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Procedimientos Generales Enfermeria HUVR PDF
Procedimientos Generales Enfermeria HUVR PDF
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
GENERALES DE ENFERMERA
2012
Junio 2012
Edita:
Hospital Universitario Virgen del Roco. Servicio Andaluz de Salud
Direccin: Avda. Manuel Siurot s/n. CP 41013. Sevilla
http://www.huvr.es
Coordinacin:
Unidad de Apoyo a la Calidad de los Cuidados
Revisin:
Unidad de Apoyo a la Calidad de los Cuidados
S. de Investigacin y Gestin del Conocimiento
ISBN: 978-84-695-4347-4
PROCEDIMIENTOS GENERALES
Autora
Alcudia Corredor Carmen M
Alonso Araujo Inmaculada
lvarez Torralba M Jos
lvarez Velarde Setefilla
Aparcero Vaz Cristina
Aponte Tomillo Inmaculada
Aranda Rodrguez Aurora
Arroyo Ruiz Ana
Ayala Venegas Carmen
Bernal Herrera Pedro
Cabero Marn Ana
Calleja Canales M Teresa
Cano Rodrguez Isabel
Carmona Anguita Dolores
Carrin Gonzlez Rafael
Cea Lpez Roco
Chvez Reyes Rosario
Clemente Delicado Wenceslao
Correa Lpez M Carmen
Cotn Zurita Rosario
Cumplido Corbacho Rosario
Dez Escobar Mara
Domnguez Carranza M Dolores
Domnguez Borrero Ftima
Dorado Garca Remedios
Espinosa Castilla M Feliciana
Estepa Osuna M Jos
Fernndez Morell Ester
Fernndez Prada Sofa
Ferrete Prez Rosario
Flores Ruiz Carmen
Gaiteiro Ramrez de Verger Victoria
Garca Ferrera M Dolores
Garca Garca Pilar
Garca Prez Amparo
Garca Tamayo Pedro
Garrido Daz Isabel
Gaviln Ropero Inmaculada
Gonzlez Hidalgo Carmen
1
Gonzlez Mndez Adelaida
Granados Matute Ana Eva
Gutirrez Galn M Carmen
Herrera Ros Encarnacin
Presentacin
El Hospital Universitario Virgen del Roco de Sevilla es, en la actualidad, uno de los
mayores complejos hospitalarios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Su
elevada produccin asistencial, su destacada posicin dentro de la investigacin en
cuidados y su estrategia organizativa y de gestin, facilita en todo momento el
desarrollo de sus profesionales y la aportacin que hacen stos a la organizacin.
Los procedimientos generales que componen esta publicacin estn sustentados por la
mejor evidencia cientfica, y estn disponibles para ser consultados en todo momento
por los profesionales, con la certeza de prestar cuidados enfermeros con los mismos
estndares de calidad.
Introduccin
La protocolizacin de los cuidados se conforma como instrumento indispensable de
soporte para la prctica clnica. Entre sus numerosas ventajas cabe destacar, la
reduccin en la diversidad inapropiada de la prctica clnica, propiciando una atencin
ms justa y equitativa a nuestros pacientes. Unifican, as mismo, criterios de actuacin
que nos sirven de punto de partida para una evaluacin de la calidad del proceso
asistencial.
Y por otro lado tambin se han considerado los puntos crticos de seguridad del
paciente que corresponden a los procesos operativos de "Estrategia para la seguridad
del paciente" (Consejera de Salud y Bienestar Social). Estos procesos operativos
identifican alertas de seguridad o puntos crticos en un conjunto de trece prcticas, lo
que favorecen la disminucin de los riesgos asociados a la hospitalizacin, cuidados
crticos y urgencias.
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaci
ente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_para_la_Segurid
ad_del_Paciente.pdf
Descripcin
ndice
Procedimientos: ATENCIN AL CLIENTE
- PG 1_1 Traslado Interno del Paciente
- PG 1_2 Traslado del Paciente a otro Centro
- PG 1_3 Alta del Paciente
- PG 1_4 Alta Voluntaria del Paciente
Procedimiento
Procedimiento
PG 1_1 Traslado Interno del Paciente
Definicin
Desplazar al paciente desde la unidad en que se encuentra ingresado a otra unidad del
Hospital para completar el tratamiento mdico o para la realizacin de pruebas
complementarias.
Objetivos
- Realizacin de pruebas complementarias y/o completar el tratamiento mdico por
necesidades especficas.
- Realizar el traslado del paciente a otra unidad del Hospital en condiciones de
seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
- Celador.
Material
- Silla de ruedas, camilla, cama, incubadora o cuna, segn precise el paciente.
- Ropa para cubrir y abrigar al enfermo.
- Guantes no estriles.
- Dos bolsas (material desechable y ropa sucia).
Ejecucin
Procedimiento
- Notificar el traslado al rea receptora.
- Preparar al paciente para su traslado.
- En caso de pacientes peditricos, colocar pulsera identificativa con nombre, fecha
de nacimiento y sexo, acompaado con cartilla peditrica. 2 OMS 12 EPS
- Planificar y verificar las vas e itinerarios del traslado.
- Vestir al enfermo segn las necesidades (pijama, bata, etc.).
- Colocar la silla o camilla paralela a la cama. 20 EPS
EPS
Consideraciones especiales
En el caso en que el paciente sea trasladado definitivamente a otra unidad del Hospital:
- Etiquetar las pertenencias del paciente y asegurarse de que lo custodian en el
traslado.
- Recoger el material que ha utilizado el paciente y avisar al Servicio de Limpieza
para limpiar la habitacin.
- Realizar procedimiento de cama cerrada.
- Retirar el material empleado en los contenedores indicados.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
- Avisar al Servicio de Admisin de la disponibilidad de la cama para un nuevo
10
paciente.
- Ante alguna prueba complementaria pendiente, comunicar la nueva ubicacin del
paciente. i
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado el 19 de
Noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Manual de Procedimientos Generales de Enfermera. Sevilla: Hospital Universitario
Virgen del Roco, Consejera de Salud; Junio 2008. [Consultado el da 10 de
Octubre de 2011]. Disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpan
sh.pdf
- Unidad de Proceso Enfermero. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Manual
de Protocolos y Procedimientos. Mlaga. 2004 (8 edicin).
11
Procedimiento
PG 1_2 Traslado del Paciente a otro Centro
Definicin
Transferir al paciente a otro centro por prescripcin facultativa.
Objetivos
- Realizar el traslado del paciente a otro centro en condiciones de seguridad y
comodidad, evitando complicaciones potenciales.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
- Celador.
Material
- Silla de ruedas, camilla, cama, cuna o incubadora, segn precise el paciente.
- Ropa para cubrir y abrigar al paciente.
- Ropa de cama.
- Guantes no estriles.
- Dos bolsas (material desechable y ropa sucia).
Ejecucin
Procedimiento
- Notificar el traslado al rea receptora. 3 OMS
- Preparar al paciente para su traslado.
- Etiquetar las pertenencias del paciente y asegurarse de que lo acompaan en el
traslado.
- En caso de pacientes peditricos, colocar pulsera identificativa con nombre, fecha
de nacimiento y sexo, acompaado con cartilla peditrica. 2 OMS 12 EPS
- Vestir al enfermo segn las necesidades (pijama, bata, etc.).
- Colocar la silla o camilla paralela a la cama. 20 ESP
- Asegurar frenos de cama, incubadora, silla o camilla. 20 ESP
- Proceder a la movilizacin de la forma ms cmoda y segura para el enfermo y
para el equipo de enfermera, realizando las tcnicas de movilizacin conocidas.
20 ESP
- Acomodar al paciente en la silla de ruedas, camilla, cama, cuna o incubadora para
su traslado.
- Verificar la correcta posicin de apsitos, drenajes, sondas, etc. as como la
comodidad del paciente, una vez realizada la movilizacin. 7 OMS
- Cubrir al paciente correctamente.
- Entregar informe de continuidad de cuidados de enfermera, y dems documentos
que sean necesarios para la continuidad asistencial. 24 ESP
- Despedir al paciente y su familia.
- El celador trasladar al paciente acompaado por el personal de enfermera, si
procede.
- Recoger el material que ha utilizado el paciente y avisar al Servicio de Limpieza
para limpiar la habitacin.
- Realizar procedimiento de cama cerrada.
- Retirar el material empleado en los contenedores indicados.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
- Recoger la historia clnica para que sea enviada al Centro de Documentacin
Clnica.
- Avisar al Servicio de Admisin de la disponibilidad de la cama para un nuevo
paciente.
Consideraciones especiales
- En los casos en los que el paciente sea trasladado a otro centro para la realizacin
de pruebas complementarias y regrese de nuevo, se mantendr la habitacin
asignada.
13
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado el 19 de
Noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadp
aciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006-
2010.pdf
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado
el 31 de Enero de 2011] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Manual de Protocolos y Procedimientos. Hospital Universitario Virgen de la Victoria,
Unidad de Proceso Enfermero. Mlaga, 2004 (8 edicin).
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpan
sh.pdf
14
Procedimiento
PG 1_3 Alta del Paciente
Definicin
Reincorporacin del paciente a su medio habitual, favoreciendo la continuidad de los
cuidados.
Objetivos
- Reincorporar al paciente a su medio habitual, aportndole las herramientas
necesarias para la continuidad de sus cuidados, as como la documentacin clnica
legal pertinente para su salida del centro hospitalario.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
- Celador, si procede.
Material
- Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermera (ICC) y/o recomendaciones al
alta, si procede.
- Silla de ruedas, camilla o cama, segn precise el paciente.
- Guantes no estriles.
- Bolsas de residuos.
Ejecucin
Procedimiento
- Entregar al paciente o familiares el ICC y/o recomendaciones al alta segn proceda.
i 15
- Reforzar las recomendaciones escritas sobre los hbitos de higiene, alimentacin
que debe seguir el paciente, dieta permitida y no permitida, etc. i 24 ESP
- Explicar detalladamente las vas de administracin de medicamentos, horarios y
frecuencia. i 24 ESP 1 OMS 16 EPS
Consideraciones especiales
- Identificacin de la persona que en el momento del alta hospitalaria, se hace cargo
del paciente menor de edad, disminuidos fsico o psquico, o paciente ingresado en
la Unidad de Salud Mental. 2 OMS 12 EPS
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
Bibliografa
Bibliografa
- Espacio Nurseril. [Consultado el 13 de Enero de 2012] Disponible en:
http://espacionurseril.blogspot.com/2010/08/admision-transferencia-y-alta-
de.html
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Protocolos y Procedimientos de Enfermera. Alta hospitalaria del paciente. Hospital
General Universitario Gregorio Maran. Madrid 2009. [Consultado el 31 de Enero
de 2012]. Disponible en : http://www.hggm.es
- Ministerio de Sanidad y Consumo. Orden de 6 septiembre 1984. BOE 14
septiembre 1984, nm. 221/1984 [pg. 26685]. RCL 1984/2254 legislacin
(Norma Vigente). Obligatoriedad de elaboracin del informe de alta para pacientes
16
atendidos en establecimientos sanitarios.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpan
sh.pdf
17
Procedimiento
PG 1_4 Alta Voluntaria del Paciente
Definicin
Solicitud expresa que realiza un paciente o persona responsable del paciente para
abandonar el centro hospitalario.
Objetivos
- Facilitar el deseo del paciente y/o familia de abandonar el Hospital de forma
voluntaria.
Personal
- Mdico.
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
- Celador.
Material
- Impreso de Alta Voluntaria.
- Material sanitario, si es necesario.
- Silla de ruedas, camilla o cama, segn precise el paciente.
- Guantes no estriles.
- Dos bolsas (material desechable y ropa sucia).
Ejecucin
Procedimiento 18
- Colocacin Informar al mdico responsable del paciente.
- Identificacin del paciente. 2 OMS 12 EPS
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
Bibliografa
Bibliografa
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Ministerio de Sanidad y Consumo. Orden de 6 septiembre 1984. BOE 14
septiembre 1984, nm. 221/1984 [pg. 26685]. RCL 1984/2254 legislacin
(Norma Vigente). Obligatoriedad de elaboracin del informe de alta para pacientes
atendidos en establecimientos sanitarios.
- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de
Atencin Mdica. Artculo 79. [consultado el 20 de Octubre de 2011]. Disponible
en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmpsam.html
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
19
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpan
sh.pdf
Procedimiento
PG 2_1. Bao del Paciente Encamado
Definicin
Conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y la comodidad del
paciente. Incluye los procedimientos de higiene y limpieza de la superficie corporal y
mucosas externas.
Objetivos
- Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
- Celador.
Material
- Vaso con agua.
- Palangana con agua caliente.
- Esponjas desechables.
- Jabn liquido.
- Champ.
- Bastoncillos para los odos.
- Toalla de bao.
- Guantes y bata deschable.
- Crema hidratante y/o hidrocoloide.
- Complementos de aseo personal.
- Ropa limpia para paciente y cama.
- Bolsa de recogida de ropa usada.
- Bolsa de recogida de material desechable.
Ejecucin
Procedimiento
- Asegurar que la temperatura ambiente de la habitacin es adecuada evitando las
corrientes de aire.
- Desnudar al paciente. Procurar dejar expuesta slo la parte del cuerpo que se vaya
a lavar, volvindola a tapar inmediatamente despus, para preservar su intimidad.
- En todas las zonas excepto en los ojos y la cara se emplear jabn.
- Realizar el lavado siguiendo un orden desde las zonas ms limpias a las menos
limpias, comenzando por 9 OMS 17 EPS :
- Retirar la prtesis limpiando sta con antisptico antes de volver a colocrsela. 17
EPS
Consideraciones especiales
- Es importante recordar que existen varios factores personales y socioculturales que
influyen en las prcticas higinicas. Se han de tener en cuenta las limitaciones
fsicas especficas, las creencias, los valores y las costumbres de la persona para
asegurar su intimidad y fomentar el bienestar.
- En ocasiones puede ser necesario frotar la piel para eliminar restos de suciedad;
evitar provocar excoriaciones de la piel.
- No utilizar alcohol.
- No masajear las prominencias seas.
- Tener especial precaucin en el manejo de pacientes portadores de sistemas
intravenosos u otros dispositivos. 7 OMS
- En los pacientes con va venosa perifrica, al quitar el pijama o camisn, sacar
primero la manga que no tiene la va y al ponerlo, al contrario, comenzar por la
manga que tenga canalizada la va.
- En pacientes con inmovilizacin teraputica, movilizar al paciente en bloque para el
aseo (PG 7_1 Normas bsicas de mecnica corporal). 22 EPS
- Si el paciente es portador de sonda nasogstrica: 7 OMS
- Pinzar sonda naso gstrica.
22
- Retirar esparadrapo de fijacin de la sonda.
- Limpiar la fosa nasal con hisopo o torunda impregnada en suero salino con ligeros
movimientos de dentro afuera. Limpiar tambin la superficie externa de la sonda
con una gasa.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
Bibliografa
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadp
aciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006-
2010.pdf
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
23
Procedimiento
PG 2_2. Higiene de Boca
Definicin
Conjunto de actividades dirigidas a proporcionar una higiene adecuada de la boca.
Objetivos
- Evitar caries e infecciones o el agravamiento de otras lesiones al eliminar la placa
bacteriana y restos alimentarios.
- Evitar la halitosis.
- Evitar sequedad de boca y aparicin de grietas, proporcionando confortabilidad.
- Fomentar la autoimagen y la autoestima.
- Proporcionar higiene y bienestar al paciente.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Vaso con agua.
- Cepillo de dientes.
- Antisptico oral.
- Vaselina.
- Gasas.
- Pinza o Kocher para hacer torundas.
- Depresor lingual.
- Batea.
- Toalla y empapadera.
- Guantes.
- Sonda de aspiracin conectada al aspirador.
- Jeringa de 10ml y de 20ml.
Ejecucin
Procedimiento
1. Paciente autnomo
- Si est encamado colocarlo en posicin adecuada (decbito supino y medio
incorporado) siempre que fuese posible por patologa o estado del paciente y
colocarle una toalla en el trax y en la almohada para protegerlo de salpicaduras
de agua.
- Higiene de manos del paciente. 9 OMS 17 EPS
- Proveer el material necesario al paciente (cepillo, dentfrico, vaso con agua o
enjuague bucal, recipiente para desechos) para la realizacin de su propia limpieza
bucal.
- Si el paciente lleva prtesis extrable:
extrable
- Retirar la prtesis limpiando sta con antisptico antes de volver a colocrsela. 17
EPS
Consideraciones especiales
- En pacientes intubados, el procedimiento ser el mismo que para el paciente
inconsciente.
- Valorar la existencia de ulceracin provocada por herida o por roce de tubo oro
traqueal si lo hubiere, heridas traumticas, quirrgicas, etc. 21 ESP
- En pacientes con ulceraciones y/o heridas quirrgicas, valorar la tcnica indicada a
realizar. 21 ESP
- En pacientes con sobre-dentadura, utilizar hilo dental, si es posible.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
Bibliografa
- Conceiao Ferreira, Raquel et al. La actuacin del equipo de enfermera en la
higiene bucal de los ancianos dependiente hospitalizados. Scielo-Scientific
Electronic library.on line.
- Garca del Prado, Gema Lauzard. Control de higiene bucal en pacientes geritricos
portadores de sobre dentadura. Scielo scientific Electronic Library on line
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
26
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado el 19 de
Noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
27
Procedimiento
PG 2_3. Higiene de Ojos
Definicin
Conjunto de actividades dirigidas a proporcionar una higiene adecuada de los ojos y
los prpados.
Objetivos
- Mantener la integridad de la superficie ocular.
- Prevenir complicaciones tales como infecciones o lesiones.
- Mantener hmedo el interior del ojo.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Jeringa.
- Agua estril y/o suero fisiolgico en envase plstico monodosis.
- Otra solucin prescrita (pomada epitelizante, etc.) por el mdico.
- Gasas estriles y/o apsito oftlmico.
- Guantes.
- Toalla.
- Bolsa de desechos.
Ejecucin
Procedimiento
- Colocar al paciente en decbito supino o en posicin de Fowler, si su estado lo
permite.
- Colocar toalla alrededor de la cara (opcional) y cuello del paciente.
- Sujetar los prpados con los dedos ndice y pulgar, lavar con agua estril y/o suero
fisiolgico desde el lado interno hacia el externo del ojo.
- Observar zonas enrojecidas y/o secreciones lagrimales anormales.
- Asegurar que no existen cuerpos extraos en el ojo.
- Evitar durante el procedimiento la luz directa sobre los ojos del paciente.
- Cerrar y abrir los prpados suavemente y repetir el lavado las veces necesarias.
- Ayudarse de una gasa si es preciso, para eliminar secreciones y suciedad en bordes
y ngulos palpebrales. 17 EPS
- Secar la regin periocular con una gasa, teniendo en cuenta el utilizar una para
cada ojo. 17 EPS
- Siempre que sea necesario se le untar pomada epitelizante o colirios para
mantener hmedo el interior del ojo.
- Colocar al paciente en posicin cmoda.
- Retirar todo el material empleado.
- Desechar el material empleado en los contenedores indicados.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- En los pacientes en coma o sin reflejo palpebral, asegurar que los prpados no
permanezcan abiertos, para evitar sequedad de la conjuntiva y prevenir lceras
cornales, utilizando, si es preciso, una gasa impregnada en suero fisiolgico,
cambindola cada 2 3 horas. Tambin se puede utilizar pomada epitelizante o
lgrimas artificiales, aplicndolas como mnimo una vez por turno.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
Bibliografa
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html 29
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadp
aciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006-
2010.pdf
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 Pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2012]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermera. Direccin de
enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. 2010. [consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
- Protocolo de procedimientos enfermeros/actasanitaria.com-doc 56363. Protocolos
y cuidados de enfermera. Fisterra.com.
30
Procedimiento
PG 2_4. Movilizacin del Paciente
Paciente
Definicin
Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente con limitacin del
movimiento.
Objetivos
- Mantener la comodidad del paciente.
- Prevenir posibles complicaciones (lceras por presin, deformidades, prdida del
tono muscular, trastornos circulatorios, etc.).
- Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la prueba diagnstica (realizar
una ptima higiene postural).
- Potenciar la autonoma del paciente, asistindolo de forma pasiva solo cuando sea
necesario (en las transferencias de una posicin a otra).
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
- Celador.
Material
- Guantes.
- Ropa de cama (sbana y entremetida).
- Sbanas y toallas para fabricar rodillos, etc.
- Almohadas, segn precise.
- Sistemas mecnicos para movilizar pacientes.
- Trapecio.
- Silln.
- Arco.
- Antiequinos y frulas posturales.
- Tablas de transferencias, si estn disponibles.
Ejecucin
Preparacin
Preparacin del personal
- Conocimientos de mecnica corporal. Formacin especfica en ergonoma adaptada 31
al tipo de paciente con el que se va a trabajar.
- Realizacin de estiramientos concretos adaptados a la actividad que vamos a
desarrollar.
Procedimiento
- Si los pies tienden a la rotacin interna o externa, cubrirlos con unas botas de
estructura rgida o semirgida por fuera y almohadilladas por dentro, para
mantenerlos en posicin de flexin, en cuyo caso podemos prescindir de la
almohada en los tobillos. Atencin a los casos de espasticidad acentuada para no
aumentarla. Si la rotacin de la pierna viene desde la cadera, colocar un rodillo en
la parte externa de los muslos para corregir a ese nivel.
- Elevar la cabecera de la cama, hasta la altura ms cmoda y apropiada para el
paciente.
- Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera
segn el procedimiento desplazamientos de los pacientes, dejando la cama
horizontal para la maniobra.
- Vigilar las zonas del occipucio, omplatos, codos, sacro, coxis, talones y dedos de
los pies.
Decbito prono:
- Seguir normas generales de movilizacin del paciente.
- Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose que est frenada. 20 EPS
- Colocar al paciente en posicin extendida sobre trax y abdomen.
- Descansar la cabeza sobre una almohada pequea, evitando una excesiva
distensin de la columna vertebral. Cambiar el apoyo sobre uno y otro lado de la
cara. Se puede colocar tambin una pequea almohada bajo la frente para que la
cabeza mantenga una posicin ms simtrica.
- Colocar una almohada pequea debajo del abdomen por debajo del diafragma
(evitar hiperlordosis lumbar).
- Separar los brazos del cuerpo y levantarlos a la altura de los hombros con los
codos flexionados; deben quedar perfectamente apoyados en la cama y con las
palmas de las manos hacia abajo.
- Colocar una almohada debajo de las piernas, de forma que los pies queden en
posicin de extensin con el empeine apoyado. Tambin se puede dejar que los
pies sobresalgan de manera natural sobre el borde inferior del colchn.
- Vigilar los dedos de los pies, rodillas, genitales en el varn y mamas en la mujer,
mejillas y odos.
Decbito lateral:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
- Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est frenada. 20 EPS
- Colocar al paciente en posicin extendida sobre el lado derecho o izquierdo.
- Separar del cuerpo el brazo del lado sobre el que se apoya, flexionar el codo en un
ngulo de 90 y apoyarlo sobre la cama (se deber alternar con la posicin en
extensin del codo). Ampliar la base de apoyo, para que no apoye solamente en un
punto del hombro.
- Colocar una almohada debajo de la cabeza y otra delante del paciente para apoyar
sobre ella el otro brazo con el codo semiflexionado.
37
- Colocar una almohada en la espalda del paciente para que le sea ms fcil
mantener la posicin y pueda descansar sobre ella.
- Las manos quedarn abierta con los dedos semiflexionados, utilizar un rollo si es
necesario para mantenerlas as.
Consideraciones especiales
- Utilizar tcnicas preventivas de mecnica corporal para movilizar al paciente.
- Conocer las patologas para evitar movilizaciones que estn contraindicadas.
- En caso de movilizacin de la cama a una silla, no es aconsejable que el paciente se
ponga de pie, evitando as el riesgo de cadas.
- Evitar el dolor.
- Evitar mantener la presin prolongada sobre la misma zona.
- Cuando el paciente es portador de traccin mecnica:
- 1. En las movilizaciones de pacientes en cama, una persona debe vigilar los
38
elementos de la traccin para controlar la tensin, evitar desplazamientos,
evitar contracciones musculares y mantener el alineamiento del eje de
traccin.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Davies P. Steps to Follow. The Comprehensive Treatment of Patients with
Hemiplegia. Segunda edicin. Berlin: Springer-Verlag, 2000.
- Garca Pais MJ, Rigueiro Veloso MT, Portero Vzquez A, Rivas Bande MJ, Martnez
Vzquez F, Casariego Vales E. Rehabilitacin del ictus. Guas clnicas Fisterra. 2004;
4 (54): 1-7.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadp
aciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006-
2010.pdf
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Luque Moreno C, Pea Salinas M, Rodrguez Pappalardo F. Manual de
recomendaciones para cuidadores de pacientes con gran discapacidad neurolgica
(captulos 8 y 9). H.U. Virgen del Roco de Sevilla. ISBN: 978-84-694-1131-5.
2011.
- Mirallas JA. Sistemas de gestin. Consejo teraputico en rehabilitacin.
Rehabilitacin 1999; 33: 145-146.
- Paeth Rohls, B. Experiencias con el concepto Bobath: fundamentos-tratamiento-
casos. Segunda edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2006.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
39
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
Procedimiento
PG 2_5. Prevencin de Cadas en Pacientes
Hospitalizados
Definicin
Medidas adoptadas para disminuir la incidencia de cadas de los pacientes
hospitalizados, mediante intervenciones dirigidas a disminuir los factores de riesgo
asociados a las cadas hospitalarias.
La Organizacin Mundial de la Salud define: La Cada es la consecuencia de cualquier
acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su voluntad.
Considerando la cada como uno de los Eventos Adversos Hospitalarios (EAh).
Son considerados pacientes con alto riesgo de cadas:
- Adultos mayores de 65 y/o adultos frgiles, se valora el alto riesgo de cadas,
utilizando escala de Downton. Anexo 1. 14 ESP
- Menores de 6 aos.
- Pacientes que van a ser sometidos a intervencin quirrgica y se les ha
administrado tratamiento preanestsico, as como pacientes en el postoperatorio
inmediato.
- En pacientes pluripatolgicos y en tratamiento con ms de cuatro frmacos
aumenta el riesgo de cadas.
Objetivos
- Evitar la cada en pacientes hospitalizados y los daos severos que pueda
ocasionar.
- Disminuir EAh (Eventos Adversos hospitalarios).
- Aumentar la seguridad del paciente.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
- Celador.
- Fisioterapeuta.
Material
- Cama articulada.
- Mesa de noche movible. 40
- Timbre de alarma.
- Silln.
- Barandillas.
- Material de contencin: muequeras, tobilleras, chalecos, cinturones...
Ejecucin
Procedimiento
- Revalorar el riesgo de cada del paciente, utilizando escala de Downton, segn
tabla 1. 14 ESP
- Acondicionar la estancia segn necesidades del paciente, proporcionando
mobiliario adecuado para la comodidad y seguridad del paciente y evitando
obstculos que favorezcan el riesgo de cadas 20 ESP:
- Colocar la mesilla de noche de manera que el acceso a ella no presente dificultad.
- Comprobar que la cama est frenada, y en posicin baja.
- Proporcionar luz adecuada y que no deslumbre al paciente.
- Mantener una luz difusa en la habitacin por la noche.
- Situar el timbre de alarma fijo en un sitio donde el paciente pueda acceder sin
dificultad.
- En pacientes que pueden deambular, recomendar el uso de calzado adecuado
(antideslizante y ajustado al pie para que no se salga) y ropa ajustada al cuerpo
para evitar que se enganche en algn saliente si es demasiado holgada o le est
larga o se la pisa. i
- Poner a su alcance las pertenencias y los dispositivos de ayuda personales
(andador, bastones, muletas).
- Colocar barandillas laterales para los pacientes seniles con bajo nivel de
conciencia, deterioro cognitivo y/o agitado. Vigilando la posibilidad de riesgo de
41
que el paciente salte por encima de la barandilla, en estos casos realizar
procedimiento de contencin mecnica hasta disminuir o controlar situacin.
- Monitorizar y observar frecuentemente a los pacientes con riesgo.
Tabla 1
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Anotar la valoracin del riesgo de cadas segn la escala.
- Activar el diagnstico de enfermera Riesgo de cadas y evolucionar.
- Anotar las medidas adoptadas.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
Bibliografa
- Aragn Ramos J., Montilla Rodrguez D., Varo Ruz R. Enfermera ante las cadas en
el anciano. GEROSAGG Diciembre 2004; Vol. 2 Num. 3 Cadas en el anciano: 10-14. 43
- Arroyo de Cordero, G., Victoria Ochoa, R. Recomendaciones Especficas para
Enfermeria relacionadas con la Prevencin de Cadas de Pacientes Hospitalizados.
Desarrollo Cientf Enferm. Vol.14, N 4 Mayo 2006:145-150.
- Best Practice. Cadas en el hospital. Volumen, 1998; 2 (2): 1-6. ISSN: 1329-1874.
Traducido y difundido por Centro colaborador Espaol del Instituto Joanna Briggs
para los Cuidados de Salud basados en la Evidencia. Actualizado: 15-03-07.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Evaluacin de la Calidad de los Servicios de Enfermera. Tres nuevos Indicadores de
prevencin y de Seguridad para el Paciente. Cruzada Nacional por la Calidad.
Subsecretaria de Innovacin y Calidad Mxico 2006 Pg. 27-42.
- Gonzlez Carmona, B. Gua de prctica clnica para la prevencin de cadas en
adultos mayores. Rev Med IIMSS 2005; 43 (5): 425-442.
- Hernndez Herrera, D.E., Ferer-Villegas, J. Prevencin de cadas en el adulto mayor:
Intervenciones de enfermera. Rev. Enferm Inst Mex Seguro Soc 2007; 15(1): 47-
50.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadp
aciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006-
2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Marn Carmona, JM., Lpez Trigo, JA. Cadas en el anciano desde el punto de vista
mdico. GEROSAGG Diciembre 2004; Vol. 2 Num. 3 Cadas en el anciano: 3-10.
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpan
sh.pdf
44
- Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermera. Complejo Hospitalario de
Jan.
- Protocolo General de Cadas. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid 2007.
Procedimiento
PG 2_6. Contencin Fsica o Inmovilizacin del
Paciente
Definicin
Acciones encaminadas a disminuir el riesgo de cadas en pacientes mediante
contencin fsica y/o inmovilizacin.
Contencin fsica y/o inmovilizacin: Uso de un dispositivo fsico y/o mecnico para
restringir los movimientos de una parte del cuerpo, o impedirlos en su totalidad, con el
objetivo de prevenir aquellas actividades fsicas que pueden poner en situacin de
riesgo o en peligro de lesin al enfermo o a otras personas de su entorno.
Objetivos
Objetivos
- Limitar la movilidad fsica del paciente y garantizar su seguridad.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
- Celador.
- Servicio de seguridad del hospital. Interviene caso de riesgo de agresin para
garantizar la seguridad del paciente, otros pacientes, familiares y personal del
hospital.
Material
- Guantes.
- Cinturn ancho abdominal (Semiinmovilizador).
- Chaleco (Semiinmovilizador).
- Cintas de muecas.
- Cintas para hombros.
- Cinturn estrecho de piernas.
- Cintas para tobillo.
- Llave magntica.
- Botones magnticos de fijacin.
