L3

Halogenados en anestesia
cardiovascular
Autor
Dr. Pastor Luna Ortiz

Coautores
Dr. Bernardo Javier Fernndez Rivera
Dr. Martn Martnez Rosas
Dr. Jorge Romero Borja
Dra. Xenia Serrano Valds

Coordinador
Dr. Jaime Rivera Flores
 Una edicin de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75
Lomas de Chapultepec
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
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SAM Anestsicos inhalados
Primera edicin 2009
Copyright 2008 Intersistemas, S.A. de C.V.
Tod os los der ec hos res erv ad os. Est e lib ro est prot eg id o por los der ec hos de aut or.
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mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor.
ISBN 978-607-443-075-2 Edicin completa
ISBN 978-607-443-100-1 Anestsicos inhalados Libro 3
En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo
de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, el editor y
el patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin
de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Las opiniones en esta pieza son exclusivas del autor y no reflejan, necesariamente, el criterio
del patrocinador.
Cuidado de la edicin: Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer
Diseo de portada: DG. Edgar Romero Escobar
Diseo y formacin: DG. Marcela Sols
Editado e impreso en Mxico
 AUTOR

Dr. Pastor Luna Ortiz

Departamento de Anestesia
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

COlaboradores

Dr. Bernardo Javier Fernndez Rivera

Anestesilogo adscrito
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

Dr. Martn Martnez Rosas

Departamento de Fisiologa
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

Dr. Jorge Romero Borja

Departamento de Anestesia
Hospital ABC

Dra. Xenia Serrano Valds

Anestesiloga cardiovascular
Mdico adscrito
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

Cuidado de la edicin
Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer
 Contenido

autoevaluacin inicial........................................................................... 125

Abreviaturas .......................................................................................... 126

halogenados en cardiopata isqumica............................................... 127

Introduccin................................................................................................. 127
Objetivo....................................................................................................... 127
Conceptos previos........................................................................................ 127

Isquemia miocrdica....................................................................................... 127

Lesin por reperfusin.................................................................................... 127
Preacondicionamiento isqumico...................................................................... 128
Preacondicionamiento anestsico..................................................................... 128

Anestsicos como agentes cardioprotectores................................................. 128

Cardioproteccin con anestsicos inhalados................................................... 128

Isofluorano.................................................................................................... 128
Sevofluorano................................................................................................. 129
Desfluorano.................................................................................................. 129
Halotano....................................................................................................... 130

Posacondicionamiento farmacolgico.............................................................. 130

Mecanismos propuestos de proteccin
del preacondicionamiento anestsico (pca)................................................. 130

Canales de potasio sensibles a ATP................................................................... 130

Papel de los poros de transicin de la permeabilidad mitocondrial........................... 132
Papel de la sobrecarga de calcio....................................................................... 133
Importancia de las especies reactivas de oxgeno (ERO)........................................ 133

Evidencia clnica del preacondicionamiento anestsico..................................... 134

Cardioproteccin en ciruga no cardiaca......................................................... 135
Protocolos de cardioproteccin con anestsicos halogenados........................... 135
Conclusin................................................................................................... 137

Anestsicos halogenados en pacientes

con cardiopata valvular................................................................... 138

Introduccin................................................................................................. 138
Efectos de los anestsicos inhalatorios sobre el tono vascular......................... 138
Papel del calcio............................................................................................ 139
Endotelio vascular........................................................................................ 139

121
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3

Efectos de los anestsicos inhalados en el miocardio....................................... 139

Anestsicos inhalatorios en ciruga valvular.................................................... 140

HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR, ANESTESIA Y HALOGENADOS............ 141

Introduccin................................................................................................. 141
Definicin y clasificacin................................................................................ 142
Fisiologa de la circulacin pulmonar............................................................... 142
Factores que determinan la presin en la arteria pulmonar.............................. 143
Factores de riesgo y enfermedades asociadas................................................. 144
Fisiopatologa............................................................................................... 144

Hipertensin pulmonar pasiva........................................................................... 144

Hipertensin pulmonar activa........................................................................... 145
Hipertensin pulmonar reactiva........................................................................ 145
Vasoconstriccin............................................................................................ 146
Remodelado vascular...................................................................................... 146
Inflamacin.................................................................................................... 146
Trombosis..................................................................................................... 146

Diagnstico.................................................................................................. 146
Tratamiento................................................................................................. 147

Anticoagulacin oral....................................................................................... 147

Oxgeno........................................................................................................ 147
Bloqueadores de los canales del calcio (BCC)....................................................... 147
Diurticos..................................................................................................... 148
Digital y dobutamina....................................................................................... 148
Tratamiento basado en ensayos clnicos............................................................. 148
Prostaciclina y anlogos (Prostanoides).............................................................. 148
Antagonistas de los receptores de la endotelina 1 .............................................. 148
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (FDE-5).................................................... 148
Sildenafilo..................................................................................................... 148
Terapia combinada......................................................................................... 148

Consideraciones anestsicas......................................................................... 148

Vasorreactividad pulmonar a los agentes anestsicos.......................................... 148

xido ntrico inhalado...................................................................................... 149
Manejo perioperatorio..................................................................................... 149
Medicacin preoperatoria................................................................................ 149
Induccin...................................................................................................... 150
Mantenimiento.............................................................................................. 150
Monitorizacin............................................................................................... 150
Control de la hipertensin pulmonar durante la ciruga.......................................... 150
Manejo posoperatorio..................................................................................... 150

Efectos de los halogenados sobre la vasculatura pulmonar en humanos............. 150

Conclusiones................................................................................................ 153

122
 Contenido

halogenados en cardiopatas congnitas .......................................... 154

Introduccin................................................................................................. 154
Generalidades de las enfermedades cardiacas congnitas (ecc)....................... 154
Clasificacin de las enfermedades cardiacas congnitas................................... 154

Clasificacin basada en el tipo de cortocircuito sanguneo

y/o flujo sanguneo pulmonar......................................................................... 155
Lesiones obstructivas..................................................................................... 156
Objetivos del manejo anestsico........................................................................ 157

Generalidades de los anestsicos inhalados.................................................... 157

Absorcin y distribucin.................................................................................. 158

Induccin..................................................................................................... 158
Anestsicos halogenados.............................................................................. 160

Halotano . .................................................................................................... 160

Isofluorano.................................................................................................... 161
Sevofluorano................................................................................................. 161
Desfluorano.................................................................................................. 162

Otros efectos relacionados con el uso de anestsicos inhalatorios.................... 163

Proteccin miocrdica con halogenados en nios................................................. 163

Efectos de los agentes inhalatorios en la relacin

del flujo sanguneo pulmonar-sistmico (Qp:Qs)................................................. 163

REFERENCIAS.............................................................................................. 165

123
 Autoevaluacin inicial
1. El preacondicionamiento de isquemia miocrdica se refiere a exposiciones
del corazn a periodos prolongados de isquemia:
a. Verdadero b. Falso c. No s

2. Los anestsicos voltiles disminuyen la contractilidad miocrdica y la demanda de

oxgeno:
a. Verdadero b. Falso c. No s

3. La anestesia con sevofluorano disminuye la troponina I:

a. Verdadero b. Falso c. No s

4. La induccin de la anestesia con anestsicos inhalados en nios con cortocir-

cuito de derecha a izquierda es ms prolongada:
a. Verdadero b. Falso c. No s

5. El anestsico inhalado ms recomendado para la induccin en nios es el

sevofluorano:
a. Verdadero b. Falso c. No s

6. Se define como hipertensin arterial pulmonar a la presencia de una presin

media en la arteria pulmonar mayor de 25 mm Hg en reposo o ms de 30 mm
Hg en ejercicio:
a. Verdadero b. Falso c. No s

7. Todos los anestsicos halogenados deprimen la vasoconstriccin pulmonar

hipxica dependiente de la dosis:
a. Verdadero b. Falso c. No s

8. Los anestsicos inhalados producen vasodilatacin por medio de bloquear los

canales de calcio:
a. Verdadero b. Falso c. No s

9. La cardioproteccin con anestsicos halogenados est mediada por los canales

de potasio sensibles a la concentracin de ATP en la mitocondria y en la
membrana celular:
a. Verdadero b. Falso c. No s

10. La anestesia con sevofluorano se asocia con una mejor estabilidad he-
modinmica y menor dao cardiaco:
a. Verdadero b. Falso c. No s

125
 Abreviaturas

AlRed: Aldolasa reductasa iNO: xido ntrico inhalado

BCC: Bloqueadores de los canales iNOS: Sintasa de xido ntrico inducible
del calcio INR: International Normalized Ratio
Bcl-2: Protena antiapoptsica MnSOD: Manganeso superxido dismutasa
CAM: Concentracin alveolar mnima N2O: xido nitroso
CCD: Cateterismo cardiaco derecho NFkb: Factor nuclear kb
CEC: Circulacin extracorprea NO: xido ntrico
CIA: Comunicacin interauricular PAI: Presin en aurcula izquierda
CIV: Comunicacin interventricular PAM: Presin arterial media
COX-2: Ciclooxigenasa 2 PAP: Presin de la arteria pulmonar
DAG: Diacilglicerol PCA: Preacondicionamiento anestsico
EAoSub: Estenosis artica subvalvular PCI: Preacondicionamiento isqumico
ECC: Enfermedades cardiacas PCP: presin capilar pumonar
congnitas PCPC: Presin capilar pulmonar en cua
ECG: Electrocardiograma (ECG) PI: Preacondicionamiento isqumico
eNOS: Sintasa de xido ntrico endotelial PKC: Proten cinasa C
ERO: Especies reactivas de oxgeno PLC: Fosfolipasa C
ET-1: Endotelina 1 Protena G: Protena que se asocia
ETT: Ecocardiografa transtorcica con receptores de membrana
Doppler PTDAP: Presin telediastlica en arteria
FC: Frecuencia cardiaca pulmonar
FDE-5: Inhibidores de la fosfodiesterasa PTDVI: Presin telediastlica
tipo 5 del ventrculo izquierdo
FE: Fraccin de eyeccin PTPM: Poros de transicin
FS: Funcin sistlica de la permeabilidad mitocondrial
GC: Gasto cardiaco RS: Retculo sarcoplsmico
HAP: Hipertensin arterial pulmonar RVP: Resistencia vascular pulmonar
HSP27: Protena de choque trmico RVS: Resistencia vascular sistmica
IC: ndice cardiaco TF: Tetraloga de Fallot
IKATPmit: Canales de potasio dependientes TIVA: Anestesia total intravenosa
de ATP de la mitocondria TxA2: Tromboxano A2
IKATPsarc: Canales de potasio dependientes VIP: Pptido intestinal vasoactivo
de ATP de la membrana celular VPH: Vasoconstriccin pulmonar hipxica
en el sarcolema

RESPUESTAS: 1. b; 2. a; 3. b; 4. a; 5. a; 6. a; 7. a; 8. a; 9. a; 10. a.

126
 Halogenados
en cardiopata isqumica
introduccin
Es comn que el anestesilogo se enfrente a eventos is-
qumicos miocrdicos durante una ciruga mayor. Esta
situacin puede aumentar significativamente la morbi-
lidad y mortalidad posoperatoria de los procedimientos
quirrgicos, cardiacos y no cardiacos. Actualmente es
cada vez ms frecuente la anestesia en pacientes con
problemas cardiacos debido principalmente al aumento
en la expectativa de vida. Entre 18 a 74% de los casos
con cardiopata isqumica presenta isquemia mio-
crdica perioperatoria.1 La isquemia y reperfusin del
miocardio pueden llevar a graves complicaciones como
la reduccin de su fuerza contrctil,2 a arritmias por re-
perfusin que pueden ser fatales3 y a infarto y necrosis
de los miocitos cardiacos.4 En los ltimos aos se han
estudiado medidas para la cardioproteccin, es decir,
para minimizar el dao por la isquemia-reperfusin. La
mayora de los protocolos de tratamiento de cardiopro-
teccin est dirigida a controlar la regulacin del ndi-
ce de oferta y consumo de oxgeno del miocardio. Con
este fin se utilizan betabloqueadores, bloqueadores
de los canales de Ca2+ y agonistas -2 adrenrgicos
principalmente. Sin embargo, en la actualidad existe
evidencia experimental y clnica suficiente para propo-
ner protocolos dirigidos a controlar la isquemia celular
o mitocondrial. Los beneficios de estos tratamientos no
han sido estudiados extensamente a nivel clnico pero
presentan un gran potencial teraputico.5 En este gru-
po se encuentra la cardioproteccin inducida por los
anestsicos halogenados.
Las propiedades cardioprotectoras de estos anestsi-
cos se describieron por primera vez por Spieckermann6
en 1969, quien encontr aumento en la tolerancia a la
isquemia global y aumento en la preservacin de los
compuestos de alta energa en corazones de perro du-
rante la anestesia con halotano. Este trabajo no tuvo la
difusin que mereca y una causa probable fue que se
public nicamente en idioma alemn. El estudio formal
de las propiedades cardioprotectoras de los anestsicos
se inici cuando Freedman7 demostr en 1985 que el en-
fluorano era capaz de prevenir la disfuncin ventricular
posisqumica en corazones aislados de ratones some-
Dr. Martn Martnez Rosas
Dr. Pastor Luna Ortiz
tidos a isquemia miocrdica global. Desde entonces se La lesin de reperfusin
ha venido desarrollando una gran cantidad de estudios se puede dividir en no
experimentales y clnicos para demostrar y manejar la letal (lesin reversible)
capacidad cardioprotectora de estos anestsicos. y letal (lesin
irreversible).
objetivo
El objetivo de este captulo es revisar las principales
evidencias que sustentan el papel cardioprotector de
los anestsicos halogenados. Adems de presentar los
datos ms recientes sobre los mecanismos propues-
tos para explicar los efectos benficos. Asimismo, se
describen los principales protocolos clnicos utilizados
para aplicar los anestsicos halogenados con la finali-
dad de obtener cardioproteccin.
conceptos previos
Isquemia miocrdica
Es la reduccin o interrupcin del flujo sanguneo al mio-
cardio con la consecuente reduccin en la entrega de
oxgeno y sustratos metablicos a las clulas cardiacas.
La isquemia miocrdica produce desarreglos funcio-
nales, ultraestructurales y bioqumicos en los miocitos
cardiacos; estos cambios aumentan progresivamente en
funcin de la duracin de la isquemia.
Lesin por reperfusin
Este trmino se define como los cambios deletreos tam-
bin a nivel estructural, funcional y metablico que se
producen al restaurar la perfusin coronaria despus
de un periodo de isquemia en el miocardio. Esta lesin
puede ser disminuida modificando las condiciones de
reperfusin.8 La lesin de reperfusin se puede dividir
en no letal (lesin reversible) y letal (lesin irreversible).
La lesin de reperfusin letal como su nombre lo indica,
lleva a necrosis celular. La lesin de reperfusin no letal
se manifiesta clnicamente con arritmias miocrdicas y
disminucin de la funcin contrctil miocrdica posis-
qumica. A la lesin reversible, pero con recuperacin
tarda despus de restaurar completamente el flujo san-
guneo coronario, se le ha llamado corazn aturdido.2,9
127
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3
Preacondicionamiento isqumico
Un gran nmero El preacondicionamiento isqumico (PCI) se refie-
de agentes anestsicos re a exposiciones del corazn a periodos breves de
inhalados est relacionado isquemia (tpicamente 2 a 5 minutos) interpuestos
con la proteccin con periodos de perfusin normal antes de una is-
del corazn contra el quemia prolongada, lo que lleva a una disminucin
dao por isquemia de la lesin por reperfusin. Este fenmeno fue re-
y reperfusin. portado inicialmente por Murry y colaboradores en
1986,10 quienes describieron que perros sometidos
a periodos de 4 a 5 minutos de isquemia cardiaca
previa a un periodo de 40 minutos de isquemia,
presentaban slo una pequea rea de infarto compa-
rada con el grupo control. Se demostr claramente que
este protocolo produca proteccin contra la lesin
por reperfusin no slo en el corazn de perro, sino
en todas las especies investigadas, incluyendo a
los humanos.11,12 Los corazones as preacondicio-
nados presentan un infarto ms pequeo que los
controles y una concentracin menor de enzimas
indicadoras de dao miocrdico. Se sabe ahora que
este protocolo tambin induce menor frecuencia de
arritmias13 y mantiene la funcin contrctil, a dife-
rencia de los corazones no preacondicionados. Los
efectos protectores producidos por el PCI son de
duracin limitada y pueden dividirse en dos fases.
La fase temprana ocurre inmediatamente e induce
una fuerte proteccin, con duracin limitada de 1 a
2 horas. La fase tarda ocurre casi 24 horas despus
del estmulo inicial e induce menos proteccin, aun-
que dura hasta tres das. Tambin se le ha llamado
segunda ventana de preacondicionamiento.14
Preacondicionamiento anestsico
La administracin de anestsicos voltiles puede
preacondicionar al miocardio contra la isquemia
y el infarto por medio de la activacin de meca-
nismos celulares protectores que no han sido
entendidos completamente. En 1988, Warltier y
colaboradores demostraron en perros que el pre-
tratamiento con halotano o isofluorano mejor la
funcin sistlica del ventrculo izquierdo despus
de haber ligado durante 15 minutos a la corona-
ria descendente anterior.15 Nueve aos ms tarde,
Cason y colaboradores16 demostraron que exposi-
ciones breves a isofluorano antes de la isquemia
claramente protegan al miocardio del conejo. De
esta manera se introdujo el concepto de preacon-
dicionamiento anestsico (PCA).
128
anestsicos como agentes
cardioprotectores
El utilizar anestsicos como herramienta en la cardio-
proteccin durante el periodo perioperatorio no implica
que el anestesilogo invierta ms en esta estrategia;
ms bien, se recurre a los procedimientos ya estable-
cidos, con la diferencia de que se puedan controlar y
dirigir para aprovechar al mximo sus beneficios.
Desde hace ms de dos dcadas se ha descrito que
un gran nmero de agentes anestsicos inhalados
est relacionado con la proteccin del corazn contra
el dao por isquemia y reperfusin. En esta accin se
han propuesto diversos mecanismos de proteccin que
incluyen al preacondicionamiento y a los efectos antiin-
flamatorios de varios de estos agentes.17-19
Cardioproteccin
con anestsicos inhalados
Los anestsicos voltiles han demostrado que disminu-
yen la contractilidad y la demanda de oxgeno miocrdi-
cas, lo que sugiri que ste podra ser el mecanismo de
cardioproteccin contra la isquemia-reperfusin.20-22
Sin embargo, tambin se encontr que inducen cardio-
proteccin por mecanismos similares a los del PCI, es
decir, a travs de seales intracelulares de proteccin.
Actualmente se propone que el mecanismo responsable
de sus propiedades cardioprotectoras es una combina-
cin de ambos fenmenos, la disminucin de la deman-
da de oxgeno miocrdico y de un efecto de PCA.23
Isofluorano
En los pacientes con cardiopata isqumica, el iso-
fluorano mejora la tolerancia a la isquemia miocrdi-
ca inducida por la estimulacin con marcapaso.24 Sin
embargo, hay que sealar que el uso de isofluorano
durante la ciruga cardiaca se ha criticado por el he-
cho de que a nivel experimental, se ha informado una
desviacin (robo) del flujo coronario inducido por
este anestsico.25 Este fenmeno se describe como una
redistribucin del flujo sanguneo colateral lejos de la
regin isqumica, lo que sugiere que pudiera exacerbar
el dao en una regin miocrdica ya de por s compro-
metida. Aunque este fenmeno se ha demostrado en
modelos animales de oclusin coronaria crnica, 25
en los estudios clnicos an no se tienen informes de
esta situacin no deseada.26

