QUISTES DE LOS MAXILARES

C.D Jorge Castillo Loo

La patologa qustica del territorio mxilo facial puede tener diversas procedencias, entre ellas se cuentan aquellas originadas durante el desarrollo y formacin de diversas estructuras (fisurales y odontognicas), como tambin es diferente el tejido al cual comprometen (tejidos blandos orales o periorales, y maxilares)

Quiste
Saco cerrado en o debajo de la piel revestido de epitelio y que contiene un material fluido o semislido. Elevado, circunscrito y palpable

El origen de este epitelio puede ser odontognico, es decir proviene de restos celulares que participaron en la formacin de diversas estructuras dentarias, o no odontognico, proveniente de epitelios diferentes al de la odontognesis, por ejemplo: Restos de Malassez, restos de la vaina epitelial radicular de Hertwig que persisten en el ligamento periodontal despus de completarse la formacin de la raz. Epitelio del esmalte reducido, epitelio residual que rodea la corona del diente despus de completarse la formacin del esmalte. Restos de la lmina dental (restos de Serres), islotes y tiras de epitelio que se originan en el epitelio oral y permanecen en los tejidos despus de inducir el desarrollo del diente. Este tejido epitelial responde proliferando ante diversos estmulos (infecciosos, traumticos, etc.), para sufrir luego un proceso de degeneracin en el centro del nido epitelial en crecimiento debido a la falta de irrigacin adecuada, formando as el quiste propiamente tal.

Clasificacin
La Organizacin Mundial de la Salud propone en 1992 una clasificacin de los quistes maxilares. 1.- Quistes Epiteliales 1.1- Quistes Epiteliales del Desarrollo 1.2.- Quistes Epiteliales de Origen Inflamatorio 2.- Quistes No epiteliales 2.1.- Quiste seo solitario. 2.2.- Quiste seo aneurismtico

Quistes Epiteliales del Desarrollo

1.1.1.- Odontognicos
1.1.1.1.- Quiste gingival del recin nacido (Perlas de Epstein) 1.1.1.2.- Queratoquiste odontognico (Quiste primordial) 1.1.1.3.- Quiste dentgero (Folicular) 1.1.1.4.- Quiste de erupcin 1.1.1.5.- Quiste periodontal lateral 1.1.1.6.- Quiste gingival del adulto 1.1.1.7.-Quiste glandular odontognico, quiste sialo-odontognico

Quistes Epiteliales del Desarrollo

1.1.2.- No Odontognicos 1.1.2.1.- Quiste del conducto nasopalatino 1.1.2.2.- Quiste nasolabial (Nasoalveolar) 1.1.2.3.- Quistes medianos palatino, alveolar y mandibular. 1.1.2.4.- Quiste glbulo maxilar

Quistes Epiteliales de Origen Inflamatorio

1.2.1.- Quiste radicular 1.2.1.1.- Apical y lateral 1.2.1.2.- Residual 1.2.2.- Quiste paradental (Colateral inflamatorio, mandibular infectado)

Mecanismos de Crecimiento Qustico

A.- Crecimiento mural. B.- Crecimiento hidrosttico. C.- Factores reabsorbentes de hueso

Crecimiento Mural
Se compone de 2 variables: a.- Divisin celular perifrica b.- Acumulacin de contenidos celulares.

Divisin celular perifrica

El crecimiento perifrico es atribuido a una activa divisin celular por parte del epitelio qustico ante un factor de diversa etiologa: irritativo, infeccioso, mecnico e incluso de origen desconocido. Estudios realizados por Scharfetter y cols. en 1989, usando autorradiografa y citofotometra de DNA, en cortes seriados de queratoquistes y quistes radiculares, mostraron que los primeros mostraron un mayor patrn de crecimiento tanto epitelial como del tejido conjuntivo de la pared qustica. Concluyendo que el crecimiento invasivo de los queratoquistes dependera del crecimiento activo de su pared. Algo similar se haba propuesto ya en 1984, sealando que el queratoquiste debera ser considerado como una neoplasia benigna, considerando su gran potencial de crecimiento, en este mismo reporte se llama la atencin hacia el hecho de que esta lesin presente crecimientos epiteliales hacia el interior de la cpsula conjuntiva acompaados de actividad colagenoltica y reabsorcin sea.