Ejecucin
45
Preparacin del personal
- Asegurar que todo el material necesario est a mano.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
- Colocacin de guantes. 17 ESP
Procedimiento
- Las restricciones slo deben usarse cuando otras alternativas han demostrado
su ineficacia.
- La decisin de inmovilizar al paciente debe tomarse tras su valoracin por el
equipo multidisciplinar, usando herramientas de valoracin apropiadas y
monitorizando su uso. 20 EPS 22 EPS
- Indicacin medica de inmovilizacin.
- Tener en cuenta los factores que pueden contribuir a aumentar el riesgo de muerte
en pacientes inmovilizados: 14 EPS
- Inmovilizacin de pacientes fumadores.
- Inmovilizacin en posicin supina, predispone al riesgo de bronco aspiracin.
- Inmovilizacin en decbito prono, predispone al riesgo de asfixia.
- Inmovilizacin de pacientes con deformidades.
- Inmovilizacin de pacientes que se encuentran solos.
- Colocarse guantes no estriles.
- Informar a las personas que se encuentran acompaando al/a la paciente que
estn vinculadas por razones familiares o de hecho, acerca de la adopcin de la
medida. i
- Las inmovilizaciones se realizarn con ayuda y usando las tcnicas menos
restrictivas posibles para evitar lesionar al paciente. 20 ESP
- Colocar al paciente en posicin anatmica correcta.
- Mantener la cabeza del paciente ligeramente levantada (ngulo de la cabecera de la
cama 35 a 45 grados), para evitar el riesgo de aspiracin.
- Manejar al paciente con firmeza.
- Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presin moderada.
- Fijar las sujeciones al marco o somier de la cama (nunca a la barandilla) y fuera del
alcance del paciente.
- Comprobar que el paciente tenga cierta libertad de movimientos, pero que en
ningn caso puedan producirle lesiones. 20 ESP 46
- Vigilar la respuesta del paciente al procedimiento.
- Valorar al paciente al menos dos veces por turno, aumentando vigilancia segn
situacin clnica y evolucin, teniendo en cuenta:
- Respiracin, estado psicomotor y nivel de conciencia.
Consideraciones especiales
- La enfermera puede realizar la contencin fsica en situacin de emergencia, con el
personal suficiente y evitando el riesgo de autolesin en el paciente.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Motivo de la contencin.
- Procedimiento realizado.
- Duracin de la contencin.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
Bibliografa
- Alerta n 5. Precauciones en el uso de la contencin fsica o inmovilizaciones Best
Practice. Sujeciones mecnicas-1 parte: Uso en unidades de agudos y residencias.
Volumen 6, 2002; (3): 1-6. ISSN: 1329-1874. Traducido y difundido por Centro
colaborador Espaol del Instituto Joanna Briggs para los Cuidados de Salud
basados en la Evidencia. Actualizado: 20-03-07.
- Best Practice. Sujeciones mecnicas-2 parte: Disminucin del uso en unidades de
agudos y residencias. Volumen 6, 2002; (4): 1-6. ISSN: 1329-1874. Traducido y
difundido por Centro colaborador Espaol del Instituto Joanna Briggs para los
47
Cuidados de Salud Basados en la Evidencia. Actualizado: 10-04-07.
- Consideraciones ante las contenciones fsicas y/ o mecnicas: aspectos ticos y
legales. Comisin Deontolgica colegio Oficial de Enfermera de Barcelona.
Noviembre 2006.
48
Procedimiento
PG 2_7. Actuacin en Paciente que Sufre Cada
Definicin
Medidas a adoptar despus de producirse una cada que favorecen la disminucin de la
morbi-mortalidad.
La Organizacin Mundial de la Salud define: La Cada es la consecuencia de cualquier
acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su voluntad.
Objetivos
- Atencin inmediata al paciente que ha sufrido una cada.
- Disminuir el riesgo de morbi-mortalidad.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
- Celador.
Material
- Material adecuado segn lesiones.
- Guantes.
- Registro especfico de Notificacin de la Incidencia de cadas (anexo 1).
Ejecucin
Procedimiento
- Valorar de forma inmediata la situacin clnica del paciente. 49
- Solicitar ayuda en caso necesario.
- Avisar al mdico responsable o mdico de guardia, si procede.
- Atencin clnica al paciente en el lugar de la cada: nivel de conciencia, constantes
vitales, valoracin del dao.
Consideraciones especiales
- Vigilar alteraciones o cambios en el nivel de conciencia durante las 24 horas
posteriores a la cada.
- Valorar el dao psquico producido tras la cada con la aparicin del sndrome
post-cada.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Lugar de la cada.
- Motivo de la cada.
- Firma, fecha y hora de la cada.
- Consecuencias en el paciente.
- Tratamiento y cuidados administrados.
- Medidas adoptadas.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- Respuesta del paciente.
- Notificar la cada mediante registro protocolizado (Registro especfico
- Notificacin de la Incidencia de cadas (anexo 1).
Bibliografa
- Aragn Ramos, J., Montilla Rodrguez, D., Varo Ruz, R. Enfermera anta las cadas
en el anciano. GEROSAGG Diciembre 2004; Vol. 2 Num. 3 Cadas en el anciano: 10-
14.
- Arroyo de Cordero, G., Victoria Ochoa, R. Recomendaciones Especficas para
enfermera Relacionadas con la Prevencin de Cadas de Pacientes Durante la
Hospitalizacin. Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 14 N 4 Mayo 2006: 145-150.
- Best Practice. Cadas en el hospital. Volumen, 1998; 2 (2): 1-6. ISSN: 1329-1874.
Traducido y difundido por Centro colaborador Espaol del Instituto Joanna Briggs
para los Cuidados de Salud basados en la Evidencia. Actualizado: 15-03-07.
- Evaluacin de la Calidad de los Servicios de Enfermera. Tres nuevos Indicadores de
prevencin y de Seguridad para el Paciente. Cruzada Nacional por la Calidad.
Subsecretaria de Innovacin y Calidad Mxico 2006 Pg. 27-42.
- Gonzlez Carmona, B. Gua de prctica clnica para la prevencin de cadas en
50
adultos mayores. Rev. Med IMMSS 2005; 43 (5): 425-442.
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
51
Procedimiento
PG 2_8.
2_8. Preparacin del Paciente Quirrgico
Definicin
Conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirrgico.
Objetivos
Objetivos
- Garantizar unas condiciones ptimas de seguridad, confort e higiene.
- Prevenir complicaciones postoperatorias.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Material para el aseo del paciente (toalla, jabn, vaso).
- Solucin antisptica bucal.
- Solucin antisptica corporal.
- Material para retirada de vello (tijeras, rasuradora elctrica), si procede.
- Ropa para paciente y cama.
- Recipiente para prtesis dental, si procede.
- Quitaesmalte, si procede.
- Guantes.
Ejecucin
Procedimiento
Da previo a la intervencin:
- Indicar al paciente, o ayudar/realizar si es el caso, ducha o bao, la tarde previa a
la intervencin, con jabn antisptico. 17 EPS
- Comprobar en la H Clnica del paciente, la prescripcin de frmacos o preparacin
especfica segn intervencin.
- Asegurarse de que no existe contraindicacin o alergia al frmaco prescrito ya sea
como premedicacin va oral y/o como preparacin intestinal u otras. 1 OMS 14 16 EPS
- Explicar los tratamientos individuales al paciente y/o familia, segn protocolo:
terapia intravenosa, insercin de un catter urinario o sonda naso gstrica, uso de
espirmetro, medias antiemblicas o drenajes. i
- Administrar medicacin y/o preparacin prequirrgica segn pautas. 1 OMS 16 EPS
- Explicar la necesidad de la restriccin de alimentos y lquidos orales, al menos 8
horas antes de la ciruga, si procede. i
- Asegurarse que la Historia del paciente est completa.
Consideraciones especiales
- Medidas especiales en pacientes con alergia al ltex, al yodo o a los metales. 14 EPS
- Confirmar que los pacientes de ciruga mayor ambulatoria (CMA) han realizado la
preparacin en su domicilio segn las recomendaciones entregadas en la consulta
de preanestesia. 14 EPS
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado, si procede.
Bibliografa
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin electrnica
disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 Pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2012]. Disponible en: 54
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpan
sh.pdf
- Gua de Prctica Clnica para la Seguridad del Paciente Quirrgico. [Consultado el
da 10 de Marzo de 2011]. Disponible en:
http://www.guiasalud.es/egpc/seguridad_paciente/completa/apartado04/interven
ciones.html
55
Procedimiento
PG 2_9. Alimentacin por Sonda Nasogstrica
Definicin
Introduccin de los alimentos a travs de un tubo de plstico flexible hasta el
estmago.
Objetivos
Mantener y mejorar el estado nutricional de los pacientes que son incapaces de ingerir
por boca los nutrientes adecuados a sus necesidades metablicas.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Bolsa de nutricin preparada.
- Sistema de infusin (goteo).
- Regulador de goteo o bomba de nutricin.
- Soporte de goteo.
- Jeringa de alimentacin de 50 cc en adultos, en nios de tamao adecuado al
calibre de la sonda.
- Agua.
- Guantes.
Ejecucin
Mtodos de administracin
- Administracin intermitente: con jeringa de alimentacin.
- Administracin continua intermitente: con sistema de goteo con cmara
cuentagotas o bomba de infusin enteral, su duracin es de 20 a 30 minutos cada
4 a 6 horas. En pediatra, la duracin de cada toma se har en funcin de la edad y
la tolerancia del nio.
- Administracin continua: con bomba de infusin enteral, ajustando la velocidad de
entrada, segn prescripcin. En pediatra se puede administrar durante 24 horas o
bien en dbito diurno o nocturno a pasar en 10-12 horas.
Procedimiento
- Verificar la orden mdica y comprobar el tipo de nutricin as como la cantidad a
suministrar.
- Comprobar la fecha de caducidad del preparado.
- Verificar la temperatura adecuada de la alimentacin a administrar.
- Colocar la bolsa en el portasueros o bomba de nutricin.
- Acoplar el sistema de infusin en la bolsa y purgar el sistema.
- Adaptar dicho sistema al regulador de goteo o bomba de nutricin.
- Comprobar la permeabilidad de la sonda.
- Acoplar sistema de infusin a la sonda de nutricin. 7 OMS
- Iniciar perfusin de la nutricin, adecuando el goteo al horario establecido.
- Comprobar el residuo gstrico antes de cada suministro en la administracin
intermitente o continua intermitente. En la administracin continua, comprobar
cada 4 6 horas. Si el volumen gstrico residual, es menor de 150 ml,
reintroducirlo, si es superior a 150 ml en adultos, informar al mdico. En pediatra,
el volumen gstrico residual a considerar depender de la edad y peso del nio.
- Comprobar con frecuencia el ritmo de goteo.
- Al finalizar la alimentacin esperar 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en
posicin horizontal.
- Irrigar la sonda cada 4 6 horas con aproximadamente 30 a 50 ml. de agua,
durante la alimentacin continuada y despus de cada alimentacin intermitente.
En pediatra, el volumen agua de irrigacin depender de la edad y peso del nio.
- Observar si hay sensacin de plenitud, nuseas y vmitos.
- Desechar los recipientes de alimentacin enteral y los equipos de administracin
cada 24 horas.
- Higiene de manos. 2 OMS 17 EPS
- Consideraciones especiales
- Si est contraindicada la elevacin de la cama (lesin de columna, flexin de
cadera, etc.) se colocar al paciente en posicin antitrendelenburg.
- En caso de que deba colocarse en posicin supina para algn procedimiento o
realizar tcnicas que induzcan a nuseas y vmitos, interrumpir la alimentacin 57
entre 30 a 60 minutos.
- En pacientes con intubacin endotraqueal, mantener el neumotaponamiento a una
presin constante de entre 20-30 cm H2O para prevenir la neumona nosocomial.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin electrnica
disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadp
aciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006-
2010.pdf
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.) [Consultado el
31 de Enero de 2011] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Manual de Protocolos y Procedimientos. Hospital Universitario Virgen de la Victoria,
Unidad de Proceso Enfermero. Mlaga, 2004 (8 edicin).
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin
electrnica disponible en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
- Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Crdoba. 2001. [Consultado el da 10 de Febrero de 2012]. Edicin
electrnica disponible en:
http://www.hrs2.sas.juntaandalucia.es/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enf
58
ermeria/publicaciones_enfermeria/manual_protocolos.pdf
Procedimiento
PG 2_10. Cuidados Post Morte
Mortem
ortem
Definicin
Proporcionar los cuidados necesarios que garanticen un aspecto digno y limpio al
paciente fallecido/a para su posterior traslado al tanatorio.
Objetivos
- Preservar la intimidad del difunto y familiares.
- Confortar y brindar apoyo emocional a la familia, teniendo en cuenta sus creencias
religiosas y sus valores culturales.
- Facilitar a la familia, allegado o responsable, la informacin bsica de los trmites
burocrticos dentro del hospital.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
- Celador encargado de turno.
- Celador.
Material
- Sudario.
- tiles de higiene.
- Toallas.
- Sbanas.
- Batas no estriles.
- Mascarillas.
- Guantes no estriles.
- Tijeras.
- Pinzas de diseccin largas.
- Material de sutura.
- Algodn.
- Gasas y compresas.
- Vendas.
- Esparadrapos.
- Jeringas 10cc y 20cc.
- Aspirador.
59
- Sondas de aspiracin.
- Biombo.
- Bolsas para residuos.
- Tres etiquetas identificativas (nombre, fecha, hora, habitacin y cama).
Ejecucin
Preparacin
Preparacin del personal
- Asegurar que todo el material necesario est a mano.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
- Colocacin de guantes. 17 ESP
Procedimiento
- Avisar al celador encargado de turno.
- Avisar al mdico para que confirme y verifique el fallecimiento.
- Avisar al coordinador de trasplantes, (698184) antes de comenzar el
amortajamiento, por posible DONACIN.
- Identificacin del paciente. 2 OMS 12 EPS
- Presentarse a la familia e Informarle del procedimiento a realizar, siempre que su
estado lo permita. i
- Preservar en todo momento la intimidad del paciente fallecido. Para ello procurar
realizar los cuidados en habitacin individual, si no es posible aislar al paciente
fallecido con cortinas o biombos.
- Levantar el cabecero de la cama ligeramente, para evitar la acumulacin de lquidos
en la cabeza o la cara.
- Realizar la higiene del cadver cuidadosamente y retirar sondas, drenajes,
catteres, etc.
- Aspirar cavidad orofaringea de secreciones, sangre, etc.
- Taponar los orificios naturales en caso necesario.
- Colocar la prtesis dental, si fuera posible.
- Cerrar los ojos y sujetar la mandbula inferior con una venda elstica.
- Sellar los labios con aerosol de pelcula plstica para evitar que la boca se quede
abierta.
- Colocar un paal de incontinencia bien sujeto debajo de las nalgas y entre las
piernas.
- Mantener una alineacin corporal correcta.
- Colocar apsitos limpios en las heridas.
- Colocar en decbito supino sobre el sudario, con los brazos cruzados y pies juntos
(en caso de necropsia, los brazos se mantendrn a lo largo del cuerpo).
- Unir tobillos y muecas con esparadrapo o vendas.
- Colocar las tres etiquetas identificativas, en brazo, pierna y parte superior y
externa del sudario. Cerrar el sudario y cubrir con una sabana hasta el nivel del
cuello, por si la familia desea verlo.
- Retirar el material empleado en los contenedores indicados.
60
- Retirar bata, guantes, mascarilla.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
- Permitir a los familiares si lo desean, permanecer junto al difunto durante unos
minutos, para despedirse.
Consideraciones especiales
- Suturar aquellas heridas, ostomas que drenen abundantemente.
- Procurar siempre que sea posible que la familia vea al paciente fallecido antes de
su traslado, si es su deseo.
- En todo el proceso se mantendr la mayor discrecin posible con todos los
pacientes y en el momento del traslado se cerrarn las puertas del resto de las
habitaciones y se evitar el trnsito por los pasillos.
- Si las causas del fallecimiento precisan intervencin judicial, el jefe de celadores se
encargar de tramitar la documentacin por triplicado al juzgado, en el juzgado
firman y sellan la documentacin y devuelven dos copias, una se archiva en la
Historia Clnica y la otra se enva a la unidad de cargos.
- Si el fallecido no tuviera familia, guardar sus pertenencias en una bolsa
previamente identificada y comunicarlo al supervisor/a.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- Identificacin de la persona a quien se entrega las pertenencias del difunto.
Bibliografa
- rea Hospitalaria Juan Ramn Jimnez. Protocolo de Procedimientos Enfermeros.
Huelva: rea Hospitalaria Juan Ramn Jimnez, Huelva. 2009. (Consultado el da 14
de diciembre de 2011). Disponible en: http://www.actasanitaria.com
- Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Servicio de Salud de Castilla-La
Mancha, SESCAM. 07/02/2011.
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en:
61
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin electrnica
disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadp
aciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006-
2010.pdf
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantas de la Dignidad de la Persona en
el Proceso de la Muerte. BOE nmero 127 de 25/5/2010, pginas 45646 a 45662
(16 pgs.). [Consultado el 31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/boe/dias/2010/05/25/pdfs/BOE-A-2010-8326.pdf
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpan
sh.pdf
- Protocolos y Procedimientos de Enfermera. Cuidados Post Mortem. Hospital
General Universitario Gregorio Maran. Madrid 2009. Disponible en:
http://www.hggm.es
62
Procedimiento
PG 3_1. Eleccin de la Vena en la Canalizacin de una
Va Perifrica
Definicin
Eleccin del vaso sanguneo ms adecuado para la canalizacin del acceso venoso.
Objetivos
- Cubrir las necesidades teraputicas, diagnsticas y de comodidad del paciente.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Guantes de un solo uso.
- Compresor.
Ejecucin
Procedimiento
- Descubrir la zona a palpar liberndola de compresiones aadidas por las ropas y
objetos que pueda tener el paciente en la zona o miembro en la que se va a actuar
(anillos, reloj, pulseras, ropas apretadas...). 63
- Seleccionar la zona y vena sobre la que se va a realizar el acceso venoso perifrico
teniendo en cuenta los siguientes factores 14 EPS:
- Edad del paciente:
Consideraciones especiales
- En la eleccin de la zona es posible que se tenga que valorar la conveniencia de
cortar el pelo de la zona antes de la puncin, evitando el rasurado con maquinillas
manuales por la aparicin de microtraumatismos que posteriormente pueden
favorecer la aparicin de infeccin.
- Hay que tener en cuenta que las zonas de flexin pueden plantear acodaduras y
dobleces en los catteres con el movimiento de los pacientes. Las venas del dorso
de la mano, las de la cara radial de la mueca y las ubicadas a nivel de codo, tienen
mayor riesgo de acodadura y angulacin del catter.
- Venas de acceso perifrico que se utilizan ms frecuentemente para canalizar vas:
- Extremidad superior:
- Venas dorsales de la mano.
- Vena cubital media.
- Vena baslica.
- Vena ceflica.
- Braquial.
- Axilar.
- Extremidad inferior:
- Safena larga.
- Red venosa dorsal del pie.
- Cabeza:
- Yugular externa.
- Frontal, angular y yugular interna en su recorrido por la zona parietal (en
neonatos).
- Epicraneales (en lactantes).
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Vena seleccionada.
Bibliografa
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM,
Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD,
Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de
insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. [Consultado el da 28
de Diciembre de 2011]. Disponible en:
http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf 65
- Carrero Caballero. M Carmen. Actualizacin enfermera en accesos vasculares y
terapia intravenosa. 1 Ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE S.L.);
2008. [Consultado el da 28 de Diciembre de 2011]. Disponible en:
http://www.enfermeria21.com/pfw_files/cma/FormacionContinuada/Documentaci
on/Accesos_vasculares_2008.pdf
- Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Protocolo de prevencin de infeccin
relacionada con catter. [Consultado el da 23 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/originales/prevencionInfeccionCate
ter/protocoloPrevencioInfeccionCateterCap3.htm
- Daz Torrijos M Jos, Gimnez Maroto Ana M. Insercin de una va intravenosa
perifrica e instauracin de un sistema de perfusin intravenosa. Metas de
Enfermera Marzo 2001; 33: 11.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en :
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin electrnica
disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kelli Rosenthal. Recomendaciones para la venopuncin en nios. Nursing
2007,volumen 25, nmero1.
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2012]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Loro Sancho, N., Sancho Snchez, M.J, Sancho Snchez, M.T, Martnez Hernndez,
E., Peir Andrs, A. Enfermera: canalizaciones perifricas, atencin, cuidados,
mantenimiento y complicaciones. Revista Enfermera Global 2005 Noviembre, Vol
4, Nm 7.
66
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
67
Procedimiento
PG 3_2. Eleccin del Dispositivo (catter) en la
Instauracin de un Acceso Venoso Perifrico (AVP)
Definicin
Eleccin de un dispositivo o catter adecuado a las necesidades diagnsticas,
teraputicas y de confort del paciente para la instauracin de un acceso venoso
perifrico.
Objetivos
- Cubrir las necesidades teraputicas, diagnsticas y de comodidad del paciente.
Personal
- Enfermera.
Material
- Angiocatteres (distintos calibres).
Ejecucin
Preparacin
Preparacin del personal
- Asegurar que todo el material necesario est a mano.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Procedimiento
- Informarse del objetivo diagnstico y/o teraputico de la instauracin del AVP.
- Estimar tiempo de la terapia intravenosa.
- Considerar la agresividad del tratamiento y tipo de solucin a infundir. 68
- Inspeccionar el tipo y caractersticas de venas disponibles (PG_3 1Eleccin de la
vena en la canalizacin de una va perifrica).
- Valorar el grosor del catter a implantar teniendo en cuenta el calibre de la vena
elegida. Cuando el catter es grueso comparado con el calibre de la vena produce
Consideraciones especiales
- El calibre estndar de los catteres utilizados en AVP oscila en el mercado entre el
14G (1,62mm) y el 26G (0,40mm) (Gauges=calibre, en ingls). El grosor expresado
en G es inversamente equivalente al grosor de la aguja (un menor nmero se
corresponde con un mayor grosor).
- A mayor grosor del catter mayor dureza del material y mayor longitud del catter,
ocupando mayor longitud de la vena, favoreciendo una lesin de la intima venosa y
una flebitis mecnica.
- Catteres de Tefln o poliuretano siempre que sea posible. Los catteres
realizados de Tefln o poliuretano se asocian con menores tasas de
complicaciones infecciosas que los de cloruro de polivinilo o polietileno.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Calibre y tipo de catter elegido.
69
Bibliografa
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM,
Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD,
Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de
insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. [Consultado el da 28
de Diciembre de 2011]. Disponible en:
http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf
- Carrero Caballero. M Carmen. Actualizacin enfermera en accesos vasculares y
terapia intravenosa. 1 Ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE S.L.);
2008. [Consultado el da 28 de Diciembre de 2011]. Disponible en:
http://www.enfermeria21.com/pfw_files/cma/FormacionContinuada/Documentaci
on/Accesos_vasculares_2008.pdf
- Center For Disease Control and Prevention USA. Gua de Prevencin de Infecciones
relacionadas con Catteres Intravasculares. Becton-Dickinson y 3M. Mlaga 2003.
Traduccin.
- Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Protocolo de prevencin de
infeccin relacionada con catter. [Consultado el da 23 de Noviembre de 2011].
Disponible en:
http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/originales/prevencionInfeccionCate
ter/protocoloPrevencioInfeccionCateterCap3.htm
- Daz Torrijos M Jos, Gimnez Maroto Ana M. Insercin de una va intravenosa
perifrica e instauracin de un sistema de perfusin intravenosa. Metas de
Enfermera Marzo 2001; 33: 11.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Esteve J, Mitjans J. Enfermera Tcnicas clnicas. McGraw-Hill Interamericana.
Madrid 1999.
- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin electrnica
70
disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
71
Procedimiento
PG 3_3. Insercin de un Catter Venoso Perifrico
Definicin
Canalizacin percutnea de una vena mediante una aguja o catter que permite
acceder a la circulacin venosa con fines teraputicos o diagnsticos.
Objetivos
Disponer de una va intravenosa para administrar agua, electrolitos, nutrientes,
frmacos, sangre y/o hemoderivados.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Catter.
- Guantes de un solo uso.
- En los casos en que puedan producirse salpicaduras o nebulizaciones de sangre,
habr que utilizar equipos de proteccin, tales como mascarilla, gafas de
proteccin o pantalla facial y bata impermeable.
- Empapador (pao o entremetida).
- Batea.
- Compresor.
- Solucin antisptica (Clorhexidina 2% alcohol 70%).
- Apsito estril.
- Esparadrapo.
- Soporte de goteo.
- Sistema de perfusin.
- Llave de tres pasos con alargadera.
- Frasco o bolsa con la solucin a administrar.
- Contenedor para material punzante.
- Bolsa para residuos.
- Opcional:
- Frula.
- Filtro intravenoso.
72
Ejecucin
- Dejar fluir la solucin hasta eliminar todas las burbujas de aire del sistema, cerrar
la llave de paso y tapar de nuevo el extremo distal del sistema con su protector
original.
Procedimiento
- Seleccionar la zona y vena a puncionar. (PG 3_1Eleccin de la vena en accesos
venosos perifricos AVP).
- Seleccionar el catter teniendo en cuenta el tipo de solucin a perfundir, el ritmo
de infusin y las caractersticas de las venas (PG 3_2 Eleccin del dispositivo o
catter en la instauracin de AVP).
- Colocar la bolsa de desecho y el contenedor para material punzante, en lugar
accesible y de forma que para usarlos no tenga que pasar sobre el material estril
o sobre el paciente.
- Proteger la ropa de cama y del paciente con un empapador.
- Colocar el compresor 15 20 cm. por encima del punto de puncin para 73
interrumpir la circulacin venosa pero garantizando el flujo arterial. Si el paciente
es una persona delgada, aplicar el compresor con cuidado para evitar pellizcar la
piel.
- Palpar el sitio de insercin. Se realiza con mayor precisin con los dedos ndice y
medio de la mano no dominante que tienen una mayor sensibilidad.
- Colocarse guantes. En los casos en que puedan producirse salpicaduras o
nebulizaciones de sangre, habr que utilizar equipos de proteccin, tales como
mascarilla, gafas de proteccin o pantalla facial y bata impermeable. 17 EPS
- Limpiar la piel del punto de puncin con unas gasas estriles empapadas en
antisptico, con movimiento en espiral. Dejar actuar el antisptico unos 30
segundos. 17 EPS
- Coger el instrumento a utilizar con la mano dominante.
- Si usa una aguja tipo mariposa sujetarla con los dedos ndice y pulgar por las alas
de plstico con el bisel hacia arriba y quitar el capuchn protector.
- Si usa un catter sobre-aguja o intra-aguja cogerlo por el cono de plstico, quitar
el capuchn protector y girar hasta que el bisel de la aguja quede hacia arriba.
- Fijar la piel de la zona de puncin con la mano no dominante.
- En una puncin directa, situar el catter paralelo al curso de la vena con el bisel
hacia arriba formando un ngulo entre 30 y 45. En una puncin indirecta,
perforar la piel justo al lado de la vena y dirigir el catter hacia la pared lateral de la
misma.
- Avanzar el catter uniformemente hasta notar resistencia, bajar entonces el catter
hasta formar un ngulo de 15 a 20 y perforar suavemente la pared de la vena. En
ese momento aparecer reflujo de sangre en el tubo de la aguja o en el cono del
catter.
- Si no se observa reflujo sanguneo, retirar un poco el catter y girarlo suavemente.
Si tampoco se produce reflujo, retirarlo e intentar de nuevo la puncin. 8 OMS. Si
utiliza un catter intra-aguja, no intente sacarlo a travs de la aguja, ya que el bisel
puede seccionarlo y provocar una embolia por cuerpo extrao.
- Inclinar ligeramente hacia arriba la punta de la aguja o catter para evitar perforar
la pared opuesta de la vena, y:
- Si ha usado aguja tipo mariposa, introducirla completamente, quitar la tapa
protectora del extremo distal para que la sangre penetre en el tubo. Cuando llegue
al extremo distal, quitar el compresor y conectar el sistema de perfusin.
- Si ha usado un catter sobre-aguja, introducirlo por lo menos hasta la mitad,
poner un par de gasas debajo del cono, colocar firmemente el pulgar de la mano
no dominante sobre la piel directamente encima de la punta del catter para ocluir
temporalmente la vena y extraer suavemente la aguja. Liberar la presin ejercida
con el dedo, quitar el compresor e introducir el catter hasta el cono o hasta que
note resistencia. Conectar sistema de perfusin.
- Si ha usado un catter intra-aguja, retirar el compresor, sostener la aguja en su
lugar con la mano no dominante, mientras, con la dominante coger el catter a
travs del plstico protector e introducir lentamente a travs de la aguja hasta que
el cono llegue hasta el collar de la aguja. Extraer la aguja completamente y
74
conectar el sistema de perfusin al cono.
- Abrir la llave de paso del sistema de perfusin para que la solucin comience a
pasar lentamente, comprobando la permeabilidad o bien, limpiar el catter con 2 o
Consideraciones especiales
- La instauracin de un acceso venoso requiere la previa valoracin de las
circunstancias que rodean al paciente, as como la coordinacin interdisciplinar que
asegure su indicacin. 14 EPS
- La administracin de un anestsico tpico (EMLA) reduce el dolor que causa la
canalizacin de este tipo de catteres.
- Revisar con frecuencia la velocidad de goteo o utilizar una bomba de infusin o
sistema de control de ritmo de flujo.
- Cambiar el apsito y sistema de perfusin usando una tcnica asptica. Se
recomienda cambiar el apsito una vez por semana, en los pacientes adultos y
adolescentes, dependiendo de las circunstancias individuales de cada paciente.
- Complicaciones potenciales
potenciales:
les
- Infeccin: derivada de la falta de asepsia en la canalizacin de la va,
preparacin de frmacos, el mantenimiento y el uso de los catteres (PG
3_6 Cuidados y mantenimiento de accesos venosos). Es una de las
principales causas de infeccin nosocomial, aumentando la
morbimortalidad de los pacientes.
- Obstruccin: debido a acodamientos del catter o a un flujo de lquidos
excesivamente lento que permita la formacin de un cogulo en la punta
del catter.
75
- Flebitis: inflamacin de la capa ntima de la vena como respuesta a una
agresin externa. Se caracteriza con los sntomas de la inflamacin (calor,
rubor, dolor) y tambin con edema y cordn venoso palpable.
- Otras complicaciones: hematoma, edema del brazo
En caso de accidente:
- Tratamiento inmediato en el caso de sufrir un accidente con exposicin
percutnea:
- Retirar el objeto con el que se ha producido el pinchazo.
- Limpieza de la herida con agua corriente sin restregar, permitiendo a la sangre fluir
libremente durante 2-3 minutos. Inducir el sangrado si fuese necesario.
- Desinfectar la herida con clorhexidina acuosa 2%. No utilizar leja.
leja
- Cubrir la herida con un apsito impermeable.
- Solicitar de forma inmediata asistencia sanitaria segn est protocolizado por la
Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales.
- Comunicar al mando directivo el accidente biolgico segn est protocolizado por
la Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Lugar de insercin del catter.
- Calibre y tipo de catter utilizado.
- Causa por la que se cambia el lugar de puncin, si es el caso.
