC
meses o aos localizadas en los rganos linfoides clase I de la clula blanco pero este reconocimien-
secundarios, o pueden sufrir el proceso de to, a diferencia de lo que ocurre con los LTc, en
apoptosis post-activacin. Las seales que deter- las clulas NK genera principalmente una seal
minan el destino de estos LTc an no estn clara- negativa, inhibindose la lisis de la clula blanco.
mente definidas, pero en base a recientes estudios Existe una amplia variedad de receptores de inhi-
con ratones transgnicos se ha postulado la parti- bicin y de receptores de activacin de la
cipacin de PFP en el control de la expansin de citotoxicidad; algunos de ellos tienen como
los LTc y de IFN- en la regulacin de la ligandos molculas de MHC-I. Una de las princi-
inmunodominancia y la fase de muerte de los LTc. pales diferencias entre las clulas NK y los LTc
Sin duda, en el desarrollo de vectores adecuados radica en que la capacidad efectora de estos lti-
para vacunas que requieran la induccin de inmu- mos depende finalmente del receptor TCR, en
nidad celular es importante considerar que para cambio, en el caso de las clulas NK, existe una
obtener LTc de memoria deben cumplirse todas variedad de receptores en la misma clula, algu-
las etapas previamente descritas, es decir no basta nos capaces de activar y otros capaces de inhibir
con la sola presentacin del antgeno, sino ade- su programa citoltico.
ms se requiere que los LTc hayan desplegado su
capacidad citotxica en respuesta al antgeno re- 3.1. Citotoxicidad mediada por clulas NK
conocido.
La citotoxicidad mediada por las clulas NK
(CMC-NK) ocurre tambin en etapas; la primera
3. CITOLISIS MEDIADA POR CLULAS NK es la etapa de reconocimiento y unin a la clula
blanco. Esta etapa no es determinante en el proce-
Las clulas NK, pertenecientes al sistema so citoltico, ya que las clulas NK se unen con la
inmunolgico innato, son una tercera poblacin misma afinidad tanto a clulas sensibles como a
muy heterognea de linfocitos, que se puede dife- clulas resistentes. Sin embargo, cuando se unen
renciar de los linfocitos B, T y clulas a una clula sensible (clula blanco), o se estimu-
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Sin ttulo-2 358 5/26/06, 10:26 AM

la alguno de los receptores activadores de la estudio de los receptores de inhibicin que en su
citolisis se produce la activacin, es decir la serie gran mayora reconocen a las molculas MHC-I.
de procesos bioqumicos que caracteriza a esta Cuando disminuye o desaparece la expresin de
etapa, fosforilacin de protenas y enzimas, espe- estos complejos, como es el caso de la infeccin
cialmente protena quinasas y protenas viral o la transformacin tumoral, mecanismo que
adaptadoras y la generacin de los segundos men- les permite evadir a la respuesta inmune especfi-
sajeros (ver Captulo 9). La citotoxicidad es la ca, desaparece la seal de inhibicin y ocurre la
funcin ms reconocida de estas clulas, la que lisis de la clula blanco. En este principio se basa
les confiere un amplio papel defensivo frente a la actividad anti-viral y anti-neoplsica de las c-
enfermedades infecciosas y neoplsicas. La CMC- lulas NK. Se ha observado adems, por anlisis
NK puede ser de dos tipos: a) Citotoxicidad natu- in vitro, que muchas clulas tumorales expresan
ral; la ejercen sobre clulas tumorales, transfor- tipos de MHC-I que las protegen de la lisis de las
madas por virus, infectadas por bacterias clulas NK al ser reconocidos por los receptores
patgenas intracelulares y sobre algunos tipos de de inhibicin de la citotoxicidad, mecanismo que
clulas normales; se basa en el reconocimiento aparece como una nueva posibilidad de evasin
celular por mecanismos an no del todo comprende la respuesta inmune.
didos, pero que es espontneo y no requiere acti-
vacin previa. Existe descrito hasta ahora un am-
plio repertorio de receptores de activacin y de
inhibicin, que permiten explicar, en parte, la
citotoxicidad natural. b) Citotoxicidad dependiente
de anticuerpos (ADCC), ha sido hasta ahora la ms
estudiada y es dependiente del receptor Fc de baja
afinidad de IgG (FcRIII o CD16); este receptor
reconoce al fragmento Fc de los anticuerpos que
recubren a la clula blanco. Los mecanismos de
lisis celular son similares a los descritos para los
LTc; membranoltico e interaccin FasL Fas,
conducente a apoptosis de la clula blanco. En el
mecanismo membranoltico participan, perforina,
granzimas, un factor citotxico de las clulas NK
(NKCF), que corresponde a una protena con ac-
tividad citotxica y tambin la protena granulisina
con actividad ltica bacteriana. En el caso de la Figura 19-3. Activacin de clulas NK. (a) La activacin
lisis por la interaccin FasL Fas; FasL es indu- conjunta de receptores de activacin y de inhibicin de las
cido y expresado en la superficie de las clulas clulas NK representa la situacin en que no hay lisis de la
clula blanco. (b) Si la clula blanco, pierde o disminuye la
NK postcontacto con la clula blanco. expresin del complejo MHC-I, y estn simultneamente pre-
El modelo de citotoxicidad natural ms sentes los receptores de activacin adecuados, hay lisis de la
aceptado hasta ahora, implica la participacin si- clula blanco. En la activacin de las clulas NK se induce la
multnea de receptores de activacin e inhibicin expresin de FasL; si la clula blanco expresa Fas puede ocu-
rrir tambin lisis mediada por esta interaccin. RA: Receptor
de las clulas NK en su interaccin con la clula de Activacin; RI: Receptor de Inhibicin. LA: Ligando
blanco. Los receptores de activacin al ser acti- Activador.
vados ponen en marcha la maquinaria citotxica
de las clulas que implica una amplia fosforilacin
de protenas y los receptores de inhibicin al es- Existen dos grandes familias de receptores
tar asociados a fosfatasas, se encargan de bloquear de inhibicin que reconocen a las molculas de
la activacin. Bajo esas circunstancias (figura 19- MHC-I, la superfamilia de las lectinas del tipo C
3) en el balance global de la respuesta, prima la y la superfamilia de las inmunoglobulinas (tabla
inhibicin y no hay lisis de la clula blanco. Du- 19-1). Los representantes de las lectinas se encuen-
rante mucho tiempo se buscaron receptores de tran localizados en el cromosoma 6 murino y 12
activacin que permitieran explicar la humano y los de la superfamilia de
citotoxicidad, sin embargo el mayor conocimien- inmunoglobulinas humana en el cromosoma 19.
to de este fenmeno hasta ahora ha provenido del Todos estos receptores poseen en su extremo
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citoplasmtico secuencias ITIM (dominio o moti- tor de las clulas NK presenta por lo tanto reco-
vo de inhibicin basado en tirosina del nocimiento y activacin por el contacto con clu-
inmunorreceptor). Qu es lo que reconocen los las tumorales. La mayora de los receptores de
receptores de inhibicin en las molculas MHC- activacin de las clulas NK actan en forma in-
I? Para poder responder esta pregunta nos referi- dependiente del reconocimiento de los MHC-I.
remos en primer lugar a los receptores KIR (re- Gran parte de estas molculas se conocen desde
ceptores de inhibicin de clulas NK) que han sido hace tiempo: CD2, CD16, CD69, CD28 y el co-
los ms estudiados. Estos receptores reconocen receptor 2B4, a los que se han sumado reciente-
molculas MHC-I de los tipos A, B, C y G, mente los denominados NCR: NKp46, NKp44 y
especficamente a regiones polimrficas de los NKp30. Estos ltimos se encuentran asociados a
dominios 1, aminocidos 77 a 83. Si bien los sub-unidades que poseen secuencias ITAM, y to-
pptidos presentados por estas molculas pueden dos activan la citotoxicidad; sin embargo no ha
afectar la conformacin de la molcula en el sitio sido fcil encontrar sus respectivos ligandos en
de la interaccin con los KIR, no hay ninguna evi- las clulas tumorales. Aparentemente existe un
dencia hasta ahora, sobre una interaccin directa escape de la respuesta inmunolgica innata, tal
entre el receptor y los pptidos antignicos pre- como existe escape de la respuesta inmunolgica
sentados. Por otra parte, la interaccin KIR especfica, en que la transformacin tumoral im-
MHC-I presenta una estequiometra 1:1 y una pide la expresin de los ligandos correspondien-
constante de disociacin (Kd), del orden de 10 -6 tes. Los ligandos conocidos son CD58 para CD2,
M; valor que se encuentra en el rango de otras IgG para CD16; el co-receptor 2B4, reconoce a
interacciones clula clula. La interaccin de CD48, pero su participacin depende de la expre-
los receptores tipo lectina, con los complejos sin de los NCR para ejercer su contribucin a la
MHC-I, ocurre tambin a travs del reconocimien- citolisis.
to de secuencias de los dominios 1 y 2. Las Las clulas NK pueden ser activadas, a tra-
clulas NK expresan diversas combinaciones de vs del contacto directo con clulas blanco, no
receptores, incluyendo los receptores de inhibi- existiendo un solo tipo de receptores involucrado
cin, lo que refuerza el papel del conjunto hetero- en la activacin, lo que explicara en parte la he-
gneo de estas clulas en el reconocimiento celu- terogeneidad e inespecificidad de su accin. El
lar y desarrollo de sus funciones. Los receptores FcIIIA o CD16, ha sido uno de los ms estudia-
de inhibicin, descritos inicialmente en las clu- dos y merece un comentario particular pues da
las NK, se encuentran tambin en los LT, espe- cuenta del proceso de citolisis mediada por
cialmente en los LT CD8+ de memoria. En este anticuerpos (ADCC) (ver captulo 10, figura
tipo de linfocitos se han descrito las mismas fun- 10-6).
ciones; es decir inhibicin de la citotoxicidad y de
la secrecin de citoquinas. 3.2. Receptor FcRIIIA (CD16)
Los receptores de inhibicin del tipo lectina,
que carecen de las secuencias ITIM, receptores Las clulas NK pueden lisar eficientemente
truncados, se comportan como receptores de acti- a clulas tumorales o transformadas por virus si
vacin al interactuar con sus respectivos ligandos; stas se encuentran recubiertas u opsonizadas con
tal es el caso del receptor CD94-NKG2C, asocia- anticuerpos IgG de determinadas subclases (IgG1
do a la sub-unidad DAP12, sub-unidad que posee o IgG3 en humanos). Asociados a este receptor se
secuencias ITAM (Dominio o motivo de activa- encuentran las sub-unidades y tambin se han
cin basado en tirosinas del inmunorreceptor) en descrito las sub-unidades CD3 y CD3, an cuan-
su extremo citoplasmtico, y que reconoce a modo sin la expresin total del complejo CD3; exis-
lculas MHC-I y del receptor CD94-NKG2D, aso- tiendo por lo tanto una clara similitud entre el TCR
ciado a la sub-unidad DAP10, que posee secuen- y el receptor FcRIIIA, lo cual, permite explicar
cias SH2 en su extremo citoplasmtico y que rela similitud en el mecanismo de activacin de las
conoce a la molcula MICA (molcula relaciona- clulas NK y linfocitos T. Las clulas NK slo
da a MHC-I de tipo A), una protena homloga expresan el receptor de baja afinidad para IgG
distante de las molculas MHC-I inducible por (FcRIIIA). La activacin de este receptor, que
estrs, que funciona como antgeno de los LT y no posee actividad enzimtica, a travs de clulas
que frecuentemente se encuentra expresada en las opsonizadas por anticuerpos o anticuerpos anti-
clulas epiteliales tumorales. Este ltimo recep- CD16 resulta en la ya descrita fosforilacin/
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desfosforilacin principalmente en tirosina de di- Finalmente nos referiremos muy brevemente
versas protenas y la posterior produccin de las a las principales citoquinas moduladoras de la ac-
citoquinas IFN- y del factor estimulador de co- tividad citoltica de las clulas NK. Entre estas
lonias de granulocito-macrfagos (GM-CSF). La citoquinas estimuladoras se encuentran: IL-2, IL-
ADCC corresponde entonces al tipo de mecanis- 7, IL-12, IL-15, IL-18, TNF- y los diferentes
mo efector en el que las clulas citotxicas care- tipos de interfern. De stas, la ms estudiada, del
cen de especificidad por el antgeno, reconocien- punto de vista teraputico ha sido la IL-2 pues ade-
do a travs del receptor Fc la molcula de anti- ms de producir la estimulacin de la citolisis es
cuerpo que acta como puente entre ambos tipos capaz, a largo plazo y bajo determinadas condi-
celulares. La tabla 19-1 resume las principales caciones in vitro, de generar una nueva estirpe celu-
ractersticas de las clulas NK. lar denominada clulas LAK (clulas citotxicas
La generacin de IFN- es de particular im- estimuladas por linfoquinas) que adems de ser
portancia en los mecanismos defensivos contra la muy heterogneas, se caracterizan por ampliar la
infeccin, pues existe una extraordinaria coordi- especificidad y la agresividad de la citotoxicidad.
nacin entre la respuesta de los monocito- Las clulas LAK se han utilizado como terapia anti-
macrfagos y las clulas NK, especialmente cuan- neoplsica desde mediados de la dcada de los 80.
do stos se encuentran infectados con bacterias Recientemente se les han incorporado genes de
patgenas intracelulares. El macrfago en su res- citoquinas estimuladoras como TNF- o IL-2, para
puesta inicial al agente infeccioso (bacterias, pa- optimizar su accin teraputica. Entre las
rsitos, toxinas) es capaz de producir una serie de citoquinas inhibitorias de las clulas NK estn los
citoquinas (TNF-, IL-1, IL-12, IL-15 e IL-18) factores de crecimiento TGF- (factor de creci-
que al interactuar con las clulas NK las estimu- miento transformante ) y PDGF (factor de creci-
lan para la produccin de IFN-, esta citoquina es miento derivado de plaquetas).
capaz de activar al macrfago, estado en el que
adquiere mecanismos altamente eficientes contra
los microorganismos patgenos. Si bien, obvia- 4. MTODOS DE ESTUDIO DEL PROCESO
mente, esta no es la nica va de generacin de CITOLTICO
IFN-, es importante en la defensa anti-infeccio-
sa temprana y representa otra de las propiedades Si bien el anlisis de este tipo de metodologas
inherentes de las clulas NK. Las citoquinas libe- escapa a los objetivos de este captulo, se har una
radas por el macrfago y las clulas NK en este breve mencin de stos para complementar la com-
proceso tambin activan a los LT CD4+ y CD8+, prensin de los dos tipos de mecanismos
es decir, participan los mecanismos de la inmuni- involucrados en la lisis celular.
dad innata y de la inmunidad adquirida en con- Para medir la lisis de una clula se pueden uti-
junto. lizar colorantes vitales, los cuales son excluidos de
La persistente accin estimuladora de algu- una clula no daada; o tambin se puede medir la
nas de las citoquinas provoca inactivacin y muer- liberacin de enzimas citoslicas al medio como
te de las clulas NK; as el efecto conjunto in vitro ndice de dao, tales como: lctico deshidrogenasa.
de IL-12 e IL-15 o IL-2 e IL-12 por ejemplo, pro- Sin embargo, uno de los mtodos ms ampliamente
voca este efecto en las clulas NK que nos permi- utilizado es la incorporacin de sales de Cr
te dar una respuesta a la situacin fundamental de radiactivas (Na251CrO4). En este caso las clulas
eliminacin de las clulas citotxicas una vez ac- (blanco) captan inespecficamente el Cr+6 y lo redu-
tivadas para evitar su accin sobre las clulas nor- cen Cr+3, este catin se une a las macromolculas
males. El solo contacto de las clulas NK con c- intracelulares, principalmente a las protenas. Si la
lulas sensibles y su posterior activacin, son tam- clula blanco radiomarcada sufre dao por accin
bin seales de inactivacin y muerte para las c- de las clulas citotxicas, se libera el Cr+3 al medio
lulas citotxicas; este efecto se ha denominado lo que se utiliza para calcular un ndice de
activacin que induce muerte celular (AIMC) y citotoxicidad. Este mtodo no discrimina entre
tambin lo experimentan los LT. En este caso, la necrosis y apoptosis; sin embargo, mediante el uso
repetida estimulacin antignica sumada a la ac- de inhibidores de la apoptosis, como agentes secues-
cin de citoquinas como IL-2 y a la induccin de tradores de Ca2+ intracelular, s se puede cuantificar
la expresin de FasL favorecer su la contribucin de cada uno de estos mecanismos
autoeliminacin. en la lisis final de la clula blanco.
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Sin ttulo-2 361 5/26/06, 10:26 AM

Para la determinacin de apoptosis existen las 24 a 48 hrs. una reaccin tpica localizada en
diversas metodologas, generalmente orientadas al la piel de enrojecimiento y edema. La HR tam-
anlisis de la fragmentacin del DNA; esto prin- bin ocurre en los seres humanos, como por ejem-
cipalmente se logra usando precursores radiactivos plo debido a la administracin intradrmica del
(125I-timidina) que se incorporan al DNA de la c- derivado proteico purificado (PPD), del
lula blanco y posteriormente durante la apoptosis Mycobacterium tuberculosis, a individuos que han
se liberan como seal de fragmentacin ocurrida. padecido de tuberculosis o que han sido vacuna-
Los mtodos ms utilizados actualmente son el dos contra esta enfermedad, provocar en ellos la
anlisis directo de los fragmentos de DNA produ- reaccin de HR. El mecanismo involucrado en el
cidos mediante electroforesis en geles de agarosa inicio de la HR experimental es a travs del con-
y el anlisis del DNA mediante microscopa o tacto entre el antgeno extrao y LT CD4+ y CD8+
citometra de flujo. Tambin es posible la detec- especficos, logrndose de este modo la activa-
cin de las enzimas proteolticas caspasas activacin, expansin y proliferacin de los LT espec-
das intracelulares de las clulas blanco, como n- ficos. La siguiente etapa implica nuevamente el
dice de apoptosis, para lo cual se utilizan anlo- contacto entre el antgeno y los LT a nivel perif-
gos de sustrato de estas enzimas, unidos a rico local donde se produce como resultado la se-
fluorocromos, como rodamina, utilizando crecin de las citoquinas TNF- y TNF-, IL-2 e
citometra de flujo para su deteccin. IFN-. Las CPA que inician la HR, pueden ser tam-
bin clulas endoteliales venosas que activan a los
LT; estas clulas tienen una activa participacin
5. HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA en diversos procesos fisiopatolgicos: pueden
(HR) interactuar con otras clulas y tambin producir
mediadores, especialmente de la inflamacin.
Los linfocitos T, especialmente CD4+, parti- El encuentro con el antgeno provoca la di-
cipan en este particular tipo de reaccin, en que ferenciacin de las clulas T CD4+ a clulas del
producto de la interaccin entre la CPA y LT CD4+, tipo Th1, que se caracterizan por la secrecin de
se secretan diversas citoquinas que producen a su las citoquinas. El IFN- es un potente activador
vez mltiples efectos. Algunas de estas citoquinas de los macrfagos, aumenta la capacidad
activan a las clulas endoteliales de las vnulas fagoctica e induce la expresin de molculas de
para reclutar leucocitos en el sitio y otras se en- MHC-II. La IL-2 es un estimulador de las clulas
cargan de activar a los monocitos para transfor- T, que en este caso puede actuar en forma autocrina
marlos en macrfagos que puedan eliminar a los y adems estimular a clulas T no especficas para
antgenos. Es decir, el mecanismo efector final en el antgeno. El TNF- y o linfotoxina son dos
la HR es el efecto citotxico mediado por los citoquinas que ejercen su accin preferentemente
macrfagos activados. Este mecanismo participa sobre las clulas endoteliales, las cuales producen
en la eliminacin de los patgenos intracelulares, (a) mediadores de la inflamacin como
tales como: Listeria monocytogenes y prostaciclina, xido ntrico (NO) que aumentan el
Mycobacterium tuberculosis; estos flujo sanguneo local aumentando la llegada de
microorganismos no pueden ser eliminados por los leucocitos al sitio de la inflamacin; (b)
los monocitos en reposo y requieren de las quimioquinas, que son pptidos relativamente pe-
citoquinas activadoras derivadas de los LT y clu- queos con potente actividad quimioatractante y
las NK para activarse. Este mismo tipo de meca- de activacin de los leucocitos; un ejemplo de
nismo puede ser iniciado por otro tipo de antgenos quimioquina es la IL-8; (c) aumento de la expre-
inocuos, tales como: antgenos proteicos solubles sin de molculas de adhesin que favorecen la
o haptenos qumicos. En este caso, sin la partici- migracin y diapedesis de leucocitos hacia el sito
pacin de microorganismos patgenos, la activa- de la HR. La IL-12 producida por los macrfagos
cin de los macrfagos puede generar dao tisular tambin provoca la diferenciacin a Th1, de modo
en el sitio de la reaccin, de aqu deriva el trmi- que es importante su participacin en el mecanis-
no de hipersensibilidad. mo general. En su conjunto entonces, los cambios
Los modelos animales para el estudio de HR producidos por estos mediadores explican: la
son por ejemplo cobaya inmunizada, a la cual se vasodilatacin, la adhesin de leucocitos y el au-
le aplican pinceladas del antgeno o bien inyec- mento de la permeabilidad vascular. El papel
ciones intradrmicas de ste, observndose entre efector final lo cumplen los macrfagos activa-
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dos que han migrado y que presentan una mayor familia descrita de receptores TLR, los TLR2 y
capacidad de produccin de metabolitos reactivos TLR4 reconocen a componentes bacterianos;
del oxgeno, NO y enzimas lisosomales; aumento TLR4 a LPS y TLR2 a componentes de bacterias
de la expresin de molculas MHC y del co- Gram positivas. La activacin de estos receptores
estimulador B7 y un aumento tambin en su capa- (CD14 y TLR) desencadena una serie de eventos
cidad productora de citoquinas. Por ello pueden (especialmente de fosforilacin de protenas) que
ejercer diversas funciones, tales como: destruc- comunican la superficie celular del monocito con
cin de microorganismos por fagocitosis, secre- el ncleo y que permiten explicar molecularmente
cin a su vez de potentes mediadores de la infla- los importantes cambios morfolgicos experimen-
macin, citoquinas y factores de crecimiento e tados durante la diferenciacin a macrfago acti-
inclusive pueden adquirir citotoxicidad contra c- vado y la expresin de las diferentes citoquinas y
lulas tumorales. Morfolgicamente, la HR se ca- otros productos secretados, que sern capaces de
racteriza por acumulacin de clulas actuar en estrecha coordinacin con diversos ti-
mononucleares en el tejido subcutneo y dermis. pos celulares. Por su parte, las clulas NK tam-
Esta acumulacin es notable en venas y vnulas bin poseen receptores TLR no as CD14, lo cual
producindose permeabilidad microvascular, pr- explicara su capacidad de responder al LPS en
dida de protenas plasmticas, edema y depsito ausencia de CD14.
de fibrina, estas seran las causas del proceso de
induracin caracterstico de las lesiones en la piel
observadas en esta reaccin.
Ms tardamente en la HR, especialmente si LECTURAS SUGERIDAS
no se ha logrado eliminar a las clulas infectadas
se forman los denominados granulomas. stos Kgi, D., Lederman, B., Brki, K., Zinkernagel,
consisten en un acmulo de clulas y materiales R. & Hengartner, H., Molecular mechanisms of
de desecho rodeados por macrfagos que han lymphocyte-mediated cytotoxicity and their role
calcificado formando, como ltima medida de se- in immunological protection and pathogenesis in
guridad, una barrera fsica de contencin para vivo. Annu Rev Immunol. 14, 207-232 (1996).
impedir la diseminacin del patgeno. En este fe-
nmeno resulta muy importante la participacin Moretta, A., Biassoni, R., Bottino, C., Mingari,
de la IL-12 y Eta-1 u osteopontina (citoquina de M. & Moretta, L. Natural cytotoxicity receptors
activacin temprana de los linfocitos). La Eta-1 that trigger human NK-cell-mediated cytolysis.
es requerida tempranamente para aumentar y po- Immunology Today, 21, 228-234 (2000).
tenciar la secrecin de IL-12, la producen los LT
en el sitio de la infeccin y tiene tambin un papel Trapani, J., Davis, J., Sutton, V.R. & Smyth, M.,
en el reclutamiento de los monocitos y en la pos- Proapoptotic functions of cytotoxic granule con-
terior inhibicin de la IL-10, citoquina inhibitoria stituents in vitro and in vivo. Curr Opin Immunol.
de la formacin de los granulomas. 12, 323-329 (2000).
Los agentes ms estudiados que activan di-
rectamente a los monocitos y otras clulas impor-
tantes del sistema inmunolgico, son la endotoxina
bacteriana conocida como lipopolisacrido (LPS)
y las lipoprotenas bacterianas; estas molculas
interactan con receptores en el monocito tales
como: CD14 en el caso del LPS y los reciente-
mente caracterizados del tipo Toll (TLR), que re-
conocen tanto el LPS como las lipoprotenas
bacterianas. La descripcin de los TLR, que en su
regin extracelular son homlogos a la protena
Toll de Drosophila, ha llenado un importante va-
co en el mecanismo de accin del LPS, pues co-
rresponde a una molcula transmembrana. CD14
es una protena anclada en la superficie externa
de la membrana plasmtica. Dentro de la amplia
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Captulo 20
RESPUESTA INMUNE MEDIADA POR IgE
Arnoldo Quezada L. y Edgardo Carrasco C.
1. Introduccin
2. Caractersticas de la IgE
3. Mastocitos y Basfilos
4. Receptores para IgE y liberacin de
mediadores
5. Regulacin de la sntesis de IgE
6. Rol biolgico de la respuesta media-
da por IgE
7. Aplicaciones biomdicas
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Sin ttulo-2 366 5/26/06, 10:26 AM

RESUMEN
La respuesta inmune mediada por IgE se refiere a la unin de un antgeno con su IgE
especfica que ocurre en la superficie de mastocitos o basfilos y determina la liberacin de
numerosos mediadores inflamatorios con accin biolgica sobre vasos sanguneos, glndulas
secretorias, terminaciones nerviosas y msculo liso. Se describen las caractersticas de la IgE, de
los mastocitos y basfilos, enfatizando la presencia de receptores para IgE en estas clulas y la
liberacin de mediadores. En la regulacin de la sntesis de IgE se describen las clulas
involucradas, destacando las subpoblaciones de LTh y las citoquinas que participan en los meca-
nismos de promocin e inhibicin. En relacin al rol biolgico se sealan las enfermedades que
cursan con altos niveles sricos de IgE, y la participacin de stas en enfermedades alrgicas y
parasitarias.
Finalmente, se comenta las aplicaciones biomdicas de la respuesta mediada por IgE.
1. INTRODUCCIN 2. CARACTERSTICAS DE LA IgE
La respuesta inmune mediada por La estructura molecular de la IgE es seme-

inmunoglobulina E (IgE), como su nombre lo indi- jante a las otras clases de inmunoglobulinas en
ca se refiere a la unin de un antgeno con su IgE cuanto a la presencia de dos cadenas pesadas y
especfica en la superficie de un mastocito o dos cadenas livianas (ver captulo 6). Sin embar-
basfilo que determina la liberacin de numerosos go, su peso molecular es 190 kDa y las cadenas
mediadores inflamatorios con accin biolgica so- pesadas (psilon) poseen cinco dominios. No
bre vasos sanguneos, glndulas secretorias, termi- acta como opsonina, ni activa el complemento,
naciones nerviosas y msculo liso. La serie de even- pero tiene una alta citofilia y posee dos sitios de
tos que supone esta reaccin presenta varias parti- unin a las clulas cebadas o mastocitos, basfilos
cularidades que se describirn en este captulo. y otras clulas (clulas de Langerhans,
Las primeras observaciones que facilitaron macrfagos, linfocitos, eosinfilos y plaquetas).
la identificacin de este tipo de reaccin se atri- La zona de unin a dos tipos de receptores celula-
buyen a Prausnitz y Kstner quienes al inyectar res (FcRI y FcRII) se encuentran en los domi-
un extracto antignico de pescado en la piel de nios C2 y C3 de la cadena pesada, en el segmento
sujetos alrgicos indujeron una reaccin cut- Fc de la inmunoglobulina.
nea de roncha y eritema. Si inyectaban suero de La cantidad de IgE srica normalmente es
sujetos alrgicos al pescado en la piel de sujetos muy baja, 0,003% del total de inmunoglobinas, y
sanos, y los inoculaban con el antgeno, podan aumenta apreciablemente en las enfermedades
transferir pasivamente esta reaccin local. atpicas. Existe IgE total o libre srica e IgE uni-
Basados en estas observaciones se otorg la da a los receptores de mastocitos y basfilos.
denominacin de reaginas a los anticuerpos pre-
sentes en el suero de enfermos alrgicos, suscep-
tibles de ser detectados en la piel, con la propie- 3. MASTOCITOS Y BASFILOS
dad adicional de ser transferidos mediante suero a
sujetos sanos. Los mastocitos o clulas cebadas se originan
En los ltimos aos de la dcada del sesenta, en la mdula sea, a partir de clulas progenitoras
Johansson e Ishizaka en forma independiente lo- que migran a los tejidos y se diferencian in situ.
graron identificar a la IgE como responsable de Se encuentran distribuidos principal y abundante-
esta actividad reagnica. mente en la piel, mucosa intestinal y mucosa respi-
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Sin ttulo-2 367 5/26/06, 10:26 AM

ratoria (nasal y bronquial), alrededor de arteriolas 4. RECEPTORES PARA IgE Y LIBERACIN
y en conexin con fibras nerviosas sensitivas. Su DE MEDIADORES
tamao vara entre 10 y 15 m, poseen un solo n-
cleo redondeado u oval excntrico y grnulos Los mastocitos y basfilos poseen en su
citoplasmticos de 0.1 a 0.4 m de dimetro, en membrana celular receptores de alta afinidad para
nmero de 50 a 200 por clula, que contienen la IgE (FcRI) (figura 20-1). Estos receptores tie-
histamina y otros mediadores. Estos mediadores nen una estructura tetramrica conformada por una
producen aumento de permeabilidad vascular, con- cadena , una cadena y dos cadenas idnticas.
traccin del msculo liso, hipersecrecin mucosa y El sitio de unin se ubica en la porcin terminal
estimulacin de terminaciones nerviosas. Los gr- de la cadena del receptor que se une a una por-
nulos citoplasmticos electrodensos se encuentran cin de 76 aminocidos ubicada en segmentos de
unidos a la membrana celular, se tien con azul de los dominios C2 y C3 de la cadena de la IgE
toluidina y dan un color rojo metacromtico o vio- (segmento Fc). Otras clulas (eosinfilos,
leta. La superficie celular presenta numerosas pro- plaquetas, monocitos/macrfagos, linfocitos B y
yecciones de la membrana. El contenido de linfocitos T) poseen receptores de menor afinidad
histamina de los grnulos del mastocito es 5 veces (FcRII).
mayor que en los basfilos.
Se han identificado subtipos de mastocitos:
existe una poblacin dependiente de linfocitos T
que predomina en pulmones y mucosa
gastrointestinal y contienen triptasa (una proteasa
neutra que se encuentra en los grnulos
citoplasmticos), y otra poblacin denominada TC
(del tejido conectivo intersticial), que predomina
en la piel y en la submucosa gastrointestinal, que
contienen triptasa, quimasa y heparina.
Los basfilos (ver captulo 3) comparten mu-
chas de las caractersticas de los mastocitos, pero
tambin muestran claras diferencias. Se originan
en la mdula sea, como los otros
polimorfonucleares y son elementos predominan-
temente circulantes, constituyendo el 0.5 a 1% de
la frmula leucocitaria granuloctica del
hemograma normal. Miden 5 a 7 m y poseen un
Figura 20-1. Estructura del receptor de IgE.
ncleo bilobular o multilobulado, con cromatina
densa en la periferia.
La superficie celular es lisa y con cortos
pseudopodios irregulares. Contienen grnulos La unin de la IgE con el receptor de alta
citoplasmticos con histamina y presentan afinidad desencadena la degranulacin de
acmulos electrodensos de glucgeno que no se mastocitos y basfilos cuando dos molculas de
encuentran en los mastocitos. IgE se unen a un antgeno (Ag) multivalente. Las
Si bien comparten con los mastocitos la par- cadenas y de los receptores son protenas de
ticularidad de presentar receptores de membrana membrana que aparentemente participan en la
de alta afinidad para la IgE, la importancia de los transduccin de seales y activacin de mastocitos
basfilos en la inmunidad y en la hipersensibili- y basfilos. La interaccin Ag + IgE especfica +
dad est an por definirse, aunque se sabe que FcRI en la superficie de estas clulas induce la
participan en la fase tarda de la hipersensibilidad liberacin de mediadores inflamatorios
inmediata. preformados (histamina, proteasas, proteoglicanos
A diferencia de mastocitos, tienen molculas y factores quimiotcticos de eosinfilos y
de adhesin (Mac-1 y LFA-1) que les permite mi- polimorfonucleares) y la generacin posterior de
grar del torrente sanguneo a los sitios de inflama- productos tales como leucotrienos C4, D4 y E4,
cin alrgica, atrados por receptores de molcu- prostaglandina D2 y factor activador de plaquetas
las de adhesin del endotelio vascular. (PAF) (figura 20-2).
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Sin ttulo-2 368 5/26/06, 10:26 AM

Figura 20-2. Papel de la IgE en la respuesta inmune.
En la reaccin de la IgE con su antgeno es- basfilos, macrfagos y linfocitos Th2, con lo cual
pecfico sobre mastocitos se ha descrito una fase se amplifica enormemente la inflamacin. Por tal
inmediata o precoz que se inicia a los 5-10 minu- motivo se ha denominado tambin a esta fase como
tos, dura 1 a 2 horas, y es responsabilidad de inflamatoria, y est relacionada con la perpetua-
histamina, leucotrienos y prostaglandina D2 (fi- cin o mantencin de la reaccin alrgica, y el
gura 20-3). Como consecuencia de ella hay con- estado de hiperreactividad que caracteriza a algu-
traccin del msculo liso, vasodilatacin y aumen- na de sus manifestaciones clnicas (rinitis y asma
to de la secrecin de mucus. Sin mediar un nuevo alrgicas).
estmulo antignico, a las 3 a 6 horas se produce Las dos etapas en la reaccin de hipersensi-
una fase tarda, que dura 24-48 horas, caracteriza- bilidad inmediata han sido demostradas tanto en
da por un fuerte influjo tisular de clulas la piel, como en la nariz y bronquios, cuando se
inflamatorias provenientes de la circulacin: hace una provocacin con el antgeno especfico.
eosinfilos, macrfagos, basfilos y linfocitos T. Tambin se ha demostrado la expresin de
En la fase inmediata participan molculas de un receptor de alta afinidad para IgE (FcRI) en
adhesin de tipo ICAM-1 del endotelio vascular, las clulas de Langerhans de la piel. En enfermos
y LFA-1 y MAC-1 de los leucocitos, que detienen con dermatitis atpica, estudios in vitro revelaron
a las clulas inflamatorias, las hacen rodar sobre que las clulas de Langerhans que tienen unida
el endotelio, y facilitan su migracin IgE son capaces de captar caros del polvo de ha-
transendotelial (ver captulo 12). bitacin (Dermatofagoide) para su presentacin
En la fase tarda participan interleuquinas li- antignica; en cambio en ausencia de IgE unida a
beradas desde los mastocitos y desde las otras c- las clulas de Langerhans no era posible estimu-
lulas inflamatorias, especialmente eosinfilos, lar clulas T especficas contra este tipo de artr-
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Sin ttulo-2 369 5/26/06, 10:26 AM

Figura 20-3. Activacin de mastocitos y basfilos. Etapas de la reaccin de hipersensibilidad inmediata. Cuando dos molculas
de IgE contiguas son ocupadas por un antgeno polivalente, se produce activacin de los receptores de IgE de alta afinidad, que dan
lugar a estimulacin del mastocito, con generacin de una fase inmediata y otra tarda de la reaccin de hipersensibilidad.
podos. Estos antecedentes inducen a pensar que rios tipos celulares, principalmente linfocitos B,
la presencia de IgE en la superficie de clulas pre- macrfagos, linfocitos T activados, plaquetas y
sentadoras de antgeno facilita el procesamiento eosinfilos. Se desconoce su funcin en forma
antignico y ayuda a explicar las reacciones definitiva. En enfermedades alrgicas se observa
alrgicas que se desencadenan por contacto con una mayor expresin del receptor FcRII en los
alergenos a nivel de la piel. cuatro primeros tipos celulares enumerados, indi-
Los receptores de baja afinidad para IgE cando que hay un aumento de la sntesis de IL-4
(FcRII o CD23) se encuentran presentes en va- que participa en la regulacin de la expresin de
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Sin ttulo-2 370 5/26/06, 10:26 AM

este receptor. Adems es posible que el FcRII IL-4, IL-5 e IL-13 actan como estimuladoras.
participe en la regulacin de la sntesis de IgE, en Adems del contacto directo de linfocitos y de la
la endocitosis de complejos antigno-anticuerpo presencia de IL-4 participan molculas de adhe-
(IgE) y en la liberacin de mediadores sin celular en la induccin de sntesis de IgE,
inflamatorios a partir de macrfagos, eosinfilos especialmente B7-1 en la clula presentadora y
y plaquetas, consecutiva a la interaccin entre CD28 en el linfocito Th2.
alrgeno y su IgE especfica unida a estas clulas.
La clula presentadora de antgeno, que
puede ser una clula dendrtica, un macrfago
5. REGULACIN DE LA SNTESIS DE IgE o un linfocito B, posee una IgE especfica de
superficie que capta el antgeno correspondien-
Los mecanismos celulares y moleculares te, lo internaliza y lo procesa, de manera que lo
que participan en la regulacin de la sntesis de presenta en su superficie en forma de pptidos
IgE han sido materia de mucho inters. En la eta- asociados a molculas del Complejo Principal
pa de induccin se requieren dos seales: la pri- de Histocompatibilidad (MHC, HLA) de clase
mera es isotipo-especfica y es dependiente de II que interactan con el receptor TCR del LTh2
IL-4 liberada por los linfocitos T helper (LTh), inductor. Como consecuencia de esta interaccin
y la segunda debe ser proporcionada por el conse produce la activacin de LTh2 con liberacin
tacto fsico entre el linfocito B y el linfocito T de IL-4 e IL-13 que activan al linfocito B para
inductor, o por activadores de los linfocitos B secretar IgE especficas. Adems de la accin
que actan en forma sinrgica con la IL-4 para de IL-4, para completar la activacin del LB, se
inducir la sntesis de IgE. El papel de los requiere del estmulo del receptor CD40 del LB
linfocitos T en la sntesis de IgE por los linfocitos por su ligando CD40L expresado en la superfi-
B es fundamental. cie del LT activado (contacto fsico del LT y
Inicialmente, se demostr en ratones la exis- LB). Adems de estas dos vas T dependientes,
tencia de subpoblaciones de LTh con diferentes es posible inducir sntesis de IgE por va T in-
patrones funcionales y secreciones de citoquinas. dependiente, mediante activadores directos del
Los Th1 producen IL-2, IFN y linfotoxina y par- LB tales como virus de Epstein-Barr,
ticipan en la inmunidad celular e hipersensibili- hidrocortisona y anticuerpos monoclonales anti-
dad retardada. Los Th2 secretan IL-4, IL-5, IL-6, CD40, pero siempre se requiere de la accin de
IL-10 y seran responsables de la sntesis de IgE la IL-4 (figura 20-4).
por los linfocitos B y la proliferacin y diferen-
ciacin de los eosinfilos. Se ha demostrado que varias citoquinas
Estudios en humanos han identificado en in- pueden modular la sntesis de IgE. Adems de
dividuos atpicos subpoblaciones de LT con ca- IL-4, inducen la sntesis de IgE las IL-5, IL-6 y
ractersticas similares a los Th2, en cuanto a sus TNF, y en cambio actan como inhibidores
propiedades funcionales y a su capacidad de pro- IFN, IFN, IL-12, IL-18, TNF, TGF, IL-8,
ducir citoquinas en forma diferencial. Un rea de PGE2, PAF y los neuropptidos VIP y
gran inters para los investigadores es poder esta- somatostatina.
blecer los mecanismos que regulan la diferencia-
cin de los precursores T (Th0) hacia las En individuos atpicos los mastocitos pue-
subpoblaciones Th1 o Th2. Entre los factores den producir IL-4 y de esta manera facilitan la sn-
involucrados en este proceso se han definido a la tesis de IgE cuando un sujeto se expone a su
naturaleza del antgeno, su va de administracin, alergeno especfico. Adems, la IL-4 producida
las citoquinas presentes en el medio tisular en el por mastocitos condiciona una expansin de las
momento de la diferenciacin, las caractersticas clulas Th2 en individuos alrgicos. Estas clulas
genticas del husped y las clulas presentadoras Th2 como ya vimos son estimuladas por clulas
de antgeno. presentadoras de antgeno que poseen en su su-
Numerosas investigaciones han revelado pos- perficie IgE para el alergeno inductor, y al acti-
teriormente que las subpoblaciones de linfocitos varse liberan ms IL-4 y facilitan la sntesis de
T juegan un rol importante en la respuesta de IgE. IgE especfica por el linfocito B. Por otro lado, la
Las clulas Th1 que secretan IFN e IL-2 actan IL-4 inhibe la produccin de IFN y la diferencia-
como supresoras, en cambio las Th2 que secretan cin de clulas Th1.
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Sin ttulo-2 371 5/26/06, 10:26 AM

Figura 20-4. Mecanismo involucrado en la reaccin de hipersensibilidad inmediata y su regulacin. Representacin esque-
mtica del proceso iniciado por el procesamiento del antgeno por la clula presentadora de antgenos (CPA), exposicin del
eptopo alergnico unido a antgenos HLA-II, y estmulo del receptor TCR del linfocito Th2. En la activacin del linfocito B para
sintetizar IgE especficas, se requiere la participacin de IL-4 e IL-13 liberadas por el LTh2, y la interaccin de la molcula CD40
del LB con su ligando CD40L del linfocito Th2. Dos IgE fijas en la superficie de los mastocitos, al unirse por una molcula
antignica dan lugar a la liberacin de los mediadores de la reaccin de hipersensibilidad inmediata. Este mecanismo es regulado
por el linfocito Th1, a travs de la secrecin de IFN y el sistema monocito-macrofgico por liberacin de IL-12 e IL-18.
6. ROL BIOLGICO DE LA RESPUESTA y diversos compuestos qumicos. Se considera a

MEDIADA POR IgE esta IgE como la responsable, por su unin a re-
ceptores de alta afinidad en las clulas cebadas,
En condiciones normales, los niveles de IgE de la ulterior degranulacin de stas al contactar
en el suero alcanzan valores muy bajos compara- con el antgeno especfico. La inflamacin media-
dos con las otras inmunoglobulinas (aproximada- da por IgE es responsable de la llamada alergia
mente 0.05 mg/dL). Estos niveles se elevan en atpica causante de rinitis, asma y dermatitis, y
forma significativa en varias enfermedades, par- tambin de reacciones generalizadas como urti-
ticularmente en las condiciones llamadas caria y anafilaxia.
alrgicas, tales como Rinitis alrgica, Asma Se ha postulado adems, que por la capaci-
bronquial, Dermatitis atpica y Aspergillosis dad de producir vasodilatacin rpida, la IgE po-
broncopulmonar alrgica. Tambin se encuentra dra tener una funcin facilitadora en la inflama-
aumentada en enfermedades parasitarias, en algu- cin mediada por complejos inmunes y en la in-
nas inmunodeficiencias primarias como el Sndro- flamacin mediada por clulas, al permitir una va
me de Hiper-IgE, la Ataxia telangectasia y el Sn- de entrada rpida de factores solubles y de clulas
drome de Wiscott-Aldrich; en la Reaccin de in- circulantes hacia los tejidos.
jerto contra husped y en el Mieloma mltiple Es difcil aceptar la existencia de mecanis-
IgE, caracterizado por proliferacin de plasmocitos mos que participen solamente en reacciones de
con produccin de IgE monoclonal. dao tisular. As, se han acumulado evidencias de
En las enfermedades alrgicas es posible de- la participacin de la IgE en la proteccin contra
tectar anticuerpos IgE dirigidos contra antgenos la infestacin por parsitos helmnticos y se han
ambientales (plenes, caros, epitelios animales, identificado anticuerpos de clase IgE relaciona-
hongos), venenos de insectos, alimentos, frmacos dos con la inmunidad protectiva contra parsitos.
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Sin ttulo-2 372 5/26/06, 10:26 AM

En la esquistosomiasis, la equinococosis, la LECTURAS SUGERIDAS
triquinosis, la ascaridiasis y la toxocariasis exis-
ten anticuerpos de clase IgE que pueden partici- Busse, W., Calhoun, W., Sedgwick, J.,
par en reacciones de citotoxicidad celular media- Mechanism of airway inflammation in asthma,
da por eosinfilos contra huevos, larvas y gusa- Am Rev Respir Dis, 147:520-4, 1993.
nos. Adems, anticuerpos IgE pueden desencade-
nar reacciones anafilcticas, por ejemplo, ante la Capron, A., Capron, M., Grangette, C., Dessaint,
ruptura de un quiste hidatdico, o por la picadura J., IgE and inflammatory cells, Ciba Founda-
de abejas. En modelos animales y en enfermos tion Symposium, 147:153-70, 1989.
humanos se ha demostrado que el incremento no-
table de la sntesis de IgE frente a una infestacin Hagan, P., IgE and protective immunity to helm-
parasitaria se produce contra antgenos del par- inth infections, Parasite Immunol, 15:1-4, 1993.
sito y adems en forma de IgE no especfica, tra-
duciendo una alteracin en la regulacin de la sn- Hamawy, M., Mergenhagen, S., Siraganian, R.,
tesis normal de IgE. Existen controversias si este Adhesion molecules as regulators of mast-cell
aumento de IgE no especfica es tambin un me- and basophil function, Immunol Today, 15:62-6,
canismo protectivo o por el contrario, es un fen- 1994.
meno inducido por el parsito para evadir los efec-
tos de la IgE especfica. Janeway, CH. Travers, P., Walport, M., Capra, D.,
Immunobiology, Ed. Masson, 2000.
7. APLICACIONES BIOMDICAS Leung, D., Mechanisms of the human allergic

response: clinical implications, Ped Clin N Amer,
La determinacin de IgE srica y de 41:727-43, 1994.
anticuerpos IgE especficos, ya sea directamente
en el suero, o indirectamente a travs de las prue- Pritchard, D. Immunity to helminths: is too much
bas cutneas, son tiles en el diagnstico de en- IgE parasite-rather than host-protective?, Para-
fermedades alrgicas, parasitarias e inmuno- site Immunol., 15:5-9, 1993.
deficiencias.
El mejor conocimiento de la regulacin de Romagnani, S., Induction of TH1 and TH2 re-
la sntesis de IgE y de la respuesta mediada por sponses: a key rol for the natural immune re-
IgE permitir el desarrollo de frmacos o facto- sponse?, Immunol Today, 13:379-81, 1992.
res teraputicos tiles en el tratamiento de enfer-
medades en que se involucra este tipo de reac- Schwartz, L., Mast cells: function and contents,
cin inmunitaria. La inmunoterapia con alergenos Curr Opin Immunol, 6:91-7, 1994.
produce una accin teraputica favorable, des-
viando la reaccin mediada por el linfocito Th2 Stites, D., Terr, AI., Basic and Clinical Immu-
a linfocito Th1. El IFN producido por linfocitos nology, Ed. Appleton & Lange, USA, 1994.
Th1 y las IL-12 e IL-18 generados por
macrfagos bloquean la accin de los LTh2 y sus Wasserman, S., Mast cells and airway inflamma-
linfoquinas, con lo cual el LB no sintetiza IgE. tion in asthma, Am J Respir Crit Care Med,
Otra aplicacin es el uso de anticuerpos 150:539-41, 1994.
monoclonales para suprimir la IgE, procedimien-
to que se est usando con xito en el tratamiento
de rinitis y asma alrgicas.
Finalmente, la informacin ms completa
sobre los antgenos parasitarios y su capacidad para
inducir anticuerpos protectivos IgE, permitir el
desarrollo de vacunas para la prevencin y el con-
trol de las enfermedades parasitarias.
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SECCIN IV
INMUNOLOGA CLNICA
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Captulo 21
HIPERSENSIBILIDAD
Arnoldo Quezada L. y Ximena Norambuena R.
1. Introduccin
2. Clasificacin de las reacciones de
hipersensibilidad
3. Hipersensibilidad inmediata media-
da por IgE (tipo I)
4. Hipersensibilidad citotxica (tipo II)
5. Hipersensibilidad mediada por com-
plejos inmunes (tipo III)
6. Hipersensibilidad retardada media-
da por clulas (tipo IV)
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Sin ttulo-2 377 5/26/06, 10:26 AM

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RESUMEN
La hipersensibilidad puede definirse como una condicin adquirida de reaccionar

inmunolgicamente a una sustancia antignica de manera tal que esta respuesta inmune causa
una alteracin patolgica o expresin clnica de dao tisular en el husped. Aunque existen cier-
tas discrepancias, la clasificacin actualmente ms aceptada de las reacciones de hipersensibili-
dad corresponde a Gell y Coombs quienes describieron cuatro tipos de respuesta de dao
inmunolgico. Se seala las principales caractersticas que tipifican a las reacciones mediadas
por IgE, las reacciones citotxicas, las reacciones mediadas por complejos inmunes y las reac-
ciones de hipersensibilidad mediada por clulas. Se enfatiza en los fenmenos biolgicos que las
caracterizan y se da ejemplos de situaciones clnicas y enfermedades producidas por cada tipo de
reaccin.
1. INTRODUCCIN alteracin patolgica o expresin clnica de dao

tisular en el husped.
La necesidad de comprender la En las reacciones de hipersensibilidad, los
inmunopatogenia de algunas enfermedades huma- mecanismos inmunes estn funcionando dentro de
nas y los principios bsicos de la respuesta inmu- los marcos habituales, pero provocan diferente
ne relacionados con diferentes expresiones pato- dao tisular dependiendo de la interaccin de los
lgicas han permitido profundizar en el conoci- elementos humorales y celulares involucrados.
miento del sistema inmune y su relacin Desde fines del siglo XVIII ya los investiga-
fisiopatolgica con los mltiples factores del me- dores biomdicos se esforzaban por controlar y
dio ambiente. mejorar el tratamiento de las enfermedades
El rol fisiolgico de la respuesta inmune es, infectocontagiosas, principal problema de salud y
en trminos muy generales, la proteccin del in- causa significativa de la mortalidad de esa poca.
dividuo frente a la agresin de agentes nocivos. As, la inmunologa surgi unida a la microbiolo-
Las enfermedades del sistema inmune compren- ga y gracias a los trabajos cientficos y descubri-
den varios tipos: a) las inmunodeficiencias: inca- mientos de destacados personajes como Jenner,
pacidad o falta de respuesta; b) la hipersensibili- Pasteur y von Behring se perfeccion el mtodo
dad, respuesta no protectora que causa dao; c) la de vacunacin o profilaxis al introducir peque-
autoinmunidad: respuesta dirigida contra las esas dosis de microorganismos con virulencia ate-
tructuras propias; y d) neoplasias del sistema in- nuada o de material antignico para prevenir la
mune. enfermedad infecciosa correspondiente en los su-
En 1906 von Piquet reconoci que los jetos inyectados (ver captulo 2).
antgenos eran capaces de inducir cambios en los Por otra parte, las evidencias experimentales
individuos inmunizados, sealando que la capa- de Erlich al describir el horror autotxico, plan-
cidad de respuesta frente a agentes extraos era teaban que el sistema destinado a proteger a los
independiente del resultado. Si esta respuesta re- individuos era incapaz de reaccionar contra sus
sultaba protectora para el husped se denominaba propias estructuras. Tales planteamientos retrasa-
inmunidad, en cambio si sta era una reaccin ron la interpretacin de los fenmenos de
adversa para el sujeto la llamaba hipersensibili- autoagresin.
dad. La hipersensibilidad podra definirse como Las primeras evidencias de resultados adver-
la condicin adquirida de reaccionar sos a un procedimiento de inmunizacin con fi-
inmunolgicamente a una sustancia antignica de nes protectores son atribuidas a Richet y Portier,
manera tal que esta respuesta inmune causa una quienes inyectaron a sus perros con extractos de
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Sin ttulo-2 379 5/26/06, 10:26 AM

una anmona en un intento por protegerlos contra c) Ubicacin del compromiso
el veneno de estas actinias y observaron, en al- Localizadas : afectan a un solo rgano (piel,
gunos animales, una aparente proteccin, en cam- mucosa nasal, bronquial, etc.)
bio frente a inyecciones sucesivas otros perros pre- Generalizadas: si presentan manifestaciones
sentaban una reaccin dramtica que en la mayo- generales (hipotensin, fiebre, etc.)
ra de los casos, determinaba la muerte. Denomi-
d) Naturaleza de la sensibilizacin
naron a este fenmeno antifilaxis o anafilaxis
Reacciones de hipersensibilidad propia-
como trmino opuesto a profilaxis.
mente tal: si est dirigida contra antgenos
Junto a los procedimientos de vacunacin, se
externos
desarroll la seroterapia como mtodo preventivo
Fenmenos de autoinmunidad: si est diri-
y teraputico. Prausnitz y Kstner demostraron en
gida contra antgenos propios
esa poca que el suero de pacientes alrgicos
era capaz de transferir en forma pasiva la reac- e) Mecanismo fisiopatolgico. Una de las clasi-
cin cutnea a individuos no alrgicos. Esta ficaciones vigentes ms aceptada es la pro-
reactividad podra ser detectada en la piel y die- puesta por Gell y Coombs que las divide en
ron el nombre de reaginas a estas sustancias cuatro categoras de reacciones de hipersen-
involucradas en la produccin de reacciones de sibilidad:
dao.
Tipo I. Es la denominada reaccin
En 1925 Coca y Cooke, sealaron la predis-
anafilctica o hipersensibilidad inmediata.
posicin especial de algunos sujetos, que deno-
El alergeno o antgeno reacciona con la IgE
minaron atpicos para formar reaginas, con lo
unida a las clulas tisulares denominadas
cual se obtuvieron las primeras observaciones so-
mastocitos y los basfilos circulantes indu-
bre el control gentico en la respuesta inmune de
ciendo degranulacin y activacin celular que
este tipo.
determina la liberacin de mediadores acti-
vos de la inflamacin.
2. CLASIFICACIN DE LAS REACCIO- Tipo II. Llamada tambin hipersensibilidad
NES DE HIPERSENSIBILIDAD citotxica, en la cual un anticuerpo especfi-
co reacciona con componentes de la superfi-
Las reacciones de hipersensibilidad requie- cie celular producindose opsonizacin,
ren de una etapa de sensibilizacin para la forma- citotoxicidad y activacin del complemento
cin de anticuerpos y/o linfocitos T sensibiliza- con el consiguiente dao celular y tisular.
dos a un agente inductor especfico. ste, llmese
Tipo III. Reacciones mediadas por comple-
alergeno o antgeno, produce un espectro de res-
jos inmunes. Se produce por formacin de
puestas en la persona sensibilizada, cada vez que
complejos inmunes que activan el sistema de
se exponga al agente o que ste persista en el or-
Complemento, inducen agregacin
ganismo sin ser neutralizado. Debe considerarse
plaquetaria, activacin de leucocitos
que la respuesta en el husped ser diferente si
polimorfonucleares y liberacin de enzimas
esta relacin es crnica o es recurrente.
proteolticas que causan microtrombos,
En la actualidad las reacciones de hipersen-
vasculitis y necrosis.
sibilidad se pueden clasificar segn diferentes cri-
terios: Tipo IV. Hipersensibilidad retardada o ce-
lular en la cual los linfocitos T que se han
a) Tipo de mecanismo inmunolgico involu- sensibilizado y frente al estmulo antignico
crado liberan citoquinas que inducen infiltracin y
Humorales: mediadas por anticuerpos transformacin principalmente de clulas
Celulares : mediadas por linfocitos T sensi- mononucleares. Se produce sin la participa-
bilizados cin de anticuerpos.
b) Tiempo entre la exposicin al antgeno o
alergeno y la expresin de la respuesta
Inmediatas: unos pocos minutos
Mediatas : algunas horas
Retardadas: entre 48 a 72 horas
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3. HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA ME- autopsia de los animales as tratados, es posible
DIADA POR IgE (TIPO I) evidenciar hiperdistensin pulmonar secundaria a
broncoconstriccin y signos de dilatacin vascular
Las reacciones de hipersensibilidad en que generalizada. Las alteraciones descritas correspon-
participa este tipo de respuesta se llaman tambin den a la denominada anafilaxia generalizada en
anafilcticas, reagnicas o inmediatas. Las carac- su forma ms grave, el shock anafilctico, cuyas
tersticas de la respuesta inmune mediada por IgE manifestaciones varan en las diferentes especies.
y mastocitos/basfilos fueron descritas en el ca- En el hombre, la anafilaxia generalizada se
ptulo 20. Brevemente, luego de una exposicin presenta con prurito intenso, erupcin urticarial,
previa con el antgeno (fase de sensibilizacin), eritema, vmitos, clicos intestinales, deposicio-
los mastocitos tisulares y los basfilos a nivel san- nes lquidas, dificultad respiratoria, edema
guneo que tienen IgE especfica unida a los re- larngeo, obstruccin bronquial e hipotensin
ceptores celulares, en un nuevo contacto con el arterial. La broncoconstriccin y la vasodilatacin
antgeno liberan mediadores qumicos contenidos que son causales de muerte pueden ser contrarres-
en los grnulos del citoplasma y producen una tadas con la administracin de adrenalina. Este
reaccin inflamatoria tisular local provocando cuadro grave puede presentarse en reacciones ad-
edema, broncoespasmo, vasodilatacin o anafi- versas a drogas como penicilina y procana y por
laxia (figura 21-1). Estos mediadores qumicos son picaduras de insectos en sujetos sensibilizados. En
los que participan en las manifestaciones clnicas clnica humana son ms frecuentes las reacciones
agudas de rinitis alrgica, asma, urticaria y anafi- localizadas en las vas respiratorias (rinitis alrgica,
laxia. asma bronquial alrgica) y en la piel (urticaria).
La descripcin clsica incluida en la clasifi-
cacin de Gell y Coombs como reaccin inme-
diata comprende los fenmenos que ocurren a los
15 a 30 minutos de la interaccin del alergeno con
la IgE especfica unida al receptor de alta afinidad
en la membrana del mastocito, que determina la
degranulacin y liberacin de mediadores de la
fase inmediata.
La activacin del mastocito tambin
incrementa la sntesis de mediadores de la respues-
ta inflamatoria generados en el metabolismo del
cido araquidnico tales como prostaglandina A2,
tromboxano y leucotrienos los que amplifican la
respuesta tisular. Adems participan linfocitos Th2
que generan citoquinas caracteristicas de la fase
tarda como componente de la misma reaccin (IL-
4, IL-5, IL-10). En esta fase tarda se produce in-
filtracin celular por eosinfilos, linfocitos y
macrfagos, responsables de inflamacin local
iniciada por la interaccin del alergeno y la IgE.
La persistencia de la hiperreactividad bronquial
Figura 21-1. Representacin de hipersensibilidad de tipo I en el asma y de la hiperreactividad nasal en la
o inmediata rinitis alrgica es atribuida a la infiltracin celular
tpica de la fase tarda. Estos conocimientos han
permitido un tratamiento ms racional de estas
Los modelos utilizados para su estudio han enfermedades que requieren frmacos antagonis-
demostrado que en animales previamente tas de los mediadores (antihistamnicos) o
inmunizados o sensibilizados con un antgeno pro- frmacos que reviertan los efectos de los media-
teico, es posible desencadenar a los pocos minu- dores sobre los receptores celulares
tos de la provocacin con el antgeno una reac- (broncodilatadores) en la fase aguda combinados
cin caracterizada por dificultad respiratoria mar- con uso prolongado de medicacin anti-
cada, asfixia, convulsiones, shock y muerte. En la inflamatoria (corticoides) para tratar la fase tarda
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Sin ttulo-2 381 5/26/06, 10:26 AM

de infiltracin celular responsable de la manten- efectores en este tipo de reaccin:
cin de la hiperreactividad.
Los mecanismos desencadenados adems a) El anticuerpo se une a los antgenos en las
producen en los tejidos locales un aumento en la clulas o tejidos y activa la va clsica del sis-
permeabilidad capilar con el ingreso de molcu- tema del complemento produciendo citolisis
las biolgicamente activas, anticuerpos sricos y y muerte celular. Ej: algunas reacciones
clulas circulantes en los rganos blancos. hemolticas.
Adems, la degranulacin de mastocitos pue-
de ser provocada sin la interaccin antgeno-anti- b) El anticuerpo citotxico se une al antgeno
cuerpo, por frmacos como morfina, codena en- celular o tisular y expone los fragmentos Fc
tre otras, por anafilotoxinas derivadas del sistema que son reconocidos por clulas fagocticas
complemento y por accin de mediadores qumi- las cuales pueden destruir a la clula
cos de los linfocitos T. recubierta de anticuerpos o liberar enzimas o
componentes que lesionan un tejido, en el
caso de antgenos unidos a membranas
4. HIPERSENSIBILIDAD CITOTXICA basales. Ej: Sndrome de Goodpasture.
(TIPO II)
c) Los anticuerpos unidos a su antgeno tisular
Este tipo de lesin mediada inmunolgi- actan como mediadores de la llamada reac-
camente se caracteriza por la presencia de cin citotxica celular dependiente de anti-
anticuerpos dirigidos contra antgenos celulares o cuerpo (ADCC), en la cual las clulas
tisulares. En la actualidad, su importancia es me- efectoras pueden ser linfocitos, macrfagos
nos significativa, ya que la presencia de tales o clulas NK. En esta situacin, la clula
anticuerpos es menos fundamental que la partici- efectora guiada por el anticuerpo citotxico
pacin de complejos inmunes en las lesiones de libera componentes que daan el tejido don-
los tejidos. de se encuentra el antgeno (figura 21-2).
Pueden existir diferentes mecanismos
Figura 21-2. Representacin de hipersensibilidad de tipo II o citotxica.
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El modelo experimental mejor conocido en 5. HIPERSENSIBILIDAD MEDIADA POR
que se ha estudiado este tipo de reaccin es la COMPLEJOS INMUNES (TIPO III)
llamada nefritis nefrotxica que se produce en
animales inyectados con suero que contenga Corresponde al dao tisular provocado por
anticuerpos contra la membrana basal del la formacin de complejos inmunes que no han
glomrulo. Estos anticuerpos son en su mayo- sido eliminados oportunamente por el sistema
ra de tipo Ig G y pueden fijar complemento. fagoctico. Los anticuerpos que participan en este
En clnica humana, en el sndrome de tipo de reaccin son de diferente clase (isotipo) y
Goodpasture que se manifiesta por hemorragia su unin al antgeno puede ser reversible.
pulmonar, glomerulonefritis y anemia, es posi- El anticuerpo habitualmente de clase IgM e
ble detectar anticuerpos circulantes antimem- IgG se une al antgeno y forma un complejo in-
brana basal del capilar glomerular y pulmonar mune que induce la activacin del sistema com-
conjuntamente con depsitos lineales de plemento a partir de C1q (va clsica). La activa-
inmunoglobulinas en las membranas basales del cin del complemento genera anafilotoxinas y fac-
tejido renal y pulmonar mediante inmuno- tores quimiotcticos cuya accin determina au-
fluorescencia. mento de permeabilidad vascular y activacin e
Otras enfermedades en que participara este infiltracin de neutrfilos, que ingieren los com-
mecanismo de dao citotxico son: reacciones plejos inmunes y liberan enzimas lisosmicas da-
transfusionales, enfermedad hemoltica del recin ando las clulas y tejidos donde se encuentran
nacido, anemia hemoltica autoinmune, citopenias depositados los complejos inmunes (figura 21-3).
por hipersensibilidad a drogas y rechazo El tipo de antgeno que participa en estas re-
hiperagudo de trasplantes, que se produce en su- acciones puede ser extrnseco o autoantgeno. Se
jetos receptores que tienen anticuerpos contra el manifestar como una enfermedad autoinmune
tejido injertado. cuando el antgeno corresponda a un autoantgeno
o cuando presente reaccin cruzada con un
antgeno propio.
Figura 21-3. Representacin de la hipersensibilidad de tipo III o por complejos inmunes.
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Hay que considerar que no todos los comen diferentes territorios tales como rin, piel, ar-
plejos inmunes que constantemente se estn for- ticulaciones y vasos sanguneos. La denominacin
mando desencadenan una respuesta nociva. Aque- de enfermedad del suero proviene de las observa-
llos inmunocomplejos que s son capaces de des- ciones hechas en las primeras dcadas del siglo
pertar respuesta de dao lo harn a travs de la XX cuando se utilizaba principalmente suero de
activacin del complemento, de aminas caballo como antisuero para el tratamiento de la
vasoactivas que se liberan luego de la activacin difteria, el ttanos u otras enfermedades infeccio-
de los basfilos y de mastocitos. sas. Hasta un 50% de los enfermos tratados con
Los inmunocomplejos se depositarn en te- este suero heterlogo presentaban fiebre, compro-
jidos u rganos determinados segn el tamao de miso general, lesiones cutneas urticariales y
los complejos inmunes, de factores hemodin- eritematosas, artralgias, linfoadenopatas y
micos como reas de turbulencias que ocasionan esplenomegalia. Actualmente ocurren reacciones
dao endotelial y tambin depender de la afini- similares en casos de alergia a la penicilina y otras
dad de unin del antgeno al anticuerpo. drogas y en enfermos trasplantados que reciben
Este grupo comprende dos tipos de reaccio- suero antilinfocitario como tratamiento o preven-
nes por inmunocomplejos en que se produce dao cin del rechazo.
tisular: el fenmeno de Arthus y la enfermedad Existen numerosos ejemplos de enfermeda-
del suero. des humanas en las cuales es posible encontrar
En el primer tipo se produce una precipita- complejos inmunes circulantes y depsitos en los
cin de inmunocomplejos extravasculares con tejidos, destacando la glomerulonefritis
necrosis tisular local, con liberacin de sustancias postestreptoccica, la endocarditis infecciosa, la
proteolticas locales e infiltracin neutroflica en infeccin por virus de hepatitis y enfermedades
las paredes de los vasos. En las primeras horas autoinmunitarias como artritis reumatoide y lupus
aparece eritema y edema que aumentan progresi- eritematoso sistmico, especialmente en la nefritis
vamente hasta tres a seis horas, para desaparecer lpica.
en diez a doce horas. Las manifestaciones en esta
fase son ms agudas. Ejemplos de este subgrupo
de reacciones se observan en las etapas agudas de 6. HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA
las enfermedades pulmonares denominadas MEDIADA POR CLULAS (TIPO IV)
neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis
alrgicas extrnsecas que se producen en sujetos Se ha definido como hipersensibilidad tarda
expuestos por va inhalatoria a partculas orgni- o retardada a las reacciones en que participan
cas (esporas de hongos, protenas aviarias, entre linfocitos T. A comienzos del presente siglo, von
otras). Los enfermos as sensibilizados desarro- Pirquet denomin "alergia tuberculnica" a la res-
llan sntomas generales como fiebre y escalofros puesta cutnea positiva obtenida en sujetos infec-
conjuntamente con disnea, tos, leucocitosis e in- tados con bacilo tuberculoso, al estimular la piel
filtrados pulmonares, y tienen anticuerpos con preparados del mycobacterium. En 1942,
precipitantes en circulacin, detectables median- Landsteiner y Chase demostraron que era posible
te las pruebas especficas. La reaccin se produce transferir en forma pasiva esta reaccin tarda uti-
cuatro a seis horas despus de la exposicin al lizando clulas inmunes y esto no ocurra con suero
antgeno por va inhalatoria, generando una intensa inmune.
inflamacin de la va area y el tejido pulmonar Existen algunas dificultades para separar la in-
que puede resolverse en 12 a 18 horas. La persis- munidad mediada por clulas y la hipersensibili-
tencia de las lesiones pulmonares con progresin dad retardada, ya que ambos trminos describen el
a fenmenos de alveolitis y fibrosis parecen de- mismo fenmeno inmunolgico, y se refieren a la
pender de la participacin de otras clulas respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T que
inflamatorias especialmente linfocitos, reaccionan con su antgeno especfico, sin consi-
macrfagos y fibroblastos. Otros ejemplos son las derar si el resultado final es protectivo o nocivo
reacciones post-inmunizaciones, reacciones a dro- para el individuo. En sentido ms estricto las fun-
gas e intolerancia insulnica. ciones efectoras del linfocito T se pueden definir
En la enfermedad del suero la formacin de como la citotoxicidad directa ejercida por linfocitos
inmunocomplejos ocurre en el compartimento citotxicos y la inmunidad mediada por clulas e
intravascular y el depsito posterior se produce hipersensibilidad tarda ejercida por LTH1.
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Las respuestas inflamatorias de este tipo son las plasmticas, clulas epiteloideas y clulas gi-
importantes en la eliminacin de agentes infec- gantes multinucleadas. Su formacin se interpre-
ciosos intracelulares, pero pueden dirigirse conta como estimulacin local persistente por
tra sustancias ambientales normalmente inocuas antgenos de baja solubilidad y degradacin que
y causar enfermedad. Estas respuestas mediadas dan como resultado final esta respuesta local de
por clulas se expresan en 48 a 72 horas en el su- clulas mononucleares transformadas. Aparece en
jeto previamente sensibilizado y se caracterizan procesos infecciosos, hipersensibilidad retardada
por el infiltrado inflamatorio predominantemente a metales y partculas orgnicas y en sarcoidosis
por clulas mononucleares, a diferencia de la hi- y otras enfermedades granulomatosas.
persensibilidad mediada por anticuerpos que ocu- La inmunidad mediada por clulas y la hi-
rre en minutos o algunas horas y presentan infil- persensibilidad retardada se pueden inducir por
trado de tipo polimorfonuclear. inmunizaciones y por contacto en la piel y mucosas
El mecanismo de respuesta supone que LT con sustancias qumicas sensibilizantes que mu-
inductores son activados por clulas presentado- chas veces son haptenos que se unen a una prote-
ras de antgeno, con liberacin de citoquinas que na transportadora como en el caso de dermatitis
expanden el clon de TH1 los cuales secretan IL-2, por contacto. Tambin se adquiere en forma natu-
IFN, TNF, IL-3, GM-CSF, como principales ral en infecciones por patgenos intracelulares:
mediadores activos que atraen y activan virus, bacterias, hongos, protozoos y helmintos.
macrfagos, producen vasodilatacin, depsitos As, se pueden describir cuatro tipos de reac-
de fibrina, formacin de granulomas y destruccin ciones en la hipersensibilidad retardada: a) la sen-
tisular local (figura 21-4). sibilidad de contacto, b) la reaccin tipo
tuberculina, c) la reaccin granulomatosa y d) la
reaccin de Jones Mote.
La reaccin de sensibilidad por contacto es
mxima a las 48 horas, es inducida por haptenos
como el nquel que son capaces de atravesar las
barreras cutneo mucosas y se unen a las prote-
nas. Este complejo formado por hapteno y prote-
na transportadora es capaz de inducir la respuesta
de linfocito T, con abundante infiltrado
mononuclear en la epidermis tal como se ha ob-
servado en el eczema. La reaccin de hipersensi-
bilidad de tipo tuberculina se observa entre las
48 y 72 horas manifestndose con infiltracin
linfoctica mononuclear en la dermis. La reaccin
granulomatosa es la observada en la sarcoidosis
y se produce por persistencia del antgeno en el
macrfago favoreciendo la formacin de clulas
epitelodeas y clulas gigantes multinucleadas. La
reaccin de Jones Mote es mxima a las 24 ho-
ras y se caracteriza por predominio de basfilos
intralesionales.
Figura 21-4. Representacin de la hipersensibilidad de tipo Las pruebas cutneas para hipersensibilidad
IV o mediada por clulas.
retardada son tiles y sencillas para la evaluacin
general de la inmunocompetencia y en el diag-
nstico de enfermedades infecciosas. Cuando se
Las caractersticas histopatolgicas de las re- usan para diagnstico, las pruebas positivas no ne-
acciones retardadas muestran infiltrados con pre- cesariamente implican enfermedad y en la eva-
dominio de linfocitos y monocitos, depsitos de luacin de la competencia inmunolgica deben
fibrina, edema y destruccin tisular que en lesio- considerarse variables que pueden modificar sus
nes avanzadas origina la tpica necrosis caseosa. resultados. La reactividad cutnea representa la
El elemento tpico es el granuloma constituido por capacidad individual de expresar la hipersensibi-
acmulos de linfocitos, neutrfilos escasos, clu- lidad retardada a los antgenos inyectados y su
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expresin depende de interacciones entre clulas LECTURAS SUGERIDAS
linfoides y monocitarias. La anergia es la ausen-
cia de reaccin cutnea retardada a un grupo de Galli, S.J., Lantz, C.S., Allergy en Paul WE.,
antgenos habituales y bajo ciertas circunstancias Fundamental Immunology, 4 ed.,
puede considerarse como un estado de depresin Philadelphia, Lippincott Raven,1999, pp. 1127-
de la inmunidad mediada por clulas. Existen nu- 1174.
merosas condiciones clnicas relacionadas con
anergia: inmunodeficiencias congnitas y adqui- Janeway C.A. Jr, Travers, P., Immunobiology:
ridas, infecciones y errores en el procedimiento The immune system in health and disease,
tcnico. New York, Garland Publishing Inc.,1994.
Las reacciones de hipersensibilidad tipo IV
han demostrado ser parte de varias enfermedades Kay, A.B., Allergy and allergic diseases N
autoinmunes organoespecficas como la tiroiditis Engl J Med, 344:30-37, 2001.
de Hashimoto y enfermedades del tejido conectivo
como Polimiositis. Tambin se observa en la Re- Quezada A., Gimpel, S., Miranda, D., Las Heras,
accin Injerto contra Husped y el Eritema nodoso. J., Andreis, M., Ultrastructural features of
Como se coment anteriormente la clasifi- alveolar cells in experimental hypersensitivity
cacin de Gell y Coombs sigue siendo la ms acep- pneumonitis, Respiration 51: 127-36, 1987.
tada, sin embargo varios autores recientemente han
propuesto modificaciones que ayudan a explicar Quezada, A., von Stowasser, V., Murray, G.,
las relaciones entre los mecanismos efectores, los Andreis, M., Modelo experimental de neumonitis
elementos celulares y humorales involucrados, los por hipersensibilidad en ratas, Rev Med Chil
efectos iniciales y la expresin final del dao 111(4):389-396, 1983.
tisular. Estas modificaciones incluyen
subdivisiones de las reacciones clsicas que faci- Terr, A., Mecanismo de hipersensibilidad en
litan la comprensin de los avances en la interpre- Inmunologa Bsica y Clnica, Editores: Stites y
tacin de los mecanismos patognicos de varias Terr. Manual Moderno Mxico, captulo 29, pp.
enfermedades inmunolgicamente mediadas (ta- 425-38, 1993.
bla 21-1)
Tabla 21-1. Clasificacin de las reacciones de hipersensibilidad de Gell y Coombs modificada
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

a b a1 a2 b
IgE Ig G IgG Th 1 Th 2 LT citotxico
ANTIGENO Antgeno Alergeno Receptores de Antgeno soluble Antgeno Antgeno Antgeno

soluble. asociado a una superficie soluble soluble asociado a una
Alergeno clula o tejido celular clula
MECANISMO Activacin de Complemento Seales Clulas FcR+, Activacin de Eosinfilos Citotoxicidad
EFECTOR clulas cebadas Clulas FcR+ alteradas por complemento macrfagos Basfilos directa
Fagocitos y NK anticuerpo
EJEMPLO Rinitis Alrgica Alergia a Enfermedad de Lupus Dermatitis de Inflamacin Rechazo
Asma penicilina Graves Eritematoso Sist. contacto alrgica crnica trasplante
Anafilaxia Reaccin Miastenia Enfermedad del Reaccin Diabetes
transfusional Gravis suero tuberculnica Mellitus
Anemia
Hemoltica AI*
*AI=Autoinmune
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Captulo 22
ANAFILAXIS
Patricia Daz A.
1. Introduccin 4. Causas de reacciones anafilac-

2. Fisiopatologa todeas
2.1. Mastocitos 4.1. Aditivos
2.2. Degranulacin de mastocitos y 4.2. Medios de contraste
basfilos 4.3. cido acetil saliclico (AAS) y
2.3. Participacin de cascadas de la anti-inflamatorios no esteroidales
inflamacin en la reaccin anafi- (AINE)
lctica y anafilactodea 5. Reacciones anafilcticas y anafilac-
2.4. Alteraciones funcionales todeas en pabellones quirrgicos
3. Causas de anafilaxis 6. Signos y sntomas
3.1. Frmacos 7. Laboratorio
3.2. Ltex 8. Tratamiento
3.3. Picaduras de himenpteros
3.4. Alimentos
3.5. Anafilaxis inducida por inmuno-
terapia
3.6. Anafilaxis inducida por ejercicio
3.7. Anafilaxis idioptica
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RESUMEN
Las reacciones anafilcticas son un conjunto de manifestaciones clnicas producidas por la

descarga masiva de mediadores de la inflamacin desde los mastocitos. La liberacin de media-
dores puede ser derivada de la reaccin antgeno-IgE unido a mastocito (anafilaxis) o por la
descarga de mediadores no mediada por IgE (reacciones anafilactodeas). Las manifestaciones
clnicas son las mismas en ambos casos e incluyen: urticaria, enrojecimiento de piel, obstruccin
respiratoria, clicos abdominales, diarrea, hipotensin y shock. Las causas son mltiples e inclu-
yen todas aquellas condiciones capaces de desencadenar la activacin de mastocitos en indivi-
duos sensibilizados y no sensibilizados. Es un cuadro clnico que puede ir de leve a severo,
requiere tratamiento de emergencia y aquellos individuos a riesgo deben aprender a tomar medi-
das preventivas y de automanejo de primeros auxilios.
1. INTRODUCCIN 2. FISIOPATOLOGA
El trmino anafilaxis fue acuado por Portier 2.1. Mastocitos

y Richet en 1902 cuando, al intentar inducir in-
munidad, sensibilizaron a perros con veneno de Los mastocitos humanos son un grupo hete-
anmona de mar. Estos animales en contactos pos- rogneo, multifuncional de clulas con roles en
teriores con el veneno, hicieron reacciones diversas condiciones como alergia, infestacin pa-
anafilcticas fatales con pequeas dosis del rasitaria, angiognesis y remodelacin tisular. Se
antgeno. Estos investigadores, llamaron anafi- originan de clulas hematopoyticas derivadas de
laxis o sin proteccin a esta reaccin como la mdula sea, entran a la circulacin como pre-
opuesto al trmino profilaxis o proteccin. cursoras de clulas mononucleadas que expresan
Actualmente, anafilaxis se refiere a los sig- mRNA de stem cell factor(SCF) y receptores
nos y sntomas derivados de la reaccin para SCF en su membrana. De la sangre migran a
inmunolgica de hipersensibilidad inmediata me- los tejidos donde bajo la influencia de los factores
diada por IgE, que produce una descarga masiva microambientales, se diferencian y maduran como
de mediadores de la inflamacin desde los mastocitos. Su origen es muy diferente a los
mastocitos y basfilos, alterando fundamentalmen- basfilos que derivan de los precursores de
te vasos sanguneos y msculo liso. Aunque en un granulocitos al igual que los eosinfilos y entran
sentido estricto podramos incluir en la definicin a la circulacin cuando ya estn maduros. Al mis-
de anafilaxis las reacciones locales como los sn- mo tiempo, los basfilos no migran hacia los teji-
tomas de rinitis alrgica al inhalar y depositarse dos en condiciones normales, esta migracin se
un antgeno, este trmino se usa para la reaccin ha descrito en la fase tarda de la respuesta alrgica.
generalizada, multiforme y alejada del sitio de Los estudios inmunocitoqumicos han de-
entrada del alergeno. Esta reaccin es indistin- mostrado la presencia de dos fenotipos de
guible desde el punto de vista clnico de la reac- mastocitos, dependiendo del contenido de
cin anafilactodea, en que la descarga de me- proteasas neutrales: mastocitos Mt que contienen
diadores no es mediada por IgE. slo triptasa y mastocitos Mtc que contienen
triptasa y quimasa. Al comienzo se atribuy su
presencia a las diferentes localizaciones, mucosas
y tejido conectivo. Actualmente, sabemos que la
presencia de ellos depende ms de la patologa
que del tipo de tejido as los Mt estaran relacio-
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nados con el sistema inmune con un rol importan- a) Mediadores preformados
te en la defensa y localizados preferentemente en
las mucosas, estn aumentados en nmero en reas Varias molculas se encuentran preformadas
donde hay infiltracin linfocitaria y en enferme- en los mastocitos y basfilos (tabla 22-1).
dades alrgicas. En cambio los Mtc que se en- La Histamina o B-imidazoletilamina, fue sin-
cuentran preferentemente en submucosas y tejido tetizada en 1907 y denominada histamina o deri-
conectivo, no estaran relacionados con el siste- vada de tejidos (del griego histos). Posteriormen-
ma inmune y tendran una funcin primaria en te, al inyectar histamina por va endovenosa, fue
angiognesis y remodelacin tisular. posible reproducir los sntomas de animales sen-
Las reacciones de hipersensibilidad inmediata sibilizados, por lo que se consider ser el media-
se inician cuando las molculas de alergeno se dor humoral de las reacciones alrgicas. La
unen a dos molculas de IgE en la superficie celu- histamina es sintetizada en el aparato de Golgi de
lar del mastocito, entrecruzando sus regiones Fab los mastocitos y basfilos, a partir de la
(ver captulo 20). Esto permite as el movimiento decarboxilacin de la histidina su aminocido pre-
de los receptores Fc que inducen la activacin de cursor. Una vez formada la histamina se une a los
la membrana celular y los eventos citoplasmticos residuos cidos de la cadena de glicosaminoglican
que culminan en la liberacin de mediadores de la heparina u otro proteoglicano. La cantidad
preformados contenidos en los grnulos y la ge- de histamina en mastocitos humanos aislados de
neracin de nuevos productos como los pulmn, piel, tejido linfoide e intestino delgado
eicosanoicos y citoquinas. es de 3-8 pg por clula. Niveles bajos de histamina
son secretados en forma continua, pero se desco-
2.2. Degranulacin de mastocitos y basfilos noce su estmulo, niveles ms altos de secrecin
se produce cuando la clula es estimulada con
Las manifestaciones clnicas de las reacciones antgenos, anti-IgE, concanavalina A, substancia
anafilcticas y anafilactodeas se deben a la libe- P, poliaminas, opiceos, compuesto 48/80 y una
racin de mediadores desde los mastocitos y variedad de citoquinas. Hay evidencias que su-
basfilos a saber: gieren que subpoblaciones de mastocitos difieren
Tabla 22-1. Mediadores preformados de mastocitos humanos
Tipo de mediador Mediador Funcin
Amina biognica Histamina Contraccin msculo liso y clulas

Endoteliales
Proteasas neutrales Triptasa Rompe C3 y C3a Activa fibroblastos
Quimasa Rompe neuropptidos
Hidrolasas B-hexosaminidasa Hidrolisa carbohidratos complejos
B-glucoronidasa Hidrolisa carbohidratos complejos
B-D-galactosidasa Hidrolisa carbohidratos complejos
Arilsulfatasa Hidrolisa sulfatos esteres aromticos
Proteoglicanos Heparina Anticoagulante
Condroitin sulfato Desconocida
Enzimas oxidativas Superoxidismutasa Convierte O2 a H2O2
Peroxidasa Convierte H2O2 a H2O
Factores quimiotcticos ECF-A Atrae y activa eosinfilo
NCF-A Atrae y activa neutrfilos
ECF-A, Factor quimiotctico de eosinfilo; NCF-A, Factor quimiotctico de neutrfilos
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segn el estmulo, tanto en la variedad como ve- pueden intensificar y prolongar la inflamacin. Por
locidad de liberacin de los diferentes mediado- otro lado la heparina al inhibir la plasmina y
res. La histamina extracelular es rpidamente calicrena, inhibe la coagulacin. La quimasa es
metabolizada a travs de dos vas enzimticas, capaz de convertir la angiotensina I en
metilacin (70%) y oxidacin (30%). La angiotensina II y podra, tericamente, aumentar
metilacin es catalizada por una enzima la respuesta compensatoria a la hipotensin. En la
intracelular la N-metiltransferasa transformndo- tabla 22-2 se muestran mediadores neoformados.
la a N-metilhistamina que es excretada por el ri-
n. Parte de este producto metilado es oxidado Productos derivados del cido araquidnico
por la monoaminoxidasa y excretada como cido
metilimidazol actico. Tambin, la histamina pue- Los productos derivados del cido
de ser directamente oxidada por la diaminoxidasa araquidnico no estn preformados, se forman al
(histaminasa) y eliminada como cido imidazol activarse la clula. Ellos son prostaglandinas,
actico. leucotrienos, tromboxanos y lipoxinas. Al activar-
La histamina acta en una gran variedad de se el mastocito mediante entrecruzamiento de los
tejidos mediante receptores especficos. Gracias receptores para Fc de la IgE u otro estmulo, se
al desarrollo de substancias qumicas que activa la fosfolipasa (PLA2) mediante aumento de
antagonizan en forma especfica una variedad de calcio y su fosforilacin por una quinasa.
efectos farmacolgicos de la histamina, ha sido El cido araquidnico es metabolizado por
posible determinar tres subtipos de receptores: H1, dos vas, mediante las enzimas cicloxigenasa
H2 y H3. La ocupacin de los receptores H1 de la (COX) y lipoxigenasa formando prostaglandinas
histamina produce contractura de la musculatura y leucotrienos respectivamente. La enzima COX
lisa gastrointestinal y de la va rea. La inhala- se encuentra en dos formas, COX 1 que se en-
cin de histamina es usada en clnica como test cuentra en forma constitutiva en diferentes tipos
para determinar el grado de hiperreactividad bron- de clulas. COX2 que es altamente inducible por
quial no especfica en el asma bronquial. La in- la accin de citoquinas pro-inflamatorias,
yeccin intradrmica de histamina, causa una tri- endotoxinas, steres del forbol (PMA), y factores
ple respuesta, (a) eritema local producto de la de crecimiento. Tanto la enzima como su mRNA
vasodilatacin arteriolar mediada por receptores es reducido con los corticoides. La generacin de
H1 y H2; (b) una respuesta algo ms tarda con prostanoides mediante COX2 en macrfagos,
mayor enrojecimiento producido por mastocitos y polimorfonucleares se asocia a in-
neuropptidos con accin vasodilatadora como el flamacin, dolor y fiebre. Los mastocitos huma-
pptido relacionado con el gen de la calcitonina nos y no los basfilos producen prostaglandina D2
(CGRP) y (c) luego se forma una ppula que es (PGD2) lo que ha servido para identificar su pre-
consecuencia del edema que sigue a la contrac- sencia en reacciones alrgicas ya que ambas clu-
cin de las clulas endoteliales de las vnulas las producen histamina.
postcapilares y la exudacin de plasma. La mayor El cido araquidnico puede ser metaboliza-
parte de la formacin de mcula y ppula es por do por una variedad de lipoxigenasas, cuando es
respuesta de receptores H1, los receptores H2 jue- metabolizado por la 5-lipoxigenasa se producen
gan un rol secundario. los leucotrienos. As el arquidonato es converti-
do a 5HPTE y luego a leucotrieno A4. LTA4 es
b) Mediadores neoformados convertido a dihidroxil leucotrieno LTB4 y luego
a cisteinil leucotrieno LTC4. El rompimiento de
La degranulacin de mastocitos y basfilos glutamina y glicina produce los metabolitos LTD4
produce tambin la liberacin de otros mediado- y LTE4, respectivamente.
res que activan otras vas de la inflamacin, as la
quininogenasa de mastocitos y la calicrena de Factor activador de plaquetas
basfilos puede activar el sistema quinina. La
triptasa puede activar la calicrena, el sistema com- El Factor activador de plaquetas (PAF) es un
plemento y el fibringeno. El factor activador de fosfolpido ligado a un grupo ter. El PAF es sin-
plaquetas puede activar el sistema de coagulacin tetizado por accin de la fosfolipasa A que hidrolisa
y producir coagulacin intravascular diseminada. 1-O alquil-2 acilgliceril-3 fosforilcolina para pro-
Factores quimiotcticos atraen eosinfilos que ducir lisoPAF. Este metabolito es transformado a
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Sin ttulo-2 391 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 22-2. Mediadores generados durante la activacin de mastocitos
Mediador Funcin
LTC4, LTD4, LTE4 Contraccin msculo liso

Aumento secrecin va area
Dilatacin y aumento de permeabilidad vasos
Disminuye la contractilidad miocrdica
Contraccin arterias coronarias y cerebrales
LTE4 Hiperreactividad va area
LTB4 Quimiotaxis y activacin neutrfilos
Aumenta adherencia leucocitos a endotelio
Aumenta funcin clulas NK
PGE2 Dilatacin y aumento permeabilidad de vasos
Broncodilatacin
PGD2 Broncocontriccin
PGF2alfa Broncocontriccin
Contriccin vasos pulmonares
TxA2 Broncocontriccin
Aumenta adherencia leucocitos
Aumento agregacin y adherencia plaquetaria
PAF Agregacin plaquetaria
Quimiotaxis y degranulacin de eosinfilos y neutrfilos
Aumenta permeabilidad vascular
Broncocontriccin
PAF mediante la acetilacin por una enzima contriccin inducida por inhalacin de alergenos
acetiltransferasa. La produccin de PAF fue des- en individuos asmticos sensibilizados. Por lo tan-
crita en un comienzo por activacin de basfilos to es dudoso su rol en el asma bronquial pero en
de conejos. Mastocitos humanos purificados de anafilaxis no ha sido descartado.
pulmn tambin producen PAF y en menor canti-
dad lisoPAF, que tiene menor actividad que PAF. Citoquinas
En contraste con las plaquetas de conejo, las hu-
manas son menos sensibles a la accin de PAF. Mastocitos purificados de pulmn humano incu-
Sin embargo, este mediador tiene accin impor- bados con SCF y anti-IgE expresan mRNA para
tante en neutrfilos humanos, en los cuales ejerce diversas citoquinas como: IL-3, IL-4, IL-5, IL-6,
una accin quimiotctica, cambios estructurales, IL-10, IL-13, GM-CSF y TNF (ver captulo 11).
liberacin de enzimas lisosomales y generacin de
radicales libres. Estas acciones tambin pueden ser Factor de Necrosis Tumoral-alfa (TNF-):
producidas por la generacin de LTB4. PAF tam- se encuentra preformado en los grnulos de
bin tiene accin quimiotctica de eosinfilos tan- mastocitos. En mucosa nasal y bronquial se
to in vitro como in vivo, lo que ha hecho especular encuentra asociado a la subclase de mastocitos
que tendra un rol importante en la infiltracin Mt y en mastocitos de piel se encuentra aso-
eosinoflica en alergias. La inhalacin de PAF pro- ciado a la subclase Mtc. En individuos con
duce bronco-contriccin en individuos asmticos rinitis alrgica TNF es liberado junto con
y no asmticos. Sin embargo, potentes antagonis- triptasa a los minutos de la provocacin con
tas de PAF no son capaces de inhibir la bronco- alergeno. Esto contrasta con las clulas cl-
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sicas productoras de TNF como macrfagos veridad de la reaccin anafilctica se ha
y linfocitos que no guardan esta citoquina correlacionado con los niveles de la anafilatoxina
preformada y se libera despus de su activa- C3a, indicando una participacin de la cascada del
cin y transcripcin y por lo tanto de manera complemento. Otros estudios han demostrado la
mucha ms lenta que de los mastocitos. La participacin del sistema calicrena en el desarro-
rpida liberacin de TNF por mastocitos pue- llo de angioedema durante una crisis de anafilaxis.
de tener gran importancia en la inflamacin La participacin de los sistemas de comple-
alrgica, ya que TNF es crucial para la acti- mento, coagulacin, y calicrena-quinina, puede
vacin de NFkB, factor de transcripcin que ser consecuencia de la liberacin de triptasa y
aumenta la expresin de mRNA de GM-CSF, quininogenasa de los mastocitos y calicrena des-
IL,8, IL-6, E-Selectina, VCAM-1 e ICAM-1 de los basfilos, sin embargo la hipoxia y el dao
en diversas clulas epiteliales y endoteliales. endotelial producido durante el shock pueden ac-
Interleuquina-5 (IL-5): es crucial para la tivar estos sistemas, como ha sido descrito en otros
maduracin, activacin y sobrevida de shock con hipotensin severa (cardiovascular,
eosinfilos. La produccin de IL-5 se inicia endotxico).
con la activacin de mastocitos mediante en- Ms recientemente en modelos experimen-
trecruzamiento de los receptores para IgE. Se tales animales, se ha demostrado la participacin
produce slo en la subclase MTt, mastocitos del xido ntrico (NO) durante la anafilaxis. El
que estn bajo control de clulas T y estn NO es producido por el endotelio vascular en for-
aumentados en sitios de inflamacin alrgica ma constitutiva, y su produccin puede ser indu-
crnica. cida en diferentes clulas como mastocitos, clu-
Interleuquina-4 (IL-4): es responsable del las del msculo liso y otras, por numerosos me-
estmulo y mantencin de la proliferacin de diadores, incluyendo histamina, leucotrieno C4,
linfocitos Th2 y de la sntesis de IgE por c- bradiquinina y substancia P. El NO causa relaja-
lulas B. Por tcnicas inmunocitoqumicas se cin del msculo liso y aumenta la permeabilidad
ha determinado la presencia de IL-4 en el vascular produciendo hipotensin.
80% de mastocitos de la mucosa bronquial.
Se encuentra en los grnulos de mastocitos 2.4. Alteraciones funcionales
Mt y Mtc.
La mayora de los signos y sntomas de la
2.3. Participacin de cascadas de la inflama- reaccin anafilctica pueden ser explicados por la
cin en la reaccin anafilctica y accin de los mediadores analizados anteriormen-
anafilactodea te. Aunque cualquier rgano puede estar afecta-
do, lo ms frecuente es que haya compromiso de
Los diversos mediadores producidos por piel, tracto respiratorio, gastrointestinal y
mastocitos y basfilos pueden activar un gran n- cardiovascular. stos pueden comprender: erite-
mero de vas inflamatorias incluyendo: sistema de ma cutneo, prurito, sensacin de calor que puede
las quininas, sistema del complemento, sistema de ir progresando hasta llegar a la urticaria generali-
la coagulacin y fibrinolisis. La participacin de zada y angioedema. Los signos y sntomas respi-
estas cascadas proinflamatorias ha sido demostra- ratorios incluyen estornudos, laringoespasmo con
da en individuos alrgicos sometidos a estridor inspiratorio, broncoespasmo con
inmunoterapia controlada. Cuando el individuo sibilancias, y disnea. Algunos pacientes presen-
sufre una reaccin slo urticarial, no experimenta tan nuseas, vmitos, diarrea y dolores abdomi-
cambios de sus niveles sanguneos de histamina nales. El compromiso cardiovascular se manifiesta
ni otros mediadores. Sin embargo, cuando estos por hipotensin acompaada de taquicardia y con
pacientes han experimentado shock, se elevan menos frecuencia bradicardia y arritmias. La re-
significativamente los niveles de histamina en san- sistencia al flujo de la va area y la cada de la
gre perifrica, la que se correlaciona con la seve- PO2 se puede atribuir al efecto contrctil directo
ridad de la hipotensin y en algunos pacientes de la histamina y otros mediadores que actan
con episodios ms severos se observa disminu- sobre el msculo liso bronquial. Tambin a la ac-
cin de factores de la coagulacin como factor V, cin de la histamina puede deberse la aparicin
factor VIII, fibringeno, quiningeno, y de los de urticaria, sensacin de calor, angioedema y sn-
componentes C3, C4 del complemento. La se- tomas gastrointestinales. Los estudios sobre
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hipotensin durante las reacciones anafilcticas y dentes familiares de alergia a drogas. La inciden-
anfilactodeas, se han realizado cuando estos epi- cia de alergia a penicilina es de alrededor de 2%
sodios han ocurrido durante anestesia o de las personas en tratamiento y reacciones fata-
cateterizacin cardaca. Esto ha permitido medir les de 1 en 32.000 inyecciones. Cuando un indi-
los fenmenos hemodinmicos, con lo cual se ha viduo ha sufrido una reaccin alrgica a drogas la
determinado que el evento inicial es la conducta futura es evitarla y slo cuando esto no
vasodilatacin con prdida masiva de lquido del es posible, intentar un tratamiento desensibilizante.
intravascular y paso al extravascular, llegando
hasta perder el 50% del volumen en 10 minutos. 3.2. Ltex. Hasta 1980 esta reaccin era poco fre-
La cada de la presin arterial se correlaciona con cuente, actualmente con el aumento del uso de
elevacin de histamina, triptasa y C3a. Como ltex ha aumentado su frecuencia y constituye un
mecanismo compensatorio se liberan problema de salud pblica para grupos de riesgo.
catecolaminas; norepinefrina y epinefrina; se ac- Entre 8-17% de los trabajadores de la salud en
tiva el sistema angiotensina con conversin de USA, estn sujetos a reacciones al ltex. Entre
angiotensina I a angiotensina II. La respuesta los dadores de sangre se ha demostrado que alre-
vasopresora compensatoria es variable, en algu- dedor de un 6% tiene IgE anti-ltex lo que explica
nos pacientes, la resistencia vascular perifrica las reacciones alrgicas producidas con ltex en
se eleva en forma anormal, mientras en otros cae individuos que desconocen estar en riesgo.
a pesar de la masiva liberacin de catecolaminas.
As, estos pacientes pueden estar en 3.3. Picaduras de Himenpteros. Varios grupos
vasocontriccin mxima y no responden a agen- de insectos que se caracterizan por tener lanceta
tes vasopresores, por lo tanto como la causa de por la cual inyectan el veneno estn comprendi-
hipotensin en el shock anafilctico es la prdida dos en esta clasificacin, a saber las Apidae,
de lquido del espacio intravascular, la terapia de Vespidae y Formicidae. Los alergenos conteni-
eleccin es el reemplazo de lquido y los dos en el veneno de los himenpteros son prote-
expandedores de volumen. nas y muchos son enzimas. Tambin contienen
pptidos que no son alergnicos pero son res-
3. CAUSAS DE ANAFILAXIS ponsables de las manifestaciones txicas. Ade-
ms de las protenas y pptidos contienen aminas
Los alergenos que han sido involucrados vasoactivas como: histamina, 5-hidroxitriptamina,
como agentes causales de anafilaxis son general- dopamina, norepinefrina y acetilcolina. Las reac-
mente protenas o fosfolpidos grandes. Sin em- ciones reportadas por veneno de abeja varan en-
bargo, molculas pequeas que acten como tre un 0.4-3%. En USA alrededor de 25-50 perso-
haptenos unindose a protenas del organismo nas mueren anualmente por picaduras de
pueden desencadenar reacciones alrgicas. La res- himenpteros, algunos de ellos sin tener antece-
puesta requiere de la exposicin previa al antgeno dentes de reaccin alrgica a insectos. La manera
y la sntesis de anticuerpo IgE. Sin embargo, la ms rpida, simple y econmica de identificar in-
exposicin al antgeno puede pasar inadvertida y dividuos sensibilizados, es el test cutneo. La pre-
presentarse una reaccin anafilctica frente a sencia de test cutneo positivo a veneno de
antgenos que se desconoce estar sensibilizados. himenpteros, determina sensibilizacin previa,
pero no predice la forma de reaccionar del indi-
3.1. Frmacos. Los antibiticos son los frmacos viduo, y no discrimina entre aquellos individuos
que con ms frecuencia producen reacciones con reaccin local de los con reaccin sistmica.
alrgicas y entre ellos los betalactmicos y sulfas. Niveles elevados de IgE se observan slo en el
Es ms probable que se produzca una reaccin 80% de los individuos con test cutneo positivo.
anafilctica cuando la va de ingreso del antibiti- Adems no hay correlacin entre el nivel de IgE y
co es inyectable. Se ha descrito reacciones el grado de sensibilizacin del individuo.
anafilcticas a la primera inyeccin de penicilina,
condicin que es rara, indicando que la sensibili- 3.4. Alimentos. De los pacientes atendidos por
zacin puede ocurrir sin que el individuo est cons- anafilaxis en un servicio de urgencia, en un tercio
ciente de haber recibido la droga. La alergia a dro- la causa es una reaccin alrgica a alimentos. Hay
gas no es ms frecuente en atpicos que en la po- gran variedad de alimentos que pueden ser causa
blacin general pero s lo es cuando hay antece- de sensibilizacin, pero los ms frecuentes en pro-
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Sin ttulo-2 394 5/26/06, 10:26 AM

ducir reacciones anafilcticas son: mariscos, cla- Algunos de estos aditivos han sido causantes de
ra de huevos, man, nueces, castaas de caj, reacciones sistmicas, en que no ha sido demos-
soya, y pescados. trada la IgE especfica. Entre ellos los colorantes
sintticos (anhilinas) como la tartrazina,
3.5. Anafilaxis inducida por inmunoterapia. carmasina, amaranto, ndigo y otros; los
Durante el tratamiento con inmunoterapia con preservantes como los derivados de sulfitos que
extractos alergnicos a pacientes con rinitis cumplen mltiples funciones, los benzoatos y
alrgica y asma bronquial alrgica, se pueden pro- parabene. Estos son los que con mayor frecuen-
ducir reacciones anafilcticas. Esto ha llevado a cia han sido sealados como agente causal de re-
que en pases como el Reino Unido su uso sea acciones anafilactodeas.
prohibido y en otros como USA, comits de ex-
pertos han dado pautas de recomendaciones de uso, 4.2. Medios de contraste. Las reacciones a me-
poniendo especial cuidado en el manejo de pa- dios de contraste utilizados en exmenes
cientes asmticos, ya que tienen ms riesgo de radiolgicos han disminuido con la introduccin
hacer reacciones fatales. de agentes de baja osmolaridad. Las reacciones
con agentes hiperosmolares se estimaron en un 1%.
3.6. Anafilaxis inducida por ejercicio. El sn- En USA alrededor de 8 millones de personas reci-
drome de anafilaxis inducida por ejercicio fue ben anualmente medios de contraste y de ellas al-
descrito en una serie de individuos que presenta- rededor de 2700 hacen reacciones severas y 500
ban prurito de piel, urticaria, angioedema, mueren.
sibilancias e hipotensin en relacin a ejercicio.
En estos pacientes se ha demostrado 4.3. cido acetil saliclico (AAS) y anti-
degranulacin de mastocitos y elevacin de inflamatorios no esteroidales (AINE). La
histamina aunque sta no se correlaciona con los patogenia de la reaccin inflamatoria inducida por
sntomas que presentan. Cerca del 70% de pa- AAS y AINE es debida a la unin inmediata de
cientes con este sndrome son atpicos. Hay una estos medicamentos con la cicloxigenasa COX-1
variante que es la anafilaxis inducida por ejerci- que previene la sntesis de prostaglandinas inclu-
cio en relacin a comidas. Se ha descrito en pa- yendo PGE2, permitiendo la metabolizacin del
cientes que han presentado anafilaxis con ejerci- cido araquidnico por la va de la lipoxigenasa
cio cuando han ingerido mariscos entre 2 y 24 con la formacin de leucotrienos. Se ha demos-
horas antes. En otros pacientes la sintomatologa trado que las clulas mononucleares de los indivi-
se habra manifestado despus de la ingesta de duos sensibles a la aspirina tienen gran suscepti-
apio y ellos presentaban un test cutneo positivo bilidad por la inhibicin de COX-1 con AAS com-
a apio. En este subgrupo de pacientes, las mani- parados con los individuos que no reaccionan a
festaciones de anafilaxis se presentan slo cuan- estas drogas. Con la provocacin oral con aspiri-
do hay ingesta de determinados alimentos y ejer- na en individuos que reaccionan con rinorrea, se
cicio simultneamente. ha determinado aumento de histamina, LTC4,
triptasa y una disminucin de PGE2 en lquido de
3.7. Anafilaxis idioptica. En alrededor de dos lavado nasal, indicando la participacin de
tercios de los pacientes que presentan una reac- mastocitos. La sintomatologa puede ser preveni-
cin anafilctica no es posible determinar su cau- da con el uso de antileucotrienos que inhiben sus
sa. Afortunadamente estos casos son raramente receptores o su sntesis.
fatales. La incidencia reportada vara dependiendo de
la poblacin seleccionada para el estudio. sta va
4. CAUSAS DE REACCIONES ANAFI- desde 2% en grupos de nios hasta 97% en adul-
LACTODEAS tos con asma y rinosinusitis o plipos nasales. En
un estudio de 51.979 pacientes que estaban ingi-
4.1. Aditivos. Los aditivos en los alimentos cum- riendo estos medicamentos se report 35 casos de
plen diversas funciones como colorantes, shock pero en un grupo de pacientes que haban
saborizantes y preservantes. Hay cerca de 3000 presentado reaccin anafilctica slo el 3% tena
substancias permitidas de ser agregadas en alimen- como agente causal a la AAS.
tos. En general se usan en pequeas cantidades y
la gran mayora no causa reacciones adversas.
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Sin ttulo-2 395 5/26/06, 10:26 AM

5. REACCIONES ANAFILCTICAS Y caria y el angioedema son las manifestaciones ms
ANAFILACTODEAS EN PABELLONES comunes, seguidas de alteraciones respiratorias
QUIRRGICOS con obstruccin respiratoria alta, disnea y
sibilancias y en un 33% mareos e hipotensin. Con
Se desconoce la incidencia de estas reaccio- menor frecuencia se dan las manifestaciones
nes en el acto operatorio. Hay mltiples agentes gastrointestinales incluyendo vmitos, diarrea y
utilizados durante el acto operatorio que pueden dolor abdominal. Se ha descrito colapso
causarlas, incluyendo el ltex, ralajantes cardiovascular inmediato sin ser precedido por
neuromusculares derivados de amonio terciario y sntomas respiratorios o urticaria pero en un 30%
cuaternario, sustitutos del plasma y la aplicacin precedidos por sntomas gastrointestinales y en el
de otras drogas endovenosas como opioides, 85% haba signos neurolgicos de alteracin de
protaminas y otras. Hay estudios que muestran conciencia, temblor y espasmos musculares.
que las reacciones anafilcticas y anafilactodeas El comienzo de los sntomas se produce en-
durante la anestesia estaran aumentando. Las ci- tre 5-30 minutos despus de haber recibido el
fras varan entre 1 en 5.000 y 1 en 25.000 con una antgeno va inyectable. Cuando el antgeno es
mortalidad de 3-4%. En el Reino Unido un 4.3% ingerido los sntomas aparecen habitualmente al-
de las muertes en el acto operatorio se deberan a rededor de las 2 horas, pero tambin pueden apa-
reacciones a drogas. Las reacciones a anestsicos recer mas tardamente. Hay correlacin entre la
como tiopental varan entre 1 en 15.000 a 1 en velocidad de aparicin de los sntomas y la seve-
30.000. Los expandedores de volumen se asocian ridad del ataque. Un episodio puede desaparecer
a reacciones anafilactodeas variando su inciden- y reaparecer despus de varias horas, es lo que se
cia entre 1 en 17.000 con hidroetilalmidn y 1 en llama anafilaxis bifsica. Adems los episodios
2.600 con gelatina. pueden mantenerse y reaparecer despus de va-
rios das con mltiples recurrencias y largos in-
tervalos asintomticos.
6. SIGNOS Y SNTOMAS La muerte por anafilaxis se debe a la obs-
truccin de la va area y/o colapso cardiovascular.
En la tabla 22-3 se indica la frecuencia de En estudios post morten de pacientes con obstruc-
aparicin de signos y sntomas en reacciones cin respiratoria se observa pulmn hiperinflado
anafilcticas. La serie comprende diversos estu- y edema de las vas areas, la obstruccin de la
dios incluyendo 747 pacientes con episodios va area se debe a una combinacin de espasmo
anafilcticos de diferente origen y a pesar de la muscular edema de la submucosa, y acumulacin
diversidad de agentes causales, la frecuencia de de secreciones en el lumen. Tambin se observa
signos y sntomas son similares, indicando que el infiltracin celular especialmente de eosinfilos
mecanismo fisiopatolgico es el mismo. La urti- en vasos pulmonares, en la lmina propia del
Tabla 22-3. Signos y sntomas en reacciones anafilcticas
Signos y sntomas Frecuencia (%)
Urticaria, Angioedema 88
Disnea, Sibilancias 47
Mareos, Hipotensin 33
Nuseas, Vmitos, Diarrea, Dolor abdominal 30
Enrojecimiento 46
Edema va area alta 56
Dolor de cabeza 15
Rinitis 16
Dolor retroesternal 6
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tracto gastrointestinal. Cuando predomina el co- picaduras de insecto (abejas), alimentos etc.
lapso vascular es posible encontrar signos de 2. Cuando es factible realizar IgE especfica para
isquemia miocrdica. Individuos que han muerto antgeno sospechoso.
por una reaccin anafilctica bien documentada 3. Evitar el alergeno incluyendo aquellos que ten-
se ha demostrado niveles altos de triptasa. Es po- gan reactividad cruzada.
sible obtener IgE especfica y niveles de triptasa 4. Si se identifica el alergeno causal de reacciones
en suero de cadveres hasta 15 horas post morten, anafilcticas, se debe usar identificacin (braza-
esto permitira en casos de muerte sbita, deter- lete, medalla) que lo seale.
minar si sta ha ocurrido por una reaccin 5. Ensear al paciente a usar epinefrina inyectable
anafilctica. para una emergencia (picadura de abeja).
6. Pacientes en riesgo deben evitar ser tratados con
7. LABORATORIO beta bloqueadores, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, y de la angiotensina
El diagnstico de anafilaxis es clnico. Sin II e inhibidores de la monoamino-oxidasa. Estas
embargo en algunas circunstancias cuando ste no drogas disminuyen la efectividad de la epinefrina,
es claro o se debe descartar otros diagnsticos, pue- e interfieren con la respuesta endgena
de ser de utilidad la cuantificacin de los niveles compensatoria de la hipotensin.
de histamina y de triptasa srica y de histamina
en orina, ya que indica que ha habido descarga de Tratamiento del episodio agudo
mediadores de mastocitos. La histamina
plasmtica se eleva a los 5-10 minutos y perma- El tratamiento del episodio agudo debe comen-
nece elevada 30-60 minutos. No ayuda si el pa- zar en el sitio donde ocurre, de inmediato acudir
ciente es visto despus de una hora de ocurrida la a un servicio de urgencia, y si no cede hospitali-
reaccin. En este caso se puede cuantificar zar al paciente.
histamina o sus metabolitos en orina los que per- Es importante una rpida evaluacin del paciente,
manecen elevados por ms tiempo. Los niveles ver la permeabilidad de la va area, estado de
de triptasa srica aumentan entre una a una hora y conciencia, medicin de presin arterial y pulso.
media de ocurrido la reaccin y permanecen ele- Si no presenta obstruccin bronquial, colocar al
vados por alrededor de cinco horas. En algunas paciente en posicin supina y levantar los pies. Si
ocasiones es posible determinar el agente causal, la reaccin anafilctica fue por una inyeccin co-
especialmente cuando se trata de alimentos, me- locar torniquete en la zona proximal al sitio de
dicamentos o ltex mediante la presencia de IgE inyeccin y remover cada 5 minutos mientras se
especfica contra el antgeno sospechoso. Hay que realiza la terapia.
considerar que la sospecha diagnstica del agente
etiolgico se realiza mediante una detallada y Tratamiento inmediato:
acuciosa anamnesis y el laboratorio sirve para
confirmar la sospecha. En alrededor de dos ter- 1. Epinefrina: dosis y va segn gravedad
cios de los casos de anafilaxis se desconoce el Segn evaluacin
agente causal. 2. Oxgeno
3. Antagonistas H1y H2
4. Corticoides
8. TRATAMIENTO 5. Broncodilatadores
6. Vasopresores
En el tratamiento de la anafilaxis hay que 7. Infusin de lquidos endovenosos
considerar dos aspectos: a) el tratamiento preven-
tivo para reducir la incidencia de reacciones Estas ltimas medidas deben ser administra-
anafilcticas y anafilactodeas y b) el tratamiento das en unidad de cuidados intensivos.
del episodio agudo. Es posible que la anafilaxis ocurra en episo-
dios bifsicos, por lo que el paciente debe ser ob-
Medidas para reducir la incidencia de anafi- servado por lo menos 2 horas si el episodio agudo
laxia: ha sido leve y al menos 24 horas si ha requerido
hospitalizacin.
1. Anamnesis detallada de alergia a drogas, ltex,
397
Sin ttulo-2 397 5/26/06, 10:26 AM

LECTURAS SUGERIDAS
Gordon J.R., Burd, P.R., Galli, S.J., Mast cells as

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398
Sin ttulo-2 398 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 23
AUTOINMUNIDAD
Ana Mara Agar M. y Mara Anglica Marinovic M.
1. Introduccin
2. Formas clnicas y caractersticas comu-
nes
3. HLA y enfermedades autoinmunes
4. Patogenia de las enfermedades
autoinmunes
5. Autotolerancia
5.1. Falla de la tolerancia central del lin-
focito T
5.2. Falla de la tolerancia perifrica del
linfocito T
5.3. Falla de la tolerancia del linfocito B
6. Citoquinas y enfermedades autoin-
munes
7. Nuevos tratamientos
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RESUMEN
Una de las propiedades fundamentales del sistema inmune radica en la capacidad de discri-
minar entre antgenos propios y no propios. Es as, como los linfocitos maduros funcionalmente
competentes son capaces de reconocer y responder a antgenos extraos, pero no pueden recono-
cer y/o responder a antgenos propios. A travs de mecanismos de autotolerancia se impide la
respuesta contra estructuras propias.
Cuando se pierde esta autotolerancia se producen reacciones inmunes contra los antgenos
propios, reacciones denominadas de autoinmunidad y las patologas que ellas causan se denomi-
nan enfermedades autoinmunes.
Las enfermedades autoinmunes se caracterizan por la produccin de anticuerpos y/o clu-
las T efectoras inmunes que son autorreactivas. Dado que las respuestas de clulas B en humanos
requiere de clulas T inductoras, la produccin de autoanticuerpos implica un desorden del con-
trol inmunorregulatorio de las clulas T. Existen varios factores asociados a la aparicin de una
enfermedad autoinmune, entre ellas la herencia juega un rol importante en el desarrollo de la
autoinmunidad. Sin embargo, los patrones hereditarios de estas enfermedades son, a menudo,
complejos. En la actualidad las bases genticas de la autoinmunidad estn enfocadas en los genes
del Complejo Principal de Histocompatibilidad.
Se ha evidenciado la participacin de diversas citoquinas dentro de los mecanismos efectores
involucrados en las enfermedades autoinmunes. La inmunomodulacin de estas sustancias ten-
dra importancia en la intervencin teraputica de ellas.
1. INTRODUCCIN las efectoras inmunes que son autorreactivas. Dado

que las respuestas de clulas B en humanos re-
Una de las propiedades fundamentales del sis- quieren de clulas T inductoras, la produccin de
tema inmune, radica en la capacidad de discrimi- autoanticuerpos implica un desorden del control
nar entre antgenos propios y no propios. Es as, inmunorregulatorio de las clulas T.
como los linfocitos maduros funcionalmente com- La presencia de autoanticuerpos no es
petentes son capaces de reconocer y responder a indicadora de enfermedad autoinmunitaria, es as
antgenos extraos, pero no pueden reconocer y/o como ttulos bajos de autoanticuerpos contra cier-
responder a antgenos propios. tas estructuras es un hecho, incluso, fisiolgico.
El sistema inmune posee una enorme diver-
sidad, y el repertorio de especificidades antignicas
expresadas por las poblaciones de clulas T y B 2. FORMAS CLNICAS Y CARACTERSTI-
incluyen muchas dirigidas contra autocompo- CAS COMUNES
nentes, sin embargo a travs de mecanismos de
autotolerancia (no respuesta del sistema inmune a Las enfermedades asociadas con el fenme-
los antgenos propios) no se producen reacciones no autoinmune tienden a distribuirse en un espec-
autoinmunes. tro que va desde las enfermedades rgano espec-
Cuando se pierde esta autotolerancia se pro- ficas, como la Tiroiditis de Hashimoto, en las cua-
ducen reacciones inmunes contra los antgenos les los anticuerpos y las lesiones destructivas es-
propios, reacciones denominadas de autoinmu- tn orientadas slo contra un rgano del cuerpo,
nidad y las patologas que ellas causan se deno- mientras en el otro polo se encuentra como ejemplo
minan enfermedades autoinmunes. tipo, el Lupus eritematoso sistmico (LES), en el cual
Las enfermedades autoinmunes se caracteri- los anticuerpos estn dirigidos contra antgenos am-
zan por la produccin de anticuerpos y/o de clu- pliamente distribuidos en el organismo y las lesio-
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nes caractersticas de la enfermedad son tambin fermedades autoinmunes humanas se pueden
ampliamente diseminadas (tabla 23-1). reproducir en animales de experimentacin,
Una serie de caractersticas en relacin al si bien los mtodos de induccin varan para
antgeno, tipo de lesiones y sobreposicin con cada una de ellas.
otras enfermedades caracterizan a las enfermeda-
b) Edad: su aparicin es mucho ms frecuente
des rgano especficas y rgano inespecficas (ta-
en las personas adultas, existiendo una co-
bla 23-2).
rrelacin positiva entre la edad y la frecuen-
A pesar de que puedan afectar diversos rganos y
cia de estas enfermedades. Es muy comn
adems en forma muy distinta, las enfermedades
tambin encontrar autoanticuerpos no
autoinmunes poseen caractersticas comunes, en-
patognicos en personas de edad avanzada.
tre las que figuran:
Un 5% de mujeres de ms de 50 aos poseen
ttulos bajos a anticuerpos antinucleares.
a) Induccin experimental: la mayora de las en-
c) Sexo: son ms frecuentes en las mujeres. As
ocurre con la artritis reumatoidea, el LES, la
Tabla 23-1. Espectro de enfermedades miastenia gravis, la hepatitis crnica activa,
autoinmunes la cirrosis biliar primaria y muchas otras. En
los animales de experimentacin se ha ob-
servado la existencia de una relacin entre
rgano Enfermedad autoinmune el nivel de estrgenos y presencia e intensi-
especficas Tiroiditis de Hashimoto dad de procesos autoinmunes.
Mixedema primario d) Factores genticos: existe una clara predis-
Tirotoxicosis posicin familiar a sufrir estas enfermeda-
Anemia Perniciosa des. Es frecuente observar la presencia de
Gastritis atrfica autoinmune diversos procesos autoinmunes en distintos
Enfermedad de Addison miembros de una misma familia.
Menopausia prematura(*)
Diabetes juvenil e) Patologa linfocitaria: las enfermedades pri-
Sndrome de Goopasture marias del sistema inmunolgico se acom-
Miastenia Gravis paan con frecuencia de procesos
Infertilidad masculina(*) autoinmunes. De esta manera, por ejemplo,
Pnfigo vulgar se observa la aparicin de anemias
Penfigoide hemolticas autoinmunes en la leucemia
Oftalmia del Simptico linftica crnica.
Uveitis Facognica f) Factores ambientales: las infecciones virales
Esclerosis Mltiple y bacterianas se asocian con autoinmunidad,
Anemia hemoltica autoinmune y los perodos pre-infecciosos, a menudo,
Prpura trombocitopnico inmune preceden las manifestaciones clnicas de en-
Leucopenia idioptica fermedad autoinmune. En la mayora de es-
Cirrosis biliar primaria tos casos, el microorganismo no est presente
Hepatitis crnica activa con AgHBs en las lesiones y no es detectable en el indi-
Cirrosis criptognica(*) viduo cuando la autoinmunidad se desarro-
Colitis ulcerosa lla. Es as como, las lesiones por
Sndrome de Sjogren autoinmunidad no se deben al agente infec-
Artritis reumatoidea cioso mismo, sino son producto de la res-
Dermatomiositis puesta inmune del husped que pueden ser
Esclerodermia gatilladas o disreguladas por el microbio.
Lupus eritematoso discoide Entre los muchos posibles efectos de las in-
rgano Lupus eritematoso sistmico fecciones se encuentran la activacin
inespecficas policlonal de linfocitos, la inflamacin
tisular local que lleva a un aumento en la
expresin de coestimuladores, la alteracin
(*) algunos casos de autoantgenos creando neoantgenos que,
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Tabla 23-2. Comparacin entre las enfermedades rgano especficas y las rgano inespecficas
Enf. rgano especficas Enf. rgano inespecficas
Antgeno Especialmente localizado Ampliamente

al rgano dado distribuido en el
organismo
Lesiones El antgeno en el rgano es Los complejos se
blanco para el ataque depositan en forma
inmunolgico sistmica
particularmente en
piel, rin y articulaciones
Sobreposicin Con otras enfermedades Con otras enfermedades
rgano especficas rgano inespecficas
parcialmente, presentan reacciones cruzadas desarrollo de la autoinmunidad. Sin

y dao tisular que lleva a la liberacin de embargo los patrones hereditarios de estas en-
antgenos anatmicamente secuestrados. fermedades son, a menudo, complejos.
En la actualidad las bases genticas de la
g) Alteraciones anatmicas en los tejidos: tales
autoinmunidad estn enfocadas en los genes del
como inflamacin o trauma pueden llevar a
Complejo Principal de Histocompatibilidad
la exposicin de autoantgenos que habitual-
(MHC, HLA en humanos).
mente no estn expuestos al sistema inmune.
El estudio de los HLA en grandes grupos de
Tales antgenos secuestrados no habran in-
pacientes con varias enfermedades autoinmunes
ducido autotolerancia. Al liberarse estos
ha mostrado que algunos alelos de HLA aparecen
autoantgenos, pueden interactuar con
con una mayor frecuencia en estos pacientes que
linfocitos inmunocompetentes e inducir res-
en la poblacin general. A partir de estos estudios
puestas inmunes especficas. Entre los
ha sido posible determinar el riesgo relativo de de-
antgenos anatmicamente secuestrados se
sarrollar una enfermedad en individuos portadores
encuentran las protenas intraoculares y el
de varios alelos de HLA (tabla 23-3). La asocia-
semen. La uveitis pos-traumtica y la orquitis
cin ms fuerte se encuentra entre la Espondilitis
post-vasectoma, se cree que se deben a res-
anquilosante, una enfermedad inflamatoria y
puestas autoinmunes contra autoantgenos que
presumiblemente autoinmune de las articulaciones
son liberados de su localizacin normal.
vertebrales, con el alelo B27 de los HLA clase I.
Los individuos HLA B27 positivos tienen entre 90-
La inflamacin tisular puede tambin produ-
100 veces ms posibilidades de desarrollar la
cir alteraciones estructurales en autoantgenos y
Espondilitis anquilosante que los individuos que
la formacin de nuevos determinantes capaces de
carecen del antgeno B27. Se desconocen los
inducir reacciones autoinmunes. La inflamacin
mecanismos de esta enfermedad y las bases de la
puede llevar a la activacin macrofgica por
asociacin con el haplotipo sealado.
citoquinas de produccin local, y estas citoquinas
Recientemente la investigacin en enferme-
estimulan la expresin de coestimuladores cuyo
dades autoinmunes se ha enfocado fundamental-
resultado final puede ser la prdida de la toleran-
mente hacia los loci pleomrficos de HLA DR y
cia perifrica.
HLA DQ (molculas clase II). Esto debido a la
participacin de las molculas MHC clase II en la
seleccin y activacin de las clulas T CD4+ , y
3. HLA Y ENFERMEDADES AUTOIN-
en consideracin de que las clulas T CD4+ regu-
MUNES
lan tanto las respuestas humorales como celulares
a antgenos proteicos.
La herencia juega un rol importante en el
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Tabla 23-3. Ejemplos de enfermedades inmunolgicas ligadas a HLA
Enfermedad Alelo HLA Riesgo relativo*
Artritis reumatoidea DR4 6

Pnfigo vulgar DR4 24
Hepatitis crnica activa DR3 14
Sindrome Sjogren DR3 10
Enfermedad celaca DR3 12
Espondilitis anquilosante B27 90
* Posibilidad de desarrollar una enfermedad en individuos con un alelo particular en comparacin con
individuos que carecen de ese alelo.
4. PATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES puedan ser ms probables.

AUTOINMUNES En condiciones normales el sistema
inmunitario del husped rene una doble condi-
Existe un gran nmero de vas por las cuales cin: a) desarrolla respuestas inmunitarias con
se puede iniciar una reaccin autoinmune. Sin un repertorio de especificidades tan amplio como
embargo para la mayora de las enfermedades la gran diversidad de sustancias extraas a l y b)
autoinmunes existe un evento crtico comn que mantiene un estado de tolerancia para los compo-
es la activacin de linfocitos T autorreactivos, los nentes propios (autotolerancia) o un grado de res-
cuales promueven distintos mecanismos efectores puesta imperceptible clnicamente.
responsables del dao (figura 23-1). Esta doble y contradictoria condicin es un
En la mayora de las enfermedades rasgo esencial del sistema inmunitario para que
autoinmunes existe una mezcla de las clsicas res- pueda actuar como un mecanismo clave en el man-
puestas Th1 y Th2 en diversa proporcin. Las tenimiento de la integridad del husped. Cuando
subpoblaciones Th1 favorecen la respuesta inmu- se quiebra la autotolerancia ocurre autoinmunidad.
ne celular, la caracterstica patognica ms pro-
minente de las enfermedades rgano especficas
(tiroiditis, diabetes mellitus insulinodependiente), 5. AUTOTOLERANCIA
con activacin de macrfagos, linfocitos T
citotxicos y produccin de citoquinas como TNF En el ao 1949 Burnett propuso la teora de
alfa y beta. la seleccin clonal para explicar la autoinmunidad,
En cambio las subpoblaciones Th2 favore- l postulaba que los clones de linfocitos
cen una respuesta humoral, caracterstica de las autorreactivos eran eliminados o delecionados
enfermedades rgano inespecficas (LES), en las durante su desarrollo para prevenir las reacciones
cuales hay un efecto directo de los autoanticuerpos autoinmunes. Actualmente sabemos que esto es
sobre la clula blanco, inducido por lisis mediada parcialmente correcto.
por complemento, fagocitosis, formacin y dep- La autoinmunidad resulta de la falla de los
sito de complejos inmunes, y en menor medida mecanismos normalmente responsables de man-
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. tener la autotolerancia.
Adems existe un nmero de enfermedades La autoinmunidad puede resultar de altera-
autoinmunes mediadas por anticuerpos contra ciones primarias de linfocitos T, B o ambos. Ac-
receptores de superficie celular, los cuales causan tualmente se le da un rol protagnico al linfocito
exceso de actividad o inhibicin de la funcin del T por 2 razones principales: (a) el linfocito T
receptor. helper es el regulador de todas las respuestas
Se desconoce los mecanismos etiolgicos de inmunes a protenas. (b) muchas enfermedades
las enfermedades autoinmunitarias, tampoco existe autoinmunes estn genticamente asociadas o uni-
una opinin unnime en relacin a las causas que das al MHC, y la funcin de las molculas MHC
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Sin ttulo-2 404 5/26/06, 10:26 AM

Figura 23-1. Mecanismos iniciadores y efectores de autoinmunidad. Los linfocitos T CD4 autorrectivos que han escapado de
la seleccin negativa en el timo, pueden ser activados por diversos mecanismos. Estos linfocitos T a travs de mecanismos efectores
producirn citoquinas del tipo Th1 o Th2, lo cual se traducir ya sea en la produccin de una respuesta inmune mediada por clulas
o la formacin de autoanticuerpos.
es presentar pptidos antignicos a la clula T. Por LT y reaccin autoinmune tejido especfica, (b)
lo tanto se cree que la falla de la autotolerancia de anergia del LT puede fallar debido a defectos en
linfocitos T es un mecanismo importante de en- las molculas que normalmente inactivan estas
fermedad autoinmune . clulas, (c) mutaciones que interfieren con los
mecanismos de apoptosis de linfocitos maduros,
5.1. Falla de la tolerancia central del linfocito puede resultar en enfermedades autoinmunes, por
T. La tolerancia central es el mecanismo de selec- ejemplo: mutaciones del ligando Fas, (d) defectos
cin negativa de los linfocitos T inmaduros en la supresin mediada por LT: se ha postulado
autorreactivos que deleciona clulas que poseen que algunos autoantgenos normalmente inducen
receptores de alta afinidad para autoantgenos. LT reguladores que producen citoquinas
inmunosupresoras que funcionan manteniendo la
5.2. Falla de la tolerancia perifrica del linfo- autotolerancia, lo cual se puede perder.
cito T. La tolerancia perifrica en linfocitos T
maduros autorreactivos es mantenida por anergia, 5.3. Falla de la tolerancia del linfocito B: Se cree
delecin por apoptosis, supresin por clulas que muchas enfermedades autoinmunes causadas
reguladoras. La autoinmunidad que resulta de la por autoanticuerpos son debidas a falla en la tole-
falla de cada uno de estos mecanismos ha sido rancia del linfocito B. Exposicin de linfocitos B
demostrada en distintos estudios experimentales: a activadores policlonales como lipopolisacridos,
(a) expresin aberrante de coestimuladores en te- pueden activar un gran nmero de estas clulas,
jidos puede resultar en quiebre de la anergia del incluyendo algunas que son especficas para
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Sin ttulo-2 405 5/26/06, 10:26 AM

autoantgenos. Debe destacarse que en individuos determinado patgeno, dando lugar a una fuerte
normales, la falla para producir autoanticuerpos respuesta de anticuerpos cuyo idiotipo estimule
contra antgenos propios puede deberse a delecin la produccin de anti-idiotipos que tengan reac-
o anergia de LT colaboradores y no a tolerancia cin cruzada con autoantgenos.
de linfocitos B. En estos casos, defectos en la
c) Activacin de las clulas B mediante ciertas
mantencin de tolerancia del LT puede resultar en
sustancias, activadores policlonales de clulas B,
produccin de autoanticuerpos. Este mecanismo
capaces de activar inespecficamente a los
sera importante en la patogenia de varias enfer-
linfocitos B sin necesidad de colaboracin de los
medades mediadas por anticuerpos, como por
linfocitos T. En estos casos se producira una res-
ejemplo: miastenia gravis o enfermedad de Gra-
puesta pluriespecfica dirigida contra muchas sus-
ves.
tancias, entre las cuales se encontraran las pro-
Los antgenos propios pueden considerarse
pias. Los lipopolisacridos y endotoxinas se en-
como antgenos T dependiente. Considerando a
cuentran entre los activadores policlonales de c-
los antgenos T dependientes como conjuntos
lulas B ms importantes.
hapteno-portador y que los linfocitos B recono-
cen a la parte haptnica, mientras que los linfocitos d) Induccin de respuestas autoinmunitarias es es-
T cooperadores reconocen al portador, la ruptura pecialmente aplicable a las endocrinopatas. Segn
de la autotolerancia puede deberse a diferentes esta hiptesis los linfocitos T helper no se ha-
mecanismos: bran hecho tolerantes frente a estructuras muy
concretas y selectivas de ciertas clulas, como por
a) Mecanismo de "bypass" de las clulas T cola- ejemplo protenas y receptores presentes en la
boradoras tolerantes para el portador de los membrana, y el hecho de que normalmente no exis-
autoantgenos. Esta situacin puede alcanzarse a tiera una respuesta de anticuerpos sera debido a
travs de varias vas: que estas clulas no expresan molculas clase II,
por lo tanto, los linfocitos T colaboradores no pue-
Reaccin cruzada de una sustancia extraa con den reconocer a estas estructuras, no ayudando as
un antgeno propio de forma que el hapteno a los linfocitos B a producir anticuerpos contra ellas.
de sta y el del extrao se parezcan, siendo Si estas estructuras en un momento dado ex-
reconocido por los linfocitos B dirigidos con- presan molculas clase II, entonces podran pre-
tra el antgeno propio, mientras el portador del sentar adecuadamente estos antgenos de la mem-
antgeno extrao ser reconocido por otros brana a los linfocitos T colaboradores que ayuda-
linfocitos T cooperadores no tolerados, que se ran a los linfocitos B a producir anticuerpos. La
activarn y ayudarn a los B a producir expresin ectpica de las molculas clase II en
anticuerpos contra el antgeno propio. clulas que normalmente no la expresan puede ser
inducida por linfoquinas como los interferones
Drogas o frmacos se podran unir a la parte
(IFNs) y factor de necrosis tumoral (TNF). Es pro-
portador de un antgeno propio, formndose
bable que ello no sea una condicin suficiente, ya
un neo-antgeno que ser reconocido por c-
que se ha visto expresin ectpica de molculas
lulas T colaboradoras que ayudarn a las c-
clase II, sin que exista una respuesta
lulas B especficas para el hapteno del
autoinmunitaria contra ellas, probablemente sea
antgeno propio a producir anticuerpos con-
adems necesario que los autoantgenos DR (o
tra ste, llegndose a una situacin similar a
molculas clase II) sean de un determinado tipo.
la anterior.
Una droga o un virus, se podran unir a la
molcula presente en la membrana de una 6. CITOQUINAS Y ENFERMEDADES
clula, si sta posee molculas clase II lo pre- AUTOINMUNES
sentar a los linfocitos T colaboradores y s-
tos ayudarn a linfocitos B especficos para Las citoquinas son mediadores proteicos
un autoantgeno (presente en la membrana involucrados en virtualmente, todos los procesos
de esta clula) a producir autoanticuerpos biolgicos: inmunidad, inflamacin, diferenciacin
contra el mismo. y proliferacin celular. Debido a su importancia en
inmunidad e inflamacin no es sorprendente que
b) Estimulacin persistente del husped por un estn involucrados en las enfermedades
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autoinmunes. En el mecanismo de produccin de de que el TNF es la citoquina central de la artritis
las enfermedades autoinmunes se pueden distinguir reumatoidea. Estos hallazgos sugieren que las
3 compartimientos: un aspecto inicial de induccin, reacciones Th1 predominan en la sinovitis
la patognesis y perpetuacin (figura 23-2). reumatoidea, lo cual apoyara el concepto de un
Figura 23-2. Mecanismos de produccin de las enfermedades autoinmunes.
En relacin al rol de las citoquinas en la in- desbalance entre las clulas Th1 y Th2 , y puesto
duccin de enfermedades autoinmunes, las mo- que las citoquinas Th2 ejercen un efecto anti-in-
lculas mas ntimamente involucradas son los IFN. flamatorio La predominancia de las clulas Th1
Entre los interferones destaca el IFN, el cual re- podra indicar su importancia pro-inflamatoria.
gula la presentacin antignica y la expresin de Todas estas investigaciones han permitido di-
HLA clase II, caractersticas necesarias para la sear estrategias teraputicas dirigidas contra
induccin inmune. citoquinas pro-inflamatorias (IL-1 y TNF-) uti-
Ensayos teraputicos con IFN alfa en pacien- lizando anticuerpos monoclonales.
tes con cncer, mostraron que la infusin de altas
dosis de IFN induce tiroiditis autoinmune. Resul-
tados similares han sido reportados para la infu- 7. NUEVOS TRATAMIENTOS
sin de IL-2, pero con una menor frecuencia.
Un segundo aspecto en el cual las citoquinas Como regla general el tratamiento de las en-
son de importancia en las enfermedades fermedades autoinmunes est enfocado hacia dos
autoinmunes, es en la fase efectora de la enferme- objetivos, el primero es restablecer la funcin per-
dad. En lquido sinovial de pacientes con artritis dida, como por ejemplo la tiroiditis crnica con la
reumatoidea se han encontrado prcticamente to- administracin de hormona tiroidea. El segundo
das las citoquinas (TNF, IL-1, IL-6, IL-8, GM- objetivo de la terapia es disminuir la respuesta
CSF y TGF-) lo cual no es sorprendente dado autoinmune patolgica con el fin de deprimir la
que el tejido consiste en clulas T activadas, respuesta inmune en general, es as como se em-
macrfagos, fibroblastos y endotelio. Sin embar- plean antimetabolitos, corticoesteroides y drogas
go, al estudiar la regulacin de la produccin de anti-inflamatorias las cuales son tiles en desr-
citoquinas en las clulas sinoviales se observ que denes complejos, como LES y otras enfermeda-
el TNF- alfa era la seal regulatoria principal de des del tejido conectivo.
IL-1 a nivel articular, llevando al concepto actual Sin embargo esta terapia presenta efectos co-
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laterales y el riesgo de efectuar una inmuno- LECTURAS SUGERIDAS
supresin excesiva. Basado en los mecanismos
descritos, nuevos mtodos de terapia ms espec- Abbas A., Cellular and Molecular Immunology,
ficos pueden esperarse en el futuro. 4ta Edicin, Captulo 10, pp. 208-230; Captulo18,
pp. 416-423, WB Saunders, , 2000.
Vacunas de clulas T. Experimentos en animales
sugieren que clones inactivados de clulas T Janeway, Ch., Travers, P., Walport, M.,
autorreactivas pudieran ser utilizadas como "va- Immunobiology The Immune System in Health
cunas" preventivas administrndolas al animal and Disease, 4ta Edicin, Captulo 6, pp. 209-211,
antes de que se genere una respuesta autoinmune. Captulo 7, pp. 228-234; Captulo 13, pp. 520-536,
1999.
Bloqueo de las molculas MHC. Por otra parte
la activacin de la clula T puede ser prevenida
Rose, N., Autoimmune Diseases: Tracing the
bloqueando la unin del pptido autorreactivo a
Shared Threads. Hospital Practice, Abril 15: pp.
la molcula MHC de la clula presentadora de
147-154, 1997.
antgeno. Pptidos competitivos que unen el MHC
pero fracasan en gatillar la proliferacin de clu-
Theofilopoulos, A, The basis of autoimmunity:
las T previniendo la respuesta inmune especfica.
Part I, Immunology Today, 16(2): 90-97, 1995.
Bloqueo coestimulatorio. Con el fin de efectuar
la activacin, la clula T no slo debe reconocer Theofilopoulos, A., The basis of autoimmunity:
su determinante antignico correspondiente a tra- Part II, Immunology Today, 16(3): 150-57, 1995.
vs de su TCR, sino que tambin debe recibir se-
ales estimulatorias a travs de co-receptores o
mediadores solubles. Si las seales co-
estimulatorias no son recibidas, la clula T se hace
inactiva o anrgica. Es as como el bloqueo de
seales co-estimulatorias parece otra alternativa
para obviar la respuesta autoinmune.
Cambio en balance Th1-Th2. Una cuarta posi-
bilidad de tratar enfermedades autoinmunes, es
cambiar el balance de clulas Th1 y Th2. La ad-
ministracin de citoquinas particulares o
inhibidores de citoquinas tendran este efecto.
Tolerancia oral. Los antgenos administrados
oralmente pueden inducir un estado de no respues-
ta. La induccin de tolerancia oral est bajo in-
vestigacin clnica para el tratamiento de varias
enfermedades incluyendo la esclerosis mltiple,
artritis reumatoide, diabetes mellitus y uveitis.
Terapia gnica. Actualmente se estn diseando
estrategias de tratamiento en que se utiliza terapia
gnica.
Cada uno de los enfoques teraputicos des-

critos tiene ventajas y desventajas. El objetivo fi-
nal a largo plazo es suprimir la respuesta
autoinmune patognica sin disminuir la inmuni-
dad protectora contra patgenos.
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Sin ttulo-2 408 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 24
ENFERMEDADES REUMTICAS
Sergio Jacobelli G. y Santiago Rivero D.
1. Introduccin
2. Artritis Reumatodea
2.1. Patogenia
2.1.1. Gentica
2.1.2. Infecciones
2.1.3. Autoinmunidad
2.2. Clnica y tratamiento
3. Lupus eritematoso sistmico
3.1. Etiopatogenia
3.1.1. Factores genticos
3.1.2. Factores ambientales
3.1.3. Disregulacin del sistema
inmune
409
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RESUMEN
En los ltimos aos se han registrado importantes avances en la comprensin de la respuesta

inmune y de algunos mecanismos operacionales en la autoinmunidad. Esto ha sido especialmente
relevante en la relacin entre inflamacin y respuesta inmune. En efecto, la descripcin de las
redes de citoquinas involucradas en la respuesta inmune, ha permitido disear ahora, tratamientos
altamente especficos para la Artritis Reumatodea con resultados sorprendentes y alentadores
para muchos enfermos. Sin embargo, estos tratamientos slo detienen la enfermedad, la que
reaparece al suspenderlos. Tanto para el Lupus como para la Artritis, necesitamos an otro nivel
de comprensin, que nos indique los antgenos iniciales y los mecanismos de control sobre los
que pudiramos actuar para prevenir el dao tisular y el desarrollo de la enfermedad.
1. INTRODUCCIN un slo enfermo, lo que no tiene una explicacin

adecuada.
La autoinmunidad sistmica se refiere a En general estos enfermos, a pesar de tener
enfermedades autoinmunes en las cuales la un aumento en la produccin de autoanticuerpos,
autorreactividad, no est circunscrita a un slo no responden tan normalmente a antgenos
rgano o tejido. Esta definicin incluye enfer- exgenos, de ah que los pacientes con Lupus y
medades como la Artritis Reumatodea y el Lu- con Artritis Reumatodea, sufren con mayor
pus Eritematoso Sistmico. Sin embargo no es fcil frecuencia de infecciones que los controles, lo que
presentar una definicin satisfactoria, porque la se acenta con los tratamientos que reciben. La
demostracin que la causa de la enfermedad es infeccin por inmunosupresin teraputica es un
autoinmune es difcil, ya que requiere la lamentable efecto secundario de los tratamientos
replicacin de la enfermedad por transferencia de ms comunmente usados en estas afecciones.
anticuerpos o clulas, datos que son difciles de
generar. De este modo, la inferencia que una
enfermedad es autoinmune, se hace por el hallazgo 2. ARTRITIS REUMATODEA
de autoanticuerpos, complemento y linfocitos T
en las lesiones tisulares. La Artritis Reumatodea (AR) es una enfer-
Estas enfermedades tienen algunas medad crnica, sistmica, cuya expresin clnica
caractersticas comunes, que de algn modo ms importante es articular, lo que lleva a grados
tendrn que ser explicadas al dilucidar su variables de invalidez. Es la forma ms comn de
patogenia. La primera, es su curso tan variable artropata inflamatoria, con una prevalencia esti-
entre uno y otro enfermo, marcado por exacerba- mada en Chile de 0,5% de la poblacin adulta,
ciones y remisiones, a veces sin mediar trata- afectando ms frecuentemente a mujeres, con una
miento. Esto podra implicar potentes mecanismos proporcin estimada de 3 a 4 es a 1. Desde el pun-
de control para regular la respuesta autoinmune. to de vista patolgico, el sitio primario de activa-
La segunda es la susceptibilidad aumentada cin inmune est en la articulacin. Los aspectos
del sexo femenino, hecho que se observa an en ms caractersticos son la infiltracin celular de
los modelos animales experimentales. La la membrana sinovial con mononucleares, espe-
influencia hormonal en la respuesta inmune no est cialmente linfocitos T y macrfagos y la
suficientemente aclarada. Una tercera hiperplasia de las clulas de la ntima de la mem-
caracterstica sorprendente, es la presentacin brana sinovial.
ocasional de la sobreposicin de manifestaciones Aunque la etiologa de la AR es an desco-
clnicas de varias enfermedades autoinmunes en nocida, parece cada vez ms evidente que su
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patogenia se caracteriza por la accin concertada de los controles. La descripcin de subtipos de
de distintos tipos celulares, que a travs de dife- DR4 permiti plantear una hiptesis general so-
rentes cascadas de seales, interactan entre s y bre esta asociacin. Los genes DRB1*0401,
finalmente llevan a la destruccin de la articula- DRB1*0404 y DRB1*0405 codifican los subtipos
cin. Si bien se considera a la AR una enfermedad DR4 Dw4, Dw14 y Dw15 respectivamente, que
articular, es importante sealar que tambin tiene se asocian con AR en poblaciones caucsica y ja-
una gran cantidad de manifestaciones extraar- ponesa, en tanto que en ciertas poblaciones nati-
ticulares, lo que pone de manifiesto su carcter vas norteamericanas y en israeles, la asociacin
sistmico capaz de producir dao en distintos r- se encontr con genes que codificaban HLA que
ganos mayores. En realidad, uno de los misterios no eran DR4 sino DR6 (DRB1*1402) o DR1
de esta enfermedad, es por qu la membrana (DRB1*0101) Nomenclatura HLA, ver captulo
sinovial es el principal rgano blanco. Parece cla- 41. Al conocerse la secuencia de aminocidos (aa)
ve para entender estos hechos, la comprensin del y la estructura tridimensional de las molculas del
artrotropismo de los antgenos y de las clulas MHC, se pudo precisar que cada alelo DRB1 aso-
inflamatorias y el papel que juegan receptores es- ciado con susceptibilidad a la AR porta la secuen-
pecficos y gradientes quimiotcticas para locali- cia QKRAA o QRRAA del aminocido 69 a 74
zar la inflamacin en la articulacin. de la cadena DR, en tanto que los alelos DR que
La idea que la AR es un proceso multifactorial no se asocian a la enfermedad tienen secuencias
que requiere una combinacin de factores diferentes en esta regin. (Q, glutamina; K, lisina;
genticos, ambientales e inmunolgicos, ha ido R, arginina; A, alanina). Esta secuencia de 5 aa se
adquiriendo mayor aceptacin, aunque el conoci- ha denominado el "eptopo compartido"(EC), des-
miento de la forma cmo estos factores se rela- tacando que la susceptibilidad para la AR estara
cionan es an incompleto. conferida por una pequea "casete" de aa que se
encuentran en distintos DR y no slo en el DR4.
2.1. Patogenia Al considerar este eptopo, algunos estudios lo
encuentran en hasta el 96% de los pacientes en
2.1.1. Gentica algunas poblaciones, pero esto no es tan notorio
en otras, como griegos, pakistanes y poblacin
La existencia de una predisposicin gentica negra en Estados Unidos. En Chile un estudio en-
a la AR deriva, fundamentalmente, de la alta con- contr una prevalencia de este eptopo en 56% de
cordancia que se observa en gemelos univitelinos. los enfermos comparado con 34% en los contro-
La prevalencia de esta enfermedad es de alrede- les.
dor de 0,5-1% en la poblacin general, siendo En los ltimos aos ha comenzado a ser
menor en algunas (0,1-0,3% en poblaciones chi- evidente que el EC podra ser ms un marcador
na y africana) y mayor en otras (5% en indios Pima de gravedad de la enfermedad que de
en Estados Unidos). En gemelos univitelinos es- susceptibilidad. Un estudio demostr que los
tudiados en consultorios de la especialidad, la con- ndulos reumatodeos, signo de gravedad, se
cordancia es de 30-50%, la que baja a 12% si se presentaron en el 100% de los pacientes que eran
estudian enfermos en la comunidad, no en ambien- homocigotos para el EC, en tanto que los enfermos
te hospitalario. En gemelos bivitelinos, la concor- que slo tenan un alelo que codificaba para el EC
dancia es de 2-5%, similar a la de los parientes de tenan ndulos en el 59%. Al mismo tiempo, los
primer grado. Se ha estimado que alrededor de la enfermos que tenan doble dosis tenan
mitad de la predisposicin gentica reside en el compromiso de rganos mayores en el 61%
Complejo Principal de Histocompatibilidad comparado con 11% de los enfermos con un slo
(MHC), estando el resto en otros loci que actual- alelo. Estudios chilenos tambin han encontrado
mente estn siendo activamente investigados. Va- una asociacin entre la aparicin de erosiones
rios productos proteicos codificados por los genes seas y la presencia del EC, especialmente en
del MHC son responsables de la presentacin de doble dosis. Estos datos sugieren que hay una
pptidos antignicos a los linfocitos T (LT). En la relacin "dosis-efecto" de los genes MHC, lo que
dcada de los setenta, se describi la asociacin implicara que la mayor contribucin de los genes
del HLA DR4 con la AR. En enfermos caucsicos del MHC a la AR es en la gravedad y no en la
con AR seropositiva se encontr que el 60-70% susceptibilidad. Esto no es aceptado universal-
eran HLA DR4 positivos comparado con el 30% mente, porque resultados de otros estudios
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similares no han sido concluyentes, lo que se ha 2.1.2. Infecciones
atribuido a la inclusin de enfermos con AR leve
o transitoria y a variaciones relacionadas con el A pesar de los grandes esfuerzos realizados,
trasfondo tnico y racial. no existe an evidencia convincente que demuestre
Es un hecho conocido que en las mujeres con una etiologa infecciosa de la AR. Como el inicio
AR que tienen un embarazo en el curso de su de la AR no se agrupa en tiempo ni espacio, se ha
enfermedad, su artritis entra en remisin en alrededor planteado que un microorganismo ubicuo,
del 70% de los casos. Trabajos recientes han descrito posiblemente no patognico, pudiera gatillar la AR
que a mayor disparidad materno-fetal de los alelos en una persona con el apropiado trasfondo
de clase II, DR y DQ, mayores son las posibilidades gentico. Por otro lado, es posible que si existiera
de remisin, en tanto que la persistencia de la una infeccin, sta pudiera agruparse en tiempo y
actividad artrtica a pesar del embarazo, se asoci espacio, pero no ser detectable por ser subclnica
con mayor identidad materno-fetal en estos alelos. requiriendo perodos variables de latencia antes
Esto sugiere que la mejora de la AR que de la aparicin de la inflamacin articular. La idea
experimentan las mujeres con el embarazo se debe a prevalente es que la infeccin, si es importante
fenmenos inmunolgicos especficos y no a una en la AR, no necesariamente debe estar presente
supresin inmunolgica general del embarazo. en las articulaciones, sino que puede ser un
Hay una variedad de genes que se ubican en fenmeno inicial, que desencadena un proceso
el sitio del MHC, pero que no estn directamente patolgico, en un ambiente gentico apropiado.
involucrados en la presentacin de antgenos. Modelos animales de artritis han sugerido la
Estos genes que no son clase I ni clase II codifican posibilidad que agentes bacterianos tengan un
un grupo heterogneo de protenas que se llaman papel en la etiologa o en la patogenia de esta
colectivamente MHC clase III. Polimorfismo enfermedad, aunque esto no ha podido ser
asociado con el gen del factor de necrosis tumoral comprobado fehacientemente en la enfermedad
(TNF), con la protena de "shock" trmico 70 y humana. El virus Epstein-Barr ha recibido espe-
con el componente C4 del sistema del cial atencin, por ser un activador policlonal de
complemento, se han relacionado con la linfocitos B, por estar presente con mayor
susceptibilidad a la AR. Otros genes fuera del frecuencia en enfermos con AR que en controles
MHC han presentado cierto grado de asociacin y por la homologa de secuencias entre el EC y la
con la AR, como alotipos especficos de IgG y el glicoprotena Gp110 de este virus. Sin embargo,
gen del receptor de la quimioquina CCR5. los datos de prevalencia son circunstanciales y la
Recientemente ha habido un gran inters en la Gp110 es una de muchas xenoprotenas que
relacin entre la AR y las alteraciones en el gen contiene la secuencia QKRAA. As por ejemplo,
que codifica la lectina que une a la manosa (MBL). la protena dnaj de la E. Coli, que es una protena
En la actualidad debe considerarse como bacteriana de shock trmico, tambin tiene esta
preliminares todas las asociaciones genticas con secuencia y pudiera representar una unin
la AR con excepcin de la de los genes del MHC potencial entre las bacterias intestinales y la artritis
clase II. crnica.
Tabla 24-1. Posibles causas infecciosas de la artritis reumatodea
Potencial Agente Infeccioso Mecanismo patognico
Micoplasma Infeccin sinovial directa; superantgenos

Parvovirus B19 Infeccin sinovial directa
Retrovirus Infeccin sinovial directa
Bacterias entricas Imitacin molecular (QKRAA)
Mycobacterias Imitacin molecular (QKRAA)
Virus Epstein-Barr Imitacin molecular (QKRAA)
Membrana celular bacteriana Activacin de macrfagos
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La hiptesis que una o ms infecciones virales magnitud mayor que la del FR que se ve en la
pueda servir de agente gatillante de la AR en un enfermedad de Waldenstrm o en la crioglo-
husped susceptible es atractiva. Se ha planteado que bulinemia y (f) La evidencia disponible seala que
esta infeccin debera ser con un agente similar a los el FR representa una va importante para la
lentivirus, los cuales tienen una expresin restringida amplificacin de la enfermedad articular y para el
dentro de las clulas y pueden permanecer ocultos a desarrollo de complicaciones extra-articulares.
los mecanismos de defensa del husped. Los anticuerpos anticolgeno II (natural y
denaturalizado), tienen un indudable inters potencial
2.1.3. Autoinmunidad a juzgar por los datos obtenidos en modelos animales
de artritis. La mayora de los datos en humanos son
a) Autoanticuerpos consistentes con la hiptesis que la AR no es
producida por el desarrollo de estos anticuerpos, sino
En la membrana sinovial de la AR crnica, la que la respuesta inflamatoria es amplificada por ellos.
infiltracin de linfocitos de predominio clulas T CD4 La calpastatina es un inhibidor natural de las
(CD45RO positivo) puede organizarse como un calpainas, que son un subgrupo de cistenas-
ndulo linftico y se distribuye perivascular, en tanto proteasas. Anticuerpos anticalpastatina se
que los escasos linfocitos B estn en el centro de este encuentra en un 50% de los enfermos con AR, lo
cuerpo linfoide y las clulas plasmticas migran fuera que ha hecho plantear que la neutralizacin de este
de l al diferenciarse. De este modo, el tejido sinovial inhibidor podra promover la sobreactivacin de
es un rgano productor de anticuerpos en AR. estas proteasas en el tejido sinovial.
En la tabla 24-2 se indican los diferentes tipos Los anticuerpos antinucleares, los anti-
de autoanticuerpos encontrados en la AR. citoplasma de neutrfilos y los anticardiolipinas,
no parecen tener un papel en la patogenia.
Tabla 24-2. Autoanticuerpos en Artritis b) Inmunidad Celular

