Breviario de Biotica Intramed 2010

Unidad III

UNIDAD III. Relacin profesional sanitario-paciente

I. Autonoma vs. Paternalismo

II. Los requisitos del consentimiento informado
III. La veracidad: una regla prima facie?
IV. Razones a favor y en contra de mantener la confidencialidad
V. Un texto para continuar con la lectura

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I. Autonoma vs. Paternalismo

Deseo que mi vida y mis decisiones dependan de m mismo, no de fuerzas

externas de cualquier clase. Deseo ser mi propio instrumento, no ser el
instrumento de los actos de voluntad de los otros hombres. Deseo ser un
sujeto, no un objeto: ser impulsado por razones, por propsitos conscientes,
que sean propiamente mos, no por causas que me afectan, como si tal cosa,
desde fuera. Deseo ser alguien, no un nadie; un hacedor decidiendo, no que
decidan por m, autodirigido, y no dirigido por la naturaleza externa o por otros
hombres como si yo fuera una cosa, o un animal, o un esclavo Deseo, sobre
todo, ser consciente de m mismo como un ser pensante, deseante, activo,
asumiendo la responsabilidad de mis elecciones y capaz de explicarlas a partir
de mis propias ideas y propsitos.

Isaiah Berlin (1909-1997), Cuatro ensayos sobre la libertad, 1969

Tal como lo expresa poticamente I. Berlin, los campeones de la

autonoma consideran el poder de autodeterminacin como la instancia
fundacional de nuestra agencia moral.

Pero nuestra cultura ha extendido esa relevancia a

otros campos: en la atencin sanitaria, cuando un paciente se
conduce autnomamente, decide entre distintas alternativas
cul es el tratamiento para tratar su problema de salud y
entre esas alternativas, a veces decide rechazar todo tratamiento.

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Su decisin de cul ser la mejor alternativa para l, depender de sus

valores, sus preocupaciones y sus objetivos personales. El paciente que toma
decisiones autnomas sobre su salud es capaz de optar, tras considerar todas
las opciones, por aquella alternativa que considera la mejor.

La importancia de este tipo de decisiones, sin

embargo, se pone a prueba cuando un paciente decide
autnomamente un curso de accin que va en contra del
juicio realizado por quienes lo atienden acerca de lo que
sera mdicamente correcto para l.

La idea que prevalece en el mbito de salud es que el profesional

sanitario debera hacer todo por el bien de sus pacientes, donde
hacer el bien es entendido como hacer lo mejor desde la
perspectiva clnica. Aun si para lograrlo es necesario negarle al paciente la
informacin necesaria para que dicho paciente tome una decisin informada, se
considera que se est actuando en defensa de sus mejores intereses.

Esta prctica paternalista dentro del mbito de la salud pone los intereses de
salud de una persona por delante de los intereses de decidir por s misma lo
que sera mejor para ella, considerando todas las opciones.

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II. Los requisitos del consentimiento informado

Los requisitos del consentimiento informado son:

1. la competencia
2. la comprensin
3. ser voluntario y libre de coercin

Cundo podemos decir que se ha obtenido el consentimiento

informado de un paciente?

El primero de los requisitos para determinar si un paciente es capaz de

otorgar un consentimiento informado es la competencia. El paciente debe
poder comprender la informacin que se le suministra y debe otorgar (o no) su
consentimiento libre de toda coercin.

Solemos estar de acuerdo con que los adultos normales son competentes para
realizar juicios acerca de su salud y que pueden tomar decisiones que reflejarn
su preocupacin por su bienestar.

Pero cuando una persona propone seguir un curso de accin que parece
ir en contra de su bienestar, surge la pregunta de si acaso deberamos
(paternalistamente) evitar que lleve a cabo dicha decisin. Los efectos de
ciertos daos, enfermedades o medicaciones pueden aumentar la posibilidad de
que un paciente tome decisiones que parezcan incompetentes. Esto ocurre
habitualmente cuando un paciente toma una decisin contraria a la que su
profesional actuante cree ser la mejor. Pero este desacuerdo no
necesariamente significa que el paciente es incompetente

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Si el requisito de consentimiento informado debe ser

tomado seriamente, la comprensin del paciente debe
ocupar el lugar central, ya que la imposibilidad de comprender
sus opciones no permite al paciente realizar una eleccin
informada. ste es el segundo requisito. Y es por esta razn
que los profesionales de la salud poseen la obligacin de
promover la comprensin.

