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Publicacin:

Siglo XXI
Libro:
Enfermera Mdico Quirrgica
Bloque:
<p>CUIDADOS DEL PACIENTE CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TRANSMISIBLES</p>
Captulo:
19 Procesos vricos comunes
Seccin:
Sarampin
Ttulo:
Sarampin

Relacionados
Introduccin
Valoracin del paciente
Gripe
Sarampin
Rubola
Varicela
Vacunas
Diagnsticos de enfermera
Resumen
Bibliografa
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Autor:
Coordinadora: Mercedes de la Fuente Ramos

Sarampin
Es una enfermedad vrica exantemtica que raramente afecta a los adultos. En el supuesto de afectar a una
mujer gestante no influir en ella de manera importante, pero s en el feto, incrementando el nmero de partos
pretrmino y de abortos. El recin nacido puede padecer la enfermedad si su madre la adquiri antes del
parto. No se han podido comprobar efectos teratgenos (Venes, 2008).

Etiopatogenia
Es una enfermedad altamente contagiosa, incluso antes de que la persona sepa que est enferma y cinco
das despus de la desaparicin del cuadro clnico. Se caracteriza por fiebre, malestar general, estornudos,
congestin nasal, tos metlica, conjuntivitis, manchas en la mucosa bucal (manchas de Koplik) y una erupcin
maculopapular en todo el cuerpo. La aparicin de sarampin antes de los 6 meses de edad es relativamente
atpica debido a los anticuerpos adquiridos pasivamente desde la madre inmune. El sarampin casi siempre
confiere inmunidad permanente. La inmunizacin activa puede ser inducida mediante la administracin de la
vacuna contra el sarampin, preferentemente la que contiene el virus vivo atenuado, aunque la que contiene
el virus inactivado est disponible para personas en las que el tipo vivo atenuado tiene contraindicaciones. La
inmunizacin activa se logra mediante la administracin de gammaglobulina (Rodrguez et al., 2007). El
sarampin es endmico en muchos pases en vas de desarrollo. En 2013 hubo 145.700 muertes en todo el
mundo, la mayora menores de 5 aos, aunque hay que destacar que gracias a la vacunacin se ha reducido
la mortalidad en un 75% entre 2000 y 2013, recibiendo un 84% de la poblacin infantil, a travs de los
servicios de salud habituales, las dosis de dicha vacuna.

Hallazgos fsicos
El comienzo de los sntomas es gradual e incluye coriza, rinitis, modorra, prdida de apetito y aumento
gradual de la temperatura de hasta 38,3-39,4 C durante los dos primeros das. En el segundo o tercer da
aparecen manchas de Koplik en la mucosa bucal frente a los molares. La fiebre llega a su pico
aproximadamente el cuarto da, a veces alcanzando temperaturas de 40-41,1 C. Enseguida aparecen
fotofobia y tos. Una vez que ocurre esto, la temperatura puede bajar un poco. En ese momento aparece el
exantema, primero en la cara como pequeas lesiones maculopapulares que rpidamente crecen y se
agrupan, generalmente causando una apariencia hinchada y moteada. El exantema se extiende hacia el resto
del cuerpo y las extremidades y en algunas zonas se puede parecer al exantema provocado por la escarlatina
(Imagen 2). Generalmente, la erupcin dura entre 4 y 5 das; a medida que esta disminuye, baja la
temperatura. Por consiguiente, cinco das despus de la aparicin del exantema la temperatura debe ser
normal o casi normal en casos sin complicaciones.

Puede aparecer leucopenia en la fase temprana de la enfermedad.

Complicaciones
La encefalitis es una complicacin grave. Una de cada ocho personas en las que esta aparezca
morirn, aproximadamente la mitad sufrir lesin permanente del sistema nervioso central (SNC) y el
resto se recuperar completamente.
La bronconeumona es una complicacin grave.
No es extrao que aparezca otitis media, seguida de mastoiditis, absceso del cerebro o incluso
meningitis, neumona, diarrea, etc.
La sordera nerviosa unilateral o bilateral puede ser una consecuencia permanente y la adenitis
cervical, con celulitis marcada, algunas veces es mortal.
Durante el curso de la enfermedad, a veces se observa traquetis y estenosis larngea debido a
edema de la glotis.
Normalmente aparece conjuntivitis marcada.

