TRASTORNO DE PNICO CON AGORAFOBIA. CASO CLNICO.

Angel Roberto Gallardo; Carlos Ramn Rozados; Mara Rosa Bertoni.

RESUMEN:

Se trata de un tpico caso de Trastorno de Pnico (TP) con Agorafobia, que presenta
caractersticas generales del mismo (factores etiopatognicos, rasgos clnicos, comorbilidad,
criterios diagnsticos, curso clnico y seguimiento, y tratamiento), y particulares (grave y crnico
deterioro en muchos aspectos de su Calidad de Vida, debido principalmente a la poca importancia
dada por la Asistencia Primaria, traducida en la realizacin de monoterapia, y en la falta de
derivacin precoz al Especialista para la realizacin del tratamiento racional: adecuado al paciente);
lo que obliga a la continuacin de futuros estudios que determinen las causas concretas de las
crisis panicosas y poder as lograr un tratamiento ideal para erradicarlas y mejorar as la tan
preciada calidad de vida de los futuros pacientes.

Introduccin

Nuestro inters en investigar sobre este tema, radica en la existencia, en un fichero profesional de
uno de nosotros, de la Historia Clnica de un paciente con diagnstico de Trastorno de Pnico con
Agorafobia. Luego de deambular por distintos servicios mdicos, y previa realizacin de
exhaustivos estudios clnicos en bsqueda de patologa orgnica que resultan negativos, el
paciente es encuadrado como "enfermo funcional", lo que lo lleva a mayor confusin y frustracin
por drsele poca importancia y solucin adecuada a su padecer. Esto le trae como consecuencia
entrar en un estado de "inferioridad de condiciones" para enfrentar las situaciones de la vida diaria,
que lo lleva a querer superar con la ingesta de alcohol. El tratamiento psiquitrico especializado
que realiza durante casi todo un ao (1999) le permite mejorar su calidad de vida; abandonndolo
voluntariamente a fines del mismo ao, ignorndose su posterior evolucin.

Esto nos lleva a plantearnos el problema de la necesidad de conocer en detalle las caractersticas
ms importantes del Trastorno de Pnico, para poder as aplicar dichos conocimientos en el futuro,
en ste o en otros casos similares.

Conviene aclarar que ste junto con la Agorafobia ocupa el primer lugar dentro de los Trastornos
de Ansiedad (TA); la Fobia Social (FS) el segundo, y la Fobia Especfica (FE) el tercero. Los
Trastornos de Ansiedad, como enfermedad mental, a escala mundial figuran en tercer lugar; luego
del Alcoholismo (de escasa consulta) en el primero, y la Depresin (de elevada consulta) en el
segundo. Posiblemente en los prximos aos, los Trastornos de Ansiedad estn desplazando a la

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Depresin.

Trastorno de Pnico, con y sin Agorafobia

Definicin: Pnico o Crisis de Angustia es una "Crisis de Ansiedad intensa y aguda, de carcter
espordico que se asocia a sentimientos de terror sobrecogedores y de descarga del Sistema
Nervioso Autnomo (SNA)"*.

La palabra Pnico tiene su origen etimolgico en el Dios menor Pan (de paein, pastar), de la
mitologa grecorromana; se lo representaba como un nio solitario, muy feo, con piernas de cabra,
orejas puntiagudas y cabello ensortijado; viva en una caverna y tocaba la flauta mientras paseaba
solo por los bosques, ya que era el Dios de pastores y rebaos; y a los que se le acercaban los
asustaba profiriendo un grito aterrador.

El trmino Agorafobia (del gr. agora, plaza del mercado; phobos, miedo) aparece en 1871 para
describir el miedo de los pacientes a aventurarse solos en lugares pblicos.

Historia: Si bien encontramos publicaciones remotas (Dr. Jakob Mendes Da Costa, en 1871
describe el sindrome de corazn irritable en soldados de la guerra civil americana; Westphal en
1872; Freud, desde 1895 cita la Neurosis de Ansiedad debida a las guerras mundiales; etc.) de
casos emparentados con este trastorno, su fenomenologa comienza a partir de las observaciones
clnicas del psiquiatra norteamericano Donald Klein, en 1964; fue formalmente reconocida como
entidad por los Criterios Diagnsticos de Feighner, en 1972; e incluida en la nomenclatura
psiquitrica de la APA (con categora diagnstica) en: DSM-III (1980), DSM-III R (1987), DSM-IV
(1994), y recin por la OMS en la CIE-10 (1992).

Etiologa: En ella debemos distinguir tres factores (cada uno de ellos no invalida a los dems, sino
que se encuentran imbricados de distinta manera segn el paciente):

Factores Genticos y Hereditarios.

Factores Predisponentes: -Caractersticas de los Padres -Personalidad Previa.

Factores Desencadenantes.

-Factores Genticos: si bien hay estudios que difieren en los hallazgos obtenidos, la mayora
coincide en la importancia de estos factores (principalmente en la especificidad de la transmisin
gentica, por un gen de locus dominante y alta penetracin, de algunos TA), los que determinaran
la anormalidad de ciertas funciones en la neurotransmisin; por ello parece importante la herencia
en los graves casos en los que coexiste con Agorafobia.