Para satisfacer el tercer requisito para el consentimiento informado, el

consentimiento debe ser dado voluntaria y libremente. Si el consentimiento
es resultado de la manipulacin o la coercin, o si el sujeto se encuentra bajo
algn tipo de influencia, no puede ser considerado como una autorizacin
genuina aun si el paciente comprende las implicancias de su decisin.

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III. La veracidad: una regla prima facie?

La tradicin hipocrtica que pervivi a lo largo de los siglos sostiene que,

dado que el objetivo de la medicina es promover la salud de los pacientes, un
profesional sanitario puede engaar a su paciente si esta actitud contribuye a
su salud. Segn esta premisa, se ha sealado que la pregunta fundamental es
la de saber si el engao tiene por objeto beneficiar al paciente. Susan Cullen y
Margareth Klein, en su artculo Respect for Patients, Physicians and the Truth
(que podramos traducir por El respeto hacia los pacientes, los mdicos y la
verdad), ofrecen el siguiente ejemplo:

De acuerdo con esta perspectiva, si la doctora Allison le dice al

seor Burton que se est recuperando satisfactoriamente de un
trasplante renal, cuando en realidad el rin no est
funcionando bien y la recuperacin es ms lenta de lo esperado,
la actitud de la doctora Allison estara justificada porque estara
tratando de mantener el buen estado de nimo del enfermo
para su mejor recuperacin. Una persona enferma no mejora
con mensajes pesimistas.

Este engao para beneficiar al paciente es atractivo a primera

vista. Al menos est motivado por el esfuerzo del mdico para
ayudar al paciente. Es muy diferente cuando, para su propio
beneficio, el mdico engaa al paciente. Un ejemplo sera
informar a un paciente sano que tiene una deficiencia de
vitaminas con el objeto de venderle suplementos vitamnicos, o
recomendar una ciruga innecesaria a fin de percibir honorarios.

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Deberan los profesionales de la salud decir siempre la verdad?

Si no es as en qu casos deberan mentir?

En palabras de Cullen y Klein

Todos comprendemos que un mdico no puede efectuar

cualquier tipo de accin con el objeto de beneficiar al paciente.
Por ejemplo, rechazamos como moralmente grotesco la idea de
que un cirujano extirpe rganos vitales a una persona sana a fin
de utilizarlos para salvar la vida de otras cuatro. El propsito de
beneficiar a un paciente no autoriza a utilizar cualquier
metodologa. El mdico debe emplear mtodos moralmente
aceptables. Si bien engaar a un paciente para su propio bien
es muy diferente de matar a una persona inocente con el objeto
de beneficiar al paciente, consideramos que este tipo de engao
es sin embargo incorrecto. Salvo algunos rarsimos casos,
engaar a un paciente por su propio bien es una forma
inaceptable del mdico de ayudar al paciente.

Los casos ms graves en los cuales los mdicos

tradicionalmente se han considerado justificados (y quizs hasta
obligados) a engaar a un paciente, son aqullos en los que el
paciente est muriendo y la enfermedad ya puede ser tratada
eficazmente. En el pasado, la pregunta ms frecuente concerna
a la conveniencia de informar al paciente que sufra cncer. Hoy
que los tratamientos para el cncer son ms eficaces, la
pregunta es si conviene decir al paciente que un tratamiento
puede no ser eficaz para aumentar su expectativa de vida. La

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cuestin central sigue siendo la misma, porque el mdico sigue
teniendo que decidir si engaa al paciente.

El respeto hacia las personas impide engaar a los pacientes.

