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Medisur 1727-897X: E-Issn: Mikhail@Infomed - Sld.Cu
Medisur 1727-897X: E-Issn: Mikhail@Infomed - Sld.Cu
E-ISSN: 1727-897X
mikhail@infomed.sld.cu
Universidad de Ciencias Mdicas de
Cienfuegos
Cuba
Ojeda Gonzlez, Jos Julio; Rodrguez lvarez, Maritza; Estepa Prez, Jorge Luis; Pia Loyola,
Carmen Niurka; Cabeza Poblet, Barbar L.
Cambios fisiolgicos durante el embarazo. Su importancia para el anestesilogo
MediSur, vol. 9, nm. 5, 2011, pp. 67-74
Universidad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos
Cienfuegos, Cuba
REVISION BIBLIOGRAFICA
Dr. Jos Julio Ojeda Gonzlez, (1) Dra. Maritza Rodrguez lvarez, (2)
Dr. Jorge Luis Estepa Prez, (3)
Dra. C
Niurka Pia Loyola, (4) Dra. C. Barbar L. Cabeza Poblet. (5)
1
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanim
MSc. en Urgencias Mdicas. MSc. en Educacin. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. 2 Especialista de I
en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Profesora Instructora
pecialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Asist
Especialista de II Grado en Embriologa. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias Mdicas. Cienfuegos. 5 D
Ciencias Pedaggicas. Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Profesora Titular. Investig
Agregada. Hospital General Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos.
1
Second Professional Degree in General Medicine. Terminal Professional Degree in Anesthesiology and Rean
Associate Professor. Associate Researcher. 2 Second Professional Degree in General Medicine. Second Professio
gree in Anesthesiology and Reanimation. Instructor. 3 Second Professional Degree in General Medicine. Termi
fessional Degree in General Surgery. Assistant Professor. 4 Terminal Professional Degree in Embryology. Associ
fessor. Medical University. Cienfuegos.5 PhD. in Pedagogical Sciences. Terminal Professional Degree in Anesth
and Reanimation. Full Professor. Associate Researcher. General University Hospital Dr. Gustavo Alderegua Lima
fuegos.
Correspondencia:
Dr. Jos Julio Ojeda Gonzlez.
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima.
Calle 51 A y Ave 5 de Septiembre.
Cienfuegos. CP: 55 100.
Direccin electrnica: jose.ojeda@jagua.cfg.sld.cu
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related to the anatomy of the airway that can condition congestin nasal, cambios en la voz y sntom
a difficult airway access. In the case of regional infeccin del tracto respiratorio superior son com
anesthesia, besides being a blind procedure, it must motivados por el edema en la faringe nasal y oral
overcome physical barriers that appear because of the trquea (debido a congestin capilar de la mucos
increased abdominal size. Choosing the appropriate va area se puede comprometer si estos cambi
anesthesia procedure is a decision that depends on the exacerbados por una infeccin del tracto respi
obstetric needs and the anesthesiologists criteria. The superior, sobrecarga de lquidos y edema. Las m
objective of this review is to provide anaesthesiologists del tracto respiratorio son friables y la colocacin
with some important considerations on the previously tubo en la va area y la laringoscopia pueden der
mentioned aspects. trauma y sangrado. El edema de la faringe y
puede disminuir el rea gltica. El uso de un
Key words: Anesthesia, general; pregnancy; endotraqueal pequeo (7,0-7,5) es prudente. Un
parturition; labor, obstetric; perioperative period corto de laringoscopio es til cuando los senos cr
Limits: Humans; female de la paciente impiden la laringoscopia con un
comn. El diafragma se eleva hasta 4 cm, pero h
INTRODUCCCIN aumento compensatorio de 2 cm en los dim
El embarazo va acompaado de cambios fisiolgicos anteroposterior y transverso y un ensanchamiento
importantes que el anestesilogo debe conocer para el costillas, por lo que la caja torcica se aumenta en
adecuado manejo anestsico de estas pacientes. cm. (1,2)
Debemos recordar que existen circunstancias que hacen La causa del aumento de la ventilacin por min
que la paciente obsttrica sea diferente a la no probablemente por estimulacin del centro respi
obsttrica y que pueden influir directa o indirectamente debido a los altos niveles de progesterona relacio
en la tcnica anestsica. La deformacin de la imagen con el embarazo. La progesterona es un estim
corporal, cambios fisiolgicos respiratorios, la fatiga, respiratorio conocido y ha sido utilizada en problem
trastornos del sueo, temores e inestabilidad emocional hipoventilacin alveolar asociada a la obesidad
hacen ms difcil el manejo de la paciente embarazada. sndrome de Pickwick. Como resultado d
Siempre se debe tener en mente que durante el hiperventilacin del embarazo la PaCO2 b
embarazo nuestra obligacin es responder por la vida de usualmente est en el rango de 29-31 mmHg;
dos seres humanos y que la influencia hormonal en la resultado, la PaO2 est frecuentemente por enci
mujer embarazada es responsable de grandes cambios 100 mmHg. Tambin como resultado de una
en el organismo. (1) disminuida, el pH se eleva al rango de 7,4