-Factores Biolgicos: es decir anormalidades biolgicas en la estructura y funcionamiento

cerebrales. Como ser: disrregulacin de los sistemas nerviosos central y perifrico (p.ej.:

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incremento del tono simptico, adaptacin lenta a la repeticin de estmulos y respuesta excesiva a
estmulos moderados; o anomalas en el funcionamiento neuroendocrino). Los Neurotransmisores
principalmente implicados son: Noradrenalina, Serotonina y GABA; adems de Neuropptidos tales
como la Colecistoquinina (CCK), el Neuropptido Y (NPY), y la Hormona Hipotalmica Liberadora
de ACTH CRF; fundamentalmente: las neuronas noradrenrgicas del Locus Coeruleus
(modulara las respuestas del SNA; Simptico, alerta o alarma; Parasimptico, calma o reposo) de
la regin dorsolateral de la protuberancia y serotoninrgicas del ncleo del rafe medio del tronco,
se proyectan al Sistema Lmbico (probable gnesis de la Ansiedad Anticipatoria), y al Crtex
Prefrontal (posible responsable de la Evitacin Fbica).

Nota: estudios de Imagen Cerebral revelaron en estos pacientes: funcionamiento patolgico de los
lbulos temporales, principalmente del hipocampo; atrofia cortical temporal derecha; y mala
regulacin del flujo sanguneo cerebral (incremento asimtrico: derecho ms que izquierdo, p.ej.).

-Factores Psicosociales: --Teoras Psicoanalticas: de acuerdo con la teora clsica de la ansiedad,

la seal de ansiedad es generada por experiencias contemporneas similares a previos escritos
que amenazan al ego y despiertan conflictos inconscientes no resueltos. Esta teora no sera
incompatible con las teoras biolgicas.

--Teoras Conductuales o Comportamentales: proponen que el pnico es una respuesta aprendida,

por imitacin de la conducta de los padres, o por el condicionamiento clsico (un primer ataque de
pnico desencadena la evitacin agorafbica). A veces las crisis son desencadenadas por
estmulos internos (p.ej. por palpitaciones despus de una mnima situacin de estrs).

--Teoras Cognitivas: sostienen que el temor que se presenta durante el ataque, es en realidad una
respuesta emocional a un grupo especfico de sensaciones corporales (Clark 1986) (relacin entre
sntomas somticos y cogniciones distorsionadas, A. Beck, 1985).

--Teoras del Desarrollo: p.ej., la Ansiedad de Separacin durante la niez, explicara la Agorafobia.

-Factores Predisponentes: --Caractersticas de los Padres: poco comprensivos, menos clidos,

sobreprotectores (principalmente la madre), aprensivos, pesimistas, injustos, castigadores,
hipercrticos, distantes afectivos con menor aliento al desarrollo personal y la autonoma,
generadores de carga culpgena.

--Personalidad Previa: en un estudio, si bien el 50% de los pacientes se declar normal, acotaba
adems las siguientes caractersticas en orden decreciente de frecuencia: ansiedad, dependencia,
inmadurez, timidez, aprensin, inseguridad, depresin, obsesin e hipocondra.

-Factores Desencadenantes: Acontecimientos Previos (en los 12 meses precedentes al primer

ataque): muerte paterna, enfermedad o muerte de algn allegado, conflicto de pareja, nacimiento
de un hijo, aborto provocado, problema socioeconmico, mudanza, embarazo, etc. (Faravelli,
1985).

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Patogenia: Modelos experimentales (como la administracin intravenosa de lactato sdico y la
respiracin de una mezcla de dixido de carbono del 5 al 35 %, que desencadenan la enfermedad
en los pacientes) como estudios clnicos, permiten determinar la gran importancia neuroqumica de
los tres principales sistemas neurotransmisores (serotoninrgico que regula al noradrenrgico, y el
sistema GABA) y neuroanatmica (lmbico, paralmbico y cortical). Es decir que para la
neurobiologa no existe zona del cerebro que no est implicada en esta enfermedad.

Con fines didcticos podramos aseverar la existencia de "tres cerebros":

-Cerebro Interno o Lmbico (de funcin vital, posiblemente genere Ansiedad Anticipatoria), con sus
centros principales: amgdala (funcin de alarma), hipocampo, rea septal, corteza orbitaria
posterior, tubrculo olfatorio, ncleo acumbens, rea preptica, sustancia innominada, hipotlamo
(funcin neuroendocrina), cuerpo mamilar, subculum, presubculum, ncleos talmicos (anterior
dorsal y dorso medial).

-Cerebro Intermedio o Paralmbico (de funcin valorativa), con sus regiones principales: corteza
orbitaria anterior, corteza temporal basolateropolar, ncleo dorso medial del tlamo, putamen
ventral, cola del ncleo caudado.

-Cerebro Externo Lateral (de funcin intelectual) (posiblemente el responsable de generar la

Evitacin Fbica).

