ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-280-B-10

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lceras por presin

D. Colin Resumen. La lcera por presin (UPP), patologa de la inmovilidad, resulta de la con-
juncin de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas
permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevencin. La
aparicin, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona
minusvlida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embar-
go, el mejor tratamiento contina siendo la prevencin.

Introduccin ndices de prevalencia y de incidencia

La UPP es una patologa de la inmovilidad de carcter end-
mico y que se presenta de manera difusa en la poblacin
generando costes financieros y humanos para la comunidad.
Ya no debe ser considerada como una complicacin inevita-
ble: el conocimiento de su epidemiologa y de su fisiopato-
loga permite clarificar las decisiones teraputicas, tanto res-
pecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento
curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador
de UPP se inscribe en un proyecto teraputico que hace
intervenir competencias mltiples y complementarias.
Epidemiologa [2, 8, 11, 20, 39]
Los estudios epidemiolgicos internacionales comunican
cifras equivalentes en todos los pases industrializados.
El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP
es de 74 aos (el 66 % tiene ms de 75 aos). En promedio,
el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo
hace en el marco de una enfermedad neurolgica y un 20 %
complica una patologa en fase terminal. En cuidados
intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos.
El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones.
En la clasificacin internacional, que consta de cuatro esta-
dios, la distribucin es equilibrada con un 25 %, respectiva-
mente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulcera-
ciones y necrosis.
segn la modalidad de hospitalizacin
Segn las modalidades de hospitalizacin, la prevalencia y
la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en
corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos,
del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuacin de cuida-
dos, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del
2,8 % en residencias para ancianos.
En las unidades de reanimacin, el 22,6 % de los enfermos sufre
de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se
localiza en los talones y el 26 % en el sacro.
De los enfermos con lesin medular en la fase aguda, el 30 %
presenta UPP en el momento de su admisin en el servicio
de rehabilitacin, retrasando de este modo, tres meses en
promedio, el proceso de rehabilitacin. La incidencia en
esta poblacin vara entre el 23 y el 30 % segn la literatu-
ra mdica y ms del 85 % de los pacientes desarrolla al
menos una UPP a lo largo de su vida. Ms del 70 % de los
pacientes con UPP presenta localizaciones mltiples.
Los equipos cuyo personal es insuficiente generan ms UPP,
en particular, de tipo accidental.
Fisiopatologa [13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]
La UPP se define tradicionalmente como una necrosis
isqumica de los tejidos comprimidos entre un relieve seo
y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patognicos
Factores mecnicos
Elsevier, Pars

Situndose en un plano deliberadamente mecnico, el fac-

Denis Colin: Praticien hospitalier, prsident de PERSE, service hospitalo-
universitaire de reducation et radaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des tor extrnseco determinante que interviene en la patogenia
Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France. de las UPP consiste en una presin exagerada o prolonga-