Reumatodea
______________________________________________ Habitualmente se ha considerado que los
linfocitos T CD4+ son cruciales en la patogenia
Factor Reumatodeo
de la AR, considerando para ello la masiva
Antinucleares
infiltracin de stos en la membrana sinovial. En
Anticolgeno tipo II
la tabla 24-3 se presentan algunas evidencias que
Anticolgeno tipo IX
refuerzan esta hiptesis.
Anticardiolipina
Anticitoplasma de neutrfilos
Antikeratina Tabla 24-3. Evidencias a favor del papel de
Antifactor perinuclear los Linfocitos T en la AR
Anticalpastatina
____________________________________________ LT y CPA estn presentes en gran cantidad en
la membrana sinovial.
Los Factores Reumatodeos (FR) son LT sinoviales expresan marcadores de
autoanticuerpos que reconocen la regin Fc de la activacin y de memoria.
IgG. El descubrimiento del FR ha sido un hito en Parece existir cierto grado de oligoclonalidad
el desarrollo de conceptos de autoinmunidad, en los linfocitos T sinoviales.
aunque su papel en la patogenia de la AR es slo Las citoquinas T, IFN- y la IL-17 presentes
parcialmente comprendido. Algunos datos avalan en la articulacin reumatodea, son mediadores
su importancia en esta enfermedad: (a) La mayora de efectos biolgicos relacionados con la
de los enfermos con AR tienen ttulos elevados de inflamacin y el dao articular.
FR. (b) Los ttulos altos de FR correlacionan con Citoquinas que promueven la activacin T y
enfermedad ms grave. (c) La produccin de FR la diferenciacin Th1, como la IL-12 y la IL-
es abundante en la membrana sinovial y muestra 15 estn en la articulacin en concentraciones
evidencias de maduracin de afinidad dirigida por significativas.
antgeno. (d) El FR puede aumentar la formacin
de complejos inmunes. (e) La avidez del FR de la LT, linfocitos T; CPA, clulas presentadoras de
AR por la regin Fc de la IgG es varias rdenes de antgeno
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Por otro lado, los tratamientos dirigidos a Citoquinas en AR. Muchas citoquinas se han
disminuir la cantidad de LT, no siempre han sido detectado en la membrana sinovial y en el lquido
exitosos, aunque hay que destacar que la linfopenia sinovial de enfermos con AR, algunas de ellas en
en sangre perifrica no siempre se correlaciona concentraciones muy elevadas. La sorprendente
con la realidad en la articulacin. respuesta obtenida con tratamientos dirigidos a
Los LT sinoviales son en su mayora de me- prevenir el efecto de algunas de ellas, ha reforzado
moria (CD45RO+) que expresan un fenotipo la idea del papel preponderante de las citoquinas
curioso con marcadores de actividad tarda y en la inflamacin y destruccin articular. En gen-
reciente como por ejemplo, HLA clase II y CD69 eral se ha considerado la AR como una enfermedad
y muy poca expresin de CD25 (receptor de IL-2) Th1 cuya funcin se asocia con hipersensibilidad
que aparece en forma intermedia en la activacin. retardada y con respuestas celulares T citotxicas.
Las clulas T tambin expresan molculas Los niveles de IFN- en la articulacin, son sin
coestimuladoras que reciben y transducen seales embargo muy bajos, aunque los efectos atribuidos
durante la activacin, tales como, CD28, CD2, por lo menos en parte a esta citoquina, como la
LFA-1, CD6, CD60 y CD40. Por lo tanto, los LT fuerte expresin de molculas MHC en una
no slo son abundantes en la sinovial, sino que variedad de tipos celulares, es evidente. Tambin
tambin expresan estructuras de superficie que se encuentra IL-12, que favorece la activacin
facilitan las interacciones con ligandos en las CPA hacia Th1. La IL-15 y la IL-18, fcilmente
adyacentes. detectables en la sinovial reumatodea, actan
Persisten sin embargo, algunas observaciones probablemente en forma sinrgica con la IL-12
que no aclaran el papel de los LT. As por ejemplo, en promover la diferenciacin hacia Th1. La IL-2
no se ha podido demostrar que exista un es apenas detectable y muy pocas clulas expresan
autoantgeno especfico, al cual respondan los el receptor de alta afinidad para esta citoquina.
linfocitos T, capaz de gatillar o perpetuar la AR. Especialmente interesantes son el TNF y la
Esto es, no se ha podido demostrar que la AR sea IL-1, ambas producidas por macrfagos-
una enfermedad autoinmune en su origen. Adems, monocitos aunque tambin pueden ser sintetizadas
las citoquinas derivadas de LT son menos por clulas T activadas. Estas citoquinas son muy
abundantes en la sinovial, que las producidas por abundantes en la sinovial lo que unido a su
otras clulas y las erosiones que aparecen en el potente actividad biolgica proinflamatoria, las
curso de la enfermedad no siempre se ubica en un papel central en la patogenia de la
correlacionan con el grado de inflamacin clnica inflamacin y destruccin articular. La reciente
observable en los pacientes. Aunque la importancia introduccin de tratamiento dirigido a bloquear
relativa de distintos blancos antignicos para las la accin de estas citoquinas, ha sido un avance
clulas T an no es clara, se han hecho esfuerzos importante en el tratamiento de esta enfermedad.
grandes para identificar clones de linfocitos Tambin estn presentes en la sinovial,
patognicos. Las diferencias en expansiones inhibidores o antagonistas fisiolgicos de
clonales encontradas en distintos enfermos, citoquinas y de metaloproteinasas, sin embargo
sugieren que la inflamacin en curso puede reflejar su concentracin es inferior a lo que se requiere
respuestas a una diversidad de antgenos propios para abrogar la respuesta inflamatoria.
o extraos, que son procesados y presentados a
los LT sinoviales por cualquiera de las diferentes c) Interacciones intercelulares
CPA en la membrana sinovial.
La asociacin del eptopo compartido con la La unin de leucocitos circulantes al
AR, hizo pensar en el papel crucial de los LT en la endotelio activado, va molculas de adhesin, es
patogenia, sin embargo no es claro el mecanismo un requisito indispensable para el desarrollo de
de esta asociacin que puede representar entre una inflamacin crnica. La combinacin de
otras posibilidades, seleccin tmica particular, selectinas, integrinas y quimioquinas puede crear
reactividad cruzada, desequilibrio de unin con un ambiente nico en la sinovial inflamada para
otros genes o alteraciones en la transduccin de atraer una gran diversidad de poblacin
seales. leucocitaria. La respuesta de los LT son gatilladas
Recientes publicaciones han sealado la por la interaccin con las CPA (clulas dendrticas,
existencia de una probable alteracin en la homeos- macrfagos y LB). As por ejemplo, clulas
tasis de la respuesta inmune en esta enfermedad. dendrticas activadas estn presentes en la mem-
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brana y en el lquido sinovial y se puede observar quear citoquinas especficas, abren un camino no-
al microscopio, que interactan con "nidos" de vedoso y aparentemente muy eficaz para contro-
linfocitos. Recientemente se ha encontrado que los lar las manifestaciones de esta devastadora enfer-
LT tambin interactan con fibroblastos sinoviales. medad.
La relacin de los macrfagos con los fibroblastos
se realiza, principalmente, a travs de citoquinas,
pero es posible pensar que tambin hay interaccin 3. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
intercelular. Por otro lado, los fibroblastos entregan
seales a los LB que previenen su apoptosis. El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una
Esta variada interaccin celular y la red de enfermedad inflamatoria, de tipo autoinmune, de
citoquinas presente, pudiera explicar el patrn causa desconocida y que afecta con mayor fre-
inhabitual de diferenciacin celular que se cuencia a las mujeres (relacin 9:1).
encuentra en la sinovial reumatodea. En este
sentido es notable el fenotipo nico que exiben 3.1. Patogenia
los fibroblastos reumatodeos, con caractersticas
de clulas transformadas, de crecimiento agresivo,
En el LES el dao inflamatorio celular o
que invaden tejidos vecinos y que acumulan
tisular, est mediado por mecanismos
mutaciones de genes que suprimen tumores como
inmunolgicos, especialmente por autoanticuerpos
el p53. La dilucidacin de si estas anomalas son
y complejos inmunes, dirigidos contra antgenos
enteramente secundarias a la inflamacin crnica
propios.
o si reflejan acontecimientos primarios
Parece claro que el LES es una enfermedad
relacionados con la etiologa de la enfermedad es
multifactorial por lo que se deben considerar di-
un objetivo actual central en la investigacin sobre
versos aspectos en su etiopatogenia. Los factores
esta enfermedad.
principales que interactan desarrollando la en-
fermedad, pueden agruparse en: Factores
genticos, Factores ambientales, Disregulacin del
sistema inmune e Inflamacin y dao celular/
Clnicamente la AR se manifiesta con mayor
tisular crnico (tabla 24-3).
frecuencia, como una artritis de comienzo insidio-
so que afecta especialmente las articulaciones de
las manos y muecas y que progresivamente va
comprometiendo otras articulaciones. Ms rara- Tabla 24-4. Principales factores que partici-
mente, el comienzo puede ser como artritis aguda pan en la patagonia del LES
poliarticular. Finalmente tambin se encuentra un
comienzo intermedio entre estas dos formas. Factores genticos
El tratamiento de esta enfermedad ha ido - Antecedentes familiares
cambiando conceptualmente con el tiempo. De una - Marcadores genticos
etapa que consider a la AR como una enferme- - Expresin clnica y marcadores genticos
dad relativamente benigna, en la cual haba que
tratar de usar slo antiinflamatorios no esteroidales Factores ambientales
y slo ms adelante drogas que pudieran detener - Drogas
el curso de la enfermedad, a otra etapa, a partir de - Luz ultravioleta
los setenta, en que los mdicos conscientes de los - Infecciones
estudios epidemiolgicos que comenzaban a se-
Disregulacin del sistema inmune
alar el curso devastador que puede tener, comen-
- Prdida de la tolerancia
zaron a aconsejar la introduccin precoz de dro-
- Aumento en la expresin de autoantgenos
gas potentes con el fin de detener el curso de la
- Alteraciones funcionales linfocitarias
enfermedad, antes que aparecieran erosiones arti-
- Desbalance de citoquinas
culares. En la actualidad el uso de inmunosu-
- Hormonas sexuales y eje neurohipotlamo
presores, como el Metotrexato es usual en los pri-
hipofisiario
meros meses de hecho el diagnstico. La reciente
incorporacin de medicamentos ahora generados Inflamacin y dao celular/tisular
a travs de ingeniera gentica, capaces de blo-
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3.1.1. Factores genticos a) Drogas. Numerosas drogas y medicamentos
pueden inducir el desarrollo de autoanticuerpos,
La susceptibilidad gentica en el LES, parece in- algunos con capacidad patognica, determinando
discutible. Apoyan su papel preponderante varias un cuadro clnico de LES inducidos por drogas.
observaciones bien conocidas y demostradas. Generalmente ste se manifiesta en pacientes que
son genticamente acetiladores lentos (condicin
a) Estudios familiares. Los gemelos monocigotos que favorece el aumento de molculas relaciona-
tienen un alto grado de concordancia para la en- das a la respuesta inmune).
fermedad (14-57%) y los parientes de pacientes
con LES llegan a presentarla en un 5-12%. b) Luz ultravioleta (LUV). La LUV produce
distintas alteraciones inmunolgicas en la piel, que
b) Marcadores genticos. Los pacientes con LES pueden favorecer o reactivar el LES. Altera la ex-
tienen mayor frecuencia de ciertos marcadores presin de autoantgenos en los keratinocitos y los
genticos especficos, comparados con la pobla- estimula a producir citoquinas inductoras de la
cin general. stos incluyen fenotipo HLA clase I produccin de autoanticuerpos por linfocitos B
(B-8) y clase II (DR-2, DR-3, DQW1). Las defi- (IL-3, IL-6, GM-CSF, TNF). Activa a los
ciencias genticas de alguno de los componentes macrfagos en el procesamiento de autoantgenos.
del sistema del complemento (C1, C2 y C4) se Favorece el depsito de autoanticuerpos en la
asocian fuertemente al desarrollo LES. Tambin membrana basal dermoepidrmica, por alteracin
se han descrito trastornos genticos para el recep- de su estructura.
tor Fc, para el receptor de C1 y para genes pro-
motores de distintas citoquinas (IL-1, IL-10). c) Infecciones. Los microorganismos pueden ac-
Algunos modelos animales han demostrado tivar el LES a travs de infecciones. Es bien co-
gran importancia de trastornos de la apoptosis ce- nocida la capacidad de producir anticuerpos de
lular inducida por genes ( FAS-L, ligando de FAS), reactividad cruzada con autoantgenos, que ten-
y es probable que este trastorno intervenga tam- gan similitud estructural con antgenos
bin en el LES humano. microbianos. Tambin, especialmente las bacte-
rias producen superantgenos que pueden estimu-
c) Expresin clnica y marcadores genticos. lar en forma inespecfica a clones de linfocitos T
Ciertos genes tipo HLA clase II se asocian con la y/o B autorreactivos, induciendo de esta forma
produccin de autoanticuerpos definidos que pue- respuestas autoinmunes.
den influir en ciertas manifestaciones clnicas es-
pecficas: DR3, DR2 y DQ a Ac anti-DNA, DR7 3.1.3. Disregulacin del sistema inmune. Cons-
a Ac-anti Sm, DR2 a Ac anti-P ribosomal, DR3 a tituye el factor crucial en el desarrollo del LES.
Ac anti-Ro (SSA), DR4 y DR2 a Ac Anti-U1-RNP, Esta alteracin permite el desconocimiento de los
y los Ac antifosfolpidos a DR4, DR7 y DR53. antgenos propios (prdida de la tolerancia) y la
Aunque el papel de la predisposicin produccin de una respuesta inmune humoral y
gentica al desarrollo de esta enfermedad, parece celular dirigida contra stos, capaz de producir
importante y bien demostrado, se estima que el un dao patognico sobre clulas y/o tejidos que
factor gentico como nica causa de LES no sera pueden manifestarse clnicamente como una en-
posible, y necesita de la interaccin de otros fac- fermedad potencialmente fatal. Se han reporta-
tores que sern comentados. Est bien establecido numerosas alteraciones inmunolgicas en pa-
do que su influencia sera multigentica, y se ha cientes con LES, que podran agruparse en dis-
calculado que entre 4 a 8 genes estaran compro- tintos aspectos.
metidos en la predisposicin gentica.
a) Prdida de la tolerancia. Constitiuye el de-
3.1.2. Factores ambientales. Su importancia en fecto ms significativo en la patogenia del LES, y
el desarrollo del LES no ha sido an bien deter- permite el desarrollo de una respuesta inmune
minada, pero se estima que actuaran como contra distintos antgenos propios. Como se sabe,
desencadenantes de la enfermedad en aquellos el timo a travs de un proceso de seleccin, elimi-
sujetos genticamente susceptibles. Se han des- na o inactiva a aquellos clones capaces de reac-
crito diversos factores ambientales importantes: cionar contra antgenos propios (Seleccin tmica
negativa o Tolerancia central; ver captulo 13). En
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los pacientes con LES se describen disfuncin pranas de la enfermedad, (iii) disfuncin del sis-
tmica que rompe la tolerancia central, lo que per- tema de seales entre clulas inmunes, que se
mite la presencia de clones de linfocitos T manifiestan en aumento de respuestas del calcio,
autorreactivos, capaces de generar una respuesta hiperfosforilacin de sustratos proteicos
autoinmune bajo estmulos adecuados. citoslicos y disminucin del factor nuclear kappa
La tolerancia perifrica, que se realiza en el B, y (iv) dependencia de la produccin de
sistema inmune perifrico, tambin est alterada. citoquinas Th2 (favorecen la produccin de
Se describe dficit de linfocitos T supresores anticuerpos).
(CD8+) y activacin de clones autorreactivos El resultado final de stas y otras numerosas
perifricos de LT "helper" (LTh) (CD4+). Ambas alteraciones funcionales linfocitarias, se traduce
situaciones favorecen el desarrollo de en la produccin descontrolada de una gran pro-
autoinmunidad patognica. Se describen trastor- fusin y diversidad de autoanticuerpos, eje cen-
nos de la tolerancia B con prolongacin de su vida tral de la patogenia del LES.
media, tal vez por defectos en la apoptosis o defi-
ciencias del complemento. d) Desbalance de citoquinas. Los pacientes de
LES tienen en general un desbalance de citoquinas
b) Autoantgenos. La expresin de los con aumento de aquellas proinflamatorias y dis-
autoantgenos en pacientes con LES, est aumen- minucin de las inmunorreguladoras, creando el
tada, probablemente como expresin de apoptosis entorno favorable para el desarrollo de
celular exagerada, que permite el desarrollo au- autoinmunidad.
mentado de nucleosomas, que resultan del plega- Se ha descrito aumento de IL-4, IL-6 e IL-
miento nuclear de la clula en apoptosis y que 10; stas inducen a que las clulas B autorreactivas
contienen una alta expresin de autoantgenos se activen, proliferen y se diferencien hacia clu-
nucleares (protenas, histonas, DNA). Al respec- las B que producen un exceso de autoanticuerpos
to se han descrito alteraciones de genes de contra muchos antgenos nucleares. No relacio-
apoptosis en pacientes con LES y en modelos nados directamente a hiperreactividad B, los
murinos. La generacin de nucleosomas podra linfocitos T lpicos producen y responden menos
inducir la respuesta autoinmune inicial en el LES, a IL-2, producen menos IFN, IL-12, TGF, TNF
expresada en autoanticuerpos antinucleosomas. e IL-1. Estos ltimos hallazgos no tienen an un
La interaccin de stos con los autoantgenos nu- rol patognico conocido.
cleares permitira la expresin de sectores
antignicos que naturalmente no se expresan e) Hormonas sexuales y eje neurohipotlamo
(antgenos crpticos) y que aparecen en esta situa- hipofisiario. Es un hecho bien conocido, e inde-
cin desencadenando respuestas autoinmunes su- pendiente del grupo tnico, que el LES afecta
cesivas (expansin del repertorio autoinmune), preferencialmente a mujeres jvenes, en periodo
responsable de la gran diversidad del frtil, por lo que el papel de las hormonas femeni-
autoanticuerpos antinucleares (por ejemplo anti- nas en su patogenia, se ha planteado desde siem-
DNA nativo, anti-U1-RNP, anti-Sm, anti-Ro (SS- pre. An hoy, no ha podido establecerse con cer-
A), anti-La (SS-B). teza esta predileccin por el sexo femenino
En ciertas circunstancias algunos hormonalmente activo. Sin embargo, hay ciertos
autoantgenos podran ser inmunognicos, al ser elementos de la influencia de las hormonas sexua-
procesados por clulas APC especiales, o en el les en el sistema inmune que se conocen.
contexto de distintas molculas de adhesin, que La administracin de estrgenos a mujeres
induzcan respuestas T B autoinmunes. postmenopusicas parece duplicar su riesgo a de-
sarrollar LES. La hidroxilacin del estradiol en
c) Alteraciones funcionales linfocitarias. Se han posicin C-16 es mayor en LES, tanto mujeres
descrito numerosas alteraciones inmunes en como hombres, lo que acarrea ms metabolitos
linfocitos T y B de pacientes con LES, sin embar- estrognicos. Los estrgenos estimulan los
go su papel en la patogenia de la enfermedad no timocitos, los linfocitos T CD8+ y CD4+, los
se conoce. As, se ha reportado: (i) disminucin linfocitos B, los macrfagos, la liberacin de cier-
de linfocitos T citotxicos y T supresores (nor- tas citoquinas proinflamatorias, y la expresin de
malmente frenan la respuesta inmune), aumento molculas HLA y de adhesin en clulas
LTh, (ii) activacin policlonal de LB en fases tem- endoteliales. La suma de estos efectos favorece
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las respuestas autoinmunes de tipo humoral. Ade- Es importante destacar que adems de la pro-
ms presenta un efecto favorecedor del cambio duccin exagerada de complejos inmunes
de clase, desde autoanticuerpos IgM a IgG; este patognicos en el LES, se han reportado (a) tras-
ltimo isotipo presentara mayor poder tornos en la depuracin (clearence) de stos, me-
patognico. diados por disminucin de receptores CR1, satu-
Por otra parte se ha observado disminucin racin de stos y de los receptores Fc de IgG
de andrgenos en mujeres con LES, y tambin in- (FcR), hipocomplementemia, y (b) disfuncin de
adecuada produccin de progesterona. Tambin la fagocitosis del sistema fagoctico mononuclear.
se describe en casi todos los pacientes con LES La combinacin de ambos factores favorecera
disminucin en los niveles sricos de DHEA entonces el dao tisular mediado por complejos
(Deshidroepiandrosterona) y de compuestos inter- inmunes.
mediarios de la sntesis de testosterona. En com- El LES es una enfermedad autoinmune,
paracin a los estrgenos, los andrgenos tienen inflamatoria, crnica, por lo que los mecanismos
un efecto inmunosupresor. patognicos deben perpetuarse por tiempo prolon-
La progesterona y la prolactina afectan tam- gado. Para este objeto la respuesta autoinmune
bin, al sistema inmune. La progesterona frena la debe mantenerse. La prdida de tolerancia persis-
proliferacin T y aumenta el nmero de CD8+, y te para ciertos autoantgenos, mantenindose una
la hiperprolactinemia se ha asociado a activacin permanente de clones linfocitarios
exacerbaciones del LES. Algunos estudios de- autorreactivos. Los trastornos de la regulacin in-
muestran disregulacin del eje hipotlamo mune (disfuncin de clulas T y B, red idiotipo-
hipofisiario, con deficiente produccin de anti-idiotipo, desbalance de citoquinas) persisten.
cortisona asociado a hiperproduccin de Los mecanismos de eliminacin de complejos in-
prolactina, estableciendo un balance favorable a munes estn superados. El resultado final es la
una hiperreactividad inmune. persistencia de la autoinmunidad y su dao secun-
dario a travs del tiempo, planteando as las ca-
3.1.4. Inflamacin y dao celular/tisular ractersticas clnicas de la enfermedad.
Como resumen general, se puede decir que
La caracterstica inmune, ms destacada en la etiopatogenia del LES est sustentada en la
el LES, es la gran profusin y diversidad de suceptibilidad gentica, factores ambientales y
autoanticuerpos, los cuales inducen dao a travs hormonales y en la disregulacin inmune. Por lo
de mecanismos directos de interaccin con su tanto es multifactorial, cada uno de ellos
antgeno (alteraciones funcionales celulares), por interactuando con los otros. Probablemente la par-
activacin del sistema del complemento (citlisis) ticipacin de cada uno de stos sea variable en
y por linfocitotoxicidad dependiente de cada enfermo. El mejor conocimiento de su
anticuerpos. Sin embargo, el mecanismo clsico etiopatogenia permitir desarrollar tratamientos
de dao tisular en pacientes con LES, lo constitu- ms eficientes, ms especficos y con menos efec-
ye sin duda, la formacin de complejos tos secundarios.
autoinmunes y su depsito en la pared vascular
(por ejemplo: glomerulonefritis lpica, o vasculitis 3.2. Clnica y tratamiento
por complejos DNA anti DNA). Algunas mani-
festaciones clnicas son tambin producto de dao El LES es una enfermedad inflamatoria que
inmune por inmunidad celular o LT sensibiliza- puede comprometer diferentes rganos. Sus ma-
dos (por ejemplo: nefritis intersticial). nifestaciones clnicas ms frecuentes son: sndro-
La generacin de un anticuerpo como efecto me febril y compromiso del estado general; lesio-
de una respuesta inmune induce la produccin de nes eritemato papulares de la piel y rash malar,
un segundo anticuerpo dirigido contra el idiotipo ambos fotosensibles; poliartralgias y poliartritis;
del anticuerpo inicial. Esta secuencia induce una alopecia; fenmeno de Raynaud: pleuro-pericar-
red de idiotipo anti-idiotipo que tiene efectos ditis; anemia por enfermedad inflamatoria o
inmunorreguladores sobre la respuesta inmune hemoltica; leucopenia; linfopenia; trombopenia
inicial (ver captulo 14). Esta red estara defec- y prpura trombopnico; y velocidad de
tuosa en LES, favoreciendo el desarrollo de ml- eritrosedimentacin elevada.
tiples autoanticuerpos y tambin aumento en la Es frecuente, y muy importante para el pro-
activacin de LT CD4+. nstico, el compromiso renal, que puede manifes-
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tarse por distintos tipos de glomerulonefritis. La Seldin, M.F.; Amos, CI.; Ward, R. et al., The
ms grave, y que puede llegar a insuficiencia re- Genetics revolution and the assault on rheumatoid
nal, es la glomerulonefritis proliferativa difusa, ca- arthritis, Arthritis Rheum 42:1071-1079, 1999.
racterizada por depsito de complejos inmunes
glomerulares e inflamacin secundaria. Otra ma- Silman, AJ.; MacGregor, AJ.; Thomson, W. et al.,
nifestacin clnica potencialmente muy grave, es Twin concordance rates for rheumatoid arthritis:
el compromiso del sistema nervioso central, con results from a nationwide study, Br J Rheumatol,
dao difuso o focal y eventualmente convulsio- 32:903-907, 1993.
nes.
Todas estas manifestaciones clnicas son muy Schmidt, D.; Goronzy, J.; Weyand, CM., CD4+
variables entre distintos pacientes. El diagnsti- CD7- CD28- T cells are expanded in rheumatoid
co de LES se establece frente a la sospecha clni- arthritis and are characterized by autoreactivity,
ca, con las alteraciones inespecficas del labora- J Clin Invest, 97:2027-2037, 1996.
torio general, y la presencia de distintos
autoanticuerpos, especialmente anticuerpos Wagner, U.G.; Koetz, K.; Weyand, C.M., et al.,
antinucleares y anti DNA, que tienen mayor valor Perturbation of the T cell repertoire in rheumatoid
diagnstico. arthritis, Proc Natl Acad Sci USA, 95:14447-
El LES no tiene una causa conocida por lo 14452, 1998.
que no tiene un tratamiento especfico. Est enca-
minado a combatir la inflamacin en forma efec-
tiva (corticoesteroides); o frenar los mecanismos Lupus Eritematoso Sistmico
inmunes que la originan (inmunosupresores). La
insuficiencia renal y el compromiso neurolgico Boumpas, D.T.; Fessler, B.J.; Austin, AH.; Balow,
son las causas ms importantes de mortalidad li- J.; Klippel, J.; Lockshin, M.; Systemic Lupus
gadas a la enfermedad. Otra causa frecuente es la Erythematosus: Emerging Concepts, Ann Int
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421
Sin ttulo-2 421 5/26/06, 10:26 AM

422
Sin ttulo-2 422 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 25
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
Ivn Palomo G., Antonio Cabral, Silvia Pierangeli y Ricardo Forastiero V.
1. Introduccin 4. Manifestaciones clnicas

2. Antgenos y anticuerpos 4.1. Manifestaciones vaso-oclusivas
2.1. Antgenos 4.2. Manifestaciones hemocitopnicas
2.2. Anticuerpos 4.3. Otras manifestaciones
3. Mecanismos de trombosis 5. Laboratorio
3.1. Biosntesis de eicosanoides e 5.1. Anticardiolipina por ELISA
isoeicosanoides 5.2. Anticoagulante Lpico
3.2. Sistema antitrombtico de la pro- 5.3. Pruebas de laboratorio ms espe-
tena C cficas para el diagnstico de SAF
3.3. Va del factor tisular 5.4. Qu pruebas de laboratorio se
3.4. Sistema fibrinoltico deben usar en el diagnstico de
3.5. Anexinas y activacin celular SAF?
3.6. Inmunidad celular y perfil de 6. Tratamiento
citoquinas
3.7. Asociacin con factores genti-
cos de riesgo trombtico
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RESUMEN
Los anticuerpos antifosfolpidos (aFL) son un grupo heterogneo de anticuerpos que se

encuentran en pacientes con enfermedades del tejido conectivo, infecciones y en asociacin al
uso de drogas. Su presencia se ha relacionado al Sndrome Antifosfolpido (SAF) que se caracteriza
por presentar trombosis, abortos a repeticin y trombocitopenia. La mayora de los anticuerpos
aFL patognicos presentan especificidad para algunas protenas con afinidad por fosfolpidos
aninicos, la ms estudiada es la beta 2-glicoprotena I (2GPI). Varios hallazgos se asocian a los
mecanismos trombognicos de los anticuerpos aFL, destacando los efectos inhibitorios sobre los
inhibidores fisiolgicos de la coagulacin y los efectos que conducen a la activacin celular. La
pesquisa de los anticuerpos aFL se realiza por ELISA anticardiolipina (aCL) y por pruebas de
coagulacin (anticoagulante lpico, AL), incorporndose ms recientemente ensayos ms
especficos como el ELISA para anti-2GPI. En el manejo del SAF se utiliza principalmente
anticoagulacin.
1. INTRODUCCIN 2. ANTGENOS Y ANTICUERPOS
Los anticuerpos aFL se conocen desde Hasta antes de 1990 se pensaba que los
comienzos del siglo XX, primero se los pesquis anticuerpos aFL reconocan fosfolpidos aninicos,
por el mtodo de fijacin de complemento, lo que justifica su nombre. Actualmente se sabe
posteriormente, en los aos cuarenta, a travs de que la mayora de los anticuerpos aFL patognicos
la prueba para serologa de sfilis, luego, entre los tienen especificidad contra algunas protenas con
aos cincuenta y sesenta, con pruebas de afinidad por FL con carga negativa; por esta razn
coagulacin. En los ochenta, Harris y colabora- tambin se les denomina Anticuerpos
dores, mediante un radioinmunoanlisis que antifosfolpido-protenas.
utilizaba cardiolipina en fase slida, aumentaron
significativamente la sensibilidad en la pesquisa 2.1. Antgenos
de los anticuerpos aFL, llamados a partir de esa
fecha aCL. Posteriormente se desarroll un ELISA Entre las protenas blanco de los anticuerpos
para detectar aCL. aFL se destacan la 2GPI y protrombina (PT).
Los anticuerpos aFL en asociacin con las Adems se han descrito otras especificidades:
complicaciones clnicas definen al SAF primario protena C, protena S, anexina V, kiningeno de
o secundario a otras enfermedades o frmacos. alto peso molecular, trombomodulina, etc. Dada
A partir de fines de los ochenta, los la importancia de la 2GPI como blanco de los
anticuerpos aFL han sido objeto de mltiples anticuerpos aFL, a continuacin se describen
investigaciones tendientes a conocer sus especifi- algunos aspectos sobre su estructura y actividad
cidades, mecanismos de unin y su participacin biolgica.
en la patogenia de las complicaciones.
En este captulo se describirn los siguientes 2GPI. Es una protena plasmtica sintetizada en
aspectos sobre el SAF: especificidad antignica el hgado, que se une a molculas con carga
de los anticuerpos aFL, sus mecanismos negativa, como FL aninicos, heparina y
patognicos de trombosis, y algunos aspectos lipoprotenas, y a plaquetas activadas. Se sabe que
sobre los mtodos de pesquisa en el laboratorio, inhibe la va intrnseca de la coagulacin in vitro,
manifestaciones clnicas y tratamiento. la actividad protrombinasa de las plaquetas y la
agregacin plaquetaria inducida por ADP. Sin
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Sin ttulo-2 425 5/26/06, 10:26 AM

embargo, la funcin de la 2GPI in vivo no es an secuencia aminoacdica presente en el quinto
totalmente conocida. La 2GPI es una glico- dominio de la protena (C 281KNKEKKC 288),
protena formada por una cadena polipeptdica de secuencia con carga positiva debido a la presencia
326 aminocidos (50 kDa). Presenta cinco de cuatro lisinas (K) y que se encuentra en la
dominios de aproximadamente 60 residuos. Los superficie de la protena. Se ha postulado que
dominios I-IV presentan la estructura tpica de los tambin participara el primer dominio. Por otra
miembros de la superfamilia de protenas de con- parte, se ha establecido que el dominio de unin
trol del complemento (CCP) tambin llamados para los anticuerpos anti-2GPI est principal-
dominios sushi. El quinto dominio, que se mente en el cuarto dominio de la 2GPI, en un
encuentra hacia el extremo carboxilo, presenta 82 eptopo crptico que se expone cuando la protena
aminocidos que incluyen dos cistenas adiciona- interacciona con los FL aninicos (figura 25-2).
les (figura 25-1). El gen que codifica para la 2GPI Evidencia ms reciente indica que el dominio I
humana fue clonado y secuenciado. presenta el eptopo de una gran parte de los
Se han identificado los dominios de unin anticuerpos anti-2GPI. Existen dos teoras que
de la 2GPI a los FL aninicos y a los anticuerpos explican la interaccin entre los anticuerpos anti-
aFL. Se ha demostrado que la CL se une a la 2GPI y la 2GPI: (a) unin de los anticuerpos a
eptopos crpticos expresados en la protena como
resultado de la interaccin con FL y (b) unin de
los anticuerpos a eptopos nativos de la protena
donde la interaccin se produce slo cuando hay
alta densidad antignica sobre superficies celulares
o placas de ELISA. Actualmente el consenso gen-
eral es la unin de acuerdo a la segunda teora
debido a la reconocida baja afinidad de estos
anticuerpos.
Se han descrito cuatro polimorfismos
genticos en la 2GPI: en el segundo dominio
(Ser88Asn) y en el quinto dominio (Val247Leu,
Cys306Gly, Trp316Ser).
2.2. Anticuerpos
Figura 25-1. Estructura de la 2GPI. Esta glicoprotena posee
cinco dominios (I-V) de aproximadamente 60 aminocidos
Los anticuerpos aFL pueden ser de clase IgG, IgM
cada uno. , glicosilacin; c, cistena. e IgA, teniendo mayor significacin clnica el
Figura 25-2. Modelo de unin de los anticuerpos anti-2GPI a la 2GP. La interaccin de la 2GPI a fosfolpidos aninicos
permite la exposicin de un eptopo crptico en la 2GPI, regin a la que se unen los anti-2GPI.
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isotipo IgG, seguido de IgM. Los anticuerpos aFL estos anticuerpos juegan un rol fundamental en la
convencionales (aCL y AL) se asocian a trombosis patogenia del SAF. Varios mecanismos (tabla 25-
venosa y arterial, y a abortos a repeticin. Los 1) han sido propuestos teniendo en cuenta que los
anticuerpos aFL estn presentes en el 1-3% de FL y las protenas que unen fosfolpidos tienen un
individuos normales, generalmente en ttulos papel crucial en el mantenimiento de la hemostasia
bajos. En cambio, alrededor de un 50% de los e intervienen en una gran variedad de funciones
pacientes portadores de Lupus Eritematoso celulares. A continuacin se presentan los
Sistmico (LES) presentan algn tipo de hallazgos ms relevantes en el campo de la
anticuerpos aFL. Las embarazadas normales fisiopatogenia del SAF:
presentan cifras iguales a la poblacin general
normal, en cambio alrededor del 20% de las
pacientes que desarrollan abortos a repeticin Tabla 25.1. Sistemas involucrados en la
presentan aCL y/o AL. patogenia del SAF
Se han distinguido dos clases de aCL: aCL
independientes de 2GPI y aCL dependientes de Biosntesis de eicosanoides e isoeicosanoides
2GPI. Los primeros se han encontrado principal- Sistema antitrombtico de la protena C
mente en pacientes con enfermedades infecciosas; Va del Factor Tisular
se uniran a CL en ausencia de 2GPI y no seran Sistema Fibrinoltico
patognicos. Los segundos en cambio, se Anexinas y Placenta
encuentran en pacientes con enfermedades Plaquetas y Monocitos
autoinmunes; se unen a 2GPI en presencia de CL Inmunidad celular y Citoquinas
y tendran un rol patognico. Combinacin con Trombofilias hereditarias
Dos especificidades de los anticuerpos aFL
han sido las ms estudiadas, anticuerpos anti-
2GPI y anti-PT. Ambos se pueden pesquisar a
travs de ELISAs especficos. Los anticuerpos 3.1. Biosntesis de eicosanoides e isoeicosanoides.
anti-2GPI son evaluados adems en el ELISA para Estos componentes se sintetizan a partir del cido
aCL porque uno de los reactivos usados (suero araquidnico de las membranas celulares por va
fetal bovino) y el suero del paciente contiene enzimtica (eicosanoides) o por accin de radicales
2GPI. libres (isoeicosanoides). Varios estudios in vitro
demostraron que algunos anticuerpos aFL
Anticuerpos anti-2GPI. En el SAF la mayora interferan con la produccin de prostaciclina
de los anticuerpos aFL se unen a 2GPI y el (PGI2), eicosanoide producido por las clulas
hallazgo de anticuerpos anti-2GPI presenta alta endoteliales (CE), inhibiendo la liberacin de cido
especificidad para el SAF. Algunos anticuerpos araquidnico o la actividad de las enzimas
anti-2GPI presentan actividad AL. Fisiolgica- involucradas. Estudios ms recientes mostraron
mente la unin de la 2GPI a los FL aninicos es que las IgG de pacientes con SAF estimulan la
dbil, en cambio en presencia de anticuerpos anti- sntesis de la cicloxigenasa inducible sin afectar
2GPI la unin de la 2GPI a los FL es ms fuerte, la expresin de la enzima constitutiva endotelial.
compitiendo as con los factores de la coagulacin. La sntesis in vitro de tromboxano A2 (TXA2),
eicosanoide de origen plaquetario, es incrementada
Anticuerpos anti-PT. En el caso de los en presencia de 2GPI y de anticuerpos aFL
anticuerpos anti-PT la asociacin con trombosis purificados de pacientes con SAF. Este efecto no
no es clara. Se sabe que la mayora de los anti-PT se observ al utilizar anticuerpos aFL de pacientes
presentan actividad AL y el mecanismo sera simi- con sfilis. La activacin plaquetaria parece ser
lar al descrito para los anticuerpos anti-2GPI, en dependiente de la unin del fragmento Fc de las
este caso interfiriendo con la formacin del IgG al receptor celular Fc-RIIA. La biosntesis
complejo protrombinasa. de eicosanoides puede ser evaluada a travs de la
eliminacin urinaria de sus metabolitos. En
3. MECANISMOS DE TROMBOSIS estudios ex vivo se encontr un disbalance en la
relacin TXA2/PGI2 con un incremento mayor del
La asociacin de los anticuerpos aFL con las metabolito plaquetario indicando una alteracin
complicaciones tromboemblicas sugiere que in vivo que podra tener relevancia en el desarrollo
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de trombosis. El aumento del metabolito vitro no slo aumentan la expresin del FT sino
plaquetario se asoci a la presencia de anticuerpos que adems incrementan la sntesis proteica y el
aFL dependientes de 2GPI de isotipo IgG. Los mRNA del mismo. La elevacin simultnea in vivo
isoeicosanoides reflejan los fenmenos de en los niveles plasmticos del factor de crecimiento
peroxidacin lipdica in vivo y poseen accin de endotelio vascular (VEGF) y de FT sugiere que
vasoconstrictora y de activador plaquetario, los anticuerpos aFL promueven la liberacin del
postulndose que tendran un rol importante en VEGF, que a su vez inducira la expresin del FT
los eventos involucrados en el desarrollo de con la consecuente activacin de coagulacin.
aterosclerosis y trombosis en las lesiones Recientemente se demostr adems que los
vasculares. En estudios recientes se hall un anticuerpos aFL dependientes de 2GPI suprimen
aumento en la excrecin urinaria de los la actividad anti-factor Xa del inhibidor de la va
isoeicosanoides que se asociaba con el incremento del factor tisular incrementando la generacin de
plasmtico de los marcadores de generacin de factor Xa por el FT.
trombina y de factor tisular (FT) soluble.
Recientemente se encontr que los niveles 3.4. Sistema fibrinoltico. Este sistema a travs
urinarios de los metabolitos de eicosanoides e de la transformacin del plasmingeno en
isoeicosanoides se correlacionan. Estos hallazgos plasmina disuelve el cogulo de fibrina. Diversos
apoyan la hiptesis que involucra a los fenmenos estudios han demostrado un incremento en los
de estrs oxidativo e inflamacin en el desarrollo niveles plasmticos del inhibidor (PAI-1) del
del SAF. activador tisular del plasmingeno (tPA). Una
hiptesis muy reciente propone que el estado
3.2. Sistema antitrombtico de la protena C. adquirido de hipofibrinolisis en este sndrome es
Este mecanismo fisiolgico de control de la causado por la unin de los anticuerpos anti-PT
hemostasia es uno de los ms importantes, y varios con el plasmingeno inhibiendo su activacin. La
estudios han evaluado la relacin entre anticuerpos 2GPI parece proteger al t-PA de la inhibicin por
aFL y este sistema. En lo que respecta a la accin el PAI-1 y este efecto es revertido en presencia de
de los anticuerpos aFL sobre la activacin de la autoanticuerpos aFL que alteran esta funcin de
protena C (PC) mediada por trombomodulina hay la 2GPI.
resultados contradictorios, pero existe consenso
general de que estos anticuerpos inhiben la funcin 3.5. Anexinas y activacin celular. La anexina
de la PC activada (APC). En particular, los V tiene un rol importante al prevenir las reacciones
anticuerpos aFL previenen la inactivacin del fac- de coagulacin sobre la superficie placentaria.
tor Va por la APC sobre las superficies Algunos datos indican que los anticuerpos aFL
fosfolipdicas generando un estado adquirido de reducen la concentracin de anexina V sobre las
resistencia a la APC con el consecuente efecto superficies trofoblsticas placentarias y CE
protrombtico. Esto es evidente principalmente acelerando la activacin de coagulacin sobre las
con los anticuerpos aFL dependientes de 2GPI. mismas por la mayor exposicin de FL. La
Otra de las alteraciones frecuentemente activacin endotelial ha recibido mucha atencin
encontradas en este sistema es la reduccin en los en estos aos y la evidencia indica el cambio del
niveles plasmticos de la protena S (PS) libre (co- fenotipo normal antitrombtico del endotelio a un
factor de la PC) en los pacientes con anticuerpos fenotipo protrombtico por accin de los
aFL. La 2GPI ejerce un efecto inhibitorio anticuerpos aFL dependientes de 2GPI. Adems
fisiolgico en la unin PS-protena de unin a C4b de lo ya mencionado (PGI2, FT, anexina V), otros
(C4bBP) que es reducido en presencia de estudios han demostrado un fenotipo proadhesivo
anticuerpos aFL y se propone que los anticuerpos y proinflamatorio al expresar varias molculas de
aFL aumentan la afinidad de la PS por C4bBP e adhesin que conducen a la adhesin y posterior
inducen una reduccin en los niveles de PS libre. activacin de leucocitos al endotelio. El aumento
en plasma de estas molculas de adhesin es muy
3.3. Va del factor tisular. La estimulacin frecuente en pacientes con autoanticuerpos aFL y
inducida por los anticuerpos aFL sobre la actividad se correlaciona con el aumento de los marcadores
procoagulante de CE y monocitos es debida al que indican actividad trombnica. Utilizando un
aumento en la expresin de FT en las superficies modelo animal de microcirculacin (msculo
celulares. Los anticuerpos aFL autoinmunes in cremster de ratones) se hall que los anticuerpos
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Sin ttulo-2 428 5/26/06, 10:26 AM

aFL incrementan la adhesin de leucocitos al 4G/4G en el promotor del PAI-1. Los datos indi-
endotelio. Se demostr el rol fundamental de las can que la combinacin de factores genticos se
molculas de adhesin al no observar el efecto asocia al SAF y podra contribuir al estado
trombognico en el modelo de trombosis y de protrombtico en algunos pacientes con
activacin endotelial por parte de los anticuerpos anticuerpos aFL.
aFL cuando se usaron animales knock-out en las En resumen los mecanismos de trombosis o
molculas de adhesin. Recientemente se demos- prdidas fetales mediados por autoanticuerpos en
tr la presencia de micropartculas endoteliales el SAF pueden ser la consecuencia de dos tipos
(EMP) en pacientes con autoanticuerpos aFL. La de interacciones: (a) la unin de los anticuerpos a
liberacin de EMP en circulacin podra diseminar los antgenos unidos a membranas altera la cintica
las actividades procoagulantes y proadhesivas ms de las reacciones dependientes de FL y (b) la unin
all del sitio de formacin de las EMP y contribuir de los anticuerpos a los antgenos unidos a los
al estado protrombtico del SAF. Un trabajo receptores de membranas celulares induce seales
reciente indica que la 2GPI y los anticuerpos aFL de transduccin y activacin celular.
dependientes de 2 GPI se acumulan en los
endosomas tardos de las CE induciendo un
cambio en la movilizacin intracelular de protenas 4. CLNICA (Antonio R. Cabral)
que podra contribuir a la patogenia del SAF.
Las manifestaciones clnicas asociadas a los
3.6. Inmunidad celular y perfil de citoquinas. anticuerpos aFL pueden agruparse en: (a) Vaso-
El rol de la inmunidad celular en el SAF est siendo oclusivas, (b) hemocitopnicas y, tal vez, (c) las
recientemente evaluado. Sin embargo, los ensayos que podran deberse a la accin directa de los
in vitro muestran datos contradictorios en si las anticuerpos con tejidos ricos en fosfolpidos, v.
clulas T CD4 especficas para 2GPI producen gr., sistema nervioso central y trofoblasto.
citoquinas del tipo Th1 o Th2. El cambio de
fenotipo Th1 a Th2 podra tener implicancias 4.1. Manifestaciones vaso-oclusivas
clnicas ya que el tratamiento con anticuerpos
especficos anti-idiotipo result ser efectivo La manifestacin clnica distintiva del SAF
atenuando las manifestaciones clnicas y es la trombosis venosa y/o arterial, ambas suelen
serolgicas del SAF experimental en ratones. Los ser recurrentes; las oclusiones arteriales pueden
resultados sugieren que las clulas Th2 tienen un tener vasculopata con gran proliferacin de la
rol importante en el desarrollo del SAF y que el ntima y de la media como factor asociado. Otras
cambio Th2 a Th1 se asocia con induccin de manifestaciones son el livedo reticularis, lceras
remisin del SAF. En un estudio reciente se hall en piernas asociadas a lesin proliferativa proba-
que la respuesta inmune del tipo 2 caracteriza a blemente debida tambin a microtrombosis y pr-
los pacientes con SAF primario y que aquellos con dida fetal repetida. Cuando sta ocurre en el ter-
anticuerpos aFL sin SAF, al igual que en los cer trimestre del embarazo, parece deberse a le-
controles normales, predomina el patrn de sin trombtica y proliferativa de los vasos
citoquinas del tipo Th1. Estos hallazgos en placentarios.
pacientes con anticuerpos aFL indicaran que el Otras manifestaciones que en series grandes
cambio de fenotipo Th1 a Th2 tambin tendra un de pacientes han probado tener asociacin signi-
cierto rol en el desarrollo del SAF en humanos. ficativa con anticuerpos aFL son la hipertensin
pulmonar y la mielitis transversa. Igualmente, la
3.7. Asociacin con factores genticos de riesgo vasculitis, neuropata perifrica, convulsiones e
trombtico. Los eventos trombticos son isquemia cerebral transitoria son manifestacio-
multifactoriales y existen algunos pocos estudios nes clnicas ms frecuentes en pacientes con por-
publicados sobre la prevalencia de factores tadores de LES y anticuerpos aFL que en los
genticos de riesgo trombtico en pacientes con seronegativos.
anticuerpos aFL. En una serie de 105 pacientes La prevalencia de infarto del miocardio (IM)
consecutivos con anticuerpos aFL se evaluaron el en pacientes con SAF primario o secundario a LES
factor V Leiden, el polimorfismo del gen de la vara del 4 al 7%, mientras que la de aCL en el
protrombina G20210G, la variante termolbil de suero de pacientes con IM, pero sin enfermedad
la metilentetrahidrofolato reductasa y el genotipo autoinmune, oscila entre el 3 y 80%. Esta diferen-
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Sin ttulo-2 429 5/26/06, 10:26 AM

cia quiz dependa del momento de la toma de la crona de prpura trombocitopnica con anemia
muestra, de algunas variaciones en la sensibilidad hemoltica autoinmunes (sndrome de Evans) en
de los ensayos entre los diferentes laboratorios o pacientes con LES sucede casi siempre en pre-
de la seleccin de pacientes. Por otro lado, en una sencia de anticuerpos aFL. Una asociacin en la
cohorte de 133 pacientes con IM o muerte que se hace poco nfasis, pero que varios autores
cardiaca, anidada en un estudio prospectivo de han informado su asociacin con anticuerpos aFL
4081 hombres sanos, los aCL a ttulos altos au- en pacientes con lupus, es la neutropenia.
mentaron el riesgo de desarrollar IM alrededor de La tabla 25-2 muestra la frecuencia de algu-
2 veces ms que en los sujetos sanos sin aCL; tal nas manifestaciones clnicas vaso-oclusivas y
riesgo fue independiente del tabaquismo, la ten- hemocitopnicas en el SAF primario y sus dife-
sin arterial sistlica y de los niveles sricos de rencias con el secundario a LES.
lipoprotenas de alta y baja densidad.
Varios autores han mostrado que los pacien- 4.3. Otras manifestaciones
tes con LES y aCL tienen mayor prevalencia de
vegetaciones valvulares que los pacientes Algunas manifestaciones clnicas del SAF podran
seronegativos. Igualmente, en un estudio deberse a la unin del anticuerpo a fosfolpidos
ecocardiogrfico de 55 pacientes con SAFP hubo presentes en el sistema nervioso central o en el
una prevalencia del 38% de vegetaciones trofoblasto. stas incluyen la mielitis transversa,
valvulares, particularmente de las vlvulas mitral desmielinizacin, la prdida fetal durante el pri-
y artica, y slo del 4% en el mismo nmero de mer trimestre y, tal vez, algunos embarazos
personas sanas. anembrinicos.
Los pacientes con LES y AL o con aCL po-
sitivos tienen mayor frecuencia de microtrombos
glomerulares, pero no de nefritis lpica. En un 5. LABORATORIO
grupo de 667 pacientes con LES, hubo asociacin
negativa de aCL sricos y sndrome nefrtico, Los ensayos que detectan anticuerpos aFL
quiz debida a la excrecin urinaria de los aCL tienen importancia porque ayudan al mdico en el
IgG. Adems de los microtrombos glomerulares, diagnstico del SAF. Estos anticuerpos se pueden
los pacientes con SAFP pueden tener lesiones tipo detectar mediante ensayos de fase slida (aCL) o
microangiopata trombtica o proliferacin por medio de pruebas de hemostasia que detectan
mesangial. la prolongacin de reacciones de la coagulacin
Las trombosis hemorrgicas de las glndu- en las que los fosfolpidos aninicos actan como
las suprarrenales son alteraciones bien reconoci- catalizadores, y que no pueden ser corregidas con
das en el SAF primario. Por ejemplo, de 38 casos plasma normal (AL).
con hipoadrenalismo asociado a aCL, 30 tuvieron El diagnstico de SAF se basa en un ttulo
SAF primario, en la mayora (70%) de los cuales de moderado a alto de aCL y/o en una prueba po-
la insuficiencia suprarrenal fue de iniciacin s- sitiva para AL (al menos en dos ocasiones distin-
bita. La obstruccin del flujo heptico secundaria tas), en pacientes que presentan alguna de las
a trombosis de venas suprahepticas, sndrome de manifestaciones clnicas propia del SAF (punto
Budd-Chiari, es una manifestacin clnica bien re- 4). El ELISA aCL, aunque ha probado ser una
conocida en los sndromes primario y secundario prueba de laboratorio altamente sensible, resulta
de anticuerpos aFL. En la actualidad se considera positiva tambin en otras enfermedades que in-
que el SAF primario es una de las principales cau- cluyen a saber: enfermedades del tejido conectivo,
sas de Budd-Chiari. enfermedades infecciosas como la sfilis, fiebre
Q y SIDA y en algunos sndromes inducidos por
4.2. Manifestaciones hemocitopnicas frmacos. Se sabe, sin embargo que los anticuerpos
aFL son clnicamente significativos solamente
La trombocitopenia fue la primera manifes- cuando estn presentes en pacientes con SAF y
tacin hemocitopnica reconocida como parte del particularmente si los ttulos son elevados; es as
SAF. Algn tiempo despus la anemia hemoltica que se ha intentado modificar el ensayo en mu-
autoinmune se asoci a anticuerpos aFL, particu- chas oportunidades para hacerlo ms especfico
larmente al isotipo IgM, que reconocen a la para el diagnstico de SAF.
fosfatidilcolina como blanco antignico. La sin- A continuacin se revisarn las diferentes tc-
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Tabla 25-2. Frecuencia de algunas manifestaciones clnicas vaso-oclusivas y hemocitopnicas en
el SAF primario y sus diferencias con el secundario a LES.
Manifestacin clnica SAF primario SAF secundario a LES p
VASO-OCLUSIVAS
Arteriales 18/41 (44%) 13/101 (13%) 0.0001*

Prdida fetal repetida 20/25 (80%) 23/50 (46%) 0.01*
Livedo reticularis 14/44 (32%) 73/101 (72%) 0.00001*
Valvulopata cardiaca 19/58 (37%) 29/56 (63%) <0.005**
HEMOCITOPNICAS
Anemia hemoltica 5/44 (12%) 28/101 (28%) 0.05*

4/58 (7%) 12/56 (21%) <0.05**
Neutropenia 0 6/56 (11%) <0.05**
Trombocitopenia 13/45 (28%) 53/101 (53%) 0.01*
* Tomado de Cardiel H, Grupo Multicntrico de la Ciudad de Mxico: Sndrome de antifosfolpido primario (SAFP). Informe
inicial de 51 pacientes. Grupo Multicntrico de la Ciudad de Mxico. Rev Mex Reumatol 1992; 7:4.
** Tomado de Vianna JL, Khamashta MA, Ordi-Ros J, Font J, Cervera R, Lopez-Soto A, Tolosa C, Juliane F, Selva A, Ingelmo M,
Hughes GRV: Comparison of the primary and secondary antiphospholipid syndrome: a European multicenter study of 114 pa-
tients. Am J Med 1994; 96:3-9.
nicas usadas para validar y mejorar la determina- SAF. El problema es que este ensayo es tambin
cin de aCL, as como aspectos concernientes a la positivo en otras enfermedades que no son SAF.
especificidad del ensayo. Tambin se discutirn Sin embargo, debido a que los pacientes con SAF
nuevas pruebas que han demostrado ser ms es- generalmente tienen niveles altos de aCL, la ma-
pecficas para el diagnstico de SAF. yor precisin en el diagnstico se puede lograr
usando puntos de corte ms altos para el ensayo.
5.1. Anticardiolipina por ELISA Tambin se han empezado a usar otros antgenos
para cubrir las placas de ELISA que aumentan la
La asociacin de una prueba aCL positiva con especificidad de la prueba y sern descritos en el
manifestaciones clnicas de SAF ocurre, princi- punto 5.3.
palmente, cuando los ttulos de aCL son modera- El primer ensayo de aCL fue un radioin-
dos o altos, particularmente si son del isotipo IgG, munoensayo. Muchos laboratorios adoptaron el
que es ms prevalente que el IgM. Sin embargo, ensayo de inmediato y esto acarre la aparicin
existen reportes de que la presencia de aCL de tipo de algunos problemas. Por ejemplo, con la tcni-
IgA y IgM ocasionalmente tambin estn asocia- ca utilizada, interpretacin de los resultados, etc.
dos con manifestaciones clnicas de SAF. Para asegurar que la prueba presentaba valor diag-
Frecuentemente se encuentra que los resul- nstico para el SAF, sera entonces necesario iden-
tados se expresan en rangos de positividad y ade- tificar anticuerpos por isotipo y cuantificar los re-
ms en unidades GPL y MPL. Se ha demostrado sultados. Tambin se destac la necesidad de es-
que la variacin entre laboratorios es menor en tablecer cules eran los mtodos vlidos as
estos casos. como procedimientos estandarizados para reali-
La prueba aCL es sensible y se lo encuentra zar esta determinacin. Se llev a cabo entonces,
positivo en ms del 80-90% de los pacientes con el primer taller internacional de estandarizacin
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Sin ttulo-2 431 5/26/06, 10:26 AM

en 1986, seguido por otros dos talleres del mismo mente un 10-16% de los pacientes con SAF son
tipo. AL positivo y negativo para aCL y alrededor de
Desde el momento que el ensayo se puso en un 25 % son solamente positivos para aCL.
marcha, se han hecho algunos cambios tendientes
a: reducir la unin inespecfica, estandarizar la 5.3. Pruebas de laboratorio ms especficas
cuantificacin de los resultados y los tiempos y para el diagnstico de SAF
temperaturas de incubacin. Se recomend, por
ejemplo, el uso de suero fetal bovino en vez de Como se destac anteriormente, uno de los
gelatina en la solucin de bloqueo y en el diluyente mayores problemas del ensayo de ELISA para aCL
porque ello mejoraba la unin de los anticuerpos es el nmero de falsos positivos que presenta, es
a los FL. Este fenmeno fue atribuido posterior- decir una gran variedad de pacientes con enfer-
mente a la presencia en el suero de 2GPI. Tam- medades que no son SAF, particularmente de ori-
bin se enfatiz en la necesidad de estandarizar el gen infeccioso tienen aCL positivos. ltimamen-
procedimiento para obtener valores cuantitativos te se han desarrollado modificaciones al ensayo
precisos, dada la importancia de esos valores en de aCL. stas incluyen por ejemplo, cubrir las pla-
el diagnstico apropiado de la enfermedad. cas 2GPI, con fosfatidilserina o con una mezcla
de fosfolpidos aninicos (APhL ELISA Kit) en
Estandarizacin del ensayo de aCL por ELISA vez de cardiolipina, y estas modificaciones han
resultado en una mayor especificidad del ensayo.
En el primer taller de estandarizacin de aCL, Estudios publicados que utilizan
se discutieron y estudiaron los mtodos que de- 2GPI+como antgeno, particularmente cuando se
ban usarse para medir los ttulos de aCL. Se esta- cubren placas de poliestireno de high binding o
blecieron unidades de medida, y se propuso el uso oxidadas, han demostrado que el ensayo es relati-
de seis calibradores para que los laboratorios en vamente especfico para la deteccin de
distintas partes del mundo pudieran realizar la de- anticuerpos presentes en pacientes con SAF. Es-
terminacin de aCL con mejor precisin. En el tudios publicados provenientes de distintos labo-
segundo taller se demostr que cuando los aCL se ratorios indican que la sensibilidad del ensayo
median en forma semicuantitativa, en vez de cuan- vara del 40 al 90%. La especificidad tambin va-
titativa, era posible obtener mejor acuerdo (corre- ra entre los distintos grupos de investigadores,
lacin o precisin) en los resultados obtenidos en dependiendo de la seleccin de los sueros de los
distintos laboratorios. En el tercer y cuarto taller pacientes y de la tcnica utilizada. Varios estudios
se discutieron temas controvertidos, particular- han demostrado que el ensayo que utiliza la mez-
mente con respecto a la especificidad del ensayo, cla de fosfolpidos aninicos es un mtodo sensi-
los antgenos que estos anticuerpos reconocen y ble y especfico para la identificacin de pacien-
se analizaron y compararon equipos comerciales tes con SAF.
para la deteccin de aCL.
5.4. Qu pruebas de laboratorio se deben usar
5.2. Anticoagulante Lpico en el diagnstico de SAF?
El AL est presente en el SAF con menos La correcta y precisa identificacin de pa-

frecuencia que aCL. Se sabe que el AL es una prue- cientes con SAF es importante ya que estos pa-
ba ms especfica para la deteccin de anticuerpos cientes deben someterse a tratamientos para pre-
aFL, ya que generalmente no se encuentra positi- venir la incidencia de trombosis a repeticin, que
va en enfermedades que no sean el SAF. Este en- incluyen anticoagulacin de por vida, o debe de-
sayo de AL mide la habilidad de los anticuerpos cidirse si tratar o no a una mujer embarazada para
aFL de prolongar las reacciones de la coagulacin prevenir la recurrencia de prdidas fetales. Ade-
dependientes de FL. ms, existen muchas otras causas de trombosis y
En publicaciones recientes, se ha demostra- ms an de prdidas fetales. Es entonces impor-
do que los anticuerpos aFL son heterogneos y tante realizar el diagnstico de SAF con precisin.
que los dos tipos de anticuerpos tal vez sean enti- En general se acepta que el AL y el ensayo de aCL
dades distintas. Se sabe tambin que aunque la por ELISA se deben usar para confirmar el diag-
mayora de los pacientes con SAF tienen positi- nstico presuntivo de SAF.
vas esas dos pruebas de laboratorio, aproximada- En resumen, el diagnstico de SAF se puede
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Sin ttulo-2 432 5/26/06, 10:26 AM

confirmar en pacientes que presenten sntomas cl- Pacientes con manifestaciones clnicas de
nicos de SAF (trombosis arteriales y/o venosas y/ SAF pero con pruebas de AL y aCL negati-
o prdidas fetales) y que tengan un ttulo de me- vas.
dio a alto de aCL (particularmente IgG, ms de 40
unidades GPL) y/o AL positivo. Sin embargo, hay El algoritmo mostrado en la figura 25-3
situaciones en las que la confirmacin del SAF muestra que primero se deben realizar las pruebas
puede obtenerse con uno de los ensayos ms es- de aCL y de AL. Si estas pruebas (cualquiera de
pecficos que se discutieron en la seccin ante- las dos) son negativas, se debe realizar una prue-
rior, el ELISA para anticuerpos anti-b2GPI o el ba ms especfica que pueden incluir el ensayo de
APhL ELISA Kit: anti-b2GPI o el APhL ELISA Kit. Debido a que
la sensibilidad del citado kit es similar a la del
Pacientes con trombosis venosas y/o arteriales ensayo de aCL, aquel ensayo que usa la mezcla
o con prdidas fetales que son positivos ba- de FL puede remplazar al aCL y usarse en el pri-
jos IgG para aCL, o solamente positivos para mer nivel junto con el AL.
IgM o IgA aCL.
Pacientes que presentan manifestaciones cl-
nicas no frecuentes en el SAF como por ejem- 6. TRATAMIENTO (Antonio R. Cabral)
plo trombocitopenia, tromboflebitis,
ateroesclerosis, prdidas fetales en el primer Adems de su relevancia biolgica, el cono-
trimestre, livedo reticularis, lceras en las cimiento de que el SAF es parte del lupus erite-
piernas, corea, lesiones cardacas valvulares, matoso tiene gran importancia teraputica, ya que
en ausencia de manifestaciones clnicas pri- las manifestaciones de ste, particularmente las
marias de SAF. vaso-oclusivas, requieren tratamiento antiagre-
Figura 25-3. Algoritmo de la secuencia de diagnstico de laboratorio en pacientes que presentan clnica de SAF. Tomado de:
Harris EN, Pierangeli S. Equivocal Antiphospholipid Syndrome. J Autoimmunity 15: 81-5, 2000.
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Sin ttulo-2 433 5/26/06, 10:26 AM

gante plaquetario y/o anticoagulante y no el no refleje el real estado de anticoagulacin; por
corticoesteroideo o el inmunosupresor. Esta ltima ello, se pueden determinar los niveles del factor X
nocin deriva de que el bajar los niveles de cromognico y del tiempo de protrombina-
anticuerpos aFL no tiene efecto positivo en las proconvertina. La decisin de iniciar tratamiento
manifestaciones del sndrome. Por otra parte, para anticoagulante debe considerar el hecho de que
que tales niveles bajen se requieren dosis mayores puede necesitarse a largo plazo y tal vez de por vida.
de corticoesteroides e incluso de inmunosupresores La suspensin de los anticoagulantes pide mucha
a largo plazo, quiz mayor al que lo requieren las prudencia, debe hacerse gradualmente y evitar la
manifestaciones clnicas clsicas del lupus. administracin de vitamina K, pues la suspensin
La prdida fetal repetida se puede prevenir repentina del tratamiento anticoagulante puede in-
mediante la administracin de aspirina a dosis de ducir hipercoagulabilidad generalizada grave.
65 a 100 mg/da. Para ello, la aspirina debe ini-
ciarse temprano en el embarazo y, de preferencia,
antes. La administracin de heparina subcutnea LECTURAS SUGERIDAS
durante el embarazo aumenta las probabilidades
de tener productos vivos y puede disminuir la apa- Alarcn-Segovia, D.; Delez, M.; Oria, C.V.;
ricin de preeclampsia. Pese a su costo, se favore- Snchez-Guerrero, J.; Gmez-Pacheco, L.;
ce el uso de heparina de bajo peso molecular dada Cabiedes, J.; Fernndez, L.; Ponce de Len, S.,
la duracin que deber tener su administracin. Antiphospholipid antibodies and the
Otra forma de tratamiento que puede aumentar las antiphospholipid syndrome in systemic lupus
probabilidades de xito es la administracin de erythematosus. A prospective analysis of 500 con-
gamaglobulina endovenosa. El alto costo, sin em- secutive patients, Medicine 1989; 68:353-365.
bargo, limita su uso a situaciones elitistas. Se ha
propuesto a la prednisona para el tratamiento de Alarcn-Segovia, D.; Prez-Vzquez, M.E.; Villa,
la prdida fetal, pero esta medida no confiere ven- A.R.; Drenkard, C.; Cabiedes, J., Preliminary
taja alguna; de hecho, su uso durante toda la ges- classification criteria for the antiphospholipid syn-
tacin confiere mayor riesgo de dao que de be- drome within systemic lupus erythematosus,
neficio. Semin Arthritis Rheum 1992; 21:275-286.
Debido a que la exposicin de fosfolpidos
aninicos en la superficie de las plaquetas activa- Alarcn-Segovia, D., On the catastrophic adjec-
das o agregadas parece tener un papel crucial en tive for the antiphospholipid syndrome, Clin Exp
la patogenia de la trombocitopenia, se ha propuesto Rheumatol 1993; 11:587-588.
tratar sta con aspirina a dosis bajas. Los resulta-
dos positivos de esta medida en pacientes con SAF Amengual, O.; Atsumi, T.; Khamashta, M.; Hughes,
primario no se han reproducido en los del secun- G., Clinical significance of anti-B2 glycoprotein I
dario a LES, probablemente debido a los varios antibodies, Ann Med Intern 1996; 147: 15-17.
autoanticuerpos antiplaquetarios presentes en el
suero de estos pacientes. En pacientes con LES el Asherson, R.A., The catastrophic
tratamiento de la trombocitopenia, como el de la antiphospholipid syndrome (Editorial), J
anemia hemoltica, s requiere corticoesteroides a Rheumatol 1992; 19:508-512.
dosis altas por tiempos variables y descensos len-
tos despus de la recuperacin, as como Cabiedes, J.; Cabral, A.; Alarcn-Segovia, D.,
inmunosupresores u otras terapias como el Clinical manifestations of the antiphospholipid
danazol, la gamaglobulina endovenosa y, como syndrome in patients with systemic lupus erythe-
medida extrema aunque no siempre efectiva, matosus associate more strongly with anti-2 gly-
esplenectoma. coprotein 1 than with antiphospholipid antibod-
El tratamiento preventivo de la trombosis por ies, J Rheumatol 1995; 22: 1899-1906.
SAF es an muy imperfecto. Parece haber con-
senso, sin embargo, en que requiere anticoa- Cabral, A.R.; Cabiedes J., Alarcn-Segovia, D.,
gulantes a dosis ajustadas para obtener una inten- Hemolytic anemia related to an IgM autoantibody
sidad cercana al 3.0 de INR (international to phosphatidylcholine that binds in vitro to stored
normalization ratio). Debe tomarse en cuenta que and to bromelain-treated erythrocytes, J Autoim-
en presencia de anticoagulante lpico, el INR quiz munity 1990; 3:773-787.
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Sin ttulo-2 434 5/26/06, 10:26 AM

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Silveira, L.H.; Hubble, C.L.; Jara, L.J.; Saway, S.;
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436
Sin ttulo-2 436 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 26
CITOPENIAS INMUNES
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G. y Marcela Vsquez R.
1. Introduccin 3.2. Trombocitopenias inmunes

2. Anemias hemolticas inmunes 3.2.1. Trombocitopenias aloinmu-
2.1. Sistemas antignicos de los gl- nes
bulos rojos 3.2.2. Trombocitopenias autoin-
2.2. Anemias hemolticas inmunes munes
2.2.1. Anemias hemolticas aloin- 4. Neutropenias inmunes
munes 4.1. Sistemas antignicos de los
2.2.2. Anemias hemolticas autoin- neutrofilos
munes 4.2. Neutropenias inmunes
3. Trombocitopenias inmunes 4.2.1. Neutropenias aloinmunes
3.1. Sistemas antignicos de las 4.2.2. Neutropenias autoinmunes
plaquetas
437
Sin ttulo-2 437 5/26/06, 10:26 AM

438
Sin ttulo-2 438 5/26/06, 10:26 AM

RESUMEN
Las citopenias (anemia, trombocitopenia y leucopenia) pueden estar asociadas a mecanis-

mos inmunes. En este captulo se describen los antgenos ms relevantes de los glbulos rojos,
plaquetas y neutrfilos y las citopenias mediadas por alo y autoanticuerpos en cada tipo celular.
Se privilegia la informacin sobre fisiopatologa ms que sobre diagnstico y tratamiento.
1. INTRODUCCIN oxgeno. Las anemias pueden ser clasificadas en

tres grupos de acuerdo al mecanismo que induce
En general la disminucin de los glbulos rojos la disminucin de los eritrocitos: Anemias
(anemias), de las plaquetas (trombocitopenia) y hipoproliferativas (disminucin en la produccin
de los leucocitos (leucopenias) se asocian con dos de hemates), Anemias hemolticas (destruccin
mecanismos fisiopatolgicos: Disminucin de la aumentada de eritrocitos) y Anemias por
produccin en la mdula sea y aumento de la hemorragias. En las Anemias Hemolticas (AH),
destruccin a nivel perifrico. En este ltimo caso la destruccin puede ocurrir intravascularmente
los eritrocitos, plaquetas y granulocitos pueden ser o en el bazo y desde el punto de vista fisiopa-
el blanco de anticuerpos (alo o autoanticuerpos) tolgico se les puede clasificar en dos grupos; AH
que promueven su destruccin o remocin acele- intracorpusculares que corresponde a alteraciones
rada desde la circulacin. En este captulo se abor- propias de los hemates (membranopatas,
da la fisiopatologa y se esboza el cuadro clnico, enzimopatas y hemoglobinopatas) y AH
diagnstico y tratamiento de cada una de las extracorpusculares, en las cuales los glbulos rojos
citopenias inmunes: Anemias hemolticas inmu- son normales y factores externos a la clula son
nes, Trombocitopenias inmunes y Neutropenias los que inducen la hemlisis. Las AH extracor-
inmunes. pusculares se pueden clasificar en: no inmunes
(destruccin mecnica, agentes infecciosos,
componentes plasmticos alterados y toxinas) e
2. ANEMIAS HEMOLTICAS INMUNES inmunes; en este ltimo grupo participan
anticuerpos antieritrocitarios (alo o autoanti-
Los glbulos rojos son clulas anucleadas y cuerpos) que provocan las denominadas Anemias
bicncavas de, aproximadamente, 7,5 m de Hemolticas Inmunes (AHI).
dimetro; tienen como funcin fundamental el
transporte de oxgeno a los tejidos. Presentan una 2.1. Sistemas antignicos de los glbulos rojos
sobrevida de alrededor de 120 das, periodo
despus del cual son retirados desde la circulacin Se han descrito ms de 250 antgenos
por el Sistema Fagoctico Mononuclear (SFM). eritrocitarios que se agrupan en 25 sistemas
En condiciones normales la masa de glbulos sanguneos, 7 colecciones y 2 series. Los antgenos
rojos (hemates o eritrocitos) circulante permanece eritrocitarios residen en molculas de diversa
constante gracias a los mecanismos de control, los estructura y funcin. Alguno de ellos adems de
cuales estn finamente regulados para satisfacer expresarse en glbulos rojos lo hacen en tejidos
los requerimientos corporales de oxgeno. no eritroides; en la mayora de los casos el rol
Anemia, es un trmino usado para denotar biolgico sobre las clulas es desconocido. La
una condicin asociada a la disminucin del bioqumica y la gentica molecular han permitido
nmero de eritrocitos y como consecuencia de la establecer la estructura y gentica de la mayora
hemoglobina disponible para el transporte de de estos antgenos.
439
Sin ttulo-2 439 5/26/06, 10:26 AM

Los sistemas sanguneos pueden ser divididos especificidad antignica reside en estructuras
de acuerdo a la naturaleza bioqumica de los oligosacridas, producto de la accin de varias
antgenos. Tambin se les puede clasificar de glicosiltransferasas que actan secuencialmente
acuerdo a la funcin del producto gnico que da sobre el tetrasacrido precursor o paraglobsido.
origen al antgeno, en cinco categoras (tabla 26- La sntesis de estos antgenos requiere de la accin
1). Recientemente se han incorporado algunos de de enzimas codificadas por genes ubicados en los
los antgenos eritrocitarios a la nomenclatura CD cromosomas 9 (ABO) y 19 (H).
("cluster of diferentiation"). En 1990 se dilucidaron las bases genticas
de los tres principales alelos del locus ABO. Los
Sistema ABO. El sistema ABO sigue siendo el antgenos del sistema han sido identificados en
ms importante en la prctica transfusional, la glbulos rojos, en secreciones y sobre la mem-
Tabla 26-1. Clasificacin funcional de los productos gnicos de sistemas sanguneos
Funcin Sistema (smbolo ISBT)* Nmero de Nomenclatura

antgenos CD
Transporte o canales Rh (RH) 51 CD240

Kidd (JK) 3
Diego(DI) 18 CD233
Colton (CO) 3
Kx (XK) 1
Receptores MNSs (MNS) 42 CD235

P (P1) 1
Duffy (FY) 6 CD234
Cromer (CROMER) 10 CD55
Knops (KN) 5
Adhesin Lutheran (LU) 20

Xg (XG) 1
Landsteiner-Wiener 3 CD242
(LW) 2
Indian (IN) CD44
Enzimas ABO (ABO) 4

Kell (KEL) 26 CD238
Lewis (LE) 6 CD174
Yt (YT) 2
Hh (H) 1 CD173
Protenas Gerbich (GE) 7 CD236

Estructurales
Otros Scianna (SC) 3

Dombrock (DO) 5
Chido/Roger (CH/RG) 9
OK
Raph
* ISBT = International Society of Blood Transfusion
440
Sin ttulo-2 440 5/26/06, 10:26 AM

brana de clulas epiteliales y endoteliales. Adems,
estructuras antignicas similares han sido
detectadas en diversos organismos tales como
microorganismos y plantas. La estructura ms
detallada de los antgenos de este sistema
sanguneo se ha mostrado en el captulo 5.
Sistema Rh. El sistema Rh es el ms polimrfico

e inmunognico de los sistemas sanguneos
humanos y el segundo en importancia clnica. El
sistema est compuesto por aproximadamente 50
antgenos, los cuales son codificados por 2 genes
estrechamente unidos, ubicados en el cromosoma
1; uno de ellos codifica la protena RhD que
expresa el antgeno D y sus variantes, y el otro
codifica la protena RhCE que expresa los
antgenos C, c, E, e y sus variantes. Las protenas
RhD y RhCE tienen pesos moleculares que
fluctan de 30 a 34 kDa (figura 26-1). Se ha
descrito la glicoproteina Rh 50, llamada
glicoprotena asociada al Rh (RhAG, CD241),
codificada por un gen ubicado en el cromosoma
6 y que sera esencial para el ensamblaje de las
protenas Rh en la membrana eritrocitaria, as
como para la inmunogenicidad. Existe adems un
grupo de "protenas accesorias del Rh" confor-
madas por un grupo de otras glicoprotenas
(glicoprotena LW, glicoforina B, banda 3,
protenas asociadas a integrinas y glicoprotena
Duffy); por esta razn se considera al sistema Rh Figura 26-1. Topologa de las protenas RhD, RhCE y
glicoprotena Rh50 (RhAG). Las protenas del sistema Rh
como un "complejo de protenas Rh". presentan doce regiones transmembrana. Los crculos indican
Las protenas RhD y RhCE tienen un 92% los 35 aminocidos diferentes entre la protena D y la CE. En
de homologa entre s y una homologa del 38,5% la protena CE se indican los aminocidos en posicin 103 y
y 39.2% con la RhAG respectivamente, adems 226 donde radica el polimorfismo C/c y E/e, respectivamente.
ellas muestran una gran similitud en la topologa,
por ejemplo todas presentan 12 regiones
transmembrana, sugiriendo que todas pertenecen
a una misma familia de protenas. estos cuadros clnicos son para antgenos de los
El antgeno D es el ms importante del sistemas Kell, Duffy, Kidd y MNS.
sistema. En la poblacin blanca aproximadamente
el 15% de los individuos son designados como 2.2. Anemias Hemolticas Inmunes (AHI)
Rh negativos por carecer de la protena D en sus
glbulos rojos, y el 80% de ellos se aloinmunizan Las Anemias Hemolticas Inmunes (AHI) se
en respuesta al contacto con eritrocitos Rh pueden agrupar segn participen alo o autoan-
positivos. Estos aloanticuerpos son usualmente ticuerpos (tabla 26-2). Las Anemias Hemolticas
del tipo IgG y pueden causar reacciones Aloinmunes, son producidas por anticuerpos que
hemolticas (ver punto 2.2.1). aparecen en una persona que se expone a antgenos
Los dems sistemas sanguneos cobran encontrados en la misma especie, pero que no estn
importancia clnica en la medida en que los presentes en sus propias clulas. Por su parte las
anticuerpos desarrollados causen reacciones Anemias Hemolticas Autoimunes se producen por
hemolticas transfusionales o enfermedad alteraciones del sistema inmune que inducen la
hemoltica del recin nacido. La especificidad de formacin de autoanticuerpos (ver captulo 23).
los anticuerpos que ms frecuentemente causan
441
Sin ttulo-2 441 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 26-2. Clasificacin de la Anemias al antgeno D del sistema Rh, dado que los
Hemolticas Inmunes hemates fetales Rh positivos, ABO incompati-
bles, seran rpidamente hemolisados en la circu-
Anemias hemolticas aloinmunes lacin materna por accin de los anticuerpos na-
Enfermedad hemoltica del recin nacido turales, antes que el antgeno D estimule al siste-
Reaccin hemoltica transfusional ma inmune materno.
El neonato que sufre EHRN presenta anemia,
Anemias hemolticas autoinmunes ictericia y hepatoesplenomegalia; el grado de icte-
Por anticuerpos calientes ricia se correlaciona con la severidad de anemia.
Primaria El diagnstico se basa en la deteccin prena-
Secundaria tal de anticuerpos maternos mediante la prueba
Sndromes linfoproliferativos de antiglobulina indirecta (PAI) Estudios de ul-
Mesenquimopatas trasonido (ecografas) y el nivel de bilirrubina en
Infecciones virales lquido amnitico pueden ayudar a predecir la se-
Enfermedades inmunolgicas veridad de la enfermedad y a orientar el manejo
obsttrico de las embarazadas. En la etapa
Por anticuerpos fros postnatal, el estudio de sangre de cordn permite
Enfermedad de las aglutininas fras detectar la anemia, reticulocitosis y presencia de
Hemoglobinuria paroxstica a frigori eritroblastos; la prueba de antiglobulina directa
(PAD) suele ser positiva.
Inducidas por drogas El tratamiento en el perodo prenatal, si no
es posible interrumpir el embarazo, es la transfu-
sin intrauterina siempre que se cumplan deter-
minadas condiciones. En el perodo postnatal, se
2.2.1. Anemias Hemolticas Aloinmunes utiliza la fototerapia si la hiperbilirrubinemia es
leve y en casos ms graves se recurre al recambio
Dos son las AHI cuyo mecanismo est sanguneo.
mediado por aloanticuerpos, la Enfermedad Para la prevencin de la EHRN inducida por
Hemoltica del Recin Nacido (EHRN) y las anti-D, existen protocolos de profilaxis bien esta-
Reacciones Hemolticas Transfusionales. blecidos que consisten en la inmunizacin pasiva
de madres Rh negativas, con anticuerpos anti-D
a) Enfermedad hemoltica del recin nacido comerciales (Rho IgG), cuyo objetivo es prevenir
que clulas Rh positivas del feto o recin nacido
La EHRN es una condicin en la cual los gl- estimule la respuesta inmune materna y que los
bulos rojos del feto o del neonato son destruidos anticuerpos formados ocasionen problemas en
por anticuerpos maternos, dirigidos contra un embarazos futuros.
antgeno presente en sus glbulos rojos, el cual es
heredado del padre. Solamente los anticuerpos IgG b) Reaccin hemoltica transfusional
son transportados activamente a travs de la
placenta y por lo tanto capaces de sensibilizar los Una reaccin hemoltica transfusional ocu-
glbulos rojos fetales que posteriormente son re- rre con posterioridad a la transfusin de glbulos
tirados por el sistema fagoctico mononuclear rojos portadores de antgenos extraos para el sis-
(SFM). tema inmune del receptor, frente a los cuales ste
Los aloanticuerpos maternos pueden haberse est aloinmunizado. De acuerdo al momento de
generado por embarazos o transfusiones previas. aparicin de los sntomas, stas se clasifican como
La incompatibilidad ABO es la causa ms inmediatas o tardas.
comn de EHRN, la que usualmente es leve, mien-
tras que el anti-D es el anticuerpo asociado con la Reaccin hemoltica transfusional inmediata.
mayora de los casos de EHRN moderada a seve- Este tipo de reacciones ocurre cuando los
ra. Anticuerpos con otras especificidades tambin anticuerpos estn presentes en el plasma del pa-
pueden causar esta enfermedad. Sin embargo, ciente en ttulos altos. La causa ms comn de este
cuando la madre es ABO incompatible con el feto, tipo de reaccin es la incompatibilidad ABO, la
disminuye la incidencia de inmunizacin frente que ocasiona el 86% de las muertes por reaccio-
442
Sin ttulo-2 442 5/26/06, 10:26 AM

nes hemolticas transfusionales. Tambin pueden gran importancia en su prevencin, considerar el
estar involucrados anticuerpos con especificidades historial transfusional, de trasplantes y de emba-
anti-Kell, anti-Jka y anti-Fya. razos del paciente.
Los anticuerpos que ocasionan estas reaccio-
nes son principalmente de clase IgM, ellos reac- 2.2.2. Anemias Hemolticas Autoinmunes
cionan con su antgeno especfico activando el sis-
tema del complemento (ver captulo 18), la coa- Una de las formas ms usadas en la clasifica-
gulacin y el sistema de las cininas. La activacin cin de las Anemias Hemolticas Autoinmunes
del complemento induce la formacin el comple- (AHAI) es de acuerdo a la temperatura en que ac-
jo de ataque a membrana (C5b6789) que provoca tan los anticuerpos involucrados; as se distin-
hemlisis intravascular en forma inmediata, con guen las AHAI por anticuerpos calientes y AHAI
liberacin de hemoglobina, estroma y enzimas por anticuerpos fros. Adicionalmente se incluyen
eritrocitarias. Producto de la activacin del comen este grupo las AHAI inducidas por frmacos.
plemento tambin se libera C3a y C5a que actan
como potentes anafilotoxinas, responsables de los a) AHAI por anticuerpos calientes
sntomas de fiebre, escalofros, hipotensin y
shock. El estroma eritrocitario contiene sustancias El 70-75% de las anemias hemolticas
tromboplsticas que activan la cascada de la coa- autoinmunes son provocadas por anticuerpos ca-
gulacin induciendo Coagulacin Intravascular lientes; se presentan a cualquier edad y afectan
Diseminada (CID). El complejo antgeno-anticuer- con mayor frecuencia a las mujeres. De ellas
po formado, tambin activa el sistema de las aproximadamente el 30% son de origen idioptico
cininas, liberando bradicinina, la que provoca y el 70% restante son secundarias a otras enfer-
hipotensin y liberacin de catecolaminas que medades, tales como sndromes linfoprolifera-
causan vasoconstriccin en rganos tales como el tivos, enfermedades autoinmunes e infecciones
rin; esto sumado a la hipotensin y a la CID, (tabla 26-2).
inducen un cuadro de insuficiencia renal aguda. La destruccin eritrocitaria ocurre como con-
secuencia de la fagocitosis de los glbulos rojos
Reaccin hemoltica transfusional tarda. Las sensibilizados con autoanticuerpos IgG. Los res-
reacciones hemolticas transfusionales tardas son ponsables de la eritrofagocitosis son macrfagos
ms leves que las inmediatas. Se producen cuan- (presentan receptores para Fc de IgG: FcR), prin-
do el ttulo de los aloanticuerpos presentes en el cipalmente esplnicos; por ello la hemlisis es de
suero es bajo no siendo detectados por las prue- tipo extravascular y como consecuencia se obser-
bas pre-transfusionales, luego de la transfusin de va hiperbilirrubinemia.
sangre incompatible la respuesta anamnstica hace La PAD suele ser positiva en la mayora de
aumentar rpidamente los ttulos del anticuerpo. los casos, confirmando la presencia de glbulos
Los glbulos rojos transfundidos sufren hemlisis rojos sensibilizados con IgG y en algunos casos,
extravascular porque se sensibilizan con anti- adicionalmente, con fracciones del complemen-
cuerpos IgG o fracciones del complemento, sien- to; la PAI puede ser positiva cuando hay una
do secuestrados por los macrfagos hepticos o hemlisis activa.
esplnicos. Los anticuerpos estn dirigidos con- En caso de existir una enfermedad asociada
tra antgenos de los sistemas Kell, Rh (D, E y c), a la AHAI, el tratamiento de sta puede revertir el
Duffy y Kidd. Este tipo de reacciones transfu- proceso hemoltico. Adems se requiere el uso de
sionales se presenta con una incidencia de 1 en corticoesteroides, los que actan inhibiendo la sn-
3.200 transfusiones. tesis de anticuerpos y la fagocitosis de hemates.
Los pacientes pueden presentar fiebre mo- La esplenectoma est indicada en casos de fra-
derada con escalofros, ictericia leve, eventual- caso a otros tratamientos.
mente se puede presentar hemoglobinemia y
hemoglobinuria. b) AHAI por anticuerpos fros
Para el diagnstico es necesario una muestra
postransfusional en la cual se detectar anemia, Entre las AHAI por anticuerpos fros se re-
hiperbilirrubinemia y una PAD positiva. conocen dos cuadros clnicos, Enfermedad de las
Debido a que este tipo de reacciones ocurre aglutininas fras y Hemoglobinuria paroxstica a
por una respuesta inmune secundaria, resulta de frigori.
443
Sin ttulo-2 443 5/26/06, 10:26 AM

Enfermedad de las aglutininas fras. La enfer- como consecuencia de una reaccin autoinmune
medad por aglutininas fras representa aproxima- tras la administracin de ciertos frmacos. Las
damente el 15% de las AHAI. Esta anemia puede AHAI inducidas por frmacos representan entre
ser idioptica o secundaria a infeccin por el 10-20% de las AHAI.
Mycoplasma pneumoniae o Virus de Epstein Barr Existen tres mecanismos principales por los
(Mononucleosis infecciosa). La especificidad de cuales las drogas pueden inducir la formacin de
estas crioaglutininas es anti-I en un 90% y anti-i los anticuerpos asociados a AHAI (figura 26-2).
en un 8%.
En su patogenia participan anticuerpos IgM, Complejos inmunes. El frmaco se une a prote-
que a temperaturas entre 10 y 30C se unen a los nas plasmticas y estimula la formacin de un
glbulos rojos e inducen hemlisis (principalmente anticuerpo anti-droga , el complejo inmune for-
intravascular) mediada por complemento. Los mado, se une inespecficamente al glbulo rojo u
episodios de hemlisis ocurren despus de la ex- otras clulas por su regin Fab conformando un
posicin a temperaturas bajas que provocan la complejo trimolecular (droga-anticuerpo-antgeno
aglutinacin de los glbulos rojos con obstruccin de membrana) capaz de activar el complemento
de la circulacin capilar que se manifiesta por una con la consiguiente hemlisis intravascular. La
coloracin azul o roja de las extremidades (fen- droga interactuara de forma no covalente con
meno de Raynaud). componentes de membrana generando un
En el laboratorio es posible evidenciar aglu- neoantgeno que estimulara al sistema inmune.
tinacin de los glbulos rojos a temperatura am- La primera droga que se relacion con este
biente, adems se encuentra positiva la PAD, ha- mecanismo, tambin llamado "espectador inocen-
bitualmente por complemento (ttulo del anticuer- te" fue estibofeno, posteriormente tambin se han
po mayor a 1:1000 a 4C). descrito otros frmacos, entre ellos: quinidina,
En la enfermedad idioptica no hay trata- quinina, cefotaxima, clorambucil, clorpromacina,
miento especfico, salvo que el paciente se man- isoniacida, rifampicina, sulfonamidas y tiazidas.
tenga en ambiente temperado. Dado que casi la En el laboratorio se puede encontrar la PAD
totalidad de la IgM se encuentra en circulacin, positiva y la PAI negativa. En esta ltima situa-
en caso de ser necesario se realiza plasmafresis. cin la prueba puede ser positiva si se preincuba
Cuando el cuadro hemoltico es secundario a otra el suero del paciente y los hemates, en presencia
enfermedad, generalmente ceder al ser tratada de la droga y complemento.
la patologa de base.
Adsorcin de droga (hapteno). El frmaco o
Hemoglobinuria paroxstica a frigori. Esta en- alguno de sus metabolitos se fija inespecficamente
fermedad cuya incidencia no supera el 2%, se pro- a la superficie del eritrocito e induce la produc-
duce por la unin a los eritrocitos, despus de la cin de anticuerpos IgG anti-droga, los cuales se
exposicin al fro, del autoanticuerpo de Donath- unen a los glbulos rojos cubiertos con la droga
Landsteiner, una autohemolisina bifsica de clase para posteriormente ser secuestrados por el SFM.
IgG. Los hemates sensibilizados fijan comple- Este mecanismo se presenta en pacientes que
mento, sistema que se activa al aumentar la tem- han recibido altas dosis del frmaco. La droga ms
peratura en la circulacin general, provocando caracterstica de este mecanismo es la penicilina;
hemlisis intravascular. La especificidad princi- se ha descrito tambin en cefalosporinas y
pal de los autoanticuerpos es anti-P, pero tambin tetraciclinas.
se han descrito especificidades anti-i y anti-Pr. Esta anemia cursa con la PAD positiva y la
Esta enfermedad puede tener una etiologa PAI negativa. Es posible confirmar la presencia
idioptica y secundarios a infecciones virales en del autoanticuerpo si los hemates a emplear se
nios y a sfilis no tratada en adultos. sensibilizan con la droga, antes de hacerlos reac-
La prueba de Donath-Landsteiner es positiva cionar con el suero del paciente.
y permite pesquisar la hemolisina bifsica. La PAD
es positiva y la PAI puede serlo si se realiza a 4C. Formacin de autoanticuerpos. En este meca-
nismo la droga induce la formacin de
c) AHAI inducida por frmacos autoanticuerpos IgG que reconocen antgenos
eritrocitarios (principalmente antgenos del siste-
Este tipo de anemias hemolticas se produce ma Rh), sin necesidad de que el frmaco est uni-
444
Sin ttulo-2 444 5/26/06, 10:26 AM

Figura 26-2. Mecanismos de las Anemias hemolticas autoinmunes (AHAI) inducidas por frmacos. Se han descrito tres
mecanismos por los cuales los frmacos pueden inducir AHAI: Tipo complejos inmunes, Adsorcin de drogas (hapteno) y Forma-
cin de autoanticuerpos. Las drogas ms representativas de cada mecanismo son estibofeno (droga a), penicilina (droga b) y alfa-
metildopa (droga c), respectivamente.
do a los hemates. La droga ms representativa de inmunoglobulinas. Avances en el estudio de labo-

este mecanismo es la alfa-metildopa, pero tam- ratorio han llevado en los ltimos 15 aos a una
bin se incluyen levadopa, procainamida y dro- explosin de informacin nueva acerca de estas
gas antiinflamatorias no esteroidales. patologas y al reconocimiento que las plaquetas
En el laboratorio es posible encontrar la PAD pueden ser destruidas por aloanticuerpos,
y la PAI positivas. autoanticuerpos y probablemente complejos inmu-
nes en diferentes situaciones patolgicas.
Las plaquetas son elementos celulares
3. TROMBOCITOPENIAS INMUNES anucleados que se originan por fragmentacin del
citoplasma de los megacariocitos en la mdula
Desde 1950 se sabe que las plaquetas pue- sea, desde donde pasan a la circulacin y viven
den ser destruidas por procesos de tipo por 8 a 10 das antes de ser removidas por el SFM.
inmunolgico. Sin embargo, el progreso para en- Miden entre 1,5 a 3 m de dimetro y en reposo
tender la patogenia de las trombocitopenias inmu- presentan una forma discoide. Las plaquetas jue-
nes se vio retardado por problemas metodolgicos gan un papel fundamental en las etapas iniciales
inherentes al estudio de la interaccin plaquetas- del proceso hemosttico (hemostasia primaria);
445
Sin ttulo-2 445 5/26/06, 10:26 AM

esta funcin la cumplen gracias a las propiedades agregacin plaquetaria mediada por fibringeno.
de adhesin, agregacin, secrecin del contenido El complejo heterodimrico GPIIb-IIIa
de sus grnulos y expresin de superficie (CD41-CD61), es la protena ms abundante de la
procoagulante. La ocurrencia coordinada y regu- superficie de las plaquetas, representando alrede-
lada de estos procesos determina la formacin del dor del 15% de la masa proteica de la membrana
tapn plaquetario sobre el cual actan los factores con alrededor de 40.000-50.000 copias expresa-
plasmticos de la coagulacin para formar el tadas por las plaquetas normales en reposo. Debido
pn hemosttico o trombo. a que su activacin la transforma en el receptor de
fibringeno, su papel en la agregacin plaquetaria
3.1. Sistemas antignicos de las plaquetas es fundamental.
Adems de las integrinas, las plaquetas po-
La membrana plaquetaria presenta glicopro- seen otro receptor glicoproteico de membrana, la
tenas (GP) que son fundamentales en los aspec- GPIb-IX (CD42b.c-CD42a), que pertenece a la
tos inmunolgicos asociados a las plaquetas, ya familia de "protenas ricas en leucina". Este com-
sea como receptores inmunes especficos o como plejo constituye el receptor para el factor von
blancos altamente inmunognicos. Estas glicopro- Willebrand (FvW), considerado el mayor respon-
tenas son a su vez receptores funcionales que par- sable de la unin de las plaquetas a la matriz
ticipan en las reacciones de adhesin y agrega- extracelular. La GPIb-IX en la membrana
cin durante el proceso hemosttico. En la tabla plaquetaria forma un complejo con la GPV; cada
26-3 se muestran las principales glicoprotenas y plaqueta contiene 20.000-30.000 molculas del
sus caractersticas. complejo en su superficie.
Tabla 26-3. Caractersticas de las glicoprotenas de membrana de las plaquetas
Glicoprotena Integrina Peso molecular Funcin en las plaquetas

no reducido (kDa)
Ia/IIa 21 150/130 Receptor de colgeno
Ic/IIa 5 1 148/130 Receptor de fibronectina

Ic/IIa 6 1 148/130 Receptor de laminina
IIb/IIIa IIb/3 145/95 Receptor de fibringeno, vitronectina,

Factor von Willebrand, fibronectina
Ib/IX 160/17 Receptor del factor von Willebrand
IV 85 Receptor de colgeno y trombospondina
V 82 Sustrato de trombina
VI 58 Principal receptor de colgeno
Al menos cinco glicoprotenas pertenecen a El complejo GPIa-IIa (CD49b-CD29), for-

la familia de molculas de adhesin Integrinas: el mado por cadenas nicas de 167 y 157 kDa, res-
receptor de colgeno Ia-IIa, el receptor de pectivamente, ha sido demostrado como uno de
fibronectina Ic-IIa, el receptor de laminina Ic'-IIa, los receptores que median la interaccin de las
el receptor de vitronectina VnR-IIIa y el receptor plaquetas con el colgeno, a travs de la GPla.
activacin-dependiente IIb-IIIa, responsable de la Las glicoprotenas de la membrana
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plaquetaria han demostrado ser estructuras alta- plaquetarios especficos se les asign un nom-
mente polimrficas, por lo que aparte de ser im- bre basado en aquel del paciente en el cual fue
portantes receptores fisiolgicos, constituyen es- descrito por primera vez. A medida que aumen-
tructuras en las que residen sistemas antignicos t el nmero de antisueros descritos, la confu-
especficos. sin de nombres hizo necesario adoptar un sis-
tema simplificado el cual fue propuesto por el
Los antgenos plaquetarios pueden ser divididos ICSH/ISBT (International Committee for
en dos grupos: (a) Aloantgenos compartidos con Standarization in Hematology/International
otras clulas sanguneas (Ej. Antgenos de los sis- Society of Blood Transfusion). En este sistema,
temas ABH, Lewis), y clulas de otros tejidos (mo- a cada aloantgeno se le asign un nmero HPA
lculas HLA clase I; HLA: Human Leukocyte (Human Platelet Antigen) en orden
Antigen) y (b) Aloantgenos plaquetarios espe- cronolgico de descripcin. Cada sistema HPA
cficos. representa un polimorfismo biallico debido a
una sustitucin de un par de bases en el gen y
Aloantgenos compartidos con otras clulas como consecuencia una diferencia de un
sanguneas aminocido en la protena madura. La anotacin
a corresponde siempre al alelo de mayor fre-
Antgenos ABH, Lewis, 1 y P. Los antgenos de cuencia y la w representa una asignacin
grupo sanguneo A y B han sido demostrados en provisoria hasta que se describan los dos alelos
plaquetas, por serologa convencional, por ms del sistema.
de 50 aos. Su importancia clnica se circunscribe
a un efecto muy discreto sobre la recuperacin Caractersticas. La tabla 26-4 muestra los
de las plaquetas en el caso de transfusin de antgenos plaquetarios especficos descritos hasta
plaquetas ABO incompatibles. Se ha descrito ahora, su localizacin y base molecular. La GP
tambin que la administracin crnica de ms polimrfica es la GPIIIa, en la cual se han
plaquetas ABO incompatibles se asocia a mayor descrito al menos 8 antgenos diferentes.
tasa de refractariedad a la transfusin de La figura 26-3 muestra un esquema de las
plaquetas. GPIIb-IIIa y la GPIb-IX, en las que se indica la
ubicacin aproximada de los HPA ms importan-
Antgenos HLA. Las plaquetas poseen molcu- tes y los sectores donde se han ubicado
las HLA clase I, pero no clase II. Cerca del 73% autoantgenos.
del total de los antgenos HLA-A y B presentes en
sangre total, estn contenidos en las plaquetas. 3.2. Trombocitopenias inmunes
stas contienen 10.000-20.000 molculas/clula,
cifra inferior a la encontrada en linfocitos Las plaquetas pueden ser destruidas por me-
(>100.000/clula). Los antgenos HLA-C, gene- canismos inmunes en los que pueden participar
ralmente se expresan dbilmente. Estudios mues- aloanticuerpos, autoanticuerpos, anticuerpos de-
tran que la mayor parte de los antgenos HLA cla- pendientes de droga y posiblemente complejos
se I son sintetizados endgenamente y son consti- inmunes. El denominador comn de todos estos
tuyentes de la membrana; pero esto no excluye la procesos es una remocin acelerada de las
posibilidad que una pequea proporcin de plaquetas de la circulacin y acortamiento de la
antgeno HLA sea adsorbida pasivamente por la supervivencia, que se traduce en una disminucin
superficie plaquetaria desde el plasma. Los del nmero de plaquetas circulantes (trom-
antgenos HLA sobre la superficie de las plaquetas bocitopenia) cuando sobrepasa la capacidad de la
constituyen los blancos principales de los mdula sea de responder a la mayor demanda.
aloanticuerpos encontrados en pacientes En la tabla 26-5 se muestra los diferentes tipos de
politransfundidos, lo que se define como trombocitopenias inmunes, clasificadas segn el
refractariedad inmune a la transfusin de tipo de anticuerpo responsable.
plaquetas.
Aloantgenos plaquetarios especficos
Nomenclatura. Histricamente, a los antgenos
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Sin ttulo-2 447 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 26-4. Caractersticas de los aloantgenos plaquetarios especficos
Frecuencia
Sistema Alelos Sinnimos Localizacin Base molecular fenotpica (%)*
HPA-1 HPA-1a PlA1, Zwa GPIIIa Leu33Pro33 97.9

HPA-1b PlA2, Zwb 28.8
HPA-2 HPA-2a Kob, Sibb GPIb Thre145Met145 99.3
HPA-2b Koa, Siba 14.6
HPA-3 HPA-3a Leka, Baka GPIIb Ile843Ser843 80.9
HPA-3b Lekb, Bakb 69.8
HPA-4 HPA-4a Pena, Yukb GPIIIa Arg143Glu143 > 99.9
HPA-4b Penb, Yuka < 0.1
HPA-5 HPA-5a Brb GPIa Gln505Lys505 99.0
HPA-5b Bra 19.7
HPA-6w HPA-6bw Caa, Tua GPIIIa Arg489Glu489 2.4
HPA-7w HPA-7bw Mo GPIIIa Pro407Ala407 0.2
a
HPA-8w HPA-8bw Sr GPIIIa Arg636Glu636 < 0.01
HPA-9w HPA-9bw Maxa GPIIb Val837Met837 0.6
HPA-10 HPA-10bw Laa GPIIIa Arg62Glu62 < 1.6
Groa GPIIIa Arg633His633 < 0.25
Iya GIb Gly15Gln15 0.4
Sita GPIa Thre799Met799 0.25
*Frecuencia fenotpica de la poblacin caucsica.
Figura 26.3. Esquema de las GPIIb-IIIa, GPIb-IX y GPIa-IIa. Se muestra los principales HPA (Human Platelet Antigen) y
las regiones reconocidas como autoantgenos.
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Tabla 26-5. Trombocitopenias inmunes equimosis) y sangrado mucoso que se manifiesta
en las primeras horas de vida. En la mayora de
los casos el PAIN es una enfermedad benigna
Trombocitopenias aloinmunes autolimitada, que remite espontneamente entre
2-15 das; sin embargo, en casos graves puede
Prpura aloinmune neonatal observarse hemorragia visceral e intracraneana.
Prpura post-transfusional Esta ltima complicacin se puede presentar en
forma antenatal o perinatal en un 10 a 20% de los
Trombocitopenias autoinmunes pacientes con PAIN, lo que puede causar dao
neurolgico e incluso la muerte.
Prpura trombocitopnico inmune primario
Agudo Patogenia. El PAIN es causado por la transferen-
Crnico cia materno-fetal de aloanticuerpos especficos
para los aloantgenos plaquetarios HPA-1b, HPA-
Trombocitopenias inmunes secundarias 2a, HPA-3a, HPA-3b, HPA-4a, HP-A4b, HPA-5a,
Enfermedades autoinmunes HPA-5b y los antgenos de baja frecuencia HPA-
Generalizadas (Ej. Lupus Eritema- 6w a HPA-10, Groa, Iya y Sita. Alrededor del 50%
toso Sistmico) de los casos de PAIN en las poblaciones caucsicas
rgano especfico (Ej. Tiroiditis) son el resultado de una incompatibilidad en el sis-
Enfermedades linfoproliferativas tema HPA-1; incompatibilidad que compromete
Leucemia linftica crnica el sistema HPA-5 es la segunda causa en estas
Linfomas poblaciones. A pesar que es muy frecuente encon-
Mieloma mltiple trar anticuerpos anti-HLA en las embarazadas, su
Tumores slidos papel en la patogenia del PAIN es debatido y so-
Infeccin por HIV lamente 2 casos que pueden corresponder a PAIN
Post-transplante de mdula sea secundario a anticuerpos anti-HLA-A2 han sido
Infecciones virales descritos.
Frmacos
Evaluacin de laboratorio. En el diagnstico
biolgico de las trombocitopenias inmunes en ge-
neral, se utilizan pruebas comunes a toda
3.2.1. Trombocitopenias aloinmunes trombocitopenia y mtodos que permiten estudiar
Los aloantgenos plaquetarios especficos y el carcter inmunolgico de su patogenia:
polimorfismos de las glicoprotenas de membra-
na juegan un papel clave en la patogenia de dife- a) Pruebas generales. El recuento de plaquetas,
rentes entidades clnicas como el Prpura hemograma y mielograma se usa al iniciar la in-
aloinmune neonatal, Prpura postransfusional y vestigacin diagnstica de la mayora de las
Refractariedad a la transfusin de plaquetas. trombocitopenias. El estudio de sobrevida
plaquetaria, de uso excepcional en clnica, requiere
Prpura aloinmune neonatal marcar in vitro plaquetas del paciente con 51Cr o
111
In; permite estudiar la sobrevida plaquetaria y el
El Prpura aloinmune neonatal (PAIN) es o los rganos en que las plaquetas son secuestra-
una incompatibilidad feto-materna causada por das.
aloinmunizacin de la madre a antgenos
plaquetarios fetales. Su incidencia es de alrede- b) Estudio inmunolgico. Entre los mtodos
dor de 1:2.000 a 1:3.000 embarazos y a diferencia inmunolgicos ms importantes para el estudio
de la enfermedad hemoltica del recin nacido, de las trombocitopenias inmunes estn aquellos
puede presentarse hasta en un 30% de los casos que permiten pesquisar anticuerpos anti-
durante el primer embarazo. El PAIN se presenta plaquetarios sin estudio de especificidad (IgG
tpicamente como una trombocitopenia aislada en asociada a plaquetas y anticuerpos antipla-
un recin nacido (RN) aparentemente sano. En quetarios circulantes) y los que s permiten es-
aquellos RN con trombocitopenia ms profunda tudiar la especificidad de dichos anticuerpos. A
se puede encontrar sangrado cutneo (petequias y continuacin se describen los principios de los
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mtodos ms usados: vadas para liberarlas de anticuerpos que contiene
el plasma. El uso de altas dosis de IgG endovenosa,
IgG asociada a plaquetas y anticuerpos puede servir como tratamiento de emergencia si
antiplaquetarios circulantes. El estudio no hay plaquetas disponibles. El tratamiento pue-
inmunolgico inicial tiene como objetivo de- de ser pre y/o postnatal; en el primer caso la trans-
mostrar IgG asociada a las plaquetas (PAIgG) fusin de plaquetas es intrauterina.
o anticuerpos antiplaquetarios circulantes
(AcAP). Para medir la PAIgG existe un gran Prpura Post-transfusional
nmero de tcnicas que permiten cuantificar
la IgG presente en la superficie plaquetaria, o El Prpura Post-transfusional (PPT) se ca-
la IgG total si las plaquetas son previamente racteriza por trombocitopenia aguda, grave que
solubilizadas. Para la determinacin de la ocurre aproximadamente 5-10 das despus de una
PAIgG de superficie, lo ms frecuente es uti- transfusin sangunea. Su incidencia se descono-
lizar pruebas de unin directa de un anticuer- ce, aunque es una condicin muy poco frecuente.
po anti-IgG humana marcado con radiois- La transfusin que gatilla esta condicin puede
topo enzima o fluorescena; la cantidad de IgG ser de cualquier hemocomponente y habitualmente
asociada a las plaquetas es directamente pro- se acompaa de una reaccin transfusional febril.
porcional a la cantidad de ligando marcado En el suero del paciente se encuentran potentes
que permanece unido a las plaquetas. Para la anticuerpos antiplaquetarios, sobre el 80% de los
pesquisa de AcAP se utilizan, los mismos casos con especificidad anti-HPA-1a. La patogenia
mtodos en forma indirecta. es desconocida pero se han propuesto tres teoras
para explicar la destruccin de las plaquetas
Mtodos para estudio de especificidad autlogas gatillada por la transfusin: (a) unin
antignica. Estos mtodos son capaces de de antgeno soluble presente en el producto san-
identificar la glicoprotena plaquetaria espe- guneo (b) unin de complejo inmune compuesto
cfica a la que se une el anticuerpo, pero no por aloantgeno/aloanticuerpo y (c) produccin de
cuantifica la cantidad de IgG unida. Se han autoanticuerpos por reactividad cruzada. Para el
descrito varios mtodos: Western Blot diagnstico se debe demostrar el anticuerpo en el
("Immunoblotting"), Inmunoprecipitacin y suero del paciente; el hallazgo de una tromboci-
las tcnicas de ELISA con captura de topenia grave y anticuerpos antiplaquetarios es-
antgeno. Estas ltimas son los que se utili- pecficos, especialmente anti-HPA-1a, hace muy
zan ms ampliamente en el estudio de espe- probable el diagnstico de PPT.
cificidad antignica de las citopenias inmu-
nes de distinta etiologa. Refractariedad a la transfusin de plaquetas
En casos con sospecha clnica de PAIN el La Refractariedad a la transfusin de

estudio inicial de laboratorio debe incluir la pes- plaquetas (RTP) se define como un aumento insu-
quisa de anticuerpos antiplaquetarios, idealmente ficiente e inesperado del recuento de plaquetas
usando plaquetas del padre del RN para incluir post-transfusional. En la mayora de los casos la
antgenos de baja frecuencia. El hallazgo de remocin prematura de las plaquetas transfundidas
anticuerpos antiplaquetarios obliga a su identifi- obedece a causas no inmunes tales como septice-
cacin, para lo cual se utilizan paneles de plaquetas mia, hemorragia activa, uso de drogas, espleno-
tipificadas en ensayos de ELISA con captura de megalia y edad de las plaquetas transfundidas.
antgenos. La incompatibilidad antignica se de- Cuando la causa de la RTP es una aloinmunizacin,
muestra mediante tipificacin de los antgenos en la mayora de los casos (>75%) los anticuerpos
plaquetarios, lo que actualmente se hace median- reaccionan con determinantes expresados por las
te biologa molecular. molculas HLA presentes sobre la superficie de
las plaquetas. En estudios prospectivos no ms del
Tratamiento. Al igual que en otras incompatibi- 10% de los casos de RTP ha sido el resultado de
lidades maternofetales en el PAIN, se debe pro- anticuerpos antiplaquetarios especficos. El diag-
porcionar plaquetas antgeno-negativas de la ma- nstico de esta condicin se basa en la demostra-
dre o de donantes fenotipificados negativos. Las cin de estos anticuerpos en el suero del paciente
plaquetas usadas en la transfusin deben ser la- (ver en punto 3.2.1: Evaluacin de laboratorio).
450
Sin ttulo-2 450 5/26/06, 10:26 AM

3.2.2. Trombocitopenias autoinmunes do tcnicas de desarrollo relativamente reciente,
en el plasma o plaquetas de los pacientes con PTI
Prpura trombocitopnico autoinmune prima- crnico se pueden encontrar anticuerpos de clase
rio IgG o IgM dirigidos contra glicoprotenas de mem-
brana entre las que se incluye: GPIIb/IIIa, GPIb/
El Prpura trombocitopnico autoinmune pri- IX, GPIa/IIa, GPIV y otras. Estas tcnicas se ba-
mario (PTI) es una de las causas ms frecuentes san en el principio de captura de antgeno en la
de trombocitopenia aislada encontrada en la prc- cual un anticuerpo monoclonal anti-GP es inmo-
tica mdica. La enfermedad es causada por vilizado en una fase slida al cual se agrega un
autoanticuerpos que se unen a estructuras de la lisado de las plaquetas en estudio o plaquetas nor-
membrana plaquetaria, acortando su superviven- males sensibilizadas con el autoanticuerpo. Esto
cia. La presentacin clnica es muy variable des- posibilita la captura del antgeno y cualquier
de casos agudos, muy sintomticos a hallazgos inmunoglobulina (Ig) unida a ste, la que puede
incidentales de trombocitopenia asintomtica. ser detectada por una anti-Ig adecuadamente mar-
Debido a sus diferencias clnicas, de manejo y cada.
posiblemente fisiopatolgicas, se discutir en for-
ma separada el PTI crnico del adulto, del PTI Tratamiento. El objetivo del tratamiento espec-
agudo, cuadro este ltimo que se presenta, funda- fico es restaurar el recuento de plaquetas, o al
mentalmente, en nios. menos alcanzar niveles que aseguren una
hemostasia adecuada. Esteroides, como predni-
a) PTI crnico del adulto sona oral, seguido de esplenectoma en caso de
respuesta insatisfactoria a los esteroides, forma
Cuadro clnico. El PTI del adulto se presenta ms parte del manejo inicial estndar del PTI crnico,
frecuentemente en mujeres entre la 3 y 4 dca- con el que se puede alcanzar tasa de remisin cer-
da de la vida, aunque puede ocurrir a cualquier canas al 80%. En casos de refractariedad a la
edad en hombres y mujeres. La manifestacin esplenectoma y esteroides, existe una serie de tra-
clnica ms caracterstica es el prpura, trmino tamientos considerados de segunda lnea que in-
que denota el sangrado de piel y mucosas. cluyen: IgG endovenosa a altas dosis, IgG anti-D,
danazol e inmunosupresores. Todos estos trata-
Patogenia. En el PTI crnico las plaquetas son mientos son de alto costo o se acompaan de im-
sensibilizadas por autoanticuerpos, predominan- portantes efectos colaterales.
temente de clase IgG, con menor frecuencia IgM La transfusin de concentrados plaquetarios
y ocasionalmente IgA. La destruccin plaquetaria en las trombocitopenias inmunes, en general, debe
por autoanticuerpos IgG es similar a la fagocitosis ser excepcional, reservndose para casos de he-
extravascular (esplnica) de glbulos rojos, me- morragias por trombocitopenias graves, dado que
diada por IgG. El bazo es tambin un importante el efecto sustitutivo es muy escaso por la rpida
productor de autoanticuerpos antiplaquetarios. A destruccin de las plaquetas transfundidas.
diferencia de las anemias hemolticas autoinmu-
nes, el mecanismo de accin de los autoanticuerpos PTI secundario. En alrededor de un 40% de los
de clase IgM es poco claro, as como la importan- casos de PTI crnico del adulto ste se asocia a
cia relativa del complemento. Se ha asumido que otra enfermedad. Las patologas ms frecuente-
la destruccin plaquetaria acelerada en el prpura mente asociadas a PTI son el Lupus Eritematoso
trombocitopnico autoinmune, se acompaa de un Sistmico, enfermedades linfoproliferativas, infec-
incremento compensatorio en la produccin de cin por virus de la inmunodeficiencia humana,
plaquetas por los megacariocitos. Sin embargo, infecciones y ms raramente otras condiciones
estudios cinticos sugieren que tambin la produc- como el hipertiroidismo, sarcoidosis, miastenia
cin de plaquetas puede estar disminuida, espe- gravis, etc. La causa de la trombocitopenia se ha
cialmente en los pacientes ms afectados. atribuido en estos casos a la accin de autoanti-
cuerpos o complejos inmunes. La diferencia ms
Evaluacin de laboratorio. Las pruebas de labo- importante con el PTI crnico primario se encuen-
ratorio que se utiliza en el estudio de tromboci- tra en el tratamiento, ya que en el PTI secundario
topenias autoinmunes son bsicamente las mismas el manejo de la enfermedad de base se acompaa
descritas en el punto 3.2.1. Brevemente, utilizan- de mejora en el recuento de plaquetas.
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Sin ttulo-2 451 5/26/06, 10:26 AM

b) PTI agudo del nio. El PTI en los nios es se presentan como PTI agudo continan con
habitualmente una enfermedad autolimitada que trombocitopenia despus de los 6 meses de ini-
se presenta comnmente con una historia corta de ciado el cuadro, catalogndose en estos casos como
sangrado mucocutneo en nios de 2 a 10 aos de un cuadro de PTI crnico similar al del adulto.
edad, de cualquier sexo. La incidencia es de alre-
dedor de 1 caso por 100.000 nios. Es muy fre- Trombocitopenias inmunes inducidas por
cuente el antecedente de una infeccin viral re- frmacos. La aparicin de trombocitopenia gra-
ciente o vacunacin. ve asociada al uso de algn frmaco, es una com-
plicacin reconocida desde hace ms de 100 aos.
Patogenia. Debido al distinto curso clnico del PTI Muchas drogas (ms de cien) han sido implicadas
agudo del nio respecto del crnico, se han suge- en la patogenia de la trombocitopenia inducida por
rido mecanismos patognicos diferentes para los frmacos, siendo la quinina y la quinidina las ms
dos sndromes. Hasta ahora, los mecanismos pro- frecuentemente reportadas y estudiadas. Los
puestos para el PTI agudo son: (a) interferencia anticuerpos asociados con esta condicin general-
de un virus con la maduracin de los megaca- mente requieren la presencia de la droga soluble
riocitos, (b) reactividad cruzada de anticuerpos para reaccionar con estructuras de la membrana
anti-virales con las plaquetas, (c) unin de com- plaquetaria. Estudios recientes han documentado
plejos inmunes virus-antivirus a la superficie eptopos especficos para la unin de anticuerpos
plaquetaria y (d) produccin de un autoanticuerpo dependientes de droga en la GPIb-IX, GPIIb-IIIa
verdadero. De los mecanismos propuestos, el que y la molcula de adhesin celular de endotelio y
tiene mayor base desde el punto de vista experi- plaquetas (PECAM-1). Ciertas drogas (penicili-
mental, ha sido el que sostiene que en el PTI agu- nas, cefalosporinas), se unen covalentemente a la
do existira una produccin de autoanticuerpos membrana plaquetaria in vivo y estimulan la pro-
plaquetarios verdaderos. Es as como se ha de- duccin de anticuerpos dependientes de hapteno.
mostrado produccin de IgG por parte de linfocitos En otro grupo de pacientes se forman verdaderos
esplnicos de nios con PTI agudo, que se une en autoanticuerpos que se hacen independientes de
forma especfica a plaquetas. Por otra parte, en el la droga (metildopa). Aunque las drogas u otras
suero de nios portadores de PTI agudo, se han molculas pequeas pueden conjugarse a prote-
descrito anticuerpos que reconocen a la que pare- nas in vivo, lo que puede inducir una respuesta
ce ser la GPV de la membrana plaquetaria. Re- inmune, existe muy escasa informacin que ex-
cientemente se ha demostrado que en un porcen- plique la perturbacin del sistema inmune que lleva
taje alto de casos de PTI infantil, se encuentra un a la produccin de autoanticuerpos dependientes
anticuerpo IgM con especificidad anti-GPIb. de un frmaco. En cuanto al estudio de laborato-
rio, la demostracin de los anticuerpos dependien-
Evaluacin de laboratorio. El estudio de labora- tes de droga se puede hacer utilizando las mismas
torio del PTI del nio es esencialmente igual al tcnicas de unin indirecta de una anti-Ig huma-
descrito para el cuadro crnico del adulto; sin na, usando plaquetas blanco normales y la droga
embargo, a pesar de que en la mayora de los ca- apropiada presente en el medio de incubacin. En
sos se encuentra PAIgG elevada y en un 30% de muchos casos se puede demostrar las glicopro-
los casos, anticuerpos antiplaquetarios circulan- tenas contra las cuales estn dirigidos los
tes, los estudios de especificidad antignica con anticuerpos, mediante el uso de las tcnicas de
ELISAs basados en captura de antgeno, son fre- ELISA con captura de antgeno, en presencia o
cuentemente negativos. ausencia de la droga implicada. El tratamiento de
la trombocitopenia inducida por frmacos en la
Tratamiento. Sobre el 80% de los nios con gran mayora de los casos se reduce a la suspen-
PTI se recuperan en forma espontnea. La hemo- sin de la droga responsable, lo que es seguido
rragia intracraneana, su complicacin ms grave, por una rpida normalizacin del recuento de
se presenta en menos del 1% de los casos. En los plaquetas.
casos en que est indicado el tratamiento, una com-
binacin de esteroides y dosis altas de IgG Trombocitopenia inducida por heparina
endovenosa, parece acompaarse de los mejores
resultados. Aunque en estricto sentido la Tromboci-
Aproximadamente un 10% de los nios que topenia Inducida por Heparina (TIH) es el resul-
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Sin ttulo-2 452 5/26/06, 10:26 AM

tado del uso de una droga, su patogenia nica, cua- Tratamiento. El tratamiento de la TIH se
dro clnico y frecuencia de presentacin, hacen ne- circunscribe a la suspensin de la heparina. En
cesario considerarla en forma separada. La admi- casos seleccionados se pueden utilizar anlogos a
nistracin de heparina endovenosa o subcutnea es la heparina que no tienen reactividad cruzada con
una causa reconocida de trombocitopenia. La fre- el anticuerpo.
cuencia de esta complicacin vara de 2 a 5% en
diferentes estudios. En la TIH se ha descrito dos
formas: (a) tipo I, por accin directa de la heparina 4. NEUTROPENIAS INMUNES
sobre las plaquetas, que no es mediada
inmunolgicamente y que es habitualmente leve y Los neutrfilos al igual que los hemates y
(b) tipo II, o inmune, por accin de un plaquetas, se originan en la mdula sea a partir
autoanticuerpo antiplaquetario dependiente de de una clula pluripotencial (ver captulos 3 y 4).
heparina. Lo ms importante de este cuadro es que Los neutrfilos maduros (segmentados) represen-
los pacientes que presentan una trombocitopenia tan el mayor porcentaje (55-65%) de leucocitos
profunda asociada al uso de heparina, se compli- sanguneos en los adultos. Tienen como funcin
can paradojalmente de fenmenos de trombosis principal la fagocitosis y destruccin de agentes
arterial y menos frecuentemente, venosa. infecciosos, proceso que es independiente de la
especificidad de la respuesta inmune. Despus de
Patogenia. La TIH tipo II se asocia a la presencia permanecer alrededor de 8 horas en circulacin
de anticuerpos que estn dirigidos contra el com- pasan a los tejidos.
plejo formado entre la heparina y el factor Se entiende por neutropenia la reduccin del
plaquetario 4 (PF4), una protena bsica, encon- nmero absoluto de neutrfilos en la sangre, va-
trada normalmente en los grnulos alfa de las lor que puede ser calculado multiplicando el n-
plaquetas. Los complejos inmunes formados en- mero total de leucocitos sanguneos por el por-
tre el PF4, la heparina y el anticuerpo, son reco- centaje de neutrfilos (segmentados y bacilifor-
nocidos por el receptor FcRIIa de las plaquetas, mes) obtenido en el recuento diferencial. En ge-
lo que induce activacin de las plaquetas, libera- neral se considera que el lmite normal bajo para
cin del contenido de sus grnulos y agregacin. nios y adultos es 1500 neutrfilos/L. Se entien-
Simultneamente, los heparinoides presentes so- de por neutropenia leve, moderada y grave, 1000-
bre la superficie de la clula endotelial unen PF4 1500, 500-1000 y <500 neutrfilos/L, respecti-
y se forma el complejo con el anticuerpo, que re- vamente; clasificacin que se asocia con el riesgo
sulta en dao de la clula endotelial que se trans- de presentar infeccin grave. Los sitios ms co-
forma as en una superficie protrombtica. munes de infeccin incluyen cavidad oral y
mucosas, piel, y reas perinatal y genital. Los cl-
Evaluacin de laboratorio. El anticuerpo depen- sicos signos de inflamacin son menos evidentes
diente de heparina se puede demostrar mediante en pacientes neutropnicos que en los individuos
tcnicas inmunolgicas (ELISA) o funcionales. El que presentan cifras normales o aumentadas de
ensayo de ELISA ms ampliamente utilizado se neutrfilos.
basa en la fijacin a la fase slida de un complejo Existen varias causas de neutropenia: (i) Dis-
PF4:heparina, sobre el cual se agrega el suero en minucin de produccin por insuficiencia medular
estudio. La unin de los anticuerpos al complejo global (ej. Aplasia y Leucemias), (ii) neutropenias
se demuestra con anti-Ig humana marcada con congnitas (ej. Neutropenia cclica), neutropenias
enzima. Los ensayos funcionales se basan en la adquiridas (ej. Por infecciones, de tipo nutricional,
capacidad que tienen los anticuerpos dependien- Sndrome de Felty, Hiperesplenismo, por activa-
tes de heparina de activar las plaquetas. Con este cin del complemento y de origen inmune)
fin se ha utilizado la agregacin plaquetaria en
presencia del anticuerpo y heparina o la libera- 4.1. Sistemas antignicos de los neutrfilos
cin de 14C-Serotonina en las mismas condicio- Los neutrfilos presentan antgenos que compar-
nes. Recientemente se han desarrollado tcnicas ten con otras clulas (ej. molculas HLA) y
de citometra de flujo que identifican las antgenos especficos (tabla 24-6). La nomencla-
micropartculas liberadas desde las plaquetas du- tura utilizada para identificar los antgenos espe-
rante el proceso de activacin en presencia de cficos de los neutrflos incluye una N (neutrfilo)
heparina. seguida de una letra (A, B, C, etc.) que identifica
453
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los diferentes sistemas antignicos) y un nmero El sistema NB tambin es biallico; los antgenos
(1 2) que representa el alelo. NB1 y NB2 residen en una glicoprotena de 58-
64 kDa -similar a FcRIII- que tambin se une a
El sistema NA se expresa en la glicoprotena la membrana de los neutrfilos a travs de GPI.
FcRIIIb (CD16) de 50-80 kDa. La glicoprotena,
codificada en el cromosoma 1, posee dos domi- De los sistemas NC, ND y NE, se tiene menos
nios extracelulares del tipo inmunoglobulina y se informacin que en relacin a los sistemas NA y
une a los fosfolpidos de membrana a travs de la NB, y no se han encontrado alelos para los siste-
molcula glicosilfosfatidilinositol (GPI). Existen mas NC, ND y NE.
alrededor de 20.000 molculas/clula. El sistema
NA es biallico; los antgenos NA1 y NA2 se di- 4.2. Neutropenias inmunes
ferencian en cuatro aminocidos (figura 26-4)
ubicados en el dominio ms distal de la membra- En analoga a lo que ocurre con los eritrocitos
na celular. y plaquetas, la destruccin inmune de los
neutrfilos puede ser mediada por autoanticuerpos
y aloanticuerpos (tabla 26-7).
4.2.1. Neutropenias aloinmunes

Al igual que la anemia y trombocitopenia
aloinmune, la neutropenia aloinmune puede ser
neonatal y postransfusional. La Neutropenia
neonatal aloinmune (NNA), es causada por una
incompatibilidad feto-materna en que estn
involucrados slo los neutrfilos. La incidencia
estimada de NNA es similar a la que se presenta
en el Prpura aloinmune neonatal (PAN), aproxi-
madamente 1-2 de cada 5000 recin nacidos vi-
vos. Al igual que en la eritroblastosis, ocurrira
una isosensibilizacin materna a antgenos here-
dados del padre y expresados en los neutrfilos
Figura 26-4. Estructura del receptor FcRIIb (CD16). En
del feto. Se han encontrado leucocitos fetales en
la figura se indica el polimorfismo que genera los antgenos la sangre materna, especialmente durante el pri-
NA1 y NA1. mer trimestre y despus del parto. La especifici-
Tabla 26-6. Sistemas antignicos especficos de los neutrflos
Sistema antignico Antgeno Frecuencia

antignica*
NA NA1 54
NA2 93
NA nulo
NB NB1 92
NB2 _
NC NC1 96
ND ND1 96
NE NE1 23
* Poblacin de Estados Unidos
454
Sin ttulo-2 454 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 26-7. Clasificacin de las neutropenias 4.2.2 Neutropenias autoinmunes
inmunes
Al igual que en la anemia hemoltica inmu-
ne, la tolerancia inmunolgica se puede perder
Neutropenias por aloanticuerpos
principalmente por: (a) reaccin inmune cruzada
Neutropenia neonatal aloinmune
de un antgeno extrao con un antgeno propio y
Neutropenia transfusional aloinmune
(b) disminucin de la actividad supresora de las
clulas T sobre un clon de clulas B (ver captulo
Neutropenias por autoanticuerpos
23). Como en otras enfermedades autoinmunes,
Neutropenias autoinmunes primarias
la proliferacin de los linfocitos B es clonal.
Neutropenia inmune de la infancia
En la neutropenia autoinmune, los anticuer-
Neutropenia primaria crnica del adulto
pos estn dirigidos con mayor frecuencia contra
Neutropenias autoinmunes secundarias
antgenos del sistema antignico NA. La especifi-
Neutropenia secundaria a enfermedades
cidad anti-NA1 se correlaciona con HLA-DR2.
Neutropenia autoinmune inducida por drogas
Tambin se han detectado autoanticuerpos dirigi-
dos contra el complejo glicoproteico de adhesin
CDllb/CD18 y contra actina.
La fagocitosis -por macrfagos de mdula
dad ms frecuentemente encontrada para los
sea, bazo y otros rganos linfoides- de neutrfilos
anticuerpos antineutrfilos ha sido anti-NA1 y
sensibilizados con autoanticuerpos, es un impor-
anti-NA2.
tante mecanismo de destruccin de neutrfilos en
A diferencia de la EHRN y en forma similar
la neutropenia autoinmune. Si bien, a diferencia
al PAN, la NNA puede presentarse en el primer
de los hemates, los granulocitos resisten la ac-
hijo. La mayora de los pacientes presenta infec-
cin ltica del complemento, este mecanismo es
ciones leves.
importante en la patogenia de la neutropenia, al
aumentar el secuestro por parte de los macrfagos
La mayora de las Reacciones transfusionales
esplnicos. Los anticuerpos antineutrfilos, ade-
febriles no hemolticas, se deben a la presencia
ms pueden afectar la funcin de los neutrfilos.
de anticuerpos antineutrfilos en el receptor, el que
Cuando el antgeno contra el cual est dirigi-
reacciona contra leucocitos presentes en la sangre
do el autoanticuerpo, tambin est presente en las
o hemoderivado transfundido. La aloinmunizacin
clulas mieloides ms inmaduras, la granulopo-
por antgenos HLA y otros antgenos asociados a
yesis puede estar marcadamente afectada, lo que
leucocitos -principalmente NAl y NA2- se pre-
se traduce en una neutropenia habitualmente gra-
sentan en pacientes que reciben transfusiones de
ve por falta de regeneracin.
granulocitos y plaquetas; especialmente en los
politransfundidos
Neutropenias autoinmunes primarias
Investigacin serolgica de los anticuerpos
En los nios y adultos, la neutropenia aisla-
antineutrflos
da, producto de destruccin aumentada de
neutrfilos, sin asociacin a otra patologa que
Los mtodos para estudiar los anticuerpos
pueda explicar el fenmeno, se considera prima-
antineutrfilos se pueden agrupar en: (i) Mtodos
ria. Frecuentemente estos pacientes presentan
para pesquisar inmunoglobulina unida a la super-
anticuerpos anti-neutrfilos, generalmente IgG. La
ficie de los neutrfilos y (ii) Mtodos que
Neutropenia inmune de la infancia se presenta
pesquisan el efecto de los anticuerpos antineu-
en nios de 3-30 meses, con un promedio de 8
trfilos. En el primer caso granulocitos heterlogos
meses. Generalmente los pacientes presentan fie-
se incuban con suero del paciente y control, y se
bre e infecciones de piel, odo medio, vas respi-
cuantifica la unin de los anticuerpos antigra-
ratorias o vas urinarias. Al igual que en el PTI
nulocitos. Para esto se pueden usar varios mto-
infantil, la neutropenia inmune de la infancia ge-
dos, como son la inmunofluorescencia, citometra
neralmente regresa en forma espontnea. La gran
de flujo, enzimainmunoensayos, radioinmuno-
mayora de los casos de Neutropenia primaria
ensayo y protena A estafilocsica. En el segundo
crnica del adulto se asocia a alteraciones
caso se ha usado aglutinacin, opsonizacin y
inmunolgicas o hematolgicas. La mayora de
citotoxicidad.
455
Sin ttulo-2 455 5/26/06, 10:26 AM

los pacientes son mujeres y presentan celularidad Bergeron, D., Adams, S., Autoimmun hemolytic
normal o aumentada en la mdula sea. anemias and drug-induced hemolytic anemias en
Immunohematology principles and practice,
Neutropenias autoinmunes secundarias Eds. Quinley E., Chapter 16, Lippincott-Raven,
Esta es la forma ms frecuente de neutropenia in- Philadelphia, 1998.
mune en el adulto. La Neutropenia autoinmune
secundaria se asocia a otras enfermedades (de tipo Cartron, J.; Bailly, P.; Le Van Kim, C.; Cherif-
autoinmunes, malignas o inmunodeficiencias) y a Zahar, B.; Matassi, Bertrand O.; Colin, Y., In-
drogas. En la patogenia de las neutropenias se- sights into the structure and function of membrane
cundarias a otras enfermedades (ej. Lupus Eri- polypeptides carring blood group antigens, Vox
tematoso Sistmico, Linfomas) podran parti- Sang 1998;74(Suppl.2):26-64.
cipar complejos inmunes, activacin del comple-
mento y reaccin cruzada de anticuerpos con los Dacie, J., Lewis, S.M. and Waters, H., Serologi-
neutrfilos. En la Neutropenia autoinmune in- cal investigation of auto-immune and drug-in-
ducida por drogas, los frmacos que ms frecuen- duced immune haemolytic anaemias en Practice
temente asociados incluyen antibiticos, Haematology, Eds. Dacie J., Lewis SM., Chapter
analgsicos-antinflamatorios, antiarrtmicos, 29, Seventh edition, Churchill Livingstone, Lon-
antimalricos y antitirodeos. don, 1991.
En el estudio de laboratorio tambin utilizan
las pruebas descritas en el punto 4.2.1. Foerster, J., Alloimmune hemolytic anemias, en
Wintrobe's Clinical Hematology, Eds. Lee, G.,
El tratamiento depender del tipo particular de Bithell, T, Foerster, J. et al., Chapter 40, Nigth
neutropenia y cuando corresponda de la enferme- edition, Lee & Febiger, London, 1993.
dad de base. La neutropenia immune de la infan-
cia remite espontneamente. En otras neutropenias Garratty, G., Review: immune hemolytic anemia
lo indicado es evitar las infecciones a repeticin. and/or positive direct antiglobulin test caused by
Como en otras enfermedades hematolgicas drugs, Immunohematology, 1994;10:41-50.
autoinmunes, tambin se han usado como trata-
miento esplenectoma, corticoides e IgG Palomo, I., Pereira J., Fisiopatologa de las
intravenosa. Por otra parte, se han usado factores citopenias inmunes, Editorial Universidad de
de crecimiento hematopoytico con el propsito Talca, 1995.
de aumentar la proliferacin y acelerar la diferen-
ciacin de las clulas progenitoras mieloides; los Sherry, C., Acquired immune anemias of
factores de crecimiento usados son el factor increased destruction en Clinical hematology
estimulador de colonias granulocito-macrfago principles, procedures, correlations, Eds. Stiene-
(GM-CSF) y el factor estimulador de colonia Martin, A., Lotspeich-Steininger, C., Koepke, J.,
granuloctica (G-CSF). Chapter 19, Lippincott-Raven Publishers,
Philadelphia, 1998.
LECTURAS SUGERIDAS Trombocitopenias inmunes
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citopenias inmunes, Editorial Universidad de History, clinical significance and molecular
Talca, 1995. biology en Nance, ST., Ed., Alloimmunity: 1993
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457
Sin ttulo-2 457 5/26/06, 10:26 AM

458
Sin ttulo-2 458 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 27
Mireya Silva B. y Mauricio Oqueteaux T.
1. Introduccin 5. Variedades infrecuentes de mielo-

2. Estudio inmunolgico de las ma mltiple y otras gammapatas
gammapatas monoclonales 5.1. Mieloma "indolente"
2.1. Pesquisa de una protena 5.2. Leucemia de clulas plasmticas
monoclonal 5.3. Mieloma osteoesclertico
2.2. Identificacin de una protena 5.4. Plasmocitoma extramedular
monoclonal 5.5. Plasmocitoma seo solitario
2.3. Cuantificacin de inmunoglo- 5.6. Macroglobulinemia de Waldenstrm
bulinas (MW)
2.4. Viscosidad srica 5.7. Enfermedad de cadenas livianas
2.5. Beta-2 microglobulina 5.8. Amiloidosis primaria
2.6. Protena C reactiva 5.9. Enfermedad por cadenas pesadas
2.7. Interleuquina-6 6. Diagnstico diferencial entre
2.8. Estudios inmunolgicos en orina MGUS y MM
3. Gammapata monoclonal de signi- 7. Patogenia
ficado incierto 7.1. Papel IL-6 y va de la ciclina D1
3.1. Aspectos generales 7.2. Genes supresores de tumores
3.2. Evolucin de las MGUS en el 7.3. Apoptosis de clulas plasmticas
tiempo 7.4. Papel del estroma en las dis-
4. Mieloma mltiple crasias de clulas plasmticas
4.1. Manifestaciones clnicas 8. Tratamiento
4.2. Pronstico
459
Sin ttulo-2 459 5/26/06, 10:26 AM

460
Sin ttulo-2 460 5/26/06, 10:26 AM

RESUMEN
En este captulo se analizan las Gammapatas monoclonales en relacin con su concepto,

estudio, clasificacin, aspectos patognicos y tratamiento.
Concepto: se refiere a la definicin de estas patologas y la estructura molecular del com-
ponente o protena monoclonal.
Clasificacin: se las diferencia en (a) Mieloma Mltiple, (b) Gammapatas Monoclonales
de Significado Incierto y (c) Variedades infrecuentes de Mieloma Mltiple y otras gammapatas.
Se destacan de ellas sus principales manifestaciones clnicas.
Estudio: se analizan, desde el punto de vista inmunolgico, los procedimientos ms impor-
tantes que se utilizan para el diagnstico de estas enfermedades.
Patogenia: el papel de IL-6 y va de la Ciclina D1, los genes supresores, la apoptosis de
Clulas Plasmticas y la probable funcin del estroma son discutidos en este punto.
Tratamiento: se plantean, brevemente, alcances teraputicos actuales
1. INTRODUCCIN gran nmero de CPs clonales que las originan.

Desde el punto de vista funcional se ha logrado
Las discrasias de clulas plasmticas (CPs) demostrar, en ensayos in vitro, actividad de anti-
constituyen un grupo heterogneo de enfermeda- cuerpo contra distintos antgenos, principalmente
des que se caracterizan por una expansin de CPs de origen bacteriano y, ms an, contra protenas
monoclonales -es decir, con origen en un clon ce- autlogas (factores de coagulacin, antgenos
lular singular- en la mdula sea, y por la produc- eritroides, protenas del SNC, etc). Sin embargo,
cin de una inmunoglobulina tambin monoclonal en la inmensa mayora de los pacientes no se lo-
o componente M (CM). Las inmunoglobulinas gra demostrar una actividad especfica de la
monoclonales producidas por las CPs patolgicas inmunoglobulina monoclonal.
suelen migrar en la fraccin gamma () cuando Desde un punto de vista clnico, el hecho de
son sometidas a una electroforesis, razn por la tener su origen en un clon celular nico -
cual estas discrasias son tambin denominadas monoclonal no significa, necesariamente, que se
gammapatas monoclonales. En trminos genera- trate de una neoplasia, si bien el concepto inverso
les, las inmunoglobulinas monoclonales al igual es vlido para todos los cnceres (es decir, todos
que las inmunoglobulinas normales - estn cons- ellos son de origen monoclonal), dado que exis-
tituidas por dos cadenas pesadas de igual clase y ten diversos ejemplos de expansiones monoclo-
subclase (cadenas H) y dos cadenas livianas del nales que nunca llegan a constituir una neoplasia,
mismo tipo (cadenas kappa, o lambda ) (ver al menos clnicamente evidente. El ejemplo ms
captulo 6). Sin embargo, en algunas discrasias es caracterstico de expansin de CPs que permane-
posible detectar slo un fragmento de la molcula ce bajo control sin progresin hacia tumor de cre-
de inmunoglobulina, como ocurre en la enferme- cimiento continuo se denomina Gammapata
dad por cadenas pesadas o livianas, con expresin Monoclonal de Significado Incierto (MGUS,
exclusiva de las cadenas , o en el primer caso "Monoclonal Gammopathy of Undetermined
y o en el segundo (tambin conocida como Significance"), mientras que el ejemplo ms ge-
enfermedad de Bence-Jones). As, salvo estas l- nuino de proliferacin de CPs que escapa a los
timas excepciones, las inmunoglobulinas compro- mecanismos de control y desarrolla una enferme-
metidas en estas entidades son estructuralmente dad maligna lo constituye el Mieloma Mltiple
similares a su contrapartida normal, estando pre- (MM). La incidencia de las distintas gammapatas
sentes en cantidades elevadas simplemente por el monoclonales est representada en la tabla 27-1.
461
Sin ttulo-2 461 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 27-1. Incidencia y frecuencia relativa de las diferentes
formas de Gammapata Monoclonal
Gammapata Monoclonal Incidencia Frecuencia Relativa
Gammapata Monoclonal de
Significado Incierto 1 - 5% 65 -70%
Mieloma Mltiple 3 - 5* 12 - 20%
Macroglobulinemia de Wldenstrom < 1* 1 - 4%
Enfermedad de Cadenas Livianas < 1* < 1%
Enfermedad de Cadenas Pesadas < 1* < 1%
Amiloidosis < 1* 2%
Crioglobulinemia < 1* < 1%
* Resultados expresados como nmero de casos nuevos/100.000 habitantes por ao
2. ESTUDIO INMUNOLGICO DE LAS Tabla 27-2. Estudio inmunolgico de las GM

En sangre (suero)
Dado que el captulo 40 se refiere a los m-
todos inmunoqumicos, aqu slo se aplicar,
Electroforesis de protenas
resumidamente, un esquema operacional para el
Inmunoelectroforesis de protenas
estudio de las GM (tabla 27-2).
(IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, , )
Inmunofijacin de inmunoglobulinas
2.1. Pesquisa de una protena monoclonal
(IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, , ).
Cuantificacin de inmunoglobulinas
La protena monoclonal se detecta por una
Viscosidad srica
imagen muy particular en el estudio electrofortico
2-microglobulina
de las protenas sricas y/o urinarias, electroforesis
Protena C reactiva (PCR)
que puede realizarse en soportes de acetato de ce-
IL-6
lulosa o agarosa.
La imagen consiste en una fraccin proteica
En orina
concentrada, de mayor o menor intensidad depen-
diendo de su concentracin y de lmites muy ne-
Proteinuria
tos con migracin desde las globulinas 2 hasta
Proteinuria 24 hrs.
las globulinas . En el densitograma es caracters-
Electroforesis de protenas (orina concentra-
tica la presencia de una curva aguzada, elevada y
da)
de base estrecha, en relacin con el sitio de mi-
Inmunoelectroforesis de protenas
gracin de la protena monoclonal (figura 27-1).
(cadenas livianas y = protenas de Bence
El componente monoclonal corresponde al
Jones)
producto de la secrecin de muchas clulas pro-
Inmunofijacin de cadenas livianas de
venientes de un clon nico de clulas plasmticas.
inmunoglobulinas
Son protenas homogneas, idnticas entre s, lo
que explica su migracin puntual en la
electroforesis de protenas (EFP).
Mediante la EFP pueden diferenciarse los
componentes monoclonales de los policlonales, Los componentes policlonales constituyen el
correspondiendo estos ltimos a respuestas producto de la secrecin de clulas plasmticas
inmunolgicas fisiolgicas a las estimulaciones de diferentes clones celulares y son, por lo tanto,
antignicas importantes como son las infecciones. protenas heterogneas entre s, expresndose en
462
Sin ttulo-2 462 5/26/06, 10:26 AM

Figura 27-1. Patrn electrofortico de protenas sricas con presencia de componente M en regin de la gammaglobulinas.
(a) Trazado electrofortico, (b) densitograma (c) Base celular que lo explica.
la EFP como fracciones aumentadas, pero en for- globulinas y ; los complejos de hemoglobina -
ma difusa y en el densitograma como curvas au- haptoglobina, propios de la hemlisis, en
mentadas pero amplias, suaves y de base ancha globulinas alfa 2, e incluso el punto de aplicacin
(figura 27-2). de la muestra en el soporte de la EFP.
Un hecho destacable es la asociacin a una
fraccin monoclonal de una hipogamaglo- 2.2. Identificacin de una protena monoclonal
bulinemia. Este signo es orientador hacia una GM
maligna. Frente a la pesquisa de un CM electrofortico
En ocasiones existiendo una neoplasia o an sin detectarlo claramente cuando se sospe-
monoclonal de clulas plasmticas, el CM no apa- cha un mieloma mltiple, macroglobulinemia,
rece en la EFP sricas. Esta circunstancia puede amiloidosis u otras enfermedades relacionadas se
observarse en la enfermedad de cadenas livianas, debe realizar una inmunoelectroforesis o una
mieloma IgD, enfermedad de cadenas pesadas y inmunofijacin de inmunoglobulinas sricas.
en el mieloma no secretor, afeccin en la cual la
protena monoclonal, indetectable en sangre y ori- Inmunoelectroforesis. Esta tcnica introducida
na, puede observarse e identificarse en el interior por Grabar y Williams en 1953 es muy til para la
de los plasmocitos de la mdula sea por identificacin de la protena monoclonal, es decir
inmunofluorescencia directa. la clase de cadena pesada y el tipo de cadena li-
Por el contrario, errneamente, pueden con- viana de la inmunoglobulina comprometida.
siderarse como componentes monoclonales cier- Brevemente, consiste en una electroforesis
tos artefactos como por ejemplo la fibrina que apa- srica seguida de una inmunoprecipitacin de las
rece como una fraccin concentrada entre las cadenas pesadas y livianas de las inmunoglo-
463
Sin ttulo-2 463 5/26/06, 10:26 AM

Figura 27-2. Patrn electrofortico de un componente policlonal. (a) Trazado electrofortico, (b) Densitograma, (c) Base
celular que lo explica.
bulinas que contiene la muestra empleando

antisueros poli, tri y monovalentes en geles de
agarosa (figura 27-3).
Inmunofijacin. Esta tcnica, permite objetivar

con bastante certeza la cadena pesada y liviana de
la inmunoglobulina monoclonal del paciente, em-
pleando al igual que la inmunoelectroforesis, la
muestra a investigar (en 6 diferentes posiciones)
en placas de agarosa para obtener, por
electroforesis, la separacin de las protenas de
acuerdo con su carga neta. En la segunda etapa se
aplican los anticuerpos monoespecficos en 5 de
los 6 trazados electroforticos para que la fijacin
ocurra. El informe y por ende el diagnstico se
facilita puesto que el procedimiento permite com-
parar el nivel de migracin del CM, si lo hay, con Figura 27-3. Patrn Inmunoelectrofortico de componen-
las lneas de precipitacin de las cadenas te M formado por IgG (cadenas pesadas ) y cadenas livia-
nas . El esquema representa los arcos de inmunoprecipitacin
monoclonales comprometidas (figura 27-4). de las cadenas pesadas , , y livianas y del suero de un
La inmunofijacin puede realizarse en sue- sujeto control normal (C) en comparacin con los de un pa-
ro, orina, lquido cefalorraqudeo, etc. y posee una ciente (P) portador de una Gammapata Monoclonal IgG-k.
mayor sensibilidad y poder de resolucin que la En este ltimo se aprecia deformacin de los arcos de precipi-
tacin de la cadena pesada () de la IgG y de la cadena liviana
inmunoelectroforesis. y disminucin de la concentracin de los arcos de IgA, IgM
y lo que es habitual en las patologas avanzadas.
464
Sin ttulo-2 464 5/26/06, 10:26 AM

Figura 27-4. Inmunofijacin de inmunoglobulinas. En los rectngulos del gel de agarosa se aplica suero del mismo paciente,
cuyas protenas son separadas por electroforesis de alta resolucin (EF.AR). La aplicacin de antisueros monoespecficos (, , ,
, ) determina la precipitacin del complejo Ag-Ac y la fijacin, lineal, de las protenas monoclonales en el mismo nivel en que
se encuentra el componente monoclonal de la electroforesis de la placa. En este ejemplo, el paciente presenta una gammapata
monoclonal IgA-.
2.3. Cuantificacin de inmunoglobulinas 2.5. Beta-2 microglobulina
La cuantificacin o dosificacin de inmuno- Esta protena que forma parte de la estructu-

globulinas se realiza mediante tcnicas de ra de las molculas clase I del Sistema Principal
inmunodifusin radial y ltimamente por de Histocompatibilidad (cadena liviana del
nefelometra. Su medicin permite establecer un heterodmero) se encuentra en la superficie de to-
ndice pronstico (enfermedad benigna o malig- das las clulas nucleadas.
na), mantener un control evolutivo del tratamien- Puede medirse en suero como en orina y sus
to y detectar, precozmente el inicio de una niveles constituyen un factor pronstico en los
inmunodeficiencia. sndromes linfoproliferativos, particularmente en
el MM. Los pacientes con niveles elevados tienen
2.4. Viscosidad srica una sobrevida significativamente ms corta que
los portadores de GM con niveles normales. Las
Los pacientes portadores de una GM pueden cifras elevadas se relacionan con activacin y des-
evolucionar con sntomas de hiperviscosidad, truccin de linfocitos. Los valores normales son
como se ha sealado. 1.15-2.03 mg/l.
La hiperviscosidad se define en base al aumen- Como se excreta por el tbulo renal puede
to de la viscosidad relativa del suero sanguneo com- aumentar en las insuficiencias del rin.
parada con el agua. El valor normal es de 1.8, es
decir el suero sanguneo es hasta 1,8 veces ms vis- 2.6. Protena C reactiva
coso que el agua. Las manifestaciones clnicas sue-
len aparecer con cifras de 5 a 6 y comnmente esto La cuantificacin de la PCR srica es em-
ocurre cuando el CM corresponde a IgM, IgG3 e IgA. pleada comnmente para objetivar la presencia de
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un proceso inflamatorio, aunque inespecfica- de las CPs, presente entre un 1% y un 5% de la
mente. Los niveles de esta protena se elevan en poblacin mayor de 50 aos y hasta en un 10% de
los pacientes con GM particularmente en el MM. los mayores de 80 aos cuando se analiza la pre-
La IL-6 estimula la produccin de PCR y la sencia de una protena monoclonal con tcnicas
medicin de sta, por lo tanto, indirectamente re- como la electroforesis. Sin embargo, si se utilizan
fleja los niveles de IL-6. El empleo de anticuerpos tcnicas de mayor sensibilidad estas cifras se ele-
monoclonales anti-IL-6 disminuye la produccin van an ms. As, se han reportado incidencias de
de PCR. Su valor normal es hasta 0.6 mg/dl. hasta un 5% en individuos sanos entre 22 y 65
aos y de 7-8% sobre los 55 aos cuando se utili-
2.7. Interleuquina-6 za electroforesis de acetato de alta resolucin. Esta
entidad se caracteriza por la proliferacin de un
Se ha sealado que siendo la IL-6 un factor clon singular -o en un 2 a 3% de los casos de dos
muy importante de crecimiento de la clula clones diferentes- de CPs, con la capacidad de
plasmtica tumoral, un aumento del nivel srico, producir una protena monoclonal o CM, pero en
constituye un ndice de malignidad, severidad y, ausencia de elementos sugerentes de MM,
por ende, de mal pronstico de las GM. macroglobulinemia, amiloidosis, etc. En trminos
Ha sido comunicado que IL-6 srica es generales, los pacientes con MGUS presentan un
indetectable en sujetos sanos o en GMSI, (<1pg/ml), componente-M < 3g/dL, menos de un 10% de CPs
a diferencia de los enfermos con GMM, en los cua- en mdula sea, escasa o nula cantidad de prote-
les los niveles pueden ser de 20, 30 o ms pg/ml. na-M en la orina y ausencia de compromiso
sistmico como lesiones seas, anemia, hipercal-
2.8. Estudios inmunolgicos en orina cemia o compromiso de la funcin renal.
Estos estudios inmunolgicos deben realizar- 3.2. Evolucin de las MGUS en el tiempo
se en orina total de 24 horas, porque es importan-
te conocer el total de la proteinuria diaria y por- Desde el punto de vista evolutivo, la MGUS
que para varias tcnicas se requiere concentrar la puede dar origen a un MM caracterstico, situa-
orina 50, 100 200 veces, para pesquisar concen- cin que se observa, sin embargo, en slo una
traciones mnimas de las protenas monoclonales minora de los pacientes. En un estudio realizado
excretadas. en la Clnica Mayo, de 241 pacientes seguidos
La electroforesis de protenas ha de hacerse durante 24 a 38 aos, 42 de ellos (17,4%) desa-
con orina concentrada, particularmente cuando la rrollaron un MM, 7 (2,9%) una macroglobulinemia
proteinuria es pequea, para destacar el CM uri- y 8 (3,3%) una amiloidosis primaria; un 10% adi-
nario en el trazado electrofortico, para lo cual se cional de pacientes incrementaron el componente
utilizan soportes de acetato de celulosa o agarosa. monoclonal en suero, aunque sin llegar a tener
La inmunoelectroforesis y/o inmunofijacin elementos clnicos de enfermedad. Considerando
de protenas urinarias tienen por objeto identifi- esta informacin, la tasa actuarial de transforma-
car las protenas de Bence Jones, que como se dijo cin de las MGUS es de 14% a 10 aos y de 29%
corresponden a las cadenas livianas monoclonales a 20 aos, para los casos con IgG como protena-
o de las molculas de inmunoglobulinas. M, y de 18% y 37%, respectivamente, para aque-
Las protenas de Bence Jones pueden obser- llas MGUS IgA. Sin embargo, tanto en el citado
varse durante la evolucin de una GM tpica y en estudio, como en otros, no se ha podido estable-
la enfermedad de cadenas livianas en la cual hay cer patrones que permitan predecir con claridad
una gran produccin de cadenas livianas o qu grupo de enfermos tienen un mayor riesgo de
monoclonales. sufrir progresin a MM. Por esta razn, y desde el
punto de vista clnico, el avance desde una enti-
dad benigna a una maligna est dada por dos gru-
3. GAMMAPATA MONOCLONAL DE SIG- pos de signos, que requieren necesariamente de
NIFICADO INCIERTO un seguimiento estrecho del paciente: (a) Un au-
mento sostenido en la cantidad del componente
3.1. Aspectos generales monoclonal detectable en el suero y (b) La apari-
cin de dolores seos con lesiones lticas seas no
MGUS es la alteracin clonal ms frecuente detectadas previamente. La aparicin de cualquiera
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de estos signos es evidencia suficiente para eva- (TNF) o la interleuquina-1 beta (IL-1).
luar la enfermedad como progresiva, de modo
que se requiere una intervencin teraputica en la Manifestaciones neurolgicas. Con relativa fre-
mayora de los casos que la presentan. cuencia existen en el MM otras dos manifestacio-
nes clnicas asociadas a la patologa sea, como
4. MIELOMA MLTIPLE son la hipercalcemia y las alteraciones
neurolgicas. Estas ltimas se presentan frecuen-
El mieloma mltiple (MM) es una neoplasia temente como radiculopatas o como un sndro-
de la lnea linfoide B caracterizada por la acumu- me de compresin medular, motivadas por la com-
lacin en mdula sea de una poblacin clonal de presin de una raz nerviosa por una lesin verte-
clulas de esta estirpe en su estadio final de dife- bral o por el compromiso, ya sea traumtico (se-
renciacin, es decir, de clulas plasmticas, y por cundario a una fractura por aplastamiento) o por
la produccin de lesiones osteolticas (y el dolor el crecimiento de un plasmocitoma (tumor de CPs)
seo secundario a ellas) que, junto a la presencia a la cavidad medular, respectivamente. Si bien
e incremento del componente M (ya sea en suero existen casos en que la manifestacin neurolgica
y orina), representan los hallazgos patolgicos ms es dependiente de una polineuropata secundaria
frecuentes de la enfermedad. Las primeras obser- a la presencia de paraproteinemia, esta situacin
vaciones sobre esta enfermedad fueron realizadas es ms bien excepcional. En estos casos la prote-
por Henry Bence-Jones en el ao 1845, aunque na anmala actuara como anticuerpo dirigido con-
los trminos de mieloma mltiple o enfermedad tra determinantes antignicos de la mielina.
de Kahler no fueron introducidos sino hasta los
aos 1873 y 1889, respectivamente. Hipercalcemia. La presencia de hipercalcemia
El MM tiene su mayor incidencia durante la 7 (>11,5 mg/dL tras correccin por los niveles de
y 8 dcada de la vida, si bien un nmero significati- albmina) ocurre en alrededor de un tercio de los
vo de casos es diagnosticado en edades ms tempra- pacientes. Dentro de su patogenia se ha descrito
nas (un 15% de los casos tienen menos de 50 aos). una alteracin en el balance entre la actividad
El nmero de casos nuevos por cada 100.000 habi- osteoclstica (reabsorcin sea) y la osteoblstica
tantes y ao es de 3 a 5, por lo que el MM constituye (formacin sea), de modo que la primera preva-
aproximadamente el 1% de todas las neoplasias y el lece sobre la segunda. Este desbalance estara ex-
10% de las neoplasias hematolgicas. plicado por la presencia y mayor actividad de cier-
A continuacin se resumen algunas caracte- tas interleuquinas: factor de necrosis tumoral
rsticas clnicas ms relevantes de la enfermedad: (TNF) y a la IL-1b, ambos influenciados estre-
chamente por la actividad de IL-6.
4.1. Manifestaciones clnicas
Sntomas generales. En los pacientes con MM
Dolor seo. El sntoma ms tpico y frecuente del es frecuente la presencia de sntomas constitucio-
MM es el dolor seo, que se puede encontrar en nales, tales como astenia, prdida de peso,
un 70-75% de los pacientes en el momento del fatigabilidad, etc., muchas veces relacionados a
diagnstico, si bien esta incidencia se ha reducido la presencia de anemia y, en algunas oportunida-
en las ltimas dcadas debido probablemente al des, al estado de hipermetabolismo que implica la
diagnstico precoz, siendo actualmente de alre- enfermedad tumoral, como ocurre en los
dedor de un 40%. ste se debe a la presencia de infrecuentes casos de leucemia de CPs.
lesiones generalmente de fcil reconocimiento por
medio de mtodos radiolgicos (osteoporosis, Sndrome anmico. El valor medio de la hemo-
osteolisis o fracturas patolgicas). Sus localiza- globina (Hb) en la mayor parte de las series de
ciones ms frecuentes son el crneo (imagen de pacientes con MM al diagnstico es de alrededor
apolillamiento), la columna vertebral de 10,5 g/dL, existiendo grados variables de ane-
(aplastamientos vertebrales y fracturas), las costi- mia en el 60-70% de los casos. Adems, alrededor
llas, la pelvis y los huesos largos a nivel proximal. de un 20-25% de ellos presentan anemia severa,
Estas lesiones tienen un origen multifactorial, des- con valores de Hb inferiores a 8,5 g/dL. La anemia
tacando en su generacin la activacin de en el MM es de origen multifactorial en que, ade-
osteoclastos secundaria a la presencia de ms del mecanismo clsico de anemia de enferme-
citoquinas como el factor de necrosis tumoral dades crnicas, existen otros factores de importan-
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cia, como son: (a) reemplazo de la hematopoyesis de la activacin inicial de las clulas B en reposo;
normal por CPs tumorales, (b) actividad (c) presencia de clulas T con actividad
regenerativa disminuida del tejido hematopoytico inmunosupresora; (d) defectos en la inmunidad
residual, (c) insuficiencia renal, (d) deficiencia de celular (disminucin de clulas CD4 y alteracin
hierro y (e) disminucin de la sobrevida del gl- de las clulas NK); (e) alteracin funcional de la
bulo rojo. Adems, en los ltimos aos ha queda- actividad del complemento; (f) presencia de
do de manifiesto el papel de la eritropoyetina (Epo) granulocitopenia, secundaria tanto a infiltracin
y otras citoquinas en la patogenia de la anemia en medular como al tratamiento quimioterpico; (g)
el MM, sugirindose que en estos enfermos exis- insuficiencia renal. Los focos y agentes ms fre-
tira una respuesta inadecuada a la Epo (para el cuentemente comprometidos son el pulmonar
grado de anemia) y/o una respuesta proliferativa (Streptococcus pneumoniae) y el urinario (baci-
disminuida de las clulas eritropoyticas a nive- los Gram negativos). Si bien la mayor parte de las
les normales de esta sustancia. Por ltimo, se ha infecciones en el MM son de origen bacteriano
demostrado que algunas citocinas (IL-1, TNF, TGF (90%), tambin se reconocen en estos pacientes
e IFN-) pueden disminuir tanto la eritropoyesis infecciones de origen viral (Herpes Zoster) y
como la produccin de Epo. fngicas (Cndida lbicans, etc).
Insuficiencia renal. La falla renal es un rasgo Otras manifestaciones clnicas. El sndrome de

caracterstico del MM y es uno de los factores pro- hiperviscosidad es menos frecuente que en otros
nsticos ms importantes, representando la segun- sndromes linfoproliferativos (Macroglobulinemia
da causa de muerte en estos pacientes. Aproxima- de Waldenstrm), pero puede presentarse en al-
damente un 30% de ellos presentan niveles de gunos casos de mielomas IgA o IgG3. Otro pro-
creatinina 2 mg/dL, incidencia que aumenta blema de relativa frecuencia lo constituye la
durante el curso de la enfermedad. Sin embargo, amiloidosis, presente en alrededor de un 10-15%
la mayora de los enfermos son asintomticos. Su de los casos, generalmente mielomas Bence-Jones
etiologa es tambin multifactorial, influyendo en con excrecin de cadena L lambda.
ella la eliminacin de cadenas livianas,
hipercalcemia (estas dos causas presentes en un 4.2. Pronstico
90% de los casos afectados) e hiperuricemia, des-
hidratacin, infecciones urinarias a repeticin, La evolucin de los pacientes portadores de
hiperviscosidad, uso de drogas nefrotxicas (es- MM es muy variable, con casos que cursan con
pecialmente antibiticos), amiloidosis e infiltra- una enfermedad agresiva que los lleva a la muerte
cin tumoral. El trmino rin mielomatoso se en pocos meses y otros con un curso estable y
usa para designar la formacin de cilindros sobrevida que puede superar incluso los 10 aos,
tubulares y est invariablemente asociado a la pre- situndose la mediana de supervivencia en torno
sencia de proteinuria de Bence-Jones. a los 3 aos. Esta variabilidad en el curso clnico
se debe a la presencia de diferentes factores pro-
Infecciones bacterianas. Constituyen la princi- nsticos, entre los que destacan el estado general,
pal causa de morbilidad y mortalidad en el MM, la edad, la presencia de insuficiencia renal, la ane-
siendo su incidencia global entre 0,5 y 3 episo- mia, la hipercalcemia y la hipoalbuminemia. En
dios infecciosos por paciente/ao (alrededor de 7 cuanto al tipo de MM parecen ser de peor prons-
a 15 veces superior a la poblacin normal de la tico el IgD y el Bence-Jones. La clasificacin
misma edad). La causa ms importante es la alte- pronstica ms utilizada hasta ahora es la de Durie
racin de la inmunidad humoral, tanto por depre- Salmon, resumida en la tabla 27-3. En los lti-
sin de la produccin de inmunoglobulinas nor- mos aos se han reconocido nuevos factores pro-
males (hipogammaglobulinemia) como por un nsticos como el nivel de beta-2-microglobulina
hipercatabolismo de las mismas. Otros factores (2M), de IL-6, protena C reactiva, la actividad
que parecen influir en la predisposicin a las in- proliferativa de las CPs (el llamado labelling
fecciones incluyen: (a) supresin de la produccin index), la expresin de ciertos antgenos en la
de anticuerpos y de la proliferacin de clulas B clula plasmtica, las alteraciones cromosmicas,
por parte de los monocitos/macrfagos estimula- la hipodiploida y la expresin del gen de resis-
dos por las CPs mielomatosas; (b) reduccin en la tencia mltiple a drogas (MDR-1), algunos de los
produccin de interleucina 4 (IL-4), responsable cuales sern revisados brevemente.
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Tabla 27-3. Criterios de Etapificacin de Durie-Salmon
Estadio I (baja masa tumoral: < 0,6 x 1012/m2)

Hemoglobina > 10g/dL
IgG < 5g/dL; IgA < 3g/dL; Bence Jones < 4g/24h
Nivel de Calcio normal
Presencia de mximo una lesin osteoltica
Estadio II (masa tumoral intermedia: 0,6 1,2 x 1012/m2)

Criterios intermedios entre estadio I y III
Estadio III (alta masa tumoral: > 1,2 x 1012/m2)

Hemoglobina < 8,5g/dL
IgG > 7g/dL; IgA > 5g/dL; Bence Jones > 12g/24h
Nivel de Calcio > 12mg/dL (ajustado por la albmina srica)
Presencia de lesiones osteolticas mltiples
A Creatinina < 2mg/dL
B Creatinina 2mg/dL
2-microglobulina. La 2M es uno de los facto- proliferativa y menor posibilidad de obtener

res pronsticos relevantes y se correlaciona estre- metafases analizables. Sin embargo, entre un 30 y
chamente tanto con la masa tumoral, el compro- 50% de los pacientes tienen un cariotipo anormal
miso renal y la clasificacin de Durie-Salmon. (20-30% al diagnstico y 35-60% post-tratamien-
Como factor independiente es capaz de predecir to). Por otro lado, con tcnicas de mayor sensibi-
la supervivencia mejor que cualquiera de los otros lidad como hibridacin in situ (FISH) o citometra
parmetros, por lo que debe estar incorporado en de flujo se puede observar cantidades anormales
los protocolos de estudio y tratamiento en todos de DNA (aneuploidas de DNA) en hasta un 80%
los pacientes. de los casos. Las alteraciones ms frecuentes son
traslocaciones (51%) y trisomas (45%). De parti-
Protena C Reactiva. La concentracin de la PCR cular inters ha resultado el valor pronstico omi-
es un reflejo de la actividad de IL-6, citoquina fun- noso de la prdida de un cromosoma 13
damental en la proliferacin y sobrevida de las (monosoma 13) o de alteraciones de 11q.
CPs. El valor predictivo de este parmetro parece
ser independiente de la 2M, lo que ha permitido
construir algoritmos de estratificacin de riesgo 5. VARIEDADES INFRECUENTES DE
basados en estos dos parmetros. MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS
GAMMAPATAS
ndice Proliferativo de las CPs. El PCLI ("plas-
ma cell labelling index") refleja la actividad 5.1. Mieloma indolente
proliferativa de las CPs que suele incrementarse con
la progresin de la enfermedad. La sobrevida de Corresponde a pacientes con criterios diag-
los pacientes con PCLI < 3% es de 56 meses, que nsticos inequvocos de mieloma pero en ausen-
disminuye a 19 meses cuando este valor es 3%. cia de anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia
o lesiones lticas mltiples. Estos pacientes tienen
Citogentica. Las alteraciones de la composicin usualmente niveles de protena M > 3g/dL pero <
cromosmica tienen un reconocido valor en ende 4,5g/dL y > 10% de CPs atpicas en mdula
fermedades hematopoyticas como las leucemias. sea. Estos pacientes suelen ser asintomticos y
Hasta hace pocos aos la informacin en el MM no requieren tratamiento hasta que se evidencie
era escasa debido a que este es un tumor de clu- una progresin de la enfermedad, lo que ocurre
las esencialmente maduras con baja tasa con una mediana de 26 meses.
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5.2. Leucemia de clulas plasmticas los aos siguientes. En este sentido, es posible que,
an en ausencia de criterios clsicos de MM en
Los pacientes con esta inhabitual presenta- mdula sea, en aproximadamente un 50% es po-
cin (< 5% de los pacientes) tienen un recuento sible demostrar la presencia de CPs clonales en
absoluto de CPs 2 x 106/L. Se debe diferenciar mdula sea por medio de citometra de flujo,
entre la variedad de novo y la transformacin en sugiriendo que desde un comienzo se trata de un
Leucemia de Clulas Plasmticas de un mieloma MM con manifestacin primariamente tumoral
previamente conocido. El tratamiento de estos y no infiltrativa.
pacientes suele ser ineficaz y la mediana de su-
pervivencia es de slo 2 meses. 5.6. Macroglobulinemia de Waldenstrm
(MW)
5.3. Mieloma osteoesclertico
Entidad descrita por primera vez en 1944 por
La principal caracterstica de esta enferme- Waldenstrm en 2 pacientes con fatiga,
dad es la presencia de una polineuropata sangramiento de mucosas, adenopatas y anemia
inflamatoria crnica desmielinizante causante de normocrmica asociada a un aumento de la vis-
gran incapacidad motora. Esta alteracin aparen- cosidad plasmtica secundaria la presencia de
temente es secundaria a una inmunoglobulina con grandes cantidades de protena IgM circulante. A
toxicidad para las fibras nerviosas perifricas. nivel de mdula sea se observa una infiltracin
Adems, en esta variedad es frecuente la asocia- de clulas linfoplasmocitoides productoras de la
cin de alteraciones endocrinolgicas (sndrome protena IgM monoclonal, con frecuente presen-
de POEMS). La mdula sea de estos pacientes cia de basfilos tisulares (mastocitos) que ayudan
usualmente tiene proporciones normales de CPs en el diagnstico. La edad media de presentacin
(< 5%) y el diagnstico debe confirmarse con la es sobre los 60 aos, siendo ms frecuente en el
biopsia de una lesin ltica. Desde un punto de sexo masculino. Si bien la presencia de
vista bioqumico, y comparado con los pacientes hiperviscosidad es la regla, slo un 20% presenta
con MM clsico, estos pacientes suelen exhibir sntomas relacionados a ella (cefalea, alteracio-
niveles ms elevados de IL-1, TNF- e IL-6, pero nes visuales, etc). En todo caso, elevaciones de
niveles inferiores de TGF-, con un desbalance sobre 4 veces el valor normal confiere un riesgo
que favorece las citoquinas proinflamatorias. de complicaciones clnicas que obligan a consi-
derar la plasmafresis como una de las medidas
5.4. Plasmocitoma extramedular teraputicas en estos casos. En alrededor de un
10% de los casos se observa una neuropata
Esta rara entidad suele afectar con mayor fre- desmielinizante sensitivo-motora crnica a nivel
cuencia el tracto respiratorio superior aunque oca- perifrico; en la mitad de estos casos la
sionalmente afecta el tracto digestivo y otros r- paraprotena IgM est dirigida contra los eptopos
ganos, en ausencia de criterios diagnsticos de un carbohidratos de la glicoprotena asociada a la
MM convencional. El tratamiento, al igual que en mielina (MAG). En trminos generales la MW tie-
el caso de un plasmocitoma seo solitario, es la ne una evolucin larvada, con una mediana de
radioterapia, con lo cual se observan excelentes supervivencia de alrededor de 5 aos.
resultados, incluyendo la curacin en muchos de
ellos. 5.7. Enfermedad de cadenas livianas
5.5. Plasmocitoma seo solitario La enfermedad de cadenas livianas o mieloma de

Bence Jones se caracteriza por la produccin
Corresponde a una lesin osteoltica nica monoclonal exclusivamente de la cadena liviana
constituida por CPs clonales, en ausencia de infil- kappa o lambda, en ausencia de la cadena pesada
tracin en mdula sea. Suelen tener cantidades correspondiente. En esta entidad es frecuente la
pequeas de componente M ya sea en suero y/o asociacin a dao renal de diversa magnitud se-
en orina, la que desaparece tras radioterapia sobre cundario al paso de esta inmunoglobulina a travs
la lesin. Lamentablemente slo un 50% de estos de la membrana glomerular. Adems, y especial-
casos puede ser curado, dado que la otra mitad de mente cuando la cadena liviana es de tipo lambda,
los pacientes evoluciona hacia un MM clsico en el depsito de esta protena a nivel del glomrulo
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y mesangio puede dar origen a una amiloidosis promete frecuentemente el tracto digestivo, con
renal capaz de producir un sndrome nefrtico fre- sndrome de malabsorcin como sntoma habitual
cuentemente irreversible. de presentacin y tiene una evolucin agresiva y
fatal.
5.8. Amiloidosis primaria
Cadenas pesadas
Se caracteriza por la formacin de fibrillas
con configuracin espacial de tipo a partir de En esta entidad es frecuente encontrar
cantidades variables de cadenas livianas hepatoesplenomegalia y, en cambio, es infrecuente
monoclonales, siendo mucho ms frecuente de la presencia de lesiones osteolticas. La electro-
observar en casos de clonalidad . Al igual que el foresis de protenas puede ser normal, pero en dos
MM, la amiloidosis suele presentarse durante la tercios de los casos se observa proteinuria
sptima dcada de la vida (mediana 62 aos) y se monoclonal. El curso clnico puede ser variable,
caracteriza clnicamente por fatigabilidad, baja de con evolucin incluso de varios aos.
peso, compromiso del estado general y alteracio-
nes neurovegetativas (parestesia, mareo, sncope,
etc) que resultan progresivas y muy limitantes; asi- 6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE
mismo, un tercio de los pacientes presenta sndro- MGUS Y MM
me nefrtico. Esta enfermedad suele ser tratada
en forma similar al MM, sin embargo, la respues- Adems de la dificultad para definir el grupo
ta puede ser pobre, con compromiso progresivo de pacientes con riesgo de progresar hacia un tu-
que lleva inexorablemente a la muerte. mor clnico, la diferenciacin inicial entre MGUS
y MM en algunos pacientes puede presentar difi-
5.9. Enfermedad por cadenas pesadas cultades, dado que los parmetros clnicos hasta
ahora utilizados no son suficientes para discrimi-
Corresponden a enfermedades linfoprolife- nar correctamente en todos los casos, razn por la
rativas infrecuentes caracterizadas por la produc- cual el diagnstico se realiza en presencia de un
cin monoclonal de Igs que carecen de cadenas grupo de criterios clnicos como los definidos por
ligeras. El primer reporte fue hecho en un caso de el "Committee of the Chronic Leukemia-Myeloma
cadena pesada (enfermedad de Franklin). Sin em- Task Force", 1973 (tabla 27-4). Asimismo, la can-
bargo, dentro de estos sndromes es ms frecuen- tidad de componente-M srico suele ser uno de
te la enfermedad por cadenas (enfermedad de los parmetros de mayor utilidad, dado que, mien-
Seligmann) la menos frecuente compromete a la tras mayor sea ste, mayor es la probabilidad de
cadena . que se trate de un proceso maligno. Los niveles
de hemoglobina, el porcentaje de CPs en mdula
Cadenas pesadas sea, la presencia de hipercalcemia, lesiones lticas
seas, compromiso renal, etc., se utilizan en el
La edad media es de 60 aos y usualmente se diagnstico diferencial entre estas dos entidades.
presenta con un cuadro semejante a un linfoma Sin embargo, existen casos de MGUS que pre-
agresivo, con adenopatas, compromiso del esta- sentan, por ejemplo, valores de componente-M
do general, anemia, fiebre y hepatoesplenomegalia mayor de 3 g/dL mantenidos en el tiempo, nivel
y raramente a diferencia del MM tradicional- con utilizado como punto de corte en el caso de la IgG.
lesiones osteolticas. Si bien hay casos de evolu- Una caracterstica que parece tener importancia
cin prolongada, la enfermedad suele cursar agre- en el diagnstico diferencial es el ndice de proli-
sivamente, con una mediana de supervivencia de feracin celular ("labelling index"), que correspon-
alrededor de 12 meses. de a la cuantificacin del nmero de CPs en fase
de sntesis de DNA durante el ciclo celular, aun-
Cadenas pesadas que este mtodo presenta una tasa de falsos nega-
tivos elevada (hasta un 30% en la evaluacin de
La mayor parte de los pacientes son de ori- pacientes con MM). Por ltimo, los niveles de IL-
gen mediterrneo, con una presentacin en eda- 6, citoquina relacionada a la proliferacin de las
des ms precoces que las otras variantes (segunda CPs (ver punto 5), estn incrementados en una
a tercera dcada de la vida). La enfermedad com- minora de los pacientes portadores de MGUS,
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Sin ttulo-2 471 5/26/06, 10:26 AM

mientras que se elevan en el 35% a 42% de los 7. PATOGENIA
portadores de MM. El patrn inmunofenotpico
evaluado por medio de citometra de flujo presen- 7.1. Papel de IL-6 y va de la ciclina D1
ta menor ndice de error en esta discriminacin;
mientras en el MM las CPs son siempre clonales Durante la ltima dcada ha quedado demos-
en ausencia de CPs normales, en prcticamente el trado que uno de los factores de crecimiento ms
100% las MGUS es posible demostrar la coexis- importantes para las CPs en el MM es la IL-6, que
tencia de CPs clonales del todo similares a las se acompaa, adems, de un aumento en la expre-
CPs presentes en pacientes con MM- con CPs sin de la fraccin soluble de su receptor. El ori-
policlonales inmunofenotpicamente normales. gen de este aumento y su accin es tanto autocrino
Ms an, con este tipo de metodologa es posible (origen en las propias CPs) como paracrino -a par-
evidenciar la naturaleza aneuploide de las prime- tir del estroma medular- y ocurre en respuesta a
ras junto a la diploide de las segundas. Resulta otras citoquinas como el TNF o al interfern alfa
interesante cmo este hecho explicara la diferen- (IFN-). As, en etapas iniciales de la enferme-
cia muchas veces utilizada como otro criterio dad, las CPs son dependientes de IL-6 para su pro-
clnico diferencial- en la presencia de liferacin, de modo que la suspensin de esta
hipogammaglobulinemia residual en el MM pero citoquina en estudios in vitro se acompaa de una
no en las MGUS, que mantienen una produccin reduccin en la tasa proliferativa de las clulas
basal normal de inmunoglobulinas por parte de tumorales y de un aumento de su apoptosis. A
estas CPs residuales. De cualquier modo, y en un medida que la enfermedad avanza, y probablemen-
sentido clnico prctico, es importante sealar que te como consecuencia de alteraciones adicionales
sigue siendo fundamental el seguimiento clnico del ciclo celular, esta dependencia de IL-6 se pierde
de los pacientes, con mediciones peridicas tanto y las CPs son capaces de mantener un ritmo
de su componente-M como el resto de las proliferativo elevado an en su ausencia. Recien-
inmunoglobulinas sricas y la evaluacin de po- temente se ha demostrado que los niveles eleva-
sibles sntomas relacionados, para intentar pesqui- dos de IL-6 estimulan la expresin de ciclina D1,
sar los casos de MM verdadero o aquellos casos con un aumento consecuente en la proporcin de
de MGUS en transformacin. CPs reclutadas a ingresar al ciclo celular y, por
Tabla 27-4. Criterios diagnsticos de Mieloma Mltiple
Criterios Mayores
Plasmocitoma en biopsia tisular
Plasmocitosis medular 30%
Cuantificacin de la Protena Monoclonal
IgG > 3,5 g/dL
IgA > 2 g/dL
Bence Jones 1g/24h
Criterios Menores
Plasmocitosis medular 10 29%
Protena M presente en niveles inferiores a los descritos en criterios mayores
Lesiones osteolticas
Disminucin en las Inmunoglobulinas no comprometidas en el componente M
IgM < 50 mg/dL
IgA < 100 mg/dL
IgG < 600 mg/dL
El diagnstico se confirma con al menos un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores.
472
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tanto, a un aumento en la proliferacin celular. apoptosis en CPs mielomatosas) y disminuye con
Apoyando esta va se ha encontrado una asocia- niveles elevados de IL-6. Todos estos datos po-
cin entre los niveles de expresin de ciclina D1 nen en evidencia la importancia del balance entre
y la masa tumoral, junto a un incremento en el estmulo proliferativo inducido por citoquinas
antgenos asociados a proliferacin celular como, particularmente IL-6- sobre la va de las ciclinas,
por ejemplo, Ki67- y a una mayor inmadurez ce- por un lado, y del efecto contrario dado por las
lular. Por el contrario, se ha descrito variantes de protenas inhibidoras de estas kinasas como p16
IL-6 con menor afinidad por la gp-130 (constitu- y p21-, por otro, en la regulacin del ciclo celular
yente esencial del receptor de IL-6, IL-GR) que en las CPs del MM.
se asocian a un "down regulation" en la expresin
de ciclina D1, lo que se acompaa a su vez de una 7.3. Apoptosis de CPs
menor tasa proliferativa y de un aumento en la
apoptosis en las CPs en lneas celulares. Finalmen- La apoptosis -muerte celular programada- es
te, resulta interesante la observacin de que en un proceso complejo en su regulacin. Una de las
casos de MGUS las CPs no tendran niveles familias de genes ms ampliamente estudiados en
incrementados de IL-6, lo que apoya el papel de los ltimos aos es la familia de BCL-2, dentro de
esta va regulatoria en el crecimiento tumoral en la cual existen genes con accin pro-apopttica
esta enfermedad. A nivel clnico resulta interesante (BAX, BCL-X(S)) y otro con funcin antiapoptosis
que la protena C reactiva (PCR) es regulada en (BCL-2, BCL-X(L)). En el caso del MM no est
su produccin precisamente por la IL-6, por lo que an bien caracterizado el estatus de esta familia
la medicin de este marcador se correlaciona con de genes. Sin embargo, se han encontrado dife-
los niveles de la interleuquina estimuladora y, por rencias en la expresin de BCL-2 entre CPs de
lo tanto, de la actividad tumoral, como ya ha sido pacientes con MM y MGUS versus las CPs de
mencionado. plasmocitosis reactivas, con menor expresin en
estas ltimas y mayor expresin en MM en esta-
7.2. Genes supresores de tumores dios avanzados. Adems, recientemente se ha re-
portado que las CPs de MGUS tendran un ndice
Existen algunas evidencias preliminares so- apopttico mayor que en casos de MM. Por otro
bre el papel de genes supresores en el caso del lado, existe una segunda va de regulacin de
MM. As, se ha encontrado mutacin de p53 en apoptosis en MM aparentemente independiente de
un subgrupo de pacientes, aunque con baja fre- BCL-2, constituida por la va de APO/FAS
cuencia. Otro gen supresor es p16, que compite (CD95). Al respecto, se ha podido ver que la
con la ciclina D1 en su unin a CDK4/CDK6, apoptosis inducida por el ligando de CD95
inhibiendo la actividad kinasa de este complejo. (CD95L) se correlaciona con los niveles de CD95
Esto resulta en un aumento en la defosforilacin expresados en las CPs en forma independiente del
de pRb (gen de retinoblastoma) y en un aumento estatus de BCL-2.
del arresto celular en fase G1 (es decir, limita la
capacidad proliferativa). La inactivacin de este 7.4. Papel del estroma en las discrasias de CPs
gen, presente en una serie de tumores, ha sido des-
crita en algunos casos de MM, tanto a nivel es- Durante los ltimos aos se ha puesto espe-
tructural (cromosmico) como por cial nfasis en el papel que parece jugar el estroma
hipermetilacin, con la consiguiente prdida de en MM a travs de la accin paracrina de IL-6
accin represora sobre el complejo ciclina D1/ (producida por las clulas dendrticas del estroma),
CDKs, como se ha evidenciado tanto en lneas el posible rol de la infeccin por virus Herpes tipo
celulares de MM como en casos al momento del 8, etc., que exceden el propsito de este captulo
diagnstico. Un tercer gen supresor en estudio es pero sobre los que debemos mantener atencin en
p21, tambin inhibidor de kinasas dependientes los prximos aos.
de ciclinas (CDKs) y que contribuyen a mantener
pRb en estado defosforilado. Se ha podido demos-
trar que en la mayora de los casos de MM este 8. TRATAMIENTO
gen se encuentra expresado en forma constitutiva
y que esta expresin aumenta con el uso de El detalle del tratamiento en esta enferme-
dexametasona (droga conocidamente inductora de dad es complejo y excede los objetivos de esta
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Sin ttulo-2 473 5/26/06, 10:26 AM

publicacin, por lo que nos remitiremos a un re- mdula sea normal.
sumen conceptual de los elementos ms impor-
tantes: Dosis altas y trasplante de mdula sea. Dado
que el incremento menor de dosis de agentes
Terapia de apoyo. Considerando la naturaleza alquilantes no ha logrado un impacto mayor en la
crnica y hasta ahora no curable de esta enferme- sobrevida de los pacientes, se ha intentado un au-
dad y las mltiples alteraciones clnicas que pue- mento mayor en dosis capaces de producir aplasia
de producir, resulta fundamental la evaluacin medular- apoyado por una reconstitucin de la
constante y el tratamiento de los dolores seos y mdula sea a travs de trasplante de progenito-
fracturas en hueso patolgico, anemia, res hematopoyticos autlogos (recolectados del
hipercalcemia, etc. mismo paciente previamente). As, la experiencia
del grupo francs demostr recientemente que este
Tratamiento citotxico. Los pacientes inicial- tipo de terapia es capaz de lograr una remisin
mente asintomticos usualmente tienen una masa completa de la enfermedad (ausencia de
tumoral relativamente baja y una velocidad de plasmocitosis medular y desaparicin del compo-
progresin lenta. En este grupo no se ha demos- nente M) en hasta un 50% de los pacientes, lo-
trado un beneficio en trminos de mediana de su- grando una significativa mayor sobrevida compa-
pervivencia con tratamiento citotxico precoz. Por rado con dosis convencionales. Esto ha significa-
esta razn en etapas iniciales de la enfermedad do que en pacientes jvenes (hasta 60 o incluso
slo est indicado un seguimiento cercano, usual- 65 aos) con enfermedad agresiva esta sea, ac-
mente evaluando parmetros sencillos como tualmente, la alternativa de eleccin en casi todos
hemograma y cuanta del componente M median- los grupos clnicos. Con respecto al trasplante
te una electroforesis de protenas. Por el contra- alogeneico -esto es, a partir de un donante
rio, en aquellos pacientes sintomticos y/o con histocompatible relacionado- la experiencia es me-
enfermedad de alta masa tumoral o progresiva est nor esencialmente por la edad de la mayora de los
justificado el tratamiento, dado que mejora en for- pacientes (lo que disminuye la probabilidad de dis-
ma significativa tanto la calidad como la mediana poner de un donante) y por la toxicidad propia de
de supervivencia. El tratamiento considera dos l. Sin embargo, tanto la ausencia de contamina-
formas esencialmente distintas como son: cin tumoral de la mdula sea injertada como el
posible efecto de sta sobre las CPs tumorales
Dosis convencionales. Las drogas clsicamente residuales (efecto injerto contra mieloma) han
ms utilizadas son la combinacin de Melfaln logrado la curacin de un reducido nmero de pa-
(usualmente 0,2 mg/Kg) y Prednisona (usualmente cientes y puede ser una alternativa a evaluar en gru-
2 mg/Kg) dados durante 4 das cada 4 a 6 sema- pos seleccionados de pacientes.
nas. Esta terapia suele ser relativamente bien tole-
rada y poco txica y permite un buen control de la Otras drogas. Otras vas teraputicas interesan-
enfermedad tanto en trminos subjetivos como tes de cara al futuro lo constituyen drogas que
objetivos. As, alrededor de un 50-70% de los pa- modulan la respuesta inmune o la actividad celu-
cientes logra una disminucin en su sintomatologa lar como respuesta a las CPs tumorales. En esta
despus de 3 a 6 meses de tratamiento, lo que sue- lnea de pensamiento estn drogas como la talido-
le acompaarse de una reduccin en la masa mida, los interferones y la produccin de vacunas
tumoral, pero muy infrecuentemente de una des- anti-idiotipos especficos para cada paciente, que
aparicin del componente M, que se mantiene por su extensin y complejidad no es posible de-
evidente en la mayora de los casos. En aquellos sarrollar en este captulo.
casos que no responden a estas medidas o que se
presentan con alteraciones agudas como insufi-
ciencia renal una segunda alternativa consiste en
quimioterapia endovenosa. Si bien existen dife- LECTURAS SUGERIDAS
rentes protocolos en este sentido, una de las com-
binaciones de drogas ms utilizadas son la Hallek, M.; Bergsagel, P.L.; Anderson, K.C.,
Vincristina, Adriamicina y Dexametasona (VAD), Multiple myeloma: increasing evidence for
que resulta en un rpido alivio sintomtico en hasta multistep transformation process, Blood
dos tercios de los casos, con escasa toxicidad a la 1998;91:3-21.
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Sin ttulo-2 474 5/26/06, 10:26 AM

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475
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Captulo 28
ENFERMEDADES ORALES DE ORIGEN

INMUNOLGICO
Benjamn Martnez R.
1. Introduccin
2. Reacciones de hipersensibilidad ora-
les
3. Manifestaciones orales de inmunode-
ficiencias
3.1. Candidiasis oral en infeccin por
VIH
3.2. Leucoplasia pilosa
3.3. Sarcoma de Kaposi
4. Enfermedades autoinmunes orales
4.1. Sndrome de Sjgren
4.2. lcera oral recurrente (aftas)
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RESUMEN
La mucosa oral, inclusive la enca, puede presentar distintas lesiones de origen inmunolgico,
ya sea expresin por inmunodeficiencias, reacciones de hipersensibilidad, o manifestaciones de
enfermedades autoinmunes. Muchas otras enfermedades bucales tienen participacin del siste-
ma inmune (por ejemplo las enfermedades periodontales tales como periodontitis y gingivitis)
pero solamente nos referimos en este captulo a aquellas que tienen un origen netamente
inmunolgico, algunas de ellas son muy frecuentes en la poblacin como son las aftas (vulgar-
mente llamadas "fuegos"), otras ocasionan complicaciones bucales severas (sndrome de Sjgren)
y otras han adquirido gran importancia en los ltimos aos (Sida y sus manifestaciones bucales).
1. INTRODUCCIN roja o mezcla, blanco y roja, roja y ulceracin.