Es decir que, ante una sensacin del mundo exterior (captada por los exteroceptores: vista, odo,
etc.) o interior (interoceptores), la informacin a travs de las vas de transmisin naturales, por la
mdula accede al tlamo (estacin obligada de todas las sensaciones) quien, previa calificacin las
enva a la corteza y vas de asociacin. Resumiendo: ante una sensacin corporal, el SNC: primero
identifica, luego relaciona, ms tarde compara, y finalmente valora (es aqu donde el panicoso falla;
mal valora, emite un falso juicio). Por ello lo que nos diferencia de los animales es nuestra propia
Corteza Prefrontal con una funcin mnsica distinta, llamada funcin cronomnsica, indispensable
para evitar conflictos. Grey (en 1982) cita, en su libro Psicologa del Miedo y del Estrs, cuatro tipos
de procesar el Peligro, con su correspondiente conducta y sustrato neural: 1) Peligro Cierto
Inmediato = Lucha o Paralizacin = Sistema Lmbico; 2) Peligro Cierto Mediato = Escape Directo =
Sistema Lmbico; 3) Peligro Potencial Sin Conflicto = Evitacin Activa = Sistemas Lmbico y
Paralmbico; 4) Peligro Potencial Con Conflicto = Evaluacin de Riesgo, Inhibicin Conductual,
Ansiedad = Sistema Lmbico y Corteza Prefrontal. En los tres primeros lo fundamental es la funcin
de alarma de la amgdala. El ltimo es propio del ser humano.

Criterios Diagnsticos DSM-IV: Para el Trastorno de Angustia con o sin Agorafobia:

A- Se cumplen (1) y (2):

(1) Crisis de Angustia (ataque de pnico, panick attack) inesperadas, recidivantes: aparicin
temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaado de cuatro (o ms) de los siguientes
sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 min. :

1- palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca 2- sudoracin 3-

temblores o sacudidas 4- sensacin de ahogo o falta de aliento 5- sensacin de atragantarse 6-
opresin o malestar torcico 7- nuseas o molestias abdominales 8- inestabilidad, mareo o
desmayo 9- desrrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno

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mismo) 10- miedo a perder el control o volverse loco 11- miedo a morir 12- parestesias (sensacin
de entumecimiento u hormigueo) 13- escalofros o sofocaciones.

(2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes (o ms) de uno (o ms) de los
siguientes sntomas: a- inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis (Ansiedad
Anticipatoria) b- preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej. :
perder el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco", miedo a desmayarse) c- cambio
significativo del comportamiento relacionado con las crisis.

B- Ausencia o presencia de agorafobia:

I- Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar

difcil (o embarazoso) o donde en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o ms o
menos relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no disponerse
de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones
caractersticas, entre las que se incluyen: estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer
cola, pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o automvil.

Nota: Considerar el diagnstico de Fobia Especfica si el comportamiento de evitacin se limita a

una o pocas situaciones especficas, o de Fobia Social si tan solo se relaciona con acontecimientos
de carcter social.

II- Estas situaciones se evitan (p.ej., se limita el nmero de viajes), se resisten a costa de un
malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o sntomas
similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

III- Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno mental.

C- Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej.,
drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p.ej., hipertiroidismo).

D- Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental,
como Fobia Social o Especfica, TOC, Trastorno por Estrs Postraumtico (TSPT) o por Ansiedad
de Separacin.

Rasgos Clnicos: Se trata de una enfermedad crnica o recurrente que presenta una alta tasa de
Prevalencia a lo largo de la vida; que ira segn distintos autores, desde 2,9 % (Bland, Canad
1988) hasta 6,9 % (Canino, Puerto Rico 1987). En un estudio reciente de ms de 1600 adultos en
Texas, al azar, se encontr una tasa del 3,8 %. La Prevalencia de la Agorafobia vara del 0,6 al 6 %
(seguramente por la utilizacin de criterios diagnsticos y mtodos de evaluacin diferentes).

Es mucho ms frecuente en el sexo femenino; aqu hay coincidencias entre estadsticas argentinas
(78 % segn Asociacin Civil Ayuda: ACUDA) y norteamericanas (74 % segn National Comorbility
Survey). Los varones consultan con mucha menor frecuencia; generalmente cuando no existe la
evitacin, se trata de pacientes del sexo masculino. Afecta principalmente a gente joven; con una
edad de inicio cuyo promedio es de 32 aos, en nuestro pas (segn ACUDA) y de 28 aos (segn
Lars-Gran st); esto se debe probablemente a una influencia cultural, ya que en nuestro medio la
independencia del ncleo familiar de origen se da ms tardamente que en la mayora de los pases

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del resto del mundo. Hay casos en nios, adolescentes y en plena madurez.

En cuanto a los aos de padecimiento (antes de realizar el tratamiento correcto) estadsticas

nuestras revelan una media de 7,7 aos (segn ACUDA), mientras que otros pases citan un 8,33
(segn Lars-Gran st). Posiblemente, por la divulgacin de la enfermedad en los medios, hoy
haya descendido mucho.

Si la enfermedad no es tratada, hay estudios que revelan que al ao el 80 % desarrolla Agorafobia

(sta es la fobia ms incapacitante: es la que ms interfiere en trabajo y situaciones sociales).

