Ejemplo: Escrito Libre

En (1). a (2)
Servicio de Administracin Tributaria
Administracin Local de Servicios al Contribuyente
de (que corresponda a su domicilio fiscal) (3)
Asunto: Solicitud de Autorizacin para pagar
adeudos en parcialidades

El que suscribe C. (4) con R.F.C (5) por mi propio derecho, y/o en mi carcter de representante legal del (a) contribuyente
(6), registrado(a) en el R.F.C. (7), manifestando como domicilio fiscal el ubicado en (8), y domicilio para or y recibir
notificaciones en (9), con nmero telefnico (10) y correo electrnico (11), personalidad que acredito con la copia
fotosttica previamente cotejada con su original de mi identificacin oficial vigente con nmero de folio (12), expedida por
(13) y/o escritura pblica nmero_(14), de fecha (15), expedida por (16), notario pblico nmero (17), correspondiente al
Distrito Judicial de (18), (para persona moral) personalidad que no me ha sido revocada ni modificada, comparezco y
expongo:

Ante esta autoridad declaro, bajo protesta de decir la verdad:

1. Que he presentado mi declaracin anual del Impuesto Propio (ISR, IETU y IA) del ejercicio (19) con fecha (20),
cumpliendo con ello en tiempo y forma como establece el artculo 150 de la Ley del Impuesto Sobre la Renta.
2. Que en dicha declaracin anual me auto determin por concepto del impuesto Sobre la Renta la cantidad de $ (21),
Actualizacin por (22) y recargos por $ (23) haciendo un total de $ (24).
3. Que en apego a lo que dispone el artculo 66 primer prrafo y 66-A del Cdigo Fiscal de la Federacin, cubrir el monto
en (25) (sealar el nmero de parcialidades, mximo 36 parcialidades) mensuales y sucesivas, (o si se trata de un pago
diferido sealar el da, mes y ao en que efectuar el pago, mximo en un plazo de 12 meses) y una vez ejercida esta
opcin no podr variarla.
4. Que he realizado el pago del anticipo del 20% del monto total de lo auto determinado por la cantidad $ (26), con letra
(27) con fecha (28) a travs de la declaracin del ejercicio (29) y de la que anexo copia para su comprobacin (acuse de
recibo electrnico con sello digital de la declaracin anual, as como del recibo bancario de pago) del monto total de lo
auto determinado realizando mis subsecuentes pagos elegidos, en la fecha en que realice el pago del 20%.
5. Que la diferencia pendiente de pagar se reflejar en los formatos FCF, con lneas de captura que al efecto (elegir alguna
de estas 2 opciones me entregue la Administracin Local de Servicios al Contribuyente de (30) se me enve a mi
domicilio fiscal, mismo(s) que pagar, en exhibiciones mensuales y consecutivas (Tratndose de pago diferido sealar:
mismo que pagar en la fecha que he sealado) de acuerdo a la cantidad que solicito en el punto 3 del presente escrito,
de conformidad con la regla 2.14.3. de la Resolucin Miscelnea Fiscal que se encuentre vigente.
6. En caso de que alguna de las parcialidades no sea cubierta a ms tardar en la fecha a pagar, pagar los recargos
correspondientes de acuerdo al procedimiento que seala el artculo 66-A del Cdigo Fiscal de la Federacin, debiendo
solicitar a la Administracin Local de Servicios al Contribuyente el formato FCF que contiene lnea de captura que contenga
la cantidad actualizada con los recargos que correspondan por cada mes de atraso.
Nota 1: Ser necesario que presente garanta del inters fiscal, cuando:
Deje de pagar 2 parcialidades en tiempo y monto.
Pague una cantidad menor a la indicada.
Pague en fecha distinta a la acordada.

Nota 2: Los contribuyentes personas morales que para efectos de la Ley del ISR tributen en el Rgimen Simplificado y las
personas fsicas que se encuentren obligados a dictaminarse debern presentar original de estados financieros del mes
anterior.

ATENTAMENTE

C._______(31)______________________________
CREDENCIAL DE ELECTOR FOLIO: (32)
 ESCRITO LIBRE

INSTRUCTIVO NUMERO DE CONTROL SIGNIFICADO

(1) Estado y Ciudad donde se localiza la ALSC
(2) Fecha de elaboracin del escrito libre
(3) Nombre completo de la Administracin Local de Servicios al Contribuyente
que corresponda a su domicilio fiscal.
(4) Nombre o razn social del contribuyente.
(5) Registro Federal del Contribuyente a 13 posiciones.
(6) Nombre o razn social del contribuyente y/o del Representante Legal.
(7) Registro Federal del Contribuyente a 13 posiciones.
(8) Domicilio del contribuyente calle, nmero exterior e interior, colonia,
Cdigo Postal, Delegacin o Municipio y Entidad Federativa que
corresponda.
(9) Domicilio para or o recibir notificaciones (calle, nmero exterior e interior,
colonia, Cdigo Postal, Delegacin o Municipio y Entidad Federativa que
corresponda).
(10) Nmero telefnico del contribuyente y/o del Representante Legal.
(11) Correo electrnico del contribuyente y/o del Representante Legal.
(12) Nmero de Folio de la Identificacin oficial.
(13) Nombre de la Institucin que expidi la Identificacin oficial presentada.
(14) Nmero de la Escritura Pblica presentada.
(15) Fecha de la Escritura Pblica.
(16) Nombre de Notario Pblico que expidi la Escritura Pblica.
(17) Nmero del Notario Pblico que expidi la Escritura Pblica.
(18) Nombre del Distrito Judicial.
(19) Ejercicio Fiscal presentado.
(20) Fecha de presentacin del Ejercicio Fiscal.
(21) Importe declarado del Impuesto determinado
(22) Actualizacin declarada del Impuesto determinado
(23) Recargos declarados del Impuesto determinado
(24) Importe total declarado del Impuesto determinado incluyendo actualizacin
y recargos.
(25) Sealar nmero de parcialidades mximo 36 parcialidades si se trata de
un pago diferido sealar el da, mes y ao en que efectuar el pago,
mximo en un plazo de 12 meses.
(26) Importe del pago realizado respecto del anticipo del 20%.
(27) Anotar con letra el importe pagado realizado respecto del anticipo del 20%.
Fecha del pago realizado respecto del anticipo del 20%.
(28) Ejercicio Fiscal presentado.
(29) Nombre completo de la Administracin Local de Servicios al Contribuyente
(30) que corresponda a su domicilio fiscal.
Nombre y firma del contribuyente y/o representante legal
(31) Nmero de Folio de la Identificacin oficial presentada.
(32)