Las sustancias causales de hipersensibilidad,
Muchas de las enfermedades de la boca, in- pueden ser cualquier sustancia que est o no en
cluyendo las que comprometen dientes, huesos contacto con la mucosa oral, y la gran mayora
maxilares, mucosa oral y glndulas salivales, tie- provocan una hipersensibilidad tarda o tipo IV
nen un componente inmunolgico que puede ex- de la clasificacin de Gell y Coombs. Es muy raro
plicar su origen, la forma como se desarrollan, encontrar otro tipo de reaccin de hipersensibili-
cmo se defiende el organismo ante ellas, o por dad en boca, tal como la reaccin I o anafilctica,
qu algunos pacientes presentan grados leves y pero las tipos II y III prcticamente no se presen-
otras grandes alteraciones. El gran avance experi- tan en mucosa oral.
mentado por la inmunologa bsica no ha dejado La reaccin de hipersensibilidad tipo IV (ver
de afectar el mejor conocimiento que se tiene de captulo 21) es desencadenada en la boca por di-
enfermedades tales como caries, quistes de los versas sustancias tales como las que se encuen-
maxilares, cncer oral y aftas. tran en obturaciones de dientes como por ejemplo
Indudablemente que no se puede revisar to- componentes de las amalgamas (plata, mercurio,
das las enfermedades de la boca en un captulo, estao, cobre), de prtesis dentarias (nquel, cro-
por lo cual hemos seleccionado aquellas condi- mo, cobalto), de otras coronas dentarias (nquel,
ciones patolgicas ms interesantes para el paladio), o sustancias en contacto con la mucosa,
inmunlogo clnico y que pueden estar compro- que pueden ser alimentos (naranja, chocolate,
metiendo la boca. En este captulo se describirn nuez, almendra, flor presente en el agua, etc.).
las manifestaciones orales de enfermedades de Tambin cosmticos tales como lpiz labial. Para
origen inmunolgico; se han agrupado en reac- establecer el diagnstico es necesario solicitar test
ciones de hipersensibilidad, enfermedades de hipersensibilidad a materiales dentales y ali-
autoinmunes e inmunodeficiencias. mentos. En el caso del producto dental al cual el
paciente pudiera haberse sensibilizado, debiera ser
reemplazado, por ejemplo las amalgamas por re-
2. REACCIONES DE HIPERSENSIBILI- sinas, coronas de metales no nobles por metales
DAD ORALES nobles. En general la cermica es muy poco
alergizante y pudiera preferirse en estos pacientes
Las reacciones alrgicas no son extraas de pero tiene un costo elevado, la otra alternativa son
presentarse en la mucosa oral, y lamentablemente resinas compuestas pero tambin se ha descrito
muchas veces no son reconocidas por el especia- hipersensibilidad a este material. En el caso de los
lista, ya que adoptan un aspecto clnico variado el alimentos slo nos queda aconsejar que el pacien-
cual puede ser una lcera, vescula, lesin blanca, te evite ingerir dicho alimento. En alergias a pr-
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tesis metlicas dentales, o pacientes con alergia a nes idnticas o similares a liquen plano, otras le-
nquel y que poseen en la boca prtesis metlicas, siones blancas tipo leucoplasias, o rojizas tipo
la alternativa es usar implantes de titanio, las que candidiasis eritematosa, o sndrome de boca urente
tienen un elevado costo. y que corresponden a hipersensibilidad. El trata-
Las manifestaciones clnicas que se pueden miento debe iniciarse despus que se ha estable-
observar en pacientes con alergias a productos den- cido el agente al cual se ha sensibilizado el pa-
tales son variadas: lceras mltiples en boca, que ciente, suprimir dicha sustancia y en caso de ser
aparecen constantemente, similares a lceras ora- necesario administrar corticoides va sistmica o
les recurrentes; lesiones dolorosas, con lceras que tpica, logrndose un rpido alivio.
son de dos a seis u ocho milmetros, rodeadas por
halo rojizo, que aparecen constantemente. Esto no
significa que las aftas (tambin llamadas lceras 3. MANIFESTACIONES ORALES DE
orales recurrentes) sean de origen alrgico, pero INMUNODEFICIENCIAS
s en algunos pacientes puede demostrarse una
causa de hipersensibilizacin, y estos pacientes se La mayora de los pacientes con inmunode-
pueden mejorar por completo de sus lceras. Las ficiencias presenta lesiones orales en algn mo-
aftas (ver punto 4.1) no tienen una etiologa clara mento de su evolucin, desde inmunodeficiencias
pero se cree que diversos factores inmunolgicos, inespecficas, a inmunodeficiencias celulares o
tales como inmunodeficiencia celular, u otros pue- humorales. Debido a la importancia de la infec-
den contribuir a su desarrollo como estrs, facto- cin por HIV slo se describir sta (ver captulo
res hormonales, alimentos, alteraciones 30).
hematolgicas, y puede que en muchos pacientes Desde el inicio de la epidemia por HIV se ha
coincidan varios factores. Existe casi completa observado frecuentemente el compromiso de la
unanimidad respecto a que la causa no es viral, boca por diferentes infecciones oportunistas es-
bacteriana o de origen microbiolgico. pecialmente ocasionadas por hongos (Cndida) y
Existen pacientes que presentan lesiones de virus (Epstein-Barr, Herpes). Adems de la im-
hipersensibilidad en contacto con amalgamas, o portancia que existe en reconocer o detectar un
grandes obturaciones, en estos casos las lesiones individuo infectado, lo cual eventualmente se pue-
han sido llamadas reacciones liquenoides, y se han de realizar por las manifestaciones que se obser-
confundido frecuentemente con liquen plano. El van en la boca, tambin es importante diagnosti-
aspecto clnico de estas lesiones son manchas ro- car y tratar adecuadamente las lesiones que se pre-
jas con halo blanquecino, o estras blancas en la sentan ya que pueden ser causa de severa
periferia (estras de Wickham descritas en liquen morbilidad.
plano). Ambas lesiones han sido difciles de dis- Otro aspecto importante en las lesiones
tinguir ya que ni clnica ni histolgicamente pue- bucales asociadas con HIV, es que algunas de ellas
den diferenciarse por completo; la evaluacin del estn asociadas con una evolucin ms corta, en
paciente, en conjunto con la biopsia de la lesin, otras palabras, cuando se presenta candidiasis y
el test de hipersensibilidad y la evolucin pueden leucoplasia pilosa, se ha observado que los indi-
llevar a establecer su origen, y su mejor tratamien- viduos HIV positivos con dichas lesiones llegan
to. El liquen plano tiene un componente antes a SIDA.
psicosomtico importante y muchos pacientes tie- Clasificacin de las lesiones orales asocia-
nen cancerofobia al igual como ocurre en el sn- das con infeccin por HIV (como fue acordado en
drome de boca urente, entidad en la cual se exa- la Reunin del Grupo de Clasificacin de la C.E.E.
mina al paciente y no se encuentra ninguna altera- para los problemas orales relacionadas con la in-
cin patolgica, pero el paciente se queja de ardor feccin por HIV, realizada en Londres, en septiem-
en lengua, labios y a veces en mejillas. Estos pa- bre de 1992). Todas las lesiones en los tres Gru-
cientes en raras ocasiones pueden tener el sndro- pos aparecen en orden alfabtico.
me de boca urente por hipersensibilidad y, por lo
tanto, es conveniente descartar los agentes que se 3.1. Candidiasis oral en infeccin por VIH
han mencionado anteriormente.
Como se ha sealado a veces los pacientes La infeccin por HIV frecuentemente, ya sea
con reacciones de hipersensibilidad orales pueden en individuos asintomticos o con SIDA, se acom-
presentar lceras tipo aftas, otros presentan lesio- paa frecuentemente de infeccin por Cndida en
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Tabla 28-1. Clasificacin de las lesiones orales en la infeccin por HIV
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Grupo I. Lesiones fuertemente asociadas con infeccin por HIV
Candidiasis: Eritematosa, Seudomembranosa

Enfermedad periodontal: Eritema gingival linear, Gingivitis Necrotizante (ulcerativa),
Periodontitis Necrotizante (ulcerativa)
Leucoplasia pilosa
Linfoma no Hodgkin
Sarcoma de Kaposi
Grupo II. Lesiones menos frecuentemente asociadas con infeccin por HIV
Estomatitis necrotizante (ulcerativa)

Enfermedad de Glndula salival
Boca seca por disminucin de flujo salival
Tumoracin uni o bilateral de glndulas salivales mayores.
Hiperpigmentacin melantica
Infecciones bacterianas: Mycobacterium avium-intracelular, Mycobacterium tuberculosis
Infecciones virales: Virus Herpes simplex, Virus Papiloma humano (lesiones tipo verrugas),
Condiloma acuminado, Hiperplasia epitelial focal, Verruga vulgar, Virus varicela
zoster, Herpes zoster, Varicela
Prpura trombocitopnica
Ulceracin NOS (Sin otra especificacin, del ingls: "Not Otherwise Specified")
Grupo III. Lesiones observadas en la infeccin por HIV
Aftas recurrentes
Alteraciones neurolgicas: Parlisis facial, Neuralgia del trigmino
Angiomatosis epitelioide (bacilar)
Enfermedad por araazo de gato
Infecciones bacterianas: Actinomices israelii, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Infecciones por hongos diferentes de candidiasis: Cryptococcus neoformas,
Geotrichum candidum, Histoplasma capsulatum, Mucoraceae (mucormicosis/
cigomicosis), Aspergillus flavus
Infecciones virales: Citomegalovirus, Molusco contagioso
Reacciones a drogas (ulcerativa, eritema multiforme, liquenoide, epidermolisis txica).
_____________________________________________________________________________________
la boca. Esta candidiasis puede ser eritematosa, queilitis angular, como zona descamativa en las
como al parecer, empieza en muchos casos, con comisuras, con enrojecimiento. Cuando se obser-
enrojecimiento del paladar duro y dorso de len- ve alguna de estas presentaciones de candidiasis
gua, en la cual se observa rea depapilada hacia el en un individuo joven y no hay algn factor
centro de ella, generalmente indolora. En la va- predisponente sistmico o localizado para expli-
riedad seudomembranosa se presentan manchas car la presencia del hongo en la boca, debiera
blanquecinas, que se pueden desprender al raspa- solicitarse exmenes para descartar la infeccin
do, dejando una superficie rojiza, a veces sangran- por HIV. Los factores que favorecen el desarrollo
te. Mucho menos frecuente es la variedad de la candidiasis bucal son muchos, y entre ellos
hiperplsica, que generalmente ocurre en cara in- destacan los siguientes: ingestin previa de
terna de mejillas. La otra forma de candidiasis, es antibiticos o corticoides, dficit nutricionales,
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alteraciones endocrinas, neoplasias malignas, y generalmente se presenta en el paladar duro, como
otras alteraciones inmunolgicas distintas de la una mancha violcea o rojiza de lmite difuso, in-
ocasionada por HIV. La candidiasis tambin es una dolora, que en el 20% de los casos puede ser la
condicin frecuente en los extremos de la vida, primera manifestacin. Esta neoplasia a veces pre-
recin nacidos y ancianos, portadores de prtesis senta un aspecto tumoral, pero muchas veces se
(especialmente de acrlico), e individuos con observa como una mcula rojiza. En el primer caso
xerostoma (sequedad de la boca). Se ha demos- tiene un pronstico peor. La casi totalidad de ca-
trado que individuos con HIV, asintomticos, y sos observados en Chile, con SK, han sido hom-
que presentan candidiasis, desarrollarn signos bres homosexuales, y al parecer es raro de obser-
de SIDA al cabo de tres meses, en el 59% de ellos. var en otros grupos de riesgo. Este tumor es
Tambin se sabe que cerca del 70% de individuos multifocal y en la boca puede observarse varias
con candidiasis oral tienen recuento de LT CD4 lesiones en paladar y/o enca, aunque lo ms fre-
menor a 200 clulas/L. El diagnstico de la cuente es que el paciente tenga otras lesiones en
candidiasis generalmente se puede realizar por su la piel de las extremidades superiores, trax, o piel
aspecto clnico, pero se puede complementar con de la cara. Histolgicamente este tumor presenta
frotis y tincin de PAS, o cultivo. El tratamiento una proliferacin de clulas fusadas, ms o me-
de la candidiasis oral es generalmente tpico: nos arremolinadas, con formaciones de mltiples
nistatina, de 500.000 UI, tres o cuatro veces al da espacios vasculares, con clulas endoteliales
(disolver y despus ingerir), ojal que por lo me- atpicas, y abundante hemorragia antigua y recien-
nos durante un mes en individuos HIV positivos o te. Lamentablemente cuando se observa, son po-
con SIDA. Pueden utilizarse otros antimicticos cos los meses de vida que le quedan al paciente, y
tal como fluconazol pero es ms costoso. es tambin poco lo que se puede hacer, a no ser
que el paciente est en un programa intensivo de
3.2. Leucoplasia pilosa terapia anti-retroviral.
En 1984 Greenspan y colaboradores descri-

bieron esta nueva lesin en patologa bucal, la cual 4. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
es una mancha blanca, corrugada en el borde de ORALES
lengua, bilateral, que no se desprende al raspado y
ocasionada por el virus Epstein-Barr (VEB) que se Las enfermedades autoinmunes pueden afec-
observa ms frecuentemente en individuos HIV tar la boca, y la ms conocida de ellas es el Sn-
positivos, pero que tambin ha sido descrita en otras drome de Sjgren, pero existen muchas otras que
inmunodeficiencias. Esta mancha blanca tambin provocan lesiones severas como son el pnfigo,
se caracteriza porque se encuentran hifas de cndi- penfigoide, y en otras que la posible naturaleza de
da en la superficie, pero es de origen viral, obser- la lesin se cree que es autoinmune. A continua-
vndose en las biopsias, hiperplasia epitelial, con cin se describirn el Sndrome de Sjgren y las
marcada paraqueratosis, clulas similares a aftas, debido a que son las ms frecuentes en la
coilocitos (en ellas se puede demostrar presencia poblacin.
de viriones de VEB), de citoplasma claro con cuer-
pos de inclusin intranucleares, acantosis, y ausen- 4.1 Sndrome de Sjgren
cia de infiltrado inflamatorio. El diagnstico de esta
lesin tambin puede realizarse con frotis citolgico El Sndrome de Sjgren (SS) consiste en una
teido con Papanicolau. Esta lesin no requiere tra- trada de xerostoma, queratoconjuntivitis sicca
tamiento, pero se ha observado que desaparece con (sequedad de la conjuntiva ocular) y otra enfer-
algunos antivirales, y su importancia es que est medad autoinmune, la mayora de las veces Ar-
asociada a HIV en la mayora de los pacientes, y tritis reumatodea. Cuando se presenta sin otra
que en aquellos casos que se presenta, se observa enfermedad autoinmune se conoce como "Sn-
una evolucin a SIDA ms rpida. drome Sicca", o SS primario, y el otro caso SS
secundario, o sea con artritis reumatodea. Para
3.3. Sarcoma de Kaposi establecer el diagnstico de (SS), segn criterio
europeo, deben presentarse 4 de las 6 siguientes
El Sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia caractersticas, siendo requisito la presencia de
intraoral ms comn que se observa en el SIDA y (d) (e).
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a) Uno de tres sntomas oculares salivales, especialmente de la partida.
Ha tenido durante los ltimos tres meses, en Adems del criterio europeo para el diagns-
forma persistente, molestias por sus ojos se- tico de SS, existe el llamado de San Diego, en que
cos? el diagnstico se basa en presencia de hallazgos
Tiene en forma recurrente sensacin de are- objetivos (compromiso ocular: test de Schirmer o
nilla en los ojos? rosa de bengala; compromiso oral: flujo salival,
Utiliza sustitutos de lgrimas ms de tres sialografa, scintigrafa), y debe incluir biopsia de
veces al da? glndulas salivales labiales, y adems estudio
serolgico positivo (SS-A, SS-B, FR, ANA).
b) Uno de tres sntomas bucales Para establecer el compromiso ocular se pue-
Ha tenido durante los ltimos tres meses, en de evaluar el flujo de las glndulas lacrimales con
forma persistente, sequedad de la boca? el test de Schirmer (explicacin en el punto C).
Ha tenido tumoracin recurrente o persistente En cuanto a la xerostoma debe medirse el flujo
de sus glndulas partidas? salival, el cual en estos pacientes se hace nor-
Frecuentemente toma lquidos para poder malmente con estimulacin con cido ctrico al
deglutir alimentos secos? 5%. De ayuda es la biopsia de glndulas salivales
menores, normalmente de cara interna del labio
c) Test de Schirmer (menor o igual a 5 mm/5 inferior, donde se toman tres o cuatro lobulillos
min). El test de Schirmer es un test glandulares y se demuestra infiltrado focal
oftalmolgico para la evaluacin de la pro- linfocitario (ms de un foco con 50 clulas
duccin de lgrimas, en el cual se coloca un mononucleares, principalmente linfocitos),
papel filtro en ambos ngulos internos del ojo periductales, que causan reemplazo de acinos glan-
y se observa su humectacin al cabo de 5 mi- dulares. Otro estudio que se puede hacer es la
nutos. Si ella es menor o igual a 5 mm es su- sialografia (inyeccin de medio de contraste, es-
gerente de xeroftalma y podra estar asocia- pecialmente en partidas), aunque en la actuali-
da a sndrome de Sjgren, aunque existen dad se prefiere la cintigrafa de las gldulas
muchas causas de ella al igual que en la salivales. Tiende a utilizarse cada vez ms el estu-
xerostoma. El valor normal es de 10 mm de dio de anticuerpos: SS-A, el cual est presente en
humedad para cada ojo despus de 5 minu- el 70-80% de los pacientes con SS primario y
tos. menos del 10% de SS secundario. El anticuerpo
SS-B, por otra parte se encuentra en el 50-70% de
d) Biopsia de glndula salival labial con score los SS primarios y menos del 5% de los casos se-
mayor o igual a 1 foco/mm2 (Un foco: infil- cundarios.
trado de al menos 50 linfocitos periductales). La causa del SS es desconocida, pero pue-
den existir algunos factores genticos y ltima-
e) Positivo para alguno de los siguientes mente se cree que puede estar relacionado a in-
autoanticuerpos: Factor reumatodeo (FR), feccin por VEB. Cerca del 80 a 90% de los casos
Anticuerpos antinucleares, (ANA), SS-A, SS- se observan en mujeres, cercanas a los 40 aos, y
B en 15% de los pacientes que tienen artritis
reumatodea se observa SS. El principal sntoma
f) Positivo en alguno de los siguientes exme- oral es la xerostoma, causada por la disminucin
nes: cintigrafa, sialografa, flujo salival no de la saliva, que a su vez ocasiona fcilmente in-
estimulado. feccin por Cndida, en la mucosa del paladar y
dorso de lengua, y tambin queilitis angular. Mu-
El SS es ms comn en mujeres, y muchos chas veces la lengua, especialmente en casos avan-
pacientes se presentan con sntomas artrticos. La zados, se observa depapilada, y que arde. La falta
queratoconjuntivitis se manifiesta como sequedad de saliva tambin favorece el desarrollo de caries
y sensacin de arenilla en los ojos. Las principa- cervicales, dificulta la alimentacin, e impide el
les caractersticas orales son: disminucin de la uso adecuado de prtesis removibles. Cerca de un
saliva, dificultad en la deglucin y masticacin, tercio de los pacientes pueden tener tumoracin
anomalas en la sensacin del gusto y una mucosa de las partidas en el curso de la enfermedad, ge-
oral lisa y lustrosa. Algunos pacientes pueden pre- neralmente bilateral pero no dolorosa, y recurren-
sentarse con tumoracin bilateral de las glndulas te. Debido a la xerostoma no es infrecuente que
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Sin ttulo-2 483 5/26/06, 10:26 AM

se produzca adems la infeccin glandular. La cervicales y enfermedad periodontal.
sialografa, inyeccin de medio de contraste en el
conducto de Stensen, permite detectar sialectasia 4.2 lcera oral recurrente (aftas)
puntiforme y no se observa la trama ductal nor-
mal, por lo que se observa un aspecto de "cerezo a) Etiopatogenia
en flor" o de "frutos sin ramas", pero lo ms im-
portante es determinar la presencia de zonas La lcera oral recurrente, afta, o estomatitis
radiopacas de ms de 2 mm. Tambin con aftosa recurrente, y vulgarmente llamada "fuego",
cintigrafa de Tecnecio 99 se puede demostrar reconstituye una alteracin de la mucosa de revesti-
tardo en la captacin y retardo en el vaceamiento. miento de la boca. Diferentes estudios han demos-
El paciente con SS tambin presenta trado una frecuencia entre 5 y 66% de la pobla-
queratoconjuntivitis, y generalmente ms que el cin, dependiendo del grupo en estudio. La ma-
dentista, es el oftalmlogo quien realiza o sospe- yora de los autores distingue factores predispo-
cha primero del diagnstico. La queratoconjun- nentes y factores etiolgicos en el origen del afta.
tivitis es debido a la xeroftalma, falta de lgri- Pero la realidad hasta el momento es que la etio-
mas, y en el SS no slo estas glndulas estn afec- loga exacta en la mayora de los casos no se esta-
tadas sino tambin otras como las que se encuen- blece, por lo cual es difcil tratar de explicar cmo
tran en cualquier mucosa (respiratoria, esfago, diferentes factores etiolgicos pueden llegar a oca-
genital, etc.). Las manifestaciones oculares son sionar la ruptura del epitelio, y especialmente en
menores en la maana y aumentan en la tarde, con algunas ubicaciones de la boca, tal como en fon-
sensacin de arenilla, o cuerpo extrao en los ojos. do de vestbulo, cara interna de los labios, piso de
En los exmenes de laboratorio se observan boca, paladar blando, o sea donde se encuentra la
una serie de alteraciones tales como aumento de denominada mucosa de revestimiento, pero gene-
la velocidad de sedimentacin, aumento de los ni- ralmente no se presentan estas lceras en la mu-
veles de inmunoglobulinas, especialmente IgG. El cosa del dorso de la lengua, la enca o el paladar
estudio de autoanticuerpos puede ser de utilidad y duro. De todas maneras para entender mejor como
en los ltimos aos se est utilizando el factor ocurre esta lesin es importante revisar los facto-
reumatodeo, positivo en el 75% de los casos. Anti- res predisponentes, que en muchos casos puede
SS-A y anti-SS-B, son dos anticuerpos que se en- explicar el origen del afta y demostrar en algunos
cuentran especialmente en pacientes con SS pri- casos factores que pueden corregirse y mejorar o
mario. disminuir la frecuencia de las lceras. La mayora
La histopatologa demuestra que todas las de los pacientes que presentan aftas son en gene-
glndulas salivales estn afectadas, y por esta ra- ral sanos, pero debe recordarse que a veces se aso-
zn se utiliza biopsia de glndulas salivales me- cia esta lesin con algunas condiciones generales
nores, especialmente desde la cara interna del la- tales como la enfermedad de Behet, neutropenia
bio inferior, de donde se extirpan tres a cinco cclica, sndrome de faringitis y fiebre peridica,
lobulillos glandulares, y si se encuentran focos de dficit nutricionales, alteraciones gastrointes-
linfocitos y plasmocitos con 50 o ms clulas cada tinales tales como colitis ulcerativa, enfermedad
uno, se confirma el diagnstico de SS (en una rea de Crohn, y en algunas inmunodeficiencias inclu-
de 4 mm2 de tejido glandular). Entre ms focos de yendo SIDA.
clulas inflamatorias se observn ms severo es Varios estudios han demostrado, especial-
el cuadro, y dichos focos se asocian con un mayor mente en Inglaterra y Estados Unidos, dficit de
reemplazo de acinos, mayor fibrosis y enferme- fierro, cido flico, o vitamina B12, y se estima
dad ms severa. que aproximadamente el 20% de los pacientes con
El tratamiento del SS es de apoyo en base a aftas presentan este tipo de alteraciones. Debe
lgrimas y saliva artificiales, ya que no existe nin- sospecharse de dichas alteraciones en pacientes
gn tratamiento definitivo. Los sialogogos tales con aftas que empeoran, o sea que presentan las
como pilocarpina pueden estimular la secrecin lceras cada vez con ms frecuencia o mayor gra-
salival. Tambin se utilizan corticoides pero el trado de severidad.
tamiento debe realizarlo el mdico reumatlogo. Algunos pacientes con aftas correlacionan la
El dentista puede colaborar evitando, tratando o presencia de las lceras con algunos alimentos,
ayudando a prevenir las complicaciones que apa- no existen publicaciones con suficiente nmero
recen en la boca, tales como candidiasis, caries de casos que corroboren dicha aseveracin, y ra-
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Sin ttulo-2 484 5/26/06, 10:26 AM

ramente cambios en la dieta alimenticia producen B, con participacin de complejos inmunes, que
algn beneficio. Tambin existe la posibilidad de incluso se ha observado elevados en algunos pa-
reaccin de hipersensibilidad a algn antgeno, que cientes, pero no precisamente en aquellos que tie-
estara ocasionando probablemente un cuadro si- nen aftas menores. Se ha observado depsito de
milar a dermatitis por contacto, o de atopia en al- complejos inmunes en biopsias, a nivel del estra-
gunos pacientes. En algunas mujeres se ha obser- to espinoso, y hay algunas evidencias de vasculitis
vado que las aftas tienen un ciclo relacionado con por complejos inmunes que conlleva un deposito
la fase ltea del ciclo menstrual, presumiblemente de inmunoglobulinas y complemento.
asociado con los cambios en los niveles de Uno de los aspectos que durante muchos aos
progestgenos. Tambin existen factores locales se ha investigado es la asociacin del afta con al-
que predisponen a la aparicin de las aftas tales gn microorganismo, especialmente de origen
como trauma y en algunas personas predispuestas bacteriano, y en concreto del grupo de los
a la aparicin de estas lesiones, un trauma mni- estreptococos, ya sea como patgeno directo o
mo puede desencadenar la lesin, en una mucosa como estmulo antignico que llevara a la gene-
no queratinizada; esto se relaciona tambin con la racin de anticuerpos que podran tener una reac-
menor frecuencia de aftas que ocurre en fumado- cin cruzada con el epitelio. Inicialmente en el ao
res, y la ausencia casi completa de lceras en la 1963 se demostr que sera un Streptococcus
mucosa oral queratinizada. De todas maneras es sanguis pero posteriormente se seal que sera
claro que las aftas y su etiologa fundamental no de la cepa Streptococcus mitis, pero estudios si-
est an clara, y en la actualidad la mayora de los guientes no han demostrado que haya diferencias
autores concuerda que existe una alteracin me- entre los sujetos con aftas y controles en cuanto a
diada por un mecanismo inmunolgico, pero no su respuesta mitgenica linfocitaria. No se ha de-
existe tampoco acuerdo del mecanismo mostrado la presencia de antgenos y viriones del
inmunopatognico que ocasiona la ulceracin, que virus herpes en el afta y es claro que los trata-
explique la intermitencia de las lesiones, la natu- mientos del afta que han empleado antivirales no
raleza autolimitante de las lceras, y la falta para tienen ningn beneficio.
responder ante drogas inmunomoduladoras.
Los estudios histopatolgicos y mediante tc- b) Caractersticas clnicas
nicas de inmunohistoqumica han permitido de-
mostrar la presencia de linfocitos grandes Las lceras orales recurrentes pueden
granulares (clulas NK) y de linfocitos TCD4+, clasificarse, de acuerdo a Lehner, en afta menor,
en la etapa pre-ulcerativa, mientras que la fase de afta mayor y lceras herpetiformes. La asociacin
ulceracin est asociada con la aparicin de con lesiones extraorales de cualquiera de las va-
linfocitos TCD8+, y estos son reemplazados por riedades anteriores, en la cual se observa compro-
clulas TCD4+, en la fase de reparacin. Tambin miso de mucosa genital, piel, y a veces articula-
se encuentran neutrfilos, pero a diferencia de la ciones y alteraciones neurolgicas se denomina
enfermedad de Behet donde ellos estn sndrome Behet.
hiperactivos, en el afta no se observa alteracin Debido a que no hay ningn otro medio para
en la funcin quimiotctica. En la fase ulcerativa hacer el diagnstico del afta, diferente del reco-
los antgenos HLA de clase I y II se encuentran en nocimiento de sus caractersticas clnicas, es ex-
las clulas basales del epitelio y posteriormente tremadamente importante que el clnico que exa-
en todos los estratos epiteliales debido probable- mina la mucosa bucal, establezca este diagnsti-
mente a interfern gamma (IFN) liberado por los co correctamente. Esta lesin se caracteriza por la
linfocitos T. Estos antgenos pueden servir as de recurrencia de una o ms lceras de forma redon-
target para que las clulas epiteliales sean ataca- deada, dolorosa, a intervalos de unos pocos das o
das por linfocitos CD8+, y es posible observar en de meses. Generalmente se inicia en la niez o
biopsias de pacientes con aftas la presencia, ms adolescencia y persiste durante varios aos.
all de lo normal, de linfocitos intraepiteliales, en Lamentablemente no existen suficientes pu-
el estrato espinoso. De todas maneras el mecanis- blicaciones que permitan caracterizar los distin-
mo inmune, que inicialmente se crey que era tos aspectos clnico-patolgicos de las distintas va-
mediada por clulas, parece ser ms probable que riedades de afta y en general uno encuentra publi-
involucre un mecanismo de citotoxicidad celular caciones que relatan caractersticas para todos los
dependiente de anticuerpos mediada por linfocitos tipos de aftas y parecera conveniente investigar
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Sin ttulo-2 485 5/26/06, 10:26 AM

si existen algunos factores importantes en la etio- LECTURAS SUGERIDAS
loga, la histopatologa y el tratamiento en los dis-
tintos tipos de aftas. Daniels, T.E., Sjgren's syndrome: clinical
spectrum and current diagnositic controversies,
Afta menor. Es la variedad ms comn, cerca del Adv Dent Res; 10: 3-8, 1996.
80% de todas las lceras orales recurrentes, y se
caracteriza por lceras, entre 1 y 5, redondas u Daniels, T.E., Fox, P.C., Salivary and oral
ovaladas de menos de 10 mm de dimetro con una components of Sjgren's syndrome, Rheum Dis
seudomembrana blanco-griscea y rodeada por un Clin North Am.; 18:571-589, 1992.
halo eritematoso. Generalmente este tipo de lce-
ra se presenta en cara interna del labio, mejilla y Eversole, L.R., Viral infections of the head and
piso de boca, y excepcionalmente puede encon- neck among HIV- seropositive patients, Oral Surg
trarse en la enca y el dorso de la lengua. Estas oral Med Oral Pathol; 73: 155-163, 1992.
lesiones sanan dentro de 10-14 das sin dejar cica-
triz. Al parecer esta variedad es un poco ms fre- Fox, R.I., Guest Editor in Sjgren's Syndrome,
cuente en mujeres. Muchas veces antes de pre- Rheumat Dis Cl N Am; 18: 507-711, 1992.
sentarse existe una fase prodrmica caracteriza-
da por parestesia en el sitio que posteriormente Glick, M. et al., Oral manifestations associated
aparece la ulceracin. eith HIV disease as markers for immune
suppression and AIDS, Oral Surg Oral Med Oral
Afta mayor. Son lceras muy dolorosas, pero afor- Pathol; 69:683-687, 1993.
tunadamente menos frecuentes que el afta menor.
El paciente generalmente tiene entre 1 y 10 lce- Glick, M., Dental Management of patients with
ras, miden entre 10-30 mm y tambin recidivan HIV, Quintessence, Chicago, 1994.
con frecuencia. Afectan especialmente el paladar
blando, mejillas, cara interna de los labios, pudien- Greenspan, J.S., Greenspan, D., Oral hairy
do demorar hasta 6 semanas en sanar y dejando leukoplakia: diagnosis and management, Oral
una cicatriz a diferencia de lo que ocurre en el Surg Oral Med Oral Pathol; 67: 396-403, 1989.
afta menor. Esta lcera se puede distinguir del afta
menor, adems del tamao, por que tiene un as- Greenspan, J.S., Greenspan, D., Oral
pecto crateriforme, y tendencia a presentar bor- Manifestations of HIV Infection, Quintessence,
des levantados, y al igual que el afta menor tam- Chicago, 1995.
bin tiene un exudado fibrinoso amarillento-gri-
sceo, y una periferia rojiza. Greenspan, D.; Greenspan, J.S.; Pindborg, J.J.;
Schiodt, M., AIDS and the Dental Team.
lceras herpetiformes. Esta variedad de lcera Munskgaard, Copenhagen, 1986.
tiene una frecuencia similar con el afta mayor. Se
caracteriza por la presencia de hasta 100 lceras Hajishengallis, G., Michalek, S.M., Current sta-
pequeas, que pueden afectar de preferencia la mu- tus of a mucosal vaccine against dental caries,
cosa de revestimiento, y ocasionalmente otras zo- Oral Microbiol Immunol; 14:1-20, 1999.
nas, y se inicia como pequeas lceras del tama-
o de una cabeza de alfiler, que pueden ir aumen- Hooks, J.J. et al., Classification, pathogenesis and
tando de tamao y coalesciendo entre ellas. Pue- etiology of recurrent oral ulcerative diseases and
de haber una permanencia de las lceras en la ca- Behcet's syndrome, J Oral Pathol; 7: 436-438,
vidad oral, pero generalmente sanan a los 14 das. 1978.
A veces puede haber disfagia, y al igual que en el
afta mayor, podra haber perdida de peso por la Klein, R.S. et al., Oral candidiasis in high-risk
dificultad para alimentarse. patients as the initial manifestation of the acquired
immunodeficiency syndrome, N Eng J Med;
311:354-358, 1984.
McCartan, B.E., McCreary, C.E., Oral lichenoid

drug eruptions, Oral Dis; 3:58-63, 1997.
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Rogers, R.S., Recurrent aphthous stomatitis:
clinical characteristics and evidence for
immunopathogenesis, J Invest Dermatol; 69:
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stomatitis: current concepts of etiology,
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laboratory features, immunopathogenesis and
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Preliminary criteria for the classification of
Sjgren's syndrome. Results of a prospective
concerted action supported by the european
community, Arth Rheumat; 36: 340-348, 1993.
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Captulo 29
OTRAS ENFERMEDADES INMUNOMEDIADAS
Cecilia Seplveda C.
1. Introduccin
2. Algunas enfermedades inmunome-
diadas
2.1. Lupus eritematoso sistmico
2.2. Artritis reumatoidea
2.3. Enfermedades mediadas por anti-
cuerpos
2.4. Otras enfermedades
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Sin ttulo-2 490 5/26/06, 10:26 AM

RESUMEN
Un grupo heterogneo de enfermedades es mediado por mecanismos inmunes. Dicha res-

puesta inmune puede estar dirigida contra antgenos ajenos al organismo o propios.
Entre las enfermedades autoinmunes, el Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una de las
ms caractersticas y afecta principalmente a las mujeres. Se caracteriza por ser rgano inespecfica
y en su patogenia participan complejos inmunes.
Otras enfermedades inmunomediadas, de las que se describe el mecanismo fisiopatolgico
en este captulo, son: Artritis reumatoidea, Anemia hemoltica autoinmune, Sndrome de Good
Pasteure, Enfermedad de Graves y Miastenia gravis.
1. INTRODUCCIN 2. ALGUNAS ENFERMEDADES INMU-

NOMEDIADAS
Las enfermedades mediadas inmunolgi-
camente comprenden un grupo clnicamente hetero- 2.1. Lupus Eritematoso Sistmico
gneo. Pueden ser iniciadas por una respuesta inmu-
ne dirigida contra antgenos extraos o propios Es el prototipo de las enfermedades sist-
(autoinmunidad). Los mecanismos patognicos in- micas autoinmunes, aqueja principalmente a mu-
cluyen la participacin de complejos antgeno-anti- jeres en edad frtil y sus manifestaciones pueden
cuerpo, autoanticuerpos dirigidos contra antgenos afectar a todos los rganos y sistemas. La mayo-
tisulares o de superficie celular, y clulas T. Los ra de los pacientes presentan alteraciones de la
mecanismos efectores por los cuales los anticuerpos piel (por ejemplo eritema malar en mariposa),
y los complejos inmunes inducen injuria tisular in- dolores y/o inflamacin articular, manifestaciones
cluyen activacin del sistema del complemento y de renales y hematolgicas. Se caracteriza por pero-
clulas inflamatorias. Las clulas T reclutan y acti- dos de actividad de la enfermedad que fluctan
van macrfagos como los efectores principales de con perodos de remisin.
hipersensibilidad retardada e injuria tisular, en otros Si bien su causa se desconoce, es ampliamen-
casos actan directamente clulas T CD8+. te aceptado que se requiere la interaccin de ml-
En algunas de estas enfermedades el agente tiples factores para que el LES se desencadene,
etiolgico es desconocido, como por ejemplo en entre ellos factores genticos, hormonales, am-
el Lupus Eritematoso Sistmico (LES); en otras bientales e inmunolgicos (ver captulo 24). La
de ellas el agente etiolgico se conoce y el dao predisposicin gentica del LES est relacionada
est mediado por la respuesta inmune que se ge- con alelos del Complejo Principal de
nera contra ste o bien a travs del mimetismo Histocompatibilidad (MHC, HLA en humanos),
molecular, cuando la respuesta inmune se produ- as por ejemplo HLA-DR2 y HLA-DR3 estn au-
ce contra un antgeno extrao que tiene similitud mentados en pacientes con LES, y adems con
antignica con antgenos propios, como ocurre en deficiencias del complemento, por ej. con el alelo
la Enfermedad reumtica. nulo C4A. Es frecuente encontrar otros miembros
Algunas de estas enfermedades son de la familia afectados por enfermedades
sistmicas, es decir, afectan a varios rganos y sis- autoinmunes o bien detectar en ellos la presencia
temas, otras en cambio, son rgano especficas. de autoanticuerpos sin manifestacin alguna de
En este captulo se incluyen algunas de las enfer- enfermedad.
medades ms frecuentes: Lupus Eritematoso Entre los factores ambientales relacionados
Sistmico, Artritis Reumatoidea, Enfermedades con el LES de gran importancia es la exposicin a
mediadas por anticuerpos y Otras enfermedades. las radiaciones ultravioleta y algunas drogas (LES
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Sin ttulo-2 491 5/26/06, 10:26 AM

inducido por drogas que es reversible al retirar la canismos indirectos por los que podra causar dao
droga). este antgeno, se postula entre otros mecanismos,
Las alteraciones inmunolgicas que se en- que alterara la inmunogenicidad de las estructu-
cuentran en estos pacientes incluyen la presencia ras articulares, actuara a travs de mimetismo
de autoanticuerpos, aumento de la funcionalidad molecular, o bien actuar como tipo superantgeno.
de las clulas T "helper" cooperadoras, falla de la En la sinovial inflamada se han encontrado
funcin de clulas T supresoras, disminucin del mltiples citoquinas, postulndose que un
"clearence" de complejos inmunes. desbalance en su produccin sera un factor deci-
Mltiples autoanticuerpos son caractersticos sivo en la fisiopatologa de la AR. As, por ejem-
y frecuentes en el LES, entre ellos los anticuerpos plo se encuentran aumentadas citoquinas tales
antinucleares dirigidos contra diferentes estructu- como IL-1, TNF- e IFN-, las cuales pueden fa-
ras nucleares, los que pueden detectarse por la tc- vorecer la inflamacin y proliferacin sinovial, la
nica de inmunofluorescencia indirecta y constitu- destruccin del cartlago y del hueso adyacente y
yen un marcador presente en casi el 100% de los explicar algunas de las manifestaciones sistmicas
casos. Muchos pacientes tienen anticuerpos anti- de la enfermedad. Su relevancia en la patogenia
DNA nativo, as como autoanticuerpos dirigidos de la AR ha quedado demostrada al demostrarse
contra estructuras nucleares extractables en sali- que la terapia con anticuerpos monoclonales diri-
no (ENA). Tambin pueden tener anticuerpos di- gidos contra el TNF-, logran controlar estas ma-
rigidos contra clulas sanguneas y otras estructu- nifestaciones.
ras. Mltiples causas pueden llevar a la aparicin Al igual que lo descrito en el LES, en la AR
de estos autoanticuerpos: quiebre de la tolerancia intervienen mltiples factores. Entre ellos los fac-
a lo propio, reactividad cruzada y mimetismo tores genticos son de gran relevancia, como por
molecular, alteracin en el control de la apoptosis, ej. los alelos HLA-DR4, los ms frecuentemente
estimulacin policlonal de clulas B, etc. El dao encontrados en estos pacientes.
tisular en el LES es causado en gran medida por La presentacin clnica caracterstica es la de
complejos inmunes, incluyendo dao debido a una poliartritis simtrica, generalmente asociada
vasculitis y a glomerulonefritis. a sntomas constitucionales como fiebre y fatiga.
En la actualidad el tratamiento del LES per- Se afectan, preferentemente, las pequeas articu-
mite una expectativa de sobrevida que supera el laciones de manos y pies, las cuales pueden llegar
90% a los 10 aos del diagnstico, sin embargo, a deformarse como consecuencia del dao causa-
muchos pacientes pueden presentar secuelas por do por la inflamacin sinovial.
el dao inflamatorio del LES, por ejemplo falla En el 75-90% de los casos se encuentra la
renal. Por otra parte, pueden presentar complica- presencia de factores reumatoides en estos pa-
ciones derivadas del tratamiento sostenido con cientes. Estos son autoanticuerpos (generalmente
corticoides e inmunosupresores. de clase IgM) reactivos contra la regin Fc de la
IgG. Estos autoanticuerpos no son especficos,
2.2. Artritis Reumatoidea (AR) pueden encontrarse presentes en otras enferme-
dades (inflamatorias, infecciosas, tumorales), y
La AR es una enfermedad inflamatoria cr- tambin hasta en un 5% de la poblacin general,
nica sistmica, que afecta a alrededor del 1% de especialmente de edad avanzada, en ttulos bajos.
la poblacin, siendo ms frecuente en mujeres, al
igual que el LES. Si bien su causa se desconoce, 2.3. Enfermedades mediadas por anticuerpos
ha podido establecerse que esta enfermedad se des-
encadena en individuos genticamente suscepti- Muchas enfermedades inmunolgicas se aso-
bles, cuando son expuestos a un agente antignico cian con la produccin de autoanticuerpos, o se
relevante (ver captulo 24). Muchas evidencias cree que son causadas por stos. La mayora de
apuntan a que las clulas T, activadas por el estas enfermedades son rgano-especficas (tabla
antgeno, juegan un rol crtico en el inicio y per- 29-1).
petuacin de la inflamacin sinovial que caracte- La Anemia hemoltica autoinmune y la
riza a esta enfermedad. En cuanto a la naturaleza Trombocitopenia autoinmune son causadas por
de este antgeno, se han postulado varios agentes autoanticuerpos dirigidos contra los glbulos ro-
infecciosos ubicuos, los que en forma directa o jos y las plaquetas, respectivamente. Los
indirecta, desencadenaran el dao. Entre los me- anticuerpos causan lisis dependiente de comple-
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Sin ttulo-2 492 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 29-1. Enfermedades causadas por autoanticuerpos
Enfermedad Clnica Mecanismos Autoanticuerpos

Glomerulonefritis Nefritis, Complemento, Anti-membrana
(S. de Good Pasture) hemorragia neutrfilos basal rin y
pulmonar pulmn
Anemia autoinmune Anemia Lisis, fagocitosis Anti-protenas

Hemoltica hemlisis membrana
Pnfigo vulgar Vesculas Disrupcin Anti-uniones

en piel adhesin intercelulares
intercelular epidrmicas
Penfigoide buloso Vesculas Disrupcin Anti-membrana

en piel unin dermo- basal epidrmica
epidrmica
Miastenia gravis Debilidad Bloqueo Anti-receptor

Muscular receptores acetilcolina
acetilcolina
Enfermedad de Hipertiroidismo Estimulacin Anti-receptor

Graves receptor TSH TSH
mento de las clulas sanguneas y las opsonizan, piel se deben a anticuerpos dirigidos contra mol-
llevando a un aumento de la fagocitosis por los culas de adhesin de las clulas epidrmicas o
fagocitos mononucleares (ver captulo 26). La antgenos de la membrana basal. Los anticuerpos
anemia hemoltica autoinmune y la trombocito- alteran la adhesin de las clulas entre ellas o a la
penia autoinmune son generalmente de causa des- membrana basal, causando la formacin de am-
conocida, aunque algunas veces se producen como pollas.
una reaccin adversa a algunas drogas. En este Varias formas de vasculitis, inflamacin de
ltimo caso, pueden deberse a la presencia de los vasos sanguneos, se asocian con
neoantgenos, creados al unirse la droga o sus autoanticuerpos reactivos con proteinasas de los
metabolitos a las membranas celulares. grnulos de los neutrfilos, stos son los
El sndrome de Good Pasture es una enfer- anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos
medad caracterizada por hemorragias pulmonares (ANCA) que al reaccionar con el antgeno causan
y glomerulonefritis. Es causada por un degranulacin de los neutrfilos e injuria alrede-
autoanticuerpo que se une a un dominio del dor de los vasos sanguneos.
colgeno tipo IV presente en las membranas El Sndrome antifosfolpido, caracterizado
basales de los alvolos pulmonares y capilares por trombosis venosas y abortos recurrentes, es
glomerulares. La unin de este anticuerpo provo- causado preferentemente por anticuerpos dirigi-
ca activacin local del complemento y neutrfilos. dos contra complejos protenas-fosfolpidos
Al examen microscpico puede observarse aninicos (ver captulo 25).
necrosis e infiltrados neutroflicos y por Anticuerpos dirigidos contra receptores de
microscopa de fluorescencia pueden detectarse membrana pueden causar alteraciones funciona-
depsitos de anticuerpos a lo largo de las mem- les sin involucrar otros mecanismos. As por ejem-
branas basales. plo en la Enfermedad de Graves, una enferme-
Algunas enfermedades autoinmunes de la dad autoinmune de la glndula tiroides caracteri-
493
Sin ttulo-2 493 5/26/06, 10:26 AM

zada por hipertiroidismo, un autoanticuerpo es- Feldmann, M.; Brenan, F.M. and Maini, R.N.,
pecfico para el receptor de la hormona estimu- Rheumatoid arthritis, Cell 1996; 85: 307-310.
lante de la tiroides (TSH) presente en las clulas
epiteliales tiroideas, se une a stos estimulando a Harris, E.D., Rheumatoid arthritis, N Eng J Med
las clulas a producir hormonas tiroideas del mis- 1990; 322: 1277-1281.
mo modo que lo hace la TSH proveniente de la
hipfisis. Naparstek, Y., and Poltz, P.H., The role of
Un ejemplo de inhibicin de la actividad de un autoantibodies in autoimmune diseases, Annual
receptor la vemos en la Miastenia gravis, una en- Review of Immunology 1993; 11: 79-104.
fermedad causada por autoanticuerpos que se unen
al receptor de la acetilcolina en la placa motora de la
unin neuromuscular. La unin de estos anticuerpos
interfiere con la trasmisin neuromuscular mediada
por acetilcolina. El resultado es una falla muscular
para responder a los impulsos nerviosos, que se ex-
presa en debilidad muscular progresiva.
Un muy buen ejemplo de enfermedad causa-
da por anticuerpos producidos contra antgenos
extraos que tienen reactividad cruzada con
antgenos propios ocurre en la Enfermedad Reu-
mtica. Esta enfermedad se presenta como una
complicacin tarda de una amigdalitis estrepto-
ccica y se caracteriza por artritis, endocarditis y
miocarditis, y alteraciones neurolgicas. Se cree
que la injuria miocrdica se debe a un anticuerpo
contra una protena de la pared celular del
estreptococo, el cual se une a un antgeno del
miocardio, con el cual esta protena presenta un
mimetismo molecular.
2.4. Otras enfermedades
Existen varias otras enfermedades sistmicas

autoinmunes, adems del LES y de la AR, como
por ejemplo la Esclerosis sistmica progresiva, el
Sndrome de Sjgren, Artritis reumatoide juvenil
Espondiloartropatas y Vasculits sistmicas. En-
tre las enfermedades rgano-especficas ms fre-
cuentes cabe destacar enfermedades desmie-
linizantes del sistema nervioso central, diabetes
autoinmune, enfermedades inflamatorias del in-
testino, varias formas de hepatitis y de nefritis.
LECTURAS SUGERIDAS
Clinical Immunology Principles and Practice.

Editor in chief Robert R. Rich; 1996, vol I, sec-
ciones VI y VII.
Fan. P.; Davis, Somer T., et al. A clinical approach

to systemic vasculitis, Seminar Arthritis Rheum
1990; 9: 248-265.
494
Sin ttulo-2 494 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 30
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Mnica Cornejo De L. y Marta Zelazko de Ch.
1. Introduccin
2. Inmunodeficiencias primarias
2.1. Aspectos genticos de las IDP
2.2. Estudios de laboratorio inmunol-
gico para el diagnstico de IDP
2.3. Caractersticas de las IDP
3. Tratamiento de las inmunodeficien-
cias congnitas
495
Sin ttulo-2 495 5/26/06, 10:26 AM

496
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RESUMEN
Existen deficiencias primarias del sistema inmune (defectos genticos que se manifiestan
generalmente en la infancia) o ms frecuentemente secundarias a otros procesos patolgicos. El
defecto puede ser a nivel de la inmunidad especfica (alteracin de LT, B o ambos) o de la inmu-
nidad innata (defectos de fagocitos o del complemento).
Las inmunodeficiencias se manifiestan principalmente por aumento de susceptibilidad a
infecciones. La naturaleza de la infeccin recurrente depende del componente del sistema inmu-
ne alterado (ej. deficiencias de inmunidad humoral se asocian a infecciones por bacterias pigenas,
deficiencias de inmunidad celular a infecciones por virus y microorganismos intracelulares).
Existe, adems, asociacin a algunos tipos de enfermedades autoinmunes, mayor frecuencia de
tumores (especialmente linforreticulares) y en algunos casos manifestaciones alrgicas.
En la mayora de las Inmunodeficiencias Primarias el patrn hereditario es de carcter
recesivo (mutaciones en cromosoma X o autosmico). En varias de ellas se ha localizado el
cromosoma especfico, es posible detectar portadores y hacer diagnstico prenatal. En el captu-
lo se describen ejemplos seleccionados de deficiencias primarias de clulas B, T, o ambas y
defectos de Inmunidad Natural.
Las posibilidades teraputicas en la actualidad incluyen el uso de gammaglobulina endovenosa,
trasplante de mdula sea, reemplazo enzimtico y, a futuro, reemplazo del gen defectuoso.
1. INTRODUCCIN Tanto las Inmunodeficiencias Primarias como

Secundarias se manifiestan por un aumento de sus-
La integridad del Sistema Inmune (SI) es ceptibilidad a infecciones. La naturaleza de la in-
esencial para la defensa contra organismos infec- feccin depende del componente del Sistema In-
ciosos y sus productos txicos y, por lo tanto, para mune alterado, as por ejemplo, defectos de in-
la sobrevida de los individuos. Defectos en uno o munidad humoral se asocian a infecciones por
ms componentes del SI pueden llevar a enferme- bacterias pigenas, mientras que defectos de in-
dades graves, ocasionalmente fatales. Estas enfer- munidad celular principalmente por virus y
medades se clasifican en 2 grupos: Inmunode- microorganismos intracelulares.
ficiencias Primarias (IDP) que son defectos Adems de las infecciones los pacientes con
genticos del Sistema Inmune y se manifiestan IDP Especficas son especialmente susceptibles a
generalmente en la infancia e Inmunodeficiencias enfermedades malignas de tipo linforreticular (la
Secundarias que se desarrollan por una variedad mortalidad por cncer en las inmunodeficiencias
de condiciones patolgicas (como cnceres dise- puede ser 10 - 200 veces mayor que lo esperado
minados, enfermedades metablicas, desnutri- para poblacin general de la misma edad). Algu-
cin), drogas inmunosupresoras o infecciones de nas inmunodeficiencias se asocian a enfermeda-
las clulas del Sistema Inmune (ej. Virus de la des autoinmunes como anemia hemoltica
Inmunodeficiencia humana o VIH) (ver captulo autoinmune, prpura trombocitopnico idioptico,
31). lupus eritematoso, hepatitis crnica activa, entre
La respuesta deficiente puede resultar a su otros y puede haber algn papel en el desarrollo
vez de anormalidades en la inmunidad adquirida de alergias.
o innata. Defectos de inmunidad especfica pue- Desde la descripcin en 1952 de la primera
den deberse a desarrollo, activacin o funcin inmunodeficiencia (Agammaglobulinemia,
anormal de LT, B o ambos. Alteracin de la in- Bruton) a la fecha se han descrito un gran nmero
munidad innata, a defectos a nivel de los de sndromes que regularmente son clasificados
Fagocitos o del Sistema de Complemento. por un grupo de expertos de la Organizacin Mun-
497
Sin ttulo-2 497 5/26/06, 10:26 AM

dial de la Salud (OMS) (tabla 30-1). En los lti- varias de estas enfermedades lo que ha permitido
mos aos se ha visto un gran avance en terapia y diagnsticos ms especficos y terapias ms efec-
en la identificacin de las bases moleculares de tivas.
Tabla 30 - 1. Clasificacin de Inmunodeficiencias Primarias

Grupo Cientfico OMS (1999)
Inmunodeficiencias Combinadas
Inmunodeficiencia Combinada Severa (IDCS) T- B+
a) Ligada al cromosoma X (deficiencia c)
b) Autosmica recesiva (deficiencia Jak3)
Inmunodeficiencia combinada severa T- B-
a) Deficiencia de RAG 1/ 2
b) Deficiencia de adenosina desaminasa (ADA)
c) Disgenesia reticular
Inmunodeficiencia combinada severa T+ B-
a) Sndrome de Omenn
b) Deficiencia del R+IL - 2
Sndrome Hiper IgM ligado a X
Deficiencia de fosforilasa del nucleosido purina (PNP)
Deficiencia de CMH clase II
Deficiencia de CD3 o CD3 , ZAP-70, TAP-2
Deficiencias Predominantemente de Anticuerpos
Agammaglobulinemia ligada al X / Autosmica recesiva
Delecin gen cadena pesada Igs
Deficiencia cadena Kappa
Deficiencia selectiva de Ig
Deficiencia anticuerpos con Ig normal o elevada
Inmunodeficiencia comn variable (IDCV)
Sndrome de Hiper IgM no ligado al X
Hipogammaglobulinemia Transitoria de la infancia
Inmunodeficiencia Asociada a Otros Defectos
Wiskott - Aldrich
Ataxia-Telangiectasia
Anomala de DiGeorge
ID con albinismo
Sndrome proliferativo ligado a X
Deficiencias de Complemento
Deficiencias de Nmero y/o Funcin Fagoctica
Neutropenia congnita
Neutropenia cclica
Defecto de adhesin leucocitaria
Deficiencia de grnulos especficos
Sndrome de Schwachman
Enfermedad Granulomatosa Crnica
a) Ligada al cromosoma X
b) Autosmica recesiva
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Deficiencia de mieloperoxidasa
Defectos micobactericidas
a) Deficiencia del receptor IFN
b) Deficiencia del receptor IL-12
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Sin ttulo-2 498 5/26/06, 10:26 AM

2. INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS me de Wiskott-Aldrich, Enfermedad linfoproli-
ferativa ligada al X, Sndrome Hiper IgM, Defi-
Las deficiencias de respuesta inmune espe- ciencia de properdina, Enfermedad granulomatosa
cfica se clasifican, de acuerdo al Comit de Ex- crnica.
pertos de la OMS (tabla 30-1), en tres categoras Algunos ejemplos de mutaciones a nivel de
generales: a) Inmunodeficiencias combinadas, b) cromosomas autosmicos incluyen: Deficiencia
Deficiencias predominantemente de anticuerpos de protenas de adhesin (CD18), Inmunode-
y c) Inmunodeficiencias asociadas a otros defec- ficiencias combinadas debidas a defecto de
tos. Por su parte, las deficiencias de inmunidad Adenosina Desaminasa (ADA) o Fosforilasa del
innata comprenden: a) Deficiencias del sistema del nuclesido purina (PNP, Purine Nucleoside
complemento y b) Deficiencias de funcin Phosphorylase).
fagoctica. En la actualidad es posible detectar portado-
res en varias de estas enfermedades, as como tam-
2.1. Aspectos genticos de las IDP bin hacer diagnstico prenatal estudiando mues-
tras de sangre fetal, clulas amniticas o por biop-
En un nmero permanentemente creciente sia de vellosidades corinicas.
de IDP se ha localizado el cromosoma especfico La identificacin en la ltima dcada de nu-
(tabla 30-2) y se ha identificado el error biolgico merosos genes implicados en la etiologa de las
fundamental. Inmunodeficiencias Primarias nos ha permitido
En la mayora de las IDP los patrones here- tener una nueva perspectiva al evaluar estas en-
ditarios son de carcter recesivo, algunos causa- fermedades. Esta nueva informacin oblig ade-
dos por mutaciones en genes en el cromosoma X ms a reevaluar los criterios utilizados hasta aho-
y otras en cromosomas autosmicos. Se ha locali- ra para hacer diagnsticos de Inmunodeficiencias
zado el gen defectuoso en el cromosoma X en: Primarias.
Agammaglobulinemia ligada al X, Inmuno- Los nuevos criterios diagnsticos reciente-
deficiencia combinada severa ligada al X, Sndro- mente establecidos por la Sociedad Europea
Tabla 30 - 2. Localizacin cromosmica de inmunodeficiencias primarias
Inmunodeficiencia Cromosoma
Inmunodeficiencia combinada severa ligada al X Xq13.1 - 13.3

Agammaglobulinemia ligada al X Xq21.3 - 22
Sndrome de Hiper IgM ligado al X Xq26 - 27
Sndrome de Wiskott-Aldrich Xp11.22 - 11.3
Enfermedad Granulomatosa Crnica ligada al X Xp21.1
Sndrome Linfoproliferativo ligado al X Xq26
Deficiencia de Adenosina Desaminasa 20q13 - ter
Deficiencia Jak3 19p 13.1
Deficiencia de Fosforilasa del Nucleosido Purina 14q13.1
Deficiencia de ZAP- 70 2q12
RAG-1/RAG-2 11p12-13
Deficiencia de Cadena Kappa 2p11
Delecin de Cadena Pesada de Ig 14q32.3
Ataxia-Telangiectasia 11q23.1
Enfermedad Granulomatosa Crnica Autosmica Recesiva
p22 phox 16q24
p47 phox 7q11.23
p67 phox 1q25
Deficiencia de Adhesin Leucocitaria I 21q22.3
Sndrome de Chediak - Higashi 1q4.3
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(ESID) y el Grupo Panamericano de Inmunode- linfocitos/l
ficiencias Primarias (PAGID) se dividen en 3 ca- Recuento de linfocitos T por expresin de
tegoras: Definitivo, probable y posible. El diag- antgenos de diferenciacin: CD3, CD4, CD8.
nstico definitivo slo puede hacerse, salvo en Pruebas de hipersensibilidad retardada a dis-
algunas excepciones de IDP ligadas al X, con la tintos antgenos: PPD, candidina, etc.
documentacin del defecto molecular para cada Respuesta proliferativa in vitro a mitgenos:
caso. El hallazgo de la mutacin es el mtodo diag- PHA, ConA, PMA+Ionomicina.
nstico ms confiable, la ausencia de mRNA es- Respuesta proliferativa a antgenos
pecfico o de protena es suficiente para el diag- (candidina, PPD, toxoide tetnico) y clulas
nstico en algunos sndromes, pero no en todos alogeneicas (cultivo mixto linfocitario).
porque el mRNA o la protena se pueden expresar Produccin de interleuquinas: IL-1, IL-2,
slo transitoriamente o en niveles muy bajos. IFN, TNF-alfa, IL-4, etc., en sobrenadantes
Los pacientes deben reunir siempre los crite- de cultivos o por deteccin intracitoplasmtica
rios clnicos de inclusin caractersticos de las dis- en respuesta a mitgenos.
tintas enfermedades para evitar la incorporacin Estudios de actividad enzimtica: ADA, PNP.
de pacientes que tengan variantes polimrficas de
los genes asociados con inmunodeficiencias. c) Estudio de la respuesta inmune inespecfica
2.2. Estudios de laboratorio inmunolgico para Fagocitos

el diagnstico de IDP
Determinacin cuantitativa y morfolologa de
La clnica de las IDP no es claramente dis- granulocitos y monocitos.
tintiva y permite slo sospechar y orientar el diag- Estudio de mecanismos microbicidas oxge-
nstico de los diversos sndromes. En todos los no dependientes:
casos, debern realizarse procedimientos apropia- Prueba de reduccin del nitroazul de tetrazolio
dos de laboratorio que permitan evaluar la com- (NBT).
petencia inmunolgica para definir el tipo y gra- Quimioluminiscencia, dihidrorodamina
do de compromiso. Se presenta una breve resea (DHR), Produccin de anin superxido.
de los estudios indicados para los diferentes sec- Estudio de la expresin de molculas de ad-
tores de la respuesta inmune, que debern incluir hesin: CD11, CD18, CD15.
siempre la valoracin cuantitativa y funcional: Estudios de actividad enzimtica: Mielo-
peroxidasa, Glucosa 6 fosfato dehidro-
a) Estudio de la respuesta inmune humoral genasa.
Actividad bactericida.
Determinacin de la concentracin srica de
IgG, IgM, IgA e IgE. Complemento
Recuento de linfocitos B por expresin de
antgenos de diferenciacin (CD19, CD20). Actividad ltica del complemento: CH50 y
Bsqueda de anticuerpos preexistentes AP50.
(Isohemaglutininas antiA y antiB) y respuesta Determinacin de la concentracin srica de
de anticuerpos a la inmunizacin activa con componentes del complemento.
antgenos proteicos (anticuerpo anti-tetnico, Evaluacin funcional de componentes del
anticuerpo anti-diftrico) y antgenos polisa- complemento.
cridos (anticuerpo anti- neumococo). Determinacin cuantitativa y funcional de
Determinacin de la concentracin srica inhibidores del complemento.
de subclases de IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.
Produccin de inmunoglobulinas in vitro El reconocimiento de portadores sanos y el
mediante estimulacin con mitgenos diagnstico prenatal, son dos de las nuevas herra-
(PWM). mientas incorporadas al arsenal diagnstico de
las IDP, que pueden ser realizados con el desarro-
b) Estudio de la respuesta inmune celular llo de tcnicas de biologa molecular:
Determinacin del valor absoluto de Estudios de inactivacin del cromosoma X.
500
Sin ttulo-2 500 5/26/06, 10:26 AM

Segregacin de alelos relacionados con la sos debido a micoplasma.
patologa. La cuantificacin de Igs de estos pacientes,
Caracterizacin de la mutacin: a) Tcnicas en la mayora de los casos demuestra: IgG < 100
de rastreo Ej. Polimorfismo de DNA de sim- mg/dL, IgM e IgA no detectable e incapacidad de
ple cadena (SSCP) y b) Secuenciacin del secretar anticuerpos en respuesta a estmulos
DNA. antignicos. Las clulas B se encuentran ausen-
tes. En general la inmunidad celular no est afec-
2.3. Caractersticas de las IDP tada.
Se ha demostrado el gen de la agammaglo-
Se describirn a continuacin ejemplos se- bulinemia ligada al sexo en el brazo largo del
leccionados de defectos de clulas B, clulas T, cromosoma X en posicin xq21.3 - 22. Se ha iden-
ambos y de defectos de Inmunidad Natural. tificado y clonado adems una molcula trans-
ductora de seales codificada por el gen llamado
2.3.1. Defectos predominantemente de Btk (Bruton tirosine kinase o Tirosina kinasa de
anticuerpos la clula B) que se expresa en etapas precoces del
desarrollo de la clula B, no se encuentra en clu-
Estas enfermedades fueron las primeras en co- las T o plasmticas y se expresa adems en clu-
nocerse debido a que la cuantificacin de las mieloides. El gen Btk se supone que tiene una
inmunoglobulinas (Igs) sricas se usa como mto- funcin fundamental en la maduracin de la lnea
do de rutina desde 1950. Se definen como una re- celular B; probablemente sera la seal para que
duccin o ausencia de uno o ms isotipos o las clulas preB reordenen los genes de cadena
subclases de Igs en ausencia de otra patologa, de- liviana, una vez que han aparecido las cadenas
bido a un bloqueo de la maduracin del LB o res- pesadas en su superficie. En pacientes agamaglo-
puesta defectuosa de estos linfocitos a las seales bulinmicos se generan precursores de las clulas
de los LT (figura 30-1). Algunos pacientes pueden B en la mdula sea con la maduracin detenida
tener Ig srica normal, pero no responden apropia- en el estadio Pre-B.
damente a patgenos. Se presentan clnicamente Las mujeres portadoras de la agammaglobu-
como infecciones pigenas recurrentes. linemia ligada al X son inmunolgicamente nor-
A continuacin se describirn algunos ejem- males y presentan 2 poblaciones de precursores
plos de dficit de anticuerpos enfatizando el me- de clulas B: una mitad que porta un cromosoma
canismo del defecto de la clula B. X activo con gen Btk normal y la otra el gen de-
fectuoso. Las clulas que portan Btk mutado en el
a) Agammaglobulinemia ligada al sexo (XLA). cromosoma X activo no maduran a clulas B. Slo
Representa el prototipo del dficit de clulas B maduran a clulas B aquellas con cromosoma X
puro. Se hereda como un rasgo recesivo ligado al activo que tienen el gen normal. La inactivacin
X. Los nios afectados generalmente no presen- no al azar del cromosoma X en las clulas B en
tan sntomas los primeros 9 - 12 meses de vida, las portadoras y, fundamentalmente, el hallazgo
porque estn protegidos pasivamente por la IgG de la mutacin en Btk permiten distinguir la XLA
transplacentaria adquirida de la madre. Posterior- de otras formas autosmicas recesivas poco fre-
mente tienen infecciones pigenas a repeticin cuentes de agammaglobulinemia con ausencia de
tales como otitis media, sinusitis, conjuntivitis, LB como son las mutaciones de la cadena mu de
neumona y piodermitis. Los grmenes ms fre- las inmunoglobulinas y mutaciones en el gen
cuentes son Haemophilus influenzae, lambda 5/14.1 componente del receptor de la c-
Streptococcus pneumoniae y menos frecuente lula Pre-B. Algunos casos de inmunodeficiencia
Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. comn variable tambin presentan ausencia de LB.
Si no se efecta tratamiento profilctico invaria-
blemente resulta en enfermedad pulmonar b) Sndrome Hiper IgM ligado al sexo: Se des-
obstructiva y bronquiectasias. Pueden presentar cribi en 1961 en 2 varones que presentaban un
adems viremia persistente y adquirir Poliomielitis cuadro clnico similar a la agamaglobulinemia li-
Paraltica si se usa vacuna con virus vivo. Son gada al X con concentraciones de IgM srica muy
susceptibles a Enterovirus y la infeccin con elevada, ausencia de IgA e IgG muy baja (<150
Giardia lamblia induce diarrea crnica; 35% de mg/dL). Adems de presentar infecciones pigenas
los nios pueden presentar artritis, en muchos ca- recurrentes, son susceptibles a infecciones opor-
501
Sin ttulo-2 501 5/26/06, 10:26 AM

tunistas en particular por Pneumonicistis carinii incidencia se estima entre 1:50.000 a 1:200.000.
y problemas autoinmunes, especialmente Clnicamente se presenta como infecciones
neutropenia recurrente, a menudo severa. La in- pigenas sinopulmonares recurrentes. Algunos
feccin por Criptosporidium es causa frecuente de pacientes pueden presentar infecciones con gr-
colangitis esclerosante con dao heptico severo. menes inusuales como Pneumocistis carinii,
Aquellos pacientes que sobreviven ms all de la micobacterias y hongos y en algunos casos
segunda dcada, presentan un mayor riesgo de enterovirus. Los pacientes son altamente suscep-
desarrollar cnceres, especialmente del tracto tibles a otros patgenos entricos como Giardia
gastrointestinal, hgado y vescula. lamblia y a Herpes simplex y zoster. Existe una
El nmero de LB circulantes es normal, pero alta incidencia de enfermedades malignas
se detecta slo IgM e IgD de superficie. No se linforreticulares y gastrointestinales. Puede obser-
observa desarrollo de centros germinales en varse una variedad de desrdenes autoinmunes
ganglios y bazo. El nmero de clulas T es nor- (anemia perniciosa, anemia hemoltica,
mal, sin embargo no sintetizan o expresan una neutropenia). Los familiares de estos pacientes tie-
molcula no funcional del ligando de (CD40L), nen una mayor incidencia de dficit de IgA, en-
necesario para la interaccin con la clula B en el fermedades autoinmunes y condiciones malignas.
cambio de clase de Igs. La concentracin de IgG y generalmente de
El gen del sndrome de hiper IgM ligado al IgA e IgM en el suero se encuentra reducida. El
X se encuentra en el brazo largo del cromosoma nmero de clulas B en general es normal aunque
X en posicin q26. En la actualidad es posible efec- puede estar reducido, pero el defecto no se en-
tuar diagnstico prenatal y de portadoras. cuentra a nivel de la diferenciacin sino ms bien
Teniendo en cuenta que el defecto primario de la activacin in vivo de las clulas B. Cerca del
del sndrome se encuentra en los LT, en las lti- 60% de los pacientes tiene una respuesta
mas clasificaciones de la OMS el sndrome ha proliferativa disminuida al estimular el Receptor
sido incluido en las ID combinadas. de Clulas T (TCR), sin embargo no existe una
Un cuadro idntico en las manifestaciones cl- anomala del mismo sino probablemente un de-
nicas y perfil inmunolgico ha sido descrito en fecto en la transduccin de seales. En ausencia
mujeres. En esos casos el gen y la expresin del de una seal apropiada por LT no se producira
CD40L es normal, por lo que se sospech un de- proliferacin, diferenciacin ni secrecin de
fecto en otras molculas implicadas en la seali- anticuerpos por las clulas B.
zacin de CD40. Recientemente se describi y
public el defecto gentico de esta forma d) Deficiencia selectiva de IgA. Es una de las
Autosmica recesiva de Sndrome de Hiper IgM. IDP ms frecuentes. Se presenta en 1:700 indivi-
Se trata de mutaciones en el gen de la citidina duos caucsicos y 1:18.500 japoneses. El patrn
deaminasa inducido por activacin (AID). Este hereditario es variable, en algunas familias se ha
hallazgo demuestra que la presencia de AID es un demostrado herencia autosmica recesiva y aso-
requerimiento absoluto para la diferenciacin ter- ciacin a algunos haplotipos HLA (Complejo
minal del LB y la produccin eficiente de Principal de Histocompatibilidad, MHC) Las ca-
anticuerpos. ractersticas clnicas tambin son variables. La
mayora de los individuos no presentan enferme-
c) Inmunodeficiencia Comn Variable. El tr- dad, otros tienen infecciones sinopulmonares. Su
mino Inmunodeficiencia Comn Variable (IDCV) frecuencia es mayor en pacientes con enfermedad
se usa para designar un grupo de sndromes an pulmonar crnica que en poblacin normal.
no bien definidos, pero caracterizados por forma- El dficit de IgA se caracteriza por niveles
cin defectuosa de anticuerpos y en que se han ausentes o extremadamente reducidos de IgA
excluido otros defectos de inmunidad humoral. El srica (< de 7 mg/dL) con IgG e IgM normal. Se
patrn hereditario es variado (autosmico recesivo, supone que existe un defecto a nivel de la diferen-
dominante, ligado al X) siendo lo ms comn los ciacin de clulas B que expresan IgA a clulas
casos espordicos. plasmticas secretoras de anticuerpos. No se en-
En poblacin de origen europeo es la ms fre- cuentran anormalidades a nivel de clulas T.
cuente de las inmunodeficiencias primarias espe- La deficiencia de IgA es en realidad una
cficas. Afecta en igual proporcin a hombres y inmunodeficiencia ms compleja de lo que se sos-
mujeres, generalmente entre los 20 y 30 aos. Su pechaba. Podra tratarse, de una forma de expre-
502
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sin menos grave de la IDCV. Las deficiencias de = <2.000/L) en el primer ao de vida. Existe fa-
subclases de IgG, de IgA con deficiencia de lla en el desarrollo del Timo. Los pacientes pre-
subclases de IgG y las deficiencias de funcin de sentan retardo del crecimiento, diarrea intermitente
anticuerpos, tambin podran considerarse formas o crnica e infecciones persistentes con grmenes
intermedias. oportunistas de baja virulencia (Cndida,
Pneumocistis Carinii, citomegalovirus). Estos
e) Deficiencia selectiva de Subclases de IgG. Se hallazgos requieren diferenciar de nios con Sn-
han descrito pacientes con nivel IgG srico total drome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
normal y una o ms subclases de IgG bajo lo nor- efectuando estudios para detectar Virus de la
mal. Puede asociarse a niveles bajos de IgA. El Inmunodeficiencia Humana (VIH), como son el
dficit de IgG3 es ms frecuente en adultos y del aislamiento viral o reaccin de polimerasa en ca-
IgG2, en nios. El nivel normal de IgG4 vara dena (PCR) para genoma viral. El diagnstico de
ampliamente en personas sanas, por lo que es di- este tipo de inmunodeficiencia es una emergencia
fcil interpretar una deficiencia selectiva de IgG4. mdica, ya que puede ser rpidamente fatal si el
En la tabla 30-3, se resumen las caractersti- nio afectado no es sometido a un trasplante de
cas de algunos ejemplos de IDP cuyo defecto es mdula sea. Existen numerosos sndromes de
predominantemente de anticuerpos. Inmunodeficiencia Combinada Severa (IDCS),
Tabla 30 -3. Caractersticas de algunos defectos

predominantemente de anticuerpos
Enfermedad Igs sricas Clulas B Defecto
Agammaglobulinemia Todos los isotipos Ausentes o Mutacin gen Btk

ligada al X marcadamente
Agammaglobulinemia Todos los isotipos Ausentes o Mutacin cadena

autosomica recesiva marcadamente Mutacin gen lambda
5/14.1
Inmunodeficiencia Comn Reduccin en uno o ms No Variable

Variable isotipos (generalmente IgG)
Dficit selectivo de IgA IgA1, IgA2 N o SIgA+ Falla en diferenciacin

terminal de cel B IgA+
Deficiencia selectiva de uno o ms subclases de IgG N o inmadura Defecto en

subclases de IgG diferenciacin de isotipo
2.3.2. Defectos combinados de clulas T y B cuyos defectos genticos son distintos pero que
son indistinguibles desde la clnica.
Se caracterizan clnica e inmunolgicamente Considerando los hallazgos inmunolgicos
por defectos tanto en las clulas T como en las un grupo de estos sndromes, que podran llamar-
clulas B (figura 30-1). Los criterios diagnsticos se formas clsicas o tpicas de IDCS, se presen-
incluyen, presentacin desde los primeros meses tan con linfopenia marcada, agamaglobulinemia
de vida de infecciones severas potencialmente fa- y ausencia de funcin inmune celular y humoral.
tales, graves anormalidades de la inmunidad me- En este grupo de IDCS clsicas podemos enume-
diada por clulas, deficiencia de anticuerpos y rar, entre otras, la IDCS ligada al X (LX), la IDCS
linfopenia debido al dficit de clulas T (Linfocitos autosmica recesiva (AR), la deficiencia de
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Figura 30-1. Defectos combinados de clulas T y B. Estos defectos se caracterizan clnica e inmunolgicamente por defectos
tanto en los LT y LB.
Adenosn deaminasa (ADA) y la disgenesia progenitores linfoides al no tener receptores in-

reticular . tactos de varias interleuquinas no pueden ser esti-
mulados por los factores de crecimiento necesa-
a) Inmunodeficiencia Combinada Severa liga- rios para el desarrollo y diferenciacin normal de
da al sexo (IDCS-LX). Es la ms frecuente de las los LT, lo que explica la marcada inmunode-
IDCS, constituye el 50 a 60% del total, lo que ficiencia que resulta. El gen anormal se encuentra
explica que la frecuencia de casos en varones sea en la regin Xq13. El conocimiento del gen res-
3 veces superior a los casos en mujeres. Se carac- ponsable y la posibilidad de establecer la muta-
teriza por ausencia de linfocitos T y clulas NK cin mediante tcnicas de biologa molecular per-
con linfocitos B en nmero normal o aumentado mite detectar portadoras y realizar diagnstico
pero no funcionales (fenotipo es por lo tanto T-, prenatal. Recientemente se ha podido corregir el
NK-, B+). defecto gentico, insertando el gen de la cadena
El defecto gentico en la IDCS ligada al X del receptor de interleuquina en las clulas
ha sido identificado como una mutacin de la ca- troncales (stem cells) de los pacientes.
dena del receptor de la IL2 . La cadena es un En los ltimos aos se ha descrito una forma
componente de los receptores de varias citoquinas de IDCS , con el mismo fenotipo T-, NK-, B+,
como IL4, IL7, IL9 , e IL15. De este modo, los pero con patrn de herencia autosmica recesiva.
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Esta entidad se ha relacionado con mutaciones a txicos (desoxi guanosina trifosfato). Los LT son
nivel de JAK-3, molcula que interviene en la particularmente sensibles a la acumulacin de d-
trasduccin intracelular de seales post- GTP por lo que se afectan en mayor grado que
estimulacin de la cadena del receptor de IL-2. los LB (a diferencia de dficit de ADA).
b) Inmunodeficiencia Combinada Severa d) Disgenesia reticular. Es un sndrome muy

autosmica recesiva (IDCS-AR). Tambin co- infrecuente que asocia a la deficiencia inmune con
nocida como alinfocitosis. Se presenta con un fenotipo T-, NK-, B-, neutropenia y ocasionalmen-
fenotipo T-, NK+, B-, y representa aproximada- te trombocitopenia. La alteracin que da lugar a
mente un 25% del total de las IDCS. esta entidad todava no se conoce, pero tiene se-
Esta entidad podra ser dividida en dos gru- mejanzas con una enfermedad murina producida
pos: IDCS-AR sin radiosensibilidad aumentada e por mutaciones en el gen Pu-1, que afecta la linfo
IDCS-AR con radiosensibilidad aumentada. En la y la mielopoyesis.
primera se han encontrado mutaciones en los genes A diferencia de las formas clsicas que se des-
RAG-1 y RAG-2, involucrados en actividades de cribieron hasta ahora, las formas atpicas o no cl-
recombinasa para genes V(D)J de las sicas de inmunodeficiencia combinada pueden pre-
inmunoglobulinas y del receptor del linfocito T. sentarse con recuentos linfocitarios normales, gra-
En la segunda tambin estaran involucrados me- dos variables de hipogammaglobulinemia y en al-
canismos alterados de recombinacion gentica gunos casos, slo con alteraciones funcionales.
V(D)J, pero posiblemente a travs de una prote- An en una misma familia, individuos portadores
na nuclear denominada DNA-PK (protein-kinasa de la enfermedad, han desarrollado fenotipos cl-
dependiente de DNA). nicos diversos (infecciones severas en un miem-
bro y autoinmunidad en otro) y de distinta grave-
c) Deficiencia de ADA. Es otra forma clsica de dad. Dentro de este grupo de entidades se incluye,
IDCS (fenotipo variable T-, NK-, B-). Representa entre otras: deficiencia de expresin de MHC cla-
aproximadamente el 15% de la totalidad de los se II, deficiencia de CD8 o ZAP-70, deficiencia
casos de estas entidades. Se debe a mutaciones en mltiple de produccin de interleuquinas, deficien-
el gen que codifica la enzima Adenosin cia de IL-2 y las deficiencias de expresin de
Desaminasa, en el cromosoma 20q13. Esta enzi- molculas del complejo CD3 (cadenas y ) (ver
ma participa en el metabolismo de las purinas y captulo 7).
se encuentra distribuida en todos los tejidos, pero
con mayor actividad en el timo. La deficiencia de a) Defectos en la expresin de MHC. Se llam
ADA determina la acumulacin de intermediarios originalmente Sndrome del linfocito desnudo.
txicos de la sntesis de bases pricas (adenosina, Es una inmunodeficiencia heterognea desde el
2 deoxyadenosina y 2-0 metiladenosina), que punto de vista gentico ya que puede producirse
directa o indirectamente llevan a apoptosis de los por mutaciones en distintas protenas que promue-
linfocitos. ven la transcripcin de molculas MHC clase II.
Recientemente se han identificado variantes Se hereda de forma autosmica recesiva.
de deficiencias de ADA, segn el tipo de muta- El nmero de clulas T CD4+ en la mayor
cin encontrada. Las deleciones de la regin parte de los casos est disminuido, pero el recuento
cataltica del gen se relacionan con fenotipos cl- de CD8+ es normal. Se presenta con hipogama-
nicos muy graves, mientras que las mutaciones globulinemia y ausencia de respuesta de las clu-
puntuales que dan lugar a formas inactivas o ines- las T a antgenos especficos, con respuesta nor-
tables de la protena, se correlacionan con mal a estmulos mitognicos.
fenotipos ms benignos de la enfermedad. Es la
primera IDP en la que se ha ensayado terapia b) Defectos de activacin y funcin de clulas
gnica. T. Estos defectos, se caracterizan por la presencia
Otra deficiencia enzimtica es tambin cade un nmero normal de clulas T pero que no
paz de producir enfermedad inmunolgica. Se trata son capaces de proliferar o producir citoquinas en
de la deficiencia de Fosforilasa del nuclesido respuesta a estimulacin con mitgenos, antgenos
purina (PNP), que se debe a defectos en el gen u otras seales de activacin del TCR.
que codifica la enzima localizado en el cromosoma La caracterizacin a nivel molecular ha de-
14q13.1. En su ausencia se acumulan metabolitos mostrado en algunos de estos casos expresin de-
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ficiente del complejo CD3/TCR debido a muta- con LT doble positivos, CD4+ CD8+, LT CD4
ciones que dan lugar a deficiencia selectiva de la normales y ausencia de CD8, demostrando que la
subunidad o del CD3. ZAP 70 es crtica para la diferenciacin intratmica
Otro de estos sndromes, es el denominado de esta ltima subpoblacin. In vitro, las clulas
deficiencia de CD8 o de ZAP-70. La ZAP-70 es mononucleares de estos pacientes no responden
una protena quinasa fundamental para los meca- al estmulo del TCR con anti-CD3, pero la res-
nismos de sealizacin intracelular del TCR (ver puesta es normal cuando se estimulan con PMA +
captulo 10). Los pacientes con esta deficiencia ionomicina, evidenciando un defecto temprano de
muestran valores normales o aumentados de la estimulacin del receptor del LT.
linfocitos, con clulas CD4 aumentadas y ausen- En la tabla 30-4, se muestran algunos ejem-
cia de CD8. El timo muestra estructura normal, plos de ID combinadas de clulas T y B.
Tabla 30 -4. Inmunodeficiencias Combinadas
Enfermedad Fenotipo Herencia Defecto
IDCS tpicas
IDCS T - NK - B+ Ligada al X Gen cadena gama R IL-
2, 4, 7, 9 y 15
AR Gen Jak3
T- NK+B- AR Genes RAG1/RAG2

Radiorresistentes
AR Recombinacin
Radiosensible
Deficiencia de ADA T-B-( progresiva) AR Gen ADA

NK variable
Disgenesia Reticular T-NK-B- --- ---

Granulocitos-
IDCS atpicas
Deficiencia MHC clase II Variable.CD4 AR Genes CIITA, RFX5
Deficiencia de molculas CD3 o ausentes AR Genes cadena ,

CD3/TCR
Deficiencia de IL2 Normal AR ---
Def. de mltiples citoquinas Normal --- ---
Sndrome de Ommen Linfocitosis Th2 AR Genes RAG1/ RAG2

oligoclonal
Deficiencia de CD8 CD8 ausentes AR Gen ZAP -70
Deficiencia de PNP CD3 progresiva AR Gen PNP
IDCS Tpicas: con linfopenia, agammaglobulinemia y falta de repuesta a antgenos y mitgenos.

IDCS Atpicas: sin linfopenia, con o sin hipogammaglobulinemia. En algunos casos la respuesta celu-
lar in vitro es deficiente slo a antgenos.
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2.3.3. Inmunodeficiencias asociadas a otros de- frente a antgenos polisacridos. Es importante el
fectos aumento en el riesgo de enfermedades linfoproli-
ferativas malignas.
Son un grupo de enfermedades que compro-
meten mltiples sistemas. c) Ataxia telangiectasia. Este sndrome
autosmico recesivo se caracteriza por ataxia
a) Anomala de DiGeorge. Resulta de un desa- cerebelar, telangiectasias (en lbulos de las orejas
rrollo defectuoso durante la embriognesis del 3 y conjuntivas), y, en la mayora de los pacientes,
y 4 arcos farngeos. Estas estructuras dan origen infecciones sinopulmonares recurrentes y marca-
al timo y paratiroides en la sexta a octava semana da incidencia de tumores. Regularmente se encuen-
de gestacin y al arco artico y porciones de los tran niveles elevados de feto protena. Desde el
labios y orejas a las 12 semanas de gestacin. punto de vista inmunolgico, la inmunodeficiencia
La mayora de los pacientes presentan si no est presente se desarrolla posteriormente en
deleciones a nivel del cromosoma 22q11 que se el 70% de los casos. Las alteraciones son varia-
han denominado CATCH-22 debido a las ano- bles, siendo la ms frecuente la disminucin de
malas que se originan: Cardacas, Facie Anormal Igs (IgG 2, IgG 4, IgA, IgE), y la respuesta a
(dismrfica con micrognatia) Hipoplasia o Aplasia anticuerpos especficos deficiente que conduce a
Tmica, paladar hendido (en ingls Cleft) e las infecciones recidivantes del aparato respirato-
Hipocalcemia (por ausencia de paratiroides). Se rio. La funcin y nmero de LT se encuentra re-
han descrito otros casos que se asocian a consu- ducido.
mo de alcohol o diabetes materna. El defecto gentico asociado a esta enferme-
La mayora de los nios afectados presentan dad mapea en el cromosoma 11q23.1 La protena
tetania y/o falla cardaca neonatal. Slo un 20% codificada por este gen, ATM, se encuentra rela-
de ellos presenta nmero o funcin de LT dismi- cionada con el control del ciclo celular, trans-
nuidos. Los nios que sobreviven pueden adqui- duccin de seales mitognicas, recombinacin
rir clulas T funcionales y corregir su inmuno- meitica y respuesta al dao del DNA. Existe un
deficiencia. Esto es probablemente por la presen- aumento de la sensibilidad a radiaciones ionizantes
cia de algo de tejido tmico o porque algn sitio debido a reparacin del DNA defectuoso.
extra tmico pueda asumir la funcin de la madu-
racin de los LT. La existencia de estos sitios se d) Sndrome de Chediak-Higashi (CHS) y
ha sospechado pero no se han podido definir Sndrome de Griscelli (GS). Tanto el CHS
anatmicamente. incluido por la OMS entre las deficiencias
asociadas a otros defectos, como el GS, entidades
b) Sndrome de Wiskott-Aldrich. Se hereda de herencia autosmica recesiva, se caracterizan
como una enfermedad recesiva ligada al X y se fenotpicamente por presentar albinismo parcial
caracteriza por eczema, trombocitopenia y oculocutneo, acompaado de disfuncin N,
susceptibilidad a infecciones bacterianas. Las alteraciones en la quimiotaxis y un grado variable
plaquetas son pequeas. Existe una expresin de compromiso T. Estas alteraciones redundan en
reducida de muchas glicoprotenas de superficie una predisposicin a padecer infecciones pigenas.
(CD43) pero su papel en la inmunodeficiencia no El CHS, a diferencia del GS, presenta grnulos
est claro. gigantes intracitoplasmticos en mltiples clulas,
El gen responsable se encuentra en el brazo siendo fcilmente distinguibles en los neutrfilos.
corto (p11.22) del cromosoma X. El producto de El fenmeno distintivo de estas entidades, es
este gen, una protena rica en prolina llamada la presencia de fases aceleradas, cuadros
WASP, est involucrada en la regulacin de la fun- sistmicos de activacin descontrolada del siste-
cin linfocitaria y plaquetaria. Controla el ensam- ma inmune, gatilladas generalmente por
blaje de filamentos de actina que se requieren para intercurrencias infecciosas. Estos cuadros son tam-
la formacin de microvesculas. La respuesta bin conocidos como sndrome hemofagoctico,
proliferativa de clulas T est ausente o muy dis- linohistiocitosis hemofagoctica o sndrome de
minuida. Las Igs pueden inicialmente ser norma- activacin macrofgica. Clnicamente se presen-
les pero luego disminuye especialmente IgM y tan con fiebre, citopenias hemticas (por lo me-
suele asociarse con aumento de IgA e IgE. Hay nos dos linajes afectados), esplenomegalia,
dficit de produccin de anticuerpos especialmente hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia, e
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infiltracin linfohistiocitaria no maligna en m- tituye la principal lnea de defensa contra orga-
dula sea, ganglio o bazo, acompaada de nismos infecciosos. Los fagocitos y el complemen-
hemofagocitosis. to participan adems en la fase efectora de la res-
El tratamiento de estos sndromes se basa en puesta inmune especfica.
una potente inmunosupresin, pero slo el tras-
plante de mdula sea despeja la posibilidad de a) Deficiencias del Complemento. Se han demos-
desarrollar nuevamente cuadros similares. trado deficiencias de todos los Componentes del
A pesar de compartir la gran mayora de sus Complemento (C1q, C1, C4, C2, C3, C5, C6, C7, C8,
caractersticas clnicas, el CHS y el GS codifi- C9) a excepcin de deficiencia de Factor B (ver
can en cromosomas distintos: el primero mapea captulo 18).
para la protena VPS5 en el cromosoma 1q43, En todos los casos se transmiten como de-
mientras que el segundo lo hace para la Myosin fectos autosmicos recesivos; los casos hetero-
5a, en el cromosoma 15q21. Ambas protenas zigotos pueden detectarse porque su suero contie-
estn involucradas en trfico intracelular de ne aproximadamente la mitad del nivel normal del
organelos. componente deficiente. Las deficiencias de la va
alterna son muy raras. El defecto ms comn es
e) Inmunodeficiencia con respuesta inadecua- C9 encontrado en donantes de sangre japoneses
da al virus de Epstein-Barr. Es una enfermedad (sin asociacin a enfermedades). Los defectos de
de herencia ligada al cromosoma X, conocida tam- C1, C4 o C2 se asocian a una mayor incidencia de
bin como sndrome de Duncan o Purtilo. Los in- enfermedades autoinmunes y/o por complejos in-
dividuos con este sndrome, son varones aparen- munes. La ausencia de C3 con infecciones recu-
temente sanos hasta que contraen la infeccin con rrentes severas por grmenes gram negativos y
el virus de Epstein-Barr y desarrollan mononu- gram positivos. En pacientes con dficit
cleosis infecciosa. La evolucin de la infeccin es homozigoto de C5 , C6 , C7 y C8 se han demostrado
fatal en el 60-70% de los pacientes, principalmente infecciones recurrentes por Neisserias. (gonococo,
debido a una necrosis heptica causada por LT meningococo).
citotxicos activados. La mayora de los que so- Se han descrito asimismo deficiencias de Pro-
breviven desarrollan en distintos tiempos, linfomas tenas Reguladoras del Complemento solubles y
B o hipogammaglobulinemia. En los portadores asociadas a membranas:
de esta enfermedad, la infeccin con el virus de
Epstein-Barr gatilla una respuesta inmune vigo- Angioedema Hereditario o Enfermedad de
rosa y descontrolada, acompaada de una prolife- Quincke. Es una deficiencia autosmica dominan-
racin policlonal T y B. La respuesta humoral conte del C1INH. Clnicamente se presenta como
tra el virus se desarrolla normalmente contra el angioedema de la piel y mucosas causada por trau-
antgeno de la cpside viral (VCA), pero es inexis- mas o algunas veces infecciones virales que pue-
tente contra sus antgenos nucleares (EBNA). Se den llevar a la muerte por edema larngeo. El com-
describe tambin una deficiente respuesta celular promiso de la mucosa intestinal produce dolor
especfica contra el virus, a pesar del incremento abdominal. Los ataques duran 48 - 72 horas y ce-
de los linfocitos CD8+, as como un dficit de la den al caer los niveles de C4 y C2 . En el 85% de
funcin citotxica anticuerpo-dependiente los casos hay un defecto en la sntesis de la prote-
(ADCC), mediada esta ltima por las clulas NK. na inhibidora de C1, en el resto puede existir una
La alteracin molecular relacionada con esta cantidad normal pero hay funcin defectuosa.
enfermedad ha sido localizada en el brazo largo Las deficiencias de factores reguladores so-
del cromosoma X (Xq26) y codifica una protena lubles de la va alternativa (Factor I y Factor H)
no cataltica denominada SH2D1A presente en c- son raras. Deficiencias de protenas reguladoras
lulas T y NK, cuya funcin sera la de evitar la asociadas a membranas incluyen ausencia de DAF
activacin celular. (Decay Acceleratig Factor), HRF (Factor de res-
triccin homlogo) y CD59. En ausencia de estas
2.3.4. Defectos congnitos de inmunidad natu- protenas se puede producir lisis por activacin
ral del complemento en la superficie de glbulo rojo
dando origen a la enfermedad conocida como
La inmunidad innata es mediada principal- Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna.
mente por los fagocitos y el complemento, y cons-
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b) Defectos de los fagocitos. Pueden existir de- La base molecular del defecto es expresin defi-
fectos en el nmero (neutropenia) o la funcin ciente o ausente de la cadena (CD18) del
fagoctica. Esta depende del movimiento en res- subgrupo de integrinas 2 CD11a, CD18, CD11b,
puesta al estmulo quimiotctico, adherencia, CD18 y CD11c CD18). Estas protenas partici-
endocitosis y destruccin (Killing) de las part- pan en la adhesin de los leucocitos a otras clu-
culas ingeridas. La movilidad depende de la inte- las y en la fagocitosis de partculas recubiertas de
gridad del citoesqueleto y del sistema contrctil Complemento. El gen CD18 se ha clonado y
de la clula. La endocitosis depende de la expre- secuenciado por lo que esta enfermedad es una
sin de ciertos receptores para IgG, C3b y IC3b, y ms de las candidatas a terapia gnica.
de la fluidez de la membrana. Los defectos de la Se ha descrito una segunda forma de defi-
funcin fagoctica se enumeran en la tabla 30-1 ciencia de adhesin leucocitaria (LAD-2) que se
debe a la ausencia del ligando Lewis X para las
Enfermedad granulomatosa crnica (EGC). Es molculas de adhesin selectina en el endotelio
un grupo de defectos caracterizados por falla en vascular (ver captulo 12)
la produccin de radicales superxido, perxido
de hidrgeno y otros radicales de oxgeno funda-
mentales para la muerte intracelular de los 3. TRATAMIENTO DE LAS INMUNO-
microorganismos. DEFICIENCIAS CONGNITAS
Los pacientes afectados desarrollan infeccio-
nes recurrentes (adenitis, neumona, osteomielitis, En teora, la terapia de eleccin es reempla-
abscesos, hepatitis) por bacterias generalmente zar el gen defectuoso. Como se mencion ante-
productoras de catalasa (Staphylococcus aureus, riormente, esta terapia se ha iniciado en algunas
Escherichia coli, Serratia marcescens), hongos inmunodeficiencias seleccionadas.
(Nocardia, Aspergillus) y otros, con formacin de En la mayora de los casos, el tratamiento
granulomas especialmente en ganglios linfticos, actual tiene como objetivos, controlar las infec-
hgado y pulmn. ciones y reemplazar el componente defectuoso del
La reaccin NADPH + 20 2 NADP+ + 20- sistema inmune. Los procesos infecciosos deben
2
+ H+ requiere un citocromo b especfico de los ser tratados rpidamente y con dosis apropiadas
fagocitos y NADPH oxidasa. El citocromo b558 del antibitico seleccionado segn antibiogra-
es un heterodmero compuesto de una cadena de ma. El uso profilctico de antibiticos de amplio
91 kDa y otra de 22 kDa. En aproximadamente un espectro y poco generadores de resistencia, como
62% de los pacientes la enfermedad es ligada al el cotrimoxasol, es una prctica frecuente y efec-
cromosoma X y se han encontrado mutaciones del tiva entre estos pacientes.
gen que codifica la cadena 91 kDa (gp 91 phox). En todo paciente con deficiencia de la res-
El 38% restante presenta herencia autosmica puesta inmune celular, las transfusiones, si son ne-
recesiva debido a mutaciones del gen que codifi- cesarias, deben realizarse con sangre irradiada y
ca la cadena 22kDa o 1 de 2 protenas citoslicas filtrada de leucocitos, por el riesgo de reaccin
solubles (gp 47 phox o gp 67 phox). injerto contra husped. Las inmunizaciones con
In vitro, se ha logrado corregir el defecto por grmenes vivos como las vacunas Sabin
expresin de gp91 phox utilizando retrovirus. Des- (Poliomielitis) y la BCG (tuberculosis), estn
de el punto de vista clnico el uso de IFN formalmente contraindicadas.
recombinante ha demostrado ser til en prevenir Las terapias de reemplazo que han demos-
infecciones serias pero no se han comprobado trado utilidad, son las siguientes:
cambios significativos en la produccin de anin
superxido por los fagocitos. a) Gammaglobulinas. Se usa en pacientes con
deficiencia de anticuerpos, siendo la administra-
Deficiencias de adhesin leucocitaria 1 y 2. La cin endovenosa la va de eleccin. Se recomien-
deficiencia de adhesin leucocitaria tipo 1 (LAD- dan dosis de 400 a 600 mg/kg/mes, que permitan
1) es una enfermedad autosmica recesiva rara que mantener niveles sricos de IgG superiores a los
se caracteriza por infecciones de la piel, 400-500 mg/dL. Son indicacin absoluta de trata-
periodontitis y fstulas intestinales o perianales. miento permanente con gammaglobulina la
Existe adems un retardo en la cada del cordn Agammaglobulinemia ligada al sexo, la Deficien-
umbilical y dificultad en la curacin de heridas. cia con hiper IgM, y la Inmunodeficiencia Comn
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Sin ttulo-2 509 5/26/06, 10:26 AM

Variable. Las deficiencias de subclases de IgG, LECTURAS SUGERIDAS
asociadas o no a deficiencia IgA, se benefician
con el tratamiento sustitutivo con gamaglobulina. Buckley, R., Primary immunodeficiency dis-
En la deficiencia selectiva de IgA, el uso de eases due to defects in lymphocytes, N Engl J
gamaglobulina est contraindicado por sus poten- Med, 343:18 1319-1324, 2000.
ciales efectos adversos.
Las Deficiencias Combinadas Severas y otras Cavazzana-Calvo, M.; Hacein-Bey, S.; de Saint
deficiencias como el Sndrome de Wiskott Aldrich, Basille, G. et al, Gene therapy of human severe
se benefician con el reemplazo de gamaglobulina combined immunodeficiency (SCID)-X1 disease,
como tratamiento auxiliar, pero deben Science, 288: 669-672, 2000.
implementarse otros tratamientos para corregir los
defectos subyacentes. Conley, M.E.; Notarangelo L.; Etzioni A., Diag-
El desarrollo de efectos adversos, del tipo nostic criteria for primary immunodeficiency,
de las reacciones anafilcticas, se producen con Clin Immunol 93:3 190-197, 1999.
poca frecuencia y por mecanismos no bien
aclarados. Con la GGEV, la infusin lenta redu- Chain, M., R. (ed), Primary T-cell immunodefi-
ce o elimina estos efectos. ciencies, Immunol and Allergy Clinics of North
America, 20:1, 2000
b) Trasplante de mdula sea. El trasplante de
mdula sea (TMO) de donante HLA idntico Chain M., R. (ed), Humoral immunodeficien-
(hermanos o miembros HLA idnticos en la fami- cies, Immunol and Allergy Clinics of North
lia) que ha llevado a una reconstitucin America, 21:1, 2001.
inmunolgica completa en pacientes con IDCS (in-
cluyendo deficiencia de ADA y PNP), Disgenesia Ochs, H.; Smith, E.; Puck, J., In Primary Immu-
reticular, en Sndrome de Wiskott-Aldrich, Dfi- nodeficiency Diseases. A molecular and genetic
cit de adhesin leucocitaria y Dficit de molcu- approach, Oxford University Press, 1999.
las MHC clase II. Desafortunadamente 2/3 de los
pacientes no tienen un donante compatible . En Pevy, P.; Muto, T.; Levy, Y. et. al., Activation in-
estos casos puede utilizarse mdula idntica no duced cytidine deaminase (AID) deficiency causes
relacionada proveniente de "Bancos de mdula" o the autosomal recessive form of hyper-IgM syn-
se deber realizar el trasplante con mdula sea drome (HIGM2), Cell, 102: 565-575, 2000.
haploidntica siendo necesario eliminar las clu-
las T del injerto para prevenir una complicacin Primary immunodeficiency diseases: report of an
grave del TMO, la Enfermedad de injerto versus IUS scientific committee, Clin Exp Immunol,
husped. 118: Suppl 1:1-28, 1999.
La recuperacin inmunolgica post-trasplan-
te puede evaluarse por la mejora clnica, la pre-
sencia de linajes celulares inexistentes en el re-
ceptor antes del procedimiento. Ejemplo: linfocitos
T y NK, en un paciente portador de IDCS-LX, la
recuperacin de la actividad enzimtica en los de-
ficientes previos, la presencia de inmunoglobulinas
sricas o la deteccin de quimerismo celular (co-
existencia de clulas del donante con las del re-
ceptor) por tcnicas moleculares, entre otras.
c) Reemplazo enzimtico: El reemplazo parcial

de ADA o PNP puede efectuarse con glbulos ro-
jos congelados irradiados y ADA bovina modifi-
cada por conjugacin con polietilenglicol.
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Sin ttulo-2 510 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 31
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
Mara Antonieta Guzmn M. y Cecilia Seplveda C.
1. Introduccin 6. Inmunodeficiencia inducida por ciru-

2. Infeccin por VIH y SIDA ga y trauma
2.1. Magnitud del problema 7. Inmunodeficiencia secundaria a enfer-
2.2. Caractersticas del virus medades infecciosas
2.3. Progresin de la infeccin por 7.1. Inmunodeficiencia secundaria a in-
VIH-1 fecciones virales
2.4. Ingreso al organismo 7.2. Inmunodeficiencia secundaria a in-
2.5. Respuesta inmune anti-VIH fecciones bacterianas y fngicas
2.6 Diagnstico de labororatorio 7.3. Inmunodeficiencia secundaria a in-
2.7. Tratamiento fecciones parasitarias
3. Sistema inmune fetal y neonatal 8. Inmunodeficiencia secundaria a enfer-
3.1. Inmunidad celular medades infiltrativas y tumores
3.2. Inmunidad humoral 8.1. Evasin de la respuesta inmune por
3.3. Inmunidad innata tumores
4. Envejecimiento y sistema inmune 8.2. Defectos inmunolgicos en tumo-
4.1. Inmunidad celular res
4.2. Inmunidad humoral 9. Inmunodeficiencia secundaria a tera-
5. Inmunidad y nutricin pia inmunosupresora
5.1. Inmunidad celular 9.1. Mecanismos de accin
5.2. Dficit de nutrientes especficos 9.2. Impacto de la inmunodeficiencia
asociada a inmunosupresores
511
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RESUMEN
En este captulo se incluyen las inmunodeficiencias secundarias ms frecuentes, tanto en el

nio como en el adulto. Se hace nfasis especial en la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) y Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), debido a su relevancia
como problema de salud pblica en todo el mundo. Adems, aun cuando no constituyen
inmunodeficiencias secundarias propiamente tales, se han incorporado algunos aspectos rele-
vantes del sistema inmune neonatal y del sistema inmune del senescente, edades extremas de la
vida en las cuales el sistema inmune presenta algunas caractersticas especiales que pueden se-
mejar una inmunodeficiencia.
1. INTRODUCCIN mente en algunos subgrupos de la poblacin, por

ejemplo en hombres ancianos de origen medite-
Las inmunodeficiencias secundarias son rrneo en el caso del sarcoma de Kaposi y la
aquellas que, a diferencia de las inmunodeficiencias neumonia por Pneumocystis carinii en individuos
primarias, no son causadas por alteraciones intrn- inmunodeprimidos por terapias inmunosupresoras,
secas en el desarrollo y funcin de los componen- la ocurrencia de este tipo de enfermedades en per-
tes del sistema inmune. Estas inmunodeficiencias sonas jvenes previamente sanas no tena prece-
pueden afectar a uno o a varios de sus componen- dentes. Una caracterstica comn en esta nueva
tes y pueden ser transitorias o definitivas de acuer- enfermedad, era la presencia de una progresiva y
do a la naturaleza y posibilidades de tratamiento o severa inmunodeficiencia; de ah su nombre, sn-
eliminacin de la causa que las produce. La ms drome, porque se presenta como un conjunto de
conocida es la infeccin por VIH y el SIDA, otros signos y sntomas relacionados, de inmuno-
ejemplos son las inmunodeficiencias secundarias deficiencia adquirida, para distinguirlo de for-
a malnutricin, enteropatas perdedoras de prote- mas congnitas de inmunodeficiencia.
nas, tumores malignos linforreticulares, las induci- Pronto se reportaron casos de SIDA en otros
das por ciruga y trauma, tratamientos grupos de la poblacin, tales como consumidores
inmunosupresores y quimioterapia. Como grupo, de drogas intravenosas (CDI), personas que ha-
las inmunodeficiencias secundarias son las ms co- ban recibido transfusiones y productos de la san-
munes, especialmente las asociadas al VIH y a la gre como los hemoflicos y, por ltimo, hijos de
malnutricin, pudiendo presentarse a cualquier madres con SIDA.
edad. Todo indicaba que un agente infeccioso trans-
misible por contacto sexual ntimo y por la sangre
2. INFECCIN POR VIH Y SIDA era el responsable de este sndrome, y en 1983 se
identific y reconoci como agente causal del
El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquiri- SIDA, el virus de inmunodeficiencia humano
da SIDA fue reconocido como una nueva enfer- (VIH). Este virus tiene la particularidad de daar
medad en el mundo, en el ao 1981. Los primeros al sistema de defensas del organismo, como que-
casos en ser identificados, que pusieron en alerta da de manifiesto por la severa disminucin e in-
a la comunidad mdica y cientfica, se diagnosti- cluso eliminacin de los linfocitos T CD4+
caron en hombres homosexuales jvenes, previa- ("helper") que lo caracteriza, en consecuencia, el
mente sanos, los cuales desarrollaron raras enfer- individuo queda inerme frente a la agresin de
medades tales como sarcoma de Kaposi y mltiples agentes infecciosos y la muerte se pro-
neumonia por Pneumocystis carinii. Aunque es- duce, de no mediar ningn tratamiento, principal-
tas enfermedades se haban observado ocasionalmente debido a estas complicaciones.
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2.1. Magnitud del problema demia. La deteccin de anticuerpos anti-VIH se
implement en los bancos de sangre del pas a
La infeccin por VIH y el SIDA constituyen partir del segundo semestre de 1987, frenando la
una epidemia mundial de gran magnitud, el VIH exposicin por transfusiones de sangre y otros
se ha propagado y sigue propagndose por todo el productos hemoderivados. Sin embargo, se obser-
orbe, apareciendo incluso en comunidades inicial- va un aumento de casos asociados a la drogadic-
mente poco afectadas por la epidemia. Hasta fi- cin intravenosa, va que es hoy la fundamental
nes de 2000, segn las estimaciones del Programa dentro de la transmisin sangunea. Los casos aso-
Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/ ciados a transmisin vertical constituyen el 2%
SIDA (ONUSIDA) y la Organizacin Mundial de del total, con una tasa de transmisin del VIH de
la Salud (OMS), copatrocinadora del ONUSIDA, la madre infectada a su hijo que alcanza al 27%,
haba en el mundo un total de 36,4 millones de cifra acumulada desde el inicio de la epidemia.
personas viviendo con el VIH/SIDA, de los cua-
les ms de 14 millones corresponden a mujeres. 2. 2. Caractersticas del virus
El nmero total de nios menores de 15 aos con
VIH, infectados en su mayora a travs de su ma- El VIH est clasificado en la familia
dre antes de nacer, durante el parto o por la lac- Retroviridae y pertenece a la subfamilia de los
tancia natural, se calcula en aproximadamente 5 lentivirus. Se distinguen dos tipos de VIH: VIH-1
millones desde los inicios de la epidemia, de los y VIH-2, siendo el VIH-1 ms importante debido
cuales alrededor de 3 millones ya han fallecido. a su potencial patognico mayor, reflejado en su
Se calcula en alrededor de 16.000 las nuevas in- rpida diseminacin por todo el mundo. El VIH-1
fecciones por el VIH que ocurren diariamente, de infecta las clulas CD4+ del sistema inmune, con-
las cuales al menos un 60% ocurre en adolescen- duciendo a una profunda depresin de la inmuni-
tes y nios. dad. Sin embargo, este virus tambin puede in-
En Amrica latina y el Caribe hay aproxi- fectar otras clulas, como se ver ms adelante.
madamente 1,8 millones de personas que viven
con el VIH, calculndose la prevalencia del VIH Estructura del VIH
en alrededor de 1 de cada 100 adultos en casi
todos los 44 pases y territorios de la regin. Las Al microscopio electrnico, el VIH tiene las
tasas ms altas se observan en pases como Bra- caractersticas de un lentivirus, con un core con
sil y Argentina, y las ms bajas en Ecuador y forma de cono compuesto por protenas. Dentro
Bolivia. de esta cpside o nucleoide se encuentran dos he-
En Chile, el primer caso de SIDA se notifi- bras idnticas de cido ribonucleico (RNA), el ma-
c en 1984 y hasta el 30 de junio de 2000 se ha- terial gentico del virus, estrechamente asociadas
ban notificado 3.741 enfermos y 3.492 portado- con la enzima transcriptasa reversa que transcribe
res asintomticos en las trece regiones del pas. el RNA viral en DNA en la clula hospedera, otras
La cifra real de portadores del VIH en el pas enzimas y protenas.
podra ascender a alrededor de 30.000-40.000 La superficie del virus se caracteriza por la
personas. presencia de 72 trmeros o tetrmeros formados
El 89,7 % de los casos de SIDA son hombres por las glicoprotenas de envoltura. stas se ori-
y el 10,3% mujeres, con un crecimiento mayor de ginan a partir de un precursor de 160 kDa, la
casos de SIDA en mujeres en relacin a los hom- glicoprotena (gp) 160, la cual es clivada dentro
bres, incluyendo todos los mecanismos de trans- de la clula hospedera en una gp 120 externa y
misin. La proporcin de casos de SIDA entre una gp 41 de transmembrana. Parte de la porcin
hombres y mujeres ha disminuido con el tiempo, central y terminal de la gp41 tambin se expresa
desde 31,5:1 en 1990 a 8,5:1 en 1997. hacia el exterior del virin, donde se une a la gp120
Los principales grupos de edad afectados es- de manera no covalente.
tn entre los 20 y 49 aos y concentran el 85,2% La gp120 del virin, localizada externamen-
de los casos. Los menores de 20 aos representan te, contiene el sitio de unin para el receptor celu-
el 2,7% y los mayores de 50 el 12,1%. En cuanto lar y los dominios neutralizantes mayores. Se ha
a las categoras de exposicin, la principal es la reportado que la porcin externa de la gp41 y par-
exposicin sexual con el 92% de los casos. La va te de la p17, contienen eptopos de reconocimien-
sangunea alcanza al 6% desde el inicio de la epi- to para anticuerpos neutralizantes.
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Organizacin genmica del VIH-1 molcula CD4, presente en la membrana de las
clulas CD4+, en particular linfocitos T helper
El tamao genmico del VIH-1 es de alrede- (LTh). El sitio de unin de CD4 a la gp120 del
dor de 9,8 kb. Contiene genes estructurales: gag, virus se ha localizado en D1, la misma regin de
pol y env, y al menos 8 genes reguladores. CD4 de unin a las molculas del Complejo Prin-
El transcripto primario del VIH es un RNA cipal de Histocompatibilidad (MHC) clase II. En
mensajero (mRNA) largo, el cual es traducido en el virus, la regin principal de unin a CD4 est
las protenas Gag y Pol. Por clivaje proteoltico, en la regin conservada C4, cerca del extremo
se originan las protenas y enzimas maduras. Los carboxiterminal de la gp120. En esta interaccin,
productos de los genes no estructurales del VIH de gran afinidad, son importantes la conformacin
constituyen una variedad de protenas virales tanto de CD4 como de la gp120.
reguladoras y accesorias que pueden afectar la Enseguida de la unin de la gp120 a la mol-
replicacin del virus en varios tipos celulares. cula CD4, la gp120 se desplaza, permitiendo la
Algunos estudios sugieren que los genes acceso- exposicin del dominio de fusin de la gp41, ne-
rios pueden ser ms importantes para la replicacin cesario para la continuacin del proceso. Este do-
del VIH-1 en los macrfagos que en los linfocitos minio se unira a un receptor de fusin celular,
CD4+. permitiendo la fusin del VIH con la clula.
Varios estudios sobre la interaccin inicial
Variacin gentica del VIH-1 virus-clula hospedera indicaron que el receptor
CD4 solo no era suficiente ni tampoco el nico
El VIH-1 se encuentra en los individuos in- medio para permitir la entrada viral a la clulas.
fectados como mezcla de variantes virales De este modo, se lleg a identificar que ciertos
genticamente relacionadas, llamadas receptores de quimioquinas actan como
cuasiespecies, que son el resultado de una alta tasa correceptores del virus. As, la molcula CXCR-4
de error en la actividad de la transcriptasa reversa. acta como correceptor para cepas virales
La variacin gentica observada no est distribui- linfocitotrpicas, usualmente con fenotipo induc-
da uniformemente en el genoma viral, siendo env tor de sincicios, en cambio CCR-5, ayuda a las
el gen viral ms variable y gag y pol ms conser- cepas macrofagotrpicas no inductoras de
vados. Sin embargo, no todas las regiones de env sincicios a entrar a la clula. Una variante gentica
varan en la misma forma, distinguindose 5 re- de CCR-5, con una delecin de 12 bp se ha rela-
giones variables (V1 a V5) y 4 regiones constan- cionado con resistencia a la infeccin por VIH-1
tes. La tercera regin hipervariable de la gp120, e in vitro, las clulas mononucleares de sujetos
que tiene una estructura en asa central o loop V3, que han estado expuestos al VIH, pero que son
contiene el sitio ms importante para la neutrali- homocigotos para esta mutacin habitualmente son
zacin por anticuerpos. El asa V3 tambin est resistentes a la infeccin. Tambin se ha sugerido
involucrada en el tropismo celular y formacin de un retardo en la progresin de la enfermedad en
sincicios. Esta gran variacin gentica en un mis- individuos que son heterocigotos para el alelo
mo individuo, da cuenta de la rpida emergencia mutante.
de variantes resistentes a anticuerpos neutrali- Los receptores de quimioquinas toman con-
zantes, a clulas T citolticas y drogas antirretro- tacto estrecho con el asa V3, facilitando una unin
virales. Adems, la naturaleza diploide del genoma ms estrecha del virus con la membrana de la c-
del VIH contribuye a aumentar la variacin viral lula hospedera, facilitando as la fusin. El meca-
mediante la recombinacin gentica. nismo de entrada de la cpside, sin embargo, es
desconocido.
Ciclo de replicacin viral Muchas clulas CD4- son susceptibles de ser
infectadas por VIH, incluyendo fibroblastos de la
La transmisin del VIH requiere de una ade- piel y de la pulpa dental, clulas foliculares
cuada interaccin del virus con receptores de la dendrticas, clulas de la glia, clulas endoteliales
superficie de la clula hospedera. Luego de sta, de capilares cerebrales, clulas epiteliales cervi-
se producen diversos eventos que facilitan la pe- cales, clulas del trofoblasto, clulas de epitelio
netracin de la cpside viral a travs de la mem- intestinal, clulas del epitelio renal. Se postula
brana celular. que esta infeccin es posible por la interaccin
El principal receptor celular del VIH es la con receptores secundarios como los de
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quimioquinas o por un receptor de fusin desco- interaccin de factores intracelulares con las re-
nocido. Tambin se ha demostrado que en giones LTR (long terminal repeat) presentes en
neuronas actan como receptores virales los los extremos del genoma viral. Durante este pro-
glicolpidos de membrana galacilceramida y ceso, se activan factores transcripcionales, por
galacilsulfuro. Estos receptores se han relacio- ejemplo NF-B cuya interaccin con regiones de
nado tambin con la infeccin de clulas intesti- los LTR puede aumentar o suprimir la replicacin
nales y del epitelio vaginal. viral. Ciertas citoquinas y hormonas, as como
El VIH establece adems uniones con otras protenas transactivadoras de otros virus, pueden
molculas presentes en la membrana de la clula tambin aumentar la produccin del VIH va es-
hospedera y que pueden aumentar su infectividad, tos eventos intracelulares.
como por ejemplo molculas MHC y molculas
de adhesin celular (LFA-1, ICAM-1, CD44), pro-
tenas que unen la manosa presente en la envoltu-
ra viral. Tabla 31-1. Ciclo celular del VIH
Un concepto clave en los eventos inicia-
les de la interaccin del VIH con la clula es
que probablemente la unin a CD4 provoca Unin de la gp120 de la envoltura viral al re-
cambios conformacionales tanto en la gp120 ceptor de superficie celular: CD4 u alternati-
como en CD4. Esta alteracin causa los cam- vo.
bios necesarios para la unin con CXCR-4, Cambio conformacional de la gp120 y qui-
CCR-5, u otros co-receptores. Luego ocurre la zs de la molculas CD4.
fusin entre gp41 y el receptor de fusin y se Unin de otra regin de la gp120 a un co-
produce la fusin virus-clulas, que es pH in- receptor.
dependiente. Enseguida se produce la entrada Desplazamiento de gp120.
del core completo en la clula. Posteriormente Clivaje proteoltico del asa V3.
se inician eventos intracelulares como la trans- Interaccin del domino de fusin del VIH (por
cripcin reversa, produccin del DNA viral y ej. gp41) con un receptor de fusin de la su-
su duplicacin en un DNA de doble cadena que perficie celular (posiblemente un glicolpido).
llega al ncleo en donde se integra en el DNA Fusin virus:clula.
cromosomal. La produccin del mRNA y del Entrada del RNA viral asociado con el core
RNA genmico viral conduce posteriormente al citoplasma celular.
a la produccin de las poliprotenas virales. En- Inicio de la transcripcin reversa.
seguida se incorpora el RNA genmico en la Produccin del DNA viral a partir del RNA
cpside formada en la membrana celular y en viral y su duplicacin en hebras de doble ca-
compartimientos intracelulares, ocurriendo el dena, generacin forma circulares unidas
procesamiento de las poliprotenas Gag y Gag- covalentemente y no covalentemente.
Pol en la membrana celular y en los viriones Transporte del DNA copiado al ncleo, inte-
en gemacin. Estas protenas procesadas se in- gracin de las formas circulares unidas no
corporan en la envoltura viral constituyendo covalentemente al DNA cromosomal.
los nuevos viriones maduros. En la tabla 31-1 Produccin del mRNA viral y del RNA
se presentan las etapas del ciclo celular del genmico viral a partir del DNA proviral in-
VIH-1. tegrado.
Mecanismos adicionales de entrada del vi- Produccin de protenas virales.
rus a la clula hospedera pueden estar mediados Incorporacin del RNA genmico en la
por receptores Fc y del complemento. De hecho, cpside formada en la membrana celular.
en estudios sobre la respuesta humoral en la in- Procesamiento de las poliprotenas Gag y
feccin por VIH, se ha demostrado la facilitacin Gag-Pol en la superficie celular y en los
de la infeccin viral mediada por anticuerpos. viriones en formacin.
Gemacin de la cpside viral a travs de la
Control de la replicacin del virus membrana celular con incorporacin de las
glicoprotenas de envoltura procesadas pre-
El estado de activacin de las clulas T es sentes en la superficie celular.
importante para la replicacin viral e involucra la
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Mecanismos citopticos 10 aos; los progresores rpidos, evolucionan a
SIDA en 3 a 4 aos, y corresponden al 5-10% de
Muy importante en la comprensin de la los casos; y finalmente, los no progresores, o
patognesis del VIH en el individuo infectado es progresores lentos, que corresponden a no ms del
el conocimiento de los mecanismos citopticos por 5% de los pacientes con infeccin por VIH, y que
los que actan el virus o sus protenas sobre las permanecen asintomticos por perodos de ms de
clulas infectadas y no infectadas. Ciertos VIH-1 10 a 15 aos, manteniendo recuentos de clulas
aislados de individuos con enfermedad avanzada, CD4+ superiores a 400/L, y cargas virales muy
tienen una mayor capacidad para matar clulas bajas o indetectables.
infectadas en cultivo que los aislados de indivi- Existen varios cofactores involucrados en la
duos asintomticos. La muerte celular parece ser evolucin a la enfermedad, como la va de trans-
el resultado de la formacin de clulas misin, edad al momento de la infeccin, estado
multinucleadas, necrosis y apoptosis. previo del sistema inmune del husped,
La formacin de clulas multinucleadas o primoinfeccin sintomtica, coinfecciones con
sincicios que ocurre en cultivo, y quizs en el in- otros patgenos, etc.
dividuo, es el resultado de la fusin de clulas in- Se han descrito importantes asociaciones del
fectadas con clulas CD4+ no infectadas; parece sistema HLA ("Human Leukocyte Antigen", MHC
involucrar carbohidratos y glicolpidos de la su- en humanos) y progresin de la infeccin por VIH,
perficie celular y muy probablemente mltiples en este sentido, se han identificado haplotipos
interacciones gp120:CD4. VIH inductores de HLA-A1/B8/DR3/B35, asociados con una rpida
sincicios (IS) se encuentran ms frecuentemente progresin a SIDA, y con una mayor susceptibili-
en individuos con enfermedad avanzada. Sin em- dad a la infeccin, en tanto haplotipos HLA-A9/
bargo, exceptuando el cerebro, no hay evidencias A25/ A32/ B5/ B18/ B27/ DR5/ DR6/ DR13, se
de la existencia de clulas multinucleadas in vivo. asocian a individuos que presentan una lenta pro-
Varias observaciones han relacionado la gresin a SIDA, y haplotipos HLA-A2/ A28/
muerte celular con toxicidad directa del virus o de DR13, a personas seronegativas, frecuentemente
la envoltura viral. El mecanismo no es claro, pero expuestas al VIH, por lo que se asocian con cierta
podra involucrar un cambio de la integridad de la resistencia a la infeccin.
membrana celular y/o apoptosis. Se ha descrito Otro factor importante a considerar en el cur-
actividad citotxica a varias protenas virales. so de la infeccin por VIH, es la respuesta de c-
La apoptosis acelerada de clulas T que se lulas Th1 y Th2. Aparentemente se producira un
observa en la infeccin por VIH-1 puede estar re- "switch" en el curso de la infeccin por VIH, pre-
lacionada con varios mecanismos: protenas dominando la respuesta Th2 sobre Th1, lo que se
virales especficas que actan como inductoras, ha relacionado con una rpida progresin a SIDA.
interaccin de las protenas del virus con la mol-
cula CD4, interaccin de citoquinas con sus re- 2.4. Ingreso al organismo
ceptores (particularmente el sistema Fas/Fas-li-
gando). A todos estos mecanismos, pueden sumar- El VIH ingresa al organismo, directamente a
se defectos de las clulas presentadoras de antgeno travs del torrente sanguneo, o a travs de muco-
que llevan a una actividad defectuosa de las clu- sas, pudiendo ingresar como virus libre o clulas
las T y, por ltimo, una actividad tipo superan- infectadas, lo habitual es la transmisin sexual a
tgeno del VIH. nivel de la mucosa genital. Las primeras clulas
infectadas son las clulas dendrticas de la lmina
2.3. Progresin de la infeccin por VIH-1 propia, stas se fusionan con clulas CD4+, y se
produce diseminacin a otros tejidos. El VIH
La evolucin en el tiempo de un paciente puede ser detectado en los ganglios linfticos
con infeccin por VIH es muy variable, sin em- regionales, a los pocos das despus de producida
bargo, se han evidenciado mltiples factores, que la infeccin. Posteriormente ocurre diseminacin
intervienen en una mayor o menor progresin a sistmica. Lesiones en la mucosa e inflamacin,
SIDA. En general, se describen tres grupos de debido a lceras genitales, uretritis o cervicitis,
pacientes de acuerdo a su evolucin: los favorecen que se establezca la infeccin por VIH.
progresores tpicos, que corresponden al 80-90% En los ganglios linfticos se produce
de los casos, y cuya sobrevida es aproximadamente infeccin de clulas CD4+ activadas, y
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diseminacin a otros tejidos linfoides y rganos a curativo sino que est orientado a suprimir la
distancia. Es importante comprender que desde el replicacin viral, permitiendo la recuperacin
punto de vista virolgico, no existe perodo de inmunolgica del individuo, mejorando su estado
latencia, ya que estos rganos linfoides, de salud y calidad de vida.
constituyen un reservorio del virus, y un sitio de
constante replicacin. Existe un verdadero a) Tratamiento antirretroviral
secuestro del VIH a nivel de las clulas dendrtico
foliculares, presentes en los ganglios linfticos. Los objetivos teraputicos frente a la infec-
cin por VIH han ido evolucionando en funcin
2.5. Respuesta inmune anti-VIH de la eficacia y seguridad de los antirretrovirales,
y de una forma esquemtica se han ido planteado
En la infeccin por VIH, la evolucin a SIDA las siguientes alternativas posibles: (i) Reduccin
est relacionada con el xito de la respuesta inmune sustancial de la carga viral, sin que necesariamen-
en controlar la replicacin y diseminacin del vi- te se pretenda que la viremia sea indetectable, (ii)
rus. La respuesta inmune especfica, tanto humoral carga viral plasmtica indetectable y (iii) erradi-
como mediada por clulass se ha demostrado en cacin de la infeccin.
pacientes con infeccin por VIH, sin embargo, est Los principios generales del tratamiento fren-
claro que esta inmunidad especfica al virus, no te a la infeccin por VIH son los siguientes: (i)
confiere adecuada proteccin. Esto se explica, en tratamiento intenso, con el propsito de suprimir
cierta medida, por el hecho de que las clulas CD4+, al mximo la replicacin viral, (ii) anlisis de be-
necesarias para iniciar una repuesta inmune neficios y riesgos del inicio del tratamiento
especfica y protectora, son destruidas o alteradas antirretroviral, (iii) desarrollo de resistencia a los
funcionalmente; adems el virus presenta un alto antirretrovirales, (iv) base de la teraputica actual
grado de variabilidad gentica, lo que lleva a son las combinaciones de antirretrovirales, (v) el
variaciones antignicas, que le sirven al VIH para recuento de LT CD4+ y la carga viral son impres-
evadir al sistema inmune del husped. cindibles, (vi) la adherencia al tratamiento es un
pilar esencial frente a la infeccin por VIH.
2.6. Diagnstico de laboratorio Los antirretrovirales disponibles comercial-
mente pertenecen a 3 familias: (i) los inhibidores
La pesquisa de anticuerpos anti-VIH en de la transcriptasa reversa anlogos de
muestras de suero es el mtodo ms comnmente nuclesidos: zidovudina (ZDV), didanosina (ddI),
empleado para el diagnstico de laboratorio de la zalcitabina (ddC), estavudina (d4T), lamivudina
infeccin por VIH. Los antgenos usados en los (3TC), (ii) los inhibidores de la transcriptasa
ELISAs y otras pruebas de tamizaje para pesqui- reversa no anlogos de nuclesidos: delavirdina,
sar anticuerpos anti-VIH incluyen pptidos y (iii) los inhibidores de proteasa: ritonavir (RIT),
recombinantes/sintticos de VIH-1 y VIH-2. De- saquinavir (SAQ), indinavir (IND) y lopinavir.
bido a que estas pruebas son muy sensibles pero Cada uno de estos medicamentos tiene un perfil
no tan especficas, y dado la trascendencia del de efectos adversos que es necesario considerar, e
diagnstico de infeccin por el VIH es necesaria interacciones con otros frmacos.
la confirmacin de los resultados positivos. Entre
las pruebas de confirmacin se pueden citar las b) Otros tratamientos
basadas en la inmunoelectrotransferencia o
western blot (la ms usada), inmunofluores- En el paciente con infeccin por VIH es esen-
cencia indirecta, radioinmunoprecipitacin e cial la atencin integral. No slo considerar la te-
immunoblot con antgenos recombinantes. rapia farmacolgica, sino el apoyo psicolgico
para l y su entorno, apoyo nutricional, preven-
2.7. Tratamiento cin de complicaciones oportunistas, uso adecua-
do de ciertas vacunas, prevencin de reinfecciones
El tratamiento en los pacientes VIH positi- con el VIH (sexo ms seguro), entre otras medi-
vos depender de la etapa en que se encuentra la das. En este marco tambin puede tener un lugar,
enfermedad. Se han establecido parmetros clni- en casos seleccionados, la terapia inmunolgica
cos y de laboratorio para decidir el momento ms con citoquinas como la IL-2 para estimular la re-
adecuado para iniciar este tratamiento, que no es constitucin inmunolgica.
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Respuesta humoral Respuesta celular
La produccin de anticuerpos con especifi- Existen evidencias de la importancia de la

cidad para varios de los componentes virales, se inmunidad celular especfica anti-VIH, y de su
produce precozmente en el curso de la infeccin rol en la progresin a SIDA. Se han identificado
por VIH, constituyendo la base para el diagnstico. respuestas de clulas Th anti-VIH, clulas CD8+
Hay evidencias que demuestran que una que median citotoxicidad directa de clulas
disminucin de los anticuerpos anti-gag o anti-pol, infectadas, va restriccin MHC clase I, y tambin
precede la progresin a SIDA en 1 a 4 aos. clulas CD8+ que suprimen la replicacin del VIH
Existen anticuerpos que pueden neutralizar por mecanismos MHC independientes. Se han
la infectividad de virus libres, o unidos a mem- identificado los eptopos de la envoltura viral, que
brana, antes de su entrada a las clulas, tambin son el blanco de los LTh y LT citotxicos, sin
se han reportado anticuerpos neutralizantes de embargo, se ha evidenciado respuesta a la mayora
protenas estructurales internas. El principal de las protenas estructurales y reguladoras del
eptopo neutralizante, est localizado en la regin virus.
hipervariable de la gp120 de la envoltura, la regin Diferentes ensayos de inmunizacin activa,
V3, los anticuerpos con especificidad para esta en modelos animales, han demostrado que la
regin son tipo-especfico. respuesta inmune mediada por LT CD8+, es la que
En el genoma viral, que codifica para las gp mejor se correlaciona con proteccin de la
120 y gp 41, se han identificado los sitios infeccin por VIH.
especficos de reconocimiento antgnico, de Para desarrollar una vacuna anti-VIH eficaz,
anticuerpos neutralizantes, con propiedad ADCC es necesario comprender ampliamente los aspec-
(Citotoxicidad dependiente de anticuerpos) y tos de la inmunidad protectora anti-VIH.
reconocimiento de clulas T especficas.
Los anticuerpos neutralizantes contra la
regin hipervariable V3 de la gp 120, al parecer 3. SISTEMA INMUNE FETAL Y NEONATAL
inhiben la infeccin al bloquear cambios
conformacionales de la gp120, necesarios para el El recin nacido est expuesto a infecciones
proceso de fusin y entrada del VIH a la clula. neonatales por bacterias pigenas, virus y ciertos
Tambin se han descrito anticuerpos neutralizantes patgenos intracelulares como Toxoplasma Gondii
contra la regin de unin a CD4 de la gp120, su y Listeria Monocytogenes, dada la inmadurez de su
rol protector es menos eficaz que los anteriores. sistema inmunitario, tanto humoral como celular.
Los niveles sricos de anticuerpos neutra-
lizantes, aparecen 2 a 4 semanas despus de la 3.1. Inmunidad celular
primoinfeccin, alcanzando su "peak" durante la
fase asintomtica. En etapas avanzadas de la Tanto los linfocitos T CD4+ como los T
infeccin, estos anticuerpos se encuentran a muy CD8+ aparecen en el hgado y bazo a las 14 se-
bajos niveles. En cuanto a los anticuerpos con manas de gestacin, luego se produce un aumento
propiedad ADCC, o fijacin del complemento, progresivo hasta los 6 meses de vida extrauterina
existe an bastante controversia de su rol benfico que declina gradualmente hasta llegar a los nive-
o deletreo in vivo. Se ha observado que anticuerpos les del adulto durante la infancia. La relacin CD4/
anti-VIH, que median ADCC de clulas que CD8 es mayor durante la vida fetal (3,5) vs 2,5 al
expresan gp120 o gp41, se elevan precozmente en trmino del embarazo. La relacin en un adulto se
el curso de la infeccin, y son detectados a travs estima entre 1,2 y 2,1.
de toda la evolucin, disminuyendo sus niveles con As, los linfocitos T en nios de trmino es-
el desarrollo de la enfermedad. tn aumentados en nmero y presentan una ma-
Tambin se han descrito los anticuerpos yor expresin de CD38 (marcador timocitario) o
facilitantes de la infeccin por VIH, va receptores de CD45RA (marcador de linfocitos T nave, pre-
del complemento o fraccin Fc de las sentes en el 90% de estos linfocitos a esta edad vs
inmunoglobulinas. El significado "in vivo" de estos un 60% de representacin en la misma poblacin
anticuerpos facilitantes es an controvertido, T en un adulto).
aunque se ha observado que su presencia se Tambin existe una respuesta normal a
correlaciona con progresin a SIDA. mitgenos pero una menor respuesta proliferativa
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a anticuerpos anti-CD2 y anti-CD3, lo que corres- principalmente de IgM, como por ej. Salmonellas
pondera a una propiedad general de los linfocitos y Escherichia Coli y donde los niveles de IgG pro-
T nave ms que a una caracterstica nica de los tectores son suficientes para la madre, pero no para
linfocitos T del recin nacido. el feto o recin nacido, ya que la madre puede mon-
Existe adems un dficit de la produccin de tar una respuesta inmune secundaria con rapidez y
linfoquinas, IL-3, IL-4, IL-5 e IFN-, comparado tambin una respuesta de IgM ms rpida a estos
con la produccin de los linfocitos T del adulto. antgenos de evocacin, cuando su sistema in-
Por los factores ya mencionados y por la mune se encuentra nuevamente con el patgeno.
menor expresin de molculas coestimuladoras, Respecto a los niveles de inmunoglobulinas,
como por ejemplo el ligando CD40 de superficie, es importante destacar que la IgM alcanza el nivel
existe una menor colaboracin para la funcin de de un adulto al ao de vida, la IgA en la adolescen-
los linfocitos B, que tienen una menor produccin cia y la IgG alrededor de los 5 a 6 aos. En un nio
de anticuerpos. prematuro, se observarn menores concentraciones
En general, las respuestas T citotxicas es- de inmunoglobulinas que en un nio de trmino.
tn disminuidas en recin nacidos, promediando
el 30 a 60% de aquella generada por las clulas 3.3. Inmunidad innata
adultas.
Respecto a las concentraciones de los facto-
3.2. Inmunidad humoral res del Complemento, y su actividad funcional es-
tn disminuidas incluso en recin nacidos de tr-
Aunque existe sntesis de anticuerpos espec- mino, y estas deficiencias son an ms evidentes
ficos desde las 20 a 24 semanas de vida intrauterina, en prematuros. La va alterna ms es la afectada.
la concentracin de IgM e IgA es baja al momento La sntesis de los factores del complemento
de nacer, por la falta de exposicin antignica. Res- se inicia a las 6 a 14 semanas de vida intrauterina,
pecto a la inmunoglobulina G, el neonato depende pero no es significativa hasta el tercer trimestre
del paso transplacentario de este anticuerpo para de la gestacin. Al trmino del embarazo, los ni-
protegerse contra ciertos patgenos, lo que ocurre veles de las protenas del complemento represen-
principalmente en las ltimas 8 a 10 semanas de la tan el 50 a 75% de los niveles maternos.
gestacin, por lo cual un nio prematuro es ms Tambin se ha observado que la concentra-
susceptible a desarrollar estas infecciones. Este paso cin de fibronectina, una glicoprotena de alto peso
transplacentario comienza a niveles bajos desde la molecular, que acta como opsonina, est reduci-
octava semana de gestacin, aumenta progresiva- da en el recin nacido, en especial en aquellos que
mente durante el embarazo y en el recin nacido de presentan distress respiratorio, asfixia y cuadros
trmino incluso excede en 5 a 10% el nivel de spticos.
inmunoglobulina G materna. Respecto a las caractersticas del sistema
Los linfocitos B del feto y neonato humano fagoctico a esta edad, podemos sealar que el
son funcionalmente inmaduros y sus respuestas nmero de neutrfilos circulantes se eleva poco
de anticuerpos especficas son esencialmente IgM despus del nacimiento, pero la capacidad de res-
y la respuesta a antgenos polisacridos est seve- puesta medular y produccin de nuevas clulas
ramente alterada. Los linfocitos B neonatales no en la presencia de cuadros infecciosos es limita-
se diferencian a clulas plasmticas productoras da, especialmente en prematuros. Estas clulas
de IgG o IgA por falta de colaboracin de los LTh alcanzan un peak a las 12 a 14 horas del nacimien-
cuya actividad tambin est disminuida, como to, y posteriormente disminuyen, alcanzando a las
veremos posteriormente. 72 horas los niveles sanguneos de un adulto
Tambin puede producirse una tolerancia El nmero de monocitos circulantes, est
neonatal a antgenos encontrados durante la vida normal o aumentado en recin nacidos, con una
intrauterina y desarrollarse una anergia clonal de capacidad de respuesta medular conservada. La
estos linfocitos especficos, y ello puede explicar produccin de macrfagos comienza desde la cuar-
el dficit de produccin de anticuerpos que puede ta semana de gestacin, pero se desconoce el n-
observarse en infecciones congnitas adquiridas mero de macrfagos tisulares en recin nacidos.
tempranamente in tero, como la Rubola. Estas clulas tienen una permanencia de 2 a 3
Existe un problema adicional con ciertos meses en los tejidos, luego de un paso sanguneo
patgenos, ante los cuales la respuesta materna es de 2 a 3 das como monocitos.
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La quimiotaxis de neutrfilos y monocitos cambios en la regulacin de la funcin de los
est disminuida, probablemente debido a una me- monocitos/macrfagos. Por estas razones, la
nor expresin de molculas de adhesin, defecto senescencia inmunolgica ms bien hay que en-
que se hace ms evidente en prematuros. Por este tenderla como una disrregulacin del sistema in-
motivo, la liberacin de monocitos a tejidos infla- mune, que como una deficiencia.
mados o infectados, est retardada.
Las funciones fagoctica y microbicida de 4.1. Inmunidad celular
neutrfilos y monocitos provenientes de recin
nacidos sanos, estn conservadas in vitro pero al- Si bien no hay cambios de los linfocitos T
teradas en nios enfermos, especialmente si son totales con la edad, se produce un aumento signi-
prematuros. ficativo del cuociente entre las dos principales
La produccin de citoquinas monocitarias subpoblaciones de linfocitos T, (LT CD4+ y LT
est relativamente conservada en recin nacidos CD8+), debido a un aumento significativo de los
de trmino, y son capaces de secretar IL-1, IL-6, linfocitos T CD4+. A diferencia de lo que se en-
TNF- e IL-8, en forma similar a las clulas de cuentra en el individuo joven, en el que predomi-
un adulto, ante un estmulo endotxico. nan las clulas T CD4+ vrgenes (no han tenido
Tambin est conservada la capacidad de pro- contacto con antgeno), que se caracterizan por el
ducir GM-CSF y G-CSF (Factor estimulador de marcador de membrana CD45RA+, en el
colonias granulocito-monocito y granulocito, res- senescente estas clulas T CD4+ son predominan-
pectivamente). temente linfocitos T de memoria, que llevan el
Las clulas natural killer (NK) representan marcador CD45RO+ . En los jvenes, el porcen-
un 10 a 15% de los linfocitos circulantes en el taje de clulas T virgen excede al de clulas T de
adulto y en el recin nacido. Se observan en el memoria. A lo largo de la vida, la activacin de
hgado fetal a partir de la sexta semana de gesta- las clulas T vrgenes estimula su transicin a c-
cin. Su nmero alcanza un peak en el primer ao lulas T de memoria, y por esta razn el tamao de
de vida y a los 4 a 5 aos alcanza los niveles de un estos dos compartimientos celulares, cambia re-
adulto. Respecto a su funcionalidad, es importan- cprocamente con la edad. Ya en las edades me-
te destacar que sta aumenta progresivamente en dias de la vida, las clulas T de memoria son ms
la vida fetal y postnatal, y que slo el 50% de ellos numerosas que los LT vrgenes. Ambas
expresa el marcador CD56 al momento del naci- subpoblaciones difieren no solamente en las mo-
miento. A esta edad estas clulas tienen una me- lculas que ellas activan sino tambin en las
nor actividad citoltica. citoquinas que producen. Por estas razones, el
cuociente alterado entre estas subpoblaciones con-
tribuye en forma importante al efecto de la edad
4. E N V E J E C I M I E N T O Y S I S T E M A sobre la respuesta inmune.
INMUNE Debido a que la expansin clonal de las c-
lulas T es una etapa importante en la respuesta
En el anciano hay una mayor incidencia de inmune, se ha estudiado extensamente la capaci-
enfermedades en general, y de enfermedades in- dad de respuesta proliferativa de los linfocitos T
fecciosas en particular. Si bien parece lgico plan- en individuos jvenes y en senescentes. En los
tear que en el anciano, existe una inmunode- ancianos se ha encontrado que la capacidad de
ficiencia asociada con la edad, que podra expli- respuesta proliferativa de las clulas T a mitgenos
car esta mayor incidencia, los marcadores ms como "phytohemagglutin" (PHA), "concanavalin
comunes de inmunodeficiencia no se constatan en A" (Con A) y al anticuerpo monoclonal anti-CD3,
el senescente saludable. Por ejemplo, no se pro- est disminuida. Estos cambios parecen explicar-
duce una disminucin del recuento de linfocitos se por alteraciones de la expresin de diversos
totales circulantes ni de la concentracin de proto-oncogenes que regulan la proliferacin de
inmunoglobulinas sricas con la edad. Ms bien, los linfocitos T, constatadas en estos grupos de la
la senescencia inmunolgica se caracteriza por un poblacin.
cambio en el nmero y competencia de las Esta menor capacidad de respuesta
subpoblaciones linfocitarias y de las citoquinas que proliferativa de las clulas T en los ancianos, se
ellas producen, como asimismo por un cambio en asocia con una disminucin de la produccin y de
el repertorio de los linfocitos (menos clones) y la respuesta a la IL-2, interleuquina que es esen-
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cial en esta etapa. Parece ser que esto se debe a no son severos, pero ellos pueden contribuir, a
una disminucin de la expresin de los receptores hacer ms profundas las alteraciones de la inmu-
de alta afinidad para la IL-2, que se ha constatado nidad celular que se describen antes.
en estos individuos.
La produccin de otras citoquinas
inmunorreguladoras no est disminuida en el an- 5. INMUNIDAD Y NUTRICIN
ciano. Con la edad la produccin de IFN- no cam-
bia y la produccin de IL-4 y de IL-6 aumenta. La nutricin inadecuada, influencia
Estas citoquinas actan como factores de creci- adversamente la mayora de las funciones inmu-
miento de las clulas B, pueden contribuir al au- nes normales. La primera lnea de defensa en la
mento de la produccin de autoanticuerpos y de inmunidad normal es la integridad fsica de piel y
Igs monoclonales, que se observan en el mucosas. Deficiencias de nutrientes especficos se
senescente. han correlacionado con alteraciones de estas im-
Estos cambios en la produccin de citoquinas portantes barreras, entre otras, la deficiencia de
en el anciano pueden deberse, al menos en parte, vitamina A, riboflavina y piridoxina. La deficien-
al cambio que ocurre en la proporcin de clulas cia proteica se asocia con atrofia generalizada de
T vrgenes y de memoria, ya que la secrecin de la piel y, a nivel celular, puede llevar a una
citoquinas producidas por estas dos subpobla- deplecin del nmero de linfocitos y de clulas
ciones celulares, es diferente. Ambas producen IL- plasmticas en el espacio intersticial de las mem-
2, pero las clulas T de memoria son las principa- branas mucosas. Estas clulas juegan un rol im-
les productoras de IFN, IL-4 e IL-6. La expresin portante en la produccin de IgA secretora, la prin-
dominante de esta subpoblacin particular de cipal inmunoglobulina de las mucosas.
linfocitos y la resultante produccin de citoquinas
puede contribuir a la mayor susceptibilidad a cier- 5.1. Inmunidad celular
tas infecciones, que se produce con la edad.
La declinacin de las respuestas cutneas de La disminucin de la funcin de las clulas
hipersensibilidad retardada, asociada con la edad, T y de la inmunidad celular es el hallazgo ms
fue el primer indicador que demostr que la fun- consistente en la evaluacin inmunolgica de los
cin de las clulas T se altera con el envejecimien- individuos malnutridos. Hay deplecin tanto de
to. Muchas personas de edad avanzada, a pesar de los linfocitos circulantes como tisulares y las res-
infeccin previa con el Mycobacterium tubercu- puestas cutneas de hipersensibilidad retardada
losis, tienen respuestas dbiles o no tienen respues- estn disminuidas, en forma proporcional a la se-
tas cutneas frente al PPD y otros antgenos de veridad de la malnutricin. Las respuestas
evocacin. proliferativas de los linfocitos T estn alteradas
en forma variable. Los mecanismos responsables
4.2. Inmunidad humoral de esta disminucin de la inmunidad celular se
conocen slo parcialmente, postulndose la parti-
La inmunidad humoral se afecta poco. En ge- cipacin de numerosos factores. En nios, estas
neral, el nmero y funcin de los linfocitos B per- alteraciones se recuperan luego de una suple-
manece intacto, as como las inmunoglobulinas, mentacin diettica adecuada.
que pueden estar normales o levemente aumenta-
das. Hace excepcin la IgE, que puede estar muy 5.2. Dficit de nutrientes especficos
alta, independientemente de la contribucin de
otros factores, tales como parasitosis o alergia, Se ha demostrado que las deficiencias de
reflejando una regulacin defectuosa de su pro- nutrientes especficos, incluyendo vitaminas esen-
duccin por las clulas T. ciales y minerales, tienen un efecto adverso sobre
Otros componentes del sistema de defensas varios parmetros de la inmunidad. El problema
inespecfico, tales como el sistema fagoctico, de las interacciones de los micronutrientes con el
tambien est disminuido en la malnutricin, tan sistema inmune es complejo, debido a la asocia-
frecuente en el anciano. La fagocitosis general- cin frecuente con otras deficiencias nutricionales,
mente se mantiene intacta, pero algunos estudios la presencia de infecciones clnicas o subclnicas,
han mostrado una migracin y una capacidad las cuales por s mismas tienen un efecto sobre el
bactericida deficiente. En general, estos defectos sistema inmune. Las deficiencias aisladas de
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micronutrientes son raras, exceptuando las de fie- saria para la reparacin de la herida y para la de-
rro, la vitamina A y zinc. fensa local contra los microorganismos.
El rol de la deficiencia de vitamina A en la Esta reaccin tambin evoca una respuesta
disminucin de las respuestas inmunes parece ser sistmica que, en general, es depresora de la in-
muy importante, como queda demostrado por la munidad, cuya finalidad sera proteger al orga-
significativa disminucin de la morbimortalidad nismo de un sndrome de inflamacin sistmico
que se ha observado en poblaciones deprivadas, que podra llegar a ser deletreo. El grado de
sometidas a suplementacin diettica con esta vi- inmunodeficiencia se correlaciona con el grado
tamina. La vitamina A parece jugar un papel im- de injuria y estrs y es causa de mayor morbilidad
portante en las funciones inmunes, como se men- y mortalidad en pacientes quirrgicos y
cion, en la mantencin de la integridad de las traumatizados, entre otras, sepsis y falla orgni-
barreras anatmicas, pero adems, se han docu- ca mltiple.
mentado otros defectos inmunolgicos en el dfi- Los individuos con mayor riesgo son los re-
cit de vitamina A: leve reduccin del peso del timo, cin nacidos, senescentes, pacientes con enferme-
disminucin de la respuesta de los linfocitos T a dades severas subyacentes, especialmente las que
los mitgenos, disminucin de la produccin de afectan al sistema inmune, malnutridos y alcoh-
anticuerpos especficos, disminucin de la proli- licos. La identificacin de estos pacientes es im-
feracin de los linfocitos T in vitro y aumento de portante y en pacientes con ciruga electiva es til
la adherencia bacteriana a las clulas epiteliales la evaluacin previa de la inmunocompetencia, ya
respiratorias. que pacientes anrgicos o que se hacen anrgicos
La deficiencia de zinc se ha estudiado ms con la ciruga tienen mayor riesgo de sepsis y tam-
extensamente que otras deficiencias. Estos estu- bin mayor mortalidad.
dios han demostrado que el zinc tiene los siguien-
tes efectos profundos sobre la funcin inmune:
atrofia de tejidos linfticos en animales de experi- 7. INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA
mentacin, deplecin linfocitaria, disminucin de A ENFERMEDADES INFECCIOSAS
las respuestas de hipersensibilidad cutnea retar-
dadas, disminucin de la respuesta proliferativa Existen diversos mecanismos por los cuales
de los linfocitos a mitgenos, menor quimiotaxis un agente infeccioso puede producir una altera-
de los neutrfilos, entre otras. cin de la respuesta inmune.
La deficiencia de vitamina E se asocia con Es un hecho conocido que despus de algu-
una disminucin de la inmunidad celular, dismi- nas infecciones, como por ejemplo el sarampin,
nucin del recuento de linfocitos T y de las res- el paciente que la ha experimentado queda pro-
puestas de las clulas NK. Tambin se han obser- penso a tener otras infecciones, lo que da cuenta
vado sntesis de anticuerpos disminuidas. Estos de un deterioro de la respuesta inmune. Este dfi-
efectos son mayores cuando existe concomitante- cit suele ser transitorio en la mayor parte de las
mente un dficit de selenio. patologas infecciosas que lo producen, pero exis-
No existe mucha informacin acerca de los ten otras, como la infeccin por VIH (ver punto
efectos de la malnutricin y, en particular, de d- 2) que conducen a un deterioro progresivo del sis-
ficit especficos de micronutrientes, en poblacin tema inmune.
anciana. La mayor parte de los trabajos, a este res- Entre estos mecanismos de depresin
pecto, se han efectuado en nios. inmunitaria estn la infeccin directa de las clulas
del sistema inmune, la alteracin de subpoblaciones
linfocitarias con linfopenia generalizada, supresin
6. INMUNODEFICIENCIA INDUCIDA POR de la respuesta de LTh, activacin de linfocitos T
CIRUGA Y TRAUMA supresores, y la generacin de mediadores solubles
que afectan la accin de clulas o mediadores
El trauma quirrgico, ya sea accidental o en inmunolgicos (interferones y citoquinas derivadas
el pabelln gatilla una respuesta inflamatoria y del husped y factores supresores y superantgenos
metablica, destinada a controlar sus efectos y a derivados del patgeno).
la reparacin. En general, el estrs quirrgico evo- Existen diversos estudios epidemiolgicos
ca una respuesta pequea y controlable. La infla- que muestran la mayor incidencia de infecciones
macin local producida por este proceso es nece- respiratorias altas y bajas durante epidemias de
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influenza, e infecciones por virus sincicial respi- presores. Los primeros estaran encargados de eli-
ratorio y adenovirus, en estos pacientes. Tambin minar los linfocitos B infectados y los linfocitos
se ha observado la asociacin de infecciones si- supresores ms bien inhibiran la proliferacin B y
multneas, como por ejemplo, neumopatas por mantendran al virus en estado latente. En esta en-
Citomegalovirus y Herpes simplex, e infeccin por fermedad, existira un estmulo de la IL-10, prove-
virus de Epstein-Barr con Candidiasis disemina- niente de linfocitos Th2, y tambin por un homlo-
da, entre otros ejemplos. A continuacin se anali- go viral de esta IL-10, que actan en forma
zan algunos de los principales patgenos asocia- inhibitoria, de la actividad Th1, de la liberacin de
dos con inmunodepresin: citoquinas y de la sntesis de IL-12, actuando sobre
los macrfagos para inhibir la activacin Th1.
7.1. Inmunodeficiencia secundaria a infeccio- Tambin se ha observado un aumento tem-
nes virales poral del nmero de clulas NK, que presentan,
sin embargo, una funcin disminuida, que dura
Sarampin. Este virus infecta directamente aproximadamente 4 semanas, durante el curso de
a las clulas linfoides, incluyendo monocitos, una MNI.
linfocitos T y B, tambin es capaz de alterar la La infeccin por virus de Epstein-Barr tam-
actividad de clulas NK y la sntesis de bin se ha asociado con defectos inmunitarios ms
inmunoglobulinas. Este perodo de inmunode- severos y permanentes.
presin habitualmente se manifiesta por unas po-
cas semanas, pudiendo conducir al desarrollo de Citomegalovirus. La infeccin por este virus de
otras infecciones en ese momento. Este virus, se la familia de los Herpes virus puede manifestarse
une a CD46, una protena regulatoria del comple- por un sndrome mononuclesico o por patolo-
mento, que acta como receptor viral, y esta unin gas habitualmente ms graves, cuando ocurre una
impide la produccin de interleuquina 12 por reactivacin de la infeccin en condiciones de
monocitos y macrfagos, in vitro. La IL-12 es cr- depresin inmunitaria (Infeccin VIH, uso de
tica en el desarrollo de la inmunidad celular, ya inmunosupresores, etc), con diseminacin de la
que es un potente inductor de IFN- en linfocitos infeccin y compromiso orgnico generalizado.
T y clulas NK y es importante en el desarrollo de Una vez que este agente infecta los monocitos, se
respuestas de tipo Th1 y respuestas de hipersen- replica en ellos e induce la produccin de una
sibilidad retardada. Si se mide la produccin de molcula inhibitoria de la actividad de la IL-1.
IL-12 por monocitos de sangre perifrica de pa- Una vez que las personas superan la
cientes con sarampin, se observa una marcada primoinfeccin por Citomegalovirus, la mayor
supresin de la produccin de esta citoquina. Este parte queda como portadora de la infeccin en
fenmeno es objetivable hasta varios meses des- estado latente, y esta infeccin puede reactivarse
pus de la infeccin aguda. con gran agresividad en casos de inmunode-
En esta patologa, como existe un dficit ficiencias posteriores.
inmunitario global, comandado por la supresin
de la proliferacin T ante el estmulo antignico, Otros Herpes virus. La infeccin por virus her-
tambin es posible encontrar anergia cutnea en pes simplex se asocia con una expansin de la
las pruebas de hipersensibilidad retardada, que es poblacin T supresora, lo que se manifiesta con
una caracterstica comn de infecciones donde el una linfoproliferacin disminuida y una menor
compromiso de la inmunidad celular es prepon- produccin de anticuerpos. Las glicoprotenas
derante. virales pueden inhibir directamente la citolisis
mediada por complemento, y, a travs de la unin
Virus de Epstein-Barr. Este es un virus de la fa- al fragmento Fc de la IgG, impedir una adecuada
milia de los Herpes virus, causante de la fagocitosis. A nivel de recuentos hematolgicos,
Mononucleosis Infecciosa (MNI), capaz de infec- puede existir una linfopenia transitoria.
tar directamente a los linfocitos B unindose al re- El virus herpes 6, causante de la Roseola infantil,
ceptor CD21 de la superficie linfocitaria, y trans- puede infectar directamente las clulas NK. Tam-
formarlos produciendo una expansin policlonal de bin se han reportado alteraciones en distintas fun-
linfocitos B, con aumento de la produccin de ciones inmunitarias en la fase temprana de
anticuerpos, y por otra parte, existe una intensa pro- reactivacin de infecciones por virus varicella
liferacin de linfocitos T CD8+, citotxicos y su- zoster.
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Virus Influenza. La infeccin aguda produce una la presencia de un mayor nmero de linfocitos T
linfopenia global transitoria, con disminucin de CD 8 supresores y defectos en las clulas T CD4+.
la proliferacin linfocitaria, incremento de la ac-
tividad NK debido a produccin de IFN y genera- Virus de la Rabia. Este virus expresa un
cin de linfocitos supresores que inhiben la pro- superantgeno viral, que puede producir notorios tras-
duccin de IL-2. tornos inmunitarios, ya sea por delecin clonal o
poderosas respuestas proliferativas de linfocitos T.
Rinovirus. Es el agente del resfro comn, con
una gran variedad de serotipos, lo cual representa 7.2. Inmunodeficiencia secundaria a infeccio-
un ejemplo de estrategia de evasin viral a la res- nes bacterianas y fngicas
puesta inmunitaria, que es especfica de cada
serotipo. Existe un receptor natural del virus, la Existen distintas alteraciones inmunolgicas,
molcula de adhesin intercelular ICAM-1 comunicadas en humanos, que se han observado
(CD54). La infeccin por este virus lleva a un au- en infecciones bacterianas graves, que incluyen
mento de la produccin de IFN- y de la actividad alteracin de la quimiotaxis leucocitaria, dismi-
de las clulas NK. nucin de la eliminacin de partculas por el sis-
tema fagoctico-mononuclear, fagocitosis dismi-
Adenovirus. La infeccin por este virus se carac- nuida y alteracin transitoria de la funcin
teriza por un dficit en la produccin de IL-2 y de bactericida. Estas alteraciones no son consisten-
la capacidad de respuesta inmunitaria a esta tes en todos los estudios publicados y se refieren
citoquina. Este virus produce una protena capaz a la presencia de linfopenia y cambios de las
de antagonizar los efectos de los interferones y subpoblaciones de linfocitos T CD3+, CD4+ y
otra protena que se une a las molculas del MHC CD8+.
clase I, dificultando as la respuesta citotxica de Componentes aislados de algunos microor-
los linfocitos T CD 8+. ganismos tienen efectos supresores de la inmuni-
dad, como por ejemplo, el Lipoarabinomannan,
Virus Sincicial Respiratorio. Existen diversos de origen micobacteriano o componentes de
estudios sugerentes de una modulacin del siste- Candida Albicans, que afectaran especialmente
ma inmune por parte de este agente, sin que poda- la funcin linfocitaria T.
mos claramente hablar de una inmunodepresin Distintos productos bacterianos ejercen un
secundaria. Lo que se ha observado es una efecto de superantgeno sobre los linfocitos T, lo
inmunomodulacin viral especfica a nivel de los que puede conducir a estas clulas a su delecin
linfocitos T helper 2 de memoria, que participa- clonal o a su inactivacin funcional. Entre ellos
ran en la expresin de manifestaciones podemos mencionar toxinas estafiloccicas y
obstructivas respiratorias, inclusive asma que pre- estreptoccicas. Otros agentes no bacterianos aso-
sentan algunos sujetos, pero existe an bastante ciados a un efecto de superantgeno son el virus
controversia sobre este tema. de la rabia y el virus de la inmunodeficiencia hu-
mana.
Virus Rubola. Este virus es capaz de infectar
directamente diversas clulas del sistema inmu- 7.3. Inmunodeficiencia secundaria a infeccio-
ne, lo que se ha evidenciado en diversos estudios nes parasitarias
que han utilizado citometra flujo.
Algunas infecciones parasitarias severas se
Papilomavirus. Este agente es el causante de pa- asocian con algunos dficit inmunitarios, entre
tologas cutneas como verrugas y condilomas ellas podemos mencionar la Malaria (asociada con
acuminados, que en general, son difciles de erra- alteracin de la respuesta de anticuerpos a
dicar, pese a respuestas celulares y humorales antgenos proteicos y polisacridos), la
medibles contra este agente, lo que sugiere una Esquistosomiasis (asociada con disminucin de
inmunosupresin funcional. Se ha identificado la respuestas linfocitarias a mitgenos in vitro y con
presencia de un factor soluble, derivado de escasa respuesta inflamatoria alrededor de los pa-
linfocitos de sangre perifrica, en estos pacientes, rsitos tisulares in vivo), la Enfermedad de Chagas
inhibitorio de la produccin y actividad de IL-2. (asociada con produccin de molculas capaces
Tambin se han reportado, en algunos pacientes, de bloquear la activacin del complemento) y otras
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Sin ttulo-2 525 5/26/06, 10:26 AM

