PROPEDUTICA CLNICA

Y SEMIOLOGA
MDICA
Edicin y correccin: Ing. Mayra Valds Lara
Dulce Mara Len Acosta
Diseo: Alberto Cancio Fors
Ilustracin: Jos Carlos Chatelon Soto
Martha Gonzlez Arencibia
Mara Elena Duany Alayo
ngel Garca Castaeda
Mara Elena Caas Gonzlez
Lucrecia Arnaiz Prez
Luis Bestard Cruz
Realizacin: Mara Onexis Pino Correa
Sonia Elena Rodrguez Garca
Zelaida Rodrguez Pea
Emplane: Josefina Tllez Nez
Santiago Rodrguez Garca

Raimundo Llanio Navarro y coautores, 2003

Sobre la presente edicin
Editorial Ciencias Mdicas, 2003

ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa)

ISBN 959-7132-87-5 (Tomo 1)

Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, esq. Lnea, Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfono: 55 3375
 A mi esposa Flora Villate,
por su ayuda en la elaboracin del libro, por su apoyo moral
y sobre todo, por su comprensin, paciencia y sacrificio durante
miles de horas dedicadas a la realizacin de esta obra.
A los alumnos y mdicos, pasados, presentes y futuros, dueos
del porvenir de la medicina, a quienes he dedicado una gran
parte de mi vida.
 AUTORES

DR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO

Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito de la Universidad de La
Habana. Profesor Titular de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Miem-
bro Titular de la Academia de Ciencias. Especialista de Segundo Grado en
Gastroenterologa. Director del Instituto de Gastroenterologa. Presidente
de la Sociedad Cubana de Gastroenterologa y Endoscopia.

DR. GABRIEL PERDOMO GONZLEZ

Profesor Auxiliar de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Medicina Interna. Autor del Programa de la asignatu-
ra Introduccin a la Clnica. Profesor Principal de Introduccin a la Clnica
del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Responsable de
Software Educativo Multimedia de Ciencias Clnicas en el Centro de Ci-
berntica Aplicada a la Medicina (CECAM), La Habana.

DR. ENRIQUE ARS SOLER

Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular del Instituto Superior de Cien-
cias Mdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en
Gastroenterologa. Investigador Auxiliar. Jefe del Servicio de Gastro-
enterologa del Hospital Hermanos Ameijeiras.

DRA. ANAYDA FERNNDEZ NARANJO

Profesora Titular del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana.
Especialista de Segundo Grado en Anatoma Humana. Decana de la Facul-
tad de Ciencias Mdicas Julio Trigo.

DR. JOSE NGEL FERNNDEZ SACASAS

Decano Fundador de la Facultad Miguel Enrquez. Profesor Titular de
Propedutica Clnica y Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias
Mdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-
na. Exvicerrector Docente y Presidente del Consejo Cientfico del mencio-
nado Instituto.

DR. MIGUEL MATARAMA PEATE

Profesor Titular de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Departamento de Clnicas
de la Facultad Calixto Garca. Miembro de la Sociedad Cubana de Medici-
na Interna y de Gastroenterologa.

DRA. CONCEPCIN CASTELL PREZ

Profesora Auxiliar de Reumatologa y Medicina Interna. Especialista de
Segundo Grado en Reumatologa. Especialista de Primer Grado en Medici-
na Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Reumatologa. Miembro de
la PANLAR de Reumatologa.

DR. REINALDO MAALICH COMA

Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular del Instituto de
Nefrologa. Especialista de Segundo Grado en Nefrologa. Subdirector de
Investigaciones del mencionado Instituto.

DR. AGUSTN MULET PREZ

Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Auxiliar de Propedutica Clnica y
Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterologa.
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.

DR. FRANCISCO GRCIGA VIDAL

Profesor Auxiliar de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Endocrinologa. Jefe del Servicio de Endocrinologa
del Hospital Manuel Fajardo.

DRA. ARACELY LANTIGUA CRUZ

Doctora en Ciencias Mdicas. Profesora Titular de Gentica Mdica. Espe-
cialista de Segundo Grado en Gentica Mdica. Jefa del Departamento de
Gentica Clnica del Centro de Gentica Mdica.

DR. JOS I. FERNNDEZ MONTEQUN

Director del Instituto de Angiologa. Investigador Auxiliar. Especialista de
Segundo Grado en Angiologa. Presidente de la Sociedad Cubana de
Angiologa y Ciruga Vascular.

DRA. MARLENE PREZ LORENZO

Profesora Asistente de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Investiga-
dor Agregado. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterologa.

DR. NEFTAL TAQUECHEL TUSIENTE

Profesor Auxiliar de Propedutica Clnica y Medicina Interna. Especialista
de Primer Grado en Medicina Interna.
 NOTA AL LECTOR

En nuestro actual sistema de enseanza de la medicina, el alumno tiene

la oportunidad de aprender ya desde su primer ao, en la asignatura
denominada Introduccin a la Medicina General Integral, elementos
generales relacionados con la historia de la medicina, comunicacin,
tica, moral, salud, enfermedad, sexualidad, mdicos de familia, aten-
cin primaria de salud y programas nacionales de salud, en estrecha
vinculacin terico-prctica con el mbito donde va a desarrollar su tra-
bajo, una vez egresado.
En el segundo ao de la carrera, el estudiante contina, en su primer
semestre, con las asignaturas preclnicas; pero ya en el segundo semes-
tre de este ao se incorpora una nueva asignatura: Introduccin a la Cl-
nica, que se imparte en la atencin primaria y conjuga los primeros ele-
mentos de la clnica, relacionados con las tcnicas de realizacin del
examen fsico en el adulto supuestamente sano, con su prctica y apren-
dizaje en el lugar donde va a desarrollar su actividad profesional, una
vez graduado. Por otra parte, sirve de escaln previo para un mejor y
ms rpido aprendizaje de la asignatura Propedutica Clnica y Semio-
loga Mdica, que se imparte en el tercer ao de la carrera, en la atencin
secundaria.
Pero como la tcnica del examen fsico de un individuo sin signos de
enfermedad es similar a la de un adulto enfermo y para el estudio de
estas asignaturas se ha venido utilizando el libro Propedutica clnica y
fisiopatologa, no entendamos necesaria la elaboracin de un texto aparte
para Introduccin a la Clnica y s la publicacin de una obra que con-
templara por separado el contenido a impartir en ambas asignaturas,
estructurada de manera conexa, que ayudara al aprendizaje del estu-
diante, sin perderse delimitando por s mismo la frontera entre lo normal
y lo patolgico, y a la vez sin repeticiones en el contenido.
Es por ello que esta obra consta de dos secciones: Introduccin a la
Clnica y Propedutica Clnica propiamente dicha.
La Seccin I trata la mayor parte de los contenidos necesarios que
permiten alcanzar el objetivo de la asignatura Introduccin a la Clnica
que es lograr en el estudiante las siguientes habilidades:
Realizar una comunicacin individual adecuada para acometer el exa-
men fsico, sin incurrir en iatrogenia y cuidando los principios bsicos
de la tica mdica.
 Realizar un examen fsico completo a un individuo adulto sin signos
de enfermedad, aplicando de forma adecuada la metodologa, los
procederes clnicos bsicos y las tcnicas de exploracin clnica ne-
cesarias.
Registrar correctamente los datos recogidos en cada una de las partes
del examen fsico.
La Seccin Propedutica Clnica se encarga del estudio de los sn-
tomas, signos y sndromes de la semiologa general, regional y por sis-
temas, y de sealar sin profundizar, los exmenes paraclnicos ms im-
portantes en la comprobacin de hallazgos semiolgicos y/o etiolgicos:
imagenologa, endoscopias, exmenes de laboratorio, biopsias,
electrocardiografa, etc.; adems, complementar las tcnicas del exa-
men fsico que se expusieron parcialmente o no se trataron en la Seccin
anterior.
Esperamos que la estructura concebida redunde en beneficio del lec-
tor al facilitar el estudio de una materia tan importante y bsica en la
formacin de un profesional de Ciencias Mdicas, que sin su conoci-
miento cabal ser imposible lograr un egresado de calidad, competencia
y desempeo ptimos.

LOS AUTORES
 PREFACIO

A medida que pasan los aos, se produce el impacto de nuevos descu-

brimientos y nuevas tecnologas, que sin duda aportan a las generacio-
nes sucesivas situaciones diferentes a las que existan veinte aos antes,
para citar una comparacin.
Esto hace que en el momento actual estemos asistiendo a un progresi-
vo e incesante avance en las tcnicas de exploracin morfolgica y fun-
cional, de tal modo, que mediante diversos mtodos ms o menos
sofisticados y costosos podemos descubrir alteraciones anatmicas de
pequeo tamao y discretos trastornos de las funciones orgnicas que
hasta hace poco no podamos precisar.
Si bien ello constituye una verdad indiscutible, dichos avances en los
mtodos diagnsticos hacen olvidar con frecuencia (especialmente a las
jvenes promociones de mdicos, impresionados por el avance tecnol-
gico), que la semiologa clsica y, sobre todo, la cuidadosa recogida y
valoracin inteligente de los datos de la historia clnica, siguen conser-
vando su valor en la medicina moderna, y esto tambin constituye una
incuestionable verdad.
La Introduccin a la Clnica que trata del hombre y la mujer supues-
tamente sanos y la Propedutica Clnica, as como la Semiologa Mdi-
ca, forman parte indivisible de la formacin del alumno al terminar su
etapa preclnica en las ciencias bsicas y es una herramienta vital para
enfrentar la asistencia de personas enfermas, sea en consulta externa o
en pacientes ingresados. Podramos decir que estas dos asignaturas cons-
tituyen el eslabn entre las ciencias bsicas y las clnicas; es por tanto su
puente de unin y la base sin la cual no puede realizarse el diagnstico
clnico.
Para que se comprenda mejor la importancia del interrogatorio
(anamnesis) y el examen fsico del paciente, sealemos solo tres citas de
los grandes clnicos del pasado.
A modo de ancdota recordemos la respuesta de E. S. Chweninger al
Prncipe Otto von Bismarck, canciller alemn, paciente suyo, quien re-
hus darle la informacin pedida por falta de tiempo y le orden que
prosiguiera su exploracin sin preguntarle ms cosas: Vuecencia de-
bera consultar con un veterinario, porque este no pregunta nada a sus
enfermos.
El internista espaol Gregorio Maran, al referirse a la importancia
del interrogatorio afirm que: el aparato que ms haba hecho progre-
sar a la medicina era la silla.
 Y el profesor Jimnez Daz, gloria de la clnica espaola sealaba
que: antes de la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin
(lo que constituye el examen fsico), el mdico debe saber efectuar la
escuchacin.
Invitamos a cualquier mdico o especialista a que demuestre qu equi-
po moderno puede sustituir o realizar ms diagnsticos que la silla, a
travs del interrogatorio.
Pero ntimamente unida a estas consideraciones, debe estar la sensi-
bilidad, la calidad humana y la tica mdica.
Los actos mdicos han de cumplir siempre dos condiciones bsicas
que son la correccin y la bondad .
Un acto es incorrecto cuando no est tcnicamente bien realizado. Si
un mdico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diag-
nsticos o teraputicos, decimos que los usa incorrectamente.
La incorreccin implica siempre falta de suficiencia tcnica. Por eso al
mdico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de mal
mdico. Hay malos mdicos, como hay tambin malos carpinteros,
malos conductores de automviles o malos pintores. Sin embargo, hay
que saber establecer la diferencia entre los malos mdicos y los mdicos
malos. Los malos mdicos no siempre se identifican con los mdicos
malos.
Mal mdico es el que posee una capacidad tcnica insuficiente o in-
correcta, en tanto que el mdico malo es aquel que la utiliza mal porque
es moralmente malo.
Un buen mdico puede ser, a su vez, un mdico malo, dado que la
suficiente tcnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo
que al mdico se le deben exigir ambas caractersticas. Por ello desde
los tiempos de la antigedad romana se viene definiendo al mdico como
vir bonus medendi peritus, es decir hombre bueno, perito en el arte de
curar.
La pericia en el arte de curar define la correccin tcnica del ejerci-
cio mdico y convierte a quien lo realiza en buen mdico; la bondad
humana, por su parte, define la bondad moral del profesional y hace
de l un mdico bueno. Son dos factores imprescindibles que se recla-
man mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el
ejercicio adecuado de la profesin.
No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tanta
elevacin moral como la medicina. Ello se debe a que los mdicos tra-
bajan con lo ms preciado que tienen los seres humanos, su vida y su
salud. De ah la importancia que la tica profesional ha tenido siempre
en medicina, al menos desde los orgenes de la tradicin mdica en tiempo
de los hipocrticos.
De hecho la tica del Juramento Hipocrtico, no ha sido solo el santo
y sea de la moral mdica durante 25 siglos, sino tambin el canon y
gua de todas las dems ticas profesionales.
Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos ltimos
basta el control jurdico, es decir, la penalizacin a posteriori de las
faltas o los delitos. En la profesin mdica por el contrario es preciso un
estricto control previo, a priori, precisamente porque lo que est en jue-
go es un valor tan fundamental como la vida humana. Y este control
previo no puede ser ms que tico. Por eso la tica nunca puede ser
considerada por el mdico como algo externo a su actividad profesio-
nal, sino como un elemento intrnseco y constitutivo suyo.
 Por eso: Solo el mdico bueno puede ser buen mdico
Hace aos el ms alto dirigente de nuestro pas, que siempre se ha
comprometido con la salud de la poblacin dijo que: si en alguna profe-
sin se necesitan adems de grandes conocimientos una gran sensibili-
dad humana es en la medicina.
En mi criterio si no es as, no se puede ser un buen mdico porque
nunca debe olvidar que: l representa el aliento y la esperanza para ese
dbil ser humano que ve quebrantada su salud y lo mnimo que espera
es solidaridad y humanismo.
Estoy convencido de que con la sensibilidad y la ternura se ayuda
muchas veces ms a un enfermo que con todos los conocimientos cien-
tficos.
Esto resume muy bien el pensamiento que ha guiado mi vida y mi
desempeo como mdico.
Nuestro objetivo al escribir este libro, ha sido entregar a los alumnos
y mdicos una herramienta que le sea til y quizs indispensable en este
importante campo de la medicina, que como nos expresara el
Dr. Damodar Pea Pentn, ministro de salud pblica, debe acompaar-
los debajo del brazo durante el ejercicio de su actividad.
Todos los mdicos hablamos del Juramento Hipocrtico escrito hace
tantos siglos, pero muy pocos han ledo o conocen en detalle algunas de
sus versiones y estimamos que es de gran valor sealarlo aqu.

Juramento Hipocrtico
Juro
Por Apolo mdico y Asclepio y por Hygiea y Panacea y por todos los
dioses y diosas, ponindolos de jueces, que este mi juramento ser cum-
plido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel que me ense
este arte, le estimar lo mismo que a mis padres; l participar de mi
mantenimiento y si lo desea participar de mis bienes. Considerar su
descendencia como mis hermanos, ensendoles este arte sin cobrarles
nada si ellos desean aprenderlo.
Instruir por precepto, por discurso y en todas las otras formas a los
hijos del que me ense a m y a los discpulos unidos por juramento y
estipulacin de acuerdo con la ley mdica, y no a otras personas.
Llevar adelante ese rgimen, el cual de acuerdo con mi poder y
discernimiento ser en beneficio de los enfermos y les apartar del
perjuicio y el error. A nadie dar una droga mortal aun cuando me sea
solicitada, ni dar consejo con ese fin. De la misma manera no dar a
ninguna mujer supositorios destructores; mantendr mi vida y mi arte
alejado de la culpa.
No operar (ni siquiera por talla) a los calculosos, dejando el camino
a los que trabajan en esa prctica. A cualesquier cosa que entre, ir por
el beneficio de los enfermos, abstenindome de todo error voluntario y
corrupcin, y de lascivia con las mujeres y hombres libres o esclavos.
Guardar silencio sobre todo aquello que en mi profesin, o fuera de
ella oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser pblico, man-
teniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.
Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de
la vida y el arte sean mos, que sea siempre honrado por todos los
hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro.
 Nos parece de gran utilidad terminar este Prefacio con una versin de
los Consejos de Esculapio a su hijo que deseaba ser mdico.

Consejos de Esculapio*
Quieres ser mdico, hijo mo? Aspiracin es sta de un alma generosa,
de un espritu vido de Ciencia. Deseas que los hombres te tengan por
un Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto? Has pen-
sado bien en lo que ha de ser tu vida?

La mayora de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse le-

jos de los inoportunos; tu puerta quedar siempre abierta a todos; ven-
drn a turbar tu sueo, tus placeres, tu meditacin; ya no te pertenece-
rs. Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarn sino en caso
de urgencia; pero los ricos te tratarn como a un esclavo encargado de
remediar sus excesos; sea porque tengan una indigestin, sea porque
estn acatarrados, harn que te despierten a toda prisa tan pronto como
sientan la menor inquietud; habrs de mostrar inters por los detalles
ms vulgares de su existencia, decidir si han de comer cordero o car-
nero, si han de andar de tal o cual modo. No podrs ausentarte, ni estar
enfermo; tendrs que estar siempre listo para acudir tan pronto como
te llame tu amo.

Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputacin? Ten presente

que te juzgarn no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino,
por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el nmero de tus
criados, por la atencin que dediques a las charlas y a los gustos de tu
clientela. Los habr que desconfiarn de ti si no vienes del Asia; otros si
crees en los dioses; otros si no crees en ellos.

Tu vecino el carnicero, el tendero, el zapatero, no te confiar su clientela

si no eres parroquiano suyo; el herborista no te elogiar, sino, en tanto
que recetes sus hierbas. Habrs de luchar contra las supersticiones de
los ignorantes. Te gusta la sencillez?, habrs de adoptar la actitud de un
augur. Eres activo, sabes qu vale el tiempo?, no habrs de manifestar
fastidio ni impaciencia; tendrs que aguantar relatos que arranquen del
principio de los tiempos para explicarte un clico.

* Esculapio: nacido en el ao 1 a.n.e. fue un mdico griego, nativo de la

antigua Bitina en Asia Menor. Fue profesor de oratoria en Roma (donde
se le conoce como Asclepio), pero ms tarde se gradu de fsico y se
dedic a la prctica de la medicina. Crea que el movimiento de los
tomos en el cuerpo era causa de enfermedades, propugnaba como
curacin los baos, la dieta, el ejercicio y el masaje. Sus numerosos
seguidores fundaron una escuela de medicina llamada Metdica.
Despus de su muerte se construyeron mltiples templos en su honor
con la idea de perpetuar su recuerdo y sabidura.
En la poca actual es reconocido internacionalmente y se le rinde culto
en el emblema de la medicina. Como es conocido el emblema est
representado por una imagen donde se puede ver una culebra (culebra
de Esculapio) arrollada en torno a la vara que sirve de smbolo. Este
reptil europeo es inofensivo, de color pardo por la cara dorsal y amari-
llo o blanco por la cara ventral. Habita en Espaa y en parte de Europa.
Sientes pasin por la verdad?, ya no podrs decirla. Habrs de ocultar
a algunos la gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues les
molestara. Habrs de ocultar secretos que posees, consentir en parecer
burlado, ignorante, cmplice. No te ser permitido dudar nunca, so pena
de perder todo crdito; si no afirmas que conoces la naturaleza de la
enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo ir a
charlatanes que venden la mentira que necesita.

No cuentes con agradecimiento: cuando un enfermo sana, la curacin

es debida a su robustez; si muere, t eres el que lo ha matado. Mientras
est en peligro te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colma
de halagos; no bien est en convalecencia ya le estorbas; cuando se trata
de pagar los cuidados que les has prodigado, se enfada y te denigra.

Te compadezco si sientes afn por la belleza: vers lo ms feo y ms

repugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos sern maltra-
tados. Habrs de pegar tu odo contra el sudor de pechos sucios, respirar el
olor de mseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas,
palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar los orines, escudri-
ar los esputos, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedo
en muchos sitios. Te llamarn para un hombre que, molestado por dolores
de vientre, te presentar un bacn nauseabundo, dicindote satisfecho: gra-
cias a que he tenido la precaucin de no tirarlo. Recuerda entonces que
habr de parecer interesarte mucho aquella deyeccin.

Tu oficio ser para ti una tnica de Neso: en la calle, en los banquetes,

en el teatro, en tu cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allega-
dos te hablarn de sus males para pedirte un remedio. El mundo te pare-
cer un vasto hospital, una asamblea de individuos que se quejan. Tu
vida transcurrir en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos
y de las almas, de los duelos y de la hipocresa que calcula, a la cabecera
de los agonizantes.

Te vers solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del
egosmo humano. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolonga-
do la existencia de algunos ancianos o de nios deformes, vendr una
guerra que destruir lo ms sano y lo ms robusto que hay en la ciudad.
Entonces, te encargarn que separes los dbiles de los fuertes, para sal-
var a los dbiles y enviar a los fuertes a la muerte.

Pinsalo bien mientras ests a tiempo. Pero si, indiferente a la fortuna, a

los placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te vers solo entre las fieras
humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el de-
ber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha
de una madre, con una cara que sonre porque ya no padece, con la faz
de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte: si ansias cono-
cer al hombre, penetrar todo lo trgico de su destino, entonces hazte
mdico, hijo mio.*

* Tomado de http://fcmjtrigo.sld.cu/doc.htm
 No quiero terminar sin reconocer y agradecer a todos los coautores,
colaboradores, Dr. Lorenzo Muoz Caldas y Dra. Josefa Campanioni
Tamayo, Especialistas de Primer Grado en Hematologa, y a aquellos
compaeros que de una u otra forma han formado parte de la elabora-
cin, revisin y publicacin de este libro, en especial a Iraida Gum,
Carmen Fleites, Mara Isabel Otero, Wanda Canals, al Profesor Baudilio
Jardines, al personal especializado de la Editorial Pueblo y Educacin, y
en general, a todos los compaeros que nos han prestado su coopera-
cin, sin la cual esta obra no hubiese podido cumplir con su cometido.
Prof. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO
La Habana, 2003
 COMUNICACIN. TICA MDICA.

1
IATROGENIA

EL EXAMEN FSICO COMO PARTE DE UN EXPEDIENTE CLNICO

El expediente clnico (o historia clnica) de una persona, como la pala-

bra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronolgico
todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o en-
fermedad.
Sin entrar en detalles que sern tratados en la Seccin II de
Propedutica, la historia clnica, sea cual fuere la situacin clnica y el
lugar donde se recoge (consultorio mdico, domicilio, consulta externa,
servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos com-
ponentes primarios: el interrogatorio y el examen fsico.
El propsito del examen fsico tambin es variable; puede realizarse
en respuesta a determinados sntomas que refiera un enfermo, ya sea de
urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen fsico ms
completo, o para detectar la existencia de enfermedades asintomticas,
como sucede en los exmenes mdicos peridicos a trabajadores, estu-
diantes o grupos en riesgo.
Debido a la variedad de lugares, situaciones clnicas o propsitos con
que se realiza un examen fsico, puede necesitarse modificacin de su
tcnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esen-
ciales de las tcnicas para su realizacin a un individuo supuestamente
sano, no varan en el individuo enfermo, salvo en las tcnicas especiales
para el diagnstico de los signos de enfermedad, de las que se ocupar la
Seccin II de esta obra.
Los que estamos acostumbrados a la enseanza de la medicina de
forma tradicional nos cuesta trabajo entender que pueda ensearse el
examen fsico sin haber aprendido previamente la realizacin de un in-
terrogatorio. Esto se debe a que si bien es cierto que para el diagnstico
clnico de enfermedad, el interrogatorio y el examen fsico estn
indisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro, cuando
el objetivo del aprendizaje en esta primera etapa no est enfocado al
diagnstico clnico del enfermo, sino al desarrollo del aprendizaje de
habilidades tcnicas que sern completadas y consolidadas en una se-
gunda etapa, el examen fsico se puede ir aprendiendo sin la enseanza
previa de las tcnicas de la entrevista mdica y el interrogatorio. A ello
dedicaremos los siguientes captulos de esta Seccin.
No obstante, sabemos que en la prctica no hay fronteras definidas
entre lo normal y lo patolgico, que no sea desde un punto de vista

1
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
didctico; pero esto no es un aspecto negativo, sino todo
lo contrario. El hallazgo de algo que no es normal, du-
rante el aprendizaje del examen fsico en esta etapa, aun-
que debe evitarse, no niega este mtodo de enseanza. Y
si el educador hace un alto, no desaprovecha la ocasin,
y explica brevemente lo encontrado, puede servir de mo-
tivacin en los estudiantes para la bsqueda y el estudio
individual de algo que han visto por primera vez y que
seguro, no olvidarn jams.
COMUNICACIN
ASPECTOS GENERALES DEL PROCESO
DE LA COMUNICACIN
La comunicacin es la base de las relaciones entre las
personas y los grupos humanos. Puede definirse como el
proceso de interaccin e intercambio de informacin en-
tre los hombres, donde unos pretenden influir en las cos-
tumbres, las ideas y las actitudes de los otros. Es decir,
que toda comunicacin es, al mismo tiempo, una inten-
cin consciente o inconsciente, de modificar al otro.
Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de
la atencin mdica y es el elemento ms importante en la
relacin mdico-paciente-familia-comunidad.
La comunicacin puede ser directa (persona a perso-
na) o indirecta (a travs de los medios de comunicacin
masiva, como la prensa escrita, la radio, la televisin y el
cine).
El que emite el mensaje es considerado la fuente
(paciente), quien debe elaborar y trasmitir la informacin,
de forma tal que el receptor (mdico) sea capaz de re-
cibirlo y descifrarlo; es decir, comprenderlo y, a su
vez, actuar entonces como fuente para el paciente.
Cuando esto sucede se dice que estn en sintona.
paciente lo que siente mdico
FUENTE MENSAJE RECEPTOR
mdico lo que aconseja paciente
o determina
Comunicacin verbal
La comunicacin verbal es la forma de comunicacin
humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de se-
ales, ya sea oral o escrito.
Las palabras, en cualquier idioma, encierran las cuali-
dades esenciales de un fenmeno. Por ejemplo, la pala-
bra enfermo (el concepto) no se refiere a ningn enfer-
mo en particular, sino a las cualidades que debe tener un
hombre para ser considerado como tal. Este es el signifi-
cado de la palabra. La coincidencia de interpretar los sig-
nificados en los mismos trminos empleados por el emi-
sor es la base de una buena comunicacin.
2
Comunicacin extraverbal
Esta forma de comunicacin se establece a travs del
lenguaje extraverbal (primer sistema de seales, de
Pavlov) y constituye la expresin o exteriorizacin, por
la va motora, de estados y reacciones, emocionales so-
bre todo.
Los gestos, expresiones de la cara, modales y movi-
mientos en general, tienen tambin una funcin comu-
nicativa. Una mirada nos puede denotar alegra (o mie-
do), fruncir el ceo puede significarnos extraeza o
desaprobacin; un movimiento de la cabeza puede indi-
carnos asentimiento o negacin.
COMUNICACIN EN LA PRCTICA MDICA
La entrevista es una de las dos tcnicas de comunica-
cin, ms utilizada en la prctica mdica y se ha dicho
con mucho atino que si no se emplea, no ha comenzado
siquiera el acto mdico.
La tcnica para una comunicacin adecuada durante
la entrevista mdica individual, pudiramos dividirla en
cinco partes bsicas:
El encuentro.
El interrogatorio.
Durante el examen fsico.
Evaluacin de la conducta a seguir.
La despedida.
La tcnica de la entrevista mdica para la confeccin
de la historia clnica, en especial para el interrogatorio
o anamnesis, ser abordada en el Captulo 3 de la Sec-
cin II de esta obra.
COMUNICACIN EN EL EXAMEN FSICO
El alumno de medicina, que comienza sus primeros
pasos en el rea clnica con el aprendizaje de las tcnicas
del examen fsico, tiene una comunicacin especial con
el sujeto, que es a la vez el objeto de su aprendizaje.
Generalmente, el estudiante estar acompaado del
mdico responsable de la atencin mdica del sujeto y
de la enseanza tutorial del alumno; no realizar por el
momento la anamnesis ni est capacitado para evaluar
la conducta a seguir, por lo que la comunicacin duran-
te la entrevista tendr lugar en tres grandes momentos:
el encuentro, durante el examen fsico y en la despe-
dida.
Este tipo de comunicacin se diferencia un tanto del
de la entrevista mdica clsica, desde un punto de vista
de forma, pero no de contenido, y por tanto, la habili-
dad aprendida le ser tambin de utilidad para la reali-
zacin de la entrevista mdica completa, ms adelante
como estudiante y durante toda su vida como profe-
sional.

El encuentro
Lo ms probable es que el mdico tutor introduzca al
estudiante, iniciando el encuentro. Si ello no ocurre as o
en algn momento el estudiante tiene que abordar un en-
fermo solo, el encuentro siempre debe iniciarse con el
saludo y la presentacin.
El saludo debe efectuarse estrechndole la mano a su
interlocutor, mirndole a los ojos, trasmitiendo la calidez
de una sonrisa, y con el respeto y la cortesa acorde con
la edad del sujeto.
A continuacin, tanto el estudiante como el mdico
que ve por primera vez a un paciente, debe presentarse
diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza den-
tro del equipo de salud y pidiendo cortsmente el nom-
bre de la persona, si no lo saba anteriormente o si an
esta no lo hubiese dicho.
A partir de entonces, siempre se dirigir a ella por su
nombre. En ocasiones, la persona tiene ms de un nom-
bre y acostumbra a que la llamen por uno de ellos, por
el apellido o por un sobrenombre. Es conveniente pre-
guntarle cmo prefiere o le gusta que la llamen, lo que
ayuda a disminuir la tensin y a establecer una mejor
empata.
Seguidamente, se deber informar el propsito del en-
cuentro y el tiempo aproximado que tomar, lo que tam-
bin ayuda a disipar ansiedades, dudas y hasta hostili-
dad, y podr hacerse un uso ms racional del tiempo
disponible, sin divagaciones ajenas al propsito defini-
do. El tiempo del encuentro nunca debe ser superior a
una hora y siempre debe hacerse previo consentimiento
del sujeto.
Un conflicto habitual que presentan los estudiantes
cuando comienzan en clnica es la sensacin de prdida
de la legitimidad de su trabajo; sienten con frecuencia
que estn jugando a ser clnicos y que los pacientes su lenguaje extraverbal.
con quienes trabajan pudieran compartir con ellos sus
molestias y su informacin ntima, como lo haran con el
paciente de al lado, en el consultorio o en la cama conti-
gua del hospital. Esta idea se refuerza por algunos co-
mentarios como son tan jvenes!; o algn que otro realizacin del examen deben evitarse expresiones
paciente que se cuestiona el papel de los estudiantes cl-
nicos.
Los estudiantes pueden manejar esta situacin expli-
cando desde el principio el grado o nivel de entrenamien-
to y el tipo de responsabilidad asignada. Por ejemplo,
yo soy estudiante de medicina de segundo ao y estoy
aqu para realizarle el examen fsico (o entrevistarlo),
como parte de su historia clnica. Tenga en cuenta que a
la vez que yo desarrollo mis habilidades tcnicas, puede
descubrirse informacin nueva e importante para su sa-
lud. Ello no debe demorar ms de cuarenta minutos; si
usted est de acuerdo, podemos comenzar.
CAPTULO 1 COMUNICACIN. TICA MDICA. IATROGENIA
A veces, los estudiantes tambin tienen la sensacin
embarazosa de estar usando a los pacientes cuando
atienden objetivos educacionales, y no sus verdaderos
cuidados, repitiendo interrogatorios o exmenes fsicos,
que son en apariencia, innecesarios clnicamente.
Sin embargo, los estudiantes deben tener en cuenta que,
como se dijo anteriormente, pueden descubrir algo im-
portante que no se haya detectado antes; que a la mayora
de los pacientes les agrada tener algo que sea de utilidad
para la enseanza y que muchos pacientes aprecian como
beneficiosos la atencin extra y el tiempo adicional, que
los estudiantes dedican examinndolos u oyendo sus his-
torias.
Comunicacin durante el examen fsico
En esta etapa, como en todas las de la comunicacin,
es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se le
debe tranquilizar e infundirle confianza explicndole pre-
viamente la inocuidad del examen, que este ocasionar
la menor molestia posible, as como cada paso siguiente
de la exploracin y la necesidad de su cooperacin en lo
que se le pida que haga, expresando adems, si siente o
no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o duran-
te la maniobra.
En la comunicacin con el sujeto, se debe prestar mu-
cha atencin al lenguaje extraverbal, tanto del examina-
dor como del examinado. La persona examinada, como
veremos en captulos posteriores, puede brindar muchos
elementos de su estado emocional a travs del lenguaje
extraverbal. Durante el examen fsico, unas veces un pa-
ciente puede decir que no siente dolor, o que es mnimo,
cuando su expresin extraverbal manifiesta lo contrario;
y en ocasiones, un sujeto simulador o histrico expresa
verbalmente dolores y molestias que no estn acordes con
Por otro lado, el explorador debe ser tambin muy cui-
dadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacer
gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento,
prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante la
extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejem-
plo, pretenda tranquilizar al sujeto a travs de la palabra,
negndole importancia a un hallazgo de la exploracin,
despus de un gesto de sorpresa, admiracin o preocupa-
cin por lo encontrado.
La despedida
Una vez terminado el examen fsico o la entrevista
mdica, el examinador debe agradecerle al examinado la
cooperacin prestada, la satisfaccin de poder atenderlo,
estrecharle nuevamente la mano y acompaarlo hasta la
salida.
3
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
TICA MDICA
La tica es la ciencia sobre la moral, su origen y desarrollo,
sus reglas y normas de conducta, los deberes hacia la
sociedad, el estado o una profesin.
La tica mdica es una manifestacin de la tica gene-
ral. En nuestro medio, es el conjunto de principios y nor-
mas que deben regir la conducta de los trabajadores de la
salud, desarrolladas en determinadas actividades profe-
sionales especficas, encaminadas a lograr la preserva-
cin y el mejoramiento de la salud de personas sanas y el
tratamiento adecuado y la recuperacin de personas en-
fermas, dentro de un marco fraternal y humano, profun-
damente cientfico.
De acuerdo con esto, la tica mdica no debe ser con-
siderada como una asignatura similar a las otras, dentro
del currculo mdico. Siendo la tica un deber, una obli-
gacin de todo trabajador de la salud se hace imprescin-
dible su aprendizaje en cada asignatura y en cada rota-
cin, durante todos los estudios de medicina.
TICA EN LA PRCTICA MDICA Y EL EXAMEN FSICO
A travs del lenguaje se pueden violar principios ti-
cos que hay que tener en cuenta durante la entrevista,
porque afectan la comunicacin. Uno de estos principios
es el tratamiento a la persona, acorde con las normas de
educacin formal de la sociedad en que se vive.
En los pases de origen latino como el nuestro, en los
que est bien diferenciado el trato de t y usted, no es
correcto tutear a un adulto que sea mayor que el mdico
o que el estudiante. Tampoco debe tutearse a los inte-
grantes del equipo de salud cuando se est en funciones
de trabajo, incluyendo mdicos, enfermeros, tcnicos y
personal de servicio, aunque tengan similar edad o los
unan lazos de amistad en la vida extralaboral; lo mismo
ocurre con un sujeto al que se conozca su responsabili-
dad social: profesional relevante, lder de la comunidad,
dirigente religioso, estatal o poltico. No se debe tutear,
adems, cualquier paciente que se atienda por primera
vez, independientemente de su edad, salvo que se trate
de un nio o un adolescente.
Acostmbrese a tratar de usted a todas las perso-
nas durante su desempeo laboral como profesional, o
como estudiante, aun aquellas de edad similar o ms
jvenes, incluyendo todos los pacientes, a menos que
tenga mucha relacin de amistad previa, o la persona
insista en que la trate de t. Ello, adems de demos-
trar educacin formal, denota madurez, seriedad y sen-
tido de la responsabilidad en su trabajo, lo que compen-
sa su juventud y es reciprocado con el respeto de los
dems y un trato acorde con su rol como trabajador de
la salud y no como un estudiante ms o un simple
mediquito joven.
4
Tampoco deben usarse expresiones para dirigirse a un
paciente, como to(a) o abuelo(a), que, aunque son
de uso comn por las nuevas generaciones en nuestro
medio, denotan mala educacin, son irrespetuosas y pue-
den resultar hasta ofensivas, principalmente en personas
de edad media.
Para el cumplimiento ptimo de la tica mdica en
las instituciones de salud, desde el consultorio hasta el
instituto de investigacin de mayor nivel, debe hablarse
en voz baja y exigir lo mismo a los dems; tambin debe
tenerse la suficiente privacidad, y sin interrupciones in-
necesarias, tanto para la entrevista, como para el exa-
men fsico. Cuando se realiza este ltimo, el mdico,
desde que es estudiante, debe acostumbrarse a ser cui-
dadoso y corts, especialmente con los ancianos, ayu-
dndolos por ejemplo, a acostarse o incorporarse en la
camilla. En todo momento debe tener presente el respe-
to al pudor, sobre todo con las mujeres, usando cortinas
o un parabn, si fuese necesario, y manteniendo tapa-
das las partes que no sean imprescindibles tener al des-
cubierto para la exploracin que se est realizando. Re-
curdese siempre explicar previamente todo lo que se
vaya a hacer y tranquilizar al paciente, para lograr la
mayor cooperacin y evitar tensiones y ansiedades, so-
bre todo cuando se vaya a realizar el examen de las
mamas, de los genitales y los exmenes ginecolgico y
rectal. Es recomendable hacerse acompaar por la en-
fermera, un familiar cercano o algn otro miembro del
equipo, si la persona a examinar es joven y del sexo
opuesto al del explorador, para evitar situaciones
embarazosas para ambos o que puedan interpretarse
como violacin de la tica mdica.
Con relacin al trabajo de equipo y la tica mdica
hemos querido dejar para ltimo, no por ser menos im-
portante, sino lo contrario, dos cuestiones ticas esencia-
les en el trabajo mdico: el respeto al nivel jerrquico y
las relaciones interpersonales del equipo de salud, duran-
te el ejercicio de sus funciones, delante o no de los pa-
cientes.
El respeto al nivel jerrquico es esencial en la prctica
mdica. El mismo incluye el respeto y la obediencia a
alumnos de aos superiores, como internos, aunque sean
de edad similar, as como a residentes y especialistas no
docentes. A veces, por ser los alumnos y los internos los
ms jvenes dentro de la organizacin jerrquica del equi-
po de salud, se juega con ellos y entre ellos y se tratan
con la familiaridad propia de los jvenes; pero este tipo
de relacin interpersonal, en plena actividad laboral y
educativa, y delante de los pacientes, va en contra de su
formacin tica como profesionales y de la tica mdica
del equipo, ya que la mayora de los pacientes se cuestio-
nan si su salud no estar en manos de personas que pue-
den tratar su problema con la misma poca seriedad y res-

ponsabilidad que muestran en sus relaciones inter-
personales.
Por otra parte, por ser los escalones jerrquicos ms
bajos y de menos experiencia, en ocasiones, son subes-
timados por el personal jerrquico intermedio y no se
tiene en cuenta ni se les ensea con respeto, su papel
dentro del equipo de salud, lo que unido al exceso de
confianza, cuando se requiera la exigencia del cumpli-
miento del trabajo en un momento determinado, no se
respeta la jerarqua y se trata de imponer por la fuerza,
lo que crea un conflicto en las relaciones del equipo,
que generalmente se desata delante de los pacientes.
Conflictos similares sobre quin debe realizar o no de-
terminado trabajo con el paciente, pueden ocurrir entre
los propios estudiantes.
Lo mismo sucede con las relaciones de los estudiantes
con alumnos y profesionales de enfermera, y con el per-
sonal paramdico, como tcnicos, secretarias, personal
de limpieza, etc., en que la falta de respeto mutua coti-
diana, se interpreta como tal, cuando se crea el conflicto,
porque una de las partes le reclama responsabilidades a
la otra, entonces se exige el respeto que no se haban ga-
nado y quiere imponerse ahora la jerarqua.
Estos ltimos ejemplos negativos constituyen viola-
ciones mltiples de la tica mdica, porque no solo se
encuentra el paciente en el centro de las mismas, sino
que puede haber violaciones de diferente complejidad
entre los integrantes del equipo que intervengan en ella.
El estudiante por lo tanto, debe aprender desde sus ini-
cios en el trabajo clnico, que los problemas, aunque sean
laborales y estn relacionados o no directamente con la
atencin del paciente, bien entre los propios alumnos o
con algn otro miembro del equipo o trabajador de la
salud, se deben ventilar a solas, alejados de la presencia
de los pacientes.
Otras violaciones de la tica mdica y que, adems,
constituyen iatrogenia son las actitudes negativas del equi-
po de salud cuando se est en funciones de trabajo, como
hacer comentarios sobre noticias, contar programas
televisivos o sostener conversaciones sobre situaciones
domsticas, o personales como fiestas, etc. ajenas a la
atencin mdica, cuando se est consultando un pacien-
te, realizndole algn proceder, o el sujeto est esperan-
do para ser atendido. La persona siente que no se le pres-
ta la debida atencin que merece y teme por las
consecuencias que pueda tener esta actitud poco seria e
irresponsable, sobre su estado de salud.
IATROGENIA
El trastorno iatrognico (del griego iatros: mdico; genus:
origen) es aquel que tiene por causa el propio mdico, o
CAPTULO 1 COMUNICACIN. TICA MDICA. IATROGENIA
en un sentido ms amplio, el que se deriva de la atencin
mdica.
La iatrogenia puede ser psicolgica, cuando daa la
integridad psquica del individuo y sus principios ti-
co-morales, que incluso pueden repercutir en agravamien-
to de enfermedades orgnicas; y puede ser no psicolgi-
ca, cuando daa la integridad fsica del individuo; ejem-
plo, por la administracin de un medicamento, o por una
operacin mal hecha o excesiva, etctera.
En el Captulo 22 de esta obra, se exponen brevemen-
te los principales mecanismos involucrados en el proce-
so iatrognico.
En el ejercicio de la clnica, los errores en la comuni-
cacin y la violacin de la tica son causantes de iatrogenia
y, a su vez, cometer iatrogenia de cualquier tipo, es una
violacin de la tica mdica que puede tener incluso
implicaciones jurdicas de gran significacin.
Como iatrogenia por defectos en la comunicacin po-
demos mencionar las producidas a travs del lenguaje,
tanto verbal como extraverbal, algunos ya mencionados
en este captulo.
Una de las cuestiones que pueden causar iatrogenia
verbal es el uso del lenguaje tcnico en la comunica-
cin, que no permita que el sujeto entienda adecuada-
mente el significado del mensaje y lo interprete err-
neamente, agravando su estado de salud. En otras
ocasiones, el mdico o el estudiante, hacen disertacio-
nes delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle
previamente que son puramente acadmicas y ajenas a
su persona o a su estado de salud; lo mismo sucede ante
un hallazgo al examen fsico o en una investigacin, a
veces banal, que con el afn de enseanza del mdico, o
de avidez o demostracin de conocimientos por parte
del estudiante, expresan en presencia del paciente, todo
lo relacionado tericamente con el hallazgo; incluso,
hasta el pronstico o las complicaciones que de l pue-
den derivarse.
O puede suceder que, tanto el estudiante como el pro-
fesional, con el fin de que el paciente conozca su habili-
dad y competencia diagnstica, le diga a la persona: us-
ted tiene un soplo o usted tiene un bloqueo de rama
derecha, con la falta de tacto y sin la debida prudencia
de explicarle en ambos casos, que el hallazgo puede en-
contrarse en personas sin enfermedad cardiaca y no tener
repercusin sobre su estado de salud, aunque quizs fue-
se necesario investigarlo mejor para una mayor tranqui-
lidad.
Otra cuestin relacionada con la iatrogenia a travs
del lenguaje verbal es el uso con el paciente o delante de
este, de trminos mdicos y no mdicos que los enfer-
mos pueden dominar o rechazar socialmente. En el pri-
mer caso tenemos por ejemplo, el empleo de la palabra
tumoracin o tumor, que en el lenguaje mdico del
5
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

examen fsico, es sinnimo de aumento de volumen,
pero que en el lenguaje popular significa cncer. Igual-
mente, en nuestro medio la poblacin conoce el signifi-
cado de neoplasia (que siempre interpreta como ma-
ligna), de leucemia, de cirrosis y de otras muchas,
como demencia e histeria, o mal interpreta ateros-
clerosis como demencia.
En cuanto a las palabras que se rechazan socialmente
y que a nadie le gusta que se manejen abiertamente estn
tuberculosis, que se sustituye por TB, borracho o
alcohlico, que se sustituyen por etlico y etilismo
crnico, respectivamente; sfilis y sifiltico, por les preocupacin de que el mdico lejos de curar o mejorar
y lutico; lepra y leproso, por enfermedad de Hansen
y hanseniano, respectivamente; y otras muchas que se
irn aprendiendo progresivamente en la prctica mdica,
pero que causan iatrogenia, si no se tiene cuidado con el
lenguaje, durante la prctica mdica.
Son tambin causa importante de iatrogenia durante el
examen fsico, realizar las maniobras de una manera brus-
ca, que causen molestias o dolores innecesarios, el no
respetar el pudor o crear situaciones embarazosas para el
sujeto, como se abord anteriormente en el tpico de
tica mdica.
Sera iluso y no corresponde a nuestros objetivos que-
rer agotar el tema, aunque quisiramos terminar este ca-
ptulo recordando que desde la antigedad ha existido la
al paciente consiga lo contrario, como lo atestigua el cl-
sico apotegma latino Primum non nocere. (Primero, no
hacer dao.)

6
 EL EXAMEN FSICO

2
Y SUS MTODOS BSICOS
DE EXPLORACIN

El examen fsico es la exploracin que practica personalmente el mdi-

co a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones
fsicas o signos producidos por enfermedad, valindose solo de los sen-
tidos y de pequeos aparatos llevados consigo mismo, como el term-
metro clnico, el estetoscopio y el esfigmomanmetro, para mencionar
los ms usuales.
Las cuatro tcnicas bsicas de la exploracin clnica son: la inspec-
cin, la palpacin, la percusin y la auscultacin.

INSPECCIN

La inspeccin es la apreciacin con la vista desnuda o cuando ms con

la ayuda de una lente de aumento, de las caractersticas del cuerpo en su
superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su
amplia comunicacin exterior, por ejemplo, boca y fauces.
Cuando se realiza el examen fsico como tal, el examinado se colo-
car de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos exami-
nar y con las limitantes fsicas o facultativas que este pueda tener, y el
explorador se situar frente al mismo, de espaldas a la luz, si la persona
explorada est de pie o sentada, o al lado derecho si est acostada, cuan-
do el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es
zurdo.

TCNICA DE LA INSPECCIN
Orientaciones generales. Tanto en la inspeccin directa o inmediata como
en la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminacin apro-
piada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posi-
ble, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, ya
que con luz artificial, necesaria en algunas tcnicas de inspeccin, cier-
tos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el
amarillo, pueden pasar inadvertidos. As, de no emplearse la luz natural,
podra desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse el
color amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.
Ejecucin. La inspeccin se realiza en todo momento, aun antes de co-
menzar el examen fsico como tal, desde el momento en que vemos al
individuo, hasta que termina nuestra comunicacin con l. Para su eje-

7
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
cucin como operacin siempre deben considerarse las
siguientes invariantes:
Aspecto y/o simetra.
Color.
Forma.
Tamao.
Movilidad.
PALPACIN
Al igual que la inspeccin, la palpacin es uno de los
procedimientos ms antiguos del examen fsico. Ya
Susruta, mdico hind del siglo V, palpaba rutinariamente
el pulso, pero fue Francisco Hiplito Albertini (1726),
quien sistemticamente la practic para el diagnstico de
las enfermedades del pecho.
La palpacin es la apreciacin manual de la sensibi-
lidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tama-
o, la situacin y los movimientos de la regin explora-
da, gracias a la exquisita sensibilidad tctil, trmica,
vibratoria y sentidos de presin y estereognsico de las
manos.
Esta apreciacin se realiza en los tegumentos o a tra-
vs de ellos, y entonces se denomina simplemente pal-
pacin, o introduciendo uno o ms dedos y aun la mano
por las vas naturales, y entonces se denomina tacto, por
ejemplo, el tacto rectal y el vaginal.
TCNICA DE LA PALPACIN
Orientaciones generales. La palpacin de los tegumen-
tos se practica con la mano desnuda, salvo posibilida-
des de contaminacin. En cambio, el tacto se realiza
con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de
goma, lubricados para facilitar la penetracin.
Ejecucin. La palpacin puede ser monomanual o bima-
nual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por
tener que emplear estas ltimas separadas, sobrepuestas
o yuxtapuestas. Tambin puede ser digital, si se requiere
solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpa-
cin del cuello o de los pulsos.
Para su ejecucin como operacin palpatoria de cual-
quier estructura, a lo largo de todo el examen fsico, siem-
pre deben considerarse las siguientes invariantes:
Situacin.
Forma.
Tamao.
Consistencia.
Sensibilidad (dolor y temperatura).
Movilidad.
8
PERCUSIN
Consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos
acsticos, generalmente ruidos, que se originan cuando
se golpea la superficie externa del cuerpo.
Este mtodo fue inventado por Leopold Joseph
Auenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar a un
enorme progreso en el diagnstico de las enfermedades
del trax, pero desde el advenimiento de los rayos
Roentgen, ha perdido gran parte de su valor, pues ambos
suministran informaciones anlogas, siendo mucho ms
exacta la radiologa, tanto que se ha dicho que los errores
de la percusin son de centmetros, mientras que los de
la radiologa son solo de milmetros.
TCNICA DE LA PERCUSIN
Orientaciones generales. La percusin puede ser practi-
cada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las
manos desnudas o valindose de un instrumento especial
llamado martillo percutor.
La percusin con el martillo se explicar en el captulo
de Exploracin del sistema nervioso y la manual pue-
de ser dgito-digital, digital o la puopercusin.
En la percusin digital el dedo que percute golpea direc-
tamente sobre la superficie de la zona explorada, es la de
menos uso, se practica por ejemplo, sobre el crneo y
algunos otros huesos y sobre los msculos, buscando
contracciones anmalas, mientras que en la dgito-digital
el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo
plesmetro), situado sobre la superficie que se percute; es
la que ms se practica, por originar el ruido de percusin
ms puro, por realizarse en cualquier regin, y, adems,
por suministrar una sensacin de resistencia en el dedo
interpuesto que, sumada a la sensacin acstica, contri-
buye a una mejor apreciacin. La puopercusin se ca-
racteriza por percutirse con el borde cubital de la mano
cerrada o puo, generalmente, sobre el dorso de la otra
mano interpuesta. Se practica sobre todo en la regin lum-
bar para detectar el dolor producido en las afecciones
inflamatorias del rin. Su tcnica se explicar en el ca-
ptulo de Exploracin del sistema urogenital.
Ejecucin. La tcnica de la percusin dgito-digital re-
quiere algunos sealamientos importantes y su prctica
sistemtica, si queremos obtener valor con su empleo.
El dedo interpuesto o dedo plesmetro puede ser el
del medio o el ndice, apoyado lo suficiente para esta-
blecer un contacto ntimo de solo la cara palmar de la
segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben
fijarse estas falanges con una ligera hiperextensin del
dedo que no permita que la primera falange toque la
superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colo-

car el dedo plesmetro en cualquier direccin, es decir,
con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la
lnea media, en el trax es preferible la orientacin pa-
ralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no
sobre las costillas.
En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el
dedo ndice, el dedo del medio o ambos, pero con el cui-
dado de ponerlo o ponerlos en posicin de semiflexin,
de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendi-
cularmente sobre las falanges o la articulacin
interfalngica distal del dedo plesmetro.
Al propio tiempo la mueca debe realizar movimien-
tos de extensin y flexin sucesivamente, acompaada
de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo
deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de
forma que se pueda comparar la percepcin obtenida, con
la de otra zona. Es decir, la secuencia de la operacin
ser:
1. Colocar adecuadamente el dedo plesmetro.
2. Colocar en posicin el dedo percutor, tocando ligera-
mente el lugar donde va a golpearse.
3. Extensin y flexin, extensin y flexin de la mueca,
para el primer y segundo golpes, respectivamente.
Ntese que el dedo percutor termina prcticamente
sobre el dedo plesmetro, en posicin adecuada para rea-
lizar otra secuencia con solo trasladar este ltimo. No
trate de hacer otro movimiento de extensin final, como
si el dedo percutor huyera del dedo plesmetro, porque
ello le resta fluidez a la percusin y entorpece su tcnica.
Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de
acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasi-
ficarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad nor-
mal, submatidez y matidez. Es timpnico el sonido obte-
nido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el
colchn o una almohada de goma, mientras que la percu-
sin de un objeto slido como la madera, un hueso o el
muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del so-
nido a evaluar vara de un lugar a otro, y lo que se consi-
Fig. 2.1 Mtodo de percusin: a, errneo; b, correcto.
CMO NO SE DEBE PERCUTIR
Movimiento del brazo desgarbado
Uas largas
Golpea con el pulpejo del dedo
El dedo plesmetro no est
plano sobre la superficie percutida
a b
CAPTULO 2 EL EXAMEN FSICO Y SUS MTODOS BSICOS DE EXPLORACIN
dera sonoridad normal en el abdomen puede ser
hipersonoro en el trax, como se detallar ms adelante,
en la exploracin de cada zona.
Por ltimo, dedicamos unas palabras de aviso a los
estudiantes:
No deben percutir con las uas largas, al menos la del
dedo percutor, porque al hacerlo puede daarse el dedo
plesmetro con la ua, o bien al sentir dolor, no se golpea
con suficiente fuerza o podra percutirse con el pulpejo
del dedo, con lo que se perdera el valor inestimable del
golpear verticalmente (fig. 2.1).
Tambin deben practicar mucho este ejercicio para
lograr la flexibilidad de la mueca y para ello pueden
percutir los msculos, los huesos, los muebles de la habi-
tacin y practicar con sus compaeros y familiares.
Algoritmo para la ejecucin de la percusin
dgito-digital.
Posicin adecuada del dedo plesmetro.
Posicin adecuada del dedo percutor.
Movimientos de extensin y flexin de mueca con li-
gero balanceo de antebrazo y brazo.
Golpear perpendicularmente con el borde distal del
dedo, sin ua larga.
Dar solo dos golpes en el mismo lugar.
Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.
Es justo aclarar que existe una alternativa de percu-
sin para las exploradoras femeninas, que es difcil ten-
gan las uas lo suficientemente cortas, para realizar una
percusin adecuada.
La tcnica consiste en percutir con el borde externo
del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronacin de
la mueca de la mano percutora.
Aunque es controversial si el sonido y la sensacin
percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparados
con los de la tcnica clsica, la prestigiosa profesora cu-
bana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con xito du-
rante toda su actividad profesional y educativa.
CMO SE DEBE PERCUTIR
Buena accin de la mueca
Uas cortas Golpes verticales
Dedo plesmetro muy plano
9
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
En la ejecucin de la percusin digital se emplea la mis-
ma tcnica de movimientos y posicin del dedo de la mano
que percute, que en la percusin dgito-digital clsica.
AUSCULTACIN
El descubrimiento de la auscultacin y el invento del es-
tetoscopio a principios del siglo XIX por Ren Laennec,
origin una verdadera revolucin en el diagnstico de las
enfermedades del trax (pulmones y corazn), pues una
serie de condiciones patolgicas irreconocibles en vida
fueron fcilmente individualizadas por este mtodo de
exploracin; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar,
neumona, pleuresa, lesiones valvulares cardiacas, peri-
carditis, etctera.
A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de
otros mtodos modernos con una finalidad ms o menos
similar, como el registro grfico de los fenmenos acs-
ticos, la auscultacin contina siendo uno de los mto-
dos fundamentales del examen fsico de los sistemas
cardiovascular y respiratorio.
La auscultacin consiste en la apreciacin con el sen-
tido del odo, de los fenmenos acsticos que se originan
en el organismo, ya sea por la actividad del corazn (aus-
cultacin cardiovascular), o por la entrada y salida del
aire en el sistema respiratorio (auscultacin pulmonar), o
por el trnsito en el tubo digestivo (auscultacin abdomi-
nal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultacin
fetal, articular, etc.).
En otras palabras, en la auscultacin intervienen tres
factores: el rgano receptor de la audicin, la naturaleza
y caracterstica de los fenmenos acsticos auscultables
y los mtodos tcnicos que se utilizan para escuchar.
Hay dos mtodos para auscultar: la auscultacin in-
mediata y la auscultacin mediata.
Auscultacin inmediata
Se realiza aplicando directamente el odo contra la su-
perficie cutnea, generalmente con la sola interposicin
de una tela fina de algodn o hilo y nunca de seda u otro
tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la sufi-
ciente presin para que el pabelln de la oreja se adapte
en todo su contorno formando una cavidad cerrada.
Auscultacin mediata
Se efecta interponiendo entre el odo y la superficie
cutnea un pequeo instrumento denominado estetosco-
pio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo ex-
terno y a la piel de la regin. El estetoscopio puede ser
monoauricular, como los que se emplean en obstetricia
para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que
se utilizan en la auscultacin de los diferentes sistemas.
10
Olivas auriculares
Deben ajustar bien a cada conducto auditivo
para evitar escapes sonoros
res
ic ula
Aur
Tubos de goma
o plstico
Deben ser menores
de 30 cm de largo
Campana
Diafragma Para los sonidos
Para los sonidos de tono bajo
de tono alto
Pared corporal
Los sonidos corporales (pulmonares, cardiacos, vasculares, intestinales)
se trasmiten a los odos, mientras se bloquean los ruidos ambientales
Fig. 2.2 Estetoscopio biauricular.
Las tcnicas de la auscultacin sern detalladas en los
captulos dedicados a estos sistemas, especialmente el
dedicado a la exploracin cardiovascular.
Estetoscopio biauricular
Es el ms comn de los instrumentos usados para la
trasmisin de los ruidos cardiacos desde la caja torcica
al odo (fig. 2.2).
Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensa-
ble tener un conocimiento bsico de las propiedades de
cada uno. Dado que estos poseen ciertas particularida-
des, conviene familiarizarse con un tipo determinado y
emplearlo la mayora de las veces.
Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el este-
toscopio, el sistema debe ser hermtico, ya que cualquier so-
lucin de continuidad atena mucho los sonidos. Por lo tanto,
es importante que las piezas auriculares sean de tamao y
forma adecuados y que ajusten bien al odo; el eje que une
ambas piezas auriculares debe ser lo suficientemente elstico
como para mantenerlas firmemente colocadas.
Tubos de goma. Cuanto ms corto sea el sistema de tu-
bos, tanto ms eficiente ser el estetoscopio. Al aumen-
tar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del es-
tetoscopio para trasmitir los sonidos de alta frecuencia
(por encima de los 100 ciclos por segundo).
Receptores. Existen dos tipos bsicos de receptores, el
de campana y el de diafragma. El primer tipo puede tener

diferentes formas y tamaos. Cuanto mayor es el dime-
tro de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten
con mayor facilidad. Sin embargo, es difcil colocar la
campana de gran dimetro sobre el trax de pacientes
delgados y de nios. Tiene mayor aceptacin la campana
de 2,5 cm de dimetro, cuyo tamao es adecuado y resul-
ta lo suficientemente pequea como para adaptarse con
exactitud a la pared.
Utilizado correctamente, el receptor de campana es el
ms conveniente para captar los sonidos de tono bajo.
El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rgido de
bakelita. Es de tamao variable, pero el ms comn es de
3,9 cm de dimetro. Tiene una frecuencia natural relati-
vamente alta que refuerza los sonidos de frecuencia alta,
pero lo hace con una prdida global de sensibilidad, es-
pecialmente notable en los sonidos de menos frecuencia.
Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos
de tono alto. Comparando el receptor de campana con el
de diafragma, la prdida de sensibilidad de este est com-
pensada por la ventaja que significa su mayor dimetro.
La mayora de las veces hay que utilizar, al auscultar,
los dos tipos de receptores: la campana, para la ausculta-
cin general y para las frecuencias menores, y el diafragma
para las frecuencias mayores.
Casi todos los estetscopos modernos tienen recepto-
res que renen la campana y el diafragma. Se han perfec-
cionado los modelos Rappaport y Libman, que tienen
bastante fidelidad.
Estetoscopio amplificador
Tiene un valor definido para determinados pacientes y
para algunos mdicos. Es de utilidad para personas de
audicin defectuosa, pero no debe reemplazar de ningn
CAPTULO 2 EL EXAMEN FSICO Y SUS MTODOS BSICOS DE EXPLORACIN
modo el ambiente silencioso indispensable para auscul-
tar. La mayora de los soplos de importancia pueden ser
auscultados sin necesidad de un amplificador. Los
estetoscopios amplificadores con filtro son muy tiles para
el adiestramiento personal o para la docencia. Con cua-
lesquiera de los sistemas de amplificacin, el sonido puede
ser muy diferente del comnmente escuchado con el es-
tetoscopio biauricular. El mdico debe conocer bien su
aparato y ser capaz de diferenciar los artificios inheren-
tes al instrumento, de los que resulten de problemas tc-
nicos y mecnicos.
TCNICA DE LA AUSCULTACIN
En la ejecucin de la auscultacin como operacin debe
considerarse lo siguiente:
Colocacin correcta del auricular al auscultar.
Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el
pulgar y el ndice o el dedo del medio).
Calentar por friccin el diafragma si es necesario.
Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los so-
nidos agudos o altos.
Aplicar la campana suavemente para escuchar los so-
nidos graves o bajos.
Las caractersticas de los sonidos a tener en cuenta
durante la auscultacin, como intensidad, tono, timbre y
otras, sern tratadas en el captulo sobre la exploracin
del sistema cardiovascular, en esta misma Seccin.
Es necesario aclarar como colofn, que no todas las
tcnicas incluyen los cuatro mtodos bsicos de explora-
cin. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psqui-
cos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la tcnica
de la inspeccin.
11
3
EXAMEN FSICO GENERAL.
SUS TCNICAS DE EXPLORACIN

El examen fsico completo, desde el punto de vista didctico y de regis-

tro escrito, consta de tres partes:
1. Examen fsico general.
2. Examen fsico regional.
3. Examen fsico por sistemas.
En este captulo explicaremos las tcnicas del examen fsico general,
que a su vez se subdividen en la exploracin de:
Marcha, biotipo, actitud y facies.
Talla, peso y temperatura.
Piel, mucosas y fanera (pelo y uas).
Tejido celular subcutneo y panculo adiposo.

MARCHA, BIOTIPO, ACTITUD Y FACIES

Durante la inspeccin, desde el primer momento del encuentro con la

persona y el establecimiento de la comunicacin, deben observarse es-
tos detalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar a con-
clusiones.

MARCHA
El primero de los datos que recogemos por la inspeccin general es si el
individuo deambula ms o menos libremente, o si por el contrario, est
limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en
cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Observe los
movimientos de la persona, desde su entrada en la habitacin, para evaluar
los movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted debe evaluar,
adems, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se
sienta, para realizar o no posteriormente un examen ms especfico.
Tambin debe precisar si existen movimientos anormales que puedan
indicar disfuncin (tics, temblores, espasticidad, etc.), que sern estu-
diados en la Seccin de Propedutica Clnica.
Para un examen ms especfico pida a la persona que camine para
detallar la funcin motora de movimientos groseros (marcha, postura,
estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para
caminar.

12
 CAPTULO 3 EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN

La marcha normal es suave, usualmente acompaada

de balanceo simtrico de los brazos. Cuando el caminar es
normal, el taln debe tocar gentilmente el suelo con la rodi-
lla extendida. El paso debe entonces transferirse armni-
camente a lo largo del pie hacia el metatarso. Con la rodilla
ligeramente flexionada, el pie debe levantarse del suelo.
Los movimientos al caminar deben ser coordinados.

BIOTIPO O HBITO EXTERNO

Pasemos ahora a estudiar, tambin por la inspeccin
general, la conformacin corporal del sujeto, su hbito
externo, lo que nos lleva a confrontar el importante pro-
blema de la constitucin individual. En este momento solo
haremos una breve alusin a esta trascendental cuestin
a la que, por su importancia, consagraremos un estudio
especial, en la Seccin de Propedutica Clnica.
Si observamos con atencin la conformacin corporal
o hbito externo de los distintos individuos, comprobare-
mos que pueden separarse en tres grandes grupos: Unos
presentan, por lo general, poca estatura, son ms bien
gruesos y corpulentos, tienen cuello corto, trax ancho,
ngulo costal epigstrico muy abierto, obtuso, muscula-
tura bien desarrollada y extremidades relativamente
pequeas: son los brevilneos, megalosplcnicos (del grie-
go megas: grande; esplangkhnon: vscera), pcnicos (del
griego pyknus: espeso, condensado) o hiperestnicos (del
griego hyper: exceso; sthenos: fuerza) (fig. 3.1). Otros
son, generalmente, ms altos, delgados, de cuello y trax
alargados, ngulo costal epigstrico cerrado y agudo, mus-
culatura pobre y extremidades largas: son los longilneos,
microsplcnicos o astnicos (del griego a: privativo;
sthenos: fuerza) (fig. 3.2).
Finalmente, los normolneos, normosplcnicos o
estnicos, constituyen el grupo intermedio con una con-
formacin corporal armnica (fig. 3.3).
Fig. 3.1 Tipo brevilneo.
Fig. 3.2 Tipo longilneo.
Tipologa tan marcadamente diferente hace presumir,
como confirmaremos despus en el Captulo 24 de la
Seccin II, una facilidad o predisposicin distinta para
contraer las enfermedades, as como una desigual resis-
tencia frente a las mismas.
ACTITUD
La postura, actitud o estancia se refiere a la posicin
que asume el individuo cuando est de pie o sentado y
tambin, acostado.
La actitud adoptada cuando la persona est acostada
(llamada actitud en el lecho) es variable dentro de la
normalidad y su importancia radica en las actitudes pato-
lgicas que puede asumir un paciente encamado, por lo
que su exploracin ser descrita en la Seccin de Prope-
dutica Clnica.
Fig. 3.3 Tipo normolneo.

13
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Oreja
Hombro
Glteos
Cadera
Rodilla
Lnea vertical
de gravedad
Tobillo
a b
Fig. 3.4 Alineacin normal en la actitud de pie: a, de frente;
b, de perfil.
Actitud de pie. La buena postura o actitud de pie normal
se caracteriza por una alineacin adecuada de las partes
del cuerpo.
Para ello pida a la persona que se pare frente a usted
y a una distancia de unos 2 m evale la alineacin y
simetra de los hombros, crestas iliacas y rodillas, que
deben estar al mismo nivel, respectivamente. Despus
pdale que se pare de perfil. La alineacin es normal si
en posicin lateral puede trazarse una lnea imaginaria
que pase por el lbulo de la oreja, el hombro, la cadera,
el trocnter femoral, el centro de la rodilla y delante del
tobillo (fig. 3.4).
En esta misma posicin tambin se puede evaluar el
tipo de postura, basada en la Clasificacin de Tipos
Posturales, de Lloyd T. Brown, obtenido por este en un
Fig. 3.5 Tipos posturales: a, excelente; b, buena; c, pobre;
d, mala.
a b c d
14
estudio realizado en 700 estudiantes de la Universidad
de Harvard, y que evala el aspecto de la cabeza, el t-
rax, el abdomen y las curvaturas de la espalda.
Los tipos posturales son los siguientes (fig. 3.5):
Tipo A: excelente
1. Cabeza erecta. Mentn saliente. Alineacin perfecta
de la cabeza con relacin al hombro, cadera y tobillo.
2. Trax alto y abombado. El esternn es la parte ms
anterior del cuerpo.
3. Abdomen inferior hacia dentro y plano.
4. Las curvaturas de la espalda estn dentro de lmites
normales.
Tipo B: buena
1. Cabeza ligeramente hacia delante.
2. Trax ligeramente bajo.
3. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano.
4. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.
Tipo C: pobre
1. Cabeza hacia delante.
2. Trax plano.
3. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo ms promi-
nente.
4. Las curvaturas de la espalda exageradas.
Tipo D: mala
1. Cabeza exageradamente hacia delante.
2. Trax deprimido (enterrado).
3. Abdomen completamente relajado y protuberante.
4. Las curvaturas de la espalda extremadamente exage-
radas.
Por lo general, los normolneos adoptan como tipo
postural el tipo A; los brevilneos, el tipo D, y los longi-
lneos, los tipos B o C.
Las desviaciones de una buena postura pueden estar
influidas por hbitos (estaciones de pie prolongadas, ca-
da de los hombros o sentarse en posicin inclinada).
Las posturas anormales generalmente obedecen a en-
fermedades neurolgicas o musculosquelticas y de otros
sistemas (ejemplo: respiratorio, cardiovascular).
Un examen ms minucioso de la actitud de pie se
realiza durante la exploracin del sistema osteomioar-
ticular. Para ms detalles ver los captulos 7 y 13 de esta
Seccin.
FACIES
As se denomina el aspecto y la configuracin de la
cara, la expresin facial o fisionmica de la persona.
Ante todo debemos evaluar la simetra facial, tanto
esttica como en movimiento, comparando el lado dere-
 CAPTULO 3 EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN

cho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de
la frente, las cejas, los prpados, los ojos, los surcos
nasogenianos y las comisuras labiales.
Si no hay ninguna asimetra, una mirada amplia, abrien-
do totalmente los ojos cuando habla, puede expresar ansie-
dad; el ceo fruncido y estrechar los prpados, denota dis-
gusto; una mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza.
La expresin facial que recogemos en el registro escrito
de facies puede ser entre otras: tensa o ansiosa,
interrogadora, colrica, alegre, triste, adolorida, inex-
presiva, etc., aunque es preferible su descripcin objetiva,
seguido del significado que a nuestro juicio denota.
Los estados de nimo como ansiedad, disgusto o clera y
tristeza se detectan no solo por la expresin facial, sino por
la forma de caminar, la postura y la forma de hablar.
La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al
andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, postura
indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el
punto final de la inspiracin.
El sujeto con disgusto o clera tiene un paso vivo y
enrgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las esti-
ra, cierra los puos, ceos fruncidos, mirada desafiante y
habla con fuerza durante la espiracin.
La ansiedad, por su parte, se manifiesta por un paso
rpido, pero inseguro; la postura es rgida al sentarse, se
frota las manos o se seca el sudor; uas comidas; mirada
amplia, abriendo los ojos; y habla en el punto ms alto de
la inspiracin.
estos, los glteos, los hombros y la cabeza, estn tocando
la pared o el tallmetro. Registre la medida de la altura en
centmetros. Si la escala est en pulgadas llvelo a cent-
metros multiplicando la cifra por 2,5.
Usar el tallmetro de la balanza para medir la talla es
menos seguro que la cinta, pero ms seguro que pregun-
tarle a la persona cunto mide.
Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida la
talla en posicin supina, con el cuerpo totalmente exten-
dido, con una cinta mtrica, desde los talones al extremo
de la cabeza.
PESO
El peso debe medirse y registrarse en todos los en-
cuentros. El hecho de ganar o perder peso, debe ser un
indicador importante de salud o enfermedad. A menudo,
la dosificacin de los medicamentos dependen del peso.
Algunos autores aceptan como regla general para el
clculo del peso que normalmente debe corresponder a un
individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a
tantos kilogramos como centmetros sobran de 100 en la
talla del sujeto (Frmula de Broca), admitindose un mar-
gen de desviacin normal hasta de 10 kg y precisndose
que el peso debe ser algo menor en la mujer.
Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los
valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, el
sexo y la arquitectura o complexin corporal, que puede
ser pequea, mediana y grande (tablas 3.1, 3.2 y 3.3).

Tabla 3.1 Peso y talla normales. Edad: 6 meses

TALLA, PESO Y TEMPERATURA a 20 aos
El peso y la talla son las medidas antropomtricas de ex- Varones Hembras
ploracin obligada en el examen fsico de toda persona. Edad
Ello forma parte de los parmetros necesarios para eva- (en aos) Talla Peso Talla Peso
luar el estado nutricional y metablico del individuo. (en cm) (en kg) (en cm) (en kg)
El equipamiento necesario para realizar estas medi-
ciones consta de: una cinta mtrica y una balanza o pesa, 66 7,7 66 7,1
1 74 9,5 76 9,0
de preferencia con escala de barra, y que puede tener in-
2 84 11,8 84 11,3
corporado o no un tallmetro. 3 92 14,0 92 13,6
4 99 15,9 99 15,4
TALLA 5 107 17,2 104 16,8
El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse 6 115 19,5 112 19,5
una vez, pero es necesario explorarla peridicamente des- 7 120 22,6 120 21,3
8 125 25,0 125 24,5
de el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su
9 129 27,7 129 27,2
crecimiento, as como en las personas de la tercera edad, 10 135 30,4 135 30,4
para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento de 11 139 34,0 139 33,6
los discos intervertebrales o a fracturas compresivas. 12 145 36,8 145 37,2
La talla se usa, adems, para estimar el peso ideal e inter- 13 150 40,9 152 42,7
pretar otros datos o determinar otros valores como, por ejem- 14 158 46,8 158 47,7
15 162 50,8 160 50,8
plo, la arquitectura corporal y el rea de superficie corporal.
16 168 57,2 162 53,1
Para tomarla, pdale a la persona que se pare erecta, 17 170 60,4 162 55,4
sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o 18 172 62,7 165 56,3
dibujado una cinta mtrica, o al tallmetro de la balanza. 19 175 62,7 165 57,2
Asegrese que los pies estn unidos por los talones y que 20 175 63,2 165 57,2

15
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Tabla 3.2 Peso ideal para mujeres. Edad: 25 aos y ms Para proceder al pesaje siga las orientaciones siguien-
tes:
Talla (cm) Constitucin y peso (kg)
(con zapatos) (usualmente vestidas) 1. Obtenga el peso en una balanza, preferentemente de
escala de brazo (las pesas de brazo son ms seguras
Pequea Mediana Grande que las pesas de bao), con el individuo descalzo, con
la menor ropa posible, despus de evacuar la vejiga y
150 47,3-50,4 49,9-53,6 53,1-57,5
152 47,7-51,3 50,8-54,4 54,0-58,6
si se puede, despus de la defecacin, pero nunca des-
155 48,6-52,2 51,7-55,4 55,0-59,5 pus de comer.
158 49,9-53,6 53,1-56,8 56,3 61,3 Existen pesas de cama para los pacientes inmviles.
160 51,3-55,0 54,5-58,1 57,7-62,7 2. Registre el peso en kilogramos.
162 52,7-56,8 56,3-60,0 59.5-64,5
165 54,0-58,1 57,7-61,3 60,4-65,8 Si la escala est en libras haga la conversin dividien-
168 55,9-59,9 59,1-63,8 62,7-68,3 do estas por 2,2. Un peso mayor del 10 %, por encima
170 57,2-61,7 60,9-65,4 64,5-69,9 o por debajo del peso ideal se asocia a disfuncin
172 58,6-63,2 62,2-66,7 65,8-71,8 nutricional.
175 60,4-65,0 64,2-68,7 67,6-73,6 3. Registre junto al peso actual, el peso habitual que re-
178 61,7-66,7 65,8-70,3 69,1-75,3
181 63,1-68,3 67,2-71,7 70,3-76,8
fiere la persona y el peso ideal, de acuerdo con la talla.
183 64,2-69,5 68,7-74,1 72,7-79,1 4. Estandarice el proceder lo ms posible. El pesaje
seriado, tales como el diario, en los ingresos hospita-
larios, debe obtenerse a la misma hora cada da y usan-
do la misma cantidad de ropa.
Tabla 3.3 Peso ideal para hombres. Edad: 25 aos y ms
MEDICIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Talla (cm) Constitucin y peso (kg) Se sospecha que una persona tiene o no aumento de la
(con zapatos) (usualmente vestidos) temperatura corporal palpando su piel con el dorso de la
mano en distintas regiones: frente, cuello, tronco, extre-
Pequea Mediana Grande
midades.
158 52,7-56,8 56,3-60,4 59,5-64,5 Pero la temperatura corporal se determina leyendo la
160 54,0-58,1 57,7-61,7 60,4-65,4 medida registrada en un termmetro, que puede ser el
162 55,4-60,0 59,0-63,7 62,2-67,7 clsico termmetro clnico de cristal, que contiene mer-
165 57,2-61,7 60,9-65,4 64,2-69,5 curio (Hg) en su interior, un termmetro electrnico o
168 58,6-63,1 62,2-66,7 65,8-71,2
utilizando un monitor asociado con un termostato de
170 60,4 65,0 64,1-68,7 67,6-73,5
172 61,7-66,7 65,8-70,9 69,9-75,4 termodilucin, tal como el que acompaa a un catter
175 63,8-68,7 67,6-72,7 71,3-77,2 implantado en la arteria pulmonar o a un catter Foley.
178 65,4-70,4 69,5-74,5 73,2-79,5 Los termmetros clnicos de cristal son llamados de
181 67,2-72,1 71,3-76,3 75,0-81,7 mxima, porque cuando el mercurio asciende hasta la
183 69,0-74,5 73,7-78,6 76,8-84,0 mxima temperatura marcada, permanece all hasta que
185 71,3-76,8 75,4-80,9 79,1-86,5
sea bajado mecnicamente.
188 74,1-79,5 77,7-53,6 81,3-89,2
191 76,3-82,0 80,0-85,9 83,6-91,8 Los termmetros electrnicos son los ms seguros y
se prefieren a los de cristal, porque tienen menos posibi-
lidad de contaminacin cruzada, debido a la cubierta de-
La arquitectura o complexin corporal se obtiene di- sechable que se utiliza en cada toma.
vidiendo la talla entre la circunferencia de la mueca, Para una lectura confiable, estos instrumentos deben
tambin en centmetros. usarse y leerse correctamente.
La circunferencia de la mueca se mide colocando la La escala de los termmetros es variable. La ms uni-
cinta mtrica alrededor de la mueca, donde esta se une versalmente aceptada y que se usa en Cuba es la de Celsio
al proceso estiloideo. o de grados centgrados (C), en que el termmetro se
divide en grados y dcimas de estos. Ellos solamente es-
Talla/Circunferencia mueca Complexin
tn marcados de 34-42 C, que son los lmites que las
Hombres Mujeres corporal
necesidades clnicas habituales requieren. En los pases
> 10,4 > 11 Pequea sajones se usa la escala de grados Fahrenheit (F), que
9,6-10,4 10,1-11 Mediana
debe conocerse, pues en algunos casos de exploracin de
< 9,6 < 10,1 Grande
la temperatura en clnica (prueba de Tomkins o curva tr-

16

mica basal mensual en la mujer) es aconsejable dado que
pequeas variaciones son ms ostensibles en ella.
La correspondencia entre ambas escalas es fcil de
saber, teniendo en cuenta que los 100 grados de la escala
centgrada (100 C) corresponden 180 grados de la de
Fahrenheit (180 F), ya que esta ltima se extiende de
0 F a 212 F, pero el 0 de la centgrada equivale a 32
de la de Fahrenheit.
Para convertir grados Fahrenheit (F) a Celsio o cent-
grados (C) resolvemos:
Temperatura en F 32 5
9
Y para convertir grados centgrados (C) a Fahrenheit
(F):
T (C) 9
+ 32
5 os y enfermos muy debilitados; tiene todos los inconve-
La fraccin 5 9 surge de la equivalencia
9 5
100 180 entre los grados Celsio y Fahrenheit.
180 100
La temperatura puede tomarse en diferentes lugares
del cuerpo, tales como la boca, el recto, la axila, la regin
inguinal y la vagina.
Axilas. La temperatura axilar es la ms usada en Cuba,
pero su prctica debiera abandonarse por lo inexacta, y
sustituirse por la temperatura bucal. El mtodo axilar se
prefiere para los nios, porque es menos peligroso que
los otros mtodos.
En la axila, previa a una buena comprobacin de la se-
quedad de la misma, el termmetro debe dejarse, por lo
menos de 5-10 min.
Boca. La temperatura bucal, la ms difundida en los pa-
ses sajones, es ms exacta que la anterior y debe usarse
cada vez que el mdico quiera saber con certeza cul es
la temperatura real del sujeto. El termmetro debe de-
jarse en la boca unos 5 min, aunque el fabricante puede
sealar menos tiempo. Requiere un termmetro para
cada paciente en los centros hospitalarios y para cada
persona, mientras est enferma en su domicilio. El ter-
mmetro debe lavarse y mantenerse en alcohol de 70
alrededor de 10 min.
El mtodo oral puede usarse en personas vigiles, alertas,
que son cooperativas y mayores de 6 aos de edad. La
persona debe ser capaz de respirar por la nariz y no debe
presentar ninguna enfermedad oral o ciruga bucal recien-
te.
Recto. La temperatura rectal, muy difundida en Europa,
se considera la ms exacta de todas, pero tambin la ms
invasiva, incmoda y embarazosa, por lo que se usa poco
CAPTULO 3 EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN
en Cuba. Requiere termmetros especiales, rectales. Ella
debe usarse en los nios por debajo de 6 aos o en cual-
quier persona en estado confusional, presta a actividad
convulsiva, en los comatosos o entubados. Algunos au-
tores consideran que los termmetros rectales no deben
insertarse en nios menores de 2 aos, por la posibilidad
de perforacin rectal. Tambin est contraindicado des-
pus de algunas operaciones, como la de hemorroides y
la reseccin abdominoperineal, y en las personas con en-
fermedad cardiaca, porque la estimulacin rectal puede
provocar efectos tipo maniobra de Valsalva.
Es imprescindible su uso, cuando se est sometiendo a la
persona a un proceso de hipotermia teraputica. Para esto
ltimo existen termmetros electrnicos, de inscripcin
y registro grfico de la temperatura.
Ingle. La temperatura inguinal, se usa sobre todo en ni-
nientes de la temperatura axilar, aumentados. Es muy poco
exacta. Requiere flexionar el muslo sobre el abdomen y
mantenerlo en esa posicin mientras se toma.
Las temperaturas difieren en dependencia del sitio de la
medicin. Por ejemplo, las temperaturas rectales son habi-
tualmente 0,4 C (0,7 F) ms altas que las temperaturas
orales, mientras que las temperaturas axilares son 0,6 C
(1 F) ms bajas que las temperaturas orales.
La temperatura bucal de una persona sana es de 37 C.
La temperatura inguinal o axilar de una persona sana
es de 0,4-0,6 C menor; es decir, alrededor de 36,5 C.
La temperatura rectal o vaginal de una persona sana es
de 0,4-0,5 C mayor que la bucal; es decir, alrededor de
37,5 C.
La temperatura axilar no debe rebasar los 37 C, sien-
do la bucal hasta de 37,3 C y la rectal de hasta 37,5 C.
Cabe sealar que en un cierto nmero de sujetos sanos
la temperatura axilar excede de 37 C.
Esta floridez trmica ha sido sealada por Czpai (en-
tre 22 000 sujetos examinados) en 45 % de los hombres
y 54 % de las mujeres.
Fisiolgicamente la temperatura experimenta variacio-
nes hasta de 0,8 C durante las 24 h del da, con un mxi-
mo entre las 5 y las 8:00 p.m. y un mnimo, alrededor de
las 4:00 a.m. Las personas que trabajan de noche tienen
esta variacin diaria invertida. La alimentacin y el ejer-
cicio muscular aumentan la temperatura, proporcional-
mente a la intensidad del ejercicio realizado.
La temperatura debe tomarse siempre en ayunas, an-
tes del almuerzo, por la tarde, antes de la comida, por la
noche y por la madrugada.
No debe tomarse la temperatura en el perodo diges-
tivo, pues ello producir una elevacin de la misma por
la digestin, ni tampoco debe tomarse en la boca cuan-
do se acaba de ingerir una bebida caliente o fra; ni en
17
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

la axila o superficie cutnea, cuando se han mantenido
en ellas bolsas calientes o fras. La administracin de
oxgeno con mscara puede tambin afectar la
confiabilidad de la lectura bucal, porque el oxgeno
inhalado tiene un alto contenido en agua que puede en-
friar la mucosa oral.
Cuando existe un proceso febril que as lo requiera, la
temperatura debe tomarse cada 4 h.
Para una medicin confiable, el termmetro debe in-
sertarse adecuadamente y dejarlo en su sitio por el tiem-
po requerido. Numerosos estudios estiman que el tiempo
ptimo de mantener los termmetros de cristal en su sitio
es 8 min.
Las lecturas del termmetro electrnico requieren mu-
cho menos tiempo, a menudo solo 10 s. Los termmetros
de cristal rectales pueden dejarse en el lugar por 3 min.

Gua para la medicin axilar de la temperatura corporal

1. Prepare el equipo:
a) Termmetro de mercurio (Hg) o de cristal. Si el termmetro se guarda en una solucin desinfectante, lmpielo
con una tela, o enjuguelo con agua fra. Squelo desde el final del bulbo hasta el final de la parte roma rotando
la tela para cubrir toda la superficie.
Si la lectura en el termmetro es mayor de 35 C, 95 F, agtelo hacia abajo. Para ello sostenga el termmetro
con su dedo ndice y del medio y agtelo balanceando la mueca.
Tenga cuidado de no romper el termmetro, agitndolo muy cerca de una superficie dura. (bur, mesa, camilla).
b) Termmetro electrnico. Desconctelo de la unidad de carga de la batera. Cubra el metal comprobador con una
cubierta plstica desechable y colquelo firmemente dentro de la cubierta, hasta que esta caiga en su lugar.
2. Inserte el termmetro:
a) Exponga la axila y site la punta del termmetro en el hueco axilar. Doble el brazo cruzado sobre el pecho y
mantngalo en su lugar.
Los grandes vasos sanguneos de la zona reflejan el calor interior corporal.
b) Mantenga en su lugar el termmetro de cristal, por 8-10 min y el electrnico, de acuerdo con las instrucciones
del fabricante, habitualmente hasta or una seal.
Aunque el tiempo ptimo de permanencia del termmetro de cristal es de 8 min, a menudo el pico de tempe-
ratura se registra despus de 4-5 min.
3. Lea el termmetro:
a) Termmetro de cristal. Retire el termmetro y limpie cualquier secrecin con una tela, desde el final hacia el
bulbo. Sostenga el termmetro a nivel de los ojos y lea al final de la columna de mercurio.
b) Termmetro electrnico. Retire el termmetro y observe la lectura digital que se muestra.
4. Guarde el termmetro:
a) Termmetro de cristal. Lvelo con agua jabonosa; entonces, squelo y devulvalo a la sustancia desinfectante
o al estuche protector, despus de bajarlo.
b) Termmetro electrnico. Qutele la cubierta de plstico desechable y regrese la unidad del termmetro al
cargador de batera.

Gua para la toma rectal de la temperatura corporal

1. Prepare el equipo:
a) Use un termmetro rectal, de cristal o electrnico. Prepare el termmetro rectal utilizando el mismo proceder
que para el termmetro oral.
Si el termmetro es electrnico, recuerde que hay que insertarle una cubierta desechable, para mantenerlo
asptico.
b) Lubrique el termmetro con vaselina hidrosoluble antes de insertarlo.
2. Inserte el termmetro:
a) Ponga al paciente de lado, con las rodillas ligeramente flexionadas. Exponga el ano separando los glteos.
b) Inserte el termmetro 1,5-4 cm. Nunca fuerce la insercin, porque puede provocarse una herida o una perfora-
cin. Tenga presente, adems, no insertarlo dentro de heces.
c) Mantenga el termmetro de cristal por 3 min y el electrnico, de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
3. Complete el proceder:
Seque el termmetro y siga el procedimiento usual para la lectura de la temperatura axilar.

18
 CAPTULO 3 EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN

Gua para la toma bucal de la temperatura corporal

1. Prepare el equipo:
a) Use un termmetro de cristal o electrnico y siga el mismo proceder de preparacin del equipo que se hara para
el termmetro en la toma axilar.
Antes de la insercin del termmetro de cristal deben removerse las soluciones de gusto desagradable. Limpie de
lo limpio a lo sucio para mantener la asepsia. El bulbo debe estar bien limpio, porque este ir dentro de la boca.
2. Coloque el termmetro:
a) Pdale al examinado que abra la boca y coloque la punta del termmetro en la bolsa sublingual derecha o izquierda
(a cualquier lado del frenillo) e instryalo para que lo mantenga debajo de la lengua.
b) Mantenga el termmetro de cristal en su lugar por 5-10 min y el electrnico, de acuerdo con las instrucciones
del fabricante.

3. Complete el proceder:
Seque el termmetro y siga el procedimiento usual para el termmetro usado en las tomas axilares.

Deben examinarse los tegumentos en toda su exten-

PIEL, MUCOSAS Y FANERA (PELO Y UAS)
Orientaciones generales
Explore la piel, membranas mucosas, el pelo y las uas
utilizando como tcnicas bsicas la inspeccin y la pal-
pacin.
Debe equiparse, adems, de una cinta o regla mtrica,
para medir las lesiones de la piel, y de guantes para la
palpacin, si es necesario precaver el contacto con lqui-
dos corporales. Inspeccione la piel y el pelo meticulosa-
mente, a fondo, de la cabeza a los pies.
La inspeccin general de los tegumentos, al igual que
para la inspeccin de cualquier otro aspecto, debe ha-
cerse en un local con temperatura adecuada (20-25 C)
y con suficiente iluminacin difusa, natural o artificial
de tipo natural, que permita evaluar fielmente los colo-
res y asegure un examen efectivo y meticuloso. En cier-
tos casos es til tambin el examen a la luz incidente o
tangente, porque se hacen as ms aparentes ciertos de-
talles.
Los locales con temperatura inferior a la indicada dan
lugar a la aparicin de palidez, horripilacin (erizamien-
to), temblores, etc.; y aquellos con temperatura ms ele-
vada, a rubicundez, sudacin, dilataciones venosas, etc-
tera.
Los locales iluminados con luz artificial que no sea de
tipo natural (bombillo incandescente, velas, etc.) deter-
minan la aparicin de coloridos inexistentes (amarillo,
lvido, rojizo, segn sea la luz) o pueden enmascarar los
que realmente puedan existir.
Todos estos hechos, dependientes de las inadecuadas
condiciones en las que se realiza la inspeccin, nos pue-
den inducir a errores; de aqu la advertencia de evitar todo
descuido y de tomar en cuenta hasta los menores detalles.
sin, descubriendo y observando, parte por parte, la su-
perficie corporal; tratando siempre de tener los cuidados
y el tacto necesarios para no herir el pudor y la delicade-
za del sujeto; porque el pudor y las maniobras torpes al-
teran las condiciones fsicas de la piel y predispone ps-
quicamente al examinado en contra del mdico o del
examinador.
Se complementa la inspeccin tegumentaria con el exa-
men de la mucosa bucal y de las conjuntivas oculares.
Si detecta anormalidades, compare siempre el lado de-
recho e izquierdo del cuerpo. Por ejemplo, si el pie iz-
quierdo parece fro y sudoroso, examine el derecho bus-
cando signos similares. Se evidencia una apariencia
anormal en un lecho ungueal? En todos los lechos
ungueales? Una erupcin aparece en un brazo y no en el
otro? Haga una evaluacin posterior de las anormalidades
detectadas entrevistndose con la persona y preguntando
cunto tiempo hace que aquellas estn presentes; si hay
molestia o dolor asociado; qu exacerba o mejora los ha-
llazgos; y qu otra lesin o enfermedad puede estar
involucrada.
PIEL
Para un examen minucioso de la piel debemos des-
nudar al enfermo, respetando, sin embargo, los manda-
tos del pudor, como dijimos anteriormente, y evitando
la iatrogenia, especialmente si se trata de una mujer, en
la que solo lo haremos parcialmente y con la mayor de-
licadeza. Si no se cuenta con una bata de examen o re-
conocimiento (bata hasta por encima de las rodillas, sin
mangas, cerrada delante y abierta atrs, con tiras de tela
para abrochar a nivel del cuello, espalda y cintura), la
persona puede quedarse en ropa interior y taparse con
una sbana, toalla o tela apropiada, que debe estar dis-

19
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
ponible. Si el local no ofrece la privacidad necesaria,
debe situarse un parabn. Si la persona examinada es
joven y del sexo opuesto es recomendable hacerse acom-
paar por otro personal de la salud, como la enfermera,
o por un familiar, para evitar situaciones embarazosas y
malos entendidos.
Si el sujeto deambula o el examen se realiza en con-
sulta externa, generalmente se examina primero la piel
de las partes expuestas (extremidades, cabeza, cuello, es-
palda y trax masculino) con la persona sentada, y ms
tarde el resto, descubriendo por partes el rea a exami-
nar, con la persona acostada. Si el sujeto se encuentra
encamado y el examen se realiza en el hospital o en el
hogar, el examen de la piel puede realizarse completo,
con la persona acostada.
En esta Seccin solo se detallarn los hallazgos nor-
males. Las anormalidades sern estudiadas en la de
Propedutica Clnica.
Gua para el examen de la piel
Los aspectos que deben explorarse son:
1. Mediante la inspeccin:
a) Color y pigmentacin.
b) Higiene y lesiones.
2. Mediante la palpacin:
a) Humedad.
b) Temperatura.
c) Textura y grosor.
d) Turgencia y movilidad.
Inspeccin de la piel
Color y pigmentacin
La coloracin normal de la piel vara segn las dife-
rentes razas, edades y regiones del cuerpo. Tambin se
tendrn en cuenta las variaciones estacionales y ocupa-
cionales.
Bien conocida es la divisin que los antroplogos, ba-
sndose en la coloracin del tegumento externo, han he-
cho de las distintas razas humanas, en blanca, amarilla y
negra.
No ignoramos cmo vara la coloracin de la piel
en las distintas edades, pasando en la raza blanca, por
ejemplo, del blanco rosado de los primeros meses de
la vida, al blanco del adolescente y del adulto, y al
blanco amarillento o blanco oscuro de las edades ms
avanzadas.
Asimismo, existen variaciones normales de la colora-
cin de la piel de ciertas regiones del cuerpo, en particu-
20
lar en la cara, extremidades, genitales y partes expuestas
a los roces o a la intemperie (cintura, antebrazos, etcte-
ra).
Conocemos que ciertas regiones del cuerpo presentan
una coloracin ms oscura que otras, como los rganos
genitales, la lnea abdominal, los pezones, la areola y la
piel que circunda los orificios naturales. Tambin sabe-
mos que las regiones cutneas que estn ordinariamente
al descubierto, expuestas a la accin de los rayos solares,
son ms oscuras que las que permanecen habitualmente
protegidas por las ropas.
Variaciones tnicas del color de la piel y las mucosas
Raza de pigmentacin clara. De marfil a rosado, con
posibles sobretonos olivas o amarillo. Las reas expues-
tas habitualmente son ms oscuras que las no expuestas.
En las personas de piel muy clara es comn encontrar
pequeas hiperpigmentaciones conocidas como pecas
(eflides), en la cara, el pecho y los brazos.
Raza de pigmentacin oscura. De color canela al pardo
oscuro. Los labios pueden tener un tono azulado en los
descendientes del Mediterrneo. Los negros pueden tener
un color rojizo o azul en los labios y membranas mucosas.
La piel amarilla no relacionada con la etnia puede de-
berse a la retencin de pigmentos o callosidades, cuando
se confina a un rea especfica.
Higiene y lesiones
Higiene. Las prcticas higinicas asociadas con la piel
varan grandemente. El bao frecuente est determinado
fisiolgicamente, social y culturalmente. La piel limpia
est habitualmente saludable.
Lesiones. Generalmente la piel normal est libre de le-
siones, pero pueden observarse pequeas excoriaciones,
cicatrices, pliegues, pecas (eflides) y lunares (nevus).
Durante la inspeccin de la piel, exponga siempre las
reas vulnerables, como los pliegues cutneos y los pun-
tos de presin. En los pliegues, observe los de las regiones
inguinales y los surcos submamarios en senos pendulares,
donde el exceso de humedad puede contribuir al crecimien-
to de microorganismos patgenos y a erosiones de la piel.
Si se trata de un paciente encamado o inmovilizado, cen-
tralice su atencin en la piel que recubre los puntos de pre-
sin corporal, donde pueden haber lesiones en los prime-
ros estadios de formacin, como las escaras por presin.
Adems, de las prominencias seas del occipital, escpulas,
sacro, trocnteres mayores y talones, deben ser examina-
dos otros puntos de presin, incluyendo aquellas reas en
que la piel est en contacto con tubos usados para trata-
miento, como las ventanas nasales (tubos nasogstricos),

labios (tubo endotraqueal) y orejas (cnula de conexin de
oxgeno). Tambin examine la piel donde asientan espara-
drapos o cintas y restringidores.
Descubra adems, las heridas para evaluar su curacin
y observe cualquier drenaje excesivo. Mantngalo como
prctica, si ello no est contraindicado.
En la Seccin de Propedutica Clnica se vern las le-
siones primarias, secundarias y vasculares de la piel.
Palpacin de la piel
La palpacin de la piel debe ser superficial y ligera, o
bien formando pequeos pliegues entre el pulgar y el n-
dice o dems dedos de la mano; de esta forma se estudian
las siguientes cualidades.
Humedad
La piel normal generalmente es seca al tacto, pero la
humedad puede acumularse en los pliegues cutneos. Se
aprecia una sensacin ligeramente tibia y hmeda, si la
persona est en un ambiente clido, y durante el ejercicio
o en su recuperacin para enfriar el cuerpo. La ansiedad
puede producir palmas hmedas y perspiracin en las
axilas, la frente y el cuero cabelludo.
La sequedad, la sudacin profusa (diaforesis) o el
exceso o defecto de grasa pueden ser anormales, pero no
siempre tiene una significacin clnica. Precise si estas
condiciones son generalizadas o estn localizadas a de-
terminadas reas.
Temperatura
La piel normotrmica es tibia al tacto. Las temperatu-
ras fras de la piel pueden ser tambin normales, si la
frialdad se acompaa de una piel seca.
El descenso de la temperatura se observa en la
vasoconstriccin, tanto fisiolgica como durante el fro,
como en condiciones patolgicas, en la que la piel, por lo
general, est hmeda, sudorosa.
La inflamacin aguda en cualquier zona de la piel se
acompaa de aumento de temperatura local.
Textura y grosor
La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta
puede ser rugosa.
El grosor de la piel vara; la epidermis que cubre los
prpados y las orejas puede ser de 1/20 cm de grosor,
mientras que la epidermis de las plantas de los pies pue-
de ser tan gruesa como de 1/2 cm.
Tenga presente que la piel muy fina puede ser muy
friable y fcilmente se rompe su integridad, y que la piel
muy rugosa puede ser normal.
Turgencia y movilidad
La piel normal tiene una turgencia elstica y rpida-
mente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre
CAPTULO 3 EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN
el pulgar y el ndice. Cuando hay deshidratacin celular
la piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su
forma original. La movilidad de la piel est restringida
en el edema y la esclerodermia.
El registro del examen de la piel
Describa las caractersticas de todo examen de la piel
(color y pigmentacin, higiene y lesiones, humedad, tem-
peratura, textura y grosor, turgencia y movilidad). Si exis-
ten lesiones de la piel, aunque no pueda delimitarse si
tienen significado patolgico, debe describirse: nmero,
localizacin, forma, tamao, color, consistencia, movili-
dad y sensibilidad.
Ejemplo de registro de piel normal
Piel. De color blanco rosado (normocoloreada), tibia
(normotrmica), seca, sin pliegue cutneo prolongado
cuando se pellizca (normohdrica), lisa, de turgencia, elas-
ticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene
y sin lesiones.
FANERA (PELO Y UAS)
La fanera est representada por producciones
tegumentarias que se conocen tambin como anejos de la
piel: los pelos y las uas.
El estado de la fanera, particularmente de los pelos,
tiene una gran importancia semiolgica puesto que, en
condiciones normales, ella refleja, en gran parte, la for-
ma (en intensidad y ritmo) en que se cumplen las diver-
sas etapas del desarrollo, que est regido por el funciona-
miento del sistema endocrino. En estado patolgico, sus
alteraciones son sntomas que revelan las repercusiones
que los procesos mrbidos tienen sobre el sistema
neuroendocrino y sobre el trofismo en general.
Pelos
Los pelos son producciones filiformes de la epidermis
que no son similares en cuanto a su calidad y dems ca-
ractersticas, sino que varan de acuerdo con la parte del
organismo que recubren y, por ello, reciben distinta de-
nominacin: cabello, los del cuero cabelludo; cejas, los
de las arcadas supraorbitarias; pestaas, los de los bordes
de los prpados; barba, los de la cara; bigote, los del la-
bio superior; pelos propiamente dichos los de las axilas,
pubis y otras regiones del cuerpo (particularmente en el
hombre); vellos, los pelos cortos, finos y claros de la cara
y de algunas regiones del cuerpo de la mujer y del nio; y
lanugo o pelusa, el pelo rudimentario, muy fino, muy corto
y claro, que presenta el infante en la cara y en el cuerpo.
Examen del pelo
Se explora por medio de la inspeccin y la palpacin,
tratando de establecer las variaciones, tanto en estado
21
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
normal como patolgico, que puedan presentar sus ca-
ractersticas que son:
1. Cantidad.
2. Distribucin.
3. Implantacin.
4. Calidad, que se traducen en: aspecto, color, largo, es-
pesor, resistencia y estado trfico en general.
Las caractersticas que acabamos de enumerar su-
fren variaciones fisiolgicas, de orden individual y ge-
neral, que es menester conocer, porque ellas reflejan
el estado normal de muchas condiciones biolgicas,
como la herencia, el desarrollo y el equilibrado fun-
cionamiento del sistema neuroendocrino. Estas condi-
ciones estn representadas por: edad y sexo, tipo cons-
titucional y raza.
Edad y sexo
Los pelos constituyen caracteres morfolgicos propios
para cada poca de la vida y para cada sexo. Sus caracte-
rsticas nos revelan la forma en que se ha cumplido el
desarrollo del individuo, si se ha realizado normalmente
o si ha interferido algn factor constitucional o mrbido
que lo haya modificado. En esto reside el valor de su
conocimiento.
Las caractersticas de los pelos en las diferentes etapas
de la vida son las siguientes:
A. En la infancia y en la niez.
En estas etapas, el desarrollo piloso lo constituye la
tricognesis primaria, representada en el momento del
nacimiento por un escaso cabello, que es muy fino y ralo;
por las cejas, que son rudimentarias y finas; por las pes-
taas, y por el lanugo o pelusa, que se encuentra en la
cara, en el dorso y en la parte externa de los miembros
superiores.
A medida que el infante crece, el cabello aumenta en
cantidad e igual ocurre con las cejas, aunque siguen sien-
do muy finas, mientras el lanugo de la cara se pierde en
gran parte y el del resto del cuerpo, especialmente el de
los miembros, tiende a tomar caractersticas de vello.
B. En la pubertad.
En esta etapa se inicia la denominada tricognesis se-
cundaria o terminal, caracterizada por la aparicin de
pelos en regiones hasta entonces desprovistas de ellos y
porque la calidad y la cantidad de los pelos que ya exis-
tan, cambian fundamentalmente. Esta tricognesis secun-
daria se inicia con la aparicin de ralos pelos en el pubis
en el curso del primer semestre de la pubertad, es decir, a
los doce aos y medio en la nia y a los trece aos y
medio en el nio, como ha sido demostrado por el profe-
sor Dr. Jos R. Jordn, en Cuba, en su investigacin so-
22
bre crecimiento y desarrollo. En el segundo semestre es-
tos pelos del pubis aumentan en nmero y tamao, al
mismo tiempo que en el varn se cumple el cambio de la
voz.
En el tercer y cuarto semestres, aparecen los pelos de
las axilas y el bozo en el labio superior, en el varn. En el
quinto semestre, en la nia, los pelos del pubis y de las
axilas han adquirido ya caractersticas definitivas, en su
calidad y cantidad, y en el varn, se ha completado la
tricognesis con el esbozo de bigote y de barba, de suerte
que en los cinco semestres que dura segn investigacio-
nes de Paul Godin el proceso de la pubertad (puber:
pelos; pubere: cubrirse de pelos) han aparecido los pelos
en las regiones que quedarn definitivamente cubiertas
por ellos, y al mismo tiempo, el lanugo o pelusa de la
infancia ha sido reemplazado por pelos en el hombre y
por vellos en la mujer.
C. En la adultez.
En esta etapa, la cantidad, la distribucin y la calidad
de los pelos configuran un carcter sexual secundario pro-
pio para cada sexo, carcter que, como hemos visto, hace
su aparicin en la pubertad para quedar completo al en-
trar la adultez, del siguiente modo:
En el hombre, una caracterstica genrica de los pelos
es la de ser abundantes y fuertes. Los cabellos son abun-
dantes, recios y se implantan, en los lmites con la frente,
dejando dos entradas en los ngulos superolaterales de la
misma que, con la edad se profundizan un tanto en la
regin temporal, y que R.O. Stein considera una caracte-
rstica del sexo. En la cara, las cejas abundantes y grue-
sas y la presencia de barba y bigote constituyen otra ca-
racterstica de virilidad. En el cuerpo, los pelos son ms
bien abundantes y algo recios y se distribuyen sobre los
hombros, el dorso, el pecho especialmente en
derredor de las tetillas y en el pubis, donde son abun-
dantes, largos y se continan con los de la regin infra-
umbilical, formando un ngulo que tiene su vrtice en el
ombligo, disposicin esta que es propia del sexo mascu-
lino (monte de Apolo) y, finalmente, en los miembros,
donde son particularmente abundantes en los antebrazos
y en las piernas.
En la mujer, una caracterstica genrica de los pelos
es la de ser ms bien ralos y finos. Los cabellos son,
en comparacin con los del hombre, finos, largos y
menos abundantes, y se disponen sobre la frente for-
mando una media luna abierta hacia abajo. Esta dispo-
sicin tiene el valor de ser una caracterstica de la fe-
minidad. En la cara, las cejas y las pestaas son finas,
largas y no muy abundantes; y en las mejillas y en el
labio superior solo existe un finsimo y escaso vello.
En el cuerpo se encuentran vellos de caractersticas
infantiles en la regin externa de los muslos, particu-

larmente en piernas y antebrazos. En el pubis los pe-
los se disponen horizontalmente sobre la snfisis
suprapbica, quedando libre de los mismos la regin
infraumbilical, caracterstica esta que es propia del sexo
(monte de Venus).
D. En la edad crtica.
Aqu la canicie que empez en forma discreta por los
cabellos en el ltimo lustro de la madurez, se intensifica
y se hace presente, progresivamente, en la barba y en los
pelos del cuerpo, al mismo tiempo que la calvicie se insi-
na con la acentuacin de las entradas frontotemporales
o por su aparicin en derredor de la coronilla, esto por lo
que respecta al hombre. En la mujer, adems del encane-
cimiento del cabello, aparecen en el labio superior y en la
barbilla, pelos duros con caractersticas de la barba mas-
culina, lo que significa, segn G. Maran, una expre-
sin de la evolucin del sexo hacia la masculinidad y
para Tandler y Mathes una regresin asexual.
E. En la vejez.
Las caractersticas que acabamos de ver se acentan a
medida que pasan los aos; adems, los pelos pierden
vitalidad, se caen fcilmente, la canicie se generaliza y la
calvicie es cada vez ms extensa.
Tipo constitucional
En el hombre, los individuos de constitucin hiperge-
nital, hipertiroidea, hipersuprarrenal e hiperhipofisaria tie-
nen pelos recios y abundantes y las caractersticas pro-
pias del sexo estn ms acentuadas; puede decirse que
presentan un ligero hirsutismo. En cambio, en los de cons-
titucin hipogenital, hipotiroidea, hiposuprarrenal e
hipohipofisaria los pelos son muy finos y menos abun-
dantes y puede decirse que presentan un ligero lam-
piismo.
En la mujer, las de constitucin hipersuprarrenal e
hiperhipofisaria presentan una tricognesis con un ligero
aspecto viril, y son, puede decirse, ligeramente hirsutas.
En las de constitucin hiperovrica, hipotiroidea,
hiposuprarrenal e hipohipofisaria el carcter de la trico-
gnesis es francamente femenil o discretamente infantil.
Raza
Ms que de variaciones raciales corresponde hablar
de variaciones de la tricognesis en los grandes grupos
tnicos.
Dentro de los europeos, los nrdicos se caracterizan,
por su pelo claro, ms bien fino y no muy abundante;
mientras que los del centro, y ms particularmente los de
la cuenca mediterrnea, poseen un pelo oscuro, recio y
abundante, a veces llegan hasta presentar un verdadero
hirsutismo.
CAPTULO 3 EXAMEN FSICO GENERAL. SUS TCNICAS DE EXPLORACIN
En los negros del frica predomina el cabello muy
corto, negro y rizado en forma de mota, y el cuerpo es
ms bien lampio.
Entre los asiticos es comn el pelo lacio y oscuro, y
un discreto lampiismo en el cuerpo y en la barba.
En las razas autctonas americanas, los cabellos son
ms bien recios, oscuros e indciles, y el cuerpo y la bar-
ba son pobres en pelos; en general, presentan un discreto
lampiismo.
Dentro de nuestra poblacin predominan las caracte-
rsticas de la raza negra y del cruce de ella con los espa-
oles; se observan diferentes caractersticas segn el pre-
dominio hereditario.
Las alteraciones patolgicas sern estudiadas en la
Seccin II, fundamentalmente al tratar la semiologa del
sistema endocrino.
Gua para el examen del pelo
En la exploracin del pelo deben evaluarse sistemti-
camente las caractersticas siguientes: color y pigmen-
tacin, cantidad, textura, distribucin e higiene.
1. Color y pigmentacion. Natural: negro, rubio, casta-
o, entrecano, canoso (gris, blanco). El cabello te-
ido, aunque debe especificarse, no tiene ninguna
significacin patolgica y puede enmascarar sus
alteraciones.
2. Distribucion. De acuerdo con el sexo.
3. Cantidad. Aumenta despus de la pubertad. Dismi-
nuye con la edad.
4. Textura y grosor. Ensortijado, crespo, lacio. Grueso
o fino. Un pelo quebradizo puede tener significacin
clnica.
5. Implantacion. El pelo normal generalmente tiene bue-
na implantacin. El pelo que se cae con facilidad,
puede tener significado clnico.
6. Higiene. El pelo descuidado y con poca higiene es ms
propenso a estar asociado a enfermedades de la piel
(bacterianas y por caros). Tambin puede expresarnos
el estado evolutivo de un enfermo. Por ejemplo: un hom-
bre que tiene deseos de rasurarse, denota mejora.
Ejemplo de registro del pelo
Pelo. Buena higiene; de color y pigmentacin, cantidad,
textura y distribucin normales, de acuerdo con su edad,
sexo y raza.
Uas
Las uas estn representadas por las placas crneas
del dorso de las falangetas de los dedos, que se forman
debido a una especial queratinizacin de la piel de las
mismas. En ellas se debe estudiar su forma, aspecto, re-
sistencia, crecimiento y color, que pueden presentar alte-
raciones en las ms diversas enfermedades internas, par-
ticularmente en las de orden metablico, infeccioso,
neurovegetativo, etctera.
23
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Son bien conocidas las variaciones fisiolgicas de estas
caractersticas ungulares debidas a la edad, al sexo y al tipo
constitucional, para que insistamos en ellas; solo recordare-
mos que las uas de los individuos de constitucin astnica
(longilneos), en particular los hipertiroideos, son de forma
perfecta, brillantes, de buen crecimiento (unos 3 mm por
mes) y resistentes; mientras que en los astnicos, en particu-
lar en los hipotiroideos, las uas son frgiles, delgadas, de
crecimiento lento y de forma no muy perfecta.
Gua para el examen de las uas
Hallazgos normales
1. Forma y configuracion:
a) Superficie dorsal ligeramente convexa.
b) Espesor 0,3-0,65 mm.
c) ngulo de la base de la ua a la interfase piel-
ua: 160.
2. Color. Uniforme, excepto la diferencia entre la lnula
y el resto. Aparecen rosadas en individuos blancos
y pueden ser azuladas en negros.
3. Tiempo de llenado capilar. Menor que 3 s.
Apriete la ua entre su pulgar y el ndice; cuando
se suelta la presin aparecer blanquecina. Es el
lapso de tiempo en que el lecho ungueal recobra su
color de base.
La ua normal crece alrededor de 0,5 mm por sema-
na; es de color rosado, de superficie lisa y consistencia
elstica. La lnula de color blanquecino, ocupa la quin-
ta parte de su superficie.
Desviacin de la normalidad
Platoniquia. Ua plana.
Coiloniquia. Ua cncava, en cuchara. Asociada a dfi-
cit de hierro.
Ua en vidrio de reloj. ngulo mayor que 160. Asocia-
da a hipoxia tisular crnica.
Onicofagia. Se come las uas.
Onicorrexis. Uas frgiles, partidas, con borde irregular.
Onicomicosis. Lesiones blanquecinas irregulares, produ-
cidas por hongos.
Onichauxis. Hipertrofia de la ua.
Lneas de Beau. Grietas transversas producidas por
malnutricin por severa enfermedad.
Ejemplo de registro de la ua
Para el registro del examen de las uas, debe proce-
derse de forma similar a como hizo en el registro de los
pelos, describiendo cada una de sus caractersticas.
24
Uas: forma y configuracin, color, lesiones.
El tiempo de llenado capilar generalmente no forma
parte del examen fsico cotidiano en nuestro pas y forma
parte del examen del sistema cardiovascular, pero debe
acostumbrarse a explorarlo en este momento, para evitar
olvidos lamentables.
El examen del tejido celular subcutneo y su pa-
nculo adiposo se estudiarn en la Seccin II.
MODELO DE REGISTRO DEL EXAMEN FSICO
GENERAL
1. Biotipo. Normolneo, brevilneo, longilneo.
2. Facies. Inexpresiva, alegre, ansiosa, colrica, triste,
adolorida, etctera.
3. Actitud o postura:
a) De pie y sentada. Erecta, correcta.
b) Acostada o en el lecho: Decbito activo, no obliga-
do (supino, prono, laterales).
4. Deambulacin o marcha (fluidez y coordinacin de
los movimientos). Marcha fluida y coordinada.
5. Peso.
6. Talla.
7. Temperatura.
8. Piel. Color y pigmentacin, humedad y turgencia, tem-
peratura, elasticidad y grosor, movilidad, higiene y le-
siones.
(Si lesiones describir cantidad, localizacin, color,
tipo, forma, tamao, consistencia, sensibilidad, mo-
vilidad).
9. Mucosas. Color y humedad (normocoloreadas y
normohdricas). Pigmentacin y lesiones.
10. Pelo. Color y pigmentacin, distribucin, cantidad,
textura y grosor, implantacin e higiene.
11. Uas. Forma y configuracin, color, tiempo de llena-
do capilar. Lesiones.
12. Tejido celular subcutneo (TCS). No infiltrado (pro-
minencias seas visibles, no huella o godet a la pre-
sin).
13. Panculo adiposo. Conservado, aumentado, disminuido.
Nota: En las historias clnicas de la atencin secunda-
ria se acostumbra poner peso, talla y temperatura, al final
del examen fsico general.
 4
EXAMEN FSICO REGIONAL

Una vez realizado el examen fsico general haremos la exploracin fsi-

ca por segmentos o regiones del cuerpo. Estas regiones son:
Cabeza.
Cuello.
Trax.
Columna vertebral.
Abdomen.
Extremidades.
Como la mayor parte de estas regiones sern abordadas en el estudio
de la exploracin de los diferentes sistemas, nos limitaremos aqu a se-
alar los aspectos ms importantes que deben explorarse en cada uno de
estos segmentos, y las tcnicas exploratorias que no sern abordadas
ms adelante. Recordamos que utilizaremos los cuatro mtodos clsicos
descritos en el examen fsico, es decir, inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin.

EXPLORACIN DE LA CABEZA
La cabeza comprende el crneo y la cara.

CRNEO
Primero se explora por inspeccin, la posicin, la forma y las propor-
ciones de la cabeza en su conjunto, y por medicin o apreciacin, su
altura. Solo ante la sospecha de determinadas situaciones patolgicas,
el crneo se percute y se ausculta.
La forma y las proporciones de la cabeza en su conjunto, varan se-
gn el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. As, en el brevilneo
predominan el dimetro ceflico transversal (braquicfalo) y las
procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar infe-
rior y maseteros); en el longilneo es mayor el dimetro sagital (dolico-
cfalo), y se acentan los elementos vinculados al aparato respiratorio
(nariz, malares, arcadas supraorbitarias); en el normolneo habitualmente
las proporciones son armnicas.
La altura de la cabeza, desde el vrtice hasta el mentn, es de 18-20 cm,
o sea, el 13 % de la longitud del cuerpo; proporcionalmente es mayor en
la mujer y en el recin nacido que en el hombre.

25
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

La conjuntiva es un tejido membranoso que cubre la

Iris Cuerpo ciliar porcin interna de los prpados (conjuntiva palpebral) y
Prpado superior Humor vtreo de la esclera del globo ocular (conjuntiva bulbar).
Conjuntiva La esclera es una capa fibrosa, dura, que rodea el glo-
Nervio ptico
Tarso
Glndulas bo ocular, excepto en su porcin ms anterior.
melbornianas El limbo marca el punto de unin de la esclera con la
Pestaas crnea, la primera estructura transparente que permite la
Pupila Cristalino Vasos retinianos
Crnea Cabeza del nervio ptico
entrada de luz al ojo.
Cmara anterior
Coroides El iris pigmentado rodea la pupila.
Cmara posterior Retina La pupila, orificio central del iris, cambia de tamao,
Limbo Esclera de acuerdo con la estimulacin del esfnter del iris y los
Prpado inferior msculos dilatadores de la pupila, as como del msculo
ciliar, situado detrs de la esclera (fig. 4.1).
Fig. 4.1 Corte longitudinal del ojo. Estos msculos, llamados msculos intrnsecos del
ojo, son inervados por el nervio craneal III (oculomotor)
Adems, inspeccione y palpe el crneo evaluando su y por las fibras nerviosas provenientes del ganglio ciliar.
simetra, la ausencia de dolor o irregularidades del cuero El tamao de la pupila est determinado por el equilibrio
cabelludo y el tipo, cualidades e implantacin de los ca- entre las descargas simptica y parasimptica.
bellos. Aproveche ahora y realice la palpacin y la aus- El aparato lagrimal, como se muestra en la figura 4.2,
cultacin de las arterias temporales, sobre las sienes, cuya comprende la glndula lagrimal, que produce las lgri-
exploracin se detallar en el captulo del sistema vascular mas para lubricar el ojo; la puncta, un orificio en cada
perifrico. uno de los bordes palpebrales, localizado a los lados del
canto interno del ojo, que drena las lgrimas en los
CARA canalculos lagrimales, hacia el saco lagrimal. Las l-
En su exploracin tendremos en cuenta los aspectos grimas son drenadas finalmente hacia la nariz, a travs
siguientes: del conducto lacrimonasal.
1. Inspeccin y palpacin de la cara. Orientaciones para el examen y el registro
2. Exploracin de las estructuras externas del ojo. de los datos
3. Examen de la nariz y los senos perinasales. El examen completo de los ojos, excluyendo la explo-
4. Exploracin de las estructuras externas e internas de la racin de la visin abarca el examen y el registro de lo
boca. siguiente:
5. Examen del odo externo.
6. Exploracin de los pares craneales. Fig. 4.2 Aparato lagrimal.

Inspeccin y palpacin de la cara

En la cara exploraremos por inspeccin: su forma, el
trofismo y la simetra de los surcos de la frente, las meji-
llas y los labios, tanto en reposo como al movimiento
espontneo al hablar o a los ordenados, y la forma y si- Glndula
metra de la mandbula y el mentn. A la palpacin se lagrimal
Punctas
descarta la existencia de dolor o tumoraciones.
Es conveniente explorar los senos perinasales mediante Saco
la palpacin de puntos que son dolorosos, cuando los se- lagrimal
nos se encuentran inflamados (sinusitis), como veremos
ms adelante.
Canalculo
Exploracin de las estructuras externas del ojo
Conducto
Breve recuento anatmico lacrimonasal
Las estructuras visibles del ojo comprenden la con-
juntiva, la esclera, la crnea, el iris, la pupila y las aber-
turas ductales del saco lagrimal.

26

Aparato lagrimal: glndula y saco lagrimal, puncta y
lgrimas.
Conjuntiva: palpebral y bulbar.
Esclera, crnea, iris y pupilas: forma, tamao, color.
Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano.
Retina: color y pigmentacin, vasos, mcula, disco
ptico.
Movimientos oculares: mirada conjugada, movimien-
tos de los msculos extrnsecos oculares.
Presin intraocular.
En el examen regional del ojo examinaremos las
conjuntivas, la esclera, la crnea, el iris, la pupila y el
aparato lagrimal. Adems, si existe a la simple inspec-
cin sincronismo de los movimientos oculares, y si hay
protrusin de los globos oculares (exolftalmos) o todo lo
contrario (enoftalmos).
En la exploracin de las estructuras externas de los
ojos, se incluye tambin el examen de las cejas, los pr-
pados y sus pestaas.
El resto de los aspectos sealados, junto con el exa-
men de la visin, se exponen en detalle, al estudiar la
exploracin del sistema nervioso, en esta misma Seccin.
La presin intraocular se mide por el personal espe-
cializado y no es objetivo de este libro.
Tcnicas para el examen de las estructuras externas
de los ojos
Prese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la
mesa de reconocimiento, para que ambos ojos queden a
un nivel similar. Tambin puede efectuarse con el explo-
rador y el explorado, sentados frente a frente. La explo-
racin de pie no se realiza, aunque ambos tengan una
estatura similar, porque resulta incmodo para los dos.
1. Inspeccione las cejas, los prpados y las pestaas, y
observe la forma de los ojos y su simetra.
2. Examine el pestaeo espontneo por varios segundos,
para detectar si hay un cierre completo de los prpa-
dos. Precise la posicin del globo ocular y si existe
cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.
Hallazgos normales
Simetra de los ojos y estructuras asociadas. La forma
de los ojos vara de redondos a almendrados. En los asi-
ticos, el pliegue de la piel sobre el canto interno (epicanto)
causa que la forma del ojo se vea ms estrecha.
Los ojos pueden parecer ms abultados y redondos en
algunas personas negras, porque el globo ocular protruye
ligeramente, por delante del borde supraorbitario.
Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes
genticos. Las mujeres acostumbran a arreglarse las
CAPTULO 4 EXAMEN FSICO REGIONAL
cejas, con extraccin o depilacin parcial o total de las
mismas, lo que dificulta la deteccin de anormalidades.
En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos
(alopecia) en ninguna de sus partes.
Pestaas. Curvas hacia afuera, alejndose de los ojos.
No alopecia.
Prpados. El prpado superior no cubre la pupila cuando
se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los
prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin
cada ni retraso de uno de ellos, o de ambos.
3. Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera.
Amablemente estire el prpado inferior hacia abajo
con su dedo pulgar, para ver la conjuntiva palpebral
inferior. Observe la apariencia de la esclera expuesta
(fig. 4.3). Para ver adecuadamente la conjuntiva
palpebral superior y la esclera cubierta por dicho pr-
pado, coloque su mano contraria al ojo examinado,
sobre la frente del sujeto, de manera que el pulgar quede
hacia abajo. Tire del prpado hacia arriba, gentilmente
con el pulgar, y pdale a la persona que mire hacia
abajo y adentro. Observe bien el color de la esclera,
especialmente en su porcin superoexterna, ya que es
el lugar donde mejor se detectan cambios ligeros anor-
males de su coloracin, como el tinte amarillo claro
de la subictericia.
Estas estructuras tambin pueden inspeccionarse, de
modo opcional, por eversin cuidadosa del prpado
superior (fig. 4.4). Para ello es necesario contar con
un aplicador, con o sin algodn en la punta. Pida al
sujeto que mire hacia abajo con los ojos ligeramente
abiertos. Amablemente, agarre el prpado entre su
dedo pulgar e ndice en la unin prpado/pestaa y
tire ligeramente hacia abajo. Con su mano libre, co-
loque el aplicador horizontalmente, sobre la porcin
inferior del prpado, sin presionarlo contra el globo
ocular, mientras tira del prpado hacia arriba, para
evertirlo.
Retire el aplicador y sostenga el prpado contra la r-
bita sea superior para completar la inspeccin.
Fig. 4.3 Inspeccin de la conjuntiva palpebral inferior.
27
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Fig. 4.4 Eversin del prpado superior: a, pa-

so 1; b, paso 2.

a b

Inspeccione la conjuntiva palpebral superior, la apa-
riencia de la esclera expuesta y observe tambin, la
pequea porcin visible de la glndula lagrimal. Des-
pus, hale el prpado ligeramente hacia adelante. Este
volver a la posicin normal, segn usted lo libera y el
sujeto pestaea. Repita este proceder en el otro ojo.
Reiteramos la importancia de observar el color de las
conjuntivas oculares y la esclera, lugares donde habi-
tualmente el explorador prioriza la bsqueda de ane-
mia o acmulo de pigmentos anormales.
Hallazgos normales
Conjuntiva palpebral: rosada, hmeda y sin lesiones.
Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a tra-
vs de ella la esclera blanca.
Pueden visualizarse los pequeos vasos sanguneos
conjuntivales, que normalmente no estn dilatados.
Esclera normal: blanca, tinte amarillo plido en algu-
nos sujetos negros.
4. Inspeccione el resto de las estructuras oculares visi-
bles.
Use una linterna para iluminar tangencialmente el cris-
talino y la crnea. Inspeccione desde varios ngulos,
observando las caractersticas de la superficie y la au-
sencia de opacidades. Observe y compare la forma
del iris y su color, y la forma y tamao de la pupila.
Hallazgos normales
Crnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa.
Iris: el color vara (azul, pardo, gris, verde con mar-
cas). La forma es redonda.
si sale alguna secrecin por la puncta. Proceda cuida-
dosamente, porque el rea puede estar sensible si est
inflamada. Repita el proceder en el otro ojo.
Hallazgos normales
La puncta visible, pero sin secrecin excesiva a me-
nos que la persona est llorando o el rea est inflama-
da momentneamente. Saco y glndula lagrimal no pal-
pables ni dolorosos; superficie del ojo hmeda.
Examen de la nariz y los senos perinasales
La exploracin de la nariz y de los senos perinasales
debe realizarse durante el examen fsico regional de la
cabeza o cuando el paciente refiera problemas con esas
reas.
Los problemas ms comunes asociados con la nariz
son la obstruccin e irritacin o hipersecrecin, secunda-
rios a catarros o a alergias, y los traumatismos.
El sntoma primario de los problemas sinusales es el
dolor que se produce en los procesos inflamatorios. La
obstruccin y los problemas dentales son las causas ms
comunes de inflamacin sinusal.
Recuento anatomofisiolgico
Las funciones primarias de la nariz comprenden la
olfaccin y el calentamiento, humidificacin y filtra-
cin del aire inspirado. La olfaccin se evala explo-
rando el nervio craneal I (olfatorio) (ver Captulo 15 en
esta Seccin).
Fig. 4.5 Palpacin del aparato lagrimal.

5. Examine el aparato lagrimal por inspeccin y palpa-

cin (opcional).
Estire gentilmente el prpado inferior con su pulgar
para exponer los orificios justo laterales al canto inter-
no del ojo (las punctas) y use una fuente de luz ma-
nual (linterna de bolsillo, oftalmoscopio), para anali-
zar mejor su visualizacin.
Presione suavemente con el dedo ndice, el conducto
lacrimonasal, justo por dentro del borde inferior orbital
(fig. 4.5), sobre todo si sospecha bloqueo del conduc-
to, indicado por lagrimeo excesivo (epfora). Observe

28

Seno frontal
Seno esfenoidal
Cornete superior
Cornete medio
Cornete inferior
Fig. 4.6 Cornetes nasales.
El aire inspirado se calienta y humidifica pasando a tra-
vs de los cornetes. Los cornetes consisten en tres proyec-
ciones seas de las paredes laterales de cada cavidad nasal,
que estn recubiertos con clulas epiteliales ciliadas, un gran
lecho vascular y clulas secretoras de mucus (fig. 4.6).
Durante el examen fsico solo son visibles los cornetes
inferiores y medios.
Los senos drenan en la nariz por pequeos orificios en
los cornetes. Cuando los cornetes estn edematosos, como
puede ocurrir en el catarro comn, estos orificios pueden
obstruirse. Como resultado, las secreciones pueden al-
macenarse en los senos y propiciar un medio de creci-
miento bacteriano. La presin del lquido acumulado con-
tribuye al dolor de las sinusitis agudas.
Los senos perinasales (fig. 4.7) son el seno esfenoidal,
el etmoidal, los senos frontales y los maxilares. Solo los
senos frontales y maxilares son accesibles al examen f-
sico. Normalmente los senos estn llenos de aire y no
tienen una funcin conocida en los seres humanos. Estn
tapizados con clulas secretoras de mucus y drenan hacia
la nariz.
Tcnicas exploratorias
Los aspectos ms importantes a tener en cuenta para el
examen de la nariz y los senos, y su registro escrito son:
Nariz: forma y configuracin, posicin e integridad
del tabique nasal, permeabilidad de los orificios
nasales, color de las membranas mucosas, color y vo-
lumen de los cornetes, secreciones, lesiones, masas y
cuerpos extraos.
Senos: dolor o no a la palpacin de los senos frontales
y maxilares y calidad de la transiluminacin, si esta se
realiza.
Examen de la nariz
Examine la nariz por inspeccin, para evaluar su as-
pecto, forma, tamao y descartar lesiones y deformida-
des. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal,
CAPTULO 4 EXAMEN FSICO REGIONAL
Senos etmoidales
Seno
Seno esfenoidal
frontal
Porcin sea
del tabique
Cartlago
septal
Orificio
o naris anterior
Seno
maxilar
Fig. 4.7 Los senos perinasales.
cerrando por presin digital un lado de la nariz y despus
el otro, y pidindole a la persona en cada maniobra que
bote el aire por la nariz.
La forma externa de la nariz vara grandemente debi-
do a diferencias genticas y alteraciones secundarias a
traumas o ciruga reconstructiva. Las desviaciones de la
forma y la configuracin de la nariz, por lo general no
son significativas, a menos que sean expresin de un trau-
ma reciente o estn asociadas a obstruccin de las vas
areas. Las reas con aumento de volumen reciente de-
ben palparse en busca de inflamacin.
Los orificios nasales anteriores o externos deben estar
permeables. Las masas o cuerpos extraos pueden inter-
ferir con la permeabilidad de la va area (fig. 4.8).
La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza
hacia atrs y mirando a travs del orificio nasal externo,
para visualizar el vestbulo, el septum y los cornetes infe-
rior y medio.
Para permitir la visualizacin de las estructuras inter-
nas, coloque el pulgar sobre la punta de la nariz para
moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una
fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio) para
iluminar las estructuras internas.
La inspeccin de las estructuras internas puede
facilitarse con el empleo de un espculo nasal, pero rara-
mente se utiliza en el examen fsico no especializado.
Fig. 4.8 La nariz.
Punta
Columela
Naris anterior
Vestbulo
Ala nasal
29
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 4.9 Transiluminacin de los senos: a,
frontal izquierdo; b, maxilar derecho.
a b
Cuando se usa el espculo, tenga especial cuidado en
evitar el contacto con el septum nasal sensitivo.
Septum nasal normal: debe estar recto, pero es comn
su desviacin. La desviacin severa puede interferir
con la permeabilidad. El tabique no debe estar perfo-
rado.
Membranas mucosas normales: su color es rosado o
rojo mate. Puede observarse una pequea cantidad de
secrecin acuosa clara.
Examen de los senos perinasales
Los senos frontales y maxilares se examinan por pal-
pacin, para detectar dolor relacionado con inflamacin.
Palpe los senos frontales presionando con los pulgares
encima de la porcin interna de las cejas. Evite presionar
errneamente las rbitas oculares.
Palpe los senos maxilares presionando con la punta de
sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados
por debajo de las rbitas y a los lados de la nariz.
Si se evidencia dolor a la palpacin de los senos, pue-
de realizar la transiluminacin para detectar que estn
ocupados por lquidos o masas.
Transiluminacin
La tcnica apropiada de transiluminacin de los senos
requiere un completo oscurecimiento de la habitacin y
una fuente intensa de luz. Puede usarse la luz del otoscopio.
Sin embargo, aun con buena tcnica, los hallazgos del exa-
men pueden no ser confiables, por la gran variabilidad que
existe en la transiluminacin observada entre los indivi-
duos con los senos normales, llenos de aire.
Transilumine los senos frontales, presionando firme-
mente la fuente de luz contra el arco supraorbitario medial.
Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la
rbita ocular. Si no se observa el enrojecimiento, el seno
debe estar ocupado (fig. 4.9 a).
Transilumine los senos maxilares, pidindole al sujeto
que incline la cabeza hacia atrs y abra la boca. Presione
la luz contra la piel, justo por debajo del borde
inferointerno de la rbita. Debe observarse un enrojeci-
miento en el rea del paladar duro (fig. 4.9 b).
30
Examen del odo externo
Recuento anatomofisiolgico
El odo externo comprende el pabelln auricular (ore-
ja) y el conducto auditivo externo.
La oreja es ligeramente curva, para recibir las ondas
sonoras, y sus estructuras incluyen: el hlix, el tubrculo
auricular, el antihlix, el antitrago, la concha, el trago y
el lbulo (fig. 4.10).
El conducto auditivo externo tiene alrededor de una
pulgada de largo, se curva ligeramente y termina en la
membrana timpnica. El canal auditivo est provisto de
muchas terminaciones nerviosas y es extremadamente
sensible al tacto, un hecho importante que se debe recor-
dar durante el examen.
El cerumen (grasa del odo) se segrega dentro del ca-
nal auditivo y puede acumularse en forma de un tapn
endurecido negro carmelitoso.
La membrana timpnica, o resonador auditivo, es un
tejido fibroso, movible, que separa el odo externo del
odo medio (fig. 4.11). Las ondas sonoras que entran a
travs del conducto auditivo externo causan que la mem-
brana timpnica vibre, y las frecuencias sonoras se tras-
Fig. 4.10 El pabelln auricular.
Hlix
Antihlix
Trago
Conducto
auditivo
externo
Antitrago
Lbulo

Canales semicirculares
Estribo
Yunque
Martillo
Oreja
Conducto auditivo externo
Membrana timpnica
Ventana oval
Fig. 4.11 Odo medio e interno.
miten, por turno, a los huesecillos de la audicin, en el
odo medio.
Orientaciones generales
Los odos se exploran por inspeccin y palpacin.
El otoscopio se usa para iluminar e inspeccionar el
canal auditivo y la membrana timpnica.
La mayora de los otoscopios tienen un mango que
contiene las bateras, un interruptor para encender la luz,
una ventana visual, y la punta de examen donde pueden
acomodarse espculos de diferentes tamaos (dese-
chables o no). Escoja el espculo ms grande que pueda
insertarse en el odo sin causar dolor. Los espculos
reutilizables deben desinfectarse cuidadosamente.
Para determinar la movilidad de la membrana timp-
nica se usa un otoscopio neumtico. Se une un bulbo de
goma al otoscopio y el examinador lo aprieta mientras
visualiza la membrana timpnica. La accin de apretar
inyecta aire, lo que normalmente causa que la membrana
timpnica se mueva hacia dentro y hacia fuera. La prdi-
Fig. 4.12 Palpacin halando la oreja hacia arriba y atrs en
busca de dolor.
CAPTULO 4 EXAMEN FSICO REGIONAL
Nervio vestibular
Nervio coclear
Cclea
Trompa
de Eustaquio
Faringe
Fig. 4.13 Palpacin mastoidea en busca de dolor.
da de la movilidad del tmpano se asocia con infeccin
del odo medio.
Orientaciones para el examen y el registro escrito
de los datos
Pabelln auricular (oreja): forma, tamao, simetra, po-
sicin, integridad de la piel, respuesta a la palpacin del
trago y la regin mastoidea, el hueso mastoideo.
Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad,
secrecin, inflamacin, crecimiento piloso, cerumen.
Membrana timpnica: color, caractersticas de la su-
perficie, lmites, reflejo luminoso, configuracin.
Tcnicas exploratorias
A. Examine las estructuras externas del odo.
1. Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el ta-
mao, la simetra y la posicin de las orejas.
2. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el ndice y precise
si hay dolor o alguna lesin (fig. 4.12).
3. Palpe la regin mastoidea, que no debe ser dolorosa.
El dolor se asocia a inflamacin del odo medio
(fig. 4.13).
4. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditi-
vo, para detectar dolor, que puede indicar inflamacin
del odo (fig. 4.14).
Hallazgos normales
Las orejas derecha e izquierda son de igual tamao y
forma. No deben existir lesiones de la piel.
Posicin de la oreja: su margen superior debe justa-
mente tocar o cruzar ligeramente una lnea imaginaria
trazada desde el canto externo del ojo, al occipucio.
La implantacin ms baja de las orejas se asocia con
alteraciones congnitas de los riones y otras anorma-
lidades cromosmicas.
B. Examine el conducto auditivo externo con el otoscopio.
31
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 4.14 Palpacin del trago.
Nota: Si el sujeto tiene sntomas de una infeccin del
odo (dolor), examine primero el odo no afectado. De-
ben tomarse todas las medidas para evitar transferir ma-
terial infectado de un odo a otro en el espculo.
1. Explique brevemente el proceder. Pida al sujeto que
dirija ligeramente la cabeza hacia el hombro opuesto,
alejndolo del lado que est examinndose. Alinie el
canal auditivo con el instrumento de examen.
2. Escoja el espculo mayor, que pueda adaptarse cmo-
damente al odo y encienda la luz del otoscopio.
3. Agarre el otoscopio con la mano dominante y sostn-
galo en una de estas dos formas:
Para los nios y adultos intranquilos, coloque la mano
que est sosteniendo el otoscopio contra la cabeza de
la persona, para ayudar a estabilizar el instrumento
(fig. 4.15 a).
Para las personas cooperadoras, usted puede sostener
el mango de manera que est en la posicin correcta;
los esfuerzos de estabilizacin son innecesarios
(fig. 4.15 b).
Fig. 4.15 Insercin del otoscopio: a, en nios y adultos in-
tranquilos; b, en adultos tranquilos.
a b
32
4. Con su mano libre agarre la porcin superior de la oreja
y hlela gentilmente hacia arriba, afuera y hacia atrs, si
el paciente es un adulto (ver fig. 4.12). La oreja se hala
hacia abajo en los lactantes y nios pequeos.
Esta maniobra enderezar el conducto, para que pue-
da ver la membrana timpnica.
5. Inserte el otoscopio y avance suavemente, para exami-
nar la superficie del conducto auditivo externo, a tra-
vs de las lentes.
Hallazgos normales
El canal auditivo del adulto tiene una pulgada de lar-
go. La piel est intacta, sin enrojecimientos ni
secreciones. El canal est limpio, sin obstrucciones.
El crecimiento del pelo es variable; el pelo crece cerca
del tercio externo del canal.
El color y la consistencia del cerumen vara, en de-
pendencia del tiempo que lleva la secrecin. El ceru-
men fresco es amarillo claro, oscuro o rosado, y es
suave. El cerumen viejo es carmelita claro u oscuro,
y es duro.
C. Examine la membrana timpnica.
1. A continuacin, mueva el otoscopio para visualizar
la membrana timpnica. Si esta membrana no es vi-
sible inicialmente, hale de nuevo la oreja hacia arri-
ba y atrs, para una mayor rectificacin del canal
auditivo. No fuerce el espculo muy distal en una
direccin; puede haber cerumen en el canal, obstru-
yendo parcialmente la visin de la membrana
timpnica. De nuevo, realinie el canal gentilmente
moviendo la oreja y trate de visualizar por los lados
de las partculas de cerumen.
2. Inspeccione la membrana timpnica y observe las de-
marcaciones mayores y el color (fig. 4.16).
Cuadrantes de la membrana timpnica: anterosuperior,
posterosuperior, anteroinferior y posteroinferior.
Fig. 4.16 Membrana timpnica derecha.
Pliegues del martillo
Yunque Pars flaccida
Apfisis corta del martillo
Mango del martillo
Umbo
Pars
tensa
Reflejo luminoso (cono de luz)

Color normal: gris perlado, brillante. Las placas blan-
cas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial de
inflamaciones previas.
Superficie: continua e intacta, ligeramente transpa-
rente.
Demarcaciones: reflejo luminoso blanco (cono de luz)
proyectado sobre el cuadrante anteroinferior. El refle-
jo luminoso se concentra con bordes bien definidos
(no difusos). Son visibles las siguientes estructuras: el
martillo (umbo y apfisis corta); pars tensa (porcin
tirante del tmpano); annulus; pars flaccida (pliegue
superior, ms flcido de la membrana); pliegues
maleolares.
Configuracin: plana o cncava (no abombada).
3. Observe el movimiento de la membrana, mientras el
sujeto hace una maniobra de Valsalva (espiracin for-
zada con la glotis cerrada), pidindole que puje; o si
dispone de un otoscopio neumtico, observe el movi-
miento cuando usted inyecta el aire. Los movimientos
de la membrana timpnica indican que la trompa de
Eustaquio est permeable.
D. Repita la secuencia para el examen del otro odo.
Las tcnicas exploratorias de las estructuras externas
e internas de la boca y de los pares craneales se desarro-
llarn, cuando estudiemos los sistemas digestivo y ner-
vioso, respectivamente, en esta Seccin.
EXAMEN DEL CUELLO
El cuello se explora por inspeccin, palpacin y auscul-
tacin. Siempre se explora sentado. La inspeccin pudie-
ra realizarse de pie, si el sujeto es de menor o igual esta-
tura que el examinador.
En su exploracin tendremos en cuenta:
Inspeccin del cuello en su conjunto.
Exploracin de la glndula tiroides.
Examen de los ganglios linfticos.
Examen de los vasos del cuello.
Exploracin del resto de las estructuras.
EL CUELLO EN SU CONJUNTO
En la inspeccin del cuello en su conjunto debemos
explorar su forma (corto, largo, normal), volumen (an-
cho, delgado, normal), posicin (central, con desviacin
lateral, en flexin, en extensin), su movilidad, latidos, y
la presencia o no de tumoraciones.
La exploracin de las estructuras musculosquelticas
y la movilidad del cuello sern descritas en esta Sec-
cin, cuando abordemos el examen del sistema osteo-
mioarticular, y los latidos, en el captulo del examen del
sistema vascular perifrico. Todas las alteraciones pa-
CAPTULO 4 EXAMEN FSICO REGIONAL
tolgicas del examen fsico, sern descritas en la Sec-
cin II.
Adems de las regiones del cuello propiamente dichas,
deben explorarse las regiones parotdeas, submaxilares
y sublinguales, as como la regin supraclavicular y la
nuca.
EXPLORACIN DE LA GLNDULA TIROIDES
La glndula tiroides est situada en la regin anterior
del cuello (en la unin de los dos tercios superiores con
el tercio inferior); consta de dos lbulos laterales unidos
en su base por un istmo, que le confiere una forma de U
o de mariposa; y tiene un peso aproximado de 20-30 g
(fig. 4.17). El lbulo derecho es ligeramente mayor que
el izquierdo. Cada lbulo tiene unos 5 cm de largo y 2 cm
de ancho.
El examen fsico del tiroides se realiza mediante ins-
peccin y palpacin. Normalmente, el tiroides no se apre-
cia en la inspeccin y prcticamente, no se palpa; si es de
tamao normal, solo se logra su palpacin con especial
cuidado y con reglas precisas.
Si con ello se detecta aumento de volumen, debe reali-
zarse tambin la auscultacin de la glndula (presencia o
ausencia de soplo en tiroides vascularizadas) y la medi-
cin del cuello.
La glndula est unida a la trquea y se eleva cuando
el individuo traga. Para que la inspeccin y la palpacin
sean de mayor utilidad, usted debe explorarla tambin,
mientras el sujeto traga; tenga preparado un vaso de agua,
para que la persona trague sorbos, cuando se lo indique.
Es importante tener presente que la glndula tiroides
puede estar aumentada, aunque dentro de los lmites nor-
males, por distintas circunstancias: pas, altitud, puber-
tad, embarazo, menstruacin, etc.; es decir, en los esta-
dos fisiolgicos de alarma de cualquier orden, en la que
puede aumentar de volumen y tornarse ms activa
fisiolgicamente.
Inspeccin
Observe la regin anterior del cuello de frente y de
perfil, de ser posible con una iluminacin tangencial, que
puede ayudar a detectar mejor, cambios sutiles en el con-
torno o la simetra. Normalmente solo puede verse el ist-
mo glandular, sobre todo al tragar, con mayor frecuencia
en mujeres jvenes.
Primero, pida a la persona que mantenga la cabeza y
el cuello en una posicin normal y relajada. Observe si
existe alguna desviacin de la trquea, as como las deli-
mitaciones del cartlago tiroides y cricoides, y fjese si
hay algn aumento de volumen (fig. 4.18). Despus, pida
que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza
hacia atrs, y que trague un sorbo de agua. Observe en
ese momento, el movimiento simtrico hacia arriba de la
33
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Hioides
A. cartida ext.
Nervio superior
N. hipogloso de la laringue
descendente
Rama interna
A. tiroidea sup.
Rama externa
A. superior Membrana tirohioidea
de la laringe
V. tiroidea sup. Cartlago tiroides
Cricotiroideos
A.cartida comn
V. yugular int.
Lbulo
piramidal

Lbulo izq. Glndula
Cartlago cricoides

tiroides
V. tiroidea media Lbulo der.
A. tiroidea inf.
Istmo
N. frnico
M. escaleno ant.
A. cervical
Venas tiroideas inf. ascendente,
N. vago cervical transversa
y escapular
Tronco transversa
tirocervical Conducto torcico

A. y v.
subclavias
I costilla
V. yugular ext.
V. yugular ant. N. larngeo
Venas y a. recurrente (inf.)
branquioceflicas Cayado de la aorta
(innominadas)
N. vago (izq.)
V. cava sup.

Fig. 4.17 La glndula tiroides.

trquea y los cartlagos larngeos y, de existir algn au-
mento de volumen, si este tambin se desplaza.
Palpacin
En la palpacin de la glndula tiroides hay que tener en
cuenta bsicamente, adems de la forma y el tamao, ya
descritos, su consistencia y la sensibilidad. La glndula
normalmente tiene una textura parecida a la de la goma, lo
que le confiere una consistencia elstica a la palpacin. No
son normales las masas ms duras, en forma de ndulos, o
que puedan distinguirse de su textura habitual.
Fig. 4.18 Estructuras del cuello.
Hueso hioides
Cartlago tiroides
Cartlago
Lbulo
cricoides
tiroideo
Istmo del tiroides Trquea
La palpacin no produce habitualmente dolor, aunque
la persona puede experimentar ligera molestia. Una pal-
pacin tiroidea dolorosa es anormal, como se observa en
algunas formas de tiroiditis.
La palpacin es mejor hacerla con el sujeto sentado,
situndose el explorador, primero por detrs, y luego, por
delante y por los lados.
Abordaje posterior
Prese detrs de la persona, que debe estar sentada con
el cuello ligeramente flexionado, para relajar los mscu-
los. Se realiza entonces, la palpacin del tiroides utili-
zando la tcnica de Quervain, que consiste en rodear el
cuello con ambas manos, con los pulgares descansando
sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lbu-
los de cada lado (fig. 4.19).
Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus de-
dos ndice y del medio, por debajo del cartlago cricoides,
para localizar y palpar el rea del istmo. Repita la manio-
bra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que
causa elevacin del istmo y permite precisar an ms su
textura, como de goma o elstica. Despus, pdale que

34

Fig. 4.19 Palpacin del cuerpo tiroides mediante la tcnica
de Quervain.
incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para
palpar el lbulo derecho.
Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la
glndula en direccin lateral, hacia el lado derecho, de
manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el
lbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el
lbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto.
Abordaje anterior
Prese frente a la persona, cuyo cuello debe estar rela-
jado, pero ligeramente en extensin, para exponer mejor
la glndula subyacente. Ahora las manos se colocan alre-
dedor del cuello, pero con los pulgares en el plano ante-
rior, que son los que palpan. Palpe los lbulos tiroideos
utilizando las dos tcnicas descritas a continuacin:
1. De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa suce-
sivamente el lbulo del lado opuesto, en busca de
ndulos (maniobra de Crile) (fig. 4.20).
2. Palpe tambin los lbulos laterales, con una variante
de la tcnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca
Fig. 4.20 Palpacin de los lbulos por la tcnica de Crile,
primero el lbulo derecho y despus el izquierdo.
CAPTULO 4 EXAMEN FSICO REGIONAL
Fig. 4.21 Palpacin de los lbulos por la tcnica de Lahey.
el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la
trquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con
lo que el lbulo del lado hacia el que se empuja, se
exterioriza ms hacia delante y puede ser ms accesi-
ble al pulgar de la otra mano; esta maniobra se com-
pleta con la deglucin, mientras se palpa (fig. 4.21).
Auscultacin
Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, espe-
cialmente cuando se sospecha hiperfuncin de la glndula.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFTICOS DE LA CABEZA
Y EL CUELLO
Los ganglios de la cabeza y el cuello estn distribui-
dos en grupos ganglionares; cada uno de ellos recibe
afluentes de determinados territorios. Los ms importan-
tes son: preauriculares, retroauriculares, occipitales,
submentonianos, submaxilares, tonsilares, cadena cervi-
cal superficial, carotdeos (cadena yugular interna o cer-
vical profunda), cadena del nervio espinal (cervical pos-
terior) y supraclaviculares (fig. 4.22).
Fig. 4.22 Grupos de ganglios linfticos del cuello.
Preauricular
Retroauricular
Occipital
Carotdeos
Cadena del nervio espinal
Submentoniano
Submaxilar
Supraclavicular
35
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Orientaciones generales para el examen y el registro
escrito de los datos
La exploracin de los ganglios linfticos se realiza por
inspeccin y palpacin, aunque los mayores elementos
los brinda este ltimo mtodo de exploracin. Los
ganglios linfticos normales, generalmente no son visi-
bles ni palpables.
Inspeccin
Localizacin de algn ndulo visible, presencia de
aumento de volumen o lneas o trayectos rojos.
Palpacin
Los ganglios linfticos palpables se describen en tr-
minos de localizacin, tamao (mm o cm), forma, con-
sistencia, delimitacin, movilidad y sensibilidad. Deter-
mine cundo el ganglio palpable fue notado por primera
vez, por el sujeto u otra persona.
Tcnica para el examen
Los lados derecho e izquierdo deben examinarse de
manera simultnea, preferentemente por abordaje poste-
rior y palpando con los dedos ndice y del medio de cada
mano. Puede ser til una ligera flexin de la cabeza y
girarla alejndose del rea que va a ser examinada.
Palpe los ganglios usando sistemticamente una se-
cuencia determinada, que puede ser como la siguiente:
1. Preauriculares (delante del trago de la oreja).
2. Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).
3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del
crneo).
4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ngulo de la man-
dbula inferior).
5. Submaxilar (a media distancia entre el ngulo man-
dibular inferior y el mentn).
6. Submentonianos (en la lnea media, detrs de la punta
del mentn).
7. Cadena cervical superficial (sobre el msculo esterno-
cleidomastoideo).
8. Cadena cervical posterior (anterior al msculo trape-
cio).
9. Cadena cervical profunda (empotrada en el msculo
esternocleidomastoideo). Es difcil de palpar. Para ello
enganche el pulgar y el ndice alrededor del esternoclei-
domastoideo y despus palpe.
10. Supraclaviculares (dentro del ngulo formado por el
esternocleidomastoideo y la clavcula).
Ganglios linfticos palpables
Son comunes los pequeos ganglios linfticos palpa-
bles. Los ndulos palpables con menos de 1 cm de an-
36
cho, delimitados, movibles, y no dolorosos, a menudo se
consideran benignos, pero tales hallazgos deben regis-
trarse. Usted puede detectar un ganglio infartado, asocia-
do con inflamacin crnica o frecuente. Un ganglio
infartado est aumentado por encima de 1 cm, es movi-
ble, no doloroso, duro y nodular. Las enfermedades ma-
lignas pueden producir ganglios palpables que caracte-
rsticamente son no dolorosos, no movibles (fijos a los
tejidos subyacentes), de forma irregular y de consisten-
cia firme, gomosa o elstica, o nodular. Tales hallazgos
requieren un examen posterior, con mayor profundidad.
Registro escrito de los hallazgos
Ejemplo 1. Como los ganglios linfticos generalmente
no son visibles ni palpables, el resultado del examen debe
registrarse de la siguiente manera: ganglios linfticos
no visibles ni palpables en el rea corporal o cadena
linftica especfica. No dolor a la palpacin, no edema ni
cambios del color de la piel.
Ejemplo 2. Ganglio linftico palpable benigno: ganglios
del cuello no palpables excepto el ganglio tonsilar dere-
cho, 1,5 1,0 cm. No doloroso, suave y movible, con
lmites bien definidos. (Este ha sido palpable desde hace
varios aos, sin cambios de tamao. Historia de frecuen-
tes faringitis antes de los 8 aos de edad.)
EXPLORACIN DE LOS VASOS DEL CUELLO
Los vasos venosos del cuello se exploran fundamen-
talmente a travs de la inspeccin y los vasos arteriales
por inspeccin, palpacin y auscultacin.
Como la mayor parte de la informacin en la explora-
cin del cuello se obtiene a travs de la inspeccin y fun-
damentalmente, de la palpacin, el principiante tiende a
olvidar la auscultacin del cuello, tanto del tiroides y de
la trquea, como de los vasos del cuello. Para los detalles
sobre la exploracin, vea el examen del sistema vascular
perifrico, en esta Seccin.
EXAMEN DEL RESTO DE LAS ESTRUCTURAS DEL
CUELLO
Adems de los rganos ya descritos, se exploran en
esta regin la laringe y la trquea. En el examen de estas
se debe anotar su posicin y movimientos.
Las tcnicas de exploracin de las estructuras
osteomioarticulares y la movilidad del cuello sern descri-
tas en el captulo del examen del SOMA, en esta Seccin.
EXPLORACIN DEL TRAX
En este captulo solo detallaremos el examen fsico de
las mamas y las axilas, y el autoexamen de mamas. El
resto de la exploracin del trax ser tratado en los cap-

Lbulos
con sus
lobulillos
Lobulillo
Lbulo
Pezn
Areola
Ligamentos
de Cooper
Grasa
Fig. 4.23 Estructura de las mamas femeninas.
tulos correspondientes al examen fsico del SOMA, de
respiratorio y de cardiovascular, en esta misma Seccin.
EXAMEN FSICO DE LAS MAMAS Y LAS AXILAS
El examen de las mamas y las axilas es igual para hom-
bres que para mujeres. La discusin se orienta hacia las
mamas femeninas, debido a que la mujer tiene ms tejido
mamario.
Breve recuento anatomofisiolgico
Las mamas son glndulas sebceas modificadas, loca-
lizadas una a cada lado, entre la segunda y la sexta costi-
lla y entre el borde esternal y la lnea medioaxilar, en la
pared anterior del trax. En el centro de cada mama se
localiza el pezn, rodeado por la areola.
La mama se compone de tejido glandular, tejido fibroso
y grasa, la que ocasiona los tamaos mamarios ms varia-
dos. La cantidad de tejido glandular es similar en todas las
mujeres y se organiza en alrededor de doce a quince lbu-
los. Estos lbulos se componen de lobulillos que contienen
los acini, las glndulas productoras de leche. Cada lbulo
tiene un conducto que termina en el pezn (fig. 4.23).
Fig. 4.24 Cola de Spence.
Colas
de Spence
CAPTULO 4 EXAMEN FSICO REGIONAL
Las mamas contienen tejido fibroso o ligamentos de
Cooper, que las unen a la piel y a la fascia del msculo
pectoral.
Aunque las mamas habitualmente son simtricas, es
normal una ligera variacin de la forma entre ellas. El
tamao de las mamas puede variar con la edad, el ciclo
menstrual y el embarazo.
El tejido mamario glandular se encuentra en grandes
concentraciones en el cuadrante superoexterno de cada
mama. De este cuadrante se extiende hacia la axila, una
pequea porcin de tejido mamario, conocida como la
cola de Spence (fig. 4.24).
Las areolas son reas pigmentadas que rodean cada
pezn. Su color puede variar del rosado al pardo y puede
cambiar durante el embarazo. En la areola se encuentran
glndulas sebceas o tubrculos de Montgomery. Los
pezones son proyecciones de tejido que contienen los
conductos provenientes del tejido glandular productor de
leche.
Las mamas contienen algunos grupos de ganglios
linfticos (fig. 4.25). La mayor parte de la linfa drena
hacia la axila. El sistema linftico interno y prximo a las
mamas sirve frecuentemente de vehculo para la disemi-
nacin del cncer.
Orientaciones generales
El examen de la mama tiene dos componentes: la ins-
peccin y la palpacin, realizadas con la persona en posi-
cin sentada y acostada. Para la inspeccin deben expo-
nerse completamente el trax y las mamas. Durante el
examen de mamas, usted debe suministrar las explica-
ciones apropiadas, de manera que le infunda confianza,
no viole los principios de la tica mdica y pueda evitar
iatrogenia y situaciones embarazosas, tanto para usted,
como para la persona examinada. Si sus manos estn fras,
trate de calentarlas previamente, frotndolas una con la
otra. Las manos fras pueden interferir con la comodidad
Fig. 4.25 Drenaje linftico de la mama.
Ganglios Cadena
subclavios mamaria interna Vas hacia
Cadena pectoral
la mama
interna
opuesta
Cadena axilar
central
Ganglios
braquiales
Cadena
subescapular
Cadena pectoral
anterior Vas
a ganglios
abdominales
37
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Tcnicas exploratorias
Cola de
Spence Mamas

12
Realice la inspeccin de la mama con la persona en
11 1 cinco posiciones diferentes:
10 2
1 2 1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo.
3 2. Sentada con los brazos levantados por encima de la
9
3 4 cabeza.
8 4
3. Sentada, inclinada hacia delante.
7 5 4. Sentada con las manos presionando las caderas.
6
5. Acostada.
La inspeccin en estas cinco posiciones le permiten
evaluar la calidad del tejido fibroso en estrechos lmites,
Fig. 4.26 Lmites del examen de mamas.
para determinar si alguna parte de la mama est fija y
del paciente y con la interpretacin de los hallazgos del para detectar asimetra o disminucin de la movilidad con
examen. los cambios de la posicin.

Delimitaciones de la mama para el examen A. Inspeccione la mama con la persona en posicin sen-
tada.
La mama puede describirse usando dos mtodos de
mapeo: el mtodo horario o del reloj y el de los cua- Brazos a los lados del cuerpo:
drantes. Pida a la persona que se siente cmodamente con los
En el mtodo horario, la mama se compara con la es- brazos a los lados. Observe en las mamas su simetra, ta-
fera de un reloj, con el pezn en su centro. Las lesiones u mao, forma, color de la piel, textura, patrones vasculares,
otros hallazgos deben localizarse por su posicin en la presencia de lunares y ndulos visibles. A continuacin
esfera de un reloj, tales como a las 6 o a las 2. El inspeccione la areola para determinar su tamao, forma y
mtodo del cuadrante divide la mama en cuatro reas: caractersticas de su superficie. Observe adems, la direc-
superior interna, superior externa, inferior externa e infe- cin y la simetra de los pezones y si hay alguna secrecin.
rior interna. Las lneas horizontal y vertical se entrecruzan Si usted detecta alguna anormalidad, pregntele a la perso-
en el pezn (fig. 4.26). na cundo se not el hallazgo por primera vez, y si han
habido evaluaciones o tratamientos anteriores. Inspeccio-
Mamas masculinas ne las mamas desde diferentes ngulos.
El examen de las mamas masculinas es esencialmente Brazos en alto sobre la cabeza (fig. 4.27):
el mismo que el de las femeninas. La mama debe sentir-
Pida a la persona que alce los brazos por encima de la
se plana y lisa a la palpacin y no debe estar presente el
cabeza y contine la inspeccin de las mamas.
tejido mamario glandular. El tamao y la forma de las
El tamao y la forma de las mamas deben permanecer
mamas masculinas vara de acuerdo con la estructura
simtricos durante el movimiento. Anote la posicin exac-
corporal y la distribucin de la grasa. Se denomina
ginecomastia al aumento del tejido glandular mamario Fig. 4.27 Examen con los brazos en alto.
en la mama masculina. La ginecomastia tiene mltiples
causas, tales como drogas, enfermedad heptica o
endocrina, pero tambin se observa durante los cambios
puberales. Esta condicin debe recibir una rpida aten-
cin, especialmente si el aumento es de desarrollo recien-
te. La axila se evala igual en hombres y en mujeres.
Orientaciones para el examen y el registro escrito de
los datos
Tamao, forma, simetra.
Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel.
Calidad del tejido.
Linfticos de la mama.
Secrecin por el pezn.

38

Fig. 4.28 Lneas mamarias.
ta de algn pezn supernumerario (pezones congnitos
mltiples, encontrados a lo largo de la lnea mamaria,
desde la axila hasta la ingle) (fig. 4.28).
Inclinndose hacia delante (fig. 4.29):
Pdale a la persona inclinarse hacia delante. Para ello,
puede necesitar sostener los brazos de esta para ayudar a
su balance. Si lo prefiere, ella puede estar parada e incli-
nada hacia delante. Contine con la inspeccin.
Presionando las manos sobre las caderas (fig. 4.30):
Pdale al examinado que site las manos sobre las ca-
deras y presione, para contraer los msculos pectorales.
Un mtodo alternativo es que la persona junte las manos
y presione una contra otra. Inspeccione como antes.
B. Palpacin con la persona sentada.
La palpacin de las mamas debe hacerse en posicin
supina. En posicin sentada es opcional, a menos que la
persona refiera algn hallazgo anormal, tenga una histo-
ria de anormalidades de la mama, tenga alto riesgo de
cncer de mama, por la historia familiar, o tenga mamas
pndulas.
Fig. 4.29 Inclinndose hacia delante.
CAPTULO 4 EXAMEN FSICO REGIONAL
Fig. 4.30 Con las manos en las caderas.
Palpe bimanualmente las mamas pendulares. Use una
mano para sujetar el lado inferior de la mama, mientras
la palpa con la mano dominante, movindola desde la
pared torcica hacia los pezones e incluyendo estos
(fig. 4.31). Observe si el pezn parece estar fijo a la
pared, o se acorta o aumenta con el movimiento.
Palpacin de las axilas
Las reas palpatorias comprenden las siguientes cade-
nas linfticas: lateral subescapular, axilar central,
subclavicular y supraclavicular (de fuera a dentro y de
abajo a arriba). La mayor parte del drenaje linftico de la
mama es hacia la axila. La palpacin de ganglios axilares
es anormal.
Palpe la axila cuando los msculos estn relajados. Para
relajar los msculos, ponga el antebrazo en adduccin y
colquelo encima del suyo. Coloque en la axila la mano
del antebrazo que est sosteniendo el de la persona y la
mano dominante sobre la superficie anterior del trax.
Localice los ganglios linfticos de la axila, de acuerdo
con su posicin anatmica y evalelos rodando suave-
mente el tejido debajo de sus dedos, contra la pared
Fig. 4.31 Palpacin bimanual.
39
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 4.32 Palpacin axilar sentada.
torcica. Examine las caras anterior, posterior, medial y
lateral de la axila (fig. 4.32).
Palpe la cara anterior bimanualmente, intentando el
acceso a los ganglios cercanos al msculo pectoral.
Tambin palpe los ganglios subclaviculares y supraclavi-
culares.
C. Inspeccione y palpe las mamas con la persona acosta-
da (ver el procedimiento para la inspeccin con la mu-
jer sentada).
1. Acueste a la persona en la mesa de reconocimiento.
Coloque el antebrazo del mismo lado de la mama que
va a palpar por encima y por detrs de la cabeza, de
modo cmodo. A las mujeres con mamas de tamao
moderadamente grandes o grandes, colquele una toa-
lla doblada o una almohada pequea debajo del hom-
bro, en la parte superior de la espalda, para desplazar
an ms los tejidos.
La posicin adecuada desplaza el tejido mamario an
ms sobre la pared torcica.
2. Realice una palpacin superficial, seguida de una pal-
pacin profunda, para evaluar la textura de las mamas
y detectar masas.
Fig. 4.33 Mtodos para palpar la mama.
40
Palpe los cuatro cuadrantes, incluyendo la prolon-
gacin superoexterna de la mama, llamada cola de
Spence.
Al palpar mueva los dedos con un movimiento
circular, sin abandonarlo hasta que se complete el
examen.
Use un mtodo sistemtico que le asegure una
evaluacin completa y consistente. Comience una
palpacin firme, por el mismo lugar en ambas ma-
mas. Use el mtodo del sentido de manecillas del
reloj, el mtodo de lneas horizontales (de aden-
tro hacia afuera horizontalmente de arriba a aba-
jo), o el mtodo radial (de la periferia al centro)
(fig. 4.33).
Preste especial atencin al cuadrante superior ex-
terno y a la cola de Spence, ya que la mayora de los
cnceres de mama se desarrollan en esta zona.
3. Palpe la areola buscando masas subyacentes y com-
prima la piel alrededor del pezn para evaluar ma-
sas y secreciones. Si nota alguna secrecin compri-
ma la mama a lo largo de los conductos sospechosos,
para identificar el lbulo que produce la secrecin
(fig. 4.34).
Interpretacin de los hallazgos
A. Hallazgos normales a la inspeccin.
La forma y el tamao de las mamas pueden variar de
acuerdo con el tipo corporal, pero estas deben ser sim-
tricas. Puede ser normal una asimetra muy ligera, si no
es de aparicin reciente. Los pezones deben lucir iguales
en cada mama y apuntar ligeramente hacia arriba y late-
ralmente. Los pezones invertidos pueden ser congnitos
y el hallazgo es insignificante si exista antes de la puber-
tad. Sin embargo, ello puede causar dificultades para la
lactacin.
El color de la piel debe ser el mismo en cada mama y
similar al de la piel del abdomen. Las areolas deben ser
Fig. 4.34 Buscando secrecin por el pezn.

rosadas o carmelitas. Los pezones y los tubrculos de
Montgomery pueden ser ligeramente ms oscuros que la
areola.
Los patrones vasculares normales en la piel son
asimtricos. Durante el embarazo puede verse un incre-
mento en la vascularizacin, indicada por una tonalidad
azulosa o rojiza. Tales cambios vasculares son simtri-
cos y difusos. La piel debe estar sin lesiones; sin em-
bargo, son comunes los lunares y nevus. Las mamas
son susceptibles de las mismas lesiones que el resto de
la piel.
Desviacin de lo normal a la inspeccin:
Un cambio unilateral de la forma, el tamao o la sime-
tra de la mama, es anormal. Cuando los brazos se levan-
tan o se bajan, cuando el paciente se recuesta o se inclina
hacia delante, cualquier cambio en la simetra puede ser
el resultado de una masa o lesin que restringe la capaci-
dad de estiramiento de los ligamentos. Observe si el pe-
zn parece estar fijo a la pared o se acorta o aumenta con
el movimiento.
B. Hallazgos normales a la palpacin.
El tejido mamario debe ser liso, elstico, suave y mo-
vible fcilmente. Durante la palpacin la mama normal
se siente glandular y grumosa. La sensacin grumosa es
el resultado del tejido glandular de los lbulos, la grasa y
las fibras conectivas.
Generalmente la mama no es uniforme en cualidad,
pero las dos mamas son simtricamente uniformes. En el
perodo premenstrual la mama puede sentirse ms
grumosa y sensible. Puede notarse un acmulo, que es
normal, en las posiciones entre las 4 y las 8 del reloj. Los
pezones deben ser lisos y pueden ponerse erectos duran-
te la palpacin.
No debe haber secrecin del pezn en una mama no
estimulada hormonalmente. La secrecin puede ser nor-
mal durante el embarazo, la lactancia, las estimulaciones
sexuales de la mama y como efecto secundario de algu-
nas drogas psicotrpicas.
Registro escrito de los hallazgos
Si se descubre algn aumento de volumen mamario,
registre las caractersticas siguientes:
Localizacin, siguiendo las agujas del reloj o los cua-
drantes y la distancia en centmetros que lo separa del
pezn.
Tamao del hallazgo, en centmetros.
Forma y contornos.
Consistencia (blanda, dura, gomosa o elstica, p-
trea).
Movilidad.
Color de la piel que lo recubre.
CAPTULO 4 EXAMEN FSICO REGIONAL
Sensibilidad.
Algn signo de retraccin.
Si se palpa algn ganglio linftico en el rea axilar,
registre lo siguiente:
Localizacin.
Tamao.
Forma o contorno.
Consistencia.
Movilidad.
Sensibilidad.
Registre cuidadosamente los hallazgos del examen, de
manera que la comparacin con hallazgos subsecuentes
sea real y confiable. Tambin debe registrarse cualquier
cambio referido por la persona.
AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS
Toda mujer mayor de 20 aos debe hacerse mensual-
mente un autoexamen de mamas, segn las recomenda-
ciones de la Sociedad Americana del Cncer, ya que cer-
ca del 90 % de los ndulos de mama son detectados por
las propias mujeres o sus congneres.
Los hallazgos del autoexamen de mamas deben
validarse por un profesional de la salud, que, adems,
debe hacerle un examen peridico, al menos cada tres
aos antes de los 40 aos de edad y anualmente, despus
de los 40.
Los hombres deben hacerse tambin exmenes de
mamas tan frecuentemente como las mujeres.
Adems del examen fsico de mamas, las mujeres
deben hacerse una mamografa inicial, entre los 35 y
los 40 aos, una mamografa al menos cada dos aos,
entre los 40-49 aos y una mamografa anual, despus
de los 50.
Gua para la realizacin del autoexamen de mama
Es importante que el estudiante, desde sus primeros
pasos en clnica, aprenda cmo se hace el autoexamen
de mama, para que pueda ensearlo y para practicrselo,
en el caso de pertenecer al sexo femenino.
Examine la mama en tres momentos diferentes:
1. Frente a un espejo, para detectar contornos inusuales
o cambios en la apariencia de la piel, tales como arru-
gas, hundimientos o depresiones y retracciones del
pezn.
Observe la apariencia de los senos, en tres posiciones:
a) Brazos a los lados del cuerpo (fig. 4.35).
b) Con los brazos en alto, por encima de la cabeza
(fig. 4.36).
c) Manos sobre las caderas, mientras contrae los
msculos del trax (fig. 4.37).
41
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 4.35 Brazos a los lados del cuerpo.
2. Durante el bao, parada bajo la ducha o sentada en
la baadera, cuando la piel est hmeda y las manos
se muevan fcilmente sobre la mama (figs. 4.38 y
4.39):
a) Use la mano derecha para examinar la mama izquier-
da, mientras eleva el brazo izquierdo sobre la cabe-
za, para exponer ms cantidad de tejido mamario.
b) Haga lo contrario para el examen de la mama dere-
cha.
3. Acostada:
a) Coloque una pequea almohada, cojn o frazada, de-
bajo del hombro en el lado que va a ser examinado,
con el brazo hacia arriba, el codo flexionado 90 y
el antebrazo o la mano sobre la cabeza o debajo de
ella, para una mejor exposicin del tejido mamario
(fig. 4.40).
b) Use la mano izquierda, para examinar la mama dere-
cha y, viceversa.
c) Sea meticulosa, palpando con los dedos, en una for-
ma circular, del centro a la periferia. Palpe adems,
el tejido mamario que se extiende a la axila.
d) Por ltimo, exprima el pezn para detectar si hay
alguna secrecin (fig. 4.41).
Fig. 4.36 Brazos en alto.
42
Fig. 4.37 Manos sobre las caderas.
Si hay algn cambio de la piel, algn abultamiento duro
o alguna secrecin clara o sanguinolenta por el pezn,
debe comunicrselo inmediatamente a su mdico.
Grupos de alto riesgo
El cncer de mama es la segunda causa de muerte en
las mujeres norteamericanas. La ocurrencia aumenta con
la edad y es casi ocho veces ms comn en mujeres entre
75 y 80 aos, que a edades entre 35-40 aos.
Las mujeres en riesgo de cncer de mama incluyen las
siguientes:
Mayores de 40 aos de edad.
Las que nunca han estado embarazadas o aquellas en
que su primer embarazo a trmino ocurri despus de
los 33 aos.
Aquellas con menarqua temprana (antes de los 12 aos)
o menopausia tarda (despus de los 50).
Las mujeres con historia de enfermedad mamaria be-
nigna.
Aquellas con historia familiar de cncer de mama (ma-
dre, hermanas).
Fig. 4.38 Autoexamen en la ducha.
 CAPTULO 4 EXAMEN FSICO REGIONAL

Fig. 4.41 Exprimiendo el pezn.

Fig. 4.39 Autoexamen en la baadera. COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES

Las tcnicas de exploracin de la columna vertebral, las

Fig. 4.40 Autoexamen de mama acostada. extremidades y las articulaciones sern desarrolladas en
los captulos correspondientes a la exploracin de los sis-
temas osteomioarticular y vascular perifrico.

EXPLORACIN DEL ABDOMEN

La exploracin del abdomen requiere especial atencin y

por ello ser tratada en el captulo siguiente de esta Sec-
cin.

43
 EXAMEN FSICO REGIONAL

5
DE ABDOMEN

En este captulo estudiaremos el abdomen de conjunto, como una uni-

dad, aplicando los mtodos clsicos de exploracin: inspeccin, palpa-
cin, percusin y auscultacin. Los mtodos fsicos combinados se es-
tudiarn en la Seccin II, en el captulo del sistema digestivo,
correspondiente a las alteraciones del examen fsico del abdomen. A
continuacin exponemos en forma breve, los conocimientos necesarios
de anatoma aplicada.

RESUMEN DE ANATOMA DESCRIPTIVA Y TOPOGRFICA

Los lmites internos de la cavidad abdominal son: por arriba, la cpula

diafragmtica; por debajo, el estrecho superior de la pelvis; por detrs,
la columna lumbar, y por delante y ambos lados, la pared abdominal
propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por msculos,
aponeurosis, tejido celular subcutneo y piel. La pared abdominal tiene
su cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que reacciona
fcilmente ante cualquier lesin visceral.
Los lmites externos del abdomen son: por arriba, el reborde costal,
desde la base del apndice xifoides hasta la sptima vrtebra dorsal (D7),
la llamada lnea toracoabdominal; por debajo, se limita externamente
por otra lnea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las
crestas iliacas, hasta la cuarta vrtebra lumbar (L4), llamada lnea
abdominopelviana. Este lmite inferior es ms bien artificial, ya que se
debe considerar simultneamente la cavidad abdominopelviana, la cual
es un ovoide de polo mayor diafragmtico y polo menor pelviano.

ANATOMA CLNICA

Es indispensable la aplicacin de los conocimientos anatmicos a la cl-

nica teniendo en cuenta lo prctico que resulta la proyeccin exterior, en
la pared, de las distintas vsceras abdominales y sus zonas y puntos de
mayor relieve sintomtico.

ZONAS DEL ABDOMEN

Con el fin de realizar la proyeccin exterior de las vsceras abdomi-
nales y sus zonas, la escuela francesa o latina ha ideado la divisin de la

44
 CAPTULO 5 EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN

Zona renal
o lumbar

interna

posterior

Axilar

Zona

XII

lumbo-

abdominal

Epigastrio 1/3 Post.
Hipocondrio

Flanco o vaco Mesogastrio

Regin o fosa iliaca Hipogastrio

Fig. 5.1 Zonas de la pared anterior del abdomen segn la Fig. 5.2 Zonas de la pared posterior del abdomen segn la
escuela francesa. escuela francesa.

la pared exterior del vientre en nueve zonas a expensas verticales convencionales, las zonas lumbares externas o
de un trazado constituido de la forma siguiente: lumboabdominales, que se continan sin lmites preci-
sos hacia delante con las zonas de los flancos, descritas
Por delante se trazan dos lneas verticales ascendentes en la pared anterior.
que partan del extremo externo de las ramas horizontales
del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las La escuela anglosajona simplifica la anatoma clnica
costillas X. Se cruzan otras dos lneas horizontales, la del abdomen utilizando solamente cuatro grandes zonas,
superior, que una la costilla X derecha con su homnima formadas por verdaderos cuadrantes (fig. 5.3), a expen-
izquierda, y la lnea horizontal inferior, que se extienda sas del trazado de dos lneas convencionales: una verti-
de una a la otra espina iliaca anterosuperior. Se obtiene cal media y otra horizontal, que se cruzan exactamente
as un tablero, un tanto irregular, que contiene en su rea en el ombligo.
los rebordes costales, el apndice xifoides y las porcio- Es necesario para el mdico conocer ambos sistemas
nes bajas laterales de las parrillas costales. Este tablero de anatoma clnica, pues las descripciones y las locali-
presenta las nueve zonas de proyeccin visceral abdomi- zaciones de los sntomas en la literatura mdica, igual se
nal ms importantes (fig. 5.1). pueden referir a un sistema que al otro.
En la porcin superior y al centro, tenemos el epigastrio;
a los lados, los hipocondrios derecho e izquierdo, a estos
Fig. 5.3 Divisin del abdomen segn la escuela anglosajona.
ltimos corresponden en su porcin externa, casi total-
mente, las partes duras (ltimas costillas); pero profun-
damente, las porciones laterales altas de la cavidad ab-
dominal.
En la porcin media, al centro, tenemos el mesogastrio o
regin umbilical y a los lados, los vacos o flancos dere-
cho e izquierdo.
En la porcin inferior tenemos, al centro, el hipogastrio
y a los lados, las fosas iliacas derecha e izquierda. Cuadrante Cuadrante
sup. sup.
Por detrs existe otro trazado, a expensas de dos lneas derecho izquierdo
verticales laterales que van desde la costilla XII hasta el Cuadrante Cuadrante
tercio posterior de la cresta iliaca, que con la lnea media inf. inf.
vertebral forman cuatro zonas ms (fig. 5.2). derecho izquierdo

Por dentro, a los lados de la columna y limitadas por las

lneas convencionales descritas, tenemos las zonas
lumbares internas o renales; por fuera de dichas lneas

45
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

PROYECCIONES VISCERALES POR ZONAS

Nos referiremos al contenido de las nueve zonas
topogrficas descritas por la escuela francesa (fig. 5.4),
ya que resulta obvio el conocimiento de las proyecciones
viscerales en los cuadrantes abdominales de los autores
anglosajones.
1. Epigastrio. Lbulo izquierdo del hgado; una porcin
de la cara anterior del estmago con parte del cuerpo,
el antro y el ploro; epipln gastroheptico con la arte-
ria heptica, la vena porta y los conductos cstico y
coldoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera por- 1
ciones del duodeno; pncreas; arteria mesentrica su-
4 5
perior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la
vena cava y el conducto torcico.
2. Hipocondrio derecho. Lbulo derecho del hgado; fon-
do de la vescula biliar; parte del colon transverso y 6 2 7
ngulo heptico; extremidad superior del rin dere-
cho y cpsula suprarrenal.
8 3 9
3. Hipocondrio izquierdo. Lbulo izquierdo del hgado;
tuberosidad mayor gstrica; cardias; epipln
gastrosplnico; bazo; extremidad superior del rin iz-
quierdo y cpsula suprarrenal; pequea porcin del co-
lon descendente y ngulo esplnico; asas del yeyuno y
cola del pncreas.
Fig. 5.4 Proyeccin visceral por zonas de la pared anterior
4. Mesogastrio o zona umbilical. Epipln mayor; porcin segn la escuela francesa: 1, epigastrio; 2, mesogastrio;
baja gstrica; colon transverso; asas del intestino del- 3, hipogastrio; 4 y 5, hipocondrios (derecho e izquierdo);
gado; mesenterio; cava y aorta. 6 y 7, vacos (derecho e izquierdo); 8 y 9, fosas iliacas (dere-
cha e izquierda).
5. Vaco o flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y
colon izquierdo.
6. Vaco derecho. Parte del intestino delgado y colon de- derados de conjunto los datos normales que se obtienen
recho. mediante la exploracin en sujetos presuntamente sanos
(haciendo las observaciones pertinentes segn los tipos
7. Hipogastrio. Epipln mayor; parte del intestino delga-
constitucionales).
do; vejiga y urter, as como el tero en la mujer.
8. Fosa iliaca izquierda. Sigmoides; porcin baja del TCNICAS DE EXPLORACIN
colon descendente; asas delgadas; genitales en la mu- Aunque las tcnicas bsicas de exploracin por lo
jer; vasos iliacos y psoas. general se utilizan realizando el orden secuencial de ins-
9. Fosa iliaca derecha. Ciego y apndice; asas delgadas; peccin, palpacin, percusin y auscultacin, el abdomen
psoas; genitales en la mujer; urter; vasos iliacos. se debe examinar con la siguiente secuencia: inspeccin,
En la regin posterior, tenemos: regiones lumbares (in- auscultacin, percusin, palpacin superficial y palpa-
ternas o renales) que contemplan los riones derecho e cin profunda. Siempre se ausculta primero, porque la
izquierdo, la pelvis renal y el comienzo de los urteres. percusin y la palpacin pueden alterar los ruidos
hidroareos intestinales. Se usa el diafragma del
estetscopo para auscultar los ruidos intestinales, que
EXAMEN FSICO GENERAL DEL ABDOMEN habitualmente son de tono alto, y la campana para aus-
COMO UNIDAD cultar los sonidos vasculares, de tono bajo. Antes de la
palpacin profunda realice una palpacin superficial.
En el estudio del examen fsico general del abdomen como La percusin y la palpacin pueden combinarse. Cuan-
unidad, desarrollaremos sucesivamente la semiotecnia del do examine un rgano debe hacerlo completamente, por
abdomen, es decir, el estudio de los distintos mtodos y ambos mtodos, antes de pasar al examen de otro rga-
de las maniobras utilizadas en la inspeccin, la palpa- no. Por ejemplo, cuando examine el hgado, primero
cin, la percusin y la auscultacin del abdomen, consi- percuta sus lmites y despus plpelo.

46

Antes de comenzar el examen, la vejiga del sujeto debe
estar vaca. Pdale a la persona que orine; pues as nos
aseguramos de no confundir una vejiga llena con un em-
barazo, una tumoracin o un quiste.
Debido a que muchos examinados pueden estar ex-
pectantes y ansiosos por el examen, se les debe explicar
el proceder, para ganar su confianza, evitar interrogantes
y aliviar su ansiedad.
La persona debe estar acostada boca arriba (en dec-
bito supino o dorsal). El explorador utilizar una cama, o
una mesa, casi rgida, en la que el sujeto tendr su cuerpo
totalmente apoyado, el trax y la cabeza colocados a un
nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel,
los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados
sobre el trax, y las piernas paralelas, con los miembros
inferiores extendidos en ligersima flexin, para obtener
el mayor reposo fsico, y por lo tanto, la relajacin mxi-
ma de la musculatura abdominal. Gran cantidad de per-
sonas tienden a poner los brazos hacia arriba, general-
mente apoyando la cabeza, y/o entrecruzan los pies, lo
que no se debe permitir, pues esto contrae el abdomen y
hace el examen ms difcil.
Muchos profesores ensean a sus alumnos que la cama
debe estar completamente horizontal y que se debe qui-
tar la almohada, para evitar contractura abdominal. En la
prctica observamos que cuando el sujeto se acuesta to-
talmente recto y sin almohada, se provoca extensin del
cuello y contractura abdominal.
Coloque una pequea almohada en la cabeza de ma-
nera que la site al mismo nivel del trax y evite la ex-
tensin del cuello, pero que no provoque su flexin. Si es
posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una re-
lajacin ms completa.
Si se trata de un enfermo, el examinador tambin debe
tener en cuenta los sntomas del paciente, ya que si pre-
senta falta de aire en el momento del examen, es muy
probable que esta aumente al acostarse completamente
horizontal.
A veces en maniobras especficas, el sujeto tendr que
adoptar tambin otras posiciones: decbito lateral, ven-
tral, especiales, as como la posicin de pie.
El examinador se debe colocar por el lado derecho, si
es derecho, porque muchas de las tcnicas especiales del
examen se relacionan con el hgado y otras estructuras
del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado l
de este lado, facilita la maniobra.
Antes de iniciar el examen pregntele a la persona si
hay algn rea abdominal en la que sienta molestia o do-
lor. Estas reas deben examinarse ltimo y debe
asegurrsele al paciente que el malestar existente no se
agravar, o que es imprescindible causarle alguna moles-
tia por breve tiempo, para poder arribar a un diagnstico,
por lo que se hace necesaria su cooperacin.
CAPTULO 5 EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN
Aunque el sujeto no tenga dolor, anmelo a que expre-
se inmediatamente la existencia de este o de alguna mo-
lestia durante el examen. Siga la expresin facial del pa-
ciente y su lenguaje corporal. Est especialmente
receptivo a las expresiones faciales de dolor, molestia o
ansiedad para tratar de determinar cul accin precipit
el cambio en la expresin.
Mantenga al paciente tibio durante el examen para
evitar tensin abdominal. Adems, la habitacin del exa-
men, sus manos y el estetoscopio deben mantenerse ti-
bios. Si es necesario, frote sus manos una contra otra para
calentarlas, y el estetoscopio contra una de ellas, con una
tela como la sbana, o colocndolo o frotndolo sobre su
antebrazo por unos segundos.
Examine todo el abdomen siguiendo sistemticamente
un mismo orden, para acostumbrarse a las sensaciones
normales de cada zona. Es lgico pensar que si el enfer-
mo ya ha referido la presencia de un dolor de localiza-
cin definida no se debe comenzar por dicha zona, sino
por el lugar ms alejado posible a la zona dolorosa. Si no
hay dolor preciso, un mtodo de examen sistemtico pu-
diera ser: comenzando por la fosa iliaca izquierda, avan-
zar en forma de espiral, contrario a las manecillas del
reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigas-
trio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca de-
recha, hipogastrio, para terminar en la regin umbilical y
as, se habr recorrido en primera instancia todo el abdo-
men.
Ello es aplicable fundamentalmente a la percusin y a
la palpacin, pero tambin puede utilizarse para la aus-
cultacin. Otra variante de mtodo sistemtico de exa-
men, empleado para la palpacin es comenzar a palpar
con la mano derecha la fosa iliaca izquierda, se sube tam-
bin por el vaco o flanco izquierdo al hipocondrio de ese
lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el
mesogastrio, despus el otro hipocondrio, luego bajamos
por el vaco derecho a la fosa iliaca de ese lado y, final-
mente, se palpa el hipogastrio. Use cualquier variante que
le sea ms cmoda, pero acostmbrese a usar siempre la
misma, para obtener mayor provecho.
ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL
REGISTRO ESCRITO
Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respira-
torios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel,
masas.
Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos),
sonidos vasculares.
Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales.
Palpacin: tono muscular, caractersticas de los rga-
nos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulacin de
lquido.
47
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Inspeccin
El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es
posible bien desnudo, para observar el abdomen en sus
relaciones con las regiones vecinas, pero se deben tapar
el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estn
examinando estas, para evitar molestias y respetar el
pudor.
En ocasiones, tambin se debe realizar la inspeccin
abdominal con el sujeto de pie y quizs, en oportunida-
des particulares, en posicin sentada u otras especiales.
El abdomen debe ser observado de frente y de perfil,
para ello se aprovechan todos los ngulos o incidencias
de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal. El
examinador debe realizar la observacin, de pie, si el su-
jeto se acuesta en mesa alta; sentado, si este se acuesta en
cama baja.
Observe ya sea parado o sentado al lado derecho del
paciente, el volumen, la forma, el relieve, la simetra, las
masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrn
respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en
el orden esttico con una completa relajacin, como en el
orden dinmico, invitando al enfermo a respirar y a mo-
verse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la
contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para
evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (her-
nias), no vistas previamente (fig. 5.5).
Sentado, o inclinado mire el abdomen tangencialmente,
para evaluar su contorno y los movimientos peristlticos.
El abdomen normal es simtrico, a cada lado de su
lnea media. No hay aumentos de volmenes visibles. En
individuos delgados pueden verse la pulsacin de la aor-
ta abdominal en la lnea media y los movimientos
peristlticos. No deben haber lesiones de la piel, excepto
cicatrices quirrgicas. Pueden hallarse estras, si la piel
se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tu-
mores abdominales y la enfermedad de Cushing. La res-
piracin es abdominal en los hombres (el abdomen se
levanta y desciende con la respiracin).
Los contornos alterados del abdomen son:
Fig. 5.5 Protrusin producida por hernias: a, hernia incisional;
b, hernia umbilical.
a b
48
1. Distensin generalizada con el ombligo invertido: obe-
sidad, distensin gaseosa.
2. Distensin de la mitad inferior: vejiga distendida, em-
barazo, masa ovrica.
3. Distensin generalizada con el ombligo evertido:
ascitis, tumor, hernia umbilical.
4. Abdomen excavado: emaciacin, reemplazo de la gra-
sa subcutnea con msculo.
Auscultacin
Se realiza para identificar los ruidos normales y pato-
lgicos del abdomen. Se aprovecha la misma posicin
acostada en que se encuentra el sujeto. Se podr realizar
la auscultacin inmediata (casi desechada) y la mediata,
bien con el estetoscopio simple, de tipo obsttrico, o con
el estetoscopio biauricular, de uso comn.
Oiga los ruidos intestinales (hidroareos) con el
diafragma del estetoscopio. No es necesario or en cada
cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los
ruidos estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cua-
drante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroareos
normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de fre-
cuencia regular entre 5-35/min.
Use la campana para or los sonidos vasculares y los
roces del abdomen. Los sonidos vasculares y los roces
no son hallazgos normales.
Percusin
La percusin del abdomen, en general, tiene mucho
menos importancia que la palpacin. Se realiza con el
enfermo acostado boca arriba y por excepcin, en otras
posiciones. Con la percusin se trata de identificar los
distintos sonidos abdominales, los que dependen normal-
mente de la naturaleza ms o menos s1ida de las vsce-
ras intraabdominales. La tcnica seguida es la de Gerhardt
o dgito-digital. Los golpes de percusin se difunden f-
cilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se
realicen con extrema suavidad.
No describiremos en detalle este mtodo, bien estu-
diado ya. En este captulo de percusin abdominal ge-
neral quedan excluidas las tcnicas de percusin par-
ticular de rganos, que conoceremos ms adelante, en
el captulo correspondiente al examen del sistema di-
gestivo.
La percusin se hace recorriendo todo el vientre, con
el propsito de tener una impresin de conjunto. Percuta
sistemticamente el abdomen en todos sus cuadrantes
para evaluar la existencia de sonidos anormales. El so-
nido predominante es el timpanismo; la matidez, se ob-
tiene sobre las masas y los rganos slidos abdomina-
les. El sonido timpnico indica gas en el intestino
subyacente.

Palpacin
En el abdomen, la palpacin es de suma importancia,
porque son muchos y muy tiles los sntomas objetivos
que se pueden recoger. A su vez, no es nada fcil, pues
todo depende de la habilidad manual del explorador y su
preparacin (talento y razonamiento) para interpretar las
sensaciones percibidas.
Remedando a Boas, diremos que es necesario palpar
pensando y pensar palpando.
En los primeros momentos de formacin de la habili-
dad, usted tendr que pensar en la ejecucin correcta de
la tcnica, paso a paso; pero no debe perder de vista en su
aprendizaje, que el objetivo final es la valoracin de lo
que se est examinando. As que trate de ir incorporando
simultneamente, el pensamiento de lo que est buscan-
do y el resultado de esa bsqueda.
Por otra parte, no se debe ser brusco o violento en la
palpacin, pues al lastimar, se desencadena una contrac-
cin refleja y temor, que impedirn hacer un buen exa-
men.
A continuacin haremos algunas consideraciones ge-
nerales sobre la palpacin abdominal, antes de su anli-
sis sistemtico.
Digamos que colocando una mano, o las dos, sobre el
vientre y manejando los dedos de forma variable, se depri-
me y moviliza la pared del abdomen y de ese modo, se
recoge una serie de sensaciones que informan ms o me-
nos sobre el estado normal o patolgico de la pared, as
como de los rganos incluidos en la cavidad abdominal.
Sin exagerar la nota imaginativa, para no caer en la
virtuosidad que se cultiv en otra poca por Haussmann,
Obratzow y otros (en la que no haba otros recursos com-
plementarios), se pueden obtener grosso modo muchos
sntomas fsicos de gran utilidad en el diagnstico.
La palpacin con percepcin consciente de lo que se
toca, se logra por la estimulacin de receptores que co-
rresponden respectivamente a la sensibilidad superfi-
cial y profunda. Al palpar, especialmente con los
pulpejos de los dedos, se excitan los corpsculos de
Meissner, que intervienen en la sensibilidad superficial.
Los corpsculos de Paccini, los de Golgi y los husos
musculares, de situacin ms profunda, son los elemen-
tos excitados para la sensibilidad profunda, que se ob-
tiene al palpar con la palma de la mano y los dedos, y a
una mayor presin que la realizada para adquirir la sen-
sibilidad superficial.
El contacto de las manos y los dedos con la pared abdo-
minal y su contenido, se puede realizar con mayor o me-
nor presin abordando la pared con la mano de plano,
o de un modo oblicuo para tratar de penetrar en la cavidad
y obtener las sensaciones de resistencia o consistencia; o
con la maniobra de desnivel, rastreo o deslizamiento.
CAPTULO 5 EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN
En general, al palpar se encuentra: la pared abdominal
propiamente dicha con sus elementos constituyentes, as
como los rganos superficiales (cara superior y borde
anterior del hgado, el intestino delgado, el colon y el
ploro) y los rganos profundos (pncreas, aorta, ovarios,
riones y ngulos del colon). La vescula biliar puede
aparecer como superficial o profunda.
Siguiendo a Lombardi y Vitale, de la escuela argenti-
na, consideremos no precisamente la palpacin superfi-
cial y profunda, sino los trminos de palpacin de la pa-
red abdominal o del continente (generalmente de tipo
superficial) y la palpacin de los rganos intracavitarios
o del contenido (generalmente de tipo profundo), aun-
que, en ocasiones, se puede palpar un rgano a expensas
de una palpacin superficial, y la pared, a expensas de
una palpacin profunda.
Finalmente, existe la sensacin particular de la llama-
da tensin abdominal o grado de resistencia del abdomen
de conjunto, en la que intervienen elementos de sensibi-
lidad superficial y profunda, por lo cual se analiza parti-
cularmente.
Hechas estas consideraciones generales sobre la pal-
pacin, analicemos sucesivamente los requisitos que de-
ben ser cumplimentados para su realizacin:
Requisitos inherentes al examinado.
Requisitos en cuanto al explorador.
Maniobras aplicables en los casos de palpacin apa-
rentemente imposible por hipertona parietal.
Palpacin de la pared abdominal o continente (palpa-
cin superficial).
Tensin abdominal.
Palpacin visceral, intracavitaria o del contenido (pal-
pacin profunda).
Requisitos inherentes al examinado
El sujeto debe estar acostado con la mayor relajacin
abdominal posible, como se explic al principio. Algu-
nos mdicos prefieren que la persona flexione sus pier-
nas y aun sus muslos sobre el abdomen, pero a veces,
esto ayuda ms a que el abdomen se contraiga, que a re-
lajarse. Cualquier movimiento del sujeto, al ponerse ner-
vioso (de la cabeza, los miembros, etc.), determina
contracturas musculares. La respiracin debe ser tranquila
y amplia, con el pecho elevado para ayudar a la relaja-
cin del abdomen.
A pesar de estas instrucciones, puede suceder que al
iniciar el examinador la palpacin, a veces solo con el
gesto de mover sus manos, el enfermo, por reflejo, a par-
tir de un sitio afectado, de una zona dolorosa o estricta-
mente como punto de partida psquica, establezca un es-
tado de hipertona parcial o global, que dificulte o impida
la palpacin.
49
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Si el sujeto es muy sensible y padece de cosquillas o
est muy ansioso por el proceder, comience palpando con la
propia mano de este, debajo de la suya. Ms adelante vere-
mos otras maniobras aplicables en estas circunstancias.
Requisitos en cuanto al explorador
Insistimos en que el mdico, o cualquier explorador,
debe colocarse preferentemente a la derecha del enfer-
mo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la cami-
lla, o de pie si el enfermo est de pie. Sus brazos y ante-
brazos deben formar un ngulo obtuso, no recto ni agudo,
ya que en estas ltimas posiciones los movimientos de
las manos estaran forzados y podran ocasionar
contracturas musculares que le dificultaran la percep-
cin. Debe actuar con delicadeza para ganarse la con-
fianza del sujeto y evitar que este se ponga nervioso; sus
manos deben tener una temperatura agradable; si fuere
necesario podr calentarlas previamente; las uas deben
estar recortadas. Debe palpar, no pinchar ni hacer
presiones molestas o contraproducentes.
Maniobras aplicables en los casos de palpacin aparentemente
imposible por hipertona parietal
Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de tal-
co, para facilitar el deslizamiento manual.
Utilizar el mtodo de Galambos, que consiste en depri-
mir el abdomen con una mano, a una distancia no ma-
yor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la
otra mano (fig. 5.6).
Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general.
Realizar la hipnosis del paciente.
Palpacin de la pared abdominal o continente (palpacin
superficial)
Palpe sistemticamente cada cuadrante o rea de toda
la pared abdominal con la palpacin monomanual, para
detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones.
Fig. 5.6 Mtodo de Galambos.
50
La palpacin superficial monomanual consiste en el uso
de una mano, la derecha o la izquierda segn el examina-
dor; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el
abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer
una presin suave sobre la pared, con movimientos hacia
abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el
abdomen alrededor de 1 cm. As se recorren las distintas
porciones del vientre y se tiene la primera impresin de
conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudan-
do con los dedos en un plano oblicuo o de penetracin, as
como con el borde cubital o radial (fig. 5.7).
Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y
a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El abdo-
men debe sentirse relajado con la espiracin. La contrac-
cin muscular puede indicar ansiedad. Fjese adems, en
la expresin facial del examinado.
Mediante esta operacin se capta si existen o no, alte-
raciones de los distintos planos que integran la pared. Se
podrn explorar posibles abovedamientos localizados o
masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse
el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies.
Para ello, mientras palpa la masa, pida al paciente que
levante la cabeza y los hombros, como si tratara de incor-
porarse. Si la masa contina palpable, est en la pared ab-
dominal. La tensin muscular provocada por esta manio-
bra no permite palpar las masas intraabdominales. Un
mtodo alternativo puede ser realizar la palpacin de la
pared, con los miembros inferiores en alto, descansando
sobre la pielera de la cama, o sobre cualquier superficie
que los mantenga elevados (fig. 5.8).
Se explora el espesor de la pared pellizcndola con los
dedos (fig. 5.9); se examinan la piel, el tejido celular y aun
los msculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada.
Debe palparse el msculo rectoabdominal, que com-
prende dos grandes msculos centrales, a los lados de la
Fig. 5.7 Palpacin monomanual.

Fig. 5.8 Exploracin de la pared abdominal.
lnea media y unidos en ella, que se extienden desde el
proceso xifoideo hasta la snfisis del pubis.
Con la palpacin superficial, estos msculos abdomi-
nales deben sentirse relajados, ms que contracturados o
espsticos.
Se exploran tambin los orificios naturales, las posi-
bles soluciones de continuidad de la pared y la lnea me-
dia abdominal. Palpando la lnea media, a veces puede
notarse una separacin del msculo rectoabdominal, cuan-
do la persona levanta la cabeza, especialmente en obesos
o embarazadas. Puede palparse como un surco en la lnea
media, pero esto no representa un problema significante.
Tambin en la lnea media o a nivel de cicatrices
operatorias, se exploran con los dedos y bordes de las
manos las posibles eventraciones.
Adems, se deben palpar especialmente el ombligo y
los orificios en las regiones inguinales, rea que con fre-
cuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede aca-
rrear errores diagnsticos costosos.
Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la
palpacin y se reintegra, si es posible (reduccin de her-
nias), al interior de la cavidad abdominal.
Fig. 5.9 Exploracin del espesor de la piel.
CAPTULO 5 EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN
a b
Fig. 5.10 Palpacin inguinal buscando hernias: a, palpacin
abdominal; b, palpacin del anillo.
Se palpa el orificio detallando sus caracteres
(fig. 5.10 a), y se hace toser o pujar al enfermo, para
provocar posible salida de rganos a travs de los orifi-
cios herniarios.
La palpacin especial del anillo inguinal buscando
hernias (fig. 5.10 b) se realiza ms tarde, durante el exa-
men de los genitales, y por eso se describen ms adelan-
te, en el captulo correspondiente de esta Seccin.
Finalmente se debe explorar en esta etapa de la palpa-
cin, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provo-
cado superficial.
La comprobacin de las alteraciones de la sensibili-
dad parietal, se har mediante tirones suaves o
pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor (ver
fig. 5.9), o pasando sobre ella un alfiler (fig. 5.11), borde
de la ua, mota de algodn, etctera. La reaccin del pa-
ciente puede ser verbal o a travs de la expresin facial.
Carnett, que ha estudiado particularmente el impor-
tante papel de la pared abdominal en la exploracin, acon-
seja, con el fin de comprobar si un dolor provocado en la
pared depende de algn rgano intracavitario, que el en-
fermo levante la cabeza o los pies o que proyecte el vien-
Fig. 5.11 Exploracin de la sensibilidad parietal: la piel es
explorada con un alfiler.
51
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
tre hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar
el dolor y la reaccin hipertnica, si estn determinados
por una alteracin de la pared abdominal. En todos estos
casos de dolor parietal, este autor explora cuidadosamente
la columna vertebral y los posibles defectos posturales
del sujeto.
Tensin abdominal
Para la exploracin de este fenmeno de equilibrio
entre la presin intracavitaria determinada por la disten-
sin de las vsceras y la resistencia de la pared que trata
de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos
sitios del vientre, colocndola de plano y usando los de-
dos para ejercer cierta presin contra la pared. La mano
debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo
y esta palpacin puede hacerse en las distintas posicio-
nes del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado,
de pie, etc. Los datos normales varan en las distintas
zonas y sern descritos con los datos normales que se
obtienen en el examen fsico del abdomen.
Palpacin visceral, intracavitaria o del contenido
(palpacin profunda)
Durante esta etapa de la palpacin abdominal, que es
la fundamental, el sujeto se mantiene acostado en dec-
bito supino; se emplea el decbito lateral, si se desea lle-
var un rgano a la lnea media, para de ese modo, hacerlo
ms superficial y de mayor movilidad. La posicin de
pie o la sentada, favorecen el descenso de las vsceras; se
debe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante
para buscar mayor relajacin.
La palpacin visceral vara segn la respiracin, de
modo que el mdico debe conocer la influencia fisiolgi-
ca de la respiracin (movimiento del diafragma y vsce-
ras) en este sentido.
Fig. 5.12 Palpacin bimanual con los dedos ndices en contacto.
Correcto
52
En la inspiracin, el diafragma baja, la presin intraab-
dominal aumenta y se dificulta la palpacin. En la espira-
cin, sucede todo lo contrario, la palpacin es ms fcil y
aprovechable. Las vsceras se deslizan debajo de los dedos
en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es
el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que
es el ms adecuado. A veces conviene hacer respirar al
enfermo profundamente para provocar el descenso, por
ejemplo, del hgado en la inspiracin y proyectar ms este
rgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede
hacer variar la respiracin segn le interese, para una me-
jor palpacin visceral.
La palpacin visceral o intracavitaria, se puede reali-
zar con una mano (monomanual) o con las dos manos
(bimanual). La palpacin monomanual ya ha sido expli-
cada anteriormente.
La palpacin bimanual es mucho ms rica en varieda-
des y suministra mayor riqueza de datos. Describiremos
los tipos generales de palpacin bimanual ms usados y
dejaremos para el examen fsico particular, las manio-
bras de palpacin especiales para cada rgano.
Tipos de palpacin bimanual
1. Con los dedos ndices en contacto.
2. Con las manos superpuestas.
3. Anteroposterior o de peloteo.
4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.
En la palpacin bimanual con los dedos ndices en
contacto es preferible que diverjan las manos en sus ba-
ses, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor
soltura (fig. 5.12). Las manos deben tener cierto grado de
oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen para
ganar la profundidad necesaria en la palpacin de las vs-
ceras al practicar el deslizamiento.
Incorrecto
 CAPTULO 5 EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN

Fig. 5.13 Palpacin bimanual con las manos superpuestas.

La palpacin bimanual con las manos superpuestas

(fig. 5.13) tiene como objetivo vencer cierta resistencia
de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola
mano, la de abajo.
La palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo,
usada por Chauffard (fig. 5.14), es aplicable ms bien a
los vacos. Con esta palpacin, la mano que est detrs
empuja hacia delante las vsceras ofrecindolas a la mano
que palpa. En todos estos tipos de palpacin, los dedos
desempean un papel fundamental; se deben manejar con
soltura, no fijarlos en posicin forzada, de flexin o de
una verdadera garra que es perjudicial en una buena pal-
pacin. A su vez, se deben aprovechar dos, tres o hasta
cuatro dedos de cada mano.
Finalmente, siguiendo a Haussmann, recordemos la
necesidad de practicar la maniobra de deslizamiento de
los dedos sobre los rganos, la que se facilita arrastran-
do la piel por encima de la punta de los dedos para dejar
all plegado el excedente de piel (fig. 5.15). De este modo
se profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movi-
Fig. 5.14 Palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo.
Fig. 5.15 Maniobra de deslizamiento de los dedos.
mientos respiratorios y as los dedos al deslizarse, pal-
pan los segmentos deseados y aprecian las posibles al-
teraciones.
Se aconseja siempre hacer el deslizamiento para evi-
denciar la diferencia de niveles, colocando las manos
perpendicularmente al dimetro mayor de la formacin
anatmica que se palpa.
Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la
palpacin del hgado y el bazo, que estn situados ms
superficialmente y por debajo y en contacto con el
diafragma.

53
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Operaciones para realizar la palpacin profunda
1. Puede usarse la palpacin monomanual o la bimanual
con los ndices en contacto.
Utilizando la palpacin monomanual y con la misma
posicin de la mano que para la palpacin superficial,
palpe profundamente los cuadrantes abdominales, pero
evite con los movimientos pinchar con los dedos; uti-
lice toda la superficie flexora de los dedos, deprmalos
todos a la vez, con un movimiento flexor de las articu-
laciones metacarpofalngicas.
2. Anime de nuevo al examinado a respirar lenta y pro-
fundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras
palpa.
3. Si el abdomen es difcil de deprimir repita la palpa-
cin, colocando una mano sobre la otra (palpacin
bimanual con las manos superpuestas).
Los objetivos fundamentales de la palpacin profun-
da, o mejor, intracavitaria, son la valoracin de masas
palpables y la existencia o no de dolor, no detectado pre-
viamente con la palpacin superficial.
Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de
masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su lo-
calizacin, tamao, forma, consistencia y movilidad. La
localizacin debe abarcar, adems, si la masa est situa-
da en la pared abdominal o est dentro de la cavidad ab-
dominal.
Las estructuras abdominales que comnmente se mal in-
terpretan como masas anormales incluyen la aorta, el
msculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el pro-
montorio sacro en las personas delgadas con una palpa-
cin demasiado profunda y la snfisis del pubis, en los
obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan
54
usualmente como una estructura tubular, en oposicin a
una estructura redondeada de una masa anormal.
Dolor. Aunque el abdomen no es normalmente doloroso,
algunas personas refieren dolor en la palpacin profun-
da, especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego y el
colon sigmoides.
Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio,
se explora tambin el dolor de rebote deprimiendo el ab-
domen y rpidamente retirando sus dedos hacia arriba, tc-
nica que se detallar en la Seccin de Propedutica. El dolor
de rebote puede indicar inflamacin del peritoneo.
La palpacin de rganos intracavitarios incluye ade-
ms, la palpacin especial del hgado, el bazo y los rio-
nes, cuyas tcnicas se tratarn en cada uno de los captu-
los correspondientes de esta Seccin.
MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN
ABDOMINAL NORMAL
Ejemplo de un examen abdominal normal, como parte
de su chequeo mdico anual. El examen se registr como
sigue:
Inspeccin: abdomen plano, simtrico, con muscula-
tura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visi-
bles, ni dolor o protrusiones con la respiracin espon-
tnea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.
Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y
normales, en todos los cuadrantes. No ruidos
vasculares.
Percusin: sonoridad del abdomen en su conjunto,
normal.
Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda, no masas palpables.
 6
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA).
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS

La exploracin adecuada del sistema osteomioarticular (SOMA) no es

exclusiva de reumatlogos y ortopdicos, sino que constituye una nece-
sidad para todo mdico, pues este sistema interviene prcticamente en
todas las funciones voluntarias del individuo, como exponentes de la
vida de relacin y por ello est sometido constantemente a factores ex-
ternos e internos, capaces de producir su afectacin.
Antes de comenzar el estudio de la exploracin del SOMA es impres-
cindible hacer una descripcin anatomofisiolgica del mismo.

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS

El SOMA est compuesto por huesos, msculos, tendones, articulacio-

nes y otras estructuras periarticulares.
Debemos independizar cada uno de los componentes de este sistema
para una mejor comprensin en el orden didctico.

HUESOS
Los huesos conforman el esqueleto; son la parte del sistema
osteomioarticular donde estn insertados los msculos por medio de los
tendones. Su funcin en el movimiento es la de servir de palanca al
realizarse la contraccin muscular. Estn constituidos por osteoblastos
y osteocitos y una sustancia intercelular calcrea.
Los osteoblastos son las clulas originales del sistema seo y los
osteocitos se alojan en cavidades o lagunas osteocticas; sus clulas son
fusiformes y presentan ramificaciones que se anastomosan con otras
clulas vecinas (fig. 6.1).
Las fibras colgenas son el componente principal de la sustancia
intercelular; estn rodeadas por una sustancia rica en mucopolisacridos,
fundamentalmente cido condrointin sulfrico. Entre sus constituyentes
encontramos tambin sales minerales, especialmente fosfato triclcico.
El tejido seo se forma y reabsorbe constantemente por medio de una
sustancia generada por los osteoblastos, la que se calcifica inmediata-
mente (fig. 6.2).
El proceso de mineralizacin de la sustancia sea requiere del con-
curso de calcio y fsforo en altas concentraciones y de una enzima, la
fosfatasa alcalina. Los osteoclastos son los responsables de la reab-
sorcin.

55
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Cartlago articular

Epfisis

Metfisis

Osteoclasto
Osteoblastos Osteocitos Canal medular

Trabcula sea

Difisis
Membrana
cortical compacta
Fig. 6.1 Clulas del tejido seo.

Periostio
Fig. 6.2 Renovacin del tejido seo.
Capa circunferencial externa Osteonas Conducto de Havers

Periostio

Cartlago de
conjuncin

Fig. 6.3 Constitucin de un hueso largo.

unido a los huesos, haciendo posible el movimiento, que

Cavidad de reabsorcin Conducto de Volkmann
Capa circunferencial interna Cavidad de reabsorcin en vas de relleno
El tejido seo puede ser esponjoso o compacto, dife-
rencindose su distribucin segn el hueso sea plano, largo
o corto. Estructuralmente, el hueso presenta tres partes:
la difisis, con una cavidad central donde se encuentra la
mdula; la metfisis, entre la difisis y la epfisis, separa-
das por el cartlago de conjuncin y constituidas por teji-
do seo esponjoso y recubierto por la cortical; en el ex-
tremo se encuentra la epfisis, muy cerca del cartlago
articular (fig. 6.3).
La mdula sea forma clulas sanguneas durante la
infancia; en el adulto esta funcin queda reducida a la
pelvis, partes proximales del fmur y el hmero, vrte-
bras, costillas, esternn y huesos del crneo.
MSCULOS
Un msculo puede ser definido como un rgano com-
puesto de haces de fibras contrctiles que realizan el
movimiento. Hay tres tipos de msculos: liso, esquelti-
co y estriado.
Desde el punto de vista del SOMA, nos interesa el
estudio del msculo esqueltico, por ser el que ms am-
plia distribucin tiene en la economa y por encontrarse
puede ser reflejo o voluntario. Al percutir la pierna un
poco por debajo de la rtula, ella da un salto; lo mismo
ocurre cuando se patea una pelota, pero en el primer caso
es un movimiento reflejo y en el segundo voluntario.
El msculo est compuesto por grandes clulas
polinucleares, adosadas al sarcolema o membrana exter-
na. El citoplasma o sarcoplasma contiene numerosas
mitocondrias.
El msculo estriado se denomina as porque est cons-
tituido por bandas oscuras y claras, situadas al mismo
nivel de cada fibra muscular. La fibra muscular presenta
la placa motriz, donde llegan las terminaciones nerviosas
procedentes del nervio motor que los inerva, formando
el aparato subneural de Contaux, que libera una enzima,
denominada colinesterasa. En el msculo tambin exis-
ten receptores sensitivos que reaccionan tanto al dolor
como al estiramiento muscular (fig. 6.4).
Las fibras musculares se agrupan y forman fascculos,
envueltos y tabicados por una membrana conjuntiva. Esta
membrana recibe distintos nombres: epimisio, si envuel-
ve al msculo; perimisio, si rodea los fascculos y
endomisio si est entre las fibras musculares (fig. 6.5).
El contenido sanguneo del msculo disminuye durante
la contraccin. La contraccin muscular es mxima des-
de su inicio, respondiendo a la ley del todo o nada (Ley
de Starling), es decir, que una fibra muscular puede en-
contrarse en condicin de relajacin o de contraccin to-
tal; no existen estadios intermedios.

56
 CAPTULO 6 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS

Neurona

Cilindroeje
Fibra
pm

pm

pm

pm
Fig. 6.4 Unin mioneural.

El asta anterior de la mdula enva sus prolongaciones

motoras, dividindose en un determinado nmero de ra-
mificaciones que inervan individualmente cada fibra
muscular a nivel de la placa motriz. El conjunto de fibras Fig. 6.6 Unidad motriz (pm: placa motriz).
musculares inervadas por una clula nerviosa forma una
La fosfocreatina se descompone en energa por el
rama mioneural, por lo que la excitacin nerviosa de una
fosfato y libera creatina; esta energa es utilizada para
misma unidad motriz obliga a la contraccin simultnea
resintetizar el ATP. El glucgeno se transforma en cido
de todas las fibras musculares dependientes de la misma,
lctico por un proceso de fosforilacin, liberando tam-
o sea, constituye una actividad sincrnica (fig. 6.6).
bin energa, que se utiliza en la resntesis de la
La actividad muscular est regida por fenmenos elc-
fosfocreatina. En este proceso de contraccin muscular
tricos y bioqumicos. La contraccin muscular se desen-
hay gran consumo de oxgeno, con liberacin de anhidrido
cadena a partir de la placa motriz por una onda de
carbnico.
despolarizacin que recorre la fibra y origina un poten-
cial de accin muy breve que se repone inmediatamente TENDONES
despus, lo que deja la fibra en disposicin de reproducir
El msculo se inserta en el hueso por medio de los
el mismo fenmeno. Este impulso enviado por las rami-
tendones. La unin entre el tendn y el hueso es muy
ficaciones motoras produce a nivel de la placa motriz, la
poderosa, al extremo que un esfuerzo anormal puede da-
liberacin de acetilcolina, que inicia el cuadro de
ar al msculo, pero raramente al tendn.
despolarizacin de la fibra muscular provocando la con-
traccin. La acetilcolina es destruida inmediatamente por
Fig. 6.7 Fenmeno qumico de la contraccin muscular.
la colinesterasa repolarizando la fibra que queda en dis-
Fosfocreatina
posicin de reiniciar el proceso.
El msculo estriado se contrae o acorta en virtud de 1 2
variados estmulos: trmicos, mecnicos, qumicos, pero Adenosintrifosfato ENERGA + Creatina
habitualmente la actividad muscular es una respuesta de
la actividad nerviosa. 3
El msculo est constituido por adenosintrifosfato
ENERGA Glucgeno
(ATP), fosfocreatina y glucgeno. El ATP libera energa,
dando origen a la actividad muscular y convirtindose en +
adenosindifosfato (ADP) primero, y posteriormente, en Adenosindifosfato Glucosa monofosfato
adenosinmonofosfato (AMP) (fig. 6.7).

Fig. 6.5 Corte transversal de un msculo. ENERGA cido lctico + ENERGA

Fibras con miofibrillas
+
Epimisio Perimisio Endomisio Vasos Fascculo
Adenosinmonofosfato 4
cido lctico

cido pirvico

Capilares
CO2 + H2O+ENERGA

57
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Subacromial
Retroolecraneana
Trocanteriana
B. s. del hueco polteo
Prerrotuliana
Anserina
Retroaquiliana
B. s. del calcneo
Fig. 6.8 Esquemaconlaslocalizacionesdelasprincipalesbolsasserosas(B.s.)superficiales
yprofundas.En negro,lasdelosplanosanterioresy laterales. En blanco depuntos, lasposte-
riores.
El tendn est constituido por fibras duras e inelsticas
desde el extremo del msculo hasta su insercin sea. Su
color es blanco opaco. Las vainas tendinosas son rga-
nos de deslizamiento que rodean a los tendones en las
zonas en que su desplazamiento es de gran amplitud; son
de origen conjuntivo y de estructura similar a las mem-
branas sinoviales articulares; son cavidades cerradas que
contienen un espacio prcticamente virtual.
Las bolsas serosas estn situadas en las zonas de apo-
yo y de roce. Las bolsas serosas o bursas ms superficia-
les son: prerrotuliana, olecraneana, retroaquiliana, popltea
y anserina (fig. 6.8).
ARTICULACIONES
Los puntos de unin de dos o ms superficies seas
constituyen las articulaciones (fig. 6.9). Este contacto se
realiza mediante el cartlago.
El cartlago es hialino, liso, brillante, hmedo y lige-
ramente azuloso; est compuesto principalmente por agua.
Al contrario de otros tejidos, es muy firme y constituye
el nico sistema de presurizacin.
Las clulas se disponen en tres capas: la superficial,
cuyos condrocitos son aplanados; la media, en que adop-
tan una forma redondeada de mayor tamao, y la profun-
da, con clulas separadas por una matriz calcificada que
se apoya en la lmina sea (fig. 6.10).
Las clulas estn separadas por una masa homognea,
compuesta por fibras colgenas y protoglicanos. Estas
fibras ancladas en la capa de cartlago calcificado se
incurvan formando arcos (fig. 6.11).
Los protoglicanos y las fibras colgenas tipo II pro-
veen las bases para mantener la presin de estos teji-
dos, que puede ser tan grande como tres o ms atms-
feras. Estos agregados estn constituidos por con-
droitinsulfato y queratinsulfato. Cuando se pierden los
protoglicanos, como sucede en distintas variedades de
enfermedades articulares, el cartlago se ablanda y pier-
de su resistencia. El cartlago articular normal no per-
Fig. 6.10 Corte de un cartlago.

Fig. 6.9 Estructura de una articulacin sinovial.

Hueso

Cpsula

Fondo de saco sinovial

Membrana
sinovial
Cavidad articular

Cartlago

Hueso

58
 CAPTULO 6
Fig. 6.11 Fibras colgenas del cartlago.
manece esttico, sino que est constantemente reno-
vndose. El cartlago hialino normal carece de vasos y
nervios, esto significa que las necesidades nutricionales
de los condrocitos se satisfacen a travs de la vascu-
latura de los tejidos adyacentes. En la mayora de los
casos se piensa que esta es una funcin de los capila-
res sinoviales.
El lquido sinovial es el vehculo que lleva nutrientes
a los condrocitos y retorna sus desechos metablicos al
torrente sanguneo.
La membrana sinovial est entre los ms importantes
tejidos articulares; tiene una parte externa fibrosa que
constituye la cpsula articular reforzada por ligamentos
y una parte interna blanda. Esta cara libre de la sinovial
est revestida de clulas fibroelsticas ms o menos
epitelioides. La sinovial es rica en vasos y nervios.
El sinovium o membrana sinovial presenta un patrn
caracterstico: una matriz compuesta por microfibrillas
y abundantes agregados protoglicanos. Dentro de esta
matriz yacen las clulas sinoviales; estas han sido clasi-
ficadas clulas tipo A, similares a los macrfagos y c-
lulas tipo B, similares a los fibroblastos. Lo ms impor-
tante de estas clulas es su capacidad de sntesis y
proteccin del sinovium. Las clulas sinoviales despren-
den digitaciones sin uniones intercelulares permeables.
La membrana sinovial tiene de una a tres capas de clu-
las de profundidad.
El tejido sinovial es asiento de muchos trastornos
inflamatorios conocidos como sinovitis.
Los meniscos estn compuestos por fibrocartlagos, por
un lado se adaptan a la extremidad sea y superficial-
mente se insertan en la cpsula articular.
Lquido sinovial
La cavidad articular contiene el lquido sinovial se-
gregado por la membrana sinovial. Este es rico en
hialuronato, lo que le confiere la viscosidad que presen-
ta, similar a la clara de huevo. El hialuronato permite a
las superficies articulares deslizarse fcilmente una con-
tra otra y sobre el cartlago articular expuesto.
El lquido sinovial contiene, adems, una pequea can-
tidad de leucocitos, menos de 300 mm3, en su mayora
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS
mononucleares con poder macrofgico; los polinucleares
representan menos del 25 % de las clulas; en ocasiones
se encuentran fibras cartilaginosas procedentes del dete-
rioro del cartlago.
Los msculos que componen el manguito de los
rotadores no necesitan contraerse para mantener en rela-
jacin, a continuacin del hombro, el brazo colgando; la
articulacin no se luxa bajo la fuerza de gravedad debido
a que sus componentes permanecen pegados. Esta pro-
piedad se debe en parte a la presin atmosfrica. Pero
estudios realizados demuestran tambin que hay un fac-
tor adhesivo implicado en este mecanismo. La explica-
cin ms plausible es que el lquido sinovial sirve de pe-
gamento.
La friccin es el resultado inevitable cuando una su-
perficie se desliza sobre otra. Se expresa como coeficien-
te de friccin, una medida de energa. Muchos estudios
experimentales evidencian que el coeficiente de friccin
es marcadamente bajo en las articulaciones normales.
Parece ser que las articulaciones poseen un sistema de
lubricacin altsimo. El componente ms importante de
la lubricacin articular supuestamente es la capa limi-
tante.
El lubricn es una glicoprotena especfica produci-
da dentro de las articulaciones sinoviales y parece ser
la principal sustancia adhesiva. Tambin los fosfo-
lpidos desempaan un papel importante en la capa
limitante.
Todos los mecanismos que hemos mencionado contri-
buyen a mantener la estabilidad articular:
La presin atmosfrica.
El lquido sinovial, como componente adhesivo.
El coeficiente de friccin bajo.
Clasificacin de las articulaciones
Diartrosis
La diartrosis o articulacin sinovial es el tipo ms co-
mn e importante en la clnica reumatolgica. Son arti-
culaciones que estn activamente dirigidas por
msculos y tendones, estabilizadas por los ligamentos,
recubiertas por cartlago hialino y lubricadas por el lqui-
do sinovial.
En trminos mecnicos las articulaciones sinoviales
consisten en dos superficies de contacto bien lubricadas
que permiten el deslizamiento a travs, contra o alrede-
dor de cada superficie con otra.
El lquido sinovial lubrica las propias uniones (cartla-
go sobre cartlago) y las estructuras adyacentes (sinovial
sobre cartlago y sinovial sobre sinovial). Estas reas de
contacto adicional se reflejan y ofrecen la superficie re-
dundante requerida para facilitar un rango total de movi-
miento en cada articulacin sinovial.
59
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Sinartrosis
Las articulaciones sinartrsicas permiten el movimiento
entre dos huesos adyacentes, pero no existe movimiento
independiente; su superficie articular es rudimentaria y
con tendencia a desaparecer con el tiempo.
El movimiento tiene varios patrones que dependen de
los requerimientos de movilidad y estabilidad. Estas de-
mandas son nicas entre los huesos planos adyacentes
del crneo, por lo que presentan un patrn singular. En
las sinartrosis el movimiento tiene un rango lento de ce-
leridad del crecimiento, ensanchndose para acomodar
el cerebro maduro.
Anfiartrosis
En este tipo de articulacin, los huesos estn unidos
por un segmento flexible de fibrocartlago. Tales articu-
laciones son ms visibles en la jaula torcica, donde el
cartlago costal une el final de cada costilla con el ester-
nn. Este tejido se encorva fcilmente para acomodarse
a los movimientos respiratorios y tambin para proveer
60
al corazn y los pulmones de uniones flexibles y duras
que los protegen de los traumas torcicos. Uniones simi-
lares brindan un elemento de flexibilidad a la cintura
plvica.
En la snfisis del pubis, el fibrocartlago forma una
unin fuerte que protege los huesos durante los traumas
agudos. En respuesta a la hormona relaxina, estas unio-
nes normalmente se aflojan al final del embarazo, brin-
dando un canal del parto ms amplio y holgado. En la
parte posterior de la cintura pelviana, las articulaciones
sacroiliacas son un poco ms movibles y de patrn
sinovial. Disminuye su movimiento en los sujetos ms
viejos, de cualquier sexo, y sufren anquilosis.
Los discos intervertebrales tienen una forma especial
de anfiartrosis entre los cuerpos vertebrales adyacentes.
El ncleo pulposo interpuesto entre las vrtebras pro-
vee el nico sistema hidrulico del organismo, que distri-
buye las cargas de fuerza ampliamente y a travs de las
superficies vertebrales, y acumulan energa de carga en-
tre los anillos fibrosos que lo rodean.
 7
EXAMEN FSICO DEL SISTEMA
OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

Orientaciones generales
Una exploracin minuciosa del SOMA es un proceder muy largo,
que incluye la evaluacin de la fuerza muscular esqueltica y de las
mediciones de los miembros y de la movilidad articular.
Este tipo de examen puede que no est indicado para todas las perso-
nas, o puede que no se tolere, debido a la fatiga o al esfuerzo prolongado
durante la actividad. Si un sujeto no muestra signos llamativos de
disfuncin osteomioarticular, puede ser suficiente un examen de
pesquizaje, menos profundo.
Para determinar si es suficiente un examen de pesquizaje, hgale al
sujeto las siguientes preguntas: Tiene algn dolor o inflamacin en al-
guna extremidad o cuando se mueve? Este dolor afecta sus actividades
diarias? Tiene historia de lesiones en algn msculo, hueso o articula-
ciones? Adems, observe cualquier aparente deformidad durante la ins-
peccin en el examen fsico general, como la marcha, la estacin de pie,
o una alineacin corporal inapropiada.
Con el objeto de descartar alteraciones en el SOMA, observe la ma-
nera de caminar del sujeto, cmo se mueve de la posicin sentada a la de
pie, cmo aprieta las manos o manipula sus ropas.
Si estas simples tcnicas no indican problemas osteomioarticulares,
pueden eliminarse de la exploracin los componentes siguientes: el exa-
men minucioso de la fuerza muscular de cada uno de los msculos, de la
amplitud detallada de los movimientos y las mediciones.
Aun cuando el sujeto necesite una exploracin minuciosa del SOMA,
debe juzgar si ciertos procederes o maniobras son apropiados. En caso
de traumas con sospecha de fracturas seas, por ejemplo, las manio-
bras de amplitud de movimiento pudieran causar considerable dolor y
agravar la lesin. En general, si la palpacin superficial o profunda de
las estructuras provoca dolor y la causa de este es incierta, no debe
explorarse la movilidad articular hasta que pueda conocerse su causa.
Igualmente, si aparece dolor durante las maniobras de movilidad, ten-
ga especial cuidado para no provocar una lesin ulterior. En el caso de
lesin de una extremidad, debe examinar primero el lado no afecto
para determinar la funcin osteomioarticular habitual de la persona.
Los movimientos del cuello y de la columna estn estrictamente
contraindicados, si la persona ha tenido un accidente que pueda haber
causado lesin de la columna.

61
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Exposicin. El sujeto explorado puede mantenerse ves-
tido, con la bata de reconocimiento, o tapado, durante
la mayor parte del examen osteomioarticular, especial-
mente cuando examina las partes distales de las extre-
midades. Debe desvestirse totalmente cuando se exa-
mina la alineacin del cuerpo y la configuracin de la
columna.
GUA PARA LA EXPLORACIN Y EL REGISTRO
ESCRITO
Usted debe enfocar la exploracin del SOMA y su regis-
tro escrito, en los aspectos siguientes:
Simetra estructural y alineacin.
Facilidad y amplitud de movimiento.
Masa y tono muscular.
Fuerza muscular.
Apariencia de la piel sobre las articulaciones.
Dolor, crepitacin y deformidades.
La exploracin del SOMA se realiza mediante la ins-
peccin, la palpacin y las mediciones. La percusin y
la auscultacin no son mtodos de exploracin rutinaria
en todo el examen del SOMA; se realizan en determina-
das zonas, para poner de manifiesto alteraciones patol-
gicas osteomioarticulares o de otros sistemas.
Los msculos deben tambin explorarse, como parte
del examen neurolgico (coordinacin de los movimien-
tos, fuerza muscular, etc.), ya que la exploracin muscu-
lar tambin incluye la evaluacin de la funcin neuro-
lgica.
MEDICIONES
En el examen completo del SOMA, las medidas son ti-
les para describir el largo y la circunferencia de brazos y
piernas y el arco de movimiento de las articulaciones.
Realice las mediciones de los miembros con una cin-
ta mtrica de tela o de otro material flexible, si parece
haber alguna desigualdad entre los lados derecho e iz-
quierdo.
Los lmites para la medicin de las extremidades pue-
den designarse como sigue:
1. Miembro superior completo. Desde la tuberosidad
mayor del hmero a la apfisis estiloides del radio (hay
quien la describe desde el proceso acromial hasta la
punta del segundo dedo):
a) Brazo: del proceso acromial, o la tuberosidad del
hmero, al proceso olecraneano.
b) Antebrazo: del olcranon al proceso estiloideo ulnar.
62
2. Miembro inferior completo: Desde la espina iliaca
anterosuperior, o desde el trocnter mayor, al malolo
tibial:
a) Muslo: de la espina iliaca anterosuperior, o el
trocnter mayor, al cndilo medio de la rodilla.
b) Pierna: del cndilo medio de la rodilla al malolo
tibial.
Las mediciones en longitud y circunferencia de las
estructuras comparadas, deben ser iguales. Se considera
clnicamente insignificante, un centmetro de diferencia
entre las extremidades derechas e izquierdas.
El arco o amplitud de movimiento articular debe me-
dirse en grados, con un equipo porttil llamado goni-
metro. La referencia cero (0) en el brazo de este instru-
mento debe alinearse con la posicin neutral de la
articulacin (posicin anatmica extendida). La persona
debe mover la articulacin a travs de una amplitud es-
pecfica de movimiento y mantener la posicin final,
mientras el otro brazo del gonimetro se mueve a esta
posicin y se mide el ngulo. Esta medida puede compa-
rarse con los valores normales. Registre solo los valores
que se desvan un 10-20 % de lo normal. Pueden notarse
pequeas diferencias en la amplitud de movimiento com-
parando el movimiento articular entre los lados derecho
e izquierdo.
EXPLORACIN DEL SOMA
EVALUACIN DE LOS MOVIMIENTOS GROSEROS
Y LA POSTURA
Como se expres en el captulo de examen fsico ge-
neral observe la estancia y los movimientos de la perso-
na, desde su entrada en la habitacin, mientras est de
pie y sentada, cuando gesticula y cuando manipula sus
ropas. Despus, pdale que se ponga de pie y que camine,
para detallar la marcha, la postura, la estancia y la ampli-
tud de movimiento de las articulaciones usadas para ca-
minar.
La marcha normal y la buena postura o actitud ya fue-
ron descritas en el captulo antes mencionado.
EXPLORACIN DEL SOMA POR ESTRUCTURAS
Como el SOMA est integrado por huesos, msculos
y articulaciones, primero daremos un bosquejo general
de los elementos a tener en cuenta en la exploracin por
separado, de cada una de estas estructuras.
Examen fsico de los huesos
Inspeccin. La inspeccin debe realizarse comparando
la simetra sea, entre el lado derecho y el izquierdo. Debe
buscarse la existencia o no de deformidades seas, de

tumefaccin o edema de las partes blandas y los cambios
de coloracin cutnea.
Palpacin. Debe explorarse la existencia o no de dolor
provocado, corroborar tambin la ausencia de deformi-
dades, aumento de volumen difuso o localizado, dismi-
nucin de volumen o depresiones seas. Debe explorarse
adems, la movilidad sea en los segmentos de miem-
bros donde no hay articulacin, para descartar movilidad
anormal o crepitacin.
Medicin. La medicin de los miembros constituye parte
importante de un examen fsico ms detallado. Es nece-
sario medir cuidadosamente las lneas axiales de las ex-
tremidades. Con ellas observaremos si hay o no diferen-
cia en la longitud de los miembros.
Examen fsico de los msculos
Inspeccin. Debe realizarse con el paciente desnudo, com-
parando un lado con el otro. Exploraremos el volumen
muscular, si hay o no atrofias o tumoraciones. Tambin
tendremos en cuenta a la inspeccin, los movimientos
activos de los msculos.
Palpacin. Exploramos si hay o no dolor a la palpacin,
la consistencia del msculo, la movilidad pasiva y la fuer-
za muscular oponindole resistencia al movimiento
efector (fig. 7.1).
Mediciones. Tambin se realizarn, si es necesario, me-
diciones del contorno muscular. Para ello tomamos un
punto de referencia seo y una distancia igual del mismo
en ambas extremidades, determinamos su circunferen-
cia, y as veremos si est aumentada o disminuida. Las
mediciones seriadas de la circunferencia de los miem-
bros tienen ms valor cuando se especifican los lmites o
las marcas hechas en la piel de la persona, con marcado-
Fig. 7.1 Exploracin muscular: bceps
CAPTULO 7 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
res no txicos, para indicar el lugar de colocacin del
centmetro.
Examen fsico de las articulaciones
El examen fsico articular se realiza tambin en forma
comparativa (ambos hemicuerpos). La sistematizacin
puede ser: de las articulaciones superiores, hasta las infe-
riores, y la columna, que puede explorarse al principio o
al final.
En cada articulacin debe seguirse la secuencia siguien-
te: inspeccin, palpacin y movilidad (amplitud del mo-
vimiento o arcos de movilidad articular), que puede in-
cluir o no las mediciones con la cinta mtrica o el
gonimetro.
Por su importancia, se analizar en detalle, en la ex-
ploracin del SOMA por regiones.
Cuando se vaya a realizar la palpacin, pida al sujeto
que exprese si hay dolor o algn otro tipo de sensacin.
Durante las maniobras de movilidad articular, man-
tenga la palma de la mano sobre la articulacin de la per-
sona, para detectar crepitacin (crujidos) y deformi-
dades.
Evaluacin y registro de la movilidad articular
Cada articulacin del cuerpo tiene una amplitud nor-
mal de movimiento, o un movimiento mximo posible.
Los movimientos articulares se describen por la medida
en grados del arco de amplitud y por el tipo de movi-
miento. Cuando la movilidad articular se establece en
grados, la posicin articular neutral es cero grado. Un
ejemplo de la descripcin del movimiento de una articu-
lacin bisagra como la rodilla es: flexin, 130o. El movi-
miento puede ser posible en varias direcciones, depen-
diendo del tipo de articulacin.
La diferencia en los niveles de ejercicio, de la salud
mental y genticos llevan a diferencias normales entre
las personas. Generalmente el movimiento articular se
realiza con facilidad si el grado de movimiento se dife-
rencia entre un 10 a un 20 % de la posibilidad mxima.
El grado de movimiento es normal si este ocurre sin rigi-
dez, dolor o crepitacin. El movimiento articular ms all
del mximo posible, puede ser anormal, indicando des-
garros de ligamentos, tejido conectivo anormal o fractu-
ra articular.
EXPLORACIN DEL SOMA POR REGIONES
Despus de evaluar el movimiento grosero y la postu-
ra, la exploracin del sistema osteomioarticular (SOMA)
se centra fundamentalmente en el examen de las extremi-
dades y de la columna vertebral.
La exploracin del SOMA en otras partes del cuerpo
est integrada al examen de cada regin. Por ejemplo, en
el examen de la cabeza se explora la articulacin tempo-
63
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

romaxilar; durante el examen del trax se evalan los
msculos, los huesos y las articulaciones relacionados
con la ventilacin pulmonar, y en la exploracin
genitourinaria y rectal, se evalan los msculos relacio-
nados con la evacuacin intestinal y vesical.
Entre el atlas y el axis no existe disco intervertebral.
Adems del anillo fibroso discal que constituye un pode-
roso medio de unin entre dos vrtebras vecinas, en la
columna existe una serie de ligamentos que son impor-
tantes en las afecciones de la columna.

Columna vertebral, msculos paravertebrales, escpulas Inspeccin

y pelvis
Se coloca al sujeto, de pie, con los brazos colgando a lo
Recuento anatomofisiolgico de la columna vertebral largo del cuerpo, preferentemente desnudo. En el caso de
La columna vertebral tiene forma de un largo tallo seo, la exploracin de frente y de perfil, sobre todo en la mujer,
situado en la parte posterior del tronco, en la lnea media. pudiera permitirse el uso de ropa interior indispensable,
Protege a la mdula espinal envolvindola; es el elemen- que permita la visualizacin de las estructuras, a la vez
to esqueltico que sostiene la cabeza, la cintura escapular que se respeta el pudor y evita una situacin embarazosa
y los miembros superiores y trasmite su peso a la pelvis y para el sujeto; en el examen de espaldas, que s debe reali-
miembros inferiores. Est formada por vrtebras unidas zarse con el sujeto desnudo, pudiera utilizarse como nico
entre s por discos y ligamentos intervertebrales. Contie- vestuario una bata de reconocimiento abierta atrs, si est
ne en su interior a la mdula espinal y sus races, y las disponible. La iluminacin debe ser adecuada y coincidir
cubiertas menngeas. (por detrs del examinador) con la zona explorada.
La columna vertebral se divide en cuatro segmentos: 1. Pida a la persona que se pare de frente, en posicin de
la regin cervical (fig. 7.2) con siete vrtebras, la dorsal firmes, con los talones unidos y las puntas de los
con doce, la lumbar con cinco y la sacrococcgea con pies ligeramente separadas, y observe la alineacin y
nueve o diez. la simetra de los hombros, la pelvis y las rodillas.
Las vrtebras son los elementos seos de la colum- Recuerde que los hombros, las crestas iliacas y las
na, con un arco anterior y otro posterior, unidos por los rodillas, deben alinearse al mismo nivel en ambos
pedculos; el arco anterior es el propio cuerpo vertebral lados.
y el posterior consta de las apfisis espinosas, las Los huesos y los msculos de cada lado son simtri-
transversas y las carillas articulares. Entre ambos arcos, cos, con relacin al tamao, la forma y la funcin. Los
anterior y posterior, se encuentra el conducto raqudeo. relieves de la superficie como los trocnteres, crestas,
Las vrtebras presentan caractersticas especiales en cada espinas y otras prominencias seas, tambin deben ser
uno de sus segmentos. Tienen inters semiolgico sola- simtricos.
mente desde el punto de vista imagenolgico.
Los cuerpos vertebrales se articulan en su parte an-
terior mediante los discos intervertebrales y en su parte Fig. 7.2 Segmento cervical de la columna vertebral
posterior, por las articulaciones interapofisarias. El disco
Segmentos C1-C2
intervertebral es del tipo de una anfiartrosis. Desde el
punto de vista funcional, el disco tiene el papel de amor- Segmentos C3-C4
tiguador de presiones, a la vez que el ncleo pulposo cons-
Segmentos C5-C6-C7
tituye el lugar por donde pasa el eje de los movimientos
de la articulacin discosomtica. El disco es una estruc-
tura vertebral muy delicada y recibe castigo mecnico,
por lo que su afectacin es la ms frecuente, de entre
todos los componentes de la columna.
El disco intervertebral consta de: el anillo fibroso, el
ncleo pulposo y las placas cartilaginosas. El ncleo pul-
poso tiene un gran contenido de agua (88 % en el recin
nacido) que disminuye en el transcurso de la vida (70 %
o menos, en el anciano). Normalmente, el individuo de
pie, soporta presiones producidas por los elementos supra
y subyacentes de la columna, las que son posteriormente
distribuidas entre las estructuras vecinas. Cuando pierde
agua, a consecuencia de la edad o lesiones del anillo fi-
broso, pierde su elasticidad y capacidad de expansin.

64

2. Mire a la persona de perfil y observe la alineacin y si
las curvaturas espinales son normales o si hay exage-
racin o rectificacin de alguna de ellas.
A pesar de haber descrito las caractersticas de la ali-
neacin corporal normal en el captulo de Examen
fsico general, no est de ms recordar de nuevo que
en una vista lateral existe una alineacin normal, si
una lnea vertical imaginaria trazada, pasa por el lbu-
lo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocnter femoral,
el centro de la rodilla y por delante del tobillo. Las
articulaciones del codo, los dedos, el tobillo y la rodi-
lla deben estar ligeramente flexionadas.
Curvaturas normales de la columna, vista de perfil,
con el sujeto de pie. Cuando la columna se mira de
lado se caracteriza por una curvatura cncava en la
columna cervical, convexa en la dorsal y de nuevo cn-
cava en la lumbar, siendo los puntos transicionales ar-
moniosos.
Curvaturas anormales de la columna, vista de perfil, con
el sujeto de pie. Las curvaturas exageradas deben consi-
derarse anormales, aun cuando se orienten en una direc-
cin normal. Lordosis es la concavidad anormal de la co-
lumna lumbar; cifosis es el aumento anormal de la
curvatura dorsal. Giba es una proyeccin hacia atrs de
la columna vertebral (ver ms detalles en la Seccin de
Propedutica).
3. Pida a la persona que se pare de espaldas, en la misma
posicin de firmes, y observe la simetra de la co-
lumna, hombros, escpulas, crestas iliacas, pliegues
glteos y de las rodillas (fig. 7.3).
Fig. 7.3 Sujeto normal.
CAPTULO 7 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
Cuando se mira por la espalda, la columna debe estar
recta.
La pelvis debe estar bien alineada horizontalmente; en
caso contrario, se utilizan otras maniobras que sern
descritas en la Seccin de Propedutica.
4. Pida a la persona que se incline hacia delante por la
cintura, primero de espaldas y luego, de perfil. Observe
la facilidad del movimiento, la orientacin de la colum-
na y las escpulas, y las curvaturas de la columna.
Por detrs, la columna entera debe observarse convexa,
regular, las vrtebras deben permanecer en la lnea me-
dia y las escpulas a la misma altura, en una misma
lnea horizontal.
De perfil, con el sujeto inclinado hacia delante, la co-
lumna entera se observa como una curva regular.
Exploracin de la movilidad
1. Pida a la persona que se incline hacia delante por la
cintura, para evaluar la flexin de la columna. Mida el
arco del movimiento, determinando el ancho del n-
gulo entre las posiciones neutral y flexionada (flexin
normal: 90) o midiendo la longitud entre la punta de
los dedos y el piso.
Un mtodo alternativo es la medicin del cambio de
longitud a lo largo de la columna, mientras la persona
se inclina hacia delante. Para ello coloque la cinta
mtrica desde la apfisis espinosa de C7 hasta el pro-
ceso espinoso de S1. Mantenga sus manos en estos
lmites, pero permita que la cinta se deslice a travs de
sus dedos en S1, mientras la persona se inclina hacia
delante. Normalmente la longitud debe aumentar alre-
dedor de 10 cm, en los adultos. Si la longitud no au-
menta, debe sospechar condiciones que limitan la
movilidad articular vertebral, como causa de que la
columna se mantenga rgida con la flexin hacia de-
lante.
2. Explore la extensin vertebral, pidindole a la persona
que se incline hacia atrs. Extensin normal: 30.
3. Para explorar los movimientos laterales de la colum-
na pida a la persona que se incline lateralmente, como
si fuera a tocar con la mano el lado de la rodilla, de
un lado y del otro.
Movimientos laterales normales: 50.
4. Despus explore la rotacin espinal, mientras la per-
sona gira la cabeza y los hombros como una unidad, a
la izquierda primero y despus a la derecha, mientras
mantiene la pelvis estacionaria.
Palpacin
1. Palpe los msculos de las cinturas escapular y pelviana,
despus de su inspeccin, para descartar dolor, tume-
faccin o atrofias musculares.
65
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
2. Palpe la columna vertebral con la punta de los dedos.
Se puede realizar con la persona sentada, parada o en
decbito prono. Note si hay algn aumento de volu-
men, dolor o deformidades seas.
Se debe comprimir y desplazar lateralmente las apfi-
sis espinosas, tomndolas entre los dedos ndice y pul-
gar, en busca de dolor. Posteriormente, hacemos com-
presin de los puntos que se encuentran entre dos
apfisis espinosas, a 2 cm a ambos lados de la lnea
media (emergencia de las races nerviosas), compro-
bando si hay o no dolor. Luego, se palpan los mscu-
los paraespinales para descartar espasticidad muscu-
lar y se golpea ligeramente a todo lo largo de la
columna, con la superficie cubital de su mano, con un
dedo o con el martillo percutor, para descartar la exis-
tencia de cualquier dolor. Por ltimo, se realizan los
movimientos pasivos de la columna, segmento a seg-
mento.
Evaluacin de la fuerza muscular
La fuerza muscular extensora se evala mejor con la
persona en decbito prono. Instruya a la persona que tra-
te de levantar la cabeza y los hombros, mientras usted
aplica resistencia colocando sus manos entre las escpulas.
Pida a la persona que repita los movimientos de rota-
cin espinal, mientras usted coloca sus manos contra los
hombros izquierdo y derecho, respectivamente.
Maniobras especiales
Algunas de las maniobras especiales se describirn al
estudiar cada segmento, en esta Seccin.
Debido a que todas las maniobras especiales se utili-
zan para demostrar existencia de enfermedad orgnica, y
a que todas muestran mayor positividad si hay compo-
nente inflamatorio, en su mayora sern descritas en la
Seccin de Propedutica.
Todas las maniobras que requieran que la persona deba
estar acostada, usted puede posponerlas hasta la evalua-
cin de las extremidades inferiores.
Columna cervical
Inspeccin
Se realizar con el sujeto sentado, para buscar defor-
midades y evaluar su movilidad activa. Se pide a la per-
sona que realice movimientos de extensin, flexin,
lateralizacin y rotacin de la columna, para explorar li-
mitacin de aquellos o provocacin de dolor.
Tambin debe pedirse al sujeto que realice movi-
mientos de rotacin del cuello sobre el eje vertical del
cuerpo, primero hacia la derecha y despus hacia la
izquierda o viceversa, en busca de limitacin, dolor o
mareos.
66
Tcnicas de exploracin de la movilidad
1. Explore la flexin y la extensin de la columna cervi-
cal pidindole a la persona que pegue la barbilla al
pecho y despus, que lleve la cabeza hacia atrs.
Durante la flexin, normalmente la barbilla debe tocar
la horquilla esternal; si no la alcanza, se podr hablar
de limitacin; en la extensin, la separacin entre la
barbilla y la horquilla esternal debe alcanzar un mni-
mo de 18 cm.
2. Para explorar el balanceo lateral de la columna cervi-
cal, pida al sujeto que trate de pegar la oreja al hom-
bro, mientras mantiene los hombros inmviles.
3. Explore la rotacin de la columna cervical, pidindole
a la persona que gire la cabeza hacia el hombro dere-
cho e izquierdo, respectivamente, mientras mantiene
los hombros inmviles.
Evaluacin de los arcos de la movilidad
Lnea neutral: 0 (vertical que pasa
Vista lateral por la oreja y el hombro)
Flexin: 45
Extensin: 55
Balanceo lateral normal: 40 a cada
Vista frontal lado de la lnea media
Rotacin normal 70 hacia cada lado
de la lnea media
Palpacin
Debe realizarse la compresin (complementada con la
percusin) y la movilizacin de las apfisis espinosas.
Al comprimir entre dos apfisis espinosas (1,5 cm por
fuera de la lnea media), la presencia de dolor indica irri-
tacin de la raz explorada. Se llevar a cabo la moviliza-
cin pasiva de la cabeza en sentido anterior, posterior y
lateral, para demostrar limitacin del movimiento o la
existencia de dolor provocado. Se deben realizar movi-
mientos de rotacin activa; normal hasta 60o sin ocasio-
nar dolor.
La maniobra conjunta de movilizacin-palpacin per-
mite comprobar si existe o no crepitacin.
Tambin se realiza la compresin del vrtice del cr-
neo en sentido vertical, que normalmente no debe causar
dolor (fig. 7.4).
Exploracin de la fuerza muscular
Explore la fuerza muscular pidindole a la persona que
repita los movimientos de flexin y extensin, mientras
presiona su mano sobre la frente durante la flexin y con-
tra el occipucio durante la extensin.
Para evaluar la fuerza muscular durante el balanceo
lateral, aplique presin en la regin occipital derecha e

Fig. 7.4 Maniobra de compresin del crneo
izquierda, respectivamente, oponindose a los movimien-
tos realizados nuevamente.
Por ltimo, aplique resistencia con la mano sobre los
temporales y pida a la persona que repita los movimien-
tos de rotacin.
Columna dorsal
Inspeccin
Como se mencion anteriormente, la columna dorsal
normal, vista con la persona de pie, de perfil, tiene una
ligera curvatura convexa, y vista de espaldas, debe ser
recta, o casi recta, con una ligera curva secundaria al
proceso de desarrollo desigual de la cintura escapular en
los derechos y zurdos.
La escoliosis es una desviacin lateral de la columna
dorsal, en la vista de espaldas. Se corrobora al utilizar
una plomada sostenida por un hilo, que se fija en la ap-
fisis espinosa de la sptima vrtebra cervical, con el pa-
ciente de pie. Esto, adems de demostrar la escoliosis,
sirve para comprobar si la misma est compensada o
no. En caso afirmativo, el hilo pasa por el pliegue inter-
glteo.
Si existe escoliosis se deben realizar otras maniobras
que sern descritas en la Seccin de Propedutica. Solo
aadiremos que si la escoliosis desaparece al explorar el
Fig. 7.5 Flexin del tronco: incurvacin redondeada normal.
CAPTULO 7 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
Fig. 7.6 Exploracin de la columna vertebral: rectificacin del
segmento lumbar.
sujeto sentado, ella se debe al acortamiento de un miem-
bro inferior.
La palpacin y la percusin se combinan para buscar
dolor, por medio de la maniobra de Finck (vase Sec-
cin II).
Mediciones
Se debe practicar medicin de los miembros inferio-
res, tomando como puntos de referencia los antes descri-
tos cuando hay escoliosis y se sospecha que se deba al
acortamiento de un miembro.
Se debe practicar perimetra torcica con una cinta
mtrica (en inspiracin y espiracin), con la finalidad de
explorar las articulaciones costovertebrales y costotrans-
versas.
Columna lumbosacra
Inspeccin
La columna lumbosacra se explora con la persona de
pie y de espaldas a la luz.
Se debe observar con el sujeto inclinado hacia delante
y las piernas extendidas, en posicin lateral con respecto
al explorador, para comprobar si se origina una rectifica-
cin del segmento lumbar en vez de la curva armnica
normal de dicho segmento (figs. 7.5 y 7.6).
Tambin se observa por detrs, en la posicin erecta,
si ambos pliegues glteos se encuentran al mismo nivel
o hay descenso de uno de ellos, lo que es patolgico.
Palpacin
Se realiza movilizando las apfisis espinosas, entre los
dedos ndice y pulgar, como ya se describi. Tambin se
realizar la palpacin de los msculos paraespinales. Si se
detecta contractura, se realizarn otras maniobras que se-
rn descritas en la Seccin de Propedutica. El resto de la
palpacin es igual que en toda la columna.
Las maniobras especiales de la columna lumbosacra,
tambin sern descritas en la Seccin de Propedutica,
aunque se deben conocer para explorar un individuo su-
puestamente sano y descartar afeccin lumbosacra.
67
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Articulacin sacroiliaca
Recuento anatomofisiolgico
La articulacin sacroiliaca constituye una diartrosis.
Durante la infancia y la juventud presenta una cavidad
articular y una membrana sinovial que garantiza cierta
movilidad. Evolutivamente, aparecen adherencias entre
los cartlagos articulares, que se fusionan; la cavidad ar-
ticular desaparece completamente y la articulacin se
convierte en una anfiartrosis, sin ninguna movilidad.
La superficie articular que corresponde al hueso iliaco
se denomina aurcula. La carilla articular del sacro est
situada en la mitad superior de su cara lateral, a nivel de
las dos primeras vrtebras sacras. En el adulto, las carillas
articulares presentan marcadas irregularidades, inversas en
ambos huesos, de forma tal que al articularse encajan en-
tre s. Los dos huesos que forman la articulacin estn uni-
dos por una cpsula articular y ligamentos; la cpsula
fibrosa es muy corta; el ligamento sacroiliaco anterior, que
une los dos huesos por delante, se desgarra con facilidad.
El ligamento sacroiliaco posterior es muy potente. Existe
una membrana sinovial, pero habitualmente no hay lqui-
do sinovial en su interior, excepto en las embarazadas.
Esta articulacin carece de msculos propios; el glteo
mayor es el encargado de enderezar el coxal sobre el f-
mur y los msculos espinales son los responsables de
extender la columna vertebral sobre el sacro.
La articulacin sacroiliaca es siempre mvil en el nio
y conserva alguna movilidad hasta los 40 aos, en el hom-
bre y hasta los 50, en la mujer. La desaparicin del movi-
miento articular en el adulto se explica, porque la
sacroiliaca sufre alteraciones degenerativas precozmente.
Estos movimientos son pasivos, debido a las presio-
nes y contrapresiones que sufre el sacro y los huesos
iliacos, por lo que los ligamentos desempean el rol prin-
cipal, en lugar de los msculos, en los movimientos de
esta articulacin.
Exploracin de la articulacin sacroiliaca
Inspeccin
La disposicin de sus carillas articulares hace que la
articulacin sacroiliaca quede fuera del alcance de toda
exploracin por la parte posterior, pues la tuberosidad
iliaca la cubre por completo, dejando accesible un punto
nico, que es el extremo posteroinferior de la carilla ar-
ticular, a un travs de dedo por debajo de la espina iliaca
posterosuperior, a nivel del segundo agujero sacro, des-
crito por Rots-Querol, conjuntamente con Forestier y
Jacqueline.
La inspeccin aporta muy pocos datos, incluso, cuan-
do hay alteraciones. La movilidad, en las edades en que
est presente, es escasa, por lo que su exploracin carece
de valor.
68
Palpacin
En ocasiones se constatan cambios inflamatorios. Do-
lor a la presin en el punto sealado como nico asequi-
ble a la exploracin.
Las maniobras especiales de la articulacin sacroi-
liaca son para detectar dolor, cuando se sospecha afec-
tacin de la misma y, aunque deben conocerse desde
ahora, sern descritas en la Seccin de Propedutica (ver
Captulo 30).
Articulacin del hombro
Recuento anatmico
Esta articulacin est constituida por el omplato o
escpula, la clavcula y el extremo superior del hmero
(fig. 7.7).
La escpula es un hueso plano, triangular, que se apli-
ca a la cara posterior del trax. La cara posterior de la
escpula est dividida en: fosa supraespinosa, que ocupa
el 1/4 superior y la fosa infraespinosa, que ocupa los 3/4
inferiores, separadas por una eminencia transversal, la
espina de la escpula. El extremo externo de la espina
constituye el acromion; en el borde interno del acromion
existe una carilla articular destinada al extremo externo
de la clavcula, es la articulacin acromioclavicular. En
el borde superior del omplato y cerca de su ngulo ex-
terno, existe una eminencia, la apfisis coracoides. En el
borde externo de la escpula hay una superficie ovalada,
la cavidad glenoidea, destinada a articularse con la cabe-
za humeral.
Fig. 7.7 Esquema de un corte transversal de la articulacin
escapulohumeral que muestra la disposicin de la sinovial
y de la bolsa serosa subacromiodeltoidea. Obsrvese el plie-
gue inferior de la formacin capsulosinovial que se distiende
en el movimiento de abduccin; cuando existen adherencias
a este nivel, el movimiento est limitado (segn Testut modi-
ficado).
Bolsa serosa
subacromiodeltoidea
Rodete glenoideo
Sinovial articular
Rodete glenoideo

180 Flexin
Extensin
50
Fig. 7.8 Flexin y extensin del hombro.
La clavcula es un hueso largo que se articula con el
acromion en su extremo externo y con el esternn en la
parte interna.
La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea;
junto al cuello anatmico del hmero encontramos una
eminencia voluminosa (troquiter) y, por dentro de la mis-
ma, otra eminencia menor, el troqun. Entre ambas est
la corredera bicipital, por donde se desliza el tendn de la
porcin larga del bceps.
A. Articulacin escapulohumeral.
Est formada por la cabeza humeral y la cavidad
glenoidea. En todo el contorno de la cavidad glenoidea
se adhiere un fibrocartlago (rodete glenoideo) que au-
menta la superficie articular. Esta articulacin est dota-
da de potentes formaciones musculotendinosas que des-
empean un papel decisivo en su funcin y patologa. En
esta articulacin todo se organiza en funcin del movi-
miento, en contraste con las articulaciones de los miem-
bros inferiores, cuya anatoma se adapta al apoyo.
B. Articulacin acromioclavicular.
Se detecta deslizando el dedo por la cara superior de la
clavcula, en direccin a su extremo distal. Colabora con
los movimientos del hombro.
C. Articulacin esternoclavicular.
Constituida por la clavcula y el esternn. Entre am-
bas superficies articulares hay un menisco que por su dis-
posicin evita el desplazamiento de la extremidad inter-
na de la clavcula hacia dentro.
Exploracin clnica
Inspeccin
Inspeccione los hombros de frente, con la persona pa-
rada, sentada o acostada y observe la simetra de los la-
CAPTULO 7 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
dos derecho e izquierdo. Inspeccione la piel sobre las cla-
vculas en busca de abultamientos. Observe y anote la
postura de los hombros (erectos, cados, encorvados).
Movilidad
Los movimientos del hombro a explorar son: flexin,
extensin, abduccin, adduccin, rotacin externa y ro-
tacin interna.
Los arcos de movilidad normal, medidos en grados,
son:
Flexin: 180
Extensin: 50
Abduccin: 180
Adduccin: 50
Rotacin externa: 90
Rotacin interna: 90
Para explorar la flexin pida a la persona que levante
los brazos por delante, hasta puntear por encima de la
cabeza. Para explorar la extensin, pdale que extienda
los brazos hacia atrs y arriba, desde su posicin de repo-
so (brazos hacia abajo, con los dedos apuntando el suelo)
(fig. 7.8).
En la flexin, el extremo inferior del hmero se dirige
hacia delante y arriba, el brazo alcanza los 120 y des-
pus, puede elevarse hasta los 180. En la extensin, el
movimiento puede llegar hasta 90, pero a partir de los
30, el movimiento se realiza en la articulacin escapu-
lotorcica.
Para la abduccin indique a la persona que separe los
brazos alejndolos lateralmente hasta que los dedos pun-
teen por encima de la cabeza (fig. 7.9 a). Si se orienta al
paciente que realice la separacin del brazo del tronco,
Fig. 7.9 Abduccin del hombro: a, activa; b, pasiva, sujetan-
do la escpula.
180 Abduccin
b
Adduccin
50
a
69
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Pida al sujeto que rote el hombro externamente y pal-

90
pe justo medial a la tuberosidad mayor (troquiter), para
Rotacin
localizar el tendn de la porcin larga del bceps. Palpe a
externa
lo largo del tendn (que parece un cordn) buscando do-
lor. Palpe despus, el msculo deltoides.
Explore la movilidad pasiva, si necesita descartar li-
mitacin de los movimientos o precisar el dolor a los
mismos y, finalmente, evale la fuerza muscular.
0
Evaluacin de la fuerza muscular
Aplique resistencia a la porcin anterior del brazo por
Rotacin encima del codo y pida que realice de nuevo la flexin.
interna Despus aplique la presin sobre la superficie posterior
90 encima del codo y explore la fuerza muscular durante la
extensin del hombro.
Para explorar la fuerza muscular durante la abduccin,
Fig. 7.10 Rotacin externa del hombro.
aplique resistencia colocando su mano en la regin ex-
sujetando con los dedos pulgar e ndice, la clavcula y la terna del brazo encima del codo.
escpula, se evita la participacin de las articulaciones Para explorar la fuerza muscular durante la adduccin.
escapulotorcica y esternoclavicular (fig. 7.9 b). Si la fi- aplique resistencia en la porcin medial del brazo enci-
jacin del hombro es completa, la abduccin no supera ma del codo.
los 110 120, en lugar de alcanzar los 180.
Examine la adduccin pidindole que traiga su mano Articulacin del codo
sobre el pecho. Finalmente, para explorar las rotaciones Recuento anatmico
interna y externa de la articulacin del hombro, pdale al Las articulaciones humerocubital, humerorradial y
sujeto que levante el brazo al frente, hasta el nivel del radiocubital superior, forman la articulacin del codo, en
hombro y flexione el codo, colocndolo en ngulo recto, la que se encuentran formaciones seas tales como: ex-
manteniendo la mano con los dedos extendidos apuntan- tremidad inferior del hmero, extremidad superior del
do hacia el lado contrario y la palma mirando al suelo. cbito y extremidad superior del radio.
Observe la rotacin externa del hombro, a medida que En la extremidad inferior del hmero se destacan dos
el sujeto desplaza el antebrazo hacia arriba y hacia afuera eminencias laterales, el epicndilo, en el lado externo y
(fig. 7.10). la epitrclea, en el interno. Entre ambas se encuentra la
Evale la rotacin interna mientras el sujeto rota el an- superficie articular conformada por el cndilo por fuera
tebrazo, hacia adentro y hacia abajo, de manera que los y la trclea, por dentro (fig. 7.12).
dedos que apuntaban hacia arriba, al final de la rotacin
externa, ahora apuntan hacia el suelo, al final de la rota-
Fig. 7.11 Rotacin interna del hombro.
cin interna. La rotacin interna (fig. 7.11) explora mejor
la articulacin acromioclavicular y la escapulohumeral, si
se realiza pidiendo al sujeto que alcance la columna con el
dorso de la mano. Puede llegar hasta el cuerpo vertebral
D6. Si est limitado el movimiento, alcanza D7-D8-D9.
Palpacin
Con la yema de los dedos palpe a lo largo de la cla-
vcula desde dentro hacia afuera, hacia el hombro, y pre-
cise si hay molestias o deformidades.
Localice las articulaciones esternoclavicular y acromio-
clavicular, en sus extremos interno y externo, respectiva-
mente, segn mueve sus dedos por las clavculas.
Localice la tuberosidad mayor del hmero palpando
el hombro mientras el sujeto abduce y adduce el hombro,
permitindole diferenciar la articulacin glenohumeral,
entre la escpula y el hmero.

70
 CAPTULO 7 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)

Fig. 7.12 Formaciones seas de la articula-

a a cin del codo vistas por su cara anterior y
posterior, respectivamente: a, hmero;
b, cbito; c, radio; 1, epicndilo; 2, epitrclea;
3, cndilo; 4, trclea; 5, fosa coronoidea
5
mayor; 6, fosa olecraneana; 7, olcranon;
2
8, cavidad sigmoidea mayor; 9, apfisis
1 1 coronoides; 10, cavidad glenoidea.
2
3

4 6 10
10
8
7
9

c b b c

La parte superior del cbito se articula con la trclea
humeral, donde existe una gran cavidad articular, la cavi-
dad sigmoidea mayor; est limitada por detrs por una
gran apfisis, el olcranon, y por debajo y delante, la
apfisis coronoides.
La cavidad sigmoidea menor, en la cara externa, se
articula con la cpsula radial. En la cara superior del ra-
dio hay una depresin o cavidad glenoidea, que se adap-
ta al cndilo humeral. Las formaciones musculoten-
dinosas de la articulacin del codo (fig. 7.13) estn
constituidas por el bceps, cuyo tendn se inserta en el
radio, y por el braquial anterior, que se inserta en el
cbito.
La parte proximal de los msculos del antebrazo que
mueven la mano est formada por varios msculos que
constituyen la parte posterior del antebrazo. En la parte
posterior de la articulacin no hay casi msculos, pal-
pndose los relieves seos.
Fig. 7.13 Formaciones musculotendinosas de la articulacin
del codo.
Vasto
interno
Canal
retroepitrocleano
Cubital
anterior
La bolsa serosa ms importante que encontramos en
esta articulacin es la bursa olecraneana, localizacin
frecuente de los tofos de la gota.
Exploracin clnica
Inspeccin
El codo, normalmente presenta cierto grado de abduc-
cin y forma un ngulo abierto hacia fuera de unos 170.
Inspeccione la existencia o no de cualquier deformi-
dad cuidadosamente. Compare los lados opuestos.
Movilidad
En el codo existen dos grupos de movimientos: flexin-ex-
tensin y pronacin-supinacin. En la flexin, el ante-
brazo con el brazo forman un ngulo de 30. En la exten-
sin extrema, el brazo y el antebrazo forman un ngulo
de 180.
En los movimientos de prono-supinacin no intervie-
ne solamente el codo. La extensin total del movimiento
rotatorio alcanza 180. Se examina con el codo en
semiflexin y llevando la mano al mximo, en las dos
posiciones.
En los individuos laxos se alcanza una ligera hiperex-
tensin de hasta 190; en los campesinos o individuos
que han trabajado reiteradamente con los brazos, es raro
que la extensin sea completa, faltando 5 10o para al-
canzar 180.
Para explorar la flexin-extensin, instruya a la perso-
na que mantenga el brazo estirado mientras dobla el codo
de una forma que permita a los dedos tocar el hombro.
Lo opuesto a este movimiento es la extensin.
Explore la supinacin y la pronacin. Pida a la perso-
na que extienda el antebrazo o que descanse este en una
superficie plana, con la palma hacia abajo. La supinacin
ocurre cuando la persona rota el antebrazo, de manera
que la palma de la mano mire hacia arriba, y la pronacin,

71
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
cuando rota el antebrazo y la palma de la mano mira ha-
cia abajo.
Despus de explorar la movilidad activa, realizaremos
los movimientos pasivos de flexin, pronacin y
supinacin, oponiendo en ocasiones cierta resistencia para
ver si hay dolor. La imposibilidad para extender el codo
siempre es anormal.
Palpacin
Practicaremos la palpacin a nivel del epicndilo, del
olcranon y en las inserciones de los msculos extensores,
para ver si hay o no dolor o masa palpable.
Palpe la superficie posterior del codo, con el ndice y
el pulgar, mientras la persona dobla el codo en un ngulo
de flexin mayor que 90o, mientras usted soporta el ante-
brazo con su otra mano.
Palpe los cndilos medial y lateral del hmero y el
olcranon del cbito. La bursa del olcranon yace entre
los cndilos del hmero y normalmente no es palpable,
pero puede ser sensible si est inflamada. El nervio cubital
(ulnar) se palpa en la regin posterior, entre el olcranon
y el epicndilo medial.
Exploracin de la fuerza muscular
Para explorar la fuerza muscular durante la flexin-ex-
tensin, pida a la persona que repita estos movimientos y
aplique su mano sobre la superficie medial y despus,
sobre la dorsal de la mueca, durante la flexin y la ex-
tensin, respectivamente.
Para explorar la fuerza muscular durante la supinacin,
aplique resistencia a la superficie dorsal de la mano de la
persona, justamente distal a la mueca y durante la
pronacin, aplique resistencia contra la superficie volar
(palmar) del dedo pulgar de la persona.
Adems de evaluar la amplitud de movimiento y la
fuerza muscular del codo, palpe el pulso braquial, en el
lado contrario al olcranon y chequee los reflejos bicipital
y tricipital.
Articulacin de la mueca
Recuento anatmico
El extremo distal del cbito y el radio, los huesos del
carpo y los extremos proximales de los metacarpianos
constituyen la mueca.
En el extremo inferior del radio se encuentra la apfi-
sis estiloides, por fuera, y la cavidad sigmoidea, por den-
tro, en ntimo contacto con el cbito, lo que conforma la
articulacin radiocubital inferior. El cbito est separado
del carpo por el ligamento triangular.
Los huesos del carpo se disponen en dos filas trans-
versales; la superior est compuesta, desde fuera hacia
dentro, por los huesos escafoides, semilunar, piramidal y
72
pisiforme; y la inferior, compuesta por trapecio, trape-
zoide, hueso grande y ganchoso.
En la mueca pueden distinguirse las siguientes articu-
laciones: radiocubital inferior, radiocarpiana, medio-
carpiana y carpometacarpiana.
Por la importancia que reviste en las enfermedades de
la mano, haremos nfasis en el tnel carpiano, desde el
punto de vista anatmico. El suelo presenta el canal
carpiano y el techo est constituido por el ligamento anu-
lar anterior del carpo; se extiende entre ambos bordes del
carpo. Por el tnel transitan los tendones de los msculos
flexores superficiales y profundos de los dedos y el ner-
vio mediano.
Exploracin clnica
Inspeccin
Agarre la mueca de la persona con sus dos manos, de
manera que ambos pulgares estn sobre la superficie dor-
sal de la mueca. Identifique los procesos seos del radio
(en el lado del pulgar) y del cbito (ulna).
Movilidad
Para explorar la flexin (flexin palmar) y la exten-
sin (dorsiflexin) de la mueca, pida a la persona que
con los dedos extendidos, doble la mano hacia abajo y
arriba, respectivamente.
Para explorar el movimiento radial de la mueca, pida
a la persona que mantenga el codo alineado con la mue-
ca y que incline esta hacia el lado del pulgar.
Para explorar el movimiento cubital, con el codo y la
mueca en la misma posicin, instruya a la persona que
incline esta hacia el lado cubital.
Palpacin
Palparemos las partes blandas periarticulares, la inter-
lnea articular, y con el puo del paciente cerrado envol-
viendo al pulgar, se palpar la articulacin radiocarpiana,
un ligero abultamiento justo distal a la apfisis estiloide
del radio.
Seguiremos despus con la exploracin de los movi-
mientos pasivos de la mueca, extensin, flexin,
lateralidad y rotacin.
Evaluacin de la fuerza muscular
Para comprobar la fuerza muscular, coloque su mano
contra la superficie volar de la mano del sujeto, durante
la flexin, y contra la superficie dorsal, durante la exten-
sin. Tambin, aplique resistencia presionando contra el
pulgar de la persona, para explorar la fuerza muscular
durante el movimiento radial y en el lado y a lo largo del
dedo meique, para explorarla durante el movimiento
cubital.

Adems de explorar las estructuras osteomioarticulares
de la mueca, aproveche para explorar el reflejo supinador
(braquiorradialis) y palpar el pulso radial.
Articulaciones de la mano y los dedos
Recuento anatomofisiolgico
La armazn sea de la mano se compone de los
metacarpianos y la de los dedos de las falanges. Los
metacarpianos, cinco en total, se articulan proxi-
malmente con los huesos de la segunda fila del carpo y
distalmente, con la primera falange de los dedos. Son
de tipo condleo, con un cndilo distal y una cavidad
glenoidea, ampliada por un fibrocartlago proximal. En
cada dedo existen dos articulaciones interfalngicas,
excepto en el dedo pulgar.
Los msculos se clasifican en:
a) Los que mueven el pulgar, en la parte externa. Consti-
tuyen la eminencia tenar.
b) En la parte interna se agrupan los msculos destina-
dos al meique, formando la eminencia hipotenar.
c) En la porcin central se localizan los msculos
lumbricoides e interseos.
Exploracin clnica
Inspeccin
Observe la piel de las manos y los relieves muscu-
losquelticos, de una y otra mano y en forma comparati-
va, para descartar cambios de coloracin y la ausencia o
no de deformidades, tumefaccin o nodulaciones.
La exploracin de las estructuras de la mano se centra
fundamentalmente, en las articulaciones de los dedos, las
cuales son susceptibles de enfermedades que causan de-
formidades.
Movilidad
Se exploran la flexin-extensin y la abduccin-ad-
duccin de todos los dedos, y la oposicin del pulgar.
Los movimientos de abduccin-adduccin del pulgar
se exploran con una tcnica diferente al del resto de los
dedos. Para explorar la flexin del pulgar y el resto de los
dedos, pida al sujeto que abra y cierre la mano (que cierre
para hacer un puo y despus, extienda los dedos).
Explore la abduccin pidindole a la persona que se-
pare los dedos y la adduccin, indicando que los una de
nuevo fuertemente uno al lado del otro.
Para explorar la abduccin y adduccin del pulgar. P-
dale que mueva el pulgar alejndolo de la mano y des-
pus, lo acerque lo ms posible a ella, respectivamente.
Explore la oposicin del pulgar pidiendo al sujeto que
toque con el pulgar la punta de cada uno del resto de los
dedos de la misma mano.
CAPTULO 7 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
Palpacin
Se palparn cuidadosamente todas y cada una de las
articulaciones de la mano, buscando dolor.
Con los dedos de la persona ligeramente flexionados,
use su pulgar e ndice para palpar las articulaciones
metacarpofalngicas, que se sienten como abultamientos,
justo en el extremo distal de los metacarpianos. Despus,
se palpan las articulaciones interfalngicas.
Evaluacin de la fuerza muscular
Explore la fuerza de la extensin de los dedos, colo-
cando su mano sobre el puo cerrado de la persona, antes
de que la mano se abra, y la fuerza de extensin colocan-
do sus dedos contra la cara palmar de los dedos del suje-
to, oponindose a que la mano se cierre.
Para explorar la fuerza abductora, coloque su pulgar
contra el ndice del sujeto y sus otros dedos contra el dedo
meique.
Articulacin de la cadera
Recuento anatmico
La articulacin de la cadera tiene una importancia pe-
culiar, por su situacin profunda y su funcin de apoyo.
Recubierta por gruesos y potentes msculos es difcil
percibir tumefacciones y deformidades. Por tratarse de
una articulacin de apoyo suele ser asiento de procesos
degenerativos (artrosis); adems, tiene valor semiolgico
el estudio de la marcha, que ya fue expuesta anterior-
mente.
Los elementos seos de la articulacin coxofemoral
son la cavidad cotiloidea del coxal y la cabeza, y el cue-
llo del fmur.
La cavidad cotiloidea tiene forma esfrica y est rodea-
da por la ceja cotiloidea, que ocupa todo su contorno, a
excepcin de la escotadura isquiopubiana, en la parte infe-
rior; a continuacin de esta escotadura se encuentra la fosa
del acetbulo. La parte superior de la ceja cotiloidea es el
techo del acetbulo. La cabeza del fmur se adapta a dicha
cavidad; es redondeada, lo que adquiere importancia en el
aspecto imagenolgico, porque no vara en cualquier posi-
cin. La superficie articular presenta solo una pequea
depresin, la fosita del ligamento redondo.
El cuello del fmur es una masa sea, irregularmente
cilndrica, que va desde la parte truncada de la cabeza,
hasta la porcin vertical del hueso, y tiene una longitud
de alrededor de 40 mm. Por su cara externa y hacia arriba
se contina con el trocnter mayor, eminencia sea pal-
pable. En la parte inferior y posterior del cuello se locali-
za el trocnter menor. El eje del cuello y el de la difisis
del fmur forman un ngulo de 130.
El cartlago cubre toda la superficie articular del
acetbulo y toda la cabeza, exceptuando la fosita del li-
73
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
gamento redondo. El rodete cotiloideo, formacin
fibrocartilaginosa, agranda la superficie articular y au-
menta la cobertura de la cabeza del fmur, conteniendo
as, la tendencia a escaparse de la cavidad cotiloidea.
La sinovial tapiza la cara interna de la cpsula articu-
lar, parte de la cara externa del rodete cotiloideo, el cue-
llo intraarticular y el ligamento redondo. Cubre tambin
el orificio isquiopubiano.
Las formaciones musculares que actan en los movi-
mientos de la cadera son:
Flexores: psoas iliaco, sartorio y recto anterior.
Extensores: glteo mayor, fascculos posteriores del
glteo mediano, bceps crural, semitendinoso y
semimembranoso.
Abductores: los tres glteos (mayor, mediano y me-
nor), piramidal, y tensor de la fascia lata.
Adductores: el pectneo, los adductores menor, media-
no y mayor y el recto interno.
Rotadores internos y externos.
En la cara posterior, el relieve de los glteos conforma
una prominencia regular y redondeada, la nalga, que est
limitada por dentro por el pliegue interglteo y por deba-
jo, por el pliegue glteo; por arriba y por fuera, las espi-
nas iliacas anterosuperior y posterosuperior.
Los pliegues glteo e interglteo se unen por una lnea
curva de convexidad hacia arriba y afuera. En el cua-
drante inferointerno de la nalga se puede palpar la
tuberosidad del isquion. En la parte ms externa se pue-
de palpar otra tuberosidad, la del trocnter mayor. El ner-
vio citico se localiza a nivel de la depresin existente
entre el isquion y el trocnter mayor.
La cara anterior de la cadera se corresponde con la
cara anterior del muslo. Sus lmites son el pliegue de la
ingle, desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espi-
na del pubis, por arriba. En esta regin no hay relieves
seos, sino musculares; debemos sealar: el adductor me-
diano y el sartorio. Estos dos msculos se cruzan for-
mando un ngulo abierto hacia arriba, y que es el vrtice
inferior de un tringulo llamado de Scarpa. El lecho de
este tringulo, lo forman dos msculos: el psoas iliaco y
el pectneo, y en el espacio entre ambos se encuentran los
vasos femorales. En lo profundo de este tringulo se ha-
lla la articulacin de la cadera.
Exploracin clnica
Inspeccin
Debido a que la articulacin de la cadera es esencial
para los movimientos al caminar, explore la marcha y la
estancia durante la inspeccin general. La cadera puede
explorarse con la persona parada o acostada. Las ma-
niobras de movilidad activa son las mismas para ambas
74
posiciones; sin embargo, la persona necesita mayor fuer-
za y equilibrio para realizar las maniobras en la posi-
cin de pie.
Movilidad
En el examen fsico de la cadera deben considerarse
los siguientes movimientos activos:
1. Flexin. Aproximacin del muslo al abdomen; el arco
de movimiento es superior a los 120.
2. Extensin. Es el movimiento inverso; alcanza 15.
3. Abduccin. Separacin del muslo del eje del cuerpo.
Como mnimo alcanza los 45.
4. Adduccin. Es el movimiento inverso al anterior. Debe
flexionarse ligeramente el muslo y llegar a los 30.
5. Rotacin sobre su eje. Observamos la punta del pie,
que recorre un arco de 90.
6. Rotacin interna. El arco de rotacin interna es de
unos 30.
7. Rotacin externa. Su arco normal es de 40.
Para explorar la flexin de la cadera, pida a la persona
que eleve la pierna sin doblar la rodilla, si se explora acos-
tada, en decbito supino, o que aproxime el muslo al ab-
domen, si est de pie. Observe la extensin, con el sujeto
en decbito prono, pidindole que vuelva a elevar la pier-
na, sin doblar la rodilla.
Para explorar la abduccin indique al sujeto que sepa-
re del eje del cuerpo, el miembro inferior completo y la
adduccin, pidindole que mueva todo el miembro infe-
rior, cruzando la lnea media, de manera que la pierna
pase sobre la otra.
Para la rotacin interna, pdale que gire el pie hacia
adentro, tambin con la pierna extendida; o en decbito
prono, con la pierna flexionada y hacia afuera, se rota
hacia dentro. Para explorar la rotacin externa, pida a la
persona que gire el pie hacia afuera, mientras mantiene
la pierna extendida; o en decbito prono, con la pierna
flexionada y hacia dentro, se rota hacia fuera.
Palpacin
Palpe la articulacin de la cadera y las estructuras cir-
cundantes. Site la punta de sus dedos sobre los aspectos
laterales de la cresta iliaca, con la palma de sus manos
sobre la cadera lateral. El trocnter mayor del fmur y la
bolsa trocantrea, no palpable, yacen detrs de la superfi-
cie de su palma. Palpe alrededor de este proceso y note
alguna inflamacin articular o dolor. Palpe el rea circun-
dante: los msculos de la cadera, del muslo y de los glteos.
Evaluacin de la fuerza muscular
Evale la fuerza muscular flexora, colocando su mano
en la superficie anterior del muslo y pdale a la persona
que repita el movimiento de flexin de la cadera.

Explore la fuerza muscular extensora, colocando su
mano en la superficie posterior del muslo, al repetir el
movimiento de extensin de la cadera.
Aplique resistencia sobre la cara lateral de la pierna,
durante la abduccin y sobre la cara medial, durante la
adduccin, para explorar la fuerza muscular. Tambin pue-
de aplicar resistencia contra los procesos lateral y medial
del tobillo, mientras realiza la abduccin y la adduccin,
respectivamente.
Articulacin de la rodilla
Recuento anatmico
La rodilla est constituida por el extremo distal del
fmur, el extremo proximal de la tibia y la rtula. El ex-
tremo distal del fmur est formado por la trclea, super-
ficie en forma de polea de concavidad inferior y ligera-
mente inclinada de delante a atrs, y los cndilos interno
y externo, por los lados y atrs, separados delante por la
trclea y por detrs, por la escotadura intercondlea.
El extremo proximal de la tibia est compuesto por
dos cavidades glenoideas, que se corresponden con los
cndilos femorales. Entre ambas se encuentra la espina
tibial y dos tubrculos, uno interno y el otro externo. Este
espacio interglenoideo se corresponde con el espacio
intercondleo.
La rtula, situada en la regin anterior de la rodilla,
tiene forma triangular con vrtice inferior, donde se in-
serta el ligamento rotuliano; en la base se inserta el ten-
dn del cudriceps y se articula por detrs con la trclea rtula se palpa el tendn rotuliano. El fondo de saco
femoral.
El extremo superior del peron, aunque no forma par-
te de la articulacin de la rodilla, se encuentra en esta
regin.
La cpsula articular es un manguito fibroso que se in-
serta en el hueso correspondiente, por fuera del cartlago
articular.
La membrana sinovial se extiende desde el borde supe-
rior de la trclea femoral, se dirige hacia arriba por la cara
anterior del fmur y despus, se refleja hacia abajo, situn-
dose por debajo del cudriceps, para formar el fondo de
saco subcuadricipital. Se interrumpe a nivel de la rtula y
contina por debajo de la misma, tapizando la parte poste-
rior del paquete adiposo anterior de la rodilla, que lo sepa-
ra del tendn rotuliano, y termina en la tibia. A ambos
lados de la rtula forma otros fondos de saco. La sinovial
tapiza tambin las caras, anterior y laterales de los liga-
mentos cruzados, dejndolos fuera de la cavidad articular.
En el resto de su superficie cubre la cpsula articular.
En la rodilla existen ligamentos que mantienen firme
la articulacin, uniendo el fmur con la tibia:
Ligamento anterior o tendn rotuliano.
Ligamentos laterales (interno y externo).
CAPTULO 7 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
Ligamento posterior.
Ligamentos cruzados (por fuera de la cavidad).
Los meniscos son dos fibrocartlagos en forma de me-
dia luna, uno medial y otro lateral, entre las superficies
articulares de las cavidades glenoidea y los cndilos
femorales, cuyo objetivo es facilitar la adaptacin articular.
Tienen inters tambin en esta articulacin, las bolsas
serosas. Las bolsas prerrotulianas (tres, prcticamente
superpuestas) estn situadas entre la rtula y el tendn
rotuliano, y el tejido celular subcutneo. Bolsa anserina,
entre los msculos que forman la pata de ganso, la su-
perficie tibial y el ligamento lateral interno.
En la fosa popltea se encuentran la bolsa para el ge-
melo interno, la comn para el gemelo interno y semimem-
branoso (donde se desarrolla el quiste de Baker), y la
propia del semimembranoso; en la mitad lateral se en-
cuentran la bolsa del bceps, la del ligamento lateral ex-
terno y la del gemelo externo, denominadas en su con-
junto: bolsa popltea.
Es de inters en patologa, el paquete adiposo anterior,
detrs del ligamento rotuliano.
Anatoma exploratoria
En la cara anterior de la rodilla resalta el relieve de la
rtula. Con la pierna en extensin, la interlnea articular
se proyecta a nivel de una lnea horizontal que pasa por
encima del vrtice inferior de la rtula. Por debajo de la
subcuadricipital se proyecta a unos 5 cm por encima del
borde superior de la rtula.
En la parte ms anterior de las caras lateral y medial
de la rodilla y por encima de la interlnea articular, se
palpan los cndilos femorales. Por detrs del relieve del
cndilo interno se localizan los tendones de la pata de
ganso (recto interno, sartorio y semitendinoso); este con-
junto tendinoso est separado por la bolsa anserina.
En la cara lateral hace prominencia la cabeza del
peron, donde se inserta el tendn del bceps, que se pal-
pa fcilmente.
En la parte posterior, un hueco de aspecto romboidal,
el hueco poplteo, est limitado por arriba y por dentro,
por el msculo semitendinoso; por arriba y afuera, el b-
ceps; por debajo y por dentro, el gemelo interno; y, por
debajo y afuera, el gemelo externo. Esta estructura es de
gran importancia, porque alberga la arteria y la vena
popltea, el nervio citico-poplteo interno y citico-po-
plteo externo; tambin existen ganglios linfticos.
Exploracin clnica
Se explora ms fcilmente con la persona sentada, con
las caderas y rodillas flexionadas. Sin embargo, puede
realizarse con el sujeto acostado.
75
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Inspeccin
Las rodillas se inspeccionan desde que usted examina
la actitud de pie, en el examen fsico general.
Inspeccione las rodillas de frente y observe su alinea-
cin, sus habituales relieves y depresiones, si existen de-
formidades, el contorno del msculo cudriceps, y si hay
o no atrofia de este.
Un valgo ligero de rodilla es fisiolgico; normalmente
los ejes del muslo y la pierna forman un ngulo abierto
hacia fuera de 175. Cuando observamos un ngulo infe-
rior podemos hablar de genu valgo patolgico y si es
mayor de 175, de un genu varo patolgico.
El contorno normal de la rodilla viene indicado por las
depresiones a cada lado de la patela, que se perdern si exis-
te algn proceso inflamatorio, con o sin derrame sinovial.
Movilidad
La articulacin femorotibial es una trocleartrosis y rea-
liza fundamentalmente, movimientos de flexin-extensin.
Para explorar la flexin, pida a la persona que se pare y
doble la rodilla, llevando el taln contra los glteos. Si la
persona est acostada, para realizar esta accin la cadera
debe tambin flexionarse. Observe la extensin, cuando la
persona regresa la rodilla a su posicin neutral.
Durante la flexin se alcanza por lo menos 130, que
se limita al contacto de la pierna con el muslo, y en la
extensin, la pierna se coloca en el mismo eje del muslo.
Para probar la fuerza muscular de la rodilla durante la
flexin, coloque su mano contra la parte posterior del to-
billo. Durante la extensin, mueva su mano al frente del
tobillo.
Los movimientos de flexin lateral y de rotacin no
pueden realizarse con la pierna extendida, a causa de los
ligamentos que limitan dichos movimientos. A los 90
de flexin se posibilita una flexin lateral ligera y una
rotacin de 50 (10 hacia dentro y 40 hacia fuera). En la anterior o cabeza. La cara superior del astrgalo tiene
flexin mnima, ambos movimientos son muy limitados.
Palpacin
La palpacin se realiza en busca de cambios de tem-
peratura y alteraciones seas; se examina la rtula y la
tuberosidad mayor de la tibia, y posteriormente los liga-
mentos sinoviales.
Palpe la temperatura de la rodilla con el dorso de su mano,
comparndola con la de la rodilla del otro lado y con el muslo
y la pierna del mismo lado. A nivel de la rtula, la piel est
menos caliente que en el muslo y la pierna.
Centre la palpacin en la bursa suprapatelar, una estruc-
tura parecida a un saco que separa la patela de las estructu-
ras circundantes. En ella puede detectarse fcilmente la
acumulacin de lquido, por trauma o enfermedad.
Para ayudar a hacer el lquido ms accesible a la pal-
pacin, desplace la bursa hacia abajo, colocando una de
76
sus manos sobre el cudriceps por encima de la rodilla y
ejerciendo una ligera presin hacia abajo. Use la otra mano
para palpar cada lado de la patela y sobre el espacio de la
articulacin tibiofemoral.
Palpe con la punta de los dedos cada lado de la patela
y estabilice el lado opuesto, con el pulgar de su mano
examinadora.
Despus, desplace la bursa hacia arriba colocando su
mano sobre la parte inferior de la rodilla y aplicando una
ligera presin hacia arriba y adentro. Palpe el rea desde
el cudriceps a la patela, con la punta de los dedos de la
otra mano. Observe si existe alguna inflamacin, edema,
hundimiento o engrosamiento.
Si sospecha derrame, realice las maniobras especiales
de su exploracin, que, junto con las maniobras para ex-
plorar los ligamentos, sern descritas en la Seccin II.
Aproveche para palpar adems, el pulso poplteo, loca-
lizado por detrs de la rodilla, en la fosa popltea, ligera-
mente lateral a la lnea media. Despus, puede explorar
tambin el reflejo patelar o rotuliano (cuarta raz lumbar).
Exploracin del tobillo
Recuento anatmico
Esta articulacin est formada por los extremos distales
de la tibia y el peron y por el astrgalo; el extremo infe-
rior del peron est situado por fuera del de la tibia, cons-
tituye el malolo externo.
El extremo inferior de la tibia se articula con el peron
por su cara externa; por su cara inferior se adapta a la
polea astragalina del peron; la cara interna constituye el
malolo interno.
El astrgalo est por debajo de los huesos de la pierna
y por encima del calcneo, al cual trasmite el peso del
cuerpo. Consta de tres partes: la posterior o cuerpo, que
constituye las 3/4 partes del hueso, la mediana o cuello y
forma de polea y se articula con la tibia. La cabeza del
astrgalo se articula con el escafoides, la cara inferior del
hueso se articula con el calcneo.
Como casi todas las articulaciones, presenta una forma-
cin capsulosinovial, pero en su parte anterior y posterior es
bastante laxa, para permitir el movimiento articular.
Presenta el ligamento lateral interno o deltoides y el
ligamento lateral externo.
En la regin del tobillo se deslizan los tendones de los
msculos de la pierna que actan como flexores y
extensores del pie.
Anatoma exploratoria
La regin anterior tiene una forma convexa, en senti-
do transversal, y cncava en sentido longitudinal. Si el
pie est en flexin dorsal activa, palpamos los tendones
de esta regin, de afuera a dentro, el extensor comn de

los dedos, el extensor del dedo gordo y el del tibial ante-
rior, que es el ms grueso.
El malolo interno se halla ms anterior y superior que
el externo. Una lnea horizontal que pase un centmetro
por encima del vrtice del malolo interno, corresponde a
la interlnea articular tibiotarsiana. Por detrs de los
malolos se distinguen dos regiones: posterointerna, entre
el malolo interno y el relieve del tendn de Aquiles, y
posteroexterna, entre este tendn y el malolo externo; son
los canales retromaleolares. En el canal interno se perci-
ben los latidos de la arteria tibial posterior.
Exploracin clnica
El tobillo se explora con la persona sentada o, prefe-
rentemente, en decbito supino, para la regin anterior, y
prono, para la posterior; en este ltimo decbito convie-
ne que el pie cuelgue del borde de la mesa o cama de
reconocimiento.
Inspeccin
Compare el contorno de ambos tobillos, para descar-
tar la existencia de inflamacin o deformidades.
Movilidad
Esta articulacin es una trocleartrosis, por lo que los
movimientos casi exclusivos son de flexin y extensin.
La flexin acerca el dorso del pie a la pierna y la ex-
tensin lo aleja. La flexin dorsal mxima puede llegar a
los 75 y la flexin plantar, a los 145.
Para evaluar la dorsiflexin del tobillo pdale a la per-
sona que doble este dirigiendo los dedos hacia las rodi-
llas. Observe la amplitud del movimiento (normal: 20).
Explore la flexin plantar pidindole al sujeto que pun-
tee los dedos (normal: 45).
Para explorar la inversin del tobillo, pida al sujeto
que gire la planta del pie hacia adentro, en la articulacin
del tobillo (normal: 45).
Explore la eversin del tobillo, mientras la persona gira
la planta hacia afuera, en la articulacin del tobillo (nor-
mal: 30).
Palpacin
Para palpar, estabilice el tobillo colocando una de sus
manos detrs del taln. Palpe con los dedos de la otra mano.
Aproveche para palpar adems, el pulso tibial poste-
rior, situado ligeramente por debajo o detrs del malolo
tibial. Explore tambin el reflejo aquiliano.
Evaluacin de la fuerza muscular
Evale la resistencia a la dorsiflexin, con su mano
sobre la superficie dorsal del pie.
Evale la fuerza muscular a la flexin plantar, apli-
cando resistencia con la mano en la planta del pie y para
CAPTULO 7 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
el caso de la eversin del tobillo, aplique su mano contra
los huesos del quinto metatarsiano.
Exploracin del pie
El examen fsico del pie tiene gran importancia, ya
que es el rgano de sustentacin, y su importancia es pri-
mordial para la marcha. El pie se encuentra dirigido con
la punta hacia fuera (rotacin externa), separado unos 15
de la lnea media.
Recuento anatmico
El pie est formado por varios huesecillos fuertemen-
te unidos por estructuras ligamentosas potentes, para cum-
plir el objetivo de soportar el peso del cuerpo.
El astrgalo ya ha sido considerado al estudiar la arti-
culacin tibioperoneoastragalina. Por debajo del astrga-
lo, el calcneo soporta gran parte del peso del cuerpo. La
cara inferior del calcneo se apoya directamente en el
suelo y en ella observamos tres eminencias: dos poste-
riores, las tuberosidades interna y externa, y una anterior.
En ellas se insertan algunos msculos de la planta y liga-
mentos. Por delante, el calcneo termina en una especie
de prolongacin que se articula con el cuboides.
El astrgalo y el calcneo constituyen la parte poste-
rior del tarso, en tanto que el cuboides, escafoides y las
tres cuas constituyen la parte anterior. El cuboides es el
hueso situado ms externamente. Se articula con el cal-
cneo por detrs, por delante con el cuarto y quinto
metatarsianos y por dentro, con la tercera cua.
El escafoides se articula posteriormente con la cabeza
del astrgalo y por la parte anterior, con las tres cuas.
La primera, segunda y tercera cuas se articulan por
detrs con el escafoides y por delante, con los cuatro pri-
meros metatarsianos.
Los metatarsianos, en nmero de cinco, se articulan
con los huesos del tarso por su extremo posterior y por su
extremo anterior, con las falanges de los dedos corres-
pondientes; los extremos posteriores tambin se articu-
lan entre s. Se denominan primero, segundo, hasta el
quinto, metatarsiano, de dentro a fuera. Las cabezas de
los cinco metatarsianos forman un arco de concavidad
inferior (arco transverso).
El esqueleto de los dedos est constituido por las fa-
langes: primera, segunda y tercera, de atrs a delante (de
la porcin proximal a la distal). El primer dedo o dedo
gordo del pie, solo tiene dos falanges, primera y tercera.
El resto de los dedos del pie no tienen nombres especfi-
cos como los de la mano. Se nombran por el lugar que
ocupan, desde dentro hacia fuera (segundo, tercero, cuarto
y quinto dedos).
El pie est formado por tres arcos: longitudinal inter-
no (calcneo, astrgalo y escafoides, primera cua y pri-
mer metatarsiano), el arco longitudinal externo (calc-
77
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
neo, cuboides y quinto metatarsiano) y el arco transverso
(cabezas de los cinco metatarsianos).
Las articulaciones del pie son las siguientes:
Articulacin subastragalina.
Articulacin mediotarsiana o de Chopart.
Articulaciones tarsometatarsianas y tarsianas.
Articulaciones metatarsofalngicas.
Articulaciones interfalngicas.
Las formaciones musculotendinosas estn constitui-
das por los tendones de los msculos de la pierna y los
msculos propios del pie. Estas formaciones contribu-
yen al mantenimiento de la esttica del pie, adaptndose
a la situacin de cada momento.
La accin motora de los msculos del pie es compleja;
vamos a exponerla esquemticamente, para su mejor com-
prensin.
El trceps es flexor plantar, adductor y supinador. La
accin flexora se efecta sobre el borde interno; la
adduccin y supinacin es consecuencia de la disposi-
cin de las carillas articulares de la articulacin
subastragalina. El peroneo lateral largo es flexor plan-
tar, abductor y pronador; flexiona actuando sobre el
borde izquierdo. La accin de estos dos msculos de-
termina la flexin plantar.
El tibial anterior es flexor dorsal del pie, adductor y
supinador. El extensor comn de los dedos es flexor dor-
sal del pie y acta sobre los dedos.
Anatoma exploratoria
En el pie se estudian tres caras: interna, dorsal y plantar.
En la planta del pie existen densas aponeurosis y for-
maciones fibrosas. Tiene forma abovedada y se apoya
por sus bordes externo, anterior y taln. Normalmente, el
borde interno no contacta el suelo. Los dedos del pie son
ms cortos que los de las manos. El primer dedo es el
ms voluminoso.
Esttica del pie
El pie se apoya en: tuberosidades plantares del calc-
neo, la cabeza del primer metatarsiano y la cabeza del
quinto metatarsiano. Estos puntos de apoyo estn unidos
entre s por los tres arcos seos que sostienen la cpula
plantar. Los puntos de apoyo estn separados del suelo
por partes blandas. El arco longitudinal externo y el arco
anterior tambin estn separados del suelo por partes blan-
das. A nivel del arco interno la piel no contacta con el
suelo.
La cpula plantar se sostiene por:
Especial disposicin de los huesos.
Ligamentos potentes.
Accin de formaciones musculotendinosas.
78
Exploracin clnica
Inspeccin
Inspeccione los pies y observe la integridad de la piel,
condiciones de las uas y si existen alteraciones que lo
apartan de su morfologa normal, su posicin con respecto
a la lnea media, la relacin de contacto de cada una de sus
partes con el plano horizontal, el grado de abduccin o
adduccin que presenta, as como la motilidad activa.
Con la persona de pie sobre un plano duro, observare-
mos:
1. Si existe paralelismo de los pies: normalmente, las
puntas de los pies son casi paralelas, ligeramente di-
vergentes hacia afuera en un ngulo de 15o.
2. Si la altura del arco longitudinal interno es normal o
no (es un problema de prctica visual).
3. Si las cabezas de los metatarsianos se disponen nor-
malmente, en forma de arco convexo, dorsalmente.
4. Si el taln de Aquiles y el borde posterior del taln,
observando al sujeto de espaldas, estn situados en una
misma lnea.
5. Tambin podemos observar la posicin respectiva de
los malolos.
Movilidad
La movilidad del pie es muy pobre; no se mide en gra-
dos; solo es importante comprobar si estn o no presentes.
El pie puede realizar movimientos de adduccin y ab-
duccin, as como de pronosupinacin.
En la adduccin, el antepie se dirige hacia dentro; la
abduccin es el movimiento contrario.
En la supinacin, la planta mira hacia dentro; en la
pronacin, realiza el movimiento contrario.
Estos movimientos se efectan conjuntamente. La
adduccin se combina con la supinacin (movimiento de
inversin) y la abduccin, con la pronacin (movimiento
de eversin).
Estabilice el pie, ahuecando una de sus manos alrede-
dor del taln. Pida que gire el pie hacia dentro (adduccin)
y hacia fuera (abduccin).
Evale la flexin y la extensin de los dedos pidiendo
a la persona que los doble y los estire, respectivamente.
Las articulaciones metatarsofalngicas del primer dedo
tienen movimientos de flexin y extensin que alcanzan
los 90, 45 en sentido dorsal y 45 en sentido plantar.
Para explorar la abduccin de los dedos, pida que los
separe en abanico y para la adduccin, observe el retorno
de los dedos a su posicin neutral.
Palpacin
Se realiza con el sujeto sentado. Lo primero que hare-
mos ser observar si la palpacin es o no dolorosa, y
seguidamente practicaremos los movimientos pasivos.

Palpe, agarrando entre el ndice y el pulgar, los huesos
y las articulaciones metatarsianas. Aproveche para pal-
par el pulso pedio dorsal, que se percibe justo lateral al
tendn extensor del primer dedo.
ENFOQUE DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN
DEL SOMA
Simetra estructural y alineacin.
Facilidad y amplitud de movimiento.
Fuerza muscular y tono muscular.
Masa muscular.
CAPTULO 7 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
Apariencia de la piel sobre las articulaciones.
Dolor, crepitacin y deformidades.
REGISTRO DEL EXAMEN OSTEOMIOARTICULAR
NORMAL
Marcha fluida y coordinada; extremidades simtricas y
postura correcta. Amplitud de movimientos requeridos
para los movimientos generales durante el examen, in-
tacta; no se hacen maniobras especficas.
Fuerza muscular conservada; masas musculares bien
desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares vi-
sibles ni palpables.
79
8
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX
Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

ANATOMA CLNICA

El trax presenta una forma cnica de base inferior deprimida en senti-

do anteroposterior.
La caja torcica est formada:
Esternn
Articulacin esternocostal
Por delante
Extremidad anterior de las costillas


Lateralmente Arcos costales

Vrtebras dorsales
Articulacin costovertebral
Por detrs

Extremidad posterior de las costillas

Hay 12 costillas en cada hemitrax. Ocasionalmente hay costillas
supernumerarias dependientes de la sptima vrtebra cervical, que oca-
sionando sntomas compresivos pueden prestarse a falsos diagnsticos
con los:
1. Tumores en regin supraclavicular.
2. Trastornos circulatorios por compresin de la arteria subclavia.
3. Trastornos nerviosos por compresin del plexo braquial.
Los espacios intercostales son ms amplios en la parte anterior del
trax; este detalle reviste importancia cuando estudiamos los derrames
pleurales, neumotrax, punciones exploradoras, etc. La arteria mamaria
interna se sita a media pulgada del esternn, a nivel del segundo y
tercer arcos costales. En este punto se localiza para ligarla en caso de
herida o ruptura. Los vasos y nervios intercostales se alojan en el surco
costal (borde inferior de la costilla); a nivel de la lnea axilar posterior
ocupan una posicin media en el espacio, por lo cual existe el peligro de
herirlos en las punciones.
A causa de la oblicuidad de las costillas, la extremidad costal anterior
se encuentra por debajo de la posterior. En el enfisema, por ejemplo, las
costillas adoptan una posicin horizontal.
Las vrtebras torcicas forman en su conjunto una curvatura de con-
vexidad posterior, a veces ligeramente desviada a la derecha por el

80

mayor uso de la extremidad superior de ese lado o posi-
blemente por la presin que ejerce la aorta torcica. A
cada lado de ellas se encuentran los espacios
costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apfisis
transversales y la extremidad costal posterior. La apfi-
sis espinosa de la sptima vrtebra cervical es muy pro-
minente y sirve de punto de referencia para localizar el
resto de la columna dorsal. Las apfisis espinosas de la
primera y segunda vrtebras dorsales son prominentes
tambin y se relacionan directamente con el cuerpo de
su correspondiente vrtebra. El resto de las apfisis es-
pinosas se dirigen hacia abajo y cada una se relaciona
con el cuerpo de la vrtebra inmediata inferior, detalle
a tener en cuenta para localizar por palpacin las zonas
afectadas. A partir de la duodcima vrtebra dorsal las
apfisis espinosas vuelven a horizontalizarse y a rela-
cionarse directamente con su correspondiente cuerpo
vertebral.
La caja sea torcica se encuentra cubierta por fuera,
por:
Clavculas
Formaciones seas
Omplatos
Pectorales
Anterior Deltoides
Formaciones
musculares
Espinales
Supraespinosos
Infraespinosos
Posterior
Serrato mayor
Dorsal ancho
Trapecio
y otros
Por dentro, la porcin osteomuscular est tapizada por
la pleura parietal, la que a nivel de los hilios pulmonares
se repliega para cubrir los pulmones, y entonces recibe
el nombre de pleura visceral. Entre ambas pleuras existe
un espacio virtual, la cavidad pleural. Normalmente am-
bas pleuras se deslizan una sobre otra, pero en el adulto
es comn encontrar bandas de adherencias, residuos de
antiguos procesos patolgicos.
El rea determinada entre los pulmones derecho e iz-
quierdo se le llama mediastino. Ambas cavidades pleu-
rales se encuentran separadas por el mediastino, que est
recubierto por la pleura visceral, la cual recibe el nombre
de pleura mediastnica, la que en la porcin anterior se
refleja formando un espacio potencial que constituye el
seno costomediastinal. Igualmente sucede a nivel del
diafragma, recubierto tambin por la pleura, pleura
diafragmtica, y que al ponerse en contacto con la parietal
CAPTULO 8 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX ...
forman los senos costofrnicos. El espacio pleural se en-
cuentra ocupado por una pequea cantidad de lquido
seroso que acta como lubricante y permite el desliza-
miento de ambas hojas pleurales. Cualquier lesin que
afecte a la pleura interfiere con ese deslizamiento y pro-
voca una verdadera friccin durante el acto respiratorio
(figs. 8.1, 8.2 y 8.3).
La pleura visceral recibe inervacin del vago y el sim-
ptico a travs de los filetes pulmonares. No hay sensibi-
lidad dolorosa a este nivel. La pleura parietal adems de
estos filetes nerviosos tambin los recibe del frnico y de
los intercostales, algunos de los cuales tienen fibras sen-
sibles a los estmulos dolorosos. Por esta razn las afec-
ciones que atacan la pleura parietal suelen ser extrema-
damente dolorosas.
La cpula diafragmtica derecha est situada ms alta
que la izquierda y rechazada hacia arriba por el lbulo
derecho del hgado.
Los pulmones son estructuras elsticas, esponjosas,
que se encuentran fijos al mediastino por el hilio
pulmonar, a travs del cual entran y salen los vasos
arteriales y venosos y los grandes bronquios. A pesar de
la elevacin diafragmtica, el pulmn derecho es ms
largo y ancho que el izquierdo.
El pulmn izquierdo se divide en dos lbulos por una
profunda cisura que penetra hasta el hilio y se dirige
oblicuamente desde la pared posterior por debajo del vr-
tice pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el
borde anterior. Puede decirse que el lbulo superior in-
cluye al vrtice y gran parte de la porcin anterior del
pulmn, mientras que el lbulo inferior comprende la base
y la porcin posterior del mismo.
El pulmn derecho igualmente est dividido por la ci-
sura en dos grandes lbulos, pero, adems, aparece una
cisura adicional que se extiende horizontalmente desde
la mitad de la gran cisura, hasta el borde anterior, lo que
constituye el lbulo medio, que junto con el inferior for-
man la base pulmonar.
Lateralmente, el vrtice pulmonar derecho se encuen-
tra en contacto directo con la trquea, mientras que en el
izquierdo se interpone la subclavia. En el lado derecho,
la subclavia est por delante del vrtice, mientras que en
el izquierdo su posicin es ms medial. En el lado dere-
cho, la vena cava y el tronco braquioceflico se hallan
situados por delante de la porcin media del vrtice. To-
das estas diferentes relaciones entre los vrtices
pulmonares y las estructuras que los rodean le confieren
caractersticas especiales a los signos exploratorios que
pueden obtenerse a este nivel, por lo que no son compa-
rables entre s.
La trquea se extiende desde el orificio inferior de la larin-
ge hasta su bifurcacin a nivel de la segunda articulacin
condrosternal. En todo su trayecto ocupa la lnea media ex-
81
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Fig. 8.1 Relacin de la pleura, pulmones y cisura con la 1

2
pared torcica: a, pared torcica anterior; b, pared torcica 3
posterior; c, pared torcica derecha; d, pared torcica 4
izquierda. 5
6
7
8
9
10
11
12

a b

Vrtice del pulmn Vrtice del pulmn

LBULO
LBULO SUPERIOR
SUPERIOR
Cisura
interlobal
LBULO LBULO
INFERIOR MEDIO LBULO
Borde Borde INFERIOR
pulmonar pulmonar
SENO PLEURAL inferior inferior
COSTODIAFRAGMTICO
Lmite inferior Lmite inferior
pleura pleura izquierda
c derecha d

cepto en su extremidad inferior, en que se sita ligeramente a Vena cava superior

la derecha; de aqu que se considere al bronquio derecho como A la derecha Vena cigos
la continuacin de la trquea. El bronquio principal derecho Nervio vago
es ms corto, ms ancho y ms verticalmente alineado que el
izquierdo, razn por la cual la mayor parte de los cuerpos Cayado de la aorta
extraos aspirados por la trquea se localizan en este bron- A la izquierda Nervio recurrente o larngeo
quio. Aproximadamente la mitad de la trquea se sita en el inferior
cuello y la otra mitad en el trax, donde establece relaciones: Arteria subclavia izquierda

Fig. 8.2 Proyecciones viscerales en posicin dorsal. Fig. 8.3 Proyecciones viscerales en posicin frontal.
7ma. Vrtebra cervical

Espina de la escpula Bifurcacin traqueal

Bronquio derecho
Lnea escapular Bronquio derecho
Rama eparterial
Bronquio
izquierdo

Corazn
Pulmn
Pulmn
ngulo
escapular Pleura Estmago
Bazo Hgado
Costilla XII Pleura
Rin

82
 CAPTULO 8 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX ...

A: apical AM: anteromedial C: cardiaco MB: mediobasal

AB: anterobasal AP: apicoposterior D: dorsal PB: posterobasal
AL: anterolateral LM: lateromedial PL: posterolateral

Fig. 8.4 Distribucin bronquial (Foster-Carter).

Por delante, a nivel de la bifurcacin, se encuentra el

Bronquio-tronco Bronquio del lbulo superior
nacimiento del cayado de la aorta.
derecho Bronquio del lbulo medio
Los bronquios se dividen en ramas secundarias, que Bronquio del lbulo inferior
entran al pulmn en el hilio. El bronquio derecho da lu- Bronquio-tronco Bronquio del lbulo superior
gar a varias ramas: una para el lbulo superior, rama
eparterial por originarse por encima de la arteria
izquierdo Bronquio del lbulo inferior

pulmonar; el resto de las ramas (la del lbulo medio y la
del inferior) nacen por debajo de la arteria y se denomi-
nan hiparteriales. El bronquio izquierdo, a su vez, solo
da lugar a dos ramas hiparteriales.
El rbol bronquial se divide de esa forma en una se-
rie de ramas correspondientes a segmentos o cuas de
tejido pulmonar denominados de acuerdo con su pro-
yeccin:
A su vez cada bronquio-tronco da origen a una serie
de ramas que constituyen los bronquios segmentarios,
los que sirven como unidades de identificacin para la
localizacin exacta de los procesos respiratorios. En la
actualidad, la clasificacin aceptada internacionalmente
es la de Foster-Carter (fig. 8.4), que con algunas modifica-
ciones del lenguaje es la que utilizamos en nuestro medio.
De esta forma, el rbol bronquial queda dividido en tres

LBULO SUPERIOR

Apical
Apical
Po

or
st

teri
er

An Posterior
ior

Anterior
LBULO INFERIOR LBULO MEDIO
Apical Supe
rior
Inf Superior
eri Apical
r
Ca rd iac oAnt
rio

or
l
Media

Inferior
ste

erio
Po

Posterior Anterior
Medial Cardiaco
Fig. 8.5 Distribucin bronquial derecha.

83
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Fig. 8.6 Distribucin bronquial izquierda.

LBULO SUPERIOR
Parte superior:
Apicoposterior Apicoposterior
Anterior
LBULO INFERIOR
Anterior Apical Parte inferior:
Superior
Apical

r
rio
Inferior
Posterior

pe

Po
or
io r
Su

ste
eri

Med
Anter
Medial

Inf

rio
ial

r
Anterior

lbulos para el pulmn derecho: superior, medio e infe- capilares entran en ntima relacin con las paredes
rior; y dos para el pulmn izquierdo: superior e inferior alveolares permitiendo el intercambio de los gases de la
(figs. 8.5 y 8.6). respiracin (figs. 8.7 y 8.8).
La irrigacin sangunea del pulmn se deriva de los
PULMN DERECHO PULMN IZQUIERDO
vasos bronquiales y en cierta forma, de la circulacin
Lbulos Segmentos Lbulos Segmentos
menor o pulmonar a travs de la cual se produce la
Apicopos- hematosis, al derivar por la arteria pulmonar la sangre
Parte terior venosa del corazn derecho hacia el pulmn y recoger
Apical superior Anterior la sangre oxigenada por las venas pulmonares, para va-
Superior Posterior Supe- ciarla en el corazn izquierdo. Debe tenerse en cuenta
Anterior rior Parte Superior
Inferior que las arterias bronquiales terminan su recorrido a ni-
inferior vel de los bronquios respiratorios y esta sangre se rein-
Superior tegra por las venas bronquiales sin oxigenarse, lo que
Medio es causa de que la saturacin arterial siempre sea in-
Inferior completa.
La inervacin del pulmn se deriva de los nervios va-
Apical Apical gos y simpticos. No existen fibras sensitivas dolorosas,
Posterior Posterior por esta razn es comn observar procesos pulmonares
Inferior Medial Inferior

Medial avanzados sin mayores manifestaciones lgicas.

Cardiaco
Anterior
Los bronquios se siguen estrechando gradualmente
hasta bronquiolos y se dirigen hasta dentro de los alvolos,
en los pulmones.
Cada rama bronquial se contina subdividiendo hasta
alcanzar los bronquios de 1 mm de dimetro, a cuyo ni-
vel se pierde el cartlago, constituyendo los bronquiolos
respiratorios, de los que emergen los conductos
alveolares. Cada conducto alveolar origina una serie de
sculos denominados atrios, que son los puntos de ori-
gen de los alvolos o celdas respiratorias. El bronquiolo
respiratorio, los atrios y los alvolos, conjuntamente con
los vasos sanguneos, linfticos y nervios que los rodean,
constituyen los lobulillos pulmonares; o sea, las unida-
des indivisibles del pulmn. Dentro de estos lobulillos los
Anterior El mediastino separa ambos pulmones. Se encuentra
revestido lateralmente por las pleuras parietales; por de-
lante tiene el esternn y por detrs la columna vertebral.
Sirve como va de trnsito a grandes vasos, nervios y
rganos de paso como el esfago y la trquea. Se divide
en mediastino superior y mediastino inferior y este lti-
mo, en anterior, medio y posterior.
El mediastino superior se extiende desde la apertura
torcica superior hasta el ngulo traqueal a nivel de la
cuarta vrtebra torcica. Contiene la porcin inferior de
la trquea, parte del esfago, los restos del timo, el caya-
do de la aorta y los tres grandes troncos arteriales que de
ella emanan; la parte superior de la vena cava, el tronco
braquioceflico y los orgenes de la subclavia, el con-
ducto torcico, el vago, el recurrente larngeo izquierdo
y los nervios frnicos.

84
 CAPTULO 8 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX ...

Amplificacin Fig. 8.7 Unidad funcional del pulmn.

del lobulillo pulmonar

El azul representa las arterias pulmonares y el rojo, las venas pulmonares; ampliado
en rojo, las arterias bronquiales que abastecen el estroma intersticial y la pleura.