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da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano seo
y el plano de apoyo. Esta presin debe ser apreciada en tr-
minos de intensidad pero tambin de tiempo. La naturale-
za de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecni-
cas tambin incide. Experimentalmente, una isquemia cut-
nea en condiciones de normotermia puede ser mantenida
durante 12 horas sin necrosis, mientras que las lesiones
musculares son ms extensas o ms precoces. Por otra
parte, el grosor del revestimiento subcutneo en las zonas
de apoyo interviene amortiguando las presiones; ello expli-
ca que los puntos donde se forman preferentemente las
UPP sean las zonas cutneas que cubren las prominencias
seas. El cizallamiento, a menudo definido como una pre-
sin oblicua, constituye igualmente un factor mecnico
decisivo. La presin de oclusin capilar es inversamente
proporcional a la importancia del cizallamiento, que multi-
plicara por tres el riesgo de UPP.
Tambin han sido incriminadas las repercusiones celulares
directas de la presin. La resistencia de la piel a las tensio-
nes mecnicas dependera de protenas que entran en la
composicin tisular, tales como la actina, el colgeno o la
elastina. En determinadas circunstancias, estas protenas,
que forman un esqueleto celular o tisular, podran ser lisa-
das por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las
fuerzas de distorsin. Tambin se ha demostrado que las
clulas endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a
las fuerzas inducidas por el flujo sanguneo. De este modo,
la rigidez pero tambin la permeabilidad de las membranas
celulares podran estar directamente alteradas por la accin
de una presin externa.
La presin repercute igualmente sobre la microcirculacin
cutnea. La isquemia tisular aparece tericamente cuando
la presin intersticial sobrepasa los valores de la presin
arteriolar, cuyo nivel medio se sita alrededor de 30 mmHg.
Sin embargo, se han comunicado oclusiones capilares con
presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. Estas observa-
ciones experimentales han justificado el desarrollo de tc-
nicas no invasivas que exploran la microcirculacin, parti-
cularmente, la determinacin de la presin transcutnea de
oxgeno (TCPO2) o la fluxometra lser-doppler, que han
permitido comprender mejor la repercusin vascular de la
presin y desarrollar aplicaciones de prevencin.
La anoxia creada por la oclusin vascular produce una acu-
mulacin de los metabolitos que actan sobre los esfnteres
precapilares y las metaarteriolas, modificando su funciona-
miento. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene
la oclusin y cuando las tensiones mecnicas que se ejercen
provocan lesiones linfticas irreversibles o un desplaza-
miento significativo de los lquidos intersticiales. Los media-
dores humorales liberados durante la fase de hipoxia (sero-
tonina, histamina y determinadas prostaglandinas, en parti-
cular) tambin podran agravar este proceso inhibiendo la
actividad muscular lisa de los linfticos.
La acumulacin de leucocitos y de plaquetas en la luz veno-
sa tambin interviene. Alteraciones de la pared vascular
favorecen la agregacin plaquetaria y alteran las condiciones
hemodinmicas locales; el funcionamiento de las bombas de
sodio estara entorpecido, aumentando de este modo la
osmolaridad celular y favoreciendo la instalacin de un
edema, generador, por su parte, del enlentecimiento del
flujo sanguneo. Despus de una isquemia prolongada, la
reperfusin podra tambin producir una agravacin de los secretorias y contrctiles permiten el cierre de la herida.
daos tisulares por medio de una acumulacin de radicales
libres que deterioran numerosas estructuras moleculares.
Finalmente, la anoxia tambin provoca alteraciones de los
intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. Un
aumento de la presin hidrosttica venosa, consecutivo, por
ejemplo, a una compresin distal o a una disminucin de la
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presin onctica por hipoproteinemia, puede alterar defi-
nitivamente estos intercambios. Se entiende entonces que
presiones inferiores a 32 mmHg, que provocan pocas alte-
raciones circulatorias directas, puedan ser peligrosas en
determinadas condiciones.
Factores clnicos
Si bien resulta indispensable conocer los factores mecni-
cos y sus repercusiones tisulares, los factores clnicos tam-
bin desempean un papel determinante en la formacin
de una UPP. Pueden dividirse esquemticamente en dos
clases: los que modifican el colgeno y los que intervienen
sobre la perfusin tisular.
El contenido de colgeno de la dermis y de la hipodermis
depende de un determinado nmero de factores que inclu-
yen la edad, la corticoterapia a largo plazo, los aportes
nutricionales y determinadas patologas neurolgicas, entre
las cuales se hallan las lesiones medulares; estos factores
afectan la sntesis, la maduracin y la degradacin del teji-
do conjuntivo. La perfusin tisular est alterada por un
determinado nmero de factores intrnsecos: la presin
arterial, la presin onctica, que se debe principalmente a
las protenas, el drenaje linftico, la temperatura del cuer-
po, la hemoglobina srica y tambin los factores que poten-
cian los daos endoteliales y que aumentan la agregacin
plaquetaria. Finalmente, hay que mencionar el papel deter-
minante de las patologas neurolgicas: las lesiones moto-
ras, que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones
mecnicas; los trastornos de la sensibilidad, que alteran o
suprimen la percepcin de la seal dolorosa del apoyo; la
espasticidad, responsable de la instalacin de actitudes
viciosas que aumentan los apoyos.
De este modo, la UPP consistira ms bien en una anoxia
tisular locorregional de origen multifactorial, que en una
simple lesin isqumica consecutiva a una presin de
apoyo. Las alteraciones celulares, los mediadores humora-
les puestos en juego por el endotelio vascular lesionado, las
alteraciones de la vasomotricidad son, de forma evidente,
factores determinantes de la formacin de UPP. La com-
prensin ms completa de la intervencin de estos factores
debera permitir definir mejor las situaciones clnicas de
riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras.
Cicatrizacin [14, 42, 103]
Cuando se rompe la integridad de la barrera cutnea, inter-
viene un proceso de respuesta inflamatoria; la rotura de la
pared de los pequeos vasos libera clulas sanguneas, poli-
nucleares, linfocitos T, monocitos/macrfagos, que permi-
ten la formacin de una costra. Las plaquetas sanguneas
tambin participan en este fenmeno. Las clulas presentes
secretan y liberan, en el tejido lesionado, factores que favo-
recen la formacin del tejido de granulacin sobre el que
se podr desarrollar la epidermis.
Este tejido de granulacin est compuesto por una acumu-
lacin de fibroblastos y de miofibroblastos, rodeados por
una importante matriz extracelular en la que se encuentran
igualmente vasos neoformados (angiognesis) y algunas
clulas inflamatorias. Los fibroblastos se transforman en
miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfa-
muscular lisa, isoforma de actina expresada por las clulas
musculares lisas vasculares contrctiles) cuyas propiedades
El tejido de granulacin, en condiciones normales de cica-
trizacin, desaparece cuando la herida est cerrada tras
migracin de los queratinocitos y reconstruccin de la epi-
dermis. Una parte de la matriz extracelular es digerida por
proteasas y las clulas del tejido de granulacin mueren por
apoptosis.
Kinesiterapia LCERAS POR PRESIN
Las clulas implicadas en los procesos de cicatrizacin
secretan numerosos factores, en particular, el factor de cre-
cimiento transformador beta 1 (TGF beta 1, transforming
growth factor beta 1) que induce la diferenciacin muscular
lisa de los fibroblastos. El TGF beta 1 tambin favorece la
secrecin de la matriz extracelular, aumentando as la cali-
dad del tejido de granulacin. Contrariamente al TGF beta,
el interfern beta secretado por los linfocitos T inhibe la
transformacin de los fibroblastos en miofibroblastos y dis-
minuye la sntesis de la matriz extracelular.
En las UPP, el tejido de granulacin no puede desarrollarse
correctamente debido a las alteraciones de la microcircula-
cin cutnea (presin asociada a los factores clnicos que
fragilizan al paciente).
Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos facto-
res que actan sobre la migracin, la proliferacin, la
maduracin y la desaparicin de determinadas poblaciones
celulares, equilibrio que puede alterarse fcilmente. El gra-
nulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF), factor
que estimula las colonias de polimorfonucleares y de
macrfagos, favorece la maduracin de los macrfagos que
van a producir particularmente el TGF beta 1.
La integracin de todos estos datos, particularmente de
aquellos que conciernen a la formacin del tejido de gra-
nulacin, debera permitir imaginar nuevos tratamientos
(algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capa-
ces de mejorar la calidad de la cicatrizacin.
Factores clnicos de riesgo
y evaluacin [ ]
8, 29, 56, 67, 86, 105, 115
Factores de riesgo
Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la
UPP, en la que se reconocen factores extrnsecos indepen-
dientes del paciente y factores intrnsecos propios a ste,
que agrupan los elementos que favorecen la menor resis-
tencia de los tejidos a los factores extrnsecos.
Factores extrnsecos
La intensidad de la presin ejercida sobre tejidos blandos
comprendidos entre el plano seo y el plano de apoyo, as
como la duracin de la aplicacin de la presin, provocan
la aparicin de una UPP y ello ms rpidamente cuando
existen factores secundarios propios al individuo (edad,
comorbilidad) y factores asociados al estado patolgico y
sus consecuencias (inmovilizacin, hipotona, etc.). Las
fuerzas de cizallamiento seran ms nocivas que las fuerzas
de compresin verticales, ya que crean amplias zonas de
sufrimiento vascular; la posicin semisentada en la cama
produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas
sobre el sacro, favoreciendo la oclusin arteriolar y la fragi-
lizacin de la piel. Por ltimo, la maceracin inducida por
la transpiracin o la suciedad favorece esta fragilizacin y
mantiene las lesiones iniciales.
Factores intrnsecos
Asocian caractersticas antropomtricas (edad, estado gene-
ral, peso y estado nutricional) y elementos clnicos y anam-
nsicos del paciente: diabetes, tabaquismo, afecciones car-
diovasculares, pulmonares y neurolgicas (alteraciones de
la sensibilidad superficial o profunda), factores generales
tales como la fiebre, una infeccin, una afeccin neoplsi-
ca, primaria o secundaria, y factores yatrognicos (antiin-
flamatorios esteroideos o no).
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Cofactores
Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en
funcin de situaciones que favorecen la aparicin de UPP.
Se trata ms de factores epidemiolgicos que de factores
causales: por ejemplo, la edad caracteriza a una poblacin
en la que se encuentra de un modo ms frecuente una UPP,
no porque sta sea por s sola el elemento determinante,
sino porque con la edad disminuye la movilidad, las enfer-
medades son ms graves y los motivos de hospitalizacin y
de desnutricin son ms frecuentes. Algunas patologas,
tales como las afecciones ortopdicas o neurolgicas, favo-
recen la aparicin de UPP, ya que provocan una inmovili-
dad que aumenta las presiones de apoyo. Los pacientes
internados se ven de este modo afectados con mayor fre-
cuencia. Una intervencin quirrgica prolongada es causa
de inmovilizacin, de deshidratacin, de hipovolemia, de
anemia y de tratamientos posiblemente yatrognicos. Las
carencias nutricionales, globales o ms limitadas (carencia
protenica, vitamnica, etc.) deben ser investigadas sistem-
ticamente en las unidades de reanimacin o de geriatra.
Existen marcadores ms o menos especficos: curva de
peso, ndice de masa corporal, albuminemia.
Escalas de evaluacin
Deben permitir un anlisis objetivo, exhaustivo y rpido de
los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar
los medios necesarios para la prevencin y/o el tratamien-
to. Por lo general, los datos contabilizados para el clculo
de la puntuacin de riesgo son cualitativos o demandan una
respuesta binaria cuyo peso estadstico no siempre ha sido
determinado ni, tampoco, convalidado. Los trminos a
menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la
literatura mdica (bueno, medio, suficiente, satisfactorio,
disminuido, etc.) no poseen el mismo valor segn el obser-
vador, en funcin del rol que ejercen en la unidad en la que
actan. Los tems clasificadores deben ser lo suficiente-
mente explcitos o remitir a instrucciones que permitan
valorarlos con precisin e independientemente del obser-
vador, con la finalidad de que la puntuacin obtenida sea
fiable. Por ejemplo: en presencia del tem incontinencia,
es necesario precisar si la utilizacin de sonda o de colector
peneano corresponde a una continencia perfecta o, tam-
bin, si la ausencia de deambulacin bipodal no es un equi-
valente de movilidad disminuida. Es ms fcil calificar un
estado nutricional en trminos de tasa de albmina que
mediante la apreciacin subjetiva de la ingesta alimentaria
diaria. La calidad de la escala depende de la validacin inte-
robservador e intraobservador en poblaciones lo ms gran-
des que sea posible.
La escala de Norton, establecida en 1962, fue validada en
250 pacientes de geriatra. Est basada en cinco tems, valo-
rados de 1 a 4, que comprueban las capacidades fsicas,
mentales, de actividad y de movilidad y la continencia de las
personas. Cuando cada uno de los tems es satisfactorio, se
obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del pacien-
te. Cuanto ms baja es la puntuacin, mayor es el riesgo de
UPP. A continuacin, fue probada en poblaciones variadas,
con xito en ortopedia, mientras que los resultados fueron
menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos
para personas de edad avanzada. La reproducibilidad inter-
observador fue probada con posterioridad a su publicacin
inicial, trabajo que permiti, por otra parte, validar la esca-
la respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de
riesgo. Aunque se trata de la escala ms utilizada y que sirve
de referencia, se le pueden hacer algunas crticas: la ausen-
pgina 3
cia de validacin en poblaciones variadas, la ausencia de cri-
terio que se refiera a la calidad de la nutricin, del dolor, de
la sensibilidad y de los riesgos intrnsecos del paciente.
Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la
piel. Sin embargo, el trabajo de Norton posee el mrito de
la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluacin
del riesgo en una poblacin determinada.
En 1973, Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia
factores intrnsecos tales como el peso, el aspecto visual de
la piel, los signos vitales y los antecedentes quirrgicos. Diez
minutos resultan suficientes para la realizacin de esta esca-
la, cuyo inters principal reside en la importancia que otor-
ga al factor nutricional el cual, con la degradacin de las
funciones superiores y la disminucin de la movilidad y de
la actividad, parece ser el factor determinante del riesgo de
UPP. El problema principal radica en la insuficiencia pre-
dictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad, ya
que slo la reduccin de la puntuacin durante la interna-
cin se relaciona con la aparicin de una UPP. Tras la publi-
cacin de la puntuacin de Gosnell, las escalas de riesgo
fueron integradas en el historial de cuidados.
Posteriormente, en los Estados Unidos, Braden (1987)
tom en cuenta los factores extrnsecos que evalan la fric-
cin y los roces, aunque retoma los factores sensibilidad,
humedad, movilidad y actividad en los cuales se basaban las
escalas precedentes, o sea, seis tems valorados sobre cuatro
puntos. Cuanto ms baja es la puntuacin, mayor es el ries-
go. Siempre es posible realizar una nueva evaluacin duran-
te la estancia del paciente, para precisar su valor predictivo.
Esta escala posee el mrito de haber sido validada teniendo
en cuenta el factor interobservador para el conjunto de
personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de
UPP. Su utilizacin en las unidades de cuidados intensivos es
predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral
de riesgo haya bajado a 11. La utilizacin sistemtica de la
escala de Braden, al igual que la de Norton, ha sido reco-
mendada por la agencia americana Agency for Health Care
Policy and Research para determinar los factores de riesgo de
un paciente, con el fin de actuar especficamente sobre
stos. En efecto, la insuficiente especificidad y sensibilidad
de cada una de estas escalas anula su carcter predictivo.
En Gran Bretaa, Waterlow estableci una escala que
recoga el conjunto de factores intrnsecos y extrnsecos
descritos precedentemente. El valor de los tems vara de
acuerdo a una ponderacin evaluada a priori, lo que
recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en
presencia de un factor de riesgo determinado. La toleran-
cia cutnea resulta de la combinacin de los diferentes fac-
ndices de masa corporal con el fin de suprimir el carcter
subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo.
La calificacin de los tems es difcil cuando stos han sido tra-
ducidos del ingls, siendo sta la razn por la que han apare-
cido escalas en otros idiomas, basadas en los principios de las
primeras escalas que se divulgaron, pero que intentan paliar
los defectos de stas. Es el caso de la tabla de Gonesse, que
incluye seis tems valorados con cuatro puntos (0, 1, 2 y 3):
estado general, nutricional y psquico, movilizacin, inconti-
nencia y estado cutneo. Tambin se tienen en cuenta la exis-
tencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patologa
asociada. La tabla de Angers retoma los tems de la escala de
Waterlow, especificando la forma de atribucin de los puntos
para cada tem y eliminando de este modo la subjetividad rela-
tiva evidenciada en la escala de Waterlow.
Se han elaborado otras escalas de riesgo especficas de
poblaciones y que conciernen a los enfermos parapljicos,
los nios y las unidades de cuidados intensivos. Su utiliza-
cin interna resulta interesante ya que est adaptada a la
poblacin referida. Sin embargo, en el seno de un hospital,
no permiten indicar el grado de gravedad de la patologa
en una unidad con respecto a otra y pierden su carcter til
para la colectividad.
Clasificaciones [5, 91]
La identificacin y la descripcin del estadio de la UPP res-
ponden a la preocupacin por el seguimiento de la evolu-
cin, la eleccin de un tratamiento eficaz, la utilizacin de
instrumentos adaptados en los estudios epidemiolgicos de
prevalencia e incidencia. Pueden agruparse las clasificacio-
nes segn utilicen criterios anatmicos (cuadro I), anato-
moclnicos (cuadro II), clnicos (III) o colorsticos.
Clasificacin colorstica o Red-Yellow-Black Color Code (RYB
Color Code): incluye los colores negro, amarillo y rojo corre-
lacionados con los estadios de necrosis, de exudado y fibri-
na, y de proliferacin respectivamente. Si es necesario, esta
clasificacin puede completarse con el color rosa, que se
correlaciona con el estadio de epitelizacin y con el color
verde si hay presencia de pus.
Aspectos clnicos de la lcera
por presin constituida [ ] 5, 91

tores de riesgo entre s. Al igual que en la escala de Gosnell,

Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel, el
peso, la calidad de la nutricin, los factores asociados de
comorbilidad medicoquirrgica: estancia en unidad de cui-
dados intensivos, intervencin quirrgica, tratamiento
antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. Se la
utiliza corrientemente en Gran Bretaa, en donde forma
parte del historial de cuidados. Considerada a veces de rea-
lizacin un poco larga, presenta la ventaja de una relacin
proporcional entre la puntuacin y el riesgo: cuanto ms
elevada es la puntuacin, mayor es el riesgo. Parece adapta-
da a numerosas poblaciones; sin embargo, no se ha llevado
a cabo la validacin interobservador y resulta indispensable
la formacin del personal con el fin de que cada tem sea
evaluado con precisin: el trmino deficiencia cardaca
corresponde efectivamente a la aparicin de una insufi-
ciencia cardaca aguda o de un colapso cardiovascular y no
a un cuadro de insuficiencia coronaria crnica; la obesidad,
as como los criterios por encima y por debajo del pro-
medio deben ser cuantificados, si es posible, a partir de los
Lesiones reversibles
Eritema
Consiste en un placa roja, caliente, cuya periferia es ede-
matosa y que corresponde a un edema dermoepidrmico.
Placa de desepidermizacin
Se traduce:
en una flictena que produce un desprendimiento de la
epidermis; se localiza ms frecuentemente en los puntos de
apoyo en los cuales el epitelio est muy queratinizado
(sobre todo, en los talones) (fig. 1);
o bien, en una erosin epidrmica y, a continuacin,
dermoepidrmica. Su topografa es la de la zona de apoyo;
est rodeada por un rodete edematoso y el fondo est recu-
bierto por pequeos derrames hemorrgicos y exudado.
Esta placa sucede a una lesin flictenular o se constituye de
entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo,
apoyos sacrococcgeos).

