Medicina Basada en la

Evidencia
 Qu es la Medicina Basada
en la Evidencia (MBE) ?

Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia cientfica
clnica disponible para tomar decisones
sobre el cuidado de pacientes individuales.
 Los Clnicos necesitan
Informacin

Cuando se les pregunta indirectamente,

responden:

nosotros la necesitamos alrededor de dos

veces por semana,

nosotros la obtenemos de los libros de texto

y las revistas mdicas.
 Pero los Clnicos realmente
necesitan Information!
Cuando se les investiga directamente, se muestra que:

pueden necesitarla hasta 60 veces por semana (dos veces por

cada tres pacientes), y podra afectar ocho decisiones clnicas por
da.

pero slo pueden obtenerla en el 30% de los casos,

y proviene fundamentalmente de consultas de pasillo

mis libros de texto estn anticuados
mis revistas demasiado desorganizadas
 Nuestros libros de texto
estn anticuados

No recomiendan algunos tratamientos

incluso 10 aos despus de que se
haya demostrado su eficacia.

Continan recomendando algunos

tratamientos hasta 10 aos despus de
que se haya demostrado su inutilidad.
 Es til el reposo en cama?
Una revisin sistemtica de ECA
 10 ECA sobre el reposo en cama despus de la puncin
lumbar
 No hay menos cefalea con el reposos en camas
 Ms casos de lumbalgia

 Muchos protocolos (80%) recomiendan an el reposo

en cama despus de la puncin lumbar

Serpell M, BMJ 1998;316:170910

 --casi 20 aos despus no se aplican de modo uniforme
los hechos ya conocidos

*Allen, Glasziou, Del Mar. Lancet, 1999

 Se dedica poco tiempo a
leer sobre los pacientes:
Encuesta auto-aplicada en Oxford (medianas):

Estudiantes de medicina: 60 minutos por semana.

House Officers: nada (qu sinceridad!)

S.H.O.s: 10 minutos

Registrars: 90 minutos

Senior Registrars: 45 minutos

Jefes de Servicio:
Post 1975: 60 minutos
Pre 1975: 30 minutos
Se sigue dedicando poco tiempo
a leer sobre los pacientes:
(Mediana en minutos la ltima semana):

Estudiantes de medicina: 60-120

House Officers: 0-20 (75%=nada)

S.H.O.s: 10-30 (15%=nada)

Registrars: 10-90 (40%=nada)

Senior Registrars: 10-45 (15%=nada)

Jefes de Servicio:
Post 1975: 15-60 (30%=nada)
Pre 1975: 10-45 (40%=nada)
 Tiempo leyendo versus
tiempo conduciendo:

Auto-encuestas - Mdicos Generales

de Leicester (medianas):

Viaje de ida y vuelta a la biblioteca = 60 minutos

Leyendo en la biblioteca = 10 minutes

Cociente (de medianas) viaje/lectura = 1.8

La consecuencia inevitable:

Por lo general, los conocimientos

clnicamente importantes de los
mdicos se deterioran rpidamente
tras finalizar la carrera ( y/o el
perido de formacin especializada).
 Una
Una Pendiente
Pendiente Resbaladiza
Resbaladiza
r = -0.54
Conocimientos . .. p<0.001
actualizados
. . ........ ...
sobre el ...
mejor ... ....
tratamiento .... ..

Aos desde
graduacin
Niagara river, ontario lake
Problem-based learning
Evidence-based Medicine

Medicina basada en la evidencia?

Medicina basada en pruebas

 Tres Soluciones Tres
La prctica clnica puede mantenerse
actualizada:
1 aprendiendo nosotros mismos a ejercer la
Medicina Basada en la Evidencia.
2 buscando y aplicando revisiones mdicas
basadas en la evidencia.
3 aceptando protocolos clnicos basados en la
evidencia elaborados por nuestros colegas.
 Qu es la Medicina Basada
en la Evidencia (MBE) ?

Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia cientfica
clnica disponible para tomar decisones
sobre el cuidado de pacientes individuales.
 Rule 31 Review the World Literature Fortnightly*
*"Kill as Few Patients as Possible" - Oscar London

5,000?
2500000
per day
Medical Articles per Year

2000000

1500000
1,500
1000000 per day
55 per
500000
day
0
Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?
 MBE

En uno de cada 2 3 pacientes se

precisa nueva informacin

Unas 8 veces al da
 MBE

TRABAJO DE UN INTERNISTA
Leer:
19 artculos al da
5000 artculos al ao
200 revistas al ao
 Pasos de la MBE

1) Formulacin de una pregunta clnica

2) Consulta de la literatura
3) Evaluacin crtica de los resultados
4) Aplicacin de los resultados
5) Evaluar la actividad profesional como
consecuencia de esa aplicacin
 Pregunta clnica

Formulacin de preguntas clnicas

sobre tareas clnicas

 Pregunta clnica
Examen fsico
Determinacin de la etiologa
Diagnstico diferencial
Seleccionar test diagnsticos
Pronstico
Seleccionar tratamiento
Medidas preventivas
Bsqueda de autoformacin
 Pregunta clnica

Componentes de la pregunta clnica

Paciente o problema
Intervencin
Comparcin de la intervencin
Pronstico
 Pregunta clnica
Paciente o problema

Describir las caracteristicas de un grupo

de pacientes similares al mo
 Pregunta clnica
Intervencin

Cul es la intervencin principal?