La anestesia en la paciente obsttrica est influenciada acompaado de una prdida compensatori
por los cambios fisiolgicos de esta, las enfermedades bicarbonato de sodio a un nivel de 21 mEq/lit
concomitantes y las preferencias del anestesilogo. En disminucin del volumen residual (VR) y de la cap
relacin con la anestesia general, se debe tener presente residual funcional (CRF) provocan una disminucin
que son pacientes que presentan cambios fisiolgicos reserva de oxgeno y esto, unido a un aumen
los cuales pueden estar relacionados con una va area consumo de O2 de un 20-35 %, provocan q
difcil, como son: macroglosia, tendencia al sangrado, embarazada sea extremadamente sensible a la h
cuello corto y mamas prominentes. El manejo con por lo cual se debe tener presente preoxigenar pr
anestesia regional, adems de ser un procedimiento a la induccin de la anestesia durante el perioperato
ciegas, debe vencer obstculos fsicos por el volumen una anestesia regional y especial cuidado dura
crecido del abdomen, todos estos cambios impactan en anestesia general donde la mayor morbi-mortalida
el manejo anestsico de estas pacientes. (1) dada por los eventos adversos de la va area. (1-3)
El objetivo de esta revisin es poner en manos de los La disminucin del VR y de la CRF, junto al incre
anestesilogos un grupo de consideraciones importantes de la ventilacin minuto y de la ventilacin alveo
sobre los aspectos antes mencionados. % y 60 % respectivamente) aceleran la induccin
DESARROLLO caso de los anestsicos por inhalacin debido
disminucin de la concentracin alveolar mnima (
Cambios respiratorios La captacin de O2 al trmino del embarazo aume
Los cambios respiratorios se pueden iniciar a partir de la manera significativa un 32 %, lo que clnica
cuarta semana de gestacin y son de especial explica los hallazgos publicados por Archer, que i
preocupacin para el anestesilogo. Estn dados por que las pacientes embarazadas no toleran la apn
cambios en los volmenes y capacidades pulmonares bien como las mujeres no embarazadas dura
que se modifican durante estas etapas. La ventilacin induccin de la anestesia. Adems la vent
aumenta durante el embarazo y un acortamiento de la pulmonar incrementada, en conjunto con la dismi
respiracin puede presentarse hacia el trmino. La concomitante de la CRF permite cambios rpidos
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concentracin de gases en los pulmones, por lo que la durante las complicaciones respiratorias qu
parturienta es ms probable que incurra en cambios pacientes no obsttricas. (1-5)
rpidos en la concentracin de gases respiratorios
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aproximadamente 80 ml de sangre por 100 g de tejido neumonitis por aspiracin en detalle y explic
por minuto. El hecho de que el cerebro reciba 40 resultados de sus extensos experimentos de labor
ml/100g/min hace aparente que el cuerpo percibe al l inyect contenido de estmago de humano den
tero grvido como un rgano vital. (1,17-20) los pulmones de conejos. Cuando l inyectaba
Las principales causas de disminucin de la perfusin ste era qumicamente neutralizado y no se pr
tero-placentaria incluyen compresin aorto-cava, neumonitis. Sin embargo, el contenido gstrico h
hipotensin por bloqueo simptico secundaria a no alterado produca lesiones pulmonares similare
anestesia espinal o epidural, hemorragia materna y encontradas durante autopsias en pacientes que
ciertos agentes farmacolgicos. Altas concentraciones de aspiracin de contenido gstrico y despus moran
halotano y enflurano, pueden disminuir el flujo Las siguientes medidas clnicas se recomiendan
sanguneo uterino. El incremento de la actividad uterina reducir el riesgo de neumonitis por aspiraci
por drogas como oxitocina, norepinefrina, epinefrina, parturientas que requieren anestesia:
fenilefrina, metoxamina y ketamina (dosis superiores a 1 1. No dar nada por boca preoperatoriamente po
mg/kg) pueden causar una disminucin en la perfusin horas o durante su trabajo de parto.
tero-placentaria. La excesiva hiperventilacin materna 2. Administracin de 30 ml de citrato de sodio
puede reducir el flujo sanguneo uterino. (20) equivalente dentro de los 30 minutos previo
Cambios gastrointestinales induccin de la anestesia.
La mayora de los cambios gastrointestinales que 3. Procurar utilizar anestesia regional.
ocurren durante el embarazo representan riesgos 4. Si la anestesia general es necesaria, hace
aumentados para el anestesilogo obstetra y la paciente; induccin rpida utilizando desnitrogeniz
se deben en gran parte al incremento de las cifras de
presin cricoidea (maniobra de Sellick) para o
progesterona. Durante el embarazo pueden ocurrir
esfago e intubacin traqueal (segunda p
varios cambios en la cavidad oral. La salivacin puede entrenada).
verse incrementada debido a la dificultad para la
5. Considere la utilizacin de cimetidina o ranitid
deglucin y en asociacin con nusea; el pH de la
noche antes y la maana del procedimiento,
cavidad oral disminuye; puede haber caries en los
con un anticido claro.
dientes, pero no debido a carencia de calcio en estos.