Acumulacin de contenidos celulares

Se produce por acumulacin de queratina, clulas y lquido en el interior de la cavidad qustica, lo que aumentara la presin onctica del quiste, favoreciendo la entrada de lquido al interior de la cavidad. Los dos factores antes mencionados se postulan como importantes en el crecimiento de los queratoquistes. Las zonas hacia donde se desarrollara el crecimiento seran aquellas en donde hay menor resistencia a la expansin.

Crecimiento Hidrosttico
Las molculas en el interior de la cavidad son osmticamente activas, lo que atrae lquido al interior del lumen por diversos mecanismos, originando una presin que distiende las paredes seas. Estos mecanismos son : a) Secrecin: Se realiza con el aporte de clulas secretoras encontradas en algunos tipos de quistes, aunque no se ha encontrado evidencia morfolgica de secrecin intraqustica. No se considera factor de crecimiento en queratoquistes. b) Transudacin y exudacin: Citados en relacin al crecimiento de quistes foliculares y periodontales respectivamente. La presencia de fibrina y colesterol sugiere que la hemorragia tambin contribuye al crecimiento qustico. c) Dilisis: La diferencia de osmolaridad entre el interior y el exterior de la cavidad qustica, dada por la acumulacin de molculas de bajo peso molecular junto a los desechos celulares sumado a un inadecuado drenaje linftico determinan una presin osmtica elevada en relacin al suero.

Factores Reabsorbentes de Hueso

Las teoras biomecnicas de expansin tales como crecimiento debido a presin hidrosttica, ignoran los aspectos celulares del crecimiento y los aspectos bioqumicos de la destruccin del tejido seo adyacente al quiste. Es necesaria una reabsorcin de las paredes seas que contienen al quiste para permitir su crecimiento. La expansin de los queratoquistes esta influida en gran medida por el crecimiento del epitelio qustico, y por el grado o rapidez en que el tejido seo que lo contiene es reabsorbido. Los hallazgos de produccin de prostaglandinas en 1975 hechos por Harris y cols.(11), y de colagenasa hechas por Donoff, Harper y Guralnick en 1972 (12) han ayudado a clarificar algunos aspectos en relacin a la bioqumica del crecimiento qustico.

Quiste gingival del recin nacido (Perlas de Epstein)

El trmino Perlas de Epstein se utiliza para nombrar a los quistes o ndulos qusticos llenos de queratina que estn localizados a lo largo del rafe medio palatino y se les considera remanentes de tejido epitelial atrapado a lo largo de la lnea de fusin y entre el lmite del paladar duro y paladar blando a medida que el feto crece. En un estudio se incluyeron 235 recin nacidos vivos a los cuales se les practic un examen clnico guardando las medidas de asepsia, encontrandose una alta frecuencia de Perlas de Epstein (73.61 %) , con predominio de la forma mltiple y ubicadas mayormente en el lmite del paladar duro y blando

Etiologa
Embriolgicamente se sabe que hacia el final del segundo mes de vida intrauterina comienza el desarrollo del paladar . Cada proceso maxilar produce un proceso palatino lateral , estos procesos crecen en forma horizontal hacia el medio y abajo. A la dcima y dcima primera semana de vida intrauterina los procesos palatinos se fusionan entre s, con la premaxila y el septum nasal. La fusin del paladar se completa al final del cuarto mes; es en esta fase en la que el epitelio puede ser atrapado entre la lnea de fusin, produciendo estas inclusiones epiteliales. Para que se produzca la fusin de las lminas palatinas, el epitelio de los bordes en la lnea media sufrir alteraciones como la perdida de algunas clulas del epitelio superficial (peridermales).El destino de estas clulas epiteliales es controversial, algunas parecen morir y son fagocitadas y otras permanecen indefinidamente formando racimos (restos celulares a lo largo de la lnea de fusin).

