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S7 - Mapeo de La APS en El Peru
S7 - Mapeo de La APS en El Peru
Rio de Janeiro
Junio 2014
Expediente
Instituto Suramericano de Gobierno en Salud
Director Ejecutivo:
Jos Gomes Temporo
Coordinador Tcnico:
Henri Jouval
Contenido
2 Experiencia compilada por Nayd Acosta Ramrez, Profesora del Departamento de Salud
Pblica, Pontificia Universidad Javeriana - Cali, Bucaramanga (Colombia). nacostar@uis.edu.
co, nayduacosta@hotmail.com. Revisin tcnica: Romn Vega Romero, profesor e investigador
de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogot (Colombia), roman.vega@javeriana.edu.co,
rrvega.romero@gmail.com.
Mapeo APS Per Mapeo del Modelo de Atencin Primaria en el Per 6
MINISTERIO
DE SALUD
Rectoria
SUNASA
Organismo Regulador y Supervisor
Fuente: Ministerio de Salud. SIS. Atencin Primaria de Salud. Taller de Unasur, Santa Cruz, 30 de octubre de 2013.
Mapeo APS Per Contexto de la Atencin Primaria en Salud en Per 8
2. I-2 son los puestos de salud que cuentan como mnimo con profesional
mdico-cirujano con o sin especialidad y personal tcnico de enfermera,
opcionalmente pueden contar con uno o ms profesionales de la salud no
mdico-cirujano; el personal se ajusta al volumen y tipo de necesidades de
salud y el tamao de la oferta que de ella se derive.
3. I-3 son centros de salud sin hospitalizacin que cuentan con dos o ms
mdicos-cirujanos; opcionalmente tienen otros profesionales de la salud
de acuerdo al volumen y tipo de necesidades de salud y el tamao de la
oferta que de ella se derive.
4. I-4 corresponde los centros de salud con hospitalizacin, cuentan con
profesionales mdicos con especialidad, mdico-cirujano, profesional de
enfermera y opcionalmente otros profesionales de la salud de acuerdo al
volumen y tipo de necesidades de salud y el tamao de la oferta que de ella
se derive. Adicionalmente a partir de esta categora I-4 se incluye para la
farmacia a un profesional qumico farmacetico (Ministerio de Salud, 2011).
CONDUCCIN DE LA APS
FINANCIAMIENTO DE LA APS
y III que brindan servicios de mayor complejidad; mientras que para los ES del
primer nivel de atencin el mecanismo de pago es capitado con transferencias de
montos fijos cuatrimestrales (generalmente del 20%) y un monto variable trimestral
condicionado al cumplimiento de indicadores predefinidos, dentro de los cuales
inicialmente se incluyeron indicadores de estructura, proceso y resultado como es
la presencia del equipo bsico de Atencin Primaria para los ES I-3, y el porcentaje
de prestaciones preventivas realizadas.
Actualmente se condiciona las transferencias a indicadores denominados de
pago y monitoreo; siendo los primeros relacionados al otorgamiento de prestaciones
preventivas segn los Programas presupuestales prioritarios, con los cuales se
define la transferencias del monto variable; mientras que el segundo permiten
evaluar el desempeo de las Regiones con respecto a los resultados sanitarios,
todos ellos alineados a las polticas y acuerdos nacionales. Con respecto a la Poltica
nacional de APS se tienen los indicadores de monitoreo Porcentaje de prestaciones
preventivas en el Primer Nivel de Atencin y Porcentaje de asegurados atendidos
en prestaciones preventivas en el Primer Nivel de Atencin. Asimismo, el SIS
adems de financiar la salud individual, financia la salud colectiva a travs de
prestaciones promocionales a grupos poblacionales priorizados como los nios en
edad escolar y madres gestantes. Se destaca que el SIS para el rgimen subsidiado
es gratuito para la poblacin afiliada, sin pagos ni copagos por parte del usuario.