Por otra parte, el papel cardioprotector del isofluorano
ha sido estudiado extensamente a nivel experimental.
Los primeros informes atribuyeron su accin protecto-
ra al mejoramiento del metabolismo cardiaco por su
efecto de bloquear a los canales de Ca2+ tipo L,20 por
su efecto de preservar fosfatos de alta energa (ATP y
creatina fosfato),21 por su efecto de dilatar los vasos
coronarios27 y por reducir la expresin de molculas
de adhesin.28 En aos recientes el isofluorano y otros
anestsicos halogenados se consideran como dispa-
radores del fenmeno de PCA. Esto inici a partir de
que se demostr que el isofluorano activa a los cana-
les de K+ dependientes de ATP de la membrana celular
(IKATPsarc)29 y de la mitocondria (IKATPmit), as como
a su efecto de generar especies reactivas de oxgeno
(ERO)30 en pequeas cantidades. Se sabe ahora que si
no todos, la mayora de los anestsicos voltiles com-
parte este mecanismo.
Sevofluorano
En cuanto al sevofluorano, se han demostrado de ma-
nera experimental sus propiedades antiisqumicas31
aunque se ha generado controversia acerca de sus me-
canismos. Algunos informes mencionan que no induce
cardioproteccin tipo PCI,32 mientras que muchos otros
atribuyen su efecto al PCA y que dicho efecto est me-
diado por la apertura de los IKATPmit,33-35 que el PCA es
disparado por las ERO y otros radicales libres36 y que de
manera similar al PCI, reduce la captacin de calcio.37
La proteccin miocrdica por el sevofluorano podra es-
tar relacionada tambin con su efecto antiinflamatorio
ya que experimentalmente se ha observado que el pre-
tratamiento de los corazones con sevofluorano, reduce
la adhesin plaquetaria intracoronaria, probablemente
a travs de un mecanismo endotelial antiinflamatorio.38
En humanos a quienes se les practic ciruga cardiaca,
se encontr que durante la intervencin el sevofluorano
suprime la produccin de IL-6 e IL-8, pero no la de IL-10
y la IL-1Ra, indicando que el sevofluorano protege al
corazn probablemente modulando los niveles de cito-
cinas pro y antiinflamatorias39. Se ha observado que la
adicin del sevofluorano a la cardioplegia se asocia con
una inhibicin de la actividad de neutrfilos despus
de una ciruga con circulacin extracorprea.40 En otro
estudio de pacientes sometidos a cambio valvular ar-
tico,41 se encontr que la anestesia con sevofluorano
disminuye la liberacin de troponina I, la frecuencia de
fibrilacin auricular y el tiempo de estancia en la tera-
pia intensiva.
Halogenados en cardiopata isqumica
Estas evidencias sugieren que el sevofluorano podra
proteger al corazn principalmente por su efecto anti-
inflamatorio, adems de su capacidad para disparar el
PCA, aunque es necesario realizar ms estudios para
confirmar estas ideas.
Desfluorano
Por lo que corresponde al desfluorano, este anestsico
no induce el robo del flujo coronario en modelos ex-
perimentales reportado en el caso del isofluorano,42,43
lo cual representa una ventaja. De manera similar a
otros anestsicos halogenados ha demostrado ser car-
dioprotector.44,45 El inicio de la recuperacin funcional
despus de la isquemia y reperfusin en corazn aisla-
do de rata fue mucho ms rpido con desfluorano que
con cualquier otro anestsico.22 Existe tambin fuerte
evidencia reciente de que el desfluorano confiere una
cardioproteccin tipo PCI.46-48 Esta proteccin parece
involucrar tanto a los canales IKATPsarc como a los
IKATPmit49 y parece estar mediada por xido ntri-
co.47,48 Recientemente se ha sugerido que las rutas de
transduccin de seales asociadas con el receptor b1
adrenrgico median el PCA para el desfluorano y el se-
vofluorano.50 Tal sealizacin involucra un incremento
en el AMPc intracelular, lo cual es probable que mejore
la contractilidad y la homeostasis del in Ca2+. Adems
de su efecto preacondicionante, el desfluorano tambin
tiene un efecto tipo posacondicionante, ya que este
anestsico es protector cuando se administra antes,
durante o despus de la isquemia, o durante todo el ex-
perimento.51 El posacondicionamiento es similar al PCI,
slo que los periodos breves de isquemia se inducen
despus de un periodo largo de isquemia, al inicio de la
perfusin, buscando activar los mecanismos celulares
que aparecen durante el PCI.
Mientras se investigaba si el desfluorano pudiese ser
til para aumentar la proteccin cardioplgica,
se observ que la adicin de este anestsico (o de
sevofluorano) durante el periodo de reperfusin tem-
prana, confiri proteccin adicional contra el dao por
reperfusin en el corazn aislado de rata.52 Sin embargo,
se ha descrito que su administracin a humanos lleva
a la activacin del sistema nervioso simptico y a que
se presente hipertensin, la cual se puede reducir por
administracin de propofol.53 En un estudio controla-
do aleatorizado multicntrico en el cual, pacientes a
quienes se les practic ciruga cardiaca sin bomba,
recibieron desfluorano o propofol adems de anestesia
129
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3
El posacondicionamiento basada en opiceos. Se encontr que el desfluorano re-
isqumico es dujo significativamente el dao miocrdico y mejor los
una estrategia resultados clnicos.54
teraputica efectiva
para lograr proteccin Halotano
miocrdica contra
la lesin por isquemia- El halotano es cardioprotector y se ha informado a ni-
reperfusin. vel experimental que posee un efecto antiarrtmico,55
el cual se podra explicar por el efecto de reducir la so-
brecarga de Ca2+. Adems se ha demostrado que inhibe
la produccin de radicales hidroxilo,56 la cual a su vez
podra evitar la alteracin en la movilizacin de Ca2+
intracelular que ocurre durante la reperfusin o reoxi-
genacin. Esto ha sido confirmado usando un modelo
in vivo, donde se demuestra que su efecto protector es
independiente de su efecto hemodinmico.57 Recien-
temente se ha sugerido que el halotano induce que el
receptor a la ryanodina (canal liberador de calcio
del retculo sarcoplsmico) incremente su sensibilidad
al Ca2+, a bajos niveles de ATP, lo que ayudara a evi-
tar la alteracin en el control de este in.58 Como otros
anestsicos voltiles, el halotano tambin induce PCA32
y reduce la adhesin posisqumica de los neutrfilos en
el sistema coronario.59
El PCA con anestsicos halogenados es una realidad y
podramos decir que los mejores resultados encontra-
dos hasta este momento han sido con el sevofluorano
y desfluorano; sin embargo, esto no descarta la posi-
bilidad de que otros anestsicos de este mismo grupo
impartan cardioproteccin similar o mayor; por lo que
se requiere una mayor cantidad de estudios bien dise-
ados, aleatorizados y multicntricos que permitan es-
tablecer de manera definitiva las mejores condiciones
en el uso de los anestsicos halogenados con este fin.
posacondicionamiento
farmacolgico
El posacondicionamiento isqumico es una estrategia
teraputica efectiva para lograr proteccin miocrdica
contra la lesin por isquemia-reperfusin. Se induce
mediante episodios breves de isquemia al inicio de la
reperfusin, para lograr que sta ltima sea controla-
da. El posacondicionamiento farmacolgico con anes-
tsicos voltiles o posacondicionamiento anestsico ha
sido demostrado con isofluorano y sevofluorano admi-
nistrados inmediatamente antes, o al inicio de la reper-
fusin, despus de oclusin arterial coronaria prolon-
gada. Esta maniobra disminuye el tamao del infarto
130
de manera marcada. Se propone que el posacondicio-
namiento anestsico est mediado por la activacin de
la fosfatidil-inositol-3-cinasa (PI3K)-Akt, una enzima
fosforilante (que pega residuos de fosfato a las pro-
tenas) y por inhibicin de la apertura de los poros de
transicin de la permeabilidad mitocondrial. Este lti-
mo evento se propone que es a travs de la inhibicin
de la enzima glucgeno sintetasa cinasa 3 beta (GSK3
Beta). La posibilidad de generar cardioproteccin con
el posacondicionamiento anestsico aumenta an ms
las posibilidades de utilizar a los anestsicos con este
fin, slo que se requiere ms trabajo de investigacin
para caracterizar el mecanismo subyacente.
mecanismos propuestos
de proteccin
del preacondicionamiento
anestsico (pca)
Los anestsicos halogenados previamente descritos
presentan diferentes grados de cardioproteccin. Para
lograr un mejor manejo se requiere del conocimiento de
los mecanismos por los cuales actan. En este sentido
se han propuesto diversas vas que son comunes a
varios de ellos. Un esquema general de la accin de es-
tos compuestos se presenta en la Figura 1 en donde se
muestra a los diversos elementos que participan, los
cuales describimos a continuacin.
Canales de potasio sensibles a ATP
Inicialmente se relacion la apertura de los canales
IKATPsarc con el PCI y con el PCA por su efecto de
acortar la duracin del potencial de accin,60,61 ya
que al estar aumentada la permeabilidad a K + se
favorece la repolarizacin de la clula cardiaca y por
lo tanto se reduce la sobrecarga intracelular de Ca2+
durante la isquemia.60 Sin embargo, estudios poste-
riores que llevaron al descubrimiento de los canales
IKATPmit,62 demostraron que las acciones antiisqu-
micas de los canales IKATP son independientes de
la duracin del potencial de accin. 63,64 A pesar
de la mayor importancia aparente de los canales
IKATPmit sobre los IKATPsarc, el PCI no ocurri en
ratones deficientes en Kir6.2 (el gen que expresa a
los receptores de las sulfonilureas y a los canales
rectificadores entrantes de K+ en el complejo
molecular de los canales IKATPsarc),65 lo que sugie-
re que la presencia de estos canales en la membrana
plasmtica (sarcolema), los IKATPsarc, es an necesa-
 Halogenados en cardiopata isqumica

Primera ventana de proteccin Segunda ventana de proteccin

(1-3 horas) (12-72 horas)

Anestsicos Periodos breves

halogenados de isquemia K+
K+
Adenosina, purinas, angiotensina,
opioides, bradicinina, catecolaminas No IKATP
acetilcolina Sarcolema

Receptor
eNOS

Ga
PLC No iNOS
AlRed No PKC
Bcl-2
HSP27/70
DAG NF-kb COX-2
MnSOD

PKC
Transcripcin
gentica
IKATP
mitocondrial IKATP
mitocondrial
K+ K+ ERO
Pequeas
cantidades de
ERO Ca2-
Ca2-

Figura 1. Eventos propuestos en la cascada del preacondicionamiento isqumico o anestsico. La primera

ventana de proteccin se muestra a la izquierda y la segunda a la derecha. AlRed = aldolasa reductasa;
Bcl-2 = protena antiapoptsica; DAG = diacilglicerol; COX-2 = ciclooxigenasa 2; eNOS = sintasa de xido
ntrico endotelial; protena G = protena que se asocia con receptores de membrana; HSP27 = protena
de choque trmico; iNOS = sintasa de xido ntrico inducible; IKATPmit e IKATPsarc = canales de K+
dependientes de ATP, en la mitocondria y en el sarcolema, respectivamente; MnSOD = Manganeso
superxido dismutasa; NFkb = Factor nuclear kb, NO = xido ntrico; PKC = Proten cinasa C,
PLC = Fosfolipasa C; ERO = especies reactivas de oxgeno.

ria para la cardioproteccin.66 A pesar de estos datos
relativamente recientes, la mayora de resultados in-
dica que la preservacin de la funcin bioenergtica
mitocondrial es fundamental para promover la pro-
teccin contra la isquemia. 67-70 Por otra parte, la
conservacin de la funcin energtica mitocondrial
es una consecuencia de la apertura de los canales
IKATPmit.67-68 Frmacos que promueven la apertura
de los canales IKATPmit como el diazxido, mantie-
nen la homeostasis de Ca2+ mitocondrial e inhiben la
sobrecarga de este in dentro de los organelos.69-70
La apertura de los IKATPmit produce un cambio en
el balance mitocondrial de las reacciones de xido-
reduccin que puede tambin promover la proteccin
celular.70,71 La despolarizacin de la membrana mi-
tocondrial, el edema de la matriz mitocondrial y la
inhibicin de la sntesis de ATP que ocurre como un
resultado de la apertura de los canales IKATPmit,
garantiza la viabilidad celular durante el PCI (Figura 1).71
Se sabe que la apertura de los IKATPmit produce
despolarizacin de la membrana interna mitocon-
drial y edema transitorio de la matriz mitocondrial,72
que resulta en un cambio en el balance inico.73 Es-
tos eventos inicialmente reducen la produccin de
ATP, pero promueven un incremento compensatorio
en la cadena respiratoria que optimiza la eficacia de
la fosforilacin oxidativa, parcialmente por regular
el volumen de la matriz mitocondrial (Figura 2).74
De esta manera, la alteracin moderada de la ho-
meostasis mitocondrial causada por la apertura de
los canales IKATPmit, puede proporcionar mayor to-
lerancia a la lesin isqumica debido a la reduccin
en la sobrecarga de Ca2+,69,70 a la prevencin de las
reacciones que resultan en necrosis y apoptosis75,76

131
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3

y a la atenuacin del estrs oxidativo.77 Se ha de-
mostrado que la sntesis de ATP mitocondrial se
puede preservar despus de un periodo breve o in-
cluso prolongado de isquemia.78 Este efecto benfico
puede bloquearse por el 5-hidroxidecanoato (un blo-
queador selectivo de los canales IKATPmit), lo que
sugiere que la activacin de estos canales mejora
la produccin de energa.79 Se ha propuesto que la
apertura de los IKATPmit preserva la permeabilidad
de la membrana externa mitocondrial a los precur-
sores de ATP (adenosina y ADP) y al citocromo c, lo
que favorece la sntesis de ATP. La estructura del
espacio intermembranal tambin se preserva como
una consecuencia de la activacin de los canales
IKATPmit, aun en presencia de edema de la matriz.67
La preservacin de los precursores del ATP y de la
estructura mitocondrial puede facilitar una transfe-
rencia ms eficiente de energa entre la mitocondria
y el citosol inmediatamente despus de la isquemia.
Se ha demostrado recientemente que el sevofluorano
preserva la sntesis de ATP en la mitocondria aislada
de cardiomiocitos obtenidos durante estados inicia-
les de reperfusin in vivo y que este beneficio fue
abolido por el pretratamiento con eliminadores de
radicales libres.80 El preacondicionamiento inducido
por el sevofluorano mejor la bioenergtica mitocon-
drial por activar a los canales IKATPmit en corazones
de cobayo aislados.81 De esta manera, uno puede in-
ferir que la apertura de los IKATP por los anestsicos
voltiles puede estar asociada con la preservacin
de la funcin mitocondrial durante la reperfusin y
que la preservacin de la funcin mitocondrial a su
vez, contribuye a la cardioproteccin.
Papel de los poros de transicin
de la permeabilidad mitocondrial
Est demostrado que el aumento de la permeabilidad
mitocondrial producido por la apertura de los llamados
poros de transicin de la permeabilidad mitocondrial
(PTPM) precede a la muerte celular por necrosis o
apoptosis.82 Estos poros pueden activarse por radi-

Protocolos experimentales

Preacondicionamiento Lavado Isquemia Reperfusin

Protocolos clnicos
DERIVACIN CARDIOPULMONAR (DCP) (ref. 105,106,109,128)

Esternoctoma Ciruga

DCP

Preacondicionamiento Isquemia Reperfusin

Esternoctoma
105,106 128 109

ciruga coronaria sin bomba (ref. 117)

Esternoctoma Preacondicionamiento Isq. Reperf. Isq. Reperf. Isq. Reperf.

Figura 2. Preservacin celular durante el dao por isquemia y reperfusin.

1) Los canales IKATP al abrirse despolarizan la membrana interna mitocondrial y se produce edema de la
matriz. 2) La despolarizacin evita la sobrecarga de Ca2+ porque disminuye su fuerza electromotriz. 3) La
discontinuidad inicial de la cadena de transporte de electrones genera ERO. 4) Se disipa el gradiente de pro-
tones. 5) El desacoplamiento del ATP para su sntesis lleva a maximizar la fosforilacin oxidativa y reducir el
estrs oxidativo. La abertura de los canales IKATP puede tambin reducir la permeabilidad transitoria de la
membrana mitocondrial y evitar la apoptosis/necrosis.