Generalmente se trata de una enfermedad no reconocida o mal diagnosticada (quiz hoy sea
supradiagnosticada), llevando a un tratamiento inexistente, inadecuado o incorrecto; y
consecuentemente a: elevado uso de servicios de salud (principalmente por sntomas
cardiovasculares, gastrointestinales y neurolgicos), incapacidad o disfuncin sociolaboral,
dependencia afectiva o financiera, problemas maritales, cronicidad, pobre autopercepcin de su
salud fsica y mental; desembocando en un serio deterioro en su calidad de vida.

Es altamente tratable (principalmente con psicofrmacos), por lo que el Diagnstico Temprano es

crucial (evitando la aparicin de Agorafobia); pudiendo evitarse los altos costos si la clave es una
buena interaccin entre el Psiquiatra y los mdicos de Asistencia Primaria. A veces el paciente solo
manifiesta Ansiedad Anticipatoria (durante todo el da tiene "miedo al miedo") sin manifestar
sensaciones corporales (en stas lo fundamental es la importancia cognitiva que cada paciente le
da a cada una de ellas).

De la realizacin del diagnstico en los cinco ejes, debe determinarse con mayor precisin el del
eje I, por la importancia de la teraputica inicial.

Valoracin Clnica: Lo fundamental es realizar una Historia Clnica completa que incluya:

-Valoracin Psiquitrica: -historia familiar; -historia del desarrollo (fobias infantiles, comportamiento
en la infancia, personalidad premrbida); -comorbilidad.

-Valoracin Mdica: -historia mdica; -examen fsico exhaustivo; -test de laboratorio (hemograma
completo, electrolitos, glucemia en ayunas, calcemia, hepatograma, urea, creatinina, orina
completa, estudio de txicos, funcin tiroidea: T3, T4, TSH) y ECG con enzimas sricas cardacas.
Si la sintomatologa es ms florida, puede obligar a realizar, adems: ECG de 24 hs. , ergometra,
Rx de trax; EEG, RNM de cerebro (por epilepsia temporal, esclerosis mltiple o lesin ocupante);
metabolito de la serotonina o catecolaminas, en orina de 24 hs. (por sindrome carcinoide o
feocromocitoma).

-Valoracin de la Funcin Social y Calidad de Vida.

Diagnstico Diferencial:

A- Enfermedades Psquicas (a menudo es muy difcil, ya que es muy frecuente la comorbilidad):

-Otros Trastornos de Ansiedad: -Fobias Especficas (p.ej. claustrofobia); -Fobia Social (p.ej. un

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agorafbico que tuviese que viajar en bus preferira estar acompaado de otra persona; en cambio
un fbico social lo hara solo, como nico pasajero); -Trastorno de Ansiedad Generalizada (no hay
episodios sbitos de pnico); -Trastorno por Estrs Postraumtico; -TOC.

-Otras Psicopatas: -Depresin Mayor, Trastorno Bipolar, Distimia, etc.(los sntomas endgenos
son diferentes: p.ej. el despertar precoz; son comunes las variaciones diurnas del humor, y stas
pueden preceder a los sntomas de ansiedad; prdida de la capacidad de disfrutar la vida; prdida
ms rpida del inters; y resultado positivo del test de supresin de la dexametasona);
-Hipocondra: aqu se sufre por la duda diagnstica (el panicoso sufre por los sntomas); -Psicosis
Paranoide; -Esquizofrenia; -Trastornos de Personalidad (evitativa, dependiente, paranoide, o
esquizoide); -Trastornos de Conversin; -Psicopatas Depresivas; -Personalidades Histrinicas;
-Borderline; -Trastornos Facticios (de orden laboral o mdico laboral); -Trastornos Somatomorfos;
-Pesadillas o Terrores Nocturnos (tienen relacin directa con la actividad onrica; a diferencia de los
ataques de pnico nocturnos, que a la hora y media o dos horas de dormirse despiertan al
paciente, y ste, por temor, adopta la conducta evitativa de atrasar la hora del reposo).

Nota: Depresin e Hipocondra son los errores de diagnstico ms frecuentes de observar.

B- Enfermedades Fsicas: -Neurolgicas: ACV, epilepsia, laberintopatas (vrtigo, mareos,

nuseas), tumores, etc.; -Endocrinas: tiroideas (hipo o hipertiroidismo), sindrome carcinoide,
feocromocitoma, diabetes o hipoglucemia; -ORL (p.ej. obstruccin de las vas respiratorias altas);
-Respiratorias (bronconeumopatas); -Digestivas (colon irritable); -Cardiovasculares: insuficiencia
coronaria (p.ej. angor pectoris), arritmia (p.ej. taquicardia supraventricular paroxstica),
valvulopatas (p.ej. prolapso de la vlvula mitral: PVM), picos hipo o hipertensivos; -Efectos de la
ingesta de txicos (marihuana, cocana, alucingenos, cafena) o abstinencia (alcohol, drogas,
hipnticos, sedantes).