Bibliografa
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM,
Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD,
Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de
insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. [Consultado el da 28
de Diciembre de 2011]. Disponible en:
http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf
- Carrero Caballero M Carmen. Actualizacin enfermera en accesos vasculares y
terapia intravenosa. 1 Ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE S.L.);
2008. [Consultado el da 28 de Diciembre de 2011]. Disponible en:
http://www.enfermeria21.com/pfw_files/cma/FormacionContinuada/Documentaci
on/Accesos_vasculares_2008.pdf
- CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections.
2011. [Consultado el da 28 de Diciembre de 2011]. Disponible en:
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
- Complejo Universitario de Albacete 2010. Protocolo de prevencin de infeccin
relacionada con catter venoso central. [Consultado el da 28 de Diciembre de
2011]. Disponible en: 76
http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/transversales/documentos/cateter_
VC.pdf
78
Procedimiento
PG 3_4. Insercin de un Catter Venoso Central por
va Perifrica
Definicin
Canalizacin percutnea de una vena mediante una aguja o catter que permite
acceder a la circulacin venosa central.
Objetivos
- Monitorizar la presin venosa central.
- Administrar soluciones nutricionales y/o frmacos, que resultan muy irritantes y/o
vesicantes para vas venosas perifricas.
- Mayor movilidad del paciente en tratamientos intravenosos de larga duracin.
- Disminuir sufrimiento del paciente evitando multipunciones.
- Preservar el capital venoso del paciente.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Catter central de insercin perifrica (CCIP) en sus distintas variedades.
- Guantes estriles.
- En los casos en que puedan producirse salpicaduras o nebulizaciones de sangre,
habr que utilizar equipos de proteccin, tales como mascarilla, gafas de
proteccin o pantalla facial y bata impermeable.
- Paos estriles.
- Batea.
- Compresor.
- Solucin antisptica (Clorhexidina 2% alcohol 70%).
- Anestsico tpico.
- Apsito estril.
- Esparadrapo.
- Jeringas.
- Soporte de goteo.
- Sistema de perfusin. 79
- Llave de tres pasos con alargadera.
- Frasco o bolsa con la solucin a administrar.
- Suero fisiolgico.
- Contenedor para material punzante.
Ejecucin
Preparacin
Preparacin del equipo de perfusin
- Extraer el sistema de perfusin y el resto de conexiones, si las hubiese de sus
envoltorios. Conectarlos entre s manteniendo las tapas protectoras de ambos
extremos del sistema para mantener su esterilidad. Cerrar la llave de paso del
sistema de perfusin. 17 EPS
- Retirar la tapa protectora del espign del sistema de perfusin e introducirlo en el
punto de insercin de la bolsa o frasco de la solucin a infundir.
- Colgar la bolsa o frasco en el soporte de goteo quedando invertido a una altura de
50 cm. por encima del corazn del paciente.
- Apretar la cmara de goteo del sistema de perfusin hasta que se llene una tercera
parte.
- Retirar la tapa protectora del extremo distal del sistema de perfusin, con cuidado
de no contaminarla y abrir la llave de paso del sistema.
- Dejar fluir la solucin hasta eliminar todas las burbujas de aire del sistema, cerrar
la llave de paso y tapar de nuevo el extremo distal del sistema con su protector
original.
Procedimiento
- Seleccionar la zona y vena a puncionar (PG 3_1 Eleccin de la vena en la
canalizacin de accesos venosos perifricos AVP).
- Seleccionar el catter teniendo en cuenta el tipo de solucin a perfundir, el ritmo
de infusin y las caractersticas de las venas (PG 3_2 Eleccin del dispositivo en la 80
instauracin de un acceso venoso perifrico AVP).
vena yugular. Para evitarlo, pedir al paciente que incline la cabeza hacia la zona de
insercin hasta que toque la clavcula con la barbilla.
- Cuando el catter se encuentre en el punto de insercin deseado, retirar el fiador
con el conector y la vaina o gua pelable, con suavidad, sujetando con la otra mano
el catter por encima del punto de insercin para evitar su desplazamiento.
- No reencapuchar en ningn caso el material punzante. Desecharlo utilizando para
ello el contenedor para residuos cortantes y punzantes.
- Limpiar la zona de puncin con unas gasas estriles empapadas en solucin
antisptica. 17 EPS
- Fijar el catter a la piel mediante puntos de seda o con esparadrapo, evitando
colocarlo sobre la venopuncin para poder vigilar la zona.
- Colocar apsito estril (PG 3_5 Eleccin del apsito y fijacin del AVP).
- Fijar tambin el sistema de perfusin para evitar desconexiones accidentales.
Utilizar un sistema de perfusin con toma de aire. No perforar el frasco o la bolsa
con una aguja. 17 EPS
- Indicar en el sistema de perfusin la fecha y hora de instauracin para asegurar
que se cambie a intervalos regulares. Utilizar un sistema de perfusin con toma de
aire. No perforar el frasco o la bolsa con una aguja.
- Regular el ritmo de goteo.
- Retirar el resto de material utilizado, utilizando para ello los contenedores de
residuos peligrosos sanitarios no corto-punzantes.
- Quitarse los guantes.
- Ayudar al paciente a adoptar una postura cmoda.
- Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- La instauracin de un acceso venoso central de insercin perifrica (AVCIP) requiere
la previa valoracin de las circunstancias que rodean al paciente, as como la
coordinacin interdisciplinar que asegure su indicacin. 14 EPS
- La administracin de un anestsico tpico (EMLA) reduce el dolor que causa la
canalizacin de este tipo de catteres.
- Tras comprobacin radiolgica, si el catter se encuentra muy introducido, retirar
unos cm. para evitar extrasstoles ventriculares. Si su ubicacin no fuera correcta
se retirar y se volver a realizar la tcnica.
83
- Complicaciones potenciales:
potenciales
- Localizacin errnea de la punta del catter: Debe localizarse a unos 3-5
cm. de la unin cava-aurcula. La migracin de la punta del catter puede
producir perforaciones venosas y arritmias por irritacin mecnica.
En caso de accidente:
- Tratamiento inmediato en el caso de sufrir un accidente con exposicin
percutnea:
- Retirar el objeto con el que se ha producido el pinchazo.
- Limpieza de la herida con agua corriente sin restregar, permitiendo a la sangre fluir
libremente durante 2-3 minutos. Inducir el sangrado si fuese necesario.
- Desinfectar la herida con clorhexidina acuosa al 2%. No utilizar leja.
leja
- Cubrir la herida con un apsito impermeable.
- Solicitar de forma inmediata asistencia sanitaria segn est protocolizado por la
Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales.
- Comunicar al mando directivo el accidente biolgico segn est protocolizado por
la Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
84
- Lugar de insercin del catter.
- Calibre y tipo de catter utilizado.
- Causa por la que se cambia el lugar de puncin, si es el caso.
- Control radiolgico realizado.
Bibliografa
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM,
Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD,
Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de
insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. [Consultado el da 28
de Diciembre de 2011]. Disponible en:
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- CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections.
2011. [Consultado el da 28 de Diciembre de 2011]. Disponible en:
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- Complejo Universitario de Albacete 2010. Protocolo de prevencin de infeccin
relacionada con catter venoso central. [Consultado el da 28 de Diciembre de
2011]. Disponible en:
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- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Garca z-Morago Santiago, Snchez Coello M Dolores. Insercin de un catter
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Septiembre 2001; 38: 12-15.
- Gua para la Prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares.
[Consultado el da 28 de Diciembre de 2011]. Disponible en:
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pdf
- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
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http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente. 85
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin electrnica
disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2012]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Loro Sancho, N., Sancho Snchez, M.J, Sancho Snchez, M.T, Martnez Hernndez,
E., Peir Andrs, A. Enfermera: canalizaciones perifricas, atencin, cuidados,
mantenimiento y complicaciones. Revista Enfermera Global 2005 Noviembre, Vol
4, Nm 7.
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin
electrnica disponible en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
- Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Manual de Prevencin de
Accidentes con Riesgo Biolgico. Sevilla 2007.
- Unidad de Proceso Enfermero. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Manual
de Protocolos y Procedimientos. Mlaga. 2004 (8 edicin).
86
Procedimiento
Procedimiento
PG 3_5. Eleccin del Apsito y Fijacin del Acceso
Venoso Perifrico (AVP)
Definicin
Eleccin del apsito adecuado para la fijacin, oclusin y asepsia del AVP.
Objetivos
- Elegir el apsito adecuado para el AVP, procurando que cubra con garantas
suficientes las necesidades de fijacin / oclusin y asepsia.
- Proporcionar una fijacin del AVP que sea cmoda y segura para el paciente,
permitiendo al personal de enfermera y en la medida en que sea posible, hacer un
seguimiento del estado del punto de puncin.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Apsitos estriles adhesivos con gasa incorporada.
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Esparadrapo estril.
- Apsitos transparentes.
- Gasas estriles.
- Guantes de un solo uso.
- Solucin antisptica (Clorhexidina 2% alcohol 70%).
Ejecucin
Procedimiento
Consideraciones especiales
- Hay que tener en cuenta que no todos los apsitos tienen las mismas
caractersticas ni responden de la misma manera en determinadas circunstancias.
- Los apsitos transparentes semipermeables: 88
- Permiten la transmisin de vapor y sudoracin.
- Permiten una observacin y valoracin del punto de insercin del catter sin
necesidad de manipulacin.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Estado del punto de puncin.
Bibliografa
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM,
Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD,
Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de
insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. [Consultado el da 28
de Diciembre de 2011]. Disponible en:
http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf
- Carrero Caballero M Carmen. Actualizacin enfermera en accesos vasculares y
terapia intravenosa. 1 Ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE S.L.);
2008. [Consultado el da 28 de Diciembre de 2011]. Disponible en:
http://www.enfermeria21.com/pfw_files/cma/FormacionContinuada/Documentaci
on/Accesos_vasculares_2008.pdf
- Center For Disease Control and Prevention USA. Gua de Prevencin de Infecciones
relacionadas con Catteres Intravasculares. Becton-Dickinson y 3M. Mlaga 2003.
Traduccin.
- Daz, M.J.; Jimnez, A.M.; Insercin de una va intravenosa perifrica e instauracin
de un sistema de perfusin intravenosa. Rev. Metas enf. 2001, 33 (10-17).
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
89
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
90
Procedimiento
PG 3_6. Cuidados y Mantenimiento de Accesos
Venosos
Definicin
Realizacin de los cuidados de enfermera necesarios en el mantenimiento de un
acceso venoso perifrico.
Objetivos
- Mantener el acceso venoso perifrico en ptimas condiciones, asegurando la
permeabilidad y asepsia.
- Reducir el riesgo de flebitis en los pacientes portadores de acceso venoso.
- Prevenir la infeccin.
- Prevenir las complicaciones relacionadas con la irritacin local, deterioro del
catter, transmisin de infecciones, decbitos u obstruccin.
- Aumentar la seguridad del paciente.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
- Batea.
- Gasas y apsitos estriles.
- Jeringas.
- Set de cura estril.
- Solucin antisptica (Clorhexidina al 2%, alcohol 70%).
- Suero fisiolgico.
- Esparadrapo antialrgico.
- Bioconector.
- Equipo de infusin.
- Paos o entremetidas.
- Paos estriles.
- Llave de tres vas con alargadera. 91
- Solucin de heparina.
- Bolsa para residuos.
Ejecucin
Procedimiento
Zona de insercin:
- Vigilar zona anatmica de insercin de catter, mediante palpacin con el fin de
averiguar la sensibilidad, o visualmente si utiliza un apsito transparente,
valorando signos locales de dolor, calor, rubor y tumor a travs del apsito,
diariamente o cuando el paciente nos avise de la presencia de algunos de estos
signos. 14 EPS
- Vigilar en punto de puncin 17 EPS:
- Signos y sntomas de infiltracin: malestar, inflamacin, ardor, tirantez, piel fra,
palidez y velocidad de flujo lenta. Si se produce infiltracin detener la infusin y
retirar el catter, elevar la extremidad siempre que sea posible, comprobar el pulso
y llenado capilar y canalizar nueva va perifrica en el otro brazo o por encima del
sitio de infiltracin.
- Signos y sntomas de flebitis: calor, rubor, inflamacin, fiebre y malestar general. Si
se produce flebitis, parar la infusin y retirar el catter, enviar punta del catter
para cultivo y aplicar compresas calientes antes de canalizar nueva va.
- Mantener tcnica asptica para el cuidado de los catteres. Utilizar guantes no
estriles de un solo uso o estriles. Si se utilizan guantes no estriles no se pueden
tocar la zona de acceso despus de aplicacin del antisptico. 17 EPS
- Aplicar solucin antisptica. Recomendable clorhexidina al 2%, como alternativa
puede usar alcohol 70%. Dejar secar el antisptico antes de proceder a ninguna
manipulacin. 17 EPS
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS 92
- No sumergir la zona de insercin en agua. La ducha puede ser permitida siempre y
cuando se proteja la zona con una cubierta impermeable.
Sistemas de infusin:
- Cambiar los sistemas de infusin, llaves de tres vas y bioconectores con una
frecuencia no superior a 72 horas; cambiar antes si fuera necesario.
- Cambiar sistemas de infusin utilizados para la administracin de sangre,
productos sanguneos o emulsiones lipdicas, a las de 24 horas de empezar la
infusin.
- Etiquetar los sistemas de infusin con la fecha del cambio.
- Indicar la hora de comienzo de la infusin.
- Verificar que la llave de tres vas tiene colocados los tapones de cierre, cuando no
se est usando la va. 17 EPS
- Mantener los equipos de administracin en circuito cerrado sin desconectar el
equipo ni la alargadera por solicitud del paciente.
- Cambiar llave de tres vas y bioconector posteriormente a la administracin de
hemoderivados.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Cambio de apsito:
- Los apsitos sern siempre estriles, de gasa o transparente y semipermeables. Si
el paciente presenta exceso de sudoracin o si la zona de insercin presenta
hemorragia, usar un apsito de gasa en vez de uno transparente o semipermeable.
- Se recomienda cambiar el apsito:
- Una vez por semana, dependiendo de las circunstancias individuales de
cada paciente.
- Si est hmedo, flojo o visiblemente sucio o en paciente sudoroso.
- Si el paciente refiere sensibilidad en la zona de puncin, fiebre de origen
desconocido, u otros signos de infeccin, se proceder a retirar el apsito y
examinar la zona.
- Retirar las fijaciones cuidadosamente, humedecindolas con suero fisiolgico si
fuera necesario.
- Observar el estado de la zona de puncin valorando la existencia de signos de
infeccin. 14 EPS
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Cambio de catter:
- Retirar el AVP si existen signos de flebitis (calor, dolor, rubor, eritema, induracin
venosa), malfuncionamiento del catter o sospecha de infeccin en el punto de
puncin.
- Retirar el AVP cuando no se pueda asegurar que inicialmente se aplic una tcnica
asptica y/o catteres insertados bajo condiciones de urgencias, y colocar otro en
una ubicacin diferente lo antes posible y siempre dentro de las primeras 48 horas.
- El cambio de AVP para prevenir la aparicin de flebitis debe hacerse al menos entre
72 horas y 96 horas en adulto, mientras que en nios y en ancianos o cuando las
zonas de acceso venoso son limitadas, si no hay signos de flebitis, infeccin o
extravasacin pueden permanecer hasta el fin de la terapia intravenosa, bajo
estrecha vigilancia del paciente y de la zona de insercin.
- Antes de la retirada de catter, si hay supuracin, se tomar muestra con
escobilln o hisopo, y se enviar identificada al servicio de microbiologa con su
correspondiente peticin.
- Retirar el catter segn el procedimiento Retirada del Acceso Venoso Perifrico.
- Mantener medidas de asepsia para la prevencin de la infeccin relacionada con los
accesos venosos. 17 EPS
Consideraciones especiales
- Informar al paciente que nos debe comunicar cualquier cambio o molestia que
sienta en la zona de insercin. i
- Es recomendable la utilizacin de bioconector en accesos venosos que no
requieran administracin de lquidos intravenosos, que su canalizacin sea para
extracciones de analticas, exploracin radiolgica, medicacin y diagnstico.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Valoracin del punto de insercin del catter.
95
- Valoracin de la permeabilidad.
- Cuidados realizados (cambio de sistema de infusin, cambio de apsito, cuidados
en la administracin de medicamentos y/o extraccin sangunea, cambio de
catter, envo del catter a microbiologa, si es el caso).
Bibliografa
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM,
Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD,
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insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. [Consultado el da 28
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- Carrero Caballero M Carmen. Actualizacin enfermera en accesos vasculares y
terapia intravenosa. 1 Ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE S.L.);
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http://www.enfermeria21.com/pfw_files/cma/FormacionContinuada/Documentaci
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- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
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andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
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- Gua para la Prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares.
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- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
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97
Procedimiento
PG 3_7. Retirada del Acceso Venoso Perifrico
Definicin
Retirada del catter con el que se mantiene el AVP.
Objetivos
Realizar la retirada del AVP de manera cmoda y segura para el paciente.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Guantes de un solo uso.
- Gasas estriles.
- Pao o entremetida.
- Batea.
- Esparadrapo.
- Apsitos.
- Antispticos.
- Contenedor de material desechable para residuos sanitarios peligrosos.
- Suero fisiolgico.
Ejecucin
Procedimiento
- Colocar el pao o entremetida debajo de la zona donde se encuentra colocado el
AVP.
- Cerrar los sistemas de infusin.
- Retirar los apsitos, procurando no producir excesivas molestias, si se encuentran
muy adherido, pueden humedecerse.
- Observar la zona de insercin.
- Limpiar la zona de puncin con una gasa estril impregnada con solucin
antisptica. Dejar secar el antisptico. 17 EPS
- Retirar el catter con suavidad, sin rozar la piel y evitando movimientos bruscos,
presionando con una gasa estril impregnada en solucin antisptica en el punto
de puncin.
- Asegurarse de que la presin en el punto de puncin se mantendr durante tres a
cinco minutos aproximadamente. Si el paciente est coagulado o presenta algn
problema de coagulacin, presionar durante 10 minutos. 14 EPS
- Observar que el catter est ntegro, si no lo estuviera, notificar de manera
inmediata al mdico responsable. 14 EPS
- Limpiar la zona y colocar un apsito estril. 17 EPS
- Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada.
- Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- Retirar el catter intravenoso:
- Cuando no sea necesario.
- Si se ha colocado en situacin de urgencia.
- Si se ha colocado sin las adecuadas medidas de asepsia. 17 EPS
- Si se observan signos locales sistmicos (flebitis). 14 EPS
- Si existe obstruccin del catter.
- Si existe extravasacin.
- En pacientes peditricos dejar los catteres venosos perifricos hasta que la terapia
intravenosa haya finalizado, a no ser que se produzcan complicaciones (flebitis o
extravasacin).
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
99
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Causa de la retirada del catter.
- Estado del punto de puncin.
Bibliografa
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos RM,
Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez MD,
Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de
insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. [Consultado el da 28
de Diciembre de 2011]. Disponible en:
http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf
- Carballo M, Llinas M, Feijoo M. Flebitis en catteres perifricos, incidencia y
factores de riesgo. Edicin. Elsevier. Madrid 2004.
- Carrero Caballero M Carmen. Actualizacin enfermera en accesos vasculares y
terapia intravenosa. 1 Ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE S.L.);
2008. [Consultado el da 28 de Diciembre de 2011]. Disponible en:
http://www.enfermeria21.com/pfw_files/cma/FormacionContinuada/Documentaci
on/Accesos_vasculares_2008.pdf
- Center For Disease Control and Prevention USA. Gua de Prevencin de Infecciones
relacionadas con Catteres Intravasculares. Becton-Dickinson y 3M. Mlaga 2003.
Traduccin.
- Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Protocolo de prevencin de
infeccin relacionada con catter. [Consultado el da 23 de Noviembre de 2011].
Disponible en:
http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/originales/prevencionInfeccionCate
ter/protocoloPrevencioInfeccionCateterCap3.htm
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital General Universitario Gregorio Maran. Manejo de catteres perifricos.
Madrid 2009. [Consultado el da 29 de Diciembre de 2011]. Disponible en:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fp
df&blobheadername1=Content-
disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DManejo+d
e+cat%C3%A9teres+perif%C3%A9ricos.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26s
ite%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=
1271685144815&ssbinary=true
- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.hulp.es/web_enfermeria
100
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
101
Procedimiento
PG 3_8. Cuidados y Mantenimiento de Accesos
Venosos de larga duracin (Reservorios)
Definicin
Los reservorios son un sistema de acceso venoso central de implantacin subcutnea
que consta de un catter radiopaco de 1 2 luces conectado a un reservorio de 1 2
cmaras las cuales llevan una base de titanio y una membrana de silicona autosellable,
capaz de soportar mltiples punciones.
Con estos dispositivos se proporciona un acceso repetido al sistema venoso del
paciente para la administracin parenteral de medicamentos u otros fluidos y para la
extraccin de muestras de sangre para su posterior anlisis, en personas con
problemas de acceso venoso y/o tratamientos prolongados.
Objetivos
Objetivos
- Conseguir un correcto manejo y mantenimiento de estos dispositivos para
favorecer su permanencia y disminuir complicaciones como:: tromboembolismo,
infecciones sistmicas, rotura del catter o extravasacin del frmaco.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Jeringa de 10 ml con 2-3ml de suero fisiolgico.
- Jeringa de 10 ml con 10ml de suero fisiolgico.
- Jeringa de 10 ml con solucin heparinizada*.
heparinizada
- Guantes estriles y no estriles.
- Gasas.
- Esparadrapo.
- Campo estril fenestrado.
- Apsito de sujecin.
- Mascarilla.
- Solucin de Clorhexidina al 2%.
- Aguja tipo Huber de 19 a 22 G.
- * Solucin heparinizada: Se puede usar una u otra dilucin dependiendo de la 102
concentracin de heparina de la que se disponga.
- Solucin heparinizada preparada, unidosis 5ml (20 u/ml).
- Para obtener una solucin de 100 u/ml: Utilizamos 1ml de heparina al 1% ms 9ml
de suero fisiolgico. Inyectamos 5ml.
Ejecucin
Procedimiento
1. Heparinizacin
- Localizar el reservorio.
- Aplicar en la zona solucin de Clorhexidina al 2% en movimientos circulares de
dentro hacia fuera y colocar el pao estril fenestrado. 17 EPS
- Fijar el reservorio con el dedo pulgar e ndice.
- Coger la aguja Huber, con la lnea clampada y purgada previamente.
- Indicar al paciente que tome aire para visualizar mejor el reservorio.
- Fijar el reservorio en un plano duro para que sea menos doloroso para el paciente.
- Realizar la puncin en el centro del reservorio de manera firme y perpendicular a la
piel, apreciando una ligera resistencia debido a la bola de silicona.
- Conectar.
- Desclampar el sistema.
- Retirar la heparina aspirando hasta 7-8ml de sangre y desechar. Volver a clampar.
- Desclampar de nuevo e introducir 10ml de suero fisiolgico. Volver a clampar.
- Desclampar y conectar la jeringa de 10ml y heparinizar. Volver a clampar.
- Retirar la aguja con una mano, con la otra sujetar el reservorio que va colocado
bajo la piel presionando en los bordes, para no hacer dao al paciente.
- Limpiar la zona con solucin de Clorhexidina al 2%. 17 EPS
- Colocar en la zona de puncin un apsito con una gasa seca y esparadrapo.
- Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
- Retirar los guantes, bata y mascarilla.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- Observar si hay signos y/o sntomas asociados a infeccin local o sistmica
(enrojecimiento, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar). 14 EPS
- No movilizar ni manipular la aguja una vez colocada, podra provocar fugas y/o
daar la membrana. 14 EPS
- Para infusiones prolongadas, cambiar la aguja al menos una vez cada dos semanas.
17 EPS
- Es necesario realizar educacin al paciente/familia 14 EPS 24 EPS i sobre:
- Heparinizar el dispositivo cada 21 das.
- Prevencin de la irritacin de la piel situada por encima y alrededor del
acceso venoso.
- No llevar prendas de vestir o tirantes de sujetador que puedan friccionar el
acceso.
- Adecuar el cinturn de seguridad del automvil para evitar friccin sobre el
acceso venoso.
- Higiene: puede ducharse, baarse o nadar sin ningn problema.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
105
- La fecha de la prxima heparinizacin.
Bibliografa
- rea hospitalaria Virgen del Roco. Manejo y mantenimiento de los dispositivos de
acceso venoso central (Reservorios). Gua de Actuacin Compartida (GAC). Sevilla
2006.
- Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Protocolo de prevencin de
infeccin relacionada con catter. [Consultado el da 23 de Noviembre de 2011].
Disponible en:
http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/originales/prevencionInfeccionCate
ter/protocoloPrevencioInfeccionCateterCap3.htm
- Cotilla Franco, JM; Prieto Tinoco, J; Frigolet Maceras, P. Protocolo de uso y
mantenimiento del reservorio venoso subcutneo Enferm Global -Esp- 2008 jun
(13). [Consultado el da 17 de Octubre de 2011]. Disponible en:
http://revistas.um.es/index.php/eglobal/article/viewFile/19601/18971
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Gonzlez- Jimnez, Emilio; lvarez -Ferre, Judi; Siruela-Torrico, Mara Remedios;
Sanchez Salado, Carmen; Nuez-Blanca, Maria Jose. Protocolo de uso del reservorio
subcutneo en una unidad de ginecologa oncolgica. Enferm Clin. 2011;21:223-6.
- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Zinder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 Ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2012] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188 106
- McCloskey Dochterman J., Bulechek G. editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid. Elsevier Espaa; 2005.
107
Procedimiento
PG 3_9. Insercin, Cuidados,
Cuidados, Mantenimiento y
Retirada de Sonda Nasogstrica
Definicin
Introduccin de un tubo de plstico flexible o sonda a travs de la fosa nasal o boca
hasta el estmago. Retirndose una vez que haya cumplido sus objetivos.
Objetivos
- Administracin de alimentacin enteral.
- Administracin de medicacin.
- Realizar lavado gstrico.
- Aspiracin o drenaje de contenido gstrico.
- Conseguir un correcto manejo y mantenimiento de estos dispositivos para
favorecer su permanencia y disminuir complicaciones.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Sonda nasogstrica adecuada segn motivo del sondaje y edad/tamao del
paciente.
- Tapn para la sonda.
- Pinza de Kocher.
- Lubricante hidrosoluble.
- Vaso con agua templada y caita.
- Rotulador permanente.
- Jeringa de 10, 20 o50ml.
- Guantes no estriles.
- Fonendoscopio.
- Esparadrapo hipoalrgico y/o placa queloide.
- Gasas.
- Bolsa colectora.
- Aspirador, si es preciso.
- Empapadera. 108
- Pauelos de papel/celulosa.
- Material para higiene bucal.
- Bolsa de plstico.
Ejecucin
Preparacin
Preparacin del personal
- Asegurar que todo el material necesario est a mano.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Procedimiento
Introduccin de la sonda
- Examinar los orificios nasales del paciente y seleccionar el que presenta mayor
flujo de aire. En caso de fractura de base de crneo, fractura facial y taponamiento
nasal, est contraindicada la insercin de la sonda por las fosas nasales. En estos
casos utilizar la va orogstrica. 14 EPS
- Retirar prtesis dentales, si procede.
- Comprobar que la SNG no presenta defectos y es permeable.
- Medir la longitud de la sonda (nariz, lbulo oreja, apndice xifoides) y marcar con
rotulador permanente.
- Colocar empapadera sobre el trax del paciente.
- Lubricar la punta de la sonda o activar el lubricante para facilitar su insercin,
preferentemente con agua. No utilizar lubricante no soluble en agua.
- Introducir la sonda con una curvatura natural hacia el paciente a travs del orificio
nasal seleccionado.
- Inclinar la cabeza del paciente hacia delante e incitar a que realice el acto de tragar
o beba pequeos sorbos de agua, hacindola progresar suavemente aprovechando
los momentos de deglucin.
- Si hay resistencia en las fosas nasales, no forzar la entrada de la sonda, cambiar de
fosa nasal. Si la resistencia persiste, probar con sonda de menor calibre. La
perseverancia en la introduccin de la sonda cuando existe resistencia puede
causar traumatismo al paciente.
- Si aparecen nauseas, detenerse y animar al paciente a que respire de forma lenta y
uniforme.
109
- Si el paciente presenta tos persistente, dificultad respiratoria y cianosis, retirar la
sonda ya que indica que se encuentra en vas respiratorias. 14 EPS
- Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estmago, cuando la marca de
referencia quede a nivel de la nariz.
Mantenimiento de la sonda
- Observar que la marca de referencia se encuentra a nivel de la nariz y que no se ha
desplazado.
- Movilizar la sonda cada 24 horas, retirndola o introducindola un poco.
- Cambiar diariamente la zona de fijacin, para evitar decbitos. 21 EPS
- Inspeccionar las fosas nasales por si se produjeran irritaciones. 14 EPS
- Limpiar las fosas nasales diariamente. 17 EPS
- Limpiar diariamente la parte externa de la sonda con agua tibia y jabn suave,
aclarando y secando posteriormente. 17 EPS
- Aplicar lubricante en la fosa nasal, si presenta sequedad o costras.
- Higiene bucal diaria y mantener los labios hidratados. 17 EPS
- El cambio de sonda vara segn el material de sta: cada 7-14 das para las de
polietileno, cada 2-3 meses para las de poliuretano y cada 3-6 meses para las de
silicona, intercambiando los orificios nasales.
- Ayudar al paciente a adoptar una postura cmoda.
- Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
- Retirar los guantes. 17 EPS
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Retirada de la sonda
- Confirmar la prescripcin mdica de retirada de la sonda.
- Colocar la empapadera alrededor del trax del paciente para recoger cualquier
secrecin mucosa o gstrica de la sonda. 110
- Facilitar pauelo de papel o celulosa para limpiarse la nariz y la boca despus de
retirar la sonda.
- Desconectar la sonda del sistema de aspiracin si la hay.
Consideraciones especiales
- La disminucin del nivel de conciencia es una contraindicacin relativa por el
incremento del riesgo de aspiracin. Si es necesario, se puede hacer con intubacin
endotraqueal previa. 14 EPS
- La esterilidad para todo el sistema no es imprescindible, pero s mantener una
higiene adecuada. 17 EPS
- Complicaciones posibles:
- Colocacin en rbol traqueobronquial.
- Broncoaspiracin.
- Lesin traumtica de fosas nasales, faringe y/o esfago.
- Rotura de varices esofgicas.
- Fijar con esparadrapo a la zona situada entre el extremo de los orificios nasales y
el labio superior, as como a la mejilla.
- En prematuros y neonatos, medir la distancia desde el puente nasal hasta el
apndice xifoides.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Tipo de sonda.
- Mtodo mediante el cual se determin la colocacin correcta de la sonda.
- Color y cantidad de contenido gstrico cuando se efecta aspiracin.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Gerencia del rea de Salud de Badajoz. Procedimiento de administracin de
alimentacin por sonda nasogstrica o naso intestinal. [Consultado el da 3 de
Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.areasaludbadajoz.com/datos/atencion_hospitalaria/WEB-
%20Procedimiento%20de%20administracion%20de%20alimentacion%20por%20sond
a%20nasogast.pdf
- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible em:
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin electrnica
disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
112
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2012]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
- Sonda nasogstrica. [Consultado el da 3 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.enferurg.com/tecnicas/sondanasogastrica.htm
- Unidad de Proceso Enfermero. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Manual
de Protocolos y Procedimientos. Mlaga. 2004 (8 edicin).