Cuando el engao es para beneficio del mdico, el mal es
evidente. Sin embargo, aunque el engao tiene el objeto de
beneficiar al paciente, la buena intencin del mdico no altera el
hecho de que el engao viola la autonoma del paciente.

Aquellos que trabajan en hospitales saben que ste es un tema que vale
la pena discutir, otros quizs necesiten interiorizarse un poco ms en la
problemtica

Hay problemas morales en juego que conciernen a los niveles ms profundos

de nuestro ser

Es ms difcil decir la verdad cuando hay noticias

malas que deben comunicarse a alguien: que sufre
de una severa condicin, que no tiene cura y que
pronto morir.

El cncer es una de las enfermedades que lleva muchas veces a los

profesionales de la salud a no decir la verdad a sus pacientes.

Sin embargo, tambin muchas decisiones diarias (no tan

terribles) pueden ser difciles de realizar. Por ejemplo debe el
profesional sanitario que lo atiende comunicar a su paciente su
preocupacin por una enfermedad que podra o no estar
presente? Debe permitir que los pacientes o familiares tengan
acceso a sus notas? Debe comunicar un pronstico sombro pero a la vez no

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del todo seguro? Los errores de un colega tambin pueden llevarnos a
situaciones de este tipo debo delatar siempre a mis colegas cuando cometen
un error? En qu casos debera no hacerlo?

Susan Cullen y Margaret Klein sealan la importancia de tratar de dar respuesta

a tres preguntas con respecto a la informacin que el mdico da al paciente,
que surgen con frecuencia.
Estas preguntas son:

1) Qu hacer cuando el paciente no quiere saber

acerca de su enfermedad o su estado de salud?
2) Qu sucede si un profesional no se siente capaz de
decirle la verdad a un paciente?
3) No tienen a veces los profesionales sanitarios el
deber de mentir a sus pacientes?

Vemoslas una por una

1. Qu hacer cuando el paciente no quiere saber acerca de su

enfermedad o su estado de salud?
Hay quienes sostienen que muchos pacientes no quieren saber qu les
pasa y consecuentemente, a veces, algunos no dicen la
verdad. Parte del trabajo de los profesionales sanitarios
es evaluar cunta informacin y de qu clase un paciente
puede manejar, y despus proporcionarle la cantidad y la
clase de informacin adecuada. El profesional puede decidir ahorrar al
paciente la angustia de vivir con el conocimiento de que va a sufrir una
enfermedad mortal y especialmente desagradable. El profesional, segn
su criterio, piensa que el paciente realmente quiere que lo protejan de
los aos de angustia e incertidumbre.

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Pero lo cierto es que si el profesional cuenta slo con su

propia evaluacin para considerar lo que un paciente desea, est asumiendo
una pesada carga.
Cuando el paciente expresa en forma categrica y explcita el deseo de no
saber la verdad sobre su enfermedad, los mdicos en general deben respetar
esta actitud. En estos casos, no hay falta de respeto si no se dice la verdad (o
no se proporciona informacin) a alguien que no la quiere saber. La ignorancia
que el paciente se impone a s mismo puede serle imprescindible para seguir
adelante con su vida en la forma que desea.

Cuando un paciente expresa el deseo de no ser informado sobre su

enfermedad, esto no justifica que el mdico lo engae. Se justifica que el
mdico oculte la verdad cuando el paciente pidi que lo mantengan en la
ignorancia, pero esto no significa que el mdico tenga derecho a decirle que
todo est bien cuando no es as.