Comorbilidad: El TP solo, no complicado, parece ser muy raro de observar; es ms, la

Comorbilidad aqu parece ser la regla, como en los dems Trastornos de Ansiedad. El 91 % de los
pacientes con TP y el 84 % de los que padecen Agorafobia, tienen al menos, otro trastorno
psiquitrico. Hay estudios que citan la Comorbilidad con Trastorno Depresivo Mayor del orden del
50 al 70 %, y con Trastorno de Ansiedad Generalizada en alrededor del 30 %; adems de otros, en
menor frecuencia, como: TOC, Fobia Social, Hipocondra. Mencin aparte merece la Comorbilidad
con Trastornos de la Personalidad; algunos estudios indican que estos pacientes son:
dependientes, evitativos, y faltos de autoconfianza; aunque estos rasgos mejoran con el
tratamiento del TP.

En cuanto a la Comorbilidad con Alcoholismo, hay estudios que citan una tasa del 31,5 % en el TP
con Agorafobia y del 20,4 % en el TP sin Agorafobia. Otro estudio cita el 43 % de asociacin. Las
tasas deberan determinarse separadamente por cada sexo, ya que el TP con Agorafobia es ms
frecuente en mujeres y el Alcoholismo lo es en hombres.

Pero tambin existe la Comorbilidad con Patologas Mdicas, de las cuales, las ms frecuentes de
ver, son: colon irritable, migraa y cefalea; adems de sntomas cardacos y enfermedad tiroidea.

En un estudio de Wells y col. 1989 se analizan datos de 2552 personas que renen criterios del
DSM-III para Depresin y Ansiedad, con el objetivo de determinar si la presencia de Enfermedades

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Mdicas es ms frecuente en pacientes con estos trastornos psiquitricos o no. Se comparan 841
personas que tienen una o ms condiciones, con 1711 personas sin trastornos psiquitricos. Estos
autores hallan que el primer grupo (841) tiene una prevalencia a lo largo de la vida de
enfermedades mdicas significativamente ms alta, que el grupo de personas sin padecimientos
psiquitricos. Tambin queda evidenciado que las personas que padecen Trastornos de Ansiedad
presentan la ms alta prevalencia de Enfermedades Mdicas. Las condiciones mdicas ms
frecuentemente halladas son: enfermedades pulmonares crnicas, diabetes, enfermedades
cardiovasculares, hipertensin arterial, artrosis, cncer (en sus diferentes tipos) y accidentes
vasculares (sobre todo cerebrales). Similares conclusiones se extraen de otros estudios, que
demuestran alta asociacin entre Ansiedad y Patologa Mdica.

Curso Clnico y Seguimiento: El Curso Clnico de esta enfermedad es tremendamente variable,

ya que depende, como hemos visto, de las caractersticas propias de la afeccin y de la forma de
reaccionar de cada caso en particular; y, como veremos luego, del correcto tratamiento. Los
clnicos deben tener muy en cuenta el riesgo de Suicidio (en adolescentes, como en adultos).

La primera entrevista con el "especialista" es de fundamental importancia, ya que el paciente llega

a la consulta con una infinidad de interrogantes, y aunque no los verbalice, los piensa; de aqu que
nuestra obligacin sea aclarar todas sus dudas con una correcta informacin, de los recursos con
que se cuenta, respecto al diagnstico y pronstico (primera medida psicoeducativa
imprescindible).

Los Objetivos de dar el Diagnstico son: -Disminuir el porcentaje de abandonos: cabe aclarar que
ste es, con farmacoterapia sola del 30 %, y del 14 % con el agregado de la terapia
cognitivo-conductual (TCC) (segn Ca y col. 1995); -Evitar la repeticin de experiencias
convencionales previas (p.ej. psicoanlisis); -Convencer de que No morir, Ni enloquecer, Ni
desmayar. De esta manera el 60 a 70 % de los pacientes refiere una notoria mejora sintomtica
de los Ataques de Pnico a corto plazo (AYUDA); pero como hay Comorbilidad se va a seguir
sintiendo mal por su personalidad.

Se deber reforzar la importancia de los recursos psicolgicos en el tratamiento con mutua

supervisin entre Mdico y Psiclogo.

Tratamiento: Objetivos Generales de la Farmacoterapia y de la Psicoterapia son:

1) Atenuacin sintomatolgica; 2) Modificacin de estructuras disfuncionales; 3) Exposicin; 4)

Recuperacin de la Calidad de Vida perdida (en todas las reas).

Farmacoterapia: sus Objetivos son: A) Asegurar la tolerabilidad; B) Atenuar la sintomatologa

corporal (no la supresin total de la ansiedad); C) Mantener un nivel de ansiedad de base, tolerable
(que pueda ser "controlada" a travs de los recursos de la TCC); D) Luego del aumento progresivo
inicial (siempre comenzar con las menores dosis posibles) mantener las dosis hasta la estabilidad
en la mejora sintomtica (variable individual); evaluar el uso racional de la polifarmacia; E)
Supeditado a los avances cognitivos y a la recuperacin de la movilidad general, comenzar la etapa
de disminucin de las dosis (primero las Benzodiacepinas: BZD y luego los ISRSs o ADT); F) Alta
farmacolgica supeditada a: evolucin, personalidad, comorbilidad, etc.