113
Procedimiento
PG 3_10. Insercin, Cuidados,
Cuidados, Mantenimiento y
Retirada de Sonda Transpilrica
Definicin
Introduccin de un tubo de plstico flexible o sonda a travs de la fosa nasal o boca
hasta el intestino delgado atravesando el ploro. Retirndose una vez que haya
cumplido sus objetivos.
Objetivos
- Administracin de alimentacin enteral.
- Administracin de medicacin.
- Conseguir un correcto manejo y mantenimiento de estos dispositivos para
favorecer su permanencia y disminuir complicaciones.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Sonda nasogstrica con gua adecuada a la edad/tamao del paciente.
- Tapn para la sonda.
- Pinza de Kocher.
- Lubricante hidrosoluble.
- Vaso con agua templada y caita.
- Rotulador permanente.
- Jeringa de 10, 20 o50ml.
- Guantes no estriles.
- Fonendoscopio.
- Esparadrapo hipoalrgico y/o placa queloide.
- Gasas.
- Bolsa colectora.
- Aspirador, si es preciso.
- Empapadera.
- Pauelos de papel/celulosa.
- Material para higiene bucal. 114
- Bolsa de plstico.
Ejecucin
Procedimiento
Introduccin de la sonda
- Examinar los orificios nasales del paciente y seleccionar el que presenta mayor
flujo de aire. En caso de fractura de base de crneo, fractura facial y taponamiento
nasal, est contraindicada la insercin de la sonda por las fosas nasales. En estos
casos utilizar la va orogstrica. 14 EPS
- Retirar prtesis dentales, si procede. 14 EPS
- Comprobar que la SNG no presenta defectos y es permeable.
- Medir la longitud de la sonda (nariz, lbulo oreja, apndice xifoides) y marcar con
rotulador permanente. Esta seal indicar que est en estomago, continuar
midiendo desde apndice xifoides hasta el ngulo costal inferior derecho, que
indicara la medida hasta intestino delgado.
- Colocar empapadera sobre el trax del paciente.
- Lubricar la punta de la sonda o activar el lubricante para facilitar su insercin,
preferentemente con agua. No utilizar lubricante no soluble en agua.
- Introducir la sonda con una curvatura natural hacia el paciente a travs del orificio
nasal seleccionado.
- Inclinar la cabeza del paciente hacia delante e incitar a que realice el acto de tragar
o beba pequeos sorbos de agua, hacindola progresar suavemente aprovechando
los momentos de deglucin.
- Si hay resistencia en las fosas nasales, no forzar la entrada de la sonda, cambiar de
fosa nasal. Si la resistencia persiste, probar con sonda de menor calibre. 115
- Si aparecen nauseas, detenerse y animar al paciente a que respire de forma lenta y
uniforme.
Mantenimiento de la sonda
- Observar que la marca de referencia se encuentra a nivel de la nariz y que no se ha
desplazado.
- Movilizar la sonda cada 24 horas, retirndola o introducindola un poco.
- Cambiar diariamente la zona de fijacin, para evitar decbitos. 21 EPS
- Inspeccionar las fosas nasales por si se produjeran irritaciones. 14 EPS
- Limpiar las fosas nasales diariamente. 17 EPS
116
- Limpiar diariamente la parte externa de la sonda con agua tibia y jabn suave,
aclarando y secando posteriormente. 17 EPS
- Aplicar lubricante en la fosa nasal, si presenta sequedad o costras.
- Higiene bucal diaria y mantener los labios hidratados. 17 EPS
- El cambio de sonda vara segn el material de sta: cada 7-14 das para las de
polietileno, cada 2-3 meses para las de poliuretano y cada 3-6 meses para las de
silicona, intercambiando los orificios nasales.
- Ayudar al paciente a adoptar una postura cmoda.
- Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
- Retirar los guantes. 17 EPS
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Retirada de la sonda
- Confirmar la prescripcin mdica de retirada de la sonda.
- Colocar la empapadera alrededor del trax del paciente para recoger cualquier
secrecin mucosa o gstrica de la sonda.
- Facilitar pauelo de papel o celulosa para limpiarse la nariz y la boca despus de
retirar la sonda.
- Desconectar la sonda del sistema de aspiracin si la hay.
- Introducir aire o agua para limpieza de contenido.
- Pinzar o taponar la sonda.
- Quitar fijacin de la sonda.
- Solicitar al paciente que haga una inspiracin profunda y una espiracin lenta.
- Retirar la sonda con un movimiento continuo y moderadamente rpido. No forzar
la salida de la sonda.
- Colocar la sonda en la bolsa lo antes posible.
- Verificar que la sonda est intacta.
- Efectuar higiene de fosas nasales y boca. 17 EPS
- Ayudar al paciente a adoptar una postura cmoda. Mantener al paciente en
posicin de Fowler al menos durante 30 minutos, para prevenir aspiracin.
- Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
- Retirar los guantes. 17 EPS
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- La disminucin del nivel de conciencia es una contraindicacin relativa por el
incremento del riesgo de aspiracin. Si es necesario, se puede hacer con intubacin
endotraqueal previa. 21 EPS
- La esterilidad para todo el sistema no es imprescindible, pero s mantener una
higiene adecuada. 17 EPS
Complicaciones posibles:
- Colocacin en rbol traqueobronquial.
- Colocacin de la sonda enrollada en estmago. 117
- Broncoaspiracin.
- Lesin traumtica de fosas nasales, faringe y/o esfago.
- Rotura de varices esofgicas.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Tipo de sonda.
- Mtodo mediante el cual se determin la colocacin correcta de la sonda.
- Color y cantidad de contenido gstrico cuando se efecta aspiracin.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Gerencia del rea de Salud de Badajoz. Procedimiento de administracin de
alimentacin por sonda nasogstrica o naso intestinal. [Consultado el da 3 de
Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.areasaludbadajoz.com/datos/atencion_hospitalaria/WEB-
%20Procedimiento%20de%20administracion%20de%20alimentacion%20por%20sond 118
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- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.hulp.es/web_enfermeria
119
Procedimiento
Procedimiento
PG 3_11. Colocacin, Cuidados y Mantenimiento del
Drenaje Pleural
Definicin
El drenaje torcico es una tcnica que pretende drenar y liberar de manera continuada
la cavidad pleural de la presencia anmala de aire o lquido excesivo restaurando as,
la presin negativa necesaria para una adecuada expansin pulmonar; o bien, permitir
el drenaje de la cavidad mediastnica que permita el correcto funcionamiento del
corazn en los post-operados de ciruga torcica o cardiaca. Por tanto, las situaciones
que con la tcnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento
cardaco.
Objetivos
- Evacuar colecciones pleurales, ya sean areas o lquidas (sangre, pus) para
conseguir la reexpansin pulmonar.
- Evitar la entrada de aire atmosfrico en el espacio pleural mediante el uso de una
trampa de agua.
- Restaurar la presin negativa del espacio pleural.
- Promover la reexpansin del pulmn colapsado mejorando su ventilacin y
perfusin.
- Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.
- Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torcico.
- Valorar y registrar la cantidad de lquido drenado y sus caractersticas.
- Garantizar una manipulacin asptica y segura del tubo o catter torcico as
como, de la unidad de drenaje.
Personal
- Mdico.
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Campos estriles.
- Bata estril.
120
- Gorro y mascarilla facial.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
Ejecucin
- Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoracin del estado
general. 14 EPS
- Indicar al paciente que durante el procedimiento evite toser, estornudar, moverse o
respirar profundamente, para no puncionar la pleura visceral o el pulmn. i
Procedimiento
Procedimiento
- Enrollar el tubo conector de ltex para que no haga bucles y asegurarlo a la cama.
17 EPS
- Acomodacin del paciente y refuerzo positivo. 17 EPS 21 EPS
- Marcar el nivel original del drenaje conseguido.
- Si es necesario se puede obtener muestra del mismo para laboratorio, aspirando
con una jeringa a travs del diafragma en la parte posterior de la unidad o bien,
conectndola a una aguja de calibre 18G o 20G puncionando el tubo de ltex,
previamente desinfectado. 7 EPS 8 OMS
- Controlar que los niveles del agua de la cmara del sello de agua sean los
adecuados segn indicaciones del fabricante.
- Comprobar la fluctuacin del nivel del agua de la cmara del sello de agua, cuando
el paciente inspira y espira (verifica la permeabilidad del drenaje).
- Cambiar cmara recolectora cuando haya una cantidad apreciable, ya que la
capacidad de aspiracin al paciente disminuye proporcionalmente al incremento de
lquido en la cmara; o cuando el contenido es purulento para evitar
contaminaciones o posibles infecciones nosocomiales. 14 EPS 17 EPS
Consideraciones especiales
- No deben extraerse ms de 1500ml de lquido pleural en un periodo de 30
minutos, ya que se corre el riesgo de producir un edema pulmonar por atraccin
de lquidos.
- Durante la retirada del drenaje el paciente debe mantenerse en inspiracin
completa (manteniendo el aire en los pulmones) o ejecutar la maniobra de Valsalva
(espiracin forzada con la glotis cerrada). 17 EPS
- En caso de desconexin del sistema de drenaje, pinzar el drenaje lo ms prximo
al paciente y corregir la causa. 14 EPS
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
124
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Constantes vitales.
- Si se ha administrado medicacin, anotar dosis y hora.
- Muestras remitidas.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
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- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
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- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
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http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
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- Kozier B., Erb G., Berman A., Zinder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
proceso y prctica. 7 Ed. Editorial McGraw-Hill. Interamericana. Madrid 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2012]. Disponible en:
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- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Molina Pacheco Francisca, Rumi Belmonte Luisa, Albert Mallafr Carmen. Drenaje
torcico. Tratado de enfermera en cuidados crticos peditricos y neonatales.
Captulo 95 [Consultado el 20 de Noviembre de 2011] Disponible en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo95/capitulo95.htm
- Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Manual de Prevencin de
Accidentes con Riesgo Biolgico. Sevilla 2007.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
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http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
125
- Potter P. Enfermera Clnica: tcnicas y procedimientos. 4 Ed. Editorial Harcourt
Brace S.A. Madrid 1999. pag. 1365-1370.
- Unidad de Proceso Enfermero. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Manual
de Protocolos y Procedimientos. Mlaga. 2004 (8 edicin).
Procedimiento
PG 3_12. Cuidados y Mantenimiento
Mantenimiento del Catter
Epidural
Definicin
Conjunto de actividades de enfermera encaminadas a evitar complicaciones en el
paciente portador de catter epidural.
Generalmente existen dos tipos:
- catteres de material plstico o poliuretano (periodos cortos, postoperatorios).
- catteres de silicona (periodos largos).
Objetivos
- Mantener catter en condiciones adecuadas de posicin, asepsia y permeabilidad
para evitar complicaciones.
- Favorecer su permanencia el tiempo necesario.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Set de curas.
- Gasas estriles.
- Campo estril.
- Guantes estriles.
- Filtro antibacteriano.
- Apsito adhesivo.
- Suero fisiolgico.
- Solucin antisptica.
- Tapn Luer- Lock para catter.
- Solucin antilgica o anestsica para administrar a travs del filtro antibacteriano.
- Jeringas de 10 cc o 5 cc.
Ejecucin
Procedimiento
Limpieza del rea de insercin: 17 EPS
- En catteres de material plstico o poliuretano (periodos cortos, postoperatorios):
- Limpiar la piel del resto de exudados con suero fisiolgico.
- Manipular el apsito slo cuando exista riesgo de infeccin del catter por:
sudor, roce, mala prctica de aseo, etc.
- En catteres de silicona (periodos largos):
- Lavado diario de la parte distal del catter con agua oxigenada.
Fijacin del catter:
- Los catteres para perodos largos, no necesitan fijacin con apsitos adhesivos ya
que al estar tunelizado el catter de dracn en el tejido subcutneo, se fibrosa a
los pocos das con lo que se evita su explantacin. En este tipo de catteres, queda
una pequea porcin al exterior que se conecta a un filtro antibacteriano por
donde se administra la medicacin en bolo o se acopla un infusor para analgesia
continua.
- Los catteres para perodos cortos se fijarn con un apsito adhesivo en la zona de
insercin, y se proceder al cambio de apsito cada 5-7 das o cada 2 das si el
apsito est manchado o despegado.
- En ambos casos, fijar la zona externa del catter con apsito estril oclusivo sobre
la piel desde la zona de insercin hasta una zona que quede lo mas alejada posible
(habitualmente la zona supraclavicular) y que sea favorable a la administracin del
frmaco. 17 EPS
- Cambiar el filtro antibacteriano conectado al extremo distal cada diez das o antes
si fuese preciso (obstruccin, etc). 17 EPS
Tcnica de inyeccin de analgesia:
- Reflejar claramente en el frasco de preparado epidural la va de administracin,
nombre del paciente, medicacin que lo compone, dosis a administrar, fecha de
preparacin y de caducidad para evitar errores de administracin. 1 OMS 16 ESP
- Desinfeccin del tapn del frasco de preparado de solucin antilgica con alcohol
al 70%. 17 EPS
- Con una jeringa de un solo uso de 10ml extraer del frasco la dosis prescrita de
solucin antilgica. 1 OMS 16 ESP
- Quitar el tapn del extremo del filtro antibacteriano y colocarlo sobre una gasa
estril en una superficie plana. 17 EPS
- Conectar el cono de la jeringa a la hembra del filtro antibacteriano e inyectar 127
lentamente.. 7 OMS
- Retirar la jeringa y colocar el tapn en el filtro.
- Preparar e inyectar 1ml ms de solucin analgsica cuando se realice el cambio de
filtro, para purgarlo.
Consideraciones especiales
- No forzar la entrada de solucin si encontramos resistencia en el momento de
inyectarla.
- Ser exhaustivos en el registro de la hora de administracin y dosis extra de
analgesia para valorar eficacia y posibles cambios en las prescripciones. 14 EPS.24 EPS
- Ante el ms mnimo sntoma de infeccin, enrojecimiento, calor, rubor, prurito,
tumefaccin, vmitos, retencin urinaria, etc. notificar a su mdico.
- En el transcurso de de la administracin de la medicacin el paciente puede sufrir
parestesias.
- Ante la sospecha de desplazamiento del catter, fijar tiras adhesivas y llamar al
facultativo responsable. 14 EPS
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Si el paciente est consciente, anotar grado de participacin en la maniobra y nivel
de analgesia conseguida.
Bibliografa
- Buggy D. Smith G. Epidural anaesthesia and analgesia. BMJ 1999-319:530-31
- Hospital Gregorio Maran. Manual de Procedimientos.Cuidados del catter
epidural. Comunidad de Madrid. 2009. [Consultado el da 10 de Enero de 2012].
Disponible en:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fp
df&blobheadername1=Content-
disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DCuidados
+del+cat%C3%A9ter+epidural.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DH
ospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=127168
5144766&ssbinary=true
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Hospital Son Espases. Procedimiento de cuidados del catter epidural.Palma de
Mallorca 2010. [Consultado el da 10 de Enero de 2012]. Disponible en:
http://bazar.fundacionsigno.com/documentos/proceso-asistencial-del-
128
paciente/procedimiento-de-cuidados-de-cateter-epidural
- Imirizaldu m, s et al. Manual de enfermera en anestesiologa, reanimacin y
terapia del dolor. Edita A.E.A.R.T.D. 2003.
129
Procedimiento
PG 3_13. Insercin, cuidados, mantenimiento y
retirada de sonda vesical
vesical
Definicin
Tcnica que consiste en la introduccin de una sonda a travs de la uretra hasta la
vejiga con fines diagnsticos y/o teraputicos.
Objetivos
- Acceder a la vejiga del paciente para facilitar la salida de orina al exterior, de
manera permanente o intermitente.
- Controlar la diuresis.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Sonda vesical de calibre, tipo y material adecuados.
- Sistema colector y soporte de cama (si el sondaje es permanente).
- Guantes estriles y no estriles.
- Gasas estriles.
- Campo estril.
- Lubricante urolgico.
- Pinzas Kocher.
- Solucin Antisptica diluida.
- Jeringas.
- Suero fisiolgico.
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Bolsa para residuos.
- Empapadera.
Ejecucin
Procedimiento
Sondaje permanente
- Colocarse guantes no estriles. 17 EPS
- Desinfectar la zona con gasas y antisptico diluido. 17 EPS
- Retirar guantes no estriles. 17 EPS
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
- Colocar el campo estril y depositar material estril sobre el mismo. 17 EPS
- Colocarse los guantes estriles. 17 EPS
- Comprobar el correcto inflado del baln de la sonda.
- Cargar una jeringa con 10ml de suero fisiolgico.
- Lubricar el extremo distal de la sonda, y en los hombres la primera porcin del
meato con lubricante urolgico.
- Mantener la sonda lubricada con la mano dominante.
- Introducir la sonda suavemente en el meato sin forzar:
- Hombres: Mantener el pene del paciente en ngulo recto y con el prepucio
retrado. Tras introducir 10ml, colocar el pene a 60 con respecto al cuerpo
e introducir hasta los 20-25ml en total.
- Mujeres: Separar los labios mayores y menores con la mano no dominante,
e introducir de 5 a 10ml.
- Cuando salga orina, introducir 2-3ml ms, pinzar el extremo de la sonda, conectar
la jeringa a la luz del baln de la sonda, despinzar e inflar el baln con 8 10ml
del contenido de la jeringa.
- Deslizar suavemente la sonda hacia el exterior hasta notar una ligera resistencia.
- Conectar la sonda al sistema de recogida y sujetarlo al soporte en la cama del
paciente, por debajo del nivel de la vejiga.. 17 EPS
Sondaje
Sondaje intermitente
- El procedimiento de introduccin es el mismo que en el sondaje permanente, sin
131
necesidad de inflar el baln posteriormente. 17 EPS
Mantenimiento
- Higiene diaria y meticulosa de los genitales y de la sonda. 17 EPS
Consideraciones especiales
- Es importante conocer la historia clnica del paciente y considerar aspectos de la
misma que puedan condicionar el procedimiento 14 ESP:
- Existencia de adenopata de prstata.
- Estenosis de uretra.
- Cateterismos traumticos previos.
- Existencia de hematuria con cogulos.
- Ansiedad/temor relacionado con el sondaje que pueda provocar rigidez y
dificulte el procedimiento.
- No forzar la entrada de la sonda si encontramos resistencia, ya que podramos
producir dao.
- Colocar la bolsa en el soporte y ponerla por debajo del nivel de la vejiga del
paciente. 17 EPS
- Realizar pinzamientos intermitentes cada 300ml en caso de que el paciente
presente retencin de orina. No vaciar la vejiga bruscamente. 14 ESP
- Evitar tirones y el excesivo llenado de la bolsa que puedan provocar traumatismos
o desconexiones accidentales del sistema. 14 ESP
- Tener en cuenta los cambios peridicos recomendados para cada tipo de sonda.
17 EPS
Registro
132
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
Bibliografa
- Coronel Muoz, M.; Prez Maestre, B.L. Cuidados al paciente con sonda vesical.
Rev. Paraninfo Digital 2010. 10.
- Daz Valenzuela, A, Ortiz Morales, M.A., Granadino Cruz, R. Instauracin,
mantenimiento y retirada del Sondaje Vesical. Metas. Nmero 42 Febrero 02.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Jimnez Mayorga I, Soto Snchez M. Protocolos de sondaje vesical del Hospital
Regional Universitario de Mlaga Carlos Haya. 2009.
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
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- Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.) [Consultado el
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- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
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- Romero Gonzlez, J. C. Influencia tiempo de permanencia del sondaje vesical para
el desarrollo de infecciones del tracto urinario. Hygia de Enfermera 2010. XVII(74):
44-48.
133
- Unidad de Proceso Enfermero. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Manual
de Protocolos y Procedimientos. Mlaga. 2004 (8 edicin).
Procedimiento
PG 3_14. Cambio
Cambio y Mantenimiento de Cnula de
Traqueotoma
Definicin
Conjunto de actividades llevadas a cabo con el paciente para proporcionarle la entrada
de aire por el traqueostoma as como para evitar alteraciones drmicas e infecciones.
Objetivos
- Mantener la va area limpia y permeable.
- Mantener limpios la zona periestomal y el estoma para prevenir infecciones y
complicaciones drmicas.
- Evitar infecciones del rbol respiratorio.
Personal
Dependiendo de la fase post-operatoria, o evolutiva del estoma:
- Mdico.
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados Auxiliares de Enfermera.
Material
- Guantes estriles y no estriles.
- Mesa auxiliar o carro de curas.
- Set de curas.
- Batea.
- Dilatador traqueal.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Cnulas simples o fenestradas del tamao adecuado.
- Suero fisiolgico.
- Lubricante hidrosoluble.
- Jeringa de 10 ml.
- Cinta de fijacin.
- Amb.
- Sistema de O2.
134
- Sistema de aspiracin.
- Sondas de aspiracin.
Ejecucin
Procedimiento
Preparacin:
- Comprobar la toma de oxgeno y de aspiracin.
- Disponer todo el material necesario en una mesa auxiliar o carro de curas.
- Colocarse los guantes y comprobar la cnula a insertar, incluido el baln para
verificar la falta de fugas. 17 EPS
Cambio de cnula:
- Oxigenar al paciente durante unos minutos y aspirar secreciones por cnula de
traqueotoma, si es necesario. 14 EPS
- Desinflar el baln de la cnula que se va a retirar y tranquilizar al paciente ya que
en este momento se produce tos debido a que esta maniobra irrita la traquea.
- Retirar el apsito del estoma y cortar la cinta de fijacin.
- Retirar la cnula, aspirar de nuevo secreciones del estoma, si es necesario, sin
profundizar para evitar lesiones, hemorragias, etc.
- Limpiar el estoma con suero fisiolgico y secar. 17 EPS
- Desinfectar piel periestomal procurando que el antisptico no entre en el estoma.
17 EPS
- La cnula interna se cambiar cada ocho horas y siempre que sea preciso, para
evitar la obstruccin de la misma. La forma de retirarla es sujetando firmemente
con los dedos la placa pivotante, con la otra mano en el conector de la cnula
hacerla girar un cuarto de vuelta en el sentido de las agujas del reloj hasta que los
puntos azules queden alineados.
- La cnula interna se mantendr siempre permeable, aspirando secreciones cuando
sea preciso. Si stas fuesen muy espesas o secas, usar aerosoles.
- La limpieza de la cnula interna se realizar con suero fisiolgico, con ayuda de
una pinza o de una escobilla curva. 17 EPS
Consideraciones especiales
- El tapn para decanulacin ocluye y obliga al paciente a respirar por la fenestracin
y las vas areas superiores. Vigilar respiracin y signos vitales. 14 EPS
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Resear aspecto de secreciones, evolucin del estoma y cualquier hecho
significativo durante la realizacin de la tcnica.
- Si el paciente est consciente, anotar grado de participacin en la maniobra.
- Registrar tipo y nmero de cnula que porta el paciente.
- Planificar y registrar horarios regulares para cambio de cnula.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [consultado 19 Noviembre
2011] Disponible en:
http://descargas.abcdatos.com/tutorial/descargarZ7327.html
- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en :
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B, Erb G, Berman A, Zinder S. Fundamentos de enfermera: conceptos,
proceso y prctica. 7 edicin. Madrid. Interamericana-Mc Grawn-Hill.2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2012]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Ortega del lamo, P. Atencin al paciente traqueostomizado. Cuidados y
recomendaciones al paciente traqueostomizado. Hospital general de Mstoles.
137
Madrid. 2006.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
- Unidad de Proceso Enfermero. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Manual
de Protocolos y Procedimientos. Mlaga. 2004 (8 edicin).
138
Procedimiento
PG 3_15. Preparacin y Mantenimiento de la
Intubacin Endotraqueal
Definicin
Conjunto de actividades encaminadas al aislamiento y proteccin de la va area,
facilitando la ventilacin artificial y la aspiracin de secreciones.
Objetivos
- Mantener la permeabilidad de la va area respiratoria.
- Favorecer el intercambio gaseoso.
Personal
- Mdico.
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Guantes
- Campo estril.
- Laringoscopio con pilas.
- Pinzas de Magill.
- Guas, fiador o estilete.
- Tubos endotraqueales de tamao adecuado.
- Lubricante anestsico e hidrosoluble.
- Jeringas de 10 ml.
- Toma de vacio para aspiracin
- Sondas de aspiracin de tamao adecuado.
- Medicacin para: anestesia - sedacin, analgesia y relajacin.
- Cnulas orofarngeas de distintos tamaos.
- Sistema de 02.
- Sistema de fijacin (vendas, esparadrapos).
- Gasas estriles.
- Fonendoscopio.
- Pulsioxmetro.
- Bolsa autohinchable (Amb) mascarilla-reservorio. 139
Ejecucin
Preparacin
Preparacin del personal
- Asegurar que todo el material est a mano.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Procedimiento
- Verificar la correcta monitorizacin del paciente. 14 ESP
- Asegurarse que no lleve prtesis dental. 14 ESP
- Comprobar el correcto funcionamiento del baln del tubo endotraqueal.
- Comprobar el buen funcionamiento del laringoscopio.
- Retirar el cabezal de la cama y separarla de la pared.
- Si el paciente lleva SNG, colocarla en declive.
- Limpieza bucal y aspiracin de secreciones bucofarngeas. 17 ESP
- Administracin de la medicacin prescrita para sedar o relajar al paciente. 1 OMS 16
ESP
Consideraciones especiales
- Mantener cabecero de la cama a 30-45. 22 ESP 17 ESP
140
- Realizar higiene bucal con clorhexidina al 0,12% cada 8 horas. 17 ESP
- Alternar la posicin del TOT para evitar decbitos y cambio de sistema de fijacin
cada 8h. 21 ESP
- Medicin y registro de la presin del neumotaponamiento cada 8h. 17 ESP
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- N de tubo orotraqueal, n nivel comisura labial y presin del neumotaponamiento.
- Medicacin administrada.
- Respuesta del paciente al procedimiento.
- Otros aspectos relevantes, si procede.
Bibliografa
- Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad Poltica
Social e Igualdad. Proyecto Neumona Zero.
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Integral 2007 jun.
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paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
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- Palencia Herrejn E. Grupo de trabajo de analgesia. Intubacin en el enfermo
crtico. y sedacin de la SEMICYUC. Medicina Intensiva 2008
142
Procedimiento
PG 4_1. Medicin de la Frecuencia Cardiaca
Definicin
Nmero de veces que el corazn realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus
cmaras en un determinado tiempo expresndose en contracciones o latidos por
minuto (lpm). Los latidos corresponderan con las sstoles, es decir, cuando la sangre
es expulsada al resto del cuerpo.
Objetivos
- Determinar la frecuencia, ritmo, volumen y simetra de los pulsos para valorar la
funcin cardiocirculatoria e identificar anormalidades si las hay.
- Proporcionar informacin importante acerca del estado de salud en la evolucin del
paciente.
- Identificar los efectos secundarios de algunos medicamentos administrados.
- En situaciones de emergencia ayudar a determinar si el corazn del paciente est
bombeando.
Personal
- Enfermera.
Material
- Reloj con segundero.
- Fonendoscopio.
- Hoja de registro.
- Bolgrafo azul.
- Monitor cardiaco si fuera necesario.
Ejecucin
Procedimiento
Pulso perifrico
- Localizar la arteria mediante palpacin suave sobre un plano duro (seo), con los
dedos ndice, corazn y anular de la mano dominante:
- Radial: es el pulso perifrico ms habitual, sobre la mueca del paciente
encima del hueso radio, sobre la arteria radial en la zona media de la cara
interna de la mueca, ejerciendo una presin suave. Evitar colocar dedo
pulgar pues tiene latido propio (percibiramos nuestras propias
pulsaciones).
- Temporal: sobre hueso temporal en la regin externa de la frente, en un
trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo. Muy usada en
pediatra.
- Carotdeo: en la parte lateral del cuello, entre la trquea y el musculo
esternocleidomastoideo. No ejercer una presin excesiva porque produce
bajada de frecuencia cardiaca e hipotensin. Nunca debe palparse
simultneamente en ambos lados o muy profundamente, para evitar la
disminucin del flujo sanguneo cerebral, bradicardias hemodinmicamente
muy significativas y an ms, paro cardiaco. Es el pulso que ms fielmente
refleja las funciones cardiacas.
- Humeral o braquial: en la cara interna del musculo bceps o en la zona
media del espacio antecubital con el antebrazo del paciente ligeramente
flexionado sobre el brazo.
- Cubital: en la superficie palmar de la articulacin de la mueca, por arriba y
por fuera del hueso pisiforme, utilizado en algunas situaciones clnicas
(catter en la arteria radial para monitorizar la presin sangunea).
- Femoral: en la arteria femoral debajo del ligamento inguinal (normalmente
pulso lleno y fuerte).
- Poplteo: en la arteria popltea detrs de la rodilla en la fosa popltea,
flexionando la pierna sobre el muslo.
- Tibial posterior: en la arteria tibial por detrs del malolo interno.
- Pedio: palpando la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta
del dorso del pie. Muy usado en cateterismo. 144
- Presionar ligeramente con las yemas de los dedos hasta encontrar el latido arterial.
Pulso apical
- Limpiar membrana de fonendoscopio con solucin jabonosa o antisptica. 17 EPS
- Calentar la membrana del fonendoscopio con las manos para evitar la sensacin de
fro al contacto directo con la piel y comprobar que el sonido est abierto.
- Comprobar que el sonido este abierto.
- Colocar la membrana del fonendoscopio sobre el quinto espacio intercostal
izquierdo, en la lnea media clavicular.
- Auscultar unos instantes los latidos antes de contabilizarlos.
- Contar la frecuencia de los latidos durante 60 segundos, valorando la intensidad de
los mismos y la regularidad del ritmo.
- Ayudar al paciente en la medida en que lo necesite a cubrirse el trax y asumir una
postura cmoda.
- Limpiar el fonendoscopio. 17 EPS
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- Se aconseja tomar el pulso durante un minuto, ya que contar durante 15 o 30 145
segundos y multiplicar por cuatro o por dos, respectivamente, no garantiza un
recuento exacto en el caso de que haya patologas vasculares o arritmias cardiacas
no identificadas previamente.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Frecuencia (nmero de latidos por minuto).
- Caractersticas del latido: ritmo (regular o irregular) e intensidad (fuerte, normal,
dbil o ausente).
- Simetra con la arteria contralateral y, si es preciso, describir las caractersticas en
ambos lados.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Gonzalez C, Jimnez AM, Lus MT. Medicin de signos vitales. Metas de Enfermera
Noviembre 2000: 30: 9-12.
- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
146
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Ibarra Fernndez Antonio Jos. Toma de constantes vitales. Manual de tcnicas y
procedimientos de enfermera. [Consultado el da 18 de Enero de 2012]. Edicin
Disponible en: http://www.aibarra.org/Manual/default.htm
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
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- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
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31 de Enero de 2012]. Disponible en:
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- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de
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- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
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perifrico. Pulsos perifricos y tensin arterial. Seccin 1. Captulo 12. [Consultado
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- Sociedad espaola de cardiologa. Fundacin espaola del corazn. Controla tu
riesgo: frecuencia cardiaca. [Consultado el da 23 de Noviembre de 2011].
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- Unidad de Proceso Enfermero. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Manual
de Protocolos y Procedimientos. Mlaga. 2004 (8 edicin).