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Kinesiterapia LCERAS POR PRESIN 26-280-B-10

Cuadro I. Clasificacin anatmica.

Estadio Shea (1975) IAET (1988) Yarkony-Kirk (1991)

1 Lesiones limitadas: Eritema persistente durante ms de 30 minutos Zona eritematosa

a la epidermis Epidermis intacta estadio 1A <24 horas
a la dermis estadio 1B >24 horas

2 Afectacin de la totalidad de la dermis Afectacin de la epidermis Ulceracin de la epidermis y/o de la dermis

Dermis intacta Hipodermis indemne

3 Afectacin del tejido graso hasta la fascia Afectacin profunda de la dermis hasta el tejido Afectacin de la hipodermis (tejido graso)
subyacente subcutneo
La lesin se presenta en forma de crter o est Msculo indemne
recubierta por una necrosis

4 El hueso est en la base de la ulceracin Destruccin profunda de los tejidos que alcanza Afectacin de los msculos y de la fascia
al tejido subcutneo hasta la fascia y que puede
alcanzar al msculo, la articulacin y/o el hueso
Aspecto de crter profundo Hueso indemne

5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso Afectacin del hueso

al lado Articulacin indemne

6 Afectacin de la articulacin

IAET: International Association for Enterostomy Therapy.

Cuadro II. Clasificacin anatomoclnica.

Estadio NPUAP (1989) AHCPR (1994)

1 Piel intacta Piel intacta

Eritema reversible Eritema persistente

2 Afectacin parcial de la piel (epidermis y/o dermis) Afectacin parcial de la piel (epidermis y/o dermis)
La lesin se puede presentar en forma de: La lesin se puede presentar en forma de:
abrasin abrasin
flictena flictena
crter superficial crter superficial

3 Afectacin profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido Afectacin profunda o necrosis del tejido subcutneo respetando
subcutneo pero respetando la fascia subyacente la fascia subyacente
La lesin se presenta en forma de crter profundo con o sin afectacin La lesin se presenta clnicamente como un crter profundo que
del tejido adyacente se extiende a veces bajo los tejidos perifricos

4 Afectacin profunda de la piel con destruccin extensa, tejidos Afectacin profunda de la piel con destruccin extensa, presencia
necrosados o afectacin del msculo, del hueso o de las estructuras de tejido necrosado o afectacin del msculo, del hueso
de sostn (tendn, articulacin, etc.) o de las estructuras de sostn (tendn, articulacin)
Un trayecto fistuloso visible o no, puede tambin asociarse al estadio 4

NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel; AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research.

Lesiones irreversibles
Placa de necrosis o lcera por presin cerrada
Revela una desvitalizacin definitiva de los tejidos subya-
centes (fig. 2). Su aspecto externo y sus dimensiones son a
veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la
importancia de las lesiones, mientras que la afectacin en
profundidad suele ser masiva. Est adherida al plano pro-
fundo por tractos fibrosos y est limitada por un surco puru-
lento cuya progresin centrpeta provocar el desprendi-
miento completo de la placa.
Ulceracin o lcera por presin abierta
Es la cavidad residual que aparece tras la eliminacin de la
placa de necrosis. Puede presentar particularidades anat-
micas segn la localizacin:
si es sacra, es ms extensa que profunda; la grasa, la apo-
neurosis y el msculo son destruidos y en el fondo se loca-
liza una supuracin intensa formada por una capa amari-
llenta o verdosa;
si es sacrotrocantrea (fig. 3), es siempre ms extensa
en profundidad que en superficie, ya que la necrosis sub-
cutnea y aponeurtica es ms importante que la necrosis
dermoepidrmica. Se trata de una vasta cavidad cuyo fon-
do est recubierto por restos aponeurticos, por msculos
trocantreos esfacelados o, incluso, por la superficie sea
de la cara externa del trocnter mayor. La abertura ine-
luctable de la bolsa serosa produce un verdadero despren-
dimiento;
si es isquitica, tambin en este caso los daos cutneos
son a menudo poco importantes, mientras que las lesiones
en profundidad son siempre considerables. La ulceracin
concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que des-
borda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el
canal isquiotrocantreo externamente (fig. 4).

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Cuadro III. Clasificacin clnica.

Estadio Colin et al (1989) Garches (1991) segn Vega et al (1990)

1 Eritema Estadio de destruccin Estadio de reconstruccin

Ausencia de enrojecimiento Detersin biolgica:

0 1
y de lesin cutnea eliminacin de los tejidos

Flictena Eritema reversible (desaparece Rellenado,

2 1 retirando la presin) 2 granulacin hstica:
multiplicacin celular
Desepidermizacin

Necrosis, placa negra y seca Eritema persistente con Epidermizacin:

que afecta a todas las capas o sin flictena o induracin reconstruccin
3 tisulares 2 (desprendimiento de la 3 de las clulas
epidermis, infiltracin tisular:
coleccin serosa o hemtica)

Ulceracin:

A: antes del desbridamiento, Necrosis tisular, dos

cortezas necrticas con
4 depsitos fibrinosos,
inflamacin o infeccin
B: tras desbridamiento,
aparicin de los tejidos
de granulacin
aspectos posibles:
3 forma seca, placa negra
forma hmeda,
disgregacin de los
tejidos lesionados con o
sin desprendimiento
(necrosis subcutnea
y aponeurtica)

lceras por presin Necrosis con importante

mltiples de todos los prdida de sustancia
5 estadios 4 (afectacin de los tejidos
grasos, aponeurticos
y musculares)

5 Visualizacin del hueso con

o sin signo infeccioso; fstula

3 Ulceracin sacra.

1 Desepidermizacin.

2 Necrosis. 4 Lesiones isquiticas.

Bacteriologa [7, 98]
La UPP constituye una localizacin privilegiada para la
invasin por grmenes. La flora es polimorfa, incluyendo
las bacterias de la piel y de las mucosas, y constituida prin-
cipalmente, por orden de frecuencia, por estafilococos,
enterococos, enterobacterias, levaduras y bacteroides. La
flora vara segn el estadio de evolucin: hacia la cicatriza-
cin, es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y
los grmenes anaerobios desaparecen.
Una lcera por presin microbiolgicamente sana pre-
senta una flora polimicrobiana, con especies bacterianas
muy diversas ms bien sensibles a los antibiticos. Una UPP
que presenta una flora monomicrobiana constituye un fac-
tor de gravedad y de mal pronstico clnico.