Tripanosomiasis (asociadas con depresin de res- cionar segn la etapa de desarrollo en que este
puestas celulares y humorales) y algunas infec- tumor se encuentre. Respecto a la expresin
ciones por Nemtodos (asociadas con disminucin de antgenos por las clulas tumorales, es
de respuestas proliferativas in vitro hacia antgenos importante destacar que existen los llamados
parasitarios e incapacidad de produccin de cier- antgenos de diferenciacin, asociados a tu-
tas citoquinas como IL-1, IL-2 e IFN-. mores, que requieren de otras seales
antignicas para su reconocimiento, ya que
representan eptopos celulares normales y que
8. INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA tambin existe expresin de neoantgenos, que
A ENFERMEDADES INFILTRATIVAS Y contienen eptopos diferentes a los de
TUMORES antgenos normales, que se han utilizado en
ciertas estrategias de tratamiento antitumoral.
Se han observado diferentes alteraciones en (e) Los tumores pueden antagonizar funciones
las respuestas inmunolgicas de pacientes con cn- inmunolgicas a travs de la produccin de
cer, tanto in vivo como in vitro, dadas por su en- factores solubles, la baja expresin de
fermedad de base, a las cuales se pueden agregar citoquinas en el microambiente tumoral o la
las propias de las terapias antitumorales corres- induccin de defectos molculares en el re-
pondientes. ceptor del linfocito T.
Estos pacientes presentan una mayor suscep-
tibilidad a infecciones, una menor respuesta en prue- Estas acciones no son comunes a todos los
bas cutneas de hipersensibilidad retardada y una tipos de cncer existentes, y se observan distintas
menor respuesta de inmunoglobulinas especficas alteraciones asociadas a distintas patologas
ante vacunaciones, entre otros defectos. neoplsicas. As por ejemplo, se sabe que en el
linfoma de Hodgkin y en algunos Gliomas malig-
8.1. Evasin de la respuesta inmune por tumo- nos, existe secrecin de prostaglandinas por las
res clulas tumorales, como prostaglandina E2 que es
capaz de aumentar la actividad de clulas
Ante el hecho de que ocurra la expansin de supresoras de la actividad monocitaria.
un tumor, al menos en su etapa inicial, podra pen- Las clulas tumorales (y tambin los
sarse en una falla inmunolgica que permita el linfocitos T humanos), son capaces de producir
desarrollo y diseminacin posterior de ste. Lo que TGF- (factor de crecimiento transformante-),
ocurre es que estas clulas tumorales pueden eva- que dependiendo de la concentracin, tiene efec-
dir los mecanismos de control del sistema inmune tos supresores la respuesta inmune, afectando la
de varias formas, entre ellas: funcin de linfocitos T, B y clulas NK, la pro-
duccin de IL-1, adems de la funcin macrofgica
(a) Disminuir la expresin de las molculas MHC y la produccin de clulas inmunocompetentes en
clase I en su superficie, dificultando el pro- la mdula sea.
cesamiento y presentacin antignica a Las clulas tumorales normalmente son des-
linfocitos citotxicos. truidas por diversos mecanismos inmunolgicos,
(b) Disminuir la expresin de molculas de adhe- como la citotoxicidad mediada por linfocitos T
sin y de -2 microglobulina de superficie, CD8+ y clulas NK, y la lisis celular mediada por
dificultando el reconocimiento antignico y complemento, activada por las vas clsica y al-
causando la prdida de la inhibicin del creci- terna. Las clulas normales expresan inhibidores
miento por contacto entre las clulas, fenme- del complemento que las protegen de esta casca-
no que ocurre en tejidos sanos normalmente. da ltica en condiciones fisiolgicas. Se ha obser-
(c) Falta de expresin de molculas coestimu- vado que varios tumores pueden expresar estas
ladoras en tejidos tumorales, como por ejem- molculas en alta concentracin, como por ejem-
plo la molcula B7 (CD80), lo que dificulta plo carcinomas, sarcomas, glioblastomas,
su reconocimiento por distintos subgrupos de melanomas y papilomas. Estos factores
linfocitos T. inhibidores son CD59, DAF (factor activador de
(d) Las clulas tumorales pueden ser pobremen- la degradacin del complemento) y CLI (inhibidor
te inmunognicas, dependiendo de los de la citolisis por complemento). Estudios in vitro
antgenos que expresen, lo cual puede evolu- muestran que la expresin de los mRNA de estas
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Sin ttulo-2 526 5/26/06, 10:26 AM

molculas se correlaciona con la resistencia a la 9. INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. A TERAPIA INMUNOSUPRESORA
En investigaciones basadas en modelos de
carcinoma de colon humano, se han observado di- Existen numerosas enfermedades autoin-
versos defectos moleculares del receptor del lin- munes e inflamatorias cuyo tratamiento farma-
focito T, que se presentan progresivamente a me- colgico necesariamente induce un dficit
dida que se desarrolla el tumor, y que comprome- inmunitario iatrognico. Algunos de estos
ten su estructura interna y su funcin. frmacos tambin se utilizan en la prevencin del
rechazo de trasplantes. Dichos frmacos
8.2. Defectos inmunolgicos en tumores inmunosupresores se presentan en la tabla 31-2.
Todos estos complejos mecanismos desarro- 9.1. Mecanismos de accin

llados por las clulas tumorales y su interaccin
con las clulas normales, finalmente conducen a Estas terapias tienen distintas especificidades
la expresin de una serie de defectos sobre el sistema inmune, y as, algunos frmacos
inmunolgicos, entre los que podemos mencio- actan ms selectivamente o ms generaliza-
nar la disminucin de las respuestas de hipersen- damente, como analizaremos a continuacin.
sibilidad retardada, de respuestas proliferativas a Las sustancias que actan sobre las clulas
mitgenos, de sntesis de inmunoglobulinas, de en divisin (Agentes alquilantes, antiprolife-
respuestas monocitarias oxidativas, de produccin rativos, inhibidores del metabolismo de las
de citoquinas y el aumento de la actividad purinas) y las radiaciones ionizantes disminuyen
supresora a nivel monocitario. En algunos tumo- la produccin de linfocitos B y T maduros en el
res, como linfomas y leucemias, se puede obser- timo y mdula sea. Cuando son administrados
var adems la presencia de linfopenia. junto a un antgeno, actan selectivamente sobre
En resumen, podemos concluir que existen linfocitos T y B activados, sin afectar los linfocitos
diversas estrategias desarrolladas, a veces en for- de memoria en fase G0 del ciclo celular.
ma evolutiva por las clulas tumorales, que les per- Los linfocitos T de memoria que circulan
miten por un lado escapar del control inmuno- entre la sangre y la linfa son relativamente insen-
lgico y por otra, alterar esta respuesta inmune sibles a los tratamientos inmunosupresores, pero
afectando el nmero y la funcin de distintos gru- pueden destruirse por irradiacin linfoide total,
pos de clulas inmunocompetentes. drenaje prolongado del conducto torcico, proce-
Tabla 31-2. Categoras de Frmacos Inmunosupresores
Antiproliferativos
Metotrexato, Ciclofosfamida, Azatioprina, Mizobirina/Micofenolato, Brequinar,
Deoxispergualina
Antagonistas de las Inmunofilinas, Sirolimus, Ciclosporina A, Tacrolimus (FK506), Rapamicina
Glucocorticoides
Antinflamatorios no esteroidales
Agentes biolgicos
Globulinas antilinfocito y antitimocito, Gammaglobulina endovenosa, Anticuerpos monoclonales.
Citoquinas y antagonistas de sus receptores

Otros:Talidomida, Dapsona.
Radiaciones ionizantes
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dimientos de afresis repetidos e inyecciones de timidilato, la sntesis de novo de purinas y la divi-
anticuerpos antilinfocitarios, que retiran una par- sin celular. En dosis altas, produce una fuerte
te de los linfocitos T de larga vida. La renovacin toxicidad hematolgica y digestiva, aunque este
celular por parte del timo es ms efectiva en indi- efecto puede neutralizarse con la administracin
viduos jvenes que en ancianos. preventiva de cido flico. A dosis bajas, no se
Algunos inmunosupresores actan sobre la asocia con mayor riesgo de mutagenicidad ni
presentacin de antgenos a los linfocitos T (IL-10, teratogenicidad, pero posee toxicidad heptica y
Deoxispergualina) o sobre las interacciones celu- puede producir fibrosis pulmonares.
lares generadoras de seales coestimuladoras La Azatioprina, derivado de la 6-Mercapto-
(Anticuerpos anti-CD4, anti-LFA-1). Otros inhiben purina, no es activa por s misma, sino por sus
la transcripcin de los genes de citoquinas por las derivados. Bloquea la transformacin del cido
clulas T activadas (Ciclosporina A, FK506, inosnico en cido adenlico, precursor de bases
Glucocorticoides) o bloquean las seales de pro- purnicas (guanina, hipoxantina). Su accin se ejer-
gresin de la fase G1 a la fase S del ciclo celular ce, principalmente, sobre los linfocitos T CD4+ y
(Rapamicina, Anticuerpos anti-CD25). Las mol- CD8+ y sobre las clulas NK, pero tambin sobre
culas que interfieren con el metabolismo de las el conjunto de clulas hematopoyticas, por lo cual
purinas inhiben la expansin clonal de los linfocitos se requiere un ajuste muy preciso de sus dosis. La
T activados (Azatioprina, Mizobirina, Brequinar, administracin concomitante de inhibidores de la
Mofetil micofenolato metabolizado al producto sntesis de cido rico (alopurinol) debe evitarse
activo, el cido micofenlico en el organismo. Los debido al riesgo de aplasia medular. La sobredosis
agentes alquilantes (Mostaza nitrogenada, puede producir pancitopenia, macrocitosis aisla-
Ciclofosfamida, Clorambucil) y el Metotrexato tam- da y lesiones hepticas. Este frmaco es utilizado
bin actan en este estado, pero sin ninguna espe- principalmente en trasplantes de rganos, con fre-
cificidad frente a los linfocitos T. Adems, algunos cuencia asociado a corticoides. En enfermedades
frmacos actan sobre la diferenciacin de los autoinmunes, la Azatioprina se utiliza, principal-
linfocitos T y B activados por antgenos mente, en las formas corticorresistentes o
(Deoxispergualina y Citoquinas que controlan el corticodependientes con el fin de reducir la dosis
desarrollo celular Th1 y Th2 (IFN-, IL-4). Se pro- de stos y sus efectos indeseables.
fundizar brevemente los mecanismos de accin y
efectos colaterales de algunos de estos frmacos. Nuevos inhibidores de la biosntesis de
nucletidos
Agentes Alquilantes
Son tres frmacos que inhiben en forma si-
Estos agentes forman uniones covalentes con milar las respuestas linfocitarias T y B, pero con
el DNA, y cuando se administran a altas dosis, con- una menor incidencia de mielosupresin que los
ducen a la muerte celular. Actan, principalmente, agentes anteriormente analizados.
en clulas en divisin y su uso implica riesgos como
el desarrollo de aplasia medular, alopeca, esterili- La Mizobirina y el cido Micofenlico inhiben
dad, cistitis hemorrgica, y a largo plazo, el desa- la accin de la inosinmonofosfatodehidrogenasa,
rrollo de tumores, como cncer vesical y leucemia suprimiendo la sntesis de nucletidos guannicos.
mieloide. Por tener efectos mutagnicos y Brequinar inhibe una enzima requerida para la
teratognicos, es indispensable el uso de un trata- sntesis de novo de pirimidinas (Dihidroorotato
miento anticonceptivo paralelo. Su accin se ejer- dehidrogenasa).
ce principalmente sobre los linfocitos B (Supresin
de la produccin de anticuerpos e hipo- Antagonistas de Inmunofilinas
gammaglobulinemia), los linfocitos T CD8+ a ba-
jas dosis y los linfocitos T CD4+ a altas dosis. La Ciclosporina A es un derivado de origen
fngico, descubierta en 1976, que acta
Inhibidores del metabolismo de las purinas y selectivamente frente a linfocitos T activados. Se
pirimidinas une a receptores intracitoplasmticos, las
ciclofilinas A, B, C y D de la familia de las
Uno de ellos es el Metotrexato; al inhibir la inmunofilinas y este complejo inhibe la accin de
tetrahidrofolato reductasa, bloquea la sntesis de la fosfatasa 2B o Calcineurina. Este efecto condu-
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ce a un bloqueo de la transcripcin, calcio depen- leucotrienos, y la actividad de la fosfolipasa A2,
diente, del gen de IL-2 y de otras citoquinas como adems de inhibir la ciclooxigenasa de los
IL-3, IL-4 e IFN-. Al contrario de los frmacos ya macrfagos.
analizados, que actan sobre todas las clulas que Los corticoides tambin son inhibidores de
sintetizan activamente DNA, este frmaco acta distintas proteasas: colagenasa, elastasa y
exclusivamente sobre los linfocitos activados, prin- activador del plasmingeno y de la produccin de
cipalmente sobre los linfocitos T CD4+. No tiene derivados del xido ntrico. Por otra parte, actan
efectos adversos sobre la hematopoyesis y no mo- sobre las clulas endoteliales e inhiben la per-
difica la poblacin de linfocitos T de memoria. Su meabilidad vascular inhibiendo la expresin de los
accin inmunosupresora es rpidamente reversible genes MHC clase II y de las molculas de adhe-
despus de suspender la terapia. Entre sus efectos sin ELAM-1 e ICAM-1. En el hombre, slo los
secundarios podemos mencionar: nefrotoxicidad, timocitos y los linfocitos T activados son suscep-
con hipertensin arterial secundaria. tibles a la lisis por apoptosis.
Los corticoides ms utilizados como
El FK506 es un macrlido de origen fngico, que inmunosupresores son la Prednisona y la
acta a menores dosis que la Ciclosporina A. Este Metilprednisolona. Los efectos secundarios son
frmaco se liga a una inmunofilina citoplasmtica, mltiples: sndrome Cushingoide, hipertensin
y este complejo tambin inhibe, a nivel arterial, osteoporosis, cataratas, diabetes, altera-
transcripcional, la sntesis de IL-2 y otras citoquinas. cin del crecimiento, acn, defectos de cicatriza-
cin, entre otros.
La Rapamicina es otro macrlido que se une al
mismo receptor citoplasmtico que FK506 pero Globulinas antitimocitos y Anticuerpos
sus efectos son distintos. Este frmaco bloquea la monoclonales
actividad de una serintreoninquinasa y su asocia-
cin con la ciclina D1, que controla la entrada de Las globulinas antitimocitos o antilinfocitos
las clulas a la fase S del ciclo celular. Por ello, la se obtienen inmunizando conejos o caballos con
Rapamicina no disminuye la sntesis de citoquinas estas clulas de origen humano y se utilizan, pri-
pero impide la expansin clonal de linfocitos T mordialmente, en la prevencin y tratamiento de
estimulados por antgenos. los rechazos de trasplante. Tienen el severo riesgo
de inducir una Enfermedad del suero, debido a la
Glucocorticoides produccin de anticuerpos contra estos anticuerpos
heterlogos (de otra especie), que se manifiesta
Se unen a receptores intracitoplasmticos y clnicamente en 10 a 30% de los pacientes, alre-
son traslocados al ncleo celular, donde el com- dedor del dcimo da de tratamiento, con la apari-
plejo se fija a secuencias reguladoras especficas, cin de fiebre, artritis, adenopatas dolorosas, y
los elementos de respuesta a glucocorticoides, mo- leucocitosis con trombopenia y cada del nivel
dulando positiva o negativamente la transcripcin plasmtico del frmaco administrado. Esta pato-
de ciertos genes, en particular, genes que codifi- loga implica la detencin de la terapia o el cam-
can para citoquinas. Tambin tienen efectos sobre bio por un anticuerpo de otro origen.
la traduccin del RNA, la sntesis y la secrecin Los anticuerpos monoclonales anti-CD3 u
de citoquinas ( IL-2 e IFN-). OKT3, tienen un poderoso efecto inmunosupresor.
In vivo, los glucocorticoides inhiben el acce- El sitio probable de accin de este frmaco es la
so de los leucocitos a focos inflamatorios. A dosis interferencia con transduccin de seales que si-
altas, inducen una neutrofilia por movilizacin del guen al reconocimiento del receptor T (TCR) al
pool marginal y una linfopenia que afecta princi- antgeno presentado por clulas presentadoras de
palmente a linfocitos T CD4+, por redistribucin antgeno. Adems existira un efecto de lisis di-
de stos. Tienen, por lo tanto, su mayor efecto so- recta de los linfocitos T CD3 debido a que se pro-
bre la inmunidad celular. duce una rpida cada de los recuentos
Su accin antinflamatoria se explica, princi- linfocitarios. Se utiliza ampliamente en la preven-
palmente, por los efectos que poseen sobre cin y tratamiento del rechazo de alotrasplantes.
macrfagos y neutrfilos. Ellos inhiben la snte- Como estos frmacos son de origen murino,
sis de IL-1, IL-6 y en menor grado de TNF. Tam- tienen el potencial de inducir anticuerpos huma-
bin disminuyen la sntesis de prostaglandinas y nos y desencadenar una Enfermedad del suero. La
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Sin ttulo-2 529 5/26/06, 10:26 AM

modificacin de este tipo de frmacos sustituyen- Mellors, J.W.; Muoz, A.; Giorgi, J.V. et al., Plas-
do la regin Fc por la secuencia aminocida de ma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic
IgG humana, puede colaborar en producir markers of HIV infection, Ann Intern med 1997;
anticuerpos monoclonales menos sensibilizantes 126: 946-954.
y con mejor cintica in vivo.
Pantaleo, G.; Menzo, M.; Vaccarezza, C.; Graziosi,
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da a inmunosupresores Orenstein, C.; Fox, L.K.; Schrager, J.B.;
Margolick, S.; Buchbinder, J.V.; Giorgi and A.S.
Los tratamientos inmunosupresores produ- Fauci, Studies in subjects with long-term
cen un dficit inmunitario que puede traducirse nonprogressive human immunodeficiency virus
en patologas infecciosas o tumorales, por lo cual infection, N. Engl J. Med 332: 209-216, 1995.
estas terapias deben ser cuidadosamente vigila-
das del punto de vista clnico y de laboratorio. Rich, R. (editor in chief), Clinical Immunology,
La inmunosupresin intensa acarrea el riesgo de Principles and Practice, Vol I. Secondary
infecciones oportunistas, particularmente por Immunodeficiencies, pp. 707-836, 1996.
hongos, virus y protozoos, as como a la emer-
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crnicas. Principles and Practice Vol II. Therapy of
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lud, junio de 1998.
530
Sin ttulo-2 530 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 32
INMUNIDAD FRENTE A BACTERIAS
Eva Burger, Edilia Andrews G. y Heriberto Fernndez J.
1. Introduccin 3.2.2. Leucocitos polimorfonucleares

2. Inmunidad frente a bacterias extra- neutrfilos
celulares 3.3. Inmunidad adquirida a bacterias
2.1. Caractersticas generales de las bacte- intracelulares
rias extracelulares 3.3.1. Macrfagos activados
2.2. Mecanismos de inmunidad natural 3.3.2. Linfocitos T
2.2.1. Mecanismos comunes a bacterias 3.3.3. Efecto conjunto de linfocitos T
extra e intracelulares CD4+ y CD8+
2.2.2. Inmunidad natural a bacterias 3.3.4. Linfocitos T
extracelulares 3.3.5. Citoquinas
2.3. Inmunidad adquirida a bacterias 3.3.6. Granulomas
extracelulares 4. Anlisis comparativo del desarrollo de in-
2.3.1. Neutralizacin de toxinas o enzimas munidad en infecciones por bacterias
bacterianas por anticuerpos extracelulares e intracelulares.
2.3.2. Efectos directos del sistema del com- 5. Estrategias de intervencin inmune en re-
plemento lacin a bacterias intracelulares
2.3.3. Efecto conjunto de anticuerpo, com- 5.1. Tipos de vacunas para bacterias intra-
plemento y lisozima celulares en uso
2.3.4. Opsonizacin y facilitacin de la 5.2. Desarrollo de nuevas vacunas
fagocitosis 5.2.1. Identificacin de antgenos pro-
3. Inmunidad frente a bacterias intra- tectores
celulares 5.2.2. Cepas vaccinales atenuadas y
3.1. Caractersticas generales de las bacte- recombinantes
rias intracelulares 5.2.3. Vacunas de subunidades y empleo
3.2. Inmunidad natural a bacterias intra- de adyuvantes
celulares 5.2.4. Vacunas DNA
3.2.1. Clulas NK
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RESUMEN
En este captulo se presenta algunas caractersticas de las bacterias extracelulares e

intracelulares, incluyendo principios de su patogenicidad y virulencia. Algunos aspectos de la
inmunidad frente a bacterias son abordados separadamente, cuando los mecanismos inmunolgicos
activos son diferentes en estos dos grupos de microorganismos.
Se describen los componentes de la respuesta inmune innata o natural comunes a ambos
grupos bacterianos, tales como la influencia de la especie, el papel de la piel, de la concentracin
de hierro y de substancias inhibitorias no inmunolgicas como por ejemplo la lisozima. Se discu-
te la participacin de las citoquinas inflamatorias en la inmunidad natural a bacterias extracelulares
y de las clulas NK y de los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos en la inmunidad natural a
bacterias intracelulares.
Consecuentemente, se analiza la participacin de la respuesta inmune adquirida en la pro-
teccin contra infecciones bacterianas. Los mecanismos efectivos relevantes son el brazo humo-
ral de la respuesta inmune en el caso de las bacterias extracelulares y el brazo celular de la
respuesta inmune en el caso de las bacterias intracelulares. Tratndose de mecanismos completa-
mente diferentes, stos fueron abordados separadamente. As, en el tpico inmunidad adquirida a
bacterias extracelulares, se presenta la neutralizacin de toxinas o de enzimas bacterianas por
anticuerpos, los efectos del sistema complemento, ya sean directos o en conjunto con anticuerpos
y lisozima, adems de la opsonizacin y facilitacin de la fagocitosis por el fragmento Fc de IgG
y/o el componente C3b del complemento. En lo tocante a inmunidad adquirida a bacterias
intracelulares se analiza la participacin de varias poblaciones celulares, tales como macrfagos
activados, linfocitos T, linfocitos T CD4+ y sus subpoblaciones, linfocitos T CD8+, linfocitos T-
, estudindose tambin la participacin de citoquinas y granulomas.
Finalmente, se presentan estrategias de inmunointervencin en la prevencin de infeccio-
nes causadas por bacterias intracelulares, destacndose las vacunas ya en uso y las nuevas vacu-
nas en desarrollo, comprendiendo la identificacin de antgenos protectores, cepas atenuadas y
recombinantes, vacunas de subunidades y de DNA y el efecto de adyuvantes.
1. INTRODUCCIN 2. INMUNIDAD FRENTE A BACTERIAS

EXTRACELULARES
En el contexto de un libro de Inmunologa,
interesa estudiar los microorganismos de acuerdo 2.1. Caractersticas generales de las bacterias
con la respuesta inmune que inducen y no segn extracelulares
su clasificacin taxonmica. Considerando que en-
tre la respuesta inmune frente a bacterias Las bacterias extracelulares son capaces de
extracelulares e intracelulares existen diferencias replicarse fuera de las clulas del hospedero, como
fundamentales, en este captulo, su estudio ser por ejemplo en la circulacin, en el tejido
presentando dividido bajo ese aspecto, con excep- conectivo y en espacios tisulares como las vas
cin de aquellos mecanismos de inmunidad natu- areas y el lumen intestinal.
ral comunes a ambos tipos de bacterias. Entre las bacterias extracelulares se cuentan
las cocceas Gram (+) piognicas
(Staphylococcus, Streptococcus) y los bacilos,
principalmente anaerobios (Clostridium). Dentro
de las Gram (-) se encuentran cocos (Neissera
meningitidis, N. gonorrhoeae y otras Neisseria) y
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una gran gama de bacilos, incluyendo los san ser procesadas. Este complejo es, entonces,
microorganismos entricos (Escherichia coli). reconocido por linfocitos T CD4+ expresando
Las bacterias extracelulares causan enferme- receptores de antgeno de cierto V. En resumen,
dad por varios mecanismos: estos superantgenos se ligan a molculas del MHC
clase II y simultneamente al TCR de un alto por-
Produccin de exotoxinas. La patogenicidad centaje de los linfocitos T, independientemente del
bacteriana puede ser producida por la secrecin de pptido que est siendo presentado. Las respues-
protenas, las cuales son las toxinas ms potentes tas txicas se deben a la estimulacin de linfocitos
conocidas y que tienen varios efectos patolgicos. T y a la consiguiente excesiva produccin de
Estas toxinas pueden ser exotoxinas, activamente citoquinas.
secretadas por las bacterias y tambin, endotoxinas,
las que forman parte de la pared bacteriana. Secrecin de lipopolisacridos (LPS). El LPS es
Las exotoxinas son citotxicas y tienen la ca- otra clase de molcula que acta indirectamente,
pacidad de translocarse a clulas de mamferos. El causando autointoxicacin del hospedero. El LPS
mecanismo general por el cual ello ocurre es por la liberado por las bacterias se une con gran afinidad
unin especfica de una porcin de la molcula a la por la porcin altamente conservada en todas las
superficie de la clula, mientras que otra parte de la enterobacterias (lpido A) a la protena de fase
molcula es el dominio txico. Estas dos porciones aguda LPS-ligante. El complejo se une a
pueden ser producto de un gen nico o de dos genes. macrfagos, induciendo la formacin de TNF- e
Los lugares blancos intracelulares son diferentes, IL-1, las cuales desencadenan una cascada de
as como tambin su modo de accin. Como ejem- citoquinas por parte de varias clulas del sistema
plos de exotoxinas se pueden citar las toxinas inmune, desencadenando la sintomatologa carac-
diftrica, colrica, tetnica y clostrdica. terizada por leucocitosis, choque y coagulacin
La respuesta inmune contra bacterias intravascular diseminada.
extracelulares tiende a destruir las bacterias y a
neutralizar los efectos de sus toxinas. Invasin bacteriana. Algunas bacterias secretan
substancias nocivas como hialuronidasa (lisa el
Induccin de la respuesta inflamatoria excesi- cido hialurnico del tejido conectivo y permite
va. Las bacterias piognicas inducen una respuesta la diseminacin bacteriana), estreptoquinas (en-
inflamatoria muy acentuada la cual puede llevar a zima fibrinoltica capaz de disolver cogulos),
lesin tisular. colagenasas y elastasas que destruyen la estructu-
ra del tejido conjuntivo.
Secrecin de superantgenos. Los Staphylococcus
y los Streptococcus del grupo A producen toxinas 2.2. Mecanismos de inmunidad natural
que tienen la capacidad de activar un porcentaje
muy alto de linfocitos T. Los sntomas clnicos va- 2.2.1. Mecanismos comunes a bacterias extra
ran pero en general incluyen choque sistmico. La e intracelulares
respuesta inmune a estas substancias y a protenas
relacionadas con ellas las torna nicas en trminos influencia de la especie. Existe la resistencia de
de efectos biolgicos y patolgicos. Los efectos determinadas especies a ciertas infecciones. La
patolgicos de las enterotoxinas estafiloccicas son resistencia de las gallinas a Brucella abortus es
mediadas por citoquinas, como el TNF-. un ejemplo de esta condicin, la cual es una ma-
Las enterotoxinas estafiloccicas son algu- nifestacin de factores genticos.
nos de los mitgenos naturales ms potentes
para linfocitos T, actuando en concentraciones Integridad de la piel. La piel ntegra sustenta una
de 10-9 M o menos, uno de cada cinco linfocitos alta densidad de bacterias comensales y potencial-
T responde a ella. La respuesta a enterotoxinas mente patognicas pero, luego, por debajo de la
estafiloccicas requiere de clulas presentadoras superficie ella es estril. En la piel ntegra, es im-
de antgeno expresando molculas del Complejo posible la penetracin de bacterias o de otros
Principal de Histocompatibilidad (MHC) clase II. microorganismos excepto la de cercarias de
Estas enterotoxinas se unen directamente a la por- Schistosoma. Heridas pequeas permiten la en-
cin constante de las molculas clase II (por fuera trada de staphylococcus y/o streptococcus mien-
del sitio de unin para los antgenos) y no preci- tras que heridas ms profundas y la destruccin
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de los tejidos generan un medio anaerobio y per- son bactericidas para bacterias Gram (+).
miten el acceso de clostridium.
Contenido de hierro. Un factor determinante del
Substancias inhibitorias no inmunolgicas. La xito o no de una invasin bacteriana es el conte-
relativa poca frecuencia de infecciones bacterianas nido de hierro en los fluidos orgnicos. Muchas
debido a pequeas heridas, indica la capacidad de bacterias, como Staphylococcus aureus,
los tejidos animales para contener la invasin pasteurella multocida, Mycobacterium tuberculo-
bacteriana. Parte de esta resistencia se debe a la sis y Escherichia coli necesitan de hierro para su
presencia de potentes substancias con propieda- crecimiento. En el cuerpo, sin embargo, el hierro
des antibacterianas en los tejidos: en su mayor parte se encuentra secuestrado, aso-
ciado a protenas (transferrina, lactoferrina,
Lisozima. La ms importante de estas substan- haptoglobina y ferritina).
cias inhibitorias es la lisozima, encontrada en teji- Despus de una invasin bacteriana, cesa
dos y en todos los fluidos corporales con excep- la absorcin intestinal de hierro. La IL-1 libe-
cin del lquido cefalorraqudeo (LCR), sudor y rada de macrfagos causa un aumento en la pro-
orina. Se encuentra en altas concentraciones en duccin de transferrina y haptoglobina por los
las lgrimas y en la clara de huevo. Tiene la capa- hepatocitos y aumento de incorporacin de hie-
cidad de lisar la capa de peptidoglicano de la pa- rro en el hgado. El resultado final es la falta de
red y los acilaminopolisacridos de las cpsulas disponibilidad (escasez) de fierro para la bacte-
de algunas bacterias Gram (+), induciendo su ria invasora. De modo anlogo, la invasin
muerte. En accin sinrgica con la lactoferrina, bacteriana a la glndula mamaria determina la
en condiciones de baja osmolaridad, mata varias liberacin del contenido de lactoferrina de los
bacterias Gram (-). Actuando conjuntamente con PMN aumentando, as, el poder bactericida de
el complemento, lisa bacterias Gram (-). La la leche.
lisozima es ms eficaz contra las bacterias Gram Las bacterias han desarrollado mecanismos
(+) porque en las Gram (-) la pared de para la adquisicin de hierro para su sobrevivencia
peptidoglicano est protegida por la membrana y su crecimiento. Las enterobacterias secretan
externa. A pesar que las bacterias as lisadas no quelantes de fierro denominados siderforos, los
sean patognicas, esta ausencia de patogenicidad que compiten exitosamente por el hierro libre.
podra deberse, justamente, a su susceptibilidad a Luego, por receptores proteicos especficos ubi-
la accin de la lisozima. Esta enzima se encuentra cados en la membrana, absorben el siderforo re-
en alta concentracin dentro de los leucocitos pleto de hierro y lo transportan a receptores de
polimorfonucleares neutrfilos (PMN) y, por tan- hierro intracelulares. En seguida, el complejo
to, se acumula en los lugares donde existe infla- siderforo/hierro internalizado es clivado para ori-
macin aguda, incluso sitios de invasin ginar hierro libre para la bacteria.
bacteriana. El pH ideal para ejercer su accin (pH Algunas bacterias, como Neisseria y
3-6) se alcanza en situaciones fisiolgicas, tanto Haemophilus influenzae no producen siderforos
en los lugares de invasin bacteriana como dentro pero, adquieren el hierro directamente de la
de fagosomas. lactoferrina o de la transferrina. Otras bacterias,
como Mycobacterium tuberculosis o Escherichia
Otras substancias inhibitorias. Incluyen la coli, producen compuestos con una poderosa ca-
espermina y la espermidina, que son tetraaminas pacidad quelante (micobactina y enteroquelina),
presentes en rin, pncreas y prstata las que, en que retiran el hierro de las protenas sricas, de-
conjunto con una alfa-globulina srica, forman un jndolas disponibles para las bacterias, las que en-
complejo antibacteriano activo contra bacterias tonces podrn invadir el organismo.
cido-alcohol resistentes y Bacillus anthracis.
Otras substancias inhibitorias, son los pptidos y 2.2.2. Inmunidad natural a bacterias
protenas bsicas beta-lisina y fagocitina, ricas en extracelulares
lisina y arginina, originadas de la digestin de pro-
tenas por enzimas proteolticas liberadas de PMN Citoquinas inflamatorias. Debido al hecho de
o de plaquetas y que presentan un potente efecto que las bacterias extracelulares son muertas
antibacteriano. Los cidos grasos libres inhiben el eficientemente por los mecanismos microbicidas
crecimiento bacteriano, mientras que los insaturados de los fagocitos, el principal mecanismo de inmu-
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nidad natural a estos microrganismos es la bacterianas en los tractos respiratorio y
fagocitosis por PMN, monocitos y macrfagos gastrointestinal y evita la colonizacin de los teji-
tisulares. La resistencia de las bacterias a la dos extraluminales.
fagocitosis y a la digestin intracelular es, por tan-
to, una importante determinante de su virulencia. 2.3.2. Efectos directos del sistema del comple-
Las endotoxinas, como el LPS estimulan la mento
produccin de citoquinas por macrfagos y por otras
clulas, como por ejemplo el endotelio vascular. Varios componentes del sistema del comple-
Estas citoquinas incluyen TNF-, IL-1, IL-6 y mento pueden atacar directamente y destruir bac-
quimioquinas (ver captulo 11). La funcin fisiol- terias. Como los productos intermediarios resul-
gica principal de las citoquinas derivadas de tantes de la activacin del sistema tienen accin
macrfagos es la de estimular la inflamacin. Estas quimiotctica, pueden reclutar fagocitos hacia el
citoquinas inducen la adherencia de neutrfilos y sitio de la infeccin.
monocitos al endotelio vascular en los sitios de
infeccin, fenmeno que es seguido por la migra- 2.3.3. Efecto conjunto de anticuerpo, comple-
cin, acmulo en el lugar afectado y activacin de mento y lisozima
clulas inflamatorias. Las clulas inflamatorias tie-
nen la funcin de eliminar las bacterias. Tanto la IgM como la IgG activan el sistema
del complemento, llevando a la produccin del
2.3. Inmunidad adquirida a bacterias complejo de ataque a membranas bacterianas de
extracelulares efecto microbicida y a la liberacin de mediado-
res de la inflamacin aguda. La funcin del com-
El principal mecanismo capaz de conferir in- plejo de ataque a membranas bacterianas es ejer-
munidad especfica contra bacterias extracelulares cida slo en algunas infecciones, pues la deficien-
es la inmunidad humoral. Algunos de los compo- cia en los componentes tardos C5 a C8 est aso-
nentes ms inmunognicos de paredes y cpsulas ciada al aumento de la susceptibilidad a la infec-
bacterianas son polisacardicos y constituyen cin por Neisseria, pero no a la de otras bacterias.
ejemplos tpicos de antgenos timo independien- El complejo de ataque a membranas no consigue
tes, estimulando directamente linfocitos B y ori- lisar bacterias Gram (-) pero, al insertarse a la pa-
ginando fuertes respuestas especficas de red bacteriana, provee un substrato a la lisozima,
anticuerpos IgM. Otros isotipos pueden ser origi- la cual, actuando en secuencia al complemento,
nados debido a la produccin de citoquinas que produce la lisis de la bacteria. Individuos no in-
inducen cambio de clase (switch isotpico), munes pueden lisar bacterias a travs de la activa-
como por ejemplo la produccin de IgG2 en hu- cin de la va alterna del complemento, pues las
manos en respuesta a la cpsula polisacrida de clulas bacterianas permiten la produccin de la
Streptococcus pneumoniae, antgeno tpicamente convertasa de C3 de la va alterna (C3bBbP) (ver
T-independente. captulo 18).
2.3.1. Neutralizacin de toxinas o enzimas 2.3.4. Opsonizacin y facilitacin de la

bacterianas por anticuerpos fagocitosis
Muchos productos agresivos necesitan ligar- Opsonizacin por Fc de IgG. La eficiencia de la

se a receptores celulares. Esto es evitado por la fagocitosis aumenta cuando la membrana del fago-
molcula de anticuerpo que se liga a eptopes im- cito se liga al objeto a ser fagocitado. Los
portantes de la toxina, causando impedimento es- anticuerpos IgG opsonizan las bacterias y favore-
pacial. Este fenmeno puede ser a travs de la mo- cen la unin de macrfagos, monocitos y neutrfilos
lcula completa o solamente por la regin Fab o a travs de sus receptores para Fc gamma (FcR).
F(ab)2. Tanto anticuerpos IgG como IgM neu-
tralizan toxinas bacterianas y evitan su unin a las Opsonizacin por C3b. Los fagocitos tambin tie-
clulas blanco. La neutralizacin involucra la com- nen receptores para C3b. Las personas deficien-
petencia entre el anticuerpo y el receptor en la tes en C3 son muy susceptibles a infecciones
clula blanco por la molcula de toxina. La IgA bacterianas piognicas.
presente en las secreciones neutraliza las toxinas
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Opsonizacin por Fc de IgG y por C3b. Las con- hasta la forma lepromatosa con inmunidad celu-
secuencias de la opsonizacin con C3b o Fc de lar deficiente y muchos bacilos. Parasita una gran
IgG y ms an, su efecto conjunto, son el aumen- variedad de clulas.
to de la unin de la partcula a ser fagocitada y la
activacin metablica de los fagocitos. Los Listeria monocytogenes y listeriosis: Es una en-
anticuerpos IgG e IgM activan el sistema del com- fermedad de ovinos y bovinos pero puede afectar
plemento, generan C3b e iC3b que se ligan a los al hombre. La enfermedad experimental en rato-
receptores CR1 y CR3, respectivamente, y pro- nes es aguda. Parasita preferentemente clulas
mueven la fagocitosis. presentadoras no profesionales (endoteliales,
hepatocitos), adems de macrfagos.
3. INTRODUCCIN A BACTERIAS Brucella abortus. Cuando penetra al organismo,

INTRACELULARES es captada y transportada por clulas fagocticas
hacia los rganos del sistema fagoctico
3.1. Caractersticas generales de las bacterias mononuclear estableciendo una infeccin crnica.
intracelulares En bovinos se ubica en rganos del aparato gnito-
urinario, posiblemente debido a la presencia de
Las bacterias intracelulares causan enferme- eritritol en la superficie de las clulas epiteliales.
dades conocidas desde antiguo (Mycobacterium tu- Respecto a la patogenicidad y virulencia de bac-
berculosis, Mycobacterium leprae, Salmonella terias intracelulares, stas entran al hospedero a
typhi) que afectan a ms de medio billn de perso- travs de las mucosas, principalmente por el in-
nas, y otras enfermedades, conocidas como emer- testino o por el pulmn. Luego, atraviesan las ca-
gentes, que afectan a pacientes con SIDA pas epiteliales. Enseguida, sufren los efectos de
(Mycobacterium intracellulare). Estas bacterias los mecanismos inespecficos de defensa, desde
viven dentro de las clulas del hospedero vertebrado los fsicos y fsicoqumicos hasta aquellos que
durante gran parte de su vida y deben, por tanto, involucran la inmunidad natural. Si son capaces
tener baja toxicidad, lo que tiene consecuencias de sobrevivir, colonizarn los tejidos situados ms
sobre la respuesta inmune que ellas desencadenan. profundamente y van a provocar el establecimiento
En relacin a su hbitat, las bacterias de una respuesta inmune especfica. En situacio-
intracelulares pueden ser: (a) intracelulares facul- nes ideales, se consigue la erradicacin de las bac-
tativas, que prefieren fagocitos mononucleares, terias, o si no, ellas permanecen en nichos poco
(Mycobacterias, Salmonella, Brucella, Legionella accesibles al sistema inmune.
y Listeria) pero pueden infectar otras clulas, y (b)
intracelulares estrictas, que no sobreviven fuera 3.2. Inmunidad natural a bacterias
de las clulas y que prefieren clulas presentadoras intracelulares
no profesionales (endoteliales y epiteliales), a pe-
sar de poder infectar monocitos mononucleares El principal mecanismo de inmunidad natural
(Rickettsia y Chlamydia). Algunos ejemplos de contra microorganismos intracelulares es la
bacterias intracelulares son los siguientes: fagocitosis, aunque las bacterias intracelulares
patognicas son relativamente resistentes a la lisis
Mycobacterium tuberculosis y tuberculosis: M. dentro de los fagocitos mononucleares. Por tanto,
tuberculosis es una bacteria aerobia estricta. Por no es sorprendente que la inmunidad natural sea,
tener muchos lpidos, glicolpidos y elementos generalmente, bastante ineficiente en controlar la
grasos, es hidrofbico y resistente a la lisis por colonizacin por estos microorganismos y su conse-
complemento, a cidos y lcalis. Es el patgeno cuente diseminacin. La resistencia a la fagocitosis
responsable del mayor nmero de muertes e ines tambin una razn por la cual estas bacterias tien-
fecta entre 1/3 y 1/2 de la humanidad. Parasita den a causar infecciones crnicas que pueden durar
prcticamente slo a macrfagos. aos, frecuentemente de difcil erradicacin y recru-
deciendo despus de curas aparentes.
Mycobacterium leprae y lepra: Es una enferme-
dad muy crnica, espectral, yendo desde la forma 3.2.1. Clulas NK
tuberculoide, con fuertes reacciones inmunes ce-
lulares y lesiones con pocos microorganismos, Las bacterias intracelulares activan clulas
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NK, ya sea directamente o estimulando la produc- de los macrfagos constituye uno de los pasos fun-
cin de IL-12 por los macrfagos y PMN. Las damentales en la resistencia a bacterias
clulas NK producen IFN- que, a su vez, activa intracelulares. Muchas de las actividades descri-
macrfagos y promueve la lisis de las bacterias tas para estas clulas no son expresadas
fagocitadas. As, las clulas NK constituyen una constitutivamente en ellas. La expresin plena de
lnea de defensa en una fase inicial de la infeccin las actividades antibacterianas de estas clulas
por este tipo de bacterias, antes del desenvolvi- depende del estmulo adecuado por citoquinas, de
miento de la respuesta inmune especfica. De he- las cuales la ms importante es el IFN-. Su efec-
cho, ratones con SCID (Inmunodeficiencia com- to transforma los macrfagos de clulas que per-
binada severa) que son, deficientes en linfocitos miten la replicacin microbiana en clulas
T y B son capaces de controlar, por lo menos tem- efectoras que restringen o eliminan su capacidad
poralmente, infecciones producidas por Listeria de sobrevivencia. En macrfagos murinos, el IFN-
monocytogenes a travs de la produccin de IFN- es el principal activador de macrfagos, los que
por clulas NK. se tornan capaces de lisar L. monocytogenes o
Brucella y de inhibir el crecimiento de M. tuber-
3.2.2. Leucocitos polimorfonucleares neutrfilos culosis y de M. bovis.
Los principales efectores de la actividad
Como estas clulas tienen alto potencial antibacteriana de los macrfagos son los interme-
bactericida, pueden matar muchas bacterias diarios del metabolismo del nitrgeno. Estos me-
intracelulares. Sin embargo, son de corta vida y las canismos aun no estn bien entendidos en los se-
bacterias intracelulares estn secuestradas en nichos. res humanos, pues todava no ha sido demostrada
En la fase inicial de la infeccin disminuyen la car- la produccin de reactivos del nitrgeno en
ga infectante como por ejemplo en la listeriosis, en macrfagos humanos y el IFN- casi no induce
la que se observa una gran afluencia de PMN. inhibicin del crecimiento de M. tuberculosis. Sin
La muerte de bacterias intracelulares por embargo, TNF- causa inhibicin del crecimien-
macrfagos o por PMN es realizada por molcu- to de M. intracellulare e IFN-, en conjunto con
las txicas, particularmente metabolitos reactivos TNF-, producen inhibicin del crecimiento de
del oxgeno e intermediarios reactivos del nitr- M. tuberculosis.
geno (ver captulo 3). Alguna deficiencia en el
anin superxido favorece la susceptibilidad a 3.3.2. Linfocitos T
muchas infecciones bacterianas (enfermedad
granulomatosa crnica). La resistencia adquirida a infecciones por
bacterias intracelulares depende crucialmente de
3.3. Inmunidad adquirida a bacterias linfocitos T, que promueven la erradicacin est-
intracelulares ril de las bacterias susceptibles (L. monocytogenes)
y clearence parcial y contencin, a travs de le-
La inmunidad mediada por clulas es la prin- siones granulomatosas de las bacterias resistentes
cipal respuesta inmune protectora a infecciones (M. tuberculosis). La formacin y la mantencin
por bacterias intracelulares. Individuos que pre- de los granulomas es gobernada por los linfocitos
sentan deficiencias en la inmunidad celular son T y la coordinacin entre linfocitos T, macrfagos
extremadamente susceptibles a estas infecciones, y otras clulas es promovida por las citoquinas.
como lo son, por ejemplo, los pacientes con SIDA. La necesidad de linfocitos T se ilustra y queda en
Las principales respuestas inmunes protec- evidencia en pacientes deficientes en linfocitos T
toras son de dos tipos. Uno es la lisis de las bacte- (enfermos de SIDA) y en animales atmicos.
rias intracelulares fagocitadas como resultado de
la activacin de macrfagos por citoquinas deri- a) Linfocitos T CD4+. Las bacterias intracelulares
vadas de linfocitos T, principalmente IFN- y, el residen dentro de endosomas de macrfagos, pu-
otro, es la lisis de las clulas infectadas, por diendo ser procesada como antgeno endgeno y
linfocitos T CD8+ citolticos. ser presentada en el contexto de molculas clase
II. Los linfocitos CD4+ pueden responder tam-
3.3.1. Macrfagos activados bin a antgenos de las bacterias, los que son
internalizados y presentados en molculas clase
La activacin de las funciones antibacterianas II, como por ejemplo el ppd de M. tuberculosis.
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Las infecciones por bacterias intracelulares, intrafagosomal de M. tuberculosis, lo que resulta-
incluyendo la tuberculosis, la listeriosis y la ra en la presentacin del antgeno restringida por
brucelosis experimentales, se caracterizan por una molculas MHC clase II. La explicacin para la
preponderancia de efectos de linfocitos Th1. Apa- presentacin en el contexto de molculas MHC
rentemente las bacterias intracelulares estimulan clase I sera por drenaje de protenas secretadas
la produccin de IL-12 y de IFN- por clulas de por las bacterias viables al citoplasma a partir del
la respuesta inmune natural. Solamente en la fase fagosoma, o por la presencia de M. tuberculosis
lepromatosa de la lepra ocurren fenmenos Th2, libre en el citoplasma, de acuerdo a lo establecido
los que parecen contribuir a la inmunosupresin. en recientes estudios realizados con microscopa
electrnica. En la tuberculosis, la enfermedad se
b) Linfocitos T CD8+. Adems de linfocitos T exacerba en ratones depletados de una de las dos
CD4+ restringidos por MHC clase II, tambin los poblaciones de linfocitos T y la enfermedad se
linfocitos T CD8+ restringidos por MHC clase I torna fatal (M. tuberculosis) o ms grave (M. bovis)
participan en la resistencia adquirida a infeccio- en animales que no expresan molculas clase I.
nes por bacterias intracelulares. En la lepra y la tuberculosis, los granulomas
Listeria, al ser capaz de dejar el endosoma y estn constituidos por linfocitos T CD4+ rodea-
entrar al citoplasma puede ser procesada a travs dos por linfocitos T CD8+.
de la va de presentacin de antgeno endgeno,
interactuar con MHC clase I y promover la acti- 3.3.4. Linfocitos T-
vacin de linfocitos T CD8+. Deben existir otros
mecanismos de presentacin en el contexto de cla- Existen evidencias circunstanciales del pa-
se I, ya que otras bacterias, que no van al citoplas- pel de la LT en la inmunidad a bacterias
ma (M. bovis, S. typhimurium) tambin producen intracelulares. Este tipo de linfocitos de individuos
respuesta de linfocitos T CD8+, tal vez por sanos o inmunes son muy estimulados por los com-
translocacin al citoplasma de algunos pptidos ponentes de las mycobacterias.
bacterianos durante la replicacin bacteriana. Han sido identificados muchos linfocitos T
La importancia de la poblacin de linfocitos en los sitios donde existen lesiones en las cuales
T CD8 + en el control de la brucelosis se ha ocurre una rpida replicacin de L. monocytogenes
demostrado en experimentos realizados con y M. bovis, en estadios reactivos de lepra y en lu-
ratones "knock out" en molculas clase I, en los gares de hipersensibilidad de tipo tarda (HTT)
que observ una aumentada susceptibilidad a la contra lepromina y en los centros necrticos de
brucelosis. Estas clulas tienen potencialmente dos las lesiones de la tuberculosis y muy pocos en le-
funciones: pueden lisar clulas infectadas y pueden siones crnicas de la tuberculosis o de lepra
tambin producir INF-. tuberculoide.
3.3.3. Efecto conjunto de linfocitos T CD4+ y 3.3.5. Citoquinas

CD8+
El estudio del papel de varias citoquinas en
Estas dos poblaciones de clulas efectoras la inmunidad a bacterias intracelulares experimen-
actan complementariamente. En la listeriosis, los t un enorme impulso con el uso de citoquinas
linfocitos T CD4+ producen IFN- que activa los recombinantes, de anticuerpos monoclonales para
macrfagos para destruir las bacterias fagocitadas. su neutralizacin y de ratones knock-out para
Sin embargo, L. monocytogenes escapa al citoplas- establecer su expresin gnica.
ma, protegindose de los productos del metabo- Por ejemplo, el tratamiento con anticuerpos
lismo del oxgeno que actan en los fagolisosomas. anti-IFN- o anti-TNF- produce un agravamien-
Los linfocitos CD8+, entonces, lisarn esta clula to en la listeriosis hacindola fatal as como tam-
que contiene bacterias en su citoplasma. bin con anti-receptor de IL-1. Por otro lado, la ad-
En la tuberculosis existe consenso que los ministracin de IFN-, TNF-, IL-1 o IL-6
linfocitos T CD8+ son cruciales para la protec- recombinantes, aumenta la resistencia a la listeriosis.
cin, ya que animales carentes de beta-2 El tratamiento con anti-IFN- o anti-TNF- em-
microglobina o de T CD8+ mueren de tuberculo- peora un poco la tuberculosis y, en cambio, el trata-
sis experimental. Este importante papel protector miento con anti-IL-4 tiende a mejorarla. Ratones
est en aparente conflicto con el hbitat sin receptores para IFN- son mucho ms suscepti-
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bles a la infeccin por Listeria que sus controles. 4. ANLISIS COMPARATIVO DEL DESA-
En infecciones experimentales por B. abortus se RROLLO DE INMUNIDAD EN INFEC-
ha observado que IL-12 se produce in vivo slo CIONES POR BACTERIAS EXTRACE-
durante la infeccin con bacterias vivas, tambin LULARES E INTRACELULARES
se ha observado que ratones "knock-out" en recep-
tor para TNF son severamente deficientes en la Tanto las bacterias extracelulares como las
produccin de IL-12, la cual regula positivamen- intracelulares infectan, transitoriamente, las clulas
te la produccin de INF- de linfocitos T. epiteliales como parte de sus mecanismos invasivos.
La cantidad de informacin acumulada en los Los mediadores de la respuesta inmune a bac-
ltimos aos hace imposible enumerar, en este ca- terias intracelulares son los linfocitos T que no
ptulo, los efectos producidos por la gran cantidad interactan directamente con ellas pero s con la
de citoquinas existentes (ver captulo 11). Sin clula infectada del hospedero. Los principales
embargo, es indiscutible el importante papel del mediadores de la respuesta inmune contra las bac-
IFN- en la defensa contra infecciones causadas terias extracelulares son los anticuerpos.
por bacterias intracelulares, as como el de otras Las bacterias intracelulares son de baja o de
citoquinas que favorecen la respuesta Th1. En ninguna toxicidad, siendo la patologa la resultante
general, el papel de las citoquinas Th2 es actuar de las reacciones inmunes. Las bacterias
ante el agravamiento de la enfermedad. Sin em- extracelulares producen varias toxinas responsa-
bargo, en algunas situaciones, es necesaria la pre- bles directamente de la lesin tisular.
sencia de IL-10 para controlar una respuesta in- Las bacterias intracelulares coexisten con su
mune excesiva. hbitat intracelular por mucho tiempo, dando como
resultado perodos de incubacin prolongados y
3.3.6. Granulomas enfermedad crnica. Las bacterias extracelulares
causan enfermedad aguda que desaparece cuando
El encuentro entre las bacterias intracelulares se establece la respuesta inmune.
y los mecanismos de defensa del hospedero es un Las reacciones tisulares contra bacterias
evento local, que se verifica en la lesin intracelulares son granulomatosas y tanto la res-
granulomatosa, la cual constituye el ncleo de la puesta inmune protectora como la patologa se
proteccin antibacteriana. centran en esta caracterstica. La ruptura del
La ausencia de desarrollo de un granuloma o granuloma promueve la diseminacin bacteriana
la destruccin de un granuloma organizado, lleva y nuevas lesiones en otras zonas. Las reacciones
a la exacerbacin de la enfermedad, pudiendo ser, tisulares contra las bacterias extracelulares son
entonces, fatal. Por otro lado, los granulomas purulentas y llevan a la formacin de abscesos o
expansivos impiden las funciones fisiolgicas de reacciones sistmicas.
los tejidos, lo que es crucial para la patognesis. Las infecciones por bacterias intracelulares
De hecho, los granulomas tienen efecto protector se acompaan de reacciones de hipersensibilidad
contra M. tuberculosis y M. bovis pero no contra de tipo tardo que pueden expresarse despus de
L. monocytogenes, donde las lesiones excesivas la administracin local de antgeno soluble como
son perjudiciales. una reaccin tisular tarda mediada por linfocitos
Los mecanismos por los cuales los T y llevada a cabo por macrfagos.
granulomas restringen el crecimiento bacteriano
y confinan la infeccin, confiriendo proteccin,
se deben a diversos factores como macrfagos 5. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN IN-
activados que inhiben el crecimiento bacteriano, MUNE EN RELACIN A BACTERIAS
la encapsulacin promovida por la fibrosis asla INTRACELULARES
las bacterias y la necrosis reduce la oferta de
nutrientes y de oxgeno. Un conocimiento detallado acerca de la bio-
Existen varias citoquinas involucradas en la loga de las infecciones por bacterias intracelulares
formacin y/o mantencin de los granulomas, en- y de la respuesta inmune inducida por ellas, nos
tre ellas, TNF-, IFN- e IL-4. permite entender no slo la compleja relacin en-
tre patgeno y el husped, sino que tambin desa-
rrollar medidas preventivas y estrategias de inter-
vencin teraputicas.
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Sin ttulo-2 540 5/26/06, 10:26 AM

Aunque en general, la vacunacin es la me- Que incluya antgenos expresados por la bac-
dida profilctica ms exitosa contra las enferme- teria en el husped y por varias otras cepas
dades infecciosas, la mayora de las vacunas (ver similares prevalentes.
captulo 36) en uso estn dirigidas contra Inmunogenicidad para todos los haplotipos
microorganismos extracelulares. El xito de estas del Complejo Principal de Histocompati-
vacunas est basado principalmente en la forma- bilidad (HLA en humanos) dentro de la po-
cin de anticuerpos que actan impidiendo la in- blacin.
vasin del patgeno o neutralizando toxinas o fac-
tores de virulencia.
5.2.1. Identificacin de antgenos protectores
5.1. Tipos de vacunas para bacterias
intracelulares en uso Es importante primero definir los antgenos
que son protectores. Una vacuna contra una bac-
Actualmente existen slo dos vacunas con- teria intracelular debera contener aquellos
tra bacterias intracelulares y en ambos casos con antgenos capaces de inducir la combinacin apro-
limitado xito. El BCG, es una cepa atenuada de- piada de clulas T CD4+ y CD8+ que produzcan
rivada de la cepa virulenta M. bovis. Desde su pri- IFN- para, subsecuentemente, activar macrfagos
mer uso en 1921, ha sido administrado con pocos para eliminar la bacteria.
efectos colaterales pero, su eficacia protectora
contra la tuberculosis pulmonar es muy variable 5.2.2. Cepas vaccinales atenuadas y re-
(0 a 80%). La otra vacuna contra bacterias combinantes
intracelulares corresponde a la cepa atenuada de
Salmonella typhi Ty21. Por su baja proteccin y El uso de bacterias vivas atenuadas como va-
poca duracin, se administra slo a viajeros que cunas tiene la ventaja de que los microorganismos
visitan reas donde existe alto riesgo de contraer se replican en el husped, al menos por un tiem-
fiebre tifoidea. po, con lo cual generalmente inducen inmunidad
especfica duradera. Adems, por su gran
5.2. Desarrollo de nuevas vacunas homologa con el patgeno virulento pueden in-
ducir una respuesta inmune similar. Tal es el caso
Existe la necesidad de disponer de formas de para las vacunas en humanos contra la tuberculo-
vacunas ms efectivas, baratas y fciles de apli- sis (M. bovis BCG) y fiebre tifodea (S. typhi Ty21)
car, no slo contra TBC y fiebre tifoidea, sino que y para las vacunas utilizadas en el ganado (B.
tambin contra otras bacterias intracelulares de abortus RB51 B. melitensis Rev-1).
importancia en salud pblica. La identificacin de factores de virulencia ha
El desarrollo racional de una nueva genera- permitido la generacin de cepas mutantes por
cin de vacunas debe considerar el carcter parti- delecin gentica creando cepas atenuadas que no
cular que tiene la respuesta inmune efectiva con- producen dao en el hospedero y retienen su po-
tra el respectivo patgeno. Los requerimientos para tencial inmunognico. La cepa de S. typhimurium
tal vacuna incluyen: Aro A- fue creada por mutagnesis, es una mutante
auxotrfica que tiene un defecto en la biosntesis
Induccin de la poblacin de clulas T ade- aromtica. Puede conferir proteccin en ratones.
cuada y secrecin rpida de las citoquinas Otra aproximacin, es el uso de bacterias vi-
apropiadas que medien inmunidad protecto- vas atenuadas como transportadoras de antgenos
ra y al mismo tiempo dejen memoria recombinantes, los cuales pueden ser expresados
inmunolgica. solos o junto con las citoquinas que son importan-
Activacin de los mecanismos efectores ms tes en el control de los microorganismos
apropiados que impidan que la infeccin se intracelulares (IL-12, GM-CSF e IFN-).
establezca o permitan eliminar el agente in-
feccioso. 5.2.3. Vacunas de subunidades y empleo de
Especificidad frente al patgeno responsable adyuvantes
para evitar el riesgo de una enfermedad
autoimune a travs de antgenos de reaccin El uso de protenas nativas o recombinantes
cruzada. como antgenos vacunales tiene ventajas y des-
541
Sin ttulo-2 541 5/26/06, 10:26 AM

ventajas: Son vacunas altamente especficas y tie- El plsmido es fabricado sin su origen de
nen bajo riesgo de efectos colaterales. Sin embar- replicacin funcional en clulas eucariontes, por
go, cuando se administran solas, su eficacia lo tanto no se replica ni se integra al DNA
inmunoestimulatoria y protectora es generalmen- cromosomal de la clula husped transfectada. La
te dbil y de corta vida. La administracin de integracin de una secuencia lder en el plsmido
subunidades bacterianas como vacunas depende, permite la exportacin del antgeno por la clula.
fuertemente, de adyuvantes inmunoestimulatorios El gen codificado por el plsmido se expresa has-
que simultneamente generen el medio requerido ta que ste es expulsado a travs de la divisin
para la estimulacin de clulas T protectoras y celular. El plsmido puede ser administrado en la
adems un reservorio para la liberacin lenta de piel dentro de partculas, o a travs de transporta-
antgeno en el lugar de la administracin para fa- dores bacterianos. Posteriormente el antgeno pue-
cilitar proteccin duradera. El nico adyuvante de ser fagocitado por monocitos y clulas
aprobado para uso en humanos es el aluminio, que dendrticas las cuales estimularn clulas T
favorece respuestas de tipo Th2. El uso de "helper". La vacunacin por cidos nucleicos in-
adyuvantes capaces de estimular una respuesta duce tanto la inmunidad humoral como la inmu-
Th1, que es lo que se requiere para vacunar con- nidad mediada por clulas. Se observa una reac-
tra bacterias intracelulares, presenta dificultades cin inflamatoria inducida por secuencias DNA
por la severa inflamacin que acompaa su admi- bacteriano tales como los motivos CpG, que pro-
nistracin. Algunos glicolpidos y oligonu- mueve la infiltracin de monocitos, estimulacin
cletidos, por sus propiedades proinflamatorias, de clulas B para producir anticuerpos especfi-
pueden ser considerados adyuvantes naturales para cos contra el antgeno soluble, estimulacin de
microorganismos intracelulares clulas T CD8+ para diferenciarse a linfocitos T
Las vacunas basadas en pptidos, escogidos citotxicos y tambin de clulas T CD4+ para di-
entre eptopes protectores pueden disminuir el ries- ferenciarse a clulas Th1 y secretar citoquinas
go de reactividad cruzada por su especificidad ni- como IL-2 e INF-. En distinta medida todas es-
ca pero, tienen la desventaja de ser menos tas vas de activacin son importantes en la pro-
inmunognicos. Debido a la existencia de distintos teccin contra microorganismos de vida
haplotipos de HLA, una vacuna basada en pptidos intracelular, adems la inclusin de genes codifi-
antignicos tendra que cubrir la mayora de las cando citoquinas y molculas coestimulatorias en
posibilidades del repertorio de eptopes de clulas el mismo plsmido puede promover una respues-
T presentes en una poblacin susceptible. ta inmune ms apropiada. Este tipo de vacuna es
seguro y fcil de producir, mantener y adminis-
5.2.4. Vacunas DNA trar. La facilidad de construir y manipular los in-
sertos de los genes, el bajo costo, la estabilidad
En los ltimos aos, han aparecido mtodos de del DNA, representan caractersticas deseables
vacunacin con cidos nucleicos (ver captulo 36), para una vacuna. Adems la inmunizacin con
los cuales constituyen un nuevo medio de expresin cidos nucleicos presenta como ventaja la capaci-
in situ de un antgeno seleccionado para la genera- dad de inducir mayores respuestas inmunolgicas
cin de una respuesta inmune humoral y celular que, celulares que las vacunas de cepas vivas atenua-
eventualmente, puede inducir una respuesta inmune das, asociado a inmunidad a largo plazo.
protectora. La inmunizacin con DNA ha sido usa- La inmunizacin con inyeccin directa de
da para virus, bacterias y parsitos. plasmidios DNA codificando genes para antgenos
La vacunacin con un plsmido bacteriano proteicos especficos, se ha evaluado experimen-
que tiene un gen que codifica para un antgeno talmente en varios modelos de infeccin, tales
seleccionado, se basa en la expresin del gen bajo como virus de influenza, virus de la
control de un promotor viral fuerte como por ejem- inmunodeficiecia adquirida (HIV), Mycoplasma
plo, el promotor de citomegalovirus (CMV), lo pulmoniae, L. mayor, B. burgdorferi, as como con
cual permite la expresin de genes codificados por varios antgenos de M. tuberculosis.
las clulas eucariontes transfectadas. El plsmido La vacunacin con DNA representa un avan-
se replica en una bacteria (E. coli), se purifica y ce promisorio e importante en el control de las
luego se inyecta va intramuscular en el husped. infecciones por bacterias intracelulares.
Las clulas del husped son capaces de sintetizar,
procesar y presentar el antgeno a los linfocitos.
542
Sin ttulo-2 542 5/26/06, 10:26 AM

LECTURAS SUGERIDAS
Schaible, E., Collins, H. y Kaufmann, S., Con-

frontation between Intracellular Bacteria and the
Immune System, Adv. Immunol. 71:267-377,
1999.
Splitter, G.; Oliveira, S.; Carey, M.; Miller, C.; Ko,

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543
Sin ttulo-2 543 5/26/06, 10:26 AM

544
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Captulo 33
INMUNIDAD FRENTE A HONGOS
Eva Burger, Luiz Zaror C., y Heriberto Fernndez J.
1. Introduccin 2.6. Macrfagos

1.1. Consideraciones histricas 3. Inmunidad humoral a hongos
1.2. Caractersticas generales de algu- 3.1. Papel de la inmunidad humoral
nos hongos oportunistas 3.2. Mecanismos protectores de la in-
1.3. Caractersticas generales de algu- munidad humoral
nos hongos patognicos 4. Inmunidad celular a hongos
1.4. Caractersticas generales de los 4.1. Macrfagos
dermatofitos 4.2. Linfocitos T
1.5. Conceptos sobre inmunidad a 4.3. Citoquinas
hongos patognicos 4.4. Granulomas
2. Inmunidad natural 5. Mecanismos de inmunidad protec-
2.1. Factores hormonales tora
2.2. Concentracin de hierro 5.1. Mecanismo principal
2.3. Sistema del complemento 5.2. Otros mecanismos
2.4. Clulas natural killer (NK)
2.5. Leucocitos polimorfonucleares
neutrfilos (PMN)
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RESUMEN
En este captulo se presentan algunas caractersticas de los hongos oportunistas, de los

hongos patgenos primarios agentes de micosis sistmicas y de los dermatofitos. Se introduce y
analiza el concepto de que no existe un mecanismo protector especfico capaz de conferir inmu-
nidad protectora contra las micosis, haciendo nfasis en la participacin y accin conjunta de
varios mecanismos inmunolgicos, los que tambin son efectivos en diferentes infecciones de-
terminadas por otros agentes infecciosos.
Tambin se describen los diferentes componentes de la respuesta inmune innata o natural,
tales como factores inespecficos (hormonios, concentracin de hierro), factores solubles (com-
ponentes del sistema del complemento) y clulas efectoras (clulas killer (NK), leucocitos
polimorfonucleares neutrfilos (PMN) y macrfagos alveolares y residentes).
Igualmente, se discute la participacin de la respuesta inmune adquirida. Se analiza el pa-
pel protector o no protector de la inmunidad humoral como tambin los mecanismos efectores
activos, tales como la opsonizacin de hongos por anticuerpos, citotoxicidad dependiente de
anticuerpos (ADCC) y la opsonizacin y/o lisis de hongos por complemento. Se estudia la parti-
cipacin preponderante de la inmunidad celular en la proteccin a infecciones fngicas y el rol
de las poblaciones celulares responsables de ella, como los macrfagos y sus productos
antifngicos, los linfocitos T CD4+ y T CD8+ y las subpoblaciones de linfocitos T CD4+ y sus
productos de secrecin (citoquinas). Finalmente, se discute tambin el papel de los granulomas
en la infeccin por hongos.
1. INTRODUCCIN tes con deficiencias en la respuesta inmune y con

tiempos de sobrevida ms prolongados. Estos in-
1.1. Consideraciones histricas dividuos constituyen una poblacin extremada-
mente susceptible a las infecciones fngicas.
En la mayora de los textos de Inmunologa, En la historia natural de los hongos y en su
cuando se trata el tema Inmunidad a Infeccio- relacin con el hombre y los animales, su estado
nes, el asunto Inmunidad frente a Hongos o de parasitismo es un accidente o una necesidad
est ausente o es de escasa extensin. Esto se debe poco apremiante y, por este motivo, hasta hace
a que, hasta hace poco, exista considerablemente poco tiempo, eran considerados por muchos in-
menos informacin sobre la respuesta inmune vestigadores como organismos con poca capaci-
frente a hongos que frente a las bacterias, virus e, dad invasiva y poca adaptacin para el parasitis-
incluso, protozoos y helmintos. Esto se deba a mo. A la luz de lo expuesto precedentemente, es-
que las infecciones por hongos representaban un tos conceptos deben ser necesariamente revisados.
flagelo de mucho menor importancia para la hu-
manidad que las infecciones de origen bacteriano. 1.2. Caractersticas generales de algunos hon-
Actualmente, con el infortunado advenimiento del gos oportunistas
Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), este cuadro ha sido completamente mo- Los hongos oportunistas expresan capacida-
dificado. des patognicas slo en hospederos inmunocom-
Con la introduccin de tratamientos prometidos. Algunos ejemplos de estos hongos se
inmunosupresivos en oncologa y en trasplantes, muestra en la tabla 33-1.
el perfil inmunolgico de la humanidad viene sien-
do drsticamente alterado, propiciando la apari-
cin de un contingente cada vez mayor de pacien-
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Tabla 33-1. Hongos oportunistas
Hongo Caractersticas
Candida albicans Forma parte de la flora normal (organismo endgeno).

Infeccin mucocutnea por prdida de la resistencia; en los
tejidos infectados aparece formando pseudohifas.
Cryptococcus neoformans Hongo capsulado, el tamao de la cpsula vara de acuerdo

con la virulencia de cada cepa.
Diseminacin hematgena al cerebro y a las meninges; en
casos graves compromete el sistema nervioso central.
Grupo de riesgo: portadores de neoplasias malignas, pacien-
tes con SIDA y trasplantados renales.
1.3. Caractersticas generales de algunos hon- parasitismo. En la tabla 33-2, se muestra algunos
gos patognicos ejemplos.
Los hongos patognicos, hongos considera- 1.4. Caractersticas generales de los derma-
dos patgenos primarios, o sea, capaces de indu- tofitos
cir infeccin y enfermedad en hospederos
inmunocompetentes. Son todos hongos dimr- En la tabla 33-3 se muestra algunos ejem-
ficos, lo que ha inducido a algunos autores a con- plos de dermatofitos
siderar esta caracterstica como una adaptacin al
Tabla 33-2. Hongos patognicos
Coccidioides immitis Presente en suelo de regiones ridas. La infeccin se produce por

inhalacin de esporas (artroconidias).
En los tejidos ocurre crecimiento (esfrulas) y fragmentacin
(endosporo).
La enfermedad vara desde asintomtica a diseminada (articulacio-
nes, huesos, meninges y tracto gnitourinario).
Histoplasma capsulatum Infeccin por inhalacin de conidias.

Infeccin subclnica o leve; a veces produce epidemias.
Enfermedad pulmonar progresiva; diseminacin hematgena fatal
en individuos inmunosuprimidos.
Parsito intracelular facultativo de macrfagos.
Blastomyces dermatitidis La infeccin se inicia en los pulmones.
Forma progresiva: diseminacin hematgena hacia el tracto
gnitourinario, huesos.
Paracoccidioides brasiliensis Enfermedad granulomatosa progresiva crnica.

Infeccin primaria del pulmn, diseminacin hacia las mucosas oral,
nasal, tracto gastrointestinal, rganos viscerales, linfonodos.
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Sin ttulo-2 548 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 33-3. Dermatofitos
Epidermophyton Representan las micosis superficiales ms frecuentes en Chile.

Microsporun Atacan las reas queratinizadas (piel, pelos y uas).
Trichophyton No forman parte de la biota de estas estructuras.
Adaptados para utilizar la queratina como nutriente.
El grado de inflamacin producido depende del tipo de dermatofito (geoflico,
zooflico o antropoflico) y tambin del estado inmunolgico del paciente.
1.5. Conceptos sobre inmunidad a hongos bres que en mujeres. La transicin de la fase
patognicos miceliar a la fase levaduriforme es inhibida por el
17-beta estradiol, a travs de la interaccin con
El reino Fungi comprende una gran variedad un receptor presente en el hongo.
de especies que causan un amplio espectro de en-
fermedades de diferentes tipos. Los hongos Candida albicans. La candidiasis vaginal aumen-
patognicos no causan un nmero elevado de ta en mujeres hacia el final de la gestacin y al
muertes, considerando que muchos de ellos son final de la fase ltea del ciclo menstrual. Los
controlados eficientemente mientras el sistema estrgenos y los receptores de esta hormona
inmune mantenga su integridad. La produccin de influencian la conversin levadura/hifa. Al final
enfermedad, y particularmente de enfermedad gra- del ciclo menstrual, cuando existen altos niveles
ve, ocurre en determinadas circunstancias, las que de progesterona y bajos niveles de estradiol, se
sern descritas a continuacin. produce una disminucin de la proliferacin de
El sistema inmune, como un todo, es necesa- linfocitos T frente a antgenos de C. albicans, lo
rio para dar combate efectivo a las infecciones que estimula el crecimiento de esta levadura.
micticas. La inmunidad protectora frente a in-
fecciones producidas por hongos exige la partici- Dermatofitos. Los dermatofitos presentan una
pacin eficiente de diversos mecanismos, los que distribucin por edad, observndose Microsporun
incluyen diferentes clulas y molculas. principalmente en nios. En cambio, los
A continuacin se describen aspectos de la Trichophyton se observan preferentemente en
inmunidad natural o innata e inmunidad especfi- adultos, lo que tiene que ver con la presencia de
ca o adquirida (humoral y celular) asociada a in- distintos cidos grasos en la infancia y la puber-
fecciones micticas. tad, los que presentan diferentes espectros de ac-
cin sobre estos hongos. En las inmunodefi-
ciencias como el SIDA, hay un notorio aumento
2. INMUNIDAD NATURAL de las dermatofitosis. En cambio, en la diabetes,
el aumento de las dermatofitosis es levemente
2.1. Factores hormonales mayor, sin que ste sea estadsticamente signifi-
cativo .
Coccidioides immitis. Existe una mayor predis-
posicin para la coccidioidomicosis durante el em- 2.2. Concentracin de hierro
barazo. La maduracin de la fase tisular de C.
immitis (esfrulas/endosporos) se ve acelerada por Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides
efecto de esteroides, como por ejemplo del 17- brasiliensis necesitan de hierro para su crecimien-
beta estradiol presente en el suero durante el em- to. En el organismo, el hierro est asociado a
barazo. transferrina (protenas transportadora) y ferritina
(protena de almacenamiento). Los hongos tienen,
Paracoccidioides brasiliensis. La paracoccidioi- tambin, capacidad para secuestrar hierro para su
domicosis es 20/90 veces ms frecuente en hom- crecimiento. Por tanto, existe una competencia
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Sin ttulo-2 549 5/26/06, 10:26 AM

entre el hospedero y el hongo por este elemento, cientes con paracoccidioidomicosis tienen un
especialmente en su forma libre. As, el aumento mayor nmero de clulas NK que los individuos
de hierro srico aumenta la susceptibilidad las in- normales pero, stas, son de menor actividad.
fecciones fngicas.
En los dermatofitos, la transferrina no satu- 2.5. Leucocitos polimorfonucleares neutrfilos
rada puede prevenir el desarrollo de stos en las (PMN)
capas profundas de la piel, por competencia por
el hierro. Los PMN destruyen eficientemente los hon-
gos siendo, incluso, ms eficaces que otras clu-
2.3. Sistema del complemento las de la inmunidad natural pero, como tienen corta
vida y las infecciones fngicas son crnicas, su
El sistema del complemento puede ser activado efecto es limitado. As, en la fase inicial de las
por la va clsica y alterna. infecciones fngicas los pmn diminuyen la carga
infectante. Por otro lado, el papel de los pmn y su
Activacin por la va alterna. Esta va es activada influencia en el tipo y la magnitud de la respuesta
por las paredes de P. brasiliensis, B. dermatitidis, inmune adquirida debe ser estudiado con mayor
C. albicans, F. pedrosoi, C. immitis, y H. capsulatun profundidad.
y por la cpsula de C. neoformans. Como resulta-
do, se genera C3b, que opsoniza los hongos y favo- PMN frente a hongos oportunistas. Los PMN son
rece su fagocitosis. Tambin aparecen diversos pro- esenciales en la resistencia a la aspergilosis y a la
ductos quimiotcticos que reclutan y activan candidiasis sistmica. De hecho, la susceptibilidad
leucocitos y, finalmente, aparece el complejo de a la Candida sp. y a Aspergillus sp. aumenta en ca-
ataque a membranas (MAC) con actividad ltica sos de neutropenia grave, enfermedad granu-
sobre los hongos. En el caso de los dermatofitos, al lomatosa crnica en la cual existe una deficiencia
gatillar el sistema del complemento, se produce la de anin superxido, la que lleva a una alteracin
atraccin quimiotctica de los neutrfilos. en los niveles de mieloperoxidasa. Estas clulas son
competentes para lisar extracelularmente hifas gran-
Activacin por la va clsica. Los hongos des de C. albicans y de A. fumigatus y tienen una
patognicos son inmunognicos e inducen la snte- significativa presencia en las fases iniciales de la
sis de anticuerpos especficos, favoreciendo la ac- candidiasis y de la criptococosis.
tivacin tambin por esta va. An sin la participa-
cin de anticuerpos, esta va puede ser activada PMN frente a hongos patognicos. Los efectos
pues, en la composicin de su pared, muchos hon- antifngicos de los PMN dependen de la especie
gos presentan manosa, la cual se une a un receptor de hongo patognico. En la tabla 33-4 se mencio-
especfico semejante al primer componente de la na algunos casos especficos.
va clsica (C1q).
2.6. Macrfagos
2.4. Clulas natural killer (NK)
Macrfagos alveolares. Estas clulas fagocitan
Mecanismos. El mecanismo de accin de las partculas infectantes de H. capsulatun, C. immitis,
clulas NK se puede expresar tanto por un efecto C. neoformans, A. funigatus, C. albicans y B.
fungicida directo o un efecto indirecto, a travs dermatitidis. Fagocitan y matan hongos oportu-
de la produccin de citoquinas, principalmente nistas y fagocitan, pero no matan, hongos
IFN-gama pero, tambin, de TNF- y de GM-CSF. patognicos primarios.
Efectos de las clulas NK sobre algunos
hongos. Los efectos antifngicos de las clulas Macrfagos residentes. Cuando no son estimu-
NK dependen de la especie de hongo de que se lados por citoquinas presentes durante la respues-
trate. As, estas clulas presentan actividad anti ta inmune adquirida, permiten la proliferacin de
H. capsulatun y juegan un papel en su clearence. H. capsulatun, P. brasiliensis y C. immitis.
Tambin ha sido verificado que las clulas NK Producen xido nitroso que inhibe el creci-
inhiben C. immitis y C. albicans y son fungistticas miento de hongos patgenos fagocitados y seran
para C. neoformans y P. brasiliensis. activos contra hongos superficiales, como los
En otros estudios se ha observado que los pa- dermatofitos.
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Tabla 33-4. PMN y hongos patognicos
Hongo Papel de los PMN

C. immitis Lisan alrededor del 20% de las artroconidias fagocitadas, digieren la pared
de esfrulas y no lisan endosporos.
H. capsulatun Son poco eficaces en humanos y tienen importancia relativa en la respuesta

primaria de animales.
B. dermatitidis Pueden lisar clulas levaduriformes cuando son estimulados por IFN-.
P. brasiliensis En pacientes, su capacidad fagoctica es normal pero su efecto fungicida es
deficiente.
In vitro son fungistticos y cuando son estimulados por IFN- se tornan
fungicidas.
Dermatofitos Los neutrfilos y los monocitos/macrfagos aparecen como un importante

mecanismo de defensa contra los dermatofitos a travs de procesos
microbicidas: oxidantes microbicidas (superxidos, agua oxigenada, cido
hipocloroso) y monocloramina.
Por muerte de los neutrfilos se producen substancias microbicidas no
oxidativas: catepsinas, defensinas, lactoferrina, lisozima, azuricidina, pro-
tenas microbicidas que incrementan la permeabilidad. Los PMN tienen gr-
nulos de Ca y Zn ligados a calprotectina.
Otras Clulas. Las clulas de la capa basal de la Papel no protector. Altos ttulos de anticuerpos
piel producen el crecimiento continuo de la epi- especficos se presentan en las formas clnicas
dermis hacia su derivacin en queratinocitos. s- graves de coccidioidomicosis y paracoccidioi-
tos, representan una barrera estructural contra domicosis. La activacin policlonal de linfocitos
antgenos externos y son importantes por mediar B ocurre en formas clnicas graves de
la respuesta inmune cutnea, secretando factores coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis. En
solubles capaces de estimular o disminuir la res- estas micosis, una respuesta inmune humoral exa-
puesta inmune. Producen marcadores de superfi- cerbada representa un mal pronstico.
cie, molculas de adhesin, citoquinas En las dermatofitosis las precipitinas son produ-
quimiotcticas que seran responsables de la in- cidas infrecuentemente encontrndose bajos nive-
flamacin en las lesiones cutneas, eicosanoides les de anticuerpos contra T. rubrum, los que po-
(PGE2), factores de crecimiento e interleuquinas. dran determinar reacciones cruzadas con otros
organismos.
3. INMUNIDAD HUMORAL A HONGOS 3.2. Mecanismos protectores de la inmunidad

humoral
3.1. Papel de la inmunidad humoral
Opsonizacin de hongos por anticuerpos. El pa-
Papel protector. Las infecciones fngicas deter- pel de las clulas fagocticas que presentan recep-
minan la formacin de anticuerpos especficos. tores para la regin Fc IgG (FcR), se ve facilita-
Estos tienen efecto protector, pero su funcin es do por la opsonizacin producida por los mismos
auxiliar. Sin embargo, la respuesta inmune humo- anticuerpos. As, PMN y monocitos humanos lisan
ral es importante en la fase inicial de la infeccin C. neoformans opsonizados por anticuerpos,
por S. schenkii y para evitar la candidiasis disemi- macrfagos de roedores o monocitos humanos
nada. ingieren C. neoformans encapsulados opsonizados
por anticuerpos y los PMN se adhieren ms a H.
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capsulatum opsonizado por anticuerpos que a dimrficos patognicos. Formas clnicas graves de
aquellos no opsonizados. algunas micosis estn asociadas a la anergia de
las respuestas mediadas por linfocitos T. Ciertas
Citotoxicidad dependiente de anticuerpos deficiencias en los linfocitos T, como aquella ob-
(ADCC). Este mecanismo fue descrito contra C. servada en pacientes con SIDA o en ratones
neoformans, promoviendo un efecto fungisttico. atmicos, determinan formas infecciosas graves.
De hecho, a travs de modelos experimenta-
Opsonizacin de hongos por complemento. Los les fue posible comprobar un aumento en la gra-
PMN y monocitos humanos lisan C. neoformans, vedad de la infeccin por H. capsulatun en ani-
H. capsulatun, S. schenkii opsonizados por comple- males atmicos o depletados de linfocitos T, as
mento. Los macrfagos no activados no fagocitan como su incapacidad para eliminar C. neoformans
C. neoformans opsonizado por complemento. y controlar su diseminacin al sistema nervioso
central. Sin embargo, no fue posible demostrar
Lisis de hongos por complemento. El complejo aumento de carga fngica o exacerbacin de la
de ataque a las membranas tienen efecto fungicida enfermedad causada por C. albicans.
sobre C. neoformans. Un fenmeno interesante es
que una deficiencia en el componente C5 de la Linfocitos T CD4+
va efectora del sistema del complemento no im-
plica en aumento de susceptibilidad a varias mi- Todos los hongos patognicos causan reac-
cosis profundas. ciones de hipersensibilidad de tipo tardo (HTT).
El desarrollo de fuertes reacciones de HTT est
asociado a formas clnicas benignas en pacientes
4. INMUNIDAD CELULAR A HONGOS con paracoccidioidomicosis y coccidioidomicosis.
En modelos experimentales de varias micosis pro-
La inmunidad celular tiene importancia de- fundas se observ un paralelismo entre HTT y la
cisiva en la proteccin contra micosis profundas cura o una buena evolucin de la enfermedad,
y en la candidiasis mucocutnea. Repetidamente muchas veces precediendo al clearence de los
ha sido verificado que los hongos patognicos tie- hongos.
nen un efecto supresor sobre su induccin y/o so- Muchos pacientes con dermatofitosis presen-
bre su expresin. tan HTT a antgenos de dermatofitos y tambin
una vigorosa transformacin de linfocitos como
4.1. Macrfagos respuesta al antgeno pudiendo, stos, acceder a
la epidermis junto con neutrfilos.
Como ya fue visto, al contrario de los Las respuestas de HTT participan en la lisis
macrfagos residentes, que no lisan hongos de los hongos de menor patogenicidad y del
patognicos, los macrfagos activados por IFN- clearence parcial y la contencin de hongos de
son competentes fungicidas. Los efectos mayor patogenicidad, incluyendo la formacin de
antifngicos de estos macrfagos dependen tanto granulomas, se muestra en la tabla 33-5.
del hongo (especie, virulencia de la cepa) como A continuacin se describe el papel de
de las caractersticas del macrfago (tipo, lugar subpoblaciones de clulas T CD4+ (LTh1 y LTh2)
de origen, especie del hospedero). en la inmunidad clulas frente a algunos hongos.
Substancias fngicas relevantes. Los fagocitos C. albicans y C. neoformans. En la respuesta

lisan hongos a travs de metabolitos txicos depen- inmune que se establece frente a estos hongos
dientes de NO (P. brasiliensis, H. capsulatun, B. existe una asociacin entre patrn de curacin
dermatitidis, C. neoformans), dependientes de O2 de la infeccin sistmica y respuesta predomi-
(H. capsulatun, C. immitis, C. albicans) y tambin nantemente Th1 y entre patrn de no curacin y
por medio de protenas catinicas (C. immitis). el establecimiento de una respuesta predominan-
temente Th2, constituyendo, as, un perfil clara-
4.2. Linfocitos T mente dicotmico de produccin de citoquinas
Th1 y Th2.
Esta poblacin celular es esencial para la re-
sistencia a las infecciones causadas por hongos
552
Sin ttulo-2 552 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 33-5. Papel de linfocitos T CD4(+) en la inmunidad celular a algunos hongos
Hongo Papel de los linfocitos T CD4 (+)

C. immitis Son necesarios para la inmunidad protectora en los pulmones, lo que fue
confirmado por experimentos de transferencia de clulas.
H. capsulatun Su ausencia determina un notorio aumento de la susceptibilidad y muerte

por dosis menor del hongo que las usualmente conocidas.
C. neoformans Son necesarios para el clearence de los hongos del pulmn.
P. brasiliensis, B. dermatitidis, C. immitis. En involucradas en la exacerbacin de infecciones

las infecciones por estos hongos existe una res- fngicas, en la anergia de reacciones de HTT y en
puesta Th1 inicial seguida de una respuesta Th2, la desactivacin de macrfagos.
lo que se correlaciona con el agravamiento de la TNF- y GM-CSF estimulan la actividad
enfermedad. El patrn de produccin de citoquinas antifngica de PMN, monocitos y macrfagos.
Th1 y Th2 difiere entre los diferentes hongos, tanto En la tabla 33-7 se muestra la participacin
en cuanto a su cintica como a los niveles produ- de algunas citoquinas en la inmunidad celular de
cidos. algunos hongos.
Linfocitos T CD8+. Los LT citotxicos (LT
CD8+) participan, en conjunto con linfocitos t 4.4. Granulomas
CD4+, en la inmunidad protectora contra varios
hongos patognicos, como H. capsulatun y C. La formacin de granulomas tiene el prop-
neoformans. Los mecanismos por los cuales esta sito de restringir el crecimiento fngico y confi-
proteccin se produce pueden ser varios: lisis de nar la infeccin.
macrfagos infectados (H. capsulatun), efecto Los macrfagos activados inhiben el cre-
fungicida directo (C. neoformans) o secuestro en cimiento fngico. Cuando esto no es posible,
granulomas (C. neoformans). ocurre la fusin de macrfagos formndose c-
En la tabla 33-6 se describe la participacin lulas gigantes multinucleadas para contener el
de las clulas T CD8+ en algunas infecciones desarrollo fngico. La encapsulacin promo-
micticas. vida por la fibrosis tambin tiene efecto de con-
tencin sobre los hongos. Como ocurre
4.3. Citoquinas. Las citoquinas Th1 (IFN-, IL- necrosis, se reduce la oferta de nutrientes y de
2) tienen un papel importante en la proteccin oxgeno necesarios para la proliferacin de los
contra infecciones fngicas, en el desarrollo de hongos.
reacciones de HTT y en la activacin de Los principales tipos celulares encontradas
macrfagos. en varias micosis, como las causadas por B.
Las citoquinas Th2 (IL-4, IL-10) estn dermatitidis, C. immitis, S. schenkii, H.
Tabla 33-6. Linfocitos T CD8+ y algunos hongos
Hongo Papel de los linfocitos T CD8 (+)
C. immitis Son necesarios para la inmunidad protectora en el pulmn.

H. capsulatun Su ausencia determina un relativo aumento de la susceptibilidad pero no
causa la muerte.
C. neoformans Son necesarios para el clearence de estos hongos de los pulmones.
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Sin ttulo-2 553 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 33-7. Citoquinas e infecciones micticas
Hongo Papel de las citoquinas
C. albicans IFN est asociada con el patrn de curacin de la infeccin y, en contrapar-

tida, IL-4 e IL-10 con el desarrollo de enfermedad crnica.
IL-12 presenta efecto protector contra la diseminacin del hongo, adems
de ser un poderoso inductor de la respuesta Th1 IFN-, GM-CSF y TNF-
son mediadores de la lisis intracelular.
C. immitis TNF-, IL-1 y IL-6 estn involucrados en el sndrome respiratorio agudo y

choque sptico, importantes en la patognesis.
IFN- y IL-12 son mediadores de la lisi intracelular de artroconidias.
IL-12 tienen efecto protector tambin por induccin de la expresin de
citoquinas Th1.
H. capsulatun IL-12 tienen efecto protector indirecto, por la produccin de IFN y rele-
vancia en la respuesta inmune primaria.
TNF en conjunto con IL-12 aumentan la produccin de IFN es el princi-
pal mediador de la lisis intracelular.
TNF en conjunto con IFN determinan la exacerbacin del efecto protec-
tor.
IL-4 modula la inmunidad protectora mediada por IFN
C. neoformans TNF, IL-12, IL-1, IFN son producidos al inicio de la infeccin, con un
importante papel en la induccin de inmunidad celular protectora.
IL-12 presenta efecto protector contra la diseminacin.
IFN, GM-CSF y TNF son mediadores de la lisis intracelular.
Dermatofitos El IFN est involucrado en gatillar la HTT y es responsable de las mani-

festaciones cutneas y en la defensa del husped contra la infeccin. Es
producido por linfocitos perifricos en la dermatofitosis inflamatoria agu-
da, siendo baja su concentracin en las formas crnicas.
Liberan IL-8 por efecto de antgenos de dermatofitos iniciando la inflama-
cin como defensa.
Los niveles de IL-1 inducidos por T. mentagrophytes son ms altos que los
producidos por el hongo antropoflico T.
rubrum, lo que se relaciona con una respuesta inflamatoria ms severa en el
caso del hongo geoflico.
Las clulas de Langerhans (2-5% de las clulas de la epidermis) producen
marcadores de superficie y molculas de adhesin (LFA-3, ICAM-1, B7) y
citoquinas (IL-1B, IL-6, TNF-), actan como procesadoras y presentado-
ras del antgeno para activar los linfocitos T, adems de fagocitosis de
antgenos.
capsulatun y C. neoformans, son PMN, 5. MECANISMOS DE INMUNIDAD PRO-

linfocitos, clulas epiteliales y clulas gigantes TECTORA
multinucleadas.
Los granulomas se presentan circunscritos en 5.1. Mecanismo principal
la enfermedad controlada y diseminados en las en-
fermedades graves. El principal mecanismo protector que acta
en las micosis profundas es la produccin de
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Sin ttulo-2 554 5/26/06, 10:26 AM

citoquinas como el IFN por linfocitos T, llevan-
do a la activacin de macrfagos, con el consi-
guiente aumento de su capacidad fungicida.
5.2. Otros mecanismos
Adems de ste, existen otros mecanismos

capaces de conferir inmunidad protectora en in-
fecciones fngicas. De estos otros es necesario
citar el desarrollo primordial o preferencial de una
fuerte respuesta del tipo Th1, el efecto conjunto
de linfocitos T CD4+ y T CD8+ adems del efec-
to de otras poblaciones celulares y del efecto indi-
vidual o sinrgico de varias citoquinas.
LECTURAS SUGERIDAS
Kwon-Chong, K.J. & Bennet, J.E., Medical My-

cology, Lea & Febiger Ed., Philadelphia, 1992.
Journal of Medical and Veterinary Mycology,

Volume 30, Supplement 1, 1992 (Proceeding of
the XI Congress of ISHAM).
Medical Mycology, Volume 36, Supplement 1,

1998 (Proceedings of the XIII Congress of
ISHAM).
Medical Mycology, Volume 38, Supplement 1,

2000 (Proceedings of the XIV Congress of
ISHAM).
Sarosi, G.A & Davies, S.F., Doenas Fngicas

do pulmo. Revinter Ed., 2001.
555
Sin ttulo-2 555 5/26/06, 10:26 AM

556
Sin ttulo-2 556 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 34
RESPUESTA INMUNE FRENTE A VIRUS
Jos M. Ojeda F. y Jorge A. Fernndez V.
1. Introduccin 3.3. Evasin de la respuesta inmune

2. Infeccin viral por virus
2.1. Interaccin virus-husped 3.3.1. Persistencia intracelular
3. Respuesta inmune en infecciones 3.3.2. Variacin antignica
virales 3.3.3. Interaccin con componentes
3.1. Inmunidad antiviral natural del sistema inmune
3.1.1. Produccin de IFN tipo I y 3.3.4. Interferencia con la presen-
otras citoquinas tacin antignica
3.1.2. Clulas NK 3.3.5. Simulacin molecular
3.1.3. Activacin del complemen- 3.3.6. Inmunosupresin
to y fagocitosis
3.2. Inmunidad antiviral especfica
3.2.1. Inmunidad humoral
3.2.2. Inmunidad celular
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Sin ttulo-2 557 5/26/06, 10:26 AM

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Sin ttulo-2 558 5/26/06, 10:26 AM

RESUMEN
An cuando en su mayora las infecciones virales son de tipo subclnico o asintomticas, en

general inducen respuesta inmune.
En este captulo se revisa, brevemente, cmo ocurren las infecciones virales, indicando el
tipo de interacciones ligando-receptor que se requieren para que estos parsitos intracelulares
infecten las clulas blanco.
La mayor parte del captulo se refiere a la respuesta inmune que se puede generar en las
infecciones virales. En lo que se refiere a la inmunidad antiviral natural o innata, participan el
interfern (IFN) tipo I, clulas NK y el sistema del complemento. Respecto a la inmunidad antiviral
especfica o adquirida, se describe la participacin de los anticuerpos (inmunidad humoral) y de
linfocitos T citotxicos (inmunidad celular).
Finalmente, en el captulo se explican las diferentes estrategias que utilizan los virus para
evadir la respuesta inmune: persistencia intracelular, variacin antignica, interaccin con com-
ponentes del sistema inmune, interferencia con la presentacin antignica, simulacin molecular
e inmunosupresin.
1. INTRODUCCIN sus enfermedades comprende una secuencia de

interacciones entre los virus y sus hospederos.
Los virus, son agentes infecciosos capaces stas incluyen la entrada de los virus al organis-
de ejercer diversas interacciones con los hospe- mo, su diseminacin y localizacin en los tejidos
deros que infectan, algunas de las cuales afectan a u rganos blancos, evadiendo al mismo tiempo los
clulas, tejidos y rganos manifestando su poder mecanismos inmunes del hospedero.
patgeno. En estas interacciones, que conducen La respuesta inmune frente a virus se carac-
al desarrollo de enfermedad, participan factores teriza por:
propios del agente infeccioso, del hospedero y del
ambiente. La patogenia de las enfermedades in- a) Estar mediada por ambos tipos de inmunidad,
fecciosas involucra etapas que son determinadas tanto innata, como adquirida, aunque en una
por la accin de estos factores. Los factores de- primoinfeccin predominan los mecanismos in-
pendientes del hospedero ejercen su accin a tra- natos, cuya respuesta aislada se caracteriza por ser
vs de mecanismos de inmunidad natural o siempre de igual magnitud frente al mismo est-
inespecfica y de los mecanismos especficos o de mulo antignico y carecer de memoria.
inmunidad adquirida (ver captulo 3). Entre los
mecanismos de inmunidad natural, que tienen im- b) Diferentes tipos de virus estimulan distintas
portancia en el control de las infecciones, estn: respuestas y mecanismos efectores inmunes, ya
la fagocitosis, la accin del sistema complemen- que los virus difieren en sus patrones de infec-
to, clulas NK, las barreras cutneas y de las su- cin, inmunogenicidad y por tanto su eliminacin
perficies epiteliales, el pH gstrico, los movimien- implica diversos sistemas efectores.
tos ciliares, las secreciones en las mucosas, la flo-
ra gastrointestinal normal y otros. Los mecanis- c) La sobrevivencia y patogenicidad de los virus
mos de inmunidad especfica (Linfocitos B, T, en el hospedero dependen de su habilidad para
anticuerpos), seran de escasa o nula utilidad si no evadir o resistir los mecanismos inmunes. Los vi-
contaran con los mecanismos de inmunidad natu- rus en su evolucin han desarrollado una varie-
ral. dad de estrategias y eficientes mecanismos para
La evolucin de las infecciones virales y de su sobrevivencia, evadiendo la respuesta inmune.
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Sin ttulo-2 559 5/26/06, 10:26 AM

d) El dao tisular y enfermedades derivadas de plique y exprese, generando nuevas copias de ci-
las infecciones por virus patgenos pueden ser do nucleico y protenas o antgenos virales.
causadas por la respuesta del hospedero contra La replicacin viral produce inhibicin de la
el agente infeccioso, ms que por la accin direc- sntesis de cidos nucleicos y protenas celulares,
ta de l. La inmunidad, al igual que muchos otros lo que conduce a alteraciones celulares que se ma-
mecanismos homeostticos, es fundamental en la nifiestan de diversas formas denominadas efectos
proteccin del hospedero ante las agresiones ex- citopticos y que suelen concluir con la lisis o
ternas, pero tambin tiene la capacidad de provo- muerte celular. Algunos virus producen infeccio-
carle dao. nes sin generar efectos citopatolgicos evidentes,
estableciendo infecciones a nivel celular de ca-
2. INFECCIN VIRAL rcter latente o persistente. En algunos casos las
clulas, as infectadas expresan protenas o
Los virus pueden infectar a los individuos y antgenos virales que pueden estimular la inmu-
causar enfermedad, si poseen capacidad o poder nidad especfica, la que acta a travs de reaccio-
patgeno en dicho husped. Sin embargo, las in- nes de hipersensibilidad produciendo el dao ce-
fecciones virales son en su mayora de tipo lular. Este tipo de reacciones suele observarse en
subclnico o asintomticas, sin generar procesos infecciones por el virus de la Coriomeningitis
patolgicos, pero s una respuesta inmune. linfocitaria en ratones y por virus de la Hepatitis
B en los seres humanos.
2.1. Interaccin virus-husped 3. RESPUESTA INMUNE FRENTE A VIRUS
Los virus son organizaciones macromole- La inmunidad contra los virus opera en dos
culares constituidas por cido nucleico y prote- etapas: En la fase inicial de infeccin, antes de
nas. Slo algunos virus poseen adems una en- que un virus haya entrado en las clulas (virus
voltura o membrana lipdica con glicoprotenas extracelular) y despus de su penetracin, cuando
insertas. Las partculas virales poseen capacidad el virus se encuentra en el interior de las clulas
infectiva y por carecer de maquinaria de biosntesis infectadas y es inaccesible para los mecanismos
de sus macromolculas, aprovechan la maquina- de inmunidad humoral (anticuerpos y complemen-
ria metablica de la clula hospedera, ejerciendo to) y los fagocitos.
el carcter de parsitos estrictamente intracelu- La estimulacin misma del sistema inmune
lares. La utilizacin de los sistemas de biosntesis en una infeccin viral puede tener tres consecuen-
celulares le permiten a los virus replicarse en el cias generales:
interior de las clulas infectadas. Activacin de componentes del sistema in-
Los virus animales entran a las clulas unin- mune no especficos para antgenos virales, lo que
dose a receptores moleculares presentes en la su- puede significar la induccin de un proceso infla-
perficie celular y que corresponden a entidades matorio que favorece la eliminacin del virus, pero
que son fisiolgicamente activas. Algunos ejem- que tambin pude causar dao en las clulas y te-
plos son: (i) Virus de la inmunodeficiencia hu- jidos del husped. Tambin la activacin puede
mana-1 (VIH-1), el cual se une a la molcula CD4 conducir al desarrollo de un estado patolgico que
presentes en las clulas T "helper" humanas, (ii) tienda a persistir en el tiempo, independiente de
Virus Epstein-Barr (VEB), que se une al receptor la presencia del virus.
tipo 2 del complemento en los linfocitos B huma- Activacin de componentes del sistema in-
nos, y (iii) Los Rinovirus, agentes causantes del mune que exhiban especificidad para interactuar
resfro comn, que se unen a la molcula de adhe- con estructuras virales. La interaccin de meca-
sin intercelular (ICAM-1), expresada en el epi- nismos efectores especficos del sistema inmune
telio de la va erea. con antgenos virales promueve la eliminacin
Despus del proceso de unin a los recepto- progresiva de virus.
res los virus son internalizados a la clula por Modificaciones en componentes del sistema
fagocitosis (viropexia) o por fusin de las mem- inmune, algunas de ellas irreversibles, que perdu-
branas viral y celular. En el interior de las clulas ran despus de la eliminacin del virus, que pue-
infectadas los virus se liberan de su cubierta den conducir a variaciones en el repertorio de re-
proteica, permitiendo que el genoma viral se receptores de clulas T (TCR) (ver captulo 7), ge-
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Sin ttulo-2 560 5/26/06, 10:26 AM

neracin de poblaciones celulares de memoria puestas celulares similares.
inmunolgica y tolerancia. El IFN producido por las clulas infectadas
es secretado al exterior, donde se une a receptores
3.1. Inmunidad antiviral natural presentes en la superficie de las clulas vecinas.
Esta interaccin IFN-receptor provoca una casca-
Hay dos mecanismos principales de inmuni- da de eventos moleculares similar a otra
dad antiviral natural: transduccin de seales, que culmina con la acti-
(i) produccin de Interfern (IFN) tipo I ( y vacin de genes e induccin de protenas
) y otras citoquinas, que generan un estado antivirales como son: una protena quinasa y una
antiviral, y (ii) participacin de clulas NK ("Na- 2',5'-oligoadenilato sintetasa. La protena quinasa
tural Killer") en la destruccin de las clulas in- inactiva por fosforilacin al factor proteico de ini-
fectadas. El (IFN) I puede aumentar la actividad ciacin (eIF-2) necesario para la sntesis de pro-
citoltica de las clulas NK. Ambos mecanismos tenas virales. La sintetasa genera oligoadenilatos
operan en la fase temprana de las infecciones que activan una endorribonucleasa que degrada
virales, antes de que acten los mecanismos de los cidos ribonucleicos virales. El efecto antiviral
inmunidad especfica. de estos IFNs es por tanto paracrino, dado que la
Por otra parte, la activacin del sistema del clula infectada secreta IFNs para proteger a las
Complemento y la fagocitosis participan en la eli- clulas vecinas an no infectadas, produciendo el
minacin de virus extracelular presente en los flui- estado antiviral.
dos corporales y constituyen tambin formas de
inmunidad antiviral natural. 3.1.2. Clulas NK
3.1.1. Produccin de IFN tipo I y otras Las clulas NK (ver captulo 19) destruyen
citoquinas una gran variedad de clulas infectadas por virus.
La actividad ltica de las clulas NK pueden ser
La infeccin viral estimula la produccin de uno de los principales mecanismos de inmunidad
IFN tipo I y citoquinas en ciertos tipos de clulas en contra de los virus, tempranamente o durante
(ver captulo 10). Los interferones son protenas el curso de la infeccin, antes de que las respues-
que ejercen sus efectos antivirales a travs de di- tas inmunes especficas se hayan desarrollado. Los
versos efectos como: (i) mayor expresin de las IFNs tipo I ejercen un efecto sinrgico aumentan-
molculas MHC clase I y II, lo que facilita el re- do la capacidad de las clulas NK para lisar las
conocimiento de los antgenos virales por parte clulas infectadas. Las clulas NK destruyen o
del sistema inmune, (ii) activacin de las clulas lisan estas clulas liberando el contenido de sus
NK y macrfagos con capacidad de destruir las grnulos que consiste en perforinas o protenas que
clulas infectadas por los virus. El IFN- estimu- generan canales en las membranas celulares, pro-
la tambin a los linfocitos B, (iii) inhibicin di- duciendo lisis osmtica y granzimas, que son
recta de la replicacin viral. Diversos mecanismos endonucleasas que degradan DNA. Tambin las
contribuyen a producir este efecto. clulas NK inducen Apoptosis (muerte celular pro-
Los IFN- corresponden a una familia de 20 gramada) de la clula infectada.
polipptidos (18 kDa) relacionados estructural-
mente entre s y codificados por genes separados, 3.1.3. Activacin del Complemento y
en cambio el IFN- es un polipptido (20 kDa) Fagocitosis
codificado por un solo gen. Las principales clu-
las productoras de IFN- son los fagocitos El Complemento y la Fagocitosis pueden eli-
mononucleares y en el caso de IFN- son los minar virus desde sitios extracelulares y desde la
fibroblastos y las clulas infectadas por virus. La circulacin y fluidos corporales. La activacin del
seal natural ms potente para la sntesis de IFNs complemento, como mecanismo de inmunidad
tipo I es la infeccin viral. Ambos tipos de IFNs natural, sera a travs de la va alterna. Constante-
son secretados tambin durante la respuesta in- mente se est formando en el plasma C3b a partir
mune a antgenos, al ser estimulados los fagocitos de C3. Si este C3b se deposita covalentemente
mononucleares por los linfocitos T. Aunque los sobre una membrana biolgica (como puede ser
IFNs y muestran poca similitud estructural, la de los virus con envoltura), o sobre una superfi-
se unen al mismo receptor celular e induciran res- cie proteica (virus desnudos), y si es que estas
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Sin ttulo-2 561 5/26/06, 10:26 AM

superficies, a diferencia de las membranas celula- anticuerpo capaces de activar el sistema comple-
res, no poseen protenas regulatorias como: H, mento, generando destruccin de la partcula viral
CR1, MCP o CD59 puede producirse, en el caso (virolisis) o promoviendo la fagocitosis.
de los virus envueltos, virolisis por ruptura de su Los anticuerpos que no son opsonizantes ni
envoltura lipdica al formarse MAC, o bien por activan complemento, como IgA, IgE e IgG4 des-
opsonizacin y fagocitosis por las clulas del sis- empean funciones neutralizantes importantes a
tema fagoctico mononuclear que poseen recep- nivel de inmunidad local, especialmente en infec-
tores para C3b (CR1, CR3 y CR4). ciones del tracto respiratorio e intestinal.
La manipulacin de la inmunidad humoral
3.2. Inmunidad antiviral especfica ha sido fundamental en el establecimiento de la
vacunas antivirales a virus atenuado o inactivado,
La inmunidad especfica contra las infeccio- ya que el xito de la funcin protectora de una
nes virales es mediada por una combinacin de vacuna est relacionada con la capacidad de indu-
mecanismos celulares y humorales. Ambos me- cir una respuesta inmune de anticuerpos especfi-
canismos participan en el control de la infeccin, cos contra determinados antgenos virales que son
ya sea actuando directamente sobre las partculas determinantes de la infeccin y poder patgeno.
virales o bien sobre las clulas infectadas. La inmunidad humoral desempea su funcin
protectora, en gran parte por la funcin
3.2.1. Inmunidad humoral neutralizante de los anticuerpos. Sin embargo es
importante considerar que esta proteccin es efec-
Durante la infeccin viral se estimulan los tiva slo en la fase temprana de la infeccin, es
linfocitos B, haciendo que stos proliferen y se decir antes que el virus entre a la clula. Por otro
diferencien en clulas plasmticas capaces de sin- lado, es difcil transferir inmunidad antiviral me-
tetizar anticuerpos especficos que reconocen y diante anticuerpos purificados y la capacidad
reaccionan contra diferentes antgenos virales, ya neutralizadora de un anticuerpo in vitro, general-
sea estructurales (que forman parte de la partcula mente muestra poca o ninguna correlacin con su
viral) o no estructurales (protenas virales que se capacidad protectora in vivo. Estas consideracio-
generan durante la infeccin viral, pero que no nes muestran que los anticuerpos son un compo-
forman parte de la partcula viral). nente importante de la inmunidad antiviral, pero
que no son suficientes para eliminar muchas in-
Anticuerpos neutralizantes. Estos anticuerpos fecciones virales. Estos hechos se evidencian tam-
especficos son importantes por su accin protec- bin en que determinadas deficiencias de la in-
tora, ya que su funcin es la neutralizacin de la munidad humoral aumenta la susceptibilidad de
capacidad infectiva. Se unen a las protenas de determinadas infecciones virales.
infectividad, que son aquellas que permiten la
unin del virus a sus receptores celulares, impi- 3.2.2. Inmunidad celular
diendo as su entrada y replicacin.
La respuesta inmune celular especfica est
Anticuerpos opsonizantes. Los anticuerpos dada por complejas interacciones entre la clula
subclase IgG1 e IgG3 tienen propiedades infectada y clulas del sistema inmune. La
opsonizantes, se unen a los antgenos virales au- interaccin ms importante, referente al control
mentando la fagocitosis de las partculas virales de la infeccin es la que se establece entre los
por clulas fagocticas que poseen receptores Fc. linfocitos T citotxicos (LTc) y la clula infecta-
Sin embargo, estos anticuerpos pueden en algu- da. En esta interaccin se produce un reconoci-
nos casos facilitar la entrada de las partculas miento por parte de ambas clulas, en la que es
virales a estas clulas donde ciertos virus inician crucial la expresin de ciertos polipptidos virales,
procesos infectivos y replicativos, como es el caso que dan la especificidad de la respuesta y la ac-
de la infeccin de fagocitos mononucleares por cin citotxica en s, que es respuesta a este reco-
VIH. nocimiento.
La principal poblacin celular que ejerce esta
Anticuerpos activadores del complemento. accin citotxica son las clulas CD8+, las que
Otros anticuerpos son aptos para unirse a las reconocen pptidos o antgenos virales sintetiza-
particulas virales formando complejos antgeno- dos en la clula infectada, en asociacin con mo-
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lculas MHC de clase I. Una proporcin menor, las de la meninge, expresando pptidos y
pero detectable de linfocitos citotxicos de huma- antgenos virales, pero sin destruirlas. Adems
nos y de ratones, corresponde a linfocitos CD4+ el VCML estimula el desarrollo de LTc especfi-
que reconocen pptidos virales en asociacin con cos que son los que reconocen las clulas infec-
molculas MHC de clase II. Esta accin citotxica tadas y las destruyen. Los ratones infectados con
de las clulas CD4+ se ejerce sobre clulas infec- VCML, pero deficientes en clulas T, son porta-
tadas que expresan tanto MHC-II, como pptidos dores crnicos del virus, pero no desarrollan
virales. La diferenciacin de los LTC de tipo CD8+ meningitis, mientras que s se desarrolla en los
requiere de citoquinas producidas por clulas las ratones normales infectados.
clulas CD4+. La infeccin del virus de la hepatitis B en
El efecto antiviral de los LTc conduce a la humanos muestra algunas similitudes con la in-
lisis de la clula infectada, la que se debe a diver- feccin por VCML en ratones. Las personas
sas acciones como: produccin de perforinas, inmunodeficientes que llegan a infectarse no de-
estimulacin de enzimas intracelulares que degra- sarrollan la enfermedad, pero pueden ser portado-
dan genomas y protenas virales, secrecin de res del virus y transmitir la infeccin a personas
citoquinas como IFN, induccin de apoptosis y sanas. Por otra parte, el hgado de pacientes con
otros (ver captulo 19). hepatitis aguda contiene gran cantidad de clulas
La importancia de los LTc en el control de T CD8+.
las infecciones virales ha sido demostrada en La respuesta inmune a infecciones virales,
sistemas experimentales. Los ratones pueden puede estar tambin relacionada a procesos de de-
ser protegidos contra el virus de influenza, a tra- sarrollo de enfermedad, ya que como consecuen-
vs de la transferencia de LTc especficos para cia de infecciones persistentes por algunos virus
el virus y del mismo tipo de MHC del animal. se forman complejos inmunes circulantes de
Sin embargo, una gran proporcin de LTc es- antgenos virales con anticuerpos especficos.
pecficos para virus influenza, no son serotipos Estos complejos antgeno-anticuerpo se depositan
especficos, porque ellos reconocen pptidos de- en los vasos sanguneos y suelen conducir a pro-
rivados de las protenas virales como son las cesos inflamatorios de vasculitis y destruccin
protenas internas de la partcula viral, y que no vascular.
se relacionan antignicamente con las Algunos virus contienen protenas
glicoprotenas de la envoltura proteicas antignicas, cuyas secuencias de aminocidos po-
(hemaglutinina y neuroaminidasa) que son las seen cierta homologa con protenas celulares.
que determinan el serotipo. Por otra parte, la Algunas de estas protenas virales, se expresan
inmunidad adquirida activamente en el caso de en la superficie celular de ciertos tejidos. Se ha
infecciones por virus influenza es serotipo es- postulado que debido a esta similitud molecular,
pecfica, lo indica que tanto los anticuerpos la inmunidad antiviral puede conducir a respues-
como los LTc participan en la respuesta inmune tas de dao tisular. La tabla 34-1 muestra algu-
para proteger la clula hospedera, bloqueando nas protenas virales homlogas a protenas ce-
la entrada del virus a la clula o inhibiendo la lulares y que poseen funciones biolgicas deter-
replicacin viral. minantes en las propiedades patognicas de cier-
tos virus. Algunas de estas protenas pueden
Respuesta inmune antiviral y dao celular interactuar directamente con componentes del
sistema inmune, como son las protenas gVC-1
En la mayora de las infecciones virales agu- y gE de los virus HSV, que se unen a C3b del
das se produce destruccin celular y tisular por complemento y Fc de las inmunoglobulinas res-
accin directa del virus sobre las clulas (citolisis) pectivamente. Otras de protenas virales son
como consecuencia de sus efectos citopticos. homlogas a interleuquinas, como la protena
La respuesta inmune de los LTc puede ser codificada por el gen K2 del virus HHV-8 que es
el factor ms importante en producir dao celu- similar estructural y funcionalmente con IL-6.
lar en los tejidos infectados por virus no Tambin existen protenas virales que actan en
citopticos. El mejor ejemplo son las infeccio- forma similar a protenas celulares, como es el
nes por virus de la coriomeningitis linfocitaria caso de la protena VGF de los virus Vaccinia
(VCML), el cual induce inflamacin de las que acta igual que EGF, estimulando el creci-
meninges en ratones. El VCML infecta las clu- miento de clulas epiteliales.
563
Sin ttulo-2 563 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 34-1. Protenas virales homlogas a protenas celulares
Virus Protena viral Funcin

Adenovirus E3 Impide translocacin de MHC-I
Interfiere con seal de
E1b transduccin de TNF
Herpes simplex 1 y 2 (HSV) g C-1 Se une a C3b

gE Se une a Fc de Ig
Citomegalovirus (CMV) UL 18 Se une a 2 MG
Epstein Barr (EBV) BHRF 1 Homlogo a Bcl 2

BCRF 1 Homlogo a IL 10
Herpes Humano 8 (HHV-8) K2 Homlogo IL-6

ORF 4 Se une a Complemento
ORF 16 Homlogo Bcl 2
ORF 72 Homlogo Ciclina D
Vaccinia VGF Homlogo a EGF/TGF

VCP Se une a C4b
El establecimiento de la secuencia gnica de infecciones virales a nivel celular. Si un virus es

varios virus ha permitido establecer y comprobar capaz de expresar funciones inhibitorias para los
la homologa de genes y protenas virales con sus MHC clase I o su presentacin antignica, se har
contrapartes celulares. Se postula que estos genes indetectable para los linfocitos T y podr perma-
virales han sido secuestrados o capturados de los necer y replicarse en las clulas infectadas.
genomas celulares durante los procesos evoluti- Existen diversos mecanismos por los cuales
vos y que han sido parcialmente modificados, con las infecciones virales escapan al control de la
el fin de permitir obtener ventajas selectivas a los respuesta inmune, estableciendo infecciones de ca-
virus para su existencia, replicacin y transmi- rcter crnico, ya sea con persistencia de partcu-
sin. las virales infectivas o por estados de latencia y
transformacin viral.
3.3. Evasin de la respuesta inmune en las in-
fecciones virales 3.3.1. Persistencia intracelular
Los virus han desarrollado diversos mecanis- La permanencia intracelular de los virus, sin
mos para evadir los mecanismos de defensa expresin de antgenos de reconocimiento y
antiviral del sistema inmune, los que han permiti- reactividad inmunolgica, es el mecanismo ms
do su supervivencia. Se han identificado varios obvio por el cual ellos pueden escapar de las clu-
genes virales y sus protenas que modulan la res- las y molculas de la respuesta inmune, como es
puesta inmune y posiblemente existan muchos el caso de las infecciones de ciertas neuronas por
otros genes y protenas virales con estas propie- los virus Herpes simplex, donde se encuentran la-
dades. tentes.
Varios virus son capaces de inhibir la pre-
sentacin de sus propios antgenos a los linfocitos 3.3.2. Variacin antignica
T citotxicos. Estos linfocitos CD8+ con activi-
dad citoltica restringida a MHC clase I, constitu- Existen virus capaces de presentar gran va-
yen el principal mecanismo de defensa contra las riacin antignica, especialmente en sus prote-
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Sin ttulo-2 564 5/26/06, 10:26 AM

nas de infectividad, como es el caso de los virus b) Los virus Herpes simplex, ya sea tipo 1 2,
influenza (Hemaglutinina y Neuroaminidasa). expresan una protena viral no estructural
Estas variaciones ocurren por mutaciones puntua- ICP-47, en las clulas infectadas, que se une
les, recombinaciones y reordenamientos genticos al sitio de unin del pptido del transportador
entre cepas virales diferentes. Como resultado, los asociado con la presentacin antignica TAP
nuevos virus no son susceptibles a la inmunidad e impide que los pptidos virales citoslicos
generada en la poblacin por infecciones previas. se unan al TAP y sean transportados al retcu-
Existen muchos tipos antignicos de rinovirus lo endoplsmico para unirse al MHC clase I
(ms de un centenar) por lo que la inmunidad es- (ver captulo 9).
pecfica contra un tipo antignico no protege de la c) La protena E3 de algunos Adenovirus (19
infeccin por otro tipo. Ciertos virus RNA como kDa) se une y retiene a los MHC clase I en el
VIH acumulan mutaciones durante su replicacin retculo endoplsmico.
por carecer de maquinaria de reparacin de snte- d) La protena US3 (codificada por un gen loca-
sis de cidos nucleicos, de aqu que a su alta va- lizado en la secuencia nica 3) del
riacin gentica se asocia la variacin antignica. Citomegalovirus (CMV) humano es capaz de
secuestrar molculas de MHC clase I en el
3.3.3. Interaccin con componentes del sistema retculo endoplsmico y una protena del
inmune CMV murino retiene MHC clase I en el cis
Golgi.
Ciertos virus como Epstein Barr infectan a e) Las protenas US2 y US11 del CMV se unen
clulas del sistema inmune como son los LB. Por a molculas de MHC clase I en el retculo
otra parte, VIH infecta LT CD4+ y otros virus in- endoplsmico y las llevan o descargan en el
fectan secundariamente a otras clulas del siste- citosol, donde no pueden unirse a los pptidos
ma inmune incluyendo macrfagos. La infeccin de presentacin y son degradadas.
de las clulas del sistema inmune por estos virus f) Las protenas Vpu y Nef del virus de la
provoca un desbalance que conduce a formas de inmunodeficiencia humana tambin inhiben
evasin de la respuesta inmune antiviral. la expresin de molculas MHC clase I en
las clulas infectadas.
3.3.4. Interferencia con la presentacin
antignica La consecuencia del bloqueo de MHC clase
I y su asociacin con los pptidos de presentacin
Existen ciertos virus que durante la infeccin en todos estos casos es que las clulas infectadas
viral expresan protenas que interfieren con la pre- muestran una reducida expresin de molculas
sentacin antignica, especialmente la relaciona- estables de MHC clase I en la superficie celular y
da con los MHC, que es fundamental en el recono presentan los pptidos virales para el recono-
nocimiento y destruccin de la clula infectada cimiento y accin citoltica de los linfocitos T
por los LT. CD8+. Sin embargo, es difcil de demostrar que
Varios virus son capaces de inhibir la pre- estos genes virales que codifican para las prote-
sentacin de sus propios antgenos a los linfocitos nas que inhiben la presentacin de MHC clase I
T citotxicos. Estos linfocitos CD8+ con activi- son genes de virulencia o patogenicidad de dichos
dad citoltica restringida a MHC clase I, constitu- virus.
yen el principal mecanismo de defensa contra las Un ejemplo de esta compleja interaccin es
infecciones virales a nivel celular. Si un virus es la adaptacin del sistema inmune de los mamfe-
capaz de expresar funciones inhibitorias para los ros para reconocer clulas deficientes en MHC
MHC clase I o su presentacin antignica, se har clase I, de esta manera los virus tratan de evadir
indetectable para los linfocitos T y podr perma- la respuesta inmune de los LTc inhibiendo MHC
necer y replicarse en las clulas infectadas. Cada clase I, pero los linfocitos NK han desarrollado
una de las etapas de la presentacin antignica la capacidad para responder ante la ausencia de
puede ser inhibida por productos virales: MHC clase I en las clulas infectadas por virus.
El resultado de este continuo evolutivo determi-
a) La transcripcin de los genes de MHC clase I na si los virus o sus huspedes logran el control
es inhibida por la protena E1A de cepas celular.
patognicas de ciertos Adenovirus.
565
Sin ttulo-2 565 5/26/06, 10:26 AM

3.3.5. Simulacin molecular
Debido a la homologa que poseen ciertos

genes y protenas virales con genes y protenas
celulares, estas protenas virales pueden interactuar
con elementos de la respuesta inmune bloquean-
do su efectividad y permitiendo la evasin y mu-
chas veces provocando enfermedad. Ejemplos son
la modulacin de la presentacin y reconocimiento
en el caso de la protena viral CMV que se une a
la beta 2 microglobulina por poseer un dominio
homlogo al MHC.
3.3.6. Inmunosupresin e infeccin viral
Algunos virus infectan clulas del sistema in-

mune, impidiendo su funcin y dando como re-
sultado la inhibicin de la respuesta inmune espe-
cfica. El ejemplo ms representativo son las in-
fecciones por VIH, en las que se produce severa
inmunodeficiencia por destruccin de las clulas
CD4+ infectadas, lo que se manifiesta clnica-
mente en el sndrome de la inmunodeficiencia
humana (SIDA). Tambin se ha descrito
inmunosupresin en infecciones virus Epstein-
Barr, en las que la expresin de un gen viral ho-
mlogo al gen celular que codifica para la IL-10,
sera responsable de los efectos inhibitorios de la
respuesta inmune, los que son similares a los de
esta citoquina.
LECTURAS SUGERIDAS
Abbas, A. K.; Liehtman, A.H.; Pober, J. S.,

Cellular and molecular Immunology, Chapter
15, Editorial W.B. SAUNDERS, 2001.
Dietz, M., Viral Cytokines, The Oncologist 5:

77-80, 2000.
Gianani, R., Savetnik, N., Viruses, Cytokines,

Antigens and autoimmunity, Proc. Natl. Acad.
Sci., U.S.A.; 93:2257-2259, 1996.
Roitt, I.; Brostoff, J.; Male, D., Inmunologa,

Captulo 16: Inmunidad frente a virus, bacterias
y hongos, Tercera edicin, 1991.
Stites, D.P., Abba, L.T., Basic and Clinical

Immunology, Chapter 50, Sptima edicin, 1991.
566
Sin ttulo-2 566 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 35
INMUNIDAD FRENTE A PARSITOS
Ulises Vergara C. y Jorge Gonzlez C.
1. Introduccin 3.2. Respuesta Th2 y proteccin

2. Respuesta inmune frente a protozoos inmunolgica
2.1. Desarrollo de inmunidad protec- 3.2.1. Mecanismos efectores y re-
tora sistencia a la infeccin
2.2. Activacin de macrfagos infec- 3.3. Respuesta Th1 y susceptibilidad
tados a la infeccin
2.3. Activacin de linfocitos T CD8+ 4. Respuesta inmune frente a trem-
2.4. Rol de los anticuerpos en el con- todos intestinales
trol de protozoos 4.1. Inmunidad protectora frente a
3. Respuesta inmune frente a nem- Schistosoma
todos intestinales 4.1.1. Eosinfilos
3.1. Aspectos generales de la respues- 4.1.2. Macrfagos
ta inmune 4.2. Inmunidad en la rata
3.1.1. Enterocitos 4.3. Inmunidad en el ratn
3.1.2. Inmunoglobulinas 4.4. Interferencia con la inmunidad
3.1.3. Linfocitos
3.1.4. Clulas mieloides
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Sin ttulo-2 568 5/26/06, 10:26 AM

RESUMEN
En este captulo se describe los mecanismos efectores asociados con resistencia a un grupo
selecto de parsitos y se ha enfocado particularmente en parsitos que ilustran la diversidad de
los mecanismos efectores que contribuyen a inmunidad protectora. La respuesta inmune reque-
rida para eliminar protozoos intracelulares es bastante distinta de aqulla requerida para contro-
lar nemtodos intestinales y pueden dividirse en respuestas tipo Th1 y Th2. Sin embargo, mien-
tras la respuesta de tipo Th1 controla las infecciones por protozoos intracelulares, la respuesta
Th2 controla infecciones por nemtodos intestinales.
1. INTRODUCCIN pular en su propio beneficio, la respuesta inmune

del hospedero. Un individuo infectado, debe a su
Los organismos cuya forma de vida depende vez poner en marcha mecanismos de regulacin
de la colonizacin de otro individuo, deben ven- de la respuesta inmune que le permitan controlar
cer diversos obstculos para lograr su objetivo de el curso de la infeccin y /o de la enfermedad y
instalacin en un rgano o tejido que le propor- limitar el eventual dao de una respuesta
cione las condiciones necesarias para reproducir- incontrolada.
se y completar su ciclo biolgico. De esta mane- Como consecuencia de las complejas
ra, la evolucin del parasitismo como forma de interacciones hospedero-parsito, las infecciones
vida, ha requerido el desarrollo de una gran varie- parasitarias pueden convertirse en cuadros crni-
dad de adaptaciones biolgicas que permiten que cos y progresivos que debilitan de manera severa
la fisiologa del parsito coincida, al menos en la salud del hospedero, o en infecciones latentes
parte, con la fisiologa del hospedero del cual ob- que, luego de la resolucin de la fase aguda, per-
tendr los metabolitos que le son indispensables sisten durante la vida del individuo sin causar sn-
para completar su ciclo biolgico. As, los parsi- tomas o signos clnicos de enfermedad (a menos
tos han desarrollado nuevas y complejas vas que el hospedero haga un cuadro de inmunode-
metablicas pero al mismo tiempo han perdido ficiencia o inmunodepresin).
otras y, aunque en muchos casos se desconocen El conocimiento, tanto de las caractersticas
las ventajas o desventajas de estos cambios, su del ciclo de vida y la variabilidad biolgica del
conocimiento es fundamental para el desarrollo parsito, como de sus distintas formas de
de nuevas estrategias quimioteraputicas que per- interaccin con el organismo hospedador, son
mitan bloquear el desarrollo del parsito. esenciales para establecer mtodos de control y
La sobrevida de un parsito depende de un eventual erradicacin de las enfermedades para-
delicado equilibrio entre sus propiedades sitarias. Sin embargo cualquier intento de control
inmunognicas y los mecanismos efectores de res- y eventual erradicacin de las infecciones de ori-
puesta inmune del hospedero. Un parsito exitoso gen parasitario, deber siempre considerar la uti-
debe ser inmunognico y, por lo tanto, capaz de lizacin de estrategias mltiples y complementa-
inducir una respuesta inmune que mantenga el n- rias como:
mero de parsitos en niveles compatibles con la
sobrevida del hospedero Al mismo tiempo, el pa- 1. Reduccin o eliminacin del agente parasita-
rsito debe ser capaz de evadir los mecanismos de rio por farmacoterapia
defensa del individuo colonizado y, durante los 2. Reduccin de la contaminacin ambiental me-
millones de aos de coevolucin con el sistema diante educacin sanitaria y mejoramiento de
inmune, los parsitos han desarrollado diversas la vivienda y de las condiciones nutricionales
estrategias para evadir, desviar, suprimir o mani- y sanitarias de la poblacin
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3. Reduccin de los hospederos intermediarios y 2. RESPUESTA INMUNE FRENTE A
modificacin de su hbitat PROTOZOOS
4. Reduccin de la exposicin al riesgo de con-
taminacin o infeccin Aunque Leishmania, Trypanosoma cruzi,
5. Desarrollo de estrategias inmunolgicas que Toxoplasma gondii y Cryptosporidium, son todos
permitan controlar el curso de la infeccin protozoos intracelulares, ellos difieren substan-
y/o de la enfermedad. cialmente en sus ciclos de vida.
Leishmania existe en dos estadios distintos,
Los mecanismos efectores innatos y adquiri- los promastigotes metacclicos y los amastigotes.
dos, necesarios para la proteccin inmunolgica Los promastigotes son formas alargadas, flageladas
contra cualquier infeccin parasitaria, son bastante y extracelulares que se multiplican en el intestino
variados y dependen de las caractersticas espec- de las hembras del insecto vector (de los gneros
ficas de cada parsito, como son su forma de en- Phlebotomus y Lutzomya) para migrar luego a la
trada y localizacin en el hospedero, su ciclo bio- parte anterior del insecto, donde permanecern hasta
lgico, los estadios infectantes y las diferentes ser inoculados en un nuevo hospedero vertebrado.
estrategias de evasin de la respuesta inmune. Una vez inoculados en un hospedero mamfero, los
La respuesta inmune innata, que reconoce pa- promastigotes invaden rpidamente macrfagos y
trones moleculares parsito-especficos, rara vez otras clulas del linaje monocito-macrofgico,
proporciona proteccin contra la infeccin pero transformndose en amastigotes ovalados e inm-
desempea un importante papel, tanto en la pues- viles, que se multiplican en el citoplasma de la c-
ta en marcha de seales tempranas de alarma que lula infectada (figura 35-1)
alertan al hospedero respecto de la presencia de
un organismo invasor, como en el subsecuente
desarrollo y regulacin de una respuesta inmune
especfica. La regulacin de los distintos meca-
nismos efectores especficos permitir que ellos
puedan luego operar simultneamente en el curso
de la infeccin o de manera restringida en funcin
de las diferentes fases del ciclo de vida del parsi-
to, de sus distintas formas infectantes o de sus di-
ferentes localizaciones tisulares.
Entender la complejidad de los mecanismos
efectores que se ponen en marcha durante una in-
feccin parasitaria y determinar cul de ellos re-
sulta crucial para el control de la infeccin, es
fundamental para el desarrollo de terapias efica-
ces que conduzcan al control de las enfermeda-
des parasitarias.
En el presente captulo, se describen los as-
pectos ms relevantes de la respuesta inmune fren-
te a protozoos y helmintos parsitos. Se analiza
primero la respuesta inmune frente a protozoos
intracelulares como Leishmania, Toxoplasma, y
Trypanosoma cruzi, que aunque pueden encontrar-
se fuera de las clulas, desarrollan una parte sus-
tancial de su vida dentro de las clulas del hospe-
dero mamfero, y gatillan una respuesta inmune
polarizada de tipo Th1, que resulta crucial para el
control de la infeccin. Se discute luego la res- Figura 35-1. Ciclo biolgico de Leishmania. Leishmania es un
puesta inmune frente a la infeccin por helmintos protozoo parsito, que tiene un ciclo de vida dimrfico que incluye
y el repertorio de mecanismos efectores necesa- promastigotes flagelados y extracelulares , que se multiplican en el
rios para la eliminacin de estos parsitos intestino del insecto vector (de los gneros Phlebotomus y Lutzomya)
y amastigotes inmviles eintracelulares que residen y se multipli-
multicelulares. can en macrfagos y otras clulas del hospedero mamfero.
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Sin ttulo-2 570 5/26/06, 10:26 AM

En Trypanosoma cruzi, las formas infectantes
(tripomastigotes metacclicos) son transmitidas
por las deyecciones de insectos vectores
reduviideos (Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus
y pueden introducirse al organismo a travs del
orificio de la picadura, heridas o escoriaciones de
la piel o atravesando directamente la mucosa ocu-
lar, nasal o bucal y de manera anloga a
Leishmania, los parsitos invaden macrfagos
transformndose en amastigotes intracelulares que
se multiplican activamente por fisin binaria. Sin
embargo, a diferencia de Leishmania, T. cruzi
pueden invadir todas las clulas nucleadas y des-
pus de varios ciclos de divisin intracelular, los
organismos se transforman en tripomastigotes
flagelados, que abandonan las clulas infectadas
y circulan libres en la sangre. Los tripomastigotes
pueden reinvadir otras clulas, repitiendo as va-
rias veces el ciclo de divisin intracelular (figura
35-2).
Toxoplasma gondii, tiene por su parte un ci-
clo de vida ms complejo que Leishmania o T.
cruzi. En el citoplasma de clulas del epitelio in-
testinal del gato, los parsitos desarrollan proce-
sos de reproduccin sexual que culminan con la
produccin de ooquistes, que se vuelven
infectivos despus ser expulsados al medio con
las deposiciones del hospedero. Toxoplasma pue- Figura 35-2. Ciclo de vida de Trypanosoma cruzi. En el in-
de multiplicarse sexualmente slo en el intestino testino de insectos reduviideos (Triatoma, Rhodnius y
Panstrongylus), el parsito se multiplica en forma de
del gato y otros felinos, pero sus ooquistes pue-
epimastigotes que dan luego origen a numerosos
den infectar una gran variedad de especies tripomastigotes metacclicos que constituyen las formas
vertebradas en las cuales los parsitos invaden el infectantes para el hospedero vertebrado. Los tripomastigotes
epitelio intestinal y se transforman en taquizoitos, son transmitidos por las deyecciones del insecto vector y
pueden introducirse en el hospedero a travs del orificio de la
que entran en rpida multiplicacin. Los parsi-
picadura, a travs de heridas y escoriaciones en la piel o di-
tos pueden entonces diseminarse siendo capaces rectamente a travs de la mucosa ocular, nasal o bucal. Los
de invadir cualquier clula nucleada del organis- parsitos invaden macrfagos y clulas de diversos tejidos,
mo. Una vez que una respuesta inmune eficaz se transformndose en amastigotes intracelulares que se multi-
plican activamente para dar luego origen a tripomastigotes
ha establecido, un estadio parasitario de lenta di-
flagelados que abandonan la clula infectada y pueden circu-
visin, el bradizoto, puede sobrevivir dentro de lar libres en la sangre para invadir nuevas clulas.
los quistes. As, la infeccin por Toxoplasma pre-
senta a menudo una fase aguda, asociada con r-
pida multiplicacin de taquizotos, y una fase cr-
nica, donde quistes que contienen bradizotos per-
sisten en el husped, generalmente de por vida (fi- eliminan con las deposiciones del hospedero in-
gura 35-3). fectado.
Cryptosporidium sp., infecta a diferentes es- Adems de las obvias diferencias en sus ci-
pecies de animales incluyendo el hombre, que clos de vida, estos parsitos utilizan diferentes
adquiere la infeccin al ingerir alimentos o aguas estrategias para sobrevivir dentro de las clulas
contaminadas con ooquistes del parsito. A nivel del hospedero. Por ejemplo, T. cruzi secreta una
del epitelio intestinal los parsitos desarrollan hemolisina, que asociada a la accin de una
procesos de reproduccin asexual y luego de re- transialidasa, facilita el escape del parsito desde
produccin sexual que culminan con la produc- el fagolisosoma al citoplasma, evitando as el
cin y liberacin de ooquistes maduros que se ambiente txico producto de la fusin de lisosomas
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Sin ttulo-2 571 5/26/06, 10:26 AM

Figura 35-3. Ciclo biolgico de Toxoplasma gondii. En las clulas epiteliales del intestino del hospedero definitivo, las formas
infectantes (quistes, ooquistes y taquizoitos) se multiplican primero asexualmente por esquizogonia y luego sexualmente por
esporogonia, para generar ooquistes que son eliminados con las heces del gato. El hombre y diversos mamferos ingieren el
parsito por va oral y a partir de ooqistes se generan taquizoitos que invaden las clulas del hospedero para reproducirse y generar
numerosos taquizoitos o quistes con bradizoitos.
al fagosoma. Toxoplasma crea su propia vacuola que clulas T CD8+ parsito-especficas, juegan
parasitfora, que impide la fusin con lisosomas. en la proteccin contra la infeccin por
En contraste, Leishmania ha desarrollado meca- Leishmania. En el caso de Cryptosporidium, la
nismos de resistencia que le permiten sobrevivir respuesta inmune del hospedero no es del todo
incluso despus que el fagosoma se ha fusionado conocida, pero parece involucrar mecanismos de
con los lisosomas. Por su parte, Cryptosporidium, presentacin antignica tanto en el contexto de
a diferencia de otros patgenos intracelulares no molculas MHC de clase I como de clase II. Por
se localiza en el citoplasma, puesto que invade ltimo es necesario sealar que la resistencia con-
las clulas localizndose justo entre la membrana tra todas estas infecciones parasitarias, requiere
celular y el citoplasma. la participacin de clulas T CD4+.
Las consecuencias inmunolgicas de estas di-
ferencias se traducen en que protenas de T. cruzi 2.1. Desarrollo de inmunidad protectora
y Toxoplasma parecen entrar ms rpidamente en
la va de presentacin antignica por molculas La IL-12 juega un papel central en el desa-
MHC de clase I, generando as una respuesta in- rrollo de inmunidad protectora contra estos
mune protectora que involucra la participacin de protozoos intracelulares, promoviendo la polari-
linfocitos T citotxicos. En la leishmaniasis, tam- zacin hacia una respuesta Th1 y la produccin
bin opera la va de presentacin MHC de clase de IL-2 e IFN-. Los macrfagos y las clulas
I, sin embargo, no est claramente definido el rol dendrticas (CDs) son las principales fuentes de
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Sin ttulo-2 572 5/26/06, 10:26 AM