148
Procedimiento
Procedimiento
PG 4_2. Medicin de la Frecuencia Respiratoria
Definicin
Nmero de ciclos de respiracin completos, inspiracin seguida de espiracin, que
realiza una persona en un minuto, observando los movimientos toracoabdominales
segn edad que acompaan a cada respiracin.
Objetivos
- Conocer el nmero de respiraciones por minuto y valorar las caractersticas de los
ciclos respiratorios (ritmo e intensidad).
- Identificar signos de dificultad respiratoria.
- Identificar anormalidades en el paciente.
Personal
- Enfermera.
Material
- Reloj con segundero.
- Hoja de registro.
- Bolgrafo negro.
- Fonendoscopio, si precisa.
- Monitor, si precisa.
Ejecucin
- Dejar visible el trax del paciente de manera que pueda observar los movimientos
de la caja torcica (durante la inspiracin se eleva y durante la espiracin se
deprime).
Procedimiento
- Observar un ciclo respiratorio completo (inspiracin y espiracin).
- En pacientes en los que sea difcil la toma mediante la observacin, podemos usar
la palpacin poniendo la palma de la mano sobre el trax sin ejercer presin. Otro
mtodo es la auscultacin con fonendoscopio, es el mtodo recomendado en
pediatra:
- Limpiar membrana de fonendoscopio con solucin jabonosa o antisptica.
17 EPS
- Calentar la membrana del fonendoscopio con las manos para evitar la
sensacin de fro al contacto directo con la piel.
- Comprobar que el sonido este abierto.
- Colocar la membrana del fonendoscopio sobre el hemitrax derecho debido
a que se registra sonoridad hasta el cuarto espacio.
- Mirar el segundero y determinar la frecuencia respiratoria, es decir el nmero de
ciclos ventilatorios completos que se producen durante 60 segundos.
- Observar la profundidad y la regularidad de los mismos, si se oyen ruidos
respiratorios y si el usuario tiene que realizar esfuerzo para respirar.
- Si durante la toma, el paciente tose, habla o experimenta algn cambio que pueda
alterar el parmetro, esperar unos minutos y volver a realizar la medicin.
- Cubrir de nuevo el trax del paciente.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- La medicin de la respiracin puede ser ms fiable si se realiza simultneamente
con el aseo en la cama, con la determinacin del pulso o con otro procedimiento
en el que el paciente est relajado y no se sienta observado.
- Para conocer el ritmo respiratorio basal hay que asegurarse que no haya realizado
ningn esfuerzo ni ejercicio y que no se le haya efectuado algn procedimiento
cruento en los 15-20 minutos precedentes a la toma de la respiracin.
- Debemos tener en cuenta que la frecuencia respiratoria se puede alterar por
determinados estados clnicos como el dolor, la fiebre
- En pediatra: en los lactantes y preescolares predomina la respiracin
diafragmtica, y la expansin torcica es mnima, por lo que debemos observar el
abdomen. Si el paciente peditrico hace un uso de la musculatura intercostal con
retraccin inter y subcostal, significa que hay alteraciones pulmonares o de la va
area.
150
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Frecuencia respiratoria (nmero de respiraciones en un minuto).
- Caractersticas: ritmo (regular o irregular), profundidad (superficial, normal o
profunda) y tipo (torcica o abdominal).
- Existencia de ruidos respiratorios si los ha detectado.
- Esfuerzo respiratorio, si lo hay.
- Patrn respiratorio alterado, si lo ha detectado.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Gerencia del rea de Salud de Extremadura. Medicin de la Frecuencia respiratoria.
[Consultado el da 23 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.areasaludbadajoz.com/datos/enfermeria/protocolos/medicion_frecuen
cia.pdf
- Gonzalez C, Jimnez AM, Lus MT. Medicin de signos vitales. Metas de Enfermera
noviembre 2000; 30: 13-14.
- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Ibarra Fernndez Antonio Jos. Toma de constantes vitales. Manual de tcnicas y
procedimientos de enfermera. [Consultado el da 18 de Enero de 2012]. Edicin
Disponible en: http://www.aibarra.org/Manual/default.htm
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
151
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
152
Procedimiento
PG 4_3. Medicin de la Presin Arterial
Definicin
Medicin de la presin ejercida por la sangre en el sistema circulatorio durante las
fases del ciclo cardiaco.
La presin arterial sistlica o mxima es la resultante de la contraccin del ventrculo
izquierdo al bombear la sangre hacia la aorta. La presin arterial diastlica o mnima
se produce durante el reposo del ventrculo. La presin arterial diferencial es la
diferencia entre las dos anteriores.
Objetivos
- Conocer y valorar la presin arterial del paciente.
- Detectar posibles alteraciones en la funcin hemodinmica del paciente.
- Determinar el funcionamiento de mltiples sistemas y rganos corporales.
- Valorar la respuesta del paciente al tratamiento.
Personal
- Enfermera.
Material
- Esfingomanmetro.
- Manguito del tamao adecuado.
- Fonendoscopio.
- Clorhexidina al 2%.
- Hoja de registro.
- Bolgrafo verde.
Ejecucin
- Brazo: sentado o en semi-flower, con el brazo sin ropa y apoyado a nivel del
corazn (lnea axilar media) con la palma de la mano hacia arriba.
- Muslo: decbito prono; si no es posible, decbito supino con las rodillas
flexionadas y una almohada debajo de ellas.
- Tobillo: sentado con las piernas elevadas en ngulo recto, descansando sobre un
reposapis, o en decbito supino con las piernas relajadas.
- Debe mantener esta posicin desde unos minutos antes de la medida.
- Desnudar el miembro del paciente por encima de la zona que cubrir el manguito,
si se deja alguna prenda puesta, evitar que acte como torniquete.
Procedimiento
- Determinar la zona donde se va a realizar la toma de presin arterial (T.A.). El lugar
de eleccin es uno de los brazos, encima del codo y slo en caso de imposibilidad
se considerar otra localizacin, como el muslo o el tobillo.
- No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o con
catteres venosos o arteriales ya que se puede causar dao tisular, obstruccin de
la perfusin y del catter. 14 EPS
- Elegir un manguito de tamao adecuado a la zona donde se va a realizar la
medicin.
- Limpiar las olivas del fonendoscopio con clorhexidina acuosa al 2%. 17 EPS
- Localizar la arteria palpando con los dedos ndice y medio de la mano dominante:
- Humeral: a lo largo de la lnea media-interna del brazo.
- Popltea: unos 3-4 cm. por encima del pliegue de la corva.
- Tibial: en el tobillo, por detrs del malolo interno.
- Enrollar el manguito asegurndose de que la bolsa hinchable que contiene est
directamente encima de la arteria.
- Brazo: en el tercio inferior, con el borde inferior del manguito unos 2 cm. por
encima de la flexura del codo, teniendo en cuenta que la cmara de aire debe
situarse encima de la arteria humeral previamente localizada.
- Muslo: parte media del muslo.
- Tobillo: tercio inferior de la pierna, unos 3 cm. por encima del malolo interno.
- Ajustar a las olivas ligeramente inclinadas hacia delante y comprobar su
funcionamiento.
- Sujetar el fonendoscopio con los dedos ndices y medio de la mano no dominante,
ejerciendo una suave presin sobre la arteria, sosteniendo la pera del manguito
con la mano dominante.
- Cerrar la vlvula de aire girndola en la direccin de las agujas de reloj.
- Insuflar aire hasta unos 30mmHg por encima del punto en el cual el pulso
desaparece.
- Abrir lentamente la vlvula de aire del manguito girndola en direccin contraria a
las agujas de reloj y dejar salir el aire lentamente. Se recomienda un ritmo de
154
desinflado mximo de 3mmHg por segundo, o ms lento an si el paciente
presenta arritmia o bradicardia.
- Observar sobre el manmetro el punto en que se oye el primer ruido claro (primer
ruido de Korotkoff), que indica la T.A. sistlica o mxima.
Consideraciones especiales
- Si la toma de la PA coincide con una fase de dolor o situacin de alteracin
emocional, hemos de tenerlo en cuenta al interpretar los resultados. Si la PA est
elevada respecto a valores previos, comprobar el estado emocional del paciente. En
nios la actividad y el llanto elevan la PA en ese momento sin que signifique que
exista algn tipo de alteracin. 14 EPS
- El brazalete debe disponer de un sistema de cierre que permita una correcta
sujecin al brazo. Un brazalete flojo pueden determinar una falsa hipertensin
arterial.
- Si el manguito es pequeo para la extremidad en la que se aplica pueden
determinar una falsa hipertensin arterial y si es grande puede dar cifras errneas
que enmascaren una posible HTA
- Comprobar que la vlvula de aire del equipo se abre y cierra fcilmente, que no
queda aire residual en la vejiga del manguito, que la aguja indicadora de la presin
marca cero y que el manmetro est colocado verticalmente a la altura de los ojos
para que la lectura sea correcta.
- Si el latido no es audible con el fonendoscopio, se har la lectura por palpacin
sobre la arteria. El primer latido percibido corresponder a la presin sistlica. Con
este mtodo no podemos determinar la presin diastlica.
- La primera vez que realice la toma de T.A. a un paciente debe comparar la lectura
en ambos lados del cuerpo, si la diferencia supera los 10 mmHg, tomar como
referencia la ms alta y anotarlo en un lugar visible de la grfica de constantes
vitales.
- Si tiene que repetir la toma de T.A. en la misma extremidad, desinflar
completamente el manguito y esperar que hayan pasado 3 minutos.
- Para realizar una toma de la presin arterial basal, dejar reposar al paciente
durante 5 minutos.
- Si debe realizar la toma de T.A. con el paciente de pie, sentado y acostado
155
(estudios diagnsticos a personas hipertensas o con cardiopatas asociadas), dejar
pasar al menos tres minutos entre la toma en una posicin y en otra.
- No dejar colocado el manguito a menos que tenga que realizar controles cada 15
minutos.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- T.A. sistlica y diastlica expresada en mmHg.
- Postura del paciente y zona donde se ha efectuado la medicin.
- Factores que puedan haber influido en la cifra tensional.
Bibliografa
- Control de la presin arterial. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en:http://www.hulp.es/web_enfermeria/tension.htm.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Gonzalez C, Jimnez AM, Lus MT. Medicin de signos vitales. Metas de Enfermera
noviembre 2000; 30: 11-12.
- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Ibarra Fernndez Antonio Jos. Toma de constantes vitales. Manual de tcnicas y
procedimientos de enfermera. [Consultado el da 18 de Enero de 2012]. Edicin
Disponible en: http://www.aibarra.org/Manual/default.htm
- Jimnez Molina Marisol, Torralbas Ortega Jordi, Rum Belmonte Luisa. Las
constantes vitales, monitorizacin bsica. Tratado de enfermera en cuidados
crticos peditricos y neonatales. Capitulo 4. [Consultado el da 14 de Noviembre
de 2011]. Disponible en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo4/capitulo4.htm.
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman Y., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos, 156
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
157
Procedimiento
PG 4_4.Medicin de la Presin Venosa Central
Definicin
Determinacin en centmetros de agua de la presin de la sangre, en la vena o en la
aurcula derecha, mediante un catter central introducido a travs de las venas
subclavia, yugular, baslica, ceflica o safena. Los valores normales son: en la vena
cava de 6 a 12 cm de agua y en la aurcula derecha de 0 a 4 cm de agua.
Objetivo
- Determinar el volumen sanguneo, evaluar la eficacia del mecanismo de bombeo
del corazn y valorar el tono vascular.
Personal
- Enfermera.
Material
- Soporte de goteo.
- Bolsa de suero salino isotnico o glucosado al 5%.
- Regla graduada en centmetros con brazo nivelador.
- Equipo de Presin Venosa Central (PVC), que incluye sistema de perfusin,
manmetro y llave de tres pasos (A).
- Guantes.
- Empapador.
- Llave de tres pasos (B).
- Hoja de registro.
- Bolgrafo.
Ejecucin
- Cerrar la llave de paso del sistema de perfusin del equipo de PVC. Quitar el tapn
protector del punto de insercin del suero. Retirar la capa protectora del espign
del sistema de perfusin e introducirlo en el punto de insercin del suero.
- Colgar el suero en el sistema de goteo a una altura de 50 cm. por encima del nivel
del corazn del paciente. Apretar la cmara del goteo hasta que se llene en una
tercera parte.
- Girar la llave de tres pasos (A) del equipo de PVC abriendo el paso del suero hacia
el manmetro sin que llegue a humedecer el filtro. Cerrar la llave de paso del
sistema de perfusin y girar la llave de paso (A) de forma que abra el paso del
suero hacia el extremo distal de sistema de perfusin, que conecta con el catter
del paciente. Retirar la tapa protectora del extremo distal, con cuidado de no
contaminarla. Abrir la llave de paso del sistema y dejar pasar suero hasta que se
eliminen todas las burbujas de aire.
- Una vez purgado todo el equipo de PVC, cerrar la llave de paso del sistema de
perfusin y tapar el extremo distal con su protector original.
Procedimiento
- Situar la regla graduada de forma que el punto cero de la escala est a la altura
del cuarto espacio intercostal, en la lnea axilar media del paciente, que
corresponde con la aurcula derecha. Utilizar el mismo punto de referencia en
posteriores mediciones. Es conveniente marcar el punto exacto de medicin en el
trax de pacientes que precisen mediciones frecuentes de PVC.
- Colocar un empapador protegiendo la ropa del paciente.
- Colocarse los guantes. 17 EPS
- Si el catter central es de varias luces, determinar por qu va se ha de hacer la
medicin y marcarla adecuadamente. 7 OMS
159
- Retirar el tapn protector del extremo distal del sistema de perfusin y conectarlo
al catter central del usuario, a travs de la llave de tres pasos (B). 17 EPS
- Vigilar las conexiones y utilizar tapones estriles para cerrar las llaves de tres
pasos que no estn conectadas a un sistema de perfusin. 17 EPS
- Si se est administrando alguna solucin por el catter central, cerrar la llave paso
de su sistema de perfusin y girar la llave de tres pasos (B) de manera que el paso
de dicha solucin quede cerrado. 17 EPS
- Abrir el paso entre el equipo de PVC y el catter del paciente y dejar fluir una
pequea cantidad, 15-20 mililitros del suero que se va a utilizar para medir la PVC.
- Girar la llave de paso (A) comunicando la rama del manmetro con el extremo
distal del sistema de perfusin, conectando al catter del paciente.
- La columna de lquido descender lentamente, hasta que la presin hidrosttica
iguale a la presin venosa del paciente, en ese momento, el descenso se detendr y
el lquido oscilar ligeramente con la respiracin del paciente.
- Ajustar la mirada al nivel de la escala del manmetro y realizar la lectura al final de
una espiracin, si es posible.
- Si el fluido del manmetro no oscila con la respiracin del paciente, puede deberse
a que la punta del catter est rozando la pared de la vena, indicar al paciente que
tosa o realice una inspiracin profunda para cambiar ligeramente la posicin del
catter, comprobando con esta maniobra si hay oscilacin.
- Girar la llave (A) de forma que cierre la comunicacin entre la rama del manmetro
y el catter del paciente.
- Girar la llave (B), cerrando el paso al equipo de PVC. Desconectar el extremo distal
del sistema de perfusin y tapar con su protector.
- Reanudar, si es el caso, la solucin que se estaba administrando previamente,
ajustando el ritmo de la perfusin.
- Si la presin es mayor o igual a 30 cm de agua y la oscilacin coincide con el pulso,
indica que la punta del catter est en el ventrculo. Avisar al mdico para que
retire un poco el catter hasta su posicin correcta.
- Variaciones en constantes vitales del paciente como presin arterial, presin
intracraneal, influyen en los valores de la PVC. Patrones respiratorios anormales
dan valores alterados de PVC.
- Si la PVC ha sufrido alguna desviacin con respecto a cifras habituales del paciente,
avisar al mdico.
- Ayudar al paciente a adoptar una posicin cmoda y adecuada.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes. 17 EPS
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- Realizar el mnimo nmero de manipulaciones posibles y utilice siempre una
tcnica asptica estricta. 17 EPS
- El equipo de PVC se puede mantener conectado al catter central en pacientes que
precisen mediciones frecuentes.
- La presencia de burbujas de aire en la rama del manmetro puede originar lecturas
160
errneas.
- La ventilacin mecnica aumenta la presin intratorcica y la lectura de la PVC
puede dar una cifra superior a la normal. Para contrarrestar este efecto, hacer
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Lectura obtenida.
- Postura del paciente y ngulo de la cabecera de la cama.
- Va utilizada para la medicin.
- Si el paciente est conectado o no a ventilacin mecnica.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [consultado 19 Noviembre
2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Gonzalez C, Jimnez AM, Lus MT. Medicin de signos vitales. Metas de Enfermera
noviembre 2000; 46: 50-53.
- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en :
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Ibarra Fernndez Antonio Jos. Toma de constantes vitales. Manual de tcnicas y
procedimientos de enfermera. [Consultado el da 18 de Enero de 2012]. Edicin
Disponible en: http://www.aibarra.org/Manual/default.htm
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
161
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2012]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
162
Procedimiento
PG 4_5. Medicin de la Presin Venosa Central
mediante Monitor
Definicin
Determinacin en centmetros de agua de la presin de la sangre, en la vena o en la
aurcula derecha, mediante un catter central introducido a travs de las venas
subclavia, yugular, baslica, ceflica o safena y registrado a travs de monitor. Los
valores normales son: en la vena cava de 6 a 12 cm de agua y en la aurcula derecha de
0 a 4 cm de agua.
Objetivo
- Evaluar el estado hemodinmico del corazn derecho, as como detectar anomalas
cardacas y alteraciones de la volemia.
Personal
- Enfermera.
Material
- Monitor.
- Cable para transductor.
- Soporte de goteo.
- Soporte manifold.
- Soporte de cpsulas o transductores.
- Set completo del transductor. (El distribuidor facilita este set ya montado y
operativo para la toma de presiones.).
- Bolsa de suero salino isotnico o glucosado al 5%.
- Guantes.
- Presurizador.
- Hoja de registro.
- Bolgrafo.
Ejecucin
Preparacin del
del paciente
- Identificacin del paciente. 2 OMS 12 EPS
- Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar. i
- Fomentar la colaboracin del paciente en la medida de sus posibilidades.
- Preservar la intimidad y confidencialidad.
- Comprobar la colocacin de la punta del catter en aurcula derecha o vena cava
superior mediante RX de trax.
- Poner la cama horizontal, si la situacin del paciente lo permite.
- Colocar al paciente en decbito supino 0 grados sin almohada, salvo
contraindicaciones. Si no tolera esta posicin, se puede realizar con la cabecera de
la cama ligeramente elevada, mximo a 30.
Procedimiento
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- La ventilacin mecnica aumenta la presin intratorcica y la lectura de la PVC
puede dar una cifra superior a la normal. Para contrarrestar este efecto, hacer
coincidir la lectura con el final de la espiracin o, si la situacin del paciente lo
permite, desconectarlo un momento para hacer la medicin.
- Variaciones en constantes vitales del paciente como presin arterial, presin
intracraneal, influyen en los valores de la PVC. Patrones respiratorios anormales
dan valores alterados de PVC.
- Si la PVC ha sufrido alguna desviacin con respecto a cifras habituales del paciente,
avisar al mdico.
- No realizar nunca la medicin con un suero hipertnico. Usar suero glucosado al
5% cuando el paciente sea menor de 6 aos y suero salino isotnico cuando sea
165
mayor de 6 aos. 5 OMS
- En nios puede heparinizarse la bolsa de suero elegido con 0,1ml por cada 100 ml
de suero cuando exista riesgo de obstruccin del y est prescrito.
- Comprobar regularmente la presin de inflado del presurizador.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Lectura obtenida.
- Postura del paciente y ngulo de la cabecera de la cama.
- Va utilizada para la medicin y, en caso de estar utilizando ventilacin mecnica,
hacerlo constar.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en:
http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Gonzalez C, Jimnez AM, Lus MT. Medicin de signos vitales. Metas de Enfermera
noviembre 2000; 46: 50-53.
- Hospital La Paz. Madrid. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Ibarra Fernndez Antonio Jos. Toma de constantes vitales. Manual de tcnicas y
procedimientos de enfermera. [Consultado el da 18 de Enero de 2012]. Edicin
Disponible en: http://www.aibarra.org/Manual/default.htm
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
166
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
167
Procedimiento
PG 4_6. Medicin de la Temperatura Corporal
Definicin
Mtodo para la toma de la temperatura corporal.
Objetivos
- Determinar si la temperatura est dentro de los lmites normales, en prevencin de
posibles complicaciones.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Termmetro.
- Recipiente para el termmetro.
- Desinfectante.
- Antisptico
- Lubricante.
- Gasas.
- Guantes, si est indicado.
Ejecucin
Procedimiento 168
- Extraer el termmetro de su envase y comprobar que est en buenas condiciones y
funciona correctamente.
- Colocar el termmetro en la zona elegida.
- Retirar y leer temperatura.
Consideraciones
Consideraciones especiales
Factores que afectan a la temperatura corporal:
- La edad: el recin nacido presenta problemas de regulacin de la temperatura,
debido a su inmadurez, de tal modo que le afectan mucho los cambios externos.
- En el anciano la temperatura corporal suele estar disminuida.
- La hora del da:: a lo largo de la jornada las variaciones de la temperatura suelen ser
inferiores a 1.5 C. La temperatura mxima del organismo se alcanza entre las 18 y
las 22 horas y la mnima entre las 2 y las 4 horas. Este ritmo circadiano es muy
constante y se mantiene incluso en los pacientes febriles.
- El sexo: en la segunda mitad del ciclo, desde la ovulacin hasta la menstruacin, la
temperatura se puede elevar entre 0.3 C a 0.5 C.
- Los tratamientos farmacolgicos.
- Las enfermedades.
- La temperatura ambiente y la ropa que se lleve puesta.
- La ingesta reciente de alimentos calientes o fro, la aplicacin de un enema, la
humedad de la axila o su friccin pueden afectar el valor de la temperatura oral,
rectal y axilar respectivamente, por lo que se han de esperar unos 15 minutos
antes de tomar la constante. Si la axila est hmeda se proceder a secarla
mediante toques.
- No tomar la temperatura despus de un bao muy caliente ni muy fro.
Cuando se termina la vida til de un termmetro, se enviara al almacn y una vez
desinfectado se mandara al fabricante.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
170
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
- Temperatura del paciente.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. Hospital
Universitario Reina Sofa. 2010. [Consultado el 20 de Septiembre de 2011].
Disponible en: http://www.hrs.sas.junta-andalucia.es/enfermeria.html#
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSp
anish.pdf
171
Procedimiento
Procedimiento
PG 5_1. Preparacin y Administracin de Frmacos Va
Oral
Definicin
Administracin de frmacos por va oral.
Objetivos
- Preparar y administrar los distintos frmacos, en estado lquido o slido por va
digestiva, con fines teraputicos y/o diagnsticos, en dosis y horarios indicados.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Frmacos en la presentacin prescrita.
- Batea.
- Dosificador.
- Triturador.
- Jeringa.
- Agua o lquido adecuado segn tipo de frmaco.
- Vasos.
- Guantes no estriles.
- Servilleta o celulosa.
Ejecucin
Procedimiento
- Comprobar: el frmaco prescrito, dosis correcta prescrita y adecuada para el
paciente, momento correcto, va correcta, identidad del paciente. 2 OMS 12 EPS 1 OMS
16 EPS
Consideraciones especiales
- Comunicar eventos adversos.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento. 173
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra.
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado el da 19
Noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
174
Procedimiento
PG 5_2. Preparacin y Administracin
Administracin de frmacos va
sublingual
Definicin
Administracin de frmacos por va sublingual.
Objetivos
- Preparar y administrar los distintos frmacos, en estado lquido o slido por va
sublingual, con fines teraputicos.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Frmacos prescritos.
- Batea.
- Aguja y jeringa.
- Guantes no estriles
- Vasos.
- Servilleta o celulosa.
Ejecucin
Consideraciones especiales
- Alguna medicacin en forma de cpsula se puede administrar pinchndola
previamente para su absorcin. 1 OMS 16 EPS
- En pacientes no colaboradores, se extraer el lquido de la cpsula con aguja y
jeringa y se deposita, una vez retirada la aguja, debajo de la lengua. 1 OMS 16 EPS
- Comunicar eventos adversos.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra.
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
176
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [consultado 19
177
Procedimiento
PG 5_3. Preparacin y Administracin de Frmacos
por Sonda Nasogstrica
Definicin
Introduccin de frmacos, diseados inicialmente para la va oral, a travs de un tubo
de plstico flexible hasta el estmago.
Objetivos
- Administrar al paciente consciente o incapacitado las distintas presentaciones
farmacolgicas orales por sonda nasogstrica con fin teraputico y/o preventivo
para que sea absorbido por la mucosa gastrointestinal.
- Prevenir las interacciones de los medicamentos con la nutricin enteral, la
alteracin de las propiedades de los frmacos, la intensidad de los efectos
secundarios, la modificacin del perfil farmacocintico y la obstruccin de la
sonda.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Guantes no estriles.
- Forma oral del frmaco prescrito.
- Bolsa pequea para triturar frmacos.
- Jeringa de alimentacin de 50 ml, de cono ancho.
- Agua.
- Vaso.
- Pinzas de plstico tipo Kocher.
Ejecucin
Procedimiento
- Comprobar: el frmaco prescrito, dosis correcta prescrita, momento correcto, va
correcta, identidad del paciente. 1 OMS 16 EPS 2 OMS 12 EPS
- Asegurarse de que no existe contraindicacin o alergia al frmaco prescrito. 14 EPS
- Comprobar la caducidad del frmaco. 1 OMS 16 EPS
Trituracin del
del frmaco:
- Consultar si el frmaco se puede triturar o la posibilidad de alternativas lquidas o
dispersables. 1 OMS 16 EPS
- Introducir el medicamento a triturar en una pequea bolsa y golpear suavemente
con algn objeto contundente hasta lograr su pulverizacin, cuidando de no
romper la bolsa.
- Retirar el mbolo de una jeringa de 50 ml y vaciar el contenido pulverizado de la
bolsa en el interior taponando el orificio del cono de la jeringa colocando el mbolo
posteriormente.
- Aspirar de 15-30ml. de agua tibia y agitar tapando el orificio del cono de la
jeringa.
- Cuando est totalmente diluido, administrar. 1 OMS 16 EPS 2 OMS 12 EPS
Consideraciones especiales
- Consultar descripcin de formas farmacuticas orales y recomendaciones para la
administracin del frmaco por sonda. 1 OMS 16 EPS
- Administrar la medicacin lentamente. 1 OMS 16 EPS
- No administrar varios medicamentos por sonda nasogstrica a la vez, es
recomendable hacerlo por separado. 1 OMS 16 EPS
- Asegurar que no existe contraindicacin para la administracin del frmaco, as
como la presencia de posibles alergias medicamentosas conocidas por el paciente.
- Comunicar eventos adversos.
Precauciones generales:
- Utilizar las formas farmacuticas orales como primera eleccin.
- Dejar reflejado en la orden de tratamiento farmacolgico que el paciente es
portador de sonda enteral para que la unidad de farmacia suministre el frmaco
con la presentacin adecuada.
- Las formas lquidas, debido a su alta osmolaridad y viscosidad, requieren ser
diluidas entre 50 y 100 ml de agua.
- Las soluciones y suspensiones orales suelen ser peditricas y por tanto suelen
llevar glcidos (atencin en los diabticos), sorbitol y etanol (producen diarreas e
interacciones con otros medicamentos).
- Las frmulas magistrales no siempre pueden prepararse y tienen caducidad corta.
16 EPS
- Algunas frmulas parenterales pueden ser administradas por va enteral.
- Las formas slidas deben disolverse para su administracin. Si no pueden
disolverse, triturar y diluir los comprimidos en un mnimo de 10 a 15ml de agua,
180
abrir la cpsula y diluir su contenido.
- Las cpsulas con microgrnulos pueden causar obstruccin de la sonda. Diluirlos
pero no triturarlos.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- A majority of tube-fed patients are on medications that require special
precautions. Age and Ageing 2010.
- Dashti-Khavidaki S, Badri S, Eftekharzadeh SZ, Keshtkar A, Khalili H.The role of
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- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
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- Gua de administracin de frmacos por sonda. Centro de informacin de
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(SAFEBA). Gerencia del rea de Salud de Badajoz. Rangel Bravo I., Fruns Gimnez I.
Badajoz 2008.
- Gua peditrica para la administracin de frmacos por sonda de alimentacin.
Gmez Lpez L., Pinillos Pisn S. ABBOTT 2008.
- Gorzoni ML, Della Torre A, Pires SL. Drugs and feeding tubes.Rev Assoc Med Bras.
2010 Jan-Feb;56(1):17-21.
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
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- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
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- Precauciones en la administracin de frmacos por va enteral. Enfermeras del
Servicio de Neurologa del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
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- Williams NT. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health
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182
Procedimiento
PG 5_4. Preparacin y Administracin de Frmacos Va
Intramuscular
Definicin
Administracin de medicamentos por va intramuscular.
Objetivos
- Preparar y administrar los medicamentos mediante inyeccin en el tejido muscular,
para proporcionar una absorcin ms rpida, pero obtener un efecto teraputico
sistmico ms corto que la va subcutnea.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Medicacin prescrita.
- Batea.
- Guantes no estriles.
- Aguja para preparar medicacin.
- Aguja de calibre 20 a 22 G. y longitud 25 a 75 mm.
- Jeringa.
- Algodn o gasa.
- Solucin antisptica.
- Contenedor para material corto-punzante.
Ejecucin
Procedimiento
- Comprobar: el frmaco prescrito, dosis correcta prescrita y adecuada para el
paciente, momento correcto, va correcta, identidad del paciente. 2 OMS 12 EPS 1 OMS
16 EPS
184
Consideraciones especiales
- Esta va de administracin est contraindicada en personas tratadas con
anticoagulantes. 14 EPS
- Comunicar eventos adversos.
- En recin nacidos o pacientes con escaso tejido adiposo, hacer un pliegue cutneo
con los dedos pulgar e ndice de la mano no dominante para realizar la puncin.
- En nios menores de 3 aos, no est indicada la inyeccin en la zona dorsogltea,
siendo ms indicado en el vasto lateral externo, con agujas de 22-25 G.
- En pacientes obesos, la zona ventro-gltea se recomienda para evitar administrar
la medicacin en tejido subcutneo.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Botella Dorta, Carolina: Administracin parenteral de medicamentos: la va
intradrmica. Tcnicas en Atencin Primaria. 2004. Disponible en:
http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/intradermica.asp
- Carrero Caballero M.C. Tratado de administracin parenteral. Difusin Avances de
Enfermera (DAE S.L.). 2006, Madrid.
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Joanna Briggs Institute: Injection: subcutaneous. JBI Database of Recommended
Practice. 2010
185
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Luis Rodrigo, M A. Administracin de medicamentos por va intramuscular. Metas
Enferm. 2001; III(39):14-16.
- Luis Rodrigo, M A. Preparar medicacin de una vial, de una ampolla y mezclar
medicamentos en una jeringa. Metas Enferm. 2001; Octubre (39):10-14.
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
186
Procedimiento
PG 5_5. Preparacin y Administracin de Frmacos
Va Endovenosa
Definicin
Administracin de frmacos por va endovenosa.
