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Respecto al tratamiento, siguen siendo escasos Segn refiere la madre, no se relaciona con per-
los recursos teraputicos, contando en el mo- sonas que no sean de su familia, e incluso con
mento actual exclusivamente con la consulta sus familiares directos slo lo hace en ocasiones,
ambulatoria lo que implica una gran dificultad permaneciendo la mayor parte del tiempo aisla-
para establecer un encuadre con la frecuencia da. La madre dice a propsito de esto:cuando
suficiente para que se produzca un vnculo le hablas no te hace caso, por eso pensbamos que
emocional con el terapeuta que asegure un era sorda.
proceso teraputico.
Historia de la enfermedad y
Presentacin del caso clnico desarrollo evolutivo
Se trata de una nia de 5 aos diagnosticada de Embarazo complicado por diabetes gestacional.
Trastorno Mixto del Lenguaje Receptivo-Ex- Parto eutcico. Exploracin al nacer normal.
presivo por el Equipo de Orientacin Educati- Camin a los 15 meses. Control de esfnteres a
va y Psicopedaggica Especfico de Alteraciones los tres aos.
Graves del Desarrollo. Atribuyen el trastorno a
haber presentado otitis frecuentes a los dos aos La madre refiere que tuvo un desarrollo evolu-
que le causaron una sordera que le impidi el tivo adecuado hasta los dos aos en que comen-
aprendizaje del lenguaje. z a tener otitis frecuentes, y a raz de esto difi-
cultades en el lenguaje. Pero posteriormente di-
La demanda de derivacin a Salud Mental la ce que comenz pronto a decir alguna palabra,
realiza la profesora, debido a que la nia, a pesar pero al ao se par y peda las cosas por seas.
de recibir desde los 3 aos el tratamiento de lo-
gopedia y apoyo pedaggico indicado por di- A pesar de atribuir el problema a una enferme-
cho equipo, presenta conductas disruptivas en el dad fsica, en otro momento la madre nos dice
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A. Las puntuaciones obtenidas mediante una batera de evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, nor-
malizadas y administradas individualmente quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones nor-
malizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los sntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, ascomo
dificultades para comprender palabras, frases o tipos especficos de palabras, tales como trminos espaciales.
B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente el rendimiento acadmico o laboral o la
comunicacin social.
D. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla o privacin ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden de
las habitualmente asociadas a estos problemas.
que tuvo a su hija descuidada ya que su otra hi- historia de su familia a su propia terapeuta.
ja tena molestias frecuentes de estmago (que Nunca ha hablado de esto con las terapeutas de
precisaron tratamiento hospitalario) y tuvo que la hija.
dedicarle ms tiempo. Adems en ese momento
se encontraba deprimida anmicamente por ra- Fue criada por su ta paterna y el marido de s-
zones personales. ta (que no podan tener hijos), como si fuera su
hija, sin que ella supiera la verdad (ver genogra-
Posteriormente culpa al colegio y a la profesora ma). Sus padres biolgicos tomaron esta deci-
de lo que le sucede a su hija,porque desde que sin cuando ella tena 2 aos, porque no podan
empez a ir al colegio est peor, a veces se cuidarla ya que naci con un problema de ra-
pone horrible, yo en casa procuro que cumpla quitismo y de anemia y requera tratamientos
las cosas pero en el colegio la tienen como re- especiales que no podan pagar. Adems tenan
trasada. otros dos hijos, una nia recin nacida y un ni-
o de 3 aos. Un par de veces al mes le llevaban
Tras la primera entrevista, la madre coment a a verlos.
la profesora que la terapeuta pensaba que su hi-
ja era ms sensible que los dems nios por las
otitis que haba padecido. Genograma
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A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros dos aos posteriores al nacimiento, manifestado
por la presencia de comunicacin verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a
la edad del sujeto.
B. Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los diez aos de edad) en por lo
menos dos de las siguientes reas:
alteracin cualitativa de la interaccin social (p. ej. alteracin de comportamientos no verbales, incapacidad para
desarrollar relaciones con compaeros, ausencia de reciprocidad social o emocional)
alteraciones cualitativas de la comunicacin (p. ej. retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar
o sostener una conversacin, utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado).
D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.
Supo quienes eran sus verdaderos padres a los 8 Cuando empez a salir con su actual marido,
aos, aunque ya lo sospechaba antes por ver los padres adoptivos le llamaban para insul-
apellidos diferentes en el buzn. Le cambiaron tarlo, a ella le decan que sala con ese hombre
sus apellidos por los de lospadres adoptivos a porque no los quera a ellos al no ser sus verda-
los 18 aos, ya que antes sus verdaderos padres deros padres. Intent irse a casa de sus suegros,
no lo permitieron. El padre adoptivo le ha di- pero le decan que estaba loca y que era una
cho en alguna ocasin que en realidad es hija mala hija.
suya y de la verdadera madre de ella. Lamadre
adoptiva no le perdon que lo comentara a sus Nunca aceptaron que se casara, les quisieron se-
amigas, le pegaba sin que se enterase el padre parar desde el principio,a l le ven como a un
adoptivo. intruso. (Esta historia se repite con la madre
E. La cuarta subfase: la consolidacin de la individualidad y los comienzos de la constancia objetal emocional. (2-3
aos)
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biolgica, que tampoco acept el matrimonio Diagnstico DSM IV: Trastorno generalizado
del hijo, no se cas con quien ellos queran). del desarrollo: Trastorno desintegrativo infantil.