Verdaderamente, el calcio dental est estable y no se 6. Tenga en cuenta la metoclopramida
mueve durante el embarazo como el calcio seo. Las embarazada comi recientemente. Recuerd
encas pueden estar hipermicas e hipertrficas, estn estas medidas no son infalibles.
esponjadas y friables pudiendo sangrar fcilmente. Esto Cambios renales
puede ser debido a incremento de los estrgenos Cambios anatmicos
sistmicos; problemas similares ocurren con el uso de Inician en fase temprana (10 a 12a semanas). La
anticonceptivos orales. La deficiencia de vitamina C renal, los clices y los urteres se dilatan, un
tambin puede causar sangrado de las encas. Las encas referido como hidronefrosis fisiolgica del emba
retornan a la normalidad en el posparto inmediato. La Usualmente el urter se dilata arriba del borde ren
pirosis, comn en el embarazo, es debida probablemente lo que una posible etiologa es el efecto mecni
al reflujo de secreciones cidas hacia la parte inferior del tero crecido que choca sobre la porcin inferior
esfago y es probable que el cambio de posicin del urteres. Pero esta teora no explica completame
estmago determine su frecuente aparicin. (1) dilatacin pues ocasionalmente se desarrolla e
El tono esofgico y gstrico estn alterados durante el etapas tempranas del embarazo antes de que e
embarazo, con presiones intraesofgicas menores e tenga algn efecto significativo. Algunos autores
intragstricas mayores. Al mismo tiempo, la velocidad y que la progesterona produce estos cambios debido
amplitud de las ondas peristlticas esofgicas estn conocidas propiedades como msculo-relajant
disminuidas. Todas estas modificaciones favorecen el capacidad de la vejiga disminuye conforme ava
reflujo gastroesofgico. El vaciamiento gstrico se embarazo, lo que origina aumento de la frecuen
retrasa despus de la 12 semana de gestacin y la miccin. El control de la excrecin de orina tamb
motilidad gstrica disminuye durante el trabajo de parto. reduce segn crece el tero, y causa prdida de o
Todos estos cambios gastrointestinales pueden incontinencia de esfuerzo. (1,21)
aumentar el riesgo de regurgitacin y aspiracin durante Cambios fisiolgicos
la anestesia general en ciruga obsttrica, aun en El flujo sanguneo renal y el ndice de fil
ausencia de sedantes y/o anestesia general. Enfatizando glomerular se elevan 50 a 60 % durante la ges
este hecho, hay datos que indican que la aspiracin es Los niveles de aldosterona aumentan orig
una importante causa de mortalidad materna elevacin del agua y sodio corporales. La depurac
relacionada con la anestesia, que ha disminuido con la creatinina est elevada debido a un flujo sanguneo
estandarizacin de la maniobra de Sellick. (1) y ritmo de filtracin glomerular aumentados; por e
En 1946, Mendelson describi el sndrome clnico de niveles sricos de creatinina (0,8 mg/dl) y nitrge
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Estos cambios en la presin intraocular pueden provocar de la mujer embarazada est expuesto a dram
trastornos visuales. Muchas embarazadas sufren visin cambios en la actividad hormonal. Muchas de
borrosa. Hay edema leve del cristalino, pero produce hormonas tienen actividad en el SNC o funcionan
alteracin de la agudeza visual. Puede haber escotomas neurotransmisiores (progesterona, endorfinas)
por vasoespasmo en la preeclampsia. (1) aumento en la labilidad se ve durante el embaraz
Cambios en el sistema nervioso central puede ser exacerbada por el estrs emocional o
El embarazo causa una disminucin en los parto doloroso. Por estas razones, la parturienta
requerimientos anestsicos. La concentracin alveolar ser tratada con respeto y darle tanto apoyo com
mnima (CAM) para los agentes inhalados est posible. La presin del LCR no cambia dura
disminuida en un 40 %, al parecer por influencias embarazo. Sin embargo, durante la 2 etapa del t
hormonales. La progesterona tiene efectos sedantes y se de parto cuando los esfuerzos de pujar son usado
eleva 20 veces durante el embarazo. La embarazada ayudar en el proceso de expulsin, las pre
requiere menos anestsico local para producir el mismo aumentan considerablemente. (1, 27)
nivel anestsico va espinal o epidural, esto debido CONCLUSIONES
probablemente a una disminucin en el volumen del El conocimiento de los cambios fisiolgicos relacio
espacio epidural o bien a un aumento en la sensibilidad con la paciente obsttrica constituyen elemento d
neural a los anestsicos locales. La lordosis lumbar del valor para el manejo adecuado de estas, para lo c
embarazo puede aumentar la difusin ceflica de los necesario un amplio entendimiento e interpretaci
anestsicos locales colocados en el espacio los factores mencionados anteriormente.
subaracnoideo. Tambin un incremento en la presin del constituyen punto de partida para el adecuado m
lquido cefalorraqudeo (LCR) provocado por el parto, anestsico de la paciente obsttrica y referentes te
puede contribuir a disminuir los requerimientos de de gran importancia para el anestesilogo que p
anestsicos locales durante la anestesia espinal. El SNC la anestesia obsttrica.
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