El mediastino anterior se extiende desde el ngulo
traqueal hasta el diafragma; su lmite anterior es el ester-
nn y el posterior es el pericardio; lateralmente, las pleuras
parietales. Solo contiene tejido areolar y algunos ganglios
linfticos.
El mediastino medio tiene la misma extensin que el an-
terior, pero sus lmites anterior y posterior los forma el
pericardio. Contiene el corazn, la aorta ascendente, los gran-
des bronquios, las arterias y venas pulmonares, la porcin
inferior de la vena cava superior y la desembocadura de la
vena cigos. Los nervios frnicos se deslizan entre las hojas
del pericardio y la pleura parietal. Numerosos ganglios se
encuentran rodeando las estructuras bronquiales.
El mediastino posterior se extiende desde la cuarta
vrtebra torcica hasta el diafragma, contiene parte del
esfago, la aorta descendente, el conducto torcico y las
venas cigos, as como numerosos ganglios.
Tan importantes estructuras alojadas en tan pequeo
espacio, hacen que cualquier crecimiento anormal (aneu-
risma, tumores, abscesos, etc.) provoque sntomas muy
manifiestos y molestos.
Los linfticos desempean un gran papel en la dise-
minacin y progreso de gran nmero de enfermedades,
as como en los procesos curativos o de cicatrizacin,
ejemplos: tuberculosis, neumonas bacterianas, etctera.
Sus caractersticas son similares a las de los vasos san-
guneos y en su interior se pueden apreciar vlvulas que
dirigen el flujo de la linfa en determinados sentidos. El
pulmn dispone de una abundante irrigacin linftica que
se distribuye entre una red superficial y otra profunda; la
primera, a nivel de la pleura visceral y la segunda acom-
paando a los bronquios, arterias y venas; se comunican
entre s, solo a nivel de la pleura y del hilio pulmonar.
La direccin del flujo linftico es de la mayor impor-
tancia; las vlvulas permiten circular solo en una direc-
cin. Aparentemente la circulacin de las redes arterial y
bronquial es hacia el interior del pulmn hasta los pun-
tos de emergencia de las venas pulmonares, a partir de
los cuales las acompaan hasta el hilio pulmonar. No hay
linfticos a nivel de los atrios y alvolos, sino que estos
comienzan a ramificarse a nivel del lobulillo pulmonar
en pleno conducto respiratorio. A nivel del tejido
conectivo existente bajo la pleura y en los espacios
intersticiales, son los puntos en que la red profunda se
anastomosa con la red superficial, pero en tal forma que
las vlvulas all existentes no permiten que la linfa de los
espacios pleurales penetre hacia el pulmn y s la de este
ltimo puede pasar a los linfticos pleurales.
La red superficial es muy amplia y se extiende por
debajo de la pleura visceral; estos vasos se renen para
formar gruesos troncos que juntos a los provenientes de
la red profunda se dirigen a desembocar en los ganglios
hiliares.
El tejido linftico pulmonar se dispone en forma de:
ganglios linfticos, folculos linfticos y masas peque-
as de tejido linfoide. Estas estructuras se encuentran di-
seminadas, pero en lneas generales tienden a confluir en
ciertas estructuras, disponindose en la siguiente forma:
Peribronquiales
Perivenosas
Localizaciones
Periarteriales
Pleurales

85
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 8.8 Intercambio gaseoso.
Arteria bronquial
En lneas generales, los ganglios se hallan en los pun-
tos de bifurcacin bronquial. La pleura nunca contiene
ganglios linfticos.
Las masas pequeas de tejido linfoide, al igual que los
ganglios, actan como verdaderos filtros de la circula-
cin linftica al acumular fagocitos cargados de material
no asimilable por el organismo.
FISIOLOGA CLNICA
Los componentes del sistema respiratorio comienzan en la
nariz y la boca. El aire se inhala a travs de la nariz donde se
calienta y se filtra, antes de entrar en la trquea y los bron-
quios y pasar a los pulmones. La trquea est tapizada con
86
CIRCULACIN SANGUNEA INTRAPULMONAR
Arterias bronquiales
Arteria pulmonar Vena pulmonar
Plexo capilar
removido para ver
el saco alveolar
Tabique
Pleura
clulas productoras de mucus, que atrapan el material ex-
trao, y con cilios (proyecciones como pelos finos) que ba-
rren el mucus hacia arriba, a travs de las vas areas. El
mucus tambin se mueve hacia arriba con el reflejo de la
tos. Los movimientos ciliares son especialmente ms inten-
sos en la bifurcacin traqueal o carina, donde la trquea se
ramifica en los bronquios principales derecho e izquierdo.
La respiracin es el intercambio gaseoso entre el or-
ganismo y el medio que lo rodea. Consiste en absorber
O2 y eliminar CO2.
La sangre al pasar por los pulmones absorbe O2 y lo con-
duce a los tejidos, all el carbono es oxidado para formar
CO2 y el hidrgeno se transforma en agua. La sangre trans-
porta el CO2 a los pulmones para eliminarlo por el aire espi-
rado. Esto constituye la respiracin externa o pulmonar.

La respiracin interna es un fenmeno que se verifica
en el interior de los tejidos, en la cual el hierro de la
hemoglobina acta como catalizador disociando el O2 y
hacindolo aprovechable.
El sujeto normal necesita 140 mL de O2 por minuto,
por metro cuadrado de superficie corporal. La cantidad y
calidad de la hemoglobina (Hb) regulan el aporte de O2.
Pero la capacidad de oxigenacin de la Hb depende tam-
bin de la composicin fisicoqumica de la sangre y de la
cantidad de CO2 que contenga.
El funcionamiento normal del sistema respiratorio des-
cansa en la normalidad de los sistemas muscular y
neurolgico.
La respiracin consta de dos tiempos: la inspiracin
y la espiracin. Ambas ocurren como resultado de cam-
bios de presin dentro de los pulmones. Los empujes,
hacia adentro de los pulmones y hacia afuera de la pa-
red torcica, crean una presin negativa que prev el
colapso de los pulmones. Cuando los pulmones estn
en reposo, la presin pulmonar es igual a la atmosfri-
ca. Durante la inspiracin, el diafragma se contrae y se
mueve hacia abajo.
Entonces, los intercostales externos empujan las cos-
tillas hacia arriba y la presin pulmonar se vuelve nega-
tiva, permitiendo que el aire penetre. Cuando los mscu-
los inspiratorios se relajan, la presin pulmonar se
positiviza y el aire se expele.
La inspiracin es un proceso activo y se debe a la con-
traccin de:
Intercostales externos
Los msculos Escalenos
inspiradores Serratos
Diafragma
El diafragma es el msculo principal usado en la res-
piracin y se controla por los nervios frnicos desde la
tercera a la quinta vrtebra cervical. Los msculos acce-
sorios, como los trapecios, los escalenos y los
esternocleidomastoideos se usan durante los esfuerzos
inspiratorios extras; los msculos abdominales y los
intercostales internos se usan en los esfuerzos espiratorios
extras.
La espiracin es pasiva y producida:
Retraccin elstica
del pulmn
Intercostales
Directamente
Msculos internos
Cuadrado dorsal
espiradores Triangular del
esternn
Porcin inferior
del serrato mayor
CAPTULO 8 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX ...
Oblicuo mayor
Msculos Oblicuo menor
Indirectamente abdominales Recto anterior
Transverso
Durante la respiracin se modifican los tres dimetros
del trax: el vertical, el anteroposterior y el transversal.
Se debe recordar que hay una pleura visceral y otra
parietal (esta ltima puede ser costal mediastnica y
diafragmtica) y que la cavidad pleural tiene una presin
negativa aproximadamente de 5-6 mm Hg. La presin
negativa intrapleural favorece la circulacin pulmonar y
el retorno venoso durante la fase inspiratoria.
La espiracin es un fenmeno pasivo que se produce
al terminar la contraccin del diafragma. En este momento
no acta ninguna fuerza inspiratoria y la expulsin del
aire almacenado en los alvolos es posible gracias a las
fibras elsticas que los rodean a manera de una malla y
que al volver a su posicin inicial comprimen los sacos
alveolares favoreciendo su vaciamiento.
La figura 8.9 ilustra la disposicin de las fibras elsti-
cas en los lobulillos pulmonares y la figura 8.10 el esta-
do de los alvolos y el pulmn durante la inspiracin y la
espiracin.
Para regular la respiracin existe un centro respirato-
rio bulbar que funciona automticamente por una doble
excitacin: nerviosa y qumica, todo ello regulado por
los centros superiores corticales. La excitacin nerviosa
depende del reflejo neumovagal de Hering-Breuer, me-
diante el cual la distensin alveolar provoca espiracin y
el colapso alveolar provoca inspiracin.
La va aferente o centrpeta la constituyen los nervios:
neumogstrico o vago, glosofarngeo, trigmino, larngeo
superior y los sensitivos cutneos y viscerales. El vago es
inhibidor de la inspiracin y excitador de la espiracin y
tambin es broncoconstrictor; el simptico es broncodi-
latador. La va eferente o centrfuga la constituyen los ner-
vios: frnico, espinales respiratorios y larngeo inferior.
La excitacin qumica se verifica por las variaciones
de tensin del O2 y del CO2 en la sangre. Un contenido
alto de CO2 aumenta el pH sanguneo y excita el centro
provocando una respiracin ms rpida y profunda.
Un contenido bajo de CO2 disminuye el pH sanguneo
y deprime el centro, por lo tanto la respiracin se hace
menos frecuente y menos profunda.
La aorta y el seno carotdeo tambin son puntos de
partida de reflejos que por estmulos mecnicos y qumi-
cos obran sobre el centro respiratorio.
Resumiendo, podemos decir que la actividad del cen-
tro respiratorio depende de:
1. pH de la sangre.
2. Cantidad de O2 que recibe.
87
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Fig. 8.9 Fibras elsticas del pulmn. ESTRUCTURA DE LOS LOBULILLOS PULMONARES

Bronquiolo terminal

mm
5
0,

Msculo liso

Fibras elsticas
Bronquiolos respiratorios

Alvolos

Conductos alveolares

Atrios

Sacos alveolares

Sacos alveolares
del lobulillo
primario vecino

Alvolos

Poros de Kohn

3. Cantidad de CO2 que recibe.
4. Excitabilidad del centro.
5. Metabolismo propio del centro.
6. Reflejo de Hering-Breuer.
VENTILACIN PULMONAR (FIG. 8.11)
La compliance de los pulmones y el trax tambin afec-
ta la respiracin e involucra la capacidad de los pulmo-
nes y el trax a expandirse y regresar a su natural retro-
ceso elstico.
La compliance se considera que est alta o baja en
dependencia de la presin que necesita para expandir los
pulmones. Por ejemplo, si los pulmones se expanden f-
cilmente, la compliance es alta, mientras que si se nece-
sita ms presin para expandir el pulmn, es baja, en cuyo
caso el pulmn se llama rgido.
Debido a la tensin superficial del lquido que tapiza el
alvolo, estos pequeos sacos areos tienden a encogerse.
El surfactante, una sustancia fosfolpida, es segrega-
do por los alvolos para disminuir la tensin superficial.
La tensin superficial disminuida previene el colapso
alveolar y reduce el esfuerzo al respirar. La fuerza de los
msculos respiratorios y la compliance afectan los vol-
menes pulmonares, los que varan con la talla corporal,
la edad y el sexo.
La capacidad total del pulmn, o la cantidad de gas en
los pulmones despus de una inspiracin forzada, contiene
los volmenes corriente y residual y los volmenes de re-
serva inspiratoria y espiratoria. El volumen corriente es co-
nocido internacionalmente como volumen Tidal, que sig-
nifica en ingls marea, por la similitud del aire inspirado
y espirado normalmente, con la marea, que va y viene.

88
 CAPTULO 8 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX ...

FINAL DE LA INSPIRACIN FINAL DE LA ESPIRACIN

0 0

5
15

Vena pulmonar
Mucosa
Arteria
Tejido pulmonar
elstico

Fig. 8.10 Estado de los alvolos con inspiracin y espiracin.

Volumen corriente o Tidal. Cantidad de aire que entra Aire residual o volumen residual. Cantidad de aire que
o sale del pulmn en cada respiracin normal; equivale a queda en los pulmones despus de una espiracin mxi-
500 mL. ma; equivale a 1 000 mL.
Aire complementario o volumen de reserva inspiratoria. Aire del espacio muerto. El que queda en la trquea, bron-
Cantidad de aire que puede penetrar en el pulmn por quios, etc.; su valor es igual a 140 mL.
una inspiracin forzada una vez completada la inspira- Capacidad total. Volumen total de aire; equivale a
cin normal; flucta entre 1500-2 000 mL. 4 500 mL.
Aire de reserva o volumen de reserva espiratoria. Canti- Capacidad vital. Aire corriente + aire complementario +
dad de aire de una espiracin forzada despus de termi- + aire de reserva = 3 500 mL; guarda proporcin con la
nar la espiracin normal; equivale a 1500 mL. superficie corporal.

Volumen de reserva
inspiratoria Curva de espiracin
Capacidad vital

forzada
Capacidad total

Volumen corriente
Capacidad residual

Volumen de reserva
espiratoria
funcional

Volumen
residual Fig. 8.11 Volmenes y flujos pulmonares (Simonin, Sadoul y
Oriol).

89
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Aire residual funcional. Aire residual + aire de reserva =
= 2 500 mL.
Intercambio gaseoso
Normalmente hay 15 g de hemoglobina (Hb) en
100 mL de sangre. Cada gramo de hemoglobina fija
1,34 mL de O2. Por tanto, 15 g de hemoglobina = 1,34
15 = 20,10 mL de O2 por 100 mL de sangre.
La hemoglobina forma con el O2 una verdadera com-
binacin qumica que depende de la tensin parcial de
este ltimo gas. Se efecta segn la denominada curva
de tensin o de la disociacin oxihemoglobnica de
Barcroft. El oxgeno en sangre arterial se encuentra a
una tensin de 100 mm Hg. A la tensin normal de
100 mm Hg, se satura en sangre arterial el 95 % de la
hemoglobina.
En los capilares y venas donde la tensin es de
40 mm Hg se satura del 75 al 85 % de la hemoglobina.
Como la sangre arterial contiene 15 g de hemoglobina por
100 mL y solo est saturada el 95 % (oxihemoglobina) y
el 5 % restante queda insaturada, anxica o reducida,
resulta que siempre queda 1 mL de oxgeno por combinar
en la sangre arterial: 15 g de Hb 1,34 mL = 20,10 mL por
90
100 mL de sangre. El 5 % insaturado de 20,10 mL de
O2, = 1 mL de oxgeno por combinar. A esto se aade la
sangre del sistema circulatorio bronquial, la cual al no
penetrar en el circuito menor no se oxigena y contribu-
ye a mantener la insaturacin arterial.
Dada la gran difusibilidad de los gases en uno y otro
sentidos a travs de la pared alveolar, se produce el he-
cho de que la concentracin de los mismos en el capilar
es igual a la que se encuentra en el alvolo, por cuya
razn basta con medir la tensin del CO2 en el alvolo
para obtener una cifra igual a la tensin de dicho gas en
el capilar. Esta tensin es normalmente de 40-43 mm Hg.
Resumiendo, podemos considerar que el mecanis-
mo de la respiracin requiere para un adecuado funcio-
namiento:
1. Que llegue una cantidad mnima de O2, del medio ex-
terno al alvolo.
2. Que el transporte de O2 del alvolo a los tejidos y el
del CO2 de los tejidos al alvolo sea adecuado (respi-
racin externa).
3. Que el intercambio gaseoso entre las clulas de los
tejidos y la sangre sea correcto (respiracin interna).
 9
EXPLORACIN DEL TRAX
Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

LNEAS Y DEMARCACIONES PARA EL EXAMEN DEL TRAX

Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Conviene recordar la topografa torcica y sealar, aunque sea

someramente los aspectos ms importantes.
En el examen del trax se consideran tres partes: anterior, posterior y
lateral.
Los elementos a tener en cuenta en cada parte son:
Parte anterior
1. Fosa supraclavicular.
2. Fosa infraclavicular.
3. Regin intercostal.
4. Regin mamelonar.
Parte posterior
1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la
escpula) que va desde la lnea vertebral hasta la lnea escapular.
2. Zona escapular externa, que contina la anterior hasta la lnea axilar
posterior.
3. La zona inferior, situada por debajo de la lnea que pasa por debajo
del omplato y que se llama base.
Parte lateral
1. Zona superior o hueco axilar por encima de una lnea horizontal que
pasa por el mameln.
2. Zona inferior o subaxilar.
Las demarcaciones del trax para localizar las estructuras subyacen-
tes incluyen las doce vrtebras torcicas, doce costillas a cada lado, la
horquilla supraesternal, en la parte superior del esternn entre las clavcu-
las, y el ngulo esternal (de Louis), que es una proyeccin ligeramente
hacia fuera, palpable, del esternn, en el punto de unin del manubrio
con el cuerpo y donde se articula a cada lado, la segunda costilla.
El ngulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y
los espacios intercostales. Estos ltimos tienen nmeros que se corres-
ponden con el nmero de la costilla suprayacente.
La identificacin de las costillas por palpacin es habitualmente ms
fcil a nivel de la lnea medioclavicular que en el borde esternal, donde

91
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
pueden interferir los cartlagos esternales proximales. Solo
los cartlagos de las siete primeras costillas se unen di-
rectamente al esternn, dirigidos desde fuera hacia den-
tro y desde abajo hacia arriba.
El reborde costal se refiere a la superficie proximal de
la costilla que desciende y se aleja del esternn y el n-
gulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes
costales.
Las lneas imaginarias son tambin tiles para deter-
minar la localizacin de las estructuras pulmonares; com-
prenden la lnea medioesternal, la mediovertebral o
mediospinal, lneas medioclavicular derecha e izquierda
(vertical desde el punto medio de cada clavcula), y las
lneas axilares anterior, media y posterior (derechas e iz-
quierdas). La lnea axilar media desciende verticalmente
desde la cpula axilar.
Los vrtices pulmonares se extienden en el plano an-
terior, aproximadamente 5-6 cm por encima de las cla-
vculas. En el plano posterior, los pices se extienden hasta
la primera vrtebra torcica. Los lmites inferiores del
pulmn se localizan en la dcima vrtebra torcica cin comparada de reas simtricas.
(T-10) en espiracin y en la duodcima (T-12), en inspi-
racin profunda.
La localizacin aproximada de las cisuras que dividen
los pulmones en lbulos puede determinarse observando
las siguientes lneas de demarcacin. Posteriormente, los
pulmones se dividen en los lbulos superior e inferior en
un ngulo unido a la apfisis espinosa de T-3,
oblicuamente hacia abajo y lateralmente. En la superfi-
cie anterior, el lbulo inferior se divide del superior en el
pulmn izquierdo, y del lbulo medio en el derecho, por
una lnea imaginaria bilateral que se extiende medial e
inferiormente desde la quinta costilla, lnea medioaxilar
a la sexta costilla, lnea medioclavicular. En la superficie
lateral derecha, la divisin del lbulo derecho y lbulo
medio se localiza por una lnea dibujada medialmente
desde la quinta costilla, lnea medioaxilar, a la cuarta cos-
tilla, lnea medioclavicular.
EXAMEN DEL TRAX Y DEL SISTEMA
RESPIRATORIO
El examen debe hacerse con la persona sentada. Incluso, si
est a nuestro alcance, podemos emplear para estos fines
una banqueta giratoria, que permite la rotacin y facilita la
exploracin sucesiva en diversos planos.
El trax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a
examinar, siempre respetando el pudor. Para ello, espe-
cialmente en el sexo femenino, podemos emplear una
sbana, una toalla, la propia ropa de la persona, o cual-
quier otra tela, para cubrir los planos que no estn siendo
sometidos a examen en esos momentos.
92
Es importante seguir un mtodo secuencial para que
no se nos quede ningn rea por examinar.
En el orden de ejecucin, con respecto a las regiones
por explorar, podemos seguir los pasos siguientes: pri-
mero se explora el plano posterior, desde arriba hacia aba-
jo, es decir, de las regiones de los vrtices hacia las bases
pulmonares; luego lo hacemos con el plano anterior, en
igual secuencia; y finalmente, el plano lateral, para lo cual
se le pide al sujeto examinado que levante el brazo
homolateral y coloque la palma de su mano en la nuca o
sobre la cabeza o mejor an, si la palma de la mano cae
sobre la regin parietal del otro lado.
Para examinar la regin cisural se le indica al sujeto
examinado que cruce el brazo del mismo lado por delan-
te y coloque la palma de la mano sobre la regin
supraclavicular del hombro opuesto. As queda expuesta
la cisura interlobular, ya que coincide con la posicin
oblicua en que queda el borde interno de la escpula.
En cada plano debe examinarse, primero un lado, des-
pus el otro y con posterioridad, efectuar una explora-
De esta forma, luego de precisar las caractersticas
exploratorias de cada tcnica en un lugar, se pasa de in-
mediato a efectuarla en el lugar simtrico, para estable-
cer la comparacin. No obstante, es oportuno recordar
que entre el lado derecho y el izquierdo existen diferen-
cias fisiolgicas que hacen que en determinadas reas los
hallazgos normales sean diferentes en el lado derecho,
comparado con los del izquierdo.
Se utilizan las cuatro tcnicas bsicas de exploracin,
siguiendo este orden riguroso: inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin.
INSPECCIN
Muvase alrededor del sujeto para inspeccionar las di-
ferentes regiones y lneas de demarcacin visibles, en los
tres planos (posterior, anterior y lateral).
En la inspeccin del trax debe tenerse en cuenta el
estado de la piel, del tejido celular subcutneo y de las
estructuras musculosquelticas, de igual forma que en
cualquier otra regin del cuerpo, as como su configu-
racin, que incluye la forma y la simetra de la caja
torcica, la ausencia de abovedamiento o retraccin en
algn hemitrax y la evaluacin de la forma, la direc-
cin y los movimientos de las costillas y los espacios
intercostales.
Tipo de trax normal
La forma del trax o configuracin torcica, depende
de la columna vertebral, el esternn y las costillas.
Compare el dimetro transversal anteroposterior (AP),
mirando el trax de perfil, con el dimetro transversal
lateral, mirndolo por el frente, cuya proporcin normal

es aproximadamente 1:2. El dimetro AP puede aumen-
tar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva
dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cual-
quier edad, a alteraciones musculosquelticas o respira-
torias crnicas (ver Captulos 30 y 34).
Normalmente el trax es simtrico y est en relacin
con el tipo constitucional (normolneo, brevilneo o
longilneo) del sujeto examinado que le imprime sus pro-
pias caractersticas.
Por otra parte, la caja torcica es de forma regular, sin
abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espa-
cios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en
el plano posterolateral y sin movimientos de succin de
la pared durante la inspiracin (tiraje) en los espacios
intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra
o subclaviculares.
La inspeccin en el examen particular del sistema res-
piratorio incluye, adems, la inspeccin de la trquea y la
evaluacin de los movimientos respiratorios.
Cuando est inspeccionando el plano anterior, obser-
ve la posicin de la trquea, en el hueco supraesternal,
sobre la horquilla, que debe estar en la lnea media, sin
desviacin lateral hacia la derecha o la izquierda.
Estudio de los movimientos respiratorios
Cuando estudiamos los movimientos respiratorios,
debemos considerar cuatro aspectos fundamentales:
Tipo respiratorio.
Frecuencia.
Ritmo y profundidad.
Patrones ventilatorios.
Amplitud o expansin torcica.
Tipo respiratorio
Con cada respiracin, ambos hemitrax deben te-
ner movimientos simtricos y sincrnicos, hacia arri-
ba y hacia abajo. En cada inspiracin efectiva debe
ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un
movimiento del trax y el abdomen, hacia fuera. Con
la espiracin debe ocurrir lo inverso. Generalmente las
mujeres respiran con movimiento torcico, mientras
que los hombres y los nios usualmente respiran con
el diafragma.
El tipo respiratorio normal en la mujer es costal supe-
rior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles,
es costal. En los nios y los adultos es diafragmtico o
abdominal.
Cuando existe un movimiento asincrnico del trax y
del abdomen, en el que durante la inspiracin el abdo-
men se mueve hacia dentro y el trax se mueve hacia
fuera, la ventilacin es anormal e inefectiva.
CAPTULO 9 EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Frecuencia respiratoria, ritmo y patrones ventilatorios normales
La evaluacin de la frecuencia respiratoria se realiza en
la prctica cuando se est evaluando el resto de los signos
vitales: temperatura, pulso y presin arterial, pero si est
realizando el examen particular del aparato respiratorio,
debe tener presente su exploracin (que tiende a olvidar-
se), y realizarla al final o al principio de la inspeccin.
Tcnica del examen de la frecuencia respiratoria
En primer lugar debe tratar de minimizar la interfe-
rencia que puede falsear el resultado. Para ello evale
la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus
dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera
tomando el pulso, porque si la persona advierte que us-
ted est contando la frecuencia respiratoria, puede alte-
rar su patrn ventilatorio, generalmente de forma in-
consciente.
Alternativamente, si el individuo est dormido, puede
contar la FR antes de evaluar los otros signos vitales o de
comenzar el examen.
El segundo paso es observar los movimientos respira-
torios. Usted puede, o visualizar o sentir los movimien-
tos respiratorios de la persona. La visualizacin consiste
en observar cmo el pecho se eleva y desciende; la ob-
servacin tctil consiste en observar su mano colocada
gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende y
desciende junto con los movimientos respiratorios, lo que
no es recomendable, porque puede crear interferencias,
comentadas anteriormente. Observe tambin el trabajo
de los msculos respiratorios y el uso o no de los mscu-
los accesorios.
Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un re-
loj con secundario, para contar el nmero de veces que el
trax asciende y desciende en 30 s y multiplquelo por
dos. Si la respiracin es lenta o irregular, cuente en un
minuto completo. La frecuencia respiratoria normal del
adulto es de 12-20/min en reposo.
Por ltimo, observe el ritmo y la profundidad de las
respiraciones.
La respiracin debe ser tranquila y sin esfuerzo. El
tiempo que demora la espiracin (E), es aproximadamente
el doble del tiempo de la inspiracin (I), por lo tanto, la
relacin de tiempo I:E es 1:2.
No olvide registrar sus hallazgos, sobre todo, anotar la
frecuencia respiratoria (FR).
Patrones ventilatorios normales
15-20 respiraciones/minuto.
Respiracin regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasional-
mente evidente.
Relacin (del tiempo) inspiracin: espiracin (I:E) 1:2.
Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL.
93
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Amplitud o expansin torcica
La amplitud torcica debe verse igual en los dos
hemitrax. La amplitud disminuida en un hemitrax
es anormal. As que si la expansin torcica se obser-
va diferente en un hemitrax con relacin al otro, el
hallazgo anormal se interpreta como disminucin de
la expansin en el hemitrax de menor amplitud, y no
como expansin torcica aumentada, en el hemitrax
contrario.
PALPACIN
Esta exploracin complementa los datos obtenidos por
la inspeccin y se aaden otros aspectos, tales como sen-
sibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torcica e
intensidad de las vibraciones vocales o frmito.
Pregntele al sujeto previamente, si existe dolor es-
pontneo en alguna parte del trax. Examine ltimo las
reas que previamente son dolorosas. Use la punta de los
dedos para palpar las estructuras torcicas y los espacios
intercostales, buscando inflamacin, asimetra, abom-
bamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la
cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared
torcica. Segn palpa, pregntele a la persona si siente
dolor provocado por la palpacin que se est realizando.
Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, plpelos.
Palpe adems, alrededor de cualquier herida o de las co-
nexiones de procederes invasivos, como los tubos
endotraqueales o catteres endovenosos, para buscar cre-
pitacin.
El esternn, los cartlagos costales, las costillas, los
espacios intercostales y la columna, no deben ser doloro-
sos a la palpacin. Normalmente, los msculos se palpan
lisos y simtricos. La crepitacin es un sonido cangloroso
anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el
tejido celular subcutneo.
Expansibilidad o elasticidad torcica
El examen de la expansibilidad torcica por palpacin,
puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje
anterior. Habitualmente se utiliza solo el abordaje poste-
rior, o realizar ambos en este orden.
Abordaje posterior
A. Maniobra de bases (fig. 9.1).
Coloque sus manos sobre la regin posterolateral del
trax como si estuviera agarrndolo, con los pulgares a
nivel de la dcima costilla, apuntando hacia la columna.
Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus
manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera
que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo.
Pida a la persona que respire profundamente y observe el
movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la
94
Fig. 9.1 Exploracin de la expansin de las bases, desde el plano posterior.
separacin de sus pulgares, que se producen por la
expansibilidad torcica a nivel de las bases.
B. Maniobra de vrtices.
Coloque sus dos manos sobre los hombros del exami-
nado, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apun-
tando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el
centro la piel con sus manos, para tratar de acercar am-
bos pulgares, de manera que formen los lados de un n-
gulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire
profundamente y observe en sus manos, lo mismo que
observ con la maniobra de bases. y evaluar as, la
expansibilidad torcica a nivel de los vrtices.
Abordaje anterior
Coloque sus manos en la regin anterolateral de cada
hemitrax, con los pulgares dirigidos hacia el esternn,
extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en
la lnea media anterior, a la altura de la sexta articulacin
condrocostal, y los dems dedos, dirigidos horizontalmen-
te hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la lnea
axilar media (fig. 9.2).
Pida de nuevo a la persona que respire profundamente
y observe el movimiento de sus manos, la apertura del
ngulo y la separacin de sus pulgares, producidos por la
expansibilidad torcica inferior o de bases.
Normalmente, cuando la persona realiza una respira-
cin profunda, los pulgares deben separarse de la colum-
na una distancia igual a cada lado.
Fisiolgicamente, la elasticidad es mayor en el nio,
menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual expli-
ca la diferencia en la expansin torcica en cada uno.
Una disminucin de la expansibilidad torcica en un
hemitrax, puede indicar enfermedad pulmonar o pleural
(vase Captulo 34).

Fig. 9.2 Exploracin de la expansin de las bases, desde el plano anterior.
Frmito o vibraciones vocales
Origen y trasmisin
Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vo-
cales durante la fonacin y se trasmiten por la columna de
aire del rbol traqueobronquial hasta el pulmn. Estas son
vibraciones libres originadas por un cuerpo elstico que
tiene su propia frecuencia, las cuerdas vocales, y que ha-
cen vibrar al pulmn con vibraciones forzadas que a l
llegan. Las vibraciones forzadas del pulmn se trasmiten a
la pleura y pared del trax, donde las palpamos.
Por la fsica sabemos que la conduccin de una vibra-
cin sonora ser tanto mayor, cuanto la frecuencia del
sonido se acerque ms a la del cuerpo conductor. As te-
nemos:
Pulmn normal: 90-130 vibraciones por segundo.
Voz del hombre: 100-130 vibraciones por segundo.
Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.
Ms de 500 vibraciones por segundo no son trasmiti-
das por el pulmn.
Las vibraciones vocales se atenan antes de llegar a la
pared torcica por la reflexin que sufren las ondas sono-
ras al atravesar medios de distinta densidad.
Se ha dicho con razn, que las vibraciones vocales co-
rren bien, vuelan mal y nadan peor; en las clases que im-
partimos a los alumnos, utilizamos el siguiente smil: si
aplicamos a la gallina este aforismo, veremos que este ani-
mal puede correr relativamente rpido, sin embargo, solo
vuela a baja altura y pequeos tramos y, por supuesto, muere
si se sumerge en el agua. De esta forma es ms fcil recor-
dar los conceptos que la fisiologa y la fsica nos ensean
en relacin con las vibraciones vocales.
Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales
Las vibraciones vocales se modifican por: la edad, el
sexo, la voz y la topografa.
CAPTULO 9 EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Edad. Las vibraciones vocales en los nios son menos
intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte; en los an-
cianos, las vibraciones vocales son menos intensas por
ser la voz dbil y velada, y en los adultos son ms inten-
sas, por ser la voz ms grave y ms fuerte.
Sexo. En la mujer las vibraciones vocales son menos in-
tensas, por ser la voz aguda y menos fuerte.
Voz. Las vibraciones vocales estn en razn directa con
la intensidad e inversa con el tono; existe la llamada voz
aguda o de cabeza y la voz grave o de pecho. Las vibra-
ciones son mayores en la parte alta del trax en personas
de voz aguda y ms intensas en la parte baja en personas
de voz grave.
Topografa. La localizacin topogrfica de las vibracio-
nes vocales es variable. A mayor grosor de la pared, me-
nos vibraciones llegan a la mano que palpa, y viceversa.
De acuerdo con la escala de Monneret, las vibracio-
nes vocales disminuyen en intensidad en este orden:
1. Laringe.
2. Trquea.
3. ltimas vrtebras cervicales.
4. Regin infraclavicular.
5. Regiones posterior y lateral del trax.
6. Esternn.
7. Fosa supraespinosa.
El rango de vibraciones por segundo puede estable-
cerse segn la escala que se observa en la figura 9.3.
Tcnica de exploracin de las vibraciones vocales
Realice la exploracin en los tres planos, comenzando
por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitrax,
despus en el otro y, por ltimo, la palpacin comparativa.
1. Colquese detrs del sujeto y pdale a la persona que
diga treinta y tres, cada vez que sienta la mano que
palpa.
Habitualmente se usa una palabra, por lo general un
nmero, cuyas consonantes produzcan suficiente vi-
bracin de las cuerdas vocales. En algunos pases
anglosajones se usa nighty nine (99) y en los rabes
arbaa arban (44).
2. Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de plano,
paralela al eje transversal, de manera que la regin
palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espa-
cios intercostales y las costillas, comenzando desde
arriba hacia abajo por la regin supraescapular; bor-
deando la escpula, pase a la regin interescapulo-
vertebral y despus, a toda la base, incluyendo la re-
gin lateral, mientras ordena con un diga la expresin
del nmero, en cada posicin.
95
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
400 por segundo
800 por segundo
(Sistema traqueobronquial
cortado debajo de la laringe)
1 000-1100 por segundo (6-10 mm)
1 200 por segundo (5 mm)
1 300 por segundo (4 mm)
1 700 por segundo (3 mm)
Fig. 9.3 Seccin longitudinal esquemtica del rbol bronquial con la frecuencia
de las vibraciones libres de los tubos componentes, segn Martini y Mller.
En algunos pases anglosajones se utiliza colocar el
borde cubital de la mano sobre los espacios intercos-
tales, en lugar de la palpacin palmar, que tiene la ven-
taja de sentir las vibraciones sin interferencia de las
costillas, pero el borde de la mano es menos sensible
y, a nuestro juicio, es preferible utilizar la regin pal-
mar de los dedos.
3. Repita lo mismo en el hemitrax izquierdo.
4. Una vez que tenga la idea de las variaciones de las
vibraciones vocales en cada hemitrax, fisiolgicas o
patolgicas, realice la palpacin comparativa, con el
mismo recorrido desde arriba hacia abajo, pero pasan-
do en cada posicin, de un hemitrax a la posicin
simtrica del otro, de manera que pueda comparar las
sensaciones palpatorias.
Si despus de concluir la tcnica comparativa, conti-
na con dudas acerca de la evaluacin de determinado
lugar, repita la comparacin de ese sitio las veces que
sean necesarias, hasta que tenga seguridad en el resul-
tado de la evaluacin.
5. Explore las vibraciones vocales en el plano anterior,
fundamentalmente en las regiones infraclaviculares, y
complete la exploracin de los planos laterales.
Es conveniente que explique bien al sujeto, no solo en
qu consiste la tcnica, sino adems, la seriedad de la
prueba, por su utilidad, y la necesidad de que exprese
nicamente el nmero y con la misma intensidad, cada
vez que se le pida.
96
6. Si no encuentra ninguna evidencia de alteracin, re-
gistre por escrito: vibraciones vocales (o VV): con-
servadas.
PERCUSIN
Sensaciones que suministra la percusin
La percusin dgito-digital del trax produce dos tipos
de sensaciones:
1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn.
2. La tctil, que se debe a la elasticidad del pulmn.
La sensacin tctil es una resistencia al dedo, que au-
menta a medida que disminuye el sonido normal de per-
cusin.
A veces la sensacin de resistencia y el sonido de per-
cusin estn aumentados. Esto ocurre en los casos raros
de enfisema pulmonar, en que existe osificacin prema-
tura de los cartlagos costales y rigidez del esqueleto.
En estos casos, la aireacin del enfisema aumenta la
sonoridad percutoria y la osificacin y rigidez del esque-
leto aumentan la resistencia tctil.
La percusin ms utilizada es la dgito-digital, ya estu-
diada en el Captulo 2.
Sonidos obtenidos por la percusin del trax. Caracteres
fsicos. Origen del sonido claro pulmonar y de otros
ruidos
El sonido es una forma de energa vibratoria que en-
gendran y conducen los cuerpos elsticos. Los cuerpos
sonoros producen ondas longitudinales en el aire que al
actuar sobre el odo determinan la sensacin sonora. El
odo percibe sonidos de 16 000-40 000 vibraciones por
segundo.
Los caracteres fundamentales del sonido son: intensi-
dad, tono, timbre y duracin.
La intensidad depende de la amplitud de las vibra-
ciones.
El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la
mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave.
El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que
vibra.
El sonido es producido por el tono fundamental y los
sobretonos armnicos superiores, de intensidad y tonali-
dad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los
sobretonos son muchos y de gran intensidad, ocultan el
sonido fundamental, producindose lo que se llama ruido.
El sonido claro pulmonar se origina por: la vibracin
del parnquima pulmonar aireado (causa fundamental) y
la caja torcica (resonador).
La vibracin mayor o menor del pulmn depende de
tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad
y la tensin.

A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres
del sonido sern: intensidad mayor, duracin larga y tono
grave.
A mayor densidad del tejido, el sonido ser: intensi-
dad menor, duracin breve o corta y tono alto o agudo.
A mayor tensin del tejido, el sonido ser: intensidad
menor, duracin breve o corta y tono alto o agudo.
Profundidad alcanzada por la percusin
El golpe de la percusin hace vibrar todo el pulmn,
pero el ruido percutorio est causado por la vibracin de
la zona percutida, equivalente a una semiesfera de radio
no mayor que 6 cm desde la superficie cutnea o de
4 cm, desde la superficie del pulmn. Este radio se limita
an ms cuando se percute sobre una costilla, de aqu
que sea preferible percutir sobre los espacios intercostales.
Para que una lesin modifique la percusin debe ser
superficial y de volumen suficiente.
Modificaciones fisiolgicas y topogrficas del sonido
percutorio
Las modificaciones fisiolgicas tienen por causa co-
mn el mayor o menor grosor de la pared. Adems, el
sonido percutorio se modifica con los tiempos de la res-
piracin, siendo hiperresonante en la inspiracin e
hiposonoro en la espiracin.
Las modificaciones topogrficas se deben a la desigual
distribucin de las masas musculares y a la relacin del
pulmn con rganos vecinos ms o menos duros.
De acuerdo con estas cuestiones tendremos:
Sonoridad mxima: regiones infraclaviculares y axilares.
Sonoridad mnima: regiones supraespinosas.
Sonoridad media: regiones infraescapulares.
Sonoridad en el plano anterior
Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate,
por la presencia de las mamas.
Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate,
por la presencia del corazn.
Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la pre-
sencia del hgado.
Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presen-
cia del espacio semilunar de Traube (estmago).
Sonoridad en el plano posterior
De modo general la sonoridad es menor que en el pla-
no anterior.
Regin escapular: la menor sonoridad.
Regin interescapulovertebral: sonoridad mayor.
Regin infraescapular: la sonoridad mxima.
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate,
por la presencia del hgado.
CAPTULO 9 EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Sonoridad en el plano lateral
La sonoridad aqu es intensa. En el lado derecho dis-
minuye hacia abajo por el hgado y en el lado izquierdo
se hace timpnica por la presencia del estmago y el
ngulo esplnico del colon.
Percusin de los huesos del trax
Clavcula. Sonora, menos en el tercio externo por la pre-
sencia de masas musculares del hombro.
Esternn. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el
apndice xifoides, por la presencia del hgado.
Columna vertebral. Sonora desde la vrtebra cervical VII
hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresas, porque
desaparece dando un sonido mate.
En la columna escolitica aparecen dos reas de
submatidez opuestas a la convexidad lateral de la columna.
Tcnica para la exploracin del sonido percutorio
pulmonar
Realice la percusin del trax por planos, comenzan-
do por el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y
el mismo recorrido explicado para la palpacin de las
vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo
plesmetro sobre los espacios intercostales.
Para la evaluacin del sonido percutorio pulmonar, no
se percuten las costillas, las escpulas, ni ninguna otra
estructura sea.
Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pda-
le a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que
cada brazo cruce la lnea media, dirigiendo cada mano
hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las
escpulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espa-
cio expuesto para percutir.
Recuerde que en cada plano, primero se percute un
hemitrax, despus el otro y, por ltimo, se realiza la per-
cusin comparativa.
En el plano posterior es importante, adems, percutir
el trax para determinar la excursin diafragmtica.
La excursin diafragmtica es la distancia entre los
niveles de matidez con la inspiracin profunda y con la
espiracin completa. Para ello pida al sujeto que realice
una inspiracin profunda y localice y marque con un
lpiz dermatogrfico, el lmite de la excursin diafrag-
mtica, cuando la resonancia pulmonar cambia a matidez.
Despus, pida a la persona que realice una espiracin for-
zada para determinar de nuevo el lmite de la excursin
torcica. Mida ahora la distancia entre los dos lmites,
que normalmente tiene un rango de 3-6 cm. El diafragma
debe estar ligeramente ms alto en el hemitrax derecho,
por la posicin del hgado; as que la medida de su incur-
sin ser ligeramente menor en el lado derecho.
97
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
En el plano anterior, la percusin se completa con tc-
nicas especiales, cuando se explora el rea cardiaca, el
hgado y el bazo.
Cuando no se detecten anormalidades del sonido
pulmonar, anote el resultado de la percusin como: sono-
ridad pulmonar normal.
AUSCULTACIN
Para obtener el mximo provecho con esta tcnica es
cardinal cumplir algunos requisitos en su realizacin.
Con vistas a ello deben tenerse en cuenta los aspectos
siguientes: el local donde se va a efectuar el procedi-
miento, las posiciones y actitudes del mdico y del su-
jeto examinado, las caractersticas inherentes al este-
toscopio y a su uso, y finalmente, la ejecucin de la
auscultacin como tal.
El lugar donde se va a realizar la auscultacin debe
tener idealmente una serie de atributos: privacidad, am-
biente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable,
a salvo de cambios bruscos de esta ltima y de ruidos
exteriores.
Por su parte, el mdico procurar adoptar una posi-
cin cmoda y evitar sobre todo, que su cabeza quede
en una posicin forzada. Cuando la cabeza est dema-
siado baja suelen producirse zumbidos o embotamiento
del odo que dificultan la auscultacin. Debe realizar la
tcnica con calma y poner toda su atencin en lo que
est haciendo.
El examinado ser colocado en la posicin ms cmo- dos de tono bajo.
da y, a la vez, conveniente para cumplir los objetivos de
la auscultacin.
La auscultacin del aparato respiratorio puede hacer-
se con el sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se
trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se lo-
gran de forma ptima con la persona sentada. Debe ha-
cerse sin interposicin de ropa. Es un error auscultar por
encima de la ropa, mucho ms si la tela es de seda, por-
que se entorpece la auscultacin y se pueden originar rui-
dos accesorios que pueden confundirse con ruidos respi-
ratorios anormales.
En los contados casos en que se va a emplear la aus-
cultacin inmediata, directa (prcticamente en desuso),
puede interponerse, por razones obvias de higiene, una
tela de lienzo fino.
Debemos pedirle al sujeto, que est lo ms relajado
posible y que se coloque de la forma siguiente: los bra-
zos colgando a lo largo del trax, los antebrazos apoya-
dos de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los
hombros ligeramente inclinados hacia delante.
La temperatura agradable y estable, junto a la relaja-
cin muscular previenen la aparicin de contracciones
musculares involuntarias que pueden distorsionar los ha-
llazgos auscultatorios.
98
Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y
regularmente, sin esfuerzo, pero ms profundamente que
lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entre-
abierta o por la boca, segn su preferencia o hbito, cui-
dando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.
Muchas veces es oportuno mostrarle al sujeto cmo res-
pirar hacindolo nosotros mismos para que nos vea. Las
respiraciones deben tratar de ser iguales, excepto cuando
le indiquemos que haga una respiracin ms profunda, o
que hable, o que tosa.
Es importante recordar, respecto a la tcnica auscul-
tatoria, seguir el mismo mtodo secuencial y ordenado que
se explic al principio del captulo, para todo el examen.
La auscultacin del paciente encamado se describir
en la Seccin de Propedutica.
En la actualidad, salvo contadas excepciones, la aus-
cultacin que se emplea es la mediata, con el uso del
estetscopo biauricular. Dado que la mayora de los so-
nidos respiratorios son de tono alto, el receptor tipo
diafragma cerrado (cpsula de Bowles) es el ms utiliza-
do para la aucultacin respiratoria.
Hay que cuidar que el diafragma quede colocado fir-
me y completamente sobre la piel. Si el receptor no se
coloca por completo, puede originar ruidos accesorios
que, en ocasiones, semejan estertores (pseudoestertores).
Por otro lado, si se presiona en exceso se origina una
dilatacin de la piel que se transforma, a su vez, en una
especie de diafragma y ocasiona la exclusin de los soni-
En los espacios intercostales muy estrechos o en las
fosas supraclaviculares se puede emplear el receptor de
campana (modelo tipo Ford), teniendo la precaucin de
presionar sobre la piel lo suficiente (pero sin exceso) para
que esta se convierta en un diafragma. Este receptor de
campana no es muy adecuado en personas muy delga-
das, con las costillas salientes y los espacios intercostales
muy hundidos, as como tampoco para auscultar el plano
posterior de una persona en decbito pasivo.
Los auriculares del estetscopo deben ajustarse bien,
con presin moderada. Las olivas deben estar limpias, ser
cmodas y que se adapten bien a los orificios auditivos e
impidan fugas sonoras. Hay que evitar cualquier roce
del instrumento con las manos o con la ropa nuestra o del
sujeto examinado, as como tambin el cruzamiento de los
tubos de goma o el respirar fuertemente sobre estos.
El paso del diafragma sobre el vello del trax puede
originar sonidos semejantes a estertores. Esto puede evi-
tarse humedeciendo el vello.
Teniendo presente los aspectos sealados y mientras la
persona examinada respira de forma regular concentre su
atencin en los ruidos respiratorios normales, evaluando los
principales elementos del murmullo vesicular como son: el
ritmo, la intensidad, el tono y el timbre.

Luego de precisar bien las caractersticas del murmu-
llo vesicular debe ir a la identificacin de los ruidos ad-
venticios, tales como los estertores, las modificacio-
nes con la tos y a la auscultacin de la voz natural y
cuchicheada, que se tratar en la Seccin de Propedutica.
Ruidos respiratorios normales
Soplo gltico.
Murmullo vesicular.
Respiracin broncovesicular.
Soplo gltico
Tambin denominado ruido laringotraqueal, respira-
cin traqueal o brnquica.
Audible. Por debajo del cartlago cricoides.
Caracteres fsicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio,
semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se
imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo
la lengua en la bveda palatina. Es un ruido intenso, de
tono agudo (ms en espiracin), de timbre tubular, separa-
das la inspiracin y la espiracin por un pequeo silencio,
siendo la espiracin ms intensa y duradera.
Localizacin. A nivel de la laringe y trquea se le llama
respiracin brnquica o traqueal fuerte. En la mitad infe-
rior de la trquea y bronquio principal y en el segundo
espacio intercostal derecho al lado del esternn, se deno-
mina respiracin brnquica de moderada intensidad. A
nivel de la cuarta vrtebra dorsal, a este soplo gltico se
le llama respiracin broncovesicular.
Murmullo vesicular
Llamado tambin ruido respiratorio de Laennec o res-
piracin vesicular.
Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular; en esta ltima, sobre todo en los dos pri-
meros espacios hacia fuera.
Caracteres fsicos. Intensidad: menor que en el soplo
gltico; tono: grave; duracin: inspiracin y primera par-
te de la espiracin.
Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya
vlvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un
hombre que en un sueo tranquilo hace una inspiracin
profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el folla-
je de un bosque.
CAPTULO 9 EXPLORACIN DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en
posicin para pronunciar la V o la F.
E1 tono inspiratorio es semejante a la nota Re de la
cuerda libre del violn y el tono espiratorio es semejante
al de la nota Do de la cuerda libre del violn, o sea, un
tono ms bajo.
Respiracin broncovesicular
Intermedia entre las dos anteriores.
Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre
en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximi-
dad de la trquea a ese nivel.
Distribucin topogrfica y variaciones fisiolgicas
de los ruidos respiratorios normales
La intensidad del soplo gltico ha sido referida ante-
riormente. Abordaremos ahora, con ms detalles, el es-
tudio del murmullo vesicular.
El murmullo vesicular es ms intenso en el hemitrax
derecho por ser mayor el calibre del bronquio de este
lado. Estudiando su intensidad por regiones, encontra-
mos que en el plano anterior es mayor en la regin
infraclavicular, o sea, en los dos primeros espacios
intercostales. En el plano axilar es mayor arriba que en
la regin infraaxilar. En el plano posterior es mayor en la
regin interescapulovertebral, menos intenso en la
infraescapular, menos an en la supraescapular y, final-
mente, mnima en la regin escapular, debido a la pre-
sencia de la lmina sea de la escpula revestida de mscu-
lo, razn por la que no se ausculta sobre ella.
El murmullo vesicular es ms intenso mientras menos
grosor y ms elasticidad tenga el trax.
Modificaciones por la edad. En los nios el murmullo
vesicular es intenso y agudo (en F aspirada), por esto a la
respiracin suplementaria se le llama pueril, por su se-
mejanza con la respiracin del nio.
En los viejos se alarga la espiracin, a la cual se le da el
nombre de respiracin enfisematosa.
Modificaciones por el sexo. En la mujer la respiracin
es menos intensa, el murmullo vesicular se escucha ms
intenso y agudo en la porcin superior del trax debido
al tipo de respiracin costal superior propia de su sexo.
La auscultacin de la tos y de la voz normal y cuchi-
cheada sern descritas en la Seccin de Propedutica, en
el Captulo 34.
99
10
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR

ANATOMA CLNICA

El complejo sistema cardiovascular tiene por funcin originar y mante-

ner la circulacin sangunea. Est integrado por un rgano central, el
corazn, que acta como una bomba aspirante e impelente y es el encar-
gado de crear el impulso necesario para que la sangre, a travs de un
sistema adecuado de distribucin, irrigue los tejidos.
El corazn est situado asimtricamente en el trax, con sus dos ter-
ceras partes hacia la izquierda de la lnea media y una tercera parte hacia
la derecha; de aqu que su eje anatmico se desve 450 en el sujeto
normolneo, menos en el longilneo y ms en el brevilneo.
Este rgano est formado por dos partes: el corazn derecho y el iz-
quierdo, los cuales funcionan simultneamente y se encuentran conec-
tados a dos sistemas distintos de distribucin. El corazn derecho enva
su sangre a travs de las arterias pulmonares hacia la red vascular del
pulmn, lo que se denomina circulacin menor. El corazn izquierdo
enva su sangre a travs de la arteria aorta al resto del cuerpo, lo que
recibe el nombre de circulacin mayor.
Por medio del sistema venoso la sangre de retorno circula hacia el
corazn derecho en donde se vierte; para ello existen dos grandes tron-
cos venosos: la vena cava superior y la vena cava inferior. Al corazn
izquierdo llega la sangre de retorno, desde los pulmones, por cuatro
venas pulmonares.
La sangre que en esta forma llega a las mitades del corazn no pasa
directamente a las dos grandes cavidades cardiacas denominadas
ventrculos, sino que primero llena las aurculas o atrios, por lo cual
cada mitad cardiaca queda dividida en dos cmaras: aurcula y ventrculo.
Los compartimientos vasculares de que se compone el organismo tie-
nen caractersticas especiales:
a) Sistema heptico. Est constituido por la arteria heptica, que lleva
una pequea parte de la sangre al hgado, y por el sistema porta (vena
porta, sinusoides y venas suprahepticas), que conduce la mayor par-
te de la sangre a este rgano y la drena hacia la vena cava inferior.
b) Sistema gastrosplenointestinal. Aqu la sangre fluye hacia la vena
porta y de esta al hgado.
c) Sistema de la cava inferior. Tanto el sistema de la porta como los
sistemas independientes del rin, rganos genitales y extremidades

100
 CAPTULO 10
inferiores desembocan en un gran tronco venoso que
se denomina vena cava inferior.
d) Sistema de la cigos. Otra de las peculiaridades del
sistema venoso es la siguiente: las venas de las pare-
des torcicas y las venas intercostales, son aferentes a
un gran conducto colector, que es la vena cigos; esta,
a nivel del abdomen, se conecta con el sistema de la
cava inferior, despus atraviesa el trax a la derecha
de la columna vertebral y, por ltimo, desemboca en
la vena cava superior. Los trastornos de la circulacin
de la vena cigos suelen ocasionar efectos perjudicia-
les en la cavidad pleural (derrames, etctera).
e) Sistema de la cava superior. Los vasos cerebrales, los
del cuello y los de las extremidades superiores, tam-
bin desembocan en la vena cava superior.
f) Sistema arterial. Todos los vasos que en alguna forma
se relacionan con los ventrculos se denominan arte-
rias, independientemente del tipo de sangre que
circula por los mismos, pues el nombre en s lo deter-
minan las caractersticas propias de su estructura
histolgica. Las grandes arterias se subdividen sucesi-
vamente en otras ms pequeas hasta llegar a consti-
tuir vasos microscpicos de estructura diferente deno-
minados capilares. De los capilares la sangre pasa a
pequeas venas que desembocan en otras de mayor
calibre hasta constituir los grandes troncos venosos que
conducen la sangre de retorno al corazn.
g) Sistema linftico. Representa una va accesoria por la
cual los lquidos de los espacios intersticiales pueden
llegar a la sangre.
La linfa es recogida por los vasos linfticos y pasa pri-
meramente por los ganglios; de estos, la linfa es toma-
da por nuevos colectores y se vierte al final en dos
gruesos troncos, que son: el conducto torcico a la iz-
quierda, y la gran vena linftica a la derecha, los cua-
les conducen la linfa a gruesas venas de la base del
cuello (confluentes entre las venas yugulares internas
y subclavias).
Anatoma del corazn
Al corazn se le consideran dos serosas: el endocardio,
membrana que recubre toda la superficie interna del r-
gano y forma las vlvulas, y el pericardio, especie de
saco que contiene al corazn. Entre las dos serosas est
la capa muscular o miocardio (fig. 10.1).
El corazn est colocado en forma oblicua en el trax,
con la base hacia atrs y a la derecha, el vrtice hacia
delante y a la izquierda. Esta caracterstica determina que
la proyeccin de este rgano en la cara anterior del trax
o regin precordial est formada por el ventrculo dere-
cho en su mayor parte, y solo una pequea parte (la iz-
quierda) la constituye el ventrculo izquierdo; atrs y a la
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
derecha se corresponde con la aurcula derecha. La cara
posterior del corazn est constituida por el ventrculo
izquierdo y principalmente, por la aurcula izquierda. Su
cara diafragmtica la forma el ventrculo izquierdo, el
ventrculo derecho y la aurcula derecha, y, por ltimo, la
base corresponde a las dos aurculas.
Este rgano est formado por cuatro cavidades o c-
maras: dos aurculas y dos ventrculos que se pueden pre-
cisar exteriormente por la existencia de cisuras o surcos
donde se localizan los vasos nutricios del mismo. Estos
surcos son: el auriculoventricular y los dos interventri-
culares (anterior y posterior).
Corazn derecho
La aurcula derecha, de pared muscular bastante del-
gada, realiza una funcin contrctil muy modesta; pre-
senta en su parte anterosuperior una evaginacin trian-
gular: la orejuela derecha. Recibe la sangre venosa
proveniente de las venas cavas superior e inferior y del
seno coronario. Se encuentra separada del ventrculo de-
recho con el que se contina por medio de la vlvula
auriculoventricular, denominada tricspide, por disponer
de tres hojas o valvas, y de la aurcula izquierda, por el
tabique interauricular o septum interauricular, de 2,5 mm
de grosor y constituido mayormente por tejido muscular,
aunque su porcin posteroinferior es ms delgada y de
carcter fibroso (foramen ovale).
Esta aurcula est situada en la base del corazn ha-
cia atrs y a la derecha. En ella terminan: la vena cava
superior, que desemboca en una especie de seno o ex-
cavacin aislada del resto de la cavidad por un estrecho
surco o hendidura; la vena cava inferior, que dispone
de una especie de vlvula denominada vlvula semilunar
incompleta o vlvula de Eustaquio, que impide parcial-
mente el reflujo sanguneo (los orificios de ambas ve-
nas cavas se encuentran situados cerca del tabique
interauricular); las venas coronarias, que desembocan
a travs del seno coronario; la vlvula de Tebesio, que
est situada a ese nivel, cerca del borde inferior del ta-
bique interauricular.
La comunicacin auriculoventricular derecha se sita a
lo largo de una lnea horizontal que se dirige de atrs hacia
delante, de derecha a izquierda y ligeramente hacia abajo;
este orificio es de forma oval, mide unos 12 mm y tiene
una circunferencia aproximadamente de 100-120 mm. Se
cierra por la vlvula tricspide cada una de cuyas tres ho-
jas o valvas est unida al ventrculo por una cuerda
tendinosa que se inserta en los msculos denominados
papilares. Las distintas hojas de la vlvula se disponen
as: una inferior, cerca del diafragma; otra medial, junto al
tabique interventricular y la tercera, anterior, por delante
del orificio de la arteria pulmonar. Cada msculo papilar
controla las mitades adyacentes de dos hojas valvulares.
101
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Borde cortado del pericardio en el sitio Tronco braquioceflico (arteria innominada)

donde se repliega en los grandes vasos
Vena braquioceflica (innominada) izq.
Arco de la aorta
Vena braquioceflica
(innominada) der. Arteria cartida comn izq.

Vena yugular interna izq.

Nervio frnico der.
Nervio vago izq.
Arteria y vena Ligamento arterioso
subclavias der.
Tronco pulmonar
Arteria pulmonar izq.
Nervio frnico der.
y arteria y vena Seno transverso
pericardiofrnicas der. del pericardio

Vena pulmonar
superior der.
Raz del pulmn

Raz
del pulmn

Surco
coronario Orejuela izq.
Aurcula der. Ventrculo der.
Ventrculo izq. Borde
Borde cortado obtuso
de la pleura Orejuela der. Cono arterioso
Borde agudo
pex Borde cortado
Borde cortado del pericardio
del pericardio
Surco interventricular
anterior

Fig. 10.1 Anatoma del corazn.

102
 CAPTULO 10
El ventrculo derecho recibe la sangre de la aurcula a
travs de la vlvula tricspide. Consta de dos partes distin-
tas: una es el tracto de entrada o cmara de replecin, si-
tuado por debajo del orificio tricuspdeo; la otra es el tracto
de salida, que es un infundbulo oblicuo hacia arriba y a la
izquierda, y que constituye el paso entre la cmara de re-
plecin y el orificio de la arteria pulmonar; ambas partes
se encuentran separadas entre s por una zona ligeramente
estrecha, el ostium infundibuli o puerta del infundbulo.
En la pared de la cmara de replecin y en especial en el
tabique, se hallan prominentes columnas musculares; por
el contrario, la pared infundibular es lisa.
Al efectuar un corte transversal en el ventrculo dere-
cho se observa su forma circular y su pared con un grosor
aproximado de 4,1 mm en la base; la arteria pulmonar,
que se dirige hacia arriba y luego hacia la izquierda, cuya
circunferencia es de un dimetro aproximado de 70 mm y
dispone de una vlvula sigmoidea pulmonar de tres valvas,
cada una de ellas con un pequeo ndulo hacia la parte
media de su borde libre. La insercin de la pulmonar, en
forma de tejido fibroso, se pierde entre las fibras muscula-
res del ventrculo. Encima de cada valva hay una especie
de nicho o dilatacin que se denomina seno de Valsalva.
Corazn izquierdo
La aurcula izquierda resulta menor que la derecha y
presenta, al igual que aquella, una evaginacin: la orejuela.
Recibe la sangre del pulmn a travs de las venas
pulmonares por su cara posterior, dos de ellas cerca del
tabique interauricular y las otras dos alejadas hacia la iz-
quierda. Un pequeo surco separa esta estructura del
ventrculo izquierdo.
Esta aurcula es la cavidad ms distante de todas las
que componen el rgano cardiaco, y por eso entra en n-
timo contacto con la aorta descendente, el esfago y la
columna vertebral. Se contina en comunicacin con el
ventrculo correspondiente por medio de la vlvula
auriculoventricular izquierda o vlvula mitral.
La vlvula mitral es de forma redondeada, con una
circunferencia de 90-101 mm aproximadamente; se diri-
ge oblicuamente hacia delante a la izquierda y algo hacia
abajo. Est formada por tejido fibroso que forma dos
valvas, por lo que tambin se le llama bicspide.
Las valvas disponen, al igual que las de la tricspide,
de cuerdas tendinosas y msculos papilares; una de las
valvas es arterial y medial, por lo que se denomina valva
artica de la mitral, y la otra est situada lateralmente y
hacia atrs. Cada msculo papilar, uno anteroizquierdo y
otro posteroderecho, controla las mitades adyacentes de
cada valva.
El ventrculo izquierdo recibe la sangre de la aurcula
a travs de la vlvula mitral y la enva hacia la aorta por
medio de las vlvulas semilunares. Aqu ocurre igual que
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
en el lado derecho; la masa de sangre se divide en dos
corrientes bien definidas: la de entrada, situada posterior-
mente, y la de salida, situada en un plano anterior. El
ventrculo tiene forma circular, con un grosor en sus pa-
redes de aproximadamente 10,2 mm.
La aorta al nacer se dirige oblicuamente hacia arriba,
atrs y a la derecha. Su luz es redondeada y de unos
67 mm de circunferencia. La separa del ventrculo la vl-
vula sigmoidea artica, que dispone de tres valvas, simi-
lares en todo a las de la arteria pulmonar.
El tabique interventricular est formado por fibras
musculares cuyo grosor es de aproximadamente 10 mm,
aunque en la base est constituido por un tejido fibroso
ms delgado (2 mm) denominado pars membranacea,
de forma triangular, de concavidad hacia la izquierda.
Es de notar que la valva anterior de la mitral se inserta
sobre el tabique, un poco ms arriba que la valva septal
de la tricspide, de tal forma que en una extensin de
algunos milmetros el tabique separa directamente el
ventrculo izquierdo de la aurcula izquierda.
Estructura del miocardio
El tejido muscular del corazn, miocardio, a pesar de
tener un aspecto estriado, se diferencia de los msculos
esquelticos por estar compuesto no de fascculos aisla-
dos, sino de una red de fibras musculares unidas entre s
y por su ncleo central. La fibra miocrdica es particu-
larmente rica en mitocondrias, lo cual manifiesta el alto
nivel metablico oxidativo de estas fibras.
Estructura de las aurculas
En las aurculas se distinguen dos capas musculares:
una superficial y otra profunda. La superficial est cons-
tituida por fibras dispuestas circularmente o en sentido
transversal, y la profunda, por fibras longitudinales que,
inicindose por sus extremos en los anillos fibrosos que
rodean los orificios auriculoventriculares, abarcan en for-
ma de asa a cada aurcula. Las fibras de la capa superfi-
cial abarcan a las dos aurculas; las de la capa profunda
pertenecen por separado a una u otra aurcula. Alrededor
de los grandes vasos venosos que desembocan en las
aurculas se encuentran fuertes fibras circulares.
Se ha sealado que el miocardio auricular tiene un
mayor contenido acuoso y de fibras colgenas que el
ventricular
Estructura de los ventrculos
De acuerdo con una vieja descripcin, los ventrculos
constituyen dos sacos musculares envueltos dentro de un
tercero. Estudios ms recientes demuestran que el
miocardio est formado por numerosos msculos que
pueden disociarse y que poseen irrigacin sangunea in-
dependiente.
103
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
En los ventrculos pueden distinguirse tres capas mus-
culares: una superficial delgada (capa externa), formada
por fibras longitudinales que se inician en la lmina fibrosa
del surco auriculoventricular derecho y se dirigen
oblicuamente hacia abajo, extendindose tambin al
ventrculo izquierdo y despus de rodear la punta del co-
razn, se arrollan a manera de asa hacia el interior cons-
tituyendo la capa longitudinal interna, cuyas fibras se in-
sertan por sus extremos superiores en los anillos fibrosos.
La capa media, situada entre las capas longitudinales, ex-
terna e interna, cuyas fibras siguen una direccin ms o
menos circular, con la particularidad de que a diferencia
de las fibras de la capa superficial no pasan de un
ventrculo al otro, sino que son independientes para cada
uno de ellos.
Las fibras miocardiacas (miofibrillas) constituyen una
clase especial de fibras musculares estriadas, y tienen
como carcter especial la propiedad de subdividirse y
unirse repetidamente, en tal forma, que constituyen una
especie de red o sincitio.
Sistema automtico o especfico del corazn
Numerosas formaciones de tejido ms especfico se
encuentran a nivel del miocardio, las cuales poseen ha-
bilidad desarrollada en alto grado para producir es-
tmulos peridicos y para la coordinacin de la activi-
dad de la musculatura de las distintas cmaras. Esta
propiedad se denomina automatismo. El sistema auto-
mtico, tambin conocido con el nombre de sistema
excitoconductor del corazn, puede dividirse en dos
partes: el sistema sinoauricular y el sistema auricu-
loventricular.
Sistema sinoauricular
Est integrado por el ndulo de Keith-Flack, ndulo
sinusal o ndulo Sinu-Atrial (S-A) y por sus fibras de
relacin.
El ndulo S-A est situado en la unin de la vena cava
superior con la aurcula derecha y se extiende en forma
de una cresta curvilnea hacia abajo, hasta la desemboca-
dura de la vena cava inferior. Tiene un largo aproximado
de 25-30 mm y un grosor de 2-5 mm.
Las fibras de relacin se extienden desde el ndulo
hacia fuera en forma radiada en todas direcciones, y rpi-
damente se sumergen o se anastomosan con las fibras
comunes a la aurcula.
No existen ramificaciones diferenciadas anat-
micamente en la aurcula. A pesar de ello, ciertas ramas
llaman la atencin por su corto tamao. Una de estas es
la de Bachmann, fascculo sinoatrial, que conecta la
aurcula izquierda con la derecha; otras arborizaciones
conectan el ndulo S-A con el ndulo auriculoventricular
(ndulo A-V). Este sistema conductor se encuentra com-
104
puesto por un complejo de fibras musculares de estructu-
ra especial (haces internodales) que se distinguen por su
escasez en miofibrillas y abundancia en sarcoplasma, por
lo que son ms claras.
Sistema auriculoventricular
Est formado por el ndulo A-V con sus fibras de re-
lacin, el haz o fascculo de His y sus ramificaciones o
red de Purkinje.
El ndulo A-V (ndulo de Tawara) es una forma-
cin redondeada que se encuentra presente en la por-
cin posterior e inferior del tabique auricular. Tiene
unos 5 mm de largo por 2 3 mm de ancho; las fibras
de relacin lo conectan con la aurcula derecha, con el
tabique y con la aurcula izquierda. Gradualmente este
ndulo se convierte en una ramificacin fina que es el
haz de His o fascculo atrioventricular, el cual se diri-
ge por entre los tejidos fibrosos a la base de los ven-
trculos.
El haz de His se divide en dos ramas: derecha e iz-
quierda, y esta ltima se subdivide en los fascculos ante-
rior y posterior.
En cierto sentido el ventrculo izquierdo posee dos re-
des de Purkinje, una dependiente de la divisin anterior,
y la otra de la divisin posterior. Las dos divisiones de la
rama izquierda se insertan respectivamente en los mscu-
los papilares anterior y posterior del ventrculo izquier-
do. La profusa arborizacin de las redes de Purkinje solo
ocurre despus que las dos divisiones alcanzan sus res-
pectivos msculos papilares.
La rama derecha es ms delgada y larga que el tronco
de la rama izquierda, y se inserta en el msculo papilar
anterior del ventrculo derecho.
El segmento del haz de His del cual nace la rama iz-
quierda es llamado porcin ramificante, mientras que el
segmento que queda por encima es la porcin penetran-
te. No hay verdadera bifurcacin del haz de His en el
humano. El extremo terminal, donde la rama derecha se
separa de la parte ms anterior de la rama izquierda, ha
sido llamado pseudobifurcacin.
En los seres humanos normales el haz de His repre-
senta la nica conexin muscular entre las aurculas y
los ventrculos.
El tejido de conduccin del corazn es ligeramente
diferente del resto del miocardio. Sus fibras son ms fi-
nas, menos claramente estriadas y se mezclan con un sis-
tema rico en clulas nerviosas, troncos nerviosos y fibrillas
nerviosas.
Se ha descrito la presencia de elementos nerviosos en
los fascculos que forman parte del sistema nervioso ge-
neral del corazn, por eso, los fascculos sinoatrial y
atrioventricular deben ser considerados como formacio-
nes neuromusculares complejas.

Estructura del pericardio
El pericardio visceral es una delgada lmina de clulas
adheridas al corazn, la cual se denomina epicardio. El
pericardio parietal, por el contrario, dispone de una tnica
serosa sostenida por un tejido fibroso fuerte que forma una
especie de saco. La pleura mediastinal recubre en gran parte
el saco pericrdico. Una discreta cantidad de lquido se
encuentra presente normalmente en la cavidad pericrdica.
Ello facilita los movimientos del corazn.
La base del saco pericrdico se adhiere ntimamente al
diafragma formando un rea triangular que incluye un
centro fibroso y parte del msculo diafragmtico. Un hiato
fino (el espacio de Larray) permite al pericardio estar en
contacto con el peritoneo.
El pericardio dispone de algunos engrosamientos a los
que se denominan ligamentos y que conectan el saco con
las estructuras vecinas. La parte superior del saco
pericrdico se mantiene en ntimo contacto con los gran-
des vasos, principalmente con la vena cava superior, la aorta
y la arteria pulmonar; a ese nivel el tejido fibroso del
pericardio se funde gradualmente con la tnica externa de
los vasos. Por el contrario, la tnica serosa del saco se con-
tina con el epicardio. La lnea de insercin es ligeramente
irregular y tiene aproximadamente 50 mm de circunferen-
cia, comenzando en el nacimiento de la arteria pulmonar y
descendiendo a unos 68 mm de la aorta.
La vena cava superior tiene una seccin extrape-
ricrdica y otra intrapericrdica. La vena cava inferior
solamente tiene un corto curso intratorcico (10-15 mm).
La apertura de las dos venas hepticas en el interior de la
cava tambin se produce a nivel del diafragma o ligera-
mente por encima del mismo; en tales casos la cubierta
pericrdica cubre no solo parte de la cava inferior, sino
tambin una pequea porcin de las venas hepticas.
(fig. 10.2).
Estructura del endocardio
El endocardio es una membrana blanquecina,
translcida, que cubre toda la superficie interna del cora-
zn; est constituido por tres tnicas diferentes, la ms in-
terna es un verdadero endotelio. El endocardio, por su ori-
gen, corresponde a la pared vascular y sus tres tnicas se
relacionan con las tres tnicas vasculares: la externa, con
la adventicia; la media, con la media y la interna con la
ntima. Las vlvulas tambin tienen un endotelio que se
sostiene por tejido conectivo. Las tnicas de las vlvulas
cardiacas normalmente no poseen vasos sanguneos.
GRANDES VASOS
Los grandes vasos aorta y arteria pulmonar tienen
caractersticas propias. La arteria pulmonar posee un ta-
mao aproximado de 50 mm. Casi inmediatamente que
CAPTULO 10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
se origina, se divide en dos grandes troncos: el derecho y
el izquierdo, este ltimo constituye la prolongacin de
esta arteria.
La aorta es la arteria ms grande del organismo. Pri-
mero se dirige hacia arriba, aorta ascendente; despus
hacia atrs cabalgando sobre el bronquio izquierdo, ca-
yado de la aorta; y por ltimo, hacia abajo a lo largo de
la columna vertebral, aorta descendente, a la que se de-
nomina aorta torcica, por encima del diafragma, y aorta
abdominal, por debajo de este.
Las arterias coronarias son ramas de la aorta ascen-
dente, cuyos orificios u ostia, se encuentran por encima
de las dos sigmoideas anteriores del orificio artico.
El cayado de la aorta da origen tambin a una serie de
ramas: el tronco braquioceflico, que a corta distancia se
divide en las arterias subclavia derecha y cartida dere-
cha; la subclavia izquierda y la cartida izquierda, na-
cen directamente del cayado.
Por encima de las vlvulas articas existe una dilata-
cin: el bulbo artico, que contiene tres senos de Valsalva
o senos articos, tambin denominados los dos anteriores
senos coronarios, derecho e izquierdo. Entre el cayado y la
aorta descendente existe un estrechamiento que se denomi-
na istmo artico, seguido a menudo por una dilatacin. Una
especie de zona tubular de tejido fibroso (anillo fibroso)
une el ventrculo izquierdo con la aorta ascendente.
Otros puntos de cierto valor a considerar con respecto
a los troncos arteriales son:
1. La divisin de la cartida primitiva en interna y exter-
na. En el punto en que se verifica esta divisin o bifur-
cacin existe una ligera dilatacin que constituye el
seno carotdeo, que se encuentra a nivel del cuello,
por encima del cartlago cricoides.
2. La divisin de la aorta abdominal en dos grandes va-
sos las iliacas primitivas, se verifica a unos 10 mm
por encima de la cicatriz umbilical.
Estructura de las arterias
Toda arteria dispone de tres capas:
1. La capa interna o tnica ntima.
2. La capa media o tnica media.
3. La capa externa o tnica externa.
Las diferencias marcadas que existen en la estructura
de la tnica media, facilitan la divisin de estos vasos
dentro de dos grandes grupos: arterias grandes y arterias
pequeas.
Las arterias grandes tienen la tnica ntima constitui-
da por un endotelio que descansa sobre tejido conectivo
y que contiene diferentes lminas. La tnica media est
formada por gran cantidad de tejido elstico con algunas
pocas clulas, sostenido por tejido conectivo corriente.
105
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Venas tiroides inf. Trquea

Timo Arteria cartida comn izq.
Tronco braquioceflico (a. innominada) Vena braquioceflica (innominada) izq.
Vena braquioceflica (innominada) der. Vena yugular interna izq.
Nervio frnico der. Nervio vago izq.
Msculo escaleno ant. der.
Nervio recurrente izq y arco artico
Plexo braquial der.
Arteria torcica int.
Vena yugular ext. der. (mamaria int.) izq.
Arteria y vena Nervio frnico
subclavias der. y arteria y vena
I costilla der. pericardiofrnicas izq.

Vena cava superior

Pleura mediastnica
Arteria y vena
pericardiofrnicas
y nervio frnico
der.
Pulmn izq.
Pulmn
der.

Pericardio
Diafragma
Arteria torcica
interna (mamaria
Lnea de fusin interna) izq.
pericrdica del pericardio
con el diafragma
diafragmtica Pleura

Arteria musculofrnica izq.
Arteria epigstrica
costal
superior izq.

Fig. 10.2 Pericardio.

106
 CAPTULO 10
Las pequeas arterias tienen la tnica ntima consti-
tuida por un endotelio que descansa sobre tejido elstico.
La tnica media es gruesa, tpicamente muscular y cu-
bierta por clulas lisas que se disponen en forma circular.
La tnica externa o adventicia es gruesa y est formada
por tejido conectivo que usualmente contiene algunas l-
minas elsticas.
Las arterias medianas y grandes tienen sus propios
vasos en la tnica externa; ellos pueden penetrar en la
tnica media y son denominados vasa vasorum.
La conexin entre la tnica media, muscular, y la tni-
ca externa, elstica, de las arterias adquiere, por su fun-
cin, una importancia especial.
Los nervios que inervan a las pequeas arterias for-
man plexos en la tnica externa, entre esta y la media, y
en el interior de esta ltima.
La pared capilar est integrada por clulas endoteliales
unidas por sus bordes y que se encuentran sostenidas por
una red reticular delicada de tejido conectivo con algu-
nas clulas de Rouget, las cuales no deben confundirse
con elementos musculares.
Estructura de las venas
Las paredes venosas contienen tres clases diferentes
de tnicas: la ntima, similar a la de las arterias, tiene un
endotelio con una membrana elstica; la media, que es
mucho ms fina que la de las arterias de dimetro simi-
lar, contiene elementos elsticos y musculares en una red
de tejido conectivo laxo o suave; la externa, que es mu-
cho ms gruesa que la de las arterias y puede contener
elementos musculares.
Las venas pueden tener unas bolsas membranosas lla-
madas vlvulas, las cuales se observan, por lo general, en
las venas de tamao mediano y en las venas de las extre-
midades. Estas vlvulas estn constituidas por un doble
endotelio con una fina capa de tejido conectivo entre sus
hojas.
Tanto las venas grandes como las medianas tienen sus
propios vasos que corren por la tnica externa y son de-
nominados tambin vasa vasorum.
ARTERIAS DEL CORAZN
Dos vasos arteriales suministran la sangre a todo el
corazn. Ellos son las arterias coronarias, izquierda y
derecha, ramas de la aorta ascendente (fig. 10.3).
La arteria coronaria izquierda rodea parcialmente a la
arteria pulmonar, se introduce en el surco interventricular
por su parte anterior y se prolonga por la arteria descen-
dente anterior a la rama interventricular que corre hacia
el pex o vrtice del corazn. Esta arteria aporta sangre a
la superficie anterior de los ventrculos. Una rama de la
arteria coronaria izquierda, la rama circunfleja, poco des-
pus de su nacimiento abandona el tronco principal y ro-
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Arteria coronaria izq.
Rama circunfleja
Arteria
coronaria der.
Rama
interventricular
(descendente anterior)
Rama marginal Rama interventricular
(descendente posterior)
Fig. 10.3 Arterias coronarias.
dea al corazn pasando a lo largo del surco auriculoven-
tricular izquierdo.
La arteria coronaria derecha se origina en la aorta y
siguiendo la parte anterior del surco auriculoventricular
derecho alcanza al surco interventricular posterior, don-
de la rama descendente posterior contina en direccin
al vrtice. Esta arteria aporta sangre a toda la superficie
posterior de los ventrculos.
En un 80 % de los casos, cada aurcula es irrigada por
su respectiva arteria coronaria. Por el contrario el tabique
interventricular y la parte adyacente de los ventrculos
siempre tienen una irrigacin mixta: la coronaria dere-
cha irriga el tercio posterior del tabique interventricular
y la arteria coronaria izquierda, los dos tercios anteriores
del tabique.
La arteria izquierda irriga mayormente la parte ante-
rior, mientras que la derecha hace lo mismo con la parte
posterior.
Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan
en el bulbo artico, por debajo de los bordes superiores
de las vlvulas semilunares, por eso durante la sstole, la
entrada en las arterias coronarias est cerrada por las vl-
vulas y las propias arterias son comprimidas por la con-
traccin del msculo cardiaco, como consecuencia la irri-
gacin del corazn disminuye durante la sstole; la sangre
penetra en las coronarias durante la distole, cuando los
orificios de entrada de dichos vasos, no estn cerrados
por las vlvulas semilunares.
La red coronaria puede dividirse esquemticamente en
dos secciones:
1. Los grandes troncos que corren a lo largo de la super-
ficie del corazn.
2. Los pequeos vasos que penetran profundamente den-
tro del miocardio y que se encuentran supeditados a
los efectos de las contracciones cardiacas.
Existen unas cuantas ramas anastomticas entre las
pequeas arterias coronarias que no se desarrollan
107
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

exageradamente, a no ser en los pacientes de edad o cuan- derecha o de la izquierda. Esta arteria da origen a un ani-
do ocurre una afeccin cardiaca coronaria. llo vascular que rodea al orificio de la vena cava supe-
Estas comunicaciones permiten transportar la sangre rior.
en una y otra direccin y conectan las ramas de la Adems del tipo convencional de irrigacin sangu-
coronaria derecha con las ramas de la coronaria izquier- nea, el miocardio puede estar irrigado:
da. A menudo existe una amplia anastomosis entre los 1. Por las anastomosis extracardiacas.
capilares de los dos sistemas.
2. Por los vasos de Tebesio.
La distribucin de las coronarias no es igual en todos
los corazones; se observan diferentes variantes del de- 3. A travs de una inversin de la circulacin de las ve-
sarrollo de las arterias coronarias, que dan lugar a tres nas coronarias.
formas de irrigacin cardiaca: una uniforme, con un de- VENAS DEL CORAZN
sarrollo igual de las dos arterias coronarias; otra en la
La sangre venosa del corazn puede circular a travs
que predomina el grupo coronario derecho, y la tercera
de distintas vas:
en que predomina la circulacin coronaria izquierda.
El ndulo S-A recibe irrigacin solamente de una de 1. Por la gran vena cardiaca que termina en el seno
las arterias auriculares; naturalmente, esto puede ser va- coronario, dilatacin venosa que se abre dentro de la
riable en dependencia de que sea una rama de la circunfleja aurcula derecha (fig. 10.4).

Arteria nodal Arteria coronaria izq.

Rama circunfleja
de la arteria
Rama auricular der.
coronaria izq.
ant.de la arteria
coronaria der. Gran vena cardiaca
Rama interventricular
anterior (descendente
Arteria anterior) de la arteria
coronaria coronaria izq.
der.

Venas
cardiacas
ant.

Vena oblicua Arteria nodal

de la aurcula
izq. (Marshall) Ndulo
sinusal (S-A)
Gran vena cardiaca
Vena
Rama circunfleja
cardiaca
de la arteria
pequea
coronaria izq.

Seno coronario
Arteria
Vena posterior coronaria der.
del ventrculo izq.

Rama interventricular
posterior (descendente
Vena cardiaca
posterior) de la arteria
media
coronaria derecha

Fig. 10.4 Venas del corazn: a, cara

esternocostal; b, cara diafragmtica. b

108
 CAPTULO 10
2. Por pequeas venas que corren a lo largo de la superfi-
cie del corazn y se abren independientemente en la
aurcula derecha.
3. Por los vasos de Tebesio, los cuales se abren directa-
mente en cualquiera de las cuatro cavidades cardiacas.
4. Por las conexiones luminar y arteriosinusoidal, que se
producen dentro de las cavidades cardiacas.
VASOS LINFTICOS
Los vasos linfticos del corazn forman una extensa
red subendocrdica ms desarrollada a nivel de los
ventrculos. El mayor colector de estos vasos corre su-
perficialmente por los surcos del corazn y se conecta
con los ndulos linfticos situados en la bifurcacin de la
trquea, el colector izquierdo; el derecho alcanza los
ndulos linfticos anterosuperiores izquierdos del
mediastino, situados en el arco de la aorta.
Conexiones existentes entre la red supradiafragmtica
e infradiafragmtica, pueden tener alguna importancia en
la propagacin de bacterias del peritoneo al pericardio, o
viceversa.
NERVIOS SENSITIVOS DEL CORAZN
Estmulos habituales aplicados al miocardio no cau-
san dolor. Sin embargo, las lesiones del sistema coronario
son causa frecuente de dolor.
La inervacin del msculo cardiaco, de estructura y
funcin especficas, se caracteriza por su complejidad,
ya que est constituida por mltiples plexos. Todo el sis-
tema nervioso cardiaco consta de las partes siguientes:
1. Troncos aferentes y eferentes.
2. Plexos en el propio corazn.
3. Formaciones ganglionares relacionadas con los plexos.
Los nervios del corazn pueden clasificarse desde el
punto de vista funcional en cuatro grupos: inhibidores,
aceleradores, depresores e intensificadores. Estos grupos
de nervios entran en la composicin del nervio vago y
del sistema simptico (fig. 10.5).
Los nervios simpticos, principalmente las fibras
posganglionares, parten de los tres ganglios cervicales y
de los cinco ganglios torcicos superiores. El nervio
cardiaco cervical superior, del ganglio cervical superior;
el cardiaco cervical medio, del ganglio cervical medio; y
el cardiaco cervical inferior, del ganglio cervicotorcico
o ganglio estrellado.
Los nervios cardiacos torcicos parten de los ganglios
torcicos de la cadena simptica.
Las ramas cardiacas del nervio vago se inician en
su porcin cervical: ramas cardiacas superiores; en su
porcin torcica: las ramas cardiacas medias; y en el
nervio larngeo recurrente (rama del vago): las ramas
cardiacas inferiores. Estas ramas nerviosas al llegar al
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
corazn se renen en dos grupos, el superficial y el
profundo, en ntimo contacto con los ganglios linfticos
de la regin traqueal, formando dos plexos, el cardiaco
superficial y el cardiaco profundo, que se continan
en los plexos coronarios y en el plexo subepicrdico,
partiendo de este ltimo las ramificaciones intraor-
gnicas.
Las fibras nerviosas aferentes se inician en los recep-
tores del miocardio, del pericardio, del endocardio y en
las arterias coronarias y aorta, y, junto con las eferentes,
se extienden, entrando as en la estructura del nervio vago
y del sistema simptico.
Existen, adems, rami comunicantes blancos que co-
munican los ganglios simpticos torcicos con las races
posteriores de la mdula espinal.
FISIOLOGA CLNICA
El corazn es el rgano que impulsa la sangre por el sis-
tema circulatorio. Cada una de las partes de que consta,
desempea un papel especial en la produccin y la utili-
zacin de su contraccin.
En su accionar mecnico hay sendas bombas
impelentes en paralelo, una para la circulacin sistmica,
la izquierda, y otra para la circulacin pulmonar, la de-
recha.
MIOCARDIO
El msculo cardiaco tiene cuatro propiedades funda-
mentales: automatismo o cronotropismo, conductibili-
dad o dromotropismo, excitabilidad o bathmotropismo
y contractilidad o inotropismo. Estas propiedades de-
penden de su metabolismo aerbico, y emergentemente
anaerbico, con la consiguiente transferencia de iones a
travs de la fibra miocardiaca, durante sus estados de
accin, recuperacin y reposo. Las diversas concentra-
ciones de iones se producen en uno y otro lado de la
membrana de la fibra miocardiaca, con las consiguien-
tes diferencias de potencial elctrico, conocido como
potencial transmembrana, que tiene tres fases sucesi-
vas: el potencial de reposo, el de accin y el de recupe-
racin, correspondiendo el primero a la distole y los
otros dos a la sstole.
Automatismo o cronotropismo
Es la propiedad de producir estmulos rtmicos. Aun-
que presente en todo el miocardio, esta propiedad est
altamente desarrollada en el sistema especfico, o sea,
en el marcapaso (que es el ndulo sinoauricular) y en el
sistema conductor, especialmente en sus partes ms al-
tas, como se demuestra en los diferentes ritmos auto-
mticos.
109
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Ncleo vagal dorsal Ncleo del tracto solitario

Mdula
Ganglio simptico oblongada
cervical superior

Nervio cardiaco simptico Nervios vagos

cervical superior
Nervios cardiacos vagales
Ganglio simptico cervicales superiores
cervical medio
Nervios cardiacos vagales
Nervio cardiaco cervicales inferiores
simptico cervical medio

Ganglio vertebral
Conexiones
Asa de la subclavia ascendentes

Ganglio estrellado

I nervio torcico D1

Nervio cardiaco D2
simptico cervical inf.

Nervio cardiaco D3
vagal torcico

D4
II ganglio
simptico torcico

Ramos comunicantes
blancos


Ramo comunicante gris

Nervios cardiacos
simpticos torcicos

IV ganglio simptico torcico

Plexo cardiaco
CLAVE
Simptico
preganglionar
Simptico
posganglionar
Vagal preganglionar
Vagal posganglionar
Simptico aferente
Vagal aferente

Fig. 10.5 Nervios del corazn.

110
 CAPTULO 10
Conductibilidad o dromotropismo
Es la capacidad de recibir y trasmitir estmulos. Est
influida por la duracin del perodo refractario.
Excitabilidad o bathmotropismo
Es la capacidad de reaccionar frente a estmulos deter-
minados. Esta propiedad es comn a todos los msculos
estriados, pero tiene caractersticas especiales en el mscu-
lo cardiaco debido a la gran duracin de los perodos re-
fractarios.
Contractilidad o inotropismo
Es la propiedad del msculo de acortarse, la cual es
comn a todos los msculos: lisos y estriados.
Existe diferencia entre el automatismo del miocardio or-
dinario y el del miocardio especializado, mantenindose en
el primero la polaridad del potencial de reposo negativo en
el interior de la fibra en relacin con el exterior en un valor
de alrededor de 90 mV, para permanecer ms o menos
igual hasta la nueva activacin; mientras que en el miocardio
especializado (sistema automtico o especfico del corazn)
disminuye gradualmente, y cuando llega a los 60 mV, um-
bral del automatismo, se produce una autoexcitacin, ms
precoz en el ndulo sinusal que en el ndulo auriculo-
ventricular o en el idioventricular; el primero rige el ritmo
cardiaco, por lo que se le denomina marcapaso efectivo; los
otros que quedan como emergentes, o sea, los marcapasos
potenciales, son entonces abolidos.
El automatismo del ndulo sinusal oscila entre 40 y
150 impulsos por minuto, el del ndulo auriculoven-
tricular es solo de 30-50 impulsos, y el del idioventricular
de 18-30 impulsos por minuto.
Al potencial de reposo ya mencionado contina el de
accin, que corresponde al fenmeno de activacin, que
se inicia con la sstole; ocurre una prdida sbita total de
la negatividad interior de la fibra en relacin con la exte-
rior, o sea, una completa despolarizacin de la fibra. A
continuacin, esta se vuelve a polarizar, potencial de re-
cuperacin, y llega de nuevo al potencial de reposo, sien-
do totalmente inexcitable hasta los 60 mV, lmite entre
el perodo refractario absoluto y el relativo.
El estmulo que se origina en el ndulo sinusal se propa-
ga por continuidad excntricamente, primero a las paredes
de la aurcula derecha, y seguidamente a las de la izquierda.
Despus de activadas las aurculas, el mismo estmulo llega
al ndulo auriculoventricular y descarga el automatismo de
este, inicindose un nuevo estmulo que es conducido por el
haz de His y que activa al miocardio ventricular.
Leyes sobre las propiedades funcionales del miocardio
Ley del todo o nada
Cuando el corazn es estimulado, reacciona con una
intensidad mxima, cualquiera que sea la intensidad del
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
estmulo. La misma ley es cierta para una fibra aislada de
cualquier msculo esqueltico de acuerdo con sus dife-
rentes lminas fibrosas. Los estmulos fuertes obligan a
un mayor nmero de fibras a contraerse y causan asimis-
mo una contractura mucho mayor. Debido a la estructura
sincitial del miocardio, todas las fibras cardiacas norma-
les tienen la misma reaccin y, por tanto, se contraen como
una unidad.
Variaciones de la excitabilidad y de la contractilidad
del msculo cardiaco debidas a estmulos mecnicos (ta-
mao inicial de las fibras), qumicos (concentracin de
los iones H), o fenmenos fisiolgicos (cambios de la
irrigacin sangunea, fatiga), pueden provocar distintas
respuestas de intensidad al estmulo, ello explica las ex-
cepciones aparentes de esta ley, que se convierte en cier-
ta cuando la afeccin permanece constante.
Ley del perodo refractario
La cortedad extrema del perodo durante el cual el
msculo esqueltico no es excitable (perodo refractario),
provocara una reaccin gradual de contracciones y la
aparicin del ttanos. Ello es imposible en el msculo
cardiaco normal. Durante la contraccin, el msculo
cardiaco no reacciona a los estmulos anormales (pero-
do refractario absoluto). Despus del final de la contrac-
cin el msculo cardiaco se vuelve ms o menos excita-
ble (perodo refractario relativo), hasta que la excitabilidad
acaba por ser enteramente normal.
Ley de la influencia del tamao inicial
La distensin de las cmaras del corazn por un au-
mento del flujo sanguneo, aumenta la longitud de la fi-
bra cardiaca y tiende a provocar contracciones propor-
cionalmente mayores. Esta propiedad tambin es
reconocida como Ley de Starling y es comn a todos los
msculos estriados.
NECESIDADES FISIOLGICAS DEL CORAZN
El corazn del mamfero cuando se le asla y se le
somete a la perfusin, mantiene contracciones continua-
das y rtmicas bajo ciertas condiciones. El lquido de
perfusin debe contener oxgeno, mantenerse a una tem-
peratura similar a la del cuerpo y poseer una presin
definida.
El consumo de oxgeno por hora del corazn del ma-
mfero aislado es de aproximadamente 3,24 mL/g del
rgano en condiciones similares a las existentes en el or-
ganismo en reposo.
Temperaturas entre 26 y 40 C son bien toleradas y
causan variaciones proporcionales en el ritmo cardiaco.
El corazn aislado es muy sensible a los cambios de
reaccin del medio (pH), debido a que solo dispone de
un limitado sistema tampn (buffer), de tal manera que
111
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
una pequea concentracin de cido lctico de 0,7 % pro- se unen se produce deshidratacin y acortamiento de las
voca arritmia severa.
Es importante la composicin del lquido para mante-
ner el corazn vivo. El calcio en exceso o en concentra-
cin normal, pero con ausencia de potasio, aumenta la
duracin de la sstole y, finalmente, detiene al corazn en
esta fase (rigor clcico).
El potasio en exceso o en concentracin normal, en
ausencia de calcio, aumenta la duracin de la distole y
posteriormente detiene al corazn en esta fase (inhibi-
cin potsica). Un aumento de la alcalinidad (pH alto)
acta igual que un exceso de calcio; y la disminucin de
la alcalinidad (pH bajo) acta igual a un exceso de potasio.
Como la concentracin de sodio resulta indispensable
en el lquido de perfusin, se hace necesario que haya una
perfecta relacin entre el calcio, el potasio y el sodio para
que se mantenga en buen funcionamiento el miocardio.
El dixido de carbono tiene una accin muy compleja.
Aparte de su accin sobre los centros de la mdula (es-
tmulo sobre el centro respiratorio, vasomotor y vagal),
un exceso de dixido de carbono acta sobre el miocardio
deprimiendo el automatismo y la conductibilidad, por el
contrario, una concentracin insuficiente tiende a acortar
la distole, hacerla incompleta y disminuir el gasto
cardiaco.
Metabolismo del msculo cardiaco
El corazn metaboliza glucosa, grasa y quizs amino-
cidos y cido lctico.
La glucosa sirve en parte para restituir el glucgeno
gastado, y en parte se consume.
El cido lctico se absorbe de la sangre de las
coronarias, pero su utilizacin no ha sido an demostra-
da. Las grasas sustituyen a los carbohidratos cuando es-
tos escasean, y no se ha comprobado que los aminocidos,
como tales, sean usados por el corazn.
El proceso de contraccin miocrdica se debe a la
interaccin que existe entre un complejo protenico, la
actomiosina (actina ms miosina), y un nucletido
hidrosoluble, que es el trifosfato de adenosina (ATP). La
miosina se une al ATP por medio de los iones de magnesio
y de potasio. Cuando existen concentraciones elevadas de
sales en el miocardio, el complejo miosina-ATP se man-
tiene separado de la fraccin proteica actina; por el contra-
rio, cuando las concentraciones son bajas, la actina y la
miosina-ATP se unen. Esta relacin en la concentracin
inica necesaria para provocar esta reaccin, depende b-
sicamente de los cambios qumicos que provoca en la fi-
bra cardiaca la onda de despolarizacin elctrica que reco-
rre al miocardio en cada ciclo. Mientras se mantengan
separados la actina y la miosina-ATP, las fibras del
miocardio se mantienen alargadas y con un alto poder ener-
gtico (dilatacin). Por el contrario, cuando estos factores
112
fibras con bajo poder energtico (contraccin).
Si en estas circunstancias cualquier proceso impide el
acortamiento de la fibra, se provoca un gran aumento de
tensin.
Las reacciones qumicas que tienen lugar en el
miocardio son similares a las que se producen en cual-
quier msculo esqueltico. Pueden resumirse en la forma
siguiente:
a) El trifosfato de adenosina se descompone en cido
adenlico y cido fosfrico (esta reaccin no requiere
oxgeno).
b) La fosfocreatina se desdobla en cido fosfrico ms
creatina (no requiere consumo de oxgeno).
c) El glucgeno se convierte en cido lctico (no requie-
re oxgeno); parte de la energa resultante de esta reac-
cin se utiliza para la resntesis de la fosfocreatina.
d) El cido lctico se consume dando lugar a la forma-
cin de dixido de carbono y agua (el oxgeno es ne-
cesario para esta reaccin); parte de la energa resul-
tante se utiliza para la resntesis del glucgeno.
La conversin del glucgeno en cido lctico requiere
un gran nmero de reacciones enzimticas. Bajo condi-
ciones fisiolgicas el glucgeno muscular se desdobla en
cido lctico y agua, provocando una gran cantidad de
energa. Entre los diferentes pasos, uno de los ms im-
portantes es el que tiende a la formacin de cido pirvico.
Cuando existe una disminucin relativa de oxgeno, el
cido lctico aumenta.
En el animal, tanto el glucgeno como el cido lctico
pueden ser conducidos hacia el corazn por la sangre,
dada que su sntesis puede realizarse en otros lugares del
organismo. Una diferencia importante entre el msculo
cardiaco y el esqueltico, es que el primero no puede to-
lerar un gran dficit de oxgeno. Por lo tanto, la contrac-
cin cardiaca no se produce si el corazn no recibe un
flujo de oxgeno adecuado y continuo.
Marcapaso del corazn y sistema de conduccin
En el hombre, el marcapaso est situado dentro del
ndulo sinoauricular (ndulo S-A) o en el tejido vecino.
Aparentemente la actividad del marcapaso, que es la causa
del latido cardiaco, es el resultado de un desarrollo es-
pontneo de oscilaciones rtmicas de potencial elctrico.
Cuando ocurre un cambio de potencial de suficiente in-
tensidad, se inicia y se propaga una descarga elctrica, la
cual origina la estimulacin del miocardio vecino. La
conduccin de esta descarga sigue las fibras del miocardio
a distintas velocidades, que son directamente proporcio-
nales al tamao de la fibra.
Los estmulos producidos por la actividad del
marcapaso, usualmente llegan a los puntos ms lejanos
 CAPTULO 10
del corazn antes de que cualquier otro estmulo pueda
desarrollarse.
El impulso se propaga como una onda en la pared de la
aurcula derecha, con una velocidad de 600-1 200 mm/s,
as que el apndice auricular derecho lo recibe aproxima-
damente a los 0,03 s. Como la aurcula izquierda es excita-
da solamente a los 0,045 s despus de iniciarse el impulso,
hay una pequea diferencia de tiempo entre la excitacin
de la aurcula derecha y la de la izquierda. Esto demuestra
la gran velocidad de la trasmisin interauricular.
Durante aos se ha discutido acerca de la existencia
de un sistema de conduccin especial entre el ndulo
sinusal y el ndulo auriculoventricular. En los momentos
actuales se han identificado tres fascculos o tractos finos
que realizan esta conexin (fig. 10.6):
1. Tracto internodal anterior.
2. Tracto internodal medio.
4. Tracto internodal posterior.
Algunos de estos tractos se subdividen a su vez.
La onda de propagacin sufre una detencin bien de-
finida a nivel del ndulo auriculoventricular; hasta el
presente se desconoce si ello es provocado por una re-
sistencia especfica a nivel del mismo, o porque dicho
impulso es remitido a otro centro desconocido an. A
partir de este punto la onda elctrica progresa a gran
Fig. 10.6 Tractos internodales: lado derecho.
Fascculo de Bachmann Aorta
Vena cava superior
Ndulo S-A
Tracto internodal anterior
Cresta terminal
Tracto internodal medio
Tracto internodal post.
Fibras de cortocircuito
Fascculo accesorio de Kent
Vena cava inferior
Anillo de la vlvula tricspide
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
velocidad por el fascculo de His y sus ramas. Como
resultado de las caractersticas del tabique, y especial-
mente de su superficie endocrdica, es excitado en pri-
mer lugar dicho tabique y despus los msculos
papilares, y aproximadamente a los 0,04 s de iniciado
el estmulo en el punto de partida del ndulo auriculo-
ventricular, toda la superficie endocrdica del ventrculo
ha sido activada, aventajando la del derecho ligeramen-
te a la del izquierdo.
La parte superior del tabique interventricular se es-
timula primero, despus el pex o punta de los ventrculos,
y posteriormente su base.
La trasmisin del impulso de la superficie endocrdica
hacia el resto del miocardio sigue las fibras del sistema
de Purkinje, las cuales penetran casi hasta el epicardio.
Cuando la onda de propagacin descendente se inte-
rrumpe y no alcanza las distintas partes del miocardio,
un centro inferior se convierte en el marcapaso del cora-
zn. Evidencias experimentales y clnicas revelan el au-
tomatismo de los diferentes centros, la frecuencia con que
ellos son capaces de originar el estmulo y las diferentes
velocidades que desarrollan cada uno de ellos:
Ndulo S-A ......................... 40-150 impulsos por minuto
Ndulo A-V ......................... 30-50 impulsos por minuto
Fascculo de His ................. 18-30 impulsos por minuto
auriculoventricular
Septo membranoso
interventricular
Vlvula pulmonar
Nodo auriculoventricular (A-V)
Fascculo comn A-V (His)
Rama derecha
Fibras
de Purkinje
Banda
moderadora
Msculo
papilar
anterior
113
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
El estudio del electrocardiograma ha incrementado
extraordinariamente los conocimientos de los procesos
de excitacin del corazn.
Mecanismo de la accin cardiaca
El fenmeno de la contraccin y dilatacin cardiacas
ha sido estudiado en diferentes formas:
a) Introduciendo tubos manomtricos dentro de las cavi-
dades cardiacas y midiendo los diferentes cambios de
presin que tienen lugar en ellas.
b) Investigando la actividad de las distintas partes del
corazn en el trax abierto experimentalmente, lo mis-
mo a travs de la trasmisin directa de los movimien-
tos, que por los cambios volumtricos.
c) Observando los movimientos de la pared torcica pro-
vocados por la actividad del corazn.
d) Analizando los movimientos del flujo y reflujo san-
guneos del corazn y los del sistema respiratorio por
efecto de la accin cardiaca.
El ciclo cardiaco se inicia con la contraccin de las
aurculas y se denomina sstole auricular. A la excita-
cin sigue una onda de contraccin en sentido descen-
dente que produce una eficiente propulsin del volumen
sanguneo hacia los ventrculos.
El reflujo venoso se evita por la contraccin muscular
a nivel de la apertura de estos vasos, y tambin por la
presin venosa que en esta fase es ligeramente ms ele-
vada que en la aurcula.
La contraccin auricular no es muy marcada y ms
bien se revela durante la fase de apertura de las vlvulas
auriculoventriculares por el movimiento de la corriente
sangunea de una cmara a la otra.
No es indispensable la contraccin auricular porque la
mayor parte del lleno ventricular ocurre en el inicio de la
distole. No obstante, ella complementa el lleno
ventricular y contribuye a la funcin normal de las vl-
vulas auriculoventriculares. En los casos de taquicardia
y en los de estenosis mitral, la contraccin auricular pue-
de adquirir una mayor importancia.
La iniciacin de la contraccin ventricular aumenta la
presin en estas cavidades y en las vlvulas auriculo-
ventriculares (tricspide en el corazn derecho y mitral
en el izquierdo). Inmediatamente despus la contraccin
de los msculos papilares evita la inversin de las vlvu-
las y permite un mayor aumento de presin hasta que
esta sobrepasa la existente en la aorta y en la arteria
pulmonar. En este corto perodo, la contraccin ventricular
provoca una elevacin de la presin sin que se movilice
la sangre, esta fase extraordinariamente breve se deno-
mina perodo de tensin o perodo de contraccin
isomtrica, porque las fibras musculares del ventrculo
entran en tensin sin acortarse.
114
Tan pronto como la presin ventricular excede a aque-
lla existente en las arterias, las vlvulas semilunares se
abren y el flujo sanguneo comienza (fig. 10.7).
Durante este perodo de flujo o de inyeccin sangu-
nea el tabique fibroso que soporta las vlvulas auriculo-
ventriculares se acorta por la contraccin de los ven-
trculos y aumenta exageradamente el tamao de la
aurcula correspondiente, provocando la aspiracin de la
sangre proveniente de las venas. Desde el principio hasta
el fin, el ventrculo mantiene una presin constante, la
cual se manifiesta por una especie de lnea aplanada en el
trazado de la presin intraventricular.
A pesar de su aparente estructura delicada, las valvas
de las vlvulas auriculoventriculares tienen una gran re-
sistencia y fuerza. Cuando estn cerradas no solamente
entran en contacto, sino que forman una superficie nti-
mamente unida sin el menor repliegue. El cierre que se
inicia por el reflujo sanguneo se incrementa por la con-
traccin ventricular que inmediatamente se produce. La
inversin de las vlvulas se evita por la accin de las cuer-
das tendinosas ayudadas por los msculos papilares. El
hecho de que la musculatura del tabique es la primera en
contraerse conjuntamente con los msculos papilares,
asegura el cierre oportuno de las vlvulas.
La terminacin de la contraccin auricular contribuye
al cierre de las vlvulas auriculoventriculares, ya que el
reflujo de la corriente sangunea y la inversin del
gradiente de presin, obligan a las vlvulas a adoptar su
posicin. Este hecho se demuestra en los casos de blo-
queo incompleto auriculoventricular con la aparicin de
los cuadros de insuficiencia peridica y temporal, que se
producen.
En los casos de retardo en la conduccin auriculo-
ventricular puede haber un doble cierre de las vlvulas
auriculoventriculares; el primero al final de la contrac-
cin auricular y el segundo al inicio de la sstole ven-
tricular.
Las vlvulas semilunares de la aorta y de la arteria
pulmonar semejan pequeas bolsas unidas a las paredes
de los vasos. La sangre contenida en ellas mantiene las
vlvulas alejadas de la pared.
Tanto la inversin del gradiente de presin creada por
el cese sbito de la columna sangunea, como el reflujo
de la corriente, determinan el cierre de estas vlvulas al
final de la sstole ventricular.
Cada ventrculo puede compararse a una bomba que
mantiene la circulacin de la corriente sangunea en una
sola direccin, a causa de la existencia de las vlvulas.
Durante la contraccin ventricular todos los dimetros
del corazn disminuyen, la base se dirige hacia abajo, los
grandes vasos se estrechan, pero el vrtice no se mueve
hacia arriba. La disposicin en espiral de las bandas
musculares de los ventrculos hace que su contraccin
 CAPTULO 10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

valva ant. Ligamento del cono

Vlvula pulmonar valva der. Trigono fibroso izq.
valva izq. parte interventricular

valva (coronaria) der. Septo membranoso
valva (coronaria) izq. parte auriculoventricular

Vlvula artica valva (no coronaria)
posterior
valva anterior
valva media (septal)

Vlvula tricspide
valva anterior (artica) valva posterior


Vlvula mitral valvas comisurales Anillo fibroso

valva posterior Trigono fibroso der.

Anillo fibroso a Arteria para el nodo A-V

valva ant. Ligamento del cono

Vlvula pulmonar valva der. Trigono fibroso izq.
valva izq. parte interventricular
Septo membranoso
valva (coronaria) der. parte auriculoventricular

valva (coronaria) izq.
Vlvula artica valva (no coronaria) valva anterior
posterior valva media (septal)
Vlvula tricspide

valva anterior
valva posterior

(artica) Anillo fibroso
Vlvula mitral
valva posterior Trigono fibroso der.
Anillo fibroso b Arteria para el nodo A-V
Fig. 10.7 Posicin de las vlvulas del corazn habiendo extirpado las aurculas: a, el corazn en distoles, visto desde la base; b, el corazn en sstole, vistodesde la base.

sea muy eficiente y obligue tambin al corazn a rotar
hacia la derecha, apoyando ms firmemente su vrtice
contra la pared torcica; esto, junto con el aumento de
tensin de la masa ventricular, provoca el latido de la
punta.
Al final de la sstole ventricular la presin cae a cero.
A continuacin y despus de un pequeo intervalo de
latencia (el denominado protodistole), las vlvulas
semilunares de la aorta y de la arteria pulmonar se cie-
rran. Un pequeo intervalo de tiempo separa esta fase de
la apertura subsecuente de las vlvulas auriculoven-
triculares y se denomina perodo de relajacin isomtrica.
El lleno ventricular se inicia despus de este perodo, o
sea, siguiendo a la apertura de las vlvulas auriculo-
ventriculares.
El tabique interventricular tiene un importante papel
en la dinmica de este movimiento y una gran parte de la
contraccin ventricular derecha es probablemente debi-
da a esta estructura.
El lleno de los ventrculos tiene los caracteres siguien-
tes:
a) Una fase inicial de lleno rpido (distole temprana),
que est provocada por la diferencia de presin exis-
tente entre una aurcula distendida y llena, y un
ventrculo vaco.
Los estudios tendentes a demostrar la existencia de
una distole ventricular activa en esta fase, no han
sido concluyentes. En esta fase todo el reservorio
ventricular experimenta una cada tensional debida al
paso acelerado de la corriente sangunea a travs de la
apertura de las vlvulas auriculoventriculares.
b) Una fase de lleno lento (distole). El lleno gradual de
los ventrculos disminuye el flujo sanguneo y se pro-
duce un aumento gradual de la presin en el reservorio
venoauricular.
c) Una fase final de lleno rpido (presstole) producida
por la contraccin auricular que complementa el lleno
ventricular. Las venas y las aurculas muestran un au-
mento sbito de presin y tan pronto como la contrac-
cin auricular se completa, los ventrculos comienzan
a contraerse a causa de que el estmulo ha alcanzado
ya al msculo miocrdico a este nivel.
Los siguientes intervalos de tiempo en segundos, pue-
den considerarse tpicos de un corazn con una veloci-
dad de 68 latidos por minuto:
Sstole ventricular
Tensin ................................................. 0,06
Expulsin mxima ................................... 0,12
Expulsin mnima .................................... 0,16
Suma total ............................................. 0,34

115
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Distole ventricular
Protodistole ...................................... 0,04
Relajacin isomtrica ......................... 0,07
Lleno rpido ....................................... 0,10
Lleno lento .......................................... 0,20
Dinmica auricular
Intervalo dinmico .............................. 0,05
Contraccin auricular ......................... 0,06
Suma total ......................................... 0,52
Resumiendo, podemos sealar que la revolucin
cardiaca consta de los perodos o fases sucesivas que a
continuacin describiremos.
Sstole ventricular:
1. Contraccin isomtrica. Corresponde a la contraccin
sin acortamiento de las fibras musculares del
ventrculo, comenzando en el instante en que se cie-
rran las vlvulas auriculoventriculares (tricspide y
mitral). Durante esta fase el ventrculo forma una ca-
vidad totalmente cerrada; las vlvulas auriculoven-
triculares se hallan ya cerradas y las sigmoideas
(pulmonares y articas) todava no se han abierto. La
contraccin isomtrica termina cuando la presin
intraventricular, que se ha elevado muy rpidamente
en su interior, alcanza la presin pulmonar y artica
provocando la apertura de las sigmoideas.
2. Expulsin ventricular. Es rpida al principio y luego len-
ta. Comienza con la apertura de las sigmoideas. Duran-
te esta fase los ventrculos se contraen y expulsan la
sangre hacia la arteria pulmonar y la aorta. Al hallarse
las sigmoideas abiertas, los ventrculos con su arteria
correspondiente constituyen una cavidad comn cuya
presin interior es la misma. Esta fase termina en el mo-
mento en que la presin ventricular desciende lo sufi-
ciente para que se cierren las sigmoideas.
Distole ventricular:
1. Relajacin isomtrica. Comienza con el cierre de las
sigmoideas. Durante esta fase los ventrculos vuelven
a constituir cavidades cerradas al hallarse todava
ocluidas las vlvulas auriculoventriculares. La presin
intraventricular desciende rpidamente. Esta fase ter-
mina cuando la presin del interior de las aurculas
sobrepasa a la de los ventrculos y provoca la apertura
de las vlvulas auriculoventriculares.
2. Replecin o lleno ventricular. Comienza con la aper-
tura de las vlvulas auriculoventriculares. Puede sub-
dividirse en tres partes:
a) Replecin o lleno ventricular rpido: ocurre en el
momento en que se abren las vlvulas auricu-
loventriculares y se corresponde con la irrupcin
brusca de la sangre auricular a los ventrculos.
116
b) Distasis: corresponde a una replecin o lleno
ventricular cada vez ms lenta.
c) Perodo telediastlico: caracterizado por la contrac-
cin auricular que completa la replecin o lleno de
los ventrculos y que se manifiesta en el ECG por la
aparicin de la onda P. Durante este perodo el
ventrculo se mantiene en distole. El final de la
distole ventricular ocurre en el instante en que la
presin de dichas cavidades, al elevarse bruscamen-
te, provoca el cierre del aparato valvular auriculo-
ventricular.
RUIDOS CARDIACOS
La auscultacin del corazn normal revela dos ruidos,
ocasionalmente tres. La traduccin de los ruidos cardiacos
por medio del fonocardiograma puede revelar un cuarto
y hasta un quinto ruidos (fig. 10.8).
El primer ruido tiene lugar al principio de la sstole
ventricular y corresponde al perodo de tensin y al ini-
cio del perodo de expulsin.
El segundo ruido es mucho ms corto, se inicia al final
de la sstole y corresponde al perodo de relajacin
isomtrica; se ha sugerido el nombre de ruidos sistlicos
para estos dos ruidos constantes del corazn.
Los otros dos ruidos que pueden captarse con menos
frecuencia se producen durante la distole. El nombre de
ruidos diastlicos ha sido sugerido para ellos.
Ruidos sistlicos
Primer ruido. Iniciacin de la sstole ventricular, cierre
de las vlvulas auriculoventriculares y apertura de las
vlvulas semilunares.
Segundo ruido. Final de la sstole ventricular, cierre de
las vlvulas semilunares y apertura de las vlvulas
auriculoventriculares.
Ruidos diastlicos
Tercer ruido. Lleno rpido de los ventrculos.
Cuarto ruido. Lleno activo y rpido de los ventrculos,
debido a la contraccin auricular.
Recordemos que en el origen de los ruidos cardiacos
participan el continente y el contenido, por ser solidarios
sus componentes.
Complejo correspondiente al primer ruido
Se ha comprobado que los dos principales componen-
tes del primer ruido coinciden con las ondas ventriculares
(QRS) del electrocardiograma y con el trazado corres-
pondiente a la presin intraventricular; todos esos ele-
mentos manifiestan dos hechos de carcter valvular: el
cierre de las vlvulas auriculoventriculares y la apertura
de las vlvulas semilunares.
 CAPTULO 10 ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Pausa corta
Pausa corta

Pausa corta
Pausa larga

Pausa larga

Pausa larga
tum ta tum ta tum ta
1er. ruido 2do. ruido 1er. ruido 2do. ruido 1er. ruido 2do. ruido

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fig. 10.8 Ruidos cardiacos.

Tambin se ha demostrado que la vibracin muscular residual se mantienen dentro del ventrculo derecho en
del corazn vaco es muy leve y difcilmente apreciable al condiciones normales.
odo; a pesar de ello el primer ruido es el resultante de Las venas pulmonares y la aurcula izquierda repre-
estos factores: musculares y valvulares. Los cambios sbi- sentan un reservorio pulmonar venoso que est integrado
tos en la tensin muscular activan primero las vlvulas por la sangre que contienen los pulmones. Este reservorio
auriculoventriculares y despus las vlvulas semilunares. es mucho menos distensible que el sistmico, y por lo
Esta rpida sucesin de hechos causa una doble vibracin tanto, sus cambios de presin son ms amplios.
del msculo cardiaco que es trasmitida a la pared torcica. El ventrculo izquierdo contiene aproximadamente
En otras palabras, el primer ruido audible es la expresin 50 mL de sangre al final de la sstole, y aproximadamen-
de los movimientos distintos del corazn, que se reflejan te 130 mL al final de la distole; esto significa que unos
durante la primera parte del choque de la punta. 50 mL de sangre residual se mantienen dentro del
ventrculo al final de la sstole. La sangre residual en el
Complejo correspondiente al segundo ruido corazn al final de la sstole es aproximadamente
Es causado mayormente por el cierre de las vlvulas 260 mL; 100 mL parecen corresponder a los ventrculos,
semilunares y la trasmisin de vibraciones al corazn y a y el resto a las aurculas.
la pared torcica; adems, dichas vibraciones de origen La multiplicacin de las descargas sistlicas por la fre-
vascular, as como la apertura de las vlvulas auricu- cuencia cardiaca por minuto, da el gasto cardiaco o volu-
loventriculares, contribuyen a su formacin en determi- men minuto.
nados casos. Es aparente que el corazn puede aumentar su gasto
en una de las tres formas siguientes:
Complejo correspondiente al tercer ruido
El tercer ruido se origina en la pared ventricular, como a) Por aumento de la descarga sistlica, manteniendo una
resultado de la vibracin causada por el paso de la san- velocidad constante o una frecuencia constante.
gre en el momento del lleno rpido pasivo del ventrculo. b) Por aceleracin de la frecuencia por minuto, mante-
El tercer ruido se ha atribuido a las vibraciones niendo una descarga sistlica constante.
valvulares, teora que en el momento actual solo tiene c) Por cambios reflejos de la contraccin ventricular, que
inters histrico, o al impacto apical sobre la pared son independientes de los cambios de la aurcula dere-
torcica; ello, como es natural, puede ser solamente un cha. Esto es posible por la existencia de sangre resi-
factor concurrente. dual dentro del corazn y por el reservorio pulmonar,
Se han descrito tambin un cuarto y un quinto ruidos, y est frecuentemente relacionado con los efectos de
pero en la clnica carecen de verdadera importancia. la epinefrina.

VOLUMEN RESIDUAL Y GASTO CARDIACO El gasto cardiaco o volumen minuto es una determi-
nacin fundamental en nuestros conocimientos actuales
Las grandes venas torcicas y abdominales represen- de hemodinmica, est basado en estas dos frmulas:
tan, junto con la aurcula derecha, un reservorio venoso
que contiene una gran cantidad de sangre a baja presin. GC = VS FC [1 [1]] [
La cantidad de sangre impulsada hacia la aorta en cada Donde:
contraccin ventricular, se denomina volumen de con-
traccin o descarga sistlica, y vara entre 70 y 80 mL de GC gasto cardiaco;
sangre. Una cantidad similar se extrae del reservorio ve- VS volumen sistlico;
noso sistmico con solamente 3-5 mm de variacin en la FC frecuencia cardiaca.
presin de la aurcula derecha. TA = GC RP [2] [2]
El volumen medio del ventrculo derecho es probable-
Donde:
mente alrededor de 50 mL de sangre al final de la sstole,
y alrededor de 130 mL al final de la distole; esto signifi- TAtensin arterial;
ca que en la mayora de los casos unos 50 mL de sangre RPresistencia perifrica.

117
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Despejando la frmula [1] podemos saber hasta el vo-
lumen sistlico del ventrculo izquierdo, y con la frmu-
la [2] podemos encontrar hasta el valor de la resistencia
perifrica en un paciente dado.
Por todo lo anterior, la bsqueda clnica de los valores
del gasto cardiaco gua las investigaciones hemodinmicas
ms actualizadas.
Aos atrs, los valores de la presin venosa central
(PVC) se consideraron bsicos para decidir la conduc-
ta teraputica frente a un paciente en shock o en insu-
ficiencia cardiaca. El catter de Swan-Gang ha permi-
tido medir las presiones pulmonares en cua y se han
desarrollado tres mtodos para la obtencin directa del
gasto cardiaco en un momento dado, o sea, el valor de
la eficacia del corazn como bomba:
1. Mtodo directo de Fick. Basado en el clculo de que
de cada 100 mL de sangre que atraviesan los pulmo-
nes, captan 4 mL de oxgeno.
Este mtodo se utiliza en centros muy especializa-
dos; resulta arduamente laborioso y no siempre
exacto.
2. Mtodo de dilucin del indicador. Mide el gasto
cardiaco mediante un colorante que se combina con
las protenas del plasma y, por tanto, no pasa de la
sangre a los tejidos. Una dosis del colorante se inyecta
en una vena perifrica, y segundos despus, se detecta
y mide la concentracin del mismo en una arteria
perifrica. La cuantificacin es laboriosa, no obstante
es muy usada en Farmacologa Experimental median-
te el empleo de un equipo electrnico que determina
la concentracin del colorante, por ejemplo, en la ore-
ja del conejo.
3. Mtodo isotpico. Es un mtodo muy exacto. Se in-
yecta una dosis de istopo radiactivo en una vena y
se cuantifica despus en una arteria; estos valores se
llevan a una calculadora que, mediante frmula, de-
termina en pocos segundos el gasto cardiaco. Toda-
va este mtodo carece de la sencillez que hara per-
fecto su empleo en la cabecera del paciente grave. El
promedio del gasto cardiaco en el hombre, bajo con-
diciones basales, es de 3,2 L/ m2 de superficie corpo-
ral en un minuto. Esta cifra ser ms exacta si la rela-
cionamos al peso corporal; aproximadamente es de
76 mL/kg de peso. Un individuo de tipo medio tiene
un gasto cardiaco de 5,6 L/ min, con una frecuencia
aproximada de 66 pulsaciones por minuto, y una des-
carga sistlica de 84 mL.
El gasto cardiaco se reduce cuando el sujeto est de
pie; se incrementa por la ingestin de lquidos y alimen-
tos. El ejercicio fsico aumenta tambin la velocidad del
pulso y la descarga sistlica, siendo esto posible por el
gran aumento del retorno venoso.
118
VOLUMEN SANGUNEO. TIEMPO DE CIRCULACIN
El volumen sanguneo de los mamferos puede deter-
minarse, de manera aproximada, sobre la base de un por-
centaje del peso del cuerpo. En individuos sanos, el vo-
lumen plasmtico constituye un 5 % del peso corporal
cuando el hematcrito da un valor para la sangre venosa
entre 40 y 50 %.
El tiempo de circulacin puede medirse desde una vena
perifrica a una arteria perifrica, o desde una vena al
pulmn, o de este ltimo a una arteria.
El promedio de tiempo de brazo a lengua es de 14 s,
el de brazo a pulmn es de 7 s y el de pulmn a mejilla,
de 6 s.
El flujo sanguneo se ha determinado en varios rganos
con el siguiente resultado: riones, 1,3 L/min; cerebro,
0,8 L/min; extremidades, 1,8 L/min; hgado, 1,3-1,5 L/min.
RITMO CARDIACO
La velocidad del corazn vara con su tamao y peso.
Esta ley general es verdadera no solamente en los seres
humanos a diferentes edades y tamaos sino tambin en
los animales de distintas especies.
La velocidad cardiaca disminuye regularmente con el
aumento de peso del corazn, siguiendo el crecimiento
del rgano desde nio hasta la madurez. La duracin de
la sstole ventricular y la del intervalo P-R aumentan al
mismo tiempo.
El promedio del pulso del individuo sano est dentro
de 61 y 64 pulsaciones por minuto, si se toma en condi-
ciones basales.
El promedio puede variar entre 50-100 con una velo-
cidad baja para individuos entrenados, o con una eleva-
cin para aquellos con una excitabilidad disminuida del
nervio vago y un aumento del gasto metablico. Las
mujeres tienen 7 u 8 pulsaciones por minuto ms que los
hombres.
PRESIN EN LAS CAVIDADES DEL CORAZN
La presin en la aurcula derecha es mayor que la pre-
sin intratorcica, pero muy cercana a la presin atmos-
frica. Se ha encontrado que en un individuo en decbito
y en reposo, la presin de la aurcula derecha vara entre
0 y ms de 8 mm Hg. La presin de la aurcula izquierda
es ligeramente mayor. El ventrculo derecho tiene una
presin sistlica de ms de 20 a ms de 25 mm Hg. El
ventrculo izquierdo la tiene de 110-150 mm Hg. En am-
bos ventrculos la presin diastlica es de 0 mm Hg, o
cuando ms alcanza 5 mm Hg.
La inspiracin profunda afecta marcadamente la pre-
sin de la cavidad cardiaca derecha. La presin de la
aurcula derecha puede caer a menos de 0 mm Hg, mien-
tras que la presin ventricular derecha vara entre ms
de 20 y menos de 6 mm Hg. Por el contrario la tos pro-
 CAPTULO 10
duce un aumento de la presin auricular derecha, hasta
60 mm Hg y de la presin ventricular derecha hasta ms
de 80 mm Hg.
La debilidad y delgadez de las paredes de la aurcula
derecha y su distensibilidad, permiten que el volumen de
lleno de esta cavidad sea aproximadamente dos veces
mayor que el de la aurcula izquierda.
Debido a que la contraccin ventricular dura una pe-
quea fraccin del ciclo total (aproximadamente una d-
cima parte de un segundo), la aurcula se mantiene dila-
tada durante la mayora de la distole ventricular y durante
la sstole ventricular, actuando como un reservorio para
la sangre que llega al corazn. La traccin provocada por
el msculo ventricular sobre la unin auriculoventricular,
dilata la aurcula y produce una especie de succin sobre
las venas durante la sstole ventricular.
El apndice auricular parece tener una funcin
propulsiva muy ligera, y sirve como espacio complemen-
tario que llena los nichos de la base del corazn durante
la sstole ventricular.
En condiciones distintas a las normales, como en el
caso de un ritmo acelerado, las distoles se acortan ex-
traordinariamente. En tales casos la contraccin auricu-
lar incluye casi toda la distole y adquiere una mayor
importancia.
CONTROL NERVIOSO Y QUMICO DE LA ACTIVIDAD
CARDIACA
Las fibras nerviosas eferentes que llegan al corazn
dependen del nervio vago y de los ganglios simpticos.
Las fibras vagales terminan en un ganglio que se sita en
la pared de la aurcula. Desde aqu las fibras posgan-
glionares llevan los impulsos hacia el ndulo sinoauricular
y al ndulo auriculoventricular, al msculo auricular y al
haz de His. El vago derecho emite gran nmero de fibras
al ndulo sinoauricular; el vago izquierdo, al ndulo
auriculoventricular.
Las fibras preganglionares del sistema simptico sa-
len de la seccin torcica de la mdula espinal y termi-
nan en tres ganglios cervicales, y en los primeros cinco
ganglios dorsales, sin embargo, solamente fibras posgan-
glionares emergen de los ganglios D2 hasta D5. Estos
provocan efectos aceleradores sobre el corazn.
Como la fibra simptica solo alcanza al miocardio auricu-
lar, la funcin ventricular no se modifica por el simptico,
sino solamente a travs del sistema de conduccin.
El nervio vago tiene una accin predominante y per-
sistente sobre el corazn, como se demuestra por la ace-
leracin del latido cardiaco que sigue a la eliminacin de
todas las fibras nerviosas autonmicas. Disminuye el rit-
mo cardiaco por accin sobre el marcapaso del corazn,
produciendo una depresin del automatismo. Debilita la
contraccin auricular, deprime la contractilidad y acorta
ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
el perodo refractario de la aurcula, aumentando la exci-
tabilidad. La amplitud y la duracin de la corriente de
accin obtenida del msculo auricular, se reduce acelera-
damente por la estimulacin del vago.
El nervio vago disminuye la velocidad de trasmisin de
los impulsos a travs del sistema de conduccin, deprimien-
do la conductibilidad. Los ventrculos se afectan indirecta-
mente por el aumento de la extensin de la distole, lo que
incrementa la fase de lleno y da lugar a un intervalo mayor,
durante el cual pueden ocurrir contracciones prematuras.
No obstante hay alguna evidencia de que el vago ejerce una
influencia directa sobre los ventrculos.
La respuesta a la estimulacin vagal vara con el ritmo
existente en la aurcula; si el ritmo es rpido, normal o
lento, el vago lo hace ms lento todava. Por el contrario,
si la aurcula se contrae muy rpidamente, 400 o ms la-
tidos por segundo, la estimulacin vagal incrementa la
velocidad de descarga y causa fibrilacin auricular.
E1 corazn normal puede detenerse temporalmente por
exceso de estimulacin vagal. Sin embargo, este paro no
es permanente, dado que las contracciones automticas
ventriculares comienzan rpidamente a producirse.
La estimulacin del vago derecho puede causar deten-
cin temporal de todo el corazn por accin sobre el
marcapaso (paro cardiaco). La estimulacin del vago iz-
quierdo puede causar paro temporal de los ventrculos
por bloqueo de los estmulos en el sistema de conduc-
cin (accin sobre el ndulo auriculoventricular, y sobre
el haz de His).
La accin de los aceleradores (fibras simpticas) es
menos marcada. La estimulacin de estos nervios cau-
sa aumento en la frecuencia cardiaca (estimulacin del
automatismo) y un aumento de la fuerza de contrac-
cin de ambas aurculas y ventrculos (estimulacin
de la contractilidad). La eficiencia del msculo car-
diaco aumenta probablemente a travs de una dismi-
nucin del pH.
Tanto la accin del nervio vago cardiaco como la del
nervio simptico se producen por la liberacin de sustan-
cias qumicas.
Est universalmente aceptado, que todos los nervios
autonmicos y esquelticos actan por la liberacin de
sustancias qumicas.
El vago cardiaco acta por la liberacin de acetilcolina,
el simptico por una sustancia similar a la epinefrina o
adrenalina. La acetilcolina, que acta modificando la con-
ducta elctrica de la membrana celular es rpidamente
inactivada por una colinesterasa presente en la sangre, y
por lo tanto, su accin se limita al sitio de produccin.
Por el contrario, la simpatina se difunde a travs de la
corriente sangunea y es llevada a todas partes del orga-
nismo, donde provoca efectos prolongados que se suman
a los de la epinefrina.
119
11
EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO.
REGIN PRECORDIAL

Orientaciones generales

En este captulo entraremos a considerar la exploracin o examen del

corazn, aclarando que cuando nos referimos a la exploracin del cora-
zn, siempre incluimos la de los grandes vasos que salen o llegan a l; es
decir, de la aorta y de la arteria pulmonar vasos arteriales que salen del
ventrculo izquierdo y del derecho, respectivamente y de las venas ca-
vas y pulmonares que llegan a la aurcula derecha e izquierda, respecti-
vamente. Como el corazn y estos grandes vasos se encuentran conteni-
dos en el interior del trax, ocupando la porcin denominada mediastino,
y dentro de l la porcin anteroinferior del mismo, la exploracin fsica
del corazn y de los grandes vasos comprender esencialmente la
regin anterior del trax, que por encontrarse situada delante de estos
recibe el nombre de regin precordial.
Los grandes vasos que nacen del corazn, por sus ramificaciones o
por el curso de su trayecto como, por ejemplo, la aorta contraen
relaciones con regiones prximas a la regin precordial, como son la
regin del cuello y la regin epigstrica, sobre todo; es por eso que la
exploracin comprender no solo la regin precordial, sino tambin
estas regiones.

Condiciones ambientales
El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar
mejor los sonidos del corazn, y debe obtenerse la privacidad y el con-
fort necesarios para no cometer iatrogenia y cumplir los principios de la
tica mdica.
Es necesario una iluminacin adecuada, detrs del observador. La
iluminacin tangencial proveniente de un lado, como la de una lmpa-
ra de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la pared
anterior del trax y, por tanto, hacer ms visibles los latidos en el
pecho.

Exposicin
Debemos dejar descubierta la regin que vamos a explorar, preferen-
temente desde el ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho
debe descubrirse parcialmente, excepto durante la inspeccin, cuando
debe observarse toda el rea. No es recomendable or los ruidos cardiacos
a travs de las ropas.

120

Posiciones
El explorador debe colocarse a la derecha del exami-
nado, ya que estar as en una posicin ms favorable
para realizar los mtodos bsicos de exploracin, princi-
palmente la palpacin.
El examen se debe realizar con la persona acostada en
la camilla o en la cama, lo que le permitir cambiar de
posicin, fundamentalmente al decbito lateral izquier-
do y a la posicin sentada e inclinada hacia delante. Un
examen completo de la regin precordial debe incluir al
menos estas tres posiciones.
El examinado debe adoptar una posicin cmoda, acos-
tado o mejor reclinado. La posicin supina, elevando el
torso superior a un ngulo de 30o, con la cabeza apoyada
sobre una almohada, los msculos relajados y con sus bra-
zos descansando cmodamente a los lados, ser adecuada
para la mayor parte del examen, por lo que este debe co-
menzarse con la persona en dicha posicin.
El cambio de posicin de la persona durante el examen
se realiza para acercar ms las estructuras cardiacas sub-
yacentes a la pared torcica. La posicin en decbito late-
ral izquierdo permitir a la punta acercarse ms a la pared
torcica y es la mejor para detectar los soplos de la vlvu-
la mitral. La posicin sentada hacia delante acercar ms
la base del corazn a la pared torcica y es la ms efectiva
para evaluar los thrills o frmitos y los soplos.
reas o focos precordiales
Como el corazn y los grandes vasos no son visibles
se usa un sistema de reas o focos precordiales (fig. 11.1),
para guiar la exploracin y precisar la localizacin al
describir cada sonido o pulsacin, detectados durante el
examen.
Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos
valvulares y por el flujo sanguneo en el corazn. Se de-
Fig. 11.1 reas y focos precordiales.
rea artica rea esternoclavicular
rea pulmonar
Segundo foco artico
1 unin con ambas costillas, as como parte de los prime-
2
3 rea ventricular der.
4 tructuras pueden servir de lneas de demarcacin para
5 evaluar el arco artico y la arteria pulmonar, que se loca-
rea tricuspdea
6 lizan a la izquierda del primer espacio intercostal.
7 rea ventricular derecha. Sobre el ventrculo derecho que
8 rea mitral o apical
rea epigstrica
Lnea
mediosternal
Lnea medioclavicular
CAPTULO 11 EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL
tectan en la pared torcica, pero el foco donde usted siente
u oye un sonido puede no ser el lugar donde este se origi-
na. Esto se debe a que el flujo sanguneo trasmite el soni-
do ms all del punto de su origen. Los ruidos cardiacos
originados en las vlvulas se detectan en la direccin del
flujo sanguneo en una de las siguientes cuatro reas o
focos principales en la pared:
Foco artico. Localizado en el segundo espacio inter-
costal derecho, exactamente al lado del borde derecho
del esternn. Representa la direccin del flujo sangu-
neo desde la vlvula artica y la direccin de trasmi-
sin del sonido que sigue al cierre de dicha vlvula.
Los hallazgos relacionados con la vlvula artica pue-
den orse, aunque no es lo nico que se oye, en este
punto.
Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del bor-
de izquierdo del esternn, en el segundo espacio
intercostal izquierdo, representa la vlvula pulmonar, que
est situada ligeramente ms abajo que el segundo espa-
cio intercostal. Este lmite se correlaciona con el tracto
de salida de flujo de la vlvula pulmonar.
Foco tricuspdeo. Localizado en un rea de aproximada-
mente 3-4 cm, a la izquierda del esternn en su parte in-
ferior, a la altura de la quinta articulacin condrocostal
izquierda, representa la vlvula tricuspdea, que realmente
est ms arriba y a la derecha del esternn. El foco
tricuspdeo representa el tractus de salida de flujo de la
vlvula tricuspdea y la direccin de trasmisin del soni-
do que sigue al cierre de la vlvula.
Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular, repre-
senta una vlvula y una cmara cardiaca. La sangre fluye
de la vlvula mitral, que est ms arriba y a la derecha
del foco mitral o apical. La punta del ventrculo izquier-
do tambin yace detrs de este foco, y puede palparse
una pulsacin, cuando el ventrculo se contrae.
Existen reas o focos adicionales que por su utilidad
tambin deben ser examinadas:
rea esternoclavicular. Descansa sobre el esternn y su
ros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas es-
enfrenta el trax anterior, se extiende desde el tercer es-
pacio intercostal hasta el extremo distal del esternn. El
borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la
aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su
borde lateral izquierdo.
121
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Foco de Erb o segundo foco artico. En el tercer espacio
intercostal izquierdo se incluye en el rea ventricular dere-
cha. Es considerado por la mayora como el quinto foco
principal de auscultacin precordial. Los sonidos de las
vlvulas artica y pulmonar, principalmente los soplos de
insuficiencia artica, pueden trasmitirse a este punto.
rea ectpica o mesocardio. Representa la lnea de de-
marcacin donde las pulsaciones precordiales anormales
pueden palparse en personas con trastornos de la pared
ventricular izquierda, secundarios a angina o enferme-
dad miocrdica difusa. Habitualmente tales pulsaciones
pueden detectarse en el precordio medio izquierdo, justo
encima de la punta ventricular izquierda. Sin embargo,
esta localizacin vara entre las personas.
rea epigstrica. Representa la misma regin anatmica
tanto para el examen abdominal como cardiaco. Las pul-
saciones articas y del ventrculo derecho pueden detec-
tarse en esta rea.
EXPLORACIN CLNICA
La exploracin se har por los cuatro procedimientos cl-
sicos que ya conocemos: la inspeccin, la palpacin, la
percusin y la auscultacin.
La inspeccin y la palpacin habitualmente preceden
a la percusin y a la auscultacin. Sin embargo, algunas
veces puede ser til realizar de manera simultnea ins-
peccin-palpacin, inspeccin-auscultacin o palpacin-
auscultacin, especialmente cuando se observan hallaz-
gos anormales. Por ejemplo, si se detecta una pulsacin
anormal en el cuello, por inspeccin y/o palpacin, es
til auscultar mientras se palpa el pulso o se inspeccio-
nan las venas del cuello, para saber dnde cae la pulsa-
cin dentro del ciclo cardiaco.
Es importante observar si los hallazgos del examen
ocurren durante la sstole o la distole temprana, media o
tarda, as como si ocurre intermitentemente o de forma
continua. Tambin describa si existe alguna variacin de
los hallazgos con los momentos respiratorios.
INSPECCIN
Observe desde el lado derecho, aunque la inspeccin
puede realizarse lo mismo de un lado que de otro. Una
visin desde los pies de la cama puede ser til. Por medio
de ella observe todos los fenmenos visibles: coloracin
de la piel, arquitectura de la regin y configuracin ex-
terna, mediante la inspeccin esttica, y los latidos, me-
diante la inspeccin dinmica, ya sean latidos positivos
en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido
de depresin, tanto de la regin precordial como de las
regiones epigstrica y cervical.
122
Inspeccin dinmica
Permite apreciar el latido de la punta o latido
apexiano, trminos impropios segn algunos autores,
pues no corresponden a conceptos precisos anatmicos
ni clnicos, por lo cual es preferible referirse al choque de
la punta. Inspeccione adems, la existencia de otros lati-
dos ajenos al choque de la punta.
Choque de la punta
William Harvey (1628) en su obra, La circulacin de la
sangre, se ocup del choque de la punta y destruy mu-
chas de las ideas errneas que existan sobre su origen.
Concepto
Se denomina choque de la punta al levantamiento que
experimenta la regin apexiana, por el empuje de la pun-
ta del ventrculo izquierdo hacia delante, durante el co-
mienzo de la sstole cardiaca, por lo que tambin se de-
nomina punto de mximo impulso (PMI).
Mecanismo de produccin o semiognesis
El choque de la punta es un fenmeno complejo gene-
rado por la contraccin de las cavidades del corazn, y
dura solo una parte del perodo contrctil. En su produc-
cin intervienen los mecanismos siguientes:
1. La sstole auricular origina una pequea elevacin al
completar bruscamente el lleno de los ventrculos, la
cual antecede a la elevacin que producen estas cavi-
dades al contraerse.
2. La contraccin ventricular aumenta considerablemen-
te la consistencia del rgano, lo que permite empujar
la pared torcica.
3. El corazn rota alrededor de su eje longitudinal y, en
virtud de ello, el pex se desplaza hacia delante y aden-
tro, ponindose en contacto con la pared precordial.
Esta rotacin parece ser pequea, segn revelan los
exmenes imagenolgicos recientes.
4. Al contraerse, el corazn cambia su forma, se hace ms
esfrico, con lo que aumenta su dimetro antero-
posterior.
5. Ocurre, adems, una disminucin del tamao del co-
razn, al vaciarse bruscamente sus ventrculos duran-
te el perodo expulsivo.
6. Se produce tambin un vaco en la vecindad del cora-
zn, por la disminucin de su volumen, con cambio de
forma, y por la salida de sangre fuera de la cavidad
torcica; este vaco tiende a ser compensado rpida-
mente gracias a la expansin de las lengetas pul-
monares y a la entrada de sangre dentro del trax.
7. Finalmente, hay un movimiento de retroceso del cora-
zn hacia delante, abajo y a la izquierda, a causa de la
eyeccin brusca de la sangre en las grandes arterias.

Resumiendo, se acepta que el cambio de consistencia
y forma de los ventrculos, as como el movimiento de
retroceso del corazn, parecen ser los elementos ms im-
portantes en la gnesis del choque de la punta en condi-
ciones normales y patolgicas.
Caracteres clnicos o semiografa
La inspeccin del choque de la punta permite fijar su
situacin o localizacin, forma, intensidad, extensin,
frecuencia y ritmo.
Situacin
El punto ms externo e inferior en donde se observa el
latido debe corresponder a la punta del corazn.
Normalmente en el adulto, el choque de la punta se
encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (cuar-
to en el nio, sexto en el anciano) sobre la lnea
medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco ms aden-
tro, limitndose a cubrir una extensin reducida, que abar-
ca aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe
ser mayor de 2-3 cm de dimetro.
El choque de la punta puede no ser visible en todas las
personas. Es ms fcilmente visible en los individuos
delgados que en los gruesos, porque el desarrollo exage-
rado del panculo adiposo o de los msculos pectorales
dificulta su observacin, a tal grado, que puede faltar en
tales condiciones. Se puede observar mejor en los hom-
bres que en las mujeres, ya que las mamas femeninas
dificultan su apreciacin, sobre todo en aquellas que po-
seen mamas exuberantes. Sin embargo, siempre trate de
observar el latido de la punta en las mujeres, pidindole a
la persona que levante su mama izquierda o realizndolo
usted gentilmente con el dedo pulgar de su mano izquier-
da, mientras observa de forma tangencial el surco
submamario, que debe corresponder al cuarto-quinto es-
pacio intercostal izquierdo, en busca del latido apical.
La situacin del choque de la punta sufre variaciones
en estado fisiolgico, de acuerdo con la constitucin, pre-
sin abdominal y posicin del sujeto. En los pcnicos, en
los obesos y en las embarazadas, durante los ltimos es-
tadios del embarazo, el latido de la punta asciende y pue-
de observarse por encima del quinto espacio intercostal y
algo hacia fuera, porque el diafragma se desplaza hacia
arriba; mientras que en los longilneos y en los delgados,
se sita ms abajo y adentro. En decbito lateral izquier-
do (posicin de Pachn), la punta se desva de 2-5 cm
hacia la regin axilar; el decbito lateral derecho la des-
plaza menos hacia este lado.
Las alteraciones fisiolgicas del choque de la punta se
observan mejor con el individuo sentado.
Otras veces, por lo general en situaciones patolgicas,
en lugar de un levantamiento ocurre una depresin de la
regin apical.
CAPTULO 11 EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL
Forma, intensidad y extensin
La intensidad del choque de la punta depende, por una
parte, del grosor de la pared, y por otra del tamao del
corazn y de la fuerza de su contraccin.
Frecuencia y ritmo
Es mucho ms fcil, y ms seguro, determinar la fre-
cuencia cardiaca y el ritmo, por la auscultacin, que por
inspeccin del choque de la punta. No obstante, observar
la frecuencia del choque de la punta y si este es rtmico o
no, ya es un adelanto para precisar estos aspectos con
mayor o menor profundidad, durante la auscultacin.
Otros latidos ajenos al choque de la punta
Si encuentra otro latido ajeno al choque de la punta,
describa tambin su localizacin o situacin y su forma,
intensidad y extensin.
Hay otros latidos ajenos al choque de la punta que pue-
den ser tambin positivos o negativos. En condiciones
normales, puede observarse el latido epigstrico; en los
individuos delgados, despus de la sstole ventricular se
produce la proyeccin hacia delante de la regin
epigstrica, originando el latido. En los sujetos sanos, el
eretismo cardiaco por esfuerzo fsico, emocin, etc., fa-
vorece su aparicin.
Otras veces, el latido epigstrico consiste en una re-
traccin sistlica de esa regin, latido negativo, motiva-
da por la trasmisin del latido cardiaco, lo que puede su-
ceder en el terreno fisiolgico; sin embargo, tal hallazgo
puede ser anormal y debe evaluarse posteriormente, por-
que se presenta ms a menudo, cuando el ventrculo de-
recho se hipertrofia.
Para descubrir estos latidos se requiere casi siempre
recurrir a la inspeccin tangencial, pero en la prctica su
presencia se complementa y precisa utilizando simult-
neamente la palpacin.
Como los latidos ajenos al choque de la punta son ha-
bitualmente anormales, su estudio se tratar con ms de-
talles en la Seccin II.
PALPACIN
Tcnica de exploracin
Con la persona en supino, palpe toda el rea precordial
con la palma de la mano. La mano que palpa (cuya tem-
peratura ha de ser moderada), se aplicar en forma plana
abarcando primero el mesocardio y la punta; despus la
regin xifoidea y sus cercanas, y por ltimo la base, a
ambos lados del esternn, colocando la mano trans-
versalmente y palpando el segmento superior del ester-
nn y las partes adyacentes a los dos lados del trax.
Para precisar determinados fenmenos palpatorios
y sobre todo para localizar su extensin, se recurre des-
123
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA
pus a la palpacin limitada con las yemas de los de-
dos.
La palma de la mano es ms sensible a la vibracin.
La punta de los dedos es ms sensible a las pulsaciones,
como el choque de la punta.
Mientras palpa, usted puede colocar el estetscopo li-
geramente, para situar los hallazgos en el tiempo con el
ciclo cardiaco.
La palpacin debe realizarse en distintas posiciones:
en decbito supino; con el individuo sentado; en decbi-
to lateral izquierdo, para percibir mejor los fenmenos
apexianos; sentado con ligera inclinacin hacia la izquier-
da, para la mejor percepcin de los basales, y, a veces, en
decbito ventral (fig. 11.2).
Debe descartarse la existencia de dolor en la regin
precordial a la palpacin con la punta de los dedos, que
generalmente es debido a causas osteomioarticulares o
neurolgicas, ms que a alteraciones cardiovasculares,
pero que siempre es patolgico.
Palpe la regin precordial en busca de los elementos
ms importantes que pueden ser obtenidos con la palpa-
cin, y que describiremos a continuacin:
Movimientos pulstiles (choque de la punta y otros).
Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
Estremecimiento catario (frmito o thrill).
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico).
La palpacin de alguno de estos elementos debe des-
cribirse posteriormente en trminos de localizacin, am-
plitud, duracin y direccin del impulso.
Movimientos pulstiles. Normalmente solo puede palparse
el pulso apexiano o choque de la punta, sobre el foco mitral.
Fig. 11.2 Palpacin de pie del choque de la punta, con la punta de los dedos.
SECCIN I
Choque de la punta
Variaciones fisiolgicas
En los nios y en los jvenes es frecuente percibir el
latido cardiaco en decbito supino; en tanto que en adul-
tos de ms de 30 aos, lo comn es no encontrar ningn
latido palpable en decbito dorsal.
Dressler afirma que palparlo en esa posicin cuando
el sujeto tiene ms de 30 aos, debe hacer sospechar al-
guna alteracin cardiaca. En cambio, en decbito lateral
izquierdo, su comprobacin es constante, si se exceptan
los casos de dextrocardia.
Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de la
punta en el hemitrax izquierdo, en decbito lateral iz-
quierdo ni en decbito dorsal, precise buscarlo en el
hemitrax derecho, recurriendo incluso al decbito late-
ral derecho.
Como el resto de los movimientos pulstiles y de los
otros elementos que pueden obtenerse a la palpacin son
generalmente patolgicos, en esta Seccin solo daremos
los elementos ms generales de algunos de ellos
Estremecimiento catario (frmito o thrill)
Concepto
Es una sensacin percibida por la mano que palpa, com-
parable a la sensacin que se obtiene al palpar a contra-
pelo el dorso de un gato que ronronea.
Se plantea que es producida por la sucesin regular de
una serie de finas vibraciones que provienen del corazn
y de los vasos y que se trasmiten a la pared torcica; al-
gunas de estas vibraciones se trasmiten tambin a los
vasos del cuello.
En los corazones normales, particularmente en sujetos
con eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hiper-
tiroideos, etc.) y pared torcica delgada, puede percibirse
una sensacin vibratoria parecida al thrill, durante la
sstole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor
carece de significacin patolgica.
Mecanismo de produccin
El mecanismo de produccin es similar al que origi-
nan los soplos cardiacos. Cuando la corriente sangunea
pasa de una porcin estrecha a otra de mayor amplitud,
se forman torbellinos fluidos que al chocar contra las
paredes cardiacas o vasculares las hacen vibrar produ-
ciendo las sensaciones ya descritas. El thrill es, por tan-
to, la manifestacin tctil de un soplo.
Tcnica del examen y caracteres del thrill
Para investigar la presencia de thrill, es preferible pal-
par la regin precordial con toda la mano. Como se ex-
plic anteriormente, las vibraciones se identifican con
mayor facilidad si palpamos con la porcin palmar
124
 CAPTULO 11 EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

correspondiente a las articulaciones metacarpofalngicas, denominadas respectivamente, zona de matidez absoluta

que si exploramos con la punta de los dedos. y zona de matidez relativa, por producir la primera un
Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante sonido mate y la segunda un sonido intermedio con el de
la sstole, en plena distole, o abarcar los dos tiempos, la sonoridad pulmonar, que se identifica como submate.
sin interrumpirse, recibiendo la denominacin de: thrill
sistlico, diastlico o continuo (sistodiastlico). Su loca- Matidez relativa
lizacin es variable; pueden radicar en la punta, en la base, El borde derecho de la zona de matidez relativa est
en los vasos del cuello, en el mesocardio o, excepcional- dado normalmente por la aurcula derecha (entre el ter-
mente, en la regin xifoidea. cero y el quinto espacios intercostales) y ms arriba por
El thrill apexiano suele percibirse mejor en decbito la porcin inicial de la aorta ascendente. El borde izquier-
lateral izquierdo, mientras que los basales se exteriorizan do est formado por el ventrculo izquierdo hacia abajo y
ms fcilmente al ordenar al sujeto que se siente si est el cono de la arteria pulmonar hacia arriba.
acostado; si est sentado, pedirle que incline el tronco
hacia delante y a la izquierda. Tcnica de exploracin
En ocasiones, tratndose de thrills basales o xifoideos, La tcnica para delimitar dicha rea es la siguiente
conviene mejor el decbito ventral. Por lo comn, es mejor (fig. 11.3):
que la presin que ejerza la mano que palpa, sea ligera; aun- a) Determine el borde superior de la matidez heptica,
que, otras veces, la sensacin se obtiene con ms facilidad comenzando a percutir desde la regin infraclavicular
al presionar con mayor fuerza la regin que se explora. hacia la base del trax.
Las alteraciones patolgicas de la palpacin del latido
b) Determine el borde derecho del rea cardiaca percu-
de la punta, el semiodiagnstico del thrill de acuerdo con
tiendo en sentido transversal desde la lnea axilar an-
su semiografa y el resto de los elementos palpables, que
terior derecha hacia el esternn, a nivel de los espa-
siempre son anormales, se describirn en la Seccin de
cios intercostales tercero, cuarto y quinto.
Propedutica. La inspeccin y la palpacin combinadas en
c) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido
la regin epigstrica y en la regin cervical se utilizan cuan-
transversal y oblicuo desde la lnea axilar anterior iz-
do se quiere profundizar en hallazgos anormales, por lo
quierda hacia el esternn, y tambin en sentido verti-
que tambin sern descritas en dicha Seccin.
cal ascendente o descendente.
PERCUSIN d) Oriente al enfermo que realice varias espiraciones for-
La percusin cardiaca es un mtodo muy subjetivo y zadas y marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite
expuesto a error. Aunque tericamente parece que no debe hasta configurar dicha rea.
ofrecer dificultad tcnica alguna, pues las cualidades
Matidez absoluta
percutorias del corazn (sonido mate) y del pulmn (so-
nido timpnico) son distintas, en realidad sucede de muy El rea de matidez absoluta normal tiene la forma de
diferente manera. un tringulo cuyo vrtice est a la altura del cuarto car-
Adems del inconveniente que representa la curvatura
del trax, el desarrollo del panculo adiposo y de la mus- Fig. 11.3 Percusin: matidez relativa.
culatura, la resonancia mayor o menor de la caja torcica,
las mamas en la mujer, etc., hay que tener en cuenta que la
rotacin sistlica del corazn reduce su rea de proyec-
cin torcica en ms de 1 cm; sin analizar el criterio de los
que afirman que todo aquel que quiere disear el corazn
con la percusin pierde su tiempo... y se engaa a s mis-
mo, creemos que este mtodo, a pesar de reconocer que
los datos obtenidos no corresponden fielmente a las di-
mensiones del rgano, merece estudiarse y explorarse.

Consideraciones generales
La cara anterior del corazn se halla parcialmente cu-
bierta por las lengetas pulmonares, de manera que exis-
ten dos zonas: una que corresponde a la parte que est en
contacto directo con la pared torcica y otra que est se-
parada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido

125
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 11.4 Percusin: matidez absoluta.
tlago costal y cuya base se confunde sin delimitacin
con la matidez heptica. El borde derecho vertical co-
rresponde al borde izquierdo del esternn y el borde iz-
quierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendindose
desde el vrtice hasta un poco por dentro del choque de
la punta (fig. 11.4). Esta rea de matidez absoluta es
producida por el ventrculo derecho en los sujetos nor-
males.
Semiotecnia
La percusin se har con un golpe percutorio dbil,
marcndose solo los puntos donde el sonido es mate; la
tcnica que se debe seguir es:
a) Para percutir el borde derecho, se coloca el dedo
plesmetro en la direccin del eje longitudinal del t-
rax en el lmite derecho, que determinamos en la
matidez relativa avanzando en sentido transversal ha-
cia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta
operacin se realiza a nivel del cuarto y quinto espa-
cios.
b) Para determinar el borde izquierdo hacemos una ope-
racin similar pero en sentido contrario, siempre par-
tiendo en forma paralela del lmite izquierdo de la
matidez relativa.
c) Se corresponde con lo sealado en el inciso de la
matidez relativa.
AUSCULTACIN
La auscultacin es uno de los mtodos clnicos ms
valiosos para el examen del corazn, especialmente para
el diagnstico de las afecciones valvulares que pueden
ser reconocidas por este medio antes de que hayan oca-
sionado modificaciones en la forma y el tamao del co-
razn y, por consiguiente, del electrocardiograma. Sirve
126
tambin para reconocer los estadios de claudicacin
miocrdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Consti-
tuye un mtodo de exploracin cuyas ventajas no pueden
ser igualadas por ningn otro.
Consideraciones generales
Sonido. Algunas de sus propiedades
Para poder desarrollar correctamente la auscultacin
cardiaca, es indispensable precisar previamente algunos
conceptos sobre la produccin, las caractersticas y las
trasmisiones de los sonidos, relacionados ms estrecha-
mente con este tema.
El odo percibe el sonido cuando llegan a l vibracio-
nes de determinadas frecuencia e intensidad. En todo fe-
nmeno acstico se distinguen tres cualidades: tonalidad
o tono, timbre e intensidad.
Tonalidad o tono
El tono de un sonido est determinado por el nmero
de vibraciones por segundo. Cuanto menor es la fre-
cuencia ms grave es el sonido. Si la frecuencia es me-
nor que 20 vibraciones por segundo o mayor que
20 000, el odo humano no percibe sonido alguno. Mu-
chos de los fenmenos acsticos del corazn tienen un
tono que est por debajo del umbral de la audicin hu-
mana. Un 80 % de la energa del primero y del segundo
ruidos cardiacos est en frecuencias inferiores a las 70
vibraciones por segundo, y la mayora de los ruidos y
soplos tiene menos de 500 vibraciones por segundo. Los
componentes con frecuencia por encima de 650 vibra-
ciones por segundo son de poca importancia en la aus-
cultacin. Existen diferencias personales en la capaci-
dad de percibir sonidos por encima o por debajo de los
lmites comunes de audicin. La capacidad de percibir
sonidos de baja frecuencia es muy ventajosa y puede
adquirirse con un adiestramiento adecuado.
Timbre
Adems de las vibraciones fundamentales que deter-
minan el tono, la mayora de los sonidos tienen vibracio-
nes de mayor o menor frecuencia, llamadas sobretonos,
que determinan el timbre del sonido. As, una misma nota
tiene diferentes sobretonos, segn tenga origen en un pia-
no, violn o trompeta; esta diferencia de timbre es la que
nos permite reconocer la nota proveniente de cada ins-
trumento.
Intensidad y fuerza
La intensidad se refiere, en sentido estricto, al aspecto
fsico del sonido; mientras que la fuerza, al componente
subjetivo de este.
La intensidad de un sonido es proporcional a la ampli-
tud de la vibracin y es independiente del odo.

La fuerza corresponde al grado de sensacin produci-
da, y depende tanto de la intensidad del sonido como de
la sensibilidad del odo a ese sonido en particular.
El odo es ms sensible a sonidos cuya frecuencia os-
cila entre las 500 y las 5 000 vibraciones por segundo.
Por debajo de las 500 vibraciones su sensibilidad decre-
ce rpidamente. Por consiguiente, un sonido de 500 vi-
braciones por segundo se oir ms fuerte que uno de 100,
aunque ambos tengan la misma intensidad. Dado que
muchos de los ruidos cardiacos tienen frecuencias meno-
res que 100 vibraciones por segundo, y que la mayora
tiene frecuencias menores que 500 vibraciones, al aus-
cultar, el odo se encuentra prcticamente en el lmite de
su umbral de audicin.
Pese a que fuerza e intensidad no tienen el mismo sig-
nificado, en general y tambin en este libro, el trmino
intensidad ser utilizado en el mismo sentido que fuerza.
A la intensidad se encuentra asociado el fenmeno del
enmascaramiento, que consiste en la reduccin de la capa-
cidad del odo para percibir determinados sonidos en pre-
sencia de otros. El odo se acomoda a la intensidad del
sonido que est percibiendo. Un sonido fuerte le induce a
protegerse disminuyendo la agudeza de percepcin. Si a
este sonido fuerte lo sigue inmediatamente uno dbil, el
odo no estar acomodado para captarlo. A este fenmeno
se debe el que soplos suaves que siguen a ruidos fuertes se
escuchen con dificultad o no se escuchen por completo.
Lo mismo sucede si ruidos dbiles siguen a ruidos fuertes.
Otro tipo de enmascaramiento se produce cuando un
sonido complejo (constituido por tonos de diferentes fre-
cuencias) sufre un aumento o disminucin de intensidad.
El enmascaramiento de algunos de los tonos por otros
vara con la intensidad y puede producirse a cualquier
nivel dado de esta. El timbre de un sonido puede
modificarse al variar la intensidad, segn se dejen de per-
cibir o reaparezcan determinados tonos, a causa del efec-
to de enmascaramiento. Cuando un soplo se propaga a
un punto distante del trax disminuyendo de intensidad
el timbre del mismo puede variar de tal manera, que es
posible dudar de la identidad del soplo trasmitido.
Adems de tono, timbre e intensidad los sonidos tie-
nen duracin. Pueden ser largos o cortos. La relacin entre
espacios y ruidos permite la ubicacin de los fenmenos
acsticos cardiacos.
Trasmisin
Los ruidos originados en el corazn o sus alrededo-
res, deben trasmitirse a la pared torcica y de aqu al
odo para poder ser percibidos. Describiremos a conti-
nuacin algunos de los factores relacionados con esta
trasmisin:
1. Alejamiento. A medida que un sonido se aleja de la
fuente de produccin, su intensidad disminuye en fun-
CAPTULO 11 EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL
cin del cuadrado de la distancia a la fuente. General-
mente los ruidos son ms fuertes en la zona del trax
ms cercana al punto en que se produjo el ruido.
2. Reflexin. A medida que el sonido se trasmite hacia la
pared torcica, es modificado por reflexiones que se
producen al variar el medio que atraviesa; por ejem-
plo, desde el corazn hacia los msculos vecinos, la
pared torcica o los pulmones, etctera. Cuando un
sonido pasa de un medio a otro, parte se refleja y el
resto atraviesa el medio. Si bien son muchos los facto-
res que influyen en el valor de la reflexin, el ms
importante es la diferencia de densidad entre los teji-
dos limitantes. Si el medio es relativamente homog-
neo, la mayor parte del sonido lo atraviesa y solo se
refleja una pequea porcin; ocurre lo contrario si las
densidades de los medios limitantes difieren mucho
entre s. La sangre y el tejido muscular, de densidades
semejantes, trasmiten el sonido sin mucha reflexin.
El pulmn, en cambio, por sus cavidades areas tiene
una densidad menor, y el sonido que debe pasar del
msculo a los pulmones, y de estos a la pared torcica,
sufre gran cantidad de reflexiones que impiden su co-
rrecta trasmisin. A causa de la gran diferencia de den-
sidad que existe entre la pared torcica y el aire, solo
pueden escucharse por auscultacin inmediata los rui-
dos ms fuertes.
3. Friccin. Cuando un sonido atraviesa un medio sufre
una prdida de intensidad, que se debe a la friccin.
Esta no afecta por igual a todas las frecuencias; por lo
tanto, el sonido, adems de perder intensidad, puede
cambiar de timbre ya que esto depende de las frecuen-
cias de los distintos componentes del sonido. As, a
medida que se sigue el mismo soplo sobre distintas
zonas del trax, puede ir variando de timbre. Este cam-
bio y los que resultan del enmascaramiento deben te-
nerse en cuenta si se trata de determinar la existencia
de dos soplos o de uno solo propagado, basndose en
el timbre auscultado en distintas zonas del trax.
Regiones donde se debe practicar la auscultacin
La auscultacin se debe realizar en toda la regin
precordial, tanto en sus cuatro focos principales de auscul-
tacin: tricuspdeo, mitral, pulmonar y artico (fig. 11.5),
como en las reas y focos adicionales del precordio (se-
gundo foco artico o quinto foco de auscultacin y
mesocardio) y fuera de este, como la regin de la base del
cuello, el rea esternoclavicular, y la regin epigstrica,
especialmente la regin comprendida por debajo del re-
borde costal izquierdo, cerca del apndice xifoides, donde
precisamente se proyecta el ventrculo derecho.
La auscultacin en el epigastrio permite recoger, a ve-
ces, fenmenos que la auscultacin de la regin precordial
no haba dado, ya que en esta ltima, los fenmenos acs-
127
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 11.5 Focosdeauscultacincardiaca.
Foco artico
Foco tricuspdeo
ticos cardiacos pueden estar dificultados por la obesidad
del sujeto, o por enfisema, y no se perciben con bastante
claridad.
La auscultacin en la regin del cuello permite saber
si en esta regin se perciben los fenmenos auscultatorios
que escuchamos en la regin precordial y, adems, reco-
ger algunos signos que dependen de los vasos sangu-
neos que all estn. La aorta puede a veces asomarse por
detrs de la horquilla del esternn, y subclavias, por en-
cima de las clavculas.
Por ltimo, para estudiar algunas caractersticas de los
ruidos y soplos cardiacos y su propagacin, hay que re-
correr otras zonas torcicas del plano anterior del trax y
de los planos laterales, especialmente del plano lateral
izquierdo.
Recuerde que el corazn no est todo l en contacto
con la pared torcica, sino en determinadas regiones; que
el flujo sanguneo trasmite el sonido ms all del punto
de su origen; y que los fenmenos vibratorios que se ori-
ginan en la vlvula o en una cmara han de llegar a la
pared costal, donde los auscultamos precisamente tras-
mitindose a travs de las paredes ventriculares o arte-
riales.
Los ruidos cardiacos originados en las vlvulas se de-
tectan en la direccin del flujo sanguneo en una de las
cuatro reas o focos principales, donde el corazn y los
grandes vasos entran en contacto ms estrechamente con
la pared torcica.
Al auscultar la regin precordial debemos seguir un
mtodo secuencial sistemtico, siempre el mismo, y al
que debemos habituarnos. Podemos comenzar por el foco
tricuspdeo, que, como veremos ms adelante en la Sec-
128
Foco pulmonar
Foco artico de Erb
o V foco de auscultacin
cardaca
Foco mitral
cin II, es raro que est afectado, y por lo tanto, en l se
recogen los ruidos cardiacos ms normales. Despus del
foco tricuspdeo se pasa al foco mitral; a continuacin, a
los focos de la base: al pulmonar y al artico, y para ce-
rrar el circuito de los focos, debe pasarse al segundo foco
artico. Despus se recorre toda la regin precordial, ya
que en la zona mesocrdica habrn datos muy importan-
tes al igual que en las dems regiones que hemos men-
cionado. Debe hacerse siempre en la misma forma para
que automticamente auscultemos todos estos sitios.
Otro mtodo secuencial puede ser comenzar por el foco
artico, donde se identifica muy bien el primer y segun-
do ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello
o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por
el borde esternal izquierdo, al segundo foco artico, has-
ta el tricuspdeo y la regin epigstrica, para terminar en
el foco mitral y mesocardio.
Tambin se recomienda por Levine ir auscultando en
zonas vecinas y prximas hasta recorrer el rea (sistema
de reptacin).
Auscultacin sistemtica
Con la persona en supino, proceda sistemticamente
de un foco al siguiente.
Ausculte cada rea usando el diafragma para detectar
los sonidos ms agudos, como el primer ruido (R1), el
segundo ruido (R2) y el soplo de insuficiencia artica.
Use la campana para detectar los sonidos ms graves,
como el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4).
Tambin ausculte la base del corazn con la persona
sentada inclinada hacia delante y posteriormente evale
el pex con la persona en decbito lateral izquierdo.

Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco
auscultatorio.
I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca
Para evaluar la frecuencia cardiaca y el ritmo no es
necesario auscultar todos los sitios precordiales, porque
el sonido se trasmite bien y la frecuencia y el ritmo no
variarn. As que en el primer foco de la secuencia deter-
mine estos dos elementos.
El ritmo habitualmente ser regular, pero puede variar
en algunas personas, especialmente en nios y adultos
jvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular
que vara con la respiracin. Durante la inspiracin el
retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar
para compensar el mayor volumen de sangre. La frecuen-
cia entonces disminuir con la espiracin. Esto se deno-
mina arritmia sinusal respiratoria y no tiene significacin
patolgica.
Si desde el principio de la auscultacin o en cual-
quier momento de ella, los latidos cardiacos no son rt-
micos, usted debe evaluar con detalle este aspecto pos-
teriormente.
Si los latidos no son del todo rtmicos, pero usted pue-
de precisar una cadencia rtmica de base, donde se inser-
tan latidos prematuros seguidos de una pausa (extra-
sstoles), se trata de una arritmia extrasistlica. Si los
latidos auscultados son completamente arrtmicos, sin que
se precise una cadencia de base, se trata de una arritmia
completa, que siempre es patolgica y que se debe habi-
tualmente a una fibrilacin auricular.
Cuando se detecta una arritmia debe completarse el
examen auscultando simultneamente con la palpacin
del pulso radial. Las extrasstoles o latidos prematuros
pueden ser ventriculares, si se originan en este sitio, o
supraventriculares, si se originan por encima del mis-
mo.
Habitualmente la contraccin ventricular de los lati-
dos prematuros supraventriculares se produce en momen-
tos en que ya hay suficiente sangre en los ventrculos
para ser expulsada a la periferia y el latido prematuro
llega al pulso radial, por lo que la extrasstole y su pausa
posterior se detectan simultneamente a la auscultacin
cardiaca y a la palpacin del pulso.
Cuando la extrasstole es de origen ventricular, la con-
traccin ventricular prematura se produce cuando el
ventrculo izquierdo no tiene sangre suficiente para ex-
pulsar a las arterias perifricas y la extrasstole se ausculta,
pero no se trasmite al pulso radial y la palpacin de este
nos produce la sensacin de que falta un latido.
En resumen, las extrasstoles supraventriculares gene-
ralmente se trasmiten al pulso, mientras que las
ventriculares no se trasmiten, y se palpa el pulso como
ausencia de un latido.
CAPTULO 11 EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL
La arritmia completa por fibrilacin auricular se co-
rrobora por palpacin simultnea, porque todos los lati-
dos arrtmicos llegan al pulso, es decir, se oyen y se pal-
pan sincrnicamente.
La frecuencia cardiaca se determina contando los la-
tidos en un minuto completo, con un reloj que marque
los segundos, mientras ausculta. Puede dejarse para el
final de la auscultacin, pero tiende a olvidarse. La fre-
cuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero
puede ser menor en personas en buenas condiciones f-
sicas.
II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco
La auscultacin del corazn revela la presencia, en
cada ciclo cardiaco, de dos ruidos en relacin con el cie-
rre de las vlvulas de este rgano. En algunas personas
jvenes normales tambin puede auscultarse un tercer
ruido de origen incierto.
Entre el primer y el segundo ruidos existe una pausa
muy breve, denominada primer silencio o pequeo silen-
cio, y entre el segundo y el primer ruidos del siguiente
ciclo, una segunda pausa de mayor duracin, denomina-
da segundo silencio o gran silencio.
Escuche cada ruido por separado y trate de bloquear
el resto de los sonidos. Precise su intensidad, tono y si
alguno est desdoblado.
Primer ruido (R1)
El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente
bajo y tiene una duracin algo mayor (0,14 s) que el se-
gundo ruido. Su onomatopeya es dom. Tiene mayor in-
tensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma,
donde se oye como un sonido nico.
Los factores en la produccin del primer ruido car-
diaco son:
1. Cierre simultneo de las vlvulas auriculoventriculares,
al inicio de la contraccin ventricular. Este es el factor
fundamental.
2. Factor muscular, derivado de la contraccin ven-
tricular.
3. Factor arterial, originado en las vibraciones produci-
das por la distensin sistlica de la aorta y la arteria
pulmonar.
4. Factor auricular, determinado por la sstole auricular
precedente.
En la prctica R1 representa el cierre de las vlvulas
mitral y tricuspdea y marca el inicio de la sstole
ventricular.
El silencio que media entre el primer y el segundo rui-
dos, o pequeo silencio, es un espacio sistlico; de ma-
nera que todo ruido sobreaadido tendr esta connota-
cin hemodinmica, es decir, ser sistlico.
129
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Segundo ruido (R2)
El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente ms
alto y es ms corto (0,11 s). Su onomatopeya es lop. Tie-
ne mayor intensidad en los focos de la base. En adultos
jvenes puede percibirse normalmente desdoblado al fi-
nal de la inspiracin.
El factor determinante del segundo ruido cardiaco es
el cierre simultneo de las vlvulas sigmoideas articas y
pulmonares, inicio de la distole ventricular.
El silencio que media entre este ruido y el primero del
siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastlico y
todo fenmeno que ocurra en este perodo ser diastlico.
Obsrvese que en el corazn normal el cierre de las
vlvulas produce ruidos, mientras que la apertura es si-
lenciosa.
En una persona con ritmo y frecuencia normales, el
primer y segundo ruidos sern inmediatamente distin-
guibles, por el intervalo de tiempo ms corto entre R1 y
R2. Tambin R1 puede orse casi simultneamente con la
palpacin del choque del pulso carotdeo, lo que puede
ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias
cardiacas elevadas.
Tercer ruido (R3)
Se produce poco despus del segundo ruido (0,13-0,18 s).
Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared
ventricular que resultan del impacto de la corriente de
sangre que entra durante el lleno ventricular rpido. Por
su poca intensidad y tono bajo no se escucha comnmen-
te, aunque se registra con cierta frecuencia en los
fonocardiogramas. Exige una bsqueda meticulosa, para
lo cual se utiliza la campana. En nios y jvenes se
ausculta con cierta frecuencia a nivel de la punta. Suele
desaparecer despus de los 25 aos de edad.
Cuando aparece en edades ms tardas siempre es pa-
tolgico y en este caso indica la existencia de una insufi-
ciencia ventricular; se origina as un ritmo a tres tiempos
preludio de un ritmo de galope.
III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2
Desdoblamiento normal de R1
Como el lado izquierdo del corazn normalmente se
contrae antes que el derecho, la vlvula mitral (M) se
cierra antes que la vlvula tricuspdea (T) y se produce
un primer ruido (R1) desdoblado en dos componentes
(M1 y T1), que se separan entre s 0,02-0,04 s. Sin em-
bargo, el intervalo de tiempo puede ser demasiado corto
para poder diferenciar estos componentes.
El desdoblamiento normal de R1 puede orse junto al
rea tricuspdea o en el borde esternal inferior izquierdo
y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se
precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un
130
ruido nico en la punta. No hay variaciones de R1 con la
respiracin.
Desdoblamiento normal de R2
Tambin llamado desdoblamiento fisiolgico, puede
orse en la inspiracin.
La inspiracin aumenta el retorno venoso en el lado
derecho del corazn. Al mismo tiempo aumenta la capa-
cidad vascular pulmonar y se acumula ms sangre en su
lecho, lo que disminuye la cantidad de sangre que entra
al corazn izquierdo.
Como resultado, el ventrculo izquierdo se vaca ms
rpidamente que el derecho y la vlvula artica (A) se cie-
rra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0,04 s, y da
lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componen-
tes (A2 y P2). En la espiracin R2 vuelve a orse nico.
IV. Identifique los desdoblamientos anormales y los ruidos
cardiacos extras
Una vez que se han identificado R1, R2 y algn desdo-
blamiento normal, busque el desdoblamiento anormal de
R1 y R2 escuchando con el diafragma y concntrese en
identificar algn otro sonido extra, que se mide en el tiem-
po con relacin al ciclo cardiaco y a la fase respiratoria.
Las anormalidades de los ruidos cardiacos y los rui-
dos accesorios sern estudiadas en la Seccin II.
V. Identifique la presencia de soplos y, si existen, describa sus
caractersticas
Generalidades de los soplos
Son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo
cardiaco en la regin precordial o en su vecindad, con
caractersticas acsticas que han sido comparados por
Laenec al ruido de un fuelle al avivar el fuego.
Su importancia semiolgica es considerable, pues al lado
de soplos que evidencian una lesin cardiaca valvular, exis-
ten otros inocuos que, de ser mal valorados pueden hacer
considerar a un sujeto sano como cardipata, con las limi-
taciones que ello supone. Gasue afirma que el soplo es en
realidad, el mayor productor de enfermedad iatrognica
que han creado la ciencia mdica y sus instrumentos.
Los soplos, en su mayora, son producidos por un flu-
jo turbulento. La aparicin y el grado de la turbulencia
dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y
del tipo y configuracin del obstculo que surja en la co-
rriente sangunea.
Criterios para describir los soplos
La evaluacin de un soplo comprende la descripcin
de ocho caracteres generales: su intensidad, el tono, el
timbre, el momento de la revolucin cardiaca en que se
produce, su duracin, el sitio en que se oye con ms in-
tensidad, su propagacin o irradiacin y las modificacio-

nes que experimenta el soplo bajo la influencia de la res-
piracin, del esfuerzo muscular, de los cambios de posi-
cin y del tratamiento.
1. Intensidad. Cun intenso es el soplo? Para describir
su intensidad use el siguiente sistema de grados:
Grado 1. Muy dbil. Malamente audible.
Grado 2. Dbil. Audible solo en el silencio.
Grado 3. Moderado. Claramente audible.
Grado 4. Intenso. Puede asociarse a thrill.
Grado 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con
el estetscopo parcialmente fuera del pecho.
Grado 6. Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill
palpable, se oye, aun sin el estetscopo.
Existen otras escalas con menos cantidad de grados,
por lo que es conveniente aclarar, sobre qu escala se
est considerando. Por ejemplo, si se detecta un soplo
considerado grado 2 sobre esta escala de 6, se expresa
y se registra como 2/6 (dos sobre seis).
La intensidad tambin incluye la forma en que un so-
plo pasa de la intensidad mnima a la mxima o vice-
versa.
Increscendo o creciente.
Decrescendo.
Increscendo-decrescendo o romboidal o en diaman-
te. Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar su
intensidad mxima y despus decrece progresiva-
mente hasta desaparecer.
2. Tono. De acuerdo con lo que explicamos anteriormen-
te en las generalidades del sonido, puede ser: alto o
agudo; bajo o grave.
3. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida de otro so-
nido. Ejemplos: suave o aspirativo, soplante, rasposo
o spero, en maquinaria, a chorro de vapor, musical,
etctera.
4. Tiempo en que ocurren. Se refiere al momento de la
revolucin cardiaca en que se producen. Ocurre en la
sstole, en la distole o es sistodiastlico?
Los soplos diastlicos siempre son producidos por le-
sin orgnica del aparato valvular. Los soplos sistlicos
pueden ser orgnicos o funcionales.
5. Duracin. Describa el tiempo exacto con relacin al
ciclo cardiaco como sigue:
Pansistlico (holosistlico). Ocupa toda la sstole, todo
el espacio del pequeo silencio, entre el primer y se-
gundo ruidos y generalmente enmascara este ltimo.
Holodiastlico. Ocupa todo el espacio del gran silen-
cio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo.
Protosistlico y protodiastlico. Ocurre temprano en
la sstole y la distole, respectivamente.
CAPTULO 11 EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL
Mesosistlico (de eyeccin). Comienza despus de orse
R1, pico en mesosstole y termina antes de orse R2.
Mesodiastlico. Ocurre en medio de la distole.
Telesistlico. Se oye parte del pequeo silencio y el
soplo comienza inmediatamente antes de orse el se-
gundo ruido, tardo en la sstole.
Telediastlico o presistlico. Ocurre tarde en la distole,
inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.
6. Localizacin. Es el foco o sitio donde se escucha con
mayor intensidad y de forma ms ntida, lo que permite
deducir el aparato valvular o la cmara que lo produce.
7. Propagacin o irradiacin. Determinado el sitio de
mayor intensidad, la irradiacin es el o los sitios hacia
donde el soplo se propaga, de acuerdo con la direc-
cin del flujo de la sangre, al producirse este.
8. Modificaciones con la posicin, ventilacin, ejercicio
y el tratamiento. De gran importancia para completar
los elementos necesarios en el diagnstico de la causa
de un soplo.
Estos ocho caracteres sern estudiados ms amplia-
mente en el captulo dedicado a soplos, en la Seccin II.
Soplos anorgnicos o accidentales de la punta
Se observan con gran frecuencia.
Caractersticas:
Intensidad: de grado 1-2/6, por lo tanto su intensidad
es poca.
Tono: variable.
Timbre: variable.
Momento de la revolucin cardiaca: sstole.
Duracin: son siempre merosistlicos, no abarcan todo
el pequeo silencio, por lo tanto se oyen los dos ruidos
cardiacos; su onomatopeya ser: dom-fut-lop.
Sitio de mayor intensidad: zona de auscultacin de la
punta.
Propagacin: la propagacin de estos soplos es nula y,
por lo tanto, se auscultan exclusivamente en la punta.
Modificaciones: estos soplos cambian con la posicin
del paciente, con los movimientos respiratorios y de un
da para otro.
Soplo accidental de la base
El soplo sistlico accidental de la base del corazn, a
la izquierda del esternn, percibido a nivel del foco
pulmonar, segundo espacio intercostal izquierdo junto al
esternn, es uno de los soplos accidentales ms frecuen-
tes. Por esta ltima caracterstica muchos autores lo han
considerado como un soplo fisiolgico, es decir, que se
trata de un fenmeno normal, que no corresponde a una
lesin valvular o vascular pulmonar.
131
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Caractersticas:
Intensidad: hasta grado 3/6.
Tono: variable.
Timbre: suave.
Ubicacin: sistlico.
Duracin: merosistlicos, es decir, que ocupan solo una
pequea parte del pequeo silencio.
Sitio de mayor intensidad: foco pulmonar.
Propagacin: no se propaga.
Modificaciones: vara con los movimientos respirato-
rios, con los cambios de posicin y con los das.
La auscultacin del roce pericrdico, el rumor venoso
y los soplos arteriales extracardiacos, sern estudiados
en el captulo dedicado a soplos de la Seccin II.
132
EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN
DE UN PRECORDIO NORMAL
Inspeccin. Latido de la punta visible en el cuarto espa-
cio intercostal, en la LMC. No se observan deformida-
des ni otros movimientos pulstiles.
Palpacin. Choque de la punta palpable en el mismo lu-
gar visible. No se palpan otros movimientos pulstiles,
frmitos o thrills, ni roces.
Percusin. rea cardiaca percutible dentro de lmites
normales.
Auscultacin. Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de
buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos acceso-
rios, soplos ni roces. FC: 80/min.
 12
EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO.
PULSOS PERIFRICOS Y TENSIN ARTERIAL

El examen del sistema vascular perifrico (SVP) comprende la explora-

cin de:
1. Sistema arterial perifrico:
a) Pulsos arteriales.
b) Frecuencia del pulso radial (PR).
c) Medicin de la tensin arterial (TA).
2. Sistema venoso perifrico:
a) Pulsos venosos.
b) Alteraciones de los vasos venosos.
c) Presin venosa.
3. Alteraciones de los vasos linfticos.
En este captulo no nos referiremos a las alteraciones del SVP, que
sern abordadas en la Seccin II, Captulo 47.

SISTEMA ARTERIAL PERIFRICO

El examen del pulso arterial y el de la tensin o presin arterial, consti-
tuyen dos elementos de capital importancia en el examen fsico de cual-
quier sujeto y en especial de los que padecen de afecciones cardio-
vasculares.

ESTUDIO DEL PULSO

Concepto y mecanismo de produccin
El pulso es una onda determinada por la distensin sbita de las pare-
des de la aorta, originada por la eyeccin ventricular, que se propaga a
las arterias gracias a su elasticidad. La velocidad de propagacin es de
8-10 m/s, de manera que la onda llega a las arterias ms alejadas del
corazn antes de que haya terminado el perodo de evacuacin ventricular.
Esta velocidad aumenta al disminuir la elasticidad arterial, por cuyo
motivo es mayor en los viejos que en los jvenes.

Examen de los pulsos arteriales

El examen de estos pulsos comienza lgicamente por la inspeccin,
en busca de pulsos visibles, que son patolgicos, por lo que los pulsos
arteriales son evaluados generalmente por palpacin, con la punta de los

133
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

dedos, en los sitios donde la pared de una arteria puede
ser comprimida sobre un plano seo o duro, de manera
que pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote
elstico de la arteria, sincrnico con la sstole cardiaca, al
trasmitirse la presin desde la aorta.
Las arterias cartidas y femorales, as como la aorta
abdominal, deben tambin auscultarse con la campana y
el diafragma del estetoscopio.
Palpacin
Escala de grados al palpar los pulsos
Para establecer uniformidad, los hallazgos de los pul-
sos deben registrarse usando el siguiente sistema de gra-
dos:
0 Pulso no palpable.
1+ Pulso palpable, pero fcilmente obliterado, dbil,
filiforme.
2+ Pulso dbil, pero no puede obliterarse.
3+ Fcil de palpar, lleno, no puede obliterarse.
4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal.
Excepto las cartidas, los pulsos deben palparse bila-
teral y simultneamente, de forma que puedan hacerse
comparaciones tiles.
Sitios de palpacin
Los pulsos perifricos pueden palparse en reas donde
las grandes arterias estn cercanas a la superficie de la
piel. Los pulsos palpables comprenden, a cada lado, los
pulsos: temporal, carotdeo, axilar, humeral o braquial,
cubital o ulnar, radial, femoral, poplteo, tibial posterior
y pedio o dorsal del pie.
neamente en ambos lados o muy profundamente, porque
si se presiona el seno carotdeo, puede resultar en
bradicardias hemodinmicamente muy significativas y
an ms, en paro cardiaco.
Si adems de los latidos, palpa algn frmito arterial,
realice la auscultacin de las cartidas.
Extremidades superiores
Pulso axilar. Eleve el brazo en rotacin externa hasta un
ngulo de 90 con la pared torcica. Palpe en el hueco axilar,
sobre una lnea que va desde el punto medio de la clavcula
a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.
Pulso humeral o braquial. Con el antebrazo del sujeto
ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los de-
dos a lo largo del borde interno del bceps, sobre el tercio
inferior del brazo.
Pulso cubital. Se palpa en la superficie palmar de la arti-
culacin de la mueca, por arriba y por fuera del hueso
pisiforme.
La palpacin de la arteria cubital o ulnar a veces es dif-
cil, pero en algunas situaciones clnicas, como por ejem-
plo, cuando se coloca un catter en la arteria radial, para
monitorear la presin sangunea, debe hacerse patente esta
arteria, para asegurar una adecuada circulacin sangu-
nea colateral a la mano.
Fig. 12.1 Palpacindelaspulsacionesdelasarterias:a,cartida;b,humeral;c,radial;d,cubital.

Semiotecnia (figs. 12.1 y 12.2)

Pulso temporal. De frente al sujeto, coloque sus dedos
ndice y del medio de ambas manos sobre las regiones
temporales, justamente por encima y por delante del pa-
belln auricular, para palpar ambas arterias temporales
superficiales, cuyos latidos deben tener la misma ampli-
tud y ser sincrnicos. Si palpa algn frmito arterial, debe
auscultar estas arterias. a b

Pulso carotdeo. Es el que ms fielmente refleja las fun-

ciones cardiacas. Examine cada lado por separado. Colo-
que sus dedos ndice y del medio en forma de gancho,
por dentro del borde medial del esternocleidomastoideo,
en la mitad inferior del cuello y presione suavemente so-
bre la arteria cartida. Palpe siempre por debajo de una
lnea imaginaria que pase por el borde superior del cart-
lago tiroides, para evitar la compresin del seno carotdeo,
que se encuentra situado a ese nivel, y que produce dis-
minucin de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial.
Por esta razn, este pulso nunca debe palparse simult- c d

134
 CAPTULO 12
Pulso radial. La arteria radial es aquella donde se acos-
tumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del exa-
minado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la
mano del observador formando una pinza con los tres
dedos medios en la cara ventral de la mueca, sobre la
corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colo-
cado en la cara dorsal de la mueca.
Extremidades inferiores
En las extremidades inferiores las principales arterias
investigadas son, de abajo hacia arriba: la pedia, la tibial
posterior, la popltea y la femoral (ver fig. 12.2).
Pulso pedio. Puede ser localizado en el dorso del pie por
fuera del tendn del extensor propio del dedo grueso. Dos
o tres dedos se utilizarn para buscar el pulso. En algunos
sujetos es fcil encontrarlo; en otros, solo despus de mi-
nuciosa bsqueda. Su ausencia no necesariamente implica
la existencia de una lesin orgnica vascular. En efecto,
puede estar ausente en un 5 a un 10 % de casos considera-
dos normales; por el contrario, se puede hallar un buen
pulso pedio en una aterosclerosis.
Pulso tibial posterior. Debe ser buscado en el canal
retromaleolar interno.
Pulso poplteo. Se palpa en la regin popltea. Se encuen-
tra fcilmente flexionando la pierna sobre el muslo, con
el sujeto en decbito prono.
Pulso femoral. Es fcil de encontrar a nivel de la ingle,
justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el
tringulo de Scarpa. En algunos sujetos la arteria puede
Fig. 12.2 Tcnica para la palpacin de las arterias: a, femoral; b, popltea; c, pedia; d, tibial
posterior.
b
a los dos brazos para compararlos entre s, y comparar,
d Pasaremos a estudiar los caracteres intrnsecos de la
c contorno.
EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. PULSOS PERIFRICOS...
ser palpada a cierta distancia ms abajo, hasta cerca del
canal de Hunter. Normalmente el pulso femoral es lleno
y fuerte.
Enfoque del examen y su registro
1. Facilidad o resistencia a la palpacin.
Carcter de la pared arterial.
2. Sincronismo y comparacin de su amplitud.
3. Frecuencia y ritmo del pulso radial.
4. Dureza, amplitud y contorno del pulso.
5. Hallazgos auscultatorios.
Facilidad o resistencia a la palpacin
Los pulsos arteriales deben palparse sin dificultad, aun-
que no deben obliterarse fcilmente por la presin de los
dedos del examinador. Las arterias perifricas, en condi-
ciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las
palpa.
Los pulsos perifricos, incluyendo: radial, tibial
posterior y pedio dorsal, pueden disminuir por
vasoconstriccin hacindolos difciles de palpar. Un
pulso puede ser difcil de palpar en la aterosclerosis,
que causa rigidez arterial y disminucin de la elastici-
dad de la pared arterial. La aterosclerosis difusa puede
causar que los pulsos estn disminuidos e incluso au-
sentes. La palpacin puede dificultarse si la piel est
edematosa.
Los pulsos no palpables pueden tambin estar relacio-
nados con el cese del flujo sanguneo y deben evaluarse
posteriormente con el ultrasonido Doppler.
Carcter de la pared arterial:
La pared arterial normal se sentir suave, depresible y
elstica. La pared arterial endurecida por la aterosclerosis
puede palparse como un cordn rgido o un tubo duro y
flexuoso, que a veces es visible, sobre todo en la arteria
humeral.
Sincronismo y comparacin de su amplitud
El pulso radial es sincrnico y de igual amplitud en los
dos brazos en los individuos normales. El pulso femoral
tambin es sincrnico con el pulso radial.
Cuando examinamos a una persona por primera vez
es necesario tomar el pulso radial simultneamente en
adems, la sincrona del pulso radial con el femoral de
cada lado, pues existen enfermedades que pueden pro-
ducir alteraciones del sincronismo y de la amplitud del
pulso.
onda del pulso, que se exploran en el pulso radial: fre-
cuencia, ritmo, dureza o tensin del pulso, amplitud y
135
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Frecuencia y ritmo del pulso radial Alteraciones de la dureza del pulso:

Frecuencia del pulso: Pulso duro: cuando se dificulta grandemente el vacia-
Para determinar la frecuencia del pulso basta contar miento de la arteria radial al hacer la compresin con
el nmero de latidos palpados durante un minuto a ni- los dedos. Se encuentra por lo general en la hipertensin
vel de la arteria radial. No debe contarse durante me- arterial y en la arteriosclerosis.
nos de un minuto, porque algunas veces pueden pro- Pulso blando: cuando al hacer la compresin de la ar-
ducirse cambios apreciables de frecuencia en este corto teria con los dedos, esta se deprime y se vaca con fa-
tiempo. cilidad. Se encuentra en los casos de shock y despus
de las hemorragias.
Variaciones fisiolgicas: en el adulto normal la fre-
cuencia del pulso oscila entre 70 y 80 pulsaciones por Amplitud y contorno del pulso:
minuto, pero puede aceptarse como normal desde
El contorno y la amplitud del pulso indican las rela-
60 hasta 90/min. La frecuencia varia con la edad, dis-
ciones de presin y volumen a travs del vaso y son
minuyendo progresivamente desde el nio que tiene
difciles de evaluar por palpacin. Sin embargo, el con-
110-120/min, hasta el adulto normal con 80/min. En
torno y la amplitud pueden evaluarse fcilmente, exa-
la mujer el pulso es de una frecuencia ligeramente ma-
minando las ondas de presin obtenidas por el monitoreo
yor que en el hombre.
de la presin intraarterial.
Tambin modifican la frecuencia en estado fisiolgi-
La amplitud normal se representa por la presin del
co, el reposo y el ejercicio. Durante el ejercicio, au-
pulso o presin diferencial (la diferencia entre la presin
menta de acuerdo con la intensidad del mismo; con-
sistlica y diastlica) de aproximadamente 30-40 mm Hg.
cluida esta actividad, disminuye pasado unos minutos
Este pulso se registra 3+ en una escala de 0-4+.
y se normaliza a la hora. Las emociones tambin alte-
El contorno normal se caracteriza por una inscripcin
ran la frecuencia del pulso, acelerndolo.
suave hacia arriba. La muesca dicrtica representa el cie-
Ritmo del pulso: rre de la vlvula artica (fig. 12.3).
En el individuo normal, las pulsaciones se suceden
Auscultacin
rtmicamente a igual distancia una de otra. La frecuencia
y el ritmo del pulso radial deben correlacionarse con la La auscultacin sobre los pulsos arteriales no debe re-
frecuencia y el ritmo detectados por la auscultacin velar sonidos.
precordial. La auscultacin de la aorta abdominal y del sector
iliacofemoral bilateral, se realiza aplicando la campana
Arritmia sinusal respiratoria: cuando contamos el pul- del estetoscopio sobre la regin umbilical y en ambas
so en varios cuartos de minuto encontramos que en fosas iliacas hasta las regiones inguinales.
algunos casos el nmero de pulsaciones vara, contan-
do 16 en un cuarto y 18 en otros, y notamos tambin Rumores. Un rumor es el equivalente vascular de un so-
que estas variaciones se acentan con los movimien- plo y puede orse como un sonido soplante causado por
tos respiratorios. Por ello se le ha dado el nombre de la restriccin del flujo sanguneo a travs de los vasos.
arritmia sinusal respiratoria.
Dficit de pulsos: el dficit de pulsos puede detectarse
palpando simultneamente el pulso perifrico y PASOS PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA ARTERIAL
auscultando el precordial. Existe dficit de pulsos si la PERIFRICO
frecuencia del pulso perifrico es menor que la del pul-
so precordial. Los dficits de pulsos indican que con- 1. Palpe las arterias temporales simultneamente.
tracciones miocrdicas no son lo suficientemente fuer-
2. Palpe cada pulso carotdeo por separado.
tes para perfundir las extremidades.
Esta condicin puede observarse en las disritmias
cardiacas, tales como fibrilacin auricular, taquicardias Fig. 12.3 Pulso normal.
auriculares o despolarizaciones ectpicas prematuras.
Dureza, amplitud y contorno del pulso
Dureza del pulso radial:
Como se dijo al principio, el pulso normal ofrece re-
sistencia al tratar de obliterarlo con la presin de los de- Pulso normal
dos, lo que generalmente se logra.

136
 CAPTULO 12
Recuerde que debe evitar el seno carotdeo, palpando
mucho ms abajo del nivel del borde superior del car-
tlago tiroides y que la palpacin debe ser gentil y poco
profunda.
3. Localice el pulso radial.
Coloque los pulpejos de sus tres primeros dedos sobre
el punto del pulso de la arteria radial, en la superficie
interna de la mueca sobre el radio. No debe usarse el
pulgar, porque tiene su propio pulso.
4. Compare el sincronismo y la amplitud:
a) Identifique la presencia, la amplitud y el sincronismo
de ambos pulsos radiales a la vez. Si ambos estn pre-
sentes, sincrnicos y normales no es imprescindible
palpar el resto de los pulsos en los miembros superio-
res, al menos para detectar su presencia y sincronismo.
b) Compare el sincronismo del pulso radial con el pul-
so femoral de cada lado.
c) Identifique ahora de manera simultnea la presen-
cia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulsos
pedios.
Con el sujeto acostado, parado usted de frente a los
pies de l y situando sus manos como si fuera a pinzar
ambos pies, de forma que los dedos pulgares enfren-
ten la regin plantar y el resto de los dedos en la re-
gin dorsal del pie, palpe con los dedos ndice y del
medio el sitio indicado de localizacin de las arterias
pedias. La palpacin simultnea puede realizarse uti-
lizando la mano izquierda para palpar el pedio dere-
cho y viceversa, pero tambin puede realizarse cru-
zando los brazos en la lnea media, para palpar con la
mano derecha el pedio derecho y viceversa.
Si ambos pulsos pedios estn presentes, sincrni-
cos y tienen la misma amplitud, se supone que el
resto de los pulsos arteriales de los miembros infe-
riores, situados ms arriba, estn normales y en la
prctica no es necesario palparlos rutinariamente.
No obstante, acostmbrese a palpar siempre todos
los pulsos arteriales de los cuatro miembros, hasta
adquirir completamente esta habilidad.
5. Evale los caracteres de la pared arterial y de la onda
del pulso radial.
Presione firmemente contra la arteria y aumente lenta-
mente la presin hasta que el pulso se palpe.
La presin demasiado fuerte oblitera el pulso. Valore
as la facilidad o resistencia a la palpacin y el carc-
ter de la pared arterial, la dureza, la amplitud y el con-
torno del pulso radial.
6. Cuente la frecuencia del pulso radial.
Use un reloj con secundario y cuente la frecuencia del
pulso radial en un minuto completo y comprela con
la del pulso apical por auscultacin, que debe ser la
misma.
EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. PULSOS PERIFRICOS...
Si el pulso es regular, las evaluaciones posteriores ha-
bitualmente se hacen contando la frecuencia en 30 s y
multiplicando por dos o contndola en 15 s y multipli-
cando por cuatro; pero si la frecuencia es irregular,
siempre cuente en un minuto completo, o en varios
minutos para sacar un promedio.
7. Evale el ritmo del pulso radial.
Hgalo siempre palpando primero el pulso radial solo
y despus, mientras oye simultneamente el latido de
la punta.
El pulso radial debe tener el mismo ritmo que el pulso
apical.
Si se detecta alguna arritmia: identifique un dficit de
pulso arterial.
Existe un dficit de pulso si la frecuencia apical es
mayor que la frecuencia radial. Esto puede ocurrir en
las arritmias como las extrasstoles o la fibrilacin au-
ricular y en la insuficiencia cardiaca, cuando la con-
traccin es demasiado dbil para propagarse a la peri-
feria.
8. Realice la auscultacin de los pulsos:
a) Ausculte las arterias temporales, si encontr algn
frmito a la palpacin.
b) Ausculte las cartidas en busca de soplos, princi-
palmente si detect a la palpacin algn rumor o
frmito.
c) Ausculte el abdomen para detectar soplos; en la re-
gin umbilical, para la aorta abdominal; en ambos
flancos, para las arterias renales; y en ambas fosas
iliacas, para el sector iliacofemoral de cada lado.
9. Registre sus hallazgos:
a) Si toda la exploracin es normal, describa al menos
que estn presentes, de buena amplitud y ritmo, que
son sincrnicos (excepto ambos pulsos carotdeos,
que se exploraron por separado) y que no se
auscultan soplos arteriales.
b) No olvide registrar la frecuencia del pulso radial en
un minuto (por ejemplo, PR: 80/min).
c) El examen del sistema arterial perifrico se completa
con la toma de la presin o tensin arterial, que estu-
diaremos a continuacin, y que debe registrarse a
continuacin de la frecuencia del pulso radial.
ESTUDIO DE LA TENSIN ARTERIAL
Concepto. Siguiendo el criterio clsico de Gallavardin
podemos decir que es una fuerza creada por el corazn,
mantenida por la elasticidad arterial y regulada por las
resistencias perifricas.
La sangre circula en cada uno de los dos circuitos,
mayor y menor, con una presin media gradualmente
decreciente desde el ventrculo hasta la aurcula, donde
137
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
alcanza los valores ms bajos. Esta es una propiedad fun-
cional de la circulacin sangunea indispensable para
poder cumplir con la razn de ser del sistema circulato-
rio, es decir, hacer llegar la sangre que contiene oxgeno
y nutrientes a todos los tejidos y recoger de ellos el
anhidrido carbnico y los productos de desecho.
La determinacin de las presiones en los distintos sec-
tores (arterial, capilar y venoso) de los dos circuitos es su-
mamente til en algunas circunstancias. En la circulacin
mayor puede hacerse fcilmente con los mtodos clnicos;
en cambio, es menester recurrir a la tcnica del cateterismo
para medir la presin en la circulacin menor, por cuyo
motivo se efecta solamente en casos especiales.
En toda presin arterial debemos determinar la mxi-
ma, que corresponde a la sstole ventricular (presin mxi-
ma o sistlica), y la mnima, que no es ms que la pre-
sin que queda despus de haberse desvanecido la anterior
(presin diastlica).
La presin mxima y la mnima mantienen una co-
rrespondencia, dentro de ciertos lmites, homognea (aun-
que variable).
En el adulto normal mayor de 18 aos, la presin mxi-
ma es alrededor de 110-130 mm Hg y la mnima de
60-80 mm Hg.
En los nios la presin es menor, mucho ms en los
lactantes, pero sus cifras y mtodos para obtenerla sern
estudiados en Pediatra.
Mecanismo de produccin
Numerosos factores influyen y mantienen la presin
arterial del organismo, presin que debemos considerar
como una constante biolgica en el sentido clnico, ya
que ella tiende a regularizarse siempre en una cifra, adap-
tndose en sus aumentos y disminuciones a las necesida-
des que puedan sobrevenir. Estos factores pueden rela-
cionarse entre s y condicionan las pequeas oscilaciones
fisiolgicas de la presin. Veamos a continuacin los ms
importantes.
Capacidad contrctil del corazn
La principal energa capaz de producir la presin
arterial es la contraccin de los ventrculos cardiacos. Esta
energa podemos evaluarla por medio del estudio del gasto
cardiaco, del trabajo del corazn, del volumen minuto o
del volumen sistlico.
Lgicamente cuando la energa contrctil aumenta, la
presin arterial sufre un incremento; cuando hay debili-
dad del propio miocardio y la contraccin no se verifica
normalmente, la presin decae.
Elasticidad arterial
Es una propiedad importante de las arterias, impres-
cindible para mantener una presin mnima determina-
138
da, constante (ms o menos), que es la presin diastlica.
Adems, por existir la elasticidad arterial la corriente san-
gunea que debiera ser interrumpida, ya que sale rt-
micamente del corazn, se hace continua. Gracias a esta
propiedad, la sangre puede ir progresando y mantenien-
do su presin. Al llegar la tensin mxima, las arterias se
dilatan e inmediatamente vuelven a su estado anterior,
mediante la accin de las capas muscular y elstica.
Desde el punto de vista semiognico tiene especial
valor, ya que existen enfermedades donde se pierde la
elasticidad arterial y hay tendencia al aumento de la ten-
sin arterial, como es la arteriosclerosis.
Resistencia circulatoria perifrica
La presin que sale del ventrculo izquierdo va dismi-
nuyendo conforme avanza la circulacin por las arterias
hasta llegar a la aurcula derecha. La circulacin perifrica
ofrece al paso de la sangre una resistencia que es factor
indispensable para mantener la presin. Esta resistencia es
uno de los elementos ms importantes, ya que cuando hay
vasoconstriccin, la presin se eleva; y cuando hay cada
del tono vascular perifrico, se produce una cada tensional.
La resistencia perifrica se debe a tres factores: la pro-
pia resistencia de las paredes arteriales, la llamada fric-
cin sobre las paredes y la disminucin del calibre de
los vasos.
Volemia
La cantidad de sangre circulante en el sistema circula-
torio es otro factor indispensable en el mantenimiento de
la presin arterial. Si, por ejemplo, la volemia se encuen-
tra disminuida, la presin arterial tiende a caer. As ocu-
rre despus de las prdidas bruscas de sangre, plasma,
lquidos, etc. Por el contrario, el aumento de la cantidad
de sangre circulante determina aumento de la tensin
arterial como ocurre en la policitemia.
Viscosidad sangunea
Cuando la viscosidad aumenta, como sucede en las
poliglobulias, la tensin arterial tiende a elevarse y, por
el contrario, en los casos de anemia de cierta intensidad,
en que disminuye la densidad o viscosidad, la presin
sangunea sufre una disminucin.
Entre los factores extracardiacos que influyen y man-
tienen la presin del organismo, tenemos: los factores
renales, los nerviosos y los humorales.
Factores renales
La relacin que existe entre el rin y la hipertensin
arterial fue descrita por Bright en 1827 y Volhard y cola-
boradores han tenido en cuenta estas relaciones como un
factor patognico en las hipertensiones nefrgenas
(hipertensos plidos).
 CAPTULO 12
Desde Goldblatt se relaciona la hipertensin nefr-
gena experimental con la patogenia de la hipertensin
esencial; efectivamente, restringiendo la circulacin re-
nal por pinzamiento de la arteria renal se provoca
hipertensin que tiene como causa el aumento de la re-
sistencia vascular.
Como consecuencia de trastornos circulatorios rena-
les se activara un complejo fisiopatolgico humoral
(renina-angiotensina-aldosterona), que produce el aumen-
to de las resistencias vasculares perifricas, que originan
la hipertensin arterial.
La renina se almacena en forma de grnulos en las
fibras musculares lisas de las paredes de las arteriolas
aferentes del glomrulo, contiguas a la mcula densa.
Se libera probablemente ligada a una protena que re-
acciona con el sustrato angiotensingeno, fabricado en el
hgado, para producir primero el decapptido angioten-
sina I, el cual es convertido principalmente en un presor
octapptido: la angiotensina II por la accin de una enzi-
ma (por hidrlisis de dos aminocidos al pasar por el pul-
mn o por otros tejidos).
Esta angiotensina II acta, a su vez, directamente so-
bre el msculo liso, produciendo vasoconstriccin, que
aumenta el tono vascular, y adems, estimulando la se-
crecin de aldosterona en la corteza suprarrenal, hormo-
na que acta tambin sobre el tono vascular y retiene sodio
y agua. Fcil ser comprender que cuando existe aumen-
to de la renina o de la aldosterona, o de ambas a la vez, se
elevar la tensin arterial y viceversa.
Se busca, adems, por distintos autores el enlace entre
las alteraciones renales y el sistema hipfisis-suprarrenal.
Las alteraciones renales seran valederas para la
hipertensin secundaria nefrgena.
En las hipertensiones esenciales habra que considerar
otros mecanismos asociados: humorales, neurgenos,
endrocrinos, alteraciones hidroelectrolticas, etctera.
Factores nerviosos
El sistema nervioso regula todas las funciones de
nuestro organismo; la regulacin de la tensin arterial
corre a cargo de centros superiores, la mayora situados
en el hipotlamo y otros en el bulbo, de los cuales sur-
gen impulsos eferentes y, a su vez, reciben fibras
aferentes.
La regulacin nerviosa vegetativa acta a travs del
simptico produciendo aceleracin de los latidos cardiacos
y a travs del sistema vago, enlentecindolos o inhi-
bindolos. En la periferia, el simptico produce constric-
cin de arteriolas y capilares, determinando, al disminuir
el continente, un aumento de la tensin arterial. El vago,
por el contrario, produce vasodilatacin.
Los sistemas aferentes pueden partir de la piel, del seno
carotdeo, de los propios centros enceflicos, como ocu-
EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. PULSOS PERIFRICOS...
rre, en ocasiones, con tumores cerebrales y, por ltimo,
pueden ser estimulados por factores de mxima categora
dentro del sistema nervioso: los factores psquicos. Est
ya fuera de toda duda, el hecho de que la influencia psqui-
ca desarrolla modificaciones de la tensin arterial, aumen-
tndola o disminuyndola.
Mediadores qumicos. En relacin con el sistema
vegetativo existe la teora de los mediadores qumicos
que en la sinapsis entre el sistema nervioso vegetativo
y los tejidos, actan liberando sustancias, que unas
veces son de tipo simpaticotnico, como la adrenalina
y la noradrenalina, y otras de tipo parasimpaticotnico,
como la acetilcolina. Adems, la superproduccin de
catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) por la m-
dula suprarrenal, origina el sndrome del feocromoci-
toma.
Factores humorales
Hay sustancias en la sangre que por su actividad qu-
mica pueden influir en la presin arterial, por ejemplo, el
CO2 y el cido lctico.
La disminucin de O2 tiende a originar vasodilatacin
de las arteriolas con aumento del flujo sanguneo.
Ya hemos sealado la accin de la adrenalina y de la
acetilcolina en relacin con el sistema vegetativo. Simi-
lar a la acetilcolina es la histamina, que tambin es capaz
de originar vasodilatacin y cada de la tensin arterial.
Su aumento en los casos de shock anafilctico explicara
la hipotensin arterial existente.
Otros factores que influyen en la presin arterial
son:
Secreciones internas
Las glndulas de secrecin interna ejercen una gran
influencia en el mantenimiento de la presin arterial.
En el sistema hipfisis-suprarrenal consideramos que
el lbulo anterior de la hipfisis tiene una funcin comn
con la corteza suprarrenal, pues producen hormonas ca-
paces de elevar la presin arterial. Existen numerosos
hechos que as lo demuestran: farmacolgicos, teraputi-
cos, quirrgicos, etctera.
La aldosterona, como sealamos, desempea un papel
indudable en la tensin arterial, y el exceso de esta hor-
mona conduce a una hipertensin, que tambin aparece
en el sndrome de Cushing de origen hipofisario.
Factores constitucionales y genticos
Tienen valor al considerar una cifra tensional.
El sujeto de hbito astnico, longilneo, muestra ten-
dencia a la hipotensin; mientras que el brevilneo, pcnico
o pletrico, muestra siempre tendencia a la hipertensin.
Por eso es importante valorar frente a una tensin mode-
139
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
radamente elevada si se trata de un sujeto astnico,
longilneo, o si se trata de un brevilneo.
Factores alimentarios, sociales y txicos
El modo de vida que se lleve, la alimentacin (en ex-
ceso), el uso del alcohol, tabaco, caf, etc., son factores a
tener en cuenta.
Hay txicos, unos como el plomo y otros como el caf,
que tienden a elevar la tensin arterial. El alcohol por s
mismo no modifica la tensin arterial.
Exploracin de la tensin arterial
Mtodos de determinacin de la presin arterial
La determinacin de la tensin arterial puede hacerse
por los mtodos directo e indirectos.
Mtodo directo. La presin arterial puede medirse directa-
mente, con catteres arteriales invasivos. En este mtodo se
punciona la arteria humeral o la arteria femoral con una cnu-
la conectada a un manmetro o a otros sistemas transductores
de presin. Aunque este mtodo es de gran valor en algunos
casos, es imposible utilizarlo en la prctica diaria.
Mtodos indirectos. Son de uso diario en la clnica. In-
cluyen los mtodos auscultatorio, tctil o palpatorio, el
oscilomtrico y el mtodo eclctico, que combina los
mtodos anteriores. Este ltimo es el mtodo que debe
emplearse siempre, por ser el ms seguro y al que nos
referiremos ms ampliamente.
Posicin del examinado
Durante la toma de la presin arterial el sujeto puede
estar parado, sentado o acostado.
Debe evaluarse una presin ortosttica o de pie, mi-
diendo primero la presin mientras la persona est acos-
tada y despus, mientras se sienta y para. Si el valor
ortosttico es significativamente ms bajo (> 30 mm Hg)
indica hipotensin ortosttica y puede apuntar una
deplecin de volumen excesiva, inmovilidad prolongada
o enfermedad neurolgica.
La extremidad que ser usada para la toma de presin
arterial debe posicionarse a un nivel igual o ms bajo que
el corazn para evitar una lectura baja falsa.
Si se usa el brazo, el antebrazo debe estar en posicin
relajada, por ejemplo descansando sobre la mesa. Alter-
nativamente, el antebrazo de la persona debe descansar
sobre su antebrazo.
Cuando se sospecha o detecta hipertensin arterial, la
medicin de la presin arterial debe cumplir requisitos
importantes para lograr con exactitud la misma. El sujeto
descansar 5 min antes de tomarle la presin arterial y no
debe haber fumado o ingerido cafena, por lo menos
30 min antes de la toma.
140
Ruidos de Korotkoff
Durante la toma indirecta de la presin arterial se usa
un estetoscopio para auscultar los ruidos de Korotkoff.
Estos ruidos reflejan los cambios en el flujo sanguneo a
travs de la arteria, de acuerdo con que la presin del
manguito del esfigmomanmetro se disminuya y la arte-
ria vaya de un estado de completa oclusin a la apertura
mxima. Los ruidos de Korotkoff se generan segn el
flujo sanguneo laminar normal que se interrumpe por la
presin del manguito, y el flujo turbulento resultante crea
vibraciones en las paredes del vaso. Hay cinco fases de
sonidos distintos.
Fase I. Son los primeros ruidos odos segn se disminu-
ye la presin del manguito del esfigmomanmetro. El
punto en el que los ruidos se oyen por primera vez repre-
senta la presin sangunea sistlica. Los ruidos pueden
orse como toques claros que gradualmente aumentan en
intensidad por un breve perodo de tiempo, generado por
la distensin rpida de la pared arterial cuando la sangre
irrumpe dentro de una arteria previamente colapsada. La
intensidad del sonido est relacionada con la fuerza del
flujo sanguneo.
Fase II. Puede auscultarse como un murmullo suave o
soplo delicado. Los soplos representan el flujo sangu-
neo turbulento y la vibracin de la pared vascular sub-
secuente, creada segn la sangre fluye de una arteria
relativamente estrecha, causada por la inflacin del
manguito, a una luz arterial ms ancha distal al mangui-
to. En muchas ocasiones, cuando la persona tiene la pre-
sin sistlica alta, no se oirn ruidos en esta fase. Este
silencio es llamado silencio auscultatorio y puede du-
rar de 20-40 mm Hg. El no detectar el silencio
auscultatorio, representa una posible fuente de error en
la toma de la presin arterial, porque los ruidos de la
fase III pueden mal interpretarse como los ruidos de la
fase I.
Fase III. Los ruidos de la fase III son sonidos intensos,
claros, similares a los de la fase I, pero ms intensos. El
aumento del tono y la intensidad distinguen los ruidos de
las fases I y II de los de la fase III. En la fase III el flujo
sanguneo ocurre durante la sstole, pero la presin del
manguito se mantiene lo suficientemente alta para
colapsar el vaso durante la distole.
Fase IV. Los sonidos son diferentes a los ruidos previos;
estos son apagados. El primer sonido de esta fase ocurre
cuando el ruido cambia de intenso a un sonido apagado y
representa el primer tiempo de la presin diastlica o pri-
mera presin diastlica.
Fase V. Ocurre cuando el sonido deja de orse, porque se
ha restaurado el flujo sanguneo arterial normal. El se-
 CAPTULO 12
gundo tiempo o segunda presin diastlica ocurre cuan-
do los sonidos apagados no pueden orse ms.
Equipos usados para la medicin indirecta
Estetoscopio y transductor Doppler
Los ruidos de Korotkoff pueden detectarse oyendo en
un sitio del pulso, distal al manguito de toma de la pre-
sin. Habitualmente los sonidos pueden orse colocando
el diafragma del estetoscopio en el sitio del pulso. Si se
dificulta or los sonidos, use la campana (los ruidos de
Korotkoff son de baja frecuencia). Si an no puede or
los sonidos, coloque un transductor Doppler sobre la ar-
teria.
Esfigmomanmetro
El trmino esfigmomanmetro se refiere al manguito
de toma de la presin, los tubos de conexin, una bomba
de aire y un manmetro de presin.
Manguito o brazalete de toma de presin. Los ruidos de
Korotkoff se generan cuando se alteran las propiedades
del flujo arterial, al inflar el manguito de toma de pre-
sin. El manguito tiene una bolsa de aire distensible cu-
bierta con tela. Un tubo de goma conecta la bolsa de aire
a una perita de goma que acta como bomba de aire ma-
nual, usada para inflar el manguito. Otro tubo de goma
conecta el manguito con el manmetro e indica la pre-
sin de aire dentro de aquel. Debe enrollarse todo el man-
guito alrededor de la extremidad y asegurarlo con gan-
chos o tela adhesiva.
Para una medicin confiable, el manguito debe tener un
ancho suficiente para cubrir las dos terceras partes supe-
riores del brazo o del muslo y un largo suficiente para
que abarque completamente todo el dimetro de la extre-
midad. Para el brazo promedio de un adulto puede ser
suficiente un manguito de 12-14 cm de ancho. Para el
brazo de un adulto obeso, o cuando la presin se toma en
el muslo, se usa un manguito de 18-20 cm de ancho. Tam-
bin se dispone de manguitos pequeos para los nios. Si
el manguito es muy pequeo puede resultar una lectura
anormalmente alta de la presin arterial. De forma simi-
lar, si el manguito es demasiado largo, la presin arterial
puede estimarse por debajo de la real.
Manmetro de presin. El manmetro de presin es el
instrumento que muestra la presin del manguito en mi-
lmetros de mercurio (mm Hg), una lectura indirecta de
la presin del sujeto.
Hay dos tipos de manmetros de presin: el anaeroide,
que utiliza una aguja para apuntar los nmeros de una
esfera calibrada y el manmetro de mercurio, que usa
la altura de una columna de mercurio en un tubo de
cristal para indicar la presin. El manmetro de mer-
curio se lee mirando el menisco de la columna de mer-
EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. PULSOS PERIFRICOS...
curio a nivel del ojo y leyendo el nmero correspon-
diente. Los manmetros de mercurio son ms seguros,
simplemente porque no requieren calibracin. Los
manmetros anaeroides se calibran con los manmetros
de mercurio usando un conector en Y entre los dos
manmetros.
Medicin electrnica
Estn disponibles equipos electrnicos para monitorear
la presin arterial indirecta, incluso de modo continuo,
no invasivo. Se aplica al brazo el manguito de la presin,
pero los tubos de goma de conexin se unen a un monitor
electrnico y al equipo de inflacin en vez de la bomba
de mano y el manmetro.
Mtodo auscultatorio
Para determinar la tensin se coloca el brazalete en un
brazo o en un muslo, se insufla con la pera hasta que
desaparezca el latido del pulso en la humeral o en la
femoral. Aplicando el estetoscopio a nivel de la regin
de la flexura del codo o de la regin popltea, se ausculta
mientras se deja escapar el aire lentamente mediante una
apertura mnima de la vlvula que se encuentra a nivel de
la pera. El momento en que se percibe el latido, marca la
tensin mxima o sistlica, y cuando este desaparece
corresponde con la tensin mnima o diastlica.
Mtodo tctil o palpatorio
Se insufla el brazalete aplicado sobre el brazo o pier-
na, hasta que el pulso radial o pedio desaparece (presin
supramxima). Luego se deja salir aire poco a poco hasta
que aquellos reaparecen, momento que seala la presin
sistlica o mxima. Entonces, mediante palpacin de la
humeral (debajo del borde interno del bceps o de su ten-
dn) o, de la retromaleolar interna, de la misma manera
que toma un pulso, se contina la descompresin del bra-
zalete percibindose de esta forma un latido cada vez ms
intenso y vibrante hasta un mximo, a partir del cual des-
ciende ms o menos bruscamente la intensidad del lati-
do. Registre el punto en que se palpa el primer latido
como la presin arterial sistlica. La presin diastlica
no puede determinarse por palpacin.
Mtodo oscilomtrico
El primer oscilmetro de utilidad prctica fue disea-
do por Pachn y es el que todava se emplea, aunque li-
geramente modificado. Est compuesto por un manmetro
aneroide, que indica la presin dentro del manguito de
goma, y de una cpsula manomtrica, que indica la am-
plitud de las oscilaciones arteriales. La medicin se hace
disminuyendo la presin del manguito 5 mm Hg cada
vez, empezando desde una presin suprasistlica hasta
una presin intradiastlica.
141
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
A medida que disminuye la presin se observan las
fases siguientes:
a) Oscilaciones supramaximales de pequea amplitud y
producidas por el mun de la arteria colapsada al cho-
car contra el manguito de goma.
b) Un aumento brusco en la amplitud de las oscilaciones
que seala la presin sistlica.
c) Aumento progresivo en la amplitud de las oscilacio-
nes hasta llegar a un mximo, seguido de una dismi-
nucin en la amplitud de las oscilaciones. Esta fase se
denomina fase de oscilaciones mximas.
d) Una disminucin brusca en la amplitud de las oscila-
ciones, que seala la presin diastlica.
e) Oscilaciones terminales de poca amplitud y que de-
crecen progresivamente, llamadas oscilaciones infra-
minimales.
Los datos que se obtienen con el uso del oscilmetro:
presin sistlica, presin media, presin diastlica e n-
dice oscilomtrico, pueden ser obtenidos en cualquiera
de las extremidades o en un segmento de ellas, y son de
gran utilidad para el estudio de la circulacin perifrica.
Mtodo eclctico para la toma indirecta de la presin
arterial
Es ms seguro y completo que los mtodos auscultatorio
y palpatorio por separado, porque combina el empleo de
ambos. Primero utiliza la palpacin para detectar la pre-
sin sistlica, con lo que se evita caer en el silencio
auscultatorio y tomar errneamente como tal, el primer
latido de la fase III de los ruidos de Korotkoff, en lugar del
primero de la fase I. Despus se utiliza la auscultacin,
para corroborar la presin sistlica y detectar la diastlica.
Pasos para la toma de la presin arterial
1. Aplicar el manguito de presin arterial.
Tenga la precaucin de nunca aplicar el brazalete a
una extremidad que tenga implantada una conexin
de acceso al equipo de hemodilisis, tal como un shunt
o fstula arteriovenosa. Una oclusin repetida de la co-
nexin puede contribuir a coagulacin y limitar la vida
til de la misma.
Brazo. Enrolle el manguito completamente desinflado
cmoda y suavemente alrededor del brazo desnudo. El
borde inferior del manguito debe estar aproximadamente
2-3 cm por encima del espacio antecubital o flexura del
codo (ms cercano en los nios), y el centro de la bolsa
de aire debe estar directamente encima de la arteria
braquial o humeral. Una colocacin no adecuada del man-
guito puede resultar en una lectura errnea de la presin
arterial.
Pierna. Enrolle el manguito alrededor del muslo sin ro-
pas, con el borde inferior a 2-3 cm por encima de la rodi-
142
lla. El resto del proceso de toma de la presin es similar
al del brazo excepto que la arteria a palpar es la tibial
posterior o la popltea y que los ruidos de Korotkoff de-
ben auscultarse sobre la arteria popltea, con el sujeto en
decbito prono, igual a como se palpan dichos pulsos. La
presin sistlica tiene valores de 10-20 mm ms altos en
las piernas que en los brazos.
2. Estime la presin sistlica por palpacin:
a) Palpe la arteria radial con la punta de los dedos de
su mano no dominante.
b) Infle el manguito mientras palpa simultneamente
la arteria. Para inflar el manguito, tome la bomba o
pera de aire con su mano dominante; cierre su vl-
vula metlica, girndola con el pulgar y el ndice,
en el sentido de las manecillas del reloj, y entonces,
comprima varias veces la pera.
c) Fjese en el punto en el manmetro donde la pul-
sacin de la arteria radial no se palpe ms. Esto
permite un estimado grosero de la presin
sistlica.
d) Desinfle totalmente el manguito girando la vlvula
de la bomba en sentido contrario a las agujas del
reloj.
Esta parte del mtodo prev errores que pudieran
ocurrir con el mtodo solo auscultatorio, por no in-
flar lo suficiente el manguito y caer directamente
en el silencio auscultatorio.
Estos pasos pueden omitirse, solo si usted est fami-
liarizado con la presin arterial habitual del examinado.
3. Ausculte la presin arterial:
a) Busque primero la arteria braquial por palpacin y
coloque el diafragma o la campana del estetoscopio
en este sitio.
b) Cierre de nuevo la vlvula en la bomba de aire gi-
rndola en el sentido de las agujas del reloj con el
pulgar y el ndice de su mano dominante e infle el
manguito nuevamente, bombeando el bulbo, hasta
que la lectura del manmetro est 20 mm Hg por
encima del valor sistlico estimado, obtenido por
palpacin.
c) Lentamente desinfle el manguito mientras
ausculta la arteria braquial. Desnflelo a razn de
2-3 mm Hg por segundo, girando la vlvula de
aire de la bomba en contra de las manecillas del
reloj. El desinflado rpido generalmente provoca
lecturas errneas.
d) Segn el manguito se desinfla fjese en la lectura
del manmetro cuando oiga el primer ruido de
Korotkoff. Esta es la presin sistlica. Lea la pri-
mera presin diastlica en el punto en que los rui-
dos se apagan. Lea la segunda presin diastlica en
 CAPTULO 12
el punto en que el sonido desaparece completamen-
te. Termine de desinflar completamente el mangui-
to y qutelo, a menos que se necesite una segunda
medida.
Ocasionalmente, usted puede desinflar el manguito
demasiado rpido o puede haber otra razn para
cuestionar la seguridad de la lectura de la presin
arterial. En tales casos, puede repetir la medida de
la presin arterial. Espere un minuto antes de
reinflar, permitiendo as que el flujo sanguneo re-
torne a la normalidad.
Lea el manmetro a nivel de la altura del ojo para
evitar error.
4. Repita el procedimiento en el miembro opuesto (solo
en el examen inicial). Chequee la presin arterial en el
otro brazo y note si hay alguna diferencia. Tome las
lecturas subsecuentes de presin arterial en el brazo
con la presin ms alta.
5. Registre sus hallazgos.
La American Heart Association recomend desde hace
muchos aos que deban registrarse las tres lecturas
de la presin arterial: la sistlica, la primera diastlica
y la segunda diastlica. El registro aparecera como
sigue: 130/82/75. Sin embargo, este tipo de registro
solo se mantiene para los trabajos investigativos.
A pesar de estas recomendaciones muchos profesionales
de la salud registran solo la presin sistlica y la primera
diastlica, o la segunda diastlica, tal como 110/70.
En Cuba y en la mayora de los pases del mundo se
utiliza la aparicin del primer ruido Korotkoff (fase I)
para determinar la TA sistlica o mxima, y para la TA
diastlica o mnima, la desaparicin de los mismos (fa-
se V), de acuerdo con el Programa Nacional de Preven-
cin, Diagnstico, Evaluacin y Control de la
Hipertensin Arterial, de marzo de 1998, que sigue las
recomendaciones del Sexto Reporte del Comit Nacio-
nal Conjunto para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin
y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC-VI), pu-
blicado por el Instituto Nacional de Salud de los Esta-
dos Unidos en noviembre de 1997.
Tambin se debe registrar la extremidad usada y la
posicin del sujeto, de modo que puedan hacerse com-
paraciones posteriores. Por ejemplo: TA MSD sen-
tado: 120/80 indica la tensin arterial tomada en el
miembro superior derecho, con la persona sentada. No
olvide tomar y registrar la primera vez, la tensin
arterial en los cuatro miembros.
PRESIN SANGUNEA NORMAL
Las cifras de la presin sangunea normal varan se-
gn distintos autores; nosotros adoptamos los criterios
de hipertensin arterial de la Organizacin Mundial de la
EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. PULSOS PERIFRICOS...
Salud expuestos anteriormente, con las modificaciones
sugeridas en nuestro pas por la Comisin Nacional de
Hipertensin, para determinar las cifras normales en adul-
tos, a partir de los 18 aos de edad.
Para adultos de 18 aos o ms
Categora Sistlica Diastlica
(mm Hg) (mm Hg)
ptima Menos de 120 y menos de 80
Normal Menos de 130 y menos de 85
Normal alta 130-139 85-89
Variaciones fisiolgicas
Con la toma continua de la presin arterial durante
24 h, se ha podido establecer el ritmo circadiano de la
misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene
durante el da. La cifra ms baja corresponde al sueo
profundo de las 3:00 a.m. de la madrugada, despus de
ese momento comienza a subir y llega a su nivel ms
alto entre 11:00 a.m. y 12:00 a.m. Se mantiene hasta las
6:00 p.m. en que comienza de nuevo a descender, para
llegar a su nivel ms bajo de 3:00-4:00 a.m. En la ma-
yora de las personas la presin arterial disminuye entre
un 10 a un 20 % durante la noche.
Entre otros factores que determinan variaciones fi-
siolgicas de la tensin arterial tenemos la edad; la ten-
sin aumenta en relacin proporcional con los aos.
Tambin el clima afecta a la tensin arterial; se estima
que en los climas clidos, generalmente son ms bajas
las cifras de presin. La tensin arterial es influida sin
duda alguna, por el modo de vida. As la vida agitada
que se lleva en las ciudades influye en un mayor rango
de las cifras de la tensin arterial, si las comparamos
con las cifras registradas en los lugares en que la vida
es ms tranquila.
Variaciones individuales
A estas variaciones generales fisiolgicas podemos
aadir algunas que calificaramos de variaciones indivi-
duales, y son aquellas que dependen del reposo o de la
actividad. La presin sangunea sube con el ejercicio f-
sico y desciende con el reposo, de tal manera desciende
con el reposo, especialmente el prolongado, que puede
llegar a los lmites ms bajos de la presin arterial fisio-
lgica, lmites que llamamos valores basales. Es por ello
que, el esfuerzo fsico y la tensin psquica constituyen
un factor individual de variacin. Ambos factores aumen-
tan la tensin. La digestin tambin influye sobre la ten-
sin arterial; durante el perodo digestivo la presin san-
gunea aumenta de 10-20 mm Hg. El sueo como factor
de influencia fisiolgica acta sobre la tensin; durante
el sueo la presin es ms baja.
143
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Variaciones regionales frico y la hipertensin arterial en el Captulo 45, al expli-

Por ltimo, vamos a referirnos a las variaciones regio- car el sndrome de hipertensin arterial.
nales. La tensin arterial es la misma en segmentos igua-
les de los miembros; as debe ser igual en los dos brazos,
en las dos piernas, en los dos muslos. Sin embargo, pue- SISTEMA VENOSO PERIFRICO
den existir diferencias de uno a otro brazo.
El examen del sistema venoso perifrico comprende la
Estas diferencias normales entre uno y otro no deben
exploracin del pulso venoso yugular, la existencia o no
exceder de 10 mm Hg. Toda diferencia de presin arterial
de ingurgitacin yugular y reflujo hepatoyugular, de di-
de ms de 10 mm Hg debe estimarse como hecho patol-
lataciones venosas, sobre todo en miembros inferiores
gico. Existen diferencias de presin entre los miembros
(vrices, microvrices y vbices) y de circulacin colate-
superiores y los inferiores; por lo general, en los miem-
ral, as como, en casos especficos, la exploracin de la
bros inferiores existe una presin ligeramente ms alta,
presin venosa central.
alrededor de 10-15 mm Hg. Cuando es mayor o cuando
Como todo lo anteriormente sealado son alteracio-
se invierte, se trata de un caso patolgico. Las diferen-
nes de la normalidad o se exploran en un individuo en-
cias en el mismo miembro existen tambin pero son de
fermo, sern descritos en este mismo tomo, pero en la
pequea importancia. Generalmente la porcin distal del
Seccin II, en los captulos correspondientes al sistema
miembro tiene una presin ms baja que la proximal; pero
cardiovascular.
la diferencia no debe exceder los 10 mm Hg; cuando es
Baste decir por el momento, que el registro de un exa-
mayor es anormal.
men del sistema venoso perifrico en un sujeto normal
Variaciones patolgicas debe reflejarse similar a lo siguiente:
Las variaciones patolgicas de la presin arterial son Sistema venosoperifrico. No vrices ni microvrices
hipotensin arterial e hipertensin arterial y sern estu- en miembros inferiores; no circulacin colateral, in-
diadas en la Seccin II. gurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular. No se ob-
La hipotensin arterial se estudia en el Captulo 47 serva el pulso yugular. Presin venosa central: no se
que trata sobre las alteraciones del sistema vascular peri- explora.

144
 13
EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO.
ESTADO MENTAL. FACIES. ACTITUD Y MARCHA

Introduccin
El examen fsico del sistema nervioso requiere una metodologa dis-
tinta a la de otros sistemas, y si bien utiliza los mismos procedimientos
(inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin), los mezcla y combi-
na en forma peculiar, que describiremos a medida que estudiemos este
tipo de examen en cada una de sus partes. El examen fsico se hace con
un orden o criterio anatomofuncional y no por mtodos o procedimien-
tos de exploracin.
Ejemplo: en el sistema nervioso se estudia la facies, la actitud y la
marcha por la inspeccin; la motilidad por la inspeccin, la palpacin y
las maniobras combinadas; el trofismo por la inspeccin y la palpacin;
la reflectividad por la inspeccin, la palpacin, la percusin y las manio-
bras combinadas; etctera. Como se ve el mtodo de examen es dife-
rente al utilizado en el sistema circulatorio o en el respiratorio en que se
estudiaban: todos los signos detectables por la inspeccin, todos los que
se obtienen por palpacin, todos los signos detectables por la percu-
sin, y los que son posibles recoger por auscultacin.
Antes de entrar en la evaluacin del sistema nervioso en el examen
fsico general de la persona (facies, actitud y marcha) es necesario
abordar diferentes aspectos generales que deben tenerse en cuenta en el
examen integral del sujeto desde el comienzo de la entrevista, incluso
antes del examen fsico general y que constituyen el primer enfoque del
examen particular, y del registro, del sistema nervioso.

ESTADO MENTAL

La evaluacin del estado mental se hace desde el primer contacto con

el sujeto, con la observacin del comportamiento y la evaluacin de
las respuestas a las preguntas que usted realiz durante la entrevista o
en su comunicacin con la persona, desde el comienzo del examen
fsico. Solo tiene que tener en cuenta que cuando usted pregunta, por
ejemplo, el nombre, la edad, la direccin, u ordena al sujeto optar
determinada posicin, est tambin evaluando el estado mental del
sujeto. Si la comunicacin y las respuestas son adecuadas, no tiene
necesidad de repetir cada una de las preguntas o tcnicas de explora-
cin del estado mental, cuando est realizando el examen particular
del sistema nervioso. Pero si en estos primeros momentos usted de-

145
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
tecta alguna alteracin que pueda interferir con el buen
desenvolvimiento del examen fsico, es recomendable
evaluar primero el estado mental, e incluso todo el exa-
men del sistema nervioso, para poder conocer cmo
enfocar el resto del examen fsico y sus limitaciones en
cuanto a las tcnicas que necesiten de la comunicacin
adecuada con el sujeto.
Si bien es cierto que las tcnicas de la evaluacin
mental se realizan detalladamente en los sujetos que se
sospecha o ya tienen alteraciones neurolgicas, es ne-
cesario conocerlas desde ahora, para poder concluir que
el examen del estado mental es normal, para poder lle-
varlo hasta el final, si se detecta alguna anormalidad y
para poder evaluar adecuadamente el estado mental de
individuos con alteraciones psiconeurofisiolgicas, pero
por lo dems, orgnicamente sanos, como sucede en
los ancianos.
El examen del estado mental es el proceso de evalua-
cin de las funciones que son controladas por la corteza
cerebral, como la habilidad de pensar, entender e
interactuar con el medio.
Los signos indicativos del estado mental pueden
revelarse por la apariencia y la conducta de las personas,
as como por las respuestas a ciertas preguntas o ins-
trucciones.
Una forma de evidenciar tales signos es realizar el exa-
men del estado mental de una forma ordenada que com-
prende lo siguiente:
Nivel de conciencia.
Orientacin (en tiempo, espacio y persona).
Habilidades para la comunicacin.
Memoria.
Lenguaje.
Nivel de conciencia
La conciencia se refiere al nivel de vigilia y de res-
puesta y est regulada por el sistema reticular activador
ascendente (SRAA) en el tallo cerebral (vase Sndro-
me comatoso en el Captulo 62, en el Tomo 2).
Debe tenerse claro que en el sentido estricto, la concien-
cia no es lo mismo que orientacin. Una persona puede
estar consciente, pero desorientada en tiempo y espacio.
El nivel de conciencia se evala observando el desen-
volvimiento de la persona, la habilidad de hablar y cum-
plir rdenes verbales, y las habilidades motoras.
De forma primaria, se clasifica y describe en relacin
con la intensidad de los estmulos sensoriales requeridos
para despertar a una persona.
Los trminos que pueden utilizarse para describir el
nivel de conciencia son:
Alerta.
Consciente, vigil o totalmente despierto.
146
Obnubilado.
Estuporoso.
Comatoso.
Aunque estos trminos estn estandarizados y repre-
sentan observaciones especficas, algunos sujetos no pue-
den incluirse exactamente en una de estas categoras. En
estos casos, el nivel de conciencia puede documentarse
con una descripcin detallada del tipo de estmulo que se
aplic para hacerlo reaccionar y las respuestas verbales
o motoras de este.
Alerta o vigilante. Es el nivel de conciencia ms alto,
caracterizado por la capacidad de responder a todos los
tipos de estmulos sensoriales de intensidad mnima, cuan-
do las condiciones externas necesitan que el individuo
reaccione lo ms rpido posible, y se manifiesta incluso
en modificaciones electroencefalogrficas. Este nivel ms
alto que el de la conciencia normal o vigil, puede ser
incluso patolgico.
Totalmente despierto, consciente o vigil. Nivel de con-
ciencia en el cual el individuo est completamente des-
pierto y orientado en tiempo, lugar y persona. Adems,
la persona es capaz de responder a las rdenes verbales.
Sin embargo, insistimos, un individuo puede estar com-
pletamente consciente, pero continuar desorientado.
Obnubilado. El sujeto se muestra somnoliento, o dormi-
do la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizar
movimientos espontneos. Es posible despertarlo, pero
habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida
adicional, para que diga su nombre. Un sujeto obnubilado
tiende a volver a dormirse fcilmente y puede estar deso-
rientado.
Estuporoso. El sujeto duerme casi todo el tiempo y reali-
za pocos movimientos corporales espontneos. Se nece-
sitan estmulos ms vigorosos como gritarle o sacudirlo
para poder despertarlo. l es aun capaz de responder
verbalmente a estos estmulos, aunque lo hace errnea-
mente y por poco tiempo, pero est menos apto o es
incapaz de cumplir rdenes y, si pretende hacerlo, sus
respuestas son equivocadas. Un sujeto estuporoso rara-
mente se orienta o se despierta completamente, incluso
cuando el examinador le est realizando pruebas de res-
puesta a estimulaciones sensoriales.
Comatoso. El sujeto est inconsciente la mayor parte del
tiempo y no muestra actividad motora espontnea. Se
necesitan estmulos nocivos fuertes como el dolor, para
provocar una respuesta motora, que habitualmente es un
intento dirigido a quitar el estmulo. Las respuestas ver-
bales estn limitadas a algn monoslabo o ausentes. Si
no ocurre respuesta refleja, el individuo est en coma
profundo.
 CAPTULO 13
Exploracin del nivel de conciencia
Las tcnicas de exploracin del nivel de conciencia
estn basadas en la Escala de Coma de Glascow (ver
Sndrome comatoso, en el Captulo 62), que es una
prueba rpida, objetiva y reproducible, donde se evalan
tres parmetros del nivel de conciencia: la apertura de los
ojos, la mejor respuesta motora y la respuesta verbal.
I. Determine los estmulos necesarios para despertar al
paciente
1. Si el sujeto est completamente despierto no son ne-
cesarias pruebas posteriores.
2. Si el sujeto parece dormido o inconsciente, intente des-
pertarlo aplicando de forma progresiva estmulos cada
vez ms intensos: llamarlo por su nombre, tocarlo,
sacudirlo suavemente, aplicarle estmulos dolorosos.
Evite la aplicacin innecesaria de estmulos dolorosos,
tratando primero de despertarlo con estmulos verbales.
Deben evitarse ciertos mtodos para aplicar estmulos
dolorosos, como la frotacin vigorosa de los nudillos
sobre el esternn o pinchar la piel. No solo son inne-
cesariamente crueles, sino que tambin producen un
dao tisular mayor y magulladuras.
3. Si es necesario someter al sujeto a estmulos doloro-
sos, deben retirarse estos tan pronto como aparezca
la respuesta. Pueden usarse los mtodos siguientes:
a) Aplique presin al msculo trapecio agarrando el
vientre del msculo entre el pulgar y el ndice y
apretndolo.
b) Con los mismos dedos, apriete el tendn de Aquiles.
c) Aplique presin sobre el lecho ungueal, apretndolo
entre sus dedos ndice y pulgar. Algunos examina-
dores prefieren colocar una pluma o un lpiz sobre
el plato de la ua y apretar con el pulgar el lecho
ungueal, entre la pluma y el ndice.
d) Si no hay respuesta evidente, algunos clnicos pre-
fieren tirar del cabello corto al comienzo de la pati-
lla, delante de la oreja, lo que es habitualmente muy
doloroso.
e) Solo si se sospecha fuertemente que el sujeto est
fingiendo la inconsciencia o que tiene un ataque de
histeria de conversin, puede impedrsele la respi-
racin alrededor de un minuto, tapando la nariz con
una mano y la boca con la otra, lo que es muy peli-
groso si el individuo est verdaderamente incons-
ciente y se realiza ms como mtodo teraputico,
cuando se est convencido de la ausencia de altera-
ciones neurolgicas, que como mtodo diagnsti-
co del estado de conciencia.
Es conveniente puntualizar que se debe explicar pre-
viamente a los familiares presentes, la necesidad de apli-
EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
carle estas maniobras, para que no sean mal interpreta-
das como agresiones violadoras de la tica o iatrogenia.
II. Determine las respuestas motoras a los estmulos verbales
y dolorosos
Una disminucin del nivel de conciencia est asociada
a una disminucin de la capacidad de responder adecua-
damente a los estmulos.
1. Capaz para obedecer rdenes verbales: el individuo
puede mover las extremidades cuando se le pide, o
realizar algunas acciones como apretar y soltar sus
dedos.
Si la persona es incapaz de soltar sus dedos, el agarre
inicial puede representar un movimiento reflejo, en lu-
gar de una respuesta motora voluntaria a la orden ver-
bal.
2. Capaz de localizar o hacer movimientos propuestos: el
sujeto puede intentar, o llevar a cabo, localizar y dete-
ner los estmulos dolorosos.
Tales intentos sean o no exitosos, deben clasificarse
como movimientos totalmente propuestos.
3. Respuesta semipropuesta: el sujeto hace muecas o
flexiona brevemente las extremidades, en respuesta
a un estmulo doloroso, pero no intenta retirar el es-
tmulo.
4. Respuesta postural flexora o decorticada: flexin y
adduccin de las extremidades superiores con exten-
sin, rotacin interna y flexin plantar de las extremi-
dades inferiores. Puede ocurrir en respuesta a estmu-
los dolorosos o espontneamente. Se asocia con dao
cerebral de la cpsula interna o del haz piramidal por
encima del tallo cerebral.
5. Postura extensora o decerebrada: extensin rgida y
adduccin de uno o ambos brazos y extensin de las
piernas.
Tambin puede ocurrir espontneamente o en respuesta
a estmulos dolorosos. Se asocia con poca o ninguna
actividad nerviosa por encima del tallo cerebral y es
un signo de pronstico ms sombro que la postura
decorticada.
6. Respuesta flcida: no hay respuesta motora para los
estmulos dolorosos y una apariencia laxa y dbil de
las extremidades.
ORIENTACIN
La orientacin se refiere a la capacidad del sujeto de
entender, pensar, sentir emociones y apreciar informa-
cin sensorial acerca de s mismo y lo que lo rodea.
En el nivel ms alto de orientacin, las personas son
capaces de reaccionar frente al estmulo sensorial de
forma total y esperada, con pensamientos y acciones
adecuadas.
147
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Se evala identificando el nivel de orientacin del suje-
to con relacin a tiempo, espacio y persona.
Los criterios para descartar los diagnsticos de con-
fusin, desorientacin y deterioro de los procesos del
pensamiento, se basan parcialmente en la capacidad de la
persona para hacer exposiciones confiables sobre even-
tos temporales, su medio fsico circundante y de las per-
sonas a su alrededor. Sin embargo, tenga cuidado cuan-
do interprete los criterios relacionados con tiempo, lugar
y persona. Algunos sujetos pueden responder de una
manera aparentemente inapropiada, cuando en realidad
estn orientados. Por ejemplo, si usted le pregunta el da
de la semana y el sujeto no lo sabe, no concluya que est
desorientado (especialmente si est hospitalizado). Con-
cluir que est desorientado puede ser tan errneo como
concluir que una persona que pregunta la fecha cuando
va a hacer una carta, o un mdico hacer una receta, est
confuso.
Por otra parte, una persona puede estar orientada en
tiempo, persona y lugar, pero tener un dficit relativo
de la orientacin sobre s mismo y los dems. Esta con-
dicin se asocia a dao del hemisferio cerebral dere-
cho, particularmente cuando tiene una hemipleja izquier-
da. La persona ignora las percepciones relacionadas con
el lado derecho del cuerpo, u originadas en este, lo que
tiene implicaciones importantes en el cuidado de s mis-
mo. La hemianopsia homnima, una alteracin visual
caracterizada por ceguera de la mitad nasal de un ojo y
de la mitad temporal del otro, puede acompaar el olvi-
do de un lado.
Exploracin de la orientacin
I. Evale la orientacin en tiempo, espacio y persona
Cuando se deteriora la orientacin, la persona usual-
mente pierde primero la orientacin en tiempo, seguido
por la orientacin en lugar y despus, la orientacin en
persona. Sin embargo, pueden observarse excepciones a
este patrn.
1. Determine la orientacin en tiempo.
Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
a) Cul es la fecha (da, mes, ao)?
b) Qu da de la semana es?
c) Qu hora del da es (maana, tarde, noche)?
d) Cul fue la ltima comida que comi (desayuno,
almuerzo, comida)?
e) En qu estacin estamos?
f) Cul fue el ltimo da feriado?
Las personas en ambientes no familiares, sin elemen-
tos que indiquen tiempo, como relojes, calendarios,
televisin, peridicos, pueden perder la nocin del tiem-
po. Las ltimas cuatro preguntas de esta lista pueden
148
tener un significado ms apropiado de la evaluacin
de tales personas.
2. Determine la orientacin en espacio (lugar).
Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
a) Dnde est usted ahora?
b) Cul es el nombre de este edificio?
c) Cul es el nombre de esta ciudad?
d) Qu provincia es esta?
Considere si la persona ha sido o no trasladada varias
veces (ejemplo, si ha sido transferida a varios hospita-
les, departamentos o unidades o salas). En tales ca-
sos, la persona puede tener dificultad para nombrar el
local actual donde est o el previo.
3. Determine la orientacin del sujeto sobre su persona.
Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
a) Cul es su nombre?
b) Quin estaba ahora aqu de visita?
c) Quin es este? (indique visitantes o miembros de
la familia que estn presentes).
d) De qu usted vive? Qu hace? En qu trabaja?
e) Qu edad tiene?
f) Dnde vive?
g) Cul es el nombre de su esposa (esposo)?
Documntese previamente sobre los datos de identi-
dad (nombre) y otros datos personales, incluyendo
los roles y estilo de vida. Pedirle a una persona que
nombre varios miembros del equipo de salud puede
ser una tcnica no adecuada, especialmente si el suje-
to ha estado en contacto con muchas personas dife-
rentes en un da, como ocurre en los locales de cuer-
pos de guardia, etctera.
II. Evale la presencia de abandono de un lado
Este tipo de evaluacin se indica para los sujetos que
parecen ignorar los mensajes sensoriales del lado izquierdo
del cuerpo.
1. Observe cmo deambula la persona. A menudo tro-
pieza con las cosas del lado afecto, habitualmente el
izquierdo.
2. Observe la realizacin de las actividades diarias de la
persona. Ignorar un lado cuando se baa, se peina, afeita,
se viste o come es signo de abandono de un lado.
3. Coloque sobre una mesa enfrente de la persona, algu-
nos objetos pequeos comunes. Pdale que los nom-
bre. Si existe abandono de un lado, falla en nombrar
los objetos situados al lado izquierdo.
4. Pida a la persona que lea un titular a todo el ancho de
la pgina del peridico. La persona con abandono de
un lado puede omitir palabras del lado izquierdo de la
pgina.
 CAPTULO 13
5. Pida a la persona que dibuje la esfera de un reloj o su
autorretrato. El lado izquierdo del dibujo es incomple-
to o falta, con el abandono de un lado.
MEMORIA
La memoria es la habilidad de almacenar pensamien-
tos y experiencias aprendidas y traer de nuevo la infor-
macin aprendida previamente.
Se describen tres tipos de memoria: la memoria inme-
diata o de retencin, la memoria reciente o antergrada y
la memoria lejana, de evocacin o retrgrada.
Exploracin de la memoria
1. Examine la memoria inmediata:
a) Pida a la persona que recuerde tres nmeros como
el 7, el 0, el 4. Un minuto ms tarde, pdale que
repita los nmeros.
Si la persona tiene dificultades en esta operacin
hgale una prueba ms simple de memoria inmedia-
ta o retencin. Por ejemplo:
b) Pida a la persona que tome un objeto, como por
ejemplo un lpiz, con su mano izquierda y lo ponga
en su mano derecha.
Si la persona no puede retener todas las partes de la
instruccin, entonces simplifique an ms la prue-
ba:
c) Pdale solamente que tome el lpiz con la mano iz-
quierda.
Las pruebas para evaluar la memoria inmediata indi-
can que la persona es o no capaz de registrar informa-
cin en la corteza de la memoria. La habilidad de res-
ponder exitosamente las pruebas de memoria inmediata
indica que la misma est intacta y que la persona en-
tiende su mensaje. Esto descarta otros problemas como
afasia receptiva o apraxia (vase ms adelante y Cap-
tulo 14) que pudieran interferir con la habilidad de la
persona de elaborar respuestas apropiadas.
2. Examine la memoria reciente, antergrada o de fija-
cin.
Las pruebas de memoria reciente indican si la persona
tiene o no la habilidad de recordar nueva informacin
un tiempo corto despus que esta se present.
Pregunte a la persona qu tuvo de desayuno o pregun-
tas similares de hechos que hayan ocurrido reciente-
mente, como si alguien vino a visitarla ese da.
La persona puede registrar informacin inmediata
(como la manifestada repitiendo frases o nmeros),
pero olvida la nueva informacin en minutos y no re-
cuerda o confunde los eventos recientes. Sin embar-
go, una persona con prdida de la memoria reciente
puede tener claros recuerdos de eventos temporalmente
distantes.
EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
La prdida de memoria reciente tambin se llama
amnesia antergrada.
3. Examine la memoria distante, retrgrada o de evoca-
cin.
Haga al sujeto preguntas generales sobre su pasado
remoto, como ao de nacimiento, tipos de operacio-
nes que ha tenido o dnde creci. Verifique sus res-
puestas con los miembros de la familia o con la histo-
ria de salud.
Haga preguntas generales acerca del pasado remoto
que involucre el conocimiento general. Por ejemplo,
pida a la persona que diga el nombre del dictador cu-
bano derrocado por la Revolucin o en qu fecha triun-
f la Revolucin Cubana.
Tenga presente que las respuestas a preguntas gene-
rales pueden ser inadecuadas, si la persona entiende
que el objeto de la pregunta es irrelevante a su inte-
rs, o si el nivel educacional o cultural es tal, que el
sujeto no tiene informacin necesaria para una res-
puesta correcta.
La amnesia retrgrada se caracteriza por recordarse
solo eventos del pasado muy distante, como la niez.
4. Busque la existencia de confabulacin.
La confabulacin es el intento de compensar la prdi-
da de memoria usando informacin ficticia. En otras
palabras, la persona puede fabricar respuestas a las
preguntas y puede aun admitir esta prctica.
LENGUAJE
Definicin de trminos
El habla: articulacin de la palabra. La formacin de pala-
bras por el uso de estructuras neuromusculares especiales.
Disartria: la incapacidad de hablar adecuadamente, debido
a un deterioro neuromuscular de la lengua, labios, orofaringe,
etc., que permiten la articulacin de la palabra.
Lenguaje: la interpretacin cerebral de mensajes o su
conversin en este, a travs de la escucha, la lectura, el
habla o la escritura.
Afasia: prdida de la capacidad del lenguaje. Puede ser
de varios tipos; los ms importantes son: afasia recepti-
va o sensorial, cuando se pierde la capacidad de inter-
pretar los smbolos, las palabras; afasia motora o expre-
siva, cuando el sujeto no es capaz de convertir las
imgenes, el pensamiento, en los smbolos del lenguaje
oral, las palabras; y afasia mixta o global, cuando se
pierde la capacidad de ambos procesos, comprender y
expresarse adecuadamente.
Praxia: capacidad para realizar actos motores ms o
menos automticos, que llevan cierto orden, como pei-
narse, y que necesitan: la capacidad de identificacin de
149
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
los objetos a utilizar, el conocimiento de para qu se usa
el objeto, la capacidad de decidir su utilizacin y la ejecu-
cin ordenada de la accin; todo, de manera rpida y
refleja (vase el examen de la praxia, en el Captulo 14 y
una exposicin ms detallada en el Tomo 2).
Apraxia: incapacidad para realizar estas acciones moto-
ras, aun cuando no hay evidencia de parlisis, debilidad o
prdida de la coordinacin.
Significado anatomofisiolgico
Las funciones del habla y del lenguaje se regulan por
reas especficas de la corteza cerebral. El hemisferio
cerebral izquierdo es el dominante, para las funciones del
lenguaje, en ms del 90 % de las personas derechas. Por
tanto, los accidentes vasculares enceflicos (AVE) del
hemisferio izquierdo, se asocian comnmente con afasia,
mientras que los del hemisferio derecho son menos pro-
pensos a esta.
En las personas zurdas, el hemisferio izquierdo es el
dominante para el lenguaje, solo en el 50-75 % de las
veces.
A pesar del concepto de hemisferio dominante debe
recordarse que ambos hemisferios tienen funciones del
lenguaje. El hemisferio izquierdo es el responsable del
lenguaje proposicional, tales como el orden de las pala-
bras, seleccin y combinaciones para formar frases u
oraciones. El hemisferio derecho es el responsable del
lenguaje afectivo, tales como la meloda al hablar, el tono
emocional y la entonacin.
El rea de Wernicke (No. 22 de Brodmann) se localiza
en el lbulo temporal del hemisferio dominante y procesa
los smbolos de las palabras, lo que permite la compren-
sin y la interpretacin.
El rea de Broca (No. 44 de Brodmann) se localiza en
el lbulo frontal del hemisferio dominante y funciona en
los aspectos del lenguaje proposicional y comprende con-
vertir los mensajes en el cerebro, en palabras, frases u
oraciones, acorde con las reglas gramaticales.
Otra rea mayor del habla y el lenguaje se localiza en
el giro angular del lbulo parietal, que recibe toda la
entrada de los estmulos sensoriales y los convierte a
lenguaje.
Como mnimo, usted debe prestar atencin a la forma
de hablar de la persona y a su comprensin del lenguaje.
Debe iniciar una evaluacin ms rigurosa cuando hay un
deterioro obvio de las funciones del habla y del lenguaje.
Debido a que la evaluacin del lenguaje puede ser
embarazosa y frustrante para el sujeto examinado, eva-
le los procesos de la comunicacin y el lenguaje solo
cuando sea necesario. Registre cuidadosamente los ha-
llazgos de la comunicacin y el lenguaje, para evitar ex-
menes repetidos.
150
Cuando un sujeto no puede comunicarse, pregunte a
los familiares o amigos acerca de sus habilidades previas
del lenguaje y formas de comunicarse, as como su ca-
pacidad de audicin y visin. Pregunte tambin, acerca
de su capacidad de lectura y escritura, porque estas ca-
pacidades tambin deben ser evaluadas. Es una conclu-
sin errnea asumir que una persona tiene una alteracin
cerebral, porque no pueda leer, si la persona nunca apren-
di, o porque no entienda, si es extranjero y no domina el
idioma.
Exploracin del lenguaje
1. Evale la comprensin:
Recuerde que la evaluacin de la comprensin ya debe
haberse hecho desde el principio y que estas tcni-
cas exploratorias solo se realizan detalladamente, si
se sospecha o es evidente alguna alteracin del len-
guaje.
Determine primero, si hay algn indicio de que la per-
sona tiene algn problema auditivo.
Para evaluar adecuadamente la comprensin, cuando
realice cada pregunta o emita una orden, cudese de
no hacer gestos que denoten su contenido o sugieran
la respuesta.
a) Determine si la persona entiende, hacindole pre-
guntas abiertas simples, como el nombre, la edad,
o direccin de la persona.
La afasia receptiva (afasia de Wernicke, afasia sen-
sorial) se caracteriza por capacidades de la com-
prensin deterioradas.
b) Seguidamente, haga preguntas de terminacin ce-
rrada (s-no), incluyendo algunas no basadas en la
realidad, como preguntarle si tiene una flor sobre
su cabeza.
Las afasias receptivas pueden ser de grados varia-
bles; en los casos ms ligeros, la persona puede
tener dificultad solo para interpretar el nombre de
ciertos objetos.
c) Determine la capacidad de seguir orientaciones sim-
ples, pidindole a la persona que cumpla rdenes
simples, como sealar el reloj o la ventana, o tocar-
se la nariz.
La incapacidad de cumplir rdenes es caractersti-
ca de la apraxia, as como de la afasia receptiva,
porque en este ltimo caso, el individuo no com-
prende la orden que se le da.
d) Nombre usted un objeto y pdale a la persona que lo
seale; o mustrele un objeto, como un lpiz, y p-
dale que responda moviendo la cabeza, si se trata
de una tijera, un zapato, un peine, un lpiz.
Como veremos seguidamente, un sujeto puede no ser
capaz de decir el nombre de un objeto (afasia motora),
 CAPTULO 13
pero reconocer su nombre cuando alguien lo pronun-
cia, si no tiene una afasia receptiva.
2. Evale la expresin oral:
a) Capacidad para hablar fluidamente. Observe el uso
de oraciones completas o frases, en la conversa-
cin de la persona. Observe tambin, si hay alguna
desviacin facial, para descartar disartria.
La afasia expresiva (afasia de Broca, afasia motora,
afasia no fluida) se caracteriza por deterioro de las
capacidades del habla.
La conversacin puede ser no fluida o telegrfica,
o puede haber una pausa en el hablar. La persona
puede hablar como un nio, usando solo nombres
y verbos. Por ejemplo, yo hambre, orinar. La per-
sona puede luchar para formar palabras o puede
esforzarse para producir sonidos. La forma de ha-
blar telegrfica se caracteriza por mensajes corta-
dos. Puede haber preservacin, lo que es la tenden-
cia a repetir palabras o sonidos; por ejemplo, cuando,
cuando, cuando.
b) Capacidad de repeticin. Observe la facilidad con
que la persona repite las palabras y frases cuando
se le ordena que lo haga. Note si hay o no sustitu-
cin de palabras con esta operacin (ejercicio).
La capacidad de repeticin es pobre en las afasias
expresivas, porque la persona debe batallar para for-
mar las palabras. La capacidad de repeticin tam-
bin es pobre en las afasias receptivas, debido a los
errores de parafasia; por ejemplo, sustituye dar
por par o el uso de jerga.
c) Capacidad de nombrar. Seale objetos especficos
y pdale a la persona que los nombre.
La capacidad de nombrar puede estar deteriorada,
tanto en las afasias expresivas como en las recepti-
vas.
3. Evale el lenguaje expresivo escrito:
a) Ejercicios de escritura simple. Pida a la persona que
escriba su nombre y direccin.
Las capacidades de escritura son pobres en las
afasias expresivas. Hay una pausa en la escritura,
que es paralela con la capacidad de hablar.
b) Ejercicios de escritura complejos. Pida a la persona
que escriba un prrafo corto. Por ejemplo, pdale
que escriba acerca de lo que vio en la televisin o
de lo que comi en el almuerzo.
Las capacidades de escritura pueden tambin ser
pobres en las afasias receptivas, paralelo con la
capacidad en el habla. La persona puede ser capaz
de escribir, pero la escritura no tendr un signifi-
cado.
4. Evale el lenguaje extraverbal:
a) Note el uso apropiado de los gestos.
EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
b) Observe la amplitud de emociones demostradas en
los ademanes generales, expresin facial y tono de
voz.
c) Busque el afecto plano (no signos de emociones).
d) Observe la labilidad afectiva (fluctuaciones extre-
mas de sentimientos y emociones).
FACIES
Cada una de las dos mitades, derecha e izquierda, de la
cara tiene completa simetra en su estructura muscular y
nerviosa.
Los msculos de la cara son los que ejecutan las ac-
ciones de la mmica, forma de expresar el estado emo-
cional o el pensamiento sin el uso de la palabra, as como
de dar expresin emocional a la propia palabra.
Esta mmica forma parte del llamado lenguaje
extraverbal, de no poca importancia en medicina. En la
expresin de la cara resultan integradas todas las funcio-
nes o influencias del sistema nervioso central, incluida la
personalidad del sujeto.
Los msculos de la cara estn inervados por los ner-
vios craneales, que al igual que las dos mitades de la
cara, se disponen en parejas o pares. Proceden estos pa-
res craneales de las neuronas motoras perifricas situa-
das en ncleos o grupos neuronales a lo largo del tronco
cerebral (mesencfalo, puente y mdula oblongada), del
mismo lado de la hemicara que inervan (con la excep-
cin del IV par).
Cada ncleo motor de un par craneal recibe, a la vez,
fibras motoras piramidales de la corteza cerebral del lado
opuesto, procedentes de la parte baja de la corteza moto-
ra (giro precentral o circunvolucin frontal ascendente o
prerrolndica).
Los ncleos motores como va final comn de los
otros centros nerviosos superiores, reciben adems, in-
fluencias extrapiramidales, cerebelosas, etctera.
Cuando estudiemos el tono muscular, se ver que ese
estado particular de semitensin que tiene normalmente
un msculo en reposo, y que en el caso de la cara da a esta
su aspecto normal, depende tambin de las estructuras
sealadas, tanto de las perifricas (pares craneales, mscu-
los) como de las centrales (corteza cerebral, psiquismo,
vas piramidales, cerebelosas y reticulares). Las alteracio-
nes del tono muscular originan alteraciones de la facies.
ACTITUD
La posicin erecta es caracterstica.
En el estado adulto el hombre puede adoptar la actitud
acostada, la sentada o la de pie. El recin nacido es inca-
151
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
paz de adoptar otra actitud que la acostada. Seal de su
evolucin satisfactoria es ir tratando de adquirir, a medi-
da que va creciendo en edad, la actitud de pie, lo cual
requiere un largo aprendizaje.
La actitud de pie, se logra gracias a un mecanismo
neuromuscular activo. Es una actividad motriz esttica
que requiere la cooperacin de un gran nmero de refle-
jos sobre todo tnicos.
Esta posicin contraria a las leyes de la gravedad se
logra y mantiene gracias a la contraccin tnica de los
msculos que tienen una funcin antigravitatoria, princi-
palmente los extensores, y entre ellos: los retractores o
extensores del cuello; los maseteros y los temporales,
encargados de mantener elevada la mandbula inferior; el
supraespinoso; los msculos extensores de la espalda, y
los extensores de la rodilla, pierna, muslo y pie.
Una prueba de lo que hemos sealado antes, es el he-
cho de que una persona que tenga esos msculos relaja-
dos, sin contraccin tnica (como ocurre en una perso-
na inconsciente), no puede mantener la actitud de pie,
sino que se cae por la accin de la fuerza de la gravedad,
y adopta la posicin acostada, indiferente, sobre el suelo,
cama o mesa, segn donde se encuentre antes de perder
la conciencia.
Cuando estudiemos ms adelante el mecanismo nti-
mo del tono muscular, comprenderemos mejor lo que es
la contraccin de un msculo y veremos que ella depen-
de principalmente del estiramiento pasivo del propio
msculo, que crea una contraccin refleja del mismo (re-
flejo miottico), que es la que origina y mantiene el tono.
Estos reflejos miotticos tienen centros en la mdula
espinal. Sobre estos centros medulares actan centros
superiores cuya funcin es regular (aumentar o frenar)
el propio tono muscular, y que normalmente estn ac-
tuando todos simultneamente, de modo que resulte una
actividad tnica apropiada a cada msculo, de acuerdo
con la finalidad o funcin que est realizando en cada
momento.
Estos centros medulares reciben, a su vez, estmulos
sensitivos, tctiles y de presin, producidos por el con-
tacto de la planta del pie con el suelo (aun a travs de los
zapatos); estmulos procedentes del laberinto, produci-
dos por los cambios de posicin de la cabeza en el espa-
cio; y estmulos creados por las percepciones visuales y
auditivas que determinan movimientos de la cabeza.
Una caracterstica de la contraccin tnica muscular
es el poco gasto de energa que ella implica, lo que per-
mite mantener una actitud por largo tiempo y con poca
fatiga, como ocurre con la contraccin de los maseteros
que mantienen la mandbula elevada y la boca cerrada
durante la mayor parte del da.
Se supone que ello es debido a que en este tipo de
contraccin solo un nmero limitado de unidades moto-
152
ras de cada msculo se contrae en cada momento alter-
nndose peridicamente en contraccin y reposo, los di-
ferentes grupos de fibras de un mismo msculo.
La actitud de pie es inestable y requiere la variacin
constante en la intensidad de la contraccin tnica de los
distintos grupos de msculos encargados de mantenerla,
de acuerdo con las oscilaciones del cuerpo y las varia-
ciones del peso que cada grupo muscular debe sostener
en cada momento.
De todo lo anterior se deduce que para mantener la
actitud de pie en condiciones normales, se requiere:
1. Integridad de la conciencia.
2. Integridad del sistema locomotor (huesos, articulacio-
nes, msculos, tendones, ligamentos, etctera).
3. Integridad de los mecanismos nerviosos encargados
de mantener el tono muscular:
a) De los nervios perifricos, motores, sensitivos y
mixtos.
b) De los centros medulares del tono.
c) De los centros superiores que regulan a los anterio-
res.
MARCHA
CONCEPTO
La marcha se define como la manera o estilo de andar
normal o patolgico. La marcha es la resultante de una
serie de actos coordinados de iniciacin voluntaria y que
se realizan luego automticamente. Requiere, por lo tan-
to, un elemento determinativo y un elemento cerebrospinal
ejecutivo y coordinador.
MECANISMO DE PRODUCCIN
La marcha es una actividad compleja, resultado de la
integracin de numerosos mecanismos fisiolgicos en-
tre los cuales el sistema nervioso es uno de los principa-
les pero no el nico.
Para que la marcha se efecte normalmente, se re-
quiere:
1. Estado psquico de vigilia que permita tomar la deci-
sin de ejecutar la marcha, que es un acto volitivo.
2. Indemnidad de las siguientes estructuras y funciones
nerviosas:
a) Va piramidal, va para ejecutar el acto volitivo.
b) Cerebelo, coordina todos los movimientos para que
la marcha tenga medida adecuada y sinergia. La si-
nergia es la asociacin correcta y realizada en tiem-
po de los diversos movimientos elementales que
comprende la marcha. La medida adecuada de los
movimientos (eumetra) permite que cada uno de
 CAPTULO 13
ellos se efecte sin excederse ni quedar atrs del
punto requerido para el fin que se propuso. El cere-
belo interviene tambin en la regulacin del tono
muscular.
c) Vas cerebelosas, tanto aferentes como eferentes.
d) Sistema extrapiramidal; interviene en el tono muscu-
lar y en los reflejos condicionados necesarios para
la marcha.
e) Nervio y vas vestibulares; fundamentales en el equi-
librio.
f) Mdula espinal; en este segmento son importantes:
Haces gracilis (Goll) y cuneatus o cuneiforme
(Burdach); conducen toda la informacin propio-
ceptiva a los centros nerviosos superiores.
Cordn lateral; contiene el haz piramidal o cor-
ticospinal.
Motoneurona del asta anterior de la mdula; ejecutora
y va final comn de la motilidad, tono muscular y
otros impulsos necesarios a los movimientos.
g) Nervios perifricos de las extremidades inferiores;
recogen la informacin de los receptores perifricos
y tambin llevan la respuesta de las motoneuronas
del asta anterior al sistema osteomioarticular.
3. Adems, son necesarias otras estructuras no pertene-
cientes al sistema nervioso, cuya alteracin puede afec-
tar la marcha:
a) La visin.
b) El odo interno.
c) Los msculos del miembro inferior, la pelvis y los
relacionados con la columna vertebral.
d) Los huesos y las articulaciones de la columna ver-
tebral, la pelvis y los miembros inferiores.
e) El estado circulatorio de las piernas (arterial, veno-
so y linftico, especialmente el primero).
f) El estado general, fsico y psquico, del sujeto.
TCNICAS DE EXPLORACIN
Durante la marcha, no solamente est en movimiento
el tronco sino tambin los brazos: los miembros superio-
res se mueven al mismo tiempo que los inferiores, pero
EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
en sentido opuesto, el brazo izquierdo va hacia atrs mien-
tras que el pie izquierdo se dirige hacia delante.
Estos movimientos tienen por objeto corregir en par-
te el desplazamiento del centro de gravedad, debido a
los movimientos de las piernas y la torsin del tronco.
A medida que aumenta el ritmo de la marcha, la ampli-
tud de los movimientos de los brazos disminuye; estos
se flexionan para poder oscilar ms rpidamente, cir-
cunstancia que explica el porqu todo esfuerzo para
anular o contrariar el movimiento de los brazos tiene
por resultado molestar la marcha. Lo mismo ocurrir si
se exageran.
Se hace andar al sujeto, ligero de ropa, en una habita-
cin espaciosa, bien iluminada y con temperatura ade-
cuada.
Se examina de perfil, caminando de frente hacia el
observador y alejndose de este.
Nos fijaremos en si mira adelante, como es lo habi-
tual, al suelo (con la vista en los movimientos de sus pies
y donde pisa) o a un punto fijo situado a media altura
(muletas oculares); si la marcha es rpida y decidida o si
es lenta y torpe, sin la apostura y gallarda naturales; si
sigue una lnea recta o si se desva; si separa en exceso
los miembros inferiores en busca de una mayor base de
sustentacin o por el contrario, si los aproxima en dema-
sa; si existe o no la basculacin anteroposterior de la
pelvis y la compensacin escapular; si los brazos se ba-
lancean normalmente (el derecho avanza cuando lo hace
el pie izquierdo, y viceversa), si permanecen rgidos y
pegados al cuerpo o, por el contrario, si se separan en
busca de puntos de apoyo o se mueven sin finalidad al-
guna, como en los coreicos.
En el examen de perfil observamos el juego de los
muslos sobre el tronco, de las rodillas y tobillos y de los
pies, precisando cul es la parte que primero llega al sue-
lo (el taln o la punta) y los puntos de apoyo.
Se termina el examen hacindole andar cierto nmero
de pasos hacia delante y otros tantos hacia atrs, prime-
ro con los ojos abiertos y luego cerrados, as como dete-
nerse bruscamente y volver sobre sus pasos a una seal
convenida, una palmada, por ejemplo, para ver si lo hace
con seguridad o tambalendose (ver examen del VIII par,
en el Captulo 15).
153
14
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO.
TAXIA, PRAXIA, MOTILIDAD, TONO Y TROFISMO,
REFLECTIVIDAD, SENSIBILIDAD

TAXIA

CONCEPTO
El trmino taxia es sinnimo de coordinacin. Se define como la com-
binacin de contracciones de los msculos agonistas, antagonistas y
sinrgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armni-
cos, coordinados y mesurados. El centro ms importante de la coordina-
cin de los actos en que intervienen los msculos es el cerebelo.
El trmino ataxia indica un estado patolgico de incoordinacin de
los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones de
la motilidad, ni de los msculos.

MECANISMO DE PRODUCCIN
En la realizacin de un movimiento intervienen simultneamente va-
rios grupos de msculos cuya accin es diversa, pero en la que todos
coadyuvan a un mismo objetivo. Estos msculos son:
1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman msculos
agonistas.
2. Los que teniendo una accin opuesta a los agonistas, se relajan de
manera simultnea durante la contraccin de estos, para de esa forma
no oponerse al movimiento que se realiza, se llaman, msculos anta-
gonistas.
3. Los que ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman mscu-
los sinergistas.
4. Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la regin que se
mueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte de
dicha regin, que es lo que constituye el movimiento y que (por esta
accin fijadora de las articulaciones) se denominan msculos
fijadores.
De todo lo anterior se deduce que para que un movimiento sea efecti-
vo, es decir, adecuado a la finalidad o propsito, es necesario que en el
sistema nervioso exista un mecanismo que coordine la realizacin de
los movimientos. El estudio de la taxia es el estudio de este sistema; es
lgico que una lesin de este mecanismo coordinador produzca
clnicamente trastornos a veces muy marcados de la motilidad, sin que
haya parlisis o paresia de los msculos.

154
 CAPTULO 14
En el complejo mecanismo de la coordinacin inter-
vienen:
1. El cerebelo.
2. La corteza cerebral (sistemas piramidal y extrapirami-
dal).
3. Las vas de la sensibilidad propioceptiva consciente e
inconsciente.
4. El laberinto y las vas vestibulares.
5. La visin.
6. Las mltiples y complejas conexiones nerviosas entre
estos centros que incluyen algunos ncleos del tallo ce-
rebral, el ms importante de los cuales es el ncleo rojo.
La funcin primaria del cerebelo es proporcionar si-
nergia a los actos y posturas. El cerebelo coordina y mo-
dula la contraccin muscular de manera constante, para
que nuestro cuerpo pueda permanecer estable en posi-
cin de pie o sentado y el equilibrio se mantenga durante
la locomocin o cualquier otra actividad muscular. El
cerebelo acta sobre cada uno de los msculos que parti-
cipan en estas acciones para que los mismos se contrai-
gan en el momento preciso y en el grado necesario, lo
que puede llamarse cronometra.
El cerebelo est situado en la fosa craneal posterior,
debajo de los lbulos occipitales y cubierto por la tienda
del cerebelo. Mantiene conexiones con el sistema ner-
vioso central por medio de los llamados pednculos
cerebelosos, que son tres pares: pednculos cerebelosos
superiores, que terminan en la parte alta del tallo cerebral
y contienen las vas eferentes del cerebelo y algunas
aferencias; pednculos cerebelosos medios, que emergen
del puente y pednculos cerebelosos inferiores (cuerpo
restiforme), que formando la parte externa e inferior del
IV ventrculo, entran en el cerebelo. Estos dos ltimos
pednculos cerebelosos conducen las vas aferentes al ce-
rebelo.
El cerebelo tiene una porcin central llamada vermis y
dos porciones laterales ms desarrolladas en el hombre,
que son los hemisferios cerebelosos.
La parte inferior anterior y central es el lbulo flocu-
lonodular. Es la parte vieja del cerebelo desde el punto de
vista filogentico y la que mantiene mayores relaciones
con los ncleos vestibulares. El vermis interviene en la
coordinacin del tronco, la cabeza y los miembros; en
tanto que los hemisferios cerebelosos, la parte
filogenticamente ms nueva (neocerebelo), se conside-
ra que intervienen en la coordinacin ms fina y propia
del hombre, como la de la mano y la de los msculos que
intervienen en la expresin del lenguaje.
Casi todas las aferencias cerebelosas llegan a la corte-
za de este rgano, la cual tiene mltiples conexiones con
los ncleos cerebelosos, acumulaciones de materia gris
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
situadas en la porcin central y que son el ncleo del te-
cho, el emboliforme, el globoso y el dentado. Todas las
eferencias cerebelosas proceden de estos ncleos.
Aferencias cerebelosas. Las principales son: las espinoce-
rebelosas (fascculos espinocerebelosos, directo y cruza-
do), las vestibulocerebelosas, las olivocerebelosas y las
pontocerebelosas (fig. 14.1).
La mayora de las fibras que ascienden por los fas-
cculos espinocerebelosos proceden de segmentos
medulares dorsales y lumbares, que reciben informacin
del tronco y las piernas. Tambin entran fibras proceden-
tes de la columna vertebral. Estas aferencias entran en el
cerebelo por los pednculos cerebelosos inferiores y al-
gunas por el pednculo cerebeloso superior (fascculo
espinocerebeloso cruzado) y terminan en la corteza del
vermis cerebeloso, la cual se conecta principalmente con
los ncleos emboliforme y globoso.
Las vas vestibulocerebelosas terminan en la corteza
del lbulo floculonodular, la cual se conecta principal-
mente con el ncleo del techo. Estas fibras llevan infor-
macin al cerebelo en relacin con la posicin del cuerpo
en el espacio (especialmente la cabeza).
La va corticopontocerebelosa tiene dos neuronas: la
primera est situada en la corteza cerebral (lbulos fron-
tal, temporal, parietal y occipital) y termina en la regin
ipsilateral (del mismo lado) del puente, en los ncleos de
la regin anterior, que constituyen la segunda neurona de
esta va. Los axones de estas neuronas se cruzan forman-
do las fibras arciformes del puente, que entrando por los
pednculos cerebelosos medios terminan en toda la cor-
teza cerebelosa, excepto la floculonodular.
Eferencias cerebelosas. Las vas eferentes del cerebelo,
relacionadas con la funcin coordinadora muscular par-
ten de los ncleos cerebelosos, viajan por los pednculos
cerebelosos superiores y llegan a los ncleos motores de
los pares craneales y a las motoneuronas del asta anterior
de la mdula por la va de los ncleos vestibulares y del
ncleo rojo, principalmente (fig.14.2).
Algunas fibras terminan en los ncleos de la sustancia
reticular y en los ncleos vestibulares; otras descienden
del cordn anterior de la mdula para terminar en las as-
tas anteriores. Tambin de los ncleos vestibulares des-
ciende el fascculo vestibulospinal, y existen conexiones
con los ncleos de los pares craneales III, IV y VI a tra-
vs del fascculo longitudinal medial. Pero la mayora de
las fibras eferentes del cerebelo se cruzan al entrar en el
tallo cerebral, alcanzando despus el tubrculo
cuadrigmino superior, el ncleo de Darkshevich, el n-
cleo intersticial de Cajal y el ncleo rojo; una gran parte
de ellas ascienden hasta terminar en el tlamo y a partir
de all proyectarse a la corteza cerebral.
155
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Pednculo
Pednculo cerebral cerebeloso superior

Va desde la corteza
cerebral (corticopontina) Lngula

na Brazo
Pier
Cara
Ncleo vestibular

Protuberancia

Fisura
Pednculo prima
cerebeloso medio

Nervio y ganglio vestibulares

Ndulo
Cuerpo restiforme
Tracto olivocerebeloso
Oliva inferior derecha

Ncleo gracilis

Oliva inferior izquierda Ncleo cuneatus

Fascculo cuneatus
Tracto espinocerebeloso ventral
Tracto espinocerebeloso dorsal

Fascculo gracilis

Fascculo cuneatus

Tracto espinocerebeloso ventral Tacto y propiocepcin

Tracto espinocerebeloso dorsal Dolor, calor y fro

Fig. 14.1 Conexiones aferentes del cerebelo.

156
 CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

Clula granular

Clula en cesta Capa molecular



Capa de clula de Purkinje

Capa granular
Clula
de Purkinje



Sustancia
blanca



Fibras en forma de musgo

Hacia el tlamo y globus pallidus

Ncleos rojos

Fibra escaladora Axn de la clula Pednculo cerebral

de Purkinje
Fibras descendentes del haz
Decusacin del haz cerebelotalmico y cerebelorrbrico
cerebelotalmico y cerebelorrbrico

Tracto uncinado

Pednculo cerebeloso
superior

Ncleo dentado

Ncleo emboliforme

Fibras descendentes del haz

Ncleo fastigium cerebelotalmico y cerebelorrbrico

Oliva inferior Haz fastigio bulbar

Mdula oblongata
Sustancia reticular

Ncleo cuneatus

Ncleo gracilis

Fig. 14.2 Conexiones eferentes del cerebelo.

157
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Del ncleo rojo proceden fibras que establecen co-

nexiones con la formacin reticular del puente y la m-
dula oblongada, y con las astas anteriores de la mdula
(fascculos rubrobulbar y rubrospinal).
El cerebelo ejerce, adems, influencia en ciertos me-
canismos visceromotores como la dilatacin pupilar, la
contraccin vesical y las respuestas vasomotoras.
Ciertas fibras, incluso alcanzan el cerebelo, proceden-
tes del tracto gastrointestinal. Se cita la observacin de
que el vmito y el vrtigo desaparecen despus de la abla-
cin del cerebelo o del lbulo floculonodular.
La exposicin que acabamos de hacer da una visin
de las mltiples conexiones del cerebelo, las cuales le
permiten a este rgano ejercer su funcin de estructura
suprasegmentaria. Tambin mediante estos conocimien-
tos se puede comprender la gran importancia que tiene el
cerebelo en las funciones de coordinacin por las cuales
ha sido llamado ganglio director del sistema propiocep-
tivo. Todo este delicado dispositivo necesita, para al-
canzar su madurez, cierto tiempo de aprendizaje; de
ah la llamada ataxia fisiolgica en el primer ao de la
vida.
TCNICAS DE EXPLORACIN
Las acciones coordinadoras del sistema nervioso cen-
tral pueden ser estticas y dinmicas (locomotoras o
cinticas).
Exploracin de la coordinacin esttica
A. Maniobra de Romberg simple.
1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se
mantenga en la actitud militar de firme. El mdico a
su lado, estar atento para que el individuo no pierda
el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posicin l
experimenta o no oscilaciones.
2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe
entonces, si conserva su posicin de equilibrio o si por
el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer
(fig. 14.3 a).
En este caso se dice que presenta el signo de Romberg.
Este signo solo se puede admitir como positivo cuan-
do se produzca una prdida real del equilibrio durante
la maniobra con la consiguiente separacin de los pies,
para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin prdi-
da de equilibrio, no deben considerarse como signo de
Romberg, ya que es propio de muchas personas
neurticas.
B. Maniobra de Romberg sensibilizada.
Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es
negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de
Romberg.
a b
Fig. 14.3 Maniobra de Romberg simple (a) y Romberg sensibilizada (b). Las imgenes con
trazo discontinuo representan ejemplos de signo de Romberg.
1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro
(fig. 14.3 b) y que trate de mantener el equilibrio. Pue-
de ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados.
Tambin puede hacerse con una pierna elevada hasta
la altura de la rodilla de la otra, formando una especie
de nmero cuatro.
2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue
manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tien-
de a caer. En estas condiciones es ms difcil, incluso
normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente
que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la
tercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio,
sobre todo con la posicin en forma de 4, incluso
con los ojos abiertos. No insista en realizar la manio-
bra en esta ltima posicin en dichos casos, ni en los
enfermos por otra causa, en los que no se sospeche o
haya evidencia de alteraciones de la coordinacin es-
ttica.
Exploracin de la coordinacin dinmica
Todas las siguientes pruebas se hacen primero con
los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados,
para evitar rectificacin por medio del sentido de la vis-
ta. Como las posiciones y los actos a realizar en estas
maniobras a veces son difciles de comprender, por ser
la primera vez que la persona las realiza, adems de ex-
plicarlas, trate de hacerle una demostracin de su eje-
cucin.
1. Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar. Consiste en to-
car la punta del pulgar con la punta de cada uno de los
otros dedos sucesiva y rpidamente, primero con una
mano y despus con la otra.

158
 CAPTULO 14
2. Prueba del ndice-ndice. Se le pide a la persona que
abra los brazos con los dedos ndices extendidos y que
despus los cierre delante, procurando que las puntas
de los dedos ndices se toquen. Se realiza varias veces
con los ojos abiertos y despus, con los ojos cerrados.
Si no hay alteracin de la taxia, la persona ejecuta esto
con poca o ninguna dificultad; si hay ataxia, se har
con inseguridad, de modo que los ndices no confron-
tan y uno va ms arriba o ms abajo, ms adelante o
ms atrs que el otro.
3. Prueba del ndice-nariz. Se le indica al sujeto que, par-
tiendo de la posicin inicial de la maniobra anterior,
toque la punta de su nariz, o el lbulo de la oreja con-
traria, con el extremo del ndice de un brazo, regrese a
la posicin de partida y ejecute lo mismo con el otro
brazo, es decir, de forma alternante, lo ms rpido po-
sible, primero mirando y despus con los ojos cerra-
dos.
El explorador se fijar si el sujeto logra, directa y rpi-
damente, tocar el sitio indicado con su dedo; o si tam-
bin hace una serie de planeos y de oscilaciones, to-
cando otras partes de la cara antes de la sealada.
4. Prueba del ndice, de Brny. Esta prueba, llamada en
realidad desviacin del ndice o de Brny se uti-
liza con el objetivo de explorar la existencia de des-
viacin del ndice hacia el lado del laberinto alterado,
pero puede aprovecharse como una prueba ms de co-
ordinacin dinmica (ver la exploracin de la porcin
vestibular del VIII par, en el Captulo 15).
5. Prueba del taln-rodilla. Se realiza con el sujeto acos-
tado en decbito dorsal, nunca de pie, se le invita a
tocar, con el taln de un pie, la rodilla opuesta. Se rea-
Fig. 14.4 Pruebataln-rodilla:a,normal.Eltalntocaexactamentelarodilla;b,patolgica.El
taln va ms all de la rodilla (hipermetra).
a
b intransitivos son los que no necesitan para su ejecucin
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
liza de forma alternante con las dos piernas y lo ms
rpido posible, primeramente mirando y luego sin mi-
rar. El explorador observar con atencin cmo efec-
ta el movimiento; si el sujeto toca correctamente con
su taln la rodilla o si primero el pie efecta una serie
de oscilaciones y planeos antes de lograr tocar la rodi-
lla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ah sino
por un breve tiempo, y tambin cmo influye la vista,
es decir, si la prueba se realiza igualmente bien al ocluir
los ojos (fig. 14.4).
La creatividad de algunos semilogos ha dado origen
a diferentes variantes de las pruebas clsicas, que tam-
bin son vlidas. En esta prueba, una vez alcanzada la
rodilla con el taln, se desliza este a todo lo largo de la
cara anterior de la tibia, hasta el tobillo.
6. Diadococinesia. Con el sujeto sentado y la palma de
ambas manos descansando sobre los muslos, se le or-
dena que las manos roten simultneamente para tocar
los muslos con su cara palmar alternando con su cara
dorsal, lo ms rpido posible, primero con los ojos
abiertos y despus, cerrando los ojos.
Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe al-
teracin de la coordinacin dinmica. Si el sujeto
tiene adiadococinesia, pierde la coordinacin simul-
tnea, sobre todo cuando cierra los ojos, y se obser-
va que cuando una mano toca por su cara palmar, la
otra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismo
tiempo.
Existen otras muchas pruebas para explorar la coordi-
nacin cintica o dinmica, como las que se exploran con
la marcha (vase este acpite, al final del Captulo 13). Si
se quieren detectar alteraciones ms leves de la coordi-
nacin se observa la realizacin de actos ms complejos
y delicados, como desabrocharse la camisa o enhebrar
una aguja.
PRAXIA
La praxia fue definida brevemente en el captulo ante-
rior, cuando se expuso la exploracin del lenguaje.
Insistiremos en que es la capacidad de realizar ms o
menos, automticamente, ciertos movimientos sistem-
ticos habituales, para un fin determinado, que se cono-
cen con el nombre de actos psicomotores intencionales
o gestos.
Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos. Los
transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con
la intervencin de objetos (peinarse, abrocharse o des-
abrocharse la camisa, hacer el lazo del cordn del zapato,
encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.). Los
la intervencin de ningn objeto, como el saludo militar,
159
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
hacer la seal de la cruz, el saludo al pblico desde un
escenario.
EXPLORACIN DE LA PRAXIA
1. Actos transitivos. Pdale a la persona que ejecute uno
o varios de los actos que sealamos anteriormente, u
otros de la misma categora, como beber un vaso de
agua.
2. Actos intransitivos. Dgale a la persona que realice actos
intransitivos como los antes sealados, u otros de la
misma categora, como demostrar enojo o sacar la len-
gua.
3. Actos imitativos. Pdale al sujeto que imite los actos
transitivos o intransitivos que usted realiza.
Como puede observarse, en el transcurso del examen
fsico, antes de llegar a la exploracin de nervioso, ya la
persona explorada ha realizado innumerables actos
transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos te-
nemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que
impliquen actos motores, ordenadas o por imitacin, como
durante la exploracin del SOMA o de la taxia. Solo tie-
ne que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente,
puede obviar la exploracin cuando llegue a esta parte
del examen y registrar cada acto como normal. Si detecta
alguna alteracin, tngalo en cuenta para una explora-
cin detallada en su momento.
Las alteraciones de la praxia se describen en el Tomo 2,
donde se aborda en detalle esta compleja funcin.
MOTILIDAD
CONSIDERACIONES GENERALES
El movimiento es una actividad muscular regida por
el sistema nervioso central. La motilidad puede ser de
dos tipos (cuadro 14.1):
Cuadro 14.1
Tipo de motilidad
a) Motilidad cintica:
Movimiento reflejo
Movimiento automtico
Movimiento voluntario
b) Motilidad esttica:
Tono muscular
160
1. Motilidad cintica o motilidad propiamente dicha: es
la que determina, por medio de una o varias contrac-
ciones musculares, el desplazamiento de un segmen-
to, un miembro o todo el cuerpo.
2. Motilidad esttica: es aquella que una vez terminado el
movimiento con desplazamiento, mantiene el segmen-
to o todo el cuerpo, en la actitud a la que lo ha llevado el
movimiento. Este tipo de movimiento fija, en lugar de
desplazar y no es ms que el tono muscular.
La motilidad cintica se divide, a su vez, en dos gran-
des categoras:
a) La motilidad activa voluntaria: este tipo de movimiento
se ejecuta mediante un acto volitivo, siempre est pre-
cedido de la representacin mental consciente del mo-
vimiento que queremos ejecutar, y la incitacin es ela-
borada en clulas situadas en la corteza cerebral y
trasmitida por su prolongacin cilindroaxil, alcanzan-
do la neurona motora del asta anterior de la mdula o
de los ncleos motores de los nervios craneales situa-
dos a lo largo del tronco enceflico. El encargado de
efectuarlos es el sistema piramidal o voluntario.
b) La motilidad involuntaria: es la que se realiza inde-
pendientemente de la voluntad del sujeto. En ella exis-
ten varias jerarquas de movimientos: los movimien-
tos reflejos y los movimientos automatizados. Los
reflejos, como veremos posteriormente, se producen
como resultado de una excitacin perifrica, seguida
de una respuesta motriz inmediata, que en condicio-
nes normales siempre es igual ante el mismo estmulo.
Ejemplo: al percutir el tendn del cudriceps se pro-
duce una hiperextensin de la pierna. Los automatiza-
dos son movimientos involuntarios que acompaan a
los voluntarios. Ejemplo: el balanceo de los miembros
superiores al caminar.
Estos implican un mecanismo nervioso ms complejo
y corren a cargo del sistema extrapiramidal.
Aparato excitador Aparato ejecutor
Arco reflejo NEURONA
Sistema extrapiramidal MOTORA
Sistema piramidal PERIFRICA
Sistema extrapiramidal
o cerebelo
 CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

MECANISMO DE PRODUCCIN
Recuento anatomofuncional
La actividad activa voluntaria se realiza mediante la
va piramidal (fig. 14.5), la cual constituye el principal
sector eferente de la neocorteza cerebral. Tiene su ori-
gen (60 %) en las clulas piramidales o clulas gigantes
de Bets, situadas en cada hemisferio, en la V capa de la
corteza motora que comprende: el giro precentral o cir-
cunvolucin frontal ascendente y el 1/3 posterior de los
tres giros frontales (corteza premotora) y un 20 % de sus
fibras se originan de las reas sensoriales somticas.
La fisiologa experimental ha permitido demostrar que
en la zona motora se representan, al igual que en la
somatosensorial, los distintos centros que tienen, bajo su
dependencia, los movimientos de los diferentes segmen-
tos del cuerpo.
Estos centros se hallan en un orden bien establecido,
que esquemticamente es el siguiente:
a) El tercio inferior corresponde a los movimientos fa-
ciales; por debajo de l, se encuentra el centro para los
movimientos de la lengua y de los labios.
b) El tercio medio, para los movimientos del miembro
superior opuesto.
c) El tercio superior y el lbulo paracentral de la cara
medial de los hemisferios cerebrales dan origen a las
excitaciones motoras destinadas al hemitronco y el
miembro inferior opuestos.
En el pie del giro frontal inferior del hemisferio domi-
nante (generalmente el izquierdo) asienta el centro mo-
tor de la palabra o centro de Broca.
De esta primera neurona motora de la va parten las pro-
longaciones cilindroaxiles, constituyendo la va piramidal,
las que se disponen en forma de abanico en la sustancia
blanca cortical, formando la corona radiada (centro oval)
y descienden atravesando la cpsula interna, situada entre
los ncleos grises de la base del telencfalo. La va
piramidal est constituida por dos haces de fibras: haz
corticonuclear o geniculado y el haz corticospinal.
Por la rodilla de la cpsula interna descienden las fibras
del haz corticonuclear o haz geniculado (del griego: genus,
rodilla) que se extiende hasta los ncleos motores de los
nervios craneales situados a lo largo del tronco enceflico.
Por detrs de este, descendiendo por los dos tercios ante-
riores del brazo posterior de la cpsula, transcurre el haz
corticospinal, situndose en su porcin ms anterior, las
fibras destinadas a la musculatura del miembro superior; y
ms caudalmente, las del tronco y miembro inferior.
Despus de transcurrir por la cpsula interna, el haz
piramidal se sita en el pie del pednculo mesenceflico.
A partir de este punto, el haz corticonuclear enva fibras
a los ncleos motores de los nervios craneales contra-
laterales, segn va apareciendo en el tronco enceflico, y
algunas fibras, a los ncleos motores del mismo lado.
Por consiguiente, la incitacin motriz sale de un hemis-
ferio cerebral para ir a parar a los msculos del lado opues-

Pednculo cerebral

Haz piramidal cruzado

Haz
Protuberancia
geniculado

Bulbo raqudeo
Haz piramidal directo

Mdula espinal

Fig. 14.5 Va piramidal.

161
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
to. Especial distribucin tienen las fibras destinadas al
ncleo motor del VII par o nervio facial, explicada pos-
teriormente con este nervio.
A nivel de la protuberancia o puente, las fibras del haz
piramidal se disponen en la porcin anterior de este, de
forma dispersa, por la presencia de las fibras del haz
corticopontocerebeloso, reunindose de nuevo a nivel de
la mdula oblongada, para constituir las pirmides.
En el lmite inferior de las pirmides, la mayora de
las fibras del haz corticospinal cruzan la lnea media
(decusacin piramidal) y descienden por el cordn late-
ral de la mdula espinal conformando el haz corti-
cospinal lateral o cruzado, que hace sinapsis en la
motoneurona alfa del asta anterior de la mdula, tam-
bin llamada segunda neurona de la va o va final co-
mn de Sherrington. El resto de las fibras del haz
corticospinal que no se decusaron desciende por el cor-
dn anterior del mismo lado al de su origen cortical,
formando el haz corticospinal anterior; pero a medida
que descienden por la mdula espinal, hacen sinapsis
en la neurona motora contralateral, por lo que en defini-
tiva todo el haz ser cruzado.
Los axones de la segunda neurona de la va, situada
en el asta anterior de la mdula o en los ncleos moto-
res de los pares craneales del tronco enceflico, emergen
de la mdula o del tronco, respectivamente, constitu-
Fig. 14.6 La figura del centro muestra la posicin inicial del sujeto; esta es mantenida y ofrece resistencia a la fuerza
ejercidaporelexaminador.Seexploran:a,separacin,elevacinyaproximacindelbrazo;b,rotacindelbrazo;c,flexin
y extensin del codo; d, supinacin y extensin del antebrazo; e, flexin y extensin de la mueca.
a b
c d
162
yendo los nervios motores perifricos que terminan en
el msculo (ver fig 14.5).
TCNICAS DE EXPLORACIN
Motilidad activa voluntaria
La motilidad activa voluntaria se explora pidindole
al sujeto que realice con todas y cada una de las partes
de su cuerpo todos los movimientos que correspondan
a cada una de las articulaciones. Como es natural, para
poder valorar si existe alguna limitacin en ellos es in-
dispensable conocer previamente cules son los movi-
mientos normales de cada una de las articulaciones de
nuestro cuerpo.
Se observar, mientras el individuo realiza dichos
movimientos, la forma en que los ejecuta, la mayor o
menor dificultad con que los realiza y si movimientos
similares correspondientes a porciones semejantes, en
lados opuestos del cuerpo, son efectuados en la misma
forma.
La exploracin de la motilidad activa voluntaria se
completa con la determinacin de la fuerza muscular
segmentaria, para lo cual existen diversas maniobras.
Una muy sencilla consiste en que el mdico le d las
dos manos al sujeto, y despus de asegurarse por la for-
ma en que este le da las manos, que no puede hacerle
e

a
Fig. 14.7 Exploracin de msculos: a y b, de los msculos del cinturn pelviano; c, del psoa iliaco: el sujeto eleva la
pierna extendida contra la presin que ejerce en sentido contrario el examinador; d, de los adductores del muslo.
dao, le pide que apriete fuertemente sus manos, con lo
cual est determinando ya la fuerza muscular seg-
mentaria de los dos miembros superiores simultnea-
mente.
La fuerza muscular segmentaria de cualquier parte de
nuestro cuerpo se puede explorar pidindole al sujeto que
realice un movimiento con dicha parte, y oponindose el
examinador a ese movimiento (figs. 14.6, 14.7 y 14.8)
constata en esa forma la fuerza con que el sujeto lo reali-
za, comprobando, adems, si movimientos semejantes
realizados con porciones de un lado del cuerpo, se hacen
con la misma intensidad del lado opuesto (ver adems el
examen fsico del SOMA).
Fig. 14.8 Apreciacin: a, de la fuerza de flexin dorsal y plantar del pie y del dedo gordo; b,
deambulacin sobre las puntas de los pies; c, deambulacin sobre los talones.
a b
CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
b
d
Existen maniobras que permiten estudiar la fuerza
muscular segmentaria con un criterio objetivo y no sub-
jetivo, como el anteriormente descrito. Ellas son las de
Barr y Mingazzini.
Maniobra de Barr. (Para los miembros inferiores.) Su-
jeto en decbito prono, piernas formando ngulo recto
con el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie de la
cama). Se le indica que las mantenga en esa posicin tan-
to tiempo como pueda, recomendndole que no se to-
quen entre s (fig. 14.9).
Si uno de los miembros est afectado en su motilidad,
caer antes que el otro a veces lentamente o en forma
brusca hasta alcanzar el plano de la cama. Es posible ob-
servar algunas sacudidas mediante las cuales el sujeto
trata de recuperar la posicin inicial perdida.
Maniobra de Mingazzini de miembros inferiores. Se ex-
plora con el sujeto en decbito supino. Se le ordena
flexionar los muslos en un ngulo de 90 con relacin
al tronco y ambas piernas sin que se toquen las rodi-
llas, tambin en un ngulo de 90, con relacin a los
muslos. Se estimula al sujeto a que los mantenga en
esa posicin el mayor tiempo posible y se observa si
un miembro cae primero que el otro, lo que es patol-
gico, o si ambos miembros se mantienen al mismo ni-
vel o van cayendo lentamente a la vez, en la medida
que el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurre
c
normalmente.
163
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA
a
Fig. 14.9 Maniobra de Barr para los miembros inferiores.
Maniobra de Mingazzini de miembros superiores. Se in-
vita a la persona a que mantenga ambos miembros supe-
riores extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia
arriba (aunque se prefiere hacia abajo). Zimman aconse-
ja que para realizar esta prueba el sujeto mantenga los
ojos cerrados. Cuando existe un dficit piramidal, se ob-
serva que, segn la intensidad, primero hay pronacin de
la mano, luego va descendiendo esta, despus el antebra-
zo y, finalmente, todo el miembro (fig. 14.10).
Motilidad activa involuntaria
Debe observarse, adems, si existen o no, movimien-
tos activos involuntarios, como tics, temblores, convul-
siones, etc., que son patolgicos.
Fig. 14.10 Maniobra de Mingazzini para los miembros superiores.
SECCIN I
TONO MUSCULAR
CONCEPTO
Entendemos por tono muscular una contraccin per-
manente, involuntaria, de grado variable, no fatigante,
de carcter reflejo, encaminada, ya a conservar una acti-
tud, ya a mantener dispuesto el msculo para una con-
traccin voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues,
como la involuntaria tensin permanente del msculo que
est voluntariamente relajado.
MECANISMO DE PRODUCCIN
Normalmente todo msculo, en cualquier tiempo, tiene
una cierta cantidad de actividad o tensin que sirve princi-
palmente para mantener la postura. Este estado constante
de tensin de los fascculos musculares es lo que constitu-
ye el tono muscular, el cual es creado en el propio msculo
mediante el llamado reflejo miottico (del griego mys:
msculo; tasis, tensin), llamado tambin reflejo de ex-
tensin de Liddel-Sherrington, o sea, la contraccin de un
msculo por su elongacin pasiva. Este reflejo se origina
en los husos neuromusculares situados en el espesor del
msculo, muy sensibles al estiramiento, y que al ser esti-
mulados por el alargamiento de las fibras musculares si-
tuadas a su alrededor, trasmiten esa estimulacin a las c-
lulas motoras del asta anterior de la mdula (fibras y
neuronas gamma de la misma). De estas neuronas salen
estmulos motores que van a las terminaciones de dichos
nervios en el msculo, para mantener el estado particular
o especial de tensin que constituye el tono muscular.
El centro medular del tono forma parte de un simple
arco reflejo. Sobre este centro medular actan centros o
estructuras superiores, algunos de los cuales son
dinamgenos o facilitadores del tono, mientras que otros
son inhibidores o frenadores del mismo. Estos centros
superiores llegan por distintas vas a la neurona motora
del asta anterior de la mdula, verdadera encrucijada
de todo el sistema motor, y de donde parte el nervio mo-
tor llamado tambin trillo o camino final comn a to-
das las vas de la motilidad, tanto la dependiente de la va
corticospinal, piramidal (vase Motilidad), como de
las vas extrapiramidales.
Se ha demostrado la existencia de dos tipos de moto-
neuronas: las alfa, que estn situadas en el asta anterior de
la mdula, son fsicas y tnicas, y tienen caracteres
anatomofuncionales distintos, pero estn relacionadas con
las fibras musculares activas, es decir, las que producen el
movimiento. Las motoneuronas gamma, que por el contra-
rio, inervan los receptores aferentes de traccin (origen del
reflejo miottico), son sensibles al dolor, pero no intervie-
nen en la contraccin activa. Ellas son las responsables del
mantenimiento del tono muscular.
164
 CAPTULO 14
Los centros superiores que actan sobre la neurona del
asta anterior son: corteza cerebral, ncleos grises de la
base, cerebelo, sustancia reticular y centros y vas
vestibulares, que inhiben o facilitan el tono.
Para comprender cmo estos centros actan sobre el
tono muscular es necesario tener presente que la lesin
de un centro inhibidor del tono se manifestar por un au-
mento del mismo; mientras que la lesin de un centro
facilitador o dinamgeno se manifestar en clnica por
una disminucin del mismo.
TCNICAS DE EXPLORACIN
1. Inspeccin. Primero observaremos el aspecto y la acti-
tud de las extremidades; si las masas musculares man-
tienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario
el relieve est aumentado o disminuido, para lo cual,
en los casos de lesiones unilaterales, es til comparar
los msculos de un lado del cuerpo con los del otro.
No debe omitirse la inspeccin de los msculos del
tronco y observar el relieve de estos.
2. Palpacin. Deben examinarse durante esta maniobra
todos los msculos del cuerpo, especialmente aque-
llos que durante la inspeccin sospechamos que ten-
gan alteracin de su tono. Al hacer la palpacin debe
tenerse en cuenta que el grado normal de consis-
tencia o dureza de un msculo depender, entre otras
cosas, del desarrollo muscular del sujeto. No debe
esperarse que un msculo de una persona que no rea-
liza actividad muscular alguna, tenga consistencia
similar a la de aquel que constantemente est adies-
trando sus msculos. As, pues, lo que en un caso
pudiera parecer aumento de tono es posible que no lo
sea, y viceversa.
3. Resistencia de los msculos a la manipulacin o mo-
vimiento pasivo. Este es el procedimiento de eleccin
para la exploracin del tono muscular. Para realizarlo
pedimos al sujeto que trate de mantener la mayor rela-
jacin muscular posible, tomamos una a una sus ex-
tremidades y realizamos con ella todos y cada uno de
los posibles movimientos de las articulaciones. Explo-
ramos especialmente la flexin y extensin pasiva de
los miembros, del tronco, de la cabeza. Es muy impor-
tante que durante la ejecucin de estos movimientos
el enfermo no intervenga voluntariamente, pues si ello
ocurre, la motilidad que se explore dejara de ser pasi-
va para convertirse en activa y, por lo tanto, no estara-
mos explorando el tono muscular.
Maniobras especiales del tono
Pruebas de pasividad de Andre Thomas
Son mltiples, solo describiremos una de ellas. Est
basada en que el miembro que tiene sus msculos
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
hipotnicos (tono disminuido) al imprimrsele movimien-
tos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano.
As pues, si a un sujeto que tiene hipotona de los mscu-
los de un brazo se le coloca en posicin de pie, se le toma
por el tronco y a este se le imprime un movimiento de
rotacin, de modo que sus brazos oscilen, se ver que el
brazo del lado enfermo lo hace ms ampliamente que el
del lado sano.
Maniobras en busca de hipertona por irritacin menngea
Las maniobras en busca de hipertona por diferentes
causas son varias. Pero por su importancia, y porque ade-
ms, forman parte del examen fsico habitual del sistema
nervioso, describiremos las principales maniobras de ex-
ploracin de la esfera menngea y que son positivas cuan-
do existe hipertona refleja o rigidez de determinados gru-
pos musculares, por la irritacin que causan las meninges
inflamadas (meningitis).
Maniobras de Kernig
Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o posi-
tivas. Cuando una maniobra de Kernig es positiva es por-
que se detect el signo de Kernig.
El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:
1. Estando el sujeto acostado en decbito supino, se le
hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo, levantndolo
pasivamente, con el antebrazo y la mano del examina-
dor por detrs y por debajo de los hombros, mientras
pone su atencin en lo que sucede en los miembros
inferiores.
Si la maniobra es negativa, los miembros inferiores no
se flexionan o existe al comienzo una ligera flexin de
las rodillas. Si la maniobra es positiva, es decir, hay
signo de Kernig, al realizarla los muslos se flexionan
sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo (fig. 14.11);
entonces, se apoya la mano libre sobre las rodillas, para
tratar de obtener la extensin de los miembros inferio-
res, lo cual es imposible.
2. Maniobra de Kernig inferior. Se investiga tambin el
signo de Kernig con el sujeto en decbito supino y se le
levanta lentamente un miembro inferior (en flexin so-
Fig. 14.11 SignodeKernig:altratardeincorporarpasivamentealsujetoacostadoseflexionan
sus rodillas.
165
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 14.12 SignodeKernig:altratardeincorporarpasivamentealsujetoacostadoseflexionan
sus rodillas.
bre la cadera) en forma anloga a la maniobra de
Lassgue. Cuando el miembro se ha elevado a una cier-
ta altura, existe signo de Kernig, si se produce una flexin
en la articulacin de la rodilla, que se hace invencible y
a veces dolorosa (fig. 14.12).
Maniobras de Brudzinski
Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de
la nuca y el reflejo contralateral.
1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga
de la manera siguiente: se fija una mano en el pecho
del sujeto, para impedir que se le levante, mientras que
la otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fija
su atencin en los miembros inferiores. Si existe el
signo, los miembros inferiores se flexionan en la rodi-
lla y en la cadera (fig. 14.13 a).
2. El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en lo
siguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre la
pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce
el movimiento (fig. 14.13 b).
Fig. 14.13 SignosomaniobrasdeBrudzinski:a,seflexionaenrgicamentelanucadelsujeto
y se observa que ambos miembros inferiores se flexionan; b, al hacer flexionar el miembro
inferior derecho, espontneamente el miembro homlogo se flexiona, lo que constituye el
reflejo contralateral de Brudzinski.
a La integridad del arco reflejo es indispensable para
b tenga.
166
TROFISMO
La exploracin del trofismo ha sido abordada a lo largo
del examen fsico, fundamentalmente de la piel y el sis-
tema osteomioarticular. Las alteraciones del trofismo se
explican en el Tomo 2.
REFLECTIVIDAD
CONCEPTO
El reflejo no es ms que la respuesta motriz o secretoria,
independiente de la voluntad, provocada inmediatamen-
te despus de la aplicacin de un estmulo sensitivo o
sensorial, que puede ser o no consciente.
Si un alimento llega al estmago se provoca inmedia-
tamente la secrecin de jugo gstrico. En este caso la res-
puesta ha sido frente a un estmulo inconsciente, porque
la persona no sabe cundo el alimento lleg al estmago.
Si con alguna parte de nuestro cuerpo tocamos una su-
perficie quemante, inmediatamente retiramos la parte del
cuerpo del contacto con la superficie. En este caso el es-
tmulo es consciente.
Los reflejos que hemos ejemplificado y los que estu-
diaremos en este captulo son todos, reflejos incondi-
cionados o naturales (excepcin hecha de las respuestas
patolgicas) y muchos de ellos se realizan sin interven-
cin de la corteza cerebral. Los reflejos condicionados
descubiertos por Pavlov, tienen siempre participacin
cortical y aunque son de gran importancia para el apren-
dizaje, no entran en la exploracin neurolgica.
MECANISMO DE PRODUCCIN
Anatmicamente el arco reflejo, en su forma ms sim-
ple, est integrado por: fibras sensitivas aferentes, que
recogen el estmulo iniciador del reflejo y lo llevan hasta
un centro del que parten fibras motoras o secretorias,
que conducen el estmulo a un msculo para que se con-
traiga o a una glndula para que secrete. Por lo general,
el centro del arco reflejo consta de una tercera neurona,
llamada neurona intercalar o internuncial, que enlaza las
clulas sensitivas donde terminan las fibras sensitivas,
con las clulas motoras que dan origen a las fibras moto-
ras o secretorias (fig. 14.14).
que el reflejo se produzca, de donde se deduce que la
ausencia de un reflejo frente al estmulo adecuado para
producirlo, puede deberse a:
1. Interrupcin de la va sensitiva encargada de percibir
el estmulo.
2. Alteracin o dao en el centro del reflejo, incluyendo
la alteracin de la neurona o neuronas intercalares que
 CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

Neurona aferente
mentos sensitivos profundos (husos tendinosos o mus-
culares), por ello deben ser considerados como refle-
Raz posterior jos propioceptivos. Son en realidad reflejos por esti-
Ganglio de la raz posterior ramiento muscular segn la concepcin fisiolgica de
Liddel y Sherrington.
Para lograr una buena respuesta a la estimulacin que
pretenda provocar un reflejo de este tipo es indispensa-
Neurona intercalar
Fibr
as s
ble:
ens
itiva
s 1. Que el estmulo sea lo suficientemente intenso, sin ser
Raz anterior Fibr Piel
exagerado.
as m
oto
ras 2. Que sea rpido y que se aplique exactamente en el si-
tio adecuado para el reflejo que se trata de producir.
3. Que el sujeto se encuentre en un estado de adecuada
Msculo relajacin de los msculos correspondientes al reflejo
Neurona eferente
que se explore.
Fig 14.14
Trataremos de lograr primero una completa relajacin
y, luego, mediante movimientos pasivos, un grado de ten-
3. Interrupcin en la va motora o secretoria encargada
sin apropiado, que se obtiene colocando el msculo que
de llevar el estmulo del centro al rgano efector,
responder, en posicin intermedia entre su mxima y
msculo o glndula.
mnima elongacin. Aclaremos que esta es una posicin
4. Imposibilidad del rgano efector para realizar el mo- que el explorador debe lograr del sujeto, el que deber
vimiento o la secrecin que le fuere ordenada. Una mantenerse totalmente relajado durante la exploracin.
persona que tenga una anquilosis de una rodilla no A veces esto no resulta fcil. Ms adelante describire-
podr realizar la extensin de la pierna sobre el muslo, mos la maniobra de Jendrassik, destinada a conseguir la
que se provoca al percutir el tendn debajo de la rtu- relajacin muscular. Es til tambin el conversar con la
la. Esta respuesta constituira una arreflexia si no fue- persona mientras se le explore, con el objeto de distraer
ra debida a una impotencia funcional de la rodilla. su atencin de las maniobras destinadas a encontrar los
Igualmente, si la glndula encargada de realizar una reflejos.
secrecin est destruida, no podr producirla aunque Se explorarn los reflejos en forma simtrica, primero
toda la va nerviosa est ntegra. en un lado y luego en el otro para comparar los resulta-
Los centros de los reflejos se encuentran situados, en dos. Normalmente, las respuestas son simtricas.
lneas generales, a toda la altura del neuroeje, por lo tan- En la exploracin se utiliza un martillo especial del
to, la exploracin de los reflejos sirve para determinar la cual existen varios modelos (fig. 14.15). Este martillo
integridad o no de los centros y, por consiguiente, locali- se caracteriza porque la parte que percute es de caucho
zar el sitio y la altura de una lesin del neuroeje. y el mango suele ser de metal o de madera. Se debe
Los reflejos se clasifican en: tomar por su base, con la mano ms hbil, y percutir
con suavidad.
1. Reflejos osteotendinosos o profundos.
2. Reflejos cutaneomucosos o superficiales. Fig. 14.15 Diversos tipos de martillos utilizados en la exploracin de los reflejos.
3. Reflejos de automatismo medular.
4. Reflejos de postura y actitud.

TCNICAS DE EXPLORACIN
Reflejos osteotendinosos o profundos
Se entiende por reflejos osteotendinosos o profun-
dos aquellos en los que la respuesta se obtiene por la
aplicacin de un estmulo mecnico (golpe con el mar-
tillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente,
sobre el hueso o el periostio. Por costumbre son lla-
mados reflejos tendinosos, peristicos, etc., en razn
de que el estmulo es mediatizado a travs de los ele-

167
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Tcnica para el uso del martillo percutor

El martillo de uso ms comn es el que tiene la parte
de caucho por donde se percute, de forma triangular, con
una terminacin puntiaguda para los tendones pequeos
y una roma, para los tendones grandes.
Sostenga el martillo entre los dedos pulgar e ndice,
por el tercio final del mango y permita que el martillo se
balancee rpida y libremente hacia abajo, moviendo la
mueca como en la percusin digital. Agarrar el martillo
con toda la mano, o muy cerca del caucho percutor, inhibe
el libre movimiento.
A continuacin estudiaremos los reflejos osteoten-
dinosos ms importantes:
De la porcin ceflica.
De los miembros superiores.
De los miembros inferiores.

Reflejos osteotendinosos de la porcin ceflica

1. Reflejos del orbicular de los prpados. Superciliar y
nasopalpebral (fig. 14.16). Percutiendo la arcada
superciliar y la raz de la nariz estando el sujeto con
los prpados entornados, se produce la contraccin del
orbicular de los prpados y por lo tanto, la oclusin
palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado).
Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para
que la persona no vea el martillo percutor, evitando
que la contraccin se produzca como reflejo de ame-
naza y no por la percusin.
Va aferente: V par (rama supraorbitaria).
Va eferente: VII par.
Centro reflexgeno: puente.
2. Reflejo maseterino. Puede denominrsele tambin
mandibular (intervienen los msculos maseteros y tem-
porales). El sujeto permanece con la boca entreabierta
y en esa posicin se percute con el martillo directa-
mente el mentn o se coloca el ndice de la mano iz-
quierda transversalmente debajo del labio inferior, bien
Fig. 14.16 Reflejos del orbicular de los prpados: reflejo nasopalpebral.
Fig. 14.17 Reflejo maseterino: dos formas de explorarlo.
apoyado contra la mandbula, y se percute sobre l.
Tambin se puede introducir un depresor de lengua en
la boca, apoyndose en la arcada dentaria inferior y
percutir sobre l. La respuesta es la elevacin de la
mandbula (fig. 14.17).
Va aferente: V par (rama supraorbitaria).
Va eferente: V par (rama motora).
Centro reflexgeno: puente.
Reflejos osteotendinosos de los miembros superiores
1. Reflejo bicipital. Mantenga el antebrazo del sujeto en
semiflexin y semisupinacin, descansando sobre el
suyo sostenido por el codo, o descansando sobre los
muslos, si el sujeto est sentado, o sobre el tronco, si
est acostado. El explorador apoya el pulgar de su mano
libre sobre el tendn del bceps del sujeto, en la fosa
antecubital y percute sobre la ua del pulgar, o sobre
este, con la parte ms fina del martillo percutor, si el
mismo es de forma triangular. Se obtiene la flexin
del antebrazo sobre el brazo (fig. 14.18).
Centros reflexgenos: columna cervical (segmentos C5
y C6).