El porcentaje de gastos pblicos del total de gastos en salud es del 56% para el
2012 (World Bank, 2014), lo cual indica que el gasto privado, y dentro de estos el de
los hogares, son una fuente relevante del financiamiento, situacin que tambin ya
se haba identificado en un estudio de las cuentas nacionales de salud (Ministerio
de saludb, 2008) para el periodo 1995-2005. Esta situacin es preocupante ya que
tiene graves implicaciones de inequidad en un pas con un importante porcentaje
de la poblacin en situacin de pobreza. Similarmente, el gasto pblico nacional en
salud se considera bajo, aunque con tendencia ligeramente creciente en los ltimos
aos (ver anexo 1) al pasar de 4.46% como porcentaje del Producto Interno Bruto
(PBI) del pas en el 2005 a 5.10% del PIB en el 2012.
Copagos en la APS
Foto 1. Visita domiciliaria. Equipo bsico del Puesto de Salud Jos Olaya, Lima.
HUANCAVELICA
26.510
CAJAMARCA
23.579
LORETO
19.888
LIMA
SUR
12.705
AMAZONAS
11.073
LAMBAYEQUE
6.793
PUNO
5.336
AREQUIPA
5.280
ICA
5.155
UCAYALI
3.589
CUSCO
3.138
LIMA
CIUDAD
2.479
PASCO
2.157
APURIMAC
I
1.954
AYACUCHO
1.886
HUANUCO
1.471
LIMA
CALLAO
1.433
JUNIN
1.275
ANCASH
955
TUMBES
883
MADRE
DE
DIOS
627
MOQUEGUA
468
LIMA
PROVINCIA
361
TACNA
302
LIMA
ESTE
0
SAN
MARTIN
0
PIURA
II
0
PIURA
I
0
LA
LIBERTAD
0
APURIMAC
II
0
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
Fuente: MINSA . Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar. Presentacin
a
Tabla 1. Implementacion del MAIS-BFC a traves de la visita de salud familiar, periodo 2013 - 1er
trimestre 2014
DIRESAS/GERESAS/ VISITA SALUD VISITA SALUD VISITA SALUD VISITA SALUD
DISAS FAMILIAR 1 FAMILIAR 2 FAMILIAR 3 FAMILIAR TA
AMAZONAS 11,073 1,047 0 0
ANCASH 955 122 67 0
APURIMAC I 0 0 0 0
APURIMAC II 1,954 1,954 0 0
AREQUIPA 5,280 5,280 5,280 0
AYACUCHO 1,886 1,886 0 0
CAJAMARCA 23,579 19,458 10,063 7,007
CUSCO 3,138 480 0 0
HUANCAVELICA 26,510 1,484 1,183 0
HUANUCO 1,471 1,364 556 556
ICA 5,155 5,155 380 0
JUNIN 1,275 341 58 58
LA LIBERTAD 0 0 0 0
LAMBAYEQUE 6,793 0 0 0
LORETO 19,888 6,467 4,532 237
MADRE DE DIOS 627 0 0 0
MOQUEGUA 468 0 0 0
PASCO 2,157 0 0 0
PIURA I 0 0 0 0
PIURA II 0 0 0 0
PUNO 5,336 0 0 0
SAN MARTIN 0 0 0 0
TACNA 302 163 52 0
TUMBES 883 0 0 0
UCAYALI 3,589 142 0 0
LIMA CALLAO 1,433 0 0 0
LIMA SUR 12,705 0 0 0
LIMA PROVINCIA 361 0 0 0
LIMA ESTE 0 0 0 0
LIMA CIUDAD 2,479 0 0 0
TOTAL 139,297 45,343 22,171 7,858
Fuente: MINSAa. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar. Presentacin
de la coordinadora nacional de la ESNSF, 2014.