pgina 6
Kinesiterapia
El diagnstico de UPP infectada es difcil. Es principalmen-
te clnico a nivel local (enrojecimiento, dolor o edema en
los bordes, retraso de cicatrizacin) y general (alteracin
del estado general, hipertermia) y biolgico (hemograma
[H], velocidad de sedimentacin [VS], protena C reactiva
[PCR]). El estudio bacteriolgico de la UPP permite fun-
damentar la instauracin de una antibioticoterapia por va
general cuando una flora est constituida mayoritariamen-
te por un germen. Deben temerse las descargas spticas
repetidas de este germen.
Los estafilococos dorados, las levaduras y, sobre todo, las
enterobacterias ricas en endotoxina (lpido A), responsa-
bles de choques spticos gravsimos (colibacilo, Entero-
bacter, etc.), pueden ser considerados como responsables
de la agravacin del pronstico en trminos de morbilidad
y de mortalidad, si se encuentran en cultivo casi puro.
Ciertamente, la UPP est colonizada por los grmenes del
paciente pero es tambin un verdadero espejo y reservorio
del ambiente del paciente, tal como lo demuestra el anlisis
del porcentaje de grmenes sensibles y resistentes a los anti-
biticos en las UPP: estos ltimos son grmenes ms bien
hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales.
Tratamiento preventivo [
9, 10, 16, 24, 27, 28, 32, 41, 45, 48, 66, 76, 83, 111
La UPP es la expresin localizada de un contexto general
que debe llevar a tratamientos mltiples y complementa-
rios. En el tratamiento preventivo, deben tenerse en cuenta
todos los factores de riesgo definidos precedentemente.
Incluye dos mbitos complementarios: por un lado, la pre-
vencin general y nutricional y, por el otro, la prevencin
local a fin de evitar las presiones y, por lo tanto, los pun-
tos de apoyo.
Prevencin general
Comprende el tratamiento de las patologas intercurrentes
o asociadas (incluyendo la anemia, la fiebre y la deshidrata-
cin), la prevencin de las complicaciones tromboembli-
cas, en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respi-
ratoria, lucha contra las alteraciones trficas, movilizacin),
la disminucin de los frmacos yatrognicos, el manteni-
miento o la recuperacin de un buen estado nutricional.
Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de
aparicin de UPP. El aporte proteico insuficiente parece ser
el marcador nutricional ms significativo del riesgo de apa-
ricin de la UPP; la albuminemia est significativamente
reducida en los pacientes con UPP. Cuando se constituye
una UPP, provoca un hipercatabolismo debido al estado
inflamatorio e infeccioso local, agravado por la liberacin
de citoquinas. La prdida proteica acenta este fenmeno.
Aparentemente, el balance nitrogenado debe ser positivo
para obtener la cicatrizacin. Por lo tanto, ser importante
equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo
de UPP. La desnutricin proteicoenergtica se asocia a
menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro, cinc,
cobre, cido flico, vitaminas A, B1, B2, B6, C, E y K). En la
persona afectada por enfermedad crnica con carencia, en
particular si tiene una edad avanzada, es lgica una suple-
mentacin con cinc, sin que exista demostracin de que
ello contribuye a la prevencin de la UPP. La carencia de
vitamina C interviene tambin (la vitamina C es necesaria
para la transformacin de la prolina en hidroxiprolina, que
estabiliza el colgeno). A pesar de los estudios contradicto-
LCERAS POR PRESIN 26-280-B-10
rios, la relativa frecuencia de esta carencia, la inocuidad de
dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suple-
mentacin sistemtica en caso de UPP. El oxoglutarato de
ornitina desempeara un papel propio de cicatrizacin
adems de la positivizacin del balance nitrogenado.
La evaluacin del estado nutricional se basa, en primer
lugar, en la determinacin del peso (una prdida reciente
es la evidencia ms sencilla y pertinente de desnutricin).
La ausencia de un marcador nutricional suficientemente
sensible y especfico otorga un papel particular a las escalas
multifactoriales de evaluacin (del tipo Mini Nutritional
Assessment). El nivel de albmina srica es el marcador bio-
lgico ms sencillo de desnutricin, incluso teniendo en
cuenta que no es especfico. El nmero de linfocitos circu-
lantes informa sobre la inmunodepresin asociada. La
determinacin de las protenas de la inflamacin (CRP)
ayuda a evaluar la situacin de hipercatabolismo. Los crite-
rios de deteccin precoz de la desnutricin de base son
ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d, una prdida de peso
superior al 10 % en 6 meses, una albuminemia inferior a 35
g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3.
Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a
45 kcal/kg/d desde el punto de vista energtico, de 1,5 a
2,5 g/kg/d de protenas, de 2,5 a 3 g/kg/d de glcidos, de
50 a 100 mg/d de cinc durante 15 das, de 0,1 a 1 g/d de
]
vitamina C durante 15 das y de 10 g/d de alfacetoglutarato
de ornitina.
Prevencin local
Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al
equipo mdico (mdicos, enfermeros, auxiliares, kinesite-
rapeutas, etc.), al enfermo y a su familia.
La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias
veces por da. La higiene es mantenida mediante una ducha
regular, el aseo diario con jabn suave y agua, seguido de un
secado cuidadoso sin friccin fuerte. En los pacientes incon-
tinentes, debern realizarse cambios regulares y rpidos.
La aplicacin de pelculas transparentes permite evitar los
roces en las prominencias seas.
Debido a su yatrogenicidad, estn proscritas las aplicaciones
de alcohol (que disminuyen la pelcula lipdica protectora
de la piel), de calor, de fro y de productos coloreados que
enmascaran la evolucin silenciosa de una eventual UPP.
Las maniobras de traslado, al igual que los tratamientos
ortopdicos (yesos, ortesis, contenciones), no deben ser
traumticos y deben realizarse minuciosamente.
La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de
hiperpresin (pantalones demasiado apretados, costuras
sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse
en los pacientes neurolgicos.
Masaje y prevencin de las lceras por presin
No existen estudios cientficos para demostrar su eficacia
objetiva. Las maniobras lentas y sin presin (rozamiento)
provocan una elevacin significativa de la TCPO2, las manio-
bras rpidas y con presin tienen el efecto contrario, al
menos en una tercera parte de los casos. Los equipos han
indicado dolores con las maniobras con presin. Debe
excluirse el amasamiento ya que genera fuerzas de tensin
y de cizallamiento que agravan la alteracin de la microcir-
culacin cutnea. La prctica del masaje-rozamiento debe
continuarse, no solamente por su eficacia propia, sino tam-
bin para conservar el reflejo de inspeccin regular de las
regiones expuestas (cada tres horas). Permite finalmente
una forma de contacto beneficiosa para el paciente.
pgina 7
Otros medios
La prevencin se basa localmente en la colocacin en des-
carga de los puntos de apoyo con riesgo.
La mejor actitud consiste en reducir el perodo de decbi-
to. Si la motricidad no permite la reanudacin de la mar-
cha, debe llevarse a cabo la verticalizacin sobre una mesa
o sobre un aparato de verticalizacin. Los pacientes en posi-
cin sentada prolongada deben aprender los movimientos
de autolevantamiento (en los pacientes neurolgicos deben
llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). La
posicin en la silla de ruedas debe ser de calidad, con el
raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacro-
coccgeo, los muslos horizontales para no aumentar la pre-
sin isquitica y los pies colocados sobre los estribos. En
caso de decbito prolongado, el protocolo de cambios de
posicin cada tres horas permite la alternancia de los apo-
yos entre el decbito dorsal, el decbito semilateral oblicuo
derecho y el izquierdo; el decbito ventral es a menudo
muy mal tolerado. No debe utilizarse el decbito lateral
estricto ya que pone en peligro la regin trocantrea muy
mal vascularizada y que tolera mal las presiones. La posicin
semisentada debe limitarse al tiempo ms corto posible y a
30 de angulacin de la cabecera de la cama, ya que induce
fuerzas de cizallamiento importantes.
Los apsitos de descarga y los soportes de ayuda a la pre-
vencin (colchn, cama, cojn) son eficaces en la preven-
cin de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas
precedentemente.
El tratamiento preventivo se facilita mediante la educacin
del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojeci-
miento y a colocarlo en descarga total inmediata, ensear
las zonas de riesgo y su control diario, aprender a variar los
apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el silln).
Debe reevaluarse peridicamente la prevencin haciendo
el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo
sanitario y del entorno del paciente (diariamente en rgi-
men de internamiento, cada semana a domicilio).
Tratamiento curativo [6, 41, 57, 59, 68, 69, 75, 81, 110]
Cuando se constituye una lesin, a pesar de un tratamiento
preventivo adaptado, deben mantenerse las medidas genera-
les y locales. La estrategia teraputica incluye tratamientos
locales que permiten una cicatrizacin dirigida en medio
hmedo. El principio consiste en mantener en la herida el
exudado seroso que posee los elementos fisiolgicos que favo-
recen la cicatrizacin y la detersin autoltica, respetando la
colonizacin de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacte-
riano. Todos los apsitos actualmente utilizados mantienen el
medio hmedo de la herida, aunque algunos de ellos absor-
ben el exudado (apsitos absorbentes en medio hmedo) y
otros no (apsitos cobertores en medio hmedo).
La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovacin
del apsito. Se recomienda utilizar agua corriente por su
efecto tensioactivo o suero fisiolgico estril. El agua estril,
que a veces provoca dolor, no se utiliza. Los antispticos
locales, al igual que los antibiticos locales, estn contrain-
dicados debido a su carcter irritativo y a su citotoxicidad.
Segn los datos actuales, la polividona yodada slo induce
poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es
un factor de alergia, de distiroidismo y de osteoporosis.
Apsitos absorbentes en medio hmedo
Polmeros absorbentes
Actualmente, los polisacridos son poco utilizados.
pgina 8
Los hidrogeles, en forma de gel lquido o de placa, estn
compuestos por un 80 % de agua. Su intenso poder de
humidificacin les confiere importantes propiedades deter-
sivas. En relacin con los dems biomateriales, son menos
absorbentes, aunque siempre hidrfilos. Son permeables al
oxgeno y al vapor de agua pero tambin a las bacterias.
Hidrocoloides
Todos tienen en comn la conservacin del exudado y su
control por gelificacin, la impermeabilidad al agua y a las
bacterias, la adhesin a la piel sana y no a la herida, la elas-
ticidad que los hace conformables a los relieves seos, el
mantenimiento en su sitio en funcin del estadio y de la
rapidez de la gelificacin, es decir, entre 2 y 7 das como
mximo. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos
en semioclusivos y oclusivos (la privacin de oxgeno favo-
rece el crecimiento de la granulacin exuberante).
Hidrofibras
Son formas nuevas de hidrocoloide, ms absorbentes y que
se gelifican sin deshacerse.
Hidrocelulares
Son muy absorbentes, controlan el exudado sin deshacerse
y favorecen la granulacin hstica. Son indicadas en la fase
de granulacin en las UPP huecas y exudativas.
Alginatos de calcio
Producidos a partir de extractos de algas, existen en forma
de placas o de mechas. Su efecto de aceleracin de la deter-
sin se debe a un efecto de estimulacin de los monocitos,
seguido de la secrecin de citoquinas. Su gran capacidad de
absorcin permite su utilizacin en el tratamiento de las
heridas exudativas.
Espumas de poliuretano
Muy absorbentes, encuentran su aplicacin en lesiones exu-
dativas.
Apsitos con carbn
Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desa-
gradable. Son absorbentes en medio seco y parecen tener
un efecto de control de la multiplicacin de los grmenes.
Apsitos cobertores en medio hmedo
Apsitos grasos
Compuestos por una base (tul o gasa, interfaces) y por una
impregnacin con un producto lipdico con o sin principio
activo (vaselina, antibiticos, antispticos o corticoides), se
pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan
mal el exudado y requieren cambios frecuentes.
Pelculas semipermeables
Se presentan en forma de hojas delgadas de polmeros de
poliuretano, transparentes, flexibles y extensibles. Gracias a
su estructura, forman una segunda piel sinttica que se
adhiere a la piel sana, pero no a la herida, y que se compor-
ta como una verdadera barrera microbiolgica permeable al
oxgeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias
y a los lquidos provenientes del exterior. El exudado seroso
es mantenido en contacto con la herida pero no es controla-
do. Por esta razn, deben reservarse a las heridas superficia-
les en el estadio de reepidermizacin o de eritema.
Apsitos ms antiguos utilizables
Enzimas proteolticas
Permiten la detersin enzimtica de los tejidos necrosados
a los que licuan. Estos productos son agresivos para la piel
Kinesiterapia LCERAS POR PRESIN 26-280-B-10