ASPECTOS HISTOLGICOS
Histolgicamente estos son quistes verdaderos con un revestimiento epitelial delgado, y muestran un lumen por lo regular lleno de queratina descamada, que ocasionalmente contiene clulas inflamatorias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Clnicamente se debe hacer un diagnostico diferencial de las Perlas de Epstein con otras patologas como son la angina herptica, lceras traumticas y quistes de la papila palatina.

Queratoquiste odontognico (Quiste primordial)

El trmino queratoquiste fu introducido por Phillipsen en 1956. Aunque otros quistes pueden presentar queratinizacin (radicular, residual, no odontognicos, dermoides, dentgeros), el queratoquiste (QQ) tiene otras caractersticas que lo hacen ser una entidad patolgica diferente y se origina a partir de la lamina dentaria. Los QQ representan alrededor del 10% de los quistes de los maxilares, se presentan entre la 2a y 3a dcada de la vida, afectando ms a hombres en una proporcin de 2:1. La ubicacin ms frecuente es en la zona del 3er molar, ngulo y rama de la mandbula.

Caractersticas Clnicas y Radiogrficas

Clnicamente se presenta raramente como aumento de volumen que compromete una tabla sea (lingual en la mandbula y vestibular en la maxila) Radiogrficamente puede aparecer como una rea radiolcida pequea, redonda u ovoidea, con un borde bien delimitado o festoneando; las lesiones multiloculares son frecuentes y pueden ser muy extensas

Caractersticas Histolgicas
a) Epitelio escamoso estratificado delgado, regular, sin papilas del corin, con tres a cinco clulas de grosor. b) La presencia de una capa de paraqueratina corrugada en la superficie del epitelio. Tambin se puede encontrar ortoqueratina en la superficie del epitelio, originando la llamada variante ortoqueratinizada del QQ, que segn algunos autores es menos agresiva que la variedad paraqueratinizada y, en donde la capa basal prominente no existe, reemplazndose por una de clulas cbicas. c) La presencia de clulas basales columnares parecidas a ameloblastos con ncleos ovalados. La capa fibrosa de este quiste es generalmente muy delgada, con poca o ninguna clula inflamatoria, pero cuando est infectado es frecuente que se pierda en gran parte el revestimiento epitelial y se observa abundante infiltrado mononuclear, clulas en espuma, y focos de neutrfilos, que pueden dificultar el diagnstico. A veces es posible hallar quistes satlites y brotes epiteliales odontognicos en la cpsula.

Quiste Radicular
Es el quiste ms comn de los maxilares. De origen inflamatorio, siempre proviene de un granuloma apical consecutivo a una gangrena pulpar, que estimula a restos epiteliales de Malassez, que a la vez estn incluidos en el granuloma. Los trminos Periapical y Lateral indican la localizacin del Quiste.

CARACTERISTICAS CLNICAS
Se encuentra asociada a una pieza dentaria desvitalizada, casi siempre por caries, o una historia de traumatismo o de necrosis qumica (materiales de obturacin). La primera defensa frente a una gangrena pulpar es la formacin de un Granuloma Periapical que esta compuesto de un tejido altamente vascularizado, con un profuso infiltrado de clulas inmunocompetentes: linfocitos, plasmocitos, macrfagos, etc. Por otra parte estn presentes gran nmero de restos epiteliales de Malassez que son remanentes de la vaina de Hertwig proliferan bajo este estmulo inflamatorio como una masa tridimensional que se lisa centralmente y que provoca la formacin de una cavidad bordeada por epitelio en la parte central del granuloma. Se observa rarsimas veces en piezas temporales y en ocasiones puede estar presente con fstula en la enca

CARACTERSTICAS RADIOLGICAS
Radiolgicamente es difcil de diferenciarlo del Granuloma Periapical. Se presenta como una imagen radiolcida peri o para apical redondeada de tamao variable, generalmente bien delimitada y casi siempre circunscrita de un halo radiopaco.

TRATAMIENTO
HISTOLGICO
Aspectos histolgicos de un Q. Radicular. Proliferacin epitelial en un granuloma apical Cavidad bordeada por epitelio plano pluriestratificado y Cristales de colesterol en la pared conjuntival de un Q. Radicular antiguo.

TRATAMIENTO
El tratamiento del Quiste Radicular siempre ha sido controvertido tal vez porque es indistinguible de un Granuloma. Usualmente se indica endodoncia o ciruga (extraccin o apicectoma, dependiendo del caso).