2. Qu sucede si un profesional sanitario no se siente capaz de

decirle la verdad a un paciente?
Hay quienes sostienen que los profesionales no les pueden decir a los
pacientes lo que ellos mismos ignoran. No est mal que un mdico
admita que se sabe poco sobre la enfermedad del paciente o que sus
sntomas no permiten un diagnstico preciso. Los pacientes saben que
los profesionales sanitarios no son omniscientes y un mdico que
confiesa ignorancia o perplejidad est mostrando respeto
por el paciente. Un profesional debe aceptar sus propias
limitaciones, y estar preparado para derivar al paciente a

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otro profesional ms capacitado frente al problema.
El verdadero desconocimiento del tema y la consiguiente imposibilidad de decir
la verdad al paciente no es la cuestin que en general preocupa a profesionales
sanitarios y a los pacientes en el conflicto de decir la verdad. Habitualmente, la
cuestin es si los mdicos, cuando saben la verdad, son capaces de decrsela a
sus pacientes.
Una queja que los profesionales sanitarios suelen manifestar
sobre la necesidad de obtener el consentimiento informado de
un paciente antes de un procedimiento quirrgico es que los
pacientes no entienden sus explicaciones. El concepto que
subyace a esta queja es que aunque los profesionales lo intentan, es imposible
informar a los pacientes sobre su enfermedad.
Este concepto constituye la base del razonamiento de que los profesionales
sanitarios, aunque hacen todo lo posible, no pueden decir la
verdad a sus pacientes. Los pacientes (contina el
razonamiento) carecen de los conocimientos tcnicos y la
experiencia de los mdicos, por eso incluso los pacientes
inteligentes e informados pueden no entender los trminos
cientficos y los conceptos que los mdicos deben emplear para
describir su enfermedad. Si los profesionales aspiran a comunicarse con sus
pacientes, deben expresarse en una terminologa y apelando a determinados
conceptos que no son ni adecuados ni precisos para informar a sus pacientes,
con rigor, acerca de sus problemas. Por lo tanto, es imposible para los
profesionales del equipo mdico decir la verdad a sus pacientes.

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Esta argumentacin radica en la confusin

entre decir absolutamente toda la verdad y decir algo que
es totalmente cierto. Podemos decir que los mdicos no les
pueden contar a los pacientes absolutamente toda la
verdad: la medicina es una disciplina rica en informacin e
incluso los mdicos no entienden mucho de temas fuera de
su especialidad. Incluso la explicacin de una situacin compleja en trminos
que un lego pueda entender, no es un desafo slo para los mdicos. Los
abogados, los electricistas, los mecnicos de automviles y los tcnicos de
computacin enfrentan el mismo problema. En ninguno de estos terrenos,
incluida la medicina, es necesario proporcionar una explicacin completa
(absolutamente toda la verdad) sobre una situacin. Todo lo que el paciente
necesita es poder comprender la naturaleza y la gravedad de su enfermedad y
los posibles beneficios y riesgos de los tratamientos disponibles. Un paciente
diabtico no necesita conocer las etapas de la fosforilacin oxidativa para
entender la importancia de la insulina y de la dieta en el mantenimiento de su
salud.

3. No tienen a veces los profesionales sanitarios el deber de

mentir a sus pacientes?
Algunos autores sostienen que el respeto hacia los pacientes y a su autonoma
permite que los profesionales del equipo mdico engaen a sus pacientes.
Dando por hecho que un enfermo desea recuperar su salud, si ese deseo puede
ser satisfecho gracias al engao del profesional, entonces se justifica que el
profesional lo engae. Mentir al paciente, en estos casos, lo
ayuda a cumplir su objetivo, de modo que el respeto por el
objetivo del paciente hace que el engao sea admisible.

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Este punto de vista no se puede descartar como defectuoso,

pero debemos ser prudentes en adoptarlo sin reservas.

Primero, es fcil sobreestimar hasta dnde mentir a un paciente lo ayudar a

recuperar la salud: no tenemos ningn dato que indique la ventaja relativa de
mentir a los pacientes sobre sus enfermedades. La idea tradicional de que
cuando protegemos a un paciente grave de la angustia y de la preocupacin
sobre su enfermedad, dicho paciente se curar ms rpidamente, no es ms
que una especulacin. Como tal, no justifica que violemos la autonoma de
alguien en aras de lo que no es ms que una ventaja hipottica.

Segundo, es fcil subestimar las ventajas de informar a los pacientes sobre el

carcter de la enfermedad y el objetivo del tratamiento. La mayora de los
tratamientos para las enfermedades graves exigen una colaboracin total del
paciente.