168
 CAPTULO 14
Fig. 14.18 Reflejo bicipital.
2. Reflejo tricipital y olecraneano. Con una mano se toma
el antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre
su antebrazo, cruzando el trax, colocado en ngulo
recto con el brazo y se percute el tendn del trceps
(cuidando de no percutir el olcranon), preferiblemente
con el lado ms ancho del martillo. La respuesta es la
extensin del antebrazo sobre el brazo (reflejo tri-
cipital). Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue
libremente al lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, en
abduccin de 90 (fig. 14.19).
Centros reflexgenos: segmentos C6, C7 y C8.
Si se percute el olcranon la respuesta es la flexin del
antebrazo sobre el brazo (reflejo olecraneano).
Centros reflexgenos: segmentos cervicales C5 y C6.
Fig. 14.19 Reflejo tricipital.
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Fig. 14.20 Reflejo del supinador largo.
3. Reflejo del supinador largo o braquiorradial. Mal lla-
mado estilorradial, puesto que es un reflejo de esti-
ramiento muscular y no osteoperistico.
Se coloca el miembro superior con el antebrazo en
semiflexin sobre el brazo, de manera que descanse
por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la
mano del explorador, o sobre las piernas del sujeto.
Entonces se percute la apfisis estiloides del radio, por
donde pasa el tendn del supinador largo. La respues-
ta principal es la flexin del antebrazo; la respuesta
accesoria es una ligera supinacin y flexin de los de-
dos (fig. 14.20).
Centros reflexgenos: C5 y C6.
4. Reflejo cubitopronador. Con el miembro superior en
igual posicin a la sealada para el reflejo del supinador
largo, el mdico percute ligeramente la apfisis
estiloides del cbito, de forma tangencial de arriba ha-
cia abajo; la respuesta es la pronacin. Este reflejo casi
siempre es dbil y solo tiene valor su abolicin unila-
teral o cuando se hace muy evidente, en los casos de
hiperreflexia (fig. 14.21).
Centros reflexgenos: C7 y C8.
5. Reflejo de los flexores de los dedos de la mano. El
antebrazo en semiflexin y supinacin con las lti-
mas falanges de los dedos en ligera flexin (el pulgar
en extensin). Puede procederse de dos formas: el
examinador percute en el sujeto, los tendones flexores
en el canal carpiano o por encima; o, por el contrario,
coloca sus dedos del medio e ndice sobre la superfi-
cie palmar de las ltimas falanges de los tres o cuatro
ltimos dedos del sujeto y efecta sobre ellos la per-
cusin. La respuesta es la flexin de los cuatro
ltimos dedos. A veces se incluye la flexin del pul-
gar.
Centro reflexgeno: C8.
Existen dos tcnicas para explorar otras variantes de
este reflejo: la de Troemner y la de Hoffmann.
169
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Fig. 14.22 Reflejo rotuliano: exploracin en posicin sentada.

cin de los msculos abdominales, y otra inferior, que

Fig. 14.21 Reflejo cubitopronador.
es la aproximacin de ambos muslos, por la contrac-
En la tcnica de Troemner el antebrazo del sujeto se cin de los adductores de ambos miembros.
coloca en semiflexin y pronacin. El mdico percute Centros reflexgenos: corresponde a los segmentos
con sus dedos el pulpejo de los dedos del medio e ndice. comprendidos entre D10 y L1 (D10, D11, D12 y L1).
La respuesta es la flexin de los dedos. Su exaltacin con abolicin simultnea del reflejo
En la tcnica de Hoffmann se coloca la mano del sujeto cutaneoabdominal (ver ms adelante) es un signo evi-
en pronacin. El examinador le toma la falange terminal del dente de lesin por encima de D6. La abolicin de am-
dedo del medio entre su ndice y su pulgar, y, mediante un bos reflejos indica que la lesin se halla por debajo de
movimiento brusco, le flexiona la ltima falange (compri- este nivel.
mindole la ua) y la suelta rpidamente. La respuesta posi- 2. Reflejo rotuliano o patelar. Reflejo del cudriceps. La
tiva consiste en una sacudida brusca del pulgar en adduccin tcnica puede ser:
y flexin, con flexin de los dems dedos o sin ella.
a) Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la
Este reflejo es idntico al del flexor de los dedos, que
cama, con los pies pndulos (fig. 14.22). Se percute
vimos con anterioridad. Para algunos sera un ndice de
directamente sobre el tendn rotuliano. La respues-
hipertona muscular ms que de lesin piramidal. No
ta es la extensin de la pierna.
siempre es positivo en tales lesiones, y, por otra parte, se
b) Sujeto en cama (fig. 14.23). Se levantan ligeramente
puede encontrar en personas nerviosas sin lesiones org-
los miembros inferiores con una mano colocada deba-
nicas neurolgicas.
jo del hueco poplteo, se consigue as una discreta
La respuesta y el centro son iguales a los del reflejo
flexin de la pierna sobre el muslo, quedando la rodi-
anterior (C8).
lla en alto. Se percute el tendn rotuliano o tendn del
Barraquer Bordas insiste en que estos tres reflejos son
cudriceps.
normales, variables en la magnitud de sus respuestas de un
individuo a otro y que, por lo tanto, no se puede llegar a
afirmar, como se ha hecho a menudo, que el reflejo de Fig. 14.23 Reflejo rotuliano: exploracin en posicin
acostada.
Hoffmann o el de Troemner tienen la misma significacin
que el signo de Babinski, lo que implicara un criterio insos-
tenible y podra conducir en la prctica, a serios errores.

Reflejos osteotendinosos de los miembros inferiores

1. Reflejo medio pubiano (Guillain y Alojouanine). Se
debe colocar a la persona en decbito dorsal con los
muslos separados y las piernas algo flexionadas. Se
percute entonces sobre la snfisis pubiana. La respues-
ta es doble: una superior, que consiste en la contrac-

170
 CAPTULO 14
Fig. 14.24 Reflejo aquleo.
La respuesta es la extensin de la pierna.
Centros reflexgenos: se encuentra en L2, L3, L4.
3. Reflejo aquleo. Reflejo del trceps sural (fig. 14.24).
La exploracin puede realizarse de tres maneras dis-
tintas:
a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde
de la cama, camilla o silla; se levanta ligeramente el
pie con una mano y con la otra se percute el tendn
de Aquiles, cuidando de no percutir el calcneo.
b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o
una silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramente
hacia delante la planta del pie y se percute sobre el
tendn de Aquiles o tendn calcneo.
c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie del
miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en
semiflexin y abduccin, descansando sobre su
malolo externo; con una mano se toma la planta
del pie y se la lleva en ligera flexin; se percute el
tendn.
La respuesta es la extensin del pie.
Centros reflexgenos: L5, S1, S2.
Maniobra de Jendrassik. Cuando los reflejos menciona-
dos, sobre todo el rotuliano, no se obtienen, se puede en-
sayar la maniobra de Jendrassik con el objeto de conse-
guir una mayor relajacin muscular. Se le dice al sujeto
que coloque los dedos de su mano izquierda formando
garra hacia abajo en el hueco que constituyen los dedos
de la mano derecha que deben formar garra hacia arriba,
y que luego trate de tirar como si quisiera ver cul mano
tiene ms fuerza. Mientras el sujeto tira con fuerza de sus
manos se percute el tendn. A menudo, se obtiene as el
reflejo que antes no se lograba (fig. 14.25).
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Fig. 14.25 Maniobra de Jendrassik.
Reflejos cutaneomucosos o superficiales
Se entiende por reflejos superficiales o exteroceptivos,
aquellos que se obtienen como respuesta a la aplicacin
de un estmulo, ya sea sobre la piel, o sobre las membra-
nas mucosas. Se utiliza para ello una aguja comn, o un
alfiler (esto para la exploracin a nivel cutneo) y un al-
godn cuando se exploren las mucosas.
Se trata de arcos reflejos de integracin espinal,
multineuronal, polisinptica, cuyo punto de partida depende
de un estmulo nociceptivo. De ah que se les llame tam-
bin reflejos nociceptivos. Vamos a extendernos algo des-
de el punto de vista general y a la luz de las interpretacio-
nes clnicas y electromiogrficas, sobre todo de la escuela
sueca, aunque para la parte descriptiva semiolgica segui-
remos fielmente las descripciones clsicas.
Estudiando en individuos normales los reflejos noci-
ceptivos de las extremidades inferiores, clnicamente lla-
mados reflejos de defensa por Babinski, se han compro-
bado los hechos siguientes:
1. Que tales reflejos son movimientos coordinados.
2. Que el tipo de respuesta exterioriza un movimiento de
huida del estmulo.
3. Que los reflejos cutaneoabdominales son parte inte-
grante del mecanismo espinal de defensa nociceptivo.
Estos hechos abren un nuevo campo para interpretar
adecuadamente muchas cuestiones de patologa, pero,
como dijimos al principio, vamos a describir estos refle-
jos nociceptivos de acuerdo con los clsicos:
1. Reflejo corneano y conjuntival. El estmulo de la cr-
nea y de la conjuntiva bulbar con un pauelo (punta de
ngulo) o con un pequeo trozo de algodn, provocan
la contraccin del orbicular de los prpados. Es nece-
171
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
4. Reflejo cremasteriano y reflejo homlogo en la mujer.
5. Reflejo cutaneoplantar. La excitacin con la yema del
Fig. 14.26 Reflejo corneal o conjuntival.
sario introducir el algodn lateralmente desde fuera
del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo
defensivo (fig. 14.26).
Va aferente: V par (rama oftlmica).
Va eferente: VII par.
Centro reflexgeno: puente.
2. Reflejo farngeo o nauseoso. Al excitar el velo del pa-
ladar o la pared posterior de la faringe (con un hiso-
po), se produce la contraccin de los constrictores de
la faringe, acompaada de nuseas.
Va aferente: IX par.
Va eferente: X par.
Centro reflexgeno: puente.
3. Reflejos cutaneoabdominales. No se puede explorar
en los sujetos obesos o de paredes flcidas. La perso-
na debe estar en decbito dorsal y con sus miembros
inferiores ligeramente flexionados.
En esta posicin se le excita la zona abdominal con un
alfiler. Existen tres zonas reflexgenas: cutaneoabdo-
minal superior (o espigstrica), abdominal media (o
umbilical) e inferior (o hipogstrica):
a) El reflejo cutaneoabdominal superior se busca ex-
Fig. 14.27 Reflejo cutaneoplantar: a, normal; b, patolgico (signo de Babinski).
citando, suave y rpidamente, de dentro afuera o de
fuera adentro, la pared abdominal, siguiendo una
lnea paralela al reborde costal.
b) El reflejo cutaneoabdominal medio se puede des-
cubrir excitando en forma horizontal la pared abdo-
minal, partiendo del ombligo (es decir, de dentro
afuera) o de fuera adentro (llegando al ombligo).
c) El reflejo cutaneoabdominal inferior se investiga
excitando la pared abdominal, sobre una lnea para-
lela, por encima de la lnea inguinal (puede ser de
dentro afuera o de fuera adentro).
La respuesta en los tres casos es una contraccin de
los msculos abdominales, retraccin hacia el mismo
lado de la lnea blanca, y retraccin del ombligo, igual-
mente homolateral.
172
Centros reflexgenos: cutaneoabdominal superior (D7,
D8 y D9); cutaneoabdominal medio (D9, D10 y D11)
y cutaneoabdominal inferior (D11 y D12).
Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en
su parte superior, o comprimiendo la masa de los
adductores, se contrae el cremster produciendo la ele-
vacin del testculo; tambin se produce una contrac-
cin del oblicuo mayor u oblicuo externo. Con esta
misma tcnica se observa en la mujer la contraccin
del oblicuo mayor (reflejo de Geigel).
Centros reflexgenos: L1 y L2.
dedo, un lpiz o un alfiler en la planta del pie, en su
lado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muy
escasa presin (segn las circunstancias), provoca la
flexin plantar de los dedos; es el reflejo plantar.
Pero en ciertas condiciones, en lugar de producirse la
flexin de los dedos del pie, se produce la extensin
del dedo gordo y la flexin de los dems, o bien estos
se abren en abanico. Este fenmeno constituye el sig-
no de Babinski (fig. 14.27), nombre del gran neurlo-
go francs que lo dio a conocer en una comunicacin
de apenas 30 lneas a la Sociedad de Biologa de Pars,
el 22 de febrero de 1896. Este reflejo permite afirmar
la alteracin orgnica o funcional de la va piramidal.
La respuesta de Babinski es normal en los nios en los
primeros aos de la vida (1 y 2 aos) cuando an la va
piramidal no se ha mielinizado. Pero su presencia es
siempre patolgica por encima de esta edad, y es sig-
no de lesin o disfuncin de la va piramidal como
hemos sealado.
La bsqueda del signo de Babinski requiere cierta mi-
nuciosidad. Dada su importancia es necesario proce-
der con mtodo y paciencia antes de negar que existe.
a
b
 CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

Fig. 14.28 Maniobra de Oppenheim para obtener el signo de Babinski. Fig. 14.30 Maniobra de Gordon para obtener el signo de Babinski.

Cuando con la maniobra para investigar el signo de
Babinski se obtiene la abduccin del quinto dedo, se
denomina reflejo de Poussep.
6. Sucedneos del Babinski. La misma respuesta (exten-
sin del dedo gordo) puede obtenerse mediante otras
maniobras que se describen a continuacin y que cons-
tituyen los signos sucedneos:
a) Maniobra Oppenheim: se denomina as cuando se
obtiene la extensin del dedo gordo presionando con
el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo
(fig. 14.28).
b) Maniobra de Schffer: la misma respuesta se logra
comprimiendo el tendn de Aquiles (fig. 14.29).
c) Maniobra de Gordon: idntica respuesta se obtiene
comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla
(fig. 14.30).
En realidad, ninguna de estas maniobras iguala en
sensibilidad a la tcnica de Babinski. Dice Wartenberg,
que despus de setenta aos queda por descubrir otra
mejor.
Fig. 14.29 Maniobra de Schffer para obtener el signo de Babinski.
se pueden encontrar personas con arreflexia que por lo
dems son normales. Se han visto tambin casos con exa-
geracin marcada de las respuestas reflejas, cuya explo-
racin no ha detectado enfermedad alguna.
Pero lo que s tiene mucha importancia es la concor-
dancia y la simetra o asimetra de los reflejos, es decir,
la comparacin de la respuesta de un reflejo con el resto
de las respuestas de los reflejos de la misma persona; o la
comparacin de la respuesta de un lado con la respuesta
del mismo reflejo en el lado opuesto del cuerpo.
Por lo dems, el resultado de la exploracin de los re-
flejos ser valorado siempre dentro de los resultados del
resto del examen neurolgico antes de que sea conside-
rado como expresin de enfermedad.
Para un registro estandarizado, el grado de respuesta
de los reflejos osteotendinosos se evala en una escala
de 0 a 4 cruces (+).
0 No hay respuesta (arreflexia).
1+ Poca respuesta, disminuido (hiporreflexia).
2+ Normal.
3+ Aumentado (puede ser normal).
4+ Hiperactivo, exaltado (hiperreflexia).
Las respuestas de los reflejos tendinosos profundos y
del reflejo cutaneoplantar se pueden registrar en una fi-
gura de trazos o palitos, como esta:

++ ++

++ ++
++ ++

++ ++

Evaluacin y registro de los reflejos

++ ++ ++ ++
Es de suma importancia que sealemos que ni la au-
sencia total de los reflejos, ni su respuesta ms exagerada
son, por s mismas, signo de anormalidad. Ocasionalmente

173
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Las flechas hacia abajo indican que el reflejo cuta-
neoplantar es normal y hacia arriba, que hay signo de
Babinski.
SENSIBILIDAD
CONCEPTO
La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de
reaccionar a los estmulos aportados a ella por las vas
conductoras centrpetas, con un proceso de excitacin que
marcha paralelamente con un proceso psquico. La ex-
presin ms sencilla de esta funcin se observa en la sim-
ple irritabilidad de los organismos unicelulares.
En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sen-
saciones de los nervios sensitivos, en oposicin a las sen-
saciones que parten de los rganos de los sentidos (ojo,
odo, rgano del olfato, del gusto). Para la investigacin
diagnstica solo tienen importancia las sensaciones
percibidas por la conciencia, sobre las que pueden infor-
mar los enfermos.
MECANISMO DE PRODUCCIN
En 1906 Sherrington propuso la siguiente clasificacin
para las sensaciones corporales:
Sensibilidad exteroceptiva. Informa sobre los cambios en
el ambiente; ejemplo: sensibilidad cutnea.
Sensibilidad propioceptiva. Informa sobre los movimien-
tos del cuerpo y de su posicin en el espacio; ejemplo:
sensibilidad proveniente de los huesos, los msculos y
las articulaciones.
Sensibilidad interoceptiva. Informa sobre la actividad
visceral.
Los estudios de Head (1920) introdujeron trminos
como:
Hiperestesia. Aumento desagradable de la sensibilidad
cutnea.
Sensibilidad epicrtica. Sensacin cutnea ms fina y se-
lectiva, que permite diferenciar grados pequeos de ca-
lor, y, discriminacin de la sensibilidad tctil, como dife-
renciar distancia entre dos puntos, o toques ligeros; y
diferenciar objetos distintos que provocan la sensacin,
tales como un alfiler, un algodn o un papel.
Sensibilidad protoptica. Permite apreciar sensaciones
cutneas groseras, como el dolor y los cambios extremos
de temperatura.
Otros trminos que debemos conocer y que son de uso
frecuente en los textos que tratan de este tema son los
siguientes:
174
Sensibilidad superficial consciente. Incluye las sensaciones
de tacto, fro y calor, y dolor (tctil, trmica y dolorosa).
Sensibilidad profunda consciente. Se refiere a las sensa-
ciones originadas en tendones, msculos, huesos, dermis
profunda o articulaciones, ellas son: el sentido de pre-
sin o barestesia (de baros: presin; aisthesis: sensibili-
dad), que consiste en la apreciacin de la presin ejerci-
da en diferentes partes del cuerpo; barognosia,
reconocimiento del peso de los objetos; la sensibilidad
vibratoria o palestesia (del griego pallein; agitar), que
consiste en la percepcin de estmulos vibratorios, como
el del diapasn; el sentido de las actitudes segmentarias o
batiestesia, por medio de la cual la persona es capaz de
conocer la posicin exacta en que se encuentran las di-
versas partes de su cuerpo, sin el auxilio de la visin y
estereognosia, mejor llamada percepcin estereognstica
(del griego stereos: slido; gnosis: conocimiento) permite
al sujeto el reconocimiento de un objeto por medio de los
distintos tipos de sensibilidad que hemos expuesto. As,
sin el auxilio de la visin (con el tacto solamente) el sujeto
establece la forma, el contorno, el peso, el tamao y otras
cualidades, siendo capaz de reconocerlos y mencionarlos
por su nombre. Este tipo de sensibilidad requiere la parti-
cipacin de la corteza cerebral, y para explorarla es im-
prescindible tener certeza de que el sujeto no tiene altera-
das las otras formas de sensibilidad ms elementales.
Sensibilidad visceral. Este tipo de sensibilidad es general-
mente dolorosa, como la del testculo, mama, trquea o globo
ocular, cuya compresin despierta dolor; pero incluye otras
sensaciones, como la de plenitud o vacuidad del estmago,
que induce al rechazo o apetencia de los alimentos; o el de
replecin vesical, que induce a la miccin.
Existen diversos tipos de receptores perifricos, situa-
dos en la piel, y a los que se atribuye la capacidad para
percibir uno u otro tipo de sensibilidad. Podemos citar
los siguientes:
Corpsculos de Meissner
y discos de Merkel ......................................... Tacto superficial
Bulbos de Krause ............................................ Fro
Corpsculos de Ruffini .................................... Calor
Terminaciones nerviosas libres ........................ Dolor
Ms recientemente se han aportado argumentos en
contra de esta especificidad o especializacin de los re-
ceptores; pero este aspecto no tiene trascendencia en el
estudio de la semiologa de la sensibilidad, por lo que no
insistiremos sobre l.
Vas de la sensibilidad
La primera neurona de la va sensitiva se encuentra
situada en el ganglio raqudeo de la raz posterior de la
 CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

Radiaciones va que establece la conexin con la corteza cerebral, en

talamoparietales
la circunvolucin parietal, pasando antes por el brazo
posterior de la cpsula interna (fig. 14.31).
Ncleos Las fibras medianas conducen la sensibilidad tctil.
ventrales Recorren varios pisos o segmentos medulares antes de hacer
posterolateral sinapsis con neuronas del asta posterior de la mdula. Los
y posteromedial
axones de estas neuronas cruzan la lnea media a travs de
del tlamo ptico
la comisura gris o de la comisura blanca, formando el haz
Haces ventrales espinotalmico anterior en la mitad medular contraria a su
Mesencfalo ascendentes
entrada. Al igual que el anterior, el haz espinotalmico
secundarios del
Ganglio de Gasser nervio trigmino medular asciende por la mdula y el tallo cerebral, termi-
nando en el ncleo posterolateroanterior del tlamo. Las
Protuberancia
neuronas talmicas, al igual que las otras conexiones sen-
sitivas especficas, envan sus axones a travs de la cpsu-
Ncleo de la raz
descendente del la interna (brazo posterior) hasta el rea sensitiva de la cor-
trigmino Bulbo superior teza cerebral, giro poscentral (circunvolucin parietal as-
Haz espinotalmico cendente). En su ascenso por el tallo cerebral el fascculo
lateral espinotalmico anterior se incorpora al lemnisco medial o
Bulbo inferior cinta de Reil medial (fig. 14.32).
Las fibras largas ascienden por el cordn posterior de
Clula de la raz Mdula espinal la mdula sin hacer sinapsis en el asta posterior ni cruzar
ganglionar cervical al lado opuesto, formando los fascculos de Goll y
posterior
Burdach (gracilis y cuneiforme) para finalmente hacer
Mdula espinal sinapsis en los ncleos gracilis y cuneiforme de la mdu-
lumbar
la oblongada. Estas fibras conducen la sensibilidad
Fig. 14.31 Vas de la sensibilidad: fibras cortas (sensibilidad trmica y dolorosa).

Fig. 14.32 Vas de la sensibilidad: fibras medianas (sensibilidad tctil).

mdula espinal, o en sus homlogos de los pares
craneales, como el ganglio de Gasser, para la rama sensi- Ncleos ventrales
tiva del nervio trigmino. Se trata de neuronas que tienen posterolaterales
Radiaciones
una prolongacin perifrica, que llega hasta los recepto- y posteromedial
talamoparietales
del tlamo ptico
res cutneos, y una prolongacin central, que conduce
las sensaciones a la mdula. Estas prolongaciones cen-
trales, en conjunto, forman la raz espinal posterior. Es- Haces dorsales
tas fibras de la raz posterior pueden subdividirse en cor- ascendentes secundarios Mesencfalo
tas, medianas y largas, de acuerdo con la distancia que del nervio trigmino
Haces ventrales
recorren antes de hacer sinapsis dentro de la mdula ascendentes secundarios
Ncleo
espinal o la mdula oblongada. principal del del nervio trigmino
Las fibras cortas, amielnicas o escasamente mielini- trigmino
Protuberancia
zadas penetran por la zona de Lissauer y terminan ha- Ganglio de
ciendo sinapsis en las neuronas de la sustancia gelatinosa Gasser Lemnisco interno
de Rolando en el extremo del asta posterior de la mdula, Ncleo de la raz
Bulbo superior
en el mismo segmento de entrada. Se acepta que estas descendente
del trigmino Haz espinotalmico
fibras conducen la sensibilidad dolorosa y la trmica. Ncleo de Goll
ventral
Los axones de esta segunda neurona cruzan al lado opues-
to a travs de la comisura gris anterior, en su trayecto en Fibras arciformes
Bulbo
la mdula forman el haz espinotalmico lateral, que as- inferior
Haz de Goll
ciende hacia centros superiores. Al llegar a la mdula
oblongada este haz espinotalmico se mantiene situado
lateralmente, cerca de las fibras ascendentes de la rama
sensitiva del trigmino. Luego de su ascenso por el tallo Clulas ganglionares
cerebral, viene a terminar en el ncleo anteroposterolateral de las races Mdula espinal
del tlamo. A partir de esta tercera neurona se produce la posteriores lumbar

175
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
profunda consciente y la sensibilidad tctil discrimi-
natoria. La segunda neurona de esta va (situada en los
ncleos gracilis y cuneiforme enva sus axones al lado
opuesto de la mdula oblongada y formando el lemnisco
medial o cinta de Reil medial, ascienden hasta el tlamo
terminando tambin en el ncleo posterolateroanterior.
A partir de aqu su conexin con la corteza cerebral es
similar a la descrita para las otras formas de sensibilidad
(fig. 14.33). Otro grupo de estas fibras largas establece
sinapsis en un sector del asta posterior (columnas de
Clarke y ncleos de Stilling); las fibras de esta segunda
neurona forman el haz espinocerebeloso directo (haz de
Fleching) y el haz espinocerebeloso cruzado (haz de
Gowers); ambos estn situados en el cordn lateral y al
llegar a la mdula oblongada y al puente penetran en el
cerebelo por los pednculos cerebelosos, terminando en
la regin del vermis. Conducen la sensibilidad profunda
inconsciente y son responsables de las informaciones pro-
fundas (muscular, huesos, articulacin) necesarias para
mantener la actitud del cuerpo, el equilibrio y la coordi-
nacin.
El lemnisco medial se sita, despus de su entrecruza-
miento (decusacin sensitiva o decusacin del lemnisco
medial) detrs del fascculo piramidal. Ambos entrecru-
zamientos, el sensitivo y el motor, se sitan ms o menos
al mismo nivel de la mdula oblongada, el sensitivo, li-
geramente ms alto que la decusacin piramidal.
Como se comprende de esta descripcin, los ncleos
de Goll (gracilis) y Burdach (cuneiforme) no son ms
que prolongaciones en la mdula oblongada de las astas
posteriores de la mdula.
Tambin se puede colegir que la va de la sensibilidad
tiene por lo menos tres neuronas: la primera, situada en
el ganglio raqudeo, la segunda, que tiene su cuerpo en el
asta posterior de la mdula o en ncleos equivalentes del
tallo cerebral. Los axones de esta segunda neurona se cru-
zan al lado opuesto en algn momento de su trayecto al
tlamo. La tercera neurona est en el tlamo y sus axones
terminan en la corteza cerebral. Est claro, adems, que
la sensibilidad tctil y la profunda consciente siguen una
va comn a partir del tallo cerebral (lemnisco medial);
en tanto que la sensibilidad termoalgsica se mantiene
separada (en el haz espinotalmico lateral) hasta alcan-
zar el tlamo ptico.
Como el entrecruzamiento de las vas de la sensibili-
dad superficial tiene lugar a nivel de la mdula, mientras
que el de las vas de la sensibilidad profunda ocurre en la
mdula oblongada, se comprende que una hemiseccin
medular izquierda interesar las vas de la sensibilidad
termoalgsica y tctil grosera que proceden del lado de-
recho del cuerpo (ya entrecruzadas) y las de la sensibili-
dad profunda y tctil epicrtica que proceden del izquier-
do (an no cruzadas), por lo que habr anestesia profun-
176
da del lado de la lesin y anestesia superficial del lado
opuesto a la lesin. Esto es lo que sucede en el llamado
sndrome de Brown-Sequard. Las vas de las sensibilida-
des tctil y termoalgsica que acabamos de describir, cons-
tituyen la llamada va lemniscal o sistema lemniscal con
pocas sinapsis y que de manera ms o menos directa lle-
ga a los centros sensitivos corticales. Este sistema posee
una rpida velocidad de conduccin, 90 m/s y conduce
estmulos sensitivos especficos con gran precisin que
terminan proyectndose sobre las reas SI y SII (rea
parietal ascendente retrorrolndica y bordes parie-
torrolndicos del valle silviano, respectivamente).
Ahora bien, a lo largo de la sustancia reticular del tallo
cerebral, se sita un sistema de proyeccin ascendente
cuya funcin est relacionada con el estado de concien-
cia vigil, con el sueo y los comas. Este sistema es
multineuronal, polisinptico y resulta formado y enrique-
cido por colaterales que le van cediendo los sistemas as-
cendentes sensitivos (Barraquer-Bords). De este modo,
a l se integran fibras de las vas sensitivas trmica y do-
lorosa, y del lemnisco lateral (va acstica).
Los impulsos que parten del sistema lemniscal salen
por dos polos: el polo inferior que suministra vas
descendentes inhibitorias o facilitadoras, que se proyec-
Fig. 14.33 Vas de la sensibilidad propioceptiva: fibras largas (sensibilidad profunda cons-
ciente y sensibilidad tctil discriminatoria).
Radiaciones
talamoparietales
Ncleo
ventroposterolateral del
tlamo ptico Mesencfalo
Protuberancia
Lemnisco interno
Ncleo de Goll
Bulbo superior
Ncleo de Burdach
Bulbo inferior
Haz de Burdach
Haz de Goll Mdula cervical
Clula ganglionar de Mdula lumbar
la raz dorsal
 CAPTULO 14
tan sobre las interneuronas y motoneuronas de la mdula
espinal regulando su actividad; el polo superior, del cual
parten vas ascendentes difusas que desempean un
papel fundamental en el mantenimiento del estado de vi-
gilia y en el nivel de la actividad de las estructuras de
integracin del cerebro (sistema reticular activador ascen-
dente: SRAA).
Este autntico motor del sistema nervioso basa su ener-
ga en el aporte de factores qumicos, que actan por va
humoral, especialmente la adrenalina y el CO2, y facto-
res fsicos, aportados por las descargas sensitivosen-
soriales, motoras y vegetativas. Los impulsos de estos
diferentes orgenes pierden su carcter especfico cuan-
do se funden en neuronas integradoras, convirtindose
en factores nicamente energticos, ms o menos poten-
tes, segn su naturaleza e intensidad.
La sustancia reticular realiza as una correlacin ar-
moniosa entre los factores de la vida de relacin y los de
la vida vegetativa, constituyendo una autntica va final
comn para el conjunto de informaciones de los medios
interno y externo. Al funcionar como un todo, ajustar la
actividad del conjunto de las funciones nerviosas y
endocrinas que preside, para el mantenimiento de la vida.
Este sistema forma parte del sistema extralemniscal, y
se caracteriza por ser inespecfico, y tener su representa-
cin tambin en ncleos talmicos, y al igual que el siste-
ma lemniscal se proyecta a la corteza cerebral, pero no
hacia reas especficas, sino a toda la corteza. Su activa-
cin en el animal dormido, lo hace despertar (reaccin
del despertar). La lesin de este sistema, por el contra-
rio, produce un estado similar al del coma.
De esta manera la sensibilidad puede alcanzar la cor-
teza cerebral por estos dos sistemas produciendo la acti-
vacin del sistema reticular activador ascendente, no una
percepcin especfica, sino un estado de conciencia o de
alerta; en tanto que el sistema lemniscal permitira perci-
bir las sensaciones especficas que lo estimulan.
Vas de la sensibilidad visceral. Difieren, en parte, de las
anteriores. Los estmulos que despiertan la sensibilidad
visceral siguen los nervios simpticos y parasimpticos,
alcanzan los ganglios simpticos laterovertebrales o
craneanos, para luego, por el rami comunicante, alcanzar
la raz posterior de los nervios raqudeos y la columna de
Clarke de la mdula; de aqu en adelante continan por
las vas de la sensibilidad general.
Centros sensitivos corticales. Los centros sensitivos se
encuentran en la corteza de las circunvoluciones parietales
y, en particular, de la giro poscentral (circunvolucin
parietal ascendente) y en el pie de la primera y segunda
circunvoluciones parietales. Estas regiones constituyen
el rea somestsica de la corteza donde se recogen las
sensaciones superficiales y profundas de la mitad opues-
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
ta del cuerpo. El centro sensitivo de la cara ocupa la
parte inferior de la giro poscentral (circunvolucin parietal
ascendente); el centro del miembro superior, la parte
media de la parietal ascendente y el centro del miembro
inferior, la parte superior de la parietal ascendente y el
lbulo paracentral. En sntesis, los centros sensitivos
corticales tienen la misma disposicin que los centros
motores corticales, de los que estn separados solo por
el surco central (cisura de Rolando). Se discute mucho
cul es el funcionamiento de estos centros corticales y el
papel que les corresponde en la apreciacin de las sensa-
ciones. Head ha sostenido que el rea somestsica cortical
corresponde al poder discriminativo y la estereognosia.
Un sujeto que tenga una lesin cortical del rea sensi-
tiva podr percibir la sensacin correspondiente, pero ten-
dr dificultad para juzgar y discriminar la sensacin y
ser incapaz de sintetizar las diferentes sensaciones que
le permiten el reconocimiento de un objeto. Muchas ex-
citaciones sensitivas no alcanzan la corteza; se haran
conscientes en el tlamo como el dolor. El tlamo forma
un centro sensitivo subcortical muy importante, el cual
asegura la sensibilidad protoptica y confiere el tono afec-
tivo, de placer o de pena, que se asocia a ciertas sensacio-
nes. De ah que cuando el tlamo est liberado del con-
trol cortical, se observa que ciertas sensaciones son in-
tensamente sentidas (hiperpata).
Distribucin radicular y perifrica de la sensibilidad.
Como en el caso de la motilidad, pueden distinguirse te-
rritorios sensitivos perifricos que corresponden al rea
de distribucin sensitiva de un nervio raqudeo y territo-
rios de distribucin sensitiva radicular que corresponden
a la zona de distribucin de cada raz posterior sensitiva.
Esto se debe a que el nervio perifrico recibe fibras sen-
sitivas que proceden de las varias ramas que han forma-
do los plexos (del que provienen los nervios) y tambin a
que una misma raz participa en la formacin de varios
nervios raqudeos. La topografa sensitiva radicular, es,
pues, distinta de la topografa sensitiva perifrica. As,
por ejemplo, la seccin del nervio cubital determina la
prdida de la sensibilidad en el borde cubital de la mano;
para lograr una lesin igual ser necesario seccionar la
octava raz cervical y la primera dorsal, puesto que el
cubital proviene de estas dos races, pero como esas dos
races, a la vez dan origen al braquialcutneo interno, la
prdida de la sensibilidad no se limitar al borde cubital
de la mano, sino que se extender al borde interno del
antebrazo y del brazo.
En resumen, la topografa sensitiva comprende dos ti-
pos: el perifrico y el radicular. El perifrico coincide
con la zona de distribucin del nervio perifrico, mien-
tras que el radicular est constituido en las extremidades
177
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA
T C4
L L T T T T T
SS S L T T T T 4 3
S 3 2 1 3 2 1 12 11 10 9
8 7 6 5
S4
5 la sensibilidad fatiga rpidamente a la persona, y que,
L2
L3
S ello aconsejamos que el estudio se haga siguiendo lneas
2 perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas,
L4
L tiempo, en toda su extensin. En los miembros lo hare-
S 5
1
Fig. 14.34 Distribucin segmentaria o radicular de la sensibilidad.
por bandas perpendiculares al mismo (fig. 14.34). Es de
advertir que las bandas no estn estrictamente separadas,
sino que cabalgan parcialmente unas sobre otras. Estas
zonas han podido ser determinadas, gracias a los estu-
dios de Head sobre el herpes zoster, que es una inflama-
cin del ganglio de la raz posterior, debida a un virus
especfico.
TCNICAS DE EXPLORACIN
Desde el punto de vista semiolgico, es til distin-
guir la sensibilidad subjetiva de la sensibilidad objeti-
va, entendindose por sensibilidad subjetiva aquellas
manifestaciones sensitivas que el sujeto espontnea-
mente observa; a diferencia de la sensibilidad objetiva
que corresponde a las manifestaciones sensitivas que
el clnico puede poner en evidencia por medio de di-
versas excitaciones que utiliza siguiendo una tcnica
determinada. En realidad, la sensibilidad es siempre
subjetiva y esta divisin es arbitraria, pero sirve para
distinguir lo que el examinador descubre por medio de
procedimientos provocadores, de aquello que el exa-
minado acusa espontneamente. La sensibilidad obje-
tiva se explora segn una tcnica especial para cada
una de sus formas.
En general, las condiciones que requiere un buen exa-
men de la sensibilidad objetiva son:
1. Requerir una buena atencin por parte del sujeto ex-
plorado, explicndole previamente la forma en que
SECCIN I
deber contestar tan pronto como experimente la sen-
C2 sacin consecutiva a la aplicacin del estmulo.
2. El sujeto no debe ver lo que hace el examinador al
explorarlo. Para ello se le hace cerrar los ojos o se le
C3 cubre la vista con un pauelo, o bien se le ordena que
mire el lado opuesto al que se examina.
3. El explorador deber tener presente que el estudio de
C5
por lo tanto, un estudio prolijo de la misma requiere, a
T2
veces, varias sesiones.
Exploracin de la sensibilidad superficial
T1 C6
Estas exploraciones deben hacerse de acuerdo con las
descripciones hechas al hablar de las metmeras, y para
de tal manera que al pasar por uno de ellos (si est altera-
C C
8 7
do), el sujeto acuse la diferencia con los otros. Detec-
tada una banda alterada, la exploramos en un segundo
mos en forma circular a los mismos; y en el trax, el
abdomen y el dorso, en forma vertical o perpendicular a
las lneas del dermatoma.
1. Sensibilidad tctil. Se utiliza para ello un trozo de algo-
dn, un pincel, o la yema de los dedos. Se irn tocando
sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos
puntos de la piel y tambin de las mucosas como la na-
sal, la bucal, etc., si es necesario. Se evitar ejercer pre-
sin sobre los puntos excitados; la excitacin debe ser
de simple contacto. Se tocar rpidamente dos o tres
veces seguidas y se preguntar al sujeto, cuntas veces
ha sido estimulado. Se puede emplear tambin el com-
ps de Weber con su abertura graduada, el que permite
investigar los denominados crculos de Weber, es decir,
la distancia mnima a la que el contacto simultneo en-
tre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como
dos sensaciones tctiles distintas.
2. Sensibilidad dolorosa. Se explora utilizando la punta
de un alfiler o de una aguja o bien un algesimetro. La
tcnica es semejante a la empleada para la exploracin
de la sensibilidad tctil. Prcticamente, se pueden in-
vestigar ambas sensibilidades, tctil y dolorosa, utili-
zando un trocito de algodn y una aguja comn de
inyecciones e indicando a la persona que conteste: me
toca o me pincha segn la sensacin que experi-
mente.
3. Sensibilidad trmica. Para explorar la sensibilidad al
fro y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno
que contenga agua bien caliente y el otro agua fra o
trocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos me-
dios se podr utilizar un instrumento calentado. Se ten-
dr cuidado con el tubo caliente, de modo que no que-
178
 CAPTULO 14
de demasiado tiempo en contacto con la piel, para evi-
tar quemaduras.
Al estudiar la sensibilidad superficial, ser convenien-
te comparar puntos simtricos y repetir la exploracin
varias veces, para poder estar seguro de la existencia de
las perturbaciones; adems, se procurar no aplicar los
estmulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evi-
tar confusiones en las respuestas.
Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tra-
tar de marcar los lmites de las zonas alteradas, trazando
sobre la piel con un lpiz dermogrfico rayas que corres-
pondan a las regiones afectadas. Se podr as establecer
la altura, la extensin y la distribucin de los trastornos
existentes.
Exploracin de la sensibilidad profunda
1. Exploracin de la sensibilidad a la presin (barestesia)
y de la apreciacin de pesos (barognosia). Para ex-
plorar la sensibilidad a la presin, hay que evitar las
sensibilidades tctil y trmica. Para el uso comn de
la clnica es suficiente hacer presin sobre puntos dis-
tintos del cuerpo, con la yema de un dedo, general-
mente el ndice, y preguntar al sujeto en qu punto se
ha presionado ms. Cuando se requiere realizar una
exploracin ms delicada de la barestesia, se usan dis-
cos metlicos de diferentes pesos, para ejercer la pre-
sin o instrumentos especiales (como el bareste-
simetro de Eulemburg).
La barognosia se explora mediante objetos de forma
semejante y de distintos pesos, por ejemplo, pesos de
diversos valores que se colocan sobre la mano del su-
jeto. Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumen-
to o diferencia de un tercio en el peso de dos objetos
distintos.
2. Exploracin de la sensibilidad vibratoria (palestesia).
La palestesia se estudia con ayuda de un diapasn, de
128 vibraciones por segundo, que se hace vibrar me-
diante un golpe sobre su rama de U, y que se aplica
inmediatamente por su pie sobre una superficie sea,
epfisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo.
La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe
una sensacin de trepidacin o vibracin sobre el hue-
so, mientras vibre el diapasn, que compara general-
mente con la electricidad. El explorador (para conocer
el estado de la palestesia) pregunta al sujeto qu sen-
sacin tiene.
3. Exploracin del sentido de las actitudes segmentarias
(batiestesia). La exploracin de la batiestesia equivale
prcticamente a estudiar la sensibilidad articular y
muscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va a
realizar el explorador; se le mueve pasivamente, en dis-
tintas direcciones, una articulacin cualquiera, y se le
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
detiene en una determinada posicin, preguntndole
entonces en qu posicin ha quedado colocada, o bien
se le indica que reproduzca activamente esta posicin
con la articulacin del lado opuesto (naturalmente que
sin mirar). Por lo general, se utilizan los dedos de la
mano o del pie, el pulgar o el dedo gordo, por ejemplo,
y se pregunta cmo est el dedo, si junto o separado, si
hacia arriba o hacia abajo. (No se debe emplear con
el sujeto los trminos tcnicos en flexin, en
adduccin, abduccin, porque no los comprende.)
Durante esta exploracin, los msculos de las articu-
laciones examinadas deben estar completamente rela-
jados. Si se quiere realizar una exploracin minucio-
sa, se estudian los diversos segmentos de un miembro,
comenzando, por ejemplo, con las articulaciones
interfalngicas y luego con las articulaciones metacar-
pofalngicas, la mueca, el codo, etc. (si se trata del
miembro superior).
4. Exploracin de la sensibilidad dolorosa profunda.
Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se
conoce la sensibilidad de los msculos y los tendo-
nes a la compresin profunda. Normalmente una com-
presin moderada de los msculos y los tendones es
indolora, pero en ciertos estados patolgicos (poli-
neuritis, miositis, etc.) los msculos son sensibles a
la ms leve presin, o por el contrario, en otros (ta-
bes), la compresin ms enrgica no provoca dolor.
La exploracin es sencilla: consiste en comprimir, con
la mano, las masas musculares o en pellizcar los ten-
dones accesibles, como el tendn de Aquiles, por
ejemplo.
5. Exploracin de la estereognosia. Se explora del si-
guiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la
palma de la mano objetos comunes (una moneda, una
llave, un lpiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los
estudie, desplazndolos entre sus dedos; despus, de-
ber decir cules son sus caracteres: forma, tamao,
consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Reconocer las
citadas cualidades del objeto, esto es, realizar la iden-
tificacin primaria, constituye el sentido estereog-
nstico. Nombrarlo, esto es, su identificacin secun-
daria, significa ya la intervencin de factores de la
corteza cerebral.
Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una
hemipleja, el explorador har deslizar el objeto por su
mano, mantenindola cerrada pasivamente.
Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar
conservadas las otras formas de sensibilidad superfi-
cial y profunda ya descritas.
Exploracin de la sensibilidad visceral
La exploracin de la sensibilidad visceral se realiza
mediante la compresin del testculo, de la trquea, del
179
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

epigastrio, o de la mama. La sensibilidad de la vejiga se 11. Motilidad:

Movimientos activos
explora distendindola mediante el sondeo y la inyec-
Activa Fuerza muscular segmentaria
cin de lquido en su interior. Basta con introducir
Maniobras de Barr y Mingazzini
120-150 mL de lquido, en el sujeto normal, para pro-
Voluntaria
vocar el deseo de orinar. Esta exploracin es de uso ex- Tono muscular
cepcional en clnica, y tiene el riesgo de provocar infec- Signos menngeos: rigidez
Pasiva de nuca; maniobras de Kernig y
cin urinaria. La sensibilidad de otras vsceras escapa a
Brudzinski
la exploracin ordinaria, salvo en ciertas circunstancias
patolgicas. Involuntaria: no existe (o tics, temblores, convulsiones, corea, atetosis,
balismo, fasciculaciones, fibrilaciones).
12. Trofismo: (explorado en piel y sistema osteomioarticular, SOMA).
13. Reflectividad:
GUA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIN DEL Superciliar
SISTEMA NERVIOSO Nasopalpebral
Mentoniano

Tricipital
1. Facies No caractersticas de Bicipital
2. Actitud de pie proceso neurolgico Osteotendinosa
Estilorradial

3. Actitud en el lecho (exploradas ya en el Cubitopronador
4. Marcha examen fsico general) Patelar o rotuliano
Aquiliano
5. Conciencia: completamente despierto, alerta, obnubilado, estuporoso,
comatoso. Medioplantar
6. Orientacin en tiempo, espacio y persona: orientado o no. Conjuntival
7. Memoria: inmediata, reciente (antergrada) y distante o lejana (retrgra- Corneal
Estornutatorio
da).
8. Lenguaje: claro y preciso, torpe, disllico, disrtrico, bradi o taquillico, Cutaneomucosa Nauseoso
Cutaneoabdominales superior,
afasia).
9. Taxia (coordinacin): medio e inferior
Cremasteriano
Romberg simple
Coordinacin esttica Cutaneoplantar
Romberg sensibilizada
14. Sensibilidad:
ndice de Brny Superficial: tctil, trmica, dolorosa.
ndice-ndice
Barognosia (sentido del peso)
Coordinacin dinmica ndice-nariz Barestesia (sentido de la presin)
Taln-rodilla
Profunda Batiestesia (sentido de posicin)
Diadococinesia Palestesia (sentido de la vibracin)
10. Praxia: movimientos transitivos, intransitivos e imitativos. Estereognosia (sentido de la asociacin)

180
 15
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA
DE LOS PARES CRANEALES

Consideraciones generales
Los nervios craneales comnmente denominados pares craneales, cl-
sicamente se han considerado constituidos por doce pares de troncos
nerviosos, que tienen sus orgenes aparentes en la superficie enceflica
y, luego de trayectos ms o menos largos en el interior de la cavidad
craneana abandonan esta por orificios situados en la base craneana para
alcanzar sus reas de inervacin.
El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema
nervioso. La localizacin adecuada de las lesiones que afectan los ner-
vios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la
neuroanatoma del tallo cerebral y de los nervios craneales.
Aunque estos pares reciben nombres particulares, existe la tendencia
a designarlos por nmeros romanos que se asignan atendiendo al orden
cefalocaudal de implantacin enceflica de los mismos. Excepto el I par
u olfatorio y el II par u ptico (que no son verdaderos nervios, sino
prolongaciones del encfalo, aunque se les siga considerando entre los
pares craneales), a los que aadimos una parte del XI par o accesorio
que se desprende de la mdula cervical alta, todos los pares craneales
restantes tienen su origen aparente a lo largo del tronco enceflico.
El origen aparente de un nervio craneal es aquella rea de la superfi-
cie enceflica en que se implanta o fija dicho nervio. Las fibras motoras
de los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones de
neuronas (masas de sustancia gris que forman los ncleos motores) si-
tuadas profundamente en el encfalo, de las cuales parten los axones
que, formando sus nervios respectivos, conducen impulsos nerviosos
hacia los efectores (msculos o glndulas).
Las fibras aferentes o sensitivas de estos nervios, tienen sus orgenes
reales en acumulaciones de neuronas situadas fuera del encfalo, en los
llamados ganglios craneales aferentes; cada nervio craneal con compo-
nentes aferentes presenta uno o varios ganglios especficos.
Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolonga-
ciones que parten de los receptores situados en la periferia; a su vez, de
esas neuronas ganglionares parten otras prolongaciones que, alcanzan-
do el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras acumulaciones neuronales
incluidas en el encfalo, que constituyen los ncleos sensitivos de los
pares craneales.
Atendiendo a si estos nervios contienen fibras aferentes, fibras mo-
toras o de ambos tipos, los nervios craneales pueden ser sensitivos,

181
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
motores o mixtos, respectivamente. Los nervios sensi-
tivos tendrn ganglios craneales aferentes y ncleos sen-
sitivos; los nervios motores presentarn solo ncleos
motores y los nervios mixtos tendrn ganglios craneales
aferentes y ncleos sensitivos y motores. Tanto los pa-
res aferentes como los eferentes pueden ser somticos o
viscerales, teniendo en cuenta su destino. Las fibras
viscerales pueden a su vez, pertenecer al sistema sim-
ptico o al parasimptico.
De acuerdo con estas consideraciones, los pares
craneales se clasifican en:
1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el p-
tico (II par) y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII
par). Recordemos que los pares I y II no son, verdade-
ros nervios, de aqu que sus caractersticas se aparten
de las consideraciones generales que estamos expo-
niendo.
2. Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u
oculomotor (III par), el pattico o troclear (IV par), el
motor ocular externo, abductor o abducens (VI par),
el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par).
3. Pares mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par),
el glosofarngeo (IX par) y el vago o neumogstrico
(X par).
Los ncleos de los pares craneales, en general, se en-
cuentran situados tanto ms alto en el neuroeje cuanto
ms bajo es el nmero de orden que le corresponde al par
craneal que consideramos. As, por ejemplo, los ncleos
correspondientes al III y IV pares estn en los pednculos
cerebrales (mesencfalo), los de los V y VII pares en la
protuberancia o puente y en la mdula oblongada o bul-
bo raqudeo, en tanto que los de los VI y VIII pares son
nicamente protuberanciales o pontinos; en fin, los de
los IX, X, XI y XII pares estn situados en la mdula
oblongada.
Es muy importante conocer que estos ncleos se en-
cuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho
o izquierdo, al que corresponde o por donde tiene su ori-
gen aparente el nervio craneal; por ejemplo, los ncleos
correspondientes al facial del lado derecho, que inerva
estructuras de la hemicara derecha, se encuentran situa-
dos en el lado derecho del puente. El IV par es el nico
que se cruza despus de su emergencia del tallo cerebral,
para inervar el lado opuesto a su ncleo de origen.
Todos los ncleos motores craneales, de donde se ori-
ginan fibras nerviosas destinadas a la musculatura estriada
voluntaria (ncleos motores somticos), reciben fibras
corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto, prove-
nientes del rea motora corticonuclear localizada en la
parte yuxtacisural del giro precentral o circunvolucin
frontal ascendente. Las neuronas de donde emergen los
axones que van a integrar esa va corticonuclear o haz
182
geniculado, estn situadas en la parte ms baja del giro
precentral, en un nivel tanto ms inferior cuanto mayor
es el nmero de orden del par craneal. Recordemos que
en la corteza de este giro la localizacin de las neuronas
corticonucleares correspondientes a la musculatura
estriada voluntaria de las distintas partes del cuerpo re-
producen la caricatura de un sujeto con la cabeza hacia
abajo y los pies hacia la cisura interhemisfrica (fig. 15.1).
Pero lo destacable de estas fibras piramidales que unen
la corteza cerebral a los ncleos motores somticos, es
que proceden del hemisferio cerebral opuesto, como ya
hemos dicho, verificndose la decusacin de las mismas
poco a poco a distintas alturas del tronco enceflico, al
mismo nivel aproximado en que se encuentra situado el
ncleo motor a que estn destinadas.
Por otra parte, todos los ncleos motores somticos
reciben algunas fibras piramidales de la corteza del mis-
mo lado (con excepcin de una parte del ncleo del fa-
cial). Por tanto, la inmensa mayora de los ncleos moto-
res craneales somticos reciben conexiones bilaterales.
Los orgenes aparentes de los nervios craneales pue-
den verse en la figura 15.2.
Desde su emergencia del neuroeje los nervios craneales
tienen un trayecto intracraneal variable en longitud, en el
cual estn ms o menos prximos unos a otros, para fi-
nalmente salir de la cavidad craneana por orificios espe-
cficos que encontramos en la base del crneo. Desde el
punto de vista semiolgico, es imprescindible conocer
estos trayectos, pues en muchas ocasiones constituirn
una orientacin importante para localizar el sitio de la
lesin en la cual simultneamente se afectan varios pares
craneales, crendose as distintos sndromes. Por ejem-
plo, en el seno cavernoso se encuentran situados muy
prximos entre s el III y el IV pares, la rama oftlmica
del V y el VI pares craneales, segn puede verse en la
figura 15.3.
Tambin es de importancia conocer el llamado ngu-
lo pontocerebeloso, sitio en que estn prcticamente
adosados el VII y el VIII pares, y muy prximos a ellos
el V y el VI pares. Por eso, en los tumores del ngulo
pontocerebeloso estn comprimidos estos nervios, lo que
se expresa por la sintomatologa caracterstica (fig. 15.4).
La utilidad de saber por cul orificio seo abandonan
la cavidad craneana los pares craneales se comprender
cuando pensemos que en cada uno de estos orificios, si-
tuados en la base craneana, pueden coincidir varios ner-
vios de origen y trayecto distintos. En la figura 15.5 pue-
den verse estos agujeros sealndose los pares que salen
por cada uno de ellos.
Precisando, diremos que:
a) Nervio olfatorio. Las prolongaciones de las clulas
olfatorias de la mucosa nasal se tamizan a travs de la
lmina cribosa del etmoides.
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Tronco
Hombro

Codo
Ca
de
Rod

a
ec
ra
illa
Corteza

Mu

s
do
Tobi

De
r
llo lga
Pu lo
l
Cue
Dedos

Ceja o
ad
Prp ASPECTO LATERAL DE LA CORTEZA
n a s
Venta Labios GENERAL PARA MOSTRAR
s
nasale Lengua PROYECCIN TOPOGRFICA
Laringe DE LOS CENTROS MOTORES
Posterior (ESQUEMTICO)
Va visual y auditiva
Cpsula Va temporopontina
interna
Va sensorial

Haz piramidal
Va frontopontina
Pednculo
III Va frontotalmica

Anterior SECCIN HORIZONTAL

A TRAVS DE LA CPSULA
INTERNA PARA MOSTRAR
SITUACIN DE LAS VAS
PRINCIPALES

Protuberancia
V
VII

IX
X
XI
XII Decusacin
Decusacin
Haz piramidal de las pirmides
cruzado
Mdula
espinal ASPECTO VENTRAL DEL TALLO
Haz piramidal
ENCEFLICO MOSTRANDO
directo
DECUSACIN DE LAS PIRMIDES

Fig. 15.1 Representacin de los movimientos voluntarios en la corteza cerebral.

183
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

III
OCULOMOTOR
I II (Todos los msculos del ojo
excepto los sealados abajo,
OLFATORIO PTICO tambin esfnter del iris,
ciliar y glndula lagrimal) Oft.
IV

Max x. sup.
TROCLEAR
oblicuo posterior NERVIO MASTICADOR

. inf.
Msculos de la

Ma
VI masticacin
ABDUCENS
(Recto
externo) V
TRIGMINO
Sensibilidad de la cara,
senos, dientes, etc. GLOSOPALATINO
(Intermediario)
Motor: a las glndulas
submaxilar y sublingual.
Sensorial: parte anterior
de la lengua y paladar
VII blando
FACIAL
Msculos de la cara

VIII
AUDITIVO
Coclear vestibular

IX
GLOSOFARNGEO
Sensibilidad: parte posterior
X de la lengua, amgdala,faringe.
VAGO Motor: musculatura farngea
Motor: corazn, pulmones,
bronquios, tracto GI
Sensorial: corazn,
pulmones,
bronquios, trquea,
laringe, faringe,
XII XI tracto GI,
HIPOGLOSO ESPINAL odo externo
Msculos de la Trapecio
lengua Esternocleidomastoideo

Msculos
infrahioideos

Fig. 15.2 Origen aparente de los nervios craneales. Base del cerebro.

184
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Motor ocular
comn (III) ANATOMA Y FISIOLOGA (FIG. 15.6)
De las neuronas olfatorias bipolares (las clulas
Seno
cavernoso
olfatorias o de Schultze) incluidas en la mucosa nasal
Pattico (IV) que recubre los cornetes superior y medio, as como la
Arteria
parte superior del tabique nasal, y que presentan prolon-
gaciones perifricas muy cortas que alcanzan la superfi-
Oftlmico cie libre de la mucosa, parten axones amielnicos que,
siguiendo un trayecto ascendente, atraviesan la lmina
Motor
ocular cribosa del etmoides para hacer sinapsis con neuronas
externo (VI) del bulbo olfatorio (clulas mitrales), que se encuentra
descansando sobre el lado respectivo de la lmina hori-
Fig. 15.3 Distribucin de los III, IV y VI pares en el seno cavernoso. zontal del etmoides. Los axones de las neuronas del bul-
bo olfatorio forman la llamada cintilla olfatoria, de curso
b) Nervio ptico. Pasa por el agujero ptico junto con la anteroposterior, la cual, al alcanzar los lmites anteriores
arteria oftlmica. de la sustancia perforada anterior, se divide en las llama-
c) Motor ocular comn, troclear y abductor. Alcanzan la das estras olfatorias medial y lateral. Los axones de es-
rbita respectiva por la fisura orbitaria superior o hen- tas estras van a hacer sinapsis directa o indirectamente
didura esfenoidal del lado correspondiente. con neuronas del complejo rinenceflico, especialmente
la regin del uncus del hipocampo. Entre las estructuras
d) Trigmino. La rama oftlmica sale por la fisura
rinenceflicas con las que establece relacin la va
orbitaria superior o hendidura esfenoidal; la rama maxi-
olfatoria, citemos el hipocampo, el ncleo amigdalino, el
lar, por el agujero redondo y la rama mandibular, por
rea piriforme, el tlamo, los cuerpos mamilares, el n-
el agujero oval.
cleo habenular, el trgono y otras. Se establecen as co-
e) Facial y auditivo. Pasan por el conducto auditivo in-
nexiones reflejas con los ncleos de los otros nervios
terno.
craneales y espinales que tienen actividad funcional en la
f) Glosofarngeo, vago o neumogstrico y accesorio o deglucin y la digestin.
espinal. Salen del crneo por el agujero yugular o ras- Las terminaciones perifricas de las clulas de Schultze
gado posterior, muy prximo al punto donde el seno son estimuladas qumicamente por partculas odorferas,
transverso se contina con el golfo de la yugular inter- que se encuentran suspendidas en el aire que circula por
na. las fosas nasales.
g) Hipogloso. Atraviesa el agujero condleo anterior.
TCNICAS DE EXPLORACIN
A continuacin haremos un estudio particular de los
pares craneales, los cuales son: 1. Deben tenerse preparados pequeos frascos con sus-
tancias de olores conocidos, corrientes o comunes,
Nervio olfatorio: I par. y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo,
Nervio ptico: II par. caf, jabn, perfume, trementina, alcanfor, etc. No
Nervios motor ocular comn, pattico (troclear) y mo- debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sus-
tor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares. tancias, que irritaran las terminaciones sensitivas
Nervio trigmino: V par. del V par.
Nervio facial: VII par. 2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su
Nervio estatoacstico: VIII par. dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.
Nervios glosofarngeo, neumogstrico (vago) y acce- 3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del
sorio: IX, X y XI pares. recipiente que contenga la sustancia que se use, deba-
Nervio hipogloso: XII par. jo de la fosa nasal que se est examinando.
4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado se-
paradamente. Repita el procedimiento en la otra fosa
NERVIO OLFATORIO: I PAR nasal.
5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si
Desde los puntos de vista histolgico, ontognico, responde positivamente, se le insta a que identifique
filogentico y funcional, este par no es un verdadero ner- el olor.
vio, insistimos, sino una prolongacin telenceflica que 6. Antese cuidadosamente sealando para cada fosa na-
forma parte del llamado cerebro visceral o rinencfalo. sal, cul es el resultado de la prueba.

185
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Tumor del ngulo

pontocerebeloso
derecho

Lecho del tumor, muestra

dislocacin y distorsin del tallo
enceflico y nervios

Fig. 15.4 Tumor del ngulo pontocerebeloso.

186
 CAPTULO 15
V 1 Hendidura esfenoidal
Lmina cribosa: I
V 2 Agujero redondo mayor
Agujero ptico: II V 3 Agujero oval
VII Conducto auditivo
Hendidura IV
VIII
III
interno
esfenoidal
VI IX Agujero rasgado
X posterior
Agujero XI
condleo
anterior XII
7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que
cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro
nasal, u otra afeccin de las fosas nasales, que impida
o altere la circulacin del aire por ellas.
8. Es importante aclarar que aunque no se identifique
exactamente, la apreciacin por el sujeto de un olor,
es suficiente para excluir la anosmia (prdida del ol-
fato).
NERVIO PTICO: II PAR
Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas
del cerebro.
ANATOMA Y FISIOLOGA
Las neuronas perifricas de la va ptica son las
neuronas bipolares situadas en la parte media de la reti-
na, una de cuyas prolongaciones, la perifrica, recoge los
impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales
(conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte
externa de la retina, son impresionados por los rayos lu-
minosos; la prolongacin central de estas neuronas
bipolares hace sinapsis con las clulas ganglionares de la
parte interna de la retina. De estas clulas ganglionares,
segunda neurona de la va visual, parten fibras desde casi
toda la superficie retiniana que van a converger a nivel
de la papila ptica, para abandonar el globo ocular y for-
mar el nervio ptico correspondiente.
En la mcula est el sitio de mayor agudeza visual, en
tanto que en la emergencia del nervio ptico (la papila),
al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pe-
quea mancha ciega en el campo visual. Los nervios p-
ticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros pti-
cos respectivos, se pierden en el quiasma ptico situado
a nivel del suelo del III ventrculo, inmediatamente por
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
Fig. 15.5 Orificiosdelabasedelcrneoynervioscranealesquesalen
por ellos: el I (olfatorio) sale por la lmina cribosa; el II (ptico), por el
agujeroptico;losparesIII,IV,V1 yVI(motorocularcomn,pattico,
ramaoftlmicadeltrigminoymotorocularexterno),porlahendidura
esfenoidal; el V2 (maxilar superior, rama del trigmino), por el agujero
redondomayor;elV3 (maxilarinferior,ramadeltrigmino),porelagujero
oval;losparesVII(facial)yVIII(auditivo),porelconductoauditivointerno;los
pares IX (glosofarngeo), X (neumogstrico) y
XI(espinal),porelagujerorasgadoposterior,yelXII(hipogloso),porelagujero
condleoanterior.
encima de la hipfisis. En el quiasma ptico, las fibras de
los nervios pticos procedentes de la mitad nasal de cada
retina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras
que las fibras de la mitad temporal de cada retina no se
entrecruzan. Despus que la va ptica atraviesa el
quiasma, constituyen las llamadas cintillas pticas que,
de acuerdo con la decusacin parcial de las fibras ocurri-
da en el quiasma, cada una estar conformada por las
fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del
mismo lado y por las de la mitad nasal de la retina del
lado opuesto (fig. 15.7).
Las fibras retinianas que as van a formar cada cintilla
ptica van a terminar:
1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tlamo del
mismo lado, que es un ncleo talmico accesorio.
2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal supe-
rior o brazo del colculo superior que une el cuerpo
geniculado lateral al tubrculo cuadrigmino superior
respectivo, terminan en este tubrculo o colculo.
3. Otras, siguiendo la va del brazo cuadrigeminal supe-
rior bordean el tubrculo cuadrigmino superior o
colculo superior y van a terminar en la regin pretectal
(situada entre la lmina cuadrigmina y el epitlamo).
Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo
geniculado lateral correspondiente hacen sinapsis con
neuronas del mismo; los axones de estas neuronas, as-
cendiendo por la porcin sublenticular de la cpsula in-
terna del mismo lado, con el nombre de radiaciones p-
ticas o haz geniculocalcarino, van a terminar en los la-
bios de la cisura calcarina del lbulo occipital, que
constituye el rea cortical de la visin. Al labio inferior
de la cisura calcarina llegan los impulsos correspondien-
tes a las mitades inferiores de las retinas; al labio supe-
rior, los de las mitades superiores retinianas. Las fibras
superiores discurren directamente hacia atrs cerca de
187
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Distribucin de la Distribucin de la
mucosa olfatoria sobre mucosa olfatoria sobre
la pared lateral de la el septum nasal
fosa nasal (azul en el esquema)
(azul en el esquema)

N
GB
GB

B
O
ESTRUCTURA DE LA MUCOSA OLFATORIA:
B - clulas basales
G
GB- glndulas de Bowman
S N - fibras del nervio olfatorio
G O - clulas aferentes olfatorias
S - clulas de soporte

M M

T T

GL

N N N
ESTRUCTURA DEL BULBO OLFATORIO:
G - grnulo Circunvolucin
GL - glomrulo parahipocmpica
M - clula mitral rea paraolfatoria (Broca) Porcin olfatoria
N - fibras del nervio olfatorio de la comisura blanca
T - clulas en penacho anterior

Estra olfatoria
medial

Lmina cribosa
del etmoides us
Unc
n
Estra olfatoria ci
n v o l u mpica
lateral cu
C i r ahipoc
Epitelio par
olfatorio

REPRESENTACIN ESQUEMTICA
DEL SISTEMA OLFATORIO

Fig. 15.6 Nervio olfatorio: origen, trayecto y terminacin.

188
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

El crculo central
Superposicin ms oscuro representa
de los la zona macular
G campos
G visuales
Las zonas perifricas
ms claras representan
A A
B los campos
B monoculares

H H
Cada cuadrante
de diferente color

Proyeccin Proyeccin
en la retina en la retina
R R C C derecha
izquierda

P P
COROIDES COROIDES Nervios pticos
Quiasma

PERIFERIA MCULA ptico

ESQUEMA
DE LA ESTRUCTURA
DE LA RETINA: Proyeccin en el cuerpo
A- clulas amacrinas Proyeccin en el cuerpo geniculado lateral derecho
B- clulas bipolares geniculado lateral izquierdo
C- conos Cintillas pticas
G- clulas ganglionares
Cuerpos
H- clulas horizontales
geniculados
P- clulas pigmentadas
laterales
R- bastoncillos

Cisura calcarina

Proyeccin en el lbulo Proyeccin en el lbulo

occipital izquierdo occipital derecho

Fig. 15.7 Nervio ptico: origen, trayecto y terminacin.

189
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

la pared externa del ventrculo lateral. Las inferiores se

desvan hacia delante formando un asa, antes de unirse
a las posteriores y terminar en el 1bulo occipital. El
trayecto hasta aqu trazado es el correspondiente a la
va visual consciente.
El tamao pupilar es influido por muchos factores.
La va aferente para la constriccin pupilar por estmu-
lo luminoso (reflejo fotomotor) viaja por la retina, ner-
vios pticos, tractos pticos, brazo del colculo supe-
rior y llega al ncleo del III par, donde comienza la va
eferente. Como resultado de la semidecusacin de fi-
bras, tanto en el quiasma como en el colculo superior,
ambas pupilas responden al estmulo. Este es el llama-
do reflejo consensual.
Las pupilas se contraen tambin a la acomodacin, las
vas de este reflejo no estn bien definidas pero se supo-
ne que siguen una va distinta al reflejo fotomotor, pro-
bablemente con conexiones corticales. Mediante este re-
flejo, al acercar un objeto que estaba distante de noso-
tros, ocurren tres procesos:
1. Constriccin pupilar bilateral (por contraccin de los
esfnteres de las pupilas).
2. Convergencia de los ejes pticos (por contraccin de
ambos rectos internos).
3. Aumento del dimetro anteroposterior de los cristali-
nos (por contraccin de los msculos ciliares).
Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y de
acomodacin se acostumbran a explorar en los pares III,
IV y VI entendemos que ha sido conveniente exponer los
arcos reflejos de los mismos en este lugar.
TCNICAS DE EXPLORACIN
La exploracin del nervio ptico comprende cuatro
aspectos distintos:
1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.
2. Perimetra y campimetra.
3. Visin de los colores.
4. Examen del fondo de ojo.
Agudeza visual
La exploracin de la agudeza visual comprende la eva-
luacin de la visin: de lejos y de cerca.
Para determinar la visin lejana se usa la tabla de
Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que
puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridi-
co o del directorio telefnico. Cuando se explora la vi-
sin cercana o lejana en personas iletradas o en nios
pequeos que no pueden leer, se hacen sustituciones ade-
cuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras
por figuras (fig. 15.8).
Fig. 15.8 Tabla de Snellen y de figuras.
A. Exploracin de la visin lejana.
1. Site a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla
de Snellen, que ya debe estar previamente establecida,
y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta
de cartn o con su palma de la mano ahuecada, de
manera que los dedos queden sobre la frente y no com-
priman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No
es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudie-
ra verse a travs de ellos y porque al comprimirlo se
puede distorsionar la visin cuando vaya a ser exami-
nado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el suje-
to ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin
adecuada.
2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de
distintos tamaos que estn en esa tabla, considern-
dose como mxima visin la que corresponde a aque-
lla lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha
podido leer sin equivocarse.
Si no se dispone de la tabla para realizar el examen
fsico no especializado, hgase leer los titulares de un
peridico o una revista, a una distancia similar. Re-
cuerde explorar ambos ojos por separado.
3. Registre la agudeza visual en forma de fraccin para
cada ojo. Normalmente las menores letras en las l-
neas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por
lo que la agudeza visual se recoge como 20/20. El
numerador indica la distancia en pies que media del
sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el denominador,
la distancia a la cual un ojo normal puede leer la lnea
de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea
de letras o figuras de la tabla.
Si la persona usa lentes durante el examen, antelo en
el registro:
Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos:
20/20 (con o sin lentes).
Si no se utiliz la tabla, registre: Agudeza visual leja-
na: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies
de los titulares de un peridico o revista.
Recuerde explorar ambos ojos por separado.

190
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la esca-
la, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que
los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta
dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosa-
mente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera
puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un
cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un
haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se
dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.
B. Exploracin de la agudeza visual de cerca.
1. Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las le-
tras pequeas de un diario o de una hoja del directorio
telefnico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.
2. Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una
persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pe-
queas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la
tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente
las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos
cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo,
lo que se denomina presbicia.
d) Instruya previamente a la persona que indique en cada
movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera
vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo.
e) Repita el proceder con el otro ojo.
f) Registre sus hallazgos.
Campos visuales normales por confrontacin:
Temporal: se extiende 900 de la lnea media.
Superior: 500.
Nasal: 600.
Inferior: 700.
Visin de los colores
Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores
simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especia-
listas cuentan con lminas apropiadas para esta explora-
cin, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por
separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo,
azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin
o mustrele lminas con esos colores, preparadas previa-
mente para este examen.

Nota: La impresin 3 de la tabla de Jaeger (J3) corres- Examen del fondo de ojo
ponde a la impresin del libro telefnico. La impresin 5 El examen del fondo de ojo se realiza mediante la
de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresin de oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmos-
las letras pequeas de un peridico. copio.
Perimetra y campimetra Oftalmoscopio
La perimetra consiste en determinar el permetro del Existen diferentes tipos y marcas, pero todos tienen
campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la su- formas similares. El mango usualmente contiene las
perficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada
visin perifrica. La campimetra, que consiste en preci-
sar el campo visual, ser explicada en detalle en la asig- Fig. 15.9 Examen para la confrontacin de los campos visuales.
natura Oftalmologa.
Para explorar groseramente los campos visuales del
sujeto, se realiza el examen por confrontacin.
a) Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a
los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de
unos 2 pies (60 cm).
b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador
debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que
queda frente al que no se est explorando. Ambos de-
ben mirar el ojo descubierto del otro.
c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora
el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo
en movimiento en el campo visual del ojo que se explo-
ra, desplazando su mano a lo largo de los ejes principa-
les del campo visual (superior, inferior, temporal y na-
sal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de
manera tal que cuando el examinado comienza a verlo
usted tambin debe verlo al mismo tiempo, asumiendo
que su visin perifrica es normal y siempre que ambos
se miren fijamente, el uno al otro (fig. 15.9).

191
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
bateras para la fuente de luz, o de dicho mango parte el
cable para la fuente elctrica. Todos tienen una rueda para
ajustar las dioptras de las lentes de refraccin, que deja
ver un nmero positivo o negativo a travs de una peque-
a ventana. Inicialmente, el foco se sita en 0 dioptras,
lo que significa que la lente ni converge ni diverge los
rayos de luz. Dependiendo tanto de sus ojos como de los
del sujeto, este dispositivo debe ajustarse para brindar el
foco ms exacto del fondo.
Los nmeros negros se obtienen moviendo la rueda de
seleccin de la lente en el sentido de las manecillas del
reloj, tienen valores positivos (+1 a +40) y mejoran la vi-
sualizacin, si el explorador tiene dificultad para ver de
cerca. Tambin debe rotarse este disco hacia los nmeros
positivos, para acercar los objetos en foco. Si es necesario
usted puede usar lentes de contacto o espejuelos, si la com-
pensacin con las lentes de foco es insuficiente.
Los nmeros rojos se obtienen con la rotacin en sen-
tido contrario a las manecillas del reloj, tienen valores
negativos (-1 a -20) y mejoran la visualizacin si el ex-
plorador tiene dificultad para ver de lejos. Algunos
oftalmoscopios tienen discos para sintonizar diferentes
tipos de lentes y aperturas. Generalmente se usar la len-
te que tiene mayor brillantez y emisin de luz. La apertu-
ra visual puede ajustarse girando el disco de seleccin de
apertura. Para ver las diferentes aperturas disponibles en
su oftalmoscopio, dirija el haz de luz sobre una hoja de
papel y seleccione la lente y la apertura deseadas.
Habitualmente se selecciona la mayor apertura si las
pupilas estn dilatadas y se escoge la abertura pequea si la
pupila est contrada. La apertura de hendidura puede usar-
se para examinar la porcin anterior del ojo y evaluar los
niveles de las lesiones del fondo. La apertura cuadriculada
puede usarse para caracterizar, localizar y medir las lesio-
nes del fondo. El filtro libre de rayos rojos o verdes, puede
usarse para evaluar la retina y el disco, especialmente si
hay alguna hemorragia, la que aparece negra con este fil-
tro, mientras que los pigmentos de melanina comnmente
aparecen grises. Los cristales rojos y verdes y la apertura
en forma de hendidura o de gradilla se usan durante los
exmenes especiales practicados por el oftalmlogo.
Las estructuras internas del ojo pueden visualizarse al
dirigir una fuente de luz hacia la pupila del sujeto y mi-
rando a travs del visor. La luz sale del cabezal por una
ventana de cristal frontal.
Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo na-
ranja, gracias a la traslucidez a travs de la retina, de los
vasos sanguneos de la tnica vascular o coroides.
Tcnica para la exploracin del fondo de ojo
Dilatacin de la pupila
Para que se pueda ver el interior del ojo con el
oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente di-
192
latadas. Por lo general esta condicin se obtiene oscu-
reciendo la habitacin. Pueden usarse gotas oculares
para dilatar la pupila (midriticos) de corta accin, pero
es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes
de usarlas. Los midriticos dilatan la pupila, porque
inducen una cicloplega (parlisis del msculo ciliar)
temporal y se pierden los reflejos de contraccin a la
luz. Tambin pueden perderse los reflejos de la aco-
modacin del ojo y puede precipitarse un glaucoma
agudo en personas susceptibles. La prdida de los re-
flejos por dilatacin pupilar iatrgena no permite que
estos puedan ser examinados posteriormente, por un
tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evalua-
cin neurolgica del tamao pupilar y su reactividad.
Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar
de ver el fondo de ojo sin usar midriticos, para estar
entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluacin
de una situacin neurolgica compleja en que est con-
traindicado usarlos.
A. Explore el reflejo rojo luminoso.
1. En una habitacin lo ms oscura posible, instruya al
sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus
ojos all, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras
se realiza el examen.
2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando
vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente
est puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptras, y
encienda la luz del equipo.
3. Seprese de la persona a la distancia de un brazo y
site los dedos de su mano izquierda sobre la frente,
de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo,
sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el prpado
superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a
la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente
lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima
el ojo del sujeto con el equipo, logrando as mayor
estabilidad de la maniobra.
4. Desde un ngulo de 15-300, lateral a la lnea de visin
de la persona, dirija la iluminacin del oftalmoscopio
hacia la pupila del ojo derecho y mire a travs del vi-
sor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo.
El reflejo rojo es la coloracin rojo naranja del fondo,
visible a travs de la pupila.
5. Segn usted contina mirando a travs del oftal-
moscopio y enfocando el reflejo rojo, muvase ha-
cia la persona, en direccin oblicua primero y fron-
tal despus, hasta que su frente toque su pulgar,
sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la
retina.
La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir
con la visualizacin del reflejo rojo. Las cataratas apa-
recen como opacidades blancas o grises, o pueden apa-
 CAPTULO 15
recer como manchas negras contra el fondo del reflejo
rojo luminoso. Las cataratas varan en tamao y confi-
guracin.
B. Inspeccione la cmara anterior, el cristalino y el hu-
mor o cuerpo vtreo.
Inspeccione la transparencia de la cmara anterior y el
cristalino. La visualizacin puede hacerse ms fcil
rotando la lente hacia los nmeros positivos (+15 a +20),
los que estn designados a enfocar los objetos ms cerca-
nos al oftalmoscopio.
Las anormalidades en la transparencia ms importan-
tes que pueden encontrarse son:
Hifema (lo correcto es hipema): aparicin de sangre
en la cmara anterior, que usualmente resulta de trau-
ma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y cau-
sar que solo la mitad inferior de la cmara anterior se
vea sanguinolenta.
Hipopion: la acumulacin de leucocitos en la cmara
anterior, que causan una apariencia nublada en frente
del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acom-
paa la ulceracin corneal o la iritis.
C. Inspeccione el disco ptico.
1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso
o el propio disco ptico y rote con su dedo ndice la
rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el
enfoque ms ntido.
2. Si usted no ve el disco ptico, enfoque un vaso y sga-
lo en la direccin en que este se engruesa. Ello lo lle-
var a visualizar el disco. Note que los vasos tienen
menores bifurcaciones hacia el disco.
3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obte-
ner la mejor definicin.
4. El ajuste final variar de acuerdo con las caractersti-
cas especficas de su estructura ocular y la del sujeto.
Si la persona es miope, el globo ocular ser ms largo
y una colocacin negativa le permitir enfocar ms
atrs. Use las posiciones positivas para visualizar a tra-
vs de un globo ocular ms corto, asociado con hiper-
metropa.
El disco ptico representa el punto ciego de la retina.
Se observa hacia la regin medial del campo retiniano.
Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy
bien definidos; blanquecino rosado; de aproximada-
mente 1,5 mm de dimetro cuando se magnifica 15
veces a travs del oftalmoscopio, de donde parten en
forma radiada los vasos sanguneos.
La excavacin fisiolgica est ligeramente depri-
mida y de color ms brillante que el resto del disco; la
excavacin o copa ocupa la mitad del dimetro del
disco.
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.
1. Evale los vasos retinianos, que se distribuyen del dis-
co a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y venas
pasan a travs del disco.
2. Inspeccione los vasos retinianos sistemticamente,
moviendo su lnea de visin a travs de los cuadrantes
retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como
el centro imaginario del eje de coordenadas. Tambin
observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas
y las venas.
3. Note alguna lesin retiniana mientras examina cada
cuadrante.
Arteriolas: de dimetro progresivamente ms peque-
o a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con
reflejo de la luz estrecho; 25 % ms pequeas que las
venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.
Venas: tambin ms pequeas a medida que se alejan
del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasional-
mente pulstiles.
Relacin arteriovenosa: la relacin A-V es la que existe
entre el dimetro de estos vasos. Es de 2:3 4:5.
Apariencia normal de la retina: es transparente, pero
muestra un color rojo naranja difuso proveniente de la
capa coroidea; la pigmentacin puede ser ms oscura
en los sujetos negros.
Las manchas con alteraciones del color como los par-
ches blancos, pueden ser anormales.
E. Inspeccione la mcula.
Hacia la regin lateral del disco se observa un campo
oval, que constituye la mcula, generalmente rodeada
de varios puntos brillantes, con una depresin, fosita en
el centro (la fvea) de color rojo oscuro. La fvea, el
centro de la mcula, debe estar aproximadamente a dos
dimetros de disco ptico, desde el borde de este. La
mcula es el punto de mxima agudeza visual. Exam-
nela por ltimo, pidiendo a la persona que mire directa-
mente a la luz y ello le sita la mcula frente al oftal-
moscopio.
Apariencia normal: ms oscura que el fondo circun-
dante; relativamente avascular.
F. Examine el otro ojo.
Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga
el oftalmoscopio en su mano izquierda. Site su mano
derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia
del examen.
Los resultados del examen del fondo de ojo normal
pueden registrarse como sigue:
Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intac-
to. Disco redondo con bordes definidos. Relacin A-V
2:3. No lesiones del fondo.
193
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO
(TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO
(ABDUCENS): III, IV Y VI PARES
Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que
ellos inervan los msculos extrnsecos e intrnsecos del
globo ocular (msculos oculomotores).
ANATOMA Y FISIOLOGA
El III par se origina de dos masas nucleares eferentes
o motores que estn situadas en el tegmento
mesenceflico inmediatamente por delante del acueducto
del cerebro o de Silvio, a nivel de los tubrculos
cuadrigminos superiores. Las clulas que forman el
ncleo de cada uno de estos nervios son de dos tipos:
unas somticas y otras viscerales (estas ltimas forman
parte del parasimptico craneal y se acostumbra a
individualizarlas con el nombre de ncleo de
Edinger-Westphal, al cual ya nos hemos referido al se-
alar los arcos de los reflejos fotomotores, consensua-
les y de acomodacin). Las fibras eferentes de estos
ncleos se dirigen hacia delante para emerger en la su-
perficie anterior del mesencfalo en el lado interno del
pednculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el ner-
vio motor ocular comn. Cada uno de estos nervios se
dirige hacia abajo y adelante situndose primero en el
espesor de la pared lateral del seno cavernoso, alcanza
la rbita correspondiente atravesando el agujero yugu-
lar de ese lado.
Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cada
motor ocular comn se divide en dos ramas: una superior
que inerva los msculos recto superior y elevador del
prpado superior, y otra inferior, destinada a los mscu-
los recto interno, recto inferior y oblicuo menor. Por lo
tanto, el nervio motor ocular comn inerva todos los
msculos de la rbita, excepto el recto externo y el obli-
cuo superior. Adems, las fibras preganglionares
parasimpticas que se originan en el ncleo de
Edinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacen
sinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibras
posganglionares que emergen de este ltimo inervan el
constrictor de la pupila y el msculo ciliar (fig. 15.10).
El IV par se origina en los ncleos motores somticos
que se localizan tambin en el tegmento mesenceflico,
por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tu-
brculos cuadrigminos inferiores. Las fibras que
emergen de cada uno de estos ncleos se dirigen
dorsomedialmente para, entrecruzndose totalmente
con las del ncleo del lado opuesto, constituir el ner-
vio troclear correspondiente, que presenta su origen
aparente en la superficie dorsal del tronco enceflico,

Fig. 15.10 Nervios oculomotores.

Oblicuo mayor Ncleo de Edinger-Westphal

Elevador del prpado superior

Porcin dorsal del ncleo lateral

Porcin ventral del ncleo lateral
Recto superior Ncleos del III par
Ncleo anterointerno
Nervio motor
ocular comn Ncleo medial de Perlia
Ncleo medial
Nervio troclear
Ncleo del IV par
(pattico)
Msculo Ncleo del VI par
ciliar
corto
.
o inf
Rect
Nervio abducente Fibras parasimpticas
Ganglio (motor ocular externo)
ciliar Fibras motoras
Rama oftlmica del
Recto externo trigmino mostrando Msculo oblicuo mayor
las conexiones con los (inervado por el pattico)
Oblicuo menor nervios III, IV y VI

a) Elevador del prpado Msculo recto externo

superior
Nervio motor ocular b) Recto superior
(inervado por el motor
ocular externo)
comn, que inerva: c) Recto interno
d) Recto inferior
e) Oblicuo menor

194
 CAPTULO 15
junto a la lnea media, inmediatamente por debajo de
la lmina cuadrigmina. Este par, como vemos, es el
nico par craneal cruzado y de emergencia dorsal. Cada
nervio troclear rodea de atrs a delante el tronco ence-
flico para incluirse, junto a la base craneana, en el
espesor de la pared lateral del seno cavernoso respec-
tivo, y alcanzar la rbita por medio de la fisura orbitaria
superior o hendidura esfenoidal. Inerva el msculo obli-
cuo superior del mismo lado de su trayecto perifrico
o, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su ncleo
(ver fig. 15.10).
El VI par tiene sus ncleos motores somticos de ori-
gen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado,
inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrculo;
sus fibras despus de atravesar la protuberancia en direc-
cin algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del sur-
co bulboprotuberancial, por encima de las pirmides an-
teriores de la mdula oblongada. Despus de recorrer un
corto trayecto junto a la base del crneo se introducen en
el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente
y atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la r-
bita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos
(ver fig. 15.10).
En resumen estos tres pares craneales inervan todos
los msculos extrnsecos del ojo, el elevador del prpado
superior, el esfnter o constrictor de la pupila y el mscu-
lo ciliar.
Los ncleos de origen de los tres pares craneales ubi-
cados aproximadamente uno debajo del otro, en el
mesencfalo (III y IV pares) y en el puente (VI par) se
hallan unidos para ejercer una accin coordinada, con-
jugada, por medio de una formacin que se conoce con
el nombre de cintilla longitudinal posterior (medial
longitudinal fasciculus) (fig 15.11), y que adems de
unir los nervios motores oculares entre s, los vincula
con los ncleos de origen de los nervios vestibular y
coclear (ambos integrantes del VIII par craneal o ner-
vio auditivo) y con los siguientes pares craneales:
trigmino (V par), facial (VII par), accesorio (XI par) e
hipogloso mayor (XII par). Adems, con los ncleos
motores de los nervios cervicales superiores, con los de
la comisura posterior (ncleo de Darkshevich) y con el
ncleo de la cintilla longitudinal posterior (o ncleo
intersticial de Cajal), as como tambin con algunos cen-
tros cerebrales.
Se trata de un importante mecanismo de correlacin,
bastante intrincado, por las mltiples formaciones que
intervienen en su constitucin, pero que nos permite
correlacionar los movimientos de la cabeza, los globos
oculares y el cuerpo. Estas correlaciones pueden ser de
tipo voluntario o como respuesta a variados estmulos
(visuales, auditivos, sensoriales, vestibulares, etctera) y
dan lugar a una desviacin conjugada de la cabeza y de
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
los ojos. Tiene gran importancia en las funciones reflejas
oculoauditivas, oculovestibulares y en los reflejos de en-
derezamiento.
La mirada hacia las distintas direcciones del espacio
implica que los movimientos de los globos oculares estn
coordinados. Por ejemplo, la mirada hacia la derecha im-
plica una accin coordinada de los msculos recto externo
derecho y recto interno izquierdo. Estos movimientos con-
jugados de los ojos estn regidos por varios dispositivos
del sistema nervioso central: los movimientos conjugados
voluntarios hacia el lado opuesto, por el rea ocho de la
corteza frontal y los movimientos conjugados que permi-
ten seguir un objeto en movimiento hacia el lado opuesto,
por el lbulo occipital. A partir de estas regiones cerebra-
les, las fibras se dirigen hacia el lado opuesto del tronco
cerebral y all el fascculo longitudinal posterior es la va
de asociacin entre los ncleos de los nervios oculomotores.
Los dispositivos que permiten mirar hacia arriba y hacia
abajo y la convergencia, estn situados en la regin del
tegmentum mesenceflico.
TCNICAS DE EXPLORACIN
El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres
pares craneales se resume como sigue:
1. Motilidad extrnseca del ojo:
a) Abertura palpebral (III par).
b) Movimientos oculares.
2. Motilidad intrnseca del ojo (III par):
a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, si-
metra, hippus pupilar.
b) Reflejo fotomotor.
c) Reflejo consensual.
d) Reflejo de la acomodacin y convergencia.
Motilidad extrnseca del ojo
Estudiaremos la porcin extrnseca del III par y los
pares IV y VI.
A. Explore la abertura palpebral de cada ojo.
El III par inerva el msculo elevador del prpado su-
perior. La simple inspeccin de la facies permitir darse
cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma
amplitud, o si una de ellas est ms estrecha porque el
prpado superior de un lado est ms descendido que el
otro (ptosis palpebral) (fig. 15.12). Igualmente si un ojo
est cerrado porque no hay elevacin del prpado supe-
rior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo,
por lesin, al menos del III par.
Recuerde que el prpado superior no cubre la pupila
cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del
iris; los prpados deben abrirse y cerrarse completamen-
te, sin cada ni retraso.
195
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Ncleo intersticial de
Cajal

Fascculo longitudinal
medial

Ncleo del III par,

oculomotor
Nervio oculomotor

Nervio pattico

Ncleo del IV par,

pattico

Ncleo vestibular
superior

Fascculo
longitudinal
medial
Ncleo
vestibular
medial
Nervio VI par,
motor ocular
externo
Nervio vestibular

Ncleo del VI par,

motor ocular externo

Fig. 15.11 Movimientos conjugados de los ojos.

196
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

y usted no puede evaluar adecuadamente los movimien-

tos.
3. Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en
los campos lateral y vertical, fjese cuidadosamente
en los movimientos conjugados de los globos oculares
y en la presencia de movimientos involuntarios, ccli-
cos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento
inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direc-
cin opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus:
movimiento), y cuya exploracin y anlisis veremos
al estudiar el VIII par.
Movimientos extraoculares normales: movimiento vo-
luntario de los ojos a travs de todas las posiciones,
Fig. 15.12 Ptosis palpebral unilateral: parlisis combinada del III y VI pares izquierdos afec- sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un
tados por un goma sifiltico del ala menor del esfenoides. nistagmo ligero; puede ser no patolgico, cuando los
ojos estn en la mirada lateral extrema.
4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y des-
B. Examine los movimientos oculares.
tape).
1. Despus de observar la abertura palpebral, vemos si Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sos-
ambos globos oculares se encuentran simtricos o si, tenido aproximadamente a un pie de distancia, mien-
por el contrario, alguno de ellos presenta desviacin tras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Obser-
hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. ve si hay algn movimiento en el ojo descubierto. Al
Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en retirar la cubierta observe algn movimiento del otro
posicin central cuando se encuentran en reposo. ojo. Repita la operacin tapando y destapando el otro
2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a ojo.
que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que mo- Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapi-
vemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, cero durante la maniobra tape y destape, lo que indica
primero en direccin horizontal de derecha a izquier- una buena fuerza muscular y visin binocular.
da y viceversa, hasta las posiciones extremas; despus,
en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Se- Motilidad intrnseca del ojo
guidamente realice el movimiento en las seis direccio- A. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y sime-
nes o puntos cardinales de la mirada, partiendo del tra.
centro y retornando al punto central, que corresponde En la parte central del iris se encuentra la pupila (del
a los movimientos que le imprimen al globo ocular latn pupilla: nia, nia del ojo), que es una abertura dila-
cada uno de los msculos extrnsecos (fig. 15.13). Ter- table y contrctil por la que pasan los rayos luminosos,
minaremos esta exploracin moviendo el dedo en di- cuyo tamao puede ser modificado por fibras contrctiles
reccin circular para imprimir al globo ocular un mo- dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que cons-
vimiento rotatorio. tituyen el esfnter de la pupila (inervado por el III par) y
Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy cuya contraccin reduce su tamao, y otras en forma de
rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo radios que van desde la circunferencia mayor a la menor
Fig. 15.13 Accindelosmsculosextrnsecosdelojosobrelosmovimientosdelgloboocular. del iris, inervadas por el simptico (centro ciliospinal), y
cuya funcin es dilatar la pupila.
Oblicuo III III Recto Recto III III Oblicuo 1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y con-
menor superior superior menor torno regular, aunque a veces se presenta elptica, y
Recto Recto Recto Recto otras, con un contorno irregular, lo que se llama dis-
VI III III VI coria.
externo interno interno externo
2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo
Oblicuo IV III Recto Recto III IV Oblicuo excntrica, con relacin al centro del iris.
mayor inferior inferior mayor 3. Su tamao es variable y guarda relacin con la intensi-
dad de la luz a que estn sometidas. Se dilata (aumen-
ta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida
que aumenta la luz. Su dimetro normal promedio es

197
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

de 3 mm y su rango normal puede considerarse entre 2 1

y 4 mm. Ello vara con la edad; en el recin nacido
tiene su contraccin mxima de hasta 2 mm; en la in-
fancia adquiere su mxima dilatacin normal: 4 mm y
se mantiene en su rango normal hasta la edad madura,
en que disminuye progresivamente, para volver a su
mximo de contraccin fisiolgica en la vejez.
Cuando las pupilas estn muy contradas, menores que
2 mm, se denomina miosis y cuando estn muy dilata-
das, con dimetros de 5 mm o ms, se llama midriasis;
a b
ambos estados son anormales. 2
4. Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La des-
igualdad del tamao de las pupilas se denomina
anisocoria y generalmente es patolgica, aunque el
5 % de la poblacin tiene una ligera anisocoria, que se
considera clnicamente insignificante.
5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie
de contracciones rtmicas que experimenta la pupila,
bien de manera espontnea o provocada por la luz.
El estmulo constante que ejerce la luz sobre la pupila
y la accin nerviosa antagnica que se ejerce sobre
a b
sus msculos constrictores y dilatadores, hacen que la
pupila nunca est completamente inmvil, sino con le- Fig. 15.14 Reaccionesnormalesdelapupila:1,alaacomodacin:a,enlavisinadistancia;
ves movimientos, casi imperceptibles, de dilatacin y b,enlavisincercana; 2,reflejofotomotor:a,enlaoscuridad(midriasis);b,alaluz(miosis).
contraccin que reciben el nombre de hippus pupilar
fisiolgico; cuando el hippus es muy evidente se debe
a alteraciones funcionales u orgnicas que afectan di-
1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a
recta o indirectamente el sistema neurovegetativo.
la fuente de luz directa.
Despus de observar las caractersticas de las pupilas
y la presencia o no de hippus pupilar (exploracin es- 2. Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la
ttica), se evalan las reacciones pupilares (explora- persona que mire un objeto distante.
cin dinmica). Esta reaccin pupilar a los estmulos, 3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de
fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.
inervacin de su aparato contrctil que regula su ta- 4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.
mao: mientras las fibras parasimpticas del III par 5. Repita la prueba con el otro ojo.
las contraen, las ramas provenientes del simptico cer-
C. Explore el reflejo consensual.
vical las dilatan. Este balance puede romperse por irri-
tacin de una de las dos partes antagnicas y entonces Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el
predomina el efecto de esta; o por lesin paraltica de rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente
una de ellas y entonces, la accin predominante es la la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que cuando
de la parte sana. Ejemplo: una lesin irritativa del sis- retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama re-
tema simptico, dilata la pupila, porque su accin pre- flejo consensual.
domina sobre la accin constrictora del III par; lo mis- 1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mien-
mo sucede cuando hay una lesin paraltica del III par, tras observa ambas pupilas.
en que la pupila tambin se dilata por estar anulada la Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se diri-
accin constrictora antagonista del III par. gi hacia un solo ojo.
B. Explore el reflejo fotomotor. La contraccin de la pupila del ojo que no recibe di-
rectamente la luz es la respuesta consensual.
Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila
y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de D. Explore el reflejo de la acomodacin y convergencia.
intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama Tambin se examina la pupila haciendo que el sujeto
reflejo fotomotor de la pupila (fig. 15.14). mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus

198

ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un
dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa
que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al
mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos con-
vergen. Esto constituye el reflejo de la acomodacin y
convergencia (ver fig. 15.14). El reflejo de la acomoda-
cin puro se explora tapando un ojo y procediendo de
idntica forma.
Surs prefiere el trmino de reflejo a la distancia, por-
que la exploracin de este reflejo consiste en mirar alter-
nativamente, de un objeto lejano a un objeto cercano, y
no como se describe errneamente en algunos libros de
texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un
objeto sostenido a cierta distancia del sujeto e irlo acer-
cando hasta colocarlo a 30 cm de los ojos. Ello explora-
ra solamente la convergencia ocular, pero no la acomo-
dacin, porque esta se va produciendo impercep-
tiblemente, en la medida en que el objeto se va acercando.
Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente
lejos, el observador no puede evaluar el estado de las
pupilas, hasta que no se acerca.
NERVIO TRIGMINO: V PAR
ANATOMA Y FISIOLOGA (FIG. 15.15)
Este par de nervios es el de mayor grosor entre los
pares craneales. Se desprenden uno a cada lado de la par-
te ms lateral de la mitad superior del puente. Son ner-
Fig. 15.15 Nervio trigmino: ncleos centrales y ramas principales con sus fibras motoras (trazo interrumpido) y
sensitivas (trazo continuo).
Escotadura supraorbitaria
N. frontal
N. nasal
N. maxilar superior
N. ciliares largos
Ganglio oftlmico
N. lagrimal
Agujero infraorbitario N. esfenopalatino
Ganglio esfenopalatino Agujero
N. dentario inferior redondo
mayor
Agujero mentoniano
N. lingual
Cuerda del tmpano (facial)
CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
vios mixtos por lo que contienen fibras aferentes (co-
lectadas en la llamada raz sensitiva o portio mayor) y
eferentes (agrupadas en la raz motora o portio menor).
Cada trigmino, despus de un corto trayecto intracraneal,
presenta un ganglio aferente voluminoso (el ganglio
semilunar de Gasser), que se encuentra descansando in-
cluido en un receptculo que le forma la duramadre, so-
bre la punta del peasco temporal. De este ganglio parten
las tres ramas trigeminales fundamentales: la oftlmica,
la maxilar y la mandibular; estas ramas abandonan la ca-
vidad craneana por diferentes orificios del suelo de la
fosa craneal media: la fisura orbitaria superior o hendi-
dura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval res-
pectivamente.
Porcin aferente o sensitiva
Le corresponde un territorio de inervacin extenso. Las
fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, tempe-
ratura) tienen su origen en las clulas unipolares del gan-
glio semilunar; estas clulas envan prolongaciones
perifricas hacia los receptores por medio de las tres
ramas trigeminales y prolongaciones centrales hacia el
puente, algunas (las del dolor y la temperatura) inician
un trayecto descendente en el tronco enceflico; otras,
las tctiles, se bifurcan en ramas ascendentes muy cortas
y en ramas descendentes mucho ms largas, que en con-
junto con las dolorosas y trmicas forman el llamado tracto
espinal del V par, el cual se va a extender por abajo hasta
la zona de Lissauer de los segmentos medulares cervica-
les superiores.
Ncleo masticatorio
accesorio (clulas de
Meynert)
Ncleo masticatorio
N. oftlmico
Hendidura esfenoidal
Ganglio de Gasser Locus coeruleus
Raz motora
Porcin
Ncleo medio sensitiva
o sensitivo
Agujero oval
N. maxilar inferior Ncleo gelatinoso
Ganglio ptico
N. auriculotemporal
199
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Estas fibras aferentes exteroceptivas van a hacer sinapsis
en el tronco enceflico con una masa nuclear muy larga y
rica en clulas que se extiende, ocupando una situacin
dorsolateral, aproximadamente desde el nivel de entrada
de las fibras en el puente hasta la mdula por abajo
(continundose insensiblemente con la sustancia gelatino-
sa de Rolando del asta posterior homolateral). Esta masa
nuclear recibe el nombre de ncleo principal en su parte
superior (que es donde van a hacer sinapsis las fibras tcti-
les y propioceptivas fundamentalmente), y de ncleo
espinal del V par, en su parte inferior, desde el puente has-
ta la mdula (es donde terminan las fibras trmicas y dolo-
rosas del tracto espinal del V par).
Los axones originados en toda la altura de los ncleos
principal y espinal del V par cruzan a diferentes niveles la
lnea media para acodarse y ascender en el lado opuesto y
formar dos haces fibrosos: uno ms anteriormente situa-
do, el lemnisco trigeminal ventral; otro posterior, el
lemnisco trigeminal dorsal. Ambos lemniscos trigeminales,
independientes en su trayecto ascendente por la mdula
oblongada y el puente, se fusionan en la parte ms supe-
rior del mesencfalo para terminar (las fibras que los com-
ponen) haciendo sinapsis en el ncleo ventral posteromedial
del tlamo del lado opuesto al de su origen. Las fibras ori-
ginadas en este ncleo talmico ascienden por el brazo
posterior de la cpsula interna, para terminar en la corteza
poscentral, en la regin de la circunvolucin parietal as-
cendente o giro poscentral en su porcin ms baja.
El trigmino contiene tambin fibras aferentes
propioceptivas procedentes de los msculos masticadores.
Estas fibras en su curso central hacia el puente pasan por
el ganglio semilunar y la raz sensitiva, para alcanzar los
cuerpos de sus neuronas unipolares correspondientes en
una masa nuclear que, continuando hacia arriba el n-
cleo principal del V par se extiende hasta la regin
dorsolateral del mesencfalo alto: es el ncleo
mesoceflico del V par (equivalente a un verdadero gan-
glio aferente incluido en el sistema nervioso central).
Aunque se desconoce con exactitud el curso de las fibras
que parten de este ncleo para hacer las conexiones hacia
el cerebro, se cree que hacen sinapsis en el ncleo princi-
pal del V par, pudiendo, por medio de las fibras de este,
llegar los impulsos propioceptivos al tlamo del lado
opuesto y de aqu a la corteza poscentral.
Como hemos visto, a las fibras aferentes del trigmino
corresponden en el tronco enceflico tres masas nuclea-
res: el ncleo mesoceflico, el principal y el espinal. En
conjunto se les ha llamado clsicamente ncleo sensiti-
vo del V par (fig. 15.16).
Porcin motora
El ncleo motor del trigmino llamado ncleo
masticador por los fisilogos, emite fibras eferentes
200
somticas que van a inervar, en el lado correspondiente,
los msculos temporal, masetero, pterigoideo interno y
externo, peristafilino externo, tensor del tmpano,
milohioideo y vientre anterior del digstrico. Se encuen-
tra situado en el tercio medio del puente, ventralmente
al ncleo principal. Las fibras que de l emergen hacen
su salida del neuroeje por el lado externo de la cara ven-
tral del puente. En su emergencia hace contacto con la
raz sensitiva a que nos hemos referido anteriormente.
La raz motora, despus de un corto trayecto intracraneal
junto a la raz sensitiva, se sita por debajo del ganglio
semilunar de Gasser (sin incluirse en l), para incorpo-
rar sus fibras a la rama mandibular, por medio de la
cual se distribuyen.
Sealaremos groseramente el trayecto y la distribu-
cin de las ramas trigeminales:
1. El nervio oftlmico. Poco despus de su salida del
ganglio semilunar, se sita en el seno cavernoso (pa-
red lateral) y, penetrando en la rbita por la fisura
orbitaria superior o hendidura esfenoidal, se divide
en tres ramas: nasal, lagrimal y frontal. Estas tres ra-
mas reciben la inervacin aferente de: el globo ocu-
lar, la glndula lagrimal, la conjuntiva (excepto la co-
rrespondiente al prpado inferior), la piel de la frente
y el cuero cabelludo hasta el vrtice del crneo, as
como la piel de la nariz y la parte superior de la mu-
cosa nasal.
2. El nervio maxilar. Igualmente que el anterior, poco
despus de su salida del ganglio de Gasser, se sita en
la pared lateral del seno cavernoso, y al abandonarlo
sale del crneo por el agujero redondo; pasando por la
fosa pterigopalatina y el canal infraorbitario hace emer-
gencia en la cara por debajo de la rbita. Este nervio
conduce la sensibilidad de la piel del lado superior del
ala de la nariz, porcin adyacente de la mejilla, prpa-
do inferior y de una parte de las sienes, tambin de la
mucosa palpebral inferior, mucosa del labio superior,
dientes superiores, paladar seo, vula y amgdalas,
nasofaringe, odo medio y de la parte inferior de la
mucosa nasal.
3. El nervio mandibular. Despus de abandonar el gan-
glio de Gasser, sale del crneo por el agujero oval y
poco despus termina en sus dos ramos: el lingual, que
despus de anastomosarse con la cuerda del tmpano
(vase VII par), se distribuye por la mucosa de los dos
tercios anteriores de la lengua, y el nervio dental infe-
rior, que se introduce en el conducto dentario por el
orificio situado en la cara interna de la rama del
mandibular. Siendo un nervio mixto, por sus fibras
motoras inerva los msculos masticadores, ya men-
cionados arriba, y por sus fibras sensitivas recibe y
conduce la sensibilidad de la piel de la parte posterior
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Ncleo
arcuato
del tlamo

Lemnisco dorsal
Ncleo y tracto

trigeminal ventral mesoenceflico del V
par (propiocepcin)
Ncleo
principal
del V par Dolor, calor,
(tacto) fro
V par
Lemnisco
medial Ncleo
motor
del V par

VII par
Ncleo y tracto
espinal del V par
(dolor, calor y Tacto
fro)
Propiocepcin
X par

Fig. 15.16 Ncleos sensitivos y ramas aferentes del trigmino.

201
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
de las sienes, parte vecina del pabelln auricular, pa-
red anterior y superior del conducto auditivo externo
hasta la cara externa del tmpano, parte de la mejilla,
el labio inferior, el mentn, los dientes inferiores, la
superficie interna de las mejillas, el suelo de la boca,
los dos tercios anteriores de la lengua (pero no en lo
que se refiere al gusto que es dependiente del VII par);
contiene asimismo fibras secretorias para las glndu-
las salivares sublingual y submandibular, provenien-
tes del facial, que ha recibido por su anastomosis con
este ltimo nervio.
Por ltimo sealemos que, a lo largo de su trayecto
hacia el cerebro, las fibras de la va sensitiva trigeminal
establecen una serie de conexiones reflejas. Entre ellas
conviene citar:
1. Con el ncleo masticador del trigmino del mismo lado
y del lado opuesto. Esto explica la contraccin refleja
de los masticadores a la percusin del mandibular, re-
flejo maseterino.
2. Con el ncleo motor del facial del mismo lado y del
lado opuesto. Esto explica los distintos reflejos en que
se produce la contraccin de los msculos orbiculares
de los prpados, por excitacin de: la crnea (reflejo
corneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival), las pes-
taas (reflejo ciliar), la piel de la unin de la nariz y la
frente (reflejo nasopalpebral).
3. Con el ncleo lagrimal del facial, lo que explica la
produccin de lgrimas por irritacin de la conjuntiva
(reflejo lagrimal).
4. Con los ncleos salivares del facial y glosofarngeo,
lo que explica la secrecin salivatoria, durante la
masticacin o por el simple estmulo sobre las paredes
bucales.
5. Con los ncleos motores del VII y XII pares, facial e
hipogloso, y aun del propio trigmino, se establecen
arcos para reflejos de importancia en la masticacin.
6. Con el ncleo ambiguo del vago, con el ncleo del
hipogloso y con los centros bulbomedulares que inter-
vienen en los movimientos respiratorios y en el estor-
nudo (reflejo estornutatorio).
7. Con el ncleo autnomo o dorsal del vago, lo que ex-
plica el reflejo oculocardiaco.
TCNICAS DE EXPLORACIN
La porcin sensitiva se explora en forma similar a la
sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de
algodn, alfileres y objetos fros o calientes (vase la ex-
ploracin de la sensibilidad en el Captulo 14).
Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y
estornutatorio (tambin fueron tratados en el Captulo 14
de esta Seccin).
202
La porcin motora se explora de dos maneras:
1. Palpe los msculos temporales y despus los maseteros,
mientras ordena a la persona que apriete fuertemente
sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el
endurecimiento de las masas musculares, por la con-
traccin de las mismas.
2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano
se opone a ello.
En el caso de parlisis de los masticadores de un lado,
observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero
del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto
que el del lado sano s lo har. Adems, si la presin que
oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al
pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos
que el mandibular se desva hacia el lado paralizado, por
ser imposible que los msculos de ese lado contrarresten
la fuerza de los del lado sano.
NERVIO FACIAL: VII PAR
ANATOMA Y FISIOLOGA (FIG. 15.17)
El nervio facial tiene cuatro funciones distintas:
1. Motor somtico para los msculos de la cara (facial
propiamente dicho).
2. Sensorial, responsable del sentido del gusto de los dos
tercios anteriores de la lengua (nervio intermediario
de Wrisberg).
3. Sensibilidad general para una parte del pabelln de la
oreja (zona de Ramsay-Hunt).
4. Forma parte del parasimptico craneal (posee fibras
secretorias y vasodilatadoras) ya que inervan las gln-
dulas lagrimales, las salivares sublingual y subman-
dibular, y los vasos de las mucosas del paladar,
nasofaringe y fosas nasales.
El ncleo motor somtico del facial est situado pro-
fundamente en la calota protuberancial, por delante del
ncleo del VI par. Las fibras procedentes del ncleo si-
guen un trayecto dorsomedial dentro del puente y for-
man luego un asa alrededor del ncleo del VI par: es la
llamada rodilla del facial. Las fibras emergen del tallo
cerebral por el surco bulboprotuberancial o pontino infe-
rior.
El ncleo motor del facial tiene dos porciones: una,
superior y otra, inferior. La porcin superior contiene
las neuronas que inervan los msculos de la mitad su-
perior de la hemicara correspondiente (frontal,
superciliar y orbicular de los prpados) y la porcin in-
ferior, los restantes msculos de la cara. El ncleo su-
perior recibe inervacin de ambas vas corticonucleares

Ncleos salivales
superiores
Ganglio
Glndula de Gasser
lagrimal
1
2 Ncleo motor
3 del VII par
Hacia la mucosa
nasal
Ganglio Ganglio
N. petroso geniculado
esfenopalatino
superficial mayor
N. lingual Ganglio
submaxilar
Glndula
sublingual
(fascculo geniculado), tanto de la del lado opuesto como
de la del mismo lado, en tanto que el grupo inferior solo
recibe inervacin de la va corticonuclear del lado con-
trario.
La porcin sensorial del facial se origina en el gan-
glio geniculado (situado en el trayecto intrapetroso del
VII par), el cual posee neuronas unipolares con ramas
centrales y perifricas. Las prolongaciones centrales for-
man el nervio intermediario de Wrisberg, el cual entra
al tallo por el surco bulbopontino (junto a la porcin
motora) terminando en la parte superior del ncleo soli-
tario.
La porcin vegetativa parasimptica del VII par tiene
ncleos relacionados con la porcin motora y con el ner-
vio intermediario. Del ncleo lagrimal (situado muy cer-
ca del ncleo motor) parten fibras preganglionares que
transcurren dentro del facial, a travs del nervio petroso
superficial mayor, terminando luego en el ganglio
esfenopalatino; las fibras posganglionares inervan las
glndulas lagrimales y las mucosas sealadas.
El ncleo que corresponde al nervio intermediario es
el salivatorio superior, anatmica y funcionalmente rela-
cionado con el ncleo salivatorio inferior (IX par) y con
el ncleo ambiguo, que da origen al X par. Las fibras
preganglionares salen con el intermediario de Wrisberg
y hacen sinapsis en el ganglio submandibular. Las
posganglionares terminan en las glndulas salivares
submandibular y sublingual.
CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
Fig. 15.17 Nervio facial.
Ncleo
del pattico
Ncleo
fascculo
solitario
N. facial (VII)
Cuerpo
del tmpano
Glndula
submaxilar
De su emergencia en el neuroeje, el VII par se dirige
al conducto auditivo interno, siguiendo luego un trayecto
dentro de la porcin petrosa del temporal y saliendo del
crneo por el agujero estilomastoideo; atraviesa la gln-
dula partida y finalmente se divide en dos ramas que
inervan todos los msculos de la cara.
En su porcin intrapetrosa el facial inerva el msculo
del estribo (estapedio) y de l se desprende la cuerda del
tmpano, rama importante responsable del gusto de los
dos tercios anteriores de la lengua (propiamente incluye
las prolongaciones perifricas del ganglio correspondiente
al intermediario de Wrisberg, ya mencionado).
En su porcin extrapetrosa, el facial da, entre otras, la
rama auricular, que recoge la sensibilidad del pabelln
auricular (concha, trago, antitrago, antihlix y una parte
del conducto auditivo interno; conocido como zona de
Ramsay-Hunt.
TCNICAS DE EXPLORACIN
Funcin motora
1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe
o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la
salida de la saliva por un lado de la boca.
2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta ma-
niobra exploramos el facial superior), que frunza el
ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que
ensee los dientes y que silbe y observe la simetra
203
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
de los pliegues, de los surcos y de las comisuras la-
biales.
3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia ade-
lante, mientras usted ejerce presin en contra con sus
dedos.
4. Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie
ambas mejillas. Presinelas simultneamente con sus
dedos ndices y note si se escapa el aire por uno de los
lados de la boca.
5. Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al
sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados,
mientras usted trata de abrirlos elevando los prpados
con sus pulgares.
Si el sujeto est estuporoso o en coma, se debe realizar
la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presin firme sobre la
parte posterior del ngulo de las mandbulas) que puede
poner en evidencia una parlisis facial inferior.
Funcin sensorial
Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua estn
inervados sensorialmente por la cuerda del tmpano (rama
del facial) y el nervio lingual (rama del trigmino). El exa-
men de la funcin sensorial consiste pues, en explorar el
gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores.
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, fras-
cos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido
ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un
papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras gran-
des, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua na-
tural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra.
Explique previamente al sujeto que se le aplicarn en
cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores pri-
marios por separado, que debe mantener la lengua fuera
de la cavidad bucal durante el examen de cada gustacin
e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de
los sabores corresponde.
Se procede a examinar primero una mitad de la lengua
y luego la otra.
1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente hume-
decido con una de las sustancias, para que el sabor no
se corra, y aplquelo sobre la parte anterior y media de
una hemilengua, recordndole a la persona que man-
tenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca,
ya que la difusin de la sustancia puede permitir el
gusto en el tercio posterior.
2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabo-
res corresponde.
3. Pdale que se enjuague la boca.
4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.
5. Explore de la misma forma la otra hemilengua.
6. Registre los resultados de la exploracin.
204
NERVIO ESTATOACSTICO: VIII PAR
El VIII par o nervio estatoacstico est formado en reali-
dad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular,
que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la
orientacin espacial del cuerpo, y el nervio coclear (ner-
vio sensorial) encargado de la audicin.
Unidos en un tronco comn (los separa un tabique
fibroso) los dos nervios salen del conducto auditivo in-
terno junto al VII par, pasan por el ngulo pontocere-
beloso y entran en el tallo cerebral a nivel del surco
bulboprotuberancial, inmediatamente por detrs del VII
par.
A partir de su entrada en el tallo cerebral sus vas se
diferencian totalmente.
NERVIO COCLEAR
Anatoma y fisiologa (fig. 15.18)
Se origina en el ganglio espiral o ganglio de Corti, si-
tuado en la porcin petrosa del temporal. Sus neuronas
bipolares envan sus prolongaciones dendrticas al rga-
no de Corti, situado en el caracol membranoso del odo
interno. Este rgano altamente especializado capta las
vibraciones de los diferentes sonidos a travs de sus
30 000 clulas ciliadas (nmero aproximado).
Las prolongaciones centrales, que forman el tronco del
nervio coclear, hacen sinapsis en los ncleos cocleares
(dorsal y ventral), situados en la mdula oblongada en la
regin donde penetra el pednculo cerebeloso inferior o
cuerpo restiforme.
Los axones de esta segunda neurona se cruzan y for-
man el cuerpo trapezoide. Una vez cruzadas se sitan en
un fascculo denominado lemnisco lateral (o cinta de Reil
lateral) que asciende por el tallo cerebral para hacer
sinapsis en el colculo inferior o tubrculo cuadrigmino
inferior. En su trayecto el lemnisco lateral hace sinapsis
con un ncleo propio (ncleo del lemnisco lateral) y con
el ncleo olivar superior; tambin se relaciona con la sus-
tancia reticular (ver Sensibilidad). A su vez, existen
vas que asocian ambos colculos o tubrculos
cuadrigminos, por lo que la audicin tiene una recep-
cin bilateral en el sistema nervioso central.
Los colculos (a travs de los haces tectobulbares y
tectospinales) tambin conectan la va auditiva con los
ncleos de los pares craneales y la mdula, actuando as
como un centro de reflejos de la cara, el cuerpo y los
ojos, en relacin con los sonidos.
De los tubrculos cuadrigminos parten axones que
hacen nueva sinapsis con el cuerpo geniculado medial,
y las fibras all originadas transcurren por la porcin
sublenticular de la cpsula interna y terminan en la cor-
teza auditiva, situada en la primera circunvolucin del
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

CORRESPONDENCIA
Cuerpo geniculado Brazo ENTRE LA CCLEA
medial del colculo inferior Y EL REA ACSTICA
DE LA CORTEZA
Colculo inferior Azul - tonos bajos
Rojo - tonos medianos
Nivel Amarillo - tonos altos
mesoceflico

Seccin transversal
de una espiral del caracol
Ncleo Membrana
que muestra localizacin
del lemnisco vestibular
del rgano de Corti ear
lateral .c ocl
Ncleo coclear Escala C ond
dorsal vestibular
Lemnisco



Nivel lateral Ganglio rgano de Corti
bulbar coclear
Escala
Cuerpo Ncleo timpnica
restiforme coclear
ventral
Membrana
tectorial Clulas
ciliadas
externas
Clulas
ciliadas
Cuerpo internas
Ncleo trapezoide
olivar
superior
Nervio
Clulas falngicas
coclear
Pilar interno Pilar externo
Membrana
Ganglio coclear
basilar

Fig. 15.18 Nervio coclear (auditivo, VIII par).

205
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
lbulo temporal o giro temporal superior. Ambas
cortezas auditivas se comunican a travs del cuerpo ca-
lloso.
Desde el punto de vista funcional debe sealarse que:
1. A nivel del rgano de Corti y la primera neurona se
produce una codificacin de las seales auditivas.
2. A nivel de los ncleos cocleares, las aferencias y sus
clulas receptoras se orientan o reciben, de acuerdo
con la frecuencia del sonido.
3. A nivel del ganglio geniculado parece captarse aun
antes de su llegada a la corteza el tono y la intensidad
del sonido.
4. La corteza cerebral integra los sonidos en el espacio y
los analiza e interpreta.
5. Existe una representacin cortical bilateral de la va
acstica, por lo que las lesiones unilaterales del lbulo
temporal no producen sordera definitiva.
Tcnicas de exploracin
La exploracin del VIII par se explica detalladamente
en la asignatura Otorrinolaringologa. Aqu solo daremos
las tcnicas rudimentarias usadas en la realizacin de la
historia clnica habitual.
Porcin coclear
Examen otoscpico del odo. Debe comenzarse la ex-
ploracin de la porcin coclear con este examen, que ya
fue explicado en la exploracin regional, el cual permi-
tir observar en el sujeto si hay algn obstculo o enfer-
medad en el conducto auditivo externo, o en el odo me-
dio, mediante la observacin de la membrana del
tmpano.
Para explorar la porcin coclear se necesita estar equi-
pado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn.
Diapasones. Se usan para probar las prdidas auditivas
conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferen-
tes tamaos generan frecuencias sonoras diferentes. En
los exmenes generalmente se usa un diapasn de 512
1 024 Hz, porque el odo humano puede detectar frecuen-
cias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El nmero de la
frecuencia est grabado usualmente en el instrumento.
Active el diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando
su porcin final contra su mano u otra superficie. Sosten-
ga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la
vibracin.
Explore la agudeza auditiva, especialmente los soni-
dos de alta frecuencia.
En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de
los conductos auditivos externos, se le habla a la persona
en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando has-
ta que el sujeto nos oiga.
206
1. Prueba de la voz cuchicheada:
a) Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano.
Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al
otro odo que quiere explorar.
b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al
sujeto que repita lo que usted ha dicho.
c) Repita la prueba en el otro odo.
Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de re-
conocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies
de distancia del odo explorado.
Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al odo un
reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj,
este se va alejando para determinar la distancia a que
deja de orlo y compararla despus con la del otro odo.
2. Prueba del tic-tac del reloj:
a) Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra
el odo que no va a ser explorado.
b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cu-
bierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tic-
tac y No cuando se vuelva inaudible. Mueva el
reloj hasta que est a 2 pies del odo.
c) Repita la prueba en el otro odo.
Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del
sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia.
Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se pro-
cede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn, rea-
lice la prueba de Weber.
3. Prueba de Weber:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrti-
ce del crneo.
b) Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo
oye en ambos odos, pregntele si lo siente ms in-
tenso en un odo que en otro.
En los casos normales se oye de inmediato y por
igual en ambos odos, no hay lateralizacin del so-
nido (fig. 15.19).
Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los
odos, se dice que el Weber est lateralizado hacia
el lado donde aumenta su intensidad.
Cuando el aparato de trasmisin est afectado, la
percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa
en el lado enfermo y cuando est afectado el ner-
vio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en
el lado sano.
c) Si el Weber est lateralizado, repita la prueba
ocluyendo primero, el odo que se est explorando
y despus el otro.
Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el
odo tiene ocluido su conducto auditivo externo.
Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no
se oye nada, entonces estamos en presencia de una
 CAPTULO 15
Fig. 15.19 Prueba de Weber.
sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vi-
braciones del diapasn ahora se sienten con inten-
sidad similar en ambos odos, se trata de una sorde-
ra sea o de trasmisin, del lado no ocluido.
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a com-
parar la capacidad para percibir la conduccin sea
contra la conduccin area.
4. Prueba de Rinne:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfi-
sis mastoides del lado cuyo odo estamos exploran-
do.
b) Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando
deje de percibir el sonido (o el zumbido).
c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibran-
do dbilmente, frente al conducto auditivo ex-
terno.
d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin.
Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuan-
do el diapasn se coloca frente al conducto auditivo
externo, pues la conduccin area es mayor que la
sea (ca > co), llamado Rinne positivo.
En las lesiones del odo medio esto no ocurre, pre-
dominando la conduccin sea sobre la area (co >
ca), llamado Rinne negativo.
En las lesiones del odo interno y en los casos de
sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el
diapasn en ninguna de las dos posiciones en que
se coloque.
El mdico prctico tiene que llegar a la conclusin
de que esta prueba es muy elemental y solamente
orientadora, debe en caso de que encuentre algn
hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
sujeto a un medico especializado, quien con los equi-
pos apropiados podr hacerle un examen
audiomtrico y determinar exactamente la altera-
cin de la audicin, cualitativa y cuantitativamente,
en cada odo.
5. Prueba de Schwabach. Mide la duracin de la percep-
cin sea:
a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las
apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual
el sujeto percibe el sonido.
b) Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides.
E1 promedio normal de duracin es de 18 s; si dura
menos se dice que est acortada y si dura ms se
dice que est alargada.
c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sostenien-
do el diapasn contra su propia mastoides y anotar
su tiempo de conduccin sea, para compararlo con
los del examinado, asumiendo que su audicin es
normal.
La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer
si la sordera se debe a una prdida de la conduccin
area (como se observa en las afecciones del odo me-
dio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el reloj
en su tic-tac, la prueba de Weber estar lateralizada ha-
cia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser
negativa y la de Schwabach ser ms prolongada que lo
normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En
cambio, si la sordera se debe a alteracin de la trasmi-
sin sea (como se encuentra en las lesiones del labe-
rinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba
de Weber estar lateralizada hacia el lado opuesto a la
lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de
Schwabach estar acortada.
NERVIO O RAMA VESTIBULAR
La rama vestibular del VIII par craneal o nervio
vestibulococlear (estatoacstico), es responsable del equi-
librio esttico y cintico y nos da la posicin global de la
cabeza en relacin con los diversos planos del espacio.
Anatoma y fisiologa (fig. 15.20)
Las fibras que constituyen estas ramas tienen su ori-
gen en las clulas sensitivas (primera neurona) y en el
ganglio vestibular (Scarpa), que se encuentra en el con-
ducto auditivo interno. Estas primeras neuronas, son c-
lulas bipolares cuyas prolongaciones perifricas termi-
nan en los receptores vestibulares situados en el laberin-
to membranoso del odo interno (utrculo, sculo y
ampolla de los conductos semicirculares), cuyas dendritas
son estimuladas por el desplazamiento de la endolinfa,
registrando sus movimientos producidos por la rotacin
de la cabeza y captados a nivel de la mcula del utrculo
207
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Ncleo
vestibular G
superior
Ncleo
Al cerebelo
vestibular
medial

Ncleo
vestibular MC
lateral CC
S
Mitad superior CC
del bulbo CC
S

N S

Ganglio
vestibular ESTRUCTURA DE UNA CRESTA
(Esquema)
Ncleo G: sustancia gelatinosa. S: clulas de
vestibular sostn. N: fibras nerviosas. CC: clulas
inferior ciliadas. MC: mechones de cilios.

Ncleo
espinal Canal
accesorio Nervio superior
vestibular

U
S

Canal
Fascculo lateral
longitudinal Canal
medial S: sculo posterior
Tracto U: utrculo
vestibular
inferior O
Tracto
vestibular
inferior G
MC MC

CC CC
Cordn
cervical S
S S

MB
N
ESTRUCTURA DE UNA MCULA
(Esquema)
O: otolito. G: sustancia gelatinosa. MC: mechones
de cilios. CC: clulas ciliadas. S: clulas de sostn.
MB: membrana basilar. N: fibras nerviosas.

Fig. 15.20 Nervio vestibular (auditivo, VIII par).

208
 CAPTULO 15
y del sculo y de las crestas de los canales semicirculares,
mientras que las prolongaciones centrales constituyen el
nervio vestibular que junto a la rama coclear alcanzan el
puente a travs del surco pontino inferior
(bulboprotuberancial) dirigindose hacia atrs, hacia el
suelo del IV ventrculo donde se dividen en fibras ascen-
dentes y descendentes.
Estas fibras ascendentes terminan en tres ncleos
vestibulares: superior, medial y lateral, mientras que las
fibras descendentes terminan en el ncleo inferior. Estos
ncleos ocupan una gran parte del suelo del IV ventrculo,
inmediatamente por debajo del epndimo.
Las segundas neuronas de esta va envan sus prolon-
gaciones cilindroaxiles en diferentes direcciones y dan
origen a cuatro importantes vas o conexiones de inter-
relacin segmentaria y suprasegmentaria.
1. Conexiones vestibulocerebelosas: desde el ncleo su-
perior y alcanzan la corteza cerebelosa del flculo y
del ndulo.
2. Formacin del fascculo longitudinal medial (cintilla
longitudinal medial): constituido por fibras proce-
dentes de todos los ncleos vestibulares excepto del
ncleo lateral. Se extiende a todo lo largo del tron-
co enceflico, desde el techo mesenceflico hasta
los segmentos cervicodorsales de la mdula espinal.
Las fibras de este haz terminan estableciendo
sinapsis con los ncleos motores de los pares
craneales que inervan la musculatura ocular de la
cabeza y del cuello.
3. Conexiones vestibulocorticales: los impulsos
vestibulares alcanzan la corteza cerebral a travs de la
va talmica. Esta va es an discutida, pues en efecto,
el equilibrio es un acto reflejo que no necesita de la
influencia de la conciencia; sin embargo, los vrtigos
de origen vestibular son alteraciones perfectamente
conscientes.
4. Conexiones vestibulospinales: se originan en el ncleo
lateral, descendiendo en la mdula oblongada, poste-
rior a la oliva y ms tarde, en la composicin del cor-
dn lateral de la mdula espinal, donde terminan ha-
ciendo sinapsis con las neuronas intercaladas del asta
anterior de la mdula.
Funciones
Los nervios vestibulares se encuentran en contacto, por
un lado, con las mculas del utrculo y el sculo, y por el
otro, con las crestas ciliadas de las ampollas de los con-
ductos semicirculares. Dadas las diferentes actividades
de estas dos estructuras se explica la doble funcin est-
tica y dinmica del nervio vestibular:
1. La funcin esttica, de la que dependen los reflejos de
posicin tiene por punto de partida la mcula del
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
utrculo y la del sculo; la mcula es ciliada y sobre
ellas estn los otolitos, cuyos desplazamientos son
percibidos en los movimientos de la cabeza; los otolitos
del sculo registran los movimientos en el plano fron-
tal, y los del utrculo en el plano sagital. De all parten
los reflejos cuyo destino es establecer la cabeza a su
posicin vertical.
2. La funcin dinmica, de la que dependen los reflejos de
movimiento, tiene su origen en los conductos
semicirculares. Tales conductos, en nmero de tres de
cada lado, estn situados en tres planos perpendiculares,
el uno con respecto al otro. Estos conductos contienen
lquido endolinftico que por su desplazamiento excita
los cilios de la cresta ampular. En reposo, el lquido
endolinftico est inmvil en el conducto semicircular.
Durante los movimientos lentos el desplazamiento del
lquido es amortiguado. En cambio, cuando estos son
intensos, los desplazamientos son rpidos.
Tcnicas de exploracin
1. Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares.
Observaremos si espontneamente o al realizar la vi-
sin horizontal o vertical hacia las posiciones extre-
mas, aparece un movimiento espontneo del ojo, ca-
racterizado por una fase lenta y una fase contraria a la
anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es
lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse
fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidindo-
le que siga con su vista un dedo de la otra mano que se
sita frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.
2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.
3. Prueba de desviacin del ndice, de Brny:
a) Sitese a la distancia de un largo de brazo del exa-
minado.
b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque
con su dedo ndice, el del observador.
c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos
cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del
observador quien, desde luego, habr conservado
la misma posicin que tena al comenzar la prueba.
d) Repita la maniobra con el otro brazo.
Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos pa-
tolgicos no lo har y desviar uno o los dos ndi-
ces en un sentido (siempre el mismo) durante la ex-
ploracin.
4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto
adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a uno
u otro lado.
5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin
vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez
pasos hacia delante y diez pasos hacia atrs varias ve-
ces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose
209
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
de la lnea inicial, siempre en el mismo sentido, como
si estuviera caminando siguiendo los radios de una es-
trella, y pudiendo terminar de marchar completamen-
te de espaldas a la direccin en que comenz a cami-
nar de frente (fig. 15.21).
6. Pruebas calricas y rotatorias. Se usan para producir
cambios en la corriente de la endolinfa y probar el apa-
rato vestibular. Su tcnica e interpretacin correspon-
den al Especialista en Otorrinolaringologa.
Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny mo-
dificada, que consiste en:
a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia
atrs, se irriga el conducto auditivo externo con
100-200 mL de agua fra (entre 19 y 21C) o con
5 10 mL de agua muy fra (0-10 C).
b) Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el
vrtigo o las nuseas.
c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo.
Los resultados normales (irrigando el odo derecho)
son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo hori-
zontal con el componente lento a la derecha, cada a la
derecha y desviacin del ndice a la izquierda. Si exis-
te interrupcin completa de la funcin vestibular no
habr vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es decir, nin-
guna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular,
la respuesta ser muy exagerada.
Fig. 15.21 Marcha ciega o marcha en estrella, de Babinski. El sujeto al caminar con los ojos
cerrados, alternativamente unos cuantos pasos hacia delante (trazo contnuo) y otros tantos
haciaatrs(trazodiscontinuo),vadesvindosehaciaunladoy,comoindicalafigura,trazando
sobre el suelo, en su recorrido, el perfil de una estrella.
210
NERVIOS GLOSOFARNGEO, NEUMOGSTRICO
(VAGO) Y ACCESORIO: IX, X Y XI PARES
Consideraciones generales
El estudiante y el mdico general no tienen presentes
ciertos detalles anatmicos de los tres pares craneales
glosofarngeo, vago y accesorio, que son del ms alto
inters para la correcta interpretacin de las manifesta-
ciones semiolgicas.
Los tres detalles anatmicos ms importantes son:
Fascculo solitario.
Ncleo ambiguo.
Nervio accesorio (XI par, motor).
Fascculo solitario
Es una pequea columna vertical ubicada en la sus-
tancia reticulada que por arriba se extiende hasta cerca
del IV ventrculo y por abajo llega a los lmites del entre-
cruzamiento sensitivo. Las fibras que lo integran tienen
su cuerpo celular algo ms hacia dentro, donde en su con-
junto constituyen el ncleo del fascculo solitario.
Como se ve hay dos formaciones: una el ncleo del
fascculo solitario y otra el propio fascculo solitario. Este
ncleo del fascculo solitario es de funcin sensitiva. Da
origen a tres nervios; el intermediario de Wrisberg, que
ya consideramos al estudiar el nervio facial (VII par),
como su rama sensitiva; el glosofarngeo (nervio mixto,
IX par) y el neumogstrico (nervio mixto, X par). El n-
cleo del fascculo solitario deriva, al parecer, de la sus-
tancia gelatinosa del asta posterior de la mdula (por la
que penetran elementos sensitivos). Hay que recordar, que
tanto el ncleo del fascculo solitario como los tres ner-
vios que de l derivan son de funcin sensitiva.
Ncleo ambiguo
Es igualmente una pequea columna vertical en plena
sustancia reticular de la mdula oblongada que se extien-
de por arriba, hasta el extremo superior de la oliva bulbar
y por abajo, hasta cerca del entrecruzamiento sensitivo.
No es ms que la representacin (a este nivel del neuroeje)
de la cabeza de las astas anteriores de la mdula. Sus
clulas dan origen a fibras motoras. El ncleo ambiguo
es, por tanto, un ncleo motor y da origen a los siguien-
tes nervios: glosofarngeo (nervio mixto, IX par);
neumogstrico (nervio mixto, X par) y accesorio (nervio
motor, XI par).
Nervio accesorio (XI par, motor)
Este nervio tiene dos sectores de origen: uno bulbar,
desde el ncleo bulbar o porcin ms inferior del ncleo
ambiguo, que a poco de emerger se introduce en el gan-
glio plexiforme del vago (X par) y se distribuye con l.
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Es lo que se llama la raz interna del accesorio o
neumoaccesorio interno. Por lo tanto, su estudio debe
hacerse con el vago (X par), ya que, como decimos, se
distribuyen juntos. El otro sector es el accesorio externo,
de funcin igualmente motora, que se distribuye por dos
msculos: el esternocleidomastoideo y el trapecio.
NERVIO GLOSOFARNGEO: IX PAR (FIG. 15.22)
Anatoma y fisiologa
El nervio glosofarngeo es un nervio mixto que como
el VII par contiene fibras motoras, sensitivas y vege-
tativas.
Las fibras motoras parten del ncleo ambiguo, de la
parte ms alta del mismo. De este ncleo, las fibras mo-
toras se dirigen hacia fuera y algo hacia delante para
emerger por la porcin ms superior del surco colateral
posterior de la mdula oblongada, entre el VIII par que
est por encima y el X par que est por debajo. Su emer-
gencia es por varias fibras que se renen inmediatamente
en un nervio que se dirige hacia fuera y abajo, al agujero
yugular por el que abandona la cavidad craneana. A su
salida de este agujero presenta dos ganglios: el de
Andersch o petroso y el de Ehrenritter o yugular. Atra-
viesa el espacio subparotdeo posterior y adosndose a la
cara profunda del msculo estilogloso llega a la base de
la lengua donde termina.
Los nicos msculos que inervan son el estilofarngeo
y los msculos de los pilares anteriores y posteriores de
las fauces, relacionados con el acto de la deglucin.
Las fibras sensitivas tienen su origen (protoneurona)
en las clulas de los ganglios petroso y yugular, cuyas
prolongaciones perifricas reciben los estmulos
gustativos del tercio posterior de la lengua por detrs de
la V lingual, y los estmulos sensitivos, de la mucosa
de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amg-
dalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad
timpnica. Las prolongaciones centrales siguen el mis-
mo trayecto ya descrito para las fibras motoras a las que
estn unidas en el nervio, penetran en la mdula oblongada
para terminar en la porcin media del ncleo del tracto
solitario, situado profunda y externamente en la mdula
oblongada, junto al cuerpo restiforme y al yux-
tarrestiforme, y en cuya porcin superior vimos ya ter-
minar las fibras gustativas pertenecientes al intermedia-

Ncleo del ala gris o dorsal

Fascculo solitario

Ncleo ambiguo

Filetes de la ventana redonda

y de la ventana oval

Ganglio de Andersch

Ganglio de Ehrenritter
Petroso mayor profundo
Agujero rasgado
posterior Petroso menor profundo

Surco colateral posterior Filete de la trompa

Ganglio plexiforme Filete para el plexo carotdeo
Nervio
del neumogstrico
de Jacobson
Ganglio cervical
superior del simptico
Estilofarngeo
Constrictor superior
de la faringe Estilogloso

Asa de Haller Glosostafilino

(anastomosis con el facial) Amgdala

Plexo farngeo Lengua

(anastomosis con el X)

V Lingual
Fig. 15.22 Nervio glosofarngeo: origen y trayecto.

211
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
rio de Wrisberg (VII par). Por esto se ha propuesto lla-
marle ncleo gustativo. En l, como vimos anteriormen-
te, tambin vienen a terminar en su porcin inferior fi-
bras del X par.
Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la
sensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par y
las tctiles por el X par.
En este centro se encuentra la deuteroneurona de esta
va sensitiva. Las fibras parasimpticas del IX par tam-
bin tienen su origen en la mdula oblongada, en un n-
cleo situado ms profunda, ms dorsal y ms medialmente
que los dos anteriores, constituido por un conjunto de
clulas que dan origen ms arriba a las fibras vegetativas
del VII par a partir del ncleo salivatorio superior, que
aqu dan lugar a fibras preganglionares, que constituyen
el ncleo salivatorio inferior, y que, como veremos al
estudiar el X par, ms adelante, dan lugar al ncleo
cardioneumoentrico del X par o vago cuyas clulas, en
conjunto, no representan ms que una larga columna de
clulas visceromotrices.
Del ncleo salivatorio inferior las fibras, siguiendo
el mismo curso del nervio, pasan por los ganglios
petroso y yugular sin detenerse all, y por el nervio de
Jacobson o nervio timpnico y el petroso menor pasan
al ganglio tico, donde efectan su sinapsis. De este
parten fibras posganglionares que terminan en la gln-
dula partida.
Tcnicas de exploracin
1. Fenmeno de Vernet:
a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.
b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la
pared posterior de la faringe.
Normalmente se produce contraccin de la pared
posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el
IX par est lesionado.
2. Reflejo farngeo. A continuacin toque un lado de la
pared posterior de la faringe con un depresor de made-
ra o aplicador. La respuesta normal es la contraccin
inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin
nuseas.
El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la
va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el
reflejo farngeo es compartido por ambos nervios. Nor-
malmente no es rara la ausencia bilateral de este refle-
jo, por lo que su prdida solo es significativa cuando
es unilateral.
3. Exploracin del gusto en el tercio posterior de la len-
gua. Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII
par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la
prctica diaria esta exploracin no se realiza
rutinariamente, por lo incmoda que resulta.
212
Si se sospecha alguna alteracin, el mdico especiali-
zado realiza la exploracin aplicando corriente
galvnica de 0,25 0,50 mA (miliampere) en la len-
gua, lo que debe producir percepcin del sabor cido.
Si esta percepcin falta indica ageusia, lo que es muy
sugestivo de lesin del XI par.
4. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. La presin
cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno
carotdeo, produce normalmente disminucin de la fre-
cuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el
reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conoci-
miento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuida-
dosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.
NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO): X PAR (FIG. 15.23)
Anatoma y fisiologa
El vago es como el glosofarngeo, un nervio que con-
tiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas.
Las fibras motoras surgen de las clulas motoras del
ncleo ambiguo en su parte media, entre las que dan ori-
gen al IX y al XI pares. Desde all se dirigen hacia fuera
y algo adelante para llegar al surco lateral de la mdula
oblongada, donde emergen por siete u ocho filetes que
rpidamente se unen para formar un tronco que abando-
na el crneo por el agujero yugular; a este nivel se en-
cuentra un ganglio superior o yugular y un ganglio situa-
do inmediatamente inferior al anterior y que se llama
ganglio plexiforme. Atraviesa entonces el cuello, el t-
rax, el diafragma (por el orificio destinado al esfago) y
penetra en el abdomen, donde termina. Las fibras moto-
ras del vago se distribuyen por los msculos del paladar
blando y de la faringe.
Las fibras sensitivas del vago son de dos rdenes:
somticas y viscerales. Las somticas provienen de las
clulas del ganglio yugular y por sus ramas perifricas
reciben la sensibilidad del conducto auditivo externo y
parte de la oreja y mediante la rama recurrente menngea
de este nervio, la sensibilidad de la duramadre de la fosa
posterior. Su prolongacin central une estas clulas con
el trayecto espinal del trigmino y su ncleo.
Las viscerales, nacidas de clulas de los ganglios an-
tes citados, reciben la sensibilidad de la faringe, la la-
ringe, la trquea, el esfago, las vsceras torcicas y ab-
dominales y de unos pocos corpsculos gustativos que
se encuentran cerca de la epiglotis. Estas fibras son las
que llevan al neuroeje las sensaciones viscerales de dis-
tensin, nusea e impulsos concernientes a la regula-
cin de la profundidad de los movimientos respirato-
rios y el control de la presin arterial. Su prolongacin
central une estas clulas con el fascculo y ncleo soli-
tario (que acabamos de estudiar) y a quien contribuyen
a formar, unindose las fibras del X par con los grupos
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Fig. 15.23 Nervio neumogstrico: origen

Nucleus sensibilis ytrayecto.

Nucleus rotundus Ncleo dorsal

Nucleus dorsalis
Ncleo ambiguo
Ncleo solitario
Engrosamiento yugular
Oliva Agujero rasgado posterior
Ganglio plexiforme
Neumogstrico
Rama farngea
Espinal bulbar Plexo farngeo
o raz int. XI par
Constrictor medio
XII
Constrictor inferior
Ramas motoras
y sensitivas
Espinal del velo
medular
Larngeo
Anastomosis con el XII par superior
y el ganglio cervical
superior
del simptico Recurrente

Rama sensitiva del conducto

auditivo externo

celulares situados inferiormente a los que se articulan
con las fibras del IX par.
Las fibras vegetativas del vago son parasimpticas.
Salen del ncleo dorsal del vago, mejor llamado ncleo
cardioneumoentrico, que ya hemos visto antes, que es
el homlogo del cuerpo o asta lateral de la mdula; es un
centro vegetativo y est situado a nivel del ala gris del IV
ventrculo. Las fibras que surgen de este ncleo transcu-
rren a lo largo del nervio sin detenerse en ninguno de los
dos ganglios antes citados y se distribuyen por los siste-
mas respiratorio, circulatorio, digestivo y urinario. Es
importante conocer que ms abajo de la emergencia de
los nervios recurrentes, los vagos no contienen ms que
fibras parasimpticas.
El X par, al igual que el IX, posee una conexin cortical
bilateral.
Tcnicas de exploracin
1. Examen del velo del paladar y la vula. Generalmen-
te se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet
para el IX par, ya que la tcnica es la misma; lo que
vara es la observacin, que en lugar de centrar la
atencin en la pared posterior de la faringe, se obser-
va la vula y los dos velos, derecho e izquierdo, del
paladar.
Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta
diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su
extensin y la vula se mantiene en el centro.
Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el
velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser
atrada hacia l. E1 lado afecto es el mismo en que
asienta la lesin en el nervio vago.
2. Exploracin del reflejo farngeo. Esto se hace como se
describi antes en el IX par.
3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. Aqu lo que
se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se
realiza como se explic anteriormente, en el IX par.
4. Exploracin del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto
acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados,
se hace presin sobre los globos oculares con la yema
de los dedos pulgares durante minutos. Previamente
se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su fre-
cuencia.
Despus de la compresin ocular debe registrarse una
bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono
vagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tener-

213
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

se los mismos cuidados que sealamos para el del seno
carotdeo.
Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto
de la maniobra y porque se puede lesionar la crnea.
5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringos-
copio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay
parlisis o paresia de una de las dos.
La exploracin de la sensibilidad de la laringe es muy
difcil clnicamente.
NERVIO ACCESORIO: XI PAR (FIG. 15.24)
Anatoma y fisiologa
Este es un nervio nicamente motor. Las fibras moto-
ras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos:
la mdula espinal y la mdula oblongada.
Del ncleo bulbar, ya conocido (porcin inferior del
ncleo ambiguo), las fibras se dirigen hacia fuera y algo
adelante, para emerger en el surco lateral de la mdula
oblongada, inmediatamente debajo del X par, y despus
de constituir la rama interna del nervio accesorio, se adosa
al vago con el que se fusiona a nivel del ganglio
plexiforme del X par, y dar inervacin, principalmente a
los msculos de la laringe.
Las fibras de origen medulospinal constituyen la rama
externa del accesorio. Se originan en las clulas del asta an-
terior de la mdula desde el primer hasta el quinto o sexto
segmentos cervicales. Ascienden y constituyen la raz espinal
del XI par y penetran en el crneo por el agujero occipital,
para unirse a la raz medular y despus salir del crneo por
el agujero yugular. Estas fibras van en definitiva a inervar el
msculo trapecio y el esternocleidomastoideo del mismo
lado. El ncleo del XI par tiene inervacin cortical bilateral.
Tcnicas de exploracin
1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca
de asimetra o flacidez de los msculos esternoclei-
domastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones
de alguno de ellos.
2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o
flacidez.
3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, po-
niendo el examinador las manos sobre ellos y oponin-
dose al movimiento, con el objeto de explorar la fuer-
za muscular segmentaria de cada trapecio.
4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el
examinador al movimiento, con una mano apoyada en
el mentn de aquel y observando la fuerza muscular
con que se pretende realizar el movimiento, y la con-
traccin o no del msculo esternocleidomastoideo del
lado opuesto.
5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el
pecho y se opone resistencia con una mano en el men-
tn a ese movimiento, la cabeza se desviar hacia el
lado paralizado.

Espinal interno
Espinal externo

Ganglio plexiforme del X par

Primera raz
cervical posterior

Segunda raz Esternocleido-

cervical posterior mastoideo

Tercer nervio cervical

Cuarto nervio cervical

Trapecio

Fig. 15.24 Nervio accesorio (espinal).

214
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR fotomotor, reflejo consensual, reflejo de la acomodacin y con-
vergencia.
ANATOMA Y FISIOLOGA 4. Par III (porcin extrnseca), par IV (troclear), par VI (abducens): hendi-
duras palpebrales: ausencia de ptosis palpebral. Movimientos oculares:
Es un nervio motor. Sus fibras emanan de dos n- normales.
cleos situados en el piso del IV ventrculo: el ncleo prin-
5. Par V (trigmino):
cipal y el accesorio. El ncleo principal forma en el suelo
Sensibilidad tctil, trmica y
del IV ventrculo un relieve, el ala blanca interna. Estos
ncleos representan la cabeza de las astas anteriores de Porcin sensitiva dolorosa de la cara (explorada
en sensibilidad general)
la mdula. Desde su origen, las fibras recorren un tra-
yecto intrabulbar hacia delante y afuera para emerger del Inspeccin y palpacin de los
neuroeje por el surco preolivar de la mdula oblongada, msculos masticadores:
Porcin motora maseteros, temporales y
por 10 15 filetes orientados en sentido vertical; de es-
tos, los ms bajos llegan hasta el sitio de entrecruzamien- pterigoideos
to de las pirmides, superponindose exactamente a la 6. Par VII (facial):
raz anterior del primer nervio raqudeo cervical. Estos
filetes se renen en dos troncos que convergen hacia el Porcin motora Msculos de la cara

agujero condleo y se fusionan en un solo tronco. A su Gusto en los 2/3 anteriores
salida del crneo el nervio describe una curva cuya con- Porcin sensorial de la lengua

cavidad mira hacia arriba y adelante y despus de atrave-
7. Par VIII (vestbulo cloclear):
sar el espacio laterofarngeo, la regin carotdea y la
Presenciaonodenistagmo ho-
subhiodea viene a terminar en la cara lateral de la len- rizontalovertical,espontneo
gua, inervando los msculos de esta. o a la mirada extrema. Romberg
Las conexiones corticales son bilaterales. Porcin vestibular
e ndice de Brny (explorado
TCNICAS DE EXPLORACIN en la taxia)
Estrella de Babinski: ausente
1. Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se
le ordena a la persona abrir la boca y se observa la Agudeza auditiva a la voz cu-
chicheada y al tic-tac del reloj
lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas o
si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se obser- Maniobra de Weber: normal o
lateralizada
va, adems, la existencia o no de fasciculaciones. Porcin coclear
ManiobradeRinne:positiva(nor-
2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque
mal)o negativa
la lengua y se observa si la punta est en el centro o se ManiobradeSchwabach:normal
desva hacia un lado. Tngase cuidado con las falsas (18 s), acortada, alargada
desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay pa-
8. Par IX (glosofarngeo):
rlisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan
una asimetra del orificio de la abertura de la boca. Fenmeno de Vernet:
movimiento del 1/3 superior de la
3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular
Porcin motora faringe, al decir aaaa
segmentaria de la lengua se explora ordenndole al su-
jeto que presione con la lengua una de las mejillas con- Reflejo farngeo
Reflejo carotdeo
tra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o
mano por fuera. Porcin sensorial Gusto en el 1/3 posterior de la
lengua

9. Par X (neumogstrico): examen del paladar blando y de la vula al decir
GUA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIN DE LOS aaaa. Reflejo nauseoso. Maniobras vagales (no se exploran rutinaria-
PARES CRANEALES mente). Examen de las cuerdas vocales (laringoscopia indirecta por el
ORL).
1. Par I (olfatorio): normal, anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia. 10. Par XI (espinal): fuerza, tono, simetra y motilidad de los msculos
2. Par II (ptico): agudeza visual (de lejos y cerca), visin a colores, esternocleidomastoideosytrapecios.
pericampimetra, fondo de ojo. 11. Par XII (hipogloso): trofismo, simetra, posicin de la lengua,
3. Par III (motor ocular comn) porcin intrnseca: pupilas: forma y fasciculaciones y fuerza muscular.
contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar; reflejo

215
16
EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO.
SEGMENTOS BUCOFARNGEO Y ANORRECTAL

Introduccin
Como se ver en detalles en el Tomo 2 de este libro, el sistema diges-
tivo se divide clsicamente en tres segmentos:
1. Superior o bucofaringeoesofgico.
2. Medio o gastroduodenohepatobiliopancretico.
3. Inferior o enterocolicorrectal.
El esfago no es asequible a la exploracin fsica; el segmento me-
dio, integrado por vsceras intraabdominales, habitualmente no se de-
tecta en la exploracin general del abdomen, a menos que exista altera-
cin en el volumen de alguna de sus partes y cuando esto sucede, re-
quiere el empleo de tcnicas especiales para cada rgano, que se
estudiarn junto con las alteraciones, en el Tomo 2; lo mismo ocurre con
el intestino delgado y el colon, del segmento digestivo inferior.
Es por ello que en este captulo solo estudiaremos, primero, el exa-
men fsico particular de la boca y la faringe, bajo el nombre de segmen-
to bucofarngeo, y despus, la exploracin del recto y el ano, bajo el
nombre de segmento anorrectal.

EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SEGMENTO BUCOFARNGEO

El sistema digestivo humano comienza con el segmento bucofarngeo,
que comprende la cavidad oral y la faringe.
Analizaremos el examen fsico del segmento bucofarngeo, despus
de un breve resumen anatmico y fisiolgico.

RECUENTO ANATOMOFISIOLGICO
Recordemos que cuando la boca est cerrada, es decir, con los la-
bios y las comisuras labiales plegados, e intentamos desplegarlos, nos
encontramos con una cavidad virtual que recibe el nombre de vestbu-
lo. El vestbulo est limitado, por fuera, por los labios y las mejillas, y
por dentro, por los dientes y las encas. La cavidad bucal propiamente
dicha tiene como lmites: por delante y a los lados, las arcadas denta-
rias; por detrs, el istmo de las fauces, como punto de paso a la farin-
ge; por arriba, la bveda palatina; y por abajo, la lengua y el suelo de
la boca. De este modo la arcada dentaria divide la cavidad bucal en
dos partes: el vestbulo y la boca propiamente dicha.

216
 CAPTULO 16 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARNGEO Y ...

La cavidad bucal, incluyendo el vestbulo y la boca Gngiva y dientes. La gngiva o enca es la mucosa oral
propiamente dicha, comprende: los labios, con sus caras altamente vascularizada e inervada que rodea los cuellos
y glndulas labiales; los carrillos o mucosa yugal; la de los dientes, adhirindolos al maxilar y a la mandbula.
gngiva o enca, con sus caracteres propios; los dientes; La gngiva es gruesa y densa, porque carece de tejido
la bveda palatina, con sus porciones dura y blanda, y en submucoso.
esta, la vula; la lengua, con los corpsculos gustativos;
Un adulto debe tener 32 dientes permanentes, distri-
y el suelo de la boca. Debemos considerar, adems, como
buidos simtricamente, 16 en la arcada superior o maxi-
elementos anexos, las glndulas salivales y, como parte
lar y 16 en la arcada inferior o mandibular.
de la faringe, las amgdalas palatinas.
Cada una de las cuatro hemiarcadas consta de ocho
Excepto los dientes, las estructuras visibles de la cavi-
dientes permanentes simtricos: dos incisivos, un cani-
dad bucal estn recubiertas por una membrana mucosa.
no, dos premolares y tres molares; nombrados por su for-
Mucosa oral. La mucosa oral mantiene a la boca hidratada, ma o funcin, de delante hacia atrs: incisivo medial, in-
colabora con la digestin y sirve como barrera mecnica y cisivo lateral, canino o cspide, dos premolares o
qumica a traumas y organismos infecciosos. Esta comien- bicspides, primer molar o muela de los 6 aos, segundo
za en la cara interna de los labios (mucosa labial) y recubre molar o muela de los 12 aos y tercer molar o muela del
la boca en su interior, especialmente los carrillos (mucosa juicio (fig. 16.2).
yugal); est compuesta por tres capas: el epitelio, la lmi- Es importante conocer que actualmente el dentigrama
na propia y la submucosa (fig. 16.1). para el registro de los dientes consta de cuatro cuadrantes
y los dientes se registran por nmeros, en lugar de nom-
El epitelio, la capa superficial de la mucosa, est se-
bres. Los cuadrantes se numeran, comenzando por la
parado de la lmina propia por una membrana basal.
hemiarcada superior derecha y en la misma direccin a
Tanto la mucosa yugal como el resto de las mucosas
los movimientos de las manecillas del reloj, el cuadrante
bucal, farngea y esofgica, estn recubiertas por un
dos corresponde a la hemiarcada superior izquierda, el
epitelio pavimentoso estratificado similar a la piel, que
tres a la hemiarcada inferior izquierda y el cuadrante cua-
les confiere resistencia frente a los cambios de tempe-
tro a la hemiarcada inferior derecha. Los dientes se nu-
ratura y a los alimentos o cuerpos extraos de mayor o
meran en cada cuadrante, del 1 al 8 y de delante hacia
menor dureza. Las clulas epiteliales subyacentes su-
atrs; de manera que el incisivo medial ser el 1 y el ter-
fren una diferenciacin progresiva en la medida que
cer molar ser el 8. Por ejemplo, si faltara el canino de la
migran de la membrana basal hacia las capas ms exter-
hemiarcada superior derecha y se detecta una carie en el
nas. En el epitelio ocurre un rpido crecimiento y dife-
primer molar de la hemiarcada inferior izquierda, se re-
renciacin celular y la superficie epitelial se renueva
porta como: falta el 13 y carie en el 36. El primer dgito
entre 7 y 14 das. El estado de diferenciacin final de
es el cuadrante y el segundo, el nmero del diente.
las clulas vara en las diferentes partes de la cavidad
oral. Por ejemplo, las clulas epiteliales en la lengua Fig. 16.1 Capas de la mucosa oral.
evolucionan para formar las papilas gustativas, que con-
tienen los corpsculos gustativos, mientras que el epi-
telio de los labios y los carrillos se convierten en clulas
que segregan saliva.
La lmina propia est constituida fundamentalmente
por tejido conectivo fibroso que yace debajo del epitelio.
Los vasos sanguneos y las terminaciones nerviosas se Epitelio
extienden a travs de dicha lmina.
La capa ms profunda de la mucosa oral, la submucosa,

Lmina
propia
Membrana basal

es la interfase entre las membranas mucosas y las estruc-

turas subyacentes, como los msculos y los huesos. La
submucosa del techo de la cavidad oral o paladar es del-
gada, lo que permite soportar agresiones mecnicas y es
Submucosa
ms gruesa en los labios, los carrillos y la lengua, que les
da el aspecto suave y esponjoso.

La sangre fluye a travs de la submucosa y la lmina
propia, y es la responsable del color rosado de la mucosa
oral. Puede ponerse ms roja cuando est inflamada y
azulosa (ciantica) con la hipoxemia.

217
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
(1) Incisivo medial
(2) Incisivo lateral
(3) Cspide o canino
(4) Premolares o
(5) bicspides
(6) 1er. Molar
o muela de los 6 aos
(7) 2do. Molar o muela
de los 12 aos
(8) 3er. Molar
o muela del juicio
Fig. 16.2 Dentadura y paladar duro.
En los nios, para los dientes no permanentes o de
leche, que son solamente 20 (5 en cada hemiarcada),
para diferenciar el dentigrama del de un adulto, los cua-
drantes se numeran del 5 al 8, siguiendo el mismo orden;
de tal manera, el cuadrante nmero 1 del adulto es el 5 en
el nio y el 8 de este, corresponde al 4 del adulto. As por
ejemplo, la ausencia del incisivo lateral de la hemiarcada
superior izquierda se registrara como 62.
Todo lo anteriormente expuesto facilita el registro de
los datos y se unifican los trminos internacionalmente,
tanto para el lenguaje mdico como estomatolgico.
Los dientes facilitan la digestin, cortando, triturando,
moliendo y mezclando los alimentos, en coordinacin con
los msculos masticadores de la mandbula, que estn
inervados, por el V par craneal (trigmino) y el VII par
craneal (facial).
La porcin expuesta del diente, o corona, est cubier-
ta por el esmalte, la sustancia ms dura del cuerpo. Aun
as, el esmalte puede ser invadido por una masa de bacte-
rias y detritus, transparente y descolorida, denominada
placa dentaria, que cuando se cae deja un orificio deno-
minado comnmente carie.
Lengua y bulbos gustatorios. La lengua es un aparato
musculomembranoso movible, que ocupa la mayor parte
de la cavidad bucal; es el rgano principal del gusto y
contribuye a la masticacin, la deglucin y a la articula-
cin de los sonidos.
Est compuesta de fibras musculares intrnsecas (mscu-
los linguales) y extrnsecas, procedentes de los msculos
hiogloso, geniogloso, estilogloso y palatogloso, que en
conjunto forman una masa dividida en dos mitades por
un tabique fibroso (septo lingual).
218
La gngiva est cubierta por una membrana mucosa
que presenta en la cara inferior un pliegue o frenillo que
la fija al suelo de la boca; esta membrana tiene cuatro
especies de papilas: filiformes o cnicas, en la punta y
bordes; fungiformes, en la parte anterior del dorso;
lenticulares o caliciformes que forman la V lingual, y
hemisfricas, por detrs de esta (fig. 16.3).
Los bulbos gustatorios se encuentran principalmente
en las papilas calciformes y fungiformes (fig. 16.4). Cada
bulbo gustatorio est compuesto por 20 clulas epiteliales
gustativas. Las microvellosidades de las clulas gustativas
se extienden a lo largo de la superficie de la lengua; son
proyecciones que recogen los estmulos sensoriales del
gusto. La destruccin de las microvellosidades puede
causar degeneracin de los bulbos gustatorios y una sub-
secuente disminucin o ausencia del sentido del gusto.
Las glndulas de Ebner, al final de la lengua, suministran
secreciones serosas que distribuyen sustancias sobre los
corpsculos gustativos.
Las clulas epiteliales del gusto experimentan una r-
pida sntesis y diferenciacin y son altamente vulnera-
bles a los agentes quimioteraputicos, que destruyen r-
pidamente las clulas en divisin.
Aunque todos los bulbos gustatorios tienen alguna ca-
pacidad para distinguir las sensaciones del gusto: dulce,
cido, salado y amargo, estas cuatro sensaciones estn
asociadas a diferentes reas de la lengua. Por ejemplo,
los bulbos gustatorios especializados en detectar lo dulce
se localizan en la lengua anterior, mientras que los bul-
bos que detectan lo amargo, se localizan en la lengua pos-
terior. Los bulbos para los cuatro sabores se localizan en
los bordes laterales y el sabor salado se detecta en toda la
superficie de la lengua.
La percepcin del gusto puede disminuir con la edad.
El sentido del gusto est influenciado por el olfato, y el
gusto puede disminuir o estar ausente, cuando el olfato
est alterado.
El hipogloso mayor es el nervio motor de la lengua.
Las sensaciones del gusto se conducen hacia la corteza
cerebral a travs de las porciones sensoriales del VII
par (facial) y el IX par (glosofarngeo). La funcin sen-
sorial en la porcin anterior (situada por delante de la
V lingual) depende del nervio lingual, rama del maxi-
lar inferior que a travs de la cuerda del tmpano recibe
las fibras del intermediario de Wrisberg. La base de la
lengua (situada por detrs de la V lingual), as como
el velo del paladar, los pilares del velo y la pared poste-
rior de la faringe, reciben su inervacin del glosofa-
rngeo.
La saburra lingual resulta del depsito, entre las
papilas, de clulas epiteliales exfoliadas y amasadas con
la saliva, residuos alimentarios, mucus, bacterias y
hongos.
 CAPTULO 16 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARNGEO Y ...

Epiglotis
Pliegue glosoepigltico medio
Pliegue glosoepigltico lateral
Vallcula epigltica
Arco y msculo palatofarngeos
Amgdala palatina
Amgdala lingual (folculos
linguales)

Base
Arco y msculo palatoglosos
Agujero ciego

Surco terminal

Papilas caliciformes


Papilas foliadas


Papilas filiformes


Cuerpo




Papila fungiforme
Surco medio



Amgdala
Vrtice lingual
a

Papila filiforme

Papila fungiforme

Extremo papilar
cornificado

Conducto glandular
Msculo intrnseco Cripta
Folculos linfticos
Glndulas mucosas
Papila caliciforme
Bulbos gustatorios
Surco
b Glndulas de Ebne
Fig. 16.3 Anatoma de la lengua:a,su cara dorsal hasta la epiglotis; b,estereograma esquemtico de la zona enmarcadaen (a).

219
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

En circunstancias normales se producen 1 500 mL

Epitelio escamoso
estratificado
de saliva en 24 h. El ritmo de produccin vara de
0,2 mL/min, cuando las glndulas estn en reposo, a
Clula sustentacular 4 mL/min durante la mxima actividad.
Clula gustatoria La produccin de saliva se regula por los ncleos
salivadores, localizados en el tallo cerebral, que se esti-
Poro
mulan por ciertos sabores, olores y sensaciones tctiles,
y aun por pensamientos sobre alimentos. La salivacin
excesiva puede asociarse a nuseas, porque los ncleos
Tejido salivadores estn muy prximos al centro del vmito.
conjuntivo La saliva limpia la mucosa oral, le confiere una apa-
Fig. 16.4 Seccin de un bulbo gustatorio. riencia hmeda y brillante y le brinda proteccin contra
las infecciones bacterianas de varias maneras. Primero,
Una pequea cantidad de saburra es normal en la parte el pH de la saliva (6,0-7,0) mantiene el medio balancea-
posterior del dorso, la cual vara de acuerdo con el rgi- do para la flora bacteriana normal de la boca. Si este ba-
men alimentario. Sin papilas linguales no hay, pues, lance se rompe puede ocurrir el crecimiento incontrola-
saburra. do de uno o varios organismos, que posiblemente
Glndulas salivales. Constituidas por un nmero de gln- conduzcan a infecciones. Segundo, sustancias en la sali-
dulas, dentro o cerca de la cavidad oral, que secretan sali- va, como enzimas lticas y la inmunoglobulina A
va, incluyendo las glndulas partidas, localizadas debajo secretoria, inhiben tambin el crecimiento bacteriano.
de cada oreja, las glndulas submaxilares y sublinguales, Adems de la proteccin, la saliva tiene una importante
en el suelo de la boca, y las glndulas bucales, en el epi- funcin digestiva: contiene enzimas que inician el des-
telio de los labios y carrillos (fig. 16.5). La abertura pro- doblamiento del almidn.
veniente de la glndula partida se opone al segundo molar Paladar o bveda palatina. Adems de formar el techo de
de la arcada dentaria superior, y est marcada por una la boca, el paladar separa la boca de la orofaringe y se divi-
pequea papila, llamada conducto de Stenon. Las aber- de en paladar duro, los dos tercios anteriores, y paladar
turas de las glndulas submaxilares, o conductos de blando, el tercio posterior. El paladar duro asume una con-
Wharton, se localizan debajo de la lengua, en la base del figuracin convexa y est cubierto por una gruesa y plida
frenillo, estructura que une la base de la lengua al suelo membrana mucosa. El paladar blando, cubierto con una
de la boca (fig. 16.6). Cada glndula sublingual tiene al- membrana mucosa roja y fina, se extiende hasta la vula,
rededor de 20 conductos, que se abren en la superficie de una estructura que cuelga libremente a la entrada de la fa-
la glndula, en la base de la boca. ringe. El paladar blando es flexible y cambia de forma cuan-
Fig. 16.5 Glndulas salivales y sus conductos.
do la boca est relajada; se mueve hacia arriba durante la
deglucin, cerrando la nasofaringe y la faringe y evitando
Orificio del conducto de Stenon que la comida sea aspirada hacia el tracto respiratorio.
Glndula partida Orofaringe. La orofaringe asienta entre el paladar blando
y la epiglotis. Las amgdalas palatinas, pequeas masas
de tejido linfoide, se localizan por detrs y por debajo de
la vula, a cada lado de la orofaringe, bajo el arco
faringopalatino. El tejido epitelial que cubre las amgda-
las se invagina para formar depresiones superficiales o
criptas. Las amgdalas normalmente tienen el mismo co-
vula lor que las membranas mucosas circundantes.
Pilar anterior
Amgdala Glndula sublingual
Pilar posterior EXPLORACIN DEL SEGMENTO BUCOFARNGEO
Orientaciones generales
El equipamiento necesario para la exploracin ptima del
segmento bucofarngeo comprende: fuente de luz artificial
adecuada, al menos una linterna tipo lapicero; depresores
Orificio del conducto de Glndula de lengua; guantes o dediles de examen; gasas tamao
Wharton submaxilar 10 10 cm; y un espejo dental, si est disponible.

220
 CAPTULO 16 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARNGEO Y ...

Fig. 16.6 Cara ventral de la lengua y suelo de la boca.

Frenillo del labio

superior
Glndula anterior
de la lengua
Pliegue fmbrico
Arterias, venas y nervios
profundos de la lengua
Conducto submaxilar
Glndula sublingual
Frenillo de la lengua
Pliegue sublingual
Carncula sublingual
Frenillo del labio inferior

La tcnica de exploracin bsica utilizada es funda-
mentalmente la inspeccin, y cuando existen lesiones,
se complementa por palpacin digital o tacto digital,
con la mano enguantada, que permite apreciar mejor la
consistencia, la forma, el volumen, la sensibilidad, etc.,
de aquellas.
Para realizar la inspeccin tenga en cuenta lo siguiente:
Antes del examen explique a la persona lo que va a
realizar, para ganar su confianza y cooperacin; pregn-
tele si ha notado alguna anormalidad previa y pdale que
si tiene alguna prtesis dental, se la quite. Lvese bien
las manos, antes y despus de la exploracin, si es posi-
ble, delante del sujeto a examinar.
Ilumine la cavidad bucal con luz natural, colocando a
la persona delante de una ventana, de modo tal que reci-
ba por el frente la luz; usted se sita de espalda a la mis-
ma; despus, invite al sujeto a abrir ampliamente la boca,
e introduzca el depresor de lengua, segn sea necesario.
Para facilitar la inspeccin desplace la lengua con una
gasa o con el depresor y use espejo dental, si est dispo-
nible.
Los depresores de uso corriente son de metal y deben
ser esterilizados de un sujeto a otro, o pueden ser de ma-
dera; en este caso, se desechan despus de su uso. Al
deprimir la lengua se observa mejor la faringe, el istmo
de las fauces y la base de la lengua (fig. 16.7).
En el nio, debe usar obligatoriamente el depresor, y en
ocasiones, tambin el abrebocas, o bien introduzca uno o
dos dedos a nivel del ltimo molar, para inmovilizarle el
maxilar. Cuando el nio no coopera, el examen debe
hacerse con la ayuda de un auxiliar que, sentado con el
nio entre sus piernas, le rodea el pecho con un brazo, y
con la mano del otro brazo le sujeta la cabeza hacia atrs,

221
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 16.7 Depresin de la lengua para el examen.
y as usted puede examinarlo libremente. Cuando vaya
a deprimir la lengua con el depresor, para ver la parte
posterior de la orofaringe, apyelo contra los dientes,
para fijarlo y mantener su estabilidad, y deprima solo la
mitad anterior, porque si el depresor toca el tercio pos-
terior de la lengua, habitualmente provoca el reflejo
nauseoso.
Puede usar tambin la iluminacin artificial, que con-
siste en el uso de espejos frontales, que reflejan, sobre la
regin a examinar, la luz de una bombilla de pared, o
tambin mediante el empleo del propio espejo iluminador
o de una linterna de bolsillo.
El mtodo de examen debe ser muy ordenado: en pri-
mer lugar, examine las estructuras externas de la cavidad
oral, primero con la boca cerrada para observar posibles
alteraciones de los labios, comisuras, etc., y despus, con
la boca abierta, o en movimiento, para explorar la oclusin
dentaria, la articulacin temporomandibular y los mscu-
los masticadores. Examine tambin las glndulas salivales,
al principio o al final de la exploracin de la boca.
Luego, observe la mucosa de los labios, de los carri-
llos o mucosa yugal, del velo del paladar o paladar blan-
do y a nivel de las encas, para precisar el color y las
lesiones que puedan asentar a esos niveles.
Examine despus los dientes, anotando el nmero, for-
ma, espacios interdentarios, posible presencia de lesio-
nes, color del esmalte, etctera.
A continuacin, examine la lengua en sus distintas par-
tes, con ella dentro y fuera de la boca; primero la cara
222
Paladar blando
Bveda faringopalatina
vula
Bveda glosopalatina
Amgdala palatina
Pared posterior
de la faringe
superior o dorsal, detallando la regin de la base y for-
zando la lengua hacia fuera por la punta, si es necesario;
luego, inspeccione los bordes y la cara inferior, y pida al
sujeto realizar los movimientos correspondientes de la
lengua: hacia un lado y otro, as como que toque con la
punta de la lengua, el cielo de la boca, para ver su cara
ventral.
Despus, examine el paladar duro y el paladar blando,
incluyendo la vula o campanilla, y los movimientos de
ambos.
En la exploracin de la boca incluya el examen de la
faringe bucal o segunda porcin de la faringe (orofaringe),
de los pilares, las amgdalas, as como el del anillo de
Waldeyer o crculo de formaciones linfticas, defensor
de las infecciones a ese nivel.
La exploracin del sentido del gusto y de los pares
craneales relacionados con el segmento bucofarngeo ya
fueron estudiadas en el Captulo 15 de esta Seccin.
Tcnicas de exploracin
I. Estructuras externas de la cavidad oral
1. Con la boca cerrada, inspeccione y palpe los labios y
observe las comisuras labiales.
Explore la simetra, la forma, el color, el volumen y la
existencia de lesiones de labios y comisuras.
2. Pida a la persona que ensee los dientes y que abra y
cierre la boca, para valorar mal oclusin y la ampli-
tud del movimiento voluntario. Pdale, adems, que
 CAPTULO 16 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARNGEO Y ...

realice movimientos laterales con la mandbula. Mien-

tras la boca se abre y se cierra, palpe la articulacin
temporomandibular con los dedos ndice y del medio
de ambas manos, buscando aumento de volumen y
desviacin de la mandbula. Aproveche para palpar
los msculos masticadores, que forman parte de la
exploracin de la porcin motora del V par craneal,
ya estudiada.
Los dientes superiores e inferiores deben estar alinea-
dos y ocluir la boca adecuadamente con la mordida.
La amplitud completa del movimiento de las articula-
ciones temporomandibulares es aquella en que la boca
puede abrirse y cerrarse completamente y la mandbu-
la puede moverse de lado a lado.
3. Inspeccione las glndulas salivales, para descubrir po-
sibles alteraciones: Fig. 16.8 Examen de la mucosa labial y la gngiva.

a) Partidas: en las regiones parotdeas, debajo de las

orejas y detrs de la rama vertical del maxilar.
b) Submaxilares: por debajo y por dentro de la rama
horizontal del propio maxilar inferior.
c) Sublinguales: en la regin mentoniana, debajo de la
barbilla.
4. Palpe externamente las glndulas salivales, para reco-
ger informacin acerca del dolor, la consistencia, la
movilidad de las glndulas y de los bultomas (trmino
utilizado por la escuela argentina) o tumoraciones a
ese nivel.
II. Examen de la cavidad bucal
Mucosa labial, gingival y de la mejilla (yugal)
1. Examine la mucosa labial, en el lado interno de los
labios y la gingival, en la superficie anterior de las en-
cas, desplazando los labios con los dedos enguantados
o con una gasa (fig. 16.8).
2. Explore la mejilla interna o mucosa yugal, usando un
depresor o un dedo cubierto con un guante o con un
dedil, para desplazar la mejilla lateralmente y exponer
la superficie (fig. 16.9).

Orificio del conducto parotdeo

Fig. 16.9 Examen de la mucosa yugal y el conducto de Stenon.

223
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
3. Busque el conducto de Stenon (de la partida) a cada
lado de la mejilla, que se encuentra justo frente o a
nivel del segundo molar del maxilar superior.
El color de los labios y las mejillas vara con la raza,
rojo azulado en los negros. El resto de la mucosa oral es
rosada en todas las razas. Aunque raro, en negros puede
haber hiperpigmentaciones en la mucosa bucal; esta es
lisa, hmeda, libre de lesiones y exudados.
Dientes
Como es lgico, aunque el examen minucioso de los
dientes pertenece al campo del estomatlogo, el explora-
dor puede, mediante una simple observacin, identificar
las enfermedades dentales y referirlo a este profesional.
Por otra parte, existen enfermedades sistmicas que pro-
ducen alteraciones de los dientes; otras, tienen su causa
en enfermedades dentarias; y adems, la ausencia de dien-
tes puede contribuir a la asimetra facial, afectar la arti-
culacin de la palabra o los movimientos de la lengua,
que pueden mal interpretarse como alteraciones
neurolgicas.
De acuerdo con el nmero normal de dientes segn la
edad del sujeto, busque si existen anomalas numricas,
de erupcin (precoz o tarda), de tamao, de forma y de
estructura, color del esmalte, de implantacin o sitio, es-
pacios interdentarios, obturaciones y posible presencia
de lesiones, como placas y caries.
Lengua
En la antigedad se le sealaba un valor inestimable al
examen de la lengua. Los ingleses especialmente decan
que la lengua era el espejo del estmago, sin embargo
esto cay despus en cierto descrdito; no obstante, la
observacin de la lengua ha recuperado en gran parte su
importancia, despojada del empirismo de aquella poca
Fig. 16.10 Examen de la cara dorsal de la lengua.
224
y apoyada en bases cientficas ciertas. Desde el punto de
vista embriolgico, est claro que ella no puede conside-
rarse el espejo del estmago o del resto del sistema di-
gestivo, ya que su epitelio es de origen ectodrmico, mien-
tras que el resto del sistema digestivo, con excepcin del
ano, es de origen endodrmico.
1. Examine la superficie dorsal de la lengua, primero en
su sitio y despus, pida a la persona que saque la len-
gua (fig. 16.10).
2. Observe su tamao y volumen, su forma, color, aparien-
cia, humedad, lesiones, movimientos fasciculares, posi-
cin con la protrusin y simetra de las hemilenguas.
La lengua normal es de tamao y volumen, acorde con el
espacio reservado para ella en la cavidad bucal. Cuando
la lengua est bien papilada, las papilas gustativas le dan
a su parte dorsal una textura ligeramente rugosa, unifor-
me. Su color debe ser similar al de la mucosa que la ro-
dea, aunque puede ser ms blanquecino, en presencia de
saburra lingual, y debe estar hmeda, sin movimientos
fasciculares, de posicin central con la protrusin y con
simetra en el trofismo en sus dos mitades.
La prdida de simetra y la desviacin de la lengua
pueden indicar alteraciones del sistema nervioso cen-
tral. La presencia de movimientos fasciculares, espon-
tneos o provocados por la percusin digital, siempre
es patolgica.
3. Examine la mucosa de los bordes derecho e izquierdo
de la lengua, desplazndola lateralmente o pidiendo a
la persona que lo haga (fig. 16.11).
4. Examine la superficie ventral pidindole a la persona
que toque el paladar duro con la punta de la lengua.
Observe las caractersticas de la mucosa, las venas su-
perficiales o las rnulas, el frenillo y a sus lados, las
carnculas u orificios de salida de los conductos de
Fig. 16.11 Examen de los bordes laterales de la lengua.
 CAPTULO 16 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS BUCOFARNGEO Y ...

Ya explicamos previamente cmo debe realizar la ins-

Orificio del conducto Superficie ventral peccin y la palpacin de la orofaringe, cuando estudia-
de Stenon de la lengua
mos los pares craneales. Se realiza con mayor o menor
Mucosa yugal facilidad, de acuerdo con la conformacin de la gargan-
ta y temperamento de cada sujeto. En ocasiones no se
necesita ni depresor y, sin embargo, se examina la fa-
ringe muy bien. Una buena iluminacin es siempre fun-
damental.
1. Si la persona tiene dificultades en mantener la lengua
Frenillo plana, deprmala suavemente con un depresor. Cuide
no provocar el reflejo nauseoso; explique el proceder
Carncula (orificio del Conducto de
conducto de Wharton) Wharton a la persona para que se relaje y se sienta segura.
(glndula submaxilar) 2. Inspeccione la pared posterior de la faringe y observe
Fig. 16.12 Cara ventral de la lengua. su mucosa, en cuanto a coloracin y estado de la su-
perficie, as como los movimientos de sus msculos.
Wharton, que drenan la saliva proveniente de las gln- 3. Provoque el reflejo nauseoso tocando la pared poste-
dulas submaxilares (fig. 16.12). rior de la faringe con el depresor o el espejo. La nu-
La superficie ventral de la lengua es lisa y brillante y sea con la maniobra indica funcin normal del
se observan con facilidad las venas subyacentes. glosofarngeo (par IX).
5. Inspeccione y palpe la mucosa del suelo de la boca 4. Use el espejo dental si desea inspeccionar la cara ante-
con dedo de guante y trate de identificar los conductos rior de la faringe (regin posterior de la vula, de la
de Rivinus, por inspeccin y las glndulas sublinguales, lengua y la laringe posterior).
por palpacin.

Paladar duro y paladar blando GUA RESUMEN DEL EXAMEN Y DEL REGISTRO
1. Pida a la persona que eche la cabeza hacia atrs con la A. Estructuras externas de la cavidad oral.
boca abierta y examine el paladar duro, iluminado di- 1. Labios y comisuras: simetra estructural, deformidades.
rectamente con la luz o a travs de un espejo dental. 2. Oclusin dentaria.
La superficie anterior del paladar duro es corrugada.
3. Articulacin temporomandibular.
Es simtrico sin aberturas en la lnea media (ver
fig. 16.2). 4. Msculos masticadores.
2. Inspeccione el paladar blando primero en reposo. Ob- 5. Glndulas salivales.
serve la forma y la simetra del velo y de la vula (ver B. Cavidad bucal.
fig. 16.7). 1. Membranas mucosas (color y pigmentacin, humedad, textura, hi-
3. Pida a la persona que saque la lengua y diga aaaa. giene, lesiones):
Observe de nuevo la simetra de la vula y el velo, cuan- a) Mucosa labial.
do se protruye la lengua y cuando la persona dice aaaa.
b) Mucosa yugal o de los carrillos.
El par X tiene una rama que inerva el paladar blando.
c) Gngiva o enca.
La funcin normal se indica por elevacin simtrica
cuando dice aaaa. 2. Dientes.
4. Examine los pilares anteriores y las amgdalas palatinas, 3. Lengua:
en cuanto a su color, forma y tamao, o describa si a) Superficie dorsal: forma, volumen, color, papilas. Simetra es-
estn ausentes. tructural, posicin, fasciculaciones, movilidad.
La mucosa normal que recubre las amgdalas es rosa- b) Bordes.
da, similar a la del resto de la orofaringe, y puede ca- c) Superficie ventral: mucosa, frenillo, carnculas, lesiones.
racterizarse por depresiones o criptas. 4. Suelo de la boca.
Examen fsico de la orofaringe 5. Bveda palatina:
a) Paladar duro: forma, color, simetra estructural, deformida-
Este segmento digestivo o porcin media de la farin-
ge, se estudia con toda amplitud en los tratados de otorri- des.
nolaringologa con el resto de la faringe (porciones nasal b) Paladar blando: coloracin, lesiones. Posicin de la vula. Movi-
y larngea). mientos y reflejos.

225
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
C. Orofaringe.
1. Pilares.
2. Amgdalas palatinas.
3. Pared posterior de la faringe: color, forma, lesiones. Movimientos y
reflejos.
EJEMPLO DE REGISTRO DE LOS HALLAZGOS
DEL EXAMEN
Articulacin temporomandibular palpada con movi-
mientos de la mandbula: no clics ni aumento de volu-
men; amplitud del movimiento restringida. Partidas no
palpables. Ligera sobremordida, pero no asociada a defi-
ciencia en el mascar ni en el hablar. Mucosas labial, yugal
y gingival normocoloreadas, hmedas y brillantes. Fal-
tan algunas piezas dentarias en la hemiarcada inferior iz-
quierda. Lengua normocoloreada, poco saburral, hme-
da, bien papilada, situada en la lnea media durante la
protrusin, sin fasciculaciones. Paladar duro, de forma,
configuracin y color normales. vula y paladar blando
se elevan normalmente con aaaa. Amgdalas: faltan.
No se observan ni se palpan lesiones en la lengua, mu-
cosa oral o paladar. Orofaringe: normal.
EXAMEN DEL RECTO Y DEL ANO
ANATOMA (FIG. 16.13)
El recto constituye la porcin terminal del intestino
grueso; se extiende desde la tercera vrtebra sacra hasta
el ano. En su trayecto atraviesa la regin perineal poste-
rior, limitada por detrs por el sacro y el cccix, y cubier-
ta por los msculos piramidales e isquiococcgeos. Los
elevadores del ano dividen el recto en dos segmentos: el
superior o pelviano y el inferior o recto perineal. Cada
uno de ellos tiene origen embriolgico y estructura dife-
rente, ya que la porcin inferior se origina en la membra-
na cloacal.
En el hombre el recto se relaciona por delante con la prs-
tata y las vesculas seminales, y en la mujer con el tero.
Lateralmente se relaciona con los urteres, la arteria y venas
hipogstricas y las ramas nerviosas del plexo sacro.
La mucosa de la porcin pelviana es lisa, rosada, uni-
forme y est cubierta por un epitelio de tipo cilndrico;
presenta tres valvas o repliegues bien identificables y una
acodadura en su unin con el sigmoides; su irrigacin se
realiza por la arteria hemorroidal superior (rama de la
mesentrica inferior) y las hemorroidales medias (ramas
de la hipogstrica).
El recto perineal transcurre entre las dos fosas
isquiorrectales. Su luz es virtual por la constriccin del
226
esfnter estriado (esfnter externo). Su mucosa repre-
senta la transicin entre la mucosa verdadera y la piel,
siendo histolgicamente similar a esta ltima, pero des-
provista de pelos y glndulas. Su irrigacin procede de
las arterias hemorroidales inferiores (ramas de la puden-
da interna).
El sistema venoso del recto nace del plexo venoso
hemorroidal, que se extiende por todo el rgano anas-
tomosndose con las venas de la regin coccgea, el es-
croto, la vulva y la cara interna de los muslos. Todas van
a desaguar en la vena hipogstrica (iliaca interna), mien-
tras que el plexo hemorroidal forma las venas
hemorroidales inferiores, media y superior, que son
afluentes de la mesentrica inferior.
De esto se deduce que el segmento rectal pelviano, al
igual que el resto del colon y el intestino delgado, drenan
su sangre finalmente hacia la vena porta (a travs de las
mesentricas inferior y superior). Solamente las venas del
segmento perineal del recto terminan en la hipogstrica y,
por consiguiente, en la cava inferior. No obstante existen
comunicaciones a nivel del recto entre los dos sistemas
(porta y cava) a travs de los plexos hemorroidales dando
lugar a la formacin del pedculo portocava inferior, que
adquiere su mximo desarrollo en los sndromes de
hipertensin portal (fig. 16.14). La inervacin del recto est
integrada por fibras parasimpticas provenientes del
parasimptico sacro (nervios sacros SII, SIII y SIV) y por
fibras simpticas provenientes de los ltimos pares dorsa-
les y de LI y LII.
Las fibras parasimpticas son excitomotoras, mientras
que las simpticas disminuyen el tono y la motilidad.
TCNICAS DE EXPLORACIN
Se limitar a la inspeccin de la regin anal y al tacto
rectal.
Para muchas personas el examen rectal es un proce-
der molesto y embarazoso. Algunos hombres, incluso
lo consideran un tab social y agresin a su virilidad. El
examinador debe actuar con seriedad y tica, como en
cualquier otra parte del examen fsico. Debe establecer-
se una atmsfera agradable y con la privacidad necesa-
ria, debe ofrecerle explicaciones simples sobre el pro-
ceder y la necesidad del mismo, que le brinden seguri-
dad y confianza, sin manifestaciones verbales o
extraverbales que obstaculicen la realizacin del exa-
men, violen la tica o produzcan iatrogenia. Debe ex-
plicarle, adems, algunas sensaciones que pueden pre-
sentarse, como urgencia de defecar, cuando se palpan el
canal anal y el recto distal. Los hombres deben advertirse
que pueden sentir urgencia de eyaculacin, cuando se
palpe la prstata.
Antes de comenzar el examen es recomendable suge-
rirle a la persona que vaya al bao a vaciar su vejiga.
 CAPTULO 16 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS ... Y ANORRECTAL

Colon sigmoide

15-17 cm

Unin
rectosigmoidea
11-13 cm Vlvula rectal
superior
Vlvula rectal
media

Vlvula rectal
inferior
Reflexin peritoneal
8-9 cm Fascia rectal
M. longitudinal
M. circular
Muscularis mucosae
M. elevador del ano
Columnas rectales
(Morgagni)
5-6 cm Sinuosidades rectales
Espacio submucoso
y plexo hemorroideo int.
Lnea pectinada (dentada)
4-5 cm (lnea anorrectal anatmica)
Esfnter profundo ext.
Msculo longitudinal

Canal anal quirrgico

Esfnter int.
2 1/2-3 cm


Vlvula anal

Cripta anal
Esfnter ext. superficial

Canal anal
anatmico

1/2-1 1/2 Glndula perianal

cm


M. submucoso del ano
Borde anal Pecten Anodermo Espacio perianal
Pelos y folculos (peine) Esfnter ext. subcutneo
pilosos en la piel Plexo hemorroideo ext.
perianal en el espacio perianal Corrugator cutis ani

Lnea interesfinteriana (lnea blanca de Huton hendidura intermuscular)

Fig. 16.13 Anatoma del recto y del ano.

227
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

V. mesentrica inf.
V. cava inf. (a vena porta)

Venas iliacas
comunes

Venas sigmoideas

Vena sacra media

V. homorroidal
superior
(bifurcacin) V. iliaca ext.

V. hipogstrica
(iliaca int.)
V. obturatriz
Venas uterina
y vesical sup.

V. hemorroidal media

V. pudenda int.

Comunicaciones entre
los plexos
hemorroidales
int. y perimuscular

Venas vaginales
o vesicales inf.

V. pudenda int.

V. hemorroidal inf.

Comunicacin entre
los plexos
hemorroidales
Plexo hemorroidal int. y ext.
perimuscular

Plexo hemorroidal int.

Plexo hemorroidal ext.

Fig. 16.14 Sistema venoso del recto y del ano.

228
 CAPTULO 16
Fig. 16.15 Posicinginecolgica,dorsosacralodelitotoma,endiferentesmesasyngulos.
Posicin del examinado. Pueden utilizarse distintas po-
siciones del sujeto, en dependencia de los propsitos del
examen y de la movilidad de la persona.
a) Posicin dorsosacral o ginecolgica (posicin de
litotoma). Requiere que la persona se acueste sobre
su espalda, con los muslos flexionados sobre el abdo-
men y las piernas sobre los muslos, alzadas. Esta posi-
cin tambin se puede obtener colocando los talones
sobre estribos unidos a la mesa. Este mtodo est re-
servado generalmente para el examen en las mujeres,
porque el examen rectal se considera habitualmente
como parte del examen plvico de las mujeres. La po-
sicin de litotoma no es ideal para los hombres, por-
que no ofrece la mejor posicin para palpar la prstata
y adems, el sujeto tiene que levantarse los genitales,
para que estos no interfieran el examen (fig. 16.15).
b) Posicin genupectoral. La persona se arrodilla con las
caderas levantadas y la cabeza y los hombros descan-
sando sobre la mesa de reconocimiento. La posicin
permite una ptima observacin del perin y la palpa-
cin de la glndula prosttica. Existen mesas apropia-
das para esta posicin, que es la utilizada habitualmente
por los proctlogos (fig. 16.16).
c) Posicin de pie. La persona se para al final de la mesa
de reconocimiento y se inclina hacia delante por las
caderas, mientras la parte superior del tronco descan-
sa sobre una mesa alta. La palpacin de la prstata es
Fig. 16.16 Posicin genupectoral: a) con mesa rgida horizontal; b) con mesa proctolgica.
a b
EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS ... Y ANORRECTAL
Fig. 16.17 Posicin de pie.
ms fcil en esta posicin que en la genupectoral, por
lo que es la posicin preferida por los urlogos para la
exploracin de esta (fig. 16.17).
d) Posicin decbito lateral izquierdo (posicin de Sims).
Es la de mayor empleo en la exploracin digestiva y
consiste en que la persona se acuesta sobre el lado iz-
quierdo, con flexin del miembro inferior derecho, que
queda arriba, de una manera que aproxime la rodilla al
pecho, y la extensin del miembro inferior izquierdo,
que queda debajo (fig. 16.18).
Las masas en el recto, incluyendo los impactos fecales,
pueden palparse con facilidad en esta posicin. La por-
cin ms alta del recto puede ser difcil de palpar, por-
que esta posicin la alejar de su dedo. Sin embargo,
es la posicin ms fcil de asumir por una persona que
est confinada a la cama.
e) Posicin agachada. Requiere que la persona se aga-
che flexionando los muslos y las rodillas, mientras se
inclina ligeramente hacia delante y sostiene el peso y
el equilibrio del cuerpo abrazando las piernas con las
manos o los antebrazos. Es una posicin poco usada,
aunque el prolapso rectal (protrusin de la mucosa rec-
tal a travs del ano) se observa ms fcilmente con
ella. Tambin le permite palpar un rea ms extensa
Fig. 16.18 Posicin decbito lateral izquierdo de Sims.
229
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 16.19 Posicin agachada o en cuclillas.
del recto y detectar posibles lesiones rectosigmoideas
o del suelo de la pelvis (fig. 16.19).
En el examen fsico realizado habitualmente como
parte de una historia clnica general, se utiliza la posicin
lateral izquierda en los hombres y la posicin ginecolgica
en las mujeres, a menos que un hombre se quiera realizar
fundamentalmente el examen de la prstata, y entonces
se utiliza la posicin de pie.
Cuando examine una mujer, realice la exploracin de
la vulva y el tacto vaginal, antes que la exploracin
anorrectal, para no provocar contaminacin.
Para que la persona se sienta menos incmoda y dis-
minuir su ansiedad debe respetarse el pudor, cubrindola
con una sbana desde el comienzo de la exploracin.
Excepto en la posicin, el resto de los pasos del exa-
men son iguales en el hombre que en la mujer.
1. Ponga a la persona en posicin de pie o lateral izquier-
da. Si se usa la posicin lateral separe los glteos con
su mano dominante. Si se usa la posicin de pie separe
los glteos con sus dos manos (fig. 16.20). Use una
pequea linterna lapicero (o cualquier otra fuente de
luz artificial) para evaluar mejor la condicin de la piel.
2. Examine los pliegues glteos y la regin sacrococcgea.
Observe las caractersticas de la piel, para descartar la
presencia de enrojecimientos, secreciones, escaras u
otras lesiones.
Un abultamiento o un orificio sobre un manojo de pe-
los en esta rea pueden indicar un quiste o una fstula
pilonidal. Un quiste pilonidal es el abultamiento en la
regin sacrococcgea habitualmente cercano al plie-
gue superior del glteo, de carcter congnito, que se
forma por atrapamiento de una pequea cantidad de
230
Fig. 16.20 Examen de la regin sacrococcgea y anal, de pie.
tejido epitelial piloso debajo de la piel. El pelo puede
crecer de este tejido. Tiene importancia clnica, por-
que puede inflamarse y atrapar detritus que pueden
infectarse y que llevan a la formacin de una fstula
pilonidal.
3. Inspeccione el perin, la regin perianal, as como el
propio ano, observando algn enrojecimiento, secre-
ciones o excreciones o la existencia de lesiones, como
cicatrices, fisuras, verrugas y hemorroides.
La piel del perin se contina en su color con la de la
piel circundante. La piel que rodea inmediatamente al
ano puede ser ms oscura (rojiza parda) especialmente
en los nios. La superficie de la piel debe estar libre de
materia fecal. El ano se presenta como una hendidura
anteroposterior, que se dispone en forma de pliegues,
los cuales aumentan en nmero y profundidad paralela-
mente al tono del esfnter y deben ser separados cuida-
dosamente para apreciar bien los surcos entre ellos. El
ano aseado debe estar libre de lesiones o signos de irri-
tacin de la piel, tales como eritema o erupciones. La
presencia de material fecal pueden indicar pobres prc-
ticas higinicas. No deben estar presentes otras sustan-
cias como sangre o mucus.
4. Pdale a la persona que puje y entonces observe si hay
algn abultamiento, fisuras, hemorroides, plipos, que
protruye del ano, revelados en esta maniobra.
Tacto rectal
A continuacin se hace el tacto rectal. Es un examen
que nunca se debe omitir, y que Hamilton Bayley ha ex-
presado en una frase muy grfica: Si uno no introduce
el dedo corre el riesgo de meter la pata.
1. Relaje el esfnter anal externo. Use su mano no domi-
nante para separar los glteos. Su mano dominante debe
estar enguantada, o el dedo ndice con un dedil de
goma, lubricado con vaselina simple o si es necesario,
cualquier grasa analgsica. Ejerza una presin ligera
con el pulpejo del ndice contra todo el ano, lo que
relajar el esfnter y facilitar la insercin del dedo,
 CAPTULO 16 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA DIGESTIVO. SEGMENTOS ... Y ANORRECTAL

Fig. 16.21 Insercin correcta del dedo en el canal anal.

Esfnter

inclinando ahora este hacia abajo, mientras lo introdu- en el recto heces formadas, suaves. Las heces duras
ce (fig. 16.21). o como piedras, pueden indicar impacto fecal. Si la
Usar la punta del dedo, ms que el pulpejo causar persona sufre un impacto fecal, puede rezumar heces
mayor dolor y mayor contractura del esfnter. lquidas del recto, durante el examen. Si sospecha el
El examen digital puede ser doloroso si el esfnter ex- riesgo de que la persona pueda defecarse durante el
terno no est relajado antes de insertar el dedo exami- examen, coloque previamente apsitos protectores
nador. debajo de los glteos.
2. Palpe el canal anal. Introduzca su dedo en el canal anal, Las masas palpables son anormales. Las heces, los tam-
apuntando en direccin al ombligo, mientras le ordena pones en la mujer (sentidos a travs de la pared ante-
al sujeto que puje, para relajar an ms el esfnter. rior del recto) y las valvas de Houston no deben con-
Antes de palpar, pida a la persona que contraiga ahora fundirse con masas.
el esfnter anal externo, apretndolo alrededor de su 5. En los hombres. Palpe la prstata y la pared rectal an-
dedo, para evaluar los pliegues y el tono muscular del terior. Rote el dedo examinador para palpar la pared
esfnter. anterior (fig. 16.23). Identifique los lbulos laterales y
Despus que el sujeto se relaje nuevamente, rote su el surco medial de la glndula prosttica, precisando
dedo para palpar toda la luz del canal anal. Pare el su tamao, sensibilidad, consistencia (firme o dura) y
examen si la persona experimenta dolor. superficie (lisa o nodular).
El esfnter externo debe permanecer cerrado hasta que La prstata es redonda, de 4 cm de ancho por 2,5 cm
la contraccin voluntaria de los msculos elevadores de largo, con un surco mediano palpable, separando
(como ocurre con la defecacin) lo abra. Un buen tono los dos lbulos. Debe sentirse firme, gomosa, y libre
muscular est presente si la persona puede contraer de ndulos y masas. No debe ser dolorosa, aunque
voluntariamente el esfnter, alrededor del dedo exami- puede sentirse deseos de orinar cuando se palpa.
nador.
3. Palpe los msculos elevadores del ano. Avance su dedo
examinador dentro del canal anal. Palpe los msculos Fig. 16.22 Palpacin de los elevadores del ano.
elevadores del ano en la unin anorrectal, en las regio- Msculos elevadores
nes posterolaterales de la pared.
Los msculos elevadores del ano desempean un pa-
pel importante en el control intestinal. Los msculos
pueden ser difciles de palpar, pero deben ser lisos y
firmes.
4. Palpe las paredes laterales y posterior del recto. Avan-
ce su dedo explorador y palpe sistemticamente la pa-
red lateral derecha, la pared posterior y la pared lateral
izquierda del recto. La pared posterior puede ser dif-
cil de palpar porque se extiende ms lejos del orificio
anal. Pida a la persona que puje mientras usted palpa
la pared posterior, de manera que pueda palparse algu-
na masa ms alta en el recto (fig. 16.22).
Normalmente el ano y el recto son permeables, com-
probndose la lisura de sus paredes. Pueden palparse

231
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Prstata
Fig. 16.23 Palpacin de la pared anterior y la glndula prosttica.
6. En mujeres. Palpe el cuello uterino. La pared anterior se
examina en las mujeres, como parte del examen fsico
de la pelvis (descrito ms adelante en esta Seccin). Rote
el dedo examinador y palpe la pared anterior. Palpe la
punta redondeada del cuello, precisando si existe dolor
o ndulos. Es frecuente que el fondo de saco pueda ser
explorado al tocar el cuello uterino. Pida a la mujer que
puje para evaluar prolapso uterino.
232
Cuello uterino. Una masa lisa, redondeada, firme, sentida
a travs de la pared anterior; no dolorosa a la palpacin.
tero. Difcil de palpar por tacto rectal, a menos que est
prolapsado.
Complete el examen
1. Retire lentamente del recto su dedo examinador. Ob-
serve el color de las heces que pudieron quedar adhe-
ridas en el guante y tome muestra de ellas para sangre
oculta, si lo necesario para practicar la prueba est dis-
ponible. Cuide de no contaminar el perin con la ma-
teria fecal que pueda estar adherida a los guantes.
2. Cuando termine el examen, ofrzcale a la persona pa-
pel o tela apropiada para limpiarse, o limpie usted mis-
mo el perin.
3. Dele las gracias por su cooperacin.
4. Lvese las manos. Aunque usted use guantes durante
el examen, es esencial un buen lavado de manos, des-
pus de completado el examen.
EJEMPLO DEL REGISTRO DEL EXAMEN
EN UN HOMBRE
Pliegues, glteos, regiones sacrococcgea, perianal y anal,
libres de lesiones. Ano limpio, con pliegues normales,
no hemorroides externas ni otras lesiones.
Tacto rectal: esfnter externo de buen tono. Recto ocu-
pado por pequea cantidad de heces suaves, paredes li-
sas, no hemorroides internas, no masas ni dolor. Prstata
lisa, firme, no dolorosa y sin masas; tamao 4 x 2 cm. El
guante sale manchado de heces de color normal, no san-
gre ni otras secreciones.
 17
EXAMEN FSICO DEL SISTEMA LINFTICO
Y DEL BAZO

EXPLORACIN DEL SISTEMA LINFTICO

El sistema linftico est integrado por los vasos y los ganglios linfticos.
Interviene en la hematopoyesis del adulto originando, en primer lugar,
los linfocitos, y en segundo, los monocitos y las clulas plasmticas
linfticas.
La linfa es producida por los tejidos y recogida por los canales
linfticos que se unen para formar los vasos linfticos y pasa por los
ganglios linfticos intercalados, donde es dotada de abundantes linfocitos
y al final se vierte a la sangre a travs del conducto torcico y el tronco
linftico que desemboca en el ngulo venoso yugosubclavio derecho.
Cada 24 h ingresan en la sangre unos 2 L de linfa.
Con criterio ms funcional que anatmico, se consideran como perte-
necientes al sistema linftico, los rganos linfoepiteliales del anillo
perifarngeo de Waldeyer (amgdalas), el timo, los folculos y las placas
de Peyer de la submucosa intestinal e incluso el bazo, cuya estructura
permite considerarlo como un gran ganglio linftico intraabdominal. To-
das estas formaciones intervienen en la linfocitopoyesis y por ende han
de conceptuarse vinculadas al sistema linftico.
Los ganglios linfticos del organismo son ms de doscientos y se
hallan situados, sobre todo, en la proximidad de los grandes vasos y en
las superficies de flexin.
Las cadenas o grupos ganglionares pueden tener una localizacin pro-
funda, por ejemplo, en el mediastino o en el abdomen, a los que no se
puede acceder por el examen fsico habitual, o una localizacin superfi-
cial, que son los que permiten ser explorados fsicamente.
Los ganglios linfticos superficiales se localizan en la cabeza, el
cuello, las reas supraclaviculares y subclaviculares, las axilas, las reas
epitrocleares, las regiones inguinales y en las fosas poplteas (fig. 17.1).
Como los ganglios linfticos estn distribuidos por todo el cuerpo, el
examen del sistema linftico puede realizarse durante el examen fsico de
cada regin. Por tal motivo, el examen de los ganglios linfticos de la
cabeza y el cuello se abord despus de la exploracin de la cabeza y el de
los ganglios de la mama y la regin axilar, cuando se estudi la explora-
cin del trax y las mamas, todo ello en el captulo de Examen fsico
regional, y el examen de los ganglios de la regin inguinal se detallarn
en el Captulo 19, correspondiente al aparato reproductor, por lo que remi-
timos al lector, a dichos captulos.

233
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Como ya sabemos, la exploracin de los ganglios intersticial desde los vasos linfticos, producido por la
linfticos se realiza por inspeccin y palpacin, pero los obstruccin del flujo a travs de sus vasos.
mayores elementos los brinda la palpacin. La linfangitis es un proceso inflamatorio a lo largo del
Los ganglios linfticos normales, por lo general no son trayecto de un vaso linftico, manifestado por una raya
visibles ni palpables. roja en la piel. Es causada por la diseminacin bacteriana
El sistema linftico superficial se examina para detec- a travs de los vasos linfticos a los ganglios, por lo que
tar anormalidades tales como ganglios linfticos aumen- generalmente se acompaa de linfadenitis.
tados de tamao, ganglios dolorosos, linfedema y Si se detectan anormalidades de los ganglios linfticos,
linfangitis. usted debe examinar con cuidado el rea corporal que drena
El agrandamiento de los ganglios linfticos puede re- hacia la cadena ganglionar afectada, buscando signos de
presentar, bsicamente, una desviacin benigna de lo inflamacin, infeccin, aumento de volumen o lesiones.
normal, una inflamacin local o generalizada actual (agu-
da o crnica) o pasada, o una neoplasia. TCNICAS DE EXPLORACIN
Los ganglios linfticos pueden ser dolorosos a la pal- Inspeccin. Localizacin de algn ganglio visible, pre-
pacin en asociacin con procesos inflamatorios agudos. sencia de aumento de volumen o lneas o trayectos rojos.
La linfadenitis se refiere a la inflamacin de los ganglios
linfticos. Palpacin. Existe variabilidad entre los individuos, en
El linfedema es el aumento de volumen tisular debido cuanto al nmero y la localizacin de los ganglios
al movimiento retrgrado de linfa hacia el espacio linfticos, en un rea particular. Por tanto, usted debe
palpar toda la regin donde pueda localizarse una cadena
Fig. 17.1 Sitios de las cadenas ganglionares.
linftica.
Los ganglios linfticos aumentados se detectan con ms
Preauricular Retroauricular facilidad por palpacin ligera que por palpacin profun-
Tonsilar Occipital da. Mientras palpa, indique a la persona que refiera si
Submaxilar
Cadena cervical siente alguna molestia o dolor.
Submentoniana superficial Los ganglios linfticos palpables deben distinguirse
Cadena cervical del tejido subyacente como el msculo.
Supraclavicular posterior Recuerde que los ganglios linfticos palpables se des-
Axilar Cadena cervical criben en trminos de localizacin, tamao (mm o cm),
profunda forma, consistencia, delimitacin, movilidad y sensibili-
dad o dolor. A diferencia de los tejidos circundantes, un
Epitroclear ganglio linftico inflamado habitualmente puede despla-
zarse entre los dedos del examinador hacia arriba, hacia
abajo y hacia los lados.
Si detecta algn ganglio, recuerde interrogar cundo
este fue notado por primera vez, lo mismo por el sujeto
Cadena inguinal
horizontal que por otra persona, o si el mismo no haba sido notado
Cadena inguinal anteriormente.
vertical
1. Examine los ganglios linfticos de la cabeza y el cue-
llo, los supra e infraclaviculares y despus, los de las
regiones axilares, cuyas distribuciones y tcnicas
Popltea exploratorias ya fueron descritas en el Captulo 4.
(detrs de la rodilla)
2. Examine los ganglios linfticos epitrocleares. Los
ganglios epitrocleares se localizan justo encima del
epicndilo medial del hmero. Para palparlos flexione
el codo del sujeto 90o y palpe encima del epicndilo,
en la hendidura creada por los msculos bceps y
trceps.
3. Examine los ganglios linfticos de las regiones
inguinales. Los ganglios linfticos inguinales superfi-
ciales deben palparse con el sujeto en decbito supi-
no, con las rodillas ligeramente flexionadas. Palpe

234
 CAPTULO 17 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA LINFTICO Y DEL BAZO

buscando la cadena inguinal superficial horizontal, a

lo largo del ligamento inguinal. Palpe buscando la ca-
dena inguinal superficial vertical, justo medial a la vena
femoral.
4. Examine los ganglios linfticos de ambas fosas
poplteas. Plpelos en la fosa posterior de la rodilla.
La palpacin se facilita colocando la rodilla en una
posicin de ligera flexin.

EXPLORACIN FSICA DEL BAZO Fig. 17.2 Palpacin del bazo en decbito dorsal.

Los procedimientos de exploracin fsica del bazo son:
inspeccin, palpacin y percusin. La auscultacin es
poco til, por lo tanto solo describiremos las tres prime-
ras mencionadas.
INSPECCIN
Normalmente el bazo no es visible, por lo que la ins-
peccin se realiza solo para descartar la presencia de
agrandamientos considerables del bazo, que abultan el
abdomen en sentido oblicuo, desde el hipocondrio izquier-
do, en direccin hacia la fosa iliaca derecha.
PALPACIN
Un bazo normal nunca es palpable. As que la tcnica
exploratoria se realiza para descartar esplenomegalia o
ptosis esplnica. Habitualmente, el bazo debe haber cre-
cido tres veces su tamao normal antes de ser palpable.
A. Realice la palpacin en decbito dorsal.
1. Pdale a la persona que se coloque con las piernas ex-
tendidas y los brazos a los lados del cuerpo, y que res-
pire amplia y tranquilamente. La posicin ser ms
cmoda con una almohada no muy alta sobre la que
descanse la cabeza.
2. Sitese de pie, o mejor, sentado a la derecha del suje-
to; tome con la mano izquierda las ltimas costillas
(IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a
dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras
su mano derecha, con los dedos extendidos y parale-
los a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del
ombligo al hipocondrio izquierdo (fig. 17.2).
El bazo se percibe al final de la inspiracin, durante la
cual desciende siguiendo una lnea que une el vrtice de
la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart.
B. Realice la palpacin en posicin diagonal (posicin
de Schuster).
1. Coloque al sujeto con el trax en posicin oblicua, in-
termedia entre el decbito dorsal y el lateral derecho;
la pelvis y las piernas en decbito derecho completo;
el miembro inferior derecho se mantiene extendido,
mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el mus-
lo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza
se sostiene levantada por una almohada, y coloque otro
pequeo almohadn detrs de la regin escapular iz-
quierda, para evitar que la persona haga fuerza para
mantener la posicin. El brazo izquierdo debe quedar
delante del trax descansando sobre la cama sin que el
hombro se levante.
Esta precaucin es muy importante, pues si se lleva
hacia arriba por encima o por delante de la cabeza
como se hace comnmente, al levantarse el hombro
se alza la parrilla costal, se distiende la musculatura
abdominal y se dificulta la palpacin.
2. Usted puede colocarse sentado a la derecha o perma-
necer de pie a la izquierda. En el primer caso, realice
la palpacin bimanual como se describi para la posi-
cin en decbito dorsal: la mano izquierda para soste-
ner la pared costal y la derecha para palpar. Si usted se
sita a la izquierda, procure abarcar con los dedos en
forma de gancho, el bazo que sobresale del reborde
costal: es la llamada maniobra del enganche (fig. 17.3).
C. La posicin semisentada de Ziemmsen se emplea para
lograr una mayor cada del bazo.
1. Recueste al sujeto sobre tres o cuatro almohadas, en
posicin oblicua, intermedia entre el decbito dorsal y
la posicin sentada.
Fig. 17.3 Palpacin del bazo. Maniobra del enganche.

235
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
2. Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de acuer-
do con las normas sealadas a propsito de la palpa-
cin bimanual en decbito dorsal y en decbito lateral
derecho.
D. La posicin de Llanio.
Est basada en los estudios realizados mediante la
laparoscopia, durante la cual puede visualizarse el bazo
directamente y su posicin y desplazamiento con los cam-
bios de posicin. Su autor le recomienda colocar al en-
fermo, con el cuerpo en posicin oblicua o lateral dere-
cha completa, en una mesa con una inclinacin de
aproximadamente 45o, de modo tal que la cabeza y el
trax queden elevados y el abdomen y los miembros in-
feriores descendidos, es decir, en la posicin de Tren-
delenburg invertida.
En esa posicin el bazo desciende y sale de su situa-
cin detrs de las costillas, como puede comprobarse f-
cilmente durante la laparoscopia.
Si no se dispone de una mesa de reconocimiento pue-
den utilizarse almohadas para lograr la posicin seala-
da, o levantar con un calzo la cabecera de la camilla o
cama.
Por supuesto, todas estas maniobras son necesarias
cuando el bazo no est muy agrandado, pues de ser as,
puede palparse fcilmente aun en decbito supino.
Reconocimiento palpatorio del bazo
El bazo presenta como caractersticas:
1. Situacin debajo del reborde costal entre las costillas
IX y XI.
2. Situacin superficial inmediatamente debajo de la pa-
red abdominal.
3. Borde anterior con incisuras o muescas.
4. Movilidad respiratoria amplia y en sentido diagonal
hacia el ombligo.
Los errores de tcnica cometidos ms frecuentemente
por los alumnos al iniciarse en la palpacin del bazo son:
1. No hacer previamente una exploracin palpatoria de
la regin abdominal. Esta sola maniobra permite des-
cubrir los bazos muy grandes, si no se realiza previa-
mente, aun grandes esplenomegalias pueden pasar
inadvertidas o pueden ser confundidas.
2. Iniciar la palpacin sobre el reborde costal en vez de
comenzar ms abajo.
3. Hacer movimientos circulares con la extremidad de los
dedos, casi como si estuvieran haciendo un masaje de
la piel y del tejido celular (error muy comn).
4. Hacer palpacin muy profunda, olvidando que el bazo
es muy superficial.
5. Por el contrario, hacer palpacin muy superficial sin
llegar a deprimir la pared muscular.
236
6. Cuando la pared muscular est algo tensa, confundirla
con el polo inferior del bazo.
7. A1 introducir la punta de los dedos debajo de la arcada
costal, palpar las digitaciones musculares y creer to-
car el polo esplnico. Basta correr los dedos a lo largo
y por debajo del reborde costal para salir del error,
porque se siguen tocando los haces musculares.
8. Hacer respirar al sujeto profundamente, sin haber he-
cho la palpacin previa con una respiracin tranquila,
que deja blanda la pared del vientre y permite recono-
cer cmodamente las caractersticas del rgano, cuan-
do este es palpable aun en la espiracin.
9. Iniciar la palpacin del bazo en la posicin diagonal
de Schuster, en lugar de comenzar en decbito dorsal.
PERCUSIN
Tiene valor para poner de manifiesto esplenomegalias
discretas e inadvertidas por la palpacin. Es el nico
medio de apreciacin cuando el rgano no es todava
parietoabdominal.
El bazo est situado entre las costillas IX y XI, a lo
largo de la costilla X, bastante hacia la parte dorsal, de
modo que su extremo superior solo dista pocos centme-
tros de la columna vertebral. En su tercio superior est
interpuesto el pulmn izquierdo y por eso elude la percu-
sin. La matidez esplnica corresponde a los dos tercios
anteroinferiores del rgano, de ordinario, directamente
adosados a la pared torcica.
Para percutir el bazo:
1. Coloque al examinado en decbito lateral derecho. Esta
posicin es la mejor, pues con ella la cmara de aire,
casi siempre presente, aun con el estmago lleno de
alimento, se dispone de manera que facilita el deslin-
de del extremo esplnico inferior.
2. Percuta entre las lneas axilares media y posterior, de
arriba abajo y con mucha suavidad. La percusin con
la intensidad ordinaria, demasiado enrgica, es un error
cometido por la mayora de los exploradores. Entre
las costillas VIII y IX se obtiene la matidez esplnica, la
cual, como ya hemos sealado anteriormente, corres-
ponde a la unin del tercio superior del rgano con sus
dos tercios inferiores.
3. A partir del punto en que obtuvo la matidez esplnica,
siga una lnea descendente, paralela al curso de las
costillas, hasta encontrar un timpanismo claro que sir-
ve para delimitar su polo anteroinferior.
Por la parte anterior, la matidez esplnica no debe sobrepa-
sar la lnea axilar anterior o la lnea costoarticular (la que
rene la articulacin esternoclavicular y el punto ms bajo
del arco costal) y por abajo debe distar verticalmente unos
5 cm de esta. Si la matidez del bazo mide ms de 7 cm de
altura en la direccin del eje del cuerpo, en el adulto de
talla media ya debe considerarse como patolgico.
 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA URINARIO

18
TCNICAS DE EXPLORACIN

El sistema urinario se explora por:

Inspeccin.
Palpacin.
Percusin.
Auscultacin.

INSPECCIN
En trminos generales este mtodo aporta pocos datos; sin embargo,
sealemos que a veces la inspeccin puede descubrir la presencia de
tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flan-
cos), expresin de agrandamiento renal unilateral o bilateral.

PALPACIN
Normalmente los riones no son palpables. Existen maniobras clsi-
cas que son tiles principalmente para demostrar la condicin fisiolgi-
ca, es decir, la ausencia de riones palpables o los discretos crecimien-
tos o descensos de estos. Estas maniobras son:
Procedimiento bimanual de Guyon.
Peloteo renal.
Maniobra de Glenard.
Mtodo de Goelet.
Puntos dolorosos renoureterales.

Procedimiento bimanual de Guyon

El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio, total-
mente relajado, y el mdico sentado del mismo lado del rin que ex-
plore. Coloque en la regin lumbar del examinado su mano izquierda, si
se trata de palpar el rin derecho, con la extremidad de los dedos a
5 6 cm de la lnea media, de manera que quede sobre la fosa renal y
ejerza contra ella una presin moderada y constante (fig. 18.1).
La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del rebor-
de costal, sobre el lmite externo del recto anterior de ese lado. Los de-
dos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el mdico
hace la presin con la yema de los mismos, no con la punta, y los man-

237
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 18.1 Palpacin del rin. Procedimiento bimanual de
Guyon.
tiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a ex-
pensas de la articulacin metacarpofalngica; la mano
derecha debe ir profundizndose hacia la pared posterior,
impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta lle-
gar a palpar, el rin de ese lado, cuando est descendido
o aumentado.
Peloteo renal
El propio Guyon describi la maniobra de peloteo, que
consiste en producir con las extremidades de los dedos
de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repe-
tidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha
(anterior) plana en el sitio ya descrito (fig. 18.2). Cuando
existe un rin palpable u otro tumor que hace contacto
lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensa-
cin de peloteo.
Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha per-
cibe en el abdomen un suave choque intermitente que
corresponde al rin que pelotea en su atmsfera gaseo-
sa, ante el impulso provocado por la mano situada en la
regin posterior o lumbar.
Para que un peloteo sea genuinamente renal deben to-
marse varias precauciones:
a) El impulso lumbar debe efectuarse en el punto
costomuscular, pues solo el rin pelotea en esa zona.
Fig. 18.2 Palpacin del rin. Maniobra de peloteo.
238
b) El choque percibido por la mano en el abdomen debe
ser intermitente, es decir, no mantenerse durante todo
el tiempo en que empuja la otra mano desde la regin
lumbar, tal hecho no es un peloteo verdadero, sino una
excursin en masa, propia de cualquier tumoracin que
pueda alcanzarse desde el lomo.
c) Toda la maniobra debe realizarse a la altura de la lnea
medioclavicular, pues si se hace por fuera de ella, la
mano en el abdomen percibe un falso peloteo creado
por la mano situada en la regin lumbar a travs de la
escasa masa cutaneomuscular del flanco, ilusin tanto
ms posible cuanto ms flcido es el abdomen del suje-
to. En caso de duda, esta trasmisin lateral del impulso
lumbar puede interrumpirse al colocar sobre el flanco
el pulgar de la mano situada en la regin lumbar.
Para el rin izquierdo, el procedimiento es el mismo:
tan solo se invierten las posiciones respectivas de las
manos derecha e izquierda, o sea, situadas en las regio-
nes lumbar y abdominal, y el mdico se coloca a la iz-
quierda de la persona a examinar. En general, el rin
izquierdo es ms difcil de palpar que el derecho, por es-
tar ms alto que este.
Maniobra de Glenard
Fue descrita por este autor para descubrir las ptosis y
clasificarlas en grados. El examinado y el mdico se co-
locan en igual forma que en el procedimiento anterior. Se
describen tres tiempos: acecho, captura y escape.
Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende pal-
par el lado derecho) de manera que el borde superior del
dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodci-
ma costilla, llegando su extremo hasta el lmite con la
masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante,
en oposicin al dedo del medio, formando con l una es-
pecie de pinza (fig. 18.3).
La mano derecha, con los dedos excepto el pulgar
alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco
 CAPTULO 18 EXAMEN FSICO DEL SISTEMA URINARIO

derecho, va ejerciendo presin en puntos sucesivos, de

abajo arriba, a lo largo de una lnea que va del apndice
xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad
de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del
rin, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba,
y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado
entre la pinza formada con la mano izquierda.
Captura. Durante la inspiracin el rin palpable sobre-
pasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la apnea CV
postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una ver- CM
dadera ptosis.
Escape. En la espiracin el rin se escapa de la pinza
digital, movindose hacia arriba o se mantiene fijo por la
pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.
Existen otros mtodos palpatorios en posicin ergui-
da que tienden a facilitar el descenso de los riones. En-
tre estos mtodos tenemos el de Goelet. Fig. 18.5 Puntos dolorosos renoureterales posteriores:
CV, costovertebral; CM, costomuscular.
Mtodo de Goelet
El examinado se encuentra parado sobre el miembro timas races dorsales y primera lumbar. Su inconstancia
inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro en las nefropatas y su presencia ocasional en otras afec-
miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de ciones, hacen que conserven solo un valor relativo y que
relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con unos pocos mantengan cierta vigencia.
una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en Los puntos dolorosos propiamente dichos son:
acecho inspiratorio del rin (fig. 18.4). 1. Posteriores (fig. 18.5):
Puntos dolorosos renoureterales a) Costovertebral.
Los puntos que a continuacin sealamos, tienen por b) Costomuscular.
objeto despertar por medio de la palpacin el dolor a dis- 2. Anteriores (fig. 18.6):
tintos niveles del trayecto de los nervios a que suele refe- a) Subcostal.
rirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las l- b) Ureteral superior o pelviureteral.
Fig. 18.5 Puntos dolorosos renoureterales anteriores: US,
Fig. 18.4 Palpacin del rin. Mtodo de Goelet. ureteral superior; UM, ureteral medio; UI, ureteral inferior.

US US
UM UM

UI UI

239
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
SIL
SIE
I Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de
Fig. 18.7 Puntos dolorosos a distancia: SIL, suprailiaco late
ral; SIE, supraintraespinoso; I, inguinal.
c) Ureteral medio.
d) Ureteral inferior o yuxtavesical.
3. A distancia (fig. 18.7):
a) Supraintraespinoso.
b) Inguinal.
c) Suprailiaco lateral.
Veamos a continuacin cmo se determinan algunos
de estos puntos:
Costovertebral. Se busca en el ngulo que forma el bor-
de inferior de la costilla XII con la columna vertebral.
Corresponde a la salida, por el agujero de conjuncin,
del duodcimo nervio intercostal.
Costomuscular. Se explora en la unin del borde inferior
de la costilla XII con el borde externo de la masa muscu-
lar espinal. Corresponde a la rama perforante posterior
del duodcimo intercostal en el punto en que se hace su-
perficial.
240
Fig. 18.8 Maniobra de puopercusin.
la lnea umbilical, en su interseccin con el borde exter-
no del recto anterior. Corresponde a la unin urete-
ropilica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis
renoureteral, etctera.
Ureteral medio. Se busca en la unin de la lnea biiliaca
con una vertical levantada desde la espina del pubis.
Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la entra-
da del urter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal
o vaginal.
PERCUSIN
La percusin digital, o ms comnmente la puoper-
cusin, a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica
el dolor lumbar de origen capsular (fig. 18.8).
AUSCULTACIN
La auscultacin de las regiones lumbares y los flancos
ha adquirido renovado inters en relacin con la pesqui-
sa etiolgica de la hipertensin arterial.
La bsqueda de soplos debe hacerse con el sujeto en
decbito lateral, con los muslos flexionados sobre el ab-
domen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo
profundamente el estetoscopio en la regin que se ausculta
y en ambiente silencioso.
 EXPLORACIN DEL SISTEMA

19
REPRODUCTOR MASCULINO

ANATOMA, HISTOLOGA Y FISIOLOGA DE LOS RGANOS

GENITALES MASCULINOS

El aparato genital del hombre se compone esencialmente de dos partes:

un rgano glandular (los testculos) encargado de la elaboracin de l-
quido fecundante (la esperma), y los conductos destinados a transportar
este lquido a la bolsa copulatriz de la mujer, que constituyen lo que
llamamos las vas espermticas. A estas partes esenciales hay que aa-
dir: las bolsas o escroto; un rgano copulador (el pene) y cierto nmero
de glndulas (prstata y glndulas de Cowper) (fig. 19.1).

TESTCULOS
En el hombre los testculos son rganos pares, de forma elipsoide u
ovoidea, suspendidos en el escroto por los cordones espermticos. Es-
tn constituidos por vasos, nervios y conductos deferentes o conduc-
tos excretores (fig. 19.2).
El peso total de las dos glndulas es de 21-28 g, miden de 4-5 cm de
largo, 2,5 cm de ancho y 3 cm de dimetro anteroposterior.

Fig. 19.1 Aparato genital masculino.

Vesculas
seminales
Glndula de
Cowper

Snfisis del pubis

Glndula
prosttica
Cuerpos
cavernosos

Uretra
Vasos deferentes
Cuerpo
esponjoso

Testculo Meato
externo

241
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 19.2 Anatoma del testculo, el
epiddimo y de los conductos deferentes.
Conductos del epiddimo
La superficie del testculo est cubierta por la hoja
visceral de la tnica vaginal que forma parte del saco
vaginal del peritoneo. Debajo de esta capa est la tnica
albugnea, que es la cpsula fibrosa del testculo. En el
borde posterior de este, la cpsula invade la glndula for-
mando un tabique o mediastinum testis. De este tabique se
desprenden en forma radiada otros tabiques que dividen el
testculo en lobulillos en nmero de 250-400. Cada uno de
estos lobulillos contiene 3-4 tubos seminferos.
Las gnadas masculinas o testculos, al igual que las
femeninas, cumplen dos funciones fundamentales en el
organismo: son los rganos de la reproduccin y segre-
gan hormonas activas que influyen en el desarrollo, la
maduracin y la homeostasis del hombre.
Los testculos, alojados en las bolsas escrotales, cum-
plen su funcin secretoria por medio de las clulas de
Leydig, y la reproductiva o espermatognesis, por medio
del epitelio de los tbulos seminferos, el cual, a partir de
las espermatogonias y en seis estadios progresivos, llega a
la obtencin de espermatozoides maduros, que renueva
cada 16 das, mientras que la duracin total de la evolu-
cin de las espermatogonias requiere un intervalo mayor,
alrededor de 74 das (fig. 19.3). El tercer elemento celular,
las clulas de Sertoli, sin capacidad propia de producir sus-
tancias hormonales actan como elementos nutrientes para
los tipos menos maduros de espermatozoides.
Tanto la secrecin de testosterona por las clulas de
Leydig, como la espermatognesis, se hallan bajo el con-
trol de las mismas hormonas hipofisarias que menciona-
242
Epiddimo
Vasos eferentes
Vasos aberrantes
Tnica albugnea
Septos
Rete testis Conductos
Lbulo del epiddimo
Vasos aberrantes
Conducto deferente
Vasos eferentes
Rete testis
Tbulos seminferos
Vasos aberrantes
remos para el ovario. La FSH estimula el epitelio germinal
para producir la espermatognesis y mantiene el trofismo
de las clulas de Sertoli; mientras que la LH u hormona
estimulante de las clulas intersticiales, estimula la
biosntesis de andrgenos y estrgenos de las clulas de
Leydig. Estas sustancias andrognicas, a la vez que estimu-
lan el crecimiento de los tbulos seminferos dan al hom-
bre sus caracteres sexuales secundarios, pero fundamen-
talmente estimulan la espermatognesis.
Fisiologa
Dentro del proceso de biosntesis andrognica, la
testosterona (fundamental esteroide andrognico del tes-
tculo) es formada en este rgano por dos caminos
biosintticos: primero a partir de la delta-5-pregnenolona,
que tiene como paso intermedio la 17-alfa-hidroxi-
pregnenolona y la dehidroepiandrosterona delta-4-an-
drostenediona por un lado, y segundo a partir de la
progesterona y la 17-alfa-hidroxiprogesterona y delta-4-an-
drostenediona. En ambos casos el esteroide previo a la
testosterona es la delta-4-androstenediona. Esta ltima y
la dehidroepiandrosterona son tambin segregadas en
menor cantidad por el testculo y poseen adems una
menor accin andrognica (fig. 19.4).
Diariamente el testculo produce alrededor de 7 mg de
testosterona; esta produccin parece tener un ritmo
nictemeral. Tambin la testosterona tiene una unin laxa
a una protena portadora plasmtica y es metabolizada en
el hgado, originndose productos de degradacin, que
 CAPTULO 19 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

Testculo infantil

Testculo inconatal

Testculo prepuberal

Testculo adulto

Espermtides
Citoplasma rechazado
Espermatozoides

Espermtides
Espermatocitos
secundarios con
mitosis (divisin
ecuacional)
Espermatocitos
de segundo orden

Espermatocitos primarios

Espermatogonia

Espermatogonia ESPERMATOGNESIS
(las flechas indican las
distintas fases del desarrollo)
Espermatocito primario Espermatocito primario Clula Membrana Espermatogonia
x1. 200 reducido a la mitad
en divisin reduccional de Sertoli basal en mitosis
Fig. 19.3 Espermatognesis.

243
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Hipotlamo

Adenohipfisis
Estrgenos Gonadotropinas Gonadotropinas Estrgenos
(y andrgenos) (y andrgenos)
inhiben las inhiben las
El cortisol inhibe la ACTH El cortisol inhibe la ACTH
gonadotropinas gonadotropinas

ACTH
Colesterol
CH3
C=O O
Clulas
granulosas
Ovario
HO HO
Pregnenolona Deshidro
CH3 epiandrosterona
C=O

Clulas Corteza Corteza

Clulas
de la teca suprarrenal O suprarrenal
Progesterona de Leydig

O OH

O O
Androstenediona Testosterona

OH O OH
OH

HO HO HO
Estriol Estrona Estradiol

Transporte sobre las protenas del plasma

Estrgenos Testosterona
Hgado

Conjugacin 17-cetosteroides

Excrecin normal
Conductos Rin en orina de 24 h
biliares
Clave 17-cetosteroides
% 15 5 mg/24 h
Precursores & 10 5 mg/24 h
y progestinas
Testosterona (total)
Andrgenos % 30 - 200 ug/24 h
Intestino & 5 - 10 ug/24 h
Estrgenos Estrgenos
% 5 - 30 ug/24 h
& 15 - 100 ug/14 h

Fig. 19.4 Sntesis de la testosterona y de los estrgenos en el testculo. Sntesis de la testosterona y de los estrgenos en el testc

244

conjugados con el cido glucurnico y el sulfrico, son
eliminados por la orina en forma de 17-cetosteroides. La
determinacin de los 17-cetosteroides urinarios, que im-
plica la valoracin primordialmente de sustancias
andrognicas y en segunda instancia de otras inactivas
producidas por la suprarrenal y el testculo, constituye
solamente 30 % de la produccin diaria de andrgenos
testiculares, mientras que el otro 70 % es formado por la
suprarrenal. Por esa razn, conviene repetir aqu que no
todos los andrgenos se eliminan como 17-cetosteroides.
La conversin de testosterona en sustancias estrognicas
se realiza en el testculo y es de gran importancia.
La testosterona, a travs de su conversin en dehidro-
testosterona como hormona sexual masculina tpica, pro-
voca en el momento de la pubertad el crecimiento del
vello pubiano, el aumento de tamao del pene y la pig-
mentacin de este y del escroto, la aparicin de barba y
bigote, el rpido crecimiento de la pubertad, el creci-
miento de la prstata y las vesculas seminales a la vez
que un importante aumento del anabolismo proteico, con
retencin de nitrgeno, potasio y calcio.
Los andrgenos promueven un aumento de la sntesis
proteica y una retencin de aminocidos. Tambin en el
hombre se ha descrito un climaterio masculino, con
sintomatologa similar a la del femenino (oleadas de ca-
lor, disminucin de la libido y la potencia, y sndrome
mental depresivo).
La ausencia de secrecin de andrgenos por el tes-
tculo, igual que en el ovario, puede tener un origen pro-
piamente testicular o tambin hipofisario, de donde se
infiere que esta disminucin calificada generalmente
como hipogonadismo puede obedecer a causas
hipofisarias o a deficiencias propias del testculo.
BOLSAS O ESCROTO (FIG. 19.5)
Los testculos, una vez efectuada su emigracin desde el
abdomen, quedan contenidos dentro de un sistema de cubier-
tas concntricas que se designan con el nombre de bolsas.
Las bolsas se presentan bajo el aspecto de una promi-
nencia voluminosa, impar y situada en la lnea media,
delante de la snfisis, en el espacio que dejan por delante
los muslos, y sujeta por su extremo superior, es libre en
el resto. Esta eminencia de forma ovoidea mide en el adul-
to, 6 cm de alto por 5 cm de ancho y 4 cm de espesor.
Pequeas y consistentes en el nio, son en el viejo flcidas
y pendientes. En su cara anterior se ve un surco medio,
en cuyo fondo existe un rafe (indicio de la duplicidad
primitiva del rgano).
VAS ESPERMTICAS
Los espermatozoides pasan de los tubos seminferos
al epiddimo y al salir de este, la esperma recorre sucesi-
vamente el conducto deferente, la vescula seminal y el
CAPTULO 19 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO
Vena dorsal
del pene
Escroto
Prepucio
Meato
urinario
a
Vena dorsal
del pene
Surco coronario
Glande
Escroto
b Rafe
Fig. 19.5 Escroto y extremidad anterior del pene: a, sin cir- Escroto y extremid
c uncisin; b, circuncidado.
conducto eyaculador, el cual, en el momento de la eya-
culacin, la vierte en la uretra.
El conducto deferente viene a continuacin de la cola
del epiddimo y se extiende hasta la vescula seminal (ver
fig. 19.2).
Las vesculas seminales son receptculos membranosos,
extensibles y contrctiles en las cuales se acumula la es-
perma a medida que se va elaborando (fig. 19.6).
Los conductos eyaculadores son dos, uno derecho y
otro izquierdo, y resultan de la reunin de la ampolla del
conducto deferente y de la vescula seminal correspon-
diente. Conducen a la uretra la esperma acumulada en
estos dos receptculos.
PENE
El pene es el rgano de copulacin en el hombre: tiene
por funcin, en el acto del coito, llevar la esperma a las
partes genitales de la mujer.
El pene est situado inmediatamente encima de las
bolsas, delante de la snfisis del pubis. Situado en su co-
mienzo en el espesor del perineo, se dirige oblicuamente
hacia arriba y adelante. Al llegar a la snfisis, se despren-
de de la regin profunda, se hace libre y se rodea de una
cubierta cutnea. Presenta dos porciones: una porcin pe-
rineal y una porcin libre. Esta ltima, en su estado de
flacidez se presenta pndula, formando con la primera el
ngulo del pene o peniano; en estado de ereccin se ele-
va hacia el abdomen, continuando entonces la direccin
de la porcin perineal.
245
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
En el pene se consideran el cuerpo y dos extremidades:
Cuerpo. Es cilndrico, algo aplanado de delante atrs, con
una cara superior, otra inferior y dos bordes laterales.
Extremidad posterior. Llamada tambin raz del pene;
est fija: por la insercin de los cuerpos cavernosos en
las ramas isquiopubianas; por el ligamento suspensorio,
impar o medio, que partiendo de la lnea alba y de la
snfisis va a terminar a la vez en la cara superior y en la
inferior de los cuerpos cavernosos (por fibras que lo ro-
dean lateralmente) y por el ligamento fibroso del pene,
que va de la parte posterior del pene a la snfisis y a la
aponeurosis perineal media.
Extremidad anterior. Est representada por el glande y
su prepucio (ver fig. 19.5). El glande es una eminencia
conoide que ofrece a nuestra consideracin: el vrtice,
dirigido hacia delante (meato urinario); la base, cortada a
bisel a expensas de su cara inferior y sobrepasa el cuerpo
del pene por la parte que llamamos corona (la base est
correctamente limitada por un surco, el surco coronario
o balanoprepucial) y la superficie exterior, lisa, que pre-
senta, en su parte inferior, un surco medio, el frenillo y
las fositas laterales del mismo.
El prepucio es un repliegue tegumentario dispuesto en
forma de manguito alrededor del pene, el que se compo-
ne de formaciones erctiles y de envolturas o cubiertas.
Las formaciones erctiles comprenden los dos cuerpos
cavernosos y el cuerpo esponjoso. Las envolturas o cu-
biertas son cuatro, superpuestas de fuera a dentro: cu-
bierta cutnea, cubierta muscular, cubierta celulosa y cu-
bierta elstica.
Al aparato genital del hombre van anexas dos glndu-
las: la prstata y las glndulas de Cowper.
PRSTATA
La prstata es un rgano de naturaleza glandular que
se desarrolla alrededor de la porcin inicial de la uretra
(ver fig. 19.6). Est situada en la excavacin plvica, in-
mediatamente por debajo de la vejiga. Tiene la forma de
un cono de base superior y aplanado de delante atrs. Es
de color gris y de consistencia dura. Mide en el adulto
28 mm de largo por 40 mm de ancho y 25 mm de grosor.
Su peso es de 20-25 g. Debe sealarse que es rudimenta-
ria en el nio, que crece rpidamente en la poca de la
pubertad y que se hipertrofia ms o menos en el viejo.
La prstata del adulto est en actividad secretora con-
tinua, la cual depende del grado de estimulacin
andrognica, y produce de 0,5-2 mL/da que se eliminan
con la orina.
La secrecin prosttica que se descarga con la eyacu-
lacin es un lquido lechoso que contiene cido ctrico, cambiarse antes del examen rectal para evitar contami-
colina, cefalina y colesterol, as como protenas, varias
246
enzimas y electrlitos en concentraciones similares a las
del plasma sanguneo. Tambin contiene calcio, fosfatasa
cida y fibrinolisina.
GLNDULAS DE COWPER (GLNDULAS
BULBOURETRALES)
Son muy pequeas (3-5 mm) y estn situadas en el
diafragma urogenital, entre la fascia y el esfnter uretral.
Sus conductos se abren en la uretra bulbar. Segregan un
lquido filante que lubrica a la uretra.
EXAMEN FSICO
La exploracin de los rganos genitales masculinos ser
expuesta con mayor profundidad en otra asignatura de la
profesin mdica (Urologa).
Orientaciones generales
Minimice la tensin
Por lo general, los hombres tienen menos prejuicios
que las mujeres acerca de las cuestiones relacionadas con
el sexo y, habitualmente, no se sienten tan desperso-
nalizados o degradados por esta faceta del examen.
Factores socioculturales pueden influenciar actitudes,
en que los hombres estn acostumbrados a la desnudez
en habitaciones cerradas y la mayora de ellos no se sien-
tan incmodos cuando son examinados por mdicos hom-
bres. Sin embargo, algunos hombres pueden sentirse ten-
sos por el examen, especialmente si el tacto rectal se
realiza en unin del examen genital, mucho ms, si la
exploracin es realizada por una mujer.
Las mujeres examinadoras pueden sentir cierta inco-
modidad y tensin por el examen de los genitales mascu-
linos y pueden trasladar sus sentimientos de situacin
embarazosa al examinado. Trabajar sobre sus propios
sentimientos y discutirlos con sus compaeros, mdicos
del equipo y profesores, puede ayudar a crear confianza
y autoseguridad en la realizacin de esta parte del exa-
men.
Algunos hombres pueden experimentar una ereccin
durante el examen, que puede ser una situacin
embarazosa. Si esto ocurriera, el examen debe continuar
y debe asegurrsele al sujeto que esto es una respuesta
fisiolgica normal a la palpacin genital.
La proteccin y la posicin
El examinador debe usar guantes en ambas manos
durante la exploracin. Los guantes ofrecen proteccin a
una exposicin inadvertida, si est presente una infec-
cin. En caso de infecciones genitales, los guantes deben
nacin cruzada.
 CAPTULO 19 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

Meato uretral

Prstata
Utrculo

Colculo Orificio
eyaculador
Cresta uretral Glndulas
de Cowper
Diafragma
urogenital

Uretra SECCIN
membranosa SAGITAL
Desembocadura de
los conductos de la
Uretra cavernosa glndula de Cowper

CORTE FRONTAL

ASPECTO
POSTERIOR

HISTOLOGA DE LA PRSTATA
Urter
Lbulo anterior
Conducto
deferente Conductos
eyaculadores
Ampolla
del conducto
deferente

Vescula
seminal
Glndulas
de Cowper Prstata

Rama
isquiopubiana
Lbulo Glndulas Lbulo
lateral suburetrales posterior

CORTE TRANSVERSAL
(ESQUEMTICO A NIVEL
Fascia superior del Msculos del diafragma
DEL VERUMONTANUM)
diafragma urogenital urogenital

Fig. 19.6 Anatoma de la prstata y de las vesculas seminales.Anatoma de la prstata y de las vesculas seminales. Anatoma de la prstata

247
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Para el examen el hombre debe pararse de manera que
el rea inguinal pueda palparse con facilidad. Usted debe
estar sentado, de frente a los genitales de la persona. El
hombre puede usar una bata de examen, que es fcil de
levantar durante este.
TCNICAS DE EXPLORACIN
Las tcnicas de examen para evaluar los genitales mas-
culinos y la regin inguinal incluye la inspeccin y la
palpacin.
Inspeccin
Comprende el examen visual del pene, las bolsas
escrotales, las regiones inguinales y el perineo.
1. Inspeccione el pene:
a) Pdale a la persona que muestre sus genitales levan-
tndose la bata de examen e inspeccione la forma y
el tamao del pene.
b) Inspeccione el pene y observe la integridad de la
piel del glande, el prepucio y el cuerpo. Si el hom-
bre no tiene circuncisin, pdale que eche el prepu-
cio hacia atrs, para poder inspeccionar el rea sub-
yacente.
El tamao y la forma del pene varan considerable-
mente entre los hombres adultos, pero no es habi-
tualmente objeto de inters clnico. Existe una va-
riacin mucho menor del tamao, cuando el pene
est erecto. El glande vara en tamao y forma y
puede aparecer redondeado, ancho, y aun puntiagu-
do. Ayude al sujeto a entender las variaciones nor-
males, si este expresa que le interesa.
En un nio o adulto no circuncidado que no limpia
el rea cuidadosamente, puede encontrarse
esmegma, que es una secrecin normal que puede
acumularse en el pene, especialmente por debajo
del prepucio. La esmegma resulta de las secreciones
de las glndulas de Tyson y aparece como una sus-
tancia blanca, gruesa, parecida al queso. La
esmegma acumulada puede convertirse en un me-
dio de cultivo para el crecimiento bacteriano.
Descarte la presencia de ulceraciones, que asientan
casi siempre en la mucosa del glande, en su base al
lado del frenillo o en el surco balanoprepucial.
c) Inspeccione el meato urinario apretando el glande
entre los dedos ndice y pulgar y corrindolos sua-
vemente hacia atrs, para exponer el meato
(fig. 19.7).
Normalmente el meato urinario est libre de drena-
je y secreciones. Si se detecta alguna secrecin debe
cultivarse. Si el hombre expresa historia de secre-
cin uretral, pero no se revela por esta maniobra,
pdale a l que exprima con sus dedos el cuerpo del
248
Fig. 19.7 Inspeccin del meato urinario.
pene, de la base a la punta. Si aparece alguna secre-
cin uretral, esta debe cultivarse.
2. Inspeccione las bolsas escrotales.
Desplace el pene hacia un lado o pida al hombre que
lo haga, para inspeccionar las bolsas escrotales. Suba
despus el escroto e inspeccione su parte posterior. Ob-
serve comparativamente la forma y el tamao de am-
bas hemibolsas y en su conjunto, y la integridad de la
piel.
Hallazgos normales: el tamao y la forma del escroto
varan considerablemente, y puede causar temor y si-
tuacin incmoda en hombres que creen el mito sexual
de que el escroto grande est asociado con la virilidad.
Algunas bolsas escrotales cuelgan por debajo del pene,
mientras que otras se encuentran por encima de este.
El lado izquierdo del escroto est habitualmente ms
descendido que el derecho. El escroto se mantiene alto
y parece ms pequeo cuando se contraen los mscu-
los escrotales, en respuesta al fro o al miedo. La piel
del escroto tiene pelos dispersos. La piel es fina, y tie-
ne una apariencia arrugada.
Las lesiones deben registrarse como hallazgos anor-
males. Si existe aumento de tamao de uno de los dos
compartimentos, debe precisar su origen despus, a la
palpacin.
Palpacin
Debe ser ordenada y comparativa. Comprende de ma-
nera sucesiva:
Palpacin del pene (opcional).
Palpacin del escroto.
Palpacin de la tnica serosa vaginal.
Palpacin del testculo y del epiddimo.
Palpacin del conducto deferente y del cordn
espermtico.
 CAPTULO 19 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

Palpacin de la uretra esponjosa.

Palpacin de la prstata, las vesculas seminales y las
glndulas de Cowper.
Palpacin de la uretra membranosa y prosttica.
Palpacin de los ganglios de las regiones inguinales.
1. Palpe el pene.
La palpacin del pene es opcional en nios u hombres
jvenes asintomticos. Palpe el cuerpo del pene con
su dedo ndice y pulgar y precise la existencia de dolor
o de alguna masa.
No deben palparse masas a lo largo del cuerpo del
pene y normalmente, este no es doloroso a la palpa-
cin, ni cuando se aprieta suavemente para acceder
al meato.
2. Palpe las bolsas escrotales. Fig. 19.8 Palpacin del epiddimo.
Normalmente no ofrece dificultad alguna para alcan-
zar los rganos (testculos, epiddimo, cordn esper- superficie lisa y de consistencia homognea, firme
mtico) situados dentro de las bolsas: y elstica, que semeja la del globo del ojo en el ani-
mal vivo. Los testculos deben moverse libremen-
a) Palpe un compartimento escrotal de cada vez,
te. Despus de la pubertad, la percusin o compre-
pinzando el escroto entre su dedo pulgar y el ndi-
sin de la glndula resulta dolorosa, por lo que debe
ce. Descarte la existencia de edema, enfisema,
evitarse.
varicocele y tumoraciones.
En el caso de edema del escroto, la piel ofrece una d) Palpe el epiddimo pinzando la parte posterior del
resistencia pastosa y deja huella (fvea o godet) a la escroto entre los dedos pulgar e ndice y sintalo
presin. En el enfisema (neumoescroto) se palpa una firme, con una estructura parecida a una coma
leve crepitacin (como si fuesen aplastadas vescu- (fig. 19.8).
las pequeas secas y friables). El varicocele des- El epiddimo se adosa en forma de coma y circun-
pierta una sensacin especial comparada con la que vala al testculo. Su cola se contina con el conduc-
motiva un pelotn de gusanos o tripas de gallina. to deferente, el que junto con los elementos
Los tumores benignos (por ejemplo, quistes vasculonerviosos, constituye el cordn espermtico.
sebceos), los malignos, el chancro sifiltico, etc., El epiddimo es menos consistente (exiguo grosor
se destacan bien por su dureza. de su tnica fibrosa) y se palpa bien con la tcnica
de Chevassu: mientras el testculo es fijado con la
b) Palpe la tnica serosa vaginal, buscando el signo de
mano izquierda, que lo tira hacia abajo, el ndice
pinzamiento de la serosa vaginal.
derecho se encapuchona en la piel de la cara lateral
Trate de tomar la parte anterior del testculo entre el
del pene por delante del escroto, tratando de pinzar
pulgar y el ndice, que, cuando no est distendida la
entre l y el pulgar de la misma mano la cabeza del
cavidad vaginal por un derrame, huye delante de
epiddimo (fig. 19.9).
los dedos, los cuales solo consiguen tomar la pared
de las bolsas, inclusive la hoja parietal de la serosa
vaginal, que forma un pliegue, y que, si se aumenta Fig. 19.9 Palpacin del epiddimo (tcnica de Chevassu).
la presin, se desprende al tiempo que se percibe
una sensacin de salto.
El signo de pinzamiento de la serosa vaginal con-
tribuye a establecer el diagnstico diferencial entre
la paquivaginalitis o el hematocele de la serosa
vaginal y los tumores del testculo.
c) Apriete suavemente para detectar el testculo, re-
cordando que esta maniobra puede resultar ligera-
mente dolorosa.
Hallazgos normales: a travs de la piel del escroto
deben palparse dos testculos de forma ovoidea, de

249
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
e) Finalmente palpe de forma comparativa el conducto
deferente y el cordn espermtico, moviendo sus de-
dos pulgar e ndice del epiddimo al conducto, en una
direccin anterior. Plpelos hasta el anillo inguinal.
El conducto deferente que se asla bien de los dems
elementos del cordn espermtico, es cilndrico, duro,
liso y de un dimetro entre 2 y 3 mm.
Los elementos del cordn espermtico deben sen-
tirse como un cordn libremente movible.
El epiddimo y los vasos deferentes deben palparse
sin masas y no deben ser dolorosos.
3. Palpe la uretra esponjosa.
Levante el pene, aproximndolo a la pared abdominal,
para alcanzar directamente la porcin esponjosa de la
uretra, o plpela a travs de las bolsas o perineo ante-
rior, para descartar la presencia de zonas de infiltra-
cin blandas o duras.
4. Palpe la prstata, las vesculas seminales y las glndu-
las de Cowper.
El examen de la prstata ya fue explicado junto con el
tacto rectal, en el Captulo 16.
Recuerde que en los sujetos sanos tiene forma ovalada
(con un surco longitudinal en su dorso), consistencia
uniforme y elstica a la tensin, lmites bien precisos,
movilidad escasa y es indolora. Su longitud se estima
en unos 3-4 cm. Su expresin da salida a unas gotas
blancas a nivel del meato uretral.
5. Palpe la uretra membranosa y prosttica.
Las porciones membranosa y prosttica (entre el cue-
llo del bulbo uretral y la vejiga) se palpan por medio
del tacto rectal, para descartar la presencia de zonas de
infiltracin blandas o duras.
6. Palpe los ganglios de las regiones inguinales.
La palpacin de los ganglios linfticos inguinales ya
se abord en el Captulo 17, correspondiente al siste-
ma hemolinfopoytico. Solamente aadiremos algu-
nos sealamientos.
Lo mismo los ganglios superficiales que los profun-
dos recogen los linfticos de la piel del escroto y los
del pene. Existe uno profundo, conocido con el nom-
bre de ganglio de Cloquet, cuya inflamacin ha podi-
do, en ciertos casos, determinar accidentes que recuer-
dan enteramente los de una estrangulacin herniaria.
El drenaje linftico de los testculos se realiza hacia la
cavidad abdominal, por lo que las alteraciones de es-
tas gnadas raramente tienen expresin en los linfticos
inguinales.
7. Inspeccione y palpe buscando hernias.
El examen de las regiones inguinales buscando hernias
no tiene relacin directa con el examen genital, pero
estas regiones son consideradas por algunos como la
tierra de nadie, lo que puede traer problemas diagns-
250
ticos, que incluso hagan peligrar la vida de una persona,
si no se tiene en cuenta durante la inspeccin y la palpa-
cin, en el examen regional de abdomen. Lo que suce-
de es que el examen de las regiones inguinales nunca es
completo, si no se descarta la presencia de hernia, lo
que habitualmente se hace conjuntamente con el exa-
men de los genitales; y si la exploracin de estos se
difiere, se pueden escapar datos valiosos de esta regin.
Aunque ya se mencion parte del examen de estas re-
giones, en el sistema arterial perifrico, para la explo-
racin de los vasos iliacofemorales, y en el examen
del sistema linftico, para la exploracin de los ganglios
a ese nivel, ahora insistiremos en el examen de las re-
giones inguinales en el hombre, fundamentalmente,
para la bsqueda de hernias inguinales e inguinos-
crotales, por lo comn de estas alteraciones en indivi-
duos asintomticos:
a) Inspeccione el rea inguinal en busca de algn abul-
tamiento. Pida al hombre que puje y tosa, de mane-
ra que pueda detectarse alguna protrusin.
Normalmente no deben apreciarse abultamientos so-
bre el canal inguinal y femoral, en estado de reposo
ni durante la tos, el estornudo o cuando puja.
b) Palpe el rea sobre el canal femoral, con y sin el
hombre pujando.
c) Palpe el canal inguinal (fig. 19.10):
Para palpar el canal inguinal derecho aborde al hom-
bre del lado derecho.
Palpe el canal inguinal invaginando la piel suelta
del escroto con su ndice derecho, desde el fondo
de saco escrotal.
Siga el cordn espermtico con su dedo hacia el
anillo inguinal externo, una abertura triangular pa-
recida a una ranura.
Fig. 19.10 Palpacin del canal inguinal.
Anillo inguinal interno
Canal inguinal
Anillo inguinal
externo
 CAPTULO 19 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

Si el anillo inguinal es lo suficientemente grande, TCNICA DE EXPLORACIN

contine avanzando su dedo a travs del canal El autoexamen testicular tiene una duracin de 3-4 min
inguinal. y debe realizarse preferiblemente despus de un bao o
Pida al hombre que tosa o puje. ducha tibia, cuando la piel del escroto est relajada y fcil
Repita el proceder en el lado opuesto. de manipular.
Las masas palpables en la regin inguinal pueden
representar hernias. 1. Examine el testculo izquierdo con la mano izquierda,
mientras se levanta el pene con la mano derecha. Pal-
Hernias inguinales pe todo el testculo, tomado entre el pulgar y el ndice,
Hernia inguinal indirecta. Es una herniacin a travs del rodando con ellos en un plano horizontal, la piel que
canal inguinal. Puede sentirse con la punta del dedo como lo recubre (fig. 19.11). Busque la presencia de ndulos
un bulto en el canal o puede extenderse a travs del ca- u otras anormalidades.
nal, hacia dentro del escroto. Las hernias inguinales indi- 2. Repita el procedimiento moviendo los dedos en un pla-
rectas pueden detectarse insertando su dedo ndice en el no vertical (fig. 19.12).
canal inguinal. 3. Examine el testculo derecho con la mano derecha,
usando iguales procedimientos.
Hernia inguinal directa. Esta no viaja a travs del canal
inguinal, por el contrario, el saco inguinal protruye ante-
riormente a travs de la pared abdominal. Durante la pal-
pacin del canal inguinal, la hernia desplaza el dedo exa-
minador hacia delante. Alternativamente, una hernia
inguinal directa puede sentirse como un abultamiento
entre el dedo pulgar y el ndice cuando se palpa la piel
que circunda el canal externo, cuando la persona puja.
Las hernias directas raramente descienden hacia dentro
del escroto.
Hernia femoral. La hernia femoral puede detectarse por
debajo del ligamento inguinal y medial al pulso femoral,
como un abultamiento visible o palpable. Las hernias
femorales son ms comunes en las mujeres.

AUTOEXAMEN TESTICULAR
Fig. 19.11 Palpando en un plano horizontal.
Los estudiantes del rea clnica deben conocer desde sus
comienzos, cmo se realiza un examen testicular para
ensearlo a la poblacin masculina en el momento opor- Fig. 19.12 Palpando en un plano vertical.
tuno. El examen fsico del aparato reproductor es un
momento oportuno para hacer promocin de salud, ya
que el cncer testicular es la principal causa de muerte
por cncer, entre los adolescentes y adultos jvenes mas-
culinos; sin embargo, si se trata tempranamente, la pro-
babilidad de supervivencia es casi del 100 %.
La Sociedad Americana del Cncer recomienda un
autoexamen testicular, al menos mensualmente, para la Es normal encontrar un testculo ms grande que otro.
deteccin precoz del cncer testicular. Si se encuentra alguna zona nodular, dura, debe reportar-
se al profesional de la salud.
GRUPOS DE ALTO RIESGO Un tumor testicular establecido se palpa como una
El riesgo de desarrollo de un cncer del testculo es masa fija irregular, no dolorosa. Se ha informado la sen-
mayor en hombres de 15-34 aos de edad. Los nios y sacin de pesantez o molestia. Raramente se observa un
los hombres de cualquier edad con un testculo sin des- agrandamiento de los ganglios linfticos de la regin,
cender, o parcialmente descendido, tienen un riesgo ma- porque el drenaje linftico del escroto y los testculos se
yor de cncer testicular. interna en la cavidad abdominal.

251
20
EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LOS RGANOS GENITALES

FEMENINOS

Para la mejor comprensin de las alteraciones producidas en este siste-

ma por los distintos procesos o afecciones, es necesario realizar un re-
cuento de los aspectos fundamentales de su anatoma y fisiologa.

RESUMEN ANATMICO

Ovario (fig. 20.1)

Es un rgano par y simtrico, situado en la pelvis menor en la llama-
da fosita ovrica, la cual limita por detrs con los vasos iliacos internos,
por delante con el ligamento infundibuloplvico y por encima con la
lnea innominada del coxal. Queda por detrs y a un lado del tero,
unido a l por el ligamento uteroovrico y lateralmente unido al liga-
mento ancho por el mesoovario, que se contina con el ligamento
infundibuloplvico al llegar a la pared pelviana. A pesar de estos me-
dios de sostn o fijacin, el ovario es un rgano muy mvil que oscila en
su sitio y aun puede cambiar de lugar.
El ovario tiene forma de ovoide aplanado, con un dimetro mayor de
3-5 cm, uno transversal de 2-3 cm y un espesor de 1-3 cm. Estos dime-
tros son menores en la nia, aumentan en la pubertad y hacia la edad
adulta, y disminuyen en la menopausia.

Trompa (ver fig. 20.1)

Es un rgano par que se encuentra a ambos lados del tero, con el que
se comunica y contina a nivel del cuerno uterino que se extiende late-
ralmente hasta el ovario, cerca del cual termina y al que est unido por el
ligamento tuboovrico. Tiene una longitud de 9-12 cm y forma de tuba
o trompeta. Se divide en cuatro porciones: intersticial (a travs de la
pared uterina), stmica (a la salida del tero), ampular (intermedia, la
ms extensa) y fmbrica o pabelln (lengetas del extremo libre abdo-
minal). El dimetro de la luz tubaria es de 1 mm en la porcin intersticial,
algo ms en la stmica y 4 mm en la ampular.
La trompa est situada en la aleta media del ligamento ancho. Se
debe tener presente que durante la preez, las trompas y los ovarios se
elevan con el fondo del tero en la cavidad abdominal.

252
 CAPTULO 20 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

Vejiga urinaria

Fondo uterino
Ligamento redondo
Cuerpo uterino
Ligamento ovrico
Ligamento ancho
Crvix
Ovario

Fondo de saco de Douglas

Ligamento uterosacro
Trompa de Falopio
Urter
Ligamento infundibuloplvico

Sigmoides
Vejiga urinaria
Fascia vesical
Aorta
Fascia
obturadora

Fascia superior del diafragma plvico

Fascia uterovaginal
Vasos uterinos
Crvix

Fascia rectal
Ligamento uterosacro
Vasos iliacos externos
Urter
Vasos iliacos comunes

Promontorio sacro

Fig. 20.1 Genitales internos femeninos y ligamentos de sostn.

253
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

tero (ver fig. 20.1) cavidad distendida durante el coito o por un espculo es
de unos 3-4 cm de dimetro y durante el parto puede
Es un rgano impar, situado en el centro de la pelvis
llegar a tener 10-12 cm.
sea y fijado a ella por los ligamentos laterales o de
La extremidad inferior de la vagina se contina con la
Mackenrodt como elementos fundamentales, y secunda-
vulva en el llamado orificio vaginal o introito y la extre-
riamente por los ligamentos uterosacros, por detrs, y en
midad superior es un orificio circular que abraza al cue-
menor grado por fibras que lo unen a la vejiga y al pubis
llo uterino, en la unin de su tercio inferior con sus dos
por delante (ligamento uterovesicopubiano).
tercios superiores, y se adhiere a l ntimamente. Gracias
La porcin superior o cuerpo, de 4-5 cm de dimetro
a esta adherencia, existe en todo el contorno del hocico
longitudinal, tiene forma de pera invertida, aplanada de
de tenca, entre este y la vagina, un canalizo circular, que
delante hacia atrs, y presenta una cavidad triangular
se designa con el nombre de bveda de la vagina o fondo
issceles de base superior y cuyos ngulos coinciden con
de saco de la vagina.
el inicio de las trompas; esta cavidad est recubierta por
Este conducto pericervical se divide topogrficamente
el endometrio y tiene una capacidad de 4-6 mL, que pue-
en cuatro partes: una parte anterior o fondo de saco ante-
de aumentar en las mujeres multparas.
rior, poco profunda, que corresponde al fondo de la veji-
El cuerpo es aplanado de delante hacia atrs y de for-
ga y a las arterias vesicovaginales; una parte posterior o
ma triangular; presenta dos caras y tres bordes. La cara
fondo de saco posterior, que tiene de 10-25 mm de pro-
anterior, ligeramente convexa, est recubierta por el pe-
fundidad y corresponde al fondo de saco de Douglas y al
ritoneo en toda su extensin y corresponde a la vejiga de
recto; y dos partes laterales o fondos de saco laterales,
la cual est separada por el fondo de saco vesicouterino
recorridos por el urter, por el plexo vaginal y por tres o
(presencia frecuente de asas intestinales en el fondo de
cuatro conductos linfticos. (Es de notar que un espacio
saco). La cara posterior, ms convexa que la anterior,
de 10-15 mm separa ordinariamente el fondo de saco la-
presenta una cresta roma en su parte media que se corres-
teral de la arteria uterina.)
ponde con el recto, del cual se halla separado por el fon-
La tnica mucosa, de 1 mm aproximadamente de
do de saco rectovaginal. Los bordes laterales, oblicuos
grueso, griscea o ligeramente rosada (roja durante la
de arriba abajo y de fuera adentro corresponden al liga-
menstruacin y el embarazo), muy resistente, muy ex-
mento ancho, a la arteria uterina y al plexo venoso que la
tensible y muy elstica se compone de un corion y un
acompaa. La extremidad inferior se confunde con el
epitelio pavimentoso estratificado. Est desprovista de
cuello a nivel del istmo y la extremidad superior o fondo,
glndulas.
cncava en el feto, rectilnea en la nulpara, convexa en
la multpara, corresponde a las asas intestinales. Vulva
La porcin inferior o cuello tiene 3 cm de largo con un
Es una amplia abertura que se encuentra en la regin
conducto de 3-5 mm de dimetro, un lmite superior (ori-
perineal, entre el monte de Venus por delante y el ano por
ficio cervical interno) que lo comunica con la cavidad
detrs, est recubierta de vello a su alrededor (fig. 20.2).
uterina y uno inferior (orificio externo) que lo comunica
A ambos lados presenta dos repliegues o rodetes de
con la vagina.
piel con gran cantidad de tejido celuloadiposo, los labios
La zona de transicin entre el cuello y el cuerpo, lla-
mayores que reunindose entre s en la lnea media for-
mada istmo, est situada algo por encima del orificio cer-
man las comisuras de la vulva: comisura anterior, re-
vical interno y tiene gran importancia en la gestacin y el
dondeada en forma de arco, que se contina con el mon-
parto, ya que dar lugar al llamado segmento inferior.
te de Venus, y comisura posterior u horquilla, delgada y
La cpula vaginal o lmite superior de la vagina se fija
muy aparente que queda separada del ano por el perineo
al cuello delimitando una porcin supravaginal y otra
o perin (delante de ella la fosita navicular).
intravaginal u hocico de tenca, que presenta la forma de
Por dentro de los labios mayores existen dos replie-
un cono cuyo vrtice, dirigido hacia abajo, fuese trunca-
gues menores que no tienen grasa en su interior, los la-
do y redondeado. En este vrtice se ve un orificio de
bios menores o ninfas, los cuales se continan hacia arri-
4-6 mm de dimetro, el orificio externo del cuello. Esta
ba cerrando un ngulo que constituye el capuchn del
porcin es visible en el examen con espculo o valvas.
cltoris, o prepucio que recubre este rgano erctil de la
mujer, de estructura cavernosa similar al pene. Por de-
Vagina
trs del capuchn del cltoris se abre el orificio externo
Es un rgano tubular en estado de distensin y apla- de la uretra, que queda enmascarado por las estructuras
nado de delante hacia atrs en condiciones normales; mencionadas y los labios menores. Por detrs del orifi-
presenta una cavidad virtual. La pared posterior, ms cio externo de la uretra y delimitado por los labios me-
larga, puede medir 8-10 cm y la anterior 6-8 cm. Su nores encontramos el introito vaginal que en la mujer

254
 CAPTULO 20 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

Monte de Venus
Comisura anterior
Prepucio del cltoris
Glande del cltoris
Frenillo del cltoris
Orificio uretral
Conducto de Skene
Labios mayores
Labios menores
Orificio vaginal
Conducto
de las glndulas
de Bartholin
Himen
Vestbulo
Fosa navicular
Comisura posterior
Ano

Himen anular Himen septado Himen cribiforme Introito despus del parto

Fig. 20.2 Genitales externos femeninos.

255
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
puede estar ocupado por una membrana incompleta, el
himen, que desaparece parcialmente con las relaciones
sexuales y a veces casi totalmente con los partos y de l
solo quedan pequeos restos llamados carnculas
mirtiformes.
Los labios menores terminan por detrs insensiblemen-
te en la cara interna del labio mayor correspondiente.
La zona enmarcada por los labios menores y el cltoris
y su capuchn, recibe tambin el nombre de vestbulo de
la vulva y en l desembocan a ambos lados las glndulas
vestibulares o de Bartholin, que lubrican los genitales
durante la cpula y a ambos lados de la uretra desembo-
can las glndulas periuretrales, que son las homlogas de
la prstata en la hembra.
Suelo pelviano o perin
El perin o perineo de la mujer presenta la misma
forma, los mismos lmites y tambin aproximadamente
la misma constitucin fundamental que el del hombre.
Est constituido por nueve msculos y tres aponeurosis
que se disponen en tres planos: superficial, medio y pro-
fundo.
Plano superficial (fig. 20.3)
Est formado por los siguientes msculos:
Bulbocavernoso. Rodea a la vulva yendo de los cuerpos
cavernosos del cltoris al rafe tendinoso del perin.
Isquiocavernoso. Va de los cuerpos cavernosos del cltoris
a la tuberosidad isquitica.
Transverso superficial del perin. Desde la tuberosidad
isquitica al rafe tendinoso del perin.
Estos tres msculos forman un tringulo a cada lado
de la vulva, quedando un cuarto msculo, el esfnter es-
triado del ano que va del rafe tendinoso del perin hacia
atrs, rodeando el ano y fijndose en el cccix.
Plano medio (fig. 20.4)
Constituido por el transverso profundo del perin (con
disposicin similar al superficial), que se prolonga hacia
delante en forma de un diafragma fibroso, que se va a
insertar en las ramas isquiopubianas por encima de los
isquiocavernosos, llamado fascia urogenital o diafragma
urogenital, el cual da una envoltura a la uretra confor-
mando su esfnter estriado.
Plano profundo
Formado por el msculo elevador del ano o
diafragma pelviano principal. Va desde el rafe sacro-
coccgeo y el cccix abrindose en abanico hacia de-
lante hasta insertarse en la tuberosidad isquitica (haz
isquiococcgeo); un arco tendinoso que se forma de la
256
fascia del msculo obturador (haz ileococcgeo) y, por
ltimo, en el pubis (haz pubococcgeo) cuyos fasccu-
los ms internos son a veces puborrectales. Este mscu-
lo presenta la forma de un embudo mirado desde arri-
ba y en su parte anterior en la lnea media deja una
abertura, el hiato urogenital, por donde transcurre la
vagina y la uretra, que ser ocluida por el diafragma
urogenital (fig. 20.5).
RESUMEN FISIOLGICO
La corteza cerebral, el hipotlamo y la adenohipfisis
intervienen en la regulacin neuroendocrina del ciclo
sexual en la mujer.
A nivel del hipotlamo se han demostrado factores de
liberacin u hormonas de liberacin que actuando sobre
la hipfisis regulan la produccin de las gonadotropinas:
foliculostimulante (FSH) y luteinizante (LH).
Partiendo del inicio de la menstruacin y por accin
de los factores de liberacin mencionados, la hipfisis
estimula el ovario a travs de la hormona foliculosti-
mulante (FSH) incitando el crecimiento y desarrollo de
varios folculos y la produccin estrognica de estos,
que ir en aumento progresivo hasta que el alto tenor de
estrgenos en sangre, por retroalimentacin, hace que
se produzca por el hipotlamo la inhibicin de la pro-
duccin de FSH y la estimulacin de la produccin de
LH, las que conjuntamente participan en el mecanismo
de ruptura folicular y puesta ovular (da 14 del ciclo).
En la ruptura influye la disminucin del riego sangu-
neo en la zona ms superficial del folculo junto con la
vasoconstriccin producida por las prostaglandinas para
formar el estigma, a travs del cual se produce la ovula-
cin. La hormona luteinizante estimula la transforma-
cin del folculo (desde antes de romperse) en cuerpo
amarillo, el cual produce progesterona y estrgenos que
inhiben, a travs de los centros del hipotlamo poste-
rior, la FSH y la LH, por lo que declina la accin
luteinizante y disminuye la funcin del cuerpo amarillo
ocurriendo un desequilibrio hormonal estrge-
nos-progesterona, que desencadena el mecanismo com-
plejo de la menstruacin y estimula la secrecin de FSH
que reinicia el crecimiento de nuevos folculos para el
ciclo siguiente.
Ciclo endometrial y menstruacin (fig. 20.6)
Del primero al cuarto o quinto da del ciclo menstrual
ocurre la descamacin de la capa funcional del endo-
metrio; esta es seguida por la cicatrizacin de la superfi-
cie endometrial debido al estmulo estrognico y a ex-
pensas de la proliferacin o crecimiento del estroma
endometrial (glndulas y vasos) en la relacin propor-
cional 1:2:3 respectivamente. Las glndulas se presentan
en esta etapa como tubos rectos.
 CAPTULO 20 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

Rama isquiopubiana Msculo Ligamento suspensor del cltoris Msculo isquiocavernoso

bulbocavernoso
Cltoris Bulbo vestibular
Fascia inferior
Fascia profunda de la fascia del diafragma urogenital
superficial (fascia de Colles)
Glndulas de
Bartholin
Compartimiento perineal Punto central del perineo
superficial
Msculo perineal
superficial transverso
Tuberosidad
isquitica Fascia del m.
obturador interno

Ligamento
tuberosacro

Fosa isquiorrectal

Msculos
elevadores del ano
Cuerpo anococcgeo Cccix Esfnter anal externo Msculo glteo
mayor

Uretra
Extremidad posterior
del cltoris Esfnter de la uretra
membranosa

Fascia inferior
del diafragma urogenital
Bulbo vertibular
Fascia superficial
Rama isquiopubiana del diafragma urogenital

Glndulas de Bartholin Vagina

Fascia inferior M. perineal

del diafragma transverso profundo
urogenital

Fig. 20.3 Plano superficial del perin.

257
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Prolongacin msculo-aponeurtica a la uretra

Snfisis del Prolongacin msculo-aponeurtica a la vagina
pubis Borde medio del msculo pubococcgeo
Msculo pubococcgeo (elevador del ano)
Vena dorsal
del cltoris Rama isquiopubiana
Uretra Fibras interdigitadas del perineo
Vagina Prolongacin msculo-aponeurtica al recto
Recto
Arco tendinoso
Msculo obturador interno
Msculo iliococcgeo (elevador del
ano)
Tuberosidad isquitica

Ligamento tuberosacro

Tendn obturador
interno
Espina isquitica
Ligamento sacrospinoso
Msculo piriforme

Espina isquitica
ASPECTO INFERIOR
Msculo coccgeo
Msculo piriforme Insercin del
Ligamento sacrospinoso Extremi- esfnter anal
(seccionado) dad del Sacro externo
cccix
Ligamento sacrotuberoso
(seccionado)
ASPECTO LATERAL

Msculo piriforme
Sacro
Ligamento tuberosacro Espina isquitica
(seccionado)
Msculo iliococcgeo (elevador del ano)
Cuarto orificio sacro
Arco tendinoso
Ligamento sacrospinoso
(seccionado) Msculo pubococcgeo (elevado del ano)
Msculo coccgeo Pubis
Cccix (cortado)

Insercin del esfnter

anal externo

Uretra
Recto Vagina

Fig. 20.4 Plano medio del perin.

258
 CAPTULO 20 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

Snfisis pbica Ligamento subpbico

Ligamento Vena dorsal del cltoris
inguinal Ligamento plvico transverso
Fascia superficial del
Conducto diafragma urogenital
obturador
Uretra
Msculo pubococcgeo
Vagina
Arco tendinoso

Recto
M. obturador interno
M. iliococcgeo
Espina isquitica

Cccix
M. coccgeo

Ligamento sacrococcgeo
anterior
M. piriforme

Promontorio sacro

M. piriforme

M. coccgeo
Espina isquitica

M. obturador interno

Conducto obturador

Arco tendinoso

M. pubococcgeo
Vagina
Uretra

Ligamento plvico M. iliococcgeo

transverso
Fascia superficial
del diafragma Recto
urogenital
Msculos
Fascia inferior del
elevadores del ano
diafragma urogenital

M. perineal superficial transverso Esfnter anal

externo

Fig. 20.5 Plano profundo del perin.

259
 Hormona foliculostimulante
Hormona luteinizante
Estrgenos
Inhibicin
Progesterona

Niveles de estrgenos en sangre

Niveles de progesterona en sangre

Lagos venosos
Anastomosis
Glndula Hemorragia

Arteria
Hemorragia espinal

Vena

Arteria
basal

4 Das 14 Das 28

Fig. 20.6 Ciclo endometrial y menstruacin


Despus de la ovulacin y la formacin del cuerpo
amarillo se producen cambios secretores en el endometrio
por la accin de la progesterona. En esta fase secretora,
las glndulas se hacen tortuosas, aparece vacuolizacin
de las clulas glandulares, pseudoestratifacin epitelial,
los ncleos se sitan basales, el estroma se edematiza ha-
cindose ms laxo, y las arterias adoptan forma de espi-
ral. En esta fase se sintetiza prostaglandina por la accin
de la progesterona. Si no se produce la implantacin del
huevo (que por estmulo de la gonadotropina corinica
mantendra al cuerpo amarillo), se producir la declina-
cin hormonal al final de esta fase. Las clulas endo-
metriales se encogen, se produce progresivamente un adel-
gazamiento endometrial y autlisis celular con liberacin
de prostaglandinas que originan la contraccin de las
arteriolas con disminucin de su calibre, lo que produce
focos de isquemia.
La prdida de lquido del estroma aplana o reduce an
ms el endometrio y agrava la estasis sangunea.
Posteriormente se produce la vasoconstriccin de las
arterias espirales en su origen y en el miometrio, la que al
cesar transitoriamente da lugar al sangramiento menstrual
que junto con la descamacin endometrial constituye la
menstruacin.
Cuello
Los cambios que ocurren en el endocrvix son para-
lelos y se manifiestan por cambios en las caractersticas
del moco cervical, el cual a medida que avanza la fase
proliferativa es ms abundante, fluido y filante y si lo
extendemos en una lmina, dejndolo secar, cristaliza
en forma de hojas de helecho; todo esto ocurre a expen-
sas del influjo de los estrgenos. En la segunda fase del
ciclo disminuye rpidamente la filancia, la fluidez, la
cristalizacin y la penetrabilidad del moco cervical, al
inhibir la progesterona la accin de los estrgenos so-
bre el mismo.
Vagina
El estmulo estrognico activa el crecimiento, la ma-
duracin y la descamacin del epitelio vaginal y exo-
cervical, por lo que durante la fase proliferativa aumenta
progresivamente la descamacin epitelial, la acidez
vaginal, la cantidad de clulas maduras de la capa super-
ficial y el grosor del epitelio; esto se evidencia por el
estudio cclico del contenido vaginal y puede represen-
tarse por las llamadas curvas de cornificacin o del tanto
por ciento de clulas superficiales cariopicnticas, lo que
aumenta tambin el ndice acidfilo.
Las clulas se ven ms dispersas y aisladas, y el n-
mero de leucocitos es menor, el contenido vaginal es ms
limpio. En la segunda fase del ciclo las clulas des-
prendidas se unen ms constituyendo verdaderos grupos
CAPTULO 20 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
y adoptan formas especiales plegadas o en forma de bar-
quitos, disminuye algo la descamacin, aumentan los
leucocitos y predominan las clulas de tipo intermedio,
el extendido se hace ms sucio. Los ndices cariopic-
ntico y acidfilo disminuyen.
EXAMEN FSICO
INSTRUCCIONES GENERALES
Los genitales femeninos y las estructuras de la pelvis
se examinan por inspeccin simple, por inspeccin usan-
do el espculo vaginal y por palpacin.
Al comienzo del examen, debe ponerse guantes en
ambas manos. Posteriormente, para la palpacin bima-
nual, el guante puede quitarse de la mano utilizada para
palpar el abdomen.
El examen comienza con la inspeccin de los genitales
externos y se contina con la palpacin del orificio
vaginal, inspeccin con el espculo vaginal de la vagina
y el cuello uterino, la palpacin bimanual para evaluar
las estructuras plvicas internas y, en algunos casos, se
realiza la palpacin rectovaginal.
1. Minimice la tensin.
Las mujeres a menudo tienen sentimientos negativos
acerca de los exmenes genital y plvico, y pueden
incluso evitar las prcticas de pesquisajes de salud re-
comendadas, tales como la prueba de Papanicolau
(Pap) para detectar el cncer cervical (conocida entre
nosotros como prueba citolgica o citologa vaginal),
debido a que le temen al examen o, paradjicamente,
a un resultado positivo.
Algunas mujeres se sienten tensas o incmodas por el
examen genital, porque piensan que sus genitales es-
tn sucios o deformes o tienen miedo que sus genitales
emitan olores o secreciones desagradables; o pueden
ver la posicin ginecolgica como algo con implica-
ciones sexuales, o que la posicin le pueda producir
sentimientos de desamparo y vulnerabilidad. Por otra
parte, muchas mujeres rechazan el examen plvico,
porque sienten una prdida del control de lo que suce-
de durante el examen (Domar, 1986).
La prdida del contacto visual entre el examinador y
la examinada, puede inhibir la comunicacin causan-
do sentimientos de despersonalizacin. El hecho de
que la mujer habitualmente est temerosa y tensa du-
rante el examen se puede prevenir mostrndole y/o ex-
plicndole todo lo que se va haciendo. Los sentimien-
tos de temor y ansiedad pueden deberse a la falta de
informacin y conocimiento acerca del proceder.
Usted debe darle seguridad a la mujer, ofrecindole
confianza y favoreciendo una atmsfera clida y amis-
tosa, lo que permite alejar sus temores y criterios.
261
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Debido a que por lo general las mujeres ven el exa-
men genital como algo no placentero que soportar,
usted debe hacer todo su esfuerzo para reducir esta
tensin, brindando las explicaciones adecuadas y sien-
do lo ms sensible posible. Explquele el examen, su
propsito, los pasos bsicos del procedimiento y algu-
na molestia que pudiera presentarse, antes que la mu-
jer asuma la posicin ginecolgica, de manera que ten-
ga la oportunidad de anticiparse a lo que pasar y, por
tanto, mantener una sensacin de control personal de
la situacin. Tambin debe darle las instrucciones b-
sicas para relajar los msculos de la pelvis, lo que ayu-
dar a ganar tiempo para cuando se necesiten realizar
las tcnicas de relajacin durante el examen.
Una manera de ayudar a entender el examen es darle a
la mujer un espejo de mano para que sostenga, de modo
que pueda ver sus genitales, segn usted explica su
anatoma, fisiologa y el proceder. Si ella prefiere no
ver sus genitales con el espejo, usted debe respetar su
decisin.
Adems, si ella desea tener a alguien presente durante
el examen, debe hacerse todo el esfuerzo para tratar de
complacer esta peticin. Es conveniente que los exa-
minadores hombres realicen el examen acompaados
de una mujer. En ese caso, toda conversacin entre el
examinador y la acompaante debe incluir a la exami-
nada. Bromear con la examinada o con cualquiera de
los presentes durante el examen, causa en la mujer un
sentimiento de degradacin o incomodidad.
2. La preparacin y la posicin.
Antes del examen plvico dgale a la paciente que eva-
cue su vejiga.
Tratando de no lesionar el pudor de la mujer proce-
da a colocarla en posicin ginecolgica o de lito-
toma. Aydele a colocarse en posicin, con el auxi-
lio de la enfermera, si est disponible. Coloque sus
pies en los estribos para mantener la posicin de las
piernas.
Aunque la posicin ginecolgica no es cmoda es la
ms efectiva para el examen plvico. En algunas cir-
cunstancias no se usan los estribos, como cuando hay
limitacin de los movimientos articulares o durante el
trabajo de parto. En su lugar, puede sustituirse por una
posicin ginecolgica modificada, en la cama.
Cuando se usan los estribos, los glteos deben estar en
el borde de la mesa, con las rodillas levantadas dirigi-
das hacia los lados y los talones en los estribos.
La mujer puede usar medias o zapatos para mantener-
se clida y prevenir la tensin muscular adicional, que
puede aumentar las molestias. La tensin de los
msculos abdominales puede tambin disminuirse co-
locando una pequea almohada bajo la cabeza de la
mujer e instruyndola a que coloque sus brazos a los
262
lados o los cruce sobre el pecho. No debe acostarse
con los brazos sobre la cabeza.
Usted debe sentarse frente a los genitales mientras los
inspecciona y cuando examina con el espculo. Debe
pararse durante la ltima mitad del examen, para rea-
lizar la palpacin bimanual.
Debe cubrir la parte superior del cuerpo de la mujer,
con la bata de reconocimiento, con una sbana o con
su propia ropa, si no se van a examinar otras reas del
cuerpo.
La mujer debe ser cubierta con una pequea parte so-
bre sus rodillas y desplazando el centro de la tela hacia
abajo lo suficiente para permitir el contacto visual en-
tre ambos. Debe observar su expresin facial, buscan-
do signos de dolor o ansiedad. Si la mujer desea ob-
servar el examen, no es necesario cubrirla.
Es necesario una buena iluminacin, especialmente cuan-
do se inspecciona el cuello del tero. Habitualmente es
suficiente una lmpara de cuello de ganso, al lado del
examinador o al final de la mesa de reconocimiento.
3. Tcnicas de higiene.
Debe aplicarse un lubricante hidrosoluble a los dedos
enguantados, para facilitar la penetracin vaginal, solo
durante el examen bimanual. Si el lubricante se obtie-
ne de un tubo grande que se usa repetidamente, el tubo
debe apretarse de manera que permita al lubricante caer
en los dedos enguantados. Estos nunca deben pegarse
a la abertura del tubo, lo que pudiera contaminar su
contenido.
La vagina nunca debe examinarse despus del recto, a
menos que usted se lave de nuevo las manos y cambie
de guantes. Si se sospecha o est presente alguna in-
feccin vaginal, los guantes deben cambiarse entre los
exmenes vaginal y rectal, para prevenir propagacin
inadvertida de la infeccin al recto.
Despus del examen limpie con telas o gasa cualquier
exceso de lubricante de los genitales, usando un barri-
do firme del pubis hacia el recto. La mujer puede de-
sear limpiar el rea ella misma.
ENFOQUE DEL EXAMEN Y EL REGISTRO ESCRITO
Genitales externos: color y pigmentacin, forma y si-
metra, secreciones y lesiones.
Estructuras vaginales: integridad de la piel, posicin y
forma del cuello, color, caractersticas del orificio cer-
vical, lesiones o secreciones del cuello, tono muscular
vaginal.
tero: posicin, forma y consistencia, movilidad, ma-
sas, dolor o molestias a la palpacin.
Anejos: tamao, contorno y consistencia de los ova-
rios, masas y molestias a la palpacin.

Fondos de saco: descartar la existencia de abomba-
mientos y/o dolor.
TCNICAS DE EXPLORACIN
A. Examine las estructuras del perin.
1. Inspeccione los genitales externos:
Este examen tiene un gran inters, ya que mediante la
simple observacin de la vulva podemos detectar des-
de el grado de desarrollo sexual de la mujer si esta es
muy joven, hasta la presencia de malformaciones con-
gnitas o de algn otro proceso no detectado anterior-
mente.
Debe observar la presencia y la disposicin del vello,
el grosor de los grandes labios, el tamao del cltoris,
la presencia de un himen intacto o no, las secreciones
vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia
o no de prolapso.
a) Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo
de la mujer con el dorso de la mano, para prevenir
la tensin muscular sbita con el contacto de los
dedos.
b) Entonces, use los dedos ndice y pulgar de su mano
no dominante para separar suavemente los labios
de manera que sean visibles claramente el cltoris,
el meato urinario y el orificio vaginal (fig. 20.7).
Fjese en el color y la pigmentacion, la forma y sime-
tra de las estructuras y si hay alguna lesin de la piel o
secrecin, as como en la distribucin del vello pubiano.
Hallazgos normales: el color de los labios menores
vara del rosado plido al rojo. Puede observarse pig-
mentacin parda o azulada. La piel que rodea los la-
bios debe tener sobretonos rosados o pardos. Los la-
Fig. 20.7 Inspeccin de los genitales.
CAPTULO 20 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
bios mayores habitualmente son simtricos y el ran-
go de la forma de los labios menores va desde trian-
gular hasta semicircular. Los bordes de los labios
menores pueden ser lisos o irregulares y pueden
protruir a travs de los labios mayores.
La secrecin vaginal normal es inodora, no irritante,
cuya apariencia vara de acuerdo con el ciclo menstrual.
Despus de la menstruacin puede observarse una li-
gera secrecin blanquecina; durante la ovulacin ha-
bitualmente hay una secrecin clara ms fina. Despus
de la ovulacin la secrecin puede ser de nuevo ms
espesa y blanquecina.
Algunas mujeres observan los cambios de la secre-
cin o el color y la consistencia del mucus cervical
para estimar la ovulacin con propsitos, o de emba-
razo o de contracepcin.
2. Palpe las glndulas de Skene y las de Bartholin:
a) Mientras contina separando con su mano no do-
minante, inserte en la vagina el dedo ndice de su
otra mano. Palpe las glndulas de Skene, ejercien-
do una ligera presin contra la pared anterior de la
vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera
(fig. 20.8).
La secrecin por el meato urinario con esta manio-
bra es anormal y debe cultivarse.
b) Palpe las glndulas de Bartholin, a cada lado del
introito vaginal posterior, colocando su dedo ndice
dentro de la vagina, en la porcin inferior de cada
cara lateral, y su dedo pulgar en oposicin, sobre el
labio mayor de ese lado. Presione suavemente la
piel entre el pulgar y el ndice (fig. 20.9).
La aparicin de secrecin o dolor indica inflama-
cin de la glndula de Bartholin (Bartholinitis).
Fig. 20.8 Palpacin de las glndulas de Skene.
263
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 20.9 Palpacin de la glndula de Bartholin derecha.
3. Examine la musculatura vaginal:
a) Con su ndice insertado 2-4 cm dentro de la vagina,
pida a la mujer que apriete alrededor de su dedo,
para evaluar el tono muscular.
El buen tono muscular se manifiesta por la capaci-
dad de estrechar la vagina alrededor del dedo del
examinador. El tono muscular es habitualmente ms
firme en las mujeres nulparas.
b) Coloque sus dedos ndice y del medio en el borde
inferior del orificio vaginal y separe los labios mayo-
res, desplazando los dedos lateralmente (fig. 20.10).
Pida a la mujer que puje, de manera que pueda ins-
peccionar el orificio vaginal. Observe si existe al-
gn abultamiento, lo que puede indicar cistocele
(herniacin de la vejiga dentro de la vagina) o
rectocele (herniacin del recto dentro de la vagina)
o ambos (rectocistocele), y alguna salida de orina.
B. Realice el examen con espculo.
Fig. 20.10 Examen de la musculatura vaginal.
264
Meato
uretral
Orificios glndulas
de Skene
Glndulas de Bartholin
Esta exploracin es obligatoria en la paciente no vir-
gen y debe realizarla antes del tacto bimanual.
Despus de inspeccionar la vulva, proceda a la colo-
cacin del espculo vaginal.
Espculos vaginales. Pueden ser de metal o de plsti-
co desechable, aunque este ltimo es habitualmente
ms incmodo. Varan en forma y tamao. Los es-
pculos de Graves son algo ms grandes que los de
Pedersen, que se usan si el orificio vaginal es muy pe-
queo (fig. 20.11).
El espculo tiene dos hojas que se separan para abrir
el orificio vaginal y un dispositivo nivelador o de tornillo
para abrir y cerrar las hojas. Debe ganarse experiencia en
su utilizacin, practicando abrir y cerrar las hojas, antes
de usarlo en una mujer por primera vez.
Fig. 20.11 Tipos de espculo: a, vaginal simple; b, con luz elctrica; c, de material plstico.
a b
 CAPTULO 20 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

Los espculos vaginales se usan para inspeccionar la

vagina y el cuello uterino.
Mediante la colocacin del espculo, usted podr per-
catarse de: la elasticidad y la longitud de la vagina, pre-
sencia o no de cuerpo extrao (como dispositivo intrau-
terino, DIU), caractersticas del cuello del tero, procesos
cervicales y caractersticas del contenido vaginal.
Adems, el espculo permite la realizacin de otras
investigaciones como: prueba de Schiller, citologa
vaginal o por raspado cervical, filancia del moco cervi-
cal, colposcopia, exudado vaginal, etctera.
Antes de insertar el espculo, debe calentarlo dejn-
dole correr agua tibia o guardndolo en una estufa o ca-
lentador, a baja temperatura.
Las secreciones vaginales naturales de la mujer son
habitualmente suficiente lubricacin para permitir la in-
sercin del espculo. Si es necesaria una lubricacin adi-
cional, las hojas deben sumergirse en agua corriente que
no est fra. Las cremas, gelatinas y lociones vaginales
no deben usarse para lubricar el espculo, porque inter-
fieren con la recoleccin de muestras para anlisis de las
secreciones. An ms, tales sustancias pueden irritar los
tejidos vaginales.

1. Inserte el espculo vaginal:

a) Abra el orificio vaginal colocando sus dedos ndice
y del medio justo dentro de la vagina inferior y pre-
sione suavemente hacia abajo (fig. 20.12).
Tambin puede separar los labios mayores (en su
parte media) con la otra mano e introducir el
espculo disponiendo el ancho de la punta de las
valvas en sentido anteroposterior; o puede deprimir
el perin y traccionarlo hacia atrs para entreabrir
el introito.
En algunas multparas la introduccin es muy fcil
y no requiere de ninguna de las maniobras descritas
anteriormente.
b) Dirija las hojas o valvas del espculo cerrado,
precalentado, sobre sus dedos, dentro de la vagina a
un ngulo de 45, siguiendo el contorno natural de
la pared vaginal posterior. Inserte las valvas
oblicuamente para minimizar las molestias.
Tenga cuidado de no araar o pinchar el tejido ge-
nital o halar el vello pubiano. La insercin puede
ser difcil si la mujer tiene tensos los msculos
pelvianos. Si esto ocurre, pare el avance del espculo
momentneamente y recurdele a la mujer que debe
estar relajada. Anmela a que respire lenta y pro-
fundamente y a exhalar el aire por la boca, a travs
de los labios ligeramente entreabiertos, para conse-
guir la relajacin y que trate de pujar. Cuando esta
se alcance, y al entreabrirse el introito vaginal, con-
tine avanzando el espculo.
Fig. 20.12 Insercin del espculo vaginal.
c) Cuando el espculo est colocado, retire sus dedos,
manteniendo la vagina inferior abierta y rote este,
de manera que las valvas queden orientadas hori-
zontalmente. Accione para abrir las valvas parcial-
mente presionando el elevador del espculo con su
pulgar.
d) Busque a travs de las valvas abiertas el cuello ute-
rino. El cuello estar visible completamente si las
valvas estn bien colocadas en los sacos anterior y
posterior. Si el cuello no es totalmente visible, cie-
rre las valvas, retrelo ligeramente e insrtelo de
nuevo, en un ngulo ligeramente diferente.
e) Una vez que el cuello es visible claramente, fije las
valvas en la posicin abierta mediante el ajuste del
tornillo o tuerca reguladora con el pulgar (espculo
de metal) o presionando completamente el eleva-
dor (espculo plstico) (fig. 20.13).
2. Inspeccione el cuello uterino:
Mire a travs de las valvas abiertas, para inspeccio-
nar el cuello. Ajuste la fuente de luz externa, si es
necesario.
Forma y posicin: el cuello es una estructura redondea-
da de 3-4 cm de dimetro, que protruye alrededor de
2,5 cm en la vagina; su posicin est determinada por la
configuracin del tero. Por ejemplo, en la mayora de
las mujeres el cuello se dirige posteriormente. Sin em-

265
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA
Fig. 20.13 Espculo vaginal colocado en posicin correcta.
bargo, cuando el tero est retrovertido, el cuello se di-
rige anteriormente. Por lo general, el cuello aparece en
la lnea media, ms que desplazado lateralmente. La
abertura cervical se ve como una depresin redondeada
pequea, en la mujer nulpara, y como una hendidura
plana, en la mujer que ha parido (fig. 20.14).
Color: es habitualmente rosado y aparece ms plido
despus de la menopausia. En la mujer embarazada ocu-
rre habitualmente una pigmentacin azulosa, sobre la
sexta semana. Los anticonceptivos orales pueden causar
una pigmentacin cervical de rosada oscura a rojiza.
Lesiones: debido a que el cuello puede desgarrarse du-
rante el parto, la mujer multpara puede tener cicatri-
ces cervicales de laceraciones curadas. Las lesiones
cervicales pueden indicar enfermedades serias o in-
fecciones y deben siempre evaluarse cuidadosamente.
Los quistes de Naboth, una lesin relativamente be-
nigna, aparecen secundarios a la obstruccin de con-
ductos glandulares. Estos quistes pueden aparecer en
grupos, como ppulas amarillentas pequeas, meno-
res de un centmetro de dimetro. Una gua saliendo
del hocico indica habitualmente un dispositivo intrau-
terino (DIU) usado para la contracepcin.
Secrecin: una secrecin coloreada, sanguinolenta o
purulenta, es siempre anormal.
Fig. 20.14 Apariencia del orificio cervical: a, en la nulpara; b, en la multpara.
SECCIN I
Fig. 20.15 Tcnica del raspado cervical.
3. Obtenga muestras cervicales (opcional):
Pueden usarse tres tcnicas para obtener muestras:
a) La tcnica de raspado cervical. Consiste en insertar
una esptula de madera, diseada especialmente, a
travs de las valvas del espculo abierto. Coloque la
esptula contra el cuello y raspe rotando el instru-
mento 360 contra la superficie cervical (fig. 20.15).
Retire el instrumento y esparza suavemente ambos
lados del final de la esptula, sobre una lmina de
cristal. Roce la muestra con una solucin fijadora.
b) La tcnica de exudado endocervical (fig. 20.16).
Consiste en insertar un aplicador con algodn est-
ril en la punta, a travs de las valvas del espculo.
Inserte la punta del aplicador a travs del hocico
cervical, alrededor de 0,5 cm. Rote el aplicador con
sus dedos 360 y mantenga varios segundos la punta
del aplicador en el lugar, para permitir su satura-
cin. Retire el aplicador y cepille suavemente la
muestra sobre una lmina de cristal, cruzando de
lado a lado y rocele despus el fijador.
c) La tcnica de exudado del fondo vaginal. Se realiza
con la esptula de madera. Inserte la esptula a tra-
vs de las valvas del espculo en el fondo de saco
posterior. Raspe esta rea. Retire la esptula. Trans-
fiera el material a una lmina de cristal y rocela
con el fijador.
Fig. 20.16 Tcnica del exudado endocervical.
266

Pueden obtenerse muestras cervicales para examen
citolgico (Papanicolau), identificacin de patgenos
(cultivo de gonococos) o para el examen de la fertili-
dad (evaluacin del mucus cervical poscoital).
4. Inspeccione la vagina:
Cuando requiera explorar las paredes vaginales anterior
y posterior, rote el espculo cerrado y bralo en posicin
lateral (formando un ngulo de 90 con la posicin nor-
mal) o introdzcalo y bralo despus, sin rotar.
Puede inspeccionar las paredes de la vagina, segn
retira el espculo vaginal (fig. 20.17). Libere el dispo-
sitivo de cierre que mantiene abierto el espculo, te-
niendo cuidado de mantener manualmente el espculo
abierto, segn comienza a retirarlo. Una vez que el
cuello ya no se ve, permita que el espculo se cierre
lentamente, de manera que las valvas estn completa-
mente cerradas cuando el espculo est saliendo a tra-
vs de la abertura vaginal.
Retirar el espculo abierto parcialmente, puede causar
dolor o pellizcar el tejido, si las valvas se cierran sbi-
tamente en la abertura vaginal.
Apariencia vaginal normal: es de color rosado con arru-
gas, estructuras parecidas a crestas, producidas por plie-
gues de la membrana mucosa.
Las secreciones vaginales normales pueden darle a la
piel una apariencia hmeda y brillante.
En la mujer posmenopusica las paredes pueden ser
rosa plida y menos rugosa.
C. Realice el tacto vaginal.
Despus de retirado el espculo, proceda a realizar el
tacto vaginal, para lo cual utilizar un guante estril, pre-
feriblemente con lubricante.
1. Palpe la vagina y el cuello:
a) Colquese de pie, frente o a un costado de la mu-
jer, segn le sea ms fcil, y efecte con delicade-
za la introduccin de los dedos ndice y del medio,
Fig. 20.17 Inspeccin vaginal al retirar el espculo.
CAPTULO 20 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
Fig. 20.18 Palpacin vaginal.
enguantados y lubricados, para palpar la vagina
(fig. 20.18).
b) Inserte sus dedos siguiendo el contorno natural de
la vagina, ejerciendo una ligera presin posterior.
Mantenga su pulgar en abduccin y los otros dedos
flexionados. Si la abertura vaginal es muy pequea,
probablemente tenga que usar un solo dedo.
c) Palpe la pared vaginal buscando ndulos, masas o
dolor. Palpe el cuello y precise su posicin, movili-
dad, consistencia y sensibilidad.
Palpar masas es anormal. No mal interprete las
rugosidades por masas. El cuello es firme, parecido
a la punta de la nariz, y movible.
2. Realice la palpacin bimanual de las estructuras
plvicas:
a) Mantngase de pie, con el dedo ndice y del medio
en la vagina.
b) Coloque la mano opuesta, que ahora puede no estar
enguantada, sobre el abdomen entre el ombligo y la
snfisis del pubis (fig. 20.19).
c) Use las dos manos para apresar las distintas estructu-
ras que componen los genitales internos y estudiar
su posicin, tamao, forma y consistencia del cuello
Fig. 20.19 Palpacin bimanual.
267
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 20.20 Palpacin vaginoabdominal del tero.
y del cuerpo del tero, grosor y longitud de las trom-
pas, movilidad y tamao de ambos ovarios, elastici-
dad de los fondos de saco y grado de sensibilidad
dolorosa, as como la presencia o no de tumoraciones.
d) Palpe el tero presionando hacia abajo con la mano
abdominal dirigida hacia la mano vaginal, que sos-
tiene firmemente la vagina, ejerciendo una ligera
presin contra el perin con los dedos que estn afue-
ra flexionados (fig. 20.20).
El tero debe palparse justamente por encima de la
snfisis del pubis y debe ser ligeramente movible
cuando se aplica presin durante la palpacin
bimanual. Por la palpacin puede notarse una lige-
ra molestia secundaria a la tensin muscular.
El tero en retroversin habitualmente no es palpa-
ble con este procedimiento.
Palpe la pared anterior y el fondo del tero buscan-
do masas o dolor.
Hallazgos normales: el tero tiene forma de pera y es
firme y liso. El tamao promedio del tero de la mujer
no embarazada tiene unos 8 cm de dimetro mayor o
longitudinal, de los cuales 3 cm corresponden al cue-
llo; unos 4-5 cm de dimetro transversal a nivel del
fondo (de cuerno a cuerno), que disminuye progresi-
vamente hacia el cuello, y unos 3 cm de espesor o
dimetro anteroposterior.
e) Mueva sus dedos vaginales hacia el fondo de saco
lateral derecho y rote su mano de manera que su pal-
ma mire hacia arriba. Mueva la mano abdominal ha-
cia el cuadrante inferior derecho. El ovario y el ane-
jo, que no siempre se palpan, pueden ahora atraparse
para su examen, entre sus dos manos (fig. 20.21).
f) Mueva ahora sus dedos vaginales hacia el fondo de
saco lateral izquierdo y su mano abdominal hacia el
cuadrante inferior izquierdo para la palpacin del
ovario y la trompa izquierdos.
Hallazgos normales: las trompas de Falopio no se
palpan habitualmente. Los ovarios pueden o no pal-
268
Fig. 20.21 Palpacin bimanual del ovario y anejo derechos.
parse y pueden sentirse pequeos, firmes, de forma
almendrada, movibles y lisos, sin masas. Sus di-
mensiones son: 3-5 cm de dimetro mayor, 2-3 cm
de dimetro transversal y 1-2 cm de espesor. Es co-
mn una ligera molestia a la palpacin.
El resultado de esta exploracin se anotar en la his-
toria clnica y se dibujar en ella cualquier modifi-
cacin encontrada.
D. Realice el tacto rectal.
1. Saque sus dedos de la vagina y cambie el guante.
El cambio de guantes protege contra una posible con-
taminacin del recto con las secreciones vaginales.
2. Lubrique el ndice de su mano nuevamente enguan-
tada. Explique el proceder y pdale a la mujer que
comience la respiracin de relajacin, ya que la res-
piracin profunda ayuda a relajar el esfnter anal.
Dgale que adicionalmente puede sentir sensacin de
defecar.
El resto de la tcnica del tacto rectal ya fue descrita en
el estudio del sistema digestivo, en el Captulo 16.
El tacto rectal es la eleccin lgica en mujeres vrge-
nes y resulta de gran utilidad en los procesos
neoplsicos, para detectar el grado de infiltracin de
los parametrios o de los ligamentos uterosacros, as
como las tumoraciones qusticas o no.
La indicacin de un enema evacuante, antes de reali-
zar esta exploracin, resulta de mucha utilidad, sobre
todo en pacientes constipadas.
E. Complete el examen fsico.
Cuando termine de hacer los tactos, saque sus dedos y
limpie el perin con movimientos de delante hacia atrs.
Ayude a la mujer a salir de los estribos y suminstrele sufi-
ciente material adicional para que se limpie el perin.
Las tcnicas de exploracin para detectar o examinar
evolutivamente el embarazo, se exponen bajo el ttulo
 CAPTULO 20 EXPLORACIN DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

de Aumento de volumen del tero, en la Seccin II glndulas de Skene y de Bartholin. Musculatura pelviana
del Tomo 2. de buen tono. Cistocele o rectocele no visibles. Orificio
cervical de nulpara, cuello rosado, en la lnea media, con
EJEMPLO DE REGISTRO DE LOS HALLAZGOS escasa secrecin clara. Se toma muestra endocervical para
DE UN EXAMEN NORMAL citologa vaginal (Papanicolau). La palpacin bimanual
Genitales externos y vagina hmedos, rosados, sin lesio- no revela masas ni dolor. tero en la lnea media, movi-
nes o secreciones. No alteraciones a la palpacin de las ble y en anteversin.

269
 21
PROPEDUTICA CLNICA.
NOMENCLATURA PATOLGICA. ENFERMEDAD,
SNTOMAS, SNDROME, DIAGNSTICO
Y PRONSTICO

PROPEDUTICA CLNICA

Hace aos se enseaba en nuestra Facultad de Medicina la asignatura

Patologa General. En realidad, dada la gran extensin que haban ad-
quirido muchas de las partes que la componan, tales como Laboratorio
Clnico, Anatoma Patolgica, Radiologa, etc., la materia se circunscriba
al estudio de los sntomas, por eso era conocida tambin con el nombre
de Semiologa.
Para muchos autores son similares Patologa General, Semiologa y
Propedutica Clnica, y con estos nombres, en el currculo de las distintas
universidades, se designaban asignaturas cuyo contenido era el mismo.
Nosotros, sin entrar en discusiones estriles, queremos dejar sentado
el criterio que tenemos de la Propedutica Clnica y asimismo esbozar
su contenido.

CONCEPTO
Propedutica Clnica es el estudio de los conocimientos preparatorios
necesarios para la enseanza clnica, o conocimientos preliminares cl-
nicos como tambin se les ha llamado.
En Propedutica Clnica estudiaremos dos partes fundamentales: Se-
miologa y Sindromologa.
Semiologa, o ms propiamente semeyologa, dado su origen griego, es
una palabra compuesta (semeyon: signo; logos: discurso), que significa el
estudio de los signos, es decir, que de acuerdo con su nombre, esta parte de
la Propedutica Clnica estudia todos aquellos fenmenos que por su pro-
pia naturaleza o por simple convencin evocan la idea de enfermedad.
Sindromologa, de acuerdo tambin con su significado, es el estudio
de los sndromes. Entendemos por sndrome un grupo de sntomas y
signos que se presentan formando un conjunto clnico que le da indivi-
dualidad, pero que puede obedecer a mltiples causas. Por ejemplo el
sndrome ictrico, el sndrome hemoltico, etctera.
No debemos confundirlo con enfermedad o entidad nosolgica en la
cual el conjunto sintomtico se debe a una sola causa.

BREVE RECUENTO HISTRICO

La historia de la semiologa se remonta a la antigua Grecia (siglo V
a.n.e.) y surge en Cos la escuela mdica de Hipcrates, considerado el
padre de la medicina y el fundador de la semiologa.