sana perilesional, que debe ser protegida. Su vida media Los dems factores que intervienen en la eleccin depen-
corta obliga a rehacer el apsito al menos diariamente; su den de las condiciones de utilizacin del material:
accin est limitada por los derivados mercuriales y por el comodidad (trmica, acstica, estabilidad, limitacin de
propio exudado, que contiene inhibidores sricos de estas los fenmenos de maceracin);
enzimas; su renovacin es dolorosa. compatibilidad con los cuidados (tracciones, instalacio-
nes, posiciones, reanimacin cardaca, etc.);
Azcar y miel
respeto de la autonoma (posibilidad de incorporarse,
Continan siendo utilizados por algunos equipos, en asocia- facilidad de los traslados);
cin con duchas diarias a chorro que aaden su efecto de facilidad de utilizacin (almacenamiento, transporte,
detersin mecnica. Poseen propiedades antibacterianas por regulacin, limpieza, descontaminacin, mantenimiento
su carcter hidrfilo, que aumenta la osmolaridad, creando tcnico);
as un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. coste; debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo
Emulsin de trolamina de vida del material, el precio de las fundas, el coste del
mantenimiento; en la prctica, resulta a menudo difcil
Provoca un aumento del flujo sanguneo cutneo por acti- obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tec-
vacin de la angiognesis, ayuda a la formacin del tejido nologa; estudios que evalen de un modo ms preciso la
de granulacin, favoreciendo la proliferacin fibroblstica, relacin coste/eficacia de los diferentes soportes ayudaran
y a la reepidermizacin, favoreciendo la migracin de los a racionalizar la eleccin.
queratinocitos; limita la pululacin microbiana gracias a su Un dispositivo (cojines, colchonetas, colchones, camas,
poder alcalino y disminuye la formacin de cogulos y de accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus carac-
costras. La emulsin de trolamina se utiliza en apsito tersticas mecnicas segn que su forma de funcionamiento
semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de sea esttica o dinmica. Un soporte esttico es un dispositi-
cicatrizacin, en fase de granulacin y en fase de detersin. vo que no modifica sus caractersticas fsicas con el tiempo
y, a priori, la presin de interfaz medible a inmovilidad
cido brico
igual es estable. Por oposicin, un soporte dinmico modi-
Se utiliza solamente en las heridas profundas y atnicas con fica sus caractersticas fsicas con el tiempo y, por consi-
importante prdida de sustancia; permitira obtener una guiente, la presin de interfaz.
granulacin hstica ms rpida. No se mencionarn todos los soportes disponibles en el
mercado, slo se indicarn las caractersticas de los ms uti-
Indicaciones lizados.
Cada tipo de apsito posee sus indicaciones precisas (cua-
dro IV), con la precaucin de un control clnico riguroso. Camas y colchones (cuadro V)
Un mejor enfoque fisiopatolgico de la cicatrizacin abre el En prevencin corriente, se proponen habitualmente
camino a los apsitos del futuro, gracias a los trabajos de soportes estticos tales como un colchn de goma espuma
investigacin sobre las anomalas de migracin y de prolife- recortada (o moldeada) en forma alveolada, a los que pue-
racin celulares y sobre la secrecin de los factores de cre- den asimilarse los colchones de mdulos, dirigidos a crear
cimiento y citoquinas. zonas de descarga electiva, o una colchoneta de fibras hue-
cas siliconadas confortable. A veces, se utiliza un soporte
dinmico tal como una colchoneta de inflado alterno de
Soportes [3, 4, 15, 17, 23, 25, 26, 29-31, 34, 37, 38, 43, 47, 49, 50, 54, 60, 61, 63-65, 73, 77, 78, 80, aire, en la que se ha mejorado la textura de su revestimien-
]
84, 96, 104-109 to y el aislamiento sonoro de los compresores.
Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la pre-
La gama de soportes destinados a la prevencin o al trata- vencin en personas con un nivel de riesgo mximo, se
miento de las UPP se ha enriquecido considerablemente proponen soportes dinmicos tales como las camas fluidifi-
durante los ltimos aos, tanto en lo que respecta a los cadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las ante-
materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y riores. Para una eficacia y un coste comparables, ofrecen
los conceptos tecnolgicos. numerosas ventajas: menor peso, posibilidad de instalacio-
nes ortopdicas, mejor aceptacin por los pacientes, man-
tenimiento ms fcil, numerosas opciones posibles (medi-
Criterios de eleccin
cin del peso integrada, ventilacin, calefaccin, dispositi-
La primera cualidad esperada de un soporte es que sea efi- vos de giro, etc.) (fig. 5).
caz. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente En situacin intermedia, las colchonetas estticas de clulas
(mediante estudios clnicos) en una minora del material neumticas ofrecen la ventaja de un buen grado de como-
disponible. Los procedimientos de evaluacin fsica del didad y de un mantenimiento fcil; se utilizan en situacin
material (captadores de presin, mediciones de la TCPO2, de alto riesgo as como para el tratamiento de UPP de esta-
fluxometra lser-doppler) proporcionan informaciones dios I y II. Los colchones y colchonetas dinmicos tienen
indirectas; la metodologa utilizada vara segn los estudios, gran xito en el comercio; innumerables opciones e impor-
lo que complica las comparaciones; por otra parte, los resul- tantes diferencias de coste de un modelo al otro no corres-
tados, habitualmente obtenidos en adultos con buena ponden forzosamente a diferencias de eficacia; este mate-
salud, no son obligatoriamente extrapolables a la situacin rial equipa cada vez ms los servicios con alto riesgo de
de los enfermos; finalmente, las informaciones obtenidas UPP; por otra parte, se utiliza cada vez con mayor frecuen-
en la evaluacin de un soporte no se pueden generalizar a cia en estadio de UPP constituidas. Los colchones y colcho-
la familia a la que pertenecen. Actualmente no se dispo- netas de agua (estticos) tal vez han sido relegados de una
ne de una clasificacin validada de los diferentes soportes forma abusiva. Sus inconvenientes son mltiples pero ase-
en trminos de eficacia. guran un alivio apreciable del apoyo sacro. Es posible que

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Cuadro IV. Indicaciones de los apsitos.

Estadio Estrategia teraputica Apsitos indicados

Eritema Retirar la presin Emulsiones

Adaptar el soporte Pelculas-apsito
Rozamientos Hidrocoloides transparentes

Desepidermizacin En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar Pelculas-apsito

En caso de flictena hemtica: cortar para visualizar una posible necrosis Hidrocoloides
En caso de erosin: favorecer la reepitelizacin Hidrocelulares si el exudado es abundante
Apsitos grasos

Ulceracin En la fase de detersin: Apsitos de la detersin:

limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y hmedo polisacridos
utilizar la colonizacin de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana azcar
estar atento a la sobreinfeccin alginatos
hidrogeles
hidrocoloides mal adaptados a las heridas
muy anfractuosas, excepto las hidrofibras
apsitos grasos (con apsito de carbn)
espumas
En la fase de granulacin hstica: favorecer la granulacin y, a continuacin, Hidrocoloides
la reepidermizacin Hidrocelulares
Apsitos grasos
Tul con neomicina, polimixina B y
triamcinolona si hay hipergranulacin

Necrosis Favorecer la aparicin del surco de eliminacin para obtener la detersin y, a continuacin, Apsitos hmedos
la granulacin hstica Apsitos grasos
Hidrocoloides que hay que dejar colocados
durante un tiempo suficientemente largo

Cuadro V. Presentacin comparativa esquemtica de las camas, colchones y colchonetas ms utilizados.

Facilidad-
Respeto Posiciones- Facilidad de
Utilizacin Bienestar Ligereza descon- Coste Observaciones
autonoma instalaciones utilizacin
taminacin

Colchn de prevencin ++ + +++ posibles ++ imposible + almacenamiento

goma espuma dificultoso
recortada envejecimiento
rpido

Colchoneta prevencin +++ ++ ++ posibles +++ +++ + lavable a

superblanda mquina

Colchoneta prevencin ++ + posibles + ++ ++ modelos muy

alternating desiguales
entre s
problemas
debidos al
compresor

Colchoneta de prevencin +++ +++ ++ posibles ++ +++ en cuatro

clulas tratamiento elementos
neumticas regulacin
y control del
inflado

Colchn- prevencin ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ gama

colchoneta tratamiento muy diversificada
baja presin

Colchoneta y prevencin - - dificiles - + riesgo

colchn de agua tratamiento maceracin e
hipotermia
mala
proteccin de los
talones
ajuste
individual
aleatorio

Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ numerosas

opciones posibles

Cama fluidificada tratamiento --- --- muy difciles --- --- +++++ control efectos
trmicos y
prdidas hdricas
mareo, efecto
confusigeno

la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos te se ve superado, contina siendo una alternativa conside-
de maceracin; en cualquier caso, se trata de los soportes rable en numerosas situaciones en las que el acceso a un
menos costosos. Cuando un soporte de prevencin corrien- material ms sofisticado no es posible (fig. 6).