Tcnicas y medios de diagnstico


Diagnstico clnico
Los signos y sntomas de la escarlatina y la rubola pueden imitar a los del sarampin. Las manchas de Koplik
son patognomnicas para el sarampin, sin embargo, y en caso de que se observen, virtualmente descartan
otros diagnsticos. La incubacin es de entre 7 y 18 das (generalmente 10 das).
El pronstico es favorable en nios sanos, pero no debe minimizarse la gravedad de las posibles
complicaciones del sarampin. Un ataque de sarampin ofrece inmunidad de por vida.

Diagnstico de laboratorio
En el laboratorio se puede usar uno de los siguientes mtodos con el fin de confirmar los casos sospechosos
de sarampin:

Deteccin del anticuerpo IgM especfico contra el sarampin en un laboratorio aprobado o certificado,
excepto cuando la persona ha recibido una vacuna que contenga el antgeno del sarampin entre 8
das y 6 semanas antes de la obtencin de la muestra y no existen pruebas de transmisin de
sarampin en la comunidad ni ningn antecedente de viaje.
Seroconversin de IgG o un aumento al cudruple o ms de la concentracin del virus del sarampin
(cuando la segunda muestra de suero se recoge como mnimo 10 das despus de la primera,
muestra aguda), excepto cuando la persona ha recibido una vacuna que contenga el antgeno del
sarampin entre 8 das y 6 semanas antes de la obtencin de la muestra y no existen pruebas de
transmisin de sarampin en la comunidad, ni ningn antecedente de viaje. (Nota: las muestras
sricas pareadas se deben analizar en paralelo).
Aislamiento del virus salvaje del sarampin de una muestra clnica (no se hace en forma sistemtica
con fines diagnsticos, pues su sensibilidad es inferior a la de las tcnicas serolgicas) (OMS, 2006).

Medidas teraputicas
No existe tratamiento especfico para el sarampin.

Prevencin primaria
La inmunizacin activa se adquiere con la vacuna que contiene el virus atenuado. En Espaa forma parte
como virus vivo de la triple vrica, junto a las vacunas para la rubola y las paperas.

La vacuna de virus inactivado se utiliza en personas para las que el tipo vivo tiene contraindicaciones. Todos
los nios que no han tenido sarampin o aquellos que fueron vacunados antes del ao de edad deben ser
inmunizados con la vacuna viva atenuada contra el virus del sarampin a la edad de un ao.

Se recomienda una segunda dosis cuando los nios comienzan la escuela (5-6 aos) o a la edad en la que
comienzan la enseanza secundaria (11-12 aos). La vacuna contra el sarampin, por lo general, se
administra junto con las vacunas contra el virus de las paperas o la rubola.

Actividades enfermeras

En la prevencin terciaria, si el paciente ha contrado la enfermedad:

Se debe hacer hincapi ante los padres y cuidadores de familia de la importancia que tiene la
inmunizacin de los nios.
Los pacientes que contraen la enfermedad permanecern aislados desde el diagnstico hasta cuatro
das despus de la aparicin del exantema. Se les proporciona reposo en cama y un ambiente
tranquilo y silencioso. En caso de fotofobia, una habitacin con luz tenue puede ayudar a reducir sus
efectos.
Los cuidados de apoyo incluyen la ingesta adecuada de lquidos, los antipirticos necesarios, un
vaporizador de aire fresco para aliviar la tos y el catarro y medicacin antiprurtica para evitar los
picores.
Se ensea a los padres la importancia de la higiene de las manos y del cuidado con los artculos
contaminados. Se realizan evaluaciones en busca de otitis media, neumona, bronquiolitis,
laringotraquetis con edema obstructivo y encefalitis.
Al tratarse de una enfermedad altamente contagiosa por va respiratoria se debe promover y
mantener el aislamiento respiratorio.