Mapeo APS Per La Organizacin de la APS en el Per 23
CAJAMARCA
584
HUANCAVELICA
148
HUANUCO
100
PASCO
92
LIMA
CIUDAD
V
31
N TOTAL DE EESS DEL PRIMER
PIURA
I
28
NIVEL DE ATENCION = 1,274 (16%)
AMAZONAS
28
LIMA
SUR
II
27
UCAYALI
26
LORETO
26
N TOTAL DE EESS
JUNIN
25
ESTRATEGICOS = 160
MOQUEGUA
23
AREQUIPA
17
ICA
16
TUMBES
14
LIMA
CALLAO
I
12
MADRE
DE
DIOS
12
ANCASH
12
PUNO
11
LAMBAYEQUE
11
AYACUCHO
9
APURIMAC
I
9
CUSCO
8
LIMA
PROV
III
4
TACNA
1
LIMA
ESTE
IV
0
SAN
MARTIN
0
PIURA
II
0
LA
LIBERTAD
0
APURIMAC
II
0
0
100
200
300
400
500
600
700
Fuente: MINSAa. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar. Presentacin
de la coordinadora nacional de la ESNSF, 2014.
En cuanto a los equipos AISPED - Equipos de Atencin Integral de Salud a Poblaciones Excluidas
y Dispersas, en el Registro Nacional de Establecimientos de Salud se contaba en el 2012 con un
total de 165 equipos, mientras que en mayo del 2013 ese nmero era de solo 153, distribuidas en
17 regiones del pas, con una cobertura estimada de poblacin beneficiaria de 768,520 habitantes
(MINSAb, 2013). No hay datos consolidados de fichas familiares totales para establecer porcentajes de
cobertura poblacional, y los trabajadores del Ministerio afirman que a pesar de que 748 establecimientos
fueron priorizados como estratgicos de un total de cerca de siete mil instituciones de primer nivel
de complejidad (ver anexo 1), no todos los establecimientos de salud del total de 26 regiones del
pas reportan adecuadamente la informacin de la Estrategia de Salud Familiar y su implementacin
mediante los equipos bsicos de salud.
Los lineamientos tcnicos del Ministerio establecen que los usuarios de los equipos bsicos
sean registrados por rea de residencia en el establecimiento de salud de primer nivel del rea ms
cercana a la vivienda; y nicamente en el SIS hay adscripcin poblacional especfica de aquellos
individuos con bajo nivel socioeconmico, ya que para la afiliacin al rgimen subsidiado se emplea
desde el 2010 la informacin y clasificacin de elegibilidad por pobreza del Sistema de Focalizacin
de Hogares (SISFOH). Ese sistema recoge mediante una encuesta de hogares informacin
individual y familiar, y emplea tambin informacin de gastos en el sistema financiero y datos de
los ingresos salariales que se encuentran en las planillas de pagos de los trabajadores del sector
pblico y privado. Con esa informacin se determina un ndice de focalizacin cuyos puntajes van
Mapeo APS Per La Organizacin de la APS en el Per 24
Fuente: Base de Datos de Recursos Humanos del MINSA y Gob. Regionales, 2012
Elaborado por: MINSA - DGGDRH - Observatorio de Recursos Humanos en Salud del Per
Esta misma situacin se repite cuando se realiza este indicador por profesiones de la salud por ejem-
plo la profesin de medicina humana.
*UiFR15D]yQGH'HQVLGDGGHSURIHVLRQDOHVGH
Medicina Humana MINSA y Gobiernos Regionales, Per 2012.
Mapeo APS Per Fuerza de Trabajo en APS 27
Los tipos de contrato del personal de salud son diversos, aunque se pueden
agrupar en dos tipos: indefinidos y contratos peridicos. Los primeros son
aquellos trabajadores nombrados y adscritos al Ministerio de Salud, Unidades
Mapeo APS Per Fuerza de Trabajo en APS 29
Fuente: Libro El Per Respondiendo a los Desafios de la Dcada de los Recursos humanos en salud
Elaborado por: MINSA - DGGDRH - Observatorio de Recursos Humanos en Salud del Per
Se encontr una relacin inversa que muestra que en los departamentos donde hay menos recursos
humanos se presenta una mayor mortalidad materna y existe un mayor nivel de pobreza (Ministerio
de Salud, 2006). Para enfrentar esa situacin, paralelo a los incentivos econmicos mencionados, se
implementa la estrategia del Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud para contratar a profesionales
con financiamiento del Ministerio de Salud (MINSA) y los Gobiernos Regionales. En el 2013, con esa
modalidad se contrataron 8980 profesionales de la salud, que fueron distribuidos en reas vulnerables,
priorizadas por criterios como altas necesidades bsicas insatisfechas, mortalidad materna, desnutricin
infantil y brechas de recursos humanos.