Cumple todos los criterios de dicho diagnsti-
A su hija mayor,los padres adoptivos le decan co. (Tabla 2)
que era hija suya, en vez de nieta, y le compra-
ban cosas para que creyera que ellos le queran Comprensin psicodinmica: Depresin psic-
ms. Cuando se qued embarazada de la pa- tica.
ciente le preguntaron que porqu se haba que-
dado en estado si ellos ya no queran ms hijos. Antes de iniciar la explicacin de dicha hip-
La madre dice que nunca le han hecho caso a la tesis, comenzaremos describiendo el proceso
paciente y que ahora le hacen para dar celos a la de separacin-individuacin (Tabla 3) descri-
mayor, que ltimamente se est empezando a to por Margaret S. Mahler en 1954. Es un pro-
distanciar de ellos. ceso secuencial que consta de las siguientes fa-
ses:
La madre refiere que nunca se ha podido en-
frentar a estos padres, le hacen sentirse culpa- a) Preludios del proceso de separacin-in-
ble si intenta algn tipo de separacin. dividuacin: la fase autstica normal (1-2 me-
ses): existe una relativa ausencia de catexia de
Diagnstico los estmulos externos, el infante parece estar
en un estado de desorientacin alucinatoria
En primer lugar descartamos el Trastorno mixto primitiva negativa, en el cual la satisfaccin de
del lenguaje receptivo-expresivo (Tabla 1) por necesidades pertenece a su propia rbita auts-
no cumplir el criterio C, es decir, s cumple cri- tica y omnipotente. Pasa la mayor parte del da
terios de Trastorno Generalizado del Desarrollo. en un estado de semisueo y semivigilia, se
despierta cuando alguna tensin derivada de
sus necesidades lo hace llorar y se duerme
cuando est satisfecho.
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Existe ahora un inters, que parece casi cons- 2- Tratamiento farmacolgico (Tioridazina 10
tante, en determinar dnde est la madre y por mg./ da.).
una conducta activa de acercamiento y de se-
paracin. 3- Logopedia y apoyo escolar individualizado.
No estamos pues, ante una estructura autista, si- Comentarios: En estas primeras sesiones Ana
no ante la utilizacin de mecanismos de defen- nos muestra ms su conducta defensiva, se asla
sa autsticos contra la angustia en determinados y desconecta, slo en pequeos momentos esta-
momentos. Esta diferenciacin es importante blece una relacin visual con nosotras a distan-
para establecer el pronstico del caso. cia. El juego podramos entenderlo como la ex-
presin de su vivencia traumtica que intentara
Tratamiento elaborar con la repeticin: juntar y separar los
osos.
Justificacin del tratamiento: consideramos que
es necesario realizar tratamiento psicoteraputi- Dos semanas despus entra la observadora, al
co dado que los sntomas actuales son severa- presentrsela Ana le saluda. Se comunica en al-
mente incapacitantes, afectando al rea de la co- gunos momentos, pasando el resto del tiempo
municacin y de la interaccin social, lo que im- aislada. No aguanta la media hora de juego; ms
posibilita el aprendizaje y el desarrollo autno- adelante s lo hace y termina el juego de forma
mo de la paciente. Sin este tratamiento el apoyo espontnea exactamente a los 30 minutos, co-
pedaggico y de logopedia resultara ineficaz. mo si tuviera un reloj interno. Recoge los ju-
guetes a instancias de la terapeuta.
Plan de tratamiento. El tratamiento se realiza
en el Centro de Salud Mental de Fuenlabrada Tres meses ms tarde, tras las vacaciones de Na-
(I.P. Jos Germain, Legans. rea 9 CAM). vidad,Ana no quiere entrar sola en el despacho,
Intervienen una psiquiatra, como terapeuta y no quiere separarse de su madre. Llora hasta
de la paciente, una MIR como observadora que hacemos entrar a la madre, entonces la
en las sesiones de juego y una psicloga clni- abraza y besa. La madre ante esta conducta la re-
ca como terapeuta de la madre. Las sesiones chaza, llamndola beb. Nos dice que Ana lleva
tienen una periodicidad quincenal y una du- un tiempo pegada a ella, relacionndolo con la
racin de 30 minutos. visita de una prima de un ao, y que ahora les
busca ms, incluso a su padre. Despus de ser
1- Tratamiento individual de orientacin din- abrazada por la madre,Ana permite que sta sal-
mica mediante hora de juego. ga. Al quedarse sola adopta una serie de actitu-
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des regresivas (se agarra a la observadora y no Comentarios: a nivel tcnico la funcin que
quiere separarse ni sentarse, le pide por seas realiza la terapeuta es poder estructurar el pen-
que le separe la silla para sentarse, agarra a la te- samiento de Ana haciendo de yo auxiliar que
rapeuta y a la observadora simultneamente, es- puede disponer de las funciones yoicas que Ana
conde la cara en el brazo de la observadora...) no tiene, as como poder nombrar lo que hace,
No quiere jugar. lo que siente, y las partes de su cuerpo discrimi-
nndolas del de otro.