SARAMPIN El sarampin es una virosis humana, altamente contagiosa, transmisible por las vas
respiratorias y sin reservorios. Se considera errneamente como una enfermedad benigna y afecta
a toda la economa, es autolimitado, de corta duracin, produce una erupcin caracterstica y
confiere inmunidad permanente. ETIOLOGA El agente causal del sarampin es un virus
perteneciente a la familia Paramyxoviridae, gnero Morbillivirus, con una forma esfrica de 100 a
250 nm de dimetro. Tiene ARN como m aterial gentico, el cual est incluido en una
nucleocpside, que a su vez est rodeada por una cubierta de la cual se desprenden dos tipos de
protenas: hemaglutinina y protena de fusin, que intervienen en la entrada a clulas permisivas.
El virus de sarampin es sensible a las variaciones de temperatura, humedad e iluminacin y se
inactiva con la mayora de los agentes desinfectantes. El hombre es el nico ser susceptible
aunque algunos monos pueden padecer infecciones subclnicas que generan anticuerpos. El virus
puede cultivarse en clulas de rin humano y de mono, en las que induce dos clases de efecto
citoptico: formacin de sincicios con clulas gigantes multinucleadas y transformacin fusiforme
de clulas poligonales. EPIDEMIOLOGA La enfermedad adopta un curso endmico-epidmico en
las poblaciones con ms de 300,000 habitantes; al nivel basal de casos durante el ao, se agregan
los picos estacionales en invierno y primavera que alcanzan cifras mximas cada dos a tres aos y
una elevacin an mayor cada 10 a 15 aos. Por carecer de reservorios o de portadores, el
sarampin, para mantener la endemia, debe disponer de individuos susceptibles cada 14 das
(lapso infectante desde la iniciacin) 26 casos consecutivos por ao. Este nmero es el mnimo
en condiciones ideales de transmisin. En la prctica, la infeccin es mucho menos regular, por lo
que el nmero mnimo de habitantes para sostener la existencia de sarampin debe ser de varios
centenares de miles. En una poblacin con la masa crtica suficiente, las epidemias de sarampin
aparecen cuando se tiene un mnimo de 40% de susceptibles. El sarampin es altamente
contagioso: basta el contacto de pocos minutos para contraer la enfermedad a travs de las
gotitas de jlgge procedentes de las secreciones nasofarngeas de los enfermos al hablar, toser y
estornudar. Las tasas de ataque son las ms elevadas entre las enferm edades contagiosas del
hombre; en una epidemia de Groenlandia, en 1951, se contagiaron 99.9%, y en 1962,99.7%. En la
epidemia de las Islas Faroe, en 1846, no enfermaron slo las personas que haban padecido
sarampin 65 aos antes. En 1959 un marino con sarampin en la fase prodrmica desembarc en
Tristan de Cunha y cuatro semanas despus haban enfermado todos los habitantes de la isla. El
periodo de incubacin es de 7 a 14 das y el periodo de contagiosidad se inicia poco antes de la
aparicin de los sntomas prodrmicos y se prolonga hasta 5 das despus de que aparece el
exantema. 414 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ Antes de la era vacunal, los brotes
epidmicos de sarampin generalmente se iniciaban en los preescolares asistentes a guarderas o
a jardines de nios en donde contraan la enfermedad y la llevaban al medio familiar donde
infectaban a los hermanos menores. Actualmente, en los pases que han eliminado al sarampin
gracias a sus altas coberturas de vacunacin, ios brotes epidmicos generalmente incluyen pocos
casos y se inician en adultos jvenes no vacunados o vacunados una sola vez en la infancia, que
trabajan en sitios donde estn en contacto con viajeros enfermos. Con el uso generalizado de la
vacuna, se registr en todos los pases un descenso de la morbilidad y la mortalidad. En Amrica se
registra un descenso importante de la morbilidad entre 1990 (ao del ltimo gran brote
epidmico) y 1996; en 1997 se registr un brote epidmico, sensiblemente menor al de 1990, pero
que persiste en el 2002, en varios pases sudamericanos (figura 37-1). El sarampin se considera
eliminado del pas, ya que despus de cuatro aos sin casos, los pocos que han aparecido se
debieron a virus procedentes de otros pases. En M xico, com o en otros pases, los registros
epidem iolgicos antes de la era vacunal reportaban epidemias cada dos aos, periodo en el que
se acumulaban nios susceptibles, con tasas de ataque ms elevadas en lactantes y preescolares;