Objetivos
- Preparar y administrar medicamentos en el torrente venoso, para obtener un efecto
teraputico sistmico inmediato.
Personal
- Enfermera.
Material
- Medicacin prescrita.
- Batea.
- Guantes no estriles.
- Compresor.
- Aguja para preparar medicacin.
- Aguja de calibre 20 a 25 G , palomita o catter endovenoso adecuado.
- Jeringas.
- Suero para dilucin.
- Sistema de goteo.
- Gasa estril.
- Solucin antisptica.
- Contenedor para material corto-punzante.
Ejecucin
Procedimiento
- Comprobar: el frmaco prescrito, dosis correcta prescrita y adecuada para el
paciente, momento correcto, va correcta, identidad del paciente. 2 OMS 12 EPS 1 OMS
16 EPS
c) En perfusin intermitente:
- La perfusin intermitente puede administrarse de forma simultnea o no con una
solucin principal.
- Utilizar esta tcnica para la administracin de frmacos diluidos en sueros (50,
100, 250 ml).
- Perforar el recipiente de la medicacin con un sistema de suero.
- Seguir los pasos anteriores en la administracin de frmacos a travs de va
canalizada con infusin continua. (No es imprescindible detener la infusin
principal pudindose administrar de forma conjunta).
- Colocar el frasco de la medicacin por encima del nivel de la infusin principal.
- Administrar la perfusin al ritmo indicado.
- Retirar el sistema una vez terminada la medicacin.
- Retirar todo el material.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
- Valorar la tolerancia y los posibles efectos adversos comunicndoselos al mdico si
los hubiera.
Consideraciones especiales
- Comunicar eventos adversos.
- Lavar la va antes y despus de la administracin de frmacos incompatibles con la
perfusin IV principal y si se administra ms de un frmaco. 16 EPS
- No mezclar dos medicamentos distintos en una misma infusin. 16 EPS
189
- Evitar administrar frmacos simultneamente con drogas vasoactivas,
hemoderivados y nutricin parenteral. 16 EPS
- En pacientes neonatos y peditricos, es preciso valorar el volumen del diluyente
para no producir sobrecargas cardiovasculares. 16 EPS
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP
ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
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- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en:http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Joanna Briggs Institute: Central venous cacheter: medication. JBI Database of
Recommended Practice. 2009..
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
190
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Luis Rodrigo, M A. Preparar medicacin de una vial, de una ampolla y mezclar
medicamentos en una jeringa. Metas Enferm. 2001; Octubre (39):10-14.
191
Procedimiento
PG 5_6. Preparacin
Preparacin y Administracin de Frmacos
Va Subcutnea
Subcutnea
Definicin
Administracin de medicamentos por va subcutnea.
Objetivos
- Preparar y administrar los medicamentos mediante inyeccin en el tejido
subcutneo, para obtener un efecto teraputico sistmico, mediante la accin
retardada del mismo.
Personal
- Enfermera.
Material
- Medicacin prescrita.
- Batea.
- Guantes no estriles.
- Aguja para preparar medicacin.
- Aguja de calibre 24-27 G, longitud 16-22 mm. y bisel medio.
- Jeringa graduada de 0.3ml (30UI), de 0.5-1ml (50UI) o de 1ml (100UI).
- Algodn o gasa.
- Solucin antisptica.
- Contenedor para objetos corto-punzantes.
Ejecucin
Procedimiento
- Comprobar: el frmaco prescrito, dosis correcta prescrita y adecuada para el
paciente, momento correcto, va correcta, identidad del paciente. 2 OMS 12 EPS 1 OMS
16 EPS
Consideraciones especiales
- Utilizar una aguja distinta para la preparacin del medicamento y otra para su
administracin reduce el malestar de los pacientes. 193
- Comunicar eventos adversos.
- La administracin de heparina sdica se lleva a cabo en el abdomen con alternancia
lateral, inyectando el frmaco y la cmara de aire sin aspirar previamente, con un
ngulo de 90 durante 10 segundos.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra.
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Cerrillo Patio JR. La enoxaparina subcutnea precargada reduce las
complicaciones locales de administracin. Evidentia 2007 ene-feb; 4(13).
[consultado el 19 Noviembre 2011]. Disponible en:
http://www.indexf.com/evidentia/n13/290articulo.php [ISSN:1697-638X].
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hernndez Lpez T, Amaya Bar ML, Daz Lorenzo, FJ, Daz-Pintado Lara C, Ojeda
Garca JM, Serres Rodrguez C. Gua prctica para Educadores en Diabetes:
inyeccin de insulina. Madrid: FEAED; 2004.
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Joanna Briggs Institute: Injection: subcutaneous. JBI Database of Recommended
Practice. 2010.
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf 194
- Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
195
Procedimiento
PG 5_7. Preparacin y Administracin de Frmacos
Va Intradrmica
Definicin
Definicin
Administracin de frmacos por va intradrmica.
Objetivos
- Preparar y administrar con seguridad medicamentos mediante inyeccin en las
capas superficiales de la piel, entre la dermis y la epidermis con fines diagnsticos,
teraputicos y/o preventivos.
Personal
- Enfermera.
Material
- Medicacin prescrita.
- Batea.
- Guantes no estriles.
- Aguja para preparar medicacin.
- Aguja de 25 G., 9,5-16 mm. y bisel corto.
- Jeringa graduada de 0.5-1ml.
- Algodn o gasa.
- Solucin antisptica incolora.
- Rotulador.
- Contenedor para material corto-punzante.
Ejecucin
Procedimiento
- Comprobar el frmaco prescrito, dosis correcta prescrita y adecuada para el
paciente, momento correcto, va correcta, identidad del paciente. 2 OMS 12 EPS 1 OMS
16 EPS
Consideraciones especiales
- Comunicar eventos adversos.
- La lectura del Test de la Tuberculina ser a las 48 y 72 horas tras la inyeccin y se
realizar la medicin sobre la parte indurada, no sobre el eritema.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Botella Dorta, Carolina: Administracin parenteral de medicamentos: la va
intradrmica. Tcnicas en Atencin Primaria. 2004. [Consultado 19 Noviembre
2011]. Disponible en:
- www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/intradermica.asp
- Carrero Caballero M.C. Tratado de administracin parenteral. Difusin Avances de
Enfermera (DAE S.L.). 2006, Madrid.
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf 198
- Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
199
Procedimiento
PG 5_8. Administracin de Enemas
Definicin
Es la instilacin de una solucin en el tracto intestinal inferior (recto). Irrigar una
cantidad de lquido en el recto a travs de una sonda introducida por el ano.
Objetivos
- Aliviar la impactacin de heces en el estreimiento, facilitando la expulsin.
- Facilitar la expulsin de gases.
- Administrar frmacos.
- Preparacin para prueba diagnostica.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Guantes desechables.
- Sonda rectal, de 22-30 French para adultos y de 12-18 French para nios.
- Recipiente con tubo irrigador o enema preparado, pinza de Kocher o cierre similar,
y conexin para tubo.
- Cantidad de solucin prescrita a la temperatura correcta.
- Lubricante hidrosoluble.
- Gasas.
- Soporte de goteo.
- Bandeja.
- Empapadera.
- Cua.
- Papel higinico.
- Bolsa de plstico para desechos.
- Un termmetro, para comprobar la temperatura del enema.
- Material para el aseo del paciente (toalla, palangana y jabn).
Tipos de enemas:
Enema de limpieza. Pretende eliminar las heces, fundamentalmente para:
- Evitar el escape de heces durante la ciruga. 200
- Preparar el intestino para determinadas pruebas diagnsticas, RX o pruebas de
visualizacin (colonoscopa).
- Extraer heces en caso de estreimiento o retencin fecal.
- Algunos enemas son de gran volumen (500 a 1000 ml) para adulto, y otros son de
pequeo volumen, entre ellos las soluciones hipertnicas.
- La temperatura debe estar entre 36-38C.
- El volumen variara segn la edad del individuo; 700-1000 ml para adultos, 500-
700 ml para los adolescentes, 300-500 ml para los escolares y 150-250 ml para
los bebes.
- Cuando el volumen que se va a administrar es pequeo se denominan micro-
enemas.
Enema de retencin:
retencin: Ejerce una accin local o sistmica, introducir aceite o algn
frmaco en el recto y el colon sigmoideo. El lquido se retiene durante un tiempo
relativamente prolongado (de 1 a 3 horas).
Ejecucin
Procedimiento
Procedimiento
- Indicar al paciente que puede experimentar una sensacin de tenesmo mientras se
administra la solucin. i
- Ayudar al paciente adulto a colocarse en decbito lateral izquierdo, con la pierna
derecha lo ms flexionada posible y con la empapadera bajo las nalgas. Esta
posicin facilita el flujo por gravedad de la solucin hacia el colon sigmoideo y el
colon descendente, que se encuentran en el lado izquierdo. La flexin de la pierna
derecha proporciona una exposicin adecuada del ano.
- Colgar el recipiente a una altura de 45 cm. por encima de la cama.
201
- Eliminar el aire de los tubos y pinzar o cerrar la llave.
- Lubricar el extremo de la sonda rectal.
Consideraciones especiales
- Los enemas estn contraindicados en pacientes con patologa ano rectal
(hemorroides dolorosas, fisuras, abscesos) o con intervenciones quirrgicas
recientes en la zona.
- Si el paciente no es capaz de controlar esfnteres, despus de insertar la sonda
rectal, colocar al paciente en decbito supino sobre una cua, con la cabecera
elevada hasta 30 si procede.
- Si observa sangre en el tubo rectal, suspender el procedimiento y notificarlo para
202
valoracin.
- Controlar la tolerancia del paciente durante el procedimiento, vigilando la posible
aparicin de episodios vgales y arritmias.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento. 203
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado, (alivio de la flatulencia y de la
distensin abdominal, posibles reacciones vgales, alrgicas, retencin del lquido
administrado, irritacin de piel y mucosas, espasmos intestinales, etc.).
Bibliografa
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario San Carlos. Manual de
procedimientos bsicos de enfermera. Ministerio de sanidad y consumo. Madrid.
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
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-2010.pdf
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
204
Procedimiento
PG 5_9. Administracin de Frmacos
Va Cutnea
Definicin
Administracin de frmacos en forma de pomada, pastas, cremas, lociones, polvos,
nebulizadores o parches a travs de la piel.
Objetivos
- Administrar correctamente los distintos frmacos con seguridad a travs de la piel
con fines teraputicos.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Frmaco prescrito: crema, pomada, ungento, pasta, gel, espuma
- Gasas.
- Batea.
- Guantes no estriles.
Ejecucin
Procedimiento 205
- Comprobar: el frmaco prescrito, tipo de medicacin tpica, dosis correcta
prescrita adecuada para el paciente, momento correcto, va correcta, identidad del
paciente. 2 OMS 12 EPS 1 OMS 16 EPS
Tipos de frmacos:
frmacos:
- Parches transdrmicos (nitroglicerina, estrgenos o nicotina).
- Rotar la zona de aplicacin entre: tronco, parte inferior del abdomen, costado,
zona lumbar o nalgas para evitar la irritacin local.
- No cortar.
- Retirar el parche en el momento adecuado plegando hacia dentro el lado que
contiene medicacin.
- Pomada, pastas, cremas, lociones:
- Calentar y ablandar el preparado con las manos enguantadas para facilitar su
aplicacin y evitar que la piel se enfre, con movimientos largos.
- Aplicar las cremas en la misma direccin del vello, para prevenir la irritacin de los
folculos pilosos.
- Aerosoles:
- Agitar bien para mezclar el contenido.
- Pulverizar la zona manteniendo la distancia recomendada en las instrucciones del
producto.
- Colocar al paciente en posicin cmoda.
- Retirar todo el material empleado.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- Comunicar eventos adversos.
- Si la piel no est ntegra, realizar el procedimiento con tcnica estril. 17 EPS
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado. 206
Bibliografa
Bibliografa
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
207
Procedimiento
PG 5_10. Administracin de Frmacos Va Inhalatoria
(Aerosoles)
Definicin
Definicin
Administracin de frmacos por va respiratoria a travs de aerosoles/inhaladores con
cartucho presurizado (MDI) con o sin cmara expansora u otros sistemas (Aerolizer,
Turbuhaler, Accuhaler, EasyHaler).
Objetivos
- Conseguir una accin directa del frmaco sobre el rbol bronquial.
- Mejorar la respiracin y/o el patrn respiratorio y/o el trabajo respiratorio del
paciente.
Personal
- Enfermera.
Material
- Inhalador prescrito.
- Cmara expansora, si precisa.
- Celulosa.
- Guantes no estriles
Ejecucin
Preparacin
Preparacin del personal
- Asegurar que todo el material necesario est a mano.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
- Colocacin de guantes. 17 ESP
Procedimiento
- La administracin puede ser mediante:
1. Inhalador en cartucho
cartucho presurizado (MDI)
- Dispositivo formado por un cartucho presurizado que contiene el medicamento y
dispensa una determinada dosis cada vez que se acciona el pulsador.
- En caso de no utilizar una cmara inhaladora:
- Comprobar el frmaco prescrito, dosis correcta prescrita y adecuada para el
paciente, momento correcto, va correcta, identidad del paciente. 2 OMS 12 EPS 1 OMS
16 EPS
16 EPS
3. Multidosis
Multidosis
- Dispositivos que permiten administrar por va inhalatoria un frmaco en forma de
polvo que est en su interior y que dispensa una dosis determinada cada vez que
se acciona un mecanismo (Turbhualer, Accuhaler, Easyhaler).
- Cargar el inhalador, segn las instrucciones medicamento. 16 EPS
- Pedir al paciente que haga una espiracin lenta y profunda.
- Colocar el inhalador en la boca, sellndolo con los labios.
- Inspirar profunda y enrgicamente.
- Retirar el dispositivo de la boca y mantener la respiracin unos 10 segundos.
- Espirar lentamente.
- Enjuagar la boca con agua. 17 EPS
- Si tiene que tomar una nueva dosis, esperar 30 segundos y repetir la tcnica.
- Limpiar la boquilla del inhalador. 17 EPS
- Retirar los guantes. 210
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- Cuando se utilice ms de un inhalador administrar primero el broncodilatador,
dejando para el final los corticoides. 16 EPS
- Utilizar cmara de inhalacin en personas con dificultad para una correcta
sincronizacin mano-pulmn, sobre todo en nios y ancianos. 14 EPS
- En pacientes crnicos que se auto administran la medicacin, aprovechar la
realizacin del procedimiento para realizar la enseanza acerca de l y revisar la
tcnica de ejecucin. i 16 EPS
- Limpiar la boquilla del inhalador todos los das con agua y jabn, aclarar y secar.
17 EPS
- La cmara de inhalacin debe limpiarse una vez por semana con agua y jabn,
aclarndola generosamente y dejndola secar por evaporacin (no secar con pao).
16 EPS
- Si se produce algn efecto adverso, adems de registrarlo en la historia del
paciente, se debe comunicar mediante los procedimientos establecidos en la
poltica de seguridad del hospital.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Comparison of salbutamol efficacy in children- via the metered-dose inhaler (MDI)
with Volumatic spacer and via the dry powder inhaler, Easyhaler, with the
nebulizer - in mild to moderate asthma exacerbation: a multicenter, randomized
study. Asian Pac J Allergy Immunol 2011;29:25-33.
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- F J Montero Prez. Tratamiento de la reagudizacin de la EPOC en urgencias de 211
atencin primaria. Emergencias. 2005;17:S25-S29.
- Donaire G. J et al. Utilizacin de frmacos inhalados. Recomendaciones SEPAR.
[Consultado el 20 de octubre de 2011]. Disponible en:
http://www.separ.es/doc/areas_trabajo/enfermeria_y_fisioterapia/rec19.pdf
212
Procedimiento
PG 5_11. Administracin de Frmacos Va Inhalatoria
(Nebulizadores)
(Nebulizadores)
Definicin
Administracin por va inhalatoria de frmacos en forma de partculas de aerosol por
medio de dispositivos tipo venturi. Estos aparatos crean una fina niebla rompiendo la
tensin superficial del frmaco a administrar diluido en agua o suero fisiolgico.
Objetivos
- Administrar frmaco para que se incorpore al aire inspirado, se deposite en la
superficie interna de las vas respiratorias inferiores y ejerza su accin teraputica.
- Humidificar las secreciones pulmonares acumuladas para facilitar su
expectoracin.
Personal
- Enfermera.
Material
- Toma de oxgeno/aire.
- Caudalmetro.
- Equipo de aerosoles tipo venturi (mascarilla con nebulizador y alargadera).
- Medicacin prescrita y/o suero fisiolgico.
- Jeringa.
- Fonendoscopio.
- Celulosa.
- Guantes no estriles.
Ejecucin
Procedimiento
- Comprobar el frmaco prescrito, dosis correcta prescrita y adecuada para el
paciente, momento correcto, va correcta, identidad del paciente. 2 OMS 12 EPS 1 OMS
16 EPS
Consideraciones especiales
- Para que el frmaco acte a nivel de los alveolos se debe conseguir un tamao de
partculas de menos de 5 micras. Las partculas de un tamao menor se quedan en
las vas respiratorias altas, no llegando a las zonas ms distales del rbol
bronquial. Para ello es necesario aplicar al dispositivo el flujo de aire/oxgeno
correcto. Con un flujo de 8 litros por minuto conseguimos una presin de 180 kPa,
suficiente para que el 74% de las partculas generadas tengan el tamao adecuado.
- El dispositivo es de uso nico y no debe ser utilizado por ms de un paciente. 17
EPS
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
Bibliografa
- Cirrus Nebuliser and nebuliser mask kits. Tracheobronchial deposition nebulisers.
Oxygen and Aerosol therapy. Intersurgical complete respiratory systems.
[Consultado el 31 de Octubre de 2011]. Disponible en:
http://www.intersurgical.com/products/tracheobronchial-deposition-nebulisers
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado el 19 de
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
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- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188 215
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
216
Procedimiento
PG 5_12. Preparacin y Administracin de Frmacos
Va Oftlmica
Definicin
Administracin de frmacos en forma de colirio o pomada en los ojos.
Objetivos
- Administrar correctamente los distintos frmacos oftlmicos con fines diagnsticos
y/o teraputicos.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Frmacos en la presentacin prescrita.
- Batea.
- Dosificador.
- Triturador.
- Jeringa
- Agua o lquido adecuado segn tipo de frmaco.
- Vasos.
- Guantes no estriles (opcional)
- Servilleta o celulosa.
Ejecucin
Procedimiento
- Comprobar: el frmaco prescrito, dosis correcta prescrita y adecuada para el
paciente, momento correcto, va correcta, identidad del paciente. 2 OMS 12 EPS 1 OMS
16 EPS
- Identificar el ojo correcto: ojo derecho (OD), ojo izquierdo (OI) o ambos ojos (AO).
4 OMS
- Asegurarse de que no existe contraindicacin o alergia al frmaco prescrito. 14 EPS
- Comprobar la caducidad del frmaco. 16 EPS
- No administrar frmacos etiquetados incorrectamente.
- Limpiar el ojo y las pestaas con suero salino. Irrigar suero y limpiar desde el canto
interno al canto externo del ojo. 17 EPS
- Administrar el frmaco:
Colirios:
- Pedir al paciente que mire hacia arriba.
- Exponer el saco conjuntival inferior, colocando el pulgar o los dedos de la mano no
dominante en el hueso malar del paciente, debajo del ojo y tirando suavemente de
la piel hacia la mejilla.
- Mantener el dispositivo a 2-3cm para no tocar el saco ni la cornea. 17 EPS
- Instilar el nmero correcto de gotas en el tercio externo del saco conjuntival
inferior abordando el ojo desde el lateral. 16 EPS
- Presionar el conducto nasolagrimal durante 30 segundos o pida al paciente que lo
haga.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Pomada:
- Pedir al paciente que mire hacia arriba.
- Exponer el saco conjuntival inferior, colocando el pulgar o los dedos de la mano no
dominante en el hueso malar del paciente, debajo del ojo y tirando suavemente de
la piel hacia la mejilla.
- Mantener el tubo por encima del saco conjuntival inferior.
- Exprimir 2cm de pomada en el saco conjuntival inferior desde el canto interno.
- Pedir al paciente que cierre los prpados sin apretarlos.
- Desechar el material en el contenedor adecuado.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- Comunicar de manera inmediata al mdico si se produce un error de
administracin.
218
- En el caso de nios pequeos o lactantes, pedir ayuda a los padres para inmovilizar
los brazos y la cabeza. 22 ESP
- Algunos colirios pueden provocar fotofobia pasajera.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado el 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.) [Consultado el
31 de Enero de 2011] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
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- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en: 219
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
Procedimiento
PG 5_13. Administracin de Frmacos Va
Va tica
Definicin
Administracin de frmacos en forma de gotas en los odos.
Objetivos
- Administrar correctamente los distintos frmacos ticos con fines teraputicos.
- Ablandar el cerumen para facilitar el lavado tico.
Personal
- Enfermera.
Material
- Frmacos.
- Suero salino.
- Gasas estriles.
- Guantes no estriles.
Ejecucin
Procedimiento
- Comprobar: el frmaco prescrito, dosis correcta prescrita y adecuada para el
paciente, momento correcto, va correcta, identidad del paciente. 2 OMS 12 EPS 1 OMS
16 EPS
Consideraciones especiales
- El frmaco debe estar a temperatura corporal para evitar vrtigos. 16 EPS
- Comunicar de manera inmediata al mdico si se produce un error de
administracin.
- En el caso de nios pequeos o lactantes, pedir ayuda a los padres para inmovilizar
los brazos y la cabeza. 22 EPS
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
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Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado el 19 de
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andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html 221
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.) [Consultado el
31 de Enero de 2011] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
222
Procedimiento
PG 5_14. Administracin de Frmacos Va Rectal
Definicin
Administracin de frmacos por va rectal.
Objetivos
- Administrar correctamente distintos frmacos, en estado lquido o slido a travs
del recto, con fines teraputicos.
- Favorecer la evacuacin del contenido intestinal.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Frmacos prescritos.
- Batea.
- Guantes no estriles.
- Gasas.
- Vaselina.
Ejecucin
Consideraciones especiales
- Comunicar eventos adversos.
- Considerar la alteracin en la coloracin de las heces que algunos frmacos
pueden provocar.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [consultado el 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html 224
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Muoz Simarro, Damin; Casal Escudero, Patricia; Miguez Muoz, Agustn. Vas de
administracin de frmacos en urgencias Hygia de Enfermera; 2010 ene-abr,
XVII(73):41-46.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
225
Procedimiento
PG 5_15. Administracin de Hemoderivados
Definicin
Transfundir sangre o alguno de sus derivados por va intravenosa.
Objetivos
- Transfundir sangre o alguno de sus derivados con fines teraputicos para mejorar
la capacidad de transporte de oxgeno, reponer la volemia o reconstituir
alteraciones hematolgicas de diversas etiologas.
Personal
- Enfermera.
Material
- Solicitud de transfusin.
- Unidad de sangre o derivado.
- Sistema de infusin especial con filtro.
- Catter de calibre 18 G o superior.
- Jeringas.
- Batea.
- Guantes no estriles.
- Suero Fisiolgico.
- Sistema de goteo.
- Llave de tres pasos.
Ejecucin
Preparacin
Preparacin del personal
- Asegurar que todo el material necesario est a mano.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
- Colocacin de guantes. 17 ESP
Procedimiento
- Conocer la historia de transfusiones del paciente. 18 EPS
- Verificar que la solicitud contiene la informacin necesaria para identificar al
paciente, los componentes sanguneos solicitados, fecha y hora de la solicitud. 2
OMS 12 EPS 1 OMS 16 EPS
- Verificar la compatibilidad de Grupo ABO y Rh de la bolsa con los datos del
paciente. 18 EPS
- Verificar que el componente sanguneo indicado va a ser administrado al receptor
correcto. Comprobar que el nmero de identidad de la bolsa coincide con el que
tiene el paciente en su pulsera. 2 OMS 12 EPS
- Comprobar que la bolsa plstica o recipiente que contiene el componente
sanguneo est completamente cerrada. 18 EPS
- Comprobar el aspecto del componente sanguneo: que no haya cogulos en los
concentrados de hemates y en el caso del plasma que est totalmente
descongelado. 18 EPS
- Comprobar la integridad y la fecha de caducidad del producto a transfundir. 18 EPS
- Tomar constantes vitales (TA, T, FC y FR) para tenerlas como referencia. 14 EPS
- Purgar sistema de goteo con suero fisiolgico y conectar llave de tres pasos.
- Colocarse guantes. 17 ESP
- Canalizar una vena con catter de calibre 18 G o superior en venas del antebrazo o
de la mano, si es posible, segn protocolo. 8 OMS
- Iniciar el procedimiento pasando suero lentamente, comprobando la permeabilidad
de la va venosa.
- Purgar el sistema de infusin especial con filtro completamente y conectar a la
entrada lateral de la llave de tres pasos.
- Abrir la llave hacia el circuito de transfusin e iniciar sta lentamente durante los
15 minutos primeros (30-40 gotas/minutos).
- Vigilar estrechamente al paciente durante este tiempo, ante cualquier incidencia.
- Aumentar la velocidad de transfusin si no se ha producido ninguna reaccin
adversa.
- La duracin de la transfusin vara segn el componente:
- Unidad de sangre total o concentrado de hemates: Entre 2-4 horas.
- Unidad de plasma: 30 minutos.
- Unidad de plaquetas: Entre 5-15 minutos.
- Comprobar la permeabilidad del sistema y el ritmo de infusin de forma regular
durante el procedimiento.
- Tomar constantes vitales de forma peridica cada media hora durante la
transfusin. 14 EPS
- Desechar el material en el contenedor adecuado.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
227
Consideraciones especiales
- Suspender la transfusin ante la aparicin de cualquier evento adverso y comunicar
de manera inmediata al mdico responsable del paciente y al hematlogo.
- Cualquier reaccin transfusional o evidencia de contaminacin bacteriana, debe
notificarse tambin al banco de sangre.
- En caso de no transfundir algn componente, devolver al Banco de sangre e
informar cunto tiempo se ha mantenido dicho componente a temperatura
ambiental.
- Si el paciente tiene instaurado un catter venoso, lavar la va antes y despus de la
administracin.
- Evitar administrar frmacos o sueros simultneamente con hemoderivados,
excepto suero fisiolgico que es el nico compatible.
- Cambiar el sistema con cada unidad transfundida, no debiendo permanecer ms de
6 horas.
- En caso de transfundir a travs de catter de doble luz, se har por la luz proximal.
- Colocar manguito de presin alrededor de la bolsa, con una presin de 300 mmHg,
cuando sea preciso aumentar la velocidad de infusin.
- En caso de ritmos de infusin lentos o en paciente peditricos, es til utilizar
bombas de infusin con equipos especficos.
- No calentar la sangre a ms de 37C, en caso de utilizar un dispositivo calefactor,
para transfundir de forma rpida, temperaturas extremas desnaturalizan las
proteinas.
- Comunicar eventos adversos.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra.
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Delgado Mingorance ME, Garca Trallero O, Goma Fernndez G, Hernndez
Rodrguez M, Maluenda Martnez M, Martnez Rebollar M et al. Procedimientos y
Tcnicas de Enfermera. Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez
R, editores. Barcelona: Rol; 2006.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado el 19 228
Noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
229
Procedimiento
PG 5_16. Administracin de Nutricin Parenteral (NTP)
Definicin
La nutricin parenteral consiste en la administracin de nutrientes por va venosa, para
cubrir las necesidades energticas y mantener un estado nutricional adecuado.
Objetivos
- Mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la va enteral es
inadecuada, insuficiente o est contraindicada.
Personal
- Enfermera.
Material
- Material para canalizacin de va venosa, si la precisa.
- Bomba de perfusin.
- Sistema de bomba de perfusin.
- Bolsa de nutricin parenteral.
- Soporte para la bomba de infusin.
- Solucin antisptica.
- Pao estril.
- Llave de tres pasos.
- Gasas estriles.
- Esparadrapo.
- Guantes estriles.
- Filtro (en reas peditricas).
Ejecucin
Procedimiento
- Comprobar: el frmaco prescrito, tipo de medicacin tpica, dosis correcta
prescrita adecuada para el paciente, momento correcto, va correcta, identidad del
paciente. 2 OMS 12 EPS 1 OMS 16 EPS
- Verificar que la nutricin coincide con la prescripcin mdica.
- Comprobar fecha de preparacin y caducidad. 16 EPS
- Comprobar va de administracin (central o perifrica) y ritmo de infusin.
- Colocar acceso venoso si fuese necesario.
- Comprobar permeabilidad del catter, si es el caso.
- Desinfectar con solucin antisptica el extremo distal del catter. 17 EPS
- Conectar la bolsa de NTP al sistema de perfusin y purgarlo. 16 EPS
- Limpiar con gasa estril y solucin antisptica la conexin del equipo con el
catter. 17 EPS
- Regular el flujo de perfusin en la bomba, segn prescripcin.
- Aislar las conexiones con gasas impregnadas en antisptico y sujetar con
esparadrapo. 17 EPS
- Cambiar el sistema de suero cada vez que se cambie la bolsa de NTP, (cada 24
horas). 17 EPS
- Retirar todo el material empleado.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- Manipular la nutricin parenteral mediante tcnica estril y evitar manipulaciones
innecesarias. 17 EPS
- Rechazar cualquier bolsa de NTP que presente fugas, precipitacin, separacin en
fases o si la fecha ha caducado. 16 EPS
- Mantener la NTP en el frigorfico hasta su utilizacin, teniendo en cuenta que esta
debe administrarse a temperatura ambiente. 16 EPS
- No mantener la bolsa NTP conectada al paciente ms de 24 horas.
- Revise por turno el ritmo de administracin de la bomba de perfusin.
- Se debe evitar perfundir otras soluciones (frmacos, etc.) y extraer sangre por la va
que se administra NTP, para evitar reacciones adversas. 16 EPS
- Es necesario disponer de una va perifrica para la administracin de medicacin.
- La administracin de NTP no debe ser interrumpida durante las traslaciones del
paciente.
- La NTP no se debe interrumpir bruscamente para evitar reacciones adversas. Si
ocurre se administrar un suero glucosado al 10% al mismo ritmo que la NTP, para
evitar hipoglucemias. Avisar al mdico y realizar controles de glucemia.
- Si el paciente presente signos de alteracin de su estado (escalofros, taquicardia,
sensacin de calor, enrojecimiento, etc.), interrumpir la administracin y avisar al 231
mdico. 14 EPS
- Vigilar signos de infeccin del catter. 14 EPS
- Realizar balance hdrico cada 24 horas.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- Frmaco administrado, presentacin y dosis.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
- En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se administra.
- Respuesta del paciente al procedimiento.
Bibliografa
- Administracin de nutricin parenteral. Comisin de Cuidados del rea de Salud de
Badajoz. Abril de 2009.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado el 19 de
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital La Paz. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Jimnez Molina MS, Albert Mallafr C, Torralba Ortega J. Nutricin Parenteral.
Seccin 6. [consultado 4 Abril de 2008] En http://www.aibarra.org/Manual/
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2011]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002- 232
22188
- Manual de intervenciones enfermeras. Protocolo de procedimientos enfermeros.
rea Hospitalaria Juan Ramn Jimnez Huelva. 2009
233
Procedimiento
PG 5_17. Administracin de Oxigenoterapia
Definicin
Administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con
la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia.