IL-12, y se piensa que la infeccin o la exposicin gotes por macrfagos humanos. Resultados simi-
a productos moleculares de los parsitos inducen lares se han obtenido, tanto in vivo como in vitro
la produccin de estas citoquinas. Sin embargo, utilizando el modelo murino. Las quimioquinas
la infeccin in vitro de macrfagos con parecen inducir actividad tripanocida mediante
promastigotes metacclicos o con amastigotes de la produccin de xido ntrico (NO).
Leishmania no induce la produccin de IL-12, Considerando que todos estos parsitos
aunque DCs s puede producir IL-12 despus de intracelulares pueden infectar clulas presentado-
la infeccin con el parsito. Es ms, la infeccin ras de antgeno, la activacin de clulas de T CD4
de macrfagos puede suprimir la produccin de + pueden explicarse por interaccin con macr-
IL-12 estimulada por algunos productos fagos o CDs que han sido infectadas o que han
moleculares de Leishmania. La bsqueda de una tomado contacto con parsitos muertos. Las
explicacin para este fenmeno permiti estable- quimioquinas parecen jugar un papel importante
cer que la unin de CD40 con linfocitos T que en la migracin de CDs que han capturado parsi-
expresan el ligando CD40L, constituye una seal tos o antgenos parasitarios en los sitios perifricos
crtica de coestimulacin que conduce a la pro- de infeccin y los llevan a los ganglios linfticos
duccin de IL-12, como lo sugiere el hallazgo que para su presentacin a linfocitos T CD4+. As, la
ratones deficientes en CD40 o CD40L son sus- protena quimiotctica MCP-1 (Monocyte
ceptibles a infeccin y que esta susceptibilidad Chemoattractant Protein-1) se produce tempra-
puede ser revertida mediante el tratamiento con namente en la infeccin por Leishmania y parece
IL-12. contribuir a la migracin de CDs, puesto que en
Ms recientemente, otra va crtica que lleva ratones deficientes en CCR2, la migracin de CDs
a la produccin IL-12, parece involucrar la parti- se encuentra afectada y este deterioro contribuye
cipacin de quimioquinas. As, se ha observado a aumentar la susceptibilidad de los ratones a la
que lisados de Toxoplasma son capaces de esti- infeccin por Leishmania major. Por otro lado,
mular la produccin de MIPla y MIP1b que cons- luego de una inyeccin intravenosa con antgeno
tituyen ligandos para el receptor de quimioquinas de Toxoplasma, las CDs se movilizan desde la
CCR5 y que la unin de CCR5 a clulas pulpa roja y las zonas marginales del bazo a las
dendrticas, conduce a la produccin de IL-12. La regiones de clulas T de los linfondulos
importancia de esta va de activacin en iniciar el periarteriales, y esta migracin depende de la ex-
desarrollo de una respuesta inmune protectora fue presin del receptor de quimioquinas CCR5.
demostrada por la observacin que ratones defi- Existe consenso que en las infecciones por
cientes en CCR5 son ms susceptibles a infec- Cryptosporidium, los mecanismos responsables de
cin por Toxoplasma gondii. la eliminacin del parsito del tracto intestinal
Cryptosporidium parvum, causa inflamacin requieren la participacin IFN- puesto que rato-
de la mucosa intestinal con numerosos neutrfilos nes knockout para IFN- desarrollan un parasi-
intraepiteliales e importantes infiltrados de tismo masivo de todo el intestino y mueren en dos
neutrfilos y clulas mononucleares en la lmina a tres semanas luego de una infeccin experimen-
propia. Las clulas epiteliales humanas son capa- tal con C. parvum mientras los controles se mues-
ces de secretar y expresar IL-8 y la quimioquina tran libres de la infeccin hasta por treinta das.
del tipo CXC denominada GRO- (Growth- Adems, distintas cepas de ratones presentan di-
related oncogene ) y se ha observado que en la ferencias significativas en la sobrevida a la infec-
infeccin por C. parvum la respuesta de cin con el parsito y estas diferencias se asocian
quimioquina CXC es ms tarda que la observada a su habilidad en producir IFN-. Estudios utili-
en la infeccin con otros protozoos intestinales y zando ratones con insuficiencia severa combina-
no parece participar como un mecanismo efector da (ratones SCID), mostraron que estos ratones
sino ms bien en el reclutamiento y activacin de permanecen infectados por largo tiempo sin mues-
diversas poblaciones celulares. tras de enfermedad, mientras los ejemplares in-
De igual manera, la actividad de quimio- capaces de producir IFN- mueren rpidamente.
quinas del tipo CC parece ser importante para el De igual manera, clulas T CD4+ participan en la
hospedero, en las infecciones por T. cruzi. As, resolucin tanto de las formas agudas como cr-
estudios in vitro han mostrado que quimioquinas nicas de la infeccin en ratones, puesto que la in-
como RANTES, MIP-1 y MIP-1 aumentan la munidad es dependiente del aumento en el nme-
captura y destruccin intracelular de tripomasti- ro de clulas T CD4+ en la poblacin de linfocitos
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intraepiteliales del intestino y la subsecuente ge- depletados de IFN- por administracin de anti-
neracin de IFN-. cuerpo monoclonal anti-IFN- o lratones
knockout para IFN- son altamente suscepti-
2.2. Activacin de macrfagos infectados bles a la infeccin con Leishmania, Toxoplasma,
y T. cruzi.
La actividad microbicida de macrfagos es La importancia de TNF en el control de la
un mecanismo efector primario que lleva al con- infeccin por parsitos intracelulares, se estable-
trol de patgenos intracelulares. Los macrfagos ci al observar que ratones deficientes en el re-
activados muestran cambios importantes que in- ceptor de TNF (ratones TNFR), son altamente
cluyen el aumento en la expresin de molculas susceptibles a la infeccin con Leishmania o
MHC de clase II, aumento en la actividad Toxoplasma. Sin embargo, ratones knockout
fagoctica y generacin de radicales libres alta- TNFRp55 y TNFRp55p75 infectados con L.
mente txicos. Mientras los reactivos intermedia- major son capaces de controlar y eliminar la ma-
rios de oxgenos (ROls) y los reactivos interme- yora de los parsitos, sugiriendo que seales ac-
diarios de nitrgeno (RNIs), son efectivos agen- cesorias como la interaccin CD40/CD40L, po-
tes microbicidas, el xido ntrico parece particu- dran compensar la ausencia de TNF. Un papel
larmente importante en el control de parsitos crtico para TNF en el control de parsitos
intracelulares. intracelulares se observ luego de la infeccin
El xido ntrico se genera a partir L-arginina con L donovani de ratones deficientes en IFN-,
en una reaccin catalizada por la forma inducible los cuales resultaron inicialmente mucho ms sus-
de la enzima xido ntrico sintetasa (iNOS). Ra- ceptibles a la infeccin con el parsito. Sin em-
tones deficientes en la enzima (iNOS - /-) son al- bargo, despus de 8 semanas de infeccin, la
tamente susceptibles a la infeccin con L. mayor replicacin del parsito fue parcialmente contro-
o T. cruzi. Ms an, una comparacin directa de lada. En estos ratones knockout para IFN-, el
la importancia relativa de ROIs y RNIs en el con- control temprano de la infeccin, puede ser in-
trol de la infeccin por L. donovani, mostr que ducido mediante la administracin de IL-12, pero
aunque ROIs puede contribuir al control del par- no mediante la administracin de IL-12 ms
sito en etapas tempranas de la infeccin, xido anticuerpos anti-TNF.
ntrico es la molcula efectora de central impor- Mientras la mayora de los estudios de par-
tancia en el control de L. donovani. sitos intracelulares se han centrado en los
En contraste, la infeccin de ratones iNOS - macrfagos, es evidente que Toxoplasma y T. cruzi
/ - por Toxoplasma, muestra un cuadro ms com- infectan adems otras clulas distintas de los
plejo, dado que la resistencia a estas infecciones fagocitos, pero que igualmente requieren elimi-
se asocia tanto con mecanismos iNOS dependien- nar los parsitos para controlar la infeccin. Se ha
tes como con mecanismos iNOS independientes. sugerido que xido ntrico proveniente de
As, los ratones knockout para iNOS son capa- macrfagos activados situados en la vecindad de
ces de controlar Toxoplasma durante la fase agu- las clulas infectadas, puede matar parsitos en
da de la infeccin, pero mueren durante la fase clulas no hematopoyticas. La creacin de qui-
crnica. Sin embargo, luego de la vacunacin con meras de mdula sea entre ratones normales y
cepas avirulentas de Toxoplasma, los ratones ratones deficientes en el receptor para IFN- (IFN-
knockout para iNOS resultan tan resistentes R), permiti establecer que la resistencia a la in-
como los ratones normales en el control de la infeccin con Toxoplasma, es dependiente de la ex-
feccin con formas virulentas del parsito. La presin del receptor para IFN-, tanto en clulas
importancia de xido ntrico en la resistencia a la hematopoyticas como en clulas no hematopo-
infeccin con protozoos intracelulares es, por lo yticas. Sin embargo, el mecanismo mediante el
tanto, relativa y depende del parsito intracelular cual IFN- ejerce sus efectos en clulas no
que se examina y de la fase de la infeccin que se hematopoyticas no est claro. Se ha mostrado que
analiza. IFN- puede aumentar la actividad de la
El modelo actualmente aceptado para expli- dioxigenasa de indoleamina en fibroblastos infec-
car la activacin de macrfagos, sugiere que IFN- tados con Toxoplasma, lo que conduce a la degra-
es una citoquina fundamental en la activacin dacin de triptofano necesario para la replicacin
de estas clulas, an cuando otras citoquinas como de los parsitos. No obstante, esta va no opera en
TNF pueden facilitar este proceso. Ratones macrfagos humanos ni tampoco en la infeccin
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por T. cruzi. As, los mecanismos independientes El papel que las clulas de T CD8+ juegan
de iNOS que operan en el control de Toxoplasma en leishmaniasis es menos claro, puesto que rato-
o T. cruzi, permanecen sin definir. Sin embargo, nes deficientes en clulas T CD8+ pueden resis-
algunas respuestas a este problema podran pro- tir la infeccin primaria con L. mayor. Como
venir de los estudios con ratones carentes de pro- Leishmania reside dentro del fagolisosoma, po-
tenas ligadoras de GTP (IGTP) que es regulada dra predecirse que clulas de T CD8+ no se acti-
por IFN-. En efecto, ratones que no poseen esta van durante infeccin. Sin embargo, tanto en in-
molcula pueden controlar infecciones por fecciones humanas como en infecciones experi-
patgenos intracelulares como Listeria mentales, por Leishmania las clulas T CD8+
monocytogenes y Citomegalovirus, pero son in- antgeno-especficas se encuentran aumentadas y
capaces de controlar infecciones por Toxoplasma. estudios in vitro muestran que clulas infectadas
pueden presentar antgenos a clulas de T CD8+.
2.3. Activacin de linfocitos T CD8+ La importancia de las clulas de T CD8+ en
leishmaniasis ha sido demostrada mediante estu-
La importancia de las clulas T CD8+ en la dios que indican que ellas contribuyen a la resis-
resistencia a T. cruzi y Toxoplasma ha sido bien tencia a la infeccin o el desafo secundario y a la
establecida, observndose un aumento en la sus- resistencia inducida por vacunacin. La manera
ceptibilidad a la infeccin en ratones deficientes cmo las clulas de T CD8+ influencian la infec-
en clulas T CD8+. cin por Leishmania no est bien establecida. Sin
Las clulas de T CD8+ reconocen antgenos embargo, estudios in vitro indican que macrfagos
presentados en el contexto de molculas MHC de infectados no actan como blancos para el citolisis
clase I, lo que facilita la deteccin de infecciones por las clulas T CD8+, sugiriendo que su fun-
por patgenos intracelulares en cualquier clula cin protectora se asocia ms a la produccin IFN-
del organismo, aspecto que resulta particularmente , en lugar de actuar como clulas citotxicas.
importante en el control de infecciones por T. cruzi En Cryptosporidium spp el papel de las c-
y Toxoplasma. Los linfocitos T CD8+ secretan lulas T CD8+ no est claro, no obstante parecen
citoquinas como IFN- que activa macrfagos, jugar algn papel en el control de la infeccin en
pero son tambin capaces de lisar clulas infecta- ratones.
das, mediante la liberacin de perforina. Ratones
knockout para perforina, muestran una signifi- 2.4. Rol de los anticuerpos en el control de
cativa mayor susceptibilidad a la infeccin por protozoos
Toxoplasma durante la fase crnica de infeccin.
Sin embargo, los ratones deficientes en perforina, La infeccin con T. cruzi, Toxoplasma, o
pero vacunados con una cepa avirulenta de Leishmania se asocia a la produccin de
Toxoplasma son tan resistentes como ratones con- anticuerpos especficos que parecen tener una va-
troles, a la infeccin con cepas virulentas del pa- riedad de funciones, eventualmente involucradas
rsito. Lo anterior hace pensar que las clulas T en el control de estos parsitos. Los anticuerpos
citolticas pueden ser importantes para el control pueden, por ejemplo, unirse a las formas
de la fase crnica de toxoplasmosis (cuando los infectantes que se movilizan de una clula a otra
quistes estn presentes en el cerebro), pero menos o que circulan libremente circulan en la sangre.
importante durante la fase aguda, cuando los Adems pueden neutralizar o modular la invasin
taquizotos se multiplican rpidamente. de nuevas clulas, de promover la fagocitosis de
Un resultado diferente se observa en la in- estas formas parasitarias (opsonizacin), o bien
feccin con T. cruzi, donde se encontr que an producir su lisis por activacin del sistema del
en las infecciones con cepas avirulentas, se re- complemento y/o mediante mecanismos de
quieren linfocitos T CD8+ para la proteccin con- citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos
tra el parsito. Sin embargo, ratones knockout (ADCC). Mientras muchos estudios in vitro han
para perforina y granzima B, son tan resistentes a sugerido algn rol de los mecanismos efectores
la infeccin por T. cruzi, como los ratones con- que involucran la participacin de anticuerpos, su
troles, indicando que las clulas T CD8+ que pro- importancia en el control de la infeccin, ha sido
tegen contra T. cruzi, no requieren de mecanis- ms difcil de establecer in vivo.
mos de citotoxicidad que involucren perforina o El uso de animales deficientes en clulas B
granzima B. o en receptores Fc (ratones FcR), ha permitido
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mostrar inequvocamente que clulas B y En infecciones por Cryptosporidium spp., no
anticuerpos son requeridos para la proteccin conse han observado diferencias entre ratones nor-
tra T. cruzi y Toxoplasma. As, ratones deficientes males y aquellos depletados de clulas B, sugi-
en clulas B infectados con Toxoplasma, mueren riendo que la sntesis de anticuerpos no cumple
durante la fase crnica de infeccin, mostrando un rol en el control de la infeccin.
un elevado nmero tanto de taquizoitos, como de
quistes en cerebro y pulmones. Los anticuerpos
no son, por lo tanto, necesarios para la proteccin 3. RESPUESTA INMUNE FRENTE A
durante la fase aguda de la infeccin. NEMTODOS INTESTINALES
Ratones deficientes en linfocitos B, inocula-
dos con Toxoplasma son mucho ms susceptibles El intestino de vertebrados es, para los par-
a la infeccin que los controles normales. No obs- sitos nemtodos, uno de los principales sitios
tante, el uso de ratones deficientes en FcR y C5 ancestrales de invasin, dado que en el curso de
ha permitido establecer que aunque clulas B son la evolucin, la ingestin accidental de vermes o
esenciales para la resistencia a la infeccin por de sus formas infectantes, result un mecanismo
Toxoplasma, ni la activacin de mecanismos simple de acceso a los hospederos vertebrados. La
efectores Fc-dependientes o de lisis mediada sobrevida de los parsitos en el intestino fue favo-
por complemento, son requeridos para el efecto recida por la existencia de una oferta nutritiva ili-
protector de los anticuerpos. mitada, mientras el desarrollo de su ciclo evoluti-
En la infeccin por T. cruzi, los ratones defi- vo result facilitado por la posibilidad de salida y
cientes en linfocitos B sobreviven ms tiempo escape fcil desde el hospedero. De esta manera,
que los ratones deficientes en clulas T CD4+ o an cuando diversos helmintos pueden invadir
que los deficientes en clulas T CD8+. Sin em- distintos rganos y tejidos, la mayor parte de ellos
bargo, los anticuerpos y particularmente aqullos residen en el intestino. El intestino se ha manteni-
denominados anticuerpos lticos, parecen im- do como el sitio ideal para el desarrollo de los
portantes en el control de la infeccin. Estos parsitos adultos, an cuando el ingreso al hospe-
anticuerpos, que estn presentes en el suero de dero se produzca a travs de la piel y complejos
pacientes humanos, y en ratones crnicamente mecanismos de migracin deban ponerse en mar-
infectados, corresponden a IgG de las subclases cha antes de llegar al intestino.
IgG2a e IgG2b y son generalmente inducidos por Muchos estudios han demostrado que el in-
parsitos vivos pero no por aqullos que han sido testino no es un simple hbitat para los helmintos.
fijados o lisados. De esta forma, cuando Nemtodos grandes como Ascaris lumbricoides
tripomastigotes que son habitualmente resisten- viven en el lumen, mientras especies de menor
tes a la accin del complemento, se incuban con tamao como las uncinarias y Trichostrogylus,
suero de infectados crnicos que contiene entran en estrecha relacin con la mucosa y por
anticuerpos lticos, la IgG se une especficamente ello se encuentran en condiciones microambien-
a los parsitos hacindolos sensibles a la lisis por tales muy diferentes. Mientras algunas especies
complemento. viven en la mucosa durante la mayor parte de su
Estudios recientes utilizando ratones deficien- desarrollo y slo emergen al lumen como formas
tes en linfocitos B, indican que estas clulas no maduras, otras permanecen en la mucosa durante
participan en la susceptibilidad o resistencia a la todo su ciclo de vida intestinal.
infeccin con L. mayor. Sin embargo, estudios con Los nemtodos presentan problemas particu-
L. amazonensis indican que en ausencia de clulas lares para el desarrollo de una respuesta inmune
de B o de FcR, la infeccin por L. amazonensis es en el hospedero. Su cutcula es relativamente grue-
menos severa. Estos resultados sugieren que la sa y sus movimientos son muy activos y, aunque
unin de anticuerpos a los FcR aumenta la captura no son inertes desde el punto de vista inmuno-
y sobrevida de los parsitos o que los FcR activan lgico ni metablico, su cutcula los protege de la
seales de alarma que modulan la respuesta del respuesta inmune y slo pueden ser atacados por
hospedero frente a la infeccin. Por otro lado, se ha los orificios naturales. La cutcula es altamente
observado que la activacin va FcR conduce a un inmunognica y puede ser daada por mecanis-
aumento en la produccin de IL-10, la cual podra mos efectores de la respuesta inmune, sin embar-
regular negativamente el desarrollo de una respuesta go no est claro si esta respuesta desempea al-
inmune protectora. gn papel importante en la inmunidad contra pa-
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rsitos intestinales. Adems, es muy probable el 3.1. Aspectos generales de la respuesta inmune
desarrollo de una respuesta efectora contra
antgenos secretados o excretados por los La respuesta inmune frente a nemtodos in-
helmintos. testinales, tiene relacin inevitable con las condi-
En humanos, se conoce poco respecto a la ciones y arquitectura particular del sistema diges-
respuesta frente a helmintos. Datos epidemiol- tivo. De esta manera en la generacin de esta res-
gicos sugieren la existencia de inmunidad adqui- puesta participan distintas clulas y mecanismos
rida frente a la infeccin; no obstante algunos efectores.
nemtodos como Trichuris persisten por largo
tiempo y la reinfeccin es muy frecuente. 3.1.1. Enterocitos
Sin embargo, los nemtodos gastrointesti-
nales constituyen uno de los grupos parasitarios El intestino es la principal va de entrada de
ms exitosos, estimndose que en la poblacin hu- antgenos al organismo, no slo de aquellos deri-
mana actual una de cada cinco personas alberga, vados de eventuales parsitos, sino tambin los
a lo menos, una de estas especies. La infeccin que son aportados por los alimentos, los conta-
por estos patgenos generalmente no es fatal, pero minantes ambientales y la flora bacteriana. Los
constituyen cuadros insidiosos, a menudo con un enterocitos que forman el epitelio de la mucosa
grado alto de morbilidad, particularmente en ni- intestinal, constituyen una barrera fsica que ade-
os. Un rasgo particularmente importante de este ms puede capturar antgenos desde el lumen. Este
tipo de infecciones parasitarias (y que la distin- proceso es an ms activo y eficiente cuando como
gue de otras infecciones) es que el grado de in- producto de una inflamacin aumenta la permeabi-
feccin o la carga parasitaria del hospedero, es un lidad de la capa epitelial. Citoquinas liberadas
reflejo del nmero de eventos de invasin. Los durante la inflamacin inducen un aumento en la
nemtodos intestinales, generalmente no se mul- expresin de molculas MHC en los enterocitos,
tiplican dentro del hospedero y la carga parasita- permitiendo que puedan de esta manera partici-
ria se adquiere por eventos de infeccin mltiples, par como clulas presentadoras de antgeno. La
y no a travs de un nico contacto con las formas captura y transcitosis de antgenos es adems cla-
infectantes. ramente facilitada por la existencia de clulas M,
La respuesta inmune frente a helmintos di- asociadas al epitelio que tapiza las placas de Payer.
fiere claramente de aqulla inducida por protozoos. Los antgenos tambin pueden ser capturados
Los helmintos son organismos pluricelulares de mediante mecanismos que involucran la partici-
mayor tamao, que no se replican dentro del hos- pacin de anticuerpos presentes en la superficie
pedero. La diferencia en tamao limita los meca- de la mucosa.
nismos efectores de respuesta inmune y la caren-
cia de replicacin tiene repercusiones importan- 3.1.2. Inmunoglobulinas
tes en las estrategias de sobrevida desarrolladas
tanto por el hospedero como por el parsito. El principal isotipo de anticuerpos que se en-
Debido a la dificultad para estudiar la infec- cuentran en la mucosa intestinal corresponde a IgA
cin en condiciones naturales, la mayor parte de dimrica, la cual puede ser secretada a travs de
nuestro conocimiento actual sobre la infeccin por los enterocitos o junto a la bilis luego de pasar por
nemtodos intestinales proviene de las investiga- el epitelio del ducto biliar como ocurre en roedo-
ciones realizadas en roedores de laboratorio infec- res. Las molculas de IgA permanecen intactas y
tados experimentalmente con parsitos tan diver- actan a nivel del lumen intestinal debido a la
sos como Nippostrongy1us brasiliensis, Trichinella presencia de la porcin secretora que la protege
spiralis, Trichuris muris, Heligmosomoides, y de la degradacin por proteasas intestinales. La
Polygyrus Strongyloides spp. La mayor parte del IgM es tambin transportada a travs del epitelio
trabajo se ha concentrado en modelos en los que y permanece activa en el lumen intestinal. Por otra
luego de la infeccin primaria, ocurre expulsin parte, IgG es producida localmente por clulas
natural de los parsitos del tracto gastrointestinal plasmticas localizadas en la lmina propia. A di-
(N. brasiliensis de T. spiralis y Strongyloides), aun- ferencia de IgA, los anticuerpos IgM e IgG son
que interesantes resultados se estn generando en rpidamente degradados por proteasas, no obstante
sistemas en los cuales puede ocurrir una infeccin sus fragmentos Fab pueden permanecer funcio-
crnica natural (T. muris y de H. polygyrus). nales por algn tiempo.
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3.1.3. Linfocitos activacin de linfocitos Th2, y mastocitos y la pro-
duccin de citoquinas como IL-4, IL-9, IL-10, IL-
Una cantidad apreciable de linfocitos T y B 13 e IL-18. Ratones knockout para IL-18 son
estn presentes en la lmina propia del intestino. altamente resistentes a la infeccin con T. spiralis,
Las clulas B contribuyen fundamentalmente a la expulsan ms rpidamente los gusanos adultos y
generacin de clulas plasmticas secretoras de desarrollan niveles ms bajos de enquistamiento
las inmunoglobulinas que estarn presentes en el larval en el msculo esqueltico. La expulsin de
epitelio y el lumen intestinal. Subpoblaciones los gusanos se asocia a un alto nmero de
linfocitarias T CD4+ y T CD8+ se encuentran en mastocitos en la mucosa intestinal y secrecin
la lmina propia, no obstante las clulas T CD4+ aumentada de IL-10 e IL-13
parecen ms importantes en trminos de una res- Ratones knockout para IL-4 muestran slo
puesta antiparasitaria. pequeas alteraciones en la cintica de expulsin
de T. spiralis, en comparacin con los ratones nor-
3.1.4. Clulas mieloides males no deficientes, sugiriendo que la expresin
de IL-4 no es esencial para la expulsin de los
En la mucosa normal existen diversas clu- gusanos.
las efectoras linfoides y no linfoides, que aumen- No obstante, se ha demostrado que la IL-13
tan durante las infecciones parasitarias. Entre ellas
se encuentran clulas natural killer, macrfagos,
eosinfilos, neutrofilos y adems basfilos y
mastocitos. Estas ltimas poseen aminas y otros
mediadores as como tambin receptores de alta
afinidad para IgE (FcRI). La infiltracin de la
mucosa por mastocitos, basfilos y eosinfilos,
durante la infeccin es dependiente de la libera-
cin de citoquinas por parte de linfocitos T espe-
cficos. Estas citoquinas y otros mediadores solu-
bles son responsables de la inflamacin intesti-
nal, que tiene obvias consecuencias en la estruc-
tura y funcin intestinal, alterando la cantidad y
propiedades del mucus intestinal.
3.2. Respuesta Th2 y proteccin inmunolgica
Distintos estudios han sugerido que la expul-

sin de nemtodos intestinales, es principalmen-
te consecuencia de una respuesta asociada a la se-
crecin de citoquinas TCD4 del tipo Th2. As, en
el modelo murino la IL-4 parece desempear un
rol importante en la respuesta inmune que permi-
te la expulsin de H. polygyrus y T. muris del
intestino delgado de los ratones experimentalmen-
te infectados.
Linfocitos T activados en los ndulos
linfticos mesentricos durante el curso de la in-
feccin, resultan fundamentales en la inmunidad
protectora contra muchos nemtodos intestinales,
Figura 35-4. Ciclo de vida de Trichinella spiralis. El parsi-
incluyendo Trichinella spiralis. Este parsito in- to desarrolla su ciclo biolgico en un nico hospedero que
fecta el intestino y los gusanos adultos liberan lar- puede ser omnvoro o carnvoro. El hombre se infecta al inge-
vas que penetran la pared intestinal y se enquistan rir carne mal cocida, que contiene larvas enquistadas en los
msculos esquelticos. La larvas liberadas en el intestino,
luego en los msculos esquelticos (figura 35-4).
maduran rpidamente y las hembras fecundadas darn origen
El mecanismo de expulsin del parsito adulto del a larvas jvenes que va sangunea o linftica migran a los
intestino es un proceso complejo que involucra la tejidos para enquistarse en los msculos estriados.
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(una citoquina estrechamente relacionada con IL- ciones experimentales con T. spiralis, la resisten-
4), parece desempear un rol importante en la ex- cia inducida por IL-9 se expresa fundamentalmen-
pulsin de muchos nemtodos intestinales. Rato- te mediante la induccin de mastocitosis intesti-
nes knockout para IL-13, por ejemplo, tardan nal, y en modelos de infeccin T. muris, la neutra-
bastante ms tiempo en expulsar los gusanos del lizacin de IL-9 mediante anticuerpos especficos,
intestino, cuando se les infecta experimentalmen- induce infeccin crnica en ratones normalmente
te con N. brasiliensis. De la misma manera, rato- resistentes.
nes doble knockout para IL-4/IL-13 tardan
mucho ms en la expulsin de los parsitos, que 3.2.1. Mecanismos efectores y resistencia a la
los ratones con knockout nico. infeccin.
Una situacin similar ocurre en las infeccio-
nes experimentales con T. spiralis, puesto que ra- El rol de las citoquinas producidas por
tones doble deficientes en IL-4/IL-13, muestran linfocitos Th2 en la expulsin de nemtodos in-
un marcado retraso en la expulsin del parsito, testinales est bien establecida; sin embargo, per-
lo que no ocurre en ratones normales o en ratones manecen todava sin definir, los mecanismos
deficientes slo en IL-13. efectores que conducen a la expulsin de los pa-
La importancia relativa de IL-4 e IL-13 en la rsitos. Muchas infecciones parasitarias inducen
resistencia a nemtodos intestinales es tambin aumento en el nmero de eosinfilos de los indi-
influenciada por el repertorio gentico del hospe- viduos afectados, pero no existe evidencia que
dero. As, ratones C57BL/6 deficientes en IL-4, sugiera que estas clulas estn de alguna manera
son uniformemente susceptibles y desarrollan in- involucradas en la proteccin del hospedero. Por
fecciones crnicas a T. muris, mientras los rato- otro lado la participacin de mastocitos en la re-
nes de tipo silvestre expelen su carga de gusanos. sistencia a los helmintos intestinales, ha sido tam-
Por otro lado, ratones BALB/c deficientes en Il- bin controversial. La evidencia ms convincente
4, muestran una sensibilidad sexo-dependiente ha surgido de modelos murinos de infeccin ex-
puesto que, mientras los machos desarrollan in- perimental con T. spiralis, que demuestran que la
feccin crnica, las hembras expulsan sus parsi- supresin de mastocitos, produce un retraso sig-
tos. La expulsin de parsitos en estas hembras es nificativo en la expulsin de los parsitos desde el
mediada por IL-13, como lo muestran experimen- intestino. Por otro lado, ratones deficientes en una
tos en que se administra la protena de fusin IL- proteasa especfica de mastocitos, denominada
13Ra2. MMCP1, muestran un retardo significativo en la
La importancia de IL-4/IL-13 y de IL-4Ra expulsin de T. spiralis del intestino. Aunque la
en la respuesta a nemtodos intestinales, sugiere funcin de MMCP1 permanece sin definir, se ha
una importante funcin para la molcula STAT6 sugerido que proteasas de mastocitos, podran
en la generacin de una respuesta protectora. Ra- tener como blanco las uniones firmes existentes
tones deficientes en STAT6 son ms susceptibles entre las clulas del epitelio intestinal. Cambios
a T. spiralis que los ratones normales y muestran en la contractibilidad de la musculatura lisa intes-
una deprimida respuesta de mastocitos intestina- tinal y cambios asociados al aumento de la per-
les y de citoquinas del tipo Th2 y supresin de meabilidad intestinal y la disminucin de la ab-
la sntesis de IgG parsito-especficas. Estos mis- sorcin de fluidos, se producen a menudo duran-
mos ratones knockout para STAT6 muestran te la expulsin de H. polygyrus y T. spiralis.
una expulsin retardada de N. brasiliensis, pero
en este caso la respuesta de citoquinas y 3.3. Respuesta Th1 y susceptibilidad a la in-
mastocitos no estn deprimida. feccin
Adems de IL-4 e IL-13, otras citoquinas
(como IL-3 e IL-9) parecen estar tambin Las infecciones naturales por nemtodos in-
involucradas en la proteccin a helmintos intesti- testinales tienden a ser cuadros de tipo crnico y
nales. IL-3 parece importante en la proteccin muy pocos estudios han investigado los mecanis-
contra infecciones por Strongyloides y T. spiralis mos responsables de la cronicidad y susceptibili-
y la utilizacin de ratones transgnicos ha permi- dad a estas infecciones, aunque es cierto que cuan-
tido demostrar que IL-9 induce un aumento en la do la respuesta de tipo 2 est deprimida, la expul-
expulsin de parsitos tales como T. spiralis, T. sin de los gusanos est claramente retardada.
muris, N. brasiliensis y H. polygyrus. En infec- En condiciones naturales, hay factores como
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la coinfeccin y el estado nutricional del hospe- ciada con una respuesta Th2 y no con un cambio
dero, que pueden estar involucrados en el desa- significativo a una respuesta dominante de
rrollo de resistencia. As por ejemplo, un estudio citoquinas Th1. Sin embargo, es importante notar
reciente de infeccin experimental por H. que la infeccin crnica puede asociarse con una
polygyrus, sugiere la importancia de la dieta regulacin negativa de ciertas citoquinas Th2,
proteica en la resistencia a la infeccin, puesto que como IL-9 e IL-10 y una regulacin negativa de
hospederos expuestos a dietas pobres en protena la mastocitosis intestinal. La base para la regula-
muestran una depresin en la respuesta Th2 y un cin negativa de la respuesta de citoquinas tanto
marcado retardo en la expulsin de los gusanos para T. muris como H polygyrus permanece sin
en comparacin con aquellos animales que reci- definir, pero se piensa que involucra la participa-
bieron dietas ricas en protenas. cin de factores inmunomoduladores produci-
Algunos modelos de infeccin experimen- dos por el parsito. En el modelo de T. muris, hay
tal inducen de manera natural un cuadro crnico, evidencias que sugieren que el parsito puede
lo que ha permitido identificar importantes facto- producir una citoquina semejante a IFN-. El con-
res asociados a la susceptibilidad a la infeccin. cepto que los nemtodos del intestino producen y
En el modelo T. muris, mientras la mayor parte de secretan molculas inmunomoduladoras se
las cepas de puras o inbred de ratones expulsan refuerza mediante la observacin que extractos de
una moderada o alta carga parasitaria, unas pocas N. brasiliensis pueden inducir una fuerte respues-
cepas fallan en expulsar los gusanos y muestran ta Th2 en ausencia de infeccin.
altos niveles de parasitismo que evoluciona hacia El modelo de T. muris agrega otra faceta in-
una infeccin crnica. Est ahora claro, que en teresante a la induccin de infeccin crnica lue-
estos animales, se desarrolla una respuesta domi- go de la exposicin a diferentes niveles de infec-
nante de tipo Th1, mediada por IFN-. La neutra- cin. En cepas de ratones resistentes, que normal-
lizacin de IFN- o IL-12 en cepas susceptibles mente expelen una moderada o alta cantidad de
de ratones induce la expulsin de los gusanos, con gusanos, ello no ocurre en infecciones producidas
un coincidente aumento en la respuesta de tipo por bajas cargas parasitarias (10 a 20 gusanos) y
Th2. Sin embargo, la administracin de IL-12 a tienden a desarrollar cuadros crnicos. El hospe-
los animales resistentes induce susceptibilidad, la dero genera en estos casos una respuesta domi-
cual es dependiente de IFN-. Ratones knockout nante de tipo Th1, mientras las infecciones con
para IL-12 son altamente resistentes a la infec- alta carga parasitaria se genera una fuerte respuesta
cin, como lo son tambin los ratones deficientes Th2 y resistencia al desafo parasitario. Esta res-
en el receptor de IFN-. RKO. Trabajos ms repuesta es adems difcil de alterar an despus del
cientes han identificado a IL-18 como el princi- tratamiento con IL-12, que normalmente induce
pal factor involucrado en la induccin de sus- una fuerte respuesta Th1 y por lo tanto susceptibi-
ceptibilidad. Las cepas de ratones susceptibles lidad. Tomando estos datos en su conjunto, espe-
muestran una fuerte y temprana regulacin posi- cialmente aquellos derivados de experimentos con
tiva de los mRNA para IL-18 en el intestino in- bajos niveles de infeccin y que ms estrechamen-
fectado y esto es seguido por una regulacin po- te reflejan lo que ocurre en infecciones naturales,
sitiva de IL-12 y IFN-. Ratones deficientes en es posible sugerir que bajos niveles de infeccin
IL-18 son altamente resistentes a la infeccin, y llevan a susceptibilidad mientras que repetidos
la administracin de IL-18 induce cronicidad. En desafos con bajos inculos pueden llevar a re-
este caso, pareciera ser que ms que inducir altos sistencia. Esta condicin de resistencia es dif-
niveles de IFN- la IL-18 podra regular la pro- cil de alterar una vez que es adquirida.
duccin de IL-13 . La accin de IL-18 podra ser
muy sensible a la influencia del medio, ya que 4. Respuesta inmune frente a tremtodos in-
datos recientes muestran que IL-18 tambin pue- testinales
den promover la sntesis de IL-4 y el desarrollo
de respuesta Th2. Un paradigma en el estudio de la respuesta
En el modelo H. polygyrus, la mayora de las inmune a tremtodos es el modelo de infeccin
cepas de ratones desarrollan infecciones prima- por ejemplares del gnero Schistosoma. Los
rias crnicas, aunque algunas cepas empiezan a esquistosomas son platelmintos tremtodos que
eliminar vermes varias semanas despus de la in- viven en los vasos sanguneos tanto en hospede-
feccin. La infeccin primaria crnica est aso- ros mamferos como en aves. La mayora de los
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tremtodos son hermafroditas, pero los
esquistosomas presentan dimorfismo sexual. Su
ciclo evolutivo es indirecto e involucra la partici-
pacin de caracoles como hospederos intermedia-
rios (figura 35-5). Los huevos son liberados por
las hembras hacia las deposiciones o la orina, de-
pendiendo de la especie de esquistosoma. En con-
tacto con el agua, se libera el miracidio mvil que
debe entrar en contacto con un caracol para conti-
nuar su ciclo biolgico. En el caracol se desarro-
lla el esporocisto, que genera una segunda gene-
racin de esporocistos y luego las cercarias. Du-
rante este proceso de reproduccin asexuada, el
parsito aumenta en nmero y en potencial
reproductivo. Por ejemplo, en Schistosoma
mansoni, un esporocisto es capaz de generar
200.000 cercarias. Las cercarias abandonan el ca-
racol y constituyen las formas infectantes que
penetran activamente la piel de su hospedero de-
finitivo. Esta fase del ciclo de vida va acompaa-
da de profundos cambios en la estructura y fisio-
loga de la cercaria, que se transforma en un esta-
dio denominado esquistosmula. La esquistos-
mula migra va vasos sanguneos hacia los pul-
mones y desde all al hgado, donde alcanza el
estado adulto. Los vermes adultos se aparean y
migran a las venas mesentricas o hacia aquellas Figura 35-5. Ciclo biolgico de Schistosoma. Las formas
localizadas en las cercanas de la vejiga. Los adul- larvales o cercarias que nadan libremente en aguas infectadas,
tos viven 5 a 6 aos liberando entre 300 (S. pueden penetrar a travs de la piel humana, convirtindose en
mansoni) y 3000 (S. japonicum) huevos por da. equistosmulas que va circulatoria viajan a los pulmones y
luego al hgado, donde se convertirn en gusanos adultos y
Los huevos son depositados en vasos de pequeo maduros. Desde el hgado los parsitos migran hasta los vasos
dimetro donde quedan atrapados. El miracidio sanguneos del intestino, donde luego de reproducirse
se desarrolla precozmente dentro del huevo, de sexualmente, darn origen a numerosos huevos que son ex-
manera que enzimas secretadas por este estadio pulsados a travs de las deposiciones u orina del hospedero.
En el agua, los huevos dan origen a larvas ciliadas o miracidios
facilitan el pasaje del huevo a travs de los tejidos que al entrar en un caracol, que acta como hospedero inter-
hasta el intestino o la vejiga. mediario, se reproducen asexualmente generando esporoquistes
Los hospederos son infectados por un elevado a partir de los cuales se originan finalmente las cercarias
nmero de vermes y por un largo perodo de tiempo, infectantes para diversos hospederos mamferos.
de esta forma la infeccin est asociada a una res-
puesta inmune amplia y variada. La penetracin ini-
cial de las cercarias produce escasa respuesta, no
obstante en infecciones masivas puede existir res- 4.1. Inmunidad protectora frente a Schistosoma
puestas de hipersensibilidad local. Entonces, aunque
el desarrollo inicial puede estar asociado a reaccio- En el hombre, existen claras evidencias acer-
nes alrgicas, generalmente la primera respuesta evi- ca de la existencia de inmunidad adquirida y re-
dente es aquella derivada de la produccin y libera- sistencia a la infeccin. El hecho que los indivi-
cin de los huevos. La liberacin constante de estos, duos sobreviven en reas endmicas con elevada
induce una fuerte respuesta de tipo celular y lleva transmisin y la observacin de que los niveles de
tambin a procesos inmunopatolgicos. Los gusa- infeccin llegan a un equilibrio despus de la se-
nos adultos no son directamente patognicos pero gunda dcada de vida, se consideran evidencias
son fuertemente inmunognicos, al liberar antgenos de tal inmunidad. De igual manera se acepta que
de su tegumento, de su intestino y aquellos deriva- la habilidad para expresar esa resistencia se desa-
dos de su metabolismo. rrolla de manera paulatina y que los niveles de
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resistencia varan de un individuo a otro. Estudios Los eosinfilos unen molculas de IgE mediante
en diferentes poblaciones humanas han mostrado receptores de baja afinidad FcII, lo que les per-
que la resistencia a la infeccin aumenta con la mite adherirse a la larva reconociendo la porcin
edad y que la respuesta inmune especfica incluye Fc de las IgE que se han unido a antgenos larvales
la participacin de IgE, eosinfilos, IL-4 e IL-5, especficos. En la rata, se han descrito reacciones
lo que se asocia adems a bajos niveles de ADCC con participacin de eosinfilos e IgG2a
reinfeccin luego de la quimioterapia. que se producen durante las primeras 6 semanas
En modelos animales existe clara evidencia de la infeccin, puesto que ms tarde IgE ser el
que la inmunidad depende del tipo de hospedero anticuerpo predominante. Las IgG reconocen
utilizado. Frente a la infeccin experimental por antgenos presentes en el tegumento tanto en lar-
S. mansoni, monos y ratones desarrollan una fuerte vas como en parsitos adultos, y esto explica por
respuesta inmune y aunque la infeccin primaria qu los gusanos adultos generan inmunidad con-
persiste por varios meses, los individuos se hacen tra las larvas. Los anticuerpos IgG2a pueden tam-
resistentes a las reinfecciones. En ratas se desa- bin unirse a mastocitos y la destruccin de
rrolla una respuesta inmune capaz de erradicar la esquistosmulas por eosinfilos y anticuerpos es
infeccin primaria y de inducir una fuerte resis- estimulada en presencia de mastocitos Este fen-
tencia a la reinfeccin. Los monos Rhesus son meno que se asocia a la liberacin de tetrapptidos
capaces de destruir la mayora de los vermes de como el factor eosinoflico quimiotctico de ana-
S. mansoni producidos en la reinfeccin, pero son filaxis (ECF-A). La participacin de IgA en reac-
incapaces de eliminar aquellos establecidos en la ciones de ADCC con participacin de eosinfilos
infeccin inicial. De igual manera, la inmunidad tambin ha sido descrita y luego de adherirse a la
a la infeccin puede estimularse por exposicin larva, estas clulas quedan en estrecho contacto
de los monos a cercarias irradiadas o por trasplan- con el tegumento del parsito, y sus grnulos de
te de vermes adultos al sistema vascular. As la secrecin de la clula se localizan adyacentes a la
inmunidad a la reinfeccin puede ser estimulada zona de contacto, se fusionan con la membrana
por los gusanos adultos para actuar contra los es- celular y su contenido se vierte sobre el verme.
tadios larvales, sin afectar a los adultos (fenme- Estos grnulos contienen una variedad de media-
no de inmunidad concomitante). Hoy se acepta que dores incluyendo enzimas como peroxidasa y
la inmunidad concomitante frente a esquistosomas fosfolipasa B y la llamada protena bsica princi-
se manifiesta en diferentes hospederos y resulta pal, todas las cuales tienen efecto deletreo para
por lo tanto particularmente interesante estable- el tegumento. As la permeabilidad del tegumento
cer los mecanismos que permiten a los vermes parasitario es seriamente alterada y los eosinfilos
adultos evadir la respuesta inmune y los mecanis- pueden tambin invadir activamente el tegumen-
mos efectores que conducen a la destruccin de to. Se ha demostrado adems que los eosinfilos
las cercarias. pueden expresar molculas coestimulatorias como
Estudios in vitro han mostrado que una va- CD28 y CD86 y participan en la secrecin selec-
riedad de mecanismos efectores que involucran tiva de citoquinas Th1 como IL-2 y IFN-.
clulas y anticuerpos, pueden actuar contra las lar- Estudios inmunoepidemiolgicos han mos-
vas de equistosomas. As, las esquistosmulas trado, que en el hombre existe correlacin entre
pueden ser destruidas por lisis mediada por com- niveles de anticuerpos IgE y resistencia a la
plemento. La interaccin de las clulas efectoras reinfeccin. Se ha mostrado que eosinfilos,
con las larvas opsonizadas ocurre por medio de macrfagos y plaquetas son capaces de matar
receptores para Fc y/o C3b. Aunque varias clu- esquistosmulas en presencia de IgE. Existe una
las actan contra las esquistosmulas in vitro, los fuerte evidencia de que reacciones de ADCC me-
tipos celulares ms importantes son macrfagos y diadas por IgE pueden ser un componente impor-
eosinfilos tante de la inmunidad protectora aunque otros
mecanismos tambin podran participar y la ma-
4.1.1. Eosinfilos yor o menor participacin de un determinado me-
canismo puede depender del modelo utilizado.
Cuando las larvas se exponen a anticuerpos
especficos y se activa el sistema del complemen- 4.1.2. Macrfagos
to, la adherencia de eosinfilos a la larva puede
ocurrir por medio de receptores para Fc o C3b. La muerte de esquistosmulas por macr-
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fagos parece operar de dos maneras distintas. Por 4.3. Inmunidad en el ratn
un lado, linfocitos T activados liberan IFN- que
va a estimular macrfagos con la consiguiente El ratn es un hospedero permisivo, en el que
produccin de metabolitos txicos y xido ntri- se produce la sobrevida y establecimiento de po-
co. El segundo mecanismo es especfico y requie- blaciones reproductivas del verme. La infeccin
re la participacin de anticuerpos IgE, los cuales primaria, lleva al desarrollo de patologa hepti-
no son opsonisantes pero permiten la adhesin del ca, seguida de la formacin de granulomas alre-
macrfago y la liberacin de enzimas sobre el te- dedor de los huevos que quedan atrapados en los
gumento del parsito. capilares mesentricos. Las infecciones secunda-
Entre los mecanismos efectores contra rias producen bajo nmero de vermes adultos, pero
esquistosmulas se encuentra la citotoxicidad de- este fenmeno resulta en parte por la formacin
pendiente de anticuerpos (DAC) que resulta muy de anastomosis portal y cava que permite una
eficiente contra larvas jvenes. Esta susceptibili- menor poblacin de vermes en el hgado. Los ra-
dad de las larvas decrece con el tiempo, puesto tones pueden sin embargo ser inmunizados con
que el rpido desarrollo de resistencia a la ADCC cercarias y esquistosmulas irradiadas las cuales
es fundamental en la sobrevida del parsito, an no maduran a adultos productores de huevos per-
en infecciones primarias. Aunque anticuerpos no mitiendo el estudio de la inmunidad en ausencia
estn presentes en las etapas iniciales de la infec- de patologa.
cin, la activacin de la ruta alterna del sistema En el ratn, la inmunidad inducida por vacu-
del complemento resulta en la adherencia de C3b. nacin es generalmente T-dependiente con parti-
La prdida de la susceptibilidad se correlaciona cipacin de subpoblaciones T CD4+. Las reaccio-
con alteraciones en la antigenicidad de la superfi- nes de ADCC (con participacin de IgG) y la acti-
cie de las esquistosmulas, que conducen a dis- vacin de macrfagos por linfocitos T seran los
minuir la unin de anticuerpos y de factores del principales mecanismos efectores, pero es posi-
complemento y el tegumento del parsito mues- ble que la relevancia de los distintos mecanismos
tra una mayor resistencia a los mecanismos efectores dependa de la localizacin tisular del
efectores de inmunidad. Aunque esquistosmulas parsito. Eosinfilos y neutrfilos han sido impli-
son el principal blanco de la respuesta protectora, cados en la respuesta a nivel de la piel mientras
estadios posteriores (postpulmonares) e incluso que macrfagos juegan un papel central en el h-
adultos pueden ser afectados por la inmunidad. gado. Estudios de respuesta inmune frente a esta-
dios pulmonares sugieren que la respuesta Th1 es
4.2. Inmunidad en la rata de fundamental importancia. Luego de la
estimulacin antignica, estas clulas liberan IFN-
La rata es un hospedero relativamente no per- que activa macrfagos los que interactan con
misivo, que desarrolla una fuerte respuesta inmu- esquistosmulas y otras citoquinas, para iniciar el
ne a la infeccin primaria, de manera que los gu- desarrollo de un foco inflamatorio en el cual la
sanos adultos no se reproducen y son rpidamen- larva es atrapada. El mecanismo de dao mediado
te eliminados. De igual modo, la infeccin prima- por macrfagos involucra intermediarios reactivos
ria confiere inmunidad al desafo o a la reinfeccin de oxgeno, nitrgeno y TNF. La inmunidad es
y los pulmones parecen ser el principal sitio de reducida si los ratones infectados se tratan con
destruccin de parsitos. Esta inmunidad es de- anticuerpos anti-IFN-.
pendiente de clulas T, pero se ha mostrado la par- Estudios de inmunoproteccin han mostra-
ticipacin de anticuerpos y la actividad protecto- do que en el hombre y la rata la proteccin estara
ra de sueros inmunes est asociada a los isotipos dada por mecanismos efectores mediados por
IgG2a e IgE. Datos obtenidos in vitro muestran subpoblaciones Th2, mientras que en el ratn la
que estos anticuerpos participan en reacciones de inmunidad protectora estara dada por Th1 con la
tipo ADCC en las cuales los eosinfilos juegan un participacin de IFN- e IL-12. Estudios in vitro
papel central. Estudios de vacunacin utilizando utilizando tanto clulas humanas como de ratn,
el antgeno recombinante Sm28GST, han confir- sugieren que reacciones ADCC participan en la
mado la participacin de IgE en la inmunidad pero muerte de las larvas de esquistosoma. Este meca-
han mostrado tambin que IgA pueden participar nismo parece mediado por IgE con la participa-
en la proteccin citotxica dependiente de cin de clulas efectoras como eosinfilos y
eosinfilos plaquetas. Dado la importante contribucin de IL-
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Sin ttulo-2 583 5/26/06, 10:26 AM

4 e IL-5 en la induccin de anticuerpos IgE y de 4.4. Interferencia con la inmunidad
eosinofilia, parece claro que una respuesta Th 2
es un respuesta protectora en estas especies. En las poblaciones humanas expuestas a la
Estudios de proteccin con cercarias irradia- infeccin, el desarrollo de inmunidad es lento y
das muestran claramente la importancia de clu- depende de la intensidad de la transmisin. Estu-
las T CD4+ en la resistencia, la cual es claramen- dios serolgicos de reinfectacin realizados en es-
te dependiente de IFN-. De igual manera, la in- colares tratados en reas endmicas, sugieren que
munidad es reducida en ratones deficientes en c- el estado de inmunidad es determinado por el ba-
lulas CD4+, clulas B, IFN- o IL-12, sugiriendo lance entre los anticuerpos IgG4 e IgE. La
que linfocitos Th1 son particularmente importan- reinfeccin est significativamente reducida en los
tes en el desarrollo de una respuesta efectiva con- nios con altos niveles de IgE contra gusanos adul-
tra el parsito. De hecho, ratones vacunados que tos y mucho ms reducida en aqullos con altos
desarrollan una respuesta Th1 y altos niveles de niveles de IgG4. La explicacin para este fen-
IL-12 resultan fuertemente protegidos. Aunque los meno se asocia al hecho que IgG4 bloquea las
mecanismos que operan en esta proteccin me- reacciones ADCC en que participan los eosinfilos
diada por Th 1, no estn definidos, existe fuerte y podra adems interferir con otros mecanismos
evidencia que sugiere que podra estar mediada efectores (degranulacin de mastocitos, por ejem-
por IFN-, TNF-, macrfagos activados y clu- plo). El concepto de anticuerpos bloqueadores est
las endoteliales. No obstante, cuando ratones re- bien documentada en la relacin esquistosoma-
ciben una vacunacin de refuerzo mediante hospedero, y en humanos se ha mostrado que
cercarias irradiadas, se desarrolla una mezcla de anticuerpos IgM dirigidos contra eptopos parti-
respuestas Th1/Th 2 con produccin de culares de la superficie de esquistosoma, bloquean
anticuerpos parsito-especficos y capaces de pro- efectivamente la unin de IgG dirigidas contra el
teger mediante transferencia pasiva a ratones no mismo eptopo. En ratas el monoclonal IgG2c
inmunizados. Estas observaciones, sugieren que bloquea la muerte por eosinfilos dependiente del
respuestas efectoras Th1 y Th 2 podran contri- monoclonal IgG2b mientras que en el ratn
buir a la inmunidad protectora de ratones vacuna- monoclonales IgM bloquean la ADCC mediada
dos con mltiples dosis. Caractersticas importan- por IgG. Estos anticuerpos bloqueadores mues-
tes de la respuesta inmune frente a esquistosomas tran especificidad por eptopos de carbohidratos
se han conocido mediante el uso de ratones doble presentes tanto en la larva como en los huevos.
knockout que muestran respuestas altamente Estos anticuerpos originados en respuesta a la in-
polarizadas para Th 1 (ratones deficientes en IL- feccin por adultos productores de huevos, inter-
10/IL-4) o Th 2 (ratones deficientes en IL-10/IL- fieren cruzadamente la inmunidad contra las lar-
12). Los hallazgos ms significativos se observa- vas invasivas.
ron en animales deficientes en IL-10, los cuales La sntesis de un particular isotipo de
desarrollaron respuesta protectora tanto Th1 como anticuerpos es regulada por citoquinas produci-
Th 2, con altos ttulos de anticuerpos especficos, das por clulas T. Trabajos de infeccin por
alta proliferacin de linfocitos, elevada respuesta esquistosoma en el ratn, han mostrado que el
inflamatoria pulmonar y aumento en el nmero comienzo de la producccin de huevos esta aso-
de clulas productoras de IFN- e IL-4. Estos ciada a un cambio desde una respuesta predomi-
resultados sugieren que, en esquistosoma, una nantemente Th1 a una de tipo Th2, una regula-
ptima respuesta inmune no se basa en una res- cin negativa de las citoquinas IFN- e IL-2 y
puesta polarizada Th1 o Th2, sino ms bien en la un aumento en la produccin de IL-4, IL-5 e IL-
induccin de ambas. Estos hallazgos son seme- 10. Muchos de los eventos inflamatorios que ocu-
jantes a los obtenidos en animales tratados con rren en ese momento se pueden asociar al patrn
IL-12, los cuales al ser expuestos a cercarias irra- de citoquinas secretado y el balance de citoquinas
diadas, muestran un aumento significativo de las tambin determina la produccin de determina-
respuestas humoral y celular, aunque a diferencia dos isotipos de anticuerpos.
de lo que ocurre con ratones deficientes en IL-10, La esquistosomiasis es una de las pocas
la IL-12 induce una respuesta polarizada de tipo parasitosis en las que la patologa asociada a la
Th1. infeccin es causada no por la presencia directa
del gusano sino por la respuesta inmune e
inflamatoria del hospedero. En el dao
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inmunopatolgico, destacan la dermatitis que si- Carruthers, V. B., Host cell invasion by opportu-
gue a la penetracin de las cercarias, la alergia nistic pathogen Toxoplasma gondii, Acta Tropica
aguda causada por la migracin a travs del pul- 81: 111-122, 2002.
mn, la fase alrgica tarda observada en infec-
ciones por S. mansoni y las enfermedades por Helmby, H., Grencis, R.K. IL-18 regulates intes-
inmunocomplejos. No obstante la entidad mejor tinal mastocytosis and Th2 cytokine production
estudiada son las reacciones asociadas a la infec- independently of IFN- during Trichinella spiralis
cin crnica con S. mansoni la cual es responsa- infection, J. Immunol. 169: 2553-2560, 2002.
ble de los importantes cambios que se observan
en el hgado. Aunque algunos huevos son elimi- Kaufmann, S.H.E., Sher, A., Ahmed, R. Immu-
nados por las heces del hospedero, otros, aunque nology of Infectious Diseases, American Society
no permanecen en las venas y capilares mesen- of Microbiology, 2002; 495.
tricos son capaces de pasar a la vena porta y
llegar al hgado donde quedan atrapados en las Theodos, C.M., Innate and cell-mediated immune
vnulas presinusoidales. En huspedes crnica- response to Cryptosporidium parvum, Adv.
mente infectados, los miracidios secretan poten- Parasitol. 40:87-119, 1998.
tes inmungenos (Antgenos solubles del huevo,
ASH), estimulando hipersensibilidad retardada, Wakelin, D., Immunity to parasites. How para-
por lo que cada huevo es foco de produccin del sitic infections are controlled, Second edition.
granuloma. Los ASH son liberados por los poros Cambridge University Press, 1996; 204.
del huevo y corresponden a estructuras complejas
de protenas, lipoprotenas, carbohidratos y
glicolpidos. Algunos de estos componentes son
reconocidos por linfocitos TCD4 que participan
en la iniciacin, desarrollo y modulacin del
granuloma. Los linfocitos T helper y sus
citoquinas al aumento local de macrfagos,
eosinfilos y otras clulas inflamatorias, que se
localizan alrededor de cada huevo produciendo un
foco de inflamacin. Los ASH parecen promover
una selectiva respuesta Th2 con liberacin de IL-
5 responsable de la acumulacin de eosinfilos.
La respuesta inmune lleva entonces a la forma-
cin de granulomas, pero tambin protege del dao
por hepatotoxinas liberadas por los miracidios. El
ataque inmunolgico consigue destruir los
miracidios y ratones deficientes en linfocitos T
aunque no forman granulomas sufren severo dao
heptico, caracterizado por necrosis en las reas
inmediatamente vecinas a los huevos atrapados.
LECTURAS SUGERIDAS
Bogdan, C., Rollinghoff, M. How do protozoan

parasites sirvive inside macrophages?, Parasitol.
Today 15: 22-28, 1999.
Brenier-Pinchard, M,P. et al., Chemokines in

host-protozoan-parasite interactions, Trends in
Parasitol. 17: 292-296, 2001.
585
Sin ttulo-2 585 5/26/06, 10:26 AM

586
Sin ttulo-2 586 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 36
VACUNAS
Ulises Vergara y Rosario Billetta
1. Introduccin
2. Vacunas naturales o tradicionales
3. Vacunas recombinantes
4. Vacunas anti-idiotpicas
5. Vacunas sintticas
6. Vacunas de DNA
7. Vacunas Genmicas
8. Adyuvantes, inmunomoduladores e
inmunogenicidad
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RESUMEN
La vacunacin contra diversas enfermedades infecciosas ha sido uno de los mayores xitos
en el campo de la inmunologa desde los tiempos de Jenner. Bacterias y virus vivos atenuados
que conservan su capacidad de replicacin y su inmunogenicidad pero no su patogenicidad;
bacterias y virus muertos que slo conservan su inmunogenicidad; fraccciones antignicas puri-
ficadas; protenas, subunidades proteicas y toxinas bacterianas se han utilizado como vacunas
para controlar diversos agentes infecciosos. Sin embargo, an cuando estas vacunas han logrado
disminuir la incidencia, morbilidad y mortalidad de un gran nmero de enfermedades infeccio-
sas, existen todava enfermedades que son difciles de prevenir y controlar por medios profilc-
ticos, porque no existe una vacuna disponible, o las que existen son menos seguras o menos
efectivas de lo deseado. Carencia de suficiente material a partir de fuentes naturales de material
biolgico, efectos colaterales adversos, inestabilidad de la vacuna en su forma atenuada, material
biolgico contaminante, baja inmunogenicidad de sus componentes y dificultades en su produc-
cin, almacenamiento transporte y forma de administracin, son algunas de las causas que expli-
can la ausencia o baja efectividad de algunas de nuestras vacunas. Los recientes avances en
biotecnologa ofrecen hoy en da nuevas posibilidades para el desarrollo de vacunas efectivas
basadas en antgenos recombinantes altamente purificados, bacterias o virus recombinantes vi-
vos, anticuerpos anti-idiotpicos que representan imgenes internas de eptopes protectores, frag-
mentos peptdicos qumicamente sintetizados y vacunas gnicas y genmicas de DNA, que codi-
fican respectivamente, la expresin de antgenos protectores individuales o del repertorio antignico
completo en forma de genes
1. INTRODUCCIN 200 aos y el proceso ha sido bastante conser-

vador desde los tiempos de Jenner, manteniendo
La vacunacin contra diversas enfermedades el objetivo de inducir una respuesta inmune hu-
infecciosas ha sido uno de los mayores logros en moral y/o celular que proporcione proteccin fren-
el campo de la inmunologa desde 1798 cuando te a la infeccin natural con el patgeno. El
Edward Jenner demostr que la inoculacin de inmungeno de eleccin ha sido siempre el agen-
virus vivos provenientes del ganado (poxavirus te infeccioso muerto o atenuado y slo en los lti-
del gnero vaccinia) proporcionaba inmunidad mos 15 aos se han hecho esfuerzos para reem-
contra la viruela en la especie humana. Este im- plazar las vacunas que utilizan el patgeno com-
portante hallazgo se bas en la observacin, du- pleto por vacunas basadas en subunidades o por-
rante una epidemia de viruela, de la ausencia de ciones no viables o no infecciosas que contengan
la enfermedad en ordeadoras que haban perma- fraccciones antignicas altamente purificadas y
necido en contacto con el ganado bovino. Hoy todava capaces de inducir una respuesta inmune
da estos virus estn siendo genticamente protectora. El uso de vacunas de subunidades del
manipulados in vitro y utilizados como vectores agente infeccioso ha resultado atractiva porque
para la introduccin de diversos determinantes evita los problemas asociados a la inactivacin
antignicos de manera que su expresin, en las o atenuacin incompleta del patgeno y la
clulas infectadas con el virus recombinante, con- posibilidad de contaminacin biolgica durante
duzca al desarrollo de una respuesta inmune pro- el cultivo del agente infeccioso a gran escala.
tectora contra el agente infeccioso del cual deri- Inmungenos especficos pueden ahora producir-
van esos antgenos. se a travs de la purificacin de protenas indivi-
La vacunacin para prevenir diversas enfer- duales, el uso de anticuerpos anti-idiotpicos que
medades infecciosas ha sido practicada por casi representan imgenes internas de ciertos deter-
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minantes antgenos del agente infeccioso o de respuesta a la estimulacin antignica y se re-
mediante la utilizacin de la tecnologa del DNA quiere, muchas veces, una mayor cantidad de
recombinante y la sntesis qumica de pptidos. antgeno para lograr la respuesta inmune deseada.
Una vez aislado e identificado un agente in- Luego de identificados los inmungenos que
feccioso, cualquier intento de generacin de una pueden servir de base para la generacin de una
vacuna contra la enfermedad debe considerar una vacuna contra un agente infeccioso, el desarrollo
serie de factores que pueden favorecer o compli- de la misma debe cumplir 3 rigurosas etapas o fa-
car el desarrollo de la misma. Estos factores pue- ses, que ponen a prueba su eficacia, seguridad y
den estar relacionados con el agente infeccioso, estabilidad, antes de su uso masivo para el control
con la enfermedad y con sus posibilidades de con- de la enfermedad (tabla 36-3)
trol o erradicacin (tablas 36-1 y 36-2). Adems,
la induccin de una respuesta inmune protectora
humoral y/o celular en los individuos vacunados, 2. VACUNAS NATURALES O TRADICIO-
depender en ltimo trmino de la naturaleza y NALES
forma fisicoqumica de los antgenos utilizados,
de su forma de administracin, del destino La defensa contra una gran variedad de agen-
metablico de los mismos y del repertorio gentico tes infecciosos depende de la habilidad del siste-
del individuo y los diversos mecanismos de regu- ma inmune para reconocer, neutralizar y eliminar
lacin de la respuesta inmune. La edad del indivi- antgenos del agente patgeno y el objetivo de la
duo es tambien un factor a considerar en la induc- vacunacin es inducir una adecuada respuesta in-
cin de respuesta inmune a una vacuna, puesto mune protectora contra la infeccin natural. As,
que existen diferencias en la capacidad de respues- bacterias y virus vivos atenuados que conservan
ta en los primeros meses de vida y durante la su capacidad de replicacin y su inmunogenicidad,
senescencia. La presencia de altos niveles de pero no su patogenicidad; bacterias y virus muer-
anticuerpos maternos adquiridos en forma pasiva tos que slo conservan su inmunogenicidad; frac-
en los primeros meses de vida, dificultan o alte- ciones antignicas purificadas; protenas,
ran la respuesta inicial a algunas vacunas. En los subunidades proteicas y toxinas bacterianas, se
ancianos existe una disminucin en la capacidad han utilizado como vacunas para controlar diver-
Tabla 36-1. Factores que favorecen el desarrollo de vacunas efectivas
Del agente infeccioso
Slo uno o pocos serotipos, con poca variacin antignica

Patgeno moderada o escasamente infeccioso
Antgenos con eptopos B y T fcilmente identificables
Inmunidad sistmica de fcil induccin.
De la enfermedad
Infeccin induce respuesta inmune protectora

Existencia de un modelo animal que reproduce la evolucin de la infeccin y/o la enfermedad.
De la erradicacin
La infeccin est limitada a humanos y no existen otros reservorios naturales

La infeccin induce un cuadro clnico caracterstico y no existen infecciones subclnicas o porta-
dores sanos.
Existencia de un marcador simple de vacunacin exitosa
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Tabla 36-2. Factores que complican el desarrollo de vacunas efectivas
Del agente infeccioso
Existencia de variacin antignica y por lo tanto mltiples serotipos

El patgeno es altamente infeccioso
Eventual variacin en el tropismo del patgeno
Patgeno provisto de mecanismos de evasin de la respuesta inmune
De la infeccin
Infeccin puede ser transmitida por clulas infectadas que no expresan antgenos del patgeno
Integracin de genes del patgeno en el genoma del hospedero
La infeccin no induce una respuesta inmune protectora
Induccin de mecanismos de supresin de la respuesta inmune
Infeccin y/o destruccin de subpoblaciones linfocitarias
Ausencia de un modelo animal que simule la infeccin o la enfermedad en humanos
De la erradicacin
Existencia de reservorios naturales
Distintas manifestaciones clnicas de la infeccin o enfermedad y existencia de formas subclnicas
y de portadores sanos.
Tabla 36-3. Fases en el desarrollo de una vacuna
Fase I : Corresponde a la fase de seguridad que determina la ausencia de reacciones adversas en vo-
luntarios inoculados
Fase II: Corresponde al desafo, de los voluntarios inmunizados, con el agente infeccioso en condi-
ciones restringidas. Esta fase requiere la disponibilidad de drogas para control del patgeno y
eventual tratamiento de los voluntarios.
Fase III: Exposicin de los voluntarios inmunizados, a la infeccin natural con el patgeno en una
regin en la que la infeccin o la enfermedad es endmica. Requiere tambien drogas para el
control del patgeno y eventual tratamiento de los voluntarios
sos agentes infecciosos. Sin embargo, an cuan- cia de suficiente material biolgico a partir de
do estas vacunas convencionales han ciertamente fuentes naturales, efectos colaterales no deseados,
disminuido la incidencia, morbilidad y mortali- efectos nocivos por insuficiente atenuacin o ines-
dad de un gran nmero de enfermedades infec- tabilidad de la vacuna en su forma atenuada, baja
ciosas, existen todava enfermedades que son di- inmunogenicidad de sus componentes, presencia
fciles de controlar y prevenir por medios profi- de material biolgico contaminante y dificultades
lcticos, ya que no existe una vacuna disponible en la produccin, almacenamiento, transporte y
o las que existen son menos seguras o menos efec- forma de administracin de la vacuna. Una vacu-
tivas que lo deseado. Las razones que explican na ideal debe desde luego reproducir la respuesta
la ausencia de estas vacunas son desde luego di- inmune protectora inducida por la infeccin natu-
versas y entre ellas podemos mencionar la caren- ral, debe ser estable y carecer de efectos colatera-
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les adversos, pero adems debe ser de bajo cos- que no slo simulan la infeccin natural, sino que
to, sin dificultades de produccin, almacenamiento adems se multiplican en el receptor producien-
o transporte y debe ser fcil de administrar en los do gran cantidad de antgenos.
distintos individuos. Muchas de las vacunas con- La atenuacin del agente infecioso puede
vencionales actualmente disponibles no son idea- obtenerse por modificacin de las condiciones de
les debido a su alto costo de produccin (hepatitis crecimiento o de cultivo del patgeno (como por
B, rabia), por sus potenciales efectos txicos o ejemplo bacilo de Calmette y Gurin de
virulentos (pertussis, rubola) o por la inadecua- Mycobacterium tuberculosis), pero una vacuna
da proteccin inducida (clera, tifus). atenuada puede tambien generarse mediante la
Ahora bien, la preparacin de una vacuna a utilizacin de especies o variantes distintas del
partir de fuentes naturales de material biolgico, patgeno y que son virulentas para hospederos
requiere la obtencin del agente patgeno a partir heterlogos, distintos de aqul que se pretende
de fuentes humanas o de animales infectados, su proteger con la vacuna. El ejemplo ms conocido
identificacin y caracterizacin, su mantencin en es el del virus vaccinia (cowpox de bovinos) que
cultivo de tejidos o diversos medios de cultivo in protege contra la viruela humana y representa uno
vitro y los variados procesos de atenuacin o de los xitos ms espectaculares en el control de
inactivacin. una enfermedad infecciosa, la que se considerada
Prevenir la replicacin del agente infeccio- erradicada desde 1980. En este grupo de vacunas
so (mediante tratamiento con luz ultravioleta, atenuadas se encuentran tambin las vacunas con-
fenol, formaldehido, beta propiolactona, imina) pa- tra sarampin, rubola, parotiditis, fiebre amari-
rece la forma ms simple de destruir su caracter lla y la vacuna Sabin contra poliomielitis.
patognico, pero el proceso de inactivacin no debe Algunas bacterias producen enfermedad no
alterar la estructura antignica necesaria para la in- por efecto directo sino por la liberacin de toxinas
duccin de una respuesta inmune protectora. La que pueden tener enormes efectos destructivos en
inmunidad conferida por microorganismos muer- rganos o tejidos distintos del sitio de infeccin.
tos (difteria, ttanos, tifoidea, influenza, rabia, vi- As, exotoxinas bacterianas inactivadas por calor o
rus polio Salk) no induce inmunidad permanente qumicamente modificadas por tratamiento cido,
con una nica dosis y requiere dosis repetidas y tratamiento con formaldehido o con enzimas
refuerzos para mantener la respuesta inmune pro- proteolticas, han dado origen a vacunas basadas
tectora. La inmunidad conferida por las vacunas en este producto detoxificado denominado toxoide.
inactivadas o muertas es en muchos casos menor Vacunas basadas en toxoides de diphteria y tetanus
que la conferida por las vacunas vivas, ya que la inducen una respuesta de anticuerpos protectores
replicacin del agente infeccioso permite la expo- que neutralizan la toxina y facilitan su fagocitosis.
sicin a una dosis mayor y sostenida de antgeno, Las vacunas naturales o tradicionales pueden,
al tiempo que favorece el procesamiento y la pre- en general, agruparse en:
sentacin de los mismos. Este fenmeno es parti-
cularmente importante en las enfermedades virales, Aqullas que utilizan microorganismos
que requieren de la infeccin celular para la expre- inactivados o muertos, por ejemplo clera
sin de ciertos antgenos y una adecuada induccin (Vibrio cholerae), fiebre tifoidea (Salmonella
de respuesta inmune celular. Las vacunas naturales tiphi), tos convulsiva (Bordetella pertussis)
inactivadas o no infecciosas entonces, son en gene- y antrax.
ral bastante estables y seguras pero requieren habi-
tualmente de altas dosis de inoculacin por va Las que utilizan patgenos atenuados como
parenteral, lo que puede provocar reacciones de hi- poliomielitis, parotiditis, fiebre amarilla, in-
persensibilidad. fluenza, varicela, adenovirus, viruela y tuber-
El proceso de atenuacin de un patgeno pre- culosis
tende producir un agente infeccioso modificado
que mantenga o imite la conducta natural del mi- Las que utilizan toxinas detoxificadas
croorganismo original, pero sin causar enferme- (toxoide) ya sea solas o unidas a un carrier
dad. As ha ocurrido con las vacunas contra sa- proteico. En este grupo se encuentran las va-
rampin, rubola, fiebre amarilla, poliomielitis cunas contra botulismo (Clostridium
(Sabin) y parotiditis que confieren inmunidad de botulinum), difteria (Corynebacterium
por vida o permanente con una sola dosis, puesto diphteriae) y ttanos (Clostridium tetani)
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Las que utilizan material capsular soluble 3. VACUNAS RECOMBINANTES
(como polisacridos de Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, La preparacin de cualquier vacuna contra
Salmonella typhi y Haemophilus influenzae) un agente infeccioso requiere la obtencin del
patgeno a partir de fuentes humanas o animales
Las que utilizan fracciones antignicas puri- de material biolgico, y su mantencion en cultivo
ficadas, como por ejemplo influenza y para la produccin de los antgenos implicados en
antgeno de superficie de hepatitis B. la induccin de una respuesta inmune protectora.
Sin embargo, muchos agentes infecciosos son di-
Ahora bien, cuando se inocula un agente in- fciles o imposibles de cultivar y otros ofrecen un
feccioso, ya sea vivo o muerto o partes substanciales muy bajo rendimiento, an despues de cultivos ma-
de l, se est introduciendo en los individuos sivos a gran escala. Este es el contexto en el que
material biolgico que es, en gran parte, descono- los recientes avances en biotecnologa ofrecen sor-
cido y altamente mutable. Si el agente infeccioso prendentes y atractivas posibilidades para la pro-
ha crecido en cultivo de tejidos, es imposible ga- duccin de una nueva generacin de vacunas efec-
rantizar la ausencia de contaminacin biolgica tivas contra diversos agentes infecciosos.
y mientras ms aprendemos sobre mutabilidad y Una aproximacin para generar grandes can-
latencia viral, mayor debe ser la preocupacin tidades de un inmungeno proteico especfico, es
por los efectos a largo plazo de nuestras vacunas. la utilizacin de la tecnologa del DNA recom-
El hecho es que junto a los determinantes binante que involucra el aislamiento del DNA que
antignicos indispensables para la induccin de una codifica la expresin del antgeno protector, su
respuesta inmune protectora, estamos tambien in- insercin en un vector de clonamiento
troduciendo al vacunar, molculas innecesarias e autorreplicante (plsmido o virus) y su amplifica-
irrelevantes que pueden ser inmunognicas y por cin en bacterias (E. coli), levaduras o clulas de
lo tanto capaces de activar linfocitos T supresores mamfero (figura 36-1). Si el DNA no est dispo-
o de inducir la sntesis de anticuerpos que partici- nible, se purifica el RNA mensajero del agente
pan en la formacin de complejos inmunes que infeccioso y se le utiliza como molde para gene-
pueden tener algn efecto patognico al fijarse en rar por transcripcin inversa un DNA complemen-
diversos rganos o tejidos. tario (cDNA) que se insertar en el vector de
Partiendo del supuesto que la respuesta in- clonamiento.
mune contra un agente infeccioso est en su ma- En general, las estrategias utilizadas para la
yor parte dirigida contra molculas de la super- introduccin de DNA extrao en un vector de
ficie del agente patgeno, los esfuerzos de los clonamiento autorreplicante pueden conducir a la
investigadores se han concentrado en la identi- la construccin de una biblioteca genmica
ficacin y caracterizacin de estos antgenos con (genoteca) a partir del DNA del agente infeccioso
el objeto de reemplazar las vacunas que utilizan (figura 36-1), o la generacin de una genoteca de
agentes infecciosos vivos o muertos, por frac- cDNA a partir del RNA mensajero del mismo pa-
ciones antignicas altamente purificadas, por tgeno.
antgenos recombinantes, por fragmentos
peptdicos qumicamente sintetizados o por la La construccin de una genoteca implica:
inoculacin directa del DNA o RNA que codifi-
ca la expresin de un antgeno protector. Ade- a) Eleccin y purificacin del vector de
ms algunos virus estn siendo genticamente clonamiento, plsmido o virus, ms adecuado.
manipulados para eliminar del genoma aquellas
b) Purificacin de DNA total, del agente infec-
regiones que codifican la expresin de los fac-
cioso
tores responsables de su virulencia, y de esta
manera desarrollar vacunas efectivas, de virus c) Tratamiento, bajo condiciones apropiadas, del
vivos que conserven intacta su capacidad de vector de clonamiento y del DNA del agente
replicacin y su capacidad para inducir una res- infeccioso (DNA forneo o extrao) con la
puesta inmune protectora, al tiempo que care- misma enzima o nucleasa de restriccin. De
cen de la posibilidad de revertir a una forma esta manera el DNA circular del vector de
patognica. clonamiento se convierte en una estructura li-
neal, mientras el DNA del agente infeccioso
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Sin ttulo-2 593 5/26/06, 10:26 AM

Figura 36.1. Estrategia general utilizada en la tecnologa del DNA recombinante. El vector de clonamiento elegido es el
plsmido pBR322 que confiere resistencia a los antibiticos ampicilina y tratraciclina, a las bacterias que lo poseen o lo incorpo-
ran. Tanto el plsmido como el DNA del agente infeccioso se tratan con la misma enzima de restriccin para convertir el DNA
circular del plsmido en una estructura abierta y lineal, mientras en el DNA del agente infeccioso se generan diversos fragmentos
de restriccin. El vector de clonamiento y los fragmentos de DNA se mezclan y unen luego en presencia de la enzima DNA ligasa,
para generar vectores recombinantes que incorporan algn fragmento de DNA (gen) extrao del agente infeccioso (la insercin del
DNA extrao, en el gen de resistencia a ampicilina, determina la inactivacin del mismo). La amplificacin de los plsmidos en
cultivos de E. coli, permitir seleccionar bacterias tetracilina resistentes por incorporacin de un plsmido recombinante.
se convierte en pequeos "fragmentos de res- d) Mezcla y unin de la forma lineal del vector
triccin", algunos de los cuales contendrn el de clonamiento y con los fragmentos de DNA
gen de inters. Como alternativa, la fragmen- extrao, y tratamiento con la enzima DNA
tacin del DNA del agente infeccioso se pue- ligasa para generar vectores recombinantes
de obtener por metodos fsicos como ruptura (clonamiento del DNA).
de las molculas de DNA por pasaje a travs
e) Introduccin y amplificacin de cada vector
de una jeringa o por sonicacin, entre otros.
de clonamiento en bacterias, levaduras o clu-
Finalmente se puede tratar enzimticamente el
las de mamfero en cultivo, en condiciones que
DNA total mediante digestin parcial con
slo permiten el crecimiento de los vectores
DNAsa, esto evita el uso de enzimas de res-
recombinantes que han incorporado algn gen
triccin que pueden cortar en medio de la se-
o fragmento gnico del DNA extrao (selec-
cuencia codificante de los genes.
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Sin ttulo-2 594 5/26/06, 10:26 AM

cin positiva). De esta manera se genera una DNA o RNA, mediante una sonda marcada (por
genoteca, que contiene fragmentos de todo el ejemplo un anticuerpo o un ligando especfico
genoma del agente infeccioso y est por lo tan- radiactivamente marcado), que permitan detectar
to constituida por la coleccin completa de la expresin del antgeno mismo en cultivos de
vectores recombinantes generados durante el bacterias, levaduras o clulas de mamfero trans-
proceso de clonamiento. fectadas con los clones o vectores recombinantes
(ver captulo 30).
La estrategia alternativa de clonamiento a La produccin de antgenos mediante tc-
partir de RNA mensajero del agente infeccioso y nicas de biologa molecular ofrece un alto rendi-
la consiguiente construccin de una genoteca de miento del inmungeno en cuestin, el que ser
cDNA implica: similar, si no idntico a la protena original expre-
sada por el agente infeccioso. Regiones seleccio-
a) Purificacin del RNA mensajero total o de una nadas del genoma del agente infeccioso (que co-
fraccin del RNA mensajero del patgeno. difican la expresin de protenas involucradas en
la induccin de una respuesta inmune protectora)
b) Transcripcin inversa del RNA mensajero, para
pueden, luego de su insercin en el vector de
generar una copia de DNA complementario
clonamiento, ser amplificadas y expresadas en
(cDNA). La reaccin es catalizada por la en-
cultivos de bacterias, levaduras o clulas de ma-
zima transcriptasa inversa, que utiliza la mo-
mfero, a partir de los cuales se purificar el
lcula de mRNA como molde para la sntesis
"antgeno recombinante". El crecimiento de
de una molcula de cDNA.
plsmidos o virus recombinantes en estos culti-
c) La hebra simple de cDNA es convertida en una vos a gran escala, ofrece un gran potencial, tanto
doble hlice de DNA en una reaccin para el desarrollo de vacunas recombinantes no
catalizada por la enzima DNA polimerasa. infecciosas que reemplacen las vacunas tradicio-
nales ya existentes, (B. pertussis, H. influenzae,
d) Corte del vector de clonamiento con enzima
pneumococcus, meningococcus, hepatitis B, sa-
de restriccin y agregado de pequeas secuen-
rampin, polio), como para la generacin de va-
cias nucleotdicas homopolimricas en los ex-
cunas contra agentes infecciosos que son difciles
tremos abiertos del vector y de secuencias
o imposibles de cultivar en el laboratorio.
homopolimricas complementarias en los ex-
Una alternativa adicional en la generacin de
tremos del cDNA.
vacunas recombinantes es la utilizacin de bacte-
e) Insercin de las molculas de cDNA en el rias o virus recombinantes vivos como inmun-
vector de clonamiento, en presencia de la en- geno. La estrategia de preparacin de estas vacu-
zima DNA-ligasa. Se generan as vectores nas consiste en escoger el DNA del agente pat-
recombinantes de cDNA geno que codifica la expresin de una protena
capaz de inducir una respuesta inmune protecto-
f) Introduccin y amplificacin de cada vector
ra, e insertarlo en el genoma de un virus o bacte-
de clonamiento en bacterias, levaduras o clu-
ria de reconocida seguridad y eficacia como va-
las de mamfero en cultivo, en condiciones que
cuna viva. Virus como vaccinia, herpes, varicela,
slo permitan el crecimiento de vectores
adenovirus, papiloma, SV40 y polio y bacterias
recombinantes. Se genera as una genoteca de
como Salmonella, BCG y Escherichia coli estn
cDNA que contiene slo las regiones que se
siendo utilizados como vectores de clonamiento
transcriben del genoma del patgeno y est
para el desarrollo de estas vacunas recombinantes
constituida por la coleccin completa de
vivas. El segmento gnico protector es insertado
vectores recombinantes generados a partir del
en el genoma viral o bacteriano de manera tal que
mRNA del agente infeccioso.
la replicacin del vector recombinante desenca-
dene en los individuos inoculados, una respuesta
Una vez construida una biblioteca genmica
mixta contra el vector y contra el producto gnico
o una biblioteca de cDNA, debe realizarse la iden-
del DNA extrao del agente infeccioso. Este DNA
tificacin de los clones recombinantes que con-
extrao del patgeno debe ser insertado en un lu-
tienen el gen que codifica la expresin del antgeno
gar tal del genoma del vector recombinante, que
de inters. Esta identificacin y seleccin de clones
no se alteren los mecanismos de replicacin ni la
recombinantes especficos puede hacerse por
sobrevida del vector en el hospedero. Al incorpo-
hibridizacin in situ con una sonda radiactiva de
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rarse en la clula del individuo vacunado, el vector desarrollar una respuesta inmune contra un
recombinante dirigir la sntesis de sus propias antgeno al cual nunca ha estado expuesto.
molculas incluyendo la protena codificada por Los antgenos de muchos agentes infeccio-
el gen extrao del patgeno. Esta protena ser sos son de naturaleza hidrocarbonada o lipdica y
luego adecuadamente procesada, glicosilada e in- no pueden prepararse por DNA recombinante o
sertada en la membrana de la clula infectada o sntesis qumica, pero anticuerpos anti-idiotpicos
bien procesada y presentada al sistema inmune del que representen imgenes internas de tales
hospedero, en asociacin con una molcula MHC antgenos pueden constituir excelentes vacunas,
en la superficie de la misma clula. las que pueden adems prepararse a travs de la
La estrategia de virus o bacterias recombi- produccin de anticuerpos monoclonales anti-
nantes ha sido utilizada con xito para el antgeno idiotpicos.
de superficie de la hepatitis B, glicoprotena D del Existen numerosos ejemplos de infecciones
virus Herpes simplex, hemoaglutinina del virus experimentales en las que se ha demostrado in-
influenza, glicoprotena del virus rabia, duccin de una efectiva repuesta inmune protec-
glicoprotena gp 160 y otra protenas de HIV, vi- tora mediante la inmunizacin anti-idiotpica.
rus Epstein-Barr, cytomegalovirus, parainfluenza, Entre ellas podemos mencionar infecciones virales
sarampin y virus respiratorio sincicial. por virus Sendai, virus rabia, herpes simplex, po-
Finalmente es importante sealar que una li- lio hepatitis B y el virus de la inmunodeficiencia
mitacin de la tecnologa del DNA recombinante humana (VIH) para el cual se ha preparado un an-
es que ella no es aplicable a la sntesis de antgenos ticuerpo anti-idiotpico que representa la imagen
hidrocarbonados o lipidicos o pptidos glicosila- interna de CD4 y por lo tanto compite en la unin
dos en los que epitopo inductor de la respuesta con el virus; bacterias como Streptococcus
inmune protectora reside en la porcin hidrocarbo- pneumoniae, Lysteria monocytogenes, E. coli; in-
nada de la molcula. Pero anticuerpos anti- fecciones parasitarias como malaria, schistoso-
idiotpicas que imiten o representen imgenes in- miasis, trypanosomiasis africana y leishmaniasis.
ternas de estas estructuras epitpicas, pueden cons-
tituir una alternativa para el desarrollo de vacunas
protectoras. 5. VACUNAS SINTTICAS
Un tercer camino para la preparacin de va-

4. VACUNAS ANTI-IDIOTPICAS cunas distintas de las vacunas tradicionales lo
constituye la utilizacin de pptidos sintticos que
Un camino alternativo para la produccin de contienen o representan la secuencia aminoacdica
vacunas efectivas es la utilizacin de anticuerpos de eptopos protectores derivados de antgenos
anti-idiotpicos que reconocen el sitio de combi- proteicos.
nacin o paratopo, de un anticuerpo especfico para Aunque la respuesta inmune contra una pro-
un agente infeccioso. tena extraa es bastante compleja, se ha demos-
Por definicin un suero anti-idiotpico pro- trado que pequeos pptidos derivados de la pro-
ducido contra inmunoglobulinas especficas para tena original reaccionan con anticuerpos produ-
un eptopo determinado, contendr anticuerpos cidos contra la protena completa. Adems la fre-
que reconocen determinantes antignicos cuencia con la cual anticuerpos contra pequeos
idiotpicos presentes en la porcin variable del pptidos de menos de 20 aminocidos reaccionan
anticuerpo que reconoce al eptopo original (ver o reconocen la protena de la cual derivan, es bas-
captulo 13). Algunos de estos anticuerpos anti- tante ms elevada de lo que se esperaba y algunos
idiotpicos poseen un sitio de combinacin que se pptidos han sido tan efectivos como inmungenos
asemeja o representa al determinante antignico que muchos investigadores han centrado su inte-
original contra el cual est dirigido el idiotipo. rs en la sntesis de pptidos que, presentados y
La inoculacin de anticuerpos anti-idiotpicos administrados de manera apropiada, puedan esti-
que poseen tal imagen interna de un eptopo, pue- mular una respuesta inmune protectora efectiva
de inducir una respuesta inmune contra ese contra antgenos de agentes infecciosos. En la
determiante antignico o ms ampliamente con- bsqueda de eptopos individuales, la atencin se
tra el antgeno o el agente infeccioso que posea ha centrado en los eptopos estructurales o conti-
tal eptopo. De esta manera un individuo puede nuos, que estn confinados a una corta secuencia
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Sin ttulo-2 596 5/26/06, 10:26 AM

aminoacdica de la protena y que pueden ser f- ficie de la molcula en solucin. Pptidos sintti-
cilmente sintetizados. cos pueden entonces sintetizarse para identificar
El atractivo de los pptidos sintticos como eptopos protectores los que sern acoplados ms
vacunas parece bastante claro: ellos evitaran la tarde a un carrier adecuado para generar un pre-
necesidad de vacunas compuestas de preparados parado antignico eventualmente seguro y eficaz
inactivos o de cepas no patgenas del agente in- como vacuna sinttica.
feccioso. Evitaran adems la necesidad de una Por otro lado, conociendo la secuencia
fuente de material biolgico o la sangre de indivi- aminoacdica de una protena es posible estable-
duos afectados a partir de los cuales se preparan cer o confeccionar una biblioteca peptdica cons-
las fracciones antignicas que sirven de base para tituida por todos los pequeos pptidos de secuen-
las vacunas tradicionales. No requieren del culti- cia aminoacdica superpuesta que puedan
vo y manipulacin de organismos patgenos y sintetizarse cubriendo toda la secuencia desde el
evitan el complejo proceso biotecnolgico impli- extremo amino al extremo carboxilo de la mol-
cado en la manipulacin gentica de virus, bacte- cula. As, si la biblioteca se construye en base a
rias, levaduras o clulas eucariontes para la pro- pptidos de 10 aminocidos, el primer pptido in-
duccin masiva de protenas antignicas cluir desde el aminocido 1 al 10, el segundo in-
recombinantes. Todo esto es reemplazado por un cluir los aminocidos 2 al 11, el tercero ir del
proceso de sintesis qumica de pptidos, de bas- aminocido 3 al aminocido 12 y as sucesivamen-
tante menor costo que el de las vacunas tradicio- te hasta el ltimo residuo en el extremo carboxilo
nales o de las vacunas recombinantes. Las vacu- de la protena. Los distintos pptidos se prueban
nas basadas en pptidos sintticos son uniformes, luego para determinar su habilidad para ser reco-
especficas y su contenido perfectamente conoci- nocidos por la respuesta inmune protectora contra
do y libre de los innecesarios e indeseables com- la protena original y para inducirla bajo condicio-
ponentes del husped o del agente infeccioso. nes adecuadas. De esta manera se logra identificar
Para sintetizar un pptido antignico es ne- los pptidos sintticos que contienen o imitan
cesario determinar la secuencia aminoacdica del (mimotopos) la estructura de eptopos antignicos
eptopo reconocido por el sistema inmune del in- y que pueden por lo tanto utilizarse como base
dividuo. Luego debe ser administrado en la for- para el desarrollo de una vacuna sinttica.
ma, dosis y ruta ms apropiada para la induccin Diferentes modelos experimentales han mos-
de una respuesta inmune protectora. trado que pptidos sintticos pueden inducir in-
La identificacin y aislamiento de antgenos munidad protectora contra diversos agentes infec-
protectores mediante las tcnicas de biologa ciosos: tetradecapptido 188-201 de toxina
molecular, permite determinar la secuencia diftrica, pptido 135-155 de antgeno de superfi-
nucleotdica de los respectivos genes y deducir la cie de hepatitis B; pptido 91-108 de
secuencia aminoacdica de las protenas que co- hemaglutinina del virus influenza, pptido 134-
difican. Analizando luego la secuencia aminoa- 160 de protena VP1 del virus aftosa y diversos
cdica de una protena, es posible predecir qu re- pptidos de txina del clera, glicoprotena D del
giones o segmentos de la molcula estarn expues- virus herpes, protena M de Streptococcus
tos en la superficie de la protena en solucin y, pyogenes, Mycobacterium tuberculosis, pilina de
por lo tanto, disponibles para interactuar o ser re- E. coli, pilina de Neisseria gonorrohoeae, prote-
conocidos por el sistema inmune del individuo. na circumsporozotica de Plasmodium falciparum
La tcnica de difraccin de rayos X de pro- y otros plasmodios de la malaria, etc. En la mayo-
tenas, purificadas y cristalizadas, puede detectar ra de los casos los pptidos han sido administra-
las regiones que protruyen o sobresalen en la su- dos con un adyuvante y covalentemente acopla-
perficie de la molcula permitiendo predecir dos a un carrier proteico para hacerlos
eptopos que estimulen linfocitos B o linfocitos T. inmunognicos. La eleccin de un adyuvante y de
Existen adems programas computacionales que un carrier apropiado es por lo tanto de primera
partiendo de la secuencia aminoacdica de una pro- importancia para el desarrollo de vacunas sintti-
tena pueden combinar la deteccin de estructu- cas de uso humano.
ras beta con la hidropaticidad o anfipaticidad de Finalmente debe sealarse que un aspecto im-
las distintas regiones de la molcula (existencia portante a considerar en el desarrollo de vacunas
de dominios hidroflicos o hidrofbicos) para pre- sintticas es la calidad e intensidad de la respues-
decir qu dominios estarn expuestos en la super- ta inmune protectora y la induccin o no de me-
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Sin ttulo-2 597 5/26/06, 10:26 AM

moria inmunolgica por un tiempo prolongado, maria; la respuesta requiere entonces sensibiliza-
en comparacin con la respuesta inmune induci- cin previa con el carrier, para la activacin de
da por la protena original o por el agente infec- linfocitos T helper carrier especficos. En el fen-
cioso completo. La induccin de una respuesta meno de supresin epitpica, en cambio, la sensi-
inmune requiere de un cierto grado de compleji- bilizacin previa con el carrier, estimula la acti-
dad antignica para estimular las necesarias vacin de linfocitos T supresores carrier especfi-
interacciones celulares entre macrfagos, clulas cos que inhiben la respuesta contra el pptido
presentadoras de antgeno, linfocitos T y linfocitos (hapteno) en el encuentro secundario con el mis-
B que conducen al desarrollo de una efectiva res- mo carrier.
puesta protectora. La omisin de cualquiera de
estos eptopos funcionales limitar la eficacia de
una vacuna sinttica. 6. VACUNAS DE DNA
Como es difcil estabilizar una estructura
peptdica en el caso de un pptido que representa Al inicio de la dcada de los 90, evidencias
un eptopo B de tipo conformacional, se han em- experimentales demostraron que inoculaciones di-
pleado estrategias alternativas para preservar la rectas in vivo de genes incluidos en vectores de
estructura antignica de una secuencia peptdica. expresin eucariticos en animales de laboratorio
En general, se han usado regiones beta-loops pueden facilitar una fuerte respuesta inmune con-
de varias protenas andamio donde se ha expresa- tra los antgeno expresados. Este mtodo se ha
do el pptido de inters. As, se han utilizado en- denominado Inmunizacin Gentica o Vacu-
tre otras, las regiones hipervariables de nas de DNA y ha sido utilizado para promover
inmunoglobulinas, regiones beta-loops de pro- una efectiva respuesta inmunoprotectora de tipo
tena de superficie de virus filamentosos de E. coli, humoral y celular en una amplia variedad de mo-
de la protena gp120 del virus VIH y la protena delos animales pre-clnicos para enfermedades
srica humana transferrina. infecciosas, alergia, cncer y cuadros autoinmunes.
El desarrollo de una eventual vacuna sintti- La vacunacin de DNA es particularmente
ca contra un agente infeccioso no es entonces una efectiva para la induccin de clulas T
tarea fcil. Requiere un conocimiento de la secuen- citotxicas. Recientemente, se ha reportado la
cia aminoacdica de la protena protectora, requiere primera vacuna en una ensayo clnico contra
la identificacin de eptopos T y eptopos B y linfoma y malaria y existen resultados prelimi-
muchas veces los eptopos B son eptopos nares en ensayos clnicos humanos en infeccin
conformacionales que no son fcilmente imitados por VIH, lo que ha confirmado el valor e inters
por pptidos sintticos. Los pptidos, por lo gene- por esta estrategia de inmunizacin en el mode-
ral, no inducen sntesis de anticuerpos y deben lo humano. Efectivamente, la vacuna de DNA
conjugarse a un carrier que contenga eptopos T y es el mtodo ms cercano para imitar la inmuni-
administrarse junto a un adyuvante para hacerlos dad natural y puede ser utilizado como una es-
inmunognicos. Surge entonces el problema de trategia para programar el sistema inmune a res-
seleccionar carriers y adyuvantes apropiados para ponder contra una gran variedad de antgenos, e
uso humano. La toxina tetnica por ejemplo, ha inducir de esta manera proteccin contra diver-
sido usada para vacunacin humana por muchos sas enfermedades.
aos sin efectos colaterales adversos y ha funcio- Las vacunas de DNA consisten en un
nado muy bien como adyuvante en modelos ex- plasmidio bacterial que contiene un promotor viral
perimentales con diversos animales, pero su utili- fuerte como Cytomegalovirus (CMV), Rous Sar-
zacin como adyuvante en humanos induce la ac- coma Virus (RSV), Simian Virus 40 (SV40), el
tivacin de linfocitos T supresores que inhiben la gen de inters, una secuencia de terminacin
respuesta inmune contra el pptido (supresin transcripcional y de polyadenylation, y finalmen-
epitpica). Este fenmeno de "supresin epitpica" te un Intron. El plasmidio es cultivado en E. coli,
es similar pero opuesto, al "efecto carrier" descri- purificado y posteriormente inyectado en el hus-
to para los conjugados carrier hapteno. En el efecto ped usando una solucin salina o con la ayuda de
carrier, la respuesta secundaria de anticuerpos con- un adyuvante. El plasmidio inyectado es adsorbido
tra un hapteno especfico requiere la inoculacin por las clulas del hospedero y producirn luego
de un complejo carrier-hapteno formado con el la protena codificada por el DNA incluido en el
mismo carrier utilizado en la inmunizacin pri- vector. La expresin de plasmidios usados para
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la Inmunizacin Gentica no es replicada en el nerar una respuesta inmune sin necesidad de un
husped mamfero y no se integra al DNA vector vivo autorreplicante. La expresin del gen
cromosomal del individuo, aunque recientemente extrao, por las clulas del hospedero, puede con-
se han reportado dos casos de integracin ducir a la sntesis de una protena mucho ms cer-
cromosomal del gen inyectado. cana a la protena original del agente infeccioso y
El xito logrado en la inmunizacin puede ser ms adecuadamente procesada y pre-
intramuscular de animales de experimentacin con sentada al sistema inmune. Las vacunas de DNA
vacunas que contienen DNA, ha proporcionado tendran adems, un menor costo de produccin
un sorprendente y revolucionario mtodo para la que cualquier otro tipo de vacunas y podran se
generacin de anticuerpos y la activacin de convertidas en un "pellet" seco, estable a tempe-
linfocitos T citotxicos especficos contra la pro- ratura ambiente, de fcil almacenamiento y trans-
tena codificada por ese DNA. La eficacia de es- porte y, de fcil reconstitucin ya que slo reque-
tas vacunas gnicas parece depender de la eficien- rira de agua antes de su administracin.
cia de la transfeccin (o incorporacin y expre- Sin embargo, es importante sealar que el
sin del DNA) y la eficiencia con que las clulas uso de vacunas de DNA conlleva tambin una
transfectadas presentan al sistema inmune las serie de riesgos como las eventuales consecuen-
protenas codificadas por el DNA. cias a largo plazo, de la de existencia de un
La eficacia de la inmunizacin con DNA, fue plsmido u otro vector de clonamiento en las
inicialmente demostrada usando la inoculacin clulas del hospedero y la expresin constitutiva
intramuscular de ratones con un plasmidio de DNA de un gen extrao en las clulas de los indivi-
que codifica la hemoaglutinina (HA), una duos inmunizados. El DNA del vector puede ade-
glicoprotna de superficie del virus influenza A. ms incorporarse en el genoma del hospedero con
El experimento demostr la posibilidad de gene- el consiguiente riesgo de transformacin celular
rar altos niveles de anticuerpos anti-HA que propor integracin de un oncogen, activacin de un
tegen a los ratones inmunizados, en experimentos proto-oncogen o inactivacin de un gen supre-
de desafio con cepas homlogas del virus de la sor de oncogenes.
influenza. En respuesta a esta preocupacin, se han es-
Este modelo de vacunacin en animales, ha tablecido desde la mitad de los aos 90, una serie
sido usado tambin ocupando el gen que codifica de normas y reglamentacines que regulan el uso
una protena interna conservada (la nucleo- de las vacunas de DNA Diversas normas han sido
protena) del virus influenza A. Los animales as establecidas por agencias Norteamericanas y Eu-
inmunizados desarrollaron tanto anticuerpos ropeas basadas en las experiencias obtenidas a
nucleoprotena-especficos, como una respuesta partir de estudios preclnicos y clnicos. Entre los
celular de tipo citotxico. La inyeccin varios requerimientos de seguridad se incluyen
intramuscular de 100 microgramos de plsmido, conocimiento sobre la distribucin en tejidos, la
que contiene el DNA codificante de la persistencia en el organismo y la eventual inte-
nucleoprotena del virus influenza, induce en ra- gracin en el genoma del hospedero, del DNA ino-
tones la expresin citoslica de la protena y un culado.
adecuado procesamiento y presentacin al siste- En conclusin, la Inmunizacin Gentica,
ma inmune, de fragmentos peptdicos asociacidos ciertamente, ofrece potenciales soluciones a algu-
con molculas del Complejo Principal de nos de los desafos asociados al desarrollo de va-
Histocompatibilidad. Se genera as una buena res- cunas: brinda una amplia proteccin contra dife-
puesta inmune contra la protena, pero sta es an rentes cepas virales debido a la respuesta T
mayor si la vacuna gnica se co-inyecta con, o citotxica mediada por linfocitos T que recono-
contiene plsmidos que codifican citoquinas como cen eptopos de protenas conservadas e inducen
GM-CSF (factor estimulador de colonias de una respuesta inmune duradera. La respuesta de
granulocitos y macrfagos). El mtodo ha sido clulas T helper facilita la combinacin de dife-
utilizado tambien con xito para la generacin de rentes inmungenos y adyuvantes moleculares en
una eficiente respuesta inmune contra la una preparacin nica, induciendo una fuerte e
glicoprotena del virus rabia y contra inmunomodulada respuesta inmune con la opcin
Mycobacterium tuberculosis. de inmunizacin simultnea para varias enferme-
Las ventajas de las vacunas gnicas sobre dades.
otros tipos de vacunas son mltiples: pueden ge-
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7. VACUNAS GENMICAS con patgenos con genomas mayores tales como
las bacterias y parsitos. Expression Library
Un nuevo mtodo para el desarrollo de va- Immunization usado con genotecas de espresin
cunas, llamado Inmunizacin Genmica o de cDNA e Inmunizacin Gentica pueden bsi-
Expresion Library Immunization (ELI), hace camente identificar los genes protectores dentro
uso de tcnicas de Inmunizacin con DNA par- de un genoma ofreciendo un sistema imparcial
tiendo de la suposicn o del conocimiento que la para descubrir candidatas para vacunas en varios
coleccin completa de antgenos de un patgeno, modelos de enfermedad.
debe estar necesariamente codificada en su
genoma. Utilizando entonces como inmungeno
gentico, toda la Genoteca de Expresin del 8. ADYUVANTES, INMUNOMODULA-
DNA de un agente patgeno (o toda la coleccin DORES E INMUNOGENICIDAD
gnica o genmica de cualquier patgeno) pue-
den obtenerse resultados efectivos de presentacin Los adyuvantes, a diferencia de los carriers
antignica y de proteccin inmunolgica en for- proteicos son substancias que no forman enlaces
ma de una vacuna viva sin riesgo. La evidencia covalentes con los antgenos con que adminis-
experimental en modelo murino ha demostrado tran y estn destinados a aumentar la inmuno-
que an una Genoteca de Espresin parcial he- genicidad de molculas como protenas, pptidos
cha a partir del DNA de Mycoplasma pulmonis, e hidratos de carbono, que son muy poco inmuno-
Leishmania major, Trypanosoma cruzi y gnicas.
Plasmodium chabaudi son capaces de proporcio- La asociacin de protenas con adyuvantes
nar proteccin contra la agresin por el agente tradicionales como hidrxido de aluminio (almi-
patgeno. na) o su emulsin con adyuvantes que contienen
El reciente desarrollo de la Inmunizacin aceites minerales y productos bacterianos (tabla
Genmica se ha perfeccionado en base a la dispo- 36-4), permiten convertir molculas solubles en
nibilidad de la informacin de las secuencias un complejo particulado que ser ms fcilmente
genmicas de varios patgenos. Esta tecnologa ingerido por fagocitos profesionales y adecuada-
est basada en las sorprendentes evidencias recin mente procesado y presentado para la induccin
encontradas que fragmentos amplificado por PCR, de una respuesta efectiva. En general los diversos
pueden ser hechos transcripcionalmente activos adyuvantes retardan la liberacin de los antgenos
simplemente cruzndolos con secuencias activas en el sitio de inculacin, facilitan su ingestin por
de tipo promotor y terminador. Cuando se mez- macrfagos y otros fagocitos profesionales e in-
clan secuencias codificante, promotora y ducen la activacin de los mismos, lo que favore-
terminadora se cruzaron por hibridacin espont- ce el procesamiento y presentacin de antgenos
neamente para formar "Elementos de Expresin en asociacin con molculas del complejo princi-
Linear" (LEE). Ademas, cuando estas LEE fue- pal de histocompatibilidad.
ron transfectadas en cultivo celular o inyectadas Los complejos inmunoestimuladores
en animales se obtuvo un considerable nivel de (ISCOM= immune stimulating complex) son
expresin de la secuencia codificada. Significa- glicsidos que pueden formar complejos
tivamente, cuando genes/antgenos del genoma del multimricos con diversos antgenos y pueden
patgeno humano, Mycobacterium tuberculosis, atravesar las membranas celulares, como hacen
fueron utilizados como secuencias codificadas y los liposomas. Esto permite el ingreso de antgenos
las secuencias LEE transcripcionalmente activas al citoplasma celular facilitando su adecuado pro-
fueron administradas por Inmunizacin del DNA cesamiento y presentacin.
intradrmica por gene gun o inyectadas Por ltimo es importante sealar que
intramuscularmente, los animales inyectados de- citoquinas como interleuquina- 12 (IL-12), que
sarrollaron anticuerpos contra el antgeno de la estimula la induccin de una respuesta celular Th1
tuberculosis. dependiente e inhibe el desarrollo de una respues-
Estas dos nuevas tecnologas, cuando propia- ta Th2, pueden constituirse en coadyuvantes o
mente asociadas a un mtodo de screening, pue- inmunomoduladores importantes para el desarro-
den proporcionar una solucin al dificil problema llo de vacunas efectivas contra una enfermedad
de descubrir qu gen del patgeno incluir en el infecciosa.
vector gentico de inmunizacin especialmente El rol adyuvante de ciertas secuencias
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inmunoestimuladoras (ISSs)de DNA bacterianos, supresor en la sntesis de IgE, pero promueven la
ha sido recientemente propuesto en funcin de sus sntesis de IgG2a y la produccin de IFN-.
habilidades estimulatodoras de respuesta T Adicionalmente, la secuencia ISS promueve la
helper-1 (Th1) en animales vacunados con genes secrecin de un particular patrn de citoquinas,
o protenas. Se trata de motivos de secuencia que como IFN-, IFN-, IFN-, IL-12 e IL-18, que
contienen dinucletidos demetilado CpG y que favorecen la respuesta humoral TH1 y la inmuni-
comnmente se encuentran en DNA bacteriano. dad celular. La adicin de la secuencia ISS como
Regiones no codificantes de plsmido de DNA adyuvante molecular o como subunidad en vacu-
enriquecido en ISS o ISS oligonucletidos (ISS- nas con virus inactivados, pouede conducir a la
ODNs), estimulan una potente respuesta inmune generacin de una respuesta inmune efectiva a
al ser coadministrado con antgenos. Estas secuen- las infecciones virales, tanto en la inmunizacin
cias ISS activan directamente macrfagos, clu- con DNA como en la inmunizacin con antgeno
las NK y linfocitos, induciendo sntesis y secre- proteico tradicional.
cin de citoquinas, quimioquinas e inmuno- El desarrollo entonces de adyuvantes e
globulinas como parte de la respuesta inmune in- inmunoduladores apropiados es una necesidad
nata inducida por interacin de las secuencias CpG evidente para la administracin de vacunas en una
con receptores especficos de la familia de recep- forma inmunognicamente adecuada para la in-
tores Toll-like, en la superficie de estas clulas. duccin de una respuesta inmune protectora efec-
Se ha demostrado que ISS-DNAs juegan un papel tiva un agente infeccioso.
Tabla 36-4. Adyuvantes que aumentan la inmunogenicidad de diversos antgenos e inducen una
respuesta inmune efectiva
Adyuvante Composicin Mecanismo de accin
Adyuvante Incompleto Emulsin de aceite Retarda la liberacin de

de Freund mineral y agua antgenos y facilita su
ingestin por fagocitos
Adyuvante Completo Emulsin de aceite Retarda liberacin de Ag.

de Freund`s mineral , agua y facilita su ingestin y
mycobacterias muertas activa macrfagos
Adyuvante de Freund`s Emulsin de aceite Retarda liberacin de Ag.
con pptidoglicano mineral, agua y MDP facilita su ingestin
muramil dipptido de mycobacterias activa macrfagos
(MDP= N-acetyl-muramyl
L-alanil.D isoglutamine)
Almina o Hidrxido Gel de hidrxido de Retarda liberacin de Ag.

de Aluminio aluminio facilita su ingestin y
activa macrfagos
Polinucletidos de Poli-inosina y cido Activacin de linfocitos

doble hlice policitidlico (poli-IC) T antgeno especficos y
o cido poliadenlico- activacin de macrfagos
poliuridlico (poli-AU)
Complejos Inmuno- Matriz de Quail A, Entrega antgenos en el
estimulantes (ISCOMs) componente activo de citosol y activa
la saponina linfocitos T citotxicos
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Captulo 37
MECANISMOS DE INMUNIDAD ANTITUMORAL
Flavio Salazar O. y Javier Puente P.
1. Introduccin 4. Estrategias tumorales de evasin

2. Defensa inmunolgica contra el inmunolgica
cncer 4.1. Disminucin de la expansin de
2.1. La hiptesis de vigilancia inmu- las molculas MHC
nolgica antitumoral 4.2. Factores inmunosupresores pro-
2.2. Componentes de la respuesta inducidos por los tumores
mune antitumoral 5. Terapia inmunolgica contra el
2.2.1. Respuesta inmunolgica hu- cncer
moral 5.1. Anticuerpos monoclonales
2.2.2. Respuesta inmunolgica ce- 5.2. Terapia biolgica contra el cncer
lular 5.2.1. Utilizacin de citoquinas
3. Antgenos asociados a tumores 5.2.2. Terapia celular adoptiva
3.1. Clasificacin de AAT reconoci- 5.3. Inmunizacin activa contra tumores
dos por LT
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RESUMEN
Una de las funciones asignadas al sistema inmune es la inmuno-vigilancia, propiedad que

le permitira controlar el desarrollo de clulas tumorales. Sin embargo, la gran mayora de las
clulas tumorales son dbilmente inmunognicas, hecho sumado a que individuos
inmunosuprimidos, ya sea por tratamiento farmacolgico o por inmunodeficiencias genticas no
presentan una mayor incidencia de tumores. Las clulas tumorales presentan adems diversas
estrategias de evasin de la respuesta inmunolgica; disminucin de la expresin de las MHC y
la produccin de molculas inmunosupresoras. La especificidad de los LT, especialmente los LT
CD8+, ha permitido ir conociendo un gran conjunto de antgenos asociados a tumores (AAT),
muchos de los cuales corresponden a protenas normalmente expresadas y una muy pequea
fraccin a antgenos tumorales propiamente tales. Adems, en algunos casos, han podido utili-
zarse anticuerpos monoclonales que reconozcan a antgenos tumorales en diagnstico y terapia.
La inmunoterapia antitumoral (terapia celular adoptiva) ha emergido de forma tal de esti-
mular los mecanismos defensivos del individuo y se basan en la estimulacin in vitro de LT
especficos (clulas TIL) o de clulas NK (clulas LAK) del paciente las que una vez activadas
son readministradas al paciente. En este mismo sentido se han utilizado citoquinas estimuladoras
de la respuesta inmunolgica como tratamiento en forma individual y en conjunto con la terapia
celular adoptiva. Entre las estrategias ms recientes se encuentra la utilizacin de clulas tumorales
modificadas genticamente, pptidos antignicos tumorales y DNA que exprese a los pptidos
antignicos y a molculas co-activadoras. Todos estos casos son representativos de la denomina-
da vacuna contra el cncer, vacuna de caractersticas teraputicas diseada para estimular la
respuesta inmunolgica del paciente. Este conocimiento tambin ha permitido utilizar clulas
dendrticas a las que se les incorpora in vitro el pptido antignico, y se le inserta el gen de
molculas co-activadoras transformndolas en clulas presentadoras de antgenos tumorales y de
las seales coactivadoras necesarias para una interaccin eficiente con los LT especficos.
1. INTRODUCCIN qumicas, como las producidas por el humo del

tabaco, la irradiacin de rayos ultravioleta, algu-
Las neoplasias son tejidos formados por c- nas infecciones virales y mutaciones genticas
lulas que debido a mutaciones en su material heredadas son algunos de estos factores. Junto con
gentico, ven alterada la regulacin de su ciclo la proliferacin celular descontrolada, estos cam-
celular y comienzan a proliferar descontro- bios genticos dan origen a cambios en la expre-
ladamente. La acumulacin de clulas neoplsicas sin de protenas en la clula maligna, lo que se
asociadas a clulas infiltradas del sistema inmune manifiesta en la sobre-expresin de algunos genes
forman los tumores. Las clulas tumorales a su o en la activacin de genes que generalmente no
vez, adquieren mediante un proceso de acumula- se expresan en ciertos tejidos normales. Estos
cin de mutaciones, la capacidad de invadir otros genes dan lugar a protenas que pueden ser reco-
tejidos distantes formando las denominadas me- nocidas como aberrantes por el sistema inmune y
tstasis. Las neoplasias con capacidad de produ- propiciar una respuesta antitumoral.
cir metstasis constituyen los tumores malignos Aunque esta respuesta inmunolgica puede
y producen un grupo de enfermedades llamadas ser humoral, a travs de anticuerpos que recono-
cncer. cen protenas expresadas en la membrana de las
Existen ciertos factores que permiten a algu- clulas tumorales, experimentos realizados en ani-
nas clulas liberarse paulatinamente de las condi- males y estudios recientes en humanos demues-
ciones que regulan la divisin celular. Sustancias tran que el papel principal en la reaccin inmune
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antitumoral est dado por la respuesta celular, prin- pueden ser reconocidos por el sistema inmune y
cipalmente los linfocitos T (LT), los que recono- pueden generar una respuesta contra las clulas
cen antgenos procesados y presentados en aso- neoplsicas. Experimentos realizados en ratones
ciacin con las molculas del Complejo Principal singnicos, en la dcada del 40, demostraron que
de Histocompatibilidad (MHC). tumores inducidos qumicamente y luego extirpa-
La paradoja existente entre la existencia de c- dos conferan resistencia contra un desafo con el
lulas antitumorales en los pacientes con cncer y la mismo tumor en otro ratn de la misma cepa. Esta
progresin sistemtica de la enfermedad, sugieren resistencia estaba principalmente mediada por los
la existencia de mecanismos mediados por el tu- linfocitos, ya que al ser estos trasplantados desde
mor para evadir la respuesta del sistema inmune. un animal resistente a uno no resistente transmi-
Una de las mayores preocupaciones de la me- tan la inmunidad.
dicina a lo largo del tiempo, lo representa el cono- Estas y otras observaciones posteriores lle-
cimiento del cncer, hecho que se ha transforma- varon al cientfico australiano Sir Frank
do en una verdadera lucha contra esta enferme- Macfarlane Burnet (1899-1985) a elaborar, en
dad. Entre las numerosas alternativas de tratamien- 1970, la hiptesis de vigilancia inmunolgica
to del cncer, estn obviamente las ms conven- antitumoral. En ella se postula que una de las
cionales: la erradicacin del tumor mediante ciru- principales funciones del sistema inmune sera la
ga, procedimiento que sigue siendo una de las de reconocer a las clulas neoplsicas y eliminar-
mejores alternativas; la quimioterapia y radiote- las antes de que formen tumores. Esta afirmacin
rapia, las que en su conjunto apuntan hacia la implica que, en ausencia del sistema inmune, la
destruccin de las clulas tumorales, aprovechan- incidencia de tumores sera enormemente mayor.
do especialmente la propiedad de activa divisin Sin embargo, observaciones realizadas en ratones
de estas clulas. Considerando el papel propuesto inmunosuprimidos por alteraciones genticas o por
para el sistema inmune, de reconocimiento de los manipulacin experimental, no concuerdan plena-
antgenos tumorales y la eliminacin de las clu- mente con esta hiptesis ya que la incidencia de
las que los presentan, ha emergido la tumores en stos no se ve, significativamente, alte-
inmunoterapia del cncer. Esta se basa en la rada. En humanos, excepto por algunos tumores del
posibilidad de uso de anticuerpos monoclonales sistema linforreticular, como el linfoma asociado a
contra antgenos tumorales especficos, los que Epstein Barr virus, con una incidencia aumentada
tambin van con el objetivo de la destruccin del en pacientes postrasplantados y por lo tanto
tumor, y en la denominada terapia biolgica con- inmunosuprimidos, o el Sarcoma de Kaposi fre-
tra el cncer, que utiliza principios diferentes a cuente en pacientes con Sndrome de
los anteriormente mencionados en la accin Inmunodeficiencia Adquirida, no existen eviden-
antitumoral. La terapia biolgica contra el cncer, cias de un aumento significativo de la incidencia
no va dirigida a destruir por s misma al tumor, de tumores por inmunosupresin que avalen la hi-
sino que a provocar la activacin de los propios ptesis. De todas formas, los avances en la com-
mecanismos inmunolgicos del paciente para que prensin celular y molecular de los procesos de
puedan actuar efectivamente contra el tumor. presentacin y reconocimiento de antgenos aso-
En este captulo se revisarn los mecanismos ciados a las molculas MHC y la manipulacin te-
efectores de inmunidad antitumoral, las caracte- raputica del sistema inmune en la lucha contra el
rsticas de los antgenos tumorales, las estrategias cncer, le ha conferido nuevamente validez al con-
de evasin utilizada por los tumores y los mto- cepto de escape de la inmunovigilancia antitumoral
dos inmunoteraputicos para tratar el cncer. pero ahora con relacin a la inmunoterapia.
2.2. Componentes de la respuesta inmune

2. DEFENSA INMUNOLGICA CONTRA antitumoral
EL CNCER
El sistema inmune consiste en una serie de
2.1. La hiptesis de vigilancia inmunolgica estrategias complejas desarrolladas durante la evo-
antitumoral lucin para combatir la invasin de
microorganismos y para detectar, eliminando, c-
La inmunologa antitumoral est basada en lulas anmalas propias que puedan poner en peli-
la premisa de que existen antgenos tumorales que gro la supervivencia del organismo. Ambos bra-
608
Sin ttulo-2 608 5/26/06, 10:26 AM

zos del sistema inmune, el de la inmunidad inna- 2.2.2. Respuesta inmunolgica celular
ta y el del sistema inmune adquirido participan
en la defensa inmunolgica antitumoral. El pri- Sin duda, la actividad inmunolgica
mero tiene uno de sus principales exponentes en antitumoral ms importante est dada por la res-
las clulas NK (ver captulos 10 y 19). Las clu- puesta celular. Durante las ltimas tres dcadas
las NK han sido identificadas por su capacidad se ha experimentado un enorme avance en la
de reconocer espontneamente ciertas lneas ce- comprensin del funcionamiento del sistema in-
lulares tumorales in vitro, clulas infectadas por mune especialmente con relacin al reconoci-
virus y clulas alognicas. Estudios realizados, miento antignico. Esta acumulacin de conoci-
in vivo e in vitro, han establecido la capacidad de mientos, sumados al gran impulso de tcnicas de
las clulas NK de reconocer clulas tumorales biologa molecular que facilitan el clonamiento
deficientes en la expresin de molculas MHC de genes y la produccin de protenas
clase I. Tumores deficientes en molculas MHC recombinantes, han permitido la identificacin
clase I son ms eficientemente eliminados por de antgenos asociados a tumores y su posterior
ratones no inmunizados, efecto que desaparece caracterizacin.
totalmente con la neutralizacin de las clulas Experimentos pioneros demostraron que el
NK. Sin embargo, el papel fisiolgico de las crecimiento de tumores singnicos poda ser pre-
clulas NK en la respuesta inmunolgica venido en ratones inmunizados con el mismo tu-
antitumoral no est lo suficiente bien clarifica- mor irradiado para evitar su proliferacin. Guia-
do, aunque existen indicios que permiten dedu- dos por estudios en modelos animales, los
cir una funcin relacionada con el control de las linfocitos T humanos han mostrado ser capaces
metstasis. de lisar especficamente tumores autlogos in
vitro. Las clulas T son tambin capaces de secre-
2.2.1. Respuesta inmunolgica humoral tar citoquinas como IL-2, IFN-, GM-CSF y TNF-
, y proliferar en respuesta a la estimulacin con
Durante varios aos la atencin de los clulas tumorales autlogas. Las clulas T
inmunlogos del cncer estuvo enfocada al brazo antitumorales pueden ser expandidas in vitro y
humoral de la respuesta antitumoral. Se parta de transferidas adoptivamente para tratar incluso
la hiptesis de que existiran protenas de mem- grandes cargas tumorales en ratones y humanos.
brana especficas de los tumores o sobreexpresadas En conjunto, estos resultados proveen evidencias
en stos, que permitiran una discriminacin en- innegables de que una respuesta mediada por
tre la neoplasia y el tejido normal. Si bien varias linfocitos T puede ocurrir contra los tumores
protenas han sido identificadas como antgenos autlogos.
asociados al tumor (AAT), con presencia de Las clulas presentadoras de antgenos
anticuerpos especficos en el suero de los pacien- (CPA) juegan un papel fundamental en la gene-
tes con cncer, estos anticuerpos tienen una im- racin de una respuesta antitumoral mediada por
portancia menor en los mecanismos de rechazo linfocitos T. Estas clulas especializadas, entre
de los tumores y ms bien adquieren relevancia las que se incluyen los macrfagos, los
con relacin al diagnstico y a terapias linfocitos B y las clulas dendrticas (DC),
inmunolgicas. Debido a que muchos antgenos poseen la capacidad de capturar antgenos
tumorales no son necesariamente inmunognicos tumorales y presentarlos asociados a las mol-
en el hospedero del tumor, su identificacin se ha culas MHC. Adems expresan gran cantidad de
realizado con anticuerpos xenogenicos, o sea a molculas coestimuladoras, las que proveen se-
travs de la inmunizacin de otras especies con el ales cruciales que garantizan la efectividad de
tumor. Desde el punto de vista prctico, son ms la respuesta mediada por linfocitos T. Destacan
bien marcadores tumorales aunque, a veces, se en este aspecto las DC, tambin llamadas CPA
encuentran en pequeas cantidades en clulas nor- profesionales, ya que se encuentran estratgi-
males o en tumores benignos. Ejemplos de estos camente localizadas en los sitios de concentra-
antgenos son la -fetoprotena (-FP), el cin antignica, internalizan, procesan y presen-
Antgeno Carcinoembrionario (CEA) y el tan eficientemente antgenos solubles en el con-
Antgeno asociado a la Prstata (PSA). texto de MHC clase I y II, siendo las ms efi-
cientes en la induccin de una respuesta prima-
ria de LT.
609
Sin ttulo-2 609 5/26/06, 10:26 AM

3. ANTGENOS ASOCIADOS A TUMORES las cancergenas.
Pptidos derivados de estas protenas, nor-
Los linfocitos T citotxicos (LTc) CD8+ tie- males o mutadas, pueden ser reconocidos por LT.
nen la capacidad de reconocer tumores a travs de Existe una clara relacin entre algunos tipos de
fragmentos peptdicos de 8-10 aminocidos deri- cncer e infecciones virales. El virus papiloma
vados de protenas citoplasmticas o nucleares que humano (HPV) ha sido asociado a ciertos tumo-
estn asociados al MHC clase I. Los LTc res cervicales y el virus Epstein Barr (EBV) a al-
melanoma-especficos, transferidos adoptiva- gunos linfomas tipo B. Las clulas tumorales in-
mente o activados in vivo por eptopos de antgenos fectadas con estos virus presentaran antgenos
asociados a melanoma, poseen capacidad terapu- virales en el contexto de molculas MHC, los que
tica, pudiendo inducir la regresin de tumores y seran reconocidos por las clulas LT.
sus micrometstasis. Durante los ltimos aos
varios antgenos melanoma-asociados reconoci- A la luz de las investigaciones llevadas hasta
dos por LTc han sido identificados y sus eptopos ahora resulta cada vez ms clara la casi inexisten-
peptdicos caracterizados utilizando mtodos cia de antgenos tumorales propiamente tales, ex-
genticos y bioqumicos. cepto los de origen embrionario, que se expresan
nica o especialmente en los tumores. El recono-
3.1. Clasificacin de AAT reconocidos por LT cimiento de AAT por parte del sistema inmune se
debera principalmente a la sobreexpresin o a la
Los AAT reconocidos por linfocitos T pue- expresin inadecuada de algunas protenas en cier-
den ser agrupados de acuerdo al origen de las pro- tos tejidos, lo que relaciona a la respuesta inmune
tenas de las cuales derivan, de los niveles de su antitumoral con fenmenos de autoinmunidad.
expresin y de su distribucin en distintos teji-
dos. El primer grupo est conformado por los lla-
mados Antgenos tumor-especficos. Los genes 4. ESTRATEGIAS TUMORALES DE EVA-
de estos antgenos codifican protenas de origen SIN INMUNOLGICA
embrionario, silentes en clulas adultas y solamen-
te expresados en el tejido tumoral. El cientfico Los tratamientos inmunoteraputicos utili-
belga Thierry Boon y colaboradores han definido zados hasta hoy para combatir el cncer no han
varios antgenos de este tipo tales como MAGE- sido del todo exitosos, produciendo una respuesta
1, MAGE-3, BAGE y GAGE entre otros. Clulas positiva solamente en una parte de los pacientes.
tumorales que expresan estos antgenos han sido Varias razones incidiran en las dificultades para
encontradas en tumores de distinto origen (tabla activar ptimamente al sistema inmune de los pa-
37-1). Entre los llamados Antgenos de diferen- cientes con cncer. Algunos se deberan a la
ciacin tisular o tejido-especficos se agrupan la inmunosupresin propia de estos enfermos, aun-
mayora de los antgenos reconocidos por los que la mayora est ms relacionada con altera-
linfocitos infiltrantes de tumor (TIL) de pacientes ciones del sistema inmune inducidas por el pro-
con cncer. Estas protenas se expresan no slo en pio tumor. Los mecanismos de evasin tumoral
el tumor sino que tambin en los tejidos normales han sido resumidos en la tabla 37-2 y algunos de
de los cuales stos derivan. Tambin pueden ser ellos discutidos ms abajo.
encontrados en otros tejidos normales aunque en
niveles de expresin mucho menores. En 4.1. Disminucin de la expresin de las mol-
melanoma, uno de los tumores ms caracteriza- culas MHC
dos, existen varias protenas asociadas a la snte-
sis y control de la melanina como MART-1/Melan- La mayora de los pptidos asociados al MHC
A; gp100, tirosinasa y MC1R que son AAT. Un clase I derivan de protenas propias intracelulares
tercer grupo lo conforman los Antgenos deriva- o de microorganismos infecciosos (ver captulo
dos de Oncogenes y Proto-Oncogenes. P53, p- 9). Estas protenas son cortadas en segmentos
Ras, y HER2/neu son genes que codifican prote- polipeptdicos y transportadas por distintas pro-
nas relacionadas directamente con el control del tenas chaperonas hasta asociarse a molculas
ciclo celular. Ha sido demostrado que muchos tu- MHC y ser presentadas en la superficie celular a
mores poseen mutaciones en estos genes o bien los linfocitos T. Defectos en el funcionamiento de
stos se encuentran sobreexpresados en las clu- cualquiera de los componentes del procesamiento
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Sin ttulo-2 610 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 37-1. Antgenos tumorales humanos reconocidos por clulas T MHC clase I restringidas
Tipo de antgeno tumoral Neoplasias que Pptido Molcula MHC-I

presentan el pptido presentadora
Productos de oncogenes
activados
Ras 10 % de tumores CLLDILDTAGL A2
Producto p210 del reor- humanos VVVGAVGVG B35
Denamiento de bcr/abl Leucemia mieloide SSKALQRPV A2
crnica, leucemia ATGFKQSSK A3
linfoblstica aguda KQSSKALQR A3
ATGFKQSSK A11
HER-2/neu/c-erb/p185 Carcinomas pancretico, GFKQSSKAL B8
mamario, ovrico, KIFGSLAFL A2
gstrico, colorectal y IISAVVGIL A2
melanoma VMAGVGSPYV A2
ELVSEFSRM A2
QLFEDNYAL A2
RLLQETELV A2
ILHNGAYSL A2
ALCRWGLLL A2
VLRENTSPK A3
Productos de genes
supresores de tumor
p53 mutada
50% de tumores humanos LLPENNVLSPL A2
GLAPPQHLIRV A2
RMPEAAPPV A2
KTCPVQLWV A2
Producto de genes
embrionarios reactivados
MAGE-1 Melanomas, carcinomas, EADPTGHSY A1
sarcomas y otros SAYGEPRKL CW*1601
MAGE-2 KMVELVHFL A2
YLQLVFGIEF A2
MAGE-3 EVDPIGHLY A1
FLWGPRALV A2
BAGE KVAELVHFL A2
GAGE MEVDPIGHLY B44
RAGE AARAVFLAL CW*1606
YRPRPRRY CW6
SPSSNRIRNT B7
Antgenos de diferenciacin
tejido-especficos
MART-1/Melan-A Melanomas y otros AAGIGILTV A2
ILTVILGVL A2
gp100/Pmel 17 ITDQVPFSV A2
LLDGTATLRL A2
VLYRYGSFSV A2
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Sin ttulo-2 611 5/26/06, 10:26 AM

Tirosinasa KTWGQYWQV A2
YLEPGPVTA A2
YMDGTMSQV A2
MC1R MLLAVLYLL A2
AFLPWHRLF A24
SEIWRDIDF B44
TILLGIFEL A2
Antgeno especfico prosttico FLALIICNA A2
AIIDPLIYA
Antgeno especfico prosttico Carcinomas prostticos KLQCVDHLV A2

de membrana FLTPKKLCQV A2
VISNDVCAQV A2
LLHETDASV A2
ALFDIESKV A2
Protenas propias A2
ampliamente expresadas A2
Antgeno carcinoembrionario Variados carcinomas YLSGANLNL
mamarios, ovricos y IMIGVLVGV A2
MUC-1 carcinomas pancreticos STAPPAHGV A2
A11
A2
Productos de genes virales
Protenas E6 y E7 del virus Carcinoma cervical FAFRDLCIV A2
papiloma humano LLMGTLGIV A2
YMLDLQPETT A2
Protenas del virus Epstein- Enfermedad de Hodgkin TLGIVCPI A11
Barr Linfoma de Burkitt y AVFDRKSVAK A11
carcinomas IVTDFSVIK A2
nasofarngeos, CGLGLLTMV A3
Protenas del virus hepatitis B Carcinoma hepatocelular RLRAEAGVK A2
FLPSDFFPSV A11
Protenas del virus-1 de la Leucemia de clulas T YVNVNMGLK A2
Leucemia de clulas T LLFGYPVYV B14
Humana VPYKRIEEL
Antgenos mutados
CDK4-R24C-1 mutada Melanoma EEKLIVVLF B-44
ACDPHSGHFV A2
b-catenina SYLDSGIHF A24
Tabla adaptada de Salazar-Onfray et al. Med Oncol, 1999.
y presentacin antignica incide en una incapaci- microglobulina o en otros genes del complejo
dad de los linfocitos T de reconocer a la clula MHC. Recientemente defectos en otras protenas
presentadora, en este caso la clula tumoral. La relacionadas con la presentacin antignica como
prdida de uno o varios alelos de HLA ("Human los proteosomas y las TAP han sido tambin des-
Leukocyte antigen", MHC en humanos) es un critos en melanomas y otros carcinomas.
evento comn en varios tipos de tumores espe-
cialmente en las metstasis. Estos defectos han
sido atribuidos a mutaciones puntuales en la 2-
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Tabla 37-2. Mecanismos de escape a la vigilan- alta afinidad inactivando los LT, clulas NK y a
cia del sistema inmune utilizada por los tumores las clulas LAK (clulas NK activadas por
linfoquinas). En humanos el TGF- ha sido
Prdida de la expresin de MHC para evitar el involucrado en el aumentado potencial metastsico
reconocimiento por los LT. de melanomas y otros carcinomas. La IL-10 es
Disminucin o prdida en el tumor de la ex- una citoquina del tipo Th2, la que favorece una
presin de antgenos asociados al tumor. respuesta de tipo humoral ms que celular, siendo
Disminucin o prdida de la expresin de esta ltima la ms efectiva contra los tumores. La
molculas coestimuladoras, en el tumor o en IL-10 inhibe adems la produccin de citoquinas
las clulas dendrticas, requeridas para una efi- pro-inflamatorias en monocitos y macrfagos y
ciente interaccin con los LT. reduce la expresin de MHC clase I y II en las
Neutralizacin de la respuesta inmune a tra- clulas presentadoras de antgenos. Esto redunda
vs de la induccin de anergia o debido a la directamente en la inhibicin del crecimiento y
eliminacin clonal de los LT especficos. activacin de linfocitos T y clulas NK y por lo
Activacin, mediada por el tumor, de clulas tanto en el escape de los tumores. La IL-10, que
supresoras o clulas del sistema inmune que es producida por una gran variedad de tumores,
secretan citoquinas inhibidoras. inhibe la expresin de MHC clase I y II en stos a
Cambios, inducidos por el tumor, en las mol- travs de la inhibicin de componentes del proce-
culas transductoras de seales en los LT. samiento y presentacin antignica como las TAP
Utilizacin de factores estimulantes, que fa- y los proteosomas.
vorecen el crecimiento tumoral, producidos
luego de la activacin del sistema inmune
(TGF-). 5. TERAPIA INMUNOLGICA CONTRA
Secrecin de factores inmunosupresores por EL CNCER
los tumores (Prostaglandina E2 e IL-10).
La utilizacin del sistema inmune para com-
Tabla adaptada de Salazar-Onfray et al. Med batir el cncer es una antigua idea, extensamente
Oncol, 1999. investigada durante varias dcadas. Algunos pe-
rodos de la historia de la inmunologa antitumoral
han estado marcados por un excepcional entusias-
mo y optimismo respecto de los beneficios que
4.2. Factores inmunosupresores producidos estas terapias proporcionaran a los pacientes con
por los tumores cncer, mientras que otros son acompaados por
la frustracin y el escepticismo. De todas formas,
Numerosos factores inmunosupresores pro- ciertas terapias inmunolgicas han dado resulta-
ducidos por las clulas tumorales han sido identi- dos esperanzadores, lo que unido con una com-
ficados y estudiados en relacin al escape tumoral. prensin ms profunda del funcionamiento del sis-
Un ejemplo clsico es la Prostaglandina E2 tema inmune abre buenas perspectivas para el tra-
(PGE 2 ). La PGE 2 ha sido implicada en la tamiento generalizado de cierto tipo de tumores.
patognesis del cncer actuando a travs de la
inmunorregulacin. Evidencias indirectas que in- 5.1 Anticuerpos monoclonales. La capacidad de
dican que el tratamiento profilctico con cido los anticuerpos de reconocer protenas aberrantes
acetil-saliclico, un inhibidor de la sntesis de en la membrana celular y el desarrollo de la tcni-
PGE2, reduce la incidencia de cncer colo-rectal, ca de produccin de anticuerpos monoclonales
respalda el rol de la PGE22 en la progresin de los (AcMo), ha permitido la utilizacin de estos lti-
tumores. El Factor de Crecimiento Transfor- mos en tratamientos contra algunos tipos de cn-
mante- (TGF-) y la Interleuquina-10 (IL-10) cer con buenos resultados. Recientemente se ha
son las citoquinas con mayor efecto inmunosu- demostrado un aumento en la sobrevida de pacien-
presor. Experimentos en animales indican que la tes con carcinomas colo-rectales tratados con
mayor actividad de la TGF- in vivo es la promo- AcMo contra CEA. Otros AcMo, actualmente en
cin de la invasin y la metstasis. In vitro el TGF- uso clnico o en las ltimas fases de desarrollo son:
inhibe la expansin de las LTc y de los linfocitos anti-Her2/Neu en el caso de cncer mamario y anti-
B, inhibe la expresin de receptores de IL-2 de CD20 en linfoma (tabla 37-3). Existiran varios
613
Sin ttulo-2 613 5/26/06, 10:26 AM

mecanismos por los cuales los AcMo pueden des- cos para la clula como radionuclidos o toxinas,
truir a los tumores. Uno, es la activacin del siste- estos conjugados se denominan inmunotoxinas.
ma de complemento, esto determinado por el El mecanismo general de estos agentes se basa en
isotipo del AcMo. Los AcMo pueden tambin in- la interaccin especfica con la clula tumoral y
ducir citotoxicidad celular dependiente de Ac en su posterior internacin. La toxina una vez en
(ADCC) contra los tumores. La ADCC es el interior celular puede ejercer su accin txica.
eficientemente mediada por las clulas NK, pero
adems puede ser mediada por monocitos, 5.2 Terapia biolgica contra el cncer. Esta
macrfagos y granulocitos. Estas clulas contie- inmunoterapia conceptualmente corresponde a la
nen receptores para los Fc que activan la activacin de los mecanismos defensivos del pa-
citotoxicidad. Finalmente los AcMo podran ser ciente, en este caso dirigidos contra el tumor. El
directamente letales para las clulas tumorales por creciente conocimiento acerca de las diversas
la induccin de apoptosis, a travs del bloqueo de citoquinas, historia que comenz a fines de la d-
receptores de membrana esenciales para algn fac- cada del 50 con la descripcin de la molcula de
tor de crecimiento o la inhibicin del contacto interfern, cre grandes expectativas de
intercelular. Otra estrategia basada en los AcMO inmunoterapia contra el cncer y otras enferme-
pero tambin con pocos exponentes en uso clni- dades, especialmente infecciosas. Entre muchos
co son los anticuerpos unidos a compuestos txi- intentos fallidos, al inicio de la dcada de los 80
Tabla 37-3. Inmunoterapia del Cncer1
Clulas activadas o modificadas genticamente2

a) Clulas LAK
b) Clulas TIL
Clulas TIL CD4+ o CD8+
Clulas TIL modificadas genticamente. Introduccin de genes de citoquinas
o de factores de crecimiento.
c) Clulas tumorales modificadas genticamente

Introduccin de genes de citoquinas, factores de crecimiento y otros MHC, B7.
d) Clulas dendrticas modificadas.
Presentacin de antgenos tumorales (incorporados in vitro)
Introduccin de genes de molculas co-activadoras.
Anticuerpos y citoquinas2
Citoquinas: IL-2, IFN-, IFN-.

Anticuerpos monoclonales contra los antgenos CEA (cncer colo-rectal),
Her-2Neu (cncer mamario), CD20 (linfoma).
Antgenos tumorales2
Pptidos antignicos
DNA: con informacin para la expresin del antgeno tumoral
y para la expresin de molculas co-activadoras.
1
Estos tratamientos se aplican, en general, de forma mixta y tambin en conjunto con los tratamientos
convencionales: quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia.
2
Muchos de estos tratamientos se encuentran an en fases clnicas de desarrollo.
LAK, clulas NK activadas por linfoquinas; TIL, linfocitos infiltrantes de tumor
614
Sin ttulo-2 614 5/26/06, 10:26 AM

comenz la visin de una terapia basada en el uso inducir la presentacin antignica en las CPA in-
de clulas citotxicas del propio paciente: cluyendo las clulas tumorales. Hasta ahora, el prin-
inmunoterapia adoptiva primero inespecfica, c- cipio utilizado ha sido el uso de una citoquina
lulas LAK, y posteriormente especfica, clulas estimuladora en altas concentraciones. Tomando en
TIL, pptidos antignicos y clulas dendrticas cuenta la amplia variedad de estos compuestos y
(figura 37-1). de otros mediadores endgenos que modulan la
Figura. 37-1. Esquema general de obtencin de linfocitos activados o de clulas tumorales modificadas genticamente
utilizados en la terapia biolgica contra el cncer.
5.2.1 Utilizacin de citoquinas. En el caso de respuesta inmune en un delicado balance, no pare-

citoquinas nicamente como inmunoterapia, se han ce ser la mejor de las opciones. Este punto se ha
utilizado IFN-, IFN-, IL-2 y GM-CSF, entre visto reforzado por una observacin que cada vez
muchas otras. Tambin se ha intentado mezclas de se hace ms general en la respuesta inmune: los
citoquinas y citoquinas ms tratamientos conven- mecanismos de activacin celular pueden culmi-
cionales (tabla 37-3). La base del uso de las nar en la destruccin de la clula activada por me-
citoquinas es la accin estimuladora de la respues- canismos de muerte celular programada o apotosis.
ta inmune del hospedero y no necesariamente una En el caso de las clulas NK este tipo de mecanis-
accin directa sobre las clulas tumorales. La mo ya est claramente establecido, la estimulacin
citoquina IL-2 ha sido una de las ms estudiadas; simultnea por ejemplo por IL-2 e IL-12 o IL-12 e
de 15,5 kDa, es producida por los linfocitos T acti- IL-15, provoca inicialmente estimulacin celular y
vados, presenta un t1/2 de 8 horas en la circulacin posteriormente apoptosis. Por lo tanto, es posible
y se la ha utilizado en protocolos de altas y bajas que la toxicidad de los tratamientos en base a
dosis. El efecto antitumoral de esta citoquina pare- citoquinas podra deberse, en parte a este fenme-
ce derivar de al menos dos acciones diferentes: La no. Estos tratamientos tienen un efecto parcial y
IL-2 puede mediar la generacin de clulas varios efectos colaterales si se utilizan dosis altas,
citotxicas inespecficas, a partir de linfocitos pre- tales como nuseas, fiebre y dolores musculares
cursores en reposo, que pueden destruir las clulas intensos. Su efecto en todo caso, es lo suficiente-
tumorales. Adems de esta accin antitumoral, esta mente importante como para ser un tratamiento al-
citoquina puede expandir a las clulas T que reco- ternativo en algunos tipos de cncer.
nocen especficamente antgenos tumorales, pro-
vocando una respuesta especfica. Este tipo de tra- 5.2.2. Terapia celular adoptiva
tamientos ha tenido una respuesta objetiva (remi-
sin completa y/o parcial) del orden del 20%. Otra a) Precursores clulas NK. Se basa en la activa-
citoquina muy utilizada, especialmente en cin general in vitro de linfocitos sanguneos
melanomas, es el IFN- cuyo efecto principal es perifricos, con altas dosis de las citoquinas IL-2,
615
Sin ttulo-2 615 5/26/06, 10:26 AM

IL-7 o IL-12. Bajo estas condiciones de cultivo, de fracciones celulares altamente purificadas para
se genera una nueva estirpe celular inespecfica su uso potencial en terapia.
(clulas LAK) cuyos precursores son las clulas
NK circulantes, y que se caracteriza por adquirir b) Precursores clulas T. Se basa en la activa-
una mayor agresividad y una accin ltica ms cin de los linfocitos que han infiltrado el tumor,
amplia. La clave de su utilizacin como es decir que ya han reconocido antgenos
inmunoterapia la dio la observacin que estas c- tumorales, pero que obviamente, en su totalidad,
lulas eran capaces de lisar muy eficientemente in la respuesta no ha sido suficiente para erradicar el
vitro las clulas del tumor autlogo; accin de la tumor. El proceso por lo tanto requiere la extirpa-
que las clulas NK precursoras carecan. Una vez cin quirrgica del tumor o bien el manejo de una
obtenidos los linfocitos a travs de un procedi- biopsia, la que debe ser disgregada por tratamien-
miento denominado leucofresis, que permite tos enzimticos convencionales para la obtencin
obtenerlos en grandes cantidades, se tratan in vitro de clulas a partir de un tejido, separacin de los
con la citoquina, principalmente IL-2 y posterior- linfocitos infiltrantes del tumor (TIL) y cultivo
mente se readministran al paciente, generalmente de stos en el laboratorio en presencia de IL-2 para
en protocolos mixtos: clulas activadas ms la lograr una densidad celular que permita
citoquina activadora. En los seres humanos nor- readministrarlos al paciente, generalmente tambin
males, la mayora de las clulas NK circulantes en forma mixta: clulas infiltrantes ms la
se encuentra en reposo, por lo tanto, la genera- citoquina utilizada. Este tipo de linfocitos es
cin de las clulas LAK, se puede seguir, adems CD4+, CD8+; principalmente CD8, que ha de-
de su citotoxicidad, por el aumento de las propor- mostrado actividad citoltica especfica in vitro
ciones de clulas CD56+, CD25+ (IL-2R; indi- contra las clulas del tumor autlogo y adems
cador de activacin de los linfocitos). Han sido una efectividad, en modelos animales, de uno a
ampliamente utilizados en cncer renal dos rdenes de magnitud mayor a las clulas LAK
metastsico y melanomas malignos, con un mxi- en lo que se refiere a reduccin de las metstasis.
mo de respuesta objetiva (remisiones completas La mayora de las clulas TIL expresan los mar-
y parciales) de un 30-40 %. La distribucin de cadores de activacin CD25 y CD28 (el ligando
las clulas LAK in vivo en modelos animales y en de B7). Han sido utilizadas tambin preferente-
algunos pocos casos de tratamiento en la patolo- mente como tratamiento de cncer renal
ga humana, ha demostrado que se distribuyen metastsico y melanoma maligno y con resulta-
primeramente en los pulmones y posteriormente dos porcentuales no mayores a los obtenidos con
en hgado y bazo y no necesariamente en el sitio las clulas LAK. Un hecho de gran relevancia de
del tumor. Por ello tambin se han administrado estas clulas fue que se demostr que debido a su
localmente en el sitio del tumor o sitios adyacen- especificidad, una vez administradas podan ser
tes. Si bien constituyen una alternativa real, exis- detectadas en el sitio del tumor, es decir pueden
ten riesgos como la toxicidad del tratamiento, lo volver al tumor original. La figura. 37-1
que implica un riguroso control del paciente en esquematiza la obtencin de estos tipos celulares
todas las etapas del tratamiento. Las clulas LAK para la utilizacin clnica.
se utilizan tambin en conjunto con tratamientos Si bien no son del todo conocidos los meca-
convencionales, quimio y radioterapia en donde nismos por los cuales estas clulas citotxicas
se ha observado una potenciacin de su accin. (LAK y TIL) median sus efectos teraputicos, ob-
Tambin se han utilizado clulas A-NK, una viamente la destruccin del tumor mismo o de sus
subpoblacin de clulas NK activadas por IL-2 y metstasis y la eliminacin de las clulas tumorales
adherentes, ambas caractersticas necesarias para debera ser uno de los ms importantes. Las clu-
su aislamiento desde la sangre perifrica o del las TIL son principalmente LTc CD8+ y por lo
bazo. Las clulas A-NK, expresan CD11a/CD18, tanto capaces de reconocer y lisar a clulas que
son muy eficientes en la produccin de citoquinas, presenten antgenos tumorales. De hecho las c-
migracin e ingreso a rganos slidos y muy efi- lulas TIL se han utilizado como precursores para
cientes tambin en la eliminacin de las metsta- identificar nuevos antgenos principalmente de
sis. La utilizacin de anticuerpos monoclonales melanoma. Tanto las clulas LAK y TIL median
(ver captulo 43) unidos a soportes magnticos y sus efectos citotxicos a travs del mecanismo
la citometra de flujo (ver captulo 42) han sido membranoltico y dependiente de FasL-Fas. Sin
contribuciones fundamentales para la obtencin embargo, adems de la citotoxicidad el contacto
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de las clulas LAK y TIL con las clulas tumorales actualidad uno de los ltimos y ms esperan-
provoca la liberacin de diversas citoquinas y fac- zadores enfoques teraputicos. Actualmente el
tores de crecimiento. Este ltimo mecanismo, es enfoque de terapia del cncer de Coley, se puede
de especial importancia, pues la liberacin en el considerar como de activacin no especfica del
sitio del tumor, de citoquinas como TNF-, GM- sistema inmune. Ese enfoque se sigue aplicando,
CSF, IFN-, que poseen propiedades citotxicas siendo uno de los ejemplos ms representativos el
y de reclutamiento y activacin de otras clulas tratamiento del cncer a la vejiga por tratamiento
inmunocompetentes, se encamina justamente al a nivel local con el bacilo Calmette-Gurin o BCG,
objetivo de destruccin del tumor por los propios el cual genera una respuesta inflamatoria. Por lo
mecanismos inmunolgicos del paciente. Adems, tanto, son los mediadores de la inflamacin los
se ha intentado purificar la poblacin celular activadores de la respuesta que ataca al tumor.
efectora; es necesario enfatizar que estas poblacio- En contraste con las vacunas contra agentes
nes celulares son altamente heterogneas y que infecciosos extracelulares, en las cuales la estra-
adems su rendimiento va a depender del estado tegia ms importante es la activacin del sistema
del paciente del cual se obtienen, lo que por s mis- inmune humoral y la generacin de anticuerpos
mo constituye un proceso altamente complejo. neutralizantes, el foco de las vacunas contra el cn-
Una alternativa que resume varias caracte- cer est dirigido a la generacin de la respuesta
rsticas teraputicas importantes la constituye el celular especfica mediada por linfocitos T. Hasta
uso de clulas TIL modificadas genticamente. ahora, las vacunas contra el cncer no son pre-
Considerando las propiedades de estas clulas, es- ventivas, sino ms bien teraputicas. stas inten-
pecialmente su localizacin en el sitio del tumor, tan la activacin del sistema inmune contra mol-
la posibilidad de insercin de un gen, culas sobreexpresadas o mutadas, presentes en las
especficamente de alguna citoquina, que permita clulas tumorales, con el fin de eliminar tumores
su secrecin en el mismo sitio del tumor apareca preexistentes en el hospedero.
como una posibilidad muy interesante. En mode- Las clulas tumorales por lo general son poco
los animales el esquema de tratamiento con clu- inmunognicas y adems capaces de inducir to-
las TIL modificadas genticamente ha funciona- lerancia activamente. Esto principalmente debido
do muy bien; en el caso de inmunoterapia para el a la carencia de molculas co-estimuladoras y a la
cncer humano, se han insertado a clulas TIL los secrecin de factores inmunosupresores. La estra-
genes de IL-2, TNF-, IFN-, alternativas que se tegia de las vacunas antitumorales es quebrar este
encuentran en estudio. estado de tolerancia aumentando la densidad de
Actualmente, se utilizan adems tratamien- los antgenos expresados en las molculas MHC
tos de terapia biolgica en conjunto con tratamien- acompaada de un incremento de las molculas
tos convencionales de quimioterapia o radiotera- co-estimuladoras.
pia. La tabla 37-3, resume algunas de las alterna- La forma ms simple de intentar inmunizar
tivas ms utilizadas hasta ahora en esta rea de la pacientes con cncer, consiste en utilizar clulas
biomedicina. tumorales autlogas irradiadas o tratadas qumi-
camente para evitar su proliferacin una vez
5. 3. Inmunizacin activa contra tumores reinyectadas en el paciente. Estas clulas tumorales
pueden ser genticamente modificadas con el fn
El comienzo de la historia basada en la idea de que expresen molculas co-estimuladoras y/o
que el sistema inmune puede detener el desarrollo citoquinas proinflamatorias como IL-2, IL-4, IFN-
de un tumor, comienza a fines del siglo pasado, o GM-CSF, (ver figura. 37-1) lo que eleva la
cuando se observ la regresin de esta enferme- inmunogenicidad de los tumores generando una
dad en algunos pacientes que contraan enferme- respuesta ms eficiente contra las metstasis.
dades infecciosas bacterianas. Uno de los hitos im- Nuevamente en base a modelos animales se ha
portantes fue el logrado por el mdico William B. podido formar el siguiente escenario que permite
Coley, quien lleg a utilizar bacterias atenuadas explicar esta accin: las clulas tumorales
como tratamiento de pacientes con cncer. Desde genticamente modificadas, deben secretar in vivo
luego, este tipo de enfoque inespecfico, corres- la citoquina que expresan, lo que a su vez debe
ponde a lo que actualmente conocemos como traer como consecuencia la activacin y/o reclu-
inmunoterapia, y ms an a un intento de vacuna tamiento de linfocitos CD4, CD8, clulas NK y
contra el cncer, que justamente representa en la de CPA. Como resultado de esta accin deberan
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destruirse las clulas tumorales, favorecindose antitumoral, si bien no ha sido lo suficientemente
adems la presentacin de los antgenos tumorales exitosa desde el punto de vista teraputico, ha per-
por las clulas presentadoras. Finalmente enton- mitido avanzar enormemente en la comprensin
ces, el tumor debera ser rechazado mediante la del sistema inmune y contina abriendo perspec-
accin de clulas efectoras especficas. Una de tivas en la utilizacin de las defensas naturales de
las posibilidades ms interesantes de este tipo de nuestro organismo en el combate contra el cncer,
tratamientos ha sido la utilizacin de clulas uno de los enemigos ms enconados de la especie
tumorales (melanoma, cncer prosttico, cncer humana.
renal) modificadas genticamente por la insercin
del gen de GM-CSF. Esta citoquina es un factor
de crecimiento muy importante para las DC, de LECTURAS SUGERIDAS
modo que estas clulas pueden activarse en estas
condiciones y por lo tanto capturar y procesar Greten, T.F. y Jaffee, E.M., Cancer vaccines, J
antgenos tumorales. Bajo estas condiciones, las Clin Oncol 17:1047-1060, 1999.
DC tambin pueden expresar la molcula co-
estimuladora B7, necesaria para la respuesta me- Rosenberg, S.A., A new era for cancer immuno-
diada por los LT. therapy based on the genes that encode tumor an-
La identificacin de eptopos de AAT ha per- tigens. Immunity 10: 281-287, 1999.
mitido explorar la inmunizacin con pptidos
recombinantes derivados de los antgenos gp100 Salazar-Onfray, F., Interleukin-10: a strategy used
y MART-1 en melanoma y Her2/Neu en cncer by tumors to escape from the immune system (Re-
ovrico. Estos intentos no han sido del todo view). Med Oncol 16: 86-94, 1999.
exitosos, pero han permitido mejorar los protoco-
los de inmunizacin. Durante los ltimos dos aos, Van den Eynde, B.J. y van der Bruggen, P., T
ha adquirido mayor relevancia el papel de las c- cell defined tumor antigens, Curr Opin Immunol
lulas presentadoras de antgeno profesionales 9: 684- 693, 1997.
como las clulas dendrticas, en la induccin de
la respuesta inmune contra los tumores. Las DC,
derivadas de monocitos de sangre perifrica, pue-
den ser activados in vitro utilizando IL-4 y GM-
CSF y expandidas en cantidades suficientes para
inmunizar. Previo a la inmunizacin, las DC son
cargadas exgenamente con pptidos antignicos
o transfectadas con genes que codifican estos
antgenos. Las respuestas a estos tratamientos son
las ms promisorias y pareciera que sera la estra-
tegia a seguir. La combinacin in vitro de DC con
clulas tumorales apoptticas, permite la presen-
tacin de mltiples antgenos tumorales en una
misma clula presentadora, en un contexto ade-
cuado para la induccin de respuesta.
Una de las tcnicas ms modernas de inmu-
nizacin, consiste en la utilizacin de DNA des-
nudo conteniendo los genes codificadores de
antgenos tumorales, generalmente asociado a
genes que inducen la inflamacin, citoquinas, pro-
tenas bacterianas etc. Las vacunas de ADN,
sorprendentemente eficientes, estn siendo explo-
radas no solamente en el contexto de la
inmunologa antitumoral, sino que adems como
estrategia antiviral o contra otros patgenos, (ver
captulo 35).
En resumen, el desarrollo de la inmunologa
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Captulo 38
MECANISMOS INMUNOLGICOS
DEL RECHAZO DE ALOINJERTOS
Cecilia Seplveda C.
1. Introduccin
2. Rechazo de aloinjertos
2.1. Presentacin directa de aloantgenos
2.2. Presentacin indirecta de aloantge-
nos
2.3. Clulas que participan en el rechazo
3. Mecanismos efectores del rechazo
3.1. Rechazo hiperagudo
3.2. Rechazo agudo
3.3. Rechazo crnico
4. Prevencin y tratamiento del rechazo
4.1. Inmunosupresin
4.2. Seleccin de donantes
4.3. Induccin de tolerancia
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RESUMEN
En la actualidad los trasplantes son cada vez ms frecuentes. Muchas personas requieren
ser sometidas a este tipo de tratamiento en el cual se reemplazan clulas, tejidos u rganos enfer-
mos, por otros, provenientes de un donante sano. Una barrera importante al xito de los trasplan-
tes es, sin embargo, la barrera inmunolgica, lo que conocemos como rechazo. En este captulo
se presenta y discute los principales mecanismos de rechazo, sus caractersticas y componentes.
Asimismo se discute las estrategias ms importantes para lograr un mayor xito en la sobrevida
y funcionamiento de los trasplantes, ya sea efectuando trasplantes entre individuos con la mayor
semejanza posible o a travs del uso de terapias inmunosupresoras.
1. INTRODUCCIN La respuesta inmune del receptor a los

aloantgenos del donante presentes en el injerto
Trasplante es el proceso de tomar clulas, es muy intensa y se denomina rechazo. Esta res-
tejidos u rganos (el trasplante o injerto) de un puesta de rechazo es una de las principales barre-
individuo y colocarlo (generalmente) en otro in- ras al xito de los trasplantes, por lo que su estu-
dividuo. El individuo que proporciona el injerto dio y comprensin es de la mayor importancia.
es el donante y el que lo recibe es el receptor.
Un injerto trasplantado en el mismo indivi-
duo del cual se obtuvo se denomina trasplante 2. RECHAZO DE ALOINJERTOS
autlogo o autotrasplante. Un injerto trasplan-
tado entre individuos genticamente idnticos o La respuesta inmune a los aloantgenos pue-
singeneicos se denomina trasplante singeneico. de ser tanto humoral como celular, siendo en
Un trasplante efectuado entre individuos general, la respuesta inmune celular la de mayor
genticamente diferentes pero que pertenecen a importancia.
la misma especie se llama trasplante alogeneico o El reconocimiento del mosaico antignico
alotrasplante. Un injerto entre individuos de esque significa el injerto, ya sea como propio o extra-
pecies diferentes es un trasplante xenogeneico o o, est determinado principalmente por las mol-
xenotrasplante. culas codificadas por el Complejo Principal de
Las molculas que son reconocidas como ex- Histocompatibilidad (MHC), presentes en las mem-
traas por el sistema inmune del receptor en los branas celulares. Como es conocido, las molculas
alotrasplantes son los aloantgenos y las de los MHC juegan un rol crtico en la respuesta inmune
xenotrasplantes son los xenoantgenos. Los a antgenos extraos, principalmente en la presen-
linfocitos y anticuerpos que reconocen aloan- tacin de pptidos derivados de antgenos proteicos
tgenos o xenoantgenos se denominan alorreac- de una forma que ellos puedan ser reconocidos por
tivos o xenorreactivos, respectivamente. las clulas T. Por ello, el rol de las molculas MHC
La mayor parte de los trasplantes que se efec- como aloantgenos es incidental.
tan en la actualidad son alotrasplantes. Los ms Las molculas MHC alognicas pueden ser
comunes son los de rin, corazn e hgado, pero presentadas para el reconocimiento de las clulas
es cada vez ms frecuente el injerto de otros rga- T del receptor por dos vas fundamentalmente di-
nos como pncreas, intestino y pulmn. La trans- ferentes. La primera es la llamada presentacin
fusin de sangre, trasplante de clulas sanguneas directa e involucra el reconocimiento de molcu-
circulantes y/o plasma de un individuo a otro, es las MHC intactas expresadas en la membrana de
tambin muy frecuente, as como el trasplante de clulas presentadoras de antgenos (CPA) del do-
mdula sea. nante en el injerto y es una consecuencia de la
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similitud entre molculas MHC intactas del injer- expresadas en las membranas celulares normal-
to y las del receptor. La segunda va, llamada pre- mente tienen pptidos unidos. Como durante el
sentacin indirecta, involucra el procesamiento proceso de tolerancia central se eliminan o
de las molculas MHC del donante por CPA del inactivan slo las clulas T que reconocen pptidos
receptor y la presentacin de los pptidos deriva- propios unidos a MHC propios, las clulas T es-
dos de estas MHC alognicas asociadas con las pecficas para reconocer pptidos propios unidas
MHC propias del receptor. En este caso, las mol- a MHC alognicos persisten a este proceso de
culas MHC del injerto son procesadas y presenta- seleccin y son capaces de responder a los
das como cualquier antgeno extrao, siendo los aloinjertos. Se ha calculado que hasta un 2% de
mecanismos de la presentacin indirecta las clulas T son capaces de reconocer y respon-
indistinguibles de los que normalmente utiliza el der directamente a una sola molcula MHC ex-
sistema inmune (figura 38-1). traa y esta alta frecuencia de clulas T reactivas
Figura 38-1. Vas de presentacin de Ag de trasplante: directa e indirecta.
2.1. Presentacin directa de aloantgenos con molculas MHC alognicas es una de las ra-
zones del por qu los aloinjertos generan respues-
El reconocimiento directo de molculas tas inmunes intensas in vivo.
MHC extraas se debe a que los receptores de
clulas T normales presentes en el receptor, selec- 2.2. Presentacin indirecta de aloantgenos
cionadas para reconocer molculas MHC propias
asociadas a pptidos extraos, reconocen las mo- Molculas MHC alognicas pueden tambin
lculas MHC alognicas del injerto asociadas a ser reconocidas como molculas extraas conven-
pptidos, debido a la similitud estructural entre cionales. Como las molculas MHC extraas di-
stas (reaccin cruzada). fieren estructuralmente de las del receptor, ellas
Las molculas MHC alognicas con un pueden ser procesadas y presentadas de la misma
pptido unido pueden imitar el determinante for- manera que cualquier antgeno extrao, esto es,
mado por una molcula MHC propia ms un de- como pptidos asociados con las molculas MHC
terminado pptido extrao. Las molculas MHC propias del receptor. La presentacin indirecta
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usualmente implica el alorreconocimiento por c- molculas MHC alognicas. Se presume que las
lulas T CD4+ ya que los aloantgenos usualmente clulas B especficas para los aloantgenos son es-
son procesados por las CPA del receptor por la va timuladas por mecanismos similares a los que
vesicular endosmica y requiere la presentacin operan frente a protenas extraas.
por molculas MHC clase II. Es posible, sin em-
bargo, que algunos aloantgenos sean reconocidos
por clulas T CD8+ y presentados va molculas 3. MECANISMOS EFECTORES DEL RE-
MHC clase I. CHAZO
Tambin otros aloantgenos polimrficos
pueden causar reacciones de rechazo Tanto clulas T CD4+ como CD8+ y
inmunolgico, habitualmente ms dbiles y len- aloanticuerpos participan en el rechazo del
tas, y se los conoce como antgenos menores de aloinjerto, a travs de diferentes mecanismos
histocompatibilidad. efectores. Estos mecanismos se clasifican segn
la histopatologa que los caracteriza, y segn el
2.3. Clulas que participan en el rechazo tiempo despus del trasplante en que se manifies-
tan. De acuerdo a la experiencia de los trasplantes
Pueden participar tanto clulas T CD4+ como renales, estos son: rechazo hiperagudo, agudo y
CD8+, que reconocen las molculas MHC del in- crnico.
jerto presentadas tanto en forma directa como in-
directa. Las CPA del receptor y del donante estn 3.1. Rechazo hiperagudo
involucradas en el proceso de rechazo, siendo tal
vez las ms importantes las clulas dendrticas. El rechazo hiperagudo se caracteriza por he-
Estas CPA presentan los antgenos a las clulas T morragia y oclusin trombtica de la circulacin
del receptor presentes en el injerto y tambin CPA del injerto y ocurre en minutos u horas de coloca-
del donante podran migrar a los ganglios linfticos do ste. Est mediado por anticuerpos preexis-
donde activaran clulas T naive en forma directa. tentes que se encuentran en la circulacin del re-
Por otra parte, CPA del receptor pueden entrar al ceptor y que se unen a antgenos del endotelio
injerto y transportar los aloantgenos a los ganglios vascular del injerto. Esta unin activa al sistema
linfticos y presentarlos a los linfocitos por la va del complemento causando dao endotelial y pro-
indirecta. Estas CPA tambin proveen molculas moviendo la trombosis intravascular del injerto.
coestimuladoras que contribuyen a la expansin Este tipo de rechazo puede ser provocado por
y diferenciacin de las clulas T alorreactivas. aloanticuerpos dirigidos contra antgenos de gru-
po sanguneo ABO u otros, que se expresan tam-
La reaccin mixta linfocitaria (RLM) es un bin en las clulas del endotelio vascular. En la
modelo in vitro muy til del reconocimiento di- prctica esto no sucede o no debiera suceder, ya
recto de las molculas MHC alognicas y se utili- que donantes y receptores se seleccionan consi-
za como predictor del rechazo de aloinjertos. Esta derando que deben tener grupo sanguneo com-
reaccin es inducida cultivando in vitro clulas patible.
mononucleares provenientes de dos individuos El rechazo hiperagudo puede ocurrir por
diferentes, esto determina que se produzca una aloanticuerpos de la clase IgG dirigidos contra
respuesta proliferativa a los 4-7 das de cultivo, molculas MHC o contra otros antgenos que no
denominada RLM alognica. Puede ser son de grupo sanguneo presentes en las paredes
bidireccional o unidireccional, en este ltimo caso endoteliales. Estos aloanticuerpos se generan en
se procesa una de las dos poblaciones linfocitarias exposiciones previas a aloantgenos, por ej., por
para que no prolifere. Durante este proceso son transfusiones, embarazos mltiples, trasplantes
estimuladas tanto clulas T CD4+ como CD8+. anteriores. Si el ttulo de anticuerpos es bajo el
Las CD8+ se diferencian a clulas citolticas y las rechazo puede producirse en el transcurso de va-
clulas CD4+ en clulas productoras de citoquinas, rios das, siendo entonces denominado "acelera-
tal cual ocurre en una reaccin inmune contra do ".
antgenos proteicos restringida por molculas En los pacientes que van a recibir un
MHC clase I o II, respectivamente. aloinjerto se investiga rutinariamente la posible
Menos conocidos son los mecanismos que presencia de aloanticuerpos preexistentes contra
llevan a la produccin de aloanticuerpos contra el posible donante, con el fin de seleccionar el re-
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ceptor ms adecuado, con mayores probabilida- estrategias posibles son: minimizar la intensidad
des de xito del injerto, y evitar la prdida de ste de la respuesta inmune alognica efectuando tras-
por un rechazo hiperagudo. plantes entre individuos con la mayor semejanza
posible y, por otro lado, a travs del uso de
3.2. Rechazo agudo inmunosupresores.
El rechazo agudo se caracteriza por injuria 4.1. Inmunosupresin

vascular y parenquimatosa del injerto, mediada por
clulas T, macrfagos y anticuerpos, que se pre- Existen varios grupos de frmacos
senta usualmente despus de la primera semana inmunosupresores que se utilizan en clnica, entre
de efectuado el trasplante. Las clulas T CD8+ ellos se encuentran los inmunosupresores tradi-
activadas causan lisis directa de las clulas del cionales, como la azatioprina y la ciclofosfamida
injerto y las clulas T CD4+ a travs de la produc- y aquellos ms selectivos, que no deprimen todas
cin de citoquinas que reclutan y activan clulas las respuestas inmunes sino que principalmente a
inflamatorias, las cuales causan necrosis. En in- las clulas estimuladas por los antgenos alog-
jertos vascularizados, un hallazgo frecuente en los nicos. Entre estas ltimas se encuentran la
episodios de rechazo agudo es una endotelialitis ciclosporina, el mofetil micofenilato, la rapamicina
microvascular, indicando que las clulas y la llamada FK-506.
endoteliales son un blanco importante en el re- Una de las ms usadas es la ciclosporina, cuyo
chazo agudo. Tambin los anticuerpos pueden principal mecanismo de accin es inhibir la trans-
participar en el rechazo agudo. cripcin de ciertos genes, especialmente los que
codifican IL-2. El resultado es que la ciclosporina
3.3. Rechazo crnico bloquea la proliferacin y diferenciacin de las
clulas T dependientes de esta citoquina, por la
El rechazo crnico se caracteriza por fibrosis tanto, bloquea las clulas T que estn siendo acti-
con prdida de las estructuras normales de los r- vadas por los aloantgenos y es por esto que esta
ganos la cual ocurre en un perodo de tiempo droga acta "selectivamente". Adems, la
prolongado, entre 6 meses a un ao despus del ciclosporina induce la sntesis de una citoquina
trasplante. En la medida que el tratamiento del re- inmunosupresora, el factor transformante beta
chazo agudo ha ido permitiendo su mejor control, (TGF-).
el rechazo crnico ha emergido como la principal Tambin se utilizan anticuerpos dirigidos
causa de la prdida de los aloinjertos. No se cono- contra molculas de membrana de las clulas T,
ce bien la patogenia de este tipo de rechazo pero especialmente en el tratamiento de los episodios
en muchos casos se ha observado una de rechazo agudo. Entre estos estn los anticuerpos
arterioesclerosis acelerada o de injerto, con proli- monoclonales anti-CD3 (OKT3) y anti-CD25; el
feracin de las clulas musculares lisas de la nti- primero se une a la molcula CD3 de las clulas
ma. sta puede representar una forma especiali- T bloqueando su funcionamiento, causando lisis
zada de hipersensibilidad retardada en la cual los directa por activacin del complemento y aumen-
linfocitos activados inducen a los macrfagos a tando su remocin por fagocitosis, y el anti-CD25
secretar factores de crecimiento de las clulas que bloquea la activacin de las clulas T blo-
musculares. Es frecuente en trasplantes cardacos queando la unin de la IL-2 a su receptor y favo-
y de rin. En modelos experimentales se ha de- reciendo tambin la lisis y remocin de estas c-
mostrado participacin importante de clulas T lulas.
CD4+ y de clulas B en este tipo de rechazo. Tambin tiene un rol importante el uso de
agentes antiinflamatorios como los corticoides,
que bloquean la sntesis y secrecin de diferentes
4. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL factores solubles por los macrfagos, tales como
RECHAZO citoquinas (TNF e IL-1), generacin de prostaglan-
dinas, metabolitos del oxgeno, y xido ntrico.
Si el receptor tiene un sistema inmune com- El uso de los inmunosupresores, especial-
petente, siempre se producir alguna forma de re- mente de la ciclosporina y ms recientemente del
chazo. Para lograr un mayor xito en la sobrevida mofetil micofenilato, ha permitido un dramtico
de los trasplantes y el menor rechazo posible, las aumento de la sobrevida de los aloinjertos, espe-
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cialmente de aquellos que provienen de donante- 4.3. Induccin de tolerancia
cadver. Previamente al uso de estas drogas, la
sobrevida a un ao de los injertos provenientes de La tolerancia especfica frente a los
donante-cadver era de un 50-60%, aumentando aloantgenos del donante sera el mtodo ideal para
a un 90% gracias al uso de ellas. En el caso de prevenir el rechazo de los aloinjertos. No sera
usar donante vivo relacionado (familiar) la necesaria la inmunosupresin, no habra riesgo de
sobrevida es de un 90%. rechazo ni de complicaciones derivadas de la
La inmunosupresin mantenida en el tiempo inmunosupresin crnica. Experimentalmente se
es responsable de un aumento de la susceptibili- ha podido inducir tolerancia, tanto central como
dad a infecciones y tumores oportunistas en estos perifrica. Un ejemplo de ello es la anergia
pacientes. Esto es particularmente notorio en el perifrica que se induce bloqueando la interaccin
trasplante de mdula sea, el cual requiere de una de seales coestimuladoras necesarias para la ac-
intensa inmunosupresin preparatoria. Adems, en tivacin de las clulas T.
este tipo de trasplante, puede producirse una res-
puesta de los linfocitos de la mdula sea contra
los aloantgenos del receptor, causando la llama- LECTURAS SUGERIDAS
da enfermedad de injerto versus husped (Graft
Versus Host Disease, GVHD). Abbas, A., Litchman, A., Pober, J., Cellular and
Molecular Immunology, Edition WB Saunders,
4.2. Seleccin de donantes chapter 16, 2000.
Para evitar el rechazo hiperagudo, deben Denton, M.D., Magee, C.C., Sayegh M.H.
seleccionarse donantes que compartan antgenos Immunosuppressive strategies in transplantation.
de grupo sanguneo ABO con el receptor. Asimis- Lancet 353:1083-1991, 1999.
mo, que no posean anticuerpos preformados con-
tra antgenos del donante. Esto ltimo se realiza a Gould, D.S., Auchincloss, A. Jr., Direct and
travs de la tcnica del "cross matching", que con- indirect recognition: the role of MHC antigens in
siste en colocar en contacto suero del receptor (que graft rejection, Immunology Today 20:77-82,
contiene los posibles anticuerpos) con clulas del 1999.
donante, en presencia de complemento. En caso
de haber anticuerpos preexistentes se va a produ- Kahan, B., Clark, J., Transplantation of sdolid
cir una lisis celular, cuya intensidad va a ser pro- organs in Samter's Immunological Diseases, ed.
porcional a la cantidad de anticuerpos presentes 5, Boston, Little Brown, 1994.
en el receptor. Adems, se realiza el estudio de
tipificacin HLA utilizando una tcnica de Sherman, L.A., Chattopadhyay, S., The molecular
microlinfocitotoxicidad en placa (tcnica de basis of allorecognition, Annual Review of
Terasaki), buscando la mayor identidad entre las Immunology 11:385-402, 1993.
molculas MHC del donante y las del receptor (ver
captulo 42).
En el trasplante renal, se ha constatado que,
a mayor nmero de alelos MHC compartidos en-
tre donante y receptor, mejor es la sobrevida del
aloinjerto, especialmente en el primer ao despus
del trasplante. La experiencia clnica demuestra
que los de mayor relevancia son los antgenos HLA
A, B y DR.
Los estudios de tipificacin HLA requieren
tiempo y no son posibles de realizar en todos los
trasplantes, algunos rganos, como corazn e h-
gado, no pueden preservarse por muchas horas sin
sufrir deterioro y deben ser trasplantados lo ms
pronto posible.
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Captulo 39
INMUNOMODULADORES
Cecilia Seplveda C. y Mara Antonieta Guzmn M.
1. Introduccin
2. Principales Inmunomoduladores
2.1. Antiproliferativos
2.2. Antagonistas de las Inmunofilinas
2.3. Glucocorticoides
2.4. Agentes biolgicos
2.5. Citoquinas
2.6. Trasplante de mdula sea
2.7. Clulas autlogas modificadas
2.8. Isoprinosine
3. Efectos Adversos de los Inmuno-
moduladores
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RESUMEN
Existen numerosas enfermedades de base inmunolgica: autoinmunes e inflamatorias,

inmunodeficiencias, alrgicas y de hipersensibilidad, cuyo tratamiento se basa en el uso de frmacos
y agentes biolgicos inmunomoduladores, ya sea capaces de aumentar (inmunoestimuladores) o
de suprimir (inmunosupresores) las respuestas del sistema inmune alterado o deficiente. Algunos
de estos frmacos tambin se utilizan en la prevencin y tratamiento del rechazo de trasplantes,
situacin en la cual el sistema inmune reacciona frente a la agresin causada por los antgenos
extraos del trasplante. En este captulo se har mencin a algunos de los inmunomoduladores de
mayor aplicacin clnica actual.
1. INTRODUCCIN origen biolgico, estn actualmente disponibles en

cantidades ilimitadas, y en formas extraordinaria-
Un inmunomodulador puede definirse como mente puras gracias a las tecnologas de DNA
una sustancia biolgica o no biolgica que influen- recombinante, de hibridomas y de clonacin ce-
cia directamente una funcin inmune especfica, lular. Los ms conocidos y en uso clnico se sea-
o indirectamente al modificar uno o ms de los lan en la tabla 39-1.
componentes del sistema inmune. As, por ejem-
plo, los inmunomoduladores pueden participar en: 2.1. Antiproliferativos
(a) la reconstitucin de un sistema inmune
globalmente deficiente, (b) la reconstitucin se- En este grupo se encuentran los agentes
lectiva de un defecto inmune especfico, (c) la alquilantes y los inhibidores del metabolismo de
estimulacin de una funcin normal, por ejemplo las purinas y pirimidinas, incluidos varios nuevos
de clulas supresoras o citotxicas y (d) la elimi- inhibidores.
nacin o supresin selectiva de un tipo celular o
de una funcin inmune especfica, por ejemplo, a) Agentes Alquilantes
de clulas tumorales o de clulas supresoras acti-
vadas. Estos agentes forman uniones covalentes
Pese a los enormes avances en la obtencin con el DNA, y cuando se administran a altas do-
de inmunomoduladores selectivos y especficos, sis, conducen a la muerte celular. La mayora de
la principal limitacin de su uso clnico reside en las drogas de este grupo fueron originalmente
la complejidad del sistema inmune, que hace prc- aplicadas en dosis altas en el tratamiento del cn-
ticamente imposible modular un componente ais- cer. Sin embargo, en dosis ms bajas o en forma
lado de esta red sin perturbar la homeostasis de de "pulsos" intravenosos de aplicacin peridica
todo el sistema. se han demostrado tiles como agentes
inmunosupresores y antinflamatorios. Su accin
2. PRINCIPALES INMUNOMODULADO- se ejerce, principalmente, sobre los linfocitos B
RES pudiendo llegar a causar la supresin de la pro-
duccin de anticuerpos e hipogammaglo-
Aunque la experiencia con inmunomodula- bulinemia, los linfocitos T CD8 a bajas dosis y
dores en estudios clnicos controlados es an li- los linfocitos T CD4 a altas dosis.
mitada, algunos de estos agentes constituyen las Actan principalmente en clulas en divisin
modalidades teraputicas de eleccin en ciertas pa- y su uso implica riesgos como el desarrollo de
tologas, habiendo sido aprobados para su uso cl- aplasia medular, alopeca, esterilidad, cistitis
nico. Algunos de estos agentes, originalmente de hemorrgica. Usados a largo plazo puede llegar a
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Tabla 39-1. Inmunomoduladores ce, principalmente, sobre los linfocitos T CD4 y
CD8 y sobre las clulas NK, pero tambin sobre
el conjunto de clulas hematopoyticas, por lo cual
Antiproliferativos se requiere un ajuste muy preciso de sus dosis. La
Alquilantes administracin concomitante de inhibidores de la
Inhibidores del metabolismo de las purinas sntesis de cido rico (alopurinol), debe evitarse
y de las pirimidinas debido al riesgo de aplasia medular. La sobredosis
Antagonistas de las Inmunofilinas puede producir pancitopenia, macrocitosis aisla-
Glucocorticoides da y lesiones hepticas. Este frmaco es utilizado
Agentes biolgicos principalmente en la prevencin del rechazo de
Globulinas antilinfocito y antitimocito trasplantes de rganos, con frecuencia asociado a
Gammaglobulina endovenosa corticoides. Una vez que el esquema teraputico
Anticuerpos monoclonales se establece, la dosis se mantiene salvo la ocu-
Citoquinas rrencia de una patologa infecciosa. La azatioprina
Trasplante de mdula sea ha sido utilizada en forma prolongada en tras-
Clulas autlogas modificadas plantes dada la ausencia de nefrotoxicidad a dosis
Inmunoestimuladores sintticos habituales, y que en todo caso, requiere ajuste de
dosis si existe insuficiencia renal. La tioguanosina,
uno de sus metabolitos, es capaz de producir rup-
turas cromosmicas, pero el riesgo oncognico de
la azatioprina en monoterapia no est bien esta-
desarrollarse tumores, como cncer vesical y blecido. En las enfermedades autoinmunes, la
leucemia mieloide. azatioprina se utiliza principalmente en las for-
Uno de los ms usados es la ciclofosfamida, mas corticorresistentes o corticodependientes con
de gran utilidad en el tratamiento de formas seve- el fin de reducir la dosis de stos y sus efectos
ras de enfermedades reumatolgicas autoinmunes indeseables.
e inflamatorias.
c) Nuevos inhibidores de la biosntesis de
b) Inhibidores del metabolismo de las purinas nucletidos
y pirimidinas
Estos frmacos que inhiben en forma similar
Metotrexato. Es un inhibidor de la tetrahidrofolato las respuestas linfocitarias T y B, pero con una
reductasa bloqueando as la sntesis de timidilato, menor incidencia de mielosupresin que los agen-
la sntesis de novo de purinas y la divisin celular. tes anteriormente analizados. La mizobirina y el
En dosis altas, produce una fuerte toxicidad cido micofenlico inhiben la accin de la
hematolgica y digestiva, aunque este efecto pue- inosinmonofosfatodehidrogenasa, suprimiendo la
de neutralizarse con la administracin preventiva sntesis de nucletidos guannicos. Su uso es cre-
de cido flico. A dosis bajas inhibe la funcin de ciente en la prevencin del rechazo de alotras-
las clulas B, suprime la funcin macrofgica, la plantes, con muy buenos resultados. Brequinar
quimiotaxis de los neutrfilos, la produccin de inhibe la enzima dihidroorotato dehidrogenasa,
ciertos leucotrienos, y la produccin de citoquinas requerida para la sntesis de novo de pirimidinas.
como la IL-1 (IL: Interleuquina). No se asocia con
mayor riesgo de mutagenicidad ni teratogenicidad, 2.2. Antagonistas de las Inmunofilinas
pero posee toxicidad heptica y puede producir
fibrosis pulmonar. Se utiliza en el tratamiento de Ciclosporina A. Es un derivado de origen fngico,
enfermedades reumatolgicas autoinmunes e descubierto en 1976, que acta selectivamente
inflamatorias. frente a linfocitos T activados. Se une a recepto-
res intracitoplasmticos, las ciclofilinas A, B, C y
Azatioprina. Es un derivado de la 6-mercapto- D de la familia de las inmunofilinas; el complejo
purina; no es activo por s mismo, sino por sus formado inhibe la accin de la fosfatasa 2B o
derivados. Bloquea la transformacin del cido calcineurina. Este efecto conduce a un bloqueo
inosnico en cido adenlico, precursor de bases de la transcripcin, calcio dependiente, del gen de
purnicas (guanina, hipoxantina). Su accin se ejer- IL-2 y de otras citoquinas como IL-3, IL-4 e
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interfern gamma (IFN-). Al contrario de los en particular, genes que codifican para citoquinas.
frmacos ya analizados, que actan sobre todas Tambin tienen efectos sobre la traduccin del
las clulas que sintetizan activamente DNA, este RNA, la sntesis y la secrecin de citoquinas ( IL-
frmaco acta exclusivamente sobre los 2 e IFN-)
linfocitos activados, principalmente sobre los In vivo, los glucocorticoides inhiben el acce-
linfocitos T CD4. No tiene efectos adversos so- so de los leucocitos a focos inflamatorios. A dosis
bre la hematopoyesis y no modifica la pobla- altas, inducen una leucocitosis por movilizacin
cin de linfocitos T de memoria. Su accin del "pool" marginal y una linfopenia que afecta
inmunosupresora es rpidamente reversible des- principalmente a linfocitos T CD4, por redistri-
pus de suspender la terapia. bucin de stos. Tienen por lo tanto su mayor efec-
Por su gran potencia inmunosupresora y su to sobre la inmunidad celular.
relativa mayor selectividad de accin este agente Su accin antinflamatoria se explica, princi-
farmacolgico ha revolucionado la era de los tras- palmente, por los efectos que poseen sobre
plantes, mejorando muy significativamente la macrfagos y neutrfilos. Ellos inhiben la snte-
sobrevida y la calidad de vida de los pacientes. sis de IL-1, IL-6 y en menor grado, de TNF. Tam-
Tambin se utiliza en formas severas de enferme- bin disminuyen la sntesis de prostaglandinas y
dades autoinmunes e inflamatorias. de leucotrienos, y la actividad de la fosfolipasa
Entre sus efectos secundarios podemos men- A2, adems de inhibir la cicloxigenasa de los
cionar: nefrotoxicidad, con hipertensin arterial macrfagos. Inhiben la xido ntrico sintetasa y
secundaria, hipertrofia gingival, hipertricosis, as la produccin del vasodilatador local, xido
parestesias distales, sndromes del tipo hemoltico- ntrico (NO). Tambin son inhibidores de distin-
urmico, y raramente, hepatitis con patrn tas proteasas: colagenasa, elastasa y activador del
colestsico. plasmingeno y de la produccin de derivados del
NO. Actan sobre las clulas endoteliales e inhiben
FK506. Es un macrlido de origen fngico, que la permeabilidad vascular inhibiendo la expresin
acta a menores dosis que la ciclosporina A. Este de los genes MHC de clase II y de las molculas
frmaco se liga a una inmunofilina citoplasmtica, de adhesin ELAM-1 e ICAM-1. En el hombre,
la FKBP, y este complejo tambin inhibe, a nivel slo los timocitos y los linfocitos T activados son
transcripcional, la sntesis de IL-2 y otras susceptibles a la lisis por apoptosis.
citoquinas. Los corticoides de sntesis ms utilizados
como inmunosupresores son la prednisona y la
Rapamicina. Es otro macrlido que se une al metilprednisolona. Los efectos secundarios son
mismo receptor citoplasmtico que FK506 pero mltiples: sndrome Cushingoide, hipertensin
sus efectos son distintos. Este frmaco bloquea la arterial, osteoporosis, cataratas, diabetes, altera-
actividad de una serintreoninquinasa y su asociacin del crecimiento, acn, defectos de cicatriza-
cin con la ciclina D1, que controla la entrada de cin, entre otros.
las clulas a la fase S del ciclo celular. Por ello, la
rapamicina no disminuye la sntesis de citoquinas 2.4. Agentes biolgicos
pero impide la expansin clonal de linfocitos T
estimulados por antgenos. Globulinas antitimocitos o antilinfocitos. Se
obtienen inmunizando conejos o caballos con es-
2.3. Glucocorticoides tas clulas de origen humano y se utilizan, princi-
palmente, en la prevencin y tratamiento de los
Los glucocorticoides constituyen uno de los rechazos de trasplante. Tienen el severo riesgo de
grupos de drogas ms importantes en el tratamien- inducir el desarrollo de la enfermedad del suero,
to de enfermedades mediadas inmunolgicamente. debido a la produccin de anticuerpos contra es-
Son adems, los ms potentes antinflamatorios tos anticuerpos heterlogos (de otra especie), que
conocidos. Estos frmacos son capaces de unirse se manifiesta clnicamente en 10 a 30% de los
a receptores intracitoplasmticos y son traslocados pacientes, alrededor del dcimo da de tratamien-
al ncleo celular, donde el complejo se fija a se- to, con la aparicin de fiebre, artritis, adenopatas
cuencias reguladoras especficas, los elementos de dolorosas, y leucocitosis con trombocitopenia y
respuesta a glucocorticoides, modulando positiva cada del nivel plasmtico del frmaco adminis-
o negativamente la transcripcin de ciertos genes, trado. Esta patologa implica la detencin de la
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terapia o el cambio por un anticuerpo de otro ori- tienen el potencial de inducir anticuerpos en el in-
gen. dividuo y desencadenar una enfermedad del sue-
ro y otros sndromes de hipersensibilidad, pero esto
Inmunoglobulinas intravenosas: Se utilizan es raro.
inmunoglobulinas intravenosas como terapia de La modificacin de este tipo de frmacos sus-
reemplazo en pacientes con inmunodeficiencias tituyendo la regin Fc de la inmunoglobulina por
primarias de anticuerpos (ver captulo 30), y tam- una secuencia aminoacdica de anticuerpo huma-
bin en algunas inmunodeficiencias secundarias no, puede colaborar en producir anticuerpos
con dficit de inmunoglobulinas. monoclonales menos sensibilizantes y con mejor
Existen variadas inmunoglobulinas intrave- cintica in vivo.
nosas comerciales. Estas deben estar libres de agre- Actualmente su produccin in vitro en siste-
gados, y provenir de un "pool" de ms de 1.000 ma de produccin industrial, est llevando a un
donantes en los cuales se ha descartado la presen- requerimiento cada vez menor del uso de anima-
cia de infecciones trasmisibles como la causada les. A travs de la ingeniera gentica se estn ge-
por el VIH y otros virus. nerando anticuerpos monoclonales quimricos,
La terapia de reemplazo con inmunoglo- humanizados e incluso humanos.
bulinas est indicada en pacientes con niveles de
IgG significativamente disminuidos y que tienen 2.5. Citoquinas
una deficiencia de anticuerpos documentada, de
significado clnico. Su propsito es proveer canti- Interferones. Comprenden una familia de prote-
dades suficientes de anticuerpos especficos, para nas (glicoprotenas en el estado natural y prote-
disminuir la frecuencia y severidad de las infec- nas no glicosiladas producidas por tecnologa de
ciones que presentan estos pacientes y mejorar su DNA recombinante) clasificadas como alfa, beta
calidad de vida. y gamma (ver captulo 11). El IFN- es produci-
do por los leucocitos polinucleares, el IFN- por
Anticuerpos monoclonales. Producidos por un los fibroblastos, y el IFN- por los linfocitos T.
solo clon de clulas B, son monoespecficos y Adems de sus conocidas propiedades
homogneos. Los anticuerpos monoclonales se antivirales, los interferones tienen efectos
utilizan como agentes teraputicos principalmen- antiproliferativos contra clulas tumorales, y efec-
te en el tratamiento del rechazo agudo de tos especficos sobre las funciones inmunolgicas.
alotrasplantes, in vitro en la eliminacin de clu- El IFN- est estructuralmente relacionado al IFN-
las de la mdula sea, como agentes anti-tumorales y ambos son producidos en respuesta a la
y en el tratamiento de ciertas enfermedades estimulacin con virus y polirribonucletidos. En
inflamatorias crnicas. cambio, el IFN- no est relacionado estructu-
Entre los anticuerpos monoclonales ms usa- ralmente con ellos, y es producido por los
dos, especialmente en el tratamiento del rechazo linfocitos T en respuesta a estmulos especficos,
agudo de trasplantes se encuentra el anticuerpo mitgenos e IL-2. Adems, tiene importantes pro-
monoclonal anti-CD3 (OKT3), con poderoso efec- piedades inmunomoduladoras que no poseen los
to inmunosupresor. El sitio probable de accin de otros interferones.
este frmaco es la interferencia con seales de Los IFNs que estn actualmente en uso cl-
transduccin que siguen al reconocimiento del nico son IFNs naturales parcial o altamente puri-
receptor T al antgeno presentado por clulas pre- ficados, e IFNs altamente purificados producidos
sentadoras de antgeno. Adems existira un efec- por ingeniera gentica o recombinantes. Su uso y
to de lisis directa de los linfocitos T CD3 debido a eficacia han sido difciles de probar, tanto por sus
que se produce una rpida cada de los recuentos variadas preparaciones, vas de administracin y
linfocitarios. dosis, como por la heterogeneidad de las situacio-
Existen otros anticuerpos monoclonales apro- nes clnicas en las que se han evaluado.
bados para su uso clnico, utilizados tambin en Slo recientemente han surgido algunas in-
la prevencin y manejo de rechazos de trasplan- dicaciones precisas en el uso de estos agentes. Fun-
tes, algunos tumores y en enfermedades damentalmente stas se refieren al uso del IFN-
inflamatorias como la artritis reumatoidea y la en el tratamiento de las hepatitis virales crnicas
enfermedad de Crohn. por virus B y virus C, IFN- en la esclerosis ml-
Como estos frmacos son de origen murino, tiple e IFN- en la enfermedad granulomatosa cr-
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nica, una inmunodeficiencia primaria que se ca- las LAK. Mtodo descrito en 1980, ha sido exten-
racteriza por un defecto del metabolismo oxidativo samente estudiado en una variedad de tumores
de los leucocitos (ver captulo 30). metastsicos y en la actualidad se evalan varias
En la actualidad se dispone de algunos IFNs modificaciones del mtodo original: clulas LAK
"pegilados"; esto es, unidos a polietilenglicol, lo alognicas, infusin arterial directa de clulas LAK
que facilita su utilizacin permitiendo su admi- y de IL-2 en los rganos afectados, clulas
nistracin semanal, con menos efectos adversos. infiltrantes del tumor activadas (clulas TIL), etc.
Interleuquina-2. Esta citoquina producida por los 2.8. Isoprinosine

linfocitos T activados, facilita y permite la expan-
sin clonal de estas clulas. Adems, estimula la Isoprinosine es un complejo que contiene
produccin de clulas NK, clulas killer activa- inosina y paracetaminobenzoato de dimetilamino-
das con linfoquinas (clulas LAK) (ver captulo 2-propanol. Gracias a su componente inosina, este
37), y de linfocitos B. Estimula la actividad NK frmaco estimula a los linfocitos T lo que puede
directamente y quizs tambin indirectamente es- ser verificado por un aumento de la respuesta de
timulando la produccin de IFN-. Puede tambin estas clulas a los mitgenos. Adems de este efec-
estimular a los linfocitos T a producir otras to sobre los linfocitos T, parece aumentar su n-
linfoquinas activadoras de los linfocitos B. mero as como el nmero y funcin de las clulas
La IL-2 se ha estudiado en pacientes con cn- NK. Tambin aumenta la funcin de los linfocitos
cer y en la infeccin VIH/SIDA. En la actualidad B activados por el Ag.
se utiliza, combinada con IFN-, en el tratamien- Isoprinosine estimula la sntesis de RNA en
to del cncer renal metastsico, y asociada con te- linfocitos activados, a travs de la activacin de
rapia antirretroviral especfica, en ciertos casos de la va "salvaje" de las purinas.
SIDA. Muchas infecciones virales frecuentemente
Tambin se est evaluando la administracin disminuyen la inmunidad celular en forma transi-
intratumoral de genes de citoquina para lograr una toria, en muchos casos esta forma de inmunosu-
secrecin paracrina de citoquinas inmunoesti- presin puede corregirse con el uso de
muladoras, por ejemplo, del gen de la IL-2 en cn- isoprinosine.
cer renal metastsico.
2.6. Trasplante de mdula sea 3. EFECTOS ADVERSOS DE LOS INMU-