una encuesta serolgica de 1971 practicada en nios de la Ciudad de Mxico demostr que una
proporcin muy alta de nios, ms del 60%, se infectaban antes del ao de edad. El desarrollo de
campaas de vacunacin con coberturas crecientes a partir de 1973 redujo la magnitud de los
brotes epidmicos y adems ampli el periodo interepidmico a cinco aos. Sin embargo, la
pandemia de 1990 sorprendi a Mxico con bajas coberturas de vacunacin, registrndose cerca
de 70,000 casos y un nmero probablemente mayor de enfermos no reportados; las tasas de
morbilidad y mortalidad fueron mayores en los nios menores de cinco aos y particularmente en
los menores de uno: se registraron 5,899 defunciones, con tasa de mortalidad en los menores de
un ao de 58.7 por 100,000 habitantes y de 34.8 en los de 1 a 4; en los mayores las tasas fueron
sensiblemente menores (entre 4.9 y 0.07). A partir de entonces se reforzaron las campaas de
vacunacin con coberturas superiores a 95% en los nios de 1 a 4 aos. Entre 1997 y 1999 no se
registraron casos. En el ao 2000 se identificaron tres brotes, con pocos casos cada uno (30 en
total ) tal como sucede en poblaciones con altas coberturas de vacunacin. En el 2001 y 2002 no
se reportaron casos, sin embargo, en el 2003 y 2004 se registraron 44 y 64 casos respectivamente
(figura 37-2). En el Instituto Mexicano del Seguro Social durante el 2004 el 62%o de los casos se
presentaron en poblacin de 15 y ms aos y 20.7% en el menor de 1 ao (figura 37-3).
PATOGENIA Robbins propuso el siguiente esquema patognico: el virus llega por el aire a la
mucosa nasofarngea en donde se reproduce e invade los ganglios cervicales regionales;
posteriormente se produce el primer episodio de viremia que lleva a el virus a los rganos
linfoides y al epitelio del sistema respiratorio en donde se reproduce de nuevo y aparecen 200,000
180,000 160,000 140,000 g 120,000 co o 100,000 80,000 60,000 40.000 20.000 0 1990 1992
1994 1996 1998 Aos 2000 2002 2004 a R m n a i FIGURA 37-1. Casos de sarampin en las
Amricas. 1990-2004. Fuente: Boletn epidemiolgico OPS. SARAMPIN 415 Fig .37-2. Casos de
sarampin y dosis aplicadas de vacuna antisarampin en Mxico. 1945-2000. Fuente: Direccin
General de Epidemiologa. SSA. Consejo Nacional de Vacunacin. 1965 Casos 1975 1980 1985 1990
1 I Dosis aplicadas 1995 2000 2004 clulas gigantes en los das tercero a quinto postinfeccin. El
sexto da acontece la viremia secundaria y el sptimo da se inician las lesiones en la piel. En el
decimoprimer da se presentan los prdromos (fiebre, malestar general, tos y catauo culo-nasal).
El decimocuarto da aparece la erupcin y en el decimoquinto se pueden titular anticuerpos
sricos; simultneamente desaparece la viremia y disminuye el contenido viral en los rganos
infectados. El decimosptimo da se aprecia mejora del cuadro clnico y se inicia la desaparicin
del exantema. ANATOMA PATOLGICA Las lesiones iniciales consisten en hiperplasia del tejido
linfoide en las amgdalas, el intestino, la trquea, los bronquios y el bazo, entre otros. Aparecen
clulas gigantes multinucleadas en las que se distinguen dos clases: las epiteliales y las
reticuloendoteliales en los rganos linfoides; estas clulas llegan a contener 100 ncleos y tienen
cuerpos de inclusin intranucleares e intracitoplsinicos. En el rbol respiratorio muchas clulas
epiteliales pierden los cilios y dejan de secretar moco. Las lesiones cutneas em piezan con
proliferacin endotelial de los vasos superficiales; hay infiltracin mononuclear y necrosis hialina
del epitelio perivascular. Las manchas de Koplik representan reas de necrosis epitelial sobre un
fondo de infiltracin mononuclear de las glndulas submucosas; no son sitio de replicacin viral.
En el aparato respiratorio superior y en los bronquios, numerosas clulas pierden los cilios y la
capacidad para secretar moco; en el ncleo y el citoplasma se encuentran inclusiones eosinfilas.
En la complicacin neumnica del recin nacido o de los pacientes con inmunodeficiencias
celulares, aparecen las clulas gigantes en las paredes alveolares. En la encefalitis se observan
hemorragias petequiales y congestin, pero la lesin fundam ental consiste en desm ielinizacin
de la substancia blanca, infiltracin perivascular linfoplasmocitaria y proliferacin de la microglia.
MANIFESTACIONES CLNICAS La evolucin clnica del sarampin se divide en dos etapas:
preeruptiva y eruptiva. Fase preeruptiva El sarampin se inicia con una fase denominada
prodrmica (en relacin al exantema) y durante ella aparece liebre elevada que puede mostrar
una remisin intermedia: malestar general; catarro culo-nasal y tos seca. La conjuntivitis casi
siempre es palpebral; en los casos graves hay zonas hemorrgicas en el pipado inferior (lneas de
Stimson). En 50% a 80%o de los casos se encuentran las manchas de Koplik que consisten en
pequeos puntos blancos de 1 a 2 mm rodeados de eritema en la cara interna de las mejillas a la
altura del segundo molar; al principio son escasos pero aumentan rpidamente en nmero y
pueden llegar a ser confluentes. Suelen desaparecer al tercer da de haber brotado el exantema.
Otras dos formas de enantema son: (1) los puntos rojos en la faringe que luego se confunden con
la congestin farngea, y (2) los puntos blancos o grisceos de 1 mm de dimetro sobre las
amgdalas (manchas de Hermann). 416 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ 100 80 60 40
20 2 0 04 41.4 20.7 20.7 13.8 H 3.4 __.CTj ... Aos de edad Aos de edad ) presentaron
convulsiones por la fiebre, y de 318 con trazo anormal, 34 (11%) tuvieron convulsiones durante la
fase febril. Una complicacin del sarampin benigno es el deterioro del estado nutricional
traducido en balance nitrogenado negativo, disminucin de los niveles de la albmina srica y
empeoramiento de un estado previo de desnutricin. Viteri y Bhar realizaron estudios de balance
nitrogenado en nios con sarampin natural y en vacunados con la cepa Schwarz; los resultados
demostraron que en el caso del sarampin, las prdidas de nitrgeno pueden llegar hasta 160
mg/kg/ da. Durante la infeccin la prdida total mxima puede ser hasta 13% de la protena
corporal; a pesar de recibir ms de 300 mg de N/kg/da. La retencin nitrogenada disminuye
ostensiblemente cuando la fiebre es mayor de 39C. Los vacunados m ostraron prdidas de cerca
de la m itad comparativamente a los que padecieron el sarampin natural. COMPLICACIONES La
naturaleza y la frecuencia de las complicaciones en el sarampin se conocen gracias a la encuesta
realizada por Miller en Inglaterra y Gales en 1963. Abarc 47 condados en donde ocurrieron
341,961 casos de los que fueron estudiados 52,992 pacientes en los que hubo 98.6% de menores
de 15 aos. Las complicaciones del rbol respiratorio (neumonas, bronquitis graves, bronquiolitis
y laringitis) se presentaron en 38/1,000 pacientes; las otitis medias fueron registradas en 25/1,000
y los trastornos neurolgicos en 4/1,000 (las encefalitis en 1/ 1,000). Catorce por ciento de las
complicaciones obligaron a la hospitalizacin. La frecuencia de las complicaciones disminuy al
avanzar la edad; as, la tasa en los menores de un ao fue de 84/1,000, a los 2 aos result de 67.3
y entre los 10 y 14 aos, de 42.8. Por otra parte los enfermos con sarampin grave tienen 10 veces
ms complicaciones como lo demostr Tidstrom al analizar .las ocurridas en los 4,874 casos de
sarampin internados en los hospitales de Copenhague durante 1948- 1962, de los cuales 94%>
fueron menores de 15 aos; los resultados fueron: 1,268 neumonas (260/1,000); otitis medias,
861 casos (177/1,000); laringitis aguda 203 casos (42/1,000); encefalitis aguda 68 casos (14/1,000)
y 58 meningitis linfocticas (12/1,000). En las neumonas hay que distinguir las neumonas con
clulas gigantes que se presentan en nios recin nacidos, en algunas inmunodeficiencias
congnitas, en leucemias o en pacientes bajo tratamiento con inmunosupresores. En ellos, el
sarampin puede evolucionar sin exantema y la mortalidad alcanza cifras de 80% a 100%> a pesar
de la administracin de globulina gamma. Por otra parte en un porcentaje substancial de los casos
se presentan bronconeumonas agregadas de origen bacteriano; la aparicin tarda del cuadro
clnico y la leucocitosis pueden orientar al diagnstico de superinfeccin bacteriana. La exploracin
radiogrfica del trax revela infiltrados en proporciones que pueden ir de 20% a 80% segn
distintas series. Las otitis y las laringitis aparecen antes que se termine la erupcin; son ms
frecuentes en los nios menores de 4 aos y en ellos la persistencia de la fiebre ms all del tercer
da de erupcin debe alertar respecto a la complicacin tica. Las bacterias que ms comnmente
intervienen son: S. pneumoniae, H. ifluen7_ae y estafilococos. Las complicaciones ms temidas