pgina 10
Kinesiterapia LCERAS POR PRESIN
5 Cama dinmica.
6 Cama esttica de goma espuma con inserciones.
Cojines de asiento (cuadro VI)
La goma espuma ofrece una comodidad correcta. Sus prin-
cipales inconvenientes radican en su desgaste y en su defor-
macin rpida, as como en problemas de higiene. Los
geles, ms costosos, constituyen una clase muy heterognea
(viscosidad, fluidez, estabilidad y espesor del gel). Su efica-
cia no es superior a la de la goma espuma. Se ha propuesto
la asociacin de gel y goma espuma en cojines de forma
anatmica que poseen el inters de ayudar a la estabiliza-
cin de la pelvis. Los cojines de aire con celdas neumticas
estn considerados como los que brindan mejores resulta-
dos. Limitan los fenmenos de cizallamiento as como el
riesgo de maceracin. La altura de las celdas (5, 6 10 cm,
segn los modelos) condiciona el nivel de eficacia y tam-
bin el grado de sobreelevacin del asiento (que puede difi-
cultar los traslados). La duracin es correcta, a pesar de los
posibles inconvenientes (pinchazos, desgarros, porosidad).
La eficacia est condicionada por la adecuacin del ajuste
individual (inflado).
Accesorios
Se puede utilizar diversos dispositivos para la proteccin de
zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones, malo-
los, rodillas, codos, etc.). Una amplia gama de accesorios se
encuentra disponible en el comercio: goma espumas imper-
meabilizadas, fibras, placas de gel, dispositivos alveolados
con aire, etc.
Independientemente de la sofisticacin de un soporte, su
eficacia depende de la instalacin correcta del enfermo,
tanto en la cama como en el silln. Los soportes deben ser
controlados regularmente debido a los riesgos de inciden-
tes de funcionamiento y a la alteracin constante de las pro-
piedades despus de un tiempo variable de utilizacin. Los
soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de
26-280-B-10
Cuadro VI. Diferentes categoras de cojn.
Materiales Duracin
Clase I Goma espuma de una sola densidad <6 meses
Clase II Goma espuma de varias densidades <6 meses
Clase III Gel o gel + goma espuma 1-2 aos
Clase IV Clulas neumticas Varios aos
la necesidad de realizar maniobras peridicas de alivio o de
cambio de las zonas de apoyo, incluso si algunos de ellos
permiten disminuir su frecuencia.
Dolor debido a la lcera
por presin [ ]
18, 19, 35, 62, 71, 89, 90, 112
Entre el 59,1 y el 68,2 % de los pacientes admitidos en hos-
pitalizacin presentara una UPP dolorosa, aunque slo el
2,3 % recibe un tratamiento especfico. Los trastornos de la
comunicacin y el deterioro mental del paciente con UPP,
a menudo de edad avanzada, participan en la imposibilidad
de reconocer el dolor debido a la UPP.
Este ltimo debe ser investigado, analizado en el nictmero,
medido con la ayuda de un instrumento validado y, a conti-
nuacin, debe ser tratado. La autoevaluacin (escalas de
vocabulario o numricas) slo puede aplicarse en una ter-
cera parte de los pacientes. La heteroevaluacin es ms
apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor:
queja, posicin antilgica, proteccin de las zonas doloro-
sas, mmica, sueo, repercusin psicomotora (movilidad,
aseo, vestido) y psicosocial (comunicacin, vida social, con-
ducta). Conviene relacionar el dolor con la UPP, pudiendo
coexistir tres situaciones.
El dolor puede ser crnico, persistiendo al margen de los
cuidados o manipulaciones. Se debe a la destruccin tisular,
a la inflamacin e incluso a la infeccin de la UPP. Su trata-
miento es el preconizado por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) para el dolor, en tres estadios, segn su inten-
sidad por exceso de nocicepcin. El dolor por desaferencia-
cin, si bien no est causado por la UPP, a veces est asocia-
do, debido al sustrato y a neuropatas perifricas que pue-
den favorecer la aparicin de UPP. Se utilizan entonces los
antidepresivos tricclicos as como los anticonvulsivantes.
Los coanalgsicos tambin resultan tiles debido a la infla-
macin asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o
no esteroideos en tpico o por va general) o debido a la
infeccin de la UPP (antibitico de amplio espectro por va
general). El tratamiento es asimismo no medicamentoso:
ambiente apacible, soporte adaptado, apsito no molesto.
En caso de manifestacin psicomotora (ansiedad, agitacin,
insomnio), la utilizacin de frmacos sedantes tales como
benzodiacepinas de corta duracin o neurolpticos, puede
procurar el alivio del paciente.
El dolor puede ser agudo cclico sobre un fondo crnico.
Es el dolor de la posicin o del apsito. Los apsitos de mate-
rial sin trama tales como los hidrocoloidales, cuya renova-
cin se espacia varios das, han dado pruebas de su mejor
tolerabilidad. El tiempo del apsito podr ser completado
por un aumento del tratamiento analgsico: aumento de la
morfina en la administracin que precede al apsito o utili-
zacin de benzodiacepinas de corta duracin o, tambin,
utilizacin de dextromoramida subcutneamente antes del
pgina 11
apsito (accin fugaz de alrededor de una hora). Debe con-
trolarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posicio-
nes: informar al paciente de la actuacin que va a realizarse,
tcnica de la sbana utilizada como hamaca para separar
al paciente de la cama, utilizar la mayor superficie de con-
tacto sobre el paciente (antebrazo, manos planas) para evi-
tar la presin y los efectos de los tirones.
El dolor puede ser agudo no cclico sobre un fondo crni-
co. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP.
Conviene entonces aumentar las dosis de analgsicos y uti-
lizar anestsicos locales tpicos (gel de clorhidrato de lido-
cana al 1 %).
Este anlisis en el nictmero permite establecer una estra-
tegia teraputica dirigida a prevenir la aparicin del dolor y
a mejorar la comodidad del paciente.
Ciruga de la UPP [51, 53, 85, 88, 92, 97, 102, 113, 119]
Principios
La ciruga de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una
reputacin ingrata a causa de sus complicaciones: desunio-
nes, infecciones postoperatorias y recidivas. Por ello, las indi-
caciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a
situaciones catastrficas que ponan en juego el pronstico
vital. El desinters del mundo quirrgico por este tipo de
ciruga sptica, a menudo destinada al fracaso, no ha hecho
ms que retrasar la aparicin de conductas teraputicas
medicoquirrgicas adaptadas. Si se considera que la difcil
ciruga de la UPP forma parte de la ciruga reparadora y
que, por lo tanto, debe ser efectuada bajo las mismas nor-
mas, los resultados son a partir de all satisfactorios y dura-
deros, afectados por un nmero de complicaciones razona-
ble, a menudo previsibles y, por lo tanto, evitables. Al diri-
girse la ciruga ante todo a un paciente y no a una lesin,
conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con
lesin medular (parapljico o tetrapljico y en cuya gnesis
intervienen factores neurolgicos y ortopdicos estrecha-
mente relacionados) y la UPP de decbito (donde intervie-
nen sobre todo alteraciones metablicas y nutricionales en
individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la
edad o patologas intercurrentes).
Estudio preoperatorio
El estudio preoperatorio incluye el de la UPP, su localizacin,
sus dimensiones y las eventuales complicaciones, particular-
mente, osteoarticulares y urolgicas. Un estudio completo es
indispensable, el cual estar obviamente orientado de forma
diferente segn se trate de una UPP de decbito o de una
UPP que aparece en un paciente neurolgico.
En el paciente neurolgico, el interrogatorio debe precisar
la insercin socioprofesional del paciente y apreciar la acep-
tacin psicolgica de la minusvala y su integracin en la
vida corriente, la autonoma y las posibilidades de verticali-
zacin. A continuacin, es necesario establecer el capital
musculocutneo disponible, teniendo en cuenta antece-
dentes de UPP en la misma localizacin y gestos quirrgicos
realizados precedentemente. Si se trata de una recidiva, la
gestin del capital musculocutneo debe realizarse de la
forma ms econmica posible e intentando la reutilizacin
de un colgajo previo. El estudio debe evaluar el estado
general del paciente y su capacidad para soportar una inter-
vencin quirrgica. La eleccin entre el plazo de cicatriza-
cin espontnea o dirigida y la trascendencia de un gesto
quirrgico, en pacientes con un pronstico vital limitado a
algunos meses, constituye un problema difcil. En todos los
pgina 12
casos, ser necesario tener en cuenta las posibilidades de
cuidados de enfermera a mediano y largo plazo con el fin
de evitar recidivas, siempre mal vividas por el enfermo, su
entorno y el equipo de cuidados. Asimismo, es necesario
tomar en consideracin los factores intrnsecos propios del
paciente, particularmente, de orden psicolgico o psiqui-
trico.
El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una
concertacin entre el anestesilogo, el mdico rehabilitador
y el cirujano. Los trastornos sensitivos no indican forzosa-
mente la ausencia de anestesia. La realizacin de colgajos
implica amplios desprendimientos y, por consiguiente, una
prdida sangunea importante. La duracin y la incmoda
posicin operatoria, as como la espasticidad pueden ser
argumentos suplementarios a favor de la anestesia general.
Planificacin operatoria
La aceptacin por el paciente de un tratamiento en un cen-
tro especializado constituye una condicin sine qua non para
el xito del tratamiento. Permite adems la educacin o la
revisin de nociones de base de autovigilancia con el fin de
evitar cualquier recidiva ulterior.
El primer tratamiento consiste en la prohibicin de cual-
quier apoyo sobre la UPP, lo que permite valorar la tole-
rancia del paciente a determinadas posiciones que deber
observar postoperatoriamente, particularmente, el decbi-
to ventral. La prosecucin del apoyo provoca la agravacin
y la extensin ineluctable de las lesiones. La fase de prepa-
racin y de detersin de la lesin es esencial y dura cuatro
a cinco das. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones
con suero al que se ha aadido polividona yodada o solu-
cin de Dakin, efectuados dos a tres veces al da. No es reco-
mendable la utilizacin de pastas hidrocoloides en el preo-
peratorio debido al riesgo de acumulacin del producto en
el fondo de la herida.
Tcnicas quirrgicas
Los principios quirrgicos son inmutables, independiente-
mente de la localizacin de la UPP. La intervencin incluye
la escisin de todos los tejidos necrosados, la abrasin, pero
no la escisin de todas las prominencias seas, con el fin de
favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproduc-
cin de fenmenos de cizallamiento, el tratamiento de las
lesiones osteoarticulares asociadas, el rellenado y la cober-
tura mediante un colgajo.
El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en
cuenta la localizacin, el tamao y la profundidad de la
UPP, la existencia de eventuales UPP asociadas y los antece-
dentes de intervenciones anteriores.
Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colga-
jos cutneos puros), los colgajos regionales (colgajos fascio-
cutneos o musculocutneos), los colgajos sensibles y los
colgajos libres.
Indicaciones en funcin
de la localizacin (cuadros VII, VIII y IX)
El perodo postoperatorio requiere un equipo paramdico
perfectamente experimentado, tanto en el posicionamien-
to del paciente como en la deteccin de complicaciones del
tipo del hematoma o de la desunin cutnea. La utilizacin
de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones
cutneas mltiples, en los pacientes muy espsticos o en
aquellos que presentan deformaciones ortopdicas mayo-
res. Esto no debe ser considerado en ningn caso como una
solucin fcil que reduzca la vigilancia de enfermera y los
cuidados. La reanudacin del apoyo deber realizarse de
forma progresiva a partir del 40 da.
Kinesiterapia LCERAS POR PRESIN 26-280-B-10

Cuadro VII. Indicaciones quirrgicas de las lceras por presin Cuadro IX. Indicaciones quirrgicas de las lceras por presin
isquiticas. sacras.