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Historia: Durante 1980 la gran mayora de los estudios realizados con inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAOs) fueron hecho con Fenelzina (45 a 90 mg diarios), mostrando una
mejora en el 75 % de los pacientes; pero el peligro de crisis hipertensivas (sin restricciones
dietticas), la interaccin con otro tipo de drogas (anestsicos generales, otros antidepresivos) y los
efectos adversos (sexuales, edemas, hipomanas), la trasladaron (junto con Tranilcipromina) a
frmacos de segunda lnea; y hoy en desuso por ineficaces; algo similar ocurre con los inhibidores
reversibles de la MAO (IRMAs) como la Moclobemida. Hasta 1995 muchos pacientes fueron
medicados con antipsicticos a bajas dosis (Haloperidol, Trifluoperacina, Tioridazina,
Levomepromazina), hoy en desuso. Desde 1995 hasta 1997 se usaron ansiolticos inespecficos
(Bromazepam, Diazepam, Lorazepam) y ADT o ISRS a dosis altas (como para tratar la depresin
enfermedad). En los ltimos aos se usaron Benzodiacepinas de Alta Potencia pero sin
psicoeducacin.

Drogas Actuales:

a) BZD de Alta Potencia (de 1ra. Eleccin): -Alprazolam: de 2 a 8 mg./da (mitad de la potencia del
Clonazepam), es el primero en utilizarse por su gran tolerabilidad y rpido inicio de accin; con la
forma farmacutica XR se logra un efecto prolongado; -Clonazepam: de 1 a 4 mg./da; permite
menor cantidad de tomas que el anterior, por su vida media ms larga; suele producir cefaleas,
disfunciones sexuales, temblor, reacciones alrgicas; hay estudios que muestran mayor efectividad
que el anterior en la reduccin de la Ansiedad Anticipatoria y las Fobias, y menor dificultad para
reducir las dosis. Desventajas de las BZD: dependencia, sedacin, trastornos mnsicos (deterioro
cognitivo), abuso (a largo plazo).

b) Heterocclicos (de 2da. Eleccin): Tricclicos (ADT) y Tetracclicos: -Cloimipramina: de 50 a 150

mg./da; es muy eficaz, principalmente en TA, TP y TOC (por su efecto antifbico y antiobsesivo);
es ms sedativa que la Fluoxetina; -Imipramina: de 75 a 150 mg./da; -Amitriptilina: de 50 a 100
mg./da; su metabolito activo (Nortriptilina: menor hipotensin) es un desinhibidor ansiognico;
-Trazodone: de 100 a 300 mg./da; -Maprotilina; -Doxepina; -Buspirona (inhibidor dual).

c) ISRSs: -Fluoxetina: de 20 a 80 mg./da; -Sertralina: de 75 a 150 mg./da; es muy eficaz y bien

tolerada; -Paroxetina: de 20 a 50 mg./da, es ms sedante que la anterior, y con un perfil antipnico
similar al de la Cloimipramina, pudiendo producir constipacin y aumento del peso corporal;
-Citalopram; -Venlafaxina: hasta 75 mg./da se comporta como ISRS, de 75 a 150 mg inhibe
adems recaptura de noradrenalina, y en mayores dosis adems inhibe la recaptacin de
dopamina; -Fluvoxamina: es de buena tolerancia; -Mirtazapina: es un inhibidor dual, de recaptacin
de serotonina y noradrenalina; -Nefazodona: similar al anterior, aunque recaptura al segundo en
menor grado. Ventajas de los ISRSs: gran seguridad en sobredosis, no generan dependencia,
carecen de efectos anticolinrgicos y cardiovasculares, requieren dosis nica diaria, no producen
aumento ponderal (Fluoxetina y Sertralina), son eficaces en Depresin Mayor, TOC y FS.
Desventajas de los ISRSs: precio; posibilidad de nuseas, cefaleas y diarreas; respuesta diferida;
sedacin; ansiognesis inicial; posibles disfunciones sexuales.

d) Betabloqueantes (p.ej. Propranolol): actan por su efecto bradicardizante, por lo que requieren
control cardiolgico; son muy tiles en FS, en temblor (a altas dosis) y luego de grandes estresores
(p.ej. en el TSPT, para evitar atrofias del hipocampo); se los debe combinar con frmacos
antipnico.

e) Otros: -Litio; -Carbamacepina; -Valproato Sdico; -Inhibidores de los Canales de Calcio. El

objetivo de no discontinuar la medicacin a pesar de sentirse sin sntomas, es evitar el sindrome de
abstinencia y las recadas, que deben ser diferenciadas correctamente.

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Psicoterapia: Si bien el tratamiento se suele iniciar con psicofrmacos, es indispensable realizar el
encuadre psicoteraputico desde el principio.