QUISTE RESIDUAL
Quiste intraseo, aparece como una secuela quirrgica post extraccin sin remocin de la lesin apical. Asintomtico generalmente es un hallazgo radiogrfico en relacin a reborde alveolar desdentado y se presenta como un rea radiolcida bien definida con un borde esclertico. Histolgicamente es muy similar al Quiste Radicular pero siempre con menos inflamacin. Rara vez se ha descrito transformacin en Displasia Epitelial y en Carcinomas Espinocelulares.

Quiste Nasolabial (QNL)

Es un quiste de los tejidos blandos, pero que puede involucrar secundariamente el hueso. Se le han asigando otros nombres como: quiste nasoalveolar, quiste del ala de la nariz, quiste maxilar y quiste nasoglobular Las mujeres son ms afectadas que los hombres (75%) y el promedio de edad est entre 41 y 46 aos

Patognesis
a) restos epiteliales fisurales (Thoma, 1937), este autor fue el primero que estableci su origen en la proliferacin de clulas epiteliales remanentes atrapados en la fusin del proceso globular del mameln nasal medio con el mameln del maxilar superior. Sin embargo, esta hiptesis es cuestionada hoy, ya que no se acepta el fenmeno de fusin de mamelones b) restos de la mucosa nasal: la presencia de epitelio respiratorio en la cpsula qustica y su ubicacin cerca de la mucosa nasal, ha sugerido un origen en ella. Es probable que estos restos queden includos en la submucosa durante la embriognesis o debido a un efecto traumtico c) remanentes epiteliales del conducto nasolagrimal, el origen a partir de restos de este conducto es ms cuestionado, ya que ste es rpidamente rodeado por tejidos seo durante la embriognesis, aislndolo de los tejidos blandos del ala de la nariz y la mejilla.

Caractersticas Clnicas y Radiologica

Por lo general cursan de forma asintomtica y raras veces, se manifiestan hacia el exterior. Ocasionalmente se infestarn y producirn dolor y tumefaccin. Suelen aparecer en la cuarta dcada de la vida. Cuando aparece en la parte superficial, detrs de la papila central gingival, se denominan quistes de la papila palatina o incisiva. Estos quistes se manifiestan clnicamente como una pequea tumefaccin de la papila que al infectarse puede aparecer una fstula en ella o su cercana y drenar lquido acuoso o purulento mediante presin sobre la zona Imagen radiolcida circular u ovoide situada entre ambos incisivos centrales superiores o bien desplazada hacia uno de los lados. Al superponerse a la espina nasal anterior y a la cresta del tabique el aspecto es de corazn de cartas de poker. Los quistes de la papila incisal se caracterizan por su negatividad en su exploracin radiolgica.

Caractersticas Histolgicas
El Quiste naso labial puede estar tapizado por un epitelio columnar seudoestratificado, el cual algunas veces es ciliado y a menudo con clulas mucosas, lo que apoya la hiptesis de un origen a partir de un conducto primitivo. Otras veces es tapizado por un epitelio escamoso estratificado. La pared fibrosa del quiste es relativamente acelular, con un tejido conectivo denso

QUISTE

ETIOLOGA

UBICACIN

EDAD Y GENERO

CLNICAS

RX

HISTO

DX. DIFERENCIAL

10 - 30a

Ocasionalmente asintomtico (a menos que se infecte)

Cavidad RL que rodea a la pza. en el espesor del hueso

Epitelio cbico, con Saco algunas cels. pericoronario mucosas y engrosado sin papilas del corion.

H OM> MUJ
Ep.reducido del rgano del esmalte (despus de la amelognesis)

Forma circular, unilocular

DENTIGERO

3M.inf, canino sup.

Lmites netos Expande tablas Parcialmente (vest.y ling) si es corticalizado de gran tamao

Corion: tej. conjuntivo Ameloblastoma fibroso

1,6:1

Puede provocar exorizalisis de pzas. vecinas

Cpsula: tej. conj. Queratoquiste colgeno Puede desplazar laxo. pzas.(las del
quiste)