Antecedentes Tamao de la Antecedentes Tamao de la

de lcera Funcin lcera por presin Tipo de colgajo de lcera Funcin lcera por presin Tipo de colgajo
por presin tras escisin por presin tras escisin

marcha moderado colgajo cutneo moderado colgajo cutneo

conservada puro local tipo puro local tipo
rotacin o LLL marcha rotacin o LLL
Ausentes conservada injerto de piel
prdida importante colgajo miocutneo
de la marcha en islote (V-Y) de glteo importante colgajo fasciocutneo
mayor de glteo mayor
Ausentes
prdida moderado colgajo miocutneo moderado colgajo unilateral
de la marcha en islote (V-Y) de glteo miocutneo en islote (V-Y)
mayor de glteo mayor
Recidiva prdida de
prdida importante colgajo musculocutneo la marcha importante colgajo bilateral
de la marcha V-Y de bceps femoral miocutneo en islote (V-Y)
de glteo mayor
prdida importante relevantamiento de
de la marcha un colgajo moderado relevantamiento de un
Recidivas msculocutneo V-Y prdida de colgajo miocutneo
Recidiva
mltiples de bceps femoral la marcha en islote (V-Y) de glteo
colgajo musculocu- mayor
tneo de recto interno

Cuadro VIII. Indicaciones quirrgicas de las lceras por presin Por lo general, las UPP en los pacientes con lesin medular
trocantreas. son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los
casos) y de localizacin plvica. El orden de frecuencia de
Antecedentes de Complicaciones aparicin es: isquion, regin trocantrea y sacro. Gene-
Indicacin
lcera por presin ortopdicas
ralmente, la UPP isquitica se caracteriza por una bursitis
ausentes colgajo V-Y de isquitica fistulizada, de origen isqumico, con un defecto
Ausentes
fascia lata cutneo a menudo mnimo que no refleja en absoluto los
ausentes relevantamiento
daos subcutneos, de carcter mayor. Debe sospecharse
de un colgajo V-Y una artritis coxofemoral ante cualquier lesin trocantrea o
de fascia lata isquitica recurrente o crnica exudativa. Ms raramente,
Recidiva artritis coxofemoral o reseccin cabeza-
aparecen lesiones perineales: destruccin perineoesfinte-
cuello riana con sonda permanente, fstulas peneanoescrotales, de
luxacin neurolgica colgajo V-Y de fascia tratamiento difcil.
lata
colgajo musculocu- Independientemente de la localizacin de la UPP, las lesio-
tneo de vasto externo nes de estadio III o IV en el paciente parapljico obligan a
realizar un tratamiento quirrgico. Las cicatrizaciones
mdicas slo ocurren al cabo de largos meses de inmovili-
Situaciones clnicas zacin y, sobre todo, de cicatrices de mala calidad, que se
adhieren a las prominencias seas y son fuente de recidiva.
Paciente con lesin medular [20, 36, 39, 44, 72, 82, 87, 99, 114, 116] El tratamiento quirrgico de las UPP se lleva a cabo en una
unidad especializada de cuidados medicoquirrgicos. La
La poblacin de pacientes con lesin medular est particu-
hospitalizacin perioperatoria en una unidad de lesionados
larmente expuesta al riesgo de complicaciones cutneas
medulares permite la instauracin de programas de cuida-
desde la fase aguda y, a continuacin, a lo largo de toda su
dos ptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona
vida. Ms all de las consecuencias funcionales graves, la
operada durante 4-6 semanas, reanudacin progresiva de la
UPP en el paciente con lesin medular es capaz de provo-
carga tras evaluacin del asiento (cojn-silln), reanudacin
car, an hoy, la muerte. A modo de ejemplo, 15 de los 854
de los programas de educacin en materia de prevencin
fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una sep-
ticemia a partir de una UPP. cutnea destinados al paciente, a su entorno y a otros cui-
dadores. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse
El carcter completo de la lesin, las lesiones torcicas com-
mediante la utilizacin de camas teraputicas con prdida
pletas y la existencia de incontinencia constituyen factores
de aire, ms adaptadas a los pacientes con lesin medular
de riesgo. La existencia de un desequilibrio ortopdico pel-
que las camas fluidificadas.
vis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapo-
yo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a esta- La prevencin en el mbito de una unidad de cuidados
blecer la indicacin de una correccin quirrgica. Del especializados de referencia, que incluya neurotraumatlo-
mismo modo, la existencia de una arteriopata proximal, gos, reanimadores, mdicos rehabilitadores, permite redu-
frecuente a partir del segundo decenio despus del trau- cir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda, a con-
matismo, puede favorecer la aparicin de UPP plvicas. La dicin de practicar una vigilancia constante, mediante la
existencia de trastornos psicolgicos, comportamentales y aplicacin de programas de cuidados estandarizados.
psiquitricos es un elemento importante con relacin al Es necesario subrayar que la osteosntesis raqudea de las
riesgo cutneo. Finalmente, la ausencia de integracin lesiones inestables, al acortar el perodo de decbito y faci-
social y profesional es un factor de mal pronstico. litar los cuidados de enfermera, reduce el riesgo de UPP.