NOMODULADORES
El objetivo del trasplante de mdula sea es
el reemplazo de las clulas defectuosas o ausen- Los tratamientos inmunosupresores producen
tes del receptor, con clulas inmunocompetentes un dficit inmunitario que puede traducirse en pa-
normales capaces de autorreplicarse. La mdula tologas infecciosas o tumorales, por lo cual estas
sea normal contiene clulas pluripotenciales que terapias deben ser cuidadosamente vigiladas del
pueden dar origen a eritrocitos, granulocitos, c- punto de vista clnico y de laboratorio.
lulas de la lnea monocito-macrofgica, La inmunosupresin intensa acarrea el ries-
megacariocitos, y clulas T y B inmunocom- go de infecciones oportunistas, particularmente
petentes. Constituye actualmente la nica forma pneumocystosis, toxoplasmosis, listeriosis,
de terapia adecuada para pacientes con legionellosis, aspergillosis y criptosporidiosis.
inmunodeficiencias severas, celulares y combina- Las infecciones virales son frecuentes en los
das. En trasplantes HLA-idnticos la sobrevida es inmunodeprimidos, especialmente por citome-
de un 80%, con evidencias de injerto exitoso de galovirus, herpes simplex 1 y 2, virus de Epstein-
clulas T y clulas pluripotenciales del donante. Barr, virus varicella zoster, papilomavirus e inclu-
En trasplantes HLA-haploidnticos, aproximada- so, por virus de Hepatitis B y C.
mente el 54% de los pacientes sobrevive. La mayor parte de las infecciones virales cr-
nicas pueden conducir al desarrollo de cnceres,
2.7. Clulas autlogas modificadas especialmente despus de terapias inmunosu-
presoras prolongadas: epiteliomas espinocelulares,
Son linfocitos T y clulas NK activadas por cncer de cuello uterino, linfomas, hepato-
incubacin con IL-2, a las que se denomina clu- carcinomas, entre otros.
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Existen distintos protocolos teraputicos en
trasplantes y en enfermedades autoinmunes, y ac-
tualmente estn en ensayo diferentes metodologas
de manipulacin de la respuesta inmune, que pre-
tenden minimizar las consecuencias negativas de
estas terapias.
LECTURAS SUGERIDAS
Bounpas, D., "Glucocorticoid Therapy for

Immune-mediated Diseases: Basic and Clinical
Correlates", Ann Int Med., 119:1198,1993.
Buckley, R., "Bone marrow reconstitution in

primary immunodeficiency" en Clinical
Immunology (Rich R., editor), Mosby-Year Book,
Inc St Louis, Nissouri, 1996.
Calabresi, P., Chabner B., "Antineoplastic agents"

in Goodman and Gillman's, The Pharmacologic
Basis of Therapeutics, 8va. Edicin, McGraw
Hill, New York, 1993.
Hong J.C., Kahan B.D. "Immunosuppressive

agents in organ transplantation: past, present, and
future", Sem nephrol 20; 108, 2000.
International Chronic Granulomatous Disease

Cooperative Study Group, "A controlled trial of
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Rosenberg, S.; Yannelli, J.; Yang, J. et al.,

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and interleukin-2, J Natl Cancer Inst, 86: 1159,
1994.
Rovira P.; Mascarell, L.; Truffa-Bachi, P., "The

impact of immunosuppressive drugs on the
analysis of T cell activation", Curr Medicin Chem
7: 673; 2000.
634
Sin ttulo-2 634 5/26/06, 10:26 AM

SECCIN V
MTODOS INMUNOLGICOS Y DE
BIOLOGA MOLECULAR
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Captulo 40
MTODOS INMUNOQUMICOS
Darwins Castillo A. y Carolina Valenzuela B.
1. Introduccin c) Aglutinacin pasiva

2. Inmunoanlisis 2.1.3. Reaccin con participacin del
2.1.Inmunoanlisis con reactivos no mar- complemento
cados a) Fijacin del complemento
2.1.1. Reaccin de precipitacin b) Actividad hemoltica del comple-
2.1.1.1. Reaccin de precipitacin mento
en medio lquido 2.2. Inmunoanlisis con reactivos marcados
a) Precipitacin en tubo 2.2.1. Inmunoanlisis fluorescente
b) Floculacin a) Microscopa inmunofluorescente
c) Turbidimetra b) Inmunoanlisis de fluorescencia
d) Nefelometra polarizada
e) Precipitacin de complejos inmu- c) Inmunoanlisis de fluorescencia
nes solubles unida a enzima
2.1.1.2. Reaccin de precipitacin d) Citometra de flujo
en gel 2.2.2. Enzimainmunoanlisis (EIA)
a) Inmunodifusin doble a) EIA homogneo
b) Inmunodifusin radial b) EIA heterogneo
c) Inmunoelectroforesis c) Electroinmunotransferencia o
d) Inmunofijacin Western blot o Immunoblotting
e) Contrainmunoelectroforesis 2.2.3. Radioinmunoanlisis (RIA)
f) Rocket inmunoelectroforesis a) RIA en fase soluble
g) Inmunoelectroforesis cruzada o b) RIA en fase slida
bidimensional de Laurell c) Deteccin inmunorradiomtrica
2.1.2. Reaccin de aglutinacin para antgeno
a) Aglutinacin directa 2.2.4. Quimiluminiscencia
b) Aglutinacin indirecta 2.2.5. Bioluminiscencia
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RESUMEN
La base de los mtodos inmunoqumicos es la unin del antgeno y/o hapteno con el anti-
cuerpo, es una reaccin especfica, de alta afinidad y reversible. Est definida por una constante
de equilibrio o de asociacin intrnseca (K) que es una medida de fuerza de la interaccin de la
reaccin para formar complejos estables.
Los anticuerpos son protenas relativamente estables, y sus reacciones con haptenos o
antgenos pueden ser estudiados en un amplio rango de condiciones. Las modificaciones en la
constante de asociacin inciden en las fuerzas que estabilizan los complejos antgeno-anticuerpo
(Ag-Ac). La reaccin es dependiente de algunos parmetros como: temperatura, pH y fuerza
inica del medio que deben considerarse al llevar a cabo un inmunoanlisis.
Los inmunoanlisis pueden ser divididos en mtodos que requieren de sistemas Ag-Ac no
marcados y marcados. La mayora de los inmunoanlisis no marcados se basan en reacciones
inmunes secundarias (precipitacin). Los inmunoanlisis marcados se basan en reacciones in-
munes primarias (inmunoanlisis fluorescentes).
En el inmunoanlisis con reactivos no marcados, la interaccin de antgenos solubles
macromoleculares y anticuerpos especficos llevan a la formacin de complejos, que en una
relacin molar equivalente precipitan en solucin (precipitacin). Existe una reaccin anmala
llamada floculacin, en que la precipitacin se observa slo en un rango muy estrecho de la
proporcin Ag/Ac. La interaccin de antgenos particulados con sus anticuerpos especficos pro-
ducen aglutinacin. La turbidimetra y nefelometra determina niveles de antgeno o de anti-
cuerpo en baja concentracin, formando pequeos agregados que producen una turbidez que
puede ser medida por disminucin y dispersin de la luz incidente, respectivamente.
Los mtodos de precipitacin en gel detectan la presencia y/o concentracin de antgenos
y/o anticuerpos por la formacin de bandas, anillos o arcos de precipitado que corresponden a
complejos antgeno-anticuerpo en la zona de equivalencia (inmunodifusin doble,
inmunodifusin radial, inmunoelectroforesis, inmunofijacin, contrainmunoelectroforesis,
rocket inmunoelectroforesis e inmunoelectroforesis cruzada).
El inmunoanlisis con reactivos marcados se clasifica en homogneo o heterogneo y
puede ser de dos tipos competitivo y no competitivo. El inmunoanlisis fluorescente incluye la
microscopa inmunofluorescente que corresponde a la tradicional inmunofluorescencia (IF)
que es una tcnica inmunohistoqumica o inmunocitoqumica que permite la localizacin de
antgenos en clulas tejidos, y la deteccin y titulacin de anticuerpos especficos; el
inmunoanlisis de fluorescencia polarizada (FPIA) que es homogneo y competitivo; el
inmunoanlisis de fluorescencia unida a enzima (ELFIA) que es heterogneo y puede ser
competitivo o no competitivo; y la citometra de flujo que permite medir la cantidad de anti-
cuerpo monoclonal fluorescente unido en cada clula que atraviesa un lser e identificarla segn
su tamao y granularidad de acuerdo a la forma que deflecta o dispersa la luz del lser.
El enzimainmunoanlisis (EIA) se basa en dos fenmenos biolgicos: reaccin
inmunolgica (unin Ag-Ac) y la amplificacin por reacciones qumicas (enzima que acta so-
bre el sustrato). Se dispone de EIA homogneo representado por el enzyme-multiplied
immunoassay technique (EMIT) que adems es competitivo y de EIA heterogneo, como el
"enzyme-linked inmunosorbent assay" (ELISA) y el "microparticle enzyme immunoassay"
(MEIA) que adems son no competitivos. La electroinmunotransferencia combina la
electroforesis en gel SDS-poliacrilaminada y el enzimainmunoanlisis. El radioinmunoanlisis
(RIA) utiliza antgeno o anticuerpo, generalmente marcados con istopos como 125I o, eventual-
mente, 131I y este inmunoanlisis puede llevarse a cabo en fase soluble o slida.
Finalmente existe el inmunoanlisis quimiluminiscente que utiliza la emisin de luz pro-
ducida en ciertas reacciones qumicas de oxidacin, como por ejemplo, la oxidacin del luminol
y el inmunoanlisis bioluminiscente que se basa en un sistema natural la D-luciferina/luciferasa,
en que la luciferasa cataliza la oxidacin de la D-luciferina en presencia de ATP y Mg+2 a
oxiluciferina, con emisin de luz a 546 nm.
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Sin ttulo-2 639 5/26/06, 10:26 AM

1. INTRODUCCIN como ultracentrifugacin, "quenching" fluores-
centes, y otros. Pero, el mtodo que se utiliza
La unin del antgeno (Ag) con el anticuer- corrientemente es el equilibrio de dilisis.
po (Ac) es una reaccin fundamental en la meto- En forma prctica, en el laboratorio se calcula
dologa inmunoqumica. En general, la mayora la constante de asociacin intrnseca promedio
de los antgenos son macromolculas, especial- (Ko) obtenida a travs de la ecuacin de Scatchard,
mente protenas con una estructura completamente que se define por la concentracin de hapteno o
establecida en que regularmente no conocemos la ligando libre requerida para ocupar la mitad de
identidad, ni la conformacin del determinante los sitios activos o de unin de los anticuerpos.
antgnico que reacciona con el anticuerpo, ni el De acuerdo a esta premisa, en la ecuacin 2:
nmero por molcula de Ag. Para comprender la
reaccin Ag-Ac y evitar reacciones complicadas [Hp Ac] = [Ac], por lo tanto,
con Ags macromoculares, en adelante se van a
considerar reacciones de Acs especficos con mo-
lculas de haptenos (Hp) simples. 1
La produccin de Acs contra Hp se obtiene Ko=
generalmente inmunizando animales con el Hp [Hp]
unido covalentemente a una protena. La forma-
cin de complejos especficos Hp-Ac puede ser
examinados en detalle con sistemas relativamen- La unidad de Ko es el recproco de la concentra-
te simples y los anticuerpos que reaccionan son cin, es decir, litro/moles.
fcilmente aislados e identificados.
Como se ha sealado, la base de los mtodos Los anticuerpos son protenas relativamente
inmunoqumicos es la unin del antgeno y/o estables y sus reacciones con haptenos o antgenos
hapteno con el anticuerpo. Esta reaccin se carac- pueden ser estudiados en un amplio rango de
teriza por ser especfica, de alta afinidad y rever- condiciones. Las modificaciones que se producen
sible. Est definida por una constante de equili- en la constante de asociacin inciden en las fuerzas
brio o de asociacin intrnseca (K) que es una que estabilizan los complejos Ag-Ac. Por lo tanto,
medida de la fuerza de interaccin de la reaccin las caractersticas de la reaccin es dependiente
para formar un complejo estable. de varios parmetros como: temperatura, pH y
fuerza inica del medio. Por ejemplo, un aumento
k de la temperatura puede afectar la interaccin del
Hp + Ac [Hp Ac] (1) anticuerpo con hapteno o antgeno que puede
k' disminuir o no la constante de asociacin y, por lo
tanto, modificar la afinidad. Sin embargo, la
prctica general es incubar la mezcla de
k [Hp Ac] anticuerpos y antgenos a 37C o a temperatura
K= = (2) ambiente (aproximadamente 22 C).
k' [Hp] [Ac] La unin del hapteno p-aminobenzoato con
el anticuerpo anti-p-aminobenzoato disminuye
tanto con la reduccin de pH de 7 a 4, como con el
aumento de la concentracin de cloruro de sodio
k : constante de asociacin (NaC1) desde 0,1 a 1 M. Sin embargo, idnticos
k': constante de disociacin cambios no afectan a la unin del hapteno 2,4-
dinitroanilina (DNP) a su anticuerpo anti-DNP. La
explicacin se debera probablemente a que el
K representa la afinidad intrnseca de un sitio grupo COO- del benzoato interacta con un grupo
activo representativo del anticuerpo por un hapteno cargado positivamente del sitio de combinacin
o ligando en trmino de concentracin en de los anticuerpos y que en cambio, en el grupo
equilibrio, que puede calcularse midiendo la DNP las interacciones inicas no son importantes
concentracin de hapteno o ligando libre. para la unin con el sitio de su anticuerpo.
Existen varios mtodos para distinguir
hapteno libre (Hp) de hapteno unido (Hp-Ac),
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Sin ttulo-2 640 5/26/06, 10:26 AM

2. INMUNOANLISIS (Ag-Ac) con relacin variable de Ag o de Ac, que
frecuentemente llegan a ser insolubles y precipitan
Los inmunoanlisis son actualmente en solucin. Esta se conoce como reaccin de
herramientas de amplio uso en los laboratorios precipitacin que es dependiente de la relacin
para medir diferentes analitos biolgicos, debido molar Ag y Ac. La formacin de complejos de
a su facilidad de trabajo, como en la obtencin de haptenos o de pequeos antgenos univalente con
resultados sensibles y especficos. sus anticuerpos son solubles. La interaccin de
Los inmunoanlisis pueden ser divididos en antgenos particulados, como microorganismo o
mtodos que requieren de sistemas Ag-Ac no clulas con sus anticuerpos especficos producen
marcados y marcados. La mayora de los la reaccin de aglutinacin. En la tabla 40-1 se
inmunoanlisis no marcados se basan en muestran los mtodos de inmunoanlisis con
reacciones inmunes secundarias, como por reactivos no marcados.
ejemplo, precipitacin y aglutinacin. Se miden
por mtodos cuya base es la dispersin de la luz o 2.1.1. Reaccin de precipitacin
por recuento de partculas o clulas Los
inmunoanlisis marcados se basan en reacciones 2.1.1.1. Reaccin de precipitacin en medio
inmunes primarias, como por ejemplo, inmunoa- lquido
nlisis fluorescente y enzimainmunoanlisis.
a) Precipitacin en tubo. La precipitacin en tubo
2.1. Inmunoanlisis con reactivos no marcados es un procedimiento que no se usa corrientemente
en el laboratorio, pero que es necesario conocer
La interaccin de antgenos solubles para apreciar las caractersticas generales de la
macromoleculares (polivalentes) y anticuerpos reaccin de anticuerpo con antgeno de alto peso
especficos llevan a la formacin de complejos molecular en medio lquido. En forma prctica se
Tabla 40-1. Inmunoanlisis con reactivos no marcados
Reaccin de precipitacin
En medio lquido
Precipitacin en tubo
Floculacin
Turbidimetra
Nefelometra
Precipitacin de complejos inmunes solubles
En gel
Inmunodifusin doble
Inmunodifusin radial
Inmunoelectroforesis
Inmunofijacin
Contrainmunoelectroforesis
Rocket inmunoelectroforesis
Inmunoelectroforesis cruzada o bidimensional de Laurell
Reaccin de aglutinacin
Aglutinacin directa
Aglutinacin indirecta
Aglutinacin pasiva
Reaccin con participacin del complemento

Fijacin del complemento
Actividad hemoltica del complemento
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Sin ttulo-2 641 5/26/06, 10:26 AM

realiza en una batera de tubos que contienen un acuerdo a la teora del enrejado (lattice theory)
volumen fijo de antisuero (concentracin fija de de Heidelberger, Kendall y Marrack. Ellos
anticuerpo) a los que se les aade diferentes sugirieron que la precipitacin puede ser
concentraciones de antgeno, midiendo la protena consecuencia del crecimiento del agregado
total del precipitado formado y detectando el antgeno-anticuerpo de tal manera que la molcula
excedente de Ac o de Ag en el sobrenadante. del antgeno se une a ms de una molcula de
Como se muestra en la figura 40-1, a una anticuerpo y cada molcula de anticuerpo se une
concentracin definida de anticuerpos, la cantidad a ms de una de antgeno en que participan
de complejo Ag-Ac precipitado aumenta con la activamente interacciones Fc-Fc, de manera que
cantidad de antgeno aadido hasta un valor cuando el agregado excede un volumen crtico,
mximo, que sobrepasndolo lleva a una precipita espontneamente.
disminucin progresiva de la precipitacin. Se El precipitado formado puede disociarse y
produce precipitacin de una cantidad mxima de volver al equilibrio con adicin de Ag fresco. Cuando
anticuerpos por una cantidad ptima de antgeno. se produce un exceso suficiente se forman pequeos
Figura 40-1. Curva de precipitacin para un complejo especfico Ag-Ac.
En la curva de precipitacin se encuentra una complejos solubles y el precipitado se solubiliza.

zona de exceso de anticuerpos, el sobrenadante
contiene anticuerpo libre, una zona de exceso de b) Floculacin. La floculacin es una reaccin de
antgeno, el sobrenadante contiene antgeno libre precipitacin anmala, donde la precipitacin se
y una zona de equivalencia o punto de equivalen- observa solamente en un rango muy estrecho de la
cia, el sobrenadante est libre de anticuerpo y proporcin Ag/Ac. Los agregados insolubles se
antgeno libre. forman en una relativa gran cantidad de Ag. Estas
Es importante tener presente que en las zo- reacciones se dan slo con algunos antisueros, como
nas de exceso de anticuerpos y de antgenos se por ejemplo, sueros de caballos antitoxina diftrica,
detectan complejos inmunes solubles. En la zona antitoxina tetnica y antitoxinas estreptoccicas y
de exceso de antgeno los sobrenadantes contienen suero humano anti-tiroglobulina. Es posible que los
complejos solubles de varias composiciones como antisueros que floculan contengan algunos
Ag4 Ac3, Ag3 Ac2 y Ag2 Ac. En el extremo de anticuerpos no precipitantes de alta afinidad que
esta zona los complejos que principalmente se deben ser previamente saturados con el antgeno.
forman son Ag2 Ac que se atribuye a los dos sitios
activos o a la divalencia de la molcula de anti- c) Turbidimetra. La turbidimetra cuantifica la
cuerpo IgG. Este fenmeno es explicado de nubosidad o turbidez de una solucin en que
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Sin ttulo-2 642 5/26/06, 10:26 AM

reacciona el antgeno con el anticuerpo en baja 2.1.1.2. Reaccin de precipitacin en gel
concentracin. El fotodetector est en lnea a la
luz incidente y la solucin, en ngulo de 0 o 180 Los mtodos de precipitacin en gel
y mide una disminucin de la seal o reduccin permiten detectar la presencia y/o concentracin
en la intensidad de la luz que ocurre como de antgenos y/o anticuerpos presente, por la
resultado de la combinacin de la reflexin, formacin de bandas opacas de precipitado que
absorcin o dispersin de la luz incidente. corresponden a complejos antgenos-anticuerpos
en la zona de equivalencia.
d) Nefelometra. La nefelometria es una tcnica
que permite determinar niveles de antgeno o de a) Inmunodifusin doble. La inmunodifusin
anticuerpo en soluciones a muy baja concen- doble fue desarrollada principalmente por
tracin. La nubosidad o turbidez que producen los Ouchterlony en Suecia. Se basa en la difusin del
pequeos inmunocomplejos es medida por la luz Ag y el Ac en un medio semislido (gel de agar),
que se dispersa (scattered light), a travs de un formando bandas de precipitacin donde los
fotodetector que est en un ngulo diferente a la reactantes estn en proporciones equivalentes.
fuente de luz incidente (30 a 90). Se puede Estos complejos son insolubles y pueden ser
obtener una gran sensibilidad usando luz analizados visualmente.
monocromtica de un rayo lser y por adicin de La tcnica se basa en preparar un gel uniforme
polietilenglicol que aumenta el tamao de los de agar en una placa Petri o portaobjeto. En el agar
agregados. En el laboratorio clnico se est usando se practica perforaciones de un dimetro y esquema
masivamente por sus ventajas en la cuantificacin previamente establecidos. Las soluciones que
de protenas, como: rpido, altamente automa- contiene el antgeno y el anticuerpo se colocan en
tizado, simple de operar, usa pequeos volmenes perforaciones adyacentes y se deja difundir hasta
de muestra y reactivo, alta sensibilidad (menor que formar lneas o bandas de precipitacin. La
1 ng/litro) y excelente precisin. intensidad, nitidez y posicin de estas bandas es
dependiente de la concentracin del Ag y Ac.
e) Precipitacin de complejos inmunes solubles. La inmunodifusin doble se utiliza para anlisis
Existen algunas situaciones que hacen necesario de antgenos y anticuerpos. Permite determinar la
precipitar complejos inmunes solubles para relacin inmunoqumica entre dos antgenos a travs
identificar el antgeno o determinar el contenido de de componentes idnticos o de reactividad cruzada.
anticuerpos, que se lleva a cabo modificando la Se distinguen tres patrones de reactividad: reaccin
solubilidad del complejo con polietilenglicol al 2% de identidad, de no identidad y de identidad parcial
o sulfato de amonio al 50% o por adicin de un o cruzada (figura 40-2). Tambin, puede utilizarse
reactivo anti-inmunoglobulinas (anticuerpos anti- para determinar monoespecificidad de un antisuero
inmunoglobulinas o protena A de estafilococo). y para conocer el ttulo de los anticuerpos.
Figura 40-2. Inmunodifusin doble. Reacciones de precipitacin en agar que ilustran reacciones de identidad, identidad parcial
y no identidad.
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Sin ttulo-2 643 5/26/06, 10:26 AM

La figura 40-3 muestra la utilidad de la hmeda y temperatura constante, se leen los
inmunodifusin doble en la deteccin de antgenos dimetros del halo de precipitacin. Se construye
proteicos en orina. un grfico o se obtiene la ecuacin de la recta con
las concentraciones de referencias versus rea o
b) Inmunodifusion radial. La inmunodifusin dimetro del anillo y se interpola la lectura de la
radial es una tcnica de precipitacin en gel, en muestra problema.
que el agar se ha mezclado con un antisuero mono- Este procedimientos ha sido ampliamente
especfico sobre un portaobjeto o placa de Petri. adaptado para medir muchos antgenos, como por
Se hacen perforaciones cilndricas que se llenan ejemplo, inmunoglobulinas en diversos lquidos
con volmenes fijos de soluciones de referencia biolgicos y su sensibilidad puede llegar a 0,1 mg/
de antgeno para el cual el antisuero es especfico ml y su coeficiente de variacin es menor al 20%
y con soluciones o muestras problemas. La (figura 40-4).
difusin del Ag en el agar permite la formacin
de anillos de precipitacin, cuya rea es c) Inmunoelectroforesis. La inmunoelectroforesis
proporcional a la concentracin inicial del Ag. Al (IEF) desarrollada por Grabar y Williams, es una
trmino de 16 a 48 horas de difusin en cmara tcnica cualitativa que permite la identificacin
Figura 40-3. Inmunodifusin doble de una muestra de orina. Se observa un elevado nivel de albmina y ausencia de IgG, lo
que indica un posible dao inicial del glomrulo.
Figura 40-4. Cuantificacin de IgG humana por Inmunodifusin radial. Curva de referencia IgG (pocillos 1 al 4) y muestras
de suero de pacientes (pocillos 5 al 8).
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Sin ttulo-2 644 5/26/06, 10:26 AM

de diferentes antgenos en mezclas complejas, que electroforesis se aplican antisueros monoespe-
pueden tener semejante movilidad electrofortica cficos y la presencia del antgeno complementario
y peso molecular, pero diferentes determinantes forma complejos antgeno-anticuerpo que
antignicos. precipitan. La formacin de un precipitado estable
Esta tcnica se realiza en geles de agar o antgeno-anticuerpo fija la protena en el gel
agarosa y se distinguen dos etapas: (1) la solucin (figura 40-6). Se utiliza esencialmente en la
de protenas se somete a separacin electrofortica caracterizacin de inmunoglobulinas mono-
y (2) terminada la electroforesis, las protenas son clonales.
analizadas con antisueros poli o monoespecficos La inmunofijacin y la inmunoelectroforesis
en el agar en un canal paralelo al eje de migracin. son tcnicas complementarias en la identificacin
Luego de un perodo de difusin en cmara de una gamapata monoclonal. La inmunofijacin
hmeda, se observan arcos de precipitacin cuya debiera ser utilizada frente a protenas anmalas
forma y posicin dependen de las caractersticas que son difciles de caracterizar por inmuno-
inmunoqumicas y de la concentracin de cada electroforesis.
antgeno.
La IEF es de gran utilidad para el anlisis e e) Contrainmunoelectroforesis. La contrain-
identificacin de componentes monoclonales que munoelectroforesis se realiza en gel agar, donde
caracterizan las enfermedades asociadas con el pH del tampn de electroforesis permite que el
gammapatas monoclonales (figura 40-5). anticuerpo de cargue positivamente y el antgeno
negativamente. La sensibilidad del mtodo es
d) Inmunofijacin. La inmunofijacin es un aproximadamente 20 veces mayor que la doble
procedimiento que utiliza, en una primera etapa, difusin. Actualmente el uso ms importante es
la electroforesis de protena en gel de agarosa y en el diagnstico de enfermedades infecciosas
luego, la inmunoprecipitacin. Sobre la placa de cuyos antgenos migran hacia el polo positivo en
agarosa en que se han separado las protenas por el agar (figura 40-7).
Figura 40-5. Electroforesis e inmunoelectroforesis del suero de un paciente (p) con gammapata monoclonal IgG, . Suero
control (c), suero anti-IgG (), suero anti IgA humana (), suero anti-IgM humana (), suero anti-kappa libre humana () y suero
anti-lambda libre humana ().
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Sin ttulo-2 645 5/26/06, 10:26 AM

Figura 40-6. Electroforesis e inmunofijacin del suero de un paciente (p) con gammapata monoclonal IgG, . Suero anti-
IgG humana (), suero anti-IgA humana (), suero anti-IgM humana (), suero anti-kappa libre humana () y suero anti-lamdda
libre humana ().
Figura 40-7. Contrainmunoelectroforesis para la determinacin de antgeno de superficie del virus de la hepatitis B. Pocillos
a: Suero de conejo anti-antgeno de superficie del virus de la hepatitis B. Pocillos b: Sueros humanos positivos y negativos a
antgeno de superficie del virus de la hepatitis B.
f) Rocket Inmunoelectroforesis. El rocket aproximadamente 2 horas. La altura de la zona de

inmunoelectroforesis es la combinacin de la precipitacin que tiene la forma de un rocket es
electroforesis y la inmunodifusion radial que han proporcional a la concentracin de antgeno.
proporcionado un mtodo rpido para medir El antgeno debe migrar hacia el polo positivo
concentracin de antgenos. El Ag migra por en la electroforesis, por tanto, es conveniente para
electroforesis (aplicado en un pequeo pozo) en un albmina, transferrina y ceruloplasmina, pero para
agar que contiene antisuero (anticuerpos en exceso). inmunoglobulina es ms conveniente la
El tiempo requerido para la precipitacin es de inmunodifusin radial (figura 40-8).
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Sin ttulo-2 646 5/26/06, 10:26 AM

Figura 40-8. "Rocket" inmunoelectroforesis para la determinacin de albmina humana. Concentraciones de referencia
de albmina (pocillos 1 al 3) y muestras de pacientes (pocillos 4 al 7).
g) Inmunoelectroforesis cruzada o bidimensio- 2.1.2. Reaccin de aglutinacin

nal de Laurell. La inmunoelectroforesis cruzada
requiere inicialmente la separacin electrofortica Los antgenos particulados, como microorga-
de una mezcla de antgeno en una direccin per- nismos y suspensiones celulares son corrientemente
pendicular al fenmeno final de precipitacin o aglutinados cuando se mezclan con sus antisueros.
de etapa rocket. Esta es capaz de resolver mezcla Los anticuerpos son dirigidos contra determinantes
de antgenos altamente complejas y cuantificar antignicos de superficie que permiten un adecuado
cada uno de ellos (figura 40-9). Por ejemplo, se entrecruzamiento con el Ag particulado permitiendo
ha utilizado para estimar el grado de conversin la reaccin de aglutinacin. Los principios de la
de tercer componente del complementario (C3) a aglutinacin son los mismos descritos para las
la forma inactivada C3c. reacciones con antgenos solubles.
Las reacciones de aglutinacin se utilizan
preferentemente para identificar bacteria y tipificar
glbulos rojos, es llevada a cabo, generalmente
en solucin fisiolgica (NaCl 0,15 M; pH 7,0) y
es ampliamente utilizada en determinaciones
semicuantitativas.
En las reacciones de aglutinacin se debe
considerar el fenmeno de prozona que consiste en
que algunos sueros dan una efectiva reaccin de
aglutinacin solamente cuando estn francamente
diluidos. Sueros no diluidos o diluidos levemente no
reaccionan visiblemente con el Ag. Actualmente se
conoce que en la prozona existen anticuerpos
absorbidos en la superficie celular y el fenmeno se
explica por el exceso de anticuerpos y a la presencia
Figura 40-9. Inmunoelectroforesis cruzada o bidimensional
de anticuerpos conocidos como bloqueadores o
de Laurell. Primera dimensin. El pocillo contiene suero incompletos que corresponden a anticuerpos
humano. Segunda dimensin: el gel de agar contiene un univalentes (Acs con un solo sitio activo).
antisuero oligoespecfico. Los precipitados o "rocket"
corresponden a las siguientes protenas: (1) transferrina, (2)
alfa 2-macroglobulina, (3) ceruloplasmina, (4) alfa 1-
a) Aglutinacin directa. La aglutinacin directa
antitripsina, (5) alfa 1-glicoprotena cida. se utiliza cuando el antgeno particulado posee
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Sin ttulo-2 647 5/26/06, 10:26 AM

suficientes determinantes antignicos en su 2.2. Inmunoanlisis con reactivos marcados
superficie permitiendo que el antisuero (Ac)
correspondiente produzca espontneamente el Los inmunoanlisis con reactivos marcados
fenmeno de aglutinacin. Se usa regularmente se clasifican en: homogneos y heterogneos y
en la serotipificacin bacteriana. existen dos tipos bsicos: competitivo y no
competitivo.
b) Aglutinacin indirecta. La aglutinacin
indirecta se utiliza para clulas que tienen un El inmunoanlisis homogneo no requiere
nmero reducido de determinantes antignicos o separacin fsica del antgeno unido, del libre.
que existe una cantidad insuficiente de anticuerpos Considera las diferencias fisicoqumicas (tamao
que dificultan el procedimientos de aglutinacin, o cambios conformacionales) entre el antgeno
para lo cual es necesario disponer de otro reactivo libre y el acomplejado al anticuerpo, siendo este
que es el anticuerpo anti-inmunoglobulinas. Por hecho el que caracteriza la seal de respuesta. La
ejemplo, determinacin del antgeno D (Rh) de sensibilidad puede verse afectada debido a que no
los glbulos rojos. hay separacin de la muestra del paciente con la
seal de deteccin final, facilitando interferencias.
c) Aglutinacin pasiva. La aglutinacin pasiva A veces se recomienda tratamiento previo de la
se utiliza para antgenos solubles que se absorben muestra para eliminar estas interferencias. Su
en forma covalente a la superficie de las partculas. automatizacin es fcil y se utiliza preferentemente
Se han usado partculas como glbulos rojos en la deteccin de drogas y hormonas.
(hemaglutinacion pasiva) o polmeros sintticos
tal como el poliestireno o un coloide mineral como El inmunoanlisis heterogneo contempla la
la bentonita. La determinacin del factor separacin del antgeno unido del libre, conside-
reumatodeo utiliza partculas de poliestireno de rando las diferencias fsicas, qumicas o inmuno-
aproximadamente 0.20 a 0.25 m de dimetro lgicas (tamao, carga, adsorcin a superficie
recubiertas con gammaglobulina humana. slida). Permite eliminar la mayora de las interfe-
La aglutinacin es considerada ms sensible rencias de la muestra, mejorando la sensibilidad
que la precipitacin para detectar anticuerpos, de la determinacin. Su automatizacin es comple-
debido bsicamente a que grandes partculas ja y se aplica en la determinacin de anticuerpos
cubiertas con Ag sirven para amplificar la reaccin. especficos, marcadores tumorales y hormonas.
2.1.3. Reaccin con participacin del com- El inmunoanlisis competitivo se basa en la

plemento competencia entre el antgeno de inters (analito)
y una cantidad constante del antgeno similar
a) Fijacin del complemento. La fijacin del marcado por una cantidad fija y limitada de
complemento permite detectar anticuerpos por la anticuerpo especfico. En este caso esta marcado
formacin de complejos inmunes que fijan el analito.
complemento por la va clsica y que por una
reaccin secundaria, lisis de un sistema indicador El inmunoanlisis no competitivo usa un exceso
glbulos rojos-anti glbulos rojos permite de anticuerpo especfico marcado contra el
determinar la cantidad de antgeno o de anticuerpo antgeno o analito de inters. En este caso est
presente en la reaccin. marcado el reactivo.
En la tabla 40-2 se muestra los mtodos
b) Actividad hemoltica del complemento inmunoqumicos que utilizan reactivos marcados.
(CH50). La determinacin de la actividad
hemoltica del complemento (CH50) permite 2.2.1. Inmunoanlisis fluorescente
conocer la actividad funcional del sistema
complemento y se basa en determinar la cantidad a) Microscopa inmunofluorescente. La
mnima de suero (complemento) que lisa el 50% microscopa inmunofluorescente incorpora el
de glbulos rojos indicadores que han sido concepto tradicional de inmunofluorescencia (IF)
previamente sensibilizados en forma ptima con su que bsicamente es una tcnica inmunohisto-
anticuerpo (hemolisina). La hemlisis se produce qumica o inmunocitoqumica que permite la
por la activacin de la va clsica del complemento. localizacin de antgenos en clulas y tejidos y la
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Sin ttulo-2 648 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 40-2. Inmunoanlisis con reactivos marcados
Inmunoanlisis fluorescente
Microscopa inmunofluorescente
Inmunofluorescencia directa
Inmunofluorescencia indirecta
Inmunoanlisis de fluorescencia polarizada (FPIA)
Inmunoanlisis de fluorescencia unida a enzima (ELFIA)
Citometra de flujo
Enzimainmunoanlisis (EIA)
EIA homogneo. EMIT
EIA heterogneo. ELISA, MEIA
Electroinmunotransferencia o Western blot o Immunoblotting
Radioinmunoanlisis (RIA)
RIA en fase soluble
RIA en fase slida
Deteccin inmunorradiomtrica para antgeno
Quimiluminiscencia
Bioluminiscencia
deteccin y titulacin de anticuerpos especficos. regularmente en el laboratorio: directa e indirecta.

La fluorescencia es un fenmeno producido
por molculas excitadas que emiten radiacin, a.1) Inmunofluorescencia directa (IFD) . La IFD
energa o luz que cesa inmediatamente despus utiliza un anticuerpo especfico conjugado con el
que se retira la luz excitante. Las molculas que fluorocromo que se aplica directamente sobre el
tienen esta caracterstica se llaman fluorocromos. sustrato (tejido, clula, u otro) permitiendo
Los fluorocromos o fluorforos son sustancias identificar la estructura responsable de la
coloreadas que absorben radiacin y luego son especificidad. Se utiliza preferentemente para
excitadas emitiendo mxima energa a una identificar microorganismo y tipificar clulas (por
determinada longitud de onda. ejemplo: linfocitos).
Para obtener un mximo rendimiento de la
IF es necesario conocer los peak de excitacin a.2) Inmunofluorescencia indirecta (IFI). La IFI
y de emisin del fluorocromo en uso que permita es una tcnica de doble capa, en que un anticuerpos
seleccionar adecuadamente la fuente de luz y la no marcado se aplica directamente sobre el sustrato
combinacion de filtros (primarios y barrera) del y se visualiza la reactividad con un conjugado anti-
microscopio de fluorescencia. El peak de inmunoglobulinas-fluorocromo. Se utiliza
excitacin es la longitud de onda a la que el preferentemente para la deteccin de autoanti-
fluorocromo absorbe radiacin con una mxima cuerpos (figura 40-10).
eficiencia. El peak de emisin es la longitud de En la inmunofluorescencia se puede aumentar
onda a la que la energa fluorescente resultante es la sensibilidad con el sistema avidina
mxima. (estreptavidina)-biotina que tiene una alta afinidad,
Los fluorocromos ms utilizados son el que utiliza primariamente un conjugado
isotiocianato de fluoresceina (FITC), rodamina B anticuerpo-biotina y luego conjugado avidina-
y ficoeritrina. Los anticuerpos con uno o dos fluorocromo.
residuos de fluorocromo por molcula son
intensamente fluorescentes y mantienen su b) Inmunoanlisis de fluorescencia polarizada.
actividad especfica. Existen dos procedimientos El inmunoanlisis de fluorescencia polarizada
de inmunofluorescencia que se utilizan (fluorescence polarization immunoassay"; FPIA)
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Sin ttulo-2 649 5/26/06, 10:26 AM

detector (ver captulo 43). La molcula de
fluorocromo unida al anticuerpo monoclonal
absorbe luz del rayo lser y emite luz en otra
longitud de onda, en que su intensidad es captada
por otro detector que est en ngulo recto al rayo.
Ambos fenmenos facilitan la correcta
identificacin de las poblaciones celulares.
2.2.2. Enzimainmunoanlisis
El enzimainmunoanlisis (EIA) ha reempla-

zado a muchas tcnicas tradicionales en el
diagnstico clnico e investigacin biolgica desde
que se introdujo en 1966 por Avrameas y Uriel.
Figura 40-10. Deteccin de anticuerpos antinucleares por Este mtodo se basa en dos fenmenos biolgicos:
inmunofluorescencia indirecta. Se usa clulas HEp-2. En este
caso se observa un patrn homogneo.
alta especificidad del anticuerpo por un antgeno
(reaccin inmunolgica) y la amplificacin por
reacciones qumicas llevadas a cabo por enzimas
que actan sobre sustratos que originan productos
es un inmunoanlisis homogneo y competitivo coloreados (reaccin indicadora).
que usa un antgeno marcado con un fluorforo y La tcnica de EIA es utilizada rutinariamente
polarizado, y su sistema de deteccin est basado para localizacin de antgeno o anticuerpo sobre
en la fluorometra. Es fcilmente automatizado y tejidos o clulas, para la deteccin de antgeno o
se utiliza para medir pequeas molculas como anticuerpos inmovilizados en una fase slida, para
drogas y hormonas. la titulacin de anticuerpo y para la medicin de
antgeno. Los antgenos pueden ser medidos por
c) Inmunoanlisis de fluorescencia unida a procedimientos inmunoenzimticos homogneos
enzima. El inmunoanlisis de fluorescencia unida o heterogneos.
a enzima (enzyme-linked fluorescence immu- Las enzimas que se utilizan corrientemente
noassays", ELFIA) es un inmunoanlisis para marcar anticuerpo o antgeno son: fosfatasa
heterogneo y puede ser de tipo competitivo o no alcalina, cuyo sustrato es el p-nitrofenil-fosfato y
competitivo, en que el inmunorreactante marcado la lectura de absorbancia se lleva a cabo a 405
con enzima est en combinacin con un sustrato nm; peroxidasa que puede utilizar tres sustratos
fluorognico que permite la deteccin por diferentes: o-fenilendiamina (oPD)/H202; 3,3',5,5'-
fluorometra. El ELFIA est automatizado y es uno tetrametilbenzidina (TMB)/H202 y 2,2'-di-azino(3-
de los mtodos ms sensibles hoy en da en el etilbenzotiazolina 6-cido sulfnico (ABTS)/H202
laboratorio clnico. Utiliza preferentemente como con lecturas de densidad ptica a 492, 450 y 415
enzima marcadora fosfatasa alcalina y como nm respectivamente y beta-galactosidasa, cuyo
sustrato fluorognico el 4 metil umbeliferona sustrato es el o-nitrofenil-beta-D-galactopira-
(4MUP). nsido (oNPG) y la lectura se realiza 420 nm.
En los EIA automatizados se usa corriente-
d) Citometra de flujo. La citometra de flujo mente la fosfatasa alcalina como enzima marca-
permite medir la cantidad de anticuerpo mono- dora y como sustrato el 4-metilumbeliferil fosfato
clonal fluorescente unido a cada clula en forma (MUP). El MUP es catalizado a un producto
individual, facilitando la identificacin y tipifica- fluorescente (metilumbeliferona) que es medido
cin de diferentes subgrupos de poblaciones por fluorometra.
celulares con una extraordinaria sensibilidad, El EIA, tambin puede ser amplificado
eficiencia y rapidez. utilizando la interaccion avidina (estreptavidina)-
En el citmetro de flujo las clulas atraviesan biotina. Se utiliza los conjugados anticuerpos-
un rayo lser y son analizadas individualmente. biotina y avidina-enzima.
Las clulas deflectan o dispersan la luz de un lser
de una forma estrechamente relacionada con su a) EIA homogneo. El enzyme-multiplied im-
tamao y granularidad que es registrada en un munoassay technique (EMIT) es un EIA
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Sin ttulo-2 650 5/26/06, 10:26 AM

homogneo y competitivo que usa una enzima
marcadora y el sistema de deteccin es
espectrofotomtrico. La enzima marcadora es
unida covalentemente al antgeno en una posicin
cercana al sitio activo de la enzima. Durante la
reaccin inmunolgica, cuando el antgeno
marcado con la enzima se une al anticuerpo, el
sitio activo de la enzima es bloqueado fsicamente
y la enzima es inhibida funcionalmente. En la
forma libre del antgeno marcado con la enzima,
la enzima permanece activa funcionalmente y
actuar sobre el sustrato que se aade generando
un producto coloreado. El cambio de color
resultante es proporcional a la cantidad de antgeno
marcado libre disponible y debido a la naturaleza
competitiva del inmunoanlisis, ser proporcional
Figura 40-11. Esquema de enzimainmunoanlisis en fase
a la cantidad de analito (antgeno) presente en la slida (ELISA) para deteccin y cuantificacin de
muestra. El EMIT se ha automatizado fcilmente anticuerpos especficos. En el esquema el antgeno se ha unido
y es usado principalmente en la deteccin de a un soporte slido; luego el anticuerpo (Ac primario) a pesquisar
(suero del paciente) reconoce el antgeno. Posteriormente el
drogas.
conjugado anticuerpo secundario-enzima se une al Ac primario,
evento que es reconocido con la adicin del sustrato que
b) EIA heterogneo. Los procedimientos EIA catalizado por la enzima forma productos coloreados cuya
heterogneos son en general ms sensibles que los densidad ptica se lee a una determinada longitud de onda.
homogneos.
El "enzyme-linked inmunosorbent assay"
(ELISA) se realiza sobre una fase slida (placas
de poliestireno u otro similar) y es un EIA
heterogneo, no competitivo y su deteccin
preferentemente es por espectrofotometra (figura
40-11). Es ampliamente utilizado en el laboratorio
clnico en la deteccin y medicin de autoan-
ticuerpos y varias otras protenas. Existe una
variedad que se realiza sobre papel de nitrocelulosa
que se ha llamado inmunofijacion en punto o
"immuno blot, "dotimmunobinding" o "dot"
(figura 40-12).
El "microparticle enzyme immunoassay"
(MEIA) es un mtodo heterogneo, no competitivo
y de tipo sandwich. Utiliza una enzima Figura 40-12. Inmunodifusin en punto o "dot
marcadora y el sistema de deteccin es por immunobinding". Enzimainmunoanlisis sobre papel de
fluorometra o espectrofotometra. Incorpora nitrocelulosa para deteccin de anticuerpos especficos. Los
puntos coloreados indican positividad.
micropartculas que permiten aumentar el rea en
la cual ocurre la reaccin antgeno-anticuerpo
facilitando la cintica de la reaccin y
disminuyendo el tiempo de incubacin. Ha sido mainmunoanlisis para originar una poderosa
automatizado permitiendo cuantificar una gran herramienta que permite estudiar cualitativa y
cantidad de molculas, incluyendo hormonas y cuantitativamente las reacciones antgeno-
marcadores tumorales. anticuerpo. Los antgenos son separados en gel
SDS-poliacrilamida y transferidos a una mem-
c) Electroinmunotransferencia ("Western blot" brana de nitrocelulosa unindose inespecfica-
o "Immunoblotting"). La electroinmuno- mente e identificados con procedimientos
transferencia combina la electroforesis en gel SDS- inmunoenzimticos. Debido a que existe un
poliacrilamida y la alta sensibilidad del enzi- proceso de denaturacin de los antgenos por los
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detergentes utilizados se recomienda utilizar de IgE especfica unida al soporte es estimada por
antisueros policlonales en el anlisis ("blotting") la adicin de un anticuerpo anti-IgE radiomarcado.
para aumentar la probabilidad de detectar eptopos
o determinantes antignicos que no se han alterado c) Deteccin inmunorradiomtrica para
por la denaturacin. antgenos. En las pruebas inmunorradiomtricas
La electroinmunotransferencia se utiliza en el reactivo marcado es utilizado en exceso. Para
el diagnstico viral (confirmacion de anticuerpos la determinacin de antgeno, los anticuerpos estn
anti-HIV), tipificacin de bacterias (Neisseria absorbidos sobre un soporte slido al que se le
meningitidis), deteccin de autoanticuerpos agrega la solucin de antgeno. Luego el soporte
(anticuerpos anti-antgenos nucleares extrac- es lavado y la cantidad de antgeno unido puede
tables), etc. ser estimado por la adicin en exceso de un
anticuerpo radiomarcado. La prueba muestra una
2.2.3. Radioinmunoanlisis mayor especificidad cuando los anticuerpos
utilizados reconocen diferentes eptopos del
El radioinmunoanlisis (RIA) utiliza antgeno antgeno. La aplicacin clsica de esta prueba es
o anticuerpo generalmente marcados con istopos el RIST ("radioimmunosorbent test") para la
como, 125I o eventualmente 131I. Este inmunoa- determinacin de IgE total, donde el anticuerpo
nlisis puede llevarse a cabo en fase soluble o anti-IgE se ha unido covalentemente a
slida. microcristales de celulosa y se le adiciona el suero
del paciente y los sueros controles. La IgE total
a) RIA en fase soluble. El RIA en fase soluble unida es medida por la adicin de un anticuerpo
permite determinar la capacidad de unin de un anti-IgE radiomarcado.
anticuerpo, por adicin de un moderado exceso
de antgeno marcado a un antisuero, los 2.2.4. Quimiluminiscencia
anticuerpos forman complejos solubles y se
precipitan por los procedimientos ya indicados. La quimiluminiscencia es la emisin de luz
En el precipitado se mide la radiactividad dando producida en ciertas reacciones qumicas de
una estimacin de la capacidad de unin del oxidacin. La mayoria de las reacciones
anticuerpo especfico por su antgeno. Este quimiluminiscente son de oxidacin debido a que
inmunoanlisis en fase soluble, tambin permite la produccin de luz visible requiere reacciones
determinar antgeno (RIA clsico) por adicin de altamente energticas. La reaccin quimilumi-
un antgeno marcado a una cantidad fija y limitada niscente ms estudiada ha sido la oxidacin del
de anticuerpo, cuya unin puede ser parcialmente luminol. Los marcadores ms populares son los
inhibida por la adicin de antgeno no marcado. derivados de isoluminol y steres de acridina. Para
La extensin de esta inhibicin puede ser usada detectar un marcado quimiluminiscente se usa una
como una medida del antgeno no marcado. Se amplia variedad de luminmetros que miden la
debe realizar la medicin de la radiactividad del emisin de luz.
antgeno radiomarcado libre, que debe estar En este ltimo tiempo se est usando como
separado de los otros constituyentes del sistema. marcador la fosfatasa alcalina que reacciona con
sustratos basados en el adamantil 1,2-dioxetano
b) RIA en fase slida. El RIA en fase slida aril fosfato, que los desfoforila para producir un
permite medir un anticuerpo a travs de su fenxido intermediario y ste al descomponerse
capacidad de unin al antgeno que ha sido produce emisin de luz a 470 nm. Actualmente,
insolubilizado por adsorcin fsica a un soporte los inmunoanlisis quimiluminiscentes son
plstico. La inmunoglobulina unida puede ser utilizados por varios analizadores automatizados.
estimada por la adicin de un anticuerpo anti- En ellos se determinan drogas, hormonas,
inmunoglobulinas radiomarcada producida en otra marcadores tumorales y otras protenas.
especie. Este procedimiento se ha utilizado en la
prueba RAST ("radioallergosorbent test") para la 2.2.5. Bioluminiscencia
determinacin de IgE especfica en pacientes
alrgicos. En este caso, el alergeno es La bioluminiscencia es un fenmeno natural que
covalentemente unido a un soporte y que luego es se encuentra en muchas formas inferiores de vida.
incubado con el suero del paciente. La cantidad Un sistema natural es la D-luciferina/luciferasa,
652
Sin ttulo-2 652 5/26/06, 10:26 AM

en que la luciferasa cataliza la oxidacin de la D- Wild, D., The Immunoassay Handbook,
luciferina en presencia de ATP y Mg +2 a Segunda Edicin, CPL Scientific Publishing,
oxiluciferina, con emisin de luz a 546 nm. En Hardback, U.S.A., 2000.
los inmunoanlisis bioluminiscentes se est
utilizando conjugado anticuerpo-fosfatasa alcalina
o conjugado analito-fosfatasa alcalina que
reacciona con la D-luciferina-o-fosfato liberando
D-luciferina. La D-luciferina es oxidada por la
luciferasa con emisin de luz. An no est
disponible inmunoanlisis bioluminiscente para
aplicacin rutinaria en el laboratorio.
LECTURAS SUGERIDAS
Avrameas, S., Amplification systems in

immunoenzymatic techniques, J Immunol. Meth.,
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Chan, D. and Sokoll, L., Immunoassays automa-

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Sin ttulo-2 653 5/26/06, 10:26 AM

654
Sin ttulo-2 654 5/26/06, 10:26 AM

Captulo 41
MTODOS DE ESTUDIO DE LA
INMUNIDAD CELULAR
Jorge Gonzlez C. y Pilar Vega C
1. Introduccin 4. Estudio de la inmunidad celular

2. Preparacin y aislamiento de dife- inespecfica
rentes poblaciones celulares 4.1. Ensayos funcionales de neutr-
2.1. Mtodos de purificacin tradicio- filos
nales 4.2. Ensayos funcionales de eosin-
2.2. Separacin inmunomagntica filos
3. Estudio de la respuesta inmune ce- 4.3. Ensayos funcionales de monoci-
lular especfica tos y macrfagos
3.1. Estudio de las subpoblaciones de 5. Evaluacin de laboratorios del pa-
linfocitos ciente infectado con el virus de la
3.2. Estudio de las funciones de inmu- inmunodeficiencia humana. Un mo-
nidad celular especfica delo del estudio de las deficiencias
3.3. Estudio de la sntesis de citoqui- en la respuesta celular
nas y sus receptores 5.1. Estudio fenotpico de linfocitos
3.4. DNA microarrays 5.2. Estudio de la respuesta prolife-
3.5. Pruebas para evaluar reacciones rativa
de hipersensibilidad retardada 5.3. Estudio de la respuesta citotxica
(RHR) 5.4. Evaluacin de los niveles de
3.6. Estudios de la especificidad de citoquinas y subpoblaciones de
clulas T linfocitos T
3.7. Deteccin de clulas T precursoras
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RESUMEN
La respuesta inmune celular del hombre debe ser evaluada mediante pruebas de laborato-
rio, no slo frente a la sospecha de estados inmunes alterados, sino tambin frente a tratamientos
con modificadores biolgicos de la respuesta y en eventuales estudios de vacunacin. Frente a
cualquiera de estas situaciones, la respuesta inmune celular puede ser evaluada tanto in vivo
como in vitro. Las respuestas in vivo, se evalan nicamente mediante pruebas cutneas, llama-
das reacciones de hipersensibilidad.
Por otro lado, un vasto arsenal de pruebas in vitro, estn disponibles, para evaluar la res-
puesta celular y la factibilidad de su uso dependen tanto del nivel de equipamiento de cada
laboratorio como de la formacin de sus recursos humanos. No obstante, de manera general
ningn ensayo aislado es suficiente para un adecuado diagnstico; una visin adecuada del
funcionamiento de la respuesta celular puede obtenerse por la combinacin e interpretacin de
varios mtodos y parmetros.
Especial cuidado debe tenerse en el anlisis, manejo e interpretacin de los resultados.
Debe considerarse que los resultados obtenidos podran variar dependiendo de la metodologa
empleada, del background gentico de los diferentes individuos e incluso dentro de un mismo
individuo. Por ello resulta de especial valor que cada laboratorio determine y maneje con propie-
dad los parmetros normales para cada prueba, pudiendo as acceder a interpretaciones
laboratoriales ms adecuadas.
El desarrollo de ensayos sensibles para analizar la respuesta inmune celular tanto en el
hombre como en modelos experimentales ha llevado a importantes descubrimientos tanto en
inmunologa bsica como clnica.
En el futuro, el empleo de mtodos ms sensibles y especficos, sumados a la utilizacin de
tecnologas emergentes como los DNA microarrays y el estudio de protenas (proteomica),
permitir mejorar el diagnstico y el pronstico de las diferentes enfermedades infecciosas y de
base inmunlogica
1. INTRODUCCIN poblaciones celulares. De esta forma, mientras la

respuesta humoral, permite controlar y eliminar
La rama celular de la respuesta inmune, con- microorganismos extracelulares y neutralizar sus
fiere inmunidad mediante la generacin de clu- productos, la respuesta celular es responsable del
las efectoras. Aunque en estos mecanismos, pue- control de microorganismos intracelulares, la des-
den adems participar tanto anticuerpos como fac- truccin de clulas infectadas por virus, clulas
tores del complemento, stos juegan un papel se- tumorales y el rechazo a injertos. De esta forma
cundario. Por ello, tanto clulas especficas como se puede afirmar que la respuesta celular est adap-
no especficas estimuladas para un mismo antgeno tada para reconocer y eliminar clulas alteradas,
contribuyen a la respuesta inmune mediada por sean stas infectadas por patgenos intracelulares
clulas. o que expresen antgenos tumorales.
Las clulas especficas, corresponden a las La importancia de la inmunidad mediada por
diferentes subpoblaciones de linfocitos T CD4+ y clulas, resulta evidente cuando el sistema es de-
CD8+, mientras que en las clulas no especficas fectuoso. Por ejemplo, en nios con sndrome de
se incluye a macrfagos, neutrfilos, eosinfilos Di George, quienes nacen sin timo y por ende son
y clulas "natural killer" (NK). No obstante, la deficientes en clulas T, generalmente controlan
actividad de ambos tipos de clulas depende de patgenos extracelulares, pero no as los
las concentraciones locales de citoquinas, que son intracelulares (ver captulo 29). Esta falla funcio-
mediadores solubles secretados por diferentes nal en la respuesta inmune mediada por clulas,
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resulta en infecciones a repeticin por diferentes 2.1. Mtodos de purificacin tradicionales
patgenos intracelulares, donde incluso vacunas
atenuadas pueden producir estados infecciosos. Utilizan soluciones de ficoll-hipaque o
La evaluacin de la respuesta inmune celular percoll en diferentes densidades, las que median-
permite, en pacientes, conocer de manera cualitati- te centrifugacin permiten la separacin de las di-
va y cuantitativa la funcionalidad de clulas y me- ferentes poblaciones celulares, basndose en sus
diadores de esta rama de la respuesta inmune, de diferencias de tamao y densidad.
manera de determinar en correlacin con los ante-
cedentes clnicos, el estado inmune del paciente. 2.1.1. Separacin de linfocitos
La deteccin de estados alterados puede corres-
ponder a las llamadas inmunodeficiencias las cua- Para ello la sangre total es diluida en buffer
les pueden ser congnitas o adquiridas (ver captu- fosfato salino en proporcin 1:1, depositndola
los 29 y 30). Por otro lado, tambin se consideran sobre ficoll-hipaque a densidad de 1,077. Luego
estados de inmunidad alterada la reactividad con- de centrifugar, en la interfase entre el plasma di-
tra antgenos propios conocida como autoin- luido y la solucin de ficoll, se forma un anillo
munidad (ver captulo 23) y la hiperreactividad pro- blanco rico en leucocitos, mientras que en el pellet
pia de la alergia (ver captulo 22). se encuentran los eritrocitos y los polimor-
De igual forma, el monitoreo de los niveles fonucleares (PMN).
de productos de la funcin celular como citoquinas
y monoquinas, puede ser de utilidad clnica en es- 2.1.2. Separacin de polimorfonucleares y
tudios frente a modificadores de la respuesta bio- linfocitos
lgica (MRB). En el mbito de la investigacin
biomdica, ya sea en modelos animales, como en La sangre heparinizada se mezcla con una
personas, permite conocer y definir de manera solucin de dextrano al 6% y se deja sedimentar a
experimental las caractersticas de la respuesta temperatura ambiente. De esta manera, se obtiene
inmune celular posibilitando la identificacin de un plasma rico en PMN, monocitos y linfocitos
antgenos protectores tanto frente a patgenos pero libre de eritrocitos (figura 41-1).
como frente a tumores, en eventuales estudios de
vacunacin. 2.1.3. Separacin de linfocitos y PMN
En este captulo se describe los principales
mtodos diagnsticos que permiten evaluar el es- Una buena separacin de linfocitos y PMN
tado de la rama celular de la respuesta inmune. se consigue a partir del plasma obtenido por sedi-
Muchas de las pruebas que permiten la evalua- mentacin con dextrano al 6%. Esta se obtiene
cin de la respuesta inmune celular han sido utili- mediante centrifugacin diferencial sobre ficoll-
zadas por muchos aos. Otras son de incorpora- hipaque con densidad 1,077, observndose en la
cin ms reciente al arsenal de pruebas de labora- interfase un anillo blanco que contiene los
torio. Algunas de ellas son de reciente aplicacin linfocitos mientras que el pellet contiene los
en el mbito de la inmunologa y aunque no siem- eritrocitos (figura 41-1).
pre podran ser factibles de aplicar de manera En todos los casos los procedimientos de pu-
masiva en los laboratorios, es necesario conocer rificacin deben ser monitoreados mediante frotis
la existencia de ellas y sus posibles proyecciones. y evaluacin morfolgica de las clulas recupera-
das. La confirmacin del tipo celular recuperado
se puede realizar mediante inmunofluorescencia
2. PREPARACIN Y AISLAMIENTO DE utilizando anticuerpos monoclonales contra mar-
DIFERENTES POBLACIONES CELU- cadores de superficie. El control de la viabilidad
LARES de estas clulas debe realizarse mediante pruebas
de exclusin con azul tripan, o mediante mtodos
El estudio de la respuesta inmune celular re- fluorescentes utilizando steres de acetoxymetil
quiere, en algunos casos, disponer de poblaciones calcena (calcena-AM).
celulares puras o enriquecidas que permitan la eva-
luacin de diferentes parmetros. Se puede utili- 2.1.4. Aislamiento de monocitos humanos
zar mtodos de purificacin tradicionales y basa-
dos en separacin inmunomagntica. Gradientes de ficoll-hipaque han sido
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Figura 41-1. Separacin de PMN y linfocitos. Utilizando dextrano 6% se pueden separar los PMN y linfocitos de los glbulos
rojos y a la vez los dos primeros se pueden separar usando ficoll hipaque 1.077 o bien una gradiente doble de ficoll hipaque.
rutinariamente utilizadas para inicialmente aislar hipodensos. Debe tenerse en mente que diferen-
clulas mononucleares, de las cuales entre 10-20% cias funcionales han sido observadas dependien-
corresponden a monocitos. Para aislar los tes del mtodo utilizado en la purificacin. Apa-
monocitos, se usa su capacidad de adherir al pls- rentemente, eosinfilos purificados mediante se-
tico, luego de incubacin por 1 h a 37 C. El pro- paracin celular magntica son menos respon-
cedimiento de aislamiento se desarrolla en esteri- dedores a lpidos quimiotcticos que las clulas
lidad, a temperatura ambiente, utilizando medios obtenidas por gradiente.
y material de vidrio o plstico que estn libres de
endotoxinas, debido a que endotoxinas bacterianas 2.1.6. Aislamiento de basfilos
como el lipopolisacrido (LPS) son potentes
activadores de monocitos y macrfagos. Los basfilos son los leucocitos de menor
abundancia en sangre humana y por ende su puri-
2.1.5. Aislamiento de eosinfilos ficacin es relativamente difcil. Los procedimien-
tos basados en centrifugacin por gradiente per-
El bajo nmero de eosinfilos en sangre miten enriquecer las preparaciones de basfilos
perifrica de individuos normales ha hecho relati- hasta en un 50%, pero contienen una significativa
vamente difcil obtener preparaciones en nmero contaminacin con otros tipos celulares especial-
y pureza apropiadas para estudios funcionales. mente linfocitos. Durante cualquier procedimien-
Para ello, protocolos basados en la separacin de to de enriquecimiento deber tenerse presente en
eosinfilos de neutrfilos la principal clula con- prevenir su estimulacin y degranulacin.
taminante, mediante densidad han sido utilizados
por largo tiempo. Estas tcnicas resultan en clu- 2.2. Separacin celular inmunomagntica
las de alta viabilidad, no obstante posean bajo
rendimiento y grados de pureza variable. Ms an Recientemente han sido utilizadas tcnicas
la mayora de los eosinfilos son de alta densidad basadas en la separacin inmunomagntica de
(1095-1100 g/mL), por lo que presumiblemente neutrfilos, usando perlas magnticas recubiertas
representaran poblaciones no activadas. Recien- de anticuerpo monoclonal anti-CD16. Aunque el
temente, se ha introducido la seleccin negativa, marcador CD16 no es exclusivamente expresado
basada en la remocin de neutrfilos por medio por neutrfilos (tambin est presente en algunos
de separacin celular magntica usando perlas eosinfilos y en algunas clulas mieloides precur-
recubiertas de anticuerpo monoclonal anti-CD16. soras), el aislamiento inmunomagntico a partir
Este mtodo aumenta la recuperacin y pureza de de sangre perifrica permite obtener preparacio-
los eosinfilos con respecto a las tcnicas que uti- nes enriquecidas de neutrfilos con ms de 99%
lizan gradiente de densidad. No obstante, estas pre- de pureza (figura 41-2). De igual manera, usando
paraciones difieren de las obtenidas por gradiente, perlas sensibilizadas con anticuerpos anti-CD14
ya que contienen adems los eosinfilos es posible separar monocitos humanos, mientras
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que perlas magnticas con anticuerpos CD4 y CD8 para secretar algunos mediadores biolgicos como
permiten separar estas poblaciones linfocitarias. son las citoquinas. Entonces, es necesario cono-
cer los niveles de linfocitos T (LT), tanto CD4+
como CD8+ y sus propiedades funcionales eva-
3. ESTUDIO DE LA RESPUESTA INMUNE luando las principales citoquinas secretadas por
CELULAR ESPECFICA stos. De igual manera es importante ensayar tan-
to la especificidad de estos linfocitos, basndose
La evaluacin de la respuesta inmune celu- en aspectos estructurales, como tambin detectar
lar especfica, requiere conocer tanto el nmero clulas T precursoras en poblaciones que prolife-
de clulas como su capacidad funcional. De igual ran en respuesta a un antgeno. En todos los ca-
manera, hoy es necesario conocer su capacidad sos, la hiptesis diagnstica permite orientar la in-
vestigacin de laboratorio, as como los resulta-
dos del laboratorio deben ser interpretados a la
luz de los hallazgos clnicos.
3.1. Estudio de las subpoblaciones de linfocitos
El estudio de la competencia celular debe co-

menzar por determinar los niveles de las clulas
que participan en esta respuesta. Por ello, el n-
mero y capacidad funcional de los leucocitos cir-
culantes en sangre perifrica refleja el estado ge-
neral de competencia inmune de un determinado
individuo. De esta manera en una variedad de si-
tuaciones clnicas, la evaluacin del nmero y fun-
cin de linfocitos, granulocitos y monocitos han
comenzado a ser rutinarias tanto en el diagnstico
de diferentes patologas como en el monitoreo de
tratamientos con inmunosupresores o inmuno-
rrestauradores.
Inicialmente, la determinacin en el labora-
torio de linfocitos T y B, se realiz, mediante la
utilizacin de eritrocitos de cordero y la forma-
cin de rosetas. Los linfocitos T poseen la capaci-
dad de unirse a los eritrocitos de cordero, forman-
do un complejo en el que estas clulas estn ro-
deadas de eritrocitos, de manera semejante a una
flor, denominada roseta E (eritrocito). La evalua-
cin de rosetas se realiza mediante lectura micros-
cpica. De igual manera, linfocitos B, polimor-
fonucleares y macrfagos poseen receptores de
superficie para fragmentos Fc de IgG y para com-
plemento. Por ello, en presencia de anticuerpos y
el factor C3b del complemento, forman las rosetas
EAC (eritrocito, anticuerpo-complemento), las
cuales son tambin evaluadas mediante micros-
copa ptica (figura 41-3).
3.1.1. Determinacin del fenotipo inmunolgico

mediante citometra de flujo
Figura 41-2. Separacin inmunomagntica de neutrfilos,
En los ltimos aos, el uso de las pruebas de
utilizando anticuerpo monoclonal CD16 unido a partculas
magnticas. citometra de flujo (ver captulo 42) en la deter-
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Figura 41-3. Determinacin de linfocitos por formacin de Rosetas E y Rosetas EAC. La roseta E se produce por unin del
glbulo rojo al receptor CD2 del LT. La roseta EAC se produce por interconexin entre el receptor para C3b del LB y la unin de
C3B al fragmento Fc de IgG. Tambin pueden haber uniones de Fc al receptor que tiene LB humano.
minacin de las diferentes subpoblaciones de antgenos CD45 y CD3, mientras que las
linfocitos, se ha transformado en un importante subpoblaciones de LT helper son reconocidos
mtodo tanto en el diagnstico como en el propor los anticuerpos anti-CD3 y anti-CD4. Las
nstico de varias entidades clnicas, incluyendo subpoblaciones de LT citotxicos y supresores se
la evaluacin de las inmunodeficiencias y los des- definen con los anticuerpos anti-CD3 y anti-CD8,
rdenes inmunolgicos. mientras que los linfocitos B presentan el marca-
La citometra de flujo, permite la enumera- dor CD19. Por otro lado, las clulas NK, se defi-
cin de diferentes tipos de linfocitos, los cuales nen por el fenotipo CD3-, CD16+ o CD56+. No
difieren en sus propiedades funcionales, su linaje es posible identificar clulas NK mediante un ni-
y su estado de maduracin. Entonces mediante esta co antgeno, no obstante, el fenotipo CD3-/CD56+,
tcnica es posible determinar los diferentes tipos incluye la mayora de las clulas NK. Por ello se
de linfocitos mediante el uso de anticuerpos requiere marcacin con dos fluorocromos, siendo
monoclonales marcados con substancias que existe un porcentaje de LT que son CD3+/
fluorescentes, que reconocen sus marcadores de CD56+. En esta perspectiva, el uso de anti-CD3
superficie (figura 41-4). Desde la invencin de marcado con fluorescena y anti-CD16 y anti-
los anticuerpos monoclonales, miles de ellos han CD56 marcados con otro fluorocromo (ficoeritrina
sido generados contra determinantes de superfi- o texas red) es recomendable para determinar en
cie de clulas hematopoyticas. Inicialmente, gru- definitiva el fenotipo de las clulas NK.
pos de estos anticuerpos que demostraron pro-
piedades semejantes en cuanto a su ligacin y dis- 3.1.2. Determinacin de subpoblaciones de
tribucin tisular fueron designados como "clusters linfocitos mediante inmunofluorescencia
differentiation" o antgenos CD (ver captulo 45).
La identificacin de estos CD en la superfi- La determinacin de subpoblaciones
cie celular de los linfocitos, mediante anticuerpos linfocitarias, es tambin posible mediante
monoclonales, ha sido esencial en delinear los microscopa de fluorescencia utilizando
componentes del sistema inmune. Estos anticuerpos anti-CD, marcados con compuestos
anticuerpos son ahora rutinariamente usados en fluorescentes. Para ello, luego de purificar los
la identificacin, recuento y separacin de dife- linfocitos, se confecciona un frotis con las clulas
rentes subpoblaciones de leucocitos y en la clasi- fijadas, las que se incuban con los respectivos
ficacin de afecciones malignas de estos anticuerpos. Al microscopio, se cuentan a lo me-
leucocitos. nos 250 clulas, determinando su fenotipo, me-
Los anticuerpos monoclonales usados para diante la marcacin del anticuerpo. Este mtodo
reconocer LT totales estn dirigidos contra los permite calcular el porcentaje de un determinado
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Sin ttulo-2 661 5/26/06, 10:26 AM

Figura 41-4. Identificacin de clulas natural killer mediante citometra de flujo. Para la identificacin, separacin y recuento de
estas clulas se utilizan anticuerpos monoclonales dirigidos contra sus antgenos marcadores de superficie CD16 y CD56. Uno de estos
anticuerpos est marcado con fluorescena y el otro con rodamina por lo que emiten fluorescencia en diferentes longitudes de onda.
fenotipo. Mediante un procedimiento un tanto ms dad para as lograr una apropiada interpretacin
sofisticado, como es la microscopa confocal, es de los resultados, resulta importante evaluar estos
tambin posible utilizar dos o tres diferentes parmetros funcionales. La importancia del an-
anticuerpos marcados con diferentes fluoro- lisis funcional resalta porque cada vez son ms
cromos. frecuentes sus aplicaciones en el diagnstico y
monitoreo de pacientes con sndrome de
3.2. Estudio de las funciones de inmunidad ce- inmunodeficiencia adquirida (SIDA), cncer, en-
lular especfica fermedades autoinmunes y en casos de pacientes
que requieren trasplantes de rganos. De igual
Es aceptado que las caractersticas fenotpicas manera, el uso de inmunomoduladores y MRBs
de las clulas del sistema inmune no proveen in- en estudios clnicos precisa de un monitoreo
formacin sobre su actividad. Por ello, aunque el confiable del sistema inmune por parte del labora-
anlisis funcional es algo ms complejo por re- torio clnico. Entonces, hoy es posible medir un
querir experiencia y adecuados controles de cali- amplio espectro de parmetros funcionales que in-
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Sin ttulo-2 662 5/26/06, 10:26 AM

cluyen desde la activacin, proliferacin y produc- terapias inmunomoduladoras y para detectar la
tos de sntesis hasta la funcin de clulas efectoras. memoria inmunolgica frente a diferentes
Ms an, considerable progreso se ha obtenido en antgenos como: derivado de protena purificada
la separacin y aislamiento de varias subpobla- (PPD), streptoquinasa, Candida, tetanus y difte-
ciones de clulas del sistema inmune. Sin embar- ria.
go, no slo los ensayos funcionales pueden ser de Ciertos desrdenes inmunolgicos como
utilidad sino que tambin los estudios estructurales Lupus eritematoso sistmico se manifiestan con
y la deteccin de clulas T precursoras. mltiples disfunciones de clulas T. Por ello, cuan-
As, con un arsenal considerable de ensayos tificar la activacin de clulas T es tambin til
de laboratorio y opciones de evaluar diferentes fun- para monitorear el efecto de las terapias
ciones, la eleccin de las pruebas ms apropiadas inmunomoduladoras.
permitir al inmunlogo clnico disponer de la
informacin que permita conocer el estado de la Interpretacin de los datos. La capacidad de
respuesta inmune celular del paciente. linfocitos para proliferar, in vitro, en respuesta a
lectinas mitognicas como fitohemaglutinina
3.2.1. Activacin de Linfocitos T (FHA) y concanavalina A (Con A), es el mtodo
ms comn para evaluar la inmunidad mediada
La activacin de linfocitos T es un proceso por clulas. La proliferacin celular es ensayada
caracterizado por una compleja cascada de even- 72 horas despus, evaluando la incorporacin de
3
tos bioqumicos y moleculares, cuyo resultado fi- H timidina en el DNA recientemente sintetizado
nal es la produccin de citoquinas, la expresin por la clula T. Mtodos de ms reciente aplica-
de receptores, la proliferacin y en algunas clu- cin permiten evaluar eventos tempranos del pro-
las la expresin de citotoxicidad. En condiciones ceso de activacin, tales como la elevacin de cal-
fisiolgicas, este fenmeno se inicia con la pre- cio intracelular, la activacin de protena quinasa
sentacin antignica en el contexto de molculas C (PKC) o eventos que ocurren en las primeras
del Complejo Principal de Histocompatibilidad 24 h, tales como la sntesis de IL-2 y la expresin
(MHC) clase I o II e involucra complejos meca- de su receptor IL-2R. Estos ltimos son los
nismos de sealizacin con participacin de abordajes ms directos y presentan varias venta-
quinasas, fosfatasas y segundos mensajeros (ver jas tcnicas, como el hecho de requerir un peque-
captulo 10). o nmero de clulas mononucleares de sangre
perifrica (CMSP), no necesitan enriquecer los
Indicaciones clnicas. La activacin de clulas T, linfocitos T de CMSP, su ejecucin requiere me-
debe evaluarse frente a la sospecha de desrdenes nos tiempo y realizada en serie resulta de ms bajo
inmunolgicos congnitos o adquiridos. Dentro de costo. Desde este punto de vista resulta apropiado
stos se incluyen la inmunodeficiencia combinada evaluar la sntesis de IL-2 y su receptor, IL-2R, ya
severa (falla en el desarrollo de clulas B y T), el que la sntesis de stos muestra adems que las
sndrome de Di George (falla en el desarrollo del vas en que participa fosfoinositol/Ca++ y PKC,
timo), sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome de estn intactas.
Chediak-Higashi (inmunodeficiencia por ataxia La IL-2 es evaluada en sobrenadantes de cul-
telangiectasia con albinismo parcial), inmuno- tivo de CMSP, luego de la estimulacin con
deficiencias variables comunes y frente a infeccio- mitgenos por 24 h. La cantidad de IL-2 produci-
nes recurrentes por virus, parsitos y hongos. da por CMSP normales en cultivo, depende del
Las disfunciones de clulas T, predisponen a estmulo, las condiciones de cultivo y del mtodo
infecciones virales por Herpes simplex, Varicella- empleado en su cuantificacin. La activacin de
zoster y Cytomegalovirus. De igual manera la clulas T puede ser inducida utilizando diferentes
candidiasis mucocutnea recurrente es frecuente- agonistas tales como lectinas, anticuerpos anti-re-
mente asociada con disfuncin de clulas T. Den- ceptor, ionforos y forbol steres. Lectinas como
tro de las infecciones por protozoos, Pneumocystis FHA y Con A pueden adicionarse directamente a
carinii y Toxoplasma gondii a menudo complican los cultivos de CMSP. En presencia de monocitos
el curso de pacientes con SIDA, en los cuales la que secretan IL-1, las clulas T producirn IL-2 y
subpoblacin de linfocitos CD4+ es deficiente. desarrollarn una enrgica respuesta proliferativa
La activacin de clulas T, tambin puede con "peak" a las 72 h. Las ventajas de usar
monitorearse, para evaluar el tratamiento mediante mitgenos son su estabilidad, bajo costo y fcil
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uso. Agonistas especficos como anticuerpos yen interacciones de membrana con citoesqueleto,
monoclonales contra el receptor CD3 pueden usar- influjos de Ca2+, activacin de fosfolipasa C, libe-
se para activar clulas T y permiten evaluar la ca- racin de Ca2+ inducida por inositol-trifosfato y
pacidad del receptor para iniciar la traduccin de activacin de genes (ver captulo 10). Las seales
seales por la va fosfoinositol/Ca++/PKC. de transmembrana causan cambios significativos
Una disminucin en la produccin de IL-2 en el linfocito como ser la redistribucin de recep-
es asociada con una disminucin en la expresin tores, secrecin de citoquinas y anticuerpos, movi-
de IL-2R. La disminucin en la sntesis de IL-2 y lidad celular, reconocimiento entre clulas o ini-
en la expresin de IL-2R sugiere un defecto en la ciacin de la proliferacin celular. Entonces, la ca-
va fosfatidilinositol/Ca2+/PKC. Entonces para de- pacidad de un linfocito para responder a un ligan-
terminar si esta va de sealizacin no es funcio- do, es utilizada tanto en investigacin bsica como
nal, la medicin de Ca2+ y de la actividad de PKC clnica, evaluando la proliferacin. Como ya se
pueden ser de utilidad. La determinacin de Ca2+ describi, diferentes lectinas, anticuerpos y com-
en clulas T puede realizarse usando algunos puestos qumicos pueden estimular la proliferacin
indicadores fluorescentes como Fura 2 o Quin 2. de linfocitos. La respuesta proliferativa puede en-
Por otro lado los ensayos para PKC son sensibles tonces ser evaluada en cultivos de sangre total, o
y especficos, no obstante requieren poblaciones en clulas mononucleares aisladas y en diferentes
enriquecidas en clulas T. En este tipo de ensayo subpoblaciones de linfocitos. No obstante, debe
las clulas T deben ser activadas por un agonista, considerarse que en muchos casos se requiere ms
para luego preparar un extracto celular en el cual de un tipo celular para responder a un determinado
se evala la incorporacin de P 32ATP en un ligando. Frecuentemente, adems de las clulas T,
substrato peptdico sinttico o en histonas. Es clase requiere la participacin de clulas accesorias
ro que ambos ensayos requieren personal entre- que expresen asociadas a su membrana molculas
nado y algunas condiciones del laboratorio por lo MHC clase II, como monocitos y macrfagos.
que no se realizan de manera rutinaria. De manera sucinta, un ensayo de prolifera-
cin debera medir el nmero de clulas sobrevi-
3.2.2. Estudio de proliferacin de linfocitos vientes y aquellas generadas como consecuencia
del estmulo. Esto comnmente se evala de ma-
El reconocimiento entre receptores de super- nera indirecta por medio de la incorporacin de
ficie de linfocitos y determinados ligandos, inicia un nucletido radiactivo (3H-timidina) en el DNA
una cascada de seales intracelulares que inclu- sintetizado (figura 41-5).
Figura 41-5. Estudio de la proliferacin de linfocitos T, mediante la incorporacin de 3H-timidina al ADN. Se miden las
cuentas por minuto (cpm) incorporadas al DNA de los linfocitos T que proliferan luego del estmulo mitognico.
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Indicaciones clnicas. Parece claro que los ensa- La reaccin mixta de linfocitos (RML) es
yos de proliferacin o blastognesis poseen am- una respuesta proliferativa a dos poblaciones de
plias aplicaciones clnicas. El ensayo es utilizado clulas T alognicas cultivadas en conjunto. En
para estudiar alteraciones derivadas de otras palabras, se usa para conocer la reactividad
inmunodeficiencias congnitas, as como tambin de la poblacin de linfocitos de un paciente frente
aquellas secundarias derivadas de enfermedades a las clulas de otro individuo. El principal est-
infecciosas, cncer, desnutricin, cirugas y enfer- mulo en este tipo de reacciones son los antgenos
medades autoinmunes. Dentro de las inmuno- del MHC, presentados en la membrana de los
deficiencias congnitas se incluye la inmunode- linfocitos T. Esta es sin duda la tcnica de ms
ficiencia combinada severa, caracterizada por una amplio uso para estudiar la respuesta
marcada deficiencia en las funciones de clulas B inmunolgica de los linfocitos. En esta reaccin
y T (ver captulo 29). Entonces la utilidad clnica se verifican tres eventos principales: sntesis de
de este ensayo radica en proveer informacin de macromolculas, transformacin blstica y pro-
la capacidad funcional de linfocitos de sangre liferacin. Las clulas respondedoras en RML son
perifrica. Esta informacin es de valor para co- principalmente linfocitos CD4+. stas recono-
nocer el estado del sistema inmune del paciente y cen molculas de MHC clase II por lo que
como indicador del progreso de una terapia. antgenos de Clase II son sus principales
La aparicin del SIDA, atrajo nuevamente la estimuladores. Adems de poder determinar los
atencin a la investigacin clnica de las niveles de la respuesta de linfocitos, esta reac-
inmunodeficiencias y reafirm la importancia de cin sirve para demostrar la compatibilidad de
las determinaciones in vitro de las funciones de MHC. Se conoce dos tipos de RML, la
la inmunidad celular. Por ejemplo, una disminu- unidireccional y la bidireccional. En la
cin en la respuesta proliferativa a Phytolacca unidireccional, una poblacin celular sirve como
americana (una lectina que acta como antgeno (tambin conocidas como clulas
estimulador de clulas B y T) o frente a algunos estimuladoras) y es usada slo despus de la
antgenos de memoria tales como Cndida inhibicin de su propia proliferacin. Entonces
albicans o toxoide tetnico, tiene valor pronsti- slo se determina la respuesta proliferativa de la
co, por ser la capacidad de proliferar un indicador segunda poblacin celular (tambin llamadas c-
precoz del deterioro de la funcin inmune en per- lulas respondedoras). En la RML bidireccional
sonas infectadas con el virus de la la respuesta proliferativa de ambas poblaciones
inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1), en pe- celulares es evaluada ya que ninguna poblacin
rodos de la infeccin en que los niveles de CD4+ celular es inhibida en su divisin. Si existe reco-
estn an dentro de lmites normales. nocimiento o reactividad de los linfocitos habr
De igual manera, el ensayo de proliferacin proliferacin e incorporacin de 3H-timidina (fi-
puede ser utilizado para definir otras inmunode- gura 41-6).
ficiencias adquiridas, como el sndrome de fatiga Esta reaccin ha sido usada para evaluar los
crnica (SFC), que frecuentemente se acompaa defectos de la respuesta inmune. No obstante, su
con reactivacin frente a virus de alta prevalencia aplicacin ms importante es en el rea de
como Epstein-Barr o virus Herpes. Por ejemplo, tipificacin de tejidos y trasplante de rganos y
la respuesta proliferativa a PWM estuvo bajo la clulas.
media de los controles normales en el 95% de pa-
cientes con SFC. De igual manera, la habilidad de Interpretacin, rangos normales y control de
linfocitos estimulados con mitgenos a producir calidad. La utilidad clnica del ensayo de proli-
IFN, generalmente se puede correlacionar con res- feracin depende de la habilidad del inmunlogo
puesta proliferativa. clnico para interpretar de manera adecuada los
Los antgenos de potencial uso en clnica son resultados. Esto requiere conocer de manera
numerosos y deben ser escogidos con cuidado de exacta la respuesta a esperar en individuos
acuerdo al problema a investigar. Para evaluar res- inmunocompetentes, para poseer los adecuados
puesta frente a antgenos en los cuales altos por- controles. Esto implica, adems, que cada labo-
centajes de la poblacin estn expuestos, (marca- ratorio debiera poseer sus propios rangos de va-
dores generales de inmunocompetencia celular), lores normales para la respuesta a cada
Cndida albicans y toxoide tetnico deberan uti- inmungeno, tomando en consideracin aspec-
lizarse. tos como edad, sexo y grupo tnico.
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Figura 41-6. Cultivo mixto de linfocitos. Las clulas no respondedoras (irradiadas) presentan sus antgenos de superficie a las
clulas respondedoras, que como respuesta entran a divisin celular e incorporan 3H-timidina en el DNA.
3.2.3. Estudio de la citotoxicidad celular presar diferentes tipos de estructuras de reconoci-

miento y mediar ms de un tipo de citotoxicidad.
La citotoxicidad celular es una de las funcio- Las clulas citolticas efectoras humanas com-
nes ms importantes de esta rama de la respuesta prenden diferentes tipos celulares los cuales depen-
inmune. La citotoxicidad se entiende como la ca- diendo de su microambiente difieren en nmero,
pacidad de una clula de atacar o ser txica para estado de activacin y en el mecanismo utilizado
otra clula blanco. Esta propiedad la poseen los en reconocimiento y muerte de la clula blanco.
LT citotxicos (LTc), las clulas NK y aquellos Luego del reconocimiento y el contacto de superfi-
tipos celulares que participan de fenmenos de cie, la clula citoltica efectora activa una cascada
citotoxicidad dependientes de anticuerpos de seales, desencadenando una accin irreversi-
(ADCC) (ver captulo 19). ble y letal hacia la clula blanco. La clula efectora,
De manera general las clulas citolticas generalmente puede asociarse a nuevas clulas blan-
efectoras se pueden dividir en dos grupos: aquellas co en dos o tres ocasiones sin necesitar de reactivar
que requieren sensibilizacin previa con un antgeno su cascada de seales. En el captulo 19 se descri-
y reconocen en el contexto de molculas de HLA y ben los diferentes mecanismos de citotoxicidad que
aquellas que no requieren sensibilizacin previa, presenta los LTc y clulas NK.
ya que poseen reactividad espontnea, su respuesta
no est restringida a HLA y son activadas por Significancia clnica e interpretacin de los re-
citoquinas. La mayor parte de las clulas T CD8- y sultados. La evaluacin de las funciones citolticas
CD4-, no actan restringidas a HLA, pero las provee una medida eficaz para evaluar la eficien-
subpoblaciones (tanto CD4+ como CD8+) pueden cia de las diferentes subpoblaciones celulares en
ser restringidas a HLA. De igual manera las clu- estados de salud y de prdida de ella.
las T L/B (clulas TCR2+) pueden mediar ambos Estos ensayos constituyen una parte sustan-
tipos de citotoxicidad, donde la expresin de la cial de la evaluacin clnica de pacientes
molcula CD56 permite separar ambas inmunocompetentes. Las clulas citolticas
subpoblaciones. La restriccin de HLA parece ser efectoras parecen jugar un importante papel en una
ms bien relativa que una propiedad constante de variedad de enfermedades del hombre. Por un lado,
los linfocitos T citolticos. Esto podra depender de una funcin citotxica ausente o disminuida, al
la naturaleza y presentacin del antgeno, implican- anlisis in vitro de clulas citolticas, se observa
do que una clula efectora tiene potencial para ex- en pacientes con inmunodeficiencias como SIDA,
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en pacientes con cncer, en infecciones crnicas intracelulares, en trasplante de rganos y en el con-
por virus y hongos y en ciertas enfermedades trol de neoplasias. La actividad antiviral puede ser
autoinmunes. Por otro lado, la activacin de la detectada directamente en CMSP, slo en perodos
funcin citoltica se observa en pacientes relativamente cortos en la infeccin aguda. Esta res-
inmunodeficientes que reciben una terapia exitosa, puesta de LTc, se desarrolla dentro de pocas sema-
en pacientes que se recuperan de infecciones nas luego de la infeccin viral. Despus de la resolu-
virales y en personas con cncer que responden a cin de la infeccin aguda, la respuesta de LTc slo
la terapia. Las clulas citolticas participan en el puede detectarse por estimulacin in vitro de CMSP,
rechazo a trasplantes (entre ellos los de mdula cultivando estas clulas durante varios das en pre-
sea), eliminacin de clulas anormales y en nu- sencia del antgeno viral especfico. La CMSP de
merosos procesos patolgicos. dadores normales generalmente contienen cantida-
des suficientes de clulas presentadoras de antgeno
Ensayos en sangre humana. Los estudios clni- (monocitos) y clulas ayudadoras (linfocitos T
cos a menudo requieren monitorear la actividad de CD4+) para estimular esta respuesta de LTc de me-
clulas NK. Sin embargo, en algunos pacientes in- moria. No obstante citoquinas exgenas como IL-2
cluyendo nios la cantidad de sangre disponible es y IL-6, pueden adicionarse al cultivo para aumentar
escasa. Por ello, ha sido necesario desarrollar pro- la diferenciacin de LTc precursoras en clulas killer
tocolos sensibles que usen pequeos volmenes de funcionales. Una excepcin la constituyen los pa-
sangre total evitando procesos de purificacin. Es- cientes con SIDA quienes parecen mantener niveles
tos protocolos han proporcionado resultados com- detectables de clulas circulantes maduras con
parables con los procedimientos tradicionales. fenotipo CD8+ especfico para HIV.
Todas las otras respuestas por LTc pueden ser
3.2.4. Linfocitos T citolticos evaluadas por medio de una estimulacin in vitro
de las clulas T de memoria mediante incubacin
Las clulas T LB+ (TCR2+), que incluyen de CMSP con antgenos relevantes, para as indu-
aquellas clulas que participan en la respuesta cir una activacin in vitro y una expansin clonal
citoltica restringida por HLA, son la principal de las clulas T reactivas al antgeno. Por ello una
poblacin circulante de clulas T. Una poblacin falla en la respuesta para generar respuesta por
significativamente menor, aunque importante, co- LTc in vitro, podra ser indicativo de: a) ausencia
rresponde a los linfocitos T g/d+, los cuales pueden de clula T de memoria; b) falla en las clulas T
mediar reacciones citolticas no restringidas por de memoria para activarse, proliferar o diferen-
HLA, o semejantes a NK, despus de cultivarse en ciarse en respuesta al antgeno; c) fallas en la pre-
presencia de IL-2, pero podran tambin mostrar sentacin del antgeno por parte de las clulas pre-
lisis por antgenos que son restringidos por mol- sentadoras de antgeno; d) incapacidad para indu-
culas de HLA clase semejante a I. Las clulas LB cir la muerte de la clula blanco.
TCR2+, de linfocitos citotxicos reconocen seg- Los nuevos abordajes teraputicos como tras-
mentos relativamente cortos, de 10-20 aminocidos, plante de mdula sea, transferencia pasiva de
que asociados a molculas de HLA se exponen en clulas y terapia con citoquinas, estn tornando
la superficie de la clula. Por ello la susceptibilidad cada vez ms importante identificar la causa de la
de una determinada clula blanco al ataque de una deficiencia de la respuesta por LTc de manera tan
determinada clula citotxica, depende primaria- precisa como sea posible. Debe quedar claro que
mente del tipo de va de procesamiento del antgeno una clula citoltica puede ser capaz de reconocer
en la clula blanco. As, antgenos que son y matar a una clula blanco por ms de un meca-
endgenamente procesados y asociados en la su- nismo. Entonces la activacin in vitro de LTc pue-
perficie celular con molculas de clase I, son reco- de ser capaz de matar tanto de manera especfica
nocidos por LTc, CD8+. Por otro lado, antgenos y restricta a HLA como de manera no restricta a
procesados por medio de proteasas endosomales se HLA y semejante a como matan las clulas NK.
asocian con molculas de HLA clase II y son reco- Por ello la interpretacin de los ensayos de LTc es
nocidos por LTc, CD4+. Es claro que bajo ciertas a menudo difcil y requiere una cuidadosa consi-
circunstancias, ambos procesamientos pueden ocu- deracin de la historia clnica del paciente, su es-
rrir en la misma clula blanco. tado clnico actual y la interpretacin de los
Los LTc, son importantes en la inmunidad del parmetros de laboratorio en el contexto de los
husped a infecciones por virus y otros patgenos valores normales establecidos por el laboratorio.
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Los mtodos que evalan citotoxicidad son est significativamente asociada con el desarrollo
comunes a todas las clulas involucradas en este de metstasis a distancia. Las clulas NK respon-
tipo de reacciones y se basan en la marcacin pre- den rpidamente a MRB, aumentando la
via de las clulas blanco con 51C. Las clulas blan- citotoxicidad, por lo que esta propiedad puede ser
co marcadas son incubadas con las clulas utilizada como un sensible indicador en estudios
efectoras citolticas y el 51Cr, liberado por las c- in vitro destinados a evaluar la capacidad de las
lulas y presente en el sobrenadante, es un ndice clulas del paciente en responder frente a la acti-
de la actividad citoltica (figura 41-7). vacin de un determinado agente teraputico. De
Figura 41-7. Medicin de la citotoxicidad mediada por clulas. Clulas blanco marcadas con 51 Cr, son incubadas con clulas
efectoras (LT, clulas NK) HLA idnticas; luego la lisis de las clulas blanco se detecta cuantificando el 51Cr liberado.
3.2.5. Clulas NK igual manera el monitoreo seriado de la actividad

de clulas NK puede ser usado para demostrar
Las clulas NK circulantes, representan en- cambios en el estado de activacin de clulas in-
tre el 10-15% de las CMSP y son capaces de indu- munes circulantes durante la terapia con MRB.
cir la lisis espontnea de clulas blanco neoplsicas El papel de clulas NK como primera lnea
o infectadas por patgenos intracelulares, sin una de defensa frente a las infecciones es conocido.
necesaria sensibilizacin y sin restriccin de HLA. Por ende en pacientes inmunocomprometidos, hay
Evidencias recientes muestran que clulas NK una estrecha correlacin entre actividad NK y la
pueden ser activadas para producir citoquinas ta- presencia de infecciones severas. En el trasplante
les como TNF, e IFN, factor estimulador de de mdula sea, clulas NK parecen ser las pri-
colonias de granulocitos y macrfagos, IL-3 y pro- meras en re-colonizar la mdula, por lo que estas
bablemente otros factores necesarios para el de- clulas pueden ser importantes para su instalacin
sarrollo clulas hematopoyticas. Las clulas NK exitosa y control de las infecciones virales
parecen ser importantes y activos componentes de postrasplante. Anormalidades en la respuesta NK
varios procesos patolgicos en el ser humano. Por pueden encontrarse tambin en enfermedades
ello la medicin de la actividad de clulas NK cir- autoinmunes. Por todo lo anterior, la evaluacin
culantes o en tejidos parece necesaria para defi- seriada de la actividad NK es necesaria para co-
nir la contribucin de estas clulas al proceso pa- nocer el estado de la respuesta inmune frente a
tolgico. Por ejemplo en cncer, una baja activi- varias enfermedades.
dad de clulas NK tiene un valor predictivo en el
progreso del tumor, la respuesta pobre al tratamien- 3.2.6. La reaccin de citotoxicidad celular de-
to y la disminucin en el tiempo de sobrevida sin pendiente de anticuerpos
metstasis. Una baja en la actividad NK tambin
puede significar un factor de riesgo en la instala- Los ensayos de ADCC pueden ser clnica-
cin de procesos malignos. De igual manera, una mente tiles para valorar la inmunocompetencia
baja actividad de NK en la sangre de pacientes de subpoblaciones de clulas efectoras caracteri-
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Sin ttulo-2 668 5/26/06, 10:26 AM

zadas por la presencia del receptor FcRII y 3.2.7. Clulas killer activadas por linfoquinas
FcRIII. En el hombre, las clulas NK CD3-
CD56+ CD16+ y una pequea fraccin de clulas El ensayo de clulas killer activadas por
T CD3+ CD16+ participan en ADCC. As, en linfoquinas (LAK) es frecuentemente usado para
pacientes con varias enfermedades y especialmen- monitorear la respuesta a la terapia en pacientes
te en pacientes con cncer que han sido tratados tratados con citoquinas u otros MRBs. Clulas
con MRB, estas pequeas subpoblaciones pueden efectoras activadas in vivo pueden ser capaces de
expandirse in vivo y ser responsables por una fuer- matar clulas blanco resistentes a NK. As, CMSP
te respuesta antitumoral y antiviral. Siendo que no son capaces de matar tales clulas en ensayos
las actividades NK y ADCC parecen ser media- de 4 h que miden liberacin de 51Cr, mientras que
das por diferentes subpoblaciones de CMSP (CD3- algunos linfocitos residentes en tejidos pueden
CD56+CD16- versus CD3- CD56+CD16+ y tener una actividad LAK espontnea. Entonces,
CD3+CD56+CD16+, respectivamente), podra ser la evaluacin de la actividad LAK en CMSP fres-
necesario monitorear todas ellas en estados de en- cas es una medida de la activacin in vivo de c-
fermedad. De igual manera, se sabe que estos dos lulas efectoras. Por ello el ensayo de la actividad
tipos de citotoxicidad parecen participar en mode clulas LAK, realizado antes y despus de la
mentos diferentes de una determinada enferme- activacin in vitro de CMSP con IL-2 u otra
dad. Las clulas NK son la primera lnea de de- citoquina es una medida de la capacidad de clu-
fensa mientras que las reacciones de ADCC asu- las NK y T para activarse y expresar sus funcio-
men un papel importante una vez que las IgG di- nes efectoras.
rigidas contra un patgeno o clula blanco han sido
sintetizadas y se encuentran en la circulacin (fi- 3.2.8. Citotoxicidad por macrfagos
gura 41-8).
Otra de las principales aplicaciones de En el ensayo para evaluar la competencia de
ADCC es la evaluacin de la reactividad de monocitos para destruir clulas blanco, el tipo de
anticuerpos contra aloantgenos, clulas clula blanco puede indicar el tipo de mecanismo
tumorales y virus. La ADCC puede utilizarse para involucrado en la destruccin in vitro. Alteracio-
estudiar el suero de pacientes que recibirn un nes de la funcin de monocitos se presentan en
injerto o estn desarrollando un rechazo a injer- algunas inmunodeficiencias o pueden ser secun-
to, en pacientes con cncer que estn siendo tra- darias a episodios infecciosos, as como tambin
tados con anticuerpos monoclonales dirigidos en procesos malignos y enfermedades autoin-
contra el tumor y en pacientes con infecciones munes y pueden en general acompaarse de
virales. Entonces ADCC entrega importante in- inmunosupresin. Generalmente otros ensayos son
formacin acerca de la funcin de la ms comunes para evaluar la capacidad funcional
citotoxicidad mediada por clulas en dichos pa- de monocitos, no obstante la evaluacin de la
cientes durante la enfermedad. citotoxicidad es una funcin especializada que
Figura 41-8. Reaccin de citotoxicidad mediada por clulas dependiente de anticuerpos. Clulas blanco incubadas en presen-
cia de anticuerpos IgG, son reconocidas por clulas efectoras NK que expresan receptores del tipo FcRII y FcRIII. Como
resultado final, la clula recubierta de anticuerpos es lisada.
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podra ser importante en pacientes con cncer y acridina tie de verde el DNA y de naranja el
en aquellos que padecen de enfermedades infec- RNA, ya que este colorante no intercala RNA. Las
ciosas. El ensayo de la citotoxicidad de monocitos clulas muertas son teidas con bromuro de etidio
debe ser usado en conjunto con otras pruebas fun- y se ven naranjas, mientras que las clulas vivas
cionales, para evaluar la regulacin positiva o ne- excluyen este colorante.
gativa de la funcin de monocitos luego del trata-
miento in vivo o in vitro con MRBs. c) Cuantificacin de la fragmentacin del DNA.
Estas tcnicas se basan en el hecho que DNA frag-
3.2.9. Nuevos mtodos de evaluacin de la ac- mentado no sedimenta junto con el cromosoma
tividad citotxica ntegro cuando es centrifugado. Siendo que esta
tcnica es complicada sin ventajas comparativas
a) Ensayos de fragmentacin de DNA. Diferen- sobre las otras tcnicas ya descritas, se recomien-
tes observaciones muestran que las clulas suje- da slo para evaluar poblaciones celulares que no
tas a ataque de linfocitos citotxicos presentan puedan ser fcilmente marcadas en su DNA, como
cambios morfolgicos semejantes a los observa- por ejemplo los linfocitos en reposo.
dos en clulas que desarrollan muerte celular pro-
gramada, tambin llamada apoptosis. Este proce- d) Ensayo de prdida de adhesin de clulas
so es acompaado por prdida de la integridad de blanco. Esta tcnica tiene por objetivo evaluar las
la membrana celular, lo cual la hace ms simple consecuencias funcionales resultantes de la
de cuantificar. interaccin tumor-clulas T. Por ello la medicin
Los mecanismos de esa muerte celular estn de la prdida de la adhesin de las clulas
basados en la induccin de fragmentacin del DNA tumorales permite evaluar adems la actividad
de la clula blanco, hecho que ocurre pocos mi- ltica de esas clulas T.
nutos luego del contacto con la clula citotxica.
El grado de solubilizacin del DNA depende de la e) Aislamiento de grnulos citoplasmticos. El
naturaleza de la clula blanco. Esta afirmacin se estudio de grnulos citoplasmticos aislados y
basa en la observacin de que las clulas purificados entrega conocimientos ms profundos
citotxicas inducen el mismo tipo de dao en el acerca de los mecanismos de citotoxicidad celu-
envoltorio nuclear de todas las clulas, sin embar- lar, ms all de la simple observacin in vitro de
go estos daos llevan a la desintegracin celular la actividad citotxica.
slo en algunas clulas. No obstante, evidencias
posteriores no mostraron que el envoltorio nuclear f) Ensayo de esterasa. Las serino esterasas estn
resulte daado por los LTc en clulas que no desa- dentro de las numerosas molculas biolgicas que
rrollan desintegracin celular. participan en los mecanismos de toxicidad celu-
La verificacin de la fragmentacin del DNA, lar. El ensayo es simple y confiable y se basa en la
requiere de electroforesis en geles de agarosa para medicin de las esterasas liberadas durante las
demostrar el clsico patrn en escala. Para cuanti- reacciones de citotoxicidad en que participan LTc.
ficar la fragmentacin del DNA, es necesario eva- Los linfocitos citotxicos pueden ser activados por
luar la fraccin soluble. El principio de esta tcni- diferentes mecanismos como anticuerpos
ca se basa en que el DNA de doble hebra que ha monoclonales que semejan el efecto de clulas
sufrido un extensivo dao se mantiene soluble, blanco portadoras de antgeno, por combinacin
mientras que el DNA intacto permanece insolu- de ionforos de calcio y proteno quinasa C (o
ble. Recientemente el uso de 3H-timidina en vez forbol ster) o de manera tradicional incubndo-
de 125I-UdR ha sido propuesto por poseer ventajas los con clulas blanco.
como ser menos txica para el propio DNA.
3.3. Estudio de la sntesis de citoquinas y sus
b) Cuantificacin de apoptosis usando coloran- receptores
tes fluorescentes. El uso de compuestos
fluorescentes que se asocian a DNA es una tcni- Las citoquinas son glicoprotenas solubles
ca simple que nos permite determinar el porcen- que desempean funciones reguladoras. Son sin-
taje de clulas que estn en proceso apopttico. tetizadas y secretadas por diferentes clulas, sien-
La combinacin de bromuro de etidio y naranja do capaces de estimular clulas del sistema
de acridina es ampliamente utilizada. Naranja de inmunolgico para inducir cambios en su funcin,
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activacin y expresin gnica (ver captulo 11). Aunque los mtodos que cuantifican el
Las citoquinas son producidas como resultado de mRNA especfico para cada citoquina, resultan
la activacin celular y se caracterizan porque su algo ms complejos y demandan ms trabajo, se
sntesis y secrecin es breve y autolimitada. Por han empleado para evitar los problemas deriva-
ello, la evaluacin de ellas en muestras biolgi- dos de los mtodos basados en la evaluacin de la
cas puede ser utilizada para monitorear tanto la protena o de su actividad. La ventaja de este tipo
respuesta inmunolgica como inflamatoria, de ensayos radica en que permiten el anlisis de
correlacionndose con el estado de activacin de la expresin de una citoquina particular o un gru-
la respuesta inmune celular. po de citoquinas en un tejido definido, rgano o
De igual manera, es conocido que los grupo de clulas en un perodo de tiempo deter-
linfocitos T helper, pueden subdividirse en dos minado. Ms an, la alta sensibilidad de estas tc-
subpoblaciones, llamadas Th1 y Th2, las que se nicas permiten estudiar la expresin de citoquinas
pueden caracterizar por el patrn de secrecin de en un pequeo nmero de clulas, lo que resulta
citoquinas. El predominio de una determinada imposible si se utilizan otros ensayos. Varios m-
subpoblacin de LT en el hombre, ha sido asocia- todos han sido propuestos para cuantificar mRNA
da a la patognesis en algunos desrdenes como de citoquinas. Dentro de los ms usados estn el
el asma, las enfermedades alrgicas, enfermeda- Northern blotting, ensayo de proteccin para
des autoinmunes como el lupus eritematoso y ar- ribonucleasa y la reaccin de polimerasa en cade-
tritis reactiva, as como tambin en la resistencia na- transcriptasa reversa (RT-PCR). Estos mto-
a enfermedades infecciosas y parasitarias. Por ello dos, requieren como primer paso del aislamiento
la determinacin de los patrones de citoquinas del RNA, previo a evaluar la expresin gnica de
secretadas por linfocitos humanos es cada vez de las citoquinas o su receptor. Por ello, errores en
mayor relevancia. este procedimiento de aislamiento llevan a menu-
Aunque las citoquinas pueden ser directa- do a errores en los resultados y en la
mente evaluadas por medio de ensayos biolgi- reproductibilidad del mtodo. Se debe considerar
cos (evaluando su funcin biolgica sobre clulas de manera especial que el RNA aislado es inesta-
blanco) o por medio de enzima inmunoanlisis ble y sensible a la degradacin por ribonucleasas
(ELISA) (ver captulo 39), estos mtodos poseen presentes tanto en la muestra original como en el
algunas limitaciones. La primera, se refiere al tipo material donde se realiza la extraccin. Por ello,
de muestra disponible. El ensayo de actividad de para obtener una buena preparacin de ARN se
citoquinas es apropiado para muestras lquidas, debe minimizar la actividad de ribonucleasas du-
tales sobrenadantes de cultivo o fluidos biolgi- rante la lisis de clulas o tejidos, evitando intro-
cos, pero no es factible de realizarse en muestras ducir trazas de ribonucleasas en soluciones o ma-
de tejido slido. El segundo aspecto a considerar terial de vidrio. Para evitar en parte este proble-
es que la cantidad de citoquina en un determinado ma, el material debe ser autoclavado, se deben usar
fluido representa un remanente de la cantidad de guantes durante todas las fases de la extraccin y
citoquina producida con respecto a la utilizada o agua tratada con dietilpirocarbonato, que es una
degradada. As, los valores de citoquinas como substancia inhibidora de ribonucleasa. De igual
IL-2 e IL-4 en sobrenadantes de cultivo contenien- manera, el uso exclusivo de material para la ex-
do anticuerpos anti-IL-2R o IL-4R que bloquean traccin de RNA es fuertemente recomendado.
su utilizacin, son considerablemente ms altos Los procedimientos de extraccin de RNA,
que en mediciones realizadas en cultivos en au- utilizan la mezcla de isotiocianato de guanidina y
sencia de estos anticuerpos, sugiriendo que las cloroformo ms agentes reductores como 2-
concentraciones de citoquinas producidas son ge- mercaptoetanol, los cuales desintegran las estruc-
neralmente mucho ms altas que lo que las medi- turas celulares, disocian las nucleoprotenas y al
ciones tradicionales suelen indicar. Entonces, bajo mismo tiempo inactivan las ribonucleasas
estas circunstancias la medicin en sobrenadantes endgenas.
o en fluidos biolgicos, no siempre podra entre- De esta manera, a partir del RNA aislado, se
gar resultados representativos de los reales nive- puede purificar el mRNA mediante cromatografa
les de sntesis de una determinada citoquina cuan- de afinidad en columna de oligo(dT) celulosa, para
do mtodos basados en la captura y posterior iden- investigar la expresin de un determinado recep-
tificacin mediante ensayos tipo ELISA son utili- tor. No obstante, la mayora de los mtodos utili-
zados. zados para este propsito, los cuales se describen
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a continuacin, no requieren de este paso de puri- Estos partidores especficos para cada citoquina, per-
ficacin. miten su amplificacin a partir de pequeas cantida-
des del cDNA generado. Los productos de la PCR
3.3.1. Reaccin de polimerasa en cadena- pueden ser fcilmente detectados por medio de va-
transcriptasa reversa (RT-PCR) rias tcnicas como la electroforesis en geles de
agarosa, los cuales son teidos con bromuro de etidio,
Luego de la descripcin original de esta tcni- el Southern blotting seguido de hibridizacin con
ca orientada a amplificar pequeas cantidades de sondas marcadas con 32P o mediante tcnicas
DNA, el mtodo fue adaptado para la deteccin de colorimtricas que usan sondas marcadas con subs-
RNA, incluyendo un paso inicial que utiliza tancias fluorescentes. La sensibilidad de estas
transcriptasa reversa en el cual el cDNA es sintetiza- metodologas de RT-PCR hacen de ellas mtodos de
do para ser usado como molde en la amplificacin eleccin para la deteccin de RNA especfico, espe-
posterior (ver captulo 44). La PCR usa partidores cialmente cuando se trabaja con pocas cantidades de
especficos, ya definidos para la mayora de las clulas o con RNA, que normalmente son expresa-
citoquinas tanto humanas como murinas (tabla 41-1). dos en pequeas cantidades.
Tabla 41-1. Secuencias de partidores para la deteccin de algunas citoquinas humanas mediante
reaccin de polimerasa en cadena
Citoquina Partidores
IL-1B S5-TACGAATCTCCGACCACCACTACAG-3
A5-TGGAGGTGGAGAGCTTTCAGTTCATATG-3
IL-2 S5-ACTCACCAGGATGCTCACAT-3
A5-AGGTAATCCATCTGTTCAGA-3
IL-4 S5-CCTCTGTTCTTCCTGCTAGCATGTGCC-3
A5-CCAACGTACTCTGGTTGGCTTCCTTCA-3
IL-6 S5-AGCTCAGCTATGAACTCCTTCTC-3
A5-GTCTCCTCATTGAATCCAGATTGG-3
IL-10 S5-ATGCCCCAAGCTGAGAACCAAGACCCA-3
A5-TCTCAAGGGGCTGGGTCAGCTATCCCA-3
IL-12p40 S5-CCAAGAACTTGCAGCTGAAG-3
A5-TGGGTCTATTCCGTTGTGTC-3
IL-13 S5-TATGCATCCGCTCCTCAATCCTC-3
A5-CGAAGTTTCAGTTGAACCGTCC-3
TNF S5-CGGGACGTGGAGCTGGCCGAGGAG-3
A5-CACCAGCTGGTTATCTCTCAGCTC-3
IFN S5-AGTTATATCTTGGCTTTTCA-3
A5-ACCGAATAATTAGTCAGCTT-3
-actina S5-ATTGCCGACAGGATGCAGAA-3
A5-GCTGATCCACATCTGCTGGAA-3
P5-CAAGATCATTGCTCCTCCTGAGCGCA-3
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3.3.2. Ensayo de proteccin de ribonucleasa Estas tcnicas se basan en la deteccin
(EPR) intracelular, previa permeabilizacin de la clula,
de una determinada citoquina mediante el uso de
Es una tcnica sensible y especfica para la anticuerpos anti-citoquina marcados con
deteccin y cuantificacin de mRNA. Se basa en compuestos fluorescentes, seguida de un corto
la hibridizacin en fase lquida, de una sonda perodo de activacin de las clulas en presencia
radiactiva de RNA antisenso con el mRNA, de un estimulador conocido de la sntesis y en
seguida de la exposicin a RNAasas que degradan presencia de bloqueadores del transporte de
la sonda remanente as como tambin cualquier protenas como Brefeldina A o Monesina. Estos
RNA no hibridizado. El material remanente inhibidores impiden la secrecin induciendo la
"protegido" es separado mediante electroforesis, acumulacin citoplasmtica de la citoquina. Las
visualizado y cuantificado mediante autorradio- clulas son tambin teidas con anticuerpos
grarfa, densitometra o aparatos y "softwares" que dirigidos contra marcadores de membrana (CD3,
permiten evaluar fosfoimgenes. Entonces la CD4, CD8, etc.) en atencin a definir la poblacin
intensidad de las bandas es comparada con las celular productora de una determinada citoquina.
cantidades del RNA blanco, originalmente presentes Anticuerpos marcados con diferentes fluorocro-
en la muestra. En los ltimos aos, "kits" comerciales mos estn disponibles comercialmente. No obs-
para esta metodologa estn disponibles, los cuales tante depender de la poblacin celular a estudiar
permiten el anlisis simultneo de mltiples y de las citoquinas a investigar el tipo de anticuerpo
citoquinas en una misma muestra. anti-marcador celular y anti-citoquina a ser
utilizado.
3.3.3. Tincin intracelular de citoquinas
3.3.4. Evaluacin del interfern
Una eventual limitacin de los mtodos
moleculares radica en la imposibilidad de poder Aunque esta molcula fue identificada a fines
seleccionar una determinada clula para su estudio de la dcada del cincuenta, como una protena an-
y la imposibilidad de obtener informacin acerca tiviral, sus vastos efectos biolgicos la sitan como
de la identidad y frecuencia de clulas productoras una molcula inmunorreguladora capaz de alterar
de una citoquina particular dentro de una poblacin una amplia variedad de procesos tales como
celular. Entonces, en ausencia de preparaciones crecimiento celular, diferenciacin, transcripcin
celulares puras, estas tcnicas no pueden ser gnica y traduccin. Los interferones son
utilizadas para estudiar la produccin de citoquinas producidos por una variedad de clulas en
por subpoblaciones definidas de clulas como es respuesta a la infeccin, y son por ello sintetizados
el caso de las subpoblaciones Th1 y Th2 de clulas como producto de la activacin de la respuesta
T CD4+. Ms aun considerable evidencia muestra inmune (ver captulo 11). Existen tres tipos
que cambios en la frecuencia de diferentes conocidos de IFN , y , por lo que tanto el tipo
subpoblaciones celulares puede ocurrir en celular como el agente que acta como inductor
diferentes enfermedades por lo que la capacidad de su sntesis son importantes en determinar el tipo
para detectar la produccin de citoquinas por de IFN producido. De esta manera IFN es
clulas individuales y fenotpicamente definidas producido por linfocitos T y B, macrfagos, clulas
resulta hoy de particular importancia. NK y linfocitos granulares grandes, en respuesta
Inicialmente, mtodos de dilucin limitante y a variados estmulos como virus, productos
ELISPOT se utilizaron para determinar la bacterianos, polinucletidos, clulas tumorales y
frecuencia de clulas productoras de una clulas alognicas. Estos mismos inductores
determinada citoquina. Estos mtodos son podran gatillar la sntesis de IFN, al tomar
laboriosos y consumen mucho tiempo. Por ello, contacto con fibroblastos, clulas epiteliales y en
tcnicas de reciente introduccin basadas en la menor medida con linfocitos. Por otro lado, el IFN
tincin intracelular de citoquinas han simplificado es producido por linfocitos T CD4+ y CD8+, para
el estudio de la produccin de citoquinas en clulas cuya sntesis requieren de la cooperacin de
individuales. Aparte de ser tcnicas de gran monocitos y macrfagos. Esta citoquina es
sensibilidad y especificidad, no son afectadas por producida de manera especfica cuando clulas T
factores como son la presencia de receptores sensibilizadas actan frente a un antgeno o
solubles y de membrana para la citoquina en estudio. complejos antgeno anticuerpo. De igual manera,
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Sin ttulo-2 673 5/26/06, 10:26 AM

su sntesis es inducida de forma inespecfica por mediante algn bioensayo o mediante ELISA.
mitgenos, anticuerpos anti-linfocito o citoquinas La produccin in vitro de IFN por clulas
como IL-2. mononucleares de sangre perifrica, seguida de la
Todos los IFNs pueden aumentar o disminuir estimulacin con mitgenos o antgenos
en una amplia variedad de reacciones inmunes. especficos es una manera efectiva de evaluar la
Los tipos celulares y las funciones que pueden ser funcin de clulas T (en lo que respecta a la
modificadas por los IFNs son variados. Los IFNs produccin de citoquinas) y la interaccin
modifican la reactividad inmune actuando sobre monocito-clula T. Un defecto en la produccin
clulas B, T, NK, macrfagos, basfilos o clulas de IFN u otras citoquinas puede ser sugestivo de
germinales de mdula sea. La alteracin que el problema de fondo es una aberracin en
resultante de tales estmulos se traduce en la las seales regulatorias. La depresin en la
produccin de anticuerpos, la citotoxicidad de produccin de IFN, en respuesta a mitgenos,
clulas T, reacciones de injerto versus husped, antgenos especficos o a IL-2 puede indicar un
blastognesis mediada por mitgenos y antgenos, defecto en el nmero y funcin de clulas T y un
alteracin de varias funciones de los macrfagos, defecto en la habilidad de monocitos para
hipersensibilidad retardada, citotoxicidad por interactuar con clulas T. La alteracion in vitro de
clulas NK, liberacin de histamina mediada por los linfocitos para secretar IFN frente a un
IgE y maduracin de clulas germinales de la estmulo, se asocia con enfermedades de base
mdula sea. Estos estados de inmunidad alterada inmune como autoinmunidad, inmunodeficiencia,
pueden ser importantes en la fisiopatologa de la procesos linfoides malignos e infecciones con
autoinmunidad, inmunodeficiencia, procesos ciertos virus incluyendo VIH.
linfoides malignos y en infecciones virales.
La sobreproduccin, la subproduccin o la a) Ensayos biolgicos
produccin selectivamente localizada de IFN
puede ser un importante factor en autoinmunidad Los ensayos biolgicos para IFNs, permiten
y en las inmunodeficiencias. evaluar la extensin en que esta molcula inhibe
Los tres IFNs son protenas diferentes desde una o varias manifestaciones del crecimiento viral
el punto de vista antignico, por lo que anticuerpos como son, la inhibicin de la produccin de
pueden utilizarse para su identificacin y partculas virales, la inhibicin del efecto citoptico,
evaluacin mediante mtodos de RIA y ELISA la inhibicin de la formacin de placas, la inhibicin
(ver captulo 39). de la formacin de antgenos virales o de la sntesis
de DNA viral. Estos ensayos requieren la incubacin
Indicaciones clnicas. Se debe evaluar los de clulas con IFN, la remocin del IFN, la infeccin
niveles circulantes de IFNs, en pacientes con una de las clulas con virus y la evaluacin de la
variedad de desrdenes, as como la deteccin in reduccin del crecimiento viral. La actividad anti-
vitro de la produccin de IFN podra ser un viral observada es cuantificada en unidades (U),
marcador de la funcin de clulas T. De igual donde 1U de IFN corresponde al recproco de la
manera, IFNs pueden ser evaluados en la ms alta dilucin de IFN que inhibe una magnitud
circulacin de pacientes con desrdenes especfica del crecimiento o de la actividad viral
autoinmunes sistmicos como el lupus (generalmente el 50%), comparado con un control
eritematoso. En estos pacientes la presencia de no tratado con IFN.
IFN se correlaciona con enfermedad clnica
activa. Adems, las determinaciones de IFNs son b) Inmunoensayos para IFN
esenciales en el monitoreo de pacientes que
participan en estudios clnicos. Ensayos biolgicos Todos los tipos de IFNs, pueden ser
deberan usarse para asegurar la actividad determinados mediante ensayos inmunoenzi-
biolgica de IFNs que sern administrados a los mticos e inmunorradiomtricos. La principal
pacientes. Tambin, es importante monitorear los ventaja de estos ensayos es la rapidez y la
niveles sricos de IFN de pacientes que estn posibilidad de tamizar muchas muestras. No ob-
recibiendo terapia con IFN. La sntesis de stante, los inmunoensayos no siempre reemplazan
anticuerpos anti-IFN, puede ser detectada en el a los ensayos biolgicos, especialmente cuando
suero de pacientes en respuesta a terapias con IFN. se requiere identificar una molcula biolgica-
En estos casos, los sueros deberan ser evaluados mente activa, como es el caso de la evaluacin de
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diferentes partidas de IFNs para uso en inmunote- precozmente en pacientes que desarrollan SIDA
rapia. y por ello poseen elevado valor pronstico.
Interpretacin. Los ensayos para IFN en suero 3.4. DNA microarrays

de pacientes con HIV, evalan la respuesta de
clulas linfoides frente a HIV y agentes Este tipo de anlisis, denominados genmicos,
oportunistas as como alteraciones en los aspectos se han desarrollado en los ltimos cinco aos y
inmunorregulatorios. La replicacin de HIV puede permiten evaluar en forma simultnea la expresin
ser responsable de la presencia de IFN , y , de miles de genes. Los genes de un determinado tipo
mientras que la respuesta T a protenas de HIV, celular son dispuestos de manera ordenada sobre un
puede ser responsable de los niveles de IFN. No soporte slido. Estos genes estn representados ya
obstante, debe quedar claro que en la infeccin sea por oligonucletidos o por fragmentos de cDNA.
aguda por diferentes patgenos oportunistas se El mRNA de las clulas en que se desea estudiar la
podra observar sntesis de IFNs. Elevados niveles expresin gnica es utilizado para generar las sondas
de IFN, se asocian con anormalidades en la funcin de cDNA total para hibridizar con el microarray.
inmune tales como hipergamaglobulinemia o Estas sondas estn marcadas con compuestos
depresin de algunas respuestas celulares. Sin fluorescentes, por lo que su eventual hibridizacin
embargo la produccin de IFNs puede asociarse con genes del microarray es cuantificada mediante
con sntesis de otros factores no relacionados fluorescencia, cuya intensidad refleja la abundancia
como son produccin de neopterina, aumento de de un determinado mRNA dentro de la clula en
la expresin de molculas de HLA clases I y II, estudio. La medicin de la expresin gnica mediante
expresin de 2 microglobulina y produccin de esta tcnica ha mostrado estar en estrecha correlacin
2-5 oligoadenilato sintetasa. con los resultados obtenidos con otras metodologas
Niveles sricos de IFNs son detectados en convencionales como northern blot y PCR
personas infectadas con HIV y se observan de cuantitativa. Entonces, es posible mediante este
manera precoz en el desarrollo del sndrome de mtodo estudiar a gran escala la expresin gnica
inmunodeficiencia adquirida. De hecho los niveles durante la activacin de clulas T, durante la respuesta
sricos de neopterina y 2 microglobulina, las inmune a diferentes agentes infecciosos o durante la
cuales son inducidas por IFNs, se elevan terapia con inmunomoduladores (figura 41-9).
Figura 41-9. DNA microarrays. Representacin esquemtica de la preparacin del material gentico, hibridacin, captura y
anlisis de imgenes.
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Sin ttulo-2 675 5/26/06, 10:26 AM

3.5. Pruebas para evaluar reacciones de moniotorear los resultados de inmunoterapia en
hipersensibilidad retardada (RHR) algunas enfermedades malignas o en inmunodefi-
ciencias, para monitorear el curso de enfermedades
La inyeccin intradrmica de antgenos, como coccidiomicosis y para el diagnstico de
como tuberculina (PPD), estreptoquinasa y Can- algunas enfermedades infecciosas.
dida entre otros, puede inducir una o ms de los
cuatro tipos de reacciones cutneas: (a) una Interpretacin. Debe considerarse que algunos
reaccin circular y enrojecida que alcanza su individuos podran no responder a un determinado
mxima induracin 15-20 minutos despus de la antgeno, por no haber tenido contacto previo con
inoculacin y es debida a la presencia de IgE l. No obstante, ciertos antgenos son ubicuos y
especfica en la piel, (b) una reaccin de fase tarda por ello la gran mayora de las personas responden
mediada por IgE con una mxima induracin en- frente a ellos por haber sido sensibilizados un algn
tre 12-24 h posteriores a la inyeccin, (c) una momento de sus vidas. Una revisin de la literatura
reaccin caracterizada por una vasculitis local, extranjera, acerca de la respuesta de personas sanas
denominada reaccin de Arthur, que toma lugar a diferentes antgenos, evaluada mediante RHR
entre 12-24 h luego de la inoculacin y es mediada mostr que: 75,5% responde a paperas; 53,3% a
por anticuerpos fijadores de complemento Cndida albicans; 43,5% a Trichophyton; 38,3%
presentes en el sitio de la inoculacin y (d) una a toxoide tetnico; 37,6% a tuberculina (PPD) y
reaccin de hipersensibilidad retardada depen- 20,4% a coccidina. En base a estos estudios, los
diente de macrfagos y linfocitos, caracterizada referidos antgenos podran ser utilizados en los
por eritema e induracin en el sitio de la paneles de evaluacin, o al menos ser utilizados
inoculacin que se produce en 24-48 h posteriores para validar la realidad nacional. En orden a
al contacto con el antgeno. De esta manera las obtener resultados reproducibles, deber existir
RHR representan un fenmeno de memoria consenso en lo referente a los antgenos a ser
inmunolgica, para uno o ms grupos de antgenos utilizados y establecer criterios uniformes en
frente a los cuales el individuo se ha sensibilizado. cuanto a su preparacin, va y forma de
Esto significa que una exposicin previa caus la administracin del antgeno as como tambin
sensibilizacin a un determinado antgeno y la respecto a los criterios a ser utilizados en la
nueva presencia de ese antgeno recuerda y alerta evaluacin de la respuesta drmica.
al sistema inmunolgico. Ello desencadena una
respuesta inflamatoria especfica al antgeno, 3.6. Estudios de la especificidad de clulas T
donde el dimetro de la reaccin es un ndice de
la hipersensibilidad cutnea. As, las pruebas de 3.6.1. Tetrmeros. Las clulas T reconocen
hipersensibilidad retardada usando inyeccin pequeos pptidos, los que son presentados en el
intradrmica son an un mtodo vlido, de costo contexto de molculas de MHC, en asociacin con
razonable para detectar hipersensibilidad y evaluar el receptor para clulas T (TCR). Entonces, es
inmunidad celular en el hombre (nica prueba posible utilizar complejos MHC-pptido,
funcional in vivo). Respuestas drmicas positivas marcados con colorantes fluorescentes, los que al
generalmente se correlacionan con los ensayos in asociarse con el TCR permitan visualizar esta
vitro para hipersensibilidad retardada, incluyendo ligacin y a la vez evaluar la especificidad de esas
la proliferacin de linfocitos y la medicin de la clulas T por un determinado antgeno. No ob-
sntesis de citoquinas. stante, debe considerarse que la asociacin entre
TCR y el complejo pptido-MHC es bastante dbil
Indicaciones clnicas de la RHR. Es til en la como para producir un complejo estable. Esto,
evaluacin de pacientes con sndromes de puede ser compensado mediante el uso de
inmunodeficiencias primarias o adquiridas. Si un multmeros fluorescentes del complejo pptido-
paciente no presenta reaccin despus de la MHC, lo cual aumenta su avidez por la clula T.
inoculacin intradrmica de cualquier antgeno, As, dmeros y an mejor, tetrmeros de complejos
se dice que es anrgico o presenta un estado de pptido-MHC clase I, han sido usados en ensayos
anergia. Esta condicin debe necesariamente ser de citometra de flujo, para enumerar, caracterizar
comprobada utilizando concentraciones ms altas y purificar clulas CD8+, especficas para un
de antgeno. determinado pptido. En este tipo de ensayos, tanto
Las RHR, tambin han sido utilizadas para la cadena ligera como la pesada de MHC, son
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producidas en Escherichia coli, para luego ser Relevancia clnica. La inmunoscopa provee
ensambladas in vitro, en presencia del pptido informacin acerca del repertorio de clulas T que
antignico. Los complejos as formados son ha sido seleccionado durante la respuesta inmune.
purificados mediante filtracin en gel. Entonces, En combinacin con la tcnica de tetrmeros es
una molcula de biotina es adicionada en el posible evaluar la diversidad de clones de clulas
carboxilo terminal de la cadena pesada de MHC. T especficos para un epitopo, expandidas luego
Esto permite su incubacin con fluorescena de la inmunizacin. De igual manera, el uso
marcada con streptoavidina, permitiendo que estos simultneo de ambas tcnicas permite el anlisis
tetrmeros puedan ser utilizados en ensayos de detallado del repertorio de clulas T sin necesidad
ligacin. de que estas poblaciones celulares sean
amplificadas in vitro.
Relevancia clnica. La frecuencia de clulas T
evaluadas mediante el ensayo de tetrmeros es 3.7. Deteccin de clulas T precursoras
generalmente 10 veces ms alta de lo que revelan
las mediciones realizadas con mtodos Las clulas T precursoras no tienen ninguna
convencionales. Considerando que la ligacin del funcin efectora. Sin embargo pueden proliferar
complejo MHC-tetrmero, requiere la expresin al enfrentarse al estmulo antignico. Esta
del TCR apropiado, este ensayo no provee proliferacin ha sido ensayada mediante variados
evidencia acerca de la funcionalidad de la clula mtodos que utilizan la incorporacin de precur-
T ya que el ensayo est restringido a epitopos de sores radiactivos o compuestos fluorescentes. Sin
clulas T previamente identificados. No obstante embargo, ninguno de estos mtodos permite
la caracterstica ms interesante del ensayo de purificar y caracterizar las clulas precursoras que
tetrmeros es su capacidad para visualizar todas proliferan frente a un antgeno. La capacidad de
las clulas T especficas sean stas precursoras, una clula precursora para proliferar, permite la
efectoras, funcionales o anrgicas. amplificacin de una poblacin especfica para
un antgeno, as como tambin determinar la
3.6.2. Inmunoscopa. La diversidad del frecuencia de estas clulas precursoras. Esto es
repertorio de clulas T, es creada mediante un posible mediante tcnicas de dilucin limitante
proceso de rearreglo del DNA somtico y citometra de flujo. Esta ltima, utiliza
denominado recombinacin V(D)J. La tercera colorantes fluorescentes para teir la membrana
regin hipervariable (CDR3) tanto de las cadenas de la clula por lo que es ms sensible y de mayor
como de TCR, son producto de esta utilidad. Entonces, las clulas son teidas con
recombinacin. Entonces, mediante PCR colorantes fluorescentes como carboxifluores-
utilizando partidores especficos para V y C, las cena o PKH26. Despus de cada divisin celular,
diferentes regiones de CDR3 pueden ser las clulas acaban siendo dos veces menos
amplificadas y su distribucin de tamaos puede fluorescentes, producto de la particin del
ser analizada mediante electroforesis en geles de colorante fluorescente en las dos clulas hijas
agarosa. Varias docenas de segmentos de genes resultantes de cada ciclo. Esto permite deducir
BV y 4 5 de BJ que codifican para la cadena el nmero de ciclos celulares a partir de la
son conocidos en el ratn y el hombre. Por ello, intensidad de la fluorescencia. De igual manera,
las posibilidades de combinacin de los la frecuencia inicial de clulas T precursoras
segmentos V y J con los posibles CDR3 puede ser calculada a partir de la fluorescencia
representan ms de 2.000, las que pueden ser observada al final del experimento (generalmente
analizadas en una nica muestra. Despus de la entre 4 y 15 das).
inmunizacin, unos pocos clones de clulas T son
amplificados. Todas las clulas pertenecientes a Relevancia clnica. El ensayo de la respuesta
un mismo clon presentarn el mismo CDR3. Este proliferativa de clulas precursoras mediante
abordaje, ha sido utilizado para visualizar y citometra de flujo es un mtodo que presenta
cuantificar la expansin clonal tanto en el hombre ventajas sobre aquellos que utilizan la incorpora-
como el ratn. Utilizando la tecnologa del PCR, cin de precursores radiactivos, ms an si se
el mtodo inmunoscpico es altamente sensible considera que se puede utilizar la misma muestra
y una nica clula T especfica puede ser para determinar en paralelo la asociacin de
detectada en 2 x 105 clulas. tetrmeros.
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4. ESTUDIO DE LA INMUNIDAD CELULAR como bacterias (Staphylococcus aureus) y
INESPECFICA levaduras (Cndida albicans). Los microorga-
nismos fagocitados pueden ser detectados
El estudio de este tipo de inmunidad, involu- mediante la tincin con colorantes y lectura
cra evaluar las clulas y mediadores que participan microscpica as como tambin mediante el uso
en esta va de la respuesta inmunitaria. Dentro de de clulas microbianas marcadas con substancias
ellos debemos considerar los neutrfilos fluorescentes (citometra de flujo; ver captulo 42)
(leucocitos polimorfonucleares, PMN), monocitos, o precursores radiactivos para luego evaluar la
eosinfilos y basfilos. fluorescencia o radiactividad asociada a los PMN.
Los defectos en la fagocitosis y muerte celular
llevan a un aumento en la susceptibilidad a b) Ensayo de actividad microbicida. Para evaluar
infecciones y pueden asociarse a alteracin de estas la actividad microbicida de PMN, clulas
clulas o bien a deficiencias en factores purificadas son incubadas con microorganismos
quimiotcticos como C3a y C5a. stos tambin (S. aureus, C. albicans), en una proporcin clula:
pueden deberse a fallas en la opsonizacin sea esta microorganismo igual a 1:5, en presencia de
por dficit de anticuerpos opsonizantes o de factores anticuerpos del paciente y de C3b ms controles
opsonizantes del complemento como C3b y C4b. apropiados. Los tubos se incuban durante 3 h,
tomndose alcuotas cada 30 minutos. En cada
4.1. Ensayos funcionales de neutrfilos caso, las alcuotas son centrifugadas, las clulas
lisadas y la suspensin resultante es sembrada en
Los neutrfilos o leucocitos PMN constituyen el medios de cultivo apropiados para mediante el
ms abundante tipo de leucocito en sangre desarrollo bacteriano, evaluar la cantidad de
perifrica normal, donde sus concentraciones bacterias fagocitadas que permanecen viables.
varan entre 2000 y 5000 clulas/l (ver captulo
3). Estas clulas participan en la fase efectora de c) Prueba de reduccin del azul de nitrotetra-
la respuesta inmune jugando adems un importante soliun. La habilidad de neutrfilos para reducir el
papel en la inflamacin y en la patognesis de azul de nitrotetrasolium (NTB) es una medida de
muchas enfermedades. Su funcin en el control su actividad de NADPH oxidasa y su capacidad
de microorganismos es potenciada por actuar en para generar productos reactivos intermediarios de
interdependencia con algunos factores del sistema oxgeno. El O2- y otros productos del estallido
de complemento y anticuerpos opsonizantes. Los respiratorio tienen la capacidad de reducir el NTB
defectos intrnsecos de los neutrfilos que alteran a formazn, un precipitado negro azulado que se
su funcionamiento son, generalmente, de base determina espectrofotomtricamente. Alternativa-
gentica, como es el caso de la enfermedad mente, los neutrfilos se pueden fijar y examinar
granulomatosa crnica (ver captulo 29). En este al microscopio, despus de la incubacin con NTB,
proceso se observa una ingestin normal, pero el permitiendo de esta manera determinar el
proceso de destruccin intracelular no ocurre. Esto porcentaje de clulas que contienen el colorante
es debido a la inactivacin de la enzima NADPH reducido (formazan).
oxidasa, responsable de la sntesis de interme-
diarios reactivos del oxgeno. Por otro lado, la d) Generacin de anin superxido. La
deficiencia gentica de mieloperoxidasa y glucosa generacin de anin superxido (O2-) puede ser
6 fosfato deshidrogenasa, es responsable por los evaluada utilizando tanto en clulas estimuladas
defectos en la capacidad de PMN en inducir la como no estimuladas, mediante la medicin de la
muerte celular de los microorganismos. inhibicin de la reduccin de ferricitocromo c por
Los neutrfilos en su calidad de clulas superxido dismutasa.
fagocticas, son la principal poblacin celular
involucrada en la respuesta inflamatoria aguda. e) Formacin de perxido de hidrgeno. La
Estas clulas pueden ser aisladas en gran nmero generacin de perxido de hidrgeno (H2O2) por
y pureza de la sangre del hombre y animales. neutrfilos se produce como consecuencia del
estmulo de membrana y puede medirse mediante el
a) Medicin de la actividad fagoctica. La mtodo basado en la oxidacin del cido
actividad fagoctica de neutrfilos puede medirse homovainillnico. Esta reaccin es catalizada por
utilizando una variedad de microorganismos tales peroxidasa (HPR) y depende del H2O2 generado por
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la clula. Mtodos fluorescentes de reciente medida en placas de 96 orificios, detectando los
introduccin, permiten medir la produccin de H2O2 eosinfilos asociados a clula por medio de la
usando el 10-acetil-3,7-dihidroxifenoxazima, el cual medicin de la actividad de peroxidasa propia de
en presencia de HPR, reacciona con H2O2, generando los eosinfilos.
resorufina, compuesto que es altamente fluorescente
con emisin mxima a 563 nm. La lectura se realiza 4.3. Ensayos funcionales de monocitos y
en microplaca usando un espectrofluormetro. macrfagos
4.2. Ensayos funcionales de eosinfilos Desde los trabajos pioneros de Ellie

Metchnikoff, los macrfagos han sido conside-
Los eosinfilos son granulocitos derivados rados como las clulas responsables de la
de la mdula sea y cuyos grnulos contienen regulacin de la respuesta inmune. Los macrfagos
protenas bsicas que se tien con colorantes participan en procesos de recambio celular,
cidos como la eosina. En personas sanas no incluyendo el remodelamiento tisular durante
alrgicas, estas clulas corresponden al 2-5% de embriognesis, destruccin tisular y reparacin de
los leucocitos sanguneos (ver captulo 3). Aunque los tejidos con posterioridad a injurias e
son capaces de fagocitar, su funcin est dada infecciones y renovacin tisular que permite la
frente a ciertos agentes infecciosos incluyendo los eliminacin de clulas senescentes o malignas. Los
helmintos. Adems estas clulas juegan un papel macrfagos son clulas de central importancia en
significativo en la inflamacin y la injuria celular la respuesta inmune. Una de sus caractersticas
seguida a las reacciones de hipersensibilidad distintivas que avala su papel central en la
retardada. La produccin y activacin de inmunidad es su presencia en la mayora de los
eosinfilos est bajo el control de clulas T CD4+ tejidos de nuestro cuerpo. Entonces su principal
pertenecientes a la subpoblacin Th2, responsables funcin es monitorear y regular los fluidos
por la produccin de IL-5, que es el principal fac- circulantes y reaccionar frente a los cambios. Los
tor activador de eosinfilos. Despus de su macrfagos participan tanto de las vas aferentes
activacin, los eosinfilos aumentan de tamao y como eferentes de la respuesta inmune. Sus
disminuyen su densidad. Eosinfilos activados son funciones son variadas e involucran pinocitosis,
potentes efectores de reacciones de ADCC y degradacin de material ingerido, quimiotaxis,
producen una variedad de mediadores inflamato- actividad antimicrobiana, secrecin de
rios incluyendo leucotrienio C4 (LTC4) y O2-. monoquinas y otros factores, procesamiento y
presentacin de antgenos, cooperacin con clulas
a) Generacin de LTC4. El leucotrienio C4 es T y B y actividad citoltica.
un mediador derivado de cido araquidnico que Los monocitos y los macrfagos son clulas
es producido por mastocitos, basfilos y que se originan en la mdula y son programadas
eosinfilos. LTC4 y sus metabolitos derivados, para madurar y diferenciar de la clula
LTD4 y LTE4, son poderosos mediadores de hematopoytica germinal hasta ser liberada para
vasocontriccin, jugando un papel central en la circular en la sangre perifrica. La diferenciacin
patognesis del asma. La produccin de LTC4 de monocitos a macrfagos ocurre en diferentes
por eosinfilos despus de estimulacin con varios tejidos, dependiendo de la localizacin tisular y
agentes (IL-5,GM-CSC, Zynosan, ionforo del microambiente al que los monocitos son
A23187) puede medirse utilizando diferentes kits expuestos.
comerciales basados en el radioinmunoanlisis. Los monocitos circulantes y los macrfagos
tisulares desempean importantes funciones en la
b) Ensayo de anin superxido. Al igual que defensa del husped contra microorganismos
neutrfilos, los eosinfilos luego de su activacin invasores y clulas tumorales. Por otro lado, la
pueden generar O2-. ste puede medirse inhibiendo fagocitosis, degradacin y muerte de microorga-
la reduccin de ferricitocromo c por superxido nismos permite a monocitos y macrfagos
dismutasa. participar en la presentacin de antgenos, primer
y esencial paso en el montaje de la respuesta
c) Ensayo de adhesin de peroxidasa de inmune. De igual manera estas clulas pueden re-
eosinfilos. La adhesin de eosinfilos al colgeno sponder a un determinado antgeno secretando
o a clulas de endotelio vascular humano, es citoquinas (monoquinas) solubles, que permiten
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activar y reclutar diferentes tipos de clulas a) Produccin de intermediarios del meta-
efectoras. La primera monoquina secretada frente bolismo oxidativo. Durante la fagocitosis y la
a un estmulo antignico es interleucina 1 (IL-1), actividad citotxica, los macrfagos son capaces
que inicia la respuesta inmune actuando sobre de producir varios intermediarios del metabolismo
clulas T CD4+ y CD8+, permitiendo la secrecin del oxgeno. Durante las fases iniciales de la
de IL-2 y la expresin de receptores para IL-2, fagocitocis, los macrfagos muestran un aumento
que permite la proliferacin de estas clulas. Otra en el consumo de oxgeno, cortocircuito de la
monoquina es IL-6, que posee capacidad para actividad de hexosa monofosfato y produccin de
activar clulas NK, timocitos y linfocitos T. intermediarios de oxgeno, en un proceso conocido
Monocitos activados tambin producen el como estallido respiratorio. La generacin de
factor estimulador del crecimiento de granulocitos radicales superxido es catalizada por una NADPH
y macrfagos, el cual induce la maduracin de oxidasa localizada en la membrana, siendo generado
monocitos y neutrfilos de la mdula sea y la por una apropiada estimulacin de membrana. Esta
activacin funcional de los monocitos circulantes. oxidasa transfiere electrones de NADPH citoslica
Monocitos estimulados por antgenos tambin al oxgeno extracelular, produciendo H2O2, el que
producen IL-8. El TNF sintetizado por monocitos es necesario para la muerte de los microorganismos
activados posee propiedades antitumorales pero invasores, pero al mismo tiempo causa inflamacin
adems es capaz de activar monocitos, granulo- y dao tisular. El estallido respiratorio no
citos y eosinfilos. No obstante monocitos y necesariamente depende de la fagocitosis pero
macrfagos no slo producen monoquinas capaces permite caracterizar la actividad fagoctica. La
de estimular la respuesta inmune sino que adems produccin de O2-, es el paso inicial de la conversin
pueden producir factores inmunosupresores como de oxgeno a perxido de hidrgeno y radicales
prostaglandina E2. Entonces el aislamiento de hidroxilo, los cuales son potentes metabolitos
monocitos de sangre perifrica permite evaluar la microbicidas. Por ello la evaluacin del nivel de
actividad microbicida y antitumoral de estas produccin de O2-, es un importante indicador del
clulas as como su funcionalidad en producir potencial microbicida de los macrfagos. En este
monoquinas y prostaglandinas. aspecto, el mtodo ms apropiado para la medicin
de O2- es evaluar la inhibicin de la reduccin de
Indicaciones clnicas. La evaluacin in vitro de citocromo c Fe3+ a Fe2+, la que es dependiente de
la funcin de monocitos se recomienda en superxido dismutasa.
pacientes en los cuales se sospecha deficiencias
en la inmunidad mediada por clulas. Deficiencia b)Estudio de la fagocitosis. Bajo el trmino de
en la funcin de monocitos se puede manifestar fagocitosis se describe la capacidad de clulas de
clnicamente como aumento en la frecuencia de tomar partculas slidas, tales como eritrocitos,
infecciones las que podran ser debidas a fallas diferentes microorganismos, materiales orgnicos
en la capacidad de matar grmenes, en deficiencias e inorgnicos. Diferentes eventos celulares han sido
en el procesamiento y la presentacin de antgenos asociados con la internalizacin y subsecuente
o en la produccin de monoquinas. En estos casos, procesamiento del material ingerido. Cada fase de
el primer y ms simple ensayo consiste en evaluar la fagocitosis es un proceso celular complejo, con
la capacidad antimicrobiana seguida de la caractersticas funcionales propias y diferentes
evaluacin de la capacidad de secretar monoquinas requerimientos metablicos donde participan
como TNF. En pacientes con cncer, la evaluacin factores intra y extracelulares. Por ello, la fagocitosis
de la capacidad tumoricida puede entregar valiosa representa uno de los parmetros funcionales usados
informacin acerca de las capacidades funcionales para caracterizar la funcin de los macrfagos.
in vivo de estas clulas. Por otro lado la medicin Para obtener una evaluacin ms objetiva de
de la produccin de PGE2 por monocitos permite este proceso biolgico, es importante escoger de
conocer el nivel de actividad supresora de los manera cuidadosa la partcula a ser fagocitada.
monocitos. Ciertas enfermedades crnicas como Adems de eritrocitos y varias cepas de bacterias,
cirrosis, tuberculosis, sarcoidosis, actinomicosis existen partculas comnmente clasificadas como
y enfermedad de Crohn, pueden asociarse con inertes que son empleadas como reactivos para la
disfuncin de monocitos por lo que el monitoreo cuantificacin de la actividad fagoctica. Ellas son
de la funcin de estas clulas puede ser informativo slica, metales carboxilados, microcristales y
acerca del estado de la enfermedad. partculas de ltex. No obstante, la fagocitosis de
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bacterias es una de las tcnicas tradicionalmente lisis de los monocitos. Por ello slo incorporarn
usadas por ms de una centuria. Prcticamente todas el istopo aquellas levaduras que permanecen
las bacterias pueden ser utilizadas. Entonces cultivos viables, por lo que la radiactividad incorporada se
de monocitos se ponen en contacto con los compara con un control en que se cultiv idntico
microorganismos por un perodo de tiempo. Luego, inculo inicial pero en ausencia de monocitos.
los cultivos son lavados y se evala tanto el nmero Tambin es posible evaluar la actividad
de bacterias intracelulares por cada 100 monocitos, microbicida mediante recuento microscpico del
como el porcentaje de monocitos que contienen nmero de clulas infectadas y el nmero de
bacterias intracelulares. El ndice fagoctico que levaduras por cada 100 clulas infectadas.
muestra la relacin entre el porcentaje de
macrfagos con a lo menos una bacteria y la media d) Evaluacin de la actividad citosttica frente
del nmero de bacterias por macrfagos positivos, a tumores. La habilidad de monocitos para
puede tambin ser considerado. Tradicionalmente, controlar el crecimiento tumoral, puede evaluarse
esta evaluacin se ha realizado mediante mediante la incorporacin de 3H- timidina en
microscopa ptica, aunque protocolos ms clulas tumorales que sobreviven luego de la
recientes y algunos reactivos comerciales incubacin con monocitos y que son comparadas
disponibles utilizan bacterias (Escherichia coli K12) con la incorporacin de clulas tumorales que
marcadas con fluorescena, lo que permite evaluar fueron incubadas en ausencia de macrfagos.
la fagocitosis por microscopa de fluorescencia,
citometra de flujo y espectrofluorometra. Resulta e) Evaluacin de la actividad tumoricida. La
interesante destacar, que las metodologas evaluacin de la actividad tumoricida es semejante
fluorescentes permiten diferenciar entre a la evaluacin de la actividad citosttica, con la
microorganismos localizados extracelularmente y diferencia de que las clulas tumorales son
los microrganismos intracelulares. Estos protocolos marcadas antes de la incubacin con los
se basan en la observacin de la viabilidad del macrfagos.
microorganismo al ser teido con naranja de
acridina y luego observado en el rango ultravioleta f) Estudios de induccin de monoquinas. De
o con excitacin azul. El microorganismo se manera general, cultivos de monocitos purificados
mostrar de color verde si estuviese viable o de son incubados por 24-48 h con algunos inductores
color rojo si estuviese muerto. de la produccin de monoquinas como el LPS de
Otro posible abordaje, se basa en el uso de Escherichia coli. Luego los sobrenadantes son
microesferas fluorescentes y efectos de bloqueo, colectados mediante centrifugacin y sometidos
que permite la fcil diferenciacin entre las a evaluacin o congelados inmediatamente. Tanto
partculas asociadas y aquellas interiorizadas. La ELISA como RIA pueden ser usados para la
tcnica se basa en la propiedad de algunos deteccin de monoquinas. La principal desventaja
colorantes como el cristal violeta o el azul tripan de estos mtodos es que tambin detectan
de apagar la fluorescencia de partculas fluores- monoquinas biolgicamente inactivas. Por ello, los
centes libres o asociadas al monocito, mientras que mtodos moleculares, principalmente aquellos
aquellas interiorizadas permanecen fluorescentes. basados en PCR, presentan grandes ventajas tanto
El fenmeno responsable por este bloqueo se llama en sensibilidad como en especificidad (ver punto
transferencia de energa de excitacin. La 3.3.1 y captulo 44).
transferencia ocurre cuando el espectro de
absorcin del agente bloqueador se sobrepone al Ensayo de IL-1. Para el ensayo de la
espectro de emisin del marcador fluorescente. actividad biolgica de IL-1, sobrenadantes
de monocitos estimulados son usados para
c) Evaluacin de la actividad microbicida. La estimular la proliferacin dependiente de IL-
actividad microbicida y la fagocitosis puede 1 de una lnea de clulas T (clon de clulas T
evaluarse incubando cultivos de monocitos con murinas). El ensayo utiliza IL-1 como
levaduras, como C. albicans, a diferentes control de la proliferacin de las clulas T.
relaciones levadura : monocito (1:3; 1:10; 1:30). La presencia de esta monoquina puede
Luego de incubacin a 37C por 18 h, las levaduras ser identificada mediante ensayos de ELISA
son marcadas metablicamente con 14C-glucosa, utilizando preparados comerciales, los cuales
adicionando el istopo en agua, lo que permite la tienen sensibilidad en el rango de 20-50 pg/
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mL, sin reacciones cruzadas con otras unidades de TNF son calculadas en base a una
monoquinas y citoquinas. curva estndar. Considerando que tanto TNF
como TNF (tambin llamada linfotoxina) son
Ensayo de IL-6. Los ensayos biolgicos detectados en este ensayo, la neutralizacin con
miden la habilidad de sobrenadantes de anticuerpos contra cada uno de stos, es
cultivo de monocitos estimulados en inducir necesaria para conocer cul monoquina est
la proliferacin dependiente de IL-6 en una siendo detectada. No obstante slo TNF es
lnea celular de plasmocitoma (por ejemplo sintetizado por monocitos, por lo que la
T1165 o B9). Diluciones seriadas de IL-6 deteccin de TNF sugiere que la preparacin
recombinante son incluidas como control. De pudiese estar contaminada con linfocitos. Si no
igual manera, "kits" comerciales pueden ser fuese posible o pertinente marcar las clulas con
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utilizados para evaluar los niveles de IL-6. Cr, el ensayo podra realizarse tiendo las
La sensibilidad de estos es de 3.5 pg/mL, de clulas al final de la incubacin con azul tripan
protena por ml, no presentando reacciones para as evaluar la viabilidad celular o teir con
cruzadas con otras citoquinas. Estos ensayos cristal violeta que tie las clulas tumorales
son a lo menos tan sensibles como los ensayos residuales. Esta tcnica es particularmente
biolgicos con la ventaja de ser ms rpidos apropiada cuando se usan como clula blanco
y la desventaja de su relativo alto costo. los fibroblastos murinos L929.
Ensayo para GM-CSF. Los ensayos g) Ensayo de prostaglandina E2. La prosta-

biolgicos de la actividad de factor glandina E2 es detectada por RIA. El sobrenadante
estimulador de colonias granulocito-monocito de monocitos estimulados es ajustado a pH 12,5
(GM-CSF), miden la habilidad de sobrena- con NaOH y luego es hervido, neutralizado y
dantes de cultivo de monocitos estimulados evaluado. Las concentraciones de PGE 2 son
en inducir la proliferacin dependiente de calculadas en base a una curva de referencia.
GM-CSF en una lnea celular de leucemia
humana (con frecuencia se usan los clones
Mo7e o TALL-101). Diluciones seriadas de 5. EVALUACIN DE LABORATORIO DEL
GM-CSF recombinante humano son PACIENTE INFECTADO CON EL VIRUS
utilizados como control. En este caso debe DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMA-
considerarse que las lneas tumorales NA: UN MODELO DE ESTUDIO DE LAS
utilizadas son respondedoras tanto a GM-CSF DEFICIENCIAS EN LA RESPUESTA
como a IL-3 por lo que una caracterizacin CELULAR
definitiva de la actividad de GM-CSF, se
realiza incubando los sobrenadantes de Frente a la sospecha inicial de encontrarse
monocitos esimulados con anticuerpos anti- frente a un paciente infectado por HIV, el
GM-CSF y anti-IL-3, antes de evaluar la diagnstico de laboratorio se realiza mediante la
actividad de GM-CSF. De igual manera "kits" bsqueda de anticuerpos, utilizando ELISA. Las
comerciales de ELISA pueden ser utilizados. pruebas de Western blot y PCR se usan como
confirmatorias. Por ello, la evaluacin de la
Ensayo de TNF. Para el ensayo biolgico de la respuesta inmune celular en estos pacientes, es de
actividad de TNF, se evala la capacidad de central importancia ya que permite monitorear el
sobrenadantes de cultivo de monocitos curso de la infeccin, evaluar el tratamiento y sus
estimulados, en lisar una lnea celular de resultados poseen valor pronstico (ver captulo
fibrosarcoma murino, caracterizado por ser 30).
altamente sensible a TNF (por ejemplo WEHI
164-JD). En este caso las clulas del 5.1 Estudio fenotpico de linfocitos
fibrosarcoma son marcadas con 51Cr y luego
incubadas con diluciones seriadas del En base a lo anterior, el estudio inicial del
sobrenadante de cultivo de monocitos. Controles laboratorio debera incluir el anlisis fenotpico
se realizan con clulas incubadas en ausencia mediante citometra de flujo, de las diferentes
de sobrenadantes. Diluciones seriadas de TNF subpoblaciones de linfocitos T, evaluando
recombinante son incluidas como control y las particularmente los marcadores CD3+, CD4+ y
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CD8+. Este examen se orienta particularmente a respuesta por LTc se manifiesta en perodos
conocer el porcentaje y recuento absoluto de LT tempranos de la infeccin, en personas en que a
CD4+, ya que stos poseen una relacin estricta pesar de estar infectadas por ms de una dcada
con el estado de la infeccin. De acuerdo a la no presentan signos de enfermedad, o en
clasificacin del Centro de Control de las trabajadoras sexuales y recin nacidos de padres
Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos infectados que no contrajeron la infeccin Aunque
(CDC), en relacin a los niveles de clulas T en pacientes infectados con HIV los niveles de
CD4+, se pueden clasificar a los pacientes en tres CD8+ son cercanos a los niveles normales, la
categoras: a) Recuentos mayores 500 clulas/L, habilidad para generar respuesta LTc, la cual
b) Recuentos entre 200-499 clulas/L, c) requiere IL-2, est disminuida, ya que se observa
Recuentos menores a 200 clulas/L. una reduccin en los niveles de IL-2. Por ello,
No obstante, el avance en las tcnicas de estudios recientes sugieren la evaluacin de la
citometra de flujo, ha permitido proponer nuevos respuesta citotxica de clulas T de pacientes
marcadores con valor predictivo. Entre stos se infectados, frente a clulas blanco infectadas con
incluye evaluar la prevalencia e intensidad del HIV o que expresan protenas virales. En estos
marcador CD38 de clulas T CD8+, el porcentaje casos se sugiere colectar CMSP y someterlas in
de clulas CD4+ que muestran prdida de vitro a estimulacin previa con diferentes
marcadores CD26 y CD28 y el porcentaje de antgenos de HIV tales como nef, gag, po1, vif y
clulas CD4+ que expresan el marcador CD95. env. Esta estimulacin previa parece ser
La intensidad del marcador CD38 en linfocitos indispensable, ya que permite la estimulacin
CD3/CD8+ se ha podido correlacionar de manera especfica y la amplificacin de pequeas
estrecha a la progresin futura de la enfermedad, poblaciones precursoras de clulas T citotxicas,
de manera ms absoluta que el recuento nico de que pudieran encontrarse en la sangre perifrica
linfocitos CD4+. Pruebas adicionales podran ser en el momento de la recoleccin de la muestra.
realizadas en estudios clnicos orientados a evaluar Por encontrarse en bajo nmero, de no mediar una
efectos teraputicos de una determinada droga o estimulacin previa, la actividad citotxica de estas
el efecto protector de una eventual vacuna. En clulas no sera detectada en ensayos de
estos casos podra ser interesante un estudio citotoxicidad convencionales.
fenotpico extensivo a otras poblaciones celulares, De igual manera pueden ser importantes, la
incluyendo marcadores para monocitos, clulas evaluacin del efecto citotxico de clulas NK.
NK, clulas B y marcadores de la activacin de Aunque el porcentaje de NK en pacientes
clulas T, tales como HLA-DR o el monitoreo de infectados con HIV puede permanecer normal, el
la expresin de receptor para IL-2. nmero absoluto de algunas subpoblaciones de NK
pueden estar disminuidas, por lo que la funcin
5.2. Estudio de la respuesta proliferativa NK se deteriora segn progresa la infeccin.
Entonces, la actividad NK puede ser detectada en
Una de las alteraciones ms tempranas del CMSP, mediante mtodos que miden la liberacin
paciente infectado con HIV, es una marcada de 51Cr por parte de clulas blanco.
reduccin en la habilidad de los linfocitos T para Las reacciones de ADCC, especficas para
proliferar in vitro, en respuesta a mitgenos, HIV, pueden tambin ser evaluadas, ya que la
antgenos solubles y aloantgenos. Es por ello actividad ADCC, mediada por clulas NK, declina
importante la evaluacin de la respuesta conforme progresa la enfermedad. Dos tipos de
proliferativa de los linfocitos de pacientes ADCC pueden utilizarse en la evaluacin de
infectados con HIV. De esta manera, el estudio de pacientes infectados con HIV. La primera, es
la respuesta proliferativa de clulas T a mitgenos, denominada ADCC clsica o indirecta, en la cual
antgenos solubles y aloantgenos puede ser de se usa suero de pacientes infectados y linfocitos de
gran valor. dadores normales. La lisis de las clulas infectadas
es evaluada de mediante la liberacin de 51Cr. Por
5.3. Estudio de la respuesta citotxica otro lado, la ADCC directa, usa clulas NK frescas,
aisladas de pacientes infectados, las que son
Varias evidencias sugieren que LTc podran cultivadas con anticuerpos citoflicos anti HIV y
ser importantes en la defensa frente a HIV. stas luego incubadas con clulas blanco infectadas con
se basan en la observacin que una fuerte HIV o recubiertas con antgenos del virus.
683
Sin ttulo-2 683 5/26/06, 10:26 AM

5.4. Evaluacin de los niveles de citoquinas y LECTURAS SUGERIDAS
subpoblaciones de linfocitos T
Abbas A. K., Murphy, K., M, Sher, A., Func-
Varias observaciones sugieren, que en la tional diversity of helper T lymphocytes, Nature
infeccin por HIV, ocurre una alteracin en el 383:787-793, 1996.
balance de la expresin de citoquinas y sus
receptores, lo que podra contribuir a la Abbas A. K., Lichtman, A.H., Pober, J.S., Effec-
patognesis de la infeccin. Elevados niveles de tor mechanisms of cell-mediated immunity.
IL-1, IL-6, GM-CSF, TNF y TNF se han Cellular and Molecular Immunology, chapter
reportado en suero y lquido cefalorraqudeo en 13, W.B.Saunders Company, 2000.
pacientes con HIV. De igual manera, segn
progresa el sndrome, se observa una disminucin Castillo D., Vega, P., Reid, M., Metodologa
en los niveles de IL-2 y IFN, a la vez que inmunidad celular, Manual de Procedimientos
aumentan IL-4 e IL-10. Esta observacin sugiere Tcnicos de Laboratorio Clnico, Inst. Salud
que durante el transcurso de la enfermedad, la Pblica de Chile, 1994, pp. 26-42.
actividad de la subpoblacin Th1 disminuye
mientras que la subpoblacin Th2 aumenta. Siendo Fernndez-Botran, R. and Vetvicka, V., Advanced
que Th1 estn asociados a las RHR y a las Methods in Cellular Immunology, chapters 2,
reacciones de citotoxicidad mientras que Th2 se 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, CRC Press, 2000.
asocia a la produccin de anticuerpos, este cambio
en el predominio de una determinada subpoblacin Hagmann, M., Doing Immunology on a Chip,
podra contribuir a la progresin de la enfermedad. Science 290: 82-83, 2000.
La disminucin en la subpoblacin Th1 se puede
asociar al hecho que en pacientes con SIDA, se Kuby, J., Immunology, Chap 3, 10, 11, 12, 13,
observa una significativa reduccin en la 15, 21, 23,W.H. Freeman and Company, New
reactividad de las pruebas de sensibilidad cutnea York, 1994.
("skin-test"). De esta manera, la determinacin de
citoquinas y sus receptores mediante mtodos Michel, N., Kim. J.H., HIV Protocols. Methods
moleculares parece ser de central importancia en in Molecular Medicine, Humana Press, 1999.
la evaluacin de la progresin del sndrome.
Los procedimientos de laboratorio propues- Rose, N.R., De Macario, E.C., Fahey, J.L., Fried-
tos en la evaluacin de pacientes con HIV se man, H., Penn, G.M., Manual of Clinical Labo-
resumen en la figura 41-10. ratory Immunology, chapters 22-24, 30, 31, 33-
36, 41, 42, 59, 64-66, 115, 1992.
Figura 41-10. Flujograma de la evaluacin inmunolgica del paciente infectado con HIV.
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Captulo 42
LABORATORIO DE HISTOCOMPATIBILIDAD
Y TRASPLANTE DE RGANOS
Susana Elgueta M., Alejandra Arenas C. y Cristina Navarrete
1. Introduccin
2. Nomenclatura HLA
2.1. Gentica
3. Tipificacin HLA
3.1. Tcnica serolgica
3.2. Tcnica celular
3.3. Tcnica molecular
4. Anticuerpos HLA
4.1. Anticuerpos reactivos con panel
4.2. Crossmatch
5. Requerimientos de
histocompatibilidad para trasplante
6. Otras aplicaciones de la tipificacin
HLA
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Sin ttulo-2 685 5/26/06, 10:26 AM