Mapeo APS Per Participacin Social y Actividades Intersectoriales 31
Participacin social
Actividades intersectoriales
INTERCULTURALIDAD
GESTIN DE LA APS
sustentados en informacin de fuentes primarias y secundarias. Dentro de estas ltimas, con la Encuesta
Nacional de Hogares (ENAHO) del 2012, se identific que el 48.6% de los asegurados no busca atencin
aunque han tenido problemas de salud; a su vez, entre los que buscan atencin se destaca un aumento
progresivo entre el 2005 y el 2012 de los que acuden a una farmacia o botica (11.8% versus 17.8%) o a
un establecimiento privado (5.5% versus 9.9%).
Tabla 2. Lugar o Establecimiento al que acude la poblacin para la atencin por problemas de
salud, Per, 2005-2012
Se atendi en: 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Farmacia o botica 11,8 10,8 13,2 15,5 16,6 17,7 17,7 17,8
Establecimiento de salud del MINSA o Gobiernos Regionales 1
17,1 17,1 17,5 18,5 18,7 17,4 16,9 15,2
Establecimiento privados 2
5,5 6,4 7,3 7,6 8,7 8,8 8,3 9,9
Establecimiento de EsSalud3 6,6 6,3 6,1 6,1 6,5 6,7 7,1 7,2
Establecimiento de sanidades 4
0,6 0,5 0,5 0,5 0,6 0,4 0,4 0,6
Otros5
1,3 1,0 1,2 1,3 1,3 1,5 1,3 1,1
No busc atencin 57,9 58,6 55,2 51,6 48,7 48,9 49,6 48,6
1. Incluye Centros de salud, puestos de salud, centro o puesto CLAS y hospitales MINSA
2. Incluye clnicas y consultorios particulares
3. Incluye postas, policlnicos y hospitales de EsSalud
4. Incluye PNP, FF.AA.
5. Incluye domicilio y otros
Fuente: SUNASA. Anuario estadstico 2012. Lima: Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud / Ministerio de Salud, 2013.
Dentro de las razones que la poblacin asegurada tanto al Establecimiento del Seguro Social
en Salud (EsSalud) como al Seguro Integral de Salud (SIS) aducen para no acudir a un centro o
Establecimiento de Salud (Sunasa, 2013), las principales son no considerar el evento grave o necesario
y autorecetarse (cerca de la mitad de las personas), tambin se destacan barreras financieras,
geogrficas y de la oportunidad de la atencin, como son el no tener dinero, demoran mucho en
atender, y se encuentra lejos (ver la tabla 3).