273
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Sostena que las enfermedades podan ser reconocidas
por los sentidos del mdico. Confera especial significa-
cin a la observacin de los hechos y a la exploracin del
paciente enfocado como persona.
Los mdicos hipocrticos eran mdicos generales y
prestaban gran importancia a la relacin mdico-pacien-
te. La experiencia derivada de la atencin a muchos en-
fermos los llev a la configuracin de un mtodo clnico
primigenio con elementos de anamnesis, inspeccin, pal-
pacin, as como a la elaboracin de un pensamiento diag-
nstico, la formulacin de un diagnstico y de la conduc-
ta teraputica.
El cdigo tico hipocrtico recogido en su clebre Ju-
ramento sirve an de base a la tica mdica. Despus
del largo perodo medieval en que no se producen pro-
gresos significativos en la medicina, asistimos a un re-
verdecer del mtodo clnico y la semiologa con Thomas
Sydenham (1624-1689) quien propugna volver a
Hipcrates y ejercer la profesin a la cabecera de los en-
fermos. Asevera que el deber del mdico consiste en
indentificar la especie morbosa a partir de los sntomas
de los enfermos.
Fue el austriaco Leopoldo Abenbrugger (1722-1809)
quien introdujo en 1761 la percusin como mtodo de
exploracin y el francs Ren Tefilo Jacinto Laennec
(1781-1826) el mtodo de la auscultacin mediada, uti-
lizando el instrumento estetoscopio (de stetos = trax y
escopei = ver, examinar); esto es el aparato para exami-
nar el trax.
A partir de ambos aportes adquiere relevancia progre-
siva la signologa fsica, especialmente en el estudio de
las enfermedades del sistema respiratorio, sobre todo, tu-
berculosis pulmonar, verdadero azote de la poca.
La correspondencia de los sntomas que el enfermo
presentaba en vida con los hallazgos necrpsicos, dieron
origen al mtodo anatomoclnico impulsado por Morgagni
que ciment una nueva anatoma y fisiologa y fortaleci
el enfoque cientfico sobre el origen material de la enfer-
medad y el mtodo para identificarla: del sntoma a la
enfermedad. Sobre este aspecto Coste public una mo-
nografa aos despus que titul: Del sntoma a la enfer-
medad. Incluso deja de ser obligatorio esperar por la au-
topsia del enfermo para saber la lesin que lo afectaba,
pues conociendo los sntomas y signos por ella produci-
dos se hace posible inferir su presencia.
Con los aportes de Claude Bernard (1813-1878) intro-
ductor del mtodo experimental en la investigacin cien-
tfica, se avanza hacia una interpretacin fisiopatolgica
de los procesos morbosos, mientras que a raz de los des-
cubrimientos de Luis Pasteur (1822-1895) en Francia y
Roberto Koch (1843-1910) en Alemania, cristaliza la
medicina etiopatognica que formula la teora bacteriana
de la enfermedad.
274
Queda as al finalizar el siglo XIX conformado el m-
todo clnico en forma acabada, cuya aplicacin a lo lar-
go del siglo XX ha logrado el pleno desarrollo y com-
probacin con los extraordinarios aportes cientficos que
han permitido a la medicina clnica convertirse en una
ciencia.
Paradjicamente el conflicto actual radica en el me-
noscabo del mtodo clnico en aras de la aparatologa
tecnolgica, lo cual reclama restablecer la armona entre
la tecnologa y la buena clnica, sobre el principio que no
es un fin en s misma sino un medio del que se vale la
segunda para mejorar continuamente la atencin a la sa-
lud del ser humano.
El estudio de los sntomas debe ser realizado siguien-
do, siempre que sea posible, la sistemtica que a conti-
nuacin detallamos:
Concepto o definicin.
Semiognesis o fisiopatologa.
Semiotecnia.
Semiografa.
Semiodiagnstico.
Concepto o definicin. Es la claridad y exactitud con que
se describen los caracteres genricos y diferenciales del
sntoma.
Semiognesis o fisiopatologa. Es el estudio de la gne-
sis u origen del sntoma. Esta parte es quizs la ms im-
portante de la semiologa y tambin es conocida con los
nombres de fisiopatologa y mecanismo de produccin.
Es en ocasin de hacer semiognesis cuando surge la
necesidad de una semiologa de lo normal, no solo por-
que la enfermedad es el polo opuesto a la normalidad y la
salud, sino porque entre ambas no existe un lmite neto y
preciso, y s una oscura zona de interferencias y penetra-
ciones variables de individuo a individuo y de un mo-
mento a otro en las diferentes etapas de la vida.
Veremos ms adelante al ocuparnos de los sntomas
en particular, cmo el estudio de las causas y mecanis-
mos de los sntomas y signos se aprovecha y se benefi-
cia de los conocimientos de la biologa humana normal
y patolgica, de las ciencias exactas, de la fsica y de la
qumica y, en fin, del pensar y razonar filosficos; en
una palabra, de la integridad de los conocimientos hu-
manos.
La semiognesis o fisiopatologa llega as a establecer
las leyes universales a las que se ajustan las manifesta-
ciones mrbidas, consideradas en abstracto y las adapta-
ciones y modificaciones de que deben ser objeto las le-
yes, cuando se refieren y aplican al hecho concreto del
enfermo, que nunca pierde su individualidad, pues tanto
en la enfermedad como en la salud, este conserva su per-
sonalidad y le imprime sus propias modalidades.
 CAPTULO 21
Pongamos un ejemplo simple: cuando hablamos de un
edema renal es conveniente saber que se debe a una re-
tencin de sodio y agua, determinada por una disminu-
cin de la presin onctica de las protenas (hipo-
proteinemia intensa) que provoca el pasaje de lquido del
espacio intravascular al intercelular; esto determina un
aumento de la osmolaridad del plasma que estimula al
hipotlamo y este a su vez, por va neuroendocrina (pro-
duccin de hormona antidiurtica y aldosterona), acta
sobre el tubulus renalis para determinar una mayor re-
tencin de sodio y agua.
Semiotecnia. Consiste en los mtodos, procedimientos,
recursos y tcnicas de que nos valemos para obtener los
sntomas.
Clsicamente se han utilizado para estos fines la
anamnesis o interrogatorio, la inspeccin, la palpacin,
la percusin y la auscultacin. En el momento actual se
emplean, adems, una serie de exploraciones y exme-
nes auxiliares que permiten obtener datos de valor fun-
damental para el diagnstico. Por ejemplo: un foco
neumnico situado a ms de 6 cm de profundidad en el
parnquima pulmonar no es detectable por los mtodos
clsicos, sin embargo es fcilmente accesible por un exa-
men fluoroscpico o radiogrfico.
Semiografa. Denominada tambin estudio clnico o
caracterologa; estudia la descripcin o caracteres de los
sntomas y signos, nica forma de llegar a darles una ca-
lificacin que los haga tiles para el diagnstico y el
pronstico.
En efecto, el simple enunciado o reconocimiento de
un sntoma por uno de sus caracteres ms objetivos, como,
por ejemplo, el de una cianosis por su color, no tiene en
s mayor significacin semiolgica, pues este signo es
comn a un sinnmero de enfermedades. Pero si al des-
cribir la cianosis sealamos que es muy oscura, que se
observa en el cuello, cabeza y extremidades superiores y
se acompaa de estasis venosa en esas regiones, enton-
ces habremos obtenido por esta caracterizacin un signo
cardinal de la compresin venosa mediastnica.
Otro ejemplo: en el estudio del dolor epigstrico de-
bemos describir localizacin, irradiacin, periodicidad,
ritmo y horario, intensidad, carcter, duracin, evolucin,
sntomas acompaantes, etctera.
Semiodiagnstico. Este trmino es sinnimo de valor
semiolgico o significacin semiolgica. Nos ha pareci-
do ms til crear este trmino, porque as mantiene ma-
yor uniformidad con los sealados anteriormente.
Se refiere en general al valor que tiene el sntoma para
el diagnstico de una enfermedad, o, si se prefiere, pue-
den considerarse aqu todas aquellas enfermedades en que
se encuentra presente el sntoma estudiado.
PROPEDUTICA CLNICA. NOMENCLATURA PATOLGICA. ENFERMEDAD, ....
De este concepto se desprende que, en ocasiones, un
sntoma podr servir para orientar hacia un diagnstico,
y en otras, en cambio, es comn a varias enfermedades,
por lo cual tenemos que valernos del conjunto de snto-
mas agrupados en sndromes para diagnosticar la enfer-
medad. Por ejemplo, al conocer que la existencia de un
arrastre diastlico con reforzamiento presistlico y con
un chasquido de apertura de la vlvula mitral, es la ex-
presin auscultatoria de una estenosis mitral.
NOMENCLATURA PATOLGICA
Importa conocer, en el umbral mismo de los estudios pa-
tolgicos, cules son los fundamentos de su nomenclatu-
ra o lenguaje. Se ha dicho, con bastante razn, que cono-
cer una ciencia es conocer su terminologa.
Se echa de menos en semiologa la existencia de una
verdadera nomenclatura patolgica que, como en qumi-
ca, ordene un tanto su terminologa. Puede decirse que
los nombres con que se designan las enfermedades no
han estado, ni prcticamente estn, sometidos a regla o
convencin alguna, lo que tal vez se explica por la lenti-
tud con que se ha ido formando la ciencia patolgica.
El origen de los nombres de las enfermedades sorpren-
de por su diversidad. Unas veces depende de la semejan-
za que se le descubre a la enfermedad con esto o con
aquello; otras, de su causa, duracin, sitio, color, edad en
que aparece, etc.; otras, en fin, lleva el nombre del mdi-
co que la describi por vez primera, o de aquel que la
describi en forma ms completa o atrayente.
As, el cncer tom su nombre del parecido que guar-
da con el cangrejo; flegmasa y fiebre traducen la idea de
quemar o de hervir; tisis, la de consuncin o enflaqueci-
miento extremo, y corea, la de danza o baile. El saturnismo
debe su nombre a la causa que lo determina: intoxicacin
por el plomo; igual que el argirismo o hidrargirismo, in-
toxicacin por la plata y el mercurio, respectivamente. El
nombre de las enfermedades escarlatina, eritema y pr-
pura depende de la coloracin que determinan en la piel.
La parlisis infantil debe su nombre a los sntomas para-
lticos predominantes y a la edad en que con ms fre-
cuencia aparece. Pleuresa e histerismo se originan en el
sitio supuesto de los trastornos: la pleura y el tero, res-
pectivamente. Muchos nombres de enfermedades cons-
tituyen un homenaje, muy merecido cuando est bien jus-
tificado, para los clnicos que las describieron, como la
enfermedad de Vaquez-Osler y las de Recklinghausen; el
sndrome de Frhlich, etctera.
No obstante, algunos nombres de enfermedades se for-
man utilizando sufijos y prefijos conocidos, de acuerdo
con determinadas reglas, cuyo significado caracteriza a
la enfermedad.
275
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Entre los sufijos ms usados estn: itis, que significa
inflamacin (peritonitis, pleuritis, artritis, etc.); oma, que
corresponde a tumor (epitelioma, sarcoma, hipernefroma,
etctera.); ectasia, que indica dilatacin (gastroectasia,
tifloectasia, bronquiectasia); cele, que significa hernia
(meningocele, enterocele); ragia, que expresa prdida de
sangre (hemorragia, gastrorragia, enterorragia,
estomatorragia); rea, que corresponde a flujo (sialorrea,
gonorrea); algia y odinia, que traducen la existencia de
dolor (gastralgia, apendicalgia, pleurodinia); pleja, que
significa parlisis (monopleja, hemipleja, parapleja); organismo es restringida y su acomodo a los distintos
oide, que indica semejanza (diabetoide, leucemoide);
ismo, que indica tambin parecido (meningismo, peri-
tonismo).
Entre los prefijos podemos mencionar: pseudo, que
expresa la idea de falsedad (pseudotabes, pseudooclusin
intestinal, pseudoapendicitis); peri, que significa alrede-
dor (periartritis, peribronquitis, pericolecistitis, perigas-
tritis), y para, que significa ms all de (parafimosis,
parafrenia).
Es indiscutible la utilidad de una regulacin del len-
guaje patolgico. Si por una parte las ventajas de una
nomenclatura patolgica bien reglada saltan a la vista,
por la otra, la experiencia adquirida con algunos esfuer-
zos realizados con ese fin indica que los defectos actua-
les constituyen un mal mucho menor que el que se pro-
ducira tratando de sustituir las denominaciones clsicas.
Adems, siempre sera un grave obstculo en el caso de
reglamentar la terminologa patolgica, el desconocimien-
to que todava existe de la naturaleza y de las causas de
muchas enfermedades.
ENFERMEDAD
Mltiples definiciones tanto complejas como incomple-
tas, han sido propuestas para la enfermedad. Con Novoa
Santos estimamos que es ms fcil llegar a este concepto
partiendo de los fenmenos que tienen lugar en el estado
de salud.
El hombre como los animales puede concebirse
como un sistema que entraa una serie de posibilidades
reaccionales. Es capaz de reaccionar a los ms variados
y nuevos estmulos, en lo que se diferencia esencial-
mente de un autmata, cuyas respuestas estn predeter-
minadas.
Estas posibilidades reaccionales de que est dotado el
organismo le confieren, sin duda, una capacidad de adap-
tacin, ejercida esencialmente por el sistema nervioso y
el metabolismo celular. La capacidad de adaptacin per-
mite que las actividades fisiolgicas del organismo sano
puedan oscilar dentro de lmites bastante amplios, como
se prueba por el hecho de que puedan hacer frente, en
276
cierta magnitud, a las ms variadas exigencias de trabajo
y vivir en medio de las continuas variaciones del am-
biente exterior, sin que se rompa ese estado particular
de equilibrio que designamos comnmente con las ex-
presiones: estado de salud, sanidad o estado hgido.
El estado de salud se acompaa, pues, de una serie de
oscilaciones funcionales que llamamos fenmenos fisio-
lgicos y, subjetivamente, se traduce por un sentimiento
general de bienestar, el sentimiento de salud, o euforia.
Como se comprende, la capacidad de adaptacin del
estmulos y circunstancias que confronta est limitado
por aquella restriccin.
Cuando las nuevas condiciones a que se encuentra so-
metido el organismo traspasen los lmites compatibles
con el mantenimiento del estado fisiolgico, sobreven-
drn perturbaciones funcionales y orgnicas expresivas
de un particular estado de inadaptacin que constituye la
enfermedad.
La enfermedad, por lo tanto, debe ser considerada como
un proceso que traduce la falta de adaptacin del orga-
nismo a los ms variados agentes morbosos (del latn,
morbus: enfermedad).
As como el estado de salud se traduce por una serie
de fenmenos fisiolgicos y una sensacin subjetiva de
bienestar o salud, la enfermedad se manifiesta por la apa-
ricin de una serie de fenmenos anormales, ya suscep-
tibles de ser recogidos por el observador, ya solo accesi-
bles al examen del propio enfermo, quien puede
experimentar sensaciones, de ndole muy diversa, que le
indican su enfermedad, integrando un sentimiento de en-
fermedad exactamente opuesto al sentimiento de salud al
que aludimos antes.
SNTOMAS
A estos fenmenos patolgicos, objetivos o subjetivos,
que acompaan a la enfermedad, que caen con la en-
fermedad, se les llaman sntomas (del griego, symptoma,
del verbo sympipto: caer con, caer junto con otro).
Sntomas son, pues, los fenmenos de la enfermedad,
sus manifestaciones ostensibles, sus formas expresivas,
como los llamaba Letamendi, al decir de Galeno, siguien-
do como sombras a la enfermedad.
Los sntomas accesibles tan solo al examen introspec-
tivo del enfermo, se llaman sntomas subjetivos; en tanto
que los que pueden encontrarse por la observacin mdi-
ca reciben el nombre de sntomas objetivos.
Debemos advertir, ahora, que si los sntomas son los
signos ms importantes reveladores de la enfermedad,
no son sin embargo los nicos, porque signos son tam-
bin, por ejemplo, la causa o el curso de la enfermedad,
 CAPTULO 21
la edad y la raza del enfermo, el lugar de su procedencia,
su alimentacin, etc.; y es que signo (del latn signum:
seal, indicio) en patologa, para nosotros, es todo fen-
meno que pueda constituir una seal o indicio de enfer-
medad.
En el signo, hay, pues, un juicio, un trabajo mental. El
sntoma se convierte en signo cuando nosotros le confe-
rimos un valor revelador de determinada enfermedad.
Igualmente, se convierte en signo un dato personal del
sujeto, una circunstancia ambiental, que el mdico valo-
ra como expresin de un proceso morboso cualquiera. El
concepto de signo es, pues, ms amplio y comprensivo
que el de sntoma. Por eso, segn Fernel, podemos decir
que todo sntoma puede ser signo, pero no todo signo es
sntoma.
Estas concepciones de sntoma y de signo no son
universalmente compartidas. Los mdicos de habla in-
glesa consideran como signo cualquier evidencia obje-
tiva de una enfermedad. Para ellos signos son los snto-
mas objetivos y reservan la palabra sntomas para los
subjetivos. Tambin emplean con mucha frecuencia la
expresin signos fsicos para indicar los sntomas obje-
tivos.
CLASIFICACIN DE LOS SNTOMAS
La importancia de los sntomas y su variedad, deman-
da una buena clasificacin.
Ya hemos distinguido entre los sntomas objetivos y
subjetivos. Sntomas objetivos o signos fsicos los ms
importantes son los que el mdico puede recoger me-
diante su examen, como una tumoracin, el caso del ede-
ma, la matidez de un derrame pleural, el soplo de una
lesin valvular del corazn. Sntomas subjetivos son los
que solamente puede percibir el enfermo (cefalea y otros
dolores, vrtigo, hormigueos, calambre, falta de apetito,
decaimiento, etc.). Hay sntomas, sin embargo, que son,
a la vez, subjetivos y objetivos, como la disnea.
Los sntomas pueden clasificarse tambin en genera-
les, locales y alejados o a distancia.
Se denominan sntomas generales aquellos que expre-
san una alteracin o disturbio de todo el organismo, como
la fiebre o la hipotermia, el adelgazamiento, el decaimien-
to, etctera.
Los sntomas locales, son, por el contrario, los que se
encuentran en cierta forma circunscritos, en relacin es-
trecha y directa con el sitio de la enfermedad. Entre ellos
podemos mencionar el aumento de volumen o disminu-
cin de una vscera, el enrojecimiento inflamatorio, los
estertores crepitantes de una neumona, los signos
radiolgicos de un proceso respiratorio (pulmonar), o de
otro sistema, etctera.
Se llaman sntomas alejados o a distancia a los que se
manifiestan en rganos distintos de aquellos en que radi-
PROPEDUTICA CLNICA. NOMENCLATURA PATOLGICA. ENFERMEDAD, ....
ca la enfermedad. Pueden ser reflejos, txicos u hormo-
nales, de acuerdo con el mecanismo que los produce. En
los sntomas reflejos, el fenmeno tiene lugar por va
nerviosa, como la dilatacin de la pupila que acompaa a
ciertos procesos del vrtice pulmonar, o los vmitos de
una apendicitis, o el dolor del glande y del testculo en la
litiasis renal. Los sntomas txicos dependen de una in-
toxicacin, como los vmitos en la uremia, los trastornos
del ritmo respiratorio en la diabetes descompensada, en
la acidosis y en la misma uremia. Finalmente, los snto-
mas de origen hormonal se deben a la accin o a la falta
de determinadas hormonas segregadas por las glndulas
de secrecin interna. Entre ellos podemos mencionar los
trastornos seos que acompaan al adenoma eosinfilo
de la hipfisis (acromegalia), el mixedema del hipoti-
roidismo, el hirsutismo y la cada del pelo de ciertos pro-
cesos endocrinos.
De acuerdo con su valor diagnstico, se clasifican los
sntomas en comunes y patognomnicos.
Son sntomas comunes, tambin llamados indiferen-
tes, banales, equvocos y plurvocos, aquellos que pue-
den encontrarse en diversas enfermedades, por lo tanto,
son de un valor diagnstico muy limitado. Pueden citar-
se entre ellos la anorexia, el decaimiento, la cefalea, los
vmitos, etctera.
En cambio, los sntomas patognomnicos, tambin lla-
mados caractersticos o unvocos tienen un gran valor
diagnstico y denuncian con su sola presencia la existen-
cia de determinada enfermedad. Rigurosamente hablan-
do, casi no existen los sntomas patognomnicos, ms
bien se consideran como tales ciertas agrupaciones
sintomticas o sndromes. Pudiera mencionarse como sn-
toma patognomnico el chasquido de apertura de la vl-
vula mitral a la auscultacin en la estenosis mitral de etio-
loga reumtica.
Atendiendo al momento en que aparecen y a la forma
en que lo hacen se pueden distinguir los sntomas
prodrmicos o prdromos, que son aquellos que se pre-
sentan precozmente en las primeras etapas de la enfer-
medad a la que anuncian, por decirlo as. Son casi siem-
pre imprecisos. Es el caso de la cefalea en la fiebre
tifoidea, del decaimiento y la febrcula en la tuberculosis
pulmonar. Los sntomas de aparicin brusca se designan
con el nombre de accesos o ataques, y de ictus o insulto
en Neurologa. El perodo durante el cual los sntomas
alcanzan su mayor intensidad se llama paroxismo.
Pueden clasificarse los sntomas atendiendo a su evo-
lucin. As, adems de distinguir, como ya hemos hecho,
los que aparecen lenta o bruscamente, debemos conside-
rar los que se conservan estacionarios durante toda la
evolucin de la enfermedad, o los que experimentan, por
el contrario, oscilaciones de intensidad variable (snto-
mas fluctuantes), o los que desaparecen totalmente para
277
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
reaparecer de nuevo (sntomas intermitentes). Como ejem-
plos pueden citarse las fiebres recurrente e intermitente,
respectivamente.
Es de mucho inters el estudio de la concordancia en-
tre los sntomas y los estados morbosos. En primer lugar,
es necesario establecer que el sentirse enfermo, es decir,
el sentimiento de enfermedad, no est presente en todos
los procesos patolgicos, ya que existen muchos que se
soportan sin molestia subjetiva alguna, ignorando, a ve-
ces por completo, el enfermo su verdadero estado.
Estas mismas sensaciones de enfermedad no guar-
dan tampoco relacin constante con la intensidad y la
gravedad del proceso morboso. As, se observan enfer-
mos graves cuyo sentimiento de bienestar contrasta
marcadamente con su deplorable estado, al paso que
otros pacientes, sin lesin orgnica alguna, sufren in-
tensamente, como consecuencia de temores infundados
o de preocupaciones que son el punto de partida de re-
presentaciones psquicas molestas. Estas enfermedades
que no tienen lesiones demostrables se han llamado en-
fermedades imaginarias. Por ello, puede decirse de
acuerdo con Fleiner, que desde el punto de vista de los
sntomas subjetivos cada enfermo valora la importan-
cia de su padecimiento subjetivamente segn siente la
magnitud de su enfermedad, o sea, que est tan enfermo
como se siente.
Muchas veces se observa que falta en el enfermo el
sentido autocrtico que no le permite adquirir la concien-
cia de la enfermedad y se establece un sentimiento euf-
rico que contrasta con las graves lesiones existentes. As,
puede verse esta euforia morbosa en los ltimos pero-
dos de la tuberculosis pulmonar, en la terminacin de
numerosas enfermedades y en el perodo agnico, tal vez,
como expresin de una verdadera psicosis premortal. Se
observa tambin una sensacin de salud exuberante en
las crisis manacas, en la parlisis general y en los tumo-
res del lbulo frontal donde se une a cierta jovialidad y
tendencia a bromear, y a decir chistes, lo que constituye
un especial estado mental que ha recibido el nombre de
moria.
Desde el punto de vista de la relacin entre los snto-
mas y las lesiones anatomopatolgicas, podemos decir
que un mismo sntoma puede ser causado por enferme-
dades diferentes, como las convulsiones, observadas en
los tumores cerebrales, en la encefalitis, en la epilepsia,
en la uremia, etc.; como la cefalea que puede observar-
se en la meningitis, en los tumores cerebrales, en las
hiperostosis craneales, etc. Por lo tanto, sntomas igua-
les pueden presentarse a causa de enfermedades dife-
rentes.
A su vez, pueden observarse sntomas distintos en la
misma enfermedad. Un ejemplo muy demostrativo es el
de los tumores cerebrales cuyos sntomas varan de acuer-
278
do con su localizacin, aunque permanezca igual su es-
tructura histolgica.
No hay, tampoco relacin directa constante entre la
intensidad de los sntomas y la importancia de las lesio-
nes que los producen. En ese mismo caso de los tumores
cerebrales, se ven grandes tumores del lbulo frontal evo-
lucionar casi sin sntomas clnicos, en tanto que otros,
muchos ms pequeos, en la base del cerebro, son ex-
traordinariamente ricos en sintomatologa.
Existen lesiones que evolucionan sin sntomas, cons-
tituyen las denominadas enfermedades latentes (tuber-
culosis latente, sfilis latente, diabetes latente). Otras ve-
ces, una enfermedad determinada se nos presenta con los
sntomas y el aspecto de otra: son las enfermedades
larvadas o enmascaradas (tuberculosis con sntomas de
fiebre tifoidea, por ejemplo).
Muchas enfermedades evolucionan, desde el punto de
vista de su duracin y sintomatologa, tpicamente: son
las enfermedades cclicas, como la neumona fibrinosa,
la fiebre tifoidea, etc. Estas evoluciones se han modifica-
do con la utilizacin de los antibiticos, por ejemplo. Otras
siguen un curso muy variado e irregular, son las enfer-
medades atpicas. Finalmente, algunos procesos patol-
gicos pueden presentar una sintomatologa poco intensa,
de corta duracin, denominndoseles, por esto, enferme-
dades abortivas.
Muy rara vez se manifiestan las enfermedades por un
solo sntoma (enfermedades monosintomticas), por lo
general, se presentan con un conjunto de sntomas, ms o
menos numerosos.
SNDROME
Se conoce con este nombre el conjunto de sntomas y
signos que de un modo frecuente se presentan asociados
siempre de igual forma, pero que pueden corresponder a
etiologas distintas. Por ejemplo: el sndrome ictrico con
todas sus caractersticas clnicas, puede ser producido por
alteraciones de los glbulos rojos (ctero hemoltico), al-
teraciones hepticas (ctero hepatocelular) y alteraciones
de las vas biliares (ctero obstructivo).
DIAGNSTICO
La prctica de la llamada medicina curativa como afirma
Loewenberg con visin certera, descansa sobre dos ba-
ses fundamentales: el diagnstico y el tratamiento. De
ellas, la primera, y ms importante, es el diagnstico, ya
que de l depende la institucin del tratamiento.
Como el diagnstico es, sin duda, la piedra angular de
la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la fina-
lidad esencial de todo mdico. Su importancia no necesi-
ta ser resaltada despus de lo que dejamos dicho. Al diag-
 CAPTULO 21
nstico dedicaremos todos nuestros esfuerzos y ser tan-
to mejor mdico quien est ms apto para realizarlo y
posea los recursos tcnicos de que disponemos para ello.
Como ya dijimos, el diagnstico derivado etimo-
lgicamente del griego, da: a travs; gnignoskein: cono-
cer es la identificacin o el conocimiento de la enferme-
dad, es decir, el juicio por el que se afirma la existencia
de un determinado proceso morboso que se distingue de
otros procesos morbosos con los que puede guardar ana-
loga, y hasta se llega a conocer la enfermedad a travs
del disfraz con que pretendiera ocultarse, como deca
Grande Rossi.
Para plantear el diagnstico provisional podemos ser-
virnos de distintos procedimientos, que pueden ser redu-
cidos a cuatro principales:
1. Diagnstico por intuicin.
2. Diagnstico por comparacin.
3. Diagnstico por raciocinio.
4. Diagnstico por hiptesis.
DIAGNSTICO POR INTUICIN
Se hace por simple reconocimiento del conjunto de
sntomas caractersticos de una enfermedad, sin razona-
miento alguno. Es muy difcil, exige una experiencia ex-
traordinaria (ojo clnico) y se presta a errores, salvo en
ciertos casos de lesiones muy visibles, o cuando se valo-
ren de un golpe de vista los datos suministrados por to-
dos los medios de exploracin clnica. Se llama, tambin,
diagnstico directo.
DIAGNSTICO POR COMPARACIN
Se coteja el cuadro sintomtico del enfermo con el
que corresponde a las enfermedades ms parecidas. Se
trata de un verdadero diagnstico diferencial, como tam-
bin se nombra, en que el mdico compara los sntomas
del enfermo con los de aquellas enfermedades ms si-
milares, precisando mentalmente las analogas y dife-
rencias, hasta diagnosticar aquella enfermedad cuyos
sntomas coinciden casi exactamente con los del paciente
que se estudia. Es un procedimiento de diagnstico muy
seguro, sobre todo cuando est respaldado por un exa-
men completo del enfermo, y el ms frecuentemente uti-
lizado. Existe una variedad de diagnstico por compa-
racin menos exacta denominada diagnstico por
exclusin o por eliminaciones sucesivas. Aqu se parte
del rgano o sistema que se supone enfermo, y se revi-
san todas las enfermedades que puede padecer, exclu-
yendo aquellas que no se corresponden con los snto-
mas del paciente, dejando una sin excluir, que es la que
se diagnostica, aun cuando no siempre hay razones po-
derosas para afirmar su existencia. De ah su menor se-
guridad.
PROPEDUTICA CLNICA. NOMENCLATURA PATOLGICA. ENFERMEDAD, ....
DIAGNSTICO POR RACIOCINIO
Cuando el mdico, impedido de llegar a un diagnstico
por los procedimientos anteriores, por no encontrar enfer-
medad alguna cuyo cuadro sintomtico corresponda al del
enfermo, reflexiona sobre los sntomas presentes, apoyn-
dose en sus conocimientos de fisiologa y de anatoma pa-
tolgica, y concluye identificando un proceso nico que
explique los trastornos existentes. Sera el mtodo a seguir
en el estudio de un proceso patolgico desconocido, no
descrito hasta esa fecha. En realidad, diagnstico por ra-
ciocinio es, tambin, el diagnstico por comparacin.
DIAGNSTICO POR HIPTESIS
Tambin llamado teraputico o de Hufeland. El mdi-
co, que no ha llegado a ningn diagnstico, lo sustituye
por una hiptesis, esperando para confirmarla o rechazarla
el curso ulterior de la enfermedad o el resultado del trata-
miento. Debe evitarse por todos los medios caer en este
procedimiento de diagnstico, y, en todo caso, de utilizar-
lo, insistir repetidas veces en la observacin y el estudio
del enfermo para formar un diagnstico definitivo. El diag-
nstico por hiptesis no puede ser ms que un diagnstico
provisional. Sin embargo, debemos confesar, que algunas
veces, y pese a la valiosa cooperacin prestada por los ms
exactos medios de diagnstico, hay que conformarse con
formular uno de estos diagnsticos por hiptesis, que el
avance de la ciencia mdica deba haber hecho desapare-
cer. Y es que, en realidad, dadas las dificultades de la clni-
ca, aun el diagnstico ms completo no es ms que una
hiptesis diagnstica, eminentemente inestable, y segn
Nieto Serrano, siempre se est formando el diagnstico
mientras dura la enfermedad.
En el diagnstico se utilizarn siempre estos procedi-
mientos, prefiriendo los de comparacin y raciocinio, sin
desdear el mtodo intuitivo, ni temer al diagnstico hi-
pottico, muchas veces necesario, y hasta til, cuando se
le respalda por un acucioso y repetido examen del enfer-
mo y se le acepta como provisional con el firme propsi-
to de hacer todos los esfuerzos necesarios para llegar al
diagnstico final o definitivo.
Es conveniente comenzar con la investigacin de los
signos o sntomas (semiotecnia), luego estos se agrupan
e interpretan formando sndromes y buscando su causa
(Propedutica Clnica).
En un diagnstico completo se deben hacer los siguien-
tes diagnsticos parciales:
1. Diagnstico de los sntomas y signos.
2. Diagnstico de los sndromes (diagnstico fisiopato-
lgico).
3. Diagnstico anatmico.
4. Diagnstico etiolgico.
5. Diagnstico de la capacidad funcional.
279
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Para ello podemos utilizar las tcnicas clnicas funda-
mentales: interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin, ayudados por los procedimientos auxilia-
res, los instrumentales y los de laboratorio muchas veces
tan imprescindibles como aquellas.
El mejor mtodo de examen es el ms completo y or-
denado. El mdico tiene el deber de hacer siempre un
examen integral del enfermo, cualquiera que sea el senti-
do en que lo orienten los sntomas recogidos en el inte-
rrogatorio. Segn Araoz Alfaro, los errores diagnsticos
dependen, en su mayora, de exmenes incompletos, pre-
cipitados o insuficientemente repetidos, y en medicina
no hay signos pequeos ni exmenes intiles.
Debe adoptarse, pues, un buen mtodo de examen, que
se respetar y seguir fielmente en todos los casos, en el
que debe dominar el orden y la minuciosidad, a ms de
ser completo como ya hemos dicho, sin dejar en ningn
caso de explorar todos los rganos y sistemas, valindonos
de todos los recursos de examen. De los recursos de ex-
ploracin, sean clnicos, radiolgicos o de laboratorio di-
remos como Alfaro, que no hay ni puede haber oposicio-
nes ni preferencias jerrquicas, porque todos son
necesarios y aun, a veces, insuficientes para el diagnsti-
co. Recordemos siempre segn Sergent, que cada mto-
do de examen tiene su lmite de sensibilidad, o sea, que
cualquiera de ellos, el que pueda parecer menos exacto,
es capaz de suministrar signos que ningn otro procedi-
miento, incluso los ms precisos, puede proporcionar.
No hay diagnstico sin ciencia y arte mdicos en el
ms amplio sentido de la palabra. Ciencia que se afianza
en el conocimiento y arte que nace de la observacin y la
prctica.
La intuicin y la adivinacin diagnstica, el ojo cl- plos se desprende cunto tacto, mesura y conocimiento
nico de los buenos mdicos no es otra cosa que saber
clnico, ya que saber, segn G. Le Bon, es hacer incons-
cientemente lo que se aprendi conscientemente.
PRONSTICO
Pronstico (del griego, pro: delante, anticipadamente, y
gnignostein: conocer) se llama al juicio dado por el m-
dico sobre la evolucin que tendr una enfermedad, es
decir, sobre sus alternativas, duracin, probable termina-
cin y secuelas.
Establecer el pronstico sigue siendo, como en tiem-
pos de Hipcrates, la parte ms difcil de la prctica m- 4. No decaiga en su inters por el diagnstico.
dica y tambin la ms delicada; de l dependen las indi-
caciones previsoras, ya sean teraputicas y/o psicolgicas,
que el mdico debe instituir y tomar para la seguridad y
la tranquilidad del enfermo y de sus familiares.
Se puede decir que no hay otra regla ni otro mtodo
para hacer el pronstico, que efectuar el diagnstico cl-
nico completo del enfermo, puesto que este diagnstico
280
casi lleva en s el pronstico; el resto lo hacen algunas
particularidades de ciertos signos y sobre todo el arte y la
experiencia del clnico.
El pronstico plantea siempre estos dos problemas:
La enfermedad compromete la vida del enfermo?
Qu consecuencias alejadas tendr?
De acuerdo con esto el pronstico puede ser: benigno,
grave, letal y reservado.
Pronstico benigno. Cuando la enfermedad cura total y
rpidamente con completo restitutio ad integrum.
Pronstico grave. Cuando la enfermedad puede tener al-
ternativas que pongan en peligro la vida del enfermo,
cuando es muy larga o penosa, o cuando puede dejar se-
cuelas o afecciones diversas.
Pronstico letal. Cuando se trata de una enfermedad mor-
tal, ya sea por su gravedad o porque no se posea un trata-
miento eficiente.
Pronstico reservado. Cuando dentro de las alternativas
que puede presentar estn las secuelas y afecciones gra-
ves y la posibilidad de muerte.
El diagnstico clnico, dijimos, lleva en s el pronsti-
co, pero este es un futuro y nada hay ms incierto que
el futuro en la vida del hombre enfermo. Una herida in-
significante, una amigdalitis trivial pueden terminar en
una septicemia o en una nefritis grave y hasta mortal.
Una tuberculosis pulmonar, una tifoidea son en s gra-
ves, y pueden dejar secuelas, pero tambin pueden evo-
lucionar benignamente y curar de una forma total. En
cambio, un cncer, una nefroangiosclerosis, una insufi-
ciencia circulatoria crnica, etc., marcharn, a plazo ms
o menos breve o largo, hacia la muerte. De estos ejem-
son necesarios para establecer un pronstico, que si bien
puede ser orientado por la regla general no deben olvi-
darse, en el mismo, las excepciones.
En el estudio del mtodo de examen que debe elegirse
para llegar con ms seguridad a un diagnstico comple-
to, deben recordarse los consejos de Robert Hutchinson,
reproducidos por Levy Simpson en su interesante libro
sobre diagnstico mdico:
1. No sea demasiado listo.
2. No diagnostique rarezas.
3. No est apurado.
5. No confunda un rtulo con un diagnstico.
6. No diagnostique dos enfermedades simultneamente
en el mismo paciente.
7. No est demasiado seguro.
8. No sea parcial ni tendencioso.
9. No dude en revisar su diagnstico de tiempo en tiem-
po en un caso crnico.
 22
FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES
DE ENFERMEDAD

CONSIDERACIONES PRELIMINARES
SALUD Y ENFERMEDAD
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido la salud
como el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no sola-
mente la ausencia de enfermedades. Esta definicin supera el tradicio-
nal concepto organicista unidimensional de la salud y la enfermedad al
incluir tambin las dimensiones psquica y social. Su principal limita-
cin radica en que no pone de relieve la constante interaccin del hom-
bre con el ambiente, ni la continua transformacin de este y aquel.
Podemos considerar la salud y la enfermedad como un par dialctico
relativo al equilibrio, favorable o desfavorable, que el hombre mantiene
con su medio natural y social.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Existen distintos factores que bien en forma aislada o ms comn-
mente en asociacin, pueden romper este equilibrio y originar la apari-
cin de la enfermedad (del latn, infirmitas: sin firmeza, sin fuerzas).
Los factores causantes o etiolgicos (etiologa: del griego, etio: cau-
sa; logos: estudio o tratado) pueden ser clasificados en:

Factor fundamental o agente etiolgico

Es el factor aislado que predomina en la aparicin de la enfermedad.

Factores contribuyentes
Entre ellos podemos considerar:
Factores predisponentes. Representan el terreno biopsicosocial del
sujeto, que lo hace proclive o particularmente vulnerable a determina-
dos agentes.
Factores desencadenantes. Precipitan o ponen en accin la cadena de
acontecimientos que hace ostensible una enfermedad hasta entonces la-
tente.
Factores perpetuantes. Son aquellos que entretienen la enfermedad,
obstaculizan la recuperacin.
Factores configurantes. Contribuyen a la localizacin o forma de pre-
sentacin del proceso morboso.

281
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

FACTORES FACTORES
Factores de irreversibilidad. Influyen desfavorablemen- ENDGENOS
te en la evolucin de la enfermedad condicionando su EXGENOS
desenlace fatal. Metablicos Agentes biolgicos
Hormonales Factores mecnicos
La patogenia (del griego, pathos: enfermedad; genus: Inmunolgicos Agentes qumicos
origen) no estudia los factores causantes de enfermedad, Nerviosos Factores fsicos
sino los mecanismos funcionales y morfolgicos origi- Psquicos
Factores socioeconmicos
nados por aquellos, que conforman las reacciones celu- Genticos
lar, hstica, humoral y clnica del enfermo. Factores iatrognicos
Neoplasias
Al igual que los factores etiolgicos, los mecanismos Otros Otros
patognicos tambin suelen ser mltiples. La relacin en-
tre el agente etiolgico y los mecanismos patognicos es
tan evidente y difcil de deslindar que muchas veces ha- Medio
Mutaciones
blamos de etiopatogenia. En ciertos procesos (alergia, somticas
Clulas
autoagresin, etc.) resulta difcil desentraar si la esen- interno
cia de la enfermedad reside en la accin de los agentes
que aparecen como desencadenantes, o si, por el contra- Fig. 22.1 Principales factores o agentes productores de enfermedad.
rio, las modificaciones ocurridas en el organismo consti-
tuyen su causa real.
Factores psquicos.
Factores iatrognicos.
PRINCIPALES AGENTES O FACTORES DE RIESGO Factores socioeconmicos.

Los agentes capaces de desencadenar enfermedad son
muy numerosos. Segn Roessle no existe una sola fuerza
entre todas las conocidas, que entre cielo y tierra actan,
que en determinada intensidad no sea capaz de suscitar
un trastorno en nuestro organismo; nosotros considera-
mos que la lista de los factores etiolgicos es tan extensa
como la propia naturaleza del universo.
En ciertas enfermedades es fcil reconocer que los
agentes o factores causantes son exteriores al organismo.
Es el caso de las enfermedades epidmicas o infecciosas,
quemaduras, etctera.
Otras veces la enfermedad parece estar relacionada con
agentes o factores interiores del organismo que la pade-
ce. Por ello se habla de factores etiolgicos exgenos,
externos o ecolgicos y de factores etiolgicos, endgenos
o internos. La oposicin entre ambos grupos de factores
es ms aparente que real, ya que todo ser humano vive en
un medio exterior que influye, al menos en parte, sobre
su medio interior, y, a su vez, este va a condicionar la
accin de aquel.
Los agentes o factores que estudiaremos a continua-
cin son (fig. 22.1):
Factores mecnicos.
Factores fsicos.
Agentes qumicos.
Agentes biolgicos.
Factores genticos.
Factores inmunolgicos.
Neoplasias.
Por ser los factores socioeconmicos los que, en lti-
ma instancia, condicionan o determinan los restantes,
vamos a estudiarlos en primer lugar.
FACTORES SOCIOECONMICOS
Naturaleza del ser humano
El estudio epistemolgico de la salud, la enfermedad y
sus determinantes, nos lleva a escudriar la naturaleza
misma del ser humano. Cul es la esencia del hombre:
es un ser biolgico o social?
La correlacin de lo biolgico y lo social en el deter-
minismo humano ha sido objeto de estudio y debate en
los planos cientficos y filosficos. Sin pretender aden-
trarnos en este terreno, solo nos ceiremos a lo planteado
por algunos filsofos que decan que el hombre es, en su
forma inmediata, un ser de carne y hueso y, sin embargo,
su esencia no es biolgica, sino que est dada por el con-
junto de las relaciones sociales. Al actuar mediante el
trabajo sobre la naturaleza abstracta, el hombre se distin-
gue del reino animal.
Transformando la naturaleza exterior a l, transform
su propia naturaleza y las relaciones que el hombre esta-
bleci con otros hombres en el proceso de produccin
dieron origen a la conciencia, rasgo especficamente hu-
mano.
La definicin del hombre como ser social en modo
alguno desestima su aspecto biolgico, que representa su
punto de partida. La dialctica de las formas de movi-
miento de la materia, esclarece que las formas ms ele-
vadas surgen histricamente de las formas inferiores.

282

Estas no quedan eliminadas, sino que resultan subordi-
nadas y transformadas por aquellas que las contienen.
De la misma forma que el nivel fisiolgico incluye y
supera al nivel bioqumico, sin eliminarlo, el nivel so-
cial, que representa la forma superior de movimiento
de la materia, contiene al nivel biolgico, que es la for-
ma que inmediatamente le precede. De la relacin rec-
proca entre ambas formas emerge, como eslabn de en-
lace, el fenmeno psquico, tambin socialmente
condicionado.
Estructura socioeconmica y proceso salud-enfermedad
Al igual que el hombre mismo, el proceso salud-en-
fermedad tiene un doble carcter: biolgico por su for-
ma y social por su contenido. Existen leyes biolgicas
que influyen en el desarrollo del hombre y en el
determinismo de su estado de salud pero quedan supedi-
tadas a las leyes sociales, las cuales, en ltima instancia,
resultan determinantes.
La experiencia histrica de nuestro pas aporta evi-
dencias convincentes del carcter determinante del modo
de produccin en el estado de salud de la poblacin. Al
desaparecer el desempleo, el hambre, la miseria, la igno-
rancia y el abandono mdico-sanitario, se produjo una
notable transformacin en la morbilidad y la mortalidad
de la poblacin. Las enfermedades trasmisibles han sido
erradicadas o drsticamente disminuidas (como la difte-
ria, el ttanos, la tos ferina, el paludismo, la poliomelitis,
la gastroenteritis, entre otras), al igual que las carencias
nutricionales.
Estas enfermedades han desaparecido de las diez pri-
meras causas de muerte. La mortalidad en grupos espe-
cialmente vulnerables, como en embarazadas (mortali-
dad materna) y lactantes (mortalidad infantil), ha
experimentado reducciones impresionantes. La expecta-
tiva de vida de la poblacin ha aumentado en forma sig-
nificativa.
Supraestructura y proceso salud-enfermedad
El cambio de la estructura econmica de la sociedad,
en que desaparezcan la explotacin y la desigualdad so-
cial no elimina automticamente todos los problemas.
Aunque este cambio en el mbito macrosocial determi-
na cambios en las relaciones microsociales, entre las per-
sonas (medio familiar, escolar, laboral, comunitario), es-
tos no se producen en forma inmediata, simultnea, ni
espontnea.
Los factores supraestructurales que conforman la con-
ciencia social, influyen en diverso grado sobre el proce-
so salud-enfermedad, tales factores son, por ejemplo, las
creencias religiosas, los tabes alimentarios, los patro-
nes culturales y morales, y los hbitos y conocimientos
relacionados con la salud.
CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
De una cultura sanitaria heredada del pasado, persis-
ten en nuestra poblacin determinados hbitos de vida
que se han revelado como verdaderos factores que pro-
ducen enfermedad. Entre estos factores de riesgo sobre-
salen el hbito de fumar, la vida sedentaria, el consumo
excesivo de nutrientes (carbohidratos, grasas, sal), y la
tensin psicoemotiva. Estos patrones culturales y las re-
laciones microsociales adversas pueden contribuir al ori-
gen y desarrollo de serias enfermedades como diversas
neurosis y psicopatas, accidentes, lcera pptica,
hipertensin arterial, obesidad y enfermedades depen-
dientes de la arteriosclerosis, entre otras.
Desarrollo socioeconmico y su repercusin en el proceso
salud-enfermedad
La condicionalidad social de la patologa humana se-
ala el nico camino posible para combatirla: producir
transformaciones en la estructura macrosocial, seguidas
de cambios supraestructurales, y en las relaciones mi-
crosociales para que contribuyan, junto con el desarrollo
de la ciencia y la tcnica, a desarrollar y perfeccionar el
medio social del hombre.
En el futuro podr el hombre desembarazarse de las
enfermedades que hoy lo afectan? Podra entonces vi-
vir con salud o apareceran nuevas enfermedades?
En la naturaleza humana no hay fundamento alguno
que permita sostener la idea tan arraigada de que las en-
fermedades constituyen una necesidad fatal inalterable.
Las enfermedades aparecen y desaparecen, toman auge
y declinan, en relacin con determinada formacin socio-
econmica.
R. Virchov, creador de la patologa celular y uno de los
fundadores de la medicina social, reflexionaba al respec-
to: No es verdad que las enfermedades multitudinarias
apuntan en todo sitio a deficiencias de la sociedad? Pue-
den aducirse estados atmosfricos o csmicos o factores
semejantes. Sin embargo, nunca son motivo de epidemias.
Se producen nicamente donde, a causa de circunstancias
sociales malas, la gente ha vivido algn tiempo en situa-
ciones anormales. Epidemias de carcter desconocido hasta
la fecha aparecen y a menudo desaparecen sin dejar hue-
llas cuando ha comenzado un nuevo perodo cultural. As
ocurri con la lepra y con el sudor ingls. En consecuen-
cia, la historia de las epidemias artificiales es la historia de
los trastornos de la cultura humana. Sus cambios nos anun-
cian con signos gigantescos los puntos en que la cultura se
vuelve hacia nuevas direcciones. Las epidemias guardan
semejanzas con signos de advertencia grandes, en los cua-
les el estadista verdadero puede leer que la evolucin de
su nacin se ha perturbado, al punto en que incluso no
puede permitirse una poltica descuidada.
Alcanzar el pleno bienestar y el libre y total desarro-
llo de todos los miembros de la sociedad suele conside-
283
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
rarse una utopa en el mundo de hoy. Quizs habr que
esperar a que la humanidad consiga un grado tal de desa-
rrollo material, cultural, espiritual y moral que le permi-
ta saltar del reino de la necesidad al reino de la libertad,
en una nueva concepcin y praxis respecto a las relacio-
nes de los hombres con la naturaleza y entre s, que pro-
teja y promueva la vida y la salud del planeta y de todos
sus habitantes.
FACTORES MECNICOS
El movimiento mecnico puede producir efectos no-
civos, tanto por accin como por omisin. El primer caso
est representado por la violencia mecnica y el segun-
do, por la inmovilidad y el sedentarismo. Desde ahora
llamamos la atencin sobre la condicionalidad social
de ambos.
Violencia mecnica
La violencia mecnica provoca lesiones corporales que
reciben el nombre de traumatismos, los cuales se produ-
cen por el choque entre un objeto y el cuerpo humano;
pueden interesar:
Partes seas { Fracturas
Contusin
Partes blandas Contusas
Heridas Incisas
Punzantes
Vsceras slidas
rganos internos Vsceras huecas
La fractura es la lesin traumtica con solucin de
continuidad del hueso. Su estudio corresponde a otra asig-
natura. Baste sealar aqu su mecanismo de produccin
que puede ser: por presin, por torsin y por traccin.
La contusin se produce por el choque de un objeto
romo con el cuerpo, mediante presin o traccin. Apare-
cen equimosis (morados) y hematomas (chichones).
La herida es la lesin traumtica con solucin de con-
tinuidad de la piel. Se producen por cortaduras o por trac-
cin. Suelen ser sangrantes debido a la frecuencia con
que resultan seccionados los vasos sanguneos. Las heri-
das reciben el nombre de contusas, cuando se asocian a
contusin y sus bordes son anfractuosos, e incisas cuan-
do sus bordes son regulares y lisos.
La herida punzante o perforante es puntiforme o ms
amplia, pero se extiende en profundidad y con frecuen-
cia interesa rganos internos.
Los rganos internos pueden resultar lesionados en el
curso de traumatismos abiertos (con herida que comuni-
ca al exterior) y cerrados (sin ella). Cuando una vscera
slida (como hgado, bazo o rin) es lesionada, se pro-
duce una hemorragia intraparenquimatosa (hematoma)
284
que puede abrirse paso a la superficie del rgano y dar
origen a un hemoperitoneo o a un hematoma subcapular.
La lesin de una vscera hueca (como estmago, asas
intestinales o vescula) produce un escape de su conteni-
do hacia el peritoneo, que origina un grave proceso in-
flamatorio denominado peritonitis.
La causa ms frecuente de violencia mecnica la cons-
tituyen los accidentes. En nuestro pas representan la quin-
ta causa de muerte y comprenden accidentes del trnsito,
del trabajo y del hogar.
Otros tipos de violencia mecnica son los suicidios y
las lesiones autoinfligidas, as como otras lesiones y muer-
tes violentas en el curso de catstrofes naturales, accio-
nes de guerra, homicidios y agresiones.
Inmovilidad y sedentarismo
El defecto o restriccin del movimiento tambin per-
judica la salud de la poblacin. Repercute en la capaci-
dad para el trabajo fsico, favorece la obesidad, la apa-
ricin de diabetes mellitus y enfermedades vasculares
coronarias, enceflicas y de las extremidades infe-
riores.
FACTORES FSICOS
Los factores fsicos pueden producir trastornos pato-
lgicos cuando sobrepasan la adaptabilidad del sujeto.
Podemos agruparlos de la manera siguiente:
Aumento: calor
Cambios de temperatura Disminucin: fro
Aumento
Cambios de presin atmosfrica Disminucin
Radiaciones
Electricidad
Trastornos producidos por el calor
Las altas temperaturas pueden producir efectos loca-
les y generales, como las quemaduras en el primer caso,
y el golpe y el sncope de calor en el segundo.
Las quemaduras trmicas pueden tener como fuente
la llama directa, los lquidos hirvientes, los vapores, los
rayos solares, los objetos y las superficies candentes. Tam-
bin las producen la corriente elctrica (quemadura elc-
trica) y las sustancias qumicas corrosivas (quemadura
qumica).
La lesin trmica consiste en una necrosis por coagu-
lacin directa de los tejidos. Se asocia a cambios
vasculares con vasodilatacin y, en ocasiones, extrava-
sacin de plasma. Puede llegar a producirse coagulacin
intravascular. La hipovolemia, la infeccin y el shock,
son complicaciones frecuentes en las quemaduras exten-
sas. La extensin de las quemaduras tiene importancia

pronstica: a mayor superficie corporal afectada menos
posibilidades de sobrevivencia.
Segn la profundidad de la lesin, las quemaduras se
clasifican en epidrmicas, drmicas e hipodrmicas, de
acuerdo con los estratos cutneos interesados.
El golpe de calor es un episodio caracterizado por pr-
dida del conocimiento asociado a hipertermia, en perso-
nas expuestas a ambientes de altas temperaturas, como
calderas, cuarto de mquinas, entrenamiento deportivo o
militar en climas muy clidos. La alta temperatura am-
biente impide al organismo la liberacin del calor
endgeno. La piel est caliente y seca; el pulso, lleno y
taquicrdico.
El sncope de calor tambin asocia prdida del conoci-
miento e hipertermia. Sin embargo, la piel est fra y su-
dorosa, el pulso es dbil y la tensin arterial baja. Este
episodio es frecuente en grandes aglomeraciones pblicas
con ambiente caluroso. El mecanismo patognico parece
ser una reaccin vaso-vagal con hipotensin y lipotimia.
Trastornos producidos por el fro
El fro tambin puede producir efectos locales y gene-
rales. Localmente las temperaturas congelantes pueden
provocar necrosis por coagulacin con quemaduras de
la piel y mucosas. Pueden interesar epidermis (eritema a
frigore), dermis e hipodermis. Existen cambios vasculares
y metablicos progresivos como vasoconstriccin, que
puede ir seguida por vasodilatacin con extravasacin
de lquido y, finalmente, por coagulacin intravascular.
Est descrita la gangrena a frigore; una forma frecuente
en las guerras es el pie de trinchera o pie de inmersin.
Los cambios metablicos operan a nivel celular: enlente-
cimiento y ulterior supresin metablica, cristalizacin
del agua intracelular. La hipotermia es el efecto general
del fro en el organismo, frecuente en pases de clima
fro y templado.
Trastornos producidos por cambios en la presin
atmosfrica
A nivel del mar la presin atmosfrica es de 760 mm Hg
(1 at) y la presin parcial de oxgeno 160 mm Hg. Bajo
el agua se soporta una presin equivalente a 1 at por cada
10 m de profundidad que se descienda.
Tanto el aumento como la disminucin de la presin
atmosfrica pueden provocar trastornos. Entre los tras-
tornos producidos por el aumento de la presin atmosf-
rica consideramos los efectos de las explosiones. Estas
originan una onda expansiva de compresin u onda po-
sitiva seguida de una onda de succin u onda negativa,
las cuales provocan graves lesiones traumticas en las
partes blandas, en las seas y en los rganos internos.
Este trastorno se conoce en la literatura de procedencia
anglosajona por el nombre de blast injury.
CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
La disminucin de la presin atmosfrica origina en-
fermedad en dos circunstancias distintas: por cambio s-
bito desde una presin atmosfrica normal a una baja pre-
sin y de un ambiente de alta presin (profundidades
marinas o cmaras hiperbricas) a una presin atmosfri-
ca normal.
La ascensin a grandes alturas implica una adapta-
cin a una menor presin atmosfrica. Se producen cam-
bios de volumen y de presin de los gases contenidos en
las cavidades naturales (senos perinasales, odo medio,
conductos respiratorio y digestivo) que tienden a equili-
brar el gradiente producido. Asimismo, la disminucin
de la presin parcial de oxgeno determina la insaturacin
de la sangre arterial e hipoxia. En funcin del tiempo, la
hipoxia puede dar origen a una poliglobulia estimulada
por la eritropoyetina renal. Se ha descrito en los visitan-
tes o habitantes de las altiplanicies, ciudades o regiones
entre 2 000 y 4 500 m o ms, el mal de las montaas
agudo y crnico.
La enfermedad de los buzos se produce por la forma-
cin de burbujas de nitrgeno en el lquido extracelular
como resultado de un ascenso brusco a la superficie des-
de grandes profundidades. Ello no permite la liberacin
paulatina a la sangre y los pulmones del nitrgeno pre-
viamente disuelto en los lquidos corporales, ocasionado
por el descenso a un ambiente de alta presin. Las bur-
bujas de nitrgeno confluyen en la sangre y se convier-
ten en mbolos gaseosos que deparan graves trastornos
segn la regin vascular que llegan a ocluir.
Trastornos producidos por radiaciones
La energa radiante incluye dos formas distintas de
propagacin de la energa: la radiacin corpuscular, cons-
tituida por partculas de movimiento rpido, y la radia-
cin electromagntica, constituida por ondas de movi-
miento ondulatorio sin masa (cuadro 22.1).
Cuadro 22.1
Radiacin Tipo Efecto
Corpuscular Partculas alfa Ionizante
Partculas beta
Electromagntica Rayos gamma Ionizante
Rayos X
Rayos infrarrojos No
Rayos ultravioletas ionizante
Las radiaciones corpusculares estn representadas por
las partculas alfa, beta, los protones y los neutrones, que
se producen por la desintegracin espontnea o provo-
cada de elementos radiactivos.
Las radiaciones electromagnticas abarcan un amplio
espectro del movimiento ondulatorio: ondas elctricas,
285
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
de radio, rayos infrarrojos, rayos visibles de luz, rayos
ultravioletas, rayos X y rayos gamma. Por su inters pa-
tgeno solo consideraremos aqu las dos ltimas.
Para comprender la naturaleza de los diferentes tipos
de radiaciones se impone un breve recordatorio de la es-
tructura del tomo. Este consta de un ncleo y su rbita.
El ncleo est compuesto de protones (carga positiva y
masa l) y neutrones (sin carga y masa 1). La rbita con-
tiene los electrones (carga negativa y masa desprecia-
ble), los cuales giran alrededor del ncleo remedando el
sistema planetario solar. La suma de protones y neutrones,
que son los elementos con masa, determina el peso at-
mico. El nmero de electrones que, para mantener la
electroneutralidad, es igual al nmero de protones, de-
termina el nmero atmico del elemento.
Las partculas alfa estn constituidas por dos protones
y dos neutrones, igual que un tomo de helio sin electro-
nes orbitales (carga ms 2 y peso 4). Debido a su gran
masa tienen escasa penetrabilidad cutnea, no as cuando
se introducen por va oral o parenteral. Por su doble carga
positiva atraen electrones orbitarios de los tejidos, provo-
cando al desprenderlos una ionizacin considerable.
Las partculas beta estn constituidas por elementos
con carga negativa y masa despreciable. Tambin son de
escasa penetracin cutnea. Si se introducen internamen-
te, ejercen efecto ionizante al repeler y desprender elec-
trones orbitales.
Los rayos X y los gamma actan sobre los tejidos en
forma similar. En el orden prctico solo difieren por su
origen.
Los rayos X se producen artificialmente mediante el
bombardeo de un blanco metlico por electrones rpi-
dos, de origen orbital. Tienen masa y carga igual a cero.
Los rayos gamma derivan de la desintegracin nuclear
de los elementos radiactivos. Igual que los rayos X, tie-
nen una gran penetracin de ionizacin.
Los mecanismos patognicos que intervienen en los
efectos biolgicos de las radiaciones son complejos. El
ms importante parece ser la ionizacin de los compues-
tos qumicos intracelulares. Esto puede dar lugar a:
1. Dao enzimtico celular letal o subletal.
2. Inhibicin de la sntesis de ADN.
3. Detencin de las mitosis y las mutaciones.
4. Trombosis con obliteracin vascular.
Todas las clulas pueden resultar afectadas y destrui-
das por la radiacin ionizante en funcin de la dosis y el
tiempo de exposicin. Las clulas ms sensibles son las
poco diferenciadas y poco especializadas, al igual que
las clulas en divisin. Como estructuras radiosensibles
pueden ser sealados el sistema hemolinfopoytico, el
epitelio germinativo (gnadas), la piel y las mucosas, y
los ojos. Como poco radiosensibles, el sistema muscu-
286
losqueltico, el sistema nervioso, el sistema endocrino y
algunos rganos (pulmn, hgado, rin).
Trastornos producidos por la corriente elctrica
La electricidad, tanto natural (el rayo) como industrial,
puede provocar lesin y muerte por dos mecanismos:
Quemadura elctrica en los puntos de entrada y sali-
da por el aumento de temperatura en relacin con la re-
sistencia cutnea a la conduccin elctrica, que determi-
na su transformacin en energa calrica.
Interrupcin de la conduccin nerviosa a causa de la
ionizacin intracelular, la que a su vez origina paro respira-
torio, fibrilacin ventricular y paro cardiaco, sobre todo si
en su trayecto interesa centros vitales (bulbo raqudeo, co-
razn); depende de la intensidad y duracin de la corriente.
AGENTES QUMICOS
Distintos elementos qumicos presentes en el ambien-
te pueden ocasionar serios trastornos que afectan la sa-
lud humana. Por su importancia, vamos a referirnos a los
siguientes:
Intoxicacin y reacciones adversas a frmacos.
Alcoholismo.
Tabaquismo.
Contaminacin atmosfrica.
Intoxicacin y reacciones adversas a frmacos
Los txicos pueden provocar lesiones locales y gene-
rales segn su naturaleza qumica y su mecanismo de
accin. Desde el punto de vista patognico interfieren
los mecanismos enzimticos intracelulares y dan lugar a
serias perturbaciones metablicas que pueden llegar a
ser irreversibles (cuadro 22.2).
Las lesiones locales estn en relacin con el rea de
contacto del agente con la piel o mucosas. Los agentes
corrosivos (cidos y lcalis) determinan necrosis por coa-
gulacin y dan origen a quemaduras qumicas.
Las lesiones o alteraciones generales se producen a
distancia del rea de contacto o ingestin. Son variables
segn la naturaleza qumica del veneno y suelen predo-
minar en determinados rganos o sistemas.
Alcoholismo
La ingestin de bebidas alcohlicas forma parte del hom-
bre y de la mujer contemporneos. Se ha postulado que
tomar hasta una onza (30 mL) diaria de etanol, contenidos
en 60 mL de ron, whiskey, vodka o bebida fuerte similar,
o en 300 mL de vino, o en 720 mL de cerveza, resulta
conveniente a la salud debido fundamentalmente a sus be-
neficiosos efectos cardiovasculares. Los efectos agudos y
crnicos en su ingestin constituyen un grave problema
de salud en los rdenes biolgico, psicolgico y social.
 CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD

Cuadro 22.2

Estructura Agentes Reaccin

principales

Sistema nervioso Hipnticos y sedantes Depresin, coma

Fenotiacinas Sndromes distnicos y parkinsonia-
nos
Antipsicticos
Monxido de carbono Hipoxia cerebral por exceso de
carboxihemoglobina que desplaza a
la hemoglobina normal

Organofosforados Exceso de acetilcolina por inhibicin

de la colinesterasa

Alcohol metlico Destruccin de neuronas retinianas

con ceguera
Sistema hemo- Cloranfenicol, butacifona, Aplasia medular
linfopoytico sulfamidas, citostticos Agranulocitosis
Trombocitopenia
Hemlisis
Hgado Fsforo, tetracloruro Hepatonecrosis masiva
de carbono
Isoniacida, halotano, Hepatonecrosis difusa
paracetamol
Tetraciclina Hepatoesteatosis
Anticonceptivos orales, Colestasis
clorpromacina
Rin Mercurio, aminglucsidos Necrosis tubular aguda
Fenacetinas y otros Necrosis papilar
analgsicos
Corazn Teofilina Arritmias
Terfenadina + macrlidos
Antiarrtmicos
Doxorrubicina Miocardiopata
Pulmn Salicilatos Asma
Nitrofurantona Lesin alveolar difusa
Busulfn Fibrosis intersticial
Intestinos Antibiticos de amplio Sobreinfeccin por C. difficile con
espectro enterocolitis pseudomembranosa

Desde el punto de vista mdico-legal se considera
que existe intoxicacin alcohlica cuando se comprue-
ba en sangre un nivel de alcohol de 100 mg/dL. Al
duplicarse este nivel puede aparecer una narcosis al-
cohlica y al triplicarse, un coma alcohlico. La in-
gestin de bebidas alcohlicas est implicada en una
alta proporcin de accidentes, sobre todo de trnsito
con sus conocidas secuelas de muerte, inavalidez y
Cuadro 22.3
prdidas econmicas. As, la aficin al alcohol aca-
rrea serias consecuencias a los adictos. El alcohlico
sufre un progresivo deterioro de su personalidad y se
envuelve en serias dificultades familiares, laborales y
sociales que pueden llevarle al aislamiento y rechazo
generalizados.
Las principales consecuencias del alcoholismo crni-
co sobre la salud aparecen en el cuadro 22.3.

Sistema Trastorno

Digestivo Hepatitis alcohlica aguda. Esteatosis y cirrosis

hepticas
Pancreatitis, gastritis, cncer oral, de esfago y
de hgado

287
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Cuadro 22.3 (cont.)

Sistema Trastorno

Nervioso Polineuritis. Sndrome de Mernicke-Korsakoff

Degeneracin cerebelosa
Degeneracin cerebral
Cardiovascular Hipertensin arterial
Miocardiopata
Musculosqueltico Rabdomiolisis
Miopatas
Reproductor Atrofia testicular
Prdida de la libido y potencia sexual, retraso del
desarrollo fetal y malformaciones durante el em-
barazo

Tabaquismo Nicotina, que estimula la liberacin de catecolaminas

El hbito de fumar especialmente cigarrillos, repre- por la mdula suprarrenal, las cuales promueven un au-
senta el ms extendido y nocivo agente qumico produc- mento de la adhesividad plaquetaria, de la lipemia y del
tor de enfermedades en la vida moderna. En los ltimos gasto cardiaco, favoreciendo las arritmias cardiacas.
aos numerosos estudios clnicos y epidemiolgicos han Monxido de carbono, su alto contenido en el humo
puesto en evidencia la estrecha relacin entre el hbito inhalado determina un aumento en la concentracin de
de fumar cigarrillos y la aparicin de distintas enferme- carboxihemoglobina circulante y una disminucin del
dades cada da ms frecuentes (cuadro 22.4). aporte de oxgeno. Esta hipoxia tambin contribuye a la
aterognesis.
Cuadro 22.4
Contaminacin atmosfrica
Trastornos Cncer del pulmn
respiratorios Bronquitis crnica Junto con el oxgeno y dems gases atmosfricos na-
Enfisema pulmonar turales que respiramos, llegan diariamente a la intimi-
Trastornos Cardiopata isqumica dad broncopulmonar innumerable cantidad de elemen-
cardiovasculares Enfermedad cerebrovascular tos contaminantes en forma de otros gases, fibras,
Enfermedad vascular perifrica partculas y bacterias, que pueden producir enferme-
Trastornos lcera gastroduodenal dad, en funcin del agente inhalado, de sus niveles en
digestivos Gastritis el ambiente, el tamao de la partcula y la duracin de
Trastornos Propensin al aborto y al parto la exposicin.
genitourinarios prematuro Las lesiones que provocan son variadas: irritacin e
Cncer de vejiga inflamacin de las mucosas respiratorias y el parnquima,
Otras Boca broncospasmo e hipersensibilidad, produccin de enfi-
neoplasias Laringe sema pulmonar, fibrosis pulmonar y cncer a cualquier
Esfago nivel de la va respiratoria.
Pncreas Distintos mecanismos patognicos parecen operar en
la determinacin de las lesiones fibrosantes, entre ellos
el ocasionado por los macrfagos. Estos fagocitan las
Los mecanismos patognicos activados por el consumo
partculas depositadas en el alvolo pulmonar y las trans-
de cigarrillos son objeto de intensas investigaciones. Aun-
portan al intersticio. Cuando los macrfagos mueren,
que falta mucho por esclarecer, se han identificado distin-
se liberan las partculas y las enzimas, las cuales dan
tos factores nocivos aportados por el humo del cigarrillo:
origen a una reaccin inflamatoria y fibrtica. Las par-
Cancergenos como el benzopireno, que promueven tculas pueden ser fagocitadas de nuevo y repetirse el
cambios celulares malignos locales o a distancia en fun- fenmeno.
cin de la dosis, el tiempo de exposicin y la susceptibi- Se han descrito ms de treinta formas distintas de neu-
lidad individual. moconiosis. Las ms importantes son: la antracosis (pro-
Irritantes, que promueven tos, broncoconstriccin, se- ducida por carbn), la silicosis (producida por arena o
crecin de moco e interferencia con los mecanismos nor- slice) y la asbestosis (producida por un silicato comple-
males de autolimpieza ciliar. jo, el asbesto).

288

AGENTES BIOLGICOS
En patologa mdica se entiende por agentes biolgi-
cos aquellos organismos vivos capaces de producir en-
fermedades en el hombre.
Clasificacin
Estos agentes son:
Hongos.
Bacterias.
Rickettsias.
Virus.
Parsitos animales.
Hongos. Son plantas talofitas pluricelulares que no con-
tienen clorofila, por ejemplo, Histoplasma capsulatum,
productor de la histoplasmosis.
Bacterias. Son organismos unicelulares microscpicos
de tamao aproximado a 1 y cuya reproduccin se efec-
ta generalmente por fisin binaria, por ejemplo, el
neumococo agente de la neumona lobular.
Rickettsias. Son organismos unicelulares microscpicos
cuyo tamao es menor que 0,5 ; se diferencian de las
bacterias en que para su multiplicacin requieren la pre-
sencia de clulas vivas, aunque su metabolismo es inde-
pendiente de las clulas presentes. Sirve de ejemplo
Rickettsia mooseri, productora del tifus murino.
Virus. Son entidades submicroscpicas que se reprodu-
cen nicamente dentro de clulas submicroscpicas. Su
tamao oscila entre 7 m y 0,5 . El virus A de la hepa-
titis puede citarse como ejemplo.
Parsitos animales. Pueden clasificarse en protozoarios
como la Amoeba histolytica y metazoarios como Ascaris
lumbricoides.
Tipos de relacin de dependencia entre los organismos
vivos
La vecindad ntima en que se encuentran los diferen-
tes organismos origina diferentes tipos de relaciones:
Comensalismo. En el cual uno de los organismos se be-
neficia de los productos del otro sin causarle dao.
Simbiosis. Donde de la unin de dos organismos, ambos
obtienen beneficio, como ocurre en los lquenes, que no
son ms que la unin simbitica de un alga con un hongo.
Parasitismo. En cuya relacin se beneficia uno de los
organismos en detrimento del otro.
Los organismos de los dos primeros tipos comen-
salismo y simbiosis se agrupan bajo el nombre de agen-
tes saprofitos y los del ltimo parasitismo se refieren
CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
a los agentes patgenos, capaces de provocar enfer-
medad.
No siempre es ntida la lnea divisoria en esta rela-
cin; Escherichia coli es un germen saprofito del intesti-
no humano que ayuda a mantener la flora normal; sin
embargo, si se aloja en las vas urinarias es patgeno,
porque origina enfermedad.
Virulencia y susceptibilidad
Virulencia. Es el grado del dao que es capaz de provo-
car un agente biolgico patgeno y depende de su nme-
ro, y de su capacidad para multiplicarse, propagarse y
producir toxinas.
Susceptibilidad. Es la capacidad del husped de resistir
la accin de un agente biolgico patgeno y est en rela-
cin con factores genticos, tnicos, sociales,
nutricionales y de salud.
Aspectos a considerar en las enfermedades debidas
a agentes biolgicos
Fuente. Se entiende por fuente de infeccin el reservorio
de los agentes patgenos.
La fuente puede ser el hombre enfermo, como en la
influenza, o el hombre sano (portador sano), como se ha
observado en algunas epidemias de fiebre tifoidea. Tam-
bin pueden ser los animales o sus productos, como ocu-
rre en la brucelosis, o la tierra como en el ttanos.
Contagio. Se denomina contagio al mecanismo por el
que un agente biolgico llega de la fuente de infeccin
hasta el sujeto que ha de padecerla.
Puede ser congnito, cuando la infeccin se ha produ-
cido en la vida intrauterina (sfilis congnita). El contagio
puede tambin ser directo, como ocurre en las enfermeda-
des venreas, o indirecto, cuando existe algn elemento
intermedio entre la fuente o reservorio y el husped. Entre
estos elementos debemos considerar el aire, el agua, los
alimentos, los insectos vectores y la inoculacin.
La trasmisin de la influenza se hace a travs del es-
tornudo y la tos que al eliminar mltiples microgotas al
aire estas alcanzan las vas respiratorias del receptor. La
fiebre tifoidea suele tener como va de trasmisin el agua;
el dengue en cambio requiere la presencia de un insecto
vector. Por ltimo, la hepatitis B se contrae por inocula-
cin al transfundirse sangre que contiene el virus.
Infeccin. Es la penetracin y establecimiento del agen-
te biolgico en el organismo. El sitio de penetracin puede
ser un epitelio: la piel o las mucosas.
Invasin. Capacidad de propagacin del agente biolgi-
co o sus toxinas en el organismo. Como ejemplo del pri-
mer tipo tenemos la meningitis meningoccica, que no
289
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
es ms que el resultado de la invasin del meningococo
de las vas respiratorias superiores a las meninges.
Corynebacterium diphteriae, germen productor de la dif-
teria, es un ejemplo de diseminacin de toxinas que sue-
len fijarse en el miocardio y el sistema nervioso.
Mecanismos de accin de los agentes biolgicos para
provocar enfermedad
Se han invocado cinco mecanismos:
1. Multiplicacin y propagacin del agente. Ejemplo el
neumococo.
2. Produccin de toxina. Clostridium tetani que elabora
una exotoxina neurotropa que provoca el ttanos.
3. Multiplicacin y propagacin del agente unido a la
produccin de toxina. Se observa en las enfermeda-
des producidas por Staphylococcus aureus.
4. Efectos mecnicos. Un grupo de Ascaris lumbricoides
puede apelotonarse y dar lugar a obstruccin intesti-
nal.
5. Hipersensibilidad. Puede observarse un cuadro de ana-
filaxia debido a la rotura de un quiste hidatdico.
Mecanismos de defensa orgnicos contra la accin de los
agentes biolgicos
Contra la penetracin
La integridad de los epitelios, la descamacin epitelial
y las secreciones mucosas, impiden la entrada y arras-
tran consigo a los grmenes. La tos, el estornudo, los
vmitos y las diarreas son mecanismos de expulsin brus-
ca de agentes patgenos que dificultan su penetracin.
El pH cido del sudor y el del jugo gstrico tienden a
neutralizar los grmenes patgenos.
Contra la multiplicacin e invasin
Inflamacin. El organismo trata de englobar los grme-
nes en una red de fibrina, producindose la fagocitosis
de los mismos por los leucocitos polimorfonucleares en
el fenmeno conocido como inflamacin; ms tarde, en
las inflamaciones crnicas la fagocitosis suele llevarse a
cabo por las clulas mononucleares.
Produccin de anticuerpos. Los agentes biolgicos a tra-
vs de sus componentes proteicos o polisacridos son
capaces de engendrar la produccin de anticuerpos que
tienden a neutralizar a estos o a sus toxinas.
Sistema properdina. Se ha descrito que la accin combi-
nada de una globulina plasmtica, las fracciones C 1 y
C 4 del complemento y el in magnesio, forman una es-
pecie de anticuerpo primitivo, capaz de combatir a los
agentes biolgicos, al cual se ha denominado sistema
properdina (del latn, pro: a favor; perdere: destruir).
290
Interferencia. Es la capacidad de las clulas que han sido
afectadas por un virus, de resistir al mismo ante una nue-
va exposicin, sin que medien mecanismos inmunol-
gicos de produccin de anticuerpos.
Diagnstico de las enfermedades debidas a agentes
biolgicos
Se debe realizar la historia clnica con una anamnesis
cuidadosa y un examen fsico completo. En las epide-
mias es necesario tener en cuenta el genio epidmico.
El diagnstico de certeza se establece mediante la de-
mostracin directa del agente o la prueba de su presen-
cia por medios indirectos.
Entre los medios de demostracin directa tenemos
tincin y extensin simple, cultivos, inoculacin a ani-
males, demostracin del agente en una biopsia y en los
casos de espiroquetas, estudio en campo oscuro.
Los medios indirectos que podemos citar son: demos-
tracin de anticuerpos, pruebas serolgicas, pruebas cu-
tneas y presencia de lesiones tpicas como son las lce-
ras rectales de la amebiasis.
FACTORES GENTICOS
Al estudiar los factores genticos como causa de un
gran nmero de enfermedades, debemos tener presente
que todo carcter resulta de la interaccin de factores
genticos y ambientales.
En medicina, el papel fundamental de la gentica es
determinar su participacin en la etiologa de diversas
enfermedades o defectos, delimitando las posibles in-
fluencias ambientales.
As encontramos trastornos en los cuales tienen ma-
yor importancia los defectos de la informacin gentica,
como etiologa principal o viceversa, pero siempre debe
recordarse la accin combinada del binomio geno-
ma-ambiente.
Para desarrollar de modo general los trastornos
genticos se deben recordar determinados conceptos b-
sicos y algunas de las categoras utilizadas por los
genetistas, tales como:
Gen. Es la unidad funcional que rige la herencia. Est
formado por ADN de diferentes longitudes que poseen
la informacin necesaria para producir la sntesis de una
cadena polipeptdica que, sola o unida a otras, puede te-
ner funciones enzimticas, estructurales o de transporte.
Esta informacin se trasmite de generacin a gene-
racin por autorreplicacin de las cadenas de ADN y se
traduce del lenguaje de bases al de aminocidos en las
protenas, a travs del mecanismo de sntesis de prote-
nas, para lo cual interviene el ARN en sus tres formas
conocidas: mensajero, ribosomal y de transferencia, por
medio de un cdigo de tripletes de bases. Cada gen ocu-

pa un lugar en el cromosoma, que recibe el nombre de
locus.
Cromosomas. Estn formados por ADN y protenas y son
el resultado del enrollamiento de las cadenas de ADN
durante la divisin celular, nico momento del ciclo ce-
lular en que se pueden estudiar. En el hombre son un
total de 46, de los cuales 44 son autosmicos y 2 sexua-
les (XX en el sexo femenino y XY en el sexo masculi-
no). Este nmero se reduce a la mitad durante la
gametognesis quedando 22 autosomas y un cromosoma
X en el vulo, y 22 autosomas y un cromosoma X o Y en
los espermatozoides.
La clasificacin de los cromosomas est basada en el
tamao y la longitud relativa de sus brazos. Existen 23
pares y grupos, designados de la A a la G, lo que consti-
tuye el cariotipo.
Fenotipo. Es lo que podemos apreciar como resultado
del genotipo. Con el trmino fenotipo se define la expre-
sin de un carcter determinado por un gen especfico.
Puede ser estudiado a diversos niveles, que van desde
la simple observacin del individuo a travs de una his-
toria clnica, hasta el anlisis del resultado de estudios
neurofisiolgicos, hematolgicos, radiolgicos,
bioqumicos, inmunolgicos, etc. Mientras ms profun-
do sea el estudio del fenotipo, ms nos acercaremos al
conocimiento del genotipo.
Genotipo. Es la constitucin gentica de un individuo.
El trmino genotipo se emplea para referirse a la dosis
del gen mutado en el genoma del individuo objeto de
estudio, o sea, a la composicin gentica para un carc-
ter especfico.
Los cambios bruscos y hereditarios del material
gentico se llaman mutaciones. La presencia de una mu-
tacin indica que hay un gen no mutado, que expresa un
carcter que se reconoce como normal o comn, sin diferentes.
repercusin desfavorable para el individuo. A este gen
normal se le conoce como tipo salvaje.
La presencia de una mutacin del gen tipo salvaje de-
termina la existencia de dos alternativas para ese locus
(sitio que ocupa el gen en el cromosoma). Esas dos alter-
nativas, gen mutado y gen tipo salvaje son definidas con
el trmino de alelos. Estos alelos ocupan el mismo locus
en cromosomas homlogos.
Homocigtico, heterocigtico y hemicigtico. El carcter
diploide del genoma determina que cada individuo debe
combinar la presencia de esos alelos , en combinaciones
de dos.
El genotipo puede ser homocigtico, si ambos alelos
de los dos genes son iguales; heterocigtico, si los genes
CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
son diferentes y hemicigtico cuando en el genotipo hay
uno solo de los representantes de un par de alelos. Este
ltimo genotipo es propio del sexo masculino cuando
nos referimos a genes que se encuentran localizados en
el cromosoma X, ya que la pareja de cromosomas sexua-
les del sexo masculino est compuesta por un cromosoma
X y uno Y (46,XY).
Carcter dominante y recesivo. Los trminos dominante
y recesivo se utilizan para referirse a la dosis que requie-
ren estos alelos para expresarse en el fenotipo. Por ejem-
plo, si el gen mutado se expresa en individuos hetero-
cigticos, el carcter que este expresa es dominante, pero
si requiere de un genotipo homocigtico para su expre-
sin se considerar como recesivo. En ocasiones ambos
se expresan por igual en estado heterocigtico, defi-
nindose entonces como codominantes.
Leyes de Mendel
Estas leyes se correlacionan con la meiosis en el pro-
ceso de gametognesis o produccin de vulos y esper-
matozoides.
Primera Ley de Mendel o de la segregacin de los genes.
Enuncia que los genes dispuestos en pares se segregan o
separan en los gametos, ya que al separarse los cromosomas
homlogos, los genes paternos se segregan de los mater-
nos en los cromosomas. Esta primera ley es el resultado
de un cruce monohbrido, o sea de un solo carcter.
Los alelos se segregan o separan de acuerdo con la
primera Ley de Mendel y se refiere al anlisis de segre-
gacin de un solo par de alelos.
Segunda Ley de Mendel o de la segregacin indepen-
diente. Enuncia que los loci que estn muy separados o
en cromosomas diferentes, se segregan en los gametos
independientemente, uno del otro. Esta ley es el resulta-
do de cruces dihbridos, o sea, cruces de dos caracteres
Es decir, la segunda ley aade que los alelos se segre-
gan independientes y al azar, cuando se refiere a dos pa-
res de alelos que expresan caracteres diferentes.
Alteraciones genticas
El genoma humano est compuesto por el ADN nu-
clear y el ADN mitocondrial. El ADN nuclear est con-
tenido en 46 cromosomas que interaccionan armni-
camente desde el cigoto hasta el final de la vida. Una
mutacin en un gen puede pasar, desde inadvertida hasta
comprometer en diversos grados de severidad la salud y
armona fenotpica del individuo.
El efecto de una mutacin puede expresarse como una
anormalidad que puede ser detectada al nacimiento por
sus caractersticas fenotpicas o en cualquier momento
291
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
posterior al nacimiento comprometiendo no solo la cali-
dad de vida y su reproduccin, sino hasta la vida misma.
Se han descrito mltiples mutaciones que van desde una
simple sustitucin molecular en una de las bases nitrogenadas
que componen al ADN hasta alteraciones que comprometen
incluso, al nmero total de cromosomas o a su estructura y
que pueden ser detectadas por tcnicas citolgicas. Tambin
existen mutaciones que comprometen tal vez a uno solo de
los genes que actan en grupo y cuyas acciones se suman y
expresan en un fenotipo especfico.
Como las mutaciones se expresan de algn modo, se
han clasificado atendiendo a los aspectos comunes que
nos permiten identificar sus caractersticas fenotpicas y
familiares en: monognicas, cromosmicas y multifac-
toriales. Por lo tanto, de acuerdo con el tipo de muta-
cin, existen tambin tres tipos fundamentales de tras-
tornos o defectos genticos:
1. Alteraciones o defectos que son el resultado de muta-
ciones de un gen nico o monognicas. Las mutacio-
nes monognicas siguen patrones mendelianos de he-
rencias, por lo que reciben tambin el nombre de
herencias mendelianas. Se evidencia un incremento
progresivo en su nmero que ya alcanza algo ms de
9 000 entidades.
2. Alteraciones o defectos como resultado de trastornos
cromosmicos. En este segundo tipo hay potencial-
mente tantos defectos como cromosomas y su incre-
mento est en correspondencia con los avances tecno-
lgicos que permiten su deteccin. Su incidencia es
alrededor de uno por cada 160 nacimientos.
3. Alteraciones o defectos multifactoriales. En este tipo
se encuentra un elevado nmero de malformaciones
que se evidencian en aproximadamente el 4 % de los
recin nacidos, adems de otras alteraciones que apa-
recen en el adulto, que constituyen enfermedades de-
nominadas comunes de las cuales alrededor del 60 %
presentan un defecto gentico multifactorial.
Alteraciones o defectos que son el resultado de mutaciones de
un gen nico o monognicas
Debemos definir otros trminos, adems de los ya vis-
tos, que se emplean en el anlisis de segregacin fami-
liar de mutaciones monognicas y que estn relaciona-
dos con la expresin fenotpica de la mutacin:
Penetrancia es el trmino que se emplea para referir-
se a la expresin en trminos de todo o nada. Si la muta-
cin se expresa en menos del 100 % de los individuos
portadores o heterocigticos se dice que la mutacin tie-
ne una penetrancia reducida y que ese individuo apa-
rentemente sano para el carcter o enfermedad que se
estudia en la familia puede trasmitir la mutacin a su
descendencia y esta expresar el defecto. La penetrancia
292
reducida parece ser el efecto de la relacin de la muta-
cin en cuestin y otros genes del genoma con los cua-
les se encuentra interactuando.
Expresividad se usa para referirse al grado de severi-
dad que se manifiesta en el fenotipo en trminos clni-
cos, es sinnimo de gravedad. La expresin de un gen
tambin depende de la relacin de este con el resto del
genoma, pero tambin de la relacin genoma-ambiente.
Para referirse a estas gradaciones fenotpicas se utiliza el
trmino expresividad variable del gen o de la mutacin.
Pleiotropa o efecto pleiotrpico de un gen es la refe-
rencia a todas las manifestaciones fenotpicas en dife-
rentes rganos o sistemas que son explicables por una
simple mutacin. Un ejemplo clsico para explicar este
trmino lo constituye el sndrome de Marfan, cuya mu-
tacin afecta al gen FBN1 que codifica a la protena
fibrilina, esta protena se encuentra en el tejido conectivo
y explica las manifestaciones esquelticas, oculares y
cardiovasculares que caracterizan al sndrome.
Los defectos monognicos nucleares determinan la
existencia de cuatro tipos de herencia de acuerdo con la
localizacin del gen mutado en cromosomas autosmicos
o en el cromosoma X y segn la dosis gnica mutada
necesaria para la expresin de la mutacin en el fenotipo.
Estas herencias son:
Autosmica dominante.
Autosmica recesiva.
Dominante ligada al cromosoma X.
Recesiva ligada al cromosoma X.
Cada una puede reconocerse en el anlisis del rbol
genealgico, instrumento importante para su determina-
cin.
El reconocimiento de estos cuatro tipos de herencia se
basa en el anlisis de segregacin familiar precisando:
quines estn afectados, qu sexo tienen y qu relacin
de parentesco los une.
Herencia autosmica dominante
En este tipo de herencia el carcter se expresa en un
50 % de la descendencia de la persona afectada, la cual
generalmente es heterocigtica, porque es poco proba-
ble la aparicin de enfermos homocigticos, ya que los
matrimonios entre individuos afectados ambos, es muy
poco frecuente. La persona afectada tiene un 50 % de
probabilidad de trasmitir el alelo mutado a su descen-
dencia, el carcter aparece en cada generacin de la fa-
milia afectada; los individuos sanos no trasmiten el ca-
rcter a sus hijos y como se trata de una herencia
autosmica pueden estar afectados tanto hembras como
varones.
Un ejemplo de esto aparece en la figura 22.2.
Podemos simbolizar al gen mutado con la letra A ma-
yscula y el tipo salvaje con la letra a minscula. El genotipo

I
1 2
Afectados A
II
1 2 3
Fig. 22.2 Herencia autosmica dominante.
de los individuos afectados ser heterocigtico (Aa) y el
de los no afectados ser homocigtico recesivo (aa).
Las parejas I-1 y I-2 sern genotpicamente Aa y aa, res-
pectivamente, y el 50 % de los gametos del individuo
I-1 portarn la mutacin A o el gen tipo salvaje a, en tanto
que el 100 % de los gametos de I-2 siempre portarn el gen
a. Esto significa que el individuo afectado heterocigtico
Aa trasmitir el defecto (mutacin A) al 50 % de sus des-
cendientes, independientemente del sexo de sus hijos. En
este tipo de herencia la ausencia de otros familiares afecta-
dos por igual enfermedad y la ausencia de antecedentes
maternos o paternos de la enfermedad, en un individuo afec-
tado por la mutacin A, tiene como explicacin la aparicin
de una mutacin de novo en la familia en cuestin, a partir
del primer individuo afectado. Se han reportado al menos
8 005 mutaciones con expresin dominante, de genes loca-
lizados en cromosomas autosmicos. Un ejemplo de este
tipo de herencia se observa en el sndrome de Marfan.
Herencia autosmica recesiva
Aqu los padres del enfermo son normales, pero
heterocigticos obligados, ya que el enfermo recibe el
gen afectado de ambos progenitores; recordemos que el
carcter recesivo se expresa solamente en el homo-
cigtico. Por lo general, un 25 % de los hermanos del
enfermo pueden padecer la enfermedad, estn afectados
por igual tanto hembras como varones y es frecuente en-
contrarla en matrimonios consanguneos.
En la figura 22.3 aparece un ejemplo de este tipo de
herencia.
Los padres de los hermanos afectados son sanos o no
afectados, al igual que el resto de la familia. Aqu pode-
Fig. 22.3 Herencia autosmica recesiva.
I ple que los individuos afectados tienen a uno de sus
1 2 3 4
Afectados b
II
1 2 3 4
III
1 2 3 do en el cromosoma X, y como los cromosomas X y Y
CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
mos designar al gen mutado con la letra b minscula, los
individuos normales sern genotpicamente homoci-
gticos (BB) o heterocigticos (Bb).
La pareja II-2, II-3 ser genotpicamente hetero-
cigtica (Bb) mientras sus hijos sern genotpicamente
homocigticos recesivos (bb), en este caso cuando se
requiere la existencia de los dos genes mutados para
que se exprese el defecto la herencia es autosmica
recesiva. La pareja de heterocigticos tendr una pro-
babilidad del 25 % de tener otro hijo enfermo indepen-
dientemente de cual sea su sexo. En el cuadro 22.5 se
ilustra esta situacin.
Cuadro 22.5
Gametos B b
B BB Bb
b Bb bb
Se han reportado 1 730 mutaciones, con expresin
fenotpica recesiva, de genes localizados en cualquiera
de los 22 pares de cromosomas autosmicos.
Un ejemplo de este tipo de herencia se observa en la
anemia a hemates falciformes, la enfermedad gentica
mendeliana ms frecuente en Cuba.
Herencia dominante ligada al cromosoma X
El hombre afectado trasmite la enfermedad al 100 %
de sus hijas hembras, ya que estas recibirn siempre el
cromosoma X del padre afectado, y como se trata de un
carcter dominante, la hembra heterocigtica expresa la
enfermedad. Sin embargo, por el estudio familiar es dif-
cil conocer e identificar este tipo de herencia y para dife-
renciarlo de la herencia autosmica dominante hay que
observar cuidadosamente la descendencia del varn afec-
tado, el cual trasmite la enfermedad, como ya hemos di-
cho, a todas sus hijas hembras, pero nunca a sus hijos
varones. Un ejemplo de enfermedad que sigue este pa-
trn de herencia es el raquitismo resistente a la vitamina
D o hipofosfatemia. Un ejemplo de ello aparece en la
figura 22.4.
Si observamos detenidamente el rbol genealgico
nos debe llamar la atencin que el defecto se debe a
una mutacin con expresin dominante, ya que se cum-
padres tambin afectado. Sin embargo, observemos que
en este ejemplo, los hombres enfermos nunca trasmiten
la enfermedad a sus hijos varones, mientras que trasmi-
ten el cromosoma X a todas sus hijas y con l, la muta-
cin C, por lo que todas expresarn la enfermedad, como
su padre.
En este caso el gen mutado C se encuentra localiza-
293
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Fig. 22.4 Herencia dominante ligada

al cromosoma X. I
1 2

II
1 2 3 4 5 6

III
1 2 3 4

IV
1 2 3 4
Defecto C

estn involucrados en la determinacin del sexo, los in-
dividuos con el genotipo afectado deben ser analizados
atendiendo a su sexo cromosmico, es decir, XX la
mujer y XY el hombre. Como el gen mutado C est
localizado en el cromosoma X, las mujeres podrn te-
ner tres genotipos: XC/XC, XC/Xc y Xc/Xc siendo este
ltimo, homocigtico recesivo, el nico que expresar
el fenotipo normal. En el hombre solamente son posi-
bles dos genotipias: XC/Y y Xc/Y, en su carcter de
homocigtico. El hombre sano de este ejemplo tendr
un genotipo Xc/Y. Asumimos que el genotipo de I-1 es
hemicigtico XC/Y y el I-2, es homocigtica recesiva
no afectada Xc/Xc. Los gametos de I-1 (esperma-
tozoides) sern de dos tipos atendiendo a la presencia
de los cromosomas sexuales: XC y Y. Obsrvese que
con el cromosoma X se trasmite el gen mutado C.
Los gametos de I-2 sern todos Xc. Esta pareja ten-
dr una probabilidad de tener descendientes afectados
dependiendo del sexo. En tanto todas sus hijas padece-
rn fenotpicamente la enfermedad y genotpicamente
sern heterocigticas, los hijos de este hombre afecta-
do (I-1) siempre sern genotpica y fenotpicamente no
afectados.
La mujer afectada II-2 al ser heterocigtica trasmitir
sus cromosomas X, tanto a sus hijos varones como hem-
bras, con una probabilidad del 50 % de trasmitir junto
con este la mutacin C. Esta es una herencia dominante
ligada al cromosoma X.
Herencia recesiva ligada al cromosoma X
La figura 22.5 muestra un ejemplo de herencia recesiva
ligada al cromosoma X. En este caso la mutacin es
recesiva y se diferencia de la herencia anterior porque
las hijas del hombre hemicigtico afectado (genotipo Xd/
Y) sern genotpicamente heterocigticas (XD/Xd) y no
expresarn la enfermedad aunque trasmitirn la muta-
cin al 50 % de sus hijos varones.
Aqu se destaca que regularmente, son los hombres
los afectados y que estos se relacionan unos con otros a
travs de mujeres heterocigticas.
Se han reportado al menos 495 mutaciones de genes
localizados en el cromosoma X. Un ejemplo de defecto
gentico con este tipo de herencia se observa en las he-
mofilias A y B.
Si sealamos con la letra H el gen normal y h el alelo que
da lugar a la hemofilia (ejemplo clsico de este tipo de he-

I
1 2

II
1 2 3 4 5 6

III
1 2 3 4

Defecto d
IV
Fig. 22.5 Herencia recesiva ligada 1 2 3 4
al cromosoma X.

294

rencia), el genotipo femenino puede presentarse en tres for-
mas: XHXH; XHXh y XhXh; mientras que el masculino ser
XHY o XhY. Al analizar el comportamiento de enfermeda-
des recesivas ligadas al cromosoma X en una familia, ob-
servaremos que hay ms varones afectados; el carcter se
trasmite del padre afectado a la hija y de esta a la mitad de
sus hijos varones, los cuales presentarn la enfermedad,
mientras que la mitad de sus hijas hembras sern
heterocigticas, a las que se les denomina portadoras, y nun-
ca el padre afectado trasmite la enfermedad directamente a
sus hijos varones; otro ejemplo de este tipo de herencia es
la distrofia muscular pseudohipertrfica o de Duchenne.
Existen adems, defectos monognicos que determi-
nan la existencia de dos tipos de herencia no mendeliana,
que son:
Herencia ligada al cromosoma Y.
Herencia mitocondrial.
Herencia ligada al cromosoma Y
El cromosoma Y tiene un segmento en el extremo de
los brazos cortos que recibe el nombre de regin
pseudoautosmica (por medio de esta regin los cromo-
somas X y Y permanecen unidos durante las divisiones
celulares). La segregacin de los genes localizados en
este segmento no se diferencian de una herencia auto-
smica, pero los genes localizados en el resto del cromo-
soma Y se segregan solamente a travs de los varones
que presenten la mutacin. Se han reportado al menos
27 genes mutados en el cromosoma Y. Ejemplos de ellos
son la retinosis pigmentaria ligada al cromosoma Y, el
factor azoospermia 1, el gonadoblastoma, el antgeno de
histocompatibilidad Y (HY), el receptor de la interleu-
quina-3, el factor determinante testicular (TDF), la re-
gin Y determinante del sexo (SRY).
Herencia mitocondrial
Existen otras mutaciones monognicas que se dife-
rencian de las anteriores porque el gen afectado o mutado
est en el ADN mitocondrial. Las mitocondrias tienen
reproduccin intracelular independiente (por fisin) y
aunque se encuentran afectados tanto hembras como va-
rones, los hombres afectados no trasmiten la enferme-
dad pues el espermatozoide no contribuye con mito-
condrias a la fecundacin. Las mitocondrias solo se
trasmiten a travs del vulo, cuyo citoplasma es mucho
ms grande.
En la figura 22.6 se muestra un ejemplo de herencia
mitocondrial. Es difcil hacer un anlisis predictivo de la
probabilidad que una mujer afectada tenga de hijos sa-
nos o enfermos, pues esto depende del nmero de
mitocondrias normales y anormales de cada vulo.
Se han reportado 60 mutaciones mitocondriales. Ejem-
plos de este tipo de mutacin son las que se observan en
CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
I
1 2
II
1 2 3 4 5
III
1 2 3 4
Fig. 22.6 Herencia mitocondrial.
la anemia inducida por el cloranfenicol, la atrofia ptica
de Lebery y en el sndrome diabetes-sordera.
Alteraciones o defectos como resultado de trastornos
cromosmicos
La tecnologa actual ha logrado avances sorprenden-
tes en el estudio de los cromosomas humanos. La citoge-
ntica por s misma o ampliada con tcnicas moleculares
permite la deteccin de defectos cada vez ms pequeos
que disminuyen el desconocimiento entre las mutacio-
nes monognicas y las cromosmicas. Estos defectos re-
ciben el nombre de aberraciones cromosmicas (AC), y
pueden tener su origen en las alteraciones en el nmero
(aneuploidias o poliploidias) o en la estructura del
cromosoma.
Las aneuploidias se deben a una falla en la segregacin
de los cromosomas en los gametos durante la divisin
meitica. Es en este proceso donde el nmero de cromo-
somas de la clula germinal (diploide) se reduce a la mi-
tad (haploide), de forma que durante la fecundacin se
restituye el nmero diploide caracterstico de la especie.
Cada gameto debe tener 23 cromosomas pero si un
gameto con 22 o ms de 23 cromosomas participa en la
fecundacin con un gameto normal se originar un cigoto
con 45, 47 o ms cromosomas. Este desbalance se ex-
presar en fenotipos que van desde una falla reproductiva
hasta el retraso mental. Por supuesto que se presentan
situaciones intermedias constituidas por sndromes
malformativos mltiples con gradaciones en su severi-
dad que estarn relacionados no solo con el defecto o el
exceso de ADN, sino tambin con el cromosoma involu-
crado.
Las aneuploidias, a su vez, pueden ocurrir tanto en los
cromosomas autosmicos como en los sexuales. En los
autosmicos, el ejemplo ms corriente es el sndrome de
Down o trisoma 21; otros ejemplos conocidos son la
trisoma 18 y la trisoma D, aunque cada da aparecen
nuevos sndromes debidos a aneuploidias de otros
cromosomas.
En las aneuploidias de los cromosomas sexuales se
encuentran el sndrome de Turner (45,XO), el sndrome
295
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
de Klinefelter (47,XXY) y otros menos frecuentes como
tetra X, penta X, etctera.
Las aberraciones cromosmicas estructurales se ca-
racterizan porque siempre existen puntos de ruptura del
ADN que determinan rearreglos lo suficientemente im-
portantes para ser observados por las tcnicas
citogenticas. Estas mutaciones pueden ser balancea-
das, o sea, un individuo fenotpicamente normal que
presenta anormalidades cromosmicas cuya manifesta-
cin clnica prcticamente se limita a fallas
reproductivas (abortos o hijos con mltiples defectos
fenotpicos a veces incompatibles con la vida) que han
heredado del padre, con la aberracin cromosmica ba-
lanceada, alguno de los cromosomas afectados por el
rearreglo del material gentico. Las aberraciones
cromosmicas estructurales ms importantes son no ba-
lanceadas, es decir, siempre el individuo afectado ex-
presa en su fenotipo alguna anormalidad cuya severi-
dad depende del cromosoma involucrado y la magnitud
del defecto.
Las aberraciones cromosmicas estructurales se ca-
racterizan por:
Prdida de un segmento del cromosoma o delecin.
Segmentos cromosmicos duplicados o duplicacin.
Anormalidades en la separacin de las cromtides o
isocromosomas.
Intercambio de ADN entre dos cromosomas o
translocaciones.
Ruptura y reparacin invertida de un segmento
cromosmico o inversin.
Los tres primeros son del tipo no balanceado y los dos
ltimos generalmente se presentan como balanceados.
La expresin fenotpica de estos defectos cuando la
anormalidad del cariotipo es no balanceada depende,
como ya nos hemos referido, del tipo de defecto, la mag-
nitud de la mutacin y el cromosoma involucrado. Por
ejemplo, cuando se trata de cromosomas autosmicos, la
manifestacin clnica ms frecuente y notable es el re-
traso mental, pero, adems, pueden existir discapacidades
visuales, auditivas o motoras. Cuando participan los
cromosomas sexuales, el fenotipo se correlaciona con el
nmero de cromosomas X o Y involucrados y con la
magnitud del defecto estructural. Generalmente estos
defectos ocasionan discapacidades variables que inclu-
yen desde trastornos del aprendizaje hasta retraso men-
tal o defectos conductuales.
Los defectos fenotpicos en personas con aberracio-
nes cromosmicas balanceadas, generalmente se expre-
san en la etapa reproductiva, presentndose en ellos fa-
llas reproductivas que van, desde infertilidad y abortos
espontneos hasta malformados mltiples y muerte
neonatal.
296
Un ejemplo de las aberraciones estructurales por
deleciones o prdida de un fragmento de un cromosoma
es la delecin del brazo corto del cromosoma 5 o sndro-
me del grito de gato, por la supuesta semejanza del llan-
to del nio con el maullido del gato.
El isocromosoma, defecto de separacin de las
cromtides hermanas, da lugar a cromosomas con igual
(iso) informacin gentica en ambos brazos, ocasionan-
do monosomas o trisomas parciales. Cuando esto ocu-
rre en el cromosoma X se presentan fenotipos similares
al sndrome de Turner.
La translocacin o transferencia de material gentico
entre cromosomas no homlogos puede dar lugar al sn-
drome de Down por translocacin robertsoniana o fu-
sin cntrica entre los cromosomas de los grupos D y G.
En este caso uno de los padres puede ser portador
asintomtico de la translocacin y la probabilidad de te-
ner un hijo con sndrome Down lo que se considera como
de alto riesgo de recurrencia.
Alteraciones o defectos multifactoriales
Estos defectos genticos o mutaciones involucran a
uno o varios de los genes que juntos expresan un carc-
ter; tambin se les conoce como herencia multifactorial.
Existen en el genoma humano grupos de genes o
poligenes que participan de manera simultnea en la ex-
presin de caracteres y que, por lo tanto, estn sujetos, o
son ms susceptibles, a modificaciones determinadas por
factores ambientales. Estos defectos multifactoriales son
la causa de las variaciones que aparecen en los estudios
poblacionales de caracteres como la inteligencia, la ta-
lla, los valores de tensin arterial, o sea, caracteres cuan-
titativos. En ocasiones aparecen en una familia varios
individuos con similares defectos sin que puedan deter-
minarse criterios para definir una herencia mendeliana.
Esto se debe a que en familias especficas hay mayor
probabilidad de que varios miembros tengan genotipos
ms parecidos, y sean ms susceptibles a las variaciones
del ambiente. Para definir situaciones como esta se utili-
za el trmino segregacin familiar.
Otros poligenes actan en la morfognesis y en casos
de mutaciones el genotipo puede ser ms susceptible a
defectos ambientales maternos que tambin podran ser
nutricionales. En estos casos la expresin consiste en
defectos congnitos aislados con gradaciones variables
en cuanto a gravedad esttica, funcional o ambas para el
individuo. Ejemplos de estos defectos son las malforma-
ciones del tubo neural como los encefaloceles, menin-
goceles, acrneos, defectos de la cara como labio lepori-
no con o sin paladar hendido. Enfermedades como la
epilepsia, la esquizofrenia, las cardiopatas isqumicas,
el asma bronquial, cuya alteracin gentica no obedece
a un defecto bsico simple y estn implicados diversos

mecanismos determinados por varios genes, se les deno-
mina, dentro de esta etiologa gentica, enfermedades
complejas.
Categoras genticas a tener en cuenta en las variaciones
del genoma. Repercusin en la interpretacin de
segregaciones de mutaciones especficas
Inactivacin del cromosoma X
Se ha observado que en las clulas somticas del sexo
femenino (46,XX), solo uno de los dos cromosomas X
es activo. El otro permanece inactivo y aparece en c-
lulas en interfase como un cuerpo denso fuertemente
coloreado en la periferia del ncleo que recibe el nom-
bre de cuerpo de Barr. La inactivacin del cromosoma
X tiene lugar en el estado de mrula, alrededor del ter-
cer da despus de la fertilizacin y se completa, en la
masa de clulas internas que darn origen al embrin,
al final de la primera semana de desarrollo embriona-
rio. La seleccin del cromosoma X que se inactivar,
es un fenmeno generalmente aleatorio; teniendo en
cuenta que al ocurrir la fecundacin cada cromosoma
X tiene tanto origen materno como paterno, en unas
clulas se inactivar el X materno (Xm) y en otras el X
paterno (Xp). Una vez que se inactiva uno de los dos
cromosomas X, las clulas descendientes mantendrn
el mismo cromosoma X inactivo originndose un clon
celular (Xm) o (Xp) activos. Es decir, al inicio de la
inactivacin, esta es al azar, pero una vez ocurrida se
mantiene el mismo cromosoma X que se inactiv en la
primera clula del clon. La inactivacin de este
cromosoma determina consecuencias genticas y clni-
cas:
Compensacin de dosis. Iguala la dosis de productos de
genes con el hemicigtico para genes localizados en el
cromosoma X, determinando concentraciones proteicas
similares en ambos sexos, para genes ligados al X.
Variaciones en la expresin de mutaciones en mujeres
heterocigticas. Por ejemplo, presencia de sntomas ms
o menos severos en mujeres portadoras para hemofilias
A o B, distrofia muscular de Duchenne, distrofias reti-
nianas recesivas ligadas al X.
Los rganos femeninos se comportan como mosaicismos.
Este fenmeno se observa en el albinismo ocular recesivo
ligado al X o en el test inmunohistoqumico para la de-
teccin de la distrofina en mujeres heterocigticas para
la distrofia muscular de Duchenne.
Impronta genmica
Investigaciones del comportamiento gentico en dife-
rentes especies de reproduccin sexual, incluyendo al
humano, han acumulado suficientes evidencias que rom-
pen definitivamente con la creencia de que el genoma
CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
haploide contenido en los gametos no presenta diferen-
cias que impidan la expresin mendeliana de una muta-
cin. Una nueva categora gentica hace su aparicin bajo
la denominacin de impronta genmica y que se define
como la huella, que deja en el genoma del nuevo indivi-
duo la contribucin cromosmica haploide materna y
paterna.
Esto significa que una mutacin puede tener variacio-
nes en su expresin en un rango tan variable que puede
ir desde la no expresin, hasta una severidad extrema de
esta, dependiendo de que la mutacin haya sido hereda-
da del padre o de la madre.
Ejemplos de evidencias de impronta genmica en el
humano son los sndromes producidos por delecin de la
regin q11-q13 del cromosoma 15. Atendiendo a que esta
aberracin cromosmica sea heredada por va paterna o
materna se expresarn los sndromes Prader Willi o
Angelman respectivamente, cuyos fenotipos son bien di-
ferentes entre s.
Otros ejemplos se relacionan con el incremento en la
severidad de la expresin fenotpica de la mutacin, como
se ha planteado en la distrofia miotnica para explicar la
forma neonatal que se observa en hijos de madres afec-
tadas y que, a su vez, han heredado la mutacin por va
materna.
Disomas uniparentales
El descubrimiento de las disomas uniparentales
emerge como resultado de observaciones en el uso de la
biotecnologa, en funcin de caracterizaciones molecu-
lares de diversas mutaciones. No siempre una pareja
cromosmica est formada por cromosomas trasmitidos
en los gametos masculino y femenino. No se sabe cun-
tas veces una pareja cromosmica es el resultado de una
no disyuncin en cualquiera de las dos meiosis de la
ovognesis o la espermatognesis, pero existen numero-
sas evidencias de que un par cromosmico especfico ha
sido trasmitido en el vulo o el espermatozoide por una
sola va parental, dando lugar a una disoma uniparental
materna o paterna.
La repercusin fenotpica de este fenmeno es objeto
de estudio actual y se puede predecir que sus variaciones
dependern de los genes de los cromosomas involucrados
y del tipo de disoma que puede ser isodisomas (defecto
generado en la segunda meiosis) o heterodisomas (de-
fecto generado en la primera meiosis).
Mutaciones dinmicas
Este trmino se aplica a genes que presentan en alguna
regin de su estructura tripletes de bases repetidos en un n-
mero de veces tal que define alelo o gen denominado normal.
La mutacin consiste en el incremento del nmero de veces
que se repite el triplete y su expresin est en corres-
297
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
pondencia con este incremento. Se trata de un gen que cre-
ce y su crecimiento tiene un lmite a partir del cual su expre-
sin puede ser nula y causar un defecto del desarrollo.
El sndrome a partir del cual se introduce esta nueva
categora gentica recibe el nombre de sndrome de X
frgil. La mutacin de este sndrome consiste en el in-
cremento de repeticiones del triplete CGG del extremo
5' de su primer exon, cuyo alelo normal tiene un prome-
dio de 30 repeticiones.
Este incremento se produce por etapas. De ah el tr-
mino de gen que crece. El primer crecimiento o
premutacin oscila entre 43 y hasta 200 repeticiones sin
que tenga un efecto fenotpico muy especfico. A partir
de las 200 repeticiones se produce la mutacin completa
y se expresa el sndrome.
Este gen se encuentra en la regin q27.3 del cromo-
soma Xy, por lo tanto, se hereda ligado al X con carac-
tersticas especiales, pues el incremento del nmero de
tripletes se produce durante las gametognesis y los
hombres aparentemente normales pueden ser hemicig-
ticos para la premutacin y trasmitir el gen a todas sus
hijas quienes, a su vez, pueden darle nietos varones
afectados por retraso mental sin existir antecedentes fa-
miliares del defecto. Este tipo de mutacin explica el fe-
nmeno gentico de anticipacin o de observacin de la
aparicin ms temprana de sntomas en las nuevas gene-
raciones independientes del sexo del individuo que tras-
miti la mutacin. La anticipacin es un fenmeno usual
en enfermedades genticas progresivas del sistema ner-
vioso central. Algunos ejemplos estn representados, ade-
ms del sndrome del X frgil, por la distrofia miotnica,
la corea de Huntington, la ataxia tipo Holgun, entre otras.
Mosaicismos germinales
Se trata de mutaciones que aparecen en las clulas
germinales que, a su vez, originan gametos afectados en
un nmero o con una probabilidad que depender del
nmero de generaciones celulares germinales con la mu-
tacin. Sospecha de este tipo de mutacin es la recurrencia
de un defecto especfico que parece una nueva mutacin
con carcter dominante y que sin historia familiar ante-
rior se repite en dos o ms hijos, aparentando cuando
ocurre en la misma pareja, una herencia autosmica
recesiva. El ejemplo ms ilustrativo es el de la
acondroplasia, baja talla desproporcionada cuya muta-
cin se caracteriza por un cambio de bases en el gen re-
ceptor para el factor de crecimiento fibroblstico
3 (FGGFR3). Un simple cambio de una base nitrogenada
por otra se expresa por la displasia sea que caracteriza a
esta mutacin.
Heterogeneidad gentica
Atencin especial merece este trmino que se aplica
tanto a mutaciones en genes localizados en diferentes
298
cromosomas que producen expresin similar en el
fenotipo (heterogeneidad no allica) como a mutaciones
que afectan a diferentes sitios del mismo gen (heteroge-
neidad allica). Esta categora complica extraordinaria-
mente el estudio etiolgico de variantes del desarrollo
de origen gentico y constituye una amplia y fundamen-
tal fuente de diversidad gentica del desarrollo.
Herencia dignica
La expresin de un defecto se debe a la coincidencia
de genotipo doble heterocigtico para mutaciones que
en simple dosis y aisladas no expresan el defecto en cues-
tin. Un ejemplo se ilustra en casos dobles heterocigticos
para una forma de retinosis pigmentaria, donde la perso-
na solamente est afectada por este tipo de retinosis
pigmentaria, si es heterocigtica para una mutacin del
gen protena 1 del segmento externo (RON1) que se
encuentra en el cromosoma 11 y esta coexiste con la mu-
tacin del gen que codifica la protena periferina y que
se encuentra en el cromosoma 6.
Prdida de heterocigocidad
Es un fenmeno caracterstico de la expresin de genes
supresores tumorales. Ocurre en diversos tipos de cn-
cer donde existe una primera mutacin que determina la
presencia de un genotipo heterocigtico y una segunda
mutacin sobre el gen tipo salvaje o no mutado determi-
nando un genotipo homocigtico recesivo o hemicigtico,
si esta segunda mutacin determina la prdida del cro-
mosoma no afectado por la mutacin, perdindose el
genotipo heterocigtico y desarrollndose el tumor. Se
conoce como hiptesis de los dos golpes de Knudson. En
el retinoblastoma hereditario la primera mutacin es
germinal, es decir el individuo es heterocigtico para la pri-
mera mutacin. La segunda mutacin tiene un efecto ms
temprano y en mltiples clulas, lo que explica que este
tipo de tumor maligno se desarrolle en estos casos en el
primer ao de la vida, en ambos ojos y de forma mltiple.
Otro ejemplo en el que se observa este fenmeno es en la
neurofibromatosis 1 (NF1). Los neurofibromas que carac-
terizan a esta enfermedad gentica, son el efecto de prdida
de heterocigocidad del gen que expresa la protena
neurofibromina que tiene tambin funcin de regulacin
del ciclo celular resultando ser un gen supresor tumoral.
Efectos de agentes ambientales prenatales como
simuladores de mutaciones genticas
El desarrollo embriofetal consiste en un complejo pro-
ceso de diferenciaciones moleculares y celulares que se ini-
cia con la fecundacin del vulo con el espermatozoide.
Este proceso puede verse afectado por anormalidades
del genoma de los tipos ya explicados, pero tambin pue-
de sufrir alteraciones por la presencia anormal de agen-

tes ambientales que interfieren con los mecanismos
genticos que normalmente estn ocurriendo con rapi-
dez y gran sincronicidad. Cada momento del desarrollo
embriofetal presenta clulas que potencialmente pueden
ser diana de agentes externos. Estos agentes que inter-
fieren en el desarrollo embriofetal tendrn diversas ex-
presiones en correspondencia con su origen, el momento
del desarrollo en el cual hacen su aparicin, la dosis, el
tiempo que dure su presencia y la susceptibilidad gentica
al efecto del agente.
Atendiendo al momento del desarrollo embriofetal en
que actan y al efecto que producen estos agentes pue-
den ser clasificados como teratgenos, cuando irrumpen
en el perodo de organognesis (semanas 1 y 2), produ-
cen prdida o aborto (entre las semanas 3 a la 8), deter-
minan diversos tipos de malformaciones y despus de la
semana 8 (perodo fetal) solo se detectan malformacio-
nes menores, defectos funcionales o ambos.
Otros agentes solamente afectan el perodo de ma-
duracin fetal provocando alteraciones funcionales y
otros interfieren nicamente con los mecanismos de nu-
tricin determinando aparentemente solo defectos del
crecimiento.
Los agentes teratgenos, en su mayora, tienen efec-
tos de los tres tipos, dependiendo del momento del desa-
rrollo en el cual hagan su aparicin, y algunos de ellos
actan como agentes mecnicos en su naturaleza, que
pueden interferir en el desarrollo embriofetal provocan-
do deformidades o destruccin de tejidos, posteriores al
perodo embrionario.
Muchas veces desde el punto de vista prctico se hace
difcil diferenciar entre el efecto de un agente teratgeno
y una mutacin gentica. El interrogatorio es fundamen-
tal en el orden diagnstico. Los agentes ambientales que
tienen estas potencialidades sobre el desarrollo desde la
organognesis hasta el desarrollo fetal se clasifican, de
acuerdo con su naturaleza, en agentes biolgicos, fsicos
y qumicos.
Los agentes biolgicos, a su vez, se clasifican en virales
(citomegalovirus, herpesvirus, varicela-zoster, rubola,
influenza y el VIH), bacterianos, espiroquetas (la sfilis,
leptospirosis), hongos, protozoos (Toxoplasma gondii).
Entre los agentes fsicos se encuentran las radiaciones
(dosis en exceso a los 25 rad), las dosis recibidas por
concepto de estudios radiolgicos de rutina, incluso en
abdomen, no exceden de 0,5-2 rad y no ofrecen riesgos,
aunque s producen gran alarma en las mujeres embara-
zadas; la hipertermia elevada y mantenida puede daar
al sistema nervisoso central en desarrollo.
Dentro de los agentes fsicos podran incluirse el efecto
de fuerzas mecnicas que pueden afectar el proceso de
desarrollo embriofetal por descompensacin de los me-
canismos biolgicos creados como proteccin al produc-
CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
to, por ejemplo, compresiones por malformaciones del
tero, fibromas, que pueden afectar directamente partes
fetales y causar una deformidad o comprometer el flujo
sanguneo placentario u ocasionar alteraciones en el flu-
jo sanguneo de una parte fetal provocando anormalida-
des asimtricas del desarrollo. Otras fuerzas mecnicas
se producen por ruptura de las membranas que protegen
al feto (amnios); esto produce bandas fibrosas que pue-
den atrapar al producto en cualquier etapa del desarrollo
ocasionando desde severas malformaciones hasta defec-
tos disrruptivos de una parte fetal. La prdida de lquido
amnitico tambin es un mecanismo de compresin fe-
tal.
El grupo mayor de sustancias que afecta el desarrollo
embriofetal est compuesto por los agentes qumicos y
potencialmente con la introduccin de nuevos productos
utilizados como tratamiento mdico, estos pudieran
incrementarse. Sustancias como anticonvulsivantes,
anticoagulantes, antagonistas del cido flico, derivados
de la vitamina A, sedantes, y muchos otros como la tali-
domida, producen severos sndromes malformativos,
cuando se utilizan en el perodo de embriognesis, y de-
fectos funcionales, cuando se consumen durante el pe-
rodo fetal. En este grupo debe destacarse el efecto de
las drogas que, como el cigarro y el alcohol, se consu-
men ampliamente y generalmente dejan su huella.
Las hijas de madres fumadoras de ms de un paquete
de cigarrillos por da pesan 300 g menos que lo espera-
do. Los hijos de mujeres que ingieren 3 onzas o ms de
alcohol absoluto por da pueden desarrollar un sndrome
fetal alcohlico que se manifiesta por debilidad, defec-
tos motores de coordinacin, hiperactividad, defectos de
atencin, del lenguaje, estrabismo, sordera sensorineural
y conductiva y defectos malformativos. Un consumo in-
ferior de alcohol hasta 1 2 onzas produce defectos sub-
clnicos que solo se reflejan en el perodo escolar.
Es importante destacar que desbalances del equilibrio
endocrino metablico materno tambin pueden afectar
el desarrollo embriofetal. Enfermedades maternas como
la diabetes mellitus, el hiper o hipotiroidismo, hiper o
hipoparatiroidismo, deficiencias de cido flico y otras
vitaminas, raquitismo, hipocalcemia, la fenilcetonuria
entre muchas pueden ser causa de severas y variadas
discapacidades de origen prenatal.
En resumen, existe un nmero importante de agentes
ambientales biolgicos, fsicos y qumicos que actan
sobre el desarrollo desde la organognesis hasta la
fetognesis, responsables de una gran variacin en seve-
ridad de discapacidades que simulan defectos mu-
tacionales genticos, solo diferenciables siguiendo una
secuencia lgica de estudios clnicos y paraclnicos re-
queridos para poder dilucidar si muchas de estas
discapacidades que tienen evidencias al nacimiento son
299
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
de origen gentico (monognico, cromosmico o
multifactorial), ambiental (por agentes biolgicos, fsi-
cos o qumicos) o inespecficos (cuando a pesar de las
evidencias de un defecto prenatal, no es posible identifi-
car el factor etiolgico preciso).
Mtodos de estudio
Existen numerosos mtodos de estudio en los cuales
el genetista se apoya para llegar al factor etiolgico:
1. Anlisis detallado del fenotipo del paciente.
2. Anlisis del estudio familiar a travs de la confeccin
de rboles genealgicos.
3. Estudios citogenticos y dermatoglifos (patrones de
los surcos en la piel de las palmas y los dedos de las
manos y los pies).
4. Cromatina sexual (por simple raspado de la mucosa
oral) y estudio del cariotipo (por cultivo de sangre
perifrica).
5. Anlisis bioqumico, que incluye reacciones cualitati-
vas para determinar alteraciones metablicas, elec-
troforesis de las protenas, etctera.
6. Estudios fisiolgicos e inmunolgicos.
7. Otros que contribuyan a delimitar el papel de la
gentica como factor etiolgico de la enfermedad en
estudio.
Mtodos de estudios genticos ms especficos
Determinacin de sustratos afectados por bloqueos en
una va metablica: mtodos de estudio como determi-
naciones cualitativas en orina, determinaciones de
aminocidos, oligosacridos, mucopolisacridos y
lpidos por cromatografa en capa delgada y determi-
naciones cuantitativas de aminocidos, cidos orgni-
cos, oligoelementos, etctera.
Determinacin de actividad de enzimas especficas,
previa evaluacin clnica y bioqumica: mtodos de an-
lisis de la actividad enzimtica en leucocitos, eritrocitos,
cultivos de fibroblastos, y otros.
Determinaciones de fenotipos de protenas de tipo
enzimtico, de transporte, etc.: mtodos electroforticos
o enfoque isoelctrico; ejemplos: los tipos de hemo-
globinas, los fenotipos de alfa 1 antitripsina, los
fenotipos de transferrinas, etctera.
Estudios para el diagnstico de aberraciones cromo-
smicas: mtodos sin cultivo de clulas para la obser-
vacin de cuerpos de Barr o cuerpo Y que permiten la
identificacin nuclear de cromatina correspondiente a
los cromosomas X y Y (por este mtodo es posible iden-
tificar aberraciones del nmero de estos cromosomas)
y mtodos, previo cultivo de clulas (linfocitos, lqui-
do amnitico u otros tejidos) y detencin de la divisin
celular en metafase, que permiten el anlisis del nme-
300
ro y de la estructura de los cromosomas, al clasificar-
los de acuerdo con su tamao y forma, as como el
patrn de bandas que se utilice para su diferenciacin
longitudinal. Esta clasificacin recibe el nombre de
cariotipo (clasificacin de los 23 pares de cromosomas
diploides). Este anlisis incluye la diferenciacin de
cada par cromosmico, al aplicar tcnicas de bandas
G, Q, R, NOR, C, segn se requiera.
Estudios citogenticos de alta resolucin o prome-
tafsicos, para la deteccin de pequeos defectos es-
tructurales no detectados por mtodos metafsicos.
Mtodos citogenticos moleculares utilizando hibrida-
cin in situ (FISH), al aplicar, previa desnaturalizacin
del ADN cromosmico, segmentos de ADN comple-
mentarios y marcados que facilitan la identificacin de
los segmentos cromosmicos con los que puede hibridar
atendiendo al fenmeno de complementariedad de ba-
ses del ADN. Con este mtodo pueden detectarse pe-
queos defectos cromosmicos o reconocerse el ori-
gen paterno o materno de estos.
Estudios moleculares que permiten identificar genotipos
con mayor precisin, utilizando mtodos de Southern
blotting (previa digestin con enzimas de restriccin y
electroforesis en gel de policridamina y posterior hi-
bridacin con ADN complementario al gen o a seg-
mentos de ADN adyacentes al mismo, con segmentos
de ADN complementario marcados denominados
probes o sondas) o PCR ( reaccin en cadena de la
polimerasa que posibilitan la amplificacin de segmen-
tos del ADN problema). Los mtodos moleculares pue-
den brindar informacin indirecta cuando el estudio se
realiza sobre el ADN adyacente y flanqueando a la mu-
tacin que se estudia, conocidas previamente por an-
lisis de ligamiento la localizacin del gen y la distan-
cia entre la mutacin y los segmentos estudiados. A
estos mtodos se les denomina moleculares indirectos,
y para su estudio se hace imprescindible la caracteri-
zacin molecular del individuo afectado y de sus fami-
liares, dependiendo del nmero de individuos a estu-
diar y el parentesco entre ellos, y del tipo de herencia
con que se segrega la mutacin.
Tambin puede estudiarse directamente el gen, si se
conoce su secuencia y ya ha sido clonado previamen-
te. En este caso al estudio molecular se le denomina
directo y cuando tiene poca heterogeneidad allica pue-
de utilizarse este mtodo incluso para diagnstico de
la enfermedad, no as cuando hay gran heterogeneidad
allica, como por ejemplo las mutaciones para la
fibrosis qustica del pncreas, en cuyo caso el diagns-
tico clnico tiene importancia particular.
Otro mtodo de estudio molecular es la secuen-
ciacin de la mutacin, de particular uso en el caso
anterior.

La aplicacin de tcnicas moleculares tiene individua-
lidad en el enfoque de su uso, dependiendo de las ca-
ractersticas del defecto, tamao del gen y nivel de co-
nocimiento de la mutacin y del defecto bsico, para
cada tipo de enfermedad.
Los mtodos inmunohistoqumicos tambin se utilizan
para determinar la presencia y las caractersticas de pro-
tenas especficas, y de esta forma, establecer una rela-
cin entre la mutacin y el efecto de esta en la expre-
sin del gen. Para ese tipo de estudio se requiere contar
con anticuerpos monoclonales especficos.
FACTORES INMUNOLGICOS
En la antigua Roma se llamaban inmunes a todas aque-
llas personas que estaban exentas del pago de contribu-
ciones. La observacin de que en algunas epidemias ha-
ba individuos que no enfermaban, introdujo el trmino
en medicina. Investigaciones ulteriores evidenciaron que
la reaccin inmunolgica no solo era capaz de ejercer la
defensa contra los agentes biolgicos, sino que poda en
1 A/b
2
1
2 1/2
40 S IgM
30 S
IgM
20 S
IgE
10 S
9S IgG
8S
7S
CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD
s misma estar alterada de manera diversa y dar lugar a
enfermedad.
Cuando un individuo sano se expone a diferentes agen-
tes biolgicos, este ser capaz de contraer una enferme-
dad, segn la integridad de su sistema o aparato inmu-
nolgico, por lo que se puede definir la inmunidad como
aquel estado que tiene el organismo sano que lo hace no
susceptible de contraer una enfermedad.
No obstante, en un sentido ms amplio, el sistema in-
mune puede estar alterado en s mismo, por defecto en
su control y dar lugar a la enfermedad; ejemplo, enfer-
medades autoinmunes.
Antgenos y anticuerpos
Se define al antgeno como aquella sustancia que es ca-
paz de despertar la reaccin del sistema inmune, para ori-
ginar la produccin de un anticuerpo y que este reaccione
con l. Hay sustancias que no tienen la capacidad de indu-
cir por s misma un anticuerpo, a no ser que se una a otras.
Estos antgenos incompletos reciben el nombre de haptenos,
suelen ser lpidos o carbohidratos simples, entre otros.
IgA
IgD
IgND
Fig. 22.7 Inmunoglobulinas.
301
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Los anticuerpos son protenas del tipo de las gamma-
globulinas (inmunoglobulinas) que se producen como una
respuesta de las clulas plasmticas al antgeno (fig. 22.7).
Estructura de los anticuerpos
Los anticuerpos estn constituidos por cuatro cadenas
de polipptidos, dos de ellas denominadas cadenas pesa-
das H (Heavy), las que le dan especificidad de anticuer-
po, y dos cadenas ligeras L (Light), unidas por enlaces
disulfuro.
A la IgG le corresponde la cadena pesada (gamma);
la IgM tiene la cadena (mu); a la IgA, la cadena
(alfa); la cadena (delta) le corresponde a la IgD; y la
(epsiln) a la IgE.
Las cadenas ligeras son del tipo kappa () o del tipo
lambda ().
Adems, existen subpoblaciones para las inmunoglo-
bulinas:
IgG1, IgG2, IgG3, IgG4
IgA1, IgA2
Existe una inmunoglobulina que se encuentra en las
mucosas intestinal, bronquial, lagrimal y otras, con una
estructura diferente que la hace ms resistente a la ac-
cin de los fermentos denominada IgA secretora, la cual
participa en la inmunidad local.
La IgM tiene un peso molecular de 900 000, su cons-
tante de ultracentrifugacin es de 19 S y constituye entre
un 5 y un 10 % del anticuerpo total.
La IgG tiene un peso molecular de 160 000, su cons-
tante de ultracentrifugacin es de 7 S y existe entre un
70 y un 80 %.
La IgA srica tiene un peso molecular similar a la IgG,
representa entre un 10 y un 20 %, y muestra una cons-
tante de ultracentrifugacin de 7-8 S.
Dinmica de la respuesta inmune
En la figura 22.8 podemos apreciar dos tipos de reac-
ciones inmunolgicas:
1. Una proteccin no especializada innata, no incremen-
tada por infecciones repetidas, la cual comprende ele-
mentos solubles y celulares, representada por: la inte-
gridad de la piel, la flora intestinal, las lisozimas, el
complemento (C1), la fagocitosis por los macrfagos,
las clulas NK y el interfern, lo que en su conjunto
se denomina eferencia de corto plazo.
2. Otra proteccin mediada por un sistema ms especia-
lizado, incrementado por infecciones repetidas, llama-
do sistema adaptativo.
En la grfica se puede apreciar cmo el agente ex-
trao denominado aferencia es presentado a otros ele-
302
Agente
extrao
C
Macrfago Anticuerpos
Eferencia
corto plazo Clulas T
CPA
C efectoras
Aferencia
IFN
PMN es
T fector
iad ores y e
Med
zo
rgo pla
B cia a la
B Eferen
Sistema
inmune
Organismo
Fig. 22.8 Respuesta inmunolgica normal.
mentos celulares (linfocitos T y B), por medio de la
clula presentadora del antgeno (macrfago-CPA).
Este se define como eferencia de largo plazo, el cual
incluye, no solamente los linfocitos efectores, sino el
producto de su interaccin con los anticuerpos media-
dores, denominado citoquinas o interleuquinas. Dicho
sistema se regula por varios mecanismos como el sis-
tema mayor de histocompatibilidad (MHC), los
antiidiotipos y otros.
Reaccin inmunolgica. Sus tipos
La reaccin inmunolgica engloba todos los fenme-
nos que resultan de la interaccin de clulas especficas
del sistema inmunitario con el antgeno, bien mediante
la produccin de anticuerpos (inmunidad humoral) o por
participacin celular directa (inmunidad celular) (segn
clasificacin de la OMS, 1970, simplificada).
Es decir, el sistema inmunitario tiene dos tipos de res-
puestas, una humoral, mediada por anticuerpos y otra
celular, mediada por clulas, pero en la realidad existe la
interaccin de ambos elementos, lo que se denomina
cooperacin celular.
Para que se produzca reaccin inmunolgica clnica
es necesario una exposicin previa al antgeno (reaccin
primaria), seguida de un perodo variable de tiempo (pe-
rodo de latencia) y despus una nueva exposicin
(reaccin secundaria o anamnsica).
Origen del sistema inmunitario
El estado actual de los conocimientos ha permitido
establecer que (fig. 22.9):
1. Los anticuerpos se originan de las clulas plasmticas,
dependientes de los linfocitos B, y las clulas de la in-
munidad celular, fundamentalmente de los linfocitos T.
2. Los linfocitos T y B se originan de la clula madre (en
la mdula sea).
 CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD

Fig. 22.9 Origen del sistema inmunitario.

Clulas primordiales
de la mdula sea

Procesadas
Procesados
por el timo
por el equivalente
de la bursa

Linfocitos T Linfocitos B

Antgenos
Antgenos
Cooperacin

Linfocitos Clulas
plasmticas

REACCIONES DE INMUNIDAD SNTESIS DE ANTICUERPOS

CELULAR HUMORALES

3. El linfocito T se regula y diferencia en diferentes clulas plasmticas productoras de inmunoglobulina. La

subpoblaciones, por intermedio del timo, como por
ejemplo: T3 (CD3), T4 (CD4), T8 (CD8) y otros.
4. El linfocito B es regulado por la mdula sea, en el
humano, y por la bursa de Fabricio en las aves.
5. El trmino CD sirve para expresar el cluster de dife-
renciacin de cada uno de los linfocitos en su paso por
el timo.
Mecanismos de la reaccin inmunolgica
Al penetrar el antgeno se produce la fagocitosis, pri-
mero por leucocitos polimorfonucleares y despus por
macrfagos. Este ltimo tipo de fagocitosis es el que nos
interesa para la reaccin inmunolgica. La interaccin
del antgeno con los macrfagos modifica el ARN celu-
lar o quizs solo se produzcan combinaciones entre frag-
mentos de antgenos y ARN.
Este complejo ARN-antgeno selecciona especfi-
camente los grupos celulares de linfocitos genticamente
programados para reaccionar con l. Estos linfocitos se
transforman entonces en inmunoblastos.
Si el antgeno induce una reaccin de tipo humoral,
los linfocitos activados sern del tipo B y los inmu-
noblastos darn origen a clulas plasmticas producto-
ras de inmunoglobulinas (anticuerpos). En cambio, si la
reaccin que se produce es celular, los linfocitos T se
transforman en inmunoblastos que darn origen a los
linfocitos T efectores.
Inmunidad humoral
La inmunidad humoral suele aparecer rpidamente y
se lleva a cabo a travs del sistema B de linfocitos, por
inmunidad puede ser transferida de un sujeto a otro utili-
zando suero con anticuerpos (inmunidad pasiva).
La IgM suele aparecer primero en la reaccin primaria
y la IgG despus de la IgM en la reaccin primaria y su
presencia seala la mxima intensidad de la reaccin; la
IgA aparece ms tardamente que la IgG y su hallazgo suele
significar inmunizacin prolongada ms bien que intensa.
Adems de su presencia en el plasma puede encontrarse
en las secreciones orgnicas, tales como: lgrimas, saliva,
orina y secreciones respiratorias e intestinales.
Inmunidad celular
Este tipo de inmunidad se efecta a travs de los
linfocitos T, suele aparecer lentamente, las clulas actan
directamente sin la produccin de anticuerpos y la inmu-
nidad puede ser transferida por clulas sensibilizadas (in-
munidad adoptiva).
Reacciones inmunolgicas. Clasificacin
Gell y Coombs clasificaron las reacciones inmuno-
lgicas en cinco tipos, de las cuales las tres primeras y la
ltima estn mediadas por inmunoglobulinas y la cuarta,
por clulas.
Reaccin anafilctica
Es inmediata. En ella el anticuerpo (IgE) se acopla al
mastocito, y al interactuar aquel con el antgeno en la
superficie del mastocito, este libera diferentes sustancias
que actan como mediadores qumicos activos (histamina,
SRL, FQE y otros). Ejemplos: shock anafilctico, asma
bronquial, urticaria y rinitis.

303
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Reaccin citoltica Importancia de la inmunidad en medicina

Aqu participa el linfocito T4 (CD4), el cual reacciona
con diferentes antgenos para convertirse en clulas
efectoras y produce inflamacin y la promocin de la
fagocitosis. Las reacciones citolticas requieren la parti-
cipacin del complemento. Ejemplos: artritis
reumatoidea, tiroiditis de Hashimoto, rechazo de trasplan-
tes (renal y de mdula) y dermatitis de contacto.
Reaccin de Arthus y enfermedad por inmunocomplejos
En la reaccin de Arthus la unin del antgeno con el
anticuerpo produce microprecipitados alrededor de los
pequeos vasos, con la participacin del complemento.
En la enfermedad por inmunocomplejos se producen
complejos solubles circulantes, secundarios a la
interaccin del antgeno en exceso con el anticuerpo en
la sangre circulante. Estos se pueden depositar en los va-
sos, las articulaciones y los riones. Este tipo de reac-
cin necesita tambin complemento. Ejemplos: enferme-
dad de suero, glomerulonefritis, artritis reumatoidea y
lupus eritematoso sistmico.
Hipersensibilidad retardada
En esta reaccin participa el linfocito T4 (CD4), el cual
reacciona con diferentes tipos de antgenos. Es la descrita
como inmunidad celular. Se observa en la reaccin de la
tuberculina y en el rechazo a los aloinjertos (homoinjertos).
Reaccin tipo V
Este tipo de reaccin ocurre por la introduccin de
anticuerpos que reaccionan con sustancias
biolgicamente activas, con anulacin de su funcin.
Ejemplos: anticuerpos contra el factor intrnseco de la
vitamina B12 (anemia perniciosa); anticuerpos contra el
receptor de la acetilcolina en la unin neuromuscular
(miastenia gravis) y anticuerpos contra la membrana ce-
lular (resistencia a la insulina).
La inmunidad, como se expres anteriormente, puede
ser un medio de preservacin de la salud o un mecanis-
mo productor de enfermedad.
La inmunidad antiinfecciosa puede citarse como ejem-
plo del primer tipo y se define como la capacidad espec-
fica de defensa frente a una infeccin determinada que
se desarrolla activamente como consecuencia de un con-
tacto anterior con el agente causante, o recibida pasiva-
mente de otro individuo dotado de inmunidad activa.
Como puede apreciarse en la figura 22.10, del balan-
ce entre el agente extrao y la respuesta del sistema in-
mune depender la presencia o no de la enfermedad.
La dinmica de la repuesta inmune se altera para cau-
sar enfermedad, por los mecanismos siguientes:
A. Por trastornos en la respuesta (falta de respuesta):
1. Hereditaria. Agamma o hipogammaglobulinemia in-
fantil.
2. Adquirida. Trastornos hematolgicos malignos
(linfomas); en el anciano; en el SIDA.
B. Por depsitos de inmunocomplejos, por exceso de
antgenos: artritis reumatoidea.
C. Por autoinmunidad. Produccin de anticuerpos frente
a los propios componentes orgnicos no reconocidos
como tales por las clulas inmunolgicamente com-
petentes: enfermedades colgenas; anemia hemoltica
autoinmune; tiroiditis.
D. Por hipersensibilidad. Respuesta ante una sustancia
normalmente no antignica: asma bronquial; dermati-
tis alrgicas.
NEOPLASIAS
Una neoplasia es una masa anormal de tejido cuyo
crecimiento excede y es incoordinado con el de los tejidos

Formacin
de inmunocomplejos
Dao tisular
tra e
ex gent
o

Tra Efere Autoinmunidad

A

sto Anticuerpos + C
rno nte Clulas citotxicas
s

T res
iado
B Med ectores
y ef rol Trastornos
t Autoinmunidad
B Con Control
Sistema
inmune Trastorno Respuesta Autoinmunidad
Inmunodeficiencia
Tolerancia
Organismo Enfermedad tumoral
Fig. 22.10 Respuesta inmunolgica patolgica.

304
 CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD

normales y que persiste de la misma excesiva manera, 5. Los cancergenos qumicos requieren la proliferacin
despus de cesar el estmulo que desencaden el cam- celular.
bio.
A continuacin se citan algunos carcingenos demos-
Diferenciacin y grados trados (cuadro 22.6).
Se llama diferenciacin al grado de desarrollo y tipicidad Cuadro 22.6
de las clulas. Una mayor diferenciacin en una neopla-
sia, significa que las clulas semejan ms las normales, y Agente Efecto orgnico
se dice que un tumor es indiferenciado cuando sus clulas
Tabaco Cavidad oral, faringe, laringe,
son ms primitivas y atpicas. Se han establecido cuatro pulmn, esfago y vejiga
grados, correspondiendo el grado I a las neoplasias ms Alcohol Cavidad oral, laringe, esfago e
diferenciadas y el grado IV a las ms indiferenciadas. hgado
Dieta excesiva Mama, colon, vescula biliar,
Clasificacin y nomenclatura
Aumento de caloras, endometrio
Las neoplasias suelen clasificarse en benignas y malig- grasas y protenas
nas, lo cual presupone en general inferencias pronsticas. Asbesto Mesotelioma, pulmn
Las neoplasias benignas estn constituidas por clu- Benceno Leucosis
las normales o casi normales, su crecimiento es lento y Cromo Pulmn
local, sus bordes son ntidos, bien delimitados y con fre-
Alcohol isoproplico Senos perinasales
cuencia se encuentran encapsuladas. No muestran nin-
Cloruro de vinilo Angiosarcoma heptico
guna tendencia a propagarse a otros rganos.
Las neoplasias malignas estn formadas por clulas Alquilantes Vejiga, leucosis
con diversos grados de atipicidad, de crecimiento usual- Azatioprina Linfomas
mente rpido, sin limitacin neta de sus bordes, con fre- Dietilestilbestrol Vagina
cuencia infiltran los tejidos vecinos y se propagan a r- Fenacetina Rin
ganos alejados (metstasis).
Etiologa Factores fsicos
La etiologa de las neoplasias es desconocida. Las in- La exposicin a la luz solar de los pases tropicales y
vestigaciones actuales parecen indicar una multicau- ecuatoriales parece favorecer la aparicin de neoplasias
salidad, se han logrado establecer relaciones estadsticas cutneas, sobre todo, en individuos de piel blanca. La
definidas con agentes y factores de diversa ndole: qu- frecuencia de este tipo de neoplasia entre los radilogos
micos, fsicos, genticos, hormonales y virales. que exponan sus manos asiduamente a los rayos X era
muy elevada. Roentgen mismo padeci de un cncer cu-
Agentes qumicos tneo. La irradiacin del timo durante la infancia se ha
Percival Pott en 1775 describi el cncer escrotal de visto relacionada con una mayor frecuencia de neoplasias
los deshollinadores; lo relacion con la exposicin al ho- tiroideas.
lln y sugiri el aseo como medida de prevencin, lo cual La alta incidencia de leucemias entre los sobrevivien-
se comprob en la prctica. tes a los bombardeos atmicos de Hiroshima y Nagasaki,
En la actualidad se conocen ms de 500 sustancias sugiere tambin la importancia de las radiaciones
que producen cncer experimental. ionizantes en la produccin de neoplasias. Los
Mltiples publicaciones demuestran la relacin entre traumatismos, al parecer, no ejercen influencia en la g-
el consumo de cigarrillos y el carcinoma broncognico. nesis de neoplasias.
Ryser en 1971 seal los siguientes datos al referirse No se ha podido precisar de modo incuestionable la
a los agentes qumicos como productores de neoplasias: manera de actuar de los agentes fsicos en la oncognesis,
aunque la mayor parte de los datos parece apuntar hacia
1. Los efectos de los cancergenos dependen de la dosis,
un efecto mutgeno en el ADN cromosmico.
y son aditivos e irreversibles.
2. La cancerinognesis no ocurre inmediatamente, sino Factores hereditarios
despus de un perodo variable de tiempo.
3. Los cambios provocados por los cancergenos se tras- En el hombre se han observado familias en las que ha
miten a las clulas hijas. aparecido una elevada frecuencia de neoplasias hasta en
4. Tambin un cncer puede estar influido por factores cuatro generaciones. Hay algunas enfermedades
que no son cancergenos. neoplsicas con relacin familiar conocida: la neurofi-

305
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
bromatosis, la poliposis del colon, el osteocondroma y el
retinoblastoma.
Tambin se ha encontrado un riesgo relativo tres ve-
ces mayor en algunas familias de padecer cncer de
mama, colon, estmago, endometrio, pulmn, melanoma
maligno y ovario.
Est por precisar cunto corresponde a los genes he-
redados y cunto a las influencias ambiental y conductual.
Asimismo reconocen un origen hereditario la poliposis
mltiple intestinal, las neoplasias endocrinas mltiples y
el sndrome de Von Hipple-Lindau.
Existe un riesgo aumentado de leucemia en trastornos
por alteraciones cromosmicas como sndrome de Down,
sndrome de Klinefelter y anemia de Fanconi.
Factores hormonales
Las gonadotropinas y los estrgenos inducen a neo-
plasias en mamas, tero y ovarios, pero los estrgenos
son tiles en la teraputica del cncer prosttico.
La administracin de andrgenos agrava el carcino-
ma prosttico, pero se emplea en el tratamiento del car-
cinoma mamario.
En trminos generales se acepta que las hormonas no
inician el proceso de oncognesis, sino que su funcin
es ms bien catalizadora.
Agentes virales
Ellerman y Bang, en 1908, demostraron la naturaleza
viral de la leucemia de las gallinas. Roux, en 1919, pro-
b que los sarcomas de algunas razas de pollos podan
producirse por virus.
Experimentos posteriores comprobaron que en ambos
casos era un virus ARN el responsable de la enfermedad.
Los virus oncognicos se clasifican en virus ARN
(retrovirus) y en virus ADN.
En los seres humanos se ha comprobado la responsa-
bilidad de los retrovirus (virus ARN) en algunos tumo-
res malignos HTLV I y en HTLV II (Human T Leukemia
virus) en las leucemias de las clulas T del adulto y algu-
nas tricoleucemias, respectivamente.
A esta clase pretenecen los virus de la inmunodeficiencia
humana VIH1 y VIH2 causantes de la pandemia de SIDA.
Tambin los virus ADN estn implicados en la
etiopatogenia de distintas neoplasias (cuadro 22.7).
Cuadro 22.7
Virus Neoplasias
Epstein-Barr (EBV) Linfoma de Burkitt
Carcinoma nasofarngeo
Hepatitis B (HBV) Hepatoma
Papiloma virus Cncer de crvix, papiloma
larngeo
306
Patogenia
En el momento de trnsito secular existe consenso en
la comunidad cientfica, acerca de que el cncer es una
enfermedad de origen gentico: todo comienza por un
dao, generalmente adquirido, a un gen (mutacin) por
factores ambientales. Ello determina la expansin clonal
de la clula progenitora nica que sufri el dao gentico.
En qu consiste este dao? Afecta a tres genes regula-
dores normales: los protooncogenes, los antioncogenes
y los genes moduladores.
Los protooncogenes son genes celulares que promue-
ven el crecimiento y la diferenciacin celular normal.
Por accin de los factores carcinognicos se originan los
oncogenes, cuya expresin puede conducir a la transfor-
macin cancerosa de la clula.
Una respuesta inmune incluye los llamados metasto-
genes y los genes metastosupresores.
Una vez producidas las mutaciones en el genoma de
la clula somtica (activacin de oncogenes, inactivacin
de genes oncosupresores o una combinacin de ambos),
por efecto de factores ambientales adquiridos, condicio-
nados, a su vez, por factores conductuales y sociales, se
produce la transformacin, proliferacin incontrolada y
expansin clonal de la clula afectada, originando la neo-
plasia maligna.
Los oncogenes codifican protenas, denominadas
oncoprotenas, similares a los productos normales de los
protooncogenes, salvo que carecen de importantes elemen-
tos reguladores y son independientes de estmulos externos.
La afectacin de un solo alelo del protooncogn bas-
ta para iniciar la transformacin neoplsica, y tiene ca-
rcter dominante.
Los antioncogenes son genes supresores del cncer;
por su expresin normal inhiben el desarrollo del fenotipo
canceroso y tiene carcter recesivo, pues para que per-
mita la transformacin neoplsica de la clula deben que-
dar inactivados los dos alelos.
Los genes denominados moduladores determinan pro-
piedades como la invasividad, la metastizacin y la capa-
cidad de generar con demasiada frecuencia las neoplasias,
no producen sntomas hasta etapas avanzadas de su pro-
greso, lo cual resulta trgico en muchos tumores malignos
en los que aparecen los sntomas cuando el paciente est
invadido y los tratamientos curativos no son efectivos. Ello
implica que la mejor medida es la prevencin, seguida del
pesquizaje racional y prudente del trastorno en el momen-
to oportuno, esto debe ser lo ms temprano posible.
Efectos mecnicos
Son resultado de la compresin, la invasin o la su-
plantacin o ablacin del parnquima normal por las c-
lulas tumorales (efecto de masa) in situ o a distancia (me-
tstasis).
 CAPTULO 22 FACTORES Y MECANISMOS PRODUCTORES DE ENFERMEDAD

Puede originar en el hueso fracturas patolgicas; la y malabsorcin), hipermetabolismo y efectos atribuibles

invasin de la mdula sea y la anemia mieloptsica.
La compresin de las estructuras normales y la des-
truccin de los rganos tubulares se observan en las
neoplasias abdominales, los sndromes oclusivos, el ctero
obstructivo, y en la compresin ureteral o vesical. Es cl-
sica la atelectasia del carcinoma broncgeno. Las lesio-
nes expansivas enceflicas se expresan por sntomas
focales y de hipertensin intracraneana.
al tratamiento (nuseas y vmitos). Se han identificado
factores secretados por el tumor como un TNFL llama-
do caquexina que inhibe determinadas enzimas
lipognicas con consuncin de las reservas grasas.
Hay autores que aaden efectos de tipo psicosocial,
considerando las profundas repercusiones del trastorno
en el psiquismo del paciente y su medio familiar, laboral
y comunitario.

Efectos a distancia (no metastsicos) Diagnstico de las neoplasias

Algunos tumores malignos o benignos asentados en
rganos endocrinos pueden mostrar actividad funcional,
como los adenomas hipofisarios, tiroideos y
suprarrenales, para citar los ms conocidos.
Ciertos tumores malignos producen hormonas
ectpicas como el cncer del pulmn: ACTH, PTH, ADH,
entre otras. Otros exhiben efectos no metastsicos no
atribuibles a hormonas, a nivel de distintos aparatos y
sistemas (cuadro 22.8).
El sndrome caquexia-anorexia suele presentarse en
algn momento evolutivo del cncer no controlado. Se
postula que obedece a mltiples factores como anor-
malidades en el gusto y el olfato, con disminucin de la
ingesta calrica, prdidas proteicas asociadas a derra-
mes y hemorragias, disfuncin digestiva (obstruccin
La historia clnica completa con datos anamnsicos
detallados y un cuidadoso examen fsico son elementos
indispensables en el diagnstico; sin embargo, esto pue-
de ser de mayor utilidad en relacin con los tumores be-
nignos y con las enfermedades precancerosas (una
leucoplasia bucal, por ejemplo) que con el cncer mis-
mo, puesto que en muchas ocasiones al llegar a la etapa
clnica ya est muy avanzado.
Es bueno recordar en este momento lo que ha sido
denominado constelacin de las cuatro A, dada por la
asociacin de anorexia, astenia, adelgazamiento y ane-
mia, pues la mayora de las veces ese conjunto significa
neoplasia maligna.
Estn indicados estudios de laboratorio, endoscpicos
y radiolgicos segn la localizacin de la neoplasia.

Cuadro 22.8

Sistema Sndrome Mecanismo Localizacin

principal

Endocrino Cushing ACTH Pulmn

SI. ADH ADH Pulmn
Hipercalcemia PTH Pulmn
Ginecomastia Gonadotropina
corinica Pulmn
Nervioso Miastnico Autoanticuerpos Pulmn
Degeneracin Pulmn
cerebelosa Autoanticuerpos Mama
Polineuropata ? Varios
Piel y SOMA Acantosis
nigricans ? Varios
Dermatomiositis Autoanticuerpos Varios
Eritrodermia ? Linfomas
Osteoartropata
pulmonar
hipertrfica ? Pulmn
Hemolinfo- Tromboflebitis Sustancias
poytico migratriz tromboplsticas Varios
Endocarditis Sustancias
marasmtica tromboplsticas Varios
Poliglobulia Eritropoyetina Rin
Anemia Varios Varios
Renal Sndrome
nefrtico Inmunolgico Hodgkin

307
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

El diagnstico de certeza de una neoplasia se apoya IIV. Por procedimientos teraputicos.

en el estudio histolgico de esta mediante una biopsia o
A. Transfusin sangunea:
por el anlisis citolgico de secreciones (citologa
exfoliativa). 1. Reaccin transfusional.
2. Coagulacin intravascular diseminada.
FACTORES PSQUICOS
3. Hepatitis a virus B y C.
Los factores psquicos tienen un importante papel en 4. SIDA.
la aparicin y el desarrollo de distintos trastornos fre-
cuentes en la vida moderna. Sern objeto de estudio en B. Inyecciones:
la asignatura correspondiente. 1. Ttanos.
2. Hepatitis a virus B y C.
FACTORES IATROGNICOS
3. SIDA.
La definicin de iatrogenia ya fue enunciada en la Sec- 4. Absceso intramuscular.
cin I, Introduccin a la Clnica.
En la actualidad, la atencin mdica ha alcanzado C. Radiaciones ionizantes (ver factores fsicos).
una gran preponderancia e influencia sobre las perso- D. Intervenciones quirrgicas:
nas y la sociedad en su conjunto. El desarrollo cient-
fico-tcnico en el campo de la medicina ha contribui- 1. Complicaciones inmediatas.
do a elevar el nivel de salud de la poblacin, en 2. Complicaciones tardas.
particular en sociedades donde la atencin mdica se E. Toxicidad medicamentosa (ver cuadro 22.2):
garantiza a toda la poblacin. Existe asimismo, plena
conciencia de que la atencin mdica puede tambin 1. Intoxicacin digitlica.
provocar enfermedad. 2. Reacciones alrgicas.
Sin pretender agotar el estudio de este formidable fe- 3. Inhibicin medular por drogas.
nmeno, sealaremos brevemente los principales meca- F. Efectos secundarios (ver cuadro 22.2 ):
nismos involucrados en el proceso iatrognico:
1. Cushing teraputico.
III. Por relacin mdico-paciente iatrognica: defecto en
2. Superinfecciones por antibiticos.
la comunicacin, falta de tacto o prudencia del m-
dico; actitud alarmista en vez de tranquilizadora. 3. Sangramiento por anticoagulantes.
III. Falta de sentido preventivo del mdico, quien puede En resumen, no se trata de renunciar a los avances
desaprovechar oportunidades de educar o proteger de la ciencia y la tcnica, sino de utilizarlos con pru-
a sus pacientes y evitar as el desarrollo ulterior de dencia y mesura. Debemos reforzar el sentido preven-
enfermedades prevenibles. Ejemplos: cardiopata tivo de la atencin mdica, la accin educativa del
isqumica, ttanos y parasitismo. equipo de salud. No prodigar investigaciones, medica-
III. Por procedimientos diagnsticos, en particular, los mentos ni operaciones, sino indicarlos solo cuando
que entraan tcnicas invasivas. Ejemplos: puncio- estn cientficamente fundamentados y exista clara
nes vasculares y cavitarias, tomas de biopsias y evidencia de que el paciente puede obtener un neto
angiografas. beneficio de ese proceder.

308
 23
ENTREVISTA MDICA.
HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

ENTREVISTA MDICA

La entrevista mdica, o mejor la entrevista mdico-paciente, constituye

un modelo singular de comunicacin humana y sirve de marco a la
interaccin intelectual y afectiva comnmente conocida como relacin
mdico-paciente.
Corresponde a otra disciplina (Psicologa Mdica) tratar el estudio de
la relacin mdico-paciente. Aqu solo nos referiremos a la tcnica de la
entrevista para la confeccin de la historia clnica.
La entrevista mdico-paciente considera aspectos formales y de con-
tenido, a los cuales es necesario prestar atencin. En todo momento, el
mdico ha de ser acogedor, afectuoso y respetuoso con el paciente. Nunca
la relacin humana debe supeditarse a la puramente tcnica.
Desde el punto de vista formal, el mdico debe proponerse alcanzar
una ptima comunicacin con el paciente, la cual favorezca no solo la
confeccin de la historia clnica, sino los objetivos fundamentales de la
atencin mdica, que son: preservar la salud del hombre sano y recupe-
rar y rehabilitar la salud del hombre enfermo.
La primera entrevista es de particular importancia. El paciente no
conoce al mdico y tiene determinadas expectativas, en funcin de su
personalidad, nivel cultural y estado psicoemotivo. Cuando entra en la
consulta, el mdico ha de mirarle a la cara, saludarlo y sonrerle. Desde
entonces, ha de llamarlo siempre por su nombre. Invitarlo a sentarse.
Hay quien recomienda no interponer la mesa de consulta, a manera de
barrera, entre ambos, sino sentar al paciente a un lado de esta.
La entrevista se debe iniciar con una pregunta abierta, que d lugar a
un ininterrumpido relato acerca de los problemas de salud que determi-
naron acudiera a la consulta. La pregunta puede ser del corte siguiente:
qu usted se siente?, o en qu puedo servirle?, o qu problema tiene
usted? Es fundamental formular la pregunta en un tono considerado,
amable y persuasivo. A continuacin el mdico ha de saber guardar si-
lencio, sin interrumpir al paciente en su relato; prestarle suma atencin,
sin mostrar impaciencia o aburrimiento. Una vez que termina, puede
estimularlo o proseguir con otra pregunta genrica como: qu ms?, la
cual puede repetirse, si se estima que todava existen datos importantes
no referidos. Despus procede a efectuar preguntas dirigidas segn los
problemas referidos y otras preguntas de rigor para precisar los antece-
dentes personales y familiares del paciente. El mdico debe mostrar es-

309
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
pecial inters por los aspectos preventivos como inmuni-
zaciones, hbitos nocivos de vida y hbitos higinicos,
pues esta actitud, por s sola, constituye un importante
factor educativo.
Las preguntas se formulan de forma objetiva, impar-
cial, no tendenciosa, de manera que no induzcan o conta-
minen las respuestas. Debe utilizarse un lenguaje que re-
sulte claro y comprensible al paciente. Debe fomentarse
un clima de seguridad y discrecin que propicie el anli-
sis franco de cualquier problema de salud, incluyendo
los de ndole ms ntima.
La realizacin del examen fsico es consustancial a la
entrevista. Una buena relacin mdico-paciente se favo-
rece al realizar un buen examen fsico y esto, a su vez,
reafirma en el paciente su confianza en la capacidad del
mdico.
A continuacin se indican exmenes complementarios,
si son necesarios. Cuando dispone de los datos requeri-
dos, el mdico arriba a las conclusiones diagnsticas y
traza un plan teraputico. Tambin formula sus aprecia-
ciones pronsticas incluyendo posibles complicaciones.
Desde la primera consulta se hace necesario que la
comunicacin tambin se establezca o fluya del mdico
hacia el paciente, de manera que se le expliquen los pro-
blemas de salud que le han sido detectados, su naturale-
za, la necesidad o no de exmenes complementarios y
los fundamentos de las medidas de prevencin, curacin
y rehabilitacin que procede emprender.
La comunicacin humana no solo se establece median-
te la palabra (segundo sistema de seales de Pavlov). Tam-
bin existe la comunicacin mmica o lenguaje extraverbal
(primer sistema de seales). No menos relevante resulta el
doble contenido que todo mensaje encierra: el contenido
manifiesto, representado por lo que literal o formalmente
se dice y el contenido latente, de mayor connotacin sub-
jetiva, que no siempre coincide con el anterior y tiene mu-
chas veces distinta u opuesta significacin.
En la comunicacin con el paciente, el mdico debe
prestar mucha atencin a su lenguaje extraverbal y ser
muy cuidadoso en hacer corresponder ambos contenidos
del mensaje. En todo momento, el mdico debe tranqui-
lizar al paciente, infundirle confianza en su restableci-
miento y convencerlo de que adopte el tratamiento que le
propone.
El contenido tcnico de la entrevista en lo que a la
confeccin de la historia clnica se refiere, est represen-
tado por la anamnesis y el examen fsico.
HISTORIA CLNICA
Antes de comenzar la historia clnica debemos sealar
algunos aspectos relacionados con la atencin mdica.
310
Por atencin mdica puede entenderse el conjunto de
acciones o cuidados que prestan el mdico y otros tcni-
cos por l jerarquizados y que tienden a fomentar, recu-
perar o rehabilitar la salud del individuo, la familia y la
comunidad.
Nuestro sistema nacional de salud garantiza atencin
mdica calificada a toda la poblacin. De acuerdo con su
naturaleza, los problemas de salud pueden ser atendidos
por tres niveles de atencin mdica:
Atencin primaria. Constituye el primer contacto del pa-
ciente con el sistema de salud, esto es, su puerta de entra-
da. Se brinda en la propia comunidad donde reside el
paciente, por el equipo de salud del policlnico* o dis-
pensario. Tiene carcter ambulatorio, consultorial o do-
miciliario. Comprende a sanos y enfermos; a los que so-
licitan atencin como a los que no lo hacen.
El modelo de medicina en la comunidad asegura aten-
cin mdica integral dispensarizada** y continuada por
el mismo equipo de salud (mdico y enfermera) a cada
sector de la poblacin.
Atencin secundaria. Es la que se proporciona en un se-
gundo escaln, a la cual el usuario no tiene acceso direc-
tamente, sino a travs de una remisin del mdico de aten-
cin primaria. Puede tener carcter ambulatorio (en el
propio policlnico o en los servicios externos hospitala-
rios) o de hospitalizacin.
Atencin terciaria. Es aquella que por su condicin muy
especializada solo se brinda en centros de carcter pro-
vincial o nacional, como, por ejemplo, los servicios de
neurociruga, ciruga cardiovascular, trasplante renal,
quemados y otros, incluyendo los institutos de investi-
gacin.
Podemos ahora ocuparnos de la historia clnica sea-
lando primero en qu consiste para analizar inmediata-
mente despus la historia clnica en la atencin primaria
(es decir, en el policlnico comunitario) y la historia cl-
nica en la atencin secundaria (o sea, en el hospital), ya
que aunque iguales en su esencia, presentan algunos ca-
racteres que vale la pena sealar.
Los criterios que sern vertidos aqu se corresponden
con nuestro sistema nacional de salud.
La historia clnica sirve para realizar una ordenada re-
coleccin de sntomas, signos, datos de identidad y otros,
que permiten al mdico plantear un diagnstico clnico,
sindrmico y nosolgico. Este diagnstico puede ser en
su primera fase provisional, y se afirma o niega con el
anlisis del resultado de investigaciones de laboratorio
** Policlnico: Trmino con que se designa en Cuba la policlnica.
** Dispensarizada: Atencin especial en forma programada, que se
presta en los policlnicos a determinadas enfermedades.

clnico, radiolgicas, endoscpicas o de otro tipo llama-
das complementarias.
La asignatura Propedutica Clnica, tiene como obje-
tivo fundamental ensear al alumno de medicina a con-
feccionar una buena historia clnica. Esta debera llamar-
se mejor expediente clnico, aunque el uso ha consagrado
la primera denominacin.
HISTORIA CLNICA EN LA ATENCIN PRIMARIA
La historia clnica es el documento bsico de la aten-
cin mdica primaria. Puede ser considerada como la gua
metodolgica para identificar integralmente los proble-
mas de salud de cada persona y establecer no solo las
necesidades que siente, que la llevan a solicitar consulta
mdica, sino todas sus necesidades. Adems de esta fun-
cin diagnstica, la historia clnica sirve de base para el
planeamiento, la ejecucin y el control en cada caso, de
las acciones destinadas al fomento, la recuperacin y la
rehabilitacin de la salud.
De esta manera la historia clnica en la atencin pri-
maria se convierte en un eficaz instrumento para aplicar
los programas de atencin mdica integral a las personas
en su contexto familiar y social, con lo cual se trata de
lograr la salud personal y ambiental, proteger a la pobla-
cin, en particular a los grupos vulnerables o de riesgo,
prevenir y controlar las principales causas de mortalidad
y morbilidad en los diferentes grupos de edad, mediante
la identificacin y el control de los factores contribuyen-
tes o predisponentes en sanos (promocin) y enfermos
(rehabilitacin).
La historia clnica en la atencin primaria consta de
la anamnesis y el examen fsico. Tambin incluye los
aspectos diagnsticos y teraputicos (conducta a se-
guir).
Anamnesis
La anamnesis recoge los acpites siguientes:
1. Datos de identidad personal.
2. Motivo de consulta.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Hbitos de vida.
5. Antecedentes familiares de enfermedad.
6. Historia ginecobsttrica.
7. Antecedentes personales de enfermedad.
8. Operaciones.
9. Inmunizaciones.
Los datos de identidad personal incluyen edad, sexo,
procedencia, ocupacin y escolaridad.
La edad y el sexo tienen importancia en relacin con
la aparicin preferencial de muchas enfermedades.
CAPTULO 23 ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS
La procedencia puede resultar un dato valioso para el
diagnstico de trastornos relacionados con las condicio-
nes higinico-epidemiolgicas ambientales.
La ocupacin es trascendente en la pesquisa del riesgo
o enfermedad laboral. En tal sentido es necesario consig-
nar el tipo de trabajo que realiza el paciente y las condi-
ciones de trabajo de su centro.
La escolaridad como indicador contribuye a confor-
mar el perfil sociocultural del paciente, vinculado con
frecuencia a determinadas enfermedades facilitadas por
la ignorancia y la incultura.
El motivo de consulta debe expresar la principal motiva-
cin que lleva al paciente a solicitar atencin mdica y cuan-
do no es as, en casos en que la iniciativa parta del policlnico,
las razones mdicas que la determinan. Por ejemplo, el pa-
ciente puede acudir por fiebre, o diarreas, o dolor precordial.
El mdico puede citar al paciente a consulta o visitarlo en
el domicilio para efectuar un control mdico programado
en enfermedades sujetas a atencin dispensarizada como la
hipertensin arterial, la diabetes mellitus, el asma bronquial
severa, la tuberculosis pulmonar, entre otras. Tambin pue-
de tratarse de personas sanas, en quienes se realiza un con-
trol de salud con fines fundamentalmente preventivos y
educativos como: embarazadas, recin nacidos, lactantes,
preescolares y escolares, adolescentes, ancianos, trabaja-
dores con riesgo laboral y otros.
La historia de la enfermedad actual debe recoger en
forma breve y concisa los rasgos fundamentales del pro-
blema de salud que presenta el paciente. En rigor, no siem-
pre se trata de una enfermedad. Como hemos sealado,
una persona sana puede ser atendida para controlar ries-
gos de enfermedad, mediante acciones de promocin de
salud y proteccin especfica.
El registro de los hbitos de vida permite identificar los
principales factores de riesgo de enfermedades crnicas
no trasmisibles: hbito de fumar, sedentarismo, hbitos
dietticos y tensin emocional. Su simple pesquisa ya re-
sulta aleccionadora para el paciente y sirve de base para
emprender ulteriores acciones educativas tendientes a mo-
dificar esos hbitos nocivos, tanto en sanos (promocin de
salud) como en sujetos afectos (rehabilitacin).
Los antecedentes familiares de enfermedad resultan
trascendentes en la pesquisa de enfermedades heredita-
rias (como el asma bronquial, la diabetes mellitus, la ane-
mia drepanoctica), enfermedades trasmisibles (como la
T.B. pulmonar, la lepra, la hepatitis infecciosa) y en tras-
tornos de base sanitariocultural (como el parasitismo, los
trastornos nutricionales por defecto y por exceso).
Los antecedentes perinatales (prenatal, natal, posnatal)
pueden resultar valiosos especialmente en nios.
Las vacunaciones recibidas deben ser precisadas con
miras a su actualizacin, atendiendo al programa de in-
munizacin vigente.
311
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
La historia ginecobsttrica debe recoger los antece-
dentes menstruales: menarqua, frmula menstrual, fe-
cha de la ltima menstruacin. Antecedentes obsttricos:
embarazos, partos, abortos (espontneos o provocados),
fecha del ltimo parto. Con la prudencia y el tacto nece-
sarios pueden tratarse aspectos de inters mdico respec-
to a las relaciones sexuales: edad de las primeras relacio-
nes, frecuencia, promiscuidad, mtodos anticonceptivos
empleados y cuando procede, calidad de la sexualidad
(orgasmo, tcnica empleada, expectativas), cultura y pa-
trones mentales al respecto.
El embarazo y su seguimiento conllevan un control e
historia clnica especiales, asi como la valoracin del ries-
go perinatal en la mujer.
Se debe registrar la realizacin y los resultados de la
prueba citolgica cervicouterina.
Los antecedentes patolgicos personales permiten
identificar tanto las enfermedades padecidas como las que
pueda presentar el paciente. Es frecuente que una perso-
na enferma no sepa que lo est (morbilidad oculta), en
virtud de que el trastorno no le produce suficientes mo-
lestias subjetivas. Los estudios de morbilidad en pobla-
cin han puesto en evidencia que la parte oculta del tm-
pano (morbilidad oculta) es mucho mayor que la parte
expuesta (morbilidad declarada) en numerosas enferme-
dades, como la hipertensin arterial, la cardiopata
isqumica, la diabetes mellitus, la infeccin urinaria, la
anemia y otras. Un paciente portador oculto de una de
estas afecciones puede concurrir al mdico por otra ra-
zn; de no disponerse de un instrumento adecuado de
pesquisa, la enfermedad pudiera permanecer indetectada,
privando al paciente de los beneficios derivados de una
atencin temprana y oportuna.
Las operaciones efectuadas al paciente dan nocin de
las enfermedades que las determinaron, as como de al-
guna posible secuela posquirrgica.
Examen fsico
El examen fsico en las condiciones de la atencin pri-
maria ha de ser necesariamente escueto, sin obviar una
valoracin regional y de conjunto del paciente.
Esquemticamente, el examen fsico puede ser enmar-
cado en tres momentos o etapas:
Primera etapa. Con el paciente sentado en la camilla. Se
explora cabeza, incluyendo facies, conjuntivas oculares
y cavidad oral. Cuello, pesquisando agrandamiento
tiroideo u otras tumoraciones, as como ingurgitacin
yugular. Trax y miembros superiores, con toma de la
temperatura, la frecuencia respiratoria, el pulso radial y
la tensin arterial.
Segunda etapa. Con el paciente en decbito supino sobre
la camilla. Se realiza auscultacin del corazn. Se explo-
312
ra abdomen, incluyendo pesquisa de hernias y de agran-
damiento hepatosplnico u otras tumoraciones, y miem-
bros inferiores que incluye palpacin de pulsos pedios y
pesquisa de deformidades de los pies. Exploracin de
mamas y sistema respiratorio. En los nios se examina el
desarrollo psicomotor; en la mujer se debe realizar la
exploracin ginecolgica siempre en presencia de una
enfermera.
Tercera etapa. Destinada a pesar y tallar al paciente con
miras a su evaluacin pondoestatural (pesquisa de obesi-
dad y de desnutricin). Preferentemente el peso debe ex-
presarse en kilogramos y la talla en centmetros.
Aparte de la anamnesis y el examen fsico, la historia
clnica en la atencin primaria tambin recoge las princi-
pales investigaciones complementarias que, segn el caso,
procede realizar. Su diseo permite establecer los pro-
blemas diagnsticos detectados, incluyendo los factores
de riesgo, as como precisar la conducta a seguir respec-
to a las medidas tendentes a la promocin, la recupera-
cin y la rehabilitacin de la salud. Por ltimo, la historia
clnica en la atencin primaria sirve de marco para eva-
luar la evolucin del paciente, el control de la dispensa-
rizacin y los resultados de los programas de salud apli-
cados.
HISTORIA CLNICA EN LA ATENCIN SECUNDARIA
En la atencin secundaria en el hospital, la historia cl-
nica comprende otros elementos, ya que el paciente pue-
de ser reexaminado y valorado diariamente e incluso va-
rias veces al da si as lo requiere, adems de contar con
mtodos exploratorios de ms complejidad que permiten
precisar mejor el diagnstico (ver modelos al final del
captulo).
Con el examen diario del enfermo ingresado se vigila
la evolucin de la enfermedad. Una primera evolucin
detallada en la cual se plasme la impresin diagnstica, y
una discusin diagnstica elaborada con todos los ele-
mentos que ayuden a plantear los distintos tipos de diag-
nsticos, son fundamentales en esta parte de la historia
clnica.
Todo lo anterior permite instituir el tratamiento ade-
cuado, el cual quedar reflejado en las indicaciones es-
critas por el mdico. Tambin quedarn escritas las
interconsultas con los distintos especialistas si se nece-
sitan.
Desde el momento del ingreso en el hospital son reco-
gidos en el servicio de urgencias, una serie de datos que
se muestran en la historia clnica general. Es aqu donde
se realizan las primeras indicaciones antes de ser remiti-
do a la sala de hospitalizacin.
En una hoja de egreso que se coloca al final de la his-
toria clnica, se escribe el diagnstico definitivo, los pro-

cederes diagnsticos y teraputicos utilizados. En caso
de fallecimiento, se agregar el protocolo de necropsia.
Una copia de esta hoja de egreso debe ser remitida al
policlnico al cual pertenece el paciente para su segui-
miento, lo que proporcionar una adecuada interrelacin
policlnico-hospital. Todos los aspectos sealados en esta
hoja de egreso estarn ordenados de manera tal que posi-
biliten estudios estadsticos por computacin.
Esta historia clnica permite una vez archivada, su uti-
lizacin en casos de reingreso del paciente o para efec-
tuar investigaciones cientficas sobre morbilidad, morta-
lidad o cualquier otro tipo de trabajo mdico.
Se deduce la enorme importancia que tiene elaborar
este expediente, el cual debe reflejar la realidad biopsico-
social del enfermo.
Los dos factores fundamentales de la historia clnica
en la atencin secundaria son tambin: el interrogatorio
y el examen fsico.
Interrogatorio
Por el interrogatorio se recogen los datos siguientes:
1. Identidad personal.
2. Motivo de ingreso o de consulta.
3. Historia de la enfermedad actual.
4. Antecedentes patolgicos personales.
5. Antecedentes patolgicos familiares.
6. Hbitos txicos, datos ambientales de inters y otros.
7. Historia psicosocial.
8. Interrogatorios por sistemas y sntomas generales.
Examen fsico
1. Examen fsico general.
2. Examen fsico regional.
3. Examen fsico por sistemas:
a) Sistema osteomioarticular.
b) Sistema respiratorio.
c) Sistema circulatorio.
d) Sistema digestivo.
e) Sistema genitourinario.
f) Sistema hemolinfopoytico.
g) Sistema endocrino.
h) Sistema nervioso:
Examen neurolgico.
Examen psquico.
En la Seccin I de esta obra ya se trataron las tcnicas
bsicas de exploracin, en el Captulo 3, y las tcnicas de les) y las distintas enfermedades observadas en su familia
exploracin del examen fsico en un individuo supuesta-
mente sano, en el resto de la Seccin; en este captulo in-
sistiremos en el interrogatorio, y en el resto de la Seccin
II se detallar el examen clnico del individuo enfermo.
CAPTULO 23 ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS
Por medio del interrogatorio obtenemos los datos que
corresponden a la identidad personal y a la enfermedad
actual; esto es lo que se llama anamnesis prxima, as
como los antecedentes personales y antecedentes fami-
liares o anamnesis remota.
No queremos dejar pasar por alto antes de profundizar
en los datos recogidos por la anamnesis, la importancia
que tiene precisar los de la historia psicosocial, ya que el
hombre es un ser biopsicosocial, y muchas afecciones
dejaran de diagnosticarse si no se conocen bien estos
factores que tanto influyen en el proceso razonador. Si
estos factores son ignorados, no estaramos capacitados
para establecer un diagnstico real.
Hay que insistir en que resulta imprescindible recoger
tanto los aspectos somticos como los psquicos y los
sociales, por lo cual, una buena historia clnica es aquella
en la cual se obtiene una buena biografa del enfermo y
que deber tener en cuenta:
Nacimiento y desarrollo psicomotor.
Datos sobre las edades preescolar y escolar.
Historia educacional.
Historia ocupacional.
Historia psicosexual y matrimonial.
Adaptabilidad social.
Actividades generales e intereses.
Historia mdica psicopatolgica anterior.
Historia socioeconmica.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DE LA ENFERMEDAD
La anamnesis (del griego anamnesis: llamamiento a la
memoria, recuerdo, de ana: de nuevo y mnesis: memo-
ria), tambin llamada conmemorativos o antecedentes,
comprende todos los datos que obtenemos mediante el
interrogatorio del enfermo referentes a los sntomas de la
enfermedad actual, a las enfermedades anteriores del en-
fermo, su alimentacin, gnero de vida, etc., y a las en-
fermedades de su familia.
Debemos distinguir entre la anamnesis prxima y la
anamnesis remota. La primera comprende los datos de la
enfermedad que sufre el enfermo en el momento del exa-
men, lo que llamamos la enfermedad actual; la segunda se
refiere a todos los datos anteriores, es decir, al pasado pa-
tolgico del enfermo (antecedentes patolgicos persona-
(antecedentes patolgicos familiares o hereditarios).
El interrogatorio es el recurso de exploracin del que
nos valemos para obtener los datos anamnsicos y con l
iniciamos el examen clnico de los enfermos.
313
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Consiste, como su nombre indica, en preguntar al en-
fermo o a sus allegados ms prximos sobre los distin- ta de su valor diagnstico, podamos distinguir las
tos sntomas de su enfermedad, as como sobre los de-
ms datos integrantes de la anamnesis.
Aun cuando el valor del interrogatorio no siempre es
tan grande como el de los otros recursos de exploracin,
debe saberse que proporciona valiosos elementos de diag-
nstico y que, en ocasiones, es el nico que suministra
los elementos para basar el diagnstico. Por ello se utili-
zar siempre que sea posible.
Como se comprende, el interrogatorio solo puede uti-
lizarse en enfermos de cierta edad, de inteligencia nor-
mal, de buena voluntad y con medios de expresin. La
inteligencia limitada o perturbada, y ciertas edades, di-
ficultan o imposibilitan la prctica del interrogatorio, lo
mismo que la falta de medios de expresin (idiomas ex-
tranjeros). Son esenciales la buena voluntad del enfer-
mo y su cooperacin, y siempre deber tenerse presente
la posibilidad de simulacin u ocultacin de las enfer-
medades.
Como reglas generales para hacer el interrogatorio
pueden mencionarse las siguientes: orden y claridad en
las preguntas, respeto a las conveniencias sociales y per-
sonales, educacin y delicadeza, para no herir el pudor,
ni crear situaciones embarazosas, muy graves a veces;
discrecin y reserva. Las preguntas deben ser pertinen-
tes, intencionadas, evitando formular cuestiones super-
fluas, y sobre todo innecesarias, como preguntar a quien
en reposo est disneico, si tiene dificultad respiratoria al
caminar, por ejemplo. Es innecesario recordar que frente
a casos graves, donde deba actuarse teraputicamente con
urgencia, debe prescindirse del interrogatorio, por el
momento, o reducirlo a rpidas y concretas preguntas de
evidente utilidad.
Interrogar bien es muy difcil y exige un conocimien-
to completo de la semiologa y de la patologa mdica y
quirrgica, respaldado por una buena experiencia clnica
y un gran conocimiento de los hombres.
El clnico avezado oye pacientemente todo lo que se
le dice y cree lo que las circunstancias le garanticen y el
examen fsico corrobore. Bien se ha dicho que un inte-
rrogatorio exige la estrategia de un diplomtico y el tacto
de un confesor.
ANAMNESIS PRXIMA
El interrogatorio se inicia tomando los datos de identi-
dad personal, para continuar con los de la anamnesis
prxima, o sea lo que al enfermo le parece ms impor-
tante, y terminar con el estudio de los dems elementos
diagnsticos de la anamnesis remota.
Muchas veces, la anamnesis es tan caracterstica que
permite casi por s sola el diagnstico de la enfermedad.
Otras veces es pobre en datos, sin que pueda extraerse de
314
ella orientacin alguna. De ah que desde el punto de vis-
anamnesis tpicas y las anamnesis confusas. Las prime-
ras, como su nombre indica, de la mayor importancia
diagnstica; las segundas, de inters muy reducido o nulo.
Cuando un enfermo nos relate que encontrndose en
buen estado de salud fue acometido de repente por un
fuerte escalofro, seguido de fiebre alta, con intenso do-
lor en el pecho (punta de costado), dificultad respiratoria
(disnea) y expectoracin rojiza especial, nos proporcio-
na una anamnesis tan tpica, que el diagnstico de neu-
mona puede casi establecerse sin ulterior examen. Igual-
mente el diagnstico de litiasis renal, con clico nefrtico,
se desprendera de una historia en la que sealara un do-
lor intenssimo en la regin lumbar, irradiado a lo largo
del trayecto del urter, con propagacin dolorosa al tes-
tculo del mismo lado y al glande en el hombre, o al labio
mayor correspondiente en la mujer, seguido de la emi-
sin de orina sanguinolenta. As podran multiplicarse
los ejemplos de anamnesis tpicas.
En cambio, como sucede a veces, bien por condicio-
nes individuales del enfermo, o bien por la ndole mis-
ma de la enfermedad, pueden encontrarse anamnesis
confusas, que no nos ayudan nada en el diagnstico.
Este es el caso cuando se recogen sntomas de los que
hemos llamado comunes o banales, como el malestar
general, la falta de apetito, el adelgazamiento, la cefa-
lea, etc., que pueden corresponder a muy variados pro-
cesos morbosos.
El interrogatorio exige, como hemos dicho, un cono-
cimiento completo de los sntomas de todas las enferme-
dades. Por ello solo podr realizarse con algn provecho,
al final de nuestros estudios.
Debemos considerar ahora la importancia de los da-
tos de la historia clnica recogidos por el interrogatorio.
Adems de encontrar aqu los sntomas por los que
se consulta el enfermo, la fecha de su aparicin, la evo-
lucin seguida, sus relaciones con otros sntomas ele-
mentos todos del ms alto inters para el diagnstico,
podemos descubrir ciertos factores etiolgicos que han
de contribuir, muchas veces, no solo a esclarecer la na-
turaleza de la enfermedad del paciente, sino, tambin, a
iniciarnos en el camino del diagnstico causal o
etiolgico.
Con alguna frecuencia el enfermo nos da cuenta de lo
que l supone responsable de su enfermedad, es decir, de
la causa presunta de la enfermedad. Aun cuando, en nu-
merosas ocasiones, esta causa supuesta no guarda rela-
cin con la verdadera etiologa del proceso patolgico,
en otras constituye un dato de importancia, como cuando
se trata de contactos del enfermo con individuos porta-
dores de alguna enfermedad infectocontagiosa, por ejem-
plo, o cuando aclara la causa de un trastorno digestivo

precisando la ingestin de alimentos en mal estado o de
muy difcil digestin. El enfriamiento es una causa pre-
sunta de enfermedad que goza de gran favor entre los
profanos, as se ver en la prctica, con cierta frecuencia,
que los enfermos acusan como responsable de su enfer-
medad, los cambios de temperatura, especialmente las
corrientes de aire. En realidad, el fro puede tener en al-
gunos casos un papel etiolgico importante. As, entre
las enfermedades a frgore, es decir, por enfriamiento,
tenemos la hemoglobinuria paroxstica, la parlisis fa-
cial a frgore y los procesos catarrales de las vas respira-
torias superiores. El enfriamiento acta, ms bien, como
una causa coadyuvante u ocasional.
Igualmente, pueden encontrarse aqu otros factores
etiolgicos, como traumatismos, intoxicaciones, alimen-
tacin, hbitos, etc., a los que nos referiremos inmediata-
mente, al considerar el inters diagnstico de los distin-
tos apartados de la historia clnica.
Datos de identidad personal
Consideramos en primer trmino los datos que tienen
solo un inters administrativo y de identificacin: nom-
bre, domicilio y nacionalidad. No as la naturalidad, que
puede presentar inters diagnstico, y ser estudiada, para
no incurrir en repeticiones, con la procedencia.
Profesin
Adquiere relevante importancia como factor etiolgico
en muchas enfermedades profesionales. Naturalmente, en
esos casos su valor diagnstico es grande, muchas veces
decisivo. Por ello se anota en la historia clnica y se inves-
tiga cuidadosamente, no solo precisando la ocupacin ac-
tual del enfermo, sino las anteriores, si es que existen.
Entre las enfermedades profesionales ms importantes
podemos sealar el saturnismo o intoxicacin por el plomo,
sufrido por los que manipulan, en una u otra forma, este
metal, responsable de muchas hipertensiones arteriales, pa-
rlisis por polineuritis, clicos intestinales llamados cli-
cos de plomo, etc.; las neumoconiosis, de los picapedre-
ros: calicosis o silicosis, de los mineros de carbn: antracosis,
con sus cuadros broncopulmonares subagudos o crnicos;
las vrices de las extremidades inferiores en los que traba-
jan de pie (estomatlogos, dependientes) y la obesidad en
las profesiones sedentarias. Debe citarse la frecuencia con
que sufren de infarto del miocardio las personas sometidas a
grandes tensiones emocionales, entre ellos, los mdicos.
Edad
De mucha importancia como factor etiolgico (causa
predisponente), alcanza en ocasiones valor diagnstico.
Podemos sealar que en la infancia son frecuentes los
trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos h-
bitos alimentarios.
CAPTULO 23 ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS
Debe sealarse que los ndices de morbilidad y morta-
lidad infantiles han disminuido considerablemente en
nuestro pas. A principios de la dcada del 1960 comen-
zaron a realizarse en Cuba programas y actividades so-
bre la salud, que rpidamente obtuvieron un efecto favo-
rable en la disminucin de la mortalidad infantil. Esto
fue logrado tambin por el importante desarrollo econ-
mico y social iniciado en el mismo perodo como conse-
cuencia del proceso revolucionario socialista iniciado en
esta misma fecha.
Ya en los primeros aos de la dcada del 1960, se
erradic la malaria, la poliomielitis y la difteria, otras en-
fermedades han sido reducidas a la mnima expresin.
En Cuba, las enfermedades nutricionales casi han des-
aparecido; sin embargo, estas presentan una elevada pre-
valencia en los pases subdesarrollados, en que son muy
variados los factores operantes que se encuentran parti-
cularmente asentados en los sectores de la economa, la
agropecuaria, la salud y la educacin. Debido a ellos los
problemas nutricionales estn muy vinculados al desa-
rrollo del pas y no pueden enmarcarse aisladamente en
los programas de salud, sino como parte de un programa
multisectorial, que encare al mismo tiempo los distintos
factores causales. Todava en muchos pases se observa
haciendo estragos el raquitismo, otras avitaminosis y en-
fermedades carenciales.
En la segunda infancia se presentan con ms frecuen-
cia muchas enfermedades eruptivas, lo que se explica por
la receptividad de esta etapa de la vida y la ocasin de
contagio.
En la pubertad se encuentran trastornos relacionados
con el desarrollo de las funciones sexuales.
En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno
disfrute de las funciones vitales. Aqu se observan tras-
tornos nerviosos, enfermedades venreas y del metabo-
lismo. El cncer es ms frecuente despus de los 40 aos,
aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida.
En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y
sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertro-
fia prosttica, entre otras.
Sexo
Aparte de las enfermedades que afectan el aparato ge-
nital, naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa
este dato por el valor semiolgico que adquiere en algu-
nos casos. En efecto, el sexo parece influir en cierta for-
ma, en la aparicin de determinadas enfermedades que
las estadsticas presentan con un claro predominio en uno
o en otro sexo.
As podemos sealar la mayor frecuencia del bocio
exoftlmico, la histeria, la corea, la hemicrnea, la obesi-
dad y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hom-
bre son mucho ms usuales ciertas enfermedades de la
315
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
nutricin (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las le-
siones articas, etctera.
Raza
La influencia de los factores tnicos en la etiologa de
las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la
historia clnica, donde a veces adquieren cierto valor
semiolgico.
La sicklemia (anemia producida por un trastorno de la
hemoglobina), se presenta en la raza negra. En la raza
blanca debe sealarse la predisposicin de los anglosa-
jones por la gota y la escarlatina, as como de la trombo-
angiitis obliterante y enfermedades metablicas entre los
hebreos, la cardiopata isqumica entre los finlandeses y
las hepatitis entre los checos.
Estado civil
Ofrece tambin inters diagnstico, especialmente en
la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales, de los embarazos
normales o ectpicos, del parto, los abortos, etctera.
Procedencia
Es de gran inters y en muchos casos colabora en el
diagnstico, especialmente en la determinacin del origen
de la enfermedad. Su importancia descansa principalmen-
te en la ocasin de contagio. As, al estudiar un tumor del
hgado, el hecho de que el enfermo sea natural o proceda
de una regin o pas donde exista el quiste hidatdico, har causa que lo condujo a la consulta o que puede ser moti-
que se considere esta enfermedad seriamente entre las dis-
tintas posibilidades diagnsticas. Igual cabe decir de los
enfermos procedentes de zonas paldicas, bociosas o de
aquellas en que exista el parasitismo intestinal, la fiebre
tifoidea y otras enfermedades infecciosas.
Motivo de ingreso
Se refiere a la anotacin breve de los sntomas que
hacen consultar al paciente, debindose escribir las pro-
pias palabras de este. Debe consistir de una o varias pala-
bras o de una o dos frases. Por ejemplo: dolor de cabe-
za, falta de aire, diarrea, dolor en el pecho, el aumento del dolor de espalda al doblarse, y otras pre-
vmitos de sangre, etc. No debe ponerse en el motivo
de ingreso el diagnstico o interpretacin de los snto-
mas de otro mdico, y se deben evitar trminos como
lcera duodenal, litiasis vesicular, hipertensin deben anotar las variaciones o complicaciones que pue-
arterial, diabetes, hematemesis, melena, etctera. den haber ocurrido. Frecuentemente es mejor obtener una
Historia de la enfermedad actual
Este captulo de la historia clnica representa una reco-
pilacin de las quejas que trae el paciente al mdico y am-
pla los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que
requiere mayor arte en la toma de la historia. Necesita el
conocimiento de la enfermedad, lo cual solo se obtiene
316
con la experiencia. De tal manera que un juicioso interro-
gatorio nos dar los detalles de las quejas del paciente.
Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos
podrn dar la historia completa de su enfermedad actual
sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando nos
encontramos un paciente que nos da una buena y detallada
historia, usualmente sospechamos que el paciente ha ledo
acerca de sus sntomas o ya ha consultado a otros mdicos,
quienes les han hecho preguntas.
Como ejemplo vamos a considerar a un paciente con
lcera pptica. Es probable que nos diga que l tiene un
dolor en la boca del estmago (abdomen) y que tiene
gas y que eructa. El mdico conociendo la sintomato-
loga, podr obtener mediante preguntas, que el dolor
epigstrico ocurre en episodios durante algunos das, se-
manas o meses; que aparece en cierto momento despus
de las comidas; que se alivia por la ingestin de alimen-
tos y de alcalinos; que puede despertar al paciente duran-
te la noche; y que puede estar localizado o puede irradiarse
directamente hacia la espalda.
El principiante solo podr aprender haciendo historias.
As, deber seguir un plan, ms o menos de la manera
siguiente:
El paciente deber ser interrogado sobre la fecha
aproximada del comienzo de su motivo de ingreso o con-
sulta, bien especficamente o en trminos de hace tres
semanas, hace seis meses o hace un ao. Es tam-
bin de valor anotar lo que el paciente considera es la
vo de ingreso. Despus de esto, debemos pedirle que des-
criba la evolucin de sus sntomas o quejas. Las pregun-
tas que deben siempre ser usadas hasta que se tenga
conocimiento de los sndromes, son: Qu? Dnde?
Cundo? Cmo se modific, cambi, o se alivi? Por
qu? Por ejemplo: el qu, puede ser un dolor; el dn-
de, el sitio del dolor y su irradiacin; el cundo, el
momento del dolor; el cmo se modific, cambi o ali-
vi y qu lo alivi, el alivio del dolor por ingestin de
alimentos o bicarbonato en el caso de dolores abdomina-
les; la agravacin del dolor del pecho por la respiracin;
guntas por este estilo.
Si la enfermedad se caracteriza por ataques similares
recurrentes solo es necesario describir uno de ellos, y se
descripcin del ltimo episodio, ya que ser el que ms
fresco est en la memoria del paciente.
Una de las cosas ms difciles de llevar al convenci-
miento de los estudiantes es que ciertos datos negativos
pueden ser, y usualmente son, de tanto o aun de mayor
inters que los datos positivos. Por ejemplo, si el motivo
de ingreso o de consulta es dolor en el pecho, puede ser

de gran importancia saber que el dolor no es aumentado
por la inspiracin. Puede ser importante saber en el caso
de dolor de cabeza, que el uso de la vista para trabajo de
cerca no es la causa de este sntoma.
Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de
su enfermedad actual, y el historiador debe, por el inte-
rrogatorio, conducirlo por el desarrollo lgico de su his-
toria. Esto puede realizarse con ms facilidad si se lleva
al paciente a un recuento cronolgico de sus sntomas.
Esto simplifica el realizar una historia y crea un mejor
cuadro clnico si un plan cronolgico es seguido. Esta
actitud, indispensable en la historia de la enfermedad ac-
tual es lo que nos conduce a lo que hoy conocemos como
cronopatograma.
El cronopatograma ser, pues, la evolucin, en el tiem-
po, de los diferentes sntomas que constituyen la enfer-
medad del paciente anotados de una forma cuidadosa y
ordenada.
Interrogatorio por sistemas
Despus de obtener cuanta informacin sea posible por
los mtodos anteriormente mencionados, el estudiante de-
ber revisar los distintos sistemas en busca de evidencia
de trastornos en cada esfera, relacionados con la enferme-
dad actual. Los pacientes frecuentemente no asocian al pa-
recer sntomas irrelevantes con su motivo de consulta o
ingreso. Solo por interrogatorio podemos obtener estos sn-
tomas y sus asociaciones. Podemos ilustrar esto muy bien
en el caso de tirotoxicosis, por ejemplo, donde varios sis-
temas pueden estar afectados. El motivo de consulta en tal
caso puede ser nerviosismo, fatiga y prdida de peso. reaccin a medicamentos, operaciones, inmunizaciones,
Como parte de la enfermedad actual, el interrogatorio nos
podr revelar lo siguiente:
1. Que la visin es anormal y que los ojos se han hecho
ms prominentes.
2. Que el tragar est afectado a veces y que la garganta la
siente llena.
3. Que la voz es grave y que nota dificultad respiratoria
al ejercicio.
4. Que tiene palpitacin y excitacin al esfuerzo.
5. Que el apetito ha cambiado y que tiene diarreas con
frecuencia.
6. Que las menstruaciones pueden ser anormales y que el
impulso sexual puede estar alterado.
7. Que el paciente puede tolerar mejor las temperaturas
fras, o que prefiere el fro al calor.
8. Que hay inestabilidad emocional, ya que llora con
mayor facilidad.
Todos o algunos de estos elementos, obtenidos solo
por el interrogatorio relativo a cada sistema, ayudan a
redondear el cuadro clnico completo de tirotoxicosis.
CAPTULO 23 ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS
ANAMNESIS REMOTA
En la anamnesis remota, y siguiendo siempre el orden
adoptado en nuestra historia clnica, debemos conside-
rar, en primer trmino, e1 inters diagnstico de la histo-
ria personal. Este captulo incluye lo siguiente: antece-
dentes patolgicos, que se recogen desde el nacimiento
hasta el mismo momento del examen.
El conocimiento de las enfermedades sufridas por el
paciente en el curso de su vida alcanza, con frecuencia,
un gran valor diagnstico. Unas veces, la presencia de
una enfermedad determinada en los antecedentes del en-
fermo nos aclara la causa de los trastornos que presenta.
Otras veces, reconoceremos en los padecimientos ante-
riores las etapas preliminares de la enfermedad actual,
que no es ms que otro episodio en el curso de un mismo
proceso crnicamente evolutivo (tuberculosis pulmonar
o sfilis, por ejemplo).
As podemos determinar la importancia del reumatis-
mo articular agudo en las enfermedades del corazn, es-
pecialmente en las lesiones de la vlvula mitral; la de las
estreptococias en las nefritis agudas y crnicas; la de la
fiebre tifoidea en la colecistitis; la de las paperas en las
orquitis y pancreatitis; la del sarampin, la tos ferina y
otras enfermedades anergizantes en la tuberculosis
pulmonar; la de la sfilis en la aortitis, aneurismas y le-
siones neurolgicas, etctera.
En la historia personal se encuentran tambin otros
factores etiolgicos de inters como son: el gnero de
vida, la alimentacin, los hbitos txicos, la vivienda,
etctera.
El gnero de vida adquiere importancia semiolgica
grande, por ser responsable en algunos casos del proceso
patolgico existente. Los individuos de vida disipada es-
tn expuestos a contagios venreos; como los grandes
comedores, a la obesidad, diabetes, litiasis y otras afec-
ciones de la nutricin. En algunos casos el gnero de vida
est ntimamente ligado a la profesin y con ella ha sido
estudiado.
El conocimiento del tipo de alimentacin utilizado por
el enfermo es de la mayor importancia, y, gracias a l
podemos llegar al diagnstico de procesos patolgicos
tan interesantes como las avitaminosis. En otras ocasio-
nes, es el agua que se emplea como bebida la que nos
explica la existencia de infecciones, como la fiebre tifoi-
dea, o de ciertas enfermedades endocrinas como el bo-
cio, endmico en ciertas regiones.
No hay que encarecer el inters que presenta para el
diagnstico descubrir que el paciente que se examina,
porta algunos de los tan conocidos hbitos txicos (alco-
hol, caf, tabaco). En los alcohlicos podrn observarse,
adems de la intoxicacin aguda, bien caracterstica, las
317
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

gastritis alcohlicas, las polineuritis, los trastornos men-
tales, etc. En los que consumen grandes cantidades de
caf, como en los grandes fumadores, pueden observarse
palpitaciones, taquicardia, disminucin de la memoria,
gastritis y, especialmente en los fumadores, faringitis y
bronquitis crnicas y espasmos vasculares.
Asimismo interesa el conocimiento del medio que ro-
dea al enfermo, de su vivienda, para tener en cuenta el
hacinamiento y el grado de higiene en que vive.
Tambin debe estudiarse en la anamnesis remota, la
historia patolgica familiar o antecedentes patolgicos
familiares o hereditarios.
Es de gran utilidad y con frecuencia necesario hacer
en este acpite un interrogatorio y establecer lo que se
denomina el rbol genealgico de la persona. En este as-
pecto se pueden obtener datos fundamentales para valo-
rar los antecedentes genticos de los pacientes. Recorde-
mos que en este nuevo siglo la gentica desempear un
papel importantsimo.
rbol genealgico
El rbol genealgico o pedigr, aunque es un instru-
mento imprescindible para la prctica de la gentica hu-
mana, mdica y clnica, constituye una manera de obte-
ner informacin importante en forma breve, que permite
apreciar numerosos aspectos de la historia patolgica fa-
miliar o antecedentes patolgicos familiares.
Su anlisis puede revelar el compromiso gentico de
la enfermedad que aqueja al individuo que requiere de
atencin mdica. Si a esto se suma el hecho de la reper-
cusin familiar que tienen muchas de las afecciones que
se tratan en el individuo adulto, como enfermedades cr-
nicas aparentemente no trasmisibles, y la importancia que
en el anlisis etiolgico tiene la agregacin familiar en
casos con estos tipos de enfermedades, no parecer des-
cabellado que en este texto de Propedutica, se ofrezca la
opcin de obtener los antecedentes patolgicos familia-
res haciendo uso del mismo.
La figura 23.1 ofrece los smbolos internacionales que
se utilizan para comprender el lenguaje del rbol
genealgico.
La realizacin del mismo depende de cmo se realice
el interrogatorio. Las preguntas pueden comenzar con la
indagacin acerca del nmero de hermanos del propsito
(se denomina as a la persona original que presenta un
trastorno mental o fsico y que sirve de base para un estu-
dio hereditario o gentico), por orden de nacimiento e
incluyendo a los fallecidos, de quienes debe conocerse la
causa que motiv el fallecimiento y respetarse el orden
de nacimiento.
De inmediato debe pasarse a preguntar si todos los
hermanos son hijos de la misma pareja, de no ser as se
utilizan los smbolos de divorcio, representando cules
son los hermanos y los medios hermanos. Si el propsito

Fig. 23.1 Smbolos internacionales que se utilizan para la representacin grfica del rbol genealgico.

Sexo masculino Fallecido Divorcio

Matrimonio consanguneo

Sexo femenino Adoptado dentro

de la misma familia

Gemelos monocigticos
del mismo sexo (femenino)
Afectados Adoptado no relacionado
biolgicamente Gemelos dicigticos
del mismo sexo (femenino)
Muerte prenatal
Sexo no precisado del sexo masculino
? Gemelos de cigocidad desconocida
(ambos del sexo masculino)
Para sealar al propsito o probando
Aborto
Pareja que no ha tenido hijos
Familia de 2 generaciones,
Portadores de rasgos estas se nombran con
Matrimonio 1 2
ligados al X I nmeros romanos y los
individuos dentro de cada
generacin con arbigos.
Portadores de rasgos II 1 2 3
Unin extramarital En esta familia el propsito
autosmicos recesivos es II-3

318

I
1 2
II
1 2 3 4
III
1a 1 2 3 4
IV
1 2 3a 3 4
V 1
Familiar de 1er. grado
Familiar de 2do. grado
est en edad reproductiva, se indaga por su descenden-
cia, respetando en este caso el orden de nacimiento de
sus hijos y preguntando de nuevo si son hijos de un solo
matrimonio.
Los smbolos que definen una generacin deben que-
dar al mismo nivel. Las generaciones se identifican con
nmeros romanos y cada individuo dentro de cada gene-
racin se identificar con nmeros arbigos, de modo tal
que al referirse al individuo I-2, se pueda conocer a quin
se hace referencia. Para cada pareja siempre hay que pre-
guntar si hay consanguinidad entre ellos y utilizar el sm-
bolo que corresponde para identificarlos.
Los grados de parentesco entre el propsito y sus fa-
miliares se representan en la figura 23.2. Los familiares
de primer grado tienen mayor probabilidad de similitud
gentica entre los gametos recibidos. Familiares de pri-
mer grado son los padres, los hermanos y los hijos del
propsito; de segundo grado son los abuelos, los nietos,
los tos, los sobrinos y los medios hermanos; de tercer
grado los primos hermanos y de cuarto grado otros fami-
liares ms lejanos al propsito.
El nmero de generaciones depender de las posibili-
dades del propsito de referir los datos o de la posibili-
dad de interrogar a otros miembros de la familia. Deben
obtenerse datos de al menos tres generaciones de fami-
liares de primer grado.
Ejemplo de obtencin de datos y su representacin grfica
en el rbol genealgico (fig. 23.3)
Pablo, de 50 aos de edad y de la raza negra, ingresa
para estudio de la hipertensin arterial (HTA) que se le ha
diagnosticado recientemente. l tiene cuatro hermanos, dos
son varones y dos hembras. Juan, el mayor, falleci a los
CAPTULO 23 ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS
Fig. 23.2 Relacin de grados de parentesco con el propsito.
3 4
5 6 7 7a
4a 5 5a 6
5 6
Familiar de 3er. grado
Familiar de 4to. grado
56 aos por un infarto de miocardio (IM) y haca tres aos
que se trataba por HTA; Ramn, de 54 aos, parece tener
buena salud; Ana, de 52 aos, se est chequeando con su
mdico de familia, pues en dos ocasiones ha tenido ten-
sin arterial elevada con mnimas en 110 y Juana, de 30
aos, padece de asma bronquial (AB). Juana es hija de
otra pareja de la madre de Pablo. El padre de Pablo tiene
80 aos y parece tener buena salud, pero la madre, de 78
aos padece ya hace varios aos de HTA y tiene historia
de haber superado un IM. Pablo no conoci a los herma-
nos de su padre pero conoce que su mam tiene cuatro
hermanos varones fallecidos, tres varones vivos y una her-
mana viva, todos hijos de la misma pareja, aunque no re-
cuerda datos de sus abuelos maternos.
Pablo tiene cuatro hijos, todos del mismo matrimonio:
Pablito, de 26 aos, que tiene dos hijos varones gemelares
de tres aos; Ral, de 24 aos, que tiene una hija de 8
meses y Luis y Luca, de 18 y 15 aos respectivamente,
que no tienen hijos.
Al interrogar sobre la descendencia de los hermanos
de Pablo se conoce que Juan tuvo dos hijos, el mayor
falleci a los 30 aos por IM dejando dos hijos varones
que actualmente tienen 12 y 10 aos de edad respectiva-
mente; el hijo menor de Juan tiene 21 aos y no tiene
hijos. Ramn no tiene hijos. Ana tiene una hija de 25
aos que tampoco tiene hijos y Juana tiene dos hijos va-
rones de 5 y 3 aos que padecen de AB. La esposa de
Pablo hasta el momento parece tener buena salud y como
genticamente no tiene relacin con Pablo, no tiene inte-
rs representar a otros miembros de su familia. No se
refiere consanguinidad en esta historia.
El anlisis de este rbol genealgico permite identifi-
car la base gentica subyacente del motivo de ingreso del
319
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Fig. 23.3 Representacin grfica del rbol

genealgico del ejemplo.

I ? (2-5) (6-8) 9
1(a) 1 1(b)

II
1 2 3 4 4(a) 5

III 9
1 2 3 4 5 6 7 8

IV
1 2 3 4 5

HTA IM AB

II-1: Juan; II-2: Ramn;II-3:Ana;II-4:

Pablo, el propsito. III-4, III-5, III-6 y III-7
hijos de Pablo.
III-1 y III-2: hijos de Juan. IV-1 y IV-2
nietos de Juan. II-5: Juana; III-8 y III-9:
hijos de Juana.

propsito, y recoger en un breve espacio una informa-
cin detallada de cuatro generaciones.
EL EXAMEN FSICO EN EL EXAMEN CLNICO
Durante aos el examen fsico ha preponderado en el exa-
men clnico y se juzgaba la capacidad mdica por el arte y
la ciencia para practicarlo. El advenimiento de mtodos
ms objetivos y fidedignos, como los imagenolgicos y
otros, ha hecho que se haya tratado de dejar a un lado.
Sin embargo, entendemos que es fundamental que el
mdico se adiestre en los aspectos esenciales de estas tc-
nicas y est en condiciones de obtener en cualquier sitio
los signos fsicos primordiales para realizar un diagns-
tico, ya que no siempre tendr la oportunidad de contar
con equipos ms complejos, cuando se encuentre alejado
de los medios hospitalarios.
Por otro lado, la simple auscultacin del pulmn pue-
de dar con exactitud el diagnstico de un asma, al escu-
char los tpicos estertores sibilantes, o de un edema agu-
do del pulmn al identificar estertores crepitantes en
marea montante, que no sera fcil de diagnosticar con
los otros equipos, adems de perder un tiempo precioso
en la indicacin del tratamiento adecuado.
Cada uno de los cuatro mtodos clsicos, descritos en
la Seccin I, adquiere su mayor valor en los diferentes
sistemas que componen el cuerpo humano, como vere-
mos a lo largo de este texto: sealemos como ejemplo,
que en las afecciones psiquitricas el interrogatorio lo es
todo y, en cambio, en las afecciones neurolgicas el exa-
men fsico es fundamental.

320
 CAPTULO 23 ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-03
No.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA HOJA DE HISTORIA

Unidad: CLNICA GENERAL

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES EDAD:

Aos cumplidos
Sexo: Raza: Lugar de nacimiento:
Fecha de
Masculino Blanca Amarilla nacimiento
Femenino Negra Mestiza Da Mes Ao
Estado civil: Clasificacin econmica Certificado de prevencin de enfermedades:
Soltero Viudo Unin consensual No pensionista Serie: Nmero: No tiene
Casado Divorciado (Acompaado) Pensionista En tramitacin
Ocupacin: Rama de la actividad econmica: Categora de la ocupacin:
Empleador Trabajador por cuenta propia
Empleado Trab. familiar no remunerado

Direccin:

Localidad (ciudad, pueblo, etc.) Barrio Municipio Provincia Telfono

Nombre del padre: Vivo Nombre de la madre: Viva

Muerto Muerta

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES TELFONO

DIRECCIN:

LOCALIDAD (ciudad, pueblo, etc.) BARRIO MUNICIPIO PROVINCIA

REMITIDO POR:

Fue lesionado en su trabajo? NOMBRE:

CENTRO DE
TRABAJO DIRECCIN:
S NO
HORA: HORA: ESTADA:
FECHA DE FECHA DE
INGRESO EGRESO
Da Mes Ao a.m p.m. Da Mes Ao a.m p.m. Das
SALA: SERVICIO DE: MDICO DE ASISTENCIA:

Diagnstico Mdico:
probable
Diagnstico Mdico:
definitivo

321
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES PERSONALES:

EXAMEN FSICO:

CONDUCTA A SEGUIR:

322
 CAPTULO 23 ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-05

HISTORIA

MOTIVO DE INGRESO:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (descripcin de la afeccin refiriendo su comienzo, la aparicin cronolgica de los
sntomas, su evolucin y teraputica recibida)

PACIENTE - Primer apellido: Segundo apellido: Nombres: Historia clnica

No.
Sala: Servicio de: Mdico de asistencia:

323
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:

Sarampin F. tifoidea Asma Blenorragia Encefalitis
Parotiditis Influenza Urticaria Diabetes Poliomielitis
Varicelas Sinusitis Parasitismo Reumatismo A. A.
Tos ferina Amigdalitis Disentera Hipertensin arterial
Difteria Bronquitis Paludismo Ictericia
Rubola Bronconeumona Tuberculosis Apendicitis
Escarlatina Alergia Sfilis Psicopatas

Reaccin a medicamentos (especificar cules):

Transfusin sangunea previa (especificar si se le ha hecho):

Traumatismos:

Operaciones:

Antecedentes hereditarios y familiares:

Hbitos txicos: Gnero de vida: Alimentacin:

Tabaco Alcohol Horas diarias de trabajo: Buena
Caf Drogas Horas diarias de recreacin Regular
Mala

Vacunaciones recibidas: Certificado de prevencin de enfermedades:

Anti-polio Toxoide tetnico B.C.G. Serie: Nmero:
Anti-tfica Cudruple No tiene

Triple Anti-varilica En tramitacin

Vivienda:
Piso: Techo: Agua:
Tierra Guano En tubera dentro de la vivienda De acueducto
Cemento Cinc De algibe o pozo
En tubera fuera de la vivienda
Mosaico Tejas
Concreto Agua de Ro Pozo Manantial
Servicios sanitarios en la vivienda:
Inodoro Bao o ducha en la vivienda:
Interior uso exclusivo
Letrina
Uso exclusivo
Exterior uso exclusivo Inodoro
Letrina Uso de varios
Inodoro Sin bao o ducha
Exterior uso de varios
Letrina
Sin inodoro o letrina

324
 CAPTULO 23 ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-07
HISTORIA CLNICA

INTERROGATORIO POR SISTEMA

RESPIRATORIO
Disnea, tos, expectoracin,
hemoptisis, vmica, cianosis,
dolor, etc.

CARDIOVASCULAR
Dolor, disnea, vrtigo,
palpitaciones, edema, cefalea,
tos, astenia, acroparestesias,
lipotimias, epistaxis, etc.

DIGESTIVO
Disfagia, pirosis, acidez,
dolor (caractersticas),
clicos, nuseas, vmitos,
hematemesis, melena,
enterorragia intolerancia
alimenticia, aerogastria
(eructos), aerocolia (flatus),
diarreas (caractersticas),
tenesmo rectal, constipacin,
ictericia, hemorroides, etc.

GENITOURINARIO
Dolor, hematuria, uretorragia,
nicturia, disuria, polaquiuria,
retencin, incontinencia,
hemospermia, tumor, fstulas,
clculos, orina turbia,
exudacin uretral, frigidez,
impotencia, erotismo, etc.

PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLNICA

No.
SALA: SERVICIO DE: MDICO DE ASISTENCIA:

325
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

GINECOLGICO
ltima menstruacin,
frmula menstrual, menarqua,
menopausia, leucorrea,
abortos, partos, menalgia,
metromenorragia, amenorrea,
tumor, dolor (caractersticas),
frigidez, etc.

HEMOLINFOPOYTICO
Adenopatas, bazo,
prpura, fragilidad capilar,
equimosis, petequias, etc.

NERVIOSO
Cefalea, vmitos, traumas
craneales, convulsiones
(comienzo y forma);
alteraciones de la personalidad,
sensoriales, motoras, de los
sentidos (gusto, olfato,
audicin, vista y tacto), etc.

ENDOCRINO
Relativo a: hipfisis,
tiroides, paratiroides,
pncreas, suprarrenales,
ovarios o testculos, etc.

OTROS DATOS
Astenia, anorexia, prdida
de peso, fiebre,
sangramientos, sistema
osteoarticular, etc.

HISTORIA CLNICA REALIZADA POR (INTERNO): HISTORIA CLNICA SUPERVISADA POR:

326
 CAPTULO 23 ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-06
HISTORIA CLNICA

EXAMEN FSICO

GENERAL
Tipo, deambulacin,
marcha, decbito,
facies, piel y mucosas,
fanera, tejido celular
subcutneo, peso actual,
talla, SOMA, etc.

REGIONAL
Y POR
SISTEMA

RESPIRATORIO
Inspeccin, palpacin,
percusin, auscultacin,
cianosis, disnea, tiraje,
enfisema, derrame,
condensacin, desplaza-
mientos mediastnicos, etc.

CARDIOVASCULAR
Pulso, presin arterial
(mx., mn. y dif.),
ruidos cardiacos, soplos,
ritmo, edemas, hidrotrax,
etc.

PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLNICA

No.
SALA: SERVICIO DE: MDICO DE ASISTENCIA:

327
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

DIGESTIVO
Boca, lengua, garganta,
puntos dolorosos: epigstrico,
pilrico, duodenal,
pancretico, coledociano,
vesicular, apendicular, etc.;
maniobras de Rovsing,
Murphy, Blumberg, Meltzer,
etc.; hemorroides, tracto
rectal, etc.

GENITOURINARIO
Abdomen, fosas lumbares,
genitales externos, tacto
rectal, etc.

GINECOLGICO
Genitales externos,
tacto vaginal, palpacin
bimanual, espculo, etc.

HEMOLINFOPOYTICO
Adenopatas, bazo, etc.

NERVIOSO
Motilidad, sensibilidad,
reflectividad, pares
craneales, etc.

HISTORIA CLNICA REALIZADA POR (INTERNO): HISTORIA CLNICA SUPERVISADA POR:

328
 CAPTULO 23 ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-19
HISTORIA CLNICA

DISCUSIN DIAGNSTICA

PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLNICA

No.
SALA: SERVICIO DE: MDICO DE ASISTENCIA:

329
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

CONTINUACIN DE LA DISCUSIN DIAGNSTICA

330
 CAPTULO 23 ENTREVISTA MDICA. HISTORIA CLNICA. ANAMNESIS

Mod. 54-03

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

Historia clnica
HOJA DE EGRESO
Unidad:

Motivo del ingreso:

Resumen sindrmico:

Resumen examen fsico

(datos de inters):

Tratamiento:

Completo Incompleto No practicado

Operaciones:

Evolucin:
Satisfactoria No satisfactoria Complicaciones

Diagnstico definitivo
al egreso:

Otros diagnsticos:

Resultado: Curado Igual Sin especificar

Antes de 48 horas ing. Si
Mejorado Empeorado Muerto Autopsia

Despus de 48 horas
No
OBSERVACIONES:
Hora:

Da Mes Ao a.m. p.m. Firma del mdico que da el alta

PACIENTE - Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: Historia clnica

No.
Sala: Servicio de: Mdico de asistencia:

331
24
ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL

INSPECCIN GENERAL

La inspeccin es uno de los cuatro procedimientos clsicos de explora-

cin clnica. En ella empleamos el sentido de la vista, y distinguimos
una inspeccin directa o inmediata, que es aquella en que utilizamos
solamente este sentido, y otra, mediata o instrumental, en la que nos
auxiliamos con instrumentos o aparatos.

Semiotecnia
Obtenida una buena iluminacin, debemos desnudar al enfermo, res-
petando, sin embargo, los mandatos del pudor, especialmente si se trata
de una mujer, en la que solo lo haremos parcialmente y con la mayor
delicadeza. El enfermo se colocar de pie, sentado o acostado, y el ob-
servador se situar frente a este, de espaldas a la luz, y proceder a reco-
ger los datos de inspeccin en orden riguroso. Para ms detalles de la
exploracin revise el Captulo 3, en la Seccin I.

DATOS QUE SE RECOGEN POR LA INSPECCIN GENERAL

Tan pronto entramos en contacto con el enfermo observamos si este
deambula normalmente o con dificultad, o si est obligado, en mayor o
menor grado, a permanecer en cama.
El hecho de que el paciente venga por sus pies hasta nosotros, entra-
a, por lo general, la posibilidad de que no se encuentre afecto de un
proceso grave, en tanto que cuando somos solicitados junto a su lecho,
se trata, casi siempre, de enfermedades graves o agudas.
Esta afirmacin tiene solo un valor muy relativo, ya que diversas con-
diciones individuales, sociales pueden falsearla.
Observamos con frecuencia en nuestros servicios hospitalarios, en-
fermos con graves afecciones que llegan caminando. Es la mayor resis-
tencia y energa del individuo enfermo la que le permite continuar en
pie, aun con afecciones de importancia. Otras veces, existen procesos
morbosos de extraordinaria gravedad que, incluso en poca cercana a la
muerte del enfermo, son compatibles con la marcha. Hemos tenido oca-
sin de observar enfermos con carcinomas avanzados asistir con fre-
cuencia a la consulta hasta muy poco antes de su muerte.
Algunas enfermedades obligan a guardar cama, como las que se acom-
paan de dolores intensos, impotencia muscular o parlisis extensa, fie-
bre muy alta, vrtigo, disnea intensa o postracin acentuada, como pue-

332

de verse en ciertas afecciones abdominales, osteoar-
ticulares, nerviosas o infecciones agudas pulmonares o
cardiacas.
En ciertas enfermedades infecciosas fiebre tifoidea,
sobre todo se observan enfermos que aun exhibiendo
los sntomas de esta (fiebre, cefalea, trastornos digesti-
vos, por ejemplo) continan en sus actividades y van por
sus pies al consultorio del mdico. Son las llamadas for-
mas ambulatorias, que no solo pueden encontrarse en la
fiebre tifoidea, sino en la neumona y otras afecciones.
Otro dato de mayor importancia que recogemos por la
inspeccin general es la actitud del enfermo, ya sea en la
cama ya en la estacin de pie.
Actitud del paciente en la cama
Cuando examinamos un enfermo acostado debemos
observar atentamente cul es la posicin que adopta en la
cama, es decir, cul es el decbito (del latn decumbo:
recostarse) que presenta.
Distinguiremos un decbito dorsal o supino, un de-
cbito ventral o prono y un decbito lateral izquierdo o
derecho, segn el paciente se encuentre acostado sobre
la espalda, sobre el vientre o sobre uno de sus costados.
Algunos autores consideran tambin como decbito la
posicin semisentada o sentada que se ven obligados a
adoptar ciertos enfermos, especialmente los que sufren
de intensa disnea.
El decbito que presenta un enfermo puede ser el que
adopta por su propia voluntad y fuerzas o puede ser aquel
en que las fuerzas exteriores, especialmente la gravedad,
lo coloquen, por encontrarse inerte, falto de fuerzas o in-
consciente. En el primer caso, decimos que se trata de un
decbito activo; en el segundo, de un decbito pasivo.
Decbito pasivo
El decbito pasivo o inercia dorsal, como tambin se
le llama, es una actitud pasiva. El paciente yace sobre su
espalda, por lo general, con tendencia a deslizarse hacia
los pies de la cama, o hacia cualquier otro lado. Conserva
la posicin en que se le coloca en el lecho, siempre que
este no contrare la accin de la gravedad.
El decbito pasivo se encuentra habitualmente en los
casos en que el enfermo ha perdido el conocimiento o se
halla extremadamente debilitado, sin fuerzas. Manifiesta
una gran debilidad muscular y apata mental.
Observamos el decbito pasivo en diversos estados
morbosos, casi todos graves. En las enfermedades del
sistema nervioso, sobre todo aquellas que conducen al
estado de coma o semicoma (hemorragia cerebral, por
ejemplo); en las enfermedades infecciosas agudas, es-
pecialmente en la forma clnica ms frecuente de la
fiebre tifoidea, de la cual toma su nombre (tufos: estu-
por) por el estado estuporoso que produce; en el co-
CAPTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL
lapso, con su cuadro de enfriamiento perifrico mar-
cado, sudacin, taquicardia, hipotensin arterial, etc.,
que caracteriza siempre a los graves procesos, como
las grandes hemorragias, graves afecciones abdomi-
nales, traumatismos u operaciones (shock traumtico
o quirrgico).
Tambin se puede observar el decbito pasivo cuando
existen parlisis extensas o marcada hipotona muscular,
como en ciertos casos de atrofias musculares, tabes, o
miotona congnita o enfermedad de Oppenheim.
Decbito activo
El decbito activo es aquel en el cual el enfermo parti-
cipa por su propia voluntad y fuerza; puede ser indife-
rente o forzado segn se modifique o no a voluntad, sin
inconveniente o molestia.
El decbito activo indiferente ofrece poco inters
semiolgico. No as el decbito activo forzado u obliga-
do, importante por la orientacin diagnstica que a me-
nudo proporciona.
Los decbitos activos forzados se encuentran princi-
palmente en aquellas enfermedades que se acompaan
de disnea, dolor, parlisis, contracturas musculares o re-
tracciones tendinosas, trastornos articulares, etctera.
Entre ellos tenemos:
Posicin de ortopnea.
Signo del almohadn.
Plegaria mahometana.
Decbito lateral forzado.
Decbito dorsal.
Decbito prono.
Posicin de ortopnea
Posicin obligada de pie o sentada que adopta el pa-
ciente afecto de disnea intensa u ortopnea (del griego
orths: recto; pnoi: respiracin).
Concepto y semiografa
En la ortopnea el enfermo, presa de intensa dificultad
respiratoria, se encuentra sentado o semisentado, descan-
sando sobre varias almohadas, para mantener el tronco
erecto, nica posicin en que se alivia y puede respirar
con ms facilidad. En casos extremos, el enfermo se in-
clina hacia delante apoyando en un plano resistente sus
manos o codos; abandona en ocasiones la cama para re-
costarse en una ventana, en una mesa o en una silla con el
cuerpo reclinado hacia delante (fig. 24.1).
Semiognesis o fisiopatologa
Esa actitud tiende, sin duda, a facilitarle la respira-
cin, ya que erecto el tronco, el movimiento del diafragma
es ayudado por el descenso de las vsceras abdominales
333
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Disminucin del gasto cardiaco y de la congestin pul-

monar. El gasto cardiaco es menor en posicin sentada y,
por lo tanto, tambin lo es el trabajo del corazn; merma
el aflujo de sangre al corazn derecho al existir estasis
venosa en los miembros inferiores, con lo cual disminu-
ye la congestin pulmonar y con ello los estmulos que
actan sobre el centro respiratorio.

Semiodiagnstico
La ortopnea ocurre cuando existe insuficiencia en el
ventrculo izquierdo, pero no aparece en la insuficiencia
ventricular derecha. Puede observarse, por ello, que al-
gunos enfermos con insuficiencia exclusiva o preponde-
rante del ventrculo derecho (estenosis pulmonar, insufi-
ciencia tricuspdea, etc.) pueden yacer horizontalmente
sin experimentar mayor disnea. Tambin se observa en
las afecciones pulmonares graves y en las crisis agudas
de asma.

Signo del almohadn

En algunos casos de grandes derrames pericrdicos o
de corazones considerablemente aumentados de volumen,
Fig. 24.1 Ortopnea. se observan posiciones ms forzadas an. Algunos en-
fermos colocan sobre sus muslos una almohada, y per-
y, cuando apoya sus brazos en un plano resistente, fijos
maneciendo sentados, se recuestan en ella adoptando una
estos y el cuello pueden actuar los msculos respirato-
actitud muy peculiar que se ha descrito con el nombre de
rios auxiliares (esternocleidomastoideos, escalenos,
signo del almohadn (fig. 24.2).
pectorales, trapecios, etc.), que ordinariamente tienen su
insercin fija en el trax y la movible en los miembros Plegaria mahometana
superiores o en la cabeza. En esta actitud la contraccin
Otras veces, la mayor intensidad de estos procesos
de estos msculos determina un levantamiento de la cla-
obliga a adoptar la posicin de plegaria mahometana o
vcula y de las primeras costillas que contribuyen a una
genupectoral, en la que el enfermo se encuentra de rodi-
mayor ampliacin torcica.
llas en el lecho inclinando su tronco fuertemente hacia el
En la posicin de ortopnea aumenta la capacidad vi-
plano de la cama, apoyndose en l con sus manos o sus
tal, es ms fcil la ventilacin pulmonar y disminuye el
codos. Estas actitudes asumidas instintivamente por los
gasto cardiaco y la congestin pulmonar, factores que
enfermos, al proyectar el corazn con su envoltura
favorecen los intercambios gaseosos. Pasemos a estudiar-
pericrdica hacia delante, contribuyen a la descompresin
los a continuacin:
del pulmn (rechazado hacia atrs por el corazn
Aumento de la capacidad vital. La capacidad vital es ge- hipertrfico o por el derrame pericrdico), con lo cual
neralmente mayor en posicin sentada que en decbito facilitan de este modo la respiracin.
dorsal, a pesar de que Hamilton y Morgan (1931) encon-
traron que el trax tiene mayor amplitud en esta ltima
posicin. Ellos atribuyen la menor capacidad vital en el Fig. 24.2 Signo del almohadn.
decbito dorsal a que los pulmones contienen mayor can-
tidad de sangre y, adems, a que el diafragma est ms
elevado.
Mejor ventilacin pulmonar. Los msculos respiratorios
y el diafragma realizan su funcin con mayor facilidad,
pues las vsceras abdominales tienden a descender por la
accin de la gravedad. Otros autores han comprobado que
la frecuencia respiratoria aumenta en estos enfermos cuan-
do adoptan el decbito dorsal.

334

Decbito lateral forzado
El decbito lateral forzado u obligado se observa prin-
cipalmente en las afecciones del aparato respiratorio y
est condicionado al dolor, la disnea y la tos con expec-
toracin, presentes. As los enfermos afectos de una in-
tensa punzada de costado por neumona o por pleuritis
se acuestan por lo general sobre el lado sano, para no
aumentar el dolor. Posteriormente, en el caso de la in-
flamacin pleural, si esta produce derrame, se observa
que, a medida que aumenta la coleccin lquida y dis-
minuye el dolor, el enfermo tiende a acostarse del lado
afecto, posicin que adopta cuando el derrame alcanza
cierto volumen, ya que as consigue que el pulmn sano
respire con ms libertad y compense el dficit respira-
torio consecutivo a la atelectasia, determinada por la
coleccin lquida en el lado enfermo. Una actitud simi-
lar suele observarse, por iguales razones, en los
neumotrax, pioneumotrax, hidroneumotrax, grandes
tumores pulmonares, etctera.
El decbito lateral forzado o, mejor expresado, el
decbito lateral preferido, puede observarse en los ca-
sos en que existen cavidades supurantes en el pulmn
(cavernas pulmonares, bronquiectasias). En estos ca-
sos, el enfermo suele acostarse del mismo lado en que
asienta la cavidad supurante. As evita ser despertado
constantemente por la tos ocasionada por el paso a los
bronquios de la secrecin purulenta de la cavidad. Du-
rante la noche y por la accin de la gravedad, facilita-
da por el decbito lateral adoptado, el pus se va acu-
mulando en la caverna o bronquio dilatado, para ser
expulsado, a bocanadas al levantarse. El lugar que ocu-
pa la cavidad supurante condiciona, como fcilmente
se comprende, el decbito forzado adoptado. As se
ven algunos enfermos con cavernas en el lbulo infe-
rior pulmonar, que prefieren la actitud sentada o
semisentada, y otros, con cavernas anteriores, que eli-
gen el decbito ventral.
El decbito lateral forzado puede observarse tam-
bin en los enfermos del corazn, los que, cuando son
molestados por los latidos cardiacos en el eretismo
cardiovascular, o en la hipertrofia del corazn, adop-
tan el decbito lateral derecho. En los casos de gran-
des dilataciones cardiacas, los enfermos eligen el iz-
quierdo para facilitar el trabajo del pulmn derecho y
aliviar la disnea que, por compresin pulmonar, a ve-
ces se presenta.
Decbito dorsal
Es adoptado por enfermos afectos de procesos abdo-
minales agudos (apendicitis, peritonitis, colecistitis), y
se acompaa con frecuencia de flexin de los miembros
inferiores, o de uno de ellos, el derecho, por ejemplo,
como se ve en las inflamaciones apendiculares.
CAPTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL
Decbito prono
Se adopta a menudo por los que sufren clicos abdo-
minales, como los clicos saturninos, que se observan en
la intoxicacin por el plomo, y que se alivian apreciable-
mente en esta posicin. Igualmente se presentan en de-
cbito prono algunos casos de epigastralgias por lcera
de la pared posterior del estmago, y los casos que su-
fren de ciertas lesiones de la columna vertebral, por ejem-
plo, tuberculosis (mal de Pott).
Tambin se pueden observar, principalmente en en-
fermedades del sistema nervioso, las actitudes especiales
siguientes:
Opisttonos
(Del griego opisthen, hacia atrs; tones: tensin.) Es
una actitud poco frecuente, en que el cuerpo descansa
sobre la cabeza y los talones, arquendose el tronco ha-
cia arriba; el dorso se presenta cncavo, hacia el plano de
la cama, en tal forma que entre ambos puede pasarse la
mano. Se observa en el envenenamiento por estricnina,
en el ttanos, en las convulsiones de la rabia, en la histe-
ria, en la epilepsia y, en un grado menor, en la meningitis
(fig. 24.3).
Emprosttonos
En el emprosttonos (del griego mprosthe: adelan-
te; tones: tensin), la posicin adoptada por el enfermo
es el reverso del opisttonos. El cuerpo doblado hacia
delante descansa sobre la frente y los pies, con la cara
hacia abajo. Es mucho ms raro que el opisttonos y se
observa en el envenenamiento por estricnina y en el t-
tanos; en este ltimo da lugar a lo que se llama el tta-
nos en bola.
Pleurottonos
En esta actitud la corvadura del cuerpo es lateral, ar-
quendose sobre un costado, por contractura unilateral.
Se observa, muy raramente, en el ttanos o en algunas
afecciones de la columna vertebral o de la pleura.
Fig. 24.3 Opisttonos.
335
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Fig. 24.4 Posicin en gatillo de escopeta.
Etimolgicamente, el trmino procede del griego pleu-
rotheu: de lado; tonos: tensin.
Posicin en gatillo de escopeta
En la meningitis tuberculosa, como consecuencia de
la contractura muscular que determina la irritacin de la
corteza cerebral, se observa algunas veces, la posicin
denominada en gatillo de escopeta. El enfermo se en-
cuentra en decbito lateral, con ligera extensin de la nuca
y marcada adduccin y flexin de los muslos sobre el
abdomen y de las piernas sobre el muslo, simulando su
silueta un gatillo de escopeta, de donde toma el nombre
con que la han bautizado los autores franceses (fig. 24.4).
Actitud durante la posicin de pie
Debe siempre observarse, ya que en muchos casos es
muy caracterstica y de gran valor diagnstico.
Las actitudes o maneras de estar de pie se dividen en:
Actitudes somatoconstitucionales, o normales, o fisiol-
gicas. Son aquellas que nos reflejan el tipo constitucio-
nal del individuo en su aspecto somatotemperamental.
Actitudes patolgicas. Son aquellas que estn determi-
nadas por las consecuencias funcionales que pueden lle-
gar a producir algunas enfermedades.
Actitudes somatoconstitucionales
Para la apreciacin semiolgica de estas actitudes,
as como para las actitudes patolgicas, debe observar-
se al individuo en sus diversos ngulos: frontalis,
lateralis y posteriori; analizar y considerar la relacin
esttica que guardan entre s la cabeza, el tronco, los
miembros superiores y los inferiores; observar su lnea
de verticalidad, sus ngulos y curvas; apreciar la sensa-
cin de rigidez o flacidez que presenten los diversos
segmentos, segn sea la resistencia que opongan a la
gravedad, es decir, la sinergia esttica que guardan en-
tre s los diversos segmentos del cuerpo. Es tambin
conveniente observar en el individuo la forma de sen-
tarse y la de ponerse de pie, as como la energa, el rit-
336
mo y el modo de sus gestos y movimientos (vase Ac-
titud en la Seccin I).
Las actitudes somatoconstitucionales son una resultan-
te del diverso tono y postura que en estado normal puede
presentar el sistema ligamentoso-muscular que, a su vez,
depende del autotono de sus tejidos, regulados y controla-
dos por el sistema nervioso, vegetativo y de relacin. Se
explica as que estas actitudes representen la modalidad
somtica y temperamental del individuo.
Las actitudes somatoconstitucionales son de dos tipos:
Tipo estnico
Que es aquel que presenta un buen tono del sistema
ligamentoso-muscular, que se manifiesta a la inspeccin
por una actitud que da impresin de aplomo, ductilidad y
energa a un mismo tiempo; por ejemplo: la actitud del
hombre de armas y la del deportista.
Tipo astnico
Que es aquel en que el tono ligamentoso-muscular sufre
un dficit constitucional de regulacin, por lo cual este
tipo de actitud da una impresin de abandono y flacidez
en sus diversos segmentos corporales. As, la cabeza no
se sostiene con aplomo, los brazos caen pndulos a los
lados del tronco, los hombros aparecen un poco cargados
hacia delante, y las piernas presentan (lo mismo que el
tronco) una ligera flexin; por ejemplo: la actitud del
hombre sedentario.
Actitudes patolgicas
Sealaremos que casi siempre estn condicionadas por
la existencia de: dolor, afecciones seas y/o articulares,
musculares o del sistema nervioso. A reservas de deta-
llarlas ms en los captulos correspondientes, sealemos
solo algunos ejemplos.
En enfermos que sufren de enfermedades gstricas o
intestinales dolorosas, se observa, cuando pueden man-
tenerse en pie, una actitud caracterstica, consistente en
la flexin del tronco hacia delante, sostenindose el vien-
tre con las manos. Si el dolor se experimenta en la re-
gin lumbar, o en la cadera, el cuerpo se inclina hacia
ese lado, flexionndose el miembro inferior correspon-
diente y descendiendo el hombro del mismo lado, lo
cual hace al sujeto asumir una posicin inclinada carac-
terstica. En los dolores torcicos (neumona, pleure-
sa, neuralgia intercostal), el enfermo se presenta con el
tronco flexionado sobre el lado afecto, donde con fre-
cuencia coloca las manos sobre el mismo para tratar de
aliviar el dolor al disminuir, por ese medio, la expan-
sin torcica respiratoria.
Son tambin muy caractersticas las actitudes que en
la estacin de pie asumen muchos enfermos del sistema
nervioso central. Entre ellas tenemos la actitud especial

Fig. 24.5 Actitud en la hemipleja.
de la hemipleja, con el hombro cado y el miembro
superior en flexin (dedos flexionados sobre la mano,
mano sobre el antebrazo y antebrazo sobre el brazo) y en
adduccin (pegado al tronco), y el miembro inferior en
extensin, lo que permite la marcha caracterstica de es-
tos pacientes (fig. 24.5). En la enfermedad de Parkinson,
o parlisis agitante, es tpica la actitud del enfermo, el
que se presenta fijo, como soldado, ligeramente flexionado
el tronco hacia delante, como en actitud de saludar, con
una facies caracterstica, estuporosa y casi inmvil
(fig. 24.6). Es interesante mencionar la llamada actitud
de tenor, que se observa en ciertas miopatas primitivas,
en las que el enfermo presenta una marcada depresin
Fig. 24.6 Actitud en la enfermedad de Parkinson.
CAPTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL
Fig. 24.7 Actitud en posicin de tenor.
lumbar, en forma de silla de montar, extensin del tronco
hacia atrs, que, con la gran separacin de los pies exis-
tente, da la sensacin de que fuera un cantante que va a
emitir una nota alta (fig. 24.7).
Marcha
Es otro de los datos de importancia que obtenemos,
desde el primer momento, en la inspeccin general del
enfermo. De gran valor diagnstico, especialmente en las
enfermedades del sistema nervioso, ser estudiada dete-
nidamente en el captulo correspondiente a este sistema.
Sealaremos aqu los tipos ms salientes.
La simple observacin de la marcha de diferentes per-
sonas, muestra siempre algo de peculiar, de individual,
en cada caso. Se comprender que, en estado patolgico,
en ciertas enfermedades nerviosas, se reconozcan como
una caracterstica determinados tipos de marcha. Debe
aclararse que al estudiar la marcha patolgica, se obser-
va no solo el modo de caminar, sino tambin la posicin
del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la
cabeza (fig. 24.8).
En la marcha atxica (taloneante) el enfermo proyec-
ta bruscamente el pie hacia delante y asienta a continua-
cin de forma brusca el taln en el suelo. Se observa esta
marcha en la tabes dorsal.
Otra marcha caracterstica es la marcha polineurtica
o estepaje, observada en las polineuritis o polineurorra-
diculitis de los miembros inferiores de distintas etiologas
(diabtica, alcohlica, arsenical). En ella se ve que el en-
fermo levanta la pierna en forma amplia, quedando el pie
como colgando.
La marcha guadaante o hemipljica de la hemipleja
espasmdica, es aquella en que el enfermo mueve la pierna
337
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA
Fig. 24.8 Tipos ms frecuentes de marcha.
SECCIN II
afecta trazando un arco de convexidad exterior que re-
cuerda el movimiento de la guadaa.
Es tambin digna de mencionarse la marcha titu-
beante, asinrgica o cerebelosa. Aqu el enfermo ca-
mina en zigzag (marcha de ebrio), tiene, adems, des-
viacin hacia uno u otro lado del punto de destino
(lateropulsin), tambin tiene titubeo. Se ve en el sn-
drome cerebeloso.
Hbito externo
Los tres grandes grupos, de acuerdo con la conforma-
cin corporal del sujeto, su hbito externo o biotipo, ya
fueron descritos en la Seccin I de esta obra (ver Captu-
lo 3), y el estudio detenido de los importantes problemas
que plantean estas consideraciones lo realizaremos ms
adelante. Aqu trataremos en la inspeccin general del
enfermo, los datos que se refieren a las alteraciones de su
hbito externo y constitucin.
Crecimiento y talla o altura del enfermo
El crecimiento es rpido en los primeros aos de la
vida en especial en el primer ao, y disminuye gra-
dualmente hasta la pubertad, en que se produce un esti-
rn hasta alcanzar, casi por completo, la talla definitiva
del sujeto. La talla puede encontrarse aumentada o dis-
minuida, lo que constituye el gigantismo o el enanismo,
respectivamente. El gigantismo, altura superior a 2 m, se
debe, por lo general, a trastornos de las glndulas de se-
crecin interna, especialmente del lbulo anterior de la
hipfisis (fig. 24.9).
El enanismo, altura inferior a l,20 m, puede ser debido
a trastornos endocrinos (tiroideos o hipofisarios principal-
mente), o a la falta de crecimiento de las extremidades por
una lesin de los cartlagos epifisarios. Este es el caso de la
acondroplasia (del griego a: privativo; chondros: cartla-
go; plasia: formacin). Los enanos acondroplsicos pre-
sentan la cabeza y el tronco muy grandes en relacin con la
cortedad de sus extremidades (fig. 24.10).
Todo enfermo debe ser pesado y su peso comparado
con el estndar generalmente aceptado para una persona
de su mismo sexo, edad y talla (ver tablas en la Seccin I,
Captulo 3).
Puede aceptarse como normal el peso que no se separe
del estndar, ni en ms ni en menos, un 10 % de la cifra
normal. Cuando el peso del sujeto se encuentra por encima
de los lmites sealados como normales, se habla de obesi-
dad; si se encuentra por debajo, de delgadez.
La obesidad es debida al almacenamiento de grasa que
resulta de una alimentacin excesiva (factor exgeno) para
las necesidades de un metabolismo normal (factor endgeno).
La obesidad ser exgena o endgena cuando se deba prin-
cipalmente a uno de los factores citados. La exgena est
principalmente relacionada con la alimentacin excesiva y
338

Fig. 24.9 Gigantismo.
Fig. 24.10 Enano acondroplsico.
CAPTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL
el sedentarismo; la endgena, con la disminucin del meta-
bolismo basal, y est determinada, fundamentalmente, por
trastornos de las glndulas de secrecin interna, como
tiroides, hipfisis, suprarrenales y gnadas.
La delgadez puede ser, tambin, exgena (hipoali-
mentacin, anorexia), y endgena (por aumento del me-
tabolismo basal, ocasionado, generalmente, por hiperfun-
cin tiroidea).
El adelgazamiento puede observarse en la tuberculo-
sis pulmonar, en las neoplasias, especialmente en las del
estmago y pncreas, en la diabetes mellitus, en el
hipertiroidismo, en la insuficiencia hipofisaria (enferme-
dad de Simonds), etctera.
La caquexia (del griego kakos: malo; axis: estado)
es un tipo especial de desnutricin grave con adelgaza-
miento en que la relacin proporcional entre la desnu-
tricin y el adelgazamiento se rompe (fig. 24.11). Se
observa en la anorexia nerviosa, en la caquexia de
Simonds, en el perodo terminal de las enfermedades de
larga duracin.
Facies
La expresin facial o fisonmica es, extraordinaria-
mente rica, en datos valiosos para el diagnstico. La im-
portancia de estos datos y el nmero casi infinito de fa-
cies descritas haran inabordable su estudio, si no nos
limitramos a estudiar las facies patolgicas ms impor-
tantes, clsicamente descritas.
En realidad, el estudio de las facies es eminentemente
objetivo, por ello nos 1imitaremos aqu a consignar sus
caractersticas ms salientes e iremos completando su
estudio a medida que las vayamos encontrando en la prc-
tica. Ordenaremos su estudio por sistemas, reservando
para el final la descripcin de las ms interesantes facies
debidas a procesos generales.
Entre las facies ms interesantes encontradas en las
enfermedades del sistema respiratorio, elegiremos para
su estudio dos de ellas: la facies adenoidea y la facies
neumnica.
Facies adenoidea
Es muy caracterstica. Se presenta por lo general en
los nios que sufren de vegetaciones adenoideas (de donde
toma su nombre) o de otras causas de obstruccin de la
nasofaringe. Como consecuencia de la dificultad en la
respiracin nasal que estos procesos determinan, los su-
jetos que la padecen presentan, por lo general, la boca
constantemente abierta, con la mandbula inferior cada
y saliente, la nariz fina, con sus aberturas poco desarro-
lladas, y una expresin poco inteligente de la cara (aun
cuando se conserva una inteligencia bien desarrollada)
que completa de un modo muy expresivo el carcter de
esta facies (fig. 24.12).
339
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

"

Fig. 24.11 Caquexia: anorexia nerviosa.

340

Fig. 24.12 Facies adenoidea: a, frontal; b, perfil.
Facies neumnica
En ella observamos la mirada brillante, algo ansiosa
por la disnea y un enrojecimiento muy visible en una de
las mejillas. El aleteo de la nariz producido por la disnea
y la aparicin de vesculas de herpes alrededor de la co-
misura labial completa esta facies.
En el sistema circulatorio son interesantes de estudiar
la facies artica y la facies ansiosa de la asistolia.
Facies artica
Se observa en los sujetos portadores de una insuficien-
cia de las vlvulas sigmoideas articas. Hay palidez de la
cara, aunque a veces puede percibirse un ligero tinte
ciantico; amplios latidos arteriales en las arterias tem-
porales y especialmente en las del cuello; en ocasiones se
observa un movimiento especial de la cabeza como si
hicieran con ella constantes gestos afirmativos (signo de
Musset).
Facies ansiosa de la asistolia
Se destaca la expresin de ansiedad que le da nombre,
el color ciantico pronunciado de la cara, que est
edematosa en muchos casos, y el aleteo constante de la
nariz, expresivo de la intensa disnea que caracteriza a
esos enfermos.
Entre las facies de las enfermedades renales, merece
un estudio especial, la llamada facies renal o edematosa.
Facies renal o edematosa
Se caracteriza por edema de la cara, especialmente de los
prpados, y la palidez de la piel, consecutiva al propio ede-
ma. La infiltracin edematosa redondea la cara, lo que, con
el estrechamiento de la abertura palpebral que determina el
edema de los prpados, le confiere al conjunto un aspecto
muy parecido al de los muecos que se encuentran en mu-
chos dibujos chinos, por lo cual a esta facies tambin se le
llama facies de mueco chino. Se observa en las nefritis que
dan lugar a edema y en las nefrosis (fig. 24.13).
CAPTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL
Fig. 24.13 Facies renal: a, leve; b, extrema.
En las enfermedades del sistema digestivo estudiare-
mos la facies peritonea1 y la facies heptica.
Facies peritoneal o peritontica
Tambin llamada facies hipocrtica. Se observa en
graves procesos abdominales (peritonitis sptica, per-
foraciones de lcera gstrica o duodenales, perforacio-
nes intestinales, hernias estranguladas, etc.) y en el es-
tadio agnico de otras enfermedades. Se caracteriza por
la expresin ansiosa y la palidez terrosa de la cara con
los ojos y las mejillas hundidos, especialmente los pri-
meros, que parecen perderse en el fondo de las rbitas,
orlados por ojeras violceas. El hundimiento de las par-
tes blandas destaca la nariz y las formaciones seas de
la cara, apareciendo la primera como alargada,
adelgazada y afilada, lo que, con el marcado saliente de
los pmulos, le confiere un aspecto peculiar e impre-
sionante a la fisonoma. Esta, junto a la mirada vaga,
trpida de estos enfermos, refleja fielmente la gravedad
del proceso y la inminencia de su desenlace fatal. Com-
pleta el conjunto de las caractersticas de facies de tan
grave pronstico el desplazamiento hacia fuera del l-
bulo de la oreja por contraccin local.
Facies heptica
Se observa en los que padecen de enfermedades del
hgado, especialmente de marcha crnica, y en la insufi-
ciencia heptica. Se caracteriza esencialmente por un tinte
amarillo o pajizo de la piel, en la que pueden observarse
pequeos vasos en forma de araa que se denominan ara-
as vasculares o telangiectasias aracnoideas. Algunas
veces se observan, en las mejillas y en la frente sobre
todo, manchas oscuras pigmentarias.
Pero donde se encuentran numerosas y muy interesan-
tes facies es en las enfermedades de las glndulas de se-
crecin interna, es decir, en las endocrinopatas. Entre
ellas estudiaremos la facies acromeglica, la cretinoidea,
la mixedematosa y la basedowiana.
341
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Facies acromeglica
Se caracteriza por el desarrollo considerable que alcan-
za el esqueleto del crneo y de la cara, y el espesamiento
01
de la bveda craneal; notable aumento de tamao de la
protuberancia occipital externa y de las protuberancias fron-
tales; gran desarrollo de los pmulos y de las arcadas
cigomticas y, especialmente, del maxilar inferior que se
hace progntico. La nariz aumenta de tamao de modo
muy caracterstico, desarrollndose, especialmente en an-
chura. Tambin se observa una hipertrofia de la lengua con
mayor prominencia de sus papilas y un espaciamiento o
separacin de los dientes que es debido al crecimiento anor-
mal del maxilar inferior (fig. 24.14). Estos trastornos del
crecimiento de los huesos no se limitan al esqueleto de la
cara y del crneo, sino que afectan tambin los dems hue-
sos, salvo los largos, que son muy poco alterados. En estos
casos se observa marcado crecimiento de las manos y de
los pies, que despierta la atencin del enfermo al verse
Fig. 24.15 Facies cretinoidea.
obligado a aumentar progresivamente el nmero del cal-
zado o de los guantes que utiliza. Este proceso est en rela- estpida y muy limitada inteligencia, con frecuencia se
cin con la existencia de una hipersecrecin de la hormo- observa entre ellos la sordomudez o la mudez (fig. 24.15).
na de crecimiento, elaborada por las clulas eosinfilas del
lbulo anterior de la hipfisis. Facies mixedematosa
En ella la expresin general es de apata y estupor; la piel
Facies cretinoidea es rugosa, seca y espesa; las mejillas a menudo cianticas y
Se presenta en el cretinismo endmico y en los raros los prpados abotagados. Los labios grandes y ligeramente
casos de cretinismo espordico. En ambos, se trata esen- vueltos hacia fuera, dejan ver la mucosa de la boca; la nariz
cialmente de un estado de hipotiroidismo que comienza es ancha, las orejas gruesas, el pelo poco abundante y con
durante la vida fetal. tendencia a la cada, como las cejas, a las que, por lo gene-
Se caracteriza por una cara ancha, con labios gruesos ral, les falta la cola (signo de la cola de las cejas). Se obser-
y la boca, generalmente abierta, deja asomarse la lengua, va, sobre todo, en el mixedema originado por dficit de la
aumentada de tamao. La nariz es ancha y aplastada, el secrecin tiroidea (hipotiroidismo) (fig. 24.16).
pelo es escaso y frgil, y la piel seca y engrosada, con un Facies basedowiana o hipertiroidea
tinte pardusco. Estos enfermos presentan una expresin
Es una facies muy caracterstica y de gran valor diag-
Fig. 24.14 Facies acromeglica.
nstico. Se observa en los casos de bocio exoftlmico,
Fig. 24.16 Facies mixedematosa.

342
 CAPTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL

donde existe tirotoxicosis o hipertiroidismo, con aumento

de volumen de la glndula tiroides (bocio). En estos casos,
la facies del enfermo parece corresponder con la de una
persona que hubiese sufrido un fuerte susto. A la expre-
sin fisonmica asustada, como de terror, se unen los ojos
salientes, saltones (exoftalma), muy abiertos, con gran
abertura de la hendidura palpebral, y la ausencia casi com-
pleta de pestaeo. La ausencia o disminucin del pestaeo
ha sido descrita como el signo de Stellwag. A la gran aber-
tura palpebral se le conoce como el signo de Dalrymple.
Puede observarse aqu, tambin, el signo de Von Graefe,
que consiste en que al dirigir la mirada hacia abajo, el pr-
pado superior queda retrasado, de tal modo que se hace
visible la esclertica por encima del iris (fig. 24.17). Fig. 24.18 Facies de la parlisis facial perifrica.
En las afecciones del sistema nervioso encontrare-
mos, tambin, facies muy interesantes. Nos referiremos
solamente a la facies de la parlisis facial y a la parkin-
soniana. miracin o de susto. Los ojos aparecen a menudo inteli-
gentemente expresivos, como si quisieran compensar la
Facies de la parlisis facial inexpresin del resto de la facies (fig. 24.19).
Se caracteriza por la desviacin que experimenta la Otras facies que podemos encontrar en distintas afec-
boca hacia el lado sano en los estadios iniciales, con des- ciones son:
censo de la comisura labial y ausencia de los pliegues
Facies mediastinal
faciales en la mitad paralizada de la cara. En la parlisis
facial perifrica se observa, adems, la imposibilidad de Se destaca la coloracin violcea de la cara que apare-
cerrar el ojo del lado enfermo, por falta de descenso del ce abotagada francamente edematosa, la disnea y la
prpado superior, lo que determina un aspecto especial ingurgitacin de las venas consecutiva a la compresin
del ojo que recuerda el de las estatuas. de la vena cava superior en el mediastino. En estos casos
Esto se conoce con el nombre de signo de Bell, que es la cianosis y el edema suelen extenderse a la cabeza, el
til como elemento diagnstico diferencial con la parli- cuello, las extremidades superiores y la porcin superior
sis facial de origen central, en la que ese signo no se ob- del trax, lo que se describe como cianosis o edema en
serva (fig. 24.18). esclavina.

Facies parkinsoniana Facies dolorosa

Es muy caracterstica. La inmovilidad de la cara, y la La expresin de sufrimiento del enfermo y el aumento de
falta de toda expresin mmica, le da un aspecto de ms- los pliegues transversales de la frente y contraccin de los
cara; la expresin fisonmica del sujeto es como de ad- msculos de la cara, son bien caractersticos en esta facies.
Fig. 24.17 Facies basedowiana o hipertiroidea. Fig. 24.19 Facies parkinsoniana.

343
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Facies febril
En los procesos generales acompaados de fiebre, pue-
de apreciarse la existencia de esta facies, con su mirada
brillante, enrojecimiento de los pmulos y palidez del
resto de la piel, posiblemente determinados por la exis-
tencia de cierto grado de excitacin simptica.
Algunas enfermedades infecciosas presentan facies
muy interesantes. Estudiaremos entre ellas, la facies
tetnica, y la tifidica o estuporosa.
Facies tetnica
Se destaca la existencia de una expresin de risa perma-
nente en la boca (risa sardnica), con contractura de los
msculos de la cara, y, con frecuencia, de los maseteros, lo
que impide la abertura de la boca (trismo) (fig. 24.20). El
cuadro se completa con las convulsiones, tnicas funda-
mentalmente, que conducen con frecuencia a la adopcin
de actitudes especiales, opisttonos por ejemplo.
Facies tifidica o estuporosa
Propia de la fiebre tifoidea y otros procesos graves
toxiinfecciosos, se destaca, sobre todo, la expresin de
somnolencia o de sopor y de gran agotamiento del enfer-
mo, el que permanece postrado, con los ojos cerrados o
entreabiertos y los labios secos y cubiertos de pequeas
concreciones oscuras que se designan con el nombre de
fuliginosidades.
Constitucin
Concepto e importancia de la constitucin
La importancia extraordinaria que adquirieron en su
momento los estudios sobre la constitucin individual,
desarrollados hasta el grado de integrar por s solos una
Fig. 24.20 Facies tetnica.
344
rama especial de los estudios mdicos, la ciencia de la
constitucin o constitucionologa, nos obliga a dedicarle
una atencin especial, presentando, aunque sea en sus
grandes lineamientos generales y desde el punto de vista
de la patologa y de la clnica, los principales aspectos y
cuestiones que plantea.
Cuando observamos comparativamente los distintos
individuos, pronto apreciamos que, aunque guardando
entre s las semejanzas que los renen en una especie
determinada, presentan grandes diferencias, de tal modo
que puede asegurarse que no existen dos exactamente
iguales. Esto se comprueba, tanto en su aspecto exterior
como en sus distintos sistemas, as como en la anatoma
e histologa de sus rganos y tejidos.
Si existe tan visible y marcada individualizacin en lo
morfolgico y anatmico, forzoso es concluir que pare-
cidas diferencias han de existir en las funciones orgni-
cas y en el psiquismo, esa importantsima y especializa-
da funcin, desarrollada en el ms alto grado en la especie
humana y en la que encuentra su ms acabada expresin,
la personalidad individual.
Si esto es as en lo anatmico, fisiolgico y psquico,
en lo fsico o somtico, como en lo anmico o espiritual,
se comprender que tanto en la patologa como en la cl-
nica deba prestarse atencin a los especiales caracteres
somatopsquicos del enfermo, a su constitucin biolgi-
ca individual, que lo distinguen y separan claramente de
los dems individuos afectos del mismo proceso morbo-
so, y que, sin duda, han de ser factor primordial en su
mayor o menor facilidad para contraer esa u otra enfer-
medad, es decir, en su predisposicin para las enferme-
dades, as como en el grado de resistencia orgnica que
le ofrezcan.
De aqu podemos extraer fcilmente el concepto pri-
mordial de lo que es la constitucin en medicina, consi-
derada por Brugsch, acertadamente, como la manera de
estar formado el cuerpo de una persona, lo que hace coin-
cidir el concepto de constitucin con el individuo, ya que
cada individuo posee su constitucin propia. El estudio
de la constitucin, as planteado, ser, por tanto, el de la
persona considerada como un todo y como individuo ais-
lado, comprendiendo en l, el de sus factores constitu-
yentes fsicos y psquicos, es decir, el de sus cualidades
corporales y anmicas durante su vida, en tanto que tie-
nen importancia para la medicina.
As se ha planteado por Brugsch y por Kraus lo que se
conoce en medicina con el nombre de teora de la perso-
na que marca para muchos una nueva direccin filosfi-
ca en esta ciencia, la direccin neovitalista, lo que tam-
bin entraa un regreso a la consideracin que desde los
tiempos ms remotos se le concedi al terreno en el que
se desarrolla la enfermedad, estudiado ya por Hipcrates,
el Padre de la medicina y abandonado indebidamente en

pocas posteriores al predominar el desarrollo de la con-
cepcin mecanicista.
No ser difcil ahora comprender la extraordinaria im-
portancia adquirida por los estudios de la constitucin in-
dividual en medicina, tanto desde el punto de vista del diag-
nstico (constitucin y predisposicin) como del pronstico
(constitucin y resistencia individual frente a la enferme-
dad). No nos extraar, tampoco, que en la segunda mitad
del siglo XX se haya producido una fuerte tendencia a fa-
vor de los estudios constitucionales, orientndose hacia un
enfoque de la enfermedad desde el punto de vista perso-
nal, individual, sustrayndola del inseguro terreno de la
abstraccin que significa el concepto de la enfermedad para
situarla en el firme y seguro del estudio del enfermo, fuen-
te primordial y nica de todo estudio patolgico.
Por otra parte, si la sagaz y verdica observacin popu-
lar haba destacado siempre la importancia que en patolo-
ga tiene la constitucin individual, y distinguido aguda-
mente la existencia de una constitucin fuerte y una
constitucin dbil en los sujetos sanos y en los sujetos aquella parte de la constitucin debida a la reaccin del
enfermizos, respectivamente, consagrando el valor de
lo somtico en constitucin, la dolorosa experiencia de las
guerras mundiales, puso bien de manifiesto la importancia
del componente psquico de la constitucin, evidenciando
que no era suficiente como bien dice la doctora Jimena
de la Vega la robustez somtica para soportar las penali-
dades y sacrificios de aquel frente, ya que aparecan vcti-
mas de neurosis de terror y con cuadros complejsimos de
disturbio funcional, con fijacin somtica, los hombres con
mejor apariencia orgnica; en cambio, muchos otros con
verdaderas lesiones orgnicas fueron capaces de vencer,
como no era posible sospechar, los momentos angustiosos
de aquel conflicto.
Es, pues, imprescindible para establecer un diagnsti-
co correcto y formular un pronstico acertado tener en
cuenta la constitucin individual del enfermo, su unidad
psicofsica, ya que del sistema indisociable de esas reac-
ciones depender fundamentalmente su predisposicin
morbosa y su resistencia frente al agente etiolgico que
lo ataca.
Las caractersticas morfolgicas, funcionales y ps-
quicas de la constitucin individual se deben a la accin
de dos grupos principales de factores: factores internos y
factores externos constitucionales.
Los factores internos de la constitucin no son otros
que los hereditarios, llamados genotpicos, encargados
de trasmitir de generacin en generacin los caracteres
especficos de la especie.
Los factores externos, tambin llamados paratpicos
o no hereditarios se encuentran en el medio ambiente en
que se desarrolla el individuo, al que influyen poderosa-
mente en su desarrollo constitucional, grabndole nume-
rosos caracteres.
CAPTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL
Al conjunto de los factores internos genotpicos o he-
reditarios, responsables de las caractersticas constitu-
cionales hereditarias, se le llama genotipo o idiotipo,
que puede definirse diciendo que es el substratum ma-
terial encargado de trasmitir y conservar a travs del
espacio y del tiempo la permanencia invariable de las
especies.
Sobre el genotipo de cada individuo, es decir, sobre
sus caractersticas constitucionales hereditarias, actuales
o en potencia, acta, de modo claro e indiscutible, el medio
ambiente, es decir, la peristasis, en la que se encuentran
los factores externos o paratpicos, determinando modi-
ficaciones constitucionales ms o menos intensas segn
la capacidad adaptativa individual. Estas modificaciones
adaptativas que los factores externos producen en el
genotipo y que pueden apreciarse en cambios anatmi-
cos (forma, talla, color, etc.) y psquicos (modo de con-
ducirse y reaccionar, carcter, etc.) son las que integran
el paratipo orgnico, que puede definirse, por tanto, como
genotipo con el medio ambiente.
El que los factores genotpicos o hereditarios cumplan
la importante funcin de conservar las caractersticas
principales de la especie, no excluye que se produzcan
variaciones en las mismas, especialmente individuales,
y ajenas a las influencias ambientales. Basta para com-
prender la posible existencia de una amplia variacin cons-
titucional hereditaria recordar los conocimientos elemen-
tales de la herencia, especialmente la distribucin de los
distintos genes en los cromosomas, la prdida de carac-
teres hereditarios que implica la particin reduccional y
el gran nmero de posibles combinaciones diferentes entre
los cromosomas de los dos gametos que se conjugan.
De la accin e influencia recprocas de ambos grupos
de factores o componentes constitucionales internos o
genotpicos y externos o paratpicos surge la constitu-
cin individual, que es, ms que una suma o un producto
de ambos factores, el resultado de una constante
interaccin de estos.
En realidad, lo que nosotros apreciamos como consti-
tucin de un individuo es su genotipo con las modifica-
ciones paratpicas que los factores externos o ambienta-
les le han impreso. Por eso, a esa resultante de la influencia
recproca de los factores genotpicos y paratpicos, en su
expresin objetiva, externa e interna se le llama fenotipo.
Esquemticamente se representa en la forma siguiente:
GENOTIPO + PARATIPO = FENOTIPO
Por todo lo dicho se comprender fcilmente que pue-
den existir fenotipos iguales con genotipos diferentes y
fenotipos diferentes con genotipos iguales. As, se ve que
la variedad de flores rojas de la planta Primula sinensis,
da flores blancas cuando se coloca a la temperatura de
345
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
35 C, distinta de la de su ambiente habitual que es de
10-l5 C, hacindose imposible distinguirla en esas con-
diciones de la variedad blanca pura. Aqu se ve clara-
mente la influencia de un factor externo o paratpico mo-
dificando el fenotipo de la planta, sin alterar su genotipo,
ya que, si se lleva de nuevo a su temperatura ambiente
habitual, florece otra vez en rojo. En los animales, en
conejos, por ejemplo, se han observado cambios pareci-
dos, pasando el color de la piel de blanco a negro, y vice-
versa, bajo el influjo de la temperatura. En el hombre se
observan tambin, diferencias determinadas por las dos
clases de factores citados.
Como sntesis de lo expuesto y para fijar, lo mejor
posible el concepto de constitucin que hay en las distin-
tas escuelas, vamos a referirnos a algunas de las defini-
ciones que de ella se han dado.
Kraus considera que la constitucin, como problema
de la patologa general, se define por los caracteres here-
dados y adquiridos del individuo, analizado morfolgica
y funcionalmente lo mismo con respecto a la conducta
de determinadas funciones parciales que a la suma de las
propiedades derivadas de la actividad del cuerpo y del
espritu en relacin, principalmente, con el modo de ser
orgnico y en cuanto a sus exigencias de resistencia, de
rejuvenecimiento y de vitalidad.
Brugsch la define ms claramente, considera que en
medicina la constitucin es la relacin psicofsica deter-
minada por la unidad y totalidad de un sistema vital cu-
yas condiciones internas en combinacin con las exter-
nas (mundo exterior, posicin social, medio, etc.) estn
en constante equilibrio.
Pende, figura principalsima de la escuela italiana de-
fine la constitucin como la resultante morfolgica, fi-
siolgica y psquica variable de individuo a individuo
de las propiedades de todos los elementos celulares y
humorales del cuerpo.
La finalidad que persigue el estudio de la constitu-
cin en medicina es, como se ha dicho, la bsqueda de
las caractersticas individuales que pueden servir de base
en el diagnstico y sobre todo, en el pronstico de los
enfermos.
El estudio de la constitucin se ha servido de dos m-
todos principales. Uno, el ms antiguo, utilizaba la intui-
cin, clasificando las distintas personas de una poblacin
en tipos constitucionales que resultan expresivos incluso
para los profanos. Es lo que se conoce con el nombre de
tipologa o fenotipologa. Otro mtodo, ms exacto, se
funda en mediciones corporales: es la somatometra. Fi-
nalmente, se intenta completar los resultados antropo-
mtricos con todos aquellos caracteres que, como la pos-
tura de la persona, su esqueleto, color del cabello o de los
ojos, no son expresables cuantitativamente. Esto consti-
tuye la somatoscopia. El conjunto de estos procedimien-
346
tos nos permite adquirir un concepto bastante completo
de la morfologa de la persona.
Tipologa o fenotipologa
En casi todos los pases y basndose en las ms salien-
tes diferencias de la arquitectura corporal, se han estable-
cido clasificaciones morfolgicas o tipolgicas. Son las
llamadas clasificacin italiana (De Giovanni, Viola, Pen-
de); clasificacin francesa (Sigaud, Chaillon, Mac Auliffe)
y la clasificacin alemana (Kretschmer).
Clasificacin italiana (De Giovanni, Viola y Pende)
La clasificacin de la escuela italiana reconoce como
base, ontognicamente, dos leyes: una que determina
el aumento de masa o aumento ponderal, y otra que
determina la diferenciacin corprea o evolucin de
la forma. La masa o peso encuentra su expresin en el
tronco (representante del sistema vegetativo) y la for-
ma en las extremidades (representantes del sistema de
relacin).
Viola, comparando las proporciones del tronco y los
miembros, formula la siguiente ley morfogentica: el au-
mento ponderal o aumento de masa, y la evolucin
morfolgica, o diferenciacin corprea, estn ontogni-
camente en proporcin inversa. Es decir, cuando hay au-
mento de la masa (tronco) hay poca evolucin
morfolgica (miembros), y viceversa; o sea, individuos
con el tronco muy desarrollado presentan por lo general
extremidades cortas y se oponen a los de miembros lar-
gos que exhiben casi siempre un tronco reducido.
Esto constituye la base fundamental de sus tipos cons-
titucionales. Cuando ambos elementos, masa y evolu-
cin morfolgica, estn equilibrados, resulta un orga-
nismo adulto bien proporcionado: el normotipo o
normolneo. Cuando esos factores (masa o tronco y for-
ma o miembros) se desvan de la medida normal en uno
u otro sentido, por excesivo desarrollo del peso o masa
(tronco) o por demasiada diferenciacin morfolgica
(miembros), surgen las dos grandes categoras de tipos
constitucionales humanos normales: uno, con exagera-
do desarrollo del tronco, es el brevilneo o megalosplc-
nico; otro, con exagerado desarrollo de los miembros,
es el longilneo o microsplcnico. Al primero, Pende lo
llama tambin hipervegetativo, porque en l, el tronco,
con sus funciones vegetativas, alcanza el mayor desa-
rrollo, mientras que al segundo lo llama hipovegetativo
porque en l son los miembros, representantes del siste-
ma de relacin, los que adquieren mayor importancia.
En los primeros predominar el anabolismo y las gln-
dulas endocrinas con hormonas anablicas que acten
sinrgicamente con el parasimptico; en los segundos
prevalecer el catabolismo y las hormonas catablicas
excitantes del simptico.

Estudiaremos ahora, en sntesis, las caractersticas ms
salientes y las predisposiciones principales de los tipos
constitucionales de la escuela italiana.
Normotipo o normolneo
La morfologa de estos individuos refleja la interven-
cin equilibrada de los factores internos y externos ya
citados. Son bien proporcionados, con un desarrollo me-
dio de sus vsceras y un buen equilibrio endocrinove-
getativo, lo que culmina en la buena ponderacin de su
psiquismo y de su moral. Varan, como se comprende, en
las distintas razas y pases, y presentan, por lo general,
una talla igual a la envergadura, o sea, a la distancia que
hay entre las puntas de sus dedos medios estando los bra-
zos extendidos en cruz. La talla es, tambin, igual al do-
ble de su permetro torcico. Es interesante sealar que
muchos excntricos y criminales presentan este tipo cons-
titucional.
Longilneo o microsplcnico
En este tipo morfolgico (tambin denominado hipove-
getativo) se observa un desarrollo desproporcionado de los
miembros, y el tronco pequeo, reducido. Este tipo es ms
bien alto y delgado, con predominio de las dimensiones
verticales. El crneo es dolicocfalo, el cuello largo y del-
gado, como el tronco, en el que se observan dimensiones
anteroposteriores reducidas. La mirada brillante, afectiva
y los ojos grandes y rasgados. Palidecen y se ruborizan
con facilidad. El trax se observa aplanado en sentido
anteroposterior y cncavo hacia delante, lo que se aprecia-
ra bien si se le examinara practicando un corte horizontal
en su porcin superior. El ngulo epigstrico es agudo,
cerrado; la segunda costilla saliente y la dcima flotante.
Su musculatura est, generalmente, poco desarrollada, con
cierta hipotona, lo que hace que presenten las escpulas
aladas, es decir, separadas del trax, simulando alas. Los
rganos alcanzan poco desarrollo presentando, por lo ge-
neral, las dimensiones mnimas normales. Hay tendencia
a ptosis o descenso de las vsceras. Al examinarlos
radioscpicamente se observa el corazn pequeo, pen-
diente de una aorta estrecha, alargada como de corazn en
gota. El diafragma, hipotnico, se encuentra descendido y
la amplitud de sus movimientos disminuida durante la res-
piracin. Esta posicin baja del diafragma favorece la ptosis
de las vsceras abdominales. La dentadura de estos suje-
tos, est, por lo general, bien implantada, es de color blan-
co azulado y propensa a las caries.
El aspecto general de los longilneos es ms bien des-
garbado y son pasionales, emotivos y amantes del arte en
todas sus manifestaciones.
Cuando todas las caractersticas faciales de este tipo
constitucional se encuentran reunidas en un individuo,
especialmente del sexo femenino, se corresponde entera-
CAPTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL
mente con el descrito por Landousy, con el nombre de
belleza mrbida que si bien no va siempre unido a un
rostro bello, es hermoso por su mirada inteligente y afec-
tuosa.
Las predisposiciones morbosas que presenta este tipo
morfolgico dependen esencialmente de su anatoma
torcica. El trax estrecho, y, segn Bauer el largo ex-
traordinario del pulmn, que aumenta la distancia desde
el hilio hasta el vrtice del mismo, lo predispone a la tu-
berculosis pulmonar y a la localizacin apical de esta. Es
claro que esto no significa que todos los longilneos sean
tuberculosos, pero s se observa que tienen una menor
resistencia frente a la misma. Tambin presentan cierta
predisposicin a las enfermedades nerviosas y al hiper-
tiroidismo, lo que se explica por el predominio del sim-
ptico y del tiroides en su constitucin.
Por el contrario, es muy raro que se observe en ellos la
diabetes, la gota, el reumatismo crnico, la nefritis y las
enfermedades del corazn y de los vasos.
Interesa en este tipo destacar el gran valor diagnstico
que adquiere cualquier engrosamiento y densificacin de
la sombra radiolgica artica, que es estrecha y de escasa
densidad.
Se debe mencionar que del tipo de constitucin lon-
gilnea existen algunas variantes especiales de inters. Una
de ellas es la que se conoce con el nombre de tipo vene-
ciano, observado sobre todo en mujeres en las que a los
caracteres ya descritos de este tipo constitucional, se aa-
den, singularizndolo, la blancura extraordinaria de la piel,
sembrada de pecas con frecuencia, el cabello rojo azafra-
nado crespo casi siempre los ojos verdosos y los dien-
tes muy blancos y azulados. En estos individuos la tuber-
culosis reviste, generalmente, una extraordinaria
gravedad, sin que haya sido posible explicar satisfacto-
riamente esta inferioridad constitucional.
Otra variante de inters est representada por la cons-
titucin astnica o hbito astnico, de Stiller, en la cual,
a los rasgos que caracterizan al fenotipo longilneo, siem-
pre en estos casos muy acentuados, se une, como carac-
terstica esencial, para Stiller la dcima costilla flotante,
sntoma alrededor del cual se agrupa el resto de las ano-
malas constitucionales. Exhiben en alto grado las pre-
disposiciones de su tipo constitucional, especialmente los
trastornos nerviosos de tipo neurastnico y los trastornos
digestivos, relacionados ms con la ptosis visceral ab-
dominal que presentan, que con su tara neuroptica
(fig. 24.21).
Brevilneo o macrosplcnico
En este tipo constitucional (tambin denominado
megalosplcnico o hipervegetativo), que se correspon-
de con lo que antiguamente se conoca como constitu-
cin apoplctica, se observa un tronco bien desarrolla-
347
PROPEDUTICA CLNICAY SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Fig. 24.21 Hbito astnico de Stiller.
do, con extremidades cortas y gruesas. Presentan estos
individuos, por lo general, poca estatura, y son corpu-
lentos. El predominio del desarrollo de su tronco en re-
lacin con el de los miembros, los hace aparecer altos
cuando estn sentados y bajos si estn de pie. Son esos
sujetos gruesos, de cuello corto, que parecen estar re-
bosando salud, a los que la observacin popular sea-
la, no sin razn, como propensos a congestiones y he-
morragias cerebrales.
El crneo es braquicfalo, el cuello ancho y corto, pa-
rece, a veces, que la cabeza descansa directamente sobre
el tronco. El trax es amplio en todos sus dimetros, con
ngulo epigstrico muy abierto, obtuso. La musculatura
est bien desarrollada y presenta un tono normal o au-
mentado.
Las vsceras estn situadas en la posicin normal, al-
canzan su mximo desarrollo, especialmente, en el apa-
rato cardiovascular, donde se observa, sobre todo en el
examen radioscpico, un corazn grande tnico con di-
metro transversal predominante, descansando sobre un
diafragma alto, de buena tonicidad, que da lugar a gran-
des expansiones respiratorias. La aorta es gruesa, de gran
densidad radiolgica, tanto que lleva con frecuencia, si
se olvidan estas caractersticas constitucionales, al diag-
nstico errneo de aortitis. Su dentadura es fuerte, regu-
lar, con gran resistencia a las caries.
Fig. 24.22 Esquema de los cuatro tipos faciales fundamenta-
les (clasificacin francesa): a, facies muscular; b, facies
cerebral; c, facies respiratoria; d, facies digestiva.
En sntesis, se trata de un tipo constitucional de gran
fortaleza y capacidad vital, con magnfica funcin respi-
ratoria y circulatoria, buen apetito y mejores digestiones,
dotado de poderosa capacidad gensica. Son hombres
enrgicos, de gran capacidad de lucha.
Las predisposiciones morbosas que presentan los indi-
viduos portadores de este tipo constitucional encuentran
su razn de ser fundamentalmente en esta exuberancia de
vitalidad con que han sido naturalmente dotados. Los
excesos de todo gnero, los llevan a contraer distintas
afecciones, como las venreas y las enfermedades de la
nutricin (diabetes, obesidad, gota, etc.). Sufren con fre-
cuencia de reumatismo crnico, nefritis crnica,
hipertensin arterial, arteriosclerosis, hemorragias y trom-
bosis cerebrales, litiasis, etctera.
Son resistentes a la tuberculosis, la cual, cuando se pre-
senta en estos tipos, adopta, por lo general, una evolu-
cin lenta, trpida.
Clasificacin francesa (Sigaud, Chaillon y Mac
Auliffe)
La clasificacin francesa de Sigaud y sus discpulos
Chaillon y Mac Auliffe, aceptada tambin por la escuela
vienesa se ajusta a los datos de observacin clnica, sin
emplear medidas antropomtricas, y distingue cuatro ti-
pos constitucionales que denomina: muscular, respirato-
rio, cerebral y digestivo (fig. 24.22).
Sigaud parte en su clasificacin de un principio de
desarrollo morfolgico que le sirve de base. Piensa que
desde el momento de la fecundacin tiene lugar en el
organismo un proceso de divisin celular del centro a la
periferia que se detiene en el momento que la fuerza
central es consumida. A partir de este momento el con-
glomerado celular dispone solo de la energa necesaria
para mantener su vida, producindose en la periferia del
mismo, influidas por el mundo exterior, diferencias con
el centro. Este est representado por el aparato cardio-
vasculorrenal, sin contacto con el mundo exterior, en
tanto que la periferia est representada por los aparatos
respiratorio, digestivo, nervioso, muscular y sexual,
en ntima relacin con el medio ambiente. De ah que,
segn predominen en el desarrollo alguno de estos sis-
temas, se distingan los cuatro tipos mencionados en
que se clasifican aqu las distintas constituciones indi-
viduales.
348

Estudiaremos las principales caractersticas de los
tipos de la clasificacin francesa. En su estudio, se par-
te, como primera base de clasificacin, de la divisin
de la cabeza en tres segmentos, limitados por planos
que pasan por la raz y por la base de la nariz. As
queda constituido un segmento superior o ceflico, un
segmento medio o respiratorio, y un segmento infe-
rior o digestivo, cuyo predominio caracteriza los tipos
cerebral, respiratorio y digestivo, respectivamente, pre-
sentando el tipo muscular igual magnitud en los tres
segmentos.
Tipo muscular
Presenta por lo general un crneo braquicfalo,
armnicamente constituido; los tres segmentos tienen la
forma de un cuadrado. La lnea de insercin del cabello en
la frente suele ser recta y en ambos lados forma un ngulo
tambin recto, lo cual lo distingue del tipo digestivo en
que el pelo se implanta formando un arco y del cerebral,
en que forma a los lados un ngulo entrante. Las cejas son
bajas y rectas y el cabello abundante. El tronco est bien
formado, sin prominencias del abdomen, con un ngulo
epigstrico de abertura media. Los hombros son anchos y
altos y los msculos estn fuertemente desarrollados en
las extremidades. Corresponde al tipo de belleza clsica y
en l se observan atletas y criminales.
Tipo respiratorio
Presenta un desarrollo especial de trax y de los seg-
mentos del crneo y de la cara que sirven para la respira-
cin. El trax es muy largo, de tal modo que las ltimas
costillas llegan casi hasta la cresta iliaca y el ngulo
epigstrico es agudo. El segmento de la cara comprendi-
do entre la base y la raz de la nariz est ms desarrollado
que los otros dos, siendo la nariz, por lo general, grande,
larga y con frecuencia encorvada. La amplitud de los se-
nos maxilares y frontales y el desarrollo marcado de las
apfisis cigomticas le confiere a la cara de estos sujetos
un aspecto hexagonal.
Tipo cerebral
Se caracteriza por cierta desproporcin entre la gracili-
dad del cuerpo, que es fino y delicado, y el crneo, nota-
blemente grande, sobre todo con desarrollo exagerado de
la regin frontal. El gran desarrollo de la frente hace que el
segmento superior de la cara, situado por encima del plano
que pasa por la raz de la nariz, predomine sobre los otros
dos, confirindole a la cara una forma piramidal con su
vrtice dirigido hacia abajo. Complementan este tipo la
insercin caracterstica del pelo con sus grandes entradas
laterales, las orejas grandes, como los ojos, generalmente
muy vivos, y las extremidades y el trax pequeos. Los
cerebrales son los representantes de la inteligencia.
CAPTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL
Tipo digestivo
Aqu est muy desarrollado el segmento inferior de la
cara, situado por debajo del plano que pasa por la base de
la nariz, el que predomina francamente sobre los otros
dos segmentos. La distancia entre la base de la nariz y el
mentn es muy grande, lo que unido al desarrollo exage-
rado de las ramas del maxilar inferior, da a la cara un
aspecto piramidal con la base en dicho maxilar y el vrti-
ce en el occipucio. El cuello es corto y el trax ancho y
breve, con ngulo epigstrico siempre obtuso, ombligo
muy bajo y gran separacin entre la cresta iliaca y las
ltimas costillas. El abdomen est muy desarrollado y
prominente. Los individuos portadores de este tipo son,
por lo general, obesos.
El tipo muscular de la clasificacin francesa corres-
ponde casi siempre al normotipo o normolneo de la cla-
sificacin italiana. El tipo digestivo francs se observa
casi siempre en individuos brevilneos, y los tipos res-
piratorio y cerebral se observan con ms frecuencia en
longilneos.
Estudiando las predisposiciones morbosas de los dis-
tintos tipos de la clasificacin francesa, Bauer ha encon-
trado que el tipo respiratorio es mucho menos suscepti-
ble a la tuberculosis que el tipo cerebral. La aortitis
sifiltica y las enfermedades del rin se observan ms
en los tipos digestivos y musculares. Entre los cerebrales
se presenta, con frecuencia, la neurastenia y el histeris-
mo, y el reumatismo ataca al tipo muscular.
Clasificacin alemana de Kretschmer
Realizando estudios de la arquitectura corporal en
enfermos mentales, Kretschmer establece una de las cla-
sificaciones tipolgicas ms interesantes, correspondin-
dole el mrito de hacer intervenir en estas el aspecto ps-
quico de la constitucin, precisando las afinidades
existentes entre los diferentes tipos morfolgicos consti-
tucionales y los tipos psquicos que l designa como tem-
peramentos cicloide y esquizoide.
Kretschmer distingue los siguientes tipos constitucio-
nales: atltico, astnico-leptosmico, pcnico y displstico
(fig. 24.23).
Tipo atltico
Se caracteriza por el gran desarrollo del esqueleto y de
la musculatura. Correspondera al tipo muscular de la cla-
sificacin francesa, y presenta la cara en forma ovoidea
alargada.
Tipo astnico-leptosmico
(El primer nombre se reserva para los tipos ms pro-
nunciados.) Corresponde, en sus lneas generales, al tipo
longilneo de la clasificacin italiana. Presenta la cara de
forma ovoidea con eje corto.
349
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
a sificacin constitucional consiste, principalmente, en ha-
b
c cin entre la esquizofrenia y los tipos astnico, atltico y
Fig. 24.23 Algunos ejemplos de la clasificacin de Kretschmer: a, atltico; b, astnico-
leptosmico;c,pcnico.
Tipo pcnico
Se caracteriza por la gran capacidad de las cavidades
viscerales (cabeza, trax, abdomen); su aspecto general
coincide con el tipo brevilneo de la clasificacin italia-
na. La cara tiende a presentar una forma llamada
pentagonal. El aspecto de los casos bien marcados de este
tipo es segn Kretschmer, muy caracterstico: talla corta,
con rostro ancho, cuello breve y macizo; vientre grande
y grueso, y trax ancho, profundo y abombado. El cuello
en el pcnico no sigue una lnea recta, sino una lnea obli-
cua y se confunde con el extremo superior del esternn.
Estos individuos presentan tendencia a los cmulos de
grasa, especialmente en el pubis, en el tronco y difusa-
mente en la cara, caderas y rodillas. Correspondera al
tipo digestivo de la clasificacin francesa.
Tipo displstico
Difiere mucho del trmino medio y presenta trastor-
nos glandulares. Entre este tipo figuran, por ejemplo, el
gigantismo eunucoide, los masculinismos, la obesidad
350
eunucoide y poliglandular y los tipos infantiles e hipopls-
ticos.
Aspecto psquico de la clasificacin de Kretschmer:
temperamento ciclotmico y esquizotmico
Como ya dijimos, el mrito extraordinario de esta cla-
berle introducido el factor psquico. Kretschmer afirma
que entre sus tipos astnico-leptosmico, atltico y
displstico y el tipo psquico que l designa como tempe-
ramento esquizoide, existe gran afinidad, la que tambin
se presenta entre el tipo psquico llamado por l tempe-
ramento cicloide o circular y el tipo constitucional
pcnico.
Kretschmer lleg a individualizar estos tipos psqui-
cos partiendo de minuciosos estudios antropomtricos
realizados en enfermos mentales clasificados, de acuer-
do con el criterio psiquitrico de Krapelin, en los dos gran-
des grupos de esquizofrnicos y circulares o maniaco-
depresivos. De estos estudios dedujo que el cuerpo y el
temperamento (temperamento es el aspecto dinmico o
forma reactiva de la constitucin, opuesto al hbito, o
sea, la expresin morfolgica o esttica de la misma) es-
tn en estrecha correlacin biolgica establecida por in-
termedio de las glndulas endocrinas, que entre la locura
circular o maniacodepresiva y el hbito pcnico existe
marcada afinidad y que, tambin, existe estrecha rela-
displstico.
Como se ve, en este caso, Kretschmer utiliz un mtodo
de frecuente aplicacin en medicina: partir de lo patolgico
para conocer lo normal. En efecto tanto la esquizofrenia como
la psicosis maniacodepresiva son psicolgicamente los re-
presentantes patolgicos de los dos grandes grupos tempe-
ramentales en que podemos clasificar a los individuos que
consideramos mentalmente como normales. Estos grupos
son: el temperamento esquizotmico y el temperamento
ciclotmico respectivamente. Entre ellos y los estados fran-
camente patolgicos de la esquizofrenia y la mana circular
se sitan los esquizoides y los cicloides, tipos que tempera-
mentalmente oscilan entre la salud y la enfermedad, sin que
puedan ser considerados verdaderamente como sanos, pero
no llegando a constituir verdaderos enfermos. El esquizoide
oscila entre el temperamento esquizotmico y la
esquizofrenia, y el cicloide se encuentra entre el ciclotmico
y el circular o maniacodepresivo. Podra esquematizarse su
graduacin en la forma siguiente:
Esquizotmico Ciclotmico
Esquizoide Cicloide
Esquizofrnico Circular o maniacodepresivo

Las personas de temperamento ciclotmico son ale-
gres, bondadosas, acogedoras y sociables, fciles a la
amistad. Muy cordiales, responden con facilidad, sin ro-
deos y de modo adecuado, a los estmulos del medio,
encontrando todo sentimiento una gran resonancia en su
espritu. Oscilan entre la exaltacin (alegra) y la depre-
sin (tristeza), en ellos predomina a veces, uno de estos
dos estados espirituales, lo que les da un matiz tempera-
mental alegre o triste, pero descubrindose siempre en
ellos algn componente depresivo si son alegres, o algu-
na chispa de buen humor si aparecen tristes; es a esta
combinacin de ambos componentes a lo que Kretschmer
designa con el nombre de proporcin diatsica. Su faci-
lidad para ponerse en relacin con el ambiente corres-
ponde claramente a lo que Bleuler ha llamado sintona.
Los esquizotmicos son la anttesis del temperamento
ciclotmico. A la manera de ser sencilla y transparente
de estos, oponen un temperamento complicado y dif-
cil de entender y captar. Hay siempre en ellos una su-
perficie y un fondo que cuidan celosamente de exhi-
bir. No dejan que nadie se les adentre, viviendo para s
y dentro de s, caracterstica a la que Bleuler ha desig-
nado con el nombre de autismo. Casi nunca llegan a
ser conocidos, ni aun de su familia, por la hermtica
barrera en que se encierran. Oscilan entre la hipersen-
sibilidad (irritabilidad) y la anestesia (frialdad). Reac-
cionan con frecuencia de manera inadecuada a los es-
tmulos del medio. Superficialmente parecen brutales,
hoscos, irnicos y mordaces, y se presentan en el pla-
no ntimo, profundamente, ya fros y desafectuosos o
delicados y dulces. Se suelen dar en su espritu al mis-
mo tiempo sentimientos opuestos y as deca un dra-
maturgo alemn esquizofrnico: soy fro como el hie-
lo, y sin embargo, me inunda una desbordante ternura.
La mezcla de estos dos factores temperamentales es
denominada por Kretschmer proporcin psicostsica.
Los esquizotmicos, son, generalmente, poco sociables,
con tendencia a aislarse en una actividad cualquiera.
Es interesante destacar la complejidad que suele pre-
sentar en este temperamento todo lo relacionado con
la cuestin sexual, lo que contrasta con la sencillez y
naturalidad con que esta se desenvuelve en los ciclo-
tmicos.
Como se comprende, en el individuo normal actan
ms o menos proporcionalmente ambos elementos tem-
peramentales. El predominio de una de estas variantes
da lugar a los temperamentos correspondientes:
esquizotmico o ciclotmico. La exaltacin de uno de
ellos corresponde al esquizoide o al cicloide y, final-
mente, al agudizarse morbosamente, y romperse el
equilibrio con la realidad, se cae en los estados patol-
gicos de la esquizofrenia, o de la locura circular o
maniacodepresiva. Bien dice Kretschmer que las
CAPTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL
psicopatas no son ms que la expresin caricaturesca
de la normalidad.
Somatometra
Como ya dijimos, es otro de los mtodos principales
de que se ha servido el estudio de la constitucin. Es ms
exacto y no hay duda de que mejor que toda tipologa, es
la clasificacin de los individuos con arreglo a las medi-
das del cuerpo, cuyo estudio integra precisamente la
somatometra.
La somatometra, que nunca debe excluir la clasifica-
cin tipolgica del sujeto, utiliza distintas medidas cor-
porales, ndices y coeficientes que sern ms especial-
mente estudiados en la semiologa endocrina. Aqu nos
limitaremos a enunciar las ms importantes.
Entre las medidas somatomtricas estudiamos la talla,
la circunferencia torcica o permetro torcico, la longi-
tud del tronco, la anchura de hombros, la anchura de la
pelvis, y la longitud de los brazos y las piernas. Entre las
medidas ceflicas alcanzan especial importancia el per-
metro horizontal de la cabeza, la longitud y anchura mxi-
ma de esta, la anchura de los pmulos y la altura
fisonmica y morfolgica del rostro.
El permetro torcico se mide a nivel de los pezones,
estando los brazos en abduccin; la longitud del tronco,
desde el vrtice del crneo a la lnea que pasa entre las
tuberosidades isquiticas; la anchura de hombros es la
distancia en lnea recta entre uno y otro acromion y la
anchura de la pelvis, la distancia, tambin en lnea recta,
entre ambas espinas iliacas anterosuperiores.
Los ndices y coeficientes sirven para comparar entre
s distintas personas. Mencionaremos dos solamente: el
ndice de Pignet y el de Rohrer.
El ndice de Pignet se determina restando de la cifra
que corresponde a la estatura en centmetros, la suma de
los valores del permetro torcico en centmetros y del
peso en kilogramos.
ndice = Estatura (Permetro torcico + Peso)
de Pignet (cm) (cm) (kg)
Los individuos de constitucin mediana, normolneos,
presentan un ndice de Pignet entre 21 y 25. Este ndice
se encuentra por debajo de 10 en los individuos muy fuer-
tes y por encima de 35 en los ms dbiles.
El ndice de Rohrer da una medida para la corpulencia
y se calcula, segn Horster, dividiendo el producto del
peso en kilogramos multiplicado por 100, entre el de la
estatura en centmetros multiplicado por tres.
Peso (kg) 100
ndice de Rohrer =
Estatura (cm) 3
El ndice aumenta en los individuos muy fuertes y dis-
minuye en los muy dbiles.
351
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Somatoscopia
Con este mtodo se intenta completar los datos tipo-
lgicos y somatomtricos, con todos aquellos caracteres
que no son expresables cuantitativamente. As se estudia
la postura del cuerpo en la estacin de pie, la musculatura,
el panculo adiposo, el sistema seo, la complexin y for-
ma del pelo y vello del sujeto. Adems, se presta atencin
a los signos raciales y a la forma del trax.
La postura del cuerpo y los tipos posturales de Lloyd
T. Brown ya fueron descritos en la Seccin I.
El estudio somatoscpico se completa siempre con el
de los dems datos que mencionamos anteriormente. As,
se anotar el examen de la musculatura, calificndola,
segn sea el caso, de muy vigorosa, buena, mediana, d-
bil y muy dbil; se observar el panculo adiposo, que
nos permitir distinguir los individuos muy obesos, obe-
sos, normales, flacos y muy delgados, el sistema seo,
que ser muy tosco, tosco, mediano, delicado y muy de-
licado.
Se estudia tambin la complexin, integrada por un
complejo de signos heredados, representados por la pig-
mentacin del cabello, de la piel y del iris. As, estudia-
mos el color del cabello, para cuya clasificacin se uti-
lizan tablas especiales en que los distintos colores
corresponden a nmeros; el color de la piel, que se es-
tudia tanto en los sitios expuestos al sol (frente) como
en el tronco, y se clasifica tambin por tablas especia-
les, y finalmente el color de los ojos que puede ser com-
parado con las varillas de cristal de la tabla ocular de
Martn, que vara del nmero 1 al 16, correspondiendo
los colores pardos del iris a los primeros nmeros (1-6),
los azules a los ltimos (13-16) y los intermedios a los
centrales (7-12).
Tambin se estudia aqu la forma del pelo (liso, ondu-
lado, crespo, etc.) y del vello del cuerpo, as como los
interesantes signos raciales que permiten distinguir los
diferentes tipos de razas. La forma del trax, que ser
estudiada por nosotros en la semiologa respiratoria, se
incluye tambin como un dato somatoscpico.
Hecha esta revisin de los distintos mtodos con que
contamos para el estudio de la constitucin individual,
y de sus resultados ms importantes, se comprender
que mediante ellos podemos clasificar bien al indivi-
duo desde el punto de vista de su constitucin, valo-
rando debidamente los valiosos datos que proporciona
para el diagnstico y el pronstico de la persona,
enferma. Su inclusin en las historias clnicas nos per-
mitir, cuando las releamos en el curso del tiempo, ani-
marlas con la personalidad del sujeto a que se refie-
ren, quitndoles esa impresin fra, de falta de vida,
que proporcionan cuando carecen de estos datos cons-
titucionales.
352
Aspectos neurovegetativos de la constitucin (trabajos
de Eppinger y Hess)
No puede desconocerse la importancia del papel que
el sistema nervioso vegetativo desempea en la constitu-
cin. No fue, sin embargo, hasta 1910, en que Hans
Eppinger y Leo Hess, de Viena, publicaron una mono-
grafa titulada Vagotona, en que se le concedi al com-
ponente neurovegetativo constitucional la importancia que
mereca. En contraste con este desconocimiento primiti-
vo, en pocas posteriores se le concedi, por el contrario,
valor exagerado, llegndose a elaborar esquemas y divi-
siones, ms imaginativas que reales, que no pudieron re-
sistir la prueba de la clnica.
Estudiando los enfermos nerviosos, especialmente los
clasificados dentro del grupo algo indefinido de las neu-
rosis, y aplicando a la clnica la concepcin del tono
vagal establecida por la fisiologa experimental, Eppinger
y Hess, describieron la vagotona, en la que agrupaban,
segn sus propias palabras, todos los estados constitu-
cionales en los cuales adems de las manifestaciones li-
gadas a un aumento del tono del vago y a una irritabili-
dad excesiva del mismo, se observaba una sensibilidad
anormal a la pilocarpina.
Eppinger y Hess describan los sujetos portadores de la
constitucin vagotnica en la forma siguiente: se trata
decan de individuos jvenes, de edad mediana, con tras-
tornos banales cardiacos, gstricos o intestinales, que se
parecen a los neurastnicos, y de los que puede formarse
una idea diciendo que son invlidos del sistema nervio-
so. Presentan cambios frecuentes en la coloracin de la
cara, palideciendo y ruborizndose con facilidad, lo que
constituye, con frecuencia, una preocupacin para el en-
fermo. Al desvestirse, los mismos cambios de coloracin
aparecen en el pecho y en los brazos. Las manos son
violceas, cianticas, especialmente la yema de los dedos,
y al palparlas, se las encuentra hmedas y fras. Sudan abun-
dantemente por las causas ms insignificantes, ya por todo
el cuerpo, ya en determinadas regiones, como el dorso, la
cabeza, la cara o los pies, y es muy caracterstico que, du-
rante el examen clnico, se observen las gotas de sudor
caer de la axila a lo largo del plano lateral del trax. Los
ojos son grandes, muy abiertos y brillantes.
Degluten con frecuencia, lo que refieren a que se les
llena la boca de saliva, y presentan una tpica disminu-
cin de la sensibilidad de la pared farngea, de tal modo,
que se puede maniobrar con un depresor de lengua en el
paladar blando y la faringe sin provocar los reflejos habi-
tuales.
La respiracin es lenta, profunda e irregular, con sen-
sacin de dificultad respiratoria en muchas ocasiones,
dando lugar a un tipo muy caracterstico de respiracin,
que recuerda un suspiro, y al que se ha llamado respira-

cin suspirante, confundida muchas veces con una dis-
nea orgnica.
Si examinamos el sistema circulatorio nos encontra-
mos latidos visibles en el cuello y en el epigastrio; el pul-
so irregular, presenta una frecuencia variable aunque, por
lo general, hay bradicardia. La tensin arterial es baja,
cerca de las cifras mnimas normales. Con frecuencia se
encuentra en ellos la arritmia sinusal respiratoria. Suelen
quejarse de molestias precordiales y de sensacin de cons-
triccin del corazn, sntomas que, a menudo, se consti-
tuyen en graves preocupaciones que acentan el nervio-
sismo del enfermo.
Por parte del tubo digestivo se observa la existencia
de una sensacin especial de detencin de los alimentos
en el esfago, o de bola esofgica; eructos y sensacin de
plenitud y distensin despus de las comidas. Son
aerfagos. La constipacin es casi constante y sus depo-
siciones unas veces estn constituidas por escbalos, y
otras en forma de cinta, segn el tipo de espasmo clico
existente. En otras ocasiones presentan diarreas que no
pueden ser explicadas por ninguna transgresin
alimentaria.
Se observa en ellos, tambin, polaquiuria, y sus orinas
son ricas en fosfatos y oxalatos. Los vagotnicos son
sexualmente libidinosos, con erecciones bruscas y fre-
cuentes pero cortas, y la eyaculacin rpida, prematura.
Los reflejos tendinosos estn aumentados y existe un li-
gero temblor de los prpados, de la lengua y de los dedos
puestos en extensin.
Como se ve, en esta completa descripcin de los auto-
res vieneses, se descubren elementos vagales o para-
simpticos y elementos simpticos. Se trata ms bien de
un estado de hiperexcitabilidad e hipertona vegetativa
global, que se corresponde bastante bien con lo que anti-
guamente se describa como ditesis nerviosa.
Ya Eppinger y Hess habran entrevisto un estado
simpaticotnico cuyos principales signos sealaron. Pos-
teriormente, como se sabe, se desarroll el concepto del
equilibrio antagnico de los dos fundamentales exponen-
tes del sistema nervioso vegetativo: el gran simptico y
el parasimptico, intentando esquematizarse en la clnica
los sntomas que manifestaban la existencia de la hiper-
tona simptica o parasimptica.
En la hipertona parasimptica o vagal (hiperpara-
simpaticotona o vagotona) se observan preferentemen-
te hiperhidrosis o sudacin abundante, miosis, sialorrea,
bola torcica o esofgica, constipacin espasmdica,
bradicardia, hipotensin arterial, arritmia respiratoria y
aumento marcado del reflejo oculocardiaco.
En la hipertona simptica (hipersimpaticotona) se
observan los siguientes sntomas cardinales: tendencia a
la exolftalma y a la midriasis, sequedad de la piel y de la
boca, fcil aparicin del fenmeno llamado carne de ga-
CAPTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL
llina, dermografismo, taquicardia, tendencia a la
hipertensin arterial, intolerancia al fro y, dato impor-
tante, abolicin o inversin del reflejo oculocardiaco de
Dagnini-Aschner.
La observacin de los enfermos portadores de trastor-
nos vegetativos demuestra, sin embargo, que una clasifi-
cacin como esta en que solo se incluyen dos cuadros
clnicos antagnicos, la vagotona y la simpaticotona,
deja mucho que desear, ya que es imposible clasificar en
ella un gran nmero de enfermos que, al mismo tiempo,
o sucesivamente, presentan sntomas simpticos. Esto y
el conocimiento cada vez ms completo de la compleji-
dad extraordinaria del sistema nervioso vegetativo, han
ido restndole la importancia exagerada que se lleg a
dar a estos esquemas, haciendo que se tienda a abando-
nar el primitivo concepto de Eppinger y Hess y se intente
sustituirlo con otros mejor adaptados a nuestros actuales
conocimientos. No obstante, esto no quita importancia a
la clasificacin vienesa, cuyas bases clnicas y constitu-
cionales sern siempre de til aplicacin prctica.
Aspectos endocrinos constitucionales
La importancia de los factores endocrinos en la cons-
titucin es tan grande, por lo menos, como la de los
neurovegetativos. Basta para comprenderlo recordar la
influencia decisiva que en el desarrollo corporal y ps-
quico del sujeto ejercen las glndulas de secrecin inter-
na. No es de extraar que atendiendo al predominio que
en cada caso pueda presentar alguna de ellas, y en un
esfuerzo por hacer un anlisis de la frmula de secrecin
interna individual, como quiere Bauer, se hayan estudia-
do distintas constituciones endocrinas.
As se describe una constitucin tirotxica o hiperti-
roidea, en la que entrarn los individuos tipolgicamente
longilneos, hipersimpaticotnicos, con metabolismo ele-
vado y tiroides, generalmente, aumentado de tamao.
Todo parece indicar la existencia en ellos de una
hiperfuncin tiroidea, que en determinadas circunstan-
cias, intrascendentes para otros tipos constitucionales es-
tallara en un cuadro de tirotoxicosis, francamente pato-
lgico.
La constitucin hipotiroidea se presentara, por lo ge-
neral, en individuos con caractersticas opuestas a los
anteriores, gruesos, pequeos, con los caracteres ya des-
critos en los brevilneos, con tendencia a la obesidad,
apticos y somnolientos muy sensibles al fro, con muy
poco desarrollo del tercio externo de las cejas, piel seca,
etc., y, finalmente, un metabolismo basal disminuido. La
resistencia de estos sujetos frente a los estados infeccio-
sos y traumatismos est disminuida, lo que debe tenerse
muy en cuenta al formular el pronstico.
La constitucin acromeglica o hiperpituitaria se en-
cuentra en los individuos altos, de esqueleto poderoso,
353
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
de huesos grandes y fuertes con mandbula inferior muy
desarrollada y prominente, lo mismo que el arco
superciliar y los senos craneales, nariz grande y ancha,
labios gruesos y extremidades en forma de maza. Se ex-
plica esta constitucin especial por una hiperfuncin de
las clulas eosinfilas del lbulo anterior de la hipfisis y
su exageracin cae francamente en el terreno de la pato-
loga endocrina.
La constitucin hipergenital se caracteriza no solo por
un acentuado desarrollo de los caracteres sexuales, sino
por la aparicin de otros sntomas muy importantes. Se
trata de sujetos que se adelantan en el desarrollo orgnico
y en sus caracteres sexuales, as como en su psiquismo, a
los compaeros de su edad. Son esos nios muy
hombrecitos o muy mujercitas como dice Viten, que
despus resultan, por lo general y en virtud del cierre pre-
maturo de sus epfisis, individuos de piernas cortas, con
fuerte musculatura y mucho vello en el tronco que con-
trasta con su calvicie prematura. El hirsutismo se marca
mucho cuando esto se debe a hiperfuncin suprarrenal.
La constitucin hipogenital se caracteriza por un defi-
ciente desarrollo de los rganos genitales y los caracteres
sexuales secundarios, pudiendo observarse un tipo grue-
so, con gran panculo adiposo, especialmente en la parte
baja del vientre y en el pubis, caderas, pecho y trocnteres
(obesidad eunucoide) y un tipo alto, con un marcado pre-
dominio de sus extremidades inferiores, desproporcio-
nadamente largas, como lo son tambin las superiores
(gigantismo eunucoide).
La constitucin hipoparatiroidea, debida a un dficit
funcional de las paratiroides, presenta principalmente, una
excitabilidad exagerada del sistema nervioso de relacin y
del vegetativo. Esto se observa al hacer reaccionar sus ner-
vios a estmulos mecnicos o elctricos. Son esos indivi-
duos que de nios han padecido de la llamada ditesis
espasmoflica con tendencia a sufrir ataques convulsivos,
tetnicos o tetanoides, espasmos larngeos y paroxismos
eclmpsicos. Presentan alteraciones del esmalte dentario,
de los huesos, y el calcio sanguneo est muy disminuido.
Estn predispuestos a sufrir la tetania por cualquier causa.
Finalmente, la constitucin hipocromafn, originada por
una insuficiencia constitucional de las suprarrenales, se
caracteriza por la hipotensin arterial, el pulso dbil, la
bradicardia, el cansancio fcil y la astenia, la hipotermia y
la hipotona muscular. Como bien observa Bauer, en estos
individuos son especialmente peligrosos la anestesia ge-
neral (clorofrmica sobre todo), el parto, las operaciones
quirrgicas y las infecciones agudas o crnicas.
Desigualdades parcelarias de la constitucin
Bauer plantea la posibilidad de la existencia de
inferioridades constitucionales parciales, es decir, limi-
tadas a esta o aquella parte del cuerpo, influyendo, sin
354
embargo, en la predisposicin general del organismo para
las enfermedades.
As distingue la inferioridad parcial constitucional li-
mitada:
1. A una mitad del cuerpo.
2. A los rganos o tejidos que proceden de una de las
hojas blastodrmicas.
3. A determinados sistemas, rganos o parte de rganos.
4. A una funcin orgnica o a todas las actividades celu-
lares que intervienen en dicha funcin.
Como ejemplo del primer caso, se cita un soldado en
el que la mitad izquierda de la cara era ms pequea
que la derecha, el testculo izquierdo menor que el de-
recho y la retina y la pigmentacin del ojo izquierdo
menos desarrolladas que en el derecho. Como ejemplo
del segundo grupo se cita la neurofibromatosis o enfer-
medad de Recklinghausen, originada en un trastorno
constitucional del desarrollo de las clulas primitivas
neuroepiteliales ectodrmicas. En el tercer grupo encon-
tramos numerosos ejemplos, entre los que se destaca la
inferioridad constitucional del estmago que lo predis-
pone a la lcera gstrica. Como ejemplo del cuarto gru-
po puede citarse la diabetes renal, considerada por mu-
chos como un estigma degenerativo funcional y
caracterizada por una disminucin del umbral de excre-
cin renal para la glucosa, responsable de la aparicin
de esta en la orina, con normalidad de la glicemia, ha-
llazgo fundamental en esta enfermedad.
Constitucin y disposicin
Ya hemos dicho repetidas veces, que uno de los fines
primordiales del estudio de la constitucin individual es
descubrir sus posibles predisposiciones morbosas, es de-
cir, su disposicin hacia la enfermedad. Por ello, debe-
mos decir dos palabras sobre el problema de constitucin
y disposicin (predisposicin).
Como se comprende, la predisposicin entraa la exis-
tencia de una inferioridad orgnica, de una anomala cons-
titucional, responsable de la disminucin de la resisten-
cia individual que explica la mayor facilidad para contraer
la enfermedad.
Bauer agrupa estas anomalas constitucionales dife-
rencindolas en evolutivas, morfolgicas y funcionales.
Las dos ltimas han sido mencionadas al referirnos a las
inferioridades parcelarias de la constitucin. Las prime-
ras tienen como base alteraciones en el desarrollo evolu-
tivo del hombre, distinguindose los casos que exhiben
manifestaciones de infantilismo y de senilismo (consti-
tucin evolutiva y constitucin involutiva).
Consideramos de mayor inters estudiar aqu las prin-
cipales constituciones anormales descritas, muchas de las
cuales han sido ya mencionadas.

Estatus timolinftico, de Paltauf
Es una constitucin anormal caracterizada por aumento
de tamao del timo e hiperplasia de todo el sistema linfoideo
(amgdalas, folculos linguales, farngeos e intestinales,
ganglios y bazo). Se encuentran, tambin acompaando a
estas anomalas fundamentales del estatus timolinftico,
otras de gran inters, entre las que podemos sealar el esca-
so desarrollo de la aorta y los vasos sanguneos, la hipoplasia
genital y cromafn. Los portadores de estas anomalas cons-
titucionales presentan un modo muy peculiar de reaccio-
nar, distinto del de los individuos normales.
Estatus hipoplstico, de Bartel
Aqu encontramos, tambin, hiperplasia del timo y del
tejido linftico y un insuficiente o defectuoso desarrollo
de los rganos y tejidos que presentan una tendencia a
ser invadidos por el tejido conjuntivo, peculiaridad que
algunos autores franceses han descrito con el nombre de
ditesis fibrosa. Bartel no considera indispensable para
el diagnstico de su estatus hipoplstico la existencia de
la hiperplasia del timo y del tejido linftico. Sus predis-
posiciones se calcan sobre las del estatus timolinftico.
Constitucin astnica, de Stiller
Es otra constitucin anormal cuyas caractersticas y
predisposiciones conocimos al estudiar el tipo longilneo
de la escuela italiana.
Ditesis exudativa, de Czerny
En ella se observa gran tendencia a la inflamacin aun
por los estmulos ms banales. Los portadores sufren con
frecuencia de catarros, asma bronquial, afecciones de los
ojos, imptigo, eccema y colitis mucomembranosa. Tam-
bin presentan hiperplasia del tejido linfoideo del anillo
de Waldeyer, con hipertrofia de las amgdalas, adenoides,
etctera.
Constitucin neuroptica
En ella encontramos una excitabilidad especial del sis-
tema nervioso de relacin y el vegetativo. La reconoce-
mos por la exaltacin de los reflejos tendinosos y cut-
CAPTULO 24 ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO GENERAL
neos, labilidad del ritmo cardiaco e hipertona del vago y
del simptico. Se observa mucho entre los intelectuales y
los artistas. Esta anomala constitucional coincide en
muchos puntos con la vagotona de Eppinger y Hess.
Ditesis artrtica
(Artritismo o herpetismo.) Es una constitucin anor-
mal, hereditaria, observada principalmente en sujetos del
tipo brevilneo y caracterizada por la aparicin en el indi-
viduo y en su familia, de ciertas enfermedades relaciona-
das con perturbaciones del metabolismo.
En ellos se observa obesidad, diabetes, gota, litiasis
biliar y renal, asma, migraa, arteriosclerosis, eccema y
otras dermatosis.
Constitucin serolgica
Tambin se ha hablado de la existencia de una consti-
tucin serolgica, intentndose establecer una relacin
entre ella y la predisposicin a determinadas enfermeda-
des. Es evidente que la inmunidad que presentan ciertos
individuos frente a algunos agentes infectantes, puede
deberse a una determinada constitucin serolgica indi-
vidual. Tambin argumenta en el mismo sentido el estu-
dio de los llamados grupos sanguneos demostrando que
hay diferencias serolgicas, individuales.
Este importantsimo tema de la constitucin ha sido
objeto de interesantes estudios experimentales.
Constitucin y temperamento
Finalmente, todo parece demostrar que el temperamen-
to, al que aludimos al estudiar el aspecto psquico de la
clasificacin de Kretschmer, no es ms que la expresin
de un determinado estado constitucional y es tan distinto
en uno u otro individuo como puede serlo el hbito exter-
no. Es invariable al igual que el estado constitucional y
acompaa al sujeto durante toda la vida. Ni los esfuerzos
educacionales mejor orientados logran modificar a veces
el fondo bsico del temperamento; cuando ms, influyen
sobre el carcter. Ya lo dijo hace mucho tiempo la sabi-
dura popular en uno de los refranes espaoles ms vera-
ces, genio y figura, hasta la sepultura.
355
25
SEMIOLOGA EN EL EXAMEN DE LA PIEL

Introduccin
La inspeccin general, adems de los importantes datos a que ya nos
hemos referido en el captulo anterior (deambulacin, decbito, actitud,
marcha, hbito externo y constitucin, peso, talla y facies del enfermo),
incluye tambin, el examen de la piel y del tejido celular subcutneo,
que consideraremos separadamente.
Al estudiar los datos semiolgicos obtenidos por la inspeccin de la
piel nos limitaremos a los que proporcionan los cambios en su colora-
cin y al estudio de sus lesiones primarias y secundarias, y para la asig-
natura especializada, Dermatologa o Enfermedades de la Piel, dejare-
mos el estudio ms profundo de estos signos y de otros, tambin de gran
valor diagnstico. Tambin consideraremos aqu, como complemento
de los datos proporcionados por la inspeccin del tegumento externo, el
examen de la fanera (pelos y uas), la humedad de la piel y la llamada
circulacin colateral.
Semiotecnia
Las tcnicas de exploracin de la piel y fanera ya fueron sealadas en
el Captulo 3 de la Seccin I. Es conveniente que se repasen antes de
enfrentar el estudio de sus alteraciones. No obstante, haremos un recor-
datorio de los aspectos ms importantes.
Recuerde que se deben examinar los tegumentos en toda su exten-
sin, descubriendo y observando, parte por parte, la superficie cor-
poral, tratando siempre de tener los cuidados y el tacto necesarios
para no herir el pudor y la delicadeza del enfermo, porque el pudor y
las maniobras torpes alteran las condiciones fsicas y funcionales de
la piel y predispone psquicamente al enfermo en contra del mdico.
Se complementa la inspeccin tegumentaria con el examen de la
mucosa bucal y de las conjuntivas oculares.
Se explora lo siguiente:
1. Colorido general y sus variaciones regionales: en particular en facies,
extremidades, genitales, partes expuestas a los roces o a la intemperie
(cintura, antebrazos, etc.). Se tendr en cuenta, para su interpreta-
cin, las variaciones raciales, temperamentales, del sexo, de la edad,
las estacionales, las profesionales, etctera.
2. Superficie: en su aspecto, lustrosidad, humedad, descamacin, plie-
gues, estras, estado trfico, y lesiones elementales de la piel, como
cicatrices, nevos, eflides, manchas, etctera.

356
 CAPTULO 25 SEMIOLOGA EN EL EXAMEN DE LA PIEL

3. Fanera, constituida por las uas y los pelos (cabellos,

barba, lanugo, pestaas y cejas): sus caractersticas y
variantes normales y patolgicas.
4. Circulacin venosa, venillas y venas: su distribucin,
cantidad, modalidad circulatoria, tipo de redes que for-
man, etctera. a b
Como un complemento de la inspeccin, el mdico, Fig. 25.1 Mcula (a). Parche (b).
para corroborar algunos datos o para estudiar otros que
le son ajenos, utiliza tambin la palpacin y la diascopia. Parche: > 1 cm, los bordes pueden ser irregulares.
La palpacin debe ser superficial y ligera, o bien to- Ejemplo: vitligo.
mando pequeos pliegues entre el pulgar y el ndice o 2. Ppula y placa. Lesiones slidas, elevadas, palpables,
dems dedos de la mano. De esta forma se estudia: con bordes circunscritos (fig. 25.2).
Ppula: < 0,5 cm. Ejemplo: primeras lesiones del
1. La humedad y la untuosidad que, cuando no son muy
acn.
manifiestas, pueden escapar a la simple inspeccin.
Placa: > 0,5 cm. Ejemplo: xantelasma de los prpa-
2. La superficie, para apreciarla cuando se presenta rspida dos.
o seca, con rugosidades, con descamacin, o con esta- Las placas pueden ser ppulas coalescentes con super-
dos atrficos. ficie plana.
3. La turgencia y la elasticidad, nica manera de apre-
ciarlas, ya que dependen del espesor y de la resisten-
cia, que solo se comprueban al hacer un pliegue.
4. La temperatura, palpando zonas o regiones simtricas
o vecinas, y apreciando y comparando sus respectivas
temperaturas.
La diascopia consiste en observar una pequea zona de
a b
la piel inmediatamente despus de haber sido comprimida
con el ndice o dems dedos de la mano; o mejor an, ob- Fig. 25.2 Ppula (a). Placa (b).
servarla a travs de una esptula, de un portaobjetos o de
un depresor de lengua, de vidrio incoloro y transparente, 3. Ndulo y tumor. Lesiones slidas, elevadas, palpables,
con los que se puede efectuar una ligera presin. que se extienden ms profundamente dentro de la der-
Con estos mtodos las manchas congestivas flogsticas, mis que la ppula y la placa. Los ndulos son circuns-
estsicas o hipermicas desaparecen mientras que las critos; los tumores no siempre tienen un borde defini-
hemorrgicas o por impregnacin, subsisten o se hacen do (fig. 25.3).
ms aparentes sobre el fondo isqumico que produce la Ndulo: 0,5-2 cm. Ejemplo: quiste sebceo.
presin. Tumor: > 2 cm. Ejemplo: neurofibroma.

LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL

Es conveniente dar comienzo al estudio de las alteracio-

nes de la piel analizando los distintos tipos de lesiones
primarias y secundarias de la piel, lo que permite el re-
gistro adecuado de estas y facilita la comprensin del resto
de las alteraciones.
Fig. 25.3 Tumor.
LESIONES PRIMARIAS DE LA PIEL
1. Mcula (mancha) y parche. Cambios de color de la 4. Roncha o habn. Lesin elevada con bordes transito-
piel no palpables, lesiones planas (el color puede ser rios. A menudo de forma irregular. Vara de tamao y
blanco, carmelita, negro, rojo o prpura). Se diferen- color. Es causada por el movimiento de lquido seroso
cian solo en el tamao y sus bordes (fig. 25.1). dentro de la dermis. No es ms que edema localizado,
Mcula : < 1 cm, bordes circunscritos. Ejemplo: pecas superficial de un rea de la piel, un tanto transitorio.
o eflides. Ejemplos: urticarias y picadas de insectos (fig. 25.4).

357
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Fig. 25.4 Ronchaohabn. Fig. 25.7 Quiste.

5. Ampollas: vescula, flictena y bula o ampolla. Las LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL

ampollas son todas las lesiones elevadas, palpables y 1. Erosin. Prdida de la epidermis superficial. No se
circunscritas, que contienen lquido seroso en una ca- extiende a la dermis. rea hmeda, depresible, que no
vidad, situada entre las capas cutneas. Aunque la ve- sangra (fig. 25.8).
scula, la flictena y la bula, todas son ampollas, es a la
bula a la que habitualmente muchos le reservan el tr-
mino de ampolla (fig. 25.5).
Vescula y flictena: < 0,5 cm.
Bula o ampolla: > 0,5 cm.

Fig. 25.8 Erosin.

2. lcera. Prdida de la piel ms profunda que se extien-

de pasada la epidermis. Prdida de tejido necrtico que
a b
puede sangrar y dejar cicatriz (fig. 25.9).
Fig. 25.5 Vescula (a). Bula o ampolla (b).

La vescula y la flictena se diferencian en que la cavi-

dad de la primera es multiloculada, razn por la cual,
cuando usted la pincha no se vaca totalmente, solo
sale el lquido contenido en el lculo pinchado; mien-
tras que la cavidad de la flictena, por lo general es
uniloculada, y al igual que la bula, al romperse, o pin-
char cualquier parte de su superficie, se vacan total- Fig. 25.9 lcera.
mente.
6. Pstula. Es una vescula o una ampolla llena de pus 3. Fisura. Grieta o rajadura lineal de la piel. Puede ex-
(fig. 25.6). tenderse a la dermis (fig. 25.10).

Fig. 25.6 Pstula.

7. Quiste. Lesin semislida o llena de lquido, pero
encapsulada, caracteres que lo diferencian del ndulo
y el tumor, de la vescula, la flictena y la bula o ampo-
lla. Est situado en la dermis o en el tejido celular sub-
cutneo (fig. 25.7).
Fig. 25.10 Fisura.
4. Escamas. Copos secundarios de tejido muerto, blan-
quecino, decamativo. Los copos pueden adherirse a la
piel. El color vara (blanco o plateado). La textura va-
ra (fina, gruesa) (fig. 25.11).