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Sin ttulo-2 686 5/26/06, 10:26 AM

RESUMEN
El Complejo Principal de Histocompatibilidad, HLA en el hombre, tiene un rol fundamen-

tal en la regulacin de la respuesta inmune. El gran polimorfismo de este sistema asegura la
sobrevida de la especie, al permitir la presentacin de pptidos inmunognicos derivados de
distintos agentes patgenos a los linfocitos T.
Este polimorfismo es reconocido e identificado en el laboratorio clnico a travs de la lla-
mada tipificacin HLA, la cual ha tenido una evolucin importante, desde la tipificacin serolgica
inicial, a las actuales tcnicas moleculares que permiten el reconocimiento de las variantes allicas.
Las tcnicas, cada da ms sensibles, de identificacin de anticuerpos anti-HLA del recep-
tor contra los antgenos del donante, en especial la citometra de flujo, han permitido en el rea de
trasplantes, evitar rechazos hiperagudos que ponen en riesgo la vida del paciente o sirven como
indicador de factor de riesgo para la prdida del injerto
Sin embargo, el uso clnico del conocimiento sobre el MHC es an limitado a slo algunas
reas de la medicina, pero en la medida que se siga profundizando en el conocimiento y com-
prensin del rol de estas molculas del MHC y junto al desarrollo tecnolgico, no cabe duda que
se ampliarn las fronteras de su aplicacin al paciente.
1. INTRODUCCIN el tejido o clula trasplantada, o indirecto a travs

de pptidos antignicos derivados de estas mol-
Los antgenos del Complejo Principal de culas de HLA ajenas presente en estos tejidos o
Histocompatibilidad (MHC), llamado Human clulas y presentados por molculas HLA propias
Leucocyte Antigen (HLA) en el hombre, es des- del receptor. Estos mecanismos se denominan
pus de los grupos sanguneos clsicos ABO, la alorreconocimiento directo e indirecto, respecti-
segunda barrera ms importante para el xito del vamente.
trasplante de rganos, clulas y tejidos. Es as como estas molculas participan en la
La compatibilidad de los grupos sanguneos fase de induccin y como blanco de la respuesta
ABO es esencial para el xito de los trasplantes inmune, en la cooperacin entre clulas inmunes,
de rganos slidos y la identidad proporciona en la seleccin del repertorio de linfocitos T y en
mejores resultados en los trasplantes hepticos y la induccin de tolerancia.
de clulas hematopoyticas. En el captulo 8 se explic el sistema HLA
El rol fundamental de las molculas de HLA en el hombre y se indic sus caractersticas y los
de clase I y II es la de unir pptidos antignicos, y loci correspondientes a las molculas de clase I y
presentarlos a los linfocitos T. Los receptores de II. Sin embargo, debemos insistir en su organiza-
antgenos de los linfocitos T (TCR, T cell recep- cin gnica ya que es fundamental para compren-
tor) slo reconocen antgenos presentados como der la nomenclatura actualmente en uso, su
fragmentos peptdicos unidos a las molculas HLA polimorfismo y las tcnicas de su determinacin.
propias. Sin embargo, las molculas de HLA no Una de las caractersticas importante de los
slo pueden presentar pptidos antignicos deri- genes que codifican las molculas clsicas de HLA
vados de antgenos nominales al sistema inmune clase I (HLA-A,-B,-C) o clase II (HLA-DR,-DQ,
como por ejemplo de virus o bacterias, sino que DP) es su alto nivel de polimorfismo, representa-
ellas mismas pueden ser reconocidas como do por la gran cantidad de alelos presente para cada
antgenos por los receptores de las clulas T. Este uno de los loci de clase I y II.
reconocimiento puede ser directo, vale decir de la En las molculas clsicas de clase I (HLA-
molcula HLA incompatible o ajena presente en A,-B y -C) el polimorfismo radica en la cadena
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Sin ttulo-2 687 5/26/06, 10:26 AM

Figura 42-1. Representacin esquemtica del sistema HLA
pesada o alfa, y el nmero de alelos descritos para riando entre un 50% y 65%. En las molculas DR
el locus HLA-A es de 209, para HLA-B es de 414 el polimorfismo radica en la cadena beta siendo la
y para HLAC es de 101. La cadena liviana llama- cadena alfa esencialmente idntica. Se describen
da Beta 2 microglobulina, asociada a las cadenas de 9 a 18 sustituciones de aminocidos entre los
alfa es constante y est codificada por un gen fue- diferentes alelos, en las llamadas zonas de
ra de la regin del HLA. hipervariabilidad correspondientes a los
La determinacin de la secuencia nucleot- aminocidos 9-13, 26-33 y 67-74. Sin embargo,
dica de los genes clsicos de clase I (HLA-A,-B en las molculas DQ y DP el polimorfismo est
y C) demostr que los alelos o variantes difieren presente en ambas cadenas alfa y beta. Se han des-
entre s en slo unos pocos aminocidos, presen- crito 21 alelos DQA1 y 45 alelos en DQB1.
tando una homologa global de 75% a 99%. La Similarmente, se han descrito 19 alelos en la ca-
mayor variabilidad la presentan los dominios alfa dena DP alfa1 y 93 en la DP beta1.
1 y alfa 2, con diferencias de 7 a 15 residuos de La subregin HLA-DR es la ms compleja
los 90 que posee cada dominio, mientras que el ya que el nmero de molculas expresadas vara
dominio alfa 3 que interacta con la Beta 2 dependiendo del haplotipo. As, el gen DRB1 de-
microglobulina es el ms conservado. Existen termina los antgenos HLA-DR1 a DR18, el gen
eptopos comunes a varias molculas clase I como DRB3 determina el antgeno HLA-DR52, el gen
los supertpicos Bw4 y Bw6, y donde se demostr DRB4 codifica para HLA-DR53 y el DRB5 para
que los aminocidos en las posiciones 79, 80 y 83 HLA-DR51. Los genes DRB2,6,7,8 y 9 son
son crticos en la definicin de estas especifici- pseudogenes.
dades. . Los dominios alfa 1 y 2 de la cadena pesada
A diferencia de los productos de clase I, la de las molculas clase I y los dominios alfa 1 y
homologa entre las cadenas alfa y beta de las di- beta 1 de las molculas clase II forman una hendi-
ferentes molculas de clase II es moderada, va- dura o bolsillo que une el pptido antignico y
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Figura 42-2. Representacin esquemtica de la Regin HLA-DR.
que corresponde a la estructura de una alfa hlice en las reuniones internacionales de trabajo llamadas
con una base de hoja beta plegada. Los residuos workshop, y en aquellos alelos en los que no existe
polimrficos, es decir aquellos aminocidos que consenso se agrega una w que precede al nmero,
varan entre diferentes formas allicas, son locali- como por ejemplo HLA-Bw 70. En el caso de los
zados en los lados de la alfa hlice del "bolsillo" o alelos del locus C siempre se coloca esta w para di-
en la hoja beta que forma el piso de este "bolsi- ferenciarlos de los componentes del complemento.
llo". El polimorfismo entre clase I y II sirve para La identificacin de nuevos alelos por tcni-
crear variacin en la superficie qumica del "bol- cas moleculares dej en claro que la nomenclatu-
sillo" que une el pptido. Otros residuos ra serolgica no era suficiente para dar cuenta de
polimrficos de la molcula MHC contactan con todas las especificidades detectadas, de tal forma
el receptor para el antgeno del linfocito T. que el Comit de Nomenclatura de la OMS acor-
El polimorfismo de MHC clase I y II determi- d designar la letra del gen seguido de un asteris-
na la superficie qumica del "bolsillo" y es el princi- co, luego la especificidad serolgica que corres-
pal determinante de la especificidad y afinidad de la ponde a los dos primeros nmeros y luego dos o
unin del pptido y el reconocimiento por clulas T. ms nmeros que corresponden a la especificidad
molecular. Por ej.:HLA-B*2701 se refiere a la
primera variante descrita para HLA-B27. La no-
2. NOMENCLATURA HLA menclatura incorporando el gen (*) indica que la
designacin se ha hecho por mtodos moleculares.
Histricamente los antgenos HLA se denomi- En las tablas 42-1 y 42-2 se indica algunos
naron con un nmero que sigue a la identificacin ejemplos de designacin de alelos HLA clase I
del locus con una letra. Ej.: HLA-A1 es el alelo lla- (HLA-A y B) y II (HLA-DR y DQ), sealndose
mado 1 del locus A del sistema HLA, HLA-A2 es el en cada caso la especificidad serolgica, y en el
alelo 2 del locus A, etc. Esta designacin se acord caso de los HLA clase II la especificidad HLA-D
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Tabla 42- 1. Ejemplos de designacin de alelos HLA.
Alelo HLA Especificidad HLA Equivalente previo
A*0101 A1 -
A*0102 A1 -
A*0201 A2 A2.1
A*0202 A2 A2.2F
A*0203 A203 A2.3
A*2301 A23(9) -
A*2402 A24(9) -
etc
B*0702 B7 B7.2
B*0703 B703 BPOT
B*0704 B7 B7E
B*1401 B64(14) -
B*1402 B65(14) -
B*1501 B62(15) -
B*1502 B75(15) -
Tabla 42-2. Ejemplos de designacin de alelos DR.
Alelo HLA Especificidad Especificidad HLA-D Equivalente

serolgica asociada previo
DRA*0101 - - DR
DRA*0102 - - DRH
DRB1* 0101 DR 1 Dw1 -

DRB1* 0102 DR 1 Dw20 DR1-NASC
DRB1* 0103 DR103 Dw"BON" DR1 CETUS
DRB1* 0104 DR1 - DRB1*01New
DRB3* 0101 DR52 Dw24 DR3III,
DQA1*0101 - Dw1 DQA 1.1, 1.9

DQA1*01021 Dw2, w21, w19 DQA 1.2, 1.19
DQA1*0201 Dw7, w11 DQA 2, 3.7
2.1. Gentica de los antgenos HLA cada locus. En la prctica diaria del laboratorio
encontraremos que los individuos heterocigotos
Es importante recordar que el sistema HLA presentan 2 antgenos HLA-A, 2 antgenos HLA-
es un sistema gentico codominante, es decir se B, 2 HLA-C, 2 HLA-DR, 2 HLA-DQ. Otros
expresan tanto los genes heredados de la madre antgenos de clase II, como los codificados por el
como del padre y que el alto grado de polimor- locus DP, son ms difciles de determinar ya que
fismo hace poco frecuente la existencia de indivi- no existe serologa disponible y slo son detecta-
duos homocigotos. dos con tcnicas celulares o de DNA.
Por lo tanto al determinar (o tipificar) en el Otro aspecto importante del sistema HLA, es
laboratorio las molculas o antgenos HLA encon- la existencia de alelos en diferentes loci HLA cuya
traremos la expresin de 2 molculas distintas para frecuencia de combinacin es mayor a la espera-
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Sin ttulo-2 690 5/26/06, 10:26 AM

da por la frecuencia gnica individual de cada uno de conejo se produce la muerte celular en aque-
de ellos, esto es lo que se denomina desequilibrio llos pocillos en los que se produce reaccin
de ligamiento (ejemplo A1, B8, DR17) antgeno-anticuerpo. La reaccin se evidencia por
Este patrn de segregacin ha permitido el tincin con colorantes vitales o con fluorocromos
establecimiento de haplotipos, algunos de los cua- y se visualiza generalmente en microscopio de fase
les son caractersticos de un tipo de poblacin hu- invertida o de fluorescencia.
mana, en cambio otros se encuentran presentes en
todos los variados grupos tnicos.
El tipo de herencia mendeliana y la expre-
sin codominante determina que entre hermanos
exista un 50% de probabilidad de ser semiidnticos
en estos antgenos HLA, es decir, compartir un
haplotipo (haplotipo son los genes heredados en
un mismo cromosoma), un 25% de probabilidad
de ser idntico (compartir los 2 haplotipos), y un
25% de probabilidad de no compartir haplotipos.
Sin embargo, la determinacin de haplotipos y
genotipos slo puede ser hecha por estudios fami-
liares. La probabilidad de posibles haplotipos en
individuos no relacionados, debe ser realizada en
base a la frecuencia da haplotipos para el grupo
tnico al que pertenece el individuo.
Los fenotipos y genotipos deben ser expre-
sados de acuerdo a las recomendaciones de la
O.M.S., como en los siguientes ejemplos: Figura 42-3. Representacin esquemtica de la tcnica de
microlinfocitotoxicidad dependiente de complemento.
Fenotipo: HLA-A2,30; B7 (Bw6), 44 (Bw4); Cw5;
DR1,4; DQ5,7
Genotipo: HLA-A2, B44(Bw4), Cw5, DR1, DQ5
/ A30, B7(Bw6), Cwx, DR4, DQ7. Es importante recalcar algunas caractersti-
cas de esta tcnica que son las grandes limitantes:
Los antgenos indicados entre parntesis co- - Requiere de clulas con viabilidad mayor al
rresponden a antgenos pblicos o supertpicos, 90% y alta pureza
presentes en varios alelos. - Es difcil obtener antisueros monoespecficos
contra determinadas especificidades HLA y
ms an contra subtipos.
3. IDENTIFICACIN DE LOS ANTGENOS - Reproducibilidad baja entre baterias comercia-
HLA les
- Los antgenos HLA as determinados presen-
Las tcnicas utilizadas en la tipificacin HLA tan reaccin cruzada entre ellos, por lo que es
son de tres tipos, bsicamente: Tcnica serolgica, aconsejable disponer de dos o ms sueros de
Tcnica celular y Tcnica de biologa molecular. distinta procedencia pero con la misma espe-
cificidad para asegurar la identificacin del
3.1 Tcnica serolgica. la tcnica de antgeno HLA.
microlinfocitotoxicidad dependiente de comple- - El tipo celular en el que se determinarn los
mento, desarrollada por Terasaki fue la tcnica antgenos HLA deben expresar dichos
estndar para tipificacin HLA durante muchos antgenos. Es as como para la tipificacin de
aos. La tcnica serolgica permiti la definicin molculas clase II (HLA-DR y DQ) se utiliza
de los antgenos HLA presentes sobre la superfi- preferencialmente linfocitos B los que deben
cie de las clulas. En esta tcnica, sueros de espe- ser aislados de los linfocitos totales, ya que
cificidad conocida (de origen policlonal o representan slo un 15 a 20% de ellos. Para
monoclonal) se enfrentan con las clulas que se esto se utiliza separacin por columnas de lana
quieren tipificar, y en presencia de complemento nailon o perlas magnticas. Estas ltimas aun-
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Sin ttulo-2 691 5/26/06, 10:26 AM

que de mayor costo, dan mayor pureza a la 3.3. Tcnicas de biologa molecular. Al igual que
separacin celular. La tipificacin de molcu- en otros campos, las tcnicas moleculares han
las clase I (HLA-A,B y C) es ms simple ya revolucionado la tipificacin HLA. El extremado
que se puede realizar en linfocitos totales. polimorfismo de los genes del MHC y la gran
homologa entre las secuencias, se han converti-
Algunos antgenos muestran reactividad cru- do en un desafo importante para los bilogos
zada entre ellos, lo que est dado por el hecho que moleculares. En los ltimos aos, mltiples tc-
diferentes determinantes antignicos o eptopos nicas que requieren de DNA se han desarrollado
son compartidos entre diferentes especificidades, con el fin de ser aplicadas en el laboratorio de
esto debe ser considerado en el momento de la Histocompatibilidad, de acuerdo a la urgencia cl-
interpretacin de la tipificacin serolgica nica de los resultados, al nmero de muestras, sen-
Determinantes antignicos compartidos por sibilidad de las determinaciones y equipamiento
muchos antgenos HLA se les denomin eptopos de cada laboratorio.
pblicos (ejemplo: Bw4 presente en B51, B52, Los mtodos moleculares ofrecen mayor flexi-
B44, B49 etc., Bw6 presente en B35, B45, B50 bilidad en la resolucin, reproducibilidad y exacti-
etc). Existen adems eptopos compartidos por un tud comparada con la serologa tradicional. Las tc-
grupo de antgenos y stos son los llamados CREG nicas basadas en la PCR (reaccin en cadena de la
(cross reactive group), por ejemplo el grupo de polimerasa) son las ms utilizadas para la tipificacin
los antgenos B5, B35, B51, B52, B53 HLA. stas pueden ser clasificadas de acuerdo a la
metodologa que utilizan para detectar los alelos:
3.2 Tcnicas celulares. Estas tcnicas permitie-
ron en los primeros aos determinar los antgenos Tcnicas de hibridizacin y sondas:
de clase II DR y DP, para los cuales no se dispo- PCR-SSO (oligonucletidos de secuencia es-
na de serologa. Estos antgenos se denominaron pecfica)
HLA-Dw y hoy se sabe que las especificidades de PCR-Oligocaptura en sndwich
los antgenos Dw no tienen correlacin exacta con PCR- Oligocaptura de fase dual
los antgenos detectados por serologa o por bio-
loga molecular. La identificacin de estos eptopos Tcnicas basadas en electroforesis
que estimulan el cultivo mixto linfocitario y que PCR-SSP (secuencias de partidores espec-
se identifican como alelos Dw se realiza con un ficos)
panel de clulas homocigotas previamente carac- PCR-RFLP (polimorfismo de largos fragmen-
terizadas para cada uno de los alelos Dw conoci- tos de restriccin)
dos. Estas clulas irradiadas, se usan para estimu- PCR-SBT (tipificacin basada en la secuencia)
lar la proliferacin de los linfocitos a tipificar, los
que respondern ante alelos diferentes y no res- Tcnicas de anlisis de conformacin de DNA
pondern ante alelos idnticos. PCR-SSPC (polimorfismo conformacional de
Los alelos HLA-DP se identifican por un hebra simple)
cultivo mixto secundario de linfocitos, ya que son PCR-HA (anlisis de heterodplex)
dbiles estimulantes en cultivos primarios. Se debe PCR-UGH (anlisis de heterodplex con un
disponer de un panel de linfocitos previamente generador de heterodplex universal).
estimulados, los que respondern al enfrentarse a PCR-RSCA (anlisis conformacional mediado
las clulas que presenten el mismo alelo HLA-DP por hebras de referencias)
que las estimul primariamente. En este caso la
reactividad celular s se correlaciona con el Las ms utilizadas, a nivel de laboratorio cl-
polimorfismo de las molculas DP. nico, son las tcnicas PCR-SSP y PCR-SSO, ya que
Como es obvio estas tcnicas son ms com- son capaces de entregar informacin bsica como
plejas que las serolgicas por lo que su uso est la serologa. Virtualmente las mayores ventajas que
limitado a slo algunos laboratorios con una ade- presenta la tipificacin basada en PCR son la flexi-
cuada infraestructura. Con la introduccin rutina- bilidad de la resolucin que depende del nmero
ria de las tcnicas moleculares para la definicin de partidores o sondas que utilice, lo que permite
de los antgenos de clase I y II , estas tcnicas ce- tener pruebas de baja resolucin a alta resolucin y
lulares han quedado prcticamente obsoletas. la consistencia en la definicin, ya que siempre se
usan los mismos reactivos (primers o sondas).
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Sin ttulo-2 692 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 42-3. Comparacin de tcnica PCR-SSP Y PCR-SSO
Caracterstica PCR-SSP PCR-SSO
Partidores Multiples nico

Sondas de oligonucletidos No Mtiples
Visualizacin Electroforesis Quimioluminiscente
Estndares internos de PCR S No
Resolucin Baja y mediana Mediana y alta
Una ventaja del PCR-SSP sobre el PCR-SSO polimorfismo ha complicado la aplicacin de m-

es que el PCR-SSP detecta polimorfismo unido a todos basados en DNA que permite una identifi-
un cromosoma individual (cis), mientras que PCR- cacin de las secuencias para los tipos de genes
SSO detecta polimorfismo del DNA de ambos HLA. Una alternativa de aproximacin de este
cromosomas (cis y trans). As el PCR-SSP tiene problema es el uso del anlisis conformacional del
un mayor poder para discriminar entre DNA sobre la base de electroforesis en gel de
heterocigocidad que involucre dos alelos relacio- poliacrilamida no denaturante. Se utiliza princi-
nados fuertemente. palmente para identificar mutaciones.
Un DNA de buena calidad es imprescindible En resumen, podemos decir que las grandes
para la PCR-SSP y PCR-SSO. Sangre con citrato ventajas de la biologa molecular sobre la
o EDTA como anticoagulante es preferible a la serologa, dada por su sensibilidad y especifici-
heparina que inhibe la PCR y especficamente la dad, es la identificacin de los verdaderos
PCR-SSP. homocigotos, la asignacin certera de los alelos y
La desventaja que se atribuye a trabajar con la identificacin de subtipos, adems del uso de
mtodos moleculares basados en secuencias co- pequeos volmenes de muestra para la obtencin
nocidas es que variantes allicas nuevas pudieran de DNA, lo que es muy ventajoso en muestras
no ser detectadas o discriminadas de alelos cono- peditricas.
cidos. Para eliminar esta posible falla, tanto para
SSO y SSP, se utilizan un gran nmero de
partidores o sondas cuyas combinaciones pudie- 4. ANTICUERPOS HLA
ran, potencialmente, detectar estos nuevos alelos
y aumentar la resolucin del sistema de Las principales vias de sensibilizacin a los
tipificacin. antgenos HLA son los embarazos, transfusiones
Mtodos utilizados a nivel de investigacin: y trasplantes, lo que se traduce en la presencia de
anticuerpos HLA. Esta sensibilizacin se pesqui-
Tipificacin basada en la secuencia sa en el laboratorio a travs de la determinacin
del PRA (Panel reactive antibodies). En trasplan-
Se realiza un secuenciamiento a partir de produc- tes no slo es importante definir el grado de sen-
to de PCR alelo especfico y su aplicacin est sibilizacin, sino tambin determinar la especifi-
relacionada con laboratorios de referencia por su cidad de dichos anticuerpos.
capacidad para detectar alelos nuevos y con labo-
ratorios de tipificacin para trasplante alogeneico 4.1. Anticuerpos reactivos con panel
de mdula sea.
La tcnica tradicional para determinar el gra-
Anlisis conformacional del DNA do de sensibilizacin a antgenos HLA consiste
en enfrentar el suero del paciente con un panel de
La comparacin de secuencias allicas ha per- linfocitos, en base a la tcnica de microlinfoci-
mitido comprender que cada alelo individual con- totoxicidad dependiente de complemento. Se de-
tiene una nica combinacin de secuencias, cada fine el porcentaje de clulas con las que dicho sue-
una de las cuales tiene su forma. Esta forma de ro reacciona, lo que se traduce en porcentaje de
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PRA. Por ejemplo, si el panel de clulas est cons- humana unido con enzima, la que convierte un
tituido por 40 clulas y el suero reacciona con 20, sustrato en producto coloreado, cuando se ha pro-
ese suero tiene un 50% de PRA, si reacciona con ducido la reaccin antgeno-anticuerpo inicial.
las 40 clulas tiene un 100% de PRA y si no reac- Ms nueva es la aparicin del uso de la
ciona con ninguna tiene 0% de PRA. citometra de flujo en la determinacin de PRA, de
Es importante en la constitucin del panel alta sensibilidad y con capacidad para detectar
celular considerar la distribucin normal de los anticuerpos no fijadores de complemento. Esta de-
antgenos HLA de la poblacin, de tal forma que terminacin se realiza incubando partculas unidas
estn representados todos estos antgenos en el con antgenos HLA con el suero del paciente, se-
panel. Este panel puede ser formado por linfocitos guido por la adicin de una anti-inmunoglobulina
totales o linfocitos T que identificar principal- humana marcada con un fluorocromo, y analizn-
mente anticuerpos anti-HLA clase I, y tambin se dose las muestras en el citmetro de flujo.
puede tener panel de linfocitos B y de clulas de Estas tres tcnicas tambin pueden ser utiliza-
leucemia linfoctica crnica (LLC). Estas clulas das en la determinacin de especificidad de estos
se mantienen criopreservadas en nitrgeno lqui- anticuerpos anti-HLA. La identificacin de la es-
do, donde mantienen su viabilidad por muchos pecificidad puede ser bastante compleja y de alto
aos. Tambin es posible determinar el PRA uti- costo, pero es muy til para la interpretacin de las
lizando clulas frescas al azar o preferentemente pruebas cruzadas entre donante y receptor
de individuos previamente tipificados (con (crossmatch, XM). La determinacin de la especi-
antgenos HLA conocidos) ficidad anti-HLA muchas veces requiere contar con
En esta reactividad hay que considerar la po- un software de anlisis que permita identificar es-
sibilidad de la presencia de autoanticuerpos, los tas especificidades en el suero de los pacientes.
que darn altos porcentajes de PRA, falsos. Las Se recomienda que la sensibilidad del test es-
clulas de LLC, expresan antgenos HLA clase I cogido para determinar los anticuerpos -HLA sea
y II, pero prcticamente no expresan similar a la de la tcnica que se utilice en las prue-
autoantgenos, por lo que son tiles en la interpre- bas cruzadas o crossmatch.
tacin de esta reactividad. Los autoanticuerpos
se identifican por la presencia de un 4.2 Crossmatch
autocrossmatch positivo.
Desde hace algunos aos han aparecido nue- El objetivo de esta prueba es pesquisar la pre-
vas tcnicas para la determinacin de anticuerpos sencia de anticuerpos preformados contra
anti-HLA, entre stas destaca el uso de ELISA co- antgenos HLA presentes en el potencial donante.
merciales, algunos de los cuales son tiles como Esta prueba consiste en enfrentar el suero del pa-
screening para determinar presencia de anticuerpos ciente con las clulas del donante potencial, lo que
anti-clase I y II; detectan anticuerpos no fijadores se denomina alocrossmatch. La forma clsica uti-
de complemento. Estos kits comerciales de liza la tcnica de microlinfocitotoxicidad depen-
ELISA, utilizan antgenos HLA clase I y II diente de complemento, con variantes que aumen-
solubilizados y unidos a las microplacas y el re- tan la sensibilidad de la prueba, como lavados, au-
velado utiliza un conjugado anti IgG o anti IgM mento del tiempo de incubacin, uso de anti-
Tabla 42-4 Expresin de molculas clase I y II en distintas poblaciones celulares.
Clula MHC-I MHC-II autoAntgeno

no MHC
Linfocitos T + slo activados +

Linfocitos B + + +
LLC* + + -
LLC* : leucemia linfoctica crnica

+ : molcula presente - : molcula ausente
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Sin ttulo-2 694 5/26/06, 10:26 AM

inmunoglobulina humana (AHG, anti human el trasplante de los distintos rganos.
globulin). Las clulas utilizadas como blancos El trasplante de clulas troncales hematopo-
son preferencialmente linfocitos totales o linfocitos yticas es uno de los ms exigentes en cuanto a
T y linfocitos B, a distintas temperaturas de compatibilidad HLA puesto que el desarrollo de
incubacin. La clase de anticuerpo involucrado en la enfermedad de injerto contra husped (GVHD,
la reaccin se puede definir utilizando algunos graft versus host disease), es uno de los riesgos
reductores como el dithiotreitol (DTT), el cual ms altos que acompaan a este tipo de tratamiento
reduce los puentes disulfuros intermoleculares de y est directamente ligado al grado de compatibi-
la inmunoglobulina M sin inactivar la inmuno- lidad de los antgenos HLA entre el paciente y el
globulina G. donante. De tal modo que la mayora de los labo-
La presencia de autoanticuerpos se pesquisa ratorios que apoyan a programas de trasplante de
a travs de un autocrossmatch, en el que se en- clulas hematopoyticas han adoptado la
frenta suero del receptor con sus propias clulas. tipificacin por DNA. La aplicacin de alta reso-
Se ha definido que los autoanticuerpos no son lucin para alelos HLA han indicado que cerca de
nocivos para los trasplantes de rganos y son ge- un 20% de los trasplantes que inicialmente no te-
neralmente de clase IgM y por lo tanto pueden ser nan incompatibilidad DR por serologa a nivel
reducidos con tratamiento con DTT. Hay que te- allico presentan incompatibilidades y disminu-
ner presente que pueden coexistir auto y cin de la sobrevida del injerto. Otros grupos han
aloanticuerpos. observado correlacin entre incompatibilidad HLA
De mayor sensibilidad es el crossmatch por clase I y GvHD.
citometra de flujo, que permite identificar la cla- En el trasplante renal la compatibilidad de
se de anticuerpo de acuerdo al conjugado utiliza- HLA si bien es importante no es esencial, de tal
do (anti-IgG, anti-IgM). En la prctica se usan modo que en estos casos la mayora de los tras-
protocolos de dos o tres colores . En el protocolo plantes se realiza con algn nivel de incompatibi-
de dos colores las clulas y suero son incubados y lidad. En cambio s existe consenso absoluto de
el complejo antgeno anticuerpo se revela con un contraindicacin del trasplante frente a un
anticuerpo anti inmunoglobulina humana marca- crossmatch positivo con linfocitos T, especialmen-
do con un fluorocromo ( FITC ), al mismo tiempo te si el suero del paciente es reciente o suero ac-
que un anticuerpo monoclonal marcado con otro tual. Son numerosos los estudios de la compati-
fluorocromo ( PE) identifica clulas CD3+ ( LT ) bilidad de los diferentes loci HLA entre donante y
o clulas CD 19+ ( LB ) receptor y el efecto en el injerto renal, con resul-
La interpretacin de los resultados de un tados dismiles. Muchas de estas discordancias son
crossmatch es de suma importancia, ya que deter- explicadas por la poblacin analizada, tipo de
mina la presencia o ausencia de anticuerpos noci- mismatch considerados, tipo de tipificacin
vos para el trasplante. An hoy en da existe con- (serolgica o molecular), efecto estudiado
troversia frente a algunos resultados de crossmatch (sobrevida, frecuencia de rechazos) etc. Existen
y el riesgo de fracaso del trasplante. muchos factores, no inmunolgicos, que gravitan
fuertemente en la sobrevida del injerto y que de-
ben ser considerados en los anlisis multivariables
5. LABORATORIO DE HISTOCOMPATI- de sobrevida .
BILIDAD Y TRASPLANTE Opelz en su estudio colaborativo de trasplante
(CTS) ha demostrado que mientras mejor es la
El mayor uso de la tipificacin HLA es en el compatibilidad HLA entre donante y receptor,
campo del trasplante clnico, principalmente en mejor es la sobrevida del injerto renal (Opelz et
trasplante de celulas hematopoyticas y trasplan- al, 1991). Este efecto es ms pronunciado en
te renal, pero existen otras aplicaciones tiles en retrasplantes renales. Las tcnicas de DNA estn
la clnica diaria como por ejemplo en estudios de tratando de establecer la relacin que podra tener
asociaciones entre HLA y enfermedades, en pro- DQ en la sobrevida del injerto, lo que ha sido difi-
veer plaquetas HLA compatible, en medicina cultoso debido al fuerte desequilibrio de unin
forense y estudios de paternidad. entre DQ -DR. En el caso de HLA-DP se ha ob-
Los requerimientos de estudio de histocom- servado que su efecto est claramente relaciona-
patibilidad varan de acuerdo al rgano o tejido do en un segundo trasplante. El uso retrospectivo
que se trasplante y se discute el efecto de ellos en de SSO para especificidades AB y RFLP para DR,
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Sin ttulo-2 695 5/26/06, 10:26 AM

ha permitido establecer una diferencia de un 15% Actualmente las tcnicas moleculares han
en la sobrevida del injerto entre aquellos trasplan- permitido encontrar nuevas asociaciones de sus-
tes con 0 incompatibilidades AB determinados por ceptibilidad o resistencia a una enfermedad, de
PCR-SSP comparados con aquellos con alguna evolucin y pronstico de respuesta a tratamien-
incompatibilidad al A B. to. Por ejemplo el 70 a 80% de los pacientes con
En trasplante de corazn se ha demostrado artritis reumatoidea agresiva, segn la poblacin
que la compatibilidad HLA sera beneficiosa en estudiada, portan uno o ms de uno de los genes
la sobrevida de este injerto, por lo tanto se reco- del grupo de genes DR4 de susceptibilidad:
mienda efectuar crossmatch si el receptor tiene DRB1*0401, 0404, 0405.
anticuerpos HLA previos al trasplante. Sin embargo, dado que estas enfermedades
En trasplante heptico no se ha demostrado son generalmente multifactoriales, el uso de esta
la utilidad del crossmatch ni de la compatibilidad determinacin tiene utilidad clnica limitada fren-
HLA. te a un caso individual
En trasplante de crnea en pacientes de alto
riesgo, son tiles algunos estudios de histocompa- Abortos espontneos a repeticin. Se ha identi-
tibilidad, dndosele mayor valor a la compatibili- ficado que en un porcentaje de abortos espont-
dad de antgenos clase I que a los de clase II. neos a repeticin en los que se han descartado cau-
En Chile, los criterios actualmente en uso sas gineco-obsttricas, existe una mayor compa-
para la seleccin de receptores de trasplante renal tibilidad en antgenos HLA entre la pareja. En
de donante cadver considera la compatibilidad muchos de estos casos se ha tenido embarazos
ABO y crossmatch negativo como criterios de ex- exitosos despus de la sensibilizacin de la mujer
clusin. A la compatibilidad HLA, tiempo de es- a los antgenos HLA mediante inyecciones
pera en programa y porcentaje de anticuerpos intravenosas o subcutneas de clulas mononu-
linfocitotxicos se les asigna un puntaje que defi- cleares del esposo o de un tercero.
ne la seleccin. A los receptores menores de 18
aos se le asigna puntaje adicional. Medicina forense y pruebas de paternidad.
Gracias al uso de tcnicas de DNA es ahora posi-
ble la tipificacin HLA en pequeas cantidades
6. OTRAS APLICACIONES DE LA TIPIFI- de clulas o tejido de distintos origen incluidos
CACIN HLA folculos, uas etc. Esta determinacin de los
antgenos HLA que permite descartar o identifi-
Adems de la relevancia del sistema HLA en car a una persona, con un alto grado de probabili-
el trasplante clnico, existe un nmero de otras dad, utilizando el conocimiento de la frecuencia
aplicaciones tiles en la clnica diaria como por de estos antgenos en la poblacin general est
ejemplo: siendo usado en casos de medicina forense y en
casos de pruebas de paternidad.
Refractariedad a transfusin de plaquetas. Esta
condicin clnica definida como la incapacidad de Antropologa. Conocer las frecuencias de
cierto grupo de pacientes de obtener incrementos antgenos HLA en las poblaciones indgenas ha
luego de una transfusin de plaquetas, es debido a permitido apoyar teoras de migracin poblacional
la presencia de anticuerpos HLA que reaccionan que se dieron hace miles de aos, al comparar las
y destruyen las plaquetas incompatibles trans- frecuencias gnicas de estas poblaciones. Con las
fundidas. En estos pacientes la transfusin de actuales tcnicas moleculares estos estudios han
plaquetas compatibles para los antgenos HLA, tomado fuerza ya que es posible la tipificacin
tiene un efecto benfico. HLA a partir de productos como el pelo, piel etc.
HLA y enfermedad. Como se describi en el ca-

ptulo 8, existen numerosas enfermedades asocia- LECTURAS SUGERIDAS
das a un determinado antgeno o alelo HLA. El
ms utilizado es la determinacin del HLA-B27 A map of the Human Major Histocompatibility
que apoya el diagnstico clnico de Espondiloar- Complex, Immunol Tod 18 (2), 1997.
tritis anquilosante prcticamente en todos los gru-
pos tnicos.
696
Sin ttulo-2 696 5/26/06, 10:26 AM

American Society for Histocompatibility and Im- Navarrete, C., Human leucocyte antigens,
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Sin ttulo-2 697 5/26/06, 10:26 AM

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Captulo 43
CITOMETRA DE FLUJO:
PRINCIPIOS BSICOS Y APLICACIONES
Valeska Simon Z. y Mara Rosa Bono
1. Introduccin
2. Principios generales
2.1. Sistemas de fluidos
2.2. Sistema ptico
2.3. Sistema electrnico
2.4. Reactivos para citometra de flujo
3. Aplicaciones de la citometra de flujo
3.1. Determinacin de poblaciones
celulares
3.2. Fenotipificacin de neoplasias
hematolgicas
3.2.1. Fenotipificacin de leucemias
3.2.2. Fenotipificacin de linfomas
3.3. Enfermedad de Hodgkin
3.4. Trasplante de mdula sea
3.5. Anlisis de DNA y ciclo celular
3.6. Anlisis de enfermedad residual
mnima
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RESUMEN
La citometra de flujo tiene aplicaciones en numerosos campos de la biologa. Una de sus

principales ventajas es la posibilidad de realizar anlisis multiparamtricos los cuales permiten
determinar la presencia de varios marcadores simultneamente, tanto en la membrana como en
el citoplasma o ncleo de las clulas, sean stas de origen animal o vegetal. La identificacin de
marcadores celulares permite evaluar al interior de una muestra heterognea la proporcin relativa
de una poblacin. Gracias a la utilizacin de computadores que poseen una gran capacidad de
memoria, es posible analizar poblaciones celulares presentes en proporciones relativamente bajas.
Existen adems citmetros capaces de aislar una determinada poblacin celular para estudios
posteriores. Finalmente, la cuantificacin de la inmunofluorescencia constituye un avance
importante para los estudios farmacolgicos. Esto permite estudiar in vitro la accin de nuevos
medicamentos y las modificaciones inducidas por los tratamientos in vivo. El desarrollo de nuevos
instrumentos cada vez ms simples en cuanto a la calibracin y alineamiento, capaces de
automatizar la adquisicin de datos y anlisis ha hecho del citmetro de flujo un instrumento
indispensable en los laboratorios clnicos.
En este captulo se describen los principios bsicos de la citometra de flujo y sus aplicaciones,
destacando las que son usadas en el laboratorio clnico.
1. INTRODUCCIN longitudes de onda la cual puede ser registrada

por fotodetectores ubicados perpendicularmente
La historia de la citometra de flujo es al fluido que las transporta. Las componentes de
relativamente corta, sin embargo, se ha las emisiones fluorescentes pueden ser separadas
popularizado enormemente gracias al desarrollo utilizando filtros pticos, la informacin
de citmetros de flujo de fcil utilizacin, rpidos transformada en pulsos elctricos por el sistema
y precisos en el anlisis de clulas nicas dentro electrnico y almacenada en la memoria de un
de un fluido y al desarrollo de una amplia gama computador para ser posteriormente analizadas
de sondas fluorescentes. Esta tecnologa permite utilizando programas computacionales especia-
medir los ms diversos parmetros celulares tales lizados.
como antgenos de superficie, citoplasmticos y En resumen, una vez comprendidos los
nucleares, contenido de cidos nucleicos, actividad principios de operacin del citmetro de flujo, ste
enzimtica, flujo de calcio, potencial de se transforma en una herramienta muy til y en
membranas y pH entre otras. continuo desarrollo tanto para la investigacin
Un citmetro de flujo puede considerarse, bsica como para la medicina y la industria. Por
muy simplificadamente, como un potente otra parte, las posibilidades de automatizacin de
microscopio que cuenta con un sistema esta tecnologa permite su uso en forma rutinaria
transportador de partculas y un sistema de en laboratorios clnicos y hospitales.
deteccin de la luz. Las partculas suspendidas en
una solucin fisiolgica (clulas u otras entidades
biolgicas como espermios o levaduras), son 2. PRINCIPIOS GENERALES
inyectadas bajo presin en el sistema de fluidos
que las transporta hacia un haz de luz focalizada Los citmetros de flujo estn constituidos
en el cual, al chocar con las clulas, se desva y es fundamentalmente por tres sistemas: el sistema de
registrado por detectores especiales. Si adems se fluidos, un sistema ptico de iluminacin y
acoplan a las clulas anticuerpos conjugados con deteccin, y el sistema electrnico (figura 43-1).
un fluorocromo, estas emitirn luz de determinadas
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Sin ttulo-2 701 5/26/06, 10:26 AM

Figura 43-1. Diagrama de un citmetro de flujo junto con el sistema computacional.
2.1. Sistema de fluidos
El sistema de fluidos es el encargado de

transportar las clulas o partculas contenidas en
una solucin hacia un punto interceptado por el
rayo de luz proveniente de un lser. Est
constituido por un fluido transportador, la
suspensin celular y los controles de presin, estos
ltimos necesarios para movilizarlos a ambos hacia
el punto de contacto con el haz de luz. Este sector
es denominado cmara de flujo (figura 43-2). La
suspensin celular es inyectada dentro del caudal
del fluido transportador a travs de la cmara de
flujo, hacia un estrecho orificio en el cual las
clulas adquieren una rpida aceleracin. Esto
focaliza las clulas hidrodinmicamente dentro del
fluido y las dirige hacia un orificio cuyo dimetro
es similar al de una clula. Las clulas as
focalizadas, desfilan una a una frente a la fuente
de excitacin luminosa.
La velocidad y presin con la que son
transportadas las partculas dentro de la cmara
de flujo son fundamentales en la resolucin ptica Figura 43-2. Cmara de flujo del citmetro.
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Sin ttulo-2 702 5/26/06, 10:26 AM

de un citmetro de flujo. Por ejemplo, al aumentar la cual est acoplado el fluorocromo. La emisin
la presin de la muestra, se incrementa la velocidad de fluorescencia tiene una intensidad de varios
del flujo, con lo cual aumenta tambin el dimetro rdenes de magnitud ms pequea que la luz
del caudal de la muestra obtenindose una menor dirigida hacia el frente (FSC). Esto hace necesario
calidad de anlisis ptico. la utilizacin de fotodectores altamente sensibles
como son los tubos fotomultiplicadores en los
2.2. Sistema ptico cuales un fotn excita una cascada de electrones
lo que amplifica la seal detectada.
El sistema ptico est constituido funda-
mentalmente por dos componentes: una fuente de
iluminacin y un sistema de deteccin de la luz.
Generalmente, se utiliza un lser como fuente
de excitacin luminosa ya que se requiere una
intensa iluminacin debido al tamao de las clulas
y a la rpida velocidad a la que estn desfilando
frente a sta. El lser produce una luz de baja
divergencia, monocromtica, unidireccional y de
alta intensidad. La luz lser abarca un amplio rango
de longitudes de onda, que representa una mezcla
de longitudes de onda especficas (lneas lser),
stas pueden ser seleccionadas por espejos que
reflejan slo la longitud de onda de inters. La luz
del lser excita los fluorocromos unidos a las
clulas, los que a su vez emiten luz detectable por
los fotomultiplicadores. El lser ms utilizado en
los citmetros de flujo es el lser de Argn que
emite luz de longitud de onda de 488 nm. Algunos
citmetros poseen ms de un lser lo que les
permite tener otras posibilidades en cuanto a lon-
gitudes de onda de excitacin.
El segundo componente del sistema est
constituido por dos tipos de detectores: un
fotodiodo y 4 fotomultiplicadores. El fotodiodo
denominado detector de forward scatter o FSC
est ubicado al lado opuesto de la fuente luminosa
y recolecta la luz dispersada frontalmente por las
partculas al pasar frente al lser. La luz detectada
es aproximadamente proporcional al tamao de Figura 43-3. Configuracin ptica de un citmetro de flujo.
Esta configuracin permite la deteccin simultnea de for-
las clulas. FSC es extremadamente til para ward scatter (tamao), side scatter (granulosidad) y tres
discriminar entre diferentes tipos de clulas y colores distintos de fluorescencia.
desechos celulares.
Los fotomultiplicadores recogen la luz
difundida perpendicularmente a las partculas al
pasar frente a la fuente luminosa. Este sistema 2.3. Sistema electrnico
permite medir la luz dispersada lateralmente, side
scatter o SSC y la luz correspondiente a las La produccin de electrones por los
emisiones de fluorescencia en 3 rangos de longitud fotodetectores es proporcional a la intensidad de
de onda diferentes (FL1, FL2, FL3) (figura 43-3). la luz que ha incidido en ellos. Esta se convierte
La luz dispersada lateralmente o SSC entrega en una seal de voltaje que es procesada por una
informacin respecto a la estructura interna y serie de amplificadores que la transforman en
complejidad de de las clulas y la emisin de pulsos electrnicos. Generalmente existe una
fluorescencia determina caractersticas particu- relacin lineal entre el nmero de molculas de
lares de las clulas dependiendo de la molcula a fluorocromo unidas a una clula y la intensidad
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de fluorescencia medida. El sistema electrnico certeza en subtipos, determinar el contenido de
convierte las seales de los fotodetectores en DNA y analizar las propiedades fisiolgicas de las
valores digitales, los cuales se guardan para su clulas.
posterior anlisis. El sistema de coleccin de datos Las seales fluorescentes de cada clula son
consiste de un discriminador de eventos, un detectadas slo unos pocos milisegundos despus
convertidor anlogo-digital y una interface donde de ser excitadas con la luz. El sistema de deteccin
se guardan los datos (figura 43-4). es muy sensible pudiendo incluso dar una seal
Figura 43-4. Sistema de coleccin y anlisis de datos de un citmetro de flujo.
2.4. Reactivos para citometra de flujo positiva de fluorescencia en una clula que
contiene 1000 partculas del fluorocromo cuando
Las molculas asociadas a las clulas pueden se la compara con la fluorescencia basal o
ser reconocidas por anticuerpos u otras protenas, autofluorescencia de las clulas.
como son lectinas, hormonas, avidina o El fluorocromo ms utilizado en microscopa
estreptoavidina, entre otras. Tambin el DNA o y citometra de flujo es isotiocianato de
RNA son susceptibles de ser visualizados con fluorescena (FITC). Las ventajas que FITC ofrece
reactivos fluorescentes. Esto es la base de la por sobre otros fluorocromos son: su alto
versatilidad de la citometra de flujo. As, aunque coeficiente de extincin, su eficiencia cuntica y
las mediciones de FSC y SSC permiten identificar sus caractersticas de absorcin y emisin mxima,
tipos celulares dentro de una poblacin ptimas para trabajar con lser de Argn y
heterognea, son realmente las sondas lmparas de Mercurio. Adems, se pueden obtener
fluorescentes las que nos permiten clasificarlas con comercialmente una amplia variedad de
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anticuerpos y otras sondas conjugadas con FITC. y cuantificacin de los antgenos expresados tanto
Sin embargo, tambin presenta algunos en la membrana como en el citoplasma de las
inconvenientes tales como la transferencia de clulas y en el anlisis del ciclo celular. El
energa entre molculas de FITC situadas muy estudio de las poblaciones celulares linfocitarias
prximas lo que hace disminuir la intensidad glo- identificadas por antgenos de diferenciacin,
bal de fluorescencia obtenida (quenching de forman parte actualmente de los exmenes de
fluorescencia). De este modo, en el caso de utilizar rutina para la evaluacin del estado
anticuerpos marcados con FITC, el resultado fi- inmunolgico de un paciente. En estos estudios
nal en trminos de intensidad de fluorescencia no se utiliza una nomenclatura estandarizada que
depende slo del nmero de partculas categoriza los anticuerpos de acuerdo al
fluorescentes unidos a la clula, sino tambin de antgeno que stos reconocen. Cada categora
otras caractersticas como la proximidad espacial se donomina grupo de diferenciacin o CD
entre ellos. Si se requiere un segundo o tercer ("cluster of differentiation") seguida por un
anticuerpo para marcajes simultneos, se utilizan nmero y en ocaciones por una letra, por
fluorocromos que se exciten a la misma longitud ejemplo: CD1, CD1a, CD2, etc. (ver captulo
de onda que la fluorescena, como R-ficoeritrina 46). Las aplicaciones ms corrientes estn
(PE) por ejemplo cuyos rangos de emisin son destinadas a caracterizar las anomalas
distinguibles del verde de la fluorescena y por cualitativas y cuantitativas de las
tratarse de un fluorocromo muy sensible que no subpoblaciones linfocitarias en las deficiencias
presenta fenmenos de quenching es el elegido inmunitarias congnitas o adquiridas, en la
en el caso de buscar antgenos presentes en alta vigilancia de los trasplantes de rganos o de
densidad. La mayora de los restantes fluorocro- mdula sea y en el estudio del fenotipo de un
mos empleados, ms que fluorocromos individua- clon neoplsico en las proliferaciones linfoides
les, son grupos de dos fluorocromos unidos entre malignas. En este ltimo campo, la
ellos de forma natural (por ejemplo, la protena fenotipificacin por citometra de flujo ha
peridilclorofila o PerCP) o artificialmente (por aportado nuevos criterios de clasificacin,
ejemplo la ficoeritrina-cianina 5, PE/Ci5, conocida pronstico, eleccin de la terapia y seguimiento
tambien como Tricolor). del tratamiento para evaluar remisin y recada
Utilizando sondas capaces de unirse precoz. La citometra de flujo permite, adems,
estequiomtricamente al DNA y RNA de las estudiar componentes sricos tales como
clulas, intercalndose en la doble hebra de cidos complejos inmunes circulantes. Si se poseen
nucleicos como Yoduro de Propidio o Bromuro anticuerpos contra un determinado virus, es
de Etidio, por ejemplo, es posible evaluar posible por lo dems determinar qu poblaciones
contenido de DNA y las diferentes fases del ciclo celulares son infectadas por el virus
celular. Tambin es posible medir simultneamente Las aplicaciones de la citometra de flujo son
ciclo celular y antgenos, tanto en la membrana inmumerables y slo se revisarn a continuacin
como en el citoplasma o ncleo de las clulas. En con ms detalle algunas de las apliciones clnicas
la tabla 43-1 se muestran ejemplos de de mayor inters.
fluorocromos y sus principales caractersticas.
Es importante recordar que las clulas son 3.1. Determinacin de poblaciones celulares
entidades vivas y, en consecuencia, cualquier
tratamiento al que se les someta puede provocar La disponibilidad de una enorme variedad de
cambios en ellas. Esto hace imprescindible el anticuerpos monoclonales ha difundido el uso de
uso de controles negativos y positivos que la citometra de flujo en investigacin bsica y
permitan la adecuada interpretacin de los clnica. El diseo de instrumentos en los cuales se
resultados. ha automatizado la alineacin y calibracin del
citmetro, unido al permanente desarrollo de
programas computacionales automatizados para
3. APLICACIONES DE LA CITOMETRA la adquisicin y anlisis de datos, ha permitido la
DE FLUJO expansin de esta metodologa de trabajo hacia
los laboratorios clnicos los que pueden obtener
Las aplicaciones actuales de la citometra de resultados rpidos, objetivos y altamente
flujo reposan esencialmente en la identificacin reproducibles.
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Tabla 43-1. Caractersticas de los principales fluorocromos utilizados en citometra de flujo.
Fluorescencia Marcaje Excitacin Emisin Tipo de Abreviatura

Mxima (nm) Mxima (nm) lser
Fluorescein- protenas 495 520 488Ar FITC

isothiocyanate
R-Phycoerythrin protenas 565,545,480 575 488ar R-PE
Texas Red protenas 595 620 595Dye TX
R6G
Tamdem PE-TX protenas 565,545,480 613 488Ar
Allophycocyanin protenas 650 660 632HeNe APC
595
Tamdem PE-Cy5 protenas 565,545,480 670 488Ar
Perchlorophyll protenas 470 680 488Ar PerCP
Propidium iodide cidos 495,342 639 488Ar PI
nuclicos
Ethidium bromide cidos 493,320 637 488Ar EB
nuclicos
Acridine orange cidos 503 530(DNA) 488Ar AO
nuclicos 640(ARN)
Mithramycin cidos 445 569 458Ar
nuclicos
Chromomycin A3 cidos 430 580 457Ar
nuclicos
Hoechst 33342 cidos 395 450 UV a oK H342
nuclicos
4',6-diamidino-2- cidos 372 456 UV A o K DAPI
phenylindole nuclicos
Pyronin Y cidos 545 656 530 K PY
nuclicos 514 A
En el anlisis de subpoblaciones de linfocitos, realizar marcajes en tres colores simultneamente

provenientes tanto de sangre perifrica como de al utilizarlos junto con anticuerpos marcados con
mdula sea, ha resultado fundamental la FITC y PE. Existen adems, citmetros con ms
utilizacin simultnea de anticuerpos conjugados de un lser y otros dispositivos detectores de luz
con fluorocromos diferentes, siendo de gran que permiten utilizar 4 fluorocromos distintos
utilidad la mezcla de anticuerpos CD45 y CD14 simultneamente (FL1, FL2, FL3 y FL4). De esta
marcados con FITC y PE, que se unen en forma manera es posible obtener rpidamente mucha
diferencial a las distintas poblaciones de informacin con una cantidad mnima de muestra.
leucocitos, permitiendo identificarlas, cuanti- La co-expresin de molculas de superficie o
ficarlas y analizarlas separadamente (figura 43- intracelulares en una misma clula permite
5). La produccin reciente de anticuerpos diferenciar con certeza distintas subpoblaciones
monoclonales conjugados con PerCP permite (figura 43-6).
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Figura 43-5. Estrategia de anlisis simultneo de subpoblaciones celulares en una muestra de sangre total lisada. Las
distintas poblaciones celulares son claramente distinguibles por su tamao, granulosidad y expresin diferencial de antgenos de
superficie, detectados con anticuerpos monoclonales dirigidos contra CD45 y CD14.
Figura 43-6. Anlisis simultneo de poblaciones linfocitarias en sangre total lisada de un paciente con SIDA. En A se
muestra el grfico de FSC (tamao) versus SSC (granulosidad) de una muestra de sangre total lisada. En ste se distinguen
claramente linfocitos, monocitos y granulocitos. En B, C y D se analiza la expresin de CD3, CD4 y CD8 de la poblacin
correspondiente a los linfocitos.
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Los protocolos de marcaje de clulas que deben ser considerados, en conjunto, para
leucocitarias sanguneas y de mdula sea se han establecer acertadamente un diagnstico y
visto favorecidos por el desarrollo de reactivos que tratamiento apropiado en cada caso.
permiten eliminar fcilmente los glbulos rojos,
poblacin mayoritaria en la sangre. 3.2.1 Fenotipificacin de leucemias
La caracterizacin de subpoblaciones
linfocitarias es una herramienta de gran utilidad Las leucemias agudas (LA) son expansiones
en el seguimiento de la progresin de cuadros de clonales de clulas precursoras hematopoyticas
inmunodeficiencia. Esto permite detectar con alta (blastos) en la mdula sea con algunas
sensibilidad subpoblaciones poco representadas caractersticas en comn como son una baja
dentro de la poblacin total, como son los respuesta a mecanismos regulatorios y una
linfocitos T CD4+ en el SIDA (Sndrome de capacidad de diferenciacin disminuida. Su
Inmunodeficiencia Adquirida). expansin se realiza, generalmente, a expensas de
El anlisis de glbulos rojos y plaquetas no los elementos normales de la mdula sea.
requiere purificacin ya que la contaminacin por Un proceso se clasifica como maligno por la
el resto de las clulas leucocitarias no es importante presencia de una hematopoyesis disminuida y un
(menos de 0,1%) y pueden ser fcilmente exceso de blastos. Las subclasificaciones se
eliminadas en la etapa de anlisis. realizan considerando que los blastos presentes
mantienen algunas de las caractersticas de sus
3.2. Fenotipificacin de neoplasias hemato- contrapartes normales.
lgicas En el anlisis de leucemias se deben tener en
cuenta el porcentaje de clulas con morfologa de
En general la aplicacin de la citometra de blastos determinado por histoqumica y/o
flujo en el diagnstico de patologas neoplsicas citoqumica y el linaje celular de los blastos
se ha incrementado considerablemente en los determinado por citometra de flujo. Las leucemias
ltimos aos debido a la reproducibilidad de los se clasifican en agudas o crnicas dependiendo
datos obtenidos. Esta informacin permite del grado de madurez de los blastos. Las clulas
determinar sin ambigedad las clulas compro- linfoides o mieloides pueden estar involucradas
metidas en varias neoplasias como es el caso de en la leucemia, incluso simultneamente. Con
las leucemias agudas, linfomas y mielomas entre menos frecuencia se observan leucemias con
otras. compromiso de megacariocitos o eritrocitos.
En estos estudios, la informacin del nmero Es importante resaltar que no existen
de clulas neoplsicas presentes, por lo general, marcadores especficos para leucemia y que lo que
es irrelevante, siendo ms importante determinar se realiza es la interpretacin de un conjunto de
si estas clulas estn o no presentes y a qu tipo marcadores celulares comparado con la ontogenia
de neoplasia representan. El anlisis multipara- normal.
mtrico que considera la fluorescencia, el tamao
y la granulosidad de las clulas permite obtener Leucemia aguda linfoblstica (LLA). Es la
una excelente informacin de la heterogeneidad leucemia ms frecuente en nios menores de 15
celular (figura 43-7). aos, con una incidencia mayor entre los 3 y 5 aos,
Las clulas derivadas de la sangre, mdula sin embargo, tambin se presenta en nios menores
sea o de rganos linfoides son relativamente de 1 ao y con menor frecuencia en adultos jvenes.
fciles de aislar para analizarlas por citometra de El pronstico es ms favorable en nios entre 1 y
flujo. Sin embargo, cuando se trata de estudiar 10 aos de edad que en adultos. La mayor parte
clulas provenientes de tejidos u rganos es de las LLA son proliferaciones de clulas B (entre
recomendable realizar cortes histolgicos antes y 75 a 85%) variando en el grado de maduracin
durante la disgregacin del tejido para asegurar que presentan las clulas. El fenotipo ms comn
una adecuada representacin de los diversos tipos de las LLA de clulas B es la LLA comn o
celulares que conforman la muestra. La correlacin cALLa: expresan CD10, CD19, CD20, TdT
del estado clnico del paciente, morfologa celular, (transferasa deoxiterminal), HLA-DR y en
citoqumica e histoqumica, el inmunofenotipo ocasiones CD34. No expresan inmunoglobulinas
obtenido por citometra de flujo, el contenido de de superficie ni citoplasmticas. Este es el fenotipo
DNA y anlisis del ciclo celular son antecedentes con mejor pronstico y representa aproximada-
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Figura 43-7. Estrategia de anlisis para una inmunofenotipificacin. La muestra corresponde a una biopsia de ganglio fresca.
La poblacin a analizar se define en base al tamao y granulosidad (A). En (B) se muestra el control negativo utilizando un
anticuerpo irrelevante. En (C) se muestra la expresin del marcador de activacin celular HLA-DR. En (D) y (G) se analiza la
expresin de antgenos especficos de linfocitos B (CD19 y CD20). Puesto que se observa expresin de marcadores de linfocitos
B, se analiza la expresin del antgeno CD10 (F). En (E,K y L) aparece la expresin de marcadores de linfocitos T (CD5, CD3,
CD4 y CD8). Luego se analiza la expresin de cadenas livianas de inmunoglobulinas ( y ) (H, Y y J). El resultado del anlisis
muestra expresin clonal de la cadena liviana kappa en las clulas B, lo cual es caracterstico de un proceso neoplsico.
mente un 50% de los casos. Le siguen en Burkitt es la de peor pronstico y presenta clulas
frecuencia (30% de los casos) la LLA que expresa morfolgicamente distintas a las de una LLA de
los mismos antgenos ya descritos a excepcin de clulas B. Los blastos se caracterizan por presentar
CD20. Con menor frecuencia, las LLA expresan vacuolas en el citoplasma que se tien con Oil Red
slo CD19 o, en otros casos, expresan CD19, O, tienen un fenotipo de clulas B maduras con
CD20, HLA-DR, CD10 e inmunoglobulinas de expresin de inmunoglobulinas en la membrana
superficie o citoplasmticas. La enzima TdT puede celular. Las leucemias de clulas T comprenden
estar presente tanto en LLA de clulas B como T. aproximadamente el 15-25% de los casos siendo,
La expresin de HLA-DR es de mayor intensidad por lo general, bastante agresivas y con menor
en clulas B ms inmaduras. La leucemia de tipo respuesta al tratamiento. El fenotipo de esta
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patologa es ms complejo que el de LLA de diferenciar los monocitos normales, de los blastos
clulas B. Esto se debe a que no existen o de los precursores de monocitos. CD11c en
marcadores de clonalidad ni marcadores conjunto con CD14 permiten diferenciar entre leu-
especficos frecuentes para las etapas tempranas cemia mielomonoctica y leucemia aguda
de maduracin de linfocitos T. El marcador ms monoctica ya que, por lo general, no se expresan
til es CD7, que se expresa en aproximadamente en otras formas de LLA o LMA. La coexpresin
95% de las LLA de clulas T. Sin embargo, CD7 del antgeno CD15 es muy til ya que ste se va
tambin se expresa en los linfocitos T normales adquiriendo durante la maduracin de la serie
en forma aberrante en las LLA de clulas B y en mieloide granuloctica, a la vez que disminuyen
un porcentaje ms alto (25%) en las leucemias de la expresin de CD45.
estirpe mieloide. Otros marcadores para LLA de
clulas T son CD1a (excepto en el timo ya que los Leucemia linfoctica crnica (LLC). Esta es una
timocitos expresan normalmente CD1a), CD3, patologa asociada a adultos mayores, y ocurre con
CD2 y CD5. Estos dos ltimos estn presentes, mayor frecuencia en hombres que en mujeres. Esta
con alta frecuencia en este tipo de leucemia. HLA- enfermedad, que involucra la mdula sea, los
DR es frecuentemente negativo en LLA de clulas ndulos linfticos y/o el bazo, es una expansin
T y en ausencia de otros marcadores de linfocitos clonal de linfocitos inmunolgicamente
T, la presencia de CD3 citoplasmtico es definitiva competentes. La enfermedad es prcticamente
para asignar este linaje. En la LLA de clulas T se indistinguible de un linfoma bien diferenciado y
busca ms bien expresin aberrante (por ejemplo, es denominada LLC si la mdula sea est
coexpresin de CD4 y CD8) o ausencia de uno o extensamente comprometida. Si la enfermedad se
ms marcadores clsicos de linfocitos T. inicia en los ndulos linfticos o en el bazo se
utiliza el trmino linfoma bien diferenciado o
Leucemias agudas no-linfocticas (LANL). Este linfoma de linfocitos pequeos. Morfolgica-
grupo de patologas est conformado por las mente, estas clulas son muy similares a los
leucemias agudas mieloides (LMA), eritrocticas linfocitos normales, de all la relevancia del
y megacariocticas. La fenotipificacin de estas anlisis por citometra de flujo en este tipo de
leucemias ha sido til para diferenciarlas de las patologa. La mayor parte de las LLC estn
LLA ms que para clasificarlas en subtipos de compuestas por clulas B monoclonales, las que
LMA ya que, en general, desde el punto de vista presentan una expresin monotpica de cadenas
del tratamiento y diagnstico, no establece livianas de inmunoglobulinas y coexpresin de
diferencias importantes. Las LMA son ms CD5, CD20 y CD19.
fecuentes en adultos entre los 15 y 40 aos.
Solamente alrededor del 20% de las leucemias en Leucemia mieloide crnica (LMC). Es una
nios son LMA. Una caracterstica particular de patologa de clulas troncales multipotenciales y
los blastos LMA es su homogeneidad en tamao puede, por lo mismo, involucrar ms de un linaje
y granulosidad dentro de la heterogeneidad ha- celular. La inmunofenotipificacin de esta
bitual de las clulas de la mdula sea. Los enfermedad no es frecuente, excepto en los casos
marcadores celulares CD13, CD14, CD33 y CD34 de crisis blstica que es la forma progresiva y
nos indican si las clulas son de linaje mieloide y agresiva de esta patologa. En este caso, el fenotipo
el grado de diferenciacin monoctico. Aunque se utiliza para definir el tipo celular involucrado
HLA-DR no es un marcador mieloide especfico, en la proliferacin blstica.
es til para diferenciar las leucemias promielo-
cticas en las que HLA-DR est generalmente 3.2.2 Fenotipificacin de linfomas
ausente o tiene una expresin dbil. Por otra parte
la ausencia de CD45 en conjunto con la presencia Los linfomas son tumores del sistema inmune
de otros marcadores como CD71 o glicoforina A que se presentan principalmente en los ndulos
es un indicio de leucemia de linaje eritroide. Si linfticos, bazo, mdula sea, en tejidos linfoides
adems estn presentes marcadores de plaquetas asociados a mucosas y, con menor frecuencia en
como CD61 y/o CD41a esto indica una leucemia la piel u otros rganos. Ocasionalmente los blastos
megacarioblstica. La expresin de CD14 est pueden detectarse en gran cantidad en la
virtualmente restringida a los monocitos ms circulacin sangunea.
maduros, por esto, es de gran ayuda para El mtodo bsico en el diagnstico y
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clasificacin de los linfomas es la microscopa. marcador sea negativo. Expresa otros marcadores de
En los ltimos aos, se han desarrollado gran clulas B como son CD19, CD20, CD79a y CD22.
variedad de esquemas histolgicos para la Por lo general, muestra trisoma 12 o anormalidades
clasificacin de estos tumores. La clasificacin del 13q en algunos casos.
"Intenational Lymphoma Study Group" presentada
en el ao 1994 no categoriza estos tumores Inmunocitoma (linfoma linfoplasmoctico). Esta
clnicamente como de alto o bajo grado de neoplasia de origen B tiene tendencia a diferen-
malignidad (actualmente se reconoce que cada ciarse a un estado de clulas plasmticas. Es posi-
entidad tiene sus propias caractersticas ble detectar IgM en el citoplasma o como inclu-
individuales), sino que las agrupa dependiendo siones intranucleares (cuerpos de Dutcher) en las
del tipo celular involucrado en la neoplasia, clulas de aspecto plasmoctico. Si la IgM tam-
basndose en las caractersticas antignicas, bin aparece en el suero como paraprotena, la
citogenticas, morfolgicas y la observacin enfermedad corresponde a una Macroglobulinemia
clnica. de Waldenstrms. La fuerte positividad para IgM
De este modo, en el caso de los linfomas no- citoplasmtica y de superficie, en conjunto con la
Hodgkins, existen 10 que son de origen linfoide ausencia de CD5, puede ayudar a distinguir esta
B y stas son la leucemia/linfoma linfoblstica enfermedad de las neoplasias linfocticas peque-
de clulas B precursoras y las neoplasias de clulas as. El resto de los marcadores de clulas B, CD19,
B perifricas llamadas: leucemia linfoctica CD20, CD22 y CD79a son positivos. CD10 es
crnica de clulas B, inmunocitoma, linfoma del negativo. Es una enfermedad de adultos que suele
manto, linfoma folicular, linfoma MALT, leuce- seguir un curso indolente aunque puede transfor-
mia de clulas velludas, plasmocitoma, linfoma marse en un linfoma de clulas grandes ms agre-
B difuso de clulas grandes y linfoma de Burkitt. sivo.
Otra categora importante, aparte de la
enfermedad de Hodgkin, son las neoplasias que Linfoma de clulas del manto. Esta enfermedad
tienen su origen en clulas T y clulas "Natural se presenta, por lo general, con linfoadenopatas,
Killer" (NK). En este grupo se encuentran la leu- pero puede encontrarse en sitios extranodales,
cemia/linfoma T linfoblstico de clulas principalmente en el tracto gastrointestinal. Las
precursoras y las neoplasias de clulas T perifricas clulas son, en la mayora parte de los casos, pe-
y de clulas NK llamadas: leucemia linfoctica queas y de alto SSC debido a sus ncleos irregu-
crnica de clulas T, leucemia de linfocitos grandes lares. Presentan el marcador CD5 y carecen de
granulares, micosis fungoide / sndrome de Szary, CD23. Existe asociacin con una anormalidad
linfomas de clulas T perifricas inespecficos, citogentica caracterstica, la traslocacin recpro-
linfoma angioinmunoblstico de clulas T, linfoma ca (t) (11;14) lo que determina la produccin de
angiocntrico, linfoma intestinal de clulas T, leu- la ciclina D1, la cual puede ser identificada por
cemia/linfoma de clulas T del adulto y linfoma citometra de flujo. Expresan tambin los marca-
de clulas anaplsticas grandes. dores de clulas B CD19, CD20 CD22 y CD79a,
No es la intencin de este captulo hacer un y tienen expresin clonal de cadenas livianas de
estudio extenso de cada clasificacin por lo que inmunoglobulina, con mayor frecuencia cadenas
nos limitaremos a resaltar las caractersticas lambda. CD10 es frecuentemente negativo. Esta
inmunofenotpicas ms relevantes en el estudio enfermedad se presenta preferentemente en adul-
de estas neoplasias por citometra de flujo. tos, siguiendo un curso moderadamente agresivo.
Leucemia/linfoma linfoblstico B. Se presenta t- Linfoma folicular. Esta enfemedad es de progre-

picamente como una leucemia. Aunque el compro- sin lenta, pero esencialmente incurable. Las c-
miso de la mdula sea y la sangre es muy comn, lulas presentan los marcadores de clulas B CD19,
unos pocos casos se localizan como tumores sli- CD20, CD22 y CD79a. Son CD5 y CD23 nega-
dos, usualmente en los ndulos linfticos. La enfer- tivas y CD10 positivas. Presentan expresin
medad, aunque es agresiva, puede ser curada, parti- clonal de cadenas livianas de inmunoglobulina
cularmente cuando se trata de nios. Tpicamente (kappa con mayor frecuencia). La traslocacin
expresa TdT, CD10 (aunque a veces est ausente), (14;18) est presente en dos tercios de los casos
puede expresar cadenas pesadas de inmunoglobulina acompaada de la expresin de la protena BCL-
en el citoplasma, pero es ms frecuente que este 2, sin embargo, los casos que carecen de esta
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traslocacin tambin expresan la protena BCL-2 casos y rearreglamientos (40%) y/o mutacin
y presentan las mismas caractersticas clnicas de (75%) de BCL-6. Es una enfermedad tanto de
aquellos que s la tienen. nios como de adultos. Sigue un curso agresivo,
pero puede ser curable.
Linfoma de clulas B marginales (tipo MALT).
Este linfoma es tambin conocido como linfoma Linfoma de Burkitt. Este tipo de linfoma se pre-
de clulas pequeas. Se origina en el ducto senta con mayor frecuencia en nios que en adul-
gastrointestinal o en otros sitios extranodales, ge- tos. Es una enfermedad agresiva pero responde a
neralmente en el tejido epitelial glandular. Este una terapia intensa, especialmente en nios. El
linfoma tiende a mantenerse localizado, por lo fenotipo es de clulas B perifricas: CD19, CD20,
que es en general de buen pronstico, aunque pue- CD22, CD79a e IgM de superficie positivas.
de transformarse en un linfoma B de clulas gran- CD10 es siempre positivo. No expresa CD5 ni
des. Estas clulas tienen el fenotipo de clulas B CD23. El marcador Ki67 es positivo en 85% de
con expresin de CD19, CD20, CD22, CD79a e los casos. La citogentica muestra t(2;8), t(8;14)
inmunoglobulinas de superficie. No expresan o t(8;22), rearreglamiento de c-Myc en el
CD5, CD10 ni CD23. El perfil citogentico suele cromosoma 8 y en el gen para cadenas pesadas de
presentar t (11;18) en muchos casos y trisoma 3 las inmunoglobulinas. Con menos frecuencia es-
en algunos. Este mismo fenotipo se encuentra en tn involucradas las cadenas livianas.
el linfoma B de la zona marginal del bazo que re-
presenta una forma rara de leucemia crnica co- Leucemia/linfoma T linfoblstico de clulas
nocida como linfoma esplnico de linfocitos ve- precursoras. Esta leucemia es morfolgicamente
lludos y se diferencia del linfoma tipo MALT en indistinguible de las neoplasias de origen B. Se
la alta incidencia de enfermedad en la mdula sea. presenta, por lo general, como leucemia aguda
pero ocasionalmente puede dar origen a tumores
Leucemia de clulas velludas o tricoleucemia. en los ndulos linfticos o timo. Presenta
Es una leucemia de clulas B, las que expresan positividad para antgenos de lnea T, aunque de-
todos los marcadores B adems de CD25, CD103 bido a su inmadurez, el CD3 puede ser
y CD11c. No expresan CD5, CD10 ni CD23. Es, citoplasmtico, es positivo para TdT, CD7, CD4
por lo general, una enfermedad de adultos que si- o CD8. CD1a es frecuentemente positivo.
gue un curso indolente pudiendo presentar
esplenomegalia y pancitopenia. Leucemia linfoctica crnica de clulas T. Esta
patologa involucra la sangre perifrica y se ase-
Plasmocitoma / Mieloma de clulas plasmticas. meja a la de tipo B en la morfologa. Cuando las
Las clulas plasmticas son caractersticas del clulas presentan nuclelos ms prominentes y
Mieloma mltiple o plasmocitoma. Por lo general citoplasma algo ms abundante, se clasifican como
las clulas no expresan los marcadores B CD19, leucemia prolinfoctica de clulas T, siendo me-
CD20 y CD22, pero son positivas para nos frecuente y de peor pronstico. Estos linfomas
inmunoglobinas citoplasmticas (clonal para una expresan marcadores de clulas T CD2, CD3,
cadena liviana) acompaada en aproximadamen- CD5, CD4 con ms frecuencia que CD8 y siem-
te un 50% de los casos de CD79a. Expresan CD38, pre son CD7 positivas. La citogentica muestra
CD138 y, en un elevado nmero de casos CD56. trisoma 8q e Inv 14(q11;32) en el 75% de los ca-
Los pacientes son en su mayora adultos (mayo- sos . Es una enfermedad de adultos y ms agresi-
res de 50 aos) que responden inicialmente al tra- va que su equivalente de tipo B.
tamiento, pero que recaen luego de un perodo de
remisin variable. Leucemia linfoctica de clulas granulares gran-
des. Se subdividen fenotpicamente en aquellas
Linfoma difuso de clulas B grandes. Es uno de que se originan de clulas T y aquellas que proba-
los linfomas no-Hodgkin ms comunes. Expresan blemente derivan de clulas NK. La primera, se
marcadores B (CD19, CD20, CD22, CD79a) y en presenta como una enfermedad de curso indolen-
algunos casos CD5 y CD10. Expresan las te y los pacientes suelen ser asintomticos. El pro-
inmunoglobulinas con ms frecuencia en la su- nstico es por lo general bueno. En cambio en el
perficie que en el citoplasma. La citogentica segundo tipo, de clulas NK, los pacientes son de
muestra t (14;18) en aproximadamente 30% de los menor edad (40 aos como promedio) y los snto-
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mas son ms agudos pudiendio presentar virus Epstein Barr est siempre presente en las c-
esplenomegalia masiva, compromiso del tracto lulas neoplsicas. Estas clulas se originan, ms
gastrointestinal y coagulopata. Esta patologa tien- probablemente, en clulas NK que expresan CD2
de a seguir un curso ms agresivo. Fenotpica- y CD56. Sin embargo, tambin se puede detectar
mente ambas son similares, presentando antgenos marcadores de clulas T como CD5, CD7, CD4 o
comunes como CD2 y CD56; CD3 es positivo en CD8. Por lo general se encuentra CD3 citoplas-
el caso de clulas T, CD8 puede ser positivo en mtico.
ambas, CD16 y CD57 son positivos en el caso de
ser clulas NK. Linfoma intestinal de clulas T. Es una enfer-
medad de adutos que sigue un curso agresivo. Por
Micosis fungoide/ Sndrome de Szari. La Mi- lo general, los pacientes presentan una historia
cosis fungoide es un linfoma de clulas T que se larga de enfermedad celaca, mientras que en otros
ve con ms frecuencia en la piel y se define como se presenta directamente como linfoma. El pro-
sndrome de Szari cuando las clulas se detectan nstico es malo debido a que esta neoplasia suele
tambin en la circulacin. Si la enfermedad pro- ser multifocal. Las clulas presentan fenotipo de
gresa, puede involucrar los ganglios linfticos. clulas T. Son CD3 y CD7 positivas. CD8 es con
Esta enfermedad sigue un curso variable pudien- frecuencia positivo. En muchos casos las clulas
do extenderse y transformarse en tumores de c- expresan la integrina CD103.
lulas grandes. Estas clulas expresan antgenos de
clulas T: CD2, CD3, CD5 y CD4. Son CD7, CD8 Leucemia/linfoma de clulas T del adulto. Esta
y CD25 negativos. En muchos casos CD30 es patologa se asocia a la infeccin con el retrovirus
positivo, lo que es til para diferenciar esta pato- HTLV-1. Los ndulos linfticos son reemplaza-
loga de una dermatitis. dos difusamente por clulas T neoplsicas y en al-
gunos casos stos se detectan en la sangre perifrica.
Linfoma perifrico inespecfico de clulas T. La enfermedad se asocia con lesiones seas e
Tpicamente, esta enfermedad contiene una mez- hipercalcemia. Sigue un curso por lo general agre-
cla de clulas neoplsicas pequeas y grandes, con sivo, pudiendo ser, en escasas ocasiones, indolen-
una marcada presencia de otros tipos celulares no te. El fenotipo es de clulas T CD3, CD2, CD4,
neoplsicos, incluido macrfagos y eosinfilos. Es CD5 y CD25 positivo. CD7 es negativo.
una enfermedad de adultos, de curso agresivo pero
potencialmente curable. Presenta una variedad de Linfoma anaplstico de clulas grandes. Las
patrones antignicos de clulas T siendo CD4 clulas expresan el antgeno CD30 o Ki-1, un
positivo con ms frecuencia que CD8. CD3 pue- antgeno presente en las clulas de Reed-Sternberg
de ser positivo o negativo. El resto de los antgenos y suelen ser ms grandes que en otros linfomas.
de clulas T se presentan en forma variable. En algunos casos es dificil hacer diagnstico di-
ferencial con linfoma de Hodgkin. Tpicamente,
Linfoma angioinmunoblstico de clulas T. Es el tumor invade los ganglios linfticos y en otros,
una enfermedad sistmica con linfoadenopata, se confina en la piel. Con poca frecuencia expre-
fiebre, prdida de peso y rash cutneo. Presenta san marcadores de linfocitos, pero cuando los hay
hipergammaglobulinemia policlonal. Es moderada- stos indican un origen de clulas T.
mente agresiva y se consiera un linfoma de alto
grado. Aunque las clulas presentan fenotipo de 3.3. Enfermedad de Hodgkin
clulas T con preferencia CD4 positivas, su carac-
terstica ms relevante es la presencia de otros ti- La utilidad de la citometra de flujo en el diagns-
pos celulares como histiocitos, clulas plasmticas, tico de esta patologa es escasa ya que se utili-
eosinfilos y clulas dendrticas foliculares. El diag- zan, con mayor xito, criterios morfolgicos. La
nstico es ms bien morfolgico por presentar una clasificacin es compleja y est mejor definida en
arquitectura particular. el campo de los patlogos, por lo que no ser des-
crita en esta ocasin.
Linfoma angiocntrico. Esta patologa se presen-
ta tanto en nios como en adultos. Involucra zo- 3.4. Trasplante de mdula sea
nas extranodales como nariz, paladar y piel. El
curso clnico vara de indolente hasta agresivo. El La citometra de flujo tiene aplicacin en las
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Sin ttulo-2 713 5/26/06, 10:26 AM

diferentes etapas del trasplante de mdula sea. 3.5. Anlisis de contenido de DNA y ciclo celular
Contribuye, en conjunto con otras tcnicas, a la
evaluacin de la enfermedad residual en el Una de las aplicaciones importantes de la
momento de la decisin terapetica as como citometra de flujo es la evaluacin del contenido
tambin en la evaluacin de las clulas de DNA y ciclo celular. Las clulas marcadas con
progenitoras CD34+. Las clulas progenitoras un fluorocromo, que se une estequiomtricamente
pueden definirse como clulas que tienen la a los cidos nucleicos, emiten una fluorescencia
capacidad de duplicarse y diferenciarse en una proporcional al contenido cromosmico global.
amplia variedad de lineas hematopoyticas que, Las clulas malignas son con frecuencia afectadas
al ser trasplantadas en un receptor aplsico de una anomala en el contenido de DNA, es decir,
(pancitopenia resultante tanto de una enfermedad son aneuploides. En muchos tumores humanos la
como de una terapia mielosupresora) son capaces ploida representa un factor pronstico. La
de reconstituir la mdula sea del paciente. Se medicin del contenido de DNA y del ciclo celular
considera que el nmero de clulas CD34+ pueden ser combinadas con el estudio simultneo
trasplantadas se correlaciona con el xito y rapidez de la expresin de antgenos de la membrana,
de la reconstitucin lo cual contribuye a disminuir citoplasmticos o nucleares, con lo cual un tipo
el perodo de tiempo en que el paciente se particular de clulas puede ser evaluada dentro de
encuentra inmunosuprimido o bajo los efectos de una poblacin heterognea en conjunto con la
una quimioterapia de altas dosis. ploida y las fases del ciclo celular.
La movilizacin de clulas CD34+ desde la El anlisis por citometra de flujo del ciclo
mdula sea hacia la sangre perifrica con factores celular puede reflejarse en una curva que muestre
de crecimiento de colonias (en pacientes cuya las variaciones del contenido de DNA versus el
mdula sea no se encuentra comprometida), ha nmero de clulas analizadas (figura 43-8). Las
permitido recolectar clulas progenitoras desde clulas que no estn creciendo o involucradas en
la mdula sea o por leucoafresis, evaluarlas y la divisin celular se denominan en el estado G0.
criopreservarlas para ser utilizadas en trasplantes Cuando se gatilla la divisin, la clula entra
alognicos o autotrasplantes de pacientes primero en el estado G1 del ciclo celular, luego
sometidos a quimiorradioterapia. Los protocolos comienza a sintetizar DNA y entra a la fase S del
utilizados para incrementar los niveles de clulas ciclo celular. Durante esta fase el contenido de
progenitoras en la sangre son muy variados, los DNA de la clula aumenta hasta duplicarse, luego
mecanismos de este proceso de movilizacin no la clula ingresa a la fase G2 del ciclo y se prepara
se conocen y la caracterizacin biolgica de las finalmente para entrar en mitosis (M) y volver a
clulas movilizadas es limitada. Ha sido dividirse retornando a G1 si la clula es estimulada
demostrado que los trasplantes realizados con o bien mantenerse en G0.
clulas mononucleares enriquecidas en clulas Las clulas somticas son diploides, es decir
progenitotras CD34+ permiten la reconstitucin tienen un nmero 2n de cromosomas. El nmero
de la hematopoyesis. En estos casos, es de gran de cromosomas de un tumor es con frecuencia
importancia cuantificar la poblacin responsable mayor que 2n (hiperploide) y algunas veces menor
de la reconstitucin rpida y sostenida de la (hipoploide). Un nmero anormal de cromosomas
hematopoyesis del receptor del trasplante. La se denomina aneuploida y refleja cambios en el
medicin de las clulas CD34+ por citometra de contenido de DNA. El contenido de DNA de un
flujo provee de un mtodo rpido y reproducible tumor se expresa como el ndice de DNA el cual
para cuantificar esta poblacin. Para esto se realiza se define como la razn entre el contenido de DNA
doble marcaje utilizando anticuerpos dirigidos de las clulas tumorales con respecto a clulas
contra CD45 y CD34 y se utiliza un anlisis normales diploides.Utilizando la citometra de
multiparamtrico de la muestra considerando las flujo es posible analizar el contenido de DNA tanto
caractersticas de tamao y granulosidad de las de clulas frescas como de biopsias en parafina.
clulas progenitoras de manera a analizar Para esto es necesario obtener suspensiones de
exclusivamente los leucocitos de la muestra y ncleos o clulas evitando la degradacin del
expresar los resultados en valores absolutos de DNA. Cuando se estudian tejidos neoplsicos,
clulas CD45+. generalmente stos contienen algn porcentaje de
clulas normales diploides que sirven como con-
trol interno de la muestra. Alternativamente, se
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Figura 43-8. Comparacin del contenido de DNA. Se muestran clulas mononucleares de sangre normal (A), clulas
mononucleares de sangre de un paciente con leucemia (B) y mdula sea del mismo paciente (C). En cada grfico se muestra
adems el contenido de DNA de ncleos de eritrocitos de pollo (CEN) los cuales se utilizan para la calibracin del citmetro de
flujo. Se detecta una pequea poblacin aneuploide (hipodiploide) en ambas muestras del paciente siendo sta mayor en la mdula
sea, concordante con el porcentaje de blastos detectados en la inmunofenotipificacin por citometra de flujo.
pueden utilizar otros controles, como linfocitos ha demostrado poseer una clara utilidad clnica,
aislados, eritrocitos u otra clula cuyo contenido tanto en su aplicacin diagnstica como
de DNA sea estable (figura 43-8). pronstica. La existencia de una elevada tasa
En lneas generales, la cuantificacin de DNA proliferativa en tumores slidos y en hemopatas
proporciona dos tipos de informacin biolgica malignas se asocia globalmente con un diagnstico
distinta: por un lado, nos orienta sobre la existencia histopatolgico de malignidad, con caractersticas
o no de anomalas clonales de DNA- aneuploidas- clnicas, biolgicas e histolgicas de mal
y por otra, nos permite conocer la proporcin de pronstico y en definitiva con una peor evolucin
clulas en las distintas fases del ciclo celular. Esta de la enfermedad y una supervivencia ms corta.
metodologa permite obtener adems informacin Sin embargo, en los sndromes mielodisplsicos,
sobre la dinmica del ciclo celular si se incluye la la existencia de una mayor proporcin de clulas
incorporacin de anlogos de nucletidos como en fase S en la mdula sea se asocia con un mejor
la bromodeoxiuridina (BrdU) y as determinar con pronstico.
exactitud las celulas en fase S. Actualmente se ha Pese a lo prometedor de los resultados
incorporado la utilizacin del compuesto obtenidos hasta ahora en este campo, el valor
fluorescente verde 5,6-carboxyfluorescein clnico de la deteccin de aneuploida debe ser
diacetate succinimidyl ester (CFSE) que se une tomado con cautela. Un anlisis detallado de la
covalentemente a macromolculas intracelulares, literatura muestra la existencia de un elevado grado
permitiendo realizar cultivos mixtos de linfocitos de discrepancias en relacin tanto, con la
y respuesta a mitgenos y aloantgenos en conjunto incidencia de aneuploidas para un mismo tumor,
con el estudio del ciclo celular. Desde el punto de como en sus posibles implicaciones clnicas. Las
vista pronstico, la presencia de aneuploida de causas de estas discrepancias son probablemente
DNA dentro de los tumores malignos, se ha metodolgicas, van desde la calidad de la muestra,
asociado con una peor respuesta al tratamiento y procesamiento y mtodos de tincin del DNA,
con supervivencia ms cortas. No obstante, en hasta la interpretacin de los resultados.
algunas situaciones concretas como en la leuce-
mia linfoblstica aguda del nio, el mieloma 3.6. Anlisis de enfermedad residual mnima
mltiple, el neuroblastoma y el rabdomiosarcoma,
la presencia de aneuploida, y en particular de El desarrollo actual de tratamientos de
hiperploida, se asocia con un mejor pronstico quimioterapia muy efectiva ha permitido alcanzar
de la enfermedad. El estudio del ciclo celular una elevada incidencia de remisiones completas
mediante citometra de flujo en lesiones tumorales en pacientes con leucemias agudas. Sin embargo,
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un porcentaje importante de estos pacientes, luego basado en la experiencia de muchos aos ha puesto
de alcanzar la remisn completa, recae debido a de manifiesto la existencia de mltiples
la persistencia de clulas tumorales residuales aberraciones antignicas con respecto a los
(enfermedad residual mnima o ERM). En la patrones fenotpicos detectados en las clulas
actualidad, la confirmacin de la remisin normales. Este es el eje central para la posterior
completa se basa en la existencia de menos de 5% deteccin de ERM, el cual necesariamente debe
de blastos en mdula sea y sangre perifrica, estar apoyado en el inmunofenotipo del paciente
detectables por tcnicas morfolgicas y al momento del diagnstico. Los patrones de
citoqumicas convencionales, as como por la aberracin antignica en conjunto con otras
ausencia de estas clulas en el lquido caractersticas celulares son de gran utilidad en la
cefalorraqudeo. De este modo entre los individuos deteccin de ERM. No obstante lo ms acertado
en remisin completa, se incluye un grupo de es utilizar al menos dos parmetros, para
pacientes muy heterogneo cuya masa tumoral identificar la poblacin neoplsica en la muestra.
residual puede variar desde 109 a 1011 clulas Un atractivo complemento a esta estrategia,
leucmicas. no disponible an, sera el empleo de anticuerpos
En los ltimos aos, diversos grupos han monoclonales contra protenas de productos de
volcado sus esfuerzos en la deteccin de ERM en fusin de algunos genes implicados en
leucemias agudas. Su inters se ha centrado en el traslocaciones cromosmicas. Estos anticuerpos
desarrollo de mtodos que permitan aumentar la seran marcadores leucmicos especficos,
sensibilidad de las tcnicas morfolgicas y ausentes en clulas normales, y que conjugaran
citoqumicas convencionales (1-5%) y en dos requisitos importantes para la investigacin
establecer la posible utilidad clnica de este tipo de ERM: especificidad y sencillez. Aunque los
de anlisis y sus implicaciones teraputicas. De estudios sobre ERM son escasos en nmero y el
entre todos los mtodos investigados para la seguimiento de los pacientes incluidos en la
deteccin de ERM en leucemias agudas, el mayora de los estudios es relativamente corto, se
inmunofenotipo obtenido por citometra de flujo, ha constatado en forma unnime, que la presencia
junto con anlisis de biologa molecular aparecen de clulas blsticas durante la fase de tratamiento,
como las tcnicas ms atractivas debido a la de mantenimiento o en remisin completa permite
rapidez, alta sensibilidad y objetividad de los anticipar, con una elevada probabilidad, la recada.
resultados. Como ha sido mencionado amplia-
mente, la citometra de flujo permite analizar
varios parmetros simultneamente en una misma LECTURAS SUGERIDAS
clula, cuantificar la expresin de un marcador
molecular en un nmero muy grande de clulas Braylan, R., Benson N. and Iturraspe J., Analy-
en corto tiempo, analizar una diversidad de sis of lynphomas by Flow Cytometry: Current and
marcadores de superficie o citoplasmticos, emerging strategies, Annalas of the News York
adems del contenido de DNA permitiendo as academy of sciences. 677: 364-378, 1993.
acotar con bastante exactitud la poblacin de
clulas neoplsicas. Braylan, R. Lynphomas en Clinical Flow
En general, la eficacia de cualquier mtodo, Cytometry: Principles and applications, pp.
cuyo objetivo sea la deteccin de ERM en 203-234. De Bauerm, K., Duque, R. and Shankey,
leucemias agudas y otras patologas, depende de T., 1993.
su especificidad (capacidad para diferenciar entre
clulas normales y clulas neoplsicas), de su Duque R. Acute Leukemia en Clinical Flow
sensibilidad (lmite de deteccin del mtodo), de Cytometry: Principles and applications, pp.
su reproducibilidad (debe ser objetivo y fcil de 235-245. De Bauer, K., Duque, R. and Shankey,
estandarizar) y de su aplicabilidad (debe ser rpido T., 1993.
y susceptible de ser utilizado en la rutina de un
laboratorio clnico). Locken, M., Immunofluorescence techniques en
Las clulas leucmicas, salvo raras Clinical flow cytometry: Principles and appli-
excepciones, no presentan antgenos especficos cations, pp. 341-353. De Bauer, K., Duque, R. and
que permitan diferenciarlas de las clulas Shankey, T., 1993.
normales. Sin embargo el conocimiento actual
716
Sin ttulo-2 716 5/26/06, 10:26 AM

Longobardi, A., Flow Cytometry: First prin-
ciples, Wiey-Liss, Inc., 1992.
Steen, H., Charateristic of Flow Cytometers en

Clinical flow cytometry: Principles and appli-
cations, pp. 235-245. De Bauer, K., Duque, R. and
Shankey, T., 1993.
Stewart, C. and Stewart, S. Multiparameter

analysis of leucocyte by flow cytometry en
Methods in cell biology: Flow Cytometry, Vol.
14, pp. 61-78. Ed. Darzynkiewics, Z., Robinson,
J. and Crissman, H., 1994.
Visscher, D. and Crissman, J. Dissociation of

intact cell from tumor and normal tissue en
Methods in cell biology: Flow Cytometry, Vol.
14, pp. 1-13. Ed. Darzynkiewics, Z., Robinson,
J. and Crissman, H., 1994.
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Captulo 44
ANTICUERPOS MONOCLONALES
Mara Ins Becker C. y Alfredo E. De Ioannes I.
1. Introduccin 4. Anticuerpos monoclonales versus

2. Fundamentos del desarrollo de hi- anticuerpos policlonales
bridomas 4.1. Especificidad
2.1. Mielomas 4.2. Avidez y afinidad
2.2. Fusin celular 5. Aplicaciones de los anticuerpos
2.3. Medio de seleccin monoclonales
3. Etapas de la produccin de hibrido- 5.1. Investigacin bsica
mas murinos 5.2. Medicina
3.1. Inmunizacin 5.3. Biotecnologa
3.2. Fusin 6. Otros tipos de hibridomas
3.3. Seleccin y crecimiento 6.1. Heterohibridomas
3.4. Subclonacin y congelacin 6.2. Hibridomas humanos
3.5. Cultivo masivo
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RESUMEN
Durante dcadas, uno de los grandes anhelos de los inmunlogos fue producir in vitro,
anticuerpos monoespecficos de especificidad predefinida. Sin embargo, su principal problema
era que los medios de cultivo disponibles no eran capaces de sustentar el crecimiento de las
clulas productoras de anticuerpos. No fue hasta 1975 que George Khler y Csar Milstein
publicaron un procedimiento que permita inmortalizar los linfocitos B de ratones previamente
inmunizados mediante su fusin con clulas mielomatosas, constituyndose de esta forma un
hibridoma (o clon de clulas hbridas) capaz de secretar anticuerpos monoespecficos
(monoclonales) al medio de cultivo.
Desde entonces, los anticuerpos monoclonales han sido una poderosa herramienta de an-
lisis en investigacin bsica y aplicada en diversas reas de la biologa y biotecnologa as como
tambin en medicina, especialmente en el campo del inmunodiagnstico y la inmunoterapia.
Entre las razones de su xito se debe destacar que debido a su monoespecificidad, tienen la
capacidad de interactuar con un solo eptopo del antgeno. Adems, como la clula que los secre-
ta es de naturaleza tumoral, brinda la posibilidad de disponer de un anticuerpo homogneo, que
no cambia sus propiedades en el tiempo, en cantidades ilimitadas.
Entre los aspectos ms relevantes del desarrollo de los hibridomas se encuentra disponer de
un procedimiento que permita crecer slo a los hbridos. Con este propsito, se utilizan lneas
celulares mielomatosas mutantes, con defectos en la produccin de las enzimas envueltas en la
sntesis de novo de nucletidos. En estas condiciones, es posible inducir las vas de rescate de la
sntesis de DNA a partir de nuclesidos exgenos como Timidina e Hipoxantina, slo si estn
presentes la enzima Timidina Kinasa para las pirimidinas, o la enzima Hipoxantina-Guanina-
Fosforibosil Transferasa para purinas, respectivamente. Habitualmente, para preparar hibridomas,
se utilizan clulas mieloides mutantes para TK o HGPRT que han sido seleccionadas por su sen-
sibilidad a Aminopterina un anlogo del cido flico -inhibidor de la dihidrofolato reductasa-
que bloquea la sntesis de purinas y pirimidinas. De esta forma, en un medio que contiene
Aminopterina slo es posible el crecimiento de los hbridos, que gracias al aporte del linfocito B,
poseen todo el panel de enzimas que conforman las vas de rescate de sntesis de DNA y, por lo
tanto, pueden utilizar la Hipoxantina y Timidina adicionada al medio de cultivo (medio HAT).
El procedimento bsico en el desarrollo de hibridomas secretores de anticuerpos
monoclonales murinos se puede resumir en las siguientes etapas: (i) Inmunizacin: se debe desa-
rrollar atendiendo cuidadosamente a las propiedades del antgeno y a los propsitos a los cuales
est destinado el anticuerpo; (ii) Fusin: se requiere linfocitos esplnicos de un animal inmuni-
zado y clulas mielomatosas. Como agente fusgeno generalmente se utiliza Polietilnglicol.
(iii) Seleccin en medio HAT, para asegurar que slo los hbridos crezcan. En torno a los 14 das
post-fusin, se inician las pruebas -ya sea mediante ELISA, aglutinacin, inmunofluorescencia o
alguna otra tcnica sencilla- para determinar la especificidad de los sobrenadantes. Posterior-
mente, todos los microcultivos positivos se expanden a un mayor volumen de medio para conti-
nuar con la caracterizacin del anticuerpo; (iv) Subclonacin; procedimiento que se realiza con
los hibridomas de inters para asegurar la monoespecificidad del clon y por ende, del anticuerpo
que ste secreta; (v) Congelacin: Permite preservar por un tiempo indefinido las lneas de
hibridomas en presencia de un medio crioprotector; (vi) Cultivo masivo: permite disponer de
mayores cantidades de anticuerpo monoclonal ya sea creciendo el hibridoma en grandes volme-
nes de medio de cultivo (en frascos o en biorreactores) y tambin, mediante la induccin de
tumores secretores de lquido asctico, inyectndo las clulas de hibridoma en ratones singnicos.
Por las propiedades de los anticuerpos monoclonales, rpidamente se visualiz su aplica-
cin en inmunoterapia en humanos, sin embargo, stos, por ser de ratn, son inmunognicos en
humanos, razn que impuls el desarrollo de los hibridomas humanos con algunos problemas
an no resueltos. Entre los ms importantes estn la fuente de linfocitos B y la ausencia de lneas
mielomatosas de humanos con crecimiento estable. Para salvar estos problemas se est utilizan-
do la ingeniera gentica. Es as, como hoy da se dispone de anticuerpos quimricos, anticuerpos
humanizados, anticuerpos que tienen asociadas molculas con funciones no inmunolgicas y
fragmentos que contienen las regiones CDR de un anticuerpo unidas por una molcula ligadora
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flexible. Finalmente, para demostrar una vez ms que la creatividad humana no tiene lmites,
actualmente es posible ensamblar anticuerpos en la superficie de fagos filamentosos, procedi-
miento que permitir conocer ms profundamente sobre los mecanismos involucrados en la ma-
duracin de la respuesta inmunolgica de los vertebrados.
1. INTRODUCCIN lares, en adelante denominadas hibridomas, po-

dan mantenerse en cultivo indefinidamente o con-
Desde que Burnet en 1959 postul la teora gelarse y ser luego recuperadas para crecerlas in
de la seleccin clonal -donde propone que cada vitro o in vivo, inyectndolas intraperitonealmente
linfocito B o su progenie terminalmente diferen- en ratones histocompatibles, donde formaban tu-
ciada, la clula plasmtica, es capaz de producir mores secretores de lquido asctico enriquecido
slo un tipo de inmunoglobulina, cuya regin cons- en el anticuerpo monoclonal original.
tante puede modificarse durante la diferenciacin Por su trabajo al establecer las bases de la
del linfocito pero no as su regin variable, la cual metodologa para desarrollar hibridomas, en que
mantiene su singular especificidad- surge en se asegura una perpetua fuente de anticuerpos ho-
Inmunologa el concepto de monoclonalidad y la mogneos, Khler y Milstein recibieron el Pre-
idea de producir anticuerpos monoespecficos con- mio Nobel de Medicina en el ao 1984.
tra un antgeno conocido. El concepto de
monoclonalidad permiti comprender la natura-
leza de la enfermedad conocida como mieloma, 2. FUNDAMENTOS DEL DESARROLLO
caracterizada por la transformacin neoplsica de DE HIBRIDOMAS
un clon individual del linaje de los linfocitos B,
en que todos secretan la misma inmunoglobulina La preparacin de hibridomas se sustenta en
constituyendo as, la primera fuente conocida de la aplicacin de tres herramientas metodolgicas
anticuerpos monoclonales, aun cuando se desco- generadas independientemente por bilogos celu-
noce el antgeno. lares y genetistas: la induccin de mielomas en
Durante aos, debido a la imposibilidad de ratn, la fusin de clulas somticas y el uso de
cultivar in vitro los linfocitos B, numerosos cien- medios de cultivo in vitro selectivos.
tficos intentaron modificarlos experimentalmen-
te para lograr su crecimiento estable, asegurando 2.1. Mielomas
de esta forma una fuente continua de anticuerpos
homogneos. Aplicaron procedimientos tales Los mielomas de ratn, inducidos experimen-
como la induccin de mielomas en ratn y su pos- talmente con aceite mineral, segn un procedi-
terior crecimiento in vivo o in vitro, a pesar de que miento desarrollado por Potter en 1960, constitu-
no eran antgeno especficos. Tambin ensayaron yeron un modelo decisivo para estudiar la expre-
procedimientos para transformar linfocitos B, con sin gentica y la regulacin de la sntesis de
virus Epstein Barr o SV40, que permitieron esta- inmunoglobulinas, bsicamente, porque estas c-
blecer algunas lneas productoras de anticuerpos lulas podan ser trasplantadas in vivo y tambin
monoespecficos, pero con un inconveniente: los porque podan crecer continuamente in vitro. Esta
secretaban en muy pequeas cantidades. ltima propiedad permiti clonarlas para obtener
Slo en el ao 1975, Khler y Milstein de- variantes de la secrecin de anticuerpos. Adems,
mostraron que la hibridacin o fusin de dos c- podan ser manipuladas genticamente para obte-
lulas somticas -entre un linfocito B, que posee la ner mutantes en la estructura de las inmuno-
informacin para sintetizar un solo tipo de antiglobulinas. El conocimiento surgido de ambas l-
cuerpo y una clula de mieloma, que tiene una neas de investigacin, llev a conocer la gentica
capacidad ilimitada de proliferacin celular- po- de las clulas productoras de anticuerpos, cuyos
da utilizarse para establecer un cultivo continuo principios se resumen a continuacin:
de clulas secretoras de anticuerpos monoclonales a) Cuando se fusionan dos clulas mieloides pro-
de especificidad predefinida. Dichas lneas celu- ductoras de anticuerpos, la expresin de las
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inmunoglobulinas es codominante; es decir, las en torno a la membrana plasmtica de las clulas
inmunoglobulinas de las dos clulas parentales permitiendo su aglutinacin.
son expresadas, lo que sugiere estabilidad en
la expresin de los anticuerpos y un control 2.3. Medio de seleccin
independiente de los genes codificadores de
anticuerpos en ambas clulas parentales. Para desarrollar hibridomas secretores de
anticuerpos monoclonales, fue fundamental dis-
b) Cuando una lnea mieloide no productora de poner de un procedimiento que slo permitiera
anticuerpos se fusiona con una lnea mieloide crecer a los hbridos compuestos de un linfocito B
que s es productora, la produccin de y una clula mieloide. Con este propsito, Khler
inmunoglobulina no cesa, y tampoco se indu- y Milstein utilizaron un procedimiento desarro-
ce produccin en la variante no secretora. llado en el ao 1963 por Littlefield quien aisl,
con medios selectivos, lneas celulares fusgenas
c) Los hbridos producen slo aquellas cadenas mutantes, con defectos en la produccin de las
de inmunoglobulinas codificadas en las clu- enzimas envueltas en la sntesis de novo de
las parentales al momento de la fusin, lo cual nucletidos. Como se esquematiza en la figura 44-
indica que no se producen nuevas cadenas de 1, en estas condiciones, es posible inducir en las
inmunoglobulinas. clulas de mamferos las vas de rescate de la sn-
tesis de DNA a partir de nuclesidos exgenos
d) Los hbridos de dos clulas parentales produc- como Timidina (T) e Hipoxantina (H), slo si es-
toras de anticuerpos, pueden ensamblar sus ca- tn presentes la enzima Timidina Kinasa (TK) para
denas pesadas y livianas en todas las combina- las pirimidinas, o la enzima Hipoxantina-Guanina-
ciones posibles, para constituir un anticuerpo Fosforibosil Transferasa (HGPRT) para purinas,
completo; aunque lo habitual es que las cade- respectivamente. Para seleccionar lneas mieloides
nas parentales se asocien preferencialmente. deficientes en alguna de estas dos enzimas, se cul-
tivan en Bromodeoxiuridina (clulas TK negati-
e) La fusin de clulas de mieloma con otras c- vas) y en 8-Azaguanina o Tioguanina (clulas
lulas que no son del linaje de las clulas B, HGPRT negativas): las clulas as seleccionadas
tales como clulas fibroblsticas o epiteliales, son incapaces de usar la va de rescate en la snte-
inhibe la secrecin de inmunoglobulinas. sis de ADN.
Para preparar hibridomas, se utilizan clulas
mieloides mutantes para TK o HGPRT que han sido
2.2. Fusin celular seleccionadas por su sensibilidad a Aminopterina
(A), un anlogo del cido flico que bloquea la
Como se deduce de los antecedentes expues- sntesis de novo de purinas y pirimidinas,
tos anteriormente, otra herramienta fundamental inhibiendo la enzima dihidrofolato reductasa. De
en el desarrollo de la metodologa de hibridomas esta forma, en un medio que contiene
fue la posibilidad de realizar fusin de clulas in Aminopterina slo es posible el crecimiento de
vitro, en presencia de agentes que promueven la los hbridos, que gracias al aporte del linfocito B,
fusin de la membrana plasmtica, para formar poseen todo el panel de enzimas que conforman
hbridos que poseen una comunin de propieda- las vas de rescate de sntesis de DNA y, por lo
des de las clulas parentales. tanto, pueden utilizar la Hipoxantina y Timidina
Los primeros hibridomas secretores de adicionada al medio de cultivo. Las clulas
anticuerpos monoclonales se prepararon utilizan- mieloides no fusionadas se mueren y los linfocitos
do como agente fusgeno virus Sendai. Sin em- B no fusionados tienen una vida limitada in vitro,
bargo, debido a las complicaciones que tiene este pues al no estar transformados, no proliferan y
tipo de agente, rpidamente se reemplaz por eventualmente tambin mueren. Los compuestos
fusgenos como la Isolecitina y el Polietilenglicol A, H y T componen el medio de seleccin habi-
(PEG), siendo este ltimo el ms utilizado para tual de los hibridomas murinos conocido como
desarrollar hibridomas murinos. Aunque el meca- medio HAT.
nismo de fusin va PEG no est totalmente en-
tendido, se ha postulado que por ser un compues-
to altamente hidroflico, absorbe la capa de agua
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3. ETAPAS DE LA PRODUCCIN DE
HIBRIDOMAS MURINOS
En la figura 44-2 se ilustra las etapas para

preparar hibridomas murinos y, a continuacin, se
resumen los principales pasos a seguir para que el
procedimiento sea exitoso.
3.1. Inmunizacin
La obtencin de anticuerpos monoclonales

tiles a nuestros propsitos slo se logra si el ani-
mal de experimentacin presenta un ttulo adecua-
do de anticuerpos. Los animales ms frecuente-
mente utilizados para preparar hibridomas son los
ratones, especialmente los de la cepa BALB/c,
aunque tambin se han empleado ratas y hamster.
Dado que el perodo de inmunizacin puede to-
Figura 44-1. Principales vas de rescate envueltas en la sn- mar varios meses, los animales deben presentar
tesis de DNA: Fundamento del medio HAT (Hipoxantina, H; buen estado de salud y deben mantenerse en con-
Aminopterin, A; Timidina, T) de seleccin de hibridomas. diciones controladas de higiene, luz, temperatura
HGPRT (Hipoxantina-Guanina-Fosforibosil Transferasa), TK y alimentacin.
(timidina kinasa), PRPP (5-Fosforibosil-1-Pirofosfato)
Figura 44-2. Procedimiento general para desarrollar hibridomas secretores de anticuerpos monoclonales murinos. PEG
(Polietilenglicol), HGPRT (Hipoxantina-Guanina-Fosforibosil Transferasa), TK (timidina kinasa), HAT (Hipoxantina, Aminopterin,
Timidina)
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Antes de iniciar el perodo de inmunizacin, 3.2. Fusin
es preciso analizar las caractersticas del antgeno;
entre las ms importantes se encuentran su natu- Habitualmente, alrededor de una semana antes de
raleza qumica y su tamao molecular relativo, la fusin somtica para preparar hibridomas, se
puesto que si se trata de un hapteno, ser necesa- descongela un inculo de clulas y se mantiene
rio acoplarlo qumicamente a una protena transen crecimiento exponencial (ms o menos 500.000
portadora de inmunogenicidad probada. Entre clulas/ml) para asegurar una alta viabilidad y efi-
estas protenas, una de las ms utilizadas es la ciencia de fusin. En la tabla 44-1 se muestra al-
Hemocianina cuya funcin es el transporte de gunas de las lneas que se han utilizado para pre-
oxgeno en moluscos y artrpodos- extraida de una parar hibridomas de diversas especies animales.
lapa californiana llamada Keyhole limpet En cuanto a la seleccin de la lnea mieloide
(Megathura crenulata) y se conoce como KLH. parental a utilizar, el ideal es que no sea secretora
Una protena similar, que ha mostrado excelentes de inmunoglobulina. Actualmente para hibridomas
resultados es la Hemocianina que se extrae del de ratn, las ms usadas son las lneas NSO/2 y
molusco Loco (Concholepas concholepas). Tam- SP2/0 -ambas deficientes en enzima HGPRT- por
bin se debe tener presente la especie de origen su crecimiento estable y buena eficiencia de fu-
del antgeno y su grado de conservacin. Si es una sin.
protena de ratn, difcilmente ser inmunognica Como se seal anteriormente, la fusin se
en esta especie, a menos que se trate de un antgeno realiza entre 3 y 4 das despus de la ltima inyec-
de diferenciacin o de antgenos tumorales. La cin de antgeno, para disponer de suficientes
solubilidad y toxicidad del antgeno deben ser linfoblastos, que corresponden al estado de dife-
consideradas. renciacin en que los linfocitos B presentan la
Debido a la diversidad de antgenos, no es po- mejor capacidad de fusin, probablemente por sus
sible definir a priori un protocolo de inmunizacin caractersticas de activa proliferacin similares a
comn para todos, siendo lo habitual administrar las de las clulas mieloides, lo que permitira una
al menos dos dosis del antgeno espaciadas por 15 mejor integracin del material nuclear. No se debe
a 30 das. Si el antgeno tiene un alto grado de olvidar que los hibridomas son tetraploides y que,
pureza y es suficientemente inmunognico, son ne- dado que su constitucin ocurre totalmente al azar,
cesarias dosis en torno a 50 ug. Sin embargo, es es frecuente la prdida de cromosomas, lo que se
recomendable el uso de coadyuvantes, quienes apor- traduce en inestabilidad e incapacidad de crecer;
tan seales de peligro necesarias para activar vigo- esto explica en parte el bajo rendimiento de dicha
rosamente la respuesta inmune innata y adaptativa. metodologa. Aproximadamente el 1% de las c-
El ms utilizado en animales de experimentacin lulas utilizadas se fusionan y slo 1 de cada 10.000
es el coadyuvante completo de Freunds -consiste forma hbridos viables. El bazo es el rgano utili-
de una emulsin de aceite en agua que adems con- zado de preferencia para las fusiones somticas
tiene Micobacterium atenuado- que se emplea en por su fcil acceso, menores riesgos de contami-
la primera inyeccin de antgeno. En posteriores nacin en comparacin con los ganglios o placas
inmunizaciones, se utiliza el mismo coadyuvante de Peyer y por el elevado nmero de linfocitos B
pero incompleto, es decir sin Micobacterium. Unos que concentra (en torno a 108 linfocitos/bazo).
diez das despus de cada inmunizacin, es acon- Antes de la fusin, las clulas mieloides y
sejable tomar una muestra de suero de los animales los linfocitos esplnicos se mezclan y se lavan ri-
de experimentacin y verificar la presencia de gurosamente para eliminar el suero fetal que se
anticuerpos contra el antgeno usando una tcnica adiciona a los medios de cultivo, porque ste inhibe
sencilla, como ELISA, IFI o aglutinacin. Si el la accin del PEG. Se debe tener especial cuida-
ttulo de anticuerpos es bajo, se administra un par do en la eleccin de este compuesto, ya que su
de inyecciones ms con el antgeno en coadyuvan- origen y pureza son determinantes para la eficien-
te incompleto, en dosis y tiempos similares a los cia de la fusin. PEG, en un rango de peso entre
descritos anteriormente. Si el ttulo de anticuerpos 4000 y 6000 es el ms aconsejable, ya que el PEG
es adecuado, bastar una inyeccin de refuerzo con de bajo peso molecular es altamente txico para
una dosis de unos 100 g de antgeno en solucin las clulas. En nuestra experiencia, PEG 4.000 a
por va endovenosa, 3 a 4 das antes de la fusin temperatura ambiente, a pH 7,2 en amortiguador
somtica . fosfato glucosado, a una concentracin del 50%,
presenta ptimos resultados, es decir, un rendi-
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Sin ttulo-2 725 5/26/06, 10:26 AM

Tabla 44-1. Antisueros convencionales versus Anticuerpos Monoclonales
Caracterstica Antisueros Monoclonales

Composicin Heterognea: contiene Homognea: contiene un
anticuerpos diferentes para solo anticuerpo
diferentes eptopos de un
antgeno.
Reconocimiento Reconocen varios eptopos Reconocen un solo eptopo

antgeno de un antgeno. del antgeno.
Especificidad Variable, depende del animal Estndar

y la sangra. Mnimas reacciones
Reacciones cruzadas cruzadas.
parciales.
Afinidad Variable, depende del grado Se selecciona
de inmunizacin.
Pureza del antgeno Es esencial Hasta un 20%
Rendimiento de Hasta 1 mg/mL Hasta 100 g/mL en el

anticuerpo til sobrenadante de cultivo.
Hasta 20 mg/mL en asctico
Inmunoglobulinas Hasta un 100% Ninguna en cultivo in vitro
contaminantes
Duracin Hasta que se acaba el Ilimitada, es producido por

suero del animal clulas tumorales.
miento en torno a 2.000 hibridomas cuando se uti- enriquecido en el anticuerpo de inters, para de-
lizan 108 linfocitos esplnicos y 2,5 x 107 clulas terminar sus propiedades.
mieloides. Para realizar la seleccin primaria de los
hibridomas las tcnicas ms utilizadas son los en-
3.3. Seleccin y crecimiento sayos tipo ELISA, ya sea directos, de captura o de
competencia. En nuestra experiencia, se debe te-
La suspensin de clulas resultantes de una ner especial cuidado al elegir la tcnica para reali-
fusin somtica se siembra en placas de zar la seleccin primaria de los hibridomas, por-
micropozos en medio de seleccin HAT, que per- que si sta no es la adecuada se pierde tiempo,
mite slo el crecimiento de los hbridos. Dentro esfuerzo y recursos. A modo de ejemplo. Si se
de los 10 a 14 das siguientes, los clones alcanzan quiere obtener anticuerpos de alta afinidad (sobre
un tamao suficiente -visible a simple vista- para 108 M-1), lo ms aconsejable ser la seleccin por
iniciar la seleccin primaria de los hibridomas de ELISA o RIA y no por aglutinacin, en que la avi-
inters. Debido al escaso volumen de medio de dez de un anticuerpo prima por sobre su afinidad.
las placas de multipozos y a la activa prolifera- Actualmente, existen herramientas ms po-
cin de los hbridos -con un ciclo celular de alre- derosas y sensibles para seleccionar los hibridomas
dedor de 10 horas- la seleccin debe hacerse con secretores de anticuerpos de inters, como por
una tcnica sencilla y rpida para expandirlos a ejemplo se puede utilizar un equipo separador de
un mayor volumen de medio; de este modo, se clulas activado por fluorescencia (FACS). En este
asegura que continen su crecimiento y tambin caso, el antgeno marcado con un fluorocromo se
se dispone de mayor cantidad de medio de cultivo agrega a las clulas fusionadas y aquellas que ex-
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presen en su superficie el anticuerpo blanco pue- en la cavidad peritoneal de ratones histocom-
den ser separadas desde la mezcla de clulas re- patibles o irradiados, previamente tratados con
sultantes de la fusin. aceite mineral para inducir la formacin de
Para un buen crecimiento de los hibridomas plasmacitomas. En estas condiciones, se alcan-
los factores ms crticos son la calidad del medio zan concentraciones de anticuerpo de hasta 20 mg/
de cultivo -que debe ser rico en glucosa, porque ml a diferencia de un sobrenadante de cultivo in
los hbridomas utilizan la va glicoltica como vitro, en que se obtienen concentraciones entre 20
fuente de energa- y la del suero fetal de bovino, y 50 g/ml. Si se precisa aumentar la concentra-
que se agrega descomplementado. Es aconseja- cin de anticuerpos obtenidos in vitro, los
ble probar los sueros antes de realizar una fusin. hibridomas deben crecer en biorreactores, los cua-
Con este propsito se utiliza el procedimiento co- les pueden ser del tipo de los fermentadores, en
nocido como eficiencia de clonacin, que consis- que las clulas se crecen en suspensin con agita-
te en sembrar mediante dilucin lmite clulas cin -individuales o formando acmulos,
mieloides y determinar la capacidad del suero de encapsuladas en microesferas- o sistemas en que
sustentar el crecimiento de las clulas en las dilu- son empacadas e inmovilizadas en columnas de
ciones mayores (1 a 0,1 clulas /pozo). Para asegu- fibra hueca de material semipermeable.
rar un mejor crecimiento de los hibridomas, el
medio de cultivo se puede enriquecer con una sus-
pensin de clulas de bazo de un animal 4. ANTICUERPOS MONOCLONALES VER-
histocompatible no inmune, las que prcticamen- SUS ANTICUERPOS POLICLONALES
te no crecen, pero aportan al medio factores de
crecimiento, interleuquinas e intermediarios En la tabla 44-2 se presenta una compara-
metablicos. cin de algunas caractersticas de los anticuerpos
monoclonales con respecto a los antisueros con-
3.4. Subclonacin y congelacin vencionales -tambin denominados anticuerpos
policlonales- y a continuacin se comenta los as-
Una vez que se tiene un hibridoma de inte- pectos ms destacables.
rs, se debe proceder rpidamente a su reclonacin
por dilucin lmite para asegurar la 4.1. Especificidad
monoespecificidad de la lnea celular, puesto que
es probable que al sembrar la suspensin de clu- Un anticuerpo monoclonal, por su naturale-
las resultantes de la fusin, caiga por azar ms de za monoespecfica, es capaz de interactuar con un
un hbrido por pozo. Si un hbrido secretor de solo eptopo de un antgeno; en cambio, un
anticuerpos est mezclado con uno no secretor y antisuero convencional, debido a su naturaleza
de mayor tasa de proliferacin, se perder en el policlonal, contiene no slo anticuerpos que pue-
tiempo el hibridoma secretor y por lo tanto, se den interactuar con varios eptopos de un antgeno,
perder el anticuerpo monoclonal. sino que tambin, contiene una familia de
Para asegurar la preservacin de una lnea anticuerpos que difieren en estructura, afinidad y
de hibridomas, es importante congelar inculos avidez, los que compiten por unirse a cada eptopo
de clulas representativos de cada una de las eta- del antgeno, como se ilustra en la figura 44-3.
pas de su crecimiento, esto es, clulas parentales Adems, no se puede dejar de mencionar que en
(pre-subclonamiento) y de los reclones. Con este los sueros convencionales tambin estn presen-
propsito, se preparan inculos con una concen- tes los anticuerpos que constituyen la inmunidad
tracin de clulas totales en torno a 1 2 millo- humoral natural del animal del cual se obtuvo. Por
nes, en presencia de una mezcla crioprotectora, lo tanto, es posible que se produzcan reacciones
siendo ptima la mezcla compuesta por un 10% cruzadas de los anticuerpos, difciles de eliminar,
de DMSO y un 90% de suero fetal de bovino. Las cuando se trata de antgenos similares que com-
clulas as tratadas se mantienen indefinidamente parten numerosos eptopos o cuando se trata de
en estanques con N2 lquido. antgenos diferentes con un eptopo en comn, o
muy similar. Este problema puede evitarse con el
3.5. Cultivo masivo uso de anticuerpos monoclonales seleccionados
por su capacidad de unirse a un eptopo exclusivo
Los hibridomas pueden ser cultivados in vivo, de un antgeno. Un ejemplo de esta exquisita es-
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Tabla 44-2. Lneas celulares inmortales usadas como parentales para constituir hibridomas
Especie Lnea celular Fenotipo Celular Expresin

de Ig
Ratn X653 Mieloma No

NS0/2 Mieloma No
SP2/0 Mieloma No
NS1 Mieloma IgG1()
Rata Y3-Ag 1.2.3. Mieloma

YB2/0 Mieloma No
Humana SK007 Mieloma IgE ()

RH-L4 Linfoblastoide IgG() no secretor
GM1500 Linfoblastoide IgG()
KR4 Linfoblastoide IgG2()
Humana/ratn SHM-D33 Mieloma hbrido IgG2()
pecificidad es el caso de los anticuerpos mono- Sin embargo, existen algunos casos en que
clonales que permiten discriminar entre el grupo la especificidad de los anticuerpos monoclonales
sanguneo A y B de humanos, donde la nica dife- puede ser cuestionada, por presentar reacciones
rencia en el trisacrido que constituye el determi- cruzadas mayores que las observadas con un
nante antignico de cada grupo est constituida por antisuero convencional, lo que enfatiza la impor-
un azcar, N-acetilgalactosamina y Galactosa, res- tancia de los procedimientos de seleccin y ca-
pectivamente. racterizacin de los anticuerpos monoclonales. Es
Figura 44-3. Heterogeneidad de anticuerpos presentes en el antisuero de un mamfero. El antgeno esquematizado tiene los
eptopos A, B, C y D. En el eptopo A se pueden unir dos anticuerpos de la misma clase pero de diferente especificidad y afinidad.
En el eptopo B se pueden unir dos anticuerpos de diferente clase, especificidad y afinidad. En el eptopo C se pueden unir dos
anticuerpos de diferente clase pero de la misma afinidad y especificidad y, en el eptopo D, se pueden unir dos anticuerpos de
diferente clase pero de la misma especificidad y afinidad.
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posible que un anticuerpo muestre reaccin cru- se logra un nmero significativo de hibridomas
zada con un eptopo presente en un antgeno que secretores de anticuerpos monoclonales de tipo
no fue considerado al realizar los estudios de es- IgM cuando se realizan protocolos de inmuniza-
pecificidad de dicho anticuerpo. Por ejemplo, en cin cortos, sin estimulaciones reiteradas con el
el caso de dos glicoprotenas que comparten una antgeno para evitar una maduracin de la respues-
secuencia oligosacrida; si el anticuerpo ta hacia IgG. En cuanto a la seleccin, si se desea
monoclonal reconoce esta regin, es posible ob- anticuerpos aglutinantes, la seleccin por ELISA
servar un 100% de reaccin cruzada; en cambio, no ser apropiada porque el antgeno se presenta
con el antisuero convencional, que contiene en otra configuracin, lo que se demuestra al cons-
anticuerpos dirigidos contra los eptopos no co- tatar que la mayora de los anticuerpos seleccio-
munes de ambas glicoprotenas, la reactividad cru- nados por ELISA no presentan caractersticas
zada ser menor. aglutinantes.
Tambin es posible que un anticuerpo Finalmente, se pueden preparar mezclas de
monoclonal totalmente especfico con un antgeno dos o ms monoclonales de especificidad conoci-
en un tipo de ensayo dado, muestre reactividad da, lo que se denomina reactivo oligoclonal. En
cruzada con otro al ser utilizado en otro tipo de ellas es posible combinar y potenciar las caracte-
ensayo, especialmente si la sensibilidad de las tc- rsticas individuales de avidez y afinidad de cada
nicas es diferente. Un ejemplo de este fenmeno uno de los anticuerpos monoclonales que la com-
se observa en algunos anticuerpos monoclonales ponen.
dirigidos contra la hormona Gonadotrofina
Corinica humana (hCG), compuesta por dos
subunidades: y . En ensayos de aglutinacin 5. APLICACIONES DE LOS ANTICUER-
indirectos, cuando se hace reaccionar a estos POS MONOCLONALES
anticuerpos con partculas de ltex recubiertas con
hCG, se produce una reaccin de aglutinacin al- 5.1. Investigacin bsica
tamente especfica, ya que, aunque se agreguen
elevadas concentraciones de hormona Luteinizante La metodologa de hibridomas ha sido una
humana (hLH) que comparte la subunidad con herramienta insustituible para el avance cientfi-
hCG, no se observa inhibicin de la aglutinacin, co -tecnolgico en el campo de la Biologa, bsi-
pero s se observa al agregar las mismas concen- camente por su alto grado de especificidad y por-
traciones de hCG. Sin embargo, los mismos que al aislar varios anticuerpos monoclonales es-
anticuerpos se unen a ambas hormonas en ensa- pecficos para diferentes eptopos de un antgeno,
yos tipo ELISA directo. se puede conocer la estructura y funcin de dife-
rentes partes de una molcula o tipos celulares.
4.2. Avidez y Afinidad Por ejemplo, se han usado en la purificacin y ca-
racterizacin de receptores de hormonas y facto-
La avidez y afinidad de un antisuero es una res de crecimiento, con sus respectivos ligandos;
propiedad promedio del conjunto de anticuerpos en el estudio de vas metablicas y las enzimas
especficos que lo componen, sin embargo, los involucradas; en el estudio de la estructura y fun-
anticuerpos monoclonales responden a las carac- cin de numerosas protenas; en el conocimiento
tersticas de un nico componente, cuya avidez y de la organizacin del citoesqueleto y de la matriz
afinidad depender del grado de inmunizacin del extracelular; en el desarrollo embrionario de di-
animal de experimentacin utilizado como fuente versos organismos, permitiendo identificar
de linfocitos B y del mtodo de seleccin utiliza- antgenos de diferenciacin; en la clasificacin y
do durante su preparacin. Un ejemplo ilustrati- caracterizacin de numerosas bacterias y sus toxi-
vo de esta informacin se encuentra en el desarro- nas; en la caracterizacin de protenas de virus que
llo de anticuerpos monoclonales para tipificar gru- infectan humanos; y as, la lista podra extenederse
pos sanguneos humanos mediante aglutinacin. largamente.
Los anticuerpos aglutinantes por excelencia, son Sin embargo, uno de los campos de la biolo-
los que se producen masivamente en la respuesta ga donde los hibridomas secretores de anticuerpos
primaria contra un antgeno y que corresponden a monoclonales han tenido mayor impacto ha sido
la clase IgM, cuyas caractersticas fundamentales en el estudio del sistema inmune al permitir, por
son su gran tamao y gran avidez. Pues bien, slo ejemplo, conocer los mecanismos genticos
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involucrados en la generacin de la diversidad de y para la prevencin del rechazo de trasplantes.
los anticuerpos, en la caracterizacin del Entre esta familia de anticuerpos, se destaca el
microambiente tmico y, especialmente, en el an- anticuerpo anti-CD3 denominado OKT3, que ha
lisis del linaje de las clulas B y T mediante la sido extensamente utilizado en pacientes trasplan-
identificacin de marcadores de superficie espe- tados y que fue uno de los primeros anticuerpos
cficos. stos han permitido reconocer, aislar y de ratn humanizado por las razones que expli-
cuantificar subpoblaciones celulares, como en el caremos ms adelante en este captulo. Ms re-
caso de los anticuerpos monoclonales anti-CD3, cientemente, se ha desarrollado un anticuerpo
anti-CD4 y anti-CD8, adems de un conjunto de monoclonal murino, denominado anti-Tac, con-
otros marcadores. Es importante mencionar tam- tra un receptor particular de Il-2, Il-2R. Este re-
bin, el desarrollo de numerosos anticuerpos ceptor no se encuentra en clulas normales, se
monoclonales especficos contra molculas del expresa en una poblacin de clulas T envueltas
Complejo Principal de Histocompatibilidad de en rechazo de trasplantes, en clulas T que me-
clases I y II. dian enfermedades autoinmunes y tambin, en
Entre los aspectos de activa investigacin con ciertas leucemias y linfomas producidos por el
los anticuerpos monoclonales, se encuentra su uso retrovirus HTVL-I. El monoclonal anti-Tac ha sido
en la construccin de biosensores y tambin la po- humanizado (Hu-anti-Tac), siendo utilizado
sibilidad de utilizarlos como enzimas, de ah su exitosamente en la inmunoterapia de algunas
denominacin como anticuerpos catalticos. Se leucemias adultas muy agresivas producidas por
han producido anticuerpos monoclonales espec- el virus HTVL-1. Se postula que el anticuerpo
ficos de haptenos, que tienen capacidad cataltica previene la interaccin de Il-2 con Il-
en ciertas reacciones que son caracterizadas por 2R+llevando a una deprivacin de la citoquina
estados de transicin semejantes a las formas esque induce a la muerte de la clula tumoral por
tables del hapteno, tanto por su geometra apoptosis.
molecular como carcter electrnico. Este tipo
de anticuerpos tienen un potencial ilimitado de b) Anticuerpos monoclonales para el tratamiento
aplicacin en qumica y biomedicina. Por ejem- de infecciones bacterianas, que inhiben la acumu-
plo, ellos podran proteger clulas normales de lacin de neutrfilos y as se reduce el dao tisular,
quimiotoxicidad o activar pro-drogas en el sitio por ejemplo, en la meningitis y la injuria por
blanco. reperfusin del miocardio. Recientemente, se han
patentado anticuerpos para la prevencin de la
5.2. Medicina infeccin respiratoria producida por el virus
sincitial y tambin para prevenir la infeccin por
Los anticuerpos monoclonales han permiti- citomegalovirus en trasplantados renales.
do un espectacular avance en la medicina a travs
del conocimiento de los mecanismos moleculares c) Anticuerpos monoclonales para el tratamiento
de numerosas patologas. Poco despus de su crea- del cncer, dirigidos contra antgenos tumorales
cin, los anticuerpos monoclonales murinos fue- especficos. Por ejemplo, en el caso del antgeno
ron utilizados en el diagnstico clnico en huma- c-erb B-2 (tambin conocido como HER-2/neu)
nos, en aspectos como la determinacin de hor- sobre-expresado en ciertos carcinomas gstricos,
monas, enzimas, antgenos de grupos sanguneos pulmonares, mamarios y de prstata, se ha desa-
y de histocompatibilidad, monitoreo de drogas rrollado un anticuerpo humanizado que contiene
teraputicas, antgenos relacionados con enferme- las regiones determinantes de complementariedad
dades infecciosas y tambin en la identificacin de un anticuerpo monoclonal murino que se une a
de marcadores tumorales, entre otros. Her-2/neu, mejorando significativamente la efi-
Por las propiedades de los anticuerpos cacia de la quimioteraopia con Taxol y
monoclonales, muy pronto se visualizaron las Doxorubicina
posibles aplicaciones teraputicas de los
anticuerpos monoclonales, que se pueden resumir d) Anticuerpos que se pueden utilizar en la for-
bsicamente en: ma inmunotoxinas, es decir, anticuerpos a los cua-
les se les adiciona potentes toxinas de plantas o
a) Anticuerpos monoclonales inmunosupresivos, bacterias -como la Ricina, presente en Ricinus
para el tratamiento de enfermedades autoinmunes communis y Abrus precatorius o la exotoxina
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diftrica de Coynebacterium diphtheriae-- para rosas molculas de inters, con la ventaja de un
que destruyan selectivamente las clulas que ex- mejor rendimiento: a diferencia de muchos pro-
presan dichos antgenos. cesos qumicos de purificacin, los antgenos se-
parados mediante columnas de afinidad con
e) Monoclonales como sondas para la localiza- anticuerpos monoclonales mantienen mejor su
cin de tumores y metstasis cuando se les acopla actividad.
radioistopos de corta vida media, permitiendo una
evaluacin dosimtrica precisa de la radioterapia. 6. OTROS TIPOS DE HIBRIDOMAS
5.3. Biotecnologa 6.1. Heterohibridomas
La incorporacin de la tecnologa de Al fusionar un hibridoma secretor de

hibridomas a la investigacin, desarrollo y fabri- anticuerpos contra un antgeno, con otro hibridoma
cacin de vacunas y especialmente de reactivos o con linfocitos B de un animal inmunizado con-
de inmunodiagnstico -clsicamente preparados tra otro antgeno, se obtiene un heterohibridoma
con sueros convencionales- produjo una gran reque secreta anticuerpos bifuncionales, capaces de
volucin, al simplificar enormemente los proce- interactuar con dos antgenos diferentes, como se
dimientos de produccin y control de calidad, ya ilustra en la figura 44-4. Este procedimiento fue
que las propiedades de un anticuerpo monoclonal aplicado pioneramente por Cuello y Milstein para
no cambian en el tiempo; adems, porque han per- preparar un anticuerpo que se una a Peroxidasa y
mitido desarrollar test de diagnstico de mayor a Somatostatina y se utiliz para la deteccin
especificidad. Por otra parte, su incorporacin en inmunohistoqumica de Somatostatina. Se prepa-
numerosos procesos productivos de la industria r fusionando un hibridoma de ratn productor de
farmacutica, alimenticia y petroqumica, entre un monoclonal anti-peroxidasa y linfocitos
otras, han simplificado y rebajado los costos de esplnicos de una rata inmunizada con
procesos conducentes a la purificacin de nume- Somatostatina acoplada a Tiroglobulina.
Figura 44-4. Produccin de anticuerpos bifuncionales. A: Fusin de dos hibridomas o de un hibridoma y un linfocito B. B:
Reasociacin qumica de fragmentos de anticuerpos diferentes. C: agregacin qumica de anticuerpos completos.
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Los anticuerpos bifuncionales se pueden producir linfocitos B perifricos o drenados desde los
tambin por reasociacin qumica de fragmentos ndulos linfticos. 2. La inmunizacin de huma-
monovalentes de anticuerpos, con una desventa- nos con la mayora de los antgenos no es
ja, es muy difcil disociar cadenas de inmuno- ticamente posible. 3. Las lneas mieloides hu-
globulinas sin provocar algn grado de manas no son tan estables como las de ratn.
desnaturacin, con la consiguiente prdida de ac- Muchas de ellas no son verdaderos mielomas y
tividad del anticuerpo. Sin embargo, un mtodo carecen de suficiente retculo endoplsmico,
alternativo para evitar estos problemas, consiste mitocondrias y aparato de Golgi para una alta pro-
en acoplar anticuerpos completos, como se mues- duccin y secrecin de anticuerpos.
tra en la figura 44-4. Frente a todos los problemas sealados ante-
riormente, la estrategia bsica de la ingeniera
6.2. Hibridomas humanos gentica ha consistido en redisear las partes
inmunognicas de la molcula de anticuerpo y
Las principales razones que impulsaron el de- actualmente, ha llevado a la construccin de los
sarrollo de los hibridomas secretores de diversos tipos de anticuerpos que se muestran en
anticuerpos monoclonales humanos fueron las si- la figura 44-5. stos son: Los anticuerpos de tipo
guientes: En primer lugar, los anticuerpos murinos quimrico, en los cuales la regin variable de ra-
no son compatibles con los humanos y por lo tan- tn es combinada genticamente con una regin
to, inducen una xenosensibilizacin en los pacien- constante humana para conservar las funciones
tes: estos producen, por una parte, anticuerpos anti- efectoras del anticuerpo; los anticuerpos de ratn
idiotpicos que disminuyen la eficiencia terapu- humanizados, en que se trasplantan las regiones
tica del anticuerpo monoclonal, al neutralizar el responsables del reconocimiento antignico del
sitio de combinacin con el antgeno; por otra par- ratn (regiones CDR) en un anticuerpo humano;
te, tambin producen anticuerpos anti-isotipo, los los anticuerpos con funciones adicionales no in-
cuales aparentemente neutralizan y eliminan de la munes, a los cuales se les puede acoplar una dro-
circulacin los anticuerpos teraputicos, especial- ga o una toxina y, finalmente, los fragmentos Fv
mente en el caso de las IgG. En segundo lugar, para en que las regiones variables de la cadena liviana
algunos antgenos humanos los ratones no tienen y pesada del anticuerpo -que conforman el sitio
repertorio, lo que provoca la ausencia de respuesta activo del anticuerpo- son producidas en bacte-
inmune humoral o la produccin de anticuerpos de rias y posteriormente se unen mediante una mol-
muy baja afinidad. Tal es el caso de los antgenos cula ligadora sinttica, para mantener la confor-
del sistema Rh de grupo sanguneo humano. En macin de la regin de reconocimiento antignico.
tercer lugar, la necesidad de substituir o reforzar Estos anticuerpos, son potencialmente los menos
las fracciones globulnicas de uso teraputico ruti- inmunognicos y, por su pequeo tamao, tienen
nario, especialmente debido a la posible contami- la capacidad de penetrar los tejidos del cuerpo que
nacin de las preparaciones convencionales de normalmente son restrictivos para molculas de
anticuerpos humanos con virus como el del SIDA mayor tamao.
y de la Hepatitis B y C. Finalmente, los anticuerpos Otra forma de producir anticuerpos mono-
monoclonales humanos permitirn conocer las par- clonales alternativa a los hibridomas, es mediante
ticularidades de la respuesta inmune humana y cier- genotecas de expresin en fagos filamentosos -
tos aspectos de la estructura antignica no percibidos denominados anticuerpos coliclonales- como se
por otros animales. ilustra en la figura 44-6. Se preparan a partir de
Aunque el problema de la xenosensibi- una genoteca de expresin de mRNA de bazo de
lizacin se controla en parte con drogas animales normales o inmunes. Utilizando
inmunosupresivas, la aproximacin radical a este partidores especficos, se obtiene el cDNA corres-
problema surgi gracias al avance de la ingenie- pondiente a las regiones variables (Fv) de los
ra gentica y a las tcnicas de biologa molecular, anticuerpos representados en el mRNA esplnico,
puesto que la produccin de hibridomas humanos los que son ligados a un cosmidio que contiene la
presenta serios problemas, entre los que se debe informacin gentica del fago filamentoso y per-
destacar: 1. La fuente de clulas B; a diferencia mite la expresin de la informacin gentica para
de los ratones, los humanos no pueden ser las regiones variables de una cadena liviana y una
inmunizados repetidamente con un antgeno, por pesada insertadas aleatoriamente. Una vez gene-
lo tanto, los hibridomas humanos se preparan con rados los cosmidios, se reconstituyen las partcu-
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Figura 44-5.Tipos de anticuerpos construidos mediante ingeniera gentica. A: Anticuerpo quimrico, contiene las regiones
variables de ratn y las regiones constantes de humano. B: Anticuerpo humanizado, se han reemplazado las secuencias gnicas que
codifican para las regiones que unen antgeno (CDR) de un anticuerpo humano, por las regiones CDR de un anticuerpo de ratn.
C: Anticuerpo con funciones adicionales no inmunes, en el cual los dominios CH2 y CH3 de la regin constante se han substituido
por un gen no relacionado con inmunoglobulinas, que puede ser una droga o toxina. D: Fragmento Fv de un anticuerpo producido
por la transformacin de bacterias con un plasmidio que contiene los genes de las regiones variables de la cadena liviana y pesada
(VL y VP) en tndem, separadas por una secuencia codificadora de una molcula ligadora flexible (U), que le permite la formacin
adecuada del sitio de combinacin con el antgeno y le confiere mayor flexilidad al fragmento.
las virales para su posterior amplificacin en bac- con el solo requisito de disponer de los partidores
terias. Los fagos recombinantes expresan en su adecuados. Sin embargo, una limitante importante
superficie en forma funcional los fragmentos Fv de este procedimiento es que en la genoteca de ex-
y de esta manera, es posible seleccionar en forma presin no ocurre el proceso de hipermutacin
rpida y eficiente las especificidades presentes en somtica que ocurre naturalmente en los animales
la genoteca. Adems, con esta tecnologa es posi- despus de una inmunizacin y que contribuye al
ble disponer de las regiones del DNA que codifi- aumento de la afinidad de los anticuerpos en la res-
ca para las partes variables de los anticuerpos pre- puesta inmune humoral secundaria. Este problema
sentes en la genoteca, lo que permite reinsertar puede ser solucionado utilizando para construir la
los genes que codifican para las partes variables genoteca mRNA de animales hiperinmunizados.
de los coliclonales seleccionados en plasmidios Actualmente, se investiga activamente en los meca-
que expresan las regiones constantes de cualquier nismos involucrados en la hipermutacin somtica
clase de anticuerpo. de los genes de inmunoglobulinas, con el propsito
La metodologa sealada anteriormente, a di- de reproducir este proceso a nivel de las genotecas
ferencia de la preparacin de hibridomas tradiciona- de expresin para lograr la maduracin de la afini-
les, puede ser aplicada a cualquier especie animal dad de los anticuerpos in vitro.
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Figura 44-6. Anticuerpos monoclonales preparados en bacterias. En la parte superior de la figura se muestra un elemento
representativo de la genoteca recombinante: el vector, que corresponde a la partcula del bacteriofago filamentoso conteniendo una
molcula de DNA circular de simple hebra con informacin para las protenas estructurales del fago y sus elementos de regulacin.
En un extremo de la partcula, se encuentran clonadas copias de la protena menor de la cubierta del fago, codificada por el gen 3
y en su extremo 5 han sido insertados los genes que codifican para las regiones variables del anticuerpo (VH y VL). De esta forma,
la secuencia seal natural del gen 3 es retenida y por lo tanto, la protena de fusin madura tiene el dominio N-terminal del
anticuerpo seguido por la protena completa del gen 3. Esta protena de fusin es ensamblada en la partcula del fago, el cual
presenta los fragmentos de anticuerpo sobre su superficie, de la forma que se muestra en el esquema inferior de la figura. Los
anticuerpos pueden ser expresados en la forma de cadenas simples (Fvs) en que VH y VL se unen va un pptido ligador flexible o
como Fabs, uniendo ya sea VH-CH1 o la cadena liviana al gen 3 y expresando la cadena parental en forma soluble. Los anticuerpos
expresados de esta forma, mantienen las caractersticas de unin del anticuerpo original y debido a la exposicin del sitio de unin
hacia el medio, permiten su seleccin por cromatografa de afinidad con el antgeno de inters.
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736
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Captulo 45
MTODOS FUNDAMENTALES DE BIOLOGA

MOLECULAR
Claudio Vsquez G. y Enrique Gonzlez V.
1. Introduccin 4.2. El proceso de expresin gnica y

2. Bases de la Biologa Molecular sus etapas
2.1. El DNA es el material gentico 4.3. La expresin diferencial de genes
2.2. Componentes del DNA y su regulacin
2.3. Estructura del DNA 5. Mtodos de anlisis de la expresin
3. Las nuevas tecnologas gnica
3.1. Endonucleasas de restriccin 5.1. Hibridacin Northern
3.2. Clonamiento del DNA 5.2. Reaccin de la polimerasa en ca-
3.3. Transferencia de Southern dena acoplada a la reaccin de la
3.4. Transformacin de clulas transcriptasa reversa (RT-PCR)
3.5. Secuenciacin de DNA 5.3. Anlisis del perfil transcripcional
3.6. Reaccin de la polimerasa en ca- mediante el mtodo de
dena differential display de mRNAs
3.7. Animales transgnicos y knock 5.4. Hibridacin sustractiva
out de genes
4. La expresin gnica en organismos
eucariticos
4.1. Estructura de los genes eucari-
ticos
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RESUMEN
Difcilmente existe una molcula ms importante que el DNA. Ella tiene codificada en su
estructura la informacin hereditaria que determina cmo son, cmo se reproducen y cmo fun-
cionan los organismos vivos. Desde este punto de vista, podemos considerarla la molcula de la
vida.
El desarrollo de tcnicas de DNA recombinante y su aplicacin a la biologa, ha trado
consigo una revolucin de conocimientos que ha hecho que la gente de ciencia se replantee una
serie de conceptos acerca del conocimiento que se tiene de los organismos vivos en general.
Prcticamente no existen hoy reas de la biologa experimental moderna que no descansen de
cierto modo en alguna de estas nuevas tecnologas. Dado que la investigacin cientfica en las
ciencias de la vida est sujeta a una dinmica continua, sin duda que este tipo de aproximaciones
(y con seguridad otras por desarrollar) ayudarn a entender mejor el enigma del fenmeno vital.
1. INTRODUCCIN codifican la informacin gentica que especifica la

estructura primaria de todas las protenas de un orga-
Las Ciencias Biolgicas han sufrido una ver- nismo vivo. Desde este punto de vista, la unidad fun-
dadera revolucin durante las ltimas dcadas. damental de informacin de los organismos vivos es
Esto se ha debido, principalmente, al desarrollo el gen, definido como aquel segmento de DNA que
de una serie de metodologas que han permitido codifica la informacin necesaria y requerida para pro-
una mejor aproximacin experimental, para estu- ducir un producto biolgico funcional. Este ltimo
diar y comprender los mecanismos y/o estructu- puede ser tanto una protena como una molcula de
ras moleculares subyacentes a complejos proce- cido ribonucleico particular.
sos como el crecimiento, metabolismo, diferen- Los procesos ms importantes que dan cuenta
ciacin y divisin de la clula. Estas tcnicas ade- de la utilizacin de la informacin gentica por parte
ms han posibilitado manipular y modificar in vitro de la clula, estn enmarcados en el llamado Dogma
molculas claves que se encuentran involucradas Central de la Biologa Molecular, el cual resume las
en dichos procesos. Esto ltimo es importante, rutas generales de flujo de informacin a travs de los
pues de este modo se puede correlacionar la es- complejos procesos celulares de replicacin, transcrip-
tructura y funcin de estas molculas al observar cin y traduccin (figura 45-1).
los cambios que ocurren en un organismo parti-
cular cuando se han reincorporado a l molculas
que han sido alteradas en el tubo de ensayo.
En forma resumida se describirn los mto-
dos fundamentales de la Biologa Molecular. An-
tes se har una breve resea de la molcula de DNA.
2. BASES DE LA BIOLOGA MOLECULAR
Entre los actores macromoleculares ms im-

portantes de la clula se encuentran los cidos nucleicos
(DNA y RNA) y las protenas. Ellos son polmeros
Figura 45-1. El Dogma Central de la Biologa Molecular. El
lineales compuestos por subunidades nucleotdicas y DNA se replica obtenindose una copia idntica, se transcribe a
aminoacdicas, respectivamente. Los cidos nucleicos mRNA y se traduce en una protena en los ribosomas.
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Sin ttulo-2 739 5/26/06, 10:26 AM

2.1. El DNA es el material gentico do a partir de 4 desoxirribonucletidos precurso-
res, los cuales a su vez se encuentran constituidos
Entre las numerosas propiedades de los orga- por una base nitrogenada, un azcar de 5 tomos
nismos vivos, hay una que es esencial para la con- de carbono (desoxirribosa) y un grupo fosfato.
tinuacin de la vida: un organismo debe ser capaz Las bases nitrogenadas son compuestos
de replicarse y para hacerlo, debe poseer una des- heterocclicos, planares, que derivan de dos com-
cripcin completa de s mismo. Esta descripcin es puestos orgnicos parentales, la purina y la
una forma de informacin, un conjunto de instruc- pirimidina. Las bases pricas que se encuentran
ciones que especifican cada paso necesario para que en el DNA son la adenina y la guanina, mientras
la clula construya una rplica idntica de s mis- que las pirimdicas estn representadas por la
ma. Como cada generacin engendra la siguiente, timina y la citosina (figura 45-2). Las bases se en-
los descendientes han de recibir una copia del con- cuentran unidas covalentemente a travs de enla-
junto de instrucciones para que a su vez, puedan ces N-glicosdicos (N1 de las pirimidinas y N9 de
replicarse. En una clula, la informacin necesaria las purinas) al carbono 1 de la desoxirribosa. El
para replicarse se encuentra en el material gentico grupo fosfato entretanto, se encuentra esterificando
como una macromolcula llamada DNA. el carbono 5 del azcar.
Los desoxirribonucletidos son as compues-
2.2. Componentes del DNA tos solubles que, en soluciones acuosas, absorben
fuertemente la luz ultravioleta en la regin de 260
Este material gentico celular, el cido nm. Es esta propiedad, precisamente, la que es ex-
desoxirribonucleico, es un biopolmero ensambla- plotada para cuantificar la concentracin de ellos
Figura 45-2. Componentes de los cidos nucleicos. Una base nitrogenada (purina o pirimidina) ms un azcar (ribosa o 2
desoxirribosa) forman un nuclesido, que al unrsele una molcula del cido fosfrico forma un nucletido, los cuales estructuran
los cidos nucleicos (DNA y RNA). Se muestran las estructuras de las bases nitrogenadas y azcares.
740
Sin ttulo-2 740 5/26/06, 10:26 AM

(y por ende, de cidos nucleicos en general) en sintetizar el cido nucleico en cuestin. sta agre-
una fraccin de material biolgico determinada. ga, normalmente, slo la base correcta, la cual es
especificada por la hebra molde durante la
2.3. Estructura del DNA elongacin de la hebra nueva. Es precisamente la
constancia y especificidad de este apareo de ba-
En la estructura primaria del cido desoxirri- ses complementarias lo que constituye la base de
bonucleico, los nucletidos se encuentran enlaza- la funcin del DNA como depositario de la infor-
dos entre s a travs de puentes de grupos fosfato macin gentica.
formando largas cadenas. Especficamente, el gru- Una caracterstica crucial de la estructura
po 5 OH de la desoxirribosa de un residuo est general del DNA es que ella es independiente de
unido al grupo 3 OH del azcar del nucletido la secuencia particular de los nucletidos consti-
precedente a travs de un enlace fosfodister. To- tuyentes, la cual a su vez es importante no slo en
dos los enlaces de este tipo en el DNA tienen la el sentido de la estructura per se, sino que ella
misma orientacin a lo largo de la cadena, dndo- define la secuencia de aminocidos que constitu-
le a sta una polaridad con extremos 5 y 3 bien ye el correspondiente polipptido. La relacin
definidos. Cadenas de estas subunidades de DNA entre la secuencia del DNA y la secuencia de la
existen como dos hebras asociadas en polaridad protena correspondiente se conoce como cdigo
opuesta con respecto al esqueleto azcar-fosfato gentico.
(antiparalelas), enrolladas una alrededor de la otra
formando una estructura de doble hebra o dplex
(figura 45-3). 3. LAS NUEVAS TECNOLOGAS
Muchos mtodos de amplia utilizacin en la-

boratorios de Biologa Molecular en general, sa-
can partido de la relativa simpleza de los sistemas
celulares procariticos como las bacterias. En
procariotes, la secuencia lineal de DNA se corres-
ponde directamente con las secuencias lineales del
RNA y la protena. Sin embargo, en eucariotes la
informacin que determina una protena en el DNA
posee a menudo interrupciones (intrones) en la
secuencia traducible. El DNA eucaritico es as
primero copiado en un transcrito primario (RNA
heteronuclear, ARNhn), el cual es procesado en el
ncleo por escisin de las secuencias que deter-
minan la protena (exones). stos son unidos
linealmente en el RNA maduro, el cual puede se-
guir siendo procesado antes de ser exportado al
citoplasma para su traduccin en la protena co-
Figura 45-3. Apareamiento especfico entre bases comple-
rrespondiente.
mentarias de las hebras antiparalelas del dplex de DNA.
Adenina (A), timina (T), guanina (G) y citosina (C). El conocimiento y la comprensin de la es-
tructura, funcin, regulacin y organizacin de
los genes y/o sus productos dentro de la clula,
resultan claves para la realizacin de un estudio
Ambas hebras del dplex se asocian establemen- serio de un sistema biolgico dado. Como punto
te entre s, debido al potencial de formacin de de partida para ello, el investigador de hoy debe
puentes de hidrgeno entre bases especficas en ser capaz de obtener y estudiar un gen determina-
una hebra con bases definidas en la hebra opuesta do en forma aislada in vitro.
o complementaria. La base adenina aparea siem- En este sentido, el desarrollo de tcnicas de
pre con timina (2 enlaces de hidrgeno) y guanina clonamiento molecular del DNA ha provisto de
siempre lo hace con citosina (3 enlaces de hidr- poderosos mecanismos para aislar segmentos dis-
geno). La fidelidad del correcto apareo de bases cretos y nicos de DNA desde una poblacin de
est dada por la maquinaria celular encargada de genes, purificarlos a homogeneidad y amplificar-
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Sin ttulo-2 741 5/26/06, 10:27 AM

los de modo de producir suficiente material para racterizadas para copiar, cortar y unir fragmentos
realizar anlisis genticos, qumicos y especficos de DNA. Luego de hacer que formen
bioqumicos. parte de crculos de DNA autorreplicativos (ge-
neralmente plasmidios bacterianos o algunos vi-
3.1. Endonucleasas de restriccin rus), estas molculas pueden ser introducidas a
clulas vivas mediante la utilizacin de tcnicas
Muchos de los logros de la gentica relativamente simples de practicar, aun cuando no
molecular en las ltimas dcadas se deben al des- siempre bien comprendidas. Luego de mltiples
cubrimiento de un tipo especial de enzimas, de- ciclos de duplicacin celular, las molculas
nominadas endonucleasas de restriccin. Estas son hbridas pueden ser reaisladas y purificadas, ge-
enzimas aisladas de bacterias que tienen la habili- nerando cantidades suficientes del material
dad de hidrolizar el cido desoxirribonucleico en clonado (figura 45-5).
secuencias bien definidas, generando fragmentos Una vez que se dispone del segmento de DNA
discretos de DNA. aislado y purificado, se puede determinar rpida-
Los segmentos de DNA generados por una mente su secuencia nucleotdica, lo cual lleva a la
enzima particular, pueden ser separados en base a prediccin de la secuencia de la protena codifi-
sus tamaos relativos por electroforesis en geles cada. La marcacin radiactiva de este fragmento
de agarosa o poliacrilamida, desde donde los frag- le permite al experimentador buscar copias de se-
mentos individuales pueden ser aislados y purifi- cuencias relacionadas en genomas complejos o
cados (figura 45-4). Con los datos obtenidos se mRNA entre ms de un milln de secuencias no
puede construir un mapa fsico que representa una relacionadas. Un ejemplo de ello ha sido el
verdadera "huella digital molecular" del cido clonamiento, expresin y produccin comercial de
nucleico en cuestin. interleuquinas.
Haciendo ingeniera del DNA clonado se pue-
3.2. Clonamiento del DNA de permitir su expresin en bacterias o levaduras u
otras clulas eucariticas, convirtindose en fuen-
En general, el proceso de clonamiento se basa tes abundantes de grandes cantidades de protenas
en llevar a cabo determinadas reacciones puras, las que pueden tener una gran importancia
enzimticas en el laboratorio, utilizando general- mdica y/o econmica y que podran ser difciles
mente enzimas bacterianas especficas y bien cade conseguir por otros medios ms tradicionales.
Figura 45-4. Las enzimas de restriccin hidrolizan el DNA en secuencias muy especficas. Aqu se muestra el caso de la
enzima Bst VI, que corta el DNA cada vez que en l est presente la secuencia indicada, generando extremos cohesivos comple-
mentarios (a). Esto posibilita la creacin de molculas hbridas de DNA al permitir el apareamiento especfico entre diferentes
ADNs que han sido previamente tratados con la misma enzima (b).
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Figura 45-5. Clonamiento del DNA. El DNA a clonar es unido covalentemente a una molcula portadora llamada vehculo o
vector de clonamiento, la que puede ser un DNA plasmidial o viral. Una vez obtenida la molcula de DNA hbrida, sta es
introducida por transformacin a clulas que han sido preparadas para el efecto, las que luego son presionadas para desarrollarse
en un medio que contiene el antibitico particular. De este modo, slo aquellas clulas que hayan incorporado molculas conte-
niendo el gen de resistencia (y el DNA clonado) podrn desarrollarse.
Tambin se pueden concebir en el laborato- ellos) pueden ser fcilmente identificados (fi-
rio versiones alternativas del DNA clonado, ya sea gura 45-6).
cambiando su estructura y/o secuencia. Estas cons-
trucciones pueden ser reintroducidas en clulas ais- 3.4. Transformacin de clulas
ladas o en animales vivos para estudiar los resul-
tados de estos cambios (mutaciones) hechos por Molculas de DNA que han sido manipu-
el hombre y as tratar de entender ms cabalmente ladas in vitro, pueden ser introducidas de una
el complejo fenmeno del funcionamiento y de la forma relativamente fcil a clulas que han sido
regulacin de la expresin gnica. preparadas para tal efecto. Clsicamente, en el
caso de bacterias esto se logra tratando pre-
3.3. Transferencia de Southern viamente las clulas con soluciones de cloruro
de calcio. En el caso de eucariotes, el mismo
Los fragmentos de DNA que han sido resuel- efecto se consigue depositando sobre una
tos en un gel de agarosa por ejemplo, pueden monocapa de clulas el DNA a introducir, con-
ser desnaturados y transferidos a filtros de ni- juntamente con sales de fosfato de calcio o
trocelulosa u otro soporte slido donde que- mediante el uso de ciertos virus que actan
dan inmovilizados. De este modo, mediante como vectores.
la utilizacin de sondas especficas de DNA
marcadas, genes determinados (o partes de
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Sin ttulo-2 743 5/26/06, 10:27 AM

Figura 45-6. Mtodo de transferencia (blotting) de Southern. Esta metodologa permite realizar anlisis de hibridacin
DNA-DNA. Para ello, muestras de DNA de un espcimen dado son hidrolizadas utilizando enzimas de restriccin y sometidas a
electroforesis en geles de agarosa. Los fragmentos resueltos en el gel son desnaturados y transferidos a un soporte slido, usual-
mente membranas de nitrocelulosa, donde los fragmentos de DNA de una hebra quedan inmovilizados. Mediante el uso de sondas
especficas es posible determinar la existencia de secuencias homlogas en el material analizado.
El mtodo ha resultado adems una poderossima herramienta para el anlisis de genomas complejos, como el genoma eucaritico.
Permite determinar con precisin la existencia y el nmero de sitios de reconocimiento para endonucleasas de restriccin en un gen
determinado (los cuales son de mucha utilidad como puntos de referencia moleculares), adems del nmero de copias de se y
otros genes en el genoma. Por otro lado, en combinacin con el uso de varias enzimas de restriccin, el mtodo de transferencia de
Southern resulta muy til para determinar pequeas variaciones o polimorfismos en determinados genes.
3.5. Secuenciacin del DNA rrollados para alcanzar este objetivo, siendo este
ltimo el de mayor aplicacin. Aun cuando am-
La determinacin del orden (secuencia) de bos mtodos difieren en su parte operativa, ellos
los desoxirribonucletidos en la cadena del DNA, se basan en el mismo principio: la generacin de
resulta de fundamental importancia para conocer fragmentos discretos de DNA en que cada uno
detalles ntimos de la estructura y funcin de esta contiene un desoxirribonucletido ms que el an-
biomolcula primordial. A partir de ella se puede terior.
deducir la existencia de marcos de lectura abier- En el caso particular del mtodo de Sanger,
tos en una y otra hebra y por lo tanto, de acuerdo se establecen cuatro mezclas de reaccin en que
al cdigo gentico, la secuencia aminocida de cada una contiene los 4 desoxirribonucletidos
la(s) protena(s) codificada(s). Tambin permite (uno de ellos marcado radiactivamente), el DNA
determinar dnde empiezan y dnde terminan pro- a secuenciar, un iniciador de sntesis especfico
cesos como la transcripcin y traduccin, la (partidor o primer), una DNA polimerasa, ade-
existencia de intrones, seales de control y proce- ms de un 2-didesoxirribonucletido trifosfato
samiento, etc. por tubo. La presencia de estos ltimos causar el
Dos mtodos, uno qumico (Maxam y trmino de la elongacin de las cadenas prematu-
Gilbert) y uno enzimtico (Sanger) han sido desa- ramente y al azar, generando segmentos de distin-
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Sin ttulo-2 744 5/26/06, 10:27 AM

tos largos de DNA. Las mezclas obtenidas son desnaturado trmicamente e hibridado a partidores
posteriormente resueltas por electroforesis en geles cortos (20-31 bases) que son complementarios a
de poliacrilamida en condiciones desnaturantes y las hebras del dplex a ambos lados de la regin
analizadas por autorradiografa (figura 45-7). blanco. Utilizando una DNA polimerasa, se pue-
den extender las cadenas de DNA partiendo de
3.6. Reaccin de la polimerasa en cadena los extremos 3OH de cada partidor. Si la enzima
utilizada es termoestable, el ciclo completo puede
Una de las tcnicas ms poderosas desarro- ser repetido una y otra vez, desnaturando por ca-
lladas ltimamente es la reaccin de la polimerasa lor los productos de amplificacin y permitiendo
en cadena (PCR), la cual permite amplificar seg- el apareamiento y reinicio de la sntesis de DNA
mentos cortos de DNA genmico. Lo nico que (figura 45-8). De este modo, una secuencia cual-
se requiere es conocer la secuencia de desoxirribo- quiera puede ser amplificada ms de un milln de
nucletidos a ambos lados de la regin blanco que veces en unos 25-31 ciclos, lo que constituye una
va a ser amplificada. herramienta de eleccin en el anlisis molecular
Brevemente, el DNA a ser amplificado es de numerosos procesos biolgicos. Manipulando
Figura 45-7. Determinacin de la secuencia de DNA por el mtodo de los didesoxirribonucletidos de Sanger. El DNA a
secuenciar (generalmente de una hebra) es hibridado a un partidor especfico que se encuentra marcado usualmente con 32P en su
extremo 5. Se adiciona una DNA polimerasa capaz de extender las cadenas y la mezcla se distribuye en cuatro tubos que contie-
nen los 4 dNTPs adems de uno de los ddNTP por tubo. Una vez finalizada la reaccin, las mezclas de fragmentos marcados se
resuelven por electroforesis en geles muy delgados de poliacrilamida y la secuencia es finalmente leda del gel luego de la corres-
pondiente autorradiografa.
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adecuadamente las condiciones de hibridacin de al genoma de una clula viva, es posible mediante
partidores especficos con el templado, el mtodo eventos de recombinacin de DNA homloga en-
puede ser utilizado para detectar mutaciones en tre secuencias que residen en el cromosoma y se-
regiones muy pequeas y, por lo tanto, resulta ade- cuencias introducidas a la clula. Si la receptora
cuado para identificar diferencias de secuencia en es una clula troncal derivada del embrin,
posiciones bien definidas del genoma. Una recien- pluripotencial, se puede transferir un gen modifi-
te tcnica que utiliza estos principios es la cado especficamente por manipulacin en el tubo
hibrizacin de oligonucletidos alelo-especfica. de ensayo a la lnea germinal de un organismo vivo
(figura 45-9). Este tipo de clulas ha sido aislado,
3.7. Animales transgnicos y knock out de a la fecha, de embriones de ratn y de hamster y
genes se investiga sobre la posibilidad de obtenerlas a
partir de cerdo, ovejas, vacas, etc. Los animales
Hoy es posible obtener animales transgnicos transgnicos han sido utilizados para un sinnme-
introduciendo secuencias nuevas de material he- ro de estudios, como por ejemplo: examinar el
reditario en clulas de la lnea germinal del orga- efecto de genes que normalmente no se encuen-
nismo. tran presentes in vivo, para expresar genes norma-
La transferencia de un gen modificado in vitro les en clulas que normalmente no los expresan,
Figura 45-8. Esquema de la reaccin de la polimerasa en cadena (PCR). Esta es una tcnica que representa una manera fcil y
eficiente de amplificar enormemente secuencias definidas de DNA (Ver texto).
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Sin ttulo-2 746 5/26/06, 10:27 AM

para suprimir poblaciones de clulas especficas los genes que ella posee.
con transgenes que expresan protenas txicas, etc.
As, los animales transgnicos representan pode- 4.1. La estructura de los genes eucariticos
rosas herramientas (tubos de ensayo vivos) para
expresar genes que pueden ser dirigidos La estructura bsica de un gen consta de tres
especficamente a tipos especiales de clulas o elementos: la regin codificadora, la seal con-
tejidos. trol del inicio de la transcripcin o promotor
transcripcional y la seal de trmino de la trans-
cripcin o terminador (figura 45-10).
La regin codificadora contiene la informa-
cin gentica que ser transcrita en una molcula
de RNA. Esta informacin est codificada en una
de las cadenas del DNA (la hebra codognica) en
tanto que la cadena complementaria (hebra mol-
de) acta como templado para la generacin del
RNA respectivo. En el caso de genes que codifi-
can para protenas, la regin codificadora contie-
ne un marco de lectura abierta (ORF) el que co-
rresponde a una sucesin continua de tripletes de
bases nitrogenadas o codones, comprendido entre
un triplete ATG (inicio del ORF) y un triplete sin
sentido (trmino del ORF). Esta sucesin de
codones especifica la estructura primaria de la pro-
tena codificada por el gen de acuerdo a la equi-
valencia codn:aminocido establecida en el c-
digo gentico (figura 45-10a). Una caracterstica
importante de algunos genes eucariticos es la pre-
sencia de intrones. Ellos corresponden a secuen-
cias de DNA sin codificacin para aminocidos
las que se intercalan en la regin codificadora ge-
nerando interrupciones dentro del ORF. En con-
secuencia, los genes que contienen tales secuen-
Figura 45-9. Esquema que representa la obten- cias poseen una estructura segmentada en la que
cin de ratones transgnicos. En este caso, se se alternan exones (segmentos que contienen co-
muestra la tcnica de microinyeccin de dificacin) e intrones (figura 45-10b). Incluido
proncleos. Tambin es posible lograr transferen- dentro de la regin codificadora, se ubica el
cias de genes mediadas por retrovirus o por clu- terminador transcripcional. Este elemento corres-
las troncales de la lnea germinal del animal. ponde a una secuencia particular de bases, las que
al ser transcritas permiten la formacin de una
estructura secundaria en el RNA, la que acta
como seal de trmino de la transcripcin.
En los genes eucariticos que codifican para
4. LA EXPRESIN GNICA EN ORGANIS- protenas, el promotor transcripcional se localiza
MOS EUCARITICOS previo a la regin codificadora, en lo que se deno-
mina regin ro arriba. Este elemento correspon-
El trmino "expresin gnica" ha sido acu- de a una secuencia particular de bases
ado para referirse a la sumatoria de eventos que nitrogenadas, la cual al ser reconocida por el sis-
conducen a la aparicin del producto codificado tema transcripcional establece el punto de inicio
por un gen determinado (RNA o protenas), en su de la sntesis de RNA. Su presencia es esencial
forma activa y en el lugar donde ejercern su rol para la realizacin del proceso de transcripcin.
biolgico. En eucariotes, este proceso reviste es-
pecial complejidad a causa de la organizacin y
estructura tanto de la clula eucaritica como de
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Sin ttulo-2 747 5/26/06, 10:27 AM