Objetivos
- Proporcionar al paciente la concentracin de oxgeno necesaria para conseguir un
intercambio gaseoso adecuado.
- Mantener unos niveles de oxigenacin adecuados que eviten la hipoxia tisular
manteniendo una saturacin de O2 minima de 90%.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Manmetro en bombonas de O2.
- Flujmetro o caudalmetro.
- Humidificador.
- Gafas/sonda nasal.
- Mascarilla tipo Venturi.
- Tubos en T (traqueotoma).
- Alargaderas para facilitar la movilizacin del paciente.
- Conexiones.
Ejecucin
Procedimiento
- Conectar el manmetro a la toma de O2.
- Conectar el humidificador al manmetro manteniendo el nivel de agua adecuado
en el mismo.
- Conectar el sistema (gafas, sonda nasal, etc.) al humidificador.
- Regular flujo de O2 segn prescripcin.
- En caso de sonda nasal, medir la distancia que existe entre la nariz y el lbulo de la
oreja e introducir la sonda hasta la distancia medida.
- Colocar el sistema al paciente evitando presiones excesivas sobre la cara, zona de
las orejas, nariz, etc. (colocando gasas, si fuera necesario, en los puntos o zonas
de roces). 21 EPS
- Cambiar la mascarilla por las gafas nasales cuando el paciente vaya a comer
(desayuno, merienda o cena), para asegurar un mnimo de oxigenoterapia,
mientras el paciente come. Y una vez finalizado, volver a colocar su mascarilla
facial a la dosis que estaba prescrita
- Comprobar que no existen fugas.
- Colocar alargaderas, si procede, para proporcionar al paciente mayor libertad de
movimiento. 22 EPS
- Evitar angulaciones que provoquen una disminucin de la FiO2 que se administra
al paciente.
- Colocar al paciente en posicin cmoda.
- Desechar el material en el contenedor adecuado.
- Retirar los guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- Mantener higiene diaria de los dispositivos. 17 EPS
- Rotar la posicin de la sonda nasal, si es el caso, para evitar UPP. 21 EPS
- Evitar fugas de O2 hacia los ojos para prevenir conjuntivitis. 14 EPS
- Elegir el mtodo adecuado para la administracin de O2 en funcin de la
concentracin que queremos administrar as como el flujo adecuado segn la
concentracin. 16 EPS
- En caso de gafas o sonda nasal, comprobar fijacin y humedecer a diario las fosas
nasales.
- En caso de traqueotoma, comprobar permeabilidad de la va area. En caso de
secreciones excesivas realizar aspirado. 14 EPS
- Comunicar eventos adversos, si se producen.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado. 235
- Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
- La concentracin de oxgeno administrado.
- Cualquier evento adverso del medicamento.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado el 19 de
Noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html:
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin electrnica
disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 Pgs.). [Consultado el
31 de Enero de 2012]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Manual de procedimientos bsicos de Enfermeria en Atencin Primaria.
Oxigenoterapia. Generalitat Valenciana, Conselleria de sanitat. 2007.
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.pag. 31-45
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
- Oxigenoterapia: administracin en situaciones de hipoxia aguda. [Consultado el 10
de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.fisterra.com/material/tecnicas/oxigenoterapia/oxi.asp
- Oxigenoterapia. Manual de Intervenciones Enfermeras. Protocolos de
procedimientos Enfermeros. Depsito Legal: H-325-2009. Edita: rea Hospitalaria
236
Juan Ramn Jimnez Huelva. ISBN: 978-84-692-7890-1. Diseo: Estudio rea
Creaciones.
Procedimiento
PG 5_18. Administracin de Heparina de Bajo Peso
Molecular (HBPM) en Jeringas Precargadas
Definicin
Administracin subcutnea de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en jeringas
precargadas.
Objetivos
- Administracin del medicamento con fines profilcticos o teraputicos.
Personal
- Enfermera.
Material
- Jeringa precargada.
- Solucin antisptica.
- Algodn.
- Guantes.
- Contenedor de objetos cortantes.
Ejecucin
Ejecucin
Procedimiento
- Seleccionar la dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM) segn prescripcin
mdica. 1 OMS 16 ESP 237
- La administracin se debe realizar preferiblemente en el abdomen con alternancia
lateral. Como propuesta se recomienda en la administracin de una dosis c/24h
hacerlo en el hemiabdomen derecho los das pares y en el izquierdo los das
Consideraciones especiales
- Prestar especial atencin a la aparicin de hematomas en el rea abdominal,
establecindose en ese caso un sistema de rotacin por cuadrantes del rea de
inyeccin. 14 ESP
- Confirmar la pertinencia de la administracin del frmaco si est prevista la
realizacin de procedimientos invasivos. 14 ESP
- Considerar la situacin clnica de los pacientes (ascitis a tensin, embarazo etc)
para optar por otra zona de inyeccin que no sea la abdominal (muslos o brazos).
14 ESP
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ES
ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de la realizacin.
Bibliografa
- Aguilera Manrique G. et al. Administracin de heparinas de bajo peso molecular y
aparicin de hematoma. Enfermera Clnica 2002; 12(3):89-93.
- Alcahud C et al. Administracin de heparina de bajo peso molecular y aparicin de
238
complicaciones locales en pacientes de cardiologa. Rev de enfer en cardiologa, 2-
3er trimestre 2009; ( 47-48) : 94 -98
- Cerrillo Patio JR. La enoxaparina subcutnea precargada reduce las
complicaciones locales de administracin. Evidentia 2007 ene-feb; 4(13).
239
Procedimiento
PG 6_1. Aspiracin de Secreciones Orofarngeas o
Nasofaringeas
Definicin
Extraccin de secreciones de la boca, nariz y/o faringe a travs de una sonda.
Objetivos
- Lograr la permeabilidad de la va area y favorecer el intercambio gaseoso, cuando
el paciente no es capaz de expectorar de forma espontnea.
- Evitar la aparicin de infecciones respiratorias por acumulo de secreciones.
- Facilitar la toma de muestras.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Aspirador.
- Toma de oxigeno preparada con caudalmetro.
- Agua destilada o suero fisiolgico.
- Sondas de aspiracin de punta roma.
- Guantes no estriles.
- Conexin en Y.
Ejecucin
Procedimiento
Procedimiento
- Comprobar el funcionamiento del aspirador conectndolo a la toma de vaco a una
presin negativa adecuada (80 a 120 mmHg).
- Realizar limpieza externa de las fosas nasales, si precisa. 17 EPS
- Abrir la sonda de aspiracin y colocar la conexin en Y.
- Introducir la sonda suavemente por una fosa nasal, sin succin durante la
introduccin para no lesionar la mucosa, al llegar al sitio seleccionado empezar a
succionar intermitentemente con movimientos rotatorios de la sonda y hacia fuera
tapando el orificio de la conexin en Y, de forma intermitente.
- Realizar el mismo procedimiento con la otra fosa nasal, cambiando de sonda.
- Para aspirar la cavidad orofarngea se proceder del mismo modo que en el
apartado anterior.
- Si se quiere entrar en bronquios: colocar la cabeza en hiperextesin y girar la
cabeza hacia el lado contrario del bronquio que se quiere aspirar. 22 ESP
- Si el objetivo es recoger una muestra utilizaremos una sonda con reservorio.
- Al finalizar el procedimiento, lavar la sonda y el tubo aspirador con agua destilada
o suero fisiolgico.
- Retirar el material en los contenedores indicados.
- Retirar guantes. 17 EPS
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
- Dejar el equipo preparado y repuesto, en caso de urgencia debe estar todo a mano.
Consideraciones especiales
especiales
- No efectuar aspiraciones superiores a 15 segundos por la hipoxia que se puede
producir en el paciente. 14 EPS
- Dejar al paciente descansar entre una aspiracin y la siguiente si son necesarias
ms de una. 14 EPS
- Si el paciente tose, podra indicar que la sonda est en trquea. 14 EPS
- En caso de aspiracin oral y nasal empezar primero por la nariz.
- No realizar aspiraciones tras la ingesta.
- Si el paciente colabora, se le invita a toser durante el procedimiento.
- Si el paciente est con aporte de oxgeno, se colocar durante los 5 minutos
previos y posteriores a la aspiracin a una concentracin del 100%.
- Valorar la reaccin del paciente a la tcnica, observando su color, ritmo cardiaco y
ruidos reparatorios. 14 ESP
- Si durante el procedimiento el paciente sufriese episodio de broncoespasmo o
bradicardia, se retirar la sonda rpidamente y se administrar oxgeno. 14 ESP
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado. 241
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias que hayan ocurrido durante el mismo.
- Respuesta del paciente y su efectividad.
Bibliografa
- Fernndez Reyes, I. Tcnicas y Procedimientos. Aspiracin de secreciones
traqueales y orofarngeas. Rev Metas. N 21. Dic-Ene. 1999/2000.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Zinder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 Ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.) [Consultado el
31 de Enero de 2012] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- McCloskey Dochterman J., Bulechek G. editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid. Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
- Thompson, L. Suctioning Adults with an Artificial Airway. The Joanna Briggs
Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2000. Systematic Review N 9.
Aspiracin traqueal en adultos con una va area artificial, extraido del Best
Practice 2000; 4 (4): 6. ISSN 1329-1874 Actualizado el 14-6-07.
- Unidad de Proceso Enfermero. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Manual
de Protocolos y Procedimientos. Mlaga. 2004 (8 edicin).
242
Procedimiento
PG 6_2. Aspiracin de Secreciones por Tubo
Endotraqueal o Traqueotoma
Definicin
Extraccin de secreciones de la traquea o bronquios a travs de una sonda que se
introduce por el tubo endotraqueal o por un estoma traqueal.
Objetivos
Objetivos
- Mantener permeable la va area y favorecer el intercambio gaseoso.
- Evitar la aparicin de infecciones respiratorias por acumulo de secreciones.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Aspirador.
- Sondas de aspiracin de punta roma.
- Mascarilla.
- Guantes estriles.
- Conexin en Y.
- Agua destilada o suero fisiolgico.
- Recipiente con antisptico a muy baja concentracin
- Amb conectado a O2 a 15 litros por minuto, si precisa.
Ejecucin
Procedimiento
- Comprobar el aspirador conectado a la toma de vaco a una presin adecuada (80 a
120 mmHg), comprobar adems con el antisptico diluido a muy baja
concentracin que la aspiracin sea suave.
- Colocar la sonda con la conexin en Y a la toma de vaco sin retirar el envoltorio.
- Colocarse guantes estriles. 17 EPS
- Desconectar al paciente del respirador con la mano no dominante.
- Introducir la sonda suavemente, sin succin, por el tubo o cnula, taponar con el
dedo pulgar de forma intermitente el extremo libre de la conexin para producir el
vaco. Cuando lleguemos a un tope (carina) retirar un poco para evitar posibles
traumatismos y empezar a succionar intermitentemente con movimientos
rotatorios de la sonda y hacia afuera.
- Si las secreciones son muy espesas y/o existen tapones, realizar lavados con suero
fisiolgico. En este caso, har falta la ayuda de otra persona del equipo de
enfermera que ventilar con amb conectado a O2 a 15 litros por minuto. Se
introduce entre 1-2ml de suero Fisiolgico, se dan 2-3 emboladas de amb y se
aspira introduciendo la sonda segn explicacin anterior. Se pueden repetir los
lavados dos o tres veces hasta extraer todas las secreciones, vigilando que el
paciente se mantenga estable.
- Si el paciente tiene una traqueostoma el procedimiento es el mismo. Si las
secreciones son muy espesas o presenta tapones es aconsejable retirar la cnula
interna o camisa y proceder del mismo modo que si tuviera TET, con instilaciones
de suero fisiolgico y emboladas de mbu.
- Desechar la sonda y lavar la tubuladura que conecta la Y con el sistema de
aspiracin en la solucin antisptica.
- Aspiracin orofarngea al terminar el procedimiento con una sonda limpia
- Tras el procedimiento colocar al paciente en una posicin adecuada y cmoda.
- Retirar el material en los contenedores adecuados.
- Retirar guantes. 17 EPS
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- El tiempo de la tcnica de aspiracin no debe ser superior a 10 segundos.
- Se utilizar una sonda nueva en cada aspiracin. 17 EPS
- Si el paciente se encuentra conectado a oxigenoterapia se proceder a aumentar la
concentracin de O2 cinco minutos antes y cinco minutos despus de la aspiracin.
- Evitar realizar la tcnica tras la ingesta.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado. 244
- Firma, fecha y hora en que se realiza el procedimiento.
- Aspecto y cantidad de las secreciones.
- Incidencias que hayan ocurrido durante el mismo.
- Respuesta del paciente al procedimiento, si procede.
Bibliografa
- Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad Poltica
Social e Igualdad. Proyecto Neumona Zero.
- Fernndez Reyes, I. Tcnicas y Procedimientos. Aspiracin de secreciones
traqueales y orofarngeas. Rev Metas. N 21. Dic-Ene. 1999/2000.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Zinder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 Ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.) [Consultado el
31 de Enero de 2012] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- McCloskey Dochterman J., Bulechek G. editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid. Elsevier Espaa; 2005.
- Moraza A, Nieva M, Santos I, Pea C, Arkute I, lvarez MJ. Gua de prctica clnica,
cuidados crticos de Enfermera. Hospital Txagorritxu.2004.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
- Unidad de Traumatologa. Hospital C. Axarqua. Manual de procedimientos de
enfermera. Edicin y revisin: Marzo 2003
- Unidad de Proceso Enfermero. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Manual
de Protocolos y Procedimientos. Mlaga. 2004 (8 edicin).
245
Procedimiento
PG 6_3. Fisioterapia Respiratoria
Definicin
Definicin
Conjunto de tcnicas para ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la va area
y facilitar la expectoracin y/o aspiracin de las mismas, si la capacidad para toser del
paciente es ineficaz.
Las distintas modalidades que incluye son:
- Aerosolterapia:
Aerosolterapia: Introduccin en los pulmones de micro partculas de suero
fisiolgico o agua que pueden ir acompaadas de algn producto farmacolgico
para fluidificar las secreciones.
- Drenaje postural: Tcnica que trata de facilitar a travs de la posicin del paciente
que las secreciones pulmonares drenen pasivamente, para que pueda expulsarlas
al exterior con la tos o bien mediante la aspiracin de las mismas.
- Inspirmetro de Incentivo: Utilizacin y manejo del Inspirmetro con objeto de
despegar y movilizar las secreciones.
- Percusin torcica: (Clapping): Se trata de golpear rtmicamente segn la zona a
drenar con las manos huecas.
- Vibracin:
Vibracin: Compresin intermitente de la pared torcica durante la espiracin para
aumentar la velocidad del aire expulsado.
- Tos y expectoracin:
expectoracin: Intento de expulsar las secreciones mediante la accin
voluntaria de toser.
Objetivos
- Fomentar la eliminacin de las secreciones respiratorias por medios fsicos
evitando su acumulo.
- Disminuir el trabajo respiratorio, a travs de la disminucin de las resistencias
bronquiales.
- Alcanzar y mantener la rehabilitacin funcional y evitar la disfuncin del aparato
respiratorio.
Personal
- Enfermera.
- Fisioterapeuta.
Material
- Inspirmetro de Incentivo. 246
- Nebulizadores (suero fisiolgico, mucolticos, segn indicacin).
- Aspirador.
- Guantes no estriles.
- Toallitas de celulosa.
- Bolsa para residuos.
Ejecucin
Procedimiento
Aerosolterapia: Administrar siempre antes de realizar el Inspirmetro o la percusin.
- Cargar el frmaco en la jeringa. 1 OMS 16 ESP
- Inspirmetro de Incentivo:
247
- Colocar al paciente en posicin de sentado o semi-sentado.
- Situar el inspirmetro en plano horizontal.
- Regular la posicin de flujo.
- Indicar al paciente que despus de una espiracin ajuste los labios sobre la
boquilla de modo que no entre aire entre ambos. i
- Solicitar al paciente que realice una inspiracin por la boca tan profunda como le
sea posible, para conseguir que el marcador (bola) se eleve hasta alcanzar su tope
superior, si es posible, debiendo permanecer en este lugar aproximadamente de 2
a 6 segundos. i
- Una vez finalizada la inspiracin, se soltar la boquilla y se expulsar el aire por la
boca o por la nariz lentamente.
- Incentivar al paciente para que se realice el ejercicio 2 3 veces seguidas con
pequeas pausas entre cada una.
- Valorar la frecuencia del ciclo segn el estado del paciente.
- Acomodar al paciente.
- Limpiar la boquilla. 17 EPS
- Retirar guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Drenaje postural: Durante el drenaje postural se puede aplicar tanto la percusin como
la vibracin, si las secreciones son muy espesas, sobre todo en los casos que el
paciente no pueda colaborar. Las posturas de drenaje aconsejadas son el decbito
supino y los decbitos laterales siempre que el paciente los tolere.
- Colocar al paciente en la posicin adecuada, segn el segmento a drenar.
- Dicho segmento deber tener una posicin ms elevada, con relacin al bronquio
principal.
- Realizar 2-3 veces al da y nunca despus de las comidas.
- Es conveniente una buena hidratacin general del paciente.
- Dejar al paciente en la posicin especfica al menos diez minutos, valorando su
nivel de tolerancia y alteracin de signos vitales. 22 ESP
- Percusin y vibracin:
- Colocar al paciente en igual posicin que la empleada para el drenaje postural
correspondiente.
- Mantener la zona que hay que percutir cubierta con el pijama, si se considera
oportuno.
- Con las manos en forma de cuenco y los dedos unidos, hacer percusin mediante
flexin y extensin de la mueca, con el codo y el hombro relajados, progresando,
desde las bases pulmonares hacia las zonas apicales e indicando al paciente que
realice simultneamente inspiraciones y espiraciones lentas y profundas.
- Aplicar presiones vibratorias intermitentes en la pared torcica durante la
espiracin.
- Realizar la percusin de modo lento y rtmico, durante 3 4 minutos y tantas veces
como sea necesario.
- Acomodar al paciente.
- Realizar higiene bucal. 17 EPS
248
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
- Tos y expectoracin:
- Elevar la cama de 30 a 45, o sentar en el silln, segn sea ms cmodo para el
paciente.
Consideraciones especiales
- Vigilar atentamente las conexiones de los sistemas de oxigenacin sobre todo en
pacientes intubados. 14 EPS
- No golpear sobre botones, corchetes o cremalleras.
- La fisioterapia respiratoria debe ser realizada con cautela incluso contraindicada
en los siguientes casos:
- Pacientes con coagulopatas.
- Estado asmtico.
- Estado epilptico.
- Postoperatorio de ciruga crneo-enceflica.
- Aumento de la presin intracraneal.
- Hemoptisis.
- Neumotrax.
- Bullas enfitematosas.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
Bibliografa
- De Lucas, P., Gell, M.R, Sobradillo, V, Jimnez, C.A, Sangenis, M, Montemayor, T,
Servera, E, Escarrabill, J. Rehabilitacin respiratoria. Arch Bronconeumol 2000; 36:
257-274. [Consultado el 29 de Nov de 2011]. Disponible en:
http://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=40&ident=10187
249
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
250
Procedimiento
Definicin
Mtodo de soporte ventilatorio que se aplica al paciente sin la necesidad de un tubo
endotraqueal.
Objetivos
- Mejorar la ventilacin alveolar.
- Reducir la frecuencia respiratoria y la fatiga muscular.
- Incrementar el reclutamiento y evitar el colapso alveolar, con el fin de lograr una
mejora del intercambio gaseoso y de la acidosis respiratoria.
Personal
- Mdico.
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Respirador o unidad de ventilacin mecnica.
- Mascarilla.
- Vlvula ventilatoria o vlvula espiratoria.
- Arns (gorro o cintas de sujecin).
- Tubuladuras.
- Piezas opcionales: pieza de conexin de oxgeno, pieza giratoria, separadores,
dispositivos de aerosolterapia.
- Filtro.
- Material de almohadillado.
Ejecucin
Procedimiento
- Acoplar la mascarilla seleccionada en la cara del paciente, sujeta con nuestra mano
o por el propio paciente y con el respirador apagado, para comprobar si el tamao
es adecuado y que se acomode a su contacto.
- Valorar necesidad de almohadillado nasal/apoyo de la interfase elegida. 21ESP
21ESP
Consideraciones especiales
- La eleccin de una mascarilla adecuada al paciente es un factor clave en el xito del
tratamiento. Una mascarilla demasiado grande o que no se adapte a la anatoma del
paciente, genera fugas excesivas, impidiendo una correcta adaptacin paciente
respirador. Estas fugas excesivas se tienden a compensar fijando fuertemente la
mascarilla, lo que puede ocasionar ms disconfort en el paciente, lceras por
presin y ms fugas, generando un crculo vicioso que acaba en el fracaso de la
253
tcnica. 21 ESP 14 ESP
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado
- Firma, fecha y duracin del procedimiento.
- Incidencias durante el procedimiento.
- Parmetros derivados de la monitorizacin del paciente.
Bibliografa
- Corts Lorente, E. M.; Molina Cano, J. Papel de enfermera en el procedimiento de
VMNI en urgencias y emergencias Ciber Revista -Esp- 2011. 15.
- Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic
respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal
hypoventilation-a consensus conference report. Chest. 1999; 116: 521-534.
- Herrera M y col. Iniciacin a la Ventilacin Mecnica. Puntos Clave. Barcelona:
EDIKA MED; 1997.
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
254
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin electrnica
disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.) [Consultado el
31 de Enero de 2012] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- NS Hill. Noninvasive positive pressure ventilation: Principles and applications.
Futura Publishing company. New York. 2001.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
255
Procedimiento
PG 6_5. Puncin Arterial para Extraccin de Muestra
Definicin
Obtencin de una muestra de sangre arterial.
Objetivos
- Valorar el estado de oxigenacin y ventilacin.
- Medir los gases presentes en sangre arterial:
- Presin parcial de oxgeno.
- Presin parcial de anhdrido carbnico.
- Saturacin arterial de oxgeno.
- Obtener informacin sobre el equilibrio cido base:
- pH de sangre arterial.
- Bicarbonato.
Personal
- Enfermera.
Material
- Jeringa especial para gasometra.
- Solucin antisptica.
- Gasas estriles.
- Esparadrapo antialrgico.
- Guantes no estriles.
- Etiquetas de identificacin.
- Bolsa para el trasporte.
- Bandeja o batea.
- Contenedor para objetos corto-punzantes.
Ejecucin
Procedimiento
- Palpar la arteria seleccionada (tamao, direccin y profundidad) con los dedos
ndice y medio.
- Localizacin y caractersticas de las arterias para puncin:
- Arteria radial: se trata del sitio ms seguro y accesible para la puncin. Por
tanto ser siempre la primera eleccin cuando se deba realizar esta tcnica.
Es superficial y no hay venas adyacentes. Normalmente tiene circulacin
colateral mediante la arteria cubital. La puncin es relativamente indolora,
se evita el periostio. Se utiliza si la prueba de Allen es positiva.
- Arteria braquial: tiene un flujo sanguneo colateral razonable. Es menos
superficial, pero fcil de palpar y estabilizar. Comporta un mayor riesgo de
puncin de la vena. Genera malestar si se pincha el nervio radial. Se emplea
cuando la arteria radial no es accesible o cuando el resultado de la prueba
de Allen es negativo en ambos brazos.
- Arteria femoral: no se aconseja utilizarla, a menos que se est bien
entrenado. No tiene flujo sanguneo colateral adecuado, si se obstruye por
debajo del ligamento inguinal. Es difcil de estabilizar, es profunda y
directamente adyacente a la vena femoral. Es la mejor arteria para pinchar
en caso de urgencia.
- Realizar Test de Allen en caso de seleccionar la arteria radial.
- El Test de Allen se utiliza para comprobar el aporte sanguneo que realizan las
arterias colaterales a la arteria radial:
- Indicar al paciente que cierre el puo.
- Aplicar una presin directa sobre las arterias radial y cubital (para obstruir el flujo
sanguneo a la mano).
- Pedir al paciente que abra la mano.
- Liberar la presin de la arteria cubital, observe el color de los dedos, del pulgar y la
mano (los dedos y la mano pasan de estar plidos, sin riego a obtener su
coloracin por el flujo arterial).
- El flujo sanguneo debe volver a la mano en menos de 15 segundos.
- El retorno del flujo constituye un signo de Allen positivo. Si la prueba es negativa,
257
evite la puncin de esa arteria y examine el otro brazo. 17 EPS
- Limpiar la zona con el antisptico seleccionado, comenzando por el centro,
realizando movimientos circulares hacia la periferia. Dejar secar. 17 EPS
- Mantener la punta del dedo sobre la arteria, justo por encima del sitio elegido para
la puncin.
- Introducir la aguja en la arteria, con el bisel hacia arriba formando un ngulo de
45. Este ngulo permite el flujo arterial hacia la jeringa. Detener el avance de la
aguja cuando observe el retorno de sangre hacia el cono o la jeringa. El retorno
rpido de la sangre indica que se ha penetrado en el flujo arterial. 8 OMS
- Si se observa flujo de sangre momentneo en el cono de la aguja pero cesa su
salida, puede ser porque la aguja ha atravesado la arteria o la aguja est apoyada
contra la pared arterial. Si esto ocurre, retirar la aguja despacio y con cuidado hasta
observar el llenado normal de la jeringa.
- Dejar que el mismo pulso arterial enve lentamente la sangre a la jeringa hasta
obtener la cantidad necesaria segn indicaciones del fabricante. Es importante
dejar que la pulsacin contribuya al llenado, ya que de este modo se reduce la
presencia de burbujas de aire, de existir podran alterar el resultado de la prueba.
- Retirar la aguja y ejercer presin sobre la zona puncionada con una gasa estril
durante 5 10 minutos.
- Si el paciente est tomando tratamiento anticoagulante o presenta alteracin en la
coagulacin aumentar el tiempo de compresin sobre el sitio de puncin. 14 ESP
- Para determinar si las caractersticas del pulso han cambiado, palpe la arteria
distalmente a la zona de puncin.
- Eliminar con precaucin si existiesen, las pequeas burbujas de aire, para evitar
alteracin en los resultados.
- Girar la jeringa entre las palmas de las manos durante cinco segundos para
asegurar anticoagulacin completa.
- Identificar la muestra con las etiquetas. 2 OMS 12 ESP
- Retirar el material en los contenedores indicados.
- Retirar guantes. 17 EPS
-
Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
- Las muestras se han de remitir al laboratorio lo antes posible, en caso de demora
mantener en fro.
Consideraciones especiales
- Se ha de tener en cuenta las instrucciones del fabricante sobre el manejo de la
jeringa de gasometra para la obtencin y envo de muestras.
- Los factores que contraindican la toma de una muestra en una arteria son:
amputaciones, contracturas, frulas, vendajes, derivaciones arteriovenosas,
compromiso circulatorio (test de Allen negativo). 14 EPS
Registro
Anotar en registro correspondiente 24 ESP
ESP:
- Procedimiento realizado.
258
- Firma, fecha y hora de la extraccin.
- Arteria seleccionada para la extraccin.
- Condiciones en las que se encontraba el paciente en el momento de la extraccin
(Ej.: oxigenoterapia).
Bibliografa
- CLSI (formerly NCCLS): Procedures for the Handling and Processing of Blood
Specimens; Approved Guideline Fourth Edition. CLSI document H18-A3 (ISBN 1-
56238-724-3). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road,
Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087 1898 USA, 2010.
- CLSI (formerly NCCLS): Procedures for the collection of diagnostic blood specimens
by venipuncture; Approved Standard - Sixth Edition. CLSI document H3-A6 (ISBN
1-56238-650-6). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley
Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2007.
- CLSI, H3-A6,Vol 17 n 26. Procedures for the collection of diagnostic Blood
Specimens by vepuncture; Approved Standard-Sixth Edition.
- Collado Gmez R, Belln Elite I, Guillena Moreno C. Gasometra: manejo del
equilibrio cido base. Seccin 2. [consultado 18 Nov 2011]. Disponible en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion2/capitulo34/capitulo34.htm
- Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana de Salut. Gua de actuacin de
Enfermera. Manual de Procedimientos Generales de Enfermera. 2007.
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital La Paz. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B., Erb G.,Berman A., Zinder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
proceso y prctica. 7 Ed. Editorial McGraw-Hill. Interamericana. Madrid 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.) [consultado el
31 de Enero de 2011] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de 259
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Morete Arcay,E. Gasometra arterial frente a gasometra capilar. [Ciber revista
Enfermera de Urgencias]. [consultado 17 Nov 2011]. Disponible en:
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciberrevista/2006/octubre/electrocardiog
rama.htm
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
- Potter P. Enfermera Clnica: tcnicas y procedimientos. 4 Ed. Editorial Harcourt
Brace S.A. Madrid 1999. pag. 1314-1325.
- Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Manual de Prevencin de
Accidentes con Riesgo Biolgico. Sevilla 2007.
- Tineo T, Baena M, Gomez M, Santos M.A. Comparacin de tres mtodos de
extraccin de sangre para gasometras arteriales de forma directa. Rev. Nursing
Mayo 2006. 24(5):62-66.
- Unidad de Proceso Enfermero. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Manual
de Protocolos y Procedimientos. Mlaga. 2004 (8 edicin).
260
Procedimiento
PG 6_6. Puncin Venosa para Extraccin de Muestra
Definicin
Definicin
Obtencin de una muestra de sangre venosa.
Objetivos
- Realizar determinaciones diagnsticas de la muestra obtenida.
Personal
- Enfermera.
Material
- Tubos de vaco adecuados a las determinaciones que se van a realizar.
- En el mtodo de tubo de vaco:
- Aguja de doble bisel, preferentemente con dispositivo de bioseguridad.
- Soporte de vaco o tubo de vaco con soporte para la aguja.
- En el mtodo con jeringa:
- Agujas intravenosas, preferentemente con dispositivo de bioseguridad.
- Jeringas (adecuadas al volumen a extraer).
- Compresor o torniquete de goma.
- Gasas estriles.
- Antisptico.
- Apsito adhesivo o esparadrapo antialrgico.
- Guantes no estriles
- Impreso de peticin de analtica.
- Etiquetas de identificacin.
- Bolsa para el trasporte.
- Bandeja o batea.
- Contenedor para objetos corto-punzantes.
Ejecucin
Procedimiento
- Comprobar en la peticin estudio que se solicita.
- Valorar si el paciente puede presentar algn riesgo con la puncin venosa debido a
tratamiento anticoagulante, alteracin en la coagulacin, etc. 14 ESP
- Colocar la aguja en el adaptador (mtodo de vaco), o colocar la aguja en la jeringa
(mtodo con jeringa).
- Elegir el brazo opuesto en aquellos casos de fstula arteriovenosa, fluidoterapia,
hematomas, zonas edematosas, extremidad comprometida con una mastectoma o
vaciamiento ganglionar, afectacin neurolgica, u otros. 14 ESP
- Colocar el compresor unos 10 cm por encima de la zona escogida, mantenindolo
no ms de 1 2 minutos. Si el tiempo se prolonga se podran alterar los resultados
de la prueba (Ej.: concentracin de potasio srico falsamente elevada) y causar
dolor y xtasis venoso.
- Localizar la vena ms adecuada, segn calibre y movilidad, preferentemente en la
fosa antecubital.