358

Fig. 25.11 Escamas.
5. Costras. Residuo seco de suero, sangre o pus, sobre la
superficie de la piel (fig. 25.12). Una costra muy ad-
herente es una postilla.
Fig. 25.12 Costra.
6. Cicatriz. Marca dejada despus de curar una herida o
una lesin. Representa el reemplazo del tejido lesio-
nado, por tejido conectivo (fig. 25.13). Cicatrices j-
venes: prpuras o rojas. Cicatrices maduras o viejas:
blancas o nacaradas brillantes.
Fig. 25.13 Cicatriz.
7. Queloide. Tejido cicatrizal hipertrofiado, secundario a
excesiva formacin de tejido colgeno. Elevado, irre-
gular, rojo (fig. 25.14). Gran incidencia en personas
de la raza negra.
Fig. 25.14 Queloide.
8. Atrofia. Apariencia transparente, seca y fina de la epi-
dermis. Prdida de las marcas de la superficie secun-
daria a prdida del colgeno o de elastina. Pueden ver-
se los vasos sanguneos subyacentes (fig. 25.15).
CAPTULO 25 SEMIOLOGA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
Fig. 25.15 Atrofia.
9. Liquenificacin. Engrosamiento y arrugamiento de la
piel. Marcas de la piel acentuadas (fig. 25.16). Puede
ser secundaria a repetidas irritaciones, traumas, con-
tactos.
Fig. 25.16 Liquenificacin.
ALTERACIONES DE LA COLORACIN DE LA PIEL
El color de la piel depende en el hombre de dos factores
principales:
1. De la coloracin roja de la sangre, que circula por las
redes capilares de la dermis y se transparenta a travs
de la delgada capa de la epidermis.
2. De la materia colorante negra o melanina que se en-
cuentra en las clulas de la capa profunda de la epider-
mis.
El color rojo de la sangre se debe a la hemoglobina
que llevan en su interior los glbulos rojos o hemates. El
pigmento cutneo, la melanina, se acumula en forma de
granulaciones en la capa basilar y en el estratum mal-
pighiano de la epidermis, observndose su presencia tan-
to en la raza blanca como en la negra, solo que en esta
ltima las granulaciones pigmentarias son a la vez mu-
cho ms voluminosas y numerosas.
Como se ve, la coloracin de la piel depende de la
cantidad y la calidad de la sangre que circula en las re-
des capilares de la dermis, del nmero y calibre de los
vasos sanguneos de estas redes, del pigmento melnico
de la epidermis y de la mayor o menor transparencia de
las capas superficiales o epidrmicas de la piel.
Fcil ser comprender ahora, que si en circunstancias
patolgicas se modifican la cantidad o calidad de la san-
gre, el nmero o calibre de los vasos sanguneos de la
dermis, la cantidad o distribucin de la melanina, apare-
cern cambios en la coloracin de la piel que tambin
359
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
podrn observarse en aquellos casos en que se depositen
en la misma pigmentos diversos, o varen hacindose ms
o menos gruesas las capas superficiales de la epidermis,
a travs de las cuales se transparentan los principales fac-
tores cromticos responsables de la coloracin de la piel.
Igualmente se podr apreciar, que es en la raza blanca
donde se har ms fcil el estudio de las coloraciones
anormales de la piel, lo que ser muy difcil, o imposible,
en las otras razas, especialmente la negra.
Entre las coloraciones patolgicas de la piel, estudia-
remos, como las ms importantes, las siguientes: pali-
dez, rubicundez, cianosis, coloracin amarilla (ictericia,
especialmente) y las principales alteraciones pigmentarias:
melanodermia, acromas, vitligo, etctera.
PALIDEZ
Concepto
En la palidez est ausente el tinte sonrosado de la piel;
esta se presenta de color blanco, a veces con un ligero
matiz amarillento. Tambin se observan decoloradas, ms
o menos exanges, las mucosas; lo que se aprecia en la
de los labios, la boca y en la conjuntiva.
Semiognesis o fisiopatologa
La palidez aparece siempre que el componente rosado
de la coloracin de la piel se encuentra disminuido o au-
sente. Como que este depende del color rojo de la sangre
circulante en los capilares drmicos, transparentado a tra-
vs de la epidermis, habr palidez siempre que se halle
alterada la cantidad o la calidad sangunea, el calibre o el
nmero de los vasos sanguneos de la dermis o que la epi-
dermis aumente de grosor o disminuya su transparencia,
interfiriendo el paso a travs de la coloracin roja de la
sangre, que en este caso puede estar normal.
Semiografa
1. La palidez puede ser generalizada en todo el cuerpo o
localizada en una parte de l o en un miembro, por
ejemplo, en una porcin del mismo.
2. De acuerdo con la intensidad de la coloracin, se des-
cribe una palidez ligera, mediana o intensa.
3. Segn el tinte especial que presentan se distinguen la
palidez alabastrina y la palidez crea que parecen co-
rresponderse con la coloracin especial del alabastro
y de la cera, observadas, sobre todo, en ciertos estados
anmicos; la palidez pajiza, que presenta un color ama-
rillo especial, semejante a la paja, observado sobre todo
en los cancerosos (tinte pajizo de los cancerosos); la
palidez verdosa, observada sobre todo en la clorosis
(tipo especial de anemia, que de ah toma su nombre,
de cloros: verde) en que la palidez presenta un tinte
verdoso muy caracterstico y, finalmente, la palidez
360
trrea o terrosa, que se caracteriza por una pigmenta-
cin oscura, de la cara sobre todo, y que se observa en
el paludismo y en algunas enfermedades del hgado.
Cuando la palidez presenta un tinte amarillento, se hace
necesario distinguirla de las formas de ictericia, es decir,
de lo que conocemos con el nombre de subictericia. Para
ello atenderemos al color de la esclertica, que se pre-
sentar ms o menos francamente amarillenta en la icte-
ricia ligera, en tanto que conservar, o acentuar, su blan-
cura normal en la palidez. La investigacin de los dems
signos integrantes del sndrome ictrico y el estudio y la
demostracin de la causa de la palidez, completarn el
diagnstico diferencial.
Semiodiagnstico
Sealemos en primer lugar, la existencia de un tipo de
palidez congnita o constitucional, en la que el color p-
lido de la piel depende de una menor transparencia, o de
un mayor grosor de las capas superficiales epidrmicas,
o de una disminucin del nmero de los vasos sangu-
neos integrantes de los plexos drmicos. Esta palidez
congnita no es en realidad patolgica, y se opone a los
otros tipos de palidez adquirida, dependientes de un tras-
torno morboso. Deberemos pensar en la palidez congni-
ta cuando observemos un individuo plido con sus
mucosas bien coloreadas.
Palidez por alteraciones sanguneas
En otros casos la palidez es debida a modificaciones
patolgicas de la calidad o de la cantidad de la sangre
que circula por los vasos de la piel. As podr observarse
cuando la cantidad de hemoglobina se encuentre dismi-
nuida (oligocromemia), o cuando el nmero de glbulos
rojos est por debajo de la cifra normal (oligocitemia), o
cuando por una hemorragia externa o interna haya dismi-
nuido la masa sangunea (oligohemia).
La palidez por oligocromemia se observa en todas las for-
mas de anemia que conducen a una disminucin del tenor
hemoglbico de la sangre con un descenso, ms o menos acen-
tuado, del nmero de hemates por milmetro cbico.
La palidez por oligocitemia se presenta en aquellas
formas de anemias que, sin perjuicio de descender, a ve-
ces marcadamente, la cantidad de hemoglobina, se ca-
racteriza por una acentuada disminucin del nmero de
glbulos rojos por milmetro cbico.
La palidez por oligohemia se encuentra despus de las
grandes hemorragias, externas o internas, y se debe a una
disminucin de la masa sangunea. Es de gran valor en el
diagnstico de las hemorragias internas. Muchas veces una
palidez intensa, de aparicin brusca, acompaada de
taquicardia, hipotensin arterial, hipotermia, sudacin pro-
fusa y facies parecida a la hipocrtica, es la que nos infiere

el diagnstico de una hemorragia interna y el aplicar el
tratamiento operatorio a tiempo para salvar una vida.
Palidez por causa circulatoria
Existe, finalmente, una palidez por causa vascular o
causa cardiaca, dependiente de modificaciones del cali-
bre de los vasos sanguneos de la piel o de lesiones espe-
ciales de las vlvulas sigmoideas articas. En ella la co-
loracin roja de la sangre puede permanecer normal,
originndose la palidez por un vaciamiento de las redes
capilares de la dermis, ya sea por una vasoconstriccin
perifrica o por un reflujo anormal de la sangre al
ventrculo izquierdo durante la distole, consecuencia de
una insuficiencia de las vlvulas articas, como sucede
en la insuficiencia artica.
La palidez por causa vascular puede ser por vasocons-
triccin y obstruccin. Por vasoconstriccin puede ob-
servarse transitoriamente: en las emociones (palidez emo-
cional); en los mareos y vrtigos que acompaan a las
nuseas y al vmito; en los dolores intensos o en los ca-
sos de ingestin de algunos medicamentos vaso-
constrictores como la adrenalina, por ejemplo. En la
hipertensin arterial, en la arteriosclerosis y en la nefritis
crnica puede observarse, tambin, una palidez por
vasoconstriccin, aunque ms duradera, la cual se debe a
los trastornos angiospsticos que acompaan a estos pro-
cesos patolgicos. Por obstruccin puede observarse la
palidez: en las trombosis y embolias arteriales que sean
intensas, dolorosas y localizadas.
RUBICUNDEZ
Concepto
En la rubicundez la coloracin de la piel es anormal-
mente roja o rojiza, todo lo contrario de la palidez, a cuyo
mecanismo patognico corresponden todos los factores
del mecanismo de la palidez, si bien actuando, como se
comprende, en un sentido opuesto.
Semiognesis o fisiopatologa
La rubicundez se presentar siempre que el espesor de
las capas superficiales de la epidermis se encuentre dis-
minuido o su transparencia aumentada; cuando los vasos
sanguneos de la dermis sean muy numerosos y ms grue-
sos, o estn repletos de sangre, y, en fin, cuando aumente
la coloracin roja de la sangre, por contener una mayor
proporcin de hemoglobina o de glbulos rojos o de
ambos a la vez.
Semiografa y semiodiagnstico
La rubicundez puede ser generalizada y circunscrita o
regional, as como puede presentarse en forma perma-
nente o pasajera. Cuando se comprime la piel, con un
CAPTULO 25 SEMIOLOGA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
portaobjetos, por ejemplo, desaparece la rubicundez, lo
que se comprende fcilmente al tener en cuenta que con
la compresin se vacan los capilares drmicos.
Rubicundez generalizada
1. Existe una rubicundez congnita o familiar que se co-
rresponde con la palidez constitucional o congnita que
sealamos antes, y la que se observa especialmente en
la cara y en las mejillas de individuos de piel muy fina y
transparente con abundante irrigacin sangunea de la
dermis. Es como la palidez congnita constitucional y
familiar, y puede trasmitirse por herencia.
2. As como las anemias la disminucin de la hemoglobi-
na de la sangre conduce a la palidez, en los casos en que
el nmero de glbulos rojos y la hemoglobina sangu-
nea se encuentren aumentados, aparecer la rubicun-
dez. Este es el caso de la eritremia o policitemia vera o
enfermedad de Vaquez-Osler, en que se observa
hiperglobulia o aumento del nmero de glbulos rojos
por milmetro cbico; en ocasiones se llega a observar
doce y catorce millones de hemates por milmetro c-
bico. Esto se acompaa de color rojo de la piel, casi
siempre con un tinte azulado o ciantico, especial.
3. Por causa vascular existe rubicundez debida a
vasodilatacin, como son:
a) La rubicundez emotiva, nerviosa, que no es otra que
el rubor que acompaa a ciertos estados emociona-
les, ms intensos y frecuentes en unos individuos
que en otros. Se observa, principalmente, en la cara,
aunque tambin puede verse en otras regiones del
cuerpo. Reconoce el mismo origen que la rubicun-
dez txica, es decir, la vasodilatacin perifrica, que
al aumentar el calibre de los vasos sanguneos de la
piel hace que esta tenga una coloracin roja ms
intensa.
b) La rubicundez txica se observa despus de la in-
halacin o ingestin de ciertos medicamentos como
el nitrito de amilo, la belladona o su principio acti-
vo, la atropina. Se debe a la vasodilatacin perifrica
que estos frmacos producen y al igual que ella, es
fugaz, transitoria y de corta duracin.
c) Finalmente, puede tambin observarse la coloracin
roja en el cutis y otras regiones que se exponen al
aire y al sol (eritema solar), en la fiebre, y en los
alcohlicos donde la coloracin rubicunda de la cara
alcanza gran valor semiolgico, reforzado conside-
rablemente por la aparicin, en las mejillas sobre
todo, de gran nmero de venitas dilatadas.
Rubicundez circunscrita o regional
Es uno de los acompaantes obligados de la inflama-
cin, que, como se sabe de antao, se refleja por un sn-
361
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
drome en el que se destacan los cuatro signos cardinales
siguientes: rubor, tumor, calor y dolor. La rubicundez se
explica en estos casos por la vasodilatacin de los vasos
drmicos, repletos de sangre, como consecuencia de la
gran actividad circulatoria que el proceso inflamatorio
determina.
La rubicundez circunscrita o regional tambin puede
ser debida a un mecanismo local de vasodilatacin por
procesos alrgicos.
CIANOSIS
Concepto
Se denomina cianosis (del griego kyanos: azul) a la
coloracin azulada, azul o violcea de la piel, mucosas y
rganos debida al profundo aumento de la hemoglobina
(Hb) reducida en la sangre por encima de 5 g por 100 mL,
o por la existencia en esta de otros derivados estables de
la hemoglobina como: metahemoglobina y sulfohe-
moglobina.
Semiognesis o fisiopatologa
De la propia definicin comprendemos:
1. Que no podr aparecer cianosis en quienes tengan
menos de 5 g (33 %) de Hb por 100 mL de sangre.
2. Que habr dos tipos fundamentales de ellas:
a) Primer grupo: aquellas producidas por acumulacin
de ms de 5 g de Hb reducida por 100 mL de san-
gre.
b) Segundo grupo: las producidas por la presencia en
la sangre de un derivado estable de la Hb; estas l-
timas constituyen las cianosis txicas.
Cianosis del primer grupo
A su vez, pueden ser motivadas por distintos mecanis-
mos. En efecto, puede llegar a tenerse ms de 5 g de Hb
reducida por 100 mL de sangre, por:
1. Que la sangre permanezca en los tejidos mayor tiempo
que el que normalmente debe estar.
2. Que la sangre a la salida del corazn tenga una cifra
mayor de Hb reducida que la normal.
3. Que coincidan los dos factores anteriores en un mismo
caso.
1. Que la sangre permanezca en los tejidos mayor tiem-
po que el que normalmente debe estar. Ello motiva un
intercambio de oxgeno que cede la sangre a los teji-
dos y de anhidrido carbnico que ceden los tejidos
a la sangre ms prolongado y mayor que lo usual y
que se manifiesta al final por un aumento de la con-
centracin de Hb reducida en esa sangre capilar, que
se eleva por encima de los 5 g % (cifra umbral de cia-
nosis). Estas son las llamadas cianosis perifricas.
362
La mayor permanencia de la sangre en los tejidos se
produce por:
a) Estancamiento de la sangre en los tejidos, que pue-
de ser secundario a una causa general, como es la
disminucin de la fuerza impulsiva por insuficien-
cia cardiaca, sobre todo ventricular derecha; secun-
dario a una causa local, como oclusin de uno o
varios troncos venosos o deficiente drenaje de la
circulacin venosa de un territorio determinado, por
procesos inflamatorios o tumorales intrnsecos de
la vena o compresin extrnseca de esta, debido a
procesos tumorales o cicatrizales vecinos.
b) Anormal distribucin de la sangre en las extremi-
dades, con disminucin del aporte de sangre arterial
y del reflujo venoso.
2. Que la sangre a su salida del corazn ya lleve en s
una cifra mayor de Hb reducida que la que normal-
mente debe tener. En estas condiciones, si la sangre
llega a los tejidos con una cifra de Hb reducida mayor
que la normal, al producirse el paso del anhidrido car-
bnico a ella a ese nivel, aunque se haga en una pro-
porcin y tiempo normales, es posible que esa cifra
unida a la que ya previamente traa la sangre del cora-
zn, produzca un total mayor que 5 g de Hb reducida
por 100 mL de sangre y aparezca la cianosis. Este tipo
de cianosis, que se debe a que la sangre sale ya altera-
da en su composicin qumica del corazn izquierdo,
se llama cianosis central.
La sangre saldr del ventrculo izquierdo con una cifra
de Hb reducida mayor que la normal, fundamental-
mente por dos mecanismos:
a) Mecanismos pulmonares, son aquellos debidos a
dficit de oxigenacin de la sangre en los pulmones
y pueden obedecer a dficit de oxgeno en el aire
inspirado, aunque el sistema respiratorio sea nor-
mal. Por ejemplo: grandes alturas o profundidades
y, en general, ambientes enrarecidos (submarino,
tnel, mina); o bien cifra o tensin normal de ox-
geno en el aire inspirado, pero mala condicin del
sistema respiratorio ocasionada por:
Mala ventilacin, es decir, porque al alvolo no lle-
gue suficiente cantidad del aire inspirado y no se
renueve la suficiente cantidad de aire alveolar que
ya hizo su intercambio gaseoso con la sangre.
Mala difusin del oxgeno del alvolo al capilar
(bloqueo alveolocapilar).
Disminucin de la superficie activa para respirar
del tejido pulmonar, como ocurre en las grandes
condensaciones pulmonares que sustituyen el teji-
do pulmonar aereado por tejido slido, o en las gran-
des fibrosis pulmonares, etctera.
 CAPTULO 25 SEMIOLOGA EN EL EXAMEN DE LA PIEL

b) Mecanismos circulatorios, fundamentalmente estn

reducidos a comunicacin anormal (cortocircuito)
entre las cavidades derecha o izquierda del corazn
o entre los gruesos vasos que de l salen, siempre
que haya pase de sangre suficiente de las cavidades
derechas y de la arteria pulmonar a las cavidades
izquierdas y arteria aorta, porque las presiones anor-
males que la enfermedad congnita crea en ella as
lo determinen.
3. Que coincidan los dos factores anteriores en un mis-
mo caso, o sea, los factores que determinan los tipos
de cianosis perifrica y central. Como ocurre en la
insuficiencia cardiaca, en que a la estasis circulatoria
perifrica que ella determina se aade simultneamente
una mayor concentracin de Hb reducida al salir la
sangre del ventrculo izquierdo, debido a una mala oxi-
genacin pulmonar motivada por la presencia, en ma-
yor o menor grado, de los tres factores que acabamos
de citar, como causas pulmonares de la cianosis. Este
tipo de cianosis se llama: cianosis mixta.
Fig. 25.17 Cianosis por metahemoglobinemia.
Cianosis del segundo grupo
Cianosis producidas por la presencia de un derivado los labios, la nariz, las mejillas, los pabellones auricu-
estable de la hemoglobina (cianosis txicas). La presencia lares, las manos y los pies, en especial, las extremida-
de metahemoglobina o sulfohemoglobina dificulta la oxi- des de los dedos y el lecho ungueal. Por ello, nunca
genacin sangunea en el pulmn, pues estos derivados de dejarn de ser cuidadosamente inspeccionadas estas
la hemoglobina no son fcilmente disociables, habiendo regiones, cuando buscamos la cianosis sobre todo, en
perdido su afinidad por el oxgeno. Determinan una colo- sus formas ligeras, en las que no es siempre fcil deci-
racin azulada plomiza. La metahemoglobina produce cia- dir si existe. Se explica que en ellas se haga ms visi-
nosis cuando alcanza en la sangre el 20 % de la hemoglo- ble el color azulado por tratarse de regiones distales,
bina total. Hay casos de tipo familiar, pero por lo general es decir, situadas a mayor distancia del corazn, por-
la cianosis se debe a txicos exgenos (nitritos, fenacetina, que su epidermis es ms fina y su dermis ms vascu-
sulfanilamida, anilinas) que penetran por ingestin, inha- larizada, condiciones todas que, como bien se com-
lacin o a travs de la piel. La cianosis entergena se debe prende convergen en facilitar la aparicin del color
a la transformacin de nitratos en nitritos en el intestino caracterstico de la cianosis.
por accin bacteriana. El estudio espectroscpico de la san- Tambin se debe inspeccionar cuidadosamente cuan-
gre pone en evidencia estos cuerpos. do se estudia un caso de cianosis, la mucosa de los la-
bios, de la lengua, de la bveda palatina y de la faringe.
Semiotecnia y semiografa
Aun cuando el color azulado de los rganos profundos,
Intensidad como el hgado, el bazo, los riones, etc., no es posible
La cianosis puede ser ligera o intensa, y su coloracin apreciarlo habitualmente, porque no son visibles dichas
vara desde un azul apenas perceptible, a un azul oscuro, vsceras, por lo que carece de inters semiolgico, sin em-
casi negro. bargo, en circunstancias que hacen posible su inspeccin,
como durante las operaciones quirrgicas, adquiere extraor-
Localizacin dinario valor semiolgico, pues denuncia la existencia de
El color azulado de la cianosis, tanto en la piel como algn accidente de la anestesia, entre los que se destaca,
en las mucosas, es, por lo general, difuso, pero puede por su gravedad, el sncope respiratorio sobre todo si no
estar limitado a una regin del cuerpo. Hay una cianosis existe intubacin traqueal. La cianosis de los rganos pro-
generalizada a todo el cuerpo o localizada a una parte o fundos es, en este caso, la seal de alarma que pone al
regin de l. cirujano, ms de una vez, en condicin de salvar la vida a
La cianosis (fig. 25.17) se hace ms visible en de- su enfermo, comprometida por el trastorno respiratorio
terminadas regiones que favorecen su aparicin, como responsable de la coloracin observada.

363
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
La cianosis en esclavina, afecta la cabeza, el cuello y
las extremidades superiores, y es observada en los
sndromes mediastnicos que comprimen la vena cava
superior.
Finalmente, debemos consignar como complemento de
este estudio clnico general de la cianosis, que sus formas
intensas y prolongadas suelen acompaarse de una defor-
midad especial de la ltima falange de los dedos de las
manos y de los pies, especialmente de los primeros, que
estudiaremos en la semiologa respiratoria y que recibe el
nombre de dedos hipocrticos o en palillo de tambor.
Diagnstico
El diagnstico positivo de la cianosis se hace por la
comprobacin del color ms o menos azulado de la piel,
las mucosas y los rganos.
El diagnstico diferencial con otras coloraciones si-
milares de la piel, puede hacerse tratando de eliminar la
sangre mediante compresin o vitropresin sobre el rea
de coloracin sospechosa de cianosis y viendo si la colo-
racin desaparece o se atena al disminuir la cantidad de
sangre localmente en la zona que se explora. Si persiste
la coloracin, a pesar de haber reducido nosotros el apor-
te de sangre a esa zona, no debe ser cianosis. Sin embar-
go, a veces ser difcil aclarar clnicamente el diagnsti-
co y en ese caso la valoracin de Hb reducida en la sangre
arterial permitir definitivamente hacer el diagnstico al
comprobar la presencia o no, en ella, de 5g o ms, de Hb
reducida por l00 mL de sangre.
El diagnstico de la cianosis txica se har por la com-
probacin de la variedad anormal de hemoglobina circu-
lante mediante espectrofotometra.
El diagnstico de la variedad o tipo de cianosis, central
o perifrica, se har teniendo en cuenta que: la cianosis
central comnmente est generalizada a todo el cuerpo y
no se modifica porque la extremidad ciantica se levante
por encima del plano del corazn para as facilitar su va-
ciamiento, lo que favorece el retorno de la sangre venosa
al corazn; adems, la temperatura de la piel se mantiene:
se trata de una cianosis caliente. La cianosis perifrica por
lo general estar limitada a una regin del cuerpo; la piel
de esa regin tendr una temperatura local disminuida, cia-
nosis fra, y cuando se favorezca el retorno venoso, me-
diante la maniobra sealada antes, desaparecer, por cesar
la causa (estasis sangunea) que la produce.
Semiodiagnstico
Cianosis txicas (ver fig. 25.17)
Se observan en personas que ingieren algn compues-
to capaz de producirlas: nitritos, cloratos, acetanilida,
fenacetina, sulfonal, trional, etc. Se citan aqu las llama-
das cianosis entergenas por produccin de metahe-
moglobina a partir de intoxicaciones intestinales.
364
Cianosis perifricas
Se observan:
1. Por estasis o estancamiento no orgnico:
Tanto en la insuficiencia cardiaca en especfico la de
tipo ventricular derecho, aunque comnmente esta cia-
nosis ser de tipo mixto, ya lo dijimos antes, como en
el sndrome de insuficiencia circulatoria venosa de las
extremidades inferiores sobre todo por vrices.
2. Por estasis o estancamiento de causa orgnica:
Tromboflebitis, compresin de troncos venosos por tu-
mores vecinos en pelvis, ingle, axila, mediastino, cue-
llo; o por tejido cicatrizal vecino, a causa de radiacin
o ciruga, en esas mismas regiones, de tumores o ma-
sas ganglionares.
3. Por anormal distribucin de sangre en las extremidades:
a) Funcional: enfermedad de Raynaud, acrocianosis.
b) Orgnica: oclusin arterial aguda o crnica con re-
flujo venoso.
Cianosis centrales
Pueden ser:
1. Por causas pulmonares:
a) Con integridad del sistema respiratorio, en la enfer-
medad de las grandes alturas o montaas (enferme-
dad de los Andes), o en la de los trabajadores de
tneles y minas deficientemente ventilados.
b) Las producidas por alteraciones del sistema respi-
ratorio pueden ser (fig. 25.18):
Por mala ventilacin: funcional, como en el asma
bronquial, y orgnica como en la laringitis,
bronquioalveolitis o compresiones extrnsecas de la-
ringe, trquea o bronquios por tumores vecinos.
Por bloqueo alveolocapilar: fibrosis intersticiales
pulmonares y esclerosis primitiva o secundaria de
los capilares arteriales pulmonares.
Por reduccin del rea respiratoria: neumona ma-
siva, bronconeumona confluente, bronquiectasias
con gran reaccin fibrosa peribronquial, grandes de-
rrames pleurales o grandes neumotrax, que com-
primen el pulmn, etctera.
2. Por causas circulatorias:
a) Comunicacin anormal congnita, entre aurculas o
ventrculos, o corazn univentricular, o en la comuni-
cacin entre arterias aorta y pulmonar, o varias de ellas
a la vez; o mala posicin congnita de un tronco arterial,
por ejemplo: aorta saliendo del ventrculo derecho o
cabalgando sobre el tabique interventricular.

A: NEUMONA LOBULAR. La hepatizacin parcial
del pulmn provoca hipoventilacin pulmonar
y eleva la concentracin sangunea de la hemoglobi-
na reducida.
B: TUMORES DEL MEDIASTINO. Los tumores
del mediastino que comprimen la vena cava superior
se caracterizan por cianosis, edema y dilatacin
de las venas de cara y cuello y exolftalma.
C: NEUMOTRAX. En algunos pacientes
el neumotrax al reducir la ventilacin pulmonar,
se acompaa de cianosis.
Fig. 25.18 Semiodiagnstico de las cianosis centrales.
CAPTULO 25 SEMIOLOGA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
D: CUERPOS EXTRAOS. Los cuerpos extraos
alojados en la trquea y los bronquios, dificultan
la ventilacin pulmonar y reducen la presin
del oxgeno en los alvolos.
E: TETRALOGA DE FALLOT. El cortocircuito
venosoarterial por comunicacin interventricular
y la disminucin del caudal sanguneo
en los pulmones, reduce la oxigenacin de la
sangre.
F: DERRAME PLEURAL. La compresin de parte
del pulmn por derrame pleural, disminuye
la ventilacin pulmonar y la oxigenacin de la
sangre.
365
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
La cianosis permite de entrada clasificar estas cardio-
patas en: acianticas y cianticas, base fundamental para
su estudio clnico. La cianosis mixta es tpica de la insu-
ficiencia cardiaca congestiva.
COLORACIN AMARILLA
Frecuentemente observamos en la clnica la existen-
cia de una coloracin amarilla o amarillenta de la piel y
las mucosas. Esto se debe, la mayor parte de las veces, a
un aumento de la bilirrubina circulante; en otras ocasio-
nes, mucho ms raras, la coloracin amarilla se debe a la
impregnacin del tegumento externo por pigmentos de
naturaleza distinta de la bilirrubina, o por sustancias qu-
micas de color amarillo.
En el primer caso, la coloracin amarilla de la piel y las
mucosas recibe el nombre de ictericia, ctero (del griego
icteros: amarillez), o sndrome ictrico; en el segundo caso,
se trata de las pseudoictericias o pseudocteros, con cuyo
nombre se quiere indicar que es algo que se parece al ctero
verdadero, pero que no es, tratndose, por tanto, de un fal-
so ctero o pseudoctero (pseudo: falso). Entre los pseudoc-
teros estudiaremos, principalmente, el que tiene su origen
en una acumulacin de carotina (provitamina A) en el orga-
nismo y el que se debe a la ingestin, muchas veces con
fines simuladores, del cido pcrico, o derivados de la acri-
dina utilizada como teraputica en algunas enfermedades.
Ictericia
Concepto
Llmase ictericia a la coloracin amarilla de la piel,
las mucosas y los lquidos orgnicos, la cual se debe a su
impregnacin de bilirrubina, anormalmente aumentada
en el plasma sanguneo (hiperbilirrubinemia).
Semiognesis o fisiopatologa
Es necesario recordar aunque sea brevemente, los fun-
damentos del metabolismo de la bilirrubina y de la fisio-
loga hepatobiliar.
Los hemates humanos circulantes son destruidos en
funcin de su edad (tienen una duracin de alrededor de
120 das) en el sistema reticuloendotelial.
El mecanismo preciso del catabolismo de la molcula
de hemoglobina en el sistema reticuloendotelial, no es
totalmente conocido, sin embargo el primer pigmento
biliar formado, es probablemente la biliverdina, que r-
pidamente es reducida a bilirrubina.
La bilirrubina, la cual es relativamente insoluble en
agua, es liberada del sistema reticuloendotelial y pasa al
plasma, donde se une a las protenas plasmticas, predo-
minantemente albmina. Existen otras fuentes de origen
de esta bilirrubina (hgado y mdula). Esta bilirrubina da
la reaccin indirecta con el cido sulfanlico diazotizado
366
habindose llamado por tanto bilirrubina indirecta. A ni-
vel de la membrana del hepatocito se produce un proceso
de captacin en virtud del cual ella se libera de la albmi-
na. En este proceso de captacin intervienen dos prote-
nas presentes en el citoplasma del hepatocito, que se han
denominado protenas Y y Z.
Una vez captada la bilirrubina se realiza la conjuga-
cin con cido glucurnico.
Schmidt y Folafont, usando diferentes mtodos, de-
mostraron que la bilirrubina directa era un glucurnido
de bilirrubina y que de l existen formas monoglucu-
rnidas y diglucurnidas.
La forma diglucurnida de bilirrubina tiene al hgado
como nica fuente de formacin en los mamferos, y se
encuentra aumentada en las obstrucciones biliares y dao
heptico.
La glucuronizacin de la bilirrubina se realiza en el
hgado, una vez que la bilirrubina indirecta se ha libera-
do de su protena, y esa glucuronizacin se hace a nivel
del retculo endoplasmtico liso de la clula heptica por
la actividad de una enzima llamada glucuroniltransferasa.
Una vez que la bilirrubina es conjugada en la clula
heptica con el cido glucurnico formando glucurnido
de bilirrubina, es excretada por las vas biliares en forma
de bilis (cuadro 25.1). En la actualidad se denomina
bilirrubina no conjugada a la que se encuentra en plas-
ma y bilirrubina conjugada a la que est en la bilis siem-
pre en condiciones normales.
Poco se conoce del mecanismo excretor, aunque se sabe
que la conjugacin con el cido glucurnico es necesaria.
El mecanismo excretor parece ser afectado en ciertos pro-
cesos del hgado como la hepatitis colestsica y por la ac-
cin de drogas como la metiltestosterona, etctera.
Cuadro 25.1
Captacin Conjugacin Excrecin
SANGRE HEPATOCITO BILIS
MEMBRANA CELULAR
Bilirrubina Bilirrubina
+ conjugada
cido glucurnico
Bilirru- + o
bina Glucuroniltransferasa Glucurnido
+ = de
Protena Glucurnido de bilirrubina
bilirrubina
Este breve recuento del metabolismo de la bilirrubina
nos permite concluir, en sntesis, que para que se man-
tenga en sus lmites normales la bilirrubina circulante se
necesita:
1. Que se produzca en cantidad normal por las clulas
reticuloendoteliales que la fabrican a expensas de la
hemoglobina liberada por los glbulos rojos en su pro-
ceso de destruccin fisiolgica.

2. Que se realice correctamente la captacin.
3. Que se efecte la conjugacin y el transporte en pro-
porcin adecuada por la clula heptica.
4. Que se excrete sin obstculo por los conductos biliares,
intrahepticos y extrahepticos, vertindose en el duo-
deno en cantidad normal.
Fcil nos ser comprender ahora que cualquier proce-
so patolgico que altere la accin de estos factores fun-
damentales que intervienen en el sostenimiento de la
bilirrubinemia normal, ser capaz de dar lugar a la apari-
cin de ictericia, al elevar la concentracin de bilirrubina
en el plasma sanguneo.
De ah que puedan distinguirse cuatro mecanismos
principales causantes de ictericia:
1. Aumento en la formacin de bilirrubina libre (no con-
jugada). La causa ms frecuente la constituye la des-
truccin exagerada de glbulos rojos.
2. Trastornos en la captacin de la bilirrubina a nivel de
la clula heptica.
3. Trastornos en la conjugacin de la bilirrubina con el
cido glucurnico.
4. Dificultad en la excrecin de la bilirrubina conjugada.
Esta puede producirse dentro de la clula heptica o a
nivel de los conductos biliares intrahepticos o
extrahepticos.
Semiotecnia
La coloracin amarilla de la ictericia depende esen-
cialmente de la impregnacin de los tejidos por los
pigmentos biliares acumulados en la sangre. Si se realiza
la compresin de la piel ictrica con un portaobjetos, como
hacamos en los casos de cianosis, la coloracin amarilla
persiste, y hasta se hace ms evidente, pues, a veces la
oculta en parte la coloracin que a la piel confiere la s-
bana sangunea de la dermis. Sucede lo contrario que en
la cianosis, que desaparece por la vitropresin. Es nece-
sario, pues que la bilirrubina pase a los tejidos a travs de
la pared de los capilares, que es permeable al pigmento,
para que aparezca la coloracin amarilla. Adems, se sabe
que ciertos tejidos tienen gran afinidad por la bilirrubina,
mientras que otros, casi no la tienen, por lo que aparecen
muy poco o nada coloreados en amarillo. Entre los pri-
meros vidos de bilirrubina, se halla la piel, la esclertica
y las vlvulas del corazn; entre los segundos se sealan
la crnea, los msculos y el sistema nervioso.
Semiografa
Ya dijimos que la ictericia era un sndrome, y el color
amarillo de la piel uno de los sntomas que lo integran,
estudiaremos ahora los caracteres clnicos de la colora-
cin amarilla ictrica y los sntomas ms importantes que cabeza del pncreas. Es posible que la tonalidad oscura
la acompaan en el sndrome que estudiamos.
CAPTULO 25 SEMIOLOGA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
La intensidad del color amarillo de la piel y las mucosas
es muy variable, oscila desde el color amarillo apenas
visible de la subictericia, hasta el claramente perceptible
del llamado ctero franco. Algunas veces, el color amari-
llo no puede apreciarse ni en la piel ni en las mucosas, a
pesar de que se encuentra aumentada la bilirrubina en el
plasma sanguneo. Decimos entonces que estamos frente
a un ctero latente. Se cree que el color amarillo ictrico
empieza a hacerse visible cuando el tenor de bilirrubina
en la sangre es de 1,5 mg/100 mL y es francamente
apreciable cuando existe ms de 2 mg de pigmento en la
misma cantidad de sangre. As las ictericias latentes esta-
ran, en cuanto a cantidad de bilirrubina sangunea se refie-
re, por encima de lo normal, sin alcanzar la cifra de
1,5 mg/100 mL, en la que empezaran las subictericias, en-
contrndose los cteros francos por encima de 2 mg/100 mL.
La bilirrubina tiene afinidad por las fibras elsticas
ricas en relaxina, de ah que el color amarillo de la icte-
ricia alcanza mayor intensidad y se presenta ms
precozmente en determinadas regiones, que, por tanto,
debern ser inspeccionadas siempre con todo cuidado:
esclertica; cara inferior de la lengua; bveda palatina,
en especial el velo del paladar; piel de la frente, del pe-
cho, del abdomen y de la cara interna de los miembros
superiores e inferiores.
La tonalidad o tinte del color amarillo no es uniforme
en todos los casos de ictericias, presentando, por el con-
trario, variaciones de gran inters semiolgico. Se distin-
guen las ictericias de tinte flavnico, rubnico, verdnico
y melnico.
En la ictericia flavnica (del griego, flavus: amarillo),
la coloracin es amarillo claro o amarillo limn, y se
observa con gran frecuencia en los cteros hematgenos
o hemolticos.
La ictericia rubnica presenta un color amarillo ms
intenso, con un tinte rojizo (al que debe su nombre) o
rojo pardusco. Manifiesta, generalmente, la existencia de
una ictericia hepatgena, por alteracin de la clula he-
ptica, es decir, del tipo hepatocelular. Podemos agregar
que en algunas ocasiones este tinte rubnico adquiere un
color anaranjado rojizo, muy caracterstico, como en la
leptospirosis icterohemorrgica.
El ctero verdnico se caracteriza por presentar una
coloracin verdosa, ms o menos franca o amarillo ver-
doso, debido a la presencia de biliverdina, en proporcin
ms o menos grande en la sangre circulante y los tejidos.
Se presenta, casi exclusivamente, en las ictericias
obstructivas.
El ctero melnico, de tono oscuro, casi negruzco en
ocasiones, se presenta en las ictericias obstructivas de
larga duracin y gran intensidad, como el cncer de la
se deba a que la irritacin prolongada de la piel por los
367
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
pigmentos biliares d lugar a un aumento del pigmento
melnico epidrmico.
Entre los sntomas cutneos que acompaan a la ama-
rillez se destaca el prurito o picazn, denunciado por las
huellas de rascado que se hacen muy visibles en la piel
de algunos enfermos. Este sntoma no es constante y su
intensidad es muy variable. En algunos casos se hace in-
tolerable, llegando a comprometer el estado general del
enfermo, por la falta de sueo que ocasiona. Se siente,
sobre todo, en los espacios interdigitales, axila, ingle,
abdomen y extremidades, y aumenta durante la noche, lo
que explica el insomnio.
No se conoce bien a qu se debe, habindose atribuido
a las sales biliares, que irritan la piel, a la colina, las
porfirinas o a sustancias de composicin qumica cerca-
nas a la histamina.
En el ngulo interno de los prpados superiores de
muchos ictricos se observa una placa amarillenta, re-
dondeada, elptica u ovalada, ligeramente saliente, que
recibe el nombre de xantelasma. Se atribuye a un depsi-
to local de colesterina, muy aumentada en la sangre de
algunos enfermos afectos de ictericia obstructiva.
Algunos sntomas digestivos interesantes integran el
sndrome ictrico; entre ellos se destacan la falta de ape-
tito (anorexia) y la repugnancia para ciertos alimentos, a
veces muy marcada, el estreimiento y, sobre todo, la
decoloracin de las materias fecales, que puede ser com-
pleta acolia apareciendo las heces de color blancuzco,
como de ceniza o de masilla, o, menos marcada, consti-
tuyendo lo que se llama la hipocolia. Como se compren-
de, ser sobre todo en las ictericias mecnicas u obstruc-
tivas, donde se observar la decoloracin de las materias
fecales tanto ms intensa cuanto ms completa sea la
obstruccin existente en las vas biliares. Por el contra-
rio, en las ictericias hemolticas se observa hipercolia al
aumentar la eliminacin de la bilirrubina conjugada y los
derivados de ella (estercobilingeno y estercobilina).
La orina de los ictricos presenta una coloracin parda
clara u oscura coluria y la espuma que forma es de un
color amarillo muy visible, mancha de amarillo los vesti-
dos. En la ictericia hemoltica no se mancha la ropa y el
color ms fuerte que toma la orina se debe al
urobilingeno y no a la bilirrubina, ya que en este tipo de
ctero predomina la bilirrubina no conjugada, que es in-
soluble en agua y no se elimina por el rin.
Finalmente, debemos mencionar los sntomas circula-
torios y nerviosos que pueden observarse en la ictericia.
Entre los primeros, encontramos la bradicardia, de tipo
sinusal, atribuida a las sales biliares o a la colina; la
hipotensin arterial, y, en las formas graves de ictericia,
las hemorragias nasales, gingivales y subcutneas debi-
das a la deficiente formacin de los factores de la coagu-
lacin. Entre los segundos presentan especial inters el
368
insomnio, ya mencionado y la astenia. En muchos
ictricos se observan interesantes trastornos visuales: la
hemeralopia y la xantopsia. La hemeralopia se traduce
por una dificultad, ms o menos marcada, a veces total
(ceguera nocturna), para ver en la oscuridad. Se atribuye
a defectos en la formacin de la prpura visual por dfi-
cit de vitamina A que, como se sabe, se forma principal-
mente en el hgado a expensas de la provitamina A o
carotina. La xantopsia consiste en la visin amarilla de
los objetos.
Semiodiagnstico
1. Ictericias por aumento de formacin de bilirrubina li-
bre (ictericias hemolticas).
2. Ictericias por trastornos en la captacin heptica de la
bilirrubina (enfermedad de Gilbert y por la accin de
algunas drogas).
3. Ictericias por trastornos en la conjugacin:
a) Inmadurez enzimtica (ctero del recin nacido).
b) Ausencia de glucuroniltransferasa (enfermedad de
Crigler-Najjar).
c) Inhibicin de la glucuroconjugacin (ictericias por
leche materna y drogas).
4. Ictericias por trastornos de la excrecin:
a) Colestasis intraheptica (hepatitis, cirrosis, drogas).
b) Colestasis extraheptica (clculos, neoplasias).
Pseudoictericia
Concepto
Ya dijimos que, en algunos casos, la coloracin amari-
lla de la piel podra deberse no a la bilirrubina, sino a
sustancias qumicas de color amarillo, como el cido
pcrico, o a pigmentos de naturaleza distinta de la bilirru-
bina, la carotina, por ejemplo, y que, entonces decimos
que existe una falsa ictericia, es decir, una pseudoictericia.
Semiognesis, semiografa y semiodiagnstico
Debemos, ahora, considerar brevemente los dos ti-
pos principales de amarillez no ictrica: la que se debe
a un exceso de caroteno y la que depende de la inges-
tin accidental o voluntaria del cido pcrico u otras sus-
tancias.
La pseudoictericia carotnica se observa en individuos
que emplean en su alimentacin, predominante o prefe-
rentemente, ciertos vegetales ricos en caroteno, como las
zanahorias o que abusan del consumo de huevos. La co-
loracin amarilla que presentan se debe al exceso de
carotina ingerida, a lo que se aade muchas veces un
dficit funcional heptico que disminuye la formacin
de vitamina A a expensas de aquel pigmento (provitamina
A). Este color amarillo de la piel se observa con frecuen-

cia en los diabticos y en los pacientes con hipotiroidismo.
En estos casos se tien ms intensamente las palmas de
las manos, las plantas de los pies, las mejillas y la frente;
pero no las esclerticas, el velo del paladar, ni la orina, lo
cual la diferencia de la ictericia verdadera. Puede com-
probarse, adems, la normalidad de la bilirrubinemia y
la ausencia de pigmentos biliares en la orina, a las que se
unen los antecedentes del caso, mostrando, el consumo
de alimentos ricos en carotina.
La pseudoictericia pcrica se vio mucho durante las
guerras. Muchos simuladores utilizaban la ingestin del
cido pcrico como medio para hacer creer que presenta-
ban una ictericia verdadera y ser excluidos del servicio
militar. El diagnstico diferencial descansa aqu, como
en el caso anterior, en la ausencia de los sntomas cardi-
nales de la ictericia verdadera y, sobre todo, en la demos-
tracin de la existencia del cido pcrico en la orina. Tam-
bin la pueden producir la fenolftalena y los derivados
de la acridina y en la uremia el urocromo.
COLORACIN BRONCEADA U OSCURA DE LA PIEL:
MELANODERMIA
Concepto
Frecuentemente, y por diversas causas, se observa que
la piel toma una coloracin oscura, ms o menos intensa,
casi negruzca en algunos casos. Se dice entonces, que
existe una melanodermia (del griego melanos: negro;
derma: piel).
Semiognesis y semiografa
La melanodermia es una alteracin patolgica de la
coloracin de la piel y depende de cambios o modifica-
ciones en la cantidad y en la distribucin del segundo de
los factores principales que sealamos como responsa-
bles del color normal de la piel: la melanina o materia
colorante negra contenida en las clulas de la capa pro-
funda epidrmica.
La cantidad y la distribucin de la melanina en las c-
lulas de la capa basal y del estratum malpighiano de la
epidermis, experimentan variaciones importantes en el
estado normal, y son responsables, como ya dijimos, de
la coloracin diferente de la piel en las razas humanas, en
los distintos individuos de la misma raza y en regiones
diversas del mismo individuo. El pigmento melnico, au-
menta, asimismo, en todas aquellas regiones de la piel
expuestas a la accin de los rayos solares, del calor, de la
compresin, o de otros agentes fsicos o qumicos, sien-
do muy peculiar esta forma especial que tiene la piel de
reaccionar, pigmentndose y adquiriendo, como conse-
cuencia de ello, una coloracin ms oscura en las zonas
irritadas. No es extrao, pues que en diversas condicio-
nes patolgicas se observen tambin coloraciones oscu-
CAPTULO 25 SEMIOLOGA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
ras de la piel dependientes de alteraciones de la melanina
epidrmica. La coloracin oscura de la piel, caractersti-
ca de la melanodermia, puede presentarse localizada o
circunscrita, o generalizada en zonas ms o menos ex-
tensas.
Semiodiagnstico
Los lunares o nevos, de origen congnito, y las eflides
o pecas son manchas pigmentarias circunscritas, de for-
ma circular y color amarillento o pardo claro, que apare-
cen bajo la accin del sol en individuos de piel muy blan-
ca y cabellos rubios o rojos y que carecen de especial
significacin patolgica, lo mismo que el cloasma (del
griego cloazo: mancha) o mscara del embarazo, consis-
tente en una pigmentacin oscura, de intensidad variable
y difusa, que aparece en la cara, durante el embarazo,
especialmente en las mejillas y en la frente, acompaan-
do a la mayor pigmentacin de las regiones cutneas nor-
malmente ms ricas en melanina (pezones, areola, lnea
blanca abdominal, etc.), que tambin se observa en las
embarazadas.
Ms importantes son las manchas pigmentarias os-
curas que dejan algunas ppulas sifilticas del perodo
secundario (sifilides nigricans) y las numerosas y ex-
tendidas manchas pigmentarias que se ven en los indi-
viduos que han sufrido, o sufren, afecciones cutneas
pruriginosas, sobre todo, parasitarias, como la ptiriasis
(piojos del cuerpo), frecuentes en las personas de poca
higiene, en las que se observa que casi toda la piel se
mancha, con una pigmentacin especial en la espalda,
en la regin interescapular, donde es ms intensa la ac-
cin de los parsitos. De gran importancia diagnstica
es la melanodermia difusa, que se observa en la enfer-
medad de Addison (fig. 25.19), frecuentemente produ-
cida por la tuberculosis fibrocaseosa de las cpsulas
suprarrenales o por mecanismos autoinmunes. En ella
se observa una coloracin oscura de la piel, ms marca-
da en las reas expuestas a la luz solar, a la presin y a
fricciones como son: cara, cuello, dorso de las manos,
antebrazos, cintura y la piel que descansa sobre las emi-
nencias seas. Los mamelones, las axilas, la vulva y el
ano, se observan tambin muy pigmentados, en cambio
aparece casi libre de pigmento la palma de la mano.
Las mucosas se pigmentan tambin, y es muy caracte-
rstica la que se observa en el borde libre y cara interna
de los labios, encas, velo del paladar y cara interna de
las mejillas.
En la neurofibromatosis o enfermedad de Reckling-
hausen, los tumores cutneos y de los troncos nerviosos,
tan caractersticos, se acompaan de una melanodermia
difusa o en manchas, de color caf con leche.
En otros casos, la coloracin oscura ms bien bron-
ceada de la piel, no es debida al aumento del pigmento
369
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Fig. 25.19 Melanodermia: enfermedad de Addison.
Pigmentacin de la piel
Oscurecimiento del cabello
Pecas
Vitligo
Pigmentacin
marcada
en pezones
y reas de friccin
melnico como en los procesos que acabamos de men-
cionar. La pigmentacin bronceada depende ahora de la
hemosiderina, sustancia rica en hierro que aparece cuan-
do existe una intensa destruccin de glbulos rojos, y se
observa en la diabetes bronceada (hemocromatosis), ca-
racterizada, adems de la pigmentacin especial que le
da nombre, por la existencia de glucosuria y cirrosis he-
ptica.
OTRAS ALTERACIONES DEL COLOR DE LA PIEL
Interesa estudiar aqu, preferentemente, aquellas alte-
raciones del color de la piel que se deben a la falta o
ausencia del pigmento melnico, o a su desplazamiento
de determinada rea de la piel y concentracin en la peri-
feria de la misma.
370
Prdida de peso
Emaciacin:
anorexia,vmito,
diarreas
Aumento
de la pigmentacin
en pliegues
de la piel
y cicatrices
Debilidad muscular
En el albinismo (del latn albus: blanco) falta el pig-
mento melnico, la piel presenta un color blanco muy
intenso y los cabellos un rubio muy plido, casi blanco
tambin, lo que con el color azulado de los ojos, da a
estos sujetos un aspecto inconfundible. Existen casos
en que el albinismo no es generalizado, sino que se pre-
senta en un rea circunscrita, como manchas acrmicas.
Es el albinismo parcial que como dice Padilla, grfica-
mente, no es otra cosa que la condicin inversa del
lunar.
En el vitligo (del latn vitiligo: mancha blanca), el pig-
mento melnico se desplaza hacia la periferia, dejando
una zona central de color blanco lechoso o blanco mate,
rodeada de una zona de pigmentacin aumentada, ms
oscura, muy caracterstica. Puede localizarse en cualquier
parte y es, generalmente, simtrica, se extiende en mu-
chos casos a todo el cuerpo. No se conoce bien su causa,

aun cuando se le atribuye relacin con trastornos
neurovegetativos; actualmente tiende a considerarse como
una afeccin inmunolgica.
Pueden observarse manchas acrmicas (del griego a:
partcula privativa; cromos: color), despus de afeccio-
nes localizadas en la piel, heridas, quemaduras, etc. Inte-
resa estudiar siempre la sensibilidad de estas manchas
acrmicas, ya que, cuando se compruebe en ellas la exis-
tencia de anestesia trmica y dolorosa deber sospecharse
que son de etiologa leprosa.
HUMEDAD DE LA PIEL
No debemos olvidar el estudio de la humedad de la piel
cuando se la examine durante la inspeccin general del
enfermo, ya que, tanto su sequedad anormal como su ten-
dencia a una sudacin aumentada, son de gran valor diag-
nstico en muchos estados patolgicos.
La humedad de la piel es funcin, en gran parte de la
actividad de las glndulas sudorparas, es decir, de la
sudacin. Normalmente se observa la piel ms seca bajo
la accin del aire y del fro exterior, en tanto que el calor
provoca como reaccin defensiva una sudacin ms o
menos abundante.
En estado patolgico, la secrecin sudoral puede estar
aumentada, constituyendo lo que se denomina hiperhi-
drosis (del griego hiper: aumento o exceso; hidro: agua);
o disminuida, hipohidrosis; o ausente, anhidrosis.
HIPERHIDROSIS
La hiperhidrosis, difusa o generalizada, se presenta
en diversos procesos morbosos, especialmente, en las
enfermedades infecciosas. Tambin se encuentra, con gran
intensidad acompaando a la defervescencia crtica de
muchas hipertermias.
En la tuberculosis pulmonar, sobre todo, en sus formas
fibrocaseosas excavadas, se observa una sudacin abun-
dante durante la noche o en la madrugada, con gran decai-
miento, que es muy caracterstica y que se describe con el
nombre de sudores hcticos o sudores nocturnos de los
tsicos. Coinciden o no, con el descenso de la temperatura
y parece depender de la toxemia tuberculosa.
De gran inters diagnstico es la hiperhidrosis de los
estados de colapso vascular perifrico, muy caractersti-
ca, que se distingue de las anteriores por estar acompaa-
da de una extraordinaria frialdad de la piel (piel de batra-
cio o piel de rana) y por su viscosidad especial, que dan a
la mano que palpa una inconfundible sensacin de hume-
dad fra pegajosa. Estos estados son de grave pronstico.
Presentan, tambin, hiperhidrosis los pacientes con en-
fermedades renales, nefritis crnica, por ejemplo. La
sudacin profusa es, en este caso, un esfuerzo del orga-
CAPTULO 25 SEMIOLOGA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
nismo para liberarse de las sustancias de excrecin rete-
nidas, compensando as el dficit existente en la elimina-
cin renal.
Otras veces, la sudacin aumentada se circunscribe a
una regin determinada. As, se observa en los sujetos
vagotnicos, descritos por Eppinger y Hess, y a los que
ya nos hemos referido, una sudacin axilar, particular-
mente abundante, que se desliza en grandes gotas visi-
bles en la pared lateral del trax. Igualmente, podemos
citar aqu la sudacin de las manos que presentan tam-
bin estos pacientes.
HIPOHIDROSIS
La disminucin de la sudacin o hipohidrosis con se-
quedad anormal de la piel, se observa en todos aquellos
procesos patolgicos con gran deshidratacin, en que se
eliminan grandes cantidades de agua, como las diarreas
profusas acompaadas de vmitos, la nefritis crnica con
gran poliuria y la diabetes azucarada o inspida. Puede
observarse tambin, cuando la absorcin de lquido por
el intestino est disminuida.
ANHIDROSIS
La ausencia completa de secrecin sudoral o anhidrosis,
puede presentarse en los procesos responsables de la
hipohidrosis cuando alcanzan gran intensidad; pero ms
bien se observa la anhidrosis circunscrita a determinadas
reas cutneas en las que, por trastornos patolgicos, han
sido destruidas las glndulas sudorparas o se ha produ-
cido una parlisis de los nervios simpticos que las con-
trolan.
BROMIDROSIS
Decimos que existe bromidrosis (del griego bromos:
mal olor), cuando la sudacin presenta una fetidez espe-
cial, muy caracterstica. Esta molesta alteracin de la se-
crecin sudoral parece estar en relacin con la elimina-
cin de cidos grasos o de derivados amoniacales por el
sudor, o con una fermentacin sufrida por el mismo des-
pus de haber sido segregado. Parece obedecer a factores
raciales o de constitucin individual y se observa, de pre-
ferencia, en las axilas y en los pies, especialmente.
CROMIDROSIS
La sudacin coloreada o cromidrosis (del griego cro-
mo: color) se observa muy rara vez. Algunos ictricos pre-
sentan sudores coloreados de amarillo, y es posible que se
observen sudores de color rojo en las proximidades de abs-
cesos causados por el bacilo prodigioso, as como puede
verse una sudacin azulada cerca de regiones infectadas
con el bacilo piocinico. Aun cuando se admite su existen-
cia por algunos autores, es ms que excepcional la obser-
vacin de sudores de sangre, de color rojo, es decir, la
371
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

hematidrosis. Fuera de estos casos, deber tomarse con teracin de la piel relacionada con la edad. Aunque tam-
gran reserva la afirmacin de que se produzcan sudores bin se observa comnmente en las hepatopatas crni-
coloreados, tratndose muchas veces de una superchera, cas como la cirrosis. Habitualmente no tiene significa-
o de faltas de higiene, o de vestidos que destien. cin clnica (fig. 25.20).
URIDROSIS Fig. 25.20 Lunar rojo de Bouchard.
Es la sudacin muy cargada de urea que se observa, por
accin vicariante, en las insuficiencias renales graves, con
gran retencin de urea y otros productos nitrogenados.
Etimolgicamente, precede del griego ouron: orina. En
estos casos la urea y el cloruro de sodio excretados al se-
carse el agua quedan depositados en la piel en forma de un
polvo blanco que se denomina escarcha urmica.

Telangiectasias (araas vasculares y estrellas venosas).

LESIONES VASCULARES DE LA PIEL El trmino telangiectasia significa etimolgicamente di-
HEMORRAGIAS CUTNEAS latacin de los vasos extremos, es decir, de los capilares,
tanto arterial como venoso:
Son debidas a trastornos de la coagulacin sangunea
o a permeabilidad vascular aumentada. Las prpuras son a) La araa vascular, llamada spider en los pases de ha-
sangramientos cutneos en forma de manchas que apare- bla inglesa, y nica lesin a la que nos hemos acostum-
cen en traumas y en los sndromes purpricos y hemorra- brado a denominar como telangiectasia, es una lesin
gparos, recibiendo diferentes denominaciones: petequias, de la arteriola, de color rojo, que tiene un cuerpo central
vbices, equimosis, hematomas. Son sufusiones hemo- con ramas radiadas. Al presionarse el centro desapare-
rrgicas, es decir, que no desaparecen al ejercer presin cen las ramas radiadas (fig. 25.21). Se observa en cara,
o extensin sobre la piel que las cubre, como ocurre con cuello, brazos y tronco. Raro por debajo de la cintura.
los fenmenos congestivos y la dilatacin vascular, tales Puede blanquear con la presin. Asociada a enfermeda-
como, eritemas y telangiectasias. des del hgado, embarazo y deficiencia de vitamina B.
A. Lesiones purpricas. Fig. 25.21 Araa vascular.
1. Petequia: mcula redonda, roja o prpura, pequea, del
tamao de un punto, una cabeza de alfiler o una lente-
ja (1-2 mm).
2. Vbices: son pequeas hemorragias lineales, en forma
de hilitos de algunos milmetros de largo.
3. Equimosis: son manchas irregulares o redondeadas, de
mayor tamao que las anteriores y cuya coloracin va-
ra con el tiempo, segn el estado de reabsorcin o evo-
lucin en que se encuentre la sangre derramada bajo la b) Las estrellas venosas son lesiones de color azulado o
piel: prpura, carmelita, amarillo, verde. rojo, permanentes, es decir, que no desaparecen con la
presin. Son secundarias a dilataciones de capilares
B. Hematoma. venosos superficiales. La forma vara: como araas (pa-
Coleccin de sangre extravasada, de mayor volumen recidas a las araas vasculares) o lineales (parecidas a
aun, que hace prominencia sobre la piel, en la que se pue- las vbices). Se observan en las piernas y el trax ante-
de palpar en los primeros momentos una sensacin de rior. Asociadas a estados de aumentos de la presin
renitencia que es seguida posteriormente por una sensa- venosa (varicosidades) (fig. 25.22).
cin de dureza, observndose en la piel que la recubre,
los cambios de color que va sufriendo la sangre
extravasada en su proceso de reabsorcin. Su tamao
vara, de acuerdo con el cmulo de sangre.
OTRAS ALTERACIONES VASCULARES DE LA PIEL
Angioma fresa (lunar rojo de Bouchard). Papular y re-
dondo. Rojo o prpura. Observado en el tronco y las ex-
tremidades. Puede blanquear con la presin. Normal al- Fig. 25.22 Estrella venosa.

372

CIRCULACIN COLATERAL
Cuando existe un obstculo por obstruccin, compre-
sin o estrechamiento a la circulacin sangunea en los
grandes vasos arteriales o venosos, todos los vasos que
se anastomosan con el tronco afectado se dilatan consi-
derablemente, en un esfuerzo para compensar la dificul-
tad circulatoria existente. Esta dilatacin vascular
vicariante, visible en los vasos superficiales, que son los
que le confieren su extraordinario valor semiolgico, y
merced a la cual se restablece en parte la circulacin san-
gunea interrumpida por el obstculo, se conoce en se-
miologa con el nombre de circulacin colateral, arterial
o venosa, segn el vaso obstruido.
Es muy grande el valor semiolgico de la circulacin
colateral. Por ella, sabemos de la existencia de obstruc-
ciones o compresiones vasculares profundas, que podran
pasar inadvertidas si este valioso signo no las denunciara
con gran precocidad y precisin.
Se distinguen, como dejamos dicho, una circulacin
colateral arterial y una circulacin colateral venosa.
CIRCULACIN COLATERAL ARTERIAL
La circulacin colateral arterial se observa, sobre todo,
en la estenosis congnita del istmo de la aorta (coarta-
cin artica), malformacin de naturaleza congnita. Se
observa aqu un estrechamiento o constriccin marcada
de la aorta, frecuentemente situada despus del nacimiento
de la arteria subclavia izquierda, en el mismo punto en
que desemboca el conducto arterioso en la vida fetal.
Como consecuencia, y para compensar el obstculo y
garantizar una circulacin adecuada en las regiones infe-
riores del cuerpo, se desarrolla una extensa circulacin
colateral arterial entre las arterias situadas por encima y
por debajo de la zona artica estrechada. Las arterias
intercostales, la mamaria interna, la escapular y otras,
aumentan considerablemente de tamao, hacindose vi-
sibles sus pulsaciones a lo largo de su trayecto donde,
tambin, pueden ser palpadas con facilidad.
CIRCULACIN COLATERAL VENOSA
Mucho ms frecuente y, por tanto, de mayor inters
semiolgico; se nos presenta en la prctica adoptando uno
de los siguientes tipos clnicos principales:
Circulacin venosa tipo cava superior.
Circulacin venosa tipo cava inferior.
Circulacin venosa tipo porta.
Circulacin venosa tipo mixto o portocava.
Circulacin venosa tipo cava superior
Se observa cuando existe un obstculo circulatorio en
la vena cava superior, casi siempre por compresin con-
CAPTULO 25 SEMIOLOGA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
secutiva a una mediastinitis fibrosa, a un tumor mediastinal
o a un aneurisma de la aorta. Se une al edema y a la
cianosis en esclavina para integrar un sndrome muy ca-
racterstico y expresivo. Se traduce por un gran desa-
rrollo de las redes venosas superficiales de la parte supe-
rior del trax, marcndose, a los lados del mismo y del
abdomen, un gran tronco venoso que corre de arriba
abajo hacia el territorio de la vena cava inferior, constitu-
yendo la vena toracoepigstrica larga superficial, que se
encuentra enormemente dilatada y que, con otras ramas
colaterales superficiales y profundas, deriva hacia la cava
inferior la circulacin venosa de retorno que no puede
desaguar por la cava superior. Si estudiamos el sentido
en que se hace la circulacin sangunea en este gran tron-
co venoso dilatado vaciando un segmento del mismo en-
tre dos dedos, y levantando uno y otro de estos alternati-
vamente, para determinar en qu momento se llena la
seccin vaciada con ms velocidad, encontraremos que
el sentido de la corriente sangunea es de arriba hacia
abajo, de la cava superior a la inferior (fig. 25.23).
Fig. 25.23 Circulacin venosa tipo cava superior.
Circulacin venosa tipo cava inferior
Se encontrar siempre que exista una obstruccin
(trombosis) o una compresin (tumor abdominal, gran
ascitis) de la vena cava inferior. Se observa en ella un
marcado desarrollo de las redes venosas superficiales en
toda la mitad inferior del abdomen, y como en el tipo
anterior, muy dilatada la vena toracoepigstrica larga su-
perficial, visible, igualmente, a lo largo del trax y el ab-
domen, solo que en este caso, al estudiar el sentido de la
corriente sangunea por la maniobra anteriormente sea-
lada, se encontrar que esta se realiza de abajo hacia arri-
ba, derivando hacia la vena cava superior la circulacin
373
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Fig. 25.25 Circulacin venosa tipo porta.

Fig. 25.24 Circulacin venosa tipo cava inferior.
Fig. 25.26 Circulacin venosa portal en cabeza de medusa.
venosa detenida en el territorio de la cava inferior obs-
truida (fig. 25.24).

Circulacin venosa tipo porta

Se presenta cuando el obstculo radica en la vena por-
ta, o en sus ramificaciones intrahepticas. Se trata, ya de
una obstruccin portal, por trombosis inflamatoria
(pileflebitis), ya de una compresin tumoral (tumores
ganglionares del hilio heptico, por ejemplo), o de un
aprisionamiento de sus ramas intrahepticas por el tejido
escleroso de una cirrosis heptica.
La circulacin colateral se hace por el sistema venoso
umbilical, integrado por la vena umbilical, que no siem-
pre est obliterada, por las venas paraumbilicales y otros
sistemas portaaccesorios. Se observa a la inspeccin una
visible red venosa supraumbilical o torcica inferior, en
la cual la circulacin sangunea se hace de abajo hacia
arriba buscando el drenaje de la sangre venosa del terri-
torio porta a travs de la cava superior.
Es caracterstica de este tipo de circulacin venosa Circulacin venosa tipo portocava
colateral, cuando es puro, la ausencia de dilataciones
venosas en la mitad inferior del abdomen que lo distin- Es un tipo de circulacin venosa colateral mixta en
gue del tipo cava inferior o del tipo portocava que existe obstculo circulatorio a la vez en la vena
(fig. 25.25). porta y en la vena cava inferior. Se observa, comn-
En algunos casos, la circulacin venosa colateral se mente, en la cirrosis con ascitis, al determinar la cirrosis
acenta alrededor del ombligo, donde adopta una forma la obstruccin portal y la ascitis, la compresin de la
ms o menos radiada, con sus radios representados por vena cava inferior. Clnicamente, observamos una com-
venas ondulosas. binacin de ambos tipos de circulacin colateral que
Esta interesante variedad de circulacin porta colate- la identifica, acompaada de la dilatacin de las venas
ral, ha recibido el nombre de cabeza de medusa superficiales de la mitad inferior del abdomen y de la
(fig. 25.26). toracoepigstrica larga superficial, observadas siem-

374

pre que haya obstculo a la circulacin en la vena cava
inferior.
Existen otras muchas lesiones en la piel que no trata-
remos aqu, ya que sern estudiadas en la asignatura de
Dermatologa.
ALTERACIONES DE LA FANERA
PELOS
Su estudio semiolgico se hace por medio de la ins-
peccin y de la palpacin, tratando de establecer las va-
riaciones, tanto en estado normal como patolgico, que
puedan presentar sus caractersticas que son las siguien-
tes: cantidad, distribucin, implantacin y calidad, que
se traducen en su aspecto, color, largo, espesor, resisten-
cia y estado trfico en general.
La exploracin del pelo y sus variaciones fisiolgicas
fueron estudiadas en el Captulo 3 de la Seccin I. Las
alteraciones patolgicas sern tratadas en el Tomo 2, en
el captulo correspondiente al sistema endocrino.
UAS
En el Captulo 3 de la Seccin I se estableci el con-
cepto, la gua de examen o semiotecnia, las variaciones
fisiolgicas y se brindaron algunas definiciones sobre las
alteraciones de las uas.
Le recordamos que en ellas se debe estudiar su forma,
aspecto, resistencia, crecimiento y color, que pueden pre-
sentar alteraciones en las ms diversas enfermedades in-
ternas, particularmente en las de orden metablico, in-
feccioso, neurovegetativo, etctera.
Segn ya estudiamos, la ua normal crece alrededor
de 0,5 mm por semana; es de color rosado, de super-
ficie lisa y consistencia elstica. La lnula de color
blanquecino, ocupa la quinta parte de su superficie
(fig. 25.27).
En las anemias, las uas palidecen; en la poliglobulia
presentan un color rojo oscuro, y en las cianosis, azulado.
Su desarrollo se afecta en enfermedades que comprome-
ten el estado general (carencias nutritivas, endocrinopatas,
tumores, infecciones, trastornos circulatorios, etctera).
A continuacin describiremos los tipos de uas que
tienen mayor significacin clnica (ver fig. 25.27).
Fig. 25.27 Ua normal y uas patolgicas: a, normal; b, de Terry;
c, de Lindsay; d, de Mees; e, de Muehrcke; f, de Beau.
a b
CAPTULO 25 SEMIOLOGA EN EL EXAMEN DE LA PIEL
Uas de Terry. Las uas aparecen blancas hasta
1-2 mm del borde distal donde hay una zona de color
rosado normal. La lnula puede estar oscurecida. Aun-
que Terry describi estas caractersticas en la cirrosis he-
ptica, l observ que la blancura de la ua tambin se
presentaba en la insuficiencia cardiaca congestiva, en la
diabetes, en la tuberculosis pulmonar y en la artritis
reumatoide.
Uas de Lindsay. La ua mitad y mitad. La porcin
proximal es blancuzca mientras que la porcin distal es
roja, rosada o parda. La banda distal comprende del
20-60 % de la ua. Estas uas se observan en la insufi-
ciencia renal crnica.
Lneas de Mees. Son bandas blancas transversales para-
lelas a la lnula, que ocurren en la ua en la misma posi-
cin relativa en cada dedo. Pueden ser sencillas o mlti-
ples. Aunque Mees describi estos cambios en la
intoxicacin con arsnico, se han observado lneas blan-
cas similares en la insuficiencia renal aguda y crnica,
as como en la intoxicacin por talio, en la lepra, mala-
ria, psoriasis, insuficiencia cardiaca, pelagra, enferme-
dad de Hodgkin, neumona, infarto cardiaco,
drepanocitemia (sicklemia) y fiebres infecciosas. Las
drogas deben aadirse a esta lista, especialmente agentes
quimoteraputicos para el cncer.
Lneas de Muehrcke. Son dos bandas blancas transver-
sales paralelas a la lnula, que se observan en las uas
de los pacientes con niveles sricos de albmina por
debajo de 2,2 g/100 mL. Por desgracia las condiciones
que causan hipoalbuminemia con frecuencia producen
uas blancas opacas, como las uas de Terry, en la
cirrosis heptica, y las uas mitad y mitad de Lindsay,
en el fallo renal.
Lneas de Beau. Son muescas transversales paralelas a
la lnula que ocurren en cada ua en la misma posicin
relativa. Por lo general, se observan despus de infec-
ciones graves o de un perodo severo de enfermedad.
Uas en vidrio de reloj. Aisladas o coexistiendo con los
dedos en palillo de tambor, se caracterizan por ser con-
vexas, sin el ngulo de menos de 180 que normalmente
forman el plano de la ua y el que pasa por la cara dorsal
de la falange ungueal (fig. 25.28). Este tipo de uas se ve
c d e f
375
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

<180o >180o
Ua normal Vidrio de reloj
Coiloniquia
Fig. 25.28 Ua en vidrio de reloj y coiloniquia.
en el cncer de pulmn, bronquiectasias, bronquitis crni-
cas, absceso de pulmn, cardiopatas congnitas con cia-
nosis y endocarditis subaguda; a veces, tambin en la coli-
tis ulcerosa, los tumores del sistema digestivo y la poliposis
intestinal; existe una forma familiar hereditaria.
Uas excavadas (coiloniquia) o en cuchara (ver fig. 25.28).
Son cncavas en vez de convexas y junto con las uas apla-
nadas (platoniquia) aparecen en las anemias, y por el uso
de jabones fuertes o detergentes. En la tabes y la
polineuritis puede observarse hipertrofia o engrosamien-
to ungueal (paquioniquia).
Las uas a veces estn incurvadas en forma de gan-
cho (onicogrifosis). En la insuficiencia arterial de los
miembros inferiores, las uas se engruesan y suelen
volverse frgiles (onicorrexis). En el sndrome nefrtico
y en la cirrosis heptica, puede desaparecer la lnula
del dedo pulgar, lo que ha sido atribuido a la hipo-
albuminemia. En las insuficiencias hipofisaria, tiroidea
y paratiroidea, las uas son atrficas, estriadas y fr-
giles, de crecimiento lento. Las uas rodas (oni-
cofagia) evidencian estados de ansiedad y tensiones
psquicas.

376
 26
EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Introduccin
Al hacer este examen debemos recordar que normalmente en l se
encuentra el tejido adiposo, luego es este el momento en que observare-
mos si el paciente mantiene un peso normal o si est delgado por haber
disminuido o desaparecido su panculo; o, por el contrario, si est obeso
por haber aumentado el mismo. Aparte de la impresin clnica que se
obtiene en la inspeccin, siempre es aconsejable la comprobacin del
proceso mediante la escala o balanza y su comparacin con las tablas
orientadoras sobre los pesos promedios normales de cada persona segn
su edad, sexo, talla y tipo constitucional, como las que hemos sealado
en captulos anteriores, antes de llegar definitivamente a conclusiones
respecto al peso, sobre todo, en los casos dudosos.
Igualmente, es necesario completar el examen clnico del paciente
antes de afirmar que el aumento de peso corresponde a obesidad, pues el
tejido celular subcutneo puede estar aumentado por contener sustan-
cias que normalmente no deben encontrarse en l, o como en el edema
subcutneo, por contener sustancias que normalmente se encuentran en
l, pero en cantidad mayor que la normal. Hecha la salvedad anterior,
entenderemos que est obesa toda persona cuyo peso actual o real (el
obtenido en el momento del examen) es un 10 % mayor que su peso
ideal (el que le corresponde por las tablas); y que est delgada toda per-
sona cuyo peso actual es un 20 % menor que su peso ideal.

EDEMA
CONCEPTO
Decimos que existe edema (del griego oidema: tumor, hinchazn)
cuando el lquido o plasma intersticial que ocupa los espacios inter-
celulares o intersticiales, se encuentra patolgicamente aumentado.

SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA
El aumento del lquido intersticial o intercelular se produce por una
alteracin de los mecanismos que regulan la distribucin del agua en el
cuerpo normalmente. Por consiguiente, no es posible el estudio de la
fisiopatologa del edema sin revisar estos mecanismos.
La teora de la evolucin de las especies en el desarrollo de la vida,
plantea que cuando las formas vivientes primitivas pasaron del mar,

377
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA
donde se supone que se originaron, a la tierra, llevaron
consigo una parte del mar que las rodeaba, creando as
el primer sistema vital, caracterizado por agua en el in-
terior de la clula (agua intracelular) y agua fuera de
esta y alrededor de ella (agua extracelular) formando
con la clula una unidad biolgica y manteniendo un
constante intercambio fisicoqumico entre la clula y el
medio ambiente.
Al evolucionar el ser viviente y pasar del estado
unicelular al pluricelular y al ocurrir la diferenciacin
de los tejidos en rganos y sistemas, cada uno encarga-
do de funciones especficas, fue necesario que el espa-
cio o agua extracelular para poder llegar a todas las c-
lulas y al mismo tiempo continuar el intercambio
fisicoqumico con el medio ambiente, se repartiera en
dos porciones: una que an quedara en ntimo contacto
con las clulas: agua intercelular o intersticial, y otra
que estuviera dentro del sistema vascular: arterias, ve-
nas y linfticos por los que pudiera circular y llegar hasta
el ms recndito espacio intercelular y, a su vez, poner-
se en contacto con el medio ambiente y eliminar del
cuerpo productos finales del metabolismo celular y ob-
tener de l los elementos nutritivos indispensables para
el mantenimiento de la vida: normalmente un adulto
ingiere unos 2 500 mL de agua cada da en forma de
lquido y alimentos slidos, que tambin contienen agua;
y elimina igual cantidad distribuida en 1 500 mL por la
orina; 450 mL por la perspiracin o transpiracin;
450 mL por el pulmn y 100 mL por las heces. As la
composicin qumica del agua extracelular del ser hu-
mano de hoy se parece muy estrechamente a la de los
mares de la poca geolgica (mares cambrianos) en que
se supone que la vida pas a la tierra. Concebida as, el
agua del cuerpo humano es un sistema circulante en
perpetua renovacin, pasando del sistema intracelular
al intersticial, al vascular, y viceversa, constantemente,
pero en forma tal que lo que sale de un sistema es inme-
diatamente sustituido por una similar cantidad que pasa
en sentido inverso del otro sistema al primero, tanto en
volumen como en composicin qumica. Cuando exista
una alteracin de modo tal que ese intercambio se tras-
torne en el sentido de que hay mayor cantidad de agua
retenida en el tejido celular subcutneo, aparecer el
edema.
El agua del cuerpo humano tal y como dejamos esta-
blecido constituye en un adulto de peso normal (hay va-
riaciones en los nios y segn el estado de obesidad de la
persona), un 60 a un 70 % de su peso corporal. Ese 60 o
70 % se encuentra repartido en:
Agua intracelular .............................. 45-50 %
Agua intersticial ............................... 10-15 %
Agua intravascular ........................... 5 % ms o menos
SECCIN II
Los factores ms importantes que mantienen el equili-
brio entre los distintos compartimientos del agua del cuer-
po son (fig. 26.1):
l. Permeabilidad de la membrana capilar, membrana
permeable que deja pasar el agua y las sustancias
cristaloides, pero solo permite el paso de 5 % de las
protenas del plasma, reteniendo un 95 % de ellas.
2. Presin hidrosttica efectiva, 28 mm Hg, a nivel del
segmento arterial del capilar, que determina a ese ni-
vel un pase mayor de agua al espacio intersticial, pero
cuya presin va disminuyendo en el capilar interme-
dio y en el segmento venoso del capilar para tener va-
lores de 20 y 12 mm Hg, respectivamente, lo que de-
terminar a ese nivel una reabsorcin de lquido del
espacio intersticial al intravascular por el gradiente que
se establece con la presin onctica.
3. Presin onctica efectiva, o sea 24 mm Hg, a nivel de
la porcin arterial del capilar, pero que seguramente
aumenta a nivel de la porcin intermedia y la porcin
venosa (por haber salido agua del compartimiento
intravascular a nivel del capilar arterial), lo que deter-
minar a nivel de estas porciones del capilar un retor-
no o pase del agua del espacio intercelular al
intravascular.
4. Resistencia mecnica de los tejidos a la distensin por
el lquido que se extravasa; es de unos 4 mm Hg,
aproximadamente, y ser menor mientras ms laxo sea
el tejido, lo que explica el porqu se inicia el edema
por los tejidos ms laxos.
5. Hidrofilia hstica, la ms difcil de evaluar por la com-
plejidad de los factores que en ella intervienen; depen-
de principalmente de la concentracin de sodio en los
tejidos, la que, a su vez, depende de la secrecin ma-
yor o menor de aldosterona por las glndulas su-
prarrenales; asimismo interviene en la hidrofilia hstica
el equilibrio cido-bsico, la hormona tiroidea y, por
su papel en la regulacin del metabolismo del agua, la
hormona antidiurtica del sistema hipotalamohi-
pofisario.
6. Retorno linftico; es el encargado del transporte y la
circulacin del lquido intersticial.
7. Aldosteronismo secundario; en todos los casos de re-
tencin edematosa, cualquiera que sea su causa, existe
un aumento en la secrecin de aldosterona con la sub-
secuente eliminacin por la orina, lo que origina un
aldosteronismo secundario.
En ciertos estados patolgicos como la insuficiencia
cardiaca, el sndrome nefrtico y la cirrosis heptica,
se ha demostrado un aumento de aldosterona con una
mayor excrecin de esta por la orina.
La aldosterona es una hormona corticosuprarrenal que
interviene en el metabolismo del sodio y el agua y
378
 CAPTULO 26 EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Estmago Intestino

Presin Presin Piel

vascular
Intra-

(5 %)
hidrosttica onctica Rin
(32 mm) (25 mm) Pulmn
Lquido 70 % del peso corporal

Presin Presin
hidrosttica onctica
o intercelular
Intersticial

efectiva efectiva
(15 %)

(28 mm) (24 mm)

Presin Presin
hstica onctica
(4 mm) (1 mm)
(50 %)
celular
Intra-

Fig. 26.1 Factores que intervienen en el equilibrio hdrico.

cuya secrecin por la corteza suprarrenal parece ser UMENTO DE LA PRESIN VENOSA Y CAPILAR
independiente del estmulo de la hormona adrenocor- (CON EL CONSIGUIENTE AUMENTO DE
ticotrpica de la hipfisis anterior o depender en pe- LA PRESIN HIDROSTTICA)
queos grados de ella, existiendo otros factores
extrahipofisarios, tales como los cambios hdrico y
electroltico, y sobre todo la volemia, de los cuales TRASUDACIN AUMENTADA
depende la casi totalidad de su secrecin por la cor-
EDEMA
teza suprarrenal. Veamos a continuacin estos facto-
res: Por la hiptesis de insuficiencia antergrada habra
inicialmente un volumen sistlico disminuido con la con-
a) Reduccin del volumen del lquido vascular
siguiente sucesin de hechos:
(hipovolemia potencial) que estara presente en cual-
quier tipo de edema, al pasar lquido del comparti- VOLUMEN SISTLICO DISMINUIDO
miento vascular al extravascular.
b) La hiponatremia y la hiperpotasemia que actuaran
como un estmulo para que se libere aldosterona DISMINUCIN DEL FLUJO RENAL (OLIGURIA
cuya accin determinara una retencin de sodio y CON LA CONSIGUIENTE RETENCIN
DE SODIO Y AGUA)
agua y una mayor excrecin de potasio.

SEMIOGNESIS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE EDEMA

Edema cardiaco
No vamos a entrar aqu en consideraciones profundas
sobre las diferentes teoras que tratan de postular los
mecanismos de la insuficiencia cardiaca: la del Backward
Failure o insuficiencia retrgrada y la del Forward Failure
o insuficiencia antergrada.
Por la hiptesis de insuficiencia retrgrada, habra
inicialmente un insuficiente vaciamiento del corazn con
la consiguiente estasis retrgrada o por detrs del mis-
mo. Los hechos se sucederan del modo siguiente:
INSUFICIENTE VACIAMIENTO DEL CORAZN
ESTASIS RETRGRADA (HIPERVOLEMIA)
HIPERVOLEMIA
PRESIN VENOSA Y CAPILAR AUMENTADA
TRASUDACIN AUMENTADA
EDEMA
En realidad, esta distincin carece de sentido porque
en un circuito cerrado es inevitable que la incapacidad
del corazn para mantener el volumen sistlico (insufi-
ciencia antergrada) y la acumulacin de sangre en la
porcin venosa (insuficiencia retrgrada) evolucionen
juntas. Por tanto, estos dos mecanismos con seguridad
no actan independientemente, sino que, por el contra-
rio, se complementan para dar lugar a la formacin inicial

379
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
del edema cardiaco; a ellos se unen otros factores tales
como:
Aumento de la permeabilidad capilar por la anoxemia
de las paredes capilares.
Aldosteronismo secundario anteriormente explicado.
Los hechos pueden relacionarse esquemticamente en
la forma siguiente:
El edema cardiaco se inicia como consecuencia del
aumento de la presin hidrosttica en el extremo venoso
del capilar, que hace que salga agua hacia el comparti-
miento extracelular, reducindose el volumen circulante.
Esta reduccin de la volemia disminuye, a su vez, el rie-
go renal, lo que estimula la liberacin de renina por el
aparato yuxtaglomerular. La renina acta sobre el hiper-
tensingeno del plasma, formndose angiotensina I, que
se transforma en angiotensina II mediante la enzima
convertidora. La angiotensina II, vasopresora, estimula
la secrecin de aldosterona, la que acta a nivel del tbulo
contorneado distal, y aumenta la reabsorcin de sodio y
agua. Esta retencin de sodio crea una hipertona
extracelular que estimula a los osmorreceptores hipota-
lmicos, los cuales determinan la secrecin de hormona
antidiurtica y esta el aumento de la retencin renal de
agua. El agua y el sodio as retenidos por la falla
hemodinmica pasan al intersticio, perpetundose el me-
canismo del edema que se va acrecentando en el tejido
subcutneo y cavidades serosas. Se llega as a un des-
equilibrio electroltico, con descenso del sodio extra-
celular y aumento del intracelular.
Edema renal
Estudiaremos dos tipos, el del sndrome nefrtico, y el
de la nefritis aguda o glomerulonefritis difusa aguda.
Sndrome nefrtico. Cualquiera que sea su causa, est
determinado por un aumento de la permeabilidad de la
membrana basal del glomrulo que va a permitir la sali-
da de protena por la orina. Esta proteinuria o albuminuria,
va a traer como consecuencia una hipoproteinemia, con
la consiguiente disminucin de la presin onctica que
las protenas plasmticas determinan y la salida del lqui-
do intravascular al tejido intersticial. Adems, aqu exis-
tira tambin, como se dijo anteriormente, un aldostero-
nismo secundario, probablemente por la hipovolemia e
insuficiencia circulatoria potencial.
Nefritis aguda o glomerulonefritis difusa aguda. Su me-
canismo es un poco ms complejo y no bien dilucidado,
parece existir una capilaropata universal inmunoalrgica
con el consiguiente aumento de la permeabilidad capilar.
Adems, el espasmo de la arteriola aferente y la obstruc-
cin de la red capilar del glomrulo disminuyen el filtra-
380
do glomerular, el que, al pasar al tbulo sufre la
reabsorcin del agua y del sodio. El aumento de la con-
centracin del sodio en el lquido extracelular estimula-
ra la liberacin de la hormona antidiurtica con la subse-
cuente retencin de agua.
Edema de la cirrosis heptica
Su mecanismo de produccin es complejo. Primero
existe hipoproteinemia por una deficiente produccin de
serina en el hgado con la consiguiente presin onctica
reducida. Adems, la coexistencia de una hipertensin
portal hace que se produzca ascitis (rica en albmina)
por aumento de la permeabilidad capilar y prdida de lin-
fa por la cpsula de Glisson. Por ltimo, la catabolizacin
insuficiente de la hormona antidiurtica y la aldosterona
por encontrarse el hgado lesionado contribuyen ms a la
retencin lquida.
Edema nutricional
La inadecuada ingestin de albmina producir
hipoproteinemia y cada de la tensin onctica sangu-
nea dando lugar a la salida del lquido intravascular al
intersticio, lo que provoca el edema. En los dficits de
vitamina B1 se asocia la hipoproteinemia a los trastornos
miocrdicos provocados por el dficit de dicha vitamina
que, como sabemos, forma parte de los cofermentos ne-
cesarios para la produccin de energa, lesionando ade-
ms las fibras nerviosas.
Edema localizado
Se debe principalmente a la disminucin de la circula-
cin linftica y al aumento de la presin venosa en el
segmento afecto, bien por obstruccin o bloqueo de los
ganglios linfticos, en el primer caso; o por obstruccin
o compresin de uno o varios troncos venosos corres-
pondientes a un segmento del cuerpo. Estos edemas que
se producen por circunstancias principalmente mecni-
cas se llaman edemas mecnicos.
El edema localizado tambin puede deberse a un au-
mento de la permeabilidad capilar limitado a una sola
rea o regin, ms bien circunscrita, por causa inflamatoria
(edema inflamatorio) o alrgica (edema angioneurtico).
Resumiendo, el edema localizado en un rea determi-
nada sugiere una obstruccin circulatoria, linftica o
venosa y/o un dao capilar de naturaleza inflamatoria o
alrgica. La presencia de edema generalizado requiere
continuar investigando clnicamente para buscar eviden-
cias de enfermedad: cardiaca, renal, heptica o dficit
nutricional (primitivo o secundario).
Que el aumento de la presin hidrosttica intracapilar y
la disminucin de la tensin onctica de las protenas
plasmticas (factores primarios en la produccin del ede-
ma) sean capaces de determinar el pase de lquido del com-

partimiento intravascular al intersticial, que tambin se lla-
ma intercelular, es evidente y fuera de toda discusin. En
cambio, el mecanismo por el que se desencadenan y ac-
tan, y la forma exacta en que lo hacen: la disminucin del
filtrado glomerular; el aumento de la secrecin de hormo-
na antidiurtica neurohipofisaria y la aldosterona de la cor-
teza suprarrenal, que determinan una mayor reabsorcin
de agua y sal por el tubuli renal, aumentando la hidrofilia
hstica y la retencin de agua, incluyen una variedad de
mecanismos hemodinmicos y hormonales cuya naturale-
za, aunque clarificada por investigaciones recientes, no
puede ser explicada por ninguna hiptesis aislada.
SEMIOTECNIA Y SEMIODIAGNSTICO
Es importante conocer que para que el edema sea visi-
ble la retencin de lquido generalizada a todo el cuerpo
(edema manifiesto) debe ser un 10 % del peso corporal
(umbral del edema); por debajo de ese lmite la retencin
de lquido pasa inadvertida (edema oculto o preedema) y
solo puede evidenciarse pesando al sujeto peridicamen-
te. En este sentido no debe darse valor a variaciones de
peso diarias entre 50 y 100 g, en un adulto, ya que ellas
pueden corresponder a variaciones normales del peso; pero
variaciones bruscas de 200 g o ms diarios son ndice de
retencin de agua, si la variacin es por aumento; o de
eliminacin de lquido retenido si la variacin es por dis-
minucin, y se acompaa de un aumento de la diuresis.
Una vez que el edema se hace ostensible, su diagns-
tico positivo se har por la comprobacin de la retencin
lquida subcutnea mediante el examen fsico.
A la inspeccin (signos de inspeccin del edema) de
la regin edematosa observe:
Alteraciones morfolgicas de la regin edematosa.
Color de la piel edematosa.
Aspecto especial de la piel de la regin edematosa.
Alteraciones morfolgicas de la regin edematosa. Ob-
serve las huellas o marcas que dejan en la piel las arrugas
de los vestidos, las ligas, los zapatos, las almohadas o
pliegues de las sbanas, visibles en el cuerpo, las extre-
midades y la cara. Tambin vea la deformidad y aumento
de volumen de la regin edematosa, que borra las des-
igualdades anatmicas: elevaciones y salientes seos y
depresiones entre ellas; al respecto Bisb considera que
el edema se comporta como una gran niveladora. Las pier-
nas, en los casos de edemas de gran intensidad y dura-
cin, llegan a adquirir un aspecto semejante al de los ele-
fantes, por lo cual a estos edemas se les ha llamado edemas
elefantisicos.
Color de la piel edematosa. El color ser rojo en los ca-
sos en que el edema se deba a una vasodilatacin activa
marcada, como ocurre en los edemas inflamatorios o
CAPTULO 26 EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
alrgicos, y se les llama edemas rubicundos; azul o viol-
ceo en aquellos casos en que adems, haya cianosis, como
se ve en los edemas de la insuficiencia cardiaca, denomi-
nndoseles edemas cianticos; blancos, cuando hay
vasoconstriccin capilar en el sitio edematoso y el lqui-
do acumulado en el tejido celular subcutneo comprime
la red capilar de la dermis y desplaza de ellos la sangre, lo
que ocurre, sobre todo, en los edemas renales y en los
edemas por hipoproteinemia (renales o nutricionales),
llamndoseles edemas blancos.
Finalmente existe el color bronceado que se observa
cuando se ha producido en la piel un aumento del pig-
mento cutneo (melanina) por la irritacin continuada
que el edema produce debido a la larga duracin del
mismo, vindose por consiguiente en los edemas crni-
cos de larga duracin y llamndoseles a estos edemas
bronceados.
Aspecto especial de la piel de la regin edematosa. En
los edemas recientes la piel es fina, lisa, tensa y bri-
llante. En los crnicos es gruesa, rugosa como un
carapacho, a veces infectada, con eccema y hasta con
ulceraciones. Otras veces en ella se ven ampollas y
pequeas fisuras por donde fluye al exterior el lquido
del edema.
Cuando desaparece el edema, la piel puede mostrar
estras parecidas a las del vientre de las embarazadas
(vergeturas). Cuando el edema es de larga duracin ha-
bindose producido y desaparecido repetidas veces, al
desaparecer definitivamente deja la piel seca, fina, con
largas estriaciones, siguiendo la orientacin del eje
longitudinal del miembro y pliegues y escamas largas en
el mismo sentido, entonces se le da el nombre de piel
cuarteada o craquel.
A la palpacin (signos de palpacin del edema) de la
regin edematosa observe:
Temperatura.
Sensibilidad.
Consistencia.
Humedad.
Temperatura. Generalmente, la piel de la regin
edematosa muestra una temperatura disminuida debido
a la compresin que el lquido del edema produce sobre
los vasos capilares del tejido celular subcutneo, lo cual
hace bajar la cantidad de sangre que ellos contienen nor-
malmente. El edema inflamatorio, en cambio, por la
mayor vasodilatacin que se produce, es un edema ca-
liente.
Sensibilidad. El edema por lo general es indoloro excep-
to cuando asienta en zonas de un tejido celular firme que
no se deja distender fcilmente. El edema inflamatorio y
381
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
el angioneurtico pueden ser dolorosos, sobre todo el
primero. El angioneurtico (alrgico) a veces va precedi-
do o acompaado de una sensacin de prurito localizado
en la misma zona del edema.
Consistencia. Segn su consistencia los edemas pueden
ser blandos y duros. La consistencia blanda o dura del
edema depende de la tensin de los tejidos en que se en-
cuentra y de la proliferacin fibrosa subcutnea y aun
drmica que ocurre en los edemas de larga duracin.
El edema blando es aquel que se instala gradualmen-
te, de aparicin reciente al momento del examen, por
ejemplo: los edemas de las nefrosis, las nefritis, la insufi-
ciencia cardiaca (inicial o reciente). Tambin son blan-
dos los edemas en el perodo de reabsorcin o en una
recidiva por la distensin previa de los tejidos.
El edema duro es aquel de instalacin rpida, por ejem-
plo el debido a tromboflebitis, insuficiencia cardiaca agu-
da o de larga duracin, edema de las piernas por vrices,
flebitis, trofoedema y elefantiasis por filariasis.
Adems de lo sealado anteriormente, tambin la con-
sistencia del edema es determinada, al menos en parte,
por su naturaleza, es decir, son ms blandos los edemas
por hipoproteinemia que los determinados por un aumento
de la presin hidrosttica capilar.
Debe mencionarse la consistencia particular, similar a
la masilla de los vidrieros, que tienen los edemas por
hipoproteinemia y en general los nutricionales.
Por la palpacin tambin se manifiesta el cazo o godet
(fig. 26.2), que es el ms importante y caracterstico de
los signos que la palpacin nos suministra en el edema.
Es la peculiar depresin esfrica que deja el dedo al com-
primir la regin edematosa.
Comprima firmemente con el dedo ndice, el pulgar o
cualquier otro dedo, durante 5 s, sobre un plano seo como
la regin maleolar, la cara interna de la tibia o la regin
sacra. Al retirar el dedo, su huella persiste ms o menos
tiempo, constituyendo el cazo.
Recuerde que la presin intensa puede causar dolor,
sobre todo al presionar la cara interna de la tibia. Tenga
esto siempre en cuenta, ya que en el empeo de detectar
el edema puede causar iatrogenia. Practique antes con
usted mismo, hasta encontrar una presin lo suficiente-
mente firme, pero no dolorosa.
No es posible producir el cazo si el edema no es muy
intenso, sobre todo si la piel es elstica o cuando el ede-
ma es muy crnico (elefantisico), en que la prolifera-
cin del tejido subcutneo imposibilita toda depresin.
Cuando falta el cazo o godet, se puede apreciar la exis-
tencia del edema tomando entre los dedos por
pellizcamiento un pliegue cutneo de regiones simtri-
cas del cuerpo y observando que la piel de la zona
edematosa estar aumentada en su grosor.
382
Fig. 26.2 Cazo o godet.
Humedad. La palpacin, finalmente, informa sobre el gra-
do de humedad de la piel de la regin edematosa; con fre-
cuencia, la sudacin aqu est disminuida o ausente.
Lugar y modo de aparicin, movilidad, evolucin, duracin
y forma de desaparicin del edema
Los edemas por hipoproteinemia y en general todos
los edemas que obedezcan a causas generales, aparecen
primero en aquellos lugares en que el tejido celular sub-
cutneo es ms laxo y se deja distender ms fcilmente y
tambin en aquellos lugares en que por estar en posicin
ms declive, las fuerzas de la gravedad actan ms inten-
samente. Es por ello, que el edema renal aparece gene-
ralmente en prpados, cara, escroto, prepucio, etc., pero
en un sujeto en decbito permanente se har ms marca-
do en las regiones sacra y lumbar.
El edema cardiaco, si el sujeto se encuentra haciendo
su vida habitual, comenzar por los pies, malolos, tibia,
e ir ascendiendo, como si el enfermo se sumergiera pro-
gresivamente en el agua; pero si el paciente est encamado
permanentemente, aparecer en las regiones glteas, sa-
cra y lumbar; o en mayor intensidad en aquellas porcio-
nes del cuerpo sobre las que el paciente se apoya mayor
tiempo durante el da.
Los edemas hepticos y los nutricionales adoptan en su
inicio y distribucin una forma similar a la del edema renal.
En cuanto a la forma de aparicin, el edema de tipo
inflamatorio surge siempre alrededor de una zona donde
se observan los signos clsicos de la inflamacin, de los
cuales l es uno de ellos: rubor, calor, tumor (edema) y
dolor. El edema angioneurtico es de aparicin brusca,
adquiere un volumen ms o menos grande, rpidamente,
para despus desaparecer, por lo general, de forma brusca.
El edema renal y en general los llamados discrsicos o
nutricionales comienzan repentinamente por las regiones
 CAPTULO 26 EXAMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

de tejido celular ms laxo y despus ms o menos lenta-
mente van extendindose por el resto del cuerpo, y persis-
ten el tiempo que dure la enfermedad que los produce.
El edema cardiaco es de aparicin lenta y progresiva;
se inicia por las porciones ms declives del cuerpo y se
extiende despus por el resto del mismo; dura lo que la
causa (insuficiencia cardiaca) que lo determina. En ge-
neral, desaparece lentamente con el tratamiento.
ejemplo: que asiente en los dos prpados o en ambos lados
de la cara, escroto, malolos, etc. Siempre har pensar en
una causa general del mismo: edemas cardiaco, renal, he-
ptico o nutricional. El diagnstico de cada uno de ellos se
har por la comprobacin de los caracteres que antes he-
mos explicado para las distintas variedades y por la cons-
tatacin en el paciente, de sntomas y signos de su afec-
cin principal: cardiaca, renal, heptica o nutricional.

Extensin del edema Registro de los edemas por grados

Usted puede cuantificar el edema en grados o cruces
Los edemas pueden ser localizados en una regin del
(+), teniendo en cuenta sus caracteres semiogrficos a la
cuerpo o generalizados a todo l. Asimismo pueden es-
inspeccin y la palpacin.
tar limitados al tejido celular subcutneo o pueden pro-
ducirse verdaderos derrames por acumulacin de lquido Edema 1 +: a la inspeccin se definen todos los relieves
intersticial en las cavidades del organismo: abdomen, de las estructuras de la zona. El cazo o godet es ligero a
pleura, pericardio, llamndoseles en estos casos edemas la palpacin. Se presume que ya hay un aumento del 30 %
cavitarios. del volumen del lquido intersticial por encima de lo nor-
Cuando el edema est extendido a todo el cuerpo y mal (fig. 26.3 a).
cavidades, se dice que el paciente tiene una anasarca. Edema 2 +: los relieves y contornos se mantienen ms
Cuando el edema est limitado a la cavidad pleural, se o menos normales, pero el cazo o godet es mayor y se
dice que el paciente tiene un hidrotrax, que podr ser mantiene ms tiempo que en el grado anterior
unilateral o bilateral. (fig. 26.3 b).
Si est limitado a la cavidad pericrdica, se dice que el
Edema 3 +: el aumento de volumen es obvio y los relie-
paciente tiene un hidropericardio.
ves y contornos de las prominencias no se definen ntida-
Si la coleccin del lquido es en el abdomen, el pa-
mente. El godet es profundo y se mantiene varios segun-
ciente tendr ascitis.
dos (fig. 26.3 c).
Cuando el edema est en el parnquima de una vscera
se le llama edema visceral. Por ejemplo: cerebral, Fig. 26.3 Distintosgradosdeedema:a,1+;b,2+;c,3+;d,4+;e,edemamasivoointenso.
pulmonar, larngeo, etctera.
Edemas localizados. Se deben fundamentalmente a un tras-
torno circulatorio cuando estn localizados en un miem-
bro o en un territorio vascular determinado. Ese trastorno
se podr presentar por dficit de la circulacin venosa oca-
sionado por inflamacin de sus paredes (tromboflebitis);
por compresin de las mismas paredes venosas por causa
extrnseca (tumores), o por englobarse los conductos
venosos dentro de un proceso cicatrizal o adherencias que
los ocluyen. Igualmente la falla circulatoria puede radicar
en los vasos linfticos por inflamacin de estos vasos
(linfangitis); por bloqueo de los ganglios linfticos que
drenan un territorio ya sean debidos a inflamacin (adenitis)
o a tumores (primitivos o metastsicos) o por ciruga cuando
se extirpan los ganglios de una regin.
El edema ms localizado an, limitado a una porcin
o parte de un segmento de un miembro o parte del cuerpo
o de un territorio vascular o linftico, har pensar, cuan-
do est acompaado de los signos de la inflamacin, en
un edema inflamatorio; y si no tiene dichos signos, en un
edema angioneurtico o alrgico.
Edema generalizado. Es aquel que se extiende por varias
partes del cuerpo, aunque no llegue a ser una anasarca;

383
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Edema 4 +: se borran todos los relieves y contornos de
la zona. El cazo o godet es profundo y se mantiene por
un tiempo ms prolongado, posiblemente minutos
(fig. 26.3 d).
Edema intenso o masivo: la superficie de la piel es muy
brillante. Como el lquido no puede desplazarse no se
produce godet y los tejidos se palpan firmes o duros
(fig. 26.3 e).
MIXEDEMA
En el mixedema, el tejido celular subcutneo se encuen-
tra infiltrado por una sustancia dura y elstica de natura-
leza mucoide. Se presenta en el hipotiroidismo, ya con-
gnito (cretinismo) o en las primeras edades de la vida,
ya hacia los 40 aos, en las mujeres sobre todo. Es deter-
minado por un dficit de hormonas tiroideas causado por
la atrofia de la glndula tiroides o su degeneracin.
Se distingue del edema porque no produce el cazo o
godet caracterstico y porque se acompaa de un tpico
cortejo sintomtico: sequedad y descamacin de la piel;
fragilidad y escasez del pelo, visible sobre todo en las
pestaas o cejas, cuya cola falta generalmente (constitu-
yendo el signo de la cola de las cejas), facies caracters-
tica, ya descrita; tendencia al aumento de peso; intole-
rancia al fro, bradicardia, apata y dficit intelectual;
metabolismo basal muy disminuido, y captacin de iodo
radiactivo muy disminuida.
En los casos dudosos, deber buscarse el mixedema
apreciando el grosor de un pliegue de la piel tomado por
pellizcamiento entre los dedos. Nunca deber olvidarse
la posibilidad de su existencia a fin de hacer un diagns-
tico precoz que permita un tratamiento efectivo.
384
ENFISEMA SUBCUTNEO
Aqu, lo que existe en el tejido celular subcutneo, deter-
minando la deformidad y aumento de volumen de la re-
gin, es gas, casi siempre aire.
Se identifica clnicamente, adems de por los cambios
morfolgicos que nos proporciona la inspeccin, por la
crepitacin caracterstica e inolvidable que se percibe al
palparlo y que recuerda la que se siente al comprimir en-
tre los dedos el pulmn de un cadver.
Puede localizarse en ciertas regiones, o extenderse
generalizndose a casi todo el cuerpo, cabeza y tronco
principalmente.
Se debe a infecciones por grmenes anaerobios, pro-
ductores de gases (gangrena gaseosa), en estos casos
adquiere muy grave significacin pronstica, o por la
penetracin de aire en el tejido celular subcutneo, con-
secutivo a heridas torcicas penetrantes, en el pulmn
generalmente. Tambin puede observarse en las perfo-
raciones del esfago, de la trquea, de los bronquios y
de los pulmones, donde sigue con frecuencia a la ruptu-
ra espontnea en el mediastino de las burbujas areas
de un enfisema intersticial (enfisema mediastnico).
Cuando el enfisema subcutneo es consecutivo a un
enfisema mediastnico originado por alguna de las cau-
sas sealadas, adquiere gran intensidad y se acompaa
de dificultad respiratoria y opresin torcica,
acentundose visible y marcadamente por la tos cuando
se debe a la ruptura espontnea del pulmn, con o sin
neumotrax.
Puede observarse, igualmente, en el curso de algunos
tratamientos especiales, como en el neumotrax artifi-
cial, donde constituye a veces un molesto accidente, y
tambin en las inyecciones subcutneas de oxgeno.
 27
ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Dentro de este captulo es necesario estudiar la elevacin de la temperatu-

ra corporal, que se llama fiebre o hipertermia; las temperaturas subnormales
o hipotermia, y las variaciones patolgicas de la temperatura local.

SNDROME FEBRIL, HIPERTERMIA O FIEBRE

CONCEPTO
La fiebre (tambin denominada hipertermia o hiperpirexia) es un com-
plejo semiolgico en el que se destaca la elevacin de la temperatura cen-
tral del organismo por encima de los lmites admitidos como fisiolgicos.
La mayora de las veces, a la elevacin de la temperatura, o hiperter-
mia, se agregan signos y sntomas que hacen que se constituya un sndro-
me, y por ello resulta ms apropiada la designacin de sndrome febril.

SEMIOGNESIS O FISlOPATOLOGA
Normalmente la temperatura corporal del hombre es constante, ya
que pertenece al grupo de animales de sangre caliente llamados
homeotermos, distintos completamente y opuestos a los animales cuya
temperatura corporal depende de la que tenga el medio ambiente en que
se encuentran, que son los animales de sangre fra o poiquilotermos.
La temperatura del hombre se regula compensando la produccin y
prdida de calor, de tal manera que puede decirse que su temperatura
representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos, u obteni-
do de los alimentos calientes, y el emitido por el organismo, que se
pierde en el ambiente. Si exceptuamos la pequea cantidad de calor que
se toma de los alimentos calientes, la produccin de calor en el organis-
mo, se debe principalmente a las reacciones qumicas de oxidacin que
tienen lugar en el interior de las clulas durante el metabolismo. La pr-
dida de calor se realiza por la intervencin de factores fsicos, de ah la
distincin entre la termorregulacin qumica, encargada de la produc-
cin de calor, y la termorregulacion fsica, relacionada con la regula-
cin de la prdida de calor por e1 organismo.
El mecanismo de la produccin de calor, termognesis o termorre-
gulacin qumica, se relaciona con:
1. El metabolismo basal, resultado de oxidaciones en las clulas del or-
ganismo por la actividad protoplasmtica celular, sobre las que influ-
yen diversas hormonas y el sistema nervioso.

385
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

2. La accin dinmica especfica de los alimentos, o sea,
el calor adicional durante la digestin.
3. La combustin visceral acelerada, cuando un rgano
entra en actividad como ocurre en el msculo y en
otros rganos, por ejemplo, el hgado.
La prdida de calor, termlisis o termorregulacin f-
sica se verifica por:
1. La irradiacin del calor, mayor si el medio externo es
de temperatura baja (el ambiente fisiolgico oscila en-
tre los 10 y los 30 C; el nivel ptimo es 20 C).
2. La evaporacin (respiracin insensible, transpiracin).
3. La termoconduccin.
Los factores que aumentan la produccin de calor
(termognesis) o los que incrementan su prdida
(termlisis) interviniendo en el equilibrio calrico fue-
ron bien establecidos por Du Bois (fig 27. l).
Controlando todos los mecanismos qumicos y fsi-
cos existen centros nerviosos, localizados en la regin
hipotalmica del cerebro cuya funcin es la regulacin
de dichos mecanismos manteniendo as la temperatura
casi uniforme, cualquiera que sea la del medio ambiente,
caracterstica esencial de los animales homeotermos.
La estimulacin de los centros termorreguladores por
diferentes factores da lugar a una temperatura ms alta
que la normal, lo cual ocasiona la fiebre cuyas causas
pueden ser diversas:
1. Infecciones. Fiebre infecciosa, la ms frecuente y que
se ve en las infecciones de todo tipo como: fiebre ti-
foidea, paludismo, septicemias, etctera.
2. Quirrgica. Fiebre quirrgica, observada despus de
operaciones de cierta importancia realizadas asp-
ticamente, y que se explica por la absorcin de sus-
tancias txicas liberadas por los tejidos lesionados en
el acto quirrgico.
3. Nerviosas. Fiebre neurgena, depende de lesiones de
los centros nerviosos termorreguladores que dan ori-
gen a la distermia o hipertermia esencial, sin rela-
cin causal con lo que habitualmente se entiende como
fiebre. La distermia no se modifica con los antipirticos
pero s con los opiceos.
4. Deshidratacin. Fiebre de deshidratacin, observada
sobre todo en los nios pequeos y debida, como su
nombre lo indica, a la disminucin de lquido en el
organismo.
5. Medicamentos. Fiebre medicamentosa, producida por
sustancias qumicas en general y especialmente algunos
medicamentos como el dinitrofenol, tiroxina, etctera.
ESTUDIO CLNICO
La fiebre, como hemos dicho, es un sndrome, el ms
importante de cuyos sntomas es la hipertermia; adems
de esta, otros sntomas son: piel seca y caliente, igual que
las mucosas que tambin se secan; labios agrietados y

SNTOMAS GENERALES DE LA FIEBRE

FACTORES QUE AUMENTAN

LA PRODUCCIN DE CALOR LA PRDIDA DE CALOR

(Termognesis) (Termlisis)
Sudacin
Ejercicio muscular

Aumento inconsciente Polipnea

Fro ambiental

del tono muscular Vasodilatacin perifrica

Aumento del metabolismo Aumento de la temperatura cutnea
basal Vestidos ligeros Incremento
Circulacin area aumentada de la
Enfermedades Superficie radiante amplia perspiracin
A.D.E. insensible

Produccin calrica de base Prdida calrica de base

H. de C. Lpidos Prtidos CONT. T.C. RAD. VAP.

H. de C.: hidratos
de carbono
35 C 39 C
CON. T.C.: conduccin
trmica cutnea

RAD.: radiacin 37 C

VAP.: evaporacin
insensible

Fig. 27.1 Factores que influyen en el equili- A.D.E.: accin dinmica

brio calrico y en la fiebre (Du Bois). especfica

386

sangrantes, recubiertos por costras, llamadas fuligino-
sidades.
En el sistema circulatorio la frecuencia del pulso est
aumentada, taquicardia febril, calculndose un aumento
de 10-15 pulsaciones por minuto por cada grado cent-
grado que suba la temperatura corporal, lo que en cierta
forma permite evaluar la temperatura por el pulso. Algu-
nos procesos febriles rompen esta relacin entre el pulso
y la temperatura, y as se observa en la fiebre tifoidea,
donde hay un pulso inferior al que debiera corresponder-
le la temperatura existente y esto se llama bradicardia
relativa, en tanto que en otras infecciones como la escar-
latina, se observa una frecuencia mayor del pulso que la
correspondiente a la temperatura, lo que se denomina
taquicardia relativa. Tambin se observan modificacio-
nes variables de la tensin arterial y un estado de eretismo
cardiovascular, con aumento de la velocidad de circula-
cin de la sangre, que explica la acentuacin de los rui-
dos y soplos cardiacos y la presencia de soplos inorgnicos
llamados soplos febriles.
En el sistema respiratorio se observa disnea, con au-
mento del nmero de respiraciones (polipnea o taquipnea
febril) y aumento en la eliminacin del CO2 consecutivo
al metabolismo aumentado de la fiebre.
En el sistema digestivo encontramos, adems de la se-
quedad de labios y boca: lengua saburral, sed, disminu-
cin del apetito (anorexia), sntomas disppticos
gastrointestinales y constipacin.
En el sistema urinario es de notar la oliguria (dismi-
nucin de la cantidad de orina eliminada); la concentra-
cin e intensa coloracin de esta, son los ms interesan-
tes sntomas con que el sistema urinario contribuye al
sndrome febril.
En el sistema nervioso hay numerosos sntomas entre
los cuales estn: dilatacin pupilar (midriasis), excitacin
mental con hiperideacin que puede llegar hasta el deli-
rio, decaimiento, cefalea y dolores musculares y en el
raquis (raquialgias) y el insomnio o, por el contrario, la
somnolencia, que puede llegar a constituir un estado
estuporoso, caracterstico de las infecciones graves. En
algunos adultos y nios puede ocasionar convulsiones.
TIPOS FEBRILES Y SEMIODIAGNSTICO
Las variaciones cotidianas de la fiebre, es decir, en las
24 h del da, constituyen los tipos febriles, algunos de
ellos caractersticos. Las variaciones de la temperatura
durante todo el proceso de la enfermedad constituyen los
ciclos febriles, observndose en ellos el curso de la fie-
bre o curva trmica, muy caracterstico antiguamente en
muchas enfermedades, lo cual serva para el diagnstico
de estas.
Despus del advenimiento de la medicacin antibitica
y la quimioterapia estos ciclos estn deformados, y son de
CAPTULO 27 ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL
excepcional observacin, por lo que no nos detendremos
en ellos. Los tipos febriles, no obstante la medicacin an-
tes referida, conservan su vigencia y por ello pasamos a
describirlos, al menos, los ms importantes, que son:
1. Fiebre continua o sostenida.
2. Fiebre remitente.
3. Fiebre intermitente.
4. Fiebre recurrente.
Debemos sealar desde ahora que las tres primeras la
clasifican de acuerdo con las oscilaciones diarias del pe-
rodo febril; mientras que la cuarta se refiere a la evolu-
cin de la fiebre en un perodo de tiempo dado.
Fiebre continua o sostenida. Se caracteriza por elevacio-
nes persistentes, sin variaciones diarias importantes, a tal
punto que los clsicos la definen como aquella que tiene
oscilaciones diarias inferiores a un grado, sin alcanzar
nunca la temperatura normal. Es caracterstica de enfer-
medades como: bronconeumona, sarampin, dengue,
gripe y ciertas formas de fiebre tifoidea (fig. 27.2 a).
Fiebre remitente. Es aquella en que la temperatura baja
cada da un grado o ms, pero tampoco regresa a lo nor-
mal. La mayora de las fiebres son remitentes y este
tipo de respuesta febril no es caracterstico de ninguna
enfermedad, aunque se describe en las septicemias
(fig. 27.2 b).
Fiebre intermitente. Es la que presenta cada da febril,
descensos de temperatura hasta o por debajo de lo nor-
mal. En el paludismo, por su evolucin en das, puede
ser, adems, cotidiana, terciaria, cuartana o irregular.
Si la variacin entre el acm y el nadir es bastante gran-
de, la fiebre intermitente cotidiana se llama fiebre hctica
o sptica.
La fiebre hctica es una fiebre en agujas, generalmen-
te muy elevada de tarde y normal o casi normal de maa-
na. Se acompaa de sudacin nocturna y mal estado ge-
neral. Es caracterstica de las septicemias graves, de las
infecciones pigenas, sobre todo abscesos, de la tubercu-
losis miliar y de los linfomas (fig. 27.2 c).
De acuerdo con el momento del da en que se produ-
ce la fiebre remitente o la intermitente, puede recibir el
nombre de fiebre vespertina, si aumenta o aparece en
horas de la tarde, o de fiebre invertida, si aumenta por
la maana y disminuye por la tarde. La vespertina se
puede encontrar en la tuberculosis pulmonar y los
linfomas, entre otras, y la fiebre invertida, en la enfer-
medad de Basedow o bocio exoftlmico, tuberculosis
pulmonar, etctera.
Como se aprecia, ambos tipos se han descrito en algu-
nas formas de tuberculosis pulmonares, pero estn muy
lejos de ser exclusivas.
387
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Das
40 40 40 40
39 39 39 39
38 38 38 38

37 37 37 37
a Fiebre continua b Fiebre remitente c Fiebre intermitente: d Fiebre recurrente
(ej.: fiebre tifoidea) (ej.: septicemias) fiebre hctica (ej.: fiebre terciaria
(ej.: tuberculosis miliar) en el paludismo)
Das Das Das
40 40 40
39 39 39
38 38 38
37 37 37
e Fiebre recurrente f Fiebre ondulante g Fiebre Pel-Ebstein
(ej.: fiebre recurrente) ej.: brucelosis) (ej.: linfoma de Hodgkin)
Fig. 27.2 Tipos y ciclos febriles ms frecuentes.

Fiebre recurrente. Es aquella en la que se presentan cor-
tos perodos febriles, y en ciertos momentos, muchas
horas del da o hasta varios das, falta la hipertermia y
el enfermo permanece con una temperatura normal, aun-
que en otros tenga una temperatura elevada. Estudiada
como tipo febril por muchos autores, en realidad es ms
bien un ciclo febril, puesto que depende ms de las va-
riaciones de la temperatura en das sucesivos que en las
24 h del da.
As que una fiebre puede ser de tipo continuo, remi-
tente o intermitente, de acuerdo con el comportamiento
de la fiebre en el da, y a la vez ser una fiebre recurrente,
si evoluciona con ciclos de das febriles y ciclos afebriles.
En las siguientes enfermedades se presenta este tipo
de fiebre recurrente:
a) Paludismo: puede presentarse en forma de fiebre ter-
ciaria (fig. 27.2 d), cuando la fiebre tiene intervalos
de dos das afebriles; en forma de fiebre cuartana, cuan-
do hay fiebre con intervalos de tres das afebriles, o
una fiebre recurrente con mayor irregularidad, en el
Plasmodium falciparum.
b) Fiebre recurrente: enfermedad producida por espiro-
quetas, que no existe de forma autctona en nuestro
pas (fig. 27.2 e).
c) Brucelosis: la antiguamente llamada infeccin
mellitense o fiebre de Malta (fig. 27.2 f), al igual que
el linfoma de Hodgkin y las endocarditis bacterianas
lentas, evolucionan con un tipo de fiebre recurrente
llamado fiebre ondulante, en las que la temperatura
sube y baja peridicamente haciendo ondulaciones.
d) En el linfoma de Hodgkin: la fiebre recurrente de tipo
ondulante es tambin llamada fiebre de Pel-Ebstein y
se caracteriza por perodos febriles de 3-10 das, segui-
dos de perodos afebriles de 3-10 das (fig. 27.2 g).
e) Infecciones urinarias con obstruccin ureteral por pus
o pequeos clculos.
f) Colangitis con obstruccin biliar litisica: es la fiebre
biliar intermitente de Charcot.
g) Fiebre por mordedura de rata: es debida al Spirillum
minus y Streptobacillus moniliforme. La fiebre recu-
rrente se produce de 1-10 semanas despus del ante-
cedente de mordedura de rata.
h) En raros casos, las infecciones pigenas localizadas
pueden tambin producir una fiebre de tipo recurrente.
En lneas generales, el grado de la fiebre manifiesta la
gravedad del proceso que la determina; as, una infec-
cin debe suponerse tanto ms intensa, cuanto mayor sea
la temperatura que produce. Sin embargo, hay procesos
infecciosos de extraordinaria gravedad y alto porcentaje
de muerte entre quienes los padecen, endocarditis lenta,
por ejemplo, que cursan con fiebre moderada, y hay otros
procesos con fiebre alta que son de pronstico benigno y
curan con facilidad; ejemplo: angina catarral.
TEMPERATURAS SUBNORMALES O HIPOTERMIAS
Entendemos por ese nombre aquellas temperaturas cen-
trales que ofrecen una cifra termomtrica menor que la
normal.
SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA
La depresin de los centros termorreguladores deter-
mina la hipotermia.
SEMIOGRAFA
Se consideran subnormales aquellas temperaturas in-
feriores a 36,25 C. Cuando seamos llamados a confir-

388

mar esta condicin de hipotermia en un paciente, debe
volverse a tomar la temperatura del mismo, siempre por
va bucal o rectal, nunca axilar o inguinal, y solamente
despus de confirmar esa baja temperatura en la boca o
recto aceptaremos la existencia de una hipotermia, pues
en mltiples ocasiones, las temperaturas tomadas por fa-
miliares o vecinos del paciente son errneas, aunque
motivan la natural alarma, requirindose la presencia del
mdico urgentemente.
Se consideran como hipotermias moderadas aquellas
temperaturas que oscilan entre 35 y 36 C; intensas entre
33,5 y 35 C, y extrema o profunda por debajo de esta
ltima cifra. Cuando a una baja extrema de la temperatu-
ra se aade gran postracin, decimos que el paciente tie-
ne un colapso lgido.
SEMIODIAGNSTICO
Se observa la hipotermia en: la accin del fro exterior
muy intenso; en la defervescencia crtica, es decir brus-
ca, muy intensa, de enfermedades infecciosas que man-
tenan fiebre alta, generalmente, continua, como en las
neumonas; o en la defervescencia de las crisis de fiebre
en el paludismo. Es de gran importancia su constatacin
en el colapso cardiovascular, en el shock traumtico y
quirrgico, en las grandes hemorragias y en las enferme-
dades muy caquectizantes como el cncer, anemias in-
tensas, etctera.
TEMPERATURA LOCAL
Su estudio es de la mayor importancia hoy da, ya que
constituye uno de los medios para investigar los trastor-
CAPTULO 27 ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL
nos circulatorios localizados en una extremidad o seg-
mento de esta o en una parte limitada del cuerpo. Ms
detalladamente se tratar en el sistema vascular peri-
frico.
La temperatura local se estudia clnicamente al per-
cibir con el dorso de la mano las variaciones regionales
de la temperatura en el cuerpo y, adems, en la actuali-
dad mediante termmetros elctricos, muchos de ellos
de inscripcin grfica automtica. La mayora de las
pruebas exploratorias de esos sndromes de alteracin
de la circulacin perifrica, est basada en las variacio-
nes de la temperatura local por distintos agentes fsicos
o qumicos que se hacen actuar sobre el paciente que se
investiga.
La temperatura local de una extremidad se encuentra
disminuida en los llamados sndromes de insuficiencia
circulatoria perifrica, que son producidos por una dis-
minucin del riego sanguneo a ese sector del cuerpo,
bien sea de causa funcional u orgnica. Entre los prime-
ros citaremos la enfermedad de Raynaud, la acrocianosis,
etc. Entre los segundos, la obstruccin ms o menos com-
pleta de una arteria de un miembro por arteriosclerosis,
embolia arterial, etctera.
La temperatura local se encuentra aumentada en una
extremidad o una regin de ella o una zona localizada del
cuerpo, siempre que haya un aumento del aporte o riego
sanguneo a ese miembro, regin o zona del cuerpo, la
inmensa mayora de las veces determinado por una
vasodilatacin capilar. Se encuentra en las inflamaciones
(rubor, calor, tumor y dolor) y en la eritromelalgia, en-
fermedad que se caracteriza por vasodilatacin capilar a
nivel de los dedos.
389
28
ALTERACIONES EN LOS EXMENES FSICOS REGIONAL
Y POR SISTEMAS

EXAMEN FSICO REGIONAL

Una vez terminado el estudio semiolgico del examen fsico general
pasaremos a realizar el anlisis de las alteraciones en el examen fsico
regional, que comprende los segmentos o regiones del cuerpo. Como la
mayor parte de estas regiones sern estudiadas en las alteraciones de los
diferentes sistemas, en los captulos posteriores, nos limitaremos aqu a
sealar sucintamente los datos semiolgicos ms importantes que deben
tenerse en cuenta durante la exploracin, en el mismo orden que se rea-
liza:
Cabeza.
Cuello.
Trax.
Abdomen.
Columna vertebral.
Extremidades.

CABEZA
Como ya sabemos, la forma y las proporciones de la cabeza varan
segn el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo; la altura de la
cabeza, del vrtice al mentn, es de 18-20 cm (el 13 % de la longitud del
cuerpo), proporcionalmente es menor en el hombre que en la mujer y en
el recin nacido. Es tambin menor, en los monglicos (15 %).
Recuerde que la cabeza comprende el crneo y la cara y que los
elementos ms importantes a tener en cuenta son: la posicin y los mo-
vimientos de la cabeza; el tipo de crneo y de cabellos, as como la
implantacin de estos en la frente, en la cual debemos tener en cuenta la
forma, los surcos y el trofismo; en la cara se explorarn las mejillas y el
mentn, los ojos, adems de las pestaas y las cejas, la nariz y las orejas.
Cuando estudiemos en detalle, las fascies y los sistemas endocrino y
nervioso, se desarrollarn los hallazgos semiolgicos ms frecuentes de
esta regin.

CUELLO
En el cuello debemos explorar si existen alteraciones en su volu-
men, forma, posicin y movilidad, las alteraciones de los vasos, como
latidos anormales, ruidos y soplos, y la presencia de tumoraciones.

390
 CAPTULO 28
Tambin, deben explorarse las regiones parotdeas,
submaxilares y sublinguales; as como la regin
supraclavicular y la nuca, en busca de anormalidades.
Adems de los rganos que transcurren por el cuello y
que relacionan la cabeza con el tronco, en esta regin se
hallan otros de suma importancia: la hipofaringe, la la-
ringe, la trquea, las glndulas tiroides y paratiroides y
numerosos ganglios.
La semiologa de estos rganos ser descrita en los
captulos dedicados a los sistemas respiratorio, endocri-
no y hemolinfopoytico, respectivamente.
TRAX, ABDOMEN, COLUMNA VERTEBRAL
Y EXTREMIDADES
Las alteraciones en el examen del trax, del abdomen,
la columna vertebral, las extremidades y las articulacio-
nes sern desarrolladas en los captulos correspondientes
a los sistemas respiratorio, digestivo, osteomioarticular y
vascular perifrico, de esta Seccin II.
EXAMEN FSICO POR SISTEMAS
Ser desarrollado ampliamente en el curso de esta obra,
por lo cual remitimos al estudiante a las partes correspon-
dientes con el objeto de evitar repeticiones innecesarias.
Expresemos solamente que en cada uno de estos sis-
temas que fueron sealados en la historia clnica utili-
zaremos los diferentes mtodos de exploracin, comen-
ALTERACIONES EN LOS EXMENES FSICOS REGIONAL Y POR SISTEMAS
zando con los cuatro mtodos clsicos (inspeccin, pal-
pacin, percusin y auscultacin), bien en forma aisla-
da o combinada; despus practicaremos las diferentes
maniobras exploratorias para el examen del sistema
osteomioarticular, en sus tres componentes; del sistema
vascular perifrico (arterias y venas) y del sistema ner-
vioso, sobre todo, donde existen mltiples mtodos que
permiten estudiar: motilidad, sensibilidad, tono, equili-
brio, reflejos, nervios craneales, etc. Con los elementos
recogidos (sntomas y signos) podremos formar un sn-
drome y en un buen nmero de casos establecer un diag-
nstico provisional que puede ser confirmado despus
mediante mtodos instrumentales, pero que nos permi-
te en muchos casos establecer una teraputica apropia-
da inmediata.
Adems, el verdadero mdico, el que adquiere un buen
adiestramiento en la recogida de datos y en la confeccin
de la historia clnica puede llevar en un simple maletn
todos los elementos indispensables para lograr ese pro-
psito, lo cual le permitir ejercer dignamente su profe-
sin aun en medios donde no tenga a su alcance equipos
complejos y realizar su misin de prevenir y curar al
hombre, genricamente hablando, dondequiera que se en-
cuentre.
Es por ello que siempre hemos insistido en estos as-
pectos y aconsejado a nuestros alumnos para que puedan
realizarse como mdicos y como hombres, siempre en
funcin de los que necesitan de nuestros conocimientos
y servicios.
391
29
INTERROGATORIO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

ANAMNESIS DEL SOMA

Habitualmente el sistema osteomioarticular (SOMA) se estudia ligera-

mente, obviando la importancia que tiene, ya que interviene en todas las
funciones voluntarias del individuo, es decir, en la vida de relacin. So-
bre l influyen los sistemas endocrino y nervioso central.
El interrogatorio de un paciente reumtico es similar al de otros en-
fermos.

DATOS DE IDENTIDAD PERSONAL

Sexo
Hay enfermedades que afectan al sistema osteomioarticular que tie-
nen preferencia por un sexo determinado. As podemos sealar que ms
del 95 % de los casos de gota son varones, en tanto que es rara en las
mujeres; es clsica la referencia de Hipcrates, quien destac que no la
padecan los eunucos. El lupus eritematoso sistmico (LES) y la artritis
reumatoide (AR), aun cuando se diagnostican con cierta frecuencia en
el sexo masculino, no resulta lo ms usual, estimndose la proporcin
de 4:1 y 9:1, respectivamente, y de acuerdo con algunas estadsticas.
Por otra parte, la espondilitis anquilopoytica se observa con mayor
frecuencia en el varn, aunque cada da es ms frecuente su presencia en
el sexo femenino.

Edad
La edad es un factor que nos ayuda en el diagnstico. El lupus erite-
matoso sistmico y la artritis reumatoide inciden ms frecuentemente
en mujeres jvenes en edad reproductiva, aunque en ambos casos pue-
den presentarse a cualquier edad. La gota se observa casi siempre des-
pus de los 40 aos. La artrosis, denominada por muchos como enfer-
medad degenerativa, se presenta con mayor frecuencia despus de los
40 y 45 aos, segn sea mujer u hombre. Puede verse en individuos
ms jvenes cuando responde a una causa traumtica o por deformi-
dades.

Color de la piel
El color de la piel, grupo tnico o raza es poco significativa. Se seala
por algunos que la artropata gotosa es ms frecuente entre los blancos o

392

europeos, pero cada vez se reportan ms negros y asiti-
cos portadores de gota.
Ocupacin
La ocupacin nos puede orientar desde el punto de vista
diagnstico; sujetos en gran actividad fsica y sobrecarga
articular tienen mayor predisposicin a cambios os-
teoartrticos. En los agricultores se observan con mayor
frecuencia las lumbociatalgias. Las rigartrosis del pulgar
se observan con mayor frecuencia en las costureras.
Los buzos sufren necrosis asptica por oclusiones
vasculares provocadas por las burbujas de nitrgeno.
El pie plano es frecuente en aquellos individuos que
permanecen en bipedestacin durante muchas horas, es-
pecialmente si estn descalzos.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
El enfermo del sistema osteomioarticular consulta fun-
damentalmente por dolor. Tambin por rigidez, deformi-
dades, falta de fuerza muscular, limitacin de la movili-
dad, o por un proceso que el enfermo no vincula a este
sistema. Analizaremos los sntomas ms importantes.
Dolor
De todos los sntomas que nos refiere el paciente es
sin duda el dolor, el ms importante.
Por razones obvias vamos a profundizar en algunas
cuestiones.
Ms del 90 % de los pacientes que acuden a las con-
sultas de Reumatologa se quejan de dolor. Segn Ro-
ts-Querol, en la regin catalana, el pblico ha conver-
tido el dolor en sinnimo de reumatismo y al reu-
matlogo en el mdico del dolor.
El sndrome doloroso debe ser abordado rpidamente
a partir de su etiologa, su sustrato patolgico y la
fisiopatologa involucrada en el mismo.
La profilaxis del dolor puede ser tratada de forma pri-
maria, secundaria y terciaria. En la primaria evitamos la
aparicin de enfermedades funcionales u orgnicas que
inmediata o mediatamente cursan con dolor. La profilaxis
secundaria evita que un dolor se transforme en crnico o
que se produzca su recidiva; la terciaria limita el impacto
de la patologa que ocasiona el dolor y trata a este como
sntoma-enfermedad.
Semiognesis o fisiopatologa
La combinacin de hechos electromecnicos involu-
crados en la percepcin del dolor se denomina noci-
cepcin, la que agrupa a cuatro procesos fisiopatolgicos
que son: transduccin, trasmisin, modulacin y percep-
cin; los dos ltimos son de mayor importancia.
La lesin tisular libera bradiquinina e histamina, que
estimulan las terminaciones nerviosas cutneas, dando
CAPTULO 29 INTERROGATORIO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
lugar a la aparicin del dolor. La intensidad del dolor de-
pende de la actividad metablica del tejido afectado; por
eso, el dolor articular es fuerte, ya que el metabolismo en
esta zona es muy intenso.
Los receptores del dolor (terminaciones nerviosas li-
bres) estn distribuidos, no solo por la piel, sino adems,
por la superficie articular, el periostio, las arterias y
meninges. El resto de los tejidos profundos no disponen
de muchas terminaciones nerviosas y estas se hallan dis-
persas; solo si la lesin es extensa puede ocasionar dolor
por efectos de sumacin.
Las fibras sensitivas penetran por las races posterio-
res de la mdula y ascienden por los haces espinotalmicos
laterales y por los espinotectales, alcanzando la sustancia
reticular, el bulbo, la protuberancia, los pednculos y los
ncleos posteriores del tlamo. Algunas fibras ascienden
hasta la corteza.
Las estructuras anatmicas involucradas en la modu-
lacin son las clulas de la sustancia gelatinosa de
Rolando; estas regulan los mensajes que llegan desde las
fibras perifricas activadoras.
El tlamo, la corteza cerebral y las proyecciones
corticomedulares son las principales estructuras relacio-
nadas con la percepcin; esta implica la funcin de inte-
gracin de todos los impulsos que llegan con los elemen-
tos que son propios del paciente.
Las fibras A delta, A beta y las fibras C intervienen en
la trasmisin, y los receptores mecnicos, trmicos y
nociceptores intervienen en el proceso de transduccin.
El procesamiento de la informacin ocurre en tres eta-
pas: rpida, lenta y prolongada, que puede durar das o
meses y que se caracteriza por cambios crnicos que apa-
recen en la sensibilidad y en la organizacin
somatotrfica. Esta etapa se produce fundamentalmente
cuando existen lesiones en los nervios perifricos o en
las races dorsales.
Semiografa
Al interrogar sobre el dolor es necesario conocer las
caractersticas siguientes:
1. Intensidad.
2. Localizacin.
3. Irradiacin.
4. Ritmo y horario.
5. Periodicidad.
6. Relacin con el ejercicio y el reposo.
7. Relacin con los cambios ambientales.
8. Relacin con los traumatismos.
9. Modo de calmarlo.
De estos caracteres es importante destacar la intensi-
dad, segn el dolor sea superficial, profundo o referido.
393
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
El dolor superficial se caracteriza por ser definido, de
lmites precisos; el paciente lo localiza exactamente; puede
exacerbarse o provocarse por estimulacin directa de la
zona dolorosa.
Las estructuras situadas cerca de la superficie corpo-
ral pueden determinar este tipo de dolor, ya que dichas
zonas son muy ricas en terminaciones nerviosas. En cam-
bio, el dolor profundo constituye una sensacin sorda,
mal limitada, algo indefinida y ubicada, como su nombre
indica, profundamente en cualquier zona del cuerpo. Por
lo general se manifiesta a la palpacin y compresin pro-
fundas.
Los caracteres del dolor seo son muy variables, es
decir, presentan distintos grados de intensidad, y aun pue-
den faltar, como sucede en la enfermedad de Paget, o ser
continuos y brutales, como sucede en las neoplasias. El
dolor osteomuscular de calidad lancinante o compresivo,
no guardan relacin con una entidad determinada. En mu-
chas enfermedades seas los dolores son difusos, care-
cen de sistematizacin, como el mieloma, enfermedad
de Paget, hiperparatiroidismo y osteoporosis.
El dolor referido, se denomina as porque aparece a
distancia del estmulo dolorgeno que lo provoc. Es fre-
cuente cuando existe afeccin visceral con irritacin de
las fibras viscerales aferentes del dolor que, parece ser,
hacen sinapsis en la mdula espinal, con las neuronas que
conducen el dolor cutneo (superficial), correspondien-
tes al dermatoma que embriolgicamente establece rela-
cin con dichas vsceras, por lo que el dolor puede sen-
tirse a distancia.
A veces, a las caractersticas del dolor antes descritas,
se asocian sntomas acompaantes:
a) Manifestaciones locales o articulares: calor, rubor, fluc-
tuacin, crepitacin, aumento de volumen o tumefac-
cin.
b) Manifestaciones generales: fiebre, laxitud, anorexia,
prdida de peso.
c) Manifestaciones a distancia: acroparestesia.
El dolor de origen seo se acompaa de tumefaccin
en enfermedades tumorales o no; la piel que recubre la
tumefaccin de los sarcomas seos adopta un color rojo
ciantico y las venas se ingurgitan. En la osteomielitis
aguda, la tumefaccin presenta los caracteres de la infla-
macin aguda.
Semiodiagnstico
Dolor de origen seo
Observamos dolor de origen seo en las fracturas sim-
ples y patolgicas, en la osteitis deformante o enfermedad
de Paget, en los tumores primitivos o secundarios de los
huesos, en la tuberculosis sea, osteomielitis, etctera.
394
Dolor de origen muscular
1. Fisiolgico: despus de ejercicios.
2. Infeccioso: como se observa en el dengue y en las
polineuritis.
3. Parasitario: cisticercosis y triquinosis.
4. Txico: intoxicacin por estricnina.
5. Traumtico: ruptura de un msculo.
Dolor de origen articular
Observamos dolor de origen articular en las artritis
traumticas, en las infecciones agudas como la ble-
norragia cuando toman las articulaciones (artritis ble-
norrgica), en las infecciones crnicas como la artritis
sifiltica.
Tambin se observa dolor de origen articular en enfer-
medades metablicas como la gota; degenerativas como
la osteoartritis; neoplsicas como el osteosarcoma;
colgenas como la fiebre reumtica, la artritis reumatoide
y el lupus eritematoso sistmico; alrgicas como la
hidrartrosis intermitente, y discrsicas, cuando produce
una verdadera hemartrosis (derrame sanguneo dentro de
la cavidad articular) como se ve en la hemofilia.
Dolor producido en las estructuras periarticulares
Observaremos dolor de origen periarticular en las
bursitis, en la calcinosis periarticular del hipoparati-
roidismo y en la enfermedad de Stieda, que es la calcifi-
cacin del ligamento lateral interno de la rodilla.
Impotencia funcional
Concepto
Incapacidad para realizar las funciones normales de
un rgano determinado.
Semiognesis
La impotencia funcional se presenta cuando el pacien-
te tiene disminuida la posibilidad de realizar uno o varios
movimientos, o bien hay una disminucin en la fuerza de
estos. La causa puede ser de origen osteomioarticular con
integridad del sistema nervioso.
Debe precisarse qu articulacin es la que presenta li-
mitacin del movimiento y qu tipo de funcin propia de
esta se encuentra alterada o disminuida. Cuando la limi-
tacin de movimientos es de origen neurgeno se est en
presencia de parlisis o paresia.
Se produce impotencia funcional por las causas si-
guientes:
1. Dolor.
2. Obstculo mecnico.
3. Dficit muscular.
4. Trastornos neurolgicos.

Semiodiagnstico
Todas las afecciones capaces de ocasionar dolor del
SOMA pueden darnos impotencia funcional; en la
osteoartritis, no solo se presenta este sntoma a causa del
dolor, sino tambin del bloqueo al movimiento articular
por la presencia de osteofitos marginales (crecimiento del
reborde seo en forma de pico de loro). Las fracturas seas
suelen ser las causas ms frecuentes de impotencia fun-
cional.
El dficit muscular ocasiona impotencia funcional en
las amiotrofias primarias o en la ruptura de un msculo.
Por ltimo, las enfermedades que afectan al sistema ner-
vioso, como la poliomielitis anterior aguda o crnica y
las polineuritis, producen tambin impotencia funcional.
Rigidez muscular
Durante el examen de los casos con espasmo muscu-
lar es posible detectar la presencia de rigidez muscular
(envaramiento) provocado por lo general como respues-
ta al dolor.
Esta contractura, verdadera respuesta tongena de
la mdula, tiende a limitar el movimiento y provoca
acumulacin de cido lctico, as como isquemia por ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
compresin vascular, lo que incrementa el cuadro y da
lugar a un verdadero crculo vicioso. En los procesos
articulares inflamatorios se acumula lquido en el teji-
do periarticular, especialmente durante las horas en que
el paciente duerme y como no ocurre movilizacin ar-
ticular, que es lo que facilita el drenaje linftico, la
inmovilizacin trae como consecuencia la rigidez del
msculo.
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
Las infecciones del rbol respiratorio superior, de la
uretra y ginecolgicas pueden sensibilizar al paciente y
dar lugar a procesos articulares. Son conocidas las infec-
CAPTULO 29 INTERROGATORIO DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
ciones por estreptococo beta hemoltico del grupo A,
como antecedente de la fiebre reumtica (FR).
Entre las artritis reactivas tambin encontramos ante-
cedentes infecciosos a nivel del tractus digestivo y
urogenital. Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
son los grmenes implicados en las afecciones entricas
que pueden anteceder las artritis reactivas. No obstante,
las ms frecuentes son las artritis secundarias a procesos
urogenitales, donde el germen causal es Chlamydia
trachomatis.
Se ha demostrado que Chlamydia pneumoniae clasifica
tambin como agente causal de las artritis reactivas. To-
das estas bacterias producen antgenos, que pueden ser de-
tectados en la articulacin, por tcnicas inmunolgicas, pro-
ducindose una respuesta inmune local.
Las enfermedades de trasmisin sexual (gonococo,
VIH) producen tambin artritis.
ALIMENTACIN
El dficit nutricional puede provocar trastornos del
SOMA, tambin es frecuente observar dolor seo en la
hipervitaminosis A y D.
Existen numerosas afecciones del sistema osteomio-
articular que se presentan con carcter hereditario, por
ello resulta muy til formular la siguiente pregunta: tie-
ne usted algn consanguneo que padezca una afeccin
similar a la suya?
Son importantes los antecedentes de sordera, fracturas
espontneas, indoloras, esclerticas azules, en los fami-
liares de un paciente en el que sospechamos una
osteognesis imperfecta.
La enfermedad heredofamiliar ms frecuente es la
espondilitis anquilopoytica, relacionada con el antgeno
HLA-B27 leucocitario.
395
30
ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA
OSTEOMIOARTICULAR

EXAMEN FSICO DEL SOMA

Despus de evaluar la anamnesis del SOMA en el captulo anterior, y

sus tcnicas de exploracin en la Seccin I de Introduccin a la Clni-
ca, en este captulo analizaremos el examen fsico del SOMA para el
diagnstico de sus alteraciones.

EXAMEN FSICO GENERAL

Para realizar el examen fsico general, comenzaremos por evaluar los
elementos siguientes:

Aspecto constitucional
Puede ser de utilidad en el diagnstico de algunas afecciones del
SOMA; se ha sealado que la artritis reumatoide es ms frecuente en
pacientes longilneos y la gota, en cambio, en los brevilneos.
Los gotosos, casi siempre son obesos y pueden ser portadores de
hipertensin arterial y otros trastornos endocrino-metablicos, como la
diabetes mellitus.

Actitud y facies
La actitud depende del tipo de lesin osteomioarticular que presente
el paciente. Un paciente afecto de miastenia gravis avanzada presenta
ptosis palpebral, la cabeza en hiperextensin debido a que aplica una de
sus manos bajo el mentn, mientras el codo se apoya en la otra mano, a
su vez esta mano y todo ese miembro superior se aplica al cuerpo para
obtener un soporte.
En pacientes con fractura o luxacin del hombro es comn observar la
flexin del brazo junto al cuerpo (adduccin) y la otra mano en el hombro.

Marcha
Uno de los signos ms constantes en las artropatas es la cojera. La
exploracin de la marcha nos permite detectar algn tipo de alteracin
de la cadera y tambin excluir otros procesos que evolucionan con clau-
dicacin de las extremidades inferiores.
La cojera constante que impide la deambulacin es un tipo de marcha
similar a la que observamos en la coxitis; el pie apoya fugazmente en el
suelo; se observa en las sacroiliitis infecciosa y en procesos artrticos
importantes de la cadera.

396
 CAPTULO 30
Marcha saludando. El enfermo se inclina en cada paso
hacia delante. Es una cojera proporcional a la intensidad
del dolor y al grado de actitud viciosa, en flexin. Se ob-
serva en la artrosis de la cadera.
Marcha de pato. El cuerpo se balancea hacia uno y otro
lado sucesivamente, siempre sobre el que se apoya en ese
momento. Se observa en la luxacin congnita bilateral de
la cadera y en la distrofia muscular progresiva.
Marcha de Trendelenburg. Consiste en una inclinacin
lateral a cada paso y se ve, por ejemplo, en la luxacin
unilateral de cadera.
Marcha hacia atrs. Requerida para subir escaleras en la
anquilosis de la cadera. Se aprecia proyeccin de la pel-
vis hacia delante, cuando hay anquilosis, en la espondi-
loartritis.
En la coxavara se eleva la pelvis del lado afecto en
cada paso, permitiendo que el pie avance sin tropezar con
el del lado opuesto.
En las fracturas del cuello del fmur la marcha no es
posible. Si la fractura est enclavada, es posible la mar-
cha, pero con cojera.
Una causa de cojera en el nio es la enfermedad de
Perthes.
Marcha de lesin del glteo mayor. Al apoyar el pie, el
tronco se dirige hacia atrs.
Las alteraciones de la rodilla conducen a una flexin
de la cadera y la rodilla, evitando apoyar el taln.
Marcha de lesin del cudriceps. El enfermo apoya la
mano en la cara anterior del muslo, cada vez que se apo-
ya sobre esa pierna.
Las alteraciones seas, articulares, ligamentosas o de la
esttica del pie producen tambin alteraciones de la marcha.
Ante un sndrome de cadera con acortamiento de un
miembro debemos considerar varias situaciones, desde
las fracturas, luxaciones, tumores y procesos infeccio-
sos. Ante un paciente con estas caractersticas se debe
medir la longitud de las piernas, con una cinta mtrica,
tomando como referencia la espina iliaca anterosuperior
y el borde inferior del malolo tibial.
EXAMEN FSICO PARTICULAR
En el examen del SOMA debe seguirse la secuencia
siguiente:
Inspeccin.
Palpacin.
Arcos de movilidad articular.
La percusin de las apfisis espinosas de los cuerpos
vertebrales puede poner de manifiesto alteraciones pato-
lgicas.
ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
La auscultacin puede poner de manifiesto la presen-
cia de soplos arteriales en vasculitis, friccin de tendo-
nes en la esclerodermia o soplos en el hueco poplteo, en
el sndrome de pseudotromboflebitis.
Examen fsico de los huesos
Semiotecnia
Inspeccin. Recuerde que la inspeccin debe realizarse
comparando el lado derecho con el izquierdo, aunque las
alteraciones pueden ser tambin bilaterales y simtricas.
Lo que ms llama la atencin es la presencia o no de
deformidades seas. Observaremos tambin la existen-
cia de tumefaccin o edema de las partes blandas y los
cambios de coloracin cutnea.
Palpacin. La palpacin no debe ser ruda, pero s fir-
me. Comprobaremos el dolor provocado, que puede ser
difuso o exquisito en un punto dado. Corroboramos tam-
bin la existencia de deformidades, aumento de volu-
men difuso o localizado, disminucin de volumen o de-
presiones seas. Al mover un segmento de miembro
donde no hay articulacin, podemos hallar movilidad
anormal o crepitacin, lo que constituye un signo de
fractura.
Medicin. Cuando se realiza un examen minucioso del
SOMA es necesario medir cuidadosamente las lneas
axiales de las extremidades, para detectar diferencias en
la longitud de los miembros.
Semiologa sea
Deformidades
Semiognesis
Los mecanismos de produccin de las deformidades
son:
1. Ruptura sea.
2. Dficit de actividad osteoblstica.
3. Dficit de aporte de calcio al hueso:
a) Por dficit de absorcin: enfermedad celaca.
b) Por dficit de vitamina D (necesaria para fijar el
calcio).
c) Por aumento de la excrecin urinaria de calcio.
4. Proceso degenerativo.
5. Inhibicin o interrupcin de los estmulos trficos pro-
cedentes de los cuernos anteriores de la mdula espinal
(atrofia).
6. Reaccin peristica.
7. Alteracin de los centros de crecimiento del hueso.
8. Posible hipoxia.
397
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Fig. 30.1 Deformidades seas craneales en el nio.
Semiodiagnstico
Para mejor comprensin de las deformidades las cla-
sificaremos de acuerdo con su semiognesis:
1. Ruptura sea: fractura de Colles.
2. Dficit o aumento de actividad osteoblstica: osteo-
porosis y osteocondroma, respectivamente.
3. Dficit de aporte de calcio al hueso:
a) Por dficit de absorcin: enfermedad celaca.
b) Por dficit de vitamina D necesaria para la fijacin
del calcio: avitaminosis.
c) Por aumento de la excrecin urinaria de calcio:
hiperparatiroidismo.
4. Proceso degenerativo: osteosarcoma.
5. Inhibicin o interrupcin de los estmulos trficos:
poliomielitis.
6. Reaccin peristica: callo producido por fracturas mal
afrontadas.
7. Alteracin de los centros de crecimiento seo: acon-
droplasia.
8. Posible hipoxia: retraccin isqumica de Volkman, por
frulas.
La deformidad sea se observa frecuentemente en las
enfermedades seas; por ejemplo, en la enfermedad de
Paget ocurre alguna vez aumento de volumen del crneo
(fig. 30.1) y en la ostetis fibrosa, el crneo tambin pre-
senta deformidad.
Las deformidades del raquis son frecuentes en las en-
fermedades seas. Usualmente se trata de un aumento de
volumen anteroposterior del raquis dorsal que determina
una cifosis. Se observa en la osteoporosis, enfermedad
de Paget, osteomalacia.
En los miembros podemos observar varias deformida-
des, desde las raquticas de la primera infancia, hasta las
deformidades del fmur.
Una de las manifestaciones ms frecuentes de las en-
fermedades seas son las fracturas patolgicas. Debemos
interesarnos fundamentalmente por aquellas producidas
en la osteoporosis, determinada por la administracin pro-
longada de corticosteroides. Es importante destacar las
fracturas producidas por fatiga o sobrecarga, que se ob-
398
servan en el cuello del segundo y tercer metatarsianos y
raramente, en el cuarto.
Aumento de volumen
El aumento de volumen de los tumores seos, se pro-
duce a expensas de una hiperplasia del hueso y de las
partes blandas. Las enfermedades seas no tumorales tam-
bin pueden cursar con aumento de volumen del hueso,
lo que es habitual y caracterstico de la enfermedad de
Paget, el hipertiroidismo, la osteomielitis crnica y la
enfermedad de Hand-Schller-Christian.
Semiognesis
Se explicaron en la semiognesis de las Deformidades.
Semiodiagnstico
El aumento de volumen se presenta en:
1. Tumores benignos (osteomas).
2. Tumores malignos (osteosarcomas).
3. Ostetis deformante o enfermedad de Paget.
4. Osteoartropata numica hipertrofiante.
Acortamiento
Semiognesis
El acortamiento de un miembro se produce por:
1. Diferencia de desarrollo seo de porciones simtricas
de origen congnito.
2. Alteracin del cartlago de crecimiento.
3. Inhibicin o interrupcin de los estmulos trficos.
Semiodiagnstico
De acuerdo con la semiognesis, clasificaremos el acor-
tamiento en la forma siguiente:
1. Por diferencia de desarrollo seo: acortamiento de
cbito y radio.
2. Por alteracin del cartlago de crecimiento:
a) Localizada: tumor, fractura o necrosis de la cabeza
del fmur.
b) Generalizada: acondroplasia.
3. Por inhibicin o cese de los estmulos trficos: polio-
mielitis.

Alargamiento
Semiognesis
El alargamiento de un miembro se produce por:
1. Diferencia de desarrollo seo de porciones simtricas
(congnito).
2. Irritacin o estimulacin de los cartlagos de crecimien-
to (de origen hormonal).
Semiodiagnstico
1. De origen congnito: alargamiento congnito de la ti-
bia.
2. Por irritacin o estimulacin de los cartlagos de creci-
miento, como ocurre en el adenoma eosinfilo de la
hipfisis: gigantismo en el nio y acromegalia en el
adulto.
Movimientos anormales
En las fracturas mal afrontadas se crea una falsa articu-
lacin que permite movimientos anormales de ambos seg-
mentos seos (pseudoartrosis).
Crepitacin
El roce de ambos fragmentos seos en una fractura
produce crepitacin.
Examen fsico de los msculos
Las enfermedades musculares se estudian en el siste-
ma nervioso, pero en reumatologa se necesita conocer
elementos de la semiologa muscular, por la relacin de
las alteraciones musculares con el proceso del aparato
locomotor, principalmente las articulaciones.
Semiotecnia
Inspeccin.Debe recordarse que se realiza con el pacien-
te desnudo, comparando ambos lados. Observaremos el
volumen muscular, si hay o no atrofias o tumoraciones
localizadas, secundarias a hernias musculares o rupturas
tendinosas, si la alteracin muscular es localizada o ge-
neralizada, simtrica o no.
En las extremidades superiores, observaremos si
existen o no atrofias o hipertrofias musculares
Fig. 30.2 Atrofias musculares con prominencias de los huesos.
CAPTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
(fig. 30.2). Exploraremos en las manos los msculos
interseos y las eminencias tenar e hipotenar, que se
afectan con frecuencia, por daos de los nervios
raqudeos perifricos.
En las extremidades inferiores, en las artropatas de
las rodillas, suele existir atrofia del cudriceps. Adems
de estos msculos, deben explorarse los gemelos y los
peroneos.
Tambin tendremos en cuenta a la inspeccin, los
movimientos activos de los msculos.
Debemos descartar las afecciones neurolgicas como
la poliomielitis, las endocrinopatas como el hipertiroi-
dismo y las enfermedades metablicas como la enferme-
dad de Von Gierke (almacenamiento anormal de gluc-
geno).
Palpacin. Detectaremos, ante todo, si hay dolor a la pal-
pacin, la consistencia del msculo y procederemos des-
pus a la exploracin de la movilidad pasiva, advirtiendo
si hay flacidez o espasticidad. Luego se explorar la fuerza
muscular contra resistencia (fig. 30.3) y, por ltimo, si se
estima necesario, deben realizarse mediciones del con-
torno muscular.
Medicin. La medida se realiza para corroborar el au-
mento o la disminucin de volumen observado en la ins-
peccin.
Semiologa muscular
Se destacan:
Aumento de volumen.
Ausencia congnita de msculo.
Atrofia muscular.
Dolor provocado.
Fig. 30.3 Exploracin de la fuerza muscular.
399
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Aumento de volumen
Semiognesis
El aumento de volumen muscular ocurre por cinco
mecanismos principales:
1. Aumento de la nutricin del msculo.
2. Aumento del tejido intersticial.
3. Inflamacin del tejido muscular y de sostn.
4. Tumores.
5. Traumatismos.
Semiografa y semiodiagnstico
Segn su semiognesis, el aumento de volumen mus-
cular puede ser:
1. El aumento de la nutricin del msculo se ve en los
atletas y obreros dedicados a trabajos rudos; no es do-
loroso, es generalizado y simtrico.
2. El aumento del tejido intersticial lo observaremos en
la miositis intersticial. Es doloroso y localizado a un
msculo o grupo de msculos, de consistencia dura.
3. Inflamacin del tejido muscular y de sostn, como en
la miositis infecciosa. Este aumento muscular es dolo-
roso y localizado a un grupo de msculos.
4. Aumento muscular por tumores benignos (rabdo-
mioma, leiomioma, fibromioma) y malignos (rabdo-
miosarcoma, leiomiosarcoma). Es generalmente loca-
lizado, doloroso y de consistencia aumentada, de
acuerdo con la naturaleza del tumor.
5. Traumatismos:
a) Por ruptura aponeurtica: hernia muscular.
b) Por ruptura tendinosa: retraccin muscular, as como
aumento de volumen; en el sitio de la insercin hay
disminucin de volumen.
Disminucin de volumen
Semiognesis
Se observa disminucin de volumen de los msculos
por dos mecanismos principales:
1. Inhibicin o interrupcin del estmulo procedente de los
cuernos anteriores, produciendo degeneracin fibrosa
(atrofia).
2. Agenesia muscular (alteracin congnita).
Semiognesis de las atrofias musculares
1. Por alteraciones del sistema nervioso central.
2. Propiamente musculares.
3. Enfermedades de las articulaciones.
Semiodiagnstico
1. Atrofias provocadas por:
400
a) Lesiones neurgenas en races y astas medulares
anteriores: radiculitis y poliomielitis; en nervios
perifricos: neuritis y perineuritis y en la placa mo-
triz neuromuscular: miastenia gravis.
b) Causas endocrinas: hipertiroidismo.
c) Causas musculares (generalmente corresponden a
la afeccin de la unin mioneural): miopatas
atrficas y distrofia muscular progresiva.
2. Agenesias: ausencia del esternocleidomastoideo y au-
sencia del pectoral mayor.
Las atrofias musculares de origen nervioso pueden ser
centrales y perifricas. Nos interesa tratar ahora, las
perifricas, que son de mayor inters en reumatologa.
Entre ellas se encuentran las ciatalgias y la neuralgia
cervicobraquial. Las atrofias debidas a polineuropatas
se acompaan de dolores, pues son en su mayora sensi-
tivo-motoras. Se observan en las conectivopatas como
el lupus eritematoso sistmico (LES) y la artritis reu-
matoide (AR).
Las atrofias propiamente musculares, y entre ellas las
distrficas, son estudiadas con otras enfermedades del
sistema nervioso. Sealaremos solamente las miositis
secundarias a infecciones y parasitismo. Tambin en este
grupo de atrofias musculares se cuentan la dermatopo-
limiositis y miositis intersticial, aunque en ellas lo ms
caracterstico es la contractura fibrosa; en la miositis
intersticial, la alteracin fundamental es del tejido
conectivo. Se manifiesta por atrofia moderada sin dismi-
nucin de la fuerza muscular, ni alteraciones de los refle-
jos ni de la sensibilidad.
Esta miositis intersticial acompaa con frecuencia a:
poliartritis crnica progresiva, lupus eritematoso sis-
tmico, esclerodermia y panarteritis nodosa.
Dolor provocado
El dolor de origen muscular se pone de manifiesto con
maniobras o movimientos contra resistencia. Por ejem-
plo, para comprobar si el dolor en el hombro proviene
del supraespinoso se inmoviliza el codo y se ordena al
paciente ejecutar el movimiento de abduccin; si aparece
dolor en el hombro podemos afirmar que proviene del
supraespinoso o sus inserciones. Maniobras semejantes
son vlidas para explorar otros grupos musculares.
Dificultad en los movimientos voluntarios
Semiognesis
El origen de la dificultad para realizar los movimien-
tos voluntarios, en una miopata se debe a:
1. Dolor.
2. Atrofia.
 CAPTULO 30
3. Espasticidad debida al aumento de la intensidad y fre-
cuencia del estmulo muscular sobre el arco reflejo del
tono (sistema nervioso).
4. Flacidez, por interrupcin o interferencia en el arco
reflejo del tono.
Para plantear una miopata por atrofia, espasticidad o
flacidez es necesario haber descartado enfermedades
neurolgicas.
Semiodiagnstico
Despus de descartar las enfermedades del sistema
nervioso, citaremos algunas enfermedades de los mscu-
los que dificultan la realizacin de los movimientos vo-
luntarios.
1. Por dolor: miositis infecciosa.
2. Por atrofia: miotona.
3. Por espasticidad: miositis por Trichinella spirallis (tri-
quinosis).
4. Por flacidez: miastenia gravis.
Examen fsico general de las articulaciones
Como estudiamos en la Seccin I, el examen fsico
articular se debe realizar con una cierta sistematizacin,
que puede ser: las articulaciones superiores, las de los
miembros inferiores, y la columna vertebral, que puede
explorarse al principio o al final. Ms adelante, despus
de exponer la exploracin de la columna vertebral trata-
remos el estudio semiolgico de cada articulacin por
separado.
Los signos fsicos ms importantes del paciente con
enfermedad articular son:
1. Alteraciones en la temperatura, consistencia y color
articular.
2. Aumento de volumen, como consecuencia de edema
periarticular o engrosamiento sinovial (sinovitis). Tam-
bin por derrame articular o neoformacin sea (osteo-
fitos).
3. Dolor difuso o localizado.
4. Limitacin de los movimientos.
ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Fig.30.4Palpacinsimtricaparadetectarcalor.
5. Deformidad.
6. Crepitacin.
7. Trastornos musculares (debilidad, atrofia).
8. Ndulos subcutneos.
Las alteraciones del color, consistencia y temperatura
articular (fig. 30.4) nos permiten diferenciar fundamen-
talmente, los procesos inflamatorios (artritis) de los
degenerativos (artrosis). La sinovitis es sinnimo de ar-
tritis y se define como inflamacin de la membrana
sinovial.
El aumento de volumen articular es fcilmente detec-
tado por la inspeccin y comprobado por la palpacin.
Se origina por derrame, pero tambin es causado por in-
flamacin periarticular de tejidos blandos, engrosamien-
to de la membrana sinovial, protuberancias seas o coji-
netes de grasa. Normalmente la articulacin contiene una
pequea cantidad de lquido sinovial que no es detectado
a la palpacin; cuando se evidencia, es signo de sinovitis.
El derrame articular, as como el engrosamiento de la
membrana sinovial, pueden estar presentes en la artritis
reumatoide; pero tambin en las artrosis, cuando hay
osteofitos que irritan la membrana sinovial, pellizcn-
dola y ocasionando derrame del lquido sinovial.
Tambin, por palpacin, se define si el dolor es intra o
extraarticular (ligamentos, bursas).
La limitacin del movimiento es comn en los proce-
sos reumticos. Tenemos, por tanto, que conocer los ran-
gos normales de movimiento en cada articulacin, para
saber si hay o no limitacin. Los movimientos pueden
ser activos y pasivos; los activos deben explorarse en pri-
mer lugar.
La limitacin articular puede clasificarse tambin,
como transitoria, debida casi siempre a derrame articu-
lar, rigidez periarticular y bloqueo por cuerpos libres. La
limitacin puede ser permanente, cuando es secundaria a
la anquilosis fibrosa u sea, destruccin de superficies
articulares o subluxaciones.
La deformidad articular est dada por mala alineacin
articular; es consecuencia de la destruccin de ligamen-
tos, contractura de tejidos blandos, erosiones articulares
o subluxaciones. La desviacin lateral o externa es la
401
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
deformidad en valgo, frecuente en procesos inflamatorios
y degenerativos. La desviacin interna o medial recibe el
nombre de varo.
Determinar la fuerza muscular puede ser difcil. Se
han descrito varios sistemas, con frecuencia se utiliza el
de seis grados:
La crepitacin se caracteriza por crujidos palpables.
Se desencadena por ejercicios activos y maniobras
exploratorias; puede ser fina en procesos inflamatorios
crnicos (artritis reumatoide), debido al contacto de una
superficie cartilaginosa sobre otra, erosionada o invadi-
da por tejido de granulacin. La crepitacin gruesa se
observa en la osteoartritis o artrosis y es secundaria a irre-
gularidades de la superficie cartilaginosa.
El uso de los msculos guarda relacin con el estado
de la articulacin. Las funciones muscular y articular es-
tn muy relacionadas.
Una articulacin inflamada y limitada en su movi-
miento conduce a una atrofia muscular (atrofia por de-
suso).
Finalmente, los ndulos subcutneos tienen significa-
do diagnstico. Se observan en la artritis reumatoide, en
la superficie de extensin de los antebrazos y regin
occipital, fundamentalmente. Los tofos de la gota se lo-
calizan en el hlix de la oreja, codos, manos, taln de
Aquiles y primer artejo (dedo grueso) del pie (fig. 30.5);
tienen color blanco amarillento y excretan un material
blanquecino; al microscopio se observan cristales de urato
monosdico. En la fiebre reumtica y algunas vasculitis
se pueden encontrar formaciones nodulares.
Adems de la radiografa simple contamos hoy con la
ultrasonografa, que brinda muchas posibilidades en la
deteccin de lesiones de partes blandas periarticulares.
Tambin es de utilidad en la demostracin de derrames
intraarticulares, ya sean de lquido sinovial o sangre. Ayu-
da extraordinariamente en el diagnstico de rupturas
tendinosas, ligamentosas y musculares. La precisin al-
canzada por la tomografa axial computarizada (TAC) y
la resonancia magntica nuclear (RMN) permiten el ms
complejo diagnstico intra y periarticular.
402
Exploracin de la columna vertebral
Semiotecnia
La complejidad de las estructuras vertebrales, as como
la interposicin de msculos y ligamentos poderosos ha-
cen difcil el examen de la columna. No obstante, la ex-
ploracin fsica se lleva a cabo, atendiendo a las mismas
reglas que el resto de los sistemas.
Inspeccin. Recuerde que se realizar con el enfermo en
posicin de firmes: de pie, con los brazos adosados al
cuerpo, pies ligeramente separados, de espalda a noso-
tros y a la luz; observando la posicin de la pelvis, altura
de las cinturas escapular y pelviana , en busca de asime-
tra. Si la pelvis es oblicua, habr que investigar si una
extremidad inferior es ms corta que la otra (acortamien-
to) o si existe una posicin viciosa de las caderas o rodi-
llas, lo cual produce un falso acortamiento. Haciendo as-
cender el miembro inferior ms corto, restableceremos la
horizontalidad de la pelvis. Una escoliosis que desapare-
ce al corregir la oblicuidad de la pelvis, depende de esta;
si no desaparece, la escoliosis es secundaria a la columna
misma.
Con el enfermo de perfil observaremos las curvaturas
patolgicas. Ya se explic en la Seccin I que el aumento
de la convexidad posterior o la presencia de una convexi-
dad donde no la hay normalmente, produce una deformi-
dad llamada cifosis. Tambin puede existir aumento de
la concavidad hacia atrs o aparecer donde normalmente
no existe; esto se denomina hiperlordosis o lordosis pa-
tolgica, respectivamente.
La semiotecnia de la cifosis es importante. Ante todo
debemos recordar que la prominencia hacia atrs de las
apfisis espinosas se denomina giba. Si la giba es brus-
ca, angular, comprendiendo una o dos apfisis espino-
Fig.30.5Ndulos subcutneos de la poliartritis crnica en la cara posterior del codo.
 CAPTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

sas, tiene un significado distinto a la giba curva, regular,

armnica, que comprende varias apfisis espinosas. Una
cifosis angular siempre significa lesin vertebral o discal
destructiva. Las cifosis angulares se presentan en el mal
de Pott (espondilitis tuberculosa), fracturas por compre-
sin, fracturas patolgicas (neoplasias malignas, tumo-
res propios de la columna, hemangioma gigante, osteo-
porosis, osteomalacia).
Palpacin. Recuerde que la palpacin de la columna ver-
tebral se realiza imprimindole movimientos laterales a
las apfisis espinosas y presionando los puntos de emer-
gencia de las races nerviosas, en busca de dolor (ver
Seccin I). Luego se palpan los msculos paravertebrales,
comprobndose el grado de espasticidad que puedan te-
ner y finalmente, se realizan los movimientos pasivos de
la columna, segmento a segmento.
Fig.30.6 Escpula alada.
Columna cervical
La presencia de una giba localizada puede ser secun-
Semiotecnia daria a aplastamiento, espondilitis infecciosa o mal de
Pott. Si la giba es redondeada y armnica, est en favor
Inspeccin. Se practica con el enfermo sentado para de-
de una afeccin anquilopoytica o una cifosis senil.
tectar rectificacin, hiperlordosis, cifosis y otras defor-
maciones. El espasmo de los msculos con desplazamien- En la palpacin y la percusin, igual que en la colum-
to de la cabeza hacia un lado (tortcolis) puede apreciarse na cervical, se debe practicar la movilizacin de las ap-
a la simple inspeccin. fisis espinosas y determinar la existencia de espasmos
paraespinales.
La palpacin y la movilizacin del cuello pueden cau- La palpacin, percusin y movilizacin se combinan
sar dolor. La compresin del cuello (vrtice del crneo para realizar la maniobra de Finck.
en sentido vertical), si es dolorosa, expresa organicidad;
la maniobra contraria de traccin vertical, debe producir Maniobra de Finck. El paciente colocado en posicin
alivio. Este signo se corrobora si existe dolor espontneo supina; el explorador introduce la mano por debajo del
que desaparece a la traccin vertical (ver fig. 7.4). dorso con las palmas hacia arriba; se percuten las apfi-
sis espinosas con el dedo del medio. Si se provoca dolor,
Columna dorsal la maniobra es positiva. Tambin se puede realizar con el
paciente en decbito prono o sentado.
Semiotecnia
Se medirn los miembros inferiores con una cinta
Inspeccin. Debe precisarse cifosis, lordosis y rectifica-
mtrica, pues el acortamiento es causa de escoliosis.
cin en el plano sagital y escoliosis en el plano lateral. Si
Tambin se pedir al paciente que realice movimien-
existe escoliosis, dorsal unas veces y dorsolumbar otras,
tos laterales a la derecha y a la izquierda para determinar
se deber determinar la altura de ambas espinas iliacas,
limitacin en este sentido.
ya que la escoliosis se puede deber al acortamiento de un
En la regin dorsal, no existen prcticamente movimien-
miembro, lo que origina protrusin de la cadera opuesta,
tos de flexoextensin y son poco evidentes los laterales. La
con cierto grado de flexin (de acuerdo con el acorta-
comprobacin de la movilidad costal en las espondilo-
miento) y formacin de una incurvacin lateral de la co-
artropatas, ya sea a la inspeccin simple o midiendo el per-
lumna; en este caso, la escoliosis desaparece si se exami-
metro torcico con una cinta mtrica, por encima de los pe-
na al paciente en posicin sentada, as como por la
zones. El aumento del permetro torcico, en el momento de
correccin del acortamiento al colocar un suplemento de-
la inspiracin es igual o superior a 66 cm; en el 91 % de las
bajo del pie.
espondiloartropatas, la cifra es inferior.
Cuando el paciente realiza la flexin anterior del
tronco puede acentuarse o ponerse de manifiesto una Columna lumbosacra
elevacin de la escpula (escpula alada), secundaria Semiotecnia
a la rotacin de los cuerpos vertebrales por la escoliosis Inspeccin. En los pacientes con manifestaciones lum-
(fig. 30.6). bares, hay que precisar el peso, ya que el segmento

403
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
lumbar es el ms daado con el sobrepeso y la obesidad.
Tambin debemos observar si existe escoliosis, lordosis
lumbar acentuada, abdomen prominente, rectificacin de
la columna.
En la flexin del tronco y cabeza hacia delante, sin
doblar las rodillas, normalmente se borra la lordosis lum-
bar y aparece una cifosis; en la rectificacin de la colum-
na lumbar no tiene lugar la curva redondeada del dorso.
Carece de valor que el paciente toque o no el suelo.
La prueba de Schober puede ser de utilidad en ca-
sos de dudas sobre la limitacin lumbar. Se marca la
punta de la apfisis espinosa de la quinta vrtebra lum-
bar, con un lpiz dermogrfico, con el sujeto de pie; al
mismo tiempo hacemos otra marca 10 cm ms arriba,
en forma horizontal. Ordenamos realizar una flexin
al paciente. Las marcas aumentarn la distancia entre
s, en varios centmetros; si la separacin no alcanza
los 3 cm, podemos afirmar que existe limitacin a la
flexin.
La extensin es ms difcil de valorar, porque se evi-
dencia totalmente cuando ni siquiera alcanza a iniciarse.
Palpacin. La palpacin y la movilizacin de las ap- bar) y aquilianos (primera raz sacra), y compararlos
fisis espinosas en sentido lateral nos brindar infor-
macin sobre la existencia o no de alteraciones del
cuerpo vertebral, el ligamento o la articulacin inter-
apofisaria.
Si se detecta contractura a la palpacin de los mscu-
los paralumbares, se repetir esta, con el paciente apoya-
do, primero sobre un pie y despus, sobre el otro. Si uno
o ambos lados persisten contracturados, significa que hay
espasmo muscular, independientemente del pie sobre el
que descansa el paciente.
Si a la inspeccin se comprueba que existe descenso
de un pliegue glteo, se palpan ambas masas glteas para
comprobar su tono y, pidiendo al paciente que contraiga
las nalgas fuertemente, se palpan de nuevo; si persiste la
flacidez propia de la disminucin del tono muscular en
uno de los lados, la palpacin resulta positiva de com-
promiso radicular o del nervio.
Maniobras especiales:
Se pueden realizar distintas maniobras que nos orien-
tarn si el paciente tiene alguna afeccin lumbar. En
ellas, lo ms importante no es el nombre de quien las
realiz por primera vez, sino interpretar lo que signifi-
can. Todas producen dolor y demuestran lesiones de este
segmento.
a) Maniobra de Djerine: positiva cuando produce dolor
lumbar al pedirle al paciente que tosa, lo que aumenta
la presin intraabdominal.
b) Maniobra de Nafziger-Jones: se realiza comprimien-
do ambas yugulares al mismo tiempo; tambin es
404
positiva, si desencadena dolor lumbar, por aumento
de la presin del lquido cefalorraqudeo y acen-
tuarse la compresin sobre las estructuras que ori-
ginan el dolor.
c) Neri I: flexin de la cabeza con el paciente sentado,
para detectar dolor lumbar provocado (fig. 30.7).
d) Neri II: si no se presenta dolor con la maniobra ante-
rior, se levantan ambas piernas alternativamente,
manteniendo la cabeza flexionada (fig. 30.8).
e) Maniobra de Lasgue: con el paciente en decbito su-
pino, se levanta la pierna extendida (flexin del muslo
sobre la pelvis). Es positiva si aparece dolor al alcan-
zar los 450 (fig. 30.9).
f) Maniobra de Bragard: despus de elevada la pierna has-
ta el lugar de aparicin del dolor, se hace descender un
poco ms abajo y se practica la dorsiflexin del pie,
con la pierna extendida. La maniobra es positiva, si se
reproduce el dolor inicial (fig. 30.10).
En el estudio de la regin lumbosacra de la columna
se deben explorar los reflejos rotulianos (cuarta raz lum-
con los respectivos del lado opuesto, para detectar la par-
ticipacin del nervio o la raz en la patologa lumbosa-
cra que se estudia.
Se pedir al paciente, adems, que se pare en la punta
de los pies, lo que resulta imposible si hay toma de la
primera raz sacra. La dorsiflexin del dedo grueso
cuando se le ofrece resistencia, as como pararse sobre
los calcneos, ser imposible o difcil si hay compro-
miso de la quinta raz lumbar. Finalmente, se explora-
r la sensibilidad superficial, de acuerdo con su distri-
bucin segmentaria.
Semiodiagnstico de la disminucin de la movilidad vertebral
Se observa en:
1. Trastornos del segmento mvil, de ndole mecnica
(discales, ligamentosas, espondiloartrsicas).
En la lumbalgia aguda pueden bloquearse todos los
movimientos, se presenta contractura intensa; se dife-
rencia de la espondilitis por su aparicin brusca y du-
racin breve.
2. Procesos infecciosos, donde la limitacin de la movi-
lidad es marcada, se manifiesta en todos los movimien-
tos y la contractura muscular es muy intensa (es
pondilitis tuberculosa, brucelar, tifodica, estafilo o es-
treptoccica).
3. Procesos reumticos inflamatorios (espondilitis an-
quilopoytica, hiperostosis senil).
4. Otros procesos (neoplasias, mieloma, hundimientos
vertebrales por osteoporosis).
 CAPTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

Fig.30.10 Maniobra de Bragard.

La exploracin de la columna no es completa si no

Fig.30.7 Maniobra de Neri I. se acompaa de un examen neurolgico (motilidad vo-
luntaria, fuerza y tono muscular, sensibilidad y refle-
Fig.30.8 Maniobra de Neri II.
jos).

Semiodiagnstico de las lordosis e hiperlordosis

Las lordosis fisiolgicas cervical y lumbar suelen apa-
recer como compensacin de las cifosis dorsales. La
hiperlordosis lumbar primitiva, en mujeres que han pre-
sentado embarazos repetidos se acompaan de muscula-
tura abdominal atrfica y flcida, vientre grande, pndu-
lo o en delantal.
La disminucin de la lordosis se observa en las dege-
neraciones discales, hernia discal, retrolistesis, espondilo-
listesis.
Las incurvaciones laterales de la columna o escoliosis
se clasifican en dos grandes grupos: funcionales o es-
tructurales y las orgnicas. La primera es fisiolgica; pue-
de ser adoptada por cualquier nio o adulto normal; se
corrige con movimientos voluntarios. Las orgnicas o
estructurales no son curables, cesan en su progresin a
los 18 aos. Se clasifican en idiopticas o primitivas
(70-80 %) y secundarias (paraltica o pospoliomieltica,
Fig.30.9Maniobra de Lasgue.
raqutica, congnita, discondroplasia, espondiloar-
tropata, osteomalacia y enfermedades del sistema ner-
vioso), distintas de la poliomielitis.
La desviacin de toda la columna, que aparece en pa-
cientes que sufren sntomas de degeneracin discal, con
citica o sin ella, se denomina actitud antlgica.

Estudio particular de las articulaciones

Articulacin sacroiliaca

Semiotecnia
Inspeccin. La afectacin de la sacroiliaca altera la mar-
cha; en las sacroiliitis infecciosa se observa cojera con

405
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

imposibilidad de apoyar el pie. Los procesos crnicos,

como las espondiloartritis, pueden cursar sin cojera de
los miembros inferiores. Es posible encontrar elevacin
de la lnea sacroiliaca, por distensin ligamentosa, como
en la artritis sptica.
A la inspeccin se puede descubrir, por debajo de la
espina iliaca posterosuperior, una tumefaccin ovalada e
indolora, de gran valor diagnstico, el absceso osifluente,
exclusivo de la artritis tuberculosa.
Pueden hallarse abscesos en la nalga, a punto de parti-
da de las ltimas vrtebras lumbares, a nivel de la escota- Fig.30.11 Maniobra de Volkmann.
dura citica, desde donde pueden alcanzar la cara poste-
rior del muslo. Fig.30.12 Maniobra de Erichsen.
Puede observarse aumento de volumen de la nalga, en
el sarcoma del hueso iliaco.
La atrofia de la nalga puede producirse en diversos
procesos:
1. Sacroiliitis de cualquier etiologa.
2. Espondiloartropata; poco perceptible, por ser habitual-
mente bilateral.
3. Artritis de la cadera.
4. Citicas radiculares de L5 y S1.
Palpacin. Existe solo un punto que tiene gran importancia
semiolgica, porque despierta dolor al presionar la interl- b) Maniobra de Erichsen: enfermo en decbito supi-
nea articular; es el punto sacroiliaco situado por debajo de la no, se realiza aproximacin forzada de ambas espi-
espina iliaca posterosuperior, a la altura del segundo aguje- nas iliacas anterosuperiores; de esta forma se
ro sacro, del que ya hablamos en la Seccin I. En la nalga traccionan los ligamentos sacroiliacos posteriores
hallamos tambin el punto glteo medio, a la salida de la (fig. 30.12).
escotadura citica, afectado en las citicas radiculares y el c) Maniobra de Laguerre: enfermo en decbito supino,
punto isquiotrocantreo, de las artropatas de cadera. rodilla y cadera del lado enfermo flexionadas y en ab-
La movilidad, en las edades en que est presente, es duccin. Se fija con una mano la espina iliaca ante-
escasa, por lo que su exploracin carece de valor. rosuperior del lado opuesto, con la otra mano apoya-
mos sobre la rodilla flexionada y ejercemos presin
Maniobras sacroiliacas especiales:
hacia el plano de la cama.
Hay numerosas maniobras cuyo objetivo es la produc- d) Maniobra FABERE (palabra formada por las iniciales
cin de dolor, cuando est afectada la articulacin. Al en ingls de flexin, abduccin, rotacin externa y
realizarlas, se movilizan tambin las caderas y la regin evaluacin): se flexiona la pierna de la cadera a explo-
lumbosacra, por lo que, para que estas maniobras tengan rar y se coloca el taln de ese pie sobre la rodilla opues-
valor, es necesario excluir la presencia de afecciones de la ta, para que la cadera quede en abduccin. Encontes,
cadera; ello puede lograrse con la exploracin previa de la con una mano fijamos la cresta iliaca opuesta y con la
movilidad de la misma y precisando que el dolor producido otra hacemos presin hacia abajo, por la cara interna
por las maniobras, se localice en las zonas del cuadrante de la rodilla flexionada, llevndola contra el plano de
superointerno de la nalga o en la cara posterior del muslo, y la mesa para provocar la rotacin externa de la cadera
hasta en la pantorrilla. Por lo tanto, debe preguntarle al en- explorada (fig. 30.13).
fermo si se produjo dolor y cul es su localizacin. El signo de Patrick se evidencia con esta maniobra,
a) Maniobra de Volkmann: enfermo en decbito supino; cuando hay dolor.
apoyado con ambas manos, efectuamos una separa- e) Maniobra de Lewin: paciente en decbito lateral, so-
cin forzada de ambas espinas iliacas anteriores; de bre el lado sano, hacemos presin con la mano o ante-
esta forma se realiza una traccin sobre el ligamento brazo sobre la cresta iliaca, aplicando el peso del cuer-
sacroiliaco anterior. Si se produce dolor central hay po del explorador; es menos sensible y es positiva con
que descartar procesos lumbosacros (fig. 30.11). menor frecuencia que las anteriores (fig. 30.14).

406
 CAPTULO 30
Fig.30.13 Maniobra FABERE.
Fig.30.14 Maniobra de Lewin.
f) Maniobra de Menell: el paciente se sita en decbito
lateral; la pierna superior se coloca en extensin y la
inferior en flexin; colocamos una de nuestras manos
a nivel de la articulacin coxofemoral y la otra, en la
parrilla costal; se practica, entonces, un movimiento
brusco forzando el hueso iliaco hacia delante y la pa-
rrilla costal hacia detrs.
g) Maniobras que movilizan la articulacin sacroiliaca en
cizalla:
Hiperextensin forzada del muslo sobre la pelvis. En
decbito ventral o prono, con la rodilla flexionada. El
sacro se mantiene fijo con la otra mano (fig. 30.15).
Fig.30.15 Maniobra de extensin de la cadera.
ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Fig.30.16 Maniobra de flexin de la cadera.
Hiperflexin forzada del muslo sobre la pelvis. En
decbito dorsal o supino, manteniendo el muslo en
extensin (fig. 30.16).
Semiodiagnstico
El diagnstico de un sndrome sacroiliaco necesita
excluir la exploracin de otras regiones:
1. Regin lumbar.
2. Exploracin neurolgica de las dos ltimas races sa-
cras (sensibilidad dolorosa superficial, reflejos
tendinosos y fuerza muscular).
3. Exploracin de la cadera.
La espondiloartritis anquilosante es la causa ms fre-
cuente de sacroiliitis, que de inicio puede ser unilateral,
pero lo habitual es que sea bilateral.
Se trata de un sndrome a veces subjetivo (dolor en la
nalga y cara posterior del muslo). Las maniobras son ra-
ramente positivas.
La sacroiliitis tuberculosa, en los pases donde no existe
brucelosis, es la causa de afectacin sacroiliaca ms fre-
cuente. Hay tambin otros procesos, donde puede obser-
varse sacroiliitis, como en la ostetis condensans l, en-
fermedad rara, habitualmente en mujeres entre 20 y 40
aos; el diagnstico es radiolgico.
Se han descrito algunos casos de artrosis sacroiliaca.
Exmenes imagenolgicos
El estudio radiolgico simple, con buena preparacin
del paciente, es capaz de ayudar en el diagnstico. La
tomografa axial computarizada (TAC) es un elemento
de gran valor en las sacroiliitis.
Tambin la RMN es un elemento diagnstico de im-
portancia. Los estudios combinados son de utilidad para
establecer el diagnstico precozmente, que muchas ve-
ces se hace difcil con la radiografa simple.
Articulacin temporomaxilar (ATM)
Semiotecnia
Inspeccin. El aumento de volumen de esta articulacin
es comn, pero debe ser notable para que pueda obser-
varse a la inspeccin.
407
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Palpacin. La palpacin se realiza colocando la punta de
un dedo delante del conducto auditivo externo y pedir
cerrar y abrir la boca.
La limitacin moderada impide entrar el dedo en la
depresin de la articulacin. La existencia de dolor y au-
mento de temperatura local es sinnimo de sinovitis.
Movilidad. Tiene tres clases de movimientos: vertical
(abrir y cerrar la boca), anterior y posterior (protrusin y
retropulsin de la mandbula) y el movimiento lateral.
El vertical se determina midiendo la distancia entre
los dientes de la arcada superior e inferior, cuando el pa-
ciente abre la boca completamente, que normalmente es
de 3-6 cm.
El lateral se mide con la boca abierta parcialmente; se
protruye la mandbula y se mueve de un lado a otro; nor-
mal de 1-2 cm.
Semiodiagnstico
La articulacin se puede comprometer por problemas
mecnicos, mala oclusin dentaria, osteoartritis, artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistmico, fiebre reumti-
ca, sndrome de Costen.
Articulacin cricoaritenoidea
Son articulaciones pequeas, pero muy movibles. La
inspeccin y la movilidad se hacen por laringoscopia, di-
recta o indirecta. La palpacin se efecta haciendo pre-
sin sobre la parte anterior de la laringe o superior del
cartlago tiroides.
Se compromete en la artritis reumatoide y el lupus eri-
tematoso sistmico. Los sntomas iniciales son sensa-
cin de fastidio en la garganta al hablar o tragar y ron-
quido.
Articulacin del hombro
Semiotecnia
Inspeccin. La posicin del hombro depende de la estti-
ca de la columna vertebral. Los cifticos proyectan los
hombros hacia delante; en los escoliticos hay una dife-
rencia de altura entre ambos hombros. En las artritis y
Fig.30.17 Maniobras de palpacin en el hombro.
408
periartritis agudas o muy dolorosas, el paciente mantiene
el brazo y el antebrazo flexionados e inmviles junto al
trax. Hay que buscar las posibles atrofias del deltoides,
del supraespinoso y del infraespinoso, comparando con
el lado sano.
Observaremos la articulacin esternoclavicular buscan-
do deformacin o tumefaccin. Es muy caracterstico el
vientre muscular del bceps desplazado hacia abajo, en
las roturas del tendn bicipital.
Las caractersticas de la piel pueden ser de utilidad
diagnstica. La existencia de equimosis en la cara inter-
na del brazo y aun, del antebrazo, son frecuentes en la
rotura de la porcin larga del bceps. Las fstulas se ven
en las artritis tuberculosas o de otra naturaleza.
Palpacin. Lo importante de la palpacin es la determi-
nacin de puntos dolorosos precisos que orientan hacia
la presencia de alteraciones en diferentes estructuras
(fig. 30.17).
En los procesos inflamatorios sinoviales es posible pal-
par puntos dolorosos, en los sitios donde la formacin
capsulosinovial est menos protegida. El punto doloroso
inferior, vrtice de la axila; el punto doloroso anterior, a
nivel de la prolongacin sinovial que transcurre por la co-
rredera bicipital; un punto posterior, situado en el hueco
retroacromial (fig. 30.18). El dolor en el surco acromio-
humeral, en la cara lateral del hombro, se constata en las
bursitis subacromiodeltoidea. Las lesiones del manguito
de los rotadores, en el extremo anterior del surco, pueden
deberse a la afectacin del tendn largo del bceps.
En la fase de capsulitis adhesiva, habitualmente no se
encuentra ningn punto doloroso concreto, pero puede
existir dolor difuso a la presin.
Durante la palpacin del hombro debe buscarse la pre-
sencia de ganglios axilares, cuando se sospecha artritis
infecciosa.
Movilidad. Cuando exploramos la movilidad activa de-
bemos anotar la amplitud de los movimientos en grados.
Nos situamos por detrs del enfermo para observar los
movimientos de la escpula. Segn el resultado de esta
exploracin podemos concluir lo siguiente:

a b
Fig.30.18 Palpacin de la estructura periarticular: a, anterior; b, posterior.
a) La amplitud normal permite excluir afecciones
capsulares y sinoviales, artritis infecciosas y artritis cr-
nicas.
b) El dolor durante el arco de movimiento es expresin
de lesin del manguito de los rotadores, tendn de la
porcin larga del bceps, bolsa subacromiodeltoidea.
El llamado arco doloroso consiste en la aparicin de
dolor cuando la abduccin alcanza 80.
c) La aparicin de dolor en los ltimos 90 solamente, es
caracterstica de afectacin de la articulacin acromio-
clavicular.
La movilidad pasiva se explora teniendo en cuenta al-
guna limitacin hallada durante el examen de la movili-
dad activa.
En las artritis infecciosas, en los reumatismos crni-
cos y en la gota se observa una limitacin dolorosa de
todos los movimientos. Paradjicamente, en la capsulitis
adhesiva u hombro congelado se conserva el movimien-
to de flexin y el dolor puede estar ausente o ser ligero.
Las bursitis subacromiodeltoidea se diferencian de las
capsulitis adhesivas, porque limitan la abduccin alrede-
dor de los 60; en cambio, las rotaciones interna y exter-
na estn muy poco limitadas o libres.
Si la movilidad es normal o con escasa limitacin es im-
portante hallar dolor en los movimientos contra resistencia,
con lo que podemos descubrir lesiones musculotendinosas.
Durante la exploracin de la movilidad del hombro
son de inters los crujidos que se acompaan de dolor. Se
perciben al aplicar la mano sobre la escpula al ser arras-
trada en los movimientos del brazo, y son secundarios a
alguna irregularidad en las superficies de deslizamiento
de la articulacin escapulotorcica.
Exmenes complementarios
En la exploracin imagenolgica del hombro se puede
realizar la ultrasonografa (US) que nos permite el estu-
dio de las partes blandas del hombro. Podemos estudiar
las bolsas, los tendones y los msculos; observamos la
presencia de calcificaciones y derrames.
CAPTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
La RMN, en combinacin con el US, puede dar una
visin completa de las lesiones del hombro, lo que nos
permite tratarlas eficazmente.
Debemos mencionar tambin la artroscopia, que sirve
como medio diagnstico y teraputico.
Articulacin del codo
Semiotecnia
Inspeccin. Recuerde que el codo (fig. 30.19), normal-
mente presenta cierto grado de abduccin, formando un
ngulo abierto hacia fuera de unos 170, en reposo. Cuan-
do el ngulo es menor, observamos un codo valgo y si es
mayor, se trata de un codo varo.
La cara posterior del codo tiene inters semiolgico,
pues en ella se localizan alteraciones que pueden consti-
tuir diagnsticos de certeza. Por ejemplo, los ndulos
reumatoideos, los tofos gotosos, las bursitis olecranianas,
tambin de etiologa gotosa y las placas de psoriasis. El
codo puede ofrecer un aspecto tumefacto y enrojecido en
las artritis gonoccica y tuberculosa.
Palpacin. Los canales olecranianos brindan inters des-
de el punto de vista semiolgico. En el extremo externo
puede existir dolor a la palpacin en las artritis, funda-
mentalmente con derrame.
En el canal interno se palpa el nervio cubital, cuando
est engrosado, en las polineuritis.
El dolor a la palpacin en el epicndilo y la epitrclea
es tambin de gran inters. En la epicondilitis (codo del
tenista) el punto doloroso caracterstico se encuentra en
la interlnea humerorradial. El diagnstico se hace ms
evidente con las maniobras contra resistencia de la mu-
Fig. 30.19 ngulos de movilidad normal del codo.
409
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
eca y la mano. En la epitrocletis (codo de golf), el dolor
aparece por la flexin de la mano contra resistencia.
Los ganglios del codo son de gran inters, pues pue-
den infartarse en las artritis infecciosas del codo, mue-
ca y mano.
Movilidad. En esta articulacin tiene inters la explora-
cin de los movimientos pasivos:
a) Limitacin proporcionada de las diversas direcciones
del movimiento en las enfermedades reumticas cr-
nicas y en la artritis postraumtica. En los procesos
agudos (gota, artritis spticas) existe igual limitacin,
pero ms acentuada, llegando a la supresin del movi-
miento. La movilizacin es dolorosa.
b) Cuando existen cuerpos libres articulares, el movimien-
to de la flexin est limitado con conservacin de la
extensin o al revs, segn la localizacin anterior o
posterior del fragmento. Se presenta en la osteocon-
dritis disecante, artrosis, osteocondromatosis. El mo-
vimiento de pronosupinacin est libre.
c) Una ligera limitacin de la flexoextensin, con rota-
ciones libres, puede verse en la artrosis. No existe do-
lor, pero puede aparecer bruscamente, con sensacin
de contacto seo. Es frecuente en ancianos y personas
que han realizado trabajo duro con los brazos.
d) Una limitacin total o anquilosis se presenta en la
poliartritis crnica (artritis reumatoide), artritis tubercu-
losa (mal tratada), y en la artropata hemoflica. Los
movimientos contra resistencia no tienen inters. La
flexoextensin de la mueca contra resistencia es do-
lorosa en la epicondilitis y epitrocletis.
Exmenes imagenolgicos
Es til el estudio ultrasonogrfico, que puede brindar-
nos imgenes patolgicas en los procesos agudos. La ra-
diografa simple debe ser utilizada en los procesos ms
crnicos y evolutivamente en la artritis reumatoide, por
ejemplo.
El uso de la artroscopia debe limitarse a procesos sp-
ticos, fundamentalmente para lavado articular y drenaje.
Articulacin de la mueca
Semiotecnia
Inspeccin. La tumefaccin es el primer elemento que
podemos encontrar a la inspeccin, que puede ser:
a) Localizada en forma transversal, desde una a otra ap-
fisis estiloides, tanto en la cara dorsal como palmar.
(artritis reumatoide y artritis infecciosa).
b) La que se corresponde con las vainas sinoviales dor-
sales y palmares. Su disposicin es longitudinal; en la
cara dorsal se localiza por encima de la mueca (por
debajo no hay vaina sinovial); en la cara palmar se
sita por encima y por debajo de la mueca.
410
c) La tumefaccin localizada lateralmente a la epfisis ra-
dial, corresponde a las vainas sinoviales del abductor
largo y del extensor corto del pulgar; puede ser alarga-
da cuando corresponde a las tenosinovitis inflamatorias,
o redondeada en la tenovaginitis estenosante de De
Quervain.
d) La mueca es asiento frecuente de los gangliones, tumor
redondeado, renitente, poco mvil, indoloro, localizado
preferentemente en la cara dorsal de la mueca. En gene-
ral, son nicos; pueden alcanzar el tamao de un huevo
de gallina. No produce trastorno funcional, pero puede
producir dolor intenso, si el quiste irrita algn tronco ner-
vioso. En la actualidad, se consideran neoplasias o dege-
neraciones qusticas del tejido conjuntivo, que sufre una
licuefaccin gelatiniforme central. Se observan en perso-
nas que ejecutan trabajos manuales que exigen precisin
y fuerza (pianistas, lavanderos, modistas). Tambin es
habitual en la artritis crnica.
Palpacin. Puede comprobarse un ligero aumento de
volumen, no apreciable a la inspeccin. Otro signo que
podemos encontrar es la crepitacin fina, al mover los
dedos correspondientes a las vainas tendinosas afecta-
das. Con cierta frecuencia suele afectarse la mueca, sin
que se aprecie tumefaccin, lo cual se expresa por dolor
a la presin en la interlnea articular o a los movimientos
de la mueca.
Movilidad. Existen dos tipos de limitacin de la movili-
dad y aparicin de dolor que tienen valor semiolgico:
1. Limitacin dolorosa de la movilidad en forma propor-
cionada (propia de la artritis).
2. Limitacin dolorosa de solo alguno de los movimientos
(es propia de los huesecillos del carpo o de los tendones).
Sndrome del tnel o canal carpiano
Es el conjunto de sntomas y signos, secundarios a la afec-
tacin del nervio mediano a su paso por el tnel carpiano.
Los signos de este sndrome incluyen disminucin de la
sensibilidad del rea de distribucin del nervio mediano,
signos de Phalen y Tinel presentes, atrofia de la eminencia
tenar y oposicin pobre del pulgar de la mano afectada.
Signo de Phalen: est presente si la parestesia de la
mueca se agrava, cuando esta se mantiene en flexin
prolongada.
Signo de Tinel: existe si la percusin palmar produce
dolor punzante o en forma de corrientazo.
Cuando se presenta con trastornos sensitivos y moto-
res es de fcil diagnstico. En ocasiones solo existen
parestesias y los trastornos motores estn ausentes, por
lo que es necesario realizar algunas maniobras, para es-
tar seguros que estamos frente a una neuritis del nervio
mediano (fig. 30.20).
 CAPTULO 30
Maniobras:
a) Codo flexionado: realizamos extensin forzada de la
mueca y los dedos. A continuacin extendemos el
codo. Si hay neuritis, aparecen sntomas sensitivos
de la mano.
b) Codo y mueca en extensin: ordenamos al paciente
que flexione y extienda los dedos repetidamente, apa-
reciendo las parestesias.
Articulaciones de la mano y los dedos
Semiotecnia y semiodiagnstico
Inspeccin. A la inspeccin se observa sucesivamente:
a) Conformacin de la mano: sin inters semiolgico.
b) Alteraciones propias de la piel: en la mano se obser-
van trastornos de la piel relacionados con el aparato
locomotor. Inspeccionando la piel tambin podemos
detectar los ndulos de Osler, los tofos urticos, los
ndulos de Heberden (fig. 30.21). Por ltimo, la en-
fermedad de Dupuytren y la enfermedad de Raynaud
se diagnostican a la sola inspeccin.
c) Tumefaccin: se observa solamente por el dorso, pues
la cara palmar, recubierta por la aponeurosis dura y
rgida, no permite la expansin de la tumefaccin. Este
aumento de volumen puede ser difuso o localizado.
La tumefaccin difusa (fig. 30.22) puede ser secundaria a
una enfermedad general; no se acompaa de dolor y no
limita la movilidad. Si es expresin de un proceso local
ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Fig. 30.20 Maniobras de deteccin de neuritis del nervio mediano.
se presenta dolor y limitacin de los movimientos en las
articulaciones afectas (artritis reumatoide, artritis infec-
ciosa).
Las tumefacciones difusas de la mano sin compromiso
articular, son secundarias a dificultad del drenaje veno-
so o linftico. Se observa en las neoplasias de mama
con reseccin de los ganglios axilares. Si no encontra-
mos un factor de obstruccin, entonces orientamos el
diagnstico hacia el edema angioneurtico, de causa
alrgica.
En las distrofias simpaticorreflejas se advierte tambin
tumefaccin difusa de la mano. El diagnstico positi-
vo se realiza al encontrar adems, limitacin del hom-
bro y osteoporosis.
En las artrosis observamos tumefaccin localizada. Son
los ndulos de Heberden y de Bouchard, con caracte-
rsticas especficas que los diferencian de otros proce-
sos articulares. Los ndulos de Heberden producen
agrandamiento del dorso de las interfalngicas distales;
son ndulos duros, indoloros, cuando estn totalmen-
te desarrollados. Los ndulos de Bouchard (fig. 30.23)
son tambin duros e indoloros, pero se localizan en las
interfalngicas proximales.
En la artritis reumatoide, las articulaciones ms afec-
tadas son la mueca, las metacarpofalngicas, princi-
palmente del segundo y tercer dedos, y las interfa-
lngicas proximales. Adems, tiende a tomar otras
articulaciones y a distribuirse simtricamente.
411
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Las manos presentan caracteres especiales en la ar-

tritis psorisica, en la gota, la artritis reumatoide,
en la artrosis, a veces, muy difcil de diferenciar
clnicamente.
d) La atrofia muscular difusa o localizada (enfermeda-
des neurolgicas, polimiositis) (fig. 30.24).
e) Las deformidades son tambin caractersticas de las
manos reumticas (fig. 30.25). Lo ms caracterstico
son los dedos en rfaga, que se observan en la artritis
reumatoide y en pacientes ancianos. En la artritis
reumatoide tambin se observa el dedo en martillo
(posicin en permanente flexin, debido a la prdida
de la capacidad extensora), la deformidad de
Boutoniere y el dedo en cuello de cisne.
Fig. 30.21 Ndulo de Heberden con desviacin lateral de la ltima falange. En la enfermedad de Dupuytren, la deformidad predo-
mina en los dos ltimos dedos, con flexin de las dos
primeras falanges y extensin de la tercera.
Fig. 30.22 Tumefaccin articular.
Palpacin. La palpacin corrobora las caractersticas de
las tumefacciones, ndulos y puntos dolorosos:
a) En las articulaciones, pinzando una a una entre el ndi-
ce y el pulgar; las metacarpofalngicas, en sentido
anteroposterior y las interfalngicas proximales y
distales, en sentido lateral.
b) En las vainas sinoviales palmares, en toda su longitud.
c) En las difisis seas.
Movilidad. La movilidad puede ser limitada y dolorosa.
Cuando la movilidad pasiva es normal y la activa est
alterada, pero no hay dolor, la causa es neurolgica o una
rotura musculotendinosa. La movilidad limitada, contra
resistencia, pone de manifiesto la afectacin del msculo
o tendn que exploramos.
El abductor largo del pulgar y el extensor corto se afec-
Fig. 30.23 Ndulo de Bouchard.
tan simultneamente a distintos niveles de su trayecto; se
produce dolor al presionar:
Fig. 30.24 Atrofia muscular.

La artrosis afecta las interfalngicas distales (ndulos de

Heberden), y a veces, las proximales (ndulos de Bouchard).
La toma de la articulacin trapezometacar-
piana del pulgar (rizartrosis del pulgar) es muy caracters-
tica de la artrosis en costureras, peluqueras, mecangrafas.

412

Fig. 30.25 Deformidades.
a) A su paso por los canales de la cara lateral de la epfisis
radial (tenovaginitis estenosante de De Quervain).
b) A su paso por la cara lateral del carpo, junto a la ap-
fisis estiloides (llamada errneamente estiloiditis y que
es realmente una tendinitis).
c) En la insercin del abductor largo, en la base del pri-
mer metacarpiano.
Exmenes imagenolgicos
Desde el punto de vista del diagnstico imagenolgico,
la radiografa simple de las manos ofrece valiosos elemen-
tos diagnsticos: la osteoporosis periarticular, el estrecha-
miento de la interlnea articular, la presencia de geodos
junto al cartlago, las lesiones osteolticas, la destruccin
de las articulaciones interfalngicas distales y otros ele-
mentos propios de la artritis reumatoide, la gota, y la
psoriasis. La ultrasonografa y la RMN pueden ofrecer un
diagnstico positivo y diferencial de primer orden.
Articulacin de la cadera
Semiotecnia
Inspeccin. La cadera es pobre en signos locales, por es-
tar situada profundamente. Por la inspeccin es difcil
diagnosticar tumefaccin sinovial, derrames, bursitis.
Las artritis spticas s pueden ofrecer a la observacin
un aumento de volumen con piel distendida en la zona
del tringulo de Scarpa; tambin puede verse en la raz
del muslo, abscesos osifluentes tuberculosos, proceden-
tes de la cadera o de la pelvis. La artropata neuroptica
puede, cuando produce grandes deformaciones, alterar la
configuracin articular.
CAPTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Lo que s tiene valor semiolgico a la inspeccin es la
actitud del muslo respecto al tronco. Esta actitud debe
explorarse con el paciente en decbito supino, mantenien-
do la pelvis y la columna en posicin normal. Las espinas
iliacas anterosuperiores deben estar en el mismo plano
horizontal; debe precisarse que la lnea que los une sea
perpendicular al eje del cuerpo y que la regin lumbar est
en contacto con la mesa de reconocimiento o la cama.
En la coxartrosis puede observarse una actitud en
flexin con cierto grado de rotacin externa y a veces,
abduccin en fases muy avanzadas, radiolgicamente
demostrable. Esta actitud se ve tardamente, al contrario
de la artritis, donde se observa precozmente.
En la coxa vara es habitual la adduccin y rotacin
externa y en la coxa valga, la abduccin y rotacin in-
terna.
En la luxacin de la cadera, la actitud depende del tipo
de luxacin; en las fracturas del cuello del fmur, la acti-
tud es en extensin y rotacin externa.
Recuerde que, adems de la actitud, en la inspeccin
se explora tambin la marcha.
Palpacin. En la cadera debemos precisar la situacin del
trocnter mayor, de importancia en las luxaciones. Es de
gran inters la bsqueda de puntos dolorosos a la presin.
A nivel del tringulo de Scarpa, donde la articulacin
es ms superficial, se precisan mejor los puntos doloro-
sos en la afeccin de la cadera. Un punto doloroso sobre
el trocnter es caracterstico de las bursitis; los movimien-
tos son libres excepto la adduccin.
En la patologa coxofemoral, la compresin en la unin
del tercio interno con el tercio medio de la lnea inguinal,
provoca dolor.
Maniobras especiales:
Las maniobras especiales discutidas en la exploracin
de la columna lumbosacra y la articulacin sacroiliaca,
pueden realizarse en unin del examen de la cadera, por-
que tal evaluacin est basada en las maniobras de movi-
lidad de la cadera (ver figs. 30.15 y 30.16).
Si sospecha una contractura de flexin de la cadera u
observa movilidad restringida, haga el Test de Thomas.
Pida a la persona que asuma la posicin supina y
flexione la rodilla empujando esta con sus manos contra
el pecho.
La negatividad de la maniobra de Trendelenburg ga-
rantiza la integridad de la cadera. Con el paciente desnu-
do, de pie, de espaldas, se traza una lnea por los pliegues
glteos y se ordena al paciente flexionar una cadera en el
aire mientras mantiene el cuerpo descansando sobre la
otra pierna. Si el pliegue de la cadera flexionada queda
por debajo de la lnea, la maniobra es positiva de patolo-
ga coxofemoral (fig. 30.26).
413

Fig. 30.26 Maniobra de Trendelenburg: a, negativa; b, positiva.
Movilidad. Se explora la movilidad activa y pasiva. La mo-
vilidad activa ya fue descrita en la Seccin I de este libro.
La movilidad pasiva se explora con el sujeto, prime-
ro, en decbito supino. Debemos fijar la pelvis con una
mano en la espina iliaca anterosuperior del lado opuesto
y con la otra mano, movemos la extremidad que quere-
mos explorar. Los movimientos que examinamos son:
flexin, flexin-adduccin, abduccin, adduccin y ro-
tacin externa. Esta ltima se realiza con la rodilla en
flexin y el fmur flexionado sobre la pelvis, y determi-
na dolor, cuando hay cambios degenerativos o
inflamatorios de la articulacin (fig. 30.27).
Posteriormente, colocamos al paciente en decbito
prono y realizamos los movimientos de: extensin y
rodamientos.
Las limitaciones de la movilidad pasiva pueden valo-
rarse como sigue:
a) Limitacin de todos los movimientos (coxitis infec-
ciosa, artritis reumatoide, gota, espondiloartritis).
Fig. 30.27 Maniobra de flexin del muslo y adduccin.
414
b) En la artritis coxofemoral la limitacin es tarda.
c) Limitacin de la movilidad por cuerpos libres. Varia-
ble en exploraciones repetidas y con la caracterstica
de terminar el movimiento bruscamente (osteocondritis
disecante, condromatosis).
d) En la coxa vara y en la protrusin del acetbulo existe
limitacin en la abduccin.
e) Movimientos dolorosos con amplitud normal (frecuen-
te en metstasis neoplsicas, ostetis del pubis y cue-
llo femoral, bursitis trocantrea).
f) Destruccin de la articulacin, con limitacin, pero sin
dolor (artropata de Charcot).
Exmenes complementarios
El diagnstico imagenolgico es esencial en esta arti-
culacin.
La radiografa simple aporta algunos elementos. La
US es el complemento obligado para conformar un diag-
nstico. Sin embargo, la RMN posiblemente es el ele-
mento diagnstico de mayor alcance. Puede realizarse
artroscopia, sin dudas de utilidad.
Articulacin de la rodilla
La articulacin de la rodilla es tambin una articula-
cin de apoyo, por lo que al igual que la cadera, en ella
es frecuente la artrosis. Es una de las articulaciones ms
complejas, por algunas caractersticas que le son propias,
entre las que podemos destacar:
a) Es de fcil acceso, por estar situada superficialmente,
lo que facilita su exploracin, incluso la palpacin y
punciones exploradoras. Esta condicin la hace tam-
bin ms proclive a traumatismos.
b) La presencia de los meniscos articulares la hace vul-
nerable a varias afecciones.
c) Su gran tamao y su extensa superficie articular y
membrana sinovial contribuyen a que sea la articula-
cin que ms frecuentemente participe en los proce-
sos inflamatorios.
Son mltiples las causas y los elementos que pueden
producir afectacin de esta articulacin.
Las afecciones locales ortopdicas tienen que ser de
manejo del clnico y del reumatlogo, para establecer
los distintos diagnsticos diferenciales.
Semiotecnia
Inspeccin. Ante todo observamos la actitud del pacien-
te, dirigiendo la atencin hacia las rodillas. A la inspec-
cin de las mismas podemos observar deformidades: ro-
dillas en varo (fig. 30.28), valgo y en flexin o recur-
vatum.

Las deformaciones en varo o valgo favorecen el de-
sarrollo de artrosis. Tambin es conveniente diferenciar
el genu valgus, deformacin de origen articular, de la
deformidad sea que se observa en la enfermedad de
Paget.
La deformidad en flexin, conocida como genu
recurvatum o genu flexum, es una deformidad en exten-
sin que influye sobre la marcha y agrava el proceso arti-
cular. Habitualmente es secundaria a poliartritis, artrosis,
espondiloartritis y artritis infecciosa.
En la artritis tuberculosa, adems de deformidad en
flexin, puede haber subluxacin hacia atrs de la tibia y
rotacin externa (deformidad de Bonet). Un ligero grado
de flexin puede encontrarse en la enfermedad de Hoffa.
En la parlisis muscular puede observarse la deformidad
en genu recurvatum.
Por inspeccin tambin podemos observar deformi-
dad por tumefaccin. Siempre debe compararse con el
lado sano. Se constata por la desaparicin de eminencias
y depresiones. Estas tumefacciones pueden ser difusas y
localizadas.
En la tumefaccin difusa hay un aumento de volumen
generalizado y casi siempre se acompaa de derrame del
lquido sinovial. Los pequeos derrames no se aprecian
por simple inspeccin. Cuando hay derrame abundante, el
abultamiento afecta toda la cara anterior de la articulacin.
La presencia de derrame es un signo de gran impor-
tancia y permite afirmar que existe una enfermedad arti-
cular. Su comprobacin es relativamente fcil en las ro-
dillas, tobillos y cara anterior del trax; difcil, en hombros
y caderas; y no se percibe, en la columna vertebral y en
las articulaciones sacroiliacas.
Es til combinar la inspeccin con la palpacin para
conocer la consistencia de la tumefaccin. En las gran-
Fig. 30.28 Deformidad en varo.
CAPTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
des articulaciones como la rodilla, para detectar tume-
facciones mnimas, debemos recurrir al empleo de una
cinta mtrica; se toma como punto de referencia un relie-
ve seo y se mide el permetro de la articulacin. En las
grandes articulaciones no se tiene en cuenta diferencias
inferiores a un centmetro.
La tumefaccin localizada tiene un significado diag-
nstico especfico, observndose en:
a) Bursitis prerrotuliana: abultamiento delante de la r-
tula, como un huevo de gallina.
b) Quiste de menisco: tumefaccin pequea, dura,
renitente y localizada en la interlnea articular lateral.
c) Bursitis anserina: tumefaccin piriforme, en la interl-
nea articular, entre los msculos de la pata de ganso.
d) Enfermedad de Haffa: aumento de volumen doloroso
del paquete de grasa de Haffa, a cada lado del tendn
rotuliano.
e) Apofisitis de Osgood-Schlatter: tumefaccin del tu-
brculo anterior de la tibia.
f) Tofos y ndulos de poliartritis crnica, que pueden ob-
servarse en la cara anterior de la rodilla.
La atrofia del cudriceps aparece en toda afectacin
de la rodilla, que persiste cierto tiempo.
En la inspeccin de la cara posterior o hueco poplteo
debemos tener en cuenta el relieve longitudinal que existe
normalmente, cuando observamos la rodilla en extensin.
Se explora con el sujeto en decbito prono. Cuando aparece
una tumefaccin localizada debemos hacer el diagnstico
diferencial entre un quiste de Baker, el aneurisma de la arte-
ria popltea, el neurinoma, una adenopata y un absceso.
Palpacin. Lo primero es explorar la temperatura de la
piel que recubre la articulacin de la rodilla. El aumento
de calor local puede observarse en los procesos
inflamatorios, traumatismo reciente y otros procesos como
la hemartrosis, artritis infecciosa y la gota.
En las artritis puede hallarse dolor a la presin en el
trayecto de la interlnea articular y en las depresiones la-
terales de la rtula. En la artrosis, con menor frecuencia,
tambin hay dolor en la interlnea articular, pero ms fre-
cuentemente encontramos dolor a la presin en el punto
de insercin de los tendones de la pata de ganso. En los
procesos traumticos, el hallazgo de puntos dolorosos es
ms importante para el diagnstico de lesiones liga-
mentosas, meniscopatas o fracturas. En la lesin de me-
nisco, el dolor de la interlnea articular tiene la caracte-
rstica de cambiar de posicin, hacindose ms posterior
al flexionar la pierna (signo de Steimann II) y aumenta
de intensidad al rotar la pierna hacia el lado que se explo-
ra (signo de Bragard).
El dolor a la presin de la rtula es frecuente en casi
todos los procesos de la articulacin de la rodilla, como
415
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
por ejemplo, en la bursitis prerrotuliana. Para diferenciar
el dolor de los provocados por afecciones intraarticulares,
debemos realizar la presin de la rtula sujetndola por
sus bordes laterales.
En la condromatosis se palpan ndulos duros en los
fondos de saco sinoviales perirrotulianos. Tambin en esta
localizacin se palpa la sinovial cuando est engrosada,
condicin propia de los procesos crnicos.
Los ndulos de la condromatosis deben diferenciarse
de los ndulos duros producidos por osteomas capsulares,
no raros en las artrosis, que se palpan en el fondo de saco
subcuadricipital.
Tambin por medio de la palpacin investigamos la
presencia de derrame por tres maniobras distintas:
a) Maniobra I: rodilla completamente extendida. Se pre-
siona la rtula con los dedos medios, mientras que con
el resto de los dedos de ambas manos se ejerce presin
por arriba y por abajo, como si hiciramos expresin
del lquido hacia la rtula. Si el derrame es abundante,
se percibe cmo la rtula contacta con la superficie
sea femoral, ascendiendo despus (signo del peloteo
rotuliano) (fig. 30.29).
b) Maniobra II: se sita el dedo pulgar en el borde
medial de la rtula y los dedos ndice y del medio
en el borde lateral; con la otra mano se imprimen
presiones sobre el tendn del cudriceps. Si existe
derrame, se trasmite cierta tensin a los dedos si-
tuados al lado de la rtula; si el derrame es abun-
dante, los dedos son desplazados. Esta maniobra es
posiblemente la ms sensible.
c) Maniobra III: es til para descubrir pequeos derra-
mes. Con la cara palmar de los dedos de una mano se
presiona de abajo hacia arriba, a la altura de la interl-
nea patelofemoral medial, con la idea de verificar un
vaciado del posible derrame; inmediatamente se pre-
siona de arriba hacia abajo, a la altura del fondo de
saco patelofemoral lateral; si hay derrame, el lquido
se desplaza hacia el otro lado, y se observa un abulta-
Fig. 30.29 Maniobra de peloteo de la rtula.
416
miento a la altura de la interlnea patelofemoral, en la
parte medial de la articulacin.
Cualquier proceso mecnico o traumtico capaz de irri-
tar la sinovial puede producir derrame, que es un signo
caracterstico, pero inespecfico, de las afecciones de la
rodilla.
La extraccin del lquido sinovial y su anlisis macro
y microscpico, es un elemento de gran valor en el diag-
nstico de las afecciones de la rodilla.
Movilidad. La movilidad activa contra resistencia es til
para detectar lesiones del cudriceps. Habitualmente se
explora solamente la movilidad pasiva. Se toma con una
mano la pierna del sujeto y aplicando la otra sobre la ro-
dilla, se imprimen movimientos de flexin y extensin.
En la flexin la pierna llega a formar con el muslo, un
ngulo agudo, inferior a los 30. La extensin es normal
cuando el hueco poplteo contacta con el plano de la mesa.
Durante el movimiento podemos detectar crujidos que
se perciben mejor con la mano que palpa.
En las artritis hay limitacin variable de la flexin y la
limitacin de la extensin se traduce en una actitud en
flexin.
En las artrosis, la limitacin es relativamente menos
intensa y la movilizacin poco dolorosa excepto al final
del movimiento; generalmente, se aprecian crujidos.
En las lesiones del menisco, y a veces en los cuerpos
libres impactados, hay tambin una limitacin dolorosa
de la movilidad, con la caracterstica de que siempre apa-
recen en las posiciones extremas. El bloqueo es caracte-
rstico de la rotura completa; es un accidente pasajero, de
comienzo y terminacin bruscas.
Otras maniobras:
a) Maniobra de Mc Murray: se usa para detectar lesiones
del menisco. Con la persona sentada o acostada, colo-
que una de sus manos contra el lado medial de la rodi-
lla para estabilizarla. Con la otra mano agarre el tobi-
llo y rote la pierna y el pie hacia adentro, mientras
trata de extender la pierna. Si est presente alguna le-
sin del menisco, la pierna no puede extenderse.
b) Maniobra de Apley o Test de Apley: debe realizarse
con la persona en posicin prona. Tambin detecta le-
siones del menisco y cuerpos extraos o flotantes en
la articulacin. El sujeto debe estar boca abajo con la
rodilla flexionada a 900. Agarre el pie de la persona y
aplique presin. Entonces, rote el pie interna y exter-
namente. Las rodillas trancadas o sonidos repentinos
y resonantes indican lesin o cuerpos sueltos.
c) Maniobras para explorar los ligamentos: cuando exis-
ten antecedentes de traumatismo de rodilla, estamos
obligados a incluir en el examen fsico, la exploracin
de los ligamentos.
 CAPTULO 30
Los ligamentos laterales se exploran con la pierna ex-
tendida y realizando movimientos de adduccin y ab-
duccin forzados. Normalmente, no es posible efec-
tuar ningn movimiento. Si existe rotura o lesin del
ligamento medial, provocaremos dolor, logrando cier-
to grado de movilidad en la abduccin; si la lesin
asienta en el ligamento lateral, los sntomas aparecen
en la adduccin (fig. 30.30).
Los ligamentos cruzados se exploran con la pierna en
flexin de 90, desplazando la pierna hacia atrs y ade-
lante, como si se intentara una luxacin anterior o pos-
terior de la rodilla, mientras se estabiliza el pie, sen-
tndose la persona sobre l. Normalmente no hay
movimiento. Se ocasiona dolor y se comprueba movi-
lidad anormal, cuando los ligamentos cruzados estn
lesionados (signo del cajn). El movimiento hacia de-
lante indica lesin del ligamento cruzado anterior y el
movimiento hacia atrs, del cruzado posterior.
Exmenes complementarios
Los estudios radiolgicos son imprescindibles en esta
articulacin. La imagen anteroposterior y lateral, en po-
sicin de pie ofrecen elementos diagnsticos de gran im-
portancia.
En la radiografa simple, podemos observar distorsin
del borde de los cndilos y la meseta tibial, o si hay des-
truccin del cartlago (artrosis). Tambin se detecta es-
trechamiento del espacio interarticular, tanto en la artrosis
como en la artritis.
El estudio sonogrfico expone las caractersticas de
las partes blandas, brindando datos muy valiosos. Pone
de manifiesto derrames, roturas de ligamentos y mscu-
Fig. 30.30 Exploracin de los ligamentos laterales de la rodilla.
ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
los. Tambin pueden diagnosticarse tumores, quistes y
cuerpos libres.
La TAC y la RMN complementan el diagnstico de cual-
quier lesin a esta importante articulacin de carga. La
artroscopia adquiere especial relevancia en la rodilla, apor-
tando elementos diagnsticos y teraputicos que ayudan a
resolver por esta va, algo ms del 80 % de las afecciones
de esta articulacin; permite el diagnstico y tratamiento
de las lesiones de menisco y el legrado del cartlago.
Exploracin del tobillo
La articulacin del tobillo es de gran inters en trau-
matologa (fracturas, luxaciones y otras). Las enferme-
dades reumticas tambin afectan esta articulacin; sin
embargo, son raros los procesos degenerativos o artr-
sicos.
Inspeccin. Las anomalas de conformacin (varo, valgo)
se asocian a las alteraciones del pie. Si hay antecedentes
traumticos, se busca la presencia de equimosis. Tambin
buscaremos tumefacciones, que pueden ser de origen
seo, articular, ligamentoso y tendinoso:
a) Origen seo: la tumefaccin se localiza en el punto de
la lesin. Generalmente es secundaria a fractura. El
diagnstico es fcil por el antecedente.
b) Origen articular: se caracteriza por localizarse a nivel
de los canales premaleolares y retromaleolares, adop-
tando una forma anular (gota, artritis gonoccica).
c) Origen ligamentoso: la tumefaccin se localiza en la
regin inframaleolar, ligamentos interno y externo.
d) Origen tenosinovial: se sitan a nivel de las vainas de
los tendones situados en la garganta del pie. La tume-
faccin a nivel del tendn de Aquiles puede deberse a
una tendinitis aquiliana, bursitis, espondiloartritis.
En las afecciones intraarticulares de cualquier natura-
leza, el pie se coloca en cierto grado de equinismo y lige-
ro varo.
Si hay dolor en la pantorrilla a la dorsiflexin del tobi-
llo, puede indicar trombosis venosa profunda de la pier-
na (signo de Homans).
Palpacin. Determinaremos la existencia de dolor a la
presin y a los movimientos, as como calor; palparemos
la existencia de tumefacciones, que pueden ser o no, do-
lorosas o fluctuantes.
En la sinovitis crnica encontraremos fungosidades.
En las artritis las regiones precozmente ms dolorosas
son los canales premaleolares y despus, el resto de la
interlnea articular.
Movilidad. Conviene explorar la motilidad activa, que se
afectar en los procesos articulares, musculares y
tendinosos. Tiene inters tambin, la exploracin de los
movimientos contra resistencia.
417
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Exmenes complementarios
La combinacin de radiografa simple y sonografa
puede brindar detalles de inters, pero la resonancia mag-
ntica nuclear es la ms precisa en el diagnstico.
La artroscopia puede realizarse, aunque an brinda po-
cas opciones diagnsticas y teraputicas.
Examen fsico del pie
La exploracin del pie es importante, debido a los
mltiples trastornos que producen las malformaciones de
estos. Muchos reumatismos inflamatorios asientan tam-
bin en el pie.
Inspeccin. Con el paciente de pie sobre un plano duro,
observaremos:
a) El paralelismo de los pies. Si las puntas estn dirigi-
das muy hacia fuera: pie plano valgo; puntas dirigidas
hacia dentro: pie zambo.
b) La altura del arco longitudinal interno. La disminu-
cin de la altura prcticamente no permite ver el arco
y el borde interno; se observa como una lnea recta
sobre el plano duro; se produce en el pie plano. Su
aumento se observa en el pie cavo.
c) Si las cabezas de los metatarsianos no se disponen en
forma de arco convexo, dorsalmente. En el pie plano
transverso hay una depresin o hundimiento en la cara
dorsal del pie (metatarso cado).
d) Con el enfermo de espaldas, observamos el taln de
Aquiles y el borde posterior del taln; si el pie est en
posicin de valgo, hay una desviacin hacia fuera del
taln; si el pie presenta una deformidad en varo, hay
una desviacin del taln hacia dentro.
Con el enfermo sentado podemos completar la inspec-
cin y realizar la palpacin y la movilidad.
A la inspeccin, el pie presenta una serie de malfor-
maciones que podemos resumir en la forma siguiente:
Malformaciones globales congnitas (pie equino varo).
Malformaciones globales adquiridas (pie plano, valgo
y cavo).
Malformaciones de los dedos (polidactilia, sindactilia,
hallux valgus).
Lesiones de la piel (callosidades, lceras plantares).
Tumefaccin inflamatoria localizada (enfermedad de
Kller, gota).
Otros signos (enfermedad de Lederhane, osteoporosis
de Sudeck).
Palpacin. La palpacin en la prctica diaria se realiza
junto con la inspeccin. Se lleva a cabo comprobando las
caractersticas de una tumefaccin, su extensin y con-
sistencia; se comprueba la presencia de aumento de la
temperatura y se buscan puntos dolorosos.
418
Las alteraciones ms comunes son:
A lo largo del arco longitudinal: pie plano.
En las articulaciones metatarsofalngicas: poliartritis
crnica, metatarso cado y hallux valgus.
En el taln, a nivel de la tuberosidad interna: espolo-
nes calcneos.
Sobre el calcneo: osteomielitis y apofisitis del calc-
neo, bursitis retrocalcnea y ostetis tuberculosa.
En los canales pre y retromaleolares: artritis tibiotarsianas.
En el tendn de Aquiles: tendinitis aquiliana.
Movilidad. El pie puede realizar movimientos de ab-
duccin y adduccin, as como de pronosupinacin.
Para realizar estos movimientos se requiere de las ar-
ticulaciones subastragalina y la mediotarsiana. El res-
to de las articulaciones del tarso y metatarso tienen
poca movilidad.
Para examinar la articulacin subastragalina se sujeta
la pierna con una mano y el taln con la otra, se desplaza
este ltimo hacia dentro y hacia fuera y se compara con
la articulacin simtrica. Si el movimiento est dismi-
nuido o abolido, hay lesin de la articulacin.
La articulacin mediotarsiana se explora sujetando el
taln con una mano y con la otra sujetamos el antepie,
formando una pinza con el pulgar y el ndice, y le impri-
mimos movimientos de pronacin y supinacin. La au-
sencia de estos movimientos permite diagnosticar una
tarsitis, frecuente en la gota y en la poliartritis crnica.
La anulacin de los movimientos de la primera articu-
lacin metatarsofalngica nos hace sospechar o compro-
bar el hallux rigidus.
El pie desde el punto de vista patolgico
Adems de todas las afecciones osteomioarticulares
que pueden encontrarse tambin en otras partes del siste-
ma, el pie como rgano esencial de la sustentacin, pue-
de presentar alteraciones que le son propias, como son:
el pie varo, el pie cavo, el pie calcneo, el pie valgo, o las
combinaciones de estos como el pie varo equino, el cal-
cneo valgo, etc. (fig. 30.31).
Pero ms frecuente que todas estas alteraciones es el
pie plano (fig. 30.32), que resulta de la cada de los arcos
longitudinal y transverso del pie con la consiguiente de-
formacin de la arquitectura sea del mismo.
Otra de las alteraciones frecuentes del pie es e1 lla-
mado hallux valgus (fig. 30.33) conocido vulgarmente
como juanete, que consiste en una desviacin del dedo
gordo del pie casi siempre consecutiva a un descenso
de la bveda plantar de antigua fecha, algunas veces
como consecuencia del uso de calzado demasiado
estrecho.
 CAPTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

Varo
Valgo

Fig.30.33Halluxvalgus.

Equino Podoscopia: es un sistema de refraccin que nos ofre-

Calcneo valgo
Fig.30.31Variedadesanormalesdepie.
Fig.30.32Pie:a,normal;b,plano moderado;c,planointenso.
a b c obtener algunos elementos diagnsticos.
Exmenes complementarios
En las afecciones de los pies existen exmenes espe-
ciales que nos ayudan en el diagnstico de insuficiencia
plantar, causa frecuente de otras afectaciones del pie, el
tobillo, las rodillas e incluso, las caderas. Entre ellas:
ce una imagen de la planta, de color ms plido en las
zonas de apoyo.
Podograma: huella plantar.
Fotopodograma: ms especializada.
Podoestatigrama: tcnica ms sofisticada.
Radiofotopodograma.
Imagenologa:
Las radiografas del pie no son muy tiles, porque las
imgenes se superponen. Seran necesario mltiples estu-
dios para localizar la zona que queremos estudiar. Desde
el punto de vista econmico, esto es casi imposible, por lo
que debemos combinar este estudio con la sonografa, para
La RMN s es de gran utilidad, aunque tambin es un
mtodo muy costoso y no est al alcance de todas las
instituciones. La artroscopia del pie, an de poco de-
sarrollo, puede ofrecernos alguna ayuda. En manos ex-
pertas y con equipos propios para el caso, resulta til. No
debemos, no obstante, abusar de ella.

419
31
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR. EXMENES
COMPLEMENTARIOS

Los exmenes complementarios de ms importancia en el sistema

osteomioarticular son los exmenes imagenolgicos. De estas tcnicas,
a pesar de ser materia de otra asignatura, sealaremos los elementos
necesarios para su interpretacin semiolgica y su utilidad en el estudio
del SOMA.

SEMIOLOGA RADIOLGICA SEA

Los huesos presentan una zona de opacidad densa y homognea, que es
la cortical, y una zona esponjosa de disposicin reticular de las trabculas.
Las lesiones fundamentales del tejido seo desde el punto de vista de
semiologa radiolgica son:
Osteoporosis: aumento de la transparencia radiolgica y adelgazamiento
de las lminas corticales.
Osteoidosis: es una desmineralizacin sea; las trabculas adoptan una
estructura ms delgada.
Osteoclastia: es el aumento de las cavidades de reabsorcin en el teji-
do seo denso; se acompaa de fibrosis medular.
Osteosclerosis: es el aumento de grosor de las trabculas seas del
tejido esponjoso, con estrechamiento de la cavidad medular.
Osteonecrosis: es la muerte del tejido seo; el tejido puede reabsorberse
o producirse un secuestro.
Osteofitosis subperistica: es una excrecencia sea situada bajo el
periostio.

RADIOGRAFA SIMPLE
Antes de hacer esta indicacin debemos hacer un examen clnico com-
pleto, que nos dar una orientacin para conocer qu estudios debemos
indicar y en qu parte del esqueleto asienta la lesin.
Es imprescindible realizar una radiografa simple de frente y otra de
perfil; en las articulaciones perifricas debe aplicarse el principio gene-
ral de la exploracin, tanto clnica como radiolgica: la comparacin
con la articulacin simtrica.
Por razones econmicas, no siempre practicamos el nmero de radio-
grafas necesarias; pero lo que no podemos obviar es que estas deben ser
de buena calidad, con tcnicas de centralizacin y penetracin adecua-
das.

420

La radiografa simple con tcnica de mamografa es
de gran utilidad en el estudio de las manos, porque nos
permite observar con mayor nitidez las estructuras seas.
Las lesiones radiolgicas pueden ser alteraciones de
tres tipos: morfolgicas, de la transparencia y de la es-
tructura sea.
Las alteraciones morfolgicas pueden deberse a que
un hueso sea demasiado largo o corto, o bien, muy delga-
do o exageradamente grueso. Tambin pueden producir-
se incurvaciones o angulaciones del hueso.
Sobre la superficie cortical, en ocasiones se aprecia un
saliente radiopaco, generalmente provocado por una
exostosis o tumor benigno, aunque a veces puede corres-
ponderse con una neoplasia.
El contorno del hueso puede presentar una superficie
carcomida o bien, muescas ms o menos superficiales,
en ocasiones mal delimitadas; en estos casos hay que
descartar si su origen es externo, provocado por la com-
presin de tejidos vecinos, o es el resultado de una lesin
intrasea, tumoral, infecciosa o de otra ndole.
La osteofitosis subperistica es una formacin frecuen-
te, duplica el contorno del hueso, generalmente homog-
neo, adoptando a veces similitud con el bulbo de una ce-
bolla. Cuando su opacidad es tal que se corresponde con
la zona cortical del hueso, recibe el nombre de hipers-
tosis.
Las alteraciones de la transparencia pueden ser por
aumento o por disminucin (la disminucin de la trans-
parencia es realmente un aumento de la radiopacidad).
El aumento de la transparencia sea, a su vez puede
ser generalizado, como ocurre frecuentemente en el teji-
do esponjoso, en el que en algunos llega a desaparecer el
dibujo trabecular. Predomina en las vrtebras, donde la
desmineralizacin provoca el aplastamiento del hueso.
Cuando el aumento de transparencia es localizado,
corresponde por lo general a una tumoracin o infeccin.
Si una radiotransparencia localizada no es homognea,
sino ms bien desigual, puede corresponder a un secues-
tro seo.
La disminucin de la transparencia puede ser debido
al engrosamiento del hueso o a la aparicin de un salien-
te radiopaco en su superficie; en general constituye una
expresin de osteosclerosis. Las entidades que presentan
estas alteraciones suelen ser bastante raras, con excep-
cin de la osteosclerosis.
La radiopacidad es proporcional al grado de minera-
lizacin; solo puede apreciarse un aumento de la transpa-
rencia tras una prdida del 25 % o ms del componente
mineral.
En la actualidad los densitmetros son los equipos que
con mayor fidelidad pueden expresar la densidad sea.
Se utilizan fundamentalmente en el estudio de la osteopo-
rosis.
CAPTULO 31 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Las alteraciones de la estructura sea tienen valor
diagnstico, solo cuando adoptan una forma de desorga-
nizacin total, constituyendo el signo principal de la en-
fermedad de Paget, en que las trabculas son raras, muy
gruesas y suelen encontrarse en forma desordenada, sin
seguir las lneas de fuerzas del hueso.
IMAGENOLOGA ARTICULAR
En el estudio particular de cada articulacin ya valora-
mos la utilidad de la imagenologa y la artroscopia, por
lo que ahora nos referiremos al valor diagnstico de las
alteraciones imagenolgicas encontradas.
SEMIODIAGNSTICO
Aunque la imagenologa es uno de los pilares en el
diagnstico de las enfermedades reumticas, ocurre que
en las primeras etapas de la evolucin no suele observar-
se una imagen que guarde relacin con el cuadro clnico.
En los procesos crnicos aparecen lesiones que son muy
caractersticas en algunas enfermedades.
Las alteraciones de la interlnea articular demuestran
la existencia de un proceso inflamatorio, cuando est en-
sanchada. Cuando este espacio radiotransparente se es-
trecha y sus bordes se hacen irregulares, estamos en pre-
sencia de un proceso degenerativo o artrsico.
La osteoporosis difusa se observa en las artropatas
inflamatorias; pero pueden observarse tambin en las no
inflamatorias.
En ocasiones se observan lesiones en forma de muescas,
mordidas, lagunas con un borde de osteosclerosis, en
artropatas tales como la artritis reumatoide y la gota.
Una excrecencia sea en forma de espina, pico o gan-
cho (osteofito) es propia de la artrosis.
El aplastamiento del tejido seo subcondral ocurre
cuando hay prdida de la resistencia a la presin. Se ob-
serva fundamentalmente en los miembros inferiores y
provoca la aparicin de un contorno seo borroso. Es usual
tambin en los procesos degenerativos y se observa, ade-
ms, en las alteraciones inflamatorias articulares.
La necrosis del tejido seo vecino promueve la apari-
cin del secuestro seo, que brinda una imagen caracte-
rstica, separada del resto por una banda clara en forma
de arco. Se observa en la necrosis asptica y en la
osteocondritis disecante.
Las radiografas simples son tiles, en algunos casos
solas, y en otros, combinadas con la sonografa.
Los estudios radiogrficos contrastados (artrografas)
estn prcticamente en desuso, porque segn nuestra ex-
periencia, son riesgosas para el paciente, unas veces por-
que las sustancias de contraste pueden irritar la sinovial y
en otras ocasiones, a pesar de las precauciones tomadas,
421
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
se pueden producir artritis spticas, que pueden ser de
evolucin grave.
La ultrasonografa forma parte de la imagenologa.
Nos brinda muchas posibilidades en la deteccin de le-
siones de partes blandas: msculos, tendones, bursas.
Tambin es de utilidad en la demostracin de derrames
intraarticulares, ya sean de lquido sinovial o sangre. Ayu-
da extraordinariamente en el diagnstico de rupturas
tendinosas, ligamentosas y musculares. Es imprescindi-
ble en el estudio de las afecciones del SOMA, casi siem-
pre complementado por las radiografas simples.
La tomografa axial computarizada, ms conocida
por sus siglas (TAC), es un estudio de gran utilidad,
aunque no debemos abusar de ella, pues a veces no
brinda los datos que necesitamos. En articulaciones
como las sacroiliacas, ayuda mucho en la comproba-
cin del dao de esta articulacin, a nuestro juicio,
mucho ms que las tcnicas especiales de radiografa
simple. Su mayor utilidad la encontramos en los estu-
dios vertebrales.
La resonancia magntica nuclear, conjuntamente con
la ultrasonografa, son sin duda, dos pilares de peso en el
estudio de las afecciones osteomioarticulares. Actualmen-
te, la resonancia magntica nuclear ofrece un porcentaje
alto de positividad, en casos de diagnstico complejo.
Este estudio imagenolgico es imprescindible en las her-
nias discales.
La precisin alcanzada por la tomografa axial compu-
tarizada y la resonancia magntica nuclear permiten el
ms complejo diagnstico intra y periarticular.
No obstante, debemos tener en cuenta que son estu-
dios muy costosos, por lo que no pueden utilizarse
rutinariamente. Por otra parte, no podemos olvidar que el
diagnstico de las enfermedades reumticas es en prime-
ra instancia, clnico y que la imagenologa es un comple-
mento, aunque, en el diagnstico de las enfermedades
reumticas en general, es imprescindible la imagen, para
corroborar nuestras sospechas clnicas.
La artroscopia es otra investigacin complementaria,
que no es ms que una endoscopia articular. Nos permi-
422
te, adems de llegar a diagnstico, realizar una microci-
ruga teraputica.
EXMENES DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio deben seguir tambin una
secuencia que va desde:
Hemograma con leucograma y diferencial.
Eritrosedimentacin.
Calcio, fsforo, fosfatasa alcalina.
cido rico o uratos.
Enzimas hepticas.
Protenas totales y electroforesis.
Estudio de la coagulacin.
Hasta estudios imagenolgicos especializados, como:
Anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia.
Anticuerpos anti ADN, anti Sm, anti Ro, anti La.
Inmunocomplejos circulantes.
Anticoagulante lpico.
Anticuerpos anticardiolipina.
Factor reumatoideo.
Antgeno HLA-B27 (existen otros muchos).
No debemos olvidar estudios de orina.
El estudio del lquido sinovial es altamente til en al-
gunas afecciones.
La biopsia muscular es de uso frecuente en el estudio
de las miopatas y las enfermedades reumticas.
La biopsia sea debe ser utilizada prequirrgicamente,
sobre todo cuando se sospecha una neoplasia.
Tambin se pueden utilizar la biopsia de piel y en al-
gunos casos, la biopsia de rin.
Los estudios electromiogrficos, ecocardiogrficos y
muchos ms, son a veces necesarios, al estudiar una
conectivopata, tan comn en el grupo de enfermedades
reumticas.
 32
SNDROMES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

Desde el punto de vista clnico, los sndromes del sistema osteomio-

articular pueden ser seos, musculares, articulares, del tejido conectivo
y vasculticos. Obviamente no podemos profundizar en cada uno de ellos,
pero trataremos de dar una visin general de los ms importantes, para
que el alumno sea capaz de orientar un diagnstico ante un paciente
afectado del aparato locomotor.
Los sndromes seos casi siempre pertenecen al rea del ortopdico,
aunque es frecuente que consulten con el clnico. En este caso debemos
continuar asistiendo al paciente, que de otra forma podra desorientarse
y perderse tiempo en el diagnstico y el tratamiento.
En cuanto a los sndromes musculares, del terreno de los neurlogos,
casi siempre sucede igual que con los sndromes seos.
Los sndromes propiamente articulares pueden subdividirse en arti-
culares propiamente dichos y de partes blandas (periarticulares). Estos
ltimos son muy frecuentes en las enfermedades reumticas.

SNDROME DE INFLAMACIN ARTICULAR

En este sndrome se pueden agrupar las siguientes entidades:

Artritis sptica.
Artritis reactiva.
Poliartritis reumatoide.
Artropatas de causa secundaria (conectivopatas)

ARTRITIS SPTICA
Se denominan artritis spticas, a aquellas afecciones de las articulaciones
que se deben a la presencia de grmenes (bacterias) capaces de explicar los
sntomas inflamatorios de una articulacin. Generalmente es monoarticular.
La afeccin puede ser provocada, bien por la inoculacin directa de la arti-
culacin por accidente, o por una infeccin a distancia. En ocasiones se
presenta por invasin de una afeccin vecina a la articulacin.
Los grmenes que ms afectan a las articulaciones suelen ser: estafi-
lococo, estreptococo, gonococo, entre otros, los cuales provocan una
supuracin intraarticular, siendo la ms frecuente la estafiloccica, por
lo general consecutiva a una inyeccin intraarticular. Las formas agudas
de la artritis gonoccica suelen ser poliarticulares.

423
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Existen formas crnicas, como las provocadas por la
tuberculosis, en que no siempre se comprueba la presen-
cia de esta enfermedad en el resto del organismo. La difi-
cultad de detectar el bacilo en el lquido sinovial exige en
ocasiones realizar biopsia articular. Otras afecciones de
este tipo son las producidas por la brucelosis, as como
por enfermedades virales, tales como la rubola,
parotiditis, mononucleosis y hepatitis.
ARTRITIS REACTIVA
En algunas ocasiones las lesiones son aspticas y es-
tas constituyen el segundo grupo de la clasificacin o ar-
tritis reactiva.
La artritis reactiva se caracteriza por la no existencia
de grmenes en la articulacin; por el contrario, la per-
sistencia de un antgeno constituye el factor desencade-
nante en la patogenia de esta infeccin. La artritis ocurre
das o semanas despus de la infeccin, que puede asen-
tar en el tractus gastrointestinal o urogenital.
En el grupo de estas enfermedades articulares infla-
matorias, tambin podemos sealar la fiebre reumtica,
secundaria a una infeccin farngea por el estreptococo
beta hemoltico del grupo A. Patognicamente est rela-
cionada con reacciones inmunolgicas a componentes
antignicos del estreptococo, que tambin reaccionan en
forma cruzada con tejidos humanos, tales como el cora-
zn, estructuras valvulares, tejidos articulares y antgenos
neuronales. Por ello, puede complicarse con un cuadro
de carditis que deja secuelas definitivas. Se presenta ge-
neralmente en los nios y adolescentes. El pronstico en-
cierra serias reservas, sobre todo en los casos complica-
dos de carditis reumtica.
POLIARTRITIS REUMATOIDE
Es ms frecuente en la mujer que en el hombre, se
caracteriza por una inflamacin poliarticular que evolu-
ciona por brotes separados por perodos de remisin. Es
de carcter autoinmune, aunque se desconoce la
etiopatogenia. Puede presentar factor reumatoideo. El
pronstico puede ser grave.
ARTROPATAS DE CAUSA SECUNDARIA
Las artropatas de causa secundaria se denominan
conectivopatas. Estn asociadas a lupus eritematoso,
esclerodermia, polimiositis, etc. Se describen tambin,
artropatas secundarias a enfermedades inflamatorias del
intestino. En este grupo debemos considerar adems, las
artropatas metablicas, como la gota.
SINTOMATOLOGA
El sndrome de inflamacin articular puede afectar va-
rias articulaciones a la vez (poliarticular u oligoarticular),
bien en forma unilateral o bilateral, como ocurre en las
424
poliartritis agudas o crnicas; o bien afectar una articula-
cin en particular, constituyendo una inflamacin
monoarticular, muy comn en los traumatismos o infec-
ciones inducidas. Las partes blandas de la articulacin
presentan los signos habituales de toda inflamacin que
son: el dolor, como sntoma ms relevante, procedente
mayormente de aquellos puntos en que la sinovial es ms
superficial o presenta repliegues. Se incrementa cuando
se ejerce presin sobre la articulacin o se intenta reali-
zar movimientos. El inicio puede ser brusco, de carcter
intenso en los casos agudos, y dar lugar a cierto grado de
rigidez en la articulacin. Los msculos cercanos a la ar-
ticulacin se palpan flcidos, mientras que en los ms
lejanos se producen contracciones de defensa de carcter
antlgico. Cuando la rigidez se mantiene por perodos
prolongados de tiempo puede llegar a provocar un cua-
dro de invalidez del paciente.
En otras ocasiones el dolor se inicia en forma larvada
e insidiosa, reducindose a simples artralgias, como ocu-
rre en los cuadros crnicos, aunque es posible la apari-
cin de crisis de agudizacin.
El aumento de volumen de la articulacin (tumoracin)
es un signo constante provocado por la exudacin de lqui-
do rico en protenas, propio de todo proceso inflamatorio.
Se produce una hinchazn dolorosa espontnea con en-
rojecimiento (rubor) y aumento de la temperatura local
(calor). El rubor puede faltar. En el interior de la articula-
cin puede haber derrame, que puede ser hidrartrosis, cuan-
do el lquido es claro y contiene polinucleares, hemartrosis,
si el lquido contiene sangre y pioartrosis, cuando es puru-
lento. El derrame en ocasiones es de escasa cantidad, pero
cuando resulta abundante muestra prominencias en los si-
tios en que normalmente aparecen depresiones, presentan-
do el tejido una tensin determinada a la palpacin de acuer-
do con la cantidad de lquido presente. Cuando la tensin
no es grande puede desplazarse el lquido de una a otra
parte de la articulacin. En realidad, el carcter del derra-
me solo puede sospecharse durante el examen clnico; si
hay poco dolor se corresponde ms comnmente con una
hidrartrosis; si a la palpacin se aprecia cierto grado de
crepitacin intraarticular es ms consecuente el hallazgo
con una hemartrosis; si existe fiebre y el dolor es intenso
debe pensarse en una pioartrosis. Solo la extraccin por
puncin del lquido puede establecer la verdadera natura-
leza del mismo.
Existen comnmente signos generales de infeccin
como son: fiebre, taquicardia y eritrosedimentacin ace-
lerada. Los casos agudos se acompaan de leucocitosis
con predominio de polinucleares con desviacin a la iz-
quierda; por el contrario, en las afecciones crnicas lo
que se aprecia es una linfocitosis relativa.
Las adenopatas superficiales son palpables en un 30 %
de los casos, los ganglios se notan hipertrofiados, no so-

brepasan el tamao de una almendra, no son dolorosos y
jams supuran.
DIAGNSTICO POSITIVO Y ETIOLGICO
Para determinar la causa de una inflamacin articular
se requiere no solo valorar los sntomas locales, sino tam-
bin las manifestaciones generales que presenta el pa-
ciente: las artritis infecciosas se instauran precozmente
acompandose de fiebre irregular con grandes elevacio-
nes, precedidas de escalofros, leucocitosis, neutrofilia y
aumento de la velocidad de eritrosedimentacin. La arti-
culacin es asiento de una inflamacin aguda fluxionaria
que frecuentemente se extiende a varias articulaciones.
Los dolores son vivos, la hinchazn grande, la piel est
roja en las articulaciones superficiales, la rigidez articu-
lar es muy marcada y se aprecia mal estado general. La
puncin articular presenta un lquido cremoso y turbio
que contiene entre 50 000 y 100 000 clulas por milme-
tro cbico. Casi todas las clulas son polinucleares con
signos de alteraciones. El cultivo permite establecer el
germen causante de la infeccin.
Cuando su origen es gonoccico se asocia a la presen-
cia de blenorragia, pero el derrame es escaso, poco abun-
dante, con signos marcados de periartrosis y gran rigidez
articular.
Las artritis tuberculosas aparecen generalmente des-
pus de un traumatismo, a veces poco importante; en sus
inicios parece ser una inflamacin moderada y crnica,
con dolor, limitacin funcional, hinchazn y exudacin
intraarticular.
El dolor es ms intenso en la noche y en ocasiones se
localiza a distancia; por ejemplo, en la tuberculosis ver-
tebral puede doler la cadera y en la tuberculosis de la
cadera, la rodilla. La membrana sinovial se espesa ex-
traordinariamente y en la puncin articular se extrae un
lquido opalino o claro con no ms de 20 000 clulas por
milmetro cbico. La prueba cutnea a la tuberculina per-
mite precisar el diagnstico, pero el cultivo es el elemen-
to esencial.
El reumatismo infeccioso, en particular el articular agu-
do, se observa en nios y adolescentes; como ya se sea-
l va precedido, generalmente, de una faringitis
estreptoccica; la poliartritis aguda es mvil y cura por
completo. Sus principales manifestaciones asociadas son
fiebre constante y elevada, de 39 C, taquicardia,
eritrosedimentacin acelerada, una carditis con apaga-
miento de los tonos y aparicin de soplo, que cuando es
diastlico no se presta a discusin y refleja una lesin de
las sigmoideas articas, pero en los casos de soplos
sistlicos se hace ms difcil atribuirlo al proceso reum-
tico, sobre todo si no est el paciente en plena crisis, ya
que los soplos de este tipo son frecuentes en sujetos nor-
males.
CAPTULO 32 SNDROMES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
La poliartritis reumatoide suele ser poliarticular y afec-
tar principalmente las articulaciones de los miembros, por
lo general, en forma simtrica. Puede dar lugar a destruc-
ciones cartilaginosas y seas, a retracciones o, por el con-
trario relajamiento de los ligamentos. Todas estas com-
plicaciones son fuente de anquilosis, deformaciones y
dislocaciones articulares que desembocan en una impo-
tencia funcional definitiva.
La artritis alrgica relacionada frecuentemente con
inyeccin de sueros sanguneos o transfusiones, se acom-
paa de gran dolor, hidrartrosis y temperatura alta. Re-
mite espontneamente en pocas horas o das.
Por ltimo, la artritis gotosa muestra predileccin por
la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo y se
acompaa de hiperuricemia.
SACROLUMBALGIA
Esta afeccin, que constituye un sndrome, es provocada
por el deterioro de los discos intervertebrales, general-
mente a causa del envejecimiento y en ocasiones por
traumatismos. Suele manifestarse a partir de los 30 aos,
ya que las alteraciones degenerativas del disco son muy
precoces. El deterioro discal puede no ser apreciado
radiolgicamente, aunque con frecuencia se nota cierto
grado de aplastamiento seo con o sin osteofitosis
anterolaterales. No siempre la presencia de trastornos
degenerativos discales, que son muy comunes a partir de
los 40 aos, se acompaa de sintomatologa; se pueden
apreciar radiolgicamente, sin que el portador seale
molestia alguna.
La sacrolumbalgia, por lo general, se corresponde con
el deterioro de los dos ltimos discos lumbares L4, L5
as como el primer sacro S1. Las principales lesiones las
constituyen la transformacin del anillo fibroso y el hun-
dimiento del ncleo pulposo. Existen, adems, otras afec-
ciones que pueden producir sacrolumbalgia (fig. 32.1).
Recuento anatomofisiolgico del disco intervertebral
Como se explic en el Captulo 7, el disco est formado
por un anillo de estructura fibrocartilaginosa. Es muy grueso
por delante y se afina lateralmente, lo que hace al disco
menos resistente en su porcin posterior. Se inserta por
arriba y abajo en los bordes vertebrales. El disco se en-
cuentra recubierto por delante y lateralmente por el liga-
mento longitudinal anterior que lo refuerza, aunque deja
pequeas reas interligamentosas en donde se desarrolla
la osteofitosis anterolateral. Por detrs, el disco dispone
para su cobertura del ligamento longitudinal posterior, este
es muy fino y ricamente inervado por el nervio
sinuvertebral, que lo hace muy sensible y doloroso a la
destruccin. En la parte central del disco se halla el ncleo
425
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

A: CLCULO RENAL. El bloqueo de la excrecin

urinaria causa hidronefrosis aguda; el dolor referido
a la regin sacrolumbar resulta de la distensin de la
pelvis y la cpsula renales; muchos otros trastornos
renales tambin producen sacrolumbalgia.

B: METSTASIS VERTEBRAL. La citica

es una manifestacin comn de las metstasis
vertebrales; el dolor citico en una persona de
mediana edad debe hacer pensar en un tumor
maligno.

C: OSTEOPOROSIS. Las fracturas conminutas

por compresin o aplastamiento de una vrtebra
pueden ocurrir espontneamente o deberse a un
ligero traumatismo; con frecuencia el dolor seo es
difuso.

D: TUMOR DE LA MDULA ESPINAL. Generalmente

se puede determinar el punto de localizacin del
tumor por el nivel del dolor y la distribucin de la
debilidad muscular y la anestesia.

E: HERNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL. La hernia A

ocurre ms comnmente en la regin de la quinta B
vrtebra lumbar como consecuencia de un movimiento
de rotacin brusco, de una cada o de la
hiperextensin forzada del tronco. C
D
F: DEFECTOS CONGNITOS. El dolor producido
por la sacralizacin parcial de la quinta vrtebra lumbar,
se debe a la presencia de un proceso inflamatorio E
de la anfiartrosis; la sacralizacin completa es
asintomtica.
F

Fig. 32.1 Causas ms frecuentes de sacrolumbalgia.

426
 CAPTULO 32 SNDROMES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

Apfisis articular
superior Sindromognesis o fisiopatologa
Ligamento Ligamento
vertebral vertebral posterior El deterioro se caracteriza por el afinamiento del ani-
anterior Filetes nerviosos llo y el hundimiento del disco o del ncleo pulposo. Si
Espacio Apfisis articular este se desplaza hacia la hendidura posterior del anillo
interdisco- inferior cuyo reforzamiento ligamentoso es ligero, se producen
ligamentoso Articulacin manifestaciones clnicas generalmente muy dolorosas
Ncleo interapofisaria (fig. 32.3). La expresin patolgica ms frecuente de las
Disco pulposo
Ligamento lesiones nucleares posteriores estn constituidas por tres
Anillo
fibroso
interespinoso manifestaciones clnicas:
Sacrolumbalgia aguda.
Fig. 32.2 Medios de unin de las vrtebras. Sacrolumbalgia crnica.
Ciatalgia vertebral comn.
pulposo, que tiene el aspecto de una gelatina blanquecina
y homognea. A nivel lumbar, el ncleo se encuentra si- SACROLUMBALGIA AGUDA
tuado entre el tercio medio y el tercio posterior del disco. Se caracteriza por la compresin del anillo discal y el
Alrededor del ncleo se mueven las vrtebras trasmitien- hundimiento del ncleo pulposo, el que se desplaza ha-
do las fuerzas que sobre l se ejercen al resto del anillo cia la hendidura posterior del anillo dando origen a las
fibroso, cuya elasticidad las amortigua (fig. 32.2). manifestaciones clnicas. Este cuadro se instaura brusca-

Apfisis espinosa Lmina vertebral

Cola de caballo Raz nerviosa comprimida

Duramadre Anillo fibroso roto

Ligamento Hernia
longitudinal del ncleo
posterior pulposo
Fig. 32.3 Hernia del disco pulposo.

427
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
mente, por lo general despus de un esfuerzo de levanta-
miento pesado o de un movimiento de enderezamiento o
torsin sbita del torso.
Sintomatologa
Despus de un levantamiento pesado el paciente acu-
sa bruscamente un crujido en la regin lumbar acompa-
ado de dolor violento que le impide enderezarse por
completo, en ocasiones se desploma y requiere ser le-
vantado y trasladado a la cama. El dolor se localiza en la
regin lumbosacra aumentando con los esfuerzos: tos,
estornudo, defecacin, etc.; su intensidad es variable aun-
que frecuentemente es muy alta. De poder deambular lo
hace penosamente y con dificultades. La columna lum-
bar se mantiene rgida; se altera la esttica vertebral; pue-
den aparecer sntomas de defensa caracterizados por una
posicin antlgica con aplanamiento de la lordosis lum-
bar y el paciente llega incluso a adoptar posicin opuesta
de cifosis lumbar, inclinacin del torso y escoliosis. Esta
postura antlgica que adopta el paciente espontneamen-
te es irreducible,
El examen radiolgico puede ser negativo, aunque en
ocasiones se aprecia un disco lumbosacro aplastado con
o sin osteofitosis anterolateral o bien pinzamientos loca-
lizados a nivel del disco.
La evolucin suele durar 5 6 das; desaparecen pau-
latinamente los dolores; a veces la molestia dura varias
semanas. Aunque la crisis puede producirse una sola vez,
lo frecuente es que se reproduzca a intervalos ms o me-
nos largos. Tambin es factible que aparezcan otros tras-
tornos del deterioro discal como es la ciatalgia o la
lumbalga crnica.
SACROLUMBALGIA CRNICA
Tambin es debida al deterioro de los discos lumbo-
sacros. Se produce entre los 30 y 60 aos de edad y habi-
tualmente el paciente seala haber padecido de una o
varias crisis agudas, aunque existen casos en que la ins-
tauracin del cuadro es insidioso en un sujeto que nunca
padeci de sacrolumbalgia aguda o ciatalgia
Sintomatologa
El dolor se sita a nivel lumbar bajo con irradiacin al
sacro y nalgas, su intensidad es moderada incrementndose
con algunos esfuerzos como el de la carga o los movi-
mientos de flexin y extensin del tronco, igualmente lo
afectan los estados prolongados de pie o la permanencia
por largo tiempo sentado como ocurre en viajes a largas
distancias. Aunque el reposo lo alivia, el paciente seala al
levantarse en la maana una sensacin de tirantez doloro-
sa lumbar que desaparece poco a poco, para reaparecer de
nuevo con el ejercicio. La rigidez lumbar es discreta o puede
no apreciarse. La presin fuerte en los espacios interes-
428
pinosos de L4-S1 puede ser dolorosa, raramente el snto-
ma sobrepasa esta altura vertebral.
Radiogrficamente pueden apreciarse alteraciones
discales: aplastamiento, osteofitosis anterolateral, peque-
os desplazamientos posteriores de las vertebras
(retrolistesis). La alteracin puede estar localizada a un
segmento o extenderse a varios, que es lo ms comn. La
evolucin se prolonga por varios aos con remisiones y
exacerbaciones espordicas, estas ltimas del tipo de la
sacrolumbalgia aguda o de la ciatalgia. Puede dificultar el
ejercicio y ciertas actividades que requieren cargar pesos,
generalmente desaparece en un perodo de 5-10 aos.
CIATALGIA VERTEBRAL COMN
Se corresponde con la hernia discal posterolateral
lumbosacra. El dolor repercute en el miembro inferior
siguiendo el territorio de L5 o S1 Es frecuente despus
de los 30 aos, al igual que las dems formas de
sacrolumbalgia puede producirse sbitamente despus de
un esfuerzo o movimiento brusco, aunque en ocasiones
se instaura progresivamente despus de un esfuerzo de
levantamiento pesado.
Sintomatologa
El dolor es unilateral y recorre la extremidad inferior
en toda su extensin; excepcionalmente es bilateral, aun-
que en estas ocasiones tiene predominio sobre uno u otro
lado. La sintomatologa se corresponde con el nivel de
compresin discorradicular. Este puede producirse a nivcl
de los discos L4-L5 que irritan la raz L5, o bien L5-S1
en cuyo caso la irritacin es sobre la raz S1, por tanto el
dolor es monorradicular y sus caractersticas y topogra-
fas distintas.
Cuando se trata de una citica L5 el dolor es postero-
externo en el muslo, externo en la pierna y pasa sobre el
malolo externo para cruzar el dorso del pie y terminar
en los dedos gordo y segundo del mismo. El examen
neurolgico muestra la existencia del reflejo aquiliano
normal, suele existir hipostesia del territorio doloroso
sobre todo en el dorso del pie y dedo gordo. Tambin se
aprecia disminucin de la fuerza muscular de los
elevadores del pie, peroneos laterales y extensor propio
del dedo gordo. Por lo regular el enfermo no puede sos-
tenerse sobre el taln con la punta del pie levantado en el
lado afectado, lo que constituye el signo del taln.
Cuando se trata de una citica S1 el dolor es posterior
en el muslo y en la pierna pasando por el taln al borde
externo del pie para terminar en los tres ltimos dedos.
El examen neurolgico muestra una disminucin marca-
da o desaparicin del reflelo aquiliano; hay hipoestesia
ms o menos importante y de extensin variable sobre el
territorio doloroso, especialmente en el borde externo del
pie y en los tres ltimos dedos: puede estar disminuida la

fuerza muscular en la zona posterior de la pierna, lo que
impide al paciente mantenerse de puntillas sobre el lado
de la citica, esto constituye el signo de la punta.
En ambos casos el dolor es variable en intensidad, pero
existen ocasiones en que resulta insoportable y causa in-
somnio total (citica hiperalgsica). El reposo en cama
lo calma, aunque los primeros das de permanencia en
decbito sean penosos. La elevacin de la extremidad in-
ferior en extensin con el enfermo acostado, cesa rpida-
mente debido a exacerbacin del dolor; es el denomina-
do signo de Lasgue.
En la exploracin de la columna se observa cierto gra-
do de rigidez con adopcin de posiciones antlgicas si-
milares a la de la sacrolumbalgia aguda. Esta actitud
antlgica es irreducible, cualquier movimiento para im-
pedirla provoca intensificacin del dolor. La presin en
la regin paraespinosa de L4 a S1 de acuerdo con el tipo
de citica en particular de que se trate, produce irradia-
cin del dolor hacia la extremidad inferior siguiendo el
trayecto correspondiente y ya descrito que constituye el
signo del timbre de Seze.
El examen radiogrfico puede ser normal aunque a
veces se aprecian alteraciones similares a las descritas
para la sacrolumbalgia.
La evolucin es generalmente rpida y el cuadro des-
aparece en pocas semanas. En ocasiones la ciatalgia es
rebelde a todo tratamiento y cuando persiste por tres o
ms meses se requiere considerar la posibilidad de trata-
miento quirrgico.
SNDROME COMPARTIMENTAL
El sndrome compartimental se produce cuando se
acumula lquido a alta presin dentro de un espacio ce-
rrado por fascias (compartimiento muscular), disminu-
yendo la perfusin capilar por debajo del nivel necesario
para la viabilidad de los tejidos.
Las causas principales del sndrome compartimental
son tres:
Aumento de la acumulacin de lquido.
Disminucin del volumen.
Constriccin del compartimiento y limitacin de la ex-
pansin del volumen, secundaria a una compresin ex-
terna.
Aunque el sndrome compartimental se desarrolla con
mayor frecuencia en los cuatro compartimientos de la pier-
na, tambin puede ocurrir en el antebrazo, la mano, el bra-
zo, el hombro, el pie, el muslo, los glteos y la espalda.
Estos sndromes son poco diagnosticados y por eso
nos vemos obligados a realizar una pequea introduc-
CAPTULO 32 SNDROMES DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
cin para su mejor comprensin, refirindonos a la pier-
na donde son ms frecuentes.
La fascia del muslo, fascia lata, se contina en la pier-
na donde se denomina fascia de la pierna o crural.
Extensiones profundas de esta fascia forman los tabi-
ques: intermuscular anterior, intermuscular posterior e
intermuscular transverso. Estos tabiques y la membrana
intersea (tibia-peron), conforman los denominados
compartimientos de la pierna.
Ellos son:
Compartimiento anterior.
Compartimiento lateral.
Compartimiento posterior profundo.
Compartimiento posterior superficial.
Cada compartimiento aloja determinados msculos,
ramas arteriales y venosas y nervios:
1. Compartimiento anterior, msculos extensores: tibial
anterior, extensor del dedo gordo, extensor largo de
los dedos y tercer peroneo, que extienden los dedos y
flexionan dorsalmente el pie; arterias y venas tibiales
anteriores y nervio peroneo profundo.
2. Compartimiento lateral, msculos peroneos y nervio
peroneo superficial.
3. Compartimiento posterior profundo, msculos flexo-
res profundos: flexor largo de los dedos, tibial poste-
rior, flexor largo del dedo gordo, poplteo, arterias y
venas tibiales posteriores, arteria peronea y nervio
tibial.
4. Compartimiento posterior superficial, msculos
flexores superficiales, soleo, gemelos (gastrocnemios),
arterias, venas y nervios, ramas de las anteriormente
sealadas.
Puede comprenderse mejor ahora por qu se producen
diferentes sndromes en forma aguda o crnica en cual-
quiera de los compartimientos, en este caso de las piernas.
SNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO
Sindromografa
Clnica
El sntoma ms importante en un sndrome compar-
timental inminente, es un dolor desproporcionado en re-
lacin con la lesin inicial. Sin embargo el dolor puede
estar ausente si tambin existe algn trastorno del siste-
ma nervioso central o perifrico.
Para recordar los sntomas iniciales es til emplear la
regla de las seis P del sndrome compartimental:
1. Presin (Pressure). Es el hallazgo ms precoz en un
compartimiento tumefacto y tenso a la palpacin.
429
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
2. Dolor a la extensin (Pain). El movimiento pasivo de
los dedos puede provocar dolor en los msculos
isqumicos involucrados. Debe tenerse en cuenta el
aspecto subjetivo del paciente.
3. Paresia (Paresis). La debilidad muscular puede ser
consecuencia de la afectacin primaria del nervio, de
la isquemia muscular o de la defensa al dolor.
4. Parestesia (Paresthesia). El hallazgo fsico ms fiable
en un paciente consciente y cooperador es el dficit
sensitivo. Inicialmente la deteccin sensitiva se mani-
fiesta como parestesia, pero si el tratamiento se retra-
sa, puede progresar hacia hiperestesia y anestesia. La
exploracin cuidadosa de la sensibilidad ayuda a de-
terminar cules son los compartimientos involucrados.
5. Pulsos presentes (Pulse). Si no existe una lesin, o una
enfermedad arterial severa los pulsos perifricos son
palpables y la replecin capilar est generalmente con-
servada.
6. Color rosado (Pink).
Exmenes paraclnicos
Tcnica de la aguja.
Tcnica del catter con mecha.
Tcnica del catter con hendidura.
Los tres permiten medir la presin intracompartimental
que puede ser necesaria en tres grupos de pacientes:
1. Pacientes que no cooperan, no confiables, intoxicados
por alcohol o drogas y en nios.
2. Pacientes que no responden por tener traumas craneales
o sobredosis de drogas.
3. Pacientes con lesiones neurovasculares asociadas, o
neuropraxia por dficit nervioso asociado.
Sindromognesis
Las causas ms frecuentes de este sndrome son: frac-
turas, lesin vascular con hemorragia intracompar-
430
timental, tumefaccin muscular por un sobreesfuerzo, in-
filtracin exgena de lquido y otras.
SNDROME DEL COMPARTIMIENTO TIBIAL ANTERIOR
Sinonimia
Sndrome de necrosis isqumica de los msculos
peroneales y sndorme del compartimiento peroneal.
Sindromografa
Clnica
Este sndrome puede aparecer en uno o ambos miem-
bros, se instala despus de un prolongado y continuo ejer-
cicio. El paciente refiere cansancio de las piernas, des-
pus aparece edema y severo dolor, que no desaparece
con la elevacin de estas ni el calor de las mismas.
Hay prdida de la dorsiflexin e inversin. Cualquier
movimiento produce dolor.
Se siente una consistencia firme a la palpacin de la
porcin anterolateral de la pierna, as como ausencia de
pulso pedio y tibial posterior.
Se constata anestesia en una zona triangular en el dor-
so del pie, en la base del primero y segundo dedos.
En los casos crnicos el dolor, recurrente, aparece
despus de cualquier esfuerzo y solo se alivia con la
descompresin quirrgica del compartimiento anterior,
mediante la fasciotoma. En casos agudos debe realizar-
se esta intervencin de urgencia para evitar cambios mus-
culares irreversibles.
Exmenes paraclnicos
Radiologa. Para excluir traumatismo.
Sindromognesis
Se produce por una disminucin del flujo sanguneo a
los msculos despus del ejercicio severo y es ocasiona-
do por la tumefaccin isqumica del msculo dentro de
su apretado compartimiento fascial.
 33
SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNSICOS
Y SNTOMAS PRINCIPALES

Es de gran importancia los datos de la historia clnica recogidos por el

interrogatorio en los enfermos del sistema respiratorio, por cuya razn
deber realizarse siempre aquel con el mayor cuidado y en la forma ms
completa posible, siguiendo las grandes reglas generales que para la
prctica del mismo aprendimos en Semiologa General.
Muchos trastornos respiratorios sern conocidos gracias al interro-
gatorio, corroborando as la afirmacin de Sergent, ya mencionada, de
que cada mtodo tiene su lmite de sensibilidad. Ser solamente por el
interrogatorio que sabremos de los sntomas subjetivos que acompa-
an a las enfermedades respiratorias (dolor, anorexia, decaimiento, etc.).
Ser tambin por el interrogatorio, que nos enteraremos de la existen-
cia de verdaderos sndromes respiratorios, de la mayor importancia
diagnstica, que caracterizndose por aparecer y desaparecer sin dejar
huellas susceptibles de ser recogidas por la exploracin fsica, no pue-
den ser descubiertos ms que por la relacin oral del enfermo. Tal es el
caso, por ejemplo, de las crisis de asma, tan ruidosas y abundantes en
sntomas en el momento de su desarrollo, como silenciosas una vez
que han terminado.
Estudiaremos el valor semiolgico de los datos obtenidos por el inte-
rrogatorio, que en la patologa respiratoria, como en otra cualquiera,
preceder siempre al examen fsico, en el mismo orden en que aparecen
anotados en el modelo de historia clnica, comenzando por los datos de
identidad personal.

DATOS DE IDENTIDAD PERSONAL

Ya dijimos en Semiologa General que el primer grupo de datos: nom-

bre, nacionalidad, etc., presentan casi exclusivamente inters adminis-
trativo y de identificacin, y que la naturalidad, importante en Semiolo-
ga, la estudiamos con la procedencia. Igual conducta seguimos aqu.

PROFESIN
Adquiere en muchos casos inters diagnstico, aclarando, sobre todo,
la etiologa del proceso respiratorio que se estudia. Ya mencionamos en
Semiologa General las neumoconiosis, es decir, los procesos inflama-
torios pulmonares determinados por la inhalacin de polvos, ms o me-
nos irritantes, durante el trabajo (antracosis, silicosis, calicosis). Final-

431
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
mente, debe recordarse que varios observadores han atri-
buido alguna intervencin en la gnesis del enfisema
pulmonar a ciertas profesiones que exigen esfuerzos res-
piratorios (msicos que emplean instrumentos de viento
y trabajadores en vidrio, entre otros).
EDAD
Tiene tambin importancia, tanto desde el punto de
vista diagnstico como desde el punto de vista de la evo-
lucin de la enfermedad respiratoria. Ciertas enfermeda-
des, como la tos ferina o coqueluche, se observan con
mucho ms frecuencia durante la infancia; igual sucede
con la bronconeumona sarampionosa. La tuberculosis
infantil tiene caractersticas especiales que le son pro-
pias. En pases donde existe la tuberculosis es en los
nios donde se observan de preferencia las manifesta-
ciones de la primoinfeccin tuberculosa. La participa-
cin ganglionar es tambin un hecho clnico que se
destaca en la tuberculosis infantil (adenopatas traqueo-
brnquicas y otras). En la adolescencia se observan con
ms frecuencia los cuadros clnicos de la reinfeccin
tuberculosa.
En los viejos, las bronconeumonas y las neumonas
adquieren extraordinaria gravedad contrastando con la
poca intensidad de sus sntomas (fiebre muy ligera o au-
sente, poca repercusin general al principio). En los ni-
os, los sntomas son ruidosos; la evolucin y el prons-
tico son ms favorables y algunos sntomas toman
aspectos muy especiales, como la punta de costado ab-
dominal, que acompaa en algunos casos a la neumona
infantil.
Otras enfermedades broncopulmonares son ms fre-
cuentes en los adultos y en los viejos, como bronquitis
crnica, bronquiectasia, enfisema pulmonar y esclerosis
pulmonar.
SEXO
Su inters diagnstico es mucho menor. Debe, sin
embargo, recordarse que se han sealado hemoptisis
vicariantes en mujeres amenorreicas, lo que ha sido
responsable de graves y lamentables errores de diag-
nstico. En efecto, tales hemoptisis vicariantes no son
ms, con mucha frecuencia, que verdaderas hemopti-
sis tuberculosas, evolutivas inclusive, y la amenorrea
es la consecuencia de la intoxicacin tuberculosa. As
que ambos sntomas, hemoptisis y amenorrea, son cau-
sados por la tuberculosis, y no la amenorrea causada
por la hemoptisis. En ocasiones en que la hemoptisis
coincide con la regla, se trata de endometriosis bron-
quial, es decir, tejido endometrial localizado ectpi-
camente en el bronquio o en la trquea. En estos casos
el interrogatorio es de un valor inestimable en el diag-
nstico.
432
RAZA
Ha sido mencionada como factor que interviene en la
etiologa de la tuberculosis pulmonar. Se atribuye a la
raza negra una predisposicin especial a esta enferme-
dad que, adems, se presenta en ellos con mayor grave-
dad. Es posible que, ms que motivos raciales, se deba
esta debilidad en los negros a la falta de contagio anterior
(negros africanos) o a la alimentacin y gnero de vida
deficientes, por razones econmicas en este caso. Con la
vacunacin al nacer, reactivada posteriormente, y la nu-
tricin actual en nuestro pas, no se han presentado nue-
vos enfermos.
PROCEDENCIA
Presenta en muchos casos gran inters diagnstico;
permite, como dijimos en Semiologa General, diagnos-
ticar enfermedades como el quiste hidatdico, apoyndo-
se en la nocin de su existencia en la regin o pas de
donde procede el enfermo. Un sndrome respiratorio que
se denuncia radiogrficamente por la existencia de una
sombra circular, trazada a comps, en uno de los pulmo-
nes, tiene una alta probabilidad de ser un quiste hidatdico
cuando el paciente que lo porta ha estado expuesto al
contagio por residir en alguna regin infectada. Esta en-
fermedad no existe en nuestro pas.
ANAMNESIS PRXIMA. HISTORIA
DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
De mayor importancia semiolgica que los datos de iden-
tidad personal es la anamnesis prxima, que comprende
los sntomas de la enfermedad actual, esencial para el
diagnstico en las enfermedades del sistema respira-
torio.
Encontraremos en ella los sntomas que reflejan los tras-
tornos patolgicos de este sistema, a los que dedicaremos
un captulo especial: punta de costado, disnea, tos, expec-
toracin, hemoptisis, vmica y modificaciones de la voz.
Por el interrogatorio tambin recoger, en este momento,
los sntomas generales que acompaan muchas veces las
enfermedades pulmonares, y que en ocasiones constitu-
yen, la nica expresin sintomtica del proceso.
Inicio. Por anamnesis prxima conoceremos tambin el
modo de comienzo o iniciacin de los sntomas que acom-
paan a la enfermedad respiratoria, y su modo de evolu-
cionar o curso.
Hay procesos patolgicos del sistema que estudiamos
que se inician de un modo brusco y repentino, surgiendo
sus sntomas en pleno estado de salud, aparente al me-
nos. As, la neumona cuyo cuadro inicial hemos men-
 CAPTULO 33
cionado anteriormente; el infarto pulmonar, con su dolor
o punta de costado intensa, brusca, caracterstica, la dis-
nea y la expectoracin sanguinolenta que lo acompaan,
el neumotrax espontneo con su dramtico cuadro de
dolor y sofocacin intensa, con opresin y tos, sin expec-
toracin en muchas ocasiones; el asma esencial; la pleu-
resa serofibrinosa; etc. Otras enfermedades pleuro-
pulmonares se inician, por el contrario, de un modo
insidioso, lento, gradual y progresivo. Tal es el caso de la
tuberculosis pulmonar y del cncer, por ejemplo.
Evolucin. Cuando interrogamos al enfermo sobre la evo-
lucin o curso seguido por sus sntomas, nos encontramos
que en unos casos estos se han sostenido con la misma
intensidad, poco ms o menos, una vez alcanzado el acm
del proceso (neumona, por ejemplo); otras veces la evolu-
cin se caracteriza por ser gradual y progresiva, aumen-
tando poco a poco la intensidad de los sntomas y apare-
ciendo otros nuevos que completan el cuadro sintomtico
de la enfermedad que los causa (dolor torcico,
supraescapular o infraclavicular de intensidad creciente e
irradiado al brazo, febrcula, decaimiento, tos, pequeas
hemoptisis, en el cncer pulmonar, por ejemplo); otros ca-
sos, en fin, exhiben una evolucin por etapas, presentando
pocas en que los sntomas disminuyen o desaparecen por
completo, para reaparecer con igual o mayor intensidad en
otros momentos (asma bronquial esencial, por ejemplo).
ANAMNESIS REMOTA
Discutiremos separadamente el valor semiolgico de las dos
partes principales que la integran: antecedentes patolgicos
personales y antecedentes familiares o hereditarios.
El conocimiento de las enfermedades anteriores sufri-
das por el paciente alcanza gran valor diagnstico en
muchos procesos patolgicos.
Muchas enfermedades infecciosas son responsables de
la aparicin de enfermedades del sistema respiratorio. As,
la gripe ocasiona bronconeumona, lo mismo que el sa-
rampin. La tos ferina, tambin puede producirlas.
La neumona presenta entre sus complicaciones el abs-
ceso pulmonar y la pleuresa purulenta, llamada metaneu-
mnica.
Adems de estas infecciones diversas, ofrecen inters
en los antecedentes patolgicos de las neumopatas: las
flebitis, que pueden dar origen al infarto pulmonar si se
desprende un mbolo de la vena inflamada; las car-
diopatas, especialmente las que dilatan las cavidades
derechas, que pueden ocasionar tambin infartos pul-
monares; y las infecciones focales, como los abscesos
apicales dentarios, amigdalitis, sinusitis, etc., que pue-
den producir abscesos pulmonares.
SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNSICOS Y SNTOMAS PRINCIPALES
La intervencin frecuente de un factor alrgico en la
etiologa de algunas enfermedades del sistema respirato-
rio, le confiere gran inters al hallazgo de manifestacio-
nes alrgicas entre los antecedentes patolgicos persona-
les del enfermo. As, la existencia de urticaria, rinitis
espasmdica, cefaleas, prurito y de otros trastornos
alrgicos permite identificar la etiologa de un sndrome
asmtico o de una bronquitis alrgica que sufre el pa-
ciente.
Una operacin quirrgica sufrida por el enfermo ex-
plica la causa de un cuadro agudo pulmonar surgido en el
postoperatorio, por el que somos consultados, o cuyas
secuelas tenemos que tratar. Tal es el caso de la bron-
coneumona, la atelectasia, o el infarto pulmonar postope-
ratorio.
Importa, tambin, el conocimiento de los traumatismos
torcicos que pueda haber sufrido el enfermo, ya que son
capaces de explicar muchos procesos respiratorios. As,
como consecuencia de las heridas penetrantes del trax,
o de traumatismos que determinan fracturas costales, se
pueden observar: neumotrax, hemotrax, hemoneu-
motrax, hemoptisis, etctera.
En las intoxicaciones, interesa destacar la importancia
de las lesiones broncopulmonares causadas por la inha-
lacin de los llamados gases asfixiantes, empleados en
pocas de guerra. Entre los hbitos txicos, el tabaco es
responsable, o entretiene, muchas bronquitis crnicas.
Tambin se prestar atencin al gnero de vida, tipo
de alimentacin y medio en que vive el enfermo. Los
excesos de todo gnero, el trabajo intenso y agobiador, la
alimentacin deficiente y el hacinamiento, propios de
otros pases, son todos factores capaces de determinar,
aislados o asociados, trastornos graves respiratorios, ex-
plicando, por ejemplo, la aparicin de brotes evolutivos
tuberculosos, o haciendo estallar la enfermedad, ya al
favorer la infeccin, o, sobre todo, al crear un terreno
con menor resistencia en el que fcilmente se desarrolla
esta.
SNTOMAS PRINCIPALES DE LAS ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
Estudiaremos ahora los principales sntomas con que se
manifiestan las afecciones respiratorias; estos son: dolo-
res torcicos, disnea, tos y expectoracin, y especialmente
dos de gran valor diagnstico: hemoptisis y vmica.
Por ltimo tenemos las modificaciones de la voz, que
trataremos ms adelante.
Su presencia nos lleva a practicar el examen del siste-
ma respiratorio, aunque algunas veces faltan y existen
solamente sntomas generales o digestivos, como seala-
mos antes. A veces la enfermedad pleuropulmonar es
433
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

descubierta en el curso de un examen sistemtico, surge
como un hallazgo, ya que no se manifiesta por
sintomatologa alguna (neumopatas latentes). Esto com-
prueba la necesidad y conveniencia de practicar un exa-
men fsico completo del enfermo, aun cuando no existan
sntomas de determinados sistemas.
DOLORES TORCICOS
Concepto
La mayor parte de las enfermedades pleuro-
pulmonares se acompaan de dolores, variables en su
localizacin, intensidad y evolucin que han sido estu-
diados y descritos por todos los autores, especialmente
por los clsicos antiguos que insistan en sus ms pe-
queas caractersticas.
No existe un tipo de dolor torcico en las enfermeda-
des del sistema respiratorio. Hay ms bien diferentes ti-
pos de dolores, tanto en su expresin clnica como en su
origen, por lo que tambin su interpretacin o valor diag-
nstico es diferente (fig. 33.1).
Unas veces se trata de verdaderos puntos dolorosos
localizados en una regin cualquiera del trax; otras ve-
ces los dolores tienen una topografa definida y coinci-
den con la de muchos trayectos nerviosos, correspon-
den a verdaderas neuralgias.
Los dolores torcicos pueden ser de dos tipos: punta
de costado y neuralgias: frnica, intercostal, etctera.

El
tpico
dolor origen
torcico de visceral,


sobre
todo el
dolor
estenocrdico.

Irradiaciones
del
dolor estenocrdico.

El
Puntos
tpicos
dolorososal
ejercer
presin
dolor
diafragmtico frnico.
en gstricas
las afecciones (izquierda);
dem
El
en ploro,
las del duodeno
y vasbiliares
(derecha)

dolor
funcional periapical.

Irradiaciones
dolorosas procedentes
Puntos tpicos
dolorosos
en
la osteocondritis
del
cuerpo
gstrico
(izquierda);
crnicade
Tietze.
las
procedentes duodeno
del ploro,
Puntos tpicos casos
dolorosos en
Fig. 33.1 Zonas tpicas de dolor en el trax.
y vas
biliares, sealadas a la
derecha flotante.
de costilla

434
 CAPTULO 33
En el primer caso, hablamos de la existencia de una
punta o, mejor expresado, punzada de costado (point de
cot), modalidad muy interesante de estos dolores
torcicos; en el segundo caso, se trata de verdaderas neu-
ralgias de localizacin variada, por irritacin o lesin de
los nervios torcicos, como son la neuralgia intercostal y
la neuralgia frnica.
Semiognesis o fisiopatologa
Se acepta unnimemente que la pleura parietal y la
pared torcica, provistas de inervacin espinal sensitiva,
pueden ser el punto de partida de sensaciones dolorosas,
y durante mucho tiempo se ha asegurado que todas las
manifestaciones dolorosas de las afecciones pleuropul-
monares son debidas a la participacin de la pleura parietal
o de la pared torcica, en el proceso patolgico. Igual-
mente, se ha venido afirmando que si esta participacin
pleuroparietal falta, el dolor est ausente, de tal modo,
que este sntoma sera muy importante como elemento
de diagnstico anatmico.
La experimentacin en los animales y la observacin
en el hombre, han evidenciado que la irritacin o estmu-
lo de la hoja visceral de la pleura y del pulmn no produ-
ce dolor, pero en cambio, aparece tan pronto se excite la
hoja parietal de la pleura. Esto se ha explicado por la
falta de nervios sensitivos espinales en el pulmn y la
pleura visceral que lo recubre, inervados exclusivamente
por el sistema nervioso vegetativo (ortosimptico y
parasimptico).
Aun cuando la observacin clnica concuerda en mu-
chos casos con los hechos mencionados, en otros, sin em-
bargo, parece denunciar la existencia de dolores de origen
pulmonar. As, se observa dolor en las embolias localiza-
das al centro del pulmn y en las neumonas centrales, sin
que la pleura parietal participe en el proceso. Mayor im-
portancia alcanza, desde este punto de vista, el dolor pro-
ducido por la simple distensin del mun pulmonar en
los pioneumotrax, como se observa al aspirar rpidamente
su contenido. Esto distiende el pulmn colapsado, recu-
bierto por la pleura visceral, pero independientemente de
la pleura parietal, a pesar de lo cual el dolor aparece.
Finalmente, hoy da se aceptan dos mecanismos de
dolores torcicos: dolor pleurovisceral pulmonar (reflejo
viscerosensitivo y reflejo visceromotor) y dolor pleuro-
parietal y de la pared torcica.
Reflejo viscerosensitivo. El estmulo pleuropulmonar se
trasmite por los nervios vegetativos a las astas posterio-
res de la mdula, de donde se refiere este dolor a la zona
cutnea inervada por las mismas races a las que corres-
ponde este segmento pulmonar. Por lo tanto, en la zona
parietal a que se refiere el proceso patolgico del pulmn
habr hiperestesia o hiperalgesia.
SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNSICOS Y SNTOMAS PRINCIPALES
Reflejo visceromotor. La excitacin visceral no solo pro-
duce dolor en la zona de la pared inervada por el mismo
segmento medular, sino que, adems, produce contractura
muscular a ese nivel. En este caso se establece un reflejo
visceromotor, ya que el estmulo que parte de la profun-
didad y llega al asta posterior de la mdula se refleja has-
ta el asta anterior y sale por esta provocando la contractura
de los grupos musculares inervados por esta parte del asta
anterior.
La va aferente del reflejo es de tipo vegetativo y llega
hasta el asta posterior y la eferente corresponde a los ner-
vios motores espinales que salen del asta anterior.
Es importante conocer estos reflejos, ya que la
contractura y el dolor de una zona de la pared torcica o
abdominal nos permiten localizar la zona de parnquima
pulmonar o de pleura visceral de donde parte el reflejo.
Dolor pleuroparietal y de la pared torcica. El dolor,
cuando estn afectadas la pleura parietal y la pared
torcica, se debe a irritacin de nervios sensitivos que
all se distribuyen y no como en el caso anterior, a la
existencia de un reflejo viscerosensitivo.
Las neuralgias (intercostales, frnicas, branquiales) se
deben a englobamiento o compresin de los nervios co-
rrespondientes, por los procesos patolgicos pleuropul-
monares.
Estudio clnico de la punta de costado
Segn Sergent, de acuerdo con la intensidad, la dura-
cin y la forma de aparicin, la punta de costado puede
ser: punta de costado aguda y punta de costado subaguda.
Punta de costado aguda
Concepto y semiografa
Dolor que aparece en las afecciones pleuropulmonares
que se localiza en una regin determinada del trax, vivo,
intenso, continuo, exacerbado por los movimientos respi-
ratorios, por la tos y por la presin ejercida a su nivel. Cuan-
do es muy intenso se acompaa de respiracin superficial
o disnea llamada polipnea antlgica.
Semiodiagnstico
Afecciones pulmonares:
Neumona. Dolor brusco, intenso en la regin mamaria
por debajo de la tetilla, dura 2-4 das y desaparece si no
surge complicacin. Se acompaa de fiebre alta, tos, ex-
pectoracin y disnea.
Embolia pulmonar. Fuerte punzada de costado sbita
acompaada de disnea que a veces termina con la muer-
te. Si las embolias son pequeas pasa el accidente,
acompandose de expectoracin oscura hemoptoica.
435
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Afecciones pleurales:
Pleuresa. Dolor menos brusco y violento que en causas
pulmonares, se localiza preferentemente en la base, se
extiende a toda la pleura. Cambia con su localizacin
(mediastnica, interlobular, diafragmtica, etctera).
Neumotrax espontneo. Punta de costado brusca en pu-
alada, dolor desgarrador, que inmoviliza al enfermo
y se acompaa de ansiedad y disnea pudiendo llegar al
sncope. Pasado este inicio el enfermo se adapta a la nue-
va situacin.
Punta de costado subaguda
Concepto y semiografa
Dolor sordo, menos intenso, insidioso, que aparece en
procesos de evolucin lenta. Esta punta de costado se lo-
caliza en puntos precisos del trax.
Semiodiagnstico
Cncer del pulmn.
La punta de costado de acuerdo con su localizacin
puede ser:
1. Punta de costado del vrtice.
2. Punta de costado cisural, de Sabourn.
3. Punta de costado de la base.
4. Punta de costado abdominal.
Cada localizacin tendr sus puntos selectivos a de-
terminado nivel. Solamente describiremos por su gran
importancia la punta de costado abdominal.
Descripcin. Intenso dolor abdominal que puede condu-
cir a error diagnstico con otras afecciones propias del
abdomen, en particular la apendicitis.
Causas. Neumona y otros procesos pleuropulmonares
de la base (generalmente en el nio).
Estudio clnico de las neuralgias
Otros dolores torcicos pueden tambin observarse en
el curso de las enfermedades del sistema respiratorio. Los
ms importantes son los que se deben al sufrimiento de
los nervios intercostales o del nervio frnico: la neural-
gia intercostal y la neuralgia frnica.
Neuralgia intercostal
Concepto y semiografa
Dolor continuo con paroxismos intensos a lo largo del
trayecto de un nervio intercostal. Se identifica esta neu-
ralgia al comprobar que el dolor aparece a la palpacin
de los puntos de Valleix posterior, lateral y anterior, que
son los lugares donde se hace ms superficial el nervio
intercostal.
436
Semiodiagnstico
1. Snfisis pleuropulmonares que engloban al nervio.
2. Cncer del pulmn que puede dar esta neuralgia por
dos mecanismos:
a) Invasin del nervio por el tumor.
b) Metstasis raqudea que origina una compresin ra-
dicular.
3. Neuritis: herpes zoster.
Neuralgia frnica
Concepto y semiografa
Es el dolor que aparece como consecuencia de la irri-
tacin del frnico. La neuralgia frnica da un dolor inten-
so que afecta el nervio a lo largo de su trayecto, con una
serie de puntos dolorosos especiales que a continuacin
se detallan:
1. Apfisis transversas de la quinta vrtebra cervical
(emergencia del frnico).
2. Entre los haces de insercin inferior del esterno-
cleidomastoideo.
A este nivel el frnico es muy superficial, ya que des-
cansa sobre el escaleno anterior.
3. Punto yuxtaesternal: extremidad interna y anterior de
los espacios intercostales a nivel de los cartlagos
5 y 6.
4. Botn diafragmtico de Guneau de Mussy. Localiza-
do por la interseccin de dos lneas, una que prolonga
el borde izquierdo del esternn y otra perpendicular a
la anterior y que es la prolongacin de la extremidad
anterior de la dcima costilla.
5. Hemicinturn doloroso en la base del trax 2-4 trave-
ses de dedo por encima del reborde costal, que corres-
ponde a las inserciones costales del diafragma.
Semiodiagnstico
1. Tuberculosis del vrtice con snfisis pleuropulmonares.
2. Procesos tumorales.
3. Pleuresa diafragmtica.
Se ha observado que en el curso de pleuromediastinitis
y de tumores mediastinales que engloban el frnico, hay
parlisis sin dolor. Esto hizo pensar a ciertos autores que
el frnico tena fibras sensitivas en la regin cervical y
solamente motoras en la regin intratorcica y que los
dolores del trax no determinados por punta de costado
se deberan a neuralgias intercostales y no frnicas.
No se deben considerar como neuralgias frnicas los
dolores que producen en el trax la aortitis crnica, la
angina de pecho, la ostetis, el herpes zoster, el mal de
Pott, la tabes, etctera.
 CAPTULO 33
DISNEA
Concepto
Disnea quiere decir respiracin difcil. Procede de dis:
difcil; pnein: respirar. Ha sido acertadamente definida
por Matkins como la sensacin consciente y desagrada-
ble del esfuerzo respiratorio. Adems de este componen-
te subjetivo (respiracin difcil), tiene otro objetivo, que
es la participacin activa de los msculos accesorios de
la respiracin (msculos del cuello para la inspiracin y
msculos abdominales para la espiracin).
Semiografa
Por su duracin la disnea puede ser aguda o crnica y
progresiva o pasajera; por su grado o intensidad puede
ser: muy ligera con escasas molestias y poca frecuencia
respiratoria, muy intensa: se acompaa de grandes tras-
tornos, ansiedad, asfixia, cianosis, bradipnea y en otras
ocasiones determina actitudes especiales como la
ortopnea; y por su forma de aparicin, la disnea puede
ser: lenta y gradual o brusca y paroxstica.
Finalmente, la disnea puede aparecer durante un es-
fuerzo (disnea de esfuerzo) o bien en reposo (disnea per-
manente), o bien de aparicin brusca generalmente de
noche (disnea paroxstica nocturna).
Fenmenos subjetivos de la disnea (es decir, lo que
siente el individuo con disnea):
1. Percepcin consciente del acto respiratorio.
2. Falta de aire, respiracin corta o ahogo.
3. Peso u opresin en el trax.
4. Constriccin de la garganta.
Es lgico pensar que todos los sntomas subjetivos
variarn con la intensidad y las causas de la disnea, as
como la sensibilidad del enfermo.
Fenmenos objetivos de la disnea:
1. Alteracin de la frecuencia: taquipnea o polipnea y
bradipnea.
2. Alteracin de los tiempos de la respiracin:
a) Disnea inspiratoria.
b) Disnea espiratoria.
3. Alteracin del ritmo de la respiracin:
a) Cheyne-Stokes.
b) Kussmaul.
c) Biot.
Polipnea o taquipnea
Concepto y semiografa
Aumento de la frecuencia respiratoria que de 16-20
veces por minuto puede llegar a 50 60. Esta taquipnea
SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNSICOS Y SNTOMAS PRINCIPALES
se acompaa de disminucin de la amplitud respira-
toria.
Los sntomas acompaantes son: palidez o cianosis,
enfriamiento y signos de asfixia.
Semiodiagnstico
Afecciones respiratorias, afecciones circulatorias, fie-
bre, hemorragias, crisis emotiva, etctera.
Bradipnea
Concepto
Disminucin de la frecuencia respiratoria. La respira-
cin es poco frecuente y de mayor intensidad que la que
corresponde a la polipnea.
Semiognesis o fisiopatologa
Se debe a obstculos a la entrada o salida del aire; por
tanto, ser disnea inspiratoria y disnea espiratoria.
Disnea inspiratoria
La disnea inspiratoria tiene como causa un obstculo
en las vas areas superiores, laringe y trquea, que impi-
de la entrada de aire en el pulmn.
Semiografa
Inspiracin difcil, lenta, incompleta e inversin del
tiempo respiratorio. Empleo de msculos accesorios de
la respiracin. Tronco hacia atrs por contraccin de los
extensores vertebrales. Ortopnea en grado mximo de esta
respiracin. Los dos sntomas ms importantes que acom-
paan a la disnea inspiratoria son: cornaje o estridor y
tiraje.
Cornaje o estridor. Inspiracin ruidosa al pasar el aire
por la zona estrechada.
Tiraje. Depresin paradjica inspiratoria de las partes
blandas producidas por el vaco intratorcico que se ori-
gina cuando en la inspiracin el pulmn no sigue entera-
mente a la caja torcica en su expansin, ya que la canti-
dad de aire inspirado no puede satisfacer esta necesidad.
Puede ser supraesternal o infraesternal, supraclavicular o
infraclavicular, o intercostal.
Disnea espiratoria
Semiognesis o fisiopatologa
1. Prdida de la elasticidad pulmonar.
2. Espasmo de los msculos respiratorios.
3. Espasmo de los msculos lisos.
4. Edema y secreciones viscosas y adherentes dentro de
la luz bronquial.
437
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Semiografa
Gran dificultad espiratoria que impide la salida de aire
del pulmn. En esta disnea es necesario emplear los mscu-
los accesorios de la espiracin, como son: los de la pared
abdominal, triangular del esternn, serrato menor
posteroinferior y cuadrado de los lomos.
En esta disnea el enfermo tiene gran ansiedad y ciano-
sis, y para aliviarse, realiza la compresin del trax con
las manos para vaciar el pulmn del aire que contiene.
Semiodiagnstico
Asma: espasmo de los msculos de Reisseisen y obstruc-
cin bronquial.
Enfisema: prdida de la elasticidad pulmonar.
Respiracin de Cheyne-Stokes
Concepto y semiografa
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesin
peridica de fases de apnea e hiperpnea. Aunque la dis-
nea peridica sorprenda al enfermo despierto, general-
mente durante la fase de apnea cierra sus ojos y pierde la
conciencia, de tal manera, que el paciente aparenta estar
muerto y, en esos momentos, no es sino la percepcin del
pulso y la auscultacin de los ruidos cardiacos lo que
permite desechar esa idea.
Al cabo de 10-40 s, durante los cuales se suspende
todo movimiento respiratorio, se reanuda el automatis-
mo respiratorio, pero de manera irregular, inicindose por
respiraciones superficiales y de sucesin lenta, que pro-
gresivamente van aumentando en profundidad y frecuen-
cia, hasta hacerse de una gran amplitud, para volver a
decrecer paulatinamente tornndose al final casi imper-
ceptibles, y continuar con otro perodo de apnea similar
al anterior.
Habitualmente, la fase hiperpneica es de mayor dura-
cin que el perodo de apnea. La duracin total de cada
ciclo, que comprende ambas fases, puede estimarse ge-
neralmente en 1-3 min. Es frecuente que la sucesin de
cada ciclo se haga de manera rtmica; aunque, en ocasio-
nes, la duracin de los perodos de apnea y de hiperpnea
vara de un ciclo al otro (fig. 33.2).
Si, como hemos dicho, durante la suspensin de los
movimientos respiratorios el enfermo se encuentra gene-
ralmente inconsciente, sin responder a los estmulos ex-
teriores, durante la fase hiperpneica experimenta cierto
grado de excitacin: abre sus ojos ampliamente, expre-
sando una sensacin de angustia, se encuentra inquieto y
reanuda a veces la conversacin que dej en suspenso
durante el perodo de apnea.
Es comn observar las pupilas contradas en apnea y
midriticas en hiperpnea. La tensin arterial puede ex-
perimentar variaciones indudables si se comparan las ci-
438
Respiracin de Cheyne-Stokes
Respiracin de Biot
Respiracin de Kussmaul
Fig. 33.2 Tipos respiratorios ms frecuentes.
fras obtenidas durante la fase hiperpneica y las registra-
das en apneas. Estas ltimas son superiores. Limn, al
medir las tensiones sistlicas y media por puncin arterial,
encontr cifras de 158 mm Hg en hiperpnea y de
179 mm Hg en apnea para la mxima, y de 120 y 142,
respectivamente, para la mnima.
Semiognesis o fisiopatologa
Se puede establecer un mecanismo general de produc-
cin de la disnea peridica con los hechos que hasta aho-
ra conocemos, aunque debemos reconocer que quedan
muchos puntos pendientes de resolver que dejan abierta
la investigacin.
Desde luego podemos aceptar que todos los casos de
respiracin peridica, aun los que observamos en perso-
nas sanas, se deben a una disminucin de excitabilidad
del centro respiratorio. En los enfermos circulatorios esta
depresin se produce probablemente por la disminucin
de aporte de CO2 al centro respiratorio. En su mayora,
los enfermos cardiovasculares que exhiben esta forma
peculiar de disnea, tienen disminuida la tensin parcial
de CO2 en la sangre (13 de los 18 enfermos estudiados
por Harrison). Los que no tienen disminuida la tensin
de CO2 en la sangre presentan, sin embargo, reduccin
del dbito sanguneo cerebrospinal, sea por alteraciones
vasculares cerebrales (aterosclerosis, hipertensin arterial)
o cardiacas (insuficiencia ventricular izquierda avanza-
da). Es decir que, de todas maneras, el acceso de CO2 al
centro respiratorio se encuentra reducido, ya sea porque
su contenido en la sangre es menor, o porque el volumen
sanguneo que baa sus neuronas disminuye. As se ex-
plica que la inhalacin de CO2 regularice a menudo la
respiracin de estos enfermos.
Varios autores admiten que la anoxia que pueden pre-
sentar los enfermos de disnea peridica explica su pro-
duccin. Es difcil que esto ocurra, puesto que al dismi-
nuir la presin arterial de oxgeno, el centro respiratorio,
lejos de disminuir la excitabilidad se vuelve hiper-
excitable. Por lo dems, no son los enfermos cardiacos
ms constantemente anoxmicos los que exhiben disnea
 CAPTULO 33
peridica; ya expresamos que su ocurrencia en los pa-
cientes con insuficiencia cardiaca de predominio dere-
cho (mitrales, cor pulmonale) es excepcional y que, en
cambio, los cardiacos vasculares con insuficiencia
ventricular izquierda suelen presentarla. Como dijimos
al describir la disnea de esfuerzo, los enfermos con insu-
ficiencia ventricular izquierda rara vez tienen disminui-
da la presin parcial de O2 de la sangre y ms frecuente-
mente presentan disminucin de la presin de CO2.
Los enfermos cardioarteriales pueden presentar otra
alteracin que disminuye el flujo de sangre y, por tanto
de CO2 al centro respiratorio. Esta es la hipertensin del
lquido cefalorraqudeo, que a veces se encuentra ligada
a la hipertensin arterial. La hipertensin cerebrospinal
puede contribuir a bloquear en mayor o menor grado la
circulacin de la sangre en este territorio. De ah que
Uhlenbruck, Fishberg y otros investigadores hayan lo-
grado hacer desaparecer la disnea peridica en algunos
enfermos vasculares con hipertensin del lquido
cefalorraqudeo, mediante la puncin lumbar. As se ex-
plica tambin el mecanismo de produccin de la disnea
de Cheyne-Stokes en los enfermos con lesiones nervio-
sas centrales capaces de engendrar hipertensin
intracraneana. En todos estos casos, es probable que la
disminucin de acceso de CO2 al centro respiratorio de-
termine la disnea peridica, al elevar el umbral de excita-
bilidad de sus neuronas.
En otras ocasiones, es un txico el responsable de la
depresin del centro respiratorio, como la morfina, los
barbitricos y el alcohol o varios txicos, como ocurre
en la uremia o en el coma diabtico; en estos ltimos
casos, suele intervenir tambin, en mayor o menor gra-
do, el mecanismo que produce la disnea peridica de los
pacientes cardiovasculares, puesto que con frecuencia
estos enfermos son tambin vasculares (hipertensos o
aterosclerosos).
Resumiendo, podemos decir que la depresin del cen-
tro respiratorio se produce:
1. Por disminucin de aporte de CO2 al centro respirato-
rio:
a) Disminucin de la tensin de CO2 en la sangre (en
la mayor parte de los cardiacos arteriales).
b) Disminucin del dbito sanguneo cerebromenngeo
(alteraciones vasculares, insuficiencia ventricular iz-
quierda avanzada, hipertensin cefalorraqudea de
los enfermos del sistema nervioso central y de al-
gunos vasculares).
2. Por accin txica con depresin del centro respirato-
rio:
a) Morfina, barbitricos, alcohol. Coma diabtico o
urmico (participacin del factor, disminucin del
SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNSICOS Y SNTOMAS PRINCIPALES
dbito sanguneo, a travs de lesiones vasculares ce-
rebrales).
Nos resta ahora explicar el determinismo de las dos
fases que constituyen cada ciclo de la respiracin peri-
dica. Se comprende fcilmente que la disminucin de ex-
citabilidad del centro respiratorio sea capaz de originar
el perodo de apnea; ahora bien, la apnea, conforme se
prolonga, va produciendo una disminucin en la tensin
de oxgeno sanguneo y un aumento en la tension de CO2;
cuando estas alteraciones alcanzan un determinado ni-
vel, superior al elevado umbral de excitabilidad del cen-
tro respiratorio, provocan nuevamente los movimientos
respiratorios que constituyen la fase hiperpneica. La
hiperventilacin que motiva este perodo del ciclo hace
aumentar nuevamente la tensin de O2 y disminuye la
del CO2 sanguneo, progresivamente. Cuando estas alte-
raciones son suficientemente acentuadas, los estmulos
gaseosos del centro respiratorio son inferiores al umbral
de excitabilidad de sus neuronas, por lo que nuevamente
se suspende el automatismo del centro respiratorio y so-
breviene el siguiente perodo de apnea, que repite el ci-
clo descrito.
Semiodiagnstico
1. Coma urmico.
2. Coma barbitrico.
3. Intoxicacin opicea.
4. Hemorragia cerebromenngea.
5. Meningitis.
6. Insuficiencia cardiaca.
Respiracin de Biot
Concepto y semiografa
Existe otra variedad de disnea peridica, descrita por
Biot (ver fig. 33.2), y que se conoce con ese nombre, en
la que todas las respiraciones que suceden al perodo de
apnea son rtmicas y de igual amplitud, sin que exista el
crescendo y decrescendo caracterstico de la fase
hiperpneica de la respiracin de Cheyne-Stokes.
Semiodiagnstico
1. Meningitis.
2. Tumores y hemorragias cerebrales.
Respiracin de Kussmaul
Concepto y semiografa
A una inspiracin profunda y ruidosa sigue una pausa;
despus viene una espiracin corta, a veces con quejido
(respiracin quejumbrosa). A continuacin la pausa
espiratoria y de nuevo la inspiracin ruidosa. Kussmaul
la llam gran respiracin (ver fig. 33.2).
439
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Semiodiagnstico
Acidosis, sobre todo en el coma diabtico.
Fisiopatologa general de la disnea
Consideraciones previas:
1. El centro respiratorio o nudo vital de Flourens, locali-
zado en el suelo del IV ventrculo y encargado de con-
trolar los movimientos respiratorios, funciona autom-
ticamente (fig. 33.3).
2. El centro respiratorio recibe influencias del cerebro y
estmulos nerviosos y qumicos que garantizan el au-
tomatismo y ritmo normal.
3. Estmulos nerviosos. La va centrpeta viaja por el
neumogstrico que procede del pulmn en donde la
distensin alveolar provoca el reflejo espiratorio y vi-
ceversa (reflejo de Hering-Breuer). La va centrfuga
viaja a travs del frnico, los espinales y los nervios
espiratorios.
4. Control qumico. El pH bajo, o sea cido, estimula el
centro respiratorio y viceversa, es por ello que el au-
mento de CO2 en la sangre produce polipnea. Tambin
la disminucin de la tensin de O2 a nivel del centro
respiratorio lo excita.
5. El desequilibrio de estos mecanismos provocar la dis-
nea, bien por alteracin de la regulacin qumica, o
por perturbacin nerviosa central o perifrica.
De acuerdo con estos conceptos las causas patognicas
de disnea son:
Disnea por anoxia.
Disnea por acidosis.
Disnea por exageracin del reflejo de Hering-Breuer.
Disnea por trastornos orgnicos o funcionales
enceflicos.
Disnea por anoxia
Preferimos llamar a este proceso anoxia siguiendo a
Van Slyke y no anoxemia como la llama Bancroft, ya
que el dficit de O2 se encuentra en todos los tejidos y no
solamente en la sangre.
Tipos de anoxia:
Anoxia anxica.
Anoxia anmica.
Anoxia por estasis o circulatoria.
Anoxia histotxica.
Anoxia anxica. En este tipo la tensin de O2 en la sangre
arterial es inferior a la normal. La hemoglobina no est
saturada y, por lo tanto, hay un aumento de hemoglobina
reducida en la sangre arterial.
440
La sangre arterial puede estar pobre en O2 por dos
mecanismos, que son:
1. Poca tensin de O2 alveolar, que se debe a:
a) Pobreza de O2 en la atmsfera (grandes alturas, t-
neles, etctera).
b) Defectuosa ventilacin alveolar, como sucede en la
obstruccin de los tubos areos; o por disminucin
de la elasticidad pulmonar (enfisema) incapacidad
del pulmn para la hematosis: fibrosis alveolo-
capilar.
c) Reduccin de grandes reas de parnquima pul-
monar funcionante, como sucede en neumonas y
atelectasias masivas, derrames y neumotrax de cier-
ta intensidad.
2. Cortocircuito, con la correspondiente mezcla de san-
gre arterial y venosa, que puede ser por:
a) Persistencia del agujero de Botal.
b) Persistencia del agujero de Panizza.
c) Persistencia del conducto arterioso.
d) Fstulas arteriovenosas.
Anoxia anmica. Se debe a disminucin de la capacidad
de oxigenacin de la hemoglobina, o sea, que disminuye
la hemoglobina disponible para transportar O2.
Este tipo de anoxia aparece cuando la hemoglobina
est disminuida como en las anemias, cuando est com-
binada con el xido de carbono, o cuando est alterada
por la accin de ciertos elementos txicos que la trans-
forman en metahemoglobina o sulfohemoglobina.
Anoxia por estasis o circulatoria. Se debe a la estasis
sangunea que enlentece la circulacin y produce un con-
tacto prolongado de la sangre con los tejidos y por tanto
mayor prdida de O2. Esta anoxia se acompaa de ciano-
sis perifrica.
Anoxia histotxica. Aparece en la intoxicacin de los te-
jidos por cianuros y alcohol, que paralizan el fermento
amarillo respiratorio de Warburg y Christian, impidien-
do la oxidacin del citocromo y con ello los procesos
oxidativos hsticos.
No se estudia selectivamente el mecanismo productor
de las otras tres causas de disnea, las cuales, como hemos
mencionado, son: acidosis, alteracin del reflejo de
Hering-Breuer y trastornos enceflicos. Ellas pueden ser
comprendidas fcilmente por su sola definicin.
Estamos ahora en condiciones de aplicar los mecanis-
mos patognicos, ya estudiados, de las distintas enfer-
medades respiratorias que determinan disnea:
1. Obstruccin de los conductos areos. Existe una anoxia
anxica por la poca tensin de O2, que no llega en can-
 CAPTULO 33 SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNSICOS Y SNTOMAS PRINCIPALES

IMPULSOS NERVIOSOS IMPULSOS NERVIOSOS

AFERENTES EFERENTES

IX
VII

X X
C1
2 XI
3
P 4 CER
5 P
6
7
8 CER
T1
2
3
4 INT

7
8
9
10
INT
11

12
T
IN

13

INT: intercostales
CER: plexo cervical
P: pulmn
C1-8: segmentos medulares cervicales
T1-13: segmentos medulares torcicos

Fig. 33.3 Control neuromuscular de la respiracin.

441
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
tidades adecuadas al alvolo y tambin por acidosis
gaseosa provocada por la dificultad para expulsar el
CO2, que se acumula en el alvolo y por lo tanto en la
sangre.
2. Fibrosis pulmonar y enfisema. Existen las dos causas
anteriores, ms aumento del reflejo de Hering-Breuer,
ms anoxia por estasis si hay insuficiencia cardiaca.
3. Neumonas, bronconeumonas y atelectasias. En ellas
hay persistencia de circulacin sangunea a travs
de un pulmn incapacitado para la hematosis (anoxia
anxica) y adems modificacin del reflejo de
Hering-Breuer.
4. Arritmias respiratorias. Ya han sido estudiadas en este
captulo.
Semiodiagnstico general de la disnea
La disnea puede aparecer en afecciones ajenas al sis-
tema respiratorio, pero su intensidad en ocasiones y el
ser a veces el nico sintoma de las enfermedades
pleuropulmonares le dan gran valor diagnstico a las mis-
mas.
No estudiaremos aqu la disnea del cardiaco, por ejem-
plo, que es de gran inters; solamente nos referiremos a
las siguientes:
Obstruccin de los conductos areos.
Procesos pulmonares.
Procesos pleurales.
Procesos de la pared torcica.
Obstruccin de los conductos areos
A. Conductos gruesos (laringe, trquea y bronquios grue-
sos).
Es una disnea inspiratoria con cornaje y tiraje; puede
ser de inicio brusco, como ocurre en el edema de la glotis
o por inhalacin de cuerpos extraos, o de aparicin ms
o menos lenta y progresiva, como ocurre en los estrecha-
mientos larngeos inflamatorios: difteria, tuberculosis, y
en las obstrucciones y compresiones tumorales.
En la trquea existen los mismos valores semiolgicos
anteriores y en particular el bocio y en los bronquios grue-
sos tenemos los mismos valores semiolgicos.
B. Bronquios finos.
La disnea es espiratoria con gran cantidad de sibilan-
tes como ocurre en el asma. Se debe a espasmo de los
msculos lisos de los bronquios, a lo que se aade una
secrecin viscosa y adherente en la pared de estos.
Procesos pulmonares
En ellos no concuerdan a veces la intensidad de la le-
sin con el grado de la disnea:
442
Infarto del pulmn (disnea paroxstica). Atelectasia
postoperatoria (disnea paroxstica).
Bronconeumona (disnea constante desde el inicio de
la enfermedad).
Tuberculosis (no siempre la disnea est en relacin con
la intensidad de la lesin. Ejemplo: granulia).
Enfisema (disnea espiratoria).
Procesos pleurales
Pleuritis aguda (punta de costado con polipnea antl-
gica).
Derrames pleurales (la intensidad de la disnea depende
de la cantidad y la rapidez de instalacin del lquido).
Neumotrax (disnea brusca llegando en el neumotrax
por vlvula a ser asfixiante).
Procesos de la pared torcica
Los procesos dolorosos que inmovilizan la pared pro-
ducen polipnea antlgica, como se ve en la miositis, las
fracturas costales, etctera.
TOS
Concepto
Consiste en una o varias espiraciones fuertes y sbitas
por contraccin brusca de los msculos espiradores acom-
paada en su inicio por espasmos de los constrictores de
la glotis, que se cierra, para abrirse despus, bruscamen-
te, bajo la accin de la fuerza espiratoria, dejando or un
ruido caracterstico producido por la salida violenta del
aire acumulado a tensin en las vas areas, acompaada
o no de secreciones o cuerpos extraos existentes en ellas.
Cuando la tos logra arrastrar secreciones lleva el nom-
bre de tos hmeda o tos til, pero en ocasiones se debe a
la accin refleja, como ocurre en las pleuritis y adenopatas
traqueobronquiales y entonces se le llama tos seca.
Semiognesis o fisiopatologa
La tos puede ser voluntaria, pero generalmente es re-
fleja, y, por tanto, consta de (fig. 33.4):
Punto de partida.
Vas centrpetas.
Centro tusgeno.
Vas centrfugas.
Causas que irritan la va centrpeta.
Respuesta o descripcin del reflejo.
Punto de partida
Zonas tusgenas verdaderas:
Espacio interaritenoideo: nervio larngeo superior.
Bifurcacin traqueal: nervio neumogstrico.
 CAPTULO 33 SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNSICOS Y SNTOMAS PRINCIPALES

VA CENTRFUGA VA CENTRPETA
N. glo
r sofa
nferio rn
eo i N. tr
ge
rng igm
o
N . la ino

N. ne
o
os

u mo g
nic
qude
N.

N. f r
lar

stri
ng

N . ra
eo

co
s upe
rior

N. int
N. sen
N. viscerales

e
rcost
sitivo

ales
sc
utne
os

N. ne
umogstric
o

Fig. 33.4 Fisiopatologa de la tos.

443
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Cuerdas vocales verdaderas: nervio larngeo superior y Respuesta o descripcin del reflejo
nervio neumogstrico. Al excitarse el centro se produce la respuesta de la
Otros puntos de partida: siguiente manera: inspiracin brusca que puede faltar,
cierre de la glotis momentneo, espiracin brusca que tien-
Mucosa nasal: tos nasal. de a expulsar el aire, de lo que se ve impedida por estar
Mucosa traqueal: tos traqueal. cerrada la glotis. Aumento notable de la presin interior
Mucosa bronquial: tos bronquial. con dilatacin de la trquea, contraccin violenta de los
Pleura: tos pleural. msculos espiradores. Apertura de la glotis. Cierre de las
Faringe: tos farngea. fosas nasales por el velo del paladar que se eleva. Salida
Amgdala: tos amigdalina. del aire que se encontraba alojado en la va area, en for-
Vsceras: tos visceral, de acuerdo con que el punto de ma violenta por la boca. Arrastre de cuerpos extraos y
partida del reflejo provenga del esfago, estmago, in- secreciones. En ocasiones accidentes acompaantes por
testino, etctera. aumento de la presin.
Piel: tos sensitiva.
Excitacin directa del neumogstrico: tumores medias- Semiografa
tinales que lo comprimen y tambin en el caso de la tos Humedad y sequedad de la tos.
auricular debida a excitacin de la rama auricular del
Intensidad y frecuencia de la tos.
neumogstrico.
Ritmo de la tos.
Vas centrpetas Tonalidad y timbre de la tos.
Larngeo superior: parte de las zonas tusgenas verda- Tos emetizante.
deras.
Humedad y sequedad de la tos
Neumogstrico: parte de las zonas tusgenas verdade-
ras. La tos hmeda se debe a movilizacin de las secre-
Trigmino. ciones acumuladas en las vas areas y es reconocida por
un ruido especial sobreaadido y casi siempre se acom-
Glosofarngeo.
paa de expectoracin. Se denomina tos grata.
Nervios sensitivos de la piel.
La tos seca aparece cuando no existen secreciones y si
Nervios viscerales. las hay son viscosas, adherentes y no pueden ser movili-
Centro tusgeno zadas; entonces se oye un ruido caracterstico de la mis-
ma. La tos seca es ms molesta y por esto se llama tos
Radica en el bulbo, pero algunos autores lo localizan a ingrata.
nivel del tercer ventrculo junto a los tubrculos cuadri-
gminos. Semiodiagnstico
Vas centrfugas Las causas de la tos seca son:

Larngeo superior. 1. Procesos que determinan el reflejo tusgeno sin que

Neumogstrico. existan secreciones en el rbol respiratorio. Esta tos
Frnico. aparece en las pleuritis y en afecciones extrarrespira-
torias como son la tos gstrica, la auricular, la uterina,
Intercostales.
etctera.
Espinales.
2. Afecciones inflamatorias del sistema respiratorio como:
Estos nervios espiratorios al excitarse contraen los laringitis, traquetis, bronquitis, neumonitis, etc., an-
msculos provocando la tos. tes de aparecer las secreciones.

Causas que irritan la va centrpeta Las causas de la tos hmeda son:

Secreciones broncopulmonares.
Cuerpos extraos.
En estos casos penetran y excitan las zonas tusgenas.
Segn Ameville las zonas tusgenas son a veces punti-
formes, por lo tanto, la hipertensin brusca de un vaso
sanguneo cerca de una zona tusgena puede originar
la tos.
1. Procesos pulmonares con secrecin que debe ser ex-
pulsada como ocurre en las supuraciones pulmonares,
bronquitis crnicas, etctera.
Intensidad y frecuencia de la tos
La intensidad y frecuencia de la tos depende de:
Grado de irritabilidad del enfermo.