son las encefalitis; su frecuencia vara segn los autores pero se acepta que el promedio es de una
encefalitis por mil casos de sarampin. No hay relacin entre la gravedad del cuadro clnico y la
tasa de encefalitis as como el grado de recuperacin a largo plazo. La m ortalidad vara de 10%> a
30%> y 4/10 supervivientes quedan con secuelas neurolgicas. Es posible que un proceso de
hipersensibilidad hacia protenas virales y del propio husped participen en el desencadenamiento
del proceso a nivel cerebral, ya que existe desmielinizacin, gliosis e infiltracin de macrgafos en
la periferia de los vasos. El cuadro clnico se inicia uno a ocho das despus del exantema
(promedio cinco das). Siempre hay trastornos de conciencia que pueden llegar al coma o al
delirio; convulsiones y trastornos psquicos en casi la mitad de los episodios; alteraciones motoras
(paresias) en la tercera parte; y problemas de la marcha o movimientos anormales en la cuarta
parte. En el LCR hay pleocitosis por linfocitos y se puede demostrar la presencia de derivados de la
mielina. Sarampin y encefalitis esclerosante subaguda La encefalitis esclerosante subaguda es
una entidad que ocurre en nios, adolescentes o adultos jvenes, cinco a siete aos despus de un
cuadro de sarampin del que hubo recuperacin completa. La posible relacin con el sarampin la
han dado 418 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ los siguientes hallazgos: (1) el ttulo de
anticuerpos sricos (tipo IgG) contra sarampin es muy elev ado: son comunes niveles del orden
de 1:1,000 ms; (2) en el lquido cefalorraqudeo se encuentran ttulos altos de anticuerpos de
tipo IgG; (3) mediante tcnicas de inmunofluorescencia se pueden demostrar antgenos del
sarampin en el cerebro; (4) por microscopio electrnico se encuentran cuerpos de inclusin y
estructuras semejantes a la nucleocpside de los Morbillivims en el cerebro de esos enfermos; (5)
se ha podido cultivar el virus del sarampin de biopsias cerebrales de pacientes con la encefalitis
subaguda; (6) se ha demostrado mediante reaccin de polimerasa en cadena (PCR) ARN viral en
neuronas, astrocitos, oligodendrocitos y clulas endoteliales; y (7) se ha logrado transferir la
enfermedad a hurones y a monos rhesus. La clula infectada no sintetiza la protena M del virus
del sarampin y, por tanto, no hay ensamble de partculas completas, pero s la produccin de
otros antgenos que se acumulan dentro de la clula, destruyndola gradualmente y liberndolos
al medio, lo cual lleva a la produccin de anticueipos contra todos los antgenos virales excepto la
protena M. Se produce una situacin paradjica con un virus infectante intraceluar en un medio
de altas concentraciones de anticueipos. Sarampin y tuberculosis La aparicin del sarampin en
un enfermo con tuberculosis pulmonar conduce a un agravamiento; en otros casos activa una
tuberculosis latente o provoca un estado de hipoergia cutnea a la tuberculina o sus derivados,
que puede llegar a la anerga. Si los pacientes se encuentran bajo tratamiento, el efecto agravante
disminuye y para algunos tisilogos no tiene consecuencias de importancia prctica. La epidemia
de sarampin en Groenlandia durante 1951 es ilustrativa al respecto. En la poblacin de Narsaaq,
352 personas fueron examinadas radiogrficamente el mes de abril, habindose encontrado 58,
con infiltrados probablemente tuberculosos. En mayo ocurri una epidemia de sarampin que
atac a todos los habitantes y cuando se practic un examen clnico-radiolgico-bacteriolgico en
septiembre del mismo ao se encontr lo siguiente: 8/58 tuberculosos haban muerto;
aparecieron infiltrados en 19 personas que no los tenan en abril y en 13/19 se aisl M.
tuberculosis del esputo. El mecanismo del efecto nocivo muy probablemente no es nico; la
desaparicin de la reactividad cutnea se acompaa de disminucin en el nmero de linfocitos y
de su reactividad a los antgenos especficos, as como una menor respuesta a mitgenos
inespecfcos como la fitohemoaglutinina. Lo anterior indica deficiencias en la inm unidad celular
tim odependiente que es bsica en el control de ia tuberculosis. El deterioro del estado nutricional
y las infecciones bacterianas agregadas facilitan el agravamiento y la diseminacin de la lesin
preexistente. Sarampin y diarrea El deterioro de los mecanismos inmunolgicos y del estado de
nutricin en los enfermos de sarampin, se traduce tambin por mayor mortalidad por