- Si las venas no se dilatan:
- Aplicar un manguito de tensin y llenarlo hasta unos mmHg por debajo de
la presin sistlica del paciente.
- No debe pedirse al paciente que abra y cierre el puo, ya que puede causar
variaciones en la concentracin de los analitos. Debe mantener el puo
cerrado.
- Golpear con suavidad la vena. Realizar masaje ascendente para favorecer el
llenado.
- Limpiar la zona con antisptico, realizando movimientos circulares desde el centro
hacia la periferia. Dejar secar y no volver a tocar el sitio desinfectado. 17 EPS
- Fijar el vaso sanguneo seleccionado con los dedos de la mano no dominante e
introducir la aguja en la vena con el bisel hacia arriba, formando un ngulo de 20
a 30 con la piel, siguiendo el trayecto de la vena. 8 OMS
- Obtener la cantidad necesaria en cada tubo y cambiar e insertar tantos tubos como
sea necesario.
- Retirar el ltimo tubo de muestra.
Consideraciones especiales
- Es correcta la utilizacin del sistema Vacutainer para la extraccin de los
hemocultivos, teniendo la precaucin de extraer los frascos de hemocultivos antes
que cualquier tubo para otros fines, ya que se puede contaminar la aguja del
sistema Vacutainer y por consiguiente los hemocultivos extrados con
posterioridad.
264
- El mtodo de vaco no es adecuado para las venas de pequeo calibre pues las
colapsa el propio vaco del tubo e invalida la puncin.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de la extraccin.
- Lugar de remisin de la muestra (hematologa, farmacocintica, microbiologa,
etc.).
- Incidencias durante la extraccin.
Bibliografa
- Andina Daz, Elena. Prevencin del hematoma tras la extraccin de sangre venosa.
Evidentia 2004 may-ago;1(2).
- Belln Elipe MI, Mena Moreno MG, Collado Gmez R. Manual de tcnicas y
procedimientos de enfermera. Seccin 2 [consultado 19 Noviembre 2011]
Disponible en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion2/capitulo33/capitulo33.htm
- Castillo de la Rosa E. Obtencin de una muestra de sangre venosa por puncin.
Rev. Metas 2002; 41: 12-14.
- CLSI (formerly NCCLS): Procedures for the Handling and Processing of Blood
Specimens; Approved Guideline Fourth Edition. CLSI document H18-A3 (ISBN 1-
56238-724-3). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road,
Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087 1898 USA, 2010.
- CLSI (formerly NCCLS): Procedures for the collection of diagnostic blood specimens
by venipuncture; Approved Standard - Sixth Edition. CLSI document H3-A6 (ISBN
1-56238-650-6). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley
Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2007.
- CLSI, H3-A6,Vol 17 n 26. Procedures for the collection of diagnostic Blood
Specimens by vepuncture; Approved Standard-Sixth Edition.
- De Pedro, JE; Llobera, J; Benassar, M; Vera, B; lvarez, J. Eficacia de dos mtodos de
compresin en la aparicin de hematomas postextracciones sanguneas.
Enfermera Clnica, 2002; 12(1):1-5.
- Estrategia para la seguridad del paciente. Consejera de Salud. Junta de Andaluca.
Sevilla. 2006 [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Gua de Actuacin de Enfermera. Manual de Procedimientos Generales. Conselleria
de Sanitat. Generalitat Valenciana de Salut.2007.
265
- Gua de Actuacin de Enfermera: Manual de Procedimientos. Generalitat
Valenciana. Consejera de salud. 2003.
- Hill Rushing, R N. Extraer muestras de sangre con tubos de sellado de vaco. Rev.
Nursing, 2004; Octubre: 49.
Procedimiento
PG 6_7. Puncin Lumbar
Definicin
Introduccin de una aguja o trocar en el espacio subaracnoideo de la columna
vertebral, en la regin lumbar.
Objetivos
El espacio subaracnoideo se punciona para:
- Medir la presin del lquido cefalorraqudeo (LCR) en el espacio subaracnoideo.
- Obtener una muestra de LCR con fines diagnsticos.
- Administracin de medicamentos con fines teraputicos.
- Administracin de agentes anestsicos (anestesia epidural).
- Extraccin de lquido para aliviar la presin intracraneal.
Personal
- Mdico.
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
- Celador.
Material
- Campos estriles.
- Bata estril.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Jeringas de 5 y 10 ml.
- Trocares de puncin lumbar de diferente grosor, con dispositivo de bioseguridad.
- Tubos estriles.
- Tubos de analtica y jeringa de gasometra.
- Solucin antisptica.
- Agujas intramuscular y subcutnea.
- Medicacin prescrita.
- Apsito adhesivo.
- Impresos de peticin de pruebas.
- Etiquetas identificativos.
267
- Manmetro de medicin.
Ejecucin
Procedimiento
Procedimiento
- Preparar el campo estril con el material necesario. 17 EPS
- Indicar al paciente que no se mueva y que respire suavemente. i
- Limpiar la zona con un antisptico, realizando movimientos circulares desde el
centro hacia la periferia. Dejar secar. 17 EPS
- Aplicar anestsico local por pulverizacin cutnea.
- Colaborar con el mdico en la tcnica.
- Vigilar posibles reacciones adversas del paciente durante la tcnica.
- Aplicar presin directa sobre la zona tras retirar el trocar y cubrir con apsito
estril. 17 EPS
- Identificar los distintos tubos de analtica y proceder a su envo. 2 OMS 12 ESP
Consideraciones especiales
- Tras la puncin colocar al paciente en decbito supino e indicarle que permanezca
en esa posicin al menos 2 horas para evitar cefaleas. i 22 ESP
- Valorar posibles cambios neurolgicos. 22 ESP
- Aconsejar al paciente tomar abundantes lquidos, salvo contraindicaciones. i
268
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin
- Si se administra medicacin, anotar dosis y hora.
- Muestras remitidas.
- Incidencias durante la realizacin del procedimiento.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Generalitat Valenciana. Consejera de Salud. Gua de Actuacin de Enfermera:
Manual de Procedimientos. 2003.
- Hospital La Paz. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.hulp.es/web_enfermeria
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible: en:
http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B, Erb G, Berman A, Zinder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
proceso y prctica. 7 Ed. Editorial McGraw-Hill. Interamericana. Madrid 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.) [Consultado el
31 de Enero de 2011] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de
Enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
269
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
270
Procedimiento
PG 6_8. Lavado Gstrico
Definicin
Insercin hasta el estmago de una sonda, de calibre grueso y multiperforada en su
extremo distal, para evacuar txicos o cualquier otro tipo de sustancia mediante la
irrigacin y aspiracin de pequeos volmenes de solucin salina o agua tibia (37C).
Objetivos
- Eliminacin de la va digestiva de sustancias txicas.
- Limpieza gstrica en la preparacin de procedimientos quirrgicos urgentes.
- Evacuacin de cogulos en sangrado digestivo.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Sonda nasogstrica de calibre grueso, teniendo en cuenta la edad del paciente.
- Jeringa de 50 cc.
- Solucin salina o agua tibia, segn lo indicado. (37).
- Lubricante hidrosoluble.
- Fonendoscopio.
- Recipiente para recogida de lquidos extrados.
- Gasas.
- Guantes no estriles.
- Equipo de aspiracin.
- Soporte para goteo.
- Pinzas para clampar, tipo Kocher.
- Carbn activado, catrticos o sustancias para el control del sangrado, segn
indicacin.
- Preparar sonda de aspiracin y aspirador.
Ejecucin
Procedimiento
- Medir la longitud de la sonda que es necesario introducir: Desde el lbulo de la
oreja a la punta de la nariz y de sta al extremo del apndice xifoides, y marcar
esta distancia en la sonda.
- Lubricar la porcin distal.
- Introducir la sonda por va orogstrica, dirigiendo la sonda hacia abajo y hacia
atrs en direccin a la faringe, de forma suave y continua y recomendando al
paciente que trague para facilitar su avance.
- Comprobar la ubicacin de la sonda, aspirando el contenido gstrico o inyectando
20 a 30 mL de aire con una jeringa mientras se ausculta el burbujeo de aire sobre
el epigastrio.
- Aspirar con la jeringa el mayor contenido gstrico posible, reservando una muestra
para su posterior anlisis toxicolgico (en caso de txicos).
- Cargar la jeringa e instilar suavemente la solucin indicada a travs de la SNG
(150-200ml en adultos y 10 a 15 mL/Kg en nios). 1 OMS 16 EPS
- Masajear suavemente el epigastrio para favorecer la dilucin del txico con el
lquido.
- Aspirar y eliminar el contenido extrado o conectar a una bolsa, situndola por
debajo del nivel del estmago. 7 OMS
- Medir el volumen del lquido extrado. Debe ser aproximadamente igual al
instilado.
- Continuar el procedimiento hasta que el contenido evacuado salga limpio, un
mximo de 10 veces para evitar intoxicacin hdrica.
- La eficacia del lavado se puede complementar con la adicin de soluciones
especiales (carbn activado, catrticos, sustancias para el control del sangrado) si
estuvieran indicadas. 1 OMS 16 EPS
- Clampar la sonda en su porcin proximal y retirar.
- Volver a conectar la sonda a aspiracin si esta indicado o a una bolsa. 272
- Asegurar que el paciente quede limpio y lo ms cmodo posible.
- Retirar el material en los contenedores adecuados
- Retirar los guantes. 17 EPS
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- No forzar la solucin. Si se observa obstruccin movilizar la sonda o cambiarla si
es necesario.
- En caso de que el paciente haya ingerido sustancias cidas o bsicas, el lavado
gstrico est contraindicado.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin del procedimiento.
- Tipo de solucin empleada, cantidad y temperatura.
- Balance de entrada y salida de lquido.
- Caractersticas del lquido extrado.
- Respuesta y evolucin del paciente.
- Problemas presentados durante el procedimiento.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [consultado 19
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Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
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Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
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y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
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- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
274
Procedimiento
PG 6_9. Paracentesis
Definicin
Tcnica invasiva que consiste en la puncin percutnea de la cavidad abdominal para
obtener lquido peritoneal.
Objetivos
Fines diagnsticos:
- Obtener una pequea muestra de lquido acumulado en la cavidad peritoneal para
su estudio macroscpico y de laboratorio (anlisis bioqumico, citolgico y
microbiolgico).
Fines teraputicos:
- Drenar lquido acumulado en exceso dentro de la cavidad peritoneal, para
disminuir la compresin abdominal y mejorar los trastornos circulatorios derivados
de la ascitis.
Personal
- Mdico.
- Enfermera.
Material
- Campos estriles.
- Bata estril.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Jeringas.
- Catteres de puncin abdominal, preferentemente con dispositivo de bioseguridad.
- Tubos estriles.
- Frascos de aspiracin (teraputica).
- Sistema de extraccin de vaco (teraputica).
- Tubos de analtica.
- Anestsico local.
- Agujas intramuscular y subcutnea.
- Apsito adhesivo.
- Impresos de peticin de pruebas. 275
- Etiquetas identificativas.
Ejecucin
Procedimiento
- Preparar el campo estril con todo lo necesario. 17 EPS
- Descubrir el abdomen y aplicar antisptico en la zona a puncionar, comenzando
por la zona de puncin y con movimientos circulares desde el centro a la periferia.
Dejar secar. 17 EPS
- Proporcionar al mdico el material que necesite durante el desarrollo del
procedimiento.
- Preparar los tubos para la recogida de muestras.
- Si la paracentesis es evacuadora (teraputica), controlar que el drenado del lquido
sea lento y continuo.
- Controlar las constantes vitales durante y al finalizar la paracentesis, si es
teraputica. 14 EPS
- En la paracentesis evacuadora medir la cantidad de lquido extrado y el permetro
abdominal tras la evacuacin.
- Tras la retirada del catter aplicar un apsito sobre la zona de puncin. 17 EPS
- En paracentesis evacuadora (teraputica), mantener al paciente en cama durante
una hora aproximadamente, en decbito lateral derecho, iniciando la deambulacin
de forma progresiva segn estado general. 14 EPS 20 EPS
- Identificar las muestras que deban ser remitidas y enviarlas al servicio que
corresponda. 2 OMS 12 EPS
- Retirar el material en los contenedores indicados.
- Retirar guantes. 17 EPS
276
- Higiene de manos. 9 OMS 17EPS
Consideraciones especiales
- Controlar el manchado del apsito peridicamente, valorando la cantidad y el color
del lquido drenado. 14 EPS
- Cambiar el apsito si precisa.
- Valorar signos de hemorragia tras el procedimiento. 14 EPS
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Constantes vitales, en paracentesis teraputica.
- Cantidad de lquido que se evacua.
- Permetro abdominal antes y despus de la evacuacin.
- Si se administra medicacin, anotar dosis y hora.
- Muestras remitidas.
- Incidencias durante la realizacin del procedimiento.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado, si procede.
Bibliografa
- Amat Vizcano A, Portero Salmern E, Pardo Carrin D. Paracentesis. Seccin 6
[consultado 18 de Nov de 2011]. Disponible en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo112/capitulo112.htm
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Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [consultado 19
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- Fortn Prez MT. Libro Electrnico de Temas de Urgencias. Pamplona: Servicio
Navarro de Salud, 2008. [consultado el 18 de Noviembre de 2011]. Disponible en
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/libroelectrnicotemasdeUrgencia/
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- Gmez Fernndez P, Monteagudo Varela L, Espieira Braas MI. Gua Clnica:
Paracentesis. Ultima revisin 9 de Septiembre de 2011. Servicio Galego de Saude, A
Corua.
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
277
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
- Kozier B, Erb G, Berman A, Zinder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
proceso y prctica. 7 Ed. Editorial McGraw-Hill. Interamericana. Madrid 2005.
278
Procedimiento
PG 6_10. Toracocentesis
Definicin
Extraer lquido de la cavidad pleural, mediante una puncin a travs de la pared
torcica.
Objetivos
- Obtener lquido pleural con fines diagnsticos y /o teraputicos.
Personal
- Mdico.
- Enfermera.
Material
- Campos estriles.
- Bata estril.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Jeringas de diferentes tamaos.
- Jeringa de gasometra.
- Aguja de puncin pleural con dispositivo de bioseguridad.
- Tubos estriles para muestras.
- Anestsico local.
- Agujas intramuscular y subcutnea.
- Frascos de vaco (teraputica).
- Sistemas de vaco (teraputica).
- Medicacin prescrita.
- Apsito adhesivo.
- Impresos de peticin de pruebas.
- Etiquetas identificativas.
- Batea.
Ejecucin
Procedimiento
- Preparar el campo estril con el material necesario. 17 EPS
- Limpiar la zona con un antisptico, realizando movimientos circulares desde el
centro hacia la periferia. Dejar secar. 17 EPS
- Colaborar con el mdico en el procedimiento.
- Colocar un apsito sobre la zona al terminar la puncin.
- Indicar al paciente que descanse sobre el lado no puncionado durante una hora,
despus salvo contraindicaciones, iniciar la deambulacin de forma progresiva
dependiendo de su estado general. i
- Desechar el material punzante en el contenedor especfico para ello.
- Retirar el resto de material (no corto-punzante) utilizado en el recipiente
adecuado.
- Identificar con las etiquetas los distintos tubos de analtica as como el impreso de
peticin. 2 OMS 12 ESP
- Cursar las muestras al servicio correspondiente.
- Retirar el material en los contenedores indicados.
- Retirar guantes.
- Higiene de manos. 9 OMS 17 EPS
Consideraciones especiales
- Observar si durante o tras el procedimiento aparece disnea, ansiedad, taquipnea,
taquicardia o hipotensin. 14 EPS
- Vigilar los signos vitales postpuncin. 14 EPS
- Si el apsito se mancha, cambiarlo cada vez que sea necesario. 17 EPS
Registro
Anotar en registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado
- Firma, fecha y hora de realizacin. 280
- Constantes vitales.
- Si se ha administrado medicacin, anotar dosis y hora.
- Muestras remitidas.
- Incidencias durante la realizacin del procedimiento.
Bibliografa
- Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofa. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermera. Crdoba. 2010. [Consultado 19
Noviembre 2011]. Disponible en: http://www.hrs2.sas.junta-
andalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Hospital La Paz. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en :
http://www.hulp.es/web_enfermeria
Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en: http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Jimnez Rum MT. Toracocentesis. Seccin 5, [Consultado 16 Nov 2011].
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http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo81/capitulo81.htm
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
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- Kozier B., Erb G.,Berman A., Zinder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
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- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
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- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible
en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
- Potter P. Enfermera Clnica: tcnicas y procedimientos. 4 Ed. Editorial Harcourt.
Brace S.A. Madrid 1999. pag. 1365-1370.
- Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Manual de Prevencin de
Accidentes con Riesgo Biolgico. Sevilla 2007.
- Unidad de Proceso Enfermero. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Manual
de Protocolos y Procedimientos. Mlaga. 2004 (8 edicin). 281
Procedimiento
PG 6_11. Vendajes Colocacin y Cuidados
Definicin
Consiste en envolver una extremidad u otras partes del cuerpo con vendas o similares,
proporcionar los cuidados necesarios y evitar complicaciones.
Objetivos
- Aislar las heridas del medio exterior y evitar su contaminacin.
- Limitar el movimiento de una articulacin.
- Fijar frulas y apsitos.
- Ejercer presin.
- Favorecer el retorno venoso de las extremidades.
- Dar sostn a alguna parte del cuerpo.
- Conseguir un correcto manejo y mantenimiento de los mismos para favorecer su
permanencia el tiempo necesario y evitar complicaciones.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Vendas de diferentes tipos y tamaos (elsticas, algodn, de hilo).
- Esparadrapo y tijeras.
- Set de curas si precisa.
- Guantes, si est indicado.
Ejecucin
Procedimiento
- La parte del cuerpo a vendar se colocar en una posicin funcional y las
articulaciones ligeramente flexionadas. 14 OMS 21 ESP
Tipos de vendajes
- Vendaje circular: Utilizado para fijar el extremo inicial y final de una inmovilizacin,
para fijar un apsito y para iniciar y/o finalizar un vendaje. Cada vuelta rodea
completamente a la anterior. Su funcin: protectora o de sujecin.
- Vendaje en espiral: Utilizado generalmente en las extremidades; se suele emplear
venda elstica porque se adapta mejor a la zona a vendar. Iniciar el vendaje
siempre de la parte ms distal a la proximal (de dedos a corazn). Cada vuelta de
la venda cubre parcialmente la mitad o dos tercios de la vuelta anterior y se realiza
ascendente con un ngulo de 30 aproximadamente algo oblicua al eje de la
extremidad. Su funcin: de proteccin o compresiva.
- Vendaje en 8: Se utiliza en las articulaciones (tobillo, rodilla, mueca y codo), ya
que permite a stas tener cierta movilidad. Colocar la articulacin en posicin
funcional y efectuar dos vueltas circulares por debajo de la articulacin. A
continuacin se da una vuelta ascendente anterior hasta quedar encima de la
articulacin y se continua descendente posterior (en forma de 8) hasta la vuelta
anterior, cubriendo la mitad o dos tercios de la misma. Su funcin: protectora, de
sujecin o de compresin.
- Vendaje en espiga:
espiga: Se utiliza en las extremidades. Comenzar siempre por la parte
ms distal:
- Primera vuelta: con una inclinacin de 45 en direccin a la raz del
283
miembro.
- Segunda vuelta: sobre la primera con una inclinacin invertida (45 en
direccin contraria a la anterior).
Consideraciones especiales
- Evitar el contacto de dos superficies cutneas entre s (espacios interdigitales
mamas, axilas, ingles) para evitar maceracin y/o ulceracin de la piel. 21 ESP 22
ESP
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 ESP:
- Procedimiento realizado
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Tipo de vendaje y de venda utilizada.
- Cualquier observacin relacionada con la tcnica.
Bibliografa
- Asensio-Gonzlez, J.A.; Meneu, JC.G. Moreno, E.G. Traumatismos: Fisiopatologa,
Diagnstico y Tratamiento. Ed: Fundacin MM. Madrid, 2005.
- Chozas Garca, B; Leal de Pedro, E; Snchez Juan, A; Domnguez Prez, L; De Prada
Marty, A; Blzquez Rodrguez, MC. Procedimientos de enfermera en urgencias:
Vendajes. Ciber Revista. Oct. 2007. [Consultado el 18 de octubre de 2011]. En:
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2007/octubre/ven
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- Hospital Comarcal de la Axarqua. Unidad de Traumatologa. Manual de
Procedimientos de Enfermera. Mlaga 2003.
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
Edicin electrnica disponible en:
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- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin electrnica
disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
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-2010.pdf
- Kozier, B.; Erb, G.; Olivieri, R. Enfermera Fundamental. Procedimientos, Procesos y
Prctica. 4 edicin. Ed: Interamericana-McGrawHill. Madrid, 1994.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente 285
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 pgs.) [Consultado el
31 de Noviembre de 2011] Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
22188
- Martnez MP. Principios generales de los vendajes. Metas de Enfermera jul/ago
2001; 4(6): 10-14
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 4 Ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Edicin
electrnica disponible en:
http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSpani
sh.pdf
- Rodrguez A. Vendaje funcional del tobillo. Metas de Enfermera dic 2004/ene
2005; 7(10): 08-12.
286
Procedimiento
PG 6_
6_12. Realizacin de Electrocardiograma
Definicin
Definicin
El electrocardiograma (ECG) es el registro grfico de la actividad elctrica del corazn,
detectada a travs de una serie de electrodos, colocados en la superficie corporal y
conectada a un electrocardigrafo. Se obtienen as 12 derivaciones, seis frontales y
seis precordiales, que proporcionan informacin de distintos puntos del corazn.
Algunas veces, este examen se lleva a cabo mientras uno realiza ejercicios o est bajo
un estrs mnimo con el fin de monitorizar cambios en el corazn. Este tipo de ECG a
menudo se denomina prueba de esfuerzo.
Objetivos
- Obtener un registro grfico de la actividad elctrica del corazn, mediante un
electrocardigrafo para identificar alteraciones anatmicas, metablicas, inicas y
hemodinmicas.
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
Material
- Camilla o cama.
- Electrocardigrafo.
- Cable con cuatro terminales de extremidades y seis torcicas.
- Electrodos (desechables o de ventosa).
- Pasta conductora y/o solucin salina.
- Gasas o toallas de papel.
- Maquinilla de rasurar desechable.
- Papel milimetrado.
Ejecucin
Procedimiento
Procedimiento
- Aplicar suero fisiolgico o gel electroltico en las zonas de colocacin de los
electrodos (ambos son buenos conductores).
- Colocar los cuatro electrodos perifricos en las muecas y tobillos del paciente. Los
electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias
seas, las superficies articulares y las zonas de vello abundante. En pacientes
amputados colocar el electrodo correspondiente en la parte ms distal disponible,
si no fuera posible, se colocarn en el tronco, cerca de la zona amputada.
- Conectar cada uno de los cables a su electrodo perifrico correspondiente. El
extremo de cada cable est rotulado con las siglas y el cdigo de color de
identificacin:
- RA (right arm o brazo derecho) o rojo al electrodo de la mueca derecha.
- LA (left arm o brazo izquierdo) o amarillo al electrodo de la mueca izquierda.
- LL (left leg o pierna izquierda) o verde al electrodo del tobillo izquierdo.
- RL (right leg o pierna derecha) o negro al electrodo del tobillo derecho.
- Valorar el estado de la piel en la zona precordial. Si hay restos de lociones
corporales se deben limpiar y secar. Rasurar si existe abundante vello.
- Colocar los electrodos precordiales, contando de forma manual los espacios
intercostales en el paciente. Si son electrodos con sistema de vaco (ventosas),
apretar la pera, colocar sobre la piel y soltar; si son autoadhesivos, despegar la
cubierta protectora y aplicar sobre la piel en las siguientes zonas:
- V1. Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho.
- V2. Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.
- V3. Equidistante entre V2 y V4.
- V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular.
- V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar anterior, al mismo nivel
que V4 o en el mismo plano horizontal que V4.
- V6 Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar media, al mismo nivel
que V4 o en el mismo plano horizontal que V4.
288
- Seleccionar la velocidad estndar (25 mm/segundo) y el voltaje a 1mV.
(10mm/mV).
- Seleccionar modalidad manual o automtica. Si la modalidad es manual se
obtendrn tres o cuatro complejos de cada derivacin.
Consideraciones especiales
- Es recomendable que la temperatura de la habitacin sea agradable (el temblor
muscular puede interferir el registro de la seal elctrica).
- Si el paciente ha realizado ejercicio o ha tomado algn producto
estimulante/excitante poco antes de la prueba, se puede alterar el registro; anotar
para su consideracin en la interpretacin del resultado.
- En pacientes cardacos, a los que se le realizan peridicamente
electrocardiogramas se pueden marcar con rotulador el lugar exacto de las
derivaciones precordiales para mejor valoracin de posibles cambios.
- Siempre es aconsejable realizar tira larga (15 segundos) en derivaciones I, II III,
siendo imprescindible ante la presencia de arritmias, como se indica en el
procedimiento.
- Dependiendo de la situacin clnica puede estar indicado el registro de
derivaciones adicionales:
- V7. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar posterior.
- V8. Quinto espacio intercostal izquierdo, debajo del ngulo del omoplato izquierdo
lnea escapular media izquierda.
- V9. En el 5EIC, Lnea paravertebral izquierda.
- Derivaciones derechas (V3R A V9R). En el lado derecho del trax, en la posicin
correspondiente a sus equivalentes del lado izquierdo.
- Si se detectara algn dato anmalo en el trazado electrocardiogrfico, no retirar el
equipo y avisar al mdico.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS:
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento. 289
Bibliografa
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http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadp
aciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006-
2010.pdf
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
BOE nmero 274 de 15/11/2002, pginas 40126 a 40132 (7 Pgs.). [Consultado el
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31 de Enero de 2012]. Disponible en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-
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Procedimiento
PG 7_1. Normas Bsicas de Mecnica Corporal
Definicin
Describe una serie de pautas encaminadas al uso eficiente, coordinado y saludable del
cuerpo, dirigidas a movilizar los pacientes y a llevar a cabo las actividades que
entraen un especial riesgo de lesiones msculo esquelticas en el trabajo.
Objetivos
- Facilitar el uso eficiente y sin riesgo de los grupos musculares apropiados para
mantener el equilibrio, disminuir la energa necesaria, reducir la fatiga y eludir el
riesgo de lesiones al paciente y al equipo.
- Potenciar la autonoma del paciente, asistindolo de forma pasiva solo cuando sea
estrictamente necesario, buscando siempre su colaboracin.
Personal
Personal
- Enfermera.
- Tcnico en Cuidados de Enfermera.
- Celador.
Material
- Guantes, si est indicado.
- Ropa de cama (sbana y entremetida).
- Almohadas.
- Sistemas mecnicos para movilizar pacientes.
- Trapecio.
- Silln.
Ejecucin
Procedimiento
- Despejar el rea de obstculos y colocar el equipo necesario.
- Obtener ayuda de otra persona o utilizar dispositivos mecnicos para mover los
objetos demasiados pesados o si por las caractersticas del paciente requiere de
ms de un operador (por ejemplo uno mantendra asegurada la parte ms
vulnerable impidiendo que sufra movimientos bruscos e intempestivos mediante la
movilizacin).
- Procurar que los pacientes colaboren lo mximo posible para ahorrar esfuerzos
musculares. No slo ahorramos energa, de este modo ellos son ms autnomos y
contribuimos a acelerar su recuperacin funcional.
- Usar los brazos como palancas para aumentar la fuerza de elevacin. Acercando el
peso lo mximo posible al cuerpo, usando palancas cortas para evitar una excesiva
tensin en la columna dorsal. En la medida de lo posible la carga extra debe ir
dirigida a nuestros miembros inferiores, cuyos msculos son grandes y se les
puede solicitar un sobreesfuerzo con un menor riesgo.
- Acomodar la zona de trabajo a nivel de la cintura y mantener el cuerpo cerca de
esa zona. Ajustar la altura de las camas para evitar estiramientos y tensiones. Si la
cama se ajusta en altura, podemos trabajar a este nivel y si ms adelante
necesitamos bajar la altura para pasar por ejemplo al paciente de la cama a la silla
de ruedas, podemos hacerlo con el paciente sentado en el borde de la cama
mantenindolo asegurado.
- Procurar que el plano de la cama est firme, suave y seco antes de mover al
paciente en la cama o usar una sbana tensa. 20 ESP
- Colocarse siempre en la direccin del movimiento, dirigiendo nuestros pies en el
sentido del movimiento. Es importante no mover los pies durante el
desplazamiento para que la base de sustentacin permanezca estable. Esto no
quiere decir que debemos permanecer estticos, es importante distribuir el peso
entre los dos pies apoyados en el suelo de forma que esta distribucin cambie y se
adapte continuamente.
- Empezar cualquier movimiento con una alineacin correcta. A partir de aqu,
intentar seguir la secuencia fisiolgica de movimiento del paciente para que ste
colabore. Paso de supino a lateral, posterior sedestacin y finalmente
293
bipedestacin.
- Mantenerse lo ms cerca posible del objeto que se ha de mover. Evitar
distensiones, estiramientos y giros que puedan separar la lnea de gravedad de la
base de sustentacin.
Consideraciones especiales
- En pacientes demasiado pesados y poco colaboradores es aconsejable el uso de
una segunda sbana bajo la espalda del paciente que ayudar a los profesionales a
realizar la maniobra que corresponda.
- Si se permanece de pie durante un tiempo, flexionar peridicamente una cadera y
una rodilla, apoyar el pie, si es posible, en algn objeto (banquillo).
- Evitar los ejercicios que provocan dolor o que exigen flexionar la columna estando
las piernas enderezadas o girar la columna. Moverse en bloque con el paciente,
creando en la medida de lo posible una nica base de sustentacin, desplazando el
peso en conjunto, sin segmentar demasiado algunas partes del cuerpo el cuerpo,
para evitar solicitaciones excesivas de articulaciones que no estn preparadas para
este sobreesfuerzo (se trata de un mantenimiento postural, sin llegar a estar
rgidos).
- Evitar los esfuerzos musculares continuos, alternando periodos de actividad con
otros de descanso.
- Evitar trabajar contra la gravedad.
- Intentar que el centro de gravedad caiga perpendicularmente dentro de la base de
sustentacin. Si el paciente est en la cama, podemos colocar una rodilla sobre
sta para aumentar la base de forma que el centro de gravedad de la masa formada
por el paciente y el asistente est dentro de ella.
Registro
Anotar en el registro correspondiente 24 EPS: 295
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realizacin.
- Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado, si procede.
Bibliografa
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de recomendaciones para
cuidadores de pacientes con gran discapacidad neurolgica. Captulo: Cambios
posturales y movilizacin de la obra.Sevilla 2011. ISBN: 978-84-694-1131-5.
- Hospital Universitario Virgen del Roco. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermera. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011].
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- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos,
Proceso y Prctica. 7 ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Dern, J; Josa, R M. La prevencin del dolor de espalda en el cuidado de enfermos.
Centro Nacional de Condiciones de Trabajo, 2001.
- Ley 31/1995, de 8 de noviembre de Prevencin de Riesgos Laborales. [Consultado
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Enfermera - Volumen 2 - Nmero 18. Septiembre 1999. Protocolos y
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del Roco. Sevilla 2004.
- Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el da 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
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paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
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