Tabla 3. Razones por las cuales la poblacin asegurada a IAFAS pbicas no acude a centros o
establecimientos de salud (ES), Per, 2005-2012
Condicin Las Razones 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
No era grave / no fue necesario 42,8 42,7 41,9 39,0 42,6 41,8 45,9 46,0
Auto recet, remedio caseros 36,7 33,3 32,4 33,9 30,5 28,1 28,5 23,8
Falt tiempo 14,9 15,2 16,5 17,9 20,9 22,2 19,1 19,2
Demoran mucho en atender 5,8 5,7 6,7 7,6 7,9 8,7 9,5 9,3
Asegurado
No tuvo dinero 6,7 5,1 5,4 5,7 5,6 5,3 4,3 4,4
EsSalud
No confia en los mdicos 4,2 4,3 3,6 3,9 3,3 3,6 3,9 3,4
Se encuentra lejos 1,5 1,4 1,2 1,8 1,8 2,2 2,1 2,1
Por el maltrato del personal de salud 0,7 0,9 0,7 1,0 1,0 1,6 1,1 1,1
Otros 1,6 2,4 4,2 5,2 5,5 7,5 5,5 5,5
Mapeo APS Per Gestin de la APS 36
Condicin Las Razones 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
No era grave / no fue necesario 40,4 36,4 35,8 35,1 36,8 35,1 35,3 36,9
Auto recet, remedio caseros 41,5 43,0 38,5 32,8 31,7 32,3 31,0 16,3
Falt tiempo 8,9 9,7 10,8 13,8 16,5 18,0 18,0 18,3
Asegurado No tuvo dinero 14,6 13,6 16,5 17,3 14,2 14,1 14,9 11,8
Seguro Integral Demoran mucho en atender 1,8 3,1 3,2 5,0 5,9 7,1 7,9 8,8
de Salud - SIS Se encuentra lejos 8,7 8,3 6,9 6,0 6,3 6,5 6,4 6,8
No confia en los mdicos 3,3 3,6 4,2 5,3 5,5 5,4 5,9 6,1
Por el maltrato del personal de salud 0,5 0,6 1,8 1,6 2,0 2,1 2,2 2,4
Otros 2,7 2,5 3,9 5,4 5,8 8,1 8,0 7,4
Fuente: SUNASA. Anuario estadstico 2012. Lima: Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud / Ministerio de Salud, 2013.
Fuente: SUNASA. Anuario estadstico 2012. Lima: Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud / Ministerio de Salud, 2013.
Regionales (GR), mientras que hay un importante diferimiento de citas en Essalud y las Sanidades
de fuerzas armadas y seguridad pblica (ver grfica 5).
Grfica 5. Porcentaje de citas que son brindadas el da que solicita el usuario, Per, 2012
Fuente: Presentacin de la experiencia de APS del Centro de Salud del Tambo. Enero 24 del 2014.
ndice de Gini del ingreso per cpita mensual para el pas (g) 0.45
4.69 (1995)
Gasto nacional pblico en salud como proporcin del PBI (por ao) (h) 4.46 (2005)
Socioeconmicos 5.10 (2012)*
(2012)
% de gastos pblicos en salud (impuestos y seguridad social) en el
58.9%
total de gastos salud (h*)
69 (2000)
Tasa de mortalidad de menores de 5 aos (estimada por ao) (i) 39 (2008)
34 (2011)
185 (2000)
Razn de mortalidad materna (estimada por aos) por 100 mil
164 (2005)
Mortalidad nacidos vivos (i)
93 (2010)
(2000, 2005, 2010;
ltimo dato) Razn de mortalidad materna (registrada por aos) por 100 mil 481 (2009)
nacidos vivos (i) 379 (2013)
2.9 (2000)
Tasa de mortalidad por enfermedades intestinales 1.7 (2005)
(tasa por 1000 nacidos vivos) (i) 0.9 (2010)
0.7 (2012)
94.2 (2003)
Proporcin de poblacin menor de 1 ao inmunizada con DPT (aos 90.1 (2005)
2003 y 2005) y tercera dosis de Pentavalente (ao 2000 y 2012) (i) 92.5 (2010)
94.4 (2012)
50.6 (2000)
Proporcin de poblacin gestante atendida por personal capacitado 76.4 (2007)
durante el embarazo con seis y ms controles (i) 81.0 (2010)
84.5 (2012)
Cobertura 62.5 (2000)
(2000, 2005, 2010; Proporcin de partos atendidos por personal profesional de salud / 76.5 (2007)
ltimo dato) institucional (i) 83.8 (2010)
86.7 (2012)
2.4 (2000)
Proporcin de defunciones con causa de muerte mal definida 1.6 (2005)
e ignorada (i) 0.4 (2010)
0.7 (2011)
1.1 (2004)
Nmero y razn de consultas mdicas por habitante /ao (j) 1.6 (2010)
1.2 (2012)
Capacidad instalada
(2013)
Nmero de unidades de atencin primaria en salud de las fuerzas
115
armadas y militares (l)
Fuentes:
(a) Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI): Estimaciones y Proyecciones de Poblacin, 1950-2050. Boletn de
Anlisis Demogrfico N36.