enfermedades infecciosas y particularm ente por enferm edades diarreicas. Est demostrado que
la vacunacin con altas coberturas puede dism inuir sensiblem ente las tasas de m ortalidad por
infecciones intestinales. Sarampin y embarazo En las cuatro epidemias de Groenlandia durante
1950-1960, de un total de 138 embarazadas que padecieron sarampin durante la gestacin, no
hubo malformaciones congnitas en los productos, a pesar de que 50 embarazadas padecieron la
enfermedad en el primer trimestre. Por otra parte, en el grupo se encontraron 16.7% de partos
prematuros. En una epidemia con 11,000 casos de sarampin, de siete mujeres gestantes en el
primer trimestre, se encontr un aborto, un nio con sndrome de Down y un sordo. En EUA
durante los aos 1988-91 algunas mujeres embarazadas sufrieron la infeccin resultando en
diversos grados de enfermedad en los productos. DIAGNSTICO El diagnstico se establece en la
gran mayora de los casos sobre bases epidemiolgicas y clnicas, por ejemplo: ausencia de
inmunizacin, antecedente negativo de sarampin, contacto con un caso probado, sarampin en
la comunidad vecina y exantema caracterstico. En los estudios de Snyder, se encontr un
porcentaje considerable de errores; as, de 100 nios con antecedentes de haber padecido
sarampin, 17 no tuvieron anticuerpos en el suero y 54/213 sin antecedente de sarampin
resultaron serolgicam ente positivos. El inteirogatorio ms intencionado de esos casos revel que
una tercera parte haban recibido previamente globulina gamma debido a contacto con casos de
sarampin y probablemente desarrollaron la infeccin (sin enfermedad) que dej inmunidad
permanente. El contacto con un caso de sarampin es decisivo; basta la convivencia por pocos m
inutos para tran sm itir la enfermedad; la existencia de un caso de sarampin en fase prodrmica,
en la guardera o en el jardn de nios, es suficiente para iniciar un brote epidmico. Durante la
fase prodrm ica, la presencia de catarro oculonasal, fiebre y las manchas de Koplik, amn de los
datos epidemiolgicos permiten aclarar el diagnstico y predecir la aparicin del exantema.
Cuando no se presentan todos los elementos caractersticos es preciso establecer el diagnstico
diferencial con otras entidades como la rubola, las infecciones por enterovirus, adenovirus,
enfermedad de Kawasaki y otras. En la fase eruptiva, es necesario hacer la distincin con
escarlatina, exantema sbito y erupciones por medicamentos. En la fase prodrmica se pueden
encontrar clulas gigantes multinucleadas en el frotis de las secreciones nasofarngeas y durante
ese lapso los leucocitos tienden a disminuir a expensas de los neutrfilos y los eosinfilos. En los
casos graves observados en Kenya, la excrecin de las clulas SARAMPIN 419 gigantes, a partir
de la nasofaringe, se puede prolongar hasta cuatro semanas despus de aparecida la erupcin. La
deteccin de antgenos de sarampin por medio de la tcnica de inmunofluorescencia indirecta
puede realizarse en este tipo de muestras. El diagnstico serolgico puede hacerse por tcnicas de
inhibicin de la hemoaglutinacin por incremento en 4 veces en el ttulo en dos muestras de suero
durante la fase aguda y de convalecencia, adems por seroconversin al determinar IgG especfica
en muestras similares o por determinacin de IgM especfica por medio de anlisis
inmunoenzimtico durante la fase aguda. El virus puede cultivarse en lneas celulares de rin y de
amnios humano o en clulas de rin de mono. El material para cultivo puede ser el exudado
farngeo, la secrecin conjuntival, la sangre o la orina, sin embargo esta tcnica diagnstica se
reserva para pacientes inmunodefcientes con sospecha de infeccin con deficiente respuesta
serolgica. TRATAMIENTO No hay tratamiento especfico y en general la conducta expectante, de
soporte y vigilancia da los mejores resultados. El descubrim iento y tratam iento oportuno de las
complicaciones, debe ser un objetivo bsico en la vigilancia de los pacientes con sarampin. En los
casos que presenten complicacin como otitis media o neumona, el tratamiento de eleccin es un
antibitico betalactmico durante 7-10 das. PRONSTICO El sarampin es ms grave en los
lactantes y preescolares que en los escolares y en los adultos jvenes: las tasas de morbilidad y de
letalidad pueden ser varias veces ms elevadas en los prim eros. Tambin es ms grave en