Figura 45-10. Estructura de genes eucariticos. Dos tipos de genes estn presentes en los organismos eucariticos: genes sin
intrones (a) y genes con intrones (b). P: promotor transcripcional, T: terminador de la transcripcin.
4.2 El proceso de expresin gnica y sus son transcritos por el sistema de la RNA
etapas. polimerasa II y sus factores de transcripcin
asociados. En un primer evento, los factores
En los organismos superiores, la expresin gnica de transcripcin generales (comunes para to-
es un proceso de alta complejidad que involucra dos los genes transcritos por la RNA
una serie de etapas. Si se considera el caso de genes polimerasa II) reconocen y se unen en forma
que codifican para protenas, la aparicin del secuencial al promotor transcripcional de ta-
polipptido codificado por un gen particular en su les genes generando el complejo de iniciacin.
forma tridimensional activa y en la localizacin En un segundo evento la RNA polimerasa II
intra o extracelular donde ejercer su funcin in- se une al complejo de iniciacin y comienza
cluye los siguientes eventos: a) transcripcin, b) la sntesis de un RNA complementario a la
procesamiento postranscripcional, c) traduccin, hebra molde de la regin codificadora, la que
d) procesamiento postraduccional, e) transporte de procede hasta la regin del terminador
la protena y f) plegamiento de la protena (figura transcripcional. En el caso de genes sin
45-11). intrones, se sintetiza un precursor de mRNA
(pre-mRNA) que contiene un ORF continuo.
a) Transcripcin. En el ncleo de la clula Para los genes que contienen intrones se pro-
eucaritica, existen tres sistemas transcrip- ducir un pre-mRNA, tambin denominado
cionales. Los genes que codifican protenas RNA heterogneo nuclear (hnRNA) el que
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Sin ttulo-2 748 5/26/06, 10:27 AM

contiene secuencias provenientes tanto de los algunas protenas mitocondriales y de
exones como de los intrones y por lo tanto el cloroplasto en clulas vegetales, las prote-
ORF se encuentra interrumpido. nas localizadas en los diferentes organelos
celulares son codificadas por genes nuclea-
b) Procesamiento postranscripcional. Previo res, realizndose su traduccin en el citoplas-
a abandonar el ncleo, el pre-mRNA debe ser ma. En consecuencia, las protenas sintetiza-
procesado a fin de generar el mRNA maduro. das deben ser dirigidas hacia los diferentes
Tal procesamiento implica, la modificacin compartimentos intra o extracelulares donde
de ambos extremos de la molcula a fin de ejercern su funcin. Para ello, en la estruc-
aumentar su estabilidad. En el extremo 5 se tura primaria de cada polipptido se incluye
produce la reaccin de capping que hace al una secuencia de aminocidos que acta como
mRNA refractario a la accin de seal de destinacin. As, por ejemplo, las pro-
ribonucleasas. En el extremo 3 se realiza la tenas extracelulares poseen un pptido seal
reaccin de poliadenilacin o adicin de una que indica que ellas deben ser sintetizadas en
cola de poliAMP, razn por la cual los mRNA ribosomas asociados al RE y, por consiguien-
tambin de denominan RNA poliA+. En el te, son dirigidas hacia la ruta de secrecin de
caso del hnRNA se incluye adems el protenas. Por su parte una seal diferente
"splicing" o remocin de las secuencias de opera para dirigir protenas hacia el ncleo o
RNA provenientes de los intrones a fin de mitocondrias. Estas seales de destinacin son
generar un ORF continuo. Una vez conclui- interpretadas por un complejo sistema de
do el procesamiento, el mRNA maduro es transporte que determina finalmente el trfi-
transferido al citoplasma para su posterior tra- co intracelular de protenas.
duccin.
f) Plegamiento de protenas. Esta es ltima
c) Traduccin. El mRNA maduro generado en etapa del proceso de expresin gnica y se
la etapa anterior se une al ribosoma, donde el produce en forma coordinada con los even-
mensaje contenido en esta molcula es desci- tos de procesamiento pos traduccional y trans-
frado para sintetizar la protena codificada. porte. La protena expresada adopta finalmen-
En este proceso, cada triplete del ORF es inte su estructura tridimensional definitiva, lo
terpretado de acuerdo al cdigo gentico para que le permite cumplir con su rol funcional
asignar el aminocido correspondiente en la en la localizacin que le corresponde. El ple-
estructura primaria del polipptido. Depen- gamiento incluye la adopcin de la estructu-
diendo del destino final de la protena a sin- ra terciaria de la protena a travs de la
tetizar, la traduccin se verificar en interaccin entre los grupos laterales de los
ribosomas libres (protenas intracelulares) o aminocidos que la constituyen y, en el caso
en ribosomas unidos al retculo endoplsmico de protenas que poseen estructura cuater-
(protenas de membrana o extracelulares). naria, la interaccin entre los diferentes
polipptidos o subunidades que la conforman.
d) Procesamiento postraduccional. Un gran
nmero de protenas y polipptidos celulares
son sintetizados como precursores, por lo que 4.3. La expresin diferencial de genes y su re-
no poseen su estructura tridimensional acti- gulacin
va, debiendo ser procesados para cumplir su
funcin biolgica. Las modificaciones An cuando todas las clulas de un organis-
postraduccionales ms comunes son: proce- mo poseen la misma informacin gentica, los dis-
samiento proteoltico, adicin de carbohi- tintos tipos celulares que lo componen poseen ca-
dratos o glicosilacin (protenas de membra- ractersticas estructurales y funcionales diferen-
na y extracelulares), fosforilaciones, adicin tes y por consiguiente poseen un patrn de expre-
de aminocidos al extremo amino o carboxilo sin gnica que les es caracterstico. Cada clula
terminal y adicin de grupos prostticos, ende un organismo expresa slo aquella fraccin de
tre otras. la informacin gentica contenida en su genoma
que le permita producir las protenas requeridas
e) Transporte de protenas. Con excepcin de para el desarrollo de la funcin que le es propia,
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Figura 45-11. Etapas del proceso de expresin gnica en eucariotes
generando as un perfil de expresin gnica tejido cluye a los genes de expresin regulada, esto es,
o clula-especfico. Del mismo modo, tal patrn genes cuya expresin no es permanente sino que
de expresin gnica puede ser modificado en res- aparece inducida o reprimida en respuesta a con-
puesta tanto a condiciones o seales exgenas (por diciones particulares. No obstante que la regula-
ej. factores medioambientales), como de natura- cin de la expresin de estos genes puede ser ejer-
leza endgena (por ej. programas de desarrollo y cida a varios niveles dentro de este proceso, la gran
diferenciacin celular, estableciendo de esta ma- mayora de los mecanismos regulatorios opera a
nera perfiles de expresin estadio-especficos. La nivel transcripcional. En forma general, tales me-
expresin tejido y/o estadio especfica, es lo que canismos involucran la interaccin especfica en-
se denomina expresin diferencial de genes. tre dos tipos de elementos regulatorios: elemen-
En el contexto anterior, y considerando su tos cis y elementos trans. Los elementos cis, tam-
modo de expresin, los genes pueden ser clasifi- bin denominados enhancers, corresponden a
cados en dos grupos. La primera categora corres- pequeas secuencias especficas de bases
ponde a los denominados genes "housekeeping", nitrogenadas, generalmente localizadas ro arriba
la que incluye a todos aquellos que codifican para de la regin codificadora. Tales elementos (adi-
protenas esenciales para el funcionamiento basal cionales al promotor transcripcional) son caracte-
de la clula por lo que son expresados en forma rsticos de los genes de expresin regulada y no
constante o constitutiva. La segunda categora in- se encuentran presentes en los genes constituti-
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Sin ttulo-2 750 5/26/06, 10:27 AM

vos. Por su parte, los elementos trans correspon- cis presente en todos los genes que respondern a
den a un tipo particular de protenas de unin a la accin hormonal (figura. 45-13a). En forma
DNA, las que al reconocer y unirse a un elemento anloga, otros sistemas de transduccin de sea-
cis particular, actan como factores de transcrip- les involucran la participacin de protenas
cin especficos. La interaccin entre ambos ele- quinasas especficas, las que al fosforilar un fac-
mentos facilita la unin de los factores de trans- tor de transcripcin determinado producen su ac-
cripcin generales y la RNA polimerasa II al pro- tivacin, posibilitando su unin a su respectiva se-
motor, induciendo la transcripcin del gen some- cuencia blanco en la regin regulatoria de los genes
tido a regulacin (figura. 45-12). bajo su control (figura. 45-13b)
La unin de los factores de transcripcin es- La capacidad de un organismo para respon-
pecficos a su respectiva secuencia blanco o der a una gran variedad de seales externas e in-
enhancer corresponde generalmente a la etapa ternas determina la existencia de una compleja red
final de una va de transduccin de seales. A de vas de transduccin de seales y de mecanis-
modo ejemplo, en el mecanismo de activacin de mos moduladores de la expresin gnica. La di-
la expresin gnica por hormonas esteroidales del versidad de sistemas regulatorios que operan en
tipo glucocorticoides la hormona ingresa al cito- un organismo eucaritico requiere de una gran can-
plasma de la clula blanco donde se une a su re- tidad de elementos cis y trans distintos. Estima-
ceptor especfico, el que corresponde a un ele- ciones para algunas especies indican que aproxi-
mento trans inactivo. El complejo hormona-recep- madamente el 10% de los genes presentes en su
tor constituye el factor de transcripcin activo que genoma codifican para factores de transcripcin
migra al ncleo donde se une al GRE especficos.
(glucocorticoid responsive element), elemento
Figura 45-12. Interaccin entre elementos reguladores cis y trans durante la regulacin de la expresin gnica.
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Sin ttulo-2 751 5/26/06, 10:27 AM

Figura 45-13. Mecanismos de activacin de la expresin gnica en respuesta a seales externas. a) Activacin de la transcrip-
cin inducida por hormonas esteroidales y la secuencia de eventos involucrados (etapas 1-5). b) Activacin en respuesta a otro tipo
de factores exgenos (hormonas peptdicas, seales de estrs, elicitores, etc.). La secuencia de los principales eventos asociados a
este tipo de mecanismos se describe en las etapas 1-7.
5. MTODOS DE ANLISIS DE LA EXPRE- 5.1. Hibridacin Northern

SIN DIFERENCIAL DE GENES
Esta tcnica se deriv de la hibridacin
Dado que la gran mayora de los mecanis- Southern descrita anteriormente en este captu-
mos regulatorios de la expresin gnica operan a lo (3.). En este mtodo lo que se persigue es de-
nivel de la iniciacin de la transcripcin, los m- tectar la presencia de un transcrito proveniente de
todos de anlisis de la expresin gnica ms co- un gen especfico dentro de la poblacin total de
rrientemente utilizados se dirigen hacia la detec- RNAs presentes en una clula o de un tejido de-
cin de transcritos de RNA especficamente ge- terminado. A diferencia de la hibridacin
nerados en tejidos determinados y/o en condicio- Southern, el RNA total obtenido desde las clu-
nes particulares. Las tcnicas a utilizar varan de- las de un tejido es sometido a un fraccionamiento
pendiendo del propsito del anlisis: el estudio de por tamao mediante electroforesis en geles
la expresin de un gen especfico o la determina- desnaturantes de agarosa/formaldehdo. Posterior-
cin del perfil global de expresin gnica en una mente el RNA fraccionado es transferido a una
muestra determinada. membrana de nailon o un filtro de nitrocelulosa
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Sin ttulo-2 752 5/26/06, 10:27 AM

en forma anloga a como se describe para la 5.2. Reaccin de la polimerasa en cadena aco-
transferencia Southern. El RNA adherido a la plada a la reaccin de la transcriptasa
membrana es sometido a hibridacin con una reversa (RT-PCR)
sonda molecular la que generalmente correspon-
de a un fragmento del gen cuya expresin se La asociacin de la tecnologa de PCR a la
desea analizar y que ha sido marcado reaccin catalizada por la enzima transcriptasa
radiactivamente. Tal hibridacin es realizada en reversa, ha permitido desarrollar una poderosa he-
condiciones de temperatura y fuerza inica que rramienta para el anlisis de la expresin de un
permitan el apareo de la sonda slo a molculas gen en particular. La transcriptasa reversa es una
de RNA con las que posea un alto grado de DNA polimerasa sintetizada en clulas infectadas
complementariedad. Tras una serie de lavados por retrovirus la que se caracteriza por utilizar
que remueven la sonda adherida en forma mRNA como templado para sintetizar un DNA de
inespecfica la membrana es expuesta a una pla- doble cadena complementario al molde (cDNA).
ca autorradiogrfica que permite detectar la pre- En la primera etapa de este mtodo, el RNA poliA+
sencia de secuencias de RNA complementarias (mRNA total) obtenido de las muestras en estudio
a la sonda molecular (figura 45-14). Este mto- es utilizado como molde para sintetizar un cDNA
do, an cuando posee algunas desventajas, es de cadena simple complementario, utilizando
ampliamente utilizado. Su sensibilidad, baja si como partidor oligodT12-18 (polmero de dTMP de
se compara con otros mtodos de reciente desa- 12-18 nucletidos de largo), el que se aparea con
rrollo, dificulta su aplicacin para la deteccin la extensin de poliadeninas presente en los
de genes dbilmente expresados. mRNAs eucariticos. En esta reaccin se obtiene
una coleccin de cDNAs representativa de todos
los genes expresados en la muestra analizada. En
la segunda etapa se determina si en la poblacin
de cDNAs sintetizados por la transcriptasa reversa
est representado el producto de expresin de un
gen determinado. Para ello la coleccin de cDNAs
es utilizada como molde en una reaccin de PCR
estndar, en condiciones similares a las descritas
anteriormente en este captulo. Como partidores
para la amplificacin del DNA se utiliza
oligonucletidos de secuencia complementaria a
regiones especficas del gen cuya expresin se
investiga. Los productos de amplificacin gene-
rados son analizados por electroforesis en geles
de agarosa o poliacrilamida. La aparicin de un
fragmento de DNA del tamao esperado es indi-
cativo de la efectiva expresin del gen en estudio
(figura 45-15). Las principales ventajas de la tc-
nica descrita son su alta sensibilidad y la rapidez
del anlisis.
5.3. Anlisis del perfil transcripcional median-

te el mtodo de differential display de
mRNAs.
Esta tcnica corresponde a una variacin del

mtodo de RT-PCR, adaptada para la deteccin
de grupos de genes cuya expresin es inducida o
reprimida en un tejido especfico o en determina-
das situaciones. Para ello es necesario establecer
Figura 45-14. Esquema del mtodo para la deteccin de la
el perfil de mRNAs presentes tanto en la muestra
expresin especfica de genes mediante hibridacin
"Northern". problema y contrastarlo con el de una muestra
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Sin ttulo-2 753 5/26/06, 10:27 AM

Figura 45-15. Deteccin de la expresin especfica de genes mediante la reaccin de la polimerasa en cadena acoplada a la
transcriptasa reversa (RT-PCR). La deteccin de transcritos especficos en el tejido 2 es verificada mediante el usos de partidores
especficos para el gen en anlisis (GSP1 y GSP2)
control. Ello significa seleccionar dos tejidos di- de cadena simple. A modo de ejemplo, al emplear
ferentes (para el anlisis de expresin tejido-es- el partidor T11CG, se seleccionar como molde
pecfica) o bien el mismo tejido sujeto a dos con- para la sntesis de cDNA slo a los mRNAs que
diciones experimentales distintas (anlisis de ex- posean en su extremo 3 la secuencia 5-
presin inducida por factores exgenos y CGAAAAAAAAAAAA-3, por consiguiente
endgenos). Dado que la cantidad de transcritos los cDNA obtenidos representarn slo una fraccin
distintos presentes en una clula (10-20 mil) ex- de los mRNAs presentes en la muestra analizada.
cede la capacidad de anlisis, la poblacin global En la segunda etapa de este mtodo, la
de mRNAs debe ser previamente dividida en subpoblacin de cDNAs generada en la reaccin
subpoblaciones. Este fraccionamiento se realiza a de la transcriptasa reversa es empleada como
nivel de la sntesis de cDNA por la transcriptasa sustrato en una reaccin de PCR. Como partidores
reversa. Para ello se requiere de partidores cuya se utilizan el oligonucletido T11MN empleado
secuencia nucleotdica corresponde a la estructu- para la sntesis de cDNA y un decmero de se-
ra general 5-TTTTTTTTTTTTMN-3, donde cuencia arbitraria (AP), el cual se aparear al azar
M:= A, G o C y N=A, G, C, o T. En consecuencia, sobre el cDNA molde. Los parmetros de ampli-
existen 12 oligonucletidos posibles, cada uno de ficacin y en particular la temperatura de apareo
los cuales se aparear slo a una fraccin del RNA se han modificado respecto de una reaccin
poliA+ y generar una subpoblacin de cDNAs estndar a fin de maximizar la unin de los
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Sin ttulo-2 754 5/26/06, 10:27 AM

partidores al molde. La reaccin de PCR se realiza tificar grupos de genes expresados diferen-
en presencia de S35-a-dATP a fin de generar frag- cialmente en un tejido determinado y en una con-
mentos marcados radiactivamente. Los productos de dicin experimental particular. Existen numero-
amplificacin son analizados mediante electroforesis sas variantes de este mtodo, una de las cuales se
en geles desnaturantes de poliacrilamida/urea y ana- describe a continuacin (figura 45-17).
lizados mediante autorradiografa (figura 45-16). Los Como en el mtodo anterior se requiere una
resultados que se generan en este anlisis correspon- muestra de referencia adems de la muestra pro-
den a un perfil parcial de los mRNAs presente en un blema. Ambas muestras son procesadas para la ex-
tejido o tipo celular especfico y en una condicin traccin y purificacin del RNA poliA+. A partir
experimental determinada. La comparacin del pa- del RNA poliA+ total de la muestra problema, se
trn obtenido con aquel determinado para otro teji- sintetizan los respectivos cDNAs de doble cade-
do o para el mismo tipo celular pero en diferentes na. Tales cDNA son posteriormente ligados a un
condiciones experimentales, permite identificar los vector de clonamiento molecular e introducidos
genes cuya expresin es inducida o reprimida en cada mediante transformacin en clulas de E. coli, de
situacin. acuerdo a los mtodos descritos anteriormente en
este captulo. Se obtiene as lo que se denomina
5.4. Hibridacin sustractiva una genoteca de expresin, esto es, una coleccin
de bacterias que en su conjunto contienen todos
Esta tcnica es una alternativa al differential los genes expresados en la muestra en estudio. Una
display y como ella se utiliza para detectar e iden- rplica de esta genoteca es transferida a un filtro
Figura 45-16. Identificacin de transcritos diferencialmente expresados mediante la tcnica de differential display de
mRNAs.
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de nitrocelulosa y procesada para hibridacin. de expresin especfica en la muestra problema.
Paralelamente, una fraccin del mRNA de la mues-
tra problema es empleada para sintetizar su res-
pectivo cDNA de hebra simple, generando una LECTURAS SUGERIDAS
coleccin representativa de todos los mRNAs pre-
sentes en la muestra problema. Esta coleccin es Alberts, A.; Bray, D.; Lewis, J.; Raff, M.; Roberts, K.
hibridada con un gran exceso de RNA poliA+ de y Watson, J.D., Molecular Biology of the cell, 3rd
la muestra de referencia. En estas condiciones to- Edition, Garland Publishing Inc., New York, 1994.
dos los mRNAs de la muestra de referencia co-
munes con los de la muestra problema se aparearn Brown, T.A., Genomes, Bios Scientific Publish-
con el respectivo cDNA, formando hbridos ers, John Willey & Sons Inc., New York, 1999.
cDNA/mRNA. Los cDNAs correspondientes a
mRNAs especficos de la muestra problema per- Glick, B. y Pasternak, J., Molecular Biotechnology,
manecern al estado de hebra simple y pueden ser ASM Press, Washington D.C., 1994.
separados de los dplex cDNA/mRNA. Tales
cDNA son marcados radiactivamente y utilizados Lewin, B., Genes VII, Oxford University Press,
como sondas moleculares para hibridacin con los 2000.
filtros de nitrocelulosa que contienen a la genoteca
de expresin. Tras la exposicin autorradiogrfica, Watson, J.D., Gilman, M.; Witkowski, J. y Zoller,
las seales de hibridacin positiva indican la pre- M., Recombinant DNA, 2nd Edition, Scientific
sencia de clones bacterianos conteniendo genes American Books, 1992.
Figura 45-17. Mtodo de hibridacin sustractiva para la deteccin y aislamiento de genes diferencialmente expresados.
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Sin ttulo-2 756 5/26/06, 10:27 AM

Captulo 46
GRUPOS DE DIFERENCIACIN ANTIGNICA
Ivn Palomo G., Flavio Carrin A. y Cristin Rodrguez G.
1. Introduccin 3.3. Molculas CD expresadas princi-

2. Estructura de los antgenos de palmente en clulas T
membrana 3.4. Molculas CD expresadas princi-
2.1. Protenas de transmembrana tipo I palmente en clulas NK
2.2. Protenas de transmembrana tipo II 3.5. Molculas CD expresadas princi-
2.3. Protenas de transmembrana tipo palmente en granulocitos
III 3.6. Molculas CD expresadas princi-
2.4. Protenas ancladas a glicofos- palmente en monocitos-macr-
fatidilinositol fagos
3. Molculas CD asociadas a lneas 3.7. Molculas CD expresadas princi-
celulares palmente en plaquetas
3.1. Molculas CD expresadas prin- 4. Familias de molculas CD
cipalmente en "stem cell" 5. Algunas aplicaciones de la nomen-
3.2. Molculas CD expresadas prin- clatura CD en Inmunologa
cipalmente en clulas B
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RESUMEN
En este captulo se muestra los criterios generales utilizados en la clasificacin de las mol-
culas CD. Fundamentalmente fue la produccin de anticuerpos monoclonales por diferentes cen-
tros y que reconocan las mismas molculas lo que impuls a los investigadores a realizar talleres
tendientes a universalizar la nomenclatura a usar.
Como una forma de facilitar la comprensin de las caractersticas estructurales de las mol-
culas CD, se describe las cuatro formas en que las protenas de membrana se orientan en ella o se
unen a la membrana: protenas de transmembrana tipos I, II y III, y unidas a Protenas.
Se han descrito ms de 240 molculas CD. De estas molculas, existen algunas que princi-
palmente se expresan en algunas lneas celulares; a modo de ejemplo: CD19 (LB), CD3 (LT),
CD56 (clulas NK), CD66a (granulocitos), CD14 (monocitos-macrfagos) y CD61 (plaquetas).
Algunas molculas CD presentan similitud estructural entre s y en algunos casos con otras
protenas no incluidas en esta clasificacin. As hay molculas CD que integran algunas familias
de protenas, como por ejemplo: Superfamilia de las Ig, Familia de las lectinas, Tetra-span
family", etc.
En los ltimos aos, se ha empezado a usar la nomenclatura CD en clnica, as por ejemplo
se usa en SIDA, inmunodeficiencias primarias, leucemias agudas, etc.
1. INTRODUCCIN rar la reactividad de los anticuerpos monoclonales

con clulas hematopoyticas de diferentes linajes.
Alrededor de 1980, cinco aos despus que Los organizadores del taller separaron los
Kohler y Milstein publicaron un mtodo para ob- anticuerpos en una serie de paneles codificados
tener anticuerpos monoclonales a partir de la fu- sobre la base de especificidad putativa de los
sin de clulas de ratn y una lnea celular de anticuerpos. Los paneles fueron distribuidos a in-
mieloma mltiple, se iniciaron los trabajos de pro- vestigadores de 55 laboratorios quienes usaron
duccin de estos anticuerpos en varios centros de los anticuerpos para inmunotipificacin, anlisis
investigacin. de unin cuantitativo, estudios inmunoqumicos
La tecnologa de los anticuerpos monoclo- de las estructuras reconocidas por los anticuerpos
nales (ver captulo 44) revolucion la clasifica- y estudios funcionales. Los datos obtenidos en los
cin de los antgenos celulares de superficie. La laboratorios fueron tabulados por los organizado-
especificidad de estos anticuerpos permiti iden- res, quienes desarrollaron una nmina tentativa de
tificar y estudiar protenas de la membrana de especificidades. Los anticuerpos monoclonales
linfocitos, plaquetas, monocitos y granulocitos, que tienen patrones de reactividad similares con
que usando heteroantisueros preparados en cone- varios tejidos, tipos de clulas y/o molculas, se
jos no haban sido descritas. asignaron a un grupo de diferenciacin ("Cluster
La produccin de anticuerpos monoclonales of Diferentiation, CD), seguido de un nmero.
en diferentes centros, condujo a que anticuerpos Se agrega un sufijo "w" a los CD que estn sien-
con diferente nombre reconocieran una misma modo sometidos a estudio en los talleres o
lcula, debido a que la denominacin de los worshops. La designacin CD tambin se usa
anticuerpos inclua abreviaciones de los nombres para identificar la molcula que reconoce el anti-
de los investigadores que los producan o de sus cuerpo monoclonal, y en tal caso es ms adecua-
instituciones. Esta situacin motiv a que en 1982 do hablar de molcula CD. La posterior determi-
se realizara en Pars el Primer Taller (workshop) nacin de la funcin y estructura molecular de
Internacional sobre Antgenos de Diferenciacin estos antgenos ha permitido un mayor entendi-
de Leucocitos, que tuvo como propsito compa- miento de las interacciones celulares involucradas
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Sin ttulo-2 759 5/26/06, 10:27 AM

en la respuesta inmune. puesta inflamatoria. Las bases de datos actualiza-
Los workshops sobre CD se organizan en das sobre molculas CD se puede obtener desde
secciones dedicadas a: a) clulas B, b) clulas T, Internet a trves de algunas de las siguientes di-
c) clulas NK, d) clulas mieloides, e) plaquetas, recciones: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/prow/,
f) clulas endoteliales, g) molculas de adhesin http://www.immunologylink.com/CDantigen.htm,
y h) receptores de citoquinas. El VI workshop www.hlda.org o http://members.aol.com/
realizado en Kobe, Japn en noviembre de 1996 researchd1/rdicdabs/cdindex.htm. Actualmente
privilegi la clasificacin de las molculas CD se han descrito ms de 240 molculas CD (ta-
segn participaran en la respuesta inmune y/o res- bla 46-1).
Tabla 45-1. Principales caractersticas de los antgenos de grupos de diferenciacin (CD)
Designacin CD (Sinnimo) Estructura molecular Principal Funcin

expresin celular
CD1a 43-49 kDa; asociada a Timocitos Molcula MHC clase I

CD1b 2 corticales, asociada a b2m. Puede
CD1c SFIg clulas participar en la
CD1d dendrticas presentacin antignica.
(incluyendo
clulas de
Langerhans); LB
(CD1c); epitelio
intestinal (CD1d)
CD2 (T11; LFA 2;receptor 45-58 kDa transmem- Timocitos, LT, Molcula de adhesin,
de eritrocitos de cordero) brana tipo I clulas NK ligando de CD58(LFA-3);
SFIg activacin de LT
CD2R 45-58 kDa LT activados y Eptopo conformacional de
(T11-3) SFIg algunas clulas NK CD2, dependiente de
activacin.
CD3 Complejo de cinco LT, Timocitos Transduccin de la seal
(T3; Leu-4) cadenas ( , , , , ) de como resultado del
16-28 kDa c/u reconocimiento antignico
por LT
CD4 55 kDa; Protenas LT helper, Se une a molcula MHC
(T4) transmembrana tipo I macrfagos y clase II. Transduccin de
SFIg clulas seal va lck. Receptor de
dendrticas gp120 de VIH-1 y VIH-2.
CD5 67 kDa; Protenas LT; subpoblacin Ligando de CD72
involucrado
(T1;Lyt-1) transmembrana tipo I de clulas B y En la activacin celular
Receptor scavenger timocitos y/o adhesin.
CD6 100-130 kDa; Protenas Subpoblacin de Posiblemente juega un rol
(T12) transmembrana tipo I LT; timocitos y en la transduccin de
Receptor scavenger algunos LB seales
CD7 40 kDa; Protenas Timocitos, LT, Desconocida. Marcador para
(Gp40) transmembrana tipo I clulas hemato- clulas T en LLA y leucemia
SFIg poyticas pluri- a clulas indiferenciadas.
potenciales
CD8 Compuesto por dos LT citotxicos y Adhesin (se une a
(T8; Leu-2; Lyt-2) cadenas de 33-34 kDa subpoblacin de molculas MHC clase I);
expresado como dmeros timocitos transduccin de seales
o monocitos,
SFIg
760
Sin ttulo-2 760 5/26/06, 10:27 AM

CD9 22-27 kDa; Protenas Plaquetas, Participa en la agregacin
(p24) transmembrana tipo III megacariocitos, y activacin plaquetaria
Molcula tetra-span monocitos,
clulas pre-B,
eosinfilos,
basfilos y LT
activados
CD10
(Neural endopeptidasa; 100 kDa; Protenas Clulas pre B, LB Metaloproteasa dependiente
Common Acute Lymphocytic transmembrana tipo II de centros germinales, de Zn que rompe enlaces
Leukemia Antigen o CALLA) algunos neutrfilos, peptdicos en el extremo
precursores de LT amino de los aminocidos
y clulas epiteliales hidrofbicos. Marcador de
LLA.
CD11a 180 kDa, asociado con Linfocitos, Adhesin: unin a ICAM-1
(cadena de LFA-1) CD18 forma la neutrfilos, (CD54), ICAM2 e ICAM-3.
integrina LFA-1; monocitos y
Protenas macrfagos
transmembrana tipo I.
CD11b 170 kDa, asociado con Granulocitos, Ligando de CD54, iC3b y
CD18 forma la monocitos, protenas de la matriz
integrina CR3. clulas NK y extracelular.
Protenas subset de LT y LB
transmembrana tipo I
ver CD11a
CD11c 150 kDa, asociado a Monocitos, Funcin similar a CD11b.
(p150,95; CR4) CD18 forma integrina macrfagos, Une fibringeno
CR4. Protenas neutrfilos,
transmembrana tipo I clulas NK y
ver CD11a algunos LT y LB
CDw12 90-120 kDa Monocitos, Desconocida
neutrfilos y plaquetas
CD13 150-170 kDa; Protenas Granulocitos, Participa en la explosin
(gp150, aminopeptidasa transmembrana tipo II monocitos y oxidativa
N) clulas mielomonocticas
CD14 53-55 kDa; Protenas, Monocitos, Receptor para
(Mo2; gp55) unida a Protenas I macrfagos, lipopolisacrido (LPS) y
neutrfilos, para el complejo LPS-LBP
algunas LB y (LPS-binding protein)
clulas dendrticas
CD15 y CD15S Pentasacrido Neutrfilos, Forma parte del grupo
(Lewis X y Sialil ramificado expresado eosinfilos y Sialil Lewis X; ligando
Lewis X) en glicolpidos y monocitos para E-selectina (CD62E)
Protenass de membrana.
CD15u
(Sulphated CD15)
CD16a 50-65 kDa Clulas NK, Componente del receptor Fc
CD16b granulocitos y macrfagos de baja afinidad: ADCC y
(FcRIII) activacin de clulas NK
CDw17 Eptopo carboxi- Monocitos, Lactosilseramida
(lactosilceramida) hidratado neutrfilos y
plaquetas
CD18 95 kDa; Protenas La misma Ver CD11a, CD11b y CD11c
(2 Integrina) transmembrana tipo I. distribucin que
CD11a, CD11b y
CD11c combinado
761
Sin ttulo-2 761 5/26/06, 10:27 AM

CD19 95 kDa; Protenas Todos los LB y Forma complejo con CD21
transmembrana tipo I sus precursores CR2) y CD81 (TAPA-1).
(B4) SFIg Molcula accesoria de
transduccin de seales en
LB
CD20 Heterodmero de tres LB Posible papel en la
(B1; Bp35) cadenas de 33, 35 y 37 regulacin de la activacin
kDa; Protenas de LB.
transmembrana tipo I.
Molcula tetra-span
CD21
(CR2; Receptor de C3d;
B2)
145 kDa; Protenas LB, clulas Receptor para C3d, tambin
transmembrana tipo I. dendrticas relacionado con el virus de
SF de protenas de foliculares, Epstein-Barr. Con CD19 y
control del complemento farngeas y CD81 forma correceptor de
clulas epiteliales LB
cervicales, algunos
timocitos, y
algunas LT
CD22 135 kDa; Protenas LB Participa en la adhesin
(BL-CAM) integral de membrana tipo I. celular y activacin de LB
SFIg
CD23 45 kDa; Protenas LB maduras, Receptor de baja afinidad
(FcRII) transmembrana tipo II macrfagos para IgE. Ligando para los
activados, correceptores CD19,CD21,
clulas dendrticas CD81.
foliculares y plaquetas
CD24 42 kDa; protena unida LB y Pre-B, Puede jugar un rol en la
a Protena tipo I neutrfilos y al induccin de la
menos el 2% de proliferacin y/o
los timocitos diferenciacin de LB
CD25 :55 kDa,SP de control LT activados, LB Cadena del receptor para
(TAC; IL-2R) del complemento; y monocitos la IL-2. El receptor de alta
Protenas de afinidad para la IL-2 est
transmembrana tipo I. compuesto por las cadenas
(CD25),y (CD122)
y (CD132)
CD26 110 kDa; Protenas LT y B activados, Dipeptidilpeptidasa IV,
(Dipeptidilpeptidasa IV) transmembrana tipo II macrfagos Proteasa implicada en el
ingreso de VIH a la clula
CD27 110 kDa (55 cada LT maduros, Participa como seal
cadena); Protenas timocitos coestimulatoria en la
transmembrana tipo I. medulares activacin de LT y LB
SP de receptor NGF
CD28
(Tp44) 44 kDa; Protenas Subpoblacin de Receptor para seal
transmembrana tipo I LT y timocitos. coestimuladora (segunda
SFIg LB activados seal). Ligando de CD80
(B7-1) y CD86 (B7-2)
CD29 130 kDa (Integrina 1) Leucocitos Subunidad 1 de integrinas. Asociada a CD49 a forma
VLA-1. Adhesin a las
protenas de la matriz
extracelular, adhesin
clula-clula.
CD30 105-120 kDa. Protenas LB y T activados Se asocia a proliferacin
(Ki-1) transmembrana tipo I. celular y muerte celular en
SP de receptor NGF lneas celulares de
linfomas.
762
Sin ttulo-2 762 5/26/06, 10:27 AM

CD31 130-140 kDa; Protenas Granulocitos, Participa en la adhesin
(PECAM-1) transmembrana tipo I. plaquetas, leucocito-endotelio
SFIg clulas
endoteliales,
monocitos
CD32 40 kDa Monocitos, Receptor Fc de IgG; papel
(FcRII) SFIg granulocitos, LB, en fagocitosis, ADCC
eosinfilos
CD33 67 kDa; Protenas Clulas mieloides Desconocida
transmembrana tipo I y precursores
SFIg mieloides
CD34 105-120 kDa Stem cells y Ligando para CD62 (L-
endotelio capilar selectina)
CD35
(CR1) 250 kDa Monocitos, Unin y fagocitosis de
SF de protenas de granulocitos, partculas opsonizadas con
control del complemento clulas dendrticas, C3b y C4b
eritrocitos, LB y
eosinfilos
CD36 58-90 kDa; Protenas Monocitos, Adhesin plaquetaria
(GPIV) transmembrana tipo III plaquetas
CD37 40-52 kDa; protena LB maduros, Molcula implicada en la
tipo III algunos LT transduccin de seales
Familia tetra-span monocitos y
granulocitos
CD38 45 kDa; Protenas Clulas plasmticas, Molcula implicada en la
(T10) transmembrana tipo II timocitos, LT y B activacin y proliferacin
activados celular. Tambin se le
asocia con el metabolismo
del calcio.
CD39 78 kDa Macrfagos, clulas Puede facilitar la adhesin
dendrticas, LB maduras de LB
y clulas NK activadas
CD40 Heterodmero de cadenas LB, monocitos, Receptor para seal
de 44 y 48 kDa; Protenas clulas dendrticas coestimuladora para LB; se
transmembrana tipo I une al ligando de CD40
SF de receptor NGF (CD40L) presente en LT
CD41
(ProtenasIIb) Heterodmero de 120 y 23 kDa: Plaquetas, megacariocitos Activacin y agregacin
plaquetaria: receptor de
fibringeno y fibronectina
CD42a 17-23 kDa Plaquetas y megacariocitos Adhesin plaquetaria, unin
(GPIX) a factor von Willebrand
CD42b 160kDa (135,23) Ver CD42a
(GPIb-)
CD42c 22 kDa Ver CD42a
(GPIb-b)
CD42d 82 kDa Ver CD42a
(GPV)
CD43 115-135 kDa (neutrfilos) Leucocitos Participa en la adhesin y
(Sialoforina,leuco-sialina) 95-115 kDa (linfocitos T) (excepto LB en activacin de clulas T. Se
reposo) une a CD54 (ICAM-1)
CD44 80-100 kDa Leucocitos, eritrocitos Receptor de cido
(Pgp-1; Hermes) hialurnico, involucrado en
metstasis tumoral
CD44R 85-250 kDa Leucocitos, eritrocitos Receptor de cido
(CD44v; CD44v9) hialurnico, involucrado en
metstasis tumoral
763
Sin ttulo-2 763 5/26/06, 10:27 AM

CD45 180-240 kDa Clulas epiteliales, Molcula asociada a la
(T200, B220, antgeno monocitos y adhesin celular de los
comn leucocitario o LCA) linfocitos leucocitos al endotelio y
activados sitios de inflamacin
CD45RO 180 kDa Subpoblacin de Isoforma de CD45 la cua lno
LT y LB, monocitos contiene los exones A,B y C.
y macrofagos
CD45RA 205-220 kDa LB, subgrupo de Isoforma de CD45, contiene
(B220) LT CD4 y exn C. Ver CD45
monocitos.
Subpoblacin de
LT, LB,
monocitos,
macrofagos,
CD45RB 190-220 kDa granulocitos Isoforma de CD45, contiene
exn B.
CD45RC Isoforma de, contiene exn C.
CD46 56-66 kDa Timocitos, leucocitos, Protena cofactor de
(MCP) clulas epiteliales membrana, se une a C3b y
fibroblastos, plaquetas C4b para permitir su
degradacin por factor I
CD47 47-52 kDa No tiene tejidos Puede participar en el flujo
(Protenas47-52; IAP) especficos de cationes en la membrana.
Se asocian a grupo
sanguneo y Rh
CD47R Amplia Desconocida. Denominacin
(MEM-133) antigua: CDw149
CD48 40-47 kDa; Protenas Leucocitos, Participa en la adhesin
(BLAST-1) unida a Protenas I epitelio bronquial celular va CD2
y glndulas salivares
CD49a 210 kDa LT y B activados, Adhesin a colgeno,
(VLA-1), integrina 1 monocitos, laminina. Se asocia a CD29
endotelio
neurovascular
CD49b 160-170 kDa; Protenas Plaquetas, LT y Adhesin a la matriz
(VLA-2; gpIa) transmembrana tipo I. integrina 2 B, fibroblastos y extracelular: receptor para
clulas endoteliales colgeno. Se asocia a CD29,
se une a colgeno y
laminina
CD49c
(VLA-3) 125 kDa; Protenas LB, glomrulos Adhesin a fibronectina,
transmembrana tipo I. renales, tiroides laminina. Se asocia a CD29,
Integrina 3 y algunas se une a colgeno
membranas basales y laminina
CD49d 150 kDa(integrina 4) LT, B, NK, Adhesin a fibronectina, se
(VLA-4) monocitos, eosinfilos, asocia a CD29, HEV de
eritroblastos, timocitos y placas de Peyer y UCAM-1
cultivos mieloides
CD49e Dmero de 125 y 35 kDa, Monocitos, neutrfilos, Adhesin a fibronectina. Se
(VLA-5) asociado a CD29. leucocitos, fibroblastos, une a CD29
Integrina 5. plaquetas, mieloblastos y LT
de memoria
CD49f
(VLA-6) Dmero de 125 y 25 kDa Plaquetas, macrfagos, Adhesin a la matriz
asociado a CD29 monocitos, timocitos, extracelular: receptor para
Integrina 6 LT de memoria aminina. Se asocia a CD29
764
Sin ttulo-2 764 5/26/06, 10:27 AM

CD50 108-140 kDa; protena Timocitos, LT, B, Ligando para CD11a/CD18
(ICAM-3) transmembrana tipo Y monocitos y granulocitos (LFA-1)
CD51 Heterodmero de 120 y Clulas endoteliales, Adhesin: receptor para
(cadena del receptor 24 kDa monocitos, macrfagos, vitronectina, fibringeno,
de vitronectina) plaquetas, algunas factor von Willebrand y
clulas B, osteoclastos trombospondina. Se asocia
y clulas uterinas a CD61
CD52 21-28 kDa Leucocitos Blanco para inmunoterapia,
(CAMPATH-1) mitognico
CD53 35-42 kDa; protena Leucocitos, plaquetas, Transduccin de seales
(OX-44; MEM-53) tipo III osteoblastos y osteoclastos
CD54 85-110 kDa; Protenas Leucocitos y Adhesin: ligando para
(ICAM-1) transmembrana tipo I clulas endoteliales CD11a/CD18 (LFA-1),
SFIg CD11b/CD18 (Mac-1).
Receptor para rinovirus
CD55 70-73 kDa; Protenas Todas las clulas Regulacin de la activacin
(DAF) transmembrana unida a hematoyticas del complemento, DAF
Protenas I (incluidos los (decay accelerating
eritrocitos)y no factor), se une a C3b,
hematopoyticas desensambla convertasas de
C3 y de C5.
CD56 Hetrodmero de 135 y Clulas NK,clulas Adhesin homotpica:
(Leu-19) 220 kDa embrionarias, isoforma de molculas de
mieloblastos, adhesin de clulas
astrocitos, neurales (NCAM)
epitelio tirodeo y
subgrupo de LT
CD57 110 kDa. Olgosacarido Clulas NK, algunos LT, Desconocida
(HNK-1; Leu-7) presente en glicoprotenas unos pocos LB y monocitos
CD58 55-70 kDa; protena de Muchas clulas Adhesin: ligando de CD2
(LFA-3) transmembrana tipo I o hematopoyticas y
unida a Protenas I fibroblastos
CD59
(MEM-43; LY6; MIRL) 19 kDa; Protenas unida a Muchas clulas Regulacin de la accin del
protenas I hematopoyticas complemento (formacin
incluidos glbulos rojos, MAC); se une a C8 y C9.
endotelio vascular, clulas
epiteliales y placenta
CD60a Olgosacarido presente Subgrupo de LT, algunos Anticuerpos anti-CD60
(GD3) en glucosidos monocitos y plaquetas proporcionan una Seal
coestimulatoria para LT.
CD60b Olgosacarido presente Subgrupo de LT, algunos Anticuerpos anti-CD60
(9-O-acetyl-GD3) en glucosidos monocitos y plaquetas proporcionan una Seal
coestimulatoria para LT.
CD60c Olgosacarido presente Subgrupo de LT, Anticuerpos anti-CD60
(7-O-acetyl-GD3) en glucosidos algunos monocitos proporcionan una Seal
y plaquetas coestimulatoria para LT.
CD61 105 kDa Plaquetas, macrfagos Desconocida. Se une a
(ProtenasIIIa) megacariocitos, CD51 y CD41
clulas endoteliales,
osteoclastos y
clulas uterinas
CD62E 140 kDa, lectina tipo C Endotelio Adhesin de leucocitos al
(ELAM-1; E-selectina) endotelio; se liga a
sialil Lewis x, media el
rolling de los neutrfilos
765
Sin ttulo-2 765 5/26/06, 10:27 AM

CD62L 150 kDa, lectina tipo C LB, T, y otros leucocitos Adhesin de leucocitos al
(LAM-1; L-selectina) endotelio; se une a CD34,
glyCAM-1, media rolling
de neutrfilos
CD62P 140 kDa, lectina tipo C Plaquetas activadas, Adhesin de monocitos y
(P-selectina;GMP-140), clulas endoteliales y neutrfilos a plaquetas
PADGEM megacariocitos activadas y clulas
endoteliales, se liga a sialil
Lewis x
CD63 53 kDa Plaquetas activadas, Facilita la adhesin al
(gp53, PMT) monocitos, macrfagos, endotelio activado, protena
clulas endoteliales lisosomal translocada a
superficie post activacin
CD64 72 kDa; Protenas Monocitos, macrfagos, Receptor Fc de alta
(FcRI) transmembrana tipo I. SFIg y neutrfilos activados afinidad: participa en la
fagocitosis, ADCC,
y activacin de macrfagos
CD65 Carbohidrato, componente Clulas mieloides, y algunas Participa en la activacin
(VIM-2) de ceramida dodesacrido clulas monociticas, de neutrfilos
granulocitos
CD65s Clulas mieloides, y algunas Anticuerpos anti-CD65s
(sialil-CD65) clulas monociticas, inhiben fagocitosis
granulocitos
CD66 a,b,c,d,e 220 kDa, Protenas Granulocitos, neutrofilos. Participan en la adhesin.
fosforilada, existen c y e: carcinoma de colon Miembro de la familia
variantes (CD66a - e: epitelio de antgeno carcinoembrionario
CD 66e) colon adulto El CD67 ha sido definido
como CD66b
CD68 110 kDa, protena Monocitos, macrfagos, Molcula inductora de
(KPI) intracelular, macrosialina neutrfilo, linfocitos activacin.
grandes, basfilos
CD69 Homodmeros de 28-34 kDa, LT y B activados, Desconocida. Antgeno de
(AIM) Protenas fosforilada macrfagos y clulas NK activacin temprano
CD70 70, 95, 170 kDa LB y T activados. Ligando para CD27
(Ki-24) Macrfagos
CD71 Homodmero de 90-95 kDa; LB y T activados, Receptor para transferrina:
(T9; receptor de Protenas transmembrana tipo II macrfagos y clulas participa en el metabolismo
proliferativas de hierro, crecimiento
celular
CD72 Homodmero de 42 kDa LB Ligando para CD5:
(Lyb-2 (ratn), lectina interaccin de LT-LB
tipo C)
CD73 69 kDa; Protenas de Algunos LB, T, Regula el metabolismo de
(Ecto-5'-nucleotidasa) membrana unida a Protenas I timocitos, nucleotidos,
algunas clulas defosforilandolos para
epiteliales y endoteliales permitir su liberacin
y clulas dendrticas
CD74 33/35/41 kDa; LB, monocitos, Asociado con molculas de
(cadena MHC clase II Protenas de clulas dendrticas y MHC clase II recientemente
invariante (g)) transmembrana tipo II LT activadas, sintetizadas
macrfagos, clulas MHC
clase II.
CD75 53 y 87 kDa LB maduros y Adhesin celular. Ligando
(Lactosaminas) algunos LT para CD22
CD75s
(Alpha-2,6 sialylated
lactosamines)
766
Sin ttulo-2 766 5/26/06, 10:27 AM

CD77
(Gb3, Grupo sanguneo Pk) Eptopo carbohidratado Clulas B de centro Puede actuar como receptor
germinal de verotoxina de E. coli y
toxina Shiga de S.
Dysenteriae
CD79a
(Ig, MB1) 33-33 kDa; Protenas LB Molcula accesoria que
transmembrana tipo I media la expresin de Ig y
la transduccin de seales
CD79b 37-39 kDa; Protenas LB Ver CD79a
(Ig, B29, IgSF) transmembrana tipo I
CD80 60 kDa; Protenas Clulas dendrticas, Coestimulador para la
(B7; B7-1; BB1) transmembrana tipo I LB activados y activacin de linfocitos T;
macrfagos ligando para CD28 y CTLA-4
(CD152)
CD81
(TAPA-1, tetraspasmina) 22 kDa; molcula tipo III Variados grupos celulares, Asociado a CD19 y CD21.
incluyendo linfocitos Participa en la activacin de
LB
CD82
(R2) 50-53 kDa; Protenas Epitelio, endotelio y Transduccin de seales
transmembrana tipo III linfocitos activados,
leucocitos
CD83
(HB15) 40-43 kDa; Protenas Algunas lneas celulares Puede participar en la
transmembrana tipo I B y T activadas, clulas presentacin antignica
dendrticas circulantes
CD84
(2G7, Gr6) 73 kDa Monocitos, linfocitos B Desconocida
circulantes, plaquetas
CD85
(GR4) 120 kDa Clulas plasmticas y Existe evidencia de que
dendrticas, LB y monocitos CD85participa en la
activacion de LT. Pertenece
a la familia ILT/LIR
CD86
(FUN-1, GR65, 80 kDa; Protenas LB activados, clulas Su unin a CD28 presente
B7-2, B70) transmembrana tipo I dendrticas y monocitos en los LT induce una seal
coestimulatoria mientras
que su unin a CD152
(CTLA-4) induce una seal
inhibitoria
CD87 50-65 kDa; Protenas LT activados, monocitos Receptor para el activador
(UPA-R) unida a ProtenasI y neutrfilos activados del plasmingeno tipo
uroquinasa
CD88 40 kDa. Neutrfilos, macrfagos, Receptor para el componente
(C5a-R) SF Rodopsina eosinfilos, clulas mastoides del complemento C5a:
participa en la inflamacin
por complemento
CD89 50-70 kDa; Neutrfilos, monocitos, Citotoxicidad dependiente
(FcR) Protenas transmembrana tipo I macrfagos, y algunos de IgA (receptor de IgA)
SFIg LT y B
CD90
(Thy-1) 25-35 kDa; protena unida a Timocitos, LT perifricas Marcador para LT;
ProtenasI (ratn), neuronas, rol en la activacin de LT
SFIg protimocitos CD34+
CD91 600/G kDa (515/85) Monocitos Receptor para 2-
(2M-R) macroglobulina
767
Sin ttulo-2 767 5/26/06, 10:27 AM

CD92 70 kDa Neutrfilos, plaquetas Desconocida
(GR9) y monocitos
CD93 120 kDa Neutrfilos, monocitos Desconocida
(GR11) y clulas endoteliales
CD94 Dmero de 43 kDa cada unidad Clulas NK y unas El CD94 est implicado en
(Kp43) pocas LT la inhibicin de la clula
NK
CD95 42 kDa; protena de LT y lneas Participa en la muerte
(APO-1; Antgeno FAS) transmembrana tipo I celulares mieloides celular programada,
ligando tipo TNF
CD96 Formas de 160 kDa; LT activados Desconocida
(Tactile) protena transmembrana tipo I
CD97 Formas de 74, 80, 90 kDa Monocitos y granulocitos Niveles altos de expresin
(GR1) maduros clulas activadas de CD97 han sido encontrados
en sitios de inflamacin como
piel y pulmones.
CD98 Dmero de 40 y 80 kDa Monocitos, Involucrado en la activacin
(4F2, 2F3) cada subunidad; Protenas clulas endoteliales, celular. Potencial
transmembrana tipo II LT, B, NK transportador
de aminocidos
CD99 33 kDa; Protenas Timocitos, linfocitos Desconocida
(E2; MIC2) transmembrana tipo I perifricos y clulas
mieloides
CD100 150 kDa LT, B, NK, macrfagos, Asociada a actividad
(BB188, CrR3) monocitos, avisa la AT Pasa y serina quinasa.
expresin en clulas Coestimula con PMA, CD3
hematopoyticas y CD2 para inducir
proliferacin de LT
CD101 Dmero de subunidades Granulocitos, monocitos Anticuerpos anti-CD101
(BB27; BA27, BPC#4) de 140 kDa y algunos LT inhiben la respuesta T
alognica
CD102
(ICAM-2) 55-65 kDa; Protenas Clulas endoteliales, Ligando para integrina
transmembrana tipo I monocitos y otros leucocitos CD11a/CD18 (LFA-1)
pero no para CD11b/CD18
(Mac-1)
CD103 Dmero de subunidades de Linfocitos intra-epiteliales Junto con la integrina 7,
(HLM-1) 150 y 25 kDa; Protenas 2-6% linfocitos perfericos, forma un receptor que
transmembrana tipo I y otros tipos celulares facilita la adhesin al
endotelio
CD104 220 kDa; Protenas Epitelio, timocitos, Forma parte de un receptor
(Integrina 4) transmembrana tipo I unas pocas clulas para laminina, facilitando
neuronales, linfocitos, la adhesin de clulas
clulas tumorales a la matriz extracelular
CD105 Dmero de 95 kDa; Clulas epiteliales, Jugara un papel en la
(Endoglina) Protenas transmembrana macrfagos activados in adhesin.
tipo II vitro, clulas endoteliales
subset de clulas
de mdula sea
CD106 90-110 kDa; Protenas Clulas endoteliales Receptor para la integrina
(VCAM-1, IgSF) transmembrana tipo I activadas, macrfagos, VLA-4: rol en la adhesin,
clulas dendrticas, activacin linfoctica,
estroma medular hematopoyesis
CD107a 110 kDa; Protenas Plaquetas activadas Protena lisosomal de
(LAMP-1) transmembrana tipo I funcin desconocida
768
Sin ttulo-2 768 5/26/06, 10:27 AM

CD107b
(LAMP-2) 120 kDa; Protenas Plaquetas activadas Protena lisosomal de
transmembrana tipo I funcin desconocida
CD108 75-83 kDa; Protenas de LT activados, Posible funcin en la
(GR2) membrana unida a Protenas I algunas clulas adhesin celular
estromales
CD109 170/150 KDa; Protenas LT activados, Desconocida
(GR56) de membrana unida plaquetas activadas y
a Protenas I clulas endoteliales
CD110 70-95 KDa stem cells, Receptores para la
(MPL, TPO R) plaquetas y megacariocitos eritropoyetina
CD111 Clulas mieloides
(PRR1/Nectin1)
CD112 64-72 kDa Clulas mieloides, Molcula de adhesin
(PRR2) neuronales, epiteliales intercelular. Receptor 2
y endoteliales relacionado con el
poliovirus (PRR2)
CD114 130 kDa Monocitos, granulocitos, Receptor del factor
(G-CSFR, CSF3R, plaquetas y clulas estimulador de colonias
HG-CSFR) endoteliales de granulocitos (G-CSF)
CD115 150 kDa; Protenas Placenta, macrfagos, Receptor del factor
(c-fms) transmembrana tipo I. monocitos y sus estimulador de colonias
SFIg precursores de monocitos (M-CSF)
CD116 70-85 kDa Monocitos, granulocitos, Cadena del receptor
(GM-CSFR) clulas endoteliales, de GM-CSF (CSF-R)
clulas dendrticas
y fibroblastos
CD117 145 kDa; Protenas Progenitores Receptor de factor
(c-kit) Transmembrana tipo I hematopoyticos, stem cell (SCF)
SFIg clulas mastoides,
melanocitos y algunas
clulas NK
CD118 Amplio espectro celular Receptor del interfern
(INF , R) y
CD119 90-100 kDa; Protenas Macrfagos, monocitos, Receptor de IFN-
(IFN-R) transmembrana tipo I LB, clulas epiteliales,
endotelio y fibroblastos
CD120a 50-60 kDa Muchos tipos celulares, Receptor de TNF y
(TNFRI) mayor expresin en
clulas epiteliales
CD120b 75 kDa; Protenas Muchos tipos celulares, Receptor de TNF y
(TNFRII) transmembrana tipo I mayor expresin en
clulas mieloides
CD121a 80 kDa; Protenas LT, timociots, condrocitos, Receptor para IL-1 Tipo I,
(IL-1R, tipo I) transmembrana tipo I clulas sinoviales, se une a IL-1 y
hepatocitos, fubroblastos
CDw121b 68 kDa; Protenas LB, monocitos y Receptor para IL-1 Tipo II,
(IL-1R, tipo II) transmembrana tipo I macrfagos se une a IL-1 y
CD122 75 kDa; protena LT en reposo, LB Cadena del receptor de
(IL-2R) transmembrana tipo I (algunas lneas), IL-2
monocitos, y
clulas NK
CD123 70 kDa Clulas troncales cadena + del receptor
(IL-3R) de mdula sea, de la IL-3
granulocitos,
monocitos,
megacariocitos
769
Sin ttulo-2 769 5/26/06, 10:27 AM

CD124 130-150 kDa; Protenas LB maduras, LT, Receptor de IL-4
(IL-4R) transmembrana tipo I epitelio, endotelio,
precursores hemopoyticos
y fibroblastos
CDw125 55-60 kDa Eosinfilos y Receptor de IL-5
(IL-5R) basfilos
CD126 80 kDa; protena Clulas plasmticas, Receptor de IL-6,
(IL-6R) transmembrana tipo I leucocitos, clulas subunidad
epiteliales, fibroblastos,
clulas nerviosas
y hepatocitos
CD127 75 kDa; Protenas Precursores de LB, Receptor de IL-7
(IL-7R, superfamilias transmembrana tipo I timocitos, LT
de fibronectina tipo II) maduros y monocitos
CDw128a 58-67 kDa Neutrfilos, basfilos, Receptor A de IL-8
(IL-8RA, CXCR1) Monocitos y algunos LT
CDw128b 58-67 kDa Neutrfilos, basfilos, Receptor B de IL-8
(IL-8RB, CXCR2) monocitos, y algunos LT
CD130 130-140 kDa; Protenas La mayora de los Receptor de IL-6,
(gp130, IL-6R) transmembrana tipo I leucocitos, clulas subunidad
epiteliales, fibroblastos,
hepatocitos y
clulas nerviosas,
clulas endoteliales,
LB activados y
plasmocitos
CDw131 120 kDa Clulas mieloides Cadena comn de para
receptor IL-3, IL-5 y GM-
CSF
CD132 64 kDa Cadena comn de
(Cadena comn) LT, LB, clulas NK, receptores para IL-2,IL-4,
monocitos y granulocitos IL-7, IL-9 e IL-15
stem cells
CD133
(AC133)
CD134 48-50 kDa Subpoblacin de Adhesin de LT activados.
LT activados Ligando de gp34
CD135 130-150 kDa Subpoblacin de Receptor de tirosina
(F1t3/Flk2) clulas progenitoras quinasa y factor
de crecimiento
CDw136 180 kDa Tejidos epiteliales Receptor de protena
(MSP-R) estimulante de macrfagos
Cdw137 30 kDa Subpoblacin de LT Participa como molcula
(4-1BB) coestimulatoria en la
activacin de LT.
CD138 20 kDa Plasmocitos, Ligando para colgeno tipo I
(SYNDECAN-1) clulas epiteliales
CD139 209,228 kDa LB de centros germinales Desconocida
CD140a 180 kDa Indetectable en la mayora Receptor de PDGF
de las clulas normales
CD140b 180 kDa Subpoblacin de clulas Receptor de PDGF
endoteliales, clulas
estromales,
CD141 100 kDa Clulas endoteliales Participa en la regulacin
(Trombomodulina) de la coagulacin
770
Sin ttulo-2 770 5/26/06, 10:27 AM

CD142 45 kDa Monocitos activados, El complejo CD142:VIIa
(Factor tisular) clulas endoteliales inicia la cascada de
activados coagulacin
CD143 170 kDa Subpoblacin de Enzima convertidora de
(ACE) clulas endoteliales angiotensina (ACE)
CD144 135 kDa Clulas endoteliales Molcula de Adhesin
(VE-Cadhesina)
CDw145 25,90,110 kDa Clulas endoteliales, Desconocida
algunas clulas estromales
CD146 118 kDa Clulas endoteliales, Participa en la adhesin de
(MUC18/S-endo) LT activados LT activados
CD147 50-60 kDa Clulas endoteliales, Potencial molcula de
(Neurotelina/Basigina) monocitos, subpoblacin adhesin
de LT, plaquetas,
eritrocitos
CD148 Clulas hematopoyticas Desconocida. Tyrosina
(HPTP-ETA/DEP-1) phosphatasa RPTPasa,
tipo III
CD150 75-95 kDa LT,LB, timocitos Molcula coestimulatoria
(IPO-3/SLAM) para LB y clulas dendrticas.
CD151 27 kDa Plaquetas, clulas Desconocida
(PETA-3) endoteliales
CD152 44 kDa LT activados, algunos Ligando de CD80 y CD86.
(Protena-4 asociada a LB activados Regulacdor negativo de la
LT citotxicos o CTLA-4) activacin de los LT
CD153 40 kDa LT activados Ligando de CD30 (CD30L).
(CD30L) Funcin desconocida
CD154 33 kDa LT activados, mastocitos, Ligando de CD40 (CD40L).
(CD40L) basfilos
CD155 80-90 kDa Monocitos, macrfagos, Receptor del virus polio
timocitos (PVR)
CD156a 60 kDa Monocitos, macrfagos, Desconocida
(ADAM-8) granulocitos
CD156b 100-120 kDa Amplia expresin celular Proteasa dependiente de Zn.
(TACE/ADAM17) Libera las formas solubles de
TNF y TGF-
CD157 42-45 kDa Monocitos, neutrfilos, Esta molcula tiene
(BST-1) clulas endoteliales actividad de ADP-ribosil
ciclasa y ADP-ribosa
hidrolasa cclica
CD158 Clulas NK Protena perteneciente a la
familia KIR (Killer cell
immunoglobulin (Ig)-like
receptors) presente en las
clulas NK
CD158a 50-58 kDa Clulas NK, subpoblacin Regulacin de actividad
(p58.1, p50.1) de LT de las clulas NK
CD158b 50-58 kDa Clulas NK, subpoblacin Regulacin de actividad
CD158c 50-58 kDa Clulas NK, subpoblacin Regulacin de actividad
CD159a Clulas NK
(NKG2A)
771
Sin ttulo-2 771 5/26/06, 10:27 AM

CD160 27 kDa. Glicoptotena Clulas NK y LT Funcin desconocida. Se
(BY55) CD8+ citotoxicos encuentra alterada en
Hemoglobinuria
nocturna paroxistica
CD161 60 kDa Clulas NK, subpoblacin Regulacin de citotoxicidad
(NKR-P1) de LT mediada por clulas NK
CD162 110 kDa LT, subpoblacin de LB, Molcula de adhesin.
(PSGL-1) granulocitos, monocitos Ligando de la P-selectina
CD162R Clulas NK Desconocida
(PEN5)
CD163 130 kDa Monocitos Desconocida
(KiM4)
CD164 80 kDa LT, monocitos, Molcula de adhesin
(MGC-24) granulocitos,
subpoblacin de
LB, clulas
progenitoras
CD165 37 kDa Clulas epiteliales tmicas Molcula implicada en la
(AD2/gp37) adhesin timocito-epitelio
tmico
CD166 100 kDa Linfocitos T y B activados, Molcula de adhesin.
(ALCAM) clulas endoteliales, Ligando de CD6
fibroblastos
CD167a Clulas epiteliales Receptor tirosina quinasa.
(DDR1) Es activado por colgeno
Adhesin
CD168
(RHAMM)
CD169 Adhesin
(Sialoadhesina)
CD170 Adhesin
(Siglec-5)
CD171 140-230 kDa Clulas epiteliales Molcula de adhesin
(L1) y mielomonociticas implicada en la
y subsets de LT y LB neurohistogenesis
CD172a Adhesin
(SIRP alpha)
CD173 Desconocida
(Grupo de sangre H tipo 2)
CD174 Desconocida
(Lewis y)
CD175 Desconocida
(Tn)
CD175s
(Sialyl-Tn) Desconocida
CD176
(TF) Clulas Desconocida
CD177 mieloides
(NB1) Linfocitos Molcula implicada en la
CD178 muerte celular programada
(Ligando del Fas)
CD179a
(Vpre-B) 16-18 kDa Linfocitos pro-B y pre-B Se une a CD179b para
conformar la cadena liviana
necesaria para la
constitucin del receptor de
la clula B (BCR)
772
Sin ttulo-2 772 5/26/06, 10:27 AM

CD179b 22 kDa Linfocitos pro-B y pre-B Se une a CD179a para
(Lambda 5) conformar la cadena liviana
necesaria para la
constitucin del receptor de
la clula B (BCR)
CD180 95-105 kDa Linfocitos B, monocitos Participa en el
(RP105) y clulas dendriticas reconocimiento de LPS
CD183 41 kDa LT y subsets de LB y NK Receptor para quimoquinas
(CXCR3) CXC como IP10, Mig y I-
TAC. Se expresa en LT
presentes en los sitios de
inflamacin. Efecto
quimiotctico
CD184 LT y subsets de LB y NK Receptor para quimoquinas
(CXCR4) CXC.
CD195 LT Receptor para quimoquinas
(CCR5) CC
CDw197 LT Receptor para quimoquinas
(CCR7) CC
CD200 Desconocida
(OX2)
CD201
(EPC R) Clulas endoteliales Desconocida
CD202b Clulas endoteliales Desconocida
(Tie2, Tek)
CD203c
(NPP3, PDNP3) 270 kDa Clulas mieloides Enzima que cataliza la
basofilos hidrolosis de
oligonucleotidos.
CD204 Clulas mieloides
(Macrophage scavenger R)
CD205 Clulas dendrticas
(DEC205)
(Macrophage mannose R)
(Langerin)
(DC-LAMP)
(DC-SIGN)
CDw210 Receptor de la IL-10
(IL-10 R)
CD212 Receptor de la IL-12
(IL-12 R)
CD213a1 Receptor 1 de la IL-13
(IL-13 R 1)
CD213a2 Receptor 2 de la IL-13
(IL-13 R 2)
CDw217 Receptor de la IL-17
(IL-17 R)
CD220 Receptor de la insulina
(Insulina R)
CD221 Receptor de IGF1
(IGF1 R)
CD222 250-300 kDa Molcula involucrada en la
(Mannose-6-phosphate, internalizacin de protenas
IGF2 R) y enzimas hacia los
lisosomas.
CD223
(LAG-3)
CD224
(Gamma-glutamil transferasa)
773
Sin ttulo-2 773 5/26/06, 10:27 AM

CD225
(Leu13)
CD226 65 kDa. Glicoprotena Clulas NK, plaquetas, Adhesin celular
(DNAM-1, PTA1) monocitos y un subset
de LT
CD227 220-350 kDa Clulas epiteliales Adhesin y sealizacin
(MUC.1) celular
CD228
(Melanotransferrina)
CD229
(Ly9)
CD230
(Protena Prion)
CD231 LT de la LLA-T Funcin desconocida. Es un
(TALLA-1/A15) marcador especfico para la
LLA-T
CD232
(VESP R)
CD233 Clulas eritroides
(Band 3)
(Fy-glycoprotein o DARC)
CD235a Clulas eritroides
(Glicoforina A)
CD235b Clulas eritroides
(Glicoforina B)
CD235ab Clulas eritroides
(Glicoforina A/B
(Glicoforina C/D
CD236R Clulas eritroides
(Glicoforina C)
(Kell)
(B-CAM)
CD240CE Clulas eritroides
(Rh30CE)
CD240D Clulas eritroides
(Rh30D)
CD240DCE Clulas eritroides
(Rh30D/CE)
(RhAg)
(ICAM-4)
CD243 Stem cells
(MDR-1)
CD244 Clulas NK
(2B4)
CD245 Linfocitos T
(p220/240)
CD246 Linfocitos T
(Anaplastic lymphoma kinase)
CD247 Linfocitos T
(Zeta chain)
AcMo, anticuerpo monoclonal; ADCC, citotoxicidad dependiente de anticuerpo; 2m, Beta 2

microglobulina; CFS, factor estimulador de colonias; , cromosoma; GM, granulocito-monocito; Prote-
nas, glicoprotena;ProtenasI, glicofosfatidilinositol; HEV, vnula de endotelio columnar; INF g, interfern
gama;+IL, interleuquina; LB, linfocito B; LT, linfocito T; MAC, complejo de ataque a membrana; M,
monocito; SF, superfamlia; SFIg, superfamilia de las inmunoglobulinas; TNF, factor de necrosis tumoral.
774
Sin ttulo-2 774 5/26/06, 10:27 AM

Actualmente se sabe que la mayora de las tenas generalmente participan como receptores de
molculas CD reconocidas por anticuerpos superficie celular y/o ligandos. Varias de ellas per-
monoclonales murinos se expresan en ms de una tenecen a la superfamilia de las inmunoglobulinas
lnea celular hematopoytica. Otras molculas CD (SFIg), como por ejemplo las molculas CD2,
tambin son expresadas por clulas no CD4, CD8 y CD19.
hematopoyticas (ej. clulas endoteliales, clulas Las protenas de transmembrana tipo I, ge-
estromales) que son fundamentales en las respues- neralmente presentan un dominio de transmem-
tas inmune y/o inflamatoria. brana de aproximadamente 25 aminocidos
hidrofbicos, seguido por un grupo de amino-
cidos bsicos. Estos aminocidos con carga posi-
2. ESTRUCTURA DE LOS ANTGENOS DE tiva permiten la unin de estas protenas a las car-
MEMBRANA gas negativas de los fosfolpidos aninicos ubica-
dos en la capa interna de la membrana celular.
Las protenas de membrana se clasifican en cua- El dominio de transmembrana no contiene al-
tro grupos, dependiendo de la orientacin de la mol- gunos aminocidos como arginina, asparragina, ci-
cula en la membrana plasmtica o de su unin a ella. do asprtico, cido glutmico, glutamina, histidina
o lisina, excepto cuando est asociado con el domi-
2.1. Protenas de transmembrana tipo I nio de transmembrana de otras protenas de mem-
brana, formando un complejo multimrico. Por
Las protenas de transmembrana tipo I tie- ejemplo, las protenas del complejo CD3 y las dos
nen el extremo carboxilo en el interior de la clu- protenas del TCR (ver captulo 7).
la y el extremo amino en el exterior de la misma
(figura 46-1). 2.2. Protenas de transmembrana tipo II
Generalmente estas protenas tienen una se-
cuencia seal en el extremo amino, la que es re- Las protenas de transmembrana tipo II tie-
movida luego que la molcula entra al retculo nen una orientacin opuesta a las protenas de
endoplsmico. Posteriormente, si presenta sitios transmembrana tipo I. El extremo amino se en-
de glicosilacin, puede ser glicosilada en el apa- cuentra en el interior de la clula y el extremo
rato de Golgi y expresada en la superficie celular. carboxilo en el exterior de la misma (figura 46-2).
La mayora de las molculas CD son Entre las molculas CD que presentan esta estruc-
glicoprotenas de transmembrana tipo I. Estas pro- tura se encuentran CD10, CD13, CD23 y CD26.
Figura 46-1. Esquema de una protena de transmembrana Figura 46-2. Esquema de las protenas de transmembrana
tipo I. Estas protenas tienen el extremo carboxilo orientado tipo II. Estas protenas presentan su extremo amino orientado
hacia el interior y el extremo amno hacia el exterior de la hacia el interior de la clula y el extremo carboxilo hacia el
clula. Como ejemplo se muestra la molcula CD4. exterior de la misma, respectivamente.
775
Sin ttulo-2 775 5/26/06, 10:27 AM

Estas protenas a menudo presentan se- nales a travs de la bicapa lipdica, para transpor-
cuencias seal para dominios de trans- te de iones o molculas pequeas.
membrana que no han sido removidas lo que Un subgrupo de este tipo de protenas de
permite su remocin y liberacin de la super- transmembrana es la denominada tetra-span
ficie celular. As, estas protenas se pueden family las cuales se caracterizan por cruzar cua-
comportar tanto como antgenos de superficie tro veces la membrana y presentar ambos extre-
y protenas plasmticas. mos de la molcula hacia el interior de la clula.
Un ejemplo de esta familia de molculas es el CD9.
2.3. Protenas de transmembrana tipo III
2.4. Protenas unidas a glicofosfatidilinositol
Las protenas de transmembrana tipo III cru-
zan la membrana celular ms de una vez, pudien- Este tipo de protenas est totamente expues-
do presentar el extremo carboxilo en el interior de to en el exterior de la clula y se une a la bicapa
la clula y el extremo amino en el exterior de la lipdica a travs de una unin covalente (va un
misma, o bien ambos extremos en el interior de oligosacrido especfico) a fosfatidilinositol ubicado
la clula (figura 46-3). Entre las molculas CD en la cara externa de la membrana. A esta unin se
que presentan esta estructura estn: CD9, CD20, le llama glicofosfatidilinositol (figura 46-4). Entre
CD36, CD37, CD53, CD63 y CD81. las protenas que presentan esta estructura se en-
La caracterstica de cruzar ms de una vez la cuentran las molculas CD14, CD24, CD48, CD58
membrana, permite a estas protenas formar ca- y CD87.
Figura 46-3. Esquema de protena de transmembrana tipo III. Estas protenas cruzan la membrana celular ms de una vez y
pueden presentar sus extremos carboxilo y amino en dos orientaciones: a) El extremo carboxilo en el interior de la clula y el
extremo amino en el exterior de la misma, y b) ambos extremos en el interior de la clula.
Figura 46-4. Esquema de protenas ancladas a glicofosfatidilinositol. Este tipo de protenas se une a la bicapa lipdica de la
membrana celular a travs de glicofosfatidilinositol (GPI).
776
Sin ttulo-2 776 5/26/06, 10:27 AM

Inmediatamente despus de finalizada la sn- tal. Actualmente, estas clulas son utilizadas en
tesis proteica, la protena precursora permanece trasplantes las cuales son obtenidas a partir de
unida a la membrana del retculo endoplsmico a sangre perifrica, realizando leucofresis y selec-
travs de una secuencia de 15-20 aminocidos cionando las clulas CD34+.
hidrofbicos en su extremo carboxilo mientras que
el resto de la protena se ubica en el lumen del 3.2. Molculas CD expresadas principalmen-
organelo. Inmediatamente, una enzima corta la te en linfocitos B
protena liberndola del segmento hidrofbico
unido a la membrana mientras que el nuevo extre- Molcula CD10. La molcula CD10, tambin
mo carboxilo se une a un grupo amino de una conocida como CALLA (common acute
molcula GPI previamente formada. lymphocytic leukemia antigen) tiene un peso
molecular de 10 kDa y es miembro de una fami-
3. MOLCULAS CD ASOCIADAS A LNEAS lia de peptidasas de superficie celular.
CELULARES
Molcula CD19. La molcula CD19 es una
Una de las utilidades de las molculas CD ha glicoprotena de transmembrana tipo I de 95 kDa
sido el reconocimiento del linaje celular y el (reducida). Es miembro de la SFIg; los dos
estadio madurativo de las clulas hematopoyticas, dominios extracelulares que presenta son del tipo
particularmente de los leucocitos. As por ejem- inmunoglobulinas.
plo el antgeno CD3 identifica a los LT, CD20 a Su expresin est restringida a las clulas B
los LB, CD66 de los granulocitos y CD61 a las normales y neoplsicas. Se expresa desde el
plaquetas. Sin embargo, la mayora de los estadio de clula pre-B a clula plasmtica.
antgenos son expresados en diferente cantidad por Se asocia no covalentemente con CD21,
varios tipos de clulas; para la identificacin de CD81 y Leu-3, formando un complejo que en
algunos tipos celulares se requiere la identifica- forma independiente del BCR (ver captulo 6)
cin de dos o ms antgenos, lo que actualmente participa en la transduccin de seales.
se realiza por citometra de flujo (ver captulo 31).
En el captulo 12 se describe las molculas CD Molcula CD20. La molcula CD20 se encuentra
asociadas a la ontogenia de las clulas B y T. En el en todas las clulas B y en algunos precursores de
estudio de las leucemias agudas, linfomas, e LT. Es una fosfoprotena que se expresa en tres
inmunodeficiencias, es particularmente importan- isoformas (33, 35 y 37 kDa) como consecuencia
te conocer la lnea celular afectada. de una diferente fosforilacin de las serinas y
Adems de las molculas CD asociadas, pre- treoninas existentes en los extremos de la
ferentemente, a ciertas lneas celulares en particu- molcula. Esta molcula presenta cuatro dominios
lar, se han identificado molculas CD asociadas a transmembrana y los extremos amino y carboxilo
la activacin de LB, LT y plaquetas. se encuentran en el citoplasma. A pesar de su
disposicin en la membrana, esta molcula no
3.1. Molculas CD expresadas principalmente integra la familia "tetra-spans". Su estructura
en "stem cells" sugiere que podra actuar como canal inico,
particularmente de Ca2+.
Molcula CD34. La molcula CD34 es el princi-
pal marcador utilizado en el reconocimiento de las Molcula CD21. La molcula CD21 se expresa
clulas progenitoras hematopoyticas o stem en una subpoblacin de clulas B. Es una
cells. Se trata de una sialoglicoprotena de glicoprotena de transmembrana tipo I (140 kDa)
transmembrana de 105-120 kDa (reducida). For- que presenta 15 16 dominios de 60-70
ma parte de la familia cell surface mucin junto a aminocidos (extracelular), seguido por un
las molculas CD43 y CD68. La molcula CD34 dominio de transmembrana y 34 aminocidos
es potencialmente adhesiva y probablemente intracitoplasmticos.
interacta con CD62E (E-selectina) y CD62L (L- La molcula CD21 es el receptor de los
selectina). fragmentos C3d (CR2), C3dg e iC3b del
Las stem cells representan un pequeo por- complemento. A trves de un dominio de unin
centaje de las clulas de la mdula sea y sangre diferente acta como receptor del virus Epstein-
perifrica. Tambin se encuentran en el hgado fe- Barr. Es miembro de la familia gnica de
777
Sin ttulo-2 777 5/26/06, 10:27 AM

reguladores de la activacin del complemento, igual que las molculas CD27, CD30, CD95,
integrada tambin por las molculas CD35, CD46 CD120a y CD120b.
y CD55. Tambin participa como ligando de El dominio extracelular presenta cuatro
CD23. Junto con CD19, CD81 y Leu-3, forma repeticiones ricas en cisteina. Es contrareceptor
parte de un complejo que transduce seales al inde CD40L (CD154) que se expresa en los LT
terior de los LB. activados, por lo que est involucrada en la
interaccin LB-LT durante el cambio de clase de
Molcula CD22. La molcula CD22 es una inmunoglobulinas.
glicoprotena de transmembrana tipo I de 140 kDa.
Es miembro de la familia sialoadhesina Molcula CD72. La molcula CD72 es una
(sialoadhesina, CD33, glicoprotena asociada a protena de transmembrana tipo II que tiene la
mielina). Se conocen dos isoformas ( y ); la estructura de un homodmero de 39 y 42 kDa
forma tiene siete dominios tipo Ig (dos ms que (reducida). Junto con las molculas CD23, CD69
la forma ) y una cola citoplasmtica 23 y CD94 integra la familia de lectinas dependiente
aminocidos ms larga que la forma . de calcio. Puede actuar como ligando de la
La molcula CD22 se expresa en una molcula CD5 expresada en todos los LT y en una
subpoblacin de las clulas B y acta como una subpoblacin de LB.
molcula de adhesin con capacidad de unin para Se expresa en todos los estadios madurativos
cido silico de carbohidratos que presentan por de las clulas B, excepto en las clulas plasmticas.
ejemplo las molculas CD45RO, CDw75 y
CDw76. Molcula CD80. La molcula CD80 es una
protena de transmembrana tipo I de 60 kDa
Molcula CD23. La molcula CD23 es una (reducida). La regin extracelular consiste en un
glicoprotena de transmembrana tipo II de 45-50 dominio tipo variable y un dominio tipo constante
kDa (reducida). Dado que presenta hacia su de Ig; la cola citoplasmtica presenta 16
extremo carboxilo un dominio tipo lectina, aminocidos.
pertenece a la familia de lectinas dependiente de Se expresa en LB en reposo y activados,
calcio, al igual que las molculas CD69, CD72 y monocitos, clulas dendrticas y LT activados.
CD94. Acta como ligando de molculas accesorias
La molcula CD23 se expresa en una de LT, como son CD28 y CTLA-4 (CD152),
subpoblacin de LB. Existen dos formas, FcRIIa regulando as el desarrollo de la respuesta inmune.
y FcRIIb las que difieren slo en el extremo
amino. Continuamente el CD23 est siendo 3.3. Molculas CD expresadas principalmente
liberado de la superficie celular como un en linfocitos T
polipptido de 33 kDa que se ha visto acta como
factor de crecimiento de LB. Molcula CD3. La molcula CD3 es un
heteropentmero formado por las cadenas, , , ,
Molcula CD24. La molcula CD24 es una y , que se encuentra asociado al TCR (ver
glicoprotena unida a GPI. Tiene aproximadamente captulo 7). Se expresa exclusivamente en las
42 kDa (reducida) y est marcadamente clulas T.
glicosilada. La mayora de los anticuerpos CD3
Se expresa en clulas B (desde clula pre-B reconocen la cadena del complejo CD3.
hasta clula plasmtica) y en granulocitos.
Varias protenas unidas a la membrana a Molcula CD2. La molcula CD2 es una
travs de ProtenasI, entre ellas CD24, se han glicoprotena de transmembrana tipo I de 50 kDa.
encontrado asociadas con protenas tirosinas La regin extracelular consiste en un dominio tipo
kinasas, fundamentales en la transduccin de variable y un dominio tipo constante de Ig;
seales y activacin celular. presenta una larga cola citoplasmtica rica en
prolina y aminocidos bsicos.
Molcula CD40. La molcula CD40 es una La molcula CD2 se expresa en todas las
glicoprotena de transmembrana tipo I de 44-48 clulas T incluyendo timocitos inmaduros y clulas
kDa (reducida). Integra la familia de receptores de memoria. Adems, se expresa en una
TNF/NGF (factor de crecimiento de nervio), al subpoblacin de clulas NK.
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Sin ttulo-2 778 5/26/06, 10:27 AM

CD2 es el receptor que une eritrocitos de una regin bisagra. El segmento citoplasmtico
cordero alrededor de los LT formando las de la cadena presenta un dominio para unin
denominadas rosetas E, fenmeno que dio origen de la tirosina kinasa p56lck.
a uno de los primeros mtodos utilizados para La molcula CD8 se expresa en una
reconocer y aislar linfocitos T. subpoblacin de las clulas T, los LTc, y se une a
Es una molcula de adhesin que se une a las las molculas MHC clase I de las clulas blanco,
molculas CD58 (LFA-3), CD48 y probablemente estabilizando la interaccin celular.
CD59. Participa en la transduccin de seales en
las clulas T, representando una va alternativa de Molcula CD27. La molcula CD27 es una protena
activacin de estas clulas. de transmembrana tipo I de 55 kDa (reducida) que
forma homodmeros unidos por puentes disulfuro.
Molcula CD4. La molcula CD4 es una Es miembro de la familia de receptores TNF/NGF,
glicoprotena tipo I de 59 kDa (reducida) que al igual que las molculas CD30, CD40, CD95,
pertenece a la superfamilia gnica de las Ig. La CD120a y CD120b. El segmento extracelular
regin extracelular presenta cuatro dominios tipo presenta dos regiones ricas en cistena.
Ig y el segmento intracitoplasmtico tiene un La molcula CD27 es ligando para la
dominio que une la tirosina kinasa p56lck molcula CD70 que pertenece a la familia TNF
La molcula CD4 se expresa en una (CD30L, CD40L, CD70 y CD95L; L, ligando).
subpoblacin de clulas T, la mayora LTh. Se ha propuesto que esta interaccin CD27/CD70
Tambin puede expresarse en bajas concentracio- podra ser importante en la regulacin de los LT y
nes en monocitos y macrfagos. en facilitar la diferenciacin a LTc.
Las molculas CD4 de los LTh se unen a Se expresa en una subpoblacin de clulas T
regiones no polimrficas de las molculas MHC maduras y de timocitos.
clase II, estabilizando la interaccin entre las
clulas T CD4+ y las clulas presentadoras de Molcula CD28. La molcula CD28 es una
antgenos (CPA). La molcula CD4 adems es el glicoprotena de transmembrana tipo I de 44 kDa
ligando para la gp120 del virus de la (reducida) que forma homodmeros por puentes
inmunodeficiencia humana (VIH). disulfuro. Presenta en la regin extracelular un
dominio tipo Ig, por lo que pertenece a la SFIg.
Molcula CD5. La molcula CD5 es una Se expresa en una subpoblacin de
glicoprotena de transmembrana tipo I de 67 kDa linfocitos T.
(reducida). Al igual que la molcula CD6 pertenece Esta molcula participa como ligando de las
a la "scavenger receptor family". La regin molculas CD80, CD86 y B7-3. Es una de las
extracelular consiste en tres dominios "scavenger molculas que participan como seales coestimu-
receptor" ricos en cistena. ladoras en la activacin de clulas T.
La molcula CD5 se expresa en las clulas T
y en una poblacin de LB asociada a enfermedades 3.4. Molculas CD expresadas principalmente
autoinmunes. en clulas NK
Molcula CD7. La molcula CD7 es una Molcula CD16. La molcula CD16 tambin lla-
glicoprotena de transmembrana tipo I de 40 kDa mada FcRIIIa es una protena de transmembrana
(reducida). La regin extracelular consiste en un tipo I de 50-65 kDa (reducida). El segmento
dominio tipo Ig, seguido hacia la membrana de extracelular presenta dos dominios tipo Ig. Acta
una regin O-glicosilada. como receptor de baja afinidad para IgG. Tam-
La molcula CD7 se expresa en una bin se expresa en monocitos activados y
subpoblacin de LT inmaduros que corresponden granulocitos.
a precursores pretmicos en la mdula sea.
Molcula CD56. La molcula CD56 es una
Molcula CD8. La molcula CD8 es un glicoprotena de 175-185 kDa. El segmento
homodmero (/) o heterodmero (/, CD8b) extracelular presenta cinco dominios tipo Ig y dos
unido por un puente disulfuro. La regin dominios tipo fibronectina tipo III. Acta como
extracelular (amino terminal) presenta un dominio una molcula de adhesin homotpica. Tambien
tipo Ig separado del dominio transmembrana por se expresa en LT activados.
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Molcula CD57. La molcula CD57 tiene estruc- plaquetas activadas. La molcula CD68 es una
tura de carbohidrato, probablemente unida a va- protena asociada a lisosomas, que se traslada a la
rias protenas y lpidos. Tiene un peso molecular membrana celular durante la activacin.
de 110 kDa (reducida). Se expresa tambin en LT
y una subpoblacin de LB. Molcula CD91. La molcula CD91 es una
glicoprotena que sufre una ruptura en el aparato
3.5. Molculas CD expresadas principalmente de Golgi en dos cadenas polipeptdicas, la cade-
en granulocitos na (85 kDa) y la cadena (515 kDa), las cuales
no estn unidas covalentemente. La cadena pre-
Molcula CD66. La molcula CD66 es una senta varias copias de varios tipos de dominios:
fosfoprotena de aproximadamente 220 kDa rico en cistena, factor de crecimiento epidermal
(reducida) marcadamente glicosilada. Integra la y repeticiones de YWTD. Acta como receptor
familia gnica de antgeno carcinoembrionario de varias molculas, entre otras 2-macroglo-
(ACE). El segmento extracelular presenta cuatro bulina y activadores del plasmingeno.
dominios tipo inmunoglobulina, uno variable y
tres constantes. Como consecuencia de un 3.7. Molculas CD expresadas principalmente
procesamiento (splicing) alternativo del mRNA en plaquetas
se obtienen varias isoformas (CD66a - CD66e).
La molcula CD66 presenta caractersticas Molcula CD41. La molcula CD41, tambin lla-
de una molcula de adhesin y puede unirse a bac- mada GPIIb (GP: glicoprotena), es un
terias. heterodmero de 140 kDa formado por protenas
de transmembrana. El heterodmero (cadena
3.6. Molculas CD expresadas principalmente 120 kDa y cadena 22 kDa), unido por puente
en monocitos-macrfagos disulfuro, se origina en una ruptura postraduccio-
nal de la protena.
Molcula CD11b. Las molculas CD11b tienen La molcula CD41 forma un complejo de-
un peso molecular de 170 kDa y estructuralmente pendiente de calcio con la molcula CD61
son protenas de transmembrana tipo I. (GPIIIa). Este complejo une protenas adhesivas
Adems de las clulas monocito-macrfagos, importantes en la hemostasia: fibringeno, factor
se expresa en las clulas NK. Junto con CD18 for- von Willebrand y fibronectina.
ma una molcula de adhesin (CR3) de la familia
de las Integrinas. Molcula CD42a. La molcula CD42a, tambin
denominada GPIX, es una glicoprotena de
Molcula CD14. La molcula CD14 tiene 53-55 transmembrana de 23 kDa (reducida). Esta
kDa y se une a la membrana a travs de GPI. Ade- molcula forma una complejo no covalente
ms de los monocitos y macrfagos se expresa en (complejo CD42) con las molculas CD42a y CD
neutrfilos, algunos linfocitos B y clulas 42b (unidas covalentemente forman la GPIb) o con
dendrticas. la molcula CD42d (GPV). La molcula CD42a
se expresa slo en las plaquetas. El complejo CD42
Molcula CD64. La molcula CD64 tiene 75 kDa es responsable de la unin al factor von
y estructuralmente corresponde a una protena de Willebrand.
transmembrana tipo I. Pertenece a la SFIg y se
expresa en monocitos, macrfagos y neutrfilos Molcula CD42b. La molcula CD42b (GPIb-)
activados. es una protena de transmembrana de 135 kDa.
Su funcin es la de actuar como receptor de En su extremo amino presenta el sitio de unin
alta afinidad de IgG (FcRI). para el factor von Willebrand. Unida covalente-
mente a la molcula CD42c (GPIb-) forma la
Molcula CD68. La molcula CD68 es una pro- GPIb. La molcula CD42b se expresa slo en las
tena de transmembrana de 110 kDA (reducida) y plaquetas.
que se encuentra marcadamente glicosilada. Jun-
to a las molculas CD34 y CD43 integran la fami- Molcula CD42c. La molcula CD42c (GPIb-)
lia cell surface mucin. Adems, al igual que las es una glicoprotena de transmembrana de 22 kDa.
molculas CD107a y CD107b caractersticas de Al unirse covalentemente a la molcula CD42b
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(GPIb-) forma la GPIb. La molcula CD42c se "Tetra-span family". Estas molculas presentan
expresa slo en las plaquetas. cuatro dominios transmembrana y ambos
extremos, amino y carboxilo, estn en el interior
Molcula CD42d. La molcula CD42d, tambin de la clula. Integran esta familia las molculas
denominada GPV es una protena de transmem- CD9, CD37, CD53, CD63, CD81 y CD82.
brana de 85 kDa (reducida) que al igual que la
molcula CD42a (GPIX) se puede unir a la GPIb "Scanaver receptor family". Las molculas de
(CD42b-CD42c) y formar el complejo CD42. La esta familia se caracterizan por presentar en la
molcula CD42d se expresa slo en las plaquetas. regin extracelular tres dominios ricos en cistena.
Entre otras molculas, se incluyen en esta familia
Molcula CD51. La molcula CD51, tambin las molculas CD5 y CD6.
llamada cadena del receptor de vitronectina
(VnR) es un heterodmero de 125 y 25 kDa Familia de receptores de TNF y NGF. Esta fa-
(reducida) unido por puente disulfuro. El milia la integran CD27, CD30, CD40, CD95,
heterodmero se produce por ruptura postra- CD120a, CD120b.
duccional de la glicoprotena. Puede asociarse no
covalentemente con las integrinas 1 (CD29), 3 Familia de reguladores del complemento.
(CD61), 5, 6 o 8. El complejo v1 une Forman esta familia las molculas CD21, CD35,
vitronectina, fibronectina y colgeno tipo I; el CD46 y CD55.
complejo v3 (GPIIb-IIIa) une vitronectina,
fibronectina, fibringeno, factor von Willebrand, Superfamilia rodopsina. Las molculas de esta
trombospondina, osteopontina y colgeno; el familia se caracterizan por presentar siete dominios
complejo v5 une vitronectina y v6 une de transmembrana y unirse a protenas que unen
fibringeno. GTP. Las molculas CD incluidas en la familia
rodopsina son CD88, CDw128a y CDw128b.
Molcula CD61. La molcula CD61, tambin
denominada cadena 3 de las integrinas y GPIIIa, Familia cell surface mucin. Estas molculas
es una glicoprotena de transmembrana tipo I de se caracterizan por ser protenas de transmembrana
110 kDa (reducida). La molcula CD61 se puede tipo I que estn marcadamente O-sialitizadas
asociar a la molcula CD41 (GPIIb) formando un (cido sialico). Son miembros de esta familia las
complejo dependiente de calcio (GPIIb-IIIa) y con molculas CD34, CD43 y CD68
la molcula CD51 (integrina v) formando el re-
ceptor de vitronectina (v3). Familia sialoadhesina. Las molculas que
integran esta familia son: sialoadhesina, CD33 y
gp asociada a mielina.
4. FAMILIAS DE MOLCULAS CD
Las molculas CD se pueden agrupar 5. ALGUNAS APLICACIONES DE LA

independientemente de los anticuerpos monoclo- NOMENCLATURA CD EN INMUNO-
nales que las reconocen, en base a su estructura LOGA
molecular y/o funcin. As, se han descrito entre
otras, las siguientes familias: El advenimiento de la nomenclatura CD,
gracias al desarrollo de los anticuerpos
Superfamilia de las Ig. Estas molculas se monoclonales y tcnicas de la citometra de flujo,
caracterizan por presentar en la regin extracelular, la inmunohistoqumica y la biologa molecular, se
uno o ms dominios tipo Ig. Entre otras molculas, ha acompaado de una acelerada aplicacin de
integran esta familia: CD4, CD8, CD28, CD54 estos marcadores en el campo de la investigacin
y CD64. bsica y la inmunologa clnica. Como se describi
antes, desde un punto de vista conceptual, la
Familia de las lectinas. Las molculas de esta expresin de estas molculas en clulas del sistema
familia presentan en la regin extracelular uno o inmune se puede resumir en la presencia de
ms dominios tipo lectina. Integran esta familia molculas de linaje (lnea celular), de activacin
las molculas CD23, CD69, CD72 y CD94. y de madurez.
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Las molculas de linaje son aquellas que definen Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida
en forma mayoritaria y ocasionalmente exclu- (SIDA). Uno de los elementos clsicos en el
yente, un tipo celular; por ejemplo CD4 para LT diagnstico y seguimiento de pacientes con SIDA
helper y CD8 para LT citotxicos. Estas ha sido la cuantificacin de LT CD4+ y LT CD8+.
molculas pueden aparecer en algn momento del Los valores absolutos de estas subpoblaciones al
desarrollo y a su vez cumplen funciones biolgicas igual que su relacin o ndice CD4/CD8, han sido
definidas, pueden compartirse con otras clulas utilizados en la determinacin de conductas
(ej. CD4 expresada en macrfagos/monocitos) si teraputicas como inicio de tratamiento anti-
bien con expresin ms baja o en un fenotipo retroviral o profilaxis antibitica. Sin embargo,
morfolgico o inmune muy distinto. estudios de seguimiento de series grandes de
pacientes han detectado que estos valores en
Las molculas de activacin suelen expresarse ocasiones anticipan lo suficiente para ser tiles.
frente a estimulacin celular y no en forma Durante los ltimos aos, al ir dilucidndose la
excluyente de un tipo celular (ej. CD25, CD38, patogenia del SIDA donde la activacin inmune
CD71). Algunas de estas molculas suelen ha sido revelada como factor esencial en la
disminuir su expresin en la superficie celular progresin de la enfermedad, se han detectado
frente a un estado de activacin celular ya que son cambios precoces en la expresin de marcadores
escindidas y pueden detectarse en forma soluble de activacin linfocitarios en adultos y nios
(ej. molculas de adhesin como la L-selectina infectados por VIH (Ej. CD38 y HLA-DR en LT
(CD62L), o CD23 en linfocitos B. Existe CD8+ y CD62L y CD23 en linfocitos B,
finalmente un conjunto de molculas que se disminucin de expresin de CD25 en LT CD4+
expresan mayoritariamente durante algunas etapas cambio de expresin de CD45RA a CD45RO tanto
del desarrollo de las clulas inmunes, lo que ayuda en LT CD4+ y LT CD8+) (tabla 46-2).
a definir estadios de madurez celular (ej. CD10,
CD34). Sin embargo, debido al estado biolgico Inmunodeficiencias Primarias. El uso de las
de las clulas inmaduras, es factible detectar con molculas CD ha permitido clasificar en forma
mayor frecuencia o intensidad algunos marcadores ms precisa las diversas inmunodeficiencias
de activacin (ej. CD71). primarias, tanto celulares como humorales (tabla
Finalmente, existen molculas CD que se 46-3). La asociacin entre la presencia o ausencia
asocian a la respuesta inmune especfica y son de alguna molcula CD ha permitido en ocasiones
expresadas en los linfocitos, y aquellas que dilucidar la funcin de tal molcula, si sta se
participan en la inflamacin, fundamentalmente desconoca, o bien si sta se conoca, explicar el
expresadas en granulocitos, monocitos/macrfa- mecanismo subyacente de una inmunodeficiencia
gos y clulas endoteliales. en particular.
Algunos usos de las molculas CD en clnica
son los siguientes: Leucemias y Linfomas. Las leucemias son un
grupo heterogneo de enfermedades resultantes de
Tabla 46-2. Marcadores inmunofenotpicos utilizados en el estudio

y seguimiento de pacientes VIH positivos
Clula Marcadores de Marcadores de

linaje celular activacin
Linfocitos T CD3, CD4, CD8 CD25, CD38, CD28, CD69

CD45 RA/RO, HL-DR
Linfocitos B CD19, CD20, CD10 CD23, CD62L, CD69, CD71
Clulas NK CD16, CD56 CD57
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Tabla 46-3. Marcadores CD usados en Inmunodeficiencias Primarias
Disgenesia Reticular CD34

Defecto de LT: Inmunodeficiencia Combinada CD3, CD4, CD8; CD25; CD152
Severa, Anomala de Di George, otros TCR /, TCR/, CD69, CD132
Deficiencia de LB o Anticuerpos: Agamaglobulinemia CD19, CD20, CD5.
ligada a X, Inmunodeficiencia Comn Variable
Sndrome de Hiper IgM CD19/CD40, CD3/CD154
Deficiencias de Clulas NK CD16/CD56
Sndrome de Wiskott Aldrich CD43
Sndrome de Leucocito Desnudo HLA clase I y II en LT CD4 y LT CD8; CD74
Defecto de Molculas de Adhesin CD11a,b,c; CD18
una proliferacin descontrolada de uno o ms tipos esta clasificacin es la definicin de subgrupos

de clulas hematopoyticas. La importancia de de leucemias linfoides, ej. diferenciacin T y B, y
clasificar este grupo de enfermedades en distintas requiere de un observador entrenado, siendo
categoras radica en que existen modalidades adems de interpretacin subjetiva. El uso de una
teraputicas distintas en cada grupo. Igualmente, inmunotipificacin en su mayora con marcadores
el pronstico clnico de las distintas categoras sea CD de superficie aporta criterios descriptivos ms
esta aguda o crnica, linfoide o mieloide es objetivos de las clulas leucmicas, en especial si
distinto. Por lo tanto, el propsito de la son evaluados por citometra de flujo (ver captulo
caracterizacin de las leucemias es agrupar 31), que puede analizar dos o ms marcadores por
pacientes con enfermedades similares para clula en forma simultnea (tabla 46-4).
optimizar la terapia o identificar aquellos pacientes
con peor pronstico frente a los tratamientos Patologa Inflamatoria. En enfermedades
actuales. La forma clsica de clasificar las inflamatorias como las vasculitis, artrtis
leucemias es la Franco-Americana-Britnica reumatodea, lupus eritematoso sistmico, sepsis
(FAB) que utiliza morfologa, histoqumica y o rechazo de trasplantes, la pesquisa de la
algunos marcadores de superficie para clasificar expresin de molculas de activacin (CD25,
las leucemias mieloides en M0 a M7, y las integrinas, ICAMs, CD64, etc.) tanto en la
linfoides en L1 a L3. Sin embargo, la limitante de superficie celular de leucocitos perifricos como
Tabla 46-4. Marcadores CD de linaje y no linaje, usados en la inmunofenotipificacin de

leucemias agudas
Linfocitos B Linfocitos T Clula mieloide No-linaje
CD19 CD3 CD13 HLA-DR

CD20 CD5 CD33 CD10
CD22 CD7 CD73
CD39 CD38
CD79a,b
* Las leucemias monoblsticas presentan la molcula CD14.
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Sin ttulo-2 783 5/26/06, 10:27 AM

de tejido, adems de la forma soluble en el suero Ochs, H.D., Smith, C.I.E., Puck, J.M., Primary
u otros fluidos, se est incorporando como mtodo Immunodeficiency Diseases- A Molecular Ap-
til y precoz, y posiblemente especfico, para proach, Editorial Oxford University Press, 1999.
determinar reactivacin o respuesta a tratamiento
de estas patologas. Estos estudios an se
encuentran en desarrollo, pero es factible postular Plaeger-Marshall, S. et al., T cell activation in
que a futuro la determinacin de estas molculas pediatric AIDS pathogenesis: Three-color
sern incluidas en el estudio de todo cuadro immunophenotyping, Clin Immunol
inflamatorio. Immunopahtol. 71, 19-26. 1994.
Trasplantes: En esta rea, actualmente se
monitorea la efectividad de drogas como Rich, R., Clinical Immunology. Principles and
anticuerpos anti-CD3, midiendo los niveles de Practice, Editorial Mosby, 1996.
linfocitos CD3 perifricos, con el fin de controlar
rechazo agudo de trasplantes.
Otra aplicacin es la obtencin, desde sangre Rodrguez, C. et al., HIV disease in children is
perifrica, de stem cells usando como marcador associated with a selective decrease in CD23+ and
la molcula CD34 que expresan estas clulas. Las CD2L+B cells, Clin Immunol Immuopatol 81 (2):
stem cells son utilizadas en pacientes a los que 191-199. 1996.
debe repoblarse la mdula sea.
Sin duda son numerosas las otras aplicaciones
de estas molculas en investigacin y clnica y Stiehm, E., Immunologic. disorders in Infants
muchas ms estn por desarrollarse. and Children, 4th Edition, WB Saunders, 1996.
Stockinger, H., Majdic, O. and Knapp, W., Di-

LECTURAS SUGERIDAS rectory for the human leukocyte clusters of differ-
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Assignement of Lineage in Acute Leukemia.
Clinical Monogragh N 3. Becton Dickinson
Immunocytometry Systems.
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Sin ttulo-2 784 5/26/06, 10:27 AM

GLOSARIO
ADCC (Antibody Dependent Cell Mediated Aglutinacin indirecta: Aglutinacin de partcu-

Citotoxicity"): Citotoxicidad mediada por clulas o de eritrocitos recubiertos con un antgeno
las dependiente de anticuerpos. Reaccin (adsorbido o acoplado qumicamente) por
citotxica en la que clulas con capacidad ltica, anticuerpos.
portadoras de receptores para Fc, reconocen las
clulas blanco a travs de los anticuerpos espec- Aglutininas fras: Anticuerpos que aglutinan bac-
ficos que recubren a estas ltimas. terias o eritrocitos ms eficientemente a tempera-
turas inferiores a 37C.
Adyuvante: Sustancia que intensifica inespecfi-
camente la respuesta inmunitaria frente a un Agretopo: Porcin de un antgeno o fragmento
antgeno. antignico, que interacta con una molcula MHC.
Adyuvante completo de Freunds: Emulsin Alelo: Uno de los dos genes presente en un locus,
leo-acuosa que contiene micobacterias muertas que controlan una caracterstica particular.
y aumenta la respuesta inmune cuando se mezcla
en una emulsin que contiene un antgeno. Alergeno: Agente que provoca una serie de reac-
ciones mediadas por inmunoglobulina E. Ej.: po-
Afinidad: Expresin termodinmica de la fuerza len, polvo, caspa animal, etc.; o por clulas T como
de unin entre un determinante antignico es el caso de algunos haptenos. Ej.: el compuesto
(eptopo) y el sitio de combinacin del anticuerpo exudado por el litre o compuestos qumicos como
(paratopo) y as, de la compatibilidad el dinitrofluorbenceno.
estereoqumica entre ellos.
Alergia (Hipersensibilidad tipo I): Enfermedad
Agammaglobulinemia Ausencia de protenas o reaccin causada por una respuesta inmune a
plasmticas en la regin gamma de una uno o ms antgenos ambientales, resultando en
electroforesis de suero sanguneo. inflamacin tisular y disfuncin orgnica.
Aglutinacin: Reaccin antgeno-anticuerpo, en Aloanticuerpos: Anticuerpos dirigidos contra

la cual un antgeno slido o particulado forma una antgenos presentes en algunos miembros de la
malla de interacciones con un anticuerpo que se misma especie (aloantgenos).
encuentra en solucin. Como la aglutinacin es
visible fcilmente, es la reaccin bsica de nume- Aloantgenos: Diferentes formas (allico) de un
rosas pruebas serolgicas. antgeno codificado por el mismo locus gentico,
en todos los individuos de una especie.
Aglutinacin directa: Aglutinacin de eritrocitos,
microorganismos u otras sustancias, directamente Alognico: Se refiere a las variaciones que puede
por anticuerpos. tener un antgeno codificado por un mismo locus
de una misma especie.
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Aminas vasoactivas: Productos, como la constante de anticuerpos humanos.
histamina y la 5-hidroxitriptamina, liberados por
los basfilos, los mastocitos y las plaquetas, que Antigenicidad: Reactividad de un antgeno, es
actan sobre el endotelio y la musculatura lisa de decir, capacidad de unirse en forma especfica a
vasos locales. los anticuerpos.
Anafilaxia: Reaccin inmune aguda y severa, Antgeno: Molcula que puede ser reconocida por
antgeno especfica, mediada por IgE, que da lu- un anticuerpo o receptor de clulas T. Si es capaz
gar a vasodilatacin y contraccin de los msculos de estimular la respuesta inmune se le denomina
lisos, incluidos los bronquiales, y que puede ori- inmungeno.
ginar la muerte del animal.
Antgeno de diferenciacin: Antgeno que per-
Anafilotoxina: Pptidos del complemento (C3a mite distinguir un tipo celular de otro.
y C5a) que originan la desgranulacin de los
mastocitos y la contraccin de la musculatura lisa. Antgeno homlogo: Antgeno que reacciona con
anticuerpos que l mismo ha inducido.
Anemia hemoltica autoinmune: Destruccin de
eritrocitos, mediada por autoanticuerpos. Antgeno heterlogo: Antgeno que reacciona con
anticuerpos que l no ha inducido.
Anergia: Un estado de disminucin o ausencia
de inmunidad mediada por clulas, mostrado por Antgenos T: Antgenos tumorales presentes slo
una ausencia de reaccin a varios antgenos dife- en clulas neoplsicas; probablemente protenas
rentes inoculados subcutneamente. producidas por genoma viral.
Anticuerpo: Molcula de inmunoglobulina pro- Antgenos timo dependientes: Antgenos que

ducida en los vertebrados por las clulas dependen de la interaccin de las clulas B con
plasmticas (estadio final de la diferenciacin de las clulas T para estimular la sntesis de
los linfocitos B) en respuesta a un antgeno; tiene anticuerpos.
la propiedad de combinarse especficamente con
el antgeno que indujo su formacin. Antgenos timo independientes: Antgenos que
pueden inducir una respuesta inmune sin la
Anticuerpo anti-idiotpico: anticuerpo dirigido participacin de linfocitos T, aparentemente.
contra eptopos (idiotopos) de la regin variable
de una inmunoglobulina o un receptor linfocitario. Antisuero: Conjunto de anticuerpos presentes en
el suero de un animal que ha sido inmunizado con
Anticuerpo bifuncional: Anticuerpo preparado un antgeno.
a partir de dos anticuerpos, cuya caracterstica es
que se une a dos antgenos diferentes. Antitoxinas: Anticuerpos que neutralizan las toxi-
nas solubles producidas por las bacterias.
Anticuerpo cataltico: Anticuerpos con propie-
dades similares a una enzima. Asociacin gentica: Trmino usado para descri-
bir la condicin en la que determinados genotipos
Anticuerpo humanizado: Anticuerpo de ratn en se asocian con ciertos fenmenos, tales como
el cual todas las regiones de las cadenas pesadas y determinadas enfermedades.
livianas no involucradas en la unin del antgeno,
han sido reemplazadas por secuencias humanas. Atopia: Manifestacin clnica de las reacciones
de hipersensibilidad tipo I, incluyendo eccema,
Anticuerpo natural: Anticuerpo presente en el asma y rinitis.
suero del que se desconoce el antgeno.
Autoanticuerpo: Anticuerpo con especificidad para
Anticuerpo quimrico: Anticuerpo de ratn en antgenos propios. In vitro, tales anticuerpos son de-
el cual las regiones constantes han sido reempla- tectados por sus reacciones con antgenos similares
zadas, mediante ingeniera gentica, por la regin obtenidos de otros individuos de la misma especie.
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Autoantgenos: Molculas que son constituyen- Cadena kappa (): Uno de los isotipos de las
tes normales de un individuo y contra las cuales cadenas livianas de las inmunoglobulinas.
ste desarrolla una respuesta inmune.
Cadena lambda (): Uno de los isotipos de ca-
Autlogo: Perteneciente al mismo individuo. denas livianas de las inmunoglobulinas.
Autorradiografa: Tcnica para detectar cidos Cadenas livianas (L, light): Cadenas
nucleicos o protenas en secciones de tejido o geles polipeptdicas presentes en todas las
con istopos radiactivos, cuya emisin es graba- inmunoglobulinas. Existen dos tipos y en cada
da en una pelcula fotogrfica. especie se ha observado la predominancia de una
de ellas; se denominan kappa () y lambda ().
Autosomas: Cromosomas distintos a los
cromosomas sexuales X e Y. Cadenas pesadas (H, heavy): Par de cadenas
polipetdicas idnticas que forman parte de las
Avidez: Fuerza de la unin anticuerpo-antgeno, inmunoglobulinas. La cadena pesada contiene
la cual depende de la afinidad entre eptopo y aproximadamente el doble del nmero de
paratopo, y de las valencias del anticuerpo y del aminocidos de la cadena liviana.
antgeno.
Calnexina: Protena de 88 kDa que acta como
BCG (Bacillus Calmette-Gurin): Cepa atenua- chaperonina en el correcto ensamblaje y transpor-
da de Mycobacterium tuberculosis, usada como te de molculas MHC y otras protenas.
vacuna, adyuvante o modificadora de la respuesta
inmune. Cambio de clase: Proceso por el cual una clula
B individual puede unir nuevos genes C (constan-
Beta2-microglobulina: Polipptido monomrfico te) de cadena pesada a su gen V (variable)
codificado fuera del MHC, que se asocia de modo recombinado, y producir as una clase de
no covalente con la cadena codificada por el inmunoglobulina diferente con la misma especi-
MHC, formando las molculas de clase I. ficidad. Este proceso se refleja tambin en el cam-
bio global de clase que tiene lugar durante la ma-
Bolsa (Bursa) equivalente: rgano anlogo a la duracin de una respuesta inmune.
bolsa de Fabricio existente en aves. En el hombre
corresponde a la mdula sea. Cariotipo: Constitucin cromosmica de una c-
lula, que puede variar entre los individuos de una
Bolsa (Bursa) de Fabricio: rgano linfoepitelial misma especie, dependiendo de la presencia o au-
situado entre el intestino posterior y la cloaca de sencia de cromosomas sexuales particulares o de
las aves. Constituye el lugar donde maduran las la incidencia de traslocaciones entre secciones de
clulas B. cromosomas diferentes.
Bradiquinina: Nonapptido vasoactivo; es el Carrier: Protena transportadora de alta

mediador de la inflamacin ms importante gene- inmunogenicidad utilizada para inducir respuesta
rado por el sistema de las quininas. inmune contra haptenos que le han sido acopla-
dos qumicamente. Uno de los ms utilizados es
C1-C9: Componentes de las vas clsica y ltica la hemocianina, protena que transporta el oxge-
del complemento responsables de mediar las reac- no en la mayora de los moluscos y artrpodos.
ciones inflamatorias, la opsonizacin de las part-
culas y la lisis de las membranas celulares. Clulas accesorias: Incluyen eosinfilos,
basfilos, clulas cebadas, plaquetas y clulas pre-
Cadena Invariante (Ii): Glicoprotena de mem- sentadoras de antgeno. Tienen un rol importante
brana asociada al correcto ensamblaje, transporte tanto en la respuesta inmune innata como adquiri-
y expresin de las molculas MHC de clase II. da.
Cadena J: Glicopptido monomrfico, presente Clulas de Microglia: Son las clulas fagocticas
en la IgA e IgM polimricas. que residen en el cerebro. Migran a este rgano
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antes del nacimiento y durante el perodo neonatal. celular CD8+, que participan en la inmunidad ce-
lular.
Clulas de Kupffer: Macrfagos que tapizan los
sinusoides hepticos. Clula T : Clulas T cuyo receptor de clulas T
est formado por cadenas gamma y delta en el
Clulas de Langerhans: Clulas dendrticas de receptor de clulas T.
la piel que actan como clulas presentadoras del
antgeno. Clulas T "helper" (Cooperadoras):
Subpoblacin funcional de clulas T que pueden
Clulas dendrticas: Clulas mononucleares pre- ayudar a la generacin de clulas T citotxicas y
sentadoras de antgeno en tejido linfoide, pero dis- cooperar con las clulas B en la produccin de
tintas de la lnea monocito-macrfago. una respuesta de anticuerpos.
Clulas efectoras: Trmino que generalmente se Clulas T supresoras: Subpoblacin de linfocitos

refiere a clulas T capaces de mediar citotoxicidad, T que suprimen la sntesis de anticuerpos por las
supresin, o funcin de ayuda ("helper"). clulas B o inhiben otras reacciones inmunes ce-
lulares de clulas T efectoras.
Clulas formadoras de placa: Son clulas
secretoras de anticuerpos que se miden en un en- Centros germinales: Grupo especializado de
sayo en que cada una produce una clara zona de linfoblastos B, macrfagos y clulas plasmticas
lisis (placa) en una capa de eritrocitos sensibiliza- que aparecen en los folculos primarios de los te-
dos con el antgeno. Es una reaccin de una extre- jidos linfoides seguido en respuesta a un estmulo
ma sensibilidad. antignico.
Clulas LAK: (Clulas asesinas activadas por Cepa inbred: Son animales obtenidos por cru-
linfoquinas). Son linfocitos T singnicos genera- zamientos sucesivos entre hermanos, dando una
dos in vitro mediante tratamiento con citoquinas cepa con idnticos sets de autosomas.
tales como IL-2 e IFN.
Cepa congnica: Son razas idnticas excepto por
Clula mastoide (clula cebada o mastocito): un cambio en un locus determinado.
Clula tisular que posee receptores de alta afini-
dad para IgE y genera mediadores inflamatorios Cepas transgnicas: Son derivadas desde anima-
en la alergia. les que han recibido genes que han sido inserta-
dos cuando ocurre la fecundacin. Todas las clu-
Clulas NK ("Natural Killer"): Clulas del li- las del animal transgnico llevan el nuevo gen,
naje linfoide con capacidad intrnseca para reco- aunque l pueda ser expresado en algunos o en un
nocer y destruir algunas clulas tumorales o in- linaje celular.
fectadas por virus.
Cepas Knockout: Son animales transgnicos
Clulas plasmticas: Clulas sintetizadoras de que han sufrido una delecin o mutacin de genes
anticuerpos. Se diferencian a partir de los linfocitos especficos.
B.
CDR ("Complementary Determining
Clulas pluripotenciales: Clulas capaces de Regions"): Partes de la regin variable (V) de las
autorrenovacin y de diferenciacin hacia proge- inmunoglobulinas o de los receptores de clulas
nitores celulares hematopoyticos y T, responsables de la unin con el antgeno.
linfopoyticos.
Ciclofosfamida: Frmaco citotxico usado
Clulas T : Clulas T que reordenan y expre- frecuentemente como inmunosupresor.
san receptor de clulas T con cadenas alfa y beta.
La mayora de las clulas T son de este tipo. Ciclosporina: Frmaco inmunosupresor
particularmente til para suprimir el rechazo del
Clulas T citotxicas: Linfocitos con marcador injerto.
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Citometra de Flujo: Es una tcnica que mide en Concanavalina A (Con A): Es una lectina obte-
un citmetro equipo especfico para este prop- nida del poroto Conavalia eusiformis, que se une
sito- las caractersticas individuales de una pobla- a glicopiransidos, manopiransidos y fructopi-
cin de clulas, incluyendo tamao, granularidad ransidos. Como stos son constituyentes habi-
y fluorescencia si es que se les ha incorporado una tuales de las glicoprotenas de la membrana celu-
sonda fluorescente. lar, la Con A se une a ellas. Aglutina clulas de
muchos tipos y acta como mitgeno para las c-
Citoquinas: Trmino genrico para designar las lulas T.
molculas solubles que median las interacciones
celulares. Congnico: Animales derivados genticamente y
que difieren slo en un locus particular.
Citosttico: Que tiene la capacidad de detener el
crecimiento celular. Conjugado: Reactivo formado por el acoplamien-
to covalente de dos molculas diferentes. Ej.:
Citotxico: Que tiene la capacidad de destruir fluorescena unida a una molcula de inmuno-
clulas. globulina.
Clases de inmunoglobulinas: Subdivisin de las CPA, (Clula presentadora de antgenos): C-

inmunoglobulinas, basada en el determinante lula que procesa una protena antignica,
antignico de la regin Fc de la cadena pesada (H). fragmentndola a pptidos que se presentan en la
En humanos son cinco clases de inmunoglo- superficie celular en conjunto con molculas MHC
bulinas: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. de clase II, para interactuar con el receptor de c-
lulas T apropiado. Las clulas B, clulas
Clon: Grupo de clulas que forman parte de la dendrticas, monocitos y macrfagos pueden cum-
progenie de una sola clula. plir esta funcin.
Complejo de ataque a membrana: Componen- CR1, CR2, CR3: Receptores para los fragmen-
tes terminales del sistema del complemento (C5b- tos activados del componente C3 del complemen-
C9) que, cuando son activados, causan lisis de la to.
clula blanco.
Cromatografa de afinidad: Mtodo de purifi-
Complejo inmune: Producto de la unin produ- cacin en el cual una sustancia con una selectiva
cida por un anticuerpo con un antgeno. Tambin afinidad de unin es unida covalentemente a una
se le denomina complejo antgeno-anticuerpo. matriz insoluble como agarosa. As una sustancia
puede ser purificada desde una mezcla.
Complejo Principal de Histocompatibilidad
(MHC): Regin gentica presente en todos los CSF ("Colony Stimulating Factors"): Grupo de
mamferos, cuyos productos son responsables del citoquinas que controlan la diferenciacin de las
rechazo rpido de los injertos entre individuos y clulas hematopoyticas.
que actan como seales entre los linfocitos y las
clulas que expresan antgenos. Chaperoninas: Protenas que participan en el ple-
gamiento, ensamblaje y/o transporte de otras pro-
Complemento: Grupo de protenas sricas que in- tenas.
tervienen en el control de la inflamacin, en la
activacin de los fagocitos y en el ataque ltico Delecin clonal: Un concepto relacionado con la
sobre las membranas celulares. El sistema puede teora de la seleccin clonal de Burnet, la cual su-
activarse por interaccin con el sistema inmuni- giere que la tolerancia a un autoantgeno resulta
tario. de la delecin de clones de linfocitos
autorreactivos en la vida embrionaria.
Componente secretor: Molcula de 95 kDa pre-
sente en las clulas epiteliales y que se asocia a Determinante antignico: Regin del antgeno
inmunoglobulinas secretoras, particularmente IgA donde se une un anticuerpo, tambin se denomina
e IgM. eptopo.
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Determinante conformacional: Corresponde a Electroinmunodifusin: Mtodo de inmunodifu-
eptopos derivados del arreglo espacial o plega- sin en el cual un antgeno y un anticuerpo son
miento de la cadena peptdica de una protena, que guiados uno contra el otro en un campo elctrico.
generalmente se destruyen al desnaturalizarla. La reaccin antgeno-anticuerpo se visualiza como
un arco o banda de precipitacin.
Determinante lineal: Corresponde a eptopos
formados por aminocidos adyacentes (estructu- ELISA (Enzime Linked Immunosorbent
ra primaria) en la secuencia polipeptdica de una assay): Tcnica de laboratorio, que permite la
protena. deteccin y cuantificacin de inmunoglobulinas
contra diferentes antgenos. Es un mtodo muy
Desetopo: Parte de la molcula MHC que se une verstil que permite numerosas variaciones, razn
con el antgeno ya procesado. por la cual se ha transformado en el ensayo ms
utilizado en la deteccin y cuantificacin de nu-
Desgranulacin: Exocitosis de grnulos a partir merosos antgenos no slo de inters clnico, sino
de clulas, tales como mastocitos y basfilos. que tambin otros compuestos tales como residuos
de alimentos y contaminantes ambientales.
Determinante antignico: Ver eptopo.
Endocitosis: Proceso por el cual material externo
DNP (Dinitrofenol): Es un hapteno que se puede a la clula es internalizado. Puede tomar la forma
unir a los grupos amino de las protenas. de pinocitosis (lquidos) y fagocitosis (partculas).
Domicilinas o Adresinas: Ligandos en las clu- Endgeno: Originado dentro del organismo o
las de la mucosa endotelial para receptores espe- dentro de una clula.
cficos presentes en linfocitos derivados desde las
Placas de Peyer. Endotelio: Clulas que tapizan el lumen de los
vasos sanguneos y linfticos.
Dominio: Regin de un pptido que tiene una es-
tructura terciaria particular. Las inmunoglobuli- Endotoxinas: Lipopolisacridos derivados desde
nas, las molculas MHC de clases I y II, y otras la pared celular de microorganismos Gram nega-
molculas de la llamada "superfamilia de las tivos. Tienen un efecto txico y pirognico cuan-
inmunoglobulinas" tienen dominios similares. do son inyectados in vivo.
Dominios C: Dominios constantes de los Enfermedad de cadenas pesadas: Grupo

anticuerpos y de los receptores de clulas T. Estos heterogneo de desrdenes paraprotecos carac-
dominios no contribuyen al sitio de unin para el terizado por la presencia de cadenas pesadas
antgeno y presentan una escasa variabilidad. monoclonales incompletas, sin cadenas livianas
en suero u orina.
Dominios V: Dominios N-terminal de las cade-
nas pesadas y ligeras de los anticuerpos, y de las Enlaces disulfuro: Enlace qumico S-S entre ami-
cadenas , , de los receptores de clulas T. nocidos que contienen grupos sulfidrilos, los cua-
Varan entre los distintos clones y forman el sitio les unen las cadenas H y L, intra-cadenas H-H y
de unin con el antgeno. L-L, contribuyendo en este caso a la formacin
de los dominios.
DTH ("Delayed Type Hypersensitivity"):
Hipersensibilidad de tipo retardada. Trmino que Eptopo: Determinante antignico presente en una
incluye las reacciones cutneas retardadas asocia- molcula. Es la regin del antgeno que se combi-
das con la hipersensibilidad tipo IV. na con el paratopo del anticuerpo o del receptor
de clulas T.
Duplicados en tndem: Copias adyacentes de
genes relacionados, unidos en un cromosoma. Exclusin allica: Es el proceso por el cual una
clula usa un gen de su cromosoma materno o uno
Electroforesis: Separacin de molculas en un paterno, pero no ambos. Ocurre en linfocitos B
campo elctrico. para constituir la cadena pesada y liviana de la
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inmunoglobulina y tambin en linfocitos T, para receptores celulares para inmunoglobulinas y al
constituir los dmeros . componente C1q del complemento.
Exocitosis: Proceso por el cual material GALT ("Gut Associated Lymphoid Tissue"):
intracelular es llevado al exterior de la clula. Tejido linfoide de la mucosa gastrointestinal.
Exn: Segmento del gen que codifica para parte Gammaglobulinas: Protenas sricas con movi-
de una protena. lidad electrofortica en la regin gamma. La ma-
yora de las inmunoglobulinas migran en esta re-
Fab: Parte de la molcula de inmunoglobulina que gin.
contiene el sitio de combinacin con el antgeno.
Est compuesto por una cadena liviana y parte de Gammapatas monoclonales: Desrdenes que se
la cadena pesada y se obtiene por digestin caracterizan por presentar inmunoglobulinas
enzimtica (papana) de las inmunoglobulinas. monoclonales. Un ejemplo de estas enfermeda-
des es el Mieloma mltiple.
Factor activador plaquetario: Mediador infla-
matorio que activa plaquetas y clulas inflamato- Generacin de diversidad: Se refiere al proceso
rias. mediante el cual se produce un gran nmero de
regiones V de los anticuerpos.
Factor inhibidor de la migracin (MIF): Grupo
de pptidos producidos por los linfocitos que tie- Genes C: Segmentos gnicos que codifican la regin
nen la capacidad de inhibir la migracin de los constante de las cadenas pesadas y ligeras de las
macrfagos. inmunoglobulinas y de las cadenas alfa, beta, gamma
y delta de los receptores de clulas T.
Factor quimiotctico de macrfagos (MCF):
Linfoquina que atrae selectivamente monocitos o Genes D: Segmentos gnicos situados entre los
macrfagos al rea donde se produjo el factor. genes V y J en las cadenas pesadas de las
inmunoglobulinas, y en los genes de las cadenas
Factores B, P, D, H e I: Componentes de la va beta y gamma de los receptores de las clulas T,
alternativa del complemento. que se recombinan con V y J durante la ontogenia.
Fagocitosis: Proceso por el cual las clulas en- Genes J: Segmentos gnicos en los genes de las ca-
globan una partcula y la encierran dentro de una denas pesadas y ligeras de inmunoglobulinas, y en los
vacuola (fagosoma) citoplasmtica. genes para las cadenas de receptores de clulas T, que
se combinan durante la diferenciacin linfocitaria.
Fagocitos: Incluyen monocitos sanguneos, Codifican parte de los dominios variables.
macrfagos y neutrfilos. Su funcin es incorpo-
rar patgenos, antgenos y restos celulares para Genes V: Genes que codifican la mayor parte de
reducirlos a pequeas molculas. los dominios V de las cadenas pesadas y ligeras
de los anticuerpos, y de las cadenas alfa, beta,
Fagolisosoma: Producto de la fusin de un gamma y delta de los receptores de clulas T.
fagosoma y un lisosoma.
Genoma: Todo material gentico contenido den-
Fenotipo: Caractersticas expresadas en un indi- tro de la clula.
viduo.
Genotipo: Material gentico heredado de los pa-
Fluorescencia: Emisin de luz de un color, cuan- dres. El individuo no expresa necesariamente todo
do una sustancia es irradiada con una luz de un este material.
color diferente.
Gradiente de Ficoll: Es utilizado para aislar c-
Fragmento Fc: Regin de las inmunoglobulinas lulas de diferente densidad. En particular es muy
que contiene los dominios CH2 y CH3 de las ca- utilizado para separar linfocitos. El Ficoll es un
denas pesadas. Es responsable de la unin a los polmero sinttico.
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Grupo inmunodominante: Elemento estructural Histamina: Amina vasoactiva contenida en los
de un eptopo que aporta la mayor energa para la grnulos de mastocitos y basfilos, que causa con-
interaccin con un anticuerpo. traccin de la musculatura lisa de bronquiolos
humanos y vasos sanguneos pequeos. Aumenta
GVH ("Graft Versus Host"): Proceso causado la permeabilidad capilar y la secrecin de glndu-
por linfocitos donantes alognicos que reaccionan las de las mucosas bronquial y nasal.
contra los tejidos del husped en un receptor
inmunolgicamente comprometido. Hipergammaglobulinemia monoclonal: Incre-
mento de las inmunoglobulinas producidas por un
H-2: Complejo Principal de Histocompatibilidad solo clon de clulas B. Contiene una clase de ca-
del ratn. denas H y un tipo de cadenas L.
Haplotipo: Conjunto de determinantes genticos Hipergammaglobulinemia policlonal: Incre-

situados en un solo cromosoma. mento de las gammaglobulinas de varias clases.
Contiene diferentes cadenas H y L.
Hapteno: Molcula pequea que puede actuar
como eptopo, pero es incapaz de provocar por s Hipersensibilidad: Ver alergia.
misma una respuesta de anticuerpos.
Histocompatibilidad: Situacin que permite que
Hematopoyesis: Proceso por el cual se forman, se acepten injertos entre individuos.
diferencian y maduran las clulas sanguneas.
HLA (Human Leukocyte Antigen): Comple-
Hemolisina: Un anticuerpo u otra sustancia ca- jo Principal de Histocompatibilidad humano.
paz de producir lisis eritrocitaria.
Homlogo: De la misma especie.
HEV (High Endothelial Venule): Vnula de
endotelio columnar (alto). rea especializada de Humoral: Relativo a los lquidos extracelulares
las vnulas post-capilares, a travs de las cuales incluyendo el suero y la linfa.
los linfocitos migran hacia los ganglios linfticos.
ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule-
Heterohibridoma: Clula hbrida -constituida por 1): Molcula de la superficie celular, que se en-
dos hibridomas diferentes- que secreta un anticuer- cuentra en varios tipos de leucocitos y en clulas
po bifuncional. no hematopoyticas, que interacta con LFA-1 e
interviene en el trnsito celular.
Heterlogo: Se refiere a las diferencias
antignicas intraespecies. Idiotipo: Antigenicidad de la regin V de un re-
ceptor linfocitario T o B. Corresponde al conjun-
Hibridoma: Lnea celular creada in vitro mediante to de idiotopos de ese receptor.
fusin de dos tipos de clulas linfoides, uno de los
cuales es tumoral. Los hibridomas ms conocidos Idiotopo: Determinante antignico nico de la
son aquellos constituidos con un linfocito B, con- regin V de un anticuerpo o de un receptor
firindoles la propiedad de secretar anticuerpos linfocitario.
monoclonales.
IgA: Inmunoglobulina predominante en las secre-
Hipersensibilidad inmediata: Sensibilidad ciones. Se caracteriza por la presencia de cadenas
inmunolgica mediada por anticuerpos que se pesadas alfa ().
manifiesta por reacciones tisulares pocos minu-
tos despus de la unin antgeno-anticuerpo. IgA secretora: Dmero de molculas de IgA uni-
das por una cadena J y que presenta un compo-
Hipogammaglobulinemia: Deficiencia de las cla- nente secretor.
ses mayores de inmunoglobulinas sricas (IgG,
IgM, IgA). IgD: Inmunoglobulinas de 185 kDa y glicosilada
en 9-14% . Se encuentra en la membrana de los
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linfocitos B circulantes. Tiene cadenas pesadas Inmunizacin: Administracin natural o artificial
delta () de un antgeno, para provocar una respuesta in-
mune; particularmente cuando sta conlleva a la
IgE: Inmunoglobulina involucrada en reacciones proteccin del husped contra alguna enfermedad
de hipersensibilidad inmediata. Caracterizada por como es el caso de las vacunas.
cadenas pesadas de tipo psilon ().
Inmunocomplejo: Complejo antgeno-anticuer-
IgG: Inmunoglobulina de aproximadamente 150 po, que puede contener tambin componentes del
kDa con capacidad de fijar complemento y atra- sistema del complemento.
vesar la placenta. Se encuentra predominante en
el suero. Presenta cadenas pesadas de tipo gamma Inmunodeficiencias primarias: Son defectos
(). genticos del sistema inmune y se manifiestan
generalmente en la infancia.
IgM: Inmunoglobulina pentamrica de 900 kDa
que representa aproximadamente el 10% de las Inmunodeficiencias secundarias: Procesos de-
inmunoglobulinas presentes en el suero. Sus ca- sarrollados por una variedad de condiciones pato-
denas pesadas son de tipo mu (). lgicas, drogas inmunosupresoras o infecciones
de las clulas del sistema inmune.
Imagen interna: Anticuerpo anti-idiotpico cuyo
sitio de combinacin se asemeja o representa al Inmunodifusin radial: Mtodo para cuantificar
eptopo de un antgeno. antgenos por inmunodifusin, en el cual un
antgeno se pone en un gel para que difunda por el
Infeccin oportunista: Infeccin producida en agar que contiene el anticuerpo. Los crculos de
individuos inmunodeprimidos, por precipitacin resultantes reflejan la concentracin
microorganismos de baja virulencia en individuos del antgeno.
inmunocompetentes.
Inmunoelectroforesis: Mtodo que combina una
Inflamacin: Es la respuesta de un tejido a la in- separacin electrofortica inicial de protenas se-
juria, la cual es funcin de la llegada de molcu- guidas por una inmunodifusin con el resultado
las del suero y clulas del sistema inmune al sitio de formacin de arcos de precipitacin.
del dao. La reaccin consiste de tres componen-
tes locales: Incremento de la circulacin, incre- Inmunofluorescencia: Mtodo que permite la
mento de la permeabilidad capilar y salida de c- identificacin microscpica mediante el micros-
lulas desde los vasos sanguneos al tejido daado copio de luz o citometra de flujo, de antgenos
localizados en tejidos o clulas, utilizando
Inmunidad adquirida o especfica: Respuesta anticuerpos conjugados con fluorocromos.
inmune mediada por anticuerpos y clulas T ca-
racterizada por ser especfica y presentar memo- Inmunogenicidad: Capacidad de generar una res-
ria. puesta inmune especfica, que produce anticuerpos
y/o linfocitos T-activados.
Inmunidad innata o inespecfica: Mecanismos
de defensa presentes desde el nacimiento, los cua- Inmungeno: Sustancia que cuando es intro-
les no presentan especificidad ni memoria ducida en un animal, estimula la respuesta inmu-
inmunolgica. ne.
Inmunidad mediada por clulas: Inmunidad en Inmunoglobulina: Glicoprotena compuesta por

la que predomina la participacin de linfocitos y cadenas H y L, que acta como anticuerpo. Los
macrfagos. anticuerpos son inmunoglobulinas.
Inmunidad pasiva: Proteccin adquirida por la Inoculacin: Introduccin de un antgeno o

introduccin de anticuerpos preformados o clu- antisuero en un animal para conferir inmunidad.
las inmunes en individuos no inmunizados.
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Sin ttulo-2 793 5/26/06, 10:27 AM

Integrinas: Familia de glicoprotenas dimricas clulas K y NK. Poseen marcadores linfocitarios
de transmembrana que promueven la adhesin y de monocitos/macrfagos.
celular. Son un tipo de molculas de adhesin.
Ligamiento: Condicin en la que dos genes se
Interferones: Grupo heterogneo de protenas de hallan muy prximos en un cromosoma y suelen
bajo peso molecular, elaboradas por clulas infec- heredarse juntos.
tadas. Son un tipo de citoquinas.
Ligando: Cualquier molcula que forma un com-
Interleuquinas (IL): Grupo de molculas, tam- plejo con cualquier otra molcula. A esta ltima
bin denominadas citoquinas que intervienen en se le llama receptor.
la sealizacin entre las clulas del sistema inmu-
ne. Lnea celular: Clulas producidas por crecimiento
continuo in vitro de un determinado cultivo celu-
Intrn: Segmento del gen, ubicado entre los lar. Las lneas celulares suelen contener varios
exones, que no codifica ninguna secuencia clones.
proteica.
Lnea germinal: Material gentico transmitido a
Isoelectroenfoque: Separacin de molculas so- travs de los gametos, antes de que sea modifica-
bre la base de su carga. A lo largo de un gradiente do por recombinaciones somticas o mutaciones.
de pH, cada molcula migra hasta alcanzar una
carga neta nula. Linfoblasto: Precursor inmaduro de los linfocitos,
presente normalmente en mdula sea.
Islogo: De constitucin gentica idntica.
Linfoquinas: Trmino genrico para designar
Isotipo: Se refiere a la variacin gentica dentro molculas que transmiten seales entre las clu-
de una familia de protenas o pptidos, de forma las del sistema inmune, es decir son citoquinas y
que cada miembro de la especie tendr todos los son producidas por los linfocitos.
isotipos de la familia representados en su genoma.
Ej.: las clases de inmunoglobulinas. Linfocito: Son las clulas fundamentales en una
respuesta inmune porque reconocen el antgeno
Lectinas: Sustancias derivadas de plantas. Se unen en forma especfica va un receptor localizado en
especficamente a azcares y oligosacridos, y tie- su membrana. Pueden ser de tipo B o T. Clula
nen actividad de pan-aglutinina para eritrocitos. mononuclear de 7-12 m de dimetro, que pre-
Las lectinas tambin son comnmente mitgenos. senta un ncleo con cromatina densamente com-
pacta y escaso citoplasma.
LES (Lupus Eritematoso Sistmico): Enferme-
dad autoinmune del ser humano, en la que Linfocito activado: Linfocito que ha sido esti-
habitualmente intervienen anticuerpos mulado por un antgeno especfico o por un
antinucleares. mitgeno no especfico, como por ejemplo una
lectina.
Leucotrienos: Grupo de metabolitos del cido
araquidnico que tienen potentes efectos Linfocito B (Clula B): Clulas precursoras de
farmacolgicos. las clulas plasmticas, productoras de
anticuerpos.
LFA (Leucocyte Functional Antigens): Gru-
po de tres molculas que median en la adherencia Linfocito T (Clula T): Clulas derivadas del
intercelular entre los leucocitos y otras clulas, de Timo que participan en una variedad de reaccio-
un modo antgeno-inespecfico. Son un tipo de nes inmunes mediadas por clulas.
molculas de adhesin.
Lisosoma: Organelo que contiene enzimas hidro-
LGL (Large Granular Lymphocytes): Gru- lticas y que est presente en el citoplasma de
po de linfocitos morfolgicamente definidos que algunas clulas, como por ejemplo monocitos y
contienen la mayor parte de la actividad de las macrfagos.
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Sin ttulo-2 794 5/26/06, 10:27 AM

LPS (Lipopolisacrido): Producto de las paredes las alognicas, por parte de las clulas T. La res-
celulares de algunas bacterias Gram negativas, ca- puesta se mide por la proliferacin que se produ-
paz de actuar como mitgeno para las clulas B. ce en presencia de las clulas estimulantes.
Locus: Sitio del cromosoma en el que se encuen- Molculas MHC clases I, II, III: Tres clases
tra un determinado gen. principales de molculas codificadas dentro del
MHC. Las molculas de clase I poseen un pptido
Macrfago: Clulas fagocticas mononucleares MHC, asociado con la Beta2-microglobulina; las
que se encuentran en algunos tejidos y que deri- molculas de clase II poseen dos pptidos codifi-
van de los monocitos. Presentan funciones acce- cados por el MHC, asociados de forma no
sorias en la inmunidad celular. covalente.
Maduracin de la afinidad: Aumento de la afi- Monoclonal: Derivado de un solo clon, por ejem-
nidad de los anticuerpos. Se presenta con frecuen- plo, los anticuerpos monoclonales que son produ-
cia durante una respuesta inmune secundaria. cidos por un nico clon de clulas B y tienen ca-
rcter homogneo.
MALT (Mucosa Associated Lymphoid
Tissue): Trmino genrico con que se denomina Mutacin gentica: Cambio, delecin, insercin
al tejido linfoide del tubo gastrointestinal, rbol o inversin de una base o secuencia nucleotdica
bronquial y otras mucosas. en la molcula de DNA.
Marcadores CD (Cluster of Diferentiation): Mutacin somtica: Proceso que ocurre durante

Molculas de la superficie celular que pueden la maduracin de las clulas B y que afecta la re-
distinguirse con la ayuda de anticuerpos especfi- gin V de los anticuerpos, aumentando la afini-
cos. Se utilizan generalmente para diferenciar las dad del anticuerpo por el antgeno.
distintas poblaciones celulares y estadios de ma-
duracin de las clulas del Sistema Inmune. Oligoclonal: Conjunto de anticuerpos de especi-
ficidad restringida.
Medio HAT: Medio de cultivo utilizado para se-
leccionar los hbridos de una fusin entre linfocitos Opsonizacin: Proceso por el cual se facilita la
B y clulas mieloides. Contiene Hipoxantina, fagocitosis mediante depsito de opsoninas (un
Aminopterina y Timidina. Ej.: anticuerpos y C3 b) sobre el antgeno.
Memoria inmunolgica: Mayor respuesta de un rganos linfoides primarios: rganos linfoides

animal inmune a la segunda o subsecuente admi- que son esenciales para la diferenciacin de los
nistracin de un antgeno. linfocitos. Estos rganos son el Timo para los
linfocitos T y la Mdula sea, bolsa de Fabricio
Mieloma mltiple: Tumor de clulas plasmticas. en las aves, para los linfocitos B.
Las clulas del mieloma producen una
inmunoglobulina monoclonal llamada rganos linfoides secundarios: rganos
paraprotena, la cual es detectable en el suero del linfoides perifricos en los cuales se producen las
paciente (componente monoclonal). respuestas inmunes adquiridas. Estos rganos son
el bazo, los ganglios linfticos y el tejido linfoide
Mimotopo: Pptido sinttico que imita o contie- asociado a mucosas.
ne la estructura de un eptopo. Eptopo sinttico.
PAF (Platelet Activating Factor): Factor
Mitgeno: Sustancia que estimula la sntesis del activador de las plaquetas. Factor liberado por los
DNA, transformacin blstica y finalmente divi- basfilos que causa agregacin plaquetaria.
sin de linfocitos.
Paraproteinemia: Condicin presente en un gru-
MLR/MLC (Mixed Lymphocyte Reaction/ po heterogneo de enfermedades caracterizada por
Mixed Lymphocyte Culture): Sistema anal- la presencia de inmunoglobulina monoclonal en
tico para observar el reconocimiento de las clu- el suero u orina.
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Sin ttulo-2 795 5/26/06, 10:27 AM

Paratopo: Parte de la molcula del anticuerpo que Prostaglandinas: Derivados farmacolgicamente
se une al eptopo. activos del cido araquidnico. Las diferentes
prostaglandinas son capaces de modular la movi-
Patgeno: Microorganismo que causa enferme- lidad de las clulas y las respuestas inmunes.
dad.
Protena bsica mayor: Protena txica de la
PHA (Phitohemaglutinin): Mitgeno para c- membrana de los eosinfilos que produce dao
lulas, principalmente linfocitos T. Estimula la sn- tisular en alergias y enfermedades inflamatorias.
tesis de DNA y la transformacin blstica de los
linfocitos. Protena de Bence-Jones: Cadena liviana
monoclonal presente en la orina de pacientes con
Pinocitosis: Proceso mediante el cual la clula gammapatas monoclonales.
capta lquidos o partculas muy pequeas.
Protenas de fase aguda: Protenas sricas cuyos
Placas de Peyer: Tejido linfoide ubicado en la niveles aumentan durante la infeccin o las reac-
mucosa del intestino delgado. Contienen todos los ciones inflamatorias.
elementos involucrados en una respuesta inmune:
linfocitos B, clulas plasmticas, centros Protenas G: Protenas regulatorias que ligan
germinales, macrfagos y reas dependientes de guanidn-nucletidos, y que acoplan la seal des-
clulas T, entre otros. de el receptor a una activacin de enzimas asocia-
das a la membrana o a la actividad de canales
Plsmido: Pequeo DNA circular de origen inicos.
bacteriano que contiene resistencia a antibiticos.
Se utiliza como vector de clonamiento. Prueba Coombs: Mtodo para detectar
inmunoglobulinas unidas a glbulos rojos. En la
Plasmina: Enzima fibrinoltica capaz de digerir Prueba de Coombs directa, los eritrocitos de un
proteolticamente la protena C1 del complemen- individuo sensibilizado son aglutinados por
to. anticuerpos anti-gammaglobulinas (Suero de
Coombs). En la Prueba de Coombs indirecta, el
Policlonal: Se refiere a la activacin policlonal y suero del paciente es incubado con eritrocitos nor-
mitosis de clulas T o B que tienen diferentes re- males y las clulas sensibilizadas son aglutinadas
ceptores en su superficie, es decir, en una respuesta con una anti-inmunoglobulina.
policlonal participan mltiples clones de diferen-
te especificidad. Prpura trombocitopnico inmune: Sndrome
clnico, en el cual existe trombocitopenia persis-
Presentacin antignica: Proceso por el cual las tente asociada a la presencia de autoanticuerpos
clulas presentadoras de antgeno expresan el circulantes.
antgeno en molculas MHC en su superficie; de
esta manera el antgeno es reconocible por los Quimiotaxis: Aumento de la migracin
linfocitos T. direccional de las clulas, particularmente en res-
puesta a gradientes de concentracin de ciertos
Procesamiento antignico: Modificacin del factores quimioatractantes o quimiotcticos.
antgeno en una forma que puede ser reconocido
por los linfocitos T. Quininas: Grupo de mediadores vasoactivos que
se producen tras la lesin tisular.
Proteasoma: Es un complejo de proteasas
multicatalticas que rompe protenas citoslicas en Radioinmunoensayo: Mtodo analtico cuantita-
pequeos fragmentos. Dos de sus componentes tivo en el cual un istopo radiactivo es usado para
(LMP-2 y LMP-7) son codificados dentro del MHC. detectar antgenos o anticuerpos en alguna forma
El proteasoma produce trocitos de antgeno que puede inmunoensayo.
den ser cargados sobre molculas MHC de clase I.
Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR):
Mtodo de amplificacin de segmentos de DNA
796
Sin ttulo-2 796 5/26/06, 10:27 AM

o RNA de composicin conocida, usando mente en el suero, las que pueden activar el siste-
partidores para iniciar la polimerizacin por las ma del complemento.
DNA o RNA polimerasas termoestables.
Respuesta primaria: Es la respuesta inmune
Reaccin cruzada: La reaccin de un anticuerpo (celular o humoral) que se produce despus de un
con un antgeno diferente del que estimul su se- encuentro inicial con un determinado antgeno.
crecin.
Respuesta secundaria: Respuesta inmunitaria
Receptor: Molcula de la superficie celular que que sigue a un segundo o subsiguiente encuentro
se une especficamente a su ligando (protenas o con un determinado antgeno.
pptidos).
Respuesta tipo Th1 y tipo Th2: El sub-set de
Receptor Fc: Receptor para los fragmentos Fc de linfocitos Th1 promueve las respuesta de tipo ce-
inmunoglobulinas, presente en varias clulas. lular, mientras que el sub-set Th2 promueve res-
puestas mediadas por anticuerpos. Cada modo de
Receptor de clulas T: Receptor antignico de respuesta modula a la otra. Por ejemplo, el IFN
las clulas T que consta de un dmero alfa/beta producido por linfocitos Th1 limita la prolifera-
(TCR-2) o gamma/delta (TCR-1), asociado al cin de clulas Th2.
complejo CD3.
Restriccin MHC: Los linfocitos T reconocen
Recombinacin: Proceso por el cual la informa- antgenos asociados con ciertas molculas MHC.
cin gentica se redistribuye durante la meiosis. Por ejemplo, un linfocito T que reconoce un
Este proceso tiene lugar tambin durante la antgeno asociado con H-2Kb no lo reconoce si
redistribucin somtica del DNA, que ocurre en est asociado con H-2Db H-2Kk. La base de esta
la formacin de los genes que codifican las mol- observacin, es que los linfocitos T pueden
culas de anticuerpo y los receptores antignicos interactuar con molculas MHC propias que han
de las clulas T. sido selectivamente expandidas en el timo, y que
estn preparadas para responder a antgenos so-
Regin constante: Regin carboxilo terminal, bre clulas presentadoras de antgeno que tienen
relativamente invariable de las cadenas pesadas y estos mismos MHC.
livianas de las inmunoglobulinas, y las cadenas
alfa, beta, gamma y delta de los receptores de c- Retrovirus: Virus que contiene y utiliza una
lulas T. transcriptasa inversa.
Regin hipervariable: Se refiere a las tres zonas Roseta E: Formacin de un grupo (roseta) de c-
ms variables de la regin V en las cadenas de lulas consistente en eritrocitos y linfocitos T hu-
inmunoglobulinas y de los receptores de clulas manos.
T. Estas regiones contribuyen al sitio de unin con
el antgeno. Roseta EAC: Grupo de eritrocitos sensibilizados
con anticuerpo y complemento, alrededor de
Repertorio: Es la suma total de receptores para linfocitos B humanos.
antgeno producido en el sistema inmune de una
especie dada. El repertorio inicial est parcialmen- Segmentos de andamiaje: Secciones de las re-
te determinado por los genes del TCR y por las giones V del anticuerpo, situadas entre las regio-
cadenas H y L de las inmunoglobulinas. nes hipervariables.
Respuesta inmune celular: Proceso en el cual, Seudogenes: Genes con estructuras homlogas a
la actividad inmune es llevada a cabo por linfocitos las de otros genes, pero que no pueden ser expre-
T citotxicos y clulas NK principalmente. sados.
Respuesta inmune humoral: Proceso en el cual, S.I.D.A.: Inmunodeficiencia, causada por el vi-
la actividad inmune es mediada por rus de inmunodeficiencia humana (VIH).
inmunoglobulinas que se encuentran principal-
797
Sin ttulo-2 797 5/26/06, 10:27 AM

Sinergismo: Interaccin cooperativa. Tolerancia: Falta de respuesta inmune especfi-
ca.
Singnico: Animal perteciente a cepas obtenidas
mediante procreacin endogmica, de forma que Toxoide: Derivado antignico no txico
las parejas de autosomas dentro de un individuo proveniente de una toxina.
son idnticas.
Transcriptasa reversa: Enzima que cataliza la
Sistema fagoctico mononuclear (SFM): Inclu- transcripcin del RNA a DNA.
ye monocitos y macrfagos.
Transferencia pasiva: Tratamiento basado en la
Sistema linftico: Es el sistema de vasos que re- transferencia de anticuerpos o clulas inmunes
corre el cuerpo y recibe el exudado de los tejidos extrados de un individuo sensibilizado a un
llevndolo a la sangre. Este lquido transparente antgeno, a otro individuo.
recibe el nombre de linfa. Este sistema tambin
acta como una ruta importante en el movimiento Vacunacin: Inmunizacin con antgenos admi-
de antgenos desde la periferia a los ndulos nistrados para la prevencin de enfermedades in-
linfticos y en la re-circulacin de linfocitos y c- fecciosas.
lulas dendrticas.
Vacuna anti-idiotpica: Vacuna que contiene un
Subclases de inmunoglobulinas: Subdivisin de anticuerpo anti-idiotpico como inmungeno. El
las clases de inmunoglobulinas basado en diferen- anticuerpo anti-idiotpico es una imagen interna
cias antignicas y estructurales en las cadenas pe- de un antgeno.
sadas (H). En humanos existen cuatro subclases
de IgG: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. Vacuna recombinante: Vacuna que contiene un
antgeno preparado mediante tecnologa del DNA
Superfamilia de las inmunoglobulinas: Grupos recombinante o un virus recombinante como
de genes relacionados estructuralmente que codi- inmungeno.
fican a las inmunoglobulinas, receptor de clulas
T, molculas MHC y otras molculas. Vacuna gnica: Contiene DNA que codifica un
antgeno.
Supresin: Una subpoblacin de linfocitos T (T
supresores o Ts) modula la actividad de otros Vacuna sinttica: Vacuna que contiene pptidos
linfocitos. sintticos como inmungeno.
TAP-1 y TAP-2: (Protenas transportadoras de Va alternativa del complemento: Va de activa-

antgeno) Son miembros de la familia de trans- cin del sistema del complemento en que inter-
portadores ABC codificados en el MHC. Ellas viene C3 y los factores B, D, P, H e I. Interactan
transfieren pptidos a travs de la membrana del en la vecindad de una superficie activadora para
retculo endoplsmico, para ser presentados a constituir una va alternativa en la formacin de
molculas MHC de clase I. la C3-convertasa.
Timo: rgano linfoide primario habitualmente Va clsica del complemento: Va por la cual los
ubicado en la parte superior del trax, en el cual complejos antgeno-anticuerpo pueden activar el
se produce el desarrollo y maduracin de las clu- sistema del complemento; en la generacin de C3
las T. convertasa participan los componentes C1, C2 y
C4.
Ttulo de anticuerpos: Concentracin relativa de
los anticuerpos presentes en una muestra de suero Va de la lipoxigenasa: Metabolismo enzimtico
u otro fluido. de la membrana celular. A partir del cido ara-
quidnico se generan leucotrienos.
TNF (Tumor Necrosis Factor): Citoquina li-
berada por los macrfagos activados. Va ltica: Participan los componentes C5-C9
(Complejo de ataque a membrana), responsable
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Sin ttulo-2 798 5/26/06, 10:27 AM

de la lisis de las membranas en las clulas
sensibilizadas.
Xenognico: Dcese de las diferencias antignicas

interespecies.
Xenosensibilizacin: Respuesta inmune de una

especie animal contra antgenos de otra especie.
Referencia
Palomo I., Ferreira A., Seplveda C., Rosemblatt
M., Vergara U., (Eds.), Fundamentos de
Inmunologa, Editorial Universidad de Talca,
1998. Modificado por Palomo I., Carrin F.,
Becker M. I.
799
Sin ttulo-2 799 5/26/06, 10:27 AM

800
Sin ttulo-2 800 5/26/06, 10:27 AM

NDICE ALFABTICO GENERAL DE MATERIAS
A Antgeno 105
asociacin MHC 185, 187
clasificacin 113
ABO (ver Sistema ABO) 111, 440 caractersticas 113
Activacin 65, 195, 202, 205 de diferenciacin 759
Adenina 740 determinante antignico 106
Adenosin deaminasa 499 eptopo (ver en E)
ADN 739 eritrocitario 111, 439
Adyuvante de Freund`s 600 hapteno 108
Afinidad 136 histocompatibilidad 174
Agammaglobulinemia 499 neutrfilos 453
Alelos, exclusin 142 plaquetas 446
Alergeno 114 procesamiento y presentacin
Alergia 381 endgena 185
Aloinjerto 621 exgena 187
Aloinmunidad 442, 447 Anti-idiotipo 283
Alognico 621 Antihistamnicos 381
Anafilctico, shock 393 Apoptosis 271
Anemia hemoltica inmune 439 Artritis Reumatodea 411
Anergia clonal 272 Asma bronquial 381, 395
Anticuerpo (ver adems Inmunoglobulina) Atpico 380
afinidad 136 Autoanticuerpo 404
anti-citoplasma de neutrfilos 455 Autoantgeno 404
antiespermticos 321 Autotrasplante 621
antifosfolpidos 425 Autoinmune 404
anti-idiotipo 283 Autotolerancia 404
anti-injerto 623
avidez 136
biosntesis 146
biotecnologa (usos) 731 B
cadenas
livianas 127 2-microglobulina 171
pesadas 127 Bacteria, inmunidad frente a 533
clases 130 Basfilo 74
diversidad 136 Bazo 82
estructura 120
monoclonal 721
Antigenicidad 106
801
Sin ttulo-2 801 5/26/06, 10:27 AM

C clase II 172
clase III 173
Complejo inmune 383
C, regin Complejo multicataltico (ver proteasoma)
inmunoglobulina 127 Complemento
receptor clula T 152 va
Cadena alterna 341
clsica 337
MHC clase I 174 C1 333
MHC clase II 174 C2 333
C3 333
MHC clase II 174 C4 333
clula T 152 C5 333
C6 333
anticuerpo 133 C7 333
receptor clula T 153 C8 333
C9 333
anticuerpo 131
receptor clula T 153
Invariante (Ii) 188
127 D
127
Calnexina 188 D, regin
CD, molculas 759 genes cadenas H de Ig 137
CDR 136 Deficiencia inmunitaria combinada grave
Clula (SCID) 498
de Langerhans 65 Dficit
endotelial columnar (CEC) 81 adenosin desaminasa 498
M 304 adhesin leucocitaria 498
mtodos de separacin 658 mieloperoxidasa 498
leucocito (ver en L) purn-nuclesido-fosforilasa 499
presentadora de antgenos (CPA) 183 Delecin clonal 272
Centro germinal 80 Desoxirribosa 740
CSF 56 Dermatitis por contacto 385
CFU 56 Determinante antignico (ver Eptopo)
Chaperonina 187 Diacilglicerol 194
Citolisis Difusin en gel agarosa 643
complemento 344 Di George, anomala de 507
linfocitos Tc 352 Disociacin, constante de 136
natural killer 358 Disgenesia reticular 505
Citopenia Dominios de inmunoglobulinas
inmune 439 dominios constantes 130
Citoquina (ver Interleuquina) dominios variables 128
Citosina 740 Donante 621
Citotoxicidad
anlisis de 658 E
mediada por clula 349
Clonamiento 742
Efecto carrier 598
Colgeno 55
Electroforesis 462
Complejo ataque membrana 344
ELISA 650
Complejo Principal de Histocompatibilidad ( MHC)
Endotelio columnar 81
antgeno (o molcula) 169
Enzimas de restriccin 742
clase I 171
Eosinfilo 73
802
Sin ttulo-2 802 5/26/06, 10:27 AM

Eptopo 106 Hipersensibilidad
Exon 747 manifestaciones orales 749
tipo I 381
tipo II 382
F tipo III 383
tipo IV 384
Hipogammaglobulinemia 498
Fab 128 Histamina 75, 380, 390
Factor Homing linfocitario 253
B (Complemento) 332
D (Complemento) 332
estimulante de colonias granulocito/macrfago
(ver GM-CSF) I
H (Complemento) 332
I (Complemento) 332 Idiotipo 130
necrosis tumoral (TNF) 217 Idiotopo 130
quimiotctico 67 IgA secretora 133, 305
Fagocitosis 70 Inflamacin 96
fagosoma 70 Inmunidad
opsonizacin 70, 330 adquirida 58, 100
Fibronectina 55 innata 87
Fluorescencia 649, 701 Immunoblotting 651
Fluorocromos 706 Inmunodeficiencia
Fusin 725 manifestaciones orales 480
primaria 497
secundaria 513
G Inmunodifusin 643
Inmunoelectroforesis 463, 644
Inmunofluorescencia 649
Gammaglobulinas 461 Inmungeno 590
Ganglios linfticos 80 Inmunogenicidad 106
Gen 739 Inmunoglobulina (ver adems Anticuerpo)
Glucocorticoides 631 IgA 132
GM-CSF 56 IgD 133
G-CSF 56 IgE 134
Granulocito 65 IgG 131
Guanina 740 IgM 132
BCR 120
Inmunomodulador 629
Inmunoprecipitacin 641
H Inmunosupresin 624
Inmunoterapia 613, 629
Hapteno 108 Inmunotoxinas 614
Haplotipo 176, 691 Infeccin 533, 547, 559, 569
HAT (medio seleccin) 723 Inositol 1,4,5-trisfosfato (IP3) 199
Hemaglutinacin 647 Integrinas 245
Hematopoyesis 55 Interleuquinas 211
Heterohibridomas 731 Intron 747
Hibridomas 722 Isotipo 130
HLA 171, 687
803
Sin ttulo-2 803 5/26/06, 10:27 AM

J M
J, cadena Macrfago 63
IgA 132 MALT (Mucosal Associated Lymphoid
IgM 132 Tissue) 83
Mastocito 75, 381, 389
M-CSF 56
K Mdula sea 75
Megacariocito 56
MHC (ver Complejo Principal de
Ka (constante de Histocompatibilidad)
asociacin o afinidad) 136 Mieloma mltiple 467
(cadena Kappa) 127 Molculas de adhesin
Kd (constante de disociacin) 136 Integrinas 245
Superfamilia de las Ig 246
Selectinas 248
L Molculas CD (ver CD, molculas)
Monocito 62
(cadena Lambda) 127 Monoclonal (ver anticuerpo monoclonal)
Laminina 55
Leucocito
basfilo 74 N
eosinfilo 73
linfocito 57 Natural killer 58, 351
monocito 62 Neutrfilo 65
neutrfilo 65 Neutropenia inmune 453
Leucoplasia pilosa 481
Leucotrieno 90
Linfocito
B O
activacin 62
de memoria 60 Opsonizacin 330
diferenciacin 266 rganos linfoides
funcin 59 primarios 75
marcadores 777 secundarios 80
receptor antignico (BCR) 120
T
activacin 62 P
citotxico 59, 352
de memoria 60, 352
diferenciacin 59, 269 Papana 128
helper 59 Parsito, respuesta inmune a 569
molculas accesorias 163 Paratopo 127
MHC 181 Pptidos
receptor (TCR) 152 reconocimiento por TCR 181
CD3 154 unin a molculas MHC 184
Th1, Th2, Th0 226, 282 vacunas sintticas 596
Linfoquinas (ver Interleuquina) Perforina 355
LMP 185 Plaqueta 56, 445
Lisozima 93 Plasma
Litre 114 protenas, inflamacin 98
Lupus Eritematoso Sistmico 402, 416 Plasmacitoma 470
804
Sin ttulo-2 804 5/26/06, 10:27 AM

Polimorfismo Shock anafilctico (ver, Anafilctico shock)
molculas MHC 170, 687 SIDA 513
Polimorfonuclear Sndrome
separacin de 658 antifosfolpido 425
evaluacin de funcin 678 de Good Pasture 402, 382
Properdina 332 de Sjgren 432
Prostaglandinas 96 de Wiskott-Aldrich 507
Proteasoma 185 Hiper-IgM 501
Protena de Bence-Jones 461 Inmunodeficiencia adquirida o secundaria 511
Protena Kinasa 196 Sistema antgeno leucocitario
humano (HLA) 169, 687
Sistema
Q ABO (grupo sanguneo) (ver ABO)
complemento 329
endocrino 292
Quimioquinas 237 fagoctico-mononuclear 62
Quimiotaxis 67 inmune, clula 55
linftico 57
quininas 94
R Southern blot 743
Superantgeno 114
Radioinmunoanlisis 652 Superfamilia de las Inmunoglobulinas 246
Reaccin de la polimerasa en cadena 745
Receptor
de clulas B (BCR) 120 T
de clulas T (TCR) 152
citoquinas 219 Timina 740
Fc 68, 127 Timo
fracciones del Complemento 332 desarrollo clula T 269
molculas de adhesin 244 estructura 78
Respuesta inmune Timocito 270
clulas que intervienen 55 Tiroiditis Hashimoto 402
funciones efectoras 329, 351, 367 Tirosina kinasa (ver Protena Kinasa)
regulacin 277 Tolerancia
seleccin clonal 62 oral 309
Rinitis alrgica 381 Transgnico 746
Ribosa 740 Transmigracin linfocitaria 250
RNA 739 Trasplante (Inmunologa) 621
Trombocitopenia inmune 445
Tumor (Inmunologa) 607
S
S, protena 332 U
Segundo mensajero 199
Seleccin lcera oral recurrente (aftas) 484
clonal 62 Unin, antgeno-anticuerpo 640
negativa 272 Uracilo 740
positiva 271
Selectinas
E-Selectina 248
L-Selectina 248
P-Selectina 248
805
Sin ttulo-2 805 5/26/06, 10:27 AM

V
V (regin variable)
inmunoglobulinas 128
receptor de clulas T 152
Vacunas
adyuvantes 600
anti-idiotpicas 596
efecto carrier (ver efecto carrier)
naturales (tradicionales) 590
recombinantes 593
sintticas 596
Virus, inmunidad frente a 559
W
Western blot (ver Immunoblotting)
X
Xenoantgeno 621
Xenotrasplante 621
Z
Zona
exceso 642
equivalencia 642
806
Sin ttulo-2 806 5/26/06, 10:27 AM

807
Sin ttulo-2 807 5/26/06, 10:27 AM

Este libro se termin de imprimir en
Impresora Gutenberg-Talca, en una tirada de
450 ejemplares en Octubre de 2002.
808
Sin ttulo-2 808 5/26/06, 10:27 AM

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Fundamentos

EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA

EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA

Registro de propiedad intelectual N 128.873

EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA

Talca- Chile, julio de 2009

Sin ttulo-2 1 5/26/06, 10:25 AM

EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA

Talca - CHILE, 2002

Sin ttulo-2 2 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 3 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 4 5/26/06, 10:25 AM

Prof. Dr. Ivn Palomo Gonzlez

Prof. Dr. Arturo Ferreira Vigouroux

Prof. Dra. Cecilia Seplveda Carvajal

Prof. Dr. Mario Rosemblatt Silber

Prof. Dr. Ulises Vergara Castillo

Sin ttulo-2 5 5/26/06, 10:25 AM

Dra. Ana Mara Agar Muoz Dra. Luz P. Blanco Palma

Sin ttulo-2 6 5/26/06, 10:25 AM

Dra. Susana Elgueta Miranda Prof. Dr. Jorge Gonzlez Corts

Sin ttulo-2 7 5/26/06, 10:25 AM

Prof. Dr. Mauricio Oqueteaux Prof. Dr. Cristin Rodrguez Guiraldes

Sin ttulo-2 8 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 9 5/26/06, 10:25 AM

International Union of Immunology Societies (IUIS)

Network for Research and Training in Parasitic Diseases

International Union of Immunology Societies (IUIS)

Sin ttulo-2 10 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 11 5/26/06, 10:25 AM

SECCIN I: GENERALIDADES SOBRE INMUNIDAD 37

Sin ttulo-2 12 5/26/06, 10:25 AM

SECCIN II: ESPECIFICIDAD DE LA RESPUESTA INMUNE 101

Sin ttulo-2 13 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 14 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 15 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 16 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 17 5/26/06, 10:25 AM

SECCIN III: MECANISMOS EFECTORES DE LA RESPUESTA INMUNE 325

Sin ttulo-2 18 5/26/06, 10:25 AM

SECCIN IV: INMUNOLOGA CLNICA 375

Sin ttulo-2 19 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 20 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 21 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 22 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 23 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 24 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 25 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 26 5/26/06, 10:25 AM

SECCIN V: MTODOS INMUNOLGICOS Y DE BIOLOGA

Sin ttulo-2 27 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 28 5/26/06, 10:25 AM

Sin ttulo-2 29 5/26/06, 10:25 AM

NDICE ALFABTICO GENERAL DE MATERIAS 801

Sin ttulo-2 30 5/26/06, 10:25 AM

Adicionalmente, queremos expresar en estas lneas nuestro reconocimiento a los

Sin ttulo-2 31 5/26/06, 10:25 AM

El libro Fundamentos de Inmunologa (Julio de 1998, 33 captulos) represent

Este texto cuenta con 46 captulos, estructurados en cinco secciones: En la sec-

Por tratarse de un texto docente, con el propsito de facilitar la lectura, en los

En los ltimos aos se han realizado importantes avances en el conocimiento del

Sin ttulo-2 32 5/26/06, 10:25 AM

Si bien el texto est escrito en castellano, se usarn algunos trminos y siglas en