La fundamental es la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), cuyos Componentes son:

1. - Reestructuracin Cognitiva (cambio del pensamiento): -Psicoeducacin (informacin

adecuada); -Niveles de Ansiedad: explicar su secuencia (ansiedad leve, inquietud, nerviosismo,
miedo, y pnico) y su correspondiente disminucin posterior; -Ansiedad Anticipatoria: explicar que
corresponde al nivel 4 de miedo y que precede al AP; -Discriminacin de Sentimientos y
Pensamientos (redactarlos en Autoinformes): los ms frecuentes son: catstrofes,
sobregeneralizacin, extremismo (todo o nada), exageracin; - Autoinformes (muy importantes para
identificar los conceptos errneos); mtodos de identificacin para creencias irracionales y lgica
errnea: investigar la evidencia (proceso lgico errneo que usa cuando llega a una conclusin
catastrfica; realizar preguntas a favor o en contra de creencias), investigar alternativas, investigar
consecuencias (en las cogniciones provocadas por la ansiedad, subyace el mismo supuesto; la
pregunta bsica es: qu pasa si sucede?); -Conductas de Reaseguro (telfonos celulares,
medicamentos, etc.): son elementos generadores de pensamientos negativos, por lo que el objetivo
ser evitar actos de control que conduzcan al fracaso y generen ansiedad.

2. - Refocalizacin de la Atencin.

3. - Reentrenamiento Respiratorio: explicar el efecto indeseable de la hiperventilacin, y el

beneficio de que practique e implemente el ejercicio de la Respiracin Controlada (diafragmtica
profunda, lenta, con inspiracin nasal, retencin durante 2 o 3 seg. , y espiracin bucal).

4. - Relajacin (el fin es diferenciarla del estado de tensin); su entrenamiento se implementa en 6

faces: -relajacin de 15 grupos musculares, -entrenamiento de discriminacin con 15 grupos
musculares, -relajacin de 8 grupos musculares, -relajacin de 4 grupos musculares, -relajacin sin
tensin, -relajacin guiada por una determinada seal.

La implementacin de estos ejercicios de distraccin, respiracin controlada y relajacin, tiene

como objetivo mejorar la atencin disfuncional y la hipervigilancia, propias de los panicosos.

5. - Exposicin Interoceptiva.

6. - Exposicin in vivo, tiene 4 pasos: exposicin, interrupcin, calma y repeticin del ciclo. Wolpe
en 1958, describi su tcnica de Desensibilizacin Sistemtica Tradicional, que consta de: -listado
progresivo de situaciones productivas de diseo (USDs), -aprendizaje de relajacin (RMP y
respiracin profunda), -exposicin graduada (con quin? qu? cmo? cundo? dnde?
cunto?), imaginaria o "in vivo"; -habituacin y extincin de la respuesta condicionada de miedo.
El objetivo de no tomar refuerzos pre-afrontamiento, es evitar mecanismos adictivos.

Terapia de Familia y Grupal.

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Caso Clnico

R.F.M., sexo: masculino, 48 aos de edad, argentino, casado (hace 28 aos), dos hijos varones de
26 y 15 aos de edad, Agente Productor de Seguros, no profesa religin.

Motivo de Consulta: la realiza a principios de 1999, por presentar, desde un ao atrs, varias crisis
repetidas durante el ao, muy desagradables, de miedo intenso, con gran malestar orgnico y
preocupacin por las consecuencias laborales que ellas le acarrean, lo que le obliga a consultar,
innumerables veces en distintos Servicios de Emergencia.

Enfermedad Actual: comienza a principios de 1998, a raz de un viaje laboral a una vecina ciudad
distante 50 km. de su residencia, y durante el cual, en forma imprevista, comienza a percibir un
intenso miedo, con severos malestares orgnicos caracterizados por: taquicardia, palpitaciones,
sudor fro, mareos, sensacin de opresin torcica e intenso miedo a morir; la comprobacin del
olvido de su telfono celular, intensifica los sntomas y determina su inmediato regreso a su ciudad,
donde, en forma imperiosa, concurre al Servicio de Guardia de una Clnica Particular, donde se lo
deriva a la Unidad de Cuidados Intensivos, realizndosele un intenssimo estudio clnico y de
laboratorio, incluyendo ECG. A los 3 das es dado de alta (tras descartar patologa orgnica), con
tratamiento mdico ambulatorio sobre la base de Clonazepam (0,5 mg.3 veces por da) y rgimen
higinico-diettico. Durante los siguientes meses aparecen intensas dudas respecto a la posibilidad
de repeticin de la crisis vivida, con grandes preocupaciones por sus consecuencias,
principalmente fsicas y laborales; lo que lo lleva a abandonar sus viajes por trabajo y a recluirse en
su hogar por temor a no disponer de ayuda. En el transcurso de ese ao repite 2 3 crisis similares
ms en forma inesperada, y sin poder identificar el origen de sus miedos; adems aparece
importante sintomatologa depresiva posterior a las mismas (tristeza, despertar precoz y
variaciones diurnas del humor).