desnutridos, sujetos con inm unodeficiencias, con padecimientos malignos particularmente la
leucemia o sometidos a tratamientos con esteroides o inmunosupresores. PREVENCIN Las
medidas de aislamiento son intiles, ya que la diseminacin se realiza en la fase prodrmica, en la
que las manifestaciones clnicas pueden pasar inadvertidas para los familiares y aun para muchos
mdicos. Los pacientes son infectantes desde la iniciacin del periodo prodrmieo o catarral hasta
cinco das despus de la aparicin del exantema. Inmunizacin pasiva La inmunizacin pasiva en el
sarampin la inici desde el siglo pasado Weisbecker, quien utiliz suero de convalecientes; sin
embargo, fueron Nicolle y Conseil, en 1918, los que generalizaron el empleo del suero de
convalecientes en la prevencin y atenuacin del sarampin. Actualmente se utiliza la
gammaglobulina a 16.5% (165 mg/ml) para aplicar por va intramuscular nicamente, que
contienen por lo menos 98% de IgG. Su indicacin en sarampin es la prevencin en susceptibles
expuestos cuando se aplica en los primeros cinco das despus del contacto; la dosis (nica) es de
0.25 ml/kg de peso, pudiendo incrementarse la dosis a 0.5 ml/kg en pacientes inmunodefcientes
(mximo 15 mi). Inmunizacin activa Enders y cois, aislaron de un paciente llamado Edmonston
una cepa de virus del sarampin que despus de cultivo en rin y amnios humano, mostr menos
virulencia en monos cynomolgus sin desmedro de la produccin de anticuerpos. El proceso de
atenuacin condujo a la cepa denominada Edm onston B, que fue la prim era em pleada para la
vacunacin con virus vivo atenuado; sin embargo, la mitad de los vacunados mostraban fiebre
superior a 39.5C y en 30 a 40% de los casos una erupcin morbiliforme, amn del ataque al
estado general. La obtencin de virus ms atenuados y en especial la cepa Schwarz ha permitido el
d esarrollo de vacunas eficaces con produccin de anticuerpos en por lo menos 97% de los nios o
adultos vacunados despus del primer ao de vida; antes de los 12 meses el porcentaje de
seroconversin es de 86%o. En nuestro pas durante casi treinta aos se utiliz la cepa
EdmonstonZagreb con porcentajes de seroconversin arriba de 97%. La edad ptima para la
vacunacin es a los 12 meses de edad, con una respuesta de seroconversin de 97%, debiendo
aplicarse una dosis de refuerzo a los 6 aos, antes del ingreso a la escuela primaria. Hasta hace
algunos aos se pensaba que los ttulos de anticuerpos en niveles protectores persistan durante
toda la vida, sin embargo los brotes ocurridos en diversos pases a finales del siglo pasado, que
afectaron un gran nmero de adolescentes y adultos jvenes ya inmunizados, hicieron evidente la
necesidad de aplicar refuerzos durante la adolescencia y quiz durante toda la vida de los
individuos, una vez que no existen casos en la comunidad que induzcan una reaccin anamnsica
natural. No se recomienda la inmunizacin regular en nios menores de 12 meses debido a la
posible interferencia por la transferencia pasiva de anticueipos matemos durante la gestacin. En
caso de situaciones especiales como brotes en la comunidad, pueden vacunarse los mayores de 9
meses sin embargo debern recibir la inmunizacin regular a los 12 meses. En la actualidad se
aplica asociada a otras vacunas con virus atenuados, que son: rubola y parotiditis (MMR). Esta
vacuna est contraindicada durante el embarazo, en pacientes con leucemias, linfomas,
inmunosupresin prolongada por administracin de corticosteroides, antimetabolitos, agentes
alquilantes, radiaciones ionizantes, suero antilinfoctico, tuberculosis activa e infecciones graves de
las vas respiratorias. De los efectos colaterales estn los siguientes: fiebre entre el 5o y 12o das
postaplicacin en el 10%, exantema en el 5%> y encefalitis o encefalopata, en 1.16 casos/milln
de dosis, 420 INFECTOLOGA CLNICA KUMATE-GUTIRREZ de los cuales existe recuperacin sin
anormalidades aparente en el 38%. Recientemente se ha asociado a la vacuna MMR con
fenmenos de autismo, sin embargo no existe evidencia cientfica hasta el momento que'soporte
tal asociacin. Inmunizacin despus de contacto La aplicacin de vacuna con virus vivos
atenuados dentro de las 72 horas posteriores al contagio puede prevenir la enfermedad y se
recomienda como medida preventiva en lugar de la aplicacin de globulina gamma, en los
mayores de un ao. BIBLIOGRAFA Amason, B. G. W.: Mltiple sclerosis: Current conce