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IV. Razones a favor y en contra de mantener la confidencialidad

Una de las cuestiones de hecho ms preocupantes es la imposibilidad de

preservar la confidencialidad asociada tradicionalmente con
la relacin profesional sanitario-paciente. En los hospitales
modernos, mucha gente tiene acceso legtimo a la historia
del paciente as como a la informacin mdica, social y
financiera que el paciente ha brindado. A pesar de esta
situacin en apariencia insoslayable, la falta de
confidencialidad es una amenaza a la buena atencin
mdica. La confidencialidad protege al paciente en un
momento en que se encuentra vulnerable y promueve la confianza necesaria
para un diagnstico y tratamiento efectivo.

De todos modos, existe un acuerdo en relacin con la importancia de

mantener la confidencialidad en la mayora de los casos

Razones a favor

Razones consecuencialistas

1. En beneficio del paciente: para realizar un buen trabajo con sus

pacientes, en el mbito mdico los mdicos necesitan recabar
informacin que los pacientes consideran de ndole privada.
Esta informacin puede provocar un sentimiento de vergenza
en el paciente o tal vez, si llegara a divulgarse, podra causar
dao.
Dichas preguntas clnicas intrusivas no responden ms que a la bsqueda de
informacin que permita al profesional sanitario brindar la mejor asistencia al

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paciente en su tratamiento. Y la realidad es que pocos pacientes compartiran
esta informacin si no se les asegurara que la confidencialidad ser mantenida.

2. Intereses de terceros: En el contexto de las enfermedades

contagiosas, especialmente las que se transmiten sexualmente,
siempre que el paciente confe en su profesional sanitario, ste
puede educar e influir en su paciente para que ste reduzca el
riesgo de pasar a otros estas enfermedades. En cuanto la confidencialidad se
rompe, la posibilidad de educar al paciente se pierde. La confidencialidad, de
acuerdo con esta perspectiva, produce mejores consecuencias clnicas que la
violacin de la misma.

3. Promocin del bienestar social: El compromiso profesional de los

miembros del equipo mdico de mantener la confidencialidad
no slo beneficia a los pacientes actuales, sino que tiende a
maximizar el bienestar general.

Razones deontolgicas

1. Respeto a la autonoma: Una vez que el profesional sanitario ha

prometido confidencialidad al paciente, el respeto hacia la autonoma del
paciente lo obliga a mantener su promesa. Romper la promesa es violar la
autonoma del paciente.

2. Justicia: si se respeta el principio de equidad y de igual

trato a los pacientes, stos tienen derecho a que sea respetada
la confidencialidad por parte de los profesionales sanitarios.

3. Virtudes: La preservacin de la confidencialidad es defendida tambin por

medio de las perspectivas morales que ponen nfasis en la importancia de las

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relaciones basadas en las virtudes tales como la confianza, el cuidado, la lealtad
y la confidencialidad.

Razones en contra

Sera deseable mantener el principio absoluto de confidencialidad

mdica. Sin embargo, parecera imposible: si existen dos o
ms obligaciones morales absolutas que entran en
conflicto, las personas confrontadas con dicho conflicto no
tienen modo de actuar de un modo moralmente aceptable.
Si la obligacin de la confidencialidad profesional fuera
absoluta, entonces, por definicin, nunca sera moralmente justificable violarla
(y ya vimos que en algunos casos lo es).

Parecera, no obstante, que en ciertos casos la justificacin de pasar por alto la

regla de confidencialidad es moralmente obligatoria:

1. Si un profesional sanitario se entera en el transcurso de una visita por

medio de su propio paciente, que ste planea provocar un grave dao
social, la obligacin moral del profesional de mantener la
confidencialidad es desplazada por la obligacin moral del ciudadano de
ayudar a proteger a los miembros de su comunidad de ser daados.
Adems, est obligado a obedecer las leyes moralmente aceptables y a
informar a la polica.
2. En un nivel ms cotidiano, qu hacer si un o una paciente revela que
l o ella, o su esposo/a o familiar, est abusando peligrosamente de un
nio fsica, mental o sexualmente? acaso cree que la proteccin del
nio puede ser puesta en prctica sin romper la confidencialidad? Lo
cierto es que es un requisito legal informar de esos abusos a los
tribunales.