132

cales libres, particularmente por ERO. Por otra parte,
diversos estudios han confirmado que la inhibicin de
la apertura de los PTPM protege al corazn de la lesin
por reperfusin.83,84
Adicionalmente, estudios en mitocondrias aisladas de-
mostraron que cuando se produce una cantidad de ERO
mayor a cierto umbral crtico, resulta en la apertura
de los PTPM con un aumento transitorio de la per-
meabilidad mitocondrial y la subsecuente liberacin de
grandes cantidades de ERO.85,86 Se ha demostrado que
el glutatin, un eliminador de radicales libres end-
geno, es la defensa primaria contra este evento85,86 y en
esos trabajos se propuso que los anestsicos voltiles
y otros activadores de los IKATPmit podran prevenir la
abertura de los PTPM. La abertura de los PTPM por el
agonista atractilsido durante la reperfusin elimin
el preacondicionamiento inducido por PCI y por diazxi-
do en corazones de ratn aislados.87 Todos estos re-
sultados sugieren que la inhibicin de la abertura de
los PTPM podra representar el evento responsable final
del preacondicionamiento, donde los IKATPmit podran
ser mediadores. Aunque recientemente se encontr que
corazones de conejo tratados con desfluorano antes
de la isquemia y reperfusin mostraron resistencia a
la abertura de los PTPM,88 se requieren ms estudios
para delinear el papel exacto de los PTPM en esta
cascada de eventos durante el PCA.
Papel de la sobrecarga de calcio
La sobrecarga de Ca2+ citoslico y mitocondrial du-
rante la isquemia-reperfusin prolongadas se ha
asociado con el dao mitocondrial y la muerte de los
miocitos.89 El PCI y el preacondicionamiento inducido
por sevofluorano redujo la sobrecarga de Ca2+ citos-
lico y el dao miocrdico90 y mejor la recuperacin
de la fuerza contrctil durante la reperfusin.91 El PCI
y el PCA atenan la sobrecarga de Ca2+ durante la
isquemia en corazones de ratn y de cobayo,92,93 efec-
tos que fueron abolidos por el 5-hidroxidecanoato, un
bloqueador de los IKATPmit. De esta manera, es po-
sible que la proteccin contra el dao por isquemia-
reperfusin inducida por los anestsicos voltiles
pueda ser parcialmente debida a la atenuacin de la
sobrecarga de Ca2+ citoslico y mitocondrial a travs
de un mecanismo dependiente de los canales IKATPmit.
Los anestsicos voltiles tambin suprimen la libe-
racin de Ca2+ del retculo sarcoplsmico (RS) 94,95
aunque no se conoce el mecanismo. Por lo tanto, se ha
Halogenados en cardiopata isqumica
considerado como un efecto cardioprotector ms a la
modulacin del RS que reduce la sobrecarga de Ca2+.
Importancia de las especies reactivas
de oxgeno (ERO)
Diversas evidencias experimentales indican que las Diversas evidencias
ERO juegan un papel muy importante en el PCA, son experimentales indican
necesarias en cantidades pequeas para que se acti- que las ERO juegan
ven los mecanismos preacondicionantes. Entre estas un papel muy importante en
evidencias se encuentra el hecho de que frmacos eli- el PCA, son necesarias
minadores de radicales libres administrados durante en cantidades pequeas
el tratamiento con isofluorano, abolieron los efectos para que se activen
protectores contra el dao por isquemia-reperfusin los mecanismos
que se esperara con este anestsico.96,97 En un estu- preacondicionantes.
dio del efecto del isofluorano en corazones de cobayo
aislados se utiliz dihidroetidio para observar la gene-
racin de ERO mediante espectrofotometra con una
sonda de fibra ptica que recolecta la luz generada.
Esta sonda se coloc contra la pared del ventrculo
izquierdo.98 La administracin de isofluorano caus in-
cremento inmediato y reversible en la fluorescencia del
dihidroetidio, lo cual es consistente con la produccin
de pequeas cantidades de ERO que actuaran como
disparadores del PCA. Los anestsicos halogenados
son pequeas molculas hidrofbicas que fcilmente
cruzan las membranas celulares, causando depresin
de la respiracin mitocondrial en algunos complejos de
la fosforilacin oxidativa.99 La atenuacin de la respi-
racin celular puede causar la prdida de electrones en
la membrana interna de la matriz mitocondrial e incre-
mentar la generacin de ERO. En este sentido se han
investigado los efectos de los anestsicos halogenados
sobre el transporte de electrones en partculas submi-
tocondriales.100 El isofluorano y el sevofluorano inhiben
la actividad de la NADH-ubiquinona oxirreductasa, lo
que sugiere que el complejo I podra ser el blanco pro-
bable de los anestsicos. Por otro lado, la oxidacin del
succinato no se afect, indicando que aquellos agentes
no afectan a los complejos II y IV.100 La atenuacin de
la respiracin mitocondrial en el complejo I inducida
por sevofluorano en la mitocondria aislada de cobayo,
fue abolida por frmacos eliminadores de radicales
libres.101 Por otro lado, el mixotiazol, un inhibidor del
complejo III, elimin la generacin de ERO inducida
por el sevofluorano y no disminuy el tamao del rea
de infarto.102 Esto indica que la generacin de ERO por
la cadena de transporte de electrones mitocondrial es
un componente fundamental de la proteccin celular du-
rante el PCA (Figura 1 y 2).
133
SAM ANESTSICOS INHALADOS
El sevofluorano, cuando
se usa para inducir y
mantener la anestesia,
se asocia con una mejor
estabilidad hemodinmica las consecuencias deletreas del aumento sbito en las
y relativamente menor
dao cardiaco comparado del PCA est asociado con una marcada reduccin
con el propofol.
134
u Libro 3
En contraste con las pequeas cantidades de ERO ne-
cesarias para iniciar el PCA, grandes cantidades tienen
un papel importante en la fisiopatologa del dao por
reperfusin y son francamente nocivas para el meta-
bolismo cardiaco. Se propone entonces que los anes-
tsicos halogenados protegen al miocardio por atenuar
ERO producido por la reperfusin. El efecto protector
en la formacin de ERO durante la reperfusin.98 Las
ERO incrementaran el influjo de Ca2+ a la mitocondria,
abriendo a los PTPM, lo que resulta en muerte celu-
lar por apoptosis. En este sentido se ha informado que
el desfluorano incrementa la resistencia a la abertu-
ra de estos poros inducida por la sobrecarga de Ca2+
despus de un periodo de isquemia-reperfusin.103 El
anlisis de estos datos apoya fuertemente la idea de
que la proteccin miocrdica producida por los anest-
sicos halogenados durante la reperfusin es debida de
manera importante a la atenuacin de las consecuen-
cias deletreas de grandes cantidades de ERO que se
produciran en la mitocondria durante la reoxigenacin
(Figuras 1 y 2).
evidencia clnica
del preacondicionamiento
anestsico
En contraste con la gran cantidad de datos obtenidos
en el terreno experimental, solamente unos cuantos
estudios se han dirigido a entender las propiedades
cardioprotectoras potenciales de los anestsicos halo-
genados en la prctica clnica. Esto se debe principal-
mente a que el protocolo experimental requiere que se
establezca isquemia miocrdica en forma estandariza-
da y reproducible. Este requisito no ocurre en la clnica
ya que todos los esfuerzos se dirigen a la prevencin de
la isquemia miocrdica. La situacin clnica que lo que
ms se acerca a la secuencia de isquemia miocrdica
estandarizada y reperfusin es la revascularizacin ar-
terial coronaria ya que este tipo de ciruga permite la
transposicin del terreno experimental en el protocolo
clnico,104 al incluir la secuencia de preacondiciona-
miento, isquemia y reperfusin en el mismo protocolo.
El primer estudio clnico usando un protocolo de pre-
acondicionamiento con un agente anestsico se public
en 1999,105 en el cual se demostr que la administra-
cin de isofluorano antes del pinzamiento de la aorta
produce una menor liberacin posoperatoria de cinasa
de creatina (MB-CK) y de troponinas. En estudios pos-
teriores utilizando anestsicos inhalados se confirm la
disminucin posoperatoria de los marcadores de lesin
cardiaca.106-108 De Hert y colaboradores demostraron
que el efecto cardioprotector del sevofluorano (niveles
de troponina I ms baja y mayor preservacin de la
funcin cardiaca) es ms aparente cuando el anestsi-
co voltil se administra durante todo el procedimiento
quirrgico.109
Seccaeccia y colaboradores110 efectuaron un estudio
longitudinal de 34 310 operaciones de coronarias
realizadas durante el periodo de 2002 a 2004 en 64
centros de ciruga cardiaca en Italia. Ellos valoraron
la mortalidad ajustada al riesgo en cada centro. Tam-
bin se efectu una investigacin en los 64 centros
para valorar la mortalidad con el uso de los anest-
sicos voltiles.111 Un metaanlisis reciente demues-
tra que el desfluorano y el sevofluorano reducen la
mortalidad posoperatoria y la frecuencia de infarto al
miocardio despus de ciruga cardiaca con ventajas
significativas en trminos de troponina T y su libe-
racin en el posoperatorio, la necesidad de soporte
inotrpico, el tiempo de ventilacin mecnica, tiempo
en la terapia intensiva y el tiempo de estancia en el
hospital.112 En otro metaanlisis sistemtico reciente
realizado sobre ensayos aleatorizados que comparan
anestesia inhalada con anestesia no inhalada en ci-
ruga de derivacin coronaria, se demostr que los
anestsicos voltiles estn asociados con una mejor
proteccin miocrdica comparada con los anestsicos
intravenosos,113 como lo demuestra el mejoramiento
en el ndice cardiaco y un nivel reducido de troponina
I liberada. El efecto antiinflamatorio de los anest-
sicos halogenados (por ejemplo, el sevofluorano) du-
rante este tipo de ciruga es probable que sea una
importante caracterstica cardioprotectora y apoye su
uso.114 El sevofluorano, cuando se usa para inducir y
mantener la anestesia, se asocia con una mejor es-
tabilidad hemodinmica y relativamente menor dao
cardiaco comparado con el propofol.115-117 Adems,
en pacientes a quienes se les practic ciruga de
revascularizacin coronaria de mnima invasin, el
sevofluorano les confiri mayor proteccin miocrdica
que el propofol.117 Aun cuando la investigacin clnica
sugiere que el sevofluorano es cardioprotector en pa-
cientes con enfermedad isqumica, existen diversos
factores como la edad, diabetes y la duracin de la
isquemia miocrdica que podran limitar estos bene-
ficios;118 por lo que se requiere mayor investigacin en
la clnica antes de recomendarlo como el anestsico
 Halogenados en cardiopata isqumica

de eleccin. Es importante sealar, sin embargo, que
el efecto benfico producido por el sevofluorano no
es influenciado por el tipo de cardioplegia utilizada en
cirugas cardiacas119 y que los pacientes de cirugas
valvulares tienen mejor cardioproteccin cuando se
usa este anestsico.120,121
CARDIOPROTECCIN
EN CIRUGA NO CARDIACA
Las guas de la American Heart Association y el
American College of Cardiology recomiendan los
agentes anestsicos halogenados para el mante-
nimiento de la anestesia general durante la ciruga
no cardiaca en los pacientes que tienen riesgo de
infarto al miocardio (clase IIa, nivel de evidencia
B). Sin embargo, an es controversial si los anes-
tsicos inhalados tambin tienen propiedades car-
dioprotectoras en la ciruga no cardiaca.122 En un
metaanlisis reportado en 2007, de 79 estudios
con 6 219 pacientes (2 768 recibieron anestesia
total intravenosa y 3 451 recibieron desfluorano
o sevofluorano) sometidos a ciruga no cardiaca,
no se informaron infartos del miocardio ni muertes
en ninguno de los grupos.123
Protocolos de cardioproteccin
en anestsicos inhalados
halogenados
El primer protocolo de PCA se public en 1999.105
En este estudio, a 10 pacientes se les administr
isofluorano (2.5 CAM) durante cinco minutos en
la mezcla de gases enviada al oxigenador, seguido
de un periodo de 10 minutos de lavado antes del
pinzamiento artico. Los pacientes control reci-
bieron durante un periodo similar, mezcla libre
de isofluorano. A pesar de que en este estudio el
tamao de la muestra fue muy pequeo, mar-
c la pauta para ensayar nuevos protocolos, los
cuales cambiaron bsicamente en el momento de
la aplicacin del anestsico y en los parmetros

Disminuye entrada Ca2+

Regulacin de volumen
(sensibilizacin de transportadores)
Apertura de canales IKATPmit Ca2+

(despolariza la membrana interna) H+

Na/K
K+

H+
Produccin y liberacin
de pequeas Disminucin de las sntesis
cantidades de ERO de ATP e inicio del desacoplamiento
de la cadena respiratoria

Figura 3. Protocolos clnicos utilizados en la caracterizacin de los efectos protectores de los agentes
anestsicos halogenados.
En la parte superior se muestra el esquema general de los protocolos experimentales utilizados para el
PCA que incluye un periodo variable para la aplicacin del estmulo preacondicionante, seguido de un pe-
riodo de lavado que en algunos casos no est incluido. El periodo de reperfusin incluye la administracin
del agente anestsico durante periodos variables al inicio de la reperfusin. En los protocolos clnicos la
duracin de la ciruga se puede dividir en periodos de: preacondicionamiento, isquemia y reperfusin. En
el contexto clnico de ciruga coronaria podra ser difcil separar claramente el periodo de isquemia del
periodo de reperfusin debido a que los episodios de isquemia son frecuentemente alternados por perio-
dos de reperfusin. Esto se presenta especialmente en el caso de la ciruga coronaria sin bomba.

135
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3

Cuadro 1. Estudios clnicos sobre las propiedades cardioprotectoras de los anestsicos halogenados cuando se administran antes,
durante y despus de la isquemia miocrdica

Agente anestsico Protocolo Efecto Referencia

Isofluorano (CAM 2.5%) Grupo de estudio: n = 10, 5 min de PC seguido Niveles ms bajos de troponina I 105
En DCP con el corazn totalmente de 10 min de lavado. Grupo control: n = 10 y de CK-MB
descomprimido. Antes del
pinzamiento artico
en el grupo de estudio

Sevofluorano (CAM 2.5%) Grupo de estudio: n = 10, 10 min de PC sin lavado. Actividad incrementada de TK 124
En DCP antes del pinzamiento Grupo control: n = 10 en el grupo de estudio. Actividad
artico incrementada de PKC y de MAPK
p38 en ambos grupos

Sevofluorano (CAM 2%) Grupo de estudio: n = 37 10 min de PC sin lavado. Liberacin disminuida de BNP 106
En DCP con el corazn totalmente Grupo control: n = 35 en ambos grupos. TnT y CK-MB
descomprimido. Antes del sin cambio en ambos grupos.
pinzamiento artico Activacin de las isoformas
de PKC d y e

Enfluorano antes de DCP Grupo de estudio: n = 8, 5 min de PC antes Funcin cardiaca preservada 125
de iniciar CPB. Grupo control: n = 8 en el grupo de estudio. TnI y
CK-MB similar en ambos grupos

Isofluorano antes de DCP Grupo de estudio: n = 20, 15 min de PC Funcin cardiaca similar 126
seguido de 10 min de lavado. en ambos grupos. TnI y CK-MB
Grupo control: n = 20 similar en ambos grupos

Isofluorano antes de DCP Grupo de estudio: n = 28. Isofluorano Mejor ndice cardiaco 127
se interrumpe al iniciar CPB. en el grupo de estudio
Grupo control: n = 21

Sevofluorano durante DCP Grupo de estudio: n = 11. Sevofluorano (2%) Mejor ndice de TLVI y menos 128
agregado a la cardioplegia. Grupo control: n = 10 anormalidades del MPR. Respuesta
inflamatoria disminuida despus
de CPB

Sevofluorano despus de DCP Grupo de estudio: n = 11. Sevofluorano (0.5-2%) Algunos pacientes tuvieron 109
al inicio de la reperfusin TnI >2 ng mL-1 en el grupo
de estudio. El volumen sistlico
disminuy en ambos grupos.
El grupo en estudio regres a valores
basales primero
PC = preacondicionamiento; DCP = Derivacin cardiopulmonar; CAM = concentracin alveolar mnima; Tn = troponina; CK = cinasa de creatina; PKC = protein cinasa C;
TK = cinasa de tirosina; MAPK = protena cinasa activada por mitgenos; BNP = pptido natriurtico cerebral; TLVI = trabajo del latido ventricular izquierdo;
MPR = movimiento de la pared regional.

136

de evaluacin de los beneficios. En la Figura 3 se
presenta un esquema general de los protocolos
clnicos utilizados en la investigacin de los efec-
tos cardioprotectores de los agentes anestsicos.
En estos protocolos la duracin de la ciruga se
puede dividir en tres grandes fases: un periodo
preacondicionante, un periodo de isquemia y un
periodo de reperfusin. En el Cuadro 1 se muestra
un resumen de los protocolos utilizados en los es-
tudios clnicos y los beneficios obtenidos.
conclusin
Existe un gran nmero de evidencias obtenidas en
los ltimos aos sobre las acciones cardioprotecto-
ras de los anestsicos halogenados cuando se admi-
nistran antes de la isquemia miocrdica o en fases
tempranas de la reperfusin. Los estudios clnicos
an son escasos ya que no se ha trasladado al con-
texto clnico la mayor parte de la extensa investiga-
cin experimental que se ha realizado.
Halogenados en cardiopata isqumica
La diversidad de los mecanismos propuestos para la
proteccin por estos anestsicos pudo haber contribui-
do a la lenta adopcin/utilizacin de los anestsicos
como agentes cardioprotectores en cirugas cardiacas y
no cardiacas. Sin embargo, los eventos de sealizacin
durante el PCA estn presentes no solamente en los
miocitos, sino tambin en otros tipos celulares. Incluso
se sabe que los anestsicos pueden reducir el dao a
otros rganos, lo que se ha llamado preacondiciona-
miento remoto o preacondicionamiento a distancia.
Esto hace pensar que an no hemos sacado el mximo
beneficio de los anestsicos a pesar de que se ha avan-
zado de manera importante en el entendimiento de los
mecanismos del PCA. Se necesitan estudios adiciona-
les que permitan ponderar la importancia de cada uno,
el tiempo de activacin y las interconexiones entre ellos.
Esperamos que en un futuro no tan lejano la estrategia
del preacondicionamiento y del posacondicionamiento
anestsico puedan llegar a ser herramientas poderosas
en el manejo de pacientes con coronariopata isqumi-
ca durante ciruga cardiaca y no cardiaca.
137
 Anestsicos halogenados
en pacientes con cardiopata
valvular
Dr. Bernardo Javier Fernndez Rivera
introduccin
Dentro de la patologa cardiaca, las enfermedades val-
vulares tienen caractersticas nicas, a diferencia de la
enfermedad isqumica, la patologa valvular representa
cuatro enfermedades completamente distintas con ma-
nejos anestsicos que incluso pueden ser antagnicos,
por ejemplo, en la estenosis artica es prioritario man-
tener las resistencias vasculares elevadas para poder
mantener una presin arterial adecuada y de esta ma-
nera una presin de perfusin coronaria en un ventrcu-
lo hipertrfico por la sobrecarga de presin, y no as la
insuficiencia artica donde la reduccin de la poscarga
es lo indicado para evitar aumentar el volumen regurgi-
tante al ventrculo izquierdo, en el primer caso usaremos
medicamentos que mantengan o eleven las resistencias
vasculares sistmicas; en el segundo caso, los vasodila-
tadores son la mejor eleccin, es por ello que en este ma-
nejo perioperatorio es donde se ponen ms de manifiesto
las alteraciones en el llenado de las distintas cavidades
cardiacas de acuerdo con la patologa valvular especfi-
ca; del mismo modo, el comportamiento de cada lesin
valvular evoluciona de acuerdo con el tiempo y gravedad
de la lesin, ya que es distinto el comportamiento de una
patologa inicial sin cambios adaptativos o compensa-
torios, a un estado avanzado de la enfermedad valvular
en donde incluso puede tener repercusiones en otras vlvu-
las o la circulacin pulmonar, produciendo hipertensin
pulmonar o insuficiencia valvular de la cmara con so-
brecarga, es por esto que se trata de cuatro manejos
principales diferentes, pudiendo haber mltiples varia-
bles si las distintas valvulopatas se acompaan o no de
hipertensin pulmonar o cardiomiopata por hipertrofia
de alguna cavidad ventricular principalmente.
A causa de que las condiciones fisiopatolgicas son
dinmicas es bsico entender la fisiologa y la historia
natural de la enfermedad al momento de establecer el
plan anestsico que puede requerir manipulacin del
ritmo o frecuencia cardiaca, inotropismo, as como
el tono vascular; como se puede deducir, todas estas
138
condiciones bsicas para el manejo de un paciente con
patologa valvular, son altamente influenciadas por los
anestsicos halogenados, por lo que en esta discusin
se mencionarn los efectos de los halogenados desde
el punto de vista fisiolgico, bsicamente sobre el
inotropismo y el tono vascular, para de este modo po-
der adecuar los efectos al manejo especfico de cada
paciente con valvulopata.
efectos de los anestsicos
inhalatorios sobre el tono
vascular
El tono vascular est regulado por mecanismos que son
intrnsecos a cada rgano, as como mecanismos extrn-
secos como el sistema nervioso autnomo y las hormo-
nas circulantes, el endotelio vascular libera una gran
cantidad de mediadores vasoactivos en respuesta a
estmulos neurohumorales y fisicoqumicos, contribuyen-
do de esta forma a la regulacin tanto extrnseca como
intrnseca y son considerados esenciales para el ajuste
de las resistencias vasculares regionales para cumplir
las siempre cambiantes necesidades metablicas de los
distintos tejidos.1 Los mecanismos extrnsecos regulan
activamente el tono vascular para cambiar la distribu-
cin del gasto cardiaco en respuesta a situaciones fi-
siolgicas y patolgicas (por ejemplo, una hemorragia),
particularmente el sistema nervioso tiene un gran papel
en regular el tono tanto de los vasos de resistencia (ar-
teriales), as como de capacitancia (venosos), y de esta
manera mantener la presin arterial, los reflejos car-
diovasculares (por ejemplo, el reflejo barorreceptor) son
esenciales para la regulacin a corto plazo de la circu-
lacin, esto es, cambios hemodinmicos sbitos, ya que
pueden controlar rpidamente el inotropismo, frecuencia
cardiaca y tono vascular a travs del sistema nervioso
autnomo, estos mecanismos tienen diferente importan-
cia en los distintos lechos vasculares.
Los anestsicos inhalatorios pueden poner en riesgo la
estabilidad cardiovascular por cambios en la funcin