Antecedentes Personales y Familiares: -Crianza en un hogar de padres ansiosos,

sobreprotectores, aprensivos y generadores de culpas; -Caractersticas Personales de: ansiedad,
obsesin, depresin, aprensin e hipocondra; -Posibles sntomas de un Trastorno de Ansiedad por
Separacin en su niez; -Abandono, a los 20 aos de edad, de sus estudios universitarios de
Abogaca, al ao de iniciados en Santa F distante a 300 Km de su residencia, por no poder
afrontar la lejana de su hogar y de su novia; -Continuacin con el trabajo de su suegro fallecido
(heredando voluminosa cartera de clientes asegurados); -Convivencia con esposa fbica grave;
-Existencia, en un hermano de menor edad, de severos trastornos fbicos (encerraba a sus propios
hijos menores dentro de los placares de su casa para protegerlos ante la aparicin de grandes
tormentas); -Problemas matrimoniales en los ltimos aos; -Muerte de ambos padres pocos aos
atrs; -Ciruga de neurinoma del acstico en su ntimo y nico amigo (con inicio sintomatolgico de
mareos); -Problemas laborales de tipo econmico, por gran merma en la produccin de plizas, y
por el sufrimiento de severas presiones entre los directivos de la empresa para la cual trabaja, y
sus clientes; -Ingesta de bebidas alcohlicas en los ltimos meses.

Diagnstico y Diagnstico Diferencial: Trastorno de Pnico con Agorafobia, en el eje I, por cumplir
con los Criterios Diagnsticos del DSM-IV, habindose descartado enfermedad mdica y efectos
por ingestin de sustancias, y otras patologas mentales (FS, FE, TOC, TSPT).

Tratamiento: La repeticin de las crisis obliga, a la medicacin inicial (Clonazepam 1,5 mg./da, en
tres tomas), agregar Cloimipramina (aprovechando la comorbilidad con sintomatologa depresiva)
10 mg 3 veces por da durante el primer mes, luego 25 mg 2 veces diarias, y 3 veces ms tarde
(2do. mes), pasando luego (3er. mes) a la forma farmacutica Retard de 75 mg en una nica dosis
nocturna, que es muy bien tolerada. Adems se implementa la TCC: -Se aplica la informacin

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detallada de las falsas creencias al malinterpretar moderadas sensaciones corporales como
indicativas de una crisis de angustia evidente o incluso de la muerte; adems se informa sobre las
crisis de angustia (cundo ocurren, que son de duracin limitada, y que no amenazan su vida). Se
ensea el uso de procedimientos de relajacin muscular, y de imaginacin de situaciones
relajantes. Se lo entrena en tcnicas de respiracin controlada. Se realizan exposiciones en vivo
progresivas a los viajes temidos. Hay dificultades por escasez de tiempo y caractersticas fbicas
en su esposa para poder implementar una terapia familiar, y grupal (por residir en una ciudad que
carece de estos grupos).

Tras la mejora, y con reinicio de sus tareas laborales, el paciente abandona voluntariamente el
tratamiento a fines de 1999, ignorndose su evolucin posterior.

Conclusiones

La Ansiedad Pnico ocurre en forma universal; teniendo el Trastorno de Pnico una alta
Prevalencia, y muy alta el Ataque de Pnico; ambos con consecuencias desagradables en
desmedro de la Calidad de Vida.

El Trastorno de Pnico, aunque presenta un amplio rango de efectos en el aspecto mdico, social y
laboral, no recibe la importancia que se merece; y si bien resulta muy eficaz el tratamiento "a corto
plazo", combinado (psicofrmacos y psicoterapia) y hecho "a la medida" del paciente, el mismo
debe extenderse en el tiempo, ya que la enfermedad no deja de ser crnica.

En nuestro Caso Clnico, Trastorno de Pnico con Agorafobia, si bien presenta caractersticas
infrecuentes de observar en la prctica (varn, con 48 aos de Edad de Comienzo), sobresalen las
frecuentes: - Antecedentes de Trastorno de Ansiedad por Separacin; -Hermano fbico grave;
-Caractersticas paternas anormales; -Personalidad patolgica previa; -Sntomas agorafbicos:
abandono de estudios y de viajes laborales; -Muerte de ambos padres; -Neurociruga de su amigo;
-Crisis repetidas de pnico (con florida sintomatologa somtica y cognitiva) durante el ao previo,
con secuelas en meses posteriores, de Ansiedad Anticipatoria y Evitacin Agorafbica; cumpliendo
los Criterios Diagnsticos del DSM-IV; -Estresores, principalmente laborales; -Deterioro en Calidad
de Vida: problemas matrimoniales, econmico-financieros, laborales; -Comorbilidad: consumo de
alcohol; -Mejora parcial con monopsicofarmacoterapia (Clonazepam); -Mejora completa con
agregado de otro frmaco (Cloimipramina) y de TCC; -Esta mejora se podra haber logrado (y
evitado as el grave deterioro en su Calidad de Vida) si el Mdico responsable de la Atencin
Primaria, lo hubiera derivado al Tratamiento Especializado completo desde el primer ataque
panicoso.

Bsquedas Futuras: Aunque se han realizado grandes progresos en la ltima dcada, existe un
significativo nmero de reas bajo investigacin, ya que no se ha encontrado un Tratamiento Ideal
para el Trastorno, que interrumpa o disminuya el nmero de crisis, o disminuya la Evitacin
Agorafbica, y por ende mejore en todos los aspectos la Calidad de Vida de los pacientes.

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