Comentarios: la madre interpreta esta conducta
como una llamada de atencin. Le sealamos En abril se ha consolidado el juego simblico,
que Ana est progresando y que ahora puede hacindolo progresivamente ms complejo.
reclamar y actuar la necesidad de estar pegada a Acepta la colaboracin de la terapeuta en el
ella recibiendo todo como si fuera un beb, juego la mayor parte del tiempo. Busca el con-
siendo necesario que ella responda para que tacto visual y fsico a menudo. Sonre en ocasio-
Ana pueda seguir con su proceso de separacin nes. A veces como respuesta a sentimientos de
y acercamiento. Esta sesin es importante por- frustracin, vuelve a presentar defensas autistas,
que Ana tambin ante nuestra separacin de va- pero otras es capaz de expresar la rabia ms ade-
caciones expresa una sintomatologa ms propia cuadamente y de forma simblica mediante el
de la simbiosis.Ya no necesita defenderse de for- juego. (Grita o habla ms fuerte para que no se
ma autista, sino que reclama la simbiosis con su oigan las palabras de la terapeuta, la mata con
madre, en esta sesin, utiliza a la observadora la pistola de juguete...).
como si fuera una parte de s misma.
Otro aspecto importante del proceso teraputi-
En febrero se comunica por primera vez con pa- co es dar a Ana el suficiente investimiento libi-
labras inteligibles. Realiza juego simblico, tole- dinal. En este momento ella no slo busca ma-
ra la intervencin de la terapeuta en el juego, e yor contacto visual, tambin mayor contacto f-
integra a la observadora en el mismo. (Principal- sico, que ser importante responder. Esta con-
mente da de comer a la familia de osos, a la tera- ducta tambin se produce con su madre, que
peuta y a la observadora; cuando acaba la sesin ahora s puede permitirle que se acerque y que
se despide de los muecos y acuesta al oso de reclame sus caricias sin sentir que tiene que ha-
peluche). Confunde su nombre y el de la tera- cer que sea mayor.
peuta al despedirse (confusin yo-tu).
En mayo, persiste la mejora conseguida a lo lar-
En marzo establece contacto visual con la tera- go de estos meses. Por primera vez re durante el
peuta y la observadora. Responde rdenes di- juego con la terapeuta al comprender situa-
rectas (se le pide que traiga los lpices para di- ciones absurdas (locas) que ella plantea y a las
bujar). No dibuja espontneamente pero s ter- que la terapeuta se niega. (Por ejemplo que el
mina el dibujo de una casa y de una persona tras oso coma un coche puesto en el plato, o que el
comenzarlo la terapeuta. Nombra los colores oso coma una y otra vez sin fin, aunque ya se
que ha utilizado al preguntrselo. Al terminar encuentre saciado). Utiliza frases compuestas de
regala los dibujos a la observadora. Nombra las dos o tres palabras, aunque persiste su jerga y las
distintas partes de la cara de la terapeuta y la su- ecolalias.
ya propia, aunque contina sin poder decir a
quin pertenecen, a pesar del contacto tctil si- Conclusiones
multneo.
1) Los dispositivos de Salud Mental Pblica re-
Posteriormente seala y nombra varios anima- quieren una serie de recursos teraputicos con
les de un pster, busca a varios de ellos y a dife- los que se pueda responder a las necesidades ge-
rentes miembros de familias a peticin de la te- neradas por la psicopatologa de la patologa in-
rapeuta. Responde correctamente a una pre- fantil, con una oferta igualitaria a la que ofrecen
gunta sobre la accin de unos pjaros. al adulto. Creemos que en este momento no se
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dan las condiciones asistenciales para responder a sus defensas autsticas. Es tambin muy impor-
dichas necesidades. Contamos nicamente con tante proporcionar a la paciente el suficiente in-
la consulta ambulatoria. Las estructuras interme- vestimiento libidinal, de este modo se ha de res-
dias, los programas teraputicos intensivos, los ponder a la paciente en los momentos en que
programas comunitarios intersectoriales, resu- busca un mayor contacto visual y fsico.
miendo, la continuidad de cuidados imprescin-
dible para estas patologas, est por desarrollar. La funcin del terapeuta es la de ser unyo au-
Esta falta de disponibilidad de recursos se hace xiliar que dispone de las funciones yoicas que
ms patente en el tratamiento de la patologa la paciente no tiene, con el fin de poder estruc-
grave infantil (trastornos generalizados del desa- turar el pensamiento de sta.
rrollo y trastornos graves de la personalidad).
Bailarinas
Francisco Bores h. 1922
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