cardiaca, reactividad vascular y reflejos cardiovascula-
res, el impacto neto frecuentemente es la hipotensin,
la cual se atribuye a depresin miocrdica, vasodila-
tacin perifrica y disminucin de la actividad del
sistema nervioso autnomo; sin embargo, uno puede
ser ms importante que otro, dependiendo del anest-
sico y los factores cardiovasculares inherentes al pa-
ciente (por ejemplo, tipo de valvulopata).2
papel del calcio
Los cambios en las concentraciones de calcio citoslico
libre son el principal mecanismo para regular el tono
vascular; un aumento produce vasoconstriccin y una
disminucin, vasodilatacin, esto lo hace a travs de
la activacin de la cadena ligera de la miosin-cinasa
as como de la fosforilacin de la cadena ligera de 20
Kilodalton de la miosina,3 estos mecanismos son res-
ponsables del desarrollo del estado contrctil inicial de
la clula de msculo liso vascular; existen otros meca-
nismos secundarios para modular el mantenimiento de
un estado contrctil a un costo energtico bajo.
endotelio vascular
En respuesta a los estmulos neurohumorales, fsicos
y qumicos las clulas endoteliales liberan una gran
cantidad de factores vasoactivos (xido ntrico, prosta-
glandina I 2,adenosina) y vasoconstrictores (prostanoi-
des y endotelina 1).4 La liberacin continua de factores
relajantes mantendr la vasculatura en un estado va-
sodilatador, siendo el determinante primario del tono
vascular en reposo, la endotelina 1 es el vasoconstric-
tor endgeno ms potente conocido en la actualidad.5
La mayora de los anestsicos inhalados inhibe la res-
puesta contrctil al KCL o a norepinefrina (noradrenali-
na) 6 en presencia o ausencia de endotelio, no obstante,
las concentraciones usadas en los modelos experi-
mentales son mayores que las utilizadas clnicamente.
Tambin existe evidencia de que el halotano interfiere
con la activacin del xido ntrico de la guanidilcicla-
sa,7 existe evidencia de que el halotano puede inhibir
algunos mecanismos especialmente involucrados con
la liberacin de xido ntrico mediada por el receptor
colinrgico, pero no as por la produccin de xido ntrico
mediada por el b receptor adrenrgico,8 como se vio
previamente, los mecanismos involucrados en el man-
tenimiento del tono vascular permiten establecer que
la hipotensin prolongada despus del uso de halotano,
Anestsicos halogenados en pacientes con cardiopata valvular
isofluorano y sevofluorano pueden ser en parte por la
inhibicin directa de la respuesta a la norepinefrina, como
sera el estado de baja respuesta despus de remover Existe evidencia de que el
la norepinefrina del espacio extracelular. Los anes- isofluorano
tsicos inhalados alteran la movilizacin de calcio al y el sevofluorano tienen
alterar la integridad del retculo sarcoplsmico en las muy poco efecto sobre
clulas vasculares; se ha visto que varan dependien- la deplecin de calcio del
do el lecho vascular, es de poca importancia en las retculo sarcoplsmico
arterias mesentricas pequeas en comparacin con la en comparacin con
vena porta. Existe evidencia de que el isofluorano y halotano y enfluorano.
el sevofluorano tienen muy poco efecto sobre la deple-
cin de calcio del retculo sarcoplsmico en compara-
cin con halotano y enfluorano.9
Efectos de los anestsicos
inhalados en el miocardio
Aunque desde el inicio de su utilizacin se ha cono-
cido el efecto inotrpico negativo de los anestsicos
inhalados, ste ha sido demostrado en un modelo ex-
perimental. Uno de los principales obstculos ha sido
el uso de modelos experimentales animales ya que se
han encontrado diferencias esenciales interespecies;
por ejemplo, la rata tiene frecuencias cardiacas en-
tre 250 y 300 latidos por minuto, la relacin fuerza-
frecuencia en el potencial de accin (a una frecuencia
mayor disminuye la fuerza en la rata, a diferencia de los
humanos),10 la participacin del retculo sarcoplsmico
versus el intercambio del flujo de calcio al interior de los
miofilamentos (mayor en la rata), la predominancia de
la isoforma de isomiosina (rpida V1 en la rata y lenta
V3 en los humanos), la respuesta a los inotrpicos (la
respuesta a la estimulacin alfa adrenrgica est
aumentada en la rata).
Se ha sugerido que el desfluorano libera depsitos de
catecolaminas endgenas del corazn,11 y este efecto
explica porqu el desfluorano produce menos efectos
inotrpicos negativos comparado con otros anestsicos
halogenados y probablemente participe en preservar
las condiciones hemodinmicas o la activacin simp-
tica que ocurre con la administracin de desfluorano
Sin embargo, todava permanece por dilucidar el ori-
gen de estas catecolaminas (terminaciones neurona-
les extracardiacas, neuronas cardiacas intrnsecas,
clulas adrenrgicas cardiacas no neuronales) y sobre
todo los efectos benficos o deletreos en pacientes
cardipatas o sanos, se piensa que las catecolaminas
miocrdicas juegan un papel en la funcin miocrdica
139
SAM ANESTSICOS INHALADOS
Los mecanismos
por los cuales
los anestsicos voltiles referenciales de fisiologa miocrdica en trabculas de
son depresores
miocrdicos son a causa
de profundas alteraciones de
los componentes
celulares involucrados en
la homeostasis del calcio.
140
u Libro 3
y pueden interferir con el preacondicionamiento isqu-
mico. Se realiz un estudio donde se comparaban los
efectos de los distintos agentes halogenados (halotano,
isofluorano, desfluorano y sevofluorano) sobre valores
frecuencia hipertrofia por estenosis valvular de la cavidad
aurcula humana;12 se encontr que el efecto inotrpico
negativo del sevofluorano, isofluorano y desfluorano es
menor que el del halotano, a concentraciones clnicas
no se modifican los parmetros de contraccin-relaja-
cin durante la carga de la fibra muscular; el desarrollo
de fuerza mxima de la fibra como valor de contraccin
slo se vio afectado mnimamente con el desfluorano
en relacin con los otros agentes, lo cual parece estar
causado por liberacin de catecolaminas intramiocr-
dicas; este efecto se perda cuando se obtenan mues-
tras de pacientes con medicacin beta bloqueadora.
Los mecanismos por los cuales los anestsicos vo-
ltiles son depresores miocrdicos son a causa de
profundas alteraciones de los componentes celulares
involucrados en la homeostasis del calcio, como sera
en las corrientes intracelulares, el retculo sarcopls-
mico y los miofilamentos.
El halotano induce una profunda depresin a travs de
los canales de calcio del tipo L, la cual es mayor que la
producida por el isofluorano, adems el halotano de-
pleta el retculo sarcoplsmico de calcio, a diferencia
del isofluorano y produce un estado de canal abierto de
calcio en el retculo sarcoplsmico.13
Los efectos del sevofluorano y del desfluorano sobre el
retculo sarcoplsmico no se han precisado an, slo se
han sugerido por sus efectos en la potenciacin
Se ha observado que los efectos de los halogenados,
con excepcin del halotano sobre la funcin diastlica
a concentraciones clnicamente utilizadas no son de
importancia,
En los pacientes con patologa valvular se observa con
previa; estudios en animales sugieren que los cambios
en el calcio inico intracelular, as como la sensibilidad
al calcio de las fibras miocrdicas son los responsa-
bles de los efectos depresores exagerados que pueden
ser observados en las hipertrofias por sobrecarga de
volumen.14
anestsicos inhalatorios
en ciruga valvular
Como se ha establecido, la proteccin miocrdica por el
sevofluorano en ciruga cardiaca se basa en estudios en
pacientes sometidos a ciruga de las arterias coronarias;
sin embargo, existe evidencia de su utilidad en ciruga de
cambio valvular artico, un estudio reciente en el cual se
valor la proteccin miocrdica por la cuantificacin de
troponina como marcador de dao miocrdico,15 demos-
tr niveles significativamente menores que el grupo con
propofol, as como una utilizacin menor de inotrpicos y
vasopresores; aunque es slo un estudio con pocos pa-
cientes, sugiere que la cardioproteccin no es exclusiva
del miocardio isqumico, sino tambin del miocardio
hipertrfico, como ocurre con la estenosis artica y se
ver beneficiado con el uso de cardioproteccin inducida
por halogenados.
Existe otro reporte16 donde se compara sevofluorano con-
tra isofluorano en cuanto a estabilidad cardiovascular y
velocidad de recuperacin y a pesar de ser un estudio
pequeo se encontr que las frecuencias cardiacas eran
ligeramente menores con sevofluorano y que la velocidad
de recuperacin tambin era ms rpida.
 Hipertensin arterial pulmonar,
anestesia y halogenados
Dr. Jorge Romero Borja

introduccin 50 mm Hg se puede producir insuficiencia ventricular

La hipertensin arterial pulmonar (HAP) es aquella
situacin clnica que est definida por una condicin
hemodinmica caracterizada por aumento de la presin
de la arteria pulmonar (PAP).
La hipertensin arterial pulmonar como entidad est
integrada por varias enfermedades que se caracterizan
por el aumento progresivo de la resistencia vascular
pulmonar (RVP) que conduce a insuficiencia del ven-
trculo derecho.1 En todas se presentan cambios pato-
lgicos similares que conducen a la obstruccin de la
microcirculacin pulmonar,2 esto sugiere que en las
enfermedades que cursan con HAP se generan proce-
sos fisiopatolgicos similares.3
El principal efecto de la HAP es el aumento de trabajo del
ventrculo derecho (Figura 4). Si se produce el aumento
sbito de la presin arterial media (PAM) a ms de
derecha aguda o arritmias fatales. Si el aumento es
gradual (crnico), el ventrculo derecho puede hipertro-
fiarse y hacer frente a este aumento de la poscarga. La
HAP primaria es aquella que aparece sin que se pueda
demostrar su causa, mientras que la causa de la HAP
secundaria est perfectamente identificada.
La HAP secundaria es inicialmente reversible. Sin embargo,
las ms de las veces al retrasarse el tratamiento, cuando
se establece la HAP ste no es eficaz. La HAP adems
evoluciona con dilatacin e insuficiencia del ventrculo
derecho y frecuentemente cursa con regurgitacin tricus-
pdea y raramente con regurgitacin pulmonar.
En aos recientes se han realizado varios estudios clnicos
controlados sobre la HAP, los cuales muestran cambios en
la forma de tratarla utilizando la medicina basada en la
evidencia, se incluyen nuevos frmacos como los prosta-
noides, los antagonistas del receptor de la endotelina y los

Aumento de la poscarga del VD

Sobrecarga de volumen
Aumento de presin
en el VD
Descompensacin del VD

Isquemia
en el VD

Disminucin de Aumento de Insuficiencia Disminucin del gasto

la presin de volumen del VD tricuspdea cardiaco del VD
riego en el VD

Disminucin de la distensibilidad
Hipotensin diastlica del VI
(desplazamiento del tabique)

Gasto bajo
Disminucin de la
precarga del VI

Figura 4. Efecto de la hipertensin arterial pulmonar sobre el ventrculo derecho.

141
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3
Cuadro 2. Clasificacin clnica de la hipertensin arterial pulmonar (Venecia,
2003)
1. Hipertensin arterial pulmonar (HTAP)
1.1. Idioptica (HTAPI)
1.2. Familiar (HTAPF)
1.3. Asociada a (HTAPA):
Enfermedad del tejido conectivo
Cortocircuitos sistmico-pulmonares congnitos
Hipertensin portal
Infeccin por VIH
Frmacos y toxinas
Otros (enfermedades de tiroides, enfermedad de depsito de glucgeno, enfer-
medad de Gaucher, telangiectasia hemorrgica hereditaria, hemoglobin-
opatas, enfermedad mieloproliferativa, esplenectoma)
1.4. Asociada con afeccin venosa o capilar significativa
Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP)
Hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP)
1.5. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (HPPRN)
2. Hipertensin pulmonar asociada con enfermedades del corazn izquierdo
2.1. Enfermedad de la aurcula o ventrculo izquierdos
2.2. Enfermedad de las vlvulas del corazn izquierdo
3. Hipertensin pulmonar asociada con enfermedades respiratorias pulmonares
y/o hipoxia
3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
3.2. Enfermedad del intersticio pulmonar
3.3. Apnea del sueo
3.4. Enfermedad de hipoventilacin alveolar
3.5. Exposicin crnica a altitudes elevadas
3.6. Anormalidades del desarrollo
4. Hipertensin pulmonar debida a enfermedad trombtica y/o emblica crnica
4.1. Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares proximales
4.2. Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares distales
4.3. Embolia pulmonar no trombtica (tumor, parsitos, material extrao)
5. Miscelnea: sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresin de los
vasos pulmonares
PC = preacondicionamiento; DCP = Derivacin cardiopulmonar; CAM = concentracin alveolar
mnima; Tn = troponina; CK = cinasa de creatina; PKC = protein cinasa C; TK = cinasa de
tirosina; MAPK = protena cinasa activada por mitgenos; BNP = pptido natriurtico cerebral;
TLVI = trabajo del latido ventricular izquierdo;
MPR = movimiento de la pared regional.
inhibidores de la fosfodiesterasa V. El manejo de la HAP
genera un reto para el anestesilogo por el gran riesgo de
desarrollar insuficiencia cardiaca derecha, y es de vital
importancia el conocimiento de la fisiopatologa y el tra-
tamiento de estos pacientes en el manejo perioperatorio.4
142
definicin y clasificacin
El consenso actual define a la hipertensin arterial pul-
monar (HAP) como la presencia de una presin media
en la arteria pulmonar (PAPm) > 25 mm Hg en reposo
o > 30 mm Hg durante el ejercicio5 (Ligera, < 30 mm
Hg; moderada, 30 a 45 mm Hg y severa, > 45 mm Hg).6
En el Cuadro 2 se muestra la clasificacin actual de
la HAP, presentada durante el Tercer Congreso Mundial
sobre HAP de Venecia (Italia) en el ao 2003, e incor-
pora nuevos aspectos clnicos, fisiolgicos y fisiopato-
lgicos. Destaca la sustitucin del concepto de hiper-
tensin pulmonar primaria por hipertensin arterial
pulmonar idioptica.
fisiologa de la circulacin
pulmonar
La circulacin pulmonar anatmicamente est forma-
da por la arteria pulmonar y sus ramas, los capilares
perialveolares y las venas pulmonares, que desembo-
can en la aurcula izquierda. Los componentes son:
Arteria pulmonar principal
Arterias y arteriolas: sistema de conduccin
Capilares perialveolares
Vnulas y venas: sistema de recoleccin
Venas pulmonares principales
La bomba impulsora de esta circulacin es el ventr-
culo derecho, que enva la totalidad de gasto cardia-
co (GC) a este lecho circulatorio. La caracterstica
nica que diferencia a la circulacin pulmonar de
las dems irculaciones regionales es que recibe la
totalidad del gasto cardiaco y lo hace con unas ci-
fras de presin muy inferiores a las de la circulacin
sistmica.
Existen algunas caractersticas estructurales propias
de la circulacin pulmonar, que permitirn que acumule
grandes cantidades de sangre, con resistencias vascu-
lares bajas, destacando que:
Las arterias pulmonares contienen ms tejido elstico
y menos tejido muscular que las arterias sistmicas de
calibre similar.
Las arteriolas precapilares y las venas pequeas
prcticamente carecen de msculo liso.
Las venas y vnulas no tienen vlvulas.
 Hipertensin arterial pulmonar, anestesia y halogenados

El sistema nervioso perifrico ejerce un mnimo 40 mmHg

control sobre la resistencia, el flujo y la presin en
esta circulacin. PAD PVD PAP PAPO
La circulacin pulmonar tiene cuatro funciones
principales:
20 mmHg

1. Permite que la sangre venosa se ponga en

contacto con los alveolos pulmonares y de esta
forma se produzca un intercambio eficaz de
gases entre aire y sangre (respiracin externa).
2. Acta a modo de filtro, al impedir el paso de par-
tculas que pueden transportar la sangre venosa.
De est forma evitar que los cuerpos extraos
pasen en otros rganos que los toleraran de peor
manera (Por ejemplo, encfalo y otros).
3. Participa en la sntesis y la degradacin de una
serie de sustancias biolgicas activas (trans-
formacin de angiotensina I en angiotensina II)
4. Reservorio de sangre para el ventrculo izquier-
Figura 5. Perfil de las curvas medidas por el catter de Swan-Ganz
do. Los vasos pulmonares contienen aproxima-
segn la posicin del sensor distal. PAD: presin en la aurcula derecha;
damente 1 000 mL de sangre. PVD: presin en el ventrculo derecho; PAP: presin en la arteria pulmo-
nar; PAPO: presin de la arteria pulmonar de oclusin.
Factores que determinan
la presin en la arteria pulmonar

La morfologa de las presiones hidrostticas derechas
se muestra en la Figura 5.
La PAP que finalmente definir el cuadro de HAP,
depende de:
Flujo. Volumen de sangre que atraviesa la circulacin
pulmonar en la unidad de tiempo, o sea, del gasto cardiaco.
circulacin pulmonar est determinado por la diferencia
de presin, la viscosidad de la sangre y el rea del lecho
vascular.
La circulacin pulmonar no permite una medicin segura
y fiable de su funcin, ya que la sangre no est en lquido
perfecto, la circulacin pulmonar no es un tubo rgido, y
el flujo no es necesariamente laminar o continuo.

Resistencias que la circulacin pulmonar ofrece al paso
de este flujo, las cuales dependern del calibre de los va-
sos, fundamentalmente al nivel de arteriolas y capilares.
Presin en aurcula izquierda (PAI), pues en este sis-
tema las variaciones de presin en ella se transmiten
de forma retrgrada hasta la arteria pulmonar y que,
como se ha visto, vnulas y venas pulmonares no tienen
vlvulas.
Estos conceptos se pueden aplicar al movimiento de
la sangre a travs de la circulacin pulmonar. De esta
forma, la resistencia en circulacin pulmonar estara
afectada por la viscosidad de la sangre o por el radio
del rbol vascular pulmonar, la longitud en este caso no
es factor variable. Por lo tanto, el flujo a travs de la
No existe un valor de resistencia nico que describa
a la circulacin pulmonar, ya que la relacin entre la
presin de propulsin y el flujo es lineal. La resistencia
que se calcula disminuye al aumentar al flujo pulmo-
nar, debido a que los vasos pulmonares se distienden
y se reclutan vasos colapsados. Con AP = cero no
existe flujo, y debe haber una AP mnima (presin de
abertura) para que comience el flujo.
La presin telediastlica en arteria pulmonar (PTDAP),
medida en la arteria pulmonar principal, es igual a la
PAI y a la presin telediastlica del ventrculo izquierdo
(PTDVI), siempre que esta ltima sea mayor de 5 mm Hg.
Esta equivalencia de presiones es lgica si se tiene en
cuenta que al final de la distole no hay prcticamente
flujo sanguneo pulmonar, y adems no existen estruc-