(b) INEI: Estimaciones y Proyecciones de Poblacin Urbana Rural por sexo y edades quinquenales, segn departamento,
1950 - 2050. Boletn Especial N 19.
(c) INEI-Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar: ENDES 2012.
(d) INEI. Esperanza de vida para el quinquenio 2010-2015
(e) INEI. Encuesta Nacional de Hogares, 2012.
(f) Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo -PNUD. Informe sobre Desarrollo Humano Per 2013. Lima: PNUD, 2013.
(g) PNUD. Per: Tercer Informe nacional de cumplimiento de los ODM. Lima: PNUD, 2013.
(h) MINSA. Cuentas nacionales de salud. Per, 1995-2005. *World Bank. World Development Indicators: Health systems. In:
World Development Report, 2014.
(i) Ministerio de Salud. Procesamientos y reportes de la Oficina General de Estadstica e Informtica, 2014.
(j) Ministerio de Salud - Oficina General de Estadstica e Informtica. Clculo efectuado con datos de MINSA y EsSalud, 2014.
(k) MINSA. Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos. Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud.
(l) Ministerio de Salud (MINSA). Direccin General de Salud de las Personas. Direccin de Atencin Integral.
Mapeo APS Per Agradecimientos 47
AGRADECIMIENTOS
Por las entrevistas y documentacin entregada a los trabajadores del MINSA, la Diresa Ayacucho, las
instituciones de salud, la ONG Medicus Mundi y los lderes de las comunidades visitadas, en especial por la
participacin de la siguientes personas:
Aparcana C. Mario Ysaias MINSA. Oficina General de Estadstica e Informtica
Balden Caqui Katianna Ministerio de salud (MINSA). DGIEM. Ejecutivo Adjunto.
Cancino Espinoza Giuliana Seguro Integral de Salud (SIS). Equipo Tcnico
Carbone Fernando Medicus Mundi Navarra-Delegacin Per
Cuba Corrido Braulio MINSA. DGGDRH. Director Ejecutivo
Daz Urteaga Pedro MINSA. DGGDRH. Director adjunto
Fernndez Lozano Carmela MINSA. Direccin de Promocin de Vida Sana
Figueroa M. Roco MINSA. Oficina de Cooperacin Internacional
Granados Gustavo MINSA. DIGEMID. Equipo Tcnico
Grillo Rojas Pedro Fidel SIS. Director
Ique Ros Rosario MINSA. Equipo Tcnico ESNSF
Melgar Flor de Mara DIRESA Ayacucho. Equipo Tcnico
Moscoso Juan Yihino DIRESA Ayacucho. Director Regional de Salud
Muoz Zumaeta Estela S MINSA. DIGEMID. Equipo Tcnico acceso
Orillo Viacava Jacqueline Puesto de Salud Jos Olaya. Mdico jefe
Oriundo Quispe Hernn Microred del Tambo. Jefe de la microred
Paniagua Segovia Mara Diresa Ayacucho. Equipo tcnico.
Polo Ubills Olga Patricia MINSA. Coordinadora ESNSF
Pretell Aguilar Rosa M MINSA. Direccin General de Promocin de la Salud
Ramos Tejada Jaime MINSA. Equipo Tcnico ESNSF
Salazar de la Cruz Miriam MINSA. Equipo Tcnico ESNSF
Soto Ibarra Julio Eleuterio Red de Salud San Miguel. Jefe de Red
Sullcahuaman Edgar MINSA. DIGEMID. Equipo Tcnico
Tvara Garca Mara del Pilar MINSA. DGIEM. Responsable de Proyectos
Valeriano Arteaga Lus Pedro MINSA. Oficina General de Estadstica e Informtica
Vsquez Quispe Ana Carmela SIS. Equipo Tcnico
Garca Cabrera Hernn Direccin General de Gestin del Desarrollo de RH
Yataco Pachas Fanny Magali Microred del Tambo. Equipo bsico de salud
Lderes y poblacin del asentamiento humano Vista Alegre (El Tambo-Ayacucho)
Mapeo APS Per Referencias Bibliogrficas 48
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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