444
 CAPTULO 33
Cantidad de expectoracin.
Inflamacin o irritacin de las zonas tusgenas.
Enfermedad causal.
De acuerdo con los factores sealados la tos puede ser:
escasa, poco intensa, frecuente, pertinaz, quintosa, emeti-
zante y eructante.
Semiodiagnstico
Las causas que determinan tos intensa y frecuente, son:
1. Laringitis.
2. Traquetis.
3. Neumonitis.
4. Abundante secrecin en supuraciones pulmonares.
5. Pleuresas al comienzo.
Ritmo de la tos
La tos puede ser:
a) Seca, ligera y continua: como se observa en la tuber-
culosis pulmonar comenzante.
b) Fuerte, perruna, repetida a intervalos peridicos: como
se observa en los procesos mediastnicos.
c) Quintosa: constituida por varios accesos o sacudidas
espiratorias con profundas inspiraciones intercaladas.
A veces ruidosas y sibilantes, recordando el canto del
gallo, llamados repeticiones o reprises. La causa fun-
damental de la tos quintosa es la tos ferina en su se-
gundo perodo. Lleva este nombre por tener cada ac-
ceso cinco reprises, o segn otros autores por aparecer
los accesos cada 5 horas.
En la tos ferina el espasmo de la glotis es intenso, con
cianosis, aunque raramente se produce la muerte por as-
fixia.
La crisis termina con expulsin violenta y escasa de
una mucosidad hialina.
En procesos mediastnicos, la irritacin del neumogs-
trico por la compresin que ejercen tumores o inflama-
ciones da lugar a una tos coqueluchoide de menor fre-
cuencia y duracin, sin reprises ni expectoracin hialina.
Tonalidad y timbre de la tos
a) Tos bitonal; presenta cambios marcados de su tonali-
dad por perturbaciones de las cuerdas vocales, casi
siempre parlisis unilateral. Ejemplo: aneurismas de
la aorta, tumores que comprimen el recurrente, etc-
tera.
b) Tos ronca; timbre particular comparado a veces al la-
drido de perro (tos perruna). Aparece en la laringitis,
sobre todo en la tos diftrica o crup.
c) Tos fona o afnica; timbre apagado o velado. Apare-
ce en la laringitis tuberculosa, o en el cncer, o por
SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNSICOS Y SNTOMAS PRINCIPALES
parlisis de las cuerdas vocales. Esta ltima se debe al
mal cierre de la glotis. Se observa tambin en los en-
fermos debilitados o afectados de parlisis sin fuerzas
para lograr un golpe de tos de suficiente intensidad.
Tos emetizante
Es una tos quintosa que provoca vmitos. Es la llama-
da tos de Morton.
Semiognesis o fisiopatologa
La excitabilidad de la mucosa gstrica facilita la dila-
tacin del estmago al ingerir alimentos. El estmago di-
latado rechaza al diafragma y comprime la base del pul-
mn izquierdo. Esta compresin de por s o por
movilizacin de secreciones provoca tos quintosa. Esta
tos origina el vmito a causa de la presin que los movi-
mientos bruscos del diafragma y de los msculos abdo-
minales espiratorios, realizan sobre el estmago ocupa-
do y dilatado. Se ha sealado tambin que el vmito se
produce por irradiacin al centro, de los estmulos que
llegan al centro tusgeno. Esta irradiacin se debe a la
proximidad que existe entre ambos centros.
Esta tos emetizante ha hecho sealar a Peter y Marfan
que el tuberculoso tose porque come y vomita porque
tose.
El pronstico de esta tos sobre todo en la tuberculosis
es muy grave, por el dficit alimenticio con adelgaza-
miento y caquexia que provoca.
Semiodiagnstico
1. Tos ferina.
2. Afecciones mediastnicas que comprimen el neumo-
gstrico.
3. Tuberculosis pulmonar fibrocaseosa evolutiva de pro-
nstico grave.
Consecuencias de la tos
1. Aumento de la presin intratorcica. Esto dificulta el
retorno de sangre venosa a la aurcula derecha, con
estasis venosa en la cabeza, evidenciada por ingurgi-
tacin de las venas del cuello y cianosis, hemorragias
conjuntivales, epistaxis, hemorragias cerebrales (raras).
Trastornos de la pequea circulacin. Accidentes
pleuropulmonares.
a) Neumotrax espontneo.
b) Hernia y ruptura del pulmn con enfisema subcut-
neo concomitante.
2. Aumento de la presin intraabdominal. La compresin
ejercida sobre las vsceras abdominales por los mscu-
los espiratorios de la pared del vientre, origina vmi-
tos en la llamada tos emetizante, y adems emisin
involuntaria de orina y heces fecales.
445
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
EXPECTORACIN
Concepto
Es la expulsin a travs de la boca y por intermedio de
la tos de las secreciones acumuladas en el rbol respira-
torio.
La expectoracin puede presentar caractersticas muy
particulares en determinadas afecciones de las vas res-
piratorias y constituyen un valioso auxiliar del diagnsti-
co, en estos casos, por ejemplo, los esputos herrumbrosos
en la neumona.
La expectoracin est integrada por distintos compo-
nentes: productos resultantes de las necrosis, sangre, pus,
caseum y, como diluente comn de los mismos, la
hipersecrecin de las glndulas mucosas de revestimien-
to traqueobronquial.
Semiografa y semiodiagnstico
Las caractersticas ms importantes de la expectora-
cin, son:
Cantidad o abundancia.
Viscosidad o consistencia.
Color y transparencia.
Olor y sabor subjetivo.
La cantidad de expectoracin depende de la naturale-
za de las lesiones pulmonares, as como de la fuerza de la
tos del paciente. Siendo un sntoma pronstico de grave-
dad la suspensin de la expectoracin en un enfermo ca-
quctico o debilitado, pues, expresa el grado de agota-
miento del paciente.
En los inicios de los cuadros pulmonares puede ser
escasa la cantidad de esputos y aun en determinadas afec-
ciones como la pleuritis estar totalmente ausente, pero
segn progresa la afeccin, el proceso asociado, general-
mente inflamatorio, provoca un gran aumento de expec-
toracin que en algunas enfermedades sufre modifica-
ciones en el da, pudindose hablar de horario como ocurre
en las bronquiectasias, en los grandes abscesos y en las
cavidades tuberculosas, en las que se refiere abundante
expectoracin matutina provocada por el cambio de po-
sicin del paciente al levantarse y realizar la limpieza del
bronquio.
La viscosidad o consistencia del esputo depende de la
cantidad de agua, mucus y detritus que contenga, siendo
en ocasiones muy adherente, como en la neumona y el
asma bronquial; en otras con gran componente necrtico
(esputos purulentos), como en la grangrena y el absceso
pulmonares; o bien resultando extraordinariamente flui-
dos, como se observa en el edema agudo del pulmn.
El color y la transparencia dependen de la cantidad de
pigmentos hemoglobnicos o biliares, de las sustancias ex-
traas y del material de solucin: serosidad, mucus, exudados
446
albuminosos, etc. As, podemos observar, en el examen di-
recto del esputo, las variantes provocadas por las diluciones
de hemoglobina, o sea: herrumbroso, en jalea de grosellas,
vinoso, rojo oscuro o achocolatado, todos ellos producto de
afecciones tan distintas como la neumona, la tuberculosis
pulmonar, el carcinoma bronquial o el absceso heptico
amebiano, lo que refleja que la lesin existente ha afectado
vasos sanguneos provocando una congestin vascular pa-
siva capaz de dar lugar desde extravasaciones de sangre hasta
pequeas hemorragias. Aun ms corriente resulta observar
esputos de color verde, o amarillo verdoso producto de
supuraciones bacterianas por cocos o bacterias tuberculosas.
En ocasiones el hallazgo de una expectoracin negruzca nos
obliga a pensar en antracosis pulmonar. Todo lo anterior
abunda en el sentido del valor que debe drsele a la colora-
cin del esputo.
El olor, aunque no de gran importancia, a veces tiene
valor diagnstico como ocurre en algunas micosis
pulmonares en que se aprecia un olor a levadura caracte-
rstico. Tambin en las bronquiectasias supuradas o en
los abscesos ptridos o gangrenosos puede captarse de
las vmicas que presentan estos pacientes, olores extraor-
dinariamente ftidos que permiten asegurar la presencia
de grmenes anaerbicos.
El sabor no suele tener trascendencia excepto cuando
el paciente seala gusto a sangre, sntoma previo muchas
veces a la aparicin de esputos hemoptoicos; otras veces
seala un sabor salobre en el quiste hidatdico y algo soso,
nauseabundo, en la tuberculosis cavitaria. Algunos dia-
bticos sealan notar sabor azucarado en la expectora-
cin durante las crisis hiperglicmicas.
Los tipos de expectoracin se agrupan en la forma si-
guiente:
Mucosa.
Mucopurulenta.
Purulenta.
Serosa.
Sanguinolenta.
Mucosa. Aspecto transparente, incolora y con numero-
sas burbujas de aire; suele observarse en las bronquitis
catarrales y en el asma bronquial.
Mucopurulenta. Constituida por acumulaciones de
mucopus, que se individualizan en forma de masas ho-
mogneas en las escupideras, por lo que tambin se les
llama esputos numulares; son de coloracin blanco ama-
rillenta o ligeramente verdosa, comunes en las etapas fi-
nales de los cuadros de bronquitis catarral, en las dilata-
ciones bronquiales secundariamente infectadas y en la
tuberculosis pulmonar.
Purulenta. Coloracin amarilla verdosa, opaca, ms o
menos lquida, inodora o muy ftida; refleja un proceso
 CAPTULO 33
altamente supurativo, que se evacua a travs del bron-
quio hacia el exterior, como ocurre en los abscesos
pulmonares o en las grandes bronquiectasias.
Serosa. Es transparente, prcticamente lquida, de color
blanquecino o ligeramente teida de rosado y recubierta
de abundante espuma, carece de olor, casi siempre se
acompaa de disnea y es casi patognomnica de edema
pulmonar agudo.
Sanguinolenta. Puede variar desde un esputo punteado
de sangre hasta una expectoracin francamente
sanguinolenta. Es muy comn en el infarto pulmonar, la
tuberculosis y el carcinoma bronquial.
HEMOPTISIS
Concepto
Es la expulsin por expectoracin, de la sangre conte-
nida en las vas respiratorias.
La sangre en la hemoptisis procede del sistema respi-
ratorio. Aunque en ocasiones excepcionales puede de-
berse a la ruptura de un aneurisma artico en trquea o
bronquio izquierdo.
Cuando la sangre se traga, puede vomitarse despus,
simulando una hematemesis.
Semiognesis o fisiopatologa
1. Hiperemia pulmonar:
a) Congestin activa inflamatoria.
b) Congestin pasiva.
2. Ruptura de vasos sanguneos:
a) Arterias brnquicas o pulmonares.
b) Aneurismas de Rasmussen.
3. Hipertensin arterial de la circulacin mayor o menor.
4. Discrasias sanguneas con alteraciones de la coagula-
cin.
5. Aneurismas de la aorta.
En cualquiera de estos mecanismos, la sangre derra-
mada despierta el reflejo tusgeno en la trquea.
La obstruccin de los bronquios por sangre determina
cianosis, disnea, tos, que acompaa a la hemoptisis en
ocasiones.
Semiografa
Segn su cantidad, la hemoptisis puede ser:
1. Pequea: esputos teidos o estriados de sangre expul-
sados por la tos.
2. Mediana: 100-120 mL de sangre (casi siempre en la
tuberculosis).
SISTEMA RESPIRATORIO. DATOS ANAMNSICOS Y SNTOMAS PRINCIPALES
3. Grande: sangre rutilante, fulminante, a boca llena, con
sofocacin y muerte rpida. En ocasiones no se ve el
sangramiento, por sncope mortal, como ocurre cuan-
do se rompe un aneurisma de Rasmussen por ulceracin
de un vaso de grueso calibre, en la tuberculosis.
El comienzo de la hemoptisis puede ser brusco o pre-
cedido de dolores retrosternales y llamaradas de color
que se acompaan de cosquillas en la trquea, quintas de
tos y sabor especial en la boca.
En cuanto a la calidad, la sangre es roja, rutilante,
aereada; despus de pasada la primera expulsin, esta
puede repetirse cuando el enfermo se agita y habla.
Pasada la hemoptisis, en das siguientes, la expectora-
cin es oscura, en cogulos en forma de moldes bron-
quiales. Si en esta etapa reaparece sangre roja, esto se
debe a un nuevo sangramiento.
Los sntomas asociados a la hemoptisis son: la
taquicardia y la fiebre, esta ltima al intensificarse es signo
de gravedad, casi siempre por generalizacin tuberculosa.
En el examen fsico del enfermo con hemoptisis, este
no se debe mover, ni percutir; solo se le practicar la aus-
cultacin.
La auscultacin nos da los signos de la lesin que de-
termin el sangramiento o bien estertores subcrepitantes
por sangre en los bronquios.
La aparicin de estertores en un solo pulmn nos per-
mite valorar la localizacin del proceso causante para
aplicar la teraputica oportuna.
La radiologa permite en ocasiones localizar exacta-
mente la lesin sangrante.
Diagnsticos positivo y diferencial
La hemoptisis puede confundirse con:
1. Epistaxis.
2. Estomatorragia.
3. Vrices de la rinofaringe, orofaringe y base de la len-
gua.
En estos tres casos el diagnstico se establece fcil-
mente al examinar la regin sangrante o el cogulo
que dej el vaso que sangraba. Adems, faltan los
signos propios de la hemoptisis y los signos
pleuropulmonares de la enfermedad que origin la
hemoptisis.
4. Hematemesis o vmito de sangre. Est precedida de
sntomas digestivos, se expulsa con vmitos, no est
aereada, es de reaccin cida, con residuos alimenti-
cios y va seguida de melena en das ulteriores.
En la hemoptisis preceden los sntomas respiratorios:
siempre hay tos y la sangre es roja, espumosa y aereada,
de reaccin neutra o alcalina, sin restos alimenticios y
seguida en das ulteriores de expectoracin hemoptoica.
447
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Semiodiagnstico
Afecciones respiratorias.
Afecciones circulatorias.
Afecciones generales o sndromes hemorragparos.
Afecciones respiratorias
Tuberculosis pulmonar: formas evolutivas, formas no
evolutivas, formas cavitarias.
1. Formas evolutivas. Puede ser: sntoma de inicio de la
enfermedad o de un brote evolutivo; en este caso hay
sntomas de impregnacin tuberculosa como fiebre,
taquicardia, malestar general, adelgazamiento y sudo-
res. Aparece en lesiones neumnicas o en procesos de
caseificacin que ulceran algn vaso sanguneo.
2. Formas no evolutivas. Lesiones fibrosas con san-
gramiento poco abundante, repetido, sin fiebre, sin
actividad tuberculosa. El sangramiento se debe a dila-
taciones y neoformaciones vasculares que ocurren en
la fibrosis tuberculosa.
3. Formas cavitarias. Hemoptisis abundante. Puede de-
terminar la muerte rpida por anemia, shock o asfixia.
Aparece en la tuberculosis excavada por ruptura de un
aneurisma de Rasmussen o por una lesin de la pared
de la caverna.
Tambin se observa en la dilatacin de los bronquios
o bronquiectasias, sobre todo las bronquiectasias secas,
el cncer del pulmn (esputo en jalea de grosellas); el
infarto pulmonar; las micosis; los abscesos y gangrena
pulmonares; y la neumona.
Afecciones circulatorias
Originan hemoptisis por hipertensin y estasis en la
circulacin menor:
1. Lesin mitral: estrechez.
2. Lesin artica: aneurisma.
3. Hipertensin arterial.
4. Insuficiencia cardiaca congestiva.
Afecciones generales o sndromes hemorragparos
1. Trombocitopenia.
2. Leucemia aguda.
4. Hemofilia.
VMICA
La vmica es la evacuacin brusca al exterior, por va
respiratoria, acompaada de quintas de tos y de asfixia,
de una coleccin lquida generalmente purulenta que aca-
ba de abrirse en los bronquios.
Semiografa
La vmica puede aparecer bruscamente o precedida
de expectoracin sanguinolenta.
448
Clnicamente se establece un dolor, que puede faltar,
con instalacin de quintas de tos y aparicin de oleadas
de pus que aumentan las quintas de tos, acompandose
de nuseas, ansiedad, disnea intensa, cianosis, llegando
en ocasiones a la inundacin bilateral del rbol bronquial
que origina la muerte sbita.
Cuando el proceso evoluciona favorablemente, el pus que
se expulsa en golpes sucesivos de tos disminuye, se alivia el
enfermo y tienden a desaparecer la disnea y la cianosis.
A veces el pus se expulsa en cantidades pequeas y
repetidas llamndose vmica fraccionada.
Algunos autores aceptan que el pus que se elimina de
una caverna tuberculosa o dilatacin bronquial, origina
la llamada pseudovmica.
Semiodiagnstico
Su origen puede ser:
Broncopulmonar.
Pleural.
Mediastnico.
Extratorcico o abdominal.
Broncopulmonar. Evacuacin a travs de un bronquio del
contenido de una cavidad pulmonar o bronquial. El ma-
terial puede ser purulento o no, como en:
Abscesos pulmonares.
Cavernas tuberculosas gigantes.
Bronquiectasias saculares infectadas.
Quistes pulmonares supurados.
Quistes hidatdicos (lquido como cristal de roca).
Pleural. Evacuacin a travs de un bronquio de una pleu-
resa enquistada, casi siempre purulenta y que puede ser
por:
Pleuresa neumoccica.
Pleuresa purulenta estreptoccica.
Pleuresa purulenta tuberculosa.
Mediastnico. Ruptura en un bronquio, de un absceso del
mediastino, determinado por:
Mediastinitis aguda.
Absceso fro del mediastino (TB).
Extratorcico o abdominal. Se evacua a travs del
diafragma el contenido purulento del abdomen, requiere
que la pleura basal est inflamada; el pus se labra un ca-
mino hacia un bronquio, los ms frecuentes son:
a) Grandes abscesos hepticos. Amebianos: pus achocola-
tado tpico.
b) Abscesos perinefrticos.
c) Abscesos subfrnicos consecutivos a:
lceras perforadas gastroduodenales. Pericolecistitis.
 34
SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES
EN EL EXAMEN FSICO

EXAMEN FSICO GENERAL

En este primer acpite sealaremos aquellos datos obtenidos en el exa-

men fsico general, los cuales son de gran utilidad en las afecciones
respiratorias.
En el estudio de las afecciones del sistema respiratorio tiene un valor
fundamental el hallazgo de ciertos signos alejados o a distancia, que
orientan hacia el diagnstico de dichas afecciones. Entre estos signos
estudiaremos determinadas alteraciones oculares; para comprenderlas
mejor haremos un breve recordatorio anatomofuncional de la inervacin
simptica ocular.
La pupila se dilata (midriasis) por accin del msculo dilatador del
iris, cuya inervacin depende del simptico, y se contrae por la accin
del msculo constrictor del iris, de inervacin parasimptica.
El centro de la inervacin simptica se encuentra en la mdula, sobre
todo a nivel de los segmentos D1, D2 o D3, aunque se extiende por toda
la mdula cervical hasta el bulbo (centro ciliospinal de Budge); las fi-
bras preganglionares salen con las races dorsales D1, D2 y D3 y van al
ganglio estelar (ltimo ganglio simptico cervical unido al primero dor-
sal), siguen por la cadena simptica cervical sin detenerse a nivel del
ganglio cervical medio y llegan al ganglio cervical superior donde ha-
cen sinapsis. De aqu parten las fibras posganglionares que rodean la
cartida, y con ella van a parar a la cavidad craneal.
Una parte de estas fibras llega al ganglio oftlmico y sin hacer sinapsis
se incorpora a los nervios ciliares cortos. La otra no va al ganglio oftl-
mico, sino que alcanza el ojo directamente y forma los nervios ciliares
largos, que llegan al dilatador del iris.
La inervacin parasimptica tiene: una parte preganglionar que de-
pende del tercer par y va desde el ncleo de este nervio en el mesocfalo
hasta el ganglio oftlmico, y otra parte posganglionar, que va con los
nervios ciliares cortos, desde el ganglio oftlmico hasta el msculo cons-
trictor del iris.

SNDROME DE CLAUDE BERNARD-HORNER

Semiognesis o fisiopatologa
Este sndrome se observa siempre que la va simptica del ojo est
destruida o inhibida por un proceso patolgico que la englobe en cual-
quier parte de su trayecto.

449
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Las entidades ms frecuentes que afectan este nervio
son los procesos del vrtice del pulmn que invaden la
cadena simptica, sobre todo el ganglio estelar.
Como la excitacin del simptico produce midriasis
(por su accin sobre el msculo dilatador del iris), su
destruccin o inhibicin producir miosis. En este caso
predomina la accin parasimptica que acta sobre el
msculo constrictor del iris.
El simptico inerva el msculo de Mller, que ayuda a
elevar el prpado superior; al estar lesionado este ner-
vio se disminuye la hendidura palpebral. Por ltimo, el
msculo de Horner (que contribuye a proyectar el globo
ocular hacia delante) queda sin inervacin en esos casos,
lo que explica la enoftalma que se observa en la destruc-
cin simptica.
Semiografa
Se caracteriza por:
Cuando la accin es irritativa, se produce midriasis y
si es paraltica, miosis.
Semiodiagnstico
1. Pleuritis del vrtice de etiologa tuberculosa; en este
caso, si la lesin es reciente se produce midriasis y si
la lesin es un proceso antiguo cicatrizal, se origina
miosis.
2. Cncer del vrtice. Se comporta igual que la pleuritis
del vrtice.
Prueba de la anisocoria incipiente
En esos casos existe la causa, pero la anisocoria es
latente. Al instilarse colirios dilatadores a dosis iguales
en los dos fondos de saco conjuntivales, la midriasis es
mayor en el lado enfermo. Esta es la prueba de Contonet,
que se realiza con atropina o cocana.

1. Miosis. DEDOS HIPOCRTICOS

2. Enoftalma.
Conocidos con los nombres de dedos hipocrticos, en
3. Estrechamiento de la hendidura palpebral. palillo de tambor o baqueta; fue Trousseau quien los
Semiodiagnstico denomin dedos en palillo de tambor en un paciente
tuberculoso (fig. 34.1).
Las enfermedades o procesos que ms producen este
sndrome son las lesiones pleuropulmonares, ya sean in- Semiognesis o fisiopatologa
fecciosas o tumorales, siempre que estn localizadas en
el vrtice pulmonar y en la cpula pleural. Los dedos hipocrticos se deben a la hiperplasia de las
partes blandas sin alteracin sea.
SNDROME DE POURFOUR DU PETIT El mecanismo fundamental parece ser la anoxia hstica.
Semiognesis o fisiopatologa
Es inversa a la descrita en el sndrome anterior, ya que Fig. 34.1 Dedos en palillo de tambor.
se produce una excitacin simptica a causa de la irrita-
cin nerviosa.
Semiografa
Se caracteriza por:
1. Midriasis.
2. Exoftalma.
3. Ensanchamiento de la hendidura palpebral.
Semiodiagnstico
Igual al sndrome anterior, pero en los perodos inicia-
les de esos procesos cuando actan irritando el simptico.
ANISOCORIA
Es la desigualdad de los dimetros pupilares, pero se
conserva el reflejo a la luz y a la acomodacin.
Semiognesis o fisiopatologa
Se debe a la irritacin ejercida por las lesiones de la
cpula pleuropulmonar sobre el tercer ganglio cervical
del simptico; afecta solo los filetes pupilodilatadores.

450
 CAPTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO

Semiografa
1. Consiste en una deformidad especial de la ltima fa-
lange de las manos y los pies, sobre todo de las manos.
La falangeta se pone globulosa como el badajo de una
campana.
2. La ua se incurva como un casquete esfrico en vidrio
de reloj. A veces el borde se incurva en pico de loro.
Semiodiagnstico
Semiografa
1. Presenta iguales caractersticas a las sealadas en los
dedos hipocrticos, observndose adems lo que a con-
tinuacin sealamos.
2. Engrosamiento de las articulaciones del carpo, carpo-
metacarpianas y ms raramente tibiotarsianas, codo y
rodilla.
3. Dolor en las articulaciones afectas.

1. Enfermedades crnicas broncopulmonares. Semiodiagnstico

2. Enfermedades crnicas cardiacas, sobre todo cardio- Las enfermedades en que aparecen ambas deformida-
patas congnitas con cianosis. des pueden ser (fig. 34.2):
OSTEOARTROPATA NUMICA HIPERTROFIANTE Pulmonares
Semiognesis o fisiopatologa 1. Bronquitis crnica y bronquiectasias.
1. Engrosamiento en forma de penacho de las falangetas. 2. Enfisema pulmonar.
2. Neoformacin sea subperistica con rarefaccin en 3. Supuracin pulmonar crnica.
las falanges y metacarpianos.

Fig. 34.2 Semiodiagnstico del hipocratismo digital.

A: TUBERCULOSIS. El hipocratismo
digital es comn, no as la osteoartropata
hipertrfica.
A
B : TUMORES PULMONARES. Los dedos
en palillo de tambor pueden presentarse
varios meses antes que las manifestaciones B
pulmonares.
C
C : ABSCESO PULMONAR. Mediante
la teraputica etiolgica adecuada
el hipocratismo digital puede desaparecer,
para volver a presentarse con la exacerbacin D
o la recurrencia de la afeccin primaria.

D : TETRALOGA DE FALLOT. Las afecciones

cardiacas congnitas con comunicacin
interventricular se acompaan invariablemente E
de cianosis y dedos en palillos de tambor.

E : CIRROSIS HEPTICA. La osteoartropata

hipertrfica ocurre con frecuencia en la cirrosis
biliar, pero es rara en la cirrosis portal o la pos-
necrtica.

F : COLITIS ULCERATIVA. El hipocratismo

digital se observa en las afecciones gastro-
intestinales acompaadas de diarrea crnica.

451
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

4. Tuberculosis fibrosa. Semiognesis o fisiopatologa

5. Cncer del pulmn. Todas las alteraciones de este trax se deben a las mar-
cadas atrofias musculares torcicas.
Circulatorias
1. Cardiopatas congnitas cianticas. Semiografa
2. Insuficiencia cardiaca crnica. Dimetros. Anteroposterior: reducido; vertical; aumen-
tado.
Otras afecciones en forma excepcional
1. Cirrosis heptica. Huesos. Clavculas: salientes (en asta de toro). Costillas:
visibles y oblicuas. Esternn: nada de importancia. Co-
2. Esprue de larga duracin, etctera.
lumna: nada de importancia. Escpulas: aladas.
Partes blandas. Fosas claviculares: hundidas. Espacios
INSPECCIN DEL TRAX intercostales: hundidos. ngulo epigstrico: agudo. Hom-
Debe tenerse en cuenta el estado de la piel: color, cicatri- bros: estrechos, de ah que aparece el trax deformado.
ces, trayectos fistulosos, erupciones cutneas, etc.; el es- Cuello: largo.
tado de las partes blandas: adelgazamiento, obesidad, Semiodiagnstico
circulacin colateral, edema, tumoraciones, empiema
pulstil, atrofia de los msculos, etc.; y la configuracin Tuberculosis pulmonar y enfermedades que llevan al
que constituye el aspecto ms importante y para su mejor paciente a la caquexia.
estudio lo clasificamos en: Trax enfisematoso
Tipo de trax normal (descrito ya en la Seccin Intro- Sinonimia
duccin a la Clnica).
Trax en tonel o en inspiracin permanente (fig. 34.4).
Tipos de trax patolgico.
Deformidades torcicas unilaterales. Semiografa
Deformidades torcicas localizadas o circunscritas. Dimetros. Todos aumentados. El anteroposterior puede
ser mayor que el transversal. Este trax es cilndrico y
TIPOS DE TRAX PATOLGICO globuloso, y segn Laennec es circular o exagonal al corte
Trax tsico o paraltico transversal.
Sinonimia Huesos. Clavculas: horizontales y elevadas. Esternn:
Tambin llamado trax plano o en espiracin perma- hacia delante a nivel de las costillas. Columna: nada. Es-
nente (fig. 34.3). cpula: nada. Costillas: horizontales.

Fig. 34.3 Trax tsico o paraltico: a, dorsal; b, perfil; c, seccin horizontal (trax normal en lnea punteada).

a b

452

Fig. 34.4 Trax enfisematoso.
Partes blandas. Depresiones supraclaviculares e infracla-
viculares borradas o abombadas, muy marcado el salien-
te infraclavicular o cleidomamelonar de Louis. Espacios
intercostales: ensanchados y abombados. ngulo
epigstrico: obtuso.
Semiodiagnstico
Enfisema pulmonar.
Trax raqutico
Sinonimia
Trax o pecho en quilla, o pectus gallinaceum (gallina).
Semiografa
Dimetro. Comprimido transversalmente; el dimetro
anteroposterior est alargado, y estrechado el dimetro
transversal.
Huesos. Clavculas: sin importancia. Costillas: nudosi-
dades en articulaciones esternocostales que originan el
llamado rosario costal o raqutico. Esternn: proyecta-
do hacia delante y con una depresin en la regin cen-
tral. Este esternn hacia delante origina el llamado pe-
cho en quilla, tambin conocido por pecho de pollo o de
paloma. Costillas: existe una depresin lateral entre la
lnea mamilar y las cuarta y septima costillas. Esta de-
presin transversal desde la base del apndice xifoides
CAPTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO
hasta la regin infraaxilar origina el llamado surco de
Harrison. Escpula: nada en particular. Columna: nada
en particular.
Partes blandas. Fosas claviculares: sin importancia. Es-
pacios intercostales: sin importancia. ngulo epigstrico:
sin importancia.
Semiodiagnstico
1. Raquitismo.
2. Obstculo en las vas areas inferiores en el nio.
3. Tos ferina.
Trax infundibuliforme
Depresin como la concavidad de un embudo en el
plano anterior, que va desde el medio del cuerpo del es-
ternn hasta el apndice xifoides ascendiendo a veces
hasta la tercera costilla.
Sinonimia
Trax en embudo, pectus excavatus.
Semiodiagnstico
1. Deformidad congnita.
2. Raquitismo.
Trax de zapatero
Variedad de trax infundibuliforme, que consiste en
una depresin circunscrita en el apndice xifoides.
Causas. Se produce al apoyar cuerpos duros contra el
esternn, como ocurre en zapateros y carpinteros.
Trax cifoscolitico
Defecto en la direccin de la columna vertebral que
origina una deformidad torcica caracterstica.
Este tipo (cifoscolitico) es la combinacin de dos
malformaciones seas: combinacin de cifosis o giba en
la parte superior de la espalda con escoliosis o alteracin
lateral de las apfisis espinosas de la columna vertebral.
Esta deformidad se acompaa de un hombro ms ele-
vado que el otro.
Al estar la columna torcida sobre su eje, se proyecta
hacia delante el hemitrax que corresponde con el lado
de la cavidad y hacia atrs el que corresponde a la con-
vexidad.
Este trax se acompaa de alteraciones de los rganos
intratorcicos y puede conducir a una insuficiencia
cardiaca.
Semiodiagnstico
1. Constitucional.
2. Actitud viciosa en escolares.
3. Raquitismo.
4. Mal de Pott.
453
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Trax conoideo o ensanchado
Se debe a enfermedades abdominales que aumentan la
porcin superior del vientre, como son: las grandes ascitis
y las hepatomegalias y esplenomegalias.
Este trax tiene la forma de un cono de base hacia
abajo y vrtice hacia arriba.
DEFORMIDADES TORCICAS UNILATERALES
Son de dos tipos:
1. Dilatacin hemitorcica.
2. Retraccin hemitorcica.
Dilatacin hemitorcica
Semiografa
Aumento de la hemicircunferencia de ese hemitrax.
Aumento del dimetro anteroposterior. Espacios intercos-
tales ensanchados. Hombro elevado. Columna vertebral
incurvada con convexidad hacia la dilatacin.
Semiodiagnstico
Puede ser producida por:
1. Distensin de la cavidad pleural:
a) Pleuresas: serofibrinosas, hemorrgicas, purulentas.
b) Neumotrax.
c) Pioneumotrax, hidroneumotrax, hemoneumo-
trax.
d) Tumores pleurales.
2. Aumento del parnquima pulmonar:
a) Tumores pulmonares.
b) Neumona masiva.
c) Enfisema unilateral.
Retraccin hemitorcica
Semiografa
Dimetros estrechados. Espacios intercostales estrecha-
dos superponindose a veces las costillas como las tejas
de un tejado. Descenso del hombro. Columna vertebral
incurvada con concavidad que mira hacia la retraccin.
Desviacin del mameln hacia la lnea media.
Semiodiagnstico
Fundamentalmente, puede obedecer a dos causas:
1. Pleurales:
Snfisis pleural extensa y total por pleuresa fibrinosa
no puncionada oportunamente o por secuelas de pleu-
resas purulentas.
2. Pulmonares:
454
a) Atelectasia pulmonar por obstruccin bronquial de
origen inflamatorio o neoplsico.
b) Fibrotrax tuberculoso.
DEFORMIDADES TORCICAS LOCALIZADAS
O CIRCUNSCRITAS
Las deformidades torcicas localizadas pueden ser de
dos tipos:
1. Abovedamientos.
2. Depresiones o retracciones.
Abovedamientos
Pueden ser producidos por:
1. Enfisema parcial sobre todo supraclavicular o infracla-
vicular.
2. Tumores pulmonares.
3. Pleuresas enquistadas.
4. Tumores pleurales.
5. Empiema de necesidad.
Depresiones o retracciones
Las causas ms frecuentes son:
1. Snfisis pleurales limitadas, consecutivas a pleuresas
de etiologa variada.
2. Fibrosis pleurales sobre todo tuberculosa, en donde se
acenta la retraccin por atrofia de los msculos de la
pared torcica.
3. Tumores pulmonares que provocan atelectasia parcial.
SIGNO DEL CORDEL O DE LA PLOMADA
DE PITRES
Semiotecnia
La maniobra de Pitres consiste en tender un hilo o cor-
del, con un peso o plomada en su extremo, desde la parte
media de la horquilla esternal hasta la snfisis del pubis.
La separacin del apndice xifoides del hilo es lo que se
denomina signo del cordel o de la plomada de Pitres. Esta
separacin se hace mayor cuanto ms pronunciada sea la
desviacin del esternn.
Para hacerla ms evidente puede emplearse un lpiz
dermogrfico. Con este se traza una lnea recta que par-
tiendo del centro de la horquilla esternal, termine en la
base del apndice xifoides. A continuacin, y desde el
mismo medio de la horquilla esternal, se lleva el cordel
con la plomada hasta el centro de la snfisis pubiana. Nor-
malmente, el trazo hecho con el lpiz coincide con el tra-
yecto del cordel.
Cuando existe derrame pleural se puede apreciar que las
dos lneas se separan, debido a la desviacin del esternn
hacia el lado del derrame. Esta separacin puede medirse y,

segn Pitres, da la posiblidad de calcular la magnitud del
derrame. l expresa que una desviacin entre 0,5 y 1 cm se
corresponde con los derrames de 1-3 L y que entre 1 y
3 cm, con los derrames de ms de 3 L.
ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Cuando estudiamos los movimientos respiratorios nor-
males en la Seccin I, consideramos cuatro aspectos fun-
damentales: tipo respiratorio, frecuencia, ritmo y ampli-
tud o expansin torcica. Sus alteraciones tambin estn inspeccin, aadiendo detalles tales como alteraciones
basadas en esas consideraciones.
Tipo respiratorio
Las alteraciones del tipo respiratorio pueden ser por:
exageracin e inversin.
Exageracin
1. En la mujer generalmente se debe a una perturbacin
de los movimientos del diafragma, como se ve en:
a) Pleuresas diafragmticas.
b) Neuralgias frnicas.
c) Parlisis diafragmticas.
d) Distensin abdominal por: meteorismo, ascitis, tu-
mores y embarazo.
2. En el hombre puede ser por dificultad para ampliar la
porcin superior del trax:
a) Punta de costado de la neumona y pleuritis de vr-
tice.
b) Neuralgia intercostal.
c) Fractura costal, etctera.
Inversin
1. En la mujer se produce frente a todo proceso que difi-
culta la movilidad costal superior.
2. En el hombre lo contrario: se produce frente a todo
proceso que dificulte la movilidad diafragmtica.
Frecuencia
Las alteraciones ya han sido estudiadas en los captu-
los anteriores, pueden ser por:
1. Aumento o polipnea.
2. Disminucin o bradipnea.
Ritmo
Corresponde a las alteraciones ya conocidas de las
disneas inspiratorias y espiratorias, y arritmias de
Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, etctera.
Amplitud o expansin torcica
La amplitud puede estar disminuida en un hemitrax
por:
CAPTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO
1. Defensa contra el dolor, como ocurre en la neumona,
pleuritis, etctera.
2. Pleuresas con derrame.
3. Neumotrax, etctera.
PALPACIN DEL TRAX
Esta exploracin complementa los datos obtenidos por la
de la sensibilidad y elasticidad torcicas y de la intensi-
dad de las vibraciones vocales o frmito.
ESTADO DE LA PIEL Y DE LAS PARTES BLANDAS
A LA PALPACIN
Piel:
En ella observaremos las siguientes alteraciones:
desaparicin de la cianosis por compresin, lo cual no
ocurre en las dems coloraciones; descamacin de la
pitiriasis; presencia de cicatrices, fstulas, erupciones.
Partes blandas:
1. Exploracin del tejido celular subcutneo y msculos
donde comprobaremos el mioedema o contraccin
idiomuscular en casos patolgicos.
2. Adelgazamiento, que puede aparecer en afecciones cr-
nicas del pulmn, sobre todo tuberculosis.
3. Circulacin colateral; en ella podremos estudiar por
palpacin el vaciamiento y la replecin y as conocer
el sentido de la corriente sangunea.
4. Edema; sobre todo permite apreciar el cazo o godet.
5. Enfisema subcutneo; la palpacin permite evidenciar
la crepitacin caracterstica. Como sabemos, este en-
fisema aparece en heridas del mediastino, neumotrax
espontneo y gangrena gaseosa de la pared del trax.
6. Empiema de necesidad; la palpacin permite compro-
bar no solo la fluctuacin del pus, sino la desaparicin
del tumor a la compresin con los dedos.
Una variante de este empiema lo es el pulstil, que
puede confundirse con un aneurisma, sobre todo de la
aorta si estamos en la regin torcica, pero la palpa-
cin pone de manifiesto, cuando de aneurisma se tra-
ta, la expansin propia de este tumor vascular.
7. Ganglios linfticos; la palpacin no solo los localiza,
sino que estudia sus caracteres. Es importante esta ex-
ploracin para el diagnstico de tuberculosis, cncer,
etctera.
En particular, segn Sergent, las adenitis y las lin-
fangitis supraclaviculares son elementos de diagnsti-
co en la pleuritis apical tuberculosa.
Es interesante sealar que, en ocasiones, en la regin
supraclavicular izquierda cerca del esternocleidomas-
455
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
toideo aparecen adenopatas sin estar aumentados los
otros ganglios cervicales. Este signo, descrito por
Troissier con cuyo nombre se conoce, tiene un alto
valor semiolgico e indica casi siempre la existencia
de un carcinoma abdominal.
8. Contracturas; son muy importantes, segn Pottenger,
ya que tratndose de un reflejo visceromotor, se pue-
de, segn el grupo muscular contracturado, localizar
la vscera lesionada. As, por ejemplo:
Las lesiones del lbulo superior producen contractura
del grupo muscular formado por el trapecio; pectorales,
escalenos y angular del omplato.
Las pleuresas dan lugar a la contractura de los mscu-
los de los canales vertebrales originando el llamado
signo de los espinales, de Ramond.
Los tumores malignos producen contractura de los
msculos del trax, cuello, cara y abdomen de ese lado.
9. Atrofias; como sabemos, los procesos crnicos
pleuropulmonares, en particular la tuberculosis, suelen
determinar atrofias musculares en la regin afectada.
Por ltimo, la palpacin del plano muscular nos per-
mite comprobar el mioedema en procesos crnicos
pulmonares como son la tuberculosis y el cncer.
SENSIBILIDAD TORCICA
Es importante porque nos permite estudiar por palpa-
cin el dolor provocado, y comprobar el dolor espont-
neo, precisando sus caractersticas.
ELASTICIDAD TORCICA
Semiognesis o fisiopatologa
Patolgicamente, la elasticidad puede estar: aumenta-
da o disminuida.
Aumentada
Poco importante, aparece raramente en el raquitismo
y la osteomalacia.
Disminuida
Se debe a alteraciones en la flexibilidad de la caja
torcica o a variaciones fsicas del contenido de esta.
La disminucin puede ser:
Bilateral. Como se ve en el enfisema, donde hay dismi-
nucin de la elasticidad pulmonar y de la osificacin
cartilaginosa.
Unilateral. Como aparece en pleuresas, tumores o gran-
des condensaciones.
Semiodiagnstico
Las modificaciones patolgicas de la expansin
torcica respiratoria pueden ser:
456
Bilaterales
Estas alteraciones bilaterales de la expansin del trax
pueden ser de dos tipos:
Aumento de la expansin. Exageracin del tipo respira-
torio
Disminucin. Enfisema, esclerosis pulmonar tuberculosa
o no; obstruccin de las vas areas superiores; derrames
pleurales bilaterales; trastornos dolorosos de la pared del
trax.
Unilaterales
En este caso las alteraciones se deben a disminucin
de la expansin y las causas que las determinan son:
dolores torcicos intensos, pleuresa con derrame,
neumotrax, snfisis, pleuresas extensas, atelectasia
pulmonar, esclerosis pulmonar, tumores, etc. La expan-
sin est aumentada en los casos de suplencia respira-
toria.
Localizadas
Tambin se presentan por procesos que disminuyen la
expansin respiratoria. En el vrtice constituyen un sig-
no precoz de tuberculosis pulmonar. En la base se deben
a pequeos derrames.
FRMITO O VIBRACIONES VOCALES
Conocido ya el origen y la trasmisin de las vibra-
ciones vocales o frmito, descrito en la Seccin I, po-
demos comprender mejor las causas que determinan
sus alteraciones en los distintos procesos patol-
gicos.
Semiognesis o fisiopatologa
1. En la obstruccin bronquial, no se aprecian vibracio-
nes vocales por impedir el obstculo que cierra el bron-
quio, la propagacin de la onda sonora hasta el territo-
rio pulmonar correspondiente.
2. En el neumotrax, enfisema y derrame pleural al exis-
tir una gran variacin de densidad entre los medios
que debe atravesar el sonido, este se difunde y disper-
sa, por lo que las vibraciones vocales estn muy dis-
minuidas o abolidas.
3. En las neumonas y tuberculosis caseosas, por existir
un medio ms homogneo que favorece la trasmisin
e impide la reflexin, las vibraciones vocales se tras-
miten con mayor facilidad y aparecen aumentadas a la
palpacin.
Recuerde que, como se expuso en la Seccin I, las
vibraciones vocales corren bien, vuelan mal y nadan
peor.

MODIFICACIONES PATOLGICAS DE LAS VIBRACIONES
VOCALES
Semiografa y semiodiagnstico
Las vibraciones vocales pueden encontrarse: aumen-
tadas, disminuidas, abolidas y conservadas.
Vibraciones vocales aumentadas
Las vibraciones vocales aumentan su intensidad por
tres causas:
1. Hiperventilacin pulmonar. La suplencia funcional apa-
rece en las regiones sanas del pulmn. As, por ejem-
plo, la encontramos a nivel de la regin infraclavicular
acompaando al aumento de intensidad del sonido
percutorio o escodismo y a la respiracin pueril de los
derrames pleurales de mediano calibre.
A veces las vibraciones vocales se propagan a regio-
nes en que deben faltar, como ocurre sobre la superfi-
cie de un derrame pleural o de un neumotrax,
llamndoseles entonces vibraciones vocales de retor-
no o indirectas. Otras veces estn aumentadas en todo
un hemitrax cuando este suple la funcin del
hemitrax opuesto.
2. Condensaciones pulmonares. En este caso, para que la
vibracin vocal se intensifique es necesario que la le-
sin sea superficial, de volumen suficiente y que el
bronquio se encuentre permeable.
Aparecen en: neumona inflamatoria, bronconeumona
pseudolobular, infiltracin tuberculosa y con tumores
slidos del pulmn, siempre y cuando no se obstruya
el bronquio.
El factor fundamental que determina aumento de in-
tensidad de las vibraciones vocales en las conden-
saciones es la existencia de un medio homogneo y un
bronquio permeable.
3. Cavernas pulmonares. Para que las cavernas determi-
nen aumento de las vibraciones vocales deben tener
buen tamao (4 cm de dimetro), ser superficiales y
con bronquio permeable.
Las vibraciones aparecen en: cavernas tuberculosas,
abscesos pulmonares y bronquiectasias.
Las cavernas aumentan la intensidad de las vibracio-
nes vocales por la mejor conductibilidad del tejido con-
densado pericavitario y por actuar la caverna como una
cmara de resonancia.
Vibraciones vocales disminuidas
Pueden ser debidas a:
1. Trastornos de la fonacin. Laringitis inflamatoria o
ulcerosa, parlisis de las cuerdas vocales.
2. Aumento del grosor de la pared torcica. Edema. enfi-
sema subcutneo, obesidad.
CAPTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO
3. Procesos respiratorios. Aquellos que impiden la con-
duccin area por obstculo en los bronquios o que
aumentan la reflexin del sonido por la presencia de
medios de distinta densidad.
Causas. Obstruccin bronquial por cuerpo extrao;
tumores o compresiones de los bronquios; enfisema
pulmonar; colecciones pleurales lquidas y gaseosas
como son: pleuresas con derrame, neumotrax,
hidroneumotrax.
Vibraciones vocales abolidas
Aparecen en los mismos procesos anteriores cuando
estos actan con mxima intensidad.
As ocurre en:
1. Impermeabilidad bronquial completa.
2. Neumonas masivas que rellenan los bronquios.
3. Grandes derrames pleurales.
4. Neumotrax.
5. Snfisis pleurales espesas o paquipleuritis.
Vibraciones vocales conservadas
Las vibraciones vocales se encuentran conservadas en
procesos patolgicos poco extensos, o muy profundos
que, por tanto, no llegan a alterarlas:
1. Congestin y edema del pulmn.
2. Pequeas condensaciones.
3. Pleuroneumona, en las cuales el factor neumnico las
aumenta y la reaccin pleural las disminuye; por tan-
to, no hay alteracin.
4. Pleuresas enquistadas (volumen de la lesin insufi-
ciente).
5. Procesos profundos: neumonas y cavernas profundas.
ROCE PLEURAL
Concepto y semiognesis
Se debe al roce de las hojas pleurales inflamadas, las
que al deslizarse normalmente con los movimientos res-
piratorios no producen ninguna sensacin palpatoria, pero
en este caso, al estar inflamadas dan lugar a una vibra-
cin palpable acompaada de ruido.
Semiografa
El roce pleural se oye y palpa en regiones infraescapular
e infraaxilar en ambos tiempos de la respiracin, seme-
jando la vibracin de la crepitacin de la nieve o de la
flexin del cuero nuevo.
Semiodiagnstico
El roce pleural aparece en la pleuritis seca aguda y en
la pleuresa con derrame antes de la instalacin de este y
despus de su desaparicin.
457
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
ESTERTORES PALPABLES O FRMITOS BRONQUIALES
Concepto y semiognesis
Tambin llamados estertores secos, roncos o sibilantes;
son provocados por el pase de la columna de aire a travs
de los bronquios cuya luz est estrechada por la inflama-
cin de sus paredes, o por la presencia de una secrecin
viscosa adherente. Se aprecian en ambos tiempos respi-
ratorios y, a veces, desaparecen al ser movilizadas las
secreciones por los golpes de tos.
Semiodiagnstico
Bronquitis y crisis de asma.
PERCUSIN DEL TRAX
MODIFICACIONES PATOLGICAS DE LA INTENSIDAD
DEL RUIDO DE PERCUSIN PULMONAR
Semiognesis y semiodiagnstico
Hiperresonancia
Aumentada o hipersonoridad
Timpanismo
Submatidez
Disminuida o hiposonoridad
Matidez
Hipersonoridad
Se debe al aumento del contenido areo del pulmn
con disminucin de la densidad, o bien a que la percu-
sin hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares
(cavernas y neumotrax). La gran tensin del aire trans-
forma la hipersonoridad en hiposonoridad.
La hipersonoridad puede ser de dos tipos:
1. Hiperresonancia.
2. Timpanismo.
1. Hiperresonancia. Se produce por dos causas, que son:
a) Suplencia. El ejemplo tpico lo encontramos en los
derrames pleurales de mediano calibre, en los que
se hace hiperresonante la regin infraclavicular (sig-
no descrito por Skoda).
b) Enfisema. En este se concibe hiperresonante todo
el trax, sobre todo la regin infraclavicular, y hace
desaparecer la matidez cardiaca por presencia de
lengetas pulmonares enfisematosas.
2. Timpanismo. Aparece en:
a) Neumotrax. En donde tiene un tono grave, excep-
to cuando el aire est a gran tensin.
b) Cavidades. Tanto en las bronquiectasias como en
los abscesos.
458
Para que una caverna d timpanismo percutorio, debe
ser superficial de ms de 4 cm de dimetro, con bronquio
permeable y sin contenido alguno en su interior.
Hiposonoridad
Se debe a dos grandes causas:
1. Condensaciones pulmonares con aumento de densidad.
2. Interposiciones de lquidos, slidos y de gases a gran
tensin.
En ambos casos el sonido que se origina tendr menor
intensidad, tono ms alto y duracin ms breve.
Las variantes de hiposonoridad son:
1. Submatidez. Esta aparece en:
a) Neumona en su inicio.
b) Pleuresa con escaso derrame.
c) Lmite superior de derrames de mediano calibre.
2. Matidez absoluta. Esta aparece en:
a) Grandes condensaciones como en la neumona.
b) Bloques caseosos tuberculosos.
c) Grandes derrames, originando la llamada matidez
hdrica, que se acompaa de un aumento de la re-
sistencia al dedo que percute (Tancuam percusso
femoris: igual que percutir un muslo).
d) Paquipleuritis, en cuyos casos se suprime la vibra-
cin de la zona aereada del pulmn y el sonido lo
produce el dedo percutido.
ESTUDIO ESPECIAL DE LA PERCUSIN DEL DERRAME
PLEURAL
Pleuresas de mediano volumen
Los caracteres percutorios del derrame pleural corres-
ponden no solo a la matidez absoluta que suelen dar, sino
tambin a la prdida de elasticidad o aumento de resis-
tencia que oponen al dedo que percute.
Estos caracteres corresponden a los derrames de me-
diano volumen, o sea, de ms de medio litro, ya que los
pequeos suelen dar submatidez a la percusin.
El lmite superior de los derrames est separado de la
zona de sonoridad absoluta por una lnea de submatidez.
El lmite superior es variable, de acuerdo con el tama-
o del derrame; as tenemos:
Pequeos derrames: lnea horizontal.
Medianos derrames: curva parablica.
Grandes derrames: lnea horizontal.
En los derrames de mediano volumen hemos sealado
que el lmite superior de matidez describe una curva
parablica llamada parbola de Damoiseau o lnea de
Ellis. Esta lnea asciende de dentro a fuera, nace detrs a

nivel de la columna, cruza el omplato y tiene su lmite
superior a nivel de la axila, donde se encuentra el eje
mximo de la misma; despus desciende oblicuamente
hacia el esternn (fig. 34.5).
El tringulo de Garland es un ngulo agudo que se
forma entre la columna vertebral y la rama posterior de
la parbola o curva de Damoiseau (ver fig. 34.5). En esta
zona la sonoridad normal puede ser sustituida por una
submatidez de unos 3 cm de ancho y esta parece ser de-
bida a la atelectasia del pulmn junto al hilio.
El tringulo de Grocco. Zona diipofonesi para
vertebrale opposta. Es un tringulo rectngulo con base
o cateto menor que 2-8 cm de lmite inferior correspon-
diente a la base del trax (ver fig. 34.5). Cateto mayor
siguiendo la lnea de las apfisis espinosas de las vrte-
bras correspondientes e hipotenusa prolongando la curva
de Damoiseau. En este tringulo no solo hay matidez o
submatidez percutoria, sino tambin vibraciones vocales
abolidas y ausencia de murmullo vesicular.
Se considera que este tringulo con estos caracteres
puede ser debido a:
1. Pequeo derrame en la pleura opuesta.
2. Desplazamiento del mediastino.
3. Perturbacin de la capacidad vibratoria de la columna
vertebral.
4. Distensin de los fondos de saco pleurales interci-
goesofgico e interaorticoesofgico.
En los derrames de mediano volumen encontramos la
percusin por arriba de estos fondos, sonoridad en el pla-
no posterior y verdadera hiperresonancia a veces
timpnica en el plano anterior llamada esta ltima
escodismo en honor al autor (Skoda) que la descubri.
Pleuresas enquistadas
Son derrames lquidos que se establecen en regiones
de la cavidad torcica aislada por adherencias pleurales.
Casi siempre se deben a pleuresas purulentas neumo-
Fig. 34.5 Percusin del trax en el derrame pleural.
Curva de Damoiseau
Tringulo de Garland
Tringulo de Grocco
CAPTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO
ccicas o a pleuresas tuberculosas serofibrinosas o
purulentas.
Las pleuresas enquistadas pueden ser:
Interlobulares.
Mediastnicas.
Diafragmticas.
Mediastino-diafragmticas.
De la gran cavidad.
Interlobulares. Dan a la percusin una matidez en el tra-
yecto de la cisura interlobular, a nivel de la regin axilar
o dorsal, llamndosele matidez en emparedado.
Mediastnicas. Si el lquido se enquista en el mediastino
anterior, dar una matidez triangular junto a la porcin
inferior del esternn.
Si se enquista en el mediastino posterior, dar una banda
de matidez vertical junto a la columna vertebral.
Diafragmticas. Dan una banda horizontal de matidez
de los dos ltimos espacios intercostales, posterior y la-
teral del hemitrax. Suelen ir acompaadas de dolor por
neuralgias frnicas.
Mediastino-diafragmticas. Dan una escuadra caracte-
rstica de matidez, con banda vertical mediastnica y ho-
rizontal en ngulo recto por asociacin de las dos ante-
riores.
De la gran cavidad. La matidez es de localizacin varia-
ble. En ocasiones, percusin mate y timpnica por enci-
ma cuando hay un hidroneumotrax.
AUSCULTACIN DEL TRAX
SEMIOTECNIA DE LA AUSCULTACIN DEL APARATO
RESPIRATORIO
La auscultacin es uno de los ms importantes, por
no decir el ms importante, de los mtodos del examen
fsico para el diagnstico de las afecciones respiratorias.
En la Seccin I describimos los requisitos indispensa-
bles para realizar la auscultacin ptima del aparato res-
piratorio. Aqu haremos alusin a las tcnicas de auscul-
tacin del paciente encamado. Recuerde que el trax debe
estar desnudo, por lo menos en la parte a examinar, siem-
pre respetando el pudor, y la auscultacin debe hacerse
sin interposicin de ropa.
Si el paciente tiene que permanecer en cama de for-
ma obligada, por su enfermedad o por prescripcin m-
dica, se proceder a auscultar inicialmente la regin
anterior torcica, con el paciente en decbito supino y
con una sola almohada, para hacer ms fcil la auscul-
tacin de las regiones supra e infraclaviculares. Segn
459
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
la regin que se va a explorar, se le pide a la persona
que vuelva la cabeza hacia el lado contrario, no solo
para una mejor exposicin del rea explorada, sino para
evitar el aire de la espiracin sobre el examinador, con
posible riesgo de contaminacin de enfermedades
trasmisibles por esta va.
Para examinar la regin posterior se sienta al paciente
en la cama con la cooperacin de un ayudante, que lo va
a sostener mientras hacemos el proceder. De paso,
auscultamos las regiones laterales.
Si la postracin del paciente es muy marcada, si se
encuentra en decbito pasivo, o si no tenemos un ayu-
dante, la regin posterior se auscultar colocando al pa-
ciente, primero en decbito lateral izquierdo y despus
en el derecho, para hacer la auscultacin del lado dere-
cho y del lado izquierdo, respectivamente. Otra opcin,
cuando son imposibles las anteriores, es deslizar el re-
ceptor del estetscopo por debajo del enfermo.
En la Seccin I tambin explicamos los ruidos respi-
ratorios normales, incluyendo los principales elementos
del murmullo vesicular como son: la intensidad, el tono,
el timbre y el ritmo.
Luego de precisar bien estos detalles durante la aus-
cultacin se debe ir a la identificacin de los ruidos ad-
venticios, tales como los estertores.
Nunca ser completo el examen si no se ausculta al
sujeto examinado mientras habla (voz natural y cuchi-
cheada) y despus, de la tos inducida (para diferenciar
los estertores de desplegamiento, otros ruidos adventi-
cios y los soplos pulmonares, que no se haban percibido
en la auscultacin previa).
Se recomienda incluso, uno o dos golpes de tos al fi-
nal de la espiracin, pues son muy tiles para poner en
evidencia estos ruidos adventicios y los soplos pulmonares
que no se haban percibido previamente.
El empleo de la tos es muy valioso en reas sospecho-
sas de alteracin o de dudosa auscultacin. Con ella des-
aparecen los denominados estertores de desplegamiento.
Un factor muy importante es la auscultacin peridica
del paciente. De esta manera, signos que no haban sido
detectados en exmenes anteriores, porque no se mani-
festaban o haban pasado inadvertidos, pueden ser
percibidos. Tambin, otros que ya haban sido escucha-
dos pueden desaparecer o modificarse, lo cual puede te-
ner implicaciones diagnsticas y pronsticas.
Finalmente, es oportuno e importante que el princi-
piante sepa que existen tres requisitos o leyes, segn
Ameuille, para que las afecciones pulmonares tengan tra-
duccin estetoacsticas y por ende, permitan un diagns-
tico auscultatorio. Ellas son las siguientes:
1. Ley del volumen mnimo: que las lesiones tengan un
volumen suficiente.
460
2. Ley de la profundidad mnima: que las lesiones sean
lo suficientemente superficiales.
3. Ley de la trasmisin: que las lesiones se encuentren en
una regin explorable.
El no conocer, olvidar o desestimar estas leyes pueden
llenarnos de perplejidad y desaliento frente a algunos
casos, que hacen necesario el auxilio de exmenes com-
plementarios, en particular imagenolgicos, para su diag-
nstico.
Queda claro pues, que a pesar de su enorme valor diag-
nstico, la auscultacin del aparato respiratorio puede
tener sus limitaciones, pero no puede ser sustituida con
la imagenologa, a la que siempre debe preceder.
MODIFICACIONES PATOLGICAS DE LOS RUIDOS
RESPIRATORIOS
Antes de comenzar este tpico, es recomendable que
revise los ruidos respiratorios normales y sus modifica-
ciones fisiolgicas (soplo gltico, murmullo vesicular y
respiracin broncovesicular) descritas en la Seccin I, en
el Captulo 9.
Semiognesis y semiodiagnstico
Modificaciones patolgicas de la intensidad.
Modificaciones patolgicas del tono.
Modificaciones patolgicas del timbre.
Modificaciones patolgicas del ritmo.
Modificaciones patolgicas de la intensidad
La intensidad del murmullo vesicular puede ser de tres
tipos:
1. Respiracin fuerte (exagerada, pueril o suplementaria).
2. Respiracin dbil.
3. Respiracin nula.
Respiracin fuerte. En ella hay un aumento de la intensi-
dad sin modificacin del tono y el timbre. Refleja la
sobreactividad funcional del pulmn cercano a la zona
enferma o bien la suplencia funcional de un pulmn cuan-
do el otro est afectado.
Aparece en:
Condensaciones: en neumona, tuberculosis, tumores;
la respiracin se oye en las zonas vecinas no afectadas.
Derrames pleurales: en este caso se oye en la regin
infraclavicular acompaando al escodismo y al aumen-
to de vibraciones en los derrames de mediano calibre,
o bien, en el otro lado, en los grandes derrames. Cuan-
do esta respiracin se presenta con timbre rudo, es signo
de una condensacin comenzante.
Respiracin dbil. En este caso hay una disminucin de
la intensidad y su mayor importancia la adquiere cuando

es unilateral. Si es bilateral, para poder darle valor como
signo de una lesin pleuropulmonar hay que descartar
los casos de movilidad deficiente del trax o de gran gro-
sor de la pared.
Aparece en forma:
Bilateral: obstruccin de las vas areas superiores y
enfisema pulmonar.
Localizada a un hemitrax: obstruccin extrnseca o in-
trnseca del bronquio principal de ese lado por tumores,
mediastinitis y aneurismas de la aorta. Inmovilizacin
antlgica de un hemitrax. Enfisema unilateral.
Circunscrita: es un signo de condensacin pulmonar in-
cipiente y aparece en: neumona, tuberculosis pulmonar,
tumores pleuropulmonares y derrames pleurales.
Respiracin nula. Aparece en: grandes derrames, exten-
sas snfisis pleuropulmonares espesas, neumotrax total,
obstruccin bronquial (cncer) y neumonas masivas que
rellenan el bronquio.
Modificaciones patolgicas del tono
Estas se unen a las del timbre e intensidad caracteri-
zando la respiracin broncovesicular.
Existen dos alteraciones del tono que son:
Respiracin baja o grave (muy rara).
Respiracin alta o aguda. En ella el tono se eleva sobre
todo en la espiracin, transformndose en respiracin
soplante.
El tono espiratorio se eleva invirtiendo la relacin nor-
mal que existe entre la inspiracin y la espiracin. Esta
espiracin prolongada adquiere caracteres que la aproxi-
man al soplo gltico.
Aparece en:
Condensacin de cualquier tipo no suficientemente
grande como para trasmitir el ruido laringotraqueal (so-
plo tubario).
Adenopatas traqueobronquiales.
Tumores mediastinales.
En estos ltimos casos la respiracin se hace soplante
por trasmisin parcial de las vibraciones glticas.
Modificaciones patolgicas del timbre
En condiciones patolgicas el timbre suave del mur-
mullo vesicular se transforma en spero, granuloso, seco.
Respiracin ruda. No es ms que una mezcla de murmu-
llo vesicular y soplo gltico, o sea, una variante patolgi-
ca de la respiracin broncovesicular.
Aparece en:
Condensacin pulmonar incipiente.
CAPTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO
Bronquitis, en este caso es pasajera y movible.
Modificaciones patolgicas del ritmo
Son de tres tipos:
1. Modificaciones de la frecuencia.
2. Modificaciones de la duracin relativa entre la inspira-
cin y la espiracin.
3. Modificaciones de la continuidad del murmullo vesicu-
lar.
Modificaciones de la frecuencia. Esta se altera por las
siguientes razones:
Aumento de la frecuencia: taquipnea o polipnea.
Disminucin de la frecuencia: bradipnea.
Alteraciones del ritmo: arritmias rtmicas, respiracin
de Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, etctera.
Modificaciones de la duracin relativa entre la inspira-
cin y la espiracin. Esta alteracin se realiza alargndo-
se la espiracin que normalmente no existe o es la terce-
ra, la cuarta o la quinta parte de la inspiracin. Esto origina
la llamada espiracin prolongada, que en el fondo es una
respiracin soplante o variante patolgica de la respira-
cin broncovesicular.
Aparece en:
Condensacin incipiente, casi siempre tuberculosa.
Modificaciones de la elasticidad pulmonar, como ocu-
rre en el enfisema pulmonar donde se alarga la espira-
cin y disminuye la intensidad del sonido originando
la respiracin enfisematosa.
Modificaciones de la continuidad del murmullo vesicular.
Este puede aparecer interrumpido por pausas regularmente
espaciadas dando origen a la llamada respiracin entre-
cortada de Raciborski.
Aparece en forma:
Generalizada: sin importancia, ya que es propia de in-
dividuos nerviosos o con temblores.
Localizada: en este caso tiene distintos orgenes:
Origen pulmonar, dificultad de expansin inspiratoria
de una zona pulmonar debido a adherencias pleurales
como ocurre en la tuberculosis.
Origen pleural, debido a adherencias pleurales que
impiden la expansin pulmonar (esta es la causa ms
frecuente e importante).
Origen bronquial, obliteracin parcial de un grupo de
bronquiolos por secreciones y por tanto, desaparece
con la tos.
Origen cardiaco, las interrupciones dependen de los la-
tidos cardiacos que actan sobre la lengeta pulmonar.
461
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

SOPLOS PULMONARES Semiografa. Se caracteriza por:

Concepto y semiognesis 1. Intensidad: variable, generalmente grande, se mete
Los soplos pulmonares no son ms que el soplo gltico por el odo.
trasmitido por un proceso patolgico ms all del territorio 2. Tono: agudo, ms que el gltico por ser trasmitido el
torcico donde normalmente debe orse y que sufre, por lo soplo gltico por bronquios ms finos.
tanto, las modificaciones de la lesin que lo causa. Se origi- 3. Timbre: rudo (semejante a soplar por un tubo hueco),
nan por el pasaje del aire a travs de un conducto o apertura. pero menos spero que el soplo gltico.
El soplo gltico se altera en la forma siguiente: Se imita pronunciando en voz baja las letras A, E, O.
Si sufre pequeas modificaciones, constituye el soplo Semiodiagnstico. Se presenta en:
tubario.
1. Neumona.
Si adquiere timbre hueco en el interior de una cavidad
2. Bronconeumona pseudolobular.
que acta como cmara de resonancia, se denomina
3. Tuberculosis pulmonar (neumona caseosa).
soplo cavitario.
4. Adenopatas traqueobrnquicas.
Si adquiere timbre musical o metlico en el interior de
una gran cavidad aereada o de un neumotrax, recibe 5. Cncer del pulmn (sin obstruccin bronquial).
el nombre de soplo anfrico. 6. Tumores mediastinales.

Soplo tubario (fig. 34.6) Soplo pleural

Sinonimia. Respiracin bronquial.
Semiognesis o fisiopatologa. Condensaciones pulmona-
res que sustituyen el parnquima pulmonar normal (mal
conductor) por tejido denso y uniforme (buen conduc-
tor).
Condiciones necesarias:
l. Condensacin superficial o prxima a la superficie.
2. Profundidad de la lesin que llegue a los bronquios de
3 mm.
3. Volumen suficiente de la lesin.
4. Buena ampliacin torcica.
5. Permeabilidad bronquial.
Fig. 34.6 Soplo tubario, esquema de dos condensaciones pulmonares: a, condensacin
superficial que no alcanza los bronquios de 3 mm de dimetro; no hay por lo tanto
trasmisin del soplo bronquial; b, condensacin profunda que s origina soplo tubario.
a b
Es una variante del soplo tubario que aparece cuando
existe una condensacin atelectsica del pulmn por un
derrame pleural.
Semiografa. Suave, velado, lejano, espiratorio, agudo
como al pronunciar las letras E, I.
Semiodiagnstico. Aparece en:
1. Lmite superior de derrames medianos.
2. Toda la extensin de los derrames en lminas.
No se observa en pequeos ni en grandes derrames.
Soplo cavernoso (fig. 34.7)
Sinonimia. Soplo cavitario.
Semiognesis o fisiopatologa. Soplo tubario que modi-
fica su timbre y tono en presencia de una cavidad super-
ficial de paredes lisas de 4 cm de dimetro y con bron-
quio permeable. Las condensaciones pericavitarias
favorecen la aparicin del soplo.
Semiodiagnstico. Aparece en:
1. Cavernas tuberculosas.
2. Abscesos pulmonares (vacos).
3. Bronquiectasias:
a) Grandes derrames pleurales que comprimen el pul-
mn contra el hilio. En este caso el grueso bronquio
acta como cavidad y es audible el soplo en la re-
gin interescapulovertebral.
b) Condensaciones pulmonares que contactan con tr-
quea y bronquios.
c) Fibrosis retrctil pleuropulmonar del lbulo supe-
rior que atrae la trquea hacia ese lado y aparece el
soplo por fuera del esternn.

462
 CAPTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO

I E

Roces pleurales Roces pleuropericrdicos Crujidos musculares

Extrapulmonares

RUIDOS ADVENTICIOS

Intrapulmonares

Estertores hmedos Estertores secos

Subcrepitantes Crepitantes Sibilantes Roncos

Fig. 34.7 Soplo cavernoso.

Soplo anfrico (fig. 34.8)

Semiognesis o fisiopatologa. Es un soplo tubario mo-
dificado por una cavidad pulmonar superficial de ms de
6 cm de dimetro, de paredes lisas y tensas, vacas y con
bronquio permeable. O bien, modificado por la cavidad
de un neumotrax a tensin cuando este se comunica con
un bronquio.
Semiografa. Tiene las caractersticas siguientes:
1. Intensidad: dbil, aunque ms fuerte en inspiracin.
2. Tono: grave.
3. Timbre: metlico.
Se imita soplando por el cuello de un garrafn o nfo-
ra; a veces se oye haciendo toser al enfermo.
Semiodiagnstico. Suele aparecer en:
1. Grandes cavernas, sobre todo tuberculosas.
2. Neumotrax: parcial o total, donde aparece al aumen-
tar la presin pleural o cuando existe fstula pleuropul-
monar.
3. Hidroneumotrax.
Fig. 34.8 Soplo anfrico.
Fig. 34.9 Ruidos adventicios.
RUIDOS ADVENTICIOS O SOBREAGREGADOS (FIG. 34.9)
Concepto y semiognesis
No son ms que ruidos agregados que se presentan en
una o en las dos fases de la respiracin.
En general, los ruidos adventicios se dividen en
extrapulmonares e intrapulmonares.
Los ruidos extrapulmonares corresponden generalmen-
te a la trasmisin de ruidos provocados por el desliza-
miento de la pleura visceral sobre la parietal cuando am-
bas, o una de ellas, se encuentran afectadas por un proceso
patolgico; pueden ser:
1. Frotes o roces pleurales.
2. Frotes o roces pleuropericardiacos (raros).
3. Crujidos musculares.
Estos ltimos nada tienen que ver con la pleura y no
expresan patologa alguna, pero deben tenerse presentes
para evitar confusiones diagnsticas.
Los ruidos intrapulmonares se producen generalmen-
te por el paso del aire sobre las secreciones del rbol bron-
quial; pueden ser:
1. Estertores hmedos: crepitantes o subcrepitantes.
2. Estertores secos: roncos y sibilantes.
En todos estos ruidos adventicios hay varios elemen-
tos que debemos estudiar:
1. Caracteres estetoacsticos.
2. Sitio en que se oyen y movilidad o fijeza de los ruidos.
3. Tiempo de la respiracin en que se les percibe.
4. Sensaciones que suministran a la palpacin.

463
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
5. Modificaciones que sufren a la presin, respiracin,
tos y expectoracin.
Ruidos adventicios extrapulmonares
Roces o frotes pleurales. Dos tipos especficos pueden
presentarse:
II. Roces grandes y secos.
II. Roces discretos y hmedos.
Roces grandes y secos
Semiografa
1. Son ruidos intensos que semejan:
a) Frote de correa nueva.
b) Ruido del pergamino u hoja de papel de seda que se
estruja entre los dedos.
c) Ruido del hielo picado que se comprime con las
manos. Se perciben irregularmente espaciados como
al deslizar los dedos sobre el dorso de las articula-
ciones metacarpofalngicas, con la palma de la mano
sobre el pabelln de la oreja.
2. Aparecen en diversas regiones del trax, pero prefe-
rentemente en los lados; son fijos y audibles en el mis-
mo lugar; desaparecen cuando se produce el derrame.
3. Se oyen en los dos tiempos de la respiracin.
4. Suministran una vibracin especial llamada roce pleural
palpable o frmito pleural.
5. Aumentan con la presin; no se modifican con la tos,
la respiracin o la expectoracin.
6. Su diagnstico diferencial hay que hacerlo con:
estertores secos, roncos y sibilantes; estos son menos
superficiales, continuos, variables, movibles; no au-
mentan con la presin y desaparecen con la respira-
cin, la tos y la expectoracin.
Semiognesis o fisiopatologa
Su mecanismo de produccin se debe al deslustra-
miento o engrosamiento de las pleuras que producen un
roce spero al estar inflamadas y cubiertas con fibrina.
Estos ruidos desaparecen durante la fase de derrame, de
ah que se les llame de indux y redux, es decir, antes de la
aparicin del lquido o despus de la desaparicin de este. aire a travs de los estrechamientos de la luz de los bron-
Semiodiagnstico
Se observa en:
1. Pleuritis seca. Casi siempre de etiologa tuberculosa.
En ella a veces los roces son muy discretos y llevan el
nombre de rugosidades pleurales.
2. Pleuresas con derrame. En estos casos siempre pue-
den detectarse fcilmente los roces pleurales en la fase
previa a la aparicin del lquido. Una vez colectado el
464
derrame, solo se distribuyen por encima del lmite su-
perior del mismo, reapareciendo de nuevo en toda la
altura de la pleura afectada cuando el lquido desapa-
rece; en estos casos se denominan roces pleurales de
retorno.
Roces discretos y hmedos
Llamados tambin roces-estertores, son considera-
dos por algunos como estertores originados en la re-
gin cortical del pulmn. Se oyen al final de la inspi-
racin y al principio de la espiracin. Se producen
superficialmente. Son fijos y no modificables por la
tos y la respiracin, de ah su carcter diferencial con
los estertores subcrepitantes. Aparecen en las cortico-
pleuritis.
Ruidos adventicios intrapulmonares
Estertores. Todo ruido contra natura que produce el paso
del aire durante la respiracin, al atravesar lquidos que
se hallen en el interior de la luz de los bronquios, o bien
cuando este aire pasa por un conducto estrechado, ser
un estertor.
Existen dos tipos de estertores:
II. Estertores secos, vibrantes o sonoros:
a) Roncos (ronquidos).
b) Sibilantes.
II. Estertores hmedos, mucosos o burbujosos:
a) Crepitantes.
b) Subcrepitantes.
c) Cavernosos.
Estertores secos, vibrantes o sonoros
A. Estertores roncos (ronquidos).
Primera variedad de los estertores secos; estn consti-
tuidos por ruidos adventicios de tono grave de gran in-
tensidad, que se perciben por el propio paciente y a dis-
tancia.
Semiognesis o fisiopatologa (fig. 34.10)
Los estertores roncos son provocados por el paso del
quios de mediano y grueso calibres por:
a) Tumefaccin inflamatoria de la mucosa.
b) Secreciones viscosas y adherentes.
c) Compresiones bronquiales extrnsecas.
d) Obstruccin bronquial intrnseca.
Puede decirse que el cornaje es una variedad de ron-
quido causado por el mismo proceso en los bronquios
gruesos y la trquea.

Ronquido Cornaje
Sibilancia
Fig. 34.10 Estertores roncos y sibilantes.
Semiografa
1. Semejan:
a) El ronquido de un hombre que duerme.
b) La nota de un contrabajo.
Dan la sensacin de que nacen profundamente en el
trax, de ah su diferencia con los roces.
2. Se les oye en todas las regiones del trax; por tanto,
son movibles y cambiantes.
3. Aparecen en los dos tiempos de la respiracin, espe-
cialmente en la espiracin.
4. Dan lugar a una vibracin palpable caracterstica lla-
mada frmito bronquial, que ya estudiamos.
5. No son afectados por la presin, pero se modifican o
desaparecen por la respiracin, la tos y la expectora-
cin.
6. Hay que diferenciarlos de los grandes roces secos, cu-
yas caractersticas ya fueron estudiadas.
Semiodiagnstico
1. Se observan con frecuencia en el perodo inicial de las
bronquitis agudas acompaando a los estertores
sibilantes y despus son reemplazados por estertores
hmedos.
2. Tambin se presentan en las formas secas de las bron-
quitis crnicas.
3. Por ltimo, en las compresiones u obstrucciones bron-
quiales de distintas naturaleza y localizacin.
B. Estertores sibilantes (ver fig. 34.10).
Semiognesis o fisiopatologa
Son provocados por el estrechamiento de la luz bron-
quial en los bronquios finos, a causa de secreciones vis-
cosas o adherentes. Tambin, por espasmo de los mscu-
los de Reisseisen y edema en los bronquios finos como
sucede en el asma al comienzo de la crisis.
CAPTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO
En ocasiones se suman ambos factores, como se ob-
serva en el ataque asmtico severo.
Semiografa
1. Ruido continuo de tonalidad aguda que recuerda:
a) El silbido del aire al pasar violentamente por la hen-
didura de una puerta.
b) El canto de algunos pjaros.
2. Se oyen en toda la superficie del trax y su intensidad
permite a veces orlos a distancia, por el propio enfer-
mo y quienes lo rodean.
3. Son movibles y cambiantes, aunque menos que los
roncos.
4. Aparecen en los dos tiempos de la respiracin, sobre
todo en la espiracin.
5. A veces se pueden palpar frmitos bronquiales.
6. No se modifican por la presin, pero s por la tos, la
respiracin y a veces desaparecen con la expectora-
cin.
7. Su diagnstico se impone generalmente, ya que es muy
difcil confundirlos con otros ruidos.
Semiodiagnstico
Estos estertores aparecen comnmente en:
1. El asma. Por espasmo de los msculos de Reisseisen
al que acompaan el edema de la mucosa y las
secreciones viscosas y adherentes.
2. Las bronquitis agudas. En el perodo de crudeza cuan-
do alcanzan a los bronquios finos.
3. Las formas secas de bronquitis crnicas.
4. Las compresiones u obstrucciones de bronquios finos.
Estertores hmedos, mucosos o burbujosos
A. Estertores crepitantes.
Semiognesis o fisiopatologa
Mecanismo de produccin. El estertor crepitante es el
estertor alveolar por excelencia. Tres causas pueden de-
terminarlo:
1. El desprendimiento de las paredes alveolares de los
moldes fibrinoleucocitarios que los llenan, como ocurre
en la neumona.
2. La movilizacin con la inspiracin de trasudados
alveolares fluidos como ocurre en la insuficiencia
cardiaca y con mayor intensidad en el edema agudo
pulmonar, donde por su instalacin ascendente y r-
pida de la base hacia arriba le ha valido el pintores-
co nombre de estertores en marea creciente, o mon-
tante. A veces se asocian a estertores subcrepitantes
finos.
465
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
3. El desplazamiento de las paredes alveolares colapsadas
como ocurre en la atelectasia, llamndose en este caso
estertores de desplegamiento.
El criterio antiguo de que los estertores crepitantes pro-
cedan del lquido en las vas respiratorias ha sido susti-
tuido por otra explicacin, de acuerdo con los resultados
de investigaciones realizadas por Forgacs y otros estu-
diosos.
En la actualidad se considera que estos estertores se
originan por la apertura brusca y sucesiva de las peque-
as vas areas que se haban cerrado de forma prematu-
ra durante la espiracin, lo que permite que se igualen las
presiones por arriba y por debajo de la obstruccin y se
traduce sonoramente como miniexplosiones.
Dichos fenmenos, de cierre prematuro de las peque-
as vas areas en la espiracin y de apertura brusca en la
inspiracin, estn asociados a procesos inflamatorios con
exudados fibrinoleucocitarios, como en la neumona, y a
congestin y edema pulmonar, como en la insuficiencia
cardiaca.
Estos procesos morbosos pueden originar trastornos
en la capacidad de dilatacin del pulmn y en la retrac-
cin elstica.
Semiografa
Primera variedad de los estertores hmedos; tienen
caractersticas propias (fig. 34.11):
1. Son ruidos breves, pequeos y finos, iguales entre s
en intensidad y duracin, regularmente espaciados. Se
comparan con el ruido de la sal que crepita a un calor
suave en una vasija de hierro, con el ruido que produ-
ce una vejiga seca al insuflarse, con el ruido que se
obtiene al apretar con los dedos tejido pulmonar sano
y repleto de aire. Se imitan frotando cabellos cerca del
odo. Parecen proyectarse en el odo como estallidos
de pequeos cohetes.
Fig. 34.11 Estertores crepitantes, subcrepitantes y cavernosos.
Frotes Estertores con timbre
pleurales cavitario o estertores
cavernosos
Estertores subcrepitantes
finos
Subcrepitantes medianos
Subcrepitantes gruesos
Estertores crepitantes
466
Dan la sensacin de una gran sequedad, pero a veces
parecen hmedos y menos regulares como ocurre en
el edema agudo pulmonar.
2. Se perciben en el sitio en que aparece la lesin y
aunque desaparezcan por algn tiempo siempre re-
aparecen en el mismo lugar, lo que le da valor diag-
nstico.
3. Es importante el momento de la respiracin en que
aparecen. Se oyen solo en la inspiracin, a veces
nicamente en la segunda mitad o ltimo tercio de
esta.
4. No dan sensaciones palpatorias.
5. No sufren modificaciones por la presin, la respira-
cin, la tos y la expectoracin; desaparecen por breves
momentos; reaparecen en el mismo punto.
6. El diagnstico hay que establecerlo frente a:
a) Los estertores subcrepitantes finos. Estos se dife-
rencian por ser burbujas ms gruesas, irregulares,
ms movibles, modificables por la respiracin, la
tos y la expectoracin y audibles en los dos tiempos
de la respiracin.
b) Los roces-estertores. Son ms difciles de diferen-
ciar, pero se oyen al final de la inspiracin y princi-
pio de la espiracin.
Semiodiagnstico
1. Neumona. En ella aparece el estertor crepitante tpico
con gran sequedad. Se presenta precozmente en los
inicios de la condensacin neumnica. Cuando la con-
densacin se ha establecido, o sea, en el perodo de
estado, deja sitio al soplo tubario que se rodea de una
corona de estertores crepitantes. Al final del proceso
aparecen de nuevo, siendo ms gruesos, hmedos, irre-
gulares, localizados en toda la inspiracin y se llaman
estertores crepitantes de retorno.
Los estertores crepitantes de la neumona se empiezan
a or en la segunda parte de la inspiracin y los de
retorno en toda la inspiracin.
2. Bronconeumona.
3. Edema o estasis pulmonar (insuficiencia cardiaca agu-
da y crnica).
4. Corticopleuritis.
5. Estertores de desplegamiento de Brouardel. Aparecen
en la base del pulmn al levantarse el sujeto y son de-
bidos al despliegue de alvolos que estaban
atelectasiados por la compresin del decbito; es im-
portante tenerlos en cuenta, sobre todo en pacientes
que permanecen mucho tiempo en decbito supino,
ya que ellos en s carecen de significacin patolgica.
Desaparecen despus de varias inspiraciones.
B. Estertores subcrepitantes (ver fig. 34.11).

Semiognesis o fisiopatologa
Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en
las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de
estas secreciones y las corrientes de aire del rbol respirato-
rio. Aparecen siempre que existen secreciones fluidas en los
bronquios, las cuales pueden provenir de los propios bron-
quios, de otros procesos patolgicos del trax o del abdo-
men que se han fraguado camino hacia la luz bronquial.
Semiografa
1. Son llamados estertores mucosos; dan la sensacin de
gran humedad. Se oyen irregularmente espaciados, ms
gruesos y desiguales que los crepitantes. Se dividen
segn el grosor de las burbujas en finos, medianos y
gruesos:
a) Gruesos. Semejan el ruido producido al soplar por
un absorbente dentro de un recipiente lleno de agua.
b) Finos. Se confunden a veces con los crepitantes.
c) Medianos. Son intermedios entre los dos anteriores.
La importancia de esta clasificacin reside en que el
grosor de las burbujas guarda estrecha relacin con el
calibre del bronquio en que se producen.
2. El sitio en que aparecen es muy variable; por tanto,
son muy movibles y cambiantes.
3. Aparecen en ambos tiempos de la respiracin, sobre
todo en la espiracin.
4. Solo en condiciones excepcionales dan sensaciones
palpatorias.
5. No sufren variaciones por la presin, pero la tos y la
expectoracin los hacen aparecer o desaparecer.
6. El diagnstico debe establecerse entre los sub-
crepitantes finos y los crepitantes. Los subcrepitantes
son ms hmedos, irregulares y cambiantes, no son
fijos. Se oyen en los dos tiempos de la respiracin y se
modifican con la tos y la expectoracin.
Semiodiagnstico
Las afecciones en que suelen aparecer son:
1. Hemoptisis.
2. Evacuacin de abscesos pleuropulmonares, medias-
tnicos o abdominales por vmica, o bien drenaje de
una supuracin propia de los bronquios, los pulmones
o la pleura.
3. Bronquitis aguda en perodo de coccin. Si en estos
casos escuchamos subcrepitantes finos, debemos pre-
sumir la inminencia de una alveolitis, o sea, una
bronconeumona.
4. Neumona en vas de resolucin.
5. Bronconeumona.
CAPTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO
6. Tuberculosis pulmonar. Esta enfermedad da los
estertores subcrepitantes tpicos con mayor frecuen-
cia, ya que en la tuberculosis puede haber inflamacin
bronquial, reblandecimiento de ndulos caseosos, he-
moptisis, supuracin, etc.; o sea, toda una serie de me-
canismos patognicos capaces de engendrar estos
estertores.
C. Estertores cavernosos (ver fig. 34.11).
Semiognesis o fisiopatologa
Es igual que el subcrepitante fino, pero las gruesas
burbujas le imprimen dentro de una cavidad el timbre
cavernoso que acompaa al soplo cavitario. La cavidad
puede ser tambin un bronquio grueso con secreciones
de origen variado como sucede en el sndrome
pseudocavitario, sobre todo en el espacio interescapulo-
vertebral.
Semiografa
1. Son estertores subcrepitantes de gruesas burbujas, como
un chasquido hmedo que acompaan al soplo caver-
noso; dan origen a un ruido complejo que recibe el
nombre de gorgoteo.
Estas burbujas se oyen aisladas, a veces desaparecen
por la tos y reaparecen despus de llena la cavidad.
2. Se localizan en un punto fijo, donde asienta la lesin
cavitaria determinante.
3. Aparecen en ambos tiempos de la respiracin; desapa-
recen despus de una expectoracin abundante.
4. No dan sensaciones palpables.
5. No cambian por la presin, pero s por la tos y la ex-
pectoracin que los hacen desaparecer.
6. Son inconfundibles con cualquier otro estertor, por sus
caracteres ya mencionados, sobre todo por el timbre
hueco y por acompaarse de soplo cavernoso.
Semiodiagnstico
Las afecciones en que suelen aparecer son:
1. Cavernas tuberculosas.
2. Bronquiectasias.
3. Abscesos pulmonares.
4. Gangrenas pulmonares.
5. Pleuresas enquistadas evacuadas.
6. Sndrome pseudocavitario.
AUSCULTACIN DE LA TOS
El valor de la tos en la auscultacin est dado princi-
palmente por: caracteres acsticos y fsicos, y su contri-
bucin al diagnstico de otros signos auscultatorios.
467
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Caracteres acsticos y fsicos
Varan con las condiciones fsicas creadas por la le-
sin pleuropulmonar. As tenemos:
a) Tos cavernosa, que aparece en los tuberculosos
cavitarios y da la sensacin de desgarramiento.
b) Tos seca, apagada, que aparece en los pleurticos.
c) Tos estridente o de ladrido (tos perruna), que aparece
en las estenosis traqueobrnquicas.
d) Tos anfrica, de timbre metlico, que se oye en el
neumotrax.
Contribucin al diagnstico de otros signos
auscu1tatorios
Se producen porque la tos puede:
a) Intensificar los ruidos respiratorios facilitando su es-
tudio.
b) Evidenciar respiraciones soplantes y soplos ligeros
como el pleurtico.
c) Hacer desaparecer estertores subcrepitantes y caver-
nosos.
AUSCULTACIN DE LA VOZ
Concepto y semiognesis
Los sonidos vocales producidos por la vibracin de
las cuerdas son modificados en su intensidad, tono y tim-
bre por los espacios areos situados por encima de la la-
ringe (boca y nariz) y por la trquea, los bronquios, los
pulmones y el trax.
Se rigen por el mismo principio de la vibracin vocal,
por lo tanto, normalmente no se oyen las letras y slabas
por los sobretonos aadidos al tono fundamental que ca-
racteriza a la mayora de los sonidos, y que son superio-
res a 170 vibraciones por segundo.
Las vibraciones son ms intensas en el hombre que en
la mujer, y sufren las modificaciones propias de la edad,
regin, grosor de la pared, etctera.
Tienen su origen en las vibraciones originadas en las
cuerdas vocales y propagadas por el aire hasta la pared
torcica.
Semiografa
Se debe realizar la auscultacin de la voz natural y de
la voz cuchicheada (pectoriloquia fona) empleando la
palabra 33, que es rica en R, letra que tiene gran vibra-
cin.
Resonancia normal de la voz natural o normal
La voz se escucha como un murmullo indistinto en el
que no se distinguen slabas ni palabras.
Semiodiagnstico. Puede haber resonancia disminuida y
resonancia aumentada. Patolgicamente los procesos
468
larngeos y pleuropulmonares pueden determinar dismi-
nucin o aumento de la intensidad de la voz llegando en
ocasiones a distinguirse letras y slabas.
1. Disminucin o resonancia disminuida. Aparece en
procesos que atenan o hacen desaparecer las vibra-
ciones vocales como son: obliteraciones bronquiales
(obstrucciones), enfisema, derrame pleural, neumo-
trax.
2. Resonancia aumentada. Aparece en todos los proce-
sos que incrementan las vibraciones vocales, como son:
condensaciones pulmonares, cavidades.
En ambos casos el rbol bronquial debe ser permeable.
3. Resonancia exagerada de la voz. Es la intensidad au-
mentada patolgicamente y que adquiere mayor valor
cuando es localizada. Tiene igual significacin que la
respiracin broncovesicular o soplante. Aparece por
tanto en las condensaciones pulmonares de poco volu-
men que no llegan a originar ni el soplo tubario ni la
broncofona.
4. Broncofona. Es equivalente al soplo tubario. Grado
muy elevado de la resonancia exagerada de la voz sin
que se distingan slabas.
Aparecen en: condensaciones pulmonares que llegan
a bronquios de 3 mm, como: neumona, bronconeu-
mona, congestin pulmonar, tuberculosis, tumores,
etctera.
5. Pectoriloquia o voz cavernosa. Acompaa al soplo ca-
vernoso; es ms grave e intensa que la broncofona y
adquiere un timbre especial donde se oyen letras y s-
labas dando la sensacin de hablar desde el fondo del
pecho, de ah su nombre.
En las cavidades pulmonares puede ser intensa y pro-
voca sensacin desagradable al odo. Aparece en ca-
vidades pulmonares superficiales de volumen media-
no: cavidad tuberculosa, bronquiectasia, absceso,
pseudocavidad. Las condensaciones pulmonares que
llegan en profundidad a bronquios de 6 mm de dime-
tro tambin pueden provocarla.
6. Anforofona o voz anfrica. Las condiciones fsicas
que producen el soplo anfrico hacen aparecer la
anforofona, que no es ms que una resonancia metli-
ca de la voz cuyo timbre metlico semeja al que se
produce al hablar dentro de un nfora vaca.
7. Egofona. Voz de cabra o de polichinela. Sus caracte-
res estetoacsticos comprenden modificaciones de la
voz auscultada, que se hace temblorosa, con timbre
agrio y tono muy agudo. La voz temblorosa se compa-
ra al balido de la cabra y de ah su nombre, egofona:
voz de cabra.
Recuerda la voz del ventrlocuo, de ah su nombre de
voz de ttere o polichinela.
Se ha demostrado que aparece en:

Derrames pleurales de cualquier naturaleza pero de me-
diana intensidad donde acompaa al soplo pleurtico
en su lmite superior. Desaparece en los grandes de-
rrames.
Hidrotrax.
Esplenoneumona.
Corticopleuritis: donde se oye con mayor intensidad
por la existencia de un derrame laminado.
Pleuroneumona: donde se mezcla con la broncofona,
dando la broncoegofona.
Pectoriloquia fona
Se ausculta el trax cuando el enfermo habla en voz
cuchicheada o fona, como si dijera en secreto 33.
Semiognesis y semiografa. En estado normal se perci-
be un murmullo indistinto ms intenso en la proximidad
de los bronquios gruesos y en el vrtice derecho; existen
casos en los que nada se oye.
En la pectoriloquia fona, cuando el enfermo habla, se
oyen las letras, slabas y palabras dando la sensacin de
hablar en secreto dentro del trax.
Se debe a Bacelli de Roma, de ah el nombre de signo
de Bacelli. Este autor lo describi como propio de la pleu-
resa con derrame serofibrinoso, no de la purulenta y
hemorrgica en que los leucocitos y hemates interferi-
ran la trasmisin de las ondas productoras del sonido.
Semiodiagnstico. Actualmente se ha demostrado que
aparece en:
1. Derrames pleurales de cualquier naturaleza.
2. Cavernas pulmonares.
CAPTULO 34 SISTEMA RESPIRATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FSICO
3. Condensaciones pulmonares: bronconeumonas, neu-
monas, etctera.
4. Esplenoneumona.
5. Neumotrax.
6. Adenopatas traqueobrnquicas: en este caso se oyen
en la columna vertebral y lleva el nombre de voz cu-
chicheada o signo de DEspine.
SIGNO DE LA MONEDA DE PITRES
Este signo tiene un gran valor diagnstico para deter-
minar la cantidad de lquido de un derrame, pues me-
diante l se obtiene la altura de este. Para investigarlo se
ausculta el trax al mismo tiempo que un ayudante percute
con dos monedas, una contra la otra colocada a la misma
altura, pero en el lado opuesto del trax.
El signo es positivo cuando el sonido metlico llega
claramente al odo del observador, de un modo tal, que
parece como si golpeasen estas monedas cerca del odo
mismo del observador, el que percibe un sonido claro y
argentino. Cuando el signo es negativo, el que ausculta
percibe un ruido embotado, sordo, breve y desprovisto
de timbre metlico, parecido al ruido de percusin de
madera, caracterstico del parnquima pulmonar nor-
mal.
Semiodiagnstico
Aparece en:
1. Derrames pleurales.
2. En ocasiones normales se puede or por debajo de la
dcima costilla en el plano posterior, de ah que solo
refleje patologa por encima de esta costilla.
469
35
SISTEMA RESPIRATORIO. EXMENES
COMPLEMENTARIOS

Despus de realizar una cuidadosa exploracin clnica del sistema respi-

ratorio, estamos en posesin de un buen nmero de sntomas y signos
que nos permiten formar diferentes sndromes respiratorios. En muchas
ocasiones, solamente con estos elementos podemos establecer con exac-
titud un diagnstico y una teraputica precisa, tal es el caso del asma, de
la insuficiencia cardiaca, las neumonas, el neumotrax, etc. Sin embar-
go, en otras ocasiones, bien porque los elementos sintomticos no son
todava muy concluyentes como sucede en los perodos comenzantes
de algunas enfermedades respiratorias o porque la situacin profunda
de ellas en el pulmn no muestra sntomas, o bien por no poder definir
con exactitud la magnitud del proceso y su etiologa, estamos obligados
siempre que esto sea posible, a utilizar la ayuda de un grupo de explora-
ciones auxiliares sin olvidar algunos principios importantes:
1. No abusar de ellas innecesariamente.
2. Saber sopesar de manera adecuada la utilidad que le brindar al pa-
ciente la exploracin que solicitamos y el grado de molestias o ries-
gos que puedan ocasionarle.
3. Proceder segn un principio filosfico de lo simple a lo complejo;
quiere esto decir que, en ocasiones, con algunos exmenes de labora-
torio, incluyendo el esputo y un examen radiolgico simple, pode-
mos obtener suficiente informacin para corroborar nuestra impre-
sin diagnstica e instituir la teraputica adecuada sin necesidad de
emplear una broncografa, una biopsia pleural o una mediastinoscopia,
por ejemplo.
Las exploraciones ms comnmente empleadas en el sistema respira-
torio son:
Investigaciones de laboratorio clnico.
Estudio de la expectoracin.
Examen del contenido gstrico.
Lavado bronquial.
Exmenes que deben realizarse con el materia1 obtenido en la expec-
toracin, el contenido gstrico y el lavado bronquial.
Electrocardiograma.
Examen funcional del sistema respiratorio.
Biopsias pleural y pulmonar.

470

Mtodos endoscpicos:
Broncoscopia.
Toracoscopia.
Mediastinoscopia.
Exmenes radiolgicos y por imgenes:
Radioscopia o fluoroscopia.
Examen radiolgico simple.
Tomografa simple o convencional.
Broncografa.
Tomografa axial computarizada.
Resonancia magntica nuclear.
Angiografa pulmonar.
Gammagrafa pulmonar.
Ultrasonograma.
Ecocardiograma.
Biopsia percutnea guiada por imgenes.
Nos limitaremos aqu a sealar lo ms brevemente
posible sus indicaciones y contraindicaciones.
INVESTIGACIONES DE LABORATORIO CLNICO
En algunas afecciones de las vas respiratorias solo se
puede llegar al diagnstico a travs de las investigacio-
nes de laboratorio, ello da una idea de la importancia que
las mismas tienen para el mdico prctico. El hemograma,
la glicemia, la eritrosedimentacin y otros, son indicados
rutinariamente.
ESTUDIO DE LA EXPECTORACIN
Esputo
De todas las investigaciones que pudieran realizarse
frente a un paciente clasificado como de afeccin
pulmonar, la ms importante es la del esputo.
La recoleccin del material es de la mayor importan-
cia; se recomendar al paciente obtener la muestra del
contenido del rbol bronquial por la tos, o de la laringe
por el desgarro. En ocasiones, cuando se sospecha supu-
racin pulmonar, se recolecta toda la expectoracin de
24 h para valorar su aspecto macroscpico.
Cuando se requiere investigar el contenido bacteriol-
gico debe recogerse muestra reciente del esputo, pues si
se tarda en su examen, crecen las bacterias saprofitas y
dificultan el diagnstico. La muestra siempre debe reco-
gerse en frasco limpio, preferiblemente estril.
EXAMEN DEL CONTENIDO GSTRICO
Como suelen tragarse en forma imperceptible cantidades
apreciables de expectoracin, se aconseja en muchas opor-
tunidades el examen del contenido gstrico obtenido por
CAPTULO 35 SISTEMA RESPIRATORIO. EXMENES COMPLEMENTARIOS
tubaje. Esta muestra debe sembrarse rpidamente para
evitar la destruccin bacteriana por los jugos digestivos.
La obtencin del material se realiza temprano en la ma-
ana y generalmente se utiliza esta investigacin para de-
mostrar la presencia del bacilo tuberculoso.
LAVADO BRONQUIAL
Consiste en la introduccin de aproximadamente, 5 mL
de solucin salina en la trquea con la finalidad de pro-
vocar tos violenta y recolectar el material expectorado.
Se recomienda durante las exploraciones broncos-
cpicas utilizar este sistema para obtener una muestra
especficamente de las zonas sospechosas de lesin, y
recoger el lquido a travs de una cnula aspiradora fija
en un tubo colector.
Es conveniente tambin recolectar la expectoracin que
aparece en las 24 h posteriores a una investigacin
broncoscpica, para su examen.
EXMENES QUE DEBEN REALIZARSE CON EL
MATERIAL OBTENIDO EN LA EXPECTORACIN, EL
CONTENIDO GSTRICO Y EL LAVADO BRONQUIAL
Debemos considerar que frente a un caso sospechoso de
tuberculosis pulmonar deben realizarse las investigacio-
nes siguientes:
EXTENSIN Y CONCENTRACIN DEL ESPUTO PARA
COLORACIN Y EXAMEN DIRECTO Y HOMOGENEIZADO
La tcnica es la coloracin para bacilo cido-alcohol
resistente (Ziel-Nelssen).
CULTIVOS DE ESPUTO
Pueden realizarse, tanto para la comprobacin del ba-
cilo de Koch como para valorar su resistencia frente a las
drogas antituberculosas.
El diagnstico de certeza de la tuberculosis es de tal
importancia que siempre debe recurrirse al cultivo, aun
en aquellos casos en que se han obtenido abundantes ba-
cilos en el examen directo, pero en los que por vez pri-
mera se establece el diagnstico.
INOCULACIN AL CURIEL
Aunque los mtodos de cultivo actuales pueden com-
pararse en efectividad con la inoculacin al curiel, esta
ltima investigacin mantiene la ventaja de que los orga-
nismos verdaderamente virulentos son los nicos capa-
ces de multiplicarse; con ello se elimina el riesgo de fal-
sas reacciones positivas.
471
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
ESTUDIO CITOLGICO DEL ESPUTO
Los carcinomas bronquiales muy comnmente
descaman clulas malignas con caractersticas suficien-
tes como para poder establecer su diagnstico. La ausen-
cia de dichas clulas, sin embargo, no permite excluir la
posibilidad de que se trate de un tumor de esta ndole.
EXAMEN DEL ESPUTO POR EL MTODO DE GRAM
La extensin en lminas y tincin por el mtodo de Gram,
presta ayuda adicional a las tcnicas de cultivo, especial-
mente en el estudio de las supuraciones pulmonares. Exis-
ten grmenes como Klebsiella y Haemophilus que son de
difcil cultivo, pero que por el mtodo de Gram se establece
el diagnstico rpidamente.
ANTIBIOGRAMA (ANTIBIOTICOGRAMA) DEL ESPUTO
Frecuentemente es conveniente establecer frente a de-
terminado cuadro supurativo del pulmn qu tipo de an-
tibitico sera el ms adecuado o efectivo, con esta fina-
lidad se siembra una suspensin de esputos o de contenido
bronquial en una o varias placas de cultivo a la cual se
aaden pequeos discos o tabletas que contienen el anti-
bitico que vamos a probar. La zona de inhibicin del
crecimiento bacteriano alrededor del disco permite esta-
blecer un concepto grosero del grado de sensibilidad de
la flora bacteriana al antibitico.
BSQUEDA DE HONGOS EN EL ESPUTO
El aislamiento e identificacin de hongos en el esputo
constituye un procedimiento extraordinariamente com-
plicado y difcil. Algunos hongos pueden identificarse
ms fcilmente por su aspecto macroscpico en el espu-
to; para ello, este se coloca sobre una lmina de cristal
con un cubreobjetos y se expone a la luz, lo que permite
apreciar grnulos o masas de filamentos, caractersticos
de algunas de estas infecciones, como, por ejemplo, en la
actinomicosis.
INVESTIGACIONES PARA EL DIAGNSTICO
DE LAS AFECCIONES VIRALES
Requiere la colaboracin de un laboratorio altamente
especializado y el auxilio de un bilogo experto. Algu-
nos virus se aslan del esputo, como en la psitacosis y la
ornitosis (contacto con pjaros, flores, alimentos para estas
aves, etc., muy importante en el diagnstico), otros por
la inoculacin del lavado nasofarngeo a los ratones o en
el saco amnitico del embrin de pollo, como ocurre con
la influenza A, B y C. Pero en otras afecciones virales el
diagnstico se realiza mediante mtodos inmunolgicos
en la sangre (desviacin del complemento, anticuerpos,
etctera), o mediante el aislamiento de las aglutininas en
fro, como ocurre en las neumonas virales atpicas.
472
CONTEO DE EOSINFILOS EN EL ESPUTO
Esta indicacin es comn en los casos de asma bron-
quial donde aparece un gran nmero de estas clulas en
la extensin del esputo. Ello no implica que exista para-
lelamente una eosinofilia en sangre.
Frente a imgenes pulmonares sospechosas de sndro-
me de Loeffler o de eosinofilia pulmonar tropical, la au-
sencia de estas clulas en el esputo descarta por comple-
to el diagnstico.
ELECTROCARDIOGRAMA
Es un examen de gran importancia en las afecciones de
las vas respiratorias, pues interesa valorar la posible
insuficiencia derecha en afecciones tales como enfise-
ma pulmonar, fibrosis pulmonar, neumoconiosis, etc.,
lo que conduce a un cuadro denominado cor pulmonale
crnico. Tambin nos resulta imprescindible su uso en
los preoperatorios de las afecciones quirrgicas del pul-
mn.
EXAMEN FUNCIONAL DEL SISTEMA RESPIRATORIO
La funcin fundamental del sistema respiratorio es ase-
gurar el intercambio gaseoso del oxgeno y del anhidrido
carbnico entre los alvolos y la pared de los capilares
pulmonares. El oxgeno pasa desde los alvolos a la san-
gre capilar, en virtud de la mayor tensin en aquellos;
con el anhidrido carbnico ocurre lo inverso, pues su ten-
sin parcial es mayor en el capilar pulmonar. Esta fun-
cin que asegura finalmente el intercambio gaseoso se
realiza en las fases siguientes:
1. Ventilacin.
2. Distribucin del aire.
3. Flujo sanguneo capilar pulmonar (explicable por la
autonoma funcional del pulmn).
4. Difusin alveolocapilar o hematosis.
No entraremos a describir las pruebas que se realizan
para estudiar cada uno de estos aspectos, los cuales pue-
den verse en la figura 35.1.
BREVE DESCRIPCIN PRCTICA
Las pruebas funcionales respiratorias tienen una gran
utilidad en la valoracin diagnstica inicial y evolutiva,
de forma tal que nos ofrece una medida de la respuesta al
tratamiento y de su evolucin clnica. Por lo general tie-
nen mayor sensibilidad que otros estudios para detectar
alteraciones de las vas areas y del parnquima pulmonar,
aun sin presencia de sntomas.
 CAPTULO 35 SISTEMA RESPIRATORIO. EXMENES COMPLEMENTARIOS

Volumen inspiratorio Volumen inspiratorio

Bronquio
Ventilacin Ventilacin

Distribucin

Arteria pulmonar
a b

Volumen inspiratorio Volumen inspiratorio

Ventilacin Ventilacin

Distribucin Distribucin
Difusin Difusin
Vena pulmonar
c Circulacin
d

Fig. 35.1 Funciones respiratorias parciales: a, ventilacin; b, distribucin ventilatoria; c, difusin; d, intercambio ga-
seoso alveolocapilar (Segn Comroe.) La ventilacin depende de la cantidad de parnquima, de la movilidad torcica y
delapermeabilidadbronquial.Ladifusindependedelapermeabilidaddelasmembranasalveolocapilares.Lacirculacin
depende del dbito cardiaco y del calibre de los capilares que rigen la presin pulmonar.

La prueba diagnstica bsica para la funcin pulmonar tocircuito derecha-izquierda, alteraciones en la relacin
es la espirometra. Para esta finalidad se utilizan instru- ventilacin-perfusin e hipoxia alveolar.
mentos llamados espirmetros, por lo general de agua o Es conveniente aclarar que la hemogasometra tiene
de fuelle o con dispositivos electrnicos que permiten utilidad, adems, en el diagnstico de las alteraciones del
determinar el flujo areo. equilibrio cido-bsico. En ella se determinan no solo los
El paciente, luego de una serie de ventilaciones a vo- valores arteriales, sino tambin los capilares y venosos.
lumen corriente, debe inspirar profundamente hasta lo- Adems de la paO2 , la paCO2 y el pH, se estudian otros
grar la capacidad total pulmonar. Luego, rpidamente debe parmetros como el bicarbonato standard (BS), el exceso
espirar todo lo posible hasta alcanzar el nivel de aire resi- de bases (EB) y la saturacin de la hemoglobina (HbO2).
dual. Los resultados de la maniobra espiratoria forzada
se pueden representar como una relacin tiempo-volu-
VALORES DE REFERENCIA DE ALGUNOS PARMETROS
men, en la que el nmero total de litros espirados se re- Parmetro Sangre arterial y capilar
presenta en un eje vertical y el tiempo transcurrido, en el pH 7,35-7,45
eje horizontal. paCO2 (mm Hg) 35-45
pa O2 (mm Hg) 95-100* 75-100 **
Entre otros ndices se determinan la capacidad vital
forzada y el volumen espiratorio mximo en un segundo. ** Cuidados intensivos. Normas Asistenciales Cubanas, 1977.
Los resultados se comparan con los valores tericos esta- ** Manual Washington, 9na. edicin, 1996.
blecidos, sobre la base de la edad, la talla y el sexo del
sujeto. BIOPSIAS PLEURAL Y PULMONAR
Otra forma ms reciente de representar la maniobra
espiratoria es la curva flujo/volumen. Pueden realizarse mediante pequeas toracotomas, por
Existen otras pruebas especializadas para medir otros toracoscopia o utilizando aguja o trocar diseados al res-
aspectos de la funcin pulmonar, como la determinacin pecto. Estn indicadas en lesiones pulmonares o pleurales
del volumen residual y de la difusin, pero se salen del de cierto tamao y cuyo diagnstico no se haya podido
alcance y los objetivos de esta obra. establecer.
S vamos a sealar brevemente, la importancia de la
hemogasometra, en particular la medicin de los valo- MTODOS ENDOSCPICOS
res arteriales del pH, la presin arterial de oxgeno (paO2)
y la de dixido de carbono (paCO2), para el diagnstico BRONCOSCOPIA
de los trastornos que comprometen la funcin pulmonar. La broncoscopia es un medio auxiliar de exploracin
Por ejemplo, la hipoxemia puede estar en relacin con indispensable en las enfermedades respiratorias.
hipoventilacin, anomalas de la difusin pulmonar, cor-

473
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Permite observar directamente desde las cuerdas vo-
cales hasta los bronquios segmentarios, pudiendo
obtenerse con ello no solo la visin de las alteraciones
patolgicas existentes a lo largo de este trayecto, sino
tambin la obtencin de biopsias o de secreciones para
examen bacteriolgico o citolgico y en ocasiones se
ha utilizado para el tratamiento directo de lesiones bron-
quiales mediante toques, instilaciones, fulguraciones, et-
ctera.
Indicaciones
La tuberculosis pulmonar es una causa frecuente de
exploracin broncoscpica, por la localizacin de las le-
siones a nivel de los orificios de entrada de los bronquios
segmentarios, pudindose por este medio establecer el
diagnstico y realizar tratamientos locales.
El carcinoma bronquial es otra afeccin que requiere
el examen broncoscpico, pues pueden diagnosticarse un
50 % de estas neoplasias a travs de dicha exploracin,
que tambin nos permite obtener la correspondiente mues-
tra o biopsia para el examen microscpico. Cuando no se
comprueba la existencia de la lesin puede tomarse la
secrecin para el examen, que permite en la mayora de
los casos precisar la posibilidad de tuberculosis o de neo-
plasia.
Tambin se utiliza este procedimiento para comprobar
de qu punto provienen las secreciones purulentas o las
hemorragias en aquellos pacientes con escasa
sintomatologa radiolgica.
Puede realizarse con fines teraputicos, como aspira-
cin y/o lavados bronquiales.
Contraindicaciones
Son muy escasas. Las hemoptisis cuantiosas acon-
sejan esperar unos das para realizar el examen. Hace
unos aos constituan contraindicacin algunos pacien-
tes con trastornos reumticos de las vrtebras cervica-
les o con dientes prominentes, o bien individuos de
cuello corto y grueso en los cuales sola ser extraordi-
nariamente difcil el acto exploratorio. En los
aneurismas articos era extremadamente peligrosa por
el riesgo de ruptura del mismo y muerte del paciente.
En los pacientes viejos o muy debilitados, la investi-
gacin es diferida, pues la edad o las condiciones del
enfermo no la permiten. Actualmente, con los
broncoscopios de fibras pticas que no solo son muy
delgados sino totalmente flexibles, esta exploracin ha
ganado gran relevancia y ha facilitado sin complica-
ciones ni riesgos llegar hasta bronquios pequeos, ya
que aquellos poseen movimientos en su extremidad
distal que permiten guiarlos sin dificultad. A travs de
ellos podemos realizar biopsias, aspiraciones, fotogra-
fas, electrocoagulacin, etctera.
474
TORACOSCOPIA
Mediante ella se efecta la exploracin visual de la
cavidad pleural a travs de la introduccin de un sistema
ptico. Con el avance de la tecnologa, el instrumental se
ha perfeccionado y en la actualidad se hace con sistema
vdeo-endoscpico. Presenta escasas contraindicaciones,
excepto en el caso de que se efecte tambin la biopsia
pleural. Entre sus principales indicaciones estn el estu-
dio y el tratamiento (pleurodesis) de derrames pleurales;
evaluacin y tratamiento endoscpico del neumotrax;
biopsia pulmonar en neumonas intersticiales difusas;
estudio de lesiones pulmonares perifricas; lesiones de
la pared torcica y tumores mediastnicos.
MEDIASTINOSCOPIA
Es en realidad, una tcnica quirrgica en la que, a tra-
vs de una incisin en el hueco supraesternal, se introdu-
ce un instrumento ptico para explorar la porcin alta del
mediastino y regiones cercanas. Requiere anestesia ge-
neral y muchas veces se complementa con una
mediastinotoma anterior. Tiene que ser llevada a cabo
por personal experimentado y no est exenta de riesgos y
complicaciones. La principal contraindicacin es, entre
otras, el sndrome de la vena cava superior y su ms
importante indicacin es la deteccin de posibles
adenopatas en pacientes con cncer broncopulmonar, para
decidir si este es resecable o no.
EXMENES RADIOLGICOS
Esta materia es objeto de estudio en otra asignatura, por
lo que solo sealaremos aspectos muy generales de la
misma.
Es posiblemente el sistema respiratorio uno de los que
ms se benefician del auxilio radiolgico; para ello se
dispone de mltiples tcnicas. Citaremos entre ellas:
Radioscopia o fluoroscopia.
Exmenes radiolgicos simples.
En posiciones frontal, lateral, oblicuas, de vrtice y con
tcnicas de preparacin.
Tomografa simple o convencional.
Broncografa.
Angioneumografa.
Ultrasonografa
Ecocardiograma
Gammagrafa pulmonar
Biopsia guiada por imgenes
RADIOSCOPIA O FLUOROSCOPIA
Est prcticamente desechada en el momento actual,
por ser una tcnica que presenta muchos inconvenientes;

constituye el principal de ellos, la dosis de rayos X que
absorben tanto el paciente como el mdico observador.
En estos momentos en que se dispone del auxilio de la
televisin, mediante un intensificador de imgenes que
utiliza un mnimo de miliamperaje, este problema se eli-
mina por lo menos en el aspecto concerniente al personal
mdico, que lgicamente es el que mayor nmero de ra-
diaciones recibe, por la necesidad del examen de nume-
rosos pacientes.
Es el nico mtodo radiolgico que permite estudiar
el funcionamiento de los rganos torcicos y precisar a
travs del movimiento y cambio de posiciones del pa-
ciente, la localizacin de las lesiones determinando den-
tro de lo posible las tcnicas e indicaciones de los restan-
tes estudios radiolgicos.
EXMENES RADIOLGICOS SIMPLES
Permiten el uso de diversas tcnicas. Como elemen-
to de base es siempre recomendable el uso conjunto de
las placas frontal y lateral para poder ubicar exactamente
las lesiones. Las posiciones oblicuas anteriores, dere-
cha e izquierda (OAD y OAI, respectivamente), son de
mayor inters en las afecciones cardiovasculares. Igual-
mente se utilizan las placas denominadas de vrtice, con
el paciente en posicin de cifosis y lordosis exageradas,
con la finalidad de desplazar los elementos seos que
cubren la extremidad superior pulmonar y poder
visualizar adecuadamente las alteraciones del vrtice.
Por ltimo, es posible determinar, en ocasiones, las ca-
ractersticas de ciertas lesiones con una mayor penetra-
cin que la correspondiente a la placa simple.
TOMOGRAFA SIMPLE O CONVENCIONAL
Permite analizar un corte a plano frontal o lateral del
trax, situado a determinada profundidad, sin que apa-
rezcan las imgenes de los dems planos. La imagen se-
lectiva se obtiene generalmente por desplazamiento si-
multneo y en sentido inverso del tubo de rayos X y de la
placa, constituyendo el corte escogido, el eje del movi-
miento. Es un mtodo muy utilizado frente a imgenes
poco precisas en las afecciones del trax.
A pesar del advenimiento de la tomografa axial
computarizada (TAC), la tomografa convencional con-
serva su utilidad y sus indicaciones, en especial, cuando
no se dispone de aquella. Es muy sensible para el estudio
de ndulos pulmonares metastsicos, as como til para
la caracterizacin del ndulo pulmonar solitario. Tam-
bin revela precisin diagnstica en las estructuras
broncovasculares del hilio pulmonar.
BRONCOGRAFA
Constituye la exploracin radiolgica del rbol bron-
quial; en ella, se utilizan sustancias de contraste que brin-
CAPTULO 35 SISTEMA RESPIRATORIO. EXMENES COMPLEMENTARIOS
dan una imagen opaca del trayecto bronquial. Requiere
tomar vistas en varias posiciones para identificar adecua-
damente la rama bronquial afectada, sus alteraciones, lo-
calizacin y grado de compromiso pulmonar que provo-
ca la afeccin.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
La base de esta moderna tcnica diagnstica est dada
por la emisin de un haz de radiacin ionizante que atra-
viesa al paciente de modo circular. La radiacin es reco-
gida por una serie de detectores mltiples que una com-
putadora transforma en imgenes digitales. La tomografa
axial computarizada (TAC) ha significado un gran salto
de calidad en la evaluacin diagnstica de las enferme-
dades pulmonares. Con el empleo de contraste y con la
tecnologa actual, sus posibilidades diagnsticas abarcan
un espectro de afecciones del trax, que van desde la pa-
red torcica hasta la vasculatura pulmonar.
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR (RMN)
Este mtodo imagenolgico novedoso se basa en el
comportamiento de los protones entre campos magnti-
cos y ondas de radiofrecuencia. Aventaja a otras tcnicas
de imagen por: el logro de un alto contraste entre los di-
ferentes tejidos, la ausencia de radiaciones ionizantes, las
posibilidades de obtener de forma directa mltiples pla-
nos, sin que sea menester la reconstruccin, as como la
observacin intravascular sin contraste.
A pesar de ello, sus indicaciones en la patologa torcica
an son limitadas. Se reconoce su gran valor en el estu-
dio del mediastino posterior, el canal neural, los grandes
vasos, la evaluacin del tumor de Pancoast y las enfer-
medades parietopleurodiafragmticas.
Como desventajas estn su alto costo econmico, que
la hace disponible en muy pocos centros hospitalarios, el
tiempo de exploracin prolongado y la mala visualiza-
cin del calcio.
ANGIOGRAFA PULMONAR
Es un mtodo que permite la opacificacin del siste-
ma circulatorio arterial y venoso, a nivel del sistema res-
piratorio, al introducir una sustancia radiopaca.
Deben tomarse radiografas seriadas, es decir, a cortos
intervalos de tiempo, para obtener la progresin del ma-
terial por el lecho vascular. Sus principales indicaciones
son: la valoracin de pacientes con sospecha de
tromboembolismo pulmonar y para precisar la existencia
de fstulas arteriovenosas. La arteriografa bronquial tie-
ne su principal indicacin y utilidad diagnstica y tera-
putica, en la hemoptisis grave.
Actualmente, adems de la tcnica convencional, en
que la imagen obtenida es analgica, se dispone del m-
todo por sustraccin digital.
475
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
GAMMAGRAFA PULMONAR (ISTOPOS RADIACTIVOS)
Aunque tiene su principal utilidad en la estrategia
diagnstica de la enfermedad tromboemblica, el empleo
de los istopos radiactivos tambin est indicado en el es-
tudio de la permeabilidad capilar pulmonar, y en el sndro-
me de distress respiratorio del adulto, as como en el diag-
nstico de procesos infecciosos pigenos pulmonares y la
evaluacin de enfermedades infiltrativas difusas en fase
aguda (sarcoidosis, SIDA, fibrosis pulmonar idioptica).
Entre los istopos radiactivos, utilizados por va
inhalatoria, endovenosa o conjunta, estn el Tecnecio 99m
(99Tc), el Xenn (133Xe y 127Xe) y el citrato de Galio 67
(67Ga), entre otros.
ULTRASONOGRAFA
Es otro mtodo en franco desarrollo actualmente, que
tiene la ventaja de no utilizar radiaciones y permite ob-
servar todas las regiones del trax fcilmente con solo
mover el pequeo aparato que est en la mano del radi-
logo y que proyecta la imagen en una pantalla, pudindo-
se obtener imgenes fotogrficas de las lesiones. Permite
tambin observar el funcionamiento del rbol bron-
476
copulmonar. Es til en los pequeos derrames, quistes y
tumores.
ECOCARDIOGRAMA
El ultrasonido diagnstico cardiaco con el empleo
del Modo M, y el Modo B, permite reconocer la reper-
cusin de las afecciones respiratorias en cavidades
cardiacas derechas (cor pulmonale crnico). El uso del
Doppler cardiaco permite detectar la hipertensin
pulmonar.
BIOPSIA PERCUTNEA GUIADA POR IMGENES
Con la ayuda y la gua de una tcnica imagenolgica,
sea la radiologa convencional, la ecografa o la TAC, se
introduce una aguja y se punciona la lesin.
De acuerdo con los objetivos diagnsticos y las di-
mensiones de la aguja, se toma muestra para citologa
(biopsia por aspiracin, o citologa por aspiracin, con
aguja fina, BAAF) o para histologa (con aguja gruesa o
aguja-trocar tipo Trucut). Su principal indicacin, entre
otras, es el diagnstico del ndulo que no se puede alcan-
zar a travs del fibroendoscopio endotraqueal.
 36
GRANDES SNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

La agrupacin en sndromes de los distintos sntomas y signos antes

estudiados facilita, y a veces permite establecer, el diagnstico nosolgico
de una afeccin de este sistema. Adems nos demuestra el valor de la
semiologa estudiada en los captulos anteriores y constituye la verdade-
ra esencia de la clnica, que nunca desaparecer, ni podr ser sustituida
por la tecnologa.
Consideraremos:
Sndromes bronquiales.
Sndromes pulmonares.
Sndromes pleurales.
Sndrome mediastinal o mediastnico.
Sndrome de insuficiencia respiratoria.
Sndrome de distress respiratorio del adulto o tipo adulto.

SNDROMES BRONQUIALES

Cuando ocurre una inflamacin u obstruccin de un bronquio por espas-

mo, aspiracin de un cuerpo extrao, o cualquier otra causa, se produce
por supuesto, una disminucin del calibre de la luz bronquial que trae
por consecuencia la dificultad para la entrada o salida del aire, en cuyo
caso puede ocasionar la formacin de vesculas enfisematosas, si el bron-
quio no se obstruye totalmente, o de una atelectasia, si la obstruccin es
total.
Entre los sndromes bronquiales trataremos:
Sndrome bronqutico agudo. Bronquitis aguda.
Sndrome bronqutico crnico. Bronquitis crnica.
Sndrome obstructivo bronquial.
Sndrome de asma bronquial.
Sndrome bronquiectsico.

SNDROME BRONQUTICO AGUDO. BRONQUITIS AGUDA

Concepto
Se origina por la inflamacin aguda de la mucosa bronquial, por di-
versas causas (infecciosas, irritativas, alrgicas) y casi siempre se acom-
paa de inflamacin de la mucosa traqueal (traqueobronquitis).

477
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
a) Perodo inicial o crudo.
Cosquilleo farngeo, tos seca, irritativa, que puede pre-
sentarse en forma de quintas de tos. Expectoracin au-
sente o escasa. Molestia gravativa retrosternal que al
espirar el aire profundamente da una sensacin de as-
pereza o herida. Escasos sntomas generales o males-
tar, febrcula y anorexia.
b) Perodo de estado.
Al transcurrir dos o tres das, la tos es menos molesta,
se transforma en hmeda, aparece la expectoracin,
que origina sensacin de bienestar, y disminuye la mo-
lestia retrosternal. Los esputos iniciales son mucosos
y transparentes. A continuacin se tornan mucopuru-
lentos, espesos, de color amarillo verdoso, que se ex-
pulsan con facilidad.
c) Examen fsico.
Inspeccin: normal.
Palpacin: en ocasiones, frmito bronquial, en especial
por los estertores roncos y vibraciones vocales normales.
Percusin: sonoridad pulmonar normal.
Auscultacin: murmullo vesicular normal o rudo.
Estertores secos roncos y sibilantes, escasos en la fase
inicial y luego abundantes, en ambos hemitrax. Ya
en el perodo de estado pueden aparecer, de modo es-
pecial en las bases, estertores subcrepitantes, sobre todo
gruesos y medianos, en relacin con la movilizacin
de secreciones. Auscultacin de la voz normal.
Exmenes complementarios
Radiografa de trax. No se observa alteracin alguna o
solo un refuerzo de la estructura pulmonar en forma de
red o mallas estrechas por congestin de la red vascular,
que se dirigen a los vrtices y bases para formar los cuer-
nos hiliares superiores e inferiores.
Sindromognesis y etiologa
Bronquitis aguda primaria, originada por diversos agen-
tes bacterianos y virales.
Bronquitis aguda secundaria a una afeccin local: res-
friado, rinofaringitis, sinusitis, amigdalitis (traqueo-
bronquitis focales) o debidas a una afeccin general,
como el sarampin y la fiebre tifoidea.
Traqueobronquitis por inhalacin de polvos irritantes.
SNDROME BRONQUTICO CRNICO. BRONQUITIS
CRNICA
Concepto
Sndrome clnico originado por inflamacin crnica mn, hilios y trama.
de la mucosa bronquial, a punto de partida de diversos
factores infecciosos e irritantes.
478
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Sntomas:
Tos, que predomina en el horario matinal y que en los
casos avanzados se hace constante y penosa, que origina
insomnio y cansancio; generalmente productiva y de tim-
bre grave y burbujoso.
Expectoracin mucopurulenta, con un esputo globu-
loso, de color amarillo verdoso o gris verdoso e inodoro.
En algunas formas, puede ser francamente purulento y
en raras ocasiones, ftido. En otros casos, la expectora-
cin puede ser mucosa, muy filante y abundante. Por otra
parte, en las formas llamadas secas la expectoracin pue-
de ser muy escasa.
Disnea, sntoma fundamental en el bronqutico crni-
co, que va, desde un cuadro de malestar o cierto agobio
respiratorio en los perodos de agudizacin, hasta la dis-
nea de esfuerzo, con crisis paroxsticas intercurrentes de
tipo asmtico o a forma obstructiva matinal, que cede
tras la expulsin de esputos espesos y compactos. Si este
cuadro se mantiene puede producir complicaciones
pulmonares y cardiacas (cor pulmonale crnico) e inclu-
so, aparecer disnea de decbito.
Examen fsico:
Inspeccin general. Puede haber osteoartropata numica
hipertrofiante en los casos muy antiguos. Facies: en los
casos muy avanzados, con limitacin crnica del flujo
areo, se aprecia la facies del abotagado azul (blue
bloater de la literatura anglosajona).
Examen respiratorio:
Inspeccin: trax de aspecto normal, o en tonel si pre-
senta enfisema asociado.
Palpacin: vibraciones vocales normales o disminui-
das. Frmito bronquial por roncos.
Percusin: sonoridad pulmonar normal, o aumentada
si existe enfisema asociado.
Auscultacin: murmullo vesicular de carcter rudo, que
puede estar disminuido, segn la abundancia de
estertores. Estertores roncos y sibilantes diseminados
en ambos hemitrax. Estertores subcrepitantes de bur-
bujas grandes y medianas.
Exmenes complementarios
Radiografa de trax. En los bronquticos crnicos sin
complicaciones puede ser completamente normal. Puede
aparecer solo refuerzo de las sombras normales del pul-

Sindromognesis y etiologa
1. La bronquitis crnica, per se, est dada por hiperse-
crecin bronquial (hipertrofia de las glndulas muco-
sas), metaplasia e inflamacin, que se puede definir
en trminos clnicos por la presencia de tos y expecto-
racin diaria, o casi diaria, por tres meses al ao, por
lo menos durante dos aos consecutivos, en ausencia
de otras enfermedades que puedan explicar estos sn-
tomas.
Es un proceso asociado con la exposicin a irritantes
bronquiales (tabaco, contaminacin ambiental, expo-
sicin laboral) e infeccin respiratoria. Tiene dos gran-
des extremos del espectro clnico:
a) Bronquitis crnica simple, sin limitacin crnica al
flujo areo.
b) Bronquitis crnica con limitacin crnica al flujo
areo.
2. Bronquitis crnicas sintomticas, acompaantes o se-
cundarias a enfermedades respiratorias y no respirato-
rias, como son:
a) Causas respiratorias: fibrosis pulmonar, neumoco-
niosis, bronquiectasias, tuberculosis, absceso del
pulmn, estenosis bronquiales, tumores broncopul-
monares.
b) Causas no respiratorias: algunas cardiopatas,
nefropatas, enfermedades diastsicas, como la dia-
betes, la obesidad y la mucoviscidosis.
Nota: En la prctica las bronquitis crnicas se obser-
van muy asociadas al enfisema y se engloban bajo el tr-
mino de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC).
SNDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL
Concepto
Se caracteriza, como su nombre lo indica, por una obs-
truccin total o parcial de los bronquios, que puede apa-
recer sbitamente o de forma ms lenta, de acuerdo con
la causa que lo produjo.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Si se trata de una obstruccin aguda, como cuando se
aspira un cuerpo extrao, la sintomatologa es ruidosa
con tos paroxstica, disnea y a veces cianosis o rubicun-
dez exagerada de la facies.
Si la obstruccin es lenta, el cuadro es al comienzo
menos llamativo; aparece una tos no tan pertinaz, pero
que puede llevar a un enfisema o a una atelectasia locali-
zada, en dependencia de si la obstruccin es parcial o
total.
CAPTULO 36 GRANDES SNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
El examen fsico variar de acuerdo con la causa de la
obstruccin, la forma de instalacin y las consecuencias
de la misma.
Examen localizado:
Inspeccin: disminucin de la movilidad respiratoria
de la zona.
Palpacin: disminucin localizada de las vibraciones
vocales.
Percusin: hipersonoridad del rea afectada.
Auscultacin: disminucin del murmullo vesicular y
estertores secos localizados.
Exmenes complementarios
En la radiografa de trax se observa a veces la causa de
la obstruccin (cuerpos extraos radiopacos, tumoraciones,
adenopatas u otra causa), o 1os signos indirectos de la
obstruccin tales como rea de mayor radiotransparencia
localizada a nivel del bronquio afectado. En radiografas
de trax realizadas en espiracin forzada se comprueba el
atrapamiento del aire, pudiendo observarse la desviacin
mediastinal hacia el lado sano.
SNDROME DE ASMA BRONQUIAL (FIG. 36.1)
Concepto
Esta afeccin se expresa clnicamente por un sndro-
me obstructivo bronquial con caractersticas especiales,
ya que en el asma bronquial, adems de la obstruccin de
las vas areas, reversible espontneamente o con trata-
miento, existe inflamacin bronquial e hiperreactividad
de estos a diversos estmulos.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Se caracteriza por una bradipnea sbita de tipo
espiratorio sin relacin con los esfuerzos, a veces, acom-
paada de tos molesta y seca que obliga al paciente a
adoptar la posicin sentada, la cual le permite ampliar lo
ms posible la caja torcica; en la fase final de la crisis
puede expulsar esputos mucosos adherentes, perlados,
coincidiendo su aparicin con el alivio del paciente.
Examen fsico:
Inspeccin: inspiracin corta y espiracin larga (bra-
dipnea espiratoria), ortopnea y trax en inspiracin for-
zada con presencia de tiraje.
Palpacin: disminucin de la amplitud del trax con
ronquidos palpables y vibraciones vocales normales o
disminuidas.
Percusin: normal, ligera hipersonoridad con dismi-
nucin de la matidez cardiaca por distensin de las
lengetas pulmonares.
479
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Auscultacin: estertores roncos y sibilantes disemina- SNDROME BRONQUIECTSICO (FIG. 36.2)

dos, a veces audibles a distancia. Pueden aparecer
estertores subcrepitantes al final de la crisis.
Exmenes complementarios
En la radiografa posteroanterior de trax se puede
apreciar durante la crisis un aumento de la transparencia
de todo el campo pulmonar con reforzamiento de los tra-
zos lineales que corresponden a bronquios y vasos. El
diafragma est muy descendido.
En placa lateral se observa bien el aspecto globuloso
del trax y el aplanamiento de las cpulas diafragmticas.
Sindromognesis y etiologa
Asma atpica o alrgica (extrnseca).
Asma no atpica no reagnica (relacionada con infec-
ciones respiratorias).
Asma sensible a la aspirina.
Asma ocupacional.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Otras.
Concepto
Son dilataciones bronquiales de distinto tipo que sue-
len acompaarse de un proceso infeccioso.
Puede definirse como la dilatacin anormal permanente
de uno o ms bronquios, debida a destruccin de los com-
ponentes elsticos y musculares de la pared bronquial.
De acuerdo con el aspecto de los bronquios en la bron-
cografa se usan los trminos de bronquiectasia sacular
(qustica), principalmente en los grandes bronquios
proximales, bronquiectasia cilndrica (fusiforme), que afecta
los bronquios de sexta a dcima generacin y bronquiectasia
varicosa, intermedia entre las dos anteriores.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Pueden dar lugar a tos con expectoracin que es abun-
dante por las maanas al levantarse y que es de carcter
purulento y a veces ftida. Este tipo de expectoracin no se
presenta en las llamadas bronquiectasias secas hemoptoicas
que con frecuencia asientan en los lbulos superiores.

AUMENTADO
Tapones mucosos viscosos en vas areas

Focos de atelectasia

Insuflacin regional
o difusa

MICROSCOPIA

Matriz PAS-positiva
Polimorfonucleares
neutrfilos
Tapones
Eosinfilos
mucosos Cristales de Charcot-Leyden
Espirales de Curschmann
Grupo de clulas epiteliales
Bacterias y/o virus
Prdida de epitelio
Engrosamiento de la membrana
Hipertrofia de msculo liso,
glndula mucosa y clulas en globo
Exudado inflamatorio
con eosinfilos y edemas
Distensin de vasos sanguneos
Fig. 36.1 Asma bronquial.

480

Como toda bronconeumopata crnica que se acom-
paa de anoxia mantenida, puede dar lugar a dedos en
palillos de tambor.
El examen fsico variar de acuerdo con la localiza-
cin de la bronquiectasia, el tipo de la misma (sac-
ciforme, tubular), el grado de infeccin del bronquio o
del parnquima circundante (neumona peribron-
quiectsica) y el grado de replecin de la misma por las
secreciones.
Exmenes complementarios
En la radiografa simple de trax puede apreciarse un
reforzamiento de la trama broncovascular observndose,
a veces, imgenes redondeadas en forma de anillos trans-
Bronquiectasia sacular y
cilndrica avanzada
CAPTULO 36 GRANDES SNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
parentes superpuestos, que traducen bronquios dilatados
captados transversalmente. El diagnstico se confirma con
la broncografa, en la cual se emplea un material de con-
traste que moldea la luz bronquial y permite observar las
dilataciones de la misma.
Sindromognesis o fisiopatologa
La causa ms importante parece ser la inflamacin
necrosante, habitualmente de origen infeccioso, aso-
ciado o no a factores genticos, como el denominado
sndrome de los cilios inmviles, que incluye el sn-
drome de Kartagener. Recientemente se ha ampliado
este criterio con la discinesia ciliar que afecta a otros
pacientes.
Fig. 36.2 Bronquiectasias saculares y cilndricas avanzadas.
481
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Etiologa
Ha sido sealada en la fisiopatologa, casi siempre con
una base infecciosa.
SNDROMES PULMONARES
El parnquima pulmonar puede ser lesionado por varias
enfermedades, las cuales producen habitualmente diver-
sas formas de alteracin bronquial e intersticial conjun-
tamente con la patologa alveolar.
En este grupo incluimos aquellos sndromes en los
cuales prevalece el componente parenquimatoso.
Estudiaremos:
Sndrome enfisematoso.
Sndrome de condensacin inflamatoria.
Sndrome de condensacin atelectsica.
Sndrome de condensacin tumoral.
Sndrome cavitario
SNDROME ENFISEMATOSO (FIG. 36.3)
Nos vamos a referir solamente al enfisema generali-
zado de tipo obstructivo en el cual hay una dilatacin de
los alvolos pulmonares con disminucin de la elastici-
dad pulmonar secundaria a obstruccin bronquial.
Sindromognesis o fisiopatologa
Puede ocurrir una insuflacin pulmonar aguda pasaje-
ra en el asma bronquial, pero cuando la obstruccin es
crnica como en las bronquitis a repeticin, los alvolos
rompen sus paredes, se funden unos con otros formando
bulas de paredes finas con prdida del tejido elstico y
contenido areo atrapado. Se compromete adems la per-
fusin pulmonar por mutilaciones arteriolocapilares.
Todo lo anterior da lugar a varios tipos de insuficien-
cia respiratoria. En casos severos hay una hipertensin
pulmonar que repercute sobre el corazn derecho (cor
pulmonale).
El enfisema generalizado puede complicarse con enfi-
sema intersticial, enfisema mediastnico y neumotrax.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
El sntoma principal es la disnea provocada al menor
esfuerzo, o lo que es ms habitual, mantenida. El pacien-
te puede presentar hambre de aire que trata de com-
pensar adoptando la posicin especial con los codos apo-
yados sobre las rodillas y los hombros elevados para
aprovechar toda la capacidad torcica; con tal finalidad
utiliza todos los msculos accesorios de la respiracin.
La disnea puede ser de tipo sibilante como en el asma
bronquial. Las infecciones respiratorias la empeoran,
pueden aparecer fiebre, tos y expectoracin.
482
Examen fsico:
Inspeccin: trax en tonel ya descrito.
Palpacin: movimientos expansivos disminuidos; el
paciente utiliza mucho los msculos del abdomen para
la respiracin. Las vibraciones vocales estn dismi-
nuidas.
Percusin: hipersonoridad pulmonar. Reduccin de la
matidez cardiaca y descenso de las bases pulmonares.
Auscultacin: murmullo vesicular disminuido con es-
piracin prolongada. Pueden aparecer estertores
sibilantes y hasta de tipo hmedo cuando se asocia un
cuadro infeccioso.
Exmenes complementarios
En la radiografa posteroanterior de trax se observa
una imagen parecida a la del asma bronquial, pero con
gran aumento de imgenes lineales que traducen un com-
ponente fibroso. La gran distensin alveolar determina una
disminucin de la red vascular. Hay aumento de los espa-
cios intercostales, las costillas se ven horizontales y el
diafragma descendido con aumento del dimetro vertical.
En la fluoroscopia se observa disminucin de las in-
cursiones diafragmticas y los diafragmas aparecen casi
planos con borramiento de los senos costofrnicos.
SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA
Este sndrome comprende las neumopatas infla-
matorias de tipo neumnico siendo la de tipo lobar
(lobular) la ms florida en sus manifestaciones clnicas.
En la prctica deben considerarse dos sndromes:
II. Sndrome de condensacin inflamatoria lobar (lobular)
o neumnica.
II. Sndrome de condensacin inflamatoria lobulillar,
multifocal o bronconeumnica.
Sndrome de condensacin inflamatoria lobar (lobular)
o neumnica
Sindromognesis o fisiopatologa
En estos procesos los alvolos se llenan de un material
exudativo a base de fibrina y leucocitos, como resultado
de la inflamacin pulmonar. El proceso puede limitarse a
un lbulo (neumona) o ser difuso como ocurre con la
bronconeumona en la cual hay varias partes de los pul-
mones afectadas aadindosele un componente bronquial.
En ocasiones lo que se inflama es el intersticio pulmonar,
como ocurre en las neumonitis virales.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Nos referimos fundamentalmente a la neumona lobar
(lobular). Los sntomas corresponden a los de un proceso
infeccioso del sistema respiratorio.

Flictenas sobre la superficie pleural;
pequeas ampollas (bulas) del pulmn
El paciente puede presentar escalofros, punta de cos-
tado, fiebre, tos seca al comienzo y productiva despus
con expectoracin de tipo purulento, herrumbroso que a
veces puede llegar a ser hemoptoica.
Con frecuencia los sntomas no son tan manifiestos.
Los signos fsicos variarn de acuerdo con la exten-
sin y profundidad en que se encuentre el foco neumnico,
ya que si la condensacin neumnica est alejada de la
superficie pulmonar puede ser normal el examen fsico y
si es de poca extensin, aunque est prxima a la superfi-
cie, podremos encontrar un discreto aumento de las vi-
braciones vocales, una ligera submatidez y estertores
hmedos.
Si la condensacin neumnica es extensa (fig. 36.4) y
ocupa todo un lbulo pulmonar, encontraremos:
Inspeccin: disminucin o retardo de la respiracin en
el lado afectado.
Palpacin: aumento de las vibraciones vocales.
Percusin: matidez.
CAPTULO 36 GRANDES SNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Fig. 36.3 Enfisema.
Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular, soplo
tubario, estertores crepitantes y subcrepitantes, bronco-
fona aumentada y pectoriloquia fona.
Exmenes complementarios
Radiografa de trax. En el inicio aparece una opacidad
en velo difusa, que rpidamente aumenta en densidad y se
extiende adoptando en ocasiones una forma triangular con
base hacia la periferia. La consolidacin del proceso suele
traducirse por una sombra densa, homognea, bien deli-
mitada y que ocupa uno o varios lbulos pulmonares. La
placa lateral permite situar con mayor propiedad la locali-
zacin del proceso y la forma del mismo en la que puede
precisarse el vrtice dirigido hacia el hilio pulmonar.
Etiologa
Neumococos (Streptococcus pneumoniae): del
90- 95 %. Los ms frecuentes son los tipos 1, 3, 7 y 2.
El tipo 3 produce una forma muy virulenta y neumo-
na lobar.
483
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Fig. 36.4 Condensacinneumnica.
Menos frecuentes:
Klebsiella pneumoniae.
Estafilococos.
Estreptococos.
Haemophilus influenzae.
Algunos microorganismos gramnegativos como: Pseu-
domonas y Proteus.
Sndrome de condensacin inflamatoria lobulillar,
multifocal o bronconeumnica
Sindromognesis o fisiopatologa
Se origina una consolidacin focal, en realidad multifocal,
del pulmn. En los procesos infecciosos, los focos son reas
de consolidacin supurativa. La infeccin del parnquima
suele originarse por extensin de bronquitis o bronquiolitis
previas. La consolidacin lobulillar presenta una distribu-
cin en parches, que puede afectar un solo lbulo, pero por
lo general, es multilobar y con frecuencia bilateral y basal,
por la proclividad de las secreciones a acumularse en los
lbulos inferiores, por la accin de la gravedad. Hay reas
de afectacin alveolar de condensacin (neumona) y
peribronquiolar, con focos de inflamacin peribronquiolar
484
(bronconeumona). El punto de partida, puede ser la aspira-
cin de secreciones nasofarngeas o gstricas, la inocula-
cin directa de microorganismos por va area y la disemi-
nacin hematgena.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
a) Antecedentes.
Pacientes ancianos, encamados, desnutridos, con in-
fecciones de vas respiratorias previas, o con aspira-
cin de contenido gstrico (broncoaspiraciones).
b) Sntomas y signos generales.
Disnea, que puede variar segn el compromiso respira-
torio; desde ligera hasta intensa. Tos frecuente. Expec-
toracin mucopurulenta. Fiebre, por lo general entre 38
y 39,5 C. Toma del estado general. Pulso acelerado.
c) Examen de respiratorio.
Inspeccin: disminucin global de la expansibilidad
torcica bilateral o unilateral, segn el grado de afec-
tacin. Polipnea.
Palpacin: vibraciones vocales aumentadas.
Percusin: submatidez, si hay confluencia de focos
(ms evidente en la forma pseudolobar).

Puede haber resonancia timpnica, si los focos estn
diseminados en medio de un tejido pulmonar que su-
ple la funcin de las reas enfermas.
Auscultacin: respiracin broncovesicular o soplo
tubario poco intenso, variable y mvil. Focos disper-
sos de estertores crepitantes y sobre todo, subcrepi-
tantes finos. Broncofona. Estertores roncos y sibi-
lantes, segn la participacin bronquial.
Exmenes complementarios
Radiografa de trax. Opacidades mal limitadas, de ta-
mao variable, en ambos campos pulmonares.
Etiologa
Causas infecciosas
Bronconeumonas extrahospitalarias o ambulatorias.
Los principales grmenes son: Streptococcus pneu-
moniae (neumococo), que por lo general se expresa
como una neumona, con un sndrome de condensacin
inflamatoria lobar, estafilococos, Micoplasma
pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus
influenzae, Pseudomonas aeruginosa, bacilos gram-
negativos, virus, etctera.
Bronconeumonas intrahospitalarias o nosocomiales. Los
principales grmenes son los bacilos gramnegativos por
enterobacterias, como Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, y no entero-
bacterias, como Pseudomonas aeruginosa. Pueden pro-
ducirse tambin por cocos grampositivos como Staphy-
lococcus aureus y pneumoniae, y en menor proporcin,
hongos y Legionella pneumophila.
Causas no infecciosas de condensacin pulmonar
Edema pulmonar cardiognico y distress respiratorio
del adulto.
Infartos pulmonares.
Neoplasias.
Alveolitis alrgica extrnseca.
Vasculitis y sndrome eosinfilo.
Neumonitis qumica.
SNDROME DE CONDENSACIN ATELECTSICA (FIG. 36.5)
En este caso los alvolos se pliegan sobre s mismos
con desaparicin del contenido gaseoso, por procesos que
obstruyen las vas areas interfiriendo la entrada del aire
y permitiendo con ello que el contenido alveolar pase a
la sangre; esto origina el sndrome de atelectasia pulmonar.
Sindromognesis o fisiopatologa
Aunque el componente parenquimatoso es el que lla-
ma la atencin en este cuadro, y por lo tanto, ocupa su
CAPTULO 36 GRANDES SNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
lugar entre los sndromes pulmonares, el mecanismo de
produccin se localiza fundamentalmente a nivel del bron-
quio, cuya obstruccin puede ser de causa intrnseca o
extrnseca. De causa intrnseca podemos citar los tumo-
res de las vas areas, el estancamiento de exudados y los
cuerpos extraos, entre otras, y de causa extrnseca las
compresiones de la luz bronquial por masas tumorales,
adenopatas u otra causa.
Una vez obstruido el bronquio, los alvolos pierden su
contenido gaseoso por pase de los gases a la sangre, se
pliegan sus paredes y se ingurgitan los capilares; si no
desaparece la obstruccin que permita aerear de nuevo la
zona afectada, se organiza entonces la fibrosis con prdi-
da total de las caractersticas del rgano (condensacin
atelectsica).
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
El cuadro sintomtico vara con la extensin del pro-
ceso. Si la obstruccin afecta un bronquio tronco, la
atelectasia ser masiva; si un bronquio mediano, ser
parcial o lobar; pero si son bronquios de pequeo calibre
se constituir una atelectasia segmentaria. Estas ltimas
suelen carecer de manifestaciones clnicas, pero las ma-
sivas y lobares, sobre todo si son de instalacin brusca,
se acompaan de disnea, punta de costado y fiebre.
Examen fsico:
Inspeccin: disminucin de la expansin respirato-
ria. En la atelectasia masiva puede haber retraccin
del hemitrax, tiraje y reduccin de los espacios inter-
costales.
Palpacin: disminucin de la expansin respiratoria.
Las vibraciones vocales estn disminuidas o abolidas.
Percusin: matidez. En las atelectasias de gran exten-
sin puede apreciarse la desviacin de la matidez del
mediastino hacia el lado afectado.
Auscultacin: murmullo vesicular abolido con silen-
cio respiratorio y broncofona disminuida o abolida.
No auscultacin de la voz.
Exmenes complementarios
Radiografa de trax. En la atelectasia parcial se aprecia
una opacidad completa del lbulo afectado y una mayor
transparencia de los lbulos restantes debida a funcin
vicariante.
El examen broncogrfico demuestra el nivel de la obs-
truccin y la falta de lleno bronquial en la zona compro-
metida.
En la atelectasia masiva, la opacidad del hemitrax es
total y homognea; se aprecia la retraccin del hemitrax
y de los espacios intercostales aumentando la oblicuidad
de las costillas.
485
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Fig. 36.5 Condensacin atelectsica.

Desplazamiento mediastinal
hacia el lado afectado

Tapn de sangre ocluyendo el bronquio

(vista broncoscpica)

Las estructuras elsticas del trax tienden a compen-
sar el aumento del vaco pleural y se observa la desvia-
cin del mediastino hacia el lado enfermo, lo que permi-
te distinguir las apfisis transversas de la columna dorsal
en el lado sano. La zona de transparencia traqueal tam-
bin se desva hacia el lado de la atelectasia, as como el
hemidiafragma correspondiente, que se eleva atrado por
el proceso.
SNDROME DE CONDENSACIN TUMORAL
No insistiremos en este sndrome, ya que sus manifes-
taciones estn en dependencia de:
1. Su naturaleza.
2. Su localizacin.
3. Su volumen.
4. El grado de invasin.
5. La presencia de metstasis.
6. La infeccin secundaria.
7. Las modificaciones que imprimen a las diversas es-
tructuras del sistema respiratorio.
Es por eso, que adems de un sndrome general (aste-
nia, anorexia y prdida de peso), el cncer del pulmn
podr presentar sntomas y signos del sistema respirato-
rio en forma de un sndrome bronquial, un sndrome
parenquimatoso o un sndrome pleural, tan variados
en sus formas clnicas que van, desde un cuadro aparente
de bronquitis crnica, hasta los de una atelectasia o un
derrame pleural.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Se hace manifiesto en el cncer broncopulmonar inva-
sor, en el que se produce ausencia de la funcin bron-
quial y alveolar.
Generalmente hay astenia, anorexia, prdida de peso
y dolor pertinaz, tipo punta de costado subaguda. El do-
lor puede estar localizado en reas precisas o puede pre-
sentarse con dolor intenso, continuo, con paroxismos, tipo
neuralgia intercostal o del plexo braquial.
Examen fsico:
Inspeccin general. Puede aparecer osteoartropata
numica hipertrofiante. El sndrome de Claude-
Bernard-Horner se observa en el tumor de Pancoast-
Tobas, en los tumores del vrtice pulmonar o pleural
y que lesionan o invaden el ganglio estelar del simp-
tico cervical.

486

Examen respiratorio:
Inspeccin: puede haber retraccin hemitorcica (con-
torsin homolateral de Bosco) y disminucin de la ex-
pansin del hemitrax afecto.
Palpacin: vibraciones vocales abolidas.
Percusin: matidez.
Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular. Se pue-
den aadir otros signos correspondientes a lesiones de
cavitacin o derrame pleural asociados.
Exmenes complementarios
Como es de extraordinaria importancia el diagnstico
precoz (que a la vez resulta difcil), tenemos que apoyar-
nos en las radiografas simples y contrastadas y en los
estudios endoscpicos, citolgicos o de otra naturaleza
para poder llegar al diagnstico del mismo.
En la placa simple de trax podrn presentarse opaci-
dades de aspectos muy variables: redondeadas, infiltra-
tivas, atelectsicas, y aun cavitarias, cuando el tumor
ha sufrido procesos de necrosis en su interior. Los bor-
des pueden estar definidos en los tumores benignos,
pero poco precisos por la infiltracin, en tumores muy
malignos.
SNDROME CAVITARIO
Este sndrome se puede observar en cavidades de ms
de 3 cm de dimetro, rodeados de parnquima condensa-
do y que comunican con un bronquio permeable. Cuan-
do las cavernas no presentan condensacin pericavitaria,
o son muy profundas como en la regin parahiliar, no se
aprecian signos cavitarios.
Sindromografa o diagnstico positivo
Examen respiratorio:
Inspeccin: retraccin localizada del trax, incons-
tante. Disminucin de la expansin torcica en el lado
afecto.
Palpacin: vibraciones vocales aumentadas.
Percusin: matidez provocada por la condensacin. A
veces, resonancia timpnica o timpanismo. Otras ve-
ces, timpanismo metlico (grandes cavernas) o ruido
de olla cascada.
Auscultacin: respiracin bronquial o soplo caverno-
so, ms raramente anfrico (grandes cavidades), bron-
cofona y pectoriloquia o anforofona.
La radiografa de trax pone de manifiesto la caverna,
a veces con nivel hidroareo, si son grandes.
Etiologa
Cavernas tuberculosas (lo ms frecuente).
Bronquiectasias.
Abscesos.
CAPTULO 36 GRANDES SNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tumores excavados.
Quistes hidatdicos abiertos.
SNDROMES PLEURALES
Los principales sndromes pleurales son dos:
Sndrome de interposicin lquida o derrame pleural.
Sndrome de interposicin area o neumotrax.
En ambos casos la cavidad pleural de virtual se con-
vierte en cavidad real, con un contenido determinado, que
en el primer caso ser lquido: pleuresa serofibrinosa,
hemorrgica o purulenta, y en el segundo ser aire que
penetrar a travs de una perforacin del parnquima o
de la pared torcica. El hidrotrax tiene la misma semio-
gnesis que el edema.
Los signos fsicos que traducen estas afecciones son
mltiples, pero caractersticos y permiten el diagnstico
con bastante certeza.
SNDROME DE INTERPOSICIN LQUIDA O DERRAME
PLEURAL
Cualquier afeccin inflamatoria, irritativa o mecnica
que afecte las pleuras o comprometa la circulacin de
retorno es capaz de provocar un derrame pleural. Cabe
sealar que los derrames en los adultos, menores de
400 mL, y en el nio, de 120 mL no se exteriorizan por
signo clnico alguno.
Sindromognesis o fisiopatologa
La acumulacin de lquido en el espacio pleural es
consecuencia de un trastorno en el normal equilibrio en-
tre la trasudacin y la reabsorcin, que puede ser origina-
do por diversos procesos. De esta manera, el aumento de
la presin hidrosttica microvascular, la alteracin y obs-
truccin del drenaje linftico, la reduccin de la presin
osmtica, el aporte de lquido desde el espacio peritoneal,
por medio de pequeas comunicaciones transdiafrag-
mticas o el aumento de la permeabilidad de la micro-
circulacin, por inflamacin o invasin tumoral de la
pleura, pueden originar un derrame pleural.
Las condiciones fsicas creadas en la cavidad torcica
por un cuerpo mal conductor del sonido, como lo son los
cuerpos lquidos, es la causa que explica los fenmenos
que a ese nivel se producen. Por esta razn es que la cuan-
ta del derrame crea condiciones distintas, tanto en el as-
pecto sintomtico como en el signolgico.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
El cuadro clnico suele iniciarse por la denominada
pleuresa seca con dolor sordo, respiracin superficial,
tos no productiva y molesta. No son raros los escalofros
487
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
y el malestar general febricular o fiebre alta. Una vez
que se instala el derrame, el cuadro adquiere mayor in-
tensidad, presentando punta de costado a veces de tipo
abdominal, la respiracin se hace disneica de acuerdo con
la abundancia de lquido y la presencia o no de lesiones
parenquimatosas, la tos persiste seca pero molesta y con-
tinua. Si el lquido contina en aumento el cuadro se agra-
va extraordinariamente siendo entonces el sntoma pri-
mordial una disnea intensa con cianosis y anoxia
marcadas.
Los signos fsicos varan con la cantidad del derrame:
a) En los derrames de pequeo volumen (500-1 000 mL)
(fig. 36.6).
Inspeccin: normal.
Palpacin: disminucin de la expansin respiratoria.
Vibraciones vocales disminuidas en el plano posterior
basal, no as en el plano axilar y posterior alto.
Percusin: matidez por detrs que no sobrepasa la l-
nea axilar posterior.
Auscultacin: disminucin del murmullo vesicular y
de la broncofona en el rea de matidez.
b) En los derrames de mediano volumen, ms de
1 500 mL.
Inspeccin: abovedamiento discreto del trax. Dismi-
nucin de la expansin torcica.
Fig. 36.6 Derrame pleural.
488
Palpacin: se comprueba la distensin del hemitrax
y la disminucin de la expansin.
Vibraciones vocales abolidas; si se aprecian es que exis-
te conjuntamente condensacin del parnquima por de-
bajo del derrame. Por encima del derrame hay aumen-
to de las vibraciones vocales.
Percusin: matidez, resistencia al dedo que percute.
La matidez forma una parbola, que va desde la co-
lumna por detrs, al esternn por delante, siendo su
punto ms alto a nivel de la lnea axilar media (curva
de Damoiseau).
Columna vertebral mate a la percusin.
En el lado opuesto al derrame existe una zona triangu-
lar de matidez en la parte interna de la base que co-
rresponde al denominado tringulo de Grocco.
En el lado del derrame, en su lmite superior, se forma
una zona triangular de submatidez, que tiene por lmi-
te interno la columna vertebral y por lmite externo la
curva ascendente del derrame y que se denomina trin-
gulo de Garland.
Por encima del derrame hay hipersonoridad o timpa-
nismo (escodismo) por funcin de suplencia del
parnquima no colapsado por el lquido.
Si el derrame es en el lado izquierdo, puede desapare-
cer la sonoridad del estmago (espacio semilunar de
Traube).
Aspiracin
 CAPTULO 36 GRANDES SNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Auscultacin: a nivel del derrame hay disminucin muy Tcnica:

marcada o abolicin del murmullo vesicular. Puede ha-
Para la extraccin de lquido se procede, previa com-
ber respiracin brnquica de carcter variable.
probacin clnica, radiolgica o incluso, ecogrfica, a la
Soplo pleurtico, suave, velado, espiratorio.
esterilizacin del rea a manipular. Se escoge un espacio
A la auscultacin de la voz: pectoriloquia fona. En el
intercostal a nivel de la lnea axilar posterior, por debajo
lmite superior del derrame: egofona.
del segundo y hasta el octavo espacio intercostal (solo en
Por encima del derrame, el murmullo vesicular es in-
circunstancias especiales se hace en el noveno y hasta en
tenso y a veces hay frotes pleurales y estertores
el dcimo, pero nunca por debajo de este). Se esteriliza
crepitantes, por congestin pulmonar sobreaadida.
adecuadamente y se anestesia con infiltracin por pla-
Signo de la moneda de Pitres.
nos, siempre introduciendo la aguja por encima del bor-
c) En los derrames de gran volumen, ms de 3 000 mL.
de costal superior de la costilla inferior del espacio
Inspeccin: abovedamiento del trax. Espacios
intercostal en cuestin.
intercostales distendidos. Inmovilidad del hemitrax.
Luego de la anestesia por planos, se comprueba con
Palpacin: ausencia del movimiento expansivo. Vibra-
una aguja la presencia de lquido y se sustituye por un
ciones vocales abolidas.
trocar diseado para ello y con una jeringuilla con un
Percusin: matidez en toda la altura del hemitrax. Se
mecanismo de control (idealmente una llave de tres pa-
comprueba tambin la desviacin de la matidez del
sos) se efecta la extraccin, segn los objetivos diag-
mediastino hacia el lado opuesto al derrame.
nsticos, teraputicos o ambos.
Auscultacin: Abolicin del murmullo vesicular. Aus-
No es conveniente extraer ms de un litro inicialmen-
cultacin de la voz negativo o ausente. Signo de la
te, por el peligro de edema pulmonar.
moneda.
El lquido extrado, adems de una observacin direc-
Exmenes complementarios ta de su aspecto, color, transparencia, viscosidad (pode-
mos comprobarla con los dedos enguantados), presencia
Radiografa de trax. En los derrames pequeos aparece
de sangre, etc., se enva a los laboratorios correspon-
una opacidad de la base que borra los ngulos costofrnicos
dientes, para su anlisis citoqumico, microbiolgico y
y cardiofrnicos, de aspecto horizontal. Segn aumenta el
citolgico.
lquido la opacidad es mayor y en los derrames de media-
Con estos elementos podemos apreciar si estamos en
no volumen se observa una curva de mayor altura externa
presencia de un trasudado, un exudado, un derrame
y de lmites poco precisos correspondientes a la clsica
quiloso, un derrame purulento, un derrame serohemtico
curva de Damoiseau. En los grandes derrames la opacidad
o un hemotrax.
se extiende a todo el hemitrax observndose cmo el
mediastino se desplaza marcadamente hacia el lado sano, B. Estudio del lquido pleural.
los espacios intercostales distendidos y los diafragmas co-
rrespondientes descendidos. Es necesario hacer algunas definiciones acerca de los
principales tipos de lquidos pleurales.
Adems de la radiografa de trax posteroanterior (PA),
lateral y en posicin de Pancoast, aadir: Trasudado:

Ecografa: es capaz de detectar pequeos derrames. Presenta un contenido de protenas inferior a 3 g/dL
Toracentesis o toracocentesis (puncin pleural). con concentraciones normales de protenas en el suero.
Estudio del lquido pleural. Deshidrogenasa lctica (LDH) del lquido pleural menor
que 200 UI. La proporcin LDH del lquido pleural/LDH
A. Toracentesis o toracocentesis (puncin pleural). srica es menor que 0,6. Prueba de Rivalta negativa (ser
Permite obtener el lquido y realizarle pruebas bacterio- descrita ms adelante).
lgicas y citolgicas para determinar la etiologa del sn- Exudado:
drome.
La toracentesis, toracocentesis o puncin pleural es una El contenido de protenas es superior a 3 g/dL con una
tcnica diagnstica muy til y que, en derrames de vol- relacin protenas del lquido pleural/protenas del sue-
menes considerables y en el neumotrax, cumplen, ade- ro mayor que 0,5. La LDH del lquido pleural es mayor
ms, objetivos teraputicos. que 200 UI. La proporcin LDH del lquido pleural/LDH
El abordaje vara segn la extraccin, sea de aire srica es mayor que 0,6. Prueba de Rivalta positiva. El
(neumotrax) o de lquido. En el primer caso, se hace por lquido puede contener leucocitos a predominio de
el plano anterior, a nivel del segundo espacio intercostal, polimorfonucleares o de linfocitos. Pueden observarse
en la lnea medioclavicular. clulas malignas. Puede ser serohemtico.

489
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Empiema: Derrames lipdicos (quilotrax y pseudoquilotrax):

Es el derrame pleural purulento. Puede ser loculado.
El pH es bajo. Leucocitos a predominio polimorfonuclear
o linfocitario. Por examen microbiolgico directo con
tincin de Gram pueden identificarse grmenes.
Hemotrax:
Se denomina as cuando, a diferencia del derrame
serohemtico, la cantidad de sangre en el espacio pleural
es significativa. El hematcrito del lquido suele ser ms
del 50 % del de la sangre.
Estos derrames estn caracterizados por presentar
grandes concentraciones de lpidos, as como un aspec-
to lechoso o turbio. Se llama quilotrax cuando el quilo
penetra en el espacio pleural, a partir del conducto
torcico. Se denomina pseudoquilotrax, cuando existe
acumulacin de grandes cantidades de colesterol o de
complejos lecitina-globulina, que ocasionen un derra-
me pleural.
El quilotrax tiene aumento del contenido de lpidos a
expensas de los quilomicrones (su presencia confirma el

Algunas caractersticas macroscpicas del lquido pleural segn probables etiologas

Color ambarino y poco viscoso Hidrotrax
Color amarillo ms intenso,
que recuerda la orina Pleuritis inflamatoria
Aspecto sanguinolento Cncer broncopulmonar
Pleuresa tuberculosa
Turbio, homogneo, amarillo
verdoso, muy viscoso Empiema neumnico
Olor ptrido, ftido, fecaloideo Grmenes anaerobios

Examen citoqumico del lquido pleural

Celular
Polimorfonucleares Procesos inflamatorios
bacterianos agudos
Linfocitos o monocitos Procesos virales. Tuberculosis.
Afecciones malignas. Micosis.
Otros procesos inflamatorios
crnicos
Eosinfilos (ms del 10 %) Sndrome de Loeffler. Panarteritis
nudosa. Enfermedad de Hodgkin
Clulas atpicas Procesos malignos
Qumico (otros, adems de los
ya mencionados en el texto)
Calcio Cifras bajas en trasudados
Amilasa Elevada en las pancreatitis
agudas
Glucosa En trasudados: valores anlogos
a los de la sangre
Su descenso (menos de
40-50 mg/dL) es propio de los
derrames inflamatorios y reum-
ticos. Su ausencia o muy baja
presencia, en los empiemas
Prueba de Rivalta Positiva en los exudados
Citoqumica intracelular
Hallazgo de DLH Signo de malignidad
Fosfatasa cida en las vacuolas Metstasis pleural de
intraprotoplasmticas cncer prosttico

490
 CAPTULO 36 GRANDES SNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

diagnstico), aumento de triglicridos y colesterol nor- Reaccin por hipersensibilidad a frmacos.

mal. Tincin de Sudn III positiva. Mixedema.
En el pseudoquilotrax el lquido es negativo para Idioptico.
Sudn III y est presente un alto contenido de colesterol. C. Empiema.
Prueba de Rivalta: Neumona bacteriana por grmenes anaerobios,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas y Escherichia
En los exudados ricos en protenas, es positiva. Se coli.
vierten dos gotas de cido actico en 100 mL de agua Traumatismo torcico.
contenidos en una probeta. Sobre esta solucin se echa Ciruga torcica.
con una pipeta una gota del derrame. Si se trata de un Mediastinitis.
exudado, al caer la gota forma en su trayecto hacia el Absceso subfrnico roto.
fondo una nube de color blanco que se ha comparado, Absceso pulmonar.
por su aspecto, al humo de un cigarrillo. Si se trata de
un trasudado, esta nube es muy tenue o apenas percep- D. Quilotrax.
tible. Traumatismo torcico.
Linfomas.
Etiologa Complicacin posquirrgica.
A. Trasudados. E. Pseudoquilotrax.
1. Por presin hidrosttica aumentada: Tuberculosis.
Insuficiencia cardiaca congestiva. Artritis reumatoide.
Pericarditis constrictiva. Idioptico.
Sndrome de la vena cava superior. F. Hemotrax (no derrame serohemtico).
2. Por presin onctica disminuida, por hipoalbuminemia: Traumatismo penetrante o cerrado.
Iatrgeno.
Cirrosis heptica. Enfermedad pleural metastsica.
Sndrome nefrtico. Complicacin del tratamiento anticoagulante.
3. Asociada con ascitis (comunicaciones transdiafrag-
SNDROME DE INTERPOSICIN AREA
mticas):
O NEUMOTRAX (FIG. 36.7)
Cirrosis heptica.
Sindromognesis o fisiopatologa
Dilisis peritoneal.
Consiste en la interposicin de una masa de gas (aire)
B. Exudados.
entre la pleura visceral y la parietal. Generalmente cuan-
1. Infecciones: do ocurre de forma sbita y en plena salud corresponde a
Neumona bacteriana o vrica (derrame paraneu- la ruptura de una bula de enfisema. En el tuberculoso
mnico). produce un cuadro grave, pues se corresponde con el es-
Tuberculosis. tallido de una caverna y da lugar a sndromes mixtos o
2. Neoplasias: hidroareos que invariablemente se complican por em-
piema de bacilo de Koch. Por ltimo, pueden ser provo-
Cncer del pulmn. cados por traumas que perforan la cavidad torcica y per-
Metstasis pleuropulmonares. miten la entrada de aire del exterior.
Linfomas. Leucemias.
Mesotelioma. Sindromografa o diagnstico positivo
3. Enfermedades intraabdominales: Cuadro clnico
Pancreatitis. Suele ser dramtico, con punta de costado, intensa
Absceso subfrnico. disnea angustiosa y progresiva, y cianosis. Cuando se
4. Enfermedades del tejido conectivo: instaura lentamente puede solo presentarse con el cuadro
doloroso y una disnea ligera.
Artritis reumatoidea.
Lupus eritematoso sistmico. Inspeccin: abovedamiento y disminucin de la ex-
pansin del lado comprometido.
5. Otros: Palpacin: disminucin de la expansin torcica. Vi-
Embolia e infarto pulmonar. braciones vocales abolidas.

491
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Fig. 36.7 Neumotrax.

CAUSAS
3
1. Puncin del pulmn por fragmento de costilla

2. Desgarradura de adherencias (neumotrax espontneo)

3. Herida penetrante (pared del trax y/o pulmn)

Percusin: hipersonoridad, timpanismo y si es muy ex- se sospecha con fuerza, se puede realizar una vista
tenso el neumotrax, sonido metlico. En caso de de- posteroanterior, en espiracin forzada.
rrame, concomitante matidez en base y sonoridad por
encima con las caractersticas sealadas. Desviacin Etiologa
de la matidez mediastnica hacia el lado opuesto o sano. 1. Neumotrax espontneo:
Auscultacin: disminucin o ausencia del murmullo a) Primario.
vesicular. Soplo anfrico si la perforacin es de sufi- b) Secundario a una neumopata de base asociada:
ciente tamao. Disminucin o abolicin de la
broncofona. Sucusin hipocrtica si existe derrame. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (ms fre-
cuente).
Si el neumotrax es parcial variarn los sntomas,
pudiendo hasta faltar por completo el cuadro antes se- Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoi-
alado. dosis).
Carcinoma broncgeno.
Exmenes complementarios Fibrosis pulmonar.
Radiografa de trax. Se aprecia un aumento de la trans- Neumotrax catamenial (asociado a la menstrua-
parencia del lado correspondiente al neumotrax, con el cin).
pulmn retrado hacia el hilio, dando una forma de mu- 2. Neumotrax traumtico:
n caracterstico. Generalmente se observa un discreto a) Iatrgeno.
nivel opaco hacia las bases que borra los ngulos
b) A consecuencia de lesiones penetrantes o cerradas.
costofrnicos y cardiofrnicos y que corresponde al de-
rrame que suele acompaar a estos procesos. En el
neumotrax parcial la radiografa es la que, por lo gene- SNDROME MEDIASTINAL O MEDIASTNICO
ral, establece el diagnstico, precisndose el borde libre
del pulmn con la capa mayor o menor de gas que lo Concepto
separa de la pared torcica. Para detectar un neumotrax Es el conjunto de sntomas y signos con el que se ma-
muy pequeo que no se evidencia en el trax habitual y nifiestan las afecciones de diverso origen, que daan los

492

rganos del mediastino y que pueden depender de la com-
presin, de la inflamacin o de la destruccin de estos o
de las paredes pleuropulmonares que lo circundan. Por la
diversidad de manifestaciones clnicas, muchas veces se
habla de sndromes mediastnicos.
Sindromognesis o fisiopatologa
Los sntomas y signos de las afecciones mediastnicas
van a estar en relacin, ms que con la causa, con el tipo
de rgano u rganos lesionados y por su grado de afecta-
cin por los factores compresivos, inflamatorios, infiltra-
tivos o destructivos que comprometen el rico y variado
contenido (corazn, grandes vasos venosos y arteriales,
conducto y ganglios linfticos, trquea, bronquios, ner-
vios, esfago, timo, etc.) del espacio mediastnico.
El polimorfismo sintomtico del sndrome o sndromes
radica, por una parte, en la cantidad, variedad e impor-
tancia de los rganos contenidos en un espacio reducido,
lo cual condiciona que por contigedad la lesin de uno
de ellos repercuta en el vecino. Esto se traduce clnica-
mente por variados sntomas y signos que conforman un
sndrome complejo o incluso, como ya aclaramos, varios
sndromes. Por otra parte, como muchos de los rganos
mediastnicos realizan funciones de transporte, sus lesio-
nes pueden repercutir a distancia, es decir, en regiones
alejadas del mediastino.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Sntomas:
Al inicio aparecen con frecuencia de forma aislada.
Entre los ms frecuentes estn: el dolor torcico (por lo
general de tipo neurlgico, aunque puede ser tenebrante,
por erosin sea e incluso, aunque rara vez, de tipo
anginoso); disnea (permanente y acrecentada por el es-
fuerzo o paroxstica); tos (que puede ser fuerte, a interva-
los peridicos, quintosa o emetizante); y disfagia (que
suele ser progresiva y continua, de tipo orgnico). Entre
otros sntomas pueden aparecer: hemoptisis, disfona,
hipo, cefalea, vrtigos, somnolencia, zumbidos de odos
y epstaxis.
Puede haber antecedentes de infeccin respiratoria
recidivante.
Examen fsico general:
Facies mediastinal (como resultado de la estasis venosa,
por compresin de la vena cava superior). Se caracteriza
por edema en esclavina, o limitado solo a la cara, al cuello
o a las fosas supraclaviculares; gran ingurgitacin de las
venas yugulares y cianosis de los labios y extremidades de
los dedos o de la cara, cuello y miembros superiores.
CAPTULO 36 GRANDES SNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Edema en esclavina (edema del cuello, cabeza y miem-
bros superiores).
Cianosis (ya descrita en facies).
Turgencia venosa de los vasos del cuello y miembros
superiores.
Red venosa de circulacin torcica o toracoabdominal.
El edema en esclavina, la cianosis de manos y cara y
la circulacin colateral o complementaria forman la trada
clsica del sndrome de la vena cava superior, dentro
del gran sndrome mediastinal.
Examen fsico del trax:
Adems de lo sealado anteriormente, en el trax pue-
den hallarse deformaciones, como las originadas por al-
gunos aneurismas del callado artico, que invaden y des-
truyen el manubrio esternal. Tambin pueden haber
orificios fistulosos, de abscesos que se abren al exterior.
Puede detectarse adems, el signo de Wenckebach, que
consiste en la falta de proyeccin del esternn hacia de-
lante, durante el movimiento inspiratorio (ms propio de
la prctica peditrica).
Por la palpacin de la foseta supraesternal se pueden
percibir los latidos o la expansin de un aneurisma artico,
o la dureza de un proceso tumoral del mediastino superior.
Los puntos clsicos de la sensibilidad del frnico y de
los nervios intercostales son dolorosos a la digitopresin.
Examen del sistema respiratorio:
Inspeccin: disnea inspiratoria y tiraje; cornaje, si com-
presin de la trquea.
Palpacin: las vibraciones vocales pueden estar dismi-
nuidas, o incluso abolidas, si hay obstruccin bronquial.
Percusin: en el plano anterior matidez de la regin
mediastnica. En presencia de un timoma, la matidez
tmica es en forma de un tringulo de base superior.
Skodismo, resonancia timpnica en los vrtices
pulmonares. En el plano posterior se puede apreciar
submatidez en las regiones interescapulovertebrales,
entre la tercera y septima vrtebras dorsales y los bor-
des espinales de las escpulas.
Auscultacin: puede percibirse una espiracin prolon-
gada e incluso hasta soplante, que puede llegar a origi-
nar una respiracin bronquial o soplo tubario, por la
propagacin del sonido a travs del proceso mediast-
nico. Segn el grado de obstruccin o compresin bron-
quial: disminucin o ausencia del murmullo vesicular.
Se ha descrito que la auscultacin de la voz alta y la
voz cuchicheada disminuyen de intensidad y nitidez,
de los vrtices a las bases (Signo de Martin du Magni).
Exmenes complementarios
Radiografa de trax. Sigue siendo un examen diagns-
tico muy til. Ofrece informacin sobre el tamao, la
493
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Otros signos (por compresin de rganos mediastnicos)

Signos clnicos Estructura afectada
Exoftalma, hemorragias conjun-
tivales, macroglosia Vena cava superior
Circulacin colateral, turgencia
venosa y edema unilateral del
miembro superior y del lado del
cuello correspondiente Tronco braquioceflico
Congestin pulmonar e hidrotrax Venas pulmonares
Hidrotrax derecho cigos mayor
Derrame pleural y ascitis quilosas Conducto torcico
Soplo y frmito en foco pulmonar Arteria pulmonar
Hepatomegalia congestiva, ascitis,
edemas en miembros inferiores Vena cava inferior
Sndromes de Porfour du Petit o
Claude Bernard-Horner Smptico
Voz bitonal, afona Nervio recurrente
Bradicardia, taquicardia Vago

densidad y la localizacin anatmica de las masas Localizacin segn

mediastnicas. Estas se pueden reconocer en las vistas Causas tumorales compartimiento
lateral y oblicua, por haber ocupado el espacio claro an- Timoma Anterior
terior (entre la sombra cardiovascular y el esternn) o el Tumor de clulas germinales Anterior
posterior (entre la columna vertebral y la sombra (Ejemplo teratoma) Anterior, medio, posterior
Tumor neurognico Posterior
cardiovascular). En la vista posteroanterior, las masas
Lipoma Anterior
mediastnicas se reconocen por opacidad del hilio o cam- Carcinoma broncognico Medio
pos pulmonares, con ensanchamiento mediastinal. Se Quistes congnitos Medio y posterior
pueden apreciar otras caractersticas, segn se trate de Tumor metastsico Medio
dilataciones vasculares, tumores, adenopatas (por ejem- Otras causas
plo, la imagen policclica en los linfomas). Aneurisma de la aorta Anterior y posterior
Hernia diafragmtica Posterior
Tomografa axial computarizada (TAC). Es muy valio- Acalasia Posterior
sa; ha desplazado la tomografa simple y la ecografa en
las afecciones mediastnicas. Permite identificar masas
de diferente densidad. Sus posibilidades aumentan con el SNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
uso de materiales de contraste.
Resonancia magntica nuclear (RMN). Tiene un gran
valor en el estudio del mediastino posterior. Concepto
Biopsia por puncin-aspiracin con aguja fina (BAAF) Se conoce como sndrome o sndromes de insuficiencia
transtorcica. Es til en masas mediastnicas no vascu- respiratoria al conjunto de sntomas, signos y alteracio-
lares. nes analticas de los gases arteriales, que aparecen en un
paciente en el cual se perturba el mecanismo de la capta-
Otros procederes pueden ser: esofagograma y esofagos- cin de oxgeno, de la eliminacin de CO2, o ambos, a
copia, broncoscopia, mediastinoscopia con biopsia, angio- nivel del lecho capilar pulmonar, por factores que alteran
grafa y gammagrafa. la renovacin del gas alveolar o el intercambio entre este
y la sangre capilar, y que pueden corresponder a mlti-
Etiologa
ples causas, que a menudo coexisten en el mismo pa-
Causas inflamatorias ciente.
Mediastinitis aguda, sobre todo supurada. Es importante excluir un cortocircuito cardiaco de de-
Mediastinitis crnica, por tuberculosis, histoplasmosis, recha a izquierda y cuando exista hipercapnia, que esta
o de causa desconocida que origina fibrosis me- no se deba a una compensacin de una alcalosis metab-
diastnica. lica.

494

Clasificacin
Hay diversas formas de clasificar la insuficiencia res-
piratoria. De acuerdo con la intensidad y la forma de apa-
ricin, la insuficiencia respiratoria puede ser aguda o cr-
nica. Segn se manifieste ante grados variables de
exigencias metablicas podr ser una insuficiencia respi-
ratoria compensada o descompensada. Ser descompen-
sada, si aparece en condiciones basales. Pero, si solamente
se presenta ante grados mximos de exigencias
metablicas, se considera compensada.
Tambin puede clasificarse de acuerdo con los valores
de la presin parcial de los gases arteriales (O2 y CO2),
en hipoxmica (paO2 baja y paCO2 normal o baja) o
hipercpnica-hipoxmica (paO2 baja y paCO2 alta). Esta
clasificacin fisiopatolgico-analtica ms reciente tiene
un gran inters prctico para la mejor comprensin del
paciente y su manejo teraputico. Por ltimo, la insufi-
ciencia respiratoria puede clasificarse segn su etiopato-
genia, como veremos ms adelante.
Hasta aqu podemos hacer algunas consideraciones que
aclaren e integren algunas de estas clasificaciones:
Insuficiencia respiratoria aguda. La insuficiencia respi-
ratoria aguda es aquella con instauracin ms o menos
sbita y de potencial reversibilidad, en un paciente sin
antecedentes de insuficiencia respiratoria crnica. Si apa-
rece en el terreno de un trastorno respiratorio crnico pre-
vio con compromiso funcional, se le llama insuficiencia
respiratoria crnica agudizada.
El estado agudo se define tambin, por el hecho de
que no se puede producir compensacin renal y disminu-
ye el pH.
En la insuficiencia respiratoria aguda, tanto en pulmo-
nes previamente sanos como daados, hay una grave al-
teracin funcional respiratoria, con un gran riesgo inme-
diato para la vida del paciente.
Insuficiencia respiratoria crnica. Es el caso de un pro-
ceso de comienzo insidioso, de evolucin crnica, sin
potencial reversibilidad completa. En esta se produce
compensacin renal de la hipercapnia y el pH arterial per-
manece cercano a lo normal, a expensas de un incremen-
to en el bicarbonato srico.
La denominacin de insuficiencia respiratoria crni-
ca estable se corresponde en la clasificacin con la insu-
ficiencia respiratoria compensada; y la descompensada
se corresponde con la de insuficiencia respiratoria cr-
nica agudizada. Las dos ltimas clasificaciones sern tra-
tadas en Sindromognesis.
A continuacin les proponemos una clasificacin de
la insuficiencia respiratoria que incluye todas las que he-
CAPTULO 36 GRANDES SNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
mos sealado y que puede ser de utilidad, desde un punto
de vista didctico:
III. Segn intensidad y forma de aparicin:
A. Aguda.
B. Crnica:
1. Estable (compensada).
2. Agudizada (descompensada).
III. Segn las alteraciones de los gases arteriales:
A. Hipoxmica (paO2 baja y paCO2 normal o baja).
B. Hipercpnica-hipoxmica (paO2 baja y paCO2
alta).
III. Segn su etiopatogenia:
A. Hipoventilacin (insuficiencia ventilatoria):
1. Obstructiva.
2. Restrictiva:
a) Por limitacin de la expansin:
Torcica.
Pulmonar.
Diafragmtica.
b) Por defectos neuromusculares.
c) Por lesin o depresin del centro respiratorio.
B. Desequilibrio en la relacin ventilacin/perfu-
sin.
C. Cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda.
D. Trastorno o limitacin de la difusin.
E. Mixta:
1. Asociacin de A y B.
2. Asociacin de B y C.
Sindromognesis o fisiopatologa
Este sndrome puede originarse a punto de partida de
alteraciones que comprometen la anatomofuncionalidad
del sistema respiratorio. Se puede presentar en las enfer-
medades propiamente dichas (de las vas areas y del
parnquima pulmonar) y tambin, en las que afectan la
vascularizacin pulmonar, la pared torcica, la muscula-
tura respiratoria y el sistema de control de la ventilacin.
Los cuatro procesos funcionales que integran la respi-
racin: la ventilacin, la difusin, el riego y el control de
la respiracin, garantizan que se conserven los valores
normales de presin parcial de oxgeno y de dixido de
carbono en la sangre arterial (paO2 y paCO2). Por ende,
la alteracin de cualesquiera de ellos, si es de suficiente
magnitud, puede causar insuficiencia respiratoria.
Los diferentes factores etiopatognicos, ya menciona-
dos en la clasificacin, van a originar insuficiencia respi-
495
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
ratoria, a travs de ciertos procesos fisiopatolgicos que
constituyen, aislados o en asociacin, algo as como vas
finales comunes.
Estos principales mecanismos fisiopatolgicos son: la
hipoventilacin, el desequilibrio de la relacin ventila-
cin/perfusin, el cortocircuito o shunt intrapulmonar y
la limitacin de la difusin, aunque este ltimo mecanis-
mo es menos frecuente, como causa de hipoxemia im-
portante.
Hipoventilacin (insuficiencia ventilatoria)
La hipoventilacin implica que la ventilacin alveolar
no es suficiente para cubrir las necesidades de elimina-
cin del CO2, por lo que la paCO2 tiende a elevarse. Esta
hipercapnia origina acidosis respiratoria y se asocia a
hipoxemia, debido a que la disminucin de la presin
alveolar de oxgeno (PAO2) ocasionada por la hipoven-
tilacin conduce a una disminucin del oxgeno arterial.
Es decir, origina bsicamente una insuficiencia respira-
toria de tipo hipercpnica-hipoxmica.
Ocurre en mltiples trastornos neurolgicos, la enfer-
medad de los msculos respiratorios, en otros padecimien-
tos de los fuelles torcicos y en las enfermedades
pulmonares obstructivas crnicas, lo que permite clasifi-
carla en insuficiencia respiratoria de tipo restrictiva o de
tipo obstructiva.
A. Restrictiva.
En la insuficiencia respiratoria restrictiva no hay obs-
truccin de la va area.
Las insuficiencias ventilatorias restrictivas pueden ser
de causa nerviosa y muscular o de causa toracopulmonar.
Las insuficiencias ventilatorias restrictivas de causa
nerviosa y muscular tienen como nico mecanismo la
hipoventilacin, pero no se acompaan de lesiones
pulmonares ni torcicas y es por eso que pueden ser co-
rregidas con facilidad por respiracin asistida.
Pueden ser debida a la anestesia, sobredosis de sedan-
tes, enfermedades neuromusculares como la miastenia
gravis y el sndrome de Guillain-Barr, entre otros esta-
dos morbosos como el botulismo, la esclerosis lateral
amiotrfica, los traumatismos espinales graves y las dis-
trofias musculares.
En el diagnstico positivo es de importancia el cuadro
clnico de la enfermedad de base, acompaado de ciano-
sis y disminucin de la excursin torcica.
Los pacientes que padecen de insuficiencia respirato-
ria restrictiva de causa toracopulmonar se caracterizan
por ser polipneicos y portar grados variables de incapaci-
dad fsica.
Llama la atencin una disminucin notable de la
expansibilidad de los pulmones debido a trastornos de la
pared torcica (cifoscoliosis, obesidad, sndrome de
496
Marfan, etc.), traumatismos torcicos, trastornos pleurales
(derrames, neumotrax, fibrosis) o pulmonares (fibrosis).
B. Obstructiva.
La insuficiencia ventilatoria obstructiva se produce por
aumento de la resistencia al flujo gaseoso en las vas a-
reas (asma bronquial, bronquitis, cuerpos extraos, tu-
mores, entre otras causas).
Su manifestacin fundamental es la disnea de tipo
inspiratorio, cuando la obstruccin es de vas areas grue-
sas (laringe, trquea) con cornaje y tiraje; y bradipnea
espiratoria, si la obstruccin es de bronquios finos, acom-
paada de estertores sibilantes como en el asma bron-
quial, o con estertores roncos, si la obstruccin es de bron-
quios de ms calibre.
Aumenta en estos casos el trabajo respiratorio por in-
cremento de la resistencia al flujo gaseoso.
En estos pacientes, por supuesto, tambin hay
hipercapnia (paCO2 alto) e hipoxemia (paO2 baja) si una
gran parte del tejido est hipoventilado.
Adems de la bradipnea caracterstica, la espirometra
revela una disminucin de la capacidad respiratoria mxi-
ma y de la capacidad vital y atrapamiento de aire. La
mejora que se obtiene con drogas broncodilatadoras
evidencia un componente espasmdico. Hay hiperinsu-
flacin pulmonar y la capacidad funcional residual est
aumentada.
En los casos crnicos se producen modificaciones es-
tructurales del pulmn (destruccin de fibras elsticas),
de las vas areas y de la vascularizacin pulmonar que
provocan alteraciones fisiopatolgicas secundarias y que
se suman a la hipoventilacin.
Desequilibrio de la relacin ventilacin/perfusin
Normalmente existe un equilibrio en la distribucin
de la ventilacin alveolar y de la perfusin sangunea co-
rrespondiente. Cuando este equilibrio se altera, de forma
tal que la perfusin excede a la ventilacin, puede origi-
nar una hipoxemia.
A pesar de que adems de la reduccin de la presin
alveolar de oxgeno (PAO2), aumenta la presin alveolar
de CO2 (PACO2), el resultado predominante final es la
hipoxemia. Sucede as, dado que el aumento de la venti-
lacin en regiones donde el equilibrio entre ventilacin y
perfusin es relativamente normal conduce a la suficien-
te eliminacin de CO2 y compensa de ese modo la eleva-
cin de la PACO2 de las reas ms afectadas.
Este mecanismo, que se manifiesta como una insufi-
ciencia respiratoria hipoxmica se observa de forma tpi-
ca en el asma bronquial de moderada a grave.
Cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda
Puede considerarse como un grado extremo de des-
equilibrio de ventilacin/perfusin, el cuadro clnico que

presenta en las zonas alveolares que aun siguen
perfundidas y ya no estn ventiladas, a causa de colapso,
inundacin por mucus, detritos celulares, pus o edema.
Esto trae como consecuencia que se forme un verdadero
cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda. De
este modo, la sangre venosa que arriba a los pulmones
desde las cavidades cardiacas derechas regresa al cora-
zn izquierdo sin haber sido adecuadamente oxigenada.
Se origina as, una hipoxemia arterial rebelde a un trata-
miento con concentraciones elevadas de oxgeno.
Es el principal mecanismo fisiopatolgico de la
hipoxemia en la mayora de las insuficiencias respirato-
rias agudas graves, como es el caso del sndrome de
distress respiratorio del adulto, la neumona grave y el
edema pulmonar cardiognico.
Trastorno o limitacin de la difusin
Cuando existe una afectacin de la pared alveolar, del
intersticio o de ambos, como en el caso de las fibrosis,
puede originarse hipoxemia. Sin embargo, es poco fre-
cuente como causa de hipoxemia clnicamente significa-
tiva.
Ocurre as, porque normalmente, la sangre que pasa
por el lecho capilar pulmonar solo requiere un tercio de
todo el tiempo disponible, para la saturacin casi total de
la hemoglobina con oxgeno. De esta manera, aunque
exista limitacin de la difusin del oxgeno, el tiempo
total disponible permite que la hemoglobina se sature de
oxgeno.
Este trastorno suele hacerse manifiesto durante el ejer-
cicio, a causa del rpido trnsito de los glbulos rojos en
el flujo sanguneo por los capilares mermados por la afec-
tacin intersticial. Tambin se puede poner en evidencia
en las grandes alturas, a consecuencia de la menor pre-
sin alveolar de oxgeno.
Mixta
En muchas ocasiones hay ms de un mecanismo
fisiopatolgico implicado. Es el caso de la misma fibrosis
pulmonar, en la que el mecanismo comn de hipoxemia
est dado por el desequilibrio ventilacin/perfusin, aso-
ciado en mayor o menor grado al cortocircuito pulmonar.
Tambin se observa esta asociacin en la embolia
pulmonar.
Por otra parte, la combinacin de hipoventilacin y
desequilibrio de ventilacin/perfusin se observa en la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y en
el asma muy severa.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
El paciente puede presentar antecedentes de una afec-
cin respiratoria crnica previa, de una afeccin respira-
CAPTULO 36 GRANDES SNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
toria aguda, de una afeccin sistmica o de otras condi-
ciones morbosas que pueden dar al traste con la funcin
respiratoria, tales como la ingestin excesiva de
psicofrmacos y los politraumatismos. Por tanto, las ma-
nifestaciones clnicas pueden estar en dependencia, por
un lado de las afecciones subyacentes previas o conco-
mitantes, causantes o predisponentes, y por el otro, de la
hipoxia y de la hipercapnia.
Si bien el diagnstico de la insuficiencia respiratoria
se establece por el estudio de los gases de la sangre en el
laboratorio, que permite determinar la hipoxemia y la
hipercapnia, existen sntomas y signos que dependen de
estas alteraciones, y nos permiten sospecharlas cuando
son detectados en el examen clnico.
La hipoxia crnica se traduce en manifestaciones
neuropsquicas, tales como somnolencia, falta de aten-
cin, fatiga, retraso del tiempo de reaccin. Es caracte-
rstica la pltora, dada por la eritrocitosis. Sin embargo,
los efectos cardiovasculares crnicos, por lo general son
mnimos, aunque en el examen fsico puede detectarse
hipertensin pulmonar e incluso, cor pulmonale crnico,
con signos de insuficiencia cardiaca derecha.
La hipoxia aguda se expresa bsicamente en relacin
y en proporcin con las anormalidades que origina en la
funcin del sistema nervioso central y en el sistema
cardiovascular. De este modo, segn el empeoramiento
progresivo de la hipoxia, aparecern sntomas y signos
en un orden aproximado, como el siguiente: taquicardia,
disnea en forma de taquipnea, ansiedad, intranquilidad,
deterioro de la capacidad de juicio, temor, cefalea, angi-
na de pecho, confusin, cianosis, hipertensin arterial
primero y luego, hipotensin arterial, bradicardia, con-
vulsiones, depresin del miocardio y shock.
La hipercapnia crnica se manifiesta por cefalalgia,
somnolencia, movimientos musculares involuntarios,
asterixis, papiledema.
En la hipercapnia aguda, en dependencia del exceso
de CO2 y de la rapidez de su acumulacin, se manifiestan
alteraciones progresivas del sistema nervioso central
(SNC): aprehensin, somnolencia, letargo, confusin,
inquietud, temblor, cefalalgia, asterixis, papiledema y
coma. Los efectos cardiovasculares varan en dependen-
cia del predominio de la vasoconstriccin (por actividad
simptica generalizada) o de la vasodilatacin (por acu-
mulacin local de CO2). Suele existir taquicardia y
sudacin, pero puede haber hipertensin, hipotensin o
normotensin arterial.
La hipercapnia aguda ocasiona depresin de la activi-
dad del SNC al reducir el pH del lquido cefalorraqudeo.
Por ende, los trastornos mentales estn en una correla-
cin ms estrecha con el pH bajo y con la acidosis, que
con la cifra de CO2. Es decir, que debe hablarse de
hipercapnia con acidosis.
497
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Exmenes complementarios
Determinacin de los gases en sangre arterial. paO2 ba-
jas (menor que 50 mm Hg) en la insuficiencia respirato-
ria aguda (algunos sitan el lmite en 55 y hasta en
60 mm Hg) y paCO2 alta (mayor que 50 mm Hg) en la
insuficiencia respiratoria aguda.
Radiografa de trax. Puede ser normal o mostrar infil-
trado intersticial difuso, infiltrado alveolar difuso o infil-
trado alveolar localizado, segn la enfermedad de base.
Etiologa
Podemos organizar y resumir las causas, segn se tra-
te de una insuficiencia respiratoria crnica o de una agu-
da, as como si esta ltima es de tipo hipoxmica o de
tipo hipercpnica-hipoxmica.
Insuficiencia respiratoria crnica
Causas obstructivas:
Bronquitis crnica.
Enfisema.
Fibrosis qustica.
Bronquiectasia.
Asma bronquial.
Enfermedades vasculares pulmonares:
Vasculitis pulmonar (enfermedades del colgeno).
Tromboembolias recurrentes (toxicmanos, drepano-
citemia y esquistosomiasis).
Enfermedades que causan infiltracin del parnquima
y/o del intersticio:
Sarcoidosis.
Neumoconiosis.
Fibrosis idioptica.
Leucemia.
Enfermedad de Hodgkin.
Radiaciones.
Lupus eritematoso sistmico.
Sensibilidad a drogas.
Otros.
Enfermedades que causan edema pulmonar:
Cardiognico (insuficiencia cardiaca congestiva).
Enfermedades de la pleura y de la pared torcica:
Cifoscoliosis idioptica o adquirida grave.
Derrame pleural masivo o derrames con paquipleuritis
(capa pleural engrosada, constrictiva).
Centro respiratorio anormal:
Sndrome de hipoventilacin primaria o maldicin de
Ondina.
498
Trastorno de la mdula espinal y nervios perifricos:
Poliomielitis.
Polineuritis.
Trastornos musculares:
Distrofia muscular.
Apnea del sueo:
Obesidad masiva.
Enfermedad crnica de la montaa.
Insuficiencia respiratoria aguda
Causas obstructivas:
Vas respiratorias altas: tumefaccin por inflamacin
de la mucosa, debido a infecciones, reacciones alrgicas
(laringitis, traquetis), y a lesiones trmicas o mecni-
cas; impacto por cuerpo extrao; tumores.
De las vas respiratorias inferiores: tumefaccin de
la mucosa, secreciones en la luz o broncospasmo.
Ejemplos: asma bronquial, infecciones, bronquiolitis,
o por inhalacin de sustancias qumicas (dixido de
nitrgeno en la enfermedad de los llenadores de
silos).
Enfermedades vasculares pulmonares:
Tromboembolismo pulmonar.
Embolia grasa.
Embolia por agregados de plaquetas y fibrina, en la
coagulacin intravascular diseminada (CID).
Enfermedades que causan infiltracin del parnquima
y/o del intersticio:
Neumonas.
Infecciosas (la causa ms frecuente de infiltracin del
parnquima).
Inhalacin o aspiracin de sustancias qumicas txi-
cas.
Reacciones inmunolgicas a medicamentos.
Migraciones de parsitos.
Leucoaglutininas.
Enfermedades que causan edema pulmonar:
Cardiognico: infarto agudo del miocardio; insuficien-
cia aguda del ventrculo izquierdo, por crisis hiper-
tensivas o arritmias; cardiopatas valvulares.
No cardiognico (por aumento de la permeabilidad):
Sndrome de distress respiratorio del adulto.
Enfermedades de la pleura y de la pared torcica:
Lesin de la pared del trax: fracturas segmentarias
de varias costillas o fracturas costales, a ambos lados
del esternn.

Neumotrax espontneo o traumtico.
Trastornos cerebrales:
Deterioro de la funcin del SNC, por el uso de sedan-
tes o anestsicos.
Enfermedades cerebrovasculares.
Tumores.
Infecciones.
Trastornos de la mdula espinal y nervios perifricos:
Lesin de mdula espinal cervical o torcica alta.
Poliomielitis.
Polineuritis infecciosa (sndrome de Guillain-Barr).
Polineuritis txica.
Trastornos neuromusculares:
Miastenia gravis (en la crisis miastnica aguda).
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica
Con enfermedad pulmonar previa:
Neumopata restrictiva (fibrosis pulmonar previa).
Asma bronquial de moderada a grave.
Sin enfermedad pulmonar previa (aunque puede
sobreaadirse a una enfermedad previa):
Sndrome de distress respiratorio del adulto.
Edema pulmonar cardiognico.
Tromboembolismo pulmonar cardiognico.
Neumona/bronconeumona.
Insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica-
hipoxmica
Con enfermedad pulmonar previa:
Enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica
(EPOC).
Asma bronquial muy grave.
Con pulmones normales:
Sobredosis de sedantes.
Enfermedad neuromuscular (miastenia gravis).
Sndrome de Guillain-Barr.
SNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO
DEL ADULTO O TIPO ADULTO
Desde que en 1967, Ashbaugh y colaboradores descri-
bieron el sndrome de distress respiratorio del adulto
(SDRA), este ha tomado carta de ciudadana en la clnica
y la patologa mdica modernas, constituyendo una im-
CAPTULO 36 GRANDES SNDROMES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
portante causa de morbimortalidad en las unidades de
cuidados intensivos.
Con diversas y hasta pintorescas sinonimias, este sn-
drome se puede definir, de acuerdo con su primera des-
cripcin, como una insuficiencia respiratoria aguda es-
pecialmente grave, caracterizada por disnea intensa,
taquipnea e hipoxemia refractaria al tratamiento con al-
tas concentraciones de oxgeno, con disminucin de la
distensibilidad pulmonar y presencia de infiltrados
alveolares difusos en la radiologa, y que puede obedecer
a mltiples etiologas.
Sindromognesis o fisiopatologa
Los diversos factores patognicos del sndrome, que
pueden ser directos, como en las contusiones pulmonares
y en las aspiraciones, o indirectos, como en las sepsis, las
intoxicaciones y los politraumatismos, originan un dis-
turbio en la funcin pulmonar. Esto ocurre a partir de una
disfuncin endotelial originada por una serie de media-
dores inflamatorios, como radicales de O2, citocinas, mo-
lculas de adhesin o tromboxanos, que producen un ede-
ma no cardiognico.
Anatomopatolgicamente hay aumento de peso y de
consistencia de los pulmones, as como una lesin alveolar
difusa con edema alveolar, inflamacin intersticial, mem-
branas hialinas y fibrosis intersticial, las cuales estn dis-
tribuidas de forma no homognea. A estas alteraciones
se le sobreaaden las de las sepsis secundaria y las deri-
vadas de la ventilacin mecnica.
Todo ello se traduce por una disminucin de la com-
pliance o distensibilidad pulmonar, una hipertensin
pulmonar, y una alteracin de la relacin ventilacin/per-
fusin extrema, que da lugar a un shunt intrapulmonar y
a una grave hipoxemia.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Antecedentes de enfermedad o lesin aguda que daa
directa o indirectamente los pulmones, en especial sepsis,
traumatismos, shock prolongado o profundo, embolias gra-
sas, transfusiones masivas, entre otras. De 12-24 72 h des-
pus de la lesin o enfermedad inicial, o de 5-10 das luego
del comienzo de una infeccin, aparecen las manifestacio-
nes de una insuficiencia respiratoria aguda, dada por: dis-
nea; taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 30/min);
hiperventilacin; espiracin ruidosa; tiraje intercostal y
supraesternal; cianosis; petequias conjuntivales y axilares,
en la embolia grasa; pueden auscultarse o no estertores; al-
teraciones del SNC; puede haber signos clnicos de shock.
Exmenes complementarios
Radiografa de trax. Infiltracin alveolar bilateral difu-
sa (edema pulmonar sin cardiomegalia).
499
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Anlisis de los gases arteriales. paO2 baja, con disminu-
cin creciente, a pesar de las altas concentraciones de
oxgeno inspirado; paCO2 normal o baja.
Etiologa
Infecciosas (segn algunos autores el principal factor
de riesgo mdico es la sepsis):
Sndrome de sepsis (infeccin con complicaciones
sistmicas, como hipotensin, acidosis metablica, o
ambas).
Neumona/bronconeumona.
500
Traumatismos graves, pulmonares y extrapulmonares.
Aspiracin de lquidos: jugo gstrico, agua dulce y sa-
lada (sndrome de ahogamiento incompleto).
Quemaduras corporales.
Sobredosis de drogas y frmacos: herona y otros
opiceos, salicilatos, barbitricos, propoxifeno.
Toxinas inhaladas: altas dosis de oxgeno, humo.
Ingestin de txicos: paraquat.
Trastornos metablicos: pancreatitis, uremia.
Otros: hipertensin intracraneal, eclampsia. Poscardio-
versin.
 37
SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS
Y SNTOMAS PRINCIPALES

DATOS ANAMNSICOS EN SEMIOLOGA CIRCULATORIA

En el estudio de la semiologa del sistema circulatorio, tiene gran im-

portancia la recoleccin de los datos anamnsicos. Para su estudio nos
ceiremos a los modelos de historias clnicas que usamos en nuestro
medio, tanto en la atencin primaria como en la atencin secundaria.

EDAD
La edad es un factor de cierta importancia. Desde luego, en las afec-
ciones circulatorias hay procesos que se presentan en las primeras eda-
des, y otros que se ven en edades avanzadas. En las primeras edades de
la vida, es el momento en que se reconocen con ms frecuencia las afec-
ciones de origen congnito, aunque no exclusivamente, porque tambin
se pueden identificar lesiones congnitas, tanto en la pubertad como en
la edad adulta. Por supuesto, la mayor parte de los casos se descubre en
las primeras edades, tales como la estrechez pulmonar congnita, la per-
sistencia del agujero de Botal o la enfermedad de Roger (comunicacin
interventricular), etctera.
Por el contrario, en las edades avanzadas o por encima de la edad
media, aparecen otras afecciones. Son aquellos trastornos que se carac-
terizan por perturbaciones degenerativas del sistema circulatorio y co-
rresponden al proceso de involucin (evolucin regresiva): la
arteriosclerosis y el ateroma, que afectan a los vasos arteriales o al pro-
pio corazn.
En la edad media de la vida, de plena actividad, de lucha intensa, de
grandes esfuerzos, sobre todo, esfuerzos intelectuales y de exposicin a
grandes emociones, es tambin un momento en que con frecuencia se
presentan ciertas alteraciones cardiacas, particularmente el infarto
cardiaco.
SEXO
El sexo no es un factor preponderante, pero se puede constatar que el
infarto cardiaco y el cor pulmonale (corazn pulmonar) crnico son
mucho ms frecuentes en el sexo masculino.
Tambin tiene importancia en cuanto a los hechos que son propios
del sexo femenino: como el embarazo y el parto. Tanto el primero como
el segundo son capaces de hacer reconocer una lesin valvular, que has-
ta ese momento haba permanecido oculta. Aqu, el embarazo, y sobre

501
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
todo el esfuerzo del parto, dan lugar a que se inicien los
sntomas de la insuficiencia cardiaca. Aquella lesin ha-
ba permanecido compensada o el corazn estaba adap-
tado a ella sin presentar sintomatologa.
En el curso del embarazo o en el parto, se rompe esta
adaptacin y se presenta el accidente, a veces de tipo pa-
roxstico; estos son los denominados accidentes gravi-
docardiacos. En otras ocasiones se inicia la insuficiencia
cardiaca en cualquiera de sus formas progresivas.
OCUPACIN
Ciertas ocupaciones pueden provocar lesiones pulmo-
nares crnicas (silicosis, asbestosis, siderosis) y ser as la
causa del desarrollo de un cor pulmonale crnico.
En los atletas es frecuente la bradicardia sinusal de
40 pulsaciones por minuto, al producirse un agrandamien-
to por un mecanismo de compensacin. Este hecho es
importante conocerlo para no hacer una falsa interpreta-
cin semiolgica.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Anamnesis prxima
No nos cansaremos de insistir en la importancia de un
buen interrogatorio frente a un paciente y por ello nos
detendremos poniendo algunos ejemplos tpicos. En mu-
chas ocasiones el relato de los sufrimientos que integran
la enfermedad de una persona constituye casi todo el diag-
nstico, aunque el examen fsico no aporte ningn dato.
En otras ocasiones, las ms frecuentes, los trastornos que
el enfermo aqueja tienen su expresin tambin en el exa-
men fsico. Por eso, estos datos son de la mayor impor-
tancia. En primer lugar nos interesar conocer cmo fue
el inicio de la enfermedad actual, aspecto que puede adop-
tar dos tipos principales. Entindase bien, que cuando
decimos modos de inicio nos referimos a modo de inicio
en clnica, es decir, modos de manifestarse los sntomas
de la enfermedad. Es as que las afecciones circulatorias
adoptan dos formas principales de comienzo: de un modo
abrupto, en que de repente, un sujeto en aparente estado
de salud, presenta manifestaciones de un proceso circu-
latorio, por ejemplo; o, por el contrario, de un modo gra-
dual progresivo en que el inicio de la sintomatologa se
hace ms lento y aparecen primero sntomas de menos
importancia y despus poco a poco esos sntomas se van
haciendo ms intensos o a ellos se aaden otros nuevos,
en una curva ms o menos ascendente. A continuacin,
veamos algunos ejemplos que podrn fijar estas ideas.
Casos de comienzo brusco
Vamos a tomar como ejemplo, la angina de pecho.
Generalmente se trata de un sujeto saludable, casi siem-
pre grueso, que de pronto presenta un dolor de gran in-
tensidad que, a veces, puede terminar con su propia vida.
502
Y vase tambin, cmo este caso en que una manifesta-
cin dolorosa (sntoma subjetivo) refleja un proceso pa-
tolgico, puede sin embargo, en el curso del examen no
ofrecer signos que revelen la lesin.
Otro ejemplo es el de un sujeto que encontrndose en
buen estado de salud y con las mismas condiciones gene-
rales que hemos descrito en el anterior, una noche des-
pierta con una sensacin intensa de falta de aire, casi siem-
pre acompaada de tos, que al principio tiene poca
expectoracin y que despus va produciendo una expec-
toracin aireada; se trata de una crisis de edema agudo
del pulmn. El examen fsico confirma el proceso y se
acta con la urgencia necesaria.
Un tercer ejemplo es el de un sujeto que encontrndo-
se perfectamente bien, va a sentir de momento un latido
precordial, y a continuacin de este golpe seco, nota que
su ritmo cardiaco se altera, su corazn late a gran veloci-
dad y esta sensacin se prolonga durante un tiempo va-
riable, que puede ser minutos, horas o das, y, de momen-
to, otra sensacin brusca como de paro en la regin
precordial termina la sensacin subjetiva: es el caso de
una taquicardia paroxstica.
Caso de comienzo gradual progresivo
Otras veces el comienzo de estos procesos es ms len-
to. Este es el caso de un individuo que se viene sintiendo
mal. Si es un tipo de individuo corriente, nota que, por
primera vez, un da no puede llegar a tiempo al mnibus,
y corre detrs de l y se sofoca. Tuvo una disnea, que es
fisiolgica, pero cuando se exagera no lo es. La disnea
esta vez fue muy intensa y molesta y el individuo demo-
r en recuperarse ms de lo habitual. Otras veces ya no
va a ser ese esfuerzo, sino que al subir la escalera en su
casa o en el trabajo, nota que llega arriba muy sofocado y
con una disnea intensa. Das despus ya no puede subir
toda la escalera de una sola vez y se ve precisado a dete-
nerse en un descanso. Y as sucesivamente viene poco a
poco aumentando la sintomatologa, hasta que llega un
momento en que acude a la consulta y relata que la mo-
lestia respiratoria le acompaa casi constantemente. El
hecho de levantarse, vestirse, baarse, cualquier esfuer-
zo muy pequeo le determina la disnea, hasta que, por
ltimo, se hace permanente. Aqu se puede apreciar cmo,
gradualmente, de esta fase primera, latente, se ha pasado
a esta otra fase en que la disnea es permanente; cmo,
tambin poco a poco, la disnea ha ido apareciendo en
ocasin de menores esfuerzos hasta hacerse permanente,
acompaada de palpitaciones, etctera. Este es el caso en
que el comienzo del cuadro es lento y progresivo y no
paroxstico como en los casos anteriores.
Hemos detallado un poco estos ejemplos para escla-
recer la importancia diagnstica que tienen y para que
se pueda apreciar el valor del interrogatorio que nos

coloca en condiciones de lograr una orientacin diag-
nstica valiosa. Si se sabe recoger sus datos, si se sabe
extraerlos de ese gran volumen de cosas que nos cuenta
el paciente, se ha dado el primer paso en el camino del
diagnstico.
Los otros mtodos han de confirmar la sospecha que
el interrogatorio puede haber despertado.
La evolucin de la enfermedad actual es el siguiente
aspecto que vamos a considerar. Ya nos ha relatado el
paciente cmo empezaron sus sufrimientos, ahora nos
va a interesar cmo han evolucionado. Utilizando los
mismos ejemplos podemos ver distintas formas de evo-
lucin. Hay procesos circulatorios que aparecen brus-
camente, duran un tiempo corto y desaparecen durante
mucho tiempo, en el cual el paciente se siente bien, para
aparecer de nuevo; ejemplo, la taquicardia paroxstica
ya mencionada. Se nota en ella este carcter de comien-
zo brusco y de terminacin brusca, y despus un inter-
valo de tiempo variable de bienestar. Hay veces que es-
tn aos sin tener otra crisis. Estos datos van a ser muy
valiosos.
La evolucin tambin es interesante, por ejemplo, en
la angina de pecho y en el infarto cardiaco. La angina de
pecho es un dolor brusco que suele desaparecer rpida-
mente, cuando no termina con la vida del sujeto.
En cambio, en el infarto cardiaco la evolucin es muy
caracterstica. Existe el dolor precordial, con caracteres
similares, pero su duracin es mayor, y este proceso se
prolonga durante horas y das; es un tipo de dolor inten-
so, constante, y despus si el sujeto no muere, observa-
mos cmo el dolor disminuye y la crisis va desaparecien-
do no sin antes determinar fiebre y otros sntomas
caractersticos. Como vemos son dos formas distintas de
evolucin, que son de gran utilidad para distinguir un caso
de otro.
En otras ocasiones la evolucin de la enfermedad va a
ser por brotes sucesivos. Es el caso de las endocarditis
reumticas donde se inicia un proceso febril, y rpida-
mente, a los pocos das, empieza a dar manifestaciones
subjetivas circulatorias. Despus queda relativamente bien
el sujeto y al cabo de un tiempo variable volvern las
manifestaciones infecciosas, la fiebre, etc., y as una se-
rie de brotes sucesivos, que por supuesto pueden dejar
secuelas.
En cambio, si es la historia de una endocarditis infec-
ciosa del tipo ulcerovegetante causado por una infeccin
estreptoccica, entonces su evolucin se mantiene sin
pausa. El proceso va progresando pudiendo llegar hasta
la muerte si no se instituye una teraputica adecuada.
Vase, pues, cmo el interrogatorio, tanto en la forma
de comienzo del proceso como en la forma de su evolu-
cin, adquiere un valor extraordinario en la orientacin
diagnstica.
CAPTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SNTOMAS PRINCIPALES
Anamnesis remota
Como sabemos brinda datos sobre la historia personal
del sujeto y sobre su historia familiar.
Qu valor tienen estos dos grupos de datos? A conti-
nuacin, lo veremos.
Antecedentes patolgicos personales
Primero hay que ir a buscar (porque el paciente no va a
relatarlos, salvo que sea un hombre culto) los factores
etiolgicos. Una de las etiologas ms frecuentes de las le-
siones cardiacas es el reumatismo, la infeccin reumtica.
El reumatismo articular agudo no siempre se recoge
en la historia clnica en una forma tpica. Claro, si el
sujeto afecto o los familiares refieren que este paciente
ha sufrido de un proceso infeccioso febril, que tuvo lo-
calizaciones en sus articulaciones, que se inici con al-
gunas manifestaciones farngeas, tendremos un tipo cl-
sico que no ofrece dificultad. Pero no siempre es tan
clara la historia; por el contrario, en nuestro medio este
tipo de historia reumtica, lejos de ser la regla, es la
excepcin. Podramos pensar que en nuestro pas casi
no existe el reumatismo si nos guiamos por la referen-
cia anterior. En cambio, si indagamos vamos a saber
que el paciente en un momento de su vida, tuvo una
corea (manifestaciones nerviosas caracterizadas por tras-
tornos del movimiento); o simplemente sabremos, y esto
es ms frecuente, que el sujeto ha sufrido de ataques de
garganta, de anginas febriles con dolor a la deglucin,
inflamacin de los ganglios locales y fiebre. Y esta an-
gina febril es la que revela la infeccin reumtica. Tal
vez el enfermo recuerde, que, efectivamente, durante
esas anginas febriles, l tena dolores seos o articula-
res. Otras veces nos va a decir que nunca tuvo dolores
localizados, sino que fueron dolores musculares. Esto
ser suficiente para identificar la afeccin reumtica.
Tal vez uno de esos procesos febriles, banales en apa-
riencia, fue una infeccin reumtica. Otras veces en pre-
sencia de jvenes, el reumatismo puede ocultarse de-
trs de los llamados dolores del crecimiento.
Con el aumento de la longevidad, la arteriosclerosis es
la etiologa ms frecuente de las cardiopatas, continun-
dole la hipertensin arterial. Antiguamente se considera-
ban como factores etiolgicos ms frecuentes, el reuma-
tismo y la sfilis. Esta ltima da manifestaciones muy
importantes en el sistema circulatorio, sobre todo en la
aorta. Sealemos su forma especial, que afecta la capa
media y se localiza con preferencia por encima de las
sigmoideas articas, dando lugar a la aortitis supra-
sigmoidea, con dilatacin del vaso por lesin de la capa
elstica y pudiendo llegar a algo ms: al aneurisma, que
de uno u otro tipo, no son ms que dilataciones de los
vasos, circunscritas en forma de huso. Estas aortitis sue-
len ocluir la entrada de las arterias coronarias. La sfilis
503
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
puede extenderse a las arterias coronarias, afectar el
miocardio mismo y constituir gomas que se sitan a ni-
vel del haz de His, de ah la importancia etiolgica de la
sfilis, de cuya existencia sabremos por la historia del
enfermo.
Conoceremos que este sujeto tuvo un chancro en al-
guna oportunidad de su vida, y, si acaso recuerda, dir
que tuvo infartos ganglionares regionales y, sobre todo,
nos informar que tuvo manchas en el cuerpo. Si fue mejor
atendido y en aquel momento se realiz la investigacin
ultramicroscpica y se encontr espiroqueta plida, esta-
mos completamente seguros de que tuvo sfilis. Igual-
mente si se sabe que present una serologa positiva en la
sangre. Hay veces que nada de esto se recoge, el hombre
niega que haya tenido chancro, porque a veces la pene-
tracin del agente infectante se hace a travs de erosio-
nes insignificantes. Como vemos, hay muchas maneras
indirectas de ir identificando el proceso.
Otros antecedentes patolgicos que recogemos tienen
importancia en la produccin de afecciones circulatorias.
La hipertensin arterial, la arteriosclerosis vamos a reco-
gerlas en la historia del paciente. Son sujetos que van a
relatar una historia de dolores de cabeza, calambres, pr-
dida de memoria o prdida de la movilidad en las extre-
midades, algunas con manifestaciones de exceso de eli-
minacin de orina durante la noche, lo que generalmente
se va a observar en sujetos obesos, que abusan, no solo
de la mesa, sino del alcohol, y esa hipertensin va a ser
determinante de una involucin precoz de las arterias, de
arteriosclerosis.
En otras ocasiones son trastornos que afectan la circu-
lacin pulmonar, que dan lugar a que la presin en la
arteria pulmonar aumente, lo que llamamos hipertensin
pulmonar o de la pequea circulacin. Las afecciones
crnicas del pulmn, el enfisema pulmonar, la fibrosis o
esclerosis del pulmn, pueden darla.
La presin arterial en la arteria pulmonar sube y al
subir, el ventrculo derecho tiene que trabajar ms y, por
lo tanto, se dilata; esta dilatacin se hace francamente
patolgica y compromete su funcin.
Las lesiones de la vlvula mitral, como la estrechez
mitral, que no permiten un buen vaciamiento de la aurcula
izquierda y tampoco de las venas pulmonares, crean una
hipertensin venosa en ese territorio, lo que a su vez, de-
termina una mayor resistencia en la circulacin capilar y,
por tanto, aumento de la presin en la arteria pulmonar.
Y por ltimo, esas alteraciones de hipertensin de la cir-
culacin pulmonar pueden ser consecuencia de otros tras-
tornos de la arquitectura del trax, como la cifoscoliosis.
Gnero de vida
El individuo que lleva una vida desordenada, que abu-
sa de sus fuerzas y gusto exagerado de los placeres de la
504
mesa, del alcohol, del tabaco y otros, est ms expuesto a
las alteraciones involutivas de la esclerosis. Y esto expli-
car la aparicin, en una poca relativamente temprana
de su vida, de manifestaciones de uno y otro tipo. Si a
esto se aade la forma en que se desenvuelve la vida, en
que el esfuerzo es intenso, sobre todo intelectual, la ten-
sin emocional grande, porque la propia lucha lo deter-
mina, en cualquier actividad, se comprende que sean ca-
ractersticos de esa etapa, ciertos procesos como el infarto
cardiaco.
Alimentacin
Ya sealamos su importancia. El que se alimenta
exageradamente, sobre todo abusando de glcidos y gra-
sas, est predispuesto a estos trastornos circulatorios.
Hbitos txicos
Entre estos hbitos tenemos el del caf y el del tabaco.
Desempean un importante papel al actuar en la produc-
cin de procesos articos y precordialgias. Hay sujetos
que cuando abusan del hbito del tabaco, sufren de dolo-
res precordiales y estos desaparecen cuando se abstienen
de fumar. Tambin hay una mayor incidencia de infarto
cardiaco entre los fumadores.
Profesin
Especialmente las expuestas a tensiones emocionales,
entre las que se encuentra la profesin mdica, porque
aunque el vulgo crea que el mdico se hace de corazn
duro y que tiene una imperturbable serenidad, no sabe
las emociones y angustias que experimenta, porque tiene
una gran sensacin de responsabilidad; esto influye en la
aparicin de los trastornos coronarios.
Otras veces este factor profesin es del tipo de las
intoxicaciones profesionales. El saturnismo tiene entre
sus manifestaciones la hipertensin arterial. Se presen-
tan estas intoxicaciones en sujetos que trabajan y no adop-
tan las medidas de higiene del trabajo establecidas.
Antecedentes hereditarios o familiares
Si bien no existe propiamente herencia de las enferme-
dades cardiacas, hay una predisposicin que al trasmitirse
de padres a hijos favorece la aparicin de ciertas enferme-
dades. Citemos como ejemplos, la hipertensin arterial, la
arteriosclerosis y las enfermedades reumticas. Ayman ha
comprobado que cuando uno de los padres es hipertenso
esencial, esta enfermedad aparece en un 20 % de la des-
cendencia, cifra que se eleva a 40 % cuando ambos proge-
nitores padecen la enfermedad.
Cuando la madre ha padecido ciertas enfermedades
virales durante el embarazo (rubola, sarampin, etc.),
pueden producirse alteraciones en el desarrollo del cora-
zn y el nio nace con una cardiopata congnita.

PRINCIPALES SNTOMAS DE LAS AFECCIONES
CIRCULATORIAS
Los principales sntomas son:
Dolor.
Disnea.
Palpitaciones.
Manifestaciones circulatorias enceflicas.
DOLOR
Generalidades
Se denomina dolor cardiovascular a todo dolor provo-
cado por afecciones del corazn y de los vasos sangu-
neos; sin embargo, de modo general, se refieren estos
dolores a los que son originados en el corazn o en los
grandes vasos que de l salen, y que se localizan casi
fundamentalmente en las regiones precordial y esternal.
Es conveniente sealar aqu, que desde el punto de
vista estrictamente cientfico, el dolor cardiovascular pue-
de ser:
1. De tipo central, es decir, que se origina o se produce a
nivel del corazn o de los grandes vasos, y se presenta
localizado casi siempre en la regin precordial o sus
inmediaciones.
2. De tipo perifrico o vascular perifrico, que se pre-
senta en las afecciones que se encuentran localizadas
a nivel de las arterias y venas de los miembros, produ-
ciendo un tipo de dolor a este nivel que estudiaremos
posteriormente.
Tambin debemos dejar sealado y aclarado que el
dolor de los vasos perifricos puede presentarse tambin
a nivel de los distintos rganos cuando cualquiera de las
arterias o venas de estos rganos (bazo, hgado, intesti-
no, etctera), sufre un mecanismo de oclusin parcial o
total, brusca. Estos dolores, sin embargo, no van a ser
estudiados en este captulo puesto que corresponden casi
siempre a la patologa de los rganos mencionados, y se
estudian especficamente a nivel de las vsceras de los
sistemas digestivo, hematopoytico, etctera.
Vamos a referirnos solamente al dolor de tipo cardio-
vascular central, que es el ms importante desde el punto
de vista del sistema cardiovascular. El dolor perifrico
ser tratado en el Sistema vascular perifrico.
Antes de entrar en su consideracin, es necesario que
recordemos la inervacin del corazn. Para ello, vamos a
analizar las vas de la sensibilidad cardiaca y a estudiar la
fisiopatologa del dolor cardiaco.
El corazn est inervado por el sistema simptico y
por el parasimptico. Los nervios del corazn entran en
la composicin del nervio vago y del sistema simptico.
CAPTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SNTOMAS PRINCIPALES
Existen terminaciones nerviosas sensibles, es decir,
aferentes, en el miocardio, el pericardio, el endocardio,
las arterias coronarias y en la aorta, extraordinariamente
aumentadas en esta ltima; estas fibras se renen y for-
man los plexos coronarios y cardiacos, que pueden ser
superficiales y profundos, es decir, que las fibras aferentes
procedentes del endocardio, el miocardio y el pericardio,
y en mayor cantidad de las arterias coronarias y de la
aorta en su inicio, forman al salir de ese sitio, los plexos
coronarios y cardiacos superficial y profundo. De aqu
parten tres nervios que son los llamados nervios cardiacos
superior, medio e inferior.
El nervio cardiaco superior termina en el ganglio cer-
vical superior, y no contiene fibras sensitivas; mientras
que los nervios cardiacos medio e inferior, que s contie-
nen fibras sensitivas, van a los ganglios cervical medio y
cervical inferior o ganglio estrellado; pero como estos
ganglios cervicales carecen de rami comunicantes para
conectarse con la mdula, esas fibras descienden por la
cadena simptica hasta llegar a los primeros ganglios
dorsales (primero al cuarto o quinto), donde se pueden
establecer conexiones con la mdula a travs de los rami
comunicantes.
Se ha comprobado, adems, que existen nervios
cardiacos torcicos que atraviesan el mediastino poste-
rior para ir del corazn a los ganglios torcicos superio-
res directamente; por eso las afecciones mediastinales
pueden dar dolores a nivel de precordio por un mecanis-
mo directo.
Los nervios simpticos, principalmente las fibras
posganglionares, parten de los tres ganglios cervicales y
de los cinco ganglios torcicos superiores; estos nervios
son: el cardiaco cervical superior, el cardiaco cervical
medio y el cardiaco cervical inferior.
Los nervios cardiacos torcicos parten de los ganglios
torcicos de la cadena simptica.
Las ramas cardiacas del nervio vago se inician: en su
porcin cervical, las ramas cardiacas superiores; en su
porcin torcica, las ramas cardiacas medias y en el ner-
vio larngeo recurrente rama del vago, las ramas car-
diacas inferiores.
Para que exista dolor debe haber un estmulo adecua-
do como la isquemia, la cual produce, segn algunos, la
liberacin de ciertas sustancias que sirven de estmulo a
las terminaciones nerviosas.
Tambin pueden dar dolor las inflamaciones de las
serosas o las distensiones de una vscera hueca.
Los estmulos, tanto fsicos como qumicos, habitua-
les, no producen dolor.
En 1970, Vane expuso la teora sobre la accin de cier-
tas sustancias antinflamatorias no esteroideas como la as-
pirina y la indometacina, que inhiben la sntesis de
prostaglandinas, lo cual parece ofrecer una explicacin
505
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
satisfactoria del mecanismo de estos agentes teraputi-
cos tan utilizados en el alivio del dolor ocasionado por la
inflamacin. Gracias a este descubrimiento se considera
que el dolor cardiovascular puede ser provocado por la
formacin de pequeas cantidades de prostaglandinas y
sus precursores, que actuaran sensibilizando los recep-
tores dolorosos.
En la actualidad se acepta un doble mecanismo para
producir el dolor visceral no solamente en el corazn,
sino en sentido general: uno es el dolor referido, de acuer-
do con Mackenzie Hess y Ross, que da lugar al reflejo
viscerosensitivo, y otro es el mecanismo directo, en el
cual las fibras simpticas llevaran tambin englobadas
fibras sensitivas corrientes, como las cutneas; este sera
el dolor visceral directo o visceral puro. En relacin con
el primero, es decir, con el dolor referido, en el momento
actual se acepta que los nervios sensibles de la piel y los
nervios sensibles viscerales llevan sus respectivos impul-
sos a las neuronas sensitivas comunes y all se suman. En
estado normal, esta suma de impulsos no alcanza el um-
bral de excitabilidad de las neuronas secundarias del t-
lamo y la corteza, por lo cual no se produce dolor; pero
en estado patolgico, los estmulos viscerales muy au-
mentados y sumados a los cutneos, pueden rebasar el
umbral y producir por lo tanto, el dolor referido.
Como es natural, esto tambin depende del estado de
excitabilidad previa de las neuronas; en ocasiones hace
descender el umbral, como sucede en el mecanismo del
dolor de los sujetos nerviosos y aprensivos que, a veces,
los hace sufrir en condiciones casi normales.
Dolor cardiovascular central
Pasaremos a considerar ahora los ms frecuentes do-
lores cardiovasculares de tipo central; ellos pueden adop-
tar tres modalidades:
Dolor anginoso.
Dolor precordial simple.
Algias precordiales.
Dolor anginoso
Concepto
Puede definirse clnicamente como un dolor precordial
frecuentemente irradiado al brazo izquierdo, cuello y
mandbula del mismo lado; de carcter constrictivo, de-
sencadenado por el esfuerzo y frecuentemente acompa-
ado de angustia o sensacin de muerte inminente.
Semiografa
Localizacin. Ms frecuente en la regin precordial. Los
pacientes lo sealan colocando la mano abierta sobre el
precordio, no con la punta del dedo ndice.
506
Intensidad. Es grande y de carcter profundo, aunque han
sido sealados dolores de intensidad mnima, tambin lla-
mados angina minor por los clsicos.
Calidad. Se acompaa casi siempre de una sensacin
de angustia o de muerte inminente con opresin
retrosternal. El enfermo refiere como si se le hubiese
detenido un bocado en el esfago, o como si se le hu-
biese anudado la garganta; esta constriccin puede apa-
recer tambin en los sitios correspondientes a las
irradiaciones, como son: el cuello y los miembros, en
estos el enfermo refiere la sensacin de estrangulacin,
como si llevase puesto un brazalete. A veces solo tiene
sensaciones parestsicas variadas.
Irradiacin. Comnmente se efecta hacia el hombro, el
brazo, el cuello, la mandbula inferior, el conducto audi-
tivo, la mejillas, el dorso, es decir, a la espalda o tambin
en barra transversal.
La principal irradiacin, sin embargo, se extiende por
el brazo izquierdo, en particular por la porcin cubital y
llega hasta el dedo meique y anular de la mano
(fig. 37.1).
Su duracin depende del tipo de lesin que ha dado
lugar al dolor, pudiendo ser transitoria y solo de algunos
segundos (angina de pecho), o, por el contrario, ms per-
manente o mantenida durante horas o das (infarto del
miocardio).
Condiciones de aparicin. En general aparece ligado casi
siempre al esfuerzo por parte del corazn; esto se ve con
ms frecuencia en el ejercicio fsico, o cuando existe un
aumento en las funciones de los rganos digestivos
por ejemplo, durante la digestin, o a veces durante el
coito, o en ocasiones cuando se produce una miccin for-
zada por disuria, o durante la defecacin en los sujetos
estreidos.
Tambin puede presentarse por efecto de las emociones
de cualquier tipo. Igualmente el fro tambin ha sido in-
vocado como un factor productor del dolor anginoso.
Sntomas asociados. Con frecuencia se acompaa de sn-
tomas por parte sobre todo del sistema digestivo, tales
como plenitud o distensin gstrica. A veces nuseas o
vmitos que pueden confundir el diagnstico. Tambin
se acompaa de palidez y de hipertensin arterial en la
angina de pecho. Y, por el contrario, presenta hipotensin,
frialdad y sudacin (shock), frecuentemente, en los casos
de infarto.
El examen electrocardiogrfico en la mayora de los
casos no descubre alteraciones morfolgicas cuando se
trata de un caso de angina de pecho y s en los casos de
trombosis coronaria.

47,5 % 12-18 % 5-8 % 4% 1%
Semiognesis o fisiopatologa
Se ha demostrado que la cauterizacin y la distensin
experimental del corazn son indoloras, no obstante ser
el dolor el sntoma dominante de la angina y del infarto.
La causa fundamental de este dolor, segn se ha de-
mostrado, se debe a la isquemia del msculo cardiaco.
Es conveniente en este momento hacer una recorda-
cin rpida de la circulacin coronaria, para entender
perfectamente las modalidades que pueden producir en
la clnica, los dolores anginosos o por infartos, los cuales
se deben a distintas entidades patolgicas.
El flujo coronario normal es alrededor de 200 mL por
minuto, de los cuales aproximadamente un 70 % equi-
vale a la distole y un 30 % a la sstole. Este flujo
coronario es el resultado del gradiente tensional que
existe entre la sangre de la aorta, donde se encuentra el
orificio de origen de las coronarias, y la del seno veno-
so coronario y de las venas de Tebesio, cuya presin
depende de la sangre que se encuentra en la aurcula
derecha donde desembocan.
Se comprender as, que la insuficiencia artica, al
descender la presin intrartica, disminuya el dbito
coronario. Las estenosis de la aorta reducen tambin la
presin media intrartica y el flujo coronario, originando
fcilmente angor.
En la estenosis mitral con gran hipertensin pulmonar,
aumenta paralelamente la presin en las cavidades dere-
chas y en el seno coronario, y a su vez disminuye el dbi-
to cardiaco, tanto por la barrera mitral como por la reduc-
cin del lecho arteriolar pulmonar, lo cual produce una
CAPTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SNTOMAS PRINCIPALES
Fig. 37.1 Irradiaciones del dolor anginoso.
<1 %
presin intrartica baja; otro tanto ocurre en la insufi-
ciencia cardiaca acentuada. En la hipertrofia del miocardio
hay una isquemia relativa a causa del desarrollo exagera-
do de las fibras musculares vidas de oxgeno y otros
elementos nutritivos que no pueden ser suministrados por
la circulacin coronaria, ya que, esta no aumenta parale-
lamente, por lo tanto existe una isquemia relativa.
Las perturbaciones del ritmo, como es la taquicardia
paroxstica, engendran una isquemia en virtud de que la
acentuada aceleracin cardiaca deprime por una parte la
tensin arterial y por otra disminuye la duracin del re-
poso diastlico en la unidad de tiempo; ya dijimos que la
red coronaria se llena ms durante la distole. Adems,
el aumento en el nmero de contracciones lleva consigo
un aumento de las demandas nutritivas del corazn.
Tambin es causa de dolor anginoso la oclusin mec-
nica de una arteria coronaria. Esta oclusin puede ser
ocasionada por trombosis o ms raras veces por embolia.
En el caso de la trombosis, el vaso arterial tiene su
endotelio inflamado, como sucede en una arteritis o en
un trastorno degenerativo arterial (esclerosis con placas
de ateroma). Adems de estrecharse la luz del vaso, lo
cual es causa de isquemia, puede producirse, en el lugar
de una de estas lesiones, una coagulacin de la sangre
que obstruya la luz del vaso, y el territorio que este irriga
quede total y definitivamente privado de su aporte san-
guneo. Este es el mecanismo de la trombosis, en este
caso, coronaria. Pero puede ser que al vaso, afectado o
no de algn proceso, llegue por la corriente sangunea un
mbolo que se desprende de un sitio cualquiera, y este
mbolo se enclava en el vaso, lo obstruye, dando como
507
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
consecuencia la isquemia definitiva. Pueden, pues, en-
contrarse los dos casos: por trombosis coronaria, o por
embolia coronaria.
En uno o en otro mecanismo, el hecho cierto es que
ese vaso, cualquiera que sea, queda ocluido, total y defi-
nitivamente y la zona del miocardio irrigada est isqu-
mica y da lugar al dolor. Hay una isquemia absoluta de
carcter permanente, y a esta zona se le llama zona de
infarto. Ese es el infarto cardiaco, y este tipo de dolor
prolongado corresponde a este proceso.
Esta zona de infarto sufre todas las alteraciones con-
secutivas a una isquemia permanente y evoluciona hacia
un proceso de necrobiosis que culmina con la formacin
local de una placa de tejido fibroso (si antes no da lugar a
ruptura del corazn); esta placa puede ceder con el tiem-
po y originar un aneurisma del corazn.
Como puede observarse no existe un solo caso de
angor, en cuyo determinismo no intervenga la isquemia
absoluta o relativa del msculo cardiaco.
Semiodiagnstico
Debemos considerar tres tipos fundamentales de do-
lor anginoso:
Insuficiencia coronaria aguda sin oclusin.
Dolor de la angina de pecho o angor pectoris.
Dolor del infarto del miocardio.
Insuficiencia coronaria aguda sin oclusin. Es produci-
da por el dficit de irrigacin coronaria, sbito y acen-
tuado, sin oclusin del vaso.
Los pacientes con insuficiencia coronaria crnica
tambin pueden verse en variadas circunstancias que
hacen estallar la insuficiencia coronaria aguda, por
ejemplo: un gran esfuerzo, una hemorragia profusa,
un shock traumtico o quirrgico o grandes taquicar-
dias. De modo que la insuficiencia coronaria aguda sin
trombosis se establece cuando hay una cada brusca y
sbita del gradiente tensional por cada de la tensin
arterial. Es ms frecuente tambin en los casos en que
se asocie a este hecho una insuficiencia coronaria
crnica.
Desde luego, si el factor desencadenante de la insufi-
ciencia coronaria aguda sin oclusin persiste en sus efec-
tos, se engendran lesiones necrticas, pero diferentes de
las que produce la verdadera oclusin. Las lesiones
necrticas consisten en reas pequeas, diseminadas, nu-
merosas, no confluentes ni transmurales y de localiza-
cin preferente en el subendocardio o en los msculos
papilares.
Dolor de la angina de pecho o angor pectoris. Existe la
tendencia de reservar para este tipo el nombre de angina
de pecho propiamente dicha, tambin se le llama angina
508
de esfuerzo porque es casi siempre el esfuerzo el que pre-
cede al dolor.
Dura muy poco tiempo, varios segundos o a lo sumo
unos minutos.
El dolor es fugaz, casi siempre se produce en ocasin
del esfuerzo, de un estado emocional, pero no es este un
carcter exclusivo, porque hay veces que este tipo de dolor
fugaz se presenta tambin durante el reposo.
La isquemia que se produce es transitoria.
La semiognesis del dolor de la angina de pecho o
angor pectoris ya la revisamos en la semiognesis del
dolor anginoso en general.
Dolor del infarto del miocardio. Se debe a una embolia o
trombosis que produce una oclusin de las arterias
coronarias.
La duracin es ms prolongada, por lo general mucho
ms de minutos, dura horas, y la isquemia ocasiona le-
siones permanentes.
Puede aparecer en cualquier momento, en reposo o al
levantarse.
El dolor es intenso, prolongado, que es su caractersti-
ca fundamental, y despus se ve una serie de manifesta-
ciones que van a acabar de informarnos de la existencia
del infarto del miocardio: shock, nuseas, vmitos, fie-
bre moderada. La semiognesis del dolor del infarto del
miocardio fue ya descrita anteriormente.
El diagnstico diferencial entre los distintos tipos
de dolor anginoso, se hace por la duracin del dolor,
las condiciones de aparicin y por el cuadro clnico
que acompaa al dolor. Es importante recordar que el
dolor anginoso por infarto puede acompaarse de
shock, nuseas, vmitos, fiebre moderada, roces
pericrdicos, sobre todo, en el infarto de cara anterior,
y alteraciones del ritmo. Adems, existe leucocitosis
con polinucleosis, critrosedimentacin aumentada y
elevacin de los niveles de la transaminasa glutamico-
oxalactica.
Sin embargo, en la insuficiencia coronaria aguda sin
trombosis u oclusin, el fenmeno de shock puede haber
sido la causa desencadenante de ella y no el resultado de
la misma.
El electrocardiograma ayuda extraordinariamente y, en
general, se observan alteraciones de la onda T espont-
neamente o por la prueba de Master del esfuerzo o del
ejercicio, en los casos de angina de pecho; alteraciones
no solo de T, sino tambin del segmento ST indicando la
lesin y a veces las zonas de necrosis caracterizadas por
ondas Q o QS en la insuficiencia coronaria aguda sin oclu-
sin; y todas las alteraciones descritas en mucha mayor
intensidad y progresivamente evolutivas en el infarto del
miocardio.

Dolor precordial simple
Semiografa
El dolor simple por lo general se caracteriza por un
dolor superficial, de intensidad moderada y de escasa pro-
pagacin.
Semiodiagnstico
Este tipo de dolor se presenta en las afecciones del
pericardio, en las afecciones articas y en la dilatacin
de las cavidades cardiacas (fig. 37.2).
Afecciones del pericardio. Se observa en los casos de
pericarditis aguda (casi siempre reumtica), en los cuales
se localiza en la porcin media o inferior del esternn,
durando todo el tiempo que se mantenga el proceso.
Estos dolores han sido subdivididos por el Instituto de
Cardiologa de Mxico en: dolores pleuropericrdicos y
dolores mediastinopericrdicos, considerando con ello
que en su semiognesis interviene la propagacin de la
inflamacin pericrdica, en algunas ocasiones, a la pleura,
y en otras ocasiones al mediastino. En el momento actual
esta es la concepcin ms aceptada.
Afecciones articas. Ya sea la aortitis sifiltica o el aneu-
risma de la aorta, el dolor se localiza casi siempre en la
porcin alta, cerca del manubrio esternal, o en algunas
de las proyecciones del cayado. En el momento actual se
considera que el dolor artico puede ser de dos tipos:
aortomediastinal y aortoparietal.
Se denomina dolor aortomediastinal, cuando solamen-
te invade los filetes nerviosos de las estructuras vecinas
del mediastino y puede mejorar precisamente con el tra-
tamiento antisifiltico, como se ha visto repetidas veces,
cuando esta es la causa de la aortitis dolorosa. Se tratara,
pues, de una aortomediastinitis, que cede al tratamiento
por regresin del componente mediastinal.
En los casos de dolor aortoparietal, donde hay inva-
sin de la pared torcica, esternn, costillas, vrtebras,
nervios y msculos, es un dolor mucho ms constante y
se exacerba con los distintos movimientos.
Por ltimo, faltara por considerar una variedad es-
pecial de dolor artico y es el que se produce en el
llamado aneurisma disecante de la aorta. En estos ca-
sos se puede encontrar un dolor de gran intensidad a
nivel del esternn, o de la regin posterior del trax,
que se irradia a todo el trax, a ambos brazos e incluso
a los miembros inferiores; es de gran intensidad y cede
cuando la ruptura del aneurisma provoca la expulsin
de la sangre contenida en las paredes de la aorta hacia
la luz o hacia fuera. Esta enfermedad se debe a una
necrosis o degeneracin qustica de la tnica media de
la aorta, que provoca el despegamiento de su pared,
CAPTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SNTOMAS PRINCIPALES
desde el nacimiento del vaso hasta su bifurcacin en
algunas ocasiones.
Dilatacin de las cavidades cardiacas. Un tercer grupo
de dolores lo constituyen los dolores por dilatacin de
las cavidades cardiacas, en particular de la aurcula iz-
quierda y del ventrculo derecho.
El dolor de la aurcula izquierda, que ha sido denomi-
nado punta de costado auricular por Vaquez, es un dolor
localizado en la regin posterior del trax, a la izquierda
de la columna vertebral, es decir, en la regin escapu-
lovertebral izquierda.
Los autores mexicanos consideran:
1. Que se encuentran dilataciones de la aurcula izquier-
da en algunas enfermedades que no se acompaan de
dolor.
2. Que se producen dolores ms o menos intensos en otras
ocasiones en que el aumento de la aurcula izquierda
no es muy marcado.
Esto les ha hecho pensar, que los dolores provocados
a nivel de la punta de costado auricular, se deben ms
bien a irritacin de los filetes mediastinales y de los ner-
vios que van directamente de la mdula al corazn a tra-
vs del mediastino posterior.
El otro tipo de dilatacin de cavidades cardiacas que
corresponde en este caso al ventrculo derecho, es el lla-
mado latido epigstrico doloroso de Brum, que se locali-
za en la porcin ms alta del epigastrio, debajo del apn-
dice xifoides.
Estas dilataciones y dolores se presentan en los casos
de hipertrofia y dilatacin de la aurcula izquierda por
lesiones que afectan a la vlvula mitral, como la esteno-
sis o la insuficiencia mitral. La dilatacin es mucho ms
marcada en la estenosis mitral.
El dolor por dilatacin del ventrculo derecho estar
presente en la hipertensin pulmonar, por cualquier me-
canismo que en ella se establezca.
Por ltimo, sealaremos otro tipo de dolor simple, que
es aquel que se produce en ciertos sujetos (sobre todo
sensibles y nerviosos) por las extrasstoles que engen-
dran un dolor fugaz como si fuera una picadura con un
cuchillo o un alfiler.
Algias precordiales
Vamos a considerar ahora el tercer grupo de dolores
precordiales; son los llamados algias precordiales o algias
cardiotorcicas.
Semiografa
Pueden localizarse en cualquier punto de la regin
precordial y a veces fuera de ella; ms frecuentemente a
la izquierda del esternn, alrededor de la punta; raras ve-
509
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA
A: EL ANEURISMA DISECANTE ARTICO
puede causar un dolor retrosternal repentino
y con sensacin de desgarro que puede simular
el dolor causado por el infarto del miocardio.
B: LA ESCLEROSIS CORONARIA causa un
dolor paroxismal, generalmente a raz de un
esfuerzo fsico, que puede irradiarse a los
hombros, brazos o cuello.
C
D
E
Fig. 37.2 Causas del dolor precordial.
SECCIN II
C: LA HERNIA DIAFRAGMTICA generalmente causa
dolor en la regin retrosternal inferior;
el dolor se hace ms intenso en posicin horizontal y
con los movimientos respiratorios.
D: LA PERICARDITIS asociada con afeccin
de la pleura adyacente causa un dolor que
se hace ms intenso con el desplazamiento
cardiaco.
510
E: EL INFARTO DEL MIOCARDIO causa dolor
intenso y prolongado, que no disminuye de
intensidad con el reposo; generalmente
tambin hay manifestaciones de colapso
circulatorio.
F: LA ARTRITIS DE LAS ARTICULACIONES
CONDROCOSTALES y el espasmo muscular
concomitante pueden causar un dolor difuso;
esto ocurre ms comnmente en las personas
de edad madura o avanzada.
G: LA COLECISTITIS puede causar un dolor
que se irradia anteriormente hacia el hombro izquierdo;
con frecuencia las afecciones de la
vescula biliar y de las arterias
ocurren simultneamente.
H: LA PANCREATITIS AGUDA puede causar
un dolor epigstrico que se acompaa de
manifestaciones de colapso circulatorio, y
simular as un infarto del miocardio.

ces en la cara lateral de cualquiera de los dos hemitrax.
Aunque por lo comn son localizadas, pueden abarcar
una extensin mayor y aun irradiarse al hombro izquier-
do o al miembro superior izquierdo y al cuello como su-
cede en el angor. Se acompaan con frecuencia de
hiperestesia cutnea, que molesta hasta el roce de la ca-
misa, en la mayora de los casos se manifiestan como
dolores pungitivos (pinchazos) o pellizcos fugaces, que
duran unos segundos y que se presentan aislados o se
repiten varias veces; sin embargo, en otras ocasiones exis-
te un dolor sordo, sin ninguna modalidad especial, o un
dolor ardoroso o una molestia dolorosa difcil de definir,
y en tales casos pueden ser de mayor duracin y conti-
nuos, y acompaarse de hiperestesia.
Las algias precordiales no estn relacionadas en su
aparicin con los esfuerzos, aunque ocasionalmente pue-
den presentarse en el ejercicio, pero nunca obedecen es-
trictamente a la ley del esfuerzo y del reposo como ocu-
rre en la angina de pecho; al contrario, es comn que
sean ms frecuentes y tenaces al terminar el trabajo dia-
rio, cuando la mente del enfermo est menos ocupada y
el paciente puede concentrar mejor su atencin hacia los
sntomas que lo aquejan.
Con una gran frecuencia estas algias se acompaan de
disnea nerviosa, palpitaciones y de otros sntomas
cardiacos y extracardiacos, que revelan un desequilibrio
neurovegetativo.
Hemos agrupado aqu distintos tipos de dolores que
pueden producirse en la regin precordial y que han sido
precisamente los que estamos considerando con el nom-
bre de algias precordiales.
Semiodiagnstico
En este sentido cabe considerar las siguientes varie-
dades: algias psicgenas, celulitis regional, lesiones
osteoarticulares, neuralgias intercostales, litiasis biliar,
dilatacin gstrica o aerogastria, espasmos del cardias,
etctera.
DISNEA
Este sntoma ha sido estudiado en el sistema respira-
torio y, por lo tanto, nos limitaremos aqu a precisar los
datos de inters semiolgico de la disnea que presentan
los enfermos del sistema circulatorio, es decir, la disnea
del cardiaco.
Empezaremos por estudiar de un modo general la
semiognesis de la disnea en el cardiaco y despus sus
distintas modalidades.
Semiognesis o fisiopatologa
En la mayor parte de los casos, la disnea del cardiaco
es debida fundamentalmente a las perturbaciones de la
hematosis que se producen por el pulmn congestiona-
CAPTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SNTOMAS PRINCIPALES
do, y secundariamente, de una manera inconstante, pue-
den influir tambin en su mecanismo de produccin otros
factores menos importantes que vamos a analizar des-
pus, con el nombre de factores secundarios, tales como:
a) La composicin fisicoqumica de la sangre (en conte-
nido de oxgeno, anhidrido carbnico e hidrgeno).
b) La disminucin del dbito cardiaco con su deficiente
irrigacin del centro respiratorio.
c) Los factores reflejos por intermedio del vago, del pul-
mn ingurgitado, de la vena cava distendida, del seno
carotdeo y del nacimiento de la aorta.
d) El aumento del consumo de oxgeno y del metabolis-
mo basal por los msculos de la respiracin y por el
corazn hipertrfico.
e) La disminucin del dbito sanguneo pulmonar en de-
terminadas cardiopatas congnitas y en cor pulmonale
agudo.
Factor primordial de la disnea del cardiaco: Factor pulmonar
Se debe, como hemos sealado, a las alteraciones de
la hematosis producidas por el pulmn congestionado, es
decir, por la congestin pulmonar. Debemos recordar al-
gunas consideraciones fisiolgicas que son fundamenta-
les para la interpretacin de la disnea del cardiaco. En
primer trmino sealemos que se denomina requerimiento
respiratorio a la cantidad de aire que se respira en la uni-
dad de tiempo; esto se mide en condiciones basales, y a
ese requerimiento respiratorio en condiciones basales que
el sujeto necesita para llevar a cabo su respiracin natu-
ral y su hematosis normal, se llama requerimiento respi-
ratorio en reposo. Cuando se mide este requerimiento
durante el ejercicio se denomina requerimiento respira-
torio en ejercicio. Otro hecho que debemos recordar es
lo que se conoce con el nombre de ventilacin mxima
voluntaria, que es el volumen mximo de aire que un su-
jeto puede respirar, en la unidad de tiempo, por su propia
voluntad, ejecutando respiraciones forzadas.
Si restamos de la ventilacin mxima voluntaria el re-
querimiento respiratorio en reposo, obtendremos lo que
se denomina reserva respiratoria en reposo, y si resta-
mos de la ventilacin mxima voluntaria el requerimien-
to respiratorio en ejercicio, encontraremos lo que se de-
nomina la reserva respiratoria en ejercicio.
Estas reservas respiratorias en reposo y en ejercicio
que vienen a ser, precisamente, el volumen de aire de que
puede disponer el organismo una vez que el requerimiento
respiratorio ha sido satisfecho, bien en reposo o en ejer-
cicio, se altera en los individuos cardiacos y puede variar
mucho el estado fisiolgico, de acuerdo con los distintos
sujetos. Por lo tanto, su valor no es aconsejable retenerlo
o recordarlo, porque las variaciones individuales son bas-
tante grandes. Pero si hacemos un ndice dividiendo la
511
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
reserva respiratoria en reposo por la ventilacin mxima
voluntaria y tambin la reserva respiratoria en ejercicio
por la ventilacin mxima voluntaria, esos ndices en re-
poso y en ejercicio s son extraordinariamente fijos y cons-
tantes en sus cifras, puede considerarse que el ndice en
reposo debe ser siempre mayor que 90 % y el ndice en
ejercicio debe ser siempre mayor que 72 %.
Si existe un ndice en reposo menor que 90 %, o me-
nor que 72 % en ejercicio, habr disnea siempre, tanto
ms intensa, cuanto ms descienda cualquiera de estos
ndices.
Por otra parte, la unidad funcional respiratoria tiene
dos objetivos:
1. Mantener el intercambio gaseoso.
2. Mantener el intercambio de lquidos con el intersticio
pulmonar.
Funcionalmente pueden suceder tres situaciones:
a) Alvolo mal ventilado y bien perfundido: asma bron-
quial.
b) Alvolo bien ventilado y mal perfundido: tromboem-
bolismo pulmonar.
c) Alvolo bien ventilado, bien perfundido y con mala
difusin de gases: distress respiratorio.
Este distress respiratorio o insuficiencia respiratoria
progresiva tiene su base en el ya citado intersticio pul-
monar, sitio donde el capilar linftico y el venoso man-
tienen el equilibrio lquido frente a la pared alveolar.
Si este mecanismo falla se acumula lquido en el in-
tersticio y por eso se le llama fase de edema intersticial
de la insuficiencia cardiaca, cuya expresin radiogrfica
son las lneas horizontales de Kerley.
Como el lquido est en el intersticio, fundamental-
mente por la hipertensin venosa pulmonar, y no en el
alvolo, este edema no se acompaa de crepitantes
pulmonares y, por tanto, no es auscultable, primando la
dificultad en la difusin de los gases y especialmente del
oxgeno. Este distress respiratorio es comn a muchas
patologas. Por tanto, segn la intensidad del edema
intersticial asistiremos a los tipos progresivos de disnea
en el cardiaco. Si la instalacin del edema intersticial es
brusca, puede producirse un edema agudo del pulmn.
En estos casos pasa el agua al alvolo, siendo auscultable
en esta fase el estertor crepitante y los subcrepitantes.
Estos estertores hmedos pueden adoptar la forma de
marea montante, o sea, que se auscultan en planos cada
vez ms altos.
El pulmn congestivo da lugar, por lo tanto, a una
hiperventilacin pulmonar, es decir, a la disnea por dis-
minucin de la capacidad vital como defensa del orga-
nismo para producir un aumento de la hematosis y de la
oxigenacin normal.
512
Tambin contribuyen, en algunas ocasiones, a esta dis-
nea, adems del pulmn congestivo los derrames
pleurales, los infartos pulmonares, el aumento de la pre-
sin abdominal con elevacin del diafragma, como se
observa en la ascitis, el embarazo, las hepatomegalias,
etctera, y los derrames pericardiacos que comprimen el
pulmn, sobre todo en los nios. En estos casos cual-
quiera de estos factores coadyuvantes, por cierto relati-
vamente frecuentes en los cardiacos, ayuda o contribuye
junto con el pulmn congestivo a producir la disminu-
cin de la capacidad vital. En el pulmn congestivo lo
fundamental es la existencia de la congestin y el au-
mento de la presin en los capilares y en las venas
pulmonares, lo que da lugar a:
Disminucin de la capacidad de los alvolos.
Rigidez pulmonar.
Disminucin de la permeabilidad alveolar.
Broncospasmo reflejo.
Ya hemos dicho que en el pulmn congestivo lo funda-
mental es la congestin de las venas y de los capilares;
existe una hipertensin venosa a nivel de las venas
pulmonares y de los capilares, y en cierto modo en las
arteriolas. Debemos ahora analizar estos mecanismos para
poder explicar por qu esta ingurgitacin y aumento de la
presin en las venas y en los capilares pulmonares, puede
dar lugar a lo que se denomina precisamente la disminu-
cin de la capacidad pulmonar o capacidad vital.
Disminucin de la capacidad de los alvolos. La capaci-
dad alveolar est disminuida porque se dilatan los capila-
res que rodean los alvolos y llegan a herniarse dentro de
la luz de los mismos; por tanto, estos espacios alveolares
tambin se encuentran ms o menos llenos de lquido del
edema que ha trasudado por aumento de la tensin venosa
y alteracin de la pared capilar.
Rigidez pulmonar. La cantidad de sangre acumulada den-
tro de los pulmones mantiene a estos en una posicin de
inspiracin y, por lo tanto, con un predominio del reflejo
de Hering-Breuer, dando lugar a una espiracin precoz,
lo que hace que la respiracin se haga superficialmente y
con una inspiracin muy corta.
Disminucin de la permeabilidad alveolar. Sealamos
tambin que la disminucin de la permeabilidad de las
paredes alveolares, trae como consecuencia una dificul-
tad mayor en el intercambio gaseoso del oxgeno y el
anhidrido carbnico a nivel del pulmn, lo que dificulta
en parte la hematosis (insuficiencia difusiva).
Broncospasmo reflejo. Ha sido demostrado por medio de
neumogramas obtenidos de enfermos con insuficiencia
cardiaca en que la fase espiratoria se alarga y se deforma,

hacindose el trazado ms convexo en esa parte, como se
observa en el asma alrgica. Estas anomalas se han obser-
vado en insuficientes cardiacos, tengan o no disnea
paroxstica; de modo que de ello se puede inferir, que qui-
zs en el cardiaco exista por la propia congestin pulmonar
un cierto grado de broncospasmo reflejo que disminuira
an ms la capacidad vital de estos sujetos, ya que, en es-
tos casos, y haciendo neumogramas seriados, se ha visto
que la accin de la aminofilina disminuye la fase espiratoria
y mejora la capacidad vital de estos enfermos.
Por otro lado, la ingurgitacin pulmonar es capaz tam-
bin por s sola de aumentar la frecuencia de los movi-
mientos respiratorios y producir la disnea del cardiaco
por un mecanismo reflejo que obra sobre el centro respi-
ratorio. Sabemos que en condiciones normales la regula-
cin respiratoria se efecta mediante el mecanismo re-
flejo de Hering-Breuer, por medio del cual se interrumpe
la inspiracin por un impulso vagal inhibitorio que parte
de los alvolos cuando su distensin alcanza determina-
das proporciones, inicindose entonces la espiracin, la
que, a su vez, se suspende para volver a instalarse la si-
guiente inspiracin, en cuanto los alvolos experimentan
un determinado grado de colapso.
El centro respiratorio se localiza en el bulbo, debajo
del piso del cuarto ventrculo, la mayora de los investi-
gadores distingue una porcin inspiratoria en la parte
ventral de la sustancia reticular, y una porcin espiratoria
que ocupa la parte dorsal, aunque algunos otros aceptan
el punto de vista de que las neuronas que constituyen los
centros inspiratorios y espiratorios se encuentran entre-
mezcladas ntimamente, y que la segregacin morfolgica
de los dos centros es artificial. Los estudios de Harrison
demuestran que la disminucin de la capacidad vital es
capaz de excitar el centro respiratorio por un reflejo ner-
vioso establecido a travs del vago, ya que en sus experi-
mentos, efectuados en perros, encontr que la reduccin
de la capacidad vital mediante neumotrax e introduc-
cin de lquido en el pulmn o ingurgitacin de los capi-
lares del pulmn, produce taquipnea, siempre que los
nervios vagos se conserven intactos, mientras que, las
mismas maniobras, efectuadas en animales previamente
vaguectomizados no aceleran los movimientos respira-
torios.
Factores secundarios
Pasemos ahora a considerar los factores secundarios
de la disnea cardiaca:
Perturbaciones de la composicin fisicoqumica de la
sangre.
Disminucin del dbito cardiaco con deficiente irriga-
cin del centro respiratorio.
Factores reflejos.
CAPTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SNTOMAS PRINCIPALES
Perturbaciones de la composicin fisicoqumica de la
sangre
Antiguamente se consideraba, de acuerdo con expe-
riencias realizadas, que exista una disminucin del ox-
geno, un aumento del anhidrido carbnico y una acidosis
en la insuficiencia cardiaca, y que eran estos factores los
principales responsables de la disnea de los cardiacos.
Solo objetaremos que las investigaciones modernas han
demostrado:
1. Que estos estudios anteriores haban sido realizados
en sangre venosa y la sangre que llega al centro respi-
ratorio es sangre arterial.
2. Que salvo en los casos avanzados de insuficiencia cir-
culatoria, sobre todo derecha, en que se establecen
evidentemente alteraciones de los componentes que
hemos sealado con anterioridad, no se han compro-
bado estas alteraciones excepto en casos especiales.
En resumen, sin entrar a discutir todos los puntos de
vista a favor y en contra de este criterio, digamos, que
los estudios fisicoqumicos de la sangre arterial com-
prueban: inconstantemente la anoxemia, excepcional-
mente el exceso de anhidrido carbnico (paCO2 alta o
hipercapnia) y de iones de hidrgeno, por lo que se pue-
de concluir, que estos factores pocas veces constituyen
el factor primordial en el mecanismo de la disnea
cardiaca y solo ejercen el papel de causa coadyuvante.
En ocasiones, y cuando la insuficiencia cardiaca es avan-
zada y de tipo congestivo, pueden adquirir preponde-
rancia como un fenmeno tardamente sobreaadido al
factor pulmonar, como tambin se ve en algunos tipos
de cardiopatas congnitas.
Disminucin del dbito cardiaco con deficiente
irrigacin del centro respiratorio
Constituira desde este punto de vista un sntoma de
insuficiencia de aflujo. Solamente ha sido posible encon-
trar esto, en casos en que existen esclerosis vasculares
avanzadas, que trastornan, a su vez, la circulacin del
centro respiratorio.
Podra tambin considerarse este mecanismo en algu-
nos casos de shock. Sabemos que los centros enceflicos
son los ltimos en sufrir, debido a que la vasoconstriccin
perifrica de los miembros y de los rganos obliga a la
sangre a circular en mayor proporcin por el cerebro, que
es el ms noble; no obstante, en casos avanzados se pue-
de producir cierta polipnea por este mecanismo.
Factores reflejos
Se consideran tambin los factores reflejos como los
provenientes del vago, la vena cava, el seno carotdeo,
etctera.
513
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Se cree, y en este punto s existen muchas confirma-
ciones, que es a travs de las terminaciones de los nervios,
excitados por alteraciones fisicoqumicas del oxgeno,
anhidrido carbnico o del pH, que se puede establecer la
polipnea.
Existe en estos casos aumento del consumo de oxge-
no y del metabolismo basal, debido, por una parte, a la
contraccin mayor y ms frecuente de los msculos res-
piratorios y a la misma hipertrofia miocrdica. Algunos
suponen que este aumento del metabolismo y del consu-
mo de oxgeno que se encuentra en los cardiacos, justifi-
cara la disnea para tratar de llevar suficiente oxgeno a
los msculos respiratorios y cardiacos. El ltimo factor a
considerar es la disminucin del dbito sanguneo
pulmonar en algunas cardiopatas congnitas y en el cor
pulmonale agudo, donde la disminucin brusca del dbi-
to sanguneo en el cor pulmonale agudo, o progresiva en
algunas cardiopatas congnitas, lleva como hemos se-
alado, a un tipo de disnea con esa posicin especial de
los enfermos en cuclillas descrito por la doctora Taussig,
precisamente en los enfermos con disminucin del dbi-
to sanguneo pulmonar.
En resumen, la disnea del cardiaco obedece, a un factor
primordial, que es la congestin del pulmn, es decir, la
hipertensin venosa y capilar con ingurgitacin de las venas
y capilares a nivel del pulmn, provocada por la insuficien-
cia cardiaca y el edema del intersticio pulmonar; a la con-
gestin se suman otros factores coadyuvantes que disminu-
yen an ms la capacidad vital, tales como los derrames, los
infartos, las elevaciones del diafragma o el aumento de la
presin abdominal, o los derrames pericrdicos con com-
presiones pulmonares. Influyen tambin, por otro lado, los
factores llamados secundarios entre los que se encuentran
las perturbaciones de la composicin fisicoqumica de la
sangre, la disminucin del riego sanguneo del centro respi-
ratorio, los factores reflejos de tipo nervioso, a travs de los
cuales actan muchas de estas alteraciones, y la disminu-
cin del dbito sanguneo pulmonar en las cardiopatas con-
gnitas y en el cor pulmonale agudo. Todos, en una forma
primordial o secundaria, y tomando el carcter incluso de
primordiales en determinados momentos o en determina-
dos tipos de cardiopatas, influyen en mayor o menor grado
en la produccin o aumento de la intensidad de la disnea en
el cardiaco.
Clasificacin
La disnea de los cardiacos tiene ciertas caractersticas
que pasaremos a describir. En su estudio debemos consi-
derar cinco tipos fundamentales:
Disnea de esfuerzo.
Disnea de decbito, de la cual la ortopnea constituye
una modalidad en sus formas ms avanzadas.
514
Disnea paroxstica, que tiene a su vez dos formas clni-
cas de presentacin: el pseudoasma cardiaco y el ede-
ma agudo del pulmn.
Disnea continua.
Arritmias respiratorias.
Disnea de esfuerzo
Concepto y semiografa
La disnea de esfuerzo que se presenta, como su nom-
bre indica, en los grandes, medianos y pequeos esfuer-
zos, ha sido precisamente llamada as porque desaparece
cuando el sujeto se encuentra en reposo. Segn la magni-
tud del esfuerzo fsico que la produce, se distingue la dis-
nea de grandes esfuerzos o disnea de escalera, que apa-
rece a veces hasta en cualquier sujeto no entrenado donde
un ejercicio, quizs no muy intenso, puede ser despropor-
cionadamente grande para l y producir esta disnea; a
veces el coito puede desencadenarla.
La disnea de medianos esfuerzos aparece cuando los
ejercicios de menor cuanta, como el caminar una o dos
cuadras a velocidad o paso normal, o subir despacio unos
escalones, la desencadenan.
La disnea de pequeos esfuerzos, que aparece con
motivo de los menores ejercicios, como, por ejemplo, el
cambio de postura, el acto de vestirse, hablar, rerse, et-
ctera.
Desde luego que estos grados de intensidad de la dis-
nea, significan a su vez grados de intensidad de la lesin
causal, especficamente de la insuficiencia circulatoria
central.
Taussig ha descrito una forma peculiar de disnea de
esfuerzo en enfermos que tienen ciertas malformaciones
congnitas, que traen como consecuencia la reduccin
del dbito o flujo sanguneo pulmonar, tales como la es-
tenosis, la atresia de la arteria pulmonar o de la tricspide
y la tetraloga de Fallot, es decir, que aquellos enfermos
que presentan malformaciones congnitas como las ya
descritas, que reducen el dbito sanguneo pulmonar, pre-
sentan un tipo especial de disnea de esfuerzo cuando rea-
lizan ejercicios, por ejemplo, y se ven obligados, para
librarse de la disnea, a adoptar la posicin de cuclillas, y
solo en esta posicin mejora la disnea de estos enfermos.
La explicacin de este hecho es desconocida; sin embar-
go, se tiende a aceptar que esta postura puede producir
cierta expresin de los rganos abdominales ingurgitados,
lo cual aumentara el caudal sanguneo que afluye al co-
razn derecho y de esta manera podra forzarse un tanto
la barrera tricuspdea o pulmonar, aumentando entonces
la cantidad (dbito) de sangre que llega a la arteria
pulmonar y al pulmn. Lo cierto es que esta peculiaridad
de disnea es exclusiva de los enfermos que hemos citado
y no la presenta ninguno de los tipos cardiacos congni-
tos cuya circulacin pulmonar no est disminuida.

La verdadera disnea de esfuerzo es proporcional en su
intensidad, a la intensidad del ejercicio fsico, es decir, a
mayor ejercicio, mayor disnea; esto, sin embargo, no ocu-
rre en algunos enfermos nerviosos que relatan disnea de
esfuerzo con pequeos ejercicios y sin embargo a veces
no la presentan con ejercicios mayores. Esta disnea sub-
jetiva al iniciar el ejercicio, que se ha llamado por Chvez
disnea nerviosa o disnea de primo esfuerzo, es propia
de los sujetos que tienen una alteracin neurovegetativa
o psiconeurovegetativa. Las ms de las veces estos en-
fermos relatan al mdico su perturbacin respiratoria
como falta de aire, ms aparente para ellos cuando su
atencin no se encuentra ocupada; de este modo es fre-
cuente que la presenten cuando han terminado su jornada
diaria o en el curso de la noche (estando despierto) y es
raro que ocurra durante el da mientras desempean sus
labores. Puede adoptar esta disnea en los sujetos nervio-
sos dos tipos fundamentales que han sido denominados
disnea jadeante, porque los enfermos dicen que se pre-
senta en forma jadeante, y disnea de tipo suspiroso, en
que se producen respiraciones muy profundas que el en-
fermo se considera obligado a realizar. Tanto la disnea
suspirosa como la disnea jadeante pueden llevar, si se
prolongan durante un espacio de tiempo largo, al sndro-
me de hiperventilacin pulmonar que se acompaa en-
tonces del cuadro sintomtico de la alcalosis respiratoria
(hipocapnia) presentando sensacin vertiginosa,
parestesias, calambres, convulsiones y hasta una verda-
dera tetania en algunas ocasiones. Es de gran importan-
cia para el clnico, diferenciar estas formas de disnea ner-
viosa, del enfermo afecto de una astenia circulatoria, de
la verdadera disnea de esfuerzo del insuficiente cardiaco,
para lo cual ayuda, en gran manera, la comprobacin de
la existencia de otros sntomas de insuficiencia cardiaca
que faltan, como es natural, en estos enfermos con aste-
nia neurocirculatoria.
Disnea de decbito
Concepto
En trminos generales, la disnea de decbito es aquella
que aparece o se exagera cuando el enfermo se acuesta, y
disminuye o desaparece en la posicin erecta del tronco y
de la cabeza; precisamente por aliviarse con el ortostatismo
se denomina tambin ortopnea. Debemos sealar que existe
una disnea que ha sido llamada disnea de primo decbito,
en que el enfermo a los pocos minutos de acostado tiene
disnea pero desaparece unos minutos ms tarde, es decir,
presenta disnea al acostarse y mejora cuando han pasado
unos minutos de estar en esa posicin, y puede permane-
cer acostado; y la disnea de decbito intensa llamada
ortopnea, en que el enfermo no puede soportar por un es-
pacio de tiempo ms o menos largo la posicin de decbi-
CAPTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SNTOMAS PRINCIPALES
to, y se ve obligado a sentarse o a ponerse de pie para
apoyar sus manos sobre algn objeto firme, de esta forma
inmoviliza sus hombros y puede utilizar los msculos ac-
cesorios de la respiracin para respirar.
Semiognesis o fisiopatologa
En la semiognesis de la ortopnea del cardiaco influ-
yen distintos factores:
1. El mecanismo respiratorio de inspiracin y espiracin,
es decir, la ampliacin y retraccin del trax se facilita
en la posicin erecta y se dificulta con el decbito.
Ha sido demostrado que el decbito reduce la capaci-
dad vital en un 6 % en los individuos normales, y en
los cardiacos esta reduccin llega a un 27 %.
2. La congestin pulmonar aumenta con el decbito y
disminuye con el ortostatismo; eso es debido al mayor
volumen de sangre que se acumula en los vasos abdo-
minales y en los miembros inferiores y que ha sido
calculado aproximadamente de un litro cuando el su-
jeto est en ortostatismo; tambin hay un tiempo de
circulacin sangunea mayor en los miembros inferio-
res cuando el sujeto se encuentra en esa posicin.
3. Se ha sealado que el decbito dificulta el vaciamien-
to sanguneo de la extremidad ceflica al que ayuda la
gravedad en el ortostatismo; esto traera como conse-
cuencia un mayor grado de estasis venosa ceflica y,
por lo tanto, un mayor grado de estasis en el centro
respiratorio bulbar; esto explicara el hecho clnico
observado por Blungar, de que algunos enfermos con
disnea de decbito ligera se alivian con solo levantar
la cabeza flexionndola sobre el tronco, sin necesidad
de recurrir a la posicin erecta.
Ya hemos sealado que los estudios dosificando el
oxgeno y el anhidrido carbnico en la sangre de la yugu-
lar interna y de la cartida en clinostatismo y en
ortostatismo, no han demostrado diferencias apreciables
para apoyar esta idea o esta hiptesis, ni tampoco se ha
logrado producir disnea al comprimir moderadamente el
cuello y aumentar as la presin venosa ceflica. Por lo
tanto, los dos primeros factores sealados parecen ser de
mucha mayor importancia que el ltimo.
Disnea paroxstica
Concepto
Consiste en crisis de aparicin sbita de falta de aire
ms o menos intensa, casi siempre de presentacin noc-
turna, y que no son motivadas por esfuerzas fsicos. La
disnea paroxstica adopta dos modalidades distintas que
son:
a) Pseudoasma cardiaco.
b) Edema agudo del pulmn.
515
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Si bien desde el punto de vista clnico pueden distin-
guirse estas dos formas, desde el punto de vista de su
etiologa y semiognesis prcticamente son dos modali-
dades distintas de un mismo fenmeno. En definitiva, el
edema agudo del pulmn es un grado ms avanzado del
pseudoasma cardiaco.
A. Pseudoasma cardiaco.
Semiografa:
El ataque intenso de asma cardiaco es impresionante:
el enfermo, frecuentemente durante la noche, ya dormi-
do o en vas de conciliar el sueo, despierta con disnea
intensa y estado angustioso, se incorpora en su lecho y se
agarra fuertemente del borde o de los barrotes de su cama,
con objeto de utilizar los msculos accesorios de la res-
piracin. La frecuencia de la respiracin aumenta y aun-
que casi siempre sea silenciosa, en ocasiones es ruidosa a
distancia, como en el asma bronquial. La expresin del
enfermo es de acentuada angustia, con los ojos abiertos y
exorbitados, la cara plida, griscea o ciantica, sudoro-
sa y fra. Es frecuente que se presente tos, poco intensa,
seca o con escasa expectoracin viscosa, en ocasiones
sanguinolenta.
La exploracin fsica del trax revela, en los casos acen-
tuados, la polipnea descrita y el trax en inspiracin per-
manente. La sonoridad a la percusin a menudo est au-
mentada, aunque puede encontrarse normal o disminuida.
sobre todo en las regiones infraescapulares.
La auscultacin puede descubrir la presencia de ester-
tores sibilantes, subcrepitantes o crepitantes; los ltimos,
tanto ms numerosos cuanto ms acentuado es el edema
alveolar, que est presente siempre en mayor o menor
grado.
B. Edema agudo del pulmn.
Semiografa:
Este cuadro disneico puede aparecer en el curso del
asma cardiaco prolongado, o estallar con las caractersti-
cas de edema agudo pulmonar desde la iniciacin del
episodio disneico. Es muy parecido en su aspecto clnico
al ataque de pseudoasma cardiaco, pero, generalmente,
la disnea es ms intensa, verdadera respiracin sofocan-
te, con sensacin de constriccin en el pecho o en el cue-
llo. La expectoracin es abundante, fluida, espumosa y
con mayor o menor cantidad de sangre, de lo que depen-
de su color, desde el blanco amarillento al rosado, ms
bien asalmonado, o al rojo vivo. Por su consistencia y
aspecto espumoso se parece a la clara de huevo mal bati-
da. Es frecuente tambin que el brote de edema agudo se
inicie con sensacin de cosquilleo farngeo motivado por
la presencia del lquido del edema en las partes superio-
res del rbol respiratorio. La actitud del enfermo es la
516
misma que la de los que sufren de asma cardiaco, as
como el horario y las circunstancias en que aparece; la
cianosis o el estado de shock son ms frecuentes y ms
intensos; los estertores hmedos adoptan la forma de ma-
rea montante ya descrita.
Semiognesis o fisiopatologa:
En la semiognesis de la disnea paroxstica, bien sea
el pseudoasma cardiaco o el edema agudo del pulmn,
se ha considerado durante mucho tiempo al factor me-
cnico como responsable, es decir, se atribuy esta dis-
nea a un dficit funcional del ventrculo izquierdo; sin
embargo, si bien existen numerosos argumentos a favor
de esta hiptesis, esta teora mecnica de la determina-
cin de la disnea, tan sugestiva para el clnico, por adap-
tarse cabalmente a la mayor parte de los hechos obser-
vados en el dominio que le pertenece, se explica, sin
embargo, incompletamente y en algunas ocasiones est
en franca contradiccin con otras observaciones en el
hombre y en los experimentos en animales. Es as como
no pueden ser explicados por la teora mecnica los he-
chos siguientes:
1. Los casos excepcionales pero evidentes de edema agu-
do pulmonar en enfermos con lesiones del sistema ner-
vioso sin alteraciones cardiacas (por ejemplo: los
traumatismos craneales, los tumores cerebrales, la en-
cefalitis, etc.), en el curso de las infecciones pulmonares
agudas (como la neumona) o de infartos pulmonares,
o de intoxicacin por gases como el fosgeno.
2. La accin sorprendente de la inyeccin de morfina
para yugular los accidentes de disnea paroxstica y
el efecto favorable que ejercen este y otros hip-
nticos, para prevenir la instalacin del edema agu-
do experimentalmente provocado en el perro por
inyeccin, o ms bien infusin masiva en la cartida,
de una solucin salina. Adems, se ha demostrado
que esta infusin salina continua en la cartida del
perro, que ineludiblemente conduce al edema agu-
do del pulmn, no lo logra cuando se realiza la in-
fusin en las arterias perifricas que no sea precisa-
mente la cartida, lo cual sugiere que existe un factor
central ceflico que desempea un gran papel. A su
vez se han producido crisis de edema agudo del pul-
mn experimentalmente mediante la vagotoma bi-
lateral, o con la inyeccin de una dosis elevada de
adrenalina.
La insuficiencia, pues, de la teora mecnica para
explicar los hechos anteriores, justifica la teora neuro-
gnica, que completa admirablemente el concepto mec-
nico y a favor de la cual Luisada ha aportado sus valiosos
estudios experimentales.

Existen por otro lado algunos argumentos que debe-
mos sealar tambin, como son la disnea paroxstica
motivada por las emociones, y tambin el hecho com-
probado de la importancia de otros reflejos con puntos
de partida distintos en la produccin del edema agudo
del pulmn, tales como, los reflejos que parten de las
paredes auriculares y ventriculares, de la aorta, de la cava
superior o de las propias venas pulmonares.
En resumen, en la semiognesis de la disnea paroxstica
se puede asegurar, que la causa fundamental que produce
la crisis de disnea paroxstica reside en la congestin
pulmonar brusca y el distress respiratorio provocado por
el dficit funcional del ventrculo izquierdo o por la este-
nosis mitral, pero a ese factor mecnico se agregan en
mayor o menor grado otros factores como la dilatacin
activa de los capilares pulmonares, cuya permeabilidad
aumenta por la excitacin de elementos nerviosos a cau-
sa de distintos reflejos. Estos reflejos pueden nacer en el
propio corazn (por ejemplo, en el infarto del miocardio,
infecciones o degeneraciones miocrdicas, distensin
brusca miocrdica), o bien en el seno carotdeo y la aorta
(en los brotes hipertensivos), o en la cava superior (insu-
ficiencia cardiaca congestiva), o en los propios vasos
pulmonares ingurgitados trombosados, y aun en la pro-
pia corteza cerebral desde el punto de vista emocional.
Disnea continua
Concepto
Como su nombre indica es permanente; se observa en
pacientes que presentan no solo una congestin pasiva
visceral, sino edemas que llegan en su grado mximo al
anasarca, incluyendo a veces la ascitis, motivada por la
gran insuficiencia cardiaca congestiva en estadio terminal.
Arritmias respiratorias
Las ms frecuentes son:
a) Respiracin de Cheyne-Stokes.
b) Respiracin de Kussmaul.
c) Respiracin de Biot.
De estas, la que tiene inters en el cardiaco es la dis-
nea de Cheyne-Stokes, que no entraremos a describir, por
haber sido completamente estudiada en el sistema respi-
ratorio.
PALPITACIONES
Concepto
Palpitacin es la percepcin consciente de la actividad
cardiaca, en forma molesta, debido a la estimulacin de
su sensibilidad somtica, tctil y barestsica, por los mo-
vimientos de traslacin, vibratorios y de expansin que
CAPTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SNTOMAS PRINCIPALES
se producen durante cada ciclo cardiaco. Puede aparecer
fisiolgicamente, este es el caso del individuo que no
puede hacer ejercicios violentos porque siente el choque
de su corazn, o puede aparecer en condiciones patolgi-
cas, tanto en el curso de afecciones cardiacas como
extracardiacas.
Semiognesis o fisiopatologa
La contraccin cardiaca normal no se percibe habitual-
mente por un fenmeno de acostumbramiento o de fatiga
de las terminaciones nerviosas que son excitadas a cada
contraccin; por lo tanto, para que ello ocurra es necesario
un estmulo de diferente calidad e intensidad, o que se pro-
duzca a destiempo, o en forma distinta a la habitual.
Cuando el sistema nervioso est hiperexcitado, las
contracciones normales pueden provocar el mismo fen-
meno.
Semiografa
Si la estimulacin se produce en las estructuras conti-
guas al corazn, la palpitacin se sentir en la regin
precordial, en sus vecindades, o en ambas: palpitaciones
cardiacas. Si el resultado del movimiento expansivo del
sistema arterial o venoso, debido a la trasmisin de la
onda de presin producida en la sstole del ventrculo iz-
quierdo, se sentir lejos del corazn, siendo llamada por
algunos: palpitacin vascular; en realidad se trata ms
bien de un latido.
Palpitaciones cardiacas
Algunos autores las dividen en:
Palpitacin regular.
Palpitacin irregular.
Palpitacin regular
Es aquella en la cual la actividad cardiaca se percibe
en forma regular, pero ms acelerada: taquicardia.
Palpitacin irregular
En ella la actividad cardiaca se percibe en forma irre-
gular, desordenada y no rtmica: extrasstole, arritmia,
etctera.
Segn su periodicidad las palpitaciones se clasifican en:
Aisladas
Agrupadas o en salva.
Palpitaciones aisladas
Se perciben como un tirn, golpe, salto, vuelco o fa-
llo. Todas estas sensaciones son de brevsima duracin,
menos de un segundo, instantneas, pudiendo repetirse
varias en un minuto o despus de perodos de tiempo ms
o menos largo.
517
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
A veces se asocian a un golpe de tos o a una sensacin
de mareo u obnubilacin de breve duracin, que no le da
tiempo al paciente para alarmarse.
Constituyen la sensacin subjetiva de una extrasstole.
Esta, como sabemos, no es ms que una sstole prematu-
ra seguida de una pausa compensadora.
Esta excitacin anticipada puede ser engendrada en la
aurcula o en el ventrculo y, por tanto, existirn extra-
sstoles auriculares y extrasstoles ventriculares.
Extrasstoles ventriculares. Son de aparicin ms precoz,
por lo tanto, en ellas la pausa compensadora ser mayor.
Esta pausa no es otra cosa que un alargamiento de la
distole que motiva una mayor replecin ventricular y
que provoca una sstole siguiente ms enrgica, de modo
que la pausa no es otra cosa que el alargamiento de una
distole que motiva una mayor replecin ventricular y
provoca por consiguiente una sstole siguiente ms enr-
gica. El enfermo puede percibir la sstole prematura como
un vuelco del corazn, o como un pellizco o pinchazo,
esta molestia va seguida de la sensacin de paro o deten-
cin del corazn, la que frecuentemente se acompaa de
angustia o de temor y que se corresponde con la pausa
compensadora que sigue a la extrasstole. Despus de ella
el enfermo puede percibir un latido enrgico, verdadero
golpe de ariete, simultneo a la contraccin postextra-
sistlica.
Hay enfermos que advierten con nitidez todo este con-
junto de sensaciones, derivadas respectivamente de la
sstole prematura o extrasstole, de la pausa que le sigue
y de la contraccin ventricular que reanuda el ritmo
sinusal; pero otros solamente perciben uno o dos de estos
fenmenos sucesivos, ms comnmente la pausa y el
vuelco, a veces ninguno de ellos. La frecuencia con la
que aparecen las sstoles prematuras y la sucesin regu-
lar o irregular con que sobrevienen hacen variar al infini-
to las sensaciones que el enfermo puede advertir.
Semiodiagnstico:
Las extrasstoles pueden deberse a distintas causas
(fig. 37.3):
1. Causas extracardiacas.
2. Causas cardiacas.
1. Causas extracardiacas.
Las extrasstoles se ven con una enorme frecuencia en:
a) Todos los trastornos digestivos como dispepsias
gstricas, aerofagia, colitis y colecistopatas.
b) Trastornos genitales en la mujer.
Su mecanismo obedece, por tanto, a una causa refleja
de origen neurovegetativo.
518
2. Causas cardiacas.
Pueden producir o con frecuencia producen extrass-
toles:
a) Las valvulopatas.
b) La insuficiencia cardiaca, en la cual estas extrasstoles
acompaan a la disnea de esfuerzo y tienen, por lo
tanto, su misma significacin.
c) Las neurosis de angustia que aparecen en el llamado
corazn de soldado o corazn irritable, cuadro clni-
co que presenta una sintomatologa variable y en la
cual son extraordinariamente frecuentes las extra-
sstoles.
Palpitaciones agrupadas o en salva
Son sensaciones sucesivas de golpes o latidos, agru-
padas a manera de salva o revoloteo, como su nombre lo
indica, con frecuencia acelerada, pudiendo durar desde
segundos a horas y aun das, o ser permanentes; acompa-
an a patologas orgnicas o alteracin funcional cardiaca
previa.
Existen dos modalidades diferentes, cada una con sig-
nificado distinto:
Tipo I.
Tipo II.
Tipo I. De comienzo gradual o brusco y terminacin siem-
pre gradual. Estas palpitaciones se presentan prcticamen-
te solo durante la vigilia; pueden ser episdicas o perma-
nentes, espontneas o provocadas por esfuerzos fsicos o
emociones. Invariablemente tienen ritmo regular y fre-
cuencia acelerada, pero nunca superior a 150/min, ex-
cepto en el lactante o primera infancia que puede ser ms
elevada.
Semiodiagnstico:
1. En individuos sanos en situaciones de gran emocin o
esfuerzo fsico no usual, o en sujetos hipersensibles al
acostarse sobre el lado izquierdo.
2. En la astenia neurocirculatoria o en la psiconeurosis.
3. En el hipertiroidismo, ocasionadas por la simpaticoto-
na que lo acompaa.
4. En la anemia.
5. En la estrechez o estenosis de la vlvula mitral.
Tipo II. Son de comienzo y terminacin siempre bruscos.
Pueden ocurrir tanto durante la vigilia como en pleno
sueo, por episodios breves o prolongados y aun perma-
nentemente. Por lo general aparecen de forma espont-
nea, pero pueden ser desencadenadas por esfuerzos o
emociones, y su frecuencia casi siempre es superior a
160 latidos/min.
 CAPTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SNTOMAS PRINCIPALES

A: ESTADO DE ANSIEDAD. Las palpitaciones

pueden acompaar episodios raros de ansie-
dad aguda u ocurrir frecuentemente, acompa-
adas de dolor precordial y disnea.

B: MEDICAMENTOS. Estos comprenden la ni-

cotina, cafena, epinefrina, efedrina, atropina,
aminofilina, el alcohol y los extractos tiroideos.

C: TIROTOXICOSIS. Cuando esta se complica

con insuficiencia cardiaca, la causa de las
palpitaciones suele ser oscura a menos que se
efecten pruebas funcionales del tiroides.

D: PROCESOS FEBRILES. Las palpitaciones

pueden ser un sntoma prominente en la tu-
berculosis pulmonar incipiente, la neumona
y la brucelosis, y una manifestacin tarda
en la glomerulonefritis crnica.

E: TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN. Los

trastornos cardiacos intrnsecos, como las
coronariopatas y la miocarditis reumtica o A
la secundaria a la endocarditis bacteriana,
son capaces de causar palpitaciones.

F: TUMORES SUPRARRENALES. El paraganglioma B

(feocromocitoma) de la mdula suprarrenal
causa hipertensin y accesos de palpitaciones,
como suelen observarse consecutivamente al
inyectar epinefrina.

Fig. 37.3 Enfermedades que con ms frecuencia originan las palpitaciones.

519
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Semiodiagnstico:
Las palpitaciones agrupadas o en salva, pueden ser:
1. Rtmicas:
a) En la taquicardia paroxstica.
b) En el flutter o aleteo auricular paroxstico.
2. Arrtmicas:
a) En la fibrilacin auricular paroxstica.
La taquicardia paroxstica es un grupo sucesivo inin-
terrumpido de extrasstoles. En este caso, una zona del
corazn, anormalmente excitable, asume el gobierno de
este rgano dando lugar a una serie de latidos rpidos.
Los sntomas que el sujeto aqueja son los siguientes: un
golpe o palpitacin aislada seguida de una actividad r-
pida perceptible que dura minutos, horas o das y que
termina bruscamente como empez o a veces con una
sensacin de choque precordial.
El flutter auricular se caracteriza porque sus contrac-
ciones son ms frecuentes en las aurculas que en los
ventrculos, a ritmo de 2:1 4:1, originndose palpita-
ciones en salva tambin de aspecto irregular.
En la fibrilacin auricular paroxstica existe una alte-
racin en la forma en que los estmulos auriculares se
conducen; en este caso toda la pared auricular se excita
engendrando crculos alrededor de la aurcula que pue-
den ser seguidos o no de contracciones ventriculares, por
lo tanto las contracciones ventriculares estarn separadas
en una forma desigual en intensidad, en tiempo de apari-
cin, etc. Antes de establecerse la fibrilacin permanen-
te, la fibrilacin paroxstica determinar palpitaciones en
salva de tipo y carcter irregulares. La fibrilacin se lla-
ma tambin delirium cordis o locura del corazn, arrit-
mia completa o arritmia perpetua.
Palpitacin vascular
Se corresponde con el latido arterial; generalmente es
una sensacin de latido aislado o sucesivo, de frecuencia y
cadencia regular o irregular dependiente del ritmo cardiaco.
El latido arterial puede percibirse en cualquier parte
del cuerpo, siempre que exista una amplia presin dife-
rencial como en la insuficiencia artica, en el hiper-
tiroidismo, etc., y tambin cuando sobrevenga el
semiaplastamiento de una arteria de cierto calibre debido
a una compresin extrinseca, por esta razn los sitios se-
lectivos de percibirse son los miembros y la cabeza en
determinadas posiciones o al ser estos apoyados en pla-
nos duros. Puede tambin percibirse en la dilatacin acti-
va de arterias del tipo muscular (el dolor pulstil de cabe-
za en la jaqueca), en los sitios correspondientes a las
inflamaciones agudas (flemones paradentarios o flemones
subcutneos) y en los aneurismas arteriales.
520
La palpitacin venosa, a causa de una onda sistlica
retrgrada hacia el sistema venoso, puede verse en pre-
sencia de insuficiencia tricuspdea, de taponamiento
ventricular en pacientes con ritmo nodal, taquicardia
supraventricular en que coincide la sstole de los
ventrculos con la de las aurculas, siendo en estos casos
la localizacin de los latidos en la base del cuello (pulso
venoso positivo) o en el epigastrio (pulso heptico posi-
tivo).
MANIFESTACIONES CIRCULATORIAS ENCEFLICAS
El vrtigo y las convulsiones se observan ms a menu-
do en otros padecimientos ajenos al sistema cardio-
vascular. En cambio las lipotimias y sobre todo el snco-
pe, constituyen en muchas ocasiones una manifestacin
de sufrimiento cardiaco o arterial.
El dficit de irrigacin sangunea en el cerebro da lu-
gar a una isquemia enceflica, la que determina vrtigo,
lipotimia, sncope y ataques convulsivos, dependientes
del tiempo de duracin de la isquemia.
Si la isquemia dura pocos segundos se presenta vrti-
go y lipotimia; si se prolonga un poco ms, aparecen sn-
cope y convulsiones.
Vrtigo
Concepto y semiografa
El vrtigo es una sensacin desagradable de inestabi-
lidad producida por un trastorno en el sentido del equili-
brio. El sujeto con vrtigo siente, errneamente, que su
cuerpo gira alrededor o en medio de los objetos que lo
rodean (vrtigo subjetivo), o bien que los objetos que lo
rodean giran alrededor de l (vrtigo objetivo), y a veces
ambas cosas a la vez. Como consecuencia de esto puede
el enfermo titubear o caerse cuando est de pie o durante
la marcha. Se asocia a un sentimiento de ansiedad o te-
mor, pudiendo concomitar con un estado nauseoso, v-
mitos, zumbidos de odo, malestar general, palidez y
sudacin.
Vrtgo en las afecciones cardiovasculares
El vrtigo no es sntoma frecuente en las afecciones
cardiovasculares, sin embargo, es de gran importancia
en afecciones del odo (laberinto) o del sistema nervioso
central.
Cualquier patologa situada en las vas o centros del
equilibrio puede producir vrtigo. Por lo tanto, lo estu-
diaremos con detalle en la semiologa neurolgica.
Semiodiagnstico
Sealaremos aqu solamente que las perturbaciones de
la circulacin enceflica pueden ser causa de vrtigo. Por
lo tanto podr observarse en:

1. Hipertensin arterial.
2. Aterosclerosis cerebral.
3. Hipotensin arterial de la estenosis o de la insuficien-
cia artica.
4. Infarto del miocardio.
5. Taquicardia paroxstica.
6. Shock.
7. Hipotensin arterial ortosttica observada en hiper-
tensos tratados con bloqueadores ganglionares.
8. Hipersensibilidad del seno carotdeo.
9. Bloqueo auriculoventricular completo.
10. Cianosis o anemia.
Lipotimia
Concepto y semiografa
Tambin llamada por los enfermos desmayo, vahdo o
desvanecimiento; consiste en la obnubilacin pasajera de
la conciencia, y por lo tanto de todos los sentidos.
A veces el paciente experimenta solamente un oscure-
cimiento de la visin con debilidad muscular, particular-
mente manifestada por flaqueo de los miembros inferio-
res, acompaado de nuseas, sudores fros, palidez y
enfriamiento de las extremidades. En otras ocasiones la
prdida pasajera de la conciencia es total y provoca la
cada del enfermo.
En la lipotimia se puede comprobar la persistencia del
latido cardiaco, palpando el pulso; y si este es muy debil,
por la auscultacin del corazn.
Si la obnubilacin es muy fugaz se le da el nombre de
ausencia.
Sncope
Concepto y semiografa
Es un trastorno ms acentuado que la lipotimia. En el
sncope se pierde completamente la conciencia, lo que
da lugar a la cada del enfermo. Adems, el corazn deja
de latir, de tal manera que el pulso y los ruidos del cora-
zn faltan por completo, aun cuando en algunos casos el
registro electrocardiogrfico tomado en ese momento
permite reconocer alguna actividad anormal del corazn,
como la fibrilacin ventricular.
Al desaparecer la expulsin sistlica, el enfermo ad-
quiere una palidez cadavrica.
Si el ventrculo no reanuda pronto sus latidos se pre-
sentan alteraciones del funcionamiento del centro res-
piratorio por anoxia; la respiracin se hace difcil y
puede perderse el automatismo del centro, lo que hace
que el color del enfermo se transforme de plido en
ciantico.
En estos casos, al estar abolidas las funciones cardiacas
y respiratorias se puede presentar, adems de la cianosis,
CAPTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SNTOMAS PRINCIPALES
trismo, abundante espuma en los labios, desviacin con-
jugada de los ojos y convulsiones.
El sncope es por definicin una alteracin pasajera,
que si se prolongara provocara la muerte del enfermo.
Al cabo de unos segundos o pocos minutos el corazn
reanuda su marcha y se disipa con rapidez cada uno de
los fenmenos sealados.
Los estados sincopales pueden repetirse en un mismo
sujeto.
Semiognesis y semiodiagnstico
Las perturbaciones iniciales que van a originar secun-
dariamente la serie de fenmenos que llevan al sncope
son fundamentalmente tres:
La reduccin brusca de la llegada de la sangre al cora-
zn determina lo que algunos autores llaman sncope
vascular o precardiaco.
La falla cardiaca o sncope cardiaco.
La perturbacin cerebral inicial, que origina el sncope
cerebral o poscardiaco.
Sncope vascular precardiaco
Constituye el tipo ms frecuente, pues representa un
90 % de los sncopes. Ocurre, como se ha dicho, por la
reduccin brusca de la llegada de sangre al corazn, lo
que puede resultar de las siguientes causas:
Disminucin brusca del tono vascular en el abdomen y
en las extremidades inferiores.
Aumento brusco de la presin endotorcica.
Influencias posturales.
Disminucin brusca del tono vascular en el abdomen y
en las extremidades inferiores. Ello determina que la san-
gre se almacene momentneamente en esas regiones, con
la consiguiente reduccin del aflujo al corazn y la cada
de la presin arterial. En este sncope denominado
vasovagal por Lewis (1932), aunque es ms apropiado
llamarlo sncope vasodepresor, disminuye el flujo cere-
bral en forma notable y la saturacin de oxgeno de la
vena yugular interna se encuentra entre 11 y 24,5 %.
Los sncopes que obedecen a este mecanismo son fre-
cuentes en los sujetos con distona neurovegetativa, as
como en las mujeres jvenes y en las personas de salud
precaria, en los debilitados, anmicos y en los convale-
cientes de diferentes enfermedades. Ocurren con ms fa-
cilidad cuando el sujeto est en posicin erecta.
El sncope vasodepresor puede ser desencadenado por
diferentes factores, por ejemplo:
a) Estmulos psquicos o sensoriales. Una impresin des-
agradable: la vista de sangre, de un cadver, de un trau-
matismo, etc.; una emocin; una noticia inesperada,
ocasionan a menudo la prdida del conocimiento.
521
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
b) Estmulos viscerosomticos. La excitacin de deter-
minados rganos ricos en terminaciones nerviosas pue-
de producir el sncope vasodepresor en sujetos norma-
les. Engel, Romano y McLin (1944) provocaron esta
variedad de sincope por puncin venosa, o distensin
del duodeno, del colon, recto y vagina. Diversos pro-
cesos patolgicos que asientan en esos rganos los
hacen ms sensibles. Pueden ocurrir tambin en algu-
nos tumores cerebrales y en la arteriosclerosis cere-
bral.
c) Drogas. Algunos medicamentos como el nitrito de
amilo, el nitrito de sodio y la nitroglicerina pueden
determinar el sncope cuando el sujeto est de pie.
El nitrito de sodio acta disminuyendo el tono venoso
en el rea esplcnica, los brazos y las piernas, con lo
que el lecho vascular aumenta considerablemente. El
corazn no puede compensar la reduccin brusca de la
resistencia perifrica mediante el aumento del gasto
cardiaco, debido a la disminucin del aporte de sangre.
d) Hiperventilacin pulmonar. La hiperventilacin
pulmonar provoca al cabo de 2-3 min, en sujetos sa-
nos, un conjunto de sntomas: hormigueo y sensacin
de embotamiento o de vaco en la cabeza, mareo, se-
quedad de la boca, visin borrosa de los objetos y, en
caso de prolongarse el fenmeno, la tetania. Estos fe-
nmenos son imputables a la disminucin de la ten-
sin de CO2 en la sangre arterial. La hipocapnia as
originada suele determinar un descenso moderado de
la presin arterial sistlica y diastlica y una reduc-
cin del flujo cerebral. Sin embargo, se acepta gene-
ralmente que la hiperventilacin por s sola no provo-
ca la prdida del conocimiento, salvo casos
excepcionales, la cual se originara por la interaccin
de alguno de los siguientes mecanismos: hipotensin
ortosttica y disminucin brusca del tono vascular, por
temor o ansiedad del enfermo al sentir las molestias
de la hiperventilacin. Otras veces el sncope sera de
tipo cerebral, o bien de naturaleza histrica.
Aumento brusco de la presin endotorcica. Algunos
sujetos experimentan prdidas bruscas de conocimiento
por el simple hecho de toser. Se trata, por lo general, de
sujetos de hbito pcnico, de abdomen prominente, bue-
nos comilones y bebedores, que han pasado la edad me-
dia de la vida, o bien de sujetos que padecen de afeccio-
nes pulmonares crnicas.
Charcot (1876) fue el primero que describi este sn-
cope y lo llam vrtigo larngeo. La prdida de cono- Paro cardiaco. Determina por lo general la prdida de la
cimiento se presenta inmediatamente despus de haber
cesado el acceso de tos y se debe a que durante el acce-
so se dificulta el lleno del corazn al aumentar conside-
rablemente la presin endotorcica, por lo cual el gasto
522
cardiaco disminuye mucho; en consecuencia, descien-
de la presin arterial. La prdida de conocimiento apa-
rece cuando la presin alcanza valores inferiores a
50 mm Hg.
Influencias posturales. Cuando una persona sana est in-
mvil en posicin de pie durante un tiempo prolongado,
la sangre se acumula en las extremidades inferiores y el
abdomen, con lo que disminuye el aflujo al corazn. Se
ha calculado que pueden almacenarse en esas condicio-
nes alrededor de 500 mL en las extremidades inferiores y
que el gasto cardiaco disminuye en un 5 %, habindose
comprobado el aumento de la presin venosa en las pier-
nas y la disminucin de la presin de lleno del corazn.
Estas alteraciones pueden determinar la prdida del co-
nocimiento.
Esta variedad de sncope es frecuente en los soldados
en posicin de firme y en las grandes aglomeraciones.
Aparece con mayor facilidad en ambientes calurosos o a
continuacin de grandes esfuerzos y en sujetos cansados.
Otras veces la reaccin sincopal o el sncope en posi-
cin de pie, o por el hecho de incorporarse bruscamente,
representa un sntoma de una afeccin general. Suelen
observarse en los sujetos debilitados, en los anmicos, en
las hemorragias agudas y en la convalecencia de nume-
rosas enfermedades, y despus de la administracin de
medicamentos hipotensores, donde aparecen en forma
transitoria.
Existe una variedad ms seria del sncope a la que se
ha denominado hipotensin ortosttica crnica o
hipotensin postural en la que este desajuste es persis-
tente y ocurre cada vez que el sujeto quiere incorporarse.
Puede observarse en afecciones del sistema nervioso cen-
tral (tabes, siringomielia), en la enfermedad de Addison,
etctera.
Sncope cardiaco
Este sncope es despus del sncope vasodepresor el
ms comn. Se produce habitualmente por un trastorno
cardiaco que disminuye el volumen minuto en forma no-
table. Las causas ms comunes son las siguientes:
Paro cardiaco.
Bradicardia sinusal extrema.
Fibrilacin ventricular.
Bloqueo auriculoventricular paroxstico.
Falla brusca de la energa contrctil del corazn.
conciencia al cabo de 4-8 s cuando el sujeto est de pie, y
despus de los 12 s cuando se halla en posicin supina.
Las convulsiones suelen presentarse ms tardamente a
los 30 s de haber sobrevenido aquel.

Mencionaremos entre los ms importantes los que so-
brevienen por estmulo psquico (una gran emocin, una
impresin desagradable, etc.); por estmulos viscero-
somticos (traumatismos sobre los rganos genitales, la
laringe, el epigastrio, etc.); por dolores intensos; por de-
glucin (Flaum y Klima, 1933); por extracciones denta-
rias; durante la broncoscopia; por inyeccin endovenosa
de drogas u otras sustancias, como las que se utilizan para
hacer la pielografa excretora.
A menudo, el paro cardiaco sobreviene por un meca-
nismo reflejo, como sucede en el tipo vagal del sndrome
del seno carotdeo y en muchos sncopes quirrgicos.
Bradicardia sinusal extrema. Este tipo de bradicardia se
produce por irritacin vagal.
Fibrilacin ventricular. Al sobrevenir una fibrilacin
ventricular, el corazn deja de expulsar sangre, y casi in-
mediatamente se presenta la prdida del conocimiento.
Esta arritmia puede ocurrir en forma paroxstica y ser as
un agente causante del sncope. Otras veces la fibrilacin
ventricular no cesa espontneamente una vez iniciada, y
produce la muerte a menos que el mdico intervenga a
tiempo. Se observa esto en los sujetos que se ahogan o en
los que han sufrido una electrocucin accidental. Tam-
bin se ha comprobado la fibrilacin ventricular en pa-
cientes anestesiados con ciclopropano o con cloroformo;
poco despus de una inyeccin de adrenalina; en el curso
del cateterismo cardiaco; al hacer la electrocoagulacin
en la vecindad del corazn, etctera.
Bloqueo auriculoventricular paroxstico. En el caso de
bloqueo auriculoventricular paroxstico completo, puede
producirse el sncope por paro cardiaco sobrevenido al
finalizar el ritmo sinusal y antes de la aparicin del ritmo
idioventricular.
Falla brusca de la energa contrctil del corazn. En al-
gunas circunstancias, la contraccin cardiaca se vuelve
sbitamente inefectiva. Esto puede ocurrir en la oclusin
coronaria aguda, al perturbarse la nutricin del miocardio.
Otras veces el sncope es provocado por el esfuerzo en
algunas afecciones cardiacas, como la angina de pecho,
la estenosis artica y la hipertensin pulmonar.
Es frecuente en la estenosis artica, donde aparece en
un 25 % de los casos (Hammarsten, 1951). Va general-
mente asociado con dolor anginoso y puede ser evitado
muchas veces si el paciente detiene el esfuerzo. Parece
provenir de la falla brusca de la energa contrctil del
corazn ocasionada por la isquemia miocrdica.
Sncope cerebral o poscardiaco
Deben distinguirse dos variedades:
Sncope reflejo.
Perturbacin local de la irrigacin cerebral.
CAPTULO 37 SISTEMA CIRCULATORIO. ANAMNESIS Y SNTOMAS PRINCIPALES
Sncope reflejo. El tipo clsico de esta variedad es el del
sndrome del seno carotdeo. Est caracterizado por la
prdida del conocimiento, que puede estar asociada con
palidez o rubor de la cara e hiperpnea. La frecuencia del
pulso y la presin arterial no se modifican mayormente.
El electroencefalograma revela grandes ondas de una fre-
cuencia de 2-4 por segundo. Se comprueban a menudo
fenmenos neurolgicos focales (paresias, afasias, con-
vulsiones localizadas, etc.) en el perodo de inconscien-
cia y en el de recuperacin.
Se atribuye este sncope a una perturbacin refleja de
los centros cerebrales que mantienen el estado conscien-
te (preferentemente, los del hipotlamo). Para otros au-
tores, ocurrira por isquemia de estos centros debida a
una constriccin arterial localizada.
Perturbacin local de la irrigacin cerebral. Cuando las
arterias que irrigan el cerebro (tronco braquioceflico,
cartidas, vertebrales, polgono de Willis, etc.) estn obs-
truidas por procesos de naturaleza diversa (arteriosclerosis,
etctera) pueden producirse una isquemia brusca del cere-
bro y el sncope, a raz de esfuerzos fsicos, o bien con los
movimientos de hiperextensin y de rotacin de la cabeza.
Se explica as el sncope que puede ocurrir en la enfer-
medad de las arterias del arco artico (enfermedad sin
pulso o enfermedad de Takayasu), y en los procesos
oclusivos de las arterias vertebrales.
La compresin de una de las cartidas puede determi-
nar una isquemia cerebral brusca y sncope, cuando el
calibre de la arteria del otro lado est muy disminuido.
OTROS SNTOMAS
En relacin con las enfermedades del sistema cardio-
vascular, el interrogatorio puede revelar muchos otros
sntomas, que aunque no tienen la importancia de los ya
descritos pueden ser de cierta utilidad. Solo nos referire-
mos a ellos brevemente.
Tos aislada
Tos con expectoracin hemoptoica escasa o abundan-
te por congestin pulmonar pasiva, o con expectoracin
serosa abundante, rosada por edema pulmonar agudo.
Tos pertinaz improductiva
Tos pertinaz, por excitacin vagal, debida a estasis
pulmonar en la insuficiencia ventricular izquierda agu-
da, o por compresin de un aneurisma de la aorta o de un
agrandamiento auricular sobre la trquea o los bronquios.
Afona o disfona
Puede ser transitoria o permanente por compresin del
nervio recurrente. Es transitoria cuando es debida a dila-
tacin de la arteria pulmonar por hipertensin pasiva, en
523
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
los portadores de insuficiencia cardiaca izquierda; y per-
manente, por aneurisma del cayado artico o por agran-
damiento auricular.
Disfagia
Se presenta por compresin esofgica provocada por
aneurismas sacciformes o disecantes de la aorta torcica,
o por anomala artica, o por emergencia anormal de la
subclavia izquierda.
Nuseas y vmitos reflejos
Se presentan por infarto cardiaco o por congestin del
sistema digestivo.
524
Ictericia hepatocelular
Se debe a la alteracin de los hepatocitos en la insufi-
ciencia congestiva crnica prolongada; la ictericia
hemoltica, al infarto pulmonar recidivante.
Oliguria y polaquiuria
Se debe a la disminucin del flujo renal, aunque exista
una buena capacidad funcional en los riones.
Fiebre
Se presenta en la carditis reumtica activa, endocardi-
tis bacteriana, infarto cardiaco y pericarditis.
 38
SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES
EN EL EXAMEN GENERAL

En un examen fsico general del sistema circulatorio debemos tener pre-

sente aspectos tales como: marcha, actitud, facies, color de la piel,
petequias, ndulos de Osler, ndulos reumticos, circulacin colateral,
edema, dedos en palillos de tambor o dedos hipocrticos, constitucin y
temperatura corporal, los cuales constituyen un extraordinario aporte de
valor semiolgico.

MARCHA

En las afecciones circulatorias, la marcha puede dar algunos datos de

importancia diagnstica.
En primer trmino, los sujetos afectados de insuficiencia cardiaca
presentan una marcha especial, consecuencia de los trastornos que su-
fren. Son pacientes casi siempre edematosos, con disnea intensa que
puede ser de esfuerzo al principio, pero que, cuando aparecen los edemas,
generalmente es continua y muchas veces con ascitis, es decir, con una
coleccin lquida por trasudacin en el peritoneo.
La marcha es lenta, por pequeos pasos; a veces el enfermo tiene que
detenerse.
El edema de las extremidades inferiores hace ms dificultosa la mar-
cha y cuando el sujeto tiene ascitis, y esta es abundante, el aspecto es
caracterstico, como si estuviera embarazado.
Otra alteracin de la marcha es la del paciente que tiene angina de
pecho. Estos sujetos, que marchan con cierto cuidado, de trecho en tre-
cho, se detienen cuando son acometidos por el dolor, tratando de que
este desaparezca por medio del reposo, y vuelven otra vez a caminar
unos pasos ms o menos, segn la intensidad del proceso, hasta otra
nueva detencin.
Tambin los individuos que tienen una lesin arterial en uno de sus
miembros inferiores, ya sea por esclerosis vascular o por una arteritis
sifiltica, etc., se ven obligados a adoptar un tipo de marcha especial
detenindose de trecho en trecho que se denomina claudicacin inter-
mitente, aun cuando en estos casos la manifestacin dolorosa es prece-
dida y acompaada por una cierta cojera.

525
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
ACTITUD
Despus de la consideracin de la marcha, procede que
estudiemos la actitud del paciente cardiaco.
En primer trmino es bien caracterstica la actitud de
estos enfermos, cuando por su insuficiencia cardiaca tie-
nen disnea, y esa disnea adopta el tipo especial que deno-
minamos disnea de decbito, ya que aparece en el dec-
bito y los obliga a mantener una posicin ms o menos
erecta (segn la intensidad del proceso), que hemos estu-
diado con el nombre de ortopnea.
Hay veces que esta actitud se transforma un poco y no
se trata solamente de la actitud sentada, sino que el sujeto
tiende a inclinarse hacia delante en una forma muy mar-
cada, prcticamente se acuesta hacia delante, apoyado
sobre almohadas, denominndosele a esa actitud signo
del almohadn. Se asemeja a la actitud de la plegaria
mahometana. Casi siempre se trata de individuos que tie-
nen derrames pericardiacos de importancia en los que esa
actitud, con el tronco hacia delante, disminuye la presin
intratorcica ejercida por el derrame pericrdico.
La actitud es tambin muy caracterstica en los indivi-
duos que tienen dolor precordial, ya se trate del dolor
rpido de la angina de pecho, o del dolor duradero, inten-
so, del infarto cardiaco; la actitud de los pacientes ser en
ambos casos distinta.
El individuo que tiene crisis de angina propiamente
dicha, por lo general se inmoviliza lo ms absolutamente
posible. Eso contrasta en parte con la relativa movilidad
del paciente que tiene un dolor anginoso por infarto.
El primero sabe que el esfuerzo le da el dolor y trata
de moverse lo menos posible, casi no respira, o lo hace
superficialmente, para que ni el movimiento de la respi-
racin le aumente el dolor.
El otro, que por lo general es la primera vez que es ata-
cado por el dolor, el cual es muy intenso y prolongado,
casi siempre se muestra inquieto, tiende a moverse, se cam-
bia de posicin, hasta que el consejo del mdico le advier-
te que es necesario que mantenga la ms absoluta inmovi-
lizacin. Son pues, dos actitudes bastante distintas.
Estos ejemplos, que son los ms tpicos, son suficien-
tes para comprender la importancia de este examen.
FACIES
En un examen fsico general del sistema circulatorio de-
bemos observar la facies, en la expresin fisonmica del
sujeto, que es tambin un aspecto interesante desde el
punto de vista del valor semiolgico.
Hay algunas facies caractersticas. Las facies en las
lesiones valvulares ofrecen dos tipos de suficiente con-
traste para que podamos distinguirlas con facilidad y dar-
les un valor diagnstico.
526
La insuficiencia artica se debe a la incapacidad de la
sigmoidea artica para ocluir el orificio correspondiente
en el momento de la distole; esto da lugar a que refluya la
sangre de la aorta al ventrculo izquierdo, lo que crea a su
vez en la circulacin arterial, una disminucin brusca de la
presin diastlica que se manifiesta por grandes oscilacio-
nes, ya que la sstole ventricular es mucho ms intensa
porque el volumen de sangre hace que el ventrculo se di-
late e hipertrofie. Se engendra as una presin sistlica muy
alta que da lugar a que exista una gran separacin entre la
presin mxima y la mnima, es decir, una gran presin
diferencial. En las arterias esto origina grandes latidos
arteriales, y en los capilares, fenmenos que se conocen
con el nombre de pulso capilar, en virtud del cual los capi-
lares se llenan y vacan con los latidos cardiacos.
Estos fenmenos de congestin y deplecin capilar, se
manifiestan por alteraciones en la coloracin de las zo-
nas afectadas. La facies en esta afeccin es generalmente
plida, pero esa palidez del paciente artico es inmedia-
tamente confirmada por los saltos arteriales que se hacen
visibles en las arterias temporales y en las cartidas. Se
trata, pues, de un sujeto plido, con saltos arteriales ca-
ractersticos.
A veces es posible que estos fenmenos del pulso ca-
pilar se hagan visibles en la mejilla, y entonces se ve en-
rojecimiento y palidez alternante y sincrnica con los la-
tidos cardiacos. Esta facies contrasta con la de los
individuos portadores de lesiones valvulares de la mitral,
ya sea insuficiencia mitral, estrechez mitral, o ambas. Aqu
tambin el sujeto es plido, pero plido amarillento, y lo
que ms se destaca es la estasis venosa, que se manifiesta
por la cianosis y que ocupa los lugares ms prominentes,
por ejemplo, se observan ribetes cianticos en la nariz,
los labios y las orejas.
La hipertensin arterial pulmonar existente afecta el
ventrculo derecho, el que a su vez hace que el drenaje
auricular derecho no sea suficiente, y, por lo tanto, la
estasis perifrica se hace visible en todas las regiones,
especialmente en la cabeza, y como consecuencia, ade-
ms de la cianosis, se observa una ingurgitacin venosa:
las venas de la cara estn dilatadas.
La facies es tambin caracterstica en otros procesos
circulatorios. En la angina de pecho, la facies del sujeto
tiene una expresin ansiosa, angustiosa, que es difcil de
describir y est acompaada de gran palidez. Es posible
recoger datos por la expresin fisonmica por supuesto,
en las afecciones congnitas y otras afecciones en que la
cianosis es muy intensa. La facies ciantica aparecer en
las cardiopatas cianticas, como la tetraloga de Fallot y
otras formas de cardiopatas congnitas, y en los
sndromes mediastinales con compresin de la cava su-
perior, donde se acompaan de circulacin venosa cola-
teral, cianosis en esclavina y edema en esclavina.

COLOR DE LA PIEL
Tiene gran importancia atender a la coloracin de la piel.
En primer lugar a un tipo de color de la piel: la cianosis
(color azulado y violceo de la piel), cuya significacin
ya estudiamos.
En las afecciones del sistema circulatorio es donde con
ms frecuencia se presenta, en varias de sus formas, tan-
to la cianosis perifrica como la central.
Entre los cambios de coloracin de la piel que tienen
inters semiolgico y que se pueden observar en los en-
fermos del sistema circulatorio, tenemos la palidez, a la
cual nos hemos referido como la palidez caracterstica de
la facies artica y de la endocarditis bacteriana.
La ictericia es otro de los trastornos de la coloracin de
la piel que vamos a encontrar en el curso de los procesos
circulatorios. Va a tener aqu dos orgenes principales.
Frecuentemente se trata de extravasaciones sanguneas
producidas por infartos pulmonares. La hemoglobina se
desintegra y se convierte en pigmento biliar.
Existe tambin la posibilidad de una ictericia de ori-
gen heptico, como consecuencia de la insuficiencia
cardiaca, especialmente de la insuficiencia de las cavida-
des derechas, al ocasionarse una estasis circulatoria cr-
nica, con aumento de tamao del hgado. Se establece as
una congestin pasiva heptica, que altera la funcin del
hgado y termina por alterar tambin su textura, llegando
a desarrollar un tejido fibroso que constituye una forma
de cirrosis cardiaca, lo que puede dar lugar a una ictericia
hepatgena en el curso de este proceso.
PETEQUIAS, NDULOS DE OSLER Y NDULOS
REUMTICOS
El examen general tambin nos permite recoger elemen-
tos semiolgicos de gran inters diagnstico. Haremos
referencia a tres, especialmente: las petequias, los ndulos
de Osler y los ndulos reumticos. Estos elementos se
destacan por su estrecha relacin con los procesos circu-
latorios.
PETEQUIAS
Las petequias ya fueron descritas en el captulo co-
rrespondiente a piel. Solo insistiremos que es un elemen-
to diagnstico valioso, que deber buscarse especialmente
cuando se sospeche una endocarditis infecciosa.
NDULOS DE OSLER
Concepto
Los ndulos de Osler son pequeas formaciones del
tamao de un grano de millo o de una cabeza de alfiler,
CAPTULO 38 SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN GENERAL
que aparecen bruscamente en la punta de los dedos, en
las regiones tenares e hipotenares de las manos y con
menor frecuencia en los dedos y plantas de los pies, y en
las membranas interdigitales.
Semiognesis o fisiopatologa
Se atribuye su produccin a cambios inflamatorios lo-
cales, txicos o alrgicos en la pared de los capilares o
arteriolas, por lo tanto, se trata de lesiones vasculares en
las cuales uno o ms capilares se encuentran ocluidos
por la intensa proliferacin de la ntima acompaada de
descamacin, trombosis y necrosis. Hay inflamacin
perivascular con polimorfonucleares e histiocitos, e in-
flamacin celular difusa de la dermis, de las glndulas
sebceas y de las terminaciones nerviosas. Existi el con-
cepto, ya hoy desechado, de que los ndulos de Osler se
deban a microembolias bacterianas.
Semiografa
La caracterstica ms sobresaliente de los ndulos de
Osler es la de ser dolorosos; este dolor es de comienzo
brusco y muy vivo, semejando a veces el pinchazo de
una aguja.
A la inspeccin se manifiestan por una ppula de tinte
azuloso, rosado o rojo; a veces tienen el centro ms oscu-
ro. Usualmente duran de uno a varios das, pero pueden
desaparecer en pocas horas.
Semiodiagnstico
Su valor clnico es considerable, pues cuando son co-
rrectamente percibidos se les considera segn Libman
como un signo patognomnico de la endocarditis bacte-
riana subaguda.
NDULOS REUMTICOS
Llamados tambin ndulos de Meynet. Tienen el ta-
mao de un grano de arroz, a veces mayores. Se obser-
van en el tejido celular subcutneo adheridos a las capas
subyacentes y se localizan con mayor frecuencia en las
caras de extensin de la mueca, la rodilla, el tobillo y
del codo. Su consistencia es blanda y pueden desapare-
cer al cabo de varios das, aunque suelen endurecerse y
persistir por tiempo indefinido. Se encuentran en los ca-
sos de enfermedad reumtica, activa y crnica.
CIRCULACIN COLATERAL
El examen general brinda, como otro elemento de inte-
rs, la circulacin colateral, la cual ya sea venosa o
arterial es importante.
En relacin, con la circulacin colateral venosa, basta
saber que aparecer dondequiera que exista una dificul-
527
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

tad circulatoria local, ya sea en la vena de un miembro o

en la vena cava superior, en ambos casos encontraremos
una circulacin colateral caracterstica que trata de resta-
blecer el drenaje a travs de las venas colaterales.
Podemos conocer el sentido en que marcha la sangre, 7
realizando con dos dedos el borramiento del vaso y qui-
tando la compresin en uno y otro extremo. Alternativa- 4 6
mente, comprobaremos en qu sentido se llena el vaso
explorado.
No siempre esta circulacin venosa colateral es osten- 5
sible al clnico, por lo cual en ocasiones es necesario re-
currir a exploraciones radiolgicas especiales.
En la compresin de la vena cava superior, por ejem-
plo, tenemos tres variantes segn el sitio de compresin:
a) Compresin por encima de la desembocadura de la
cigos (tipo cava-cava anacigtico). La corriente se
invierte en las venas subclavias, y a travs de las Fig. 38.2 Obstruccin de la cava superior a nivel de la desembocadura de la vena cigos: 4,
vena cava superior; 5, vena cigos menor; 6, venas intercostales; 7, vena mamaria interna.
mamarias internas y costoaxilares se vierte en la cigos
y por su intermedio vuelve a la vena cava superior
(fig. 38.1).
En estos casos la circulacin colateral es poco marca- Fig. 38.3 Obstruccin de la cava superior por debajo de la desembocadura de la vena cigos:
da en la parte anterosuperior del trax. 8, vena toracoepigstrica; 9, vena subcutnea abdominal; 10, vena cava inferior.
b) Compresin a nivel de la desembocadura de la cigos.
La sangre que viene por la cava superior, al no poder
desaguar en la cigos, se vale de una rica red
anastomtica subcutnea en el trax y el abdomen, de-
pendiente de las mamarias externas, circunfleja exter-
na y toracohipogstrica. La circulacin colateral es muy
ostensible (fig. 38.2).
c) Compresin por debajo de la desembocadura de la
cigos. Aqu la circulacin es por el sistema venoso
8
Fig. 38.1 Obstruccin de la cava superior por encima de la desembocadura de la vena
cigos:1,venatoracodorsal;
2, tronco de las venas intercostales superiores; 3, vena cigos.

10
9

1 2

profundo y no es visible. La sangre que desciende por

3
la cava superior se vierte por la vena cigos hacia la
lumbar ascendente, pasa a las iliacas y de ah a la vena
cava inferior (fig. 38.3).
La circulacin colateral arterial es interesante, espe-
cialmente en una enfermedad bastante bien conocida que
ha sido llamada coartacin artica o estrechamiento del
istmo artico que da lugar a una dificultad circulatoria
arterial en que se desarrollan las colaterales para tratar de
suplir este defecto. Se hacen visibles as las mamarias,

528
 CAPTULO 38 SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES EN EL EXAMEN GENERAL

Arteria vertebral

A. cartida comn izq.

A. cervical ascendente izq.
A. escapular transversa der.
A. cervical superficial izq.
Arteria
A.cervical transversa der.
tiroidea
Tronco cortocervical izq.
inferior
A. toracicoacromial der. A. escapular
transversa izq.
A. torcica lateral der.
A. torcica
A. subescapular der. interna izq.
(mamaria int.)
A. circunfleja
I A. axilar izq.
escapular der.
A. subclavia izq.
II
Ligamento
arterioso
III

IV

V
III

VI
Arteria
aberrante
VII
Arterias
IV arteria intercostal der. torcicas internas
(mamarias internas)
VIII

COARTACIN IX
DE LA AORTA

Asuperior e inferior
las epigstricas
X
y a las arterias
iliacas externas
Arterias intercostales izq.

Arteria intercostal separada de la costilla;

Tipo posductal Tipo preductal demuestra la erosin del surco costal
(adulto) (lactante 1 mes) por el vaso tortuoso

Fig. 38.4 Coartacin de la aorta: circulacin colateral arterial, tipos y signo de Roessle (muesca en la cara anterior
de las costillas por circulacin colateral arterial).