143
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3
Cuadro 3. Factores de riesgo y enfermedades asociadas a HTAP identificados
durante el Congreso de Venecia (2003) y clasificados de acuerdo con el nivel
de evidencia
A. Frmacos y toxinas
1. Definitivo: aminorex, fenfluramina, desfenfluramina, aceite txico
2. Muy probable: anfetaminas, L-triptfano
3. Posible: metaanfetaminas, cocana, agentes quimioteraputicos
4. Improbable: antidepresivos, anticonceptivos orales, terapia estrognica,
tabaquismo
B. Condiciones demogrficas y mdicas
1. Definitivo: sexo
2. Posible: embarazo, hipertensin arterial sistmica
3. Improbable: obesidad
C. Enfermedades
1. Definitivo: infeccin por VIH
2. Muy probable: hipertensin portal/enfermedad heptica, enfermedades
del tejido conectivo, cortocircuitos cardiacos sistmico- pulmonares congnitos
3. Posible: enfermedades del tiroides, enfermedades hematolgicas (asplenia
secundaria a esplenectoma quirrgica, anemia falciforme, talasemia, enfeme-
dades crnicas mieloproliferativas), enfermedades genticas o metablicas
raras [enfermedad de depsito de glucgeno tipo 1 (enfermedad de Von Gierke),
enfermedad de Gaucher, telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de
Osler-Weber-Rendu)].
turas que interrumpan la corriente sangunea entre la
arteria pulmonar y el IV en ese momento: la vlvula mi-
tral est abierta, no hay vlvulas en las venas y vnulas
pulmonares, no hay msculo liso en las arteriolas pre-
capilares y existe apenas control nervioso sobre esta
circulacin.
Factores de riesgo
y enfermedades asociadas
Existen factores de riesgo, as como ciertas enfermeda-
des que se asocian con HAP. Hoy se diferencian los facto-
res de riesgo como definitivo, muy probable, posible e im-
probable. El Cuadro 3 muestra estos factores de riesgo
y las enfermedades asociadas conocidas hasta ahora,6,7
as como los nuevos posibles factores de riesgo recien-
temente identificados, incluyendo enfermedades hema-
tolgicas8 y enfermedades genticas o metablicas.9
Las entidades que se asocian con HAP se comportan de
una forma clnicamente similar y en muchos casos con
144
idntica respuesta al tratamiento mdico. Los cambios
histopatolgicos en varias formas de la HAP son cuali-
tativamente similares, pero con diferencias cuantitati-
vas en la distribucin y prevalencia de los cambios en
arteriolas, capilares o venas.10,11 La vasculopata pul-
monar se acompaa de hipertrofia de la capa media,
el engrosamiento de la ntima y adventicia, las lesio-
nes complejas (lesiones plexiformes con o sin arteritis
asociada); la venopata oclusiva pulmonar consiste en
la oclusin extensa y difusa de vnulas y venas pul-
monares de distinto tamao. No incluye lesiones plexi-
formes ni de arteritis fibrinoide; y la microvasculopata
pulmonar se caracteriza por la proliferacin capilar
localizada en el pulmn. Al igual que en la venopata
oclusiva pulmonar, las arterias pulmonares presentan
una marcada hipertrofia muscular y engrosamiento de
la ntima (por sobrecarga).
Por ltimo, se incluyen las entidades inclasificables,
con caractersticas histopatolgicas atpicas o con
muestreo inadecuado de vasos sanguneos.12
fisiopatologa
Hay tres mecanismos fisiopatolgicos sensibles para
producir HAP, cuya causa fundamental se incluye en los
Cuadros 4 y 5.
Hipertensin pulmonar pasiva
Hipertensin pulmonar activa
Hipertensin pulmonar reactiva
La estenosis mitral y la enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crnica son sin duda las causas ms frecuentes de
HAP que se atienden en la clnica diaria, aunque la HAP
no es rara en pacientes cirrticos, en la obesidad pa-
tolgica y es ms infrecuente en las otras situaciones
clnicas que se describen en los Cuadros 4 y 5.
Hipertensin pulmonar pasiva
Existe un aumento de la presin pulmonar capilar que se
manifiesta en un aumento de la presin capilar pulmo-
nar (PCP). Se produce de esta manera una congestin
pulmonar pasiva, un aumento de volumen de sangre
pulmonar que producir un incremento de la presin te-
lediastlica en arteria pulmonar (PTDAP). Y a pesar de
estar altas PTDAP y presin capilar pulmonar en cua
(PCPC), el gradiente entre ambas (PTDAP-PCPC) per-
manecer normal (5 mm Hg)

Cuadro 4. Causas de la hipertensin pulmonar
Hipertensin pulmonar pasiva
Insuficiencia ventricular izquierda
Enfermedad valvular mitral
Malformaciones cardiacas congnitas
Estenosis congnita de las venas pulmonares
Obstruccin adquirida de las grandes venas pulmonares
Mixoma o trombos en la aurcula izquierda
Hipertensin pulmonar activa
Embolismo pulmonar
Esquistosomiasis
Hipertensin pulmonar primaria
Enfermedad cardiaca congnita (reaccin de Eisenmenger)
Alteraciones de la ventilacin
Enfermedades de colgena vascular, hemoglobina falciforme
Cirrosis e hipertensin portal
Ingestin de frmacos
Amiloidosis vascular pulmonar difusa
Vasculitis pulmonar
Hipertensin pulmonar reactiva
Enfermedad valvular mitral
Otras causas de hipertensin venosa pulmonar
Hemangiomatosis capilar pulmonar
Sndrome txico espaol (ingestin de aceite de colza adulterado)
Sndrome de eosinofilia y mialgia debido ingestin del L-triptfano
adulterado
Hipertensin pulmonar activa
La HAP se debe a vasoconstriccin o restriccin anatmica
del lecho vascular pulmonar. La restriccin puede apare-
cer al nivel capilar o precapilar. En este caso, la PCPC es
normal, pero la PTDAP se encuentra alta, por lo que el gra-
diente est aumentando (> 5 mm Hg). Las caractersticas
peculiares de cada causa son las siguientes:
1. Embolismo pulmonar. Hay obstruccin mecnica de
los vasos precapilares debida a tromboembolismo,
hipoxemia y sustancias vasoactivas.
2. Esquistosomiasis. En este caso, la HAP suele
deberse a obstruccin de las arteriolas pulmonares
por la inflamacin granulomatosa.
Hipertensin pulmonar reactiva
Se trata de casos de HAP pasiva crnica. Inicialmen-
te la congestin pulmonar es pasiva (PCPC alta),
Hipertensin arterial pulmonar, anestesia y halogenados
Cuadro 5. Clasificacin de la hipertensin pulmonar (HP)
aguda debida a alteraciones de la ventilacin
Vasoconstriccin del lecho vascular precapilar y capilar
Lecho vascular y parnquima pulmonar normales
Hipertensin pulmonar de grandes altitudes (> 3 000 m)
Hipoventilacin central primaria
Apnea obstructiva del sueo perifrica
Sndrome de obesidad e hipoventilacin
Poliomielitis paraltica
Miastenia grave
Enfermedad del parnquima pulmonar
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Fibrosis qustica
Restriccin anatmica del lecho vascular pulmonar
Enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa
Sarcoidosis
Esclerosis sistmica progresiva
Fibrosis sistmica idioptica
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda
Reseccin pulmonar extensa
Fibrotrax extenso
Vasoconstriccin y restriccin anatmica
Cifoescoliosis
Tuberculosis fibrosa crnica
pero en su evolucin la PAP aumenta enormemente
en relacin con la PCPC. Por lo tanto, las dos esta-
rn incrementadas, pero el gradiente entre ellas se
hallar aumentado (PTDAP-PCPC > 5 mm Hg). Sue-
le producirse en pacientes con estenosis mitral y es
menos frecuente en casos de insuficiencia ventricular
izquierda consecutiva a valvulopata artica, coro-
nariopata e hipertensin arterial sistmica. Puede
presentarse tambin en pacientes con enfermedad
venooclusiva pulmonar.
La HAP tiene adems patognesis multifactorial, en
la que concurren factores genticos (que explican la
susceptibilidad individual) y factores exgenos des-
encadenantes (factores de riesgo). Al mismo tiempo,
incluye varios procesos bioqumicos e histopatolgicos.
El aumento de las RVP tambin est relacionado con
otros mecanismos, tales como la vasoconstriccin, el
remodelado obstructivo de la pared de los vasos pul-
monares, la inflamacin y la trombosis.13
145
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3
Vasoconstriccin
En la HAP la actividad Es uno de los primeros componentes del proceso de hi-
de las plaquetas est pertensin pulmonar. Se debe a la funcin o expresin
aumentada, con anormal de los canales de potasio en las clulas del
incremento en la msculo liso14 y a la disfuncin endotelial.15 La disfun-
actividad de serotonina, cin endotelial se expresa por un desequilibrio entre la
inhibidor del plasmingeno, produccin de sustancias vasodilatadoras como pros-
tromboxano A219 y taciclina y xido ntrico (NO) y sustancias vasoconstric-
fibropptido A toras como tromboxano A2 (TxA2) y endotelina 1 (ET-1).
y disminucin Existe una mayor expresin de ET-1 en las clulas del
de los niveles de endotelio vascular pulmonar, lo que sugiere que la pro-
trombomodulina. duccin local de ET-1 puede contribuir a la patogenia
de la HAP.
Los resultados del tratamiento crnico con antago-
nistas de los receptores de la ET apoyan la impor-
tancia de esta va en la patogenia de la HAP.16 Se
han observado concentraciones plasmticas dismi-
nuidas de pptido intestinal vasoactivo (VIP) y de
la inmunorreactividad en pacientes con HAP idio-
ptica; as mismo, la elevacin de sus receptores
especficos en el msculo liso de los vasos arteriales
pulmonares, lo que sugiere una deficiencia de VIP,
que a su vez tiene un efecto vasodilatador y antipro-
liferativo. Recientemente se ha demostrado que el
VIP inhalado produce vasodilatacin pulmonar en un
pequeo nmero de pacientes con HAP. Muchos de
estos procesos anormales elevan el tono vascular y
promueven el remodelado vascular.
Remodelado vascular
Este proceso que afecta a todas las capas del vaso
consiste en cambios proliferativos y obstructivos,
que incluyen a varios tipos de clulas, con mayor
proliferacin de la matriz extracelular (colgeno,
elastina, fibronectina y tenascina).17 La angiopoye-
tina 1, un factor angiognico esencial para el de-
sarrollo vascular pulmonar, est hiperactivado en
los casos de HAP y se relaciona directamente con la
gravedad de la enfermedad.18
Inflamacin
Las clulas inflamatorias estn presentes en todos
los cambios patolgicos de la HAP y las citocinas pro-
inflamatorias estn elevadas en estos pacientes. Sin
embargo, todava se precisan nuevos estudios para
determinar su relevancia.
146
Trombosis
En la HAP la actividad de las plaquetas est aumenta-
da, con incremento en la actividad de serotonina, inhi-
bidor del plasmingeno, tromboxano A219 y fibroppti-
do A y disminucin de los niveles de trombomodulina.
Todo esto conduce a un estado protrombtico, con for-
macin de trombos in situ tanto en la microcirculacin
como en las arterias pulmonares elsticas. Es difcil
determinar si este estado protrombtico es primario o
secundario, pero no hay duda de que la trombosis con-
tribuye a la progresin de la enfermedad.20
En la HAP los niveles de serotonina (5-HT) circulantes
estn elevados, mientras que los niveles intraplaqueta-
rios estn bajos por liberacin de depsitos. La seroto-
nina contribuye al remodelado vascular pulmonar tanto
en modelos clnicos como experimentales de HAP.21 Ac-
tualmente se estn investigando las implicaciones del
incremento en la expresin de varios receptores de la
serotonina, con actividad vasoconstrictora, en la HAP.22
Desde el punto de vista gentico se han observado mu-
taciones del gen del receptor 2 de la protena morfoge-
ntica sea (BMPR2) en la mayora de los casos de HAP
familiar y se cree que existen otros mecanismos para el
desarrollo de la misma.43 Los factores implicados en la
patogenia deben considerarse en conjunto, considerando
el desequilibrio entre estos factores vasoconstrictores,
trombognicos y proinflamatorios con los mecanismos
anticoagulantes, antimitticos y vasodilatadores, siendo
el origen y la perpetuacin de los procesos patolgicos
que condicionan la HAP.
diagnstico
Se sospecha ante la presencia de disnea en ausencia
de signos claros de enfermedad cardiaca o pulmonar,
o sta, si es conocida, no justifique la disnea progre-
siva, que es el sntoma ms frecuente. Otros sntomas
son cansancio, debilidad, angina por isquemia ven-
tricular derecha, sncope y distensin abdominal. Slo
en casos muy avanzados aparecen estos sntomas en
reposo, el de peor pronstico es el sncope. El examen
clnico puede ayudar a detectar la hipertensin pul-
monar y el fallo cardiaco derecho; sin embargo, los
signos dependen de la gravedad de la enfermedad y
se necesita gran experiencia clnica para reconocer-
los.23 Un aumento del segundo ruido cardiaco sugiere
incremento de la PAP.

Puede aparecer soplo de insuficiencia tricuspdea que
aumenta en la inspiracin a medida que el ventrcu-
lo derecho se dilata. Signos tales como aumento de la
presin venosa yugular (ondas V gigantes), edema pe-
rifrico, hepatomegalia y ascitis indican insuficiencia
cardiaca derecha.24 La dilatacin de la vlvula pul-
monar puede provocar un soplo diastlico decreciente
por insuficiencia pulmonar (soplo de Graham Steel).
Un tercer ruido derecho es indicativo de insuficiencia
cardiaca derecha avanzada y tiene mal pronstico. La
evaluacin diagnstica en pacientes con sospecha de
hipertensin pulmonar incluye la ecocardiografa trans-
torcica Doppler (ETT), radiografa torcica, electro-
cardiograma (ECG), pruebas funcionales respiratorias,
gammagrafa de ventilacin/perfusin(V/Q) pulmonar,
angiografa pulmonar, tomografa computada (TC)
helicoidal y de alta resolucin, resonancia magntica,
pruebas serolgicas y de funcin heptica.
En el preoperatorio de estos pacientes se recomiendan
las tres primeras, junto con una gasometra arterial y
un cateterismo cardiaco derecho (CCD).
El test de reactividad vascular pulmonar se realiza con
vasodilatadores pulmonares de accin rpida: xido n-
trico inhalado, epoprostenol iv o adenosina iv.25 Se define
como una reduccin de la PAP media de 10 a 40 mm
Hg, con un gasto cardiaco aumentado o sin cambios. Es
positivo en tan slo 10 a 15% de los pacientes con HAP
idioptica,24 los cuales presentan mayor probabilidad de
conseguir una respuesta mantenida al tratamiento a largo
plazo con dosis altas de bloqueadores de los canales del
calcio (BCC), y son los nicos que pueden ser tratados
de forma segura con este tipo de frmacos. El tratamiento
emprico con BCC sin la realizacin previa del test de reac-
tividad vascular pulmonar no est indicado debido a los
posibles efectos adversos graves.
La respuesta sostenida a los bloqueadores de los cana-
les del calcio se define como la presencia de una hemo-
dinmica casi normal en pacientes con clase funcional I
o II de la NYHA (Cuadro 6) despus de varios meses
de tratamiento. Slo 50% de los pacientes con HTAP
idioptica y respuesta aguda positiva mantiene la res-
puesta positiva a largo plazo.
tratamiento
El tratamiento mdico de la HAP est basado en
una serie de medidas generales (anticoagulacin,
Hipertensin arterial pulmonar, anestesia y halogenados
oxgeno, calcioantagonistas),26 con sus grados de
recomendacin y una serie de nuevos tratamientos
especficos basados en ensayos clnicos aleatoriza-
dos para los que se han definido unos niveles de
evidencia teraputica. 27
Anticoagulacin oral
Se basa en la predisposicin a la trombosis por insufi-
ciencia cardiaca, sedentarismo y cambios trombticos
pulmonares. El mantenimiento de INR (International
Normalized Ratio) se asocia con un aumento de la su-
pervivencia en estudios retrospectivos. No hay estudios
concluyentes con heparinas de bajo peso molecular.28
Oxgeno
Se debe mantener la saturacin arterial de oxgeno SaO2
> 90% en todo momento para evitar la vasoconstric-
cin pulmonar hipxica. La hipoxemia por cardiopatas
congnitas con shunt izquierda-derecha es refractaria
al tratamiento con oxgeno.29
Bloqueadores de los canales del calcio
(BCC)
Actan como vasodilatadores, reduciendo la PAP me-
dia e incrementando el gasto cardiaco por reduccin
de la poscarga del ventrculo derecho. Requieren
un test vasodilatador previo para identificar a los
pacientes respondedores, donde tan slo 10 a 15%
cumple los criterios de respuesta positiva al test de
vasorreactivad pulmonar y slo 50% de ellos manten-
dr la respuesta a largo plazo. Generalmente, slo en
Cuadro 6. Clasificacin del estado funcional de la NYHA de los pacientes
con hipertensin arterial pulmonar
Clase Descripcin
I Sin limitacin de la actividad fsica normal
II Limitacin leve de la actividad fsica. Asintomticos en reposo,
pero la actividad fsica normal provoca el aumento de la disnea, fatiga,
dolor torcico o presncope
III Marcada limitacin de la actividad fsica. Asintomticos en reposo,
pero la mnima actividad fsica provoca un aumento de la disnea,
cansancio, dolor torcico o presncope
IV Incapacacidad de desarrollar cualquier actividad fsica con posibilidad
de presentar signos de insuficiencia ventricular derecha en reposo.
Tambin la disnea y el cansancio pueden estar presentes en reposo
y los sntomas aumentan con la mnima actividad fsica
147
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3
estos casos se acepta la continuacin del tratamien-
to nico con bloqueadores de los canales de calcio,
dado el riesgo potencial de los efectos secundarios
(hipotensin, taquicardia refleja e isquemia ventricu-
lar derecha). Se evita el verapamilo por su importante
efecto inotrpico negativo. No hay informes acerca de
la eficacia del amlodipino.
Diurticos
Ofrecen beneficio clnico y sintomtico en casos de
insuficiencia cardiaca derecha descompensada.
Digital y dobutamina
Se ha observado una depresin de la contractili-
dad miocrdica en estos pacientes, se acepta el
uso de frmacos inotrpicos para frenar la progresin
de la falla cardiaca. Se prefiere la digital para frenar
la frecuencia ventricular cuando hay fibrilacin o
aleteo auricular, y la dobutamina en los casos de
HAP terminal. 30
Tratamiento basado en ensayos clnicos
Prostaciclina y anlogos
(Prostanoides)
La prostaciclina es un potente vasodilatador y es el
inhibidor endgeno ms potente de la agregacin pla-
quetaria.72 Tiene adems actividad citoprotectora y
antiproliferativa. La administracin de prostaciclina
produce vasodilatacin pulmonar, con disminucin de
la PAP media e incremento del gasto y la frecuencia
cardiaca.32 Tambin facilita el remodelado inverso de
los cambios vasculares pulmonares debido a su efec-
to antiproliferativo. En la actualidad disponemos de
anlogos sintticos o prostanoides que comparten sus
efectos farmacodinmicos como el epoprostenol, tre-
prostinil, iloprost y beraprost.
Antagonistas de los receptores
de la endotelina 1
La endotelina 1 (ET-1) es un pptido de origen endote-
lial con afinidad por dos tipos de receptores, el receptor
ETA, con efecto vasoconstrictor y mitgeno y el receptor
ETB, que produce aclaramiento de ET-1 y vasodilata-
cin. En los pacientes con HAP se han encontrado nive-
les plasmticos elevados de ET-1.33
148
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
(FDE-5)
Sildenafilo
Ejerce efecto relajante y antiproliferativo en las clulas
musculares lisas vasculares, mediado por el aumento in-
tracelular de cGMP por bloqueo la FDE-5.34 Esta enzima es
abundante de forma selectiva en la circulacin pulmonar
y su actividad se encuentra aumentada en la HAP crnica,
por lo que el sildenafilo tiene efecto preferente en el lecho
vascular pulmonar. Dosis de 25 a 100 mg tres veces al da
va oral se asocian con una mejora de la hemodinmica
cardiopulmonar y de la tolerancia al ejercicio35 con mni-
mos efectos secundarios (cefalea). De momento su uso
todava no ha sido aprobado como tratamiento especfico
de la HAP, por lo que se debe considerar como segunda
eleccin en los casos refractarios a las terapias aprobadas
o bien como parte de la terapia combinada.
Terapia combinada
Consiste en la iniciacin simultnea de dos (o ms)
tratamientos o en la adicin de un segundo (o tercer)
tratamiento a una terapia previa si sta es insuficiente.
De momento se desconoce cul de estas dos opciones
es la ms adecuada. Al aadir sildenafilo36 a los pa-
cientes con HAP y deterioro pese al tratamiento crni-
co con prostanoides no parenterales, se ha observado
mejora de la hemodinmica pulmonar, la capacidad de
ejercicio y la funcin ventricular derecha.
consideraciones anestsicas
Vasorreactividad pulmonar
a los agentes anestsicos
El efecto del propofol en la circulacin pulmonar es
controvertido, Se han publicado estudios en los que
se asocia con un aumento de la resistencia vascular
pulmonar (RVP) y otros en los que la reduce. Sin em-
bargo, se considera un frmaco seguro en la anestesia
del paciente con HTAP. En general, los anestsicos in-
travenosos tienen mnimos efectos en la vasoconstric-
cin pulmonar hipxica (VPH), tono vascular pulmonar
y oxigenacin.37
Los opiceos y los relajantes musculares no tienen
efecto directo sobre el tono vascular pulmonar y son
frmacos recomendados, intentando evitar los libera-