 Pregunta clnica
Comparacin

Cul es la principal alternativa de

comparacin con la intervencin?
 Pregunta clnica
Pronstico

Cual es el resultado que espero con la

intervencin?
 Cmo ejercer la MBE?
1.- Formular de manera precisa una
pregunta a partir del problema clnico del
paciente
2.- Localizar las pruebas disponibles en
la literatura
3.- Evaluacin crtica de la evidencia
4.- Aplicacin de las conclusiones de esta
evaluacin a la prctica
Dnde localizar la mejor evidencia
una vez formulada la pregunta
clnica?
 Fuentes de informacin
Revisiones sistemticas
Bases de datos
ACP journals
Best evidence
Cochrane Library
Otras bses de datos
Medline
Recursos de Internet
Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T.
Comparacin de los resultados del metaanlisis sobre
ensayos clnicos controlados (ECC) y recomendaciones de
los expertos clnicos.
Tratamiento del infarto de miocardio. JAMA 1992; 2: 240. Texto / Revista
G. Lidocana profilctica. Odds Ratio (Escala log.) Recomendaciones

en al
0.5 1.0 2.0

n
Si rim a
Acumulativo

M ent
pe nc
ra ica

ci
pe a
Ao ECC Pts

Ex / Nu
Es ari
Ra cf
ti n
1960

Ru

n
1965 4
17
4 1
1970 2 304 2 7 7 1
5 647
6 850 3
8 1.239 8 2
9 1.451
1975 11 1.696 1 4 2
12 1.966 4 2 1 1
4 8 1
1980 5 6 2
1985 14 8.412
3 5 3
4 8 1 3
P = NS
5 9 4 6
15 8.745
1990 1 3 2 1
A favor del tratamiento A favor del control
Professor Archibald Leman Cochrane, CBE FRCP FFCM, (1909 - 1988)
Epidemiologo britnico
 Critical appraisal topic

Guardar el resultado de la evaluacin crtica de literatura.

Medicina basada en la
evidencia
Su objetivo es aunar

Experiencia clnica

Mejor evidencia cientfica

 MBE

Descubrir las lagunas de conocimiento

Ahora se incluyen 10 estudios (n=7 646) Se encontr una
diferencia leve entre los grupos, a favor del rezo para la
muerte (6 ECAs; N = 6 782; RR 0,88; IC: 0,80 a 0,97; NNT 42;
IC: 25 a 167; I2 83%) pero no se observaron diferencias para
el estado clnico, las complicaciones o el abandono temprano
del estudio.
EL rezo por intercesor es una intervencin ampliamente usada para aliviar
enfermedades y promover la buena salud. Se practica en muchas religiones e
incluye una persona o grupo que dedica un tiempo para comunicarse con Dios
en nombre de otra persona que tiene algn tipo de necesidad. El rezo por
intercesor es organizado, regular y comprometido, y quienes lo practican deben
sostener casi inevitablemente una creencia comprometida de estar rezndole a
Dios. Esta revisin analiza la presencia de pruebas de ensayos controlados
aleatorios en relacin con los efectos del rezo por intercesor. Se encontraron 10
estudios que implicaban a ms de 7 000 participantes. La mayora de los
estudios no muestra diferencias reales. Se encontr que el rezo fue til en un
estudio de mujeres que reciban tratamiento de fertilidad, mientras que otro
ensayo encontr que las personas concientes del rezo tuvieron ms
complicaciones despus de la ciruga.
La mayora de los datos son ambiguos. Las pruebas
presentadas hasta el momento son suficientemente
interesantes para justificar su estudio adicional de los
aspectos humanos sobre los efectos del rezo. Sin
embargo, es imposible probar o refutar los ensayos con
supuestos beneficios derivados de la respuesta de Dios
al rezo.
Edmonton
 Tipos de ensayos clnicos

EC abierto EC cruzado
EC a ciego simple EC paralelo
EC a doble ciego EC secuencial
EC a triple ciego EC de n = 1
Number in
treatment arm 5

Responders in
treatment arm 4

Proportion
responding in 0.8
treatment arm

Number in
control arm 5

Responders in
control arm 2

Proportion
responding in 0.4
control arm

95% CI
-0.23 to 0.79

p-value
0.29
Number in
treatment arm 5 10

Responders in
treatment arm 4 8

Proportion
responding in 0.8 0.8
treatment arm

Number in
control arm 5 10

Responders in
control arm 2 4

Proportion
responding in 0.4 0.4
control arm

95% CI
-0.23 to 0.79 -0.04 to 0.71

p-value
0.29 0.09
Number in
treatment arm 5 10 15 20 100

Responders in
treatment arm 4 8 12 16 80

Proportion
responding in 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8
treatment arm

Number in
control arm 5 10 15 20 100

Responders in
control arm 2 4 6 8 40

Proportion
responding in 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4
control arm

95% CI
-0.23 to 0.79 -0.04 to 0.71 0.04 to 0.67 0.10 to 0.64 0.27 to 0.52

p-value
0.29 0.09 0.03 0.01 <0.0001
Dave Sackett