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Repasemos lo visto hasta el momento en esta unidad!!

El conflicto entre el respeto a la autonoma y las conductas

paternalistas

Los requisitos del consentimiento informado: la competencia, la
comprensin, el comportarse voluntariamente y sin coercin

El alcance y los lmites de la obligacin de veracidad

La confidencialidad

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Leamos, ahora, la ltima de las lecturas!

Cuando un nio es maltratado, los padres pierden su derecho

porque es desplazado por el inters del nio, quien pasa a estar bajo la
tutela del Estado, el que asume la prerrogativa de parens patriae,
protegiendo al menor en lugar de los progenitores o cuidadores.

No es raro que los trabajadores de la salud se enfrenten al siguiente dilema:

deben denunciar toda vez que se sospecha de una golpiza infligida en un
nio o en un lactante? Por un lado, si se equivocan, pueden ser acusados de
invadir la vida de familias cuya conducta no justifica esa interferencia que
viola el derecho a la privacidad y causa un sufrimiento innecesario. Por otro
lado, no intervenir en la vida privada de padres que presuntamente
victimizan a sus hijos implica abandonar al nio a vivir vidas que son
solitarias, brutales y, a menudo, muy breves. Confrontados a ese dilema,
aun cuando se corra el riesgo de estar equivocados, es mejor errar en
inters de los ms vulnerables. De no hacer la denuncia, se perpeta una
conducta que obliga a las vctimas a vivir en un infierno privado del que slo
se libran, definitiva e irreversiblemente, y ms a menudo de lo que
sospechamos, con una lesin letal.

Advirtase que la presuncin de maltrato puede aplicarse tanto ante las

evidencias como prospectivamente: frente al hecho consumado, el mdico o
el maestro comprueba la existencia de moretones o fracturas seas respecto
de los cuales no se les da una explicacin satisfactoria. Se sospecha que son
el efecto de malos tratos, si bien los padres suelen aducir otra causa. O
prospectivamente, cuando se toman en cuenta probabilidades futuras de
lesiones graves.

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Aunque la ley presume que las personas son inocentes mientras que no se
pruebe lo contrario, la proteccin de las vctimas desplaza ese derecho y
obliga a hacer la denuncia. Si el mdico o la maestra no hacen la denuncia,
est violando la ley. Si un vecino o un familiar no hacen la denuncia,
tambin la est violando. Pero no slo ellos: toda persona est facultada
para hacer la denuncia, que puede ser presentada en forma annima en
cualquier dependencia policial, en un juzgado de menores, en los hospitales
comunicndolo al personal sanitario o en el servicio social. Una denuncia
a tiempo de la madre filicida por parte de la ta, de los profesionales que
recibieron al pequeo en las golpizas previas, tal vez de un vecino que
asista involuntariamente a la escena, habra significado salvaguardar la vida
del pequeo.
Diana Cohen Agrest, Inteligencia tica para la vida cotidiana

Parece entonces que ni dejar de lado la confidencialidad, ni pretenderla

absoluta son alternativas moralmente aceptables. La nica perspectiva
parecera ser considerar sumamente importante a la confidencialidad, pero no
de manera absoluta.

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Bibliografa

Beauchamp T., Childress J. (eds.), Principios de tica biomdica, Barcelona,

Masson, 2002.

Cohen Agrest Diana, Inteligencia tica para la vida cotidiana, Buenos Aires,
Sudamericana, 2005.

Singer, Peter, Compendio de tica, Alianza, Madrid 1995.

Howard Brody, Transparency: Informed consent in primary care, en Ronald

Munson, Intervention and Reflection, USA, Wadsworth, 2000.

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