dores de histamina. La excepcin es la ketamina, que
se asocia con incremento significativo de la RVP y no se
recomienda su uso en pacientes con HAP.
Todos los anestsicos inhalatorios atenan la VPH.11
Los halogenados reducen la vasodilatacin pulmonar
mediada por canales ATP-Ca++ (salvo el sevofluora-
no).38 Sin embargo, no tienen efecto sobre el tono
vascular pulmonar y globalmente alteran poco el sis-
tema vascular pulmonar, con la excepcin del xido
nitroso (N2O). El N2O puede causar depresin miocr-
dica y produce aumento de PAP y de las RVP en adultos
(no observado en nios),39 por lo que debe evitarse en
adultos con RVP altas, particularmente en presencia de
disfuncin ventricular derecha.40
xido ntrico inhalado
El xido ntrico inhalado (iNO) es un potente vasodi-
latador pulmonar selectivo, dosis-dependiente, en pre-
sencia de vasoconstriccin pulmonar. Induce vasodila-
tacin en las porciones ventiladas del pulmn,41,42 con
redistribucin del flujo sanguneo y reduccin del shunt
en la mayora de pacientes hipoxmicos a concentra-
ciones entre 0.1 a 10 ppm. Su mnimo efecto broncodi-
latador apenas influye en la mejora de la oxigenacin,
condicionada fundamentalmente por el efecto de iNO
sobre el shunt. La retirada brusca del iNO puede provo-
car un efecto rebote brusco con vasoconstriccin pul-
monar grave y riesgo vital.43 En la actualidad el uso del
iNO est muy extendido en casos de hipertensin pul-
monar perioperatoria y distrs respiratorio del adulto.
Manejo perioperatorio
El manejo anestsico se convierte en un reto en estos
pacientes ya que los cambios fisiolgicos durante la
anestesia y ciruga pueden provocar incrementos agu-
dos de las RVP y falla ventricular derecha. Los riesgos
en HAP idioptica son mayores que en HAP secunda-
ria. La ciruga electiva presenta un riesgo mayor en
los pacientes con HAP. Adems, el riesgo podra
aumentar a mayor grado de gravedad de la clase fun-
cional de la NYHA y en los casos de ciruga abdominal
o torcica. La anestesia epidural al parecer se tolera
mejor que la anestesia general. La induccin de la
anestesia epidural debe ser gradual para evitar
la hipotensin y debe basarse en una mezcla de anes-
tsico local y opiceo para optimizar la analgesia, dis-
minuir la dosis de anestsico y minimizar los cambios
Hipertensin arterial pulmonar, anestesia y halogenados
hemodinmicas del bloqueo simptico. La anestesia
espinal no es una tcnica recomendable debido a la El xido ntrico inhalado
mayor incidencia de cambios hemodinmicos durante (iNO) es un potente
su aplicacin y a que la recuperacin rpida del blo- vasodilatador pulmonar
queo es mal tolerada. selectivo.
Una buena eleccin es una anestesia combinada
general-epidural, pues proporciona un adecuado
control analgsico posoperatorio. Es importante
mencionar que en la circulacin pulmonar no hay
receptores 1-adrenrgicos, 44 por lo que la anes-
tesia epidural torcica no tiene efectos en el tono
vascular pulmonar. Sin embargo, se debe evitar la
anestesia epidural torcica alta en pacientes con
HAP porque el bloqueo de las fibras cardiacas sim-
pticas de T1 a T4 tiene efecto inotrpico y crono-
trpico negativo. 44
La prostaciclina y el xido ntrico inhiben la agregacin
plaquetaria in vitro. No se han descrito efectos sobre
la funcin plaquetaria y sangrado tras ciruga cardiaca
con prostaciclina inhalada.48 Tampoco hay estudios de
la seguridad de la anestesia epidural en pacientes ma-
nejados con prostaciclina intravenosa.
Medicacin preoperatoria
Se debe mantener la medicacin vasodilatadora pulmo-
nar crnica en los pacientes con HAP hasta el momento
de la ciruga, aun considerando sus interacciones con
los anestsicos. Se debe continuar con la misma dosis
de epoprostenol porque ofrece beneficio hemodinmi-
co y la retirada brusca puede desencadenar sncope y
muerte.
En pacientes con insuficiencia cardiaca derecha se re-
comienda mantener o instaurar tratamiento con digoxi-
na, ya que puede mejorar el gasto cardiaco y reducir los
niveles de catecolaminas circulantes. Se recomienda
administrar oxgeno suplementario si la SaO2 < 90%.
Se permite sedacin suave con benzodiacepinas siem-
pre que no cause acidosis respiratoria. El tratamiento
anticoagulante se debe interrumpir durante el periodo
ms corto posible, sustituyendo la anticoagulacin oral
por heparina hasta el momento de la intervencin.4,12
Si se descubre la hipertensin pulmonar en el preope-
ratorio inmediato y la ciruga no es demorable, se debe
iniciar lo antes posible terapia oral con sildenafilo (50
a 100 mg 3 d) y L-arginina (15 g 3 d), un precursor
del xido ntrico.4
149
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3
Induccin
Los efectos respiratorios Es fundamental realizar una induccin suave ya que la
de los halogenados afec- mayora de anestsicos reduce la resistencia vascular
tan indirectamente sistmica (RVS), lo que puede conducir, sobre todo en
al tono vascular pulmo- situaciones de gasto cardiaco fijo, a un descenso signi-
nar, entre ellos ficativo de la tensin arterial y perfusin coronaria.40 Se
la disminucin de recomienda el uso de opiceos a dosis suficientes para
la capacidad residual bloquear la respuesta hemodinmica a la intubacin,
funcional y estn as como lidocana 1 mg kg1. Se puede utilizar propo-
implicados varios fol 1 a 2 mg kg1, tiopental 1 a 2 mg kg1, etomidato
mecanismos 0.2 a 0.4 mg kg1 y relajantes musculares.4
Mantenimiento
Se acepta tanto la anestesia balanceada con agen-
tes inhalatorios como la anestesia total intravenosa
(TIVA); sin embargo, no hay estudios disponibles que
comparen ambas tcnicas en casos de HAP. Se debe
mantener un nivel analgsico adecuado con opiceos y
se recomienda la relajacin muscular. Es fundamental
controlar todos los factores que puedan aumentar las
RVP, para ello es imprescindible evitar la hipoxemia y la
hipercapnia, corregir la acidosis y atenuar la liberacin
de catecolaminas mediante una analgesia adecuada.
Es importante mantener el ritmo sinusal. Un episodio
agudo de fibrilacin o flutter auricular puede conllevar
un descenso grave del gasto cardiaco por la importan-
cia del componente auricular en el llenado ventricular
de estos pacientes. Las causas ms probables de arrit-
mia son la hipercapnia y la insercin de catteres cen-
trales, que se deben colocar con sumo cuidado.
La administracin de catecolaminas est indicada
en las situaciones de hipotensin pese a normovolemia.
La de primera eleccin es la dobutamina, un frmaco
adrenrgico, con efectos cronotropo, inotropo y vasodi-
latador pulmonar y sistmico. Se reserva la adrenalina
para dficit importante de contractilidad41 y la nora-
drenalina a los casos de hipotensin refractaria.45 La
hipotensin causada por bloqueo espinal anestsico se
maneja adecuando la volemia y con frmacos adrenr-
gicos como la noradrenalina o la fenilefrina.4
Monitorizacin
La monitorizacin hemodinmica debe ser continua e
invasiva, con lnea arterial y catter de presin veno-
sa central o de arteria pulmonar. Se recomienda el uso
150
de la ecocardiografa transesofgica intraoperatoria
siempre que est disponible.
Control de la hipertensin pulmonar
durante la ciruga
Se puede utilizar terapia con iNO a 10-20 ppm. Otra
alternativa es la prostaciclina inhalada, administrada
de forma intermitente (diluir 50 mcg en 50 mL de suero
salino y nebulizar en 15 minutos, administrando una
dosis entre 14 y 17 mcg). Se debe repetir cada hora, o
administrar de forma continua (50 mcg kg1 min1).
Si no se dispone de nebulizador, la prostaciclina se
puede administrar intravenosa a dosis de 4 a 10 ng
kg1 min1 (con mayor riesgo de hipotensin sistmi-
ca). En caso de ser insuficiente la terapia con iNO o
prostaciclina nebulizada se puede asociar un inhibidor
de la fosfodiesterasa como el dipiridamol a dosis de
0.2 a 0,6 mg kg1 intravenoso en 15 minutos y repetir
administracin cada 12 horas.46,47 Todava est por de-
terminar el beneficio teraputico de la administracin
sinrgica de iNO y prostaciclina inhalada. Estas me-
dicaciones se han de retirar siempre de forma gradual
en el posoperatorio si la respuesta hemodinmica es
favorable, para evitar el efecto rebote.48
Manejo posoperatorio
Se recomienda su ingreso en una unidad de cuidados
crticos dado el elevado riesgo de muerte en estos pa-
cientes. Las posibles causas incluyen aumento de las
RVP, vasoespasmo pulmonar, tromboembolismo pulmo-
nar y arritmias. Es fundamental evitar la hipoxemia, la
hipotensin y la hipovolemia, as como controlar el do-
lor. Cualquier medicacin vasodilatadora pulmonar se
debe retirar con precaucin.4
efectos de los halogenados
sobre la vasculatura pulmonar
en humanos (VPH)
Los efectos respiratorios de los halogenados afectan
indirectamente al tono vascular pulmonar, entre ellos la
disminucin de la capacidad residual funcional y estn
implicados varios mecanismos como son la reduccin
de la oxigenacin y el aumento del gradiente alveolo-
arterial de oxgeno durante la anestesia (Figura 6). Los
halogenados contribuyen a este proceso porque afec-
tan la VPH, lo cual se demuestra en varios estudios con
algunos resultados contradictorios (Figura 7).
 Hipertensin arterial pulmonar, anestesia y halogenados

Estos efectos son multifactoriales e involucran efectos

directos sobre la vasculatura pulmonar combinados
con efectos indirectos mediados por el sistema ner-
1 CAM 2 CAM 1 CAM 2 CAM
vioso autnomo por la hemodinmica sistmica y por 100 100
acciones humorales. En general, los estudios in vitro

Porcentaje de control VPH (%)

demuestran que estos frmacos atenan la VPH y ha
sido demostrada para halotano,50,53 isofluorano,50,51 en-
fluorano,54 sevofluorano,51 desfluorano52 y xido nitroso
en pulmones aislados a perfusin constante.55 50 50

Marshall y colaboradores mostraron que todos los ha-

logenados deprimen la VPH de una forma dependiente DE50
DE50
de la dosis administrados a una concentracin alveolar desfluorano
halotano
mnima (CAM) de 0.6. En otro estudio con halogena- 0 0
dos se agreg verapamil y se redujo la VPH en 35 a
40% ms, lo cual sugiere que los anestsicos y los 0 4.5 9 13.5 18 0 1 2 3
antagonistas del calcio inhiben la VPH actuando en sitios (%) (%)
diferentes. El mecanismo de los halogenados puede
estar relacionado con el aumento del metabolismo del
Figura 6. Efecto de los halogenados sobre la vasculatura pulmonar.
cido araquidnico u otros factores vasodilatadores
derivados del endotelio, como xido ntrico(NO) o gua-
nilatociclasa,56 que tambin alteran la homeostasis del

90 800 (E) Enfluorano

PaCO2 Volumen Tidal (I) Isofluorano
D 700 (H) Halotano
80
E (D) Desfluorano
600 (S) Sevofluorano
(mm Hg)

70 I (N) N2O
500
(ml)

S
60 I 400
S H N
300
50
200 E
40 N H
100
D
30 0

50 ndice respiratorio 10
N Ventilacin minuto
45 9
(Respiraciones/min)

40 8
H
35 7
D
(L/min)

30 E 6 E
H
25 S 5
I
20 4 I
15 3
D
10 2
Despertar 1.0 2.0 Despertar 1.0 2.0
CAM CAM

Figura 7. Efectos de distintos halogenados sobre la vasculatura pulmonar en humanos.

151
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3
calcio del msculo liso vascular; as mismo inhiben la
El isofluorano no altera el acumulacin del GMPC. El efecto del sevofluorano fue
cortocircuito pulmonar independiente de la funcin de los canales del calcio
en pacientes sanos y el isofluorano modula parcialmente la activacin del
a concentraciones que calcio y sensibiliza el flujo del potasio.57
producen hipotensin
sistmica. Una explicacin obvia de las diferencias en los resulta-
dos de los estudios in vivo e in vitro es la influencia que
tienen en el gasto cardiaco y se evaluaron con resulta-
dos obtenidos de varios estudios donde se analizaron
los efectos de los anestsicos sobre la VPH, se observ
que la eficacia de la VPH vara en forma inversamen-
te proporcional al gasto cardiaco. La respuesta neta
puede no modificarse cuando el gasto cardiaco baja
y puede permanecer intacta o discretamente atenuada
cuando el gasto cardiaco se mantiene. Estos resultados
enfatizan la dependencia del flujo sanguneo pulmonar
de la VPH en presencia de halogenados.
El isofluorano no altera el cortocircuito pulmonar en
pacientes sanos a concentraciones que producen hi-
potensin sistmica.58 Los efectos del dietil ter y el
halotano sobre el flujo sanguneo pulmonar durante
la anestesia con xido nitroso y ventilacin de un solo
pulmn fueron estudiados en humanos sanos. La VPH
Respuestas de VPH
16
VPH Consciente
VPH Sevofluorano
VPH Desfluorano
Aumento en PAP-LAP desde normoxia a
14
hipoxia (mm Hg)
8 pulacin quirrgica del pulmn por s mismo. Estas
4
0 convincente en relacin con que los anestsicos in-
60 75 90 105 120 135
Flujo pulmonar izquierdo
(mL/min 1/kg-1)
Figura 8. Cambios en elseflujo pulmonar.
present durante la anestesia intravenosa con bar-
152
bitricos y desapareci con la administracin de halo-
tano o dietil ter. La supresin de la VPH se acompa
en la mayora de los pacientes de la disminucin en la
oxigenacin arterial. Contrariamente a los resultados
de este estudio, no existi cambio en pacientes bajo
anestesia de un solo pulmn donde slo se administr
halotano o desfluorano; slo se demostr que la VPH
se suprimi discretamente.59 Isofluorano, sevofluorano
y desfluorano han mostrado deteriorar ms la oxigena-
cin comparado con anestesia intravenosa con propo-
fol durante la ventilacin de un solo pulmn en puercos
y humanos; 59,60 sin embargo, las diferencias en la oxi-
genacin observada en estos estudios son pequeas y
pueden carecer de relevancia clnica.
Estos resultados difieren de otros que demuestran
que la fraccin de shunt es similar en pacientes que
recibieron propofol o sevofluorano durante la ventila-
cin de un solo pulmn.61 No se encontr diferencia
significativa en la fraccin de shunt o en la oxigena-
cin arterial cuando el intercambio gaseoso pulmonar
fue comparado durante la infusin intravenosa de ke-
tamina (la cual no inhibe la VPH) y la administracin
de enfluorano.61
En otro estudio el isofluorano y el desfluorano dismi-
nuyen la fraccin de shunt y no afecta la oxigenacin
durante la ventilacin de un solo pulmn.62 Al evaluar
estos resultados debemos considerar que la mayor
parte de la ciruga torcica usualmente se realiza
en la posicin lateral y con el trax abierto. Esto al-
tera de manera importante la relacin ventilacin y
perfusin y bajo estas circunstancias, ms la pato-
loga pulmonar de base, ms la funcin alterada
del pulmn no dependiente afecta sustancialmente
la respuesta vascular a la hipoxia, as como la mani-
observaciones bien conocidas limitan la evaluacin
de los estudios del efecto de los anestsicos inhala-
dos sobre la fraccin de shunt y la oxigenacin que
se realizan en animales o en pacientes con funcin
pulmonar normal y en ausencia de ciruga. Benumof
y colaboradores63 han proporcionado una evidencia
halados pueden ser utilizados con seguridad en pa-
cientes que son llevados a una toracotoma y a la
ventilacin de un solo pulmn.
Por otro lado, el halotano y el isofluorano muestran un m-
nimo deterioro de la oxigenacin arterial bajo estas con-