pgina 13
En la fase secundaria, debe llevarse a cabo una transferen-
cia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el pacien-
te, quien debe aprender a dominar su nueva fisiologa. Se
utilizan programas de enseanza y educacin, evalundose
regularmente los conocimientos del paciente y de sus fami-
liares en materia de prevencin cutnea. El aprendizaje de
la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspec-
cin frente al espejo dos veces al da es indispensable. Debe
ensearse la autopalpacin en busca de una bursistis inci-
piente. Cuando los pacientes son dependientes, esto es lle-
vado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a
domicilio. Desde el momento en que se coloca en el silln,
el paciente debe aprender la prctica de los levantamientos
con el fin de descargar las zonas de apoyo. El aprendizaje
de los traslados debe permitir que stos se lleven a cabo con
total seguridad, sin riesgo de lesin cutnea.
Nio [52, 93, 120]
Los nios no escapan al riesgo de UPP. Su aparicin est
asociada a la edad y al contexto neurolgico.
El recin nacido enfermo, sobre todo si es prematuro o
postmaturo, posee una piel fina y un revestimiento subcu-
tneo delgado. Est particularmente expuesto al riesgo de
hiperapoyo, en ausencia de movimientos eficaces o de posi-
bilidad de darse vuelta. El peso importante de la cabeza, la
hipotona axial y la pobreza de los movimientos del cuello
favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el
plano de la cama, encontrndose fcilmente UPP en el
occipucio.
Los riesgos estn aumentados ante cualquier alteracin pro-
longada de la homeostasia, en particular, hipotensin arte-
rial y colapso, estado sptico, hipotermia, es decir, en gene-
ral, en todas las circunstancias que llevan al nio a una uni-
dad de cuidados intensivos. La hipoperfusin perifrica
realizada en los perodos de coma o los cuadros de septice-
mia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la
isquemia y, a veces, a la necrosis cutnea, a nivel o a distan-
cia de las zonas de hiperapoyo. Es el caso de las meningo-
cocemias fulminantes. Las causas neurolgicas vienen a
continuacin. La UPP es prcticamente ineluctable en el
nio paralizado, ya sea debido a la ausencia de sensibilidad
que no le informa de la existencia de una lesin cutnea, o
a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide prote-
gerse del riesgo de hiperpresin. Necesita tambin haber
alcanzado la edad de uso de razn para comprender este
riesgo y aprender normas de prudencia. El ejemplo tipo es
el nio con espina bfida que sufre su primer episodio de
UPP en el pie algunas horas o das despus de la colocacin
de un nuevo aparato. La UPP superficial cura a menudo
bien, aunque su recidiva y su agravacin en profundidad lle-
van fcilmente a la destruccin de los planos profundos y a
la ostetis. La amputacin es a veces la nica solucin aun-
que la decisin nunca es sencilla ya que la cicatrizacin
resulta problemtica en una zona anestesiada. La UPP en
las nalgas es particularmente frecuente en el nio y el ado-
lescente parapljicos; est favorecida por el apoyo, la anes-
tesia y la maceracin provocada por la orina y las deposi-
ciones. Otra causa de lesin cutnea potencialmente necro-
sante es la contencin rgida: una bota o una manga de yeso
o de resina, un cors o un aparato importante colocado des-
pus de una intervencin ortopdica causan a veces intole-
rancia cutnea y UPP, tanto ms difciles de sospechar cuan-
to menos pueda expresarse el nio. Deber prestarse espe-
cial atencin ante una fiebre en un portador de yeso, ante
un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de
conducta duradero. Esta forma concierne particularmente
al nio y al adolescente con poliminusvala, a menudo des-
pgina 14
nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma
clara lo que sienten.
La evaluacin y el tratamiento de la UPP en el nio mere-
cen el mismo rigor que en el adulto: prevencin, instala-
cin correcta, control y alternancia de los puntos de apoyo,
correccin de los factores de riesgo y tratamiento de las
lesiones constituidas. Quigley et al sugieren evaluar siste-
mticamente mediante escalas el riesgo de aparicin de
UPP en el nio de riesgo.
En cuidados intensivos [2, 10, 28, 48, 58, 70, 87, 93, 101]
Los enfermos de cuidados intensivos estn expuestos a ries-
gos de origen multifactorial propios de la reanimacin,
sobre todo, en relacin con las alteraciones vasomotoras
debidas a los estados de choque y a los tratamientos vaso-
motores (disminucin de la irrigacin de las zonas muscu-
locutneas, a menudo potenciada por los tratamientos
vasoconstrictores), con la inmovilizacin debida a la pato-
loga causal y a los tratamientos sedantes (paciente poli-
traumatizado, lesionado medular, comatoso o sedado), con
la prdida de los controles esfinterianos, con los trastornos
metablicos y nutricionales. Grous indica igualmente la
duracin de las intervenciones y la utilizacin de colchas
calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo.
Los cuerpos extraos en contacto con el enfermo de forma
inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un
apoyo prolongado (se pueden observar as las UPP del ala
de la nariz a partir de una sonda nasogstrica mal fijada, las
escarificaciones debidas a los tbulos de perfusin encaja-
dos bajo el enfermo, el apoyo contra los barrotes de la
cama, etc.). Estas lesiones ponen de manifiesto prctica-
mente siempre una falta colectiva de vigilancia.
El riesgo de UPP est tan presente en el medio de cuidados
intensivos que debe hacer considerar la presencia perma-
nente de soportes de ayuda a la prevencin de las UPP.
Al clnico, se le ofrecen dos soluciones:
el alquiler, aunque este presupuesto nunca resulta sufi-
ciente y frecuentemente se lo excede;
la compra, pudiendo resultar una buena inversin a
largo plazo el equipamiento mediante camas antilceras
por presin.
La cama ideal es la que permite todos los movimientos
necesarios para la instalacin del paciente (proclive, declive,
ventral, busto incorporado, movimientos de cadera, rotacio-
nes laterales, piernas y pelvis flexionadas), que funciona con
mando elctrico, que puede aceptar una extensin alta o baja
del conjunto neumtico para los enfermos de talla alta. Debe
permitir, a travs del juego de presiones, la ayuda a los cuida-
dos y a la colocacin del enfermo y debe asegurar, mediante
vibraciones del sistema de presin, la ayuda a la kinesiterapia
respiratoria. Adems, esta cama ha de disponer de una bscu-
la incorporada. Debe admitir las placas de radiologa sin tener
que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo, por lo
tanto, el dolor en el recin operado, el politraumatizado,
etc.). Tambin debe aceptar los medios de contencin y de
traccin de los marcos ortopdicos. Su sistema neumtico
debe aplicar al enfermo variaciones de presin que evolucio-
nen en forma de olas, con el fin de mantener, en contacto con
el revestimiento cutneo, presiones inferiores a la presin de
oclusin capilar. A nivel del taln, esta presin debe ser infe-
rior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la ms vulnerable en
estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente
al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca).
En geriatra [16]
En geriatra, la UPP resulta frecuente e invalidante. Tres
cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie-
Kinesiterapia LCERAS POR PRESIN
nen ms de 75 aos. En estos pacientes, se encuentra fre-
cuentemente una polipatologa ya que induce la restriccin
de la movilidad. La motilidad en las fases del sueo no se
encuentra disminuida en el anciano, pero existe a veces,
con la edad, un aumento del umbral de nocicepcin, favo-
recido por la administracin de psicotropos o por la exis-
tencia de enfermedad neurodegenerativa. La UPP se ve
favorecida por una microcirculacin empobrecida con el
envejecimiento fisiolgico, con adelgazamiento de las pare-
des vasculares. Una angiopata asociada frecuente (diabe-
tes, arteritis) aumenta la repercusin de la isquemia provo-
cada por la hiperpresin. El envejecimiento tambin pro-
voca la reduccin de la extensibilidad vertical de la piel y el
retraso del retorno a la posicin inicial tras supresin de la
succin; las fuerzas de friccin aumentan y la piel est some-
tida al efecto rallador de forma importante. La redistri-
bucin del tejido graso con prdida de grosor (6 % por
dcada a partir de los 40 aos) constituye un factor de ries-
go especfico importante; el pliegue cutneo sacro se hace
ms delgado y constituye un buen indicador del aumento
de la presin de apoyo. La desnutricin, la sensibilidad a las
variaciones microcirculatorias en los estados de choque aso-
ciados a una cada rpida de la volemia eficaz, una menor
resistencia local a la infeccin, la sequedad cutnea y el ago-
tamiento psicolgico, constituyen una acumulacin de fac-
tores de riesgo que habr que tener en cuenta en la gnesis
de la UPP geritrica.
Clnicamente, se distingue:
la UPP sintomtica, anloga a la del adulto joven pero
cuya constitucin puede ser rpida, en algunos minutos a
veces, salteando las etapas clsicas y evolucionando rpida-
mente hacia la necrosis; aparece con ocasin de una pato-
loga aguda (traumtica, infecciosa, etc.) o crnica
(Parkinson evolucionado, demencia); se puede reducir su
incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo;
la UPP pronstica del anciano de gran edad, manifesta-
cin de un agotamiento de las grandes funciones y de un
prximo final de la vida, frecuentemente explosiva y mlti-
ple, impone la instauracin de cuidados paliativos al mar-
gen de estos casos particulares.
Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolera-
dos en geriatra. Por consiguiente, la kinesiterapia es indis-
pensable para garantizar el mantenimiento muscular y arti-
cular del paciente. Participa igualmente en la prevencin
de las complicaciones tromboemblicas. Debe recurrirse
muy precozmente a los soportes preventivos o curativos.
Conjuntamente con estas medidas, debe asegurarse el tra-
tamiento del dolor fsico y moral (distribucin de los cui-
dados para no agotar a estos pacientes frgiles, antidepresi-
vos, analgsicos segn las normas de la OMS, apsitos
cmodos).
La prevencin de la infeccin nosocomial constituye un
problema importante en los servicios de geriatra.
El tratamiento local raramente es quirrgico (criterios de
seleccin demasiado restrictivos), incluso para una simple
detersin (estado general demasiado precario). Sin embar-
go, debe proponerse una revascularizacin perifrica, siem-
pre que sea posible, al paciente con arteritis y una UPP en
el taln.
La evolucin hacia la UPP atnica y crnica es frecuente en
el paciente anciano; por lo tanto debe buscarse una enfer-
medad general que favorece la cronicidad.
En las fases terminales, es obligatorio el recurso a los cui-
dados paliativos y a los analgsicos mayores.
26-280-B-10
En hospitalizacin a domicilio
En hospitalizaciones a domicilio, lo ms frecuente es que
los enfermos sean de edad avanzada, sufran de patologas
penosas (cncer, enfermedad neurolgica) y, a menudo, se
encuentren en el perodo final de sus vidas. La aparicin de
una UPP a domicilio seala la agravacin previsible de la
enfermedad. Se distingue entre las UPP del perodo final
de la vida, en las que slo resultan tiles los cuidados que
tienden a procurar bienestar y las dems UPP de decbito
que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. Los
procedimientos especficos instaurados deben tener en
cuenta no solamente el estado del paciente sino tambin el
de su entorno.
La mejor manera de realizar el tratamiento es a travs de un
equipo pluridisciplinario: mdico de familia, mdico espe-
cialista, si es necesario, y personal paramdico (enfermeros,
kinesiterapeutas, dietistas, auxiliares, asistentes sociales,
etc.). Este equipo debe elaborar el proyecto teraputico
(incluye prevencin y/o tratamiento de las UPP) y preparar
la llegada del enfermo a su hogar en coordinacin con el
servicio de procedencia.
Es necesario prever la colocacin del material necesario
para el bienestar del enfermo. Una cama elctrica con alza-
dor del busto, til para enfermos con movilidad reducida,
facilita el trabajo de los auxiliares. La eleccin del soporte
(colchn o colchoneta, esttico o dinmico) debe valorarse
en funcin del peso del enfermo, de su capacidad para
moverse y de la localizacin de la UPP. La posibilidad exis-
tente, segn los pases, de financiacin de los apsitos
modernos a cargo de la sanidad pblica, permite adaptar a
cada tipo de UPP un apsito especfico. Finalmente, la uti-
lizacin actualmente bien protocolizada de los analgsicos
mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las
UPP particularmente dolorosas.
Existen tres elementos especficos de los tratamientos a
domicilio:
las mejores posibilidades de alimentacin; en su casa, el
enfermo puede escoger sus comidas; el personal de ayuda
domstica, asegurando la preparacin de las comidas, par-
ticipa en el mantenimiento del equilibrio nutricional;
muy a menudo, no se llevan a cabo los giros nocturnos,
lo que no modifica prcticamente nunca la evolucin de la
UPP en un sentido negativo;
la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfec-
ciones, no existiendo infeccin nosocomial a domicilio.
Al margen de este aspecto tcnico, los asistentes deben ase-
gurar el bienestar psicolgico del enfermo y de su entorno.
El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es
preponderante. Deben tranquilizar, explicar y delegar sus
conocimientos con el fin de que el entorno pueda garanti-
zar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del
equipo.
lcera por presin y economa
de la salud [ ]
1, 12, 21, 40, 46, 74, 117
Gasto importante cuya magnitud
es poco conocida
El envejecimiento de la poblacin y el peso de las UPP
como factor de comorbilidad son dos fenmenos cuya exis-
tencia conjunta puede incrementar de modo importante el
gasto sanitario. Sin embargo, la evaluacin de los costes de
pgina 15
dicha enfermedad resulta difcil. Las estimaciones avanza-
das con relacin al coste macroeconmico generado por las
UPP son an muy dispares. De este modo, en los Estados
Unidos, en funcin de las fuentes, las cifras varan entre mil
millones y medio y ocho mil millones y medio de dlares al
ao destinados al tratamiento de las UPP. En Europa, para
una UPP constituida, el coste sera de 16 000 a 25 000 dla-
res por cada una. A pesar de la disparidad de estas cifras, el
tratamiento de la UPP es muy oneroso. La implantacin de
la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en
materia de consumo mdico, incluso teniendo en cuenta
que la prevencin de las UPP tambin es costosa. Adems,
la prevencin puede permitir evitar al paciente la agrava-
cin de su estado general, las molestias y el dolor que pro-
vocan las UPP. En tal contexto parece interesante interro-
garse acerca de la comparacin de los costes del tratamien-
to y de la prevencin. Las tentativas de evaluacin econ-
mica de las estrategias de prevencin de las UPP estn poco
desarrolladas. Sin duda, ello se debe a las dificultades inhe-
rentes a la adopcin de este tipo de enfoque en este campo
particular.
Instrumentos de la economa de la salud
(aplicados al campo de la prevencin
de las lceras por presin)
El objetivo consiste en comparar la prevencin y el trata-
miento; deber utilizarse un estudio coste-eficacia margi-
nal, que consiste en calcular el coste de una unidad fsica de
eficacia suplementaria efectuando la relacin entre la dife-
rencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrate-
gias Prevenir las lceras por presin y No prevenir las
lceras por presin.
En este marco, queda por determinar la unidad fsica de efi-
cacia. sta debe reflejar la variacin del nmero de UPP. En
la evaluacin de Xakellis et al se selecciona, como unidad,
el da sin UPP, que parece un criterio de eficacia adaptado.
Por lo tanto, deber observarse, para cada paciente y a lo
largo de un tiempo determinado previamente, el nmero
de das sin UPP en la estrategia Prevenir y en la estrategia
No prevenir. La diferencia de eficacia se expresa, por lo
tanto, en nmero de das sin UPP: E = nmero de das sin
UPP (grupo Prevenir) - nmero de das sin UPP (grupo
No prevenir).
pgina 16
La relacin coste-eficacia marginal se presentar en forma
de un coste por da sin UPP y se calcular de la siguiente
forma:
C = Coste (grupo Prevenir) - Coste (grupo No prevenir)
E = nmero de das sin UPP (grupo Prevenir) - nmero de das
sin UPP (grupo No prevenir)
Por consiguiente, los instrumentos de la economa de la
salud ofreceran la posibilidad de valorar la prevencin de
las UPP en relacin con una situacin en la que las UPP no
son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. Sin
embargo, la evaluacin econmica resulta un ejercicio dif-
cil, consumidor de tiempo y, por lo tanto, costoso.
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La UPP, afeccin nosocomial endmica y onerosa, sigue siendo
una situacin clnica preocupante pero previsible. Conocer los
riesgos de aparicin y reconocer a los pacientes de riesgo
mediante la utilizacin de instrumentos de evaluacin adaptados
permite desarrollar estrategias preventivas. La identificacin y el
reconocimiento del estadio de la UPP constituida, independien-
temente de la clasificacin utilizada, permiten desarrollar estrate-
gias curativas. La mejora de los conocimientos, particularmente
de los procesos de cicatrizacin, abre perspectivas teraputicas
nuevas, aunque el tratamiento ms beneficioso para el paciente
contina siendo el tratamiento preventivo.
Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra.
Hermine Artz; Dra. Brigitte Barrois; Dr. Guy Bon; Sra. Suzanne Charvet-
Protat; Dr. Alain Cormerais; Sr. Alexis Desmoulire; Prof. Vincent
Gautheron; Dr. Jean-Marc Jacquot; Dra. Nelly Kotski; Dra. Nadine Lebastard;
Dr. Yves Passadori; Dra. Brigitte Perrouin-Verbe; Dr. Pierre Poirier; Dra.
Patricia Ribinik y Dr. Gilbert Saissi.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: COLIN D.
Escarres. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-
Mdecine physique-Radaptation, 26-280-B-10, 1999, 16 p.
Kinesiterapia LCERAS POR PRESIN 26-280-B-10

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