529
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
aunque en ocasiones se ve todo el vaso. Ya hemos dicho
que esta circulacin colateral arterial afecta a veces a las
costillas, donde determina muescas que por radiografa
nos llevan al diagnstico (signo de Roessle) (fig. 38.4).
EDEMA
Ya ha sido estudiado en este libro, en la parte de las Ge-
neralidades.
DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR O DEDOS
HIPOCRTICOS
El examen general del enfermo aporta datos sobre otros
aspectos de gran inters, as el examen de las extremida-
des permite recoger una deformidad especial de las lti-
mas falanges, las cuales se hacen ms o menos regular-
mente esfricas y acompaando a ese proceso, las uas
se hacen convexas, en vidrio de reloj, con una cianosis
ms o menos visible a ese nivel, lo que se conoce con el
530
nombre de dedos en palillo de tambor o dedos hipocr-
ticos. Acompaan casi siempre a las cardiopatas cong-
nitas cianticas y se ven tambin en ciertos procesos cr-
nicos respiratorios. Estas alteraciones parecen deberse a
trastornos trficos consecutivos a la anoxemia. Ya han
sido estudiados en el sistema respiratorio.
CONSTITUCIN
Otro dato de inters lo proporciona la constitucin. Fcil
ser comprender que no ser igual el corazn de un
longilneo que el de un brevilneo; basta recordar que en
el individuo normolneo, el corazn sigue una direccin
oblicua de atrs a delante, de derecha a izquierda, de arri-
ba abajo, formando aproximadamente un ngulo de 45.
En el sujeto longilneo tiende a ser vertical. El propio
desarrollo cardiaco es menor, asumiendo un aspecto que
hace que se le llame corazn en gota. En cambio, en los
brevilneos el eje mayor tiende a hacerse horizontal. Casi
siempre en estos individuos el corazn es tambin de un
volumen mayor.
 39
SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES
EN LA REGIN PRECORDIAL

Al continuar el estudio de la semiologa circulatoria, entraremos a con-

siderar las alteraciones de la exploracin o examen del corazn y los
grandes vasos, en la regin precordial.
Antes de comenzar este captulo, y los siguientes relacionados con el
examen fsico de la regin precordial, es conveniente que revise la ana-
toma y fisiologa circulatorias y la exploracin del precordio, tratados
en los Captulos 10 y 11, respectivamente, de la Seccin I.

INSPECCIN
La tcnica de la inspeccin y la palpacin es sencilla y ya ha sido expli-
cada anteriormente.
Por medio de la inspeccin observaremos todos los fenmenos nor-
males y anormales visibles, como la coloracin de la piel, la arquitectu-
ra de la regin, su configuracin externa, y los latidos, ya sean positivos,
en el sentido del levantamiento, o negativos, en el sentido de la depre-
sin, tanto de la regin precordial como de las regiones epigstrica y
cervical.
En la regin precordial se realizan la inspeccin esttica y la dinmica.

INSPECCIN ESTTICA
Semiografa y semiodiagnstico
Por ella pueden descubrirse algunas deformaciones patolgicas del
trax ligadas a ciertas afecciones cardiovasculares, entre las cuales te-
nemos la cifoscoliosis, la lordosis, el pectus excavatum, etc., que cuan-
do son acentuadas pueden originar una cardiopata, por los trastornos
que suelen acarrear en la circulacin menor y en el funcionamiento mis-
mo del rgano.
En los nios, en quienes el proceso de osificacin normal de las cos-
tillas an no ha terminado, un crecimiento acentuado del corazn o un
derrame pericrdico abundante suelen abombar la regin precordial y
deformar el trax.
En el adulto, los aneurismas de la aorta ascendente, del cayado o de
la aorta torcica, pueden exteriorizarse al corroer los tejidos que los ro-
dean, incluyendo las estructuras seas (costillas y esternn) como una
masa redondeada que pulsa y expande sincrnicamente con la sstole
cardiaca.

531
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Como anomalas de las partes blandas citaremos la
ginecomastia en los pacientes que toman digital, casi
siempre en sujetos aosos con dficit relativo de hormo-
nas andrognicas; y la politelia (pezones supernumera-
rios), que se observa frecuentemente en algunas cardio-
patas congnitas; por ltimo, tambin podemos observar
la circulacin venosa colateral, laterotorcica, en la trom-
bosis de la vena cava superior, y la dilatacin de las arte-
rias superficiales en la coartacin artica.
INSPECCIN DINMICA
Choque de la punta
Semiografa y semiodiagnstico
Permite apreciar si existen alteraciones del choque de
la punta con relacin a su frecuencia, ritmo, situacin y
forma. La frecuencia y el ritmo sern valorados poste-
riormente en el estudio de las arritmias.
En determinadas afecciones, el choque de la punta se
desplaza hacia arriba en la hipertensin intraabdominal,
por procesos patolgicos contenidos en su cavidad (ascitis,
hepatomegalia acentuada, quistes gigantes del ovario, etc.)
y en el derrame pericrdico puede llegar incluso al tercer
espacio; se desplaza hacia abajo en la hipertrofia del
ventrculo izquierdo (al sexto o sptimo espacio) y cuan-
do el corazn es rechazado por un proceso artico (aneu-
risma de la aorta torcica posterior).
El choque de la punta se desplaza hacia la izquierda
en la hipertrofia y dilatacin de la aurcula o ventrculo
derecho, en el derrame o neumotrax de la cavidad pleural
derecha y en la retraccin fibrosa o atelectsica del pul-
mn izquierdo. El desplazamiento hacia la derecha se
produce por la presencia de abundante lquido o aire den-
tro de la cavidad pleural izquierda y por la fibrosis
pulmonar o retraccin atelectsica del pulmn derecho.
En la insuficiencia cardiaca global el choque se percibe
hacia abajo (sexto o sptimo espacio) y por fuera de la
lnea medioclavicular.
En los enfermos con dextrocardia, el choque de la punta
se observa en el hemitrax derecho.
Forma, intensidad y extensin
Recuerde que la intensidad del choque de la punta de-
pende, del grosor de la pared, del tamao del corazn y
de la fuerza de su contraccin.
Por lo comn el aumento de intensidad del choque de
la punta corresponde con una mayor extensin del mis-
mo, lo que puede ocurrir, independientemente de un cre-
cimiento cardiaco, cuando existe eretismo del corazn
(despus de un esfuerzo, en los neurticos y en los
hipertiroideos).
La forma y el carcter de ese choque pueden alterarse
patolgicamente originando las modalidades siguientes:
532
Latido negativo.
Latido en escalera.
Latido en cpula.
Latido universal.
En el latido negativo, el choque de la punta, lejos de
levantar la regin precordial, la deprime paradjicamen-
te, en cada sstole ventricular.
Esto se observa en la hipertrofia ventricular derecha.
En este caso el ventrculo derecho va a formar parte de la
punta del corazn. Al producirse la sstole ventricular, el
ventrculo derecho que est formando parte de la punta
del corazn, se aleja de la pared del trax y se tuerce
sobre su eje longitudinal de izquierda a derecha y de de-
lante atrs, se produce pues, un vaco que aspira la pared
torcica, dando esta depresin sistlica de la punta que
se conoce como latido negativo.
En el latido en escalera se ven dos latidos dbiles en
la punta en vez de uno. La causa de este fenmeno es la
prdida del tono cardiaco. En estas condiciones, el
ventrculo hipotnico no ofrece resistencia a la oleada
sangunea que cae de la aurcula. Si el ventrculo est
muy dilatado, en el perodo llamado de lleno rpido, o
sea, al inicio de la distole, momento en el que la sangre
que se estaba acumulando en la aurcula penetra brusca-
mente en el ventrculo, al abrirse la vlvula correspon-
diente, la oleada sangunea antes mencionada levanta la
pared del ventrculo hipotnico dando origen al segundo
latido dbil que caracteriza al llamado latido en escalera,
y que en este caso ser protodiastlico.
El latido en cpula es un choque intenso, vigoroso, que
da la impresin a la palpacin de que estamos en presencia
de una bola de billar o cpula, y que ha sido descrito con el
nombre de choque en cpula de Bard. Aparece en las
grandes hipertrofias del ventrculo izquierdo, caractersti-
cas de insuficiencia artica por ser esta la valvulopata que
origina mayores hipertrofias de dicho ventrculo.
El latido universal es un fenmeno global en el que
toda la pared precordial es proyectada hacia delante por-
que existe una gran hipertrofia ventricular; en estas con-
diciones, el rgano contacta en gran parte de su superfi-
cie con la pared anterior del trax; al producirse la sstole
y aumentar el dimetro anteroposterior del corazn, al
mismo tiempo que rota este rgano de izquierda a dere-
cha y de delante atrs, se origina un latido diagonal que
recorre oblicuamente la regin precordial y que se deno-
mina latido universal.
En ausencia de hipertrofia cardiaca puede verse este
fenmeno cuando el corazn est engarzado entre la re-
gin precordial y un tumor retrocardiaco o prevertebral
que empujando a este corazn de tamao normal hacia
delante, originar el mismo fenmeno al producirse la
sstole ventricular.
 CAPTULO 39
Otros latidos ajenos al choque de la punta
En condiciones patolgicas, puede observarse el lati-
do epigstrico debido a la trasmisin del latido artico;
se comprende que los enfermos con gran presin dife-
rencial, a consecuencia de insuficiencia artica, de per-
sistencia del conducto arterioso, o de anomalas acentua-
das, etc., cuyo latido artico es amplio, presenten
comnmente latido epigstrico, que es la trasmisin del
latido artico exagerado. El hipertiroidismo, astenia
neurocirculatoria, entre otros, adems del eretismo
cardiaco por esfuerzo fsico y emociones en los sujetos
sanos, favorecen su aparicin.
El latido epigstrico negativo (retraccin sistlica de
esa regin) se presenta en el terreno patolgico, cuando
existe hipertrofia del ventrculo derecho.
Por ltimo, menos frecuentemente, el latido epigstrico
est ligado a la existencia de pulso heptico verdadero,
de origen ventricular, cuando existe una insuficiencia de
la tricspide.
En condiciones anormales tambin puede observarse un
latido en el segundo espacio intercostal izquierdo (sitio
donde se proyecta la arteria pulmonar cuando su tronco se
dilata) que se presenta en el curso de las enfermedades que
engendran hipertensin arterial pulmonar de suficiente
magnitud para dilatar este vaso y permitir su contacto nti-
mo con la pared torcica, lo que da lugar a un latido visible
en el segundo espacio izquierdo. Tal ocurre en el cor
pulmonale agudo y subagudo, en las cardiopatas reumti-
cas con lesin de la vlvula mitral, etctera.
Independientemente del choque de la punta, puede
observarse, adems, a consecuencia de un aneurisma de
la aorta ascendente, un latido en el segundo o tercer
espacio intercostal derecho, antes de que la ectasia per-
fore la pared del trax y provoque la aparicin de un
tumor.
Por ltimo, pueden identificarse los latidos visibles de
las arterias intercostales, de la mamaria interna o de las
escapulares; estas arterias pueden desarrollarse anormal-
mente por un mecanismo compensador cuando existe
coartacin de la aorta.
PALPACIN
La palpacin de la regin precordial completa la inspec-
cin y aporta nuevos datos, algunos de ellos de conside-
rable significacin diagnstica.
SENSIBILIDAD DE LA REGIN PRECORDIAL
Antes de pensar en un dolor referido de origen cardiaco,
es preciso descartar todas las afecciones de la cubierta
osteomusculocutnea: paniculitis, mialgias, ostetis, ar-
tritis, neuritis, etctera.
SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES EN LA REGIN PRECORDIAL
La presin digital despierta dolor a nivel de los puntos
frnicos en la pericarditis aguda; en el segundo espacio
intercostal izquierdo y a nivel del manubrio del esternn,
en la aortitis, y en la zona de proyeccin de la aurcula,
en la pared posterior (espacio interescapulovertebral a la
altura de D2-D4) en la estenosis mitral (punto auricular
posterior de Vaquez).
SEMIOGRAFA Y SEMIODIAGNSTICO
A continuacin describiremos los elementos patolgi-
cos ms importantes obtenidos en la palpacin:
Alteraciones del choque de la punta.
Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
Estremecimiento (thrill) catario.
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico).
Alteraciones del choque de la punta
En ciertos casos de hipertrofia y dilatacin de ambos
ventrculos, la regin precordial se proyecta, como un
todo, hacia delante, con gran energa, durante la sstole
cardiaca, constituyendo el choque universal, ya descrito
en la inspeccin como latido universal; otras veces, en
las hipertrofias ventriculares izquierdas, principalmente
en las ocasionadas por estenosis artica, se identifica por
palpacin un latido apexiano sui generis, el choque en
cpula de Bard, que consiste en un latido un poco ms
amplio que el normal y que da la sensacin como si un
pequeo globo se inflara y desinflara siguiendo el ritmo
del corazn.
Otras veces, el ascenso, o el descenso del choque de la
punta no se hace en dos tiempos, a consecuencia de que
se le aade un resalto dado por una vibracin palpable
poco enrgica, presistlica o protodiastlica, que consti-
tuye el galope palpable. Cuando nos refiramos al mto-
do auscultatorio, haremos su descripcin clnica detalla-
da y su valoracin semiolgica.
Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares)
Al palpar la punta puede percibirse un choque seco,
breve y distinto, que por ocurrir durante la sstole, recibe
el nombre de choque valvular sistlico; se le encuentra
habitualmente en la estenosis mitral; es la manifestacin
tctil de la brillantez del primer ruido y, como ella resulta
del cierre de un aparato valvular mitral esclerosado, cons-
tituye el chasquido de cierre de la vlvula mitral. En los
corazones erticos (jvenes, hipertiroideos y simpatico-
tnicos), puede apreciarse una vibracin sistlica seme-
jante, pero menos marcada. La vibracin valvular sistlica
bien marcada, fuera del eretismo cardiaco, se atribuye
casi exclusivamente a las valvulitis reumticas antiguas
con estenosis mitral. Cuando est presente el choque
533
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
valvular sistlico de la estenosis mitral, conviene buscar
su relacin temporal con el levantamiento apexiano. En
las estenosis intensas suele retardarse, en relacin con el
comienzo de la sstole marcada por el latido.
Si palpamos la misma regin de la punta, puede
percibirse otra vibracin valvular, mientras desciende el
choque de la punta, un poco despus de iniciada la
distole. Tambin es un choque breve y seco, pero por
ocurrir en la protodistole se le nombra choque valvular
protodiastlico; este chasquido valvular corresponde en
tiempo a la apertura de la vlvula mitral y constituye la
manifestacin tctil del chasquido de apertura mitral,
observado en la valvulitis mitral antigua, con estenosis
de este orificio auriculoventricular.
Al palpar la base pueden identificarse los latidos a que
nos referimos en la inspeccin; adems, puede compro-
barse la existencia de expansin cuando existe algn tu-
mor aneurismtico, o vibraciones valvulares palpables
nacidas en las sigmoideas articas o pulmonares. La ex-
pansin de una bolsa aneurismtica es un signo clnico
de gran valor por permitir el diagnstico diferencial en-
tre un tumor adyacente a un vaso que le comunica su
latido y un tumor aneurismtico, con latidos propios,
y, por consiguiente, con expansin. En el primer caso, el
movimiento se hace en un solo sentido; en el segundo, el
de expansin, el movimiento de latido es en todos los
sentidos, lo que puede apreciarse fcilmente tomando el
tumor con dos o ms dedos, de una o de las dos manos
(de acuerdo con el tamao del aneurisma), y percibiendo
que los dedos se separan a cada latido, cualquiera que sea
el sentido escogido.
Las vibraciones valvulares basales son siempre
diastlicas (choques valvulares diastlicos) y dan, al suje-
to que palpa, la sensacin de un golpe seco y breve en el
momento del cierre sigmoideo. Estas vibraciones reflejan
la hipertensin, ya sea de la arteria pulmonar (chasquido
diastlico pulmonar) o de la aorta (chasquido diastlico
artico), o la esclerosis del aparato valvular artico (ateros-
clerosis artica, sfilis artica) o pulmonar (aterosclerosis
pulmonar a causa de hipertensin pulmonar crnica, como
en la estenosis mitral antigua). Las causas de la hipertensin
arterial, general o pulmonar, ya fueron sealadas con ante-
rioridad.
En la regin xifoidea y paraxifoidea izquierda en quin-
to, cuarto y tercer espacios intercostales junto al ester-
nn, y en el propio esternn, en su porcin ms baja, puede
identificarse un latido sistlico de mayor o menor ener-
ga, en los casos de crecimiento del ventrculo derecho,
particularmente de su cmara de expulsin.
En esa misma zona, correspondiente a la cmara de
salida del propio ventrculo derecho, se ha logrado perci-
bir un choque valvular sistlico producido por el cierre
de la tricspide en pacientes con gran hipertensin
534
ventricular derecha, particularmente en los estadios ini-
ciales del cor pulmonale agudo.
Estos enfermos, a consecuencia del embolismo pul-
monar de suficiente magnitud y, tal vez, de la constriccin
refleja de otros vasos pulmonares no obstruidos (reflejo
pulmopulmonar), desarrollan una marcada hipertensin
pulmonar que hace crecer sbitamente la presin
intraventricular derecha y las dimensiones del mismo
ventrculo, primero en su cmara de expulsin y despus
en su cmara de entrada.
Mientras la dilatacin de la cmara de entrada no sea
tan considerable como para ensanchar suficientemente el
orificio auriculoventricular y provocar una insuficiencia
tricuspdea de las llamadas funcionales (rgano muscu-
lar), el cierre de la tricspide se hace con inusitada ener-
ga y puede producir esta vibracin sistlica palpable, que
siempre se acompaa de otra vibracin sistlica percep-
tible en esa misma zona y en el segundo espacio izquier-
do, de cierre pulmonar sigmoideo, consecutiva a la
hipertensin pulmonar.
Estos signos fsicos han auxiliado muchas veces para
establecer precozmente el diagnstico de cor pulmonale
agudo, antes de tener a la vista el trazo electrocardiogr-
fico y de que se exhiban las manifestaciones subjetivas
(tos con expectoracin hemoptoica y dolor de costado) y
objetivas (exploracin fsica y radiolgica) del infarto
pulmonar consecutivo a la embolia pulmonar, en presen-
cia de un cuadro de colapso circulatorio (reflejo pulmo-
perifrico) que suele acompaarse de dolor precordial
constrictivo por insuficiencia coronaria aguda (reflejo
pulmocoronario), que contribuyen a equivocar el diag-
nstico con el de oclusin coronaria. La presencia de una
cardiopata previa de las que hacen crecer el ventrculo
derecho a consecuencia de una elevacin de la presin
sangunea pulmonar, restringe mucho el valor clnico de
estos signos palpatorios para el diagnstico de la cardio-
pata pulmonar aguda, como ocurre en los enfermos de la
mitral.
Estremecimiento (thrill) catario
El concepto, la semiognesis o fisiopatologa, la
semiotecnia y la semiografa bsica del thrill o estreme-
cimiento catario ya fueron descritos en la Seccin I. Aqu
retomaremos la semiografa para explicar el semiodiag-
nstico.
Semiografa y semiodiagnstico
El thrill sistlico de la base puede radicar a la derecha
o a la izquierda del esternn. En el primer caso, corres-
ponde casi siempre a la estenosis artica, raras veces de-
pende de la existencia de un aneurisma. En ambos casos
se propaga a las cartidas, donde se le contina perci-
biendo. En las cartidas suele percibirse thrill sistlico,
 CAPTULO 39
sin que exista en el segundo espacio derecho; es lo que
ocurre comnmente en los casos de insuficiencia artica,
sin estenosis real concomitante, o en presencia de aortitis
sifiltica con dilatacin suprasigmoidea.
El thrill sistlico basal situado a la izquierda del ester-
nn, puede deberse a estenosis pulmonar congnita; a
persistencia del conducto arterioso (atpica), que a la aus-
cultacin se manifiesta nicamente por soplo sistlico y
no por el soplo continuo caracterstico; a dilatacin de la
arteria pulmonar con estenosis sigmoidea relativa, como
ocurre en la comunicacin interauricular o en la ateros-
clerosis acentuada de la pulmonar; o bien puede deberse
a estenosis artica.
El thrill sistlico mesocardiaco suele reflejar la exis-
tencia de una comunicacin interventricular, casi siem-
pre de naturaleza congnita (enfermedad de Roger). El
thrill xifoideo por insuficiencia tricuspdea orgnica, es
de ocurrencia excepcional, no obstante la frecuencia re-
lativamente grande de la valvulitis tricuspdea. Su locali-
zacin es ms bien en el cuarto espacio intercostal iz-
quierdo junto al esternn.
El thrill diastlico ms comnmente encontrado en
clnica es el que se localiza en el pex. Puede ocupar toda
la distole o solamente la presstole; concurren casi siem-
pre con l, el chasquido valvular sistlico, con el que re-
mata el thrill y el protodiastlico (choques valvulares de
cierre y de apertura mitral).
El thrill diastlico apexiano es casi patognomnico
de estenosis mitral. En condiciones excepcionales, un
thrill diastlico basal, de insuficiencia artica, puede
trasmitirse hasta la punta. En realidad, la insuficiencia
artica rara vez da lugar a un estremecimiento catario.
En la estenosis relativa de la tricspide por dilatacin
considerable de aurcula y ventrculo derechos, que con-
vierten al orificio auriculoventricular derecho en un ani-
llo relativamente estrecho (estenosis tricuspdea orga-
nomuscular), percibimos thrill diastlico en la zona
paraxifoidea izquierda, idntico al observado en la este-
nosis tricuspdea organovalvular.
El thrill continuo sistodiastlico, se encuentra locali-
zado en el segundo espacio intercostal izquierdo y es casi
patognomnico de persistencia del conducto arterioso.
En ocasiones, el thrill es ms intenso durante la sstole,
pero en otras, el refuerzo es diastlico.
Resumiendo, al considerar todas las causas generales
de produccin de un thrill continuo, se enumeran cuatro
principales: la persistencia del conducto arterioso, el aneu-
risma arteriovenoso, el bocio txico y los tumores
vasculares malignos. Pero, no ya desde el punto de vista
general, sino enfocando el problema semiolgico hacia
la valoracin del thrill continuo, precisamente localiza-
do en los primeros espacios intercostales, de estos cuatro
factores mencionados casi solo cabe el primero, esto es,
SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES EN LA REGIN PRECORDIAL
la persistencia del conducto arterioso. Existen otras ano-
malas congnitas, excepcionales, que pueden producir
iguales fenmenos palpatorios y auscultatorios, cuyo es-
tudio corresponde a los especializados.
En nuestros das, el formular el diagnstico de esta
persistencia puede significar de inmediato una indicacin
quirrgica; de ah que el anlisis semiolgico de los sig-
nos por los que se identifica, tenga un inters enorme,
mayor que el puramente acadmico.
Ritmo de galope diastlico
Tiene una expresin tctil derivada de la onda de lle-
nado ventricular en la presstole o en la protodistole. La
mano que palpa advierte un resalto blando, ondulante,
intenso en la regin de la punta en el galope izquierdo o
en las inmediaciones del foco tricuspdeo, en el derecho.
En el primer caso puede confundirse con el choque breve
y seco protodiastlico, que se produce en el momento de
apertura de la vlvula mitral estenosada; se diferencia no
obstante, porque la vibracin que da el galope es menos
vibrante, menos seca y ms prolongada, aunque el tiem-
po en que aparecen ambas, dentro de la revolucin
cardiaca, es casi el mismo.
Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico)
La superficie de las hojas pericrdicas suele engro-
sarse como resultado de un proceso inflamatorio primi-
tivo (frecuentemente reumtico), txico (pericarditis
urmica) o degenerativo (infartos del miocardio que
abarcan el epicardio). En tales circunstancias, la fric-
cin de las hojas pericrdicas engrosadas y deslus-
tradas da lugar a vibraciones susceptibles de percibirse
por la palpacin, a las que se denomina roce pericrdico
palpable o frmito pericrdico. Este fenmeno suele
orse ms frecuentemente a nivel del tercero y cuarto
espacios intercostales izquierdos, junto al esternn, y
su identificacin es ms fcil mediante la auscultacin.
Consiste en una sensacin de roce, a la vez sistlica y
diastlica, en vaivn, siguiendo el ritmo del latido
cardiaco. Los frotamientos pericrdicos se perciben
mejor cuando la palma de la mano que palpa la regin
precordial se aplica fuertemente sobre la pared del t-
rax, que cuando la presin es ligera.
Son frecuentes en la pericarditis seca y en la pericardi-
tis con derrame, antes de aparecer el derrame o despus
de su reabsorcin.
INSPECCIN Y PALPACIN COMBINADAS
EN LA REGIN EPIGSTRICA
En la regin epigstrica recogemos sobre todo un latido
que llamamos latido epigstrico, de sitio, caracteres y
535
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
origen variables. En primer lugar es necesario distinguir
entre dos tipos de latidos epigstricos; uno que es trasmi-
tido y llega a la regin epigstrica propagado de la aorta
a travs de otros rganos, o propagado de la regin
precordial, y otro tipo de latido epigstrico que pertenece
en propiedad a aquella regin, porque el corazn, la aorta
o el hgado lo originan en el propio epigastrio. A este
segundo tipo le llamamos latido autctono o propio del
epigastrio.
En el latido epigstrico trasmitido de origen artico,
observamos el levantamiento sistlico que caracteriza el
latido en el centro del epigastrio, ms o menos a una dis-
tancia igual del apndice xifoides y del ombligo, y tiene
otra caracterstica y es que ese latido se ve, pero general-
mente no se palpa. El hecho de que el latido pueda ser
visto y no palpado, se debe a que tan pronto como la
palpacin ejerce cierta presin, la trasmisin deja de efec-
tuarse. En el caso de los latidos epigstricos trasmitidos
como consecuencia de amplios latidos precordiales, ob-
servamos cmo el latido epigstrico coincide y es una
consecuencia del latido precordial. Este tipo de latido
precordial, universal, se ver sobre todo en las grandes
hipertrofias ventriculares.
Los latidos epigstricos ms interesantes son los
autctonos, los que se originan all en la regin epigstrica.
En primer lugar, tenemos el latido epigstrico autctono
de origen artico. Se percibe en un sujeto que tiene una
lesin propia de la aorta y esta entra en contacto directo
con el epigastrio. Existe una esclerosis de la aorta abdo-
minal con disminucin de la elasticidad del vaso; este se
encuentra sinuoso. El latido se hace ms visible cuando
la aorta est dilatada, o cuando existe un aneurisma de la
aorta abdominal. En estos casos ser bien fcil compren-
der que existir un latido epigstrico arterial sistlico,
positivo, que corresponde evidentemente a una alteracin
de la aorta: latido epigstrico autctono de origen artico.
Es palpable tambin, y la palpacin da junto con la sensi-
bilidad aumentada del vaso, el latido que permite reco-
nocer el proceso cuando la pared abdominal no lo hace
visible; adems, se puede tomar la aorta con la mano,
percatarse de su volumen, sentir la expansin del vaso,
lo que ha de servir de elemento diferencial, y hasta cierto
punto, notar las flexuosidades del mismo y la longitud de
su trayecto abdominal.
El latido epigstrico autctono puede ser de origen
cardiaco. Es el ventrculo derecho el que lo determina.
Cuando el ventrculo derecho se hipertrofia, o se hiper-
trofia y se dilata al mismo tiempo, se comprende que su
relacin epigstrica es ms estrecha, y, naturalmente, en
estos casos, con una pared normal, no hay nada de extra-
o en comprobar que la sstole ventricular derecha se
manifiesta por un latido epigstrico que ocupa la parte
ms alta del epigastrio, es decir, el lugar que queda deli-
536
mitado por la convergencia de los arcos costales, inme-
diatamente por debajo del apndice xifoides algo hacia
la izquierda. Por ltimo, tendr un carcter que sirve para
que no exista confusin con el latido artico y es que,
adems del sitio en que se produce, el latido ventricular
derecho es negativo; es una depresin sistlica que se
explica por las mismas razones que sirvieron para expli-
car los latidos negativos precordiales.
Hay un tercer tipo de latido autctono de gran inte-
rs, es el que est determinado por el pulso heptico.
Son muy estrechas las relaciones del hgado con las ca-
vidades derechas, especialmente con la aurcula dere-
cha. Debemos destacar en una forma lo ms clara posi-
ble la estrecha relacin que existe entre el hgado y la
aurcula derecha y por tanto, el corazn derecho. El h-
gado es un gran lago sanguneo, al que llega la vena
porta, formando un sistema porta, que termina en las
venas suprahepticas, las cuales desaguan en la cava
inferior, casi al desembocar en la aurcula derecha. Eso
hace que tan pronto como haya una dificultad en el va-
ciamiento de la aurcula derecha, la circulacin de re-
torno se afecte y el hgado aumente de tamao. Este
proceso aparecer en todos aquellos casos en que el
ventrculo derecho est perturbado en su trabajo: cuan-
do exista una insuficiencia tricuspdea y, ms frecuen-
temente, cuando se produzca una hipertensin pulmonar
y el ventrculo derecho sufra. El pulso heptico se hace
ms evidente cuando, como consecuencia de uno de
estos procesos, el ventrculo derecho se dilata y ya la
tricspide no es capaz de cerrar un orificio auriculo-
ventricular que est anormalmente grande, aun cuando
ella se encuentra normal; esto da lugar a una insufi-
ciencia tricuspdea que denominamos funcional por no
responder a ninguna lesin. Sucede entonces que du-
rante la sstole ventricular se inyecta sangre en la
aurcula derecha, lo que dificulta la circulacin de re-
torno y, a veces, se percibe en el hgado un pulso he-
ptico sistlico con latidos sistlicos, que pueden ser
palpables.
INSPECCIN Y PALPACIN COMBINADAS EN LA
REGIN CERVICAL
Por ltimo, tenemos el estudio de la inspeccin y la pal-
pacin de la regin cervical, en la que tambin recoge-
mos datos de inters. Son cuatro los elementos principa-
les que estudiaremos:
Latidos venosos.
Latidos arteriales.
Signo de Cardarelli-Oliver.
Replecin venosa.
 CAPTULO 39
LATIDOS VENOSOS
Pueden observarse en condiciones normales en el cue-
llo. Especialmente en la fosa yugular, es posible ver un
tipo de latido venoso que coincide con la presstole y es
negativo: latido venoso fisiolgico o auricular. En condi-
ciones patolgicas los latidos venosos se hacen mucho
ms visibles e importantes y se perciben en otras regio-
nes del cuello; este latido es positivo, y se llama latido
venoso patolgico ventricular.
En la insuficiencia tricuspdea funcional, el pulso ve-
noso se hace sistlico, por lo cual ser ms visible, ya
que, durante el momento de la sstole ventricular, se
distiende el vaso venoso debido a una inyeccin anormal
de sangre en la aurcula, como consecuencia de la inca-
pacidad de la vlvula tricspide. Como esa insuficiencia
tricuspdea funcional es difcil de reconocer por auscul-
tacin o por otros procedimientos, tanto el pulso venoso
sistlico como el pulso heptico, son del ms alto valor
diagnstico clnico en esa entidad.
LATIDOS ARTERIALES
Pueden ser observados en el cuello. Son generalmente
latidos sistlicos que se deben a la cartida. Es posible
encontrarlos en muy diversas condiciones patolgicas.
En primer lugar, en el eretismo vascular producido por
estados emocionales o esfuerzo fsico mantenido, o en
los casos en que existe una perturbacin del equilibrio
nervioso vegetativo. La hiperfuncin tiroidea es la que
dar con ms frecuencia este sntoma. En segundo lugar,
las lesiones propias del vaso, esclerosis arteriales, prin-
cipalmente de la cartida. Pero los latidos arteriales se-
rn visibles sobre todo en el cuello, cuando exista una
determinada lesin valvular, especialmente apta para pro-
ducir estos latidos de gran amplitud: la insuficiencia
artica. En la insuficiencia artica, la sangre refluir du-
rante la distole de la aorta al ventrculo izquierdo, lo
cual da lugar, junto con la hipertrofia ventricular izquier-
da, a que la separacin de las dos presiones sanguneas
sea muy grande, es decir, que exista una gran presin
diferencial. Esto hace, naturalmente, que los vasos, en
general, estn manifestando un proceso marcado de dis-
tensin y deplecin que los hace latir en una forma vio-
lenta. Como este proceso no se limita a las cartidas, sino
que se hace visible en otras arterias que en circunstancias
especiales pueden latir en el cuello, como las subclavias,
la tiroidea inferior, la aorta misma por encima de la hor-
quilla del esternn, se ven en estos casos latidos tan abun-
dantes y tan amplios que han sido denominados danza
arterial.
Ya hemos dicho que es posible observar otras veces
que es la aorta la que late por encima de la horquilla en el
cuello. El que ms nos interesa es el latido que vamos a
SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES EN LA REGIN PRECORDIAL
percibir por encima de la horquilla del esternn en los
casos en que existan alteraciones de la pared artica: es-
clerosis artica, ateromas articos y aortitis sifiltica.
Como consecuencia, especialmente de la esclerosis, la
aorta pierde su elasticidad, aumenta la longitud y el ca-
yado se sale por detrs de la horquilla del esternn. En-
tonces la vemos latir. Cuando el latido es visible y, ade-
ms, lo sentimos al palpar por encima de la horquilla,
estamos seguros de que la aorta misma lo determina di-
rectamente por cualquiera de las razones sealadas. Es
necesario estar prevenidos de que en algunas ocasiones
en que no se ve el latido supraesternal con todos los ca-
racteres del latido artico, se trata de un tipo de latido
trasmitido, que no se palpa y que en realidad no existen
las alteraciones del vaso que lo determinan. Algunas ve-
ces por encima de las clavculas es posible que veamos
los latidos de las arterias subclavias: se trata casi siempre
de procesos de esclerosis artica o de esclerosis de esos
mismos vasos, que en cierta forma los hacen ms visi-
bles. Los aneurismas, cuando asientan a este nivel, sern
una causa de latido arterial visible y palpable.
SIGNO DE CARDARELLI-OLIVER
Este signo fue descrito independientemente por
Cardarelli en 1872 y por Oliver en 1878. Consiste en
movimientos de traccin de la trquea en cada sstole.
La tcnica para observarlo descrita por Osler es la si-
guiente: se coloca al paciente en posicin erecta,
ordenndosele cerrar la boca y elevar al mximo el men-
tn. Entonces se toma el cartlago cricoides entre el ndi-
ce y el pulgar y se ejerce una suave presin hacia arriba
sobre l. Cuando existe dilatacin o aneurisma, se perci-
bir claramente la pulsacin de la aorta trasmitida a la
mano por medio de la trquea.
Constituye un signo importantsimo para el diagnstico
de los aneurismas de la porcin transversa del cayado artico.
REPLECIN VENOSA
Las venas cervicales ms importantes son las
yugulares externas y las internas. Estas venas estn muy
cerca de la desembocadura de la aurcula derecha. Ellas
reflejan de un modo muy constante, los cambios de pre-
sin de la aurcula derecha. Si acostamos a un sujeto
normal, los troncos de sus venas, tanto de las yugulares
internas como de las externas generalmente ms visi-
bles, van a distenderse, van a marcarse debajo de la piel,
como consecuencia de la ingurgitacin venosa. Es un
hecho fisiolgico, porque en realidad las venas y la
aurcula derecha son vasos comunicantes. En esa posi-
cin horizontal, la presin en las venas es mayor por-
que ellas se encuentran en una situacin que no es favo-
rable para su drenaje en la aurcula correspondiente:
estn por debajo del nivel flebosttico.
537
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Por el contrario, si hacemos incorporar a ese sujeto
por medio de almohadas, hasta que terminemos por sen-
tarlo, vemos cmo durante este ascenso progresivo ha-
cia la posicin vertical, las venas del cuello se van bo-
rrando hasta que terminan por desaparecer. De tal modo,
que en la posicin sentada no es visible ninguna vena
en la regin cervical. Pero s se producen alteraciones
patolgicas de la presin venosa intraauricular, enton-
ces, cuando levantamos al sujeto, no va a desaparecer
la ingurgitacin venosa del cuello, y aun sentado, toda-
va vamos a ver dos pequeos troncos venosos levanta-
dos, uno a cada lado del cuello, que demuestran de una
manera exacta, la existencia de la hipertensin dentro
de la aurcula (fig. 39.1).
Generalmente, en la extremidad libre de esta columna
sangunea, vamos a percibir los latidos venosos, que se-
rn un valioso elemento de identificacin. Cuando en-
contramos venas cervicales ingurgitadas con el indivi-
duo en posicin cercana a la vertical, y estn animadas
de latidos, tenemos un signo de extraordinario valor para
asegurar que existe una hipertensin venosa, es decir, que
hay una estasis, una dificultad en el vaciamiento de la
aurcula derecha y, por tanto, en el drenaje de la circula-
cin venosa perifrica. Esta simple maniobra de gran
valor, casi permite medir la presin intraauricular, si no
con una precisin extraordinaria, al menos, aproximada-
mente.
Fig. 39.1 Ingurgitacin yugular.
538
PERCUSIN
Las consideraciones generales y la tcnica de la percu-
sin del rea precordial, ya fueron tratadas en la Sec-
cin I.
Aumento del rea de matidez relativa. Semiodiagnstico
Cuando el ventrculo izquierdo est agrandado, el rea
de matidez se extiende hacia fuera y hacia abajo, y el
lmite superior del borde izquierdo alcanza habitualmen-
te el tercer espacio intercostal. En el caso de que el
ventrculo derecho est dilatado, se produce tambin el
desplazamiento hacia fuera y abajo de los lmites de la
silueta cardiaca. La dilatacin de la aurcula derecha hace
que el borde inferior sea percutido por fuera de la lnea
que pasa por el borde del esternn en los espacios
intercostales cuarto, quinto y sexto.
El aneurisma o la dilatacin de la porcin ascendente
de la aorta determinan la matidez del manubrio del ester-
nn y el ensanchamiento del pedculo vascular, que es
percutido por fuera de sus lmites normales.
En las grandes dilataciones y en los aneurismas de la
arteria pulmonar existe una zona de matidez paraesternal
en los espacios izquierdos segundo y tercero.
Aumento del rea de matidez absoluta. Semiodiagnstico
Cuando est agrandado el tracto de salida del ventrculo
derecho (fig. 39.2), el rea de matidez se extiende hacia
arriba hasta el tercer espacio intercostal inmediatamente
por fuera del borde del esternn. En caso de que se dilate
el tracto de entrada, produce matidez del cuerpo esternal
que puede extenderse hacia la derecha en el cuarto, quin-
to y sexto espacios intercostales. Los agrandamientos
notables de la aurcula derecha (fig. 39.3) determinan que
el rea se extienda por fuera del borde derecho del ester-
nn en el cuarto, quinto y sexto espacios.
En los aneurismas o en las grandes dilataciones de la
aorta ascendente, del tronco de la pulmonar, o en los tu-
mores del mediastino anterior (bocio, timomas, quistes
dermoides, etc.) el manubrio del esternn, que es nor-
malmente sonoro, puede volverse mate en una zona ms
o menos extensa.
Los derrames pericrdicos aumentan notablemente las
dos reas (fig. 39.4), pueden incluso dar zonas de matidez
en la regin posterior del trax y se prestan a confusin
con derrames pleurales u otras lesiones pulmonares.
El enfisema marcado puede enmascarar ambas zonas
de matidez.
AUSCULTACIN
Las generalidades de la auscultacin precordial, ya fue-
ron descritas en la Seccin I. En este captulo haremos
 CAPTULO 39
a b
Fig. 39.2 Aumento del rea de matidez absoluta: a, cuando est agrandado el tracto de salida del ventrculo
derecho;b,cuandoestagrandadoeltractodeentradaysalida.
Fig. 39.3 Agrandamiento de la aurcula derecha.
Fig. 39.4 Derrame pericrdico.
algunas consideraciones que no se hicieron anteriormen-
te y reiteraremos otras que son importantes y que sirven
de base al estudio de la auscultacin de las alteraciones
SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES EN LA REGIN PRECORDIAL
de los ruidos cardiacos y soplos, que sern descritos en
los siguientes dos captulos, respectivamente.
USO DEL ESTETOSCOPIO
Ambiente silencioso
Muchos de los defectos de la auscultacin resultan
porque esta se realiza precipitadamente, en un ambiente
ruidoso. Para llevar a cabo una correcta auscultacin, la
habitacin debe estar en silencio. A menudo se ha tenido
la experiencia de escuchar un soplo dbil un da, y al da
siguiente falta. Una causa muy comn es la variacin de
ruido del ambiente. Cuando una persona est auscultando,
el resto del grupo debe guardar silencio. Es necesario que
el enfermo est cmodo y en ambiente clido, para evitar
los ruidos musculares sobreaadidos.
Con frecuencia, el sujeto debe interrumpir la respira-
cin mientras se le ausculta.
Posicin del examinado
Para realizar un examen completo, la auscultacin debe
practicarse con el sujeto en tres posiciones sucesivas: sen-
tado, acostado y en decbito lateral izquierdo. Puede ser
suficiente auscultar al sujeto solo en decbito dorsal, pero
el examen nunca ser concluyente si nicamente se
auscult a la persona sentada. Soplos diastlicos tpicos,
que se escuchan claramente estando el examinado acos-
tado, pueden no percibirse cuando este se sienta. Estando
acostado, los brazos del sujeto no deben elevarse por en-
cima de la cabeza ya que as se eleva la caja torcica y
disminuye la intensidad de los ruidos cardiacos. Las po-
siciones ms convenientes para auscultar los diferentes
soplos se indicarn ms adelante.
Si bien todo mdico usa el estetoscopio, son pocos los
que saben que al usar el receptor de campana vara lo que
escuchan segn la presin con que lo aplican a la pared
torcica. Aplicndolo ms suavemente escuchan mejor
539
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
los ruidos del tono bajo, tales como los ruidos cardiacos
en especial el primero y el tercero, muchos ritmos de
galope y el soplo mesodiastlico de la estrechez mitral.
Al aumentar la presin sobre el receptor, disminuye la
intensidad de estos sonidos, sobre todo si se trata de per-
sonas con gran panculo adiposo. Los soplos meso-
diastlicos y el tercer ruido cardiaco, sufren variaciones
de intensidad de un grado tal que exigen una determina-
da capacidad del odo para ser escuchados. El tercer rui-
do pocas veces se percibe, debido, en parte, a que fre-
cuentemente se aplica el estetoscopio con demasiada
presin. Este fenmeno ha sido explicado de la siguiente
manera (Rappaport y Sprague): al aplicar la campana a la
piel esta se pone ms tensa y aumenta su perodo de osci-
lacin natural. Esto refuerza la respuesta a los tonos ms
altos, pero al mismo tiempo produce una disminucin
general de la sensibilidad de la piel, que en este caso ac-
ta como el diafragma de la campana. Como resultado,
se atenan los componentes de menor frecuencia de los
ruidos cardiacos, mientras que los de mayor frecuencia
se siguen escuchando bien.
Esta importante maniobra, que permite disminuir la
intensidad de los ruidos de tono bajo aumentando la pre-
sin de la campana sobre la piel, tiene ciertas impli-
caciones y aplicaciones:
1. Para poder escuchar ruidos dbiles, de tono bajo, el
examinador debe apoyar levemente el receptor sobre
la caja torcica.
2. Observando cmo cambia un ruido o soplo, segn la
mayor o menor presin que se ejerza sobre la campa-
na, se puede juzgar hasta cierto punto el tono de un
soplo o ruido.
3. El soplo sistlico de la insuficiencia mitral, que es de
tono alto, no se afecta tanto con los cambios de pre-
sin como los soplos fisiolgicos de tono mediano.
4. Al aumentar la presin se disminuye el efecto
enmascarador del primer ruido sobre el soplo sistlico
de la insuficiencia mitral, ya que este, por ser dbil y
de tono alto, no se modifica con esta maniobra tanto
como el primer ruido. Lo mismo sucede con el soplo
protodiastlico de la insuficiencia artica, de tono alto
y con un segundo ruido cardiaco acentuado.
5. En algunos corazones muy ruidosos, con soplos
sistlicos y diastlicos, es difcil determinar si hay un
soplo diastlico de tono bajo, por la intensidad del rui-
do en sstole; aumentando la presin, todos los ruidos
se amortiguan y puede desaparecer el soplo diastlico.
Variando alternativamente la presin y concentrando
540
la atencin en la distole, el examinador puede detec-
tar el soplo diastlico.
FONOCARDIGRAFOS
Con el perfeccionamiento de los instrumentos de re-
gistro de ruidos y soplos cardiacos, y con la mayor
comprensin de los fenmenos fsicos, se abri un nue-
vo campo al trabajo de investigacin. Con estos ins-
trumentos de registro se evidencian varias ven-
tajas:
1. La amplificacin permite un estudio ms completo de
los ruidos dbiles.
2. Es posible un registro permanente de todo el espectro
de frecuencias.
3. El registro simultneo de otros fenmenos cardiacos
permite situar con seguridad los ruidos y soplos
cardiacos.
4. Con el uso de filtros pueden registrarse vibraciones de
frecuencias elegidas. Este registro permite el estudio
de la frecuencia caracterstica de cada soplo. Median-
te la amplificacin de determinadas bandas de frecuen-
cia (fonocardiograma selectivo) pueden hacerse evi-
dentes algunos soplos.
Si bien la fonocardiografa es un excelente medio de
estudio e investigacin, no se utiliza en la auscultacin
diaria. Desde el punto de vista clnico, sus ventajas pue-
den evidenciarse en las enfermedades congnitas del co-
razn.
El valor de un fonocardiograma depende de la perso-
na que lo registra. No tendra valor que un simple ayu-
dante pusiera el micrfono en un punto determinado del
trax y tomara un registro.
Los registros pueden variar con:
Pequeas variaciones en la localizacin del receptor.
Amplificacin.
Ruidos de fondo en el aparato, en el lugar o en el mis-
mo examinado.
Modificaciones arbitrarias del aparato registrador y
habilidad con que se le usa.
Tipo de receptor.
Factores estructurales del examinado.
La fonocardiografa espectral es una tcnica que difie-
re de la fonocardiografa convencional principalmente
porque refuerza el espectro de frecuencia de los ruidos y
soplos cardiacos, al permitir una mejor definicin de sus
timbres.
 40
SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES
DE LOS RUIDOS CARDIACOS

El concepto, la semiografa y la semiognesis de los ruidos cardiacos ya

fueron estudiados en la Seccin I.

MODIFICACIONES DE LOS RUIDOS CARDIACOS

Consideraremos las modificaciones de los ruidos cardiacos en relacin

con su intensidad, timbre y sincronismo.

MODIFICACIONES EN LA INTENSIDAD DEL PRIMER Y EL SEGUNDO

RUIDOS SIMULTNEAMENTE
Semiognesis o fisiopatologa
1. Factores extracardiacos:
a) Grosor de la pared torcica. Los ruidos son ms intensos en las
personas delgadas que en las obesas.
b) Posicin o actitud del paciente. Los ruidos se perciben ms ntida-
mente con la persona inclinada hacia delante, sobre todo en pre-
sencia de medios interpuestos: derrames pericrdico o pleural, en-
fisema pulmonar.
c) Factores acsticos. Dependientes del ambiente, del estetoscopio o
del observador.
2. Factores cardiacos:
a) Intensidad de la contraccin ventricular.
b) Frecuencia de la contraccin ventricular.
Estos dos factores tienen una relacin directamente proporcional con
la intensidad de los ruidos.

Semiodiagnstico
1. Aumento en la intensidad de ambos ruidos:
a) Factores extracardiacos:
Delgadez.
Fibrosis retrctil de la lengeta pulmonar.
Tumores retrocardiacos.

541
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

b) Factores cardiacos (eretismo cardiovascular): Ejercicio fsico.

Ejercicio fsico. Ansiedad.
Estados de ansiedad. Hipertiroidismo.
Hipertiroidismo. Anemia.
Anemia. Fiebre.
Fiebre. 2. Disminucin en la intensidad del primer ruido:
2. Disminucin en la intensidad de ambos ruidos: a) Por PR largo:
a) Factores extracardiacos: Bloqueos auriculoventriculares de primer y segun-
do grados.
Obesidad.
Edema. b) En el perodo de estado de la endocarditis y la
Mixedema. valvulitis.
Derrame pleural izquierdo. c) En la pericarditis constrictiva o con derrame, mio-
Enfisema pulmonar. carditis, infarto cardiaco, shock, estados pretermi-
nales.
b) Factores cardiacos: d) Enmascaramiento por soplos sistlicos de regurgi-
Pericarditis constrictiva o con derrame. tacin intensos.
Miocarditis. MODIFICACIONES EN LA INTENSIDAD DEL SEGUNDO
Infarto agudo del miocardio. RUIDO AISLADO
Estados de shock.
Estados preagnicos. Semiognesis o fisiopatologa
1. Cambios en la presin de cierre en la arteria aorta o la
MODIFICACIONES EN LA INTENSIDAD DEL PRIMER arteria pulmonar.
RUIDO AISLADO 2. Cambios estructurales en las vlvulas sigmoideas.
Semiognesis o fisiopatologa
Semiodiagnstico
1. Posicin de las vlvulas auriculoventriculares en el mo-
mento de producirse la contraccin ventricular, expre- 1. Aumento del segundo ruido artico:
sin de la duracin del intervalo PR. Un PR corto deter- a) Eretismo cardiovascular.
mina un cierre precoz, con vlvulas ampliamente b) Hipertensin arterial severa.
separadas que al cerrarse producen un primer ruido in-
tenso. Un PR largo determina los fenmenos opuestos. 2. Aumento del segundo ruido pulmonar:
2. Cambios estructurales en las vlvulas auriculoven- a) Hipertensin pulmonar, en la cual puede en ocasio-
triculares. La esclerosis valvular produce un primer nes ser palpado (cierre de la vlvula pulmonar pal-
ruido intenso, mientras que la inflamacin de la vl- pable) y adems encontrarse matidez a la percusin
vula determina apagamiento del ruido. a nivel del foco de auscultacin, lo que constituye
3. Intensidad y frecuencia de las contracciones ventricu- la trada conocida como complejo de Chvez, de
lares. gran valor para el diagnstico de hipertensin en el
circuito menor.
Semiodiagnstico
3. Disminucin del segundo ruido artico:
1. Aumento en la intensidad del primer ruido:
a) Estenosis artica.
a) Por PR corto:
b) Hipotensin arterial severa o shock.
Bloqueo auriculoventricular completo.
4. Disminucin del segundo ruido pulmonar:
Ritmos nodales.
Flutter auricular. a) Estenosis pulmonar.
En el sndrome de Wolff-Parkinson-White no se pro- MODIFICACIONES EN EL TIMBRE DE LOS RUIDOS
duce alteracin en el primer ruido.
Acompaando a cambios en la intensidad, pueden pre-
b) Por estenosis mitral. sentarse modificaciones en el timbre de los ruidos car-
c) Por eretismo cardiovascular: diacos. Estas modificaciones estn en relacin con cam-

542
 CAPTULO 40
bios estructurales en los aparatos valvulares y con la pre-
sencia de colecciones gaseosas en las cavidades natura-
les, las cuales actan como cmaras de resonancia.
La alteracin en el timbre puede afectar ambos rui-
dos cardiacos o selectivamente al primer ruido o al se-
gundo. Se presenta con mucha ms frecuencia en el lado
izquierdo del corazn, esto es, a nivel de las vlvulas
mitral y artica.
Semiodiagnstico
1. Alteraciones del timbre de ambos ruidos:
a) Distensin abdominal.
b) Neumotrax.
c) Neumopericardio.
2. Alteraciones del timbre del primer ruido:
a) Estenosis mitral. Se produce un primer ruido inten-
so, de timbre seco, chasqueante, en pistoletazo.
b) Hipertrofia ventricular izquierda. Puede producirse
un ruido intenso y sordo, como un rugido.
3. Alteraciones del timbre del segundo ruido:
a) Hipertensin arterial. Puede producir un segundo
ruido artico intenso y de timbre vibrante, clan-
goroso.
b) Hipertensin pulmonar. Aunque menos frecuente,
la hipertensin en el circuito menor puede tambin
ocasionar cambios en la vlvula pulmonar que ori-
ginan un segundo ruido pulmonar clangoroso.
MODIFICACIONES PATOLGICAS DEL RITMO
CARDIACO POR ALTERACIONES DE LA DURACIN
RELATIVA DE RUIDOS Y SILENCIOS
TAQUICARDIA
En la taquicardia la duracin de los silencios est acor-
tada, sobre todo el gran silencio y, por lo tanto, el nmero
de los latidos por minuto aumenta con una frecuencia
mayor que 100/min.
BRADICARDIA
Aqu hay un aumento de la duracin, tanto de los rui-
dos como de los silencios, pero sobre todo est alargado
el gran silencio. La frecuencia es menor que 60/min.
RITMO FETAL O EMBRIOCRDICO
En este ritmo los dos ruidos y los dos silencios tienden
a igualarse, semejando al corazn fetal cuando aus-
cultamos a travs del vientre materno.
SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES DE LOS RUIDOS CARDIACOS
Semiognesis o fisiopatologa
La semiognesis de este ritmo se debe a tres factores:
1. Taquicardia elevada.
2. Hipotensin arterial.
3. Alteraciones de la fibra miocrdica.
Semiodiagnstico
Este ritmo es de muy grave pronstico, y aparece en:
1. Procesos graves circulatorios.
2. Grandes insuficiencias cardiacas.
3. Trastornos generales graves, como infecciones con gran
intoxicacin de la fibra cardiaca.
4. Shock quirrgico o traumtico.
Aunque este ritmo es la evidencia de un gran desfalle-
cimiento cardiaco, no necesariamente termina con la
muerte.
DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS
Concepto
Como ya explicamos, el primer ruido cardiaco se pro-
duce fundamentalmente por el cierre simultneo de las
vlvulas auriculoventriculares y el segundo ruido, por el
de las vlvulas sigmoideas.
Cuando el cierre no se produce sincrnicamente, el
ruido nico es sustituido por un ruido doble, denomina-
do desdoblamiento.
DESDOBLAMIENTO DEL PRIMER RUIDO
Semiografa
El desdoblamiento del primer ruido se ausculta mejor
en la punta del corazn. El primer componente suele ser
menos intenso. El desdoblamiento puede ser estrecho o
amplio segn el tiempo que medie entre ambos compo-
nentes, es decir, entre el cierre de las dos vlvulas auriculo-
ventriculares. Cuando es muy amplio, esto es, cuando el
segundo componente est muy separado del primero,
entonces no se trata en realidad de un desdoblamiento,
sino de un ruido sistlico de eyeccin, comnmente de-
nominado click sistlico, de origen y significado distin-
tos. El click sistlico se encuentra con frecuencia en los
casos de estenosis, dilatacin y coartacin de la aorta, y
menos comnmente de la arteria pulmonar.
La onomatopeya del desdoblamiento del primer ruido
es lorop-dop.
Semiognesis o fisiopatologa
El desdoblamiento del primer ruido se produce por un
asincronismo en el cierre de las vlvulas auricu-
543
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
loventriculares, expresin de un asincronismo en la con-
traccin de ambos ventrculos. Puede representar una va-
riante fisiolgica normal o ser expresin de un retardo en
la activacin de uno de los ventrculos en relacin con
trastornos en la conduccin del impulso elctrico (blo-
queo de rama).
Semiodiagnstico
El desdoblamiento del primer ruido no tiene mucho va-
lor diagnstico. Con frecuencia es un hallazgo normal.
Tambin puede aparecer en el bloqueo de rama derecha y
con menos frecuencia, en el de rama izquierda.
DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO
Semiografa
Este desdoblamiento se ausculta mejor en la base del
corazn, en el foco pulmonar. Puede tambin ser estre-
cho o amplio. Es importante precisar si el desdoblamien-
to se modifica o no con la respiracin. Si no se modifica,
podemos diagnosticar un desdoblamiento fijo del segun-
do ruido, el que suele ser patolgico. Cuando el desdo-
blamiento solo se percibe durante la inspiracin o au-
menta de grado con ella se denomina desdoblamiento
inspiratorio. Finalmente, el desdoblamiento puede per-
cibirse solo en la espiracin (desapareciendo con la ins-
piracin) y se le denomina desdoblamiento espiratorio o
paradjico.
Un desdoblamiento amplio del segundo ruido no debe
confundirse con el chasquido de apertura de la mitral,
ruido agregado al silencio diastlico, en los casos de es-
tenosis mitral en relacin, como su nombre indica, con la
apertura de la vlvula. Este chasquido se ausculta mejor
en la punta y en el endopex, y ofrece intensidad, tono y
timbre distintos al segundo ruido desdoblado.
La onomatopeya del desdoblamiento del segundo rui-
do es lob-dorop.
Semiognesis o fisiopatologa
El desdoblamiento inspiratorio se debe al aumento del
retorno venoso a las cavidades derechas del corazn, pro-
piciado por la inspiracin. Este aumento fisiolgico del
flujo sanguneo pulmonar determina un ligero retardo en
el cierre de las vlvulas sigmoideas pulmonares respecto
a las articas, con la consiguiente produccin de un pri-
mer ruido desdoblado.
Por la misma razn, todas las condiciones que retar-
dan la contraccin del ventrculo derecho y, en conse-
cuencia, el cierre de la vlvula pulmonar, dan lugar tam-
bin a desdoblamiento inspiratorio, como sucede con los
trastornos en la conduccin del impulso elctrico (blo-
queo de rama derecha).
El desdoblamiento fijo puede estar en relacin con un
aumento constante y patolgico del flujo sanguneo
544
pulmonar, como sucede con las cardiopatas congnitas
con comunicacin de izquierda a derecha, en particular,
la comunicacin interauricular. En estos casos, el aumento
inspiratorio fisiolgico del retorno venoso no ejerce ya
efecto en unas cavidades repletas al mximo.
El desdoblamiento paradjico refleja un retardo en la
contraccin del ventrculo izquierdo y en el cierre de las
sigmoideas articas, en relacin con trastornos de la con-
duccin (bloqueo de rama izquierda). Este desdoblamien-
to desaparece durante la inspiracin porque en ese mo-
mento se hace sincrnico el cierre de ambas vlvulas,
debido al retardo inspiratorio fisiolgico del cierre de la
pulmonar.
Semiodiagnstico
El desdoblamiento inspiratorio es en el adulto joven
un hallazgo normal muy frecuente. Tambin se asocia a
los bloqueos de rama derecha.
El desdoblamiento fijo puede resultar un signo muy
valioso para el diagnstico de la comunicacin interau-
ricular (CIA) sobre todo si el componente pulmonar est
reforzado y existe un pequeo soplo pulmonar de eyeccin
sistlica.
El desdoblamiento paradjico permite sospechar la
existencia de un bloqueo de rama izquierda. Tambin
aparece en la estenosis artica.
RUIDOS CARDIACOS ANORMALES Y ADICIONALES
CHASQUIDO DE APERTURA DE LA VLVULA MITRAL
Concepto y semiognesis
La apertura de una vlvula mitral estenosada que man-
tiene cierto grado de flexibilidad puede originar un ruido,
que se conoce como chasquido de apertura y que se pro-
duce entre 0,08 y 0,10 s despus del segundo ruido. Los
fonocardiogramas de personas normales pueden presentar
en este momento ciertas vibraciones pequeas, pero, en
general, no producen un ruido audible. En la estenosis
mitral, la vlvula se asemeja a una hamaca con un orificio
central; combndose hacia la aurcula durante la sstole, y
al finalizar esta, cuando la presin en el ventrculo izquier-
do es menor que en la aurcula del mismo lado, se invierte
bruscamente, combndose hacia el ventrculo. Cuanto
mayor es la presin en la aurcula, tanto ms enrgico es el
movimiento de la vlvula, y origina un ruido ms intenso.
En la produccin de este ruido acentuado intervienen tam-
bin otros factores similares a aquellos que acentan el
primer ruido en la estenosis mitral.
Semiografa
El ruido es de tono alto y timbre seco con carcter de
chasquido. Es semejante al segundo ruido y en algunas
 CAPTULO 40
zonas puede ser ms intenso que este. Se acompaa siem-
pre de un primer ruido bien claro y por lo general acen-
tuado. El chasquido de apertura puede escucharse en toda
la regin precordial, pero se ausculta mejor entre la pun-
ta o pex y el reborde izquierdo del esternn, a la altura
del cuarto espacio intercostal, donde se le reconoce fcil-
mente por su carcter seco y agudo. A menos que se con-
centre la atencin en el chasquido, este ruido puede que-
dar enmascarado en la regin de la punta por otros ruidos
asociados a la estenosis mitral, como un primer ruido re-
forzado y un soplo mesodiastlico.
En el foco pulmonar debe diferenciarse el chasquido
de apertura de un segundo ruido desdoblado. Ello se hace,
generalmente, reconocindolos por separado, sobre la
base de diferentes cambios que sufren ambos ruidos du-
rante la respiracin.
Semiodiagnstico
Se presenta en la mayora de los casos de estenosis
mitral; es uno de los signos auscultatorios ms relevantes
para el diagnstico y suele aparecer precozmente.
Salvo escasas excepciones, el chasquido no se produce
cuando las vlvulas presentan una fibrosis y una calcifica-
cin muy acentuadas y pierden su flexibilidad. El ruido
persiste aunque aparezca la fibrilacin auricular, y en la
mayora de los casos, incluso despus de la comisurotoma
mitral, a pesar de que los resultados clnicos obtenidos por
la intervencin hayan sido ampliamente satisfactorios.
El intervalo que existe entre el comienzo del segundo
ruido y el chasquido de apertura de la mitral, representa el
tiempo transcurrido entre el cierre de las vlvulas sigmoi-
deas y el momento en que la presin del ventrculo iz-
quierdo cae por debajo de la presin de la aurcula del mis-
mo lado. Por consiguiente, este intervalo ser tanto ms
breve cuanto mayor sea la presin de la aurcula izquierda.
Mas an, cuando est aumentada la presin en la aurcula,
se retarda la produccin del primer ruido por el mayor tiem-
po que tarda el ventrculo, durante el perodo de contrac-
cin isomtrica, para igualar la presin auricular. Si como
resultado de la comisurotoma mitral baja la presin de la
aurcula izquierda, puede abreviarse el retardo del primer
ruido (medido por el intervalo existente entre el comienzo
del complejo QRS del electrocardiograma y el comienzo
del primer ruido) y aumentar el intervalo entre el segundo
ruido y el chasquido de apertura. Estos cambios solo pue-
den comprobarse por medio de fonocardiogramas, pero
constituyen un mtodo simple de valoracin de los resul-
tados obtenidos con la comisurotoma mitral.
Diagnstico diferencial
El chasquido de apertura puede diferenciarse de un
desdoblamiento del segundo ruido, por la consideracin
de los hechos siguientes:
SISTEMA CIRCULATORIO. ALTERACIONES DE LOS RUIDOS CARDIACOS
1. Un desdoblamiento del segundo ruido se escucha ms
intensamente en el foco pulmonar.
2. Auscultando atentamente en el foco pulmonar, se pue-
de recoger tanto el segundo ruido desdoblado como el
chasquido de apertura. Durante la espiracin, el des-
doblamiento del segundo ruido es mnimo o no se pro-
duce, y existe un intervalo bien neto entre el segundo
ruido y el chasquido de apertura. Durante la inspira-
cin, el desdoblamiento es mayor y se hace bien evi-
dente.
3. El chasquido de apertura se escucha generalmente bien
en el foco artico, donde la respiracin no afecta los
intervalos que lo separan del componente artico del
segundo ruido.
4. Mientras que el chasquido de apertura se acompaa siem-
pre de un primer ruido claro o reforzado, no ocurre lo
mismo con el desdoblamiento del segundo ruido.
El chasquido de apertura de la mitral puede diferen-
ciarse de un tercer ruido acentuado o normal, sobre la
base de los hechos siguientes:
1. El tercer ruido es ms intenso en la regin de la punta,
pero si no es muy acentuado no se le escuchar con
facilidad en toda la regin precordial. Algunos de los
ritmos protodiastlicos de tres tiempos y ritmos de ga-
lope derecho, pueden ser ms evidentes en el borde
izquierdo esternal, pero se producen raramente en la
estenosis mitral.
2. El tercer ruido, normal o reforzado, est separado del
segundo ruido por un intervalo ms amplio que el chas-
quido de apertura.
3. El tercer ruido es de tono ms bajo y no tiene el carc-
ter seco del chasquido de apertura auscultado en el
cuarto espacio intercostal izquierdo.
4. Generalmente, el chasquido de apertura se asocia a un
primer ruido reforzado y a otras evidencias de esteno-
sis mitral.
RITMO DE GALOPE
Concepto
Es un ritmo a tres tiempos (excepcionalmente a cuatro
tiempos) por agregarse a los dos ruidos normales del co-
razn un tercer ruido patolgico, que recuerda el galopar
de un caballo cuando coincide con una elevada frecuen-
cia cardiaca.
Semiografa y clasificacin
El tercer ruido sobreaadido es de poca intensidad y
de tono bajo. Se ausculta mejor en la punta y en el
endopex, con la campana del estetoscopio.
Es muy importante precisar si el ruido sobreaadido
acontece en la sstole o en la distole, lo que permite es-
545
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
tablecer el carcter sistlico o diastlico del galope, de
distinta significacin. Como la mayora de los ritmos de
galope se auscultan bien en la punta y mal o estn ausen-
tes en la base, resulta buena tcnica comenzar a auscultar
por la base (foco artico) y por el mtodo del mapeo
introducirse en la punta. Si el ruido agregado precede al
segundo ruido el galope es sistlico y si aparece despus
del segundo ruido, el galope es diastlico.
Se reconocen dos variedades de galope diastlico de
acuerdo con el momento en que aparece el ruido agrega-
do en el gran silencio.
Si este ruido precede inmediatamente (0,04-0,08 s) al
primer ruido, al final de la distole ventricular (por tanto,
telediastlico y presistlico), el galope se denomina
diastlico auricular, pues es sincrnico con la sstole
auricular. En cambio, cuando el ruido sobreaadido apa-
rece en la primera parte de la distole (0,12-0,20 s des-
pus del segundo ruido), en la misma posicin que el ter-
cer ruido fisiolgico, se trata entonces de un galope
diastlico ventricular. Se asocia con frecuencia a pulso
alternante y latido apexiano en escalera.
Semiognesis o fisiopatologa
El galope sistlico se produce en presencia de una fre-
cuencia cardiaca acelerada, al agregarse un tercer ruido
en el pequeo silencio. El origen de este ruido o click
sistlico puede ser extracardiaco, de oscura significacin
y escasa importancia.
Tambin puede originarse en una aorta o en una arte-
ria pulmonar estenosadas o dilatadas por el sbito lleno
arterial.
El galope diastlico auricular con frecuencia se debe a
un retardo en la conduccin auriculoventricular (PR lar-
go), al parecer en relacin con el choque de la corriente
sangunea expelida por la sstole auricular, contra el
ventrculo. Desaparece si se desarrolla fibrilacin auri-
cular (no hay sstole auricular).
El galope diastlico ventricular tiene un mecanismo
de produccin discutido. Algunos sealan que se origina
en el choque de la corriente sangunea contra una pared
ventricular flcida en la fase de lleno ventricular rpido.
Otros afirman que se origina en cambios de la dinmica
valvular resultante de un aumento patolgico de sangre
residual en las cmaras cardiacas.
Semiodiagnstico
Galope sistlico
Con frecuencia tiene carcter benigno, inocuo, cuan-
do su origen es extracardiaco. Tambin puede tener
546
significacin patolgica cuando aparece en el curso de
estenosis o de dilatacin de la aorta o de la arteria
pulmonar.
Galope diastlico
La significacin diagnstica es completamente distin-
ta, segn se trate de un galope diastlico auricular o
ventricular.
El primer caso se encuentra en presencia de bloqueo
auriculoventricular de primer y segundo grados. Tambin
a veces asociado a hipertensin arterial.
El galope diastlico ventricular es un signo de gran
valor para el diagnstico de insuficiencia cardiaca des-
compensada, de cualquier etiologa. Aparece tempra-
namente en los casos de miocarditis, miocardiopatas
primarias, infarto agudo del miocardio, crisis
hipertensivas y otras cardiopatas avanzadas. Suele ser
heraldo del cuadro de edema agudo del pulmn, del cual
forma parte.
SSTOLE EN ECO
Concepto
La sstole en eco es un ruido provocado por la sstole
de las aurculas que se percibe en el curso de los blo-
queos auriculoventriculares completos; se oye con ms
claridad en la protodistole, cuando la contraccin auricu-
lar se superpone a la fase de lleno rpido.
Semiognesis o fisiopatologa
Al haber un bloqueo auriculoventricular completo, las
aurculas se contraen por las excitaciones del ndulo de
Keith-Flack y los ventrculos se contraen por ritmo pro-
pio o idioventricular.
Las sstoles auriculares pueden incidir en el primer
ruido cardiaco o en el segundo, y tambin en el peque-
o o gran silencio. Cuando inciden en el gran silencio
y se oye un ruido sordo aadido a los ruidos cardiacos,
lleva el nombre de sstole en eco. Este ruido se oye
preferentemente en el borde izquierdo del esternn en-
tre este y la punta del corazn, lugar donde no hay
lengeta pulmonar y, por tanto, se facilita la trasmi-
sin del sonido.
Semiodiagnstico
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado (bloqueo
A-V completo).
 41
SISTEMA CIRCULATORIO.
SEMIOLOGA DE LOS SOPLOS

Las generalidades de los soplos fueron tratadas en el Captulo 11 de la

Seccin I, donde tambin se enunciaron los caracteres generales a tener
en cuenta en la evaluacin de un soplo, que se detallarn con ms pro-
fundidad en este captulo.

SEMIOGRAFA

Como se expres anteriormente, el estudio de los soplos comprende la

evaluacin de ocho caracteres generales: la intensidad, el tono, el tim-
bre, el momento de la revolucin cardiaca en que se producen, su dura-
cin, el sitio en que se oyen con ms intensidad, su propagacin o irra-
diacin y las modificaciones que experimentan los soplos bajo la influencia
de la respiracin, del esfuerzo muscular, de los cambios de posicin y
del tratamiento.
A continuacin hacemos un resumen de estos caracteres.
Intensidad
Tono

Timbre
Momento de la revolucin cardiaca en
Caracteres que se producen

generales de Duracin
los soplos Sitio en que son escuchados con mayor intensidad
cardiacos Propagacin o irradiacin

Cambios de posicin

Modificaciones

Respiracin
que sufren Esfuerzo
Tratamiento

INTENSIDAD
Un buen sistema para determinar la intensidad de los soplos es el de
Freeman y Levine, quienes los clasifican en seis grados de acuerdo con
su intensidad, con las siguientes acotaciones:
Grado 1 .............. Muy dbil. Malamente audible
Grado 2 .............. Dbil. Audible solo en el silencio
Grado 3 .............. Moderado. Claramente audible
Grado 4 .............. Intenso, puede asociarse a thrill

547
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Grado 5 .............. Muy intenso; thrill palpable.
Puede orse con el estetscopo parcialmen-
te fuera del pecho
Grado 6 .............. De intensidad mxima. Thrill pal-
pable, se oye, an sin el estetscopo
Los soplos de grado 1, solo se escuchan cuando se
ausculta con atencin, en un ambiente silencioso. Los de
grado 6 se pueden escuchar aun alejando el estetoscopio
de la pared costal.
El sitio de mayor intensidad de un soplo debe determi-
narse con la mayor exactitud posible, ya que, general-
mente, es su caracterstica ms importante. Los soplos
producidos en las distintas porciones del corazn se tras-
miten a diferentes sitios de la pared torcica.
La intensidad de los soplos, al igual que la de los ruidos
cardiacos, puede ser modificada por factores
extracardiacos, hecho que debe tenerse en cuenta al rela-
cionar la intensidad de un soplo con el grado de lesin
valvular.
Se ha comprobado que la intensidad de un soplo pue-
de ser modificada por la velocidad de la corriente san-
gunea. Los soplos pueden ser menos evidentes con
frecuencias cardiacas moderadas, lo que se debe a la
estrecha relacin que existe entre frecuencia cardiaca,
volumen-minuto y velocidad de la corriente. Esta posibi-
lidad debe ser tenida en cuenta al realizar comparaciones
entre soplos auscultados en condiciones distintas.
Se dice que un soplo tiene carcter increscendo o cre-
ciente, cuando, dentro de cualquier ciclo, su intensidad
va en aumento, y cuando esta disminuye se le llama
decrescendo o decreciente.
TONO
El tono del soplo cardiaco vara tambin considerable-
mente desde los tonos muy graves hasta los muy agu-
dos. El tono del soplo es funcin de dos factores: de la
velocidad de la circulacin sangunea y del factor anat-
mico que lo produce. No solo influye en el tono la velo-
cidad de la circulacin sangunea, sino la naturaleza del
obstculo, de tal manera que sern tanto ms agudos
cuanto ms estrecho sea el orificio que los engendra, lo
que se explica perfectamente, porque el mayor estrecha-
miento hace que la vibracin que se engendra sea ms
rpida, y al ser ms rpida, se produce un nmero mayor
de vibraciones por unidad de tiempo, lo que da el carc-
ter ms agudo de un ruido. Est, pues, el tono en rela-
cin especial con las lesiones.
TIMBRE
Es otro de los elementos que se estudian en los soplos
cardiacos. Permite establecer bastantes diagnsticos di-
ferenciales entre unos y otros tipos de soplos. El timbre
548
est en funcin de la lesin y del carcter de esta. Cuan-
do la lesin da lugar a una vlvula dura y esclerosada, el
timbre tendr un carcter completamente distinto a aquel
que corresponde a una lesin reciente, cuya vlvula est
cubierta de capas de fibrina, todava no consolidadas ni
adherentes. Se comprender tambin que el timbre ser
completamente distinto cuando el soplo se engendra por-
que en la cavidad ventricular est libre una cuerda
tendinosa de uno de los msculos papilares, o un seg-
mento de vlvula. El timbre puede variar si el soplo se
origina en el momento de la sstole o de la distole. As,
se puede distinguir una serie de timbres, entre los que
tenemos: el timbre suave o aspirativo, caracterstico del
soplo diastlico de la insuficiencia artica, que contrasta
con el timbre rasposo o spero del soplo de la insuficien-
cia mitral orgnica, que se compara al del soplo en cho-
rro de vapor, los cuales sern tambin distintos del tim-
bre musical y del piante, que acompaan al soplo
producido por una desgarradura valvular; como es tam-
bin completamente distinto al que determina, la mayor
parte de las veces, una cuerda tendinosa aberrante o un
pilar desprendido a los que la corriente sangunea pone
en vibracin y dan origen a ese timbre especial, que se
llama timbre en guimbarda, parecido a la vibracin de
una lmina metlica sostenida entre los dientes. Todos
son timbres completamente distintos.
MOMENTO DE LA REVOLUCIN CARDIACA EN QUE
SE PRODUCEN
No es necesario encarecer la importancia que tiene.
Dentro de esto, hemos de distinguir dos tipos de soplos:
diastlicos y sistlicos. Son soplos sistlicos aquellos que
se oyen en el pequeo silencio, sustituyendo o no al pri-
mer ruido, y son soplos diastlicos aquellos que se oyen
en el gran silencio, sustituyendo o no al segundo ruido.
Los soplos sistlicos corresponden a aquellas lesiones en
que el paso de la columna sangunea a travs de las mis-
mas, se produce durante la sstole.
Otras veces se recogern los soplos en la distole.
Correspondern a las insuficiencias arteriales artica y
pulmonar y a las estrecheces valvulares auriculoven-
triculares.
Hay veces que se perciben por la auscultacin del co-
razn, soplos que se llaman sistlicos-diastlicos; no se
trata de la asociacin de lesiones, la cual es capaz de ha-
cer que existan al mismo tiempo ambos soplos, sino de
un tipo especial de lesin que da un soplo que se llama
soplo continuo, y que corresponde a la persistencia del
conducto arterial (ductus arteriosus). Cuando este con-
ducto persiste, se oye, en el primero o segundo espacio
intercostal izquierdo, a 2 3 cm del borde correspon-
diente del esternn, un soplo continuo sistlico-diastlico,
generalmente con algn reforzamiento durante la sstole

que es caracterstico. Este soplo se ha comparado con el
ruido de una maquinaria y con el ruido de un tnel. Se
trata de un murmullo, de un soplo continuo con
reforzamiento sistlico. Esta es un tipo de lesin que pre-
senta soplo continuo.
DURACIN
La duracin es otro factor al cual atendemos, factor
esencial. A qu nos referimos cuando hablamos de du-
racin de un soplo? Nos referimos a cunto ocupa del
momento del ciclo cardiaco en que se produce, es decir, a
cunto ocupa de la sstole o de la distole, a cunto ocupa
del pequeo o del gran silencio. De acuerdo con esto,
distinguimos los soplos en dos grandes grupos: uno, el
de los que ocupan todo el pequeo silencio o todo el gran
silencio, y a esos los llamamos holosistlicos u holodias-
tlicos, respectivamente; el otro grupo comprende los
soplos merosistlicos o merodiastlicos, cuando el soplo
ocupa una gran parte del pequeo silencio o del gran si-
lencio, respectivamente. Estos ltimos soplos se dividen
en: protosistlicos, mesosistlicos y telesistlicos, y en
protodiastlicos, mesodiastlicos y telediastlicos. Los
telediastlicos se llaman tambin presistlicos. La dura-
cin de los soplos es carcter esencial en el conocimiento
de los mismos.
SITIO EN QUE SON ESCUCHADOS CON MAYOR
INTENSIDAD
Una de las caractersticas del soplo cardiaco es el
sitio donde puede escucharse su mayor intensidad. Ese
lugar suele ser la regin precordial y tambin los fo-
cos de auscultacin del corazn que hemos estudiado,
pero no siempre es as, ya que el sitio en que el soplo
se oye con ms intensidad es aquel hacia donde se tras-
mite ms fcilmente, por lo tanto variar segn el lu-
gar en que se produzca. Como junto con la existencia
de lesiones del corazn, suele haber alteraciones del
volumen y del tamao del corazn y de sus cavidades,
podemos explicarnos el porqu no siempre el sitio de
mayor intensidad corresponde a los focos de ausculta-
cin normal aun cuando el origen del soplo sea
valvular, ya que si no es valvular no ser necesario un
gran esfuerzo para comprender que el sitio donde se
oye con ms intensidad no ha de ser un foco de aus-
cultacin. Es un carcter importantsimo de diagnsti-
co. El sitio est casi siempre en la regin precordial o
en las regiones vecinas.
De acuerdo con el sitio en que los soplos son escucha-
dos con ms intensidad, podemos distinguir los siguien-
tes: soplos de la punta o apexianos, que se oyen con ms
intensidad en la regin de la punta; soplos de la base del
corazn; soplos del apndice xifoides o de la parte baja
del esternn y soplos de la regin mesocardiaca o soplos
CAPTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGA DE LOS SOPLOS
mesocardiacos. En uno como en otro caso los diferen-
ciamos segn los caracteres que hemos estudiado, espe-
cialmente, los sistlicos y los diastlicos.
PROPAGACIN O IRRADIACIN
Con respecto a la propagacin de los soplos, se ten-
drn en cuenta:
Factores que determinan la localizacin del sitio de
mayor intensidad.
Factores que influyen en la propagacin del soplo des-
de el sitio de mayor intensidad.
Modificaciones que se producen en el timbre de los
soplos durante su propagacin.
Factores que determinan la localizacin del sitio
de mayor intensidad
El sitio de mayor intensidad est determinado en
principio, por la localizacin de la vlvula implicada;
sin embargo, tambin tiene gran importancia el senti-
do de la corriente sangunea que atraviesa la vlvula,
ya que, adems de las vibraciones de esta, gran parte
del ruido de soplo depende de la turbulencia de la vena
lquida. Esto puede ser comprobado por cualquier ci-
rujano observando en qu cara de la vlvula patolgi-
ca se percibe el frmito. La importancia del sentido de
la corriente queda demostrado en las lesiones de la
vlvula artica. En la estenosis artica, una parte del
ruido de soplo tiene origen en las vibraciones que se
producen en las vlvulas al precipitarse la sangre a gran
velocidad a travs del orificio estrechado, mientras que
gran parte se produce en la aorta por turbulencia y cho-
que de la corriente sangunea. Por lo tanto, el soplo se
escucha mejor en el primer y segundo espacios
intercostales derechos. En la insuficiencia artica, el
soplo se origina por la onda de reflujo que vuelve al
ventrculo izquierdo. La mayor parte del soplo se pro-
duce en la vlvula y se ausculta mejor a lo largo del
borde izquierdo del esternn.
Otro factor que interviene en la determinacin del si-
tio de mayor intensidad del soplo, es la naturaleza de los
tejidos interpuestos entre el sitio de origen del soplo y la
pared torcica. Con el trax abierto puede comprobarse
fcilmente que el soplo de la insuficiencia mitral se escu-
cha mejor sobre la aurcula izquierda; sin embargo, esta
se encuentra separada de la pared torcica por un tejido
mal conductor del sonido, como son los pulmones, por lo
cual el soplo se escucha mejor en la punta, sobre el
ventrculo izquierdo. En ciertos casos poco comunes en
que la aurcula izquierda est dilatada y se proyecta hacia
delante, el soplo puede escucharse mejor por encima de
la punta, en donde la aurcula se pone en contacto con la
pared torcica.
549
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Factores que influyen en la propagacin del soplo
desde el sitio de mayor intensidad
El factor ms importante en la propagacin de un so-
plo es su intensidad; cuanto ms intenso sea, mayor ser
la zona en que puede ser escuchado, y algunos soplos
muy intensos se propagan por todo el trax.
El sentido de la corriente que produce la turbulencia
puede determinar, en cierta medida, el sitio en que se es-
cuche el soplo. La mayor parte del intenso soplo sistlico
de la estenosis artica se produce en la vlvula y en la
porcin de la aorta inmediata; dado que es un soplo in-
tenso y que se produce cerca del cuello, se propaga bien
hacia este.
Modificaciones que se producen en el timbre
de los soplos durante su propagacin
Las razones por las cuales un soplo puede cambiar de
timbre durante la propagacin han sido tratadas. Durante
la propagacin los soplos rudos pierden esta caractersti-
ca y la mayora de los soplos adquieren un tono mucho
ms bajo.
MODIFICACIONES QUE SUFREN LOS SOPLOS
Las modificaciones que el soplo experimenta es, por
ltimo, el octavo factor de los ms esenciales que consi-
deramos en el estudio de los soplos. Por su importancia,
tenemos:
Cambios de posicin.
Respiracin.
Esfuerzo.
Tratamiento.
Cambios de posicin
Se consideran en primer lugar las modificaciones que
dependen de la actitud del sujeto: un soplo puede ser es-
cuchado en el decbito y no en la posicin sentada, o
puede orse en el decbito izquierdo y no en los otros.
Son soplos que aparecen o desaparecen en un decbito u
otro, de acuerdo con los cambios de posicin del sujeto.
En general, los soplos orgnicos son constantes, no se
modifican, si bien hay soplos orgnicos que no se perci-
ben ms que en decbito lateral izquierdo; pero, casi siem-
pre, no se alteran o se alteran muy poco con los cambios
de posicin; en tanto que los soplos accidentales, espe-
cialmente los anorgnicos, extracardiacos o intra-
cardiacos, se modifican por los cambios de posicin du-
rante el mismo examen.
Respiracin
Los soplos pueden modificarse por la respiracin. Ya
dijimos al estudiar el mecanismo general de produccin,
cmo haba algunos soplos que se oan en la regin
550
precordial, pero que eran de origen cardiopulmonar, que
dependan de los fenmenos de aspiracin y de recha-
zamiento del aire, determinndose estos cambios en la
lengeta pulmonar por la sstole o la distole cardiacas y
por la reduccin y el aumento del volumen del corazn.
Se comprender bien que los movimientos respiratorios
han de afectar a este tipo de soplos (soplo anorgnico
extracardiaco), de tal manera que con una inspiracin
profunda los soplos cardiopulmonares desaparecen; en
cambio, los soplos orgnicos lesionales son poco o nada
afectados por la respiracin.
Esfuerzo
Es otro factor de valor en el estudio de los soplos. Hay
soplos que solo aparecen con el esfuerzo y otros que se
refuerzan con este. En general, los soplos orgnicos se
refuerzan con motivo del esfuerzo, porque la sstole
cardiaca es ms fuerte y la velocidad sangunea mayor, y
ya dijimos que la intensidad est en funcin de la veloci-
dad. El esfuerzo es capaz tambin de dar lugar a soplos
anorgnicos; estos simplemente pueden haber aparecido
como consecuencia del aumento de la velocidad de la
sangre que el esfuerzo determina.
Tratamiento
Tambin podemos sealar las modificaciones que el
soplo sufre bajo la accin del tratamiento, y con la varia-
cin del soplo en estas circunstancias obtenemos, a ve-
ces, la interpretacin exacta de este. Aqu se observar
que casi todos los soplos orgnicos lesionales, se aumen-
tan con el tratamiento. Si el sujeto portador de la lesin
valvular, ha estado en fase de insuficiencia cardiaca, lo
tratamos y al mejorar la insuficiencia cardiaca, al resta-
blecerse la aptitud contrctil cardiaca, el soplo aumenta
de intensidad, porque las sstoles se hacen ms enrgi-
cas. En cambio suceder lo contrario con los soplos fun-
cionales, que son la consecuencia de la insuficiencia
cardiaca con dilatacin. Si la dilatacin es por la insufi-
ciencia cardiaca, el tratamiento al suprimirla, har com-
petente la vlvula, por consiguiente desaparecer el so-
plo. El diagnstico de algunos soplos funcionales es uno
de los elementos de ms importancia. Desgraciadamente
no siempre es as, porque aparte de lo que la insuficien-
cia cardiaca aade, hay un aumento de volumen perma-
nente del corazn, que no est en relacin con la insufi-
ciencia cardiaca.
RELACIN ENTRE SOPLO Y FRMITO
El frmito es la manifestacin palpable de un soplo. Dado
que los dedos son mucho menos sensitivos y tienen me-
nor capacidad de discriminacin que los odos, las vibra-

ciones deben ser muy intensas para producir una sensa-
cin tctil; adems, por medio de este sentido no se pue-
de llevar a cabo la delicada distincin de tono y timbre.
Un frmito no agrega mucho a lo que el odo ha captado
ya, acerca de la lesin subyacente. La idea de que deter-
minadas lesiones, como la estenosis artica, por ejem-
plo, dan origen habitualmente a frmitos, ha hecho ms
mal que bien, ya que muchas lesiones, en las que el frmito
aparece en un estadio avanzado de evolucin, pueden ser
diagnosticadas por una correcta auscultacin mucho an-
tes de que aparezca su expresin palpable.
Los soplos intensos y rudos provocan la aparicin de
frmitos con mayor frecuencia que otros, como son los
de tono alto de las insuficiencias artica y mitral, que
muy pocas veces se acompaan de frmitos. Como los
dedos perciben vibraciones que estn por debajo del l-
mite de lo audible (menos de 20 ciclos por segundo), los
soplos de tono bajo deben, tericamente, percibirse me-
jor por la palpacin que por la auscultacin; sin embar-
go, esto se comprueba muy pocas veces en la prctica.
SOPLOS SISTLICOS
Los soplos sistlicos son aquellos que se oyen durante la
sstole, es decir, entre el primer ruido y el segundo.
Leatham (1958) clasific los soplos de la manera siguiente:
1. Soplos sistlicos de eyeccin (fig. 41.1), que son
mesosistlicos y estn asociados al flujo de sangre a
travs de las vlvulas artica y pulmonar. Siguen el
flujo de la corriente sangunea normal. Se incluyen los
orgnicos, los funcionales y algunos accidentales.
La estenosis artica resulta ser el soplo clsico de
eyeccin referido por Leatham.
La estenosis pulmonar se asocia con un soplo de
eyeccin similar al de la estenosis artica.
Adems de la estenosis valvular o infundibular de la
aorta y la estenosis pulmonar, los soplos sistlicos de
eyeccin pueden deberse a estas circunstancias:
a) Dao valvular sin obstruccin.
b) Dilatacin del vaso por detrs de la vlvula.
2. Soplos sistlicos de regurgitacin (ver fig. 41.1), que son
holosistlicos y producidos por regurgitacin mitral o
tricuspdea, o por un defecto del septum ventricular. Tie-
nen un sentido contrario al de la corriente sangunea. Pue-
den ser orgnicos o funcionales.
El soplo de la insuficiencia mitral es el clsico soplo
de regurgitacin.
El soplo sistlico de la insuficiencia tricuspdea es si-
milar al soplo de la insuficiencia mitral.
3. Soplos sistlicos inocentes, segn Leatham, se deben
a exageracin de las vibraciones durante la fase de
eyeccin ventricular.
CAPTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGA DE LOS SOPLOS
4. Soplos diastlicos, se ven en la estenosis mitral y en la
tricuspdea, y en las insuficiencias auriculoven-
triculares. Sern tratados ms adelante.
A continuacin, describiremos algunos de los soplos
sistlicos ms frecuentes.
SOPLOS SISTLICOS DE LA PUNTA
Soplo de la insuficiencia mitral orgnica
Semiognesis o fisiopatologa
Es producido por lesin orgnica de la vlvula mitral
que impide el cierre de esta durante la contraccin
ventricular. Debido a dicha lesin la sangre pasa a travs
del orificio auriculoventricular hacia la aurcula.
Semiografa
Intensidad. La intensidad es la mayor entre todos los so-
plos que se auscultan en la regin de la punta; puede ser
hasta de grado 4 5.
Tono. El tono del soplo es generalmente alto.
Timbre. Es variable, desde un soplo suave, musical, has-
ta el soplo caracterstico en chorro de vapor que es el que
se encuentra con ms frecuencia.
Momento de la revolucin cardiaca. Sstole.
Duracin. Holosistlico.
Sitio de mayor intensidad. De acuerdo con la localiza-
cin de la lesin, el punto o sitio de mayor intensidad
est en el foco de la punta.
Propagacin o irradiacin. Si el soplo es de poca inten-
sidad, tendr una propagacin ligera en direccin trans-
versal hacia la lnea media; cuando tiene gran intensidad
se propaga hacia la regin de la axila y puede llegar hasta
la pared posterior del trax a nivel de la regin in-
fraescapular e interescapulovertebral izquierda. No se pro-
paga hacia la base del corazn.
Modificaciones. Se modifica con los cambios de posi-
cin del paciente, auscultndole mejor en decbito late-
ral izquierdo por aumentar en esta posicin el contacto
del corazn con la pared torcica. Se modifica muy poco
con los movimientos respiratorios.
Soplos anorgnicos o accidentales
Fueron descritos en el Captulo 11 de la Seccin I.
Soplo de la incompetencia mitral (insuficiencia mitral
relativa)
Semiognesis o fisiopatologa
Soplo que se debe a la insuficiencia de la vlvula mitral
para cerrar el orificio auriculoventricular, pero sin que
551
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Soplo sistlico de eyeccin
Fig. 41.1 Soplos sistlicos.
exista una lesin valvular propiamente dicha. Es ms fre-
cuente que el soplo de insuficiencia mitral orgnica.
Semiografa
Intensidad. Est generalmente entre los grados 3 y 5.
Tono. Variable, aunque no tan agudo como el de la insu-
ficiencia mitral.
Timbre. Variable.
Duracin. Es generalmente un soplo holosistlico.
Propagacin. Muy dbil hacia la lnea axilar.
Modificaciones. Vara de acuerdo con la respuesta del
miocardio al tratamiento con cardiotnicos; llega en al-
gunos casos a desaparecer totalmente para reaparecer
cuando se produce una nueva descompensacin.
SOPLOS SISTLICOS DE LA PARTE BAJA
DEL ESTERNN O DEL APNDICE XIFOIDES O FOCO
TRICUSPDEO
Soplo de la insuficiencia tricuspdea
Semiognesis o fisiopatologa
Es producido por una lesin de la vlvula tricspide,
generalmente de etiologa reumtica, o en el curso de una
endocarditis bacteriana.
Semiografa
Intensidad. Es generalmente un soplo de grado 2 3.
Tono. Agudo, aunque no tan agudo como los soplos de
insuficiencia mitral.
Timbre. Soplante, que puede hacerse rudo en algunas oca-
siones.
Momento de la revolucin cardiaca. Sstole.
Duracin. Es un soplo holosistlico que comienza con el
primer ruido.
Sitio de mayor intensidad. Se ausculta a nivel del apndi-
ce xifoides, del lado izquierdo.
Propagacin. Se propaga hacia la izquierda hasta la l-
nea axilar anterior, y si es muy intenso hacia la derecha
del esternn. En algunos casos se puede auscultar en la
regin paravertebral izquierda.
552
Soplo sistlico de regurgitacin
Modificaciones. Tiene variaciones con la respiracin,
generalmente aumenta de intensidad con la respiracin
profunda. Esta modificacin se debe posiblemente al au-
mento del lleno ventricular que se produce durante la ins-
piracin.
Soplo de la incompetencia tricuspdea
Semiognesis o fisiopatologa
Es el soplo ms frecuente a nivel del foco tricuspdeo.
Se produce por dilatacin de las cavidades derechas en
los enfermos portadores de una estenosis mitral o de una
hipertensin de la arteria pulmonar.
La vlvula, aunque no tiene una lesin orgnica, no
puede cerrar totalmente el orificio tricuspdeo.
Semiografa
Intensidad. Es un soplo de poca intensidad, generalmen-
te de grado 1 2.
Tono. Bajo.
Timbre. Suave.
Ubicacin. Sstole.
Duracin. Holosistlico.
Sitio de mayor intensidad. Foco tricuspdeo.
Modificaciones. Desaparece cuando se compensa la in-
suficiencia cardiaca.
SOPLOS SISTLICOS DE LA BASE, A LA IZQUIERDA
DEL ESTERNN
Soplo de la estenosis pulmonar orgnica
Semiognesis o fisiopatologa
Casi siempre se debe a una cardiopata congnita, pero
puede ser adquirido por una endocarditis o una valvulitis
infecciosa de la vlvula sigmoidea pulmonar.
Semiografa
Intensidad. Es uno de los soplos que alcanza mayor in-
tensidad, casi siempre de grado 4 5; solamente lo supe-
ra el soplo de la estenosis artica.
Tono. Agudo.
Timbre. Rudo, rasposo.

Ubicacin. Sstole.
Duracin. Es un soplo holosistlico.
Sitio de mayor intensidad. Foco pulmonar y segundo y
tercer espacios intercostales izquierdos junto al esternn.
Propagacin. Tiene una gran propagacin, principalmente
hacia la articulacin esternoclavicular izquierda; cuando
su intensidad es muy grande puede propagarse a toda la
regin precordial y en algunos casos a la parte ms alta
del espacio escapulovertebral izquierdo.
Soplo de la persistencia del conducto arterioso
Semiognesis o fisiopatologa
Como su nombre indica se debe al mantenimiento de
la comunicacin fetal entre la aorta y la arteria pulmonar
despus del nacimiento. Muchos autores consideran que
puede ser normal su presencia durante el primer ao de
vida.
Semiografa
Intensidad. Vara entre los grados 3 y 4.
Tono. Agudo.
Timbre. Rasposo o como el ruido de una maquinaria.
Ubicacin. Es un soplo continuo, es decir, ocupa la sstole
y la distole con reforzamiento sistlico. Algunas veces
hay solamente un soplo sistlico.
Duracin. Holosistodiastlico; a veces holosistlico so-
lamente.
Sitio de mayor intensidad. Se ausculta en el primer y el
segundo espacios intercostales izquierdos, 2-3 cm por
fuera del borde izquierdo del esternn.
Propagacin. Cuando el soplo es intenso, su componen-
te sistlico se propaga mejor que el diastlico; puede lle-
gar hasta la zona de la punta en su propagacin hacia
abajo y en la espalda puede auscultarse a nivel del om-
plato izquierdo.
Modificaciones. Aumenta la intensidad con el ejercicio y
desaparece despus del tratamiento quirrgico correcto
de la persistencia del conducto arterioso.
Soplo accidental
Fue descrito en el Captulo 11 de la Seccin I.
Soplo de la estenosis pulmonar relativa
Semiognesis o fisiopatologa
En este caso no se trata de una lesin de la vlvula
sigmoidea, sino de una lesin de la arteria pulmonar acom-
paada del aumento del dimetro de dicha arteria, lo que
CAPTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGA DE LOS SOPLOS
da lugar a que el dimetro del orificio valvular presente
una estrechez en relacin con el dimetro arterial. Cun-
do se aumenta el dimetro de la arteria pulmonar? En dos
condiciones principales:
1. Cuando hay un aumento dinmico, o sea, cuando la
presin arterial pulmonar est aumentada (estenosis
mitral, lesiones broncopleuropulmonares crnicas).
2. Cuando hay una alteracin de la pared arterial como
en los casos de esclerosis de la arteria pulmonar.
Semiografa
Intensidad. De grado 1 2.
Tono. Agudo, pero menos que en la estenosis orgnica.
Timbre. Suave.
Ubicacin. Soplo sistlico.
Duracin. Holosistlico.
Sitio de mayor intensidad. Foco pulmonar.
Propagacin. Escasa o nula.
Modificaciones. No tiene.
SOPLOS SISTLICOS DE LA BASE, A LA DERECHA DEL
ESTERNN
Soplos de la estenosis artica orgnica
Semiognesis o fisiopatologa
Este soplo se debe a lesiones de la vlvula artica que
reducen el dimetro del orificio valvular, lo que da lugar
a la ruptura de la columna lquida y a la turbulencia de la
corriente sangunea.
La estenosis artica puede ser congnita o adquirida.
Esta ltima se debe a lesiones de etiologa reumtica en
los individuos jvenes y a esclerosis valvular en los vie-
jos. Tambin puede aparecer en el curso de las endocar-
ditis bacterianas infecciosas.
Semiografa
Intensidad. Es uno de los soplos ms intensos, por no
decir el ms intenso. Alcanza los grados 4, 5 y 6.
Tono. Agudo.
Timbre. Es rasposo, aunque en algunos casos puede ser
musical.
Ubicacin. Sstole.
Duracin. Holosistlico.
Sitio de mayor intensidad. Foco artico.
Propagacin. Se propaga hacia la derecha, hacia arriba
hasta la articulacin esternoclavicular derecha y a los
553
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
vasos del cuello. En algunos casos es tan intenso que se
oye en toda la regin precordial; puede orse sin necesi-
dad de aplicar el estetoscopio a la pared torcica.
Modificaciones. No tiene.
El segundo ruido cardiaco puede desaparecer por com-
pleto del segundo espacio intercostal derecho, en las es-
tenosis articas intensas; en estadios menos avanzados
puede estar disminuido o normal. El enmascaramiento
del segundo ruido en la base puede reconocerse en la aus-
cultacin, si se escucha un segundo ruido relativamente
evidente, que se debe a que la vlvula mantiene cierto
grado de flexibilidad. El segundo ruido, escuchado en el
segundo espacio intercostal derecho, puede deberse a un
componente pulmonar reforzado. Cuando se escuchan los
dos componentes del segundo ruido, puede producirse
un desdoblamiento normal o bien uno paradojal.
Diagntico diferencial
Ms adelante se tratar el diagnstico diferencial de
este soplo con respecto a otros soplos sistlicos asocia-
dos a la hipertensin y a la arteriosclerosis, que tambin
se auscultan en los focos de la base. El diagnstico, bas-
tante fcil cuando se trata de un soplo de insuficiencia
mitral aislada, se torna ms complicado si en presencia
de un soplo de estenosis artica se desea confirmar la
existencia de otro de insuficiencia mitral. El soplo de es-
tenosis artica se propaga bien hacia la regin de la pun-
ta, mientras que el soplo de insuficiencia mitral se propa-
ga mal hacia el foco artico. La presencia de un soplo de
timbre semejante en las dos regiones, generalmente no
deja lugar a duda de que se trata de un soplo de estenosis
artica; sin embargo, puede ser imposible determinar por
medio de la auscultacin si existe, adems, una insufi-
ciencia mitral agregada. En presencia de un soplo artico
no muy intenso, el hallazgo de dos soplos de distinta to-
nalidad permitir suponer que probablemente existen
ambas lesiones.
Soplo de la estenosis artica relativa
El soplo sistlico de la base, asociado a otros signos
de arteriosclerosis acompaada o no de hipertensin
arterial, es el que se ausculta con ms frecuencia en per-
sonas de edad avanzada.
Semiografa
Intensidad. Es poco intenso, de grado 1 2.
Tono. Grave o medio.
Timbre. Suave, aunque en algunos casos puede ser ras-
poso o spero.
Ubicacin. Sistlico.
554
Duracin. Holosistlico.
Sitio de mayor intensidad. Foco artico.
Propagacin. Articulacin esternoclavicular derecha y
vasos del cuello.
Semiognesis o fisiopatologa
El deslustre arteriosclertico de la aorta y sus vlvulas
y la estenosis artica relativa, que resulta de la dilata-
cin de esta arteria, son factores que pueden dar lugar a
la aparicin de este soplo.
Cuando el soplo de la estenosis artica es intenso y rudo,
no hay posibilidad de confundirlo con el soplo de una es-
tenosis artica relativa. Si tiene una intensidad moderada,
puede diferenciarse con ayuda de los datos siguientes:
1. Se producen en general en edades diferentes, aunque
la estenosis artica calcificada aparece en pacientes
de la misma edad, aproximadamente.
2. La presencia de una aorta dilatada, de hipertensin o
de arteriosclerosis, inclina al diagnstico de estenosis
artica relativa. La presencia de otros soplos (que in-
diquen insuficiencia artica o estenosis mitral) favo-
rece el diagnstico de estenosis artica orgnica.
3. En pacientes con arteriosclerosis o hipertensin, el se-
gundo ruido es normal o reforzado, mientras que falta
o est disminuido en pacientes con estenosis artica.
SOPLOS SISTLICOS DEL MESOCARDIO
Solamente describiremos el soplo de la comunicacin
interventricular o enfermedad de Roger y el soplo produ-
cido por una cuerda tendinosa aberrante.
Soplo de la comunicacin interventricular (enfermedad de
Roger)
Semiognesis o fisiopatologa
Este soplo aparece por la existencia de un orificio en
el tabique interventricular, a travs de esta comunicacin
pasa la sangre del ventrculo izquierdo hacia el ventrculo
derecho durante la sstole, pues la presin dentro del
ventrculo izquierdo es de ms de 120 mm Hg, mientras
que la presin en el ventrculo derecho no sobrepasa los
30 mm Hg. Es un soplo holosistlico de regurgitacin.
Semiografa
Intensidad. Alcanza el grado 4 5 de intensidad.
Tono. Agudo.
Timbre. Rasposo.
Ubicacin. En la sstole, por ser el momento en que se
produce el paso de la sangre a travs del orificio interven-
tricular.

Duracin. Holosistlico.
Sitio de mayor intensidad. Tercer o cuarto espacio inter-
costal izquierdo junto al esternn.
Propagacin. Tiene una gran propagacin en forma de
barra transversal en la regin precordial.
Si la malformacin no es muy grande, los ruidos
cardiacos estn conservados. Los soplos intensos pueden
enmascarar el componente artico del segundo ruido. Si
la malformacin es evidente, puede haber un reforza-
miento del componente pulmonar. El desdoblamiento del
segundo ruido es normal.
Cuando hay agrandamiento del ventrculo izquierdo
debido a la malformacin, puede aparecer un soplo
mesodiastlico.
Soplo por cuerda tendinosa aberrante
Semiognesis o fisiopatologa
Este soplo aparece cuando hay un pilar suelto, ruptura
de una cuerda tendinosa, o cuando hay una lengeta vi-
brante que queda flotando en el seno de la corriente san-
gunea al producirse la ruptura de una valva.
Semiografa
Intensidad. Vara desde grado 3 hasta grado 5.
Tono. Agudo.
Timbre. Musical en guimbarda o piante.
Ubicacin. En la sstole, porque es el momento de mayor
velocidad de la corriente sangunea.
Duracin. Holosistlico.
Sitio de mayor intensidad. Generalmente es en el
mesocardio, pero puede variar de acuerdo con la posi-
cin que ocupe la lengeta valvular, o la cuerda que est Tono. Grave.
rota, y esto depende de las condiciones anatmicas del
ventrculo.
Propagacin. Se propaga excntricamente del centro o
punto de mayor intensidad hacia la periferia.
Modificaciones. No tiene.
SOPLOS DIASTLICOS
Los soplos diastlicos, como su nombre indica, son aque-
llos que se encuentran en la distole es decir, entre el
segundo y el primer ruidos. Pueden ser de tres clases:
1. Soplo diastlico en decrescendo, que comienza inme-
diatamente despus del segundo ruido. Es llamado
protodiastlico o diastlico arterial.
CAPTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGA DE LOS SOPLOS
2. Soplo diastlico que comienza en la mesodistole, tam-
bin referido como diastlico pasivo auriculoven-
tricular.
3. Soplo telediastlico, llamado tambin presistlico o
soplo atriosistlico.
El soplo diastlico arterial comienza inmediatamente
despus del cierre de la vlvula. Realmente ms que en
decrescendo, es crescendo-decrescendo, ya que va au-
mentando en intensidad, alcanza el acm y comienza a
decrecer.
El soplo diastlico arterial artico es a menudo odo
en el punto de Erb (tercer espacio intercostal izquierdo).
Resulta de la regurgitacin artica y pulmonar.
El soplo diastlico pasivo auriculoventricular, acom-
paa a la estenosis de la vlvula mitral o de la tricspide,
relativa o absoluta. Est siempre separado del segundo
ruido por un pequeo intervalo.
El soplo atriosistlico, mejor denominado as que
presistlico, dado que es esencialmente un soplo de
eyeccin y se oye a menudo solamente en los casos de
estenosis mitral mnima; se comprende que en estos ca-
sos, al producirse la sstole auricular, habr suficiente flujo
de sangre auriculoventricular para producir el soplo.
SOPLOS DIASTLICOS DE LA PUNTA
Soplo de la estenosis mitral orgnica
Semiografa
Intensidad. No es un soplo muy intenso. Tiene variacio-
nes: aumenta su intensidad durante la fase de lleno rpi-
do, seguida de una ligera disminucin y otro aumento
que corresponde con la fase de contraccin o sstole auri-
cular. Cuando no hay sstole auricular no se produce este
reforzamiento presistlico.
Timbre. Se ausculta en forma de un rumor o ruido de
rodamiento, de ah su nombre francs de roulement.
Ubicacin. En la distole.
Duracin. Holodiastlico.
Sitio de mayor intensidad. Se ausculta en el foco mitral a
nivel de la punta del corazn.
Propagacin. Algunas veces se propaga a la zona
mesocrdica.
Modificaciones. Son producidas por alteraciones de la
contraccin auricular. Este soplo se puede modificar con
los cambios de posicin.
Se ausculta mejor con el paciente en decbito lateral
izquierdo y puede desaparecer en la estacin de pie. El
555
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
ejercicio modifica la intensidad del soplo y favorece la
auscultacin, en los casos en que no se puede or con el
paciente en reposo, se utiliza la inhalacin de nitrito de
amilo para poner en evidencia un soplo que no se
auscultaba en condiciones basales (escuela francesa).
La estenosis mitral se asocia habitualmente a un pri-
mer ruido intenso, brillante, que ha sido llamado primer
ruido en galletazo. En algunos casos se asocia un chas-
quido de apertura de la mitral, que puede confundirse con
un desdoblamiento del segundo ruido en la punta. Estos
fenmenos acsticos fueron descritos por Duroziez con
la onomatopeya siguiente: ffut-ta-ta-rrou en donde ut re-
presenta el primer ruido, ta-ta el chasquido de apertura
de la vlvula mitral, rrou el roulement o arrastre diastlico
y ff el reforzamiento o soplo presistlico.
El segundo ruido puede estar reforzado en el foco
pulmonar, pero este es un hecho de aparicin tarda y se
debe al aumento de la presin en la circulacin pulmonar.
Relacin entre la intensidad del soplo y el grado de lesin
Si se trata de relacionarlos, deben tenerse en conside-
racin los factores siguientes:
1. La presencia de una pared torcica gruesa o de un en-
fisema, puede disminuir un soplo intenso.
2. Debe tomarse en cuenta el volumen-minuto cardiaco,
especialmente si se mide en funcin de la frecuencia
cardiaca. El aumento de esta, tal como ocurre en la
excitacin, el ejercicio, la tirotoxicosis y la fiebre, se
asocia a un aumento considerable de la intensidad del
soplo. En reposo y en el mixedema, el soplo disminu-
ye de intensidad.
3. Cuando el ventrculo derecho agrandado desplaza las
cavidades izquierdas hacia atrs y afuera, el soplo se
escucha muy dbilmente en la lnea medioaxilar, y
puede pasar inadvertido por completo.
4. Cuando la estenosis es muy avanzada, el calibre de la
columna lquida que da origen al soplo puede ser muy
pequeo y, por lo tanto, resulta menos evidente el rui-
do producido.
Pese a la existencia de muchos factores capaces de
modificar la relacin entre la intensidad del soplo y el
grado de estenosis, dicha relacin se mantiene constante
en la mayora de los casos.
Debe prestarse la debida atencin a la duracin del
soplo, ya que, al igual que la intensidad, tiene estrecha
relacin con el grado de estenosis; la duracin est suje-
ta, en cambio, a menos factores de modificacin.
Soplo de la estenosis mitral relativa o funcional
(roulement, de Flint)
Semiognesis o fisiopatologa
Es un soplo que se debe a una estrechez funcional o
relativa, que se produce por un agrandamiento del
556
ventrculo izquierdo. En estos casos la vlvula mitral no
est lesionada, pero el ventrculo izquierdo al aumentar
de tamao da lugar a la ruptura de la columna lquida a
su salida del orificio de la vlvula mitral, lo que trae como
consecuencia la aparicin del soplo o ruido de arrastre
diastlico.
Como este soplo se ausculta con ms frecuencia en los
casos de insuficiencia artica, algunos autores han atri-
buido su mecanismo de produccin a una verdadera este-
nosis de la vlvula mitral, aunque siempre de carcter
funcional. Estos autores consideran que la vlvula mitral
al ser desplazada por la corriente de sangre que refluye
de la aorta hacia el ventrculo izquierdo, produce un es-
trechamiento de la vlvula mitral con la aparicin de un
soplo diastlico con los caracteres del roulement.
Semiografa
Los caracteres de este soplo son iguales a los del soplo
de la estenosis mitral orgnica. El diagnstico diferen-
cial se basa en que su principal componente est consti-
tuido por vibraciones altas e irregulares que se inician en
la parte final de la distole y no van precedidas por el
chasquido de apertura de la mitral.
SOPLOS DIASTLICOS DE LA PARTE BAJA
DEL ESTERNN O DEL APNDICE XIFOIDES
Soplo de la estenosis tricuspdea
En general, el soplo diastlico de la estenosis tri-
cuspdea tiene la misma ubicacin y prcticamente el
mismo tono y timbre que el soplo de la estenosis mitral.
Sin embargo, en ciertas ocasiones puede tener un tono
ms alto y producirse antes en la distole semejndose
algo al soplo protodiastlico de las insuficiencias artica
y pulmonar. Se escucha mejor sentado, con el receptor
de campana. El refuerzo del primer ruido es menos fre-
cuente que en la estenosis mitral.
La estenosis tricuspdea se acompaa casi siempre de
valvulopatas de la mitral, cuyos sntomas pueden llegar
a sobreponerse a la primera.
Sin embargo, generalmente, el soplo de estenosis
tricuspdea puede reconocerse aun en presencia de la es-
tenosis mitral, por su localizacin caracterstica y sus
modificaciones respiratorias. Este soplo se escucha me-
jor inmediatamente a la izquierda del apndice xifoides y
en el cuarto espacio intercostal izquierdo, cerca del ester-
nn; por lo general est bien localizado, sin extenderse
mucho hacia la izquierda, incluso en los casos en que es
intenso y existe agrandamiento de las cavidades derechas.
Cuando se presentan en forma simultnea soplos de este-
nosis mitral y tricuspdea, pueden determinarse frecuen-
temente dos focos de auscultacin, uno cerca del ester-
nn y el otro en la punta, que pueden desviarse hacia la
izquierda en caso de agrandamiento cardiaco.

Tal como sucede con el soplo de la insuficiencia
tricuspdea, el de la estenosis aumenta notablemente de
intensidad durante la inspiracin. En ciertas ocasiones
puede ser de igual intensidad en ambas fases de la respi-
racin, o bien escucharse nicamente durante la inspira-
cin. En cambio, el soplo de la estenosis mitral puede
permanecer invariable, o disminuir de intensidad duran-
te la inspiracin.
La presencia de un latido venoso palpable en la yugu-
lar, sincrnico con la fase presistlica del soplo, puede
ser un signo valioso para confirmar el diagnstico.
SOPLOS DIASTLICOS DE LA BASE, A LA IZQUIERDA
DEL ESTERNN
Soplo de la insuficiencia artica orgnica
Semiognesis o fisiopatologa
El soplo diastlico de la insuficiencia artica se debe
generalmente a una lesin cardiaca reumtica y cada vez
con menos frecuencia a una aortitis sifiltica. Tambin
pueden producirse soplos de poca intensidad en la
hipertensin y a veces en cardiopatas de etiologa
arteriosclertica. La aparicin brusca de un soplo de este
tipo en un hipertenso debe hacer pensar en un aneurisma
disecante. Algunas cardiopatas congnitas, como la vl-
vula artica bicspide, pueden ser causa de una insufi-
ciencia artica.
Semiografa
Intensidad. Es un soplo que alcanza el grado 2 3 de
intensidad.
Tono. Grave.
Timbre. Suave, aspirativo, raras veces rasposo.
Ubicacin. En la distole.
Sitio de mayor intensidad. Tercer espacio intercostal iz-
quierdo, junto al borde del esternn. En el sitio conocido
como segundo foco artico de Erb.
Duracin. Holodiastlico.
Propagacin. Borde izquierdo del esternn, hacia la punta.
Modificaciones. No tiene.
Soplo de la insuficiencia pulmonar (soplo de
Graham-Steell)
Semiografa
Este soplo tiene la misma ubicacin, timbre y tono que
el de la insuficiencia artica. Su foco de auscultacin est
en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo. Si es
bastante intenso, se propaga hacia el borde izquierdo del
esternn. Como es un soplo de tono alto, debe preferirse
el receptor de diafragma para auscultarlo, y es necesario
CAPTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGA DE LOS SOPLOS
concentrar la atencin en el perodo que sigue inmediata-
mente despus del segundo ruido, ya que el componente
pulmonar acentuado de este enmascara el soplo. Gene-
ralmente hay un refuerzo del segundo ruido, a causa de
la hipertensin pulmonar existente.
Semiognesis o fisiopatologa
La insuficiencia de la arteria pulmonar, generalmen-
te se asocia a hipertensin pulmonar y/o dilatacin del
anillo valvular pulmonar, aunque en ocasiones puede
deberse a fiebre reumtica, a lesiones congnitas o a un
aneurisma. Cualquier condicin capaz de producir
hipertensin pulmonar, puede dar origen a la produc-
cin de este soplo: estenosis mitral, insuficiencia
cardiaca derecha, hipertensin pulmonar idioptica o
primitiva e hipertensin pulmonar asociada a lesiones
cardiacas congnitas.
El diagnstico diferencial entre el soplo de la insufi-
ciencia pulmonar y el de la insuficiencia artica, puede
presentar dificultades en los casos en que no estn bien
definidos los signos perifricos de insuficiencia artica.
En estos casos pueden ser valiosos los datos siguientes:
1. En el caso de comprobarse otros signos de lesin
cardiaca reumtica es ms correcto presumir que el
soplo es debido a una insuficiencia artica leve, pese a
existir signos evidentes en favor de una hipertensin
pulmonar.
2. La presencia de un soplo sistlico de estenosis artica
puede considerarse como una evidencia de que el so-
plo en estudio se debe a una insuficiencia artica.
3. Si existe un componente pulmonar exagerado y no hay
signos de lesin cardiaca reumtica, puede suponerse
que el soplo tiene origen en una insuficiencia pulmonar.
4. Un soplo intenso, en ausencia de signos perifricos de
insuficiencia artica, favorece el diagnstico de insu-
ficiencia pulmonar.
5. Si hay propagacin amplia, se trata de insuficiencia
artica: el soplo de la insuficiencia pulmonar rara vez
se escucha en el segundo espacio intercostal derecho.
6. El soplo de la insuficiencia artica generalmente es
ms intenso en la espiracin.
7. Si la insuficiencia est en un grado avanzado de evo-
lucin, pueden resultar valiosos los datos obtenidos
con la fluoroscopia, ya que indica cul de ambas arte-
rias muestra un aumento de la onda pulstil. La com-
probacin de una arteria pulmonar dilatada favorece
el diagnstico de insuficiencia pulmonar.
Soplo de la incompetencia artica relativa
Continuando con los soplos diastlicos de la izquierda
del esternn, encontramos el de la incompetencia artica.
La insuficiencia funcional de las sigmoideas articas es
557
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

un hecho extremadamente raro, aparece en las subidas acompaado de un frmito palpatorio. Se ausculta en el
bruscas de la presin sangunea. El soplo de esta insufi- precordio, cerca de la base del corazn. Se diferencia de
ciencia es parecido al soplo de la insuficiencia artica los tonos y soplos valvulares por su carcter acstico de
orgnica, pero menos intenso (grado l 2). roce, que recuerda el cuero o los billetes nuevos al ser
Los soplos diastlicos de la base, a la derecha del es- doblados; por auscultarse independientemente de los rui-
ternn, como son el soplo diastlico de la insuficiencia dos cardiacos; por no propagarse; por su carcter varia-
artica orgnica y el soplo de la incompetencia artica ble en una y otra exploracin; por aumentar de intensi-
relativa ya han sido descritos al estudiar los soplos dad al inclinar el cuerpo hacia delante, en la espiracin
diastlicos de la base, a la izquierda del esternn. forzada o al ejercer presin con el diafragma del estetos-
Para concluir el captulo, explicaremos otros aspectos copio. Lo distingue del roce pleural el dato de que este
de la auscultacin tales como rumor venoso, frote ltimo desaparece durante la apnea.
pericrdico y auscultacin extracardiaca. A continuacin presentamos un resumen de los soplos
estudiados:
Insuficiencia mitral orgnica
RUMOR VENOSO Anorgnicos o accidentales
Sistlicos
Incompetencia mitral
Es un rumor continuo, de tono bajo, que se escucha en el Soplos de (insuficiencia mitral relativa)

cuello y en la porcin superior del trax de muchos nios la punta Estenosis mitral orgnica
y de algunos adultos. Su sitio de mayor intensidad gene-
Diastlicos Estenosis mitral relativa o
ralmente est por encima de la clavcula, en el ngulo
funcional
entre esta y la insercin del esternocleidomastoideo. En
algunas ocasiones, sin embargo, puede escucharse en la Estenosis pulmo-
base del corazn y, en muy raras ocasiones, extendindo- nar orgnica
Persistencia del
se por el esternn. El rumor se ausculta tanto a la izquier- conducto
da como a la derecha, pero es ms comn a la derecha. Sistlicos
arterioso
Se percibe mejor con el paciente sentado y especialmen- Soplo accidental
te si este vuelve la cabeza hacia la izquierda con el men- Estenosis pulmo-
tn levantado. La respiracin normal no modifica, en nar relativa
A la izquierda
general, su intensidad, o bien puede acentuarla durante la Insuficiencia ar-
inspiracin. del esternn

tica orgnica
El rumor se debe a la formacin de remolinos en la Insuficiencia pul-
Diastlicos monar (soplo de
corriente sangunea de la vena yugular interna, posible-
Graham-Steell)
mente en el punto en que esta se une al tronco braquioce- Soplos de Incompetencia

flico. Por lo tanto, puede interrumpirse, al presionar con la base artica relativa
el dedo sobre la vena yugular interna, a la altura del car-

tlago tiroides, entre la trquea y el esternocleidomas- Estenosis artica

toideo. Sistlicos orgnica
Su aparicin est condicionada a factores que aumen- Estenosis artica
relativa
tan el flujo sanguneo, por ejemplo, la tirotoxicosis y la A la derecha
anemia. del esternn Insuficiencia

Cuando el rumor se escucha bien en la base del cora- Diastlicos artica orgnica
zn, debe diferenciarse del soplo de la persistencia del Incompetencia
conducto arterioso. artica relativa
El mejor elemento de juicio, en estos casos es recor- Insuficiencia tricuspdea
dar la posibilidad de su aparicin; entonces es fcilmente Sistlicos
Soplos de la
identificado y puede interrumpirse ejerciendo presin Incompetencia tricuspdea
parte baja
sobre el cuello.
del esternn
Diastlicos Estenosis tricuspdea



FROTE PERICRDICO Comunicacin interventricular
Soplos del Sistlicos
mesocardio (enfermedad de Roger)
Cuerda tendinosa aberrante
El ruido del frote pericrdico resulta de la friccin de las
hojas pericrdicas inflamadas y deslustradas. Puede ir

558

AUSCULTACIN EXTRACARDIACA
La auscultacin de arterias y venas que se encuentran por
fuera del trax puede aportar datos valiosos. Ya se ha
descrito el rumor venoso, que puede escucharse en el
cuello y, a veces, en la regin precordial. En los pacien-
tes con tirotoxicosis puede auscultarse en ocasiones un
rumor continuo sobre la glndula tiroides, producido por
el acentuado aumento de la irrigacin de esta. En los pa-
cientes con cirrosis e hipertensin portal puede escucharse
un rumor continuo, de tono alto, cerca del apndice xi-
foides y de la regin epigstrica. Este rumor venoso se
debe a la formacin de anastomosis entre el sistema por-
tal y la circulacin general, especialmente a la altura de
las venas paraumbilicales. Rara vez puede auscultarse un
rumor venoso sobre un bazo aumentado de volumen.
El soplo continuo que se escucha en la persistencia del
conducto arterioso es un ejemplo claro de los soplos que
CAPTULO 41 SISTEMA CIRCULATORIO. SEMIOLOGA DE LOS SOPLOS
se escuchan siempre que existe una fstula o un aneuris-
ma arteriovenoso. En el sitio de la lesin se produce un
soplo continuo con refuerzo sistlico acompaado de
frmito.
En condiciones normales no se perciben soplos a nivel
de las arterias; sin embargo, la compresin de una arteria
de gran calibre deja percibir un soplo que es sincrnico
con la onda del pulso. Este soplo se debe a los remolinos
que se forman en la corriente sangunea, en el sitio en que
se ejerce la presin. En la insuficiencia artica y en otras
condiciones caracterizadas por el aumento de la onda de
pulso y de la velocidad de la corriente sangunea, el soplo
que se produce por la compresin es ms intenso, y, con
frecuencia es posible escuchar dos soplos: uno sistlico y
otro diastlico. Este doble soplo que se oye en la arteria
crural es conocido como signo de Duroziez, se observa en
la insuficiencia artica y en la tirotoxicosis y, ocasional-
mente, en la hipertensin y la fiebre.
559
42
EXMENES COMPLEMENTARIOS
EN LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES

Entre los exmenes complementarios que tienen una gran utilizacin en

las afecciones cardiovasculares, tenemos:
Exmenes de laboratorio.
Volemia.
Valoracin del trabajo cardiaco.
Cateterismo cardiaco.
Puncin pericrdica.
Estudio radiogrfico del corazn.
Electrocardiografa.
Prueba de esfuerzo (prueba de Master).
Fonocardiografa.
Tomografa axial computarizada
Resonancia magntica nuclear.
Tomografa por emisin de positrones.
Estudio de la perfusin con istopos y ecocardiografa de estrs.
Pruebas ergomtricas.
Con excepcin del electrocardiograma y de la prueba de esfuerzo, o
prueba de Master, que sern tratados en captulos aparte, el resto de los
exmenes sern explicados a continuacin con un enfoque puramente
elemental.

EXMENES DE LABORATORIO
En este grupo nos referiremos a los exmenes que pueden tener un valor
semiolgico en los enfermos cardiovasculares, tales como:

ERITROSEDIMENTACIN
Es de gran utilidad en aquellos enfermos que sufren de cardiopatas
reumticas o coronarias.
En las cardiopatas reumticas, la eritrosedimentacin es de gran uti-
lidad para determinar la actividad de la enfermedad. En el momento en
que se inician, la eritrosedimentacin no se modifica, sino que demora
algunos das en presentarse la aceleracin para ir aumentando hasta al-
canzar una cifra mxima y disminuir lentamente a medida que la activi-
dad del proceso va cediendo.

560
 CAPTULO 42
En la endocarditis bacteriana, tanto aguda como
subaguda, hay un aumento de la velocidad de eritrosedi-
mentacin que llega a ms de 40 mm en la primera hora,
con una media de 72 mm. Las variaciones en la
eritrosedimentacin pueden servir como gua para deter-
minar la efectividad del tratamiento con antibiticos en
esta enfermedad.
En el infarto del miocardio por oclusin coronaria la
eritrosedimentacin demora aproximadamente una sema-
na en acelerarse. Durante el proceso de cicatrizacin la
aceleracin de la eritrosedimentacin disminuye lentamente
hasta normalizarse, aunque en algunos casos puede per-
manecer ligeramente elevada durante algn tiempo.
HEMOGRAMA
En las enfermedades cardiovasculares pueden presen-
tarse alteraciones, tanto de la serie blanca como de la se-
rie roja del hemocitograma.
Alteraciones de la serie blanca
En las cardiopatas reumticas en actividad se obser-
va una leucocitosis que puede llegar hasta
12 000-15 000 leucocitos por milmetro cbico con au-
mento de los neutrfilos. Esta leucocitosis se presenta antes
de que se produzca la elevacin de la velocidad de la
eritrosedimentacin. Cuando termina el brote de fiebre reu-
mtica, la neutrofilia es sustituida por linfocitosis y
eosinofilia. En las endocarditis bacterianas se observa tam-
bin una leucocitosis que puede llegar hasta 20 000 leucocitos
por milmetro cbico con una neutrofilia de un 95 %.
El infarto del miocardio por oclusin coronaria se
acompaa de una leucocitosis ligera con neutrofilia, ex-
cepto en los casos de infarto muy extensos en los que las
alteraciones son mayores, y en los pequeos infartos que
pueden evolucionar sin alteraciones de la frmula
leucocitaria.
Los infartos pulmonares producen leucocitosis con
neutrofilia.
Alteraciones de la serie roja
En la endocarditis bacteriana el nmero de eritrocitos
oscila entre 2 y 4 millones por milmetro cbico y la cifra
de hemoglobina desciende hasta 40 70 %. En el pero-
do terminal de la enfermedad la anemia es ms intensa.
En los enfermos con cardiopata reumtica activa se
encuentran anemias moderadas con cifras raras veces in-
feriores a 3,5 millones por milmetro cbico de eritrocitos.
La anemia de las cardiopatas infecciosas, tanto de etio-
loga reumtica como bacteriana, es de tipo microctico
hipocrmico.
En la hipertensin maligna con nefrosclerosis e insu-
ficiencia renal, se encuentran anemias intensas acompa-
adas de aplasia medular producida por sustancias txi-
EXMENES COMPLEMENTARIOS EN LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES
cas originadas en el rin o por dficit de la produccin
de eritropoyetina, por este.
En las cardiopatas con anoxia y cianosis se presenta
un aumento del nmero de eritrocitos; este aumento
(poliglobulia) puede llegar hasta 8 millones de hemates
por milmetro cbico, o ms. Estas alteraciones tienen
lugar en las cardiopatas congnitas cianticas y en el cor
pulmonale crnico.
REACCIONES SEROLGICAS
Estas investigaciones deben indicarse a todos los en-
fermos con una cardiopata, especialmente a aquellos que
son portadores de una lesin artica para determinar la
posible etiologa sifiltica.
TIEMPO DE PROTROMBINA
Es el tiempo mnimo que demora en coagular la san-
gre citratada u oxalatada cuando se le agregan cantidades
ptimas de tromboplastina y calcio. En los sujetos nor-
males es de 12-15 s. Este examen es de gran utilidad en
el estudio del infarto del miocardio, el infarto pulmonar,
las arteriopatas perifricas y las enfermedades de las
venas. Es una determinacin indispensable para mante-
ner una teraputica con anticoagulantes.
HEMOCULTIVO
El cultivo de la sangre, ya sea venosa o arterial, es de
gran utilidad en el diagnstico de las endocarditis
bacterianas. La negatividad o positividad de un solo
hemocultivo carece de valor diagnstico. Es necesario
hacer cultivos seriados y obtener de dos a cuatro cultivos
positivos para hacer el diagnstico definitivo. Algunos
investigadores han obtenido mejores resultados utilizan-
do para los cultivos la sangre obtenida por puncin de la
mdula sea (mielocultivo).
LPIDOS SANGUNEOS
Existen abrumadoras pruebas de que uno de los facto-
res de riesgo ms importantes en la aterosclerosis, es la
elevacin de los lpidos sanguneos. Esto es ms impor-
tante en pacientes jvenes y disminuye con la edad.
El nivel de colesterol sanguneo elevado, est asocia-
do con riesgo prematuro de enfermedad arterial coronaria
extensa e infarto del miocardio precoz.
La elevacin de los niveles de triglicridos tambin
acarrea aumento del riesgo de infarto del miocardio, ya
sea con colesterol alto o normal. La elevacin de tri-
glicridos frecuentemente es originada por carbohidratos
y est asociada a la diabetes mellitus.
DETERMINACIN DE ENZIMAS SRICAS
Entre las enzimas sricas tiles en las afecciones
cardiovasculares se encuentran las siguientes:
561
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Transaminasa glutamicooxalactica (TGO)
Se encuentra ampliamente distribuida en el organismo
humano; su actividad es mxima en el msculo cardiaco,
siguindole en orden de importancia el msculo esquel-
tico, el cerebro, el hgado y el rin. Al destruirse o
necrosarse un tejido la enzima es liberada de la clula.
Debido a su elevada concentracin en el miocardio, al
producirse una necrosis hstica, se eleva notablemente la
actividad de la TGO en el suero. Esta valoracin ha sido
utilizada para diagnosticar la existencia de un infarto del
miocardio.
La actividad normal de TGO en el suero se considera
de 40 U/dL de suero, o tambin de 15 UI/dL. En los
casos de infarto del miocardio la actividad de la TGO
en el suero se eleva por encima de las 40 U/dL entre las
seis y las treinta y seis horas siguientes al infarto. De-
ben hacerse determinaciones seriadas que nos ayudarn
a comprobar si se ha producido un aumento progresivo
en la lesin. Los valores altos de transaminasa despus
de un infarto alcanzan un pico y retornan despus a la
normalidad en el trmino de una semana. En los casos
de lesin heptica, se producen elevaciones considera-
bles de los valores de transaminasa durante un perodo
de tiempo mucho ms prolongado.
Dehidrogenasa lctica y sus isoenzimas
Dentro de este grupo se han separado electroforti-
camente cinco fracciones, las cuales se distinguen por
las diferentes velocidades en su movilidad electrofortica
y sus actividades inmunoqumicas.
La isoenzima 5 de la dehidrogenasa lctica del grupo
alfa 1, de movilidad rpida, es la que habitualmente co-
rresponde con los valores aumentados en el infarto del
miocardio. Los valores normales son de 100-300 U. Cuan-
do aumenta por un proceso patolgico, lo hace en las pri-
meras 12-24 h, alcanzando el mximo nivel entre los 2 y
4 das ulteriores, para retornar gradualmente a la norma-
lidad. Comienza ms tardamente que la TGO, se norma-
liza tambin despus de la misma.
Creatinfosfoquinasa
La determinacin seriada de la creatincinasa o
creatinfosfoquinasa (CK) es til en el diagnstico del in-
farto agudo del miocardio. Los valores normales son
235 U/L (hombre) y 190 U/L (mujer), se eleva en la
sangre a las 6 h de la necrosis del miocardio y continan
elevados durante 36-48 h. La fraccin miocrdica es la
MB (< 3 % del total). Las elevaciones de CK con ms
del 40 % de MB son diagnsticas, cuando se acompaan
de hallazgos clnicos sugestivos del infarto.
El miocardio infartado libera, adems, mioglobina y
las protenas contrctiles troponina-T y troponina-I. Es-
562
tas ltimas parecen ser indicadores muy sensibles de le-
sin miocrdica y pueden sustituir al anlisis habitual de
CK-MB, al inicio, cuando el dolor y el ECG no son diag-
nsticos.
ORINA
En los enfermos con cardiopatas, y en particular cuan-
do se sospecha la existencia de una insuficiencia cardiaca,
debe recolectarse la orina eliminada durante 24 h, lo que
nos permite establecer un equilibrio entre la cantidad de
lquido ingerido y el lquido eliminado.
Los datos ms importantes del examen de orina son:
densidad, albuminuria, glicosuria y sedimento.
El estudio de la densidad es importante para determi-
nar el estado de la funcin renal. Se completa por las
pruebas de dilucin y concentracin.
En los enfermos con hipertensin arterial junto con el
examen de orina se deben realizar una pielografa des-
cendente y otros exmenes imagenolgicos para el estu-
dio de los riones y las suprarrenales.
CAPACIDAD VITAL (CV)
La determinacin de la capacidad vital se hace utili-
zando el espirmetro; es una prueba que puede
modificarse por falta de entrenamiento del operador, por
enfermedades pulmonares y por trastornos cardiacos. Si
podemos excluir los dos primeros factores tenemos que
aceptar que la modificacin de la CV se debe al estado de
congestin dentro de la circulacin pulmonar. La CV en
el individuo normal oscila entre 2 y 5 L, y vara de acuer-
do con la edad, el sexo, la talla y el peso.
CAPTACIN DE I131
Est indicada cuando existe la posibilidad de un tras-
torno cardiaco producido por una enfermedad del tiroides,
ya sea por hiperfuncin o hipofuncin de este.
VOLEMIA
Las tcnicas utilizadas actualmente para la determinacin
de la cantidad de sangre circulante (volemia) no son muy
exactas, pero como las variaciones clnicas son mucho
mayores que el margen de error se pueden obtener resul-
tados de inters prctico.
Estas tcnicas se basan en la inyeccin endovenosa de
un colorante en estado coloidal que se difunde rpida-
mente en el plasma, pero no es absorbido por los tejidos.
Si se hacen dosificaciones del colorante en la sangre
venosa a intervalos regulares podremos determinar la
cantidad de sangre circulante.
El colorante que se usa con ms frecuencia es el azul
de Evans y la tcnica que se emplea es la siguiente:
 CAPTULO 42
a) Se obtiene una muestra de sangre venosa sin usar liga-
dura o torniquete y se determina en ella por el hema-
tcrito la relacin plasmaglbulos.
b) Se inyecta en una vena antecubital, sin usar ligadura o
torniquete, 10 mL de solucin salina fisiolgica que
contiene azul de Evans, segn el peso del paciente. Se
anota la hora.
c) Se obtienen muestras de sangre de la vena opuesta a
los 10 min de inyectado el colorante y se comparan
dichas muestras con un patrn por medio de un
colormetro. En los individuos normales, la mezcla total
del colorante con la sangre es completa a los 9 min
despus de la inyeccin.
En los casos de insuficiencia cardiaca, puede prolon-
garse hasta 15 min o ms.
Los individuos normales tienen un promedio de
77,5 mL de sangre por kilogramo de peso en el hombre y
66 mL por kilogramo de peso en la mujer. La acumula-
cin de sangre en los rganos que sirven de reservorio y
una circulacin lenta en las zonas de los capilares, pue-
den producir una variacin marcada en la cantidad de
sangre circulante. Cuando la cantidad de sangre circu-
lante est aumentada se dice que hay pltora.
VALORACIN DEL TRABAJO CARDIACO
En este aspecto el corazn puede considerarse bajo tres
puntos de vista:
Como bomba impelente: hemodinmica.
Como msculo.
Como componente de la circulacin.
Se emplean mediciones hemodinmicas para poder
determinar su funcin como bomba impelente.
Para comprobar su funcin como msculo se aplican
los principios de la mecnica muscular. La funcin del
corazn como componente de la circulacin se refleja en
los trastornos que resultan de un gasto cardiaco bajo, la
perfusin insuficiente de los rganos y la congestin
venosa.
EL CORAZN COMO BOMBA IMPELENTE:
HEMODINMICA
Gasto cardiaco
Se utilizan principalmente las tcnicas de dilucin del
indicador para determinar el gasto cardiaco, sin trasladar
al paciente de su sala. En los adultos, los lmites norma-
les en reposo oscilan entre 2,5 y 3,6 L por minuto y por
metro cuadrado de superficie corporal. Una disminucin
del gasto en reposo representa una etapa tarda del traba-
jo cardiaco anormal, ya que la falta de aumento del gasto
cardiaco en el ejercicio comienza mucho antes.
EXMENES COMPLEMENTARIOS EN LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES
Durante el ejercicio, en corazones normales la frecuen-
cia cardiaca, y por consiguiente el gasto, aumenta como
las funciones lineales del consumo de oxgeno. Estos au-
mentos del gasto cardiaco se logran principalmente por
aceleracin del corazn ms que por aumento del volu-
men sistlico.
En los casos de insuficiencia cardiaca, este gasto de-
pende ms an de la frecuencia, tanto en estado de repo-
so como en el ejercicio.
EL CORAZN COMO MSCULO
Se miden la contractilidad, la relajacin y distensin y
el metabolismo energtico del miocardio mediante dis-
tintas tcnicas (ritmo de aumento de la presin intraven-
tricular, velocidad de contraccin, etc.), a menudo engo-
rrosas y traumticas; hoy en da se encuentran en perodo
experimental y todava no pueden ser utilizadas en las
salas de hospitalizacin.
EL CORAZN COMO COMPONENTE DE LA CIRCULACIN
Cuando un ventrculo sobrecargado desfallece, se pro-
ducen dos resultantes:
1. Hipertensin venosa.
2. Enlentecimiento de la circulacin.
Ambos pueden ser medidos sin trasladar al enfermo
de su sala.
Velocidad circulatoria
El tiempo de circulacin se estudia inyectando en la
vena una sustancia qumica que va a producir sus efectos
despus que haya atravesado una parte determinada del
sistema circulatorio.
En la prctica son utilizados tres tipos distintos de
pruebas:
Tiempo de circulacin brazo a periferia.
Tiempo de circulacin brazo a pulmn.
Tiempo de circulacin pulmn a periferia.
Tiempo de circulacin brazo a periferia
La ms utilizada de estas pruebas es la determinacin del
tiempo de circulacin brazo a lengua, en que se utiliza el
gluconato de calcio. Para ello se inyecta en una de las venas
superficiales del antebrazo 5 mL de una solucin al 10 % de
gluconato de calcio en un tiempo no mayor que 3 s. La lle-
gada de la droga a la lengua la nota el paciente porque le
produce una sensacin de calor en la misma. El tiempo nor-
mal de circulacin brazo a lengua oscila entre 14-18 s. Se
encuentra prolongado en la insuficiencia cardiaca.
Tiempo de circulacin brazo a pulmn
Para esta prueba se inyectan rpidamente mL de
ter y mL de solucin salina fisiolgica. La accin del
563
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
ter sobre la respiracin al aparecer los vapores en el aire
espirado se nota a la vez por el paciente y el investigador.
El tiempo de circulacin normal brazo a pulmn es cor-
to, tiene como promedio de 4-8 s.
Tiempo de circulacin pulmn a periferia
Es la diferencia aritmtica entre el tiempo brazo a pe-
riferia y el tiempo brazo a pulmn; el tiempo de circula-
cin normal tiene, aproximadamente, de 7-11 s.
CATETERISMO CARDIACO
Este procedimiento permite:
1. Registrar y medir las presiones intracardiacas e intra-
vasculares.
2. Obtener muestras de sangre de las distintas cavidades
para la determinacin del contenido de oxgeno y de
CO2.
3. Inyeccin de medios de contraste para la angiocar-
diografa selectiva, as como de sustancias radiactivas
o colorantes para el estudio de las curvas de dilucin.
CATETERISMO DEL CORAZN DERECHO
Este mtodo est basado en la introduccin de un ca-
tter fino en una de las venas superficiales del antebrazo,
el catter se lleva hasta el corazn a travs del sistema
venoso, debe ser radiopaco, con un orificio en la punta y
una longitud de 100-125 cm. La introduccin se hace bajo
la pantalla fluoroscpica para determinar el progreso del
catter a travs del sistema circulatorio.
Con este mtodo podemos realizar distintas investiga-
ciones que incluyen determinaciones de presin intra-
cardiaca, estudios gasomtricos y electrocardiografa
intracardiaca.
Cardiomanometra
Por medio de un manmetro conectado al catter pue-
den obtenerse las curvas grficas de las variaciones de
presin en la vena cava superior e inferior, aurcula dere-
cha, ventrculo derecho, arteria pulmonar e incluso obte-
ner las presiones en los capilares pulmonares.
Curva intraventricular derecha
Esta grfica presenta una curva en meseta que es tpica
de las grficas de presin intraventricular. Una pequea
curva positiva marca el lleno final producido por la con-
traccin auricular. La curva de ascenso rpido correspon-
de a la fase de contraccin isomtrica, esta curva termina
en una pequea muesca determinada por el cierre de la
vlvula tricspide. Despus de una nueva elevacin, una
segunda muesca marca la apertura de las vlvulas
sigmoideas pulmonares. Durante el perodo de expulsin
564
se inscribe una lnea en meseta seguida de una cada brus-
ca que marca el final del perodo de expulsin. Esta va
seguida de dos vibraciones: la primera marca el cierre de
las vlvulas sigmoideas pulmonares; la segunda, la aper-
tura de la vlvula tricspide. El perodo de lleno rpido no
se acompaa de un aumento de la presin intraventricular,
lo que demuestra que el ventrculo derecho se distiende
gradualmente con la sangre que entra por la vlvula
triscspide. La presin intraventricular oscila entre +20 y
+25 mm Hg durante la sstole; hasta 0 durante la distole.
Curva intraauricular derecha
Esta grfica presenta una pequea onda positiva produ-
cida por la contraccin auricular durante la presstole, se-
guida de una depresin (colapso sistlico) que correspon-
de a la contraccin del ventrculo. La presin intraauricular
aumenta durante la parte final de la sstole y alcanza su
mximo en el momento de apertura de la vlvula tricspide.
A continuacin se produce un descenso progresivo de la
presin hasta que tiene lugar la siguiente contraccin auricu-
lar. La presin vara entre 0 y 3 mm Hg.
Curva de la arteria pulmonar
Es una grfica arterial tpica. La muesca anacrtica es
bien visible; la incisura, profunda; la onda dicrtica, bien
marcada, y el punto mximo de la curva es redondeado.
Las presiones varan entre +20 y +35 mm Hg durante la
sstole; entre +5 y +8 mm Hg en la distole.
Curva de los capilares pulmonares
Esta es esencialmente una grfica venosa cuyas cur-
vas son debidas a los cambios de presin en las venas
pulmonares trasmitidos a travs de los capilares del pul-
mn. La curva presenta una onda positiva auricular, un
descenso durante la primera parte de la sstole seguido
de un colapso sistlico y un aumento durante la primera
fase de la distole, terminando en un colapso meso-
diastlico. Las diferencias entre esta grfica y la de la
aurcula derecha son las siguientes: una presin media
ms alta, un retardo en las ondas, aproximadamente, de
0,08 s y un colapso diastlico ms profundo. La presin
media es alrededor de +3 mm Hg.
Por medio de la cardiomanometra se pueden realizar
las determinaciones siguientes:
1. rea de la vlvula mitral.
2. rea de regurgitacin o insuficiencia mitral.
3. Determinacin de la cantidad de sangre regurgitada a
travs del rea de insuficiencia mitral.
Oximetra
Es la determinacin del contenido de oxgeno y la sa-
turacin de la hemoglobina en muestras de sangre obte-
 CAPTULO 42
nidas a travs del catter. Estos datos se utilizan para de-
terminar el volumen minuto, as como la existencia y el
tamao de una comunicacin anormal entre los sistemas
arterial y venoso.
El estudio de individuos normales ha demostrado que
la diferencia del contenido de oxgeno entre la vena cava
superior y la aurcula derecha es de 2,3 % de volumen;
entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho, de 1,8 %
de volumen, y entre el ventrculo derecho y la arteria
pulmonar, de 0,5 % de volumen. Por lo tanto, si se en-
cuentra una diferencia superior a las anteriormente seala-
das nos indica la existencia de una comunicacin a travs
de la cual pasa sangre oxigenada hacia la cavidad derecha.
CATETERISMO DEL CORAZN IZQUIERDO
O DE LA AORTA
El cateterismo de la aorta ha sido usado para medir la
presin del pulso. La curva del pulso artico del hombre
es similar a la curva obtenida en el perro. El cateterismo
de la aurcula izquierda se ha logrado en los casos de
comunicacin interauricular pasando el catter a travs
del orificio del tabique interauricular. El cateterismo del
ventrculo izquierdo ha sido intentado en el hombre, pri-
mero en enfermos con insuficiencia artica y despus en
sujetos normales. La tcnica es la siguiente: se asla la
arteria braquial izquierda a travs de la cual se introduce
un trocar y por l un catter que es llevado hasta el caya-
do de la aorta y despus a travs de la vlvula artica
hasta el ventrculo izquierdo. La curva de presin del
ventrculo izquierdo es similar a la del ventrculo dere-
cho. La presin sistlica es igual que la de la aorta y la
presin diastlica es 0.
PUNCIN PERICRDICA
La puncin pericrdica puede practicarse para:
1. Confirmar el diagnstico de derrame pericrdico.
2. Determinar el agente causante.
3. Aliviar los sntomas compresivos producidos por el
derrame.
4. Introducir medicamentos en la cavidad pericrdica.
SITIO PARA REALIZAR LA PUNCIN PERICRDICA
La realizacin de la puncin precisa del estudio
radiolgico del trax, que nos ayuda en la determinacin
del punto ms favorable para la puncin. Los sitios ms
frecuentes son:
1. El quinto espacio intercostal izquierdo, alrededor de
2 cm por dentro del borde izquierdo de la zona de
matidez percutible, siendo este el sitio ms comn-
EXMENES COMPLEMENTARIOS EN LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES
mente utilizado. Si existe un choque de la punta fcil-
mente detectable, la aguja o trocar se debe introducir
1 2 cm por fuera de este.
2. El ngulo existente entre el apndice xifoides y el
reborde costal izquierdo. Este es el sitio recomenda-
ble cuando el derrame es de gran magnitud; en este
punto abordamos la porcin ms baja del saco pe-
ricrdico. Es tambin el punto de eleccin cuando se
sospecha derrame purulento, ya que as evitamos di-
seminarlo a estructuras vecinas como el pulmn y la
pleura.
3. El cuarto espacio intercostal derecho, 1 cm hacia la
lnea media del borde derecho del rea de matidez
cardiaca percutible. Es la zona de eleccin cuando la
mayor parte del derrame se encuentra saculado en el
lado derecho.
4. El sptimo u octavo espacio intercostal izquierdo en la
regin posterior del trax sobre la lnea medioscapular,
debindose elevar el brazo izquierdo del paciente para
as separar la escpula. Este es el sitio de predileccin
cuando existen evidencias de un gran derrame con
compresin pulmonar, y no se logra obtener lquido
fcilmente por los otros sitios. Esta va de entrada no
debe usarse en los casos donde se sospechen derrames
purulentos por el peligro que existe de contaminar la
pleura.
TCNICA DE LA PUNCIN PERICRDICA
La puncin pericrdica debe practicarse con todas las
precauciones de asepsia de los procedimientos quirrgi-
cos. El sitio elegido para la introduccin de la aguja o
trocar as como el tejido subcutneo de la regin deben
ser anestesiados con solucin de novocana al 2 %. Debe
utilizarse para la puncin una aguja de 7-8 cm de largo,
calibre 18 16 y de corte en bisel, conectada directamen-
te o por medio de un tubo o sonda a una jeringuilla de 20
30 mL. La aguja o trocar debe ser introducida a travs
de la zona anestesiada, hasta sentir que penetre la mem-
brana pericrdica resistente. Esto ocurre a una profun-
didad de 3-5 cm desde la superficie cutnea, cuando el
sitio elegido es uno de los espacios intercostales ante-
riores.
Cuando la aguja o trocar se inserta a travs del quinto
espacio intercostal izquierdo, se dirige hacia dentro y atrs
en direccin a la columna vertebral; cuando el sitio elegi-
do es el ngulo costoxifoideo izquierdo, debe dirigirse
hacia atrs, hacia arriba y ligeramente hacia dentro; cuan-
do se realiza la puncin en el cuarto espacio intercostal
derecho, debe dirigirse hacia atrs y hacia la lnea media,
hacia la columna vertebral; cuando la va utilizada es la
posterior, la aguja o trocar se dirige hacia delante y hacia
la lnea media.
565
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
ESTUDIO RADIOGRFICO DEL CORAZN
En los estudios radiogrficos del corazn, este se proyecta
como una sombra que se destaca en medio de ambos cam-
pos pulmonares. No pueden descubrirse detalles en la som-
bra cardiaca, solo podemos examinar su silueta y posicin.
La aplicacin del estudio radiogrfico al examen del
corazn y de los grandes vasos, proporciona datos im-
portantes con respecto al tamao, la forma, la posicin y
los movimientos de estos rganos. Este estudio debe ir
relacionado con todas las dems exploraciones que se rea-
lizan en el sistema cardiovascular; de no hacerse as, existe
el peligro de que una pequea anomala constitucional se
considere patolgica.
El estudio radiogrfico comprende:
Radioscopia.
Telerradiografa.
Radiografas en posicin oblicua.
Angiocardiografa.
Coronariografa.
RADIOSCOPIA
Permite hacer el examen por separado de las distintas
cavidades del corazn y los grandes vasos, y estudiar al-
teraciones segmentarias pero sobre todo su pulsatilidad.
Adems, aporta detalles del esqueleto, ngulos costofr-
nicos, movilidad y posicin de los hemidiafragmas, del
mediastino y de los pulmones.
La realizaremos primero en posicin frontal, con la
parte anterior del trax del enfermo sobre la pantalla; lue-
go en oblicua anterior, derecha e izquierda, y por ltimo,
en posicin anteroposterior con el sujeto de espaldas al
observador.
Los fluoroscopios clsicos han sido desplazados por
modernos equipos con intensificador de imgenes, que
permiten realizar este examen con un mnimo de miliam-
pere y a plena luz, evitando el riesgo de las radiaciones
sobre el enfermo y especialmente sobre el mdico.
Tiene el inconveniente de deformar y agrandar la ima-
gen cardiaca, pues el foco de rayos X est muy cerca de
la pantalla radioscpica, lo que se debe tener en cuenta
para la interpretacin del tamao del corazn.
TELERRADIOGRAFA
Es una radiografa que se toma con el foco alejado
aproximadamente 2 m del sujeto para evitar la distorsin
ya sealada. Es el procedimiento radiolgico ms utiliza-
do en cardiologa por su simplicidad y relativa exactitud.
RADIOGRAFAS EN POSICIN OBLICUA
Permiten estudiar la configuracin del corazn con di-
ferentes incidencias. Generalmente se realiza el relleno
566
simultneo del esfago con bario, con el objetivo de com-
probar las deformaciones que producen en este rgano
los vasos o las cavidades del corazn cuando se agran-
dan o cambian de posicin.
ANGIOCARDIOGRAFA
Permite visualizar las cavidades del corazn y de los
grandes vasos inyectando rpidamente sustancias yodadas
en el torrente circulatorio. Con este mtodo se obtiene un
contraste bastante neto que facilita la interpretacin y el
diagnstico de las anomalas y de las malformaciones
congnitas.
CORONARIOGRAFA
Se realiza la replecin de la raz de la aorta o el catete-
rismo del ostium de las coronarias mediante distintos ti-
pos de catteres, a travs de los cuales se inyecta el con-
traste rellenando las dos arterias coronarias y sus ramas.
Permite precisar el estado de las mismas as se comprue-
ba si existe o no oclusin total o parcial.
ELECTROCARDIOGRAFA
Ser estudiada en el captulo siguiente.
PRUEBA DE ESFUERZO (PRUEBA DE MASTER)
Es un medio de diagnstico de empleo muy corriente en
la actualidad para valorar la reserva coronaria; ser tra-
tada en el Captulo 44.
FONOCARDIOGRAFA
Es la inscripcin, por medio de equipos especiales, de
los ruidos cardiacos.
El objetivo de la fonocardiografa es obtener una cons-
tancia grfica de lo que se oye a la auscultacin del cora-
zn y precisar con ms exactitud los caracteres de los rui-
dos o soplos cardiacos. Puede realizarse directamente
registrando las vibraciones de una membrana que hace las
veces de tmpano. Sin embargo, el mtodo ms usado es el
elctrico. El equipo que se utiliza funciona de la manera
siguiente: los ruidos cardiacos son recogidos por medio de
un micrfono colocado en los focos de auscultacin, las
variaciones de potencial son trasmitidas a un equipo de
amplificacin que transforma los sonidos en corriente elc-
trica, la cual es recibida por un galvanmetro de espejo
colocado entre los polos de un electroimn; los destellos
del espejo son grabados en un papel fotogrfico que corre
a una velocidad uniforme pudiendo al mismo tiempo
grabarse el electrocardiograma y el flebograma.
 CAPTULO 42
Los fenmenos acsticos que se producen en el cora-
zn son de baja tonalidad y de poca intensidad, razn por
la que algunos no son percibidos por el odo. Este perci-
be con mayor facilidad los ruidos agudos que los graves.
Cuando un ruido cardiaco es seguido por un soplo que
va aumentando de intensidad, el odo humano no puede
hacer la separacin de los ruidos. Tambin comete erro-
res el odo humano cuando existe un ritmo cardiaco rpi-
do, acompaado de ruido de soplo.
Como los ruidos de galope son de baja frecuencia, el
odo a veces no los aprecia.
Los ruidos de soplo tienen una frecuencia de 100-150 vi-
braciones por minuto. Los ritmos de galope, de 40-60
vibraciones por minuto. El primer ruido tiene de 90-100 vi-
braciones por minuto.
La utilidad del fonocardiograma consiste en que por me-
dio de este podemos identificar los distintos ruidos, as como
determinar en qu momento del ciclo cardiaco se producen.
El primer ruido consta de 4-7 oscilaciones en una du-
racin de 0,14-0,10 s. Se corresponde con el complejo
QRS del electrocardiograma.
Se puede descomponer en tres partes:
1. Vibraciones iniciales (contraccin isomtrica).
2. Vibraciones principales (fase de expulsin).
3. Vibraciones terminales.
El segundo ruido en el fonocardiograma est consti-
tuido por 4-6 vibraciones amplias de frecuencia ligera-
mente mayor; se corresponde con el final de la onda T
del electrocardiograma.
Los ruidos anormales se inscriben segn su timbre e
intensidad, y en el momento exacto del ciclo cardiaco en
que tienen lugar.
En resumen la fonocardiografa es til, ya que infor-
ma sobre fenmenos acsticos no perceptibles por el odo
humano y precisa en forma visible el tiempo de la revo-
lucin cardiaca en que se producen.
Ruidos que por la auscultacin parecen indiscutibles
se demuestra que son inexactos. Cuando hay dudas o dis-
paridad en la interpretacin de lo que se oye, el fonocar-
diograma permite establecer el diagnstico. Sin embar-
go, el fonocardiograma no puede sustituir en ningn
momento la auscultacin, ya que necesita equipos y tc-
nicos que no estn al alcance de todos los centros hospi-
talarios o policlnicos.
ECOCARDIOGRAFA (ULTRASONIDO) TRADICIONAL
Y ECOCARDIOGRAFA DOPPLER
La ecocardiografa con fines diagnsticos constituye
un arma importante en la cardiologa. Propicia el estu-
dio de distintas patologas del pericardio y valvulares,
as como evaluar cuantitativamente la funcin de los
ventrculos. Con la ecocardiografa Doppler se puede
estudiar el flujo sanguneo vascular y permite distinguir
EXMENES COMPLEMENTARIOS EN LAS AFECCIONES CARDIOVASCULARES
datos importantes del flujo, en el estudio de la
hemodinmica valvular cardiaca.
VECTOCARDIOGRAFA
Al igual que la electrocardiografa, es un mtodo instru-
mental de registro grfico. Ambos se basan en el mismo
principio de proyecciones ortogonales y correlacin de
diversas perspectivas y persiguen la misma finalidad:
apreciacin de la intensidad, direccin y sentido de los
sucesivos instantes de la fuerza electromotriz especial
generada por el corazn durante el ciclo cardiaco, es de-
cir, magnitudes vectoriales tridimensionales repre-
sentables por su smbolo (la flecha o vector).
A pesar de las diferencias que existen entre los grfi-
cos de la electrocardiografa y de la vectocardiografa,
ambas se basan en el mismo principio y aprecian el mis-
mo fenmeno.
El vectocardiograma (VCG) es la proyeccin multidi-
reccional de la fuerza electromotriz cardiaca, en un plano
conformado por dos perspectivas o componentes.
El electrocardiograma es un anlisis, en cambio el
vectocardiograma es una sntesis de la fuerza elec-
tromotriz del miocardio y resulta un complemento del
primero; este ltimo puede ser plano o espacial.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA
Es til para evaluar los aneurismas y el adelgazamiento
de la pared ventricular, calcificacin de las arterias coro-
narias, etctera.
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
Es til en la cardiopata isqumica para medir el adelga-
zamiento de las paredes y definir el miocardio residual
con el fin de evaluar la ciruga e infartos.
ESTUDIOS DE PERFUSIN CON ISTOPOS
Y ECOCARDIOGRAFA DE ESTRS
En la poca actual existen controversias sobre las venta-
jas y las deventajas de estas investigaciones. Entre las
limitaciones de la ecocardiografa de estrs se plantean
sus deficiencias en la deteccin de la enfermedad multi-
vasos, mientras que a los estudios con talio y tecnesio se
le plantean muchos falsos positivos por la superposicin
de estructuras como la mama y el diafragma.
PRUEBAS ERGOMTRICAS
Con el tiempo han ido sustituyendo las pruebas de Mas-
ter y han resultado tiles en el diagnstico de la enferme-
dad coronaria.
567
43
FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFA. SIGNOS
ELECTROCARDIOGRFICOS

FUNDAMENTOS ELECTROFISIOLGICOS
DEL ELECTROCARDIOGRAMA

En este captulo solo trataremos los aspectos ms importantes de los

fundamentos electrofisiolgicos del electrocardiograma, y haremos un
estudio breve del electrocardiograma normal en cada una de sus partes.
La fibra muscular en reposo se halla polarizada, lo que significa que
la superficie externa de la membrana celular es electropositiva y la in-
terna electronegativa. La excitacin de esta fibra muscular produce una
despolarizacin, o sea, ms exactamente, una inversin de la polariza-
cin: la superficie externa de la membrana celular se hace electronegativa
y la interna electropositiva.
La actividad o despolarizacin se esquematiza como la progresin de
dipolos de cabeza positiva y cola negativa. Inversamente, el retorno al
estado de reposo, la repolarizacin, puede esquematizarse como la pro-
gresin de dipolos de cabeza negativa y cola positiva, es decir, la pro-
gresin en sentido inverso (fig. 43.1).
Cuando se habla de corrientes elctricas, se est indicando movi-
miento de partculas cargadas de electricidad a travs de un medio

Fig. 43.1 Despolarizacin y repolarizacin.

o

Reposo
A A

Activacin en curso
A A (despolarizacin)
o

Activacin completa
B B

Retorno al estado de
reposo (repolarizacin)
B B

568
 CAPTULO 43
conductor. En el corazn y otros sistemas biolgicos,
estas partculas son los iones, es decir, tomos o gru-
pos de tomos que tienen cargas de electricidad: los
cationes, electricidad positiva; los aniones, electrici-
dad negativa. Estos iones se mueven hacia fuera o ha-
cia dentro de la membrana celular, en un medio con-
ductor adyacente, considerado como una solucin
electroltica.
Podemos entonces considerar que si durante la
despolarizacin y la repolarizacin ventriculares y auri-
culares se produce corriente elctrica, es obvio que esta
obedece a movimientos inicos, fundamentalmente mi-
graciones de cationes Na+ y K+.
En cada momento de la revolucin cardiaca existe, a
causa del gran nmero de fibras musculares, un gran
nmero tambin de dipolos, los cuales pueden expre-
sarse en trminos vectoriales. Todos estos vectores pue-
den sumarse en un solo vector resultante instantneo.
Estos vectores resultantes se siguen produciendo en
momentos sucesivos de la activacin ventricular, y tie-
nen por tanto un origen comn. Si se unen los extremos
de todos estos vectores instantneos, se obtiene el
vectocardiograma.
De todos estos planteamientos, podramos deducir,
teniendo en cuenta que el corazn es un rgano
tridimensional, de volumen, masa y peso significativos,
que las fuerzas electromotrices generadas durante la
despolarizacin y la repolarizacin son lo suficientemen-
te poderosas como para que se les pueda detectar y has-
ta medir en la superficie del cuerpo, como se realiza en
la prctica, y no solamente sobre el corazn. En reali-
dad, lo que registramos no son las fuerzas elctricas en
s, por ser estas de pequea intensidad, desbordando ape-
nas la periferia del corazn, pero como bien se ha sea-
lado, detrs de toda corriente elctrica existe una pre-
sin llamada potencial elctrico, que se pone de
manifiesto en la superficie del trax, explorndose real-
mente el campo elctrico del corazn. Lo que verdade-
ramente se registra y mide son diferencias de potencial
entre dos puntos explorados de un campo elctrico, o
entre un punto de exploracin y otro punto de cero po-
tencial.
ELECTROCARDIOGRAMA
CONCEPTO
Por todo lo anteriormente expuesto, podemos definir
el electrocardiograma como: el registro grfico de las
diferencias de potencial existentes entre puntos diversos
del campo elctrico del corazn o entre un punto del mis-
mo y otro cuyo potencial permanece igual a cero (cen-
tral terminal del electrocardigrafo).
FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRFICOS
SEMIOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Potencial de accin transmembrana de una fibra
muscular ventricular
Cmo se corresponde el trazado electrocardiogrfico
con los fenmenos que ocurren a nivel celular?
Para contestarnos esta pregunta es preciso conocer las
variaciones de potencial intracelular, en el caso que estu-
diamos, las variaciones de potencial de una fibra muscu-
lar ventricular aislada.
Si se coloca un electrodo en la superficie de la fibra, y
otro en un punto de cero potencial, no se registra ningn
potencial elctrico: se obtiene una lnea horizontal.
Si se introduce un electrodo capilar dentro de la clula
se obtiene un potencial negativo de, aproximadamente,
95 90 mV (milivolt), llamado potencial de reposo de la
membrana o de polarizacin diastlica (PRM o PD),
valor que est determinado principalmente por la con-
centracin intracelular de K+, que es alrededor de treinta
veces mayor que la extracelular; es decir, de aproxima-
damente, 150 mEq/L.
Esta fibra o clula normalmente polarizada y, por tanto,
normalmente excitable, responde al estmulo elctrico con
variaciones de potencial transmembrana que producen una
curva conocida por potencial de accin transmembrana
(PAT) o curva de accin monofsica (fig. 43.2).
Se han descrito por Hoffman cinco fases en la curva:
Fase 0. Prdida de la polarizacin o despolarizacin
sistlica, hay rpida entrada a la clula del catin Na+,
aumentando la positividad intracelular hasta llevar el po-
tencial a +20 mV.
Fase 1. Perodo inicial rpido de repolarizacin; el K+
abandona la clula.
Fase 2. Perodo lento o en meseta de la repolarizacin;
contina el K+ saliendo y el Na+ entrando en la clula.
Fase 3. Perodo rpido de repolarizacin; contina sa-
liendo K+ y se dificulta la entrada de Na+.
Fase 4. Restitucin del potencial de reposo; entran en
accin los mecanismos llamados bomba de Na+ y bom-
bas de K+, para devolver el equilibrio inico inicial de la
membrana. Se necesita, pues, energa, obtenida median-
te el sistema ATP/ATPasa para la bomba de Na+.
Durante las fases 0; 1; 2 y parte de la 3 ningn estmu-
lo puede generar otra curva, es el perodo refractario
absoluto. Sin embargo, en la ltima parte de la fase 3, un
estmulo ms fuerte puede provocar respuesta: perodo
refractario relativo; le contina un perodo de excitacin
supernormal, en la porcin terminal de la fase 3 e inicio
de la 4, en el cual un estmulo dbil puede producir otra
curva de accin. El umbral de excitacin es de 60 mV.
569
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA
20
1 E
0 mV
POLARIZACIN SISTLICA
Umbral
60
POLARIZACIN Segmento
95 mV
DIASTLICA ST
QRS
Fig. 43.2 Potencial de accin transmembrana.
Derivaciones electrocardiogrficas
Repetimos que todos estos fenmenos elctricos se
producen en las tres dimensiones del espacio; en la prc-
tica se utiliza su proyeccin sobre el plano frontal y so-
bre el plano horizontal.
En el hombre, el registro de las diferencias de poten-
cial no se hace directamente sobre el corazn, sino desde
una cierta distancia.
La hiptesis de Einthoven supone que los vectores de
la activacin cardiaca se hallan en el centro de un trin-
gulo equiltero cuyos vrtices corresponderan al brazo
derecho, al brazo izquierdo y a la pierna izquierda.
Una derivacin es un sistema de exploracin del cam-
po elctrico cardiaco. Hay dos tipos de derivaciones:
bipolares y unipolares. Y atendiendo al plano en que se
registran los fenmenos bioelctricos pueden ser deriva-
ciones de miembros y precordiales. Las derivaciones de
miembros utilizan los electrodos que se colocan en los
cuatro miembros y miden las diferencias de potenciales
en un plano frontal; mientras las derivaciones precordiales
lo hacen en un plano horizontal y se llaman as, porque
utilizan los electrodos ubicados en la regin precordial.
En las bipolares hay dos electrodos exploradores, am-
bos sensibles a las variaciones de potencial que resultan
durante el proceso de activacin cardiaca.
En las derivaciones unipolares, solo uno de los dos
electrodos explora el campo elctrico, el otro est conec-
tado a un punto cuyo potencial es prcticamente igual a
cero, la llamada central terminal o electrodo indiferente.
Volviendo a los planos, podemos ahora clasificar las
derivaciones electrocardiogrficas en:
Derivaciones bipolares de los miembros o perifricas
Utilizan dos de los electrodos de los cuatro miembros.
En realidad, el electrodo situado en la pierna derecha es
SECCIN II
nulo o igual a 0, lo que altera la direccin del electrodo
colocado en la pierna izquierda, podemos situarlo ms a
R la derecha, en el centro de los electrodos de ambas pier-
2 P
nas, que corresponde a la snfisis del pubis. Es decir, que
O cuando hablemos de electrodo positivo en la pierna iz-
L quierda, su situacin ms real, desde donde mide las di-
A
R ferencias de potencial, es en la snfisis del pubis.
I Las derivaciones bipolares de miembros tambin son co-
3 Z
A nocidas como derivaciones estndares; estas son (fig. 43.3):
C
I DI. Diferencias de potencial entre el hombro izquierdo
T N (+) y el hombro derecho ().
DII. Diferencias de potencial entre la pierna izquierda o
DISTOLE 4 snfisis del pubis (+) y el hombro derecho ().
Bombas de Na+ DIII. Diferencias de potencial entre la pierna izquierda o
y K + (energa)
snfisis del pubis (+) y el hombro izquierdo, que se com-
porta como ().
Como podr observar, el hombro derecho es siempre
negativo y la pierna izquierda o snfisis del pubis, siem-
pre positiva.
DI
+
DII DIII
++
Fig. 43.3 Derivaciones bipolares estndares.
Ahora bien, como estas derivaciones miden diferen-
cias de potenciales entre dos polos de un campo elctri-
co, el lugar desde donde se registran los fenmenos
bioelctricos cardiacos no es donde se encuentra el elec-
trodo positivo en el tringulo equiltero, sino que cada
lado de este tringulo, que representa un campo elctri-
co, hay que llevarlo al centro del corazn, que es el cen-
tro del campo; y entonces resulta que el lugar real de cada
uno de los electrodos positivos de estas derivaciones
bipolares, desde donde se registran los fenmenos
bioelctricos es el que muestra la figura 43.4.
Derivaciones unipolares
Como las derivaciones unipolares registran las diferen-
cias de potencial entre su polo positivo y el resto de los elec-
trodos cuyo potencial es igual a cero, realmente registran el
potencial que existe en el propio polo positivo, sin necesi-
dad de trasladarlas al centro del corazn, como las bipolares.
570
 CAPTULO 43
Fig. 43.4 Lugares del registro de las derivaciones DI, DII y DIII.
DI
DIII DII
a) De los miembros: aVR, aVL y aVF, deflexiones am-
plificadas o aumentadas. La denominacin a significa
aumentada; la V, unipolar; la R, brazo derecho; la L,
brazo izquierdo, y la F, pierna izquierda (snfisis del
pubis) (fig. 43.5).
aVR aVL
aVF
Fig. 43.5 Derivaciones unipolares de miembros.
b) Precordiales o torcicas: V1, V2, V3, V4, V5, V6. Tam-
bin se registran otras suplementarias, como veremos
cuando estudiemos el electrocardiograma normal
(fig. 43.6).
Insistimos en que las derivaciones, que registran la pro-
yeccin sobre el plano frontal son: DI, DII, DIII, aVR, aVL
y aVF. Las derivaciones V1-V6 registran la proyeccin de
los fenmenos elctricos sobre el plano horizontal.
Electrocardiograma normal
La electrocardiografa constituye un mtodo de explo-
racin cardiaca de bastante precisin. No obstante, su
valor diagnstico no es igual en todos los casos y es im-
portante conocer lo que el electrocardiograma muestra
en las afecciones cardiovasculares y lo que no puede
mostrar. Cualquier alteracin de la forma o direccin de
FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRFICOS
Fig. 43.6 Las seis derivaciones precordiales.
Corte transversal
Corazn
V6
V5
V4
V2 V3
V1
los accidentes del trazado electrocardiogrfico, corres-
ponde a un estado fisiopatolgico del corazn. Por lo tan-
to, el conocimiento de los caracteres normales de dichas
ondas es fundamental. Sin embargo, todas las afecciones
cardiacas no se manifiestan por alteraciones especficas
del trazo normal. As, por ejemplo, el electrocardiogra-
ma nada dice del estado funcional del corazn y poco de
su estado de compensacin o descompensacin. No da
indicaciones directas sobre la integridad misma del siste-
ma coronario, sino nicamente sobre el estado del
miocardio al cual irriga.
Al ser un mtodo de exploracin elctrica, tampoco
da un dato seguro sobre la causa de la afeccin cardiaca
explorada, ni siempre trae elementos definitivos acerca
del pronstico de las cardiopatas. En este caso, como en
todos los mtodos de exploracin utilizados en clnica, la
evaluacin del paciente es responsabilidad del mdico,
el cual debe hacerlo despus que haya realizado la snte-
sis de todos los elementos recogidos y haya valorado esta
en un examen completo.
No obstante, la cardiologa ha dado un paso gigantes-
co desde la introduccin del electrocardigrafo en el es-
tudio sistemtico del corazn. Su valor en el estudio de
las arritmias, los bloqueos, las hipertrofias, las enferme-
dades congnitas, y sobre todo, de la cardiopata
isqumica, justifica su conocimiento no solo de parte de
los cardilogos, sino de todo mdico general.
Electrocardigrafo
El corazn produce corriente elctrica en cada latido,
la cual se trasmite a la superficie del cuerpo a travs de
los tejidos. De la superficie corporal es recogida por elec-
trodos y conducida al aparato electrorreceptor llamado
electrocardigrafo, que permite registrar grficamente
sobre papel la mencionada corriente. En la prctica clni-
ca los ms usados tienen como elemento esencial el gal-
vanmetro, aunque difieren del original por ser varieda-
des del oscilgrafo de Duddell.
571
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Los electrocardigrafos pueden ser de un solo canal
o de varios, segn registren una sola derivacin o va-
rias a la vez; en este ltimo caso permite el anlisis
simultneo de la actividad cardiaca en distintas deri-
vaciones.
Cualquiera que sea el tipo de aparato, el electrocardio-
grama registra la grfica de las variaciones de corriente
cardiaca en funcin del tiempo.
Cuando no circula corriente elctrica en el aparato, este
inscribe una lnea horizontal, llamada lnea isoelctrica;
las variaciones de corriente determinan deflexiones posi-
tivas o negativas que integran los complejos llamados
complejo auricular (P) y complejo ventricular (QRS-T).
Se entiende que la dimensin de una deflexin depen-
de de dos factores:
1. Del voltaje de la descarga elctrica (expresado en
milivolt, sobre o por debajo de la lnea isoelctrica).
2. De la duracin de dicha deflexin (expresada en cen-
tsima de segundo).
La dimensin de cada deflexin puede obtenerse con
mucha precisin, considerando la superficie cubierta por
dicha deflexin sobre la lnea isoelctrica.
Para poder comparar trazos, internacionalmente se
admite graduar la sensibilidad de los aparatos de tal ma-
nera que un milivolt (1 mV) determine sobre el papel una
deflexin de 1 cm (10 mm) en todas las derivaciones,
aunque algunos prefieren la mitad de dicha sensibilidad
mV = 0,5 cm para las derivaciones precordiales, sobre
todo cuando las deflexiones son mayores que el papel y
la aguja estilogrfica choca en los extremos deformando
el trazado.
Por otra parte, el equipo est confeccionado para que
el papel se mueva a una velocidad estndar de 25 mm/s,
aunque muchos equipos tienen, adems, una velocidad
mayor que 50 mm/s. Como el papel est cuadriculado a
1 mm, la velocidad estndar del equipo es de 25 cuadritos
chiquitos/s, lo que es igual a 1 500 cuadritos en 1 min. Si
en un segundo pasan 25 cuadritos, el tiempo promedio
que demora cada milmetro o cuadrito en pasar es de
0,04 s (1/25).
SEMIOTECNIA
Ya vimos que en las derivaciones estndares o
perifricas se exploran diferencias de potencial entre dos
extremidades, colocndose los electrodos exploradores
en el brazo derecho, en el izquierdo y en la pierna iz-
quierda; que las derivaciones unipolares de miembros
son las que registran las variaciones de potencial, en
cada extremidad separadamente, y que las derivaciones
precordiales son las que registran las variaciones de po-
tencial en el rea precordial, por un electrodo explora-
dor en los seis puntos siguientes:
572
V1. Borde derecho del esternn, a nivel del cuarto espa-
cio intercostal.
V2. Borde izquierdo del esternn, a nivel del cuarto espa-
cio intercostal.
V3. Punto situado en la mitad de la lnea que une V2 - V4.
V4. Punto situado en la interseccin de la lnea medio-
clavicular izquierda con el quinto espacio intercostal.
V5. Interseccin de la lnea axilar anterior izquierda con
una horizontal que pasa por V4.
V6. Interseccin de la lnea medioaxilar izquierda con una
horizontal que pasa por V4.
En algunos casos hay que explorar puntos situados ms
a la izquierda de V6: son los puntos V7 ,V8 y V9; o ms a
la derecha de V1: son los puntos 2r y 3r, o el punto E,
situado sobre el apndice xifoides.
SEMIOGRAFA DE SUS PARTES
La grfica del electrocardiograma humano normal, se
compone de una serie de ondas, segmentos e intervalos.
Las ondas desde Einthoven, han sido designadas por las
letras P, Q, R, S, T, y a veces U (fig. 43.7).
Onda P
Es el registro de la despolarizacin auricular que pre-
cede y se corresponde con la contraccin simultnea de
ambas aurculas. Es redondeada y generalmente positi-
va, de 2,5 mm por 2,5 mm; es decir, que su duracin
media es de 0,08-0,10 s. Su amplitud vara desde 1 mm y
no debe llegar a 3 mm.
Segmento PQ (o PR)
Registra el tiempo que demora la conduccin, normal-
mente a travs del nodo A-V, en su paso hacia los
ventrculos. Es el segmento de lnea isoelctrica entre la
onda P y el complejo QRS. Normalmente mide alrede-
dor de 2 mm (0,08 s).
Intervalo PR (o PQ)
Es el espacio de tiempo comprendido entre el princi-
pio de la onda P, y el principio del complejo QRS (princi-
pio de la onda Q, cuando existe, o el principio de la onda
R, cuando la onda Q no existe). Incluye la onda P y el
segmento PQ.
Corresponde a la pausa que se extiende desde el
principio de la excitacin auricular hasta el principio
de la excitacin ventricular. Corresponde, asimismo,
al tiempo de la conduccin auriculoventricular. Su du-
racin vara normalmente con la frecuencia cardiaca
y con la edad; es ms corto en la taquicardia y en los
nios. Su duracin (valor normal) vara alrededor de
0,16-0,20 s.
 R 5 mm
0,20 s

1 mm
0,04 s

0,5 mV

0,1 mV
5 mm

1 mm
Segmento Segmento
PR ST
o
PQ
T
P
U

Intervalo Intervalo
PR ST-T
S
Complejo
QRS

Intervalo
QT

Intervalo PR Complejo QRS Frecuencia Intervalo QT Segmento ST

Adultos 0,180,20 s 0,070,10 s 60 0,330,43 s 0,140,16 s
Nios 0,150,18 s 0,060,08 s 70 0,310,41 s 0,130,15 s
Variaciones
normales 80 0,290,38 s 0,120,14 s
90 0,280,36 s 0,110,13 s
100 0,270,35 s 0,100,11 s
120 0,250,32 s 0,060,07 s

1 2 3 4

Se cuenta el nmero de complejos QRS (4) en 3 s (15 espacios de 0,2 s cada uno)
Clculo de la frecuencia
(usado en arritmias)
Multiplique este nmero por 20 para obtener la frecuencia por minuto (80 en este caso)

Fig. 43.7 Ondas, segmentos e intervalos del electrocardiograma y una de

las formas de hallar la frecuencia cardiaca.

473
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Complejo QRS
Resulta de la activacin o despolarizacin ventricular
y precede la contraccin de los dos ventrculos, con la
que se asocia. El accidente principal de este complejo
normalmente alto, delgado, positivo, es el que se deno-
mina con la letra R. Esta es la primera onda positiva del
complejo, que puede estar o no precedida de una onda
pequea, negativa, Q, y va luego seguida o no, de otra
onda negativa, S.
El complejo QRS dura normalmente hasta 0,08 s en el
adulto y alrededor de 0,06 en el nio. Si tiene 0,12 s o
ms, es sugestivo de un trastorno en la conduccin
intraventricular conocido como bloqueo completo de la
rama del haz de His. Su amplitud (altura) vara segn la
posicin elctrica del corazn en el trazado, el grado de
crecimiento ventricular y otros factores. Su valor medio
en las derivaciones perifricas es de 10 mm = 1 mV.
Segmento ST
Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexin
R, cuando S no existe) hasta el principio de la onda T.
Corresponde al perodo de contraccin sostenida de los
ventrculos. Nace y se inscribe normalmente sobre la l-
nea isoelctrica. Una inscripcin de ms de 1 mm por
encima o por debajo de dicha lnea se asocia a un estado
anormal (infarto, isquemia o vagotona).
Onda T
Con el segmento ST , la onda T es de gran importan-
cia en electrocardiografa. El conjunto ST-T constituye
la fase terminal del ventriculograma.
La onda T corresponde al registro del regreso al esta-
do de reposo de los ventrculos; es decir, de la repolari-
zacin y la excitabilidad elctrica ventricular. Se inscribe
normalmente como una onda asimtrica, con rama ini-
cial lenta y la rama final rpida; es generalmente positi-
va, de 5 mm por 5 mm de promedio; es decir, de
2-6 mm de amplitud y de 0,20 s de duracin.
Ms importante es saber que la onda T puede tener
normalmente hasta la tercera parte de la altura de la R
correspondiente. Por ejemplo, si una onda R mide 21 mm,
la onda T puede tener hasta 7 mm.
Intervalo QT
Se extiende desde el principio del complejo QRS has-
ta el final de la onda T y mide con bastante exactitud la
duracin de la sstole ventricular. Su valor normal es de
0,36 0,04 s para una frecuencia cardiaca de 70 contrac-
ciones por minuto. Su duracin se alarga en los infartos,
las isquemias, las hipocalcemias, el hipoparatiroidismo,
la tetania, el raquitismo, etc. Se acorta en la hipercalcemia
y con el uso de digital.
574
Onda U
Es inconstante; semeja a una onda T ms corta y de
menor amplitud. Es frecuente observarla en la bradicardia,
la vagotona y en los corazones de atletas. Tambin en la
hipertensin arterial y en el coma diabtico.
MTODO DE LECTURA DE UN ELECTROCARDIOGRAMA
La lectura de un electrocardiograma no se logra sin un
anlisis sistemtico de cada uno de sus accidentes; para
ello es bueno proceder siempre del mismo modo y segn
un plan preestablecido.
Varios mtodos han sido propuestos para la lectura
sistematizada del electrocardiograma. Es de mucha utili-
dad seguir los pasos siguientes:
Determinacin del ritmo cardiaco (marcapaso).
Determinacin de la frecuencia cardiaca.
Eje elctrico.
Posicin elctrica.
Estudio de la onda P.
Estudio del intervalo PR.
Estudio del complejo QRS, la onda Q, la onda R y la
onda S.
Estudio del segmento ST.
Estudio de la onda T.
Estudio del intervalo QT.
Estudio del espacio TP.
Al final se debe hacer un resumen e interpretacin de
las alteraciones analizadas.
Para leer un electrocardiograma es de utilidad dispo-
ner de un comps de dos puntas con la finalidad de medir
la regularidad de los espacios y de las ondas. Tambin es
til tener a la mano grficas que dan el valor de algunos
espacios en funcin de la frecuencia cardiaca.
Antes de interpretar el trazado, hay que asegurarse de
que la designacin de las derivaciones se ha realizado co-
rrectamente y de que no existen artefactos o interferencias
por: mal contacto de los electrodos; colocacin equivoca-
da de los electrodos; condiciones del paciente, como tem-
blor, tensin muscular, ansiedad, relajacin escasa o nula;
equipos elctricos cercanos, etctera.
Tambin nos aseguraremos que la estandarizacin del
trazado sea correcta: 1 mV = 10 mm en todas las deriva-
ciones. Si se utiliza mV = 5 mm para las derivaciones
precordiales, deber sealarse en el trazado.
Adems, antes de formar cualquier concepto sobre el
trazado, es prudente, para no caer en errores burdos, cer-
ciorarse:
a) De la edad del paciente.
b) De la posicin en que fue tomado el trazado (sentado,
acostado).
 CAPTULO 43
c) De los medicamentos que ha estado tomando el pa-
ciente (digital, otros).
d) Del probable diagnstico clnico.
Describiremos ahora los pasos sealados en la lectura
de un electrocardiograma.
Determinacin del ritmo cardiaco (marcapaso)
Nos interesa sealar aqu los criterios electrocardio-
grficos para poder diagnosticar el ritmo normal del co-
razn, el ritmo sinusal regular; ms adelante estudiare-
mos las alteraciones del ritmo, las arritmias.
Para determinar el ritmo normal del corazn o ritmo
sinusal regular, se identifica:
a) La morfologa de la onda P en dos derivaciones
unipolares de los miembros: aVR y aVF. Si no hay
onda P se piensa en un ritmo nacido de los propios
ventrculos. Si hay onda P y esta es positiva en aVF y
negativa en aVR, el marcapaso est situado en el n-
dulo sinusal o en el msculo cardiaco auricular. En
caso contrario, se piensa en activacin retrgrada de
las aurculas, de abajo hacia arriba y, por lo tanto, en
un ritmo nacido en la porcin baja de la aurcula o en
la porcin alta de la unin auriculoventricular.
b) La regularidad del ritmo que se precisa midiendo varios
espacios P-P o R-R, esto es, el tiempo transcurrido en-
tre el inicio de dos ondas P sucesivas o el pico de dos R
sucesivas, es decir, un ciclo cardiaco. En un ritmo regu-
lar el intervalo escogido no vara en ms de 0,12 s. En
caso contrario se habla de arritmia. Los intervalos P-P y
R-R deben ser iguales en una misma derivacin y en
todo el ECG cada P debe preceder un QRS.
c) El tiempo de conduccin auriculoventricular, que debe
tener varios segmentos PQ e intervalos PR sucesivos,
de duracin normal y constante.
d) La morfologa de P, que debe ser igual en una misma
derivacin, con excepcin en las derivaciones DIII y
aVF en las cuales pueden haber cambios inducidos por
la respiracin.
En resumen, el ritmo sinusal ordinario o regular (o
normal) tiene las caractersticas siguientes:
a) P-P o R-R deben medir ms de 15 mm y menos de
25 mm de anchura; es decir, entre 0,60 y 1 s (prome-
dio: 0,85 s para una frecuencia 70 latidos/min) exhi-
biendo variaciones menores que 0,12 s.
b) Frecuencia de 60-100 latidos/min.
c) Segmentos PQ iguales e intervalos PR constantes y
normales, desde 0,12 s y hasta 0,20 s.
Determinacin de la frecuencia cardiaca
Algunas tablas dan la frecuencia en relacin con la
longitud de un intervalo R-R.
FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRFICOS
Como ya dijimos, de acuerdo con la velocidad del
equipo, el espacio entre dos rayitas finas verticales con-
secutivas del papel electrocardiogrfico que delimita
1 mm, equivale a 0,04 s. Cada espacio de cinco lneas
finas (sealado en el papel por una lnea ms intensa,
que delimita la anchura de 1 cuadro grande) es igual a
0,20 s. Ello significa que el papel se mueve a razn de
1 500 cuadritos (milmetros) o 300 cuadros grandes en
un minuto.
El mtodo clsico para hallar la frecuencia es dividir
1 500 entre el nmero de cuadritos que separan dos on-
das R en una derivacin. Ejemplo: si hay veinte cuadritos
entre dos R, 1 500/20 = 75 latidos/min.
Para un clculo rpido, se puede utilizar el siguiente
recurso; restar de 155 las centsimas de segundo que se-
paran dos ondas R. Por ejemplo: Si R-R = 0,80 s, la fre-
cuencia ser: 155 80 = 75 latidos/min.
El clculo ms rpido y prctico a nuestro criterio es
dividir 300 entre el nmero de cuadros grandes que sepa-
ran dos ondas R en una derivacin. De manera que si dos
R estn separadas por 1 cuadro grande, la frecuencia es
de 300 latidos/min; 2 cuadros grandes, 150; 3 cuadros,
100; 4 cuadros, 75; 5 cuadros, 60; y 6 cuadros grandes,
50/min. Este mtodo solo pude usarse en frecuencias re-
gulares; es decir, con intervalos R-R iguales.
Otro mtodo prctico para determinar la fecuencia se
obtiene contando cuntos intervalos R-R caben en 15 cm
del trazado, 30 cuadros grandes (6 s), y multiplicando
esta cifra por 10, cuyo resultado se corresponde, con bas-
tante precisin, con la frecuencia cardiaca. Tambin se
puede obtener contando los QRS que contienen 15 cua-
dros grandes (3 s) y multiplicarlo por 20. Es el mtodo
utilizado para determinar la frecuencia cardiaca en las
arritmias, cuando existe irregularidad en los intervalos
R-R (ver fig. 43.7).
Eje elctrico
En electrocardiografa clnica tiene utilidad determi-
nar y cuantificar hasta donde sea posible las direcciones
frontal y anteroposterior de P, QRS y T, empleando para
el plano frontal el tringulo de Einthoven (fig. 43.8) y/o
los sistemas de referencia de tres ejes (triaxial) o de seis
ejes (hexaxial de Bailey y Cabrera) (fig. 43.9). A las pro-
yecciones frontales de los ejes medios espaciales se les
llama ejes medios manifiestos de P, de QRS y de T, sim-
plificando se habla de ejes de P, de QRS y de T.
De estos tres ltimos ejes el ms importante es el eje
medio manifiesto de QRS o eje elctrico ventricular, por-
que determina la direccin principal del asa ventricular
del vectocardiograma, y ser en el que nos detendremos
en su determinacin. El eje medio manifiesto de QRS
recibe comnmente el nombre de eje elctrico del cora-
zn, y se le identifica como AQRS.
575
 PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

150 0 DI + 30 0 ejes en seis porciones o sextantes. Los tres de arriba son

+ + negativos y los tres de abajo positivos.

aVR Para determinar el eje elctrico nos valemos de las l-
aVL
neas de las derivaciones DI y DIII, y se procede de la
siguiente forma (fig. 43.10):
a) Se realiza la suma algebraica de la mayor onda positi-
DII DIII

aVF
va con la mayor negativa en la derivacin DI y se lle-
va el valor encontrado a la lnea de la derivacin DI en
+ + + el sistema, teniendo cuidado de sealar este valor en el
lado que le corresponde (positivo o negativo).
b) Se procede en igual forma en la derivacin DIII, de-
terminndose otro punto en la lnea de la derivacin
+900 DIII.
c) En dichos puntos levantamos perpendiculares a la l-
Fig. 43.8 Tringulo de Einthoven.
nea de la derivacin correspondiente. Estas dos per-
pendiculares se cortarn en un punto.
Fig. 43.9 Sistema hexaxial. d) Mediante una lnea se une el punto donde se han cor-
90 0 tado estas perpendiculares con el centro del tringulo,
quedando as constituido el cuerpo del vector, cuya
120 0 60 0
+2400 cabeza se coloca en el punto donde se cortaron las per-
pendiculares, sitio en el cual se dibuja una flecha.
aVR aVL El eje elctrico normal es muy variable, sobre todo
150 0 30 0
+2100 con la edad, generalmente se encuentra comprendido en-
+ + tre 0 y + 90. No obstante, cuando el eje se acerca a 0
hay tendencia a la desviacin axial izquierda, si se acerca
I a + 90 hay tendencia a la desviacin axial derecha.
1800 + 00
Otros mtodos para hallar el eje elctrico
Antes de describirlos, es necesario hacer algunas con-
sideraciones importantes.
+ +
+ 150 0 +300 El equipo de ECG est preparado de manera que, cuan-
+
do la onda de despolarizacin se desplaza hacia el polo
positivo, la aguja inscribe una deflexin hacia arriba, lla-
mada positiva; y cuando se aleja del polo positivo inscri-
III II
+1200 +60 0 be una delfexin hacia abajo, llamada negativa.
aVF El complejo QRS muestra una deflexin que vara, de
+900
acuerdo con el sentido en que se desplace la onda de
despolarizacin ventricular (fig. 43.11).
Mtodo clsico para hallar el eje elctrico ventricular Si la despolarizacin ventricular se desplaza hacia el
Para determinar el eje elctrico de QRS, la forma cl- polo positivo, el complejo QRS ser predominantemente
sica es la que emplea el sistema triaxial de Bailey. hacia arriba o positivo. Es decir, la R ser mayor que la
Este sistema de tres ejes se construye a partir del trin- S (Rs).
gulo de Einthoven, desplazando los lados del tringulo y Si la despolarizacin ventricular se aleja del electrodo
conservando su direccin original hasta hacer coincidir positivo, el QRS ser predominantemente hacia abajo o
los puntos medios de estos tres lados con un punto ima- negativo. Es decir, la S ser mayor que la R (rS).
ginario colocado en el centro del tringulo. Si la despolarizacin ventricular se desplaza perpen-
Cada uno de estos tres ejes as constituidos los dividi- dicularmente al electrodo positivo, entonces el tamao
mos por una medida arbitraria escogida, que representa de la R y la S ser igual (RS o rs). Es decir, el QRS estar
cada unidad. Si trazamos una circunferencia imaginaria formado por dos fases iguales, una positiva y otra negati-
alrededor de este sistema triaxial escogiendo como cen- va. El QRS ser isodifsico.
tro el punto imaginario colocado en el centro del tringu- La onda Q tiene un significado diferente, que ser es-
lo, este queda automticamente dividido por estos tres tudiado ms adelante.

576
 CAPTULO 43 FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRFICOS

Fig. 43.10 Determinacin del eje elctrico por el mtodo clsico.

DI 70 0
+
150 0 30 0

AQRS

180 0 00
5 u 10 u

+ + DIII
DII

DI =+4,50 0,25 = +4,25 u

DII =(5,50) 0,5 = 5,0 u
DIII =(10,5) 0,5 = 10,0 u +900
u

R Si comparamos su direccin con el horario en la esfe-

ra de un reloj, diramos que se propaga de las 11:00 a las
5:00 (fig. 43.12).
+ As que tambin podemos usar como definicin que:
la direccin resultante de la onda de despolarizacin
s
vista desde el frente se llama eje elctrico.
La determinacin del eje elctrico del QRS o
r ventricular es importante como signo indirecto de creci-
miento ventricular. Este puede ser normal, estar desvia-
+
do a la izquierda, desviado a la derecha, o en el cua-
drante indeterminado.
Si tomamos el corazn como centro de una circun-
S ferencia y de un eje de coordenadas simultneamen-

o + 12
11 1
s
10 2

Fig. 43.11 Forma del QRS de acuerdo con el sentido de la despolarizacin ventricular con
relacin al polo positivo de la derivacin.
9 3

Por otra parte la onda de despolarizacin ventricular

8 4
se propaga en diferentes direcciones y da lugar a muchos
vectores, de magnitudes y sentidos diferentes. Si quere- 7 5
mos saber la magnitud, la direccin y el sentido final del 6
desplazamiento de la onda de despolarizacin, debemos
sumar geomtricamente todos los vectores y obtendre-
mos un vector resultante.
Normalmente, el vector resultante de la onda de
despolarizacin del corazn, vista desde el frente, se pro-
paga de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda. Fig. 43.12 Direccin y sentido de la resultante de la despolarizacin normal.

577
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
te, la circunferencia se divide en cuatro cuadrantes
(fig. 43.13).
Como puede apreciarse ahora, en la figura 43.14, se
ha establecido de forma convencional, que la lnea hori-
zontal derecha es el punto inicial, que marca 0. Siguien-
do el sentido de las manecillas del reloj se le dan a los
distintos ngulos, valores positivos; y contrario a las
manecillas del reloj, se le dan valores negativos. Como
el cuadrante superior izquierdo puede tener valores posi-
tivos y negativos, de acuerdo con la direccin que se haya
tomado, se le nombra cuadrante indeterminado.
1 2
3 4
Fig. 43.13 Los cuatro cuadrantes de la circunferencia, cuyo centro es el corazn.
El eje elctrico normal es el que se encuentra entre 0
y + 90. Cuando la direccin del eje elctrico se encuen-
tra entre 0 y 90, hay desviacin axial izquierda y cuan-
do se encuentra entre + 90 y 180 hay desviacin axial
derecha.
Si el eje elctrico est entre 90 y 180 decimos
que el eje elctrico est en el cuadrante indeterminado.
90 0
CUADRANTE IZQUIERDA
INDETERMINADO
1800
DERECHA NORMAL
+ de DI, como de DII y de DIII. El complejo QRS en
+900
Fig. 43.14 Nombres y grados de los cuadrantes.
El eje elctrico en el cuadrante indeterminado puede
verse en algunas cardiopatas congnitas poco frecuentes
y casi siempre es expresin de un crecimiento ventricular
derecho extremo.
Recuerde, el eje elctrico se halla con las derivaciones
de miembros.
Mtodo usando las derivaciones DI, DII y DIII
Por este mtodo se halla el eje elctrico ventricular a
partir de la forma del QRS en las tres derivaciones
bipolares de miembros, y de estas, las ms importantes
son DI y DIII.
De acuerdo con los principios que ya hemos expresa-
do en este captulo, relacionados con la direccin de la
inscripcin: positiva, negativa o isodifsica, segn la
despolarizacin se acerque, se aleje o sea perpendicular
al electrodo positivo, respectivamente, se considera que
la despolarizacin se acerca al polo positivo de cada de-
rivacin, cuando se encuentra en la zona comprendida
entre una perpendicular trazada en el punto medio y el
polo positivo (fig. 43.15).
Veamos ahora qu pasa en las derivaciones bipolares
de miembros, cuando el eje elctrico es normal, est des-
viado a la izquierda, est desviado a la derecha y cuando
se encuentra en el cuadrante indeterminado.
Si el eje elctrico es normal, la onda de despolarizacin
se acerca a DI, a DII y a DIII y, por lo tanto, los QRS de
estas tres derivaciones sern predominantemente positivos.
Obsrvese que cuando el eje elctrico est alrededor
de + 60 se acerca ms a DII, que a DI y a DIII y por eso
el QRS es ms positivo en aquella, que en las otras dos
(fig. 43.16).
Si existe crecimiento ventricular izquierdo, o por cual-
quier otro motivo el eje elctrico se desva a la izquier-
da, la direccin de la onda de despolarizacin se acerca
a DI y se aleja de DIII. Es decir, DI ser predominante-
mente positivo y DIII, predominantemente negativo.
Cuando el eje elctrico est desviado a la izquierda, el
complejo QRS en DII casi nunca es predominantemen-
te positivo; ser isodifsico o con predominio negativo
(fig. 43.17).
Si por ejemplo, existe crecimiento ventricular derecho
y se produce desviacin axial derecha, la onda de
00
despolarizacin se aleja de DI y se acerca a DIII. Por
tanto, DI ser predominantemente negativo y DIII, pre-
dominantemente positivo (fig. 43.18).
Si el eje elctrico se encuentra en el cuadrante inde-
terminado, la onda de despolarizacin se aleja, tanto
estas tres derivaciones ser predominantemente nega-
tivo (fig. 43.19).
Si ahora analizamos el tpico en direccin contraria,
del trazado electrocardiogrfico a la determinacin del
eje elctrico, tenemos las posibilidades resumidas en la
figura 43.20.
578
 CAPTULO 43 FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRFICOS

Fig. 43.15 Las despolarizaciones se acercan al electrodo positivo

si su vector resultante se encuentra en la zona clara y se alejan si
su vector se halla en la zona oscura.

I
DII
DII
DI
+

+ +

+ DI
+ DI

+ + DIII
+ + DII
DIII DII

Fig. 43.16 Forma del QRS en DI, DII y DIII Fig. 43.17 Forma del QRS de DI, DII y DIII
con un eje elctrico normal. en la desviacin axial izquierda.

Fig. 43.18 Forma del QRS de DI, DII y DIII en la desviacin Fig. 43.19 Forma del QRS en DI, DII y DIII con el eje ventricular en el cuadrante
axialderecha. indeterminado.

+ DI
+DI

+ + DIII + + DII

DIII DII

579
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Fig. 43.20 Eje elctrico ventricular segn forma de QRS en DI, DII y DIII. DI () y aVF (+) ..... Eje elctrico a la derecha
DI () y aVF () ..... Eje en cuadrante indeterminado
DI DII DIII EJE ELCTRICO
CUADRANTE
INDETERMINADO IZQUIERDA

Normal

Desviacin axial
izquierda

DERECHA NORMAL
+ aVF
Desviacin axial Fig. 43.22 Posibles situaciones del eje elctrico, de acuerdo con su predominio positivo o
derecha negativoenaVF.

Fig. 43.23 Eje elctrico ventricular segn forma de QRS en DI y aVF.

Cuadrante indeterminado
DI aVF EJE ELCTRICO

Mtodo usando las derivaciones DI y aVF Normal

Existe otro mtodo para hallar el eje elctrico, de acuer-

do con la forma del QRS en DI y aVF.
Si DI es predominantemente positivo, el eje elctrico
Desviacin axial
puede estar normal o desviado a la izquierda y si es pre- izquierda
dominantemente negativo estar desviado a la derecha o
en el cuadrante indeterminado (fig. 43.21).

Desviacin axial
CUADRANTE
derecha
INDETERMINADO IZQUIERDA

Cuadrante indeterminado
+ DI

Este ltimo mtodo es el ms adecuado para hallar el

DERECHA
Fig. 43.21 Posibles situaciones del eje elctrico, de acuerdo con su predominio positivo o
negativo en DI.
Si aVF es positivo, el eje elctrico puede estar normal
o desviado a la derecha, pero si tiene predominio negati-
vo estar desviado a la izquierda o en el cuadrante inde-
terminado (fig. 43.22).
El eje elctrico estar donde coincidan DI y aVF.
Resumiendo (fig. 43.23):
DI (+) y aVF (+) ..... Eje elctrico normal
DI (+) y aVF () ..... Eje elctrico a la izquierda
eje elctrico rpidamente y sin errores. Pero si usted quiere
NORMAL
hallar con ms exactitud los grados de la direccin del
eje elctrico vea ms detalles sobre este tpico, en los
textos de electrocardiografa.
Posicin elctrica
La interpretacin y el significado de la posicin elc-
trica han sido unos de los temas ms polmicos de la
electrocardiografa.
A la luz de la vectorcardiografa, la posicin elctrica,
al igual que el eje elctrico, son indicadores de la orienta-
cin media del vector resultante del proceso de
despolarizacin ventricular en el plano frontal. La rota-
cin del corazn sobre sus distintos ejes anatmicos, al-

580
 CAPTULO 43
tera la posicin del eje elctrico medio del complejo QRS
en el plano frontal. La rotacin alrededor del eje
anteroposterior ocupa un lugar prominente en este senti-
do, as como la que ocurre casi siempre concomitante-
mente sobre el eje longitudinal del corazn.
Clsicamente se describen seis posiciones elctricas:
1. Horizontal.
2. Semihorizontal.
3. Intermedia.
4. Semivertical.
5. Vertical.
6. Indeterminada.
La determinacin de la posicin elctrica se realiza
mediante el estudio de las derivaciones unipolares del
miembro aVL y aVF, que muestran los potenciales elc-
tricos de la fuente cardiaca desde puntos prcticamente
opuestos, ofreciendo, por tanto una situacin ideal para
el anlisis de la orientacin del vector en el plano frontal.
Criterios electrocardiogrficos:
1. Posicin horizontal (eje en 30 o ms all). En la de-
rivacin aVL exhibir un fuerte predominio positi-
vo de QRS, mientras que en aVF ser negativo: R en
aVL y S en aVF.
2. Posicin semihorizontal (0, aproximadamente). Fuer-
te predominio positivo en aVL con QRS isodifsico o
de pequeo voltaje en aVF: R en aVL y rs en aVF.
3. Posicin intermedia (+ 30, aproximadamente). Pre-
domina la positividad en ambas derivaciones: R en aVL
y en aVF.
4. Posicin semivertical (+ 60, aproximadamente). Fuer-
te predominio positivo en aVF con QRS isodifsico
igual a cero en aVL: R en aVF y rs en aVL.
5. Posicin vertical (eje en + 90 o ms all). Predomi-
nio de positividad en la derivacin aVF y en aVL a
fuerte predominio negativo: R en aVF y S en aVL.
6. Posicin indeterminada (eje entre 120 y 180). En
ambas derivaciones existe predominio negativo del
complejo QRS: S en aVL y aVF.
Estudio de la onda P
La onda P es el primer accidente del electrocardiogra-
ma. Traduce la despolarizacin auricular. Normalmente
Fig. 43.24 Morfologas de la onda P.
Positiva
Negativa P ++
FUNDAMENTOS DE ELECTROCARDIOGRAFA. SIGNOS ELECTROCARDIOGRFICOS
su duracin es de 0,08 s, se considera normal hasta 0,11
s. Su amplitud vara de 1-3 mm. Tiene forma redondea-
da, de inscripcin lenta y trazo grueso.
Es generalmente positiva en las tres derivaciones
estndares, negativa en la derivacin aVR. Su mayor
positividad la encontramos en DII, pudiendo en DIII ser
aplanada o isoelctrica o aun invertida sin que necesaria-
mente sea anormal (fig. 43.24).
Su medicin se realiza mejor en la derivacin DII.
Estudio del intervalo PR
Es la suma de la onda P ms el segmento PQ o PR (de
la terminacin de la onda P hasta el inicio del complejo
QRS), su medicin es indispensable y tiene gran valor.
Su duracin normal vara entre 0,12-0,20 s, segn la edad
del paciente y la frecuencia cardiaca. Se mide general-
mente en DII donde el intervalo es el ms largo.
Estudio del complejo QRS: la onda Q, la onda R
y la onda S
En el trazado, el complejo QRS representa la despola-
rizacin ventricular (tabique y ambos ventrculos). Aun-
que recibe el nombre de complejo QRS, no tienen nece-
sariamente que aparecer estas tres ondas, presentndose
el complejo con numerosas variantes. Sus ondas se iden-
tifican de la siguiente forma:
a) La onda R es siempre positiva. Si aparece ms de una
se denominarn R, R, R, etctera.
b) Toda deflexin negativa que precede a la onda R es
una onda Q y esta es siempre negativa cuando existe.
c) Toda onda negativa que sigue a la onda R es una onda
S y esta es siempre negativa.
d) Cuando alguna de dichas ondas es pequea se le de-
signa por su correspondiente signo minsculo q, r o s.
El complejo QRS es considerado positivo o negativo
cuando la suma algebraica de las reas inscritas por cada
onda, da resultado positivo o negativo.
Cuando la onda R no existe, el complejo QRS se com-
pone nicamente de una deflexin negativa, llamada QS.
El complejo QRS normal dura entre 0,08 y 0,10 s.
El estudio de los caracteres de la onda Q cuando est
presente es fundamental. Se admite que en el adulto nor-
mal una onda Q no debe pasar de 25 % del valor de R en
cada derivacin. En aVR la onda Q es normalmente pro-
Difsicas
P +- P + P +
581
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
funda. En derivaciones precordiales derechas no existen
normalmente ondas Q (V1, V2 y V3). En V4, V5 y V6, pue-
de existir una onda Q pequea, proporcional a la altura
de la onda R, pero su presencia debe ser cuidadosamente
estudiada.
El intervalo QR (duracin de la deflexin intrinsecoide)
se extiende desde el inicio de la onda Q cuando existe, o
de la misma onda R, hasta su vrtice. Su valor mximo
es de 0,035 s en las derivaciones precordiales derechas y
de 0,045 s en las izquierdas.
Estudio del segmento ST
Es un trazo grueso, isoelctrico, que va desde el final
del complejo QRS hasta el inicio de la onda T; representa
el perodo refractario absoluto del corazn. Separa el pro-
ceso de despolarizacin ventricular (QRS) del de repolari-
zacin (onda T).
Estudio de la onda T
Es una onda lenta, redondeada, de trazo grueso, que
sigue al segmento ST y representa el proceso de repola-
rizacin ventricular. Es asimtrica, ya que su rama
proximal debe ser de una inscripcin mucho ms lenta
que la distal. Una onda T simtrica es generalmente pa-
tolgica, sobre todo si es puntiaguda.
La onda T es normalmente positiva en DI, DII, DIII,
aVL y aVF. Es normalmente negativa en aVR.
582
En derivaciones precordiales izquierdas, normalmente
la onda T es positiva; en cambio, sobre la zona derecha
del rea precordial, la onda T suele ser negativa en V1.
Ocasionalmente, la negatividad de la onda T puede ser
normal hasta V3 en los jvenes, los negros y las muje-
res.
Estudio del intervalo QT
Es el intervalo de tiempo que va desde el inicio de la
onda Q hasta el final de la onda T, incluyendo, por tanto,
la suma del complejo QRS, del segmento ST y de la onda
T. Representa el proceso de actividad ventricular (despola-
rizacin + repolarizacin). Su valor normal para una fre-
cuencia de 70 pulsaciones/min es de 0,36 0,04 s.
Estudio del espacio TP
Es el trazo grueso, isoelctrico, que aparece despus
de la onda T, se mide desde el final de esta onda hasta el
principio de la onda P del complejo siguiente. Es de gran
inters en el estudio de las arritmias. Si hay onda U, se
toma nota de su morfologa.
El espacio TP se corresponde con la distole ven-
tricular. En ocasiones la onda U aparece sobre este espa-
cio, en tal caso es usualmente de baja amplitud. Su signi-
ficacin no est bien determinada; puede presentarse en
los casos de hipopotasemia, vagotona, en corazones de
atletas y en la hipertensin.
 44
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS
FUNDAMENTALES

Introduccin
Una vez tratado en el captulo anterior el electrocardiograma normal,
pasamos ahora al estudio de las alteraciones electrocardiogrficas fun-
damentales:
1. Alteraciones de la onda P:
Agrandamientos o hipertrofias auriculares.
2. Alteraciones del QRS:
a) En anchura.
Bloqueos de una rama y bloqueos fasciculares (hemibloqueos).
b) En altura.
Crecimientos ventriculares.
Microvoltaje.
c) Presencia de Q patolgica.
Necrosis miocrdicas.
Q de sobrecarga diastlica del ventrculo izquierdo.
3. Alteraciones del ST y la onda T:
a) Alteraciones secundarias de la repolarizacin ventricular.
Al bloqueo completo de rama.
Sobrecargas sistlicas ventriculares.
b) Alteraciones primarias de la repolarizacin ventricular.
Por cardiopata isqumica.
c) Otras alteraciones del ST-T.
4. Alteraciones del ritmo (arritmias).
5. Alteraciones del ECG en otras enfermedades frecuentes.

ALTERACIONES DE LA ONDA P

AGRANDAMIENTOS O HIPERTROFIAS AURICULARES

Se estudian tomando en consideracin tres criterios diagnsticos
electrocardiogrficos de la onda P:
1. Duracin.
2. Voltaje.
3. Morfologa.

583
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
La duracin normal de la onda P es hasta 0,11 s, su
voltaje no llega a 3 mm, y en cuanto a su morfologa,
puede ser una onda P normal, onda P anormalmente an-
cha, llamada P mitral y onda P anormalmente alta, lla-
mada P pulmonar.
As que las dos alteraciones patolgicas de la onda P
son: onda P anormalmente ancha, P mitral y onda P
anormalmente alta, P pulmonar (fig. 44.1).
Onda P anormalmente ancha. P mitral
Significa crecimiento de la aurcula izquierda. Su nom-
bre se debe a que por primera vez se describi en la este-
nosis mitral, pero se observa tambin en otras enferme-
dades que afectan el corazn izquierdo.
La P mitral tiene una duracin de 0,12 s o ms; su
altura, amplitud o voltaje puede alcanzar 3 mm o ms,
pero su duracin se altera ms que su altura. Su morfolo-
ga tpica es conocida como bimodal, por los dos modos
o gibas que tiene en su cspide.
La onda P mitral se observa en DI, DII, aVL, V5 y V6.
Es habitualmente aplanada en DI, aVL, V5 y V6, bfida o
bimodal en DII, pequea en DIII.
Tambin se debe estudiar en la derivacin precordial
V1 donde la onda P es difsica (positiva-negativa); la pri-
mera fase positiva corresponde a la despolarizacin de la
aurcula derecha y la segunda fase negativa a la despolari-
zacin de la aurcula izquierda, y en estos casos la fase
negativa est muy demorada; es decir, la fase negativa es
mayor que la positiva, sobre todo en anchura
(P + ) (ver fig. 43.24).
La posicin del eje elctrico de la onda P, cuando esta
es considerada patolgica por su duracin, altura y mor-
fologa, puede ser de utilidad para determinar cul aurcula
es la causante de la anomala. Cuando la onda P en DI y
DII dura ms de 0,11 s, es bimodal y su eje elctrico est
desviado a la izquierda entre 45 y 30, entonces po-
demos establecer el diagnstico de agrandamiento auri-
cular izquierdo.
Semiodiagnstico
Crecimiento auricular izquierdo por cualquier causa:
1. Estenosis mitral.
2. Insuficiencia mitral de cualquier etiologa.
Fig. 44.1 Onda P pulmonar y ondas P mitrales.
PP
PP
Picuda o acuminada Bfida
584
3. Crecimiento ventricular izquierdo de cualquier etiolo-
ga.
4. Cardiopatas congnitas: comunicacin interventricular
(CIV) y conducto arterioso permeable.
Onda P anormalmente alta. P pulmonar
Significa crecimiento de la aurcula derecha.
Se caracteriza por aumento de la altura o voltaje de la
onda P en las derivaciones DII, DIII y aVF; su voltaje se
altera ms que su duracin. La morfologa es alta, pun-
tiaguda, acuminada. Bien visible en precordiales dere-
chas, cuando es difsica en V1, la fase positiva es mayor
que la negativa, sobre todo en altura (P++) (ver fig. 43.24).
Semiodiagnstico
Crecimiento auricular derecho por cualquier causa:
1. Cardiopata pulmonar hipertensiva adquirida: cor
pulmonale crnico y sobredistensin pulmonar (pro-
bable enfisema).
2. Cardiopatas congnitas cianticas: estenosis pulmonar
y tetraloga de Fallot.
ALTERACIONES DEL QRS EN ANCHURA
BLOQUEOS DE UNA RAMA
Concepto
Significa una interrupcin o retraso del paso del es-
tmulo elctrico por una de las ramas del haz de His.
La interrupcin del estmulo se produce no solo por
una lesin localizada a nivel de una de las ramas, sino
tambin por lesiones suficientemente extensas de las ra-
mificaciones hisianas, de la red de Purkinje o del propio
msculo en s.
Criterios electrocardiogrficos
1. Intervalo PR constante y de una duracin mayor que
0,12 s.
2. Complejos QRS anchos, de una duracin igual o supe-
rior a 0,12 s y con trastornos de la conduccin intraven-
tricular (aberrante) representados por melladuras y
empastamientos en su porcin media o terminal. El con-
PP
PP
PP
Bimodales

cepto de duracin de QRS ha perdido valor para el diag-
nstico de bloqueo frente al concepto morfolgico, pues
existen bloqueos verdaderos con morfologa tpica en
que la duracin de QRS est retrasada solo en mnima
fraccin de tiempo (en los bloqueos incompletos).
3. Alteraciones de repolarizacin, que consisten en un
desnivel negativo del segmento ST, con convexidad
superior y ondas T negativas y asimtricas, en las de-
rivaciones que enfrentan al ventrculo que tiene la rama
bloqueada.
El concepto de que los trastornos de la conduccin por
las ramas del haz de His se encontraban asociados a la des-
viacin del eje elctrico de QRS a la derecha en los casos de
bloqueo completo de rama derecha (BCRD), o a la izquier-
da en los casos de bloqueo completo de rama izquierda
(BCRI), cambi despus de las observaciones del doctor
Mauricio Rosenbaum de la escuela argentina de cardiologa:
trazados derechos en las primeras desviaciones precordiales
e izquierdos, en las derivaciones estndares; en algunos pa-
cientes el eje elctrico de QRS unas veces se encuentra des-
viado hacia la derecha y otras hacia la izquierda. De aqu
surgi el concepto denominado por Rosenbaum: hemi-
bloqueos izquierdos anterior, posterior e intermitente.
El significado clnico de los bloqueos de rama en ge-
neral es variable; estos pueden verse en personas con
a a
CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES
aparente buena salud, como ocurre en los bloqueos de
rama derecha, y otras veces manifiestan la existencia de
una lesin evolutiva, o de una cardiopata isqumica,
como ocurre en la mayora de los casos de bloqueo de
rama izquierda.
Clasificacin
Los bloqueos de rama pueden ser: transitorios, como
expresin de una afeccin aguda (tromboembolismo
pulmonar e infarto cardiaco); intermitentes, propios de
las extrasstoles (contracciones prematuras supraven-
triculares o auriculares) y de las taquiarritmias (fibrilacin
y aleteo o flutter auricular); y permanentes, por interrup-
cin fisiopatolgica de una de las ramas del haz de His
(cardioangiosclerosis, infarto y traumatismo).
De los bloqueos de rama, solo estudiaremos:
Bloqueo completo de rama derecha (BCRD).
Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI).
Hemibloqueos o bloqueos fasciculares.
Bloqueo completo de rama derecha (BCRD)
Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.2)
1. Complejos QRS. Duracin igual o mayor que 0,12 s.
2. Complejo rSR en V1, V2 y V3 (con aspecto de M).
a
Fig. 44.2 Bloqueo completo de rama
derecha.
585
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
3. Morfologa. Ondas S tardas y empastadas en DI, DII,
aVL, V5 y V6, como imagen reciprocal o en espejo. R
tarda en aVR.
4. Eje elctrico de QRS. Puede estar dentro de lmites
normales, o sea, entre 30 y +90, aunque a veces
puede estar tambin desviado a la izquierda o a la de-
recha si el bloqueo se asocia a otras alteraciones.
Semiodiagnstico
1. El BCRD puede ser observado tanto en enfermedades
del ventrculo derecho como del ventrculo izquierdo.
2. A veces se asocia principalmente a enfermedades
coronarias, miocardiopatas y miocarditis.
3. En la comunicacin interauricular (CIA) puede ser ex-
presin de sobrecarga diastlica del ventrculo derecho.
4. Puede encontrarse en individuos sin enfermedad cardiaca.
Los bloqueos incompletos o de grado menor de rama
derecha, son muy frecuentes. Sus criterios electro-
cardiogrficos estn dados por la morfologa del blo-
queo de rama derecha, pero la duracin del QRS no debe
llegar a 0,12 s.
Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI)
Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.3)
A. En derivaciones precordiales.
Complejos QRS anchos: 0,12 s o ms de duracin,
conformados por ondas R melladas en V5 y V6; ST opo-
nente (desplazado negativamente), ondas T negativas.
Fig. 44.3 Bloqueo completo de rama
izquierda.
586
Tambin pueden observarse dos tipos de alteraciones
en las precordiales derechas, como imagen reciprocal o
en espejo: QS mellada de V1 a V4, con ST elevado y onda
T positiva, o complejo rS en las primeras precordiales,
de V1 a V3. Ambos tipos con ST elevado y ondas T posi-
tivas, asimtricas.
B. En derivaciones estndares, QRS anchos, de 0,12 s o
ms de duracin.
En DI:
1. R mellada sin q ni s.
2. ST desplazado hacia abajo y recto, formando cuerpo
con la onda T, que es negativa asimtrica.
En DIII se observa la imagen en espejo de DI:
1. S o QS mellados.
2. Puede haber pequea onda r inicial (complejo rS).
3. ST desplazado hacia arriba.
4. T positiva, asimtrica.
En DII, que no es ms que la suma de DI y DIII, la
morfologa de QRS se relacionar con el grado de des-
viacin axial izquierda de QRS.
C. En derivaciones unipolares de miembros.
1. En aVL, R ancha y mellada, puede aparecer una pe-
quea q. Segmento ST desplazado hacia abajo con
onda T negativa asimtrica (patrn casi igual que en
DI).

2. En aVF se observa la imagen en espejo de aVL. S o
QS profundas y melladas con ST elevado y onda T
positiva asimtrica.
3. En aVR casi siempre el QRS es negativo.
Recordemos que nunca hay onda q ni s en DI, ni tam-
poco en V5 y V6, y de observarse puede ser que se deban
a la coincidencia de infartos anteroseptales antiguos.
Semiodiagnstico
1. Cardiopata isqumica.
2. Cardiopata hipertensiva, con crecimiento ventricular
izquierdo previo.
3. Miocardiopatas primarias y secundarias infecciosas.
4. En el curso de insuficiencia artica lutica.
Los bloqueos completos de la rama izquierda, desde el
punto de vista electrocardiogrfico pueden dividirse en:
tronculares y divisionales, de acuerdo con la concepcin
anatmica y funcional del haz de His y con que la lesin
sea de la rama o tronco o de algunas de sus divisiones
(fibras posteriores o anteriores).
Los bloqueos tronculares se relacionan con las car-
diopatas isqumicas, y los divisionales con enfermeda-
des del msculo, como son la cardiosclerosis y las
miocardiopatas.
Los bloqueos incompletos o de grado menor de rama
izquierda son muy discutidos. Las alteraciones encon-
tradas, duracin de QRS no muy prolongada (no pasa de
0,09-0,11 s); pudiera corresponder a cierto grado de cre-
cimiento ventricular izquierdo.
Hemibloqueos o bloqueos fasciculares
Como hemos dicho el trmino de hemibloqueo fue
creado por Rosenbaum; de acuerdo con la nueva con-
cepcin anatomohistolgica y funcional del haz de His
ya descrita en la Seccin I, en el Captulo 10 de esta
obra; no obstante, la denominacin ms apropiada es la
de bloqueo fascicular.
Concepto
Por ser la rama derecha y la divisin anterior de la
rama izquierda del has de His las ms vulnerables, sus
lesiones o alteraciones son las que con ms frecuencia
ocasionan bloqueos fasciculares.
Clasificacin
Los bloqueos fasciculares que pueden producirse son:
a) Bloqueos de un fascculo:
Bloqueo fascicular izquierdo anterior.
Bloqueo fascicular izquierdo posterior.
b) Bloqueos bifasciculares:
CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES
Bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular
izquierdo anterior.
Bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular
izquierdo posterior.
Bloqueo incompleto de rama izquierda con bloqueo
fascicular izquierdo anterior.
Bloqueo incompleto de rama izquierda con bloqueo
fascicular izquierdo posterior.
c) Bloqueos trifasciculares.
Describiremos solo algunos, de mayor importancia
clnica:
Bloqueo fascicular izquierdo anterior
Tambin llamado bloqueo divisional anterior o
hemibloqueo anterior izquierdo (fig. 44.4).
Criterios electrocardiogrficos
1. Eje elctrico de QRS entre 30 y 90
2. Morfologa q-I, S-III.
3. Duracin del complejo QRS hasta 0,10 s.
Antes del conocimiento de los bloqueos fasciculares,
estos trazados eran considerados como normales con des-
viacin axial izquierda.
Semiodiagnstico
1. Sndrome anginoso, confirmndose la insuficiencia
coronaria, adems de indicar cul de las coronarias es
la daada: la descendente anterior, rama de la coronaria
izquierda.
2. Pacientes portadores de sobrecarga diastlica o de vo-
lumen del ventrculo izquierdo, en afectados de enfer-
medades articas.
Bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular
izquierdo anterior
Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.5)
1. Eje elctrico de QRS a la izquierda entre 30 y 180.
2. Morfologa q-I, S-III.
Fig. 44.4 Bloqueo fascicular izquierdo anterior.
587
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA
3. S tarda en DI, aVL, V5 y V6.
4. Complejo rsR en V1.
5. Duracin de QRS entre 0,10 y 0,12 s, en bloqueo in-
completo de rama derecha e igual o mayor que
0,12 s en bloqueo completo de la misma rama.
Semiodiagnstico
1. Cardiopatas congnitas: atrioventriculares comunis y
ostium primum.
2. Cardiopatas adquiridas: miocarditis diftrica, val-
vulopata artica, infarto septal o anterolateral, mio-
cardiopatas primarias y procesos esclerodegenerativos
del sistema de conduccin en ancianos.
Fig. 44.5 Bloqueo de rama derecha con bloqueo fascicular
izquierdo anterior.
SECCIN II
Bloqueo trifascicular
Su diagnstico se sospecha en el electrocardiograma
clsico, de forma indirecta, por la presencia de un blo-
queo bifascicular con un intervalo PR prolongado, como
expresin de bloqueo auriculoventricular de primer gra-
do. El diagnstico directo se realiza a travs de un elec-
trocardiograma del has de Hiz (hisiograma).
No debemos concluir este epgrafe de los bloqueos
fasciculares sin antes sealar que, para algunos autores
entre ellos Narula, el criterio de Rosenbaum no tiene
solidez, para ello se basan en que por estudios electrofi-
siolgicos se demuestran defectos de conduccin en los
tres fascculos y sera ms apropiado denominarlos blo-
queos bilaterales parciales.
ALTERACIONES DEL QRS EN ALTURA
Las alteraciones del QRS en altura pueden ser por exce-
so y por defecto. Un ECG con complejos QRS ms gran-
des que lo habitual es criterio de crecimiento ventricular
y con los QRS muy pequeos, criterio de microvoltaje.
CRECIMIENTOS O HIPERTROFIAS VENTRICULARES
Un crecimiento ventricular se manifiesta primero como
dilatacin y al cabo de cierto tiempo el msculo se hiper-
trofia. Por eso se prefiere el trmino de crecimiento
ventricular al de hipertrofia ventricular, porque el pri-
mero incluye tanto la dilatacin como la hipertrofia, aun-
que aqu los usaremos a veces indistintamente, para refe-
rirnos a ambos fenmenos fisiopatolgicos.
Criterios electrocardiogrficos
1. Criterios morfolgicos de QRS.
2. ndices de voltaje del QRS.
3. Duracin de los complejos QRS y de la deflexin
intrinsicoide.
4. Criterios asociados de sobrecarga ventricular.
El criterio morfolgico es muy importante y est rela-
cionado con las derivaciones que captan los fenmenos
elctricos de la pared libre del ventrculo y con el eje
elctrico de QRS; las alteraciones recogidas en estas de-
rivaciones, incluyendo los criterios morfolgicos de so-
brecarga, sobre todo sistlica, permiten sospechar el diag-
nstico (vase ms adelante).
En el estudio de las hipertrofias el voltaje es de gran
utilidad. Los ndices de voltaje ms utilizados son los de
Sokolow (derecho e izquierdo), el ndice de Cornell para
los crecimientos izquierdos y el de White-Bock. El ndi-
ce de Sokolow se busca en las derivaciones precordiales.
Sokolow izquierdo. Se suma la S mayor de V1 o de V2 y
la R mayor de V5 o de V6.
588
 CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES

Normal: menor que 35 mm. Igual o mayor que 35 mm

indica crecimiento ventricular izquierdo.
Sokolow derecho. Se suma la R en V1 y la S mayor de V5
o de V6.
Normal hasta 11,5 mm. Mayor que 11,5 mm indica cre-
cimiento ventricular derecho.
ndice de Cornell. Se suma la R en aVL y la S de V3.
Normal hasta 20 mm en la mujer y 28 mm en el hombre.
Mayor que estas cifras indica crecimiento ventricular iz-
quierdo.

ndice de White-Bock. Se estudia en las derivaciones
estndares DI y DIII mediante la frmula: (R en DI + S
en DIII) (R en DIII + S en DI).
ndice normal entre 15 y +30. ndices inferiores a 15
indican crecimientos ventriculares derechos y superiores
a +30, crecimientos ventriculares izquierdos. Un ndice
normal no excluye la posibilidad de un crecimiento
ventricular.
La duracin del complejo QRS, en los crecimientos
ventriculares deber ser mayor que 0,08 s (sin llegar a
0,12 s) en las derivaciones que enfrentan el ventrculo
izquierdo o el derecho, segn en el que se presente la
hipertrofia.
El tiempo de la deflexin intrinsicoide de QR o de R
en la derivacin frente al ventrculo hipertrofiado debe
estar aumentado en ms de 0,035 s en V1, y en ms de
0,045 en V6.
El eje elctrico de QRS generalmente estar desviado
hacia el lado hipertrofiado.
Para ser ms explcitos sobre el criterio morfolgico,
sealemos que en el crecimiento ventricular izquierdo
(fig. 44.6) encontramos, en derivaciones estndares y Fig. 44.6 Crecimiento ventricular izquierdo.
unipolares de miembros, patrones con fuerte predominio
En derivaciones precordiales derechas (V1, V2 y V4r)
positivo con alteraciones de la repolarizacin: R en DI y
hay predominio de ondas positivas tipo RS, Rs, rsR (R
aVL; mientras que las derivaciones DIII y aVF muestran
igual o mayor que S), a veces precedidas de una onda q;
patrones fuertemente negativos: rS. desnivel negativo del segmento ST con ondas T negati-
Las variaciones que se producen segn la posicin vas, que mientras ms marcada es la hipertrofia, ms ha-
anatmica del corazn pueden dificultar el diagnstico. cia la izquierda se extiende, y puede llegar hasta V5. Una
En derivaciones precordiales izquierdas (V4, V5, V6) hay onda T negativa en V1, puede ser normal a cualquier edad,
gran amplitud de R, segmento ST ligeramente negativo y pero, si tambin aparece en V2 y V3 en un hombre adulto,
onda T negativa (y onda q en un 50 % de los casos); hay entonces puede ser patolgica en un elevado porcentaje de
complejos transicionales en V3 y V4; en precordiales dere- casos. Se debe recordar que la T negativa normal es
chas, V1 y V2, los complejos son rS y en ocasiones QS. asimtrica.
En el crecimiento ventricular derecho (fig. 44.7) en- En derivaciones precordiales izquierdas (V5 y V6) pue-
contramos, en las derivaciones de miembros, un fuerte den aparecer ondas S profundas o patrones de tipo nor-
predominio positivo en aquellas que captan los poten- mal, a veces QS en V6.
ciales de la porcin inferior del cuerpo (DII, DIII y La hipertrofia ventricular derecha, frecuentemente se
aVF) y complejos con fuerte predominio negativo en asocia a ondas P de tipo pulmonar o a un bloqueo com-
DI y aVL; qR en DII, DIII y aVF, rS en DI y aVL, onda pleto o incompleto de rama derecha.
T con tendencia a invertirse en relacin con QRS y Los criterios de crecimiento ventriculares estn nece-
onda R en aVR. sariamente unidos a los de sobrecarga, pues la dilatacin

589
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
(tambin es conocida por los trminos de sobrecarga de
Fig. 44.7 Crecimiento ventricular derecho.
se produce como una necesidad de la sobrecarga
diastlica y la hipertrofia, como una necesidad de la so-
brecarga sistlica. Por tal motivo, nos detendremos pri-
mero en los conceptos de las sobrecargas y luego a ex-
plicar cada una de ellas, aunque las sistlicas se
manifiestan en el ECG como alteraciones del ST-T y no
del QRS.
Conceptos de sobrecargas ventriculares
Est demostrado por los trabajos de varios investiga-
dores, entre ellos, principalmente, los del profesor Enri-
que Cabrera, que el corazn se adapta a la carga que se le
impone, segn leyes y principios fsicos. As, podemos
ver que en ciertas valvulopatas se presentan hechos que
590
nos permiten comprender esta adaptacin. La estenosis
artica provoca sobrecarga de trabajo al ventrculo iz-
quierdo, y la insuficiencia artica, sobrecarga de volu-
men a este ventrculo. La sobrecarga de trabajo fue lla-
mada por Cabrera sobrecarga sistlica o sobrecarga tarda
presin y sobrecarga concntrica), y la de volumen, por
sobrecarga diastlica o inicial.
Para la mejor comprensin de estos conceptos en la
figura 44.8 se representan un fonocardiograma y un elec-
trocardiograma donde se han sealado los fenmenos
elctricos y mecnicos de la actividad cardiaca.
Sobrecarga sistlica ventricular izquierda
Si tomamos como ejemplo la estenosis artica, ve-
mos que debido a la sobrecarga sistlica que ella pro-
voca, el ventrculo izquierdo se adapta aumentando el
trabajo (contractilidad), y a mayor trabajo, mayor gro-
sor de sus paredes, se produce hipertrofia y hay mayor
consumo de oxgeno, repercutiendo este fenmeno me-
cnico en el electrocardiograma, principalmente en la
fase de la repolarizacin ventricular, sobre el segmento
ST y la onda T.
Las manifestaciones electrocardiogrficas van a estar
dadas por inversin de la onda T, y el segmento ST se
desplaza hacia abajo, recto o convexo, formando cuerpo
con la onda T, dando a esta una morfologa caractersti-
ca: invertida, con su primera rama recta o plana y la se-
gunda rama curva, a diferencia de la T isqumica
coronariana, tambin invertida, pero en la que sus dos
ramas son simtricas. Hay adems en la sobrecarga
sistlica de ventrculo izquierdo onda R alta. Estas alte-
raciones se ven en las derivaciones precordiales izquier-
das (V5, V6) (ver fig. 44.6).
En la sobrecarga sistlica de ventrculo izquierdo el
complejo QRS del electrocardiograma puede ser normal
en altura, debido a que la hipertrofia es concntrica,
involucra al tabique y las grandes despolarizaciones
septales, que tienen direccin y sentido contrario.
Semiodiagnstico
1. Hipertensin arterial.
2. Estenosis valvular artica.
3. Coartacin artica.
Sobrecarga sistlica ventricular derecha
Es debida a situaciones patolgicas en que el ventrculo
derecho tiene que vencer una gran resistencia durante la
sstole, que lo hace desarrollar una enorme presin e
hipertrofiar sus paredes.
Los signos electrocardiogrficos de sobrecarga sistlica
derecha son los de ST-T, asociados a los de crecimiento
ventricular derecho que, como vimos anteriormente, es-

Fig. 44.8 Fonocardiograma y electrocardiograma
simultneos.
produce con un retardo en la conduccin, lo que provo-
tn dados por patrones de QRS con fuerte predominio
positivo, a los que se corresponden ondas T aplanadas o
desplazamiento negativo convexo del ST con ondas T
invertidas asimtricas, en las derivaciones DII, DIII, aVF,
V1 y V2, que son las que enfrentan dicho ventrculo. El
eje elctrico de QRS siempre est a la derecha y su dura-
cin puede llegar hasta 0,10 s. Al aumentar la sobrecarga
sistlica, las ondas R se hacen ms positivas y las ondas
T ms invertidas, pueden extenderse hasta V4 y, en oca-
siones, ser simtricas (la llamada T de tipo isqumico de
Zuckerman). Los complejos QRS sern: rsR , siendo la
R en V1 ms alta, limpia y su voltaje de 15 mm o mayor,
complejos rS en DI y aVL, y complejos qR en DII, DIII
y aVF (ver fig. 44.7).
Semiodiagnstico
1. Cardiopatas congnitas: estenosis pulmonar aislada,
comunicacin interventricular (CIV) con hipertensin
pulmonar y conducto arterioso permeable con
hipertensin pulmonar, sndrome y complejo de
Eisenmenger, y tetraloga de Fallot.
2. Cardiopatas adquiridas: hipertensin pulmonar esen-
cial o primaria, cor pulmonale crnico y estenosis mitral
con hipertensin pulmonar.
Sobrecarga diastlica ventricular izquierda
En la sobrecarga diastlica (sobrecarga inicial de vo-
lumen o excntrica) del ventrculo izquierdo, desde su
CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES
inicio, el ventrculo maneja mayor volumen de sangre
que el normal.
Tomando como ejemplo la insuficiencia valvular
artica, podemos comprender que el ventrculo izquier-
do durante la distole, adems de recibir la sangre que
normalmente le llega de la aurcula izquierda, recibe tam-
bin la que le llega anormalmente por la insuficiencia de
las sigmoideas articas, por lo cual maneja un volumen
anormal de sangre, y al dilatarse comprime a causa de su
agrandamiento diastlico, la rama izquierda del haz de
His. Al comenzar la activacin ventricular (QRS) esta se
ca en el electrocardiograma una onda Q profunda llama-
da hemodinmica, sin cambios en la onda T.
Estas alteraciones se ven en las derivaciones V5 y V6,
que, reflejan la pared libre del ventrculo izquierdo.
Semiodiagnstico
1. Insuficiencia artica.
2. Insuficiencia mitral.
3. Conducto arterioso permeable, en su primera fase, sin
hipertensin pulmonar.
Sobrecarga mixta o combinada del ventrculo izquierdo
La sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo so-
breviene despus que el ventrculo se hipertrofia (meca-
nismo de compensacin), lo que ocasiona una anoxia
relativa del msculo cardiaco (que trae aparejados gran-
des problemas en la contractilidad de las fibras muscula-
res) el cual recurre a la sobrecarga diastlica para defen-
derse.
Semiodiagnstico
Adems de estar presente en los casos ya menciona-
dos de grandes hipertrofias izquierdas de cualquier etio-
loga, la sobrecarga mixta puede verse tambin en pa-
cientes con una doble lesin artica reumtica.
Sobrecarga diastlica ventricular derecha
El ventrculo derecho responde a la sobrecarga
diastlica dilatando sus paredes, lo cual hace aparecer el
patrn de bloqueo de rama derecha (rSR ), en las deriva-
ciones que enfrentan el ventrculo derecho (V1, V2). Esto
se produce por elongacin o compresin de la rama de-
recha del haz de His, situada en la superficie endocrdica
del ventrculo derecho, al dilatarse este. El patrn que se
recoge sobre el ventrculo derecho es, repetimos rSR ,
que no es patognomnico de sobrecarga diastlica de
ventrculo derecho, ni significa siempre dilatacin.
MICROVOLTAJE
Se considera que un electrocardiograma tiene criterio
de bajo voltaje cuando la deflexin mayor del QRS en al
591
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
menos una cualquiera de las seis derivaciones de miem-
bros es menor que 5 mm (0,5 mV) y es menor que 10 mm
en todas, las seis, derivaciones precordiales.
El voltaje disminuye cuando se interponen sustancias
malas conductoras entre el corazn y los electrodos, como
aire en el enfisema; lquido en la pericarditis con derra-
me y grasa en la obesidad. Tambin se observa micro-
voltaje en las infiltraciones miocrdicas como en el
mixedema, avitaminosis como el beri-beri, y en las gran-
des necrosis miocrdicas.
PRESENCIA DE Q PATOLGICA
NECROSIS MIOCRDICA
Los criterios de onda Q patolgica por necrosis mio-
crdica son:
1. Onda Q de ms de 0,03 s de duracin.
2. Onda Q de una profundidad mayor que 30 % de la
altura de R o del 25 % de todo el QRS.
3. Presencia de ondas QS. Si estn en las derivaciones
precordiales derechas (V1, V2, y a veces V3), debe ha-
ber ausencia de bloqueo completo de rama izquierda.
Algunos casos de hipertrofia ventricular izquierda, o
los bloqueos de rama izquierda, pueden prestarse a con-
fusin con un infarto anteroseptal. En esos casos men-
cionados se acompaan de onda T positiva.
4. La melladura de la onda QS que aparece en las
precordiales derechas, sobre todo, si es una melladura
en su rama ascendente, y producida ms all de 0,05 s
despus de iniciado el complejo, tambin se considera
un signo de necrosis miocrdica (signo de Cabrera y
Friendland).
Creemos conveniente sealar aqu, que siempre que
aparezca una onda r por pequea que sea, en derivacio-
nes precordiales derechas, su desaparicin en otra deri-
vacin tomada ms a la izquierda es siempre patolgica
y sugiere infarto.
En los corazones muy horizontales, la onda Q en DIII
puede ser muy marcada. En estos casos, la misma se mo-
difica cuando se registra esa derivacin en el momento
que se le ordena realizar al sujeto una inspiracin profun-
da (DIII inspirada). Esta onda Q anormal de DIII no apa-
recer en aVF ni en DII si se trata tan solo de un corazn
horizontal.
El diagnstico topogrfico o de localizacin permite
precisar la cara o pared en que asienta el infarto (en este
caso el registro de la onda Q de necrosis), al cual pode-
mos localizar fundamentalmente en cuatro proyecciones:
De cara anterior.
De cara posterior o diafragmtica.
592
Septal (anteroseptal o posteroseptal).
De cara lateral izquierda.
Para realizar el diagnstico topogrfico del infarto es
necesario conocer las regiones de la superficie epicrdica
que explora cada electrodo.
La derivacin DII, as como las derivaciones DIII y
aVF, enfrentan la pared diafragmtica o posteroinferior
del corazn. De esta manera, una Q patolgica en estas
derivaciones significa una necrosis diafragmtica o
posteroinferior.
Las derivaciones que enfrentan la pared lateral del
ventrculo izquierdo son aVL, DI y V6. La derivacin DI
enfrenta la parte baja de la pared lateral, en un plano fron-
tal y V6 en el plano transversal, mientras que aVL en-
frenta la parte lateral ms alta de dicho ventrculo. As,
una onda Q patolgica en estas derivaciones significa una
necrosis lateral alta, en la ltima, y necrosis lateral en las
dos primeras.
V3 enfrenta el tabique por su parte anterior. Una Q pa-
tolgica en V3 significa necrosis septal. Si la Q patolgi-
ca aparece en las derivaciones V1, V2 y V3, que enfrenta,
el tabique, as como la cara anterior del corazn, la
necrosis ser anteroseptal.
Las derivaciones V4, V 5 y V6 enfrentan la pared
anterolateral del ventrculo izquierdo, por lo que la pre-
sencia de una Q de necrosis en ellas significar una
necrosis anterolateral.
Cuando el infarto del miocardio no es antiguo presen-
ta otras alteraciones electrocardiogrficas, adems de la
Q de necrosis, en las mismas derivaciones donde esta se
encuentra, lo que permite evaluar el estadio evolutivo del
infarto y su diagnstico topogrfico, como se ver ms
adelante.
ONDA Q DE SOBRECARGA DIASTLICA
DEL VENTRCULO IZQUIERDO
Como se expres en el anlisis de las sobrecargas, la
observacin de una onda Q profunda en V5 y V6 en pre-
sencia de crecimiento ventricular izquierdo, sin altera-
ciones negativas del ST y T, es un elemento sugestivo de
sobrecarga diastlica del ventrculo izquierdo y no de
necrosis miocrdica.
ALTERACIONES DEL ST Y DE LA ONDA T
ALTERACIONES SECUNDARIAS
DE LA REPOLARIZACIN VENTRICULAR
Las alteraciones secundarias del ST-T consisten en un
desplazamiento negativo convexo del ST, con onda T
negativa asimtrica, en las derivaciones que enfrentan el
ventrculo alterado, y las imgenes en espejo o re-

ciprocales, de desplazamiento positivo o supradesnivel
cncavo del ST, con T positiva asimtrica, en las deriva-
ciones que enfrentan el ventrculo contrario.
Estas alteraciones del ST y de la onda T pueden ser
secundarias a:
Bloqueos completos de rama.
Sobrecargas sistlicas ventriculares.
Cuando estudiamos los bloqueos completos de rama,
ya expresamos que estos se acompaan de trastornos de
la repolarizacin secundarios al bloqueo, consistentes en
un infradesnivel convexo del ST con T negativa
asimtrica, en las derivaciones que enfretan la rama blo-
queada, y lo contrario, como imagen en espejo, en las
derivaciones opuestas. As que, si al estudiar el QRS se
detecta un bloqueo completo de rama, estas alteraciones
de la repolarizacin ventricular son secundarias al blo-
queo y no otra cosa.
El mismo patrn electrocardiogrfico ST-T puede obser-
varse en los crecimientos ventriculares, cuando hay sobre-
carga sistlica del ventrculo que est crecido, con su ima-
gen en espejo en las derivaciones que enfrentan el ventrculo
contrario. Estas alteraciones no se informan como alteracio-
nes de la repolarizacin secundarias, como en el bloqueo,
sino que tienen su significado propio: la existencia de so-
brecarga sistlica del ventrculo que est crecido.
ALTERACIONES PRIMARIAS DE LA REPOLARIZACIN
VENTRICULAR
Las alteraciones primarias de la repolarizacin
ventricular (ST-T) se deben en su gran mayora a isquemia
miocrdica. Como estas alteraciones varan y se acom-
paan o no de otras, segn el tipo de isquemia producido,
consideramos oportuno explicar los tipos clsicos de
cardiopatas isqumicas dolorosas, con los trastornos
electrocardiogrficos asociados a cada una de ellas.
Cardiopatas isqumicas
Concepto
Se deben a un dficit de la cantidad de sangre por una
interrupcin brusca del flujo coronario, o tambin a un
dficit de oxgeno, que puede ser transitorio o persisten-
te. Cuando cualquiera de estas condiciones persiste, se
producen modificaciones en las clulas y en las estructu-
ras del corazn que pasan por varias etapas sucesivas de
acuerdo con el tiempo transcurrido.
Cuando la isquemia o anoxia es transitoria, el cuadro
clnico es el del angor pectoris o angina de pecho; cuan-
do se prolonga aparece el infarto del miocardio (infarto
cardiaco).
Revisaremos la insuficiencia coronaria aguda, transi-
toria y permanente, y la insuficiencia coronaria crnica.
CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES
Clasificacin
A. Insuficiencia coronaria aguda transitoria.
Angina tpica: Heberden.
Angina atpica o angina variante: Prinzmetal.
Isquemia subendocrdica.
B. Insuficiencia coronaria aguda permanente.
Infarto del miocardio.
C. Insuficiencia coronaria crnica.
Insuficiencia coronaria aguda transitoria
Criterios electrocardiogrficos
Los signos isqumicos son:
1. Ondas T aplanadas o invertidas en aquellas derivacio-
nes que enfrenten o capten los potenciales de la super-
ficie epicrdica de la zona isqumica.
2. Si a la isquemia se aade un componente de lesin, los
complejos, aparte de presentar la inversin de T, mos-
trarn un ligero desnivel positivo del segmento ST.
3. Imagen en espejo, en aquellas derivaciones que enfren-
ten o capten los potenciales de la zona opuesta a la
zona isqumica.
Las manifestaciones isqumicas de la angina de pe-
cho, segn su localizacin se pueden clasificar en:
Isquemia de cara anterior.
Isquemia de cara posterior.
Isquemia subendocrdica.
Todas ofrecen los signos electrocardiogrficos en las
derivaciones que enfrentan la zona isqumica y la ima-
gen en espejo en las derivaciones oponentes a dicha zona.
Angina tpica: Heberden. Segmento ST desplazado ne-
gativamente (hacia abajo) en las precordiales V4, V5 y
V6, con T positiva. En aVR, ST elevado con T negativa.
Los signos de isquemia pueden estar dados tambin
por T aplanadas o invertidas y con ligero desnivel positi-
vo de ST en las derivaciones que enfrentan el rea del
ventrculo afectado, dependiente de su localizacin en el
espesor de la pared del ventrculo con imgenes en espe-
jo en las derivaciones oponentes a la zona isqumica.
Estos signos de isquemia no tienen que aparecer en todas
las derivaciones, pues dependen de la mayor o menor
extensin de la misma.
Angina atpica o angina variante: Prinzmetal. El dolor
lo experimenta el paciente en reposo, y los criterios
electrocardiogrficos se caracterizan por: ondas mono-
fsicas en DII, DIII y aVF; el trazado retorna a la norma-
lidad en horas o das. Como se puede apreciar, la locali-
zacin de estas alteraciones corresponden a zonas de la
593
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
cara inferior o diafragmtica del corazn irrigado por la
coronaria derecha.
Sealamos que constituye un hecho de extrema im-
portancia en el diagnstico electrocardiogrfico de la an-
gina de pecho, cualquiera que sea su tipo, la aparicin de
los signos electrocardiogrficos que solo se presentan
durante la crisis y regresan a las caractersticas previas
del trazado, despus del reposo.
Isquemia subendocrdica. Se caracteriza por signos de
isquemia en aVR, que es la derivacin que enfrenta la
superficie endocrdica del corazn. La imagen en espejo
vara segn la localizacin de la isquemia, pero sobre todo,
en las derivaciones V4, V5 y V6.
Debemos recordar que la derivacin aVR normalmente
presenta una onda T invertida, por lo que para sospechar
la existencia de una isquemia subendocrdica esta T in-
vertida deber acompaarse de un desnivel positivo del
segmento ST, as como tener una morfologa coronaria
(simtrica). La presencia de imagen en espejo, tiene en
este caso mucho valor.
Pruebas de esfuerzo (test de Master y prueba
ergomtrica)
Al estudiar la angina de pecho, sealamos la posi-
bilidad de que pacientes portadores de un sndrome
anginoso presentasen un electrocardiograma normal,
lo que se interpreta como que estos pacientes tienen
una circulacin coronaria efectiva en estado de repo-
so, pero sin embargo, poseen una reserva coronaria
altamente comprometida y este dficit se manifiesta
cuando al aumentar las demandas del miocardio du-
rante un esfuerzo, aparece la isquemia. Es por eso que
a estos pacientes se les somete a la prueba de esfuerzo,
que puede consitir en un test de Master clsico o en
una prueba ergomtrica, bien con bicicleta o bien con
estera rodante.
El test de Master consiste en hacerle un electrocardio-
grama al paciente en estado de reposo; despus se le pide
que realice un determinado esfuerzo e inmediatamente
se le hace otro electrocardiograma; de esta forma se cap-
tan alteraciones no obtenidas en el trazado anterior. En la
prueba ergomtrica se registra el ECG en reposo, durante
el ejercicio y despus de este y simultneamente se
monitorea la frecuencia del pulso y la presin arterial.
Es importante hacer notar que el esfuerzo realizado se
deber valorar con una serie de datos: edad del paciente,
peso, etctera.
No obstante, de una manera general puede decirse que
el test de Master clsico consiste en hacer subir al pa-
ciente dos peldaos de aproximadamente 20 cm de altura
cada uno, a un ritmo tal que le permita hacerlo unas 25
594
veces en un intervalo de tiempo de 90 s, aproximada-
mente.
La prueba deber ser realizada siempre con mucha
precaucin, ya que puede ocasionar la aparicin de un
infarto e incluso, la muerte sbita.
Signos elctricos positivos de una prueba de esfuerzo
1. Depresin del ST de 1 mm o ms, 0,08 s despus del
punto J, usando el segmento PQ como lnea de base en
seis ciclos consecutivos.
2. Aparicin de los signos de isquemia ya conocidos, en
cualquiera de sus localizaciones, sobre todo suben-
docrdica.
3. Ondas T negativas que se hacen positivas, y eso no
deber ser interpretado errneamente como una accin
favorable del esfuerzo y s que ha aparecido una
isquemia subendocrdica predominante.
Insuficiencia coronaria aguda permanente. Infarto
del miocardio
Los infartos ocurren casi siempre en el ventrculo iz-
quierdo. Si se presentan en la cara lateral del ventrculo
derecho, lo que es raro, son imposibles de diagnosticar
por el electrocardiograma.
El electrocardiograma del infarto del miocardio per-
mite realizar tres tipos de diagnsticos:
Diagnstico positivo.
Diagnstico topogrfico o de localizacin.
Diagnstico evolutivo.
El diagnstico positivo se hace al observar en el elec-
trocardiograma signos evidentes de infarto.
Estos son:
1. Onda Q patolgica (necrosis).
2. Desplazamiento positivo del segmento ST (lesin).
3. Onda T invertida (isquemia).
Estos signos de infarto aparecen en las derivaciones
que recogen o captan los potenciales de la zona infartada
y dan una morfologa tpica al trazado (fig 44.9).
En las derivaciones que enfrentan la zona opuesta a la
lesin, aparece la llamada imagen en espejo (fig. 44.10),
la que consta de:
1. Ondas R altas (a veces).
2. Desplazamiento negativo del segmento ST.
3. Ondas T positivas altas.
Si bien la necrosis es un estadio ulterior que sigue a la
isquemia, la onda Q patolgica habitualmente se presen-
ta dentro de las primeras horas en el caso de infarto. En
aquellos casos en que an no se encuentra presente, las
 !
!

!

!

!




!

!
!
!



!

Fig. 44.9 Signos evidentes de infarto.
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Fig. 44.10 Imagen en espejo de un infarto de cara posterior.

marcadas alteraciones del segmento ST y la onda T, uni- Infartos anteriores. Son causados por la obstruccin de
das a las manifestaciones clnicas permitirn sospechar la arteria coronaria izquierda o una de sus ramas, la des-
el diagnstico. cendente anterior o la circunfleja. Afectan al ventrculo
En cuanto a su extensin en el grosor de la cara o izquierdo en sus caras anterior y lateral, y en muy poca
pared, los infartos pueden ser: cuanta a la cara anterior del ventrculo derecho; por es-
tar la porcin anterosuperior del tabique irrigada por la
1. Subendocrdicos.
coronaria izquierda, este puede infartarse tambin por la
2. Intramurales. oclusin de esta coronaria.
3. Transmurales.
Anteroseptal: se localiza en la cara anterior del corazn
4. Subepicrdicos. en la zona situada en las inmediaciones del tabique y se
Clasificacion topogrfica de los infartos extiende aproximadamente sobre la cara anterior de los
ventrculos derecho e izquierdo, as como sobre la por-
Como se explic al estudiar la Q patolgica, de acuer-
cin anterosuperior del tabique. Los signos electrocardio-
do con las derivaciones donde se encuentren los signos
grficos de infarto, descritos en el diagnstico positivo
electrocardiogrficos de infarto, se puede realizar su diag-
de infarto, aparecern en las derivaciones V2, V3 y V4. La
nstico topogrfico.
derivacin V1 puede estar tambin alterada. Las deriva-
ciones V5 y V6 aparecen normales. Las derivaciones de
Anteroseptal
Infartos anteriores Anterolateral miembro no van a presentar alteraciones, quizs solo una
Anterior extenso T aplanada en DI (fig. 44.11).
Infarto lateral Anterolateral: la pared anterior y la pared lateral del
Posteroinferior ventrculo izquierdo son las afectadas; la porcin ante-
Infartos posteriores Posterolateral rior del tabique se mantiene intacta. Los signos de infarto
Posterosuperior aparecen, con preferencia, en las derivaciones precordiales
Infarto septal profundo izquierdas V5 y V6 y se extienden generalmente a la zona

596
 CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES

DI D II D III Fig. 44.11 Infarto anteroseptal (en V y2

V ).
3

V1 V2

Oclusin de la
divisin derecha
de la rama
interventricular V4 V5 V6
anterior de la
arteria coronaria
izquierda

DI D II D III Fig. 44.12 Infarto anterolateral (en DI, DIII,

V , V y V ).
3 4 5

V1 V2

Oclusin
de la rama V4 V5 V6
interventricular
anterior de la
arteria coronaria
izquierda

DI D II D III

aVR aVL aVF

18h 18h

V1 V1 V2

18h Fig. 44.13 Infarto anterior extenso (vea la

aparicin de la Q y la disminucin del
supradesnivel del ST en V , V y V , 18h
1 3 6

despus).
V4 V5 V6 V6

597
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
de transicin V3 y V4 y tambin aparecen en las deriva-
ciones de miembro DI y aVL (fig. 44.12).
Anterior extenso: puede considerarse como la suma de
los dos anteriores (fig. 44.13). Los signos de infarto apa-
recern en todas las derivaciones precordiales, desde V1
hasta V6. La extensin hacia la pared lateral del ventrculo
izquierdo hace que dichos signos se manifiesten tambin
en DI y aVL.
Infarto lateral. Este infarto afecta la pared lateral del
ventrculo izquierdo en su porcin alta, anterobasal
(fig. 44.14). Los signos de infarto aparecen en las deriva-
ciones DI y aVL, pero generalmente no se muestran en
las derivaciones precordiales. Pueden, sin embargo, apa-
recer al realizar derivaciones precordiales altas, a nivel
del segundo y tercer espacios intercostales izquierdos, en
la lnea medioclavicular o axilar anterior.
Infartos posteriores. Se deben a la oclusin de la arteria
coronaria derecha, que irriga, en gran parte, la cara poste-
rior del corazn, el resto de la cual es irrigada por la rama
circunfleja de la arteria coronaria izquierda. En estos
infartos se producen con mucha frecuencia trastornos del
ritmo como: bradicardias intensas, distintos grados de blo-
queo auriculoventricular, etc., por ser la coronaria derecha
de la cual depende fundamentalmente la irrigacin de gran
parte del sistema de conduccin del corazn, principal-
mente los nodos sinusal y auriculoventricular. Este hecho
hace que estos infartos sean de un pronstico reservado.
Posteroinferior: el infarto abarca una porcin de la pared
posterior del ventrculo izquierdo (fig. 44.15). Los sig-
nos de infarto aparecern en las derivaciones DII, DIII y
aVF, y la imagen en espejo se recoge en algunas de las
derivaciones precordiales.
Posterolateral: se debe a la oclusin de la arteria
circunfleja, y se extiende hasta la pared lateral del
ventrculo izquierdo (fig. 44.16). Los signos de infarto
aparecen en las derivaciones DII, DIII, aVF, V5 y V6.
Fig. 44.14 Infarto lateral, anterobasal (en
DI y V6).
598
Posterosuperior: es por lo general, pequeo, y no se de-
tecta en las derivaciones clsicas del electrocardiogra-
ma; aparece tan solo en derivaciones esofgicas, que no
se realizan de ordinario (fig. 44.17). Sin embargo, puede
verse la imagen reciprocal o en espejo, en la cara ante-
rior, en las derivaciones precordiales V1 y V2 y a veces en
V3, consistentes en una pequea y ancha R, desplazamien-
to negativo cncavo del ST y T positiva, que correspon-
den a la imagen en espejo de la q de necrosis, del patrn
de lesin del ST y de la T negativa de isquemia, respecti-
vamente.
Infarto septal profundo. Afecta masivamente el tabique
y se extiende a la cara anterior y posterior del corazn
(fig. 44.18). Los signos de infarto aparecen por tanto, en
las derivaciones DII, DIII y aVF, as como tambin en
las derivaciones V1, V2 y V3, y pueden extenderse a las
precordiales izquierdas V4, V5 y V6.
Recordando la clasificacin relativa a su extensin en
el grosor de la cara o pared, sealaremos:
Infarto subendocrdico. Es un tipo de infarto raro, que se
limita a las capas subendocrdicas del ventrculo izquier-
do. Los signos de infarto aparecen en la derivacin aVR,
que explora los potenciales de la cavidad. Como quiera
que la derivacin aVR en condiciones normales puede
presentar una gran onda Q, as como una T invertida,
solo ser significativo un fuerte desnivel positivo del seg-
mento ST, sin el cual no se puede establecer el criterio de
onda Q patolgica. Las derivaciones precordiales mos-
trarn la imagen en espejo y el desplazamiento negativo
del segmento ST con ondas T fuertemente positivas; no
aparece la imagen de infarto de la cara posterior en DII,
DIII y aVF.
En definitiva, la sintomatologa subjetiva, los signos
clnicos y el cuadro humoral dan el diagnstico, ya que el
electrocardiograma muestra solo una isquemia suben-
docrdica.
Oclusin
de la rama
circunfleja
de la arteria
coronaria
izquierda
 CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES

Fig. 44.15 Infarto posteroinferior (en DII,

DIII y aVF; imagen en espejo en DI, V3 y
V4).

Oclusin
de la rama
interventricular
posterior
de la arteria
coronaria
derecha

Oclusin
de la rama
circunfleja
de la arteria
coronaria
izquierda
Fig. 44.16Infarto posterolateral (en DII,
DIII, aVL y V6).

Oclusin
de la rama
circunfleja
de la arteria
coronaria
izquierda
(obsrvense
las variaciones
en la distribucin
de los vasos)
Fig. 44.17 Infarto posterosuperior,
posterobasal (en aVF y V6).

Infartos intramurales. Tienen su localizacin en el tercio
medio de la pared del ventrculo izquierdo.
Los criterios electrocardiogrficos son los de isquemia
y lesin:
1. Segmento ST con desplazamiento positivo y T pro-
fundamente invertida de V1 a V4.
2. Ausencia de signo de necrosis (de onda Q patolgica).
Infartos transmurales. En la zona afectada la lesin ocu-
pa todo el grosor de la pared del ventrculo izquierdo. La
zona afectada actuara como una especie de ventana elc-
trica que permitira al electrodo que la enfrenta regis-
trar los complejos QS propios de la cavidad izquierda
normal. Los criterios electrocardiogrficos que los ca-
racterizan son: complejos QS con T negativa en las deri-
vaciones que exploran la pared afectada.

599
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Fig. 44.18 Infarto septal profundo.
Infartos subepicrdicos. Los criterios electrocar-
diogrficos son los caractersticos descritos por Pardee,
en que aparecen signos de lesin (ST desplazado positi-
vamente), signos de isquemia (onda T invertida y sim-
trica) y de necrosis (onda Q patolgica).
El diagnstico evolutivo determina los distintos esta-
dios por los que pasa la enfermedad (ver fig. 44.9):
Agudo o fase precoz.
Subagudo o fase secundaria.
Crnico o fase tarda.
En el estadio agudo o fase precoz, predomina la le-
sin, caracterizndose por marcado desplazamiento del
segmento ST. La duracin de esta fase es de horas, gene-
ralmente das, cuando ms dos semanas. Mientras ms
tiempo persista desplazado el segmento ST, peor ser el
pronstico. Un segmento ST desplazado ms all de la
tercera semana, hace pensar en una complicacin: aneu-
risma de la pared ventricular o extensin del infarto.
En el estadio subagudo o fase secundaria, las clulas
ms afectadas por la lesin evolucionan hacia la necrosis
definitiva y las menos afectadas se recuperarn en parte,
persistiendo con cierto grado de isquemia. Por consiguien-
te, este estadio se caracteriza por regreso del segmento
ST a la lnea isoelctrica, aumento de la onda Q patolgi-
ca y presencia de la onda T fuertemente invertida, sim-
trica y puntiaguda; la inversin de la onda T persiste de
cuatro a seis meses, a veces ms.
En el estadio crnico o fase tarda, solo persiste la
onda Q patolgica, el segmento ST se encuentra en la
lnea isoelctrica y la onda T se hace isoelctrica o inclu-
so positiva, persistiendo generalmente aplanada. No de-
ben producirse ms cambios y el trazado se estabiliza.
Insuficiencia coronaria crnica
La lesin fundamental que la causa es la ateromatosis
coronaria; se afectan preferentemente el ventrculo iz-
quierdo y el tabique interventricular por mltiples zonas
600
de fibrosis subendocrdica (microinfartos). Es la cono-
cida cardiosclerosis. Se observa en ancianos y general-
mente se acompaa de insuficiencia cardiaca e hipertro-
fia ventricular izquierda.
Los criterios electrocardiogrficos ms frecuentes son:
1. Desviacin axial izquierda.
2. Ondas T aplanadas con intervalo QT prolongado y aso-
ciadas a trastornos del ritmo, tales como:
a) Bradicardia intensa (excepto si el paciente est en
insuficiencia cardiaca).
b) Bloqueo auriculoventricular de primer grado.
c) Trastornos de la conduccin intraventricular, que dan
complejos QRS con melladuras de bajo voltaje y
duracin prolongada.
d) Extrasstoles ventriculares frecuentes.
Por su presencia frecuente en las cardiopatas isqu-
micas, nos referiremos aqu a los bloqueos focales, cono-
cidos en la literatura mdica por diversos nombres, el ms
correcto y aceptable es el de bloqueo periinfarto. Se rela-
cionan con una demora de la onda de excitacin
(despolarizacin) a nivel de la pared ventricular lesiona-
da principalmente por un rea de necrosis.
Comprende tanto los bloqueos llamados de arbori-
zaciones o reticulares como los parietales o fibrilares.
Los criterios electrocardiogrficos van a estar dados
por duracin aumentada de QRS, hasta 0,12 s o ms.
OTRAS ALTERACIONES DEL ST-T
Otras alteraciones del ST y la onda T acompaan a otros
trastornos, como son la pericarditis, el efecto digitlico y
los trastornos electrolticos, que por acompaarse de otras
manifestaciones, veremos por separado ms adelante.
ALTERACIONES DEL RITMO (ARRITMIAS)
Un breve recuento de la formacin y propagacin de los
impulsos elctricos que llevan la orden de contraccin a

las fibras miocrdicas inespecficas, permitir una mejor
comprensin de las arritmias cardiacas.
El nodo sinusal o sinoauricular de Keith y Flack, o
ms especficamente sus clulas centrales, situado en la
aurcula derecha cerca de la desembocadura de la vena
cava superior, gobierna la actividad del corazn, por lo
que se le llama marcapaso o marcapaso primario. Su ac-
cin es automtica con una frecuencia promedio de
70 descargas/min. El ritmo cardiaco gobernado por este
nodo se llama ritmo sinusal.
El impulso elctrico sinusal es conducido por tres vas
intraauriculares, tambin especficas: los haces internoda-
les de James, que se dirigen hacia la zona que hoy se cono-
ce por el nombre de regin de la unin, situada en la parte
inferior de la aurcula derecha, cerca del tabique inter-
auricular, y ms propiamente en el nodo atrioventricular
de Aschoff Tawara porcin ms diferenciada de la men-
cionada regin de la unin y dotada de automatismo, con
una frecuencia de, aproximadamente, 50 descargas/min.
Del haz internodal anterior se desprende el haz de
Bachmann, el que se dirige hacia la aurcula izquierda.
El estmulo que ha atravesado la regin de la unin
llega directamente al haz de His y de este pasa a las pare-
des de los ventrculos por un sistema trifascicular, de cuya
nueva concepcin anatomohistolgica y funcional ya
hemos hecho mencin en la Seccin I, Captulo 10.
Las ramificaciones muy subdivididas de este sistema
trifascicular, penetran en el espesor del msculo papilar
anterior del ventrculo derecho y en el msculo papilar
anterior y en el posterior del ventrculo izquierdo, consti-
tuyendo la red terminal de Purkinje.
En condiciones normales el nodo sinusal es el que ori-
gina los estmulos y da inicio as al ritmo sinusal. Si por
cualquier motivo el nodo atrioventricular toma el con-
trol, se inicia un ritmo nodal o de la unin.
En ocasiones los estmulos nacen por debajo del nodo
A-V, en las ramas del haz de His, y entonces dan lugar al
ritmo idioventricular.
Las arritmias pueden clasificarse en:
A. Arritmias por trastorno en la formacin del impulso
elctrico:
Taquicardia sinusal
Bradicardia sinusal
Arritmia sinusal
Normotpicas Bloqueo sinoauricular
Paro sinusal
Marcapaso migratorio
Extrasstoles
Taquicardias paroxsticas
Heterotpicas Fibrilacin auricular Flutter o aleteo
auricular
Ritmos de la unin auriculoventricular
CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES
B. Arritmias por trastorno en la conduccin del impulso
elctrico:
Bloqueos De primer grado
auriculoven- De segundo grado:
triculares Tipo Mobitz I
Retardadas Tipo Mobitz II
De tercer grado
Bloqueos de rama
Bloqueos de arborizacin
Aceleradas Sndrome de Wolff-Parkinson-White
Existen muchas otras alteraciones del ritmo, pero solo
sealamos las ms significativas y de ellas describire-
mos las ms frecuentes en la prctica clnica.
ARRITMIAS POR TRASTORNO EN LA FORMACIN
DEL IMPULSO ELCTRICO
Las arritmias por trastorno en la formacin del impul-
so elctrico se dividen en dos grandes grupos: normo-
tpicas y heterotpicas, segn la alteracin se origine,
respectivamente, en el nodo sinusal o en un foco ectpico
que se ha hecho ms excitable.
Arritmias normotpicas
Taquicardia sinusal
El estmulo sinusal se genera a una frecuencia exagera-
da (entre 100 y 150 latidos/min). La conduccin y propa-
gacin del estmulo se realizan normalmente, por lo que la
morfologa de las ondas del trazado es normal (fig 44.19).
La manifestacin electrocardiogrfica caracterstica es
el acortamiento del espacio TP, que muestra la precipita-
cin con que se regenera el estmulo en el nodo sinusal;
en ocasiones, el espacio TP es inexistente, la onda P co-
mienza antes de que la T del ciclo precedente haya retor-
nado a la lnea isoelctrica, y la onda P se registra monta-
da sobre la T.
En las taquicardias sinusales, el segmento ST puede
estar ligeramente deprimido, probablemente a causa de
la aparicin en dicho lugar, por la taquicardia, de la onda
de repolarizacin auricular o a isquemia relativa, por au-
mento de la demanda de oxgeno miocrdico. La onda T
puede aplanarse e incluso persistir as un tiempo despus
de la desaparicin de la taquicardia.
Semiodiagnstico
1. Taquicardias sinusales por aumento del tono simpti-
co: taquicardias de esfuerzo y taquicardias emotivas,
hipertiroidismo. En algunas personas astnicas, el solo
hecho de levantarse determina una taquicardia
ortosttica.
2. Taquicardias sinusales txicas: por atropina, que inhibe
el vago; por adrenalina, que estimula el simptico; o
601
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Nervios simpticos

El ndulo SA
origina impulsos
a una frecuencia
regular > 100
latidos/min

Fig. 44.19 Taquicardia sinusal.

por t, caf, nicotina, nitritos, etc., y los estados fe-
briles de enfermedades toxiinfecciosas.
3. En estados de shock o por hemorragias.
4. En casos de enfermedades orgnicas del corazn: reu-
matismo cardiaco, endocarditis, pericarditis, valvulo-
patas e insuficiencia cardiaca.
Bradicardia sinusal
Es causada por una disminucin del automatismo
sinusal, reiterndose el estmulo a intervalos de tiempo
ms prolongados que el normal.
Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.20)
1. Prolongacin del espacio diastlico TP.
2. Frecuencia entre 40 y 60 latidos/min.
3. El intervalo PR se alarga, pero habitualmente no pasa
del lmite mximo normal; de 0,20 s.
4. El intervalo QT se prolonga algo, pero dentro de los
lmites normales de acuerdo con la frecuencia.
Semiodiagnstico
1. Bradicardia constitucional, de carcter hereditario en
algunas familias.
2. Bradicardia del deportista.
3. Bradicardias por aumento del tono vagal, por irrita-
cin del vago. Compresin del seno carotdeo, reflejo
oculocardiaco, aumento de la presin intracraneal (ede-
ma cerebral, meningitis, tumor cerebral). Tambin en
estados infecciosos (gripe, otros estados virales, fie-
bre tifoidea).
4. Bradicardias txicas. Impregnacin o saturacin
digitlica, ictericia y sobredosis de quinidina.
5. Bradicardias metablicas. En el mixedema, el beri-beri
y la aterosclerosis.
Arritmia sinusal
En esta arritmia, el estmulo nace de manera normal
en el nodo sinusal, pero no se repite a intervalos fijos,
sino asincrnicos, los que tienen un margen de variabili-
dad superior a 0,12 s. Los perodos diastlicos o espacio
TP son de distinta duracin.
Existen tres tipos de arritmia sinusal: la respiratoria
(fig. 44.21), la simple y el sndrome bradicardia-ta-
quicardia.
La arritmia respiratoria se produce por variaciones
del tono vagal que son condicionadas por la influencia
del acto respiratorio. La frecuencia de los latidos se ace-
lera durante la inspiracin por disminucin del tono vagal
y se retrasa con la espiracin. La apnea hace desaparecer
la arritmia respiratoria.
La arritmia simple est tambin condicionada a las va-
riaciones del tono vagal, pero es independiente de la in-
fluencia respiratoria. El ritmo se retarda cuando predo-
mina la accin vagal. Se distingue de la respiratoria en
que la apnea no la hace desaparecer, pero s la inyeccin
de atropina.
El sndrome bradicardia-taquicardia tambin es inde-
pendiente de la influencia respiratoria y est condiciona-
da por la isquemia del nodo sinusal, debido a esclerosis
de su arteria central y como expresin de aterosclerosis

Fig. 44.20 Bradicardia sinusal.

Nervio vago

El ndulo SA
origina impulsos
a una frecuencia
regular < 60
latidos/min

602

Mdula oblongada
Nervio vago
La actividad
marcapaso
del ndulo SA
vara de forma
refleja con la respiracin
Espiracin
Fig. 44.21 Arritmia sinusal respiratoria.
coronaria. Tambin recibe el nombre de nodo sinusal
enfermo o enfermedad del ndulo sinusal. Se expresa en
el electrocardiograma por una bradicardia sinusal con s-
bitos perodos de taquicardia sinusal, o viceversa, inde-
pendientes de la respiracin.
Semiodiagnstico
La arritmia sinusal respiratoria es frecuente y cons-
tituye un fenmeno normal en nios vagotnicos. En
adultos sugiere una elevacin del diafragma por tras-
tornos disppticos, un estado postinfeccioso o un co-
razn senil.
El sndrome bradicardia-taquicardia es exclusivo de
los corazones seniles con cardiopata isqumica ateros-
clertica.
Paro sinusal
Consiste en la falta de generacin de un estmulo den-
tro del ritmo sinusal. Se atribuye a un reflejo vagotnico.
En el electrocardiograma se caracteriza por la ausen-
cia de un latido, lo que origina una pausa diastlica pro-
longada, entre dos latidos normales. La duracin de esta
pausa es, generalmente, un poco menor que la corres-
pondiente a dos ciclos normales.
Si el paro sinusal se prolonga puede dar lugar a la muer-
te o a la aparicin de otros tipos de arritmia (fig. 44.22).
Marcapaso migratorio
Consiste en el cambio del sitio de partida del estmu-
lo. Esta variacin puede ser pequea y ocurrir solo den-
tro del mismo nodo sinusal o zonas vecinas de la aurcula;
o bien mayor, por trasladarse del nodo sinusal al auricu-
loventricular.
En el primer caso, o sea, cuando la variacin es pe-
quea y el cambio se produce dentro del mismo nodo
sinusal, o de este a zonas atriales cercanas, el trazado ex-
hibe en una misma derivacin, ondas P de formas varia-
bles en los diferentes complejos.
CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES
Inspiracin Espiracin
Las ondas P cambian poco de sentido, siempre todas
son positivas, pues el vector resultante de la activacin
auricular siempre se dirige desde arriba hacia abajo. Los
intervalos PR pueden variar ligeramente, pero siempre
son superiores a 0,12 s.
En el segundo caso, cuando la variacin es mayor y el
cambio se produce del nodo sinusal al auriculoventricular,
el estmulo unas veces emerge por el nodo sinusal y otras
por el nodo auriculoventricular, lo que da lugar en este
tipo de arritmia, a un componente heterotpico (fig. 44.23).
Los criterios electrocardiogrficos sern, por consi-
guiente:
1. Ondas P negativas, sobre todo en DII, DIII y aVF, que
alternarn con ondas P positivas variables.
2. Los intervalos PR de las ondas P negativas sern de
una duracin menor que 0,12 s.
Esta arritmia en cualquiera de sus dos variedades est
determinada por la accin del vago, por lo que podrn
presentarse en sujetos con alteraciones del tono vagal.
Arritmias heterotpicas
Las arritmias heterotpicas pueden ser pasivas y activas.
Las arritmias heterotpicas pasivas son las que apa-
recen cuando el nodo sinusal, por algn motivo, cesa en
la produccin del estmulo, o bien, que el estmulo por l
generado se encuentra bloqueado; como consecuencia se
origina un paro cardiaco momentneo, que se manifiesta
en el electrocardiograma por una pausa diastlica pro-
longada y que da lugar, bajo estas condiciones, a que otro
centro generador de estmulos se convierta en marcapaso,
y se establece la arritmia como un mecanismo fisiolgi-
co de seguridad.
Si este paro sinusal es momentneo, se produce una
contraccin denominada sstole de escape espordica, o
latido de escape, dentro de un ritmo normotpico, si el
centro ectpico se manifiesta una sola vez. Pero si se ma-
603
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Nervio vago
Ndulo S A
parado
Ndulo S A
bloqueado por
una enfermedad Bloqueo intermitente
orgnica
Ritmo nodal AV DII
Fig. 44.22 Paro sinusal.
Fig. 44.23 Marcapaso migratorio.
nifiesta de una manera prolongada, el centro ectpico
toma el mando, y se produce un ritmo de sustitucin.
Estas arritmias heterotpicas pasivas se caracterizan
por el retraso con que aparecen las contracciones, no solo
el primer latido, separado del normal que lo antecede por
una pausa diastlica larga, sino todos los restantes, por
ser la frecuencia generadora de estmulos de este centro
ectpico, o secundario, mucho menor.
Las arritmias heterotpicas activas son las que se pro-
ducen al experimentar un centro inferior, un estado de
excitabilidad anormal, que lo hace generar estmulos a
una frecuencia mucho ms rpida que la del nodo sinusal,
convirtindose de hecho, por este mecanismo, en
marcapaso. Si se limita a una sola contraccin se produ-
ce una extrasstole, pero de ser permanente se produce
una taquicardia paroxstica. Las arritmias heterotpicas
604
Mecanismos de escape
Parada sinusal
El nodo A-V toma el mando
El nodo A-V toma el mando
conduccin retrgrada
Impulso ventricular
IMPULSO IMPULSO
BLOQUEADO BLOQUEADO
activas se caracterizan por la prematuridad y rapidez con
que aparecen las contracciones.
Morfologa de los complejos segn la ectopia
La forma de los complejos, sea de un ritmo
heterotpico activo o pasivo, depender del lugar donde
se origine el estmulo.
El haz de His constituye la zona divisoria que permite
la separacin de las ectopias en dos grandes grupos, los
cuales mostrarn complejos QRS diferentes. Los estmu-
los originados por encima del haz de His o en el mismo,
dan lugar a la aparicin de complejos QRS de morfolo-
ga normal, al despolarizarse los ventrculos siguiendo la
va normal: son los llamados complejos del tipo
supraventricular. Todos los estmulos que se originan por

debajo de la divisin del haz de His, dan lugar a comple-
jos QRS anchos y deformados, por mayor enlentecimiento
de la conduccin, y usualmente con ondas T oponentes.
Al despolarizarse la musculatura ventricular en su totali-
dad o en parte por va anormal, se producen los llamados
QRS aberrantes de tipo ventricular.
Cuando los estmulos nacen en la aurcula, fuera del
nodo sinusal, en un foco situado en la parte superior de la
aurcula, las ondas P apenas se deforman y el intervalo
PR se altera poco en su duracin. A medida que el estmu-
lo se origina en zonas ms bajas de la aurcula, la onda P
se va invirtiendo y el PR acortando. Si los estmulos se
originan en la regin de la unin, en su parte superior, se
produce una onda P negativa y el PR se acorta an ms y
si el estmulo se origina en la parte media de la regin de
la unin, llega al mismo tiempo a las aurculas y a los
ventrculos y la onda P coincide con el complejo QRS,
por lo que aquella no se ve en el trazado.
Si el estmulo se origina en la porcin inferior de la
regin de la unin, llega primero a los ventrculos que a
las aurculas, producindose un complejo QRS seguido
de una onda P invertida sobre el segmento ST. Si se ori-
gina en el haz de His, el complejo QRS se deforma poco,
pero no hay onda P presente, ya que normalmente existe
un bloqueo fisiolgico desde abajo hacia arriba en el nodo
auriculoventricular.
Cuando se origina en la pared del ventrculo, la propa-
gacin es lenta, por desplazarse en un tejido no apto para
la conduccin, producindose QRS anchos, enlentecidos,
mellados, generalmente de gran voltaje, el llamado QRS
aberrante y una onda T oponente. No existe onda P.
Entre las arritmias heterotpicas las ms importantes son:
Extrasstoles
Son contracciones prematuras originadas en un foco
ectpico. Pueden ser: auriculares, nodales y ventriculares.
Las extrasstoles auriculares son contracciones pre-
maturas originadas en la aurcula; presentan los siguien-
tes criterios electrocardiogrficos (fig. 44.24):
1. Presencia de onda P, positiva si se originan en la por-
cin alta de la aurcula, y negativa si es en la baja.
Fig. 44.24 Extrasstoles auriculares.
X X
Origen
P P
auricular
del impulso
anormal DII
CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES
2. El intervalo PR es de 0,12 s o superior.
3. El complejo QRS es del tipo supraventricular, de no
tener conduccin aberrante.
4. No existe pausa compensadora completa (vase ms
adelante).
Las extrasstoles nodales son contracciones prematu-
ras originadas en el nodo auriculoventricular; presentan
los siguientes criterios electrocardiogrficos:
1. La onda P puede estar presente o no. Cuando lo est es
del tipo retrgrado, negativo en DII, DIII y aVF.
2. El intervalo PR, cuando existe, es menor que 0,12 s.
3. El complejo QRS es del tipo supraventricular.
4. En la gran mayora de los casos hay pausa compensa-
dora completa (vase ms adelante).
Segn el lugar de esta regin en que se originan se
pueden dividir en: extrasstoles supranodales, mesono-
dales e infranodales, cuyas caractersticas se correspon-
den con la descripcin morfolgica de los complejos se-
gn la ectopia ya descrita (fig. 44.25).
Las extrasstoles ventriculares son contracciones pre-
maturas originadas en las paredes ventriculares o en una
de las ramas del haz del His. Son las ms frecuentes, se
presentan con los siguientes criterios electrocardiogrficos
(fig. 44.26):
1. No estn precedidas de ondas P, usualmente. Hay oca-
siones en que es posible observar sobre las extrasstoles
la onda P normal y otras, muy raramente, una onda P
invertida.
2. No existe, por lo tanto, intervalo PR.
3. Complejos QRS aberrantes de tipo ventricular.
4. Ondas T oponentes y generalmente de gran voltaje.
5. Tienen pausa compensadora completa.
Se denomina pausa compensadora al espacio diastlico
alargado que existe despus de la extrasstole. Puede ser
completa o incompleta.
Cuando la distancia que hay entre la onda P del com-
plejo QRS, que precede a la extrasstole, y la onda P del
complejo QRS, que le sigue, es igual a la distancia entre
<2X
P P P P
Contraccin
prematura
605
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

V alto
Impulso nodal A P P P P P P

DII
Contraccin
prematura

R+P

Impulso nodal medio P P P P P

DII
Contraccin
prematura

Impulso nodal bajo P P P P P P

DII
Contraccin
prematura

Fig. 44.25 Extrasstoles nodales.

X X 2X

P P P P P
Impulso ventricular derecho
DI
Contraccin
prematura

P P P P P
Impulso ventricular izquierdo
DI

Contraccin
prematura
Fig. 44.26 Extrasstoles ventriculares.

dos ciclos normales, se dice que hay pausa compensa-
dora completa. Las extrasstoles ventriculares tienen pausa
compensadora completa.
Cuando la distancia que hay entre la onda P del com-
plejo QRS, que precede a la extrasstole, y la onda P del
complejo QRS, que le sigue, es menor que el doble de la
distancia entre dos ciclos normales, se dice que hay pau-
sa compensadora incompleta. Las extrasstoles auricula-
res tienen pausa compensadora incompleta.
Taquicardias paroxsticas
Pueden ser consideradas, en regla general, como la
aparicin ininterrumpida de extrasstoles. Constituyen un
ritmo heterotpico activo. La frecuencia cardiaca oscila
en estas arritmias entre 150, 200 o ms latidos/min, aun-
que puede haber excepciones.
Se clasifican en taquicardias paroxsticas supraventri-
culares (auriculares y nodales) y taquicardias paroxsticas
ventriculares.
Taquicardias paroxsticas supraventriculares
En este tipo de arritmia se produce una sucesin inin-
terrumpida de extrasstoles, bien auriculares o nodales,
adoptndose la denominacin de supraventriculares, ya
que es muy difcil de diferenciar en este tipo de
taquicardia, las auriculares de las nodales, y mucho me-

606

nos el sitio exacto del origen del estmulo dentro de la
aurcula o de la regin del nodo auriculoventricular. Por
ceder ambas taquicardias al mismo tratamiento, lo im-
portante es poder diagnosticar que la taquicardia
paroxstica es supraventricular, sin esforzarnos por lo
difcil que resulta en precisar si es auricular o nodal.
Criterios electrocardiogrficos
1. Su frecuencia oscila entre 150 a 200 latidos/min, ge-
neralmente.
2. Tienen onda P, pero rara vez puede ser identificada.
3. Complejo QRS de tipo supraventricular con morfolo-
ga y duracin normales, aunque a veces puede estar
algo deformado por existir cierta conduccin aberran-
te, dificultando en estos casos el diagnstico.
4. Ligero desnivel negativo del segmento ST, a veces con
onda T negativa, por cambios secundarios a la
taquicardia o primarios por insuficiencia coronaria.
Otros criterios clnicos que ayudan a la interpretacin
electrocardiogrfica de las taquicardias paroxsticas
supraventriculares, son:
1. Aparecen en forma de ataques espordicos, de comien-
zo y final sbitos.
2. Obedecen a la ley del todo o nada, es decir, cuando se
produce una maniobra de excitacin vagal desapare-
cen totalmente o se mantienen (fig. 44.27).
Taquicardias paroxsticas ventriculares
Consisten en una sucesin ininterrumpida de extrass-
toles ventriculares. No responden a la ley del todo o nada,
ni ceden a las maniobras de estimulacin vagal.
Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.28)
1. La frecuencia es alta, generalmente superior a 200 la-
tidos/min.
2. Las ondas P se producen con frecuencia y morfologa
normales, pero usualmente no pueden identificarse por
CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES
coincidir con el complejo QRS aberrante. De poder
identificarlas, son independientes de QRS, pudiendo
precederlo, seguirlo o coincidir con l, como acaba-
mos de sealar contribuyendo a deformarlo an ms.
3. Complejos QRS ventriculares aberrantes, anchos, de-
formados, con melladuras, con ondas T oponentes.
Esta taquicardia puede conducir a la fibrilacin ven-
tricular que es un estado premortem (fig. 44.29).
Semiodiagnstico
Las taquicardias paroxsticas ventriculares se presen-
tan en pacientes portadores de cardiopatas orgnicas se-
veras, con mal estado general, acompaadas de compli-
caciones graves (edema agudo pulmonar).
En ocasiones, puede aparecer esta arritmia por la ad-
ministracin de digital.
Fibrilacin auricular
Consiste en una rpida e irregular despolarizacin
parcelaria de las aurculas, que da por resultado la produc-
cin de una serie de contracciones pequeas y frecuentes,
sin que exista una sstole auricular efectiva, desde el punto
de vista mecnico. La frecuencia de estas pequeas con-
tracciones es superior a 400 impulsos/min y de cada tres o
cuatro de estos impulsos, el nodo auriculoventricular solo
es capaz de responder a uno, lo que origina la frecuencia
ventricular variable, generalmente superior a los 100 lati-
dos/min, pero pudiendo ser tambin inferior.
Criterios electrocardiogrficos
1. Ausencia de ondas P; se observa en la lnea isoelctrica
una serie de ondulaciones ligeras e irregulares de la l-
nea de base, representantes de la pequea fuerza
electromotriz producida por la despolarizacin parcelaria
de las aurculas, son las llamadas ondas f, que se apre-
cian mejor en las derivaciones DII, V1 y V2.
2. Registro asincrnico de complejos QRS del tipo
supraventricular, pero cuya configuracin puede
Fig. 44.27 Taquicardia paroxstica
supraventricular (compresin del seno
carotdeo).
607
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Marcapaso
ventricular

Irrupcin de la taquicardia ventricular

Fig. 44.28 Taquicardia paroxstica ventricular.

Despolarizacin ventricular
catica

Fig. 44.29 Fibrilacin ventricular.

variar ligeramente, dependiendo la aberracin del ma- Criterios electrocardiogrficos

yor o menor perodo refractario en que se encuentre la
musculatura ventricular al dar entrada al estmulo pro-
cedente de la aurcula. La fibrilacin auricular puede
ser rpida o lenta, de acuerdo con la frecuencia
ventricular (fig. 44.30).
Semiodiagnstico
1. Cardiopata aterosclertica.
2. Cardiopata reumtica.
3. Cardiopata hipertensiva.
4. Cardiotirotoxicosis.
5. Insuficiencia cardiaca congestiva.
6. En sujetos aparentemente sanos (por lo regular paroxs-
tico) sin antecedentes de cardiopata.
Flutter o aleteo auricular
Con toda probabilidad se debe a un movimiento circu-
lar del estmulo que recorre los alrededores de los orifi-
cios de las venas cavas, o bien a la existencia de un
marcapaso ectpico auricular de gran frecuencia.
Los ventrculos pueden responder a cada estmulo au-
ricular con un ritmo 1:1, pero es ms frecuente que lo
hagan cada dos, tres o cuatro estmulos, obtenindose as
ritmos 2:1; 3:1; 4:1, etctera.
Fig. 44.30 Fibrilacin auricular.
1. Ondas P de ritmo absolutamente regular, cuyas ramas
ascendentes son empinadas y las descendentes gradua-
les; se producen a una gran frecuencia, 200 a 400/min,
lo que hace que prcticamente no exista intervalo al-
guno isoelctrico entre estas ondas, llamadas ondas F,
que le dan a la lnea de base un aspecto caracterstico
festoneado, en serrucho.
2. Complejos QRS del tipo supraventricular con una fre-
cuencia regular, generalmente entre 70 y 100 1atidos/min,
aunque puede convertirse en irregular, al existir un blo-
queo auriculoventricular variable (fig. 44.31).
Semiodiagnstico
1. Enfermedad de las arterias pulmonares.
2. Cor pulmonale.
3. Enfermedad valvular reumtica.
4. Raramente inducido por la digital.
Ritmos de la unin auriculoventricular
Conocidos tambin con el nombre de ritmos nodales.
El nombre de ritmos de la unin es el ms adecuado por-
que ha sido difcil demostrar en forma convincente que
exista actividad de regulacin de la frecuencia cardiaca
en todas las regiones del nodo y tambin porque la acti-

Mltiples movimientos
circulares caticos
y reas refractarias
auriculares

Grado variable Respuesta ventricular Respuesta ventricular lenta

de bloqueo rpida

608

Movimiento circular
en la aurcula
Grado variable
de bloqueo
Fig. 44.31 Flutter auricular.
vidad del marcapaso en otras zonas (seno coronario,
aurcula izquierda y haz de His) puede producir trazados
electrocardiogrficos de caractersticas parecidas a las de
los ritmos del nodo A-V.
Son primordialmente ritmos de escape con frecuen-
cia, por lo regular, entre 40 y 70 latidos/min.
Se manifiestan en casos de disminucin importante de
la frecuencia sinusal, bloqueo sinoauricular y bloqueo
auriculoventricular.
Signos electrocardiogrficos (fig. 44.32)
1. Complejos QRS parecidos a los del ritmo sinusal.
2. Otros criterios electrocardiogrficos tales como carac-
tersticas morfolgicas de la onda P y su relacin con
el complejo QRS, ya fueron descritos en la morfolo-
ga de los complejos segn la ectopia.
ARRITMIAS POR TRASTORNO EN LA CONDUCCIN
DEL IMPULSO ELCTRICO
Arritmias retardadas
De estas arritmias, los bloqueos de rama y los de
arborizacin ya fueron estudiados anteriormente, solo nos
queda aqu referirnos a los bloqueos auriculoventriculares.
Bloqueos auriculoventriculares
En esta arritmia el trastorno de la conduccin radica
en que el paso de la onda de excitacin se dificulta o se
impide a nivel del nodo auriculoventricular.
Se clasifican en tres tipos: de primero, segundo y ter-
cer grados.
Bloqueo auriculoventricular de primer grado
Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.33)
1. Intervalo PR con una duracin de 0,20 s o mayor.
Fig. 44.32 Ritmo nodal taquicrdico.
Marcapaso
nodal AV
CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES
Se debe recordar que el intervalo PR vara mucho con la
frecuencia cardiaca, alargndose a medida que la frecuencia
disminuye, pero generalmente un PR mayor que 0,20 s es
patolgico, por baja que sea la frecuencia. En los casos de
taquicardias, deben consultarse las tablas de referencias.
Semiodiagnstico
1. Causas funcionales: en atletas.
2. Causas orgnicas: afecciones degenerativas del mio-
cardio, reumatismo articular agudo, difteria.
3. Causas txicas: intoxicacin digitlica.
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
Se ha clasificado en dos tipos: Mobitz I y Mobitz II.
El bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo
Mobitz I se caracteriza en el electrocardiograma por (ver
fig. 44.33):
1. Progresivo aumento de duracin del intervalo PR (fe-
nmeno de Wenckebach-Luciani), que precede a un
estmulo sinusal no conducido, es decir, una P que no
es seguida por un complejo QRS.
2. Despus que no se conduce una onda P, el prximo
intervalo PR es ms corto, igual al primero del ciclo
anterior.
El bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo
Mobitz II se caracteriza en el electrocardiograma por
(fig. 44.34):
1. Intervalos PR constantes, antes de que no se conduz-
ca, en forma inesperada una onda P. Los latidos falli-
dos pueden presentarse en una forma regular, expre-
sndose en forma de quebrado, donde el numerador
indica el nmero de ondas P y el denominador el n-
mero de complejos QRS; ejemplo: de cada tres impul-
Irrupcin de la taquicardia nodal
609
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
A
El ndulo S
origina impulsos
DI
Bloqueo parcial
V
en el nodo A
P P
DI
Fig. 44.33 Bloqueo auriculoventricular de primer grado. Bloqueo
auriculoventricular de segundo grado. Tipo Mobitz I.
Fig. 44.34 Bloqueo auriculoventricular de segundo grado. Tipo Mobitz II.
sos auriculares solo uno conduce al ventrculo (3:1);
de cada cuatro, tres no se conducen al ventrculo (4:1),
etctera.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado
(completo)
El estmulo originado en la aurcula no puede atrave-
sar el nodo auriculoventricular y los ventrculos tienen
que latir con ritmo propio, establecindose un ritmo pa-
sivo, de la regin de la unin o indioventricular.
Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.35)
1. Las distancias P-P son iguales entre s y distintas a las
de los complejos QRS, que a su vez guardan entre s la
misma distancia.
2. La frecuencia auricular es mucho mayor, aproximada-
mente el doble de la frecuencia ventricular que vara
entre 32 y 55/min y depende del sitio del marcapaso
subsidiario distal, mientras ms bajo, la frecuencia es
menor.
3. No hay, por tanto, un intervalo PR, es decir, una rela-
cin entre las ondas P y el complejo QRS, la onda P
puede caer antes, despus o coincidir con el complejo
QRS y dar la impresin al observar el trazado de un
PR muy variable.
4. La morfologa del complejo QRS variar con el sitio
de implantacin del foco ectpico.
En los casos de bloqueo auriculoventricular completo,
con una frecuencia ventricular muy lenta, puede presen-
610
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Intervalo PR prolongado (bloqueo de primer grado)
ORS Ausente ORS Ausente
P P P P
tarse un cuadro clnico caracterizado por pulso lento de
30 a 40 pulsaciones/min con crisis convulsivas frecuen-
tes y prdida del conocimiento, son las llamadas crisis o
sndrome de Stokes-Adams. El dbito circulatorio consi-
derablemente disminuido es la causa de la isquemia ce-
rebral transitoria y del sncope.
Semiodiagnstico
Estos trastornos del ritmo (bloqueos auriculoven-
triculares) se observan en pacientes portadores de proce-
so degenerativo difuso del miocardio.
Arritmias aceleradas
En este tipo de arritmias por trastorno en la conduc-
cin del impulso elctrico nos referiremos al sndrome
de Wolff-Parkinson-White (W-P-W) o de la preexcitacin.
El estmulo sinusal alcanza a un ventrculo por una va
anmala, por la cual el estmulo se propaga rpidamente
hasta el otro ventrculo, al no tener que atravesar el nodo
auriculoventricular, que lo demora por su gran perodo
refractario. Una vez que el estmulo alcanza al ventrculo
en forma rpida, se propaga lentamente, sobre todo en
los primeros momentos, debido a que lo invade por una
zona desprovista de tejido especfico para la conduccin.
Criterios electrocardiogrficos
1. PR corto, de menos de 0,12 s de duracin, prctica-
mente no existe segmento PR, observndose la onda P
seguida del complejo QRS (fig. 44.36).
 DII

Fig. 44.35Bloqueo auriculoventricular de tercer grado (completo)

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Fig. 44.36 Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
2. Complejos QRS de duracin prolongada, de 0,12 s o
mayor. Presencia de onda delta: enlentecimiento o
muesca redondeada al inicio de QRS (fig. 44.37).
Existen dos variedades del sndrome W-P-W:
1. Tipo A, las ondas R son anormalmente altas en todas
las derivaciones precordiales.
2. Tipo B, el ms frecuente, con los QRS de derivaciones
sobre el precordio derecho predominantemente negativos.
Semiodiagnstico
1. Frecuente en personas jvenes, que padecen de ata-
ques de taquicardias ectpicas.
2. Anomala de Ebstein.
3. Cardiosclerosis.
4. En algunos casos de fibroelastosis endocrdica.
ALTERACIONES EN OTRAS ENTIDADES
PATOLGICAS FRECUENTES
Vamos a referirnos brevemente en este epgrafe a las al-
teraciones electrocardiogrficas que se observan en las
pericarditis, el cor pulmonale agudo, el cor pulmonale
crnico, las alteraciones producidas por la digital y las
alteraciones producidas por trastornos electrolticos.
612
PERICARDITIS
Las manifestaciones electrocardiogrficas de las peri-
carditis, no dependen directamente de la serosa inflama-
da y s de las alteraciones concomitantes de la superficie
epicrdica, la que se afecta por extensin del proceso in-
flamatorio pericrdico.
Criterios electrocardiogrficos
Las manifestaciones electrocardiogrficas son las mis-
mas que las de la isquemia:
1. Desnivel positivo del segmento ST con ondas T inver-
tidas.
2. El complejo QRS no muestra alteraciones. Nunca hay
onda Q patolgica.
3. Las alteraciones aparecen en cualquier punto de la su-
perficie epicrdica explorada.
Una de las caractersticas ms importantes consiste en
la rpida evolucin de estos signos que pasan esquemti-
camente por dos fases:
Fase de pericarditis aguda difusa
1. Desplazamiento positivo del segmento ST, en todas las
derivaciones, siendo menos ostensible en la derivacin
DIII. Este desplazamiento positivo de ST es de conca-
vidad superior.
 CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES

Fig. 44.37 Sndrome de Wolff-Parkinson-White (otra modalidad).

2. La onda T muestra pocas alteraciones en esta fase, Fig. 44.38 Pericarditis crnica constrictiva.
pero puede en ocasiones adoptar una morfologa
anormalmente alta y simtrica.
3. Habitualmente no hay alteraciones de voltaje del com-
plejo QRS.
4. Estas manifestaciones son de corta duracin: horas o das.

Fase de pericarditis subaguda

1. El segmento ST vuelve paulatinamente a la lnea
isoelctrica.
2. La onda T se deprime, aplana y vuelve negativa. Esta
onda T negativa aparece en todas las derivaciones que
exploran la superficie epicrdica del corazn. Las ondas
T vuelven a normalizarse con la regresin del proceso.

Pericarditis crnica constrictiva

Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.38)
1. Bajo voltaje del complejo QRS.
2. Ondas T aplanadas o invertidas.
3. Ondas P de voltaje normal e incluso elevado.

613
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
COR PULMONALE AGUDO
Es originado por la hipertensin sbita de la cmara
ventricular derecha que se dilata.
Criterios electrocardiogrficos
En derivaciones estndares (fig. 44.39):
1. S profunda en DI, con segmento ST negativo.
2. Onda Q profunda en DIII, acompaada a veces de onda
T negativa.
3. Ausencia de onda Q en aVF permitiendo as diferen-
ciar el cor pulmonale agudo del infarto cardiaco de
pared posterior.
En derivaciones precordiales:
1. Onda T invertida en V1, V2, V3 y en VE (especiales
sobre el esternn y a su derecha).
2. Desnivel positivo del segmento ST, en ocasiones en
las mismas derivaciones.
3. Complejos QRS permanecen inalterados, generalmente
sin onda Q profunda.
De sobrevivir el paciente, todos estos signos electro-
cardiogrficos desaparecen rpidamente en pocas horas
o das.
Fig. 44.39 Cor pulmonale agudo.
COR PULMONALE CRNICO
Se origina como consecuencia de la hipertensin man-
tenida en forma crnica durante aos a nivel del circuito
pulmonar.
614
Criterios electrocardiogrficos
1. Ondas P altas y puntiagudas (P pulmonar) en DII, DIII
y aVF, uno de los signos ms caractersticos.
2. Corazn en posicin elctrica vertical y desviacin axial
de QRS a la derecha.
3. Los complejos son habitualmente de pequeo voltaje,
sobre todo en derivaciones de miembros.
4. Onda S importante en DI.
5. En derivaciones precordiales. Onda S profunda desde
V1 a V6, con ondas T aplanadas o invertidas.
6. Puede asociarse fibrilacin auricular.
ALTERACIONES PRODUCIDAS POR LA DIGITAL
Se observan cuando se suministra a grandes dosis o a
individuos hipersensibles, o que padezcan de miocarditis
o de cardiosclerosis.
Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.40)
1. Desnivel negativo del segmento ST con ondas T posi-
tivas: el segmento ST adopta una disposicin caracte-
rstica en cubeta con bastante frecuencia, sobre todo
en DI, aVL, V4, V5 y V6.
2. Acortamiento del intervalo QT.
3. Pueden aparecer signos de mayor toxicidad; extrasstoles
ventriculares, de pronstico grave si son muy numero-
sas y multifocales; alargamiento marcado del intervalo
PR, con aparicin de bloqueos auriculoventriculares de
primer y segundo grados; bloqueo auriculoventricular
de tercer grado o completo; crisis de taquicardia
paroxstica ventricular y fibrilacin ventricular.
ALTERACIONES PRODUCIDAS POR TRASTORNOS
ELECTROLTICOS
Nos referiremos a las ms frecuentes en la prctica
mdica: la hipopotasemia y la hiperpotasemia.
Hipopotasemia
Puede ocurrir como consecuencia de prdidas renales
o extrarrenales.
Criterios electrocardiogrficos (fig. 44.41)
1. Depresin (desnivel negativo) del segmento ST.
2. Ondas T aplanadas, que se hacen progresivamente
menores en las grandes hipopotasemias.
3. Onda U elevada.
4. Arritmias graves en pacientes digitalizados como con-
secuencia de hipopotasemia repentina.
Semiodiagnstico
1. Prdidas renales: por diurticos (a causa de adminis-
tracin prolongada o sobredosis) o por afecciones re-
 CAPTULO 44 ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS FUNDAMENTALES

@$
+"

$
$ +

Fig. 44.41 Hipopotasemia e hiperpotasemia.

Criterios electrocardiogrficos (ver fig. 44.41)

1. Ondas T altas en forma de tiendas de campaa.
2. Ondas P de amplitud disminuida, posteriormente
Fig. 44.40 Alteraciones electrocardiogrficas por digital.
asistolia auricular.
nales (acidosis renal de origen tubular y fase diurtica 3. Bloqueo intraventricular, con complejos QRS ensan-
de la necrosis tubular). chados. En casos avanzados paro ventricular.
2. Prdidas extrarrenales: vmitos, diarreas, drenaje gs- 4. Las manifestaciones electrocardiogrficas aparecen cuan-
trico. do la concentracin del potasio alcanza 7-8 mEq/L.
3. Tratamiento con esteroides suprarrenales.
4. Aldosteronismo primario. Semiodiagnstico
5. Sndrome de Cushing. 1. Enfermedad primaria del rin; necrosis tubular agu-
da e insuficiencia renal crnica.
Hiperpotasemia (hipercaliemia) 2. Insuficiencia de esteroides suprarrenales: enfermedad
Se debe frecuentemente a excrecin defectuosa de de Addison.
potasio por el rin. 3. Empleo de antagonistas de aldosterona (espirolactonas).

615
45
PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES

Al igual que hemos hecho en los sistemas estudiados en captulos ante-

riores, en este describiremos los principales sndromes que pueden ob-
servarse en el sistema cardiovascular:
Sndrome de shock o choque.
Sndrome de insuficiencia cardiaca.
Sndrome de insuficiencia coronaria.
Sndrome de hipertensin arterial.
Sndromes valvulares.
Sndrome pericrdico.
Sndrome de taponamiento cardiaco.
Sndrome de hipertensin venosa.

SNDROME DE SHOCK O CHOQUE

CONCEPTO
Sndrome clnico agudo y complejo en el que hay una disminucin
grave y generalizada del flujo sanguneo nutritivo de los tejidos. Si esta
hipoperfusin tisular se prolonga lleva a una deficiencia irreversible de
la funcin celular.

CLASIFICACIN
1. Choque hipovolmico.
2. Choque cardiognico.
3. Choque distributivo.
4. Choque obstructivo vascular.
El choque hipovolmico es debido a la disminucin del volumen san-
guneo circulante real, como se observa en la prdida de sangre, plasma
o agua y sal o en el secuestro interno de estos lquidos en una vscera
hueca o cavidad corporal.
El choque cardiognico es debido a la alteracin de la funcin de
bomba del corazn (fallo de bomba), como se observa en el infarto agu-
do del miocardio o en las arritmias cardiacas graves.
El choque distributivo es debido a la disfuncin vasomotora y de la
microcirculacin de una mala distribucin de volumen intravascular re-
lacionado con una vasodilatacin regional excesiva, como se observa en

616

las sepsis graves localizadas o generalizadas o en impor-
tantes traumatismos medulares o tambin en la sobredosis
de narcticos anestsicos.
El choque obstructivo vascular es debido a la obstruc-
cin mecnica extracardiaca de la corriente sangunea,
como se observa en la obstruccin al retorno venoso (ve-
nas cavas) o en la obstruccin a la eyeccin ventricular.
Como el choque pasa por etapas de menor a mayor
gravedad puede tambin ser clasificado como reversible
o irreversible que incluye las etapas de choque compen-
sado o descompensado.
El choque compensado corresponde a una etapa tem-
prana del mismo, con sntomas y signos poco aparentes,
en este caso la presin arterial se mantiene o desciende
poco.
El choque descompensado es una etapa ms avanza-
da, aqu los mecanismos compensadores que se pusieron
en funcionamiento durante la etapa anterior para conser-
var el riego de rganos vitales ya son insuficientes y re-
sultan en un deterioro mayor del riego de los principales
rganos. En esta etapa an es posible revertir la situacin
si se aplican medidas consecuentes.
En el choque irreversible la reduccin excesiva y pro-
longada del riego hstico empeora la situacin hemodi-
nmica hasta extremos incompatibles con la vida, y da
lugar a la denominada falla orgnica simple.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Una alteracin comn a los diferentes tipos de choque
es la insuficiencia del sistema circulatorio para conser-
var el riego sanguneo de rganos y tejidos y las funcio-
nes celulares.
Para el estudio de la fisiopatologa del choque hay que
tener muy en cuenta la estructura y la funcin del sistema
circulatorio.
Los tres componentes fundamentales del sistema son:
1. La bomba cardiaca, fuerza contrctil de la circulacin.
2. El volumen sanguneo, el factor determinante de la
precarga.
3. El sistema vascular:
a) Arterias.
b) Venas.
c) Microcirculacin, permite el intercambio de lqui-
dos y metabolitos entre los compartimientos extra e
intracelulares.
Las funciones bsicas de la circulacin son el sumi-
nistro de oxgeno y nutrientes esenciales a los tejidos
perifricos y la eliminacin de desechos metablicos de
esos tejidos.
El riego de cualquier rgano se basa en la presin
arterial sistmica (fuerza que impulsa la sangre a travs
CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES
de los rganos), la resistencia que ofrecen los vasos de
ese rgano y la permeabilidad de los capilares nutricio-
nales dentro del mismo.
El determinante de intercambio de sustratos y
metabolitos en los tejidos es la microcirculacin. El co-
mn denominador de todas las formas de choque es la
insuficiencia microcirculatoria, que puede tener una gran
variedad de causas. Es conveniente considerar la fisiopa-
tologa tomando en cuenta las causas desencadenantes,
los efectos del proceso de choque sobre los rganos dia-
na y los crculos viciosos que contribuyen a conservar y
agravar el sndrome.
Hemorragias, infarto agudo del miocardio, sepsis gra-
ve, anafilaxia, lesiones medulares y anestsicos son al-
gunas causas de choque, y si bien aparentemente no tie-
nen relacin entre s, todas afectan la microcirculacin;
su impacto ms comn es producir una reduccin en la
perfusin capilar que priva a las clulas de O2 y otros
elementos necesarios, permite acumulacin de produc-
tos de desecho que en su conjunto determinan disfuncin
de las membranas.
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
Cuadro clnico
El cuadro clnico del choque es algo variable porque
el suceso puede transitar de leve a severo, de comienzo
sbito a gradual y de duracin breve (minutos) a prolon-
gada (das).
Los signos y los sntomas de presentacin del cho-
que representan las manifestaciones de la hipoperfusin
y disfuncin multisistmicas, disfuncin e insuficien-
cia de mltiples rganos, lesin y muerte celulares di-
seminadas y respuestas corporales a esta situacin ame-
nazante.
Si bien las diferentes causas especficas del choque
producen manifestaciones clnicas y hemodinmicas muy
variadas. En general aparecen los datos siguientes:
Estado mental: ansiedad al principio, ms adelante con-
fusin, agitacin, letargo, somnolencia y coma en los
estadios prolongados a severos.
Presin arterial: es normal al comienzo del choque por-
que los mecanismos compensadores son eficaces; ms
adelante se establece la hipotensin con cifras meno-
res que 90 mm Hg. La hipotensin a veces se presenta
sin que haya choque, pero este por lo general se acom-
paa de hipotensin.
Piel fra, plida, hmeda, viscosa, debido a vaso-
constriccin simptica, pero puede estar caliente en el
choque sptico (distributivo).
Pulso: rpido, filiforme.
Frecuencia respiratoria: aumentada.
617
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Venas yugulares: ingurgitadas en el choque cardio- SNDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA

gnico y colapsadas en el hipovolmico.
Diuresis: oliguria como manifestacin de dficit de rie- CONCEPTO
go renal. La insuficiencia cardiaca es un trastorno funcional que
se manifiesta por una incapacidad del corazn para hacer
ETIOLOGA frente a las necesidades metablicas del organismo en
A. Choque hipovolmico. algunas o en todas las circunstancias de la vida normal
1. Prdida de volumen sanguneo (hemorragia aguda). (o bien lo logra elevando la presin de llenado y que se
produce en el curso de la evolucin natural de toda car-
Prdida externa:
diopata con repercusin hemodinmica importante o pro-
a) Traumatismo. longada.
b) Hemorragia gastrointestinal. Este sndrome puede originarse por disminucin de la
capacidad contrctil del corazn o por un aumento de la
Prdida interna (secuestrada): sobrecarga de presin o de volumen impuesta al corazn.
De manera que puede ser producido por un fallo sistlico,
a) Hemotrax.
un fallo diastlico, un fallo sistodiastlico o por otros fac-
b) Hemoperitoneo. tores que ocasionan un impedimento al llenado ven-
c) Hemorragia retroperitoneal. tricular. Todos ellos van a originar un aumento de la pre-
d) Fracturas. sin de llenado con la consiguiente congestin venosa y
deterioro del volumen minuto que sustentan las manifes-
2. Prdidas de volumen plasmtico: taciones clnicas ms en relacin con la retencin hdrica
a) Quemaduras graves. y visceral (los pulmones, los riones, el hgado) que con
las modificaciones cardiacas como tal. Esto le da una
b) Vmitos o diarreas o ambos.
connotacin de una afeccin ms o menos generalizada
c) Cetoacidosis diabtica. de todo el organismo y puede considerarse como un sn-
d) Diabetes inspida. drome multisistmico debido a una anomala primaria del
e) Uso excesivo de diurticos. corazn que produce una serie de adaptaciones
f) Peritonitis. hemodinmicas y neurohormonales destinadas a resta-
g) Pancreatitis. blecer la funcin cardiaca normal y eliminar los snto-
mas en los que predomina la disnea con o sin retencin
h) Isquemia esplcnica.
de lquido.
B. Choque cardiognico.
CLASIFICACIONES Y DEFINICIONES NECESARIAS
1. Infarto agudo del miocardio.
2. Miocarditis. Clasificacin clnica, segn predominio de ventrculo
3. Insuficiencia valvular aguda. afectado
4. Rotura miocrdica. La clnica, la experimentacin y la hemodinmica con-
5. Arritmias cardiacas graves. cuerdan en reconocer una forma de insuficiencia cardiaca
generalizada y formas parciales que afectan selectiva-
C. Choque distributivo. mente el corazn izquierdo o el derecho. Esta clasifica-
1. Choque sptico. cin la veremos con ms detalle en la sindromografa.
2. Anafilaxia.
Clasificacin segn el mecanismo fisiopatolgico
3. Traumatismo de mdula espinal.
Los avances en el estudio de la funcin cardiaca nor-
4. Anestsicos.
mal y patolgica, el desarrollo de la ecocardiografa
5. Narcticos y barbitricos. con Doppler y el uso de istopos, as como la propia
observacin clnica-patolgica han permitido estable-
D. Choque obstructivo vascular.
cer una insuficiencia cardiaca de tipo sistlica, de tipo
1. Embolia pulmonar.
diastlica y por impedimento al llenado ventricular,
2. Taponamiento pericrdico. adems de la combinada o sistodiastlica. La impor-
3. Neumotrax a tensin. tancia prctica de esta distincin fisiopatolgica radi-
4. Obstruccin de las venas cavas. ca en que su diagnstico, su pronstico y su tratamiento
5. Diseccin aneurismtica. es diferente.

618

Con mucha frecuencia (del 70-80 % de los casos) la
insuficiencia cardiaca va a ser consecuencia del deterio-
ro progresivo de la funcin contrctil miocrdica, es de-
cir, de una falla sistlica que puede ir desde el estado de
disfuncin sistlica leve y de la moderada (subclnica)
hasta el de disfuncin sistlica marcada que sustenta el
estado clnico de insuficiencia cardiaca sistlica.
En un porcentaje menor (del 20-30 %) se origina una
sobrecarga de presin a expensas de la incapacidad del
corazn de distenderse o de expandirse de forma adecua-
da y suficiente durante la distole para aceptar el volu-
men ventricular, es decir, hay una falla diastlica. Este
trastorno de la distensibilidad, de la capacidad de acepta-
cin de volumen (compliance de la literatura anglosajona)
abarca desde la disfuncin diastlica leve hasta la
disfuncin diastlica marcada que se expresa en el esta-
do clnico de la insuficiencia cardiaca diastlica. Tam-
bin puede ser una combinacin de estos dos grandes ti-
pos fisiopatolgicos anteriores: sistodiastlica.
En otras circunstancias se puede originar impedimen-
to al llenado ventricular por causas ajenas a las alteracio-
nes miocrdicas, como por ejemplo la constriccin
pericrdica crnica o el derrame pericrdico, la estenosis
mitral o tricuspdea.
Tambin es importante aclarar que en raras ocasiones
puede ocurrir insuficiencia cardiaca aguda por la rotura
de una valva o de las cuerdas tendinosas sin afectacin
miocrdica inicial.
Definiciones necesarias
Disfuncin ventricular subclnica. Hay depresin de la
funcin ventricular sin sntomas.
Insuficiencia cardiaca. Es una disfuncin ventricular
sintomtica.
Insuficiencia miocrdica, insuficiencia cardiaca e insu-
ficiencia circulatoria. Estado congestivo. Los trminos
insuficiencia miocrdica, insuficiencia cardiaca e insufi-
ciencia circulatoria no son sinnimos aunque en este mis-
mo orden cada estado fisiopatolgico es progresivamen-
te ms abarcador y puede incluir al otro.
Una insuficiencia miocrdica tiene que llegar a cierta
etapa donde se hace ms intensa y, por tanto, su disfuncin
para transformarse en insuficiencia cardiaca. Sin embar-
go, hay situaciones en las que por una sobrecarga repen-
tina hemodinmica del corazn o por una interferencia
del llenado sin insuficiencia miocrdica se origina insu-
ficiencia cardiaca.
Por su parte la insuficiencia cardiaca siempre ocasio-
na insuficiencia circulatoria, no obstante esta puede ocu-
rrir en trastornos no cardiacos como el shock hipovol-
mico o el anafilctico, en presencia de un corazn con
funcin normal o muy ligeramente comprometida. El es-
tado congestivo tambin llamado sobrecarga o conges-
CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES
tin circulatoria denomina el exceso de volumen sangu-
neo que puede obedecer a causas cardiacas o no cardiacas.
Estas ltimas se pueden dividir, a su vez, en:
a) Trastornos relacionados con el incremento de volumen
sanguneo (acumulacin excesiva de sal y agua por
esteroides, administracin excesiva de sangre y lqui-
dos, glomerulonefritis aguda, insuficiencia renal).
b) Trastornos relacionados con un aumento del retorno
venoso, disminucin de la resistencia perifrica o am-
bos (fstulas).
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Los factores fundamentales en la determinacin del
gasto cardiaco son la frecuencia cardiaca y el volumen
sistlico. Este ltimo, a su vez, est determinado por la
precarga (volumen ventricular al final de la distole), la
contractilidad y la poscarga (dada por las fuerzas que se
oponen a la expulsin ventricular).
En circunstancias tales como una anomala miocrdica
con alteracin primaria o secundaria de la contractilidad,
o una sobreexigencia hemodinmica de volumen o pre-
sin excesiva para la funcin ventricular, se desencadena
una serie de mecanismos de adaptacin que permiten que
al menos durante algn tiempo la bomba cardiaca cum-
pla con su funcin.
Entre los ms importantes estn:
1. Ley de Frank-Starling en que la precarga reforzada ayu-
da a mantener la funcin dado que la dilatacin cardiaca
durante la distole aumenta la fuerza y el volumen de
la contraccin sistlica.
2. La hipertrofia miocrdica con o sin dilatacin de las
cavidades cardiacas y en la que aumenta la masa con-
trctil.
3. La puesta en actividad de sistemas neurohormonales y
en especial la accin del sistema nervioso simptico,
refuerza la contractilidad y aumenta la frecuencia
cardiaca, sobre todo, con la liberacin de la noradre-
nalina (norepinefrina) en los nervios adrenrgicos
cardiacos. De igual modo la accin del sistema reni-
na- angiotensina-aldosterona contribuyen a conservar
la presin arterial y la perfusin de rganos vitales.
Lamentablemente estos mecanismos que se pueden
traducir, entre otros, por taquicardia, dilatacin e hiper-
trofia, originan una compensacin excesiva y se vuelven
nocivos; de esta manera al final lo que hacen es deprimir
la contractilidad y el rendimiento cardiacos, as como in-
crementar la congestin venosa.
En sntesis, los eventos y procesos fisiopatolgicos de
la insuficiencia cardiaca estn dados por:
1. Modificaciones en la expresin gentica miocelular.
A punto de partida de una seal normal captada de la
619
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

enfermedad por el corazn, se van modificando los
genes que codifican, entre otros factores, las prote-
nas contrctiles, las estructuras mitocondriales y di-
versos receptores de angiotensina y dopaminrgicos,
junto a ellos se estimulan factores de crecimiento
tisular. Todo ello sustenta la hipertrofia miocrdica,
la produccin de fibrosis y una menor capacidad de
dilatacin de los vasos sanguneos. Estos fenmenos
son la base de la disfuncin ventricular. No se cono-
ce an por qu unas cardiopatas inducen cambios
estructurales que ocasionan una insuficiencia sistlica
o una diastlica.
2. Alteraciones hemodinmicas. Dadas por aumento de
las presiones de llenado, las resistencias perifricas y
el deterioro del volumen minuto como consecuencia
de la disfuncin ventricular.
3. Respuesta neuroendocrina. Al inicio hay aumento
de los niveles plasmticos del factor natriurtico
auricular que como lo indica su nombre estimula
la natriuresis y es, adems, vasodilatador e inhibe
el SRAA (sistema renina-angiotensina-aldostero-
na), pero al progresar el deterioro miocrdico, el
SRAA que es antidiurtico y vasoconstrictor pre-
domina, cesa la natriuresis y se produce retencin
de agua y sodio, con los correspondientes snto-
mas congestivos.
4. Trastornos en la circulacin perifrica y el msculo
esqueltico que explican la fatiga y la pobre capacidad
de ejercicio.
Los defectos de la disminucin de la contraccin
cardiaca son:
1. La reduccin de la eyeccin de sangre durante la sstole,
con deterioro del volumen minuto; con disminucin
del riego sanguneo e hipoperfusin tisular (la llama-
da insuficiencia antergrada).
2. La acumulacin retrgrada de la sangre de retorno al
corazn, con estasis sanguneo en diferentes rganos a
consecuencia de un desage venoso inadecuado por
un corazn incapaz de impeler la sangre que recibe
hacia la arteria pulmonar (la llamada insuficiencia re-
trgrada), le origina congestin en el territorio
pulmonar (insuficiencia cardiaca izquierda) y en el
sistmico (insuficiencia cardiaca derecha).
De estos efectos del deterioro del volumen minuto con
hipoperfusin y congestin venosa imbricados a los me-
canismos de compensacin, tornados perjudiciales, surgen
los sntomas y los signos de la insuficiencia cardiaca.
A continuacin resumimos en un esquema los principa-
les procesos fisiopatolgicos implicados en la insuficien-
cia cardiaca, en especial, la sistlica, as como lo ms sig-
nificativo de la diastlica sin olvidar su posible asociacin.

Fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca con disfuncin ventricular diastlica

HIPERTENSIN ARTERIAL
MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA

Enfermedad Relajacin miocrdica Rigidez miocrdica Corazn senil.

coronaria prolongada aumentada Miocardiopata restrictiva
infiltrativa (Amiloidosis)
Reduccin de la
distensibilidad ventricular
Nota:
Relajacin miocrdica
Proceso que implica
cambios bioqumicos Disfuncin ventricular diastlica
Regulacin negativa de
que garantizan que tras (Insuficiencia cardiaca diastlica)
los b-receptores
la contraccin el miocardio
retorne a su longitud inicial. Aumenta la presin diastlica ventricular
Rigidez miocrdica
Es el resultado de diversos
Aumento de presin capilar Aumento de presin capilar
factores etiopatognicos.
perifrica pulmonar
Trae como consecuencia
una rigidez miocrdica y CONGESTIN
de la cmara ventricular
con disminucin Perifrica Pulmonar
de la distensibilidad.
Edema Disnea

620
 CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES

Fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca con disfuncin ventricular sistlica

Sobrecarga hemodinmica Infarto del miocardio extenso

(volumen/presin) Insuficiencia mitral o artica crnica
Anormalidad miocrdica Hipertensin arterial evolucionada
Otras Miocardiopata dilatada

Disfuncin miocrdica
(Disminucin de la contractilidad)

Mecanismos compensadores
Fallan
Disfuncin sistlica leve
Disfuncin Regulacin negativa Mecanismos compensadores
diastlica de los b-receptores Fallan
Contractilidad
Disfuncin sistlica marcada

(sintomtica) Distensibilidad

Fatiga
( Poscarga) Vasoconstriccin Disminucin del volumen minuto Hipoperfusin tisular Confusin
Anorexia
perifrica (isquemia) Limitacin de la
capacidad de
ejercicio

Disminucin del flujo renal

Frecuencia Actividad simptica Renina Resistencia Arginina-Vasopresina

cardiaca perifrica
Retencin de Na y H2O
Angiotensingeno Angiotensina I
ECA (enzima convertidora de
angiotensina o convertasa)

Angiotensina II

Aldosterona
Aumenta precarga. Estimula
produccin de colgeno en el
miocardio y paredes vasculares

Vasoconstriccin renal Retencin de Na y H2O Rigidez Resistencia

Redistribucin del riego vascular perifrica
sanguneo

Congestin Volumen plasmtico

Perifrica Pulmonar

Edema Disnea

621
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
CLASIFICACIN CLNICA
En la clnica pueden distinguirse tres tipos de insufi-
ciencia cardiaca:
1. Insuficiencia ventricular izquierda, con manifestacio-
nes predominantemente respiratorias.
2. Insuficiencia ventricular derecha, caracterizada por el
predominio de los signos hepticos y renales.
3. Insuficiencia cardiaca global, en la que se renen las
manifestaciones pulmonares, hepticas y renales.
La descripcin sindromogrfica que sigue a continua-
cin se corresponde en forma general con la insuficien-
cia cardiaca de tipo sistlico.
Insuficiencia ventricular izquierda
Al fallar el ventrculo izquierdo por cualquier causa se
produce una estasis en la sangre procedente del pulmn
que da origen a una sintomatologa predominantemente
pulmonar.
Sindromografa o diagnstico positivo (fig. 45.1)
Cuadro clnico
1. Taquicardia. Es uno de los primeros signos de
descompensacin cardiaca; el corazn insuficiente au-
menta su frecuencia como mecanismo compensador.
2. Disnea de esfuerzo. Un cierto grado de disnea de es-
fuerzo es normal en personas con falta de entrenamien-
Fig. 45.1 Insuficiencia ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca
izquierda, disnea
y ortopnea, no hay
elevacin de la presin
venosa
622
to fsico o en obesos; sin embargo, un aumento marca-
do en la disnea al esfuerzo es significativo de una con-
gestin pulmonar.
3. Ortopnea, pseudoasma cardiaco y edema agudo del
pulmn. Estos estados dependen de grados crecientes
de congestin pulmonar y, por tanto, se interrelacionan.
La capacidad vital se reduce cuando el paciente est
acostado; cuando esta reduccin es pequea, la posi-
cin ortopneica logra sobreponer la sensacin de so-
focacin. La disnea paroxstica cardiaca, con o sin res-
piracin silbante (asma cardiaco), ocurre generalmente
de noche, y el paciente a menudo logra alivio sentn-
dose durante media hora o ms. El sentarse aumenta
la presin en la aurcula derecha, lo cual puede sobre-
cargar al ventrculo derecho, disminuyendo por tanto
la tensin del ventrculo izquierdo.
El edema agudo del pulmn presenta los mismos sig-
nos que el asma cardiaco, pero en grados extremos; el
paciente comienza a toser y produce una expectora-
cin rosada espumosa; la posicin de ortopnea no lo-
gra aliviar la falta de respiracin. Usualmente sufre un
gran pnico al tornarse ms vvida la sensacin de so-
focacin inminente. Se escuchan estertores hmedos
en todo el pecho. El estado de pnico hace que la ad-
ministracin de morfina sea de toda urgencia y es la
ms til de las medidas para aliviar estos trastornos.
4. Estertores basales bilaterales. El hallazgo de estertores
hmedos en las bases pulmonares es uno de los signos
de mayor importancia en la insuficiencia ventricular iz-
quierda. Son los oponentes tpicos de la congestin
pulmonar y pueden ser crepitantes o subcrepitantes. A
la estasis pulmonar se le agrega a menudo una estasis
en las venas pleurales, lo que puede ocasionar hidrotrax.
5. Latido de la punta desplazado. El latido de la punta se
desplaza hacia abajo y hacia la izquierda indicando un
aumento de tamao del ventrculo izquierdo.
6. Ritmo de galope. Cuando el ventrculo izquierdo falla,
aparece con frecuencia un sonido inconfundible de
galope (esto es un ritmo a tres tiempos con cadencia
de galope) que se oye mejor en la punta o un poco a la
derecha de la misma.
7. Pulso alternante. Es tambin una seal inconfundible
de fallo ventricular izquierdo.
8. Respiracin de Cheyne-Stokes. Esta respiracin caracte-
rizada por perodos alternos de hiperpnea y apnea es re-
sultado de la isquemia cerebral y a menudo sigue al fallo
ventricular izquierdo. Ya ha sido estudiada en detalle.
Exmenes complementarios
Examen radiogrfico. Las radiografas muestran ingur-
gitacin de los vasos pulmonares a nivel del hilio y la
hipertrofia de las cavidades izquierdas.
 CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES

Insuficiencia cardiaca derecha:

Electrocardiograma. Sus alteraciones dependen de la etio- cianosis, ingurgitacin de las
loga; pueden observarse ondas P mitrales, otras veces venas yugulares, dilatacin del
signos de hipertrofia ventricular izquierda. hgado, ascitis, edema, presin
venosa elevada
Ecocardiografa de tipo M y bidimensional incluido es-
tudio Doppler. Este estudio es definitivo en el diagnsti-
co de la insuficiencia cardiaca porque permite medir la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo que cuan- Elevada
do es inferior a un 45 % puede ser aceptada como una
prueba de disfuncin ventricular izquierda.
Normal
Cateterismo cardiaco. Sigue siendo til para evaluar las
cardiopatas valvulares y medir presiones.
Gammagrafa. Es muy til para evaluar la perfusin
miocrdica y contractilidad; as como las reas de
isquemias y fibrosis.
Prueba de esfuerzo. Puede ser importante para evaluar
deterioro funcional y la severidad de los sntomas.
Otras tcnicas. La tomografa axial computarizada, la
resonancia magntica nuclear y la tomografa por emi-
sin de positrones son pruebas muy tiles, pero muy cos-
tosas.

Etiologa
La insuficiencia ventricular izquierda se debe usual-
mente a: hipertensin arterial, valvulopata artica (este-
nosis o insuficiencia), valvulopata mitral (insuficiencia) Fig. 45.2 Insuficiencia ventricular derecha.
y enfermedad de las arterias coronarias. En todos los ca-
sos hay un trastorno en la nutricin del miocardio como 2. Oliguria. Tambin es precoz, puede disminuir hasta
resultado de una isquemia de este. 400 mL o menos al da. Es muy concentrada y la den-
sidad alcanza o rebasa los 1 025.
Insuficiencia ventricular derecha (fig. 45.2)
3. Edemas perifricos. Se manifiestan en los estadios ms
Raras veces es aislada y pura; por lo general, se inte-
avanzados de la insuficiencia ventricular derecha y es-
gra casi siempre a la insuficiencia cardiaca global, que
tn siempre presentes cuando la presin venosa exce-
puede establecerse de entrada, o bien suceder a un pero-
de los 25 cm de agua. Van precedidos de un estado de
do de insuficiencia ventricular izquierda de duracin va-
preedema con aumento del peso corporal de 1-5 kg.
riable.
Los caracteres de este tipo de edema han sido ya estu-
En estos casos el remanso sanguneo se establece en
diados.
las dos venas cavas y, por consiguiente, en la sintomato-
4. Ingurgitacin de las venas del cuello. Aumenta en po-
loga predominar la hipertensin venosa y el edema.
sicin acostada y con la compresin heptica.
Sindromografa o diagnstico positivo
Exmenes complementarios
Cuadro clnico
Orina. Demuestra albuminuria. Puede haber retencin de
1. Hepatomegalia dolorosa. Constituye el sntoma obje- urea entre 60 y 100 mg/100 mL.
tivo ms precoz de la insuficiencia ventricular dere-
cha. Generalmente rebasa el reborde costal varios cen- Examen radiogrfico. Puede mostrar hipertrofia y/o di-
tmetros. El hgado es firme y doloroso. latacin del ventrculo y aurcula derechos sobre todo en
Cuando se le comprime mantenidamente puede pro- posicin oblicua. A veces existen lesiones crnicas del
nunciar la ingurgitacin venosa del cuello (reflujo pulmn si esa ha sido la causa.
hepatoyugular). Electrocardiograma. La hipertrofia auricular y ventricular
Precede con bastante antelacin a los edemas perif- derechas es particularmente clara en el cor pulmonale y
ricos. en las cardiopatas congnitas.

623
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Enfisema pulmonar extenso

con gran distensin del tronco
pulmonar y de las arterias
pulmonares principales
que comprimen la aorta contra
la trquea: arteriosclerosis
pulmonar e hipertrofia
ventricular derecha

I D

Hipertrofia y dilatacin del ventrculo derecho

Fig. 45.3 Cor pulmonale crnico.

Fig. 45.4 Cor pulmonale agudo.

mbolos mltiples
en el rbol pulmonar
arterial con infartos
Trombos en el corazn agudos
derecho (infarto septal,
fibrilacin auricular)

mbolos tumorales

Embolia area

Trombos en las venas Fuentes de mbolos
plvicas (despus pulmonares
de ciruga plvica
o prosttica)
mbolos grasos
(fracturas)
Trombos en las venas
profundas de las
extremidades inferiores

Embolismo masivo del tronco pulmonar

Trombo en las venas iliacas comn y de las arterias pulmonares principales
externa e interna, bien fijados sin infarto, corazn derecho dilatado
a la pared del vaso; es una fuente
comn de embolismo pulmonar

624
 CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES

Ecocardiograma. Es vlido en general lo ya sealado en enfermedades pulmonares crnicas como el enfisema

insuficiencia ventricular izquierda. Permite reconocer las
hipertrofias auriculares y ventriculares derechas, as como
algunas cardiopatas congnitas.
Etiologa
La insuficiencia ventricular derecha sigue frecuen-
temente a la insuficiencia ventricular izquierda. Las
y la hipertensin arterial pulmonar primitiva, originan
el cuadro conocido como cor pulmonale crnico
(fig. 45.3). Cuando la hipertensin de la arteria
pulmonar se instala bruscamente (tromboembolismo
pulmonar, por ejemplo) el ventrculo derecho falla de
esa misma manera originando el cuadro de cor
pulmonale agudo (fig. 45.4).

Diferencias clnicas, imagenolgicas, electrocardiogrficas y etiolgicas entre insuficiencia cardiaca con disfuncin sistlica y
diastlica
Insuficiencia cardiaca sistlica Insuficiencia cardiaca diastlica

Frecuencia Del 70-80 % Del 20-30 %

Presentacin clnica Disnea crnica, progresiva Disnea brusca, paroxstica
Edema pulmonar de instalacin Edema pulmonar agudo con
lenta corazn pequeo
Edemas maleolares frecuentes Edemas maleolares menos frecuen-
tes

Antecedentes
Enfermedad coronaria XXXX X
Hipertensin arterial X XXXX
Diabetes mellitus XXXX X
Valvulopata XXXX X
Disnea paroxstica X XXX

Examen fsico
Cardiomegalia XXX X Ventrculo dilatado
Latido de la punta Desplazado No desplazado
Ruidos cardiacos amortiguados XXX X
Galope R3 (3er. ruido) XXX X
Galope R4 (4to. ruido) X XXX
Hipertensin arterial X XXXX
Insuficiencia mitral XXX X
Estertores XX XX
Edema XXX X
Distensin venosa yugular XXX X

Exmenes complementarios
Radiografa de trax
Cardiomegalia XXX X
Congestin pulmonar XXX X
Electrocardiograma
Bajo voltaje XXX X
HVI* X XXX
Ondas Q X X
Ecocardiograma
FEVI** reducida XXX (<45 %) X (>45 %)
Dilatacin del VI*** XX =
HVI* XX XXXX

625
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

(Cont.)
Insuficiencia cardiaca sistlica Insuficiencia cardiaca diastlica

Etiologas ms frecuentes Infarto extenso Hipertrofia concntrica (hiper-

Miocardiopata dilatada
hipertrfica)
Insuficiencia valvular crnica
Hipertensin arterial evolu-
cionada
*** HVI: Hipertrofia ventricular izquierda.
*** FEVI: Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.
*** VI: Ventrculo izquierdo.
SNDROME DE INSUFICIENCIA CORONARIA
CONCEPTO
Se denomina insuficiencia coronaria (cardiopata
isqumica) a las manifestaciones clnicas y electrocar-
diogrficas que resultan de la disminucin, en forma aguda
o crnica, transitoria o permanente, del riego sanguneo
al corazn.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Es de importancia primordial recordar que el riego
coronario solo es insuficiente en relacin con las necesi-
dades del miocardio para cumplir su trabajo. El riego
coronario puede ser suficiente para satisfacer las necesi-
dades del miocardio en reposo, pero incapaz de cubrirlas
cuando aumenta el trabajo del corazn por ejercicio, emo-
ciones, fiebre, etc. En tales circunstancias se produce
isquemia del miocardio y aparecen las manifestaciones
clnicas: molestias o dolor precordial o retrosternal. Por
otra parte, el dolor puede aparecer en condiciones de re-
poso, si existe una disminucin brusca del riego sangu-
neo en una rama de las coronarias.
El sndrome de insuficiencia coronaria se debe en la
mayor parte de los casos (ms de un 90 %) a una oclu-
sin ateromatosa de las arterias coronarias, y su predo-
minio en nuestra poblacin adulta es relativamente alto.
Otros mecanismos que pueden causar este sndrome
son:
1. Sobrecargas de volumen. Insuficiencia artica, insufi-
ciencia mitral.
2. Sobrecargas de presin. Hipertensin arterial, esteno-
sis artica.
En estos dos grupos aumentan considerablemente las
demandas de oxgeno del miocardio.
3. Reduccin del aporte de oxgeno. Anemias, grandes
alturas, cor pulmonale crnico.
4. Afecciones que cursan con volumen minuto bajo. Es-
tenosis mitral, estenosis pulmonar, miocardiopatas.
5. Trastornos del ritmo. Taquicardia paroxstica.
tensin arterial, miocardiopata
Cardiopata isqumica (sin infarto
agudo del miocardio o pequeo)
Miocardiopata restrictiva
Creemos necesario insistir en que, en su gran mayo-
ra, las insuficiencias coronarias tienen como gnesis la
ateromatosis de las arterias nutrientes del miocardio.
CLASIFICACIN
Consideraremos aqu algunos tipos de insuficiencia
coronaria:
Angina de pecho.
Infarto del miocardio.
Insuficiencia coronaria sin angina.
Otras formas de cardiopata aterosclertica, como son:
fibrilacin auricular, extrasistolia ventricular importan-
te, bloqueo completo de la rama izquierda del haz de
His y hemibloqueo anterior izquierdo.
De estos cuatro grupos nos limitaremos en estos mo-
mentos a explicar solo los dos primeros, ya que los otros
se estudiarn en Medicina Interna.
Angina de pecho
Concepto
Sndrome caracterizado por dolor paroxstico de loca-
lizacin retrosternal, con irradiacin caracterstica, que
se desencadena con ejercicios, emociones u otros esta-
dos en que aumenta el trabajo cardiaco, y que es aliviado
por el reposo y la nitroglicerina.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Dolor de localizacin retrosternal o precordial, opresi-
vo o compresivo, que aparece durante o inmediata-
mente despus de un esfuerzo, se irradia al brazo
izquierdo principalmente, se alivia con el reposo y des-
aparece en menos de 10 min casi siempre o con la ad-
ministracin de nitroglicerina.
Si el dolor no se presenta con las caractersticas este-
reotipadas sealadas, y aparece en reposo o tras es-
fuerzos leves, con duracin prolongada, o si es la pri-
mera vez que se presenta, se denomina angina
inestable.

626

2. Sensacin de angustia o de muerte inminente.
3. Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, etc-
tera.
4. Otros sntomas: disnea, palpitaciones, palidez, suda-
cin. A veces aparecen los signos fsicos de la enfer-
medad subyacente.
Exmenes complementarios
El electrocardiograma puede presentar, durante el do-
lor, depresin del segmento ST de 1 mm o ms con onda
T aplanada o negativa.
Estas alteraciones electrocardiogrficas pueden regre-
sar a la normalidad despus de desaparecer el dolor, o
pueden persistir como expresin de una isquemia
miocrdica mantenida.
No existe leucocitosis, la eritrosedimentacin es nor-
mal y la transaminasa glutamicooxalactica, as como
otras enzimas son normales.
Etiologa
Factores determinantes. Estrechez aterosclertica de las
coronarias en ms de un 90 % de los casos.
Factores predisponentes. Son numerosos los factores de
riesgo que predisponen a padecer este sndrome. Entre
ellos es necesario destacar: hipertensin arterial, hbito
de fumar, obesidad, hiperlipidemias, diabetes mellitus,
dieta rica en grasas saturadas, tensin psicosocial (estrs
emocional) y vida sedentaria.
Factores desencadenantes. Esfuerzos fsicos, emociones,
fro, coito, etctera.
Infarto del miocardio
Concepto
Se denomina infarto del miocardio al sndrome cl-
nico, electrocardiogrfico y humoral producido por la
necrobiosis isqumica de un sector del miocardio, y
que se caracteriza por dolor u opresin retrosternal
mantenidos, hipotensin arterial o shock, junto con al-
teraciones electrocardiogrficas progresivas caracters-
ticas, fiebre y aumento de determinadas enzimas en la
sangre.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Dolor retrosternal o precordial. A veces est localiza-
do en el epigastrio y es de tipo constrictivo, angustio-
so, usualmente muy intenso e irradiado al hombro y
brazo izquierdo. Suele comenzar sbitamente y durar
ms de 30 min. No sufre alteraciones ni se modifica
por los cambios de posicin, la respiracin, la nitro-
glicerina o el reposo.
CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES
2. Sntomas circulatorios centrales. Disminucin en la in-
tensidad de ambos ruidos cardiacos, taquicardia y a
veces ritmo de galope. Hipotensin arterial que puede
llegar al shock. Presencia de extrasstoles y otras
arritmias. El frote pericrdico est presente en un 10 %
de los casos.
3. Sntomas circulatorios perifricos. Pulso rpido y d-
bil, sudacin, piel fra y palidez; estos sntomas son
ms evidentes cuando el infarto se complica con un
shock (cardiognico).
4. Sntomas respiratorios. Disnea y a veces estertores
hmedos en las bases pulmonares cuando el infarto se
acompaa de insuficiencia cardiaca.
5. Sntomas digestivos. A veces nuseas y vmitos.
6. Sntomas generales. Puede presentarse un cuadro fe-
bril.
Exmenes complementarios
Hemograma. Leucocitosis discreta, a veces moderada,
pasadas las primeras 24 h.
Eritrosedimentacin. Acelerada en los 3-4 primeros das.
Transaminasa glutamicooxalactica. Se eleva durante las
primeras 48 h. La dehidrogenasa lctica y la fosfocrea-
tinquinasa pueden elevarse tambin (ver p. 562).
Electrocardiograma. Aparicin de una onda Q profunda
(ms de 30 % de R) y ancha (0,04 s o ms) con desplaza-
miento positivo (ms de 1 mm) del segmento ST y onda
T invertida y simtrica en determinadas derivaciones se-
gn la localizacin de la lesin.
Etiologa
Las causas que producen el infarto son las mismas que
hemos sealado en la angina de pecho cuando la lesin
es ms intensa y provoca una obstruccin completa de
las coronarias o sus ramas.
SNDROME DE HIPERTENSIN ARTERIAL
CONCEPTO
La hipertensin arterial (HTA) puede definirse como
un aumento de la presin de la sangre arterial (TA) por
encima de los valores normales, tomando como lmites
mximos los criterios de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) (ver Captulo 12, p. 143).
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Resumiremos brevemente los factores que se han in-
vocado para producir aumento de la presin arterial en el
mecanismo ntimo de la hipertensin arterial, tanto
sintomtica como esencial:
627
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Factores circulatorios.
Retencin de agua y sal.
Factores renales.
Respuesta disminuida de los barorreceptores.
Sistema renina-angiotensina.
Factores circulatorios
1. Gasto cardiaco.
2. Resistencia perifrica total.
Si el gasto cardiaco aumenta, la presin arterial se ele-
var, a menos que exista una disminucin correspondiente
de la resistencia perifrica. El aumento de esta ltima tie-
ne lugar mayormente en las arteriolas y se debe a la con-
traccin de sus paredes musculares.
Entre estos dos factores, el de mayor importancia es la
elevacin de la resistencia perifrica, que es la que se
observa ms uniformemente en presencia de hipertensin
arterial.
El aumento del gasto cardiaco como factor importan-
te de la hipertensin arterial lo vamos a encontrar en la
insuficiencia renal, la toxemia del embarazo y la
glomerulonefritis aguda. En su mayor parte, los pacien-
tes portadores de estos procesos son muy sensibles a la
sobrecarga de lquidos, por lo cual pueden presentarse
elevaciones bruscas de la presin arterial.
Las causas de elevacin de la resistencia perifrica
son desconocidas en la mayor parte de los pacientes
hipertensos, excepto en los casos de feocromocitoma, en
que se demuestran niveles altos de catecolaminas en el
plasma, o en los casos de hemangiopericitoma del rin
en que se pueden demostrar altos niveles de renina y
angiotensina.
Se cree que la propia hipertensin arterial provoca cam-
bios en la resistencia perifrica aumentando la contrac-
cin de los vasos.
Algunos autores consideran que la sucesin de hechos
es la siguiente: retencin de sal y agua por un trastorno
renal que conduce a un aumento del gasto cardiaco, el
que llevara a un aumento de la presin arterial y conse-
cutivamente contraccin de las arteriolas perifricas con
un aumento an mayor de la presin arterial; y de esta
forma se repite el ciclo.
Otros autores consideran que existe una causa prima-
ria de aumento de la resistencia perifrica, que probable-
mente originara la hipertensin arterial.
Retencin de agua y sal
Ya se ha mencionado que la sobrecarga acuosa es mal
tolerada por los pacientes portadores de insuficiencia re-
nal, en los cuales provoca aumento de la presin arterial;
esta sobrecarga mejora con la extraccin de lquido cor-
poral y la restriccin de sal en la dieta, o con la nefrec-
628
toma que se realiza en muchos pacientes antes de prac-
ticarles un trasplante renal.
Experimentalmente, se ha probado la hipertensin
renopriva; estudios ms precisos parecen indicar que la
hipertensin que se desarrolla en ausencia de riones,
depende muy probablemente de un aumento de la sensi-
bilidad a la sobrecarga de agua y sal. Trabajos experi-
mentales y tambin la observacin en humanos parecen
demostrar la posible existencia de un factor gentico en
relacin con esta sensibilidad a la sal. Esta relacin entre
el metabolismo del agua y de la sal y la hipertensin, se
encuentra muy ntimamente ligada a la excrecin excesi-
va de esteroides corticosuprarrenales.
Factores renales
Que el rin es causa directa y primaria de algunos
casos de hipertensin, lo demuestra la curacin de esta
por nefrectoma unilateral, cuando uno de los riones est
lesionado. La causa del mecanismo productor de la
hipertensin en estos casos parece ser la interferencia con
el riego sanguneo del rin.
Expondremos a continuacin algunos de los principa-
les factores renales que se han sealado en la produccin
de hipertensin.
1. Incapacidad de eliminar o destruir una sustancia presora
extrarrenal.
2. Incapacidad para producir una sustancia vasodilatadora,
principalmente prostaglandina como la del tipo E
(PGE).
3. Respuesta aumentada a un mecanismo presor normal,
principalmente por intermedio del sistema nervioso
simptico. Se ha demostrado que la sustancia que tie-
ne una mayor accin estimulante, es la angiotensina.
El grado de actividad del sistema nervioso simptico
se puede determinar por el hallazgo en la circulacin,
de noradrenalina y betahidroxilasa de dopamina, sus-
tancias liberadas por la actividad de este sistema ner-
vioso. Ambas sustancias se encuentran aumentadas en
la hipertensin arterial.
Respuesta disminuida de los barorreceptores
La lesin en los barorreceptores situados en la aorta y
en el seno carotdeo, altera la respuesta de los mismos y
como consecuencia, se eleva la presin arterial.
Sistema renina-angiotensina
La renina se almacena en forma de grnulos en las
fibras musculares lisas de las paredes de las arteriolas
aferentes del glomrulo, contiguas a la mcula densa.
Se libera probablemente ligada a una protena que re-
acciona con el sustrato para producir primero el deca-
pptido angiotensina I, el cual es convertido principal-
 CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES

mente en un presor octapptido: la angiotensina II (por
hidrlisis de dos aminocidos) al pasar por el pulmn o
por otros tejidos.
La angiotensina II es el ms potente vasoconstrictor y
acta directamente sobre el msculo liso dando lugar a
una reduccin del riego sanguneo renal.
Debemos sealar tambin la existencia de tumores pro-
ductores de renina (como el hemangiopericitoma) que oca-
sionan hipertensin arterial y dan lugar a niveles elevados
de aldosterona con disminucin del potasio en el plasma.
Vale la pena sealar la importancia de correlacionar
diversos factores aadiendo a los ya sealados, el siste-
ma nervioso, las influencias hormonales, psquicas y el
papel de la herencia.
Se ha considerado la hipertensin arterial de causa
desconocida como una expresin de reaccin entre el
medio interno y el medio externo, pensndose que el
aumento creciente de las influencias exteriores sobrepa-
sara en intensidad y frecuencia la capacidad del medio
interno, para mantener la estabilidad tensional.
En la figura 45.5 estn representados esquemticamen-
te los diferentes factores que intervienen en la produc-
cin de hipertensin arterial.
CLASIFICACIN
Existe, un sndrome de hipertensin arterial en el cual
el mdico no encuentra una causa capaz de determinarlo;
esta hipertensin, que es la ms frecuente, se llama
hipertensin arterial primitiva, esencial o idioptica.
Adems de este tipo de hipertensin, hay otro grupo
en el cual encontramos una enfermedad capaz de
originarla: es la hipertensin sintomtica o secundaria.
A veces se trata de una nefropata o de cualquiera de
las causas que despus enumeraremos. El avance de los
procederes diagnsticos modernos ha hecho descender
el porcentaje de hipertensos esenciales
OTRAS CLASIFICACIONES
Desde el punto de vista evolutivo, la hipertensin
arterial se clasifica segn criterios de la OMS en las si-
guientes etapas o estadios:
Estadio I. Presin elevada segn criterios establecidos,
sin evidencia de alteraciones orgnicas en el sistema
cardiovascular.
Estadio II. Presin elevada con hipertrofia del corazn,
alteraciones vasculares mnimas en el fondo de ojo, o am-
bas cosas a la vez, pero sin evidencia de lesiones en otros
rganos.
Estadio III. Presin elevada con lesiones de varios rga-
nos (corazn, ojo, rin, cerebro u otros).
Desde el punto de vista del carcter de la hipertensin,
tenemos:
1. Hipertensin permanente. Hay cifras altas, con conti-
nuidad manifiesta.
2. Hipertensin paroxstica. Se encuentra en el feocromo-
citoma, toxemia del embarazo y clico del saturnismo.

Psiquismo
Factor hereditario o constitucional
Medio ambiente

Sistema hipfisis-suprarrenal Coronarias

Hipotlamo Mdula suprarrenal Arteriosclerosis Renales
Tiroides Cerebrales
Gnadas

Vasoconstriccin
Simptico Aumento de la resistencia perifrica Hipertensin arterial
Fa
ct
or

Renina-angiotensina
ne
ur
g
en
o

Factor orgnico
Isquemia renal Nefrosclerosis

Fig. 45.5 Esquema de los diferentes factores que intervienen en la

produccin de hipertensin arterial.

629
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA
Desde el punto de vista de la inspeccin del paciente,
tenemos:
1. Hipertensos rojos o pletricos. Corresponden al tipo
constitucional brevilneo y al obeso.
2. Hipertensos plidos. En ellos la hipertensin est aso-
ciada en ocasiones al tipo constitucional normolneo.
Se observa en los afectados de arteriosclerosis y en-
fermos renales.
Desde el punto de vista de cul cifra tensional est
alterada, tenemos:
1. Hipertensin sistlica. La cifra mxima est alterada y
la mnima es normal (buen pronstico).
2. Hipertensin diastlica. La mnima est elevada y la
mxima es normal (peor pronstico).
3. Hipertensin sistodiastlica. Ambas presiones estn
elevadas; usualmente hay complicaciones cerebrovas-
culares, renales y cardiovasculares (mal pronstico).
Criterios de hipertensin arterial, adultos de 18 aos o
ms
Categora Hipertensin* Sistlica
Estadio 1 (Discreta) 140-159
Estadio 2 (Moderada) 180-179
Estadio 3 (Severa) 180-209
Estadio 4 (Muy severa) 210 y ms
* Adecuacin para Cuba (1998). Basados en el promedio de dos o ms lecturas tomadas en
cada una de dos o ms visitas tras el escrutinio inicial. Cuando las cifras de presin sistlica
y diastlica caen en diferentes categoras se toma la ms elevada para asignar la categora
de clasificacin.
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
Los criterios de hipertensin arterial han sido seala-
dos anteriormente. Toda persona que en tres tomas ocasio-
nales en posicin sentada presente cifras por encima de los
criterios enunciados, debe ser considerada hipertensa.
Algunos autores aaden tambin la toma de pie des-
pus de 3 min en esa posicin.
Cuando solamente se altera la mxima, hablamos de
hipertensin sistlica; si es la mnima la alterada,
hipertensin diastlica. Cuando ambas tensiones suben,
hablamos de hipertensin sistodiastlica.
El aumento de la presin mxima tiene importancia,
pero el de la presin mnima es de mucho ms valor, ya
que los accidentes serios y graves de la hipertensin
arterial van casi siempre ligados al aumento de la presin
diastlica.
Cuadro clnico
Cada hipertenso tiene su propia sintomataloga. Pode-
mos asegurar, y nunca ms claro el ejemplo, de que no
existen enfermedades, sino enfermos. Muchos pacientes
tienen hipertensin arterial y permanecen totalmente ig-
SECCIN II
norantes de la misma, hasta un da en que al realizarse
una exploracin clnica, puede encontrarse la cifra de
tensin elevada. Otras veces debuta por una complica-
cin grave (infarto, accidente cerebrovascular, etc.).
El estudio del cuadro clnico de la hipertensin arterial,
corresponde a la Medicina Interna, pero podemos adelan-
tar que este cuadro es extraordinariamente polimorfo en
sus manifestaciones y que depender de la severidad de la
enfermedad, la causa y la presencia de complicaciones
cardiacas, neurolgicas y renales, fundamentalmente.
Al examen fsico constataremos adems de las cifras
tensionales, los signos de la repercusin de esta
hipertensin sobre el sistema cardiovascular (hipertrofia
ventricular izquierda) y otros signos como trastornos en
la eliminacin de orina, retencin de urea o de creatinina,
alteraciones de las arteriolas en el fondo de ojo con ede-
ma de la papila o sin este, etctera.
Exmenes complementarios
Las exploraciones ms empleadas para su estudio son:
Radiolgicas simples o contrastadas (urogramas, arte-
Diastlica riografa, etctera).
90-99 Electrocardiograma, ecografa y pruebas de funcin re-
100-109 nal, examen de fondo de ojo, dosificacin de hormonas
110-119 o sus productos de excrecin y pruebas especiales de
120 y ms acuerdo con la causa de la hipertensin arterial.
ETIOLOGA
Debemos diferenciar las hipertensiones arteriales esen-
ciales de las secundarias a enfermedades o causas bien
conocidas o definidas (fig. 45.6).
Segn su etiologa, las hipertensiones arteriales se dis-
tribuyen as (Gudon):
HTA esenciales .......................................................... 60 %
HTA secundarias ....................................................... 40 %
HTA Renales:
Nefropatas parenquimatosas ......................... 25 %
Lesiones vasculorrenales ................................ 12 %
Feocromocitoma ............................................ 10,5 %
Sndrome de Conn ......................................... 11 %
Coartacin de la aorta ................................... 10,5 %
Diversas ......................................................... 11 %
Las causas renales son las ms comunes entre las
hipertensiones arteriales secundarias. Tericamente, las
hipertensiones arteriales renales pueden ser producidas
por las enfermedades renales; entre estas las principales
son: las glomerulonefritis en todos sus estadios de evolu-
cin, la glomerulopata diabtica, las nefritis intersticiales
(gota, hiperparatiroidismo, pielonefritis crnica, poli-
quistosis, etc.) y finalmente, las anomalas de las arterias
renales, que son frecuentes y responsables de la
hipertensin arterial llamada renovascular.
630
 CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES

CAUSAS DE HIPERTENSIN SECUNDARIA QUE PUEDEN SER TRATABLES QUIRRGICAMENTE

Tumor Tumor de la corteza

hipofisario suprarrenal

Aldosterona

Hiperplasia Renina
o tumor
Cortisol suprarrenal
Angiotensina

SNDROME
DE CUSHING
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
O SNDROME DE CONN

Catecolaminas

FEOCROMOCITOMA COARTACIN
DE LA AORTA

COMPRESIN
DEL PARNQUIMA
RENAL

ENFERMEDAD
O COMPRESIN
DE LA ARTERIA PIELONEFRITIS UNILATERAL O RIN POLIQUSTICO
RENAL

Fig. 45.6 Hipertensin arterial secundaria.

631
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Quisiramos dejar aclarado, que hasta alrededor del
ao 1985, en los mejores centros, la hipertensin arterial
esencial representaba ms de un 90 %, pero el desarro-
llo de las ciencias ha hecho posible disminuir este por-
centaje; no obstante esta disminucin se obtiene solo en
aquellos centros en que se dispone de todos los recur-
sos modernos, por lo cual podemos considerar que en la
prctica general, la hipertensin arterial esencial ocupa
todava una cifra cercana a un 90 % de todos los casos
sobre todo cuando consideramos que de un 15 a un 30 %
de la poblacin adulta presenta cifras tensionales por
encima de los lmites normales y, sin embargo, las esta-
dsticas publicadas en los libros se refieren fundamen-
talmente a los enfermos que van a los hospitales o
policlnicos por presentar ya sintomatologa en relacin
con su cuadro hipertensivo. Quiere esto decir que en las
encuestas epidemiolgicas amplias, donde se estudia una
gran muestra poblacional sintomtica o asintomtica,
los resultados demuestran que el porcentaje de presin
arterial esencial es de 90 o ms.
SINDROMES VALVULARES
Desde el punto de vista clnico podemos distinguir los
sndromes valvulares siguientes:
Estenosis mitral.
Insuficiencia mitral.
Prolapso de la vlvula mitral.
Estenosis tricuspdea.
Insuficiencia tricuspdea.
Estenosis artica.
Insuficiencia artica.
Estenosis pulmonar.
Insuficiencia pulmonar.
ESTENOSIS MITRAL (FIG. 45.7)
Concepto
Consiste en la estrechez del orificio valvular mitral, lo
que dificulta el paso de la sangre de la aurcula izquierda
al ventrculo izquierdo durante la distole.
Sindromognesis o fisiopatologa
Las valvas de la mitral son rgidas, espesas y fusiona-
das en grado variable con las cuerdas tendinosas, tam-
bin rgidas y acortadas; dificultan el paso de la sangre
desde la aurcula izquierda hacia el ventrculo izquierdo.
La sangre se acumula en la aurcula izquierda y por va
retrgrada provoca hipertensin en la circulacin pul-
monar, que carece de vlvulas, originando hipertensin
pulmonar. Todo esto va a repercutir sobre el ventrculo
derecho y este, a su vez, terminar dilatndose, mientras
632
que el ventrculo izquierdo se reduce de tamao al recibir
menos sangre de la habitual. El enorme tamao de la
aurcula izquierda comprime el esfago (pudiendo pro-
ducir disfagia), la trquea y el bronquio (tos) y ms rara-
mente el nervio recurrente izquierdo (voz bitonal).
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Disnea, que depende del grado de estenosis.
2. Hemoptisis frecuentes y palpitaciones que dependen
de la hipertensin en el lecho pulmonar y en la arteria.
3. Facies y manos con cianosis.
4. Soplo de tono grave y timbre rudo. El ritmo de Duroziez
comprende: el arrastre o retumbe (rru), el soplo
presistlico (fu), la brillantez del primer ruido (tt) y
despus de un pequeo silencio la duplicacin del se-
gundo ruido (ta-ta): rrufutt-tata.
Exmenes complementarios
Radiologa. En posicin oblicua anterior derecha (OAD)
hay proyeccin del arco medio hacia delante y de la
aurcula izquierda hacia atrs. Pueden observarse las l-
neas de Kerley por edema e ingurgitacin linftica de los
tabiques interlobulares pulmonares.
Cateterismo cardiaco. Volumen minuto bajo. En la
aurcula izquierda hay aumento de la presin media (igual
o ms de 20 mm Hg). Hay hipertensin en el capilar
pulmonar (mayor que 15 mm Hg), al igual que en la arte-
ria pulmonar y en el ventrculo derecho.
Electrocardiograma. Ondas P mitrales, hipertrofia y so-
brecarga ventricular derecha, y fibrilacin auricular fre-
cuente.
Etiologa
Estenosis mitral pura reumtica (excepcionalmente
congnita), estenosis ms insuficiencia (enfermedad
mitral) reumtica.
INSUFICIENCIA MITRAL (FIG. 45.8)
Concepto
Es la incapacidad de la vlvula para mantener cerrado
el orificio auriculoventricular izquierdo durante la sstole,
lo cual trae como consecuencia el reflujo sanguneo ha-
cia la aurcula y la consiguiente hipertrofia y dilatacin
de esa cavidad.
Sindromognesis o fisiopatologa
A causa de la incompetencia mitral, la sangre regurgita
desde el ventrculo izquierdo hacia la aurcula izquierda,
porque durante la sstole la presin es ms baja en la
aurcula que en la aorta. La insuficiencia cardiaca, la
 CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES

Presin elevada de enclavamiento Presin venosa pulmonar elevada

Disnea Presin auricular izquierda elevada
Hemoptisis
Frecuente fibrilacin
Constriccin pulmonar con esclerosis Congestin
o sin ella pulmonar Trombosis (embolismo)

Presin elevada de la arteria pulmonar Edema

Aterosclerosis
pulmonar

Elevacin
paraesternal
Fibrosis pulmonar
Aurcula
izquierda
Ventrculo derecho agrandada
dilatado

Hipertrofia
Presin ventricular izquierda
Insuficiencia

Llenado ventricular
izquierdo disminuido
Hgado
agrandado Gasto cardiaco
y blanco izquierdo fijo

(Ascitis)

(Hipertensin portal)
Circulacin portal
Presin
venosa
elevada Edema
Circulacin sistmica

Discreta cianosis

Fig. 45.7 Estenosis mitral.

hipertensin arterial y la estenosis artica aumentan esta
regurgitacin. Secundariamente hay dilatacin de la
aurcula izquierda y aumento de la presin que se trasmi-
te retrgradamente hacia las venas pulmonares creando
una estasis circulatoria en el pulmn.
Tambin repercute en sentido antergrado sobre el
ventrculo izquierdo, que tiene que hacer frente a la regur-
gitacin de la sangre auricular y vencer las sigmoideas
articas.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Disnea de esfuerzo como sntoma precoz; palpitaciones.
2. Facies mitral con cianosis distal (cardiacos azules de
Lasgue).
3. Soplo holosistlico intenso como chorro de vapor,
en la punta, irradindose a la axila y la base del pul-
mn izquierdo.
4. Choque de la punta desplazado hacia fuera y muy intenso.
5. Pulso pequeo (parvus) y de ascenso rpido (celer).
Exmenes complementarios
Radiologa. Ventrculo izquierdo dilatado, al igual que la
aurcula izquierda.
Angiocardiografa. Cada del volumen minuto del ven-
trculo izquierdo. Excesivo volumen de la aurcula izquier-
da. Presin sistlica elevada y diastlica baja.
Electrocardiograma. Signos de hipertrofia ventricular iz-
quierda y ondas P mitrales. Eje a la izquierda. Sobrecar-

633
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Presin venosa pulmonar elevada

Regurgitacin sistlica

(Presin de enclavamiento elevada) Disnea (Gasto cardiaco

izquierdo disminuido)
Constriccin arteriolar pulmonar Congestin pulmonar
Arteria pulmonar
Edema
dilatada, presin
elevada

Ventrculo
derecho
ligeramente
agrandado Aurcula izquierda



agrandada
(fibrilacin

Insuficiencia comn)

Elevacin
del latido de la
punta
Ventrculo izquierdo
dilatado
Hipertrofia

Insuficiencia

Circulacin portal

Circulacin sistmica

Fig. 45.8 Insuficiencia mitral.

ga diastlica del ventrculo izquierdo con crecimiento de

la aurcula izquierda.
Etiologa
La insuficiencia mitral es ms frecuente en el reuma-
tismo articular agudo (90-95 %), en la destruccin de un
pilar muscular traumtico o por infarto del miocardio, y
en la endocarditis bacteriana. Las dilataciones del
ventrculo izquierdo dan origen a la insuficiencia mitral
funcional. La insuficiencia mitral puede ser congnita.
SNDROME DE PROLAPSO DE LA VLVULA MITRAL
En la actualidad se ha reportado cada vez con mayor
frecuencia el prolapso de la vlvula mitral que ser estu-
diado aqu porque suele confundirse con los sndromes
mitrales antes sealados.
Concepto
Descrito hace pocas dcadas constituye uno de los
sndromes valvulares ms frecuentes y para muchos au-
tores la causa principal de insuficiencia o regurgitacin
mitral. Est dado por el ondeo, hernia o prolapso de una
o ambas valvas u hojuelas, por lo general la posterior,
hacia la aurcula izquierda durante la sstole, a punto de
partida de una alteracin de la estructura y por ende de
las valvas y cuerdas tendinosas de origen no bien esta-
blecido.
Presenta un espectro clinicopatolgico que va desde
el prolapso leve sin insuficiencia hasta el prolapso valvular
con insuficiencia mitral que surge cuando los bordes de
las valvas no coaptan.

634

Sindromognesis o fisiopatologa
Se producen cambios degenerativos mixomatosos del
aparato valvular, en particular de las valvas, que se caracte-
rizan por el aumento anormal de la capa mucosa que invade
la capa fibrosa de sostn de las cspides, estas se debilitan y
entonces se prolapsan o abomban durante la sstole en la
aurcula izquierda. A ello debe contribuir el alargamiento de
las cuerdas tendinosas debilitadas. Adems pueden desem-
pear cierto papel los cambios inflamatorios.
Por lo comn la vlvula mitral mixomatosa, en ausen-
cia de complicaciones, es suficiente. El aumento de ten-
sin en las cuerdas tendinosas y la desaceleracin brusca
del flujo snguneo bajo la valva mitral prolapsada duran-
te la sstole originan el chasquido o click sistlico.
Para que se produzca insuficiencia con la regurgitacin
es menester una coaptacin inadecuada de la vlvula
mitral durante la sstole; el adelgazamiento de las cspi-
des, el alargamiento de las cuerdas tendinosas, el tejido
valvular excesivo y, en ocasiones, la dilatacin del anillo
mitral. La gravedad de la insuficiencia mitral depende
del grado de prolapso.
Otros mecanismos fisiopatolgicos que parecen des-
empear un papel en este sndrome son las anormalida-
des de la constriccin sistlica del ventrculo, la isquemia
del miocardio, el espasmo coronario y mecanismos
neurgenos. No debe confundirse con el denominado pro-
lapso secundario de la vlvula mitral en la que las valvas
son macroscpica e histolgicamente normales, pero la
disfuncin de la vlvula, as como otros factores impiden
su adecuado cierre y originan el prolapso de las hojuelas,
como se observa en la isquemia o infarto de msculos
papilares o del miocardio adyacente.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Ms de dos tercios de los pacientes son mujeres. Pue-
den existir parientes de primer grado con el sndrome.
Alta proporcin de asintomticos.
Sntomas. Palpitaciones, fatiga, ansiedad, dolor precordial
atpico (prolongado, no sobreviene a los esfuerzos y es
de tipo constrictivo), laxitud, desvanecimientos, vrtigo
y hasta sncopes. Pueden aparecer ataques neurolgicos
de amaurosis transitoria.
Signos. Hbito astnico. Anomalas del hbito corporal
con dimetros torcicos anteroposteriores ms estrechos,
espalda recta, trax excavado, extremidades largas y ar-
ticulaciones hiperreflxicas. Trax en quilla. Puede exis-
tir escoliosis o cifosis o ausencia de cifosis torcica.
Hipomastia. Puede haber hipotensin ortosttica.
Auscultacin. Son signos tpicos y criterios mayores de
diagnstico el chasquido mesosistlico (aunque puede ser
CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES
proto o telesistlico) y el soplo telesistlico (aunque pue-
de ser mesosistlico y en el 10 % holosistlico) o ambos.
El chasquido tiene mayor intensidad en el borde
esternal izquierdo o en la punta del corazn, mientras que
el soplo es ms audible en la punta cardiaca.
La posicin de pie y la administracin de nitrito de
amilo (maniobras que reducen el volumen del ventrculo
izquierdo) ocasionan que el prolapso ocurra ms tempra-
no, y por ende, el chasquido y el soplo sucedan al inicio
de la sstole. Por el contrario, la posicin de decbito o
en cuclillas (maniobras que incrementan el volumen del
ventrculo izquierdo) originan que el soplo y el chasqui-
do surjan ms tardamente en la sstole.
Exmenes complementarios
Electrocardiograma. Puede ser normal o presentar cam-
bios inespecficos del segmento ST y de la onda T, en
especial, inversin de las ondas T en DIII y aVF. Prolon-
gacin del QT.
Radiografa de trax. Normal o reduccin del dimetro
anteroposterior. Trax en quilla, tamao cardiaco normal,
sin insuficiencia mitral importante, presencia de cardiome-
galia.
Ecocardiograma. Tanto en modo M como en modo B
(este ltimo es superior en el diagnstico) demuestran el
prolapso sistlico de las hojuelas, si hay roturas de cuer-
das y cspides flcidas.
Ultrasonido Doppler. Para valorar presencia y gravedad
de regurgitacin mitral.
Centelleografa con radionclidos. Para calcular la gra-
vedad de la insuficiencia mitral.
Cateterismo cardiaco. Puede demostrar el prolapso de
las hojuelas o las cspides. Permite calcular la insuficien-
cia mitral. Define la anatoma coronaria.
Etiologa
Prolapso de la vlvula mitral como enfermedad prima-
ria que no guarda relacin con otro padecimiento (es-
pordica o familiar).
Asociado a otros padecimientos, como por ejemplo:
Trastornos hereditarios del tejido conectivo.
Sndrome de Marfan.
Osteognesis imperfecta.
Pseudoxantoma elstico.
ESTENOSIS TRICUSPDEA (FIG. 45.9)
Concepto
Consiste en la estrechez de la vlvula auriculoven-
tricular derecha, que dificulta el paso de la sangre desde
la aurcula derecha hacia el ventrculo derecho.
635
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Venas del cuello Respiracin en rueda

ingurgitadas y pulsantes dentada en la insuficiencia
(presistlicas
en la estenosis, sistlicas
en la insuficiencia) Congestin pulmonar
de la estenosis mitral
disminuida por la
afectacin tricuspdea

R Cianosis
P T

Aurcula derecha agrandada;

onda P picuda en DI;
fibrilacin auricular comn

Obstruccin diastlica en la estenosis

Regurgitacin sistlica en la
insuficiencia
El ventrculo derecho puede
hipertrofiarse o fracasar
debido a una enfermedad
mitral asociada y a la
regurgitacin tricuspdea

Hipertensin
portal
Ascitis

Hgado agrandado y
pulsante en la insuficien- Trastornos
cia, posible ictericia ligera digestivos

Puede
haber un Exagerado si se
edema produce una
moderado insuficiencia cardiaca
derecha

Fig. 45.9 Estenosis tricuspdea e insuficiencia tricuspdea.

636

Sindromognesis o fisiopatologa
La dificultad en pasar la sangre desde la aurcula dere-
cha hacia el ventrculo derecho, origina una estasis auricu-
lar derecha con hipertrofia de dicha aurcula. Esta estasis
se extender despus al territorio venoso de sus afluentes,
manifestndose por ingurgitacin venosa del cuello con
aumento de la presin venosa central (mayor que 12 cm de
agua) y tambin por una hepatomegalia congestivodo-
lorosa, ascitis, edemas en miembros inferiores y reflujo
hepatoyugular (ver insuficiencia tricuspdea). El ventrculo
derecho tendr un volumen y grosor disminuidos, al reci-
bir poco volumen de sangre.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Disnea moderada, con poca respuesta a los cardiotnicos.
2. Enorme ingurgitacin venosa del cuello.
3. Soplo presistlico con chasquido de apertura tricus-
pdea.
4. Constante hepatomegalia congestivodolorosa con
ascitis. Edemas en miembros inferiores menos frecuen-
temente.
Exmenes complementarios
Radiologa. Llama la atencin el contraste entre la gran
aurcula derecha y el parnquima pulmonar claro. A ve-
ces puede llegar a verse hasta el cayado de la vena cigos.
Ventrculo derecho normal. Se insiste en la importancia
del esfago contrastado, porque su desviacin a la izquier-
da va a favor de la dilatacin auricular derecha y de la
estenosis tricuspdea.
Fonocardiograma. Soplo presistlico con chasquido de
apertura tricuspdeo. No se acompaa de reforzamiento
del segundo ruido pulmonar, como sucede en la esteno-
sis mitral.
Angiocardiografa y cateterismo cardiaco. Gran cavidad
auricular derecha que se vaca con lentitud. Reflujo del
contraste hacia las venas cigos, la cava superior y las
suprahepticas. Opacificacin dbil del ventrculo dere-
cho y de la arteria pulmonar. La presin en la aurcula de-
recha es naturalmente ms elevada que en el ventrculo
derecho, al final de la distole (normalmente son iguales).
Electrocardiograma. Ondas P elevadas sin signos de hi-
pertrofia ventricular derecha.
Etiologa
Siempre es orgnica (congnita, reumtica o postes-
carlatina), pero nunca es funcional. Puede ser solitaria o
asociada a enfermedades del colgeno o a tumores intes-
tinales argentfilos. Es la valvulopata auriculoventricular
peor tolerada.
CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES
INSUFICIENCIA TRICUSPDEA (VER FIG. 45.9)
Concepto
Es la falta de oclusin del orificio tricuspdeo durante
la sstole ventricular, lo que permite a la sangre refluir
hacia la aurcula derecha.
Sindromognesis o fisiopatologa
Independientemente de su etiologa, cuando existe in-
suficiencia tricuspdea la sstole ventricular derecha en-
va parte de su volumen en forma de reflujo hacia la
aurcula derecha, la cual se dilata secundariamente y pro-
duce una estasis de sangre en los vasos que llegan a ella:
venas cava superior y cava inferior. Esta dilatacin de la
aurcula derecha puede conducir a una fibrilacin auricu-
lar. Durante la distole, el ventrculo derecho recibir
mayor volumen de sangre procedente de la aurcula y
este hecho lo llevar primero a la dilatacin y despus a
la hipertrofia, mientras que el ventrculo izquierdo ser
ms pequeo por recibir menor volumen de retorno.
Por otra parte, la hipertensin en la vena cava superior
se traducir en una gran ingurgitacin de la yugular inter-
na y de la externa, con su caracterstico pulso venoso
sistlico en el cuello, capaz de elevar al msculo esterno-
cleidomastoideo; la hipertensin venosa en el territorio de
la vena cava inferior originar una hepatomegalia
congestiva y dolorosa, caracterizada por un pulso heptico
sistlico palpable y expansivo. Finalmente, se acompaa-
r de ascitis y de edemas en los miembros inferiores. Como
vemos, este cuadro del corazn derecho no es exclusivo
de la insuficiencia tricuspdea orgnica, sino comn a
cualquier causa que origine una insuficiencia del cora-
zn derecho (estenosis pulmonar y mitral, hipertensin
pulmonar aguda o crnica, compresin por tumores del
mediastino y pericarditis con derrame o con taponamien-
to cardiaco).
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Disnea siempre moderada y sin crisis nocturnas de dis-
nea paroxstica ni edema agudo del pulmn.
2. Ingurgitacin venosa del cuello, con pulso venoso
sistlico y evidente reflujo hepatoyugular de Rondot;
esto se refleja en una presin venosa central muy ele-
vada.
3. Soplo sistlico en foco tricuspdeo, que aparece en re-
gin xifoidea, de carcter rudo y tono elevado sobre el
borde izquierdo del esternn que se propaga hacia la
punta y la axila derecha. A veces se acompaa de es-
tremecimiento (thrill).
4. Hepatomegalia congestivodolorosa, que puede acom-
paarse de ascitis, edemas en los miembros inferiores
y reflujo hepatoyugular.
637
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Exmenes complementarios
Radiologa. Gran dilatacin del contorno derecho co-
rrespondiente a una aurcula muy visible en posicin obli-
cua anterior derecha (OAD). Vena cava superior dilatada
y fcilmente visible en posicin posteroanterior, ascen-
dente y paralela a la columna vertebral. Claridad normal
de los campos pulmonares.
Cateterismo cardiaco. Hipertensin auricular derecha
(hasta 20-25 mm Hg), con bajo rendimiento cardiaco. Este
hecho motiva una presin venosa central elevada.
Electrocardiograma. Desviacin axial derecha y bloqueo
incompleto de rama derecha. Puede haber signos de hi-
pertrofia ventricular derecha.
Etiologa
Esta insuficiencia puede ser orgnica y raramente pura,
ms bien asociada a otras lesiones orgnicas valvulares;
casi siempre es secundaria a una endocarditis. La insufi-
ciencia de tipo funcional es muy frecuente en el curso de
las dilataciones del ventrculo derecho.
ESTENOSIS ARTICA (FIG. 45.10)
Concepto
Consiste en la disminucin del calibre de la aorta ge-
neralmente a nivel de las vlvulas sigmoideas por lesio-
nes casi siempre inflamatorias o degenerativas, que de-
jan como secuela endurecimiento y fusin entre las valvas.
Sindromognesis o fisiopatologa
En la sstole ventricular, el orificio de las sigmoideas
articas tiene un dimetro de 3 cm. La lesin estentica no
es sintomtica hasta que el calibre se reduce a menos de
1 cm. Como consecuencia de ello, la pared del ventrculo
se engruesa enormemente (hipertrofia concntrica) y se
reduce la propia capacidad del ventrculo izquierdo alar-
gndose el perodo de expulsin. Durante la sstole, la pre-
sin en el ventrculo izquierdo se eleva muy por encima de
la presin arterial perifrica (pudiendo llegar a
200 300 mm Hg), saliendo la sangre proyectada en
chorro enrgico y fino, lo cual produce una verdadera as-
piracin de sangre del territorio coronario (efecto Venturi).
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Disnea en los esfuerzos medianos y menores.
2. Crisis de angina de pecho en un 34,8 % de los casos.
3. Muerte sbita y convulsiones en un 20,6 % de los ca-
sos.
4. Facies de porcelana (plido como los cardiacos blan-
cos de Lasgue).
638
5. Pulso tardus y parvus (lento y pequeo).
6. Tensin arterial mxima baja, con la diferencial redu-
cida.
7. Soplo mesosistlico, alargado y rasposo, que comien-
za despus del primer ruido y termina inmediatamente
antes del segundo. Su mayor intensidad es en el foco
artico. Se irradia hacia los vasos del cuello y se acom-
paa de frmito a la palpacin.
Exmenes complementarios
Radiologa. Dilatacin postestentica de la porcin as-
cendente del cayado de la aorta. El ventrculo izquierdo
muestra su punta redonda, propia de la hipertrofia
concntrica. La presencia de calcificaciones en las vl-
vulas es un elemento diagnstico decisivo.
Angiocardiografa. Dilatacin moderada de la aurcula
izquierda, y evidente y tarda del ventrculo izquierdo,
con retencin en este ltimo del contraste, a causa de la
dificultad para su evacuacin.
Cateterismo cardiaco. La presin sistlica ventricular est
elevada (llega a superar los 200 mm Hg) y hay alarga-
miento de la duracin total de la evacuacin a causa de la
fase prolongada de vaciado lento ventricular que produ-
ce la estenosis artica.
Electrocardiograma. Seala hipertrofia ventricular iz-
quierda con sobrecarga sistlica.
Etiologa
Predomina en el sexo masculino y suele ser de origen
endocrdico, reumtica (67 % de los casos), congnita o
arteriosclertica.
INSUFICIENCIA ARTICA (FIG. 45.11)
Concepto
Es la incapacidad de las vlvulas sigmoideas para man-
tener cerrado el orificio artico durante la distole.
Sindromognesis o fisiopatologa
Durante la distole la sangre que refluye al ventrculo
izquierdo procedente de la aorta se suma a la que procede
normalmente de la aurcula izquierda. El ventrculo izquier-
do se llena en exceso, en consecuencia est forzado a rea-
lizar un mayor trabajo sistlico, lo que motiva su hipertro-
fia y dilatacin. Esto ocasiona un aumento de la presin
arterial sistlica con una cada de la diastlica que explica
muchos sntomas observados en este sndrome.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Disnea que evoluciona desde la disnea de esfuerzo a la
disnea paroxstica y la ortopnea. Cuando la insuficien-
 CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES

Presin sangunea baja y presin del pulso Insuficiencia cerebral:

baja; vaco auscultatorio vrtigos, desvanecimientos
Pulso radial pequeo y lento sncope

Palidez

Disnea
Frmito sistlico:
Congestin pulmonar en los espacios
intercostales II y III
Edema y en el lado derecho del cuello

Insuficiencia
cardiaca derecha
Dilatacin
postestentica
Insuficiencia
coronaria (dolor
precordial)
Obstruccin al flujo
de salida del
ventrculo izquierdo

Ventrculo
izquierdo dilatado

Hipertrofia

Insuficiencia Fibrilacin
ventricular pex desplazado a la izquierda
Muerte
impulso sostenido visible
Vasoconstriccin
perifrica que ayuda
a mantener la presin
sangunea

Fig. 45.10 Estenosis artica.

cia cardiaca derecha se suma a los signos izquierdos,
entonces mejora la disnea.
2. Facies plida (cardiacos blancos de Lasgue).
3. Manifestaciones cardiovasculares:
a) Tensin arterial mxima alta con diastlica muy baja
y gran diferencial. Pulso duro y saltn (pulso de
Corrigan). A nivel femoral se ausculta el doble so-
plo crural de Duroziez.
b) Soplo diastlico suave, aspirativo y de tono alto que
se oye como una R susurrada, a partir del segundo
ruido. Se escucha mejor a lo largo del borde izquier-
do del esternn con el paciente inclinado hacia de-
lante y en apnea postespiratoria.
c) Soplo sistlico fuerte llamado de acompaamiento
porque el reflujo de sangre en la protodistole pro-
duce un incremento del volumen de sangre en el
ventrculo izquierdo, lo que da lugar a una dilata-
cin e hipertrofia al crear en el momento de la sstole
una estenosis relativa, de la sigmoidea artica, lo
cual, unido a las irregularidades de la vlvula, da
origen a este soplo.
d) Arrastre o retumbo diastlico sin frmito (presis-
tlico), que recuerda la estenosis mitral, conocido
como soplo de Austin Flint, originado porque se
produce una estenosis mitral relativa por dilatacin
del ventrculo izquierdo, o bien que las valvas
mitrales sanas estn muy prximas en el momento
de la sstole auricular.
Exmenes complementarios
Radiologa. Hipertrofia ventricular izquierda y dilatacin
de la aorta ascendente, botn artico y aorta descendente
bien marcada. Ventrculo izquierdo y cayado artico
hiperquinticos a la fluoroscopia.
Fonocardiograma. Soplo holodiastlico intenso, decre-
ciente, que se inicia en el segundo ruido cardiaco.
Cateterismo. Algo elevada la presin sistlica en el
ventrculo izquierdo y la aorta, as como la diastlica;

639
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Insuficiencia cerebral:
vrtigos,
Ruido en tiro de pistola
cefalea
Pulso saltn Presin sangunea: pulsante
(pulso de Corrigan) presin del pulso aumentada
Palidez

Disnea Respiracin
en rueda
Congestin dentada Pulsacin
Aorta
pulmonar cervical
dilatada:
pulsacin y supraesternal
Edema exagerada

Insuficiencia
cardiaca
derecha
Regurgitacin
diastlica a travs
de la vlvula artica

Insuficiencia coronaria
(dolor precordial)

Ventrculo
izquierdo dilatado

Hipertrofia

Insuficiencia

El latido de la punta se desplaza a la izquierda

y hacia abajo, es exagerado y breve

Fig. 45.11 Insuficiencia artica.

esta ltima a causa del reflujo sanguneo que se produce
desde la aorta al ventrculo izquierdo.
Electrocardiograma. Eje elctrico a la izquierda con hi-
pertrofia ventricular izquierda y morfologa de sobrecar-
ga diastlica.
Etiologa
Generalmente de origen reumtico o lutico y menos
frecuentemente secundaria a endocarditis, ateromatosis,
hipertensin arterial y aneurisma disecante de la aorta.
ESTENOSIS PULMONAR
Concepto
Consiste en la disminucin del calibre de la arteria
pulmonar a nivel de las vlvulas sigmoideas por lesiones
inflamatorias o congnitas.
Sindromognesis o fisiopatologa
La dificultad del paso de la sangre por esta vlvula
pulmonar estentica, determina una manifiesta dilata-
cin e hipertrofia del ventrculo derecho, con reduc-
cin del volumen de sangre que llega a los campos pul-
monares y alteracin consiguiente de la hematosis, que
se ve reducida.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Disnea de esfuerzo con cianosis cuando la hematosis es
deficitaria y la insuficiencia cardiaca derecha es marcada.
Exmenes complementarios
Radiologa. Abombamiento del arco pulmonar izquier-
do. Aumento de volumen de las cavidades derechas con
elevacin y desplazamiento hacia la izquierda de la pun-
ta del corazn (aspecto de zapato sueco).
Cateterismo cardiaco. Hipertensin de las cavidades de-
rechas y especialmente del ventrculo, con normotensin
en las restantes cavidades. Hipotensin en la arteria
pulmonar.

640

Electrocardiograma. Desviacin axial derecha. Ondas
P pulmonares y sobrecarga sistlica ventricular dere-
cha.
Etiologa
Puede ser adquirida, de origen reumtico o congnita.
La forma congnita rara vez se presenta aislada, sino que
se asocia a otras anomalas: comunicacin interauricular,
comunicacin interventricular, triloga o tetraloga de
Fallot.
INSUFICIENCIA PULMONAR
Concepto
Incapacidad de las sigmoideas pulmonares para man-
tener cerrado el orificio pulmonar durante la distole.
Sindromognesis o fisiopatologa
La insuficiencia de la vlvula sigmoidea pulmonar per-
mite una sstole normal, pero existe un fuerte reflujo de
sangre en la distole que ingurgita y sobrecarga al
ventrculo derecho, el cual se dilata e hipertrofia frente a
este mayor volumen sanguneo. La claudicacin progre-
siva del ventrculo derecho dara lugar a estasis por enci-
ma del mismo, dilatndose la aurcula derecha y trasmi-
tindose esta hipertensin al territorio afluente de las cavas
superior e inferior, con sus correspondientes manifesta-
ciones.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
1. Disnea escasa.
2. Ingurgitacin venosa del cuello moderada.
3. Soplo diastlico discreto sin frmito, que se propaga a
lo largo del borde izquierdo del esternn (soplo de
Graham-Steell). El segundo ruido puede estar reforza-
do o desdoblado.
4. Hepatomegalia congestivodolorosa constante.
5. Presin venosa central muy elevada cuando est pre-
sente la insuficiencia cardiaca derecha.
Exmenes complementarios
Radiologa. Aumento de las cavidades derechas; arco
medio izquierdo prominente (arco de la pulmonar). En el
fluoroscopio puede observarse una danza hiliar, como
consecuencia de que alternan un gran volumen sistlico
con un reflujo diastlico.
Fonocardiograma. Soplo diastlico decreciente y de alta
frecuencia que se inicia con el componente pulmonar del
segundo ruido.
CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES
Electrocardiograma. Eje elctrico a la derecha, con tras-
tornos de conduccin o bloqueo de rama derecha. Signos
de hipertrofia ventricular y sobrecargas derechas.
Etiologa
Habitualmente es funcional: es secundaria cuando es
producida por hipertensin pulmonar, o primitiva cuan-
do es originada por: estenosis mitral, cor pulmonale cr-
nico, comunicacin interauricular, etc. Rara vez es org-
nica.
SNDROME PERICRDICO
El sndrome pericrdico est constituido por las manifes-
taciones clnicas resultantes de la irritacin, invasin o
lesin de las membranas que envuelven el corazn
(pericardio), tanto a nivel de la hoja visceral como de la
parietal o ambas.
Clnicamente podemos distinguir dos tipos esenciales
de afecciones pericrdicas:
Pericarditis agudas.
Pericarditis constrictivas.
PERICARDITIS AGUDAS
Constituyen un proceso inflamatorio, casi siempre oca-
sionado por una infeccin bacteriana o por una enferme-
dad sistmica como la fiebre reumtica. La pericarditis
puede ser la nica lesin cardiaca o puede encontrarse
asociada con miocarditis, endocarditis o con ambas
(fig. 45.12).
Sindromognesis o fisiopatologa
La inflamacin del pericardio da lugar a un derrame
en la cavidad pericrdica, el cual puede ser fibrinoso,
serofibrinoso, hemorrgico o purulento. En otras ocasio-
nes el pericardio reacciona de tal manera que produce
una pericarditis adhesiva.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Sntomas subjetivos
Los principales son:
Dolor o molestia precordial.
Disnea y otros sntomas resultantes de la compresin
del corazn y las estructuras torcicas vecinas.
Sntomas generales.
Dolor o molestia precordial. Puede estar ausente o ser
muy agudo e intenso, o sordo y vago. Se localiza en el
precordio, pudiendo irradiarse al hombro izquierdo, al
641
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

Pericarditis fibrinosa
benigna Cambios ECG caractersticos:
inversin de la onda T en todas las derivaciones
excepto en aVR y V1: isoelctrica en DIII

Derrame pericrdico; se crea una ventana pleuropericrdica y se practica una biopsia, despus
de realizar la incisin en el quinto espacio intercostal izquierdo

Fig. 45.12 Pericarditis aguda.

642

cuello y al brazo, a la regin epigstrica y a la escapular
izquierda, simulando en muchas ocasiones el dolor de la
oclusin coronaria. A veces, cuando el dolor se localiza
solo en la regin abdominal, se puede diagnosticar equi-
vocadamente una afeccin abdominal. Frecuentemente
se exacerba por la inspiracin profunda, por los movi-
mientos de la pared torcica y por la tos.
Disnea y otros sntomas resultantes de la compresin del
corazn y las estructuras torcicas vecinas. La disnea es
usualmente el sntoma ms precoz, frecuente y promi-
nente en los casos de pericarditis con derrame, que obli-
ga a la posicin ortopneica y otras actitudes como la de la
plegaria mahometana. La disnea es el resultado en gran
parte de la compresin mecnica de los bronquios o pul-
mones y en los casos de grandes derrames se debe a la
disminucin de la capacidad vital causada por reduccin
del espacio torcico disponible.
Otros sntomas que pueden aparecer son tos seca per-
sistente, disfona o disfagia por compresin de la trquea,
bronquios, pulmones y esfago, que ocurren en los casos
con grandes derrames, como en la pericarditis tuberculosa.
Sntomas generales. Pueden deberse a la infeccin o in-
flamacin pericrdica o a la enfermedad sistmica de la
cual la pericarditis es parte. Segn la etiologa de la peri-
carditis pueden aparecer: fiebre, sudacin, escalofros,
fatigabilidad, debilidad (astenia), prdida de peso, ansie-
dad, depresin, delirio, etctera.
Sntomas objetivos
Los principales son:
Signos fsicos en el trax.
Manifestaciones producidas por la alteracin de la
hemodinmica.
Manifestaciones generales.
Signos fsicos en el trax. Son producidos por la inflama-
cin del pericardio y la presencia del derrame. Ellos son:
a) Roce o frmito pericrdico. La obtencin por palpacin
o por auscultacin de un roce pericrdico es evidencia
concluyente de una pericarditis aguda. Es audible fre-
cuentemente a la izquierda de la porcin ms baja del
esternn, en una pequea zona bien delimitada. Su lo-
calizacin puede variar con los cambios de posicin del
paciente, oyndose mejor si el paciente se inclina hacia
delante y si se ejerce presin moderada sobre la pared
torcica con la campana del estetoscopio. Debemos aqu
repetir que el roce pericrdico es obtenible en la peri-
carditis seca o en la pericarditis con derrame, antes de
aparecer este o despus de su reabsorcin.
b) Aumento transversal de la submatidez cardiaca en la
base. El borde izquierdo de la submatidez cardiaca en
CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES
el segundo y el tercer espacios intercostales izquier-
dos se encuentra notablemente desplazado hacia la iz-
quierda, dando por resultado un ensanchamiento del
rea de submatidez a esta altura, principalmente cuan-
do el paciente se halla en posicin acostada, disminu-
yendo si se sienta, ya que el derrame desciende por
accin de la gravedad.
c) Aumento generalizado de la submatidez cardiaca. Cuan-
do existe derrame pericrdico de gran volumen, la per-
cusin del rea precordial revela un aumento generali-
zado de la submatidez cardiaca, la cual adopta una forma
globular si el paciente se encuentra acostado.
d) Signo de Ewart o signo de Pins. En los casos de gran
derrame pericrdico, en especial en los nios, existe
frecuentemente una zona de submatidez por debajo del
ngulo de la escpula izquierda. En esta rea de matidez
podemos obtener respiracin bronquial y usualmente
broncofona o egofona. Este signo se debe a la com-
presin que ejerce el derrame pericrdico sobre la base
del pulmn izquierdo.
e) Otros signos fsicos. Menos especficos, menos constan-
tes o quizs de dudoso valor, son aquellos signos que
tambin podemos obtener al examen fsico del rea
precordial, como son la ausencia o disminucin de los
latidos cardiacos que normalmente son visibles o palpa-
bles; y los tonos cardiacos, que pueden estar apagados o
distantes cuando el paciente est en posicin acostada.
Manifestaciones producidas por la alteracin de la hemo-
dinmica. Se deben al taponamiento o compresin cardiaca
causados por la elevada presin intrapericrdica. El tapona-
miento cardiaco ser descrito en un sndrome aparte consi-
derando la urgencia en la teraputica que este trae consigo.
Manifestaciones generales. El paciente puede estar an-
sioso, intranquilo, ciantico o plido y asumiendo una
actitud caracterstica; se incorpora en el lecho y se recli-
na hacia delante, en muchas ocasiones adoptando la po-
sicin de plegaria mahometana.
Exmenes complementarios
Estudio radiolgico. El estudio radiolgico seriado del
trax, realizado frecuentemente en las posiciones de pie
y semisentado, es de gran valor para confirmar el diag-
nstico de derrame pericrdico. Los signos ms sobresa-
lientes del examen radiolgico son: borramiento de los
puntos de referencia de las distintas cmaras cardiacas,
dando por resultado un alisamiento de los bordes
cardiacos, lo cual produce una silueta que se compara
con la de una copa grande invertida; y el pedculo vascular
supracardiaco aparece acortado y ensanchado.
Estudio radioscpico. Se observa una marcada disminu-
cin o ausencia completa de las pulsaciones cardiacas
visibles.
643
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Angiocardiografa. Por ella obtenemos una sombra ca-
racterstica que muestra la opacificacin de las cmaras
cardiacas por el medio de contraste, esta sombra se man-
tiene a distancia del contorno global de la imagen
radiolgica.
Electrocardiograma. Revela cambios caractersticos de
ST y T que podemos resumir en:
a) Elevacin del segmento ST en las tres derivaciones
estndares en derivaciones I y II, en derivaciones II y
III o en derivacin I. No existe depresin recproca de
ST en la derivacin estndar en que no est elevado,
lo que es caracterstico en el infarto del miocardio.
b) En las derivaciones precordiales puede haber tambin
elevacin del segmento ST o inversin de las ondas T.
c) Los cambios de la onda T, la cual es usualmente positiva
en las derivaciones estndares, estn relacionados con la
evolucin del proceso, pudindose observar su aplana-
miento progresivo durante la regresin de ST a la lnea
isoelctrica. Semanas despus del comienzo del proceso
la onda T puede hacerse invertida. Esta inversin puede
durar ms tiempo que los cambios de ST, pero usualmen-
te se normaliza en un perodo de 2-3 semanas.
d) Tambin vamos a encontrar disminucin del voltaje
de los complejos QRS.
Etiologa
Las pericarditis agudas se clasifican segn el agente
bacteriano que las causa, o segn la enfermedad de la cual es
parte o complicacin, y as tenemos: pericarditis reumti-
ca, pericarditis tuberculosa, pericarditis bacterianas neuroc-
cicas, estreptoccicas, pericarditis urmica, etctera.
PERICARDITIS CONSTRICTIVAS
Concepto
Consisten en un engrosamiento denso, fibroso e inex-
tensible del pericardio.
Sindromognesis o fisiopatologa
De etiologa incierta, usualmente, aunque en ocasiones
pueden deberse a origen tuberculoso o bacteriano. Las ma-
nifestaciones clnicas de las pericarditis constrictivas son
motivadas por los trastornos de la hemodinmica, conse-
cuencia de la compresin crnica del corazn que interfie-
re su relajacin diastlica y lleno, y como resultado da
hipertensin venosa sistmica y disminucin del volumen
sistlico. Se trata de una verdadera adiastolia (fig. 45.13).
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
El cuadro clnico general recuerda el de una insufi-
ciencia cardiaca derecha muy marcada, con ascitis tem-
prana.
644
El paciente consulta ms frecuentemente por aumen-
to de volumen del abdomen y por disnea de esfuerzo. Lo
primero se debe a la acumulacin de lquido asctico, que
puede estar asociada a varios sntomas digestivos tales
como anorexia, llenura y dolor. La disnea se presenta ms
frecuentemente durante el esfuerzo; tambin puede apa-
recer en el reposo.
En el examen fsico podemos apreciar:
1. Cianosis. Ligera o moderada.
2. Pulso paradjico. Aparece en ocasiones.
3. Tensin arterial. Es usualmente baja, con disminucin
de la diferencial a expensas de la sistlica, fluctuando
entre 15 y 25 mm Hg. Correspondindose con el pulso
paradjico, la tensin arterial usualmente cae en la ins-
piracin.
4. Manifestaciones hepatoascticas (sndrome de Pick).
Estn en relacin directa con la hipertensin venosa
perifrica y son las que dominan el cuadro clnico, que
se caracteriza por:
a) Hepatomegalia de estasis, siempre presente, de vo-
lumen variable pero siempre importante, de consis-
tencia al principio normal y poco despus dura,
acompaada de ingurgitacin yugular frecuente y
de reflujo hepatoyugular.
b) Ascitis muy frecuente, a veces considerable, apare-
ce antes de los edemas en los miembros inferiores y
se acompaa a menudo de una circulacin venosa
colateral; da lugar a una deformacin del abdomen.
El lquido de puncin es un trasudado con predomi-
nio linfocitario sin bacilos de Koch.
c) Edemas de los miembros inferiores, moderados y a
veces ausentes, que contrastan con la importancia
de la hepatomegalia y de la ascitis.
5. Trax. Esta regin se caracteriza por:
a) Pulsaciones de la regin precordial mnimas o pue-
den estar ausentes, lo que hace que se diga que el
corazn es tranquilo.
b) Percusin, revela un corazn pequeo o al menos
sin agrandamiento de importancia.
c) Auscultacin, no encontraremos evidencia de lesin
valvular. Los ruidos van a aparecer distantes y apa-
gados. El ritmo es usualmente sinusal normal, pue-
de haber taquicardia.
d) Al examen de los pulmones usualmente encontra-
mos signos de derrame pleural.
Exmenes complementarios
Presin venosa. Se encuentra marcada y persistentemente
elevada, con cifras entre 25 y 35 cm H2O. Cuando se
ejerce presin sobre el hipocondrio derecho, se produce
una marcada elevacin en la presin venosa.
 CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES

Pericarditis
adhesiva

Escisin del pericardio constrictivo con una incisin

transesternal; se preservan los nervios frnicos y los vasos
acompaantes

Fig. 45.13 Pericarditis constrictiva.

645
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Velocidad circulatoria. Puede ser normal o el tiempo pro-
longado por estasis venosa. El tiempo brazo a lengua est
aumentado, de 20-40 s o ms, pero principalmente a ex-
pensas del tiempo brazo a pulmn.
Volumen sanguneo circulante. Puede encontrarse aumen-
tado en un 30-45 % por encima del normal.
Volumen sistlico. Se encuentra disminuido.
Capacidad vital. Disminuida entre 36 y 68 % de la normal.
Estudios radiolgicos. Los hallazgos ms frecuentes son:
calcificaciones del pericardio; silueta cardiaca usualmente
pequea; la sombra vascular a la derecha, que representa la
vena cava superior, puede estar ensanchada por la ingurgita-
cin del vaso; ausencia de congestin en los campos
pulmonares, lo cual contrasta notablemente con las eviden-
cias clnicas de congestin de la circulacin sistmica. Son
frecuentes los derrames y engrosamientos pleurales.
Estudios fluoroscpicos. Se observa disminucin o au-
sencia de latidos cardiacos.
Electrocardiograma. Por lo general, encontramos bajo
voltaje de los complejos QRS y aplanamiento o inversin
de T en derivaciones I o II, o en ambas. Pueden observarse
alteraciones de T correspondientes a las derivaciones
precordiales, y fijacin del eje elctrico. Se ha reportado
fibrilacin auricular en un gran nmero de casos.
Cateterismo cardiaco. Es indispensable no solo para con-
firmar el diagnstico, sino para conocer antes de la inter-
vencin el grado de constriccin de cada ventrculo.
Todas las presiones de la pequea circulacin estn
uniformemente aumentadas a expensas, sobre todo, de
las presiones diastlicas: desde la presin capilar
pulmonar (que habitualmente no excede como trmino
medio los 20 mm Hg) hasta la presin auricular derecha
(que puede alcanzar o sobrepasar los 20 mm Hg).
La presin ventricular derecha media y la diastlica
estn aumentadas.
El cateterismo del ventrculo izquierdo puede mostrar
alteraciones idnticas a las del ventrculo derecho.
Etiologa
La tuberculosis es responsable de las tres cuartas par-
tes de los casos.
Las pericarditis bacterianas o las hemorragias
pericrdicas raramente dejan secuelas.
SNDROME DE TAPONAMIENTO CARDIACO
(FIG. 45.14)
CONCEPTO
Se dice que existe compresin o taponamiento cardiaco
cuando la presin intrapericrdica aumenta, al grado de
646
impedir el lleno ventricular modificando por tanto la con-
traccin del miocardio. Esta presin intrapericrdica pue-
de aumentar por diferentes causas.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Una vez que el derrame rebasa el lmite de distensin
del pericardio, el aumento adicional del lquido produce
una limitacin grave de la expansin diastlica de las ca-
vidades cardiacas que afecta el retorno venoso por com-
presin de la aurcula derecha; esta compresin provoca
regurgitacin, estasis venosa y aumento de la presin
venosa central.
La compresin de los dos ventrculos por igual da lu-
gar a un aumento de las presiones al final de la distole y
a una disminucin de los volmenes en esa fase, lo que
trae como consecuencia la cada del volumen sistlico y
del gasto cardiaco.
El aumento del derrame pericrdico incrementar es-
tos fenmenos, que no pueden ser compensados por la
taquicardia, ya que causara acortamiento aun mayor del
perodo de lleno diastlico, disminucin de la presin
artica y aumento de la compresin del miocardio y de
los vasos coronarios, ocasionando esto ltimo una insu-
ficiencia coronaria. Al aumentar la insuficiencia cardiaca
y disminuir el gasto cardiaco, se produce, tarde o tem-
prano, un colapso circulatorio total, es decir, un shock
cardiognico grave.
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
Se realizar mediante los datos anamnsicos (antece-
dentes de pericarditis, enfermedad sistmica, tuberculo-
sis, afeccin renal o trauma) y el examen fsico.
Cuadro clnico
1. A veces existe un estado comatoso o shock profundo.
2. En otras ocasiones los pacientes se presentan muy
intranquilos, plidos, cianticos, sentados o inclina-
dos hacia delante.
3. Hay hipotensin arterial con disminucin de la pre-
sin diferencial y la presin del pulso.
4. La distensin venosa es importante, con marcada in-
gurgitacin yugular.
5. El pulso es rpido y dbil, con frecuencia existe pul-
so paradjico.
6. Existe aumento de la presin venosa, que se aprecia
por ingurgitacin de estos vasos y porque no se
colapsan durante la inspiracin.
La trada ms frecuente del taponamiento cardiaco
es: hipertensin venosa, hipotensin arterial y cora-
zn agrandado y quieto.
7. En los campos pulmonares no se aprecian estertores.
8. La percusin y la palpacin del corazn no revelan
datos de inters.

Paciente en grado variable de shock
Suele haber un pulso
y una presin arterial
disminuidos pero no
son patognomnicos
Fig. 45.14 Taponamiento cardiaco.
19. En la auscultacin cardiaca se aprecia disminucin
de la intensidad de los ruidos cardiacos.
10. La hepatomegalia es dolorosa, el reflujo hepatoyu-
gular est presente.
11. Puede haber ascitis, raramente edemas perifricos.
12. En los casos producidos por traumatismo se asocian
otros signos propios de este.
Exmenes complementarios
No aportan datos tiles.
Pericardiocentesis. Es un proceder obligado y urgente
ante la sospecha de taponamiento. Su tcnica ha sido ya
descrita. Deben extraerse de 50-100 mL de lquido, ob-
CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES
Venas del cuello ingurgitadas
Ruidos cardiacos distantes
PRESIN VENOSA ELEVADA
(PATOGNOMNICA)
servar su aspecto y color y enviarlo al laboratorio donde
se realizar el cultivo y el examen citolgico, que nos
ayudarn en el diagnstico etiolgico del sndrome. Si el
lquido es hemorrgico por trauma se debe valorar el tra-
tamiento quirrgico.
ETIOLOGA
Causas inflamatorias acompaadas de exudacin
masiva: pericarditis tuberculosas; pericarditis pigena
a otros grmenes; pericarditis neoplsicas; pericardi-
tis en el reumatismo y en el lupus eritematoso disemi-
nado, y pericarditis hemorrgicas, que pueden ser
traumticas, por administracin excesiva de anticoa-
gulantes, por ruptura del miocardio debido a un infar-
647
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
to o por ruptura de la aorta en su porcin intraperi-
crdica.
SNDROME DE HIPERTENSIN VENOSA
CONCEPTO Y FISIOPATOLOGA
El sistema venoso se encarga de recolectar la sangre
distribuida en los tejidos por las arterias y capilares y de
conducirla nuevamente al corazn.
La circulacin de la sangre dentro del sistema venoso
se efecta, al igual que en el sistema arterial, por las dife-
rencias de presiones entre dos puntos contiguos, yendo
del sitio de mayor presin al de menor presin.
Tres son los factores que condicionan la tensin venosa:
1. La vis a tergo (vis: fuerza; tergo: detrs) o sea, el resto
del impulso cardiaco.
2. La expresin de las venas por la contraccin de los
msculos.
3. La aspiracin torcica.
La accin impulsora de estos tres factores y la resis-
tencia que opone el corazn a su lleno, determinan la
existencia de una cierta presin, que en condiciones nor-
males es alrededor de 100 mm H2O.
El aumento de esa presin constituye la hipertensin
venosa que puede ser generalizada o localizada a un sec-
tor determinado y producida por varias afecciones como
veremos ms adelante.
MEDICIN DE LA TENSIN VENOSA
La tensin venosa se mide en las venas superficiales y
dada la poca magnitud de los valores de la misma, estos
se expresan en milmetros o en centmetros de agua, en
vez de milmetros o centmetros de mercurio como en la
tensin arterial.
Indirectamente podremos apreciar la hipertensin
venosa observando las venas yugulares o las del dorso de
la mano. Si las yugulares aparecen ingurgitadas al estar
el sujeto de pie o sentado o si las venas del dorso de la
mano permanecen llenas cuando esta se sita en un pla-
no ms elevado que el del corazn, podremos asegurar
que existe hipertensin venosa.
Normalmente la ingurgitacin de las venas del dorso
de la mano va disminuyendo a medida que esta se eleva,
para desaparecer cuando alcanza el nivel flebosttico (al-
tura del corazn).
Los mtodos instrumentales (ms exactos) miden la
tensin venosa previa puncin de una vena superficial
con una aguja de cierto calibre (alrededor de 1 mm). La
aguja es conectada con un manmetro aneroide, o mejor
de agua, que consiste en un tubo de cristal graduado que
contiene una solucin anticoagulante.
648
La medida de la presin venosa debe efectuarse con el
sujeto en posicin horizontal y, si es posible, con la cabe-
za y ambos brazos apoyados en el plano del lecho.
Es imprescindible que el cero del manmetro se en-
cuentre en el mismo plano del corazn y que por arriba
del sitio donde se hace la puncin no exista ninguna com-
presin. La vena del codo es la que se elige habitualmen-
te para la determinacin.
El valor normal vara de una persona a otra aun en
condiciones normales. En trminos generales puede de-
cirse que su valor normal es de 80-110 mm H2O. La ten-
sin venosa central tambin puede medirse y es de gran
utilidad, pero necesita la introduccin de un catter de
polietileno en la cava.
CLASIFICACIN
La hipertensin venosa puede ser: localizada o gene-
ralizada.
Hipertensin venosa localizada
La hipertensin venosa localizada ocurre por obstruc-
cin de una vena (trombosis o compresin), y determina
edema y cianosis del territorio correspondiente. Esta
hipertensin sobrepasa los 300 mm H2O.
En el aneurisma arteriovenoso tambin se presenta la
hipertensin venosa, pero solo en su vecindad, debido al
paso directo de la sangre arterial al sistema venoso.
Existen dos tipos de hipertensin venosa localizada:
hipertensin venosa en el territorio de la cava superior
e hipertensin venosa en el territorio de la vena cava
inferior.
Hipertensin venosa en el territorio de la vena cava superior
La compresin u obstruccin de la vena cava superior
trae como resultado la estasis venosa en todas sus venas
afluentes. Como consecuencia de la estasis ceflica, el
enfermo puede experimentar cefaleas, vrtigos y zumbi-
dos de los odos, y pueden originarse epistaxis y hemo-
rragias esofgicas y traqueales.
Los signos ms importantes de la compresin de la
vena cava superior son: la cianosis y el edema de la mi-
tad superior del cuerpo, la ingurgitacin venosa y el de-
sarrollo de la circulacin colateral. Estos signos ya
los hemos estudiado en las generalidades.
Etiologa
Entre los factores etiolgicos podemos sealar, en pri-
mer trmino: neoplasias mediastinales, linfomas, me-
tastasis ganglionares mediastnicas y leucemia linfoide,
que representan un 50 % de estos factores.
En segundo trmino, los aneurismas de la aorta ascen-
dente que comprimen la cava superior (30 %).

Por ltimo, el fibromediastino, el aneurisma artico
abierto en la cava superior por una perforacin de poca
extensin, o la trombosis de la cava, de ocurrencia ex-
cepcional.
Claro est que en las hipertensiones venosas generali-
zadas que ya estudiamos hay manifestaciones de
hipertensin venosa de la cava superior.
La hipertensin venosa de la cava superior es suscep-
tible de dificultar el vaciamiento de la vena cigos ma-
yor, la cual recibe gran parte de la sangre venosa de la
pleura derecha y una menor proporcin de la que proce-
de de la pleura izquierda a travs de la cigos menor, por
lo que puede producirse un hidrotrax. Ya estudiamos
las diferentes variedades que puede adoptar segn la lo-
calizacin de la obstruccin en relacin con la vena cigos
mayor.
Hipertensin venosa en el territorio de la vena cava inferior
Determina una estasis venosa en el territorio corres-
pondiente, que trae como consecuencia una estasis
visceral cuyos ejemplos ms tpicos los tenemos en la
hepatomegalia congestiva, los derrames serosos, y los
edemas, sobre todo en miembros inferiores.
En la hipertensin venosa generalizada es mayor la
elevacin tensional en el territorio inferior que en el su-
perior, probablemente se debe a que el ortostatismo fa-
vorece la ingurgitacin venosa en los sitios correspon-
dientes al territorio de la cava inferior. En la vena femoral
la cifra media normal es de 111 mm H2O.
La hipertensin venosa en el territorio de la cava infe-
rior es la causa de la mayora de las manifestaciones cl-
nicas de la insuficiencia cardiaca derecha, de las cuales
la ms tpica es el edema.
Hipertensin venosa generalizada
La hipertensin generalizada se observa en los casos
siguientes:
CAPTULO 45 PRINCIPALES SNDROMES CARDIOVASCULARES
1. Esfuerzo muscular. Llega a producir aumentos apre-
ciables de la tensin venosa (200 mm H2O o ms). Es
un aumento pasajero que disminuye lentamente.
2. Insuficiencia cardiaca derecha. La incapacidad del
corazn derecho de lanzar al rbol pulmonar toda la
sangre que recibe del sistema venoso, determina
un aumento de la presin venosa sistmica (de
150-250 mm H2O).
3. Procesos pericrdicos. Las snfisis pericrdicas o gran-
des derrames, que ocasionan un impedimento en la
distole (hipodiastolia).
4. Alteraciones mediastinales. Las mediastinitis exu-
dativas o las productivas tambin llamadas fibrome-
diastinitis.
5. Cardiopatas reumticas o sifilticas.
6. Escleroenfisema pulmonar con bronquitis crnica. Aun
cuando no se acompae de cor pulmonale crnico, es
decir, de repercusin sobre las cavidades derechas (in-
suficiencia cardiaca). Estos casos presentan con fre-
cuencia una fibrosis mediastnica.
7. Insuficiencia tricuspdea.
HGADO CARDIACO. REFLUJO HEPATOYUGULAR
La congestin heptica es solo la acumulacin de san-
gre en el hgado, especialmente en el lbulo izquierdo,
por desembocar sus venas en la cava ms perpendicular-
mente y ms cerca del corazn. Esta congestin pasiva
se manifiesta por aumento de sensibilidad de la glndula,
especialmente en el epigastrio por corresponder al lbu-
lo izquierdo, y aumento de tamao que vara con el gra-
do de estasis (hgado en acorden).
La compresin con la mano determina la salida de una
cierta cantidad de sangre hacia el sistema venoso, y las
venas yugulares, generalmente ya ingurgitadas en estas
circunstancias, se ingurgitan ms todava (reflujo hepato-
yugular).
649
46
SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. ANATOMA
Y FISIOLOGA CLNICAS. DATOS ANAMNSICOS
Y PRINCIPALES SNTOMAS

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS

La anatoma del corazn, las arterias, las venas y los vasos linfticos ha
sido descrita en el Captulo 10.
La misin fundamental del sistema vascular es cumplir la funcin
circulatoria de suministro de oxgeno y aporte energtico a los tejidos,
eliminar los productos de excrecin, distribuir los elementos secretados
por las glndulas endocrinas y regular la temperatura corporal. Para ello
dispone de un sistema impulsor formado por el corazn y las arterias, de
un sistema recolector y de retorno integrado por el sistema venoso, y de
una extensa red capilar, capaz de sufrir modificaciones constantemente
en su nivel funcional para conseguir el intercambio en los diversos rga-
nos y tejidos.
Funcionalmente el sistema vascular se divide en cuatro sectores:
1. Sector de reserva de presin. Constituido por la aorta y los vasos de
mediano calibre y ms, con una pared rica en fibras musculares, ca-
paces de retener la energa trasmitida por el latido cardiaco y conse-
guir una mejor distribucin del flujo pulstil para que llegue de forma
uniforme a los tejidos.
2. Sector de resistencia. Compuesto por las arterias de pequeo calibre,
arteriolas y capilares arteriovenosos. La resistencia perifrica se halla
regulada bsicamente por estos ltimos, capaces de modificar el por-
centaje de su rica red que se halla en funcionamiento, segn las nece-
sidades de irrigacin del rgano o tejido en cada momento. Junto con
el sector de presin contiene aproximadamente el 20 % del volumen
sanguneo.
3. Sector de intercambio. Compuesto por el lecho capilar, a travs del
cual se produce el intercambio celular. Contiene el 5 % del volumen
sanguneo.
4. Sector de reserva de volumen. Formado por el sistema venoso, autn-
tico sistema de capacitancia que almacena el 75 % del volumen cir-
culante.
La regulacin del sistema vascular es ejercida por el control nervioso
(simptico) sobre las arteriolas. Con todo, las pequeas arteriolas res-
ponden principalmente a los cambios bioqumicos locales en especial al
xido ntrico, liberado en respuesta a la agresin endotelial causada por

650
 CAPTULO 46
los cambios de flujo sanguneo. Otros factores, como las
prostaciclinas, actan tambin sobre las arteriolas, aun-
que de forma ms retardada.
Aqu trataremos las funciones principales de la circu-
lacin arterial de las extremidades, las cuales son:
1. Transportar las sustancias que toman parte en el nor-
mal metabolismo hstico, con el objetivo de mante-
ner un estado de nutricin normal en las porciones
ms distales. Desde el punto de vista anatmico, las
extremidades se componen de piel, tejido celular sub-
cutneo, msculos, nervios, tendones, etc. Estas es-
tructuras, incluyendo el msculo en estado de repo-
so, necesitan muy poca cantidad de elementos para
mantener su normal metabolismo y nutricin. El
msculo en ejercicio, por el contrario, necesita un gran
intercambio metablico. Para que una disminucin
en el riego circulatorio de una extremidad afecte el
trofismo de estas estructuras es necesario que alrede-
dor de un 65 % del flujo sanguneo de dicha extremi-
dad haya sido mermado. Sus sntomas sern:
fatigabilidad y claudicacin intermitente. Ms all
de esa reduccin del flujo (65 %) encontraremos en-
tonces los trastornos trficos a nivel de piel, uas,
msculos, y otros.
2. Acarrear los elementos de defensa inmunoleucocitarios
que habitualmente actan frente a una inflamacin. Es
por esta razn que una insuficiente circulacin arterial
puede expresarse, en la prctica, por un retardo en la
cicatrizacin de una herida.
3. Regular la temperatura local y corporal en general. Aqu
interviene fundamentalmente el sistema simptico y
las sustancias vasoactivas.
4. Regular la relacin entre contenido (volumen de san-
gre) y continente (sistemas de tubos arteriales y
venosos). Los vasos sanguneos no son tubos rgidos,
sino que tienen un cierto grado de contraccin de sus
paredes conocido con el nombre de tono vascular. Se-
gn el estado vasomotor, los vasos podrn sufrir un
proceso de vasodilatacin extrema (vasopleja), un pro-
ceso de vasodilatacin moderada (vasodilatacin) o de
vasospasmo (vasoconstriccin). Este tono vasomotor
est regulado por el sistema nervioso autnomo y en
especial por el sistema simptico, los sistemas humo-
rales y el sistema muscular parietal.
DATOS ANAMNSICOS
Sealaremos aqu algunos elementos de la anamnesis que
tienen inters en la semiologa de este sistema: sexo, ali-
mentacin y hbitos de vida, hbitos txicos, trabajo y
ocupacin, y antecedentes personales y familiares.
SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS. DATOS ...
SEXO
Tiene importancia, pues mientras los trastornos rela-
cionados con la aterosclerosis son ms comunes en los
hombres, las vrices y la enfermedad de Raynaud son
ms frecuentes en las mujeres.
ALIMENTACIN Y HBITOS DE VIDA
Aqu debemos investigar, sobre todo, si el paciente
mantiene un rgimen hipercalrico e hipergraso, si lleva
una vida sedentaria o si, por el contrario, desarrolla gran
actividad muscular; en este ltimo caso se debe conocer
el tipo de ejercicios fsicos que realiza, etctera.
HBITOS TXICOS
Es conocido que el efecto nocivo del cigarro provoca
trastornos evidentes en la distribucin de la sangre en los
tejidos. Igual efecto tiene el ergotismo en aquellos suje-
tos que abusan de los derivados del cornezuelo del cente-
no (ergotamina), que pueden ocasionar serios trastornos
circulatorios en los miembros inferiores y llegan a pro-
ducir gangrena en los dedos de los pies o de otra regin.
En la actualidad, en nuestro pas es poco frecuente por-
que no se acostumbra, como en otros pases, a ingerir
habitualmente pan de centeno en la alimentacin.
TRABAJO Y OCUPACIN
Se deben investigar, ya que determinadas profesiones
o trabajos pueden modificar la dinmica normal de la irri-
gacin o del retorno.
ANTECEDENTES PERSONALES
Entre ellos tienen gran valor la diabetes, por ser esta
afeccin causante de alteraciones vasculares crnicas
degenerativas; las infecciones y linfangitis recidivantes
o bien las micosis de los pies, que tan fcilmente predis-
ponen a una infeccin secundaria; la presencia de
aterosclerosis en otras regiones: tromboflebitis, angina
de pecho y claudicacin intermitente, entre otros.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes familiares de las enfermedades
cardiovasculares
Incluye cardiopata isqumica, insuficiencia vascular
cerebral, especialmente en edades tempranas,
hipertensin arterial, isquemia perifrica con historia de
claudicacin intermitente o gangrena. Es asimismo im-
portante establecer si hay familiares con factores
metablicos de riesgo como diabetes, dislipemias e
hiperuricemia.
La presencia de vrices y de edemas de etiologa
linftica es frecuente en ms de un miembro del grupo
familiar.
651
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Despus de la anamnesis tener en cuenta en el examen
fsico:
Inspeccin: la exploracin vascular del paciente debe
ser completa y no limitarse jams a la zona donde l
refiere sus molestias. Hay que valorar el color de la
piel (enrojecimiento, cianosis, palidez), el grado de
hidratacin, la presencia de varicocidades, edema, pla-
cas cutneas rojizas (inflamatorias) u ocres (dermati-
tis de estasis), las lesiones cuatneas ulceradas o
necrticas. Algunas pruebas funcionales que valoran
los cambios de relacin con las variaciones postulares
(prueba de Ratschow) pueden ser tiles en el curso de
una exploracin clnica a pesar de que la proliferacin
de exmenes complementarios no invasivos y de am-
plia difusin las han hecho caer en desuso.
Palpacin: la palpacin de las arterias cartidas, axilar,
humeral, radial, cubital, femoral, popltea y distales
(pedia y tibial posterior), as como la palpacin abdo-
minal en busca de posibles dilataciones aneurismticas
permiten establecer la permeabilidad de los trayectos
vasculares y descartar la existencia de dilataciones o
frmitos en ellos. La temperatura cutnea debe determi-
narse con el dorso de la mano; se hallan zonas de frialdad
por isquemia o de aumento de temperatura por flebitis
superficiales, linfangitis, hipodermitis y otros procesos
inflamatorios. La palpacin de la vena yugular de los tra-
yectos superficiales de las extremidades superiores y, en
especial, de las inferiores, permite apreciar el grado de
turgencia de la red venosa e identificar trayectos
trombosados que aparecen indurados y calientes.
Percusin: es una maniobra de poca actualidad en la
exploracin vascular.
Auscultacin: debe iniciarse sobre el rea cardiaca y
continuar en los troncos supraarticos de la localiza-
cin laterocervical y supraclavicular, el abdomen y las
regiones inguinales.
SNTOMAS PRINCIPALES
Estudiaremos aquellos sntomas ms frecuentes en estas
patologas, como son: fatigabilidad, calambres, dolor,
sensacin de frialdad, palidez, adormecimiento y hormi-
gueo y sensaciones quemantes.
FATIGABILIDAD
Puede ser el sntoma de comienzo de la enfermedad
vascular. A menudo pasa inadvertido si no se le investiga
directamente. Carece de valor cuando se presenta forman-
do parte de un cuadro de fatiga general; pero cuando ella
aparece en las piernas, con carcter persistente y no aso-
ciada a grandes esfuerzos por ejercicios, requiere una in-
vestigacin ms profunda del sistema vascular. Por lo
652
general, aparece muchos meses antes que otros sntomas
ms prominentes, sobre todo en el caso de enfermedades
arteriales oclusivas.
CALAMBRES
El calambre muscular o claudicacin es uno de los sn-
tomas ms prominentes, con frecuencia el sntoma do-
minante. Puede ser de dos tipos: calambre de esfuerzo
o claudicacin intermitente y calambre de reposo.
Calambre de esfuerzo o claudicacin intermitente
Concepto
Puede ser definido como el dolor muscular con carc-
ter de contraccin espasmdica, involuntaria, que ocurre
durante el ejercicio y que desaparece con el reposo. Es
un sntoma muy importante y a menudo patognomnico.
Semiografa
Se intensifica cuando se camina rpidamente o cuesta
arriba. Los pacientes lo describen como una sensacin
de tirantez, apretazn o acalambramiento de las masas
musculares de la pantorrilla.
La claudicacin intermitente puede ser ligera y mode-
rada al principio, pero si el paciente persiste en caminar
puede tornarse tan severa que obligue a detener la mar-
cha para descansar o hacerse masajes en la extremidad
antes de poder proseguir. Aunque la localizacin ms fre-
cuente es en los msculos de la pantorrilla, el dolor de
tipo de calambre puede ocurrir en el pie; en estos casos el
mdico deber estar preparado para hacer el diagnstico
diferencial con una metatarsalgia o con otros trastornos
de tipo ortopdico. Puede asimismo estar localizado a
nivel de la cadera (claudicacin de la cadera), como sue-
le observarse en las oclusiones arteriales muy altas, nivel
artico o iliaco. La claudicacin intermitente de una ex-
tremidad puede no manifestarse si por cualquier causa el
paciente no recorre la distancia requerida para que el do-
lor o calambre se produzca. Por las mismas razones, una
angina de pecho de esfuerzo puede ocultar una claudica-
cin intermitente o viceversa.
Semiognesis o fisiopatologa
En general, se acepta que el dolor en la claudicacin
fundamentalmente se debe a una disminucin de la cir-
culacin muscular.
Lewis comprob el efecto de la actividad muscular bajo
condiciones de isquemia, al demostrar que el dolor no ne-
cesariamente se debe a las contracciones tnicas de los
msculos, sino al resultado de la acumulacin de produc-
tos desechables del metabolismo muscular, al actuar estos
sobre las terminaciones nerviosas sensitivas a nivel de las
masas musculares, as como tambin que el dolor no co-
 CAPTULO 46
mienza como el resultado de una detencin circulatoria,
sino cuando los msculos han realizado algn trabajo en
condiciones de insuficiencia circulatoria. Por lo dems, el
dolor desaparece rpidamente cuando los metabolitos que
lo producen y que han sido acumulados en el msculo se
dispersan, una vez que ha retornado el aporte de sangre
oxigenada a estos elementos musculares.
Neal report algunas observaciones interesantes va-
lindose del uso de la arteriografa inmediatamente des-
pus de producidos los calambres por el ejercicio. Com-
prob que el dolor y la claudicacin intermitente no se
deben al espasmo arterial y, en cierto modo, confirm las
ideas de Lewis. Segn l, la explicacin real sera que
existe un trastorno metablico o cambios bioqumicos en
la propia nutricin de los msculos.
Semiodiagnstico
Se observa en la aterosclerosis obliterante en sus pri-
meros tiempos y en la tromboangiitis obliterante de
Buerger.
Calambre de reposo
Concepto y semiografa
La claudicacin que ocurre en el reposo es un sntoma
bastante corriente. Los pacientes manifiestan que ellos
son despertados en la noche por un dolor de tipo de ca-
lambre en la pierna, que se alivia cuando se levantan del
lecho, caminan o se dan masajes en la parte afectada. Es
muy interesante resaltar con cunta frecuencia los pro-
pios pacientes olvidan este sntoma, a tal punto, que no
suelen manifestarlo voluntariamente sino cuando se les
hace una pregunta directa en tal sentido.
Semiognesis o fisiopatologa y semiodiagnstico
El calambre de reposo es un sntoma particularmente
notorio en los pacientes con aterosclerosis obliterante. Por
lo dems, el calambre nocturno puede ocurrir en las dia-
betes severas, especialmente del tipo juvenil con marca-
da alteracin de la tolerancia a los carbohidratos y donde
los pacientes excretan grandes cantidades de glucosa en
la orina. Se conoce entonces con el nombre de signo de
Unschuld. Es posible que este fenmeno sea el resultado
de la irritabilidad muscular a causa de la disminucin del
glucgeno muscular. Este trastorno puede ocurrir varias
veces en la noche en los casos de diabetes severa y des-
aparece de inmediato despus de la administracin de una
dieta rica en carbohidratos conjuntamente con insulina.
Los pacientes varicosos y con edemas de estasis, y las
mujeres embarazadas, en especial en los ltimos meses,
pueden padecer de calambres nocturnos; estos tambin pue-
den estar presentes en pacientes que sufren de deficiencia
de cido nicotnico, como en la pelagra, y en pacientes con
SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS. DATOS ...
hipoparatiroidismo, en este ltimo caso, como consecuen-
cia de la hipocalcemia caracterstica de la enfermedad.
DOLOR
En los trastornos de la circulacin perifrica el dolor
puede estar ligado a:
1. Trastornos venosos.
2. Trastornos arteriales.
3. Trastornos nerviosos (neuritis isqumica).
Este dolor debe ser diferenciado de las otras neuritis,
de las artritis y de las condiciones mecnicas ortopdicas.
Semiografa
El dolor de las extremidades en los trastornos vascu-
lares puede variar en intensidad desde aquellos tole-
rables hasta los de tipo agudo, excrusiantes (des-
garradores). Usualmente es intensificado por el ejerci-
cio, pero existen condiciones en que el dolor puede ser
intenso, aun durante el reposo.
Semiognesis y semiodiagnstico
No es una cuestin simple el tratar de explicar el me-
canismo del dolor. Sabemos que est asociado a trastor-
nos vasculares y, sin embargo, puede ser insignificante
en algunos pacientes que tienen avanzados cambios pa-
tolgicos en las paredes de sus vasos. Por el contrario,
pueden observarse pacientes con pequeas lceras, fre-
cuentemente vistas en la aterosclerosis, que tienen agu-
dos dolores. Por otro lado, pueden observarse casos con
gangrena muy extensa donde el dolor es tolerable o el
paciente puede sufrir solo ligeramente; esto se observa
sobre todo en los casos de gangrena diabtica. En la
siringomielia, los pacientes pueden tener lceras exten-
sas de tipo trfico con una significativa falta de dolor.
En la tromboangiitis obliterante el dolor es un hallaz-
go muy importante; est casi invariablemente presente y
a menudo es un sntoma precoz en este grupo de pacien-
tes; probablemente tenemos una combinacin de influen-
cias para producir el sntoma, de manera que no existen
solamente cambios definitivos en las arterias y venas, sino
que los nervios que acompaan a las estructuras vasculares
tambin se encuentran afectados.
Priestly demostr la presencia de degeneracin
waleriana en los nervios de estos pacientes y mostr que
dichos cambios se deban a la interferencia del aporte
sanguneo a estas estructuras nerviosas. Aunque la neuri-
tis perifrica es una complicacin frecuente de la diabe-
tes, probablemente asociada a una deficiencia de vitami-
na Bl, existe una forma de neuritis especficamente
relacionada con la aterosclerosis obliterante y que suele
ocurrir ocasionalmente en una extremidad afectada por
la insuficiencia circulatoria.
653
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Cottrell ha demostrado la existencia de trombosis de
los vasa nervorum en los nervios perifricos. Estas lesio-
nes perturbaran la nutricin de estas estructuras dando
como resultado la fragmentacin de las vainas mielnicas
y hasta la degeneracin de los axones, siendo ambas le-
siones de carcter irreversible.
La neuritis isqumica es usualmente unilateral, est
presente en aquella extremidad afectada por una obstruc-
cin arterial aguda o donde existen manifestaciones de
aterosclerosis avanzada. Se caracteriza por un dolor de
reposo, continuo, severo, intratable, que suele empeorar
durante la noche. Por lo general se asocia a parestesias
como el adormecimiento. Al examen suele acompaarse
de arreflexia osteotendinosa, prdida de la sensibilidad
al diapasn y del sentido de la posicin, as como de
hipostesia y hasta de anestesia.
El dolor en la tromboflebitis puede ser intenso y en
algunos casos insoportable. La razn para la intensidad
del sntoma no es del todo aparente. Es conocido el caso
de la flebitis asociada a un gran vasospasmo de la arteria
acompaante, pero ello no es una explicacin del todo
satisfactoria. En las obstrucciones emblicas el dolor est
casi invariablemente presente. El grado e intensidad de-
pendern del calibre del vaso ocluido. En las pequeas
ramas el dolor puede ser ligero y temporal. En las mayo-
res puede ser agudo y prolongado. Con frecuencia es el
primer signo. Sin embargo, en algunos casos el adorme-
cimiento y el hormigueo en los pulpejos de los dedos
pueden aparecer algunas horas antes de que sntomas ms
importantes se desarrollen. Cuando los vasos mayores se
ocluyen bruscamente, el dolor se atribuye a un extenso
espasmo que se desarrolla en la arteria ocluida y en los
vasos de inmediata vecindad. El bloqueo brusco de la
circulacin da lugar a la anoxemia en los tejidos y en los
msculos que estn irrigados por el vaso ocluido y ello es
casi seguro la explicacin para el dolor en estos casos.
El dolor puede ser un acompaante molesto en algu-
nos casos de arteriospasmo; tambin puede ocurrir parti-
cularmente en pacientes que han tenido severas lesiones
en las extremidades inferiores. Subsiguientemente las le-
siones pueden curar, existe una recuperacin aparente,
pero el paciente puede quejarse de frialdad en los pies y
molestias. El examen revela frialdad en los pies, presen-
cia o no de pulsos pedios, pruebas de funcin circulatoria
con evidencias de arteriospasmo, pero no existe enfer-
medad vascular oclusiva. El examen radiolgico demues-
tra osteoporosis. Tal es el caso de las llamadas distrofias
simpticas reflejas (atrofia de Sudeck).
El dolor continuo y severo en reposo de un dedo o
del pie que no es mejorado por el ejercicio o cambio de
posicin, est usualmente en relacin con una infeccin
en un miembro isqumico. No existira en estos casos
adecuado aporte sanguneo para provocar los dems sig-
654
nos de una inflamacin: rubor, calor y tumor. El dolor
severo de un pie que despierta al paciente despus de
1 2 h de sueo y que se mejora al caminar o dejar la
extremidad colgando de la cama, es caracterstico de
las isquemias severas. El sueo y la posicin acostada
disminuyen la presin sangunea y el dbito cardiaco
con el consiguiente perjuicio para la circulacin en las
reas distales.
SENSACIN DE FRIALDAD
Semiografa
Los pacientes a menudo se quejan de frialdad, particu-
larmente en las extremidades inferiores. Este es un snto-
ma comn, ms evidente durante los meses de invierno y
se presenta en ambas piernas. Cuando la frialdad es uni-
lateral o limitada a un dedo o alguna rea local, este sn-
toma tiene mayor significacin y deber entonces reali-
zarse una investigacin ms profunda.
La frialdad en los pies per se necesariamente no signi-
fica que exista una enfermedad vascular, pues normal-
mente la temperatura de los pies es ms baja que la de
otras partes del cuerpo. El mdico deber estar prepara-
do para distinguir entre la sensacin subjetiva de frialdad
y la cada verdadera de la temperatura cutnea, que pue-
de comprobar mediante termmetros especiales, o cuan-
do existan diferencias regionales ostensibles (significati-
vas); ejemplo, entre pie y pierna de un lado y otro. A este
sntoma, por su variedad y por las propias variaciones de
la temperatura cutnea, no deber drsele mucho valor
cuando se presente solitario, excepto en aquellos casos
en que aparezca en un rea muy limitada.
Semiognesis y semiodiagnstico
Un gran nmero de factores interviene en el mante-
nimiento del nivel de la temperatura superficial o cu-
tnea en condiciones de reposo. Ordinariamente ella
es la resultante entre el calor trasmitido a la piel por la
sangre y la prdida hacia el medio ambiente producida
por irradiacin o por vaporizacin. Teniendo en cuen-
ta que la cantidad de calor trasmitida a la piel depende
en gran parte de la velocidad del flujo sanguneo lo-
cal, la lectura de la temperatura superficial o cutnea
puede ser tenida en cuenta como un ndice cualitativo
de la circulacin cutnea a travs de la parte conside-
rada, siempre que la temperatura ambiental permanez-
ca constante.
Las lecturas de la temperatura cutnea que resultan ms
bajas que las temperaturas de la habitacin, sugieren un
aumento en la actividad simptica capaz de producir una
excesiva sudacin, as como una reduccin en la circula-
cin cutnea por la gran vasoconstriccin local. Las lectu-
ras que se encuentran 5 6 por encima de la tempera-
 CAPTULO 46
tura de la habitacin, indican un estado normal del tono
vasomotor. Otras considerablemente ms altas implican
un aumentado flujo sanguneo cutneo que se debe a una
actividad simptica baja.
En presencia de un trastorno arterial oclusivo puede ha-
ber una temperatura cutnea baja. Con frecuencia es nece-
sario determinar el papel del vasospasmo en esta respuesta
antes de atribuirlo a un cambio totalmente ocasionado por
el dao estructural permanente de los vasos sanguneos.
Resulta interesante sealar que, en ocasiones, existe una
paradoja aparente, dada por una temperatura cutnea ms
alta en una extremidad con una lesin orgnica arterial que
en el lado opuesto donde las arterias son normales o estn
menos daadas. Es probable que esto se deba a la produc-
cin de una gran circulacin colateral eficiente. Otro pun-
to importante a destacar es el hecho de que estenosis y aun
oclusiones del rbol arterial pueden existir sin que haya
una reduccin paralela de la temperatura cutnea.
PALIDEZ
Concepto y semiografa
La palidez solitaria es un sntoma comn. Cuando
est asociada con frialdad y adormecimiento, el pa-
ciente se alarma. Sin embargo, la palidez de un dedo
puede ser un fenmeno llamativo en aquellos pacien-
tes que por su ocupacin lo utilizan ms, en los traba-
jadores que emplean por ejemplo, el martillo neumti-
co vibratorio.
Semiognesis y semiodiagnstico
La palidez de los dedos seguida de cianosis y, poste-
riormente, de enrojecimiento es caracterstica del fen-
meno de Raynaud. Estos episodios se reproducen tanto
por la exposicin al fro como por las emociones.
La palidez brusca de una extremidad con dolor y frial-
dad es un fenmeno acompaante habitual de las
oclusiones emblicas. Tambin puede ser vista en los tras-
tornos arteriales oclusivos crnicos, tales como la trom-
boangiitis obliterante, la aterosclerosis y la ateromatosis
diabtica, pero en estos casos la palidez se asocia a otros
sntomas caractersticos que sugieren un trastorno vascular
perifrico.
La elevacin de la extremidad y, a la vez, los ejerci-
cios de las partes ms distales de esta puede dar lugar a
una palidez que no hubiera sido aparente de otro modo.
Esta prueba de isquemia plantar es importante y habi-
tualmente implica una circulacin arterial daada.
La palidez de las extremidades puede tambin ocurrir
en pacientes con trastornos vasospsticos. Estos pacien-
tes pueden tener frialdad en los pies, y aunque ellos no
son necesariamente casos de sndromes de Raynaud,
muchos son catalogados como tales. Sin embargo, no
presentan el caracterstico ciclo de cambios de colora-
SISTEMA VASCULAR PERIFRICO. ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS. DATOS ...
cin descritos y no desarrollan las complicaciones de esta
enfermedad.
ADORMECIMIENTO Y HORMIGUEO
El adormecimiento y el hormigueo son incluidos como
sntomas en el sistema vascular perifrico porque estn
relacionados con el aporte sanguneo.
Semiognesis o fisiopatologa
Lewis hizo observaciones en cuanto al desarrollo del
adormecimiento por medio de compresin de las gran-
des arterias y concluy que este sntoma es consecuencia
de la interferencia del aporte sanguneo a los troncos ner-
viosos y que el hormigueo en los pulpejos no necesaria-
mente se debe al retorno de la sangre a los dedos, sino a
la recuperacin de la isquemia en los troncos nerviosos
de la extremidad.
Semiografa y semiodiagnstico
Las extremidades superiores son con ms frecuencia
afectadas y habitualmente los sntomas son bilaterales.
Cuando el adormecimiento y el hormigueo se asocian
a otros sntomas y signos, pueden ser atribuidos a trastor-
nos vasculares secundarios, tales como:
1. Costilla cervical supernumeraria.
2. Sndrome del escaleno anterior.
3. Arteritis por muleta, o el grupo de las enfermedades
ocupacionales.
Estos sntomas tambin pueden aparecer en el grupo
de las enfermedades vasospsticas. De Takatz destac la
importancia de tales sntomas en el comienzo de las
oclusiones emblicas. Report que ellos aparecen varias
horas antes de que los sntomas explosivos de una gran
oclusin emblica se manifiesten. Desgraciadamente, no
es posible hacer un diagnstico concluyente en cada caso
de adormecimiento y hormigueo. Las pruebas de funcin
circulatoria pueden revelar un grado variable de arte-
riospasmo. La condicin de base est probablemente li-
gada en alguna forma con una neuropata.
SENSACIONES QUEMANTES
Concepto y semiografa
En ocasiones el paciente se queja de un dolor queman-
te en las extremidades; sin embargo, es raro que este sn-
toma sea mencionado entre los principales. Casi invaria-
blemente es referido a las extremidades inferiores; puede
ser unilateral o bilateral.
Semiognesis o fisiopatologa
No es muy preciso. Algunos lo atribuyen a una hiper-
sensibilidad de las terminaciones nerviosas del pie.
655
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Semiodiagnstico
Es un sntoma caracterstico de la eritromelalgia (enfer-
medad de Weir-Mitchell). En estos casos las sensaciones
quemantes son muy desagradables y se agravan cuando la
extremidad es colocada en situacin declive o cuando se le
aplica calor; por el contrario, el paciente refiere mejora
cuando los pies son elevados o se les aplica fro.
656
Los dolores quemantes no son raros en los pacientes
que sufren de tromboangiitis obliterante o de ateros-
clerosis obliterante. En este grupo de casos llama la aten-
cin el hecho de que a pesar de la sensacin de dolor
quemante la temperatura de la piel est por debajo de la
normal, en contraste con la temperatura ms alta que se
observa en la eritromelalgia.
 47
ALTERACIONES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO
EN EL EXAMEN FSICO

ASPECTO GENERAL

La apariencia general de los pacientes puede tener poca relacin con el

diagnstico. Escasas informaciones se obtienen del examen de la cara
como no sea la posibilidad de apreciar alguna tumoracin vascular
(angioma). Las orejas suelen asimismo ofrecer poca evidencia, pero en
ocasiones podemos encontrar gangrena local en esta regin, particular-
mente en la enfermedad de Raynaud. La orofaringe deber ser examina-
da en busca de evidencias de signos inflamatorios a ese nivel. En algu-
nas arteritis agudas y especialmente en algunas flebitis se ha localizado
a ese nivel el probable foco de origen.
Dentro de los sntomas generales merecen particular atencin la fie-
bre y la taquicardia. Una fiebre de 39-40 C, por lo general precedida de
un escalofro, suele acompaar a las linfangitis agudas. Por el contrario,
una fiebre ligera, verdadera febrcula, habitualmente entre 37,5 y 38 C,
suele acompaar a las trombosis venosas. Este hecho es tan significati-
vo que se ha elevado a la categora de signo (signo de Michaelis).
La taquicardia es un signo comn a una serie de trastornos de la cir-
culacin perifrica. En la trombosis venosa ella tiene por caracterstica
la de ser muy elevada y no guardar relacin con la temperatura, es decir,
existe una disociacin entre la curva febril y la frecuencia del pulso.
Este carcter le da gran valor diagnstico en los casos de trombosis
venosa. Se conoce este signo con el nombre de pulso en escalera o sig-
no de Mahler.
En los casos de fstulas arteriovenosas puede presentarse el llamado
fenmeno de Nicoladoni-Bramhan, que consiste en el enlentecimiento
de la frecuencia del pulso cuando se comprime el sitio de la fstula o la
arteria proximal a la misma.

INSPECCIN

Tanto en las extremidades inferiores como en las superiores, debern ser

examinados desde el punto de vista de la inspeccin algunos aspectos
como:
Cambios de coloracin.
Cambios sudorales.

657
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Cambios trficos.
Edema
Lesiones.
Extravasaciones hemorrgicas.
Epidermofitosis.
Ndulos.
Circulacin colateral.
CAMBIOS DE COLORACIN
Bajo condiciones fisiolgicas, las vnulas cutneas y los
capilares son casi enteramente responsables del color de la
piel. La mayor transparencia de la piel permite que el color
de las venas subcutneas ms profundamente situadas se
ponga de manifiesto. El tinte de la piel se debe fundamen-
talmente a la cantidad relativa de hemoglobina reducida y
oxidada en los vasos de la regin de estudio, al nmero de
las redes capilares de la dermis y a la melanina. La sangre
entra a los vasos pequeos en forma oxidada y los abandona
en forma reducida, por tanto, el tinte existente representa un
estado intermedio entre ambas formas, dependiente en gran
parte de la velocidad del flujo sanguneo.
Rubicundez
Este cambio de coloracin es producido por una serie
de estados fisiolgicos y patolgicos. Normalmente, un
color rojo brillante arterial indica una circulacin aumen-
tada y bajo esta circunstancia la piel es tibia o caliente.
Tal respuesta se nota cuando la extremidad es expuesta a
altas temperaturas ambientales y se plantea la necesidad
de disipacin del color, como se refleja en las vasodila-
taciones arteriolar, capilar, venular y de las anastomosis
arteriovenosas.
El rubor que ocurre a la terminacin de un estado de
anoxia (hiperemia reactiva) tambin representa un marca-
do aumento en el flujo sanguneo cutneo. La aparicin de
un rubor transitorio cuando se coloca una extremidad en
posicin declive puede ser una respuesta normal o anor-
mal, este cambio se debe a la relajacin del plexo venoso
subpapilar seguida por el almacenamiento de sangre.
El punto diferencial sera el hecho de que en presencia
de una circulacin disminuida existira tambin una tem-
peratura cutnea ms baja. Un color rojo ciantico
en un pie fro mantenido en posicin horizontal es un
signo anormal. Ello puede indicar algn proceso patol-
gico que haga que la pequea cantidad de sangre que lle-
ga a los dedos sea desviada hacia el lado venoso de la
circulacin sin atravesar los capilares. A causa de la alta
concentracin de hemoglobina en este sector venoso ha-
bra una tendencia de la piel a asumir un color rojo inten-
so. Otra posible explicacin sera la existencia de alguna
anormalidad en los sistemas enzimticos, que impedira
la salida del oxgeno de la sangre en su paso a travs de
los tejidos.
658
Cianosis
Este cambio de coloracin tiene tambin variadas in-
terpretaciones. Un color azulado provocado por exposi-
cin a un ambiente fro es por lo general una respuesta
normal de vasoconstriccin de las arteriolas y las venas.
Esta vasoconstriccin causa estasis en los capilares y las
vnulas, y facilita la transferencia de oxgeno a travs de
la barrera vascular hacia los espacios extracelulares. In-
variablemente este cambio de coloracin se acompaa
de una disminucin en la temperatura cutnea.
La cianosis en presencia de un ambiente templado,
generalmente indica la existencia de vasospasmo en el
rbol arterial, en particular en las arteriolas. El mecanis-
mo responsable es similar al descrito en los casos de una
extremidad normal expuesta a un ambiente fro, es decir,
un enlentecimiento del flujo sanguneo a travs de los
pequeos vasos. Un ejemplo de este tipo de respuesta es
el observado en la tromboflebitis profunda aguda, en las
atrofias por desuso, en los trastornos dolorosos reumti-
cos, en las artritis reumatoides, etctera.
La diferenciacin de la cianosis que tiene una base
vasospstica y aquella debida a un trastorno orgnico en
los vasos, descansa en su desaparicin; en el caso de tra-
tarse de un trastorno vasospstico desaparece despus que
se bloquea el influjo vasomotor por medio de una infil-
tracin anestsica del simptico.
Existen muchas otras causas de cianosis. La rpida
aparicin de cianosis al colocar la extremidad en posi-
cin declive, significa una disminucin en la circulacin
arterial local; el cambio de coloracin se debe a la exis-
tencia de grandes cantidades de hemoglobina reducida
en la sangre que queda retenida en vasos superficiales
atnicos. La presencia de una piel caliente y ciantica en
contraste con una temperatura cutnea disminuida obser-
vada en el vasospasmo, sugiere que el mecanismo res-
ponsable es alguna anormalidad sistmica, tal como una
enfermedad cardiaca congnita o alguna dificultad de la
propia oxigenacin de la sangre que no est teniendo lu-
gar a causa de algn proceso patolgico en los pulmones.
Palidez
Ya dijimos en el captulo anterior que la palidez solita-
ria es un sntoma comn y que a menudo se asocia con
frialdad y adormecimiento. Este tipo de cambio en una
extremidad puede tener diferentes implicaciones depen-
dientes del tipo de anormalidad a la cual se encuentra
asociada. Una temperatura cutnea normal o alta, asocia-
da a la palidez, indica que existe una adecuada velocidad
del flujo sanguneo a travs de los vasos cutneos, pero
que existe alguna constriccin de estos.
Una respuesta similar puede notarse en presencia de
una marcada reduccin de la hemoglobina circulante,
 CAPTULO 47
como resultado de algn tipo de discrasia sangunea en
la cual la velocidad de la circulacin perifrica no est
afectada o puede estar aumentada. Una extremidad p-
lida y fra, significa sin embargo, una definida reduc-
cin del flujo sanguneo cutneo con vaciamiento del
plexo venoso subpapilar. Bajo tales circunstancias, la
palidez puede ser intensificada por la elevacin de la
extremidad. Esta maniobra ayuda a drenar la sangre
venosa de la extremidad al mismo tiempo que la entra-
da de la sangre arterial es ms difcil por fluir contra la
gravedad.
CAMBIOS SUDORALES
Hiperhidrosis
La hiperhidrosis se determina por inspeccin y por
palpacin. Las glndulas sudorparas estn inervadas por
fibras simpticas. Por ello, la hiperhidrosis (salvo que
exista gran aumento de la temperatura ambiental) gene-
ralmente indica una hiperactividad simptica, por eso
suele encontrarse asociada a los signos y sntomas
vasospsticos, es decir, a frialdad de la piel y cianosis.
Adems, la hiperhidrosis y el vasospasmo pueden ob-
servarse en una enfermedad arterial orgnica, como en la
tromboangiitis obliterante.
Anhidrosis
La prdida de la sudacin puede ser producida por dis-
tintos mecanismos. Ellos son: lesin de las propias gln-
dulas sudorparas; atrofias drmicas; eliminacin del con-
trol simptico, mediante simpatectoma o por destruccin
completa de un nervio perifrico. Si se reduce el aporte
sanguneo por lesin orgnica arterial, las glndulas
sudorparas afectadas por la anemia disminuirn su se-
crecin. En contraste con la extremidad fra y hmeda,
que indica vasospasmo tendramos la extremidad fra y
seca que se asocia a un riego sanguneo disminuido por
una enfermedad arterial oclusiva.
CAMBIOS TRFICOS
Los cambios trficos en la piel no pueden ser notados
dada su pobre apariencia. La tirantez en la esclerodermia
es fcilmente reconocida.
Uas y vellos
Las uas deben ser inspeccionadas tambin en busca
de cambios trficos, dada la gran influencia de la circula-
cin en el crecimiento de estas. Las alteraciones que con
ms frecuencia se observan son: retardo en el crecimien-
to, prdida de su brillantez y cambios en su coloracin.
El retardo en el crecimiento del vello o su desapari-
cin tambin suele ser expresin de un riego sanguneo
disminuido.
ALTERACIONES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO EN EL EXAMEN FSICO
EDEMA
Suele ser un acompaante de variados trastornos
vasculares. Puede aparecer bajo condiciones fisiolgicas,
como sera el edema postural, el edema ligado a grandes
aumentos de la temperatura ambiental y el observado en
los obesos. Por otro lado, el edema puede tener relacin
con algunas condiciones patolgicas como en las
tromboflebitis, en las enfermedades arteriales oclusivas,
en los estados vasospsticos y en las inflamaciones loca-
les. Adems, existen trastornos sistmicos que pueden
dar lugar a la produccin de edemas en las extremidades,
como seran la insuficiencia cardiaca-congestiva, la
hipoproteinemia y la retencin del sodio.
Semiognesis o fisiopatologa
En la tromboflebitis el mecanismo responsable de la
formacin del edema es la interferencia con el retorno
sanguneo, producida por la oclusin de los troncos
venosos principales. Como consecuencia habr estasis en
las pequeas venas y en los capilares seguida por aumen-
to de su presin, que algunas veces alcanza una cifra cin-
co veces mayor que la normal. Este aumento de presin
determina el incremento de la presin capilar de filtra-
cin, lo que da lugar al paso de lquido desde la corriente
sangunea hacia los espacios extravasculares. Como con-
secuencia de la propia estasis venosa puede existir algn
grado de anoxia, de la pared capilar produciendo una au-
mentada permeabilidad, que a su vez contribuye a una
mayor trasudacin de lquido.
Existe tambin interferencia con el drenaje linftico
de la extremidad que es responsable de parte del edema
en la tromboflebitis aguda. Ello sucede, en parte, por la
inflamacin de los conductos linfticos vecinos provoca-
da por la flebitis y la periflebitis.
Otro factor que participa en la produccin de la estasis
linftica es el espasmo de las arterias de mediano y pe-
queo calibres, producido por un reflejo vasomotor, que
se inicia a nivel del segmento de venas trombosadas, y
que acta como un foco irritativo. Como resultado habr
una reduccin de la amplitud de las pulsaciones del rbol
arterial sobre los linfticos vecinos, que normalmente se
llenan y vacan como consecuencia del bombeo produci-
do por la distensin y el estrechamiento rtmico de las
arterias en cada ciclo cardiaco.
El vasospasmo que acompaa a la tromboflebitis pro-
funda aguda aade otro mecanismo a este edema. Ade-
ms del efecto sobre el drenaje linftico, el espasmo
arterial produce anoxia del endotelio capilar que causa
una aumentada permeabilidad, y, por consiguiente, au-
mento de la trasudacin de lquido, ya que favorece el
desplazamiento del lquido del lecho vascular hacia los
espacios perivasculares y al mismo tiempo previene los
659
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
cambios que ocurren o que tienden a ocurrir en sentido
opuesto. El edema que aparece como parte del sndrome
posflebtico, cuando el paciente se hace de nuevo ambu-
latorio, refleja un sistema venoso insuficiente, incapaz
de cubrir el retorno de la sangre de la extremidad inferior
cuando el paciente asume la posicin erecta.
La eliminacin del tono vasomotor por simpatectoma
temporal o permanente, generalmente da lugar a una re-
duccin o eliminacin del edema.
LESIONES
En los casos de insuficiencias arteriales pueden ser
encontradas varias lesiones en los miembros. Ellas son:
manchas rosadas, cicatrices, flictenas, ulceraciones y reas
de gangrena.
Manchas rosadas
Son pequeas reas pigmentadas de color rosado,
usualmente vistas en las piernas o en el dorso de los pies.
Son pequeas y poco numerosas.
Cicatrices
No es raro encontrar cicatrices en la pierna en pacien-
tes que sufren enfermedades arteriales. Las cicatrices sue-
len ser claras. Algunas son pequeas depresiones que se
ven debajo de la piel, discretas, ligeramente espaciadas,
pero en muchos casos, numerosas. Son frecuentes en dia-
bticos con una circulacin perifrica precaria. Algunas
de estas cicatrices pueden estar pigmentadas.
Flictenas
La presencia de flictenas es sumamente significativa.
Tienen un tamao que va desde 1-5 cm. Las pequeas
son redondeadas, a diferencia de las grandes que son ova-
ladas; es ms comn encontrarlas cerca de los dedos. Sin
embargo, tambin pueden aparecer al dorso del pie. Una
flictena puede deberse a quemaduras, ya sea por inmer-
sin en agua caliente o por exposicin a lmparas elctri- memente adherida a los planos profundos. Se encuentra
cas con el objetivo de producir un aumento del calor de
la extremidad. Las flictenas halladas en pacientes con
enfermedades arteriales tienen ciertas caractersticas: casi
siempre aparecen de noche o se desarrollan muy rpido.
El paciente, por lo general, no puede explicarse su desa-
rrollo. Suelen ser asintomticas, excepto cuando dan cierta
sensacin quemante. No presentan signos de reaccin
inflamatoria y como regla, cuando son descubiertas ya
han alcanzado su completo desarrollo; no se extienden.
Las flictenas que aparecen en los diabticos tienen tam-
bin sus caractersticas: son blancas o incoloras; usual-
mente dentro de las 48 h se hacen purpricas; poco antes
de ello sus bases se tornan gangrenosas. Las grandes
flictenas son tambin observadas en pacientes que desa-
rrollan rpidamente una gangrena masiva por otras cau-
660
sas y particularmente en la oclusin emblica de las gran-
des arterias.
lceras
Se presentan, por lo general, en aquellas reas que re-
ciben constante traumatismo o irritacin por los zapatos.
Esto ocurre en la base del primer artejo o en la base de
los artejos pequeos. Estas lesiones son frecuentes en la
aterosclerosis. Las pequeas ulceraciones pueden ser en-
contradas entre los dedos. Una historia de ulceraciones
recurrentes debe hacer sospechar que existe una circula-
cin deficiente. Cuando estas ulceraciones son mayores
y simtricas deber sospecharse siringomielia.
Gangrena
Este trmino es utilizado para indicar la muerte de te-
jido en masa y, por lo tanto, representa un trastorno trfico
intenso, no constituye una enfermedad sino solo un sn-
toma comn a muchas enfermedades. Se presenta en las
formas siguientes: focal, seca y hmeda.
Gangrena focal
Toma por lo general una zona pequea y con frecuen-
cia se localiza en los dedos, cerca de las uas. En ocasio-
nes toma la cara frontal del primer artejo, por lo que pu-
diera escapar a la visin del paciente.
Estas reas de gangrena focal, pequeas y localizadas,
no tienen tendencia a extenderse. Su presencia significa
la existencia de cambios patolgicos en los pequeos
vasos. Es ms frecuente en los diabticos, aunque tam-
bin podemos hallarla en los ataques de la tromboangiitis
y en la aterosclerosis obliterante en un estadio avan-
zado (IV).
Gangrena seca
Es aquella donde la necrosis est en fase de momifica-
cin hstica y aparece como una costra negra y seca, fir-
casi siempre limitada por una lnea claramente marcada
y el tejido que la rodea tiene un color normal, sin signos
de infeccin. Esta forma de gangrena puede ser el resul-
tado de un ataque agudo de isquemia o la ltima etapa de
una gangrena infecciosa aguda, en la cual la infeccin se
ha detenido por completo. Pudiera tambin ser la ltima
etapa de cualquier forma de gangrena traumtica en la
cual la infeccin ha sido controlada.
Como rasgo prominente, esta forma de gangrena se
muestra dura, negra y seca. Cuando la vascularizacin es
pobre la gangrena persistir durante varios meses. Los
tejidos vecinos, relativamente vascularizados, crean una
separacin espontnea del tejido afectado, mediante la
liquefaccin de la necrosis en el margen de la lesin. El
tratamiento del trastorno depende del reconocimiento de
 CAPTULO 47
esta caracterstica biolgica, por la cual ocurre la ampu-
tacin espontnea.
Gangrena hmeda
Esta es la forma de gangrena que predomina en los
diabticos y en los tromboangiticos. La gangrena h-
meda no solo se caracteriza por la infeccin del tejido
necrtico sino que en ella encontramos siempre cierto
grado de infeccin del tejido adyacente, que cuando
es seccionado, mostrar en el tejido celular subcut-
neo, necrosis grasa, en forma de un exudado malolien-
te que contiene glbulos de grasa y algunas burbujas
de gas. Encontraremos tambin algn tendn impor-
tante o huesos necrosados. El sangramiento ser lige-
ro o estar ausente. Si exploramos ms profundamen-
te hallaremos tejido viable, que est edematoso y del
cual fluye un fino exudado serosanguinolento, es aqu
precisamente donde reside la esencia del problema ya
que es en este tejido viable donde la bacteria patgena
se desarrolla.
El xito del tratamiento se basa en la destruccin de
los organismos que mantienen este estado continuo de
celulitis larvada o latente.
Examinando la lesin observamos una escara necrtica
con una dbil lnea de demarcacin y amplia zona de te-
jidos que revela la evidencia de inflamacin activa. La
piel que cubre el rea viable vara desde eritematosa a
violcea, adems de edematosa y blanda. La escara
necrtica es fina, descolorida y ftida; en ella forma con
frecuencia un trayecto sinuoso del cual drenar un exu-
dado purulento. El paciente no presenta sntomas de in-
toxicacin, puede continuar por un perodo de semanas o
meses con un relativo grado de color y una gangrena que
avanza lentamente.
La proporcin del grado de destruccin en estos casos
depende de varios factores: primero la virulencia del or-
ganismo productor de la infeccin, y segundo, el grado
de insuficiencia circulatoria.
La gangrena hmeda crnica se transforma en gangre-
na seca cuando desaparece toda traza de infeccin.
EXTRAVASACIONES HEMORRGICAS
En ocasiones se ven prpuras hemorrgicas en las ex-
tremidades superiores e inferiores de los pacientes porta-
dores de una arteritis aguda. Asimismo, pueden obser-
varse en algunos casos de periarteritis nodosa.
EPIDERMOFITOSIS
Las lesiones drmicas con fisuracin entre los dedos
de los pies y prurito, pueden indicarnos la presencia de
una epidermofitosis. Ello tiene particular importancia no
solo como puerta de entrada de las bacterias patgenas
en el desencadenamiento de la crisis de linfangitis agu-
ALTERACIONES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO EN EL EXAMEN FSICO
da, sino tambin porque habitualmente son el sitio de co-
mienzo de las lesiones de gangrena focal.
NDULOS
Pueden ser vistos en las extremidades particularmente
en los pacientes con periarteritis nodosa. Otras veces, tie-
nen una base inflamatoria franca como se observa en las
llamadas vasculitis nodulares producidas por lo general
por mecanismos toxoalrgicos. A veces se ulceran, como
en el eritema indurado de Bazin.
CIRCULACIN COLATERAL
La presencia de una circulacin venosa colateral su-
perficial, a menudo es un signo revelador de la existencia
de una tromboflebitis profunda. Es ms frecuentemente
observada a nivel de la regin pretibial (venas centinelas
de Pratt), en los casos de tromboflebitis de las venas pro-
fundas de la pierna, o en la raz del muslo en los casos de
tromboflebitis iliofemoral.
PALPACIN
Por este mtodo el examinador no solamente verifica lo
que se ha referido en la historia clnica del paciente y en
los datos de inspeccin, sino que aade alguna informa-
cin que puede ayudar en el diagnstico. Para ello debe
verificar la presencia de:
Cambios trficos.
Ndulos.
Flebitis.
Frialdad.
Calor.
El examinador debe realizar tambin el examen de
los pulsos arteriales y de los ganglios.
CAMBIOS TRFICOS
Cuando palpamos las partes distales pueden notarse
cambios trficos de la piel. La tirantez de la piel en la
esclerodermia y el adelgazamiento del tejido celular sub-
cutneo son con facilidad reconocidos.
NDULOS
Por lo general se palpan en las extremidades, locali-
zados a lo largo del trayecto de las arterias. Son pe-
queos y casi siempre muy dolorosos. Los ndulos son
de gran importancia cuando se plantea la posibilidad
de una periarteritis nodosa. Sin embargo, el diagnsti-
co no podr ser definitivo hasta que no sean reconoci-
dos los signos histolgicos de la misma despus de
una biopsia.
661
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Los ndulos pueden ser detectados en algunos pa-
cientes con tromboflebitis recurrencial infecciosa y en
otras condiciones asociados a trastornos vasculares
como eritema indurado, vasculitis nodulares y eritema
nodoso.
FLEBITIS
Es claramente evidente cuando las venas superficiales
son las afectadas. En muchos casos las venas profundas
estn tomadas, y la reaccin inflamatoria no llega a la
superficie. En algunos casos de flebitis superficial pode-
mos palpar la trombosis venosa como una lnea de
induracin de la piel. La flebitis superficial recurrencial
y migratoria est presente en, aproximadamente un 40 %
de los casos de tromboangiitis obliterante.
FRIALDAD
La frialdad de la piel es confirmada por la palpacin.
Las manos del examinador debern estar tibias. Se pre-
fiere la cara dorsal de la segunda falange para esta ex-
ploracin. Muchos opinan que este sntoma puede ser
explorado satisfactoriamente mediante la palpacin, sin
necesidad de usar instrumentos especiales, aunque para
mayor exactitud y precisin han sido construidos ins-
trumentos como el termmetro elctrico que permite no
solo la obtencin exacta de la temperatura cutnea en
un sitio determinado, sino tambin obtener las diferen-
cias de temperaturas entre este y otro sitio cualquiera
elegido.
Cuando la frialdad es simtrica y bilateral, ella se debe
a una disminucin del riego circulatorio, bien sea por una
condicin vasospstica o por un trastorno vascular oclu-
sivo. Cuando es un solo dedo el fro, puede deberse a un
marcado grado de vasospasmo persistente o a una condi-
cin orgnica de las arterias. Cuando se trata de reas
locales diseminadas, estas pueden ser ocasionadas por
una condicin neurolgica.
CALOR
Con frecuencia un paciente puede quejarse de sensa-
ciones quemantes, pero no necesariamente muestra un
aumento de la temperatura de los pies o de un pie. Cuan-
do la sensacin quemante va asociada a una enfermedad
vascular oclusiva, la temperatura superficial est usual-
mente por debajo de la normal. Cuando se detecta calor
en el curso de un examen, deber ser excluida una celuli-
tis o una flebitis. Un incremento en la temperatura de los
pies, particularmente cuando se asocia a un marcado en-
rojecimiento, sugiere eritromelalgia. El hallazgo de una
temperatura aumentada en una extremidad y no en otra,
indica un aumento de la actividad circulatoria y en estos
casos debe tenerse presente la posibilidad de la existen-
cia de una fstula arteriovenosa.
662
SENSIBILIDAD
Puede existir cierta sensibilidad a lo largo de las venas
en los casos de flebitis subaguda. Podemos encontrar
mayor o menor sensibilidad a lo largo de las arterias en la
periarteritis nodosa.
THRILL
El thrill aparece en pacientes con fstulas arteriovenosas
o aneurismas. Es ms rpidamente reconocido en la for-
ma adquirida de fstulas arteriovenosas secundarias a
heridas por arma de fuego o por arma blanca.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS (ADENOPATAS)
Los ganglios en la regin inguinal deben ser investi-
gados. Pueden servir de ayuda en algunos casos donde el
diagnstico diferencial debe hacerse entre una
tromboflebitis y una linfangitis. En esta ltima afeccin
la adenopata inguinal satlite es casi constante.
AUSCULTACIN
Es otro medio de examen en las enfermedades vasculares
perifricas aunque de menos valor que los precedentes.
Es muy til en la determinacin de soplos en pacientes
con fstulas arteriovenosas. En el caso de existir una
hemihipertrofia de una extremidad inferior en un nio en
el cual el diagnstico es oscuro, el hallazgo de un soplo a
nivel de la ingle puede ayudar a confirmar la sospecha de
una fstula arteriovenosa congnita. La auscultacin debe
realizarse tambin para verificar diagnstico de aneuris-
ma, mucho ms si este se encuentra en la regin popltea.
E1 soplo en las fstulas arteriovenosas tiene la caracters-
tica de ser continuo con reforzamiento sistlico. En los
aneurismas se trata de un soplo sistlico puro.
La auscultacin de la aorta y del sector iliacofemoral
bilateral permite detectar lesiones estenticas
comenzantes en tales sectores arteriales, al escuchar so-
plos de distinta intensidad que ponen de manifiesto la
turbulencia del flujo al pasar por las estrecheces arteriales.
MEDICIN
La medida de la circunferencia de las extremidades brin-
da cierta informacin que puede ayudar en el diagnsti-
co. En los casos definidos de tromboflebitis, donde el
diagnstico es obvio, no suele ser tan importante, pero
ocasionalmente cuando el diagnstico no est muy claro,
un aumento en la medida de un miembro puede inducir
la sospecha de una tromboflebitis profunda. En las fstulas
arteriovenosas congnitas la extremidad afectada tiene
 CAPTULO 47
una tendencia a crecer ms rpidamente; este crecimien-
to incluye las partes seas y las partes blandas. La com-
probacin de dicha elongacin, tiene por consiguiente,
gran valor diagnstico. La medida de la circunferencia
de la pierna o de los muslos en el curso de una trom-
boflebitis con marcado edema, puede brindar una infor-
macin adicional en cuanto a la evolucin de la enferme-
dad. En algunos pacientes la arteria puede ser palpada a
cierta distancia ms abajo, hasta cerca del canal de Hunter.
Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte. Debe-
mos encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y aboli-
do en todas las oclusiones articas o del sector iliaco
correspondiente.
En el aneurisma disecante puede estar disminuido o
ausente.
ALTERACIONES DE LOS PULSOS ARTERIALES
La exploracin de los pulsos perifricos fue tratada en el
Captulo 12 de la Seccin I.
Pasaremos a estudiar las alteraciones que podemos
encontrar en las paredes de la arteria, as como las del
latido arterial propiamente dicho o pulso arterial.
ALTERACIONES DE LA PARED ARTERIAL
Semiografa y semiodiagnstico
Las arterias, en condiciones normales, no ofrecen re-
sistencia al dedo que las palpa. En los casos de arterios-
clerosis se hallan endurecidas y flexuosas, y se pueden
desplazar como si fueran tubos rgidos, fundamentalmente
las arterias humerales. En otras ocasiones encontramos
lo que se denomina arteria en trquea de pollo, princi-
palmente en la arteria radial, producida por placas de
ateroma, calcificadas o no, separadas por zonas mem-
branosas.
Cuando palpamos los pulsos arteriales debemos reco-
nocer las evidencias de esclerosis. Esta puede encontrar-
se fcilmente si examinamos el pulso pedio o el radial,
no as cuando se trata de vasos profundos. El endureci-
miento de la arteria femoral y la humeral puede ponerse
de manifiesto con un examen cuidadoso. Sin embargo, la
presencia de una esclerosis no debe interpretarse como
sinnimo de enfermedad vascular oclusiva, a menos que
se detecten otros sntomas y signos. Es posible que un
individuo con esclerosis de esos vasos tenga una circula-
cin eficiente y mantenga una nutricin satisfactoria de
esas partes. Por lo dems, la esclerosis de un vaso no
indica necesariamente que otros estn tambin afectados.
Extremidades superiores
En las extremidades superiores la arteria radial es el
vaso usualmente examinado y el pulso axilar es el que
ALTERACIONES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO EN EL EXAMEN FSICO
con menos frecuencia se investiga. Sin embargo, cuando
exista la sospecha de un trastorno vascular de las extre-
midades superiores, porque el pulso radial se encuentra
ausente debido a una anomala o a insuficiencia circula-
toria, deber examinarse la arteria humeral y por ltimo,
la arteria axilar.
Cuando el pulso radial se encuentra ausente puede tra-
tarse de una anomala, siempre que no existan sntomas
de insuficiencia circulatoria.
Entre los trastornos vasculares en que el pulso radial
no es palpable, se deben mencionar:
1. Trastornos vasospsticos.
2. Tromboangiitis obliterante.
3. Endarteritis obliterante.
4. Oclusiones emblicas.
5. Costilla cervical.
6. Sndrome del escaleno anterior.
La ausencia del pulso humeral puede deberse a:
1. Oclusin emblica alta.
2. Arteritis crnica.
3. Trastornos vasospsticos.
Extremidades inferiores
El pulso pedio y el tibial posterior, con su significado
clnico, tambin fueron descritos en el Captulo 12 de la
Seccin I.
La importancia de la confirmacin de la presencia o
ausencia del pulso poplteo es evidente cuando estamos
frente a un caso de oclusin emblica y necesitamos pre-
cisar el sitio exacto de esta.
El pulso femoral debemos encontrarlo disminuido en el
arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones articas o
del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma disecante
puede estar disminuido o ausente.
ALTERACIONES DEL SINCRONISMO
La igualdad en la amplitud del pulso de dos arterias corres-
pondientes a regiones simtricas del cuerpo, puede modificarse
dando origen a lo que llamamos pulso diferente.
Retardo del pulso radial derecho
Cuando examinamos a un enfermo y notamos que el
latido de la arteria radial en el brazo derecho est retarda-
do en relacin con el latido del brazo izquierdo, debemos
sospechar la existencia de una dilatacin aneurismtica
del tronco braquioceflico.
Retardo del pulso radial izquierdo
Cuando hay un retardo del pulso radial izquierdo en
relacin con el derecho, puede deberse a la existencia de
663
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
una dilatacin aneurismtica del cayado de la aorta, si-
tuada entre el tronco braquioceflico derecho y la
subclavia izquierda.
Alteraciones del sincronismo del pulso femoral
con el radial
El pulso femoral y el pulso radial son sincrnicos, por
lo tanto, cuando encontramos un retardo del pulso femoral
en relacin con el pulso radial, puede ser originado por la
existencia de un aneurisma de la aorta descendente o de
la aorta abdominal. Por el contrario, cuando el pulso
femoral se adelanta en relacin con el pulso radial, se
debe a una esclerosis de la aorta descendente o de la aor-
ta abdominal.
ALTERACIONES DE LOS CARACTERES DE LA ONDA
DEL PULSO
Alteraciones de la frecuencia
Las variaciones fisiolgicas ya fueron descritas en el
Captulo 12.
Taquicardia
Es el aumento de la frecuencia del pulso por encima
de las cifras consideradas como normales. Segn el n-
mero de pulsaciones por minuto podemos distinguir:
Pulso moderadamente acelerado, cuando la frecuen-
cia oscila entre 90 y 100 pulsaciones/min.
Pulso acelerado, con una frecuencia entre 100 y
130/min.
Pulso muy acelerado, cuando hay ms de 170/min.
Las taquicardias se clasifican en dos grandes grupos:
la sinusal y la paroxstica.
En la taquicardia sinusal el estmulo parte del ndu-
lo sinusal; se caracteriza por su frecuencia relativamen-
te moderada, por comenzar y terminar paulatinamente,
por ser proporcional a la causa que la origina y por dis-
minuir con las maniobras o drogas que excitan el nervio
vago. Puede observarse en la distona neurovegetativa
con predominio simptico; en la fiebre; en las intoxi-
caciones por caf, nicotina, alcohol o t; en el hiperti-
roidismo y en diversas enfermedades cardiovasculares
descompensadas.
La taquicardia paroxstica o paroxismal es un ritmo
de origen heterotpico, extrasistlico, que se caracteriza
por la frecuencia inslita del nmero de los latidos
cardiacos, por su comienzo y terminacin sbitos y por
terminar a veces con las maniobras manuales que esti-
mulan el vago (compresin ocular y compresin del seno
carotdeo).
664
Bradicardia
Es la disminucin de la frecuencia del pulso por deba-
jo de las cifras normales de 60 pulsaciones por minuto.
Puede ser de grados distintos:
Moderada, de 50-60 pulsaciones/min.
De pulso lento, entre 30-50/min.
Bradicardia extrema, con pulso menor de 30/min.
La bradicardia verdadera puede ser de origen sinusal
y debida a bloqueo auriculoventricular.
La bradicardia sinusal puede ser fisiolgica en indi-
viduos vagotnicos, los cuales suelen tener una gran re-
sistencia a la fatiga fsica.
La bradicardia sinusal patolgica se ve: en los casos
de intoxicacin por sales de bario, bromuros, cido
saliclico, etc.; en la hipertensin endocraneana (consti-
tuye un signo muy importante); en los cteros he-
patocelulares y obstructivos y en el hipotiroidismo.
La bradicardia por bloqueo auriculoventricular com-
pleto, se caracteriza porque las pulsaciones por minuto
son muy bajas, casi siempre inferiores a 40, ya que el
marcapaso en estos casos nace en el ventrculo (ritmo
idioventricular).
Alteraciones del ritmo del pulso
Arritmia sinusal respiratoria
Ya fue descrita en el Captulo 12 de la Seccin I.
Pulso intermitente
Si cuando estamos examinando el pulso a un enfermo,
notamos que falta una pulsacin y despus contina el
ritmo normal anterior, decimos que existe una intermi-
tencia del pulso.
Esta intermitencia se debe generalmente a extrasstoles
aisladas que no llegan a abrir las vlvulas sigmoideas. Es
la llamada falsa intermitencia. La intermitencia verda-
dera en aquella en la que no se produce la sstole por
existir un bloqueo sinoauricular o atrioventricular.
Pulso extrasistlico
Cuando al examinar el pulso notamos la aparicin de
una pulsacin antes de tiempo que va seguida de una pausa
ms prolongada que la existente entre las pulsaciones
anteriores, tenemos un pulso extrasistlico.
Este pulso es producido por una extrasstole que abre
las vlvulas sigmoideas originando una onda pulstil que
aparece antes de tiempo y que va seguida de una pausa
ms prolongada (pausa compensadora) porque estando
el miocardio en el perodo refractario pierde el estmulo
siguiente.
 CAPTULO 47
Arritmia completa
En estos casos el pulso es completamente irregular,
las pulsaciones son distintas unas de otras y distintos tam-
bin los intervalos entre ellas; no existe ritmo alguno, la
desigualdad es completa.
En la mayora de los casos esta arritmia es producida
por la fibrilacin auricular, aunque no es exclusiva de
esta, pues puede encontrarse tambin en algunos casos
de arritmias extrasistlicas con extrasstoles agrupadas
desordenadamente.
Alteraciones de la amplitud (fig. 47.1)
Aumento de la amplitud
Esta alteracin se corresponde prcticamente con el
aumento de la presin arterial diferencial. En la insufi-
ciencia artica es donde mejor se observa, ya que existe
una fase de vaciamiento diastlico, seguida de una ele-
vacin brusca y marcada durante la sstole, por lo que ha
sido denominado pulso saltn o pulso celer.
Tambin se observa un pulso amplio en el hiper-
tiroidismo y en la hipertensin arterial.
Disminucin de la amplitud
La amplitud del pulso est disminuida en aquellos ca-
sos en que existe una presin diferencial pequea, acom-
paada la mayor parte de las veces por una disminucin
de la presin arterial.
Se observa en los casos de hipotensin arterial y en el
colapso vascular perifrico, en el cual el pulso se hace
casi imperceptible (pulso filiforme); se presenta en los
casos de shock y en las hemorragias.
En los enfermos portadores de una estrechez artica tam-
bin encontramos una disminucin de la amplitud del pulso.
Alternancia de la amplitud
En algunos casos observamos que alternan una pulsa-
cin fuerte y una dbil, pero manteniendo la misma sepa-
racin constante entre una y otra , este fenmeno se de-
nomina pulso alternante. Es originado por variaciones
de la fuerza contrctil de los ventrculos o sus fibras mus-
culares de acuerdo con la teora miognica, que es la ms
aceptada; o bien por variaciones del lleno ventricular y
de la presin diastlica artica.
El pulso alternante es un signo importante de claudi-
cacin del ventrculo izquierdo. Por lo general, es seal
de mal pronstico.
Debe diferenciarse del pulso bigeminado o bigmino,
en el cual existe tambin una pulsacin fuerte seguida de
una dbil, pero esta ltima est separada de la primera
por un intervalo ms corto que el que la separa de la pul-
sacin fuerte que le sigue y es producida por una
extrasstole (ritmo bigeminado).
ALTERACIONES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO EN EL EXAMEN FSICO
Pulso dicroto
Pulso alternante
Pulso bigmino
Espiracin Pulso celer Espiracin
Inspiracin
Pulso paradjico de Kussmaul
Fig. 47.1 Variedades del pulso arterial.
Alteraciones de la dureza del pulso
Ya nos referimos a ellas en la Seccin I, pero no est
de ms reiterarlas.
Pulso duro. Cuando se dificulta el vaciamiento de la ar-
teria radial al hacer la compresin entre los dedos. Se
encuentra por lo general en la hipertensin arterial y en
la arteriosclerosis.
Pulso blando. Existe un pulso blando cuando al hacer la
compresin de la arteria con los dedos, esta se deprime y
se vaca con facilidad. Se detecta en los casos de shock y
despus de las hemorragias.
ALTERACIONES DE LA TENSIN ARTERIAL
La semiognesis o fisiopatologa de la presin arterial
fue tratada en el Captulo 12 de la Seccin I.
Como resumen, podemos decir que la tensin arterial
se mantiene gracias al corazn y sistema circulatorio, pero
al mismo tiempo existen factores externos e internos, es-
tos ltimos regidos por el sistema nervioso vegetativo;
ambos influyen sobre la tensin sangunea. Las modifi-
caciones de esos factores darn lugar a que esta tensin
arterial se cambie en el sentido de elevar las cifras
tensionales (hipertensin arterial), o en el sentido de su
disminucin (hipotensin arterial).
La hipertensin arterial fue estudiada en el Captu-
lo 45, como sndrome de hipertensin arterial.
HIPOTENSIN ARTERIAL
Las tensiones sistlica y diastlica se encuentran por
debajo de los lmites mnimos, estimados en 100 y
60 mm Hg, segn Baunch, y 90 y 50, segn Hamilton.
665
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
La hipotensin se clasifica en primaria, secundaria y
ortosttica.
La hipotensin primaria es de etiologa desconocida y
se encuentra entre un 25-30 % de la poblacin. Es fre-
cuente en mujeres y en sujetos astnicos.
Puede cursar con molestias mnimas, o en ocasiones
se produce el denominado complejo sintomtico
hipotnico, dada por cefaleas, vrtigo, acfenos, laxitud
general y dificultad para concentrarse sobre todo en las
tareas matutinas.
La hipotensin secundaria se observa en las alteracio-
nes endocrinas (como la enfermedad de Addison, el sn-
drome de Sheehan o enfermedad de Simmonds), en las
afecciones pulmonares crnicas (tuberculosis, enfisema),
en la estenosis artica, en la estenosis mitral, etctera
(fig. 47.2).
La hipotensin ortosttica aparece cuando el sujeto
est sentado o de pie, nunca acostado. Es consecuencia
del estancamiento de la sangre en las partes pendientes
del cuerpo, por el fallo de los mecanismos de compensa-
cin, los trastornos son ms acentuados durante la maa-
na y se atenan en el curso de la jornada.
Cuando la reduccin de los volmenes sistlicos y
diastlicos, a consecuencia del ortostatismo, llega a un
cierto lmite, se produce el llamado colapso postural u
ortosttico, con intensa taquicardia y estado de precolapso
o colapso verdadero, que puede llegar a la prdida del
conocimiento.
ALTERACIONES DEL SISTEMA VENOSO PERIFRICO
La exploracin funcional para la deteccin de alteracio-
nes en el sistema venoso en los miembros inferiores
sern tratadas en el Captulo 48 y los principales
sndromes venosos, en el Captulo 49.
EXAMEN DE LAS VENAS DEL CUELLO
La exploracin de las venas del cuello nos permite
evaluar las caractersticas del pulso venoso yugular, y el
estado de la presin venosa central (PVC), de forma que
permiten hacer juicios acerca de la funcin del lado dere-
cho del corazn.
Los pulsos venosos yugulares y la PVC se exploran
por inspeccin simple o con equipos invasivos de
monitoreo, capaces de producir ondas de presin. La ins-
peccin simple consiste en la observacin de la columna
de la sangre venosa en la vena yugular interna. La pulsa-
cin de la vena yugular interna puede distinguirse de la
pulsacin de la cartida por sus diferencias en el tipo de
latido.
El pulso venoso yugular se caracteriza por varios lati-
dos positivos de poca amplitud, en oposicin a un latido
enrgico del pulso arterial.
666
Para hacer esta distincin palpe la arteria cartida del
lado opuesto mientras visualiza las pulsaciones venosas
yugulares. Un mtodo alternativo es pedirle a la persona
que se acueste totalmente horizontal, lo que causa una
distensin venosa yugular visible. Cuando la persona se
sienta las pulsaciones desaparecern, porque las venas se
colapsan. Los pulsos venosos de la yugular interna pue-
den tambin identificarse ejerciendo presin en el cuello,
paralelo y justo encima de la clavcula. En 20 s, la vena
se llenar y la distensin se har muy evidente.
Posicin e iluminacin
La persona examinada debe observarse desde el lado
derecho, porque las pulsaciones de la yugular interna
derecha son ms visibles debido a su proximidad al cora-
zn derecho. La persona debe estar acostada con el trax
elevado entre 30-60. La posicin plana no es la ade-
cuada, porque si las venas estn muy distendidas las pul-
saciones no podrn distinguirse.
La cabeza debe girarse ligeramente a la izquierda. Se
recomienda una iluminacin tangencial, para acentuar
las sombras y hacer los pulsos venosos yugulares ms
visibles.
Ondas del pulso yugular
Se necesita adquirir una habilidad considerable para
ver claramente las ondas por inspeccin, aunque es rela-
tivamente fcil detectarlas en un grfico.
Se distinguen tres ondas positivas: a, c y v.
La onda a refleja la sstole auricular; la onda c puede
ser una onda distinguible, o aparecer como una muesca
en la onda a o estar ausente. La onda a es la onda positiva
ms grande y puede aumentar en amplitud durante la ins-
piracin.
La onda c representa el cierre de la vlvula tricus-
pdea.
La onda v representa el llenado auricular derecho.
Las ondas negativas incluyen la x y la y. El descenso x
ocurre con la sstole ventricular, segn declina la colum-
na sangunea venosa. El descenso y, ocurre cuando la san-
gre de la aurcula derecha fluye rpidamente en el
ventrculo derecho.
Pulso yugular normal. Pueden observarse algunas ondas
del pulso venoso yugular, que reflejan los cambios nor-
males de presin en el lado derecho del corazn.
Pulso venoso yugular anormal. Condiciones que aumen-
tan la resistencia al llenado ventricular, como la estenosis
tricuspdea, insuficiencia ventricular derecha, hipertensin
pulmonar y estenosis pulmonar pueden causar un aumen-
to de amplitud de la onda a (ondas a, can). Puede obser-
varse disminucin de la amplitud de la onda a en la
fibrilacin auricular y en los marcapasos ventriculares. La
 CAPTULO 47
ENFERMEDAD DE SIMMONDS. El panhipopituitarismo
se acompaa de hipotensin, que se hace intensa en la
posicin erecta.
SIRINGOMIELIA. Puede acompaarse
de hipotensin ortosttica como resul-
tado de la parlisis de los reflejos
vasopresores.
ESTENOSIS ARTICA. La reduccin
del volumen minuto disminuye la pre-
sin de la sangre y la presin diferen-
cial; la estenosis severa puede
acompaarse de manifestaciones de
irrigacin cerebral insuficiente.
ENFERMEDAD DE ADDISON. La insuficiencia
suprarrenal cortical severa modifica el equilibrio
electroltico, produce hemoconcentracin y reduce
el volumen sanguneo.
Fig. 47.2 Causas de hipotensin secundaria.
ALTERACIONES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO EN EL EXAMEN FSICO
HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTDEO.
La presin ejercida sobre el seno carotdeo
provoca hipotensin, vrtigo y sncope; es ge-
neralmente de naturaleza funcional; la digital
sensibiliza el seno carotdeo a la presin.
HIPOTIROIDISMO. El volumen sistlico
y el volumen minuto se encuentran muy
reducidos; la presin de la sangre se
adapta a las necesidades metablicas re-
ducidas del organismo.
INSUFICIENCIA CARDIACA. La insuficiencia
cardiaca y la congestin venosa producen
hipotensin aun cuando el volumen sangu-
neo se mantenga normal.
INFARTO DEL MIOCARDIO. La hipotensin y
otras manifestaciones de shock por oclusin
coronaria pueden resultar de la insuficiencia
cardiaca o del colapso circulatorio perifrico de
origen reflejo.
HEMORRAGIA. La disminucin del volumen san-
guneo reduce el volumen minuto del corazn y la
presin sangunea; puede aparecer vrtigo,
sudacin profusa y sncope.
667
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
insuficiencia tricuspdea puede aumentar la amplitud de la
onda v. El taponamiento cardiaco puede causar un aumen-
to tanto de la onda a como de la onda v.
Pasos a seguir para el examen de las venas del cuello
l. Observe las pulsaciones venosas de la yugular por va-
rios ciclos cardiacos.
Trate de identificar las ondas a, c y v.
2. Estime la PVC midiendo la altura de la pulsacin en la
vena yugular interna.
a) Escoja un punto de referencia estndar desde donde
medir la altura de la pulsacin en la vena yugular
interna.
El punto de referencia cero, a nivel de la aurcula
derecha, puede ser difcil de determinar con seguri-
dad. Por tanto, use el ngulo esternal, que est
aproximadamente 5 cm por encima de la aurcula
derecha, como punto de referencia.
b) Mida la distancia en centmetros, desde el ngulo
esternal hasta la altura de la vena yugular distendida.
668
c) Aada 5 cm al valor obtenido para una estimacin
grosera de la PVC.
La PVC normal est 3-5 cm por encima del ngulo
esternal, cuando el tronco est elevado 30-60. La
elevacin de la PVC puede atribuirse a la insufi-
ciencia cardiaca derecha o izquierda, hipertensin
pulmonar, embolia pulmonar o taponamiento
cardiaco.
3. Busque si hay reflujo hepatoyugular.
Cuando la persona se eleva 30-60, comprima el cua-
drante superior derecho por 30-60 s con su palma.
El reflujo hepatoyugular es positivo si el nivel del pul-
so venoso yugular se eleva con esta maniobra.
Haga esta maniobra si usted sospecha insuficiencia
cardiaca derecha.
La presin abdominal aumentada incrementa el retor-
no venoso hacia el lado derecho del corazn. Si el
ventrculo derecho est comprometido la presin en
las venas del cuello aumentar.
 48
EXMENES COMPLEMENTARIOS Y EXPLORACIN
FUNCIONAL DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO

Introduccin
Un diagnstico provisional de las enfermedades vasculares puede
obtenerse de la historia clnica y de un examen fsico profundo inclu-
yendo la investigacin de los pulsos y de la esclerosis de las arterias
perifricas. Sin embargo, no es fiable un sntoma ni el solo hecho del
examen de los pulsos, pues sabemos que los principales sntomas como
calambre, frialdad y palidez no existen en todos los pacientes con tras-
tornos vasculares. Tambin es sabido que un paciente puede tener algu-
nos sntomas y presentar, sin embargo, una circulacin eficiente. Un
buen pulso puede encontrarse, aun en presencia de gangrena en pacien-
tes diabticos, o estar ausente por localizacin anmala del vaso y no ser
evidente en algunos pequeos vasos incluso cuando la circulacin cola-
teral en esa parte sea eficiente.
De ah la importancia del estudio de los exmenes complementarios y
de las pruebas de funcin circulatoria. Entre ellos los fundamentales son:
1. Estudio de la circulacin muscular:
Tiempo de claudicacin.
Distancia de claudicacin.
Prueba de Kisch.
2. Estudio de los capilares y de las pequeas arterias:
Prueba de la isquemia plantar.
Prueba de palidez-rubor (Pratt).
ngulo de suficiencia circulatoria.
Hiperemia reactiva.
Microscopia capilar.
3. Estudio de las grandes arterias:
Oscilometra y oscilografa.
Tiempo de relleno venoso.
Prueba de Allen.
Medicin de la presin sistlica de las extremidades.
4. Estudio del tono vasomotor:
Prueba de la termometra cutnea.
5. Medida del flujo sanguneo por mtodos no invasivos:
Estudios Doppler: ndice de presiones, presiones segmentarias.
Pletismografa digital.
Pletismografa por compresin alterna.

669
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
6. Exploraciones radiogrficas del rbol vascular:
Placa simple de vasos sanguneos.
Angiografas (aortografa, arteriografa, flebografa y manifestar ms rpidamente en aquellos pacientes con
linfografa).
7. Estudio del sistema venoso superficial, del sistema de
venas comunicantes y del sistema venoso profundo:
Flujometra venosa para estudio del sistema venoso
superficial y del sistema de comunicantes o flujometra
venosa-venosa (estudio del sistema venoso profundo).
Flujometra doble (Duplex scanning) (para estudio de
ambos sistemas).
Otras pruebas:
Velocidad circulatoria.
Istopos radiactivos.
ESTUDIO DE LA CIRCULACIN MUSCULAR
Para el estudio de la circulacin muscular, tenemos
tres pruebas:
Tiempo de claudicacin.
Distancia de claudicacin.
Prueba de Kisch.
Tiempo de claudicacin
En general, en este tiempo se tiene en cuenta la distan-
cia que el paciente puede caminar confortablemente an-
tes de que aparezca el calambre doloroso y deba descan-
sar. El paciente cuenta que l puede caminar 100 m, quizs
200 300; este dato resulta muy vago y es necesario ob-
tener informaciones ms exactas. Varios procederes han
sido sugeridos, los cuales no solo indican el grado de clau-
dicacin, sino que pueden ser usados comparativamente
para valorar el efecto teraputico.
La prueba se realiza de la manera siguiente: despus
que el paciente ha descansado durante media hora, se le
indica caminar en un piso liso a razn de 120 pasos por
minuto, aproximadamente. Cuando cualquier tipo de do-
lor o calambre ocurra se le indica al paciente que debe
detener la marcha. El tiempo transcurrido desde el inicio
de la marcha hasta la detencin de esta, es designado con
el nombre de tiempo de claudicacin.
Distancia de claudicacin
Esta prueba se efecta como la anterior y se diferencia
de ella en que el criterio que se toma como medida es la
distancia recorrida sin que ocurra la claudicacin.
Prueba de Kisch
Estando el paciente acostado, se le pide que flexione
el muslo sobre el abdomen y la pierna sobre el muslo al
mismo tiempo, procediendo despus a la extensin de la
extremidad. Este ejercicio se repite a razn de 30 veces
670
por minuto. Si es positiva, aparecer un calambre dolo-
roso o molestia en la extremidad. La claudicacin se
enfermedad vascular oclusiva.
ESTUDIO DE LOS CAPILARES Y DE LAS PEQUEAS
ARTERIAS
Para realizar el estudio de los capilares y de las peque-
as arterias, podemos utilizar varias pruebas, entre las
cuales tenemos:
Prueba de la isquemia plantar.
Prueba de palidez-rubor (Pratt).
ngulo de suficiencia circulatoria.
Hiperemia reactiva.
Microscopia capilar.
Prueba de la isquemia plantar
Buerger destac la importancia del ngulo de suficien-
cia circulatoria mediante el estudio de los cambios circu-
latorios de los miembros en varios ngulos de elevacin.
Cehler report algunas observaciones de los cambios de
color con ambos miembros en reposo y despus de la
actividad muscular.
Parke-Weber observ palidez de los pies en pacientes
con trastornos circulatorios despus de repetidos ejerci-
cios de extensin y flexin del pie. Sobre la palidez que
determinaban estos movimientos, Samuels elabor lo que
l calific como prueba de la isquemia plantar. La prueba
se realiza de la manera siguiente: se le pide al paciente que
se acueste y eleve sus dos pies formando un ngulo de 90.
Se le ordena que realice movimientos rpidos de flexin y
extensin de los pies a razn de 40 a 60 veces por minuto.
Se le indica flexionar los dedos al mismo tiempo. Una buena
luz es necesaria para la inspeccin de los cambios de color
en la regin plantar y en los dedos. Este proceder se realiza
durante un minuto. Si el color rosado normal de los pies
persiste, se dice entonces que el resultado es negativo. Si
est presente una enfermedad oclusiva, aparecer una mar-
cada palidez en los dedos y regiones plantares de los pies,
entonces se dice que el resultado de la prueba es positivo.
Esta prueba es particularmente notable cuando el compro-
miso se limita a una sola extremidad.
Prueba de palidez-rubor (Pratt)
Tambin llamada prueba de los cambios posturales de
color. Estos cambios de color son caractersticos y pue-
den ser producidos en los miembros con insuficiencia
arterial. Con el paciente acostado, la elevacin de la pier-
na produce palidez muy evidente, sobre todo en la super-
ficie plantar de los dedos y en la planta de los pies. Cuan-
do el paciente se sienta con los pies colgando, la palidez
es ms o menos reemplazada por un color rojizo o erite-
ma purprico que puede ser difuso o moteado.
 CAPTULO 48
En personas normales con circulacin arterial intacta,
una discreta palidez puede ocurrir durante la elevacin;
ms tarde ella da lugar a un color normal, alrededor de
los 30 s de la posicin declive. En un paciente con una
insuficiencia arterial, el retorno al color normal en posi-
cin declive estar considerablemente demorado (1 min
o ms), o la palidez es inmediatamente reemplazada por
rubor, como se describi antes.
ngulo de suficiencia circulatoria
El ngulo de suficiencia circulatoria de Buerger se
determina con el paciente acostado, a quien se le indica
elevar la pierna, lentamente, hasta colocarla en ngulo
recto con la cama; en los casos normales ella conserva
su color rosado habitual. En los pacientes que tienen un
trastorno de la circulacin arterial la planta del pie pali-
dece en la elevacin. Cuando el paciente baja lentamente
el pie, el color rosado normal retorna. El ngulo que
forma la pierna en relacin con la cama cuando el color
normal ha retornado se denomina ngulo de suficiencia
circulatoria.
Hiperemia reactiva
La extremidad que va a ser examinada se eleva has-
ta que sus vasos estn vacos de su contenido hemtico
(colapsados), como se evidencia por la palidez mxi-
ma producida en la superficie palmar o plantar. El man-
guito de un esfigmomanmetro o un torniquete se co-
loca bien alto en la extremidad y se aplica una presin
por encima de la sistlica con el objetivo de ocluir la
circulacin arterial; entonces, se coloca la extremidad
en posicin horizontal, 3 min despus retiramos la pre-
sin ejercida. Se anotan el tiempo necesario para que
un color rojizo se presente (hiperemia reactiva) y el
tiempo que demora la piel en retornar a su color nor-
mal.
En los casos normales, por debajo del manguito una
vez retirada la presin, aparece inmediatamente un rash
(erupcin) rojizo que progresa rpida y uniformemente
hasta las porciones distales, y alcanza los dedos en un
tiempo de 10 a l5 s. El rash permanece durante 10 a 40 s
y comienza a desaparecer en el mismo orden en que se
present.
En las insuficiencias arteriales orgnicas o espsticas
el rash retarda su aparicin, progresa lentamente, tiene
un aspecto moteado y puede demorar 2 3 min para al-
canzar los dedos. En lugar de rojizo puede ser ciantico o
demorarse en su desaparicin.
Microscopia capilar
Una gota de aceite de cedro colocada en la piel hace
que esta sea homognea y transparente, a tal punto que
permite la visualizacin de los capilares y el flujo san-
EXMENES COMPLEMENTARIOS Y EXPLORACIN FUNCIONAL DEL SISTEMA...
guneo a travs de ellos por medio de un microscopio e
iluminacin especiales. El sistema capilar puede as ser
visualizado en cualquier punto de los tegumentos inclu-
yendo las membranas mucosas.
ESTUDIO DE LAS GRANDES ARTERIAS
Entre las pruebas que tenemos para el estudio de las
grandes arterias se encuentran:
Oscilometra y oscilografa.
Tiempo de relleno venoso.
Prueba de Allen.
Medida de la presin sistlica en las extremidades.
Oscilometra y oscilografa
Este mtodo de examen est basado en el principio de
que si una presin ptima frecuentemente entre 80 y
150 mm es aplicada a travs de un manguito colocado
alrededor de la extremidad, las pulsaciones de las arte-
rias que transcurren a ese nivel son trasmitidas al aire
que contiene el manguito; conectando este a un equipo
con aguja registradora, las pulsaciones podrn ser
visualizadas como oscilaciones de la aguja frente a un
dial o recogidas sobre un papel de trazado.
La amplitud de las oscilaciones observadas ha sido
tomada como un ndice de la capacidad de las grandes
arterias que por all transcurren. Por el contrario, las pul-
saciones disminuidas o las lecturas de cero han sido in-
terpretadas como indicativas de una disminucin o insu-
ficiente circulacin, sugestiva de la presencia de una
enfermedad arterial espstica u oclusiva.
La tcnica es la siguiente:
1. El paciente debe estar acostado y completamente rela-
jado, con las extremidades expuestas. Las lecturas se
tomarn a varios niveles: muslo, pierna y pie. Ambas
extremidades sern examinadas.
2. El aire es bombeado dentro del brazalete por encima
de 120-140 mm registrados en el manmetro.
3. Al presionar la llave que pone en funcin el mecanis-
mo oscilomtrico, la aguja oscilar en forma circu-
lar, atrs y adelante en correspondencia con el pulso.
La lectura ser tomada a varios niveles, manipulan-
do la vlvula y permitiendo que la presin dentro del
instrumento baje 20 mm cada vez que la aguja no
registre la pulsacin. Para facilitar la lectura consi-
deramos que la presin ptima se encuentra entre 120
y 80 mm. En los hipertensos puede comenzarse a 140
l60 mm. Las oscilaciones mximas son observadas
y consideradas como los ndices oscilomtricos. La
lectura puede variar de acuerdo con el sitio o nivel de
la extremidad.
671
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
ndices oscilomtricos normales
Muslo, 4-16
Miembro inferior Pierna, 3-10
Pie, -4
Axilar, 4-20; humeral, 2-12
Miembro superior Antebraquial, 1-10
Palmar, -2
Tiempo de relleno venoso
Fue estudiado por Collens y Willensky. El paciente es
colocado en posicin acostada; las extremidades se ele-
van para vaciar de sangre las venas del dorso del pie, lo
cual se acelera mediante la flexin del tobillo y los de-
dos. Luego se lleva la extremidad a la posicin declive
hacindose observaciones del tiempo requerido para el
relleno de las venas del dorso del pie. Normalmente esto
suele ocurrir en 6 10 s. Cuando el tiempo de relleno
venoso est prolongado, indica que existe una enferme-
dad vascular oclusiva.
Prueba de Allen
Los principios de la isquemia plantar pueden ser apli-
cados tambin en las extremidades superiores. Allen su-
giri la compresin del pulso radial mientras el paciente
realiza ejercicios de flexin y extensin de los dedos por
espacio de 10-15 s. Si la arteria cubital est comprometi-
da, una definida isquemia aparece tomando los dedos y
la mano. Una respuesta positiva es de mucha ayuda, pues
brinda informacin acerca de la arteria cubital, vaso que
por lo dems no es fcil de investigar. Allen sugiri que
este estudio debe ser incluido entre los exmenes de ruti-
na. Es frecuente encontrar lesiones de este vaso en los
casos de tromboangiitis obliterante, aun en ausencia de
otros sntomas.
Medida de la presin sistlica en las extremidades
La medida de la presin sistlica en las extremidades
es una prueba que brinda datos de gran importancia, por
cuanto permite obtener una medida en general de la re-
sistencia vascular por encima del sitio de medicin.
Normalmente debe encontrarse un gradiente de pre-
siones en las extremidades, que se va elevando ligera-
mente desde la arteria femoral hasta las arterias del pie,
por aumento de la esclerosis vascular.
Al producirse cualquier tipo de obstruccin del flujo,
la sangre debe perder parte de su energa en vencer este
obstculo y, por lo tanto, llegar a los puntos distales
con valores de presiones menores que en los casos nor-
males.
Diferentes mtodos han sido utilizados para obtener
los valores de presin en las extremidades, entre los que
sobresale por su precisin y exactitud el uso del ultraso-
nido.
672
ESTUDIO DEL TONO VASOMOTOR
Para el estudio del tono vasomotor se realiza la prueba
de la termometra cutnea despus del bloqueo anestsi-
co de los ganglios simpticos paravertebrales.
Prueba de la termometra cutnea
El bloqueo de los ganglios simpticos paravertebrales
es comnmente usado para evaluar la inervacin sim-
ptica de las extremidades superiores y de las inferio-
res. Con tal finalidad, se anestesia con procana todo el
territorio comprendido desde el primer ganglio simp-
tico paravertebral torcico hasta el tercero. La aparicin
de un sndrome de Claude-Bernard-Horner (enoftalma,
ptosis palpebral superior, borramiento de la hendidura
palpebral, inyeccin conjuntival periquertica, miosis
y anhidrosis de un lado de la cara), el enrojecimiento y
sequedad de la mano y el aumento de la temperatura
cutnea de los dedos, indican un resultado positivo de
la prueba.
En las extremidades inferiores se anestesia todo el te-
rritorio comprendido desde el primer ganglio simptico
paravertebral lumbar al tercero o cuarto. Los signos de
un bloqueo efectivo son: enrojecimiento, sequedad y au-
mento de la temperatura cutnea de los pies y particular-
mente de los dedos.
Tres son los aspectos notables de este proceder:
1. La elevacin de la temperatura cutnea (habitualmen-
te de 3-10 C).
2. El incremento de la temperatura bucal (que es consi-
derada como la temperatura sangunea).
3. La diferencia entre estos dos valores (que es atribui-
da a la vasodilatacin de los pequeos vasos peri-
fricos).
Para que dicho aumento de la temperatura cutnea ten-
ga lugar (vasodilatacin) es necesario que las vas sim-
pticas se encuentren intactas.
EXPLORACIONES RADIOGRFICAS DEL RBOL
VASCULAR
Entre los exmenes complementarios ms importan-
tes para las exploraciones del rbol vascular, tenemos:
Placa simple de vasos sanguneos.
Angiografas.
Placa simple de vasos sanguneos
La placa simple de vasos sanguneos puede poner en
evidencia las calcificaciones de las paredes vasculares.
Este proceder por s solo no es capaz de informar acerca
de la permeabilidad o no de estos vasos ni de la circula-
cin colateral compensadora.
 CAPTULO 48
Angiografas
El valor de las angiografas es incomparablemente su-
perior al de la placa simple de vasos sanguneos. En efecto,
ellas podrn informar con exactitud el sitio de la lesin
en el caso de una enfermedad arterial oclusiva o en el de
una no oclusiva. Las angiografas, por lo dems, permi-
ten obtener una nocin exacta del grado de desarrollo de
la circulacin colateral compensadora. Para el xito de
esta exploracin se precisa la inyeccin de una sustancia
radiopaca dentro de la luz del vaso que se va a estudiar.
De acuerdo con el vaso que se estudia, las angiografas
se pueden dividir en:
1. Aortografa, si es la aorta el vaso inyectado.
2. Arteriografa, comnmente se le llama a la opacifica-
cin del rbol arterial de una extremidad.
3. Flebografa, si se realiza la visualizacin del rbol ve-
noso superficial o profundo.
4. Linfografa, si se inyecta en el sistema linftico.
En el caso de tratarse de enfermedades arteriales
oclusivas, la arteriografa permite localizar no solo el
sitio exacto de la oclusin, sino tambin el de su termina-
cin, por lo que indirectamente informa acerca de la ex-
tensin de la lesin. Adems, permite obtener datos con-
cretos del grado de desarrollo de la circulacin colateral
en el caso de enfermedades arteriales no oclusivas, como,
por ejemplo, en los aneurismas arteriales y las fstulas
arteriovenosas, donde podr poner de manifiesto no solo
el sitio de la lesin, sino los caracteres anatmicos de la
misma. Este dato adquiere un gran valor a la hora de la
planificacin de la estrategia quirrgica en estos tipos
particulares de casos.
La flebografa puede realizarse por inyeccin del me-
dio opaco en el propio sistema venoso (flebografa di-
recta). En otros casos la inyeccin del medio opaco se
lleva a cabo por va arterial (flebografa indirecta)
obtenindose las exposiciones en la fase de retorno del
medio opaco. Tambin se pueden realizar flebografas in-
directas por inyeccin del medio opaco en la sustancia
esponjosa del hueso (flebografa intramdula sea). La
inyeccin del medio opaco en el sistema venoso puede
efectuarse en el mismo sentido de la corriente venosa
(flebografa antergrada) o inyectando el medio opaco
en sentido contrario a la corriente venosa (flebografa
retrgrada). Si se practica ejercicio muscular durante la
exploracin, para poner de manifiesto la funcin de bom-
beo venoso que le est asignado, se conocer entonces
con el nombre de flebografa dinmica.
La flebografa, en general, tiene gran valor en el diag-
nstico de la existencia o no de flebitis antigua en el sec-
tor venoso profundo, y tambin en el diagnstico de la
localizacin de las venas comunicantes insuficientes en
EXMENES COMPLEMENTARIOS Y EXPLORACIN FUNCIONAL DEL SISTEMA...
aquellos casos en que este diagnstico no puede realizar-
se clnicamente. Asimismo, la flebografa permite so-
bre todo cuando se utilizan las tcnicas retrgrada y di-
nmica estudiar el funcionamiento del sistema valvular
en el sector venoso profundo.
ESTUDIO DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
Y DEL SISTEMA DE LAS VENAS COMUNICANTES
CON EL SISTEMA VENOSO PROFUNDO
Antes de pasar a la explicacin de las pruebas para
determinar la funcin circulatoria en estos sistemas, es
necesario realizar un recuento acerca de la anatoma y la
fisiologa del sistema venoso de los miembros inferiores.
El sistema venoso de los miembros inferiores est in-
tegrado anatmicamente por:
Sistema venoso profundo. Acompaa a las arterias hom-
logas, est situado profundamente (intermuscular) y por
tanto es intraaponeurtico. Conduce alrededor de un 90 %
de la sangre de retorno de una extremidad.
Sistema venoso superficial. Muy variable en cuanto a su
disposicin anatmica. Sin embargo, dentro de este sis-
tema se pueden jerarquizar dos venas importantes: las
venas safenas, interna y externa, las cuales desembocan
en las venas femoral y popltea, respectivamente. El sis-
tema venoso superficial se halla en el tejido celular sub-
cutneo, el cual le ofrece poco apoyo. De ello se des-
prende el hecho de que sea el asiento habitual del sndrome
varicoso.
En condiciones normales, un 10 % del retorno sanguneo
de una extremidad se realiza a travs del mismo.
Sistema de las venas comunicantes (perforantes). Como
su nombre lo indica, este sistema pone en comunica-
cin los sistemas superficial y profundo. El nmero de
venas comunicantes es muy variable. Las ms constan-
tes se encuentran situadas en el tercio superior de la pier-
na y en el tercio inferior del muslo. En condiciones nor-
males permiten el paso de la sangre del sistema venoso
superficial al profundo y nunca en sentido contrario
(fig. 48.1).
La luz del sistema venoso se encuentra de trecho en
trecho interrumpida por repliegues conjuntivoendote-
liales, conocidos por vlvulas venosas, las cuales son
constantes a nivel del cayado de las safenas, as como a
nivel de las venas comunicantes. El sistema valvular
desde el punto de vista fisiolgico obedece a la ley del
gradiente tensional, en virtud de la cual las vlvulas se
abrirn, siempre que las presiones predominen en la cara
de la vlvula que est de espaldas a las cavidades
cardiacas y, por el contrario, se cerrarn, cuando las pre-
siones predominen en la cara de la que mira hacia las
cavidades cardiacas.
673
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Vena safena
interna
Vena safena
externa
Perforantes
indirectas
Perforantes
directas
Fig. 48.1 Sistema venoso de la pierna.
Varios factores intervienen para garantizar la progre-
sin centrpeta es decir, en contra de la gravedad de la cia valvular es importante conocer si ella corresponde a
columna sangunea venosa. Ellos son: la presin negati-
va intratorcica; la vis a tergo y fundamentalmente el sis-
tema valvular y las contracciones musculares. En efecto,
durante la fase de contraccin muscular resulta compri-
mido el sistema venoso profundo (que transcurre inter-
muscular) con el consiguiente aumento de la presin
intravenosa en ese segmento. Si recordamos la ley del
gradiente tensional veremos que la sangre no podr pasar
al sistema venoso superficial a travs de las venas comu-
nicantes ni retroceder dentro del sistema venoso profun-
do por impedrselo el sistema valvular (la presin ha au-
mentado en la cara valvular que mira a las cavidades
cardiacas y las vlvulas se cierran). En cambio, se abrir
la vlvula situada proximalmente dentro del sistema ve-
noso profundo (la presin ha aumentado en la cara
valvular opuesta).
Durante la fase de relajacin muscular este segmento
venoso que ha quedado virtualmente vaco, reduce su ten-
sin casi hasta cero y se convierte en un rea de
hipotensin y aspiracin, y obedeciendo a la ley del
gradiente tensional las vlvulas permitirn el paso de la
sangre del sistema superficial a travs de los cayados o
de las venas comunicantes, as como del propio sistema
venoso profundo en la porcin distal al segmento que
consideramos. El propio sistema valvular impedir que
pueda retroceder a este segmento la sangre que ya haba
avanzado en el sistema venoso profundo durante la fase
de contraccin muscular.
Si la vlvula ostial del cayado de la safena o de algu-
nas de las venas comunicantes estuviera insuficiente, per-
mitira el paso de la sangre del sistema venoso profundo
al superficial (flujo retrgrado) durante la fase de con-
traccin muscular. El sistema venoso superficial se vera
674
obligado a albergar mayor cantidad de sangre que la que
le permite su capacidad, terminando por dilatarse prime-
ro y elongarse despus. De esta manera, se produce el
sndrome varicoso por insuficiencia valvular. Pero exis-
te, adems, otro tipo de vrice: en ocasiones la dilatacin
venosa se debe a una debilidad de la propia pared venosa,
por lo general de causa endocrina, sin insuficiencia
valvular. Pueden aparecer vrices de evolucin trpida y
desarrollo acelerado, que se designan con el nombre de
vrices arteriolizadas y que se deben a la abertura de co-
municaciones arteriovenosas. Uno y otro tipo, requieren
tratamientos distintos. De ah la importancia de su dife-
renciacin.
Una vez admitida la existencia de dilataciones vari-
cosas, corresponde proceder a un estudio cuidadoso de
ellas, con el objetivo de determinar si se trata de vrices
secundarias o de vrices primarias o esenciales, y en este
ltimo caso si se deben a una debilidad de la pared o a
una insuficiencia valvular. Si se trata de una insuficien-
una insuficiencia de la vlvula ostial del cayado de la
safena o a una insuficiencia valvular en el sistema de las
venas comunicantes. En caso de una insuficiencia del
cayado de la safena interesar conocer cul de ellas (la
interna, la externa o ambas) participa en el proceso. De
existir insuficiencia valvular a nivel del sistema comuni-
cante tiene gran importancia la localizacin exacta de
dichas venas comunicantes.
Existe una serie de pruebas especiales dirigidas a es-
clarecer estas cuestiones, pero antes de sealarlas es pre-
ciso tener conocimientos de los detalles siguientes:
1. Cuando la extremidad se encuentra en posicin hori-
zontal, las venas comunicantes dejan de funcionar en
el individuo normal.
2. Cuando elevamos la extremidad por encima de la ho-
rizontal, el sistema venoso superficial se vaca de san-
gre, quedando virtualmente exange. Ello tiene una
gran importancia no solo en el estudio clnico, sino
tambin desde el punto de vista teraputico.
3. Una vez exange el sistema venoso superficial a causa
de la elevacin de la extremidad, demorar 30 s o ms
para volverse a llenar cuando se asume de nuevo la
posicin vertical erecta.
4. La colocacin de un torniquete o ligadura, o la com-
presin manual en un sitio de una extremidad, supri-
me la circulacin del sistema venoso superficial a ese
nivel. Por la misma razn, la colocacin de un vendaje
elstico suprimir la circulacin superficial de todo el
rea vendada.
5. Cuando se produce un aumento de la presin intraabdo-
minal, se genera una corriente centrfuga por la com-
presin de las venas cava e iliaca, que carecen de vl-
 CAPTULO 48 EXMENES COMPLEMENTARIOS Y EXPLORACIN FUNCIONAL DEL SISTEMA...

vulas venosas. Dicha presin centrfuga, sin embar-

go, no se trasmite hasta los miembros inferiores por
impedrselo el sistema valvular, que funciona como
amortiguador de tales hipertensiones. La primera es-
tructura valvular se encuentra en la vena iliaca exter-
na, pero es inconstante.

Prueba para determinar si se trata de vrices primarias

por debilidad de la pared venosa o por insuficiencias
valvulares: prueba de Rivlin
Con el paciente acostado se eleva la extremidad por a b
encima de la horizontal, para vaciar de sangre el sistema
venoso superficial. Se invita entonces al paciente a po- Fig. 48.2 Prueba de Trendelenburg: a, pierna elevada; b,
pierna en posicin de pie. El resultado es nulo.
nerse de pie y se anota el tiempo que demoran las venas
para volver a llenarse. Si demoran 30 s o ms, se trata de
vrices por debilidad de la pared venosa, susceptibles de Trendelenburg positiva. Al retirar la compresin, las ve-
ser sometidas al tratamiento esclerosante. Si se rellenan nas colapsadas se llenan bruscamente de arriba abajo. El
en menos de 30 s, se tratar de vrices por insuficiencia cayado es insuficiente (fig. 48.3).
valvular con flujo retrgrado de sangre a travs de venas
comunicantes o de cayados insuficientes que requieren
el tratamiento quirrgico.

Prueba para la exploracin del cayado de la safena

interna: prueba de Adams
Consiste en colocar el pulpejo de los dedos ndice y
del medio a 2 cm por debajo de la arcada crural y 1 cm
por dentro del latido de la arteria femoral. Se hace toser Vaco
al paciente para provocar un aumento de la presin
intraabdominal. Si existe insuficiencia de la vlvula ostial
se percibir un thrill al pasar la corriente sangunea venosa
desde la femoral a la safena interna. a b
Fig. 48.3 Prueba de Trendelenburg positiva: a, pierna
Prueba para determinar si se trata de una insuficiencia elevada con compresin; b, de pie al retirar compresin.
del cayado de la safena interna o de las venas
comunicantes: prueba de Trendelenburg Trendelenburg negativa. Las venas colapsadas se llenan
Estando el paciente en decbito supino, se eleva la antes de retirar la compresin, al retirar esta no se modi-
extremidad afectada hasta que las venas se encuentren fica el lleno venoso. El cayado es suficiente. Las venas
vacas. Ello se puede completar con la expresin manual. comunicantes son insuficientes (fig. 48.4).
Una vez exanges se coloca una ligadura en la raz del
Fig. 48.4 Prueba de Trendelenburg negativa: a, de pie, an
muslo y se invita al paciente a ponerse de pie. Varios con compresin; b, de pie al retirar compresin.
resultados pueden obtenerse:
Trendelenburg nula.
Trendelenburg positiva.
Trendelenburg negativa.
Trendelenburg doble.
Trendelenburg nula. Al retirar la compresin no se ob-
serva cambio alguno y las venas varicosas se llenan
desde el pie hasta el muslo en un tiempo de 30 a 60 s
(fig. 48.2). Este resultado es frecuente en las vrices inci-
pientes sin insuficiencia valvular. Equivale a una prueba
Rivlin negativa. a b

675
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Fig. 48.5 Prueba de Trendelenburg doble.
Trendelenburg doble. Las venas colapsadas se llenan an-
tes de retirar la compresin; al retirarla el lleno es toda-
va mayor. En este caso las venas comunicantes y el ca-
yado son insuficientes (fig. 48.5).
Interpretacin
1. Al colocar la ligadura en la raz del muslo se suprime
la circulacin en la vena safena interna, tanto en senti-
do centrpeto, que es lo normal, como en direccin
distal, que es anormal.
2. Por la disposicin de las vlvulas en las venas comu-
nicantes entre el sistema superficial y el profundo, la
circulacin normal se efecta desde el sistema super-
ficial al profundo, y no a la inversa. Esto permite com-
prender que si al ponerse de pie la persona con la liga-
dura en la raz del muslo se demora ms de 30 s en
llenarse las vnulas, esto se debe a que son las venas
comunicantes las responsables y que, por lo tanto, es-
tas estn indemnes.
3. Cuando el sistema de los vasos comunicantes es insufi-
ciente, las vrices solo se podrn llenar por la va del
sistema profundo y en estos casos la prueba resulta nula,
pues al soltar la ligadura el resultado no es confiable.
4. Si realizamos la prueba (ligadura en la ingle, paciente
de pie) y no se llenan las venas, retiramos la ligadura.
Si se llena rpidamente de arriba abajo, la prueba es
positiva, lo que demuestra que las vlvulas de la safena
interna son insuficientes. En caso contrario, se deno-
mina negativa, ya que las vlvulas suficientes no per-
miten el paso retrgrado de la sangre.
5. La combinacin de una prueba nula y de una positiva
demuestra doble patologa, es decir, lesin de las vl-
vulas y de las venas comunicantes.
Pruebas para determinar la localizacin de las venas
comunicantes insuficientes
Estas pruebas son:
Prueba de Trendelenburg fraccionada.
676
Prueba de Oschner y Mahorner.
Prueba de Pratt.
Prueba de Trendelenburg fraccionada. Despus de va-
ciadas las venas se aplican dos o tres torniquetes o li-
gaduras a distintos niveles del miembro. Se pone de
pie al paciente y se observa qu segmentos venosos se
llenan. Las venas comunicantes insuficientes estarn
localizadas entre dos de estas ligaduras, si las venas
colapsadas se ingurgitan bruscamente al ponerse el
paciente de pie.
Prueba de Oschner y Mahorner. Previo vaciamiento ve-
noso se coloca una banda elstica en la raz del miembro
y se le ordena al paciente caminar. Resultado:
1. Si las venas comunicantes son suficientes y el sistema
venoso profundo es permeable, las venas varicosas per-
manecern colapsadas.
2. Si las venas comunicantes son insuficientes, las venas
varicosas se ingurgitarn con el esfuerzo de la mar-
cha.
3. Se localizar la vena comunicante insuficiente descen-
diendo el punto de aplicacin de la ligadura. Llegar
un punto por debajo del cual la vena permanecer
colapsada, ya que la comunicante insuficiente ha que-
dado en un plano superior.
Prueba de Pratt. Se hace vaciamiento venoso por medio
de la elevacin de la extremidad y aplicacin de un ven-
daje elstico hasta la parte media del muslo; se realiza
tambin compresin elstica en la raz del muslo
(fig. 48.6). Con el paciente de pie, se retira desde arriba
hacia abajo el vendaje elstico conservando la ligadura a
travs del muslo (fig. 48.7). El punto de localizacin de
la vena comunicante insuficiente se conocer por el lleno
brusco de algn paquete varicoso al retirar una de las
vueltas del vendaje elstico (fig. 48.8).
Prueba para determinar si la insuficiencia valvular
corresponde a la safena interna o a la externa: prueba
de Hayerdale-Anderson
Con la pierna elevada se coloca un torniquete de goma
bien alto alrededor del muslo, o los dedos del examina-
dor son aplicados a nivel del cayado de la safena interna
en el sitio de su desembocadura en la femoral; al mismo
tiempo, la vena safena externa es ocluida por presin
digital en el punto en que ella desemboca en la vena
popltea; entonces, se invita al paciente a ponerse de pie
con las presiones citadas mantenidas.
Si las venas varicosas son el resultado de una insufi-
ciencia de las venas comunicantes; estas se llenarn a
pesar de las oclusiones aplicadas en las venas safenas
interna y externa.
 CAPTULO 48 EXMENES COMPLEMENTARIOS Y EXPLORACIN FUNCIONAL DEL SISTEMA...

Venda elstica Fig. 48.6 Prueba de Pratt: primera posicin.

Vena comprimida
por la accin
de la venda elstica

Venda elstica

Primer tiempo:
elevacin de la pierna
y colocacin de la venda elstica

Segundo tiempo:
colocacin del torniquete

Torniquete

Vlvula
comunicante
suficiente

Vena profunda

Vlvula
comunicante
insuficiente

Venda elstica

Fig. 48.7 Prueba de Pratt: segunda posicin. Fig. 48.8 Fisiopatologa de la prueba de Pratt.

Si las venas varicosas permanecen vacas, quiere decir

que el defecto se encuentra en una o en ambas de las venas
superficiales. El torniquete colocado a nivel del muslo (o
la presin aplicada, si es que esta se hizo con los dedos) es
retirado; si las venas varicosas an permanecen vacas, la
vena safena interna es suficiente. Si ellas se llenan, la vena
safena interna es la fuente del flujo retrgrado de la san-
gre. Si las venas varicosas permanecen vacas despus de
quitar el torniquete, pero se llenan inmediatamente des-
pus de quitar la presin aplicada a la vena safena externa,
solo este ltimo vaso es el insuficiente.
ESTUDIO DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO
Frente a un caso de vrices secundarias o posflebticas
es necesario conocer si existe o no permeabilidad en el
sistema venoso profundo, antes de proceder a su extirpa-
cin.
Dos pruebas pueden informar acerca de la permeabili-
dad o no del sistema venoso profundo. Ellas son:
Prueba de Perthes.
Prueba de permeabilidad profunda, de Oschner.

677
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Prueba de Perthes
Estando el paciente de pie se le coloca una compre-
sin elstica en el muslo (de manera que interrumpa la
circulacin venosa superficial y no la profunda) y se le
ordena que camine. Si los paquetes varicosos se depri-
men, se puede concluir que:
1. El sistema venoso profundo es permeable.
2. Las venas comunicantes son suficientes.
3. Las dilataciones varicosas del sistema venoso superfi-
cial no cumplen una funcin til, por lo tanto, su re-
seccin o ligadura ser de beneficio para la circula-
cin venosa del miembro.
Prueba de la permeabilidad profunda, de Oschner
Se vacan las venas por elevacin, se coloca un venda-
je elstico desde el pie hasta el muslo y se le ordena al
paciente caminar durante 15 30 min. Resultado:
1. Si aparecen dolores y calambres en la pierna existe
obstruccin del sistema venoso profundo. Las venas
superficiales no podrn ser resecadas, ya que ellas cum-
plen una funcin supletoria.
2. Si el paciente no experimenta molestia o por el contra-
rio, se alivia, el sistema venoso profundo estar
permeable y debern ser tratadas las vrices superfi-
ciales.
Procederes para la determinacin de las trombosis
de las venas profundas de las piernas
Por la gravedad de su posible complicacin con un
embolismo pulmonar, todos los esfuerzos deben ser reali-
zados para determinar tempranamente la trombosis de las
venas profundas de la pierna. Los pacientes encamados,
que son candidatos potenciales para una oclusin
intravascular, deben ser frecuente y cuidadosamente exa-
minados; con este propsito deben hacerse varias pruebas:
Signo de Homans.
Signo de Neuhoff.
Signo de Rosenthal.
Signo de Homans. Es el ms utilizado de los procederes.
Consiste en levantar la pierna del paciente con una mano
y realizar la dorsiflexin forzada del pie. Si las venas pro-
fundas del compartimiento posterior de la pierna estn
trombosadas, las estructuras vecinas presionarn los ner-
vios inmediatos produciendo un dolor localizado.
Signo de Neuhoff. Manteniendo al paciente acostado en
la cama, apoyado sobre los talones, flexionadas las rodi-
678
llas y relajados los msculos de la pierna, la comproba-
cin de un empastamiento, infiltracin o sensibilidad a
nivel de los gemelos, es considerada como un signo posi-
tivo de trombosis venosa. Este hallazgo puede existir en
la trombosis venosa aun cuando el signo de Homans sea
negativo.
Signo de Rosenthal. Esta prueba tiene valor en la deter-
minacin de la trombosis de las venas profundas, en el
compartimiento anterolateral de la pierna. Se realiza del
modo siguiente: extensin pasiva del pie a 45 o menos,
y si ello no provoca dolor entonces se hace la flexin
plantar de los dedos, si el signo es positivo se debe pen-
sar en una trombosis de la vena tibial anterior.
OTRAS PRUEBAS
En el estudio de la circulacin del sistema vascular
perifrico, adems de las pruebas ya estudiadas tenemos
otras.
Velocidad circulatoria
La velocidad circulatoria fue originalmente estudiada
en pacientes cardiacos. Es tambin utilizada, sin embar-
go, en los trastornos vasculares perifricos. El gluconato
de calcio, la sacarina, el sulfato de magnesio, el ter, el
paraldehdo y, posteriormente, otras sustancias como la
fluorescena han sido empleadas con tal objetivo. La uti-
lidad del tiempo de circulacin como ayuda en el diag-
nstico de los trastornos vasculares perifricos es muy
dudosa, no obstante, esta prueba tiene un gran valor en
los pacientes en que se va a realizar un estudio angiocar-
diogrfico.
Istopos radiactivos
Otro de los mtodos desarrollados para el estudio de
la circulacin perifrica, ha sido el uso de istopos
radiactivos en la circulacin arterial y en la venosa.
Para la valoracin del mtodo, pueden usarse, en ge-
neral, dos tcnicas:
1. Obtencin de imgenes.
2. Obtencin de curvas de eliminacin de istopos.
Con tal finalidad se emplean diferentes sustancias como
son: I125, I131, estreptoquinasa, fibringeno marcado,
tecnesio99, etctera.
Es importante sealar que el mtodo de los istopos
radiactivos requiere una inversin considerable, por cuan-
to, adems de obtener datos del enfermo, es necesario
proteger a los tcnicos que manipulan estos equipos.
 49
SNDROMES PRINCIPALES DEL SISTEMA VASCULAR
PERIFRICO

Los sndromes principales del sistema vascular perifrico son:

Sndromes venosos perifricos.
Sndromes de insuficiencia arterial perifrica.
Aneurismas arteriales.
Fstulas arteriovenosas.
Pie diabtico.
Sndrome linftico.
Fenmeno de Raynaud. Enfermedad de Raynaud. Sndrome de
Raynaud.
Acrocianosis.
Livedo reticularis.
Eritromelalgia o eritermalgia.

SNDROMES VENOSOS PERIFRICOS

Estudiaremos los sndromes:

Vrices.
Obstrucciones venosas: tromboflebitis y flebotrombosis.

VRICES

Concepto
Son dilataciones tortuosas y difusas de las venas debidas a una insu-
ficiencia valvular.

Sindromognesis o fisiopatologa
El sistema venoso de los miembros inferiores est integrado anat-
micamente por:
1. Sistema venoso profundo.
2. Sistema venoso superficial.
3. Sistema de las venas comunicantes.
Si la vlvula ostial del cayado de la safena o de algunas de las venas
comunicantes estuviera insuficiente, permitira el paso de la sangre del
sistema venoso profundo al superficial (flujo retrgrado) durante la fase

679
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II

de contraccin muscular. El sistema venoso superficial Etiologa

se vera obligado a albergar mayor cantidad de sangre
que la que le permite su capacidad, terminando por dila-
tarse primero y elongarse despus. De esta manera, se
produce el sndrome varicoso por insuficiencia valvular.
Existe, adems, otro tipo de vrices esenciales en el cual
la dilatacin venosa se debe a una debilidad de la propia
pared venosa, o a la ausencia congnita de numerosas
vlvulas. Uno y otro tipos, requieren un tratamiento dis-
tinto, de ah la importancia de su diferenciacin que es-
capa a los lmites de este libro.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Las vrices pueden ser: superficiales o profundas. Las
superficiales son fciles de descubrir, pues se presentan
como grandes dilataciones sacciformes y tortuosidad
manifiesta de las venas. Algunos enfermos soportan esto
sin molestias; otros, sin embargo, pueden tener dolor.
Si las vrices son profundas predomina el dolor o fati-
ga en los msculos de la pantorrilla, que se alivia con el
ejercicio y se exacerba con la posicin de pie o sentado
(a la inversa de lo que sucede cuando existe una obstruc-
cin arterial).
El edema crnico es otro sntoma frecuente; es firme e
indurado.
Si no se toman medidas teraputicas pueden producirse
eritemas, pigmentaciones, lesiones ulcerosas, etctera.
Exmenes complementarios
Las pruebas clnicas utilizadas para demostrar la insu-
ficiencia venosa y los exmenes complementarios ms
tiles, ya han sido estudiados en el captulo anterior.
1. Obedecen frecuentemente a un aumento mantenido de
la presin abdominal (embarazo, tumores, constipa-
cin).
2. Secuelas de las flebitis o trombosis de las venas.
3. Ausencia congnita de numerosas vlvulas o debili-
dad de la pared al parecer de carcter hereditario, por
observarse con frecuencia en miembros de una misma
familia.
OBSTRUCCIONES VENOSAS: TROMBOFLEBITIS
Y FLEBOTROMBOSIS
Concepto y fisiopatologa
Con los trminos tromboflebitis y flebotrombosis se
designan las trombosis venosas consecutivas a la infla-
macin de la pared venosa (flebitis) y las derivadas de
alteraciones de la coagulacin de la sangre con retardo
circulatorio o sin l, y alteraciones hemticas sin altera-
cin parietal o con ella.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Se caracteriza por taquicardia, dolor, impotencia fun-
cional, edema, cianosis (discreta) y circulacin colateral
superficial manifiesta. Pasada la enfermedad quedan como
secuelas: calor, edema, vrices, hiperhidrosis, eritrocia-
nosis y lceras posflebticas.
Aunque no exista una delimitacin franca entre los dos
procesos, en ocasiones obedecen a causas distintas y pre-
sentan algunas diferencias en el aspecto clnico, como se
representan en el cuadro 49.1.

Cuadro 49.1
Flebotrombosis Tromboflebitis

Etiologa Estasis y alteraciones Inflamacin de la pared

sanguneas venosa
Coagulacin
intravascular Primaria Secundaria a flebitis
Estructura del trombo Rojo Blanco o mixto
Localizacin ms
frecuente Pierna o pie Muslo o pelvis
Sintomatologa Escasa o nula Aparatosa (fiebre, dolor,
edema, etc.)
Embolia pulmonar Frecuente Rara
Secuelas Rara vez Frecuentes

Los estados trombticos (flebotrombosis y trombo- que la mayora de los autores acepta solamente el nom-
flebitis) son, en la mayor parte de los casos, idnticos y bre de tromboflebitis, ya que en el caso de la flebo-
tienen las mismas complicaciones, por lo cual es difcil trombosis, la adherencia del cogulo a la pared de la vena
hacer el diagnstico diferencial entre ambos. Es por eso provoca tambin una reaccin inflamatoria.

680

Etiologa
Entre los factores precipitantes responsables de la trom-
bosis venosa de las extremidades inferiores, estn los
traumatismos, las infecciones y la irritacin qumica, pero
en un gran grupo de pacientes no podemos encontrar una
causa definida.
Los factores de riesgo para las trombosis venosas son:
enfermedad grave, inmovilizacin, encamamiento, neopla-
sias malignas (sobre todo en el pncreas, en el pulmn o en
el sistema digestivo), administracin de ciertas drogas como
los contraceptivos orales, aparecen tambin en el posparto,
insuficiencia cardiaca y postoperatorio, entre otros.
SNDROMES DE INSUFICIENCIA ARTERIAL
PERIFRICA
La insuficiencia arterial perifrica puede presentarse en
dos formas: crnica y aguda.
INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFRICA CRNICA
(ISQUEMIA ARTERIAL CRNICA)
Concepto y fisiopatologa
Es el cuadro que resulta de aquellos procesos orgni-
cos oclusivos que presentan una forma crnica de inte-
rrupcin del flujo sanguneo en una extremidad. El em-
pobrecimiento circulatorio puede ir asociado a un tras-
torno vasospstico o a cambios orgnicos de la pared de
los vasos sanguneos por esclerosis o inflamacin; como
la obstruccin se instala lentamente, permite el desarro-
llo de los vasos colaterales, a veces en gran proporcin,
lo que enmascara la afeccin por presentar poca sintoma-
tologa, y esa es la razn de utilizar algunas pruebas para
ponerla en evidencia.
Otras veces los sntomas son desencadenados por el
fro o por el esfuerzo brusco.
La isquemia puede ser unilateral o bilateral, segn el
sitio de asiento de la lesin anatmica.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Los sntomas y signos ms importantes del sndrome
clnico estn dados por: fatigabilidad, claudicacin inter-
mitente, dolor, parestesias, cambios de coloracin (pali-
dez, rubicundez, cianosis), cambios trficos en la piel (ve-
llo, uas o msculos), frialdad, gangrena y disminucin o
ausencia de los pulsos y de los ndices oscilomtricos.
Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios de ms valor son:
1. Arteriografa (para precisar el nivel de la obstruccin).
CAPTULO 49 SNDROMES PRINCIPALES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO
2. Presin sistlica en las extremidades.
3. Estudios hemodinmicos: ndices de presiones; presio-
nes segmentarias; pletismografa digital.
Etiologa
Se observa en:
1. Arteriosclerosis obliterante.
2. Tromboangiitis obliterante.
INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFRICA AGUDA
(ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA)
Concepto y fisiopatologa
Es el cuadro clnico que resulta de la obstruccin
completa y brusca del flujo sanguneo en una extremi-
dad. Sus causas principales son la trombosis y el embo-
lismo. La trombosis aguda espontnea de una arteria
aparece comnmente como complicacin de la
arteriosclerosis obliterante. El embolismo arterial agu-
do produce idntico cuadro clnico y ocurre en indivi-
duos que padecen enfermedades cardiovasculares, que
dan lugar a la formacin de trombos localizados cen-
tralmente (con ms frecuencia en las cavidades izquier-
das del corazn).
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
Se caracteriza por: dolor agudo y lancinante, pares-
tesias, impotencia funcional, hipostesia o anestesia,
frialdad brusca y cambios de coloracin (palidez, cia-
nosis).
Exmenes complementarios
Ausencia de pulso y de ndices oscilomtricos por de-
bajo de la oclusin.
Etiologa
La estenosis mitral, la fibrilacin auricular y otras
cardiopatas son las que originan los cuadros de: trombo-
sis arterial aguda y embolia arterial aguda.
ANEURISMAS ARTERIALES
CONCEPTO
El aneurisma es la dilatacin anormal y permanente
de una arteria que se produce como resultado de la debi-
lidad y el ensanchamiento de sus paredes. Esta defini-
cin excluye al aneurisma disecante y al falso aneurisma
o hematoma pulstil. Los aneurismas pueden aparecer en
el curso de una arteriosclerosis o de una sfilis. Tambin
pueden ser traumticos o congnitos.
681
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
SINDROMOGRAFA 0 DIAGNSTICO POSITIVO
Cuadro clnico
El enfermo casi siempre consulta por la presencia de
una tumoracin con latido y expansin, y por molestias
abdominales o lumbares que simulan un clico nefrtico,
en el caso de los aneurismas articos; en ocasiones lle-
gan al mdico en estado de shock a causa de la ruptura de
la tumoracin o con un cuadro agudo abdominal. Cuan-
do el aneurisma se encuentra en los miembros superiores
o inferiores, la sintomatologa es temprana: una tumo-
racin en el trayecto de una arteria, que se expande sin-
crnicamente con el pulso, dolorosa casi siempre, con
disminucin o ausencia de los pulsos por debajo de esta.
Puede presentarse un sndrome de isquemia crnica o
aguda, o tambin puede debutar por una ruptura o
fisuracin.
A la auscultacin y palpacin puede haber respectiva-
mente, soplo y thrill sistlico.
Exmenes complementarios
La aortografa y la arteriografa, corroboran el diag-
nstico.
ETIOLOGA
Casi siempre el aneurisma es producido por arterios-
clerosis, sfilis, traumatismos, etctera.
FSTULAS ARTERIOVENOSAS
CONCEPTO
Se entiende por fstula arteriovenosa la comunicacin
anormal directa entre una arteria y una vena con el consi-
guiente retorno de la sangre a las cavidades cardiacas sin
pasar a travs del lecho capilar.
Las fstulas pueden ser congnitas (mltiples y peque-
as) o pueden ser adquiridas, producidas casi invariable-
mente por heridas penetrantes que laceran la arteria y la
vena, establecindose la comunicacin; esta puede ser
directa o a travs de un saco aneurismtico.
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
Cuadro clnico
Puede permanecer ignorada si no se realiza un buen
examen fsico; los sntomas suelen ser variados, a veces
vagos, como pesadez, embotamiento del miembro, o a
veces dolor ms o menos persistente, vrices o edema
unilateral y trastornos trficos (lceras y gangrena).
La auscultacin permite escuchar un soplo continuo
con reforzamiento sistlico o ruido de maquinaria. A la
palpacin de modo constante se encontrar un estreme-
682
cimiento vibratorio neto, el thrill, que ser siempre con-
tinuo con refuerzo sistlico.
Exmenes complementarios
Determinacin de la saturacin de oxgeno en sangre
venosa, arteriografa y telecardiograma.
ETIOLOGA
Citemos como ejemplos las mltiples fstulas arte-
riovenosas congnitas y las fstulas arteriovenosas
postraumticas.
PIE DIABTICO
CONCEPTO
Es la lesin que ocurre en el pie del paciente diabtico
por la asociacin de macroangiopata, neuropata y
microangiopata.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
La diabetes mellitus se acompaa de mltiples com-
plicaciones crnicas donde las alteraciones circulatorias
de vasos sanguneos perifricos tienen un gran peso es-
pecfico. Las lesiones del pie diabtico se producen por
un mosaico de combinaciones patolgicas en el mis-
mo enfermo.
Neuropata. Se relaciona con alteraciones de la sensibili-
dad, fundamentalmente la zona anestsica o hipostsica.
La participacin de neuropata sobre la vasomocin (cam-
bio de calibre de los vasos sanguneos) tambin se ha
invocado como agente etiolgico.
Microangiopata. Las lesiones aterosclerticas en las ar-
terias de las extremidades inferiores se manifiestan ms
tempranamente en el diabtico como consecuencia de
alteraciones metablicas crnicas: dislipidemia, glicosi-
lacin enzimtica de lipoprotenas, disminucin de las
prostaglandinas a nivel del endotelio y aumento del
tromboxano A2, la calcificacin vascular progresiva, as
como la secrecin de sustancias oxidantes y vasocons-
trictoras, todas actuando a nivel de la pared arterial.
Esta lesin de las extremidades inferiores que se ob-
serva con frecuencia en el rin y la retina del diabtico
son motivo de estudios en la actualidad. Tempranamen-
te, en la vida del diabtico, el flujo microvascular, tradu-
ce un engrosamiento de la membrana basal, con lo que
propicia la esclerosis y se limita la capacidad de vaso-
dilatar la microvasculatura, impidiendo respuestas
hipertermicas e interfiriendo con la respuesta autorregu-
ladora (vasomocin).

SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
Cuadro clnico
Existen dos tipos fundamentales de pie diabtico:
1. Neuroinfeccioso:
a) Absceso.
b) Flegmon difuso.
c) Celulitis.
d) Mal perforante plantar diabtico.
El aumento de volumen, el dolor a la palpacin, el ca-
lor local, la fluctuacin de las reas turgentes donde se
deposita la secrecin, con cuadros febriles o no, acom-
paados de un examen fsico donde los pulsos
perifricos todos son palpables y la exploracin
neurolgica nos muestra hipostesia o anestesia persis-
tente, es el cuadro clnico que acompaa a este tipo de
pie diabtico.
Captulo aparte merece el mal perforante plantar, le-
sin ulcerada, de fcil sangramiento, de bordes grue-
sos, indoloro y donde el factor sepsis se asocia fcil-
mente. Este tipo de lesin se desarrolla en los puntos
de apoyo del pie del diabtico.
2. Isqumico:
a) La lcera isqumica.
b) La gangrena isqumica.
La lcera isqumica aparece preferentemente en los
pulpejos de los dedos del pie en las zonas interdigitales.
Sus caractersticas principales son: el dolor, el fondo
atnico de la lcera, acompaada o no de infeccin.
La gangrena isqumica se manifiesta por la zona
necrtica de las porciones distales de los dedos del pie,
la lesin es progresiva de acuerdo con la progresin
de la enfermedad. Al examen clnico no se detecta uno
o ms pulsos perifricos siendo positivas las pruebas
arteriales antes descritas.
Exmenes complementarios (especializados)
Estudios hemodinmicos, Rx simples de los huesos
del pie. Estudio angiogrfico. Los otros complementa-
rios de acuerdo con su enfermedad de base: la diabetes.
ETIOLOGA
Mecanismos externos (traumticos generalmente) pro-
vocados en el pie del diabtico, con afectacin de la macro
y microvasculatura, y neuropata y sepsis asociada.
SNDROME LINFTICO
Estudiaremos dos tipos de entidades en este sndrome:
El linfedema.
CAPTULO 49 SNDROMES PRINCIPALES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO
La linfangitis aguda.
LINFEDEMA
Concepto
Todo edema es el resultado de un desequilibrio entre
la filtracin capilar y el flujo linftico. Cuando el edema
se produce a consecuencia de un fallo en el drenaje
linftico, la enfermedad se denomina linfedema.
Sindromognesis o fisiopatologa
Puede ser debida a una anomala intrnseca de las vas
de conduccin de la linfa (linfedema primario) para la
cual no se puede encontrar ninguna causa externa, mien-
tras que los linfedemas secundarios surgen por factores
que se originan fuera del sistema linftico, por ejemplo:
ciruga, radioterapia e infeccin. El drenaje linftico puede
fallar por:
1. Hipoplasia o aplasia de vasos linfticos, de origen con-
gnito o adquirido.
2. Obstruccin por cicatrices o fibrosis de tejidos.
3. Contractilidad deficiente de los colectores linfticos.
4. Dilatacin de los colectores linfticos provocando ina-
petencia.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
De acuerdo con el grado de linfedema pueden consi-
derarse cuatro estadios clnicos:
Estadio I. Edema blando, sin lesiones cutneas. Remite
con tratamiento en tres meses.
Estadio II. Edema blando sin lesiones cutneas. No re-
mite con tratamiento en tres meses.
Estadio III. Edema duro y fibroso (fibredema), no hay
cambios posturales ni presencia de lesiones cutneas.
Estadio IV o elefantiasis. Presencia de lesiones cutneas
e importante fibrosis. La presencia de lesiones cutneas
(hiperqueratosis y papilomatosis) son indispensables para
utilizar el trmino de elefantiasis. Estas lesiones no tie-
nen por qu afectar la extremidad en su totalidad y pue-
den aparecer localizadas en regiones, especialmente a
nivel del dorso de los dedos y zonas distales de la extre-
midad.
Exmenes complementarios
Linfografa directa o radioisotpica.
Xerorradiografa.
Tomografa axial computarizada.
Resonancia magntica nuclear.
Ecografa bidimensional.
683
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
Etiologa
Puede ser producido por un problema congnito o ad-
quirido como consecuencia de un proceso quirrgico o
infeccioso.
LINFANGITIS AGUDA
Concepto
Inflamacin aguda de los linfticos del dermis por in-
feccin pigena que los invade a travs de una puerta de
entrada, afectan por lo general a los miembros inferiores
y puede ser tambin provocada por un foco de infeccin
a distancia.
Sindromografa o diagnstico positivo
Cuadro clnico
El paciente comienza a tener molestia en su extremi-
dad unos tres das antes de aparecer un cuadro de males-
tar general inespecfico, decaimiento, tiene nuseas y
vmitos, cefaleas, los escalofros preceden altas tempe-
raturas que ceden en 72 h. La extremidad presenta au-
mento de volumen, enrojecimiento, calor, prurito y en la
regin inguinal se desarrolla una adenopata turgente y
dolorosa, aun sin palparla. Esta sintomatologa ser ms
aguda en dependencia de la forma clnica con la que se
corresponda:
Reticular. La ms frecuente. Edema difuso, calor y enro-
jecimiento en trayecto afectado.
Flictenular. Aparecen ampollas en la piel.
Troncular. Se manifiesta con unos cordones rojizos, du-
ros muy consistentes que llegan a los ganglios linfticos.
Necrotizante. La forma clnica ms grave. Aparecen
flictenas llenas de secreciones serosanguinolentas. Se
rompen y aparecen tejidos blanquecinos que requieren
tratamiento quirrgico.
Profunda. Dolor a la presin en los trayectos vasculares
y adenitis. Puede causar tromboflebitis.
Etiologa
Infeccin pigena del dermis por estreptococo (gene-
ralmente) u hongos, parsitos y virus.
FENMENO DE RAYNAUD
CONCEPTO
Se designa como fenmeno de Raynaud a la oclusin
activa e intermitente de las pequeas arterias del tipo de
las digitales que llevan sangre a las extremidades. Se
manifiesta clnicamente por la decoloracin o palidez y/o
684
cianosis de las partes afectadas, seguidas de coloracin
roja. Se acompaa de entumecimiento frecuente y dismi-
nucin de la temperatura en relacin con la fase.
Las tres fases tpicas del proceso son: de palidez o sn-
cope local, de cianosis, o asfixia local y de rubor o hiper-
termia reactiva.
Maurice Raynaud public en 1861 una tesis cuyo ttu-
lo es De la asfixia local y de la gangrena simtrica de las
extremidades, en la que describi modificaciones
paroxsticas de la coloracin de los dedos, susceptibles
de complicarse ulteriormente con trastornos trficos e
incluso gangrena. Estos trastornos provocados por el fro
y las emociones, los explicaba por fenmenos vasomo-
tores de origen nervioso sin lesiones orgnicas de las arte-
rias o de las venas. La autonoma y la fisiopatologa de
esta enfermedad fueron rpidamente puestas en duda,
ya que se observaron numerosos ejemplos del fenme-
no descrito por Raynaud durante el curso de diversas
afecciones orgnicas, en particular de la piel y de las
arterias.
A pesar de todo se mantiene la enfermedad de Raynaud
de etiologa desconocida, es decir, sin causa orgnica
detectable, que corresponde a la concepcin fisiopatol-
gica del autor, que es bilateral y de causa desconocida y
el sndrome de Raynaud, en el que las perturbaciones
vasomotoras son secundarias o van asociadas a enferme-
dades bien definidas. Casi siempre los sntomas son uni-
laterales.
Modernamente se consideran estos tres aspectos con
la designacin de arteriopatas funcionales por
vasoconstriccin, junto a la acrocianosis y a la livedo
reticularis.
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
Cuadro clnico
En su forma habitual la enfermedad de Raynaud se
manifiesta por accesos paroxsticos en los que se distin-
guen dos fases: la sincopal y la asfctica. Interesa los de-
dos de la mano, ms raramente los pies y, excepcional-
mente, la punta del mentn, la nariz y los lbulos de las
orejas. La fase sincopal se manifiesta por palidez y en-
friamiento progresivos de los dedos, del extremo hacia la
raz, con predominio en las dos ltimas falanges. A ve-
ces la palidez es mxima desde el comienzo (fenmeno
del dedo muerto). Estas alteraciones son simtricas y se
acompaan de entumecimiento de los dedos, que se vuel-
ven insensibles y torpes; pueden interesar uno o ms de-
dos, con exclusin del pulgar.
La fase asfctica sucede a la anterior. Se caracteriza
por un recalentamiento excesivo, picazn y hormigueo,
a veces con dolor ardiente y pulstil. Paralelamente la
palidez es reemplazada por la cianosis (rojo violcea) que

sigue la misma progresin, del extremo a la raz de los
dedos. Pueden presentarse solo algunos de los elementos
sealados; su duracin es variable.
Estas fases son desencadenadas por el fro, pero el
umbral de sensibilidad difiere en los distintos suje-
tos. Pueden ser reproducidas experimentalmente su-
mergiendo las manos en agua fra, por tanto, la evo-
lucin es estacional, agravndose en invierno y me-
jorando en la estacin clida. En un 25 % de los casos
tambin son provocadas por las emociones (clera,
sorpresa).
El fenmeno de Raynaud se considera tan frecuente
como la hipertensin arterial o la diabetes mellitus, y
las influencias climatolgicas parecen importantes. En
la Saboya francesa el 16,8 % de la poblacin general
est afectada, mientras que en Carolina del Sur, zona de
clima suave, su prevalencia es del 5 % y en Espaa del
3,7 %.
Exmenes complementarios
Los exmenes que se realizan con ms frecuencia son:
el estudio anatomopatolgico y la prueba del fro.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
La palidez se debe al espasmo de las arteriolas y en
parte de las vnulas. El estudio capilaroscpico realiza-
do en esta fase permite observar que la sangre no entra
en los capilares . En la segunda fase, la cianosis se pro-
duce por estasis sangunea a nivel de los capilares y di-
latacin venular con reflujo de sangre a los capilares.
En la segunda fase, la rubicundez final se explicara por
hiperemia reaccional con entrada de sangre a los capi-
lares arteriales y recuperacin de la normalidad. El me-
canismo por el cual estas alteraciones se producen es
discutido.
ETIOLOGA
Diversas circunstancias pueden causar o desencade-
nar un fenmeno de Raynaud:
1. Microtraumatismos repetidos (actividad profesional o
deportiva).
2. Enfermedad arterial oclusiva, como arteriosclerosis
obliterante, tromboangiitis, embolia, trombosis.
3. Enfermedades del colgeno, principalmente esclero-
dermia.
4. Intoxicaciones por metales (arsnico, talio, plomo),
medicamentos (ergotamina, bloqueadores beta,
simpaticomimticos nasales, bleomicina); tabaco y
LSD.
5. Alteraciones sanguneas como crioglobulinas, crioa-
glutininas y aumento de la viscosidad (policitemia,
trombocitemia, leucemia).
CAPTULO 49 SNDROMES PRINCIPALES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO
6. Sndromes compresivos por costilla cervical, sndro-
me de los escalenos, compresin costoclavicular y sn-
drome del tnel carpiano.
7. Enfermedades del sistema nervioso como poliomielitis,
neuritis perifrica, siringomielia, hemipleja, mono-
pleja, espina bfida y tumores o prominencias de los
discos intervertebrales.
8. Otras causas, como mixedema o hipertensin pulmonar
primaria.
ACROCIANOSIS
CONCEPTO
El trmino acrocianosis fue introducido por Crocq en
1896 para designar una situacin clnica caracterizada por
frialdad y cianosis persistentes de las partes distales de
las extremidades en ausencia de dolor.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Los mecanismos que producen los cambios vasculares
se desconocen. Se comprueba una disminucin en el ca-
libre de las arteriolas y una reduccin de la velocidad
sangunea, as como dilatacin de los capilares y vnulas,
pero se ignora la causa de estas alteraciones.
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
Cuadro clnico
Se trata de un sndrome vascular permanente, que afec-
ta de modo preferente a las mujeres. Aunque a veces apa-
rece en la infancia, habitualmente se inicia en la puber-
tad, por lo general, antes de los 20 aos con manifesta-
ciones bilaterales simtricas caracterizadas por la
presencia de extremidades violceas y fras. La afeccin
predomina en las extremidades superiores, en dedos y
manos y en menor grado, en los dedos de los pies. El fro
no acta como desencadenante sino como factor agra-
vante de la sintomatologa que es permanente, si bien
menos acentuada en pocas de calor.
Normalmente no existe dolor, aunque en invierno, y con
temperaturas muy fras puede presentarse hinchazn, con
zonas sensibles y dolorosas. Existe siempre hiperhidrosis
en las zonas palmares, a veces muy intensas y agravadas
por situaciones emocionales; por lo general aumentan du-
rante la poca del calor. La enfermedad es desagradable y
ocasiona problemas estticos, mxime cuando existe inten-
sa hiperhidrosis. Esta puede llegar al extremo de configurar
una verdadera gota sudoral que dificulta la vida diaria y re-
presenta una situacin de estrs que agrava el proceso.
ETIOLOGA
Los factores etiolgicos de la acrocianosis son desco-
nocidos. En ocasiones se han descrito casos asociados a
685
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN II
una disfuncin endocrina. Tambin se ha observado en
pacientes con esquizofrenia o deficiencia mental, pero
no se ha demostrado que estos procesos sean factores
etiolgicos.
LIVEDO RETICULARIS
CONCEPTO
Es un acrosndrome caracterizado por una coloracin
moteada rojo azulada en forma de fino retculo de la piel
de las extremidades. Se ha descrito con los trminos de
livedo racemosa, livedo annularis y asfixia reticularis.
En la actualidad existe el criterio de separar estos tr-
minos en dos grupos:
1. Livedo racemosa, en la que hay alteraciones morfo-
lgicas en la vascularizacin de la piel, por lo que tam-
bin se conoce como vasculitis racemosa.
2. Livedo reticularis que sera un trastorno exclusivamente
funcional sin sustrato morfolgico.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
Los cambios fisiopatolgicos consisten en un estre-
chamiento funcional u orgnico de las arteriolas con di-
latacin de los capilares y de las vnulas. La obstruccin
espstica o funcional de las arteriolas, afecta solo a las
arborizaciones capilares perifricas, lo que conduce a la
decoloracin de la piel con atona de los capilares y dis-
minucin de la velocidad del flujo.
ANATOMA PATOLGICA
Los estudios anatomopatolgicos han revelado la exis-
tencia de proliferacin de la ntima en arteriolas aisladas
y en las pequeas arterias. En algunos casos se ha halla-
do obstruccin completa, no solo de las arteriolas sino
tambin de las vnulas. Por ltimo, se han referido
hipertrofias de la capa muscular.
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
Cuadro clnico
Suele manifestarse entre los 20 y los 30 aos de edad
por la existencia de una coloracin moteada persistente
reticular, azulada o rojo azulada de la piel de las piernas
y, a veces, de la parte inferior del tronco. Las extremida-
des superiores se afectan en menor grado. Se acenta
durante el invierno y tras la exposicin al fro pero no
desaparece en las pocas de calor. Algunos pacientes re-
fieren frialdad, entumecimiento y parestesias de los pies
y de las piernas, pero estos signos no son habituales. En
ciertos casos aparecen lceras en la piel de las piernas o
de los pies en las pocas de fro.
686
El diagnstico diferencial se puede plantear con la
acrocianosis, la tromboangiitis obliterante, la periarteritis
nudosa y la esclerodermia.
Exmenes complementarios
Los resultados que ofrecen el detector ultrasnico de
la velocidad de flujo (Doppler) y la capilaroscopia son
normales. La biopsia realizada en una zona sana pondr
de manifiesto la existencia o no de los cambios estructu-
rales mencionados.
ETIOLOGA
Entre los factores etiolgicos ms importantes se con-
sideran la hipertensin arterial y la inestabilidad emocio-
nal. Se han referido casos asociados a intoxicacin por
arsnico y plomo, a embolizacin de las arterias drmicas
por cristales de colesterol a partir de ateromas localiza-
dos en la aorta abdominal y en el curso de tratamiento
con amantadina para la enfermedad de Parkinson.
La livedo reticularis tambin se ha relacionado con
presencia de criglobulinas, lupus eritematoso sistmico
(LES) y anticuerpos anticardiolipina, propios del sndro-
me primario de antifosfolpidos.
ERITROMELALGIA O ERITERMALGIA
CONCEPTO
Es un trastorno vascular caracterizado por episodios
de elevacin de la temperatura cutnea de las extremida-
des, acompaada de rubicundez y dolor de tipo queman-
te, que se presentan cuando la temperatura cutnea
aumenta hasta un nivel crtico, generalmente entre
31 y 32 C.
La eritromelalgia o eritermalgia es un acrosndrome
vascular de tipo distnico y paroxstico, caracterizado por
la trada de coloracin roja, calor y dolor, de aparicin en
forma de crisis, que no deja secuelas. El primer caso fue
descrito por Graves en 1834, siendo Mitchell en 1878 el
que sugiri el trmino eritromelalgia. Smith y Allen en
1938 acuaron el trmino eritermalgia para subrayar el
aumento de temperatura en las zonas rojas y dolorosas
de la extremidad afecta. Ambos trminos se han utiliza-
do indiscriminadamente, aunque es este ltimo el que
mejor expresa el dato clnico del calor.
SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA
El mecanismo fisiopatolgico exacto se desconoce.
Evidentemente existe un aumento del aporte sanguneo
perifrico. La circulacin aumentada en los vasos produce
la rubicundez y el aumento de la temperatura cutnea. Este
nuevo factor puede ser responsable del dolor quemante.

Se ha reportado una reaccin exagerada al color en
los pequeos vasos (dilatacin y aumento de la presin
capilar).
SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO
Cuadro clnico
Los episodios se caracterizan por la aparicin de dolor
de tipo quemante con rubor en las partes ms distales de
los miembros, es comnmente bilateral y afecta de pre-
ferencia los dedos, el taln y la regin plantar a nivel de
las reas de apoyo.
Los episodios son de corta duracin y aparecen prefe-
riblemente en verano; suelen asociarse a hiperestesia y el
enfermo no puede tolerar ni siquiera el roce de las ropas
de cama. Son precipitados por el calor, la posicin de pie
o bien sentado con el pie colgante, el aumento de la pre-
sin hidrosttica dependiente de la posicin, la friccin
local y el ejercicio. Se alivian con la elevacin de las
extremidades y el fro.
Al examen fsico encontramos aumento de la tempe-
ratura cutnea, rubor mantenido, pulsos perifricos pal-
pables, ndices oscilomtricos normales o elevados y au-
sencia de trastornos trficos.
La eritromelalgia afecta preferentemente a las muje-
res, en las que aparece, sobre todo, en la edad media de la
vida. Las formas idiopticas suelen manifestarse en la
infancia o en personas jvenes y tienen tendencia a pre-
sentar localizacin bilateral, mientras que en las secun-
darias domina la localizacin unilateral y el comienzo
suele ser despus de los cuarenta aos. La enfermedad
CAPTULO 49 SNDROMES PRINCIPALES DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO
evoluciona en crisis, desencadenadas por cambios de tem-
peratura, que afectan las manos o los pies aunque a veces
estn limitadas a un solo segmento de un dedo.
Exmenes complementarios
La anamnesis suele ser suficiente para establecer el
diagnstico. La exploracin permite detectar la colora-
cin roja o rojo ciantica, con calor y cierto grado de
edema. Es posible reproducir la crisis mediante la aplica-
cin de calor o la colocacin de un manguito de compre-
sin neumtica en la raz de la extremidad, que se insufla
hasta superar los valores de la presin sistlica.
ETIOLOGA
Se admiten, en principio, dos formas: idioptica y se-
cundaria. La idioptica se presenta en personas sanas que
no presentan signos de enfermedad en el sistema nervio-
so o vascular y la forma secundaria aparece en casos de
policitemia y en estados de hiperviscosidad sangunea.
Se ha observado tambin en pacientes con insuficiencia
venosa, diabetes, hipertiroidismo, hipertensin arterial,
anemia perniciosa y astrocitoma, lupus eritematoso
sistmico (LES) y artritis reumatoide.
En 1988 se refiri un brote epidmico asociado a
faringitis y aislamiento de poxvirus. Se han descrito ca-
sos secundarios a intoxicaciones por metales pesados
(mercurio y arsnico) y posteriormente en pacientes tra-
tados con nicardipina, nifedipino, bromocriptina, as como
durante el embarazo. Se han observado casos familiares,
pero no se conoce la herencia.
687
 NDICE

Seccin I INTRODUCCIN A LA CLNICA

1 Comunicacin. Etica mdica. Iatrogenia / 1 Peso / 15

Medicin de la temperatura corporal / 16
El examen fsico como parte de un expediente clnico / 1
Gua para la medicin axilar de la temperatura
Comunicacin / 2
corporal / 18
Aspectos generales del proceso de la comunicacin / 2
Gua para la toma rectal de la temperatura corporal / 18
Comunicacin verbal / 2
Gua para la toma bucal de la temperatura corporal / 19
Comunicacin extraverbal / 2
Piel, mucosas y fanera (pelo y uas) / 19
Comunicacin en la prctica mdica / 2
Piel / 19
Comunicacin en el examen fsico / 2
Gua para el examen de la piel / 20
El encuentro /3
Inspeccin de la piel / 20
Comunicacin durante el examen fsico / 3
Variaciones tnicas del color de la piel y
La despedida / 3
las mucosas / 20
tica mdica / 4
Palpacin de la piel / 21
tica en la prctica mdica y el examen fsico / 4
El registro del examen de la piel / 21
Iatrogenia / 5
Fanera (pelo y uas) / 21
2 El examen fsico y sus mtodos bsicos de exploracin / 7 Pelos / 21
Examen del pelo / 21
Inspeccin / 7 Gua para el examen del pelo / 23
Tcnica de la inspeccin / 7 Uas / 23
Palpacin / 8 Gua para el examen de las uas / 24
Tcnica de la palpacin / 8 Modelo de registro del examen fsico general / 24
Percusin / 8
Tcnica de la percusin / 8 4 Examen fsico regional / 25
Auscultacin / 10 Exploracin de la cabeza / 25
Auscultacin inmediata / 10 Crneo / 25
Auscultacin mediata / 10 Cara / 26
Tcnica de la auscultacin / 11 Inspeccin y palpacin de la cara / 26
Exploracin de las estructuras externas del ojo / 26
3 Examen fsico general. Sus tcnicas de exploracin / 12
Examen de la nariz y los senos perinasales / 28
Marcha, biotipo, actitud y facies / 12 Examen del odo externo / 30
Marcha / 12 Examen del cuello / 33
Biotipo o hbito externo / 13 El cuello en su conjunto / 33
Actitud / 13 Exploracin de la glndula tiroides / 33
Tipo A: excelente / 14 Inspeccin / 33
Tipo B: buena / 14 Palpacin / 34
Tipo C: pobre / 14 Abordaje posterior / 34
Tipo D: mala / 14 Abordaje anterior / 35
Facies / 14 Auscultacin / 35
Talla, peso y temperatura / 15 Examen de los ganglios linfticos de la cabeza y el cuello / 35
Talla / 15 Exploracin de los vasos del cuello / 36

689
 Examen del resto de las estructuras del cuello / 36 Columna vertebral, msculos paravertebrales, escpulas
Exploracin del trax / 36 y pelvis / 64
Examen fsico de las mamas y las axilas / 37 Recuento anatomofisiolgico de la columna
Autoexamen de las mamas / 41 vertebral / 64
Gua para la realizacin del autoexamen de mama / 41 Inspeccin / 64
Grupos de alto riesgo / 42 Exploracin de la movilidad / 65
Columna vertebral y extremidades / 43 Palpacin / 65
Exploracin del abdomen / 43 Evaluacin de la fuerza muscular / 66
Maniobras especiales / 66
5 Examen fsico regional de abdomen / 44 Columna cervical / 66
Resumen de anatoma descriptiva y topogrfica / 44 Inspeccin / 66
Anatoma clnica / 44 Tcnicas de exploracin de la movilidad / 66
Zonas del abdomen / 44 Evaluacin de los arcos de la movilidad / 66
Proyecciones viscerales por zonas / 46 Palpacin / 66
Examen fsico general del abdomen como unidad / 46 Exploracin de la fuerza muscular / 66
Tcnicas de exploracin / 46 Columna dorsal / 67
Aspectos a precisar en el examen y en el registro escrito / 47 Inspeccin / 67
Inspeccin / 48 Mediciones / 67
Auscultacin / 48 Columna lumbosacra / 67
Percusin / 48 Inspeccin / 67
Palpacin / 49 Palpacin / 67
Requisitos inherentes al examinado / 49 Articulacin sacroiliaca / 68
Requisitos en cuanto al explorador / 50 Recuento anatomofisiolgico / 68
Maniobras aplicables en los casos de palpacin Exploracin de la articulacin sacroiliaca / 68
aparentemente imposible por hipertona parietal / 50 Inspeccin / 68
Palpacin de la pared abdominal o continente Palpacin / 68
(palpacin superficial) / 50 Articulacin del hombro / 68
Tensin abdominal / 52 Recuento anatmico / 68
Palpacin visceral, intracavitaria o del contenido Exploracin clnica / 69
(palpacin profunda) / 52 Inspeccin / 69
Tipos de palpacin bimanual / 52 Movilidad / 69
Operaciones para realizar la palpacin profunda / 54 Palpacin / 70
Modelo de registro escrito del examen abdominal normal / 54 Evaluacin de la fuerza muscular / 70
Articulacin del codo / 70
6 Sistema osteomioarticular (SOMA). Anatoma Recuento anatmico / 70
y fisiologa clnicas / 55 Exploracin clnica / 71
Anatoma y fisiologa clnicas / 55 Inspeccin / 71
Huesos / 55 Movilidad / 71
Msculos / 56 Palpacin / 72
Tendones / 57 Exploracin de la fuerza muscular / 72
Articulaciones / 58 Articulacin de la mueca / 72
Lquido sinovial / 59 Recuento anatmico / 72
Clasificacin de las articulaciones / 59 Exploracin clnica / 72
Diartrosis / 59 Inspeccin / 72
Sinartrosis / 60 Movilidad / 72
Anfiartrosis / 60 Palpacin / 72
Evaluacin de la fuerza muscular / 72
7 Examen fsico del sistema osteomioarticular (SOMA) / 61 Articulaciones de la mano y los dedos / 73
Gua para la exploracin y el registro escrito / 62 Recuento anatomofisiolgico / 73
Mediciones / 62 Exploracin clnica / 73
Exploracin del SOMA / 62 Inspeccin / 73
Evaluacin de los movimientos groseros y la postura / 62 Movilidad / 73
Exploracin del Soma por estructuras / 62 Palpacin / 73
Examen fsico de los huesos / 62 Evaluacin de la fuerza muscular / 73
Examen fsico de los msculos / 63 Articulacin de la cadera / 73
Examen fsico de las articulaciones / 63 Recuento anatmico / 73
Evaluacin y registro de la movilidad articular / 63 Exploracin clnica / 74
Exploracin del SOMA por regiones / 63 Inspeccin / 74

690
 Movilidad / 74 fsicos. Origen del sonido claro pulmonar y de otros
Palpacin / 74 ruidos / 96
Evaluacin de la fuerza muscular / 74 Profundidad alcanzada por la percusin / 97
Articulacin de la rodilla / 75 Modificaciones fisiolgicas y topogrficas del sonido
Recuento anatmico / 75 percutorio / 97
Anatoma exploratoria / 75 Sonoridad en el plano anterior / 97
Exploracin clnica / 75 Sonoridad en el plano posterior / 97
Inspeccin / 76 Sonoridad en el plano lateral / 97
Movilidad / 76 Percusin de los huesos del trax / 97
Palpacin / 76 Tcnica para la exploracin del sonido percutorio
Exploracin del tobillo / 76 pulmonar / 97
Recuento anatmico / 76 Auscultacin / 98
Anatoma exploratoria / 76 Ruidos respiratorios normales / 99
Exploracin clnica / 77 Soplo gltico / 99
Inspeccin / 77 Murmullo vesicular / 99
Movilidad / 77 Respiracin broncovesicular / 99
Palpacin / 77 Distribucin topogrfica y variaciones fisiolgicas
Evaluacin de la fuerza muscular / 77 de los ruidos respiratorios normales / 99
Exploracin del pie / 77
Recuento anatmico / 77 10 Anatoma y fisiologa clnicas del sistema
Anatoma exploratoria / 78 cardiovascular / 100
Esttica del pie / 78 Anatoma clnica / 100
Exploracin clnica / 78 Anatoma del corazn / 101
Inspeccin / 78 Corazn derecho / 101
Movilidad / 78 Corazn izquierdo / 103
Palpacin / 78 Estructura del miocardio / 103
Enfoque del registro escrito del examen del SOMA / 79 Estructura de las aurculas / 103
Registro del examen osteomioarticular normal / 79 Estructura de los ventrculos / 103
Sistema automtico o especfico del corazn / 104
8 Anatoma y fisiologa clnicas del trax y del sistema
Sistema sinoauricular / 104
respiratorio / 80 Sistema auriculoventricular / 104
Anatoma clnica / 80 Estructura del pericardio / 105
Fisiologa clnica / 86 Estructura del endocardio / 105
Ventilacin pulmonar / 88 Grandes vasos / 105
Intercambio gaseoso / 90 Estructura de las arterias / 105
Estructura de las venas / 107
9 Exploracin del trax y del sistema respiratorio / 91 Arterias del corazn / 107
Lneas y demarcaciones para el examen del torax y del Venas del corazn / 108
sistema respiratorio / 91 Vasos linfticos / 109
Examen del trax y del sistema respiratorio / 92 Nervios sensitivos del corazn / 109
Inspeccin / 92 Fisiologa clnica / 109
Tipo de trax normal / 92 Miocardio / 109
Estudio de los movimientos respiratorios / 93 Automatismo o cronotropismo / 109
Tipo respiratorio / 93 Conductibilidad o dromotropismo / 111
Frecuencia respiratoria, ritmo y patrones ventilatorios Excitabilidad o bathmotropismo / 111
normales / 93 Contractilidad o inotropismo / 111
Amplitud o expansin torcica / 94 Leyes sobre las propiedades funcionales
Palpacin / 94 del miocardio / 111
Expansibilidad o elasticidad torcica / 94 Ley del todo o nada / 111
Abordaje posterior / 94 Ley del perodo refractario / 111
Abordaje anterior / 94 Ley de la influencia del tamao inicial / 111
Frmito o vibraciones vocales / 95 Necesidades fisiolgicas del corazn / 111
Origen y trasmisin / 95 Metabolismo del msculo cardiaco / 112
Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales / 95 Marcapaso del corazn y sistema de conduccin / 112
Tcnica de exploracin de las vibraciones vocales / 95 Mecanismo de la accin cardiaca / 114
Percusin / 96 Ruidos cardiacos / 116
Sensaciones que suministra la percusin / 96 Ruidos sistlicos / 116
Sonidos obtenidos por la percusin del trax. Caracteres Ruidos diastlicos / 116

691
 Complejo correspondiente al primer ruido / 116 Volemia / 138
Complejo correspondiente al segundo ruido / 117 Viscosidad sangunea / 138
Complejo correspondiente al tercer ruido / 117 Factores renales / 138
Volumen residual y gasto cardiaco / 117 Factores nerviosos / 139
Volumen sanguneo. Tiempo de circulacin / 118 Factores humorales / 139
Ritmo cardiaco / 118 Secreciones internas / 139
Presin en las cavidades del corazn / 118 Factores constitucionales y genticos / 139
Control nervioso y qumico de la actividad cardiaca / 119 Factores alimentarios, sociales y txicos / 140
Exploracin de la tensin arterial / 140
11 Exploracin del sistema circulatorio. Regin Mtodos de determinacin de la presin arterial / 140
precordial / 120 Pasos para la toma de la presin arterial / 142
Condiciones ambientales / 120 Presin sangunea normal / 143
Exposicin / 120 Para adultos de 18 aos o ms / 143
Posiciones / 121 Variaciones fisiolgicas / 143
reas o focos precordiales / 121 Variaciones individuales / 143
Exploracin clnica / 122 Variaciones regionales / 144
Inspeccin / 122 Variaciones patolgicas / 144
Inspeccin dinmica / 122 Sistema venoso perifrico / 144
Choque de la punta / 122 13 Examen fsico general del sistema nervioso. Estado
Otros latidos ajenos al choque de la punta / 123 mental. Facies. Actitud y marcha / 145
Palpacin / 123
Tcnica de exploracin / 123 Estado mental / 145
Choque de la punta / 124 Nivel de conciencia / 146
Estremecimiento catario (frmito o thrill) / 124 Exploracin del nivel de conciencia / 147
Percusin / 125 I. Determine los estmulos necesarios para despertar
Consideraciones generales / 125 al paciente / 147
Matidez relativa / 125 II. Determine las respuestas motoras a los estmulos
Matidez absoluta / 125 verbales y dolorosos / 147
Auscultacin / 126 Orientacin / 147
Consideraciones generales / 126 Exploracin de la orientacin / 148
Sonido. Algunas de sus propiedades / 126 I. Evale la orientacin en tiempo, espacio y
Regiones donde se debe practicar la auscultacin / 127 persona / 148
Auscultacin sistemtica / 128 II. Evale la presencia de abandono de un
I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca / 129 lado / 148
II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco / 129 Memoria / 149
III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 Exploracin de la memoria / 149
y R2 / 130 Lenguaje / 149
IV. Identifique los desdoblamientos anormales y los Definicin de trminos / 149
ruidos cardiacos extras / 130 Significado anatomofisiolgico / 150
V. Identifique la presencia de soplos y, si existen, Exploracin del lenguaje / 150
describa sus caractersticas / 130 Facies / 151
Ejemplo del registro escrito del examen de un precordio Actitud / 151
normal / 132 Marcha / 152
Concepto / 152
12 Exploracin del sistema vascular perifrico. Pulsos Mecanismo de produccin / 152
perifricos y tensin arterial / 133 Tcnicas de exploracin / 153
Sistema arterial perifrico / 133 14 Examen fsico particular del sistema nervioso. Taxia,
Estudio del pulso / 133 praxia, motilidad, tono y trofismo, reflectividad,
Concepto y mecanismo de produccin / 133 sensibilidad / 154
Examen de los pulsos arteriales / 133
Palpacin / 134 Taxia / 154
Auscultacin / 136 Concepto / 154
Pasos para el examen del sistema arterial perifrico / 136 Mecanismo de produccin / 154
Estudio de la tensin arterial / 137 Tcnicas de exploracin / 158
Mecanismo de produccin / 138 Exploracin de la coordinacin esttica / 158
Capacidad contrctil del corazn / 138 Exploracin de la coordinacin dinmica / 158
Elasticidad arterial / 138 Praxia / 159
Resistencia circulatoria perifrica / 138 Exploracin de la praxia / 160

692
Motilidad / 160 Tcnicas de exploracin / 202
Consideraciones generales / 160 Nervio facial: VII par / 202
Mecanismo de produccin / 161 Anatoma y fisiologa / 202
Recuento anatomofuncional / 161 Tcnicas de exploracin / 203
Tcnicas de exploracin / 162 Funcin motora / 203
Motilidad activa voluntaria / 162 Funcin sensorial / 204
Motilidad activa involuntaria / 164 Nervio estatoacstico: VIII par / 204
Tono muscular / 164 Nervio coclear / 204
Concepto / 164 Anatoma y fisiologa / 204
Mecanismo de produccin / 164 Tcnicas de exploracin / 206
Tcnicas de exploracin / 165 Nervio o rama vestibular / 207
Maniobras especiales del tono / 165 Anatoma y fisiologa / 207
Pruebas de pasividad de Andre Thomas / 165 Funciones / 209
Maniobras en busca de hipertona por irritacin Tcnicas de exploracin / 209
menngea / 165 Nervios glosofarngeo, neumogstrico (vago) y accesorio:
Maniobras de Kernig / 165 IX, X y XI pares / 210
Maniobras de Brudzinski / 166 Consideraciones generales / 210
Trofismo / 166 Nervio glosofarngeo: IX par / 211
Reflectividad / 166 Anatoma y fisiologa / 211
Concepto / 166 Tcnicas de exploracin / 212
Mecanismo de produccin / 166 Nervio neumogstrico (vago): X par / 212
Tcnicas de exploracin / 167 Anatoma y fisiologa / 212
Reflejos osteotendinosos o profundos / 167 Tcnicas de exploracin / 213
Tcnica para el uso del martillo percutor / 168 Nervio accesorio: XI par / 214
Reflejos cutaneomucosos o superficiales / 171 Anatoma y fisiologa / 214
Evaluacin y registro de los reflejos / 173 Tcnicas de exploracin / 214
Sensibilidad / 174 Nervio hipogloso: XII par / 215
Concepto / 174 Anatoma y fisiologa / 215
Mecanismo de produccin / 174 Tcnicas de exploracin / 215
Vas de la sensibilidad / 174 Gua y registro de la exploracin de los pares craneales / 215
Tcnicas de exploracin / 178
16 Examen fsico del sistema digestivo. Segmentos
Exploracin de la sensibilidad superficial / 178
Exploracin de la sensibilidad profunda / 179 bucofarngeo y anorrectal / 216
Exploracin de la sensibilidad visceral / 179 Examen fsico particular del segmento bucofarngeo / 216
Gua y registro de la exploracin del sistema nervioso / 180 Recuento anatomofisiolgico / 216
Exploracin del segmento bucofarngeo / 220
15 Sistema nervioso: Exploracin fsica de los pares Orientaciones generales / 220
craneales / 181 Tcnicas de exploracin / 222
Nervio olfatorio: I par / 185 I. Estructuras externas de la cavidad oral / 222
Anatoma y fisiologa / 185 II. Examen de la cavidad bucal / 223
Tcnicas de exploracin / 185 Gua resumen del examen y del registro / 225
Nervio ptico: II par / 187 Ejemplo de registro de los hallazgos del examen / 226
Anatoma y fisiologa / 187 Examen del recto y del ano / 226
Tcnicas de exploracin / 190 Anatoma / 226
Agudeza visual / 190 Tcnicas de exploracin / 226
Perimetra y campimetra / 191 Tacto rectal 230
Visin de los colores / 191 Ejemplo del registro del examen en un hombre / 232
Examen del fondo de ojo / 191 17 Examen fsico del sistema linftico y del bazo / 233
Oftalmoscopio / 191
Exploracin del sistema linftico / 233
Tcnica para la exploracin del fondo de ojo / 192
Tcnicas de exploracin / 234
Nervios motor ocular comn, pattico (troclear) y motor
Exploracin fsica del bazo / 235
ocular externo (abducens): III, IV y VI pares / 194
Inspeccin / 235
Anatoma y fisiologa / 194
Palpacin / 235
Tcnicas de exploracin / 195
Reconocimiento palpatorio del bazo / 236
Motilidad extrnseca del ojo / 195
Percusin / 236
Motilidad intrnseca del ojo / 197
Nervio trigmino: V par / 199 18 Examen fsico del sistema urinario / 237
Anatoma y fisiologa / 199 Tcnicas de exploracin / 237

693
 Inspeccin / 237 Autoexamen testicular / 251
Palpacin / 237 Grupos de alto riesgo / 251
Procedimiento bimanual de Guyon / 237 Tcnica de exploracin / 251
Peloteo renal / 238
Maniobra de Glenard / 238 20 Exploracin del sistema reproductor femenino / 252
Mtodo de Goelet / 239 Anatoma y fisiologa de los rganos genitales femeninos / 252
Puntos dolorosos renoureterales / 239 Resumen anatmico / 252
Percusin / 240 Ovario / 252
Auscultacin / 240 Trompa / 252
tero / 254
19 Exploracin del sistema reproductor masculino / 241 Vagina / 254
Anatoma, histologa y fisiologa de los rganos genitales Vulva / 254
masculinos / 241 Suelo pelviano o perin / 256
Testculos / 241 Plano superficial / 256
Fisiologa / 242 Plano medio / 256
Bolsas o escroto / 245 Plano profundo / 256
Vas espermticas / 245 Resumen fisiolgico / 256
Pene / 245 Ciclo endometrial y menstruacin / 256
Prstata / 246 Cuello / 261
Glndulas de Cowper (glndulas bulbouretrales) / 246 Vagina / 261
Examen fsico / 246 Examen fsico / 261
Orientaciones generales / 246 Instrucciones generales / 261
Tcnicas de exploracin / 248 Enfoque del examen y el registro escrito / 262
Inspeccin / 248 Tcnicas de exploracin / 263
Palpacin / 248 Ejemplo de registro de los hallazgos de un examen
Hernias inguinales / 251 normal / 269

Seccin II PROPEDUTICA CLNICA

Naturaleza del ser humano / 282

21 Propedutica clnica. Nomenclatura patolgica. Estructura socioeconmica y proceso salud-enferme-
Enfermedad, sntomas, sndrome, diagnstico dad / 283
y pronstico / 273 Supraestructura y proceso salud-enfermedad / 283
Desarrollo socioeconmico y su repercusin en el
Propedutica clnica / 273
proceso salud-enfermedad / 283
Concepto / 273
Factores mecnicos / 284
Breve recuento histrico / 273
Violencia mecnica / 284
Nomenclatura patolgica / 275
Inmovilidad y sedentarismo / 284
Enfermedad / 276
Factores fsicos / 284
Sntomas / 276
Trastornos producidos por el calor / 284
Clasificacin de los sntomas / 277
Trastornos producidos por el fro / 285
Sndrome / 278
Trastornos producidos por cambios en la presin
Diagnstico / 278
atmosfrica / 285
Diagnstico por intuicin / 279
Trastornos producidos por radiaciones / 285
Diagnstico por comparacin / 279
Trastornos producidos por la corriente elctrica / 286
Diagnstico por raciocinio / 279
Agentes qumicos / 286
Diagnstico por hiptesis / 279
Intoxicacin y reacciones adversas a frmacos / 286
Pronstico / 280
Alcoholismo / 286
Tabaquismo / 288
22 Factores y mecanismos productores de enfermedad / 281 Contaminacin atmosfrica / 288
Consideraciones preliminares / 281 Agentes biolgicos / 289
Salud y enfermedad / 281 Clasificacin / 289
Etiologa y patogenia / 281 Tipos de relacin de dependencia entre los organismos
Principales agentes o factores de riesgo / 282 vivos / 289
Factores socioeconmicos / 282 Virulencia y susceptibilidad / 289

694
 Aspectos a considerar en las enfermedades debidas Patogenia / 306
a agentes biolgicos / 289 Efectos mecnicos / 306
Mecanismos de accin de los agentes biolgicos para Efectos a distancia (no metastsicos) / 307
provocar enfermedad / 290 Diagnstico de las neoplasias / 307
Mecanismos de defensa orgnicos contra la accin de Factores psquicos / 308
los agentes biolgicos / 290 Factores iatrognicos / 308
Contra la penetracin / 290
Contra la multiplicacin e invasin / 290 23 Entrevista mdica. Historia clnica / 309
Diagnstico de las enfermedades debidas a agentes Entrevista mdica / 309
biolgicos / 290 Historia clnica / 310
Factores genticos / 290 Historia clnica en la atencin primaria / 311
Alteraciones genticas / 291 Anamnesis / 311
Alteraciones o defectos que son el resultado de Examen fsico / 312
mutaciones de un gen nico o monognicas / 292 Historia clnica en la atencin secundaria / 312
Alteraciones o defectos como resultado de trastornos Interrogatorio / 313
cromosmicos / 295 Examen fsico / 313
Alteraciones o defectos multifactoriales / 296 Anamnesis o interrogatorio de la enfermedad / 313
Categoras genticas a tener en cuenta en las variaciones Anamnesis prxima / 314
del genoma. Repercusin en la interpretacin de Datos de identidad personal / 315
segregaciones de mutaciones especficas / 297 Profesin / 315
Inactivacin del cromosoma X / 297 Edad / 315
Impronta genmica / 297 Sexo / 315
Disomas uniparentales / 297 Raza / 316
Mutaciones dinmicas / 297 Estado civil / 316
Mosaicismos germinales / 298 Procedencia / 316
Heterogeneidad gentica / 298 Motivo de ingreso / 316
Herencia dignica / 298 Historia de la enfermedad actual / 316
Prdida de heterocigocidad / 298 Interrogatorio por sistemas / 317
Efectos de agentes ambientales prenatales como Anamnesis remota / 317
simuladores de mutaciones genticas / 298 rbol genealgico / 318
Mtodos de estudio / 300 Ejemplo de obtencin de datos y su representacin
Mtodos de estudios genticos ms especficos / 300 grfica en el rbol genealgico / 319
Factores inmunolgicos / 301 El examen fsico en el examen clnico / 320
Antgenos y anticuerpos / 301
Estructura de los anticuerpos / 302 24 Alteraciones en el examen fsico general / 332
Dinmica de la respuesta inmune / 302 Inspeccin general / 332
Reaccin inmunolgica. Sus tipos / 302 Semiotecnia / 332
Origen del sistema inmunitario / 302 Datos que se recogen por la inspeccin general / 332
Mecanismos de la reaccin inmunolgica / 303 Actitud del paciente en la cama / 333
Inmunidad humoral / 303 Decbito pasivo / 333
Inmunidad celular / 303 Decbito activo / 333
Reacciones inmunolgicas. Clasificacin / 303 Actitud durante la posicin de pie / 336
Reaccin anafilctica / 303 Actitudes somatoconstitucionales / 336
Reaccin citoltica / 304 Actitudes patolgicas / 336
Reaccin de Arthus y enfermedad por Marcha / 337
inmunocomplejos / 304 Hbito externo / 338
Hipersensibilidad retardada / 304 Crecimiento y talla o altura del enfermo / 338
Reaccin tipo V / 304 Facies / 339
Importancia de la inmunidad en medicina / 304 Facies adenoidea / 339
Neoplasias / 304 Facies neumnica / 341
Diferenciacin y grados / 305 Facies artica / 341
Clasificacin y nomenclatura / 305 Facies ansiosa de la asistolia / 341
Etiologa / 305 Facies renal o edematosa / 341
Agentes qumicos / 305 Facies peritoneal o peritontica / 341
Factores fsicos / 305 Facies heptica / 341
Factores hereditarios / 305 Facies acromeglica / 342
Factores hormonales / 306 Facies cretinoidea / 342
Agentes virales / 306 Facies mixedematosa / 342

695
 Facies basedowiana o hipertiroidea / 342 Semiodiagnstico / 368
Facies de la parlisis facial / 343 Pseudoictericia / 368
Facies parkinsoniana / 343 Concepto / 368
Facies mediastinal / 343 Semiognesis, semiografa y semiodiagnstico / 368
Facies dolorosa / 343 Coloracin bronceada u oscura de la piel: melanodermia / 369
Facies febril / 344 Concepto / 369
Facies tetnica / 344 Semiognesis y semiografa / 369
Facies tifidica o estuporosa / 344 Semiodiagnstico / 369
Constitucin / 344 Otras alteraciones del color de la piel / 370
Concepto e importancia de la constitucin / 344 Humedad de la piel / 371
Tipologa o fenotipologa / 346 Hiperhidrosis / 371
Somatometra / 351 Hipohidrosis / 371
Somatoscopia / 352 Anhidrosis / 371
Aspectos neurovegetativos de la constitucin Bromidrosis / 371
(trabajos de Eppinger y Hess) / 352 Cromidrosis / 371
Aspectos endocrinos constitucionales / 353 Uridrosis / 372
Desigualdades parcelarias de la constitucin / 354 Lesiones vasculares de la piel / 372
Constitucin y disposicin / 354 Hemorragias cutneas / 372
Constitucin y temperamento / 355 Otras alteraciones vasculares de la piel / 372
Circulacin colateral / 373
25 Semiologa en el examen de la piel / 356 Circulacin colateral arterial / 373
Semiotecnia / 356 Circulacin colateral venosa / 373
Lesiones elementales de la piel / 357 Circulacin venosa tipo cava superior / 373
Lesiones primarias de la piel / 357 Circulacin venosa tipo cava inferior / 373
Lesiones secundarias de la piel / 358 Circulacin venosa tipo porta / 374
Alteraciones de la coloracin de la piel / 359 Circulacin venosa tipo portocava / 374
Palidez / 360 Alteraciones de la fanera / 375
Concepto / 360 Pelos / 375
Semiognesis o fisiopatologa / 360 Uas / 375
Semiografa / 360
Semiodiagnstico / 360
26 Examen del tejido celular subcutneo / 377
Palidez por alteraciones sanguneas / 360 Edema / 377
Palidez por causa circulatoria / 361 Concepto / 377
Rubicundez / 361 Semiognesis o fisiopatologa / 377
Concepto / 361 semiognesis de los diferentes tipos de edema / 379
Semiognesis o fisiopatologa / 361 Edema cardiaco / 379
Semiografa y semiodiagnstico / 361 Edema renal / 380
Rubicundez generalizada / 361 Edema de la cirrosis heptica / 380
Rubicundez circunscrita o regional / 361 Edema nutricional / 380
Cianosis / 362 Edema localizado / 380
Concepto / 362 Semiotecnia y semiodiagnstico / 381
Semiognesis o fisiopatologa / 362 Lugar y modo de aparicin, movilidad, evolucin,
Cianosis del primer grupo / 362 duracin y forma de desaparicin del edema / 382
Cianosis del segundo grupo / 363 Extensin del edema / 383
Semiotecnia y semiografa / 363 Registro de los edemas por grados / 383
Intensidad / 363 Mixedema / 384
Localizacin / 363 Enfisema subcutneo / 384
Diagnstico / 364
Semiodiagnstico / 364 27 Alteraciones de la temperatura corporal / 385
Cianosis txicas / 364 Sndrome febril, hipertermia o fiebre / 385
Cianosis perifricas / 364 Concepto / 385
Cianosis centrales / 364 Semiognesis o fislopatologa / 385
Coloracin amarilla / 366 Estudio clnico / 386
Ictericia / 366 Tipos febriles y semiodiagnstico / 387
Concepto / 366 Temperaturas subnormales o hipotermias / 388
Semiognesis o fisiopatologa / 366 Semiognesis o fisiopatologa / 388
Semiotecnia / 367 Semiografa / 388
Semiografa / 367 Semiodiagnstico / 389

696
Temperatura local / 389 Articulaciones de la mano y los dedos / 411
Articulacin de la cadera / 413
28 Alteraciones en los exmenes fsicos regional Articulacin de la rodilla / 414
y por sistemas / 390 Exploracin del tobillo / 417
Examen fsico regional / 390 Examen fsico del pie / 418
Cabeza / 390
31 Sistema osteomioarticular. Exmenes complementarios / 420
Cuello / 390
Trax, abdomen, columna vertebral y extremidades / 391 Semiologa radiolgica sea / 420
Examen fsico por sistemas / 391 Radiografa simple / 420
Imagenologa articular / 421
29 Interrogatorio del sistema osteomioarticular / 392 Semiodiagnstico / 421
Anamnesis del SOMA / 392 Exmenes de laboratorio / 422
Datos de identidad personal / 392
32 Sndromes del sistema osteomioarticular / 423
Sexo / 392
Edad / 392 Sndrome de inflamacin articular / 423
Color de la piel / 392 Artritis sptica / 423
Ocupacin / 393 Artritis reactiva / 424
Historia de la enfermedad actual / 393 Poliartritis reumatoide / 424
Dolor / 393 Artropatas de causa secundaria / 424
Semiognesis o fisiopatologa / 393 Sintomatologa / 424
Semiografa / 393 Diagnstico positivo y etiolgico / 425
Semiodiagnstico / 394 Sacrolumbalgia / 425
Impotencia funcional / 394 Recuento anatomofisiolgico del disco intervertebral / 425
Concepto / 394 Sindromognesis o fisiopatologa / 427
Semiognesis / 394 Sacrolumbalgia aguda / 427
Semiodiagnstico / 395 Sintomatologa / 428
Rigidez muscular / 395 Sacrolumbalgia crnica / 428
Antecedentes patolgicos personales / 395 Sintomatologa / 428
Alimentacin / 395 Ciatalgia vertebral comn / 428
Antecedentes patolgicos familiares / 395 Sintomatologa / 428
Sndrome compartimental / 429
30 Alteraciones en el examen del sistema Sndrome compartimental agudo / 429
osteomioarticular / 396 Sindromografa / 429
Examen fsico del SOMA / 396 Clnica / 429
Examen fsico general / 396 Exmenes paraclnicos / 430
Aspecto constitucional / 396 Sindromognesis / 430
Actitud y facies / 396 Sndrome del compartimiento tibial anterior / 430
Marcha / 396 Sinonimia / 430
Examen fsico particular / 397 Sindromografa / 430
Examen fsico de los huesos / 397 Clnica / 430
Semiotecnia / 397 Exmenes paraclnicos / 430
Semiologa sea / 397 Sindromognesis / 430
Examen fsico de los msculos / 399 33 Sistema respiratorio. Datos anamnsicos
Semiotecnia / 399
Semiologa muscular / 399
y sntomas principales / 431
Examen fsico general de las articulaciones / 401 Datos de identidad personal / 431
Exploracin de la columna vertebral / 402 Profesin / 431
Semiotecnia / 402 Edad / 432
Semiodiagnstico de la disminucin de la movilidad Sexo / 432
vertebral / 404 Raza / 432
Semiodiagnstico de las lordosis e hiperlordosis / 405 Procedencia / 432
Estudio particular de las articulaciones / 405 Anamnesis prxima. Historia de la enfermedad actual / 432
Articulacin sacroiliaca / 405 Anamnesis remota / 433
Articulacin temporomaxilar (ATM) / 407 Sntomas principales de las enfermedades respiratorias / 433
Articulacin cricoaritenoidea / 408 Dolores torcicos / 434
Articulacin del hombro / 408 Concepto / 434
Articulacin del codo / 409 Semiognesis o fisiopatologa / 435
Articulacin de la mueca / 410 Estudio clnico de la punta de costado / 435

697
 Estudio clnico de las neuralgias / 436 Semiognesis o fisiopatologa / 450
Disnea / 437 Semiografa / 450
Concepto / 437 Semiodiagnstico / 450
Semiografa / 437 Anisocoria / 450
Polipnea o taquipnea / 437 Semiognesis o fisiopatologa / 450
Bradipnea / 437 Semiodiagnstico / 450
Disnea inspiratoria / 437 Dedos hipocrticos / 450
Disnea espiratoria / 437 Semiognesis o fisiopatologa / 450
Respiracin de Cheyne-Stokes / 438 Semiografa / 451
Respiracin de Biot / 439 Semiodiagnstico / 451
Respiracin de Kussmaul / 439 Osteoartropata numica hipertrofiante / 451
Fisiopatologa general de la disnea / 440 Semiognesis o fisiopatologa / 451
Disnea por anoxia / 440 Semiografa / 451
Semiodiagnstico general de la disnea / 442 Semiodiagnstico / 451
Obstruccin de los conductos areos / 442 Pulmonares / 451
Procesos pulmonares / 442 Circulatorias / 452
Procesos pleurales / 442 Otras afecciones en forma excepcional / 452
Procesos de la pared torcica / 442 Inspeccin del trax / 452
Tos / 442 Tipos de trax patolgico / 452
Concepto / 442 Trax tsico o paraltico / 452
Semiognesis o fisiopatologa / 442 Sinonimia / 452
Punto de partida / 442 Semiognesis o fisiopatologa / 452
Vas centrpetas / 444 Semiografa / 452
Centro tusgeno / 444 Semiodiagnstico / 452
Vas centrfugas / 444 Trax enfisematoso / 452
Causas que irritan la va centrpeta / 444 Sinonimia / 452
Respuesta o descripcin del reflejo / 444 Semiografa / 452
Semiografa / 444 Semiodiagnstico / 453
Humedad y sequedad de la tos / 444 Trax raqutico / 453
Intensidad y frecuencia de la tos / 444 Sinonimia / 453
Ritmo de la tos / 445 Semiografa / 453
Tonalidad y timbre de la tos / 445 Semiodiagnstico / 453
Tos emetizante / 445 Trax infundibuliforme / 453
Consecuencias de la tos / 445 Sinonimia / 453
Expectoracin / 446 Semiodiagnstico / 453
Concepto / 446 Trax de zapatero / 453
Semiografa y semiodiagnstico / 446 Trax cifoscolitico / 453
Hemoptisis / 447 Semiodiagnstico / 453
Concepto / 447 Trax conoideo o ensanchado / 454
Semiognesis o fisiopatologa / 447 Deformidades torcicas unilaterales / 454
Semiografa / 447 Dilatacin hemitorcica / 454
Diagnsticos positivo y diferencial / 447 Semiografa / 454
Semiodiagnstico / 448 Semiodiagnstico / 454
Afecciones respiratorias / 448 Retraccin hemitorcica / 454
Afecciones circulatorias / 448 Semiografa / 454
Afecciones generales o sndromes hemorragparos / 448 Semiodiagnstico / 454
Vmica / 448 Deformidades torcicas localizadas o circunscritas / 454
Semiografa / 448 Abovedamientos / 454
Semiodiagnstico / 448 Depresiones o retracciones / 454
Signo del cordel o de la plomada de Pitres / 454
34 Sistema respiratorio. Alteraciones en el examen Semiotecnia / 454
fsico / 449 Alteraciones de los movimientos respiratorios / 455
Examen fsico general / 449 Tipo respiratorio / 455
Sndrome de Claude Bernard-Horner / 449 Exageracin / 455
Semiognesis o fisiopatologa / 449 Inversin / 455
Semiografa / 450 Frecuencia / 455
Semiodiagnstico / 450 Ritmo / 455
Sndrome de Pourfour du Petit / 450 Amplitud o expansin torcica / 455

698
Palpacin del trax / 455 Exmenes que deben realizarse con el material obtenido
Estado de la piel y de las partes blandas a la palpacin / 455 en la expectoracin, el contenido gstrico y el lavado
Sensibilidad torcica / 456 bronquial / 471
Elasticidad torcica / 456 Extensin y concentracin del esputo para coloracin y
Semiognesis o fisiopatologa / 456 examen directo y homogeneizado / 471
Semiodiagnstico / 456 Cultivos de esputo / 471
Frmito o vibraciones vocales / 456 Inoculacin al curiel / 471
Semiognesis o fisiopatologa / 456 Estudio citolgico del esputo / 472
Modificaciones patolgicas de las vibraciones vocales / 457 Examen del esputo por el mtodo de Gram / 472
Semiografa y semiodiagnstico / 457 Antibiograma (antibioticograma) del esputo / 472
Roce pleural / 457 Bsqueda de hongos en el esputo / 472
Concepto y semiognesis / 457 Investigaciones para el diagnstico de las afecciones
Semiografa / 457 virales / 472
Semiodiagnstico / 457 Conteo de eosinfilos en el esputo / 472
Estertores palpables o frmitos bronquiales / 458 Electrocardiograma / 472
Concepto y semiognesis / 458 Examen funcional del sistema respiratorio / 472
Semiodiagnstico / 458 Breve descripcin prctica / 472
Percusin del trax / 458 Valores de referencia de algunos parmetros / 473
Modificaciones patolgicas de la intensidad del ruido de Biopsias pleural y pulmonar / 473
percusin pulmonar / 458 Mtodos endoscpicos / 473
Semiognesis y semiodiagnstico / 458 Broncoscopia / 473
Hipersonoridad / 458 Indicaciones / 474
Hiposonoridad / 458 Contraindicaciones / 474
Estudio especial de la percusin del derrame pleural / 458 Toracoscopia / 474
Pleuresas de mediano volumen / 458 Mediastinoscopia / 474
Pleuresas enquistadas / 459 Exmenes radiolgicos / 474
Auscultacin del trax / 459 Radioscopia o fluoroscopia / 474
Semiotecnia de la auscultacin del aparato respiratorio / 459 Exmenes radiolgicos simples / 475
Modificaciones patolgicas de los ruidos respiratorios / 460 Tomografa simple o convencional / 475
Semiognesis y semiodiagnstico / 460 Broncografa / 475
Modificaciones patolgicas de la intensidad / 460 Tomografa axial computarizada (TAC) / 475
Modificaciones patolgicas del tono / 461 Resonancia magntica nuclear (RMN) / 475
Modificaciones patolgicas del timbre / 461 Angiografa pulmonar / 475
Modificaciones patolgicas del ritmo / 461 Gammagrafa pulmonar (istopos radiactivos) / 476
Soplos pulmonares / 462 Ultrasonografa / 476
Concepto y semiognesis / 462 Ecocardiograma / 476
Soplo tubario / 462 Biopsia percutnea guiada por imgenes / 476
Soplo pleural / 462
Soplo cavernoso / 462 36 Grandes sndromes del sistema respiratorio / 477
Soplo anfrico / 463 Sndromes bronquiales / 477
Ruidos adventicios o sobreagregados / 463 Sndrome bronqutico agudo. Bronquitis aguda / 477
Concepto y semiognesis / 463 Concepto / 477
Ruidos adventicios extrapulmonares / 464 Sindromografa o diagnstico positivo / 478
Ruidos adventicios intrapulmonares / 464 Sindromognesis y etiologa / 478
Auscultacin de la tos / 467 Sndrome bronqutico crnico. Bronquitis crnica / 478
Auscultacin de la voz / 468 Concepto / 478
Concepto y semiognesis / 468 Sindromografa o diagnstico positivo / 478
Semiografa / 468 Sndrome obstructivo bronquial / 479
Resonancia normal de la voz natural o normal / 468 Concepto / 479
Pectoriloquia fona / 469 Sindromografa o diagnstico positivo / 479
Signo de la moneda de Pitres / 469 Sndrome de asma bronquial / 479
Semiodiagnstico / 469 Concepto / 479
Sindromografa o diagnstico positivo / 479
35 Sistema respiratorio. Exmenes complementarios / 470 Sindromognesis y etiologa / 480
Investigaciones de laboratorio clnico / 471 Sndrome bronquiectsico / 480
Estudio de la expectoracin / 471 Concepto / 480
Examen del contenido gstrico / 471 Sindromografa o diagnstico positivo / 480
Lavado bronquial / 471 Sindromognesis o fisiopatologa / 481

699
 Etiologa / 482 Antecedentes patolgicos personales / 503
Sndromes pulmonares / 482 Gnero de vida / 504
Sndrome enfisematoso / 482 Alimentacin / 504
Sindromognesis o fisiopatologa / 482 Hbitos txicos / 504
Sindromografa o diagnstico positivo / 482 Profesin / 504
Sndrome de condensacin inflamatoria / 482 Antecedentes hereditarios o familiares / 504
Sndrome de condensacin inflamatoria lobar (lobular) Principales sntomas de las afecciones circulatorias / 505
o neumnica / 482 Dolor / 505
Sindromognesis o fisiopatologa / 482 Dolor cardiovascular central / 506
Sindromografa o diagnstico positivo / 482 Dolor anginoso / 506
Etiologa / 483 Dolor precordial simple / 509
Sndrome de condensacin inflamatoria lobulillar, Algias precordiales / 509
multifocal o bronconeumnica / 484 Disnea / 511
Sindromognesis o fisiopatologa / 484 Semiognesis o fisiopatologa / 511
Sindromografa o diagnstico positivo / 484 Factor primordial de la disnea del cardiaco: Factor
Etiologa / 485 pulmonar / 511
Sndrome de condensacin atelectsica / 485 Factores secundarios / 513
Sindromognesis o fisiopatologa / 485 Clasificacin / 514
Sindromografa o diagnstico positivo / 485 Disnea de esfuerzo / 514
Sndrome de condensacin tumoral / 486 Disnea de decbito / 515
Sindromografa o diagnstico positivo / 486 Disnea paroxstica / 515
Sndrome cavitario / 487 Disnea continua / 517
Sindromografa o diagnstico positivo / 487 Arritmias respiratorias / 517
Etiologa / 487 Palpitaciones / 517
Sndromes pleurales / 487 Concepto / 517
Sndrome de interposicin lquida o derrame pleural / 487 Semiognesis o fisiopatologa / 517
Sindromognesis o fisiopatologa / 487 Semiografa / 517
Sindromografa o diagnstico positivo / 487 Palpitaciones cardiacas / 517
Etiologa / 491 Palpitacin vascular / 520
Sndrome de interposicin area o neumotrax / 491 Manifestaciones circulatorias enceflicas / 520
Sindromognesis o fisiopatologa / 491 Vrtigo / 520
Sindromografa o diagnstico positivo / 491 Concepto y semiografa / 520
Etiologa / 492 Semiodiagnstico / 520
Sndrome mediastinal o mediastnico / 492 Lipotimia / 521
Concepto / 492 Concepto y semiografa / 521
Sindromognesis o fisiopatologa / 493 Sncope / 521
Sindromografa o diagnstico positivo / 493 Concepto y semiografa / 521
Etiologa / 494 Semiognesis y semiodiagnstico / 521
Sndrome de insuficiencia respiratoria / 494 Otros sntomas / 523
Concepto / 494 Tos aislada / 523
Clasificacin / 495 Tos pertinaz improductiva / 523
Sindromognesis o fisiopatologa / 495 Afona o disfona / 523
Sindromografa o diagnstico positivo / 497 Disfagia / 524
Etiologa / 498 Nuseas y vmitos reflejos / 524
Sndrome de distress respiratorio del adulto o tipo adulto / 499 Ictericia hepatocelular / 524
Sindromognesis o fisiopatologa / 499 Oliguria y polaquiuria / 524
Sindromografa o diagnstico positivo / 499 Fiebre / 524
Etiologa / 500
38 Sistema circulatorio. Alteraciones en el examen
37 Sistema circulatorio. Anamnesis y sntomas general / 525
principales / 501 Marcha / 525
Datos anamnsicos en semiologa circulatoria / 501 Actitud / 526
Edad / 501 Facies / 526
Sexo / 501 Color de la piel / 527
Ocupacin / 502 Petequias, ndulos de Osler y ndulos reumticos / 527
Historia de la enfermedad / 502 Petequias / 527
Anamnesis prxima / 502 Ndulos de Osler / 527
Anamnesis remota / 503 Concepto / 527

700
 Semiognesis o fisiopatologa / 527 Semiognesis o fisiopatologa / 542
Semiografa / 527 Semiodiagnstico / 542
Semiodiagnstico / 527 Modificaciones en el timbre de los ruidos / 542
Ndulos reumticos / 527 Semiodiagnstico / 543
Circulacin colateral / 527 Modificaciones patolgicas del ritmo cardiaco por
Edema / 530 alteraciones de la duracin relativa de ruidos y silencios / 543
Dedos en palillo de tambor o dedos hipocrticos / 530 Taquicardia / 543
Constitucin / 530 Bradicardia / 543
Ritmo fetal o embriocrdico / 543
39 Sistema circulatorio. Alteraciones en la regin Semiognesis o fisiopatologa / 543
precordial / 531 Semiodiagnstico / 543
Inspeccin / 531 Desdoblamiento de los ruidos cardiacos / 543
Inspeccin esttica / 531 Concepto / 543
Semiografa y semiodiagnstico / 531 Desdoblamiento del primer ruido / 543
Inspeccin dinmica / 532 Semiografa / 543
Choque de la punta / 532 Semiognesis o fisiopatologa / 543
Semiografa y semiodiagnstico / 532 Semiodiagnstico / 544
Forma, intensidad y extensin / 532 Desdoblamiento del segundo ruido / 544
Otros latidos ajenos al choque de la punta / 533 Semiografa / 544
Palpacin / 533 Semiognesis o fisiopatologa / 544
Sensibilidad de la regin precordial / 533 Semiodiagnstico / 544
Semiografa y semiodiagnstico / 533 Ruidos cardiacos anormales y adicionales / 544
Alteraciones del choque de la punta / 533 Chasquido de apertura de la vlvula mitral / 544
Vibraciones valvulares palpables (choques Concepto y semiognesis / 544
valvulares) / 533 Semiografa / 544
Estremecimiento (thrill) catario / 534 Semiodiagnstico / 545
Semiografa y semiodiagnstico / 534 Diagnstico diferencial / 545
Ritmo de galope diastlico / 535 Ritmo de galope / 545
Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico) / 535 Concepto / 545
Inspeccin y palpacin combinadas en la regin Semiografa y clasificacin / 545
epigstrica / 535 Semiognesis o fisiopatologa / 546
Inspeccin y palpacin combinadas en la regin cervical / 536 Semiodiagnstico / 546
Latidos venosos / 537 Galope sistlico / 546
Latidos arteriales / 537 Galope diastlico / 546
Signo de Cardarelli-Oliver / 537 Sstole en eco / 546
Replecin venosa / 537 Concepto / 546
Percusin / 538 Semiognesis o fisiopatologa / 546
Aumento del rea de matidez relativa. Semiodiagnstico / 546
Semiodiagnstico / 538
Aumento del rea de matidez absoluta. 41 Sistema circulatorio. Semiologa de los soplos / 547
Semiodiagnstico / 538 Semiografa / 547
Auscultacin / 538 Intensidad / 547
Uso del estetoscopio / 539 Tono / 548
Ambiente silencioso / 539 Timbre / 548
Posicin del examinado / 539 Momento de la revolucin cardiaca en que se producen / 548
Fonocardigrafos / 540 Duracin / 549
Sitio en que son escuchados con mayor intensidad / 549
40 Sistemacirculatorio.Alteracionesdelosruidoscardiacos / 541 Propagacin o irradiacin / 549
Modificaciones de los ruidos cardiacos / 541 Factores que determinan la localizacin del sitio
Modificaciones en la intensidad del primer y el segundo de mayor intensidad / 549
ruidos simultneamente / 541 Factores que influyen en la propagacin del soplo desde
Semiognesis o fisiopatologa / 541 el sitio de mayor intensidad / 550
Semiodiagnstico / 541 Modificaciones que se producen en el timbre
Modificaciones en la intensidad del primer ruido aislado / 542 de los soplos durante su propagacin / 550
Semiognesis o fisiopatologa / 542 Modificaciones que sufren los soplos / 550
Semiodiagnstico / 542 Cambios de posicin / 550
Modificaciones en la intensidad del segundo ruido Respiracin / 550
aislado / 542 Esfuerzo / 550

701
 Tratamiento / 550
Relacin entre soplo y frmito / 550
Soplos sistlicos / 551
Soplos sistlicos de la punta / 551
Soplo de la insuficiencia mitral orgnica / 551
Semiognesis o fisiopatologa / 551
Semiografa / 551
Soplos anorgnicos o accidentales / 551
Soplo de la incompetencia mitral (insuficiencia mitral
relativa) / 551
Semiognesis o fisiopatologa / 551
Semiografa / 552
Soplos sistlicos de la parte baja del esternn
o del apndice xifoides o foco tricuspdeo / 552
Soplo de la insuficiencia tricuspdea / 552
Semiognesis o fisiopatologa / 552
Semiografa / 552
Soplo de la incompetencia tricuspdea / 552
Semiognesis o fisiopatologa / 552
Semiografa / 552
Soplos sistlicos de la base, a la izquierda
del esternn / 552
Soplo de la estenosis pulmonar orgnica / 552
Semiognesis o fisiopatologa / 552
Semiografa / 552
Soplo de la persistencia del conducto arterioso / 553
Semiognesis o fisiopatologa / 553
Semiografa / 553
Soplo accidental / 553
Soplo de la estenosis pulmonar relativa / 553
Semiognesis o fisiopatologa / 553
Semiografa / 553
Soplos sistlicos de la base, a la derecha del esternn / 553
Soplos de la estenosis artica orgnica / 553
Semiognesis o fisiopatologa / 553
Semiografa / 553
Diagntico diferencial / 554
Soplo de la estenosis artica relativa / 554
Semiografa / 554
Semiognesis o fisiopatologa / 554
Soplos sistlicos del mesocardio / 554
Soplo de la comunicacin interventricular (enfermedad
de Roger) / 554
Semiognesis o fisiopatologa / 554
Semiografa / 554
Soplo por cuerda tendinosa aberrante / 555
Semiognesis o fisiopatologa / 555
Semiografa / 555
Soplos diastlicos / 555
Soplos diastlicos de la punta / 555
Soplo de la estenosis mitral orgnica / 555
Semiografa / 555
Relacin entre la intensidad del soplo y el grado de
lesin / 556
Soplo de la estenosis mitral relativa o funcional
(roulement, de Flint) / 556
Semiognesis o fisiopatologa / 556
Semiografa / 556
702
Soplos diastlicos de la parte baja del esternn
o del apndice xifoides / 556
Soplo de la estenosis tricuspdea / 556
Soplos diastlicos de la base, a la izquierda
del esternn / 557
Soplo de la insuficiencia artica orgnica / 557
Semiognesis o fisiopatologa / 557
Semiografa / 557
Soplo de la insuficiencia pulmonar (soplo
de Graham-Steell) / 557
Semiografa / 557
Semiognesis o fisiopatologa / 557
Soplo de la incompetencia artica relativa / 557
Rumor venoso / 558
Frote pericrdico / 558
Auscultacin extracardiaca / 559
42 Exmenes complementarios en las afecciones
cardiovasculares / 560
Exmenes de laboratorio / 560
Eritrosedimentacin / 560
Hemograma / 561
Alteraciones de la serie blanca / 561
Alteraciones de la serie roja / 561
Reacciones serolgicas / 561
Tiempo de protrombina / 561
Hemocultivo / 561
Lpidos sanguneos / 561
Determinacin de enzimas sricas / 561
Transaminasa glutamicooxalactica (TGO) / 562
Dehidrogenasa lctica y sus isoenzimas / 562
Creatinfosfoquinasa / 562
Orina / 562
Capacidad vital (CV) / 562
Captacin de I131 / 562
Volemia / 562
Valoracin del trabajo cardiaco / 563
El corazn como bomba impelente: hemodinmica / 563
Gasto cardiaco / 563
El corazn como msculo / 563
El corazn como componente de la circulacin / 563
Velocidad circulatoria / 563
Tiempo de circulacin brazo a periferia / 563
Tiempo de circulacin brazo a pulmn / 563
Tiempo de circulacin pulmn a periferia / 564
Cateterismo cardiaco / 564
Cateterismo del corazn derecho / 564
Cardiomanometra / 564
Curva intraventricular derecha / 564
Curva intraauricular derecha / 564
Curva de la arteria pulmonar / 564
Curva de los capilares pulmonares / 564
Oximetra / 564
Cateterismo del corazn izquierdo o de la aorta / 565
Puncin pericrdica / 565
Sitio para realizar la puncin pericrdica / 565
Tcnica de la puncin pericrdica / 565
Estudio radiogrfico del corazn / 566
 Radioscopia / 566 Estudio del espacio TP / 582
Telerradiografa / 566
Radiografas en posicin oblicua / 566 44 Alteraciones electrocardiogrficas fundamentales / 583
Angiocardiografa / 566 Alteraciones de la onda P / 583
Coronariografa / 566 Agrandamientos o hipertrofias auriculares / 583
Electrocardiografa / 566 Onda P anormalmente ancha. P mitral / 584
Prueba de esfuerzo (prueba de Master) / 566 Semiodiagnstico / 584
Fonocardiografa / 566 Onda P anormalmente alta. P pulmonar / 584
Ecocardiografa (ultrasonido) tradicional y ecocardiografa Semiodiagnstico / 584
Doppler / 567 Alteraciones del QRS en anchura / 584
Vectocardiografa / 567 Bloqueos de una rama / 584
Tomografa axial computarizada / 567 Concepto / 584
Resonancia magntica nuclear / 567 Criterios electrocardiogrficos / 584
Estudios de perfusin con istopos y ecocardiografa de Clasificacin / 585
estrs / 567 Bloqueo completo de rama derecha (BCRD) / 585
Pruebas ergomtricas / 567 Criterios electrocardiogrficos / 585
Semiodiagnstico / 586
43 Fundamentos de electrocardiografa. Signos Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) / 586
electrocardiogrficos / 568 Criterios electrocardiogrficos / 586
Fundamentos electrofisiolgicos del electrocardiograma / 568 Semiodiagnstico / 587
Electrocardiograma / 569 Hemibloqueos o bloqueos fasciculares / 587
Concepto / 569 Concepto / 587
Semiognesis o fisiopatologa / 569 Clasificacin / 587
Potencial de accin transmembrana de una fibra Alteraciones del QRS en altura / 588
muscular ventricular / 569 Crecimientos o hipertrofias ventriculares / 588
Derivaciones electrocardiogrficas / 570 Criterios electrocardiogrficos / 588
Derivaciones bipolares de los miembros Conceptos de sobrecargas ventriculares / 590
o perifricas / 570 Sobrecarga sistlica ventricular izquierda / 590
Derivaciones unipolares / 570 Sobrecarga sistlica ventricular derecha / 590
Electrocardiograma normal / 571 Sobrecarga diastlica ventricular izquierda / 591
Electrocardigrafo / 571 Sobrecarga mixta o combinada del ventrculo
Semiotecnia / 572 izquierdo / 591
Semiografa de sus partes / 572 Sobrecarga diastlica ventricular derecha / 591
Onda P / 572 Microvoltaje / 591
Segmento PQ (o PR) / 572 Presencia de Q patolgica / 592
Intervalo PR (o PQ) / 572 Necrosis miocrdica / 592
Complejo QRS / 574 Onda Q de sobrecarga diastlica del ventrculo
Segmento ST / 574 izquierdo / 592
Onda T / 574 Alteraciones del ST y de la onda T / 592
Intervalo QT / 574 Alteraciones secundarias de la repolarizacin ventricular / 592
Onda U / 574 Alteraciones primarias de la repolarizacin ventricular / 593
Mtodo de lectura de un electrocardiograma / 574 Cardiopatas isqumicas / 593
Determinacin del ritmo cardiaco (marcapaso) / 575 Concepto / 593
Determinacin de la frecuencia cardiaca / 575 Clasificacin / 593
Eje elctrico / 575 Otras alteraciones del ST-T / 600
Mtodo clsico para hallar el eje elctrico Alteraciones del ritmo (arritmias) / 600
ventricular / 576 Arritmias por trastorno en la formacin del impulso
Otros mtodos para hallar el eje elctrico / 576 elctrico / 601
Mtodo usando las derivaciones DI, DII y DIII / 578 Arritmias normotpicas / 601
Mtodo usando las derivaciones DI y aVF / 580 Taquicardia sinusal / 601
Posicin elctrica / 580 Bradicardia sinusal / 602
Estudio de la onda P / 581 Arritmia sinusal / 602
Estudio del intervalo PR / 581 Paro sinusal / 603
Estudio del complejo QRS: la onda Q, la onda R Marcapaso migratorio / 603
y la onda S / 581 Arritmias heterotpicas / 603
Estudio del segmento ST / 582 Morfologa de los complejos segn la ectopia / 604
Estudio de la onda T / 582 Extrasstoles / 605
Estudio del intervalo QT / 582 Taquicardias paroxsticas / 606

703
 Fibrilacin auricular / 607 Concepto / 626
Flutter o aleteo auricular / 608 Sindromografa o diagnstico positivo / 626
Ritmos de la unin auriculoventricular / 608 Etiologa / 627
Arritmias por trastorno en la conduccin del impulso Infarto del miocardio / 627
elctrico / 609 Concepto / 627
Arritmias retardadas / 609 Sindromografa o diagnstico positivo / 627
Bloqueos auriculoventriculares / 609 Etiologa / 627
Arritmias aceleradas / 610 Sndrome de hipertensin arterial / 627
Alteraciones en otras entidades patolgicas frecuentes / 612 Concepto / 627
Pericarditis / 612 Sindromognesis o fisiopatologa / 627
Criterios electrocardiogrficos / 612 Factores circulatorios / 628
Pericarditis crnica constrictiva / 613 Retencin de agua y sal / 628
Criterios electrocardiogrficos / 613 Factores renales / 628
Cor pulmonale agudo / 614 Respuesta disminuida de los barorreceptores / 628
Criterios electrocardiogrficos / 614 Sistema renina-angiotensina / 628
Cor pulmonale crnico / 614 Clasificacin / 629
Criterios electrocardiogrficos / 614 Otras clasificaciones / 629
Alteraciones producidas por la digital / 614 Criterios de hipertensin arterial, adultos de 18 aos
Criterios electrocardiogrficos / 614 o ms / 630
Alteraciones producidas por trastornos electrolticos / 614 Sindromografa o diagnstico positivo / 630
Hipopotasemia / 614 Etiologa / 630
Criterios electrocardiogrficos / 614 Sndromes valvulares / 632
Semiodiagnstico / 614 Estenosis mitral / 632
Hiperpotasemia (hipercaliemia) / 615 Concepto / 632
Criterios electrocardiogrficos / 615 Sindromognesis o fisiopatologa / 632
Semiodiagnstico / 615 Sindromografa o diagnstico positivo / 632
Etiologa / 632
45 Principales sndromes cardiovasculares / 616 Insuficiencia mitral / 632
Sndrome de shock o choque / 616 Concepto / 632
Concepto / 616 Sindromognesis o fisiopatologa / 632
Clasificacin / 616 Sindromografa o diagnstico positivo / 633
Sindromognesis o fisiopatologa / 617 Etiologa / 634
Sindromografa o diagnstico positivo / 617 Sndrome de prolapso de la vlvula mitral / 634
Etiologa / 618 Concepto / 634
Sndrome de insuficiencia cardiaca / 618 Sindromognesis o fisiopatologa / 635
Concepto / 618 Sindromografa o diagnstico positivo / 635
Clasificaciones y definiciones necesarias / 618 Etiologa / 635
Clasificacin clnica, segn predominio de ventrculo Estenosis tricuspdea / 635
afectado / 618 Concepto / 635
Clasificacin segn el mecanismo fisiopatolgico / 618 Sindromognesis o fisiopatologa / 637
Definiciones necesarias / 619 Sindromografa o diagnstico positivo / 637
Sindromognesis o fisiopatologa / 619 Etiologa / 637
Fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca con Insuficiencia tricuspdea / 637
disfuncin ventricular diastlica / 620 Concepto / 637
Fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca con Sindromognesis o fisiopatologa / 637
disfuncin ventricular sistlica / 621 Sindromografa o diagnstico positivo / 637
Clasificacin clnica / 622 Etiologa / 638
Insuficiencia ventricular izquierda / 622 Estenosis artica / 638
Sindromografa o diagnstico positivo / 622 Concepto / 638
Etiologa / 623 Sindromognesis o fisiopatologa / 638
Insuficiencia ventricular derecha / 623 Sindromografa o diagnstico positivo / 638
Sindromografa o diagnstico positivo / 623 Etiologa / 638
Etiologa / 625 Insuficiencia artica / 638
Sndrome de insuficiencia coronaria / 626 Concepto / 638
Concepto / 626 Sindromognesis o fisiopatologa / 638
Sindromognesis o fisiopatologa / 626 Sindromografa o diagnstico positivo / 638
Clasificacin / 626 Etiologa / 640
Angina de pecho / 626 Estenosis pulmonar / 640

704
 Concepto / 640 Semiognesis o fisiopatologa y semiodiagnstico / 653
Sindromognesis o fisiopatologa / 640 Dolor / 653
Sindromografa o diagnstico positivo / 640 Semiografa / 653
Etiologa / 641 Semiognesis y semiodiagnstico / 653
Insuficiencia pulmonar / 641 Sensacin de frialdad / 654
Concepto / 641 Semiografa / 654
Sindromognesis o fisiopatologa / 641 Semiognesis y semiodiagnstico / 654
Sindromografa o diagnstico positivo / 641 Palidez / 655
Etiologa / 641 Concepto y semiografa / 655
Sndrome pericrdico / 641 Semiognesis y semiodiagnstico / 655
Pericarditis agudas / 641 Adormecimiento y hormigueo / 655
Sindromognesis o fisiopatologa / 641 Semiognesis o fisiopatologa / 655
Sindromografa o diagnstico positivo / 641 Semiografa y semiodiagnstico / 655
Etiologa / 644 Sensaciones quemantes / 655
Pericarditis constrictivas / 644 Concepto y semiografa / 655
Concepto / 644 Semiognesis o fisiopatologa / 655
Sindromognesis o fisiopatologa / 644 Semiodiagnstico / 656
Sindromografa o diagnstico positivo / 644
Etiologa / 646 47 Alteraciones del sistema vascular perifrico
Sndrome de taponamiento cardiaco / 646 en el examen fsico / 657
Concepto / 646 Aspecto general / 657
Sindromognesis o fisiopatologa / 646 Inspeccin / 657
Sindromografa o diagnstico positivo / 646 Cambios de coloracin / 658
Etiologa / 647 Rubicundez / 658
Sndrome de hipertensin venosa / 648 Cianosis / 658
Concepto y fisiopatologa / 648 Palidez / 658
Medicin de la tensin venosa / 648 Cambios sudorales / 659
Clasificacin / 648 Hiperhidrosis / 659
Hipertensin venosa localizada / 648 Anhidrosis / 659
Hipertensin venosa en el territorio de la vena cava Cambios trficos / 659
superior / 648 Uas y vellos / 659
Hipertensin venosa en el territorio de la vena cava Edema / 659
inferior / 649 Semiognesis o fisiopatologa / 659
Hipertensin venosa generalizada / 649 Lesiones / 660
Hgado cardiaco. Reflujo hepatoyugular / 649 Manchas rosadas / 660
Cicatrices / 660
46 Sistema vascular perifrico. Anatoma y fisiologa
Flictenas / 660
clnicas. Datos anamnsicos y principales sntomas / 650 lceras / 660
Anatoma y fisiologa clnicas / 650 Gangrena / 660
Datos anamnsicos / 651 Gangrena focal / 660
Sexo / 651 Gangrena seca / 660
Alimentacin y hbitos de vida / 651 Gangrena hmeda / 661
Hbitos txicos / 651 Extravasaciones hemorrgicas / 661
Trabajo y ocupacin / 651 Epidermofitosis / 661
Antecedentes personales / 651 Ndulos / 661
Antecedentes familiares / 651 Circulacin colateral / 661
Antecedentes familiares de las enfermedades Palpacin / 661
cardiovasculares / 651 Cambios trficos / 661
Sntomas principales / 652 Ndulos / 661
Fatigabilidad / 652 Flebitis / 662
Calambres / 652 Frialdad / 662
Calambre de esfuerzo o claudicacin intermitente / 652 Calor / 662
Concepto / 652 Sensibilidad / 662
Semiografa / 652 Thrill / 662
Semiognesis o fisiopatologa / 652 Examen de los ganglios (adenopatas) / 662
Semiodiagnstico / 653 Auscultacin / 662
Calambre de reposo / 653 Medicin / 662
Concepto y semiografa / 653 Alteraciones de los pulsos arteriales / 663

705
 Prueba para la exploracin del cayado de la safena
Alteraciones de la pared arterial / 663
interna: prueba de Adams / 675
Semiografa y semiodiagnstico / 663
Prueba para determinar si se trata de una insuficiencia
Extremidades superiores / 663
del cayado de la safena interna o de las venas
Extremidades inferiores / 663
comunicantes: prueba de Trendelenburg / 675
Alteraciones del sincronismo / 663
Pruebas para determinar la localizacin de las venas
Retardo del pulso radial derecho / 663
comunicantes insuficientes / 676
Retardo del pulso radial izquierdo / 663
Prueba para determinar si la insuficiencia valvular
Alteraciones del sincronismo del pulso femoral
corresponde a la safena interna o a la externa: prueba
con el radial / 664
de Hayerdale-Anderson / 676
Alteraciones de los caracteres de la onda del pulso / 664
Estudio del sistema venoso profundo / 677
Alteraciones de la frecuencia / 664
Prueba de Perthes / 678
Taquicardia / 664
Prueba de la permeabilidad profunda, de Oschner / 678
Bradicardia / 664
Procederes para la determinacin de las trombosis
Alteraciones del ritmo del pulso / 664
de las venas profundas de las piernas / 678
Arritmia sinusal respiratoria / 664
Otras pruebas / 678
Pulso intermitente / 664
Velocidad circulatoria / 678
Pulso extrasistlico / 664
Istopos radiactivos / 678
Arritmia completa / 665
Alteraciones de la amplitud / 665
Aumento de la amplitud / 665 49 Sndromes principales del sistema vascular
Disminucin de la amplitud / 665 perifrico / 679
Alternancia de la amplitud / 665 Sndromes venosos perifricos / 679
Alteraciones de la dureza del pulso / 665 Vrices / 679
Alteraciones de la tensin arterial / 665 Concepto / 679
Hipotensin arterial / 665 Sindromognesis o fisiopatologa / 679
Alteraciones del sistema venoso perifrico / 666 Sindromografa o diagnstico positivo / 680
Examen de las venas del cuello / 666 Cuadro clnico / 680
Posicin e iluminacin / 666 Exmenes complementarios / 680
Ondas del pulso yugular / 666 Etiologa / 680
Pasos a seguir para el examen de las venas del cuello / 668 Obstrucciones venosas: tromboflebitis y flebotrombosis / 680
Concepto y fisiopatologa / 680
48 Exmenes complementarios y exploracin funcional
Sindromografa o diagnstico positivo / 680
del sistema vascular perifrico / 669 Cuadro clnico / 680
Estudio de la circulacin muscular / 670 Etiologa / 681
Tiempo de claudicacin / 670 Sndromes de insuficiencia arterial perifrica / 681
Distancia de claudicacin / 670 Insuficiencia arterial perifrica crnica (isquemia arterial
Prueba de Kisch / 670 crnica) / 681
Estudio de los capilares y de las pequeas arterias / 670 Concepto y fisiopatologa / 681
Prueba de la isquemia plantar / 670 Sindromografa o diagnstico positivo / 681
Prueba de palidez-rubor (Pratt) / 670 Cuadro clnico / 681
ngulo de suficiencia circulatoria / 671 Exmenes complementarios / 681
Hiperemia reactiva / 671 Etiologa / 681
Microscopia capilar / 671 Insuficiencia arterial perifrica aguda (isquemia arterial
Estudio de las grandes arterias / 671 aguda) / 681
Oscilometra y oscilografa / 671 Concepto y fisiopatologa / 681
Tiempo de relleno venoso / 672 Sindromografa o diagnstico positivo / 681
Prueba de Allen / 672 Cuadro clnico / 681
Medida de la presin sistlica en las extremidades / 672 Exmenes complementarios / 681
Estudio del tono vasomotor / 672 Etiologa / 681
Prueba de la termometra cutnea / 672 Aneurismas arteriales / 681
Exploraciones radiogrficas del rbol vascular / 672 Concepto / 681
Placa simple de vasos sanguneos / 672 Sindromografa o diagnstico positivo / 682
Angiografas / 673 Cuadro clnico / 682
Estudio del sistema venoso superficial y del sistema de las Exmenes complementarios / 682
venas comunicantes con el sistema venoso profundo / 673 Etiologa / 682
Prueba para determinar si se trata de vrices primarias Fstulas arteriovenosas / 682
por debilidad de la pared venosa o por insuficiencias Concepto / 682
valvulares: prueba de Rivlin / 675 Sindromografa o diagnstico positivo / 682

706
 Cuadro clnico / 682 Cuadro clnico / 684
Exmenes complementarios / 682 Exmenes complementarios / 685
Etiologa / 682 Sindromognesis o fisiopatologa / 685
Pie diabtico / 682 Etiologa / 685
Concepto / 682 Acrocianosis / 685
Sindromognesis o fisiopatologa / 682 Concepto / 685
Sindromografa o diagnstico positivo / 683 Sindromognesis o fisiopatologa / 685
Cuadro clnico / 683 Sindromografa o diagnstico positivo / 685
Exmenes complementarios (especializados) / 683 Cuadro clnico / 685
Etiologa / 683 Etiologa / 685
Sndrome linftico / 683 Livedo reticularis / 686
Linfedema / 683 Concepto / 686
Concepto / 683 Sindromognesis o fisiopatologa / 686
Sindromognesis o fisiopatologa / 683 Anatoma patolgica / 686
Sindromografa o diagnstico positivo / 683 Sindromografa o diagnstico positivo / 686
Cuadro clnico / 683 Cuadro clnico / 686
Exmenes complementarios / 683 Exmenes complementarios / 686
Etiologa / 684 Etiologa / 686
Linfangitis aguda / 684 Eritromelalgia o eritermalgia / 686
Concepto / 684 Concepto / 686
Sindromografa o diagnstico positivo / 684 Sindromognesis o fisiopatologa / 686
Cuadro clnico / 684 Sindromografa o diagnstico positivo / 687
Etiologa / 684 Cuadro clnico / 687
Fenmeno de Raynaud / 684 Exmenes complementarios / 687
Concepto / 684 Etiologa / 687
Sindromografa o diagnstico positivo / 684

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