diciones. El aumento en el shunt y la disminucin en la
oxigenacin causada por halotano e isofluorano en
este estudio se present cuando se midi a 20% de
la VPH a 1 CAM. En lugar de una reduccin del flujo
sanguneo pulmonar de 50% en pulmones hipxicos
en ausencia de anestsicos voltiles, el flujo sangu-
neo pulmonar disminuye 40% durante la hipoxia en la
presencia de 1 MAC de halotano o isofluorano, estos
cambios en el flujo corresponden a un incremento en
el shunt pulmonar y a 4% del gasto cardiaco.63 Esto
se observa igualmente con desfluorano y sevofluorano
(Figura 8) 64,65 y al comparar con la anestesia intra-
venosa total con propofol y alfentanilo se observ
que no se disminuy el riesgo de hipoxemia durante
la ventilacin de un solo pulmn. Otro estudio mues-
tra que el isofluorano parece ser ms seguro para
utilizarse durante la ventilacin de un solo pulmn
y previo a la isquemia pulmonar durante trasplante
pulmonar tambin protege de la lesin de isquemia y
reperfusin y esto se demostr al inhibir el aumento
en la resistencia vascular pulmonar y al observarse
una reduccin en el coeficiente de filtracin.66
Otros factores importantes que modulan los efectos
de la VPH pueden ser la presin y el flujo sangu-
neo de base; por ejemplo, la hipertensin pulmonar
crnica tiende a causar distensin pasiva del rbol
vascular constreido y de esta manera revierte la
VPH. Por otro lado, el reflejo pulmonar y la vaso-
constriccin sistmica que ocurre en respuesta a la
hipotensin puede aumentar la resistencia vascular
pulmonar en segmentos pulmonares sanos permi-
tiendo el desplazamiento del flujo sanguneo a otras
reas hipxicas del pulmn.
Un aumento muy marcado en el shunt pulmonar ha sido
demostrado con la administracin de vasodilatadores pul-
monares (nitroprusiato de sodio, nitroglicerina) en perros a
los que se indujo edema pulmonar con cido oleico.49 Algu-
nos anestsicos voltiles pueden producir una respuesta
similar en pacientes con sndrome de distrs respiratorio
del adulto o con otros tipos de patologa pulmonar aso-
ciada con un shunt intrapulmonar de derecha a izquierda.
Lennon y Murray mostraron que el isofluorano no
bloquea el efecto vasoconstrictor pulmonar por la
activacin adrenrgica o por aumento de la endoteli-
na despus de trasplante de un solo pulmn, lo cual
apoya la hiptesis de que la circulacin pulmonar
despus de trasplantes es refractaria al tratamien-
Hipertensin arterial pulmonar, anestesia y halogenados
to farmacolgico convencional. Estos resultados
pueden tener implicaciones significativas para el
manejo anestsico intraoperatorio en pacientes con
anormalidades en la vasorregulacin pulmonar.
El efecto preciso sobre la VPH y el shunt pulmonar en
pacientes con enfermedad pulmonar preexistente no ha
sido bien definido, pero la accin de los halogenados
sobre la vasculatura pulmonar debe tomarse en cuenta
cuando se presenta hipoxemia durante la anestesia.
Se requieren ms investigaciones para conocer las ac-
ciones que tienen los anestsicos inhalados sobre la
funcin pulmonar.
conclusiones
La HAP presenta un elevado riesgo de mortalidad por
fallo cardiaco derecho.
La ecocardiografa transtorcica es la prueba diag-
nstica inicial. Se precisa el cateterismo cardiaco
derecho para confirmar el diagnstico.
Se debe mantener la medicacin vasodilatadora pulmo-
nar crnica hasta el momento de la ciruga. El control
de las crisis hipertensivas intraoperatorias se llevar a
cabo con iNO y/o prostanoides.
Es imprescindible evitar durante el perioperatorio la
hipoxemia, la hipercapnia, la acidosis, el dolor y los
cambios hemodinmicas bruscos.
Las tcnicas anestsicas epidural y locorregionales
son generalmente preferibles a la anestesia general.
Las tcnicas combinadas son una buena eleccin ya
que facilitan una anestesia general suave y un ade-
cuado control del dolor posoperatorio.
Las observaciones clnicas sugieren que los anes-
tsicos inhalados ejercen solamente un modesto
efecto inhibidor sobre la VPH y la oxigenacin y que
tienen poco significado clnico al tomar decisiones,
especficamente cuando se aplica presin positiva
en el pulmn no dependiente en la anestesia a un
solo pulmn durante ciruga torcica, al tratar de
mejorar la oxigenacin.
El efecto neto de estos frmacos es multifactorial y
depende de otros factores intraoperatorios que co-
mnmente ocurren durante la ciruga y la anestesia.
153
 Halogenados
en cardiopatas congnitas
Dra. Xenia Serrano Valds
introduccin
Para facilitar Se estima que 0.8% de los nios nacidos en Estados
el diagnstico clnico Unidos tendr algn tipo de enfermedad cardiaca con-
de las cardiopatas gnita (ECC).
congnitas y hacer
posible el manejo Muchos de estos nios requerirn ciruga ya sea por al-
anestsico de los nios gn motivo no cardiaco (hernia inguinal, caries dental,
con ECC, se han creado amigdalitis crnica, etc.), o por asociarse con malfor-
diferentes clasificaciones. maciones no cardiacas que requieren en la mayora de
los casos algn tipo de intervencin quirrgica correc-
tiva (ortopdica o genitourinaria, entre otras).
Para el manejo de los pacientes con ECC posoperados de
ciruga cardiaca que se van a someter a ciruga no car-
diaca existen diferentes situaciones de importancia para
el procedimiento anestsico; como lo es la existencia de
importantes problemas residuales relacionados con la
ciruga correctiva o paliativa, entre los que se encuen-
tran: arritmias, disfuncin ventricular, cortocircuitos, es-
tenosis o insuficiencia valvular, hipertensin pulmonar,
entre otras; as tambin las causas cardiovasculares son
la segunda causa ms comn de paro cardiaco periope-
ratorio en nios con ECC y por ltimo, que en neonatos y
nios con ECC el riesgo de mortalidad se aumenta dos
veces ms en ciruga no cardiaca.1
Debido a que el cirujano no cardiaco est poco fa-
miliarizado con los mecanismos fisiopatolgicos en
las ECC, es de gran importancia que el anestesilogo
tome en cuenta que va a encontrar a estos nios con
ms frecuencia en la sala de operaciones para ser
intervenidos por ciruga no cardiaca, por lo que es
crucial que conozca y entienda la importancia de la
fisiopatologa de la enfermedad.
generalidades
de las enfermedades cardiacas
congnitas (ECC)
La fisiologa cardiovascular del lactante, sobre todo du-
rante el primer ao, difiere de la del adulto y tambin
154
es variable la respuesta a los agentes farmacolgicos.
Se considera que el nio tiene un aparato cardiovascu-
lar maduro, con respuestas similares a las del adulto,
aproximadamente hasta los 5 aos de edad. La admi-
nistracin de anestesia en nios debe basarse en el
conocimiento del desarrollo cardiovascular normal; sin
embargo, en nios con cardiopatas congnitas y ad-
quiridas es necesaria la comprensin de las alteracio-
nes fisiolgicas resultantes de los procesos patolgicos
en el corazn.
La cardiopata congnita es la causa ms frecuente
de desarrollo anormal del aparato cardiovascular, el
tratamiento de estas anormalidades se basa en la re-
paracin de los defectos cardiacos congnitos y que
no necesariamente da por resultado una fisiologa car-
diopulmonar normal, tambin se debe considerar que
la disfuncin cardiovascular puede ser irreversible y
mantenerse as despus de la reparacin, adems de
que la correccin por s misma altera la funcin car-
diopulmonar.
Por ello la comprensin de la fisiopatologa de las ECC,
es de suma importancia para la eleccin adecuada de
los anestsicos a usar y los cuidados anestsicos fun-
damentales en este tipo de pacientes.
clasificacin
de las enfermedades cardiacas
congnitas
Para facilitar el diagnstico clnico de las cardiopa-
tas congnitas y hacer posible el manejo anestsi-
co de los nios con ECC, se han creado diferentes
clasificaciones.
Expertos en anestesia peditrica cardiaca conside-
ran que la fisiopatologa de las ECC es ms clara
cuando la clasificacin se basa en el tipo del corto-
circuito sanguneo. Como se puede ver en el Cuadro
7, donde las ECC se agrupan en cuatro diferentes
categoras. 2

Cuadro 7. Clasificacin de las enfermedades cardiacas
congnitas basadas en el tipo de cortocircuito sanguneo
Cortocircuito izquierda a derecha
Persistencia del conducto arterioso
Comunicacin interauricular
Comunicacin interventricular
Defecto en la fusin endocardiaca
Cortocircuito derecha a izquierda
Tronco arterioso
Tetraloga de Fallot
Transposicin de las grandes arterias
Conexin anmala de venas pulmonares
Estenosis pulmonar y atresia con septum ventricular intacto
Lesiones obstructivas
Coartacin de la aorta
Estenosis artica y otras lesiones obstructivas a la salida
del ventrculo izquierdo
Estenosis pulmonar y otras lesiones obstructivas a la salida
del ventrculo derecho
Otras anomalas
Doble cmara de salida del ventrculo derecho
Anomala de Ebstein
Conexin anmala de venas sistmicas
Sndrome de prolapso de la vlvula mitral
Anomalas arteria coronaria
Clasificacin basada en el tipo
de cortocircuito sanguneo y/o flujo
sanguneo pulmonar
1. Lesiones con cortocircuito de izquierda a derecha.
2. Lesiones con cortocircuito de derecha a izquierda.
3. Lesiones con obstruccin a la salida del ventrculo.
4. Otras lesiones.
El problema principal en esta clasificacin fisiopatolgica
es un cortocircuito anatmico de sangre a travs de una
va de circulacin anormal; la principal complicacin de
este cortocircuito va a ser a nivel del flujo sanguneo pul-
monar, por lo que puede ser incrementado como resultado
de una sobrecarga de volumen o de presin a la circulacin
pulmonar por un cortocircuito de izquierda a derecha (por
ejemplo, comunicacin interventricular o interauricular,
persistencia de conducto arterioso), o disminuido, pro-
duciendo una incapacidad para oxigenar la sangre, y se
asocia generalmente con un cortocircuito de derecha a
izquierda (por ejemplo, tetraloga de Fallot), por lo que se
Halogenados en cardiopatas congnitas
Cuadro 8. Clasificacin de las enfermedades cardiacas
congnitas, basada en las caractersticas del flujo sanguneo
pulmonar
Flujo sanguneo pulmonar aumentado
Comunicacin interauricular
Comunicacin interventricular
Persistencia del conducto arterioso
Canal auriculoventricular
Origen anmalo de las arterias coronarias
Transposicin de las grandes arterias*
Drenaje anmalo de las venas pulmonares*
Tronco arterioso*
Ventrculo nico*
Flujo sanguneo pulmonar disminuido
Tetraloga de Fallot
Atresia pulmonar
Atresia tricuspdea
Anomala de Ebstein
Tronco arterioso*
Transposicin de las grandes arterias*
Ventrculo nico*
* La clasificacin de lesin con flujo pulmonar aumentado o disminuido,
depende de la presencia o ausencia de una obstruccin al flujo sanguneo
pulmonar.
obtiene una segunda clasificacin fisiopatolgica en rela-
cin con las caractersticas del flujo sanguneo pulmonar,
como se observa en el Cuadro 8.
Cortocircuito de izquierda a derecha
Este tipo de cortocircuito causa una sobrecarga de
volumen no solamente al lado derecho del corazn
sino tambin al ventrculo izquierdo, llevando a una
insuficiencia cardiaca congestiva. Puede causar hi-
poperfusin de los rganos vitales llevando a una
hipoxia y acidosis por robo del gasto cardiaco iz-
quierdo. La perfusin renal y heptica puede estar
comprometida al mismo tiempo, por lo que se puede
presentar disminucin en el metabolismo y excrecin
de medicamentos en estos nios. Mecanismos como
un robo importante al gasto cardiaco izquierdo o un
robo diastlico de sangre del flujo intestinal a la
arteria pulmonar pueden llevar a una hipoperfusin
gastrointestinal y causar enterocolitis necrosante en
ciertos pacientes.
155
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3
Otro efecto es la disminucin de la compliance y reserva
pulmonar con un aumento en el trabajo ventilatorio. Si no
hay correccin temprana del cortocircuito de izquierda-
derecha, el hiperflujo pulmonar causado condicionar
el desarrollo de hipertensin pulmonar y posteriormente
una enfermedad pulmonar vascular obstructiva. Even-
tualmente esto lleva a una inversin del cortocircuito
derecha-izquierda o sndrome de Eisenmenger.
Cortocircuito de derecha a izquierda
Este tipo de cortocircuito causa hipoxemia sistmica y
sobrecarga de volumen al ventrculo izquierdo. El cor-
tocircuito puede ocurrir a varios niveles del corazn y
grandes vasos, incluyendo a nivel auricular (foramen
oval o comunicacin interauricular, CIA), a nivel ven-
tricular (comunicacin interventricular, CIV), y a nivel
de grandes arterias (persistencia de conducto arterioso
o ventana aortopulmonar).
El cortocircuito en los tres niveles puede causar so-
brecarga del trabajo ventricular izquierdo. Pero a nivel
de las grandes arterias slo causa hipoxemia de la
sangre que va a la parte baja del cuerpo. Ligera a mo-
derada hipoxemia es bien tolerada por el neonato en
un corto tiempo, pero la hipoxemia grave aguda no es
tolerada debido a la acidosis por el inadecuado aporte
de oxgeno a los rganos del cuerpo, conduciendo a un
colapso cardiovascular. Se debe tener en cuenta que
un nio con este tipo de cortocircuito va a desarrollar
mecanismos que compensen la hipoxemia, como es
una elevacin del hematcrito, del volumen sanguneo
total, neovascularizacin e hiperventilacin.
Lesiones con cortocircuitos complejos
En las lesiones con cortocircuitos complejos general-
mente hay obstruccin parcial o completa en el tracto
de salida ventricular y se asocian con defectos entre
dos cmaras (por ejemplo, CIA, CIV). La obstruccin
parcial puede ser dinmica o fija; un ejemplo de obs-
truccin dinmica es la tetraloga de Fallot, y un ejem-
plo de una obstruccin fija es la estenosis valvular pul-
monar. En ambas situaciones hay una disminucin del
flujo sanguneo pulmonar y un cortocircuito de derecha
a izquierda a pesar de unas resistencias pulmonares
bajas, el flujo sanguneo va a depender de la extensin
de la obstruccin. Cuando la obstruccin es completa
en el tracto de salida (por ejemplo, atresia pulmonar,
atresia tricuspdea, arco artico interrumpido), el flujo
156
a travs del defecto (persistencia del conducto arterioso,
CIA, CIV) va a depender primeramente de la diferencia
de presin que cruce el defecto.
Lesiones obstructivas
En este tipo de lesiones no hay cortocircuitos sangu-
neos, el problema principal es la obstruccin al flujo
sanguneo, que genera como consecuencia un incre-
mento en el trabajo ventricular para poder vencer la
obstruccin y la relativa disminucin de la circulacin,
distal a la obstruccin.
Obstruccin a la salida del ventrculo
izquierdo
Pueden ser encontradas como estenosis artica
perivalvular (a nivel de la vlvula, subvalvular, o su-
pravalvular.), coartacin de la aorta (a nivel preduc-
tal, intraductal o posductal) o en casos graves, como
interrupcin en el arco artico. Los nios con esta pa-
tologa pueden tener signos y sntomas de sndrome
de bajo gasto cardiaco (sncope y fatiga) o signos y
sntomas de isquemia coronaria (angina y arritmias).
La placa de rayos X puede revelar agrandamiento del
ventrculo izquierdo y el electrocardiograma (ECG)
mostrar arritmias y/o cambios isqumicos. La reserva
ventricular en este tipo de pacientes generalmente es
limtrofe y pueden presentar fibrilacin ventricular en
forma sbita o al someterse a estrs. El manejo anes-
tsico de estos pacientes debe consistir en disminuir
la demanda de oxgeno miocrdico e incrementar el
aporte del mismo.
Obstruccin a la salida del ventrculo
derecho
Este tipo de cardiopata puede resultar ya sea por atre-
sia pulmonar o por estenosis perivalvular. Los nios con
obstruccin a la salida del ventrculo derecho pueden
tener signos y sntomas de hipertrofia ventricular de-
recha, flujo sanguneo pulmonar disminuido, hipoxemia
y acidosis. La placa de rayos X y el ECG pueden mos-
trar agrandamiento del ventrculo derecho e izquierdo
y arritmias y/o cambios isqumicos del ventrculo de-
recho. La reserva miocrdica del ventrculo derecho
generalmente es limtrofe y estn predispuestos a pre-
sentar falla ventricular derecha aguda. El manejo anes-
tsico se debe enfocar en la disminucin de las RVP.

Objetivos del manejo anestsico
Se han propuesto diferentes tcnicas anestsicas
en el manejo de pacientes peditricos con ECC;
esto es debido a que los objetivos anestsicos en
este tipo de pacientes difieren considerablemente
porque dependen de diferentes factores:
a) Estabilidad del estado cardiovascular del pa-
ciente que es determinado por caractersticas
como:
El cortocircuito: manejo del flujo sanguneo en el
cortocircuito para mantener el equilibrio entre la
circulacin sistmica y pulmonar
Contractilidad ventricular: minimizar la depresin
de la funcin ventricular o evitar el aumento exce-
sivo en la contractilidad ventricular
Frecuencia cardiaca: evitar el aumento en la
frecuencia
Ritmo: mantener el ritmo sinusal
Resistencias vasculares pulmonares (RVP):
manejo dirigido a disminuir las RVP, principal-
mente en pacientes con hipertensin pulmonar
Gasto cardiaco: vigilancia estrecha del GC y prin-
cipalmente en pacientes con dilatacin ventricular
o hipertrofia, obstruccin al tracto de salida, arrit-
mias e hipertensin pulmonar.
b) Factores relacionados con la operacin, como
son: tipo de operacin, anticipar el tiempo de du-
racin de la ciruga y las preferencias del aneste-
silogo.
Por tal motivo es importante conocer los efectos car-
diovasculares y caractersticas farmacolgicas de cada
agente anestsico en este tipo de pacientes para se-
leccionar una tcnica anestsica correcta segn
la patologa del paciente.
generalidades
de los anestsicos inhalados
Tradicionalmente, la medicin de la potencia anest-
sica ha sido la concentracin alveolar mnima (CAM)
o la dosis eficaz de 50% (DE50 ), definida como la
concentracin exhalada a la cual 50% de los pa-
cientes (o animales) no se mueven en respuesta a
un estmulo quirrgico, aqu presentamos los CAM
de los principales anestsicos (Cuadro 9).
Halogenados en cardiopatas congnitas
Cuadro 9. Concentracin alveolar mnima (CAM) de los
principales gases anestsicos inhalados
AGENTE (agente) 1 CAM
(DE50, STP)
Halotano 0.75 %
Isofluorano 1.46 %
Sevofluorano 1.80 %
Desfluorano 6.60 %
xido nitroso 104 %
Las necesidades anestsicas en los pacientes peditri-
cos varan de acuerdo con la edad.
Los primeros estudios sobre los agentes inhalados re-
velaron que los lactantes pequeos y los adolescentes
tenan necesidades de halotano significativamente
mayores que las de los adultos. Sin embargo, nuevos
estudios han modificado la interpretacin de los pri-
meros resultados y han demostrado que un neonato
humano, desde el nacimiento hasta los 31 das de
edad, tiene una concentracin alveolar mnima ms
baja que un lactante de 30 a 180 das (0.87 0.03%,
en comparacin con 1.20 0.06% de halotano exha-
lado); la DE50 para adultos es de 0.94% (Figura 9).3
Edad en das - Ratones
0.1 0.3 1 3 10 30 100 300 1000
1.2
1.6
1.1
1.5
1.0
xido nitroso ED50(atm)
Halotano MAC (% atm)
1.4
0.9
1.3
0.8
1.2
0.7
1.1
0.6
0.1 0.3 1 3 10 30 100 300 1000
Edad en aos - humanos
Figura 9. Concentracin alveolar mnima (CAM) del halotano segn la edad
del paciente.
Advirtanse las mayores necesidades en lactantes y adolescentes. En los neonatos la
necesidad es menor que en los lactantes. Anesthesiology. 1983;59:421-4.
157
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3

El isofluorano tiene una concentracin alveolar mnima
ms baja en prematuros que en neonatos o en lactan-
tes mayores, sea cual sea el mecanismo de estas di-
ferencias en la CAM, el anestesilogo debe saber que
para lograr la misma profundidad anestsica, en lac-
tantes se requiere una cantidad casi 30% mayor que
en adultos de la mayor parte de los anestsicos poten-
tes.4 Es importante hacer nfasis en que en lactantes
y en nios hay un menor margen de seguridad que en
adultos, entre la anestesia adecuada y la depresin
cardiopulmonar grave.
La homeostasis del calcio es un factor importante a
considerar debido a que existen anormalidades de sta
en nios prematuros y en neonatos de trmino; y dado
que parte de la depresin miocrdica ocasionada por
los anestsicos potentes es mediada por alteraciones
en la actividad de los canales del calcio, es posible que
las alteraciones en la homeostasis del calcio cardia-
co tengan una influencia crucial en la sensibilidad del
corazn de un prematuro o de un recin nacido a los
agentes inhalados potentes.
Absorcin y distribucin
10); la absorcin ms rpida es uno de los factores que
contribuyen a la facilidad con que se produce depre-
sin miocrdica en lactantes y nios. Esta absorcin
ms rpida tambin contribuye a la mayor frecuencia de
paros cardiacos en nios que en adultos.5
Existen otras caractersticas que alteran la absorcin y
distribucin de los agentes inhalados, que se mencio-
narn posteriormente y que estn directamente rela-
cionadas con la ECC.
induccin
La velocidad de induccin de un anestsico inhala-
do va a estar determinada por el rango de agente
inhalado que llegue a los pulmones, la transferencia
del agente de los pulmones a la sangre arterial, y la
transferencia anestsica de la sangre arterial a los
rganos blanco (por ejemplo, cerebro); el equilibrio
anestsico entre el alveolo, sangre arterial y cerebro,
generalmente es rpido (Figura 10, pgina 152).
Sin embargo, existen consideraciones que debemos
conocer en tres diferentes situaciones clnicas:

La absorcin y la distribucin de los anestsicos inha-
lados son ms rpidas en lactantes y en nios que en
adultos. Este efecto se relaciona en parte con su fre-
cuencia respiratoria ms rpida, mayor ndice cardiaco y
la distribucin de una proporcin ms grande del gasto
cardiaco en rganos muy vascularizados.
Estos factores ocasionan un incremento ms rpido en
la presin parcial de anestsicos inhalables en sangre
venosa mixta, por lo que es importante conocer todas
las caractersticas fisicoqumicas de los gases (Cuadro
1. En nios con ECC con flujo pulmonar disminuido,
la transferencia del agente de los pulmones a la
sangre arterial va estar enlentecida.
2. La induccin inhalatoria en pacientes con corto-
circuito de derecha a izquierda puede prolongarse
debido a que la sangre que se desva por el corto-
circuito disminuye o diluye la presin parcial del
anestsico en la sangre (del lado izquierdo) que
est llegando al cerebro, en comparacin con la
presin parcial que sale de los pulmones.

