ENCUESTA PARA LA EVALAUCIN DE SALUD E IMPACTO ANTE EVENTOS

CIRCUNSTACIALES
Te recordamos que no hay respuestas buenas ni malas, la informacin que se genere de
esta encuesta tiene la finalidad de apoyar actividades de prevencin y apoyo a la
comunidad.
Nombre:
Edad:
Semestre:
Turno:
Boletas o No. Provisional

En el ltimo mes has experimentado o te han molestado alguno de los siguientes

sntomas o problemas que se indican a continuacin y con qu frecuencia.
1. Has notado cambios en tu apetito?

SI NO

2. Te cansas fcilmente y/o ests cansado todo el tiempo?

SI NO

3. Tienes problemas para quedarte dormido o para dormir toda la noche?

SI NO

4. Tienes sueos o pesadillas sobre el sismo?

SI NO

5. Te sientes triste, desanimado (deprimido)?

SI NO

6. Te sientes irritable?

SI NO

7. Te sientes hipersensible a pequeos ruidos o temblores?

SI NO

8. Evitas lugares, personas, o temas relacionados con el sismo?

SI NO
9. Piensas en el sismo sin querer?

SI NO

10. Tienes problemas para disfrutar las cosas que solas disfrutar?

SI NO

11. Te molestas cuando algo te recuerda el sismo?

SI NO

12. Te das cuenta de que ests haciendo un esfuerzo para tratar de

no pensar sobre el sismo, o estas tratando de olvidarlo?

SI NO

En el ltimo mes he experimentado?

13. Sensacin de nerviosismo, ansiedad o irritacin
Nada en Varios das Ms de la mitad Casi todos
absoluto de los das los das

14. Imposibilidad de dejar de preocuparse o de controlar la preocupacin

Nada en Varios das Ms de la mitad Casi todos
absoluto de los das los das

15. Demasiada preocupacin sobre cosas diversas

Nada en Varios das Ms de la mitad Casi todos
absoluto de los das los das

16. Problemas para relajarse

Nada en Varios das Ms de la mitad Casi todos
absoluto de los das los das

17. Estar con tanta inquietud que es difcil permanecer sentado sin moverse
Nada en Varios das Ms de la mitad Casi todos
absoluto de los das los das
18. Facilidad para enojarse o irritarse
Nada en Varios das Ms de la mitad Casi todos
absoluto de los das los das

19. Sensacin de temor, como si fuera a suceder algo terrible

Nada en Varios das Ms de la mitad Casi todos

absoluto de los das los das

20. Sufriste de manera directa perdidas personales o materiales en los pasados sismos?

SI NO

21. Alguien cercano a ti sufri prdidas personales o materiales en los pasados sismos?

SI NO

Gracias por tu participacin y tiempo

Toda la informacin vertida en esta encuesta es confidencial y te sugerimos que, si

requieres apoyo o tienes dudas, te dirijas a las reas de atencin mdica o
psicolgica en tu institucin