Cuadro 10. Coeficientes de particin sangre/gas y tejido/sangre de diferentes anestsicos inhalados.

(promedio DS)

Tejido Desfluorano Sevofluorano Isofluorano Halotano

Sangre 0.42 0.02 0.69 0.05 1.46 0.09 2.54 0.18
Cerebro 1.3 0.1 1.7 0.1 1.6 0.1 1.9 0.2
Corazn 1.3 0.2 1.8 0.2 1.6 0.2 1.8 0.3
Hgado 1.3 0.1 1.8 0.2 1.8 0.2 2.1 0.3
Rin 1.0 0.1 1.2 0.2 1.2 0.2 1.0 0.2
Msculo 2.0 0.6 3.1 1.0 2.9 1.0 3.4 1.4
Grasa 27.0 3 48.0 6 45.0 6 51.0 10

158
 Halogenados en cardiopatas congnitas

Otros tejidos

Sangre arterial

Metabolismo

Alveolo

Mezcla
de gas
inspirado

Cerebro

Sangre venosa

Otros tejidos

Figura 10. Va de distribucin de los agentes inhalados.

La presin parcial en el cerebro rpidamente se equilibra con la presin parcial en la sangre arterial
y sta a su vez se equilibra con la presin parcial del alveolo perfundido. La profundidad anestsica
inducida por un anestsico inhalado depende primeramente de la presin parcial de ste en el cerebro,
y el rango de induccin y recuperacin de la anestesia va a depender del rango de cambio de la presin
parcial en el cerebro. Estos frmacos son molculas poco solubles en lpidos que cruzan la membrana al-
veolar fcilmente y se mueven hacia adentro y fuera de la sangre guiados por un gradiente en la presin
parcial del gas.

Una medida para compensar este efecto es el uso
de altas concentraciones inspiradas de agentes in-
halatorios anestsicos (por ejemplo, halotano, se-
vofluorano, entre otros) combinado con una mayor
frecuencia en la ventilacin.
3. En pacientes con cortocircuito de izquierda a derecha,
la velocidad de induccin inhalatoria se presenta sin
cambios. Se produce una recirculacin en los pulmo-
nes a travs del cortocircuito de izquierda a derecha,
que lleva a una alta concentracin del anestsico,
reduce la absorcin del anestsico a nivel alveolar
y promueve un rpido aumento en la presin parcial
alveolar.
Dentro de los anestsicos inhalados ms recomenda-
dos para la induccin en nios con ECC, se encuentran
el sevofluorano y el halotano.
Podemos sugerir que para la eleccin de uno u otro, se
tome en cuenta la fisiopatologa de la enfermedad del
nio y los efectos cardiovasculares ya documentados que
se producen en la induccin anestsica. El uso de sevo-
fluorano al 8% o de halotano al 4% durante la induccin
anestsica e intubacin traqueal, se asocia con disminu-
cin de 25 a 26% en la presin sangunea sistlica con
halotano y una disminucin de 15 a 16% con sevofluora-
no; una incidencia de arritmias de 60% con halotano y
cero arritmias con sevofluorano.7

4. El flujo pulmonar aumentado, sin embargo, aumen- Se considera que tanto el halotano como el isofluora-
ta la absorcin del alveolo.6 no pueden causar disminucin en la presin arterial,

159
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3

Cuadro 11. Efectos cardiovasculares del halotano, isofluorano y sevofluorano por ecocardiografa

Agente halogenado Halotano Isofluorano Sevofluorano

CAM 1 1.5 1 1.5 1 1.5
FC P P P P
PAM
FSVIzq P P
FEy P P P
IVS P P P P
VDFVIzq P P P P P P
IC P P P P P
IRVS P P P

FC, frecuencia cardiaca, PAM, presin arterial media, FSVizq, funcin sistlica del ventrculo izquierdo, FEy, fraccin de eyeccin, IVS,
ndice del volumen sistlico, VDFVizq, volumen diastlico final del ventrculo izquierdo, IC, ndice cardiaco, IRVS, ndice de resistencias
vasculares sistmicas. (P) preservado, aumento, disminucin, CAM, Concentracin alveolar mnima del agente anestsico halogenado.

en una forma dosis-dependiente, los mecanismos son
diferentes en cada caso. Sin embargo, el uso de uno u
otro agente anestsico en nios con cortocircuitos ba-
lanceados, disminuye las resistencias vasculares sis-
tmicas (principalmente en nios con susceptibilidad
a disminuir sus RVS) y puede resultar en un aumento
400
HALO
350 SEVO
del cortocircuito de derecha a izquierda e hipoxia, por
lo que se deben usar con cuidado.
Es importante reconocer que los agentes voltiles son
bien tolerados por la mayora de los nios con ECC y que
los efectos circulatorios profundos o graves estn gene-
ralmente relacionados con sobredosis anestsicas.
anestsicos halogenados

300
Halotano
Cl (mL-Kg-1-min-1)

250 Cuando el halotano es usado en pacientes con ECC,

existe una predisposicin a arritmias, hipotensin y
200 depresin de la contractilidad miocrdica.

150 Efectos cardiovasculares

*
100 * La disminucin en la presin sangunea con el uso de
halotano es debida principalmente a la disminucin en
50 el gasto cardiaco (GC), las resistencias vasculares sis-
tmicas son poco afectadas.
0
Despierto M1.0 M1.5 Otros autores han encontrado que a diferentes CAM
de 1 y 1.5, el halotano preserva la frecuencia cardia-
Figura 11. Efectos del halotano y sevofluorano en el ndice cardiaco medido ca (FC); sin embargo, compromete la funcin sistlica
en bebs por ecocardiografa Doppler. (FS) y la fraccin de eyeccin (FE) a ambos CAM. El
halotano a CAM de 1.5 disminuye el ndice cardiaco (IC)
Se midi el ndice cardiaco (IC) en bebs por ecocardiografa Doppler, al y la presin arterial media en mayor proporcin que el
recibir sevofluorano o halotano a diferentes concentraciones. CAM de 1 y sevofluorano (Cuadro 11 y Figura 11).8,9
1.5 fue la concentracin alveolar mnima de ambos anestsicos ajustados
por edad. Los datos son promedio +/- DS. *P< 0.05 vs. despierto.; (y) Friesen y colaboradores muestran que el uso de
P 0.05 vs. SEVO.
halotano a una CAM de 2, en nios recin nacidos

160

a 6 meses, se asocia con mayor depresin en la con-
tractilidad miocrdica.10
Otros estudios sugieren que el halotano disminuye el
intervalo QTc (QT corregido) en nios, por lo que puede
ser mejor agente anestsico que el isofluorano en nios
con un intervalo del QT prolongado;11 sin embargo, es
importante recordar que su uso se asocia con arritmias
frecuentes, hasta 60% durante la induccin.12
La Dra. Russell y colaboradores13 en un estudio en 180
nios con ECC muestra que el uso de halotano a diferen-
cia del sevofluorano, se asocia con una mayor incidencia
de hipotensin sostenida y necesidad de uso de vasopre-
sores con repercusin metablica al presentar incremen-
to en los niveles de lactato srico en los pacientes.
En pacientes con estenosis pulmonar seria, el halo-
tano puede disminuir el flujo sanguneo pulmonar y
comprometer la oxigenacin. Sin embargo, los efec-
tos hemodinmicos de este agente pueden ser de-
seables en algunos nios, como es el caso de los pa-
cientes con estenosis artica subvalvular (EAoSub)
y en la tetraloga de Fallot (TF). El halotano produce
en ellos acciones cronotrpicas e inotrpicas nega-
tivas que pueden reducir el grado de obstruccin al
flujo de salida ventricular y promover el GC hacia
delante en pacientes en los primeros e incrementar
el flujo sanguneo pulmonar al disminuir el riesgo de
espasmo infundibular que se presenta con frecuen-
cia en la TF.
Isofluorano
Se considera que preserva mejor la contractilidad,
frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco en este tipo
de pacientes y es considerado un agente de uso fre-
cuente para el mantenimiento anestsico en pacien-
tes que se someten a ciruga cardiaca congnita.14
Efectos cardiovasculares
La disminucin en la presin sangunea que se produ-
ce con isofluorano es debida a una disminucin en las
resistencias vasculares sistmicas, mientras que el GC
resulta normal.
Rivenes y colaboradores muestran que el isofluorano
a diferentes CAM (1 y 1.5) causa aumento en la FC y
disminucin de la PAM, preserva la funcin sistlica del
Halogenados en cardiopatas congnitas
ventrculo izquierdo, el ndice de volumen sistlico, IC y
la FE ventricular (Cuadro 11).8
El isofluorano se asocia con prolongacin del intervalo
QTc en nios, por lo que se debe usar con cuidado en
nios con intervalo QTc prolongado.
Sevofluorano
Se considera el agente inhalatorio de eleccin en el
manejo de los pacientes con ECC, debido a la facili-
dad para ser usado como agente inductor inhalado y
su capacidad sobre el halotano de preservar el GC y la
contractilidad miocrdica.2,8
Se caracteriza por una induccin rpida (absorcin) y
un despertar tambin rpido. La concentracin alveolar
mnima en adultos es de 2%, aproximadamente.
Efectos cardiovasculares
Rivenes y colaboradores muestran que el sevofluorano a di-
ferentes CAM (1 Y 1.5) preserva la FC, el ndice de volumen
sistlico, e IC y causa disminucin en la PAM y funcin sist-
lica. Sin embargo, hay informes de disminucin significativa
de la presin arterial sistlica, media y de las resistencias
vasculares sistmicas, aunque en menor proporcin que los
efectos producidos con halotano.
El sevofluorano preserva la FE a CAM de 1, no as a 1.5 en
la cual se observa disminucin (Cuadro 11 y Figura 11).8
El sevofluorano actualmente es uno de los gases
ms usados en la prctica de anestesia peditrica,
debido a su corto tiempo de induccin, ms agrada-
ble olor y al ofrecer mayor estabilidad en la conduc-
cin elctrica que el halotano, en pacientes con ECC
y en pacientes sanos. Existen evidencias clnicas
que confirman tal opinin. El intervalo QT del elec-
trocardiograma (ECG) representa la despolarizacin
y repolarizacin miocrdica, misma que empieza a
partir del inicio del complejo QRS y termina al final
de la onda T; la prolongacin del intervalo QT puede
propiciar el desarrollo de arritmias graves como son
la taquicardia ventricular polimrfica o torsades de
pointes o fibrilacin ventricular. El sndrome de QT
largo puede ser causado por activacin simptica,
sueo, frmacos (quinidina, procainamida, sotalol,
amiodarona y ciertos agentes anestsicos), hipocal-
cemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, miocardi-
161
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3
tis, enfermedad miocrdica difusa y dao vascular
cerebral. El intervalo QTc (corregido) no debe ex-
ceder a 440 ms, excepto en nios. Los anestsicos
inhalatorios pueden prolongar el intervalo QT por
un efecto directo independiente al de la actividad
autonmica. Las arritmias mortales pueden desa-
rrollarse no slo en pacientes con sndrome QT largo,
sino tambin en pacientes con intervalo QT normal
durante la anestesia.16,17
Aypar y colaboradores18 realizaron un estudio en 20
nios sanos para ciruga de plastia inguinal, dividi-
dos en dos grupos (I: sevofluorano a un CAM 2% y
II: desfluorano a una CAM de 6%, ambos con xido
nitroso al 66% en oxgeno), donde se muestra que el
sevofluorano no prolonga el intervalo QTc, mientras
que el desfluorano lo prolonga significativamen-
te despus de 5 minutos de inhalacin, efecto que
persiste hasta 30 minutos despus de la exposicin
(Figura 12).
Efectos no cardiovasculares
Dentro de las desventajas ms importantes del sevo-
fluorano se encuentra la presencia de delirio y agitacin
en pacientes durante la recuperacin de la anestesia
con sevofluorano durante el periodo temprano de la re-
cuperacin posoperatoria.
460
450
440 Sevofluorano
Intervalo QTc (ms)
Desfluorano
430
420
410
400
0 5 10 15 30
Tiempo (minutos)
Figura 12. Promedio del intervalo QTc durante la anestesia.
162
En un estudio realizado en 62 nios, la incidencia de
agitacin despus de la anestesia en ciruga general
fue mayor cuando se us sevofluorano como agente
anestsico de mantenimiento que con halotano.19 La
agitacin fue ms frecuente en nios ms peque-
os, y ms comn en nios de edad menor a 5 aos.
En otro estudio realizado en 32 nios sometidos a
anestesia para resonancia magntica, la relacin
de incidencia de agitacin fue de 80% para nios
manejados con sevofluorano vs. 12% manejados con
halotano.
Aunque no existe una etiologa precisa de esta agi-
tacin, se ha sugerido que el sevofluorano puede ser
proconvulsivante en ciertas circunstancias; por lo
que se concluye que el sevofluorano debe usarse con
precaucin en aquellos pacientes que estn predis-
puestos a tener convulsiones. 20,21
Se han descrito medidas preventivas que pueden dis-
minuir la incidencia de esta agitacin o convulsiones,
como es la administracin de fentanil (2 mcg/kg)
intranasalmente despus de la induccin anestsi-
ca, su uso puede disminuir la incidencia de agitacin
grave de 23 a 2% despus de una anestesia con
sevofluorano, sin causar vmito, hipoxia o retraso del
alta hospitalaria.
La premedicacin con midazolam por va oral tambin
reduce la agitacin posterior al uso de sevofluorano;
sin embargo, prolonga la recuperacin en el caso de la
ciruga ambulatoria.
Desfluorano
Este halogenado fue sintetizado por primera vez en
1960 por Terrel en Estados Unidos, y se administr
por primera vez en voluntarios en 1990. Es un lquido
claro, con olor irritante, caracterizado por tener un
bajo punto de ebullicin y saturacin alta de presin
de vapor. La concentracin liberada puede slo ser
hecha por vaporizacin bajo presin. Es el menos
potente de todos los agentes voltiles modernos,
con una CAM de 6.0.
El uso de altas concentraciones de desfluorano es
irritante durante la induccin de la anestesia y puede
provocar tos o laringoespasmo. No causa broncodila-
tacin como el sevofluorano.

Existen an pocos estudios realizados con desfluorano
en nios con ECC; sin embargo, se conocen los siguien-
tes efectos cardiovasculares.
El desfluorano incrementa la actividad del sistema ner-
vioso simptico a altas concentraciones,22 en algunos
casos esto es manifestado por una respuesta presora
durante la induccin y en la fase temprana de la anes-
tesia, lo que puede contribuir a una mayor morbimorta-
lidad en pacientes de alto riesgo.23
otros efectos relacionados
con el uso de anestsicos
inhalatorios
Proteccin miocrdica con halogenados
en nios
Durante la reparacin de los defectos cardiacos con-
gnitos los nios son expuestos a hipoxia miocrdi-
ca y a dao por reperfusin en el pinzamiento artico
durante la circulacin extracorprea (CEC). Tambin
existe un fenmeno similar al dao por reperfusin
(sbita reoxigenacin) al inicio de la CEC en los pa-
cientes cianticos, que provoca una deplecin im-
portante de los antioxidantes titulares endgenos.
Debido a estos daos adicionales que se producen
en el miocardio de los nios, es necesario el cono-
cimiento de medidas dirigidas a la cardioproteccin
en pacientes peditricos.
Se ha definido como preacondicionamiento isqumico
(PI), a la exposicin del miocardio adulto a breves pe-
riodos de isquemia y reperfusin para inducir una ma-
yor tolerancia a un subsiguiente y ms prolongado dao
isqumico. Diferentes estudios han mostrado que los
efectos del PI pueden ser mimetizados por anestsicos
inhalados,24 morfina25 y probablemente otros opiceos,
a esto se ha denominado preacondicionamiento anes-
tsico. Sin embargo, existe poca informacin si el PI
tambin ocurre en los pacientes peditricos, ya que se
ha referido que el PI est ausente en ratas recin naci-
das y slo se desarrolla en la segunda semana de vida
posnacimiento.
Malagon y colaboradores26 estudiaron en 90 nios
distribuidos en tres grupos, manejados con diferen-
tes anestsicos (GI Midazolam, GII Propofol, GIII
Sevofluorano), los efectos de proteccin miocrdi-
ca en la isquemia y reperfusin en nios sometidos
Halogenados en cardiopatas congnitas
a ciruga cardiaca congnita, monitorizados con la
medicin de troponina T a las 8, 15 y 24 horas. Con-
cluyeron que midazolam, propofol y sevoflluorano pro-
ducen concentraciones similares de troponina T en el
posoperatorio de pacientes que se someten a ciruga
cardiaca. A diferencia de los pacientes adultos en los
cuales se demostr que el uso de sevofluorano mejora
los parmetros clnicos y bioqumicos en los pacientes
sometidos a revascularizacin coronaria, el sevofluo-
rano no reduce en forma significativa la produccin
de troponina T en nios (Figura 13). Consideramos
que se necesita ms evidencia para concluir este
fenmeno.
Efectos de los agentes inhalatorios
en la relacin del flujo sanguneo
pulmonar-sistmico (Qp:Qs)
En el manejo anestsico de los nios con ECC se debe
tener conocimiento de todos los factores que puedan
4.0
TO
T8
T15
cTnT en ngml-1 promedio (95% Cl)
3.0 T24
2.0
1.0
0.0
Midazolam Propofol Sevofluorano
Figura 13. Concentraciones de troponina cardiaca T en tres grupos
(midazolam, propofol y sevofluorano).
Las diferencias en las concentraciones de TncT entre el tiempo basal y el T8
(minuto 8) que es el pico mximo en los tres grupos fueron: promedio (95%
intervalo de confidencia). Para Midazolam 0.85 (1.2-1.49) ng mL-1, para Propofol
0.7 (0.13 1.27) ng mL-1 y para sevofluorano 0.05 (0 - 0.38) ng mL-1. No hubo
diferencia significativa entre los tres grupos. (p < 0.49).
163
SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 3

10 10
Halotano Sevofluorano
8 8

6 6

4 4

2 2

0 0
CAM 1.5 CAM 1.5
10 10 Fentanil Midazolam
Isofluorano
8 8

6 6

4 4

2 2

0 1.5 0 CAM
CAM 1.5

Figura 14. Relacin del flujo sanguneo pulmonar sistmico en cada paciente y por cada tipo de anestsico
(halotano n = 10; sevofluorano, n= 11; isofluorano, n = 10; y fentanil/midazolam, n = 9)

Las lneas ms negras indican el valor promedio a cada concentracin anestsica.

afectar la relacin del flujo pulmonar (Qp) y el flujo sis-
tmico (Qs), (Qp:Qs) o los efectos en la hemodinmica
de los pacientes con cortocircuitos intracardiacos.
El incremento crnico en el Qp:Qs, el cual significa
un aumento en la circulacin pulmonar, conlleva a
sobrecarga en el ventrculo derecho y posteriormente
a insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes con
cortocircuitos de izquierda a derecha, como es en la
CIA o CIV. Este incremento en la sobrecarga de trabajo
ventricular en una situacin aguda como es la ciruga
cardiaca se vuelve indeseable, principalmente antes de
un periodo de pinzamiento artico con isquemia mio-
crdica adicional.
Laird y colaboradores realizaron un estudio en 40 pa-
cientes con ECC del tipo de CIA y CIV, en el cual estu-
diaron los efectos de cuatro diferentes tcnicas anes-
tsicas en el Qp:Qs, concluyendo que sevofluorano,
halotano, isofluorano o fentanyl/midazolam a una con-
centracin de 1 y 1.5 CAM o su equivalente no cambian
la relacin Qp:Qs en pacientes con CIA o CIV aislada
cuando se encuentran bajo ventilacin con presin po-
sitiva y con una FiO2 